Επίμονη παράλυση των κινητικών μυών του βολβού του ματιού. Αιτίες πάρεσης βλέμματος: πόσο επικίνδυνη είναι αυτή η κατάσταση. Παραβιάσεις των λειτουργιών των εξωοφθαλμικών μυών

Όταν κάποιος από τους εξωτερικούς μύες των ματιών είναι παράλυτος, αναπτύσσεται μια ειδική κλινική εικόνα με τα δικά της ιδιαίτερα συμπτώματα. Αν και υπάρχουν αρκετοί τέτοιοι πίνακες, όλοι έχουν ορισμένα κοινά χαρακτηριστικά.

Αυτά τα σημάδια είναι τα εξής: 1) απώλεια της αντίστοιχης οφθαλμικής κίνησης, 2) στραβισμός, 3) δευτερογενής απόκλιση υγιούς οφθαλμού, 4) διπλωπία, 5) διαταραχή στην αντίληψη των χωρικών σχέσεων ("ψευδής προβολή"), 6) ζάλη και 7) αλλαγή στη θέση του κεφαλιού.

Ας ρίξουμε μια πιο προσεκτική ματιά σε καθένα από αυτά τα συμπτώματα.

1. Ρίχνεις αυτή ή εκείνη την κίνηση των ματιών με παράλυση κάποιου μυός είναι το πιο απλό και κατανοητό σύμπτωμα. Για παράδειγμα, ο έξω ορθός μυς του ματιού - m. rectus externus, - όπως γνωρίζετε, στρέφει το μάτι προς τα έξω. Εάν, ανάλογα με τη βλάβη στο νεύρο του απαγωγού, αποδειχθεί παράλυτο, τότε ο ασθενής δεν θα μπορεί να κάνει το τεστ για το οποίο μίλησα, δηλαδή να γυρίσει τα μάτια του στο πλάι. Φανταστείτε ότι πρόκειται για παράλυση του δεξιού απαγωγικού νεύρου. Ο ασθενής θα εκπληρώσει το αίτημά σας να γυρίσει τα μάτια του προς τα αριστερά, αφού ο αντίστοιχος μηχανισμός είναι εντάξει. Αλλά όταν ζητάτε να γυρίσετε τα μάτια προς τα δεξιά, το αριστερό μάτι θα εκτελέσει αυτήν την κίνηση, αλλά το δεξί όχι: το m rectus externus δεν θα ενεργήσει σε αυτό.

Θα παρατηρήσετε παρόμοια φαινόμενα με παράλυση οποιουδήποτε μυός, μόνο που θα αλλάξει η κατεύθυνση προς την οποία δεν μπορεί να κινηθεί το πονεμένο μάτι.

2. Στραβισμός, στραβισμός (στραβισμός) - στην ουσία πρόκειται για μια παθητική σύσπαση ήδη γνωστή σε εσάς - μόνο όχι στα άκρα, αλλά στο μάτι. Θυμάστε ότι όταν ένας μυς παραλύει, οι ανταγωνιστές του φέρνουν το άκρο σε μια ειδική αναγκαστική θέση που ονομάζεται συστολή.

Αυτός ο νόμος, κοινός στους περισσότερους εκούσιους μύες, δικαιολογείται και στους οφθαλμικούς μύες.

Εάν, για παράδειγμα, παρατηρηθεί παράλυση του απαγωγικού νεύρου, και επομένως, m. recti externi, τότε ο ανταγωνιστής του τελευταίου μυός, m. ορθός

ενδιάμεσα, θα τραβήξει το βολβό του ματιού προς τα μέσα και θα το στερεώσει σταθερά σε αυτή τη θέση. Αυτή η θέση του ματιού ονομάζεται στραβισμός.

Δεδομένου ότι σε αυτή την περίπτωση το μάτι θα είναι κοντά στη μέση γραμμή, αυτός ο τύπος στραβισμού ονομάζεται συγκλίνοντας (strabismus convergens).

Αντίθετα, αν μ. rectus interims, ο ανταγωνιστής του θα τραβήξει το μάτι προς τα έξω και θα το στερεώσει σε αυτή τη θέση. Αυτός ο τύπος στραβισμού ονομάζεται αποκλίνων (strabisnms divergens).

3. Η δευτερεύουσα απόκλιση ενός υγιούς ματιού θα σας γίνει ξεκάθαρη αν θυμηθείτε ότι οι κινήσεις των βολβών συνδέονται και εκτελούνται κυρίως προς μία κατεύθυνση. Αν αποκλίνουμε αυθαίρετα το δεξί μάτι προς τα δεξιά, τότε το αριστερό μάτι αποκλίνει προς την ίδια κατεύθυνση, δηλαδή προς τα δεξιά. Αυτό σημαίνει ότι ποια δύναμη λαμβάνει η ώθηση m. rectus extermis dexter, m. ορθός ενδιάμεσος κακός. Και όσο μεγαλύτερη είναι η ώθηση για τον πρώτο μυ, τόσο μεγαλύτερη είναι για τον δεύτερο.

Τώρα φανταστείτε ότι έχετε παράλυση δεξιού απαγωγικού νεύρου. Το δεξί μάτι, υπό την επίδραση ενός υγιούς ανταγωνιστή, θα κινηθεί προς τα μέσα, δηλαδή θα πάρει τη θέση του συγκλίνοντος στραβισμού.

Όσο για το υγιές αριστερό μάτι, εκ πρώτης όψεως δεν θα έπρεπε να υποστεί αλλαγές στην εγκατάσταση, αφού όλα είναι υγιή σε αυτό. Ωστόσο, η κλινική θα σας δείξει ότι αυτό δεν ισχύει: με παράλυση του δεξιού απαγωγικού νεύρου, το προφανώς υγιές αριστερό μάτι θα αποκλίνει προς τα μέσα σχεδόν με τον ίδιο τρόπο όπως το άρρωστο δεξί.

Ο συγκλίνοντας στραβισμός θα εμφανιστεί και στις δύο πλευρές, ενώ το ένα μάτι είναι παράλυτο.

Πώς μπορούμε να εξηγήσουμε αυτό το φαινομενικά περίεργο φαινόμενο; Όταν, από τη στιγμή της παράλυσης του δεξιού απαγωγικού νεύρου, το δεξί μάτι κινείται προς τα μέσα, ο ασθενής θα νευρώνει συνεχώς τον άρρωστο μυ για να βάλει το μάτι στην κανονική του θέση.

Αλλά, όπως σας είπα ήδη, υπό αυτήν την προϋπόθεση, το n m θα λάβει ενισχυμένες ώσεις. rectus internus sinister. Και από αυτό, το αριστερό μάτι θα φτάσει στη μέση γραμμή, δηλαδή θα γίνει επίσης στη θέση του συγκλίνοντος στραβισμού.

Έτσι, η μονόπλευρη πάρεση του απαγωγικού νεύρου θα δώσει αμφοτερόπλευρο στραβισμό.

Τώρα φανταστείτε την παράλυση m. recti interni dextri. Κάτω από τη δράση του ανταγωνιστή, το δεξί μάτι θα κινηθεί προς τα έξω, θα πάρει τη θέση του αποκλίνοντος στραβισμού. Για να φέρει το μάτι στην κανονική του θέση, ο ασθενής θα νευρώσει έντονα τον παράλυτο μυ. Από αυτό, οι ίδιοι ενισχυμένοι παλμοί θα σταλούν στο m. rectus externus sinister, αφού και οι δύο αυτοί μύες δρουν σε συνεννόηση. Αλλά κάτω από αυτή την τελευταία συνθήκη, το αριστερό μάτι θα τραβήξει προς τα έξω, δηλαδή θα γίνει επίσης σε θέση αποκλίνοντος στραβισμού.

Άρα η παράλυση ενός t. recti interni δίνει έναν αμφοτερόπλευρο αποκλίνοντα στραβισμό.

Πρέπει να γίνει ξεκάθαρα κατανοητό ότι, παρά τη φαινομενική ομοιότητα των φαινομένων και στα δύο μάτια, η φύση τους είναι βαθιά διαφορετική: στο ένα μάτι, η απόκλιση είναι παραλυτικής προέλευσης, στο άλλο, αν μπορώ να το πω, σπαστική.

4. Διπλωπία, ή διπλή όραση, είναι μια κατάσταση κατά την οποία ένας ασθενής, κοιτάζοντας ένα αντικείμενο, το βλέπει δύο φορές. Για να κατανοήσετε την προέλευσή του, πρέπει να θυμάστε τη φυσιολογία των οπτικών πράξεων.

Όταν κοιτάμε ένα αντικείμενο, κάθε μάτι το αντιλαμβάνεται ξεχωριστά, αλλά εξακολουθούμε να βλέπουμε ένα αντικείμενο, όχι δύο. Κάπου στον φλοιό υπάρχει μια διαδικασία συγχώνευσης δύο αντιλήψεων σε μία. Δεν γνωρίζουμε τον μηχανισμό αυτής της σύντηξης, αλλά γνωρίζουμε μία από τις απαραίτητες προϋποθέσεις για αυτό: τον παραλληλισμό των οπτικών αξόνων. Εφόσον η εγκατάσταση των βολβών είναι τέτοια ώστε οι οπτικοί άξονες να είναι παράλληλοι, βλέπουμε ένα αντικείμενο και με τα δύο μάτια. αλλά μόλις εξαφανιστεί αυτός ο παραλληλισμός, η σύντηξη εξαφανίζεται αμέσως, και το άτομο αρχίζει να βλέπει με κάθε μάτι ξεχωριστά, δηλ. διπλάσια. Με την παράλυση των οφθαλμικών μυών, όπως ήδη γνωρίζετε, εμφανίζεται στραβισμός, δηλαδή απόκλιση των ματιών από την κανονική ρύθμιση. Στην περίπτωση αυτή, βέβαια, παραβιάζεται ο παραλληλισμός των οφθαλμικών αξόνων, δηλ. δίνεται η κύρια προϋπόθεση για την ανάπτυξη διπλωπίας.

Είναι απαραίτητο, ωστόσο, να επιφυλάξουμε ότι η διπλωπία δεν συνοδεύεται πάντα από στραβισμό και απώλεια των κινήσεων του βολβού του ματιού, οι οποίες είναι αισθητές κατά τη διάρκεια μιας κανονικής εξέτασης. Πολύ συχνά, τα μάτια κατά τη διάρκεια της μελέτης εκτελούν όλες τις κινήσεις και ο στραβισμός δεν είναι ορατός, αλλά ο ασθενής εξακολουθεί να παραπονιέται για διπλωπία. Αυτό σημαίνει ότι η πάρεση κάποιου μυός είναι πολύ ασήμαντη και αρκεί μόνο για μια ελαφρά παραβίαση του παραλληλισμού των οπτικών αξόνων. Για να μάθουν ποιος μυς έχει πάρεση, χρησιμοποιούν μια ειδική ερευνητική μέθοδο χρησιμοποιώντας χρωματιστά γυαλιά. Αυτή η μέθοδος, η τεχνική της οποίας πρέπει να είναι γνωστή σε εσάς από την πορεία των οφθαλμικών παθήσεων, λύνει το πρόβλημα χωρίς ιδιαίτερη δυσκολία εάν πρόκειται για πάρεση οποιουδήποτε μυός. Με συνδυασμένη παράλυση πολλών μυών, το έργο γίνεται ήδη δύσκολο ή και εντελώς άλυτο.

5. Η σωστή εκτίμηση των χωρικών σχέσεων εξαρτάται, μεταξύ άλλων, από την κατάσταση της μυϊκής συσκευής του ματιού. Όσο κι αν κοιτάξουν οι ψυχολόγοι αυτό το θέμα, για εμάς τους γιατρούς, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι ο βαθμός προσπάθειας που καταβάλλουν ταυτόχρονα οι μύες των ματιών παίζει μεγάλο ρόλο στον καθορισμό της απόστασης.

Όταν ένας μυς παραλύει, ο ασθενής καταβάλλει ασυνήθιστα μεγάλες προσπάθειες για να βάλει το μάτι στην κανονική του θέση. Αυτή η υπερβολική εννεύρωση αντιστοιχεί σε μια εσφαλμένη εκτίμηση της απόστασης μεταξύ των αντικειμένων και της σχετικής τους θέσης - τη λεγόμενη «ψευδή προβολή». Ως αποτέλεσμα αυτού, ο ασθενής, θέλοντας, για παράδειγμα, να βγάλει ένα μαχαίρι, ένα πιρούνι κ.λπ., από το τραπέζι, συνεχώς «χάνει», απλώνει το χέρι του προς τη λάθος κατεύθυνση.

6. Διπλασιασμός αντικειμένων και «ψευδής προβολή» προκαλούν ζάλη στους ασθενείς. Δεν γνωρίζουμε πώς διαδέχονται αυτά τα φαινόμενα το ένα από το άλλο, ποιος είναι ο εσωτερικός τους μηχανισμός, αλλά το ίδιο το γεγονός αυτής της σύνδεσης είναι αναμφισβήτητο. Οι ίδιοι οι ασθενείς συχνά το παρατηρούν και παλεύουν με το οδυνηρό αίσθημα της ζάλης με τέτοιο τρόπο που κλείνουν ή δένουν ένα μαντήλι στο πονεμένο μάτι. Από μια τέτοια προστατευτική τεχνική προκύπτει μονοφθάλμια όραση, στην οποία δεν μπορεί πλέον να υπάρχει ούτε διπλωπία ούτε ψευδής προβολή. Και τότε η ζάλη σταματά.

7. Το δεμάτισμα των ματιών είναι μια συνειδητή προστατευτική τεχνική με την οποία ο ασθενής σώζεται από τις συνέπειες της παράλυσης των μυών των ματιών. Υπάρχουν και άλλες μέθοδοι, επίσης, ουσιαστικά, προστατευτικού χαρακτήρα, αλλά όχι εντελώς συνειδητά επινοημένες. Πρόκειται για διάφορες ιδιόμορφες στάσεις που παίρνει το κεφάλι σε τέτοιους ασθενείς.

Για παράδειγμα, με παράλυση του δεξιού απαγωγικού νεύρου, το δεξί μάτι δεν μπορεί να στραφεί προς τα έξω. Ο ασθενής είναι δύσκολο να δει αντικείμενα που βρίσκονται στα δεξιά του. Για να διορθώσει αυτό το ελάττωμα, στρέφει ολόκληρο το κεφάλι του προς τα δεξιά και, όπως λες, εκθέτει το πονεμένο μάτι στις οπτικές εντυπώσεις που προέρχονται από τη δεξιά πλευρά,

Αυτή η αμυντική τεχνική γίνεται μόνιμη, με αποτέλεσμα ένα άτομο με πάρεση του απαγωγικού νεύρου να μπορεί να αναγνωριστεί από τον τρόπο με τον οποίο το κεφάλι στρέφεται προς την κατεύθυνση της παράλυσης.

Με παράλυση m. recti interni dextri το δεξί μάτι δεν μπορεί να μετακινηθεί προς τα αριστερά και ο ασθενής στρέφει ολόκληρο το κεφάλι του προς τα αριστερά για να εκθέσει το προσβεβλημένο μάτι στα αντίστοιχα αποτυπώματα. Εξ ου και ο τρόπος διατήρησης της κεφαλής γυρισμένη στο πλάι, δηλαδή ουσιαστικά ο ίδιος όπως στην προηγούμενη περίπτωση.

Λόγω των ίδιων μηχανισμών, οι ασθενείς με παράλυση m. recti superioris γέρνουν το κεφάλι τους λίγο προς τα πίσω, και με παράλυση m. recti inferioris χαμηλώστε το.

Αυτά είναι τα γενικά συμπτώματα της παράλυσης των εξωτερικών μυών του ματιού. Γνωρίζοντας τα, καθώς και την ανατομία και τη φυσιολογία κάθε μυός ξεχωριστά, είναι δυνατό να κατασκευαστεί θεωρητικά μια συγκεκριμένη κλινική εικόνα της παράλυσης κάθε μυός ξεχωριστά και αυτές οι θεωρητικές κατασκευές, γενικά μιλώντας, δικαιολογούνται στην πράξη.

Από τα στοιχεία, η παράλυση του μ. levatoris palpebrae superioris - η λεγόμενη πτώση (πτώση). Αυτό είναι αποτέλεσμα βλάβης στο οφθαλμοκινητικό νεύρο. Η πτώση εκφράζεται στο γεγονός ότι το άνω βλέφαρο του ασθενούς παραμένει χαμηλωμένο και δεν μπορεί να το σηκώσει, δεν μπορεί να ανοίξει τα μάτια του.

Εκτός από την παράλυση μεμονωμένων μυών, υπάρχει ένας άλλος τύπος παράλυσης σε αυτήν την περιοχή - η λεγόμενη συναφής παράλυση ή παράλυση βλέμματος. Είναι οριζόντιες και κάθετες.

Με παράλυση οριζόντιας ματιάς, τα μάτια του ασθενούς είναι στραμμένα σαν να κοιτάζει ευθεία μπροστά και δεν υπάρχει στραβισμός. Αλλά δεν έχει κινήσεις στα πλάγια: και τα δύο μάτια δεν μπορούν να περάσουν τη μέση γραμμή. Είναι ενδιαφέρον ότι η σύγκλιση μπορεί μερικές φορές να επιμένει.

Αυτή η διαταραχή συνήθως παρατηρείται με βλάβες στη γέφυρα. προφανώς σχετίζεται με βλάβη στην οπίσθια διαμήκη δέσμη (fasciculus longitudinalis posterior).

Με την παράλυση κάθετου βλέμματος, οι πλάγιες κινήσεις των ματιών δεν διαταράσσονται, αλλά δεν υπάρχουν κινήσεις προς τα πάνω ή προς τα κάτω, ή, τέλος, και πάνω και κάτω.

Αυτό το σύμπτωμα παρατηρείται συνήθως με βλάβες στο τετραδύμου.

Ένας άλλος τύπος οφθαλμοκινητικών διαταραχών, που θυμίζει κάπως το προηγούμενο, είναι η φιλική απόκλιση των ματιών. Παρατηρείται πιο συχνά την πρώτη φορά μετά από εγκεφαλικό εγκεφαλικό. Κατά κανόνα, συνδυάζεται με την ίδια απόκλιση του κεφαλιού. Η διαταραχή συνίσταται στο γεγονός ότι το κεφάλι του ασθενούς είναι στραμμένο στο πλάι, για παράδειγμα προς τα αριστερά, και τα μάτια είναι επίσης στραμμένα προς τα αριστερά. Όταν του ζητηθεί να γυρίσει τα μάτια προς τα δεξιά, ο ασθενής εκτελεί αυτή την κίνηση σε μικρό όγκο και για μικρό χρονικό διάστημα, μετά την οποία επιστρέφει ξανά στην προηγούμενη θέση του.

Αυτό το σύμπτωμα παρατηρείται με εστίες σε διάφορα μέρη του εγκεφάλου. Τα μάτια είναι συνήθως λοξά προς την κατεύθυνση της εστίας, λιγότερο συχνά προς την αντίθετη κατεύθυνση (παλιοί τύποι: «ο ασθενής κοιτάζει την εστία του», «ο ασθενής απομακρύνεται από την εστία του»).

Μια άλλη διαταραχή της οφθαλμοκινητικής συσκευής, ήδη με τη φύση της υπερκίνησης, παρατηρείται - αυτός είναι ο νυσταγμός.

Ανατομικές δομές υπεύθυνες για τις κινήσεις των βολβών: III, IV και VI ζεύγη κρανιακών νεύρων και κεντρικές συνδέσεις. Οι κινήσεις των οφθαλμικών βολβών πραγματοποιούνται από μύες που νευρώνονται από τα ζεύγη III, IV, VI κρανιακών νεύρων. Το πυρηνικό σύμπλεγμα των οφθαλμοκινητικών νεύρων (ΙΙΙ ζεύγος) βρίσκεται και στις δύο πλευρές της μέσης γραμμής στο νωτιαίο τμήμα του μεσεγκεφάλου. Νευρώνει πέντε εξωτερικούς μύες του βολβού του ματιού, συμπεριλαμβανομένου του μυός που ανασηκώνει το άνω βλέφαρο. και περιέχει παρασυμπαθητικούς νευρώνες (πυρήνας Edinger-Westphal) που εμπλέκονται στις διαδικασίες της στένωσης της κόρης και της προσαρμογής. Υπάρχει μια διαίρεση υπερπυρηνικών ομάδων κινητικών νευρώνων για κάθε μεμονωμένο μυ. Οι ίνες που νευρώνουν τον έσω ορθό, τον κάτω λοξό και τον κάτω ορθό μύες του ματιού βρίσκονται στην ομώνυμη πλευρά. Ο υποπυρήνας για τον άνω ορθό μυ βρίσκεται στην ετερόπλευρη πλευρά. Ο μυς που ανασηκώνει το άνω βλέφαρο νευρώνεται από μια κεντρική ομάδα κυττάρων. Οι κινητικοί νευρώνες του τέταρτου νεύρου (τροχλιακός) είναι στενά γειτονικοί με το κύριο μέρος του συμπλέγματος πυρήνων του οφθαλμοκινητικού νεύρου. Ο αριστερός πυρήνας του τροχιλιακού νεύρου νευρώνει τον δεξιό άνω λοξό μυ, ο δεξιός πυρήνας τον αριστερό άνω λοξό μυ. Οι κινητικοί νευρώνες του νεύρου VI (abducens), που νευρώνει τον πλάγιο ορθό μυ στην ομώνυμη πλευρά, βρίσκονται στον πυρήνα του απαγωγικού νεύρου στο ουραίο τμήμα της γέφυρας. Και τα τρία οφθαλμοκινητικά νεύρα, φεύγοντας από το εγκεφαλικό στέλεχος, διέρχονται από τον σπηλαιώδη κόλπο και εισέρχονται στην τροχιά μέσω της άνω τροχιακής σχισμής. Η καθαρή διόφθαλμη όραση οφείλεται στην κοινή δραστηριότητα των επιμέρους μυών του ματιού.

Οι φιλικές κινήσεις των βολβών ελέγχονται από τα υπερπυρηνικά κέντρα βλέμματος και τις συνδέσεις τους. Λειτουργικά, υπάρχουν πέντε διαφορετικά υπερπυρηνικά συστήματα που παρέχουν διαφορετικούς τύπους κινήσεων του βολβού του ματιού, μεταξύ των οποίων είναι τα κέντρα που ελέγχουν τις σακαδικές κινήσεις, οι σκόπιμες κινήσεις, οι συγκλίνουσες κινήσεις, η συγκράτηση του βλέμματος σε μια συγκεκριμένη θέση και τα αιθουσαία κέντρα. Οι σακαδικές (γρήγορες) κινήσεις του βολβού δημιουργούνται στο ετερόπλευρο οπτικό πεδίο του φλοιού της μετωπιαίας περιοχής (πεδίο 8), με εξαίρεση τις κινήσεις που συμβαίνουν κατά τον ερεθισμό του κεντρικού βόθρου του αμφιβληστροειδούς, οι οποίες προέρχονται από το ινιακό βρεγματική περιοχή. Αυτά τα μετωπιαία και ινιακά κέντρα ελέγχου προβάλλουν και στις δύο πλευρές στα υπερπυρηνικά κέντρα στελέχους, η δραστηριότητα των οποίων επηρεάζεται επίσης από την παρεγκεφαλίδα και το σύμπλεγμα του αιθουσαίου πυρήνα. Οι παρακεντρικές διαιρέσεις του δικτυωτού σχηματισμού της γέφυρας (PRFM) είναι το κέντρο του εγκεφαλικού στελέχους που παρέχει φιλικές σακαδικές κινήσεις των βολβών. Η ταυτόχρονη εννεύρωση του έσω ορθού και των αντίθετων πλευρικών ορθών μυών κατά τη διάρκεια της οριζόντιας κίνησης των βολβών παρέχεται από την έσω διαμήκη περιτονία (MPB), η οποία συνδέει τον πυρήνα του απαγωγού νεύρου με τον υποπυρήνα του συμπλέγματος οφθαλμοκινητικών πυρήνων που είναι υπεύθυνοι για τη νεύρωση του τον αντίθετο έσω ορθό μυ. Για την έναρξη κάθετων σακαδικών κινήσεων απαιτείται αμφίπλευρη διέγερση του PRFM από τις φλοιώδεις δομές. Το PRFM μεταδίδει σήματα από το εγκεφαλικό στέλεχος στα υπερπυρηνικά κέντρα που ελέγχουν τις κινήσεις των οφθαλμικών βολβών κατακόρυφα - τον νωτιαίο διάμεσο πυρήνα της έσω διαμήκους περιτονίας (RMMPP), που βρίσκεται στον μεσεγκέφαλο.

Το κέντρο του φλοιού για ομαλές στοχευμένες ή παρακολουθούμενες κινήσεις των βολβών βρίσκεται στην ινιακή-βρεγματική περιοχή. Ο έλεγχος πραγματοποιείται από την πλευρά του ίδιου ονόματος, δηλαδή, η δεξιά ινιακή-βρεγματική περιοχή ελέγχει τις ομαλές στοχευμένες κινήσεις των ματιών προς τα δεξιά. Οι μηχανισμοί ελέγχου των συγκλίνουσων κινήσεων είναι λιγότερο κατανοητοί, ωστόσο, όπως είναι γνωστό, οι νευρώνες που είναι υπεύθυνοι για τις συγκλίνουσες κινήσεις των ματιών βρίσκονται στον δικτυωτό σχηματισμό του μεσεγκεφάλου που περιβάλλει το σύμπλεγμα των πυρήνων του οφθαλμοκινητικού νεύρου. Προβάλλουν στους κινητικούς νευρώνες του έσω ορθού μυός.

Τα βλαστικά κέντρα, που ονομάζονται νευρωνικοί ολοκληρωτές, είναι υπεύθυνα για τη συγκράτηση του βλέμματος σε μια συγκεκριμένη θέση. Αυτά τα κέντρα μετατρέπουν τα εισερχόμενα σήματα σχετικά με την ταχύτητα κίνησης των βολβών του ματιού σε πληροφορίες για τη θέση τους. Οι νευρώνες με τη δική τους ιδιότητα βρίσκονται στην ουραία γέφυρα προς τον πυρήνα του απαγωγού νεύρου.

Ο συντονισμός των κινήσεων των οφθαλμικών βολβών ως απόκριση στις αλλαγές της βαρύτητας και της επιτάχυνσης πραγματοποιείται από το αιθουσαίο σύστημα (αιθουσαίο-οφθαλμικό αντανακλαστικό) (βλ. κεφ. 14, 21). Εάν διαταραχθεί ο συντονισμός των κινήσεων και των δύο ματιών, αναπτύσσεται διπλή όραση, καθώς οι εικόνες προβάλλονται σε ανόμοιες (ακατάλληλες) περιοχές του αμφιβληστροειδούς. Στον συγγενή στραβισμό ή στραβισμό, μια ανισορροπία στους μύες που προκαλεί την κακή ευθυγράμμιση των βολβών (μη παραλυτικός στραβισμός) μπορεί να προκαλέσει τον εγκέφαλο να καταστείλει μία από τις εικόνες. Αυτή η μείωση της οπτικής οξύτητας στο μη σταθεροποιημένο μάτι ονομάζεται αμβλυωπία χωρίς ανωπία. Στον παραλυτικό στραβισμό, η διπλή όραση εμφανίζεται ως αποτέλεσμα παράλυσης των μυών του βολβού, συνήθως λόγω βλάβης στα III, IV ή VI κρανιακά νεύρα.

Μύες του βολβού του ματιού και παράλυση βλέμματος.Υπάρχουν τρεις τύποι παράλυσης των εξωτερικών μυών του βολβού: παράλυση μεμονωμένων μυών του ματιού. παράλυση φιλικών κινήσεων (βλέμμα). μικτή παράλυση.

Παράλυση μεμονωμένων μυών του ματιού. Χαρακτηριστικές κλινικές εκδηλώσεις εμφανίζονται με μεμονωμένες βλάβες των III, IV και VI κρανιακών νεύρων. Η πλήρης βλάβη στο νεύρο III οδηγεί στην εμφάνιση πτώσης (πάρεση του μυός που ανυψώνει το άνω βλέφαρο) και παραβίαση των εκούσιων κινήσεων του βολβού του ματιού προς τα πάνω, προς τα κάτω και προς τα μέσα, καθώς και σε αποκλίνοντα στραβισμό λόγω της διατήρησης των λειτουργιών του πλευρικού ορθού μυός? Εμφανίζονται επίσης διαστολή της κόρης και έλλειψη αντίδρασης στο φως (ιριδοπληγία) και παράλυση προσαρμογής (κυκλοπληγία). Η μεμονωμένη παράλυση των μυών της ίριδας και του ακτινωτού σώματος ονομάζεται εσωτερική οφθαλμοπληγία. Η βλάβη του IV νεύρου (παράλυση του άνω λοξού μυός) οδηγεί σε απόκλιση του βολβού του ματιού προς τα έξω και πάρεση του βλέμματος προς τα κάτω, η οποία εκδηλώνεται πιο καθαρά όταν τα μάτια στρέφονται προς τα μέσα. Η διπλωπία εξαφανίζεται όταν το κεφάλι γέρνει στον αντίθετο ώμο, όπου υπάρχει αντισταθμιστική απόκλιση του ανέπαφου βολβού του ματιού προς τα μέσα.

Η βλάβη στο νεύρο VI οδηγεί σε παράλυση των μυών που απάγουν τον βολβό του ματιού και στην ανάπτυξη συγκλίνοντος στραβισμού λόγω της κυριαρχίας της επιρροής του ανέπαφου έσω ορθού μυός. Με ατελή παράλυση του νεύρου VI, ο ασθενής μπορεί να γυρίσει το κεφάλι του προς τον προσβεβλημένο μυ, ξεπερνώντας έτσι τον διπλασιασμό με τη βοήθεια μιας αντισταθμιστικής επίδρασης στον παρετικό πλάγιο ορθό μυ. Η σοβαρότητα των συμπτωμάτων που περιγράφονται παραπάνω εξαρτάται από τη σοβαρότητα της βλάβης και τη θέση της.

Παράλυση φιλικού βλέμματος. Το φιλικό βλέμμα είναι η ταυτόχρονη κίνηση και των δύο ματιών προς την ίδια κατεύθυνση. Η οξεία βλάβη σε έναν από τους μετωπιαίους λοβούς, για παράδειγμα, σε περίπτωση εγκεφαλικού εμφράγματος, μπορεί να οδηγήσει σε παροδική παράλυση των εκούσιων φιλικών κινήσεων των βολβών στην οριζόντια κατεύθυνση, με πλήρη διατήρηση των ανεξάρτητων κινήσεων προς όλες τις κατευθύνσεις, η οποία ανιχνεύεται με τη χρήση οφθαλμικό φαινόμενο κούκλας με παθητική στροφή του κεφαλιού ή με τη βοήθεια θερμιδικής διέγερσης (κεφ. 21). Μονομερής βλάβη στο ουραίο PRFM που βρίσκεται στο επίπεδο του πυρήνα του απαγωγού νεύρου προκαλεί επίμονη παράλυση του βλέμματος προς την κατεύθυνση της βλάβης και απώλεια του οφθαλμοκεφαλικού αντανακλαστικού. Βλάβη στο RMP του μέσου εγκεφάλου του ρόστρου και/ή τραυματισμός της οπίσθιας κοίλωσης προκαλεί υπερπυρηνική πάρεση και αποσυναρμολογημένη απόκριση της κόρης στο φως (αργή ανταπόκριση της κόρης στο φως, ταχεία απόκριση στη στέγαση και κοίταγμα κοντά σε αντικείμενα). Σε ορισμένες περιπτώσεις αναπτύσσεται και παράλυση σύγκλισης. Αυτό το σύμπλεγμα συμπτωμάτων, που ονομάζεται σύνδρομο Parino, εμφανίζεται με όγκους στην επίφυση, σε ορισμένες περιπτώσεις με εγκεφαλικό έμφραγμα, σκλήρυνση κατά πλάκας και υδροκεφαλία. Η μεμονωμένη πάρεση του βλέμματος προς τα κάτω είναι σπάνια. Όταν συμβαίνει αυτό, οι αποφράξεις της διεισδυτικής αρτηρίας της μέσης γραμμής και τα αμφοτερόπλευρα εμφράγματα του μεσεγκεφάλου είναι οι πιο συχνές αιτίες. Ορισμένες κληρονομικές εξωπυραμιδικές ασθένειες, όπως η χορεία του Huntington και η προοδευτική υπερπυρηνική παράλυση, μπορεί να προκαλέσουν περιορισμούς στην κίνηση των βολβών προς όλες τις κατευθύνσεις, ιδιαίτερα προς τα πάνω (κεφ. 350).

Μικτή παράλυση του βλέμματος και των μεμονωμένων μυών των βολβών α. Ο συνδυασμός παράλυσης του βλέμματος και παράλυσης μεμονωμένων μυών του βολβού του ματιού είναι συνήθως σημάδι βλάβης στον μεσεγκέφαλο ή στη γέφυρα. Η ήττα των κατώτερων τμημάτων της γέφυρας με την καταστροφή του πυρήνα του απαγωγού νεύρου μπορεί να οδηγήσει σε παράλυση των σακαδικών κινήσεων των οφθαλμικών βολβών οριζόντια και σε παράλυση του νεύρου VI στο πλάι της βλάβης. Με βλάβες της IPP (διαπυρηνική οφθαλμοπληγία), εμφανίζονται διάφορες διαταραχές του βλέμματος στην οριζόντια κατεύθυνση. Μονομερής βλάβη στο MPP, που προκαλείται από έμφραγμα ή απομυελίνωση, οδηγεί σε εξασθενημένη προσαγωγή του βολβού του ματιού. Αυτό μπορεί να εκδηλωθεί ως πλήρης παράλυση με αδυναμία απαγωγής του βολβού του ματιού μεσαία από τη μέση γραμμή ή ως ήπια υποκλινική παράλυση που χαρακτηρίζεται από μείωση της ταχύτητας των προσαγωγικών σακκαδικών κινήσεων (καθυστέρηση προσαγωγής). Ο απαγωγικός νυσταγμός συνήθως παρατηρείται στην αντίθετη πλευρά της βλάβης MPP: νυσταγμός που εμφανίζεται όταν οι οφθαλμικοί βολβοί απάγονται προς τα έξω με μια αργή φάση που κατευθύνεται προς τη μέση γραμμή και γρήγορες οριζόντιες σακαδικές κινήσεις. Η ασύμμετρη διάταξη των βολβών σε σχέση με την κατακόρυφη γραμμή αναπτύσσεται συχνά με μονόπλευρη διαπυρηνική οφθαλμοπληγία. Στο πλάι της βλάβης, το μάτι βρίσκεται ψηλότερα (υπερτροπία). Η αμφοτερόπλευρη διαπυρηνική οφθαλμοπληγία, η οποία εμφανίζεται με απομυελινωτικές διεργασίες, όγκους, εμφράγματα ή αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες, οδηγεί σε ένα πιο ολοκληρωμένο σύνδρομο διαταραχής της κίνησης του βολβού, που χαρακτηρίζεται από αμφοτερόπλευρη πάρεση των μυών που προσάγουν τον βολβό του ματιού, εξασθενημένες κάθετες κινήσεις, επιδίωξη σκόπιμων κινήσεων και κινήσεων λόγω της επιρροής του αιθουσαίου συστήματος . Σημειώστε την παραβίαση του βλέμματος κατά μήκος της κάθετης γραμμής, νυσταγμός προς τα πάνω όταν κοιτάτε προς τα πάνω και νυσταγμός προς τα κάτω όταν κοιτάτε προς τα κάτω. Οι βλάβες του MPP στα ράμφια τμήματα του μεσεγκεφάλου συνοδεύονται από εξασθενημένη σύγκλιση.

Νυσταγμός και άλλες καταστάσεις που μοιάζουν με νυσταγμό.Νυσταγμός ονομάζεται επαναλαμβανόμενες κινήσεις των βολβών που ακολουθούν η μία μετά την άλλη. Υπάρχουν δύο τύποι νυσταγμού: ο εκκρεμής (ομαλές ημιτονοειδείς ταλαντώσεις) και ο σπασμωδικός (εναλλαγή μιας αργής φάσης και μιας διορθωτικής γρήγορης φάσης). Σε υγιή άτομα, ο νυσταγμός εμφανίζεται ως απόκριση σε αιθουσαία και οπτοκινητικά ερεθίσματα. Για να προσδιοριστεί η αιτία του νυσταγμού, είναι απαραίτητα δεδομένα αναμνήσεων (ειδικά πληροφορίες σχετικά με τη χρήση ναρκωτικών και αλκοόλ) και πλήρης εξέταση των κινήσεων των βολβών του ματιού.

Ο παθολογικός νυσταγμός εμφανίζεται όταν καταστραφούν οι μηχανισμοί που παρέχουν σταθεροποίηση του βλέμματος. Το αιθουσαίο, το οπτοκινητικό σύστημα και το σύστημα που παρέχει παρακολούθηση στοχευμένων κινήσεων των ματιών αλληλεπιδρούν με τέτοιο τρόπο ώστε να διατηρείται μια σταθερή εικόνα στον αμφιβληστροειδή και ο νευρωνικός ολοκληρωτής καθιστά δυνατή τη διατήρηση του αντικειμένου στο οπτικό πεδίο. Η βλάβη σε αυτά τα συστήματα οδηγεί σε νυσταγμό. Οι πιο σημαντικοί τύποι νυσταγμού συζητούνται παρακάτω.

συγγενής νυσταγμός. Αυτός ο τύπος νυσταγμού χαρακτηρίζεται από μακροχρόνιες οριζόντιες κινήσεις του εκκρεμούς ή σπασμωδικές κινήσεις των βολβών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο συγγενής νυσταγμός συνοδεύεται από βλάβη της οπτικής οδού και διαταραχή της όρασης. Ο μηχανισμός και η θέση της βλάβης δεν είναι γνωστοί.

Λαβυρινθώδης-αιθουσαίος νυσταγμός. Η ήττα της αιθουσαίας συσκευής οδηγεί στην εμφάνιση μιας αργής ομαλής φάσης και μιας διορθωτικής γρήγορης φάσης, που μαζί σχηματίζουν έναν σπασμωδικό νυσταγμό τύπου «πριονοδοντιού» (βλ. Κεφάλαιο 14). Μια τέτοια μονοκατευθυντική κίνηση της αργής φάσης αντανακλά την αστάθεια της τονικής νευρωνικής δραστηριότητας των αιθουσαίων πυρήνων. Η βλάβη στα ημικυκλικά κανάλια οδηγεί σε μια αργή απόκλιση του βολβού του ματιού προς τη βλάβη, ακολουθούμενη από μια γρήγορη αντισταθμιστική κίνηση μακριά από τη βλάβη. Οι αργές αποκλίσεις των οφθαλμικών βολβών προς την ίδια κατεύθυνση είναι παθολογικές, ωστόσο, σύμφωνα με τους κανόνες, η πλευρά του νυσταγμού καθορίζεται από την κατεύθυνση της γρήγορης διορθωτικής ώθησης (γρήγορη φάση). Τέτοια αστάθεια του αιθουσαίου τόνου συνήθως οδηγεί σε συστηματική ζάλη και παλμοπληξία (απατηλή κινήσεις των γύρω αντικειμένων) (βλ. Κεφάλαιο 14). Η ήττα των περιφερειακών τμημάτων του αιθουσαίου συστήματος συνοδεύεται σχεδόν πάντα από βλάβη σε πολλά ημικυκλικά κανάλια ταυτόχρονα, γεγονός που οδηγεί σε ανισορροπία μεταξύ των σημάτων που προέρχονται από μεμονωμένα ημικυκλικά κανάλια. Σε αυτή την περίπτωση, ο νυσταγμός είναι συνήθως μικτός. Για παράδειγμα, ο καλοήθης νυσταγμός θέσης συνήθως αναπτύσσει μικτό νυσταγμό κάθετης περιστροφής. Με μονόπλευρη καταστροφή του λαβύρινθου, εμφανίζεται μικτός οριζόντιος-περιστροφικός νυσταγμός. Ο περιφερικός αιθουσαίος νυσταγμός μειώνεται με τη στερέωση της κεφαλής και αυξάνεται με τις αλλαγές στη θέση της. Σε περιπτώσεις βλάβης των κεντρικών αιθουσαίων συνδέσεων, εμφανίζεται μια κεντρική ανισορροπία μεταξύ των σημάτων που προέρχονται από διάφορα ημικυκλικά κανάλια και διακόπτονται επίσης οι ανιούσα αιθουσαία ή παρεγκεφαλιδική-αιθουσαία σύνδεση. Ο κεντρικός αιθουσαίος νυσταγμός μπορεί να μοιάζει με αυτόν του ημικυκλικού σωλήνα, αλλά ο αμφίπλευρος κατακόρυφος (πάνω, κάτω), περιστροφικός ή οριζόντιος νυσταγμός είναι πιο συνηθισμένος. Ο νυσταγμός αυτού του τύπου μειώνεται ελαφρώς με τη στερέωση της κεφαλής, αλλά επιδεινώνεται ή προκαλείται από αλλαγή της θέσης του (κεφ. 14). Τρεις τύποι λαβυρίνθου-αιθιαίου νυσταγμού είναι σημαντικοί για τον προσδιορισμό της εντόπισης της βλάβης - κάτω, επάνω και οριζόντιος (πλάγια) νυσταγμός.

Ο νυσταγμός προς τα κάτω συνήθως παρατηρείται όταν κοιτάμε ευθεία μπροστά και επιδεινώνεται όταν κοιτάμε στο πλάι. Αυτός ο νυσταγμός προκαλείται από ανωμαλίες του οπίσθιου κρανιακού βόθρου, όπως δυσπλασία Arnold-Chiari και πλατυβασία, καθώς και από σκλήρυνση κατά πλάκας, παρεγκεφαλιδική ατροφία, υδροκεφαλία, μεταβολικές διαταραχές, οικογενειακή περιοδική αταξία. μπορεί επίσης να εμφανιστεί ως τοξική αντίδραση σε αντισπασμωδικά. Ο νυσταγμός προς τα πάνω όταν κοιτάζετε απευθείας είναι συνέπεια βλάβης στα πρόσθια μέρη του παρεγκεφαλιδικού κορμού, καθώς και διάχυτων βλαβών του εγκεφαλικού στελέχους σε εγκεφαλοπάθεια Wernicke, μηνιγγίτιδα ή ως αποτέλεσμα παρενεργειών φαρμάκων. Ο οριζόντιος (στα πλάγια) νυσταγμός στην αρχική θέση, κατά κανόνα, παρατηρείται με βλάβη στο περιφερικό τμήμα του αιθουσαίου αναλυτή και. μόνο μερικές φορές με όγκους του οπίσθιου κρανιακού βόθρου ή δυσπλασία Arnold-Chiari.

Ο νυσταγμός, ο οποίος εμφανίζεται με σκόπιμες κινήσεις των ματιών, ανιχνεύεται όταν οι βολβοί των ματιών αποκλίνουν από το κέντρο. Η ικανότητα συγκράτησης των ματιών στη σωστή θέση εξασθενεί λόγω βλάβης στον νευρωνικό ολοκληρωτή στο εγκεφαλικό στέλεχος. Ασύμμετρος αλλά φιλικός οριζόντιος νυσταγμός με σκόπιμες κινήσεις των βολβών εμφανίζεται στην περίπτωση μονόπλευρων βλαβών της παρεγκεφαλίδας και σε όγκους της παρεγκεφαλοποντινικής γωνίας (ακουστικό νεύρωμα). Συχνή αιτία είναι επίσης η χρήση ηρεμιστικών και αντισπασμωδικών. Ο οριζόντιος νυσταγμός, στον οποίο η γρήγορη φάση κατά την προσαγωγή του βολβού του ματιού προς τα μέσα είναι πιο αργή από ό,τι όταν ο βολβός του ματιού αποσύρεται προς τα έξω (διαχωρισμένος νυσταγμός), είναι χαρακτηριστικό σημάδι διαπυρηνικής οφθαλμοπληγίας.

Ο συγκλίνοντας παλλόμενος νυσταγμός, που επιδεινώνεται από την προσπάθεια ανύψωσης των ματιών προς τα πάνω, χαρακτηρίζεται από παλμικές σακαδικές κινήσεις των βολβών ο ένας προς τον άλλο. Κατά κανόνα, συνοδεύεται από άλλα συμπτώματα βλάβης στα οπίσθια τμήματα του μεσεγκεφάλου (σύνδρομο Parino).

Περιοδικός εναλλασσόμενος νυσταγμός. Σε αυτή την περίπτωση, παρατηρείται οριζόντιος νυσταγμός όταν κοιτάμε απευθείας, αλλάζοντας περιοδικά (κάθε 1-2 λεπτά) την κατεύθυνσή του. Μπορεί επίσης να υπάρχει νυσταγμός που εμφανίζεται με σκόπιμες κινήσεις των ματιών και νυσταγμός προς τα κάτω. Αυτή η μορφή της νόσου μπορεί να είναι κληρονομική, εμφανίζεται σε συνδυασμό με κρανιοσπονδυλικές ανωμαλίες, καθώς και σε σκλήρυνση κατά πλάκας και δηλητηρίαση με αντισπασμωδικά. Με τη μη κληρονομική φύση του νυσταγμού, η χρήση της βακλοφένης δίνει θετικό αποτέλεσμα.

Διαχωρισμένος κάθετος νυσταγμός. Σε αυτή την περίπτωση, παρατηρούνται εναλλασσόμενες κινήσεις των βολβών του ματιού: ενώ το ένα βολβό κινείται προς τα πάνω και προς τα μέσα, το άλλο κινείται προς τα κάτω και προς τα έξω. Ο διαχωρισμένος κατακόρυφος νυσταγμός υποδηλώνει βλάβη στους πυρήνες του δικτυωτού σχηματισμού του μεσεγκεφάλου, συμπεριλαμβανομένου του ενδιάμεσου πυρήνα Cajal. Εμφανίζεται με όγκους που βρίσκονται πάνω από το σέλας (κρανιοφαρυγγίωμα), τραύμα στο κεφάλι και, σπάνια, με εγκεφαλικό έμφραγμα, συχνά σε συνδυασμό με δικροταφική ημιανοψία.

Άλλες καταστάσεις που μοιάζουν με νυσταγμό.Ο νυσταγμός θυμίζει κινητικές διαταραχές όπως σπασμωδικές συσπάσεις των βολβών με χαρακτηριστικό ορθογώνιο σήμα (μικρές σπασμωδικές κινήσεις μακριά από το σημείο στερέωσης και πίσω), τρέμουλο των βολβών (οριζόντιες παλλόμενες ταλαντώσεις), οψόκλωνος (συχνές σακαδικές μυοκυομοκίες), του ανώτερου λοξού μυός (μονόφθαλμες περιστροφικές-κάθετες κινήσεις), οφθαλμικό κύμα (ταχεία απόκλιση των βολβών προς τα κάτω με αργή επιστροφή προς τα πάνω), περιοδικές κινήσεις των βολβών σε οριζόντια κατεύθυνση με αλλαγή της φοράς απόκλισης κάθε λίγα δευτερόλεπτα. Αυτές οι καταστάσεις συζητούνται λεπτομερώς από τους Leigh και Zee.

Στην αρχή αυτού του κεφαλαίου, συγκρίναμε το μάτι με έναν καθρέφτη που αντανακλά την υγεία του σώματος. Τελειώνει επίσης με μια σύγκριση, αλλά πιο σημαντική: οι οπτικές διαταραχές και οι κινήσεις του βολβού του ματιού είναι σήμα κινδύνου, η αναγνώριση του οποίου αυξάνει κατά πολύ τις γνώσεις του γιατρού. Ένας γιατρός που είναι σε εγρήγορση στα σήματα που μπορεί να στείλει το μάτι όχι μόνο θα τα αναγνωρίσει, αλλά θα καταλάβει και τη σημασία τους.

Βιβλιογραφία

Anderson D.R.Δοκιμή του οπτικού πεδίου. - Αγ. Louis: Mosby, 1982.

Burde R.M. et al. Κλινικές Αποφάσεις στη Νευροοφθαλμολογία. - Αγ. Louis: Mosby, 1985.

Κόγκαν Ντ.Οφθαλμικές εκδηλώσεις Συστηματικής Αγγειακής Νόσου. - Philadelphia: Saunders, 1974, τόμ. 3.

Leigh R. J., Zee D. S.Η Νευρολογία της Οφθαλμικής Κίνησης. - Philadelphia: Davis, 1983.

Πάβαν-Λάνγκστον(Επιμ.) Εγχειρίδιο Οφθαλμικής Διάγνωσης και Θεραπείας. 2η έκδ.-Βοστώνη:

Little, Brown, 1985.

Rose C.F. The Eye in General Medicine.- Λονδίνο: Chapman and Hall, 1983.

Wall M.. Wray S. H.Το σύνδρομο άπαξ και μισό - μια μονόπλευρη διαταραχή του ποδιού. Μελέτη 20 περιπτώσεων και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. - Νευρολογία, 1983, 33, 971.

Wray S.H. Neuro-ophthaimologic disease.- In: The Clinical Neurosciences/ Eds. Οι R. N. Rosenberg et al. Νέα Υόρκη: Churchill Livingstone, 1983.

Wray S.H.Νευροοφθαλμολογία: .Οπτικά πεδία, οπτικό νεύρο και κόρη.- Στο: Εγχειρίδιο Οφθαλμικής Διάγνωσης και Θεραπείας. 2 εκδ./Επιμ. D. Pavan-Langston. Βοστώνη:

Little, Brown, 1985.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 14

Robert B. Daroff

Η ζάλη είναι ένα αρκετά συχνό και συχνά ενοχλητικό σύμπτωμα. Οι ασθενείς χρησιμοποιούν αυτόν τον όρο για να περιγράψουν μια ποικιλία αισθήσεων (π.χ. ελαφρότητα στο κεφάλι, αδυναμία, στροβιλισμό, ελαφρότητα σκέψης), αν και μερικές από αυτές δεν ταιριάζουν καθόλου σε αυτόν τον ορισμό, όπως θολή όραση, τύφλωση, πονοκέφαλος, μυρμήγκιασμα, «περπάτημα σε βαμβακερά πόδια κλπ. Επιπλέον, ορισμένοι ασθενείς με διαταραχές βάδισης θα περιγράψουν τις δυσκολίες τους ως ζάλη. Είναι απαραίτητο να λάβετε προσεκτικά ένα ιστορικό για να προσδιορίσετε ακριβώς ποιος από τους ασθενείς που λένε στον γιατρό ότι έχουν ζαλάδα αντιμετωπίζει πραγματικά αυτή την κατάσταση.

Μετά τον αποκλεισμό αισθήσεων όπως θολή όραση, η ζάλη μπορεί να είναι είτε αίσθημα αδυναμίας (παρόμοια με τις αισθήσεις που προηγούνται της λιποθυμίας), είτε συστηματική ζάλη (απατηλωτική αίσθηση κίνησης των γύρω αντικειμένων ή του σώματος). Σε άλλες περιπτώσεις, κανένας από αυτούς τους ορισμούς δεν δίνει ακριβή περιγραφή των συμπτωμάτων του ασθενούς και μόνο όταν ανιχνευτεί σπαστικότητα, παρκινσονισμός ή άλλη αιτία διαταραχής της βάδισης κατά τη νευρολογική εξέταση, οι κύριες πηγές των παραπόνων γίνονται σαφείς. Για κλινικούς σκοπούς, η ζάλη χωρίζεται σε τέσσερις κατηγορίες: συγκοπή. συστηματική ζάλη? διάφορες μικτές αισθήσεις από το κεφάλι και διαταραχές βάδισης.

Λιποθυμική κατάσταση.Η λιποθυμία (συγκοπή) ονομάζεται απώλεια συνείδησης λόγω ισχαιμίας του εγκεφαλικού στελέχους (βλ. Κεφάλαιο 12). Πριν από την ανάπτυξη αληθινής συγκοπής, συχνά σημειώνονται πρόδρομα σημεία (αίσθημα αδυναμίας), που αντανακλούν ισχαιμία σε βαθμό που δεν επαρκεί για απώλεια συνείδησης. Η αλληλουχία των συμπτωμάτων είναι αρκετά ομοιόμορφη και περιλαμβάνει ένα αυξανόμενο αίσθημα ελαφρότητας στο κεφάλι, μερική ή πλήρη απώλεια όρασης και βάρος στα πόδια, που αυξάνει σε αστάθεια στάσης. Τα συμπτώματα αυξάνονται μέχρι να εμφανιστεί απώλεια συνείδησης ή να εξαλειφθεί η ισχαιμία, για παράδειγμα, ο ασθενής τοποθετείται σε οριζόντια θέση. Ο πραγματικός συστηματικός ίλιγγος δεν αναπτύσσεται σχεδόν ποτέ κατά τη διάρκεια της προσυγκοπής.

Τα αίτια της λιποθυμίας περιγράφονται στο Κεφ. 12 και περιλαμβάνουν μειωμένη καρδιακή παροχή διαφόρων αιτιολογιών, ορθοστατική (ορθοστατική) υπόταση και καταστάσεις που μοιάζουν με συγκοπή, όπως σπονδυλοβασιλική ανεπάρκεια και επιληπτικές κρίσεις.

Συστημική ζάλη.Ο συστηματικός ίλιγγος είναι η φαινομενική κίνηση των γύρω αντικειμένων ή του ίδιου του σώματος. Τις περισσότερες φορές, εκδηλώνεται με μια αίσθηση ταχείας περιστροφής γύρω από τον άξονά του, κατά κανόνα, λόγω βλάβης στον αιθουσαίο αναλυτή. Το περιφερικό τμήμα του αιθουσαίου αναλυτή, που βρίσκεται στον οστέινο λαβύρινθο του έσω αυτιού, αποτελείται σε κάθε πλευρά από τρία ημικυκλικά κανάλια και τη συσκευή ωτόλιθου (ελλειπτικούς και σφαιρικούς σάκους). Τα ημικυκλικά κανάλια μετατρέπουν τη γωνιακή επιτάχυνση, ενώ η ωτολιθική συσκευή μετατρέπει την ευθύγραμμη επιτάχυνση και τις στατικές δυνάμεις βαρύτητας, οι οποίες παρέχουν μια αίσθηση της θέσης της κεφαλής στο διάστημα. Από το περιφερικό τμήμα, οι πληροφορίες μεταδίδονται μέσω του VIII ζεύγους κρανιακών νεύρων στους αιθουσαίους πυρήνες του εγκεφαλικού στελέχους. Οι κύριες προεξοχές από τους αιθουσαίους πυρήνες πηγαίνουν στους πυρήνες των III, IV και VI κρανιακών νεύρων, στο νωτιαίο μυελό, στον εγκεφαλικό φλοιό και στην παρεγκεφαλίδα. Το αιθουσαίο-οφθαλμικό αντανακλαστικό χρησιμεύει για τη διατήρηση της σταθερότητας της όρασης κατά τις κινήσεις της κεφαλής και εξαρτάται από άμεσες προβολές από τους αιθουσαίου πυρήνες στον πυρήνα του κρανιακού νεύρου VI (abducens) στη γέφυρα και μέσω της έσω διαμήκους δέσμης στους πυρήνες του III ( οφθαλμοκινητικά) και IV (τροχλιακά) κρανιακά νεύρα στον μεσεγκέφαλο. Αυτές οι προεξοχές είναι υπεύθυνες για τον νυσταγμό (επαναλαμβανόμενες κινήσεις των βολβών), που είναι σχεδόν απαραίτητο συστατικό της διαταραχής των αιθουσαίων λειτουργιών. Οι αιθουσαιονωτιαίες οδοί βοηθούν στη διατήρηση μιας σταθερής θέσης του σώματος στο διάστημα. Οι συνδέσεις με τον εγκεφαλικό φλοιό μέσω του θαλάμου παρέχουν επίγνωση της θέσης του σώματος και των κινήσεων του κεφαλιού. Τα αιθουσαία νεύρα και οι πυρήνες συνδέονται με σχηματισμούς της παρεγκεφαλίδας (κυρίως με ένα έμπλαστρο και έναν κόμπο), οι οποίοι ρυθμίζουν το αιθουσαίο-οφθαλμικό αντανακλαστικό.

Ο αιθουσαίος αναλυτής είναι ένα από τα τρία αισθητήρια συστήματα που είναι υπεύθυνα για τον προσανατολισμό στο χώρο και τη θέση του σώματος. Τα άλλα δύο περιλαμβάνουν τον οπτικό αναλυτή (από τον αμφιβληστροειδή έως τον ινιακό φλοιό) και το σωματοαισθητικό σύστημα, το οποίο μεταδίδει πληροφορίες από την περιφέρεια από τους υποδοχείς του δέρματος, των αρθρώσεων και των μυών. Αυτά τα τρία συστήματα σταθεροποίησης αλληλοεπικαλύπτονται επαρκώς για να αντισταθμίσουν την ανεπάρκεια (μερική ή πλήρη) οποιουδήποτε από αυτά. Η ζάλη μπορεί να είναι αποτέλεσμα είτε φυσιολογικής διέγερσης είτε παθολογικής διαταραχής στη δραστηριότητα οποιουδήποτε από αυτά τα τρία συστήματα.

Φυσιολογική ζάλη. Αναπτύσσεται σε περιπτώσεις όπου υπάρχει ασυμφωνία μεταξύ των τριών προαναφερθέντων συστημάτων ή η αιθουσαία συσκευή υπόκειται σε ασυνήθιστα φορτία στα οποία δεν έχει προσαρμοστεί ποτέ, για παράδειγμα, με θαλασσοπάθεια. Η ασυμφωνία μεταξύ των αισθητηριακών συστημάτων εξηγεί την εμφάνιση αισθήσεων ναυτίας κατά την οδήγηση σε αυτοκίνητο, ζάλη σε μεγάλο υψόμετρο, οπτική ζάλη, που εμφανίζεται συχνότερα κατά την παρακολούθηση ταινιών με σκηνές καταδίωξης, στην τελευταία περίπτωση, την οπτική αίσθηση της κίνησης του περιβάλλοντος αντικείμενα δεν συνοδεύεται από τα αντίστοιχα αιθουσαία και σωματοαισθητικά κινητικά σήματα. Ένα άλλο παράδειγμα φυσιολογικής ζάλης είναι η διαστημική ασθένεια που προκαλείται από την ενεργή κίνηση του κεφαλιού σε μηδενική βαρύτητα.

Παθολογική ζάλη. Εμφανίζεται ως αποτέλεσμα βλάβης στους οπτικούς, σωματοαισθητικούς ή αιθουσαίους αναλυτές. Η ζάλη λόγω διαταραχής όρασης εμφανίζεται όταν φοράτε νέα ή εσφαλμένα επιλεγμένα γυαλιά ή όταν εμφανίζεται διπλή όραση λόγω ξαφνικής πάρεσης των μυών του βολβού του ματιού, σε κάθε περίπτωση, ως αποτέλεσμα της αντισταθμιστικής δραστηριότητας του κεντρικού νευρικού συστήματος, ζάλη γρήγορα σταματά. Ο σωματοαισθητικός ίλιγγος, ο οποίος είναι πιο συχνός σε συνδυασμό με άλλους τύπους ιλίγγου, εμφανίζεται συνήθως στην περίπτωση της περιφερικής νευροπάθειας με μείωση της ποσότητας των ευαίσθητων πληροφοριών που είναι απαραίτητες για την ενεργοποίηση των κεντρικών αντισταθμιστικών μηχανισμών σε περιπτώσεις όπου υπάρχει παραβίαση της δραστηριότητας των αιθουσαίων ή οπτικών αναλυτών.

Τις περισσότερες φορές, η παθολογική ζάλη αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα διαταραχής των αιθουσαίων λειτουργιών. Ο ίλιγγος συχνά συνοδεύεται από ναυτία, κλονικό νυσταγμό, αστάθεια στάσης και αταξία κατά το περπάτημα.

Ήττα του Λαβύρινθου. Οι βλάβες του λαβυρίνθου οδηγούν στην ανάπτυξη ζάλης, δίνοντας την εντύπωση περιστροφής ή γραμμικής κίνησης των γύρω αντικειμένων ή του ίδιου του σώματος κάποιου, που κατευθύνεται προς την αντίθετη κατεύθυνση από τη βλάβη. Η γρήγορη φάση του νυσταγμού κατευθύνεται επίσης προς την αντίθετη κατεύθυνση από την εστία, αλλά υπάρχει μια τάση πτώσης προς την κατεύθυνση της βλάβης.

Στην περίπτωση μιας άμεσης ακίνητης θέσης της κεφαλής, τα περιφερειακά μέρη του αιθουσαίου αναλυτή δημιουργούν τονωτικά δυναμικά ηρεμίας με συχνότητα που είναι ίδια και στις δύο πλευρές. Με οποιαδήποτε περιστροφική επιτάχυνση, λόγω των ημικυκλικών καναλιών, παρατηρείται αύξηση των δυναμικών από τη μια και αντισταθμιστική εξασθένηση από την άλλη. Αυτές οι αλλαγές στη δραστηριότητα των δυναμικών μεταδίδονται στον εγκεφαλικό φλοιό, όπου προστίθενται στις πληροφορίες από τους οπτικούς και σωματοαισθητικούς αναλυτές και αναπτύσσεται η αντίστοιχη συνειδητή αίσθηση περιστροφικής κίνησης. Μετά τη διακοπή της παρατεταμένης περιστροφής, τα περιφερειακά τμήματα εξακολουθούν να ανταποκρίνονται στην αναστολή για κάποιο χρονικό διάστημα. Μια μείωση των δυναμικών κάτω από το επίπεδο ηρεμίας σημειώνεται στην πλευρά με μια αρχική αύξηση της δραστηριότητας και μια αντίστοιχη αύξηση στην άλλη πλευρά. Υπάρχει μια αίσθηση περιστροφής προς την αντίθετη κατεύθυνση. Δεδομένου ότι δεν υπήρχε πραγματική κίνηση του κεφαλιού, αυτή η φαινομενική αίσθηση πρέπει να θεωρείται ίλιγγος. Η ζάλη προκαλείται από οποιαδήποτε βλάβη του περιφερικού τμήματος του αιθουσαίου αναλυτή, η οποία αλλάζει τη συχνότητα των δυναμικών, οδηγώντας σε άνιση παροχή σημάτων στο εγκεφαλικό στέλεχος και, τελικά, στον εγκεφαλικό φλοιό. Το σύμπτωμα μπορεί να εξηγηθεί τόσο με τη μορφή ανεπαρκούς ερμηνείας από τον εγκεφαλικό φλοιό των παθολογικών σημάτων από το εγκεφαλικό στέλεχος όσο και με τη μορφή πληροφοριών σχετικά με την κίνηση της κεφαλής στο διάστημα. Η παροδική αποτυχία οδηγεί σε βραχυπρόθεσμα συμπτώματα. Με επίμονες μονομερείς βλάβες, οι κεντρικοί αντισταθμιστικοί μηχανισμοί μειώνουν τελικά τις εκδηλώσεις ζάλης. Δεδομένου ότι η αντιστάθμιση εξαρτάται από την πλαστικότητα των συνδέσεων μεταξύ των αιθουσαίων πυρήνων και της παρεγκεφαλίδας, σε ασθενείς με βλάβη στο εγκεφαλικό στέλεχος και την παρεγκεφαλίδα, η αντισταθμιστική ικανότητα μειώνεται και τα συμπτώματα μπορεί να παραμείνουν αμετάβλητα για απεριόριστο χρονικό διάστημα. Στην περίπτωση σοβαρών επίμονων αμφοτερόπλευρων βλαβών, η ανάρρωση θα είναι πάντα ατελής, παρά το γεγονός ότι διατηρούνται οι παρεγκεφαλιδικές συνδέσεις. ασθενείς με τέτοιες βλάβες θα αισθάνονται συνεχώς ζάλη.

Οξεία μονόπλευρη βλάβη στο λαβύρινθο εμφανίζεται με μολυσματικές ασθένειες, τραύμα, ισχαιμία και δηλητηρίαση με φάρμακα ή αλκοόλ. Συχνά δεν είναι δυνατό να προσδιοριστεί η αιτιολογία της παθολογικής διαδικασίας και για την περιγραφή της χρησιμοποιείται ο όρος οξύς λαβύρινθος ή, κατά προτίμηση, οξεία περιφερική αιθουσαία νόσος. Είναι αδύνατο να γίνει πρόβλεψη για την περαιτέρω κατάσταση του ασθενούς με τις πρώτες κρίσεις ζάλης.

Τα σβαννώματα που επηρεάζουν το αιθουσαίο νεύρο (ακουστικό νεύρωμα) προχωρούν αργά και οδηγούν σε τέτοια σταδιακή μείωση της λειτουργίας του λαβυρίνθου που οι κεντρικοί αντισταθμιστικοί μηχανισμοί συνήθως αποτρέπουν ή ελαχιστοποιούν τη ζάλη. Οι πιο συχνές εκδηλώσεις είναι η απώλεια ακοής και οι εμβοές. Δεδομένου ότι η ζάλη μπορεί να εμφανιστεί ξαφνικά με βλάβη στο εγκεφαλικό στέλεχος ή την παρεγκεφαλίδα, τα συνοδευτικά αντικειμενικά και υποκειμενικά σημεία θα βοηθήσουν στη διαφοροποίησή τους από τις βλάβες του λαβυρίνθου (Πίνακας 14.1). Μερικές φορές, με οξείες βλάβες της αιθουσαίας-παρεγκεφαλιδικής οδού, μπορεί να εμφανιστεί ζάλη ως το μόνο σύμπτωμα, γεγονός που καθιστά δύσκολη τη διάκρισή της από τη λαβυρινθοπάθεια.

Επαναλαμβανόμενες μονόπλευρες δυσλειτουργίες του λαβυρίνθου σε συνδυασμό με αντικειμενικά και υποκειμενικά σημάδια κοχλιακής βλάβης (προοδευτική απώλεια ακοής και αίσθηση εμβοών) εμφανίζονται συνήθως με τη νόσο του Meniere. Εάν τα συμπτώματα της ακοής απουσιάζουν, ο όρος αιθουσαία νευρονίτιδα χρησιμοποιείται για να αναφέρεται στην επαναλαμβανόμενη ζάλη ως το μόνο σύμπτωμα. Οι παροδικές ισχαιμικές προσβολές στον οπίσθιο μυελό (σπονδυλοβασιλική ανεπάρκεια) σχεδόν ποτέ δεν προκαλούν επαναλαμβανόμενες κρίσεις ιλίγγου χωρίς συνυπάρχουσες κινητικές και αισθητικές διαταραχές, παρεγκεφαλιδική δυσλειτουργία ή σημεία βλάβης του κρανιακού νεύρου.

Πίνακας 14.1. Διαφορική διάγνωση περιφερικού και κεντρικού ιλίγγου

Αντικειμενικό ή υποκειμενικό πρόσημο	Περιφερειακό (λαβύρινθος)	Κεντρικό (εγκεφαλικό στέλεχος ή παρεγκεφαλίδα)
Κατεύθυνση του σχετικού νυσταγμού	Μονοκατευθυντική, γρήγορη φάση - στην αντίθετη κατεύθυνση από την εστίαση *	Και των δύο κατευθύνσεων ή μονής κατεύθυνσης
Οριζόντιος νυσταγμός χωρίς περιστροφικό συστατικό	όχι τυπικό	χαρακτηριστικό γνώρισμα
Κατακόρυφος ή περιστροφικός νυσταγμός	Δεν συμβαίνει ποτέ	Μπορεί
Προσήλωση στο βλέμμα	Καταστέλλει τον νυσταγμό και τη ζάλη	Δεν καταστέλλει τον νυσταγμό και τη ζάλη
Σοβαρότητα ζάλης	Εκφράζεται	Συχνά μέτρια
Κατεύθυνση περιστροφής	προς τη γρήγορη φάση	Διάφορα
Κατεύθυνση πτώσης	προς την αργή φάση	Διάφορα
Διάρκεια εκδήλωσης	Περιορισμένη (λεπτά, ημέρες, εβδομάδες), αλλά με τάση υποτροπής	Μπορεί να είναι χρόνια
Εμβοές και/ή κώφωση	Εμφανίζεται συχνά	Συνήθως απουσιάζει
Συναφείς κεντρικές εκδηλώσεις	Λείπει	Εμφανίζονται συχνά
Οι πιο συχνές αιτίες	Λοιμώδεις διεργασίες (λαβύρινθος), Νόσος Meniere, νευρωνίτιδα, ισχαιμία, τραύμα, μέθη	Αγγειακές ή απομυελινωτικές βλάβες, νεοπλάσματα, τραύματα

* Στη νόσο του Meniere αλλάζει η κατεύθυνση της ταχείας φάσης.

Ο ίλιγγος θέσης επιδεινώνεται όταν ξαπλώνετε στο πλάι. Ο καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσης (BPPV) είναι ιδιαίτερα συχνός. Αν και αυτές οι διαταραχές μπορεί να είναι αποτέλεσμα τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης, στις περισσότερες περιπτώσεις δεν ανιχνεύονται προκλητικοί παράγοντες. Η ζάλη συνήθως υποχωρεί από μόνη της μέσα σε λίγες εβδομάδες ή μήνες. Ο ίλιγγος και ο σχετιζόμενος νυσταγμός έχουν μια χαρακτηριστική λανθάνουσα περίοδο, υποτροπή και τερματισμό, που τους διακρίνει από τον λιγότερο κοινό ίλιγγο κεντρικής θέσης (CPG) (Πίνακας 14.2) που εμφανίζεται με βλάβες της περιοχής της τέταρτης κοιλίας.

Ο ίλιγγος θέσης πρέπει να διακρίνεται από την εγκατάσταση. Η τελευταία προκαλείται από την κίνηση της κεφαλής στο χώρο και όχι από τη θέση της και αποτελεί αναπόσπαστο χαρακτηριστικό όλων των αιθουσαίων παθήσεων, κεντρικών και περιφερικών. Δεδομένου ότι η ζάλη επιδεινώνεται από ξαφνικές κινήσεις, οι ασθενείς προσπαθούν να κρατήσουν το κεφάλι τους ακίνητο.

Η αιθουσαία επιληψία, ζάλη που σχετίζεται με την παρουσία επιληπτικής δραστηριότητας στον κροταφικό λοβό, είναι σπάνια και σχεδόν πάντα συνδέεται στενά με άλλες εκδηλώσεις επιληψίας.

Η ψυχογενής ζάλη, συνήθως σε συνδυασμό με αγοραφοβία (φόβος για μεγάλους ανοιχτούς χώρους, πλήθη ανθρώπων), είναι εγγενής σε ασθενείς που είναι τόσο «αποτυχημένοι» μετά από κρίση ζάλης που δεν μπορούν να φύγουν από το σπίτι τους για μεγάλο χρονικό διάστημα. Παρά την ταλαιπωρία, οι περισσότεροι ασθενείς με ζάλη οργανικής προέλευσης προσπαθούν για έντονη δραστηριότητα. Ο ίλιγγος πρέπει να συνοδεύεται από νυσταγμό. Σε περίπτωση απουσίας νυσταγμού κατά τη διάρκεια μιας επίθεσης, η ζάλη είναι πιθανότατα ψυχογενούς φύσης.

Εξέταση ασθενών με παθολογικό αιθουσαίο ίλιγγο. Η φύση της εξέτασης καθορίζεται από την πιθανή αιτιολογία της νόσου. Εάν υπάρχει υποψία κεντρικής προέλευσης ζάλης (βλ. Πίνακα 14.1), ενδείκνυται η αξονική τομογραφία της κεφαλής. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στους σχηματισμούς του οπίσθιου κρανιακού βόθρου. Μια τέτοια εξέταση είναι σπάνια ενημερωτική στην περίπτωση επαναλαμβανόμενης μεμονωμένης ζάλης χωρίς νευρολογικά συμπτώματα κατά τη στιγμή της εξέτασης. Το BPPV δεν απαιτεί περαιτέρω έλεγχο μετά τη διάγνωση (βλ. Πίνακα 14.2).

Πίνακας 14.2. Καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσης (BPPV) και ίλιγγος κεντρικής θέσης (CPV)

α - ο χρόνος μεταξύ της καθιέρωσης της θέσης του κεφαλιού και της εμφάνισης των συμπτωμάτων. β - εξαφάνιση των συμπτωμάτων διατηρώντας τη θέση που υιοθετήθηκε. γ - μείωση των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια επαναλαμβανόμενων μελετών. δ - η πιθανότητα αναπαραγωγής συμπτωμάτων κατά την εξέταση.

Οι αιθουσαίες εξετάσεις χρησιμοποιούνται για τη διαφορική διάγνωση της ζάλης οργανικής και ψυχογενούς αιτιολογίας. καθορισμός του εντοπισμού της βλάβης. διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης ζάλης περιφερικής και κεντρικής προέλευσης. Η τυπική εξέταση είναι η ηλεκτρονυσταγμογραφία (ENG) με ερεθισμό των τυμπάνων με ζεστό και κρύο νερό (ή αέρα) και σύγκριση της συχνότητας των αργών φάσεων του νυσταγμού που προκύπτει δεξιά και αριστερά. Η μειωμένη ταχύτητα και στις δύο πλευρές υποδηλώνει υπολειτουργία («πάρεση καναλιού»). Η κατάσταση στην οποία ο νυσταγμός δεν μπορεί να προκληθεί από τη δράση του παγωμένου νερού ορίζεται ως ο «θάνατος του λαβυρίνθου». Σε ορισμένες κλινικές, οι γιατροί είναι σε θέση να ποσοτικοποιήσουν διάφορα στοιχεία του αιθουσαίου-οφθαλμικού αντανακλαστικού χρησιμοποιώντας ηλεκτρονικές περιστρεφόμενες καρέκλες και να καταγράφουν με ακρίβεια τις κινήσεις των βολβών.

Σε οξεία ζάλη πρέπει να συνταγογραφείται ανάπαυση στο κρεβάτι, καθώς και φάρμακα που καταστέλλουν την αιθουσαία δραστηριότητα, όπως αντιισταμινικά [μεκλικίνη (μεκλιζίνη), διμενυδρινική, διπραζίνη], αντιχολινεργικά κεντρικής δράσης (σκοπολαμίνη), ηρεμιστικά με GABAεργική δράση (διαζεπάμη). Σε περιπτώσεις όπου ο ίλιγγος επιμένει για περισσότερες από μερικές ημέρες, οι περισσότεροι συγγραφείς συνιστούν το περπάτημα για να επιφέρουν τα ευεργετικά αποτελέσματα των κεντρικών αντισταθμιστικών μηχανισμών, παρά το γεγονός ότι αυτό μπορεί να προκαλέσει κάποια προσωρινή ταλαιπωρία στον ασθενή. Η χρόνια ζάλη δαιδαλώδους προέλευσης μπορεί να αντιμετωπιστεί με μια σειρά συστηματικών ασκήσεων που διεγείρουν τους αντισταθμιστικούς μηχανισμούς.

Τα προληπτικά μέτρα που λαμβάνονται για την πρόληψη επαναλαμβανόμενων κρίσεων ζάλης έχουν διάφορους βαθμούς αποτελεσματικότητας. Σε αυτές τις περιπτώσεις συνήθως χρησιμοποιούνται αντιισταμινικά. Στη νόσο του Meniere συνιστάται δίαιτα περιορισμένης κατανάλωσης αλατιού σε συνδυασμό με διουρητικά. Με σπάνια επίμονη (από 4 έως 6 εβδομάδες) BPPV, σημειώνεται σαφής βελτίωση, συνήθως εντός 7-10 ημερών, μετά την εκτέλεση ενός ειδικού σετ ασκήσεων.

Υπάρχουν πολλές χειρουργικές θεραπείες για όλες τις μορφές επίμονου χρόνιου και υποτροπιάζοντος ιλίγγου, αλλά σπάνια είναι απαραίτητες.

Μικτές αισθήσεις στο κεφάλι.Αυτός ο ορισμός χρησιμοποιείται για τον χαρακτηρισμό του μη συστημικού ιλίγγου που δεν είναι συγκοπή ή αληθινός ίλιγγος. Σε περιπτώσεις όπου η εγκεφαλική ισχαιμία ή οι διαταραχές του αιθουσαίου είναι μικρής βαρύτητας, σημειώνεται ελαφρά μείωση της αρτηριακής πίεσης ή ήπια αιθουσαία αστάθεια, μπορεί να εμφανιστούν αισθήσεις εκτός από εμφανή ζάλη ή ζάλη, που θα μπορούσαν να χαρακτηριστούν σωστά με προκλητικές εξετάσεις. Άλλες αιτίες αυτού του τύπου ζάλης μπορεί να είναι το σύνδρομο υπεραερισμού, η υπογλυκαιμία και οι σωματικές εκδηλώσεις κλινικής κατάθλιψης. Η νευρολογική εξέταση τέτοιων ασθενών δεν αποκαλύπτει αλλαγές.

Διαταραχές βάδισης.Σε ορισμένες περιπτώσεις, άτομα με διαταραχές βάδισης παραπονιούνται για ζάλη, παρά την απουσία συστηματικής ζάλης ή άλλων παθολογικών αισθήσεων από το κεφάλι. Τα αίτια τέτοιων παραπόνων μπορεί να είναι η περιφερική νευροπάθεια, η μυελοπάθεια, η σπαστικότητα, η παρκινσονική ακαμψία, η παρεγκεφαλιδική αταξία. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο όρος ίλιγγος χρησιμοποιείται για να περιγράψει την εξασθενημένη κινητικότητα. Μπορεί να υπάρχει ένα αίσθημα ελαφρότητας στο κεφάλι, ειδικά σε περίπτωση μειωμένης ευαισθησίας στα κάτω άκρα και εξασθένησης της όρασης. Αυτή η κατάσταση ορίζεται ως ζάλη που οφείλεται σε πολλαπλές αισθητηριακές διαταραχές και εμφανίζεται σε ηλικιωμένους που παραπονούνται για ζάλη μόνο κατά το περπάτημα. Κινητικές και αισθητηριακές διαταραχές λόγω νευροπάθειας ή μυελοπάθειας, ή εξασθένηση της όρασης λόγω καταρράκτη ή εκφύλισης του αμφιβληστροειδούς, επιβαρύνουν περισσότερο τον αιθουσαίο αναλυτή. Ένας λιγότερο ακριβής αλλά πιο παρήγορος όρος είναι η καλοήθης ευθραυστότητα της γήρανσης.

Εξέταση ασθενών με παράπονα ζάλης.Το πιο σημαντικό διαγνωστικό εργαλείο είναι ένα προσεκτικά ληφθέν ιστορικό, που στοχεύει στη διαπίστωση της αληθινής σημασίας του όρου «ζάλη» σε κάθε περίπτωση. Είναι αυτή η κατάσταση λιποθυμίας; Συνοδεύεται από μια αίσθηση στροβιλισμού; Εάν αυτό επιβεβαιωθεί και η νευρολογική εξέταση δεν αποκαλύψει παθολογικές διαταραχές, τότε θα πρέπει να γίνουν κατάλληλες εξετάσεις για τον εντοπισμό πιθανών αιτιών εγκεφαλικής ισχαιμίας ή βλάβης στον αιθουσαίο αναλυτή.

Χρησιμοποιούνται προκλητικές εξετάσεις για τον εντοπισμό της πηγής της ζάλης. Τέτοιες διαδικασίες αναπαράγουν σημεία εγκεφαλικής ισχαιμίας ή αιθουσαίας ανεπάρκειας. Αυτοί οι λόγοι επιβεβαιώνονται εάν εμφανιστεί ζάλη με ορθοστατική υπόταση. Στη συνέχεια γίνεται εξέταση Valsalva, η οποία μειώνει την εγκεφαλική αιματική ροή και προκαλεί συμπτώματα εγκεφαλικής ισχαιμίας.

Το απλούστερο προκλητικό τεστ είναι μια γρήγορη περιστροφή σε ένα ειδικό περιστρεφόμενο κάθισμα που ακολουθείται από μια ξαφνική διακοπή της κίνησης. Αυτή η διαδικασία προκαλεί πάντα ζάλη, την οποία ο ασθενής μπορεί να συγκρίνει με τα συναισθήματά του. Ο έντονος προκαλούμενος συστηματικός ίλιγγος μπορεί να μην μοιάζει με αυθόρμητα συμπτώματα, αλλά αμέσως μετά την εξέταση, όταν ο ίλιγγος υποχωρεί, ακολουθείται από ένα αίσθημα ελαφρότητας στο κεφάλι, το οποίο μπορεί να αναγνωριστεί από τον ασθενή ως το είδος του ιλίγγου που νιώθει. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ένας ασθενής με αρχική διάγνωση μικτών αισθήσεων κεφαλής διαγιγνώσκεται με αιθουσαία νόσο.

Τα θερμιδικά τεστ είναι ένας άλλος τρόπος πρόκλησης ζαλάδας. Το τύμπανο του αυτιού ερεθίζεται με κρύο νερό μέχρι να εμφανιστεί ζάλη. τότε αυτή η αίσθηση συγκρίνεται με τα παράπονα του ασθενούς. Δεδομένου ότι η οπτική καθήλωση καταστέλλει τη θερμιδική αντίδραση, προτού πραγματοποιήσετε μια προκλητική θερμιδική δοκιμασία (σε αντίθεση με μια διαγνωστική ποσοτική θερμική δοκιμή με ENG), θα πρέπει να ζητήσετε από τον ασθενή να κλείσει τα μάτια του ή να φορέσει ειδικά γυαλιά που παρεμβαίνουν στη σταθεροποίηση του βλέμματος (φακοί Frenzel ). Οι ασθενείς με σημεία ζάλης θέσης θα πρέπει να κάνουν τις κατάλληλες εξετάσεις (βλ. Πίνακα 14.2). Όπως και τα προκλητικά θερμιδικά τεστ, τα τεστ θέσης είναι πιο ευαίσθητα εάν εξαλειφθεί η προσήλωση του βλέμματος.

Το τελευταίο προκλητικό τεστ, που απαιτεί τη χρήση φακών Frenzel, είναι το έντονο τίναγμα του κεφαλιού στην ύπτια θέση για 10 δευτερόλεπτα. Εάν ο νυσταγμός αναπτύχθηκε μετά τη διακοπή της ανακίνησης, τότε ακόμη και απουσία ζάλης, αυτό υποδηλώνει παραβίαση των αιθουσαίων λειτουργιών. Η δοκιμή μπορεί στη συνέχεια να επαναληφθεί σε όρθια θέση. Εάν, χρησιμοποιώντας προκλητικές εξετάσεις, διαπιστώθηκε ότι η ζάλη είναι αιθουσαίας φύσης, πραγματοποιείται η παραπάνω εκτίμηση της αιθουσαίας ζάλης.

Σε πολλούς ασθενείς με άγχος, η αιτία της ζάλης είναι ο υπεραερισμός. Ωστόσο, μπορεί να μην αισθάνονται μυρμήγκιασμα στα χέρια και το πρόσωπό τους. Ασθενείς με ζάλη αγνώστου αιτιολογίας και έλλειψη νευρολογικής. συμπτωματολογία, ενδείκνυται εξαναγκασμένος υπεραερισμός διάρκειας δύο λεπτών. Τα συμπτώματα της κατάθλιψης (τα οποία ο ασθενής δηλώνει δευτερεύοντα σε σχέση με τη ζάλη) υποδεικνύουν στον γιατρό ότι η κατάθλιψη είναι συχνότερα η αιτία παρά το αποτέλεσμα της ζάλης.

Οι τραυματισμοί στο κεντρικό νευρικό σύστημα μπορεί να προκαλέσουν αισθήσεις ζάλης κάθε είδους. Επομένως, η νευρολογική εξέταση είναι πάντα απαραίτητη, ακόμη και αν το ιστορικό και τα ευρήματα πρόκλησης υποδηλώνουν καρδιακή, περιφερική αιθουσαία ή ψυχογενή προέλευση των συμπτωμάτων. Οποιεσδήποτε αλλαγές ανιχνεύονται στη νευρολογική εξέταση θα πρέπει να ωθήσουν τους γιατρούς να πραγματοποιήσουν κατάλληλες διαγνωστικές εξετάσεις.

Βιβλιογραφία

Baloh R.W.Ζάλη, απώλεια ακοής και εμβοές: τα βασικά στοιχεία της νευρολογίας. -

Φιλαδέλφεια: Davis, 1984. Brandt T., Daroff R. B.Ο πολυαισθητηριακός φυσιολογικός και παθολογικός ίλιγγος

σύνδρομα. - Ανν. Neurol., 1980, 7, 195. Hinchcliffe F.R.Ακοή και Ισορροπία στους Ηλικιωμένους. - Νέα Υόρκη: Τσόρτσιλ

Livingstone, 1983, τομή. II, 227-488. Leigh R. /., Zee D.S.Η νευρολογία των οφθαλμικών κινήσεων. - Φιλαδέλφεια: Ντέιβις,

1984, Κεφάλαια 2 και 9. Oosterveld W.I. Vertigo - Σύγχρονες έννοιες στη διαχείριση. -Drugs, 1985,

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 15. ΠΑΡΑΛΥΣΗ ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΚΙΝΗΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

John X. Groudon, Robert R. Young (John I. Growdon, Robert R. Young)

Οι παραβιάσεις των κινητικών λειτουργιών μπορούν να χωριστούν στους ακόλουθους τύπους: παράλυση λόγω βλάβης στους βολβικούς ή νωτιαίους κινητικούς νευρώνες. παράλυση λόγω βλάβης στους φλοιο-νωτιαίους, φλοιο-βολβικούς ή κατιόντες (υποφλοιώδεις-νωτιαίους) νευρώνες του στελέχους. διαταραχές συντονισμού (αταξία) ως αποτέλεσμα βλαβών των προσαγωγών και απαγωγών ινών του παρεγκεφαλιδικού συστήματος. παραβιάσεις των κινήσεων και της θέσης του σώματος λόγω βλάβης στο εξωπυραμιδικό σύστημα. 5-απραξία ή μη παραλυτικές διαταραχές σκόπιμων κινήσεων λόγω εγκεφαλικής βλάβης.

Αυτό το κεφάλαιο συζητά τα αντικειμενικά και υποκειμενικά συμπτώματα που αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα των βλαβών των περιφερικών κινητικών νευρώνων, των κατιόντων φλοιονωτιαίων και άλλων οδών και του εξωπυραμιδικού συστήματος. Περιλαμβάνει επίσης μια συζήτηση για τις απραξικές διαταραχές. Το παρεγκεφαλιδικό σύστημα συζητείται στο Κεφ. 16.

Για τον προσδιορισμό του επιπέδου βλάβες με τέτοια απόκλιση των ματιώνΟι κύριες εκτιμήσεις είναι οι ακόλουθες. Ένας μεγαλύτερος αριθμός υπερπυρηνικών ινών μετωποποιητίνης, που καταλήγουν στο κέντρο του βλέμματος, διασταυρώνονται και προέρχονται από το αντίθετο ημισφαίριο του εγκεφάλου. Μόνο ένα μικρό μέρος των ινών προέρχεται από το ημισφαίριο της ίδιας πλευράς.

Διασταυρούμενη υπερπυρηνική οδόςγια οριζόντιες κατευθύνσεις θέασης, διασχίζει τη μέση γραμμή στο επίπεδο του πρόσθιου άκρου της γέφυρας. Εάν αυτή η διαδρομή διακόπτεται από μια παθολογική διαδικασία που βρίσκεται κοντά στη διασταύρωση, τότε όταν η εστίαση βρίσκεται στα δεξιά, καθίσταται αδύνατο να κοιτάξουμε προς τα αριστερά. Εάν η εστίαση στη δεξιά πλευρά βρίσκεται στη γέφυρα, δηλαδή, απομακρυσμένα από τη θέση του σταυρού, τότε η ματιά προς τα δεξιά πέφτει έξω. Σε σχέση με την επικράτηση της συνεχούς ανταγωνιστικής νεύρωσης, εμφανίζεται απόκλιση των ματιών: στην πρώτη περίπτωση προς τα δεξιά και στη δεύτερη προς τα αριστερά.

Πότε, έτσι, κατά την απενεργοποίηση υπερπυρηνική νεύρωσηαναπτύσσει συζυγές Deviation, που περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον φυσιολόγο Provot (Prevost) από τη Γενεύη, στη συνέχεια, όταν η εστία βρίσκεται πάνω από τη γέφυρα, ο ασθενής κοιτάζει προς την εστία. Εάν υπάρχει σπάσιμο στη γέφυρα, τότε ο ασθενής, αντίθετα, κοιτάζει προς την αντίθετη κατεύθυνση από την εστίαση.

Συζυγής απόκλιση, ωστόσο, δεν είναι ένα επίμονο σύμπτωμα. Για τη νεύρωση των πλευρικών κατευθύνσεων του βλέμματος κυριαρχεί το ημισφαίριο της απέναντι πλευράς. Μαζί με αυτό, σημαντικές είναι και οι σχέσεις που περιγράψαμε σε σχέση με την αμφοτερόπλευρη φλοιώδη εννεύρωση των οφθαλμικών μυών. Έτσι, με μια εγκεφαλική αιμορραγία (η πιο συχνή αιτία της συζυγούς απόκλισης), ο ασθενής κοιτάζει προς την εστία της νόσου μόνο κατά το πρώτο τέταρτο της ώρας ή τις πρώτες ώρες μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο. Αυτό είναι ένα εξαιρετικό κριτήριο για να καθοριστεί ποια πλευρά έχει ημιπληγία ενώ βρίσκεται ακόμα στο στάδιο της γενικής μυϊκής χαλάρωσης.

Τότε αυτό φαινόμενο, που συχνά συνδυάζεται με τη μεγάλη στροφή του ομώνυμου κεφαλιού, εξαφανίζεται. Το τελευταίο οφείλεται στο γεγονός ότι αντί για τους κλειστούς αγωγούς, ενεργοποιούνται φλοιοπυρηνικοί δεσμοί άλλου ημισφαιρίου.

Τόσο προσωρινό απόκλισηΤο συζυγές υποδεικνύει τη θέση της βλάβης «κάπου» μεταξύ του φλοιού και της γέφυρας. Για πιο ακριβή εντοπισμό, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη άλλα συμπτώματα, συμπεριλαμβανομένων των μη οφθαλμικών συμπτωμάτων. Η κλινική εμπειρία δείχνει ότι σε περιπτώσεις όπου η συζυγική απόκλιση μετατρέπεται σε απόκλιση των βολβών, ο θάνατος επέρχεται γρήγορα. Η συζυγής απόκλιση λόγω υπερπυρηνικής βλάβης στην ίδια τη γέφυρα είναι σπάνια.

"Συζυγική απόκλιση" του κεφαλιού και των ματιών, μαζί με έναν σπασμό του αριστερού νεύρου του προσώπου στην αρχή της κρίσης του Jackeon με έναν όγκο στον εγκέφαλο στη δεξιά πλευρά (σύμφωνα με τον Bing)

Διαγνωστικοί κανόνες για υπερπυρηνική (υπερπυρηνική) οφθαλμική παράλυση

Υπερπυρηνικές διαταραχέςοι οφθαλμικές κινήσεις χαρακτηρίζονται από το γεγονός ότι με αυτές διατηρείται ο συνδυασμός (διαπυρηνική παράλυση). Η επίμονη βαριά παράλυση του βλέμματος σε ασθένειες του μεγάλου εγκεφάλου - ακόμη και με βλάβες και των δύο ημισφαιρίων - είναι σχετικά σπάνια. Τις περισσότερες φορές εξακολουθούν να παρατηρούνται στη μηνιγγίτιδα, εξαπλώνονται σε ολόκληρη την κυρτή επιφάνεια του εγκεφάλου.

Αν είναι άρρωστος ακόμηκοιτάζει ευθεία, τότε ένα θετικό φαινόμενο μαριονέτας ή μια αργή απόκλιση των ματιών μετά την εισαγωγή κρύου νερού στον έξω ακουστικό πόρο υποδηλώνει την ανικανότητα του εγκεφαλικού στελέχους, δηλαδή, μια υπερπυρηνική βλάβη (εγκεφαλικός φλοιός - λευκή ουσία ή φλοιοβολβικοί οδοί) .

Αν στο επίμονη παράλυση βλέμματοςείναι δυνατό να εντοπιστεί η αληθινή παράλυση του απαγωγικού νεύρου στην ίδια πλευρά (αναγνωρίζεται από το γεγονός ότι ο εσωτερικός ορθός μυς του άλλου οφθαλμού λειτουργεί κανονικά με σύγκλιση), αυτό δείχνει τον εντοπισμό της βλάβης στο ουραίο άκρο της γέφυρας. Λόγω του γεγονότος ότι το γόνατο του προσωπικού νεύρου σχηματίζει μια θηλιά γύρω από τον πυρήνα του απαγωγικού νεύρου, η παράλυση lontine βλέμματος συνήθως συνδυάζεται με παράλυση προσώπου (περιφερικού τύπου) στην ίδια πλευρά. Οι διαταραχές της κάθετης οφθαλμικής κίνησης προκαλούνται σχεδόν πάντα από βλάβες του τετραδύμου (η αμφοτερόπλευρη πάρεση του οφθαλμοκινητικού νεύρου μπορεί να μιμείται την παράλυση του βλέμματος, βλέπε επίσης Σύνδρομο Sylvian Aqueduct).

Αν jacksonian fitαρχίζει με σπασμούς του βλέμματος, τότε αυτό δείχνει μια εστίαση στον φλοιό του μετωπιαίου λοβού της αντίθετης πλευράς. Ο ασθενής κοιτάζει προς την αντίθετη κατεύθυνση από το κέντρο. Κατά καιρούς, εμφανίζονται μεμονωμένοι σπασμοί βλέμματος χωρίς να εξαπλώνονται σπασμοί σε άλλες μυϊκές ομάδες, ανεξάρτητα από το εάν τα μάτια αποκλίνουν σε κάθετη ή οριζόντια κατεύθυνση, σε αντίθεση με αυτό, υποδηλώνουν βλάβη στο εγκεφαλικό στέλεχος με βάση τη λήθαργο Εγκεφαλίτιδα. Κατ' εξαίρεση παρατηρούνται και σε τραύματα του κρανίου και σε όγκους.

Το ίδιο ισχύει και για διαταραχές- τόσο παράλυση όσο και σπασμοί - συμμετρικές κινήσεις των ματιών, δηλαδή σύγκλιση για κοντινή και απαραίτητη απόκλιση όταν κινείστε από κοντά σε μακρινή θέαση. Ταυτόχρονα, δεν πρέπει να ξεχνάμε πιθανά οφθαλμικά αίτια (αδύναμη σύγκλιση στη μυωπία, υπερβολική σύγκλιση έως σπασμό στην υπερμετρωπία, λανθάνον στραβισμός ή ανεπαρκή διόφθαλμη όραση λόγω διαθλαστικών σφαλμάτων ή μονόπλευρη αμβλυωπία), καθώς και σπασμοί σε υστερία ή ανεπαρκή προσοχή των ασθενών. Το μερικές φορές παρατηρούμενο φαινόμενο των λεγόμενων κυρίαρχων κινήσεων του βλέμματος φαίνεται να υποδηλώνει βλάβη στο εγκεφαλικό στέλεχος λόγω τραύματος. Έτσι, για παράδειγμα, μια πρόταση να κοιτάξετε προς τα κάτω ακολουθείται πρώτα από ένα σύντομο βλέμμα προς τα πάνω και στη συνέχεια μια ματιά προς τα κάτω.

Μόνο εμπειρία στην έρευνα διαταραχές της κίνησης των ματιώναποτρέπει σε κάποιο βαθμό τα λάθη. Ειδικότερα, θα πρέπει να προσέχουμε τη βιασύνη στη διάγνωση της παράλυσης βλέμματος σε ασθενείς με θολή συνείδηση ​​και σε ασθενείς που δεν έχουν κατανοήσει επαρκώς τι απαιτείται από αυτούς. Από την άλλη πλευρά, θα πρέπει να σημειωθεί ότι σε ασθενείς με πολλαπλές εστιακές αρτηριοσκληρωτικές αλλαγές (χιλιοστά εστίες μαλάκυνσης και αιμορραγίας στην εσωτερική κάψουλα, οπτικός θάλαμος και ραβδωτό σώμα), στους οποίους υπάρχει παράλυση των αμφοτερόπλευρα νευρωμένων μυών που παρέχουν ομιλία, κατάποση και μάσημα, υποδηλώνουν επίσης μια κλινική εικόνα ψευδοβολβικής παράλυσης, ωστόσο μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις είναι δυνατόν να αποκαλυφθεί η παρουσία παράλυσης του βλέμματος.

Μερική ή πλήρης βλάβη στο τρίτο νεύρο, που οδηγεί σε πτώση και απόκλιση του ματιού προς τα έξω.Όταν ο ασθενής προσπαθεί να γυρίσει το μάτι προς τα μέσα, το τελευταίο κινείται αργά και μόνο στη μέση γραμμή. Όταν κοιτάτε προς τα κάτω, η ανώτερη λοξή αναγκάζει το μάτι να αποκλίνει προς τα μέσα.

Αιτίες πάρεσης του III κρανιακού νεύρουπολυάριθμος; συμπεριλαμβανομένων πολλών ασθενειών του κεντρικού νευρικού συστήματος. Επομένως, η διάγνωση θα πρέπει να βασίζεται στα κλινικά χαρακτηριστικά της βλάβης σε αυτόν τον ασθενή. Αυτή η προσέγγιση επιτρέπει την καλύτερη χρήση των διαγνωστικών δυνατοτήτων και όχι απλώς τη διενέργεια όλων των μελετών σε κάθε ασθενή.

Πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να διαχωριστούν οι μηχανικές διαταραχές και οι μυοπάθειες από την ασθένεια των ίδιων των νεύρων. Εξόφθαλμος ή ενόφθαλμος, ιστορικό σοβαρού οφθαλμικού τραύματος ή εμφανής φλεγμονή των ιστών της κόγχης υποδηλώνουν περιορισμένη τροχιακή αλλοίωση που μπορεί να επηρεάσει τις οφθαλμικές κινήσεις. Η μυοπάθεια είναι πιο δύσκολο να διαγνωστεί, αλλά μπορεί να υποτεθεί ότι είναι παρούσα με μερική παράλυση του τρίτου νεύρου. Με τη μυοπάθεια, οι αντιδράσεις της κόρης διατηρούνται πάντα. συνήθως δεν αλλάζουν στον διαβήτη.

Η επόμενη σημαντική περιοχή για τη διάγνωση είναι η κόρη. Οι εντελώς μη λειτουργικές παρασυμπαθητικές νευρικές ίνες κάνουν κάποιον να σκεφτεί κάποια διαδικασία που καταστρέφει ανατομικά τους άξονες. Οι πιο συχνές αιτίες είναι τα ανευρύσματα, τα τραύματα ή οι όγκοι. Εάν οι αντιδράσεις της κόρης διατηρηθούν πλήρως και όλοι οι άλλοι μύες που νευρώνονται από το τρίτο κρανιακό νεύρο παραλύσουν, τότε η ισχαιμία ή (λιγότερο πιθανή) απομυελίνωση είναι η αιτία. Αλλά εάν η κόρη εμπλέκεται μόνο μερικώς στην παθολογική διαδικασία ή δεν επηρεάζονται όλοι οι μύες που νευρώνονται από το III κρανιακό νεύρο, τότε πρέπει να χρησιμοποιηθούν άλλοι διαγνωστικοί δείκτες.

Περαιτέρω, κατά τη διάγνωση σε δυνητικά σοβαρές περιπτώσεις πάρεσης ΙΙΙ του κρανιακού νεύρου, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα εξής: εάν εμπλέκεται και άλλο κρανιακό νεύρο στην παθολογική διαδικασία. εάν υπάρχει πάρεση του κρανιακού νεύρου (εάν ο ασθενής είναι μικρότερος των 50 ετών και δεν υπάρχει εμφανής σωματική αιτία, για παράδειγμα, ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης)· εάν υπάρχει πόνος, η πηγή του οποίου, προφανώς, βρίσκεται στο κεφάλι (σε ​​ήπιες περιπτώσεις, ο πόνος περιορίζεται στην περιοχή του ματιού ή του φρυδιού).

Μια ενδελεχής κλινική εξέταση, σε συνδυασμό με μια προσεκτική νευροακτινολογική εξέταση και ανάλυση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, είναι συνήθως επαρκής για τη διάγνωση ακόμη και στις πιο σκοτεινές περιπτώσεις παράλυσης του τρίτου κρανιακού νεύρου. Όταν οι κόρες των ματιών εμπλέκονται σαφώς στην παθολογική διαδικασία και δεν υπάρχει ιστορικό σοβαρών τραυματισμών στο κεφάλι που θα μπορούσαν να προκαλέσουν κάταγμα κρανίου, θα πρέπει να γίνει αγγειογραφική εξέταση.

Πάρεση του IV κρανιακού νεύρου

Πάρεση του άνω λοξού μυός.Η πάρεση αυτού του τύπου είναι συχνά δύσκολο να εντοπιστεί, αφού η αδυναμία αυτού του μυός επηρεάζει την κάθετη κίνηση του ματιού, κυρίως όταν κοιτάμε προς τα μέσα. Ο ασθενής βλέπει διπλές εικόνες, τη μία πάνω και ελαφρώς μακριά από την άλλη. Ωστόσο, γέρνοντας το κεφάλι του προς την πλευρά απέναντι από τον προσβεβλημένο μυ, είναι σε θέση να επιτύχει πλήρη ή σχεδόν πλήρη κίνηση των ματιών χωρίς διπλή όραση.

σταθερά καθιερωμένος αιτίες πάρεσης IV κρανιακού νεύρουπολύ λίγα είναι γνωστά, πολλές αιτίες παραμένουν ασαφείς.

Το κλειστό τραύμα της κεφαλής χωρίς κάταγμα του κρανίου είναι μια κοινή αιτία τόσο μονόπλευρης όσο και αμφοτερόπλευρης πάρεσης. Τα ανευρύσματα, οι όγκοι και η σκλήρυνση κατά πλάκας είναι εξαιρετικά σπάνιες αιτίες.

Η εξέταση για πάρεση του IV νεύρου πραγματοποιείται με τον ίδιο τρόπο όπως για την πάρεση του νεύρου III. Συνήθως η διάγνωση γίνεται εμφανής από το ιστορικό και την άμεση εξέταση του ασθενούς από γιατρό.

Πάρεση του VI κρανιακού νεύρου

Βλάβη στο απαγωγικό νεύρο.Η πλήρης παράλυση του VI κρανιακού νεύρου διαγιγνώσκεται χωρίς δυσκολία. Το μάτι είναι στραμμένο προς τα μέσα. προς τα έξω, στρέφεται πιο αργά, φτάνοντας, σε ακραίες περιπτώσεις, μόνο στη μέση γραμμή. Ωστόσο, μπορεί να είναι δύσκολο να βρεθεί η αιτία της πάρεσης, καθώς η διαδρομή του κρανιακού νεύρου VI είναι πολύ μεγάλη και ευάλωτη.

Περιπτώσεις απροσδιόριστης αιτιολογίας είναι αρκετά συχνές, αν και πολλές εμφανίζονται σε ηλικιωμένους ασθενείς ή διαβητικούς που μπορεί να υποπτευόμαστε ότι έχουν νόσο των μικρών αγγείων. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μπορεί να αναμένεται κάποια βελτίωση εντός δύο μηνών χωρίς εμπλοκή άλλων κρανιακών νεύρων στην παθολογική διαδικασία.

Μεταξύ των περιπτώσεων με τεκμηριωμένη αιτιολογία κύρια αιτίαυπάρχει συμπίεση του κρανιακού νεύρου VI στον σπηλαιώδη κόλπο από όγκο που προέρχεται από το ρινοφάρυγγα. Σε αυτή την περίπτωση, κατά κανόνα, υπάρχουν έντονοι πόνοι στο κεφάλι και απώλεια της αίσθησης στην περιοχή της πρώτης διακλάδωσης του κρανιακού νεύρου V.

Οποιαδήποτε αιτία που οδηγεί σε μετατόπιση των δομών του εγκεφάλου μπορεί να προκαλέσει διάταση του κρανιακού νεύρου VI, καθώς εισέρχεται στο κανάλι του Dorello υπό οξεία γωνία. Αυτό καθιστά δυνατή την εξήγηση της παράλυσης του VI νεύρου στην περίπτωση ενός μεγάλου όγκου εγκεφάλου που βρίσκεται μακριά από το νεύρο, με αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση και μετά από οσφυϊκή παρακέντηση.

Αλλοι λόγοιμπορεί να υπάρχει ένα σοβαρό τραύμα που έχει ως αποτέλεσμα κάταγμα της βάσης του κρανίου, φλεγμονώδη διαδικασία ή όγκος της pia mater, εγκεφαλοπάθεια Wernicke, ανεύρυσμα ή σκλήρυνση κατά πλάκας. Σε παιδιά χωρίς σημάδια αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης, αυτές οι πάρεσεις μπορεί να σχετίζονται με φλεγμονή των αεραγωγών και επομένως μπορεί να υποτροπιάσουν.

Κατά την εξέταση ασθενών, είναι συχνά απαραίτητο να χωριστούν σε αυτούς που πρέπει να εξεταστούν επιπρόσθετα και σε αυτούς που μπορούν απλώς να παρατηρηθούν, περιμένοντας αυθόρμητη βελτίωση. Οι περιπτώσεις που απαιτούν ειδική προσέγγιση περιλαμβάνουν πάρεση του νεύρου VI σε άτομα ηλικίας κάτω των 50 ετών, προσβολή οποιουδήποτε άλλου κρανιακού νεύρου, πόνο που διαρκεί περισσότερο από μερικές ημέρες μετά την έναρξη της πάρεσης και καμία βελτίωση μετά από ενάμιση έως δύο μήνες .

Διαπυρηνική οφθαλμοπληγία

Πάρεση ή πλήρης παράλυση των κινήσεων των ματιών.Οι κινήσεις των ματιών στην οριζόντια κατεύθυνση συντονίζονται από την έσω διαμήκη δέσμη του εγκεφαλικού στελέχους. Αυτό το μακρύ μονοπάτι συνδέει τον πυρήνα του νεύρου VI στη μία πλευρά με τα τμήματα του πυρήνα του ετερόπλευρου νεύρου III που ελέγχουν τον εσωτερικό ορθό μυ του ματιού και έτσι εξασφαλίζει την ταυτόχρονη κίνηση του ενός ματιού προς τα έξω και του άλλου προς τα μέσα, δηλ. δημιουργεί μια ματιά στο πλάι. Επιπλέον, στην έσω διαμήκη δέσμη υπάρχουν συνδέσεις μεταξύ των αιθουσαίων πυρήνων και του πυρήνα του τρίτου νεύρου. Εάν αυτές οι συνδέσεις καταστραφούν, το προσαγωγικό στοιχείο του βλέμματος στο πλάι (εσωτερικός ορθός μυς) εξασθενεί, αλλά δεν επηρεάζεται η λειτουργία της απαγωγής, δηλ. λειτουργία του έξω ορθού μυός. Ο ασθενής παρατηρεί μια οριζόντια μετατόπιση (διπλασιασμό) της εικόνας όταν κοιτάζει μακριά από τον εξασθενημένο έσω ορθό και τον κατεστραμμένο έσω διαμήκη περιτονία. Συχνά υπάρχει νυσταγμός κατά την στροφή του ματιού προς τα έξω, απόκλιση του ματιού στην πληγείσα πλευρά προς τα πάνω σε σύγκριση με το άλλο μάτι, καθώς και κάθετος νυσταγμός όταν κοιτάμε ψηλά. Με τη σύγκλιση, η λειτουργία του εσωτερικού ορθού μυός συχνά διατηρείται.

Η μονόπλευρη διαπυρηνική οφθαλμοπληγία μπορεί να υποψιαστεί σε περίπτωση μεμονωμένης παράλυσης του έσω ορθού μυός. Σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, η διαπυρηνική οφθαλμοπληγία σχετίζεται σχεδόν πάντα με προηγούμενο εγκεφαλικό επεισόδιο και, κατά κανόνα, είναι μονόπλευρη. Σε νεότερα άτομα, η μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη μεσοπυρηνική οφθαλμοπληγία συνήθως οφείλεται σε σκλήρυνση κατά πλάκας. Μεταξύ των σπάνιων αιτιών της νόσου είναι η παρουσία ογκομετρικών σχηματισμών που βρίσκονται στην περιοχή του εγκεφαλικού στελέχους, η χρήση ορισμένων φαρμάκων (για παράδειγμα, ναλοξόνη ή αμιτριπτυλίνη), συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, τραύμα. με σοβαρή μυασθένεια, είναι δυνατή η ψευδοφθαλμοπληγία.

Μια ακόμη πιο εκτεταμένη βλάβη της έσω διαμήκης περιτονίας και του κέντρου των οριζόντιων κινήσεων των ματιών, που βρίσκεται στη γέφυρα, προκαλεί το λεγόμενο «σύνδρομο ενάμισι»:οριζόντια κίνηση προς την κατεύθυνση της βλάβης, καθώς και το προπορευόμενο μισό του πλευρικού βλέμματος προς την αντίθετη κατεύθυνση, απουσιάζουν λόγω πάρεσης. διατηρείται μόνο η απαγωγή του ετερόπλευρου οφθαλμού. Αυτή η σπάνια πάθηση μπορεί να προκληθεί από σκλήρυνση κατά πλάκας, εγκεφαλικό επεισόδιο ή όγκο.

Πάρεση βλέμματος

Βλάβες στις οποίες ο ασθενής δεν μπορεί να πραγματοποιήσει μια κοινή κίνηση των ματιών προς οποιαδήποτε κατεύθυνση - πάνω, κάτω, δεξιά ή αριστερά. Τις περισσότερες φορές, η κίνηση στα πλάγια διαταράσσεται, αν και μερικές φορές δεν υπάρχει συντονισμός κατά την κίνηση του βλέμματος προς τα πάνω ή (ακόμα λιγότερο συχνά) προς τα κάτω.

Το σύστημα ελέγχου για οριζόντιες κινήσεις είναι αρκετά περίπλοκο. περιλαμβάνει ερεθίσματα από τα εγκεφαλικά ημισφαίρια, την παρεγκεφαλίδα, τους αιθουσαίους πυρήνες και τον λαιμό, τα οποία επεξεργάζονται στον δικτυωτό σχηματισμό της γείσου. Εδώ ενσωματώνονται στην τελική εντολή για τον πυρήνα VI του κρανιακού νεύρου, ο οποίος ελέγχει τον πλάγιο ορθό έξω μυ στην ίδια πλευρά και τον εσωτερικό ορθό μυ στην αντίθετη πλευρά μέσω της έσω διαμήκους δέσμης.

Οι πιο συχνές και σοβαρές διαταραχές της οριζόντιας οφθαλμικής κίνησηςσχετίζονται με βλάβη στη γέφυρα, σύλληψη του δικτυωτού σχηματισμού. Συνήθως προκαλούνται από οξείες διαταραχές της εγκεφαλικής κυκλοφορίας, που οδηγούν σε σοβαρή πάρεση του βλέμματος προς την κατεστραμμένη περιοχή του εγκεφάλου. Τέτοιες διαταραχές οριζόντιας κίνησης των ματιών μερικές φορές δεν ανταποκρίνονται σε κανένα ερέθισμα. σε πιο ήπιες περιπτώσεις, η πάρεση του βλέμματος προς την κατεύθυνση της βλάβης μπορεί να εκφράζεται σε νυσταγμό ή δυσκολία στερέωσης του βλέμματος. Οι πιο συχνές αιτίες είναι τα οξέα εγκεφαλοαγγειακά ατυχήματα και οι όγκοι.

Λόγω της πολυπλοκότητας των ανατομικών συνδέσεων, διαταραχές σε διάφορα άλλα μέρη του εγκεφάλου μπορεί επίσης να οδηγήσουν σε πάρεση του πλευρικού βλέμματος, αλλά η δεύτερη πιο συχνή αιτία είναι η βλάβη στο ετερόπλευρο ημισφαίριο που βρίσκεται νωτιαίου προς τη μετωπιαία έλικα. Σε αυτή την περίπτωση, ερεθίσματα που δεν σχετίζονται με την εργασία των ημισφαιρίων (για παράδειγμα, μια κρύα δοκιμή) μπορεί να προκαλέσουν μια κίνηση απόκρισης των ματιών στο πλάι. Τέτοιες βλάβες μπορεί να οφείλονται σε οξείες διαταραχές της εγκεφαλικής κυκλοφορίας και μπορεί να οδηγήσουν σε προσωρινή πάρεση του βλέμματος. Η παρουσία όγκου οδηγεί σε μόνιμη παράλυση.

Οι ανατομικές δομές που συντονίζουν τις κάθετες κινήσεις των ματιών είναι λιγότερο κατανοητές. Αυτές οι κινήσεις επηρεάζονται από παρορμήσεις που έρχονται στους οφθαλμοκινητικούς πυρήνες με τουλάχιστον δύο τρόπους. Ένα από αυτά περνά από την αιθουσαία συσκευή μέσω της έσω διαμήκους δέσμης και στις δύο πλευρές και επηρεάζει την κίνηση τόσο προς τα πάνω όσο και προς τα κάτω. Μια άλλη οδός πιθανώς συνδέει τα ημισφαίρια μέσω της προτεκτικής περιοχής με τους πυρήνες του τρίτου κρανιακού νεύρου.

Παράδειγμα διαταραχής των κάθετων οφθαλμικών κινήσεων λόγω βλάβης στα υπερπυρηνικά κέντρα είναι το σύνδρομο Parino, στο οποίο ένας όγκος ή, λιγότερο συχνά, έμφραγμα της προτεκτικής περιοχής οδηγεί σε παράλυση του βλέμματος προς τα πάνω. Οι μαθητές εμπλέκονται στη διαδικασία, αντιδρούν ασθενώς στο φως, αλλά συμμετέχουν πιο επαρκώς στη στέγαση. Όταν προσπαθείτε να κοιτάξετε ψηλά, εμφανίζεται νυσταγμός συγκλίνοντος τύπου. Η παράλυση του βλέμματος προς τα κάτω είναι λιγότερο συχνή. εμφανίζονται συνήθως με αμφοτερόπλευρη βλάβη στον μεσεγκέφαλο κάτω από την περιοχή του πυρήνα του τρίτου κρανιακού νεύρου. Και στις δύο αυτές περιπτώσεις, οι παρορμήσεις από το αιθουσαίο σύστημα εξακολουθούν να μπορούν να προκαλέσουν κινήσεις των ματιών προς τα πάνω ή προς τα κάτω. Αντίθετα, κατά την παραβίαση των οριζόντιων κινήσεων λόγω βλάβης στον δικτυωτό σχηματισμό, η δυνατότητα πρόκλησης τέτοιων κινήσεων από οποιοδήποτε ερέθισμα μπλοκάρεται εντελώς. Τα αίτια της πάρεσης του βλέμματος πάνω ή κάτω είναι επίσης κυρίως τα εμφράγματα και οι όγκοι.

Εκδ. Ν. Αλίποφ

Ο παραλυτικός στραβισμός προκαλείται από παράλυση ή πάρεση ενός ή περισσότερων οφθαλμοκινητικών μυών που προκαλείται από διάφορες αιτίες: τραύμα, λοιμώξεις, νεοπλάσματα κ.λπ. Χαρακτηρίζεται κυρίως από τον περιορισμό ή την έλλειψη κινητικότητας του στραβισμού του ματιού προς την κατεύθυνση της δράσης του παράλυτος μυς. Όταν κοιτάζετε προς αυτή την κατεύθυνση, εμφανίζεται διπλή όραση ή διπλωπία.

Εάν με συνοδό στραβισμό ένα λειτουργικό σκότωμα εξαλείφει τον διπλασιασμό, τότε με τον παραλυτικό στραβισμό προκύπτει ένας άλλος προσαρμοστικός μηχανισμός: ο ασθενής στρέφει το κεφάλι του προς την κατεύθυνση του προσβεβλημένου μυός, ο οποίος αντισταθμίζει τη λειτουργική του ανεπάρκεια. Έτσι, υπάρχει ένα τρίτο σύμπτωμα χαρακτηριστικό του παραλυτικού στραβισμού - μια αναγκαστική στροφή του κεφαλιού. Έτσι, με παράλυση του απαγωγού νεύρου (μειωμένη λειτουργία του έξω ορθού μυός), για παράδειγμα, του δεξιού ματιού, το κεφάλι θα στραφεί προς τα δεξιά. Μια αναγκαστική στροφή του κεφαλιού και μια κλίση προς τον δεξιό ή τον αριστερό ώμο κατά τη διάρκεια της κυκλοτροπίας (μετατόπιση του ματιού προς τα δεξιά ή προς τα αριστερά του κατακόρυφου μεσημβρινού) ονομάζεται τορτικολίδα.

Η οφθαλμική ταρτικολίδα πρέπει να διαφοροποιείται από τη νευρογενή, την ορθοπεδική (torticollis), τη δαιδαλώδη (με ωτογόνο παθολογία). Η αναγκαστική στροφή του κεφαλιού καθιστά δυνατή την παθητική μεταφορά της εικόνας του αντικειμένου στερέωσης στο κεντρικό βοθρίο του αμφιβληστροειδούς, το οποίο εξαλείφει τη διπλή όραση και παρέχει διόφθαλμη όραση, αν και όχι αρκετά τέλεια.

Ως αποτέλεσμα της απόκλισης, όπως και στον συνοδό στραβισμό, υπάρχει διαταραχή της διόφθαλμης όρασης. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι στα παιδιά η τοπική διάγνωση του παραλυτικού στραβισμού και μερικές φορές η διαφορική διάγνωση με συνοδό στραβισμό είναι πολύ δύσκολη.

Αιτίες

Ο παραλυτικός στραβισμός μπορεί να οφείλεται σε βλάβη των αντίστοιχων νεύρων ή σε παραβίαση της λειτουργίας και της μορφολογίας των ίδιων των μυών. Η παράλυση μπορεί να είναι κεντρική και περιφερική. Τα πρώτα προκύπτουν ως αποτέλεσμα ογκομετρικών, φλεγμονωδών, αγγειακών ή δυστροφικών διαταραχών και τραυματισμών στον εγκέφαλο, και τα δεύτερα - παρουσία παρόμοιων διεργασιών και συνεπειών τραυματισμών στην κόγχη και στους ίδιους τους κλάδους των νεύρων.

Οι αλλαγές στους μύες και τα νεύρα μπορεί να είναι εκ γενετής ή να προκύψουν ως αποτέλεσμα μολυσματικών ασθενειών (διφθερίτιδα), δηλητηρίασης (αλαντίαση), φλεγμονών της κόγχης και συχνά ως αποτέλεσμα άμεσου τραύματος (ρήξη) του ίδιου του μυός. Η συγγενής παράλυση είναι σπάνιο φαινόμενο και, κατά κανόνα, συνδυάζεται. Με ταυτόχρονη παράλυση όλων των οπτικών νεύρων, εμφανίζεται πλήρης οφθαλμοπληγία, η οποία χαρακτηρίζεται από ακινησία του οφθαλμού, πτώση και διεσταλμένη κόρη.

Πλήρης συμμετοχή του οφθαλμοκινητικού (III κρανιακού) νεύρου προκαλεί παράλυση ή πάρεση του άνω, έσω και κάτω ορθού μυός του ματιού, του μυός που ανυψώνει το άνω βλέφαρο και, κατά κανόνα, απώλεια της αντίδρασης της κόρης στο φως και την προσαρμογή. Με πλήρη βλάβη, ανιχνεύονται επίσης πτώση (πτώση του άνω βλεφάρου), απόκλιση του ματιού προς τα έξω και ελαφρώς προς τα κάτω (λόγω της κυριαρχίας της δραστηριότητας του απαγωγικού νεύρου και του άνω λοξού μυός) και διαστολή της κόρης.

Συμπιεστική αλλοίωση του οφθαλμοκινητικού νεύρου (ανεύρυσμα, όγκος, κήλη) συνήθως προκαλεί διαστολή της κόρης στο πλάι της βλάβης. Η ισχαιμική βλάβη (για παράδειγμα, στον σακχαρώδη διαβήτη) καλύπτει το κεντρικό τμήμα του νεύρου και συνήθως δεν συνοδεύεται από διαστολή της κόρης.

Βλάβη στο απαγωγό (VI κρανιακό) νεύρο προκαλεί παράλυση του πλάγιου ορθού μυός σε συνδυασμό με απαγωγή του ματιού προς τα μέσα. όταν κοιτάζετε προς τον προσβεβλημένο μυ, εμφανίζεται μη εγκάρσια διπλωπία (η εικόνα που εμφανίζεται στο εκχωρημένο μάτι προβάλλεται πλάγια προς την εικόνα στο μειωμένο μάτι).

Βλάβη στο επίπεδο της γέφυρας συχνά συνοδεύεται από πάρεση οριζόντιου βλέμματος ή διαπυρηνική οφθαλμοπληγία.

Βλάβη στο τροχιλιακό (IV κρανιακό) νεύρο οδηγεί σε παράλυση του άνω λοξού μυός του ματιού και εκδηλώνεται με παραβίαση της κίνησης του βολβού του ματιού προς τα κάτω. Η διπλωπία είναι πιο έντονη όταν κοιτάμε προς τα κάτω και προς τα μέσα και εξαφανίζεται όταν το κεφάλι στρέφεται προς την «υγιή» πλευρά.

Διαγνωστικά

Σημάδι παραλυτικού στραβισμού είναι επίσης η ανισότητα της κύριας γωνίας του στραβισμού (μάτι που στραβίζει) με τη δευτερεύουσα γωνία απόκλισης (υγιές μάτι). Εάν ζητήσετε από τον ασθενή να διορθώσει ένα σημείο (για παράδειγμα, κοιτάξτε το κέντρο του οφθαλμοσκοπίου) με ένα μάτι που στραβίζει, τότε το υγιές μάτι θα αποκλίνει σε πολύ μεγαλύτερη γωνία.

Στον παραλυτικό στραβισμό, είναι απαραίτητος ο προσδιορισμός των προσβεβλημένων οφθαλμοκινητικών μυών. Στα παιδιά προσχολικής ηλικίας αυτό κρίνεται από τον βαθμό κινητικότητας των ματιών προς διαφορετικές κατευθύνσεις (ορισμός του οπτικού πεδίου). Σε μεγαλύτερη ηλικία, χρησιμοποιούνται ειδικές μέθοδοι - συντετομετρία Και προκάλεσε διπλωπία .

Ένας απλοποιημένος τρόπος προσδιορισμού του οπτικού πεδίου είναι ο ακόλουθος. Ο ασθενής κάθεται απέναντι από τον γιατρό σε απόσταση 50-60 cm, ο γιατρός στερεώνει το κεφάλι του θέματος με το αριστερό του χέρι και τον καλεί να ακολουθήσει κάθε μάτι με τη σειρά (το δεύτερο μάτι καλύπτεται αυτή τη στιγμή) για την κίνηση του το αντικείμενο (μολύβι, χειροκίνητο οφθαλμοσκόπιο κ.λπ.) σε 8 κατευθύνσεις. Η μυϊκή ανεπάρκεια κρίνεται με τον περιορισμό της κινητικότητας του ματιού προς τη μία ή την άλλη κατεύθυνση. Σε αυτή την περίπτωση, χρησιμοποιούνται ειδικοί πίνακες. Με τη βοήθεια αυτής της μεθόδου, μπορούν να εντοπιστούν μόνο σοβαροί περιορισμοί στην κινητικότητα των ματιών.

Με ορατή απόκλιση του ενός ματιού κατακόρυφα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια απλή μέθοδος προσαγωγής - απαγωγής για την αναγνώριση του παρετικού μυός. Ο ασθενής προσφέρεται να κοιτάξει οποιοδήποτε αντικείμενο, να το μετακινήσει δεξιά και αριστερά και να παρατηρήσει εάν η κατακόρυφη απόκλιση αυξάνεται ή μειώνεται με ακραία βλέμματα. Ο προσδιορισμός του προσβεβλημένου μυός με αυτόν τον τρόπο πραγματοποιείται επίσης σύμφωνα με ειδικούς πίνακες.

Η σκακιστική συντεταγμένη βασίζεται στον διαχωρισμό των οπτικών πεδίων του δεξιού και του αριστερού ματιού χρησιμοποιώντας κόκκινα και πράσινα φίλτρα.

Για τη διεξαγωγή της μελέτης, χρησιμοποιείται ένα συντεταγμένο σύνολο, το οποίο περιλαμβάνει μια οθόνη με γραφήματα, κόκκινους και πράσινους φακούς και κόκκινα-πράσινα γυαλιά. Η μελέτη πραγματοποιείται σε ένα ημισκοτεινό δωμάτιο, σε έναν από τους τοίχους του οποίου είναι στερεωμένο ένα παραβάν, χωρισμένο σε μικρά τετράγωνα. Η πλευρά κάθε τετραγώνου είναι ίση με τρεις γωνιακές μοίρες. Εννέα σημάδια τοποθετημένα με τη μορφή τετραγώνου κατανέμονται στο κεντρικό τμήμα της οθόνης, η θέση των οποίων αντιστοιχεί στην απομονωμένη φυσιολογική δράση των οφθαλμοκινητικών ποντικών.

Ο ασθενής με κόκκινα-πράσινα γυαλιά κάθεται σε απόσταση 1 m από την οθόνη. Για να εξετάσει το δεξί μάτι, του δίνουν κόκκινο φακό στο χέρι (κόκκινο γυαλί μπροστά από το δεξί μάτι). Ο ερευνητής έχει ένα πράσινο φακό στα χέρια του, τη δέσμη φωτός από την οποία κατευθύνεται εναλλάξ και στα εννέα σημεία και καλεί τον ασθενή να συνδυάσει το φωτεινό σημείο από τον κόκκινο φακό με το πράσινο φως. Όταν προσπαθείτε να συνδυάσετε και τα δύο φωτεινά σημεία, το θέμα συνήθως μπερδεύεται κατά κάποιο τρόπο. Ο γιατρός καταγράφει τη θέση της σταθερής πράσινης κηλίδας και της κομμένης κόκκινης κηλίδας στο διάγραμμα (ένα φύλλο γραφικού χαρτιού), το οποίο είναι ένα μειωμένο αντίγραφο της οθόνης. Τη στιγμή της μελέτης, το κεφάλι του ασθενούς πρέπει να είναι ακίνητο.

Με βάση τα αποτελέσματα της συνοριομετρικής μελέτης του ενός οφθαλμού, είναι αδύνατο να κριθεί η κατάσταση της οφθαλμοκινητικής συσκευής· είναι απαραίτητο να συγκριθούν τα αποτελέσματα της συνορμομετρίας και των δύο οφθαλμών.

Το οπτικό πεδίο στο σχήμα που συντάχθηκε σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης συντομεύεται προς την κατεύθυνση της δράσης του εξασθενημένου μυός, ταυτόχρονα υπάρχει μια αντισταθμιστική αύξηση του οπτικού πεδίου στο υγιές μάτι προς την κατεύθυνση της η δράση του συνεργιστή του προσβεβλημένου μυός του ματιού που στραβίζει.

Η μέθοδος μελέτης της οφθαλμοκινητικής συσκευής σε συνθήκες προκληθείσας διπλωπίας σύμφωνα με τον Haab-Lancaster βασίζεται στην εκτίμηση της θέσης στο χώρο των εικόνων που ανήκουν στο σταθεροποιημένο και αποκλίνον μάτι. Η διπλωπία προκαλείται από την τοποθέτηση ενός κόκκινου ποτηριού στο μάτι που στραβίζει, το οποίο σας επιτρέπει να προσδιορίσετε ταυτόχρονα ποια από τις διπλές εικόνες ανήκει στο δεξί και ποια στο αριστερό μάτι.

Το σχήμα μελέτης με εννέα σημεία είναι παρόμοιο με αυτό που χρησιμοποιείται στη συντεταγμένη, αλλά είναι ένα (όχι δύο). Η μελέτη πραγματοποιείται σε μισοσκότεινο δωμάτιο. Σε απόσταση 1-2 m από τον ασθενή βρίσκεται μια φωτεινή πηγή. Το κεφάλι του ασθενούς πρέπει να είναι ακίνητο.

Όπως και με τη συντεταγμένη, η απόσταση μεταξύ των ερυθρών και λευκών εικόνων καταγράφεται σε εννέα θέσεις βλέμματος. Κατά την ερμηνεία των αποτελεσμάτων, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιείται ο κανόνας ότι η απόσταση μεταξύ των διπλών εικόνων αυξάνεται όταν κοιτάζετε προς τη δράση του προσβεβλημένου μυός. Εάν το οπτικό πεδίο καταγράφεται κατά τη συντετομετρία (μειώνεται με την πάρεση), τότε με "προκληθείσα διπλωπία" - η απόσταση μεταξύ διπλών εικόνων, η οποία μειώνεται με την πάρεση.

Διπλωπία με παράλυση μεμονωμένων μυών του ματιού

• Παράλυση πλευρικός ορθός μυςδεξί μάτι - η αδυναμία απαγωγής του δεξιού ματιού προς τα δεξιά. Οπτικά πεδία: οριζόντια ομώνυμη διπλωπία, που επιδεινώνεται κοιτάζοντας προς τα δεξιά.
• Παράλυση έσω ορθός μυςδεξί μάτι - η αδυναμία μετακίνησης του δεξιού ματιού προς τα αριστερά. Οπτικά πεδία: οριζόντια σταυρωτή διπλωπία, που επιδεινώνεται όταν κοιτάζετε προς τα αριστερά.
• Παράλυση κατώτερος ορθός μυςδεξί μάτι - η αδυναμία να μετακινήσετε το δεξί μάτι προς τα κάτω όταν στρέφετε τα μάτια προς τα δεξιά. Οπτικά πεδία: κατακόρυφη διπλωπία (η εικόνα στο δεξί μάτι είναι χαμηλότερη), αυξάνεται όταν κοιτάτε προς τα δεξιά και προς τα κάτω.
• Παράλυση ανώτερος ορθός μυςδεξί μάτι - η αδυναμία μετακίνησης του δεξιού ματιού προς τα πάνω όταν στρέφετε τα μάτια προς τα δεξιά. Οπτικά πεδία: κατακόρυφη διπλωπία (η εικόνα στο δεξί μάτι είναι υψηλότερη), αυξάνεται όταν κοιτάτε προς τα δεξιά και προς τα πάνω.
• Παράλυση ανώτερος λοξός μυςδεξί μάτι - η αδυναμία να μετακινήσετε το δεξί μάτι προς τα κάτω όταν στρέφετε τα μάτια προς τα αριστερά. Οπτικά πεδία: κατακόρυφη διπλωπία (η εικόνα στο δεξί μάτι είναι χαμηλότερη), αυξάνεται όταν κοιτάτε προς τα αριστερά και προς τα κάτω.
• Παράλυση κάτω λοξός μυςδεξί μάτι - η αδυναμία μετακίνησης του δεξιού ματιού προς τα πάνω όταν στρέφετε τα μάτια προς τα αριστερά. Οπτικά πεδία: κατακόρυφη διπλωπία (η εικόνα στο δεξί μάτι βρίσκεται στην κορυφή), αυξάνεται όταν κοιτάτε προς τα αριστερά και προς τα πάνω.

Θεραπεία

Η θεραπεία του παραλυτικού στραβισμού συνίσταται κατά κύριο λόγο στην εξάλειψη της υποκείμενης νόσου, η συνέπεια της οποίας ήταν (λοιμώξεις, όγκοι, τραυματισμοί κ.λπ.). Εάν, ως αποτέλεσμα των γενικών μέτρων που λαμβάνονται, ο παραλυτικός στραβισμός δεν εξαφανιστεί, μπορεί να προκύψει το ζήτημα της χειρουργικής επέμβασης.

Το θέμα των ενδείξεων και του χρόνου της επέμβασης μπορεί να λυθεί θετικά μόνο από κοινού με τους αρμόδιους ειδικούς (νευροπαθολόγους, ογκολόγους, λοιμωξιολόγους κ.λπ.).

Ο μετατραυματικός στραβισμός συνήθως διορθώνεται με χειρουργική επέμβαση μετά από τουλάχιστον 6 μήνες. από τη στιγμή της βλάβης, αφού σε αυτή την περίπτωση είναι δυνατή η αναγέννηση τόσο του μυός όσο και του νεύρου και, κατά συνέπεια, μερική ή πλήρης αποκατάσταση της λειτουργίας.