Κλινικές συστάσεις για τη χολολιθίαση του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας. Αλγόριθμος για τη διάγνωση και τη θεραπεία της νόσου της χολόλιθου. Αρχές θεραπείας της νόσου των χολόλιθων

Για παραπομπή: Selezneva E.Ya., Bystrovskaya E.V., Orlova Yu.N., Koricheva E.S., Mechetina T.A. Αλγόριθμος για τη διάγνωση και τη θεραπεία της νόσου των χολόλιθων // RMJ. 2015. Νο 13. S. 730

Η χολολιθίαση (GSD) είναι μια πολυπαραγοντική και πολυσταδιακή νόσος του ηπατοχολικού συστήματος, που χαρακτηρίζεται από ειδική κλινική εικόνα, διαταραχή του μεταβολισμού της χοληστερόλης (CS) ή/και της χολερυθρίνης με το σχηματισμό χολόλιθων στη χοληδόχο κύστη (GB) ή/και στους χοληφόρους πόρους.

Το GSD επηρεάζει το 10 έως 20% του ενήλικου πληθυσμού. Στις γυναίκες, η ασθένεια είναι πιο συχνή. Τα 2/3 των ασθενών έχουν πέτρες χοληστερόλης.

Κλινικά στάδια:

I - αρχικό (prestone)?

II - σχηματισμός χολόλιθων.

III - χρόνια ασφυκτική χολοκυστίτιδα.

IV - επιπλοκές.

1. Αιτιολογία

Στους περισσότερους ασθενείς, η χολολιθίαση αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της πολύπλοκης επίδρασης πολλών παραγόντων κινδύνου, όπως:

1. Διατροφή: τροφή με περίσσεια υδατανθράκων και ζωικών λιπών, φτωχή σε φυτικές ίνες και πρωτεΐνες. δίαιτες χαμηλών θερμίδων με ταχεία μείωση του σωματικού βάρους. παραβίαση της δίαιτας (φαγητό τη νύχτα).

2. Συνταγματική: κληρονομικότητα, υπερσθενικός τύπος σύστασης.

3. Ιατρικά: σακχαρώδης διαβήτης, δυσλιποπρωτεϊναιμία, ασθένειες του ήπατος, των εντέρων, του παγκρέατος, της εντερικής δυσκινητικότητας, των λοιμώξεων της χοληφόρου οδού, της αιμολυτικής αναιμίας, της μακροχρόνιας παρεντερικής διατροφής, της βλάβης του νωτιαίου μυελού.

4. Φαρμακολογικά: αντισυλληπτικά, φιμπράτες, διουρητικά, οκτρεοτίδη, κεφτριαξόνη.

5. Κοινωνικο-υγιεινή: κατάχρηση αλκοόλ, κάπνισμα, σωματική αδράνεια.

6. Ψυχολογικά: συχνές αγχωτικές καταστάσεις, συγκρούσεις στην οικογένεια ή/και στην εργασία.

7. Εγκυμοσύνη, γυναικείο φύλο, υπέρβαροι.

2. Παθογένεση

Ταυτόχρονη παρουσία 3 κύριων παθολογικών διεργασιών - υπερκορεσμός της χολής με χοληστερόλη, παραβίαση της δυναμικής ισορροπίας μεταξύ αντιπυρηνικών και προπυρηνικών παραγόντων και μείωση της συσταλτικής λειτουργίας της χοληδόχου κύστης (SFZhP).

Ένας σημαντικός σύνδεσμος στον σχηματισμό χολολιθίασης είναι η χρόνια ανεπάρκεια των χοληφόρων, που προκαλείται από ανεπάρκεια χολικών οξέων. Επιβαρυντικοί παράγοντες είναι: παραβίαση της εντεροηπατικής κυκλοφορίας των χολικών οξέων, η ψυχοβλαστική δυσλειτουργία και η δυσρύθμιση του νευρικού συστήματος και η μόλυνση.

3. Διαγνωστικά

Η διάγνωση της χολολιθίασης γίνεται με βάση την κλινική εικόνα, δεδομένα από εργαστηριακές και οργανικές ερευνητικές μεθόδους (μέθοδος προσυμπτωματικού ελέγχου – διακοιλιακό υπερηχογράφημα) (Σχήμα 1).

Κλινικά συμπτώματα

Κλινική εικόνα στο στάδιο της BS

Χολική λάσπη (BS). Αυτός ο όρος αναφέρεται σε οποιαδήποτε ετερογένεια της χολής που ανιχνεύεται με ηχογραφική εξέταση. Η νόσος σε αυτό το στάδιο μπορεί να είναι ασυμπτωματική, συνοδευόμενη από δυσπεπτικές διαταραχές ή πόνο που εντοπίζεται στο δεξιό υποχόνδριο (το σύνδρομο του «δεξιού υποχονδρίου»).

Κλινική εικόνα στο στάδιο της χολολιθίασης

1. Ασυμπτωματική λιθίαση (λανθάνουσα πορεία χολολιθίασης).

Εμφανίζεται στο 60-80% των ασθενών με πέτρες στη χολή και στο 10-20% με πέτρες του χοληδόχου πόρου. Οι χολόλιθοι είναι ένα τυχαίο εύρημα κατά την εξέταση για άλλες ασθένειες. Η περίοδος λανθάνουσας πέτρας κατά μέσο όρο διαρκεί 10-15 χρόνια.

2. Επώδυνη μορφή με τυπικό χολικό κολικό. Στο γενικό πληθυσμό των ασθενών με χολολιθίαση εμφανίζεται στο 7-10% των περιπτώσεων. Εκδηλώνεται με αιφνίδια έναρξη και συνήθως επαναλαμβανόμενες κρίσεις πόνου ηπατικού (χοληφόρου) κολικού. Μια επίθεση συνήθως προκαλείται από ένα λάθος στη διατροφή ή την άσκηση, μερικές φορές αναπτύσσεται χωρίς προφανή λόγο. Ο μηχανισμός εμφάνισης του ηπατικού κολικού σχετίζεται συχνότερα με παραβίαση της εκροής χολής από τη χοληδόχο κύστη (σπασμός του κυστικού πόρου, απόφραξη του με πέτρα, βλέννα) ή παραβίαση της εκκένωσης της χολής μέσω του κοινού χοληδόχου πόρου ( σπασμός του σφιγκτήρα του Oddi, απόφραξη του με πέτρα, διέλευση λίθου από τον κοινό χοληδόχο πόρο). Σύμφωνα με τα χειρουργικά νοσοκομεία, η μορφή αυτή θεωρείται η πιο συχνή εκδήλωση χολολιθίασης.

3. Δυσπεπτική μορφή. Η συχνότητα ανίχνευσης αυτής της μορφής χολολιθίασης ποικίλλει ευρέως (30-80%), η πιθανότητα ανίχνευσης εξαρτάται από το πόσο προσεκτικά συλλέγεται το ιστορικό. Αυτή η μορφή χαρακτηρίζεται από το λεγόμενο «σύνδρομο δεξιού υποχονδρίου» με τη μορφή αισθήματος βάρους, δυσφορίας στο δεξιό υποχόνδριο, που σχετίζεται ή όχι με τα γεύματα. Το 1/3 των ασθενών παραπονούνται για πικρία στο στόμα.

4. Υπό το πρόσχημα άλλων ασθενειών.

μορφή στηθάγχης. Περιγράφηκε για πρώτη φορά ως χολοκυστοκαρδιακό σύνδρομο το 1875 από τον S.P. Μπότκιν. Με αυτή τη μορφή πόνου που εμφανίζεται με τους ηπατικούς κολικούς, εξαπλώνονται στην περιοχή της καρδιάς, προκαλώντας επίθεση στηθάγχης. Συνήθως, μετά τη χολοκυστεκτομή, οι κρίσεις στηθάγχης εξαφανίζονται.

Τριάδα του Αγίου. Ο συνδυασμός χολολιθίασης με διαφραγματοκήλη και εκκολπωμάτωση του παχέος εντέρου, που περιγράφεται από τον Χ.Ε.Μ. Άγιος το 1948. Η παθογενετική σχέση των συστατικών της τριάδας είναι ασαφής, ίσως πρόκειται για γενετικό ελάττωμα.

Επιπλοκές της χολοκυστολιθίασης

Οξεία παθολογική χολοκυστίτιδα. Μεταξύ των ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα, το 90% είναι ασθενείς με χολολιθίαση. Εμφανίζεται συχνότερα στους ηλικιωμένους. Στην οξεία χολοκυστίτιδα συμβαίνουν παθολογικές αλλαγές στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης (σκλήρυνση, κυκλοφορικές διαταραχές κ.λπ.). Συμβάλλουν στην ανάπτυξή του μηχανική βλάβη της βλεννογόνου με λίθους, παραβίαση της εκροής της χολής λόγω μερικής ή πλήρους απόφραξης του κυστικού πόρου. Η μόλυνση (Escherichia ή Pseudomonas aeruginosa, εντερόκοκκοι κ.λπ.) προσχωρεί για δεύτερη φορά. Ο υπέρηχος αποκαλύπτει μια δομή τριών στρωμάτων του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης.

Η χρόνια χολοκυστίτιδα είναι η πιο συχνή επιπλοκή της χολολιθίασης. Εμφανίζεται συχνότερα με τη μορφή δυσπεπτικής μορφής, ο κολικός των χοληφόρων αναπτύσσεται σπάνια. Ο υπέρηχος αποκάλυψε ανομοιόμορφη πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης.

Η ανάπηρη χοληδόχος κύστη είναι μια από τις πιο συχνές επιπλοκές της χολοκυστολιθίασης. Ο κύριος λόγος για το κλείσιμο της χοληδόχου κύστης είναι η σφήνωση μιας πέτρας στο λαιμό της, λιγότερο συχνά ενός θρόμβου χολής στόκου (GB). Ένας παράγοντας που συμβάλλει είναι η αυχενική χολοκυστίτιδα.

Η πτώση της χοληδόχου κύστης αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της απόφραξης του χοληδόχου πόρου από μια προσβεβλημένη πέτρα ή έναν θρόμβο χοληδόχου κύστης, που συνοδεύεται από συσσώρευση διαφανούς περιεχομένου (ορώδης συλλογή) με πρόσμιξη βλέννας στην κύστη. Ταυτόχρονα, η χοληδόχος κύστη αυξάνεται σε όγκο και το τοίχωμα της γίνεται λεπτότερο. Κατά την ψηλάφηση - διευρυμένη χοληδόχος κύστη, ελαστική, ανώδυνη (σύμπτωμα Courvoisier). Διάγνωση με υπερηχογράφημα, που μερικές φορές συμπληρώνεται με αξονική τομογραφία (CT).

Το εμπύημα της χοληδόχου κύστης αναπτύσσεται στο φόντο μιας χοληδόχου κύστης με αναπηρία ως αποτέλεσμα μόλυνσης. Οι κλινικές εκδηλώσεις σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να εξομαλυνθούν, ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους, αλλά μπορεί επίσης να αντιστοιχούν σε ενδοκοιλιακό απόστημα.

Το φλέγμα του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης είναι το αποτέλεσμα της οξείας παθολογικής χολοκυστίτιδας. Συχνά συνοδεύεται από το σχηματισμό διαφόρων συριγγίων. Η διάγνωση βασίζεται σε δεδομένα από κλινικές, εργαστηριακές και οργανικές μελέτες (υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία).

Η διάτρηση της χοληδόχου κύστης συμβαίνει λόγω διατοιχωματικής νέκρωσης του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης ως αποτέλεσμα μιας πληγής πίεσης ενός μεγάλου πέτρας και συνοδεύεται από το σχηματισμό συριγγίων.

Τα χοληφόρα συρίγγια σχηματίζονται κατά τη νέκρωση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης και χωρίζονται σε:

α) χολοδωδεκαδακτυλικό (χολοκυστοδωδεκαδακτυλικό, χολοκυστογαστρικό, χολοχοδωδεκαδακτυλικό κ.λπ.)

β) χοληφόρο (χολοκυστοχοληδόχο, χολοκυστοηπατικό).

Με μόλυνση των χολοπεπτικών συριγγίων, αναπτύσσεται χολαγγειίτιδα.

Η παγκρεατίτιδα των χοληφόρων εμφανίζεται ως αποτέλεσμα παραβίασης της εκροής χολής και της παγκρεατικής έκκρισης που συνέβη κατά την εκκένωση μιας πέτρας ή BS από τη χοληδόχο κύστη ή τον κοινό χοληδόχο πόρο.

Το σύνδρομο Mirizzi αναπτύσσεται λόγω της σφήνωσης μιας πέτρας στον αυχένα της χοληδόχου κύστης και της εμφάνισης μιας φλεγμονώδους διαδικασίας, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε συμπίεση του κοινού χοληδόχου πόρου, ακολουθούμενη από την ανάπτυξη αποφρακτικού ίκτερου.

Η εντερική απόφραξη λόγω χολόλιθων είναι πολύ σπάνια (1% όλων των περιπτώσεων διάτρησης GB και εντερικής απόφραξης). Αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα κατακλίσεως και επακόλουθης διάτρησης του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης με μεγάλο πέτρωμα και την είσοδό του στο λεπτό έντερο. Η απόφραξη της πέτρας εμφανίζεται στο στενότερο τμήμα του λεπτού εντέρου, συνήθως 30-50 cm κοντά στην ειλεοτυφλική βαλβίδα.

Καρκίνος HP. Στο 90% των περιπτώσεων συνοδεύεται από χολοκυστολιθίαση. Ιδιαίτερα υψηλός κίνδυνος κακοήθειας εμφανίζεται με μακροχρόνια λιθολογία (πάνω από 10 χρόνια).

Χολοχολιθίαση

Η συχνότητα της χολοχολιθίασης στη χολολιθίαση είναι 15%, στους ηλικιωμένους και στη γεροντική ηλικία - 30-35%. Βασικά, η κατανομή 2 τύπων χολοχολιθίασης: υπολειπόμενη και υποτροπιάζουσα. Οι λίθοι θεωρούνται υποτροπιάζοντες, ο σχηματισμός των οποίων οφείλεται σε στενώσεις, στένωση της μείζονος δωδεκαδακτυλικής θηλής (MDP) και παρουσία ξένων σωμάτων (υλικό ράμματος) στον κοινό χοληδόχο πόρο.

Κλινικά, η χολοχολιθίαση μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να έχει έντονα συμπτώματα (ίκτερος, πυρετός, πόνος).

Το διακοιλιακό υπερηχογράφημα μπορεί να ανιχνεύσει πέτρες του πόρου στο 40% έως 70% των περιπτώσεων. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι σε ορισμένους ασθενείς δεν είναι δυνατή η οπτική απεικόνιση του κοινού χοληδόχου πόρου λόγω μετεωρισμού, συμφύσεων μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στα κοιλιακά όργανα ή έντονου υποδόριου λίπους του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το υπερηχογράφημα συμπληρώνεται από την ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP). Θα πρέπει να ληφθούν υπόψη οι αντενδείξεις στη μελέτη, η πιθανότητα επιπλοκών, καθώς και η χαμηλή συχνότητα εμφάνισης λίθων με διάμετρο μικρότερη από 5 mm στη χολοδόχα.

Το «χρυσό πρότυπο» για τη διάγνωση της χολοχολιθίασης θα πρέπει να θεωρείται το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS), του οποίου η ευαισθησία είναι 96–99%, και η ειδικότητα είναι 81–90%.

Δείχνεται βιοχημική εξέταση αίματος με τη μελέτη της δραστικότητας της αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης (ALT), της ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης (AST), της αλκαλικής φωσφατάσης (AP), της γ-γλουταμυλοτρανπεπτιδάσης (GGTP).

Αντικειμενική (σωματική) εξέταση

Έχει κατά προσέγγιση διαγνωστική αξία. Με τη χολολιθίαση που επιπλέκεται από οξεία χολοκυστίτιδα, μπορούν να εντοπιστούν θετικά συμπτώματα: Ortner (εμφάνιση πόνου όταν χτυπάτε κατά μήκος του δεξιού πλευρικού τόξου), Zakharyin (παρουσία πόνου κατά την ψηλάφηση ή κρούση κατά μήκος του κοιλιακού τοιχώματος στη ζώνη της χοληδόχου κύστης), Vasilenko (εμφάνιση πόνου στο ύψος της εισπνοής κατά την κρούση κατά μήκος του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος στην προβολή της χοληδόχου κύστης), Murphy (εμφάνιση στο ύψος της εισπνοής πόνου κατά την ψηλάφηση στο σημείο της χοληδόχου κύστης), Georgievsky - Mussy ή δεξιά -σύμπτωμα πλευρικού φρενικού (παρουσία πόνου όταν πιέζεται μεταξύ των ποδιών του δεξιού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός). Σύμπτωμα Courvoisier - η ψηλάφηση καθορίζεται από έναν διευρυμένο, τεταμένο και επώδυνο χοληδόχο πόρο, που υποδηλώνει απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου λόγω χολοχολιθίασης, όγκου παγκρέατος, αποφρακτικής πνευμονοπάθειας ή άλλων αιτιών, που συχνά συνοδεύεται από ίκτερο, δερματικό κνησμό.

Ο προσδιορισμός των σημείων Mackenzie, Bergman, Jonosh, Lapinsky είναι κλινικής σημασίας, επιτρέποντας τη διαφορική διάγνωση με παγκρεατική παθολογία.

Εργαστηριακές μέθοδοι έρευνας

Επιτακτικός. Κλινική εξέταση αίματος, γενική ανάλυση ούρων, διάσταση ούρων, βιοχημική εξέταση αίματος (ολική χολερυθρίνη και κλάσματα, ολική πρωτεΐνη, γλυκόζη, αμυλάση, ολική χοληστερόλη, ALT, AST, αλκαλική φωσφατάση, GGTP), ομάδα αίματος, παράγοντας Rh. Εξέταση αίματος για RW, HIV, ιικούς δείκτες (HBsAg, anti-HCV). Λιπιδικό φάσμα αίματος με τον προσδιορισμό του συντελεστή αθηρογένεσης (CHS λιποπρωτεϊνών υψηλής πυκνότητας, χοληστερόλη λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας, τριγλυκερίδια, φωσφολιπίδια), βιοχημική μελέτη της χολής που λαμβάνεται με δωδεκαδακτυλικό ήχο (CS, χολικά οξέα, φωσφολιπίδια με φωσφολιπίδια -συντελεστής χοληστερόλης και συντελεστής φωσφολιπιδίου-χοληστερόλης) .

Στην μη επιπλεγμένη χολολιθίαση, οι εργαστηριακές παράμετροι, κατά κανόνα, δεν αλλάζουν. Μετά από επίθεση χολικού κολικού στο 30-40% των περιπτώσεων, παρατηρείται αύξηση της δραστηριότητας των τρανσαμινασών του ορού, στο 20-25% - το επίπεδο της αλκαλικής φωσφατάσης, GGTP, στο 20-45% - το επίπεδο της χολερυθρίνης. Συνήθως μετά από 1 εβδομάδα. μετά από μια επίθεση, οι δείκτες επανέρχονται στο φυσιολογικό. Εάν η νόσος επιπλέκεται από οξεία λιπώδη χολοκυστίτιδα, τότε σημειώνεται λευκοκυττάρωση και αύξηση του ESR.

Πρόσθετος. Μορφομετρική μελέτη της χολής (κρυσταλλογραφία) με πολωτική μικροσκοπία για τον προσδιορισμό των χαρακτηριστικών της δομής της χολής. Οι αλλαγές στη μορφολογική εικόνα της χολής ξεκινούν ήδη σε πρώιμο στάδιο της χολολιθίασης, η οπτική δομή των κρυστάλλων αλλάζει ανάλογα με τη διάρκεια της νόσου.

Μέθοδοι ενόργανης έρευνας

Το διακοιλιακό υπερηχογράφημα είναι η κύρια διαγνωστική μέθοδος. Στις περισσότερες περιπτώσεις, παρέχει υψηλής ποιότητας οπτικοποίηση όλων των τμημάτων της χοληδόχου κύστης και της χοληφόρου οδού. Σας επιτρέπει να μελετήσετε τη θέση, το σχήμα της χοληδόχου κύστης, το πάχος και τη δομή του τοιχώματος της, τη φύση του ενδοαυλικού περιεχομένου, καθώς και τη μετατόπιση όταν αλλάζει η θέση του ασθενούς και την παρουσία τοπικού πόνου κατά την ψηλάφηση των οργάνων κατά τη διακοιλιακή υπερηχογράφημα (θετικό υπερηχογραφικό σύμπτωμα του Murphy). Στις περισσότερες περιπτώσεις, διάφορα τμήματα του κοινού χοληδόχου πόρου είναι διαθέσιμα για εξέταση, γεγονός που επιτρέπει τη λήψη πληροφοριών σχετικά με το πλάτος του, την κατάσταση του τοιχώματος, την παρουσία λίθων, γαστρικό βλεννογόνο και άλλες παθολογίες. Η ευαισθησία της μεθόδου είναι 37–94%, και η ειδικότητα είναι 48–100%.

Φυσιολογικά, η χοληδόχος κύστη έχει λεία και καθαρά περιγράμματα, το περιεχόμενό της είναι ηχο-ομογενές. Πότε μπορεί να ανιχνευθεί BS: αιωρούμενο ίζημα με τη μορφή μικρών σωματιδίων. στρωματοποίηση της χολής με το σχηματισμό ενός οριζόντιου επιπέδου "υγρό - υγρό". ο σχηματισμός θρόμβων ηχογενούς χολής, μετατοπισμένες ή στερεωμένες στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης. συνολική αύξηση της ηχογένειας της χολής (προσεγγίζοντας την ηχογένεια του ηπατικού παρεγχύματος) (ZZh). Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι το GB περιπλέκει την ακριβή διάγνωση, καθώς είτε συγκαλύπτει την παρουσία λίθων στη χολή, ακόμη και μεσαίου μεγέθους, είτε «κολλάει» τις πέτρες, δυσκολεύοντας την οπτική τους απεικόνιση. Συνιστάται η κατανομή των ακόλουθων μορφών BS:

μικρολιθίαση (εναιώρημα υπερηχοϊκών σωματιδίων: διάστικτη, μονή ή πολλαπλή, μετατοπισμένη, χωρίς ακουστική σκιά).
ZZh (ηχο-ετερογενής χολή με την παρουσία περιοχών που πλησιάζουν την ηχογένεια του ηπατικού παρεγχύματος, μετατοπισμένες ή στερεωμένες στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης).
συνδυασμός ZZh με μικρολίθους. Ταυτόχρονα, μικρολίθοι μπορούν να βρίσκονται ταυτόχρονα τόσο στη σύνθεση του θρόμβου GB όσο και στην κοιλότητα του GB.

EUS. Σας επιτρέπει να αξιολογήσετε πιο ποιοτικά τους εξωηπατικούς χοληφόρους πόρους σε όλη την περιοχή OBD, για να διευκρινίσετε τη φύση των παθολογικών αλλαγών στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης. Η εισαγωγή του EUS στην κλινική πρακτική για την υποψία χολοχολιθίασης μπορεί να μειώσει σημαντικά τον αριθμό των διαγνωστικών ERCP. Σε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα άγνωστης αιτιολογίας, το EUS καθιστά δυνατό τον εντοπισμό ή τον αποκλεισμό της χολικής αιτιολογίας της παγκρεατίτιδας (χοληδολιθίαση, παθολογία του BDS), ενδοπορικές νεοπλασίες που παράγουν βλεννίνη, όγκους, κυστικούς σχηματισμούς, τον προσδιορισμό της τοπογραφικής τους θέσης και, εάν είναι απαραίτητο , πραγματοποιήστε παρακέντηση με λεπτή βελόνα του παθολογικού σχηματισμού.

ERCP. Ενδείκνυται για την ανίχνευση χολοχολιθίασης, στένωσης, στένωσης, κύστεων, πολυπόδων, εκκολπωμάτων και άλλων παθολογιών του κοινού χοληδόχου πόρου, καθώς και του κύριου παγκρεατικού πόρου (ΜΠΔ). Η ευαισθησία της μεθόδου στην ανίχνευση της χολοχολιθίασης είναι 70-80%, η ειδικότητα είναι 80-100%. Λόγω συχνών επιπλοκών (κίνδυνος ανάπτυξης παγκρεατίτιδας που σχετίζεται με ERCP), το ERCP για διαγνωστικούς σκοπούς θα πρέπει να χρησιμοποιείται για πιο αυστηρές ενδείξεις. Για τους σκοπούς αυτούς, συνιστάται η συχνότερη χρήση μη επεμβατικών μεθόδων έρευνας (EUS, χολαγγειοπαγκρεατογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRCP)).

Οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση. Σας επιτρέπει να προσδιορίσετε ασθένειες του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, που αποτελούν πιθανή αιτία παθολογίας της χοληφόρου οδού ή συνδρόμου κοιλιακού πόνου, για τη διάγνωση της παθολογίας του OBD.

Για τον προσδιορισμό της λειτουργίας κινητικής εκκένωσης της χοληδόχου κύστης και του τόνου της συσκευής σφιγκτήρα της χοληφόρου οδού, φαίνονται τα ακόλουθα:

1. Δυναμική χολοκυστογραφία υπερήχων σύμφωνα με τη γενικά αποδεκτή μέθοδο, η οποία συνίσταται στη μέτρηση του όγκου της χοληδόχου κύστης πριν και μετά το χολερικό πρωινό με μεσοδιάστημα 10 λεπτών για 1,5 ώρα.

2. Δυναμικό ηπατοχολικό σπινθηρογράφημα με εκτίμηση της εκκριτικής λειτουργίας της χολής του ήπατος μέχρι τη στιγμή της μέγιστης συσσώρευσης του ραδιοφαρμάκου στο ήπαρ (Tmax του ήπατος), με τον χρόνο ημιζωής του ραδιοφαρμάκου από το ήπαρ (T½ του ήπατος) , η λειτουργία εναπόθεσης της χοληδόχου κύστης μέχρι τη στιγμή της μέγιστης συσσώρευσης του ραδιοφαρμάκου στη χοληδόχο κύστη (Tmax του ήπατος), λειτουργίες κινητικής εκκένωσης της χοληδόχου κύστης σύμφωνα με τον χρόνο ημιζωής του ραδιοφαρμάκου από τη χοληδόχο κύστη (T½ της χοληδόχου κύστης ) και τον λανθάνοντα χρόνο του χολερικού πρωινού.

Η απλή ακτινογραφία της κοιλιακής κοιλότητας σάς επιτρέπει να προσδιορίσετε τη ραδιοθετικότητα / αρνητικότητα των λίθων που ανιχνεύονται με υπερηχογράφημα στη χοληδόχο κύστη ή στη χοληφόρο οδό.

Η πολυτομική αξονική τομογραφία κοιλιακής κοιλότητας με ενδοφλέβια σκιαγραφική είναι μια από τις πιο ακριβείς απεικονιστικές μεθόδους (ευαισθησία - 56-90%, ειδικότητα - 85-90%), έχει πλεονέκτημα έναντι της αξονικής τομογραφίας. Ενδείκνυται για την αποσαφήνιση της φύσης της βλάβης του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης και της σχέσης της με τα γύρω όργανα προκειμένου να αποκλειστεί η διαδικασία του όγκου.

Η μαγνητική τομογραφία και το MRCP σάς επιτρέπουν να λαμβάνετε άμεση εικόνα του χοληφόρου συστήματος, των παγκρεατικών πόρων, να κάνετε αγγειογραφία χωρίς σκιαγραφικό και χολοκυστοχολαγγειογραφία. Ενδείκνυται παρουσία πολλαπλών λίθων του συστήματος του πόρου, ανεξάρτητα από τη θέση τους, με υποψία ενδοπόρων όγκων. Το MRCP αποκαλύπτει ακανόνιστη στένωση του MPG (με υποψία αυτοάνοσης παγκρεατίτιδας), στενώσεις στον κοινό χοληδόχο πόρο και στους ενδοηπατικούς πόρους.

Δωδεκαδακτυλικός ήχος, ειδικότερα, σταδιακός χρωματικός δωδεκαδακτυλικός ήχος (ECHD) με γραφική καταγραφή της έκκρισης χολής, υπολογισμός του διεγερμένου ωριαίου ρυθμού ροής της χολής και μελέτη του ωριαίου ρυθμού ροής της ηπατικής χολής και των συστατικών της. Καθιστά δυνατή, στο πλαίσιο μιας μελέτης, τη διάγνωση παραβιάσεων των διαδικασιών σχηματισμού χολής, έκκρισης χολής, κινητικότητας της χοληφόρου οδού, καθώς και τον προσδιορισμό των τύπων χοληέκκρισης της ηπατικής χολής. Η βιοχημική μελέτη της χολής σάς επιτρέπει να προσδιορίσετε την ποιοτική της σύνθεση, να διαγνώσετε τον βαθμό χρόνιας ανεπάρκειας των χοληφόρων. Η μελέτη μπορεί επίσης να επαληθεύσει τη λιθογόνο χολή και να αντικειμενοποιήσει τις διαδικασίες φλεγμονής και επούλωσης.

Προσδιορισμός της ψυχο-βλαστικής κατάστασης των ασθενών:

α) μελέτη του αυτόνομου νευρικού συστήματος (βλαστικός τόνος, αυτόνομη αντιδραστικότητα και αυτόνομη υποστήριξη δραστηριότητας).

β) μελέτη της ψυχολογικής κατάστασης (αντιδραστικό άγχος, προσωπικό άγχος και κατάθλιψη).

4. Θεραπεία

Συντηρητική θεραπεία

Οι τακτικές διαχείρισης ασθενών με χολολιθίαση θα πρέπει να διαφοροποιούνται ανάλογα με το στάδιο της νόσου (Σχήμα 1).

Τακτική διαχείρισης ασθενών στο στάδιο της BS

1. Ασθενείς με νεοδιαγνωσθείσα ΣΣ με τη μορφή αιωρούμενων υπερηχοϊκών σωματιδίων, ελλείψει κλινικών συμπτωμάτων, χρειάζονται διαιτοθεραπεία (κλασματική διατροφή και περιορισμός της χρήσης εύπεπτων υδατανθράκων και προϊόντων που περιέχουν χοληστερόλη) και δυναμική παρατήρηση με επαναλαμβανόμενο υπερηχογράφημα μετά 3 μήνες. Ενώ διατηρείται το BS, είναι απαραίτητο να προστεθεί η φαρμακευτική αγωγή στη διαιτοθεραπεία.

2. Ασθενείς με ΣΣ υπό μορφή ηχο-ανομοιογενούς χολής με παρουσία θρόμβων και BJ, ανεξάρτητα από τα κλινικά συμπτώματα, είναι απαραίτητη η συντηρητική θεραπεία.

3. Το βασικό φάρμακο για όλες τις μορφές BS είναι το ουρσοδεοξυχολικό οξύ (UDCA), το οποίο συνταγογραφείται σε δόση 10–15 mg/kg σωματικού βάρους μία φορά τη νύχτα για 1–3 μήνες. με μηνιαία παρακολούθηση υπερήχων. Κατά μέσο όρο, η συνολική διάρκεια της θεραπείας συνήθως δεν υπερβαίνει τους 3 μήνες. Σε περίπτωση εμφάνισης BS σε φόντο υπότασης της χοληδόχου κύστης και/ή υπερτονικότητας του σφιγκτήρα του Oddi, συνιστάται η προσθήκη υδροχλωρικής μεβεβερίνης (Duspatalin®) 200 mg 2 φορές την ημέρα στο UDCA. Η συνιστώμενη πορεία λήψης του Duspatalin® είναι τουλάχιστον 30 ημέρες. Σε περίπτωση ψυχοσυναισθηματικής και/ή διαταραχής της βλαστικής ισορροπίας - 2-μερκαπτοβενζιμιδαζόλη σε δόση 10 mg 3 φορές την ημέρα μέχρι να εξαφανιστεί τελείως η ιλύς.

4. Το σύμπλεγμα συντηρητικής θεραπείας δείχνει τη συμπερίληψη παρασκευασμάτων οργάνων - εντεροζάνη και ηπατοζάνη, καθώς έχουν υπολιπιδαιμική δράση, επηρεάζοντας τη σύνθεση της χοληστερόλης στο ηπατοκύτταρο και την απορρόφησή της στο έντερο. Σε συνδυασμό με σκευάσματα UDCA, τα οποία ομαλοποιούν την κολλοειδή σταθερότητα της χολής και μειώνουν τη μεταφορά της χοληστερόλης στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης, έχουν διορθωτική επίδραση στον καταβολισμό της χοληστερόλης σε διαφορετικά επίπεδα.

Τακτική διαχείρισης ασθενών στο στάδιο της χολοκυστολιθίασης

Σε σχέση με την ευρεία εισαγωγή της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής στην κλινική πράξη, οι συντηρητικές μέθοδοι θεραπείας για τη χολολιθίαση έχουν ξεθωριάσει στο παρασκήνιο, αλλά δεν έχουν χάσει τη σημασία τους.

Στοματική λιθολυτική θεραπεία

Από το γενικό πληθυσμό των ασθενών με χολολιθίαση, το 20-30% μπορεί να υποβληθεί σε λιθολυτική θεραπεία. Για από του στόματος λιθολυτική θεραπεία, χρησιμοποιούνται σκευάσματα χολικών οξέων. Η λιθολυτική τους δράση είναι καλά μελετημένη. Το χηνοδεοξυχολικό οξύ (CDCA) αντικαθιστά την ανεπάρκεια των χολικών οξέων στη χολή, αναστέλλει τη σύνθεση της χοληστερόλης στο ήπαρ, σχηματίζει μικκύλια με τη χοληστερόλη και, τελικά, μειώνει τις λιθογόνες ιδιότητες της χολής. Το UDCA μειώνει τον κορεσμό της χολής χοληστερόλης αναστέλλοντας την απορρόφησή της στο έντερο, καταστέλλοντας τη σύνθεση στο ήπαρ και μειώνοντας την έκκριση στη χολή. Επιπλέον, το UDCA επιβραδύνει την εναπόθεση χοληστερόλης (αυξάνει τον χρόνο πυρήνωσης) και προάγει το σχηματισμό υγρών κρυστάλλων.

1. Ενδείξεις λιθολυτικής θεραπείας

1. Κλινική:

απουσία χολικού κολικού ή σπάνιων προσβολών.
καμία παραβίαση της βατότητας των εξωηπατικών χοληφόρων αγωγών.
εάν ο ασθενής δεν συμφωνεί στη χολοκυστεκτομή προκειμένου να σταθεροποιηθεί η διαδικασία σχηματισμού λίθων.

2. Υπερήχων:

το μέγεθος ενός μόνο λογισμού δεν είναι μεγαλύτερο από 1 cm.
ομοιογενής, χαμηλή ηχογονική δομή της πέτρας.
στρογγυλός ή οβάλ λογισμός.
η επιφάνεια του λογισμού, κοντά στο ομοιόμορφο, ή με τη μορφή "μουριάς". εξαιρούνται οι λίθοι με πολυγωνική επιφάνεια.
αδύναμη (ελάχιστα αισθητή) ακουστική σκιά πίσω από τον λογισμό.
η διάμετρος της ακουστικής σκιάς είναι μικρότερη από τη διάμετρο του λογισμού.
αργή πτώση του λογισμού με αλλαγή στη θέση του σώματος.
πολλαπλές μικρές πέτρες με συνολικό όγκο μικρότερο από το 1/4 του όγκου της χοληδόχου κύστης με άδειο στομάχι.
ο συντελεστής εκκένωσης (ΚΟ) της χοληδόχου κύστης δεν είναι μικρότερος από 30–50%.

Η ημερήσια δόση του UDCA (10–15 mg/kg) λαμβάνεται μία φορά το βράδυ πριν τον ύπνο (κατά την περίοδο της μέγιστης λειτουργικής ανάπαυσης της χοληδόχου κύστης). Το CDCA συνταγογραφείται σε ημερήσια δόση 12–15 mg/kg. Ένας συνδυασμός HDCA και UDCA στα 7–10 mg/kg/ημέρα είναι αποδεκτός.

2. Αντενδείξεις για λιθολυτική θεραπεία:

χρωστικές πέτρες?
πέτρες χοληστερόλης με υψηλή περιεκτικότητα σε άλατα ασβεστίου (σύμφωνα με την CT, ο συντελεστής εξασθένησης στην κλίμακα Hounsfield (KOH)> 70 μονάδες).
πέτρες διαμέτρου άνω των 10 mm.
πέτρες που γεμίζουν περισσότερο από το 1/4 του όγκου της χοληδόχου κύστης.
μειωμένο SFBP (ΚΟ<30%);
συχνοί χολικοί κολικοί στο ιστορικό (θα πρέπει να θεωρείται σχετική αντένδειξη, επειδή σε ορισμένους ασθενείς στο υπόβαθρο της λιθολυτικής θεραπείας, η συχνότητα των κολικών των χοληφόρων μειώνεται ή εξαφανίζονται τελείως).
σοβαρή παχυσαρκία.

Η αποτελεσματικότητα της λιθολυτικής θεραπείας εξαρτάται από την προσεκτική επιλογή των ασθενών, τη διάρκεια της θεραπείας και ποικίλλει ευρέως: είναι υψηλότερη με την έγκαιρη ανίχνευση της χολολιθίασης και σημαντικά χαμηλότερη σε ασθενείς με μακροχρόνια πέτρα λόγω ασβεστοποίησης των λίθων. Με διατηρημένο SFZhP, η αποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι υψηλότερη σε σύγκριση με εκείνη με μειωμένη SFZhP.

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας παρακολουθείται με υπερηχογράφημα, ο οποίος πρέπει να γίνεται κάθε 3 μήνες. Έλλειψη θετικής δυναμικής μετά από 6 μήνες. η θεραπεία είναι η βάση για την ακύρωσή της και την απόφαση για χειρουργική θεραπεία.

Στη θεραπεία της HDCA, περίπου το 10% των ασθενών εμφανίζει διάρροια και αύξηση του επιπέδου της δραστηριότητας της αμινοτρανσφεράσης, η οποία απαιτεί την κατάργηση ή μείωση της δόσης του φαρμάκου, ακολουθούμενη από αύξησή του σε θεραπευτική. Από αυτή την άποψη, η λιθολυτική θεραπεία απαιτεί βιοχημική παρακολούθηση του επιπέδου της δραστηριότητας της αμινοτρανσφεράσης κάθε 3 μήνες. Όταν χρησιμοποιείτε το UDCA, οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι πολύ σπάνιες (όχι περισσότερο από 2-5%). Σε περιπτώσεις ανθεκτικές στη θεραπεία, η δόση του UDCA αυξάνεται στα 15–20 mg/kg/ημέρα.

Η εγκυμοσύνη δεν αποτελεί αντένδειξη για το διορισμό του UDCA.

Πριν συνταγογραφήσει τη λιθολυτική θεραπεία, ο γιατρός θα πρέπει να ενημερώσει τον ασθενή ότι:

Η θεραπεία είναι μακρά και δαπανηρή.
στο πλαίσιο της θεραπείας, μπορεί να εμφανιστεί κολικός των χοληφόρων, καθώς και η ανάγκη για χειρουργική θεραπεία.
Η επιτυχής διάλυση δεν αποκλείει την επανεμφάνιση του σχηματισμού λίθων.

Εξωσωματική λιθοτριψία με κρουστικό κύμα

Η εξωσωματική λιθοτριψία με κρουστικό κύμα (ESWL) είναι η καταστροφή λίθων χρησιμοποιώντας κρουστικά κύματα που προκαλούνται από μια γεννήτρια. Σύμφωνα με ερευνητές, το 20% των ασθενών με χολολιθίαση έχουν ενδείξεις για ESWL. Η μέθοδος χρησιμοποιείται επί του παρόντος ως προπαρασκευαστικό βήμα για επακόλουθη από του στόματος λιθολυτική θεραπεία. Ως αποτέλεσμα της σύνθλιψης λίθων, αυξάνεται η συνολική τους επιφάνεια, γεγονός που μειώνει απότομα την πορεία της λιθολυτικής θεραπείας.

1. Ενδείξεις για ESWL:

λειτουργική χοληδόχος κύστη (ΚΟ μετά από χολερικό πρωινό τουλάχιστον 50%).
βατοί χοληφόροι πόροι?
ακτινοδιαφανείς πέτρες ή λίθοι με αδύναμη ακουστική σκιά, λίθοι με ισχυρή ακουστική σκιά, σε σχήμα βεντάλιας που αποκλίνουν από την επιφάνειά τους, εξαιρούνται.
ο συνολικός όγκος των λίθων δεν είναι μεγαλύτερος από το 1/2 του όγκου της χοληδόχου κύστης με άδειο στομάχι.
το μέγεθος των λίθων δεν είναι μεγαλύτερο από 3 cm και όχι μικρότερο από 1 cm.
η απουσία σχηματισμών κοιλότητας κατά μήκος του κρουστικού κύματος.
καμία πηκτική παθολογία.

2. Αντενδείξεις για ESWL:

η παρουσία πήξης.
συνεχιζόμενη αντιπηκτική θεραπεία?
η παρουσία σχηματισμού κοιλότητας κατά μήκος της πορείας του κρουστικού κύματος.

Με την κατάλληλη επιλογή ασθενών για λιθοτριψία, ο κατακερματισμός του λίθου επιτυγχάνεται στο 90-95% των περιπτώσεων. Η λιθοτριψία θεωρείται επιτυχής εάν είναι δυνατόν να επιτευχθεί η καταστροφή λίθων σε διάμετρο ≤5 mm. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το BS παρεμβαίνει στο ESWL υψηλής ποιότητας. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι προτιμότερο ένας προκαταρκτικός κύκλος λιθολυτικής θεραπείας διάρκειας 3 μηνών ακολουθούμενος από ESWL. Κατά τη λιθοτριψία μεγάλων λίθων απαιτείται επαρκώς υψηλή ισχύς του κρουστικού κύματος. Για να αποφευχθούν επιπλοκές μετά από κατακερματισμό μεγάλων λίθων (απόφραξη της χοληφόρου οδού από πολλά θραύσματα, κολικοί χοληφόρων, αυξημένη δραστηριότητα τρανσαμινασών, οξεία χολοκυστίτιδα), συνιστάται να καταστρέψετε το μεγαλύτερο από αυτά σε αρκετές μικρές και στη συνέχεια να κάνετε 3 μήνες πορεία λιθολυτικής θεραπείας από το στόμα και επαναλάβετε την ESWL με κατακερματισμό των υπόλοιπων λίθων στην απαιτούμενη διάμετρο. Μετά το ESWL, τα σκευάσματα χολικών οξέων χορηγούνται στις ίδιες δόσεις όπως και για τη λιθολυτική θεραπεία από το στόμα.

3. Επιπλοκές του ESWL:

Χολικός κολικός?
οξεία παθολογική χολοκυστίτιδα.
υπερτρανσαμιναιμία?
αποκλεισμός εξωηπατικών χοληφόρων αγωγών.
μικρο- και μακροαιματουρία.

Διάλυση εξ επαφής χολόλιθων

Στη λιθόλυση επαφής, ένας διαλυτικός παράγοντας εγχέεται απευθείας στη χοληδόχο κύστη ή στους χοληφόρους πόρους υπό έλεγχο ακτίνων Χ ή υπερήχων. Στην κλινική πράξη, χρησιμοποιείται ένας αριθμός φαρμάκων: μεθυλ-τριτοταγής βουτυλαιθέρας (MTBE), οξικός ισοπροπυλεστέρας, προπιονικός αιθυλεστέρας, ακετυλοκυστεΐνη, μονοοκτανοΐνη κ.λπ. εκ των οποίων δεν υπερβαίνει τις 100 μονάδες. Χ. Σχετικές αντενδείξεις - ανωμαλίες στην ανάπτυξη της χοληδόχου κύστης, που δυσχεραίνουν τη διενέργεια της επέμβασης, μεγάλες πέτρες ή λίθοι, που καταλαμβάνουν σημαντικό μέρος της χοληδόχου κύστης. Απόλυτες αντενδείξεις: αναπηρία ZHP, εγκυμοσύνη.

Τακτική διαχείρισης ασθενών με ασυμπτωματική πέτρα

Η απόφαση για χειρουργική θεραπεία ασθενών με ασυμπτωματική πέτρα θα πρέπει να λαμβάνεται σε κάθε περίπτωση ξεχωριστά, λαμβάνοντας υπόψη τις ενδείξεις και τις αντενδείξεις στις παραπάνω συντηρητικές μεθόδους θεραπείας.

Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η απόρριψη της αναμενόμενης αντιμετώπισης ασθενών με ασυμπτωματική μεταφορά λίθων και πρώιμη χολοκυστεκτομή συμβάλλουν στην πρόληψη των επιπλοκών της χολολιθίασης, συμπεριλαμβανομένου του καρκίνου της χοληδόχου κύστης.

Τακτικές διαχείρισης ασθενών στο στάδιο της χρόνιας παθολογικής χολοκυστίτιδας

Αντιβακτηριδιακή θεραπεία

Η αντιβακτηριακή θεραπεία συνταγογραφείται για την επιδείνωση της χρόνιας χολοκυστίτιδας, η οποία κλινικά χαρακτηρίζεται, κατά κανόνα, από αυξημένο πόνο στο δεξιό υποχόνδριο, αυξημένη συχνότητα κρίσεων κολικού των χοληφόρων, πυρετό, λευκοκυττάρωση, αυξημένη ESR και σύμφωνα με υπερηχογράφημα - πάχυνση. τοίχωμα τριών στρωμάτων της χοληδόχου κύστης, θόλωση των περιγραμμάτων της, αύξηση της ποσότητας λάσπης, ειδικά ZZh.

Ημισυνθετικές πενικιλίνες: αμοξικιλλίνη, αμοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ από το στόμα 500 mg 2 φορές την ημέρα, 7–10 ημέρες1.
Μακρολίδες: κλαριθρομυκίνη* 500 mg δύο φορές την ημέρα από το στόμα, 7–10 ημέρες1.
Κεφαλοσπορίνες: κεφαζολίνη, κεφοταξίμη 1,0 g κάθε 12 ώρες IM για 7 ημέρες1.
Φθοροκινολόνες: σιπροφλοξασίνη 250 mg 4 φορές την ημέρα από το στόμα, 7 ημέρες. πεφλοξασίνη 400 mg δύο φορές την ημέρα από το στόμα, 7 ημέρες1.
Νιτροφουράνια: φουραζολιδόνη 50 mg 4 φορές την ημέρα. nitroxoline 50 mg 4 φορές την ημέρα από το στόμα, 10 ημέρες2.

Ανακούφιση του συνδρόμου πόνου

Δροταβερίνη 2% διάλυμα 2-4 ml ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με άλλα αντισπασμωδικά ή
metamizole sodium 5 ml IV στάγδην, 3-5 ημέρες.

Μετά την ανακούφιση του οξέος πόνου, ενδείκνυται μεταφορά σε εκλεκτικούς μυοτροπικούς παράγοντες για τη διόρθωση της χοληφόρου δυσλειτουργίας της χοληδόχου κύστης και της συσκευής του σφιγκτήρα (υδροχλωρική μεβεβερίνη κ.λπ.). Η διάρκεια της θεραπείας είναι τουλάχιστον 1 μήνας.

Διόρθωση δυσλειτουργιών των χοληφόρων

(Υπερτονικός σφιγκτήρας του Oddi)

Προκειμένου να ομαλοποιηθεί ο τόνος του σφιγκτήρα του Oddi, είναι προτιμότερο να συνταγογραφούνται εκλεκτικά μυοτροπικά αντισπασμωδικά.

Mebeverine εντός 200 mg, 1 κάψουλα 2 ρούβλια / ημέρα, από 14 ημέρες έως 1 μήνα. ή περισσότερο (η διάρκεια της θεραπείας δεν είναι περιορισμένη) ή
gimecromon εντός 200 mg 1 δισκίο 3 φορές την ημέρα, 14 ημέρες ή
δομπεριδόνη 10 mg από του στόματος, 1 δισκίο 3 φορές την ημέρα, 14 ημέρες.

Ενζυμική θεραπεία αντικατάστασης

Χρησιμοποιείται για τη χρόνια παγκρεατίτιδα των χοληφόρων, η πορεία της οποίας συνοδεύεται από εξωκρινή παγκρεατική ανεπάρκεια.

Προς το παρόν συνιστώνται μικροενθυλακωμένα σκευάσματα με εντερική επίστρωση για θεραπεία ενζυμικής υποκατάστασης. Οι δόσεις των φαρμάκων εξαρτώνται από το βαθμό της εξωκρινής ανεπάρκειας:

με φυσιολογική εξωκρινή λειτουργία του παγκρέατος (δεδομένα δοκιμής ελαστάσης) - Creon 10.000, 1 κάψουλα 5 ρούβλια / ημέρα.
με μέτρια εξωκρινική ανεπάρκεια - Creon 10.000, 2 κάψουλες 5 ρούβλια / ημέρα.
με σοβαρή εξωκρινή ανεπάρκεια - Creon 25.000 1 κάψουλα 6 ρούβλια / ημέρα.

Η γενική πορεία της θεραπείας είναι 6 μήνες. κι αλλα.

Δεν ενδείκνυται η χρήση σκευασμάτων δισκίων, και ακόμη περισσότερο ενζυμικών παρασκευασμάτων που περιέχουν χολικά οξέα, για θεραπεία ενζυμικής υποκατάστασης.

Χειρουργική επέμβαση

Κατέχει ηγετική θέση στη θεραπεία ασθενών με χολολιθίαση και αντιπροσωπεύει την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης μαζί με πέτρες ή μόνο πέτρες από τη χοληδόχο κύστη. Από αυτή την άποψη, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι χειρουργικών επεμβάσεων:

παραδοσιακή (τυπική, ανοιχτή) χολοκυστεκτομή.
επεμβάσεις από μικρές προσβάσεις (βιντεολαπαροσκοπική και "ανοικτή λαπαροσκοπική" χολοκυστεκτομή από mini-access).
χολοκυστολιθοτομή.

Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία

Χολοκυστολιθίαση:

με την παρουσία μεγάλων και/ή μικρών λίθων της χοληδόχου κύστης, που καταλαμβάνουν περισσότερο από το 1/3 του όγκου της χοληδόχου κύστης.
ανεξάρτητα από το μέγεθος των λίθων, που ρέουν με συχνές κρίσεις κολικού των χοληφόρων.

Σε συνδυασμό:

με μειωμένο SFZhP (KO μετά από χολερικό πρωινό<30%);
με απενεργοποιημένο ZHP?
με χολοχολιθίαση.

Περίπλοκος:

χολοκυστίτιδα και/ή χολαγγειίτιδα.
Σύνδρομο Mirizzi;
η ανάπτυξη υδρωπικίας ή εμπυήματος της χοληδόχου κύστης.
διείσδυση, διάτρηση, συρίγγια.
παγκρεατίτιδα των χοληφόρων.

Χολοχολιθίαση

Το ζήτημα της τακτικής διαχείρισης ασθενών με χολοχολιθίαση και των ενδείξεων για χειρουργική θεραπεία αποφασίζεται από κοινού με τον χειρουργό. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να προτιμώνται οι ενδοσκοπικές μέθοδοι.

Η ομάδα με αυξημένο λειτουργικό κίνδυνο αποτελείται από ασθενείς με σοβαρά συνοδά νοσήματα, όπως:

στεφανιαία νόσος 3-4 λειτουργική κατηγορία, σοβαρή πνευμονική καρδιακή ανεπάρκεια.
σοβαρή μη αντιρροπούμενη μορφή σακχαρώδη διαβήτη.
μη διορθωμένες αιμορραγικές διαταραχές.

Πρόληψη του συνδρόμου μεταχοληκυστεκτομής

Η συχνότητα του συνδρόμου μεταχοληκυστεκτομής μετά από χειρουργική επέμβαση φτάνει το 40-50%. Για την πρόληψη αυτού του συνδρόμου, καλό είναι να ακολουθήσετε τις ακόλουθες συστάσεις:

πραγματοποιήστε χειρουργική επέμβαση για χολολιθίαση πριν από την ανάπτυξη επιπλοκών της νόσου.
θα πρέπει να διενεργείται ολοκληρωμένη εξέταση των ασθενών κατά την προεγχειρητική περίοδο, ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα των κλινικών συμπτωμάτων, προκειμένου να εντοπιστεί η λειτουργική και οργανική παθολογία της χοληφόρου οδού και να διορθωθούν οι παραβιάσεις. Για να βελτιώσετε την ακρίβεια των διαγνωστικών, χρησιμοποιήστε το EUS και το ECDZ ευρύτερα.
ασθενείς με χολοκυστολιθίαση χοληστερόλης ενδείκνυνται για 1 μήνα. πριν την επέμβαση και 1 μήνα μετά τη χειρουργική επέμβαση, μαθήματα θεραπείας με φάρμακα UDCA σε τυπική δόση 10-15 mg/kg σωματικού βάρους, στη συνέχεια - ανάλογα με τον βαθμό της ανεπάρκειας των χοληφόρων που εντοπίστηκαν.
σε παρουσία υπερχοληστερολαιμίας, καθώς και σε συνδυασμό χολοκυστολιθίασης με χοληστερίωση της χοληδόχου κύστης, ενδείκνυται η διεξαγωγή για 1 μήνα. πριν την επέμβαση και 1 μήνα μετά τη χειρουργική επέμβαση, μαθήματα θεραπείας με φάρμακα UDCA σε δόση 15 mg/kg σωματικού βάρους.
για την πρόληψη υποτροπιάζουσας χολοχολιθίασης με δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi (υπερτονικότητα), ενδείκνυται η χρήση εκλεκτικών μυοτροπικών αντισπασμωδικών (υδροχλωρική μεβεβερίνη σε τυπική δόση) για 1-2 μήνες.
πρώιμη αποκατάσταση ασθενών μετά από χολοκυστεκτομή σε εξειδικευμένο γαστρεντερολογικό σανατόριο.
ιατροφαρμακευτική παρατήρηση ασθενών μετά από χολοκυστεκτομή για 1 έτος.

Αναμόρφωση

Συμμόρφωση με τη δίαιτα και τη δίαιτα με τον περιορισμό των λιπαρών, πικάντικων και τηγανητών τροφίμων.
τη χρήση μεταλλικών νερών με χαμηλή αλατότητα και επικράτηση διττανθρακικών ανιόντων.

Περιποίηση σπα

Εμφανίζεται μετά από επιτυχημένη λιθολυτική θεραπεία σε σανατόρια του γαστρεντερικού προφίλ (Borjomi, Erino, Monino, Zheleznovodsk, Krainka, Truskavets). Στην ασυμπτωματική πορεία της χολοκυστολιθίασης, η χρήση παραγόντων σανατόριο-θέρετρο θα πρέπει να είναι προσεκτική· στη συχνά υποτροπιάζουσα πορεία χρόνιας παθολογικής χολοκυστίτιδας, αντενδείκνυται.
Απαιτήσεις για τα αποτελέσματα της θεραπείας
Κλινική ύφεση της νόσου και ομαλοποίηση των εργαστηριακών παραμέτρων:
- εξαφάνιση του πόνου και των δυσπεπτικών συνδρόμων.
- ομαλοποίηση των βιοχημικών παραμέτρων του αίματος.
- καθορισμός τακτικής για περαιτέρω διαχείριση του ασθενούς (λιθολυτική θεραπεία, χειρουργική θεραπεία).
5. Πρόληψη της χολολιθίασης
Πραγματοποιείται στο στάδιο Ι της χολολιθίασης. Η θεραπεία πραγματοποιείται ανάλογα με την παρουσία ή απουσία δυσλειτουργίας των χοληφόρων. Σε περίπτωση απουσίας δυσλειτουργίας των χοληφόρων - UDCA σε ημερήσια δόση 10 mg/kg σωματικού βάρους. Παρουσία δυσλειτουργιών των χοληφόρων - UDCA σε ημερήσια δόση 10 mg / kg σωματικού βάρους, 2-μερκαπτοβενζιμιδαζόλη 10 mg 3 φορές την ημέρα, μεβεβερίνη 200 mg 2 φορές την ημέρα. Και στις δύο περιπτώσεις, διεξάγεται κύκλος μαθημάτων στη σχολή υγείας για ασθενείς. Οι ασθενείς τοποθετούνται στο ιατρείο. Ως προληπτική θεραπεία για την πρόληψη του σχηματισμού χολόλιθων, συνιστάται η επανάληψη των μαθημάτων θεραπείας σύμφωνα με τα επιλεγμένα σχήματα τουλάχιστον 1 τρίψιμο/έτος. Το συνιστώμενο μάθημα είναι 30 ημέρες. Το θέμα της παράτασης της θεραπείας σε κάθε περίπτωση αποφασίζεται μεμονωμένα, λαμβάνοντας υπόψη τα αποτελέσματα κλινικών και εργαστηριακών-οργανικών μελετών.

1 Χρησιμοποιούνται παρουσία έντονης έξαρσης: σύνδρομο πόνου, αλλαγές στις αιματολογικές εξετάσεις και παρουσία ηχογραφικής εικόνας που υποδεικνύει φλεγμονώδη διαδικασία στη χοληδόχο κύστη (τοίχωμα τριών στρωμάτων της χοληδόχου κύστης, με πάχυνση περισσότερο από 3 mm ).
2 Χρησιμοποιούνται για μια ήπια πορεία της νόσου: το σύνδρομο πόνου δεν είναι έντονο, με ηχογραφία - μια ελαφρά πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, μια κλινική εξέταση αίματος - χωρίς αλλαγές.
* Μπορεί να παρατείνει το διάστημα QT με την απειλή παροξυσμικής κοιλιακής ταχυκαρδίας.

Σύγχρονες μέθοδοι θεραπείας της χολολιθίασης
Σύγχρονες μέθοδοι θεραπείας της νόσου των χολόλιθων

Πρότυπα για τη θεραπεία της χολολιθίασης
Πρωτόκολλα για τη θεραπεία της χολολιθίασης

Πρότυπα για τη θεραπεία της νόσου των χολόλιθων
Πρωτόκολλα για τη θεραπεία της νόσου των χολόλιθων

Χολολιθίαση, χρόνια χολοκυστίτιδα με χολοκυστεκτομή

Προφίλ:χειρουργικός.
Στάδιο:νοσοκομείο.
Σκοπός της σκηνής:χειρουργική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης.
Διάρκεια θεραπείας (ημέρες): 10.

Κωδικοί ICD:
K80.2 Λίθοι χοληδόχου κύστης χωρίς χολοκυστίτιδα
K80 Χολολιθίαση (χολολιθίαση)
Κ81 Χολοκυστίτιδα.

Ορισμός:Η χολοκυστίτιδα είναι μια φλεγμονώδης νόσος που προκαλεί βλάβη στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης, σχηματισμό λίθων σε αυτό και κινητικές τονωτικές διαταραχές του χοληφόρου συστήματος.

Παράγοντες κινδύνου:κίρρωση του ήπατος, μολυσματικές ασθένειες της χοληφόρου οδού, κληρονομικές αιματολογικές ασθένειες (δρεπανοκυτταρική αναιμία), μεγάλη ηλικία, έγκυες γυναίκες, παχυσαρκία, φάρμακα για τη μείωση της χοληστερόλης στο αίμα στην πραγματικότητα αυξάνουν το επίπεδο χοληστερόλης στη χολή, ταχεία απώλεια βάρους, χολή στάση, θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που λαμβάνουν αντισυλληπτικά χάπια.

Παραλαβή:σχεδιασμένος.

Ενδείξεις νοσηλείας:πέτρες στη χοληδόχο κύστη, συχνές προσβολές.

Απαραίτητος όγκος εξετάσεων πριν από την προγραμματισμένη νοσηλεία:
1. Πλήρης εξέταση αίματος
2. Ανάλυση ούρων
3. Η χολερυθρίνη και τα κλάσματά της
4. Ορισμός AST
5. Ορισμός του ALT
6. Προσδιορισμός αλκαλικής φωσφατόζης
7. Προσδιορισμός ολικών πρωτεϊνικών και πρωτεϊνικών κλασμάτων
8. Προσδιορισμός της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης
9. Προσδιορισμός χοληστερόλης αίματος
10. Προσδιορισμός αμυλάσης αίματος
11. Προσδιορισμός του σακχάρου στο αίμα
12. Ομάδα αίματος
13. Προσδιορισμός του παράγοντα Rh
14. Συμπρόγραμμα
15. ΗΚΓ.

Διαγνωστικά κριτήρια:σταθερός επιγαστρικός πόνος που ακτινοβολεί στον δεξιό ώμο και μεταξύ των ωμοπλάτων, ο οποίος εντείνεται και διαρκεί από 30 λεπτά έως αρκετές ώρες. ναυτία και έμετος, ρέψιμο, μετεωρισμός, αποστροφή για λιπαρές τροφές, κιτρινωπό δέρμα και λευκά μάτια, υποπύρετη θερμοκρασία.

Κατάλογος των κύριων διαγνωστικών μέτρων:
1. Πλήρης εξέταση αίματος (6 παράμετροι)
2. Ανάλυση ούρων
3. Προσδιορισμός γλυκόζης
4. Προσδιορισμός του χρόνου πήξης του τριχοειδούς αίματος
5. Προσδιορισμός ομάδας αίματος και παράγοντα Rh
6. ΗΚΓ
7. Ιστολογική εξέταση ιστού
8. Φθοριογραφία
9. Μικροαντίδραση
10. HIV
11. HbsAg, Anti-HCV
12. Προσδιορισμός χολερυθρίνης
13. Υπερηχογράφημα οργάνων της κοιλιάς
14. Υπερηχογράφημα ήπατος, χοληδόχου κύστης, παγκρέατος
15. Δωδεκαδακτυλικός ήχος (ECHD ή άλλες επιλογές)
16. Οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση
17. Αξονική τομογραφία
18. Χολαγγειογραφία μαγνητικού συντονισμού
19. Χολοσπινθηρογράφημα
20. Ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία
21. Βακτηριολογική, κυτταρολογική και βιοχημική εξέταση του περιεχομένου του δωδεκαδακτύλου
22. Διαβούλευση με χειρουργό.

Θεραπευτικές τακτικές:Χολοκυστεκτομή, διεγχειρητική παροχέτευση κατά Pinovsky και στην μετεγχειρητική περίοδο ERCP PST Αντιβακτηριδιακή θεραπεία για την πρόληψη μετεγχειρητικών πυωδών επιπλοκών. Επίδεσμοι. Εάν εντοπιστούν πέτρες στη χοληδόχο κύστη, γίνεται χειρουργική επέμβαση για την πρόληψη πιθανών επιπλοκών.

Μετά την προετοιμασία του ασθενούς, η επέμβαση ξεκινά με λαπαροσκόπηση. Εάν η ηπατοδωδεκαδακτυλική ζώνη είναι άθικτη, η επέμβαση γίνεται λαπαροσκοπικά.

Ενδείξεις για χολοκυστεκτομή με λαπαροσκοπική τεχνική:
Χρόνια ασφυκτική χολοκυστίτιδα;
Πολύποδες και χοληστερίωση της χοληδόχου κύστης.
Οξεία χολοκυστίτιδα (τις πρώτες 2-3 ημέρες από την έναρξη της νόσου.
Χρόνια απειροστική χολοκυστίτιδα;
Ασυμπτωματική χολοκυστολιθίαση (μεγάλες και μικρές πέτρες).

Εάν ο κοινός χοληδόχος πόρος είναι διευρυμένος ή περιέχει λίθους, γίνεται λαπαροτομία και κλασική χολοκυστεκτομή. Στην μετεγχειρητική περίοδο πραγματοποιείται αντιβακτηριακή και συμπτωματική θεραπεία.
Επείγουσα επέμβαση ενδείκνυται για συμπτώματα περιτονίτιδας, με τεταμένη διευρυμένη χοληδόχο κύστη.
Η πρώιμη χολοκυστεκτομή σε σύγκριση με την καθυστερημένη χολοκυστεκτομή δεν έχει σημαντική διαφορά ως προς τις επιπλοκές, αλλά η πρώιμη χολοκυστεκτομή μειώνει την παραμονή στο νοσοκομείο κατά 6-8 ημέρες.

Αντιβακτηριακές επιλογές θεραπείας χρησιμοποιώντας ένα από αυτά:
1. Ciprofloxacin μέσα 500-750 mg 2 φορές την ημέρα για 10 ημέρες.
2. Δοξυκυκλίνη εσωτερικά ή στάγδην. Την 1η ημέρα, συνταγογραφούνται 200 mg / ημέρα, τις επόμενες ημέρες, 100-200 mg την ημέρα, ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου.
Η διάρκεια λήψης του φαρμάκου είναι έως 2 εβδομάδες.
3. Ερυθρομυκίνη μέσα. Η πρώτη δόση είναι 400-600 mg, στη συνέχεια 200-400 mg κάθε 6 ώρες. Η πορεία της θεραπείας, ανάλογα με τη σοβαρότητα της λοίμωξης, είναι 7-14 ημέρες. Το φάρμακο λαμβάνεται 1 ώρα πριν από τα γεύματα ή 2-3 ώρες μετά τα γεύματα.
4. Για τη θεραπεία και την πρόληψη της μυκητίασης με παρατεταμένη μαζική αντιβιοτική θεραπεία, πόσιμο διάλυμα ιτρακοναζόλης 400 mg / ημέρα για 10 ημέρες.
5. Αντιφλεγμονώδη φάρμακα 480-960 mg 2 φορές την ημέρα με μεσοδιάστημα 12 ωρών. Η πορεία της θεραπείας είναι 10 ημέρες.
6. Κεφαλοσπορίνες για χορήγηση από το στόμα, για παράδειγμα, κεφουροξίμη 250-500 mg 2 φορές την ημέρα μετά τα γεύματα. Η πορεία της θεραπείας είναι 10-14 ημέρες.

Συμπτωματική φαρμακευτική θεραπεία (χρησιμοποιείται σύμφωνα με τις ενδείξεις):
1. Σισαπρίδη ή δομπεριδόνη 10 mg 3-4 φορές την ημέρα ή αποβριδώστε 100-200 mg 3-4 φορές την ημέρα ή μετεοσπασμίλη 1 κάψουλα. 3 φορές την ημέρα. Η διάρκεια του μαθήματος είναι τουλάχιστον 2 εβδομάδες.
2. Hofitol 2-3 δισκία. 3 φορές την ημέρα πριν από τα γεύματα ή allohol 2 ταμπλέτες. 3-4 φορές την ημέρα μετά τα γεύματα ή άλλα φάρμακα που αυξάνουν τη χολήρωση και τη χολοκίνηση.
Η διάρκεια του μαθήματος είναι τουλάχιστον 3-4 εβδομάδες.
3. Ένα πολυενζυματικό παρασκεύασμα που λαμβάνεται εντός 3 εβδομάδων πριν από τα γεύματα, 1-2 δόσεις για 2-3 εβδομάδες. Είναι δυνατή η διόρθωση της θεραπείας ανάλογα με το κλινικό αποτέλεσμα και τα αποτελέσματα της μελέτης του περιεχομένου του δωδεκαδακτύλου.
4. Ένα αντιόξινο φάρμακο που λαμβάνεται σε μία δόση 1,5-2 ώρες μετά το γεύμα.

Κατάλογος βασικών φαρμάκων:
1. Ενέσιμο διάλυμα υδροχλωρικής τριμεπιριδίνης σε φύσιγγες 1%, 1 ml
2. Κεφουροξίμη 250 mg, ταμπλέτα 500 mg.
3. Χλωριούχο νάτριο 0,9% - 400ml
4. Διάλυμα γλυκόζης για έγχυση 5%, 10% σε φιάλη των 400 ml, 500 ml; διάλυμα 40% σε αμπούλες 5 ml, 10 ml
5. Πόσιμο διάλυμα ιτρακοναζόλης 150 ml - 10 mg / ml.
6. Ενέσιμο διάλυμα διφαινυδραμίνης 1% 1 ml
7. Πολυβιδόνη 400ml, φλιτζ
8. Αμινοκαπροϊκό οξύ 5% - 100ml, φλιτζ
9. Διάλυμα μετρονιδαζόλης 5mg/ml 100ml
10. Μοριακό βάρος δεξτράνης περίπου 35000-400 ml
11. Ενέσιμο διάλυμα δροταβερίνης 40 mg/2 ml
12. Ενέσιμο διάλυμα θειαμίνης 5% σε φύσιγγα 1 ml
13. Πυριδοξίνη 10 mg, 20 mg ταμπ. ενέσιμο διάλυμα 1%, 5% σε φύσιγγα 1 ml
14. Ριβοφλαβίνη 10 mg tab.
15. Δισκίο ασκορβικού οξέος 50 mg, 100 mg, 500 mg; ενέσιμο διάλυμα 5%, 10% σε αμπούλες 2 ml, 5 ml
16. Διάλυμα ελαίου οξικής τοκοφερόλης σε αμπούλες 1 ml 5%, 10%, 30% διάλυμα ελαίου 50% σε κάψουλες
17. Κεφαζολίνη κόνις για ενέσιμο διάλυμα 1000 mg.

Κατάλογος πρόσθετων φαρμάκων:
1. Πλάσμα φρέσκο κατεψυγμένο 0,1 λτ
2. Διάλυμα για έγχυση λευκωματίνης σε φιαλίδιο 5%, 10%, 20%

Κριτήρια μετάβασης στο επόμενο στάδιο:επούλωση της χειρουργικής πληγής, χωρίς πόνο.

(GSD) - μια ασθένεια κατά την οποία σχηματίζονται λίθοι στη χοληδόχο κύστη (χολοκυστολιθίαση) ή στον κοινό χοληδόχο πόρο (χοληδοχολιθίαση), μπορεί να εκδηλωθεί με κρίσεις πόνου στο δεξιό υποχόνδριο (ηπατικός κολικός) ως αποτέλεσμα απόφραξης του πόρου της χοληδόχου κύστης ή κοινός χοληδόχος πόρος με πέτρα.

Στις ανεπτυγμένες χώρες, η νόσος της χολόλιθου είναι μια από τις πιο κοινές ασθένειες, οι πέτρες στη χολή ανιχνεύονται στο 10-20% του πληθυσμού. Στις γυναίκες, η νόσος εμφανίζεται 2-3 φορές πιο συχνά από ότι στους άνδρες, και σε άτομα ηλικίας 60-70 ετών, η χολολιθίαση διαγιγνώσκεται στο 30-40% των περιπτώσεων.

Η ανάπτυξη της χολολιθίασης διευκολύνεται από κληρονομική προδιάθεση, συνυπάρχουσες χρόνιες παθήσεις (χρόνια χολοκυστίτιδα, χολαγγειίτιδα), δυσλειτουργία της χοληδόχου κύστης και των χοληφόρων οδών, μεταβολικές διαταραχές, ακανόνιστη διατροφή, καθιστική ζωή, υπερβολικό βάρος, στάση χολής, εγκυμοσύνη κ.λπ. καθόλου μικρή σημασία η χολερυθρίνη και η χοληστερόλη, η αύξηση της συγκέντρωσης των οποίων στη χολή δημιουργεί συνθήκες για το σχηματισμό χολόλιθων. Παραβίαση του μεταβολισμού της χοληστερόλης και της αυξημένης περιεκτικότητάς της στο αίμα παρατηρείται με παχυσαρκία, σακχαρώδη διαβήτη, αθηροσκλήρωση, υπερλιποπρωτεϊναιμία, ουρική αρθρίτιδα, λήψη ορισμένων φαρμάκων (για παράδειγμα, από του στόματος αντισυλληπτικά). Η αύξηση του επιπέδου της χολερυθρίνης στη χολή και ο σχηματισμός χρωστικών λίθων οδηγούν σε διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας σε χρόνιες παθήσεις, αιμολυτική αναιμία, ελμινθίαση κ.λπ.

Μεγάλη σημασία στην ανάπτυξη της χολολιθίασης είναι η αλόγιστη διατροφή - η υπερβολική κατανάλωση τροφών πλούσιων σε λιπαρά που περιέχουν χοληστερόλη και επεξεργασμένους υδατάνθρακες, πιάτα με αλεύρι, που προκαλούν μετατόπιση της αντίδρασης της χολής στην όξινη πλευρά και μειώνουν τη διαλυτότητα της χοληστερόλης. Η νηστεία, τα μεγάλα διαλείμματα μεταξύ των γευμάτων ή η παράλειψη πρωινού, η δίαιτα χαμηλών θερμίδων, χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά (έως 600 kcal και λιγότερο από 3 g λίπους την ημέρα) οδηγούν επίσης στον σχηματισμό χολόλιθων.

Ακόμη και μια ελαφρά υπέρβαση του φυσιολογικού σωματικού βάρους μετατρέπεται σε απειλή ανάπτυξης χολόλιθων, και αυτό ισχύει ιδιαίτερα για μεσήλικες γυναίκες με γενετική προδιάθεση. Όσο μεγαλύτερο είναι το σωματικό βάρος, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος χολολιθίασης. Οι υπέρβαρες γυναίκες έχουν 6 φορές περισσότερες πιθανότητες να υποφέρουν από χολόλιθους, ακόμη και 10 κιλά επιπλέον διπλασιάζει τον κίνδυνο να την εμφανίσουν. Η σωματική αδράνεια αυξάνει τον κίνδυνο σχηματισμού χολόλιθων. Μελέτες έχουν δείξει ότι οι γυναίκες που ασκούνται τακτικά 2-3 ώρες την εβδομάδα έχουν 20% μικρότερο κίνδυνο αφαίρεσης της χοληδόχου κύστης.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η νόσος των χολόλιθων είναι ασυμπτωματική. Η εμφάνιση ορισμένων συμπτωμάτων της νόσου εξαρτάται από τον αριθμό των λίθων στη χοληδόχο κύστη, το μέγεθος και τη θέση τους. Η κύρια κλινική εκδήλωση της χολολιθίασης είναι μια ξαφνική επίθεση πόνου στο δεξιό υποχόνδριο (ηπατικός κολικός), που συνήθως αναπτύσσεται μετά από κατανάλωση λιπαρών ή τηγανητών τροφών, σωματική καταπόνηση, μετά από εργασία σε κεκλιμένη θέση ή κούνημα κατά τη μεταφορά. Πόνος ποικίλης έντασης εμφανίζεται στο δεξί υποχόνδριο, ακτινοβολεί στο δεξί χέρι, στην ωμοπλάτη ή στο δεξί μισό του λαιμού, στην περιοχή της καρδιάς και μπορεί να συνοδεύεται από ναυτία, έμετο, φούσκωμα, αίσθημα πικρίας και ξηρότητας στο στόμα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο πόνος εξαφανίζεται μετά τη λήψη αντισπασμωδικών.

Εάν εμφανιστούν τέτοια συμπτώματα, θα πρέπει να συμβουλευτείτε αμέσως έναν γιατρό για να διευκρινίσει τη διάγνωση και να συνταγογραφήσει επαρκή θεραπεία.

Η νόσος των χολόλιθων μπορεί να περιπλέκεται από την ανάπτυξη οξείας χολοκυστίτιδας, απόφραξη της χοληφόρου οδού με εμφάνιση ίκτερου, διάτρηση της χοληδόχου κύστης και ανάπτυξη περιτονίτιδας, διείσδυση μεγάλων χολόλιθων στο έντερο με ανάπτυξη εντερικής απόφραξης.

Εάν μια επίθεση πόνου διαρκεί περισσότερο από 5 ώρες και ταυτόχρονα η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται στους 38 ° C και άνω, καθώς και ικτερικός χρωματισμός του δέρματος και των ματιών, σκούρα ούρα, ελαφρά κόπρανα, αυτό υποδηλώνει την ανάπτυξη επιπλοκών χολολιθίαση και πρέπει να κάνετε επειγόντως αίτηση για ιατρική βοήθεια (καλέστε ασθενοφόρο).

Οι συχνές παροξύνσεις της νόσου της χοληδόχου κύστης μπορεί να οδηγήσουν σε φλεγμονή της ενδοηπατικής χοληφόρου οδού - σε χολαγγειίτιδα, καθώς και σε φλεγμονώδη διαδικασία του παγκρέατος - παγκρεατίτιδα, εξασθενημένη εντερική μικροχλωρίδα και δυσκοιλιότητα.

Θυμάμαι! Η έγκαιρη διάγνωση και η συστηματική θεραπεία θα αποτρέψουν την εξέλιξη της νόσου και την ανάπτυξη απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών.

Εάν έχετε διάγνωση χολολιθίασης, θα πρέπει οπωσδήποτε να συμβουλευτείτε έναν χειρουργό για να καθορίσετε περαιτέρω τακτικές θεραπείας. Τηρείτε ξεκάθαρα τον κατάλληλο τρόπο ζωής, διατροφή, ακολουθήστε τις συστάσεις για τη λήψη των συνταγογραφούμενων φαρμάκων.

Προκειμένου να αποφευχθεί η νόσος των χολόλιθων και να επιβραδυνθεί η εξέλιξή της, οι ακόλουθες συστάσεις είναι χρήσιμες:

Τρώτε 4-5 μικρά γεύματα την ημέρα. Ένα μεσοδιάστημα μεταξύ των γευμάτων λιγότερο από 8 ώρες μειώνει τον κίνδυνο σχηματισμού λίθων. Πάρτε φαγητό ταυτόχρονα. Αυτό συμβάλλει στην καλύτερη εκροή της χολής.
Μην τρώτε τρόφιμα των οποίων η θερμοκρασία είναι κάτω από 15 ° C και πάνω από 62 ° C - αυτό μπορεί να προκαλέσει σπασμό της χοληφόρου οδού και να προκαλέσει επίθεση πόνου.
Τρώτε πιάτα που παρασκευάζονται από φρέσκα προϊόντα φυσικής προέλευσης, βραστά, ψημένα, περιστασιακά μαγειρεμένα. Μην τρώτε τηγανητά, αλμυρά, πιπεράτα, καπνιστά πιάτα. Αυτό θα αποτρέψει την έξαρση της νόσου.
Τηρήστε το καθεστώς εργασίας και ξεκούρασης, μην υπερεργάζεστε, μην είστε νευρικοί, μην επιτρέπετε αρνητικά συναισθήματα. Κινηθείτε περισσότερο, ακολουθήστε έναν ενεργό τρόπο ζωής.
Εάν είστε υπέρβαροι, συνιστάται να μειώσετε την ενεργειακή αξία της δίαιτας σε 2000-2200 kcal, μειώνοντας την αναλογία όλων των λιπών στο 30% (όχι περισσότερο από 1/3 ζωικά λίπη, 2/3 φυτικά) και τους εύκολα εύπεπτους υδατάνθρακες . Εξαλείψτε εντελώς τη ζάχαρη. Αυξήστε την ποσότητα των διαιτητικών ινών στη διατροφή σας, ειδικά μέσω λαχανικών και φρούτων. Προσέξτε το σωματικό σας βάρος, αλλά μην πεινάτε.
Περιορίστε την πρόσληψη χοληστερόλης από τα τρόφιμα εξαλείφοντας τροφές που είναι πλούσιες σε χοληστερόλη (κρόκος αυγού, εγκέφαλος, συκώτι, λιπαρά κρέατα, ψάρια, λίπος αρνιού και βοείου κρέατος, λαρδί). Η περίσσεια χοληστερόλης απομακρύνεται από τον οργανισμό με τροφές πλούσιες σε άλατα μαγνησίου, καθώς και το φαγόπυρο και το πλιγούρι βρώμης.
Με την παρουσία λίθων στη χοληδόχο κύστη, εγκαταλείψτε ένα ισχυρό διεγερτικό της συσταλτικότητας της χοληδόχου κύστης - καφέ, αφεψήματα χολερικών βοτάνων και περιορίστε τα τρόφιμα στη διατροφή που διεγείρουν τις συσπάσεις της χοληδόχου κύστης (φυτικά έλαια με άδειο στομάχι, πλούσιο κρέας, ψάρι , ζωμοί μανιταριών, φρέσκο λίπος, βραστά αυγά, λεμόνια).
Θα βοηθήσει στην πρόληψη του σχηματισμού και της ανάπτυξης λίθων χοληστερόλης στη χοληδόχο κύστη τρώγοντας ιχθυέλαιο ή ψάρι (περιέχει ωμέγα-3 λιπαρά οξέα που εμποδίζουν την καθίζηση της χοληστερόλης).
Είναι χρήσιμο να πίνετε ροφήματα βιταμινών, τσάι από τριαντάφυλλα και μούρα σορβιών. Αντιφλεγμονώδες, αντισπασμωδικό, ήπιο καθαρτικό και μειώνει τις διαδικασίες ζύμωσης στα έντερα, το τσάι από τους καρπούς του κύμινου έχει αποτελέσματα. Μπορείτε να το πίνετε μισό ποτήρι 3 φορές την ημέρα ή ένα ποτήρι την ημέρα αντί για κανονικό τσάι.
Εάν παίρνετε φάρμακα που συνταγογραφούνται από άλλους ειδικούς για ταυτόχρονες ασθένειες, θα πρέπει οπωσδήποτε να ενημερώσετε το γιατρό σας σχετικά, καθώς ορισμένα από αυτά μπορούν να μειώσουν την κινητικότητα της χοληδόχου κύστης, να προκαλέσουν στάση της χολής και σχηματισμό λίθων (για παράδειγμα, νιτρικά άλατα, ανταγωνιστές ασβεστίου, από του στόματος αντισυλληπτικά, αντικαταθλιπτικά , σκευάσματα μπελαντόνα, δροταβερίνη). Σε αυτή την περίπτωση, ο γιατρός σας θα προβεί σε ιατρική διόρθωση για τη βελτιστοποίηση του θεραπευτικού αποτελέσματος.
Δώστε σοβαρή προσοχή στη θεραπεία των χρόνιων εστιών μόλυνσης, των φλεγμονωδών παθήσεων της κοιλιακής κοιλότητας και της ελμινθικής εισβολής. Αποφύγετε τις αλλεργιογόνες τροφές από τη διατροφή σας.
Επισκεφθείτε το γιατρό τακτικά (τουλάχιστον μία φορά κάθε έξι μήνες), υποβάλλεστε στις απαραίτητες μελέτες. Αυτό θα συμβάλει στη σωστή επιλογή φαρμάκων, στην αποτελεσματική θεραπεία και στην πρόληψη των επιπλοκών.

Διατροφικές συστάσεις για ασθενείς με νόσο των χολόλιθων

		Τρόφιμα που πρέπει να περιοριστούν
	Εύκολα γαλακτωματοποιήσιμα έλαια - φυτικά (ελιά, ηλίανθος, καλαμπόκι) και βούτυρο έως 20 g την ημέρα	Επεξεργασμένα φυτικά λίπη	Πυρίμαχο λίπος, λίπος, λαρδί, μαργαρίνη, μαγιονέζα
	Χορτοφάγος με λαχανικά, δημητριακά, χυλοπίτες, γαλακτοκομικά, φρούτα		Σούπες μαγειρεμένες με κρέας, ψάρι, ζωμό μανιταριών, ξινή και λιπαρή λαχανόσουπα, μπορς
	Ποικιλίες χαμηλών λιπαρών (μοσχάρι, μοσχαρίσιο, κουνέλι, κοτόπουλο) σε μορφή κοτολέτας στον ατμό, κεφτεδάκια, κουνέλες, σουφλέ		Λιπαρές ποικιλίες μοσχάρι και χοιρινό, αρνί, χήνα, πάπια, παραπροϊόντα σφαγίων (νεφρά, συκώτι, εγκέφαλοι), λιπαρά λουκάνικα, χοιρινά λουκάνικα, λουκάνικα. Κονσερβοποιημένα κρέατα
	Χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά (πέρκα, μπακαλιάρος, τσιπούρα, πέρκα, ναβάγκα, ασημένιος μπακαλιάρος) βραστά ή στον ατμό (κουνέλες, κεφτεδάκια, σουφλέ)		Λιπαρά ψάρια (οξυρρύγχος, γατόψαρο, pangasius), καθώς και τηγανητά και καπνιστά ψάρια
Γαλακτοκομείο	Φρέσκο τυρί κότατζ, με χαμηλά λιπαρά, σπιτικό. Κεφίρ, πηγμένο γάλα, γάλα οξεόφιλου. Γιαούρτια χωρίς λιπαρά	Γάλα 6% λιπαρά, ζυμωμένο γάλα φούρνου, κρέμα γάλακτος, λιπαρό τυρί κότατζ, λιπαρό και αλμυρό τυρί	Κρέμα. Λιπαρές σάλτσες. πικάντικα τυριά
	Κυρίως για μαγείρεμα (όχι περισσότερο από ένα την ημέρα). Ομελέτα πρωτεΐνης	Ομελέτα"	Αυγά τηγανητά, ωμά και βραστά. Τηγανιτό αυγό"
Λαχανικά και χόρτα	Φρέσκα ωμά (καρότα, λάχανο, αγγούρια, ντομάτες) ή βραστά (πουρές πατάτας, πουρές παντζαριών, αρακάς, κουνουπίδι, κολοκυθάκια). Κρεμμύδια μόνο βρασμένα		Μαρινάδες τουρσί και αλμυρές, φασόλια, μανιτάρια, αρακάς, φασόλια. Ξινόχορτο, σπανάκι. Σκόρδο, ραπανάκι, ραπανάκι (πλούσιο σε αιθέρια έλαια)
	Διάφορα φρούτα και μούρα (εκτός από τα όξινα) ωμά και σε πιάτα, μαρμελάδα από ώριμα και γλυκά μούρα και φρούτα, αποξηραμένα φρούτα, κομπόστες, φιλιά, ζελέ, μους	Μαύρη και κόκκινη σταφίδα	Ξινοί, άγουροι καρποί. Ξηροί καρποί, αμύγδαλα
Γλυκα			Σοκολάτα, κέικ, αρτοσκευάσματα, κρέμες, παγωτό
	Σαλάτες, βινεγκρέτ, ζελέ ψάρι σε ζελατίνη, μουλιασμένη ρέγγα (περιστασιακά)		Καυτερά μπαχαρικά (πιπέρι, μουστάρδα, ξύδι, χρένο, μαγιονέζα). Καπνιστά προϊόντα. Μανιτάρια
	Οποιαδήποτε πιάτα από διαφορετικά δημητριακά, ειδικά από φαγόπυρο και πλιγούρι βρώμης. πιλάφι με αποξηραμένα φρούτα και καρότα	Μαργαριτάρι κριθάρι
Προϊόντα άρτου και αλευριού	Ψωμί σταρένιο από αλεύρι πρώτης, δεύτερης τάξης, σίκαλης και από αποφλοιωμένο αλεύρι (χθεσινό ψήσιμο). ψημένα άπαχα προϊόντα με βραστό κρέας, τυρί cottage, μήλα. ξηρά μπισκότα, κράκερ	Ψωμί σταρένιο από αλεύρι υψηλής ποιότητας	Πολύ φρέσκο ψωμί, σφολιάτα, τηγανητές πίτες, γλυκίσματα
	Αδύναμο τσάι, καφές με γάλα, χυμούς φρούτων, μούρων και λαχανικών	Δυνατό τσάι	Μαύρος καφές, κακάο, κρύα ποτά, ανθρακούχα ποτά
	Μαϊντανός και άνηθος? μια μικρή ποσότητα κόκκινο τριμμένο γλυκό πιπέρι, φύλλο δάφνης, κανέλα, γαρύφαλλο, βανιλίνη		Μουστάρδα, πιπέρι, χρένο

Η σωστή διατροφή, η τήρηση του σχήματος, οι συστάσεις διατροφής και φαρμακευτικής αγωγής συμβάλλουν στην πρόληψη της νόσου των χολόλιθων.

Μην προσπαθήσετε να περιποιηθείτε τον εαυτό σας ή με τη συμβουλή συγγενών ή φίλων.

Να προσέχεις την υγεία σου!

Η νόσος των χολόλιθων (GSD) είναι μια από τις πιο κοινές ασθένειες στον άνθρωπο. Μεταξύ των παθήσεων του πεπτικού συστήματος κατέχει ηγετική θέση, ενώ στη θεραπεία του συμμετέχουν όχι μόνο γαστρεντερολόγοι και θεραπευτές, αλλά και γιατροί άλλων ειδικοτήτων, μεταξύ των οποίων και χειρουργοί.

Επιδημιολογικές μελέτες για τη συχνότητα της χολολιθίασης δείχνουν ότι ο αριθμός των ασθενών στον κόσμο διπλασιάζεται τουλάχιστον κάθε δεκαετία. Γενικά, στην Ευρώπη και σε άλλες περιοχές του κόσμου, η χολολιθίαση ανιχνεύεται στο 10-40% του πληθυσμού διαφόρων ηλικιών. Στη χώρα μας η συχνότητα εμφάνισης αυτής της νόσου κυμαίνεται από 5% έως 20%. Στα βορειοδυτικά της Ρωσίας, οι πέτρες στη χολή (GB) ανιχνεύονται κατά μέσο όρο σε κάθε πέμπτη γυναίκα και κάθε δέκατο άνδρα. Ο σημαντικός επιπολασμός αυτής της παθολογίας συνδέεται με την παρουσία μεγάλου αριθμού παραγόντων κινδύνου που έχουν γίνει σχετικοί τα τελευταία χρόνια. Οι πιο σημαντικές από αυτές περιλαμβάνουν κληρονομική προδιάθεση, ανωμαλίες στην ανάπτυξη της χοληφόρου οδού, ανεπαρκή διατροφή, χρήση φαρμάκων (από του στόματος αντισυλληπτικά, φάρμακα για την ομαλοποίηση του μεταβολισμού των λιπιδίων, κεφτριαξόνη, παράγωγα σανδοστατίνης, νικοτινικό οξύ), εκδηλώσεις του μεταβολικού συνδρόμου ( παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης, δυσλιποπρωτεϊναιμία), εγκυμοσύνη, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, χρόνια δυσκοιλιότητα, σωματική αδράνεια και άλλα.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η παθογένεια του σχηματισμού λίθων εξακολουθεί να μελετάται, ωστόσο, είναι γνωστό ότι η παραβίαση των μηχανισμών εντεροηπατικής κυκλοφορίας (EHC) της χοληστερόλης και των χολικών οξέων είναι καίριας σημασίας. Τα αίτια της παραβίασης του EHC είναι:

παραβίαση της ρεολογίας της χολής (υπερκορεσμός της με χοληστερόλη με αυξημένη πυρήνωση και σχηματισμό κρυστάλλων).
παραβίαση της εκροής χολής που σχετίζεται με αλλαγή της κινητικότητας και της βατότητας της χοληδόχου κύστης, του λεπτού εντέρου, του σφιγκτήρα του Oddi, των σφιγκτήρων του κοινού παγκρεατικού και των χοληφόρων αγωγών, σε συνδυασμό με μια αλλαγή στην περισταλτικότητα του εντερικού τοιχώματος.
παραβίαση της εντερικής μικροβιοκένωσης, καθώς με αλλαγή της σύνθεσης και μείωση της ποσότητας χολής στον εντερικό αυλό, η βακτηριοκτόνος δραστηριότητα του περιεχομένου του δωδεκαδακτύλου αλλάζει με την υπερβολική αναπαραγωγή βακτηρίων στον ειλεό, ακολουθούμενη από πρώιμη αποσύζευξη των χολικών οξέων και ο σχηματισμός δωδεκαδακτυλικής υπέρτασης.
πεπτικές διαταραχές και διαταραχές απορρόφησης, καθώς στο πλαίσιο της δωδεκαδακτυλικής υπέρτασης και της αυξημένης ενδοαυλικής πίεσης στους πόρους, εμφανίζεται βλάβη στο πάγκρεας, με μείωση της εκροής παγκρεατικής λιπάσης, η οποία διαταράσσει τους μηχανισμούς γαλακτωματοποίησης των λιπών και την ενεργοποίηση του παγκρεατικού ενζύμου αλυσίδα, δημιουργώντας προϋποθέσεις για παγκρεατίτιδα των χοληφόρων.

Ένας σημαντικός δυσμενής προγνωστικός παράγοντας για τη χολολιθίαση είναι η ανάπτυξη σοβαρών επιπλοκών που επηρεάζουν την πορεία της νόσου. Αυτές περιλαμβάνουν οξεία χολοκυστίτιδα, χολοχολιθίαση, αποφρακτικό ίκτερο, χολαγγειίτιδα και χρόνια παγκρεατίτιδα (CP). Επιπλέον, οι ανεπαρκώς επιλεγμένες τακτικές για τη θεραπεία ενός ασθενούς με χολολιθίαση συχνά οδηγούν στην ανάπτυξη μετεγχειρητικών επιπλοκών, το λεγόμενο σύνδρομο μεταχοληκυστεκτομής, το οποίο επιδεινώνει σημαντικά την ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών. Ο κύριος λόγος για αυτές τις συνθήκες είναι η έλλειψη συμμόρφωσης μεταξύ θεραπευτών και χειρουργών, ενώ οι πρώτοι δεν έχουν σαφή στρατηγική για τη διαχείριση ασθενών με χολολιθίαση και οι δεύτεροι ενδιαφέρονται για μια ευρεία χειρουργική θεραπεία όλων των ασθενών αυτού του προφίλ.

Παρά το μακρύ ιστορικό αυτής της νόσου, το μόνο γενικά αποδεκτό εργαλείο ταξινόμησης παραμένει η υποδιαίρεση τριών σταδίων της χολολιθίασης σε 1) φυσικοχημικό στάδιο, 2) ασυμπτωματική λιθίαση και 3) στάδιο κλινικών συμπτωμάτων και επιπλοκών.

Αυτή η ταξινόμηση, που αναπτύχθηκε με την άμεση συμμετοχή χειρουργών, ωστόσο, δεν απαντά σε μια ολόκληρη λίστα πρακτικών ερωτημάτων που προκύπτουν στον θεραπευτή όταν θεραπεύει ασθενείς αυτού του προφίλ, για παράδειγμα:

εάν είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί ιατρική θεραπεία της νόσου των χολόλιθων· εάν υπάρχει τέτοια ανάγκη, τότε με ποια φάρμακα και στις συνθήκες του τμήματος ποιου προφίλ.
ποια είναι τα κριτήρια για την αποτελεσματικότητα και την αναποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας;
ποιες είναι οι ενδείξεις για έναν συγκεκριμένο ασθενή για χειρουργική θεραπεία;
εάν ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται μετά την επέμβαση, από ποιον ειδικό, για πόσο καιρό και με ποια φάρμακα να πραγματοποιεί μετεγχειρητική θεραπεία.

Δηλαδή, μέχρι σήμερα δεν έχει αναπτυχθεί η γενικά αποδεκτή τακτική παρακολούθησης ασθενών με χολολιθίαση.

Όπως αποδεικνύεται από την ανάλυση της βιβλιογραφίας, ο μόνος αλγόριθμος για τη διαχείριση ασθενών με αυτή την παθολογία είναι οι διεθνείς συστάσεις Euricterus για την επιλογή ασθενών με χολολιθίαση για χειρουργική θεραπεία, που υιοθετήθηκαν στο συνέδριο των χειρουργών το 1997 (Πίνακας 1).

Από τα παρουσιαζόμενα στον πίνακα. Από τον Πίνακα 1 προκύπτει ότι υπάρχει μεγάλος αριθμός ασθενών με χολολιθίαση για τους οποίους δεν ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία, αλλά δεν έχουν καθοριστεί ούτε διαγνωστικές ούτε θεραπευτικές τακτικές γι' αυτούς. Επομένως, μια λεπτομερής επιλογή κλινικών διαγνωστικών κριτηρίων που θα επέτρεπε την υποδιαίρεση όλων των ασθενών με αυτή την παθολογία σε ομάδες μπορεί να είναι σημαντική για τους ειδικούς.

Για αυτό, οι πιο σημαντικοί είναι οι παράγοντες που χρησιμοποιούνται στο σύστημα Euricterus για τη λήψη απόφασης για τη διενέργεια χειρουργικής θεραπείας. Αυτά περιλαμβάνουν:

η παρουσία κλινικών συμπτωμάτων (σύνδρομο δεξιού υποχονδρίου ή πόνος στη χολή, κολικός των χοληφόρων).
την παρουσία ταυτόχρονης HP.
μειωμένη συσταλτική λειτουργία της χοληδόχου κύστης.
παρουσία επιπλοκών.

Η αξιολόγηση των χαρακτηριστικών των κλινικών συμπτωμάτων σε ασθενείς με χολολιθίαση απαιτεί διαφορική διάγνωση μεταξύ του συνδρόμου του δεξιού υποχονδρίου λόγω λειτουργικής διαταραχής των χοληφόρων (FBI) και των χοληφόρων (ηπατικών) κολικών, που συχνά προκαλεί δυσκολίες ακόμη και σε ειδικευμένους ειδικούς. Ταυτόχρονα, η σωστή εκτίμηση της κλινικής εικόνας και, ειδικότερα, λαμβάνοντας υπόψη τον αριθμό των κολικών στο ιστορικό, καθορίζει σε μεγάλο βαθμό την τακτική διαχείρισης ενός ασθενούς με χολολιθίαση, ακολουθούμενη από την επιλογή της κατεύθυνσης για συντηρητική θεραπεία, σφιγκτεροπαπιλοτομή ή χολοκυστεκτομή.

Πρέπει να σημειωθεί ότι αυτά τα κλινικά φαινόμενα έχουν θεμελιωδώς διαφορετικούς μηχανισμούς, επομένως στο FBI, ο πόνος είναι συνέπεια παραβίασης της συσταλτικής λειτουργίας (σπασμός ή διάταση) του σφιγκτήρα του Oddi ή των μυών της χοληδόχου κύστης, γεγονός που εμποδίζει την κανονική εκροή. της χολής και των παγκρεατικών εκκρίσεων στο δωδεκαδάκτυλο. Ενώ με τον κολικό των χοληφόρων, εμφανίζεται λόγω μηχανικού ερεθισμού του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης από την πέτρα, απόφραξης της χοληδόχου κύστης, σφήνωσης στον αυχένα της χοληδόχου κύστης, στην κοινή χολή, στον ηπατικό ή κυστικό πόρο. Ωστόσο, πρέπει να τονιστεί ότι μέρος του πόνου στους κολικούς οφείλεται στο FBI. Για τη διαφορική διάγνωση, οι συγγραφείς πρότειναν να ληφθούν υπόψη τα κύρια κλινικά σημεία, που παρουσιάζονται στον Πίνακα. 2.

Έχοντας αξιολογήσει έτσι την κλινική εικόνα των ασθενών με χολολιθίαση, είναι δυνατή η μετέπειτα διαίρεση τους σε ομάδες.

Η 1η ομάδα ασθενών με χολολιθίαση θα πρέπει να περιλαμβάνει ασθενείς χωρίς ενεργά παράπονα και εμφανή κλινικά συμπτώματα. Διαγνωστικά κριτήρια σε αυτή την περίπτωση θα είναι η απουσία πόνου στα χοληφόρα, η παρουσία χολικής λάσπης (θρόμβοι), που ανιχνεύονται με υπερήχους.

Η 2η ομάδα περιλαμβάνει ασθενείς με πόνο στα χοληφόρα (στην επιγαστρική περιοχή ή/και στο δεξί υποχόνδριο, χαρακτηριστικό λειτουργικής διαταραχής της χοληφόρου οδού και δυσπεπτικές εκδηλώσεις. Τα διαγνωστικά κριτήρια σε αυτή την περίπτωση είναι η παρουσία χοληφόρου/παγκρεατικού πόνου, η απουσία κολικός των χοληφόρων, η παρουσία χολικής λάσπης ή λίθων στον υπέρηχο. Σπάνια, μπορεί επίσης να υπάρξει παροδική αύξηση της δραστηριότητας τρανσαμινασών και αμυλάσης που σχετίζεται με προσβολή.

Ιδιαίτερη προσοχή αξίζουν οι ασθενείς με χολολιθίαση και συμπτώματα χρόνιας παγκρεατίτιδας, οι οποίοι λόγω κλινικών, προγνωστικών και κυρίως θεραπευτικών χαρακτηριστικών αποτελούν την 3η ομάδα. Τα διαγνωστικά κριτήρια σε αυτή την κατηγορία ασθενών περιλαμβάνουν: την παρουσία παγκρεατικού πόνου, την απουσία κολικών της χοληφόρου, την παρουσία σημείων παγκρεατίτιδας, πέτρες ή/και χολικής λάσπης με μεθόδους ακτινοβολίας (υπερηχογράφημα, CT, MRI), αύξηση της δραστηριότητας λιπάσης, αμυλάσης, μείωση της ελαστάσης-1 και παρουσία στεατόρροιας.

Ασθενείς με χολόλιθους με συμπτώματα μιας ή περισσότερων κρίσεων κολικού των χοληφόρων, που ανήκουν στην 4η ομάδα, είναι ήδη ασθενείς με χειρουργική παθολογία. Διαγνωστικά κριτήρια σε αυτή την περίπτωση είναι: η παρουσία ενός ή περισσότερων χολικών κολικών, πέτρες στη χολή, πιθανός παροδικός ίκτερος, αυξημένη δραστηριότητα ALT, AST, GGTP, επίπεδα χολερυθρίνης που σχετίζονται με ηπατικό κολικό. Θα πρέπει να τονιστεί η ανάγκη για λεπτομερή αναγνώριση του κολικού των χοληφόρων στο ιστορικό, μετά την εκδήλωση του οποίου μπορεί να περάσουν μήνες ή και χρόνια.

Μετά τον καθορισμό των κλινικών ομάδων, οι κατευθύνσεις θεραπείας για ασθενείς με χολολιθίαση είναι τόσο γενικές όσο και μεμονωμένες, ομαδικές. Οι γενικές κατευθύνσεις περιλαμβάνουν προσεγγίσεις που βελτιώνουν τις διεργασίες EHC και καταστέλλουν τον μηχανισμό σχηματισμού λίθων στη χοληδόχο κύστη. Αυτές οι προσεγγίσεις περιλαμβάνουν:

επίπτωση σε παράγοντες κινδύνου και παράγοντες υποτροπής·
βελτίωση των ρεολογικών ιδιοτήτων της χολής.
ομαλοποίηση της κινητικότητας της χοληδόχου κύστης, του λεπτού εντέρου και αποκατάσταση της βατότητας του σφιγκτήρα του Oddi, καθώς και των σφιγκτήρων του κοινού παγκρεατικού και χοληδόχου πόρου.
αποκατάσταση της φυσιολογικής σύνθεσης της εντερικής μικροχλωρίδας.
ομαλοποίηση των διαδικασιών πέψης και απορρόφησης με την αποκατάσταση της λειτουργίας του παγκρέατος.

Επίδραση σε παράγοντες κινδύνου και παράγοντες υποτροπής

Ένα σύνολο μέτρων που στοχεύουν στην εξάλειψη παραγόντων που συμβάλλουν στον σχηματισμό λίθων περιλαμβάνει την κατάργηση ή τη διόρθωση της δόσης λιθογόνων φαρμάκων (οιστρογόνα, κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, φάρμακα που επηρεάζουν το λιπιδικό φάσμα, σωματοστατίνη κ.λπ.), πρόληψη συμφορητικής χοληφόρου οδού. , συμπεριλαμβανομένων των εγκύων γυναικών, θεραπεία χολικής λάσπης, ορμονική διόρθωση.

Η διατροφή σε ασθενείς με χολολιθίαση θα πρέπει να είναι ισορροπημένη ως προς την περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες (κρέας, ψάρι, τυρί κότατζ) και λίπη, κυρίως φυτικά. Έτσι, η ορθολογική πρόσληψη πρωτεϊνών και λίπους αυξάνει τον συντελεστή χολάτης-χοληστερόλης και μειώνει τη λιθογένεση της χολής. Τα πολυακόρεστα λιπαρά οξέα που αποτελούν μέρος των φυτικών ελαίων συμβάλλουν στην ομαλοποίηση του μεταβολισμού της χοληστερόλης, στην αποκατάσταση των κυτταρικών μεμβρανών, συμμετέχουν στη σύνθεση των προσταγλανδινών και ομαλοποιούν τη συσταλτική λειτουργία της χοληδόχου κύστης. Η πρόληψη της υπερβολικής μετατόπισης του pH στην όξινη πλευρά με τον περιορισμό του αλεύρου και των προϊόντων δημητριακών και τη συνταγογράφηση γαλακτοκομικών προϊόντων (εάν είναι ανεκτά) μειώνει επίσης τον κίνδυνο σχηματισμού λίθων. Αποκλείονται τροφές με πολλές θερμίδες και χοληστερόλη. Η συμμόρφωση με τη διατροφή συμβάλλει στη μείωση της πιθανότητας σπαστικής συστολής των μυών του στομάχου και του σφιγκτήρα του Oddi, η οποία μπορεί να προκαλέσει τη μετανάστευση λίθων, συμπεριλαμβανομένων των μικρών (άμμος).

Με την παρουσία έντονης έξαρσης της CP, τις πρώτες τρεις ημέρες, ο ασθενής συνταγογραφείται πλήρης πείνα με τη χρήση νερού. Στη συνέχεια, τα γεύματα πρέπει να είναι συχνά, κλασματικά, με εξαίρεση τα λιπαρά, τηγανητά, ξινά, πικάντικα τρόφιμα και να συμβάλλουν στην ομαλοποίηση του σωματικού βάρους του ασθενούς.

Βελτίωση των ρεολογικών ιδιοτήτων της χολής

Μέχρι σήμερα, ο μόνος φαρμακολογικός παράγοντας με αποδεδειγμένη επίδραση στη ρεολογία της χολής είναι το ουρσοδεοξυχολικό οξύ. Η δική μας εμπειρία στη θεραπεία ασθενών με χολολιθίαση σχετίζεται με το Ursosan. Όσον αφορά τον προσδιορισμό των ενδείξεων για τη χρήση σκευασμάτων ουρσοδεοξυχολικού οξέος στη χολολιθίαση, είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη η επίτευξη ύφεσης της παγκρεατίτιδας και η απουσία εξωηπατικής χολόστασης. Η θεραπεία με αυτό το φάρμακο πραγματοποιείται μέχρι να ομαλοποιηθούν οι φυσικοχημικές και ρεολογικές ιδιότητες της χολής, να μειωθεί ο αριθμός των μικρολίθων στη χολή, να αποτραπεί ο περαιτέρω σχηματισμός λίθων και να διαλυθούν οι λίθοι. Λαμβάνονται επίσης υπόψη οι πρόσθετες ανοσοτροποποιητικές και ηπατοπροστατευτικές του επιδράσεις. Το Ursosan συνταγογραφείται σε δόση έως 15 mg/kg σωματικού βάρους, ολόκληρη η δόση λαμβάνεται μία φορά το βράδυ, μία ώρα μετά το δείπνο ή τη νύχτα. Η διάρκεια της εισαγωγής εξαρτάται από την κλινική κατάσταση και είναι περίπου 6-12 μήνες. Παρουσία κοιλιακού πόνου και δυσπεπτικών συνδρόμων, η δόση θα πρέπει να τιτλοποιείται, ξεκινώντας με τουλάχιστον 250 mg, μία ώρα μετά το δείπνο, για περίπου 7-14 ημέρες, με περαιτέρω αύξηση 250 mg σε παρόμοια χρονικά διαστήματα στο μέγιστο αποτελεσματικός. Σε αυτή την περίπτωση, συνιστάται η κάλυψη της θεραπείας, συμπεριλαμβανομένης της παράλληλης χρήσης ενός εκλεκτικού αντισπασμωδικού - Duspatalin (mebeverine).

Ομαλοποίηση της κινητικότητας της χοληδόχου κύστης, του λεπτού εντέρου και αποκατάσταση της βατότητας του σφιγκτήρα του Oddi, καθώς και των σφιγκτήρων του κοινού παγκρεατικού και χοληδόχου πόρου

Το επίδομα θεραπείας περιλαμβάνει μέτρα για τη διόρθωση της εκροής από το σύστημα του πόρου του παγκρέατος και της χοληφόρου οδού με τη χρήση ενδοσκόπησης (παρουσία οργανικών αλλαγών - ουλική στένωση του σφιγκτήρα του Oddi, ασβεστώσεις και λίθοι στους πόρους) ή/και με τη βοήθεια των ναρκωτικών. Στην περίπτωση αυτή, τα μέσα συντηρητικής θεραπείας είναι φάρμακα που έχουν αντισπασμωδικό και ευκινητικό αποτέλεσμα.

Τα συχνά χρησιμοποιούμενα μη εκλεκτικά αντισπασμωδικά (No-shpa, Papaverine) είναι φάρμακα που δεν έχουν δοσοεξαρτώμενη δράση, με χαμηλό τροπισμό για το χοληφόρο σύστημα και τους παγκρεατικούς πόρους. Ο μηχανισμός δράσης αυτών των φαρμακευτικών ουσιών στο σύνολό τους μειώνεται στην αναστολή της φωσφοδιεστεράσης ή στην ενεργοποίηση της αδενυλικής κυκλάσης, στον αποκλεισμό των υποδοχέων της αδενοσίνης. Τα μειονεκτήματά τους είναι σημαντικές διαφορές στην ατομική αποτελεσματικότητα, επιπλέον, δεν υπάρχει επιλεκτική επίδραση στον σφιγκτήρα του Oddi, υπάρχουν ανεπιθύμητες ενέργειες λόγω επιδράσεων στους λείους μύες των αγγείων, στο ουροποιητικό σύστημα, στο γαστρεντερικό σωλήνα.

Τα αντιχολινεργικά (Buscopan, Platifillin, Metatsin) έχουν επίσης αντισπασμωδική δράση. Τα αντιχολινεργικά φάρμακα που μπλοκάρουν τους μουσκαρινικούς υποδοχείς στις μετασυναπτικές μεμβράνες των οργάνων-στόχων πραγματοποιούν τη δράση τους μπλοκάροντας τα κανάλια ασβεστίου, σταματώντας τη διείσδυση ιόντων ασβεστίου στο κυτταρόπλασμα των λείων μυϊκών κυττάρων και, ως αποτέλεσμα, ανακουφίζοντας τον μυϊκό σπασμό. Ωστόσο, η αποτελεσματικότητά τους είναι σχετικά χαμηλή και ένα ευρύ φάσμα παρενεργειών (ξηροστομία, κατακράτηση ούρων, ταχυκαρδία, διαταραχή της διαμονής κ.λπ.) περιορίζει τη χρήση τους σε αυτή την κατηγορία ασθενών.

Ξεχωριστά σε αυτή τη σειρά είναι ένα αντισπασμωδικό με ομαλοποιητική επίδραση στον τόνο του σφιγκτήρα του Oddi - Duspatalin (mebeverine). Το φάρμακο έχει διπλό, ευκινητικό μηχανισμό δράσης: μείωση της διαπερατότητας των λείων μυϊκών κυττάρων στο Na +, που προκαλεί αντισπαστική δράση και την πρόληψη της υπότασης μειώνοντας την εκροή K + από το κύτταρο. Ταυτόχρονα, το Duspatalin έχει τροπισμό για τους λείους μύες των πόρων του παγκρέατος και των εντέρων. Εξαλείφει τη λειτουργική δωδεκαδακτυλίτιδα, την υπερπερισταλτικότητα, χωρίς να προκαλεί υπόταση και χωρίς να επηρεάζει το χολινεργικό σύστημα. Το φάρμακο συνταγογραφείται συνήθως 2 φορές την ημέρα 20 λεπτά πριν από τα γεύματα, σε δόση 400 mg / ημέρα, για έως και 8 εβδομάδες.

Αποκατάσταση της φυσιολογικής σύνθεσης της εντερικής μικροχλωρίδας

Ένα σημαντικό τμήμα στη θεραπεία της νόσου των χολόλιθων είναι η αντιβακτηριακή θεραπεία. Αρκετά επαρκής απαίτηση είναι η χορήγηση αντιβιοτικών σε περιπτώσεις έξαρσης χολοκυστίτιδας, καθώς και συνοδών διαταραχών της εντερικής μικροβιοκένωσης. Εμπειρικά χρησιμοποιούνται παράγωγα της 8-υδροξυκινολίνης (σιπροφλοξασίνη), δημιουργώντας δευτερογενή συγκέντρωση στη χοληφόρο οδό, ιμιπενέμη, κεφουροξίμη, κεφοταξίμη, Ampiox, Sumamed, φθοριοκινολόνες σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη. Ένας περιορισμός για τη χρήση της κεφτριαξόνης είναι ο σχηματισμός χολικής ιλύος κατά τη λήψη της. Ταυτόχρονα, μια σειρά αντιβακτηριακών φαρμάκων (τετρακυκλίνη, ριφαμπικίνη, ισονιαζίδη, αμφοτερικίνη Β) έχουν τοξική δράση στα κύτταρα του κελύφους του παγκρέατος.

Κατά κανόνα, σε όλους τους ασθενείς με χολολιθίαση, σε συνδυασμό με CP, ανιχνεύονται διάφοροι βαθμοί σοβαρότητας διαταραχών της εντερικής μικροβιοκένωσης, οι οποίες επηρεάζουν σημαντικά την πορεία της νόσου, τον ρυθμό υποχώρησης του κοιλιακού πόνου και τα δυσπεπτικά σύνδρομα. Για τη διόρθωσή του χρησιμοποιείται το αντιβιοτικό ριφαξιμίνη (Alfa-normix), το οποίο δεν απορροφάται στο έντερο, το οποίο συνταγογραφείται 3 φορές την ημέρα, σε δόση 1200 mg / ημέρα, για 7 ημέρες.

Είναι υποχρεωτικό να συνδυαστεί το στάδιο της εντερικής υγιεινής με τη χρήση προβιοτικών (ζωντανές καλλιέργειες συμβιωτικών μικροοργανισμών) και πρεβιοτικών (φάρμακα που δεν περιέχουν ζωντανούς μικροοργανισμούς και διεγείρουν την ανάπτυξη και τη δραστηριότητα της συμβιωτικής εντερικής χλωρίδας). Η λακτουλόζη (Duphalac) έχει αποδεδειγμένη πρεβιοτική δράση. Το Dufalac είναι το φάρμακο με την υψηλότερη περιεκτικότητα σε λακτουλόζη και τη λιγότερη ποσότητα ακαθαρσιών. Ανήκει σε συνθετικούς δισακχαρίτες, ο κύριος μηχανισμός δράσης των οποίων σχετίζεται με το μεταβολισμό τους από βακτήρια του παχέος εντέρου σε λιπαρά οξέα βραχείας αλυσίδας που εκτελούν σημαντικές φυσιολογικές λειτουργίες - τόσο τοπικές, στο κόλον, όσο και συστηματικά, σε επίπεδο ολόκληρου του οργανισμού. . Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι το Duphalac έχει έντονες πρεβιοτικές ιδιότητες, οι οποίες πραγματοποιούνται λόγω της βακτηριακής ζύμωσης των δισακχαριτών και της αυξημένης ανάπτυξης των bifidus και των γαλακτοβακίλλων, καθώς και της φυσιολογικής καθαρτικής δράσης.

Ομαλοποίηση των διαδικασιών πέψης και απορρόφησης

Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται ρυθμιστικά αντιόξινα και πολυενζυμικά σκευάσματα. Μια ένδειξη για τη χορήγηση ρυθμιστικών αντιόξινων (Maalox, Phospholugel) σε ασθενείς με χολολιθίαση είναι η ικανότητά τους να:

δεσμεύουν οργανικά οξέα.
αύξηση του ενδοδωδεκαδακτυλικού pH.
δεσμεύει αποσυζευγμένα χολικά οξέα, γεγονός που μειώνει την εκκριτική διάρροια και την καταστροφική τους επίδραση στον βλεννογόνο.
μειώνουν την απορρόφηση των αντιβακτηριακών φαρμάκων, γεγονός που αυξάνει τη συγκέντρωσή τους στον εντερικό αυλό, ενισχύει την αντιβακτηριακή δράση και μειώνει τις παρενέργειες.

Οι ενδείξεις για πολυενζυμικά φάρμακα είναι:

βλάβη στο πάγκρεας στο πλαίσιο της δωδεκαδακτυλικής υπέρτασης, αυξημένη ενδοαυλική πίεση στους πόρους.
παραβίαση της γαλακτωματοποίησης των λιπών.
εξασθενημένη ενεργοποίηση της αλυσίδας των παγκρεατικών πρωτεολυτικών ενζύμων.
παραβίαση του χρόνου επαφής της τροφής με το εντερικό τοίχωμα στο φόντο των αλλαγών στην περισταλτική.

Για τη διόρθωση αυτών των αλλαγών, συνιστάται η χρήση ενζυμικών παρασκευασμάτων με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπάση, ανθεκτική στη δράση υδροχλωρικού οξέος, πεψίνης, με βέλτιστη δράση σε pH 5-7, με τη μορφή μίνι μικροσφαιρών με μέγιστη επαφή επιφάνεια με χυμό τύπου Κρέοντα 10.000-25.000 μονάδων.

Λαμβάνοντας υπόψη τις παραπάνω προσεγγίσεις για την αντιμετώπιση της χολολιθίασης στην πράξη, σε συγκεκριμένες ομάδες, αναμένεται η εξατομίκευσή τους. Αυτά τα σχήματα παρουσιάζονται με τη μορφή σταδιακής θεραπείας, η οποία μπορεί να πραγματοποιηθεί ταυτόχρονα και διαδοχικά, ανάλογα με την κλινική κατάσταση.

Ομάδα 1 — ασθενείς με νόσο των χολόλιθων χωρίς κλινικά συμπτώματα

1ο βήμα. Ομαλοποίηση της ρεολογίας της χολής και πρόληψη σχηματισμού λίθων: ουρσοδεοξυχολικό οξύ (Ursosan) 8-15 mg/kg μία φορά το βράδυ μέχρι να υποχωρήσει η ιλύς (3-6 μήνες).

2 βήμα. Διόρθωση εντερικής δυσβίωσης: Duphalac 2,5-5 ml την ημέρα 200-500 ml ανά μάθημα, με πρεβιοτικό σκοπό.

Πρόληψη. 1-2 φορές το χρόνο για 1-3 μήνες θεραπεία συντήρησης με Ursosan σε δόση 4-6 mg / mg σωματικού βάρους την ημέρα σε συνδυασμό με Duspatalin 400 mg / ημέρα από του στόματος σε 2 δόσεις 20 λεπτά πριν από το πρωινό και το βραδινό - 4 εβδομάδες.

Ομάδα 2 — ασθενείς με χολολιθίαση με συμπτώματα λειτουργικής διαταραχής των χοληφόρων/παγκρέατος ή διαταραχής της χοληδόχου κύστης

1ο βήμα. Διόρθωση της λειτουργίας κινητικής εκκένωσης και του ενδοδωδεκαδακτυλικού pH:

Duspatalin 400 mg / ημέρα σε 2 δόσεις 20 λεπτά πριν από τα γεύματα - 4 εβδομάδες.
Creon 10.000-25.000 μονάδες 1 κάψουλα 3 φορές την ημέρα στην αρχή των γευμάτων - 4 εβδομάδες.
Αντιόξινα, 40 λεπτά μετά τα γεύματα και πριν τον ύπνο, έως και 4 εβδομάδες.

Alpha Normix 400 mg 3 φορές την ημέρα για 7 ημέρες.
Duphalac 2,5-5 ml την ημέρα 200-500 ml ανά πορεία με προβιοτικό.

3ο βήμα. Ομαλοποίηση της ρεολογίας της χολής και πρόληψη σχηματισμού λίθων: Ursosan - λαμβάνεται με 250 mg / ημέρα (4-6 mg / kg), στη συνέχεια εβδομαδιαία αύξηση της δόσης κατά 250 mg, έως 15 mg / kg. Το φάρμακο λαμβάνεται μία φορά το βράδυ μέχρι να υποχωρήσει η ιλύς (3-6 μήνες).

Ομάδα 3 — ασθενείς με χολολιθίαση με συμπτώματα χρόνιας παγκρεατίτιδας

1ο βήμα. Διόρθωση της παγκρεατικής λειτουργίας:

Ομεπραζόλη (ραμπεπραζόλη) 20-40 mg/ημέρα με άδειο στομάχι το πρωί και στις 8 μ.μ., 4-8 εβδομάδες.
Duspatalin 400 mg/ημέρα σε 2 δόσεις 20 λεπτά πριν από τα γεύματα - 8 εβδομάδες.
Creon 25.000-40.000 IU 1 κάψουλα 3 φορές την ημέρα στην αρχή των γευμάτων - 8 εβδομάδες.

2ο στάδιο. Διόρθωση της εντερικής δυσβίωσης:

Alpha Normix 400 mg 3 φορές την ημέρα για 7 ημέρες.
Dufalac 2,5-5 ml την ημέρα 200-500 ml ανά μάθημα, με προβιοτικό.

3ο βήμα. Ομαλοποίηση της ρεολογίας της χολής και πρόληψη σχηματισμού λίθων: Ursosan - από 250 mg / ημέρα (4-6 mg / kg) ακολουθούμενη από αύξηση δόσης 7-14 ημερών σε 10-15 mg / kg σωματικού βάρους, διάρκειας έως και 6 -12 μήνες. Στο μέλλον, 2 φορές το χρόνο για 3 μήνες ή συνεχής θεραπεία συντήρησης σε δόση 4-6 mg / kg / ημέρα σε συνδυασμό με Duspatalin 400 mg / ημέρα από το στόμα σε 2 δόσεις 20 λεπτά πριν από το πρωινό και το δείπνο για τις πρώτες 4 εβδομάδες .

4η ομάδα - ασθενείς με χολολιθίαση με συμπτώματα μιας ή περισσότερων κρίσεων κολικού των χοληφόρων

Διατροφή - πείνα, μετά μεμονωμένα.
Νοσηλεία σε χειρουργείο, όπου η συντηρητική θεραπεία πραγματοποιείται από κοινού με γαστρεντερολόγο. Κατά τη διακοπή των κολικών, οι ασθενείς αντιμετωπίζονται ως η 3η ομάδα. Εάν αυτό αποτύχει, γίνεται λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Η επιλογή ενός επαρκούς τύπου θεραπείας για τη χολολιθίαση καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από την αμοιβαία αποδεκτή τακτική του θεραπευτή (γαστρεντερολόγος), του χειρουργού και του ασθενούς.

Οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία σε διάφορες ομάδες είναι:

στην 4η ομάδα: αναποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας, σύμφωνα με επείγουσες ενδείξεις.
στην 3η ομάδα: μετά από τρία στάδια θεραπείας με προγραμματισμένο τρόπο, ενώ, κατά κανόνα, η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται ακόμη και με ήπια κλινική εικόνα CP, τόσο σε ασθενείς με μεγάλες (πάνω από 3 cm) πέτρες που δημιουργούν κίνδυνο από κατακλίσεις, και μικρές (λιγότερο από 5 mm) με λίθους, λόγω της πιθανότητας μετανάστευσης τους. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης με λίθους δεν εξαλείφει πλήρως τους παράγοντες που συνέβαλαν στην ανάπτυξη και εξέλιξη της παγκρεατίτιδας. Έτσι, στο πλαίσιο των διαταραχών της έκκρισης της χολής, που οδηγούν σε εξασθενημένη πέψη και απορρόφηση της τροφής (μαλαισομείωση), λόγω, πρώτα απ 'όλα, σε ανεπάρκεια παγκρεατικών ενζύμων (πρωτογενή, που σχετίζεται με ανεπαρκή παραγωγή και δευτερογενή, λόγω αδρανοποίησής τους ), στη συνέχεια σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χολοκυστεκτομή, μπορεί να εμφανιστούν σοβαρές πεπτικές διαταραχές.
στη 2η ομάδα: με την αναποτελεσματικότητα της συντηρητικής χολερετικής θεραπείας, με προγραμματισμένο τρόπο, πιθανώς μετά από σφιγκτηροπιλοτομή.

Σημαντικό έργο της θεραπείας είναι η θεραπευτική προετοιμασία των ασθενών με χολολιθίαση για εκλεκτική χειρουργική επέμβαση, καθώς και η ιατρική αποκατάστασή τους στη μετεγχειρητική περίοδο. Λόγω της παρουσίας μηχανισμών που διαταράσσουν τη φυσιολογική έκκριση και πέψη της χολής πριν και μετά την επέμβαση για χολολιθίαση, θα πρέπει να γίνεται θεραπεία με σύγχρονα πολυενζυματικά μικροσφαιρικά φάρμακα και αντισπασμωδικά με ευκινητική δράση. Επιπλέον, η λήψη παγκρεατινών και Duspatalin στην προεγχειρητική περίοδο οφείλεται στην ανάγκη επίτευξης πλήρους κλινικής ύφεσης του FBI και της CP. Για τους ίδιους σκοπούς, εμφανίζεται μια πρόσθετη χορήγηση παραγόντων που διορθώνουν την κατάσταση της εντερικής μικροβιοκένωσης και των παρασκευασμάτων ουρσοδεοξυχολικού οξέος. Επομένως, οι ασθενείς που έχουν προγραμματιστεί να υποβληθούν σε χολοκυστεκτομή χρειάζονται προπαρασκευαστική (πριν από την επέμβαση) και περαιτέρω (μετά την επέμβαση) ιατρική διόρθωση. Στην πραγματικότητα, η επιλογή προεγχειρητικής προετοιμασίας περιλαμβάνει τις ίδιες αρχές και φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην προγραμματισμένη θεραπεία:

σκηνώνω

Διατροφή.
Πολυενζυματικό σκεύασμα (Creon 10.000-25.000 units) 4-8 εβδομάδες.
Εκκριτικά, αντιόξινα, 4-8 εβδομάδες.
Διόρθωση διαταραχών κινητικής εκκένωσης (Duspatalin 400 mg/ημέρα) 4 εβδομάδες.

ΙΙ στάδιο

Βακτηριακή απολύμανση, πορεία 5-14 ημέρες (σιπροφλοξασίνη, Alfa-normix).
Πρεβιοτική θεραπεία (Duphalac 200-500 ml ανά μάθημα).
προβιοτική θεραπεία.

III στάδιο

Επίδραση στη ρεολογία της χολής (Ursosan 15 mg/kg μία φορά την ημέρα), εάν η κλινική κατάσταση το επιτρέπει, για έως και 6 μήνες.

Στην μετεγχειρητική περίοδο, από τη στιγμή που επιτρέπεται η λήψη υγρών, συνταγογραφούνται παράλληλα:

Duspatalin 400 mg/ημέρα από το στόμα σε 2 δόσεις 20 λεπτά πριν από τα γεύματα, 4 εβδομάδες.
Creon 25.000-40.000 μονάδες, 3 φορές την ημέρα με γεύματα για 8 εβδομάδες, στη συνέχεια 1 κάψουλα στο μέγιστο γεύμα 1 φορά την ημέρα και κατόπιν παραγγελίας για 4 εβδομάδες.
Εκκριτολυτικό σύμφωνα με ενδείξεις.

Η υποστηρικτική φροντίδα περιλαμβάνει:

Ursosan 4-10 mg/kg/ημέρα, μαθήματα 2 φορές το χρόνο για 1-3 μήνες.
Duspatalin 400 mg / ημέρα - 4 εβδομάδες.
Duphalac 2,5-5 ml την ημέρα 200-500 ml ανά μάθημα.

Η ιατροφαρμακευτική παρακολούθηση ασθενών που έχουν υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή πραγματοποιείται για τουλάχιστον 12 μήνες και στοχεύει στην πρόληψη και έγκαιρη διάγνωση υποτροπών χολολιθίασης και συνοδών ασθενειών του παγκρεατικού-ηπατοδωδεκαδακτυλικού συστήματος. Η παρατήρηση του ιατρείου θα πρέπει να περιλαμβάνει τακτικές εξετάσεις από θεραπευτή και τουλάχιστον 4 φορές το χρόνο εξέταση από γαστρεντερολόγο με εξαμηνιαίο έλεγχο εργαστηριακών παραμέτρων (ALT, AST, χολερυθρίνη, αλκαλική φωσφατάση, GGTP, αμυλάση, λιπάση), υπερηχογράφημα κοιλιακά όργανα. Σύμφωνα με τις ενδείξεις, είναι δυνατή η διενέργεια ινογαστροδοδενοσκόπησης (FGDS), μαγνητικής τομογραφίας κ.λπ.

Δυστυχώς μέχρι σήμερα δεν υπάρχει συνέχεια στη διαχείριση ασθενών με χολολιθίαση. Κατά κανόνα, οι ασθενείς αυτοί καταλήγουν σε χειρουργικά νοσοκομεία χωρίς προηγούμενη εξέταση και προετοιμασία φαρμάκων, γεγονός που αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο τόσο χειρουργικών όσο και μετεγχειρητικών επιπλοκών. Το πρώτο σε αυτή τη λίστα είναι ο σχηματισμός του λεγόμενου συνδρόμου μεταχοληκυστεκτομής, το οποίο είναι μια παραλλαγή του FBI και της έξαρσης της CP. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για ασθενείς με κλινικά συμπτώματα πριν από τη χειρουργική θεραπεία.

Η εμπειρία μας από την παρατήρηση ασθενών που υποβλήθηκαν σε ειδική προετοιμασία εξωτερικών ή/και εσωτερικού για χειρουργική επέμβαση, συμπεριλαμβανομένης της σταδιακής θεραπείας, οδήγησε στο συμπέρασμα ότι στην περίπτωση που ένας ασθενής με χολολιθίαση δεν υποβλήθηκε σε προεγχειρητική θεραπεία, τα κλινικά συμπτώματα συνήθως αυξάνονταν μετά την επέμβαση. Η επιδείνωση της κατάστασης επιμήκυνε τη μετεγχειρητική περίοδο και απαιτούσε επανειλημμένα αιτήματα για ιατρική βοήθεια το συντομότερο δυνατό μετά την έξοδο του ασθενούς από το χειρουργικό τμήμα. Σε εκείνες τις περιπτώσεις όπου πραγματοποιήθηκε τέτοια προετοιμασία, η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή, με ελάχιστο αριθμό επιπλοκών.

Έτσι, η διαμόρφωση προσεγγίσεων για τη θεραπεία της χολολιθίασης συνεχίζει να είναι πολλά υποσχόμενη, ενώ ο προτεινόμενος αλγόριθμος (βλ. Πίνακα "Αλγόριθμος θεραπευτικών μέτρων για τη χολολιθίαση (GSD)" στη σελίδα 56) επιτρέπει όχι μόνο τη σωστή κατανομή των ασθενών σε κλινικές ομάδες, αλλά, λαμβάνοντας υπόψη την έγκαιρη και ισορροπημένη χρήση σύγχρονων φαρμακοθεραπευτικών παραγόντων, για την επίτευξη αποτελεσματικής πρόληψης και θεραπείας της νόσου, συμπεριλαμβανομένης της πλήρους αποκατάστασης μετά από χολοκυστεκτομή.

Βιβλιογραφία

Παθήσεις του ήπατος και της χοληφόρου οδού: Ένας οδηγός για τους γιατρούς / Εκδ. V. T. Ivashkina. Μ.: Εκδοτικός Οίκος M-Vesti LLC, 2002. 416 σελ.
Burkov S.G. Για τις συνέπειες της χολοκυστεκτομής ή του συνδρόμου μεταχοληκυστεκτομής // Consilium medicum, γαστρεντερολογία. 2004. V. 6, No. 2, p. 24-27.
Burkov S. G., Grebenev A. L. Χολολιθίαση (επιδημιολογία, παθογένεση, κλινική) // Οδηγός γαστρεντερολογίας. Σε τρεις τόμους. Υπό τη γενική σύνταξη των F. I. Komarov και A. L. Grebenev. Τ. 2. Παθήσεις του ήπατος και του χοληφόρου συστήματος. Μ.: Ιατρική, 1995, σελ. 417-441.
Grigoriev P. Ya., Yakovenko A. V. Κλινική γαστρεντερολογία. Μ.: Πρακτορείο Ιατρικών Πληροφοριών, 2001. 693 σελ.
Grigoriev P. Ya., Soluyanova I. P., Yakovenko A. V. Χολολιθίαση και συνέπειες της χολοκυστεκτομής: διάγνωση, θεραπεία και πρόληψη // Θεραπευτής. 2002, αρ.6, σελ. 26-32.
Lazebnik L. B., Kopaneva M. I., Ezhova T. B. Η ανάγκη για ιατρική περίθαλψη μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στο στομάχι και τη χοληδόχο κύστη (ανασκόπηση βιβλιογραφίας και ίδια δεδομένα) // Ter. αρχείο. 2004, αρ.2, σελ. 83-87.
Leishner U. Ένας πρακτικός οδηγός για τις παθήσεις της χοληφόρου οδού. Μ.: GEOTAR-MED, 2001. 234 σελ.
McNally P. R. Secrets of gastroenterology: Per. από τα Αγγλικά. M.-SPb.: Εκδοτικός Οίκος ZAO BINOM, Nevsky Dialect, 1998. 1023 p.
Petukhov VA Χολολιθίαση και σύνδρομο δυσπεψίας. Μ.: Vedi, 2003. 128 σελ.
Sokolov V. I., Tsybyrne K. A. Χολοπαγκρεατίτιδα. Kishinev: Shtiintsa, 1978. 234 p.
Sherlock S., Dooley J. Ασθένειες του ήπατος και της χοληφόρου οδού: Prakt. χέρια: Per. από τα Αγγλικά. εκδ. Z. G. Aprosina, N. A. Mukhina. Μόσχα: Geotar Medicine, 1999. 864 σελ.
Yakovenko E. P., Grigoriev P. I. Χρόνιες παθήσεις της εξωηπατικής χοληφόρου οδού. Διάγνωση και θεραπεία. Μεθοδικό εγχειρίδιο για γιατρούς. Μ.: Medpraktika-M, 2001. 31 σελ.
Yakovenko E. P. Ενδοηπατική χολόσταση — από την παθογένεση στη θεραπεία // Ιατρός. 1998. Αρ. 2 (13), σελ. 20-24.
Kuntz E., Kuntz H-D. Ηπατολογία, Αρχές και πρακτική: ιστορία, μορφολογία, βιοχημεία, διαγνωστική, κλινική, θεραπεία. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000. 825 p.
Rose S. (επιμ.). Παθοφυσιολογία γαστρεντερικού και ηπατοχοληφόρου. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. 475 p.

S. N. Mekhtiev*, διδάκτορας ιατρικών επιστημών, καθηγητής
O. A. Mekhtieva**,Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών, Αναπληρωτής Καθηγητής
R. N. Bogdanov***

* SPbGMU im. I. P. Pavlova,
** SPbGMA im. I. I. Mechnikova,
*** Νοσοκομείο Αγίας Μάρτυρος Ελισάβετ, Αγία Πετρούπολη

Το ανθρώπινο σώμα είναι ένας λογικός και αρκετά ισορροπημένος μηχανισμός.

Ανάμεσα σε όλες τις γνωστές στην επιστήμη μολυσματικές ασθένειες, η λοιμώδης μονοπυρήνωση κατέχει μια ιδιαίτερη θέση ...

Η ασθένεια, την οποία η επίσημη ιατρική ονομάζει «στηθάγχη», είναι γνωστή στον κόσμο εδώ και αρκετό καιρό.

Η παρωτίτιδα (επιστημονική ονομασία - παρωτίτιδα) είναι μια μολυσματική ασθένεια ...

Ο ηπατικός κολικός είναι μια τυπική εκδήλωση της χολολιθίασης.

Το εγκεφαλικό οίδημα είναι αποτέλεσμα υπερβολικού στρες στο σώμα.

Δεν υπάρχουν άνθρωποι στον κόσμο που δεν είχαν ποτέ ARVI (οξεία αναπνευστικά ιογενή νοσήματα) ...

Ένα υγιές ανθρώπινο σώμα είναι σε θέση να απορροφήσει τόσα πολλά άλατα που λαμβάνονται από το νερό και τα τρόφιμα...

Η θυλακίτιδα της άρθρωσης του γόνατος είναι μια ευρέως διαδεδομένη ασθένεια στους αθλητές...

Οι πιο συχνές χρόνιες παθήσεις της χοληδόχου κύστης και της χοληφόρου οδού περιλαμβάνουν τη χρόνια χολοκυστίτιδα.

Η χρόνια χολοκυστίτιδα είναι μια φλεγμονώδης νόσος που προκαλεί βλάβες στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης, σχηματισμό λίθων σε αυτό και κινητικές τονωτικές διαταραχές του χοληφόρου συστήματος. Αναπτύσσεται σταδιακά, σπάνια μετά από οξεία χολοκυστίτιδα. Με την παρουσία λίθων, μιλούν για χρόνια ασφυκτική χολοκυστίτιδα, ελλείψει αυτών για χρόνια απειροστική χολοκυστίτιδα. Συχνά εμφανίζεται στο φόντο άλλων χρόνιων ασθενειών του γαστρεντερικού σωλήνα: γαστρίτιδα, παγκρεατίτιδα, ηπατίτιδα. Οι γυναίκες υποφέρουν πιο συχνά.

Η ανάπτυξη χρόνιας χολοκυστίτιδας προκαλείται από βακτηριακή χλωρίδα (E. coli, στρεπτόκοκκοι, σταφυλόκοκκοι κ.λπ.), σε σπάνιες περιπτώσεις, αναερόβια, ελμινθική εισβολή (οπισθορχία, γιάρδια) και μυκητιασική λοίμωξη (ακτινομυκητίαση), ιούς ηπατίτιδας. Υπάρχουν χολοκυστίτιδα τοξικής και αλλεργικής φύσης.

Η διείσδυση της μικροβιακής χλωρίδας στη χοληδόχο κύστη γίνεται με εντερογενείς, αιματογενείς ή λεμφογενείς οδούς. Ένας προδιαθεσικός παράγοντας για την εμφάνιση χολοκυστίτιδας είναι η στασιμότητα της χολής στη χοληδόχο κύστη, η οποία μπορεί να προκληθεί από χολόλιθους, συμπίεση και συστροφή των χοληφόρων οδών, δυσκινησία της χοληδόχου κύστης και της χοληφόρου οδού, μειωμένο τόνο και κινητική λειτουργία της χοληφόρου οδού. επίδραση διαφόρων συναισθηματικών στρες, ενδοκρινικές και φυτικές διαταραχές, παθολογικά αντανακλαστικά αλλοιωμένων οργάνων του πεπτικού συστήματος. Η στασιμότητα της χολής στη χοληδόχο κύστη διευκολύνεται επίσης από την πρόπτωση των σπλάχνων, την εγκυμοσύνη, τον καθιστικό τρόπο ζωής, τα σπάνια γεύματα κ.λπ. Σημαντική είναι επίσης η παλινδρόμηση του παγκρεατικού υγρού στη χοληφόρο οδό κατά τη δυσκινησία τους με την πρωτεολυτική του δράση στη βλεννογόνο μεμβράνη των χοληφόρων και της χοληδόχου κύστης.

Η υπερκατανάλωση τροφής, ειδικά η πρόσληψη πολύ λιπαρών και πικάντικων τροφών, η λήψη αλκοολούχων ποτών και μια οξεία φλεγμονώδης διαδικασία σε άλλο όργανο (αμυγδαλίτιδα, πνευμονία, αδεξίτιδα κ.λπ.) είναι συχνά η άμεση ώθηση για την εκδήλωση της φλεγμονώδους διαδικασίας στο Χοληδόχος κύστις.

Η χρόνια χολοκυστίτιδα μπορεί να εμφανιστεί μετά από οξεία χολοκυστίτιδα, αλλά πιο συχνά αναπτύσσεται ανεξάρτητα και σταδιακά, στο πλαίσιο της χολολιθίασης, της γαστρίτιδας με εκκριτική ανεπάρκεια, της χρόνιας παγκρεατίτιδας και άλλων παθήσεων του πεπτικού συστήματος, της παχυσαρκίας. Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη χρόνιας χολοκυστίτιδας παρουσιάζονται στον Πίνακα 1.

Η χρόνια χολοκυστίτιδα χαρακτηρίζεται από θαμπό, επώδυνο πόνο στο δεξιό υποχόνδριο μόνιμης φύσης ή που εμφανίζεται 1-3 ώρες μετά την κατάποση άφθονων και ιδιαίτερα λιπαρών και τηγανητών τροφών. Ο πόνος ακτινοβολεί μέχρι την περιοχή του δεξιού ώμου και του λαιμού, της δεξιάς ωμοπλάτης. Περιοδικά, μπορεί να υπάρχει οξύς πόνος, που μοιάζει με κολικούς των χοληφόρων. Τα δυσπεπτικά φαινόμενα δεν είναι ασυνήθιστα: αίσθημα πικρίας και μεταλλική γεύση στο στόμα, ρέψιμο με αέρα, ναυτία, μετεωρισμός, διαταραχή της αφόδευσης (συχνά εναλλασσόμενη δυσκοιλιότητα και διάρροια), καθώς και ευερεθιστότητα, αϋπνία.

Ο ίκτερος δεν είναι τυπικός. Κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς, κατά κανόνα, προσδιορίζεται η ευαισθησία και μερικές φορές έντονος πόνος στην προβολή της χοληδόχου κύστης στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα και ελαφρά μυϊκή αντίσταση του κοιλιακού τοιχώματος (αντίσταση). Τα συμπτώματα των Mussi-Georgievsky, Ortner, Obraztsov-Murphy είναι συχνά θετικά. Το ήπαρ είναι κάπως διευρυμένο, με πυκνή και επώδυνη άκρη στην ψηλάφηση σε περίπτωση επιπλοκών (χρόνια ηπατίτιδα, χολαγγειίτιδα). Η χοληδόχος κύστη στις περισσότερες περιπτώσεις δεν είναι ψηλαφητή, καθώς συνήθως είναι ζαρωμένη λόγω μιας χρόνιας σκληρυντικής διαδικασίας. Κατά τη διάρκεια των παροξύνσεων, παρατηρείται ουδετεροφιλική λευκοκυττάρωση, αύξηση του ESR και αντίδραση θερμοκρασίας. Με δωδεκαδακτυλικό ήχο, συχνά δεν είναι δυνατό να ληφθεί ένα κυστικό τμήμα της χολής Β (λόγω παραβίασης της ικανότητας συγκέντρωσης της χοληδόχου κύστης και παραβίασης του αντανακλαστικού της χοληδόχου κύστης) ή αυτό το τμήμα της χολής έχει ελαφρώς πιο σκούρο χρώμα από το Α και C, συχνά θολό. Η μικροσκοπική εξέταση του περιεχομένου του δωδεκαδακτύλου αποκαλύπτει μεγάλη ποσότητα βλέννας, κύτταρα αποφλοιωμένου επιθηλίου, λευκοκύτταρα, ειδικά στο τμήμα Β της χολής (η ανίχνευση λευκοκυττάρων στη χολή δεν είναι τόσο σημαντική όσο πριν, κατά κανόνα αποδεικνύεται ότι είναι πυρήνες αποσύνθεσης κυττάρων του δωδεκαδακτυλικού επιθηλίου). Η βακτηριολογική εξέταση της χολής (ιδιαίτερα επαναλαμβανόμενη) σας επιτρέπει να προσδιορίσετε τον αιτιολογικό παράγοντα της χολοκυστίτιδας.

Με τη χολοκυστογραφία, σημειώνεται μια αλλαγή στο σχήμα της χοληδόχου κύστης, συχνά η εικόνα της είναι ασαφής λόγω παραβίασης της ικανότητας συγκέντρωσης του βλεννογόνου, μερικές φορές εντοπίζονται πέτρες σε αυτό. Μετά τη λήψη του ερεθιστικού - χολοκυστοκινητικής - υπάρχει ανεπαρκής συστολή της χοληδόχου κύστης. Τα σημάδια της χρόνιας χολοκυστίτιδας προσδιορίζονται επίσης με υπερηχογράφημα (με τη μορφή πάχυνσης των τοιχωμάτων της ουροδόχου κύστης, παραμόρφωσης της κ.λπ.).

Η πορεία στις περισσότερες περιπτώσεις είναι μακρά, που χαρακτηρίζεται από εναλλασσόμενες περιόδους ύφεσης και έξαρσης. Τα τελευταία εμφανίζονται συχνά ως αποτέλεσμα διατροφικών διαταραχών, λήψης αλκοολούχων ποτών, σκληρής σωματικής εργασίας, προσθήκης οξέων εντερικών λοιμώξεων και υποθερμίας.

Η πρόγνωση είναι ευνοϊκή στις περισσότερες περιπτώσεις. Η επιδείνωση της γενικής κατάστασης των ασθενών και η προσωρινή απώλεια της ικανότητας εργασίας τους είναι χαρακτηριστική μόνο σε περιόδους έξαρσης της νόσου. Ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της πορείας, διακρίνονται οι λανθάνουσες (νωθρές), οι πιο συχνές - υποτροπιάζουσες, πυώδεις-ελκώδεις μορφές χρόνιας χολοκυστίτιδας.

Επιπλοκές: προσχώρηση χρόνιας χολαγγειίτιδας, ηπατίτιδας, παγκρεατίτιδας. Συχνά η φλεγμονώδης διαδικασία είναι μια «ώθηση» για το σχηματισμό λίθων στη χοληδόχο κύστη.

Διάγνωση χρόνιας χολοκυστίτιδας

Η διάγνωση της χρόνιας χολοκυστίτιδας βασίζεται στην ανάλυση:

αναμνησία (χαρακτηριστικά παράπονα, πολύ συχνά υπάρχουν άλλοι ασθενείς με παθολογία της χοληφόρου οδού στην οικογένεια) και η κλινική εικόνα της νόσου.
δεδομένα υπερήχων?
αποτελέσματα υπολογιστικής τομογραφίας της ηπατοπαγκρεατοχοληφόρης ζώνης, ηπατοσπινθηρογράφημα.
κλινικές και βιοχημικές παράμετροι αίματος και χολής.
δείκτες κοπρολογικής έρευνας.

Χαρακτηριστικό γνώρισμα της διάγνωσης της χρόνιας χολοκυστίτιδας είναι ο δωδεκαδακτυλικός ήχος που ακολουθείται από μικροσκοπικές και βιοχημικές μελέτες της σύστασης της χολής.

Ο ήχος του δωδεκαδακτύλου πραγματοποιείται το πρωί με άδειο στομάχι. Ο καλύτερος χολερετικός παράγοντας που χρησιμοποιείται για τη λήψη μερίδων Β και Γ κατά τη διάρκεια του δωδεκαδακτύλου είναι η χολοκυστοκινίνη, στην εφαρμογή της οποίας η δωδεκαδακτυλική χολή περιέχει πολύ λιγότερες ακαθαρσίες γαστρικών και εντερικών υγρών. Έχει αποδειχθεί ότι είναι πιο λογικό να παράγουμε κλασματικό (πολλαπλών στιγμών) δωδεκαδακτυλικό ήχο με ακριβή απολογισμό της ποσότητας της χολής που απελευθερώνεται με την πάροδο του χρόνου. Ο κλασματικός ήχος του δωδεκαδακτύλου σας επιτρέπει να προσδιορίσετε με μεγαλύτερη ακρίβεια τον τύπο της έκκρισης της χολής.

Η διαδικασία του συνεχούς ήχου του δωδεκαδακτύλου αποτελείται από 5 στάδια. Η ποσότητα της χολής που απελευθερώνεται για κάθε 5 λεπτά ανίχνευσης καταγράφεται σε ένα γράφημα.

Το πρώτο στάδιο είναι η εποχή της χολήδοχου, όταν η ανοιχτή κίτρινη χολή ρέει έξω από τον κοινό χοληδόχο πόρο ως απάντηση στον ερεθισμό του τοιχώματος του δωδεκαδακτύλου με έναν καθετήρα ελιάς. Συλλέξτε 3 μερίδες των 5 λεπτών η καθεμία. Φυσιολογικά, ο ρυθμός έκκρισης της χολής του τμήματος Α είναι 1-1,5 ml/min. Σε υψηλότερο ρυθμό ροής της χολής, υπάρχει λόγος να σκεφτόμαστε την υπόταση, με χαμηλότερο ρυθμό - για την υπέρταση του κοινού χοληδόχου πόρου. Στη συνέχεια, ένα διάλυμα 33% θειικού μαγνησίου εισάγεται αργά (μέσα σε 3 λεπτά) μέσω του καθετήρα (σύμφωνα με την επιστροφή του ασθενούς - 2 ml ανά έτος ζωής) και ο καθετήρας κλείνει για 3 λεπτά. Σε απάντηση σε αυτό, εμφανίζεται ένα αντανακλαστικό κλείσιμο του σφιγκτήρα του Oddi και η ροή της χολής σταματά.

Το δεύτερο στάδιο είναι ο «χρόνος του κλειστού σφιγκτήρα του Oddi». Ξεκινά από τη στιγμή που ανοίγει ο σωλήνας μέχρι να εμφανιστεί η χολή. Ελλείψει παθολογικών αλλαγών στο σύστημα της χοληφόρου οδού, αυτός ο χρόνος για το καθορισμένο ερέθισμα είναι 3-6 λεπτά. Εάν ο "χρόνος του κλειστού σφιγκτήρα του Oddi" είναι μεγαλύτερος από 6 λεπτά, τότε θεωρείται σπασμός του σφιγκτήρα του Oddi και εάν είναι μικρότερος από 3 λεπτά, υπότασή του.

Το τρίτο στάδιο είναι ο χρόνος απελευθέρωσης του τμήματος της χολής Α. Αρχίζει από τη στιγμή που ανοίγει ο σφιγκτήρας του Oddi και εμφανίζεται η ελαφριά χολή. Φυσιολογικά, 4-6 ml χολής εκρέουν σε 2-3 λεπτά (1-2 ml / λεπτό). Ένα υψηλό ποσοστό σημειώνεται με την υπόταση, ένα μικρότερο με την υπέρταση του κοινού χοληδόχου πόρου και του σφιγκτήρα του Oddi.

Το τέταρτο στάδιο είναι ο χρόνος απελευθέρωσης του τμήματος της χολής Β. Αρχίζει από τη στιγμή που απελευθερώνεται η σκούρα χολή της χοληδόχου κύστης λόγω της χαλάρωσης του σφιγκτήρα του Lutkens και της συστολής της χοληδόχου κύστης. Φυσιολογικά, περίπου 22-44 ml χολής εκκρίνονται σε 20-30 λεπτά, ανάλογα με την ηλικία. Εάν η κένωση της χοληδόχου κύστης είναι ταχύτερη και η ποσότητα της χολής είναι μικρότερη από την ενδεικνυόμενη, τότε υπάρχει λόγος να σκεφτούμε την υπερτονική-υπερκινητική δυσλειτουργία της κύστης και εάν η κένωση είναι πιο αργή και η ποσότητα της χολής είναι μεγαλύτερη από την ενδεικνυόμενη, τότε αυτό υποδηλώνει υποτονική-υποκινητική δυσλειτουργία της κύστης, ένας από τους λόγους για τους οποίους μπορεί να είναι η υπέρταση του σφιγκτήρα του Lutkens (με εξαίρεση τις περιπτώσεις ατονικής χολόστασης, η τελική διάγνωση της οποίας είναι δυνατή με υπερηχογράφημα, χολοκυστογραφία, έρευνα ραδιοϊσοτόπων).

Το πέμπτο στάδιο είναι ο χρόνος απελευθέρωσης της χολής του τμήματος C. Αφού εκκενωθεί η χοληδόχος κύστη (έχει ρέει η σκοτεινή χολή), απελευθερώνεται η χολή του τμήματος C (ελαφρύτερο από τη χολή Α), η οποία συλλέγεται σε διαστήματα 5 λεπτών για 15 λεπτά. Φυσιολογικά, το τμήμα χολής C εκκρίνεται με ρυθμό 1-1,5 ml/min. Για να ελεγχθεί ο βαθμός εκκένωσης της χοληδόχου κύστης, το ερέθισμα επανεισάγεται και εάν η σκούρα χολή «πάει» ξανά (τμήμα Β), τότε η κύστη δεν έχει συσπαστεί πλήρως, γεγονός που υποδηλώνει υπερτονική δυσκινησία της συσκευής του σφιγκτήρα.

Εάν δεν ήταν δυνατή η λήψη χολής, τότε η ανίχνευση πραγματοποιείται μετά από 2-3 ημέρες στο πλαίσιο της προετοιμασίας του ασθενούς με παρασκευάσματα ατροπίνης και παπαβερίνης. Αμέσως πριν από την ανίχνευση, συνιστάται η εφαρμογή διαθερμίας, φαραδοποίησης του φρενικού νεύρου. Η μικροσκόπηση της χολής πραγματοποιείται αμέσως μετά την ανίχνευση. Το υλικό για κυτταρολογική εξέταση μπορεί να αποθηκευτεί για 1-2 ώρες προσθέτοντας σε αυτό διάλυμα ουδέτερης φορμαλίνης 10% (2 ml διαλύματος 10% ανά 10-20 ml χολής).

Είναι απαραίτητο να στείλετε και τις 3 μερίδες χολής για σπορά (Α, Β, Γ).

Μικροσκοπία χολής. Τα λευκοκύτταρα στη χολή μπορεί να είναι στοματικής, γαστρικής και εντερικής προέλευσης, επομένως, με δωδεκαδακτυλικό ήχο, είναι καλύτερο να χρησιμοποιήσετε έναν ανιχνευτή δύο καναλιών, ο οποίος σας επιτρέπει να αναρροφάτε συνεχώς το γαστρικό περιεχόμενο. Επιπλέον, με άνευ όρων αποδεδειγμένη χολοκυστίτιδα (κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης σε ενήλικες), στο 50-60% των περιπτώσεων στη χολή του τμήματος Β, η περιεκτικότητα σε λευκοκύτταρα δεν αυξάνεται. Τα λευκά αιμοσφαίρια στη χολή έχουν πλέον σχετική σημασία στη διάγνωση της χολοκυστίτιδας.

Στη σύγχρονη γαστρεντερολογία, η διαγνωστική σημασία δεν αποδίδεται στην ανίχνευση του τμήματος Β των λευκοκυττάρων και του κυτταρικού επιθηλίου της χοληφόρου οδού στη χολή. Το πιο σημαντικό κριτήριο είναι η παρουσία στο τμήμα Β μικρολίθων (συσσώρευση βλέννας, λευκοκυττάρων και κυτταρικού επιθηλίου), κρυστάλλων χοληστερόλης, σβώλων χολικών οξέων και χολερυθρινικού ασβεστίου, καφέ φιλμ - η εναπόθεση βλέννας στη χολή στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης.

Η παρουσία Giardia, opisthorchia μπορεί να υποστηρίξει διάφορες παθολογικές (κυρίως φλεγμονώδεις και δυσκινητικές) διεργασίες στο γαστρεντερικό σωλήνα. Η Giardia δεν ζει στη χοληδόχο κύστη υγιών ανθρώπων, αφού η χολή προκαλεί το θάνατό τους. Η χολή των ασθενών με χολοκυστίτιδα δεν έχει αυτές τις ιδιότητες: Η Giardia εγκαθίσταται στη βλεννογόνο μεμβράνη της χοληδόχου κύστης και συμβάλλει (σε συνδυασμό με μικρόβια) στη διατήρηση της φλεγμονώδους διαδικασίας, της δυσκινησίας.

Έτσι, το Giardia δεν μπορεί να προκαλέσει χολοκυστίτιδα, αλλά μπορεί να προκαλέσει ανάπτυξη δωδεκαδακτυλίτιδας, δυσκινησία των χοληφόρων, δηλαδή να επιδεινώσει τη χολοκυστίτιδα, συμβάλλοντας στη χρόνια πορεία της. Εάν εντοπιστούν φυτικές μορφές giardia στη χολή ενός ασθενούς, τότε, ανάλογα με την κλινική εικόνα της νόσου και τα αποτελέσματα του δωδεκαδακτυλικού ήχου, ως κύρια διάγνωση τίθεται είτε η χρόνια χολοκυστίτιδα είτε η δυσκινησία των χοληφόρων και η εντερική γιαρδίαση ως συνοδός .

Από τις βιοχημικές ανωμαλίες της χολής, τα σημάδια της χολοκυστίτιδας είναι η αύξηση της συγκέντρωσης πρωτεΐνης, η δυσπρωτεϊνοχολία, η αύξηση της συγκέντρωσης των ανοσοσφαιρινών G και A, η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, η αλκαλική φωσφατάση, η χολερυθρίνη.

Τα αποτελέσματα της ανίχνευσης θα πρέπει να ερμηνεύονται λαμβάνοντας υπόψη το ιστορικό και την κλινική εικόνα της νόσου. Διαγνωστική αξία για την ανίχνευση της χολοκυστίτιδας του τραχήλου της μήτρας έχει η αξονική τομογραφία.

Εκτός από αυτούς που παρουσιάστηκαν παραπάνω, διακρίνονται οι ακόλουθοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη χολοκυστίτιδας: κληρονομικότητα. μεταφερθείσα ιογενής ηπατίτιδα και λοιμώδης μονοπυρήνωση, σήψη, εντερικές λοιμώξεις με παρατεταμένη πορεία. γιαρδίαση του εντέρου? παγκρεατίτιδα? σύνδρομο δυσαπορρόφησης? παχυσαρκία, παχυσαρκία? καθιστικός τρόπος ζωής, σε συνδυασμό με κακή διατροφή (ιδίως, κατάχρηση λιπαρών τροφών, κονσερβοποιημένα βιομηχανικά προϊόντα). αιμολυτική αναιμία; σύνδεση του πόνου στο δεξιό υποχόνδριο με την πρόσληψη τηγανητών, λιπαρών τροφών. επιμονή για ένα έτος ή περισσότερο, κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα που υποδεικνύουν δυσκινησία των χοληφόρων (ιδιαίτερα που έχει διαγνωστεί ως η μόνη παθολογία)· επίμονη υποπυρετική κατάσταση άγνωστης προέλευσης (με τον αποκλεισμό άλλων εστιών χρόνιας λοίμωξης στο ρινοφάρυγγα, τους πνεύμονες, τα νεφρά, καθώς και φυματίωση, ελμινθίαση). Η ανίχνευση τυπικών «συμπτωμάτων φυσαλίδας» σε έναν ασθενή σε συνδυασμό με 3-4 από τους παραπάνω παράγοντες κινδύνου επιτρέπει τη διάγνωση χολοκυστοπάθειας, χολοκυστίτιδας ή δυσκινησίας ακόμη και χωρίς δωδεκαδακτυλικό ήχο. Το υπερηχογράφημα επιβεβαιώνει τη διάγνωση.

Ηχογραφικά (υπερηχογραφικά) σημεία χρόνιας χολοκυστίτιδας:

διάχυτη πάχυνση των τοιχωμάτων της χοληδόχου κύστης περισσότερο από 3 mm και η παραμόρφωσή της.
συμπίεση και / ή στρωματοποίηση των τοιχωμάτων του οργάνου.
μείωση του όγκου της κοιλότητας του οργάνου (συρρικνωμένη χοληδόχος κύστη).
«ανομοιογενής» κοιλότητα της χοληδόχου κύστης.

Σε πολλές σύγχρονες οδηγίες, η διάγνωση με υπερήχους θεωρείται καθοριστική για τον προσδιορισμό της φύσης της παθολογίας της χοληδόχου κύστης.

Όπως ήδη αναφέρθηκε, η δυσκινησία των χοληφόρων δεν μπορεί να είναι η κύρια ή η μοναδική διάγνωση. Η μακροχρόνια δυσκινησία των χοληφόρων οδηγεί αναπόφευκτα σε υπερβολική μόλυνση του εντέρου και αυτή, με τη σειρά της, σε μόλυνση της χοληδόχου κύστης, ειδικά με υποτονική δυσκινησία.

Σε χρόνια νοσήματα της χοληφόρου οδού γίνεται χολοκυστογραφία για να αποκλειστούν δυσπλασίες της ανάπτυξής τους. Μια ακτινογραφία σε ασθενείς με υποτονική δυσκινησία δείχνει μια διευρυμένη, διαστελλόμενη προς τα κάτω και συχνά χαμηλωμένη χοληδόχο κύστη. το άδειασμα του αργεί. Υπάρχει υπόταση του στομάχου.

Με την υπερτασική δυσκινησία, η σκιά της χοληδόχου κύστης είναι μειωμένη, έντονη, ωοειδούς ή σφαιρικού σχήματος, η κένωση επιταχύνεται.

Δεδομένα οργάνων και εργαστηρίων

Εξέταση αίματος κατά την έξαρση: ουδετεροφιλική λευκοκυττάρωση, επιταχυνόμενη ESR έως 15-20 mm/h, εμφάνιση C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, αύξηση των α1- και γ-σφαιρινών, αύξηση της δραστηριότητας των ενζύμων του «ηπατικού φάσματος»: αμινοτρανσφεράσες , αλκαλική φωσφατάση, γ-γλουταμινική αφυδρογονάση, καθώς και το περιεχόμενο του επιπέδου της ολικής χολερυθρίνης.
Δωδεκαδακτυλικός ήχος: λάβετε υπόψη τον χρόνο εμφάνισης των μερίδων και την ποσότητα της χολής. Όταν εντοπίζονται νιφάδες βλέννας, χολερυθρίνης, χοληστερόλης, εξετάζεται μικροσκοπικά: η παρουσία λευκοκυττάρων, χολερυθρίνης, giardia επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Η παρουσία αλλαγών στο τμήμα Β υποδηλώνει μια διεργασία στην ίδια την ουροδόχο κύστη και στο τμήμα Γ - μια διαδικασία στους χοληφόρους πόρους.
Το υπερηχογράφημα της ηπατοχολικής ζώνης θα ανιχνεύσει μια διάχυτη πάχυνση των τοιχωμάτων της χοληδόχου κύστης μεγαλύτερη από 3 mm και την παραμόρφωσή της, τη συμπύκνωση ή/και την στρωματοποίηση των τοιχωμάτων αυτού του οργάνου, μια μείωση του όγκου της κοιλότητας της χοληδόχου κύστης (συρρικνωμένη κύστη), «μη ομοιογενής» κοιλότητα. Με την παρουσία δυσκινησίας, δεν υπάρχουν σημάδια φλεγμονής, αλλά η κύστη θα τεντωθεί πολύ και θα αδειάσει κακώς ή πολύ γρήγορα.

Η πορεία της χρόνιας χολοκυστίτιδας μπορεί να είναι υποτροπιάζουσα, λανθάνουσα λανθάνουσα ή με τη μορφή προσβολών ηπατικού κολικού.

Με συχνά υποτροπιάζουσα χολοκυστίτιδα, μπορεί να αναπτυχθεί χολαγγειίτιδα. Πρόκειται για φλεγμονή των μεγάλων ενδοηπατικών πόρων. Η αιτιολογία είναι βασικά η ίδια όπως και στη χολοκυστίτιδα. Συχνά συνοδεύεται από πυρετό, μερικές φορές ρίγη, πυρετό. Η θερμοκρασία είναι καλά ανεκτή, η οποία είναι γενικά χαρακτηριστική της κολοβακτηριακής λοίμωξης. Η διόγκωση του ήπατος είναι χαρακτηριστική, η άκρη του γίνεται επώδυνη. Συχνά υπάρχει κιτρίνισμα που σχετίζεται με επιδείνωση της εκροής της χολής λόγω απόφραξης των χοληφόρων αγωγών με βλέννα, ενώνεται ο κνησμός του δέρματος. Στη μελέτη αίματος - λευκοκυττάρωση, επιταχυνόμενο ESR.

Θεραπεία

Με παροξύνσεις χρόνιας χολοκυστίτιδας, οι ασθενείς νοσηλεύονται σε χειρουργικά ή θεραπευτικά νοσοκομεία και πραγματοποιείται θεραπεία, όπως στην οξεία χολοκυστίτιδα. Σε ήπιες περιπτώσεις, είναι δυνατή η εξωνοσοκομειακή θεραπεία. Αναθέστε ανάπαυση στο κρεβάτι, διαιτητικές τροφές (δίαιτα Νο 5α) με γεύματα 4-6 φορές την ημέρα.

Για την εξάλειψη της δυσκινησίας των χοληφόρων, του σπαστικού πόνου, της βελτίωσης της ροής της χολής, συνταγογραφείται συμπτωματική θεραπεία με ένα από τα ακόλουθα φάρμακα.

Εκλεκτικά μυοτροπικά αντισπασμωδικά: μεμπεβερίνη (duspatalin) 200 mg 2 φορές την ημέρα (πρωί και βράδυ, πορεία θεραπείας 14 ημέρες).

Προκινητικά: σισαπρίδη (coordinax) 10 mg 3-4 φορές την ημέρα. δομπεριδόνη (motilium) 10 mg 3-4 φορές την ημέρα. μετοκλοπρομίδη (cerucal, raglan) 10 mg 3 φορές την ημέρα.

Συστηματικά μυοτροπικά αντισπασμωδικά: no-shpa (δροταβερίνη) 40 mg 3 φορές την ημέρα. nikospan (no-shpa + βιταμίνη PP) 100 mg 3 φορές την ημέρα.

M-αντιχολινεργικά: buscopan (υοκυναβουτυλοβρωμίδιο) 10 mg 2 φορές την ημέρα.

Συγκριτικά χαρακτηριστικά συστηματικών και εκλεκτικών αντισπασμωδικών φαίνονται στον πίνακα 2.

Πλεονεκτήματα της εκλεκτικής αντισπασμωδικής μεβεβερίνης (Duspatalin)

Το Duspatalin έχει διπλό μηχανισμό δράσης: εξαλείφει τον σπασμό και δεν προκαλεί εντερική ατονία.
Δρα απευθείας στο κύτταρο του λείου μυός, το οποίο, λόγω της πολυπλοκότητας της νευρικής ρύθμισης του εντέρου, είναι προτιμότερο και σας επιτρέπει να έχετε ένα προβλέψιμο κλινικό αποτέλεσμα.
Δεν δρα στο χολινεργικό σύστημα και επομένως δεν προκαλεί παρενέργειες όπως ξηροστομία, θολή όραση, ταχυκαρδία, κατακράτηση ούρων, δυσκοιλιότητα και αδυναμία.
Μπορεί να συνταγογραφηθεί σε ασθενείς που πάσχουν από υπερτροφία του προστάτη.
Δρα επιλεκτικά στα έντερα και τη χοληφόρο οδό.
Δεν υπάρχουν συστηματικές επιδράσεις: ολόκληρη η χορηγούμενη δόση μεταβολίζεται πλήρως όταν διέρχεται από το εντερικό τοίχωμα και το ήπαρ σε ανενεργούς μεταβολίτες και η μεβεβερίνη δεν ανιχνεύεται στο πλάσμα στο αίμα.
Εκτεταμένη κλινική εμπειρία.
Παρουσία παλινδρόμησης της χολής στο στομάχι, συνιστώνται αντιόξινα σε 1 δόση 1,5-2 ώρες μετά το γεύμα: maalox (algeldrate + υδροχλωρικό μαγνήσιο), phosphalugel (φωσφορικό αργίλιο).

Οι παραβιάσεις της εκροής χολής σε ασθενείς με χρόνια χολοκυστίτιδα διορθώνονται με χολερετικά φάρμακα. Υπάρχουν χολερετικοί παράγοντες χολερετικής δράσης, που διεγείρουν το σχηματισμό και έκκριση χολής από το ήπαρ, και χολοκινητικά φάρμακα, που αυξάνουν τη μυϊκή σύσπαση της χοληδόχου κύστης και τη ροή της χολής στο δωδεκαδάκτυλο.

Χολερωτικά φάρμακα:

oxafenamide, tsikvalon, nikodin - συνθετικοί παράγοντες.
chophytol, allochol, tanacechol, tykveol, cholenzim, lyobil, flamin, immortelle, cholagon, odeston, hepatofalk planta, hepabene, herbion choleretic drops, στίγματα καλαμποκιού - φυτικής προέλευσης.
φεστιβάλ, χωνευτικό, κοταζίμ - ενζυμικά παρασκευάσματα που περιέχουν χολικά οξέα.

Χολοκινητικά φάρμακα: χολοκυστοκινίνη, θειικό μαγνήσιο, σορβιτόλη, ξυλιτόλη, αλάτι Karlovy Vary, ιπποφαές και ελαιόλαδο.

Τα χολερετικά φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν στις κύριες μορφές χολοκυστίτιδας, στις φάσεις της υποχώρησης της έξαρσης ή της ύφεσης, συνήθως συνταγογραφούνται για 3 εβδομάδες, τότε συνιστάται η αλλαγή του φαρμάκου.

Τα χολοκινητικά δεν πρέπει να συνταγογραφούνται σε ασθενείς με ασφυκτική χολοκυστίτιδα, ενδείκνυνται για ασθενείς με μη ασφυκτική χολοκυστίτιδα με υποκινητική δυσκινησία της χοληδόχου κύστης. Αποτελεσματικό σε ασθενείς με μη παθολογική χολοκυστίτιδα, θεραπευτικός δωδεκαδακτυλικός ήχος, 5-6 φορές την ημέρα, ιδιαίτερα με υποκινητική δυσκινησία. Στη φάση της ύφεσης, σε τέτοιους ασθενείς θα πρέπει να συνιστάται «τυφλός δωδεκαδακτυλικός ήχος» μία φορά την εβδομάδα ή 2 εβδομάδες. Για την εφαρμογή τους, είναι καλύτερο να χρησιμοποιείτε ξυλιτόλη και σορβιτόλη. Ασθενείς με χολοκυστίτιδα δωδεκαδακτύλου αντενδείκνυνται λόγω του κινδύνου εμφάνισης αποφρακτικού ίκτερου.

Σε ασθενείς με μη ασφυκτική χολοκυστίτιδα με μειωμένες φυσικοχημικές ιδιότητες της χολής (δυσκρινία) φαίνεται ότι συνταγογραφούνται για μεγάλο χρονικό διάστημα (3-6 μήνες) πίτουρο σιταριού, εντεροροφητικά (enterosgel 15 g 3 φορές την ημέρα).

Διατροφή: περιορισμός λιπαρών τροφών, περιορισμός τροφών με πολλές θερμίδες, αποκλεισμός κακώς ανεκτών τροφών. Τακτικά 4-5 γεύματα την ημέρα.

Με την αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας και τις συχνές παροξύνσεις είναι απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση.

Η πρόληψη της χρόνιας χολοκυστίτιδας συνίσταται στην τήρηση της διατροφής, στον αθλητισμό, στη φυσική αγωγή, στην πρόληψη της παχυσαρκίας και στη θεραπεία της εστιακής λοίμωξης.

Για πληροφορίες σχετικά με τη βιβλιογραφία, επικοινωνήστε με τον εκδότη.

T. E. Polunina, Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών E. V. Polunina "Guta-Clinic", Μόσχα

www.lvrach.ru

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ

Προσεκτική λήψη ιστορικού και φυσική εξέταση (αναγνώριση τυπικών σημείων χολικού κολικού, συμπτώματα φλεγμονής της χοληδόχου κύστης).
Διεξαγωγή υπερήχων ως μέθοδος προτεραιότητας ή άλλων μελετών που επιτρέπουν την απεικόνιση των χολόλιθων. Ωστόσο, ακόμη και αν οι πέτρες δεν ανιχνεύονται με τις διαθέσιμες μεθόδους, η πιθανότητα παρουσίας τους στον κοινό χοληδόχο πόρο εκτιμάται ως υψηλή παρουσία των ακόλουθων κλινικών και εργαστηριακά σημεία: ίκτερος; επέκταση των χοληφόρων πόρων, συμπεριλαμβανομένων των ενδοηπατικών, σύμφωνα με υπερηχογράφημα. αλλαγμένες ηπατικές δοκιμασίες (ολική χολερυθρίνη, ALT, ACT, γ-γλουταμυλ τρανπεπτιδάση, αλκαλική φωσφατάση, η τελευταία αυξάνεται όταν εμφανίζεται χολόσταση λόγω απόφραξης του κοινού χοληδόχου πόρου).
Η εργαστηριακή έρευνα είναι απαραίτητη για την ανίχνευση επίμονης απόφραξης της χοληφόρου οδού ή προσθήκης οξείας χολοκυστίτιδας.

Ένας από τους σημαντικούς διαγνωστικούς στόχους θα πρέπει να θεωρείται η διάκριση μεταξύ της μη επιπλεγμένης χολολιθίασης (ασυμπτωματικός φορέας πέτρας, μη επιπλεγμένος χολικός κολικός) και της προσθήκης πιθανών επιπλοκών (οξεία χολοκυστίτιδα, οξεία χολαγγειίτιδα κ.λπ.) που απαιτούν πιο επιθετικές θεραπευτικές τακτικές.

Εργαστηριακή έρευνα

Για τη μη επιπλεγμένη χολολιθίαση, οι αλλαγές στις εργαστηριακές παραμέτρους δεν είναι τυπικές.

Με την ανάπτυξη οξείας χολοκυστίτιδας και ταυτόχρονης χολαγγειίτιδας, λευκοκυττάρωση (11-15x109 / l), αύξηση του ESR, αύξηση της δραστηριότητας των αμινοτρανσφερασών ορού, ενζύμων χολόστασης - αλκαλική φωσφατάση, επίπεδα y-γλουταμυλ τρανσπεπτιδάσης (GGTP up), σε 51-120 μmol / l (3- 7 mg%).

Υποχρεωτικές εργαστηριακές εξετάσεις

γενικές κλινικές μελέτες: κλινική εξέταση αίματος. Η λευκοκυττάρωση με μετατόπιση της φόρμουλας των λευκοκυττάρων προς τα αριστερά δεν είναι χαρακτηριστική του χολικού κολικού. Συνήθως εμφανίζεται όταν προσκολλάται οξεία χολοκυστίτιδα ή χολαγγειίτιδα. δικτυοερυθροκύτταρα;
συμπρόγραμμα?
γενική ανάλυση ούρων.
γλυκόζης πλάσματος
Δείκτες μεταβολισμού λιπιδίων: ολική χοληστερόλη αίματος, λιποπρωτεΐνες χαμηλής πυκνότητας, λιποπρωτεΐνες πολύ χαμηλής πυκνότητας.
Δοκιμές ηπατικής λειτουργίας (η αύξησή τους σχετίζεται με χολοχολιθίαση και απόφραξη της χοληφόρου οδού): ACT; ALT; γ-γλουταμυλ τρανπεπτιδάση; δείκτης προθρομβίνης? αλκαλική φωσφατάση, χολερυθρίνη: ολική, άμεση, αλβουμίνη ορού.
Παγκρεατικά ένζυμα: αμυλάση αίματος, αμυλάση.

Πρόσθετες εργαστηριακές εξετάσεις

Δείκτες ιού ηπατίτιδας:

HBsAg (επιφανειακό αντιγόνο ηπατίτιδας Β); αντι-HBc (αντισώματα στο αντιγόνο του πυρήνα της ηπατίτιδας Β). αντι-HCV (αντισώματα έναντι του ιού της ηπατίτιδας C).

Ενόργανη Έρευνα

Εάν υπάρχει κλινικά δικαιολογημένη υποψία χολολιθίασης, είναι απαραίτητος καταρχάς ο υπερηχογραφικός έλεγχος.

Η διάγνωση της χολολιθίασης επιβεβαιώνεται χρησιμοποιώντας υπολογιστική τομογραφία (χοληδόχος κύστη, χοληφόροι πόροι, ήπαρ, πάγκρεας) με ποσοτικό προσδιορισμό του συντελεστή εξασθένησης Hounsfield των χολόλιθων (η μέθοδος σας επιτρέπει να κρίνετε έμμεσα τη σύνθεση των λίθων από την πυκνότητά τους), μαγνητικό συντονισμό Η χολαγγειοπαγκρεατογραφία (σας επιτρέπει να εντοπίσετε αόρατα πότε Υπερηχογράφημα λίθων στους χοληφόρους πόρους, ευαισθησία 92%, ειδικότητα 97%), ERCP (μια εξαιρετικά ενημερωτική μέθοδος για τη μελέτη εξωηπατικών πόρων σε περίπτωση υποψίας πέτρας κοινού χοληδόχου πόρου ή για τον αποκλεισμό άλλων ασθενειών και αιτιών του αποφρακτικού ίκτερου).

Υποχρεωτικές οργανικές σπουδές

Το υπερηχογράφημα των κοιλιακών οργάνων είναι η πιο προσιτή μέθοδος με
υψηλά ποσοστά ευαισθησίας και ειδικότητας για την ανίχνευση χολόλιθων: για πέτρες στη χοληδόχο κύστη και στον κυστικό πόρο, η ευαισθησία του υπερήχου είναι 89%, η ειδικότητα είναι 97%. για πέτρες στον κοινό χοληδόχο πόρο, η ευαισθησία είναι μικρότερη από 50%, η ειδικότητα είναι 95%. Απαιτείται μια στοχευμένη αναζήτηση: επέκταση των ενδο- και εξωηπατικών χοληφόρων πόρων. πέτρες στον αυλό της χοληδόχου κύστης και τους χοληφόρους πόρους. σημάδια οξείας χολοκυστίτιδας με τη μορφή πάχυνσης του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης περισσότερο από 4 mm και την αναγνώριση ενός "διπλού περιγράμματος" του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης.
Απλή ακτινογραφία της περιοχής της χοληδόχου κύστης: η ευαισθησία της μεθόδου για την ανίχνευση λίθων στη χοληδόχο κύστη είναι μικρότερη από 20% λόγω της συχνής αρνητικότητας των ακτίνων Χ.
FEGDS: διενεργείται για την αξιολόγηση της κατάστασης του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, εξέταση της κύριας δωδεκαδακτυλικής θηλής σε περίπτωση υποψίας χολοχολιθίασης.

Διαφορική διάγνωση Ο κολικός των χοληφόρων πρέπει να διαφοροποιείται από τις ακόλουθες 5 καταστάσεις.

Χολική λάσπη: μερικές φορές παρατηρείται τυπική κλινική εικόνα κολικού των χοληφόρων. Χαρακτηριστική είναι η παρουσία χοληδόχου κύστης στη χοληδόχο κύστη στον υπέρηχο.
Λειτουργικές ασθένειες της χοληδόχου κύστης και της χοληφόρου οδού: δεν ανευρίσκονται πέτρες κατά την εξέταση, εντοπίζονται σημεία μειωμένης συσταλτικότητας της χοληδόχου κύστης (υπο- ή υπερκινησία), σπασμός της συσκευής του σφιγκτήρα σύμφωνα με άμεση μανομετρία (δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi). . Παθολογίες του οισοφάγου: οισοφαγίτιδα, οισοφαγόσπασμος, διαφραγματοκήλη. Χαρακτηρίζεται από πόνο στην επιγαστρική περιοχή και πίσω από το στέρνο, σε συνδυασμό με τυπικές αλλαγές στο FEGDS ή ακτινογραφία του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα.
Πεπτικό έλκος στομάχου και δωδεκαδακτύλου. Ο πόνος στην επιγαστρική περιοχή είναι χαρακτηριστικός, μερικές φορές ακτινοβολεί προς την πλάτη και μειώνεται μετά το φαγητό, τη λήψη αντιόξινων και αντιεκκριτικών φαρμάκων. Είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί FEGDS.
Παγκρεατικές παθήσεις: οξεία και χρόνια παγκρεατίτιδα, ψευδοκύστεις, όγκοι. Τυπικός πόνος στην επιγαστρική περιοχή, που ακτινοβολεί στην πλάτη, που προκαλείται από το φαγητό και συχνά συνοδεύεται από έμετο. Η διάγνωση βοηθείται από την ανίχνευση αυξημένης δραστηριότητας στον ορό του αίματος αμυλάσης και λιπάσης, καθώς και τυπικές αλλαγές σύμφωνα με τα αποτελέσματα ακτινολογικών διαγνωστικών μεθόδων. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η χολολιθίαση και η ιλύς των χοληφόρων μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη οξείας παγκρεατίτιδας.
Ηπατική νόσο: χαρακτηρίζεται από θαμπό πόνο στο δεξιό υποχόνδριο, που ακτινοβολεί στην πλάτη και στην δεξιά ωμοπλάτη. Ο πόνος είναι συνήθως σταθερός (κάτι που δεν είναι χαρακτηριστικό για τον πόνο στα χοληφόρα
κολικός) και συνοδεύεται από διόγκωση και πόνο του ήπατος
στην ψηλάφηση. Στη διάγνωση βοηθούν ο προσδιορισμός των ενζύμων αίματος του ήπατος, των δεικτών οξείας ηπατίτιδας και οι απεικονιστικές μελέτες.
Παθήσεις του παχέος εντέρου: σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, φλεγμονώδεις βλάβες (ειδικά όταν η ηπατική κάμψη του παχέος εντέρου εμπλέκεται στην παθολογική διαδικασία). Το σύνδρομο πόνου προκαλείται συχνά από κινητικές διαταραχές. Ο πόνος συχνά βελτιώνεται μετά από μια κίνηση του εντέρου ή μετά από κένωση. Η κολονοσκόπηση ή το βαριούχο κλύσμα μπορεί να διακρίνει μεταξύ λειτουργικών και οργανικών αλλαγών.
Παθήσεις των πνευμόνων και του υπεζωκότα. Τα συμπτώματα της πλευρίτιδας είναι χαρακτηριστικά, συχνά συνδέονται με βήχα και δύσπνοια. Απαιτείται ακτινογραφία θώρακος.
Παθολογία σκελετικών μυών. Μπορεί να υπάρχει πόνος στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς που σχετίζεται με κινήσεις ή την υιοθέτηση μιας συγκεκριμένης θέσης. Η ψηλάφηση των πλευρών μπορεί να είναι επώδυνη. αυξημένος πόνος είναι δυνατός με ένταση στους μύες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ενδείξεις για νοσηλεία

Στο χειρουργείο:

επαναλαμβανόμενος κολικός των χοληφόρων.
οξεία και χρόνια χολοκυστίτιδα και οι επιπλοκές τους.
οξεία παγκρεατίτιδα των χοληφόρων.

Στο γαστρεντερολογικό νοσοκομείο:

χρόνια παθολογική χολοκυστίτιδα - για λεπτομερή εξέταση και προετοιμασία για χειρουργική ή συντηρητική θεραπεία.
έξαρση της χολολιθίασης και κατάσταση μετά από χολοκυστεκτομή (χρόνια παγκρεατίτιδα των χοληφόρων, δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi).

Διάρκεια νοσηλείας: χρόνια χολοκυστίτιδα - 8-10 ημέρες, χρόνια παγκρεατίτιδα των χοληφόρων (ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου) - 21-28 ημέρες Η θεραπεία περιλαμβάνει διαιτοθεραπεία, χρήση φαρμάκων, μεθόδους εξ αποστάσεως λιθοτριψίας και χειρουργική επέμβαση.

Μη φαρμακευτική θεραπεία

Διαιτοθεραπεία: σε όλα τα στάδια συνιστώνται 4-6 γεύματα την ημέρα με εξαίρεση τα τρόφιμα που αυξάνουν την έκκριση της χολής, την έκκριση του στομάχου και του παγκρέατος. Εξαιρέστε τα καπνιστά προϊόντα, τα πυρίμαχα λίπη, τα ερεθιστικά καρυκεύματα. Η δίαιτα πρέπει να περιλαμβάνει μεγάλη ποσότητα φυτικών ινών με προσθήκη πίτουρου, που όχι μόνο ομαλοποιεί την εντερική κινητικότητα, αλλά μειώνει και τη λιθογένεση της χολής. Με τους κολικούς των χοληφόρων, η νηστεία είναι απαραίτητη για 2-3 ημέρες.

Φαρμακοθεραπεία

Η από του στόματος λιθολυτική θεραπεία είναι η μόνη αποτελεσματική συντηρητική θεραπεία για τη χολολιθίαση. Για τη διάλυση των λίθων, χρησιμοποιούνται παρασκευάσματα χολικού οξέος: ουρσοδεοξυχολικό οξύ (Ursofalk, Ursosan) και χηνοδεοξυχολικό οξύ. Το ουρσοδεοξυχολικό οξύ επιβραδύνει την απορρόφηση της χοληστερόλης στο έντερο και προάγει τη μετάβαση της χοληστερόλης από πέτρες στο χολοχολικό οξύ. στο συκώτι και επίσης προάγει τη διάλυση των λίθων χοληστερόλης. Η θεραπεία με σκευάσματα χολικού οξέος πραγματοποιείται και παρακολουθείται σε εξωτερικά ιατρεία.Σταθερά κριτήρια επιλογής για ασθενείς καθιστούν αυτή τη μέθοδο διαθέσιμη σε μια πολύ μικρή ομάδα ασθενών με μη επιπλεγμένη πορεία της νόσου - περίπου 15% με χολολιθίαση. Το υψηλό κόστος περιορίζει επίσης την εφαρμογή αυτής της μεθόδου. Οι πιο ευνοϊκές συνθήκες για την έκβαση της στοματικής λιθοτριψίας είναι:

στα αρχικά στάδια της νόσου·

με μη επιπλεγμένη χολολιθίαση, σπάνια επεισόδια χολικού κολικού, σύνδρομο μέτριου πόνου.
παρουσία καθαρών λίθων χοληστερόλης ("επιπλέουν" κατά τη διάρκεια 3 στοματικής χολοκυστογραφίας).
παρουσία μη ασβεστοποιημένων λίθων στην ουροδόχο κύστη (συντελεστής εξασθένησης σε CT μικρότερο από 70 μονάδες Hounsfield).

■ με μεγέθη λίθων που δεν υπερβαίνουν τα 15 mm (όταν συνδυάζονται με λιθοτριψία με κρουστικό κύμα - έως 30 mm), τα καλύτερα αποτελέσματα σημειώνονται με διαμέτρους λίθων έως 5 mm. με μονούς λίθους που δεν καταλαμβάνουν περισσότερο από το 1/3 της χοληδόχου κύστης ■ με διατήρηση της συσταλτικής λειτουργίας της χοληδόχου κύστης Αντενδείξεις για τη χρήση συντηρητικής θεραπείας για τη χολολιθίαση:

Επιπλεγμένη χολολιθίαση, συμπεριλαμβανομένης της οξείας και χρόνιας χολοκυστίτιδας, καθώς στον ασθενή παρουσιάζεται ταχεία υγιεινή της χοληφόρου οδού και χολοκυστεκτομή.
Ανάπηρη χοληδόχος κύστη.
Συχνά επεισόδια χολικού κολικού.
Εγκυμοσύνη.
Σοβαρή παχυσαρκία.
Ανοιχτό έλκος στομάχου ή δωδεκαδακτύλου.
Συνυπάρχουσες ηπατικές παθήσεις - οξεία και χρόνια ηπατίτιδα, κίρρωση του ήπατος.
Χρόνια διάρροια.
Καρκίνωμα χοληδόχου κύστης.

Η παρουσία χρωματισμένων και ασβεστοποιημένων λίθων χοληστερόλης στη χοληδόχο κύστη.
Πέτρες με διάμετρο μεγαλύτερη από 15 mm.
Πολλαπλές πέτρες που καταλαμβάνουν περισσότερο από το 50% του αυλού της χοληδόχου κύστης.

Στους ασθενείς συνταγογραφείται χηνοδεοξυχολικό οξύ σε δόση 15 mg / kg / ημέρα ή ουρσοδεοξυχολικό οξύ σε δόση 10 mg / kg / ημέρα μία φορά ολόκληρη τη δόση το βράδυ πριν τον ύπνο, πίνοντας άφθονο νερό. Το πιο αποτελεσματικό και συχνά συνιστώμενο θεραπευτικό σχήμα είναι ένας συνδυασμός λήψης χηνοδεοξυχολικού οξέος σε δόση 7-8 mg/kg και ουρσοδεοξυχολικού οξέος σε δόση 7-8 mg/kg ταυτόχρονα τη νύχτα. Η διάρκεια της θεραπείας κυμαίνεται από 6 έως 24 μήνες με συνεχή χρήση φαρμάκων. Ανεξάρτητα από την αποτελεσματικότητα της λιθολυτικής θεραπείας, μειώνει τη σοβαρότητα του πόνου και μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης οξείας χολοκυστίτιδας. Η θεραπεία πραγματοποιείται υπό τον έλεγχο της κατάστασης των λίθων σύμφωνα με τον υπέρηχο κάθε 3-6 μήνες. Μετά τη διάλυση των λίθων επαναλαμβάνεται το υπερηχογράφημα μετά από 1-3 μήνες Μετά τη διάλυση των λίθων συνιστάται η λήψη ουρσοδεοξυχολικού οξέος για 3 μήνες σε δόση 250 mg/ημέρα. Η απουσία θετικής δυναμικής σύμφωνα με δεδομένα υπερήχων μετά από 6 μήνες λήψης των φαρμάκων υποδηλώνει την αναποτελεσματικότητα της λιθολυτικής θεραπείας από το στόμα και υποδεικνύει την ανάγκη διακοπής της.

Αντιβακτηριδιακή θεραπεία. Ενδείκνυται για οξεία χολοκυστίτιδα και χολαγγειίτιδα (δείτε το άρθρο «χρόνια ασυγγώδης χολοκυστίτιδα»).

Χειρουργική επέμβαση

Με την ασυμπτωματική χολολιθίαση, καθώς και με ένα μόνο επεισόδιο χολικού κολικού και σπάνια επεισόδια πόνου, οι αναμενόμενες τακτικές δικαιολογούνται περισσότερο. Εάν υπάρχουν ενδείξεις σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι δυνατή η διενέργεια στοματικής λιθοτριψίας Ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση της χολοκυστολιθίασης:

■ η παρουσία μεγάλων και μικρών λίθων στη χοληδόχο κύστη, που καταλαμβάνουν περισσότερο από "/3 του όγκου της.

η πορεία της νόσου με συχνές προσβολές κολικού των χοληφόρων, ανεξάρτητα από το μέγεθος των λίθων.

χοληδόχος κύστη με ειδικές ανάγκες?
χολολιθίαση που επιπλέκεται από χολοκυστίτιδα και/ή χολαγγειίτιδα.
συνδυασμός με χολοχολιθίαση.
χολολιθίαση, που περιπλέκεται από την ανάπτυξη του συνδρόμου Mirizzi.
χολολιθίαση, που επιπλέκεται από υδρωπικία, εμπύημα της χοληδόχου κύστης. χολολιθίαση που επιπλέκεται από διάτρηση, διείσδυση, συρίγγια.
χολολιθίαση που επιπλέκεται από παγκρεατίτιδα των χοληφόρων.
χολολιθίαση, συνοδευόμενη από διαταραχή της βατότητας της γενικής

χοληφόρος πόρος Μέθοδοι χειρουργικής θεραπείας: λαπαροσκοπική ή ανοιχτή χολοκυστεκτομή, ενδοσκοπική θηλοσφιγκτεροτομή (ενδείκνυται για χολοχολιθίαση), εξωσωματική λιθοτριψία με κρουστικό κύμα.

Χολοκυστεκτομή. Δεν ενδείκνυται για ασυμπτωματικούς φορείς πέτρας, καθώς ο κίνδυνος χειρουργικής επέμβασης υπερτερεί του κινδύνου εμφάνισης συμπτωμάτων ή επιπλοκών. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή θεωρείται δικαιολογημένη ακόμη και απουσία κλινικών εκδηλώσεων (Ενδείξεις για χολοκυστεκτομή σε ασυμπτωματικούς φορείς πέτρας είναι μια ασβεστοποιημένη χοληδόχος κύστη από «πορσελάνη», πέτρες μεγαλύτερες από 3 cm, επερχόμενη μακρά παραμονή σε περιοχή με έλλειψη ειδική ιατρική περίθαλψη· δρεπανοκυτταρική αναιμία επερχόμενη μεταμόσχευση οργάνου του ασθενούς).

Επί παρουσίας συμπτωμάτων χολολιθίασης, ιδιαίτερα συχνών, ενδείκνυται η χολοκυστεκτομή. Θα πρέπει να προτιμάται η λαπαροσκοπική επιλογή στον μέγιστο δυνατό αριθμό περιπτώσεων (λιγότερο σύνδρομο πόνου, μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο, λιγότερο τραύμα, μικρότερη μετεγχειρητική περίοδος, καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα). Η καθυστερημένη (μετά από 6-8 εβδομάδες) χειρουργική θεραπεία μετά από συντηρητική θεραπεία με την υποχρεωτική συνταγογράφηση αντιβιοτικών για τη διακοπή της οξείας φλεγμονής θεωρείται παραδοσιακή. Ωστόσο, έχουν ληφθεί δεδομένα που δείχνουν ότι η πρώιμη (μέσα σε λίγες ημέρες από την έναρξη της νόσου) λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή συνοδεύεται από την ίδια συχνότητα επιπλοκών, αλλά μπορεί να μειώσει σημαντικά τον χρόνο θεραπείας.Πρακτικά δεν υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις για λαπαροσκοπικούς χειρισμούς. Οι σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν οξεία χολοκυστίτιδα με διάρκεια νόσου άνω των 48 ωρών, περιτονίτιδα, οξεία χολαγγειίτιδα, αποφρακτικό ίκτερο, εσωτερικά και εξωτερικά συρίγγια των χοληφόρων, κίρρωση του ήπατος, πήξη, ανεπίλυτη οξεία παγκρεατίτιδα, εγκυμοσύνη, νοσηρή καρδιακή παχυσαρκία, σοβαρή πνευμονική ανεπάρκεια. χρησιμοποιείται πολύ περιορισμένα, καθώς έχει ένα μάλλον στενό εύρος ενδείξεων, πλήθος αντενδείξεων και επιπλοκών. Η εξωσωματική λιθοτριψία με κρουστικό κύμα χρησιμοποιείται στις ακόλουθες περιπτώσεις. Η παρουσία στη χοληδόχο κύστη όχι περισσότερων από τρεις πέτρες με συνολική διάμετρο μικρότερη από 30 mm. Η παρουσία λίθων που «επιπλέουν» κατά τη στοματική χολοκυστογραφία (χαρακτηριστικό σημάδι των λίθων χοληστερόλης) Λειτουργική χοληδόχος κύστη σύμφωνα με τη στοματική χολοκυστογραφία. Μείωση της χοληδόχου κύστης κατά 50% σύμφωνα με το σπινθηρογράφημα Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι χωρίς πρόσθετη θεραπεία με ουρσοδεοξυχολικό οξύ η συχνότητα υποτροπής του σχηματισμού λίθων φτάνει το 50%. Επιπλέον, η μέθοδος δεν αποτρέπει την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου της χοληδόχου κύστης στο μέλλον.Η ενδοσκοπική θηλοσφιγκτεροτομή ενδείκνυται κυρίως για τη χολοχολιθίαση.

Η αποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας είναι αρκετά υψηλή: με σωστή επιλογή ασθενών, παρατηρείται πλήρης διάλυση των λίθων μετά από 18-24 μήνες στο 60-70% των ασθενών, αλλά οι υποτροπές της νόσου δεν είναι ασυνήθιστες.

Βιβλιογραφία

Πρακτική ηπατολογία \ κάτω. Εκδ. N.A. Mukhina - Μόσχα, 2004.- 294 P.
Vetshev P.S. Νόσος χολόλιθου και χολοκυστίτιδα // Κλινικές προοπτικές γαστρεντερολογίας, ηπατολογία - 2005. - Αρ. 1 - C 16-24.
Peter R., McNally "Μυστικά της γαστρεντερολογίας", Μόσχα, 2004.
Lychev V.G. "Βασικές αρχές της κλινικής γαστρεντερολογίας", Μόσχα, N-Novgorod, 2005
Γαστρεντερολογία (κλινικές οδηγίες) //Pod. εκδ. V.T.Ivashkina.- M.: "GEOTAR-Media", 2008.- Σελ.83-91

ΧΡΟΝΙΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ ΑΝΑΣΚΑΛΤΗ (CBC)

ΟΡΙΣΜΟΣ. Η χρόνια χολοκυστίτιδα είναι μια χρόνια υποτροπιάζουσα φλεγμονή του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, που συνοδεύεται από παραβίαση της κινητικό-τονικής λειτουργίας της.

Στην αναθεώρηση ICD 10, η χολοκυστίτιδα καταλαμβάνει την κατηγορία K 81

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Ο πρωταγωνιστικός ρόλος στην ανάπτυξη της χρόνιας χολοκυστίτιδας παίζει η μόλυνση, ο αιτιολογικός παράγοντας της μόλυνσης εισέρχεται συνήθως με αιματογενείς και λεμφογενείς οδούς, λιγότερο συχνά με ανιούσα, δηλ. από το δωδεκαδάκτυλο. Παρατηρείται η ανάπτυξη τοξικής και αλλεργικής φλεγμονής στη χοληδόχο κύστη. Είναι επίσης πιθανό το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης να έχει υποστεί βλάβη από τα παγκρεατικά ένζυμα που φτάνουν εκεί λόγω της αύξησης της πίεσης στην αμπούλα του κοινού χοληδόχου πόρου. Τέτοιες μορφές χολοκυστίτιδας είναι ενζυματικές.

topuch.ru

Αντιελικοβακτηριδιακή θεραπεία πεπτικού έλκους

Σύγχρονες προσεγγίσεις για τη διάγνωση και τη θεραπεία της λοίμωξης H. R., που πληρούν τις αρχές της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία, αντικατοπτρίζονται στο τελικό έγγραφο του συνεδρίου στο Μάαστριχτ-3 (2005) - βλ. Πίνακα. Οι ενδείξεις για θεραπεία εκρίζωσης παρέμειναν αμετάβλητες σε σύγκριση με το Maastricht-2 (2000)

Ποιος να αντιμετωπιστεί: ενδείξεις που πληρούν το «συνιστώμενο» επίπεδο

Πεπτικό έλκος δωδεκαδακτύλου / στομάχου (στο στάδιο της έξαρσης ή της ύφεσης, συμπεριλαμβανομένης της επιπλεγμένης PU)

Ατροφική γαστρίτιδα

Κατάσταση μετά από γαστρική εκτομή για καρκίνο

Εκρίζωση H.P. σε άτομα που είναι στενοί συγγενείς ασθενών με καρκίνο του στομάχου

Εκρίζωση H.P. μπορεί να πραγματοποιηθεί κατόπιν αιτήματος του ασθενούς

Οι 3 πρώτες αναγνώσεις είναι αδιαμφισβήτητες

Πίνακας 1. Σχήματα θεραπείας εκρίζωσης (Maastricht 3, 2005)

Η συναίνεση του Μάαστριχτ-3 του 2005 καταλήγει στο συμπέρασμα ότι ένα μάθημα 14 ημερών είναι 10-12% πιο αποτελεσματικό από ένα μάθημα 7 ημερών. Η χρήση της τελευταίας (φθηνότερης) είναι αποδεκτή σε χώρες με χαμηλά επίπεδα υγειονομικής περίθαλψης, εάν δίνει καλά αποτελέσματα στη συγκεκριμένη περιοχή. Για τριπλή θεραπεία (θεραπεία πρώτης γραμμής), προσφέρονται μόνο δύο ζεύγη αντιβακτηριακών παραγόντων - κλαριθρομυκίνη (1000 mg / ημέρα) και αμοξικιλλίνη (2000 mg / ημέρα) ή μετρονιδαζόλη (1000 mg / ημέρα) ενώ λαμβάνετε PPI σε μια τυπική δόση.

Προτιμάται ο συνδυασμός κλαριθρομυκίνης και αμοξικιλλίνης. Σε περίπτωση αποτυχίας, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί τετραπλή θεραπεία (θεραπεία δεύτερης γραμμής) - PPI, υποσαλικυλικό βισμούθιο / υποκιτρικό, μετρονιδαζόλη, τετρακυκλίνη. Έτσι, η θεραπεία εκλογής για PU που σχετίζεται με H.R. είναι η θεραπεία εκρίζωσης.

Εάν είναι αδύνατη η χρήση του, επιτρέπεται εναλλακτική χρήση του συνδυασμού: καθώς δεν υπάρχουν ανθεκτικά στελέχη H.R. ανά ημέρα Μια άλλη επιλογή μπορεί να είναι η αντικατάσταση της μετρονιδαζόλης σε τετραπλή θεραπεία με φουραζολιδόνη 100-200 mg 2 φορές την ημέρα. Ένα εναλλακτικό σχήμα είναι ο συνδυασμός ενός PPI με αμοξικιλλίνη και ριφαμπουτίνη (300 mg ημερησίως) ή λεβοφλοξασίνη (500 mg ημερησίως). Ή ένα διαδοχικό σχήμα ραβεπραζόλης 40 mg ημερησίως και αμοξικιλίνης (2 g ημερησίως) για 5 ημέρες ακολουθούμενο από κλαριθρομυκίνη (500 mg δύο φορές την ημέρα) επίσης για 5 ημέρες. Το τελευταίο σχήμα, σύμφωνα με 4 ιταλικές τυχαιοποιημένες δοκιμές, είναι πιο αποτελεσματικό από το σχήμα εκρίζωσης των 7 ημερών. Από τους PPIs, το pariet θεωρείται το πιο αποτελεσματικό φάρμακο. Τα σχήματα 7 ημερών Pariet (ραβεπραζόλη) ήταν πιο αποτελεσματικά από τα σχήματα 10 ημερών με ομεπραζόλη. Συμπερασματικά, έγινε η πρόταση για χρήση θεραπείας με βάση την ευαισθησία στα αντιβιοτικά σε περιπτώσεις όπου δύο διαδοχικά προγράμματα εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού απέτυχαν.

Οι απαιτήσεις για την έκβαση της θεραπείας περιλαμβάνουν πλήρη ύφεση με δύο αρνητικές εξετάσεις για H.R. (διενεργείται όχι νωρίτερα από 4 εβδομάδες μετά τη διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής).

Μετά το τέλος της συνδυασμένης θεραπείας εκρίζωσης, συνιστάται η συνέχιση της θεραπείας για άλλες 5 εβδομάδες με δωδεκαδακτυλικό και 7 εβδομάδες με γαστρικό εντοπισμό ελκών με χρήση PPIs.

Με N.R. - μια ανεξάρτητη μορφή PU, η κύρια μέθοδος θεραπείας είναι ο διορισμός PPIs. Χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα φάρμακα:

ραβεπραζόλη σε δόση 20 mg / ημέρα.

ομεπραζόλη σε δόση 20-40 mg / ημέρα.

εσομεπραζόλη σε δόση 40 mg / ημέρα.

λανσοπραζόλη σε δόση 30-60 mg / ημέρα.

παντοπραζόλη σε δόση 40 mg/ημέρα.

Η διάρκεια της πορείας της θεραπείας είναι συνήθως 2-4 εβδομάδες, εάν είναι απαραίτητο - 8 εβδομάδες (μέχρι να εξαφανιστούν τα συμπτώματα και να επουλωθεί το έλκος).

Ενδείξεις για συνεχή θεραπεία (για μήνες και χρόνια) είναι:

Η αναποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Ατελής ύφεση με επαρκή θεραπεία, ιδιαίτερα σε νεαρά άτομα και με πρόσφατα διαγνωσμένα έλκη.

Επιπλεγμένο πεπτικό έλκος.

Η παρουσία συνοδών ασθενειών που απαιτούν τη χρήση ΜΣΑΦ.

Συνδεδεμένη ΓΟΠΝ

Ασθενείς άνω των 60 ετών με ετήσιες παροξύνσεις με επαρκή θεραπεία.

Η θεραπεία συνεχούς συντήρησης αποτελείται από PPI μισής δόσης.

Εάν ένας ιατρικός ασθενής με PU δεν έχει παροξύνσεις για 3 χρόνια και βρίσκεται σε κατάσταση πλήρους ύφεσης, τότε ένας τέτοιος ασθενής υπόκειται σε διαγραφή από το μητρώο του ιατρείου και, κατά κανόνα, δεν χρειάζεται θεραπεία για PU.

Το πρωτόκολλο θεραπείας εκρίζωσης συνεπάγεται υποχρεωτική παρακολούθηση της αποτελεσματικότητάς της, η οποία πραγματοποιείται 4-6 εβδομάδες μετά το τέλος της λήψης αντιβακτηριακών φαρμάκων και αναστολέων αντλίας πρωτονίων (βλ. ενότητα "Διάγνωση του αποτελέσματος της θεραπείας εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού"). Η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού σε αυτό το στάδιο είναι το τεστ αναπνοής, αλλά εάν αυτό δεν είναι διαθέσιμο, μπορούν να χρησιμοποιηθούν άλλες διαγνωστικές μέθοδοι.

Χειρουργική επέμβαση

Οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία του πεπτικού έλκους είναι οι επιπλοκές αυτής της ασθένειας:

διάτρηση;

Αιμορραγία;

στένωση με σοβαρές διαταραχές εκκένωσης.

Κατά την επιλογή μιας μεθόδου χειρουργικής θεραπείας, προτιμώνται οι επεμβάσεις συντήρησης οργάνων (βαγοτομή με επεμβάσεις παροχέτευσης).

Η πρόγνωση είναι ευνοϊκή για μη επιπλεγμένη νόσο του πεπτικού έλκους. Σε περίπτωση επιτυχούς εκρίζωσης, υποτροπές πεπτικού έλκους κατά τον πρώτο χρόνο εμφανίζονται στο 6-7% των ασθενών. Η πρόγνωση επιδεινώνεται με μακρά συνταγογράφηση της νόσου σε συνδυασμό με συχνές, παρατεταμένες υποτροπές, με περίπλοκες μορφές πεπτικού έλκους.

Βιβλιογραφία

Maev I.V., Samsonov A.A. Σύγχρονα πρότυπα για τη θεραπεία ασθενειών που εξαρτώνται από οξύ που σχετίζονται με το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (maastricht-3 consensus υλικά) // Γαστρεντερολογία. - 2006. - Νο. 1 -С 3-8.

Yakovenko A.V., Grigoriev P.Ya., Yakovenko E.P., Agafonova N.A., Pryanishnikova A.S., Ivanova A.N., Aldiyarova M.A., Soluyanova I.P., Anashkin V. A., Oprishchenko I.V. Κυτταροπροστατευτικά στη θεραπεία παθήσεων του στομάχου. Βέλτιστη προσέγγιση για την επιλογή του φαρμάκου // Γαστρεντερολογία. - 2006. - Νο. 2 -С 1-4.

de Leest Η, Steen Κ, Lems W et αϊ. Η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού δεν έχει ευεργετική επίδραση για την πρόληψη των πεπτικών ελκών σε ασθενείς με μακροχρόνια θεραπεία με ΜΣΑΦ: μια τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή ελεγχόμενη διαδρομή με εικονικό φάρμακο. Gastroenterol 2004; 126:611.

Anaeva T.M., Grigoriev P.Ya., Komleva Yu.V., Aldiyarova M.A., Yakrvenko A.V., Anashkin V.A., Khasabov N.N., Yakovenko E.P. Ο ρόλος των κυτοκινών στην παθογένεση ασθενειών του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου που σχετίζονται με τη μόλυνση από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και θέματα θεραπείας // Ιατρός. - 2004. - Νο. 1 -С 27-30.

Grigoriev P.Ya., Pryanishnikova A.S., Soluyanova I.P. πρόοδος στη διάγνωση και θεραπεία της λοίμωξης από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και των συναφών ασθενειών (γαστρίτιδα, γαστροδωδεκαδακτυλίτιδα, πεπτικό έλκος και οι επιπλοκές τους) // Ιατρός. - 2004. - Νο. 1 -С 30-32.

Maev I.V., Samsonov A.A., Nikushkina I.N. Διάγνωση, θεραπεία και πρόληψη οξείας γαστρεντερικής αιμορραγίας // Farmateka. - 2005. - Νο. 1 - Γ 62-67.

Khomeriki N.M., Khomeriki S.G. Σχήματα τεσσάρων συστατικών για τη θεραπεία της λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού: εκρίζωση χωρίς κύρωση // Pharmateka .. - 2004. - Αρ. 13 - C 19-22.

Khomeriki N.M., Khomeriki S.G. Επίδραση αντιεκκριτικών και αντιόξινων παραγόντων στην ευαισθησία του τεστ ουρεάσης στη διάγνωση της λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού // Farmateka .. - 2003. - No. 10 - C 57-60.

ΧΡΟΝΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ

ΟΡΙΣΜΟΣ. Η χρόνια παγκρεατίτιδα (ΧΠ) είναι μια χρόνια προοδευτική νόσος του παγκρέατος, κυρίως φλεγμονώδους φύσης, που οδηγεί στην ανάπτυξη εξω- και ενδοκρινικής ανεπάρκειας της λειτουργίας του αδένα.

Στο ICD-10, η CP καταλαμβάνει τις ακόλουθες επικεφαλίδες: K86.0 Χρόνια παγκρεατίτιδα αλκοολικής αιτιολογίας K86.1 Άλλη χρόνια παγκρεατίτιδα.

Η διάγνωση της CP σύμφωνα με την ταξινόμηση Μασσαλίας-Ρώμης (1989) απαιτεί μορφολογική μελέτη του παγκρέατος και ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία, η οποία δεν είναι πάντα διαθέσιμη. Κατά τη διάγνωση, είναι δυνατό να υποδειχθεί η αιτιολογία της νόσου. Η επίπτωση της CP είναι 4-8 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού ετησίως, ο επιπολασμός στην Ευρώπη είναι 0,25%. Η θνησιμότητα κατά μέσο όρο στον κόσμο είναι 11,9%. Επιδημιολογικές, κλινικές και παθοανατομικές μελέτες δείχνουν ότι τα τελευταία 30 χρόνια έχει διπλασιαστεί ο αριθμός των ασθενών με οξεία και χρόνια παγκρεατίτιδα στον κόσμο. Αυτό σχετίζεται με την αύξηση του αλκοολισμού, την αύξηση των ασθενειών της περιοχής της μεγάλης δωδεκαδακτυλικής θηλής.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Μεταξύ των πολλών αιτιών της CP, ο αλκοολισμός αποτελεί το 40-90% των περιπτώσεων. Διαπιστώθηκε ότι υπό την επήρεια αλκοόλ αλλάζει η ποιοτική σύνθεση του παγκρεατικού χυμού, ο οποίος περιέχει περίσσεια ποσότητα πρωτεΐνης και χαμηλή συγκέντρωση διττανθρακικών. Αυτή η αναλογία συμβάλλει στην καθίζηση πρωτεϊνικών ιζημάτων με τη μορφή βυσμάτων, τα οποία στη συνέχεια ασβεστοποιούν και φράζουν τους παγκρεατικούς πόρους. Επιπλέον, το αλκοόλ και οι μεταβολίτες του έχουν άμεση τοξική δράση, οδηγούν στο σχηματισμό ελεύθερων ριζών που είναι υπεύθυνες για την ανάπτυξη νέκρωσης και φλεγμονής.

Μεταξύ των αιτιολογικών παραγόντων της CP, η παθολογία της χοληφόρου οδού εμφανίζεται στο 35-56% των περιπτώσεων. Αυτή η παραλλαγή της HP βασίζεται στη θεωρία του κοινού αγωγού. Λόγω της ανατομικής εγγύτητας των σημείων όπου η χολή και οι παγκρεατικοί πόροι εισέρχονται στο δωδεκαδάκτυλο, με αύξηση της πίεσης στο χοληφόρο σύστημα, μπορεί να εμφανιστεί παλινδρόμηση της χολής στους παγκρεατικούς πόρους, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε βλάβη στο πάγκρεας από τα απορρυπαντικά που περιέχονται στο χολή.

Η παγκρεατίτιδα που προκαλείται από φάρμακα εμφανίζεται σε περίπου 2% των περιπτώσεων. Φάρμακα που έχουν επανειλημμένα προκαλέσει την ανάπτυξη οξείας παγκρεατίτιδας περιλαμβάνουν αμινοσαλικυλικά, ασβέστιο, θειαζιδικά διουρητικά, βαλπροϊκό οξύ (επιβεβαιωμένα δεδομένα), αζαθειοπρίνη, κυκλοσπορίνη, ερυθρομυκίνη, μετρονιδαζόλη, μερκαπτοπουρίνη, παρακεταμόλη, ριφαμπικίνη, σουλφονιαμίδια (introversakeides) η ανάπτυξη CP - θειαζιδικών διουρητικών, τετρακυκλινών, σουλφασαλαζίνης, οιστρογόνων.

Η κληρονομική παγκρεατίτιδα εμφανίζεται στο 1-3% των περιπτώσεων. Υπάρχουν ενδείξεις ότι σε νεαρούς ασθενείς με CP, με οικογενειακή προδιάθεση για παγκρεατικές παθήσεις, υπάρχει ειδική γονιδιακή μετάλλαξη στο σκέλος του 7ου χρωμοσώματος (7g35), με αποτέλεσμα αλλαγή στο μόριο της θρυψίνης, που το καθιστά πιο ανθεκτικό στο καταστροφή από ορισμένες πρωτεΐνες και προκαλεί παραβίαση των μηχανισμών προστασίας από την ενεργοποίηση της ενδοκυτταρικής θρυψίνης.

Μπορείτε να φάτε αυγά μετά την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης;