Ενδείξεις και επιλογή
Η σκοπιμότητα της θεραπείας. Τα αντιβιοτικά είναι αποτελεσματικά μόνο για βακτηριακές λοιμώξεις. Δυστυχώς, τα λαμβάνει το 50-80% των ασθενών με μη επιπλεγμένο SARS και η πλειοψηφία των ασθενών με διάρροια που προκαλείται από ιούς ή ανθεκτικά μικρόβια.
Με τη συνταγογράφηση ενός αντιβιοτικού χωρίς τον κατάλληλο λόγο, ο γιατρός όχι μόνο αυξάνει τον κίνδυνο παρενεργειών και διαταραχής της μικροβιακής βιοκένωσης, αλλά συμβάλλει επίσης στη διάδοση της αντοχής στα φάρμακα. Έτσι, τα τελευταία 10-15 χρόνια, η αντοχή του πνευμονιόκοκκου στις πενικιλίνες έχει εξαπλωθεί σε πολλές χώρες του κόσμου, φτάνοντας το 40-80%. Είναι επίσης σημαντικό ότι ο γιατρός, αφού δεν έλαβε αποτέλεσμα από το αντιβιοτικό σε αυτή την περίπτωση, συχνά καταφεύγει σε εφεδρικά φάρμακα.
Το πιο σημαντικό βήμα στη συνταγογράφηση αντιβιοτικών είναι να αποφασίσετε εάν ενδείκνυνται για αυτόν τον ασθενή. Και εάν ένα αντιβιοτικό συνταγογραφείται με ελλιπή εμπιστοσύνη στη βακτηριακή φύση της νόσου, είναι σημαντικό να διευκρινιστεί αυτό το ζήτημα και, εάν η αρχική υποψία δεν επιβεβαιωθεί, να το ακυρώσετε.
Επιλογή φαρμάκου. Η επιλογή του φαρμάκου θα πρέπει να βασίζεται στο αντιβακτηριακό του φάσμα και στα δεδομένα ευαισθησίας στα φάρμακα. Εφόσον στην οξεία νόσο η επιλογή γίνεται χωρίς αυτά τα δεδομένα (χρειάζεται χρόνος για τη λήψη τους), βασίζεται σε συστάσεις για εμπειρική αρχική θεραπεία, λαμβάνοντας υπόψη την πιθανή αιτιολογία της νόσου. Η ορθότητα της επιλογής του αντιβιοτικού υποδεικνύεται από την ταχεία έναρξη της επίδρασης της θεραπείας.
Σε χρόνιες παθήσεις, καθώς και σε σοβαρές, ιδιαίτερα νοσοκομειακές λοιμώξεις, η απομόνωση του παθογόνου αυξάνει τις πιθανότητες επιτυχίας. Το ίδιο ισχύει για περιπτώσεις σοβαρής νόσου απουσία του αποτελέσματος της έναρξης θεραπείας.
Η επιλογή του φαρμάκου θα πρέπει επίσης να λαμβάνει υπόψη την ικανότητά του να διεισδύει στο προσβεβλημένο όργανο: για παράδειγμα, ένα φάρμακο που εκκρίνεται από το ήπαρ δεν είναι κατάλληλο για τη θεραπεία της νεφρικής νόσου.
Τα φάρμακα 1ης επιλογής χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει λόγος να σκεφτόμαστε την αντοχή στα φάρμακα, κυρίως σε λοιμώξεις που αποκτώνται από την κοινότητα. Όπου είναι πιθανή η αντίσταση (νοσοκομειακή λοίμωξη, προηγούμενη αντιβιοτική θεραπεία), η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά με φάρμακα 2ης επιλογής, τα οποία αυξάνουν τις πιθανότητες να επηρεαστούν τα στελέχη που έχουν αναπτύξει αντοχή σε φάρμακα 1ης επιλογής. Θα φαινόταν λογικό να ξεκινήσετε με φάρμακα 2ης επιλογής σε όλους τους ασθενείς προκειμένου να αυξηθεί το ποσοστό αποτελεσματικότητας. αλλά είναι ακριβώς αυτή η τακτική, δυστυχώς, όχι ασυνήθιστη - ο κύριος λόγος για τη διάδοση της αντίστασης, στερώντας τα φάρμακα από τα οφέλη τους.
Μέσα 3ης επιλογής (ρεζέρβα) χρησιμοποιούνται μόνο σε περιπτώσεις σοβαρής πολυανθεκτικότητας στα νοσοκομεία. Ο αυστηρός έλεγχος στη χρήση τους (μόνο με απόφαση του συμβουλίου) αποτρέπει τη δημιουργία ανθεκτικότητας της νοσοκομειακής χλωρίδας σε αυτά.
Ηλικία και εντοπισμός της διαδικασίας. Για κάθε εντοπισμό της μικροβιακής διαδικασίας, υπάρχει ένας αρκετά μικρός κατάλογος πιθανών παθογόνων που επιτρέπει σε κάποιον να υποθέσει μια πιθανή αιτιολογία και να κάνει μια λογική επιλογή αντιβιοτικού για αρχική θεραπεία και να παρέχει αντικατάσταση σε περίπτωση αποτυχίας. Η φύση της χλωρίδας αλλάζει με την ηλικία, η οποία οφείλεται σε μεγάλο βαθμό σε ανοσολογικούς παράγοντες. Επομένως, οι συστάσεις για εμπειρική αρχική θεραπεία της ίδιας νόσου σε βρέφη και μεγαλύτερα παιδιά διαφέρουν όχι μόνο ως προς τις δόσεις, αλλά και ως προς τα φάρμακα.
Μονοθεραπεία ή συνδυαστική θεραπεία; Προτιμάται η μονοθεραπεία, συνδυασμοί φαρμάκων χρησιμοποιούνται για την επέκταση του αντιβακτηριακού φάσματος ελλείψει δεδομένων για το παθογόνο, καθώς και για την υπέρβαση ή την πρόληψη της αντοχής στα φάρμακα (για παράδειγμα, στη φυματίωση).
Δόσεις και συχνότητα χορήγησης
Για κάθε φάρμακο, ο κατασκευαστής υποδεικνύει το βέλτιστο εύρος ημερήσιων δόσεων και τη συχνότητα χορήγησης. Αυτά τα δεδομένα βασίζονται στα επίπεδα των αντιβιοτικών που επιτυγχάνονται στο αίμα, τα οποία είναι σημαντικά, για παράδειγμα, για τη θεραπεία της σήψης. Στη θεραπεία ιστικών λοιμώξεων, οι συγκεντρώσεις του φαρμάκου που δημιουργούνται στους ιστούς και ο χρόνος κατά τον οποίο υπερβαίνει την ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση (MIC) για ένα δεδομένο παθογόνο έχουν μεγαλύτερη σημασία.
Η αύξηση της συγκέντρωσης στους ιστούς φαρμάκων β-λακτάμης (πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες) και μακρολίδες δεν ενισχύει τη βακτηριοκτόνο δράση τους, επομένως, εάν είναι αναποτελεσματικά, δεν συνιστάται η αύξηση της δόσης, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείτε άλλο φάρμακο στο οποίο είναι ευαίσθητο το παθογόνο. Για αυτήν την ομάδα φαρμάκων, που έχουν σύντομη αντιβιοτική δράση (έλλειψη ανάπτυξης μικροοργανισμών μετά το τέλος της έκθεσης στα αντιβιοτικά), είναι σημαντικό να διατηρηθεί ένα επίπεδο στους ιστούς πάνω από το MIC για το 45-55% του χρόνου θεραπείας. Για μακρολίδες με μακρά περίοδο αποβολής, αυτό επιτυγχάνεται επίσης με μικρή συχνότητα χορήγησης (2-3 φορές την ημέρα και για αζιθρομυκίνη - 1 φορά την ημέρα). Όταν χρησιμοποιείτε φάρμακα β-λακτάμης με σύντομο χρόνο ημιζωής, συνιστάται συνήθως μεγάλη (3-4 φορές την ημέρα) συχνότητα χορήγησης. Έχει αποδειχθεί, ωστόσο, ότι με διπλή χορήγηση του 1/2 των σημερινών συνιστώμενων ημερήσιων δόσεων αυτών των φαρμάκων, επιτυγχάνεται υψηλότερη μέγιστη συγκέντρωση φαρμάκων στους ιστούς και παραμένει σε επίπεδο πάνω από το MIC των ευαίσθητων σε αυτά βακτηρίων για 60-70% του χρόνου, που είναι αρκετό για να επιτευχθούν κλινικά και βακτηριολογικά αποτελέσματα.
Η βακτηριοκτόνος δράση των αμινογλυκοσιδών και των φθοριοκινολονών αυξάνεται παράλληλα με την αύξηση της μέγιστης συγκέντρωσης τους στους ιστούς, η οποία χρησιμεύει ως βάση για την εισαγωγή ακόμη υψηλότερων εφάπαξ δόσεων - ολόκληρης της ημερήσιας δόσης ταυτόχρονα. Αυτά τα φάρμακα διακρίνονται από μια έντονη μετα-αντιβιοτική δράση, η οποία καθιστά τη δράση τους ανεξάρτητη από το χρόνο που η συγκέντρωση διατηρείται πάνω από το MIC. Μία εφάπαξ χορήγηση ολόκληρης της ημερήσιας δόσης συνιστάται επίσης για φάρμακα που συσσωρεύονται στα κύτταρα (αζιθρομυκίνη, ριφαμπικίνη) ή έχουν μεγάλο χρόνο ημιζωής (κεφτριαξόνη).
Αυτή η τακτική είναι ασφαλής, αφού η τοξικότητα (ιδίως η ωτοτοξικότητα) εξαρτάται από το μέγεθος της ημερήσιας δόσης, δηλ. από τη μέση συγκέντρωση του φαρμάκου.
Αυτά τα δεδομένα, που ελήφθησαν τα τελευταία χρόνια, κατέστησαν δυνατή την αναθεώρηση των συστάσεων σχετικά με τη συχνότητα χορήγησης, η οποία είναι σημαντική τόσο για τα ενέσιμα (μείωση του τραύματος) όσο και για τα από του στόματος φάρμακα (αυξημένη συμμόρφωση - συμμόρφωση με το συνταγογραφούμενο σχήμα λήψης του φαρμάκου). Η μείωση της συχνότητας χορήγησης των περισσότερων αντιβιοτικών (με τις ίδιες ημερήσιες δόσεις) δεν μειώνει, αλλά συχνά αυξάνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Οι ελεγχόμενες δοκιμές και η εμπειρία πολλών κλινικών και νοσοκομείων καθιστούν δυνατή τη σύσταση 2 δόσεων αντιβιοτικών για σχεδόν κάθε αναπνευστική νόσο.
Για τον ίδιο λόγο, και με ενδοφλέβια χορήγηση, προτιμάται μία μόνο έγχυση, εκτός αν φυσικά, σύμφωνα με τις οδηγίες, απαιτείται αργή ή στάγδην χορήγηση του χρησιμοποιούμενου φαρμάκου. Και μόνο με τη σήψη είναι σημαντική η σταθερότητα της συγκέντρωσης του αντιβιοτικού στο αίμα, η οποία επιτυγχάνεται με συχνότερη - 4πλάσια ενδομυϊκή ή ενδοφλέβια ενστάλαξη - την εισαγωγή του.
Οδοί χορήγησης
Στην παιδιατρική πρακτική, η κύρια οδός χορήγησης των φαρμάκων είναι η από του στόματος, ως η λιγότερο τραυματική. Η προτίμηση για παρεντερική χορήγηση έχει κυριολεκτικά οδηγήσει σε επιδημία ενέσεων - για μια πορεία θεραπείας, τα παιδιά λαμβάνουν 20-40 ή ακόμα και 75 ενέσεις! Η χρήση φαρμάκων από το στόμα επιτρέπει στο 90-95% των ασθενών να μην κάνουν καθόλου ένεση.
Μεταξύ των από του στόματος παρασκευασμάτων, οι παιδικές μορφές με τη μορφή σιροπιών, εναιωρημάτων και σκόνης ή κόκκων συγκρίνονται ευνοϊκά (όχι μόνο με καλές γευστικές ιδιότητες, αλλά και με ακρίβεια δοσολογίας).
Από τις παρεντερικές οδούς, η ενδοφλέβια είναι πιο αποδεκτή καθώς είναι λιγότερο τραυματική παρουσία περιφερικού φλεβικού καθετήρα. Η ευρεία χρήση κεντρικού φλεβικού καθετήρα είναι απαράδεκτη λόγω του κινδύνου σήψης. Η ενδομυϊκή οδός θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο για μικρό χρονικό διάστημα και μετά την έναρξη της επίδρασης της θεραπείας, να μεταβείτε σε από του στόματος χορήγηση παρόμοιου φαρμάκου. Αυτή η τακτική βήμα προς βήμα μειώνει τον αριθμό των ενέσεων και το σχετικό ψυχικό τραύμα.
Η οδός του αερολύματος είναι περιορισμένης χρήσης λόγω κακής διείσδυσης στην βλάβη στον πνεύμονα. χρησιμοποιείται μόνο εάν είναι απαραίτητη μακροχρόνια θεραπεία της πνευμονικής διαδικασίας. Η εισαγωγή αντιβιοτικών στη βλάβη, η οποία επιτρέπει την αύξηση της τοπικής συγκέντρωσής της, ενδείκνυται για πυώδεις διεργασίες. Τις περισσότερες φορές, αμινογλυκοσίδες, κεφαλοσπορίνες 2ης και 3ης γενιάς χρησιμοποιούνται για το σκοπό αυτό, μια ημερήσια δόση του φαρμάκου χορηγείται μία φορά.
Η χρήση φαρμάκων αποθήκης (για παράδειγμα, βενζαθίνη-βενζυλοπενικιλλίνη) περιορίζεται στη θεραπεία ασθενειών που προκαλούνται από εξαιρετικά ευαίσθητα παθογόνα (σύφιλη, στρεπτόκοκκος ομάδας Α).
Αξιολόγηση του αποτελέσματος και αλλαγή του φαρμάκου
Είναι λογικό να συνεχιστεί η αντιβιοτική θεραπεία μόνο εάν επέλθει κλινική βελτίωση. Σε οξεία νόσο, ένα αποτέλεσμα θα πρέπει να αναμένεται μετά από 36-48 ώρες από την έναρξη της θεραπείας. Μπορούμε να διακρίνουμε τις ακόλουθες καταστάσεις στην αξιολόγηση του αποτελέσματος.
Το πλήρες αποτέλεσμα - πτώση της θερμοκρασίας κάτω από 38 ° C, βελτίωση της γενικής κατάστασης, εμφάνιση όρεξης, μείωση των κλινικών εκδηλώσεων και αλλαγές στη βλάβη υποδεικνύουν την ευαισθησία του παθογόνου στο φάρμακο και επιτρέπουν τη συνέχιση της ίδιας θεραπείας.
Μερική επίδραση είναι η μείωση του βαθμού τοξίκωσης, η βελτίωση της γενικής κατάστασης και της όρεξης, η μείωση της σοβαρότητας των κύριων κλινικών συμπτωμάτων (για παράδειγμα, δύσπνοια, συχνότητα κοπράνων, μηνιγγικά σημάδια, πόνος), η απουσία αρνητικής δυναμικής στο επίκεντρο της φλεγμονής, ενώ διατηρείται εμπύρετη θερμοκρασία και ορισμένα συμπτώματα. Συνήθως παρατηρείται παρουσία πυώδους κοιλότητας, δεν απαιτεί αλλαγή στο αντιβιοτικό, το πλήρες αποτέλεσμα εμφανίζεται όταν το απόστημα εκκενώνεται ή ανοίγει. Ο πυρετός (μετα-μολυσματικός) σχετίζεται με μια ανοσοπαθολογική διαδικασία, το αποτέλεσμα επιτυγχάνεται με τη συνταγογράφηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων.
Η έλλειψη αποτελέσματος - η διατήρηση της εμπύρετης θερμοκρασίας με επιδείνωση της κατάστασης ή/και αύξηση των παθολογικών αλλαγών στην εστία της φλεγμονής και γενικών διαταραχών (δύσπνοια, τοξίκωση, συμπτώματα από το κεντρικό νευρικό σύστημα κ.λπ.) - απαιτεί αλλαγή στο αντιβιοτικό.
Η αναποτελεσματικότητα ενός αντιβιοτικού μπορεί να σχετίζεται τόσο με την αντίσταση του παθογόνου σε αυτό όσο και με την περιορισμένη διείσδυσή του στην εστίαση: η συσσώρευση πύου μειώνει τη ροή του αίματος και καταστέλλει τη φαγοκυττάρωση λόγω τοπικής υποξίας και οξέωσης. Το πύον μειώνει τη δραστηριότητα των αμινογλυκοσιδών, των μακρολιδίων, της λινκομυκίνης λόγω μείωσης του pH του μέσου ή/και αυξημένης δέσμευσης του αντιβιοτικού με προϊόντα αποσύνθεσης ιστών.
Διάρκεια θεραπείας
Η διάρκεια της θεραπείας θα πρέπει να είναι επαρκής για να καταστείλει τη ζωτική δραστηριότητα του παθογόνου και να επιτρέψει στους ανοσολογικούς μηχανισμούς να ολοκληρώσουν την εξάλειψη ή την αδρανοποίησή του. Με μια χρόνια λοίμωξη, αυτό μπορεί να διαρκέσει πολλούς μήνες, με τις οξείες, 2 ημέρες μετά την πτώση της θερμοκρασίας, ο πόνος εξαφανίζεται, οι εκκρίσεις εξιδρώματος κ.λπ., μπορεί να είναι αρκετές. Ωστόσο, η διάρκεια της θεραπείας καθορίζεται όχι μόνο από το άμεσο αποτέλεσμα, αλλά και από τη συχνότητα των μακροχρόνιων ανεπιθύμητων ενεργειών και των υποτροπών.
Αντιβακτηριακή προφύλαξη
Υπάρχουν λίγες ενδείξεις για αυτό, τα αντιβιοτικά χορηγούνται μία φορά 1-2 ώρες πριν από επεμβάσεις στο έντερο, στην καρδιά και στην οδοντιατρική. Αποτελεσματική χημειοπροφύλαξη από τη φυματίωση σε παιδιά με φυματίνη εξ επαφής. Παρέχεται προληπτική θεραπεία σε ασθενείς με ρευματισμούς, ανοσοκατεσταλμένα άτομα, μεταμοσχευμένους, επαφές για κοκκύτη, μηνιγγιτιδοκοκκική ή H. influenzae λοίμωξη τύπου β, με πιθανή έκθεση στον HIV, θύματα σεξουαλικής βίας.
Ωστόσο, η ευρεία χρήση αντιβιοτικών για την πρόληψη βακτηριακών ασθενειών, για παράδειγμα, με ιογενή λοίμωξη του αναπνευστικού, δεν είναι μόνο αναποτελεσματική, αλλά και επικίνδυνη, επειδή. καταστέλλει την προστατευτική ευκαιριακή αυτοχλωρίδα. Βακτηριακές υπερλοιμώξεις σε παιδιά με ARVI που έλαβαν αντιβιοτικά στο νοσοκομείο παρατηρούνται 2 φορές συχνότερα από εκείνα που δεν τα έλαβαν, λόγω της αντίστασης του παθογόνου και η θεραπεία είναι συχνά δύσκολη. Η φειδωλή στάση απέναντι στην ευκαιριακή αυτοχλωρίδα είναι ένα από τα πιο σημαντικά επιχειρήματα για την προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών.
Αντιβιοτικά στην παιδική ηλικία
Τα φυσιολογικά χαρακτηριστικά των παιδιών οδηγούν σε αλλαγή της φαρμακοκινητικής των αντιβιοτικών, η οποία επηρεάζει τη χρήση τους. Ο μεγαλύτερος όγκος του εξωκυττάριου υγρού του παιδιού απαιτεί τη χρήση μεγάλων, σε σύγκριση με τους ενήλικες, δόσεων φαρμάκων ανά 1 κιλό σωματικού βάρους. Η χρήση ορισμένων φαρμάκων στα παιδιά απαγορεύεται λόγω της τοξικότητάς τους. Έτσι, οι τετρακυκλίνες σε παιδιά κάτω των 8 ετών διαταράσσουν την ανάπτυξη των οστών και λεκιάζουν τα δόντια και οι φθοριοκινολόνες διαταράσσουν την ανάπτυξη του χόνδρινου ιστού (σε πειράματα σε κουτάβια).
Η χρήση αντιβιοτικών στα νεογνά απαιτεί επίσης κάποια τροποποίηση σε σύγκριση με τα μεγαλύτερα παιδιά. Αυτό οφείλεται στη μείωση της σπειραματικής διήθησης, καθώς και στην ανωριμότητα των ενζυματικών συστημάτων του ήπατος. Την πρώτη εβδομάδα της ζωής, χορηγούνται μικρότερες ημερήσιες δόσεις των περισσότερων αντιβιοτικών, μειώνοντας τη συχνότητα χορήγησής τους. Για όσους γεννιούνται με βάρος μεγαλύτερο από 2500 g, οι ημερήσιες δόσεις που χρησιμοποιούνται σε τελειόμηνα νεογνά μειώνονται κατά άλλο 1/4-1/3, συνήθως λόγω της πιο σπάνιας χορήγησης των ίδιων εφάπαξ δόσεων. Για παιδιά ηλικίας 0-7 ημερών (και εκείνα που γεννήθηκαν με βάρος μικρότερο από 1200 g - ηλικίας 0-28 ημερών), η ημερήσια δόση μειώνεται κατά άλλο 1/4-1/3 σε σύγκριση με μεγαλύτερα παιδιά που γεννήθηκαν με το ίδιο βάρος, επίσης λόγω της μικρότερης συχνότητας χορήγησης ή/και εφάπαξ δόσης.
Φάρμακα με υψηλή συγγένεια με τις πρωτεΐνες του πλάσματος (κεφτριαξόνη, σουλφοναμίδες) μπορεί να αυξήσουν τον ίκτερο, η χλωραμφενικόλη (λεβομυκετίνη) στα νεογνά προκαλεί μια «γκρίζα νόσο» λόγω υπερβολικής συσσώρευσης και τοξικών επιδράσεων στο μυοκάρδιο.
Αντιβιοτικά σε ειδικές ομάδες ασθενών
Σε ασθενείς με μειωμένη σπειραματική διήθηση, οι δόσεις των φαρμάκων που απεκκρίνονται κυρίως από τα νεφρά στη δραστική μορφή μειώνονται. Αυτό επιτυγχάνεται με την επιμήκυνση των διαστημάτων μεταξύ των ενέσεων του φαρμάκου, και σε σοβαρές περιπτώσεις - και τη μείωση των εφάπαξ δόσεων. Δεν απαιτείται μείωση των δόσεων αζιθρομυκίνης, δοξυκυκλίνης, λινκομυκίνης, κλινδαμυκίνης, κεφτριαξόνης, κεφοπεραζόνης, χλωραμφενικόλης, ισονιαζίδης, ριφαμπικίνης.
Ασθενείς με ελαφρά μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (ασφάλεια άνω του 50%) μπορούν να λάβουν πλήρεις δόσεις από όλες τις πενικιλίνες, ερυθρομυκίνη, μετρονιδαζόλη, κεφαζολίνη, κεφουροξίμη, κεφοταξίμη, κεφοξιτίνη, φθοροκινολόνες, ακυκλοβίρη, γκανσικονολαζόλη, κεφαζολίνη, ακυκλοβίρη. Με μεγαλύτερο βαθμό διαταραχής της νεφρικής λειτουργίας, οι δόσεις αυτών των φαρμάκων μειώνονται κατά 25-75%. Οι δόσεις των αμινογλυκοσιδών και της βανκομυκίνης μειώνονται ακόμη και με ελαφρά μείωση της σπειραματικής διήθησης.
Σε περίπτωση διαταραχής της ηπατικής λειτουργίας, μην χρησιμοποιείτε ερυθρομυκίνη, σπιραμφίνη, δοξυκυκλίνη, τετρακυκλίνη, κο-τριμοξαζόλη, μειώστε τις δόσεις κεφοπεραζόνης, αζτρεονάμης, άλλων μακρολιδίων, λινκομυκίνης, χλωραμφενικόλης και μετρονιδαζόλης, καθώς και αντιφυματικό φάρμακο.
Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, πρέπει κανείς να υπολογίζει την αφαίρεση μέρους του αντιβιοτικού και να το εισάγει επιπλέον. Κυρίως (πάνω από 50%) αφαιρούνται αμινογλυκοσίδες, πολλές κεφαλοσπορίνες, ιμιπενέμη, ακυκλοβίρη. Οι πενικιλίνες, η κεφακλόρη, η μετρονιδαζόλη, η βανκομυκίνη απομακρύνονται κατά 25-50%, σε μικρότερο βαθμό - οξακιλλίνη, μακρολίδες, τετρακυκλίνες, κεφοπεραζόνη, κεφιξίμη, αμφοτερικίνη Β, φθοριοκινολόνες. Η περιτοναϊκή κάθαρση δεν οδηγεί σε σημαντική έκπλυση των περισσότερων φαρμάκων, με εξαίρεση τις αμινογλυκοσίδες, την κεφουροξίμη και τη βανκομυκίνη (κατά 15-25%).
Θα πρέπει επίσης να ληφθούν υπόψη δεδομένα σχετικά με τη συμβατότητα των αντιβιοτικών με άλλους παράγοντες - υποδεικνύονται στις οδηγίες για τη χρήση φαρμάκων.
Η πιθανότητα παρενεργειών
Όλα τα αντιβιοτικά μπορούν να προκαλέσουν παρενέργειες. Οι αλλεργικές αντιδράσεις εξανθήματος είναι πιο συχνές και η υποτροπή είναι πιο πιθανή σε άτομα που είχαν προηγουμένως εξανθήματα με φάρμακα, αν και έως και το 85% των ατόμων που έχουν αντιδράσει στην πενικιλίνη ανέχονται επαναλαμβανόμενα μαθήματα χωρίς επιπλοκές. Αλλεργικές αντιδράσεις είναι πιο πιθανό να εμφανιστούν με τη χρήση αντιβιοτικών σε ασθενείς χωρίς βακτηριακές λοιμώξεις. τα τελευταία συνοδεύονται από την απελευθέρωση cAMP, cGMP και άλλων μεσολαβητών που εμποδίζουν την εφαρμογή μιας αλλεργικής αντίδρασης.
Catad_tema Παιδικές λοιμώξεις - άρθρα
Αντιβακτηριδιακή θεραπεία παθήσεων του αναπνευστικού στο εξωτερικό ιατρείο παιδίατρου
ΣΤΟ. Κοροβίνα, Α.Λ. Zaplatnikov, Ι.Ν. Ζαχάροβα
ΟΡΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΙΤΙΟΤΡΟΠΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ
Βασικές αρχές ορθολογικής αντιβιοτικής θεραπείας
Ένα από τα κύρια συστατικά της επαρκούς αιτιοπαθογενετικής θεραπείας των βακτηριακών λοιμώξεων, ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα και τον εντοπισμό της φλεγμονώδους διαδικασίας, είναι η ορθολογική αντιβιοτική θεραπεία. Η κλασική προϋπόθεση για την επιλογή της αντιβιοτικής θεραπείας είναι η συνταγογράφηση φαρμάκων αυστηρά σύμφωνα με την αντιβιοτική ευαισθησία του παθογόνου. Επιπλέον, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η ικανότητα του αντιβακτηριακού παράγοντα να διεισδύει στα όργανα που επηρεάζονται από μολυσματική φλεγμονή. Αυτό θα μας επιτρέψει να αξιολογήσουμε την πραγματικότητα της δημιουργίας αποτελεσματικών θεραπευτικών συγκεντρώσεων του φαρμάκου στα προσβεβλημένα όργανα και ιστούς. Παράγοντες όπως η επιδημιολογική κατάσταση, η ηλικία του παιδιού και η παθολογία του υποβάθρου, καθώς και η ταυτόχρονη θεραπεία, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη. Λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία του παιδιού, τις ασθένειες που φέρει και τη θεραπεία που πραγματοποιείται σε αυτήν την περίπτωση, θα είναι δυνατή η επιλογή από ολόκληρο το οπλοστάσιο αποτελεσματικών αντιβακτηριακών παραγόντων εκείνων των φαρμάκων, η χρήση των οποίων δεν θα συνοδεύεται από αλλαγή στη φαρμακοκινητική και φαρμακοδυναμική. Αυτό θα βοηθήσει στη μείωση του κινδύνου εμφάνισης παρενεργειών και ανεπιθύμητων ενεργειών από τη συνεχιζόμενη αντιβιοτική θεραπεία.
Για να επιλέξετε το πιο αποτελεσματικό φάρμακο από ένα μεγάλο οπλοστάσιο σύγχρονων αντιβακτηριακών παραγόντων, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ο βαθμός αντιμικροβιακής τους δράσης έναντι συγκεκριμένων παθογόνων. Για έναν αντικειμενικό συγκριτικό χαρακτηρισμό της αντιβακτηριακής δράσης διαφόρων φαρμάκων in vitro και, κατά συνέπεια, της υποτιθέμενης αποτελεσματικότητάς τους έναντι ορισμένων παθογόνων, χρησιμοποιούνται τυπικές μέθοδοι. Μία από τις κύριες μεθόδους μικροβιολογικής μελέτης της ευαισθησίας των παθογόνων σε αντιβακτηριακούς παράγοντες είναι ο προσδιορισμός της ελάχιστης ανασταλτικής συγκέντρωσης (MIC) ενός φαρμακολογικού φαρμάκου έναντι ενός συγκεκριμένου μικροοργανισμού. Παραδοσιακά, προσδιορίζεται η ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση ενός αντιβακτηριακού παράγοντα, κατά την οποία αναστέλλεται in vitro η ανάπτυξη του 90% των στελεχών του αναγνωρισμένου παθογόνου (MIC 90). Το MIC είναι η ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση στην οποία το 90% των στελεχών παθογόνων αναστέλλεται από έναν αντιμικροβιακό παράγοντα (σε μια μικροβιολογική μελέτη με έναν τυπικό δίσκο αυτού του αντιμικροβιακού παράγοντα).
Στις επόμενες ενότητες αυτού του εγχειριδίου, συχνά θα βρεθούν τιμές MIC 90, που χαρακτηρίζουν την αντιμικροβιακή δράση διαφόρων αντιβακτηριακών παραγόντων έναντι συγκεκριμένων παθογόνων. Οι συγγραφείς θεωρούν σκόπιμο να επιστήσουν την προσοχή των αναγνωστών στην ανάγκη για μια ανεξάρτητη συγκριτική ανάλυση των τιμών αυτού του δείκτη διαφόρων αντιβακτηριακών φαρμάκων.
Η ορθολογική αντιβιοτική θεραπεία καθορίζεται από διάφορους παράγοντες:
Νοσολογική μορφή μολυσματικής και φλεγμονώδους διαδικασίας.
- ο βαθμός ευαισθησίας του παθογόνου σε αντιμικροβιακούς παράγοντες.
- ο βαθμός δραστικότητας του αντιμικροβιακού παράγοντα έναντι ενός συγκεκριμένου παθογόνου.
- τη δυνατότητα επίτευξης αποτελεσματικής θεραπευτικής συγκέντρωσης αντιμικροβιακών παραγόντων σε κατεστραμμένα όργανα και ιστούς.
- γνώση των χαρακτηριστικών της φαρμακοκινητικής, της φαρμακοδυναμικής και λαμβάνοντας υπόψη τις πιθανές παρενέργειες των επιλεγμένων φαρμάκων σε παιδιά διαφορετικών ηλικιών.
- η ηλικία του παιδιού, η παθολογία του υποβάθρου του, καθώς και η ταυτόχρονη θεραπεία.
Εμπειρική επιλογή αρχικής αντιβιοτικής θεραπείας
Παρά το γεγονός ότι η προτεραιότητα στην επιλογή αντιμικροβιακής θεραπείας για λοιμώδη φλεγμονή ανήκει στον εντοπισμό του παθογόνου και στον προσδιορισμό της αντιβακτηριδιακής ευαισθησίας του, οι εξωτερικοί ιατροί πρέπει να ξεκινούν τη θεραπεία άρρωστων παιδιών πιο συχνά χωρίς προοπτικές περαιτέρω επαλήθευσης του αιτιολογικού παράγοντα. Η αποτελεσματικότητα της επιλογής της έναρξης αντιβιοτικής θεραπείας σε αυτή την περίπτωση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη γνώση του γιατρού σχετικά με την επιδημιολογική κατάσταση και τα πιθανά πιθανά παθογόνα που προκαλούν συχνότερα μολυσματικές διεργασίες ποικίλου εντοπισμού, ανάλογα με την ηλικία των παιδιών. Η γνώση και η κατανόηση αυτών των σημείων θα αυξήσει την αποτελεσματικότητα της έναρξης θεραπείας. Η εμπειρική εξέταση των παραπάνω συστατικών θα επιτρέψει τη στοχευμένη αντιβιοτική θεραπεία στο πρώτο στάδιο της θεραπείας ενός άρρωστου παιδιού (V.K. Tatochenko, 1996).
Η επιλογή της έναρξης αντιβιοτικής θεραπείας για μολυσματικές και φλεγμονώδεις νόσους σε εξωτερικό ιατρείο πραγματοποιείται εμπειρικά.
Η εμπειρική επιλογή έναρξης αντιβιοτικής θεραπείας είναι μια επιλογή που λαμβάνει υπόψη την αντιβακτηριακή ευαισθησία των υποτιθέμενων παθογόνων αυτής της νοσολογικής μορφής μόλυνσης και την παγκόσμια εμπειρία στη χρήση φαρμάκων ΑΒ για ορισμένες μολυσματικές και φλεγμονώδεις ασθένειες (N.V. Beloborodova, 1997).
Η εμπειρική επιλογή έναρξης αντιβιοτικής θεραπείας δεν είναι μια διαισθητική επιλογή, ούτε τυχαία. Πρόκειται για μια επιλογή που βασίζεται σε πειστικά και αξιόπιστα δεδομένα για πιθανά (δυνητικά) παθογόνα σε διάφορες νοσολογικές μορφές της μολυσματικής διαδικασίας σε παιδιά συγκεκριμένης ηλικίας.
Έτσι, για την αποτελεσματική θεραπεία των λοιμωδών νοσημάτων του αναπνευστικού, η εμπειρική επιλογή της αρχικής αντιβιοτικής θεραπείας θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη τον εντοπισμό της βλάβης, τα πιθανά παθογόνα και την πιθανή ευαισθησία τους σε αντιμικροβιακούς παράγοντες. Η αιτιολογική δομή των οξειών αναπνευστικών παθήσεων, η αντιβακτηριακή ευαισθησία των αιτιολογικών παραγόντων αυτών των λοιμώξεων και η τακτική της εμπειρικής επιλογής της ειοτροπικής θεραπείας θα εξεταστούν στις επόμενες ενότητες.
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΜΟΡΦΩΝ ΟΞΕΩΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ
Η έγκαιρη διάγνωση και η ορθολογική θεραπεία διαφόρων βρογχοπνευμονικών παθήσεων απαιτεί την υποχρεωτική παρουσία μιας γενικά αποδεκτής ταξινόμησης, ενιαίων και αρκετά ειδικών προσεγγίσεων στη μεθοδολογία και την ερμηνεία των αποτελεσμάτων της κλινικής και βοηθητικής έρευνας.
Η υπό όρους απομόνωση στην αναπνευστική οδό των άνω και κάτω τμημάτων θεωρείται γενικά αποδεκτή (R.E. Berman et al., 1983; S.V. Rachinsky, V.K. Tatochenko, 1987). Η παθολογική διαδικασία στην οξεία αναπνευστική λοίμωξη μπορεί να αφορά τόσο το ανώτερο όσο και το κατώτερο τμήμα της αναπνευστικής οδού. Ταυτόχρονα, ο βαθμός της καταστροφικής επίδρασης διαφόρων τμημάτων της αναπνευστικής οδού, η κλινική τους σοβαρότητα και σημασία διαφέρουν σημαντικά, γεγονός που επιτρέπει, με έναν ορισμένο βαθμό, να μιλάμε για κυρίαρχη φλεγμονή της ανώτερης ή κατώτερης αναπνευστικής οδού.
Οι ασθένειες της ανώτερης αναπνευστικής οδού περιλαμβάνουν εκείνες τις νοσολογικές μορφές αναπνευστικής παθολογίας στις οποίες ο εντοπισμός των βλαβών βρίσκεται πάνω από τον λάρυγγα. Μεταξύ των κλινικών μορφών ασθενειών της ανώτερης αναπνευστικής οδού διακρίνονται η ρινίτιδα, η φαρυγγίτιδα, η ρινοφαρυγγίτιδα, η αμυγδαλίτιδα, η ιγμορίτιδα, η λαρυγγίτιδα, η επιγλωττίτιδα. Αυτή η ομάδα ασθενειών περιλαμβάνει επίσης την οξεία μέση ωτίτιδα. Μεταξύ των ασθενειών της κατώτερης αναπνευστικής οδού, διακρίνονται κλινικές μορφές όπως η τραχειίτιδα, η τραχειοβρογχίτιδα, η βρογχίτιδα και η πνευμονία.
Συμφωνημένες συναινετικές διατάξεις για την ταξινόμηση των κύριων κλινικών μορφών βρογχοπνευμονικών παθήσεων στα παιδιά
Τον Νοέμβριο του 1995, σε μια κοινή συνεδρίαση του συμποσίου των Ρώσων παιδιατρικών πνευμονολόγων και της Προβληματικής Επιτροπής Παιδιατρικής Πνευμονολογίας και Κληρονομικών Πνευμονοπαθειών του Ακαδημαϊκού Ιατρικού Συμβουλίου του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, εγκρίθηκε μια νέα ταξινόμηση των μη ειδικών αναπνευστικών ασθενειών, οι κύριες διατάξεις της οποίας παρουσιάζονται παρακάτω.
Βρογχίτιδα (ταξινόμηση και διαγνωστικά κριτήρια)
Η βρογχίτιδα είναι μια φλεγμονώδης νόσος των βρόγχων διαφόρων αιτιολογιών.
Κριτήρια για τη διάγνωση της βρογχίτιδας:βήχας, ξηρός και διάφορες υγρές ραγάδες. Μια εξέταση με ακτίνες Χ δεν έδειξε διηθητικές ή εστιακές αλλαγές στον πνευμονικό ιστό με πιθανή αμφίπλευρη ενίσχυση του πνευμονικού σχεδίου και των ριζών των πνευμόνων.
Υπάρχουν απλές, αποφρακτικές και εξαφανιστικές μορφές οξείας βρογχίτιδας, υποτροπιάζουσες (απλή και αποφρακτική) και χρόνια βρογχίτιδα.
Οξεία βρογχίτιδα (απλή)- βρογχίτιδα χωρίς σημεία βρογχικής απόφραξης.
Οξεία αποφρακτική βρογχίτιδα, βρογχιολίτιδα- οξεία βρογχίτιδα, που εμφανίζεται με σημεία βρογχικής απόφραξης.
Διαγνωστικά κριτήρια:Η αποφρακτική βρογχίτιδα χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη συνδρόμου βρογχικής απόφραξης. Η βρογχιολίτιδα είναι μία από τις κλινικές παραλλαγές της οξείας αποφρακτικής βρογχίτιδας. Η βρογχιολίτιδα χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη πιο έντονης αναπνευστικής ανεπάρκειας και την αφθονία μικρών φυσαλίδων.
Οξεία αποφρακτική βρογχιολίτιδα- σοβαρή ασθένεια ιογενούς ή ανοσοπαθολογικής προέλευσης, που οδηγεί σε εξάλειψη βρογχιολών και αρτηριολίων.
Υποτροπιάζουσα βρογχίτιδα- βρογχίτιδα χωρίς απόφραξη, τα επεισόδια της οποίας επαναλαμβάνονται 2-3 φορές μέσα σε 1-2 χρόνια με φόντο το SARS. Τα επεισόδια βρογχίτιδας χαρακτηρίζονται από διάρκεια κλινικών συμπτωμάτων έως 2 εβδομάδες ή περισσότερο.
Υποτροπιάζουσα αποφρακτική βρογχίτιδα- αποφρακτική βρογχίτιδα, επεισόδια της οποίας επαναλαμβάνονται σε μικρά παιδιά με φόντο το SARS. Σε αντίθεση με το βρογχικό άσθμα, η απόφραξη δεν είναι παροξυσμικής φύσης και δεν σχετίζεται με την έκθεση σε μη μολυσματικά αλλεργιογόνα.
Χρόνια βρογχίτιδα- Ως ανεξάρτητη νόσος στα παιδιά, είναι σπάνια, κατά κανόνα, είναι εκδήλωση άλλων χρόνιων παθήσεων (κυστική ίνωση, βλεφαριδική δυσκινησία και άλλες χρόνιες πνευμονικές παθήσεις).
Κριτήρια για τη διάγνωση της χρόνιας βρογχίτιδας- παραγωγικός βήχας, διαφορετικών μεγεθών υγρές ραγάδες στους πνεύμονες, ακρόαση για αρκετούς μήνες, 2-3 παροξύνσεις το χρόνο με συνολική διάρκεια της νόσου τουλάχιστον 2 χρόνια.
Χρόνια βρογχίτιδα (με εξάλειψη)- είναι το αποτέλεσμα των συνεπειών της οξείας εξαφανιστικής βρογχιολίτιδας. Το σύνδρομο McLeod (μονόπλευρη πνευμονική «υπερδιαφάνεια») είναι μια από τις παραλλαγές αυτής της νόσου.
Κριτήρια για τη διάγνωση της χρόνιας βρογχίτιδας (με εξάλειψη)- αναπνευστική ανεπάρκεια ποικίλης βαρύτητας, επίμονη κρήξιμο και μικρές φυσαλίδες υγρών ραγών στους πνεύμονες, αύξηση της διαφάνειας του πνευμονικού ιστού κατά την εξέταση με ακτίνες Χ και απότομη μείωση της πνευμονικής ροής αίματος στα προσβεβλημένα μέρη των πνευμόνων κατά τη διάρκεια της σπινθηρογραφικής εξέτασης.
Πνευμονία (ταξινόμηση και διαγνωστικά κριτήρια)
Συνήθη διαγνωστικά κριτήρια για την πνευμονία είναι η κλινική εικόνα και τα τυπικά ακτινολογικά σημεία. Αυτή η προσέγγιση της διάγνωσης αναγνωρίστηκε από τους περισσότερους ερευνητές, υποστηριζόμενη από ειδικούς του ΠΟΥ και ελήφθη ως βάση για την ανάπτυξη της αναθεώρησης Χ της διεθνούς ταξινόμησης ασθενειών και αιτιών θανάτου (ICD IX (1975) και X αναθεωρήσεις (1992), WHO, 1990).
Για τη μορφολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης της πνευμονίας, είναι υποχρεωτικές οι εκδηλώσεις οξείας λοιμώδους φλεγμονής των τελικών αναπνευστικών τμημάτων των πνευμόνων και η παρουσία εξιδρώματος στις κυψελίδες.
Η πνευμονία είναι μια οξεία λοιμώδης και φλεγμονώδης νόσος των πνευμόνων με κυρίαρχη βλάβη των αναπνευστικών τμημάτων και υποχρεωτική παρουσία ενδοκυψελιδικής εξίδρωσης (ICD IX (1975) και X (1992)).
Στην κλινική πράξη, για τη διάγνωση της πνευμονίας, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθεί το «χρυσό πρότυπο» (S.V. Rachinsky, V.K. Tatochenko. 1987; WHO, 1990).
Το «χρυσό πρότυπο» για τη διάγνωση της πνευμονίας.
Η πνευμονία είναι μια οξεία λοιμώδης και φλεγμονώδης νόσος των πνευμόνων, που διαγιγνώσκεται όχι μόνο από το σύνδρομο αναπνευστικών διαταραχών και σωματικά δεδομένα, αλλά και από διηθητικές, εστιακές ή τμηματική αλλαγή στην ακτινογραφία.
Αυτά τα διαγνωστικά κριτήρια καθιστούν δυνατή τη σαφή διάκριση μεταξύ της πνευμονίας και πολλών φλεγμονωδών ασθενειών του βρογχοπνευμονικού συστήματος, στις οποίες ανιχνεύονται διάχυτες και όχι εστιακές ή διηθητικές αλλαγές στους πνεύμονες σε μια ακτινογραφία (S.V. Rachinsky, V.K. Tatochenko, 1987).
Οι περισσότεροι ερευνητές πιστεύουν ότι η αιτιολογική αρχή της κατασκευής του πρέπει να θεωρείται το βέλτιστο κριτήριο για την ταξινόμηση της πνευμονίας. Ωστόσο, η έλλειψη μικροβιολογικών σαφών διαγνωστικών διαθέσιμων για ευρεία πρακτική δεν επιτρέπει τη δημιουργία μιας ταξινόμησης αυστηρά σύμφωνα με τον αιτιολογικό παράγοντα. Τα αποτελέσματα πολυκεντρικών επιδημιολογικών και μικροβιολογικών μελετών για τον προσδιορισμό της αιτιολογίας των αναπνευστικών λοιμώξεων κατέστησαν δυνατό τον εντοπισμό των πιο κοινών παθογόνων ορισμένων μορφών πνευμονίας και του βαθμού της αντιβακτηριδιακής τους αντοχής σε παιδιά διαφόρων ηλικιών και κλιματικών και γεωγραφικών πληθυσμών. Αυτό μας επιτρέπει να κρίνουμε με μεγάλη πιθανότητα τα πιο κοινά πιθανά παθογόνα, τον βαθμό ευαισθησίας τους στα αντιβιοτικά, ανάλογα με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά και τις κλινικές παραλλαγές των λοιμώξεων του αναπνευστικού, συμπεριλαμβανομένης της πνευμονίας. Έτσι, σημειώθηκε ότι η αιτιολογία της πνευμονίας εξαρτάται από το πού και πώς εμφανίστηκε η μόλυνση, καθώς και από την ηλικία του άρρωστου παιδιού. Σημειώθηκε ότι υπό «οικιακές» (εξωτερικές) συνθήκες λοίμωξης, οι συχνότεροι αιτιολογικοί παράγοντες της πνευμονίας, ανάλογα με την ηλικία, μπορεί να είναι ο πνευμονιόκοκκος, ο Haemophilus influenzae, το μυκόπλασμα και η μοραξέλα. Ενώ σε συνθήκες νοσοκομειακής (νοσοκομειακής) λοίμωξης, οι αιτιολογικοί παράγοντες της πνευμονίας είναι συχνότερα οι σταφυλόκοκκοι και η βακτηριακή χλωρίδα (Escherichia και Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella κ.λπ.).
Αυτοί οι παράγοντες αντικατοπτρίζονται στη νέα ταξινόμηση της πνευμονίας (Πίνακας 1).
Λαμβάνοντας υπόψη τα παρουσιαζόμενα επιδημιολογικά κριτήρια για την ταξινόμηση της πνευμονίας, ο γιατρός με μεγαλύτερο βαθμό εμπιστοσύνης μπορεί να προσδιορίσει εμπειρικά το εύρος των πιο πιθανών αιτιολογικών παραγόντων της πνευμονίας. Το τελευταίο σας επιτρέπει να επιλέξετε ορθολογικά την αρχική ετιοτροπική θεραπεία και να επιτύχετε ένα θετικό αποτέλεσμα της θεραπείας, ακόμη και αν δεν υπάρχει βακτηριολογικός έλεγχος.
Η παθογένεση και η μορφολογική εικόνα της φλεγμονής σε εστιακές, εστιακές-συρρέουσες και τμηματικές πνευμονίες σχετίζονται άμεσα με την πρωτογενή μολυσματική-φλεγμονώδη διαδικασία στους βρόγχους. Επομένως, οι εστιακές, τμηματικές και εστιακές-συρρέουσες παραλλαγές φλεγμονής του πνευμονικού ιστού αναφέρονται ως βρογχοπνευμονία. Αυτές είναι οι πιο κοινές μορφές πνευμονίας στην παιδική ηλικία.
Η κρουπώδης πνευμονία διαγιγνώσκεται παρουσία τυπικής κλινικής πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας (οξεία έναρξη με χαρακτηριστικές φυσικές αλλαγές και κυκλική πορεία, σπάνια τάση για καταστροφή) και ομοιογενούς λοβιακής ή υπολοβιακής διήθησης στην ακτινογραφία. Στα μικρά παιδιά, μια τυπική κλινική εικόνα μπορεί να οφείλεται σε βλάβη όχι σε ολόκληρο τον λοβό του πνεύμονα, αλλά μόνο σε πολλά τμήματα (V.K. Tatochenko,
1987). Ο Ακαδημαϊκός Γ.Ν. Ο Σπεράνσκι πίστευε ότι η παρουσία μιας τυπικής εικόνας κρουπατικής πνευμονίας σε ένα μικρό παιδί είναι μια αντανάκλαση του «βαθμού ωριμότητας της απόκρισης (αντίστασης)» του σώματός του. Επί του παρόντος, λόγω της εκτεταμένης και έγκαιρης χρήσης αντιβακτηριακών παραγόντων για λοιμώξεις του αναπνευστικού, η κρουπώδης πνευμονία είναι μια σπάνια παραλλαγή λοιμώδους φλεγμονής του πνευμονικού ιστού (AB Kaukainen et al., 1990).
Τραπέζι 1.
Ταξινόμηση της πνευμονίας (σύμφωνα με τα αποτελέσματα του συμποσίου των Ρώσων παιδιατρικών πνευμονολόγων και της συνεδρίασης της Προβληματικής Επιτροπής για την Παιδοπνευμονολογία και τις Κληρονομικές Πνευμονοπάθειες του Ακαδημαϊκού Ιατρικού Συμβουλίου του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας).
| Ανάλογα με τις συνθήκες μόλυνσης:
Εξωνοσοκομειακό(«σπίτι», εξωτερικό ιατρείο). Τα πιο κοινά παθογόνα είναι ο πνευμονιόκοκκος, ο Haemophilus influenzae, το Mycoplasma, το Moraxella. Νοσοκομειακή(νοσοκομειακό, νοσοκομειακό). Τα πιο κοινά παθογόνα είναι ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος, η Escherichia coli, η Pseudomonas aeruginosa, ο Proteus, η οδόντωση κ.λπ. Ενδομήτρια. |
| Ανάλογα με τις μορφολογικές αλλαγές: Βρογχοπνευμονία: Εστιακός; - τμηματική; - εστιακό-συρρέον. Κρούπος. Διάμεσος. |
| Ανάλογα με το ρυθμό επίλυσης της πνευμονικής διαδικασίας:
Οξύς; Παρατεταμένος. |
| ΣΕ ανάλογα με τη φύση της ροής:
Ακομπλεξάριστο? Περίπλοκος: πνευμονικές επιπλοκές (πλευρίτιδα, καταστροφή, απόστημα, πνευμοθώρακας, πυοπνευμοθώρακας) εξωπνευμονικές επιπλοκές (τοξικό σοκ, DIC, κυκλοφορική ανεπάρκεια, αναπνευστική δυσχέρεια ενήλικου τύπου). |
Η διάμεση πνευμονία είναι επίσης μια σπάνια μορφή λοιμώδους και φλεγμονώδους πνευμονοπάθειας. Η διάμεση πνευμονία αναφέρεται σε οξείες βλάβες του πνευμονικού ιστού με κυρίαρχη τη βλάβη του διάμεσου. Κατά κανόνα, η διάμεση πνευμονία προκαλείται από πνευμονοκύστες, ενδοκυτταρικούς μικροοργανισμούς και μύκητες.
Ανάλογα με το ρυθμό επίλυσης της πνευμονικής διαδικασίας, διακρίνεται η οξεία και η παρατεταμένη πνευμονία. Εάν η αντίστροφη ανάπτυξη (επίλυση) φλεγμονωδών αλλαγών στους πνεύμονες εμφανίστηκε εντός 6 εβδομάδων, τότε η πορεία της πνευμονίας θεωρείται οξεία. Η παρατεταμένη πνευμονία περιλαμβάνει εκείνες τις μορφές στις οποίες τα κλινικά και οργανικά σημεία της πνευμονικής διαδικασίας επιμένουν για 1,5 έως 8 μήνες από την έναρξη της νόσου.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΟΜΗ ΟΞΕΩΝ ΛΟΙΜΩΔΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΤΗΣ ΑΝΩΤΕΡΗΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΟΔΟΥ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ Η ΤΑΚΤΙΚΗ ΤΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΟΡΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΙΤΙΟΤΡΟΠΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Η αιτιολογική δομή των οξέων μολυσματικών ασθενειών της ανώτερης αναπνευστικής οδού στα παιδιά
Μεταξύ των αιτιολογικών παραγόντων των οξειών μολυσματικών ασθενειών της ανώτερης αναπνευστικής οδού, την ηγετική θέση (στο 95% των περιπτώσεων) καταλαμβάνουν οι ιοί (V.K. Tatochenko, 1987). Ταυτόχρονα, οι ασθένειες μη γρίππης αιτιολογίας κυριαρχούν στις οξείες ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού (ARVI) στα παιδιά (WHO, 1980). Η πιο κοινή αιτία του SARS στα παιδιά, ιδιαίτερα στα μικρά παιδιά, είναι ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός (PC virus) (I Orstavik et al., 1984). Έως και 6-10% των περιπτώσεων οξέων αναπνευστικών παθήσεων στα παιδιά σχετίζονται με μόλυνση από μυκόπλασμα. Η επιδημική φύση της αναπνευστικής μυκοπλάσμωσης σημειώθηκε με ένα διάστημα 4-8 ετών χωρίς σαφώς καθορισμένη εποχικότητα και σύνδεση με κλιματογεωγραφικές ζώνες (R.A. Broughton, 1986· G. Peter et al., 1994).
Ο τροπισμός των ιικών παθογόνων σε ορισμένα μέρη της αναπνευστικής οδού έχει διαπιστωθεί. Έτσι, οι ρινοϊοί και οι κοροναϊοί συχνά προκαλούν το «κοινό κρυολόγημα» με τη μορφή ρινίτιδας και ρινοφαρυγγίτιδας (V.K. Tatochenko, 1987; N.E. Kaue et al., 1971; J.P. Fox et al., 1975). Οι ιοί Coxsackie προκαλούν επίσης συχνότερα οξείες ασθένειες του ρινοφάρυγγα, ενώ οι ιοί της παραγρίπης είναι υπεύθυνοι για την ανάπτυξη στενωτικής λαρυγγίτιδας και τραχειοβρογχίτιδας και η συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων φαρυγγοεπιπεφυκίτιδας προκαλείται από λοίμωξη από αδενοϊό (R.E. Berman, V.C. Vaughan,1).
Έχει διαπιστωθεί ότι μεταξύ των οξειών αναπνευστικών λοιμώξεων, ειδικά μεταξύ των παιδιών που πηγαίνουν σε παιδικά ιδρύματα, ένα υψηλό ποσοστό πέφτει σε μικτές ιογενείς-ιογενείς λοιμώξεις - έως και 7-35% (S.G. Cheshik et al., 1980). Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι μεταξύ των οξειών αναπνευστικών λοιμώξεων τόσο μεμονωμένες βακτηριακές όσο και μικτές - ιογενείς-βακτηριακές βλάβες. Τα τελευταία σχετίζονται με την ενεργοποίηση της μικροβιακής αυτοχλωρίδας λόγω παραβίασης της λειτουργίας φραγμού της αναπνευστικής οδού και μείωσης της άμυνας του σώματος, καθώς και επιμόλυνσης με βακτηριακούς παράγοντες. Η προσχώρηση μιας βακτηριακής λοίμωξης οδηγεί σε αύξηση της σοβαρότητας της νόσου και μπορεί να είναι η κύρια αιτία μιας δυσμενούς έκβασης της νόσου. Παράλληλα, υπάρχουν και πρωτογενείς βακτηριακές βλάβες της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Έτσι, η οξεία φαρυγγίτιδα, η ωοθυλακική και η λανθασμένη αμυγδαλίτιδα σε περισσότερο από το 15% των περιπτώσεων οφείλονται στην απομονωμένη δράση του βήτα-αιμολυτικού στρεπτόκοκκου της ομάδας Α. Η οξεία πυώδης μέση ωτίτιδα και η ιγμορίτιδα προκαλούνται κυρίως από πνευμονιόκοκκο, Haemophilus influenzae, moraxellisstreptogend. C.D. Bluestone et al., 1 994). Η φυσαλιδώδης φλεγμονή του τυμπανικού διαφράγματος (μυριγγίτιδα) σχετίζεται με μόλυνση από μυκόπλασμα. Ο αιτιολογικός ρόλος του Haemophilus influenzae (τύπου Β) στην ανάπτυξη οξείας επιγλωττίτιδας έχει αποδειχθεί. Τα στοιχεία που παρουσιάζονται για τα πιο κοινά βακτηριακά παθογόνα των οξειών αναπνευστικών λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού συνοψίζονται και παρουσιάζονται σε μορφή πίνακα (Πίνακας 2).
Τακτικές επιλογής ορθολογικής αιτιολογικής θεραπείας για οξείες μολυσματικές ασθένειες της ανώτερης αναπνευστικής οδού σε παιδιά
Δυστυχώς, δεν υπάρχει ακόμη μια ενιαία προσέγγιση για την ετιοτροπική θεραπεία των αναπνευστικών ιογενών λοιμώξεων στα παιδιά. Φάρμακα όπως η αμανταδίνη και η ριμανταδίνη, που χρησιμοποιούνται με επιτυχία στη θεραπεία της γρίπης (ιδιαίτερα αποτελεσματικά κατά του στελέχους Α 2) σε ενήλικες, εγκρίνονται επίσημα στην παιδιατρική πρακτική μόνο για παιδιά άνω των 7 ετών. Η χρήση της ριμπαβιρίνης, ενός αποτελεσματικού ιοκτόνου φαρμάκου κατά της μόλυνσης από RS και των ιών της γρίπης, είναι δυνατή μόνο σε νοσοκομείο με εξειδικευμένη μονάδα εντατικής θεραπείας.
Από τα τέλη της δεκαετίας του '70 του αιώνα μας, η λευκοκυτταρική ιντερφερόνη για ενδορρινική ή εισπνεόμενη χρήση έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως για την πρόληψη και τη θεραπεία των αρχικών εκδηλώσεων του ARVI σε παιδιά (A.B. Kornienko et al., 1980; L.V. Feklisova et al., 1982, κ.λπ.). Τα τελευταία χρόνια, η ανασυνδυασμένη ιντερφερόνη άλφα-2b για ορθική χρήση (Viferon) έχει εμφανιστεί στην εγχώρια φαρμακευτική αγορά, η οποία δυνητικά επεκτείνει τις θεραπευτικές επιλογές στη θεραπεία οξέων αναπνευστικών ιογενών λοιμώξεων στα παιδιά.
Πίνακας 2.
Τα κύρια βακτηριακά παθογόνα των οξέων ασθενειών της ανώτερης αναπνευστικής οδού στα παιδιά.
Εμπειρική επιλογή έναρξης ετιοτροπικής θεραπείας για οξείες βακτηριακές παθήσεις της ανώτερης αναπνευστικής οδού σε παιδιά
Ορισμένες μορφές αναπνευστικών λοιμώξεων (αμυγδαλίτιδα, φαρυγγίτιδα, πυώδης ιγμορίτιδα και μέση ωτίτιδα) ή η ανάπτυξη βακτηριακών επιπλοκών του SARS απαιτούν υποχρεωτική και έγκαιρη ένταξη της αντιβιοτικής θεραπείας στο σύμπλεγμα θεραπευτικών μέτρων. Η έγκαιρη και επαρκής αιτιολογική θεραπεία της αμυγδαλίτιδας, της φαρυγγίτιδας και της επιδείνωσης της χρόνιας αμυγδαλίτιδας σε παιδιά με κληρονομική προδιάθεση για ρευματικές παθήσεις μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο εμφάνισης ρευματισμών (N.A. Belokon, 1987). Η ορθολογική επιλογή της έναρξης αντιβιοτικής θεραπείας για την πυώδη ιγμορίτιδα και τη μέση ωτίτιδα βοηθά στην πρόληψη τέτοιων τρομερών επιπλοκών όπως η μαστοειδίτιδα, η βακτηριαιμία και η μηνιγγίτιδα (G.S. Giebink et al., 1991).
Οι βασικές αρχές επιλογής και τακτικής έναρξης αντιβιοτικής θεραπείας στη θεραπεία βακτηριακών λοιμώξεων της ανώτερης αναπνευστικής οδού στα παιδιά παρουσιάζονται στον Πίνακα 3.
Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η επιλογή της αρχικής ετιοτροπικής θεραπείας μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά, τη φύση του παθογόνου, την κλινική μορφή της νόσου και τις συνθήκες του παιδιού. Ο Πίνακας 3 συνοψίζει γενικά αποδεκτές, συναινετικές διατάξεις για την ορθολογική
Πίνακας 3
Αρχές επιλογής και τακτικές αρχικής αιτιολογικής θεραπείας για ήπιες και μέτριες κλινικές μορφές βακτηριακών λοιμώξεων της ανώτερης αναπνευστικής οδού σε παιδιά
| Κλινικός επιλογές | Κύρια παθογόνα | Φάρμακα εκλογής | Εναλλακτικά φάρμακα |
| Φαρυγγίτιδα | Streptococcus pyogenes (p-hemolyt. Ομάδα Α) | ||
| Κυνάγχη | Streptococcus pyogenes (|3-αιμολυτ. Ομάδα Α) | Φυσική πενικιλίνη (στοματικές μορφές) | Σε περίπτωση αλλεργίας στις βήτα-l δράσεις των αντιβιοτικών: μακρολίδες ή TMP/SM |
| Ιγμορίτιδα | Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae; Μοραξέλα; catarrhalis. | ||
| Οξεία μέση ωτίτιδα | Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae; Moraxella catarrhalis. | «Προστατευμένες» ημισυνθετικές πενικιλίνες (από του στόματος μορφές) ή κεφαλοσπορίνες 2P (στοματικές μορφές) | Εάν είστε αλλεργικοί σε αντιβιοτικά βήτα-λακτάμης: TMP/SM ή μακρολίδες + σουλφισοξαζόλη |
Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η επιλογή της αρχικής ετιοτροπικής θεραπείας μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά, τη φύση του παθογόνου, την κλινική μορφή της νόσου και τις συνθήκες του παιδιού. Ο Πίνακας 3 συνοψίζει τις γενικά αποδεκτές, συναινετικές δηλώσεις σχετικά με την ορθολογική αντιβιοτική θεραπεία για λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος. Η στήλη "φάρμακα επιλογής" υποδεικνύει αντιβακτηριακούς παράγοντες, η χρήση των οποίων είναι πιο ορθολογική σε αυτές τις κλινικές παραλλαγές λοιμώξεων του αναπνευστικού. Η στήλη "εναλλακτικά φάρμακα" παρουσιάζει αντιβακτηριακούς παράγοντες που μπορούν να θεωρηθούν ως "έναρξης" στις υποδεικνυόμενες νοσολογικές μορφές, εάν η λήψη "φαρμάκων επιλογής" είναι αδύνατη για οποιοδήποτε λόγο (δυσανεξία, αλλεργία σε φάρμακα αυτής της ομάδας, απουσία στο δίκτυο φαρμακείων κ.λπ.).
Αντιβακτηριδιακή θεραπεία αμυγδαλίτιδας και φαρυγγίτιδας σε παιδιά σε εξωτερική βάσηΗ εμπειρική επιλογή έναρξης ετιοτροπικής θεραπείας για βακτηριακή φλεγμονή της ανώτερης αναπνευστικής οδού, καθώς και άλλων λοιμωδών αναπνευστικών παθήσεων στα παιδιά, βασίζεται σε αξιόπιστα δεδομένα από πολυκεντρικές πληθυσμιακές μελέτες για τον προσδιορισμό των κύριων μικροβιακών παθογόνων και την αντοχή τους στα αντιβακτηριακά φάρμακα.
Ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος της ομάδας Α, ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας της αμυγδαλίτιδας και της φαρυγγίτιδας, συνεχίζει να διατηρεί υψηλή ευαισθησία στα φυσικά αντιβιοτικά βήτα-λακτάμης. Αυτό μας επιτρέπει να προτείνουμε φυσικές πενικιλίνες ως φάρμακα επιλογής για αυτές τις ασθένειες και για την έξαρση της χρόνιας αμυγδαλίτιδας. Παράλληλα, σε ήπιες και μέτριες περιπτώσεις, καλό είναι να συνταγογραφούνται πενικιλίνες για χορήγηση από το στόμα. Μια αντένδειξη για το διορισμό πενικιλλινών είναι τα αναμνηστικά δεδομένα για αλλεργικές αντιδράσεις στα αντιβιοτικά βήτα-λακτάμης (όλα, όχι μόνο στις πενικιλλίνες). Σε αυτή την περίπτωση, τα φάρμακα εκλογής είναι τα μακρολίδια και η δισεπτόλη (τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη (TMP/SM)).
Ο Πίνακας 4 παρουσιάζει τις τακτικές έναρξης ετιοτροπικής θεραπείας για ήπιες και μέτριες μορφές φαρυγγίτιδας και αμυγδαλίτιδας στα παιδιά. Οι κύριες ομάδες φαρμάκων υποδεικνύονται με μεγάλη υπογραμμισμένη γραμματοσειρά. Υποδεικνύονται επίσης οι διεθνείς ονομασίες ορισμένων από τα πιο χαρακτηριστικά φάρμακα από κάθε ομάδα αντιβακτηριακών παραγόντων. Οι διεθνείς ονομασίες των δραστικών ουσιών παρουσιάζονται με πλάγιους χαρακτήρες. Οι δόσεις και οι μέθοδοι εφαρμογής δίνονται παρακάτω από τις διεθνείς ονομασίες των φαρμάκων. Σε παρενθέσεις, κάτω από την ονομασία (φαρμακολογική ομάδα (μικρά πλάγια γράμματα) είναι οι εμπορικές ονομασίες ορισμένων από τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα.
Αντιβακτηριδιακή θεραπεία της ιγμορίτιδας και της οξείας μέσης ωτίτιδας στα παιδιά.
Τα δεδομένα για την ανάπτυξη αντίστασης στα αντιβιοτικά των κύριων παθογόνων της πυώδους ιγμορίτιδας και της μέσης ωτίτιδας (πνευμονιόκοκκος, Haemophilus influenzae και moraxella) φαίνονται ανησυχητικά (J.O. Klein., 1993; R. Cohen, 1997). Οι αναφορές που εμφανίστηκαν στις αρχές της δεκαετίας του '80 του αιώνα μας σχετικά με την αύξηση της συχνότητας απομόνωσης ανθεκτικών στην πενικιλλίνη στελεχών του Streptococcus pneumoniae επιβεβαιώθηκαν αργότερα από τη μείωση της κλινικής αποτελεσματικότητας των παραδοσιακά χρησιμοποιούμενων πενικιλλινών, μακρολιδίων και σουλφοναμιδίων σε πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις (K.8etlugust al. 1987, κ.λπ.). Ιδιαίτερα ανησυχητικός είναι ο ρυθμός αύξησης της αντοχής στα αντιβιοτικά στα κύρια παθογόνα των βακτηριακών λοιμώξεων της αναπνευστικής οδού στα παιδιά. Έτσι, σε μια περίοδο 10 ετών (από το 1984 έως το 1994) στις Σκανδιναβικές χώρες, τη Μεγάλη Βρετανία, την Ισπανία, τη Γαλλία, σημειώθηκε αύξηση της αναλογίας των ανθεκτικών στην πενικιλλίνη στελεχών του πνευμονιόκοκκου από 1,5-3% σε 32-55% (P. Geslin, 197, 199). Διαπιστώθηκε επίσης ότι περισσότερο από το 90% των στελεχών Moraxella και περισσότερο από το 20% των στελεχών Haemophilus influenzae παράγουν βήτα-λακταμάση (πενικιλλινάση). Ο Πίνακας 5 παρουσιάζει συνοπτικά δεδομένα σχετικά με τη συχνότητα απομόνωσης στελεχών που παράγουν β-λακταμάση μεταξύ των κύριων αιτιολογικών παραγόντων βακτηριακών λοιμώξεων της ανώτερης αναπνευστικής οδού στα παιδιά.
Πίνακας 4
Έναρξη ετιοτροπικής θεραπείας ήπιων και μέτριων μορφών φαρυγγίτιδας και αμυγδαλίτιδας σε παιδιά (φάρμακα ΑΒ για από του στόματος χρήση)
| Κλινικές Επιλογές | Κύρια παθογόνα | Φάρμακα εκλογής | Εναλλακτικά φάρμακα |
| Φαρυγγίτιδα | Στρεπτόκοκκος | Φυσικός | Μακρολίδες*. |
| Κυνάγχη | πυογόνων | πενικιλίνες | (ερυθρομυκίνη, μακρο- |
| (P-hemolyt. | (V-πενικιλλίνη, | στυλό, klacid, sumamed, | |
| Ομάδα Α) | ευλογιά, κλεισίλα, | κανόνας). | |
| μεγακιλλίνη-από του στόματος, | Ερυθρομυκίνη** | ||
| φαινοξυμεθυλο πεος- | Ημερήσια δόση: 30-50 | ||
| σιλλίνη) | mg/kg, | ||
| Phenoxy methyl peni- | Πολλαπλότητα - 4 p. ανά μέρα | ||
| cillin καθημερινά | Μάθημα - 7-10 ημέρες. | ||
| δόση: έως 10 χρόνια - 50- | Μιδεκαμυκίνη | ||
| 100 χιλιάδες μονάδες / kg, | Ημερήσια δόση 30-50 | ||
| άνω των 10 ετών - 3 | mg / kg, Πολλαπλότητα 2-3 r. | ||
| εκατομμύρια μονάδες την ημέρα. | ανά μέρα. Πορεία 7-10 | ||
| Πολλαπλότητα υποδοχής | ημέρες ή | ||
| 4-6 φορές την ημέρα για 1 | TPM / SM (Biseptol). | ||
| μία ώρα πριν από τα γεύματα ή t/h 2 | Ημερήσια δόση: 6-8 | ||
| ώρες μετά το φαγητό. | mg/kg σύμφωνα με το TMP. | ||
| Το μάθημα είναι 5-10 ημέρες. | Πολλαπλότητα υποδοχής - 2 | ||
| φορές τη μέρα. ΠΡΟΣ ΤΗΝ | |||
| Μάθημα - 5-6 ημέρες |
* Τα φάρμακα που αντιπροσωπεύουν μακρολίδες στον πίνακα επιλέγονται ως τα πιο χαρακτηριστικά για διαφορετικές χημικές υποομάδες (14; 15; 16-μελείς) μακρολιδικών αντιβιοτικών.
** - Η ερυθρομυκίνη, σε συνδυασμό με τα επί του παρόντος διαθέσιμα "νέα" μακρολιδικά φάρμακα, που είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν παρενέργειες, δεν συνιστάται για χρήση σε παιδιά πρώιμης και προσχολικής ηλικίας.
Τα δεδομένα που παρουσιάζονται στους πίνακες 2 και 5 πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την έναρξη της επιλογής της αντιβιοτικής θεραπείας για την οξεία μέση ωτίτιδα και την ιγμορίτιδα. Σε αυτή την περίπτωση, η επιλογή πρέπει να γίνει υπέρ των φαρμάκων με ευρύ φάσμα αντιβακτηριακής δράσης (ικανότητα καταστολής τόσο του θετικού κατά Gram - πνευμονόκοκκου και πυογόνου στρεπτόκοκκου, όσο και των αρνητικών παθογόνων καροτσιών - Haemophilus influenzae και Moraxella), και ανθεκτικά στη βακτηριακή δράση της βακτηριακής αμάσης. Ως εκ τούτου, θεωρείται δικαιολογημένη η συμπερίληψη ημισυνθετικών πενικιλλινών «προστατευμένων» από τις ανασταλτικές επιδράσεις των β-λακταμάσες και των κεφαλοσπορινών 2ης γενιάς στα φάρμακα 1ης γραμμής (φάρμακα εκλογής) για τη θεραπεία της οξείας μέσης ωτίτιδας και της ιγμορίτιδας. Ταυτόχρονα, στο οπλοστάσιο των επαγγελματιών έχουν εμφανιστεί πρόσφατα πολύ αποτελεσματικές μορφές αντιβακτηριακών φαρμάκων από το στόμα. Είναι αυτοί που θα πρέπει να προτιμώνται στη θεραπεία ήπιων και μέτριων μορφών ιγμορίτιδας και οξείας μέσης ωτίτιδας σε εξωτερική βάση.
Πίνακας 5
Η συχνότητα απομόνωσης στελεχών που παράγουν βήτα-λακταμάση μεταξύ των κύριων αιτιολογικών παραγόντων βακτηριακών λοιμώξεων της ανώτερης αναπνευστικής οδού στα παιδιά (%)*
* - αρχειοθετήθηκε από Red Book, 1994: J.P. Sanford, 1994; P. Geslin. 1995; R. Cohen. 1997.
Μεταξύ των από του στόματος μορφών «προστατευμένων» ημισυνθετικών πενικιλλινών, είναι πιο λογικό να χρησιμοποιούνται εκείνοι οι συνδυασμοί που περιλαμβάνουν αμοξικιλλίνη. Η αμοξικιλλίνη είναι ένας ενεργός μεταβολίτης της αμπικιλλίνης με το ίδιο φάσμα αντιβακτηριακής δράσης, αλλά πολύ πιο δραστικός από τον προκάτοχό της - 5-7 φορές (Yu.B. Belousov, V.V. Omelyanovsky, 1996; J.O. Klein., 1993). Τα πλεονεκτήματα της αμοξικιλλίνης έναντι της αμπικιλλίνης συνοψίζονται στον Πίνακα 6.
Πίνακας 6
Συγκριτικά χαρακτηριστικά αμοξικιλλίνης και αμπικιλλίνης *
* - προσαρμοσμένο από την Clinical Pharmacology of Respiratory Diseases (Yu.B. Belousov, V.V. Omelyanovsky, 1996).
Η χρήση ενός συνδυασμού αμοξικιλλίνης με ουσίες που την "προστατεύουν" από την ανασταλτική δράση της βακτηριακής β-λακταμάσης επιτρέπει τη σημαντική επέκταση του φάσματος της αντιβακτηριακής δράσης του φαρμάκου. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η αμοξικιλλίνη, «προστατευμένη» από τις επιδράσεις των βακτηριακών ενζύμων, διατηρεί τη βακτηριοκτόνο δράση έναντι των ανθεκτικών στην πενικιλλίνη στελεχών. Λαμβάνοντας υπόψη τα δεδομένα σχετικά με τη συχνότητα ανίχνευσης στελεχών που παράγουν βήτα-λακταμάση μεταξύ των κύριων παθογόνων λοιμώξεων του αναπνευστικού στα παιδιά (Πίνακας 5), η πρακτική σημασία της χρήσης «προστατευμένων» πενικιλλινών γίνεται σαφής. Ως «προστασία» των ημισυνθετικών πενικιλλινών από την ανασταλτική δράση της βήτα-1 ακταμάσης, χρησιμοποιείται κλαβουλανικό οξύ και σουλβακτάμη. Ο πιο συχνά χρησιμοποιούμενος συνδυασμός αμοξικιλλίνης με κλαβουλανικό οξύ (augmentin, amoxiclav, clavocin, moxiclav) και αμπικιλλίνης με σουλβακτάμη (σουλβακίνη, ουναζίνη). Λιγότερο συχνά, χρησιμοποιείται συνδυασμός δύο ημι-συνθετικών πενικιλλινών, η μία από τις οποίες είναι ανθεκτική στην κβ-λακταμάση (αμπικιλλίνη + οξακιλλίνη (ampiox) ή αμοξικιλλίνη + κλοξακιλλίνη (clonac-x)).
Οι από του στόματος μορφές κεφαλοσπορινών 2ης γενιάς (CP-2p) μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν ως φάρμακα εκλογής. Το τελευταίο βακτηριοκτόνο αποτέλεσμα στα κύρια παθογόνα των αναπνευστικών λοιμώξεων. Σε σύγκριση με τις κεφαλοσπορίνες 1ης γενιάς, είναι πολύ πιο δραστικές κατά των πνευμονόκοκκων και του Haemophilus influenzae, πιο ανθεκτικές στις επιδράσεις της β-λακταμάσης και έχουν καλή βιοδιαθεσιμότητα (Yu.B. Belousov, V.V. Omelyanovsky, 1996; S.V. Sidorenko, ). Μεταξύ αυτής της ομάδας αντιβακτηριακών φαρμάκων, το cefuroxime axetil (Zinnat και ανάλογα) και το cefaclor (Ceclor και τα ανάλογα του) αξίζουν προσοχή. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η κεφουροξίμη, σε σύγκριση με την κεφακλόρη, έχει πιο έντονη δράση έναντι των κύριων παθογόνων λοιμώξεων της ανώτερης αναπνευστικής οδού, συμπεριλαμβανομένων των ανθεκτικών στην πενικιλλίνη και στην αμπικιλλίνη στελεχών (J. Bauenrfiend, 1990). Ταυτόχρονα, όταν χρησιμοποιείται cefaclor, οι ανεπιθύμητες ενέργειες με τη μορφή δυσπεψίας είναι λιγότερο συχνές (W. Feldman et al., 1990). Χρησιμοποιώντας την κεφουροξίμη στη θεραπεία σοβαρών μορφών της νόσου, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε τη λεγόμενη "βήμα" (σταδιακή) θεραπεία. Ταυτόχρονα, κατά την περίοδο της έντονης τοξίκωσης, η κεφουροξίμη συνταγογραφείται παρεντερικά (zinacef) και με μείωση της έντασης των μολυσματικών και φλεγμονωδών εκδηλώσεων, η θεραπεία συνεχίζεται με την από του στόματος μορφή του φαρμάκου (zinnat). Θα πρέπει να σημειωθεί ότι αν και ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν τη χρήση της κεφουροξίμης ως εναλλακτική στις πενικιλίνες παρουσία αλλεργιών σε αυτές (Yu.B. Belousov, V.V. Omelyanovsky, 1996), σε ορισμένες περιπτώσεις, η ανάπτυξη διασταυρούμενης αλλεργίας είναι ακόμα δυνατή (J.P. Sanford, 1994).
Σε περιπτώσεις όπου η χρήση (αντιβιοτικά 5-λακτάμης ως «φάρμακα εκλογής» αντενδείκνυται (δυσανεξία, αλλεργία σε φάρμακα αυτής της ομάδας, διασταυρούμενη αλλεργία σε παράγωγα βήτα-λακτάμης, κ.λπ.) ή είναι αδύνατη για οποιονδήποτε άλλο λόγο, η αρχική θεραπεία για ιγμορίτιδα και οξεία μέση ωτίτιδα μπορεί να ξεκινήσει με biseptol ή λιγότερο με acrosfiole συνδυασμού biseptol. (Πίνακας 3). ).
Ο Πίνακας 7 παρουσιάζει δεδομένα για την επιλογή και τα χαρακτηριστικά της αρχικής αντιβιοτικής θεραπείας για ήπιες και μέτριες μορφές ιγμορίτιδας και οξείας μέσης ωτίτιδας στα παιδιά.
Πίνακας 7
Η τακτική επιλογής της αρχικής αιτιολογικής θεραπείας για ήπιες και μέτριες μορφές ιγμορίτιδας και οξείας μέσης ωτίτιδας σε παιδιά (από του στόματος μορφές φαρμάκων ΑΒ)*
| ΚΛΙΝΙΚΟΣ επιλογές |
Κύρια παθογόνα | Φάρμακα εκλογής | Εναλλακτικά φάρμακα |
| Ιγμορίτιδα | Στρεπτόκοκκος | Αμοξικιλλίνη + | Για αλλεργίες σε |
| Αρωματώδης | πνευμονία- | κλαβουλανικό οξύ | βήτα-λακτάμη |
| μέση τιμή | Αιμόφιλος | Ημερήσια δόση: (υπολογισμένη σύμφωνα με | AB: TMP/SM |
| ωτίτιδα | γρίπη | αμοξικιλλίνη): - έως 2 | (Biseptol) |
| Μοραξέλα | ετών - 20 mg / kg, 2-5 ετών - 375 | Ημερήσια δόση | |
| catarralis | mg/ημέρα, 5-1 Oleg -750 mg/ημέρα, | 6-8 mg/kg | |
| >10 ετών - 750 mg - 1 g / ημέρα. | TMP. | ||
| Πολλαπλότητα λήψης 3 r. ρε. | πολλαπλότητα | ||
| Μάθημα 5-14 ημέρες ή | λήψη 2 φορές την ημέρα | ||
| Κεφουροξίμη αξετίλ | ημέρα | ||
| Ημερήσια δόση: έως 2 χρόνια - | Μάθημα 5-6 ημέρες | ||
| 250 mg/ημέρα, > 2 ετών - 500 | ή | ||
| mg/kg. Πολλαπλότητα λήψης 2 | Μακρολίδες + | ||
| R. μέσα με. Μάθημα 7 ημέρες ή | σουλφιξαζόλη | ||
| Cefaclor | |||
| Ημερήσια δόση: 20-40mg/kg. | |||
| Πολλαπλότητα λήψης 2 σελ. V | |||
| ημέρα. Μάθημα 7 ημέρες. |
Η θεραπεία ήπιων και μέτριων μορφών μολυσματικών ασθενειών της ανώτερης αναπνευστικής οδού μπορεί να πραγματοποιηθεί σε εξωτερική βάση. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να προτιμώνται οι από του στόματος μορφές αντιβακτηριακών φαρμάκων. Το τελευταίο συνδέεται με την υψηλή αποτελεσματικότητα, την καλή βιοδιαθεσιμότητα και ανεκτικότητα, τη σπανιότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών και την επαρκή συμμόρφωση με τα σύγχρονα αντιβακτηριακά φάρμακα. Παιδιά με σοβαρές κλινικές παραλλαγές λοιμώξεων του αναπνευστικού θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σε νοσοκομειακό περιβάλλον. Η επιλογή της ετιοτροπικής θεραπείας σε αυτή την περίπτωση καθορίζεται ανάλογα με τα κλινικά και επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της νόσου και με την υποχρεωτική εξέταση της αντιβακτηριακής θεραπείας εξωτερικών ασθενών.
Οι αρχές και οι τακτικές της ετιοτροπικής θεραπείας των βακτηριακών λοιμώξεων της ανώτερης αναπνευστικής οδού σε παιδιά που περιγράφονται σε αυτήν την ενότητα και συνοψίζονται με τη μορφή πίνακα (Πίνακας 3) αναγνωρίζονται γενικά. Ταυτόχρονα, υπάρχουν νέα και πολλά υποσχόμενα φάρμακα που δεν έχουν βρει ακόμη μεγάλη δημοτικότητα για τη θεραπεία βακτηριακών λοιμώξεων της αναπνευστικής οδού. Ένα παράδειγμα είναι το βακτηριοστατικό αντιβιοτικό fusafungin, το οποίο με τη μορφή μιας μονοδιεσπαρμένης μη υγροσκοπικής μορφής αερολύματος (bioparox) χρησιμοποιείται με επιτυχία για την τοπική θεραπεία της φαρυγγίτιδας, της έξαρσης της χρόνιας αμυγδαλίτιδας και της ρινίτιδας στα παιδιά (G.L. Balyasinskaya, 1998).
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΟΜΗ ΟΞΕΩΝ ΛΟΙΜΩΔΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΩΝ ΟΔΩΝ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΟΡΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΙΤΙΟΤΡΟΠΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Η αιτιολογία των «οικιακών» λοιμωδών νοσημάτων της κατώτερης αναπνευστικής οδού στα παιδιά
Μεταξύ των ασθενειών της κατώτερης αναπνευστικής οδού, διακρίνονται κλινικές μορφές όπως η τραχειίτιδα, η τραχειοβρογχίτιδα, η βρογχίτιδα και η πνευμονία.
Οι αιτιολογικοί παράγοντες των λοιμώξεων της κατώτερης αναπνευστικής οδού είναι συχνότερα συσχετισμοί ιού-ιού και ιού-βακτηριδίων, καθώς και μυκητιακά και ενδοκυτταρικά παθογόνα. Η ιογενής λοίμωξη είναι η πιο κοινή αιτία τραχειίτιδας, τραχειοβρογχίτιδας και βρογχίτιδας. Ενώ η πνευμονία είναι πιο χαρακτηριστική μιας μικτής ιογενούς-βακτηριακής λοίμωξης. Ταυτόχρονα, ο «πυροδοτικός» ρόλος των ιικών παραγόντων στην παθογένεση της πνευμονίας θεωρείται αδιαμφισβήτητος και έχει αποδειχθεί από καιρό (Yu.F. Dombrovskaya, 1951; N.A. Maksimovich, 1959; M.E. Sukhareva, 1962, κ.λπ.). Η ενεργοποίηση της βακτηριακής χλωρίδας και η υπερμόλυνση στον ARVI σχετίζονται με παραβίαση της λειτουργίας φραγμού της αναπνευστικής οδού και μείωση της αντίστασης του σώματος (S.G. Cheshik et al., 1980). Οι ιογενείς παράγοντες, παραβιάζοντας την ακεραιότητα και τη λειτουργική δραστικότητα του ακτινωτού επιθηλίου και του κυψελιδικού φραγμού, οδηγούν στην «έκθεση» των υποδοχέων των κυττάρων του βασικού στρώματος των βλεννογόνων και της αναστολής των τοπικών παραγόντων ανοσίας της αναπνευστικής οδού (V.V. Botvinyeva, 1982, V.K. Tatocho, 1987 και 1994). Ταυτόχρονα, υπάρχει μείωση της λειτουργικής δραστηριότητας και ανισορροπία της συστημικής ανοσίας (καταστολή της σύνδεσης των Τ-κυττάρων, δι-ανοσοσφαιριναιμία, υψηλή ευαισθητοποίηση των λευκοκυττάρων σε βακτηριακά και μυκοπλασματικά αντιγόνα, διαστρέβλωση των φαγοκυτταρικών λειτουργιών, κ.λπ.) (O.I. Pikuza et al.280klis1. P. Buiko, 19 84· R. C. Welliver et al., 1982). Όλα αυτά δημιουργούν τις προϋποθέσεις για επιμόλυνση ή ενεργοποίηση της πνευμονοτρόπου αυτοχλωρίδας και την ανάπτυξη βακτηριακών επιπλοκών του τρέχοντος SARS. Ταυτόχρονα, που περιπλέκεται από την προσθήκη βακτηριακής χλωρίδας, η τραχειοβρογχίτιδα και η βρογχίτιδα προχωρούν κλινικά πιο σοβαρά και για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η βακτηριακή τραχειοβρογχίτιδα και η βρογχίτιδα στα εξωτερικά ιατρεία προκαλούνται συχνότερα από πνευμονιόκοκκους και άλλους στρεπτόκοκκους, καθώς και από Haemophilus influenzae και Moraxella. Τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί η σημασία των ενδοκυτταρικών παθογόνων (χλαμύδια, μυκόπλασμα, λεγιονέλλα) στην ανάπτυξη λοιμώξεων του κατώτερου αναπνευστικού (GA Samsygina et al., 1996).
Ενδείξεις για ακτινογραφία παιδιών που πάσχουν από οξείες αναπνευστικές παθήσεις
Η συμπερίληψη της υποχρεωτικής επιβεβαίωσης της πνευμονίας με ακτίνες Χ στο "χρυσό πρότυπο" της διάγνωσης καθιστά δυνατή τη διάγνωση της νόσου ήδη στα αρχικά στάδια της παθολογικής διαδικασίας και, με την έγκαιρη συνταγογράφηση στοχευμένης αιτιολογικής-παθογενετικής θεραπείας, βελτιώνει σημαντικά την πρόγνωσή της. Εάν υπάρχει υποψία πνευμονίας σε παιδιά με οξείες λοιμώξεις του αναπνευστικού, ενδείκνυται η ακτινογραφία των οργάνων του θώρακα.
Ενδείξεις για ακτινογραφία
Ως ένδειξη για το διορισμό ακτινογραφίας θα πρέπει να θεωρείται η παρουσία τουλάχιστον ενός από τους ακόλουθους παράγοντες σε ένα παιδί με βήχα, πυρετό για 2-3 ημέρες.
Δύσπνοια;
- κυάνωση;
- σοβαρά συμπτώματα δηλητηρίασης.
- τυπικές ακουστικές ή κρουστικές αλλαγές (ιδιαίτερα ασύμμετρος εντοπισμός).
Αντιβακτηριδιακή θεραπεία για λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού σε παιδιά
Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, η οξεία βρογχίτιδα στα παιδιά έχει ιογενή αιτιολογία. Ως εκ τούτου, κατά κανόνα, η αντιβιοτική θεραπεία στη θεραπεία μη επιπλεγμένων μορφών αναπνευστικών λοιμώξεων της κατώτερης αναπνευστικής οδού δεν ενδείκνυται. Η προφυλακτική συνταγογράφηση αντιβιοτικών για οξείες ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού με συμπτώματα βρογχίτιδας δεν μειώνει τη διάρκεια της νόσου και δεν μειώνει τη συχνότητα των βακτηριακών επιπλοκών (R.E. Behrman, 1983). Η χρήση μόνο συμπτωματικών παραγόντων στη θεραπεία παιδιών με μη επιπλεγμένες μορφές οξείας βρογχίτιδας συνοδεύεται από υψηλή θεραπευτική αποτελεσματικότητα (V.K. Tatochenko et al., 1984).
Η αντιβακτηριακή θεραπεία για τις αναπνευστικές λοιμώξεις της κατώτερης αναπνευστικής οδού σε παιδιά υποδεικνύεται μόνο με την ταυτόχρονη παρουσία εστιών βακτηριακής φλεγμονής (πυώδη ωτίτιδα, ιγμονοτίτιδα, αμυγδαλίτιδα). ασθένεια. Γ.Α. Ο Samsygina (1997) πιστεύει ότι στα μικρά παιδιά, τα αντιβακτηριακά φάρμακα θα πρέπει επίσης να χρησιμοποιούνται στη σύνθετη θεραπεία του αποφρακτικού συνδρόμου. Η αυστηρή τήρηση των παραπάνω ενδείξεων θα μειώσει δραματικά την αλόγιστη χρήση αντιβακτηριακών παραγόντων σε μη επιπλεγμένες μορφές οξείας βρογχίτιδας στα παιδιά. Το τελευταίο είναι πολύ σημαντικό, αφού ένας από τους λόγους για την ανάπτυξη της αντοχής στα αντιβιοτικά στα βακτήρια είναι η ευρεία και ανεξέλεγκτη χρήση αντιβιοτικών σε οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις. Έτσι, μια αυστηρά δικαιολογημένη μείωση στη χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων σε μη επιπλεγμένες μορφές οξείας βρογχίτιδας θα μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης ανθεκτικών στα αντιβιοτικά στελεχών των κύριων πνευμονοτρόπων παθογόνων.
Σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν ενδείξεις για το διορισμό αντιβιοτικής θεραπείας, πρέπει να πραγματοποιείται η επιλογή του αρχικού φαρμάκου, εστιάζοντας στην υποτιθέμενη αιτιολογία του παθογόνου. Η βακτηριακή τραχειοβρογχίτιδα και η βρογχίτιδα στο σπίτι προκαλούνται συχνότερα από στρεπτόκοκκους (κυρίως πνευμονιόκοκκο), Haemophilus influenzae και Moraxella. Δεδομένης της σημαντικής συχνότητας των στελεχών που παράγουν βήτα-λακταμάση μεταξύ αυτών των παθογόνων (Πίνακας 5), συνιστάται η χρήση «προστατευμένων» πενικιλλινών, κεφαλοσπορινών 2ης γενιάς, TMP/SM ως αρχική θεραπεία.
Θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη ο αυξημένος ρόλος των ενδοκυτταρικών παθογόνων (μυκόπλασμα, χλαμύδια κ.λπ.) στην αιτιολογία της μόλυνσης του κατώτερου αναπνευστικού. Η απουσία θεραπευτικού αποτελέσματος από τη χρήση της αρχικής αντιβιοτικής θεραπείας για 2-3 ημέρες μπορεί να οφείλεται σε άτυπα παθογόνα. Σε αυτή την περίπτωση, οι μακρολίδες θα πρέπει να θεωρούνται τα φάρμακα εκλογής. Όταν αποφασίζεται η χρήση μακρολιδίων σε μικρά παιδιά, προτιμάται η ημισυνθετική 14μελής (ροξιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη κ.λπ.), η 15μελής (αζιθρομυκίνη) και η 16μελής
Σε παιδιά ηλικίας 3-6 μηνών έως 5 ετών, η «οικιακή» πνευμονία προκαλείται συχνότερα από πνευμονιόκοκκο και Haemophilus influenzae. Ενώ σε παιδιά μεγαλύτερα των 5 ετών, τα κύρια παθογόνα είναι ο πνευμονιόκοκκος, το μυκόπλασμα και λιγότερο συχνά ο Haemophilus influenzae (Πίνακας 9).
Τα τελευταία χρόνια χαρακτηρίζονται από αυξημένο ρόλο των ενδοκυτταρικών παθογόνων στην ανάπτυξη περιπατητικής πνευμονίας. Στο 7ο Ευρωπαϊκό Συνέδριο Κλινικής Μικροβιολογίας και Λοιμωδών Νοσημάτων (1995), δόθηκε ιδιαίτερη προσοχή στο πρόβλημα της μυκοπλασματικής πνευμονίας σε παιδιά που αρρώστησαν στο σπίτι. Σε μια προοπτική μελέτη παιδιών με πνευμονία της κοινότητας, βρέθηκε ότι η συχνότερη αιτία λοιμώδους πνευμονίας σε μεγαλύτερα παιδιά σχολικής ηλικίας, εκτός από τον πνευμονιόκοκκο, είναι και το μυκόπλασμα (έως 40%). Αρκετές μελέτες που παρουσιάστηκαν στο συνέδριο επικεντρώθηκαν στην εμφάνιση μυκοπλασματικής πνευμονίας σε παιδιά κάτω των 5 ετών. Αυτό το γεγονός αξίζει ιδιαίτερης προσοχής, καθώς παλαιότερα πιστευόταν ότι το μυκόπλασμα είναι ένας εξαιρετικά σπάνιος αιτιολογικός παράγοντας πνευμονίας σε παιδιά πρώιμης και προσχολικής ηλικίας (έως 2%) (N.M. Foy et al., 1979).
Οι αλλαγές στην αιτιολογική δομή της πνευμονίας λόγω της αύξησης της αναλογίας των ενδοκυτταρικών παθογόνων (μυκόπλασμα, χλαμύδια, κ.λπ.) απαιτούν αλλαγή στη στρατηγική και την τακτική της ετιοτροπικής θεραπείας.
Τακτικές αντιβακτηριδιακής θεραπείας της «οικιακής» πνευμονίας στα παιδιά
Η έγκαιρη και στοχευμένη αιτιολογική θεραπεία της πνευμονίας καθορίζει σε μεγάλο βαθμό την πρόγνωση της νόσου. Ωστόσο, σε ένα περιβάλλον εξωτερικών ασθενών, η βακτηριολογική ταχεία διάγνωση θα είναι προφανώς μια προβληματική ερευνητική μέθοδος για πολλά χρόνια ακόμα. Επομένως, ο γιατρός, επιλέγοντας εμπειρικά την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας, θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη, ανάλογα με την ηλικία και την επιδημιολογική κατάσταση, πιθανά παθογόνα και την ευαισθησία τους στους αντιμικροβιακούς παράγοντες.
Πίνακας 9
Η αιτιολογική δομή της εξωβοϊκής πνευμονίας σε παιδιά ανάλογα με την ηλικία (γενικευμένα δεδομένα)
Λαμβάνοντας υπόψη ότι η αιτιολογική δομή της πνευμονίας σε παιδιά διαφορετικών ηλικιών έχει τα δικά της χαρακτηριστικά, είναι σκόπιμο να εξεταστεί η τακτική επιλογής της αρχικής αντιβιοτικής θεραπείας ξεχωριστά για κάθε ηλικιακή ομάδα.
Επιλογή αρχικής αντιβιοτικής θεραπείας για πνευμονία στο σπίτι σε παιδιά ηλικίας 6 μηνών έως 5 ετών
Στα νεογνά και τα παιδιά των πρώτων έξι μηνών της ζωής, η πνευμονία είναι πιο συχνή σε πρόωρα βρέφη, σε παιδιά που έχουν υποβληθεί σε ενδογεννητική αναρρόφηση, ασφυξία, διασωλήνωση τραχείας και μηχανικό αερισμό και άλλες παθολογικές καταστάσεις της νεογνικής περιόδου που απαιτούσαν αντιβιοτική θεραπεία ευρέος φάσματος και παρατεταμένη παραμονή σε ιατρικά ιδρύματα. Το τελευταίο καθορίζει τα χαρακτηριστικά της μόλυνσης σε αυτή την κατηγορία παιδιών. Εκτός από τη μόλυνση με τη χλωρίδα του καναλιού γέννησης, προστίθεται μόλυνση με νοσοκομειακά στελέχη μικροοργανισμών, συχνά πολυανθεκτικά σε αντιβακτηριακούς παράγοντες. Οι ιδιαιτερότητες της αιτιολογικής δομής της πνευμονίας σε αυτά τα παιδιά είναι το εύρος του φάσματος των αιτιολογικά σημαντικών μικροβιακών παθογόνων (στρεπτόκοκκοι ομάδας Β και Δ, σταφυλόκοκκοι, βακτηριακή χλωρίδα, ιοί, ενδοκυτταρικά παθογόνα κ.λπ.).
Η ανάπτυξη πνευμονίας στα παιδιά κατά τις πρώτες εβδομάδες και μήνες της ζωής σχεδόν πάντα απαιτεί παρακολούθηση και θεραπεία σε νοσοκομείο. Η υποχρεωτική νοσηλεία των παιδιών με πνευμονία αυτής της ηλικιακής ομάδας συνδέεται με την ανάγκη συνεχούς δυναμικής παρακολούθησης της κλινικής τους κατάστασης. Αυτό οφείλεται στον υψηλό κίνδυνο ταχείας εξέλιξης της πνευμονίας και στην ανάπτυξη επιπλοκών στα παιδιά κατά τους πρώτους μήνες της ζωής. Το τελευταίο σχετίζεται με τις ιδιαιτερότητες της μόλυνσης τους, τη μορφολειτουργική κατάσταση και την παροδική ανωριμότητα οργάνων και συστημάτων.
Θα πρέπει να τονιστεί για άλλη μια φορά ότι η θεραπεία των παιδιών των πρώτων εβδομάδων και μηνών της ζωής με πνευμονία πρέπει να γίνεται σε νοσοκομείο. Σε αυτή την περίπτωση, η ετιοτροπική θεραπεία πραγματοποιείται με αντιβακτηριακά φάρμακα ευρέος φάσματος. Οι βασικές αρχές και τα χαρακτηριστικά της θεραπείας των παιδιών με πνευμονία σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα, καθώς και η τακτική επιλογής του αρχικού συνδυασμού αντιβακτηριακών φαρμάκων, απαιτούν ειδική και ξεχωριστή ανάλυση, η οποία δεν περιλαμβάνεται στο φάσμα των θεμάτων που καλύπτονται από αυτόν τον οδηγό. Για μια βαθιά και λεπτομερή μελέτη αυτού του προβλήματος θα πρέπει να ανατρέξουμε στις μονογραφίες «Αντιβιοτικά και βιταμίνες στη θεραπεία νεογνών» του Ν.Π. Shabalov, I.V. Markova, 1993) και "Pneumonia in Children" (επιμέλεια του Prof. Kaganov S.Yu. και του ακαδημαϊκού Veltishchev Yu.E., 1995).
Η «οικιακή» πνευμονία σε παιδιά πρώιμης και προσχολικής ηλικίας προκαλείται συχνότερα από πνευμονιόκοκκο και Haemophilus influenzae. Ταυτόχρονα, έως και το 1/3 των στελεχών αυτών των παθογόνων παράγουν (5-λακταμάσες) και, ως εκ τούτου, είναι ανθεκτικά στις φυσικές και ημισυνθετικές πενικιλίνες. Ως εκ τούτου, αν υποπτευόμαστε τον πνευμονιόκοκκο ή τον Haemophilus influenzae ως αιτιολογικούς παράγοντες της πνευμονίας, συνιστάται η χορήγηση αντιβακτηριδιακών φαρμάκων (3) πενικιλίνες, κεφαλοσπορίνες δεύτερης γενιάς, δισεπτόλη (TMP / SM)).
Οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες της «οικιακής» (επίκτητης κοινότητας) πνευμονίας σε παιδιά ηλικίας 6 μηνών έως 5 ετών: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae.
Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί η τάση προς αύξηση του αιτιολογικού ρόλου του μυκοπλάσματος Vανάπτυξη πνευμονίας στο σπίτι σε παιδιά ηλικίας 6 μηνών έως 5 ετών. Οι κλινικές διαφορές της μυκοπλασματικής πνευμονίας είναι μη ειδικές. Είναι δυνατόν να υποπτευόμαστε μυκοπλασματική γένεση πνευμονίας με μια ολοκληρωμένη ανάλυση των χαρακτηριστικών της κλινικής (επίμονος χαμηλός πυρετός, επίμονος βήχας, απουσία τυπικών πνευμονικών ισοδυνάμων κατά τη διάρκεια της φυσικής εξέτασης) και ακτινολογικών (ετερογενής διήθηση, πιο συχνά διπλής όψης, ασύμμετρη, έντονη απουσία της αγγειακής εικόνας της νόσου). 2-3 ημέρες από την έναρξη της θεραπείας με αντιβιοτικά βήτα-λακταμικά αντιβιοτικά (πενικιλίνες ή κεφαλοσπορίνες). Σε αυτές τις κλινικές καταστάσεις, συνιστάται η μετάβαση σε θεραπεία με μακρολίδες, οι οποίες είναι ιδιαίτερα δραστικές έναντι των ενδοκυτταρικών παθογόνων, συμπεριλαμβανομένου του μυκοπλάσματος.
Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στο γεγονός ότι η πρόσφατη συχνή, και όχι πάντα δικαιολογημένη, χρήση μακρολιδίων με τη μορφή αρχικής θεραπείας συνοδεύεται από την εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών μικροοργανισμών. Έτσι, σημειώθηκε ότι στελέχη πνευμονιόκοκκου ανθεκτικά στην πενικιλλίνη στο 41% των περιπτώσεων είναι ανθεκτικά σε 14- και 15-μελή μακρολίδια (ερυθρομυκίνη, ροξιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη) (J. Hofman et al., 1995). Σε μικρότερο βαθμό, αυτό ισχύει για 16-μελή μακρολίδια (σπιραμυκίνη, ζωσαμυκίνη) (K. Klugman, W. Moser, 1996). Ταυτόχρονα, η μείωση της συχνότητας χρήσης των μακρολιδίων οδηγεί στην αποκατάσταση της ευαισθησίας των παθογόνων στα αντιβιοτικά αυτής της ομάδας (L.S. Strachunsky, S.N. Kozlov, 1998). Προφανώς, η λήψη υπόψη των παραπάνω δεδομένων θα μειώσει την ανεξέλεγκτη χορήγηση μακρολιδίων. Ταυτόχρονα, σε περίπτωση δυσανεξίας (αντιβιοτικά 3-λακτάμης και απουσία δεδομένων υπέρ της μυκοπλασματικής γένεσης της νόσου, η δισεπτόλη (TMP / SM) θα πρέπει να θεωρείται το φάρμακο εκλογής για ήπιες και μέτριες μορφές οικιακής πνευμονίας.
Η αιτιοτροπική θεραπεία παιδιών με ήπιες και μέτριες κλινικές παραλλαγές πνευμονίας μπορεί να πραγματοποιηθεί με από του στόματος μορφές αντιβακτηριακών φαρμάκων. Κατά κανόνα, με τη σωστή επιλογή του φαρμάκου, σημειώνεται ένα θετικό κλινικό αποτέλεσμα (κανονικοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος, μείωση των εκδηλώσεων δηλητηρίασης, υποχώρηση των σωματικών συμπτωμάτων) ταυτόχρονα με την παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών (V.K. Tatochenko, 1994). Έχουν ληφθεί πειστικά δεδομένα σχετικά με τη δυνατότητα ευρείας χρήσης αντιβιοτικών από του στόματος για τη θεραπεία μη επιπλεγμένων μορφών πνευμονίας όχι μόνο μυκοπλάσματος και χλαμυδιακής αιτιολογίας, αλλά και που προκαλείται από άλλα πνευμονοτρόπα παθογόνα (A.M. Fedorov et al., 19199 the paréenterente, 19199, 1991, 1998. xime (zinacef) ή συνδυασμός αμπικιλλίνης με σουλβακτάμη (ουναζίνη) Μετά από 2-3 ημέρες, με μείωση των συμπτωμάτων δηλητηρίασης και ανακούφιση από τον πυρετό, πραγματοποιείται η μετάβαση στις από του στόματος μορφές των αντίστοιχων φαρμάκων:
Zinacef (κεφουροξίμη για παρεντερική χορήγηση) 60-100 mg / kg / ημέρα - σε 3 ενδομυϊκές ενέσεις,
-
zinnat (κεφουροξίμη για χορήγηση από το στόμα).
Παιδιά κάτω των 2 ετών - 125 mg 2 φορές την ημέρα Παιδιά άνω των 2 ετών - 250 mg 2 φορές την ημέρα. ή
Unazine (αμπικιλλίνη + σουλβακτάμη) για παρεντερική χορήγηση 150 mg / kg / ημέρα σε 3 ενδομυϊκές ενέσεις,
- unazine (αμπικιλλίνη + σουλβακτάμη) για χορήγηση από το στόμα. Παιδιά που ζυγίζουν λιγότερο από 30 kg - 25-50 mg / kg / ημέρα σε 2 διηρημένες δόσεις. Παιδιά βάρους άνω των 30 kg - 375-750 mg / ημέρα σε 2 διηρημένες δόσεις.
Ο Πίνακας 10 παρουσιάζει τις τακτικές επιλογής μιας εμπειρικής έναρξης αντιβιοτικής θεραπείας για την «οικιακή» πνευμονία σε παιδιά ηλικίας 6 μηνών έως 5 ετών.
Η θεραπεία ήπιων και μέτριων μορφών πνευμονίας σε μικρά παιδιά μπορεί να πραγματοποιηθεί σε εξωτερικά ιατρεία μόνο εάν υπάρχει η δυνατότητα δυναμικής παρακολούθησης της κατάστασης του παιδιού (καθημερινά μέχρι να επανέλθει η θερμοκρασία του σώματος στο φυσιολογικό και να σταματήσουν τα συμπτώματα δηλητηρίασης), πρόσθετα θεραπευτικά και διαγνωστικά μέτρα, όπως απαιτείται από τις οδηγίες για τη δημιουργία "νοσοκομείου στο σπίτι". Πρέπει να ληφθούν υπόψη οι κοινωνικές συνθήκες και οι συνθήκες διαβίωσης και το γενικό πολιτιστικό και μορφωτικό επίπεδο των γονέων ή των συγγενών που φροντίζουν το παιδί. Εάν είναι αδύνατη η δημιουργία «νοσοκομείου στο σπίτι», ή το χαμηλό πολιτισμικό επίπεδο των γονέων, καθώς και οι δυσμενείς κοινωνικές και συνθήκες διαβίωσης, το παιδί πρέπει να νοσηλευτεί.
Είναι τακτικά σωστό να εξετάζεται το ενδεχόμενο υποχρεωτικής νοσηλείας παιδιού με σοβαρά συμπτώματα λοιμώδους τοξίκωσης και εκδηλώσεις πνευμονικής καρδιακής νόσου, ανεξαρτήτως ηλικίας, μορφής αναπνευστικής νόσου και κοινωνικών συνθηκών.
Η επιλογή έναρξης αντιβιοτικής θεραπείας για την «οικιακή» πνευμονία σε παιδιά ηλικίας άνω των 5 ετών
Η ανάλυση των αποτελεσμάτων πολυάριθμων μελετών για την αποσαφήνιση της αιτιολογίας των οξειών λοιμώξεων της κατώτερης αναπνευστικής οδού (Πίνακας 9) μας επιτρέπει να συμπεράνουμε ότι σε παιδιά άνω των 5 ετών, οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες της πνευμονίας είναι ο πνευμονιόκοκκος, το μυκόπλασμα και ο Haemophilus influenzae.
Πίνακας 10
Έναρξη αιτιολογικής θεραπείας ήπιων και μέτριων μορφών «οικιακής» νευμονίας σε παιδιά ηλικίας 6 μηνών έως 5 ετών
Οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες της «οικιακής» (επίκτητης κοινότητας) πνευμονίας σε παιδιά ηλικίας άνω των 5 ετών:
Streptococcus pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae,
haemophilus influenzae.
Η διεύρυνση του εύρους των πιθανών παθογόνων πνευμονοτρόπων λοίμωξης λόγω της μεγαλύτερης αιτιολογικής σημασίας του μυκοπλάσματος σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα απαιτεί τη συμπερίληψη των μακρολιδίων στην αρχική αντιβιοτική θεραπεία ως φάρμακα εκλογής (Πίνακας 11). Ταυτόχρονα, η εμφάνιση στην εγχώρια φαρμακευτική αγορά ενός μακρολιδικού φαρμάκου με ειδικές φαρμακοκινητικές ιδιότητες (αζιθρομυκίνη) καθιστά δυνατή τη διεξαγωγή αντιβιοτικής θεραπείας για ήπια και μέτρια «οικιακή» πνευμονία με μια σύντομη πορεία (3-5 ημερών) ((L.S. Strachunsky et al., 1998; N.19etn, N. Αυτό σας επιτρέπει να αυξήσετε τη συμμόρφωση, την αποτελεσματικότητα της θεραπείας, να μειώσετε τη συνολική δόση του φαρμάκου και τον κίνδυνο εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών, καθώς και να μειώσετε το κόστος της θεραπείας (L.S. Strachunsky et al., 1998). Συνέχεια. Η φαρμακοκινητική της αζιθρομυκίνης είναι η ικανότητά της να συσσωρεύεται και να επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα σε υψηλές συγκεντρώσεις στους ιστούς, παρέχοντας μακρά αντιβακτηριακή δράση (J. Williams et al., 1993). Επομένως, μετά τη διακοπή του φαρμάκου, ακόμη και με μια 3ήμερη πορεία θεραπείας της αντιβακτηριδιακής δράσης 5 ημερών. Foulds et al., 1993).
Η θεραπεία παιδιών με ήπια και μέτρια πνευμονία, χωρίς σημαντικές εκδηλώσεις μέθης και πυρετού, πραγματοποιείται με από του στόματος μορφές αντιβακτηριακών φαρμάκων. Σε περιπτώσεις όπου η μέτρια μορφή πνευμονίας συνοδεύεται από σοβαρά συμπτώματα μέθης και πυρετού, συνιστάται η έναρξη της θεραπείας με παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών (κεφαλοσπορίνες 2ης γενιάς (Zinacef) ή «προστατευμένες» ημισυνθετικές πενικιλίνες (Unazin) και μετά μετάβαση στην από του στόματος χορήγηση. Έτσι, με τη βελτίωση της κατάστασης του παιδιού, τη μείωση των εκδηλώσεων δηλητηρίασης, την τάση για ομαλοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος, τη μετάβαση στη θεραπεία με από του στόματος μορφές των κατάλληλων αντιβιοτικών (zinacef αντικαθίσταται από zinnat και unazine για παρεντερική χορήγηση αντικαθίσταται από unazine για από του στόματος χορήγηση).
Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και της διάρκειας της αντιβιοτικής θεραπείας για την «οικιακή» πνευμονία
Η εμπειρική επιλογή της έναρξης αντιβιοτικής θεραπείας, δυστυχώς, δεν επιτρέπει πάντα την ακριβή και στοχευμένη επίδραση σε έναν αιτιολογικά σημαντικό μικροβιακό παράγοντα. Είναι πολύ σημαντικό να εκτιμηθεί έγκαιρα εάν ο επιλεγμένος αντιβακτηριακός παράγοντας έχει ανασταλτική επίδραση στον αιτιολογικό παράγοντα της πνευμονίας. Η επάρκεια της επιλογής της έναρξης αντιβιοτικής θεραπείας αξιολογείται κυρίως από τη δυναμική της αντίδρασης θερμοκρασίας και τη μείωση των εκδηλώσεων δηλητηρίασης. Κλινικά κριτήρια για την αποτελεσματικότητα ενός αντιβακτηριακού φαρμάκου στην πνευμονία είναι η μείωση της θερμοκρασίας του σώματος σε φυσιολογικούς ή υποπυρετικούς αριθμούς, η βελτίωση της ευεξίας, η όρεξη, η μείωση του αναπνευστικού ρυθμού και του καρδιακού ρυθμού κατά τις πρώτες 24-48 ώρες της θεραπείας (A.A. Arova, 1988). Εάν ο πυρετός και τα συμπτώματα δηλητηρίασης επιμείνουν κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ένα αντιβακτηριακό φάρμακο για 36-48 ώρες, θα πρέπει να συναχθεί το συμπέρασμα ότι δεν υπάρχει αποτέλεσμα από τη θεραπεία και το αντιβακτηριακό φάρμακο πρέπει να αλλάξει σε εναλλακτικό (V.K. Tatochenko, 1987).
Ο φορέας δράσης των αντιβακτηριακών παραγόντων στοχεύει σε παθογόνα της μολυσματικής διαδικασίας. Οι αντιβακτηριδακοί παράγοντες δεν επηρεάζουν άμεσα τις διαδικασίες ομαλοποίησης των μορφο-λειτουργικών αλλαγών που έχουν αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα μιας μολυσματικής-φλεγμονώδους διαδικασίας στους πνεύμονες. Επομένως, η διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας καθορίζεται από το χρονοδιάγραμμα της πλήρους καταστροφής του παθογόνου ή τέτοιου βαθμού καταστολής του, όταν η τελική αποβολή του παθογόνου από το σώμα πραγματοποιείται με ανοσολογικούς μηχανισμούς (V.K. Tatochenko, 1994). Η πλήρης εξάλειψη του παθογόνου στην μη επιπλεγμένη πνευμονία μπορεί να επιτευχθεί μέχρι την 7η-10η ημέρα της χρήσης αντιβακτηριακών παραγόντων. Επομένως, στην μη επιπλεγμένη πορεία της τυπικής πνευμονίας, η διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας μπορεί να περιοριστεί σε 7-10 ημέρες. Σε πνευμονία χλαμυδιακής προέλευσης, η αντιβιοτική θεραπεία με μακρολίδες θα πρέπει να διεξάγεται για τουλάχιστον 14 ημέρες (Red Book, 1994). Σε αυτή την περίπτωση, κατά κανόνα, συμβαίνει πλήρης εξάλειψη του παθογόνου. Η εξαίρεση είναι η αζιθρομυκίνη, η διάρκεια της οποίας είναι 3-5 ημέρες.
ΑΝΤΙΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ ΓΙΑ ΤΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΣΕ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΕΞΩΤΕΡΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ
πενικιλίνες
Φυσικές πενικιλίνες για στοματική χρήση
Οι φυσικές πενικιλίνες για από του στόματος χρήση παραμένουν τα φάρμακα εκλογής στη θεραπεία λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού όπως αμυγδαλίτιδα, φαρυγγίτιδα, έξαρση χρόνιας αμυγδαλίτιδας. Η στένωση του φάσματος της κλινικής εφαρμογής των φυσικών πενικιλλινών σχετίζεται με την ευρεία εξάπλωση των ανθεκτικών στην πενικιλλίνη στελεχών μεταξύ των κύριων πνευμονοτρόπων παθογόνων.
Πίνακας 12
Φυσικές πενικιλίνες για από του στόματος χρήση (τα παρασκευάσματα φαινοξυμεθυλοπενικιλλίνης έχουν καταχωριστεί και εγκριθεί για χρήση στη Ρωσική Ομοσπονδία) *
| Εμπορική ονομασία του φαρμάκου | Φόρμα έκδοσης |
| Φαινοξυμεθυλοπενικιλλίνη | αυτί. 0,25 κόκκοι για την παρασκευή ενός εναιωρήματος (σε 5 ml του τελικού εναιωρήματος - 125 mg φαινοξυμεθυλοπενικιλλίνης) |
| Όσπεν | αυτί. 0,25 (0,5) κόκκοι για την παρασκευή ενός εναιωρήματος (σε 5 ml του τελικού εναιωρήματος - 400.000 μονάδες φαινοξυμεθυλοπενικιλλίνης) σιρόπι (σε 5 ml σιροπιού - 400.000 (700.000) μονάδες φαινοξυμεθυλοπενικιλλίνης) |
| V-πενικιλίνη | αυτί. 0,25 (440.000 IU) καρτέλα. 0,5 (880000 μονάδες) |
| Vepicombin | αυτί. 300.000 (500.000 και 1.000.000) μονάδες εναιώρημα (σε 5 ml εναιωρήματος - 150.000 μονάδες φαινοξυμεθυλοπενικιλλίνης) σταγόνες για από του στόματος χορήγηση (σε 1 ml σταγόνες -500.000 μονάδες φαινοξυλοπενικιλλίνης) |
| Cliacil | αυτί. 1 200.000 IU σκόνη για την παρασκευή σιροπιού (σε 5 ml σιροπιού - 300.000 IU φαινοξυμεθυλοπενικιλλίνη) |
| Μεγακιλλίνη από του στόματος | αυτί. 600000 (1 000000) ME κόκκοι για την παρασκευή εναιωρήματος (σε 5 ml εναιωρήματος - 300000 IU φαινοξυμεθυλοπενικιλλίνης) |
*- Κρατικό Μητρώο Φαρμάκων, 1996; Μητρώο Φαρμακευτικών Προϊόντων της Ρωσίας 97/98.1997; Vidal 1998
Η δραστική ουσία των φυσικών πενικιλλινών για από του στόματος χρήση είναι η φαινοξυμεθιαπενικιλλίνη. Ο Πίνακας 12 δείχνει παρασκευάσματα φαινοξυμεθυλπενικιλλίνης που έχουν καταχωριστεί και εγκριθεί για χρήση στη Ρωσική Ομοσπονδία.
Δόσεις και τρόπος χορήγησης της φαινοξυμεθυλοπενικιλλίνης:Ημερήσια δόση: παιδιά κάτω των 10 ετών - 50-100 χιλιάδες μονάδες / kg, παιδιά άνω των 10 ετών - 3 εκατομμύρια μονάδες την ημέρα.
1 mg του φαρμάκου αντιστοιχεί σε 1600 IU φαινοξυμεθυλοπενικιλλίνης Η συχνότητα χορήγησης είναι 4-6 φορές την ημέρα 1 ώρα πριν ή 2 ώρες μετά τα γεύματα. Διάρκεια μαθήματος - 5-10 ημέρες.
Ανεπιθύμητες ενέργειες.Όταν χρησιμοποιείται φαινοξυμεθυλοπενικιλλίνη, είναι πιθανές αλλεργικές αντιδράσεις (κνίδωση, ερύθημα, αγγειοοίδημα, ρινίτιδα, επιπεφυκίτιδα κ.λπ.). Μπορεί να σημειωθεί στοματίτιδα και φαρυγγίτιδα, ως εκδήλωση ερεθιστικής επίδρασης στους βλεννογόνους του στοματοφάρυγγα.
Αντενδείξεις. Υπερευαισθησία στις πενικιλίνες.
Ανθεκτικές στην πενικιλλινάση, ευρέως φάσματος, ημισυνθετικές πενικιλίνες («προστατευμένες» αμινοπενικιλλίνες)
Μεταξύ των ημι-συνθετικών πενικιλλινών με ευρύ φάσμα αντιβακτηριδιακής δράσης, οι αμινοπενικιλλίνες χρησιμοποιούνται συχνότερα στην παιδιατρική πρακτική για τη θεραπεία βακτηριακών λοιμώξεων της αναπνευστικής οδού. Ταυτόχρονα, οι εγχώριοι παιδίατροι χρησιμοποιούν ευρύτερα την αμπικιλλίνη. Ωστόσο, υπάρχει μια πιο ενεργή μορφή αμπικιλλίνης - η αμοξικιλλίνη. Η αμοξικιλλίνη είναι ένας ενεργός μεταβολίτης της αμπικιλλίνης και έχει το ίδιο αντιβακτηριακό φάσμα. Ταυτόχρονα, η αμοξικιλλίνη είναι 5-7 φορές πιο δραστική από την αμπικιλλίνη. Επιπλέον, η αμοξικιλλίνη απορροφάται πολύ καλύτερα από το γαστρεντερικό σωλήνα. Ο βαθμός απορρόφησης της αμοξικιλλίνης από το γαστρεντερικό σωλήνα δεν εξαρτάται από την πρόσληψη και τη σύνθεση της τροφής. Η αμοξικιλλίνη δημιουργεί επίσης υψηλότερες συγκεντρώσεις στα πτύελα.
Ένα σημαντικό μειονέκτημα των αμινοπενικιλλινών είναι η ευαισθησία τους στις επιδράσεις των βακτηριακών β-λακταμάσες. Δεδομένης της σημαντικής αύξησης των στελεχών που παράγουν βήτα-λακταμάση μεταξύ των πνευμονοτρόπων παθογόνων (Πίνακας 5), συνιστάται η χρήση αμινοπενικιλλινών σε συνδυασμό με ουσίες που έχουν ανασταλτική δράση στη βακτηριακή βήτα-λακταμάση. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες ως «προστασία» των ημισυνθετικών πενικιλλινών είναι το κλαβουλανικό οξύ και η σουλβακτάμη. Το κλαβουλανικό οξύ και η σουλβακτάμη αναστέλλουν μη αναστρέψιμα την κωδικοποιούμενη από το πλασμίδιο βήτα-λακταμάση (πενικιλλινάση) και ως εκ τούτου αυξάνουν σημαντικά την αντιβακτηριακή δράση και το φάσμα δράσης των αμινοπενικιλλινών σε συνδυασμό με αυτές. Ταυτόχρονα, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι έχει τεκμηριωθεί η πιθανότητα πρόκλησης της σύνθεσης χρωμοσωμικής β-λακταμάσης σε βακτήρια υπό τη δράση του κλαβουλανικού οξέος.
Συχνότερα στην παιδιατρική πρακτική για τη θεραπεία λοιμώξεων του αναπνευστικού, χρησιμοποιούνται συνδυασμοί αμοξικιλλίνης με κλαβουλανικό οξύ και αμπικιλλίνης με σουλβακτάμη (σουλταμικιλλίνη) (πίνακας 13 και πίνακας 14).
Όταν χρησιμοποιούνται σκευάσματα αμοξικιλλίνης ενισχυμένα με κλαβουλανικό οξύ, ο υπολογισμός της δόσης πραγματοποιείται στην αμοξικιλλίνη.
Δόσεις και τρόπος εφαρμογής του συνδυασμού Αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ.
Πίνακας 13
Παρασκευάσματα συνδυασμού αμοξικιλλίνης και κλαβουλανικού οξέος, εγγεγραμμένα και εγκεκριμένα για χρήση στη Ρωσική Ομοσπονδία*
* - Κρατικό Μητρώο Φαρμάκων, 1996. Μητρώο Ρωσικών Φαρμάκων 97/98, 1997; Vidal, 1998.
** - η περιεκτικότητα σε αμοξικιλλίνη παρουσιάζεται σε έτοιμες δοσολογικές μορφές.
Πίνακας 14
Παρασκευάσματα σουλταμικιλλίνης* (αμπικιλλίνη + σουλβακτάμη), καταχωρισμένα και εγκεκριμένα για χρήση στη Ρωσική Ομοσπονδία**
* - Το Sultamicillin είναι μια καταχωρημένη διεθνής ονομασία για έναν συνδυασμό δραστικών ουσιών - έναν διπλό εστέρα αμπικιλλίνης και σουλβακτάμης.
** - Κρατικό Μητρώο Φαρμάκων, 1996; Μητρώο φαρμάκων της Ρωσίας 97/98. 1997: Βιδάλ. 1998.
Ημερήσια δόση (υπολογισμένη σύμφωνα με την αμοξικιλλίνη):
Παιδιά κάτω των 2 ετών - 20 mg / kg,
- παιδιά ηλικίας 2-5 ετών - 375 mg / ημέρα,
- παιδιά ηλικίας 5-10 ετών - 750 mg / ημέρα,
- παιδιά ηλικίας άνω των 10 ετών - 750 mg - 1 g / ημέρα. Πολλαπλότητα λήψης - 3 w.d. Το μάθημα είναι 5-14 ημέρες.
Ανεπιθύμητες ενέργειες.Όταν χρησιμοποιείται συνδυασμός αμοξικιλλίνης και κλαβουλανικού οξέος, μπορεί να αναπτυχθούν αλλεργικές αντιδράσεις. Σπάνια - δυσπεπτικά φαινόμενα, ηπατική δυσλειτουργία (ηπατίτιδα, χολοστατικός ίκτερος), ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα.
Αντενδείξεις.Υπερευαισθησία σε πενικιλίνες, κεφαλοσπορίνες, κλαβουλανικό οξύ. Λοιμώδης μονοπυρήνωση.
Δόσεις και οδός χορήγησης σουλταμικιλλίνης(συνδυασμός αμπικιλλίνης με σουλβακτάμη):
Η θεραπεία με σουλταμικιλλίνη μέτριων και σοβαρών μορφών λοιμώξεων του αναπνευστικού που προκαλούνται από βακτηριακά παθογόνα μπορεί να πραγματοποιηθεί με "σταδιακή" μέθοδο. Αρχικά, κατά τη διάρκεια της περιόδου έντονων εκδηλώσεων μολυσματικής τοξίκωσης, συνταγογραφείται παρεντερική χορήγηση του φαρμάκου και όταν βελτιωθεί η κατάσταση, μεταπηδούν σε χορήγηση από το στόμα. Ημερήσια δόση για παρεντερική χορήγηση: 150 mg/kg/ημέρα σουλταμικιλλίνης (που αντιστοιχεί σε 100 mg/kg/ημέρα αμπικιλλίνης). Πολλαπλή ενδομυϊκή ένεση - 3-4 φορές την ημέρα. Ημερήσια από του στόματος δόση:
Παιδιά που ζυγίζουν λιγότερο από 30 kg - 25-50 mg / kg / ημέρα σουλταμικιλλίνης,
- παιδιά με βάρος άνω των 30 kg - 375-750 mg / ημέρα σουλταμικιλλίνης "Η συχνότητα εισαγωγής - 2 φορές την ημέρα. Το μάθημα είναι 5-14 ημέρες.
Ανεπιθύμητες ενέργειες.Όταν χρησιμοποιείται συνδυασμός αμπικιλλίνης και σουλβακτάμης, είναι πιθανές αλλεργικές αντιδράσεις, διάρροια, ναυτία, έμετος, επιγαστρικός πόνος, εντερικός κολικός, υπνηλία, κακουχία, κεφαλαλγία, σπάνια εντεροκολίτιδα και ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα.
Αντενδείξεις.Υπερευαισθησία στα συστατικά του φαρμάκου, δυσανεξία στις πενικιλίνες, τις κεφαλοσπορίνες. Λοιμώδης μονοπυρήνωση.
Κεφαλοσπορίνες 2ης γενιάς
Τα τελευταία χρόνια στην αντιμετώπιση των αναπνευστικών λοιμώξεων στα παιδιά γίνεται η επιλογή αντιβιοτικών από την ομάδα των κεφαλοσπορινών υπέρ των φαρμάκων 2ης γενιάς. Αυτό οφείλεται στη χαμηλή δραστηριότητα των κεφαλοσπορινών 1ης γενιάς (κεφαλεξίνη, κεφαδροξίλη, κεφραδίνη) έναντι του Haemophilus influenzae και της Moraxella, καθώς και στην καταστροφή τους υπό τη δράση των περισσότερων β-λακταμάσες. Σε αντίθεση με τις κεφαλοσπορίνες της 1ης γενιάς, οι κεφαλοσπορίνες της 2ης γενιάς είναι ιδιαίτερα δραστικές κατά του Haemophilus influenzae και της Moraxella. Επιπλέον, οι κεφαλοσπορίνες 2ης γενιάς είναι πιο ανθεκτικές στη δράση των βήτα-λακταμάσες.
Τις περισσότερες φορές, οι από του στόματος μορφές κεφαλοσπορινών 2ης γενιάς χρησιμοποιούνται σε περιβάλλοντα εξωτερικών ασθενών. Ωστόσο, σε μέτριες και σοβαρές μορφές βακτηριακών λοιμώξεων του αναπνευστικού, είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί μια «σταδιακή» θεραπεία με τα κατάλληλα φάρμακα κεφαλοσπορίνης 2ης γενιάς.
Στη θεραπεία βακτηριακών λοιμώξεων του αναπνευστικού με σοβαρές εκδηλώσεις δηλητηρίασης και εμπύρετου πυρετού, συνιστάται η «βήμα» της αντιβιοτικής θεραπείας με χρήση κεφαλοσπορινών 2ης γενιάς. Σε αυτή την περίπτωση, το φάρμακο επιλογής για παρεντερική χορήγηση είναι η κεφουροξίμη (zinacesr): zinacef (κεφουροξίμη για παρεντερική χορήγηση) σε δόση 60-100 mg / kg / ημέρα - σε 3 ενδομυϊκές ενέσεις.
Αφού βελτιωθεί η κατάσταση του παιδιού και μειωθούν τα συμπτώματα της δηλητηρίασης, η αντίδραση της θερμοκρασίας ομαλοποιείται, η αντιβιοτική θεραπεία συνεχίζεται με τη χρήση της από του στόματος μορφής cefuroxime axetil (zinnat).
Ανεπιθύμητες ενέργειες. Όταν χρησιμοποιείτε cefaclor, είναι πιθανές αλλεργικές αντιδράσεις, διάρροια, ναυτία, έμετος, ζάλη, πονοκέφαλος. Κατά τη χρήση της κεφουροξίμης, παρατηρούνται παρόμοιες ανεπιθύμητες ενέργειες, ενώ οι γαστρεντερικές διαταραχές είναι πιο συχνές. Σπάνια αναπτύσσεται ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα. Με παρατεταμένη χρήση σε υψηλές δόσεις, είναι πιθανές αλλαγές στην εικόνα του περιφερικού αίματος (λευκοπενία, ουδετεροπενία, θρομβοπενία, αιμολυτική αναιμία).
Παρασκευάσματα σουλφανιλαμίδης
Τα σκευάσματα σουλφανιλαμίδης (σουλφοναμίδες) είναι μια ομάδα χημειοθεραπευτικών παραγόντων με ευρύ αντιμικροβιακό φάσμα δράσης. Τα σουλφοναμίδια είναι παράγωγα του αμιδίου σουλφανιλικού οξέος.
Το αμίδιο σουλφανιλικού οξέος συντέθηκε από τον P. Gelrno το 1908. Ωστόσο, μόνο στις αρχές της δεκαετίας του '30 του 20ου αιώνα διαπιστώθηκε η υψηλή αντιβακτηριακή αποτελεσματικότητα των παραγώγων του και άρχισε η ευρεία χρήση στην ιατρική πρακτική (F. Mietzsch, J. Klarer, 1932; G. Domagk394, 1932.
Μηχανισμός αντιμικροβιακής δράσης σουλφοναμιδίων
Για την κανονική ζωή και την αναπαραγωγή των μικροοργανισμών, απαιτείται ένα ορισμένο επίπεδο βιοσύνθεσης νουκλεοτιδίων, ελεγχόμενο από αυξητικούς παράγοντες. Τα βακτήρια δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν εξωγενείς αυξητικούς παράγοντες (φολικό και διυδροφολικό οξύ), επειδή το κέλυφός τους είναι αδιαπέραστο από αυτές τις ενώσεις. Για τη σύνθεση των δικών τους αυξητικών παραγόντων, τα βακτήρια συλλαμβάνουν από το εξωτερικό τον πρόδρομο του φολικού οξέος, το παρα-αμινοβενζοϊκό οξύ (PABA). Το τελευταίο είναι δομικά κοντά στα φάρμακα σουλφανιλαμίδης. Λόγω αυτής της ομοιότητας, τα μικροβιακά κύτταρα συλλαμβάνουν «λανθασμένα» σουλφοναμίδια αντί για PABA. Η σουλφανιλαμίδη, η οποία εισέρχεται στα βακτήρια, εκτοπίζει ανταγωνιστικά το PABA από τον μεταβολικό κύκλο και διαταράσσει τον σχηματισμό του φολικού οξέος και των προδρόμων του. Το τελευταίο οδηγεί σε διαταραχή των μεταβολικών διεργασιών στο μικροβιακό κύτταρο και στην απώλεια των αναπαραγωγικών του λειτουργιών. Έτσι, τα σουλφοναμίδια έχουν βακτηριοστατική δράση. Ο μηχανισμός της αντιμικροβιακής δράσης των σκευασμάτων σουλφανιλαμίδης βασίζεται στον αποκλεισμό της σύνθεσης φυλλικού οξέος στα βακτήρια, ακολουθούμενη από παραβίαση του σχηματισμού νουκλεοτιδίων, καταστολή της ζωτικής δραστηριότητας και αναπαραγωγή μικροοργανισμών.
Οι σουλφοναμίδες θεωρούνται τα πρώτα σύγχρονα χημειοθεραπευτικά αντιμικροβιακά μέσα. Η χρήση σουλφανιλαμιδικών φαρμάκων έχει παίξει σημαντικό ρόλο στη μείωση της θνησιμότητας και της σοβαρότητας διαφόρων μολυσματικών ασθενειών (R.J. Schnitzer, F. Hawking 1964). Ωστόσο, τις τελευταίες δεκαετίες, οι ενδείξεις για τη χρήση σουλφοναμιδίων στην παιδιατρική πρακτική έχουν περιοριστεί απότομα λόγω της ευρείας χρήσης αντιβιοτικών. Ταυτόχρονα, ο κατάλογος των σουλφα φαρμάκων που συνιστώνται για χρήση σε παιδιά έχει μειωθεί σημαντικά (R.E. Behrman, 1983; G. Peter, 1991). Έτσι, στη θεραπεία μολυσματικών ασθενειών του αναπνευστικού συστήματος, όλων των σκευασμάτων σουλφανιλαμίδης, η χρήση μόνο δισεπτόλης θεωρείται επί του παρόντος δικαιολογημένη (Belousov Yu.B., Omelyanovsky V.V., 1996).
Το Biseptol (TMP / SM) είναι ένα συνδυασμένο αντιμικροβιακό φάρμακο ευρέος φάσματος. Η σύνθεση της δισεπτόλης περιλαμβάνει: σουλφανιλαμίδιο - σουλφαμεθοξαζόλη και ένα παράγωγο διαμινοπυριμιδίνης - τριμεθοπρίμη.
Το ιστορικό της δημιουργίας του φαρμάκου σχετίζεται με προσπάθειες επίτευξης βακτηριοκτόνου αποτελέσματος κατά τη χρήση θεραπευτικών δόσεων σουλφοναμιδίων. Αποδείχθηκε ότι ο συνδυασμός σουλφαμεθοξαζόλης με τριμεθοπρίμη σε συνήθεις δόσεις οδηγεί όχι μόνο σε αύξηση της βακτηριοστατικής δράσης κατά σχεδόν 100 φορές, αλλά και στην εμφάνιση ενός αιοξοβακτηριακού αποτελέσματος (a. 1: 5. Σε αυτή την περίπτωση, ήταν δυνατό να επιτευχθεί η βέλτιστη συνέργεια μεταξύ των συστατικών που περιλαμβάνονται στο φάρμακο.
Πίνακας 15
Κεφαλοσπορίνες 2ης γενιάς για από του στόματος χρήση εγγεγραμμένες και εγκεκριμένες για χρήση στη Ρωσική Ομοσπονδία*
* - Κρατικό Μητρώο Φαρμάκων, 1996.
Μηχανισμός αντιμικροβιακής δράσης της δισεπτόλης
Αποδείχθηκε ότι η αύξηση της αντιμικροβιακής δράσης και η ανάπτυξη βακτηριοκτόνου αποτελέσματος με συνδυασμό 2 βακτηριοστατικών φαρμάκων (τριμεθοπρίμη και σουλφαμεθοξαζόλη) σχετίζεται με διπλό αποκλειστικό αποτέλεσμα. Η σουλφαμεθοξαζόλη, η οποία αποτελεί μέρος του Biseptol, όπως όλα τα σουλφοναμίδια, αντικαθιστά ανταγωνιστικά το PABA και αποτρέπει το σχηματισμό διυδροφολικού οξέος. Με τη σειρά του, το δεύτερο συστατικό της δισεπτόλης - η τριμεθοπρίμη - μπλοκάρει το επόμενο βήμα στο μεταβολισμό του φολικού οξέος, διαταράσσοντας τον σχηματισμό του τετραϋδροφολικού οξέος. Η αναστολή της δισεπτόλης των διαδοχικών βημάτων στη σύνθεση αυξητικών παραγόντων σε ένα μικροβιακό κύτταρο οδηγεί σε φαρμακολογική ενίσχυση και ανάπτυξη βακτηριοκτόνου αποτελέσματος.
Αναστέλλοντας διαφορετικά στάδια βιοσύνθεσης φυλλικού οξέος σε ένα μικροβιακό κύτταρο, και τα δύο συστατικά του φαρμάκου - η τριμεθοπρίμη και η σουλφαμεθοξαζόλη - όχι μόνο ενισχύουν τις βακτηριοστατικές επιδράσεις μεταξύ τους, αλλά οδηγούν στη βακτηριοκτόνο δράση της biseptol.
Αντιμικροβιακό φάσμα δράσης της δισεπτόλης
Η Biseptol είναι ένας συνδυασμένος χημειοθεραπευτικός παράγοντας με ευρύ αντιμικροβιακό φάσμα δράσης.
Πρέπει να σημειωθεί ότι η biseptol είναι δραστική έναντι πολλών gram-θετικών και gram-αρνητικών μικροοργανισμών. Τέτοια παθογόνα όπως οι στρεπτόκοκκοι (συμπεριλαμβανομένου του πνευμονόκοκκου), η moraxella, ο Haemophilus influenzae και οι σταφυλόκοκκοι, που είναι οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες σε βακτηριακές λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος, είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι στη δισεπτόλη. Ο Πίνακας 16 δείχνει το αντιμικροβιακό φάσμα δράσης της δισεπτόλης. Το Pseudomonas aeruginosa, το treponema, το mycoplasma, το mycobacterium tuberculosis, οι ιοί και οι μύκητες είναι ανθεκτικά στο Biseptol.
Το Biseptol είναι το φάρμακο εκλογής («Φάρμακο της επιλογής») για πνευμονοκύστωση, νοκαρδίωση, κοκκιδίωση. Το Biseptol θεωρείται ως εναλλακτικό φάρμακο πρώτης γραμμής για τη νόσο του εντερικού γρατσουνίσματος. Το Biseptol μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτικό ή εφεδρικό φάρμακο για λοιμώδεις νόσους που προκαλούνται από στρεπτόκοκκους, πνευμονιόκοκκους, moraxella, Haemophilus influenzae, σταφυλόκοκκους, εντεροβακτήρια, τοξόπλασμα (σε συνδυασμό με άλλα χημειοθεραπευτικά φάρμακα) και βρουκέλλα (σε συνδυασμό με ριφαμπικίνη).
Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η αντίσταση που σχετίζεται με το πλασμίδιο μπορεί να αναπτυχθεί σε μικροοργανισμούς στο Biseptol.
Φαρμακοκινητική της δισεπτόλης
Μετά την από του στόματος χορήγηση, το Biseptol απορροφάται γρήγορα και καλά από τη γαστρεντερική οδό. Η βιοδιαθεσιμότητα του φαρμάκου είναι 90-100%. Η μέγιστη συγκέντρωση στο πλάσμα μετά την από του στόματος χορήγηση επιτυγχάνεται μετά από 2-4 ώρες και μια σταθερή θεραπευτική συγκέντρωση μετά από μια εφάπαξ δόση διατηρείται για 6-12 ώρες (μέσος όρος - 7 ώρες). Τα συστατικά της δισεπτόλης (τριμεθοπρίμη και σουλφαμεθοξαζόλη) συνδέονται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος κατά 45% και 60%, αντίστοιχα. Σταθερές συγκεντρώσεις και των δύο συστατικών του Biseptol στο πλάσμα με διπλάσια ημερήσια πρόσληψη επιτυγχάνονται μετά από 3 ημέρες από την έναρξη της θεραπείας. Ο χρόνος ημιζωής του Biseptol είναι 10-12 ώρες.
Η σουλφαμεθοξαζόλη, η οποία αποτελεί μέρος του Biseptol, απεκκρίνεται από τον οργανισμό τόσο σε αμετάβλητη (ενεργή) μορφή όσο και με τη μορφή προϊόντων ηπατο-βιομετατροπής. Η σουλφαμεθοξαζόλη υφίσταται βιομετατροπή στο ήπαρ με ακετυλίωση. Οι ακετυλιωμένοι μεταβολίτες χάνουν την αντιβακτηριακή τους δράση και απεκκρίνονται από το σώμα με σπειραματική διήθηση και δεν είναι ικανοί για σωληναριακή επαναρρόφηση. Οι ακετυλιωμένοι μεταβολίτες είναι ελάχιστα διαλυτοί στο νερό και στο όξινο περιβάλλον των ούρων των νεφρικών σωληναρίων, μπορεί ακόμη και να καθιζάνουν. Η ακετυλίωση στα παιδιά είναι μόνο το 30-50% της χορηγούμενης δόσης σουλφαμεθοξαζόλης, ενώ στους ενήλικες - 60-80%. Έχει διαπιστωθεί ότι στα παιδιά του 1ου έτους της ζωής, οι διεργασίες ακετυλίωσης της σουλφαμεθοξαζόλης μειώνονται και ανέρχονται σε 27%, και ο βιομετασχηματισμός συμβαίνει επίσης λόγω γλυκουρονοποίησης. Αυτό δημιουργεί προϋποθέσεις για την αύξηση της συγκέντρωσης της δραστικής σουλφαμεθοξαζόλης όχι μόνο στα ούρα, αλλά και στο πλάσμα, καθώς οι μη ακετυλιωμένοι μεταβολίτες της μπορούν να επαναπορροφηθούν στα νεφρικά σωληνάρια. Επομένως, στα παιδιά των πρώτων 12 μηνών, το θεραπευτικό αποτέλεσμα του Biseptol μπορεί να επιτευχθεί ακόμη και σε χαμηλές δόσεις. Αυτή είναι μια θεμελιώδης θέση και πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά τη συνταγογράφηση του φαρμάκου σε παιδιά του 1ου έτους της ζωής. Με την ηλικία, ενεργοποιούνται οι διαδικασίες ηπατικής ακετυλίωσης της σουλφαμεθοξαζόλης. Έτσι, σε παιδιά ηλικίας 5 ετών, η ποσότητα ακετυλιωμένης σουλφαμεθοξαζόλης είναι ήδη 45%, και σε παιδιά άνω των 12 ετών προσεγγίζει τις τιμές των ενηλίκων.
Πίνακας 16
Αντιμικροβιακό φάσμα της δισεπτόλης
| Αερόβια βακτήρια | |||
| κόκκοι | μπαστούνια | κόκκοι | μπαστούνια |
| Staphylococcus spp. (συμπεριλαμβανομένων εκείνων που παράγουν πενικιλινάση) Streptococcus spp. (συμπεριλαμβανομένου του πνευμονιόκοκκου) | Corynebacterium diphteriae Nocardia asteroids Listeria monocytogenes | Neisseria Gonorrhoeae Moraxella catarrhalis | Escnerichia coli Shigella spp. Salmonella spp. Proteus spp. Enterobacter spp. Klebsiella spp. Yersinia spp. Vibriocholerae Haemophilus inf |
| αναερόβια βακτήρια | |||
| Gram-θετικοί μικροοργανισμοί | Gram-αρνητικοί μικροοργανισμοί | ||
| κόκκοι | μπαστούνια | κόκκοι | μπαστούνια |
| - | - | - | Bacteroides spp. |
| Πρωτόζωα | |||
| Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii, Isospora belli, Cyclospora | |||
Η τριμεθοπρίμη αποβάλλεται από το σώμα με σπειραματική διήθηση. Όχι περισσότερο από το 10-20% του φαρμάκου υφίσταται βιομετατροπή, επομένως το 80-90% της τριμεθοπρίμης απεκκρίνεται στα ούρα σε αμετάβλητη (ενεργή) μορφή. Στα παιδιά των πρώτων 3 μηνών της ζωής, η αποβολή της τριμεθοπρίμης μειώνεται, καθώς υπάρχει λειτουργική ανωριμότητα της σπειραματικής διήθησης - η κύρια οδός απέκκρισης του φαρμάκου από τον οργανισμό. Αυτό δημιουργεί τις προϋποθέσεις για την εμφάνιση στο πλάσμα πολύ υψηλών συγκεντρώσεων τριμεθοπρίμης. Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι αν και μόνο το 10-20% της τριμεθοπρίμης μεταβολίζεται στον οργανισμό, οι ενώσεις που προκύπτουν (Ν-οξείδια) είναι εξαιρετικά ιστιοτοξικές.
Η δισεπτόλη διεισδύει καλά στα όργανα και τους ιστούς. Όταν χρησιμοποιούνται οι συνήθεις θεραπευτικές δόσεις του Biseptol, επιτυγχάνονται αποτελεσματικές βακτηριοκτόνες συγκεντρώσεις των συστατικών του στο πλάσμα του αίματος, στον πνευμονικό ιστό, στα πτύελα, στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό του εσωτερικού αυτιού, στα νεφρά και στους μαλακούς ιστούς. Η δισεπτόλη διεισδύει στον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και επίσης δημιουργεί αποτελεσματικές βακτηριοκτόνες συγκεντρώσεις στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.
Η δισεπτόλη περνά εύκολα μέσω του φραγμού του πλακούντα. Ταυτόχρονα, οι συγκεντρώσεις του φαρμάκου στο πλάσμα στο αίμα του εμβρύου μπορεί να είναι κοντά σε αυτές μιας εγκύου γυναίκας (VA Ritshel, 1987; R. Petel, P. Welling, 1980).
Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η χρήση της βισεπτόλης από μια θηλάζουσα γυναίκα συνοδεύεται από τη διείσδυση του φαρμάκου στους μαστικούς αδένες και την απελευθέρωσή του στο γάλα.
Ανεπιθύμητες και ανεπιθύμητες ενέργειες κατά τη χρήση biseptol
Η χρήση των συνιστώμενων δόσεων και η διάρκεια της θεραπείας με biseptol σπάνια οδηγεί σε σοβαρές επιπλοκές. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η χρήση της μπισεπτόλης μπορεί να συνοδεύεται από την ανάπτυξη παρενεργειών. Σε μικρά παιδιά, ανεπιθύμητες ενέργειες κατά τη χρήση του Biseptol μπορεί να εμφανιστούν συχνότερα από ό,τι σε μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες. Αυτό οφείλεται στο υψηλό και έντονο επίπεδο μεταβολικών διεργασιών στα παιδιά κατά τα πρώτα χρόνια της ζωής.
Πίνακας 17
Ημερήσιες θεραπευτικές δόσεις Biseptol
Η υψηλή ανάγκη για φολικό οξύ στα μικρά παιδιά δημιουργεί τις προϋποθέσεις για συχνότερη εκδήλωση ανεπιθύμητων ενεργειών κατά τη λήψη Biseptol. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η παραβίαση του μεταβολισμού του φολικού οξέος είναι δυνατή όχι μόνο σε βακτήρια, αλλά και στα κύτταρα του σώματος του παιδιού. Το τελευταίο μπορεί να συνοδεύεται από κλινικές εκδηλώσεις ανεπάρκειας βιταμίνης Β με την ανάπτυξη δυσπεπτικών διαταραχών και καταστολή της αιμοποίησης (Πίνακας 17). Έχει διαπιστωθεί ότι η γαστρεντερική δυσλειτουργία εμφανίζεται στο 9,2% των παιδιών που χρησιμοποίησαν δισεπτόλη (C. Marchantetal., 1984; W. Feldman et al., 1990). Οι πληροφορίες σχετικά με τη συχνότητα εμφάνισης θρομβοπενίας και ουδετεροπενίας (στη συντριπτική πλειοψηφία των ασυμπτωματικών) είναι αντιφατικές και, σύμφωνα με το I.V. Markova και V.I. Kalinicheva (1987) από 16 έως 50% των παιδιών που έλαβαν θεραπεία. Σημειώθηκε ότι οι προσπάθειες χρήσης φυλλικού οξέος δεν εξάλειψαν αυτές τις παρενέργειες της δισεπτόλης (N.P. Shabalov, 1993). Ταυτόχρονα, η χρήση του ενεργού μεταβολίτη του φολικού οξέος - φυλλινικού οξέος (παράγοντας citrovorum) οδήγησε στην ανακούφιση από την ανεπάρκεια της βιταμίνης Bc. Επί του παρόντος, το φυλλινικό ασβέστιο και η λευκοβορίνη, η δραστική ουσία των οποίων είναι το φολινικό οξύ, έχουν καταχωριστεί και εγκριθεί για χρήση στη Ρωσική Ομοσπονδία. Σε περίπτωση ανεπάρκειας φυλλικού οξέος στον οργανισμό του παιδιού, συνταγογραφείται φυλλινικό ασβέστιο ή λευκοβορίνη, ανάλογα με την ηλικία, 1-3 mg 1 φορά σε 3 ημέρες per os, λιγότερο συχνά παρεντερικά.
Σε σχέση με τον βιομετασχηματισμό της σουλφαμεθοξαζόλης στο ήπαρ και την επακόλουθη αποβολή μέσω των νεφρών, είναι δυνατός ο σχηματισμός κρυστάλλων των ακετυλιωμένων μεταβολιτών της στα νεφρικά σωληνάρια. Τα τελευταία διαταράσσουν τη λειτουργία των σωληνοειδών τμημάτων των νεφρών και, σε σοβαρές περιπτώσεις, μπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη διάμεσης νεφρίτιδας. Αυτές οι παρενέργειες αναπτύσσονται σε περιπτώσεις όπου δεν τηρείται ένα ορθολογικό σχήμα κατανάλωσης και χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα φάρμακα που οξινίζουν τα ούρα (ασκορβικό οξύ, χλωριούχο ασβέστιο, ουροτροπίνη). Η άφθονη αλκαλική κατανάλωση αποτρέπει αυτές τις επιπλοκές. Επομένως, κατά τη διάρκεια της θεραπείας με biseptol, πρέπει να παρακολουθείται η ποσότητα του υγρού που καταναλώνει το παιδί.
Σε νεογνά, πρόωρα και μορφο-λειτουργικά ανώριμα παιδιά των πρώτων εβδομάδων και μηνών της ζωής με συζευκτικό ίκτερο, η χρήση της μπισεπτόλης μπορεί να οδηγήσει σε εκτόπιση της χολερυθρίνης από ενώσεις με πρωτεΐνες του πλάσματος και να προκαλέσει εγκεφαλοπάθεια χολερυθρίνης. Από αυτή την άποψη, το Biseptol αντενδείκνυται σε παιδιά του πρώτου έτους της ζωής με έμμεση υπερχολερυθριναιμία (N.P. Shabalov, 1993).
Η χρήση της δισεπτόλης σε παιδιά του πρώτου έτους της ζωής μπορεί επίσης περιστασιακά να συνοδεύεται από ανάπτυξη μεταβολικής οξέωσης και υποξίας. Αυτό οφείλεται στην ικανότητα της σουλφαμεθοξαζόλης, η οποία είναι μέρος της δισεπτόλης, να μετατρέπει την εμβρυϊκή αιμοσφαιρίνη σε μεθαιμοσφαιρίνη. Πιστεύεται ότι η ταυτόχρονη χορήγηση βιταμινών C, E και γλυκόζης προλαμβάνει αυτή την επιπλοκή.
Μεταξύ των παρενεργειών της μπισεπτόλης, περιγράφονται επίσης η φωτοευαισθησία, η υπερευαισθησία και η ηπατική βλάβη.
Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι σε παιδιά με μειωμένη δραστηριότητα των ενζύμων των ερυθροκυττάρων (συχνά με ανεπάρκεια γλυκόζης-6-αφυδρογονάσης), η χρήση της δισεπτόλης μπορεί να προκαλέσει αιμολυτική κρίση.
Αλληλεπίδραση της biseptol με άλλα φάρμακα
Χρησιμοποιώντας Vπρακτική εργασία στη θεραπεία παιδιών με συνδυασμό διαφόρων φαρμακολογικών παραγόντων, ο γιατρός πρέπει απαραίτητα να λάβει υπόψη τις πιθανές αλληλεπιδράσεις φαρμάκων στο σώμα του ασθενούς. Το τελευταίο μπορεί να οδηγήσει τόσο στην ενίσχυση όσο και στην αποδυνάμωση των αναμενόμενων θεραπευτικών αποτελεσμάτων, καθώς και στην ενίσχυση των τοξικών εκδηλώσεων (L. Boreus, 1982).
Έτσι, έχει διαπιστωθεί ότι η αντιμικροβιακή δράση της δισεπτόλης μειώνεται με την ταυτόχρονη χορήγηση φαρμάκων που περιέχουν παράγωγα του παρα-αμινοβενζοϊκού οξέος (νοβοκαΐνη, ανστεζίνη, almagel-A). Ως αποτέλεσμα της δομικής ταυτότητας μεταξύ σουλφαμεθοξαζόλης και παρα-αμινοβενζοϊκού οξέος, που αποτελεί μέρος αυτών των φαρμάκων, η συσσώρευση ενός από τα ενεργά συστατικά της δισεπτόλης στο μικροβιακό κύτταρο μειώνεται. Το τελευταίο οδηγεί σε απότομη μείωση της βακτηριοκτόνου δραστηριότητας του φαρμάκου.
Η αντιμικροβιακή δράση της δισεπτόλης μπορεί επίσης να μειωθεί όταν χορηγείται ταυτόχρονα με βαρβιτουρικά. Αυτό οφείλεται στην ενεργοποίηση συστημάτων ηπατικών ενζύμων που εμπλέκονται στον βιομετασχηματισμό της σουλφαμεθοξαζόλης με βαρβιτουρικά. Ως αποτέλεσμα, η ποσότητα του αμετάβλητου (ενεργού) συστατικού σουλφανιλαμιδίου της δισεπτόλης μειώνεται σημαντικά.
Όπως σημειώθηκε παραπάνω, η συνδυασμένη χρήση της δισεπτόλης με φάρμακα όπως το ασκορβικό οξύ, το χλωριούχο ασβέστιο και η ουροτροπίνη συμβάλλει στην έντονη οξίνιση των ούρων και, κατά συνέπεια, στην αυξημένη κρυστάλλωση των ακετυλιωμένων μεταβολιτών της σουλφαμεθοξαζόλης.
Η ταυτόχρονη χρήση της βισεπτόλης με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και ισονιαζίδη οδηγεί σε αύξηση των συγκεντρώσεων στο πλάσμα των αμετάβλητων, δραστικών συστατικών του φαρμάκου (τριμεθοπρίμη και σουλφαμεθοξαζόλη) και μπορεί να ενισχύσει τις τοξικές τους επιδράσεις.
Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η συνδυασμένη χρήση της biseptol με διουρητικά αυξάνει τον κίνδυνο θρομβοπενίας.
Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η biseptol, με τη σειρά της, μπορεί επίσης να ενισχύσει τις ανεπιθύμητες ενέργειες ορισμένων φαρμάκων. Έτσι με την ταυτόχρονη χρήση της δισεπτόλης με τη διφενίνη, αυξάνεται ο κίνδυνος εμφάνισης των τοξικών επιδράσεων της τελευταίας (νυσταγμός, αταξία, ψυχικές διαταραχές). Η συνδυασμένη χρήση της biseptol με έμμεσα αντιπηκτικά (fenilin) μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη αιμορραγικού συνδρόμου. Όταν συνταγογραφείται biseptol σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιδιαβητικούς παράγοντες (παράγωγα σουλφουρίας - βουταμίδη κ.λπ.), θα πρέπει να γνωρίζει κανείς την πιθανή ενίσχυση της υπογλυκαιμικής δράσης.
Έτσι, δεν συνιστάται η ταυτόχρονη χρήση διουρητικών δισεπτόλης και θειαζιδικών, από του στόματος αντιδιαβητικών παραγόντων, παραγώγων παρααμινοβενζοϊκού οξέος, έμμεσων αντιπηκτικών, μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, βαρβιτουρικών.
Δοσολογικό σχήμα και μέθοδος εφαρμογής biseptol
Το Biseptol δεν συνταγογραφείται για πρόωρα μωρά, νεογνά και παιδιά κάτω των 3 μηνών λόγω του κινδύνου ανάπτυξης πυρήνα.
Το Biseptol εφαρμόζεται από το στόμα 2 φορές την ημέρα (πρωί και βράδυ) με μεσοδιάστημα 12 ωρών.
Σε ασθενείς με διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας, στους οποίους η ενδογενής κάθαρση κρεατινίνης μειώνεται στα 30 ml/min και κάτω, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται δόσεις μισής ηλικίας (1/2 ηλικίας θεραπευτική δόση).
Η διάρκεια της θεραπείας με biseptol για οξείες λοιμώξεις είναι 5-7 ημέρες.
Όταν χρησιμοποιείτε το Biseptol, φροντίστε να τηρείτε ένα ορθολογικό πρόγραμμα κατανάλωσης. Για να γίνει αυτό, θα πρέπει να πραγματοποιείται καθημερινή παρακολούθηση του όγκου του υγρού που καταναλώνει το παιδί.
Μακρολίδες
Η ανεξέλεγκτη χρήση μακρολιδίων ως πρότυπη θεραπεία για διάφορες κλινικές παραλλαγές λοιμώξεων του αναπνευστικού, συμπεριλαμβανομένης της ιογενούς αιτιολογίας (!), οδήγησε στην εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών μικροοργανισμών. Έχει διαπιστωθεί ότι τα ανθεκτικά στην πενικιλλίνη στελέχη πνευμονιόκοκκου είναι ανθεκτικά σε 14μελή (ερυθρομυκίνη, ροξιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη) και 15μελή (αζιθρομυκίνη) μακρολίδια σχεδόν στις μισές περιπτώσεις (41%) (J. Hofman et al, 1995). Ταυτόχρονα, οι ανθεκτικοί πνευμονόκοκκοι που προκαλούνται από την πενικιλλίνη και την ερυθρομυκίνη και οι πυογόνοι στρεπτόκοκκοι παραμένουν ευαίσθητοι σε 16-μελείς μακρολίδες (σπιραμυκίνη, ζωσαμυκίνη) (K. Klugman, 1996).
Εκτός από την αντιβακτηριακή δράση, οι μακρολίδες, αναστέλλοντας την οξειδωτική έκρηξη και επηρεάζοντας την παραγωγή κυτοκινών, έχουν αντιφλεγμονώδη δράση (C. Agen et al., 1993· A. Bryskier et al., 1995). Η διεγερτική δράση των μακρολιδίων στην ουδετεροφιλική φαγοκυττάρωση και θανάτωση έχει τεκμηριωθεί (MT Labro et al., 1986· W. Horn et al., 1989). Τα μακρολιδικά αντιβιοτικά χαρακτηρίζονται επίσης από έντονο ιοσταντιβιοτικό αποτέλεσμα (I. Odenholt-Toinqvist et al., 1995).
Η εμφάνιση στην εγχώρια φαρμακευτική αγορά μακρολιδίων, τα οποία, σε σύγκριση με την ερυθρομυκίνη, έχουν καλύτερη ανοχή, τους επιτρέπει να χρησιμοποιούνται ευρέως ακόμη και σε βρέφη. Τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά των «νέων» μακρολιδίων αυξάνουν τη συμμόρφωση της ροής (L.S. Strachunsky, S.N. Kozlov, 1998).
Ο Πίνακας 18 παρουσιάζει τις διεθνείς ονομασίες και εμπορικές ονομασίες, τις δόσεις και την οδό χορήγησης των μακρολιδίων που χρησιμοποιούνται πιο συχνά στην παιδιατρική.
Κατά την επιλογή ενός φαρμάκου από την ομάδα των μακρολιδίων, ειδικά στα μικρά παιδιά, προτιμάται η ημισυνθετική 14μελής (ροξιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη κ.λπ.), η 15μελής (αζιθρομυκίνη) και η 16μελής (οξική μιδεκαμυκίνη κ.λπ.). Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι κατά τη χρήση «νέων» μακρολιδίων, ανεπιθύμητες και παρενέργειες αναπτύσσονται πολύ λιγότερο συχνά. Πιο σπάνια, γαστρεντερικές διαταραχές παρατηρούνται με τη χρήση 16μελών μακρολιδίων (οξική μιδεκαμυκίνη κ.λπ.). Σχετίζεται με αυτό. ότι, σε αντίθεση με άλλα μακρολίδια, δεν έχουν κινητική δράση και δεν προκαλούν υπερκινητικότητα στο πεπτικό σύστημα (P. Peritietal., 1993). Πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η φύση της αλληλεπίδρασης με φαρμακευτικές ουσίες που λαμβάνει το παιδί ταυτόχρονα με μακρολίδες (Πίνακας 19).
Πίνακας 18
Μακρολιδικά αντιβιοτικά για στοματική χρήση, εγγεγραμμένα και εγκεκριμένα για χρήση στη Ρωσική Ομοσπονδία*
| Διεθνείς και εμπορικές ονομασίες | Μορφή απελευθέρωσης, δόση και τρόπος εφαρμογής |
| Ερυθρομυκίνη grunamycin, ilozon, ermiced, eric, erihexal, erythromycin, etomit) | αυτί. και capo. 0,1 (0,2; 0,25; 0,5), κόκκοι για την παρασκευή εναιωρήματος (σε 5 ml εναιωρήματος - 0,125 (0,2; 1,83) ερυθρομυκίνη) εναιώρημα και σιρόπι (σε 5 ml - 0,1 25 (0,1 25 (0,25) St. )) g ερυθρομυκίνης). Ημερήσια δόση: 30-50 mg/kg. Πολλαπλότητα υποδοχής - 4 RD, μεταξύ των γευμάτων. Μάθημα - 5-14 ημέρες. |
| Κλαριθρομυκίνη (clacid, fromilid) | αυτί. 0,25 (0,5), ξηρό βάρος για την παρασκευή εναιωρήματος (σε 5 ml εναιωρήματος - 125 mg κλαριθρομυκίνης). Ημερήσια δόση: 7,5 mg/kg/ημέρα. Πολλαπλότητα υποδοχής - 2 w.d. Μάθημα - 7-10 ημέρες. |
| ^οξυθρομυκίνη, ρενικίνη, ροξιβίδη, εοξυμιζάνη, ρουλίδη) | αυτί. 0,05 (0,1; 0,15; 0,3). Ημερήσια δόση: 5-8 mg/kg/ημέρα. Πολλαπλότητα υποδοχής - 2 RD, πριν από τα γεύματα. Μάθημα - 7-10 ημέρες. |
| Αζιθρομυκίνη Azivok, Sumamed) | αυτί. και κάπα. 0,125 (0,25; 0,5), σιρόπι (σε 5 ml σιροπιού - 100 (200) mg αζιθρομυκίνης). Ημερήσια δόση (για παιδιά με ΣΒ>10 kg): Πορεία - 5 ημέρες: ή Πορεία - 3 ημέρες: την ημέρα 1 - 10 mg / kg, τις ημέρες 2-5 - 5 mg / kg, τις ημέρες 2-3 - 10 mg / kg. Πολλαπλότητα υποδοχής - 1 w.d. |
| Μιδεκαμυκίνη (μακροφρός) | αυτί. 0,4, ξηρό βάρος για την παρασκευή ενός εναιωρήματος (σε 5 ml εναιωρήματος - 1 75 mg οξικής μιδεκαμυκίνης). Ημερήσια δόση: 30-50 mg/kg/ημέρα. Πολλαπλότητα υποδοχής - 2 w.d. Μάθημα - 5-14 ημέρες. |
| Σπιραμυκίνη (Ροβαμυκίνη) | αυτί. 1,5 (3,0) εκατομμύρια IU φακελάκια με κόκκους για την παρασκευή ενός εναιωρήματος (σε 1 φακελάκι - 0,375 (0,75; 1,5) εκατομμύρια IU σπιραμυκίνης). Ημερήσια δόση: 1,5 εκατομμύρια IU/10 kg/ημέρα. Πολλαπλότητα υποδοχής - 2-4 κ.β. Το μάθημα είναι 5-14 ημέρες. |
| Josamycin (Vilprafen) | αυτί. 0,5 εναιώρημα (σε 5 ml εναιωρήματος - 150 (300) mg josamycin). Ημερήσια δόση: 30-50 mg/kg/ημέρα. Πολλαπλότητα υποδοχής - 3 RD, μεταξύ των γευμάτων. Μάθημα - 7-10 ημέρες. |
* - Κρατικό Μητρώο Φαρμάκων, 1996: Μητρώο Φαρμάκων της Ρωσίας 97/98, 1997; Vidal, 1998.
Πίνακας 19
Φαρμακευτική αλληλεπίδραση μακρολιδίων (σύμφωνα με τους D.S. Strachunsky και S.N. Kozlov (1996), τροποποιημένη και συμπληρωμένη)
| Μακρολίδες | Προετοιμασίες | Αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης |
| Ερυθρομυκίνη Κλαριθρομυκίνη Μιδεκαμυκίνη | Έμμεσα αντιπηκτικά (βαρφαρίνη κ.λπ.) | Αυξημένη υποπροθρομβιναιμία |
| Ερυθρομυκίνη Κλαριθρομυκίνη Μιδεκαμυκίνη Ιοσαμυκίνη | Καρβαμεζεπίνη (tegr eto l, πτερύγιο l epsin | Αυξημένη τοξικότητα της καρβαμεζεπίνης λόγω αύξησης της συγκέντρωσής της στον ορό |
| Ερυθρομυκίνη Clar παιχνίδι omicin R oxitr omicin | Heart Glyx Zides (Digocoin) | Αυξημένη τοξικότητα της διγοξίνης λόγω αύξησης της συγκέντρωσής της στον ορό |
| Ερυθρομυκίνη Κλαριθρομυκίνη Ιοσαμυκίνη | Αντιισταμινικά (τερφεναδίνη, αστεμιζόλη) | |
| Ερυθρομυκίνη Clar παιχνίδι om icin Ro xitr om icin Josamycin | Θεοφυλλίνη | Αυξημένη τοξικότητα της θεοφυλλίνης λόγω αύξησης της συγκέντρωσης της στον ορό |
| Ερυθρομυκίνη Ροξιθρομυκίνη | Βενζοδιαζεπίνες (τριαζολάμη, mi dozolam) | Αυξημένη ηρεμιστική δράση των βενζοδιαζεπινών |
| Ερυθρομυκίνη | Βαλπροϊκό οξύ (depakin, convulex) | Αυξημένη ηρεμιστική δράση του βαλπροϊκού |
| Ερυθρομυκίνη | Μεθυλπρεδνιζολόνη | Παράταση της δράσης της μεθυλπρεδνιζόλης α |
| Ερυθρομυκίνη Κλαριθρομυκίνη | Cisapride (coordinax, peristylus) | Υψηλός κίνδυνος εμφάνισης κοιλιακών αρρυθμιών |
| Ερυθρομυκίνη Clar παιχνίδι omitsin | D ισοπυραμίδα (ρυθμός και len, rig mod dan) | Αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης τοξικότητας από δισοπυραμίδη |
Η μιδεκαμυκίνη δεν επηρεάζει τη φαρμακοκινητική της θεοφυλλίνης.
Τα αντιόξινα, όταν χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα με αζιθρομυκίνη, μειώνουν την απορρόφησή της από το γαστρεντερικό σωλήνα.
Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η ταυτόχρονη χρήση μακρολιδίων με αλκαλοειδή ερυσιβώδους ερυσιβώδους ή αγγειοσυσταλτικά τύπου εργοταμίνης συμβάλλει στην ανάπτυξη εργοταμίνης με την ανάπτυξη έντονης αγγειοσυσταλτικής δράσης (μέχρι την ανάπτυξη νέκρωσης των ιστών των άκρων).
Ανεπιθύμητες ενέργειες.Τα μακρολίδια θεωρούνται αξιόπιστα ένα από τα ασφαλέστερα αντιβιοτικά. Όταν χρησιμοποιείτε μακρολίδες, οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι εξαιρετικά σπάνιες. Από τις ανεπιθύμητες εκδηλώσεις, η ναυτία, ο έμετος, ο κοιλιακός πόνος σημειώνονται συχνότερα, λιγότερο συχνά - διάρροια. Με παρατεταμένη χρήση "παλιών" μακρολιδίων, είναι δυνατή η ανάπτυξη χολοστατικής ηπατίτιδας.
Αντενδείξεις.Σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία. Αυξημένη ατομική ευαισθησία στις μακρολίδες. Η ταυτόχρονη χρήση μακρολιδίων και αλκαλοειδών ερυσιβώδους ερυσιβώδους, καθώς και αγγειοσυσταλτικών που μοιάζουν με εργοταμίνη, είναι ανεπιθύμητη.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Το πρόβλημα των λοιμώξεων του αναπνευστικού στα παιδιά, παρά τη σημαντική πρόοδο της ιατρικής επιστήμης τις τελευταίες δεκαετίες, εξακολουθεί να παραμένει επίκαιρο.
Η σημαντική συχνότητα βακτηριακών λοιμώξεων του αναπνευστικού, καθώς και η υψηλή συχνότητα σοβαρών βακτηριακών επιπλοκών στο πλαίσιο των οξειών αναπνευστικών ιογενών λοιμώξεων, απαιτούν την έγκαιρη και λογική συμπερίληψη των αντιβακτηριακών φαρμάκων στη θεραπεία. Ωστόσο, παρά το τεράστιο οπλοστάσιο των εξαιρετικά ενεργών αντιβακτηριακών παραγόντων, η θεραπεία των λοιμώξεων του αναπνευστικού δεν είναι πάντα επιτυχής. Το καθυστερημένο ραντεβού, καθώς και μια προσέγγιση προτύπου για την επιλογή αντιβακτηριακών φαρμάκων, οδηγεί σε αύξηση της αντίστασης των πνευμονοτρόπων παθογόνων, γεγονός που συχνά προκαλεί την αναποτελεσματικότητα της συνεχιζόμενης ετιοτροπικής θεραπείας. Ταυτόχρονα, μια στοχευμένη και έγκαιρη επιλογή αρχικής ετιοτροπικής θεραπείας, με βάση τον εμπειρικό προσδιορισμό του πιθανού αιτιολογικού παράγοντα μιας λοιμώδους νόσου του αναπνευστικού, επιτρέπει στην πράξη, ακόμη και χωρίς τη δυνατότητα βακτηριολογικής αναγνώρισης του αιτιολογικού παράγοντα, να επιτευχθεί κλινικό αποτέλεσμα και θετικό αποτέλεσμα θεραπείας γενικά.
Η επικαιρότητα του ραντεβού και η σωστή επιλογή της αντιβιοτικής θεραπείας, και ως εκ τούτου η αποτελεσματικότητα της θεραπείας γενικά, είναι δυνατή μόνο εάν διενεργηθεί ανάλυση ορισμένων παραγόντων. Πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η νοσολογική μορφή της λοίμωξης του αναπνευστικού, καθώς υπάρχει κάποια σχέση μεταξύ συγκεκριμένων πνευμονοτρόπων παθογόνων και του εντοπισμού της βλάβης της αναπνευστικής οδού. Με βάση επιδημιολογικά δεδομένα, εξάγονται συμπεράσματα σχετικά με τον βαθμό ευαισθησίας των πιθανών παθογόνων σε αντιμικροβιακούς παράγοντες. Επίσης, η επιλογή των αντιβακτηριακών φαρμάκων θα πρέπει να βασίζεται σε ανάλυση των φαρμακοκινητικών χαρακτηριστικών του φαρμάκου. Αυτό θα καθορίσει τη δυνατότητα επίτευξης αποτελεσματικής θεραπευτικής συγκέντρωσης του φαρμάκου σε κατεστραμμένους ιστούς και την πιθανότητα του κινδύνου ανάπτυξης παρενεργειών και ανεπιθύμητων ενεργειών. Μια ορθολογική επιλογή αντιβιοτικής θεραπείας είναι δυνατή μόνο εάν ληφθούν υπόψη η ηλικία του παιδιού, τα ατομικά του χαρακτηριστικά και οι συνθήκες του περιβάλλοντος.
Έτσι, η αποτελεσματικότητα της έναρξης αντιβιοτικής θεραπείας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την εκτίμηση του γιατρού των ατομικών χαρακτηριστικών του παιδιού, της ηλικίας του, της επιδημιολογικής κατάστασης και της φύσης της μολυσματικής νόσου. Λαμβάνοντας υπόψη πληροφορίες σχετικά με πιθανά παθογόνα που προκαλούν συχνότερα μολυσματικές διεργασίες συγκεκριμένου εντοπισμού, καθώς και την ευαισθησία τους στα αντιβακτηριακά φάρμακα, θα καταστήσει δυνατό τον σκόπιμα περιορισμό του εύρους των επιλεγμένων φαρμάκων. Όλα αυτά θα καταστήσουν δυνατή τη διεξαγωγή ορθολογικής ετιοτροπικής θεραπείας ήδη στα αρχικά στάδια της νόσου, θα μειώσουν τον κίνδυνο εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών και θα αυξήσουν την επιτυχία της θεραπείας των αναπνευστικών λοιμώξεων γενικά.
Κατά τη διαδικασία χρήσης οποιουδήποτε αντιβιοτικού, είναι απαραίτητο να τηρούνται ορισμένες αρχές της ορθολογικής χρήσης τους. Πριν ξεκινήσετε τη θεραπεία, είναι απαραίτητο να αιτιολογήσετε την ανάγκη συνταγογράφησης του φαρμάκου, να επιλέξετε το πιο δραστικό και λιγότερο τοξικό. Τα φάρμακα που είναι πιο αποτελεσματικά για έναν συγκεκριμένο τύπο λοίμωξης ονομάζονται φάρμακα πρώτης επιλογής (πρώτης γραμμής). Εναλλακτικά φάρμακα (δεύτερης γραμμής) συνταγογραφούνται όταν τα φάρμακα πρώτης γραμμής είναι αναποτελεσματικά ή όταν το στέλεχος του απομονωμένου παθογόνου είναι πιο ευαίσθητο σε αυτά. Τα εφεδρικά φάρμακα χρησιμοποιούνται μόνο σε ειδικές περιπτώσεις (με την αναποτελεσματικότητα των φαρμάκων πρώτης και δεύτερης γραμμής). Κατά κανόνα προκαλούν πολλές επιπλοκές.
Πριν από την έναρξη της θεραπείας, πριν από την πρώτη χορήγηση αντιβιοτικού, είναι απαραίτητο να ληφθεί υλικό από τον ασθενή (πτύελα, αίμα, εγκεφαλονωτιαίο υγρό κ.λπ.) για να προσδιοριστεί ο τύπος του παθογόνου και η ευαισθησία του σε αντιβακτηριακούς παράγοντες (αντιβιογράφημα). Σε επείγουσες περιπτώσεις (σοβαρή κοιλιακή λοίμωξη, σηψαιμία, μηνιγγίτιδα κ.λπ.) συνταγογραφούνται αντιβιοτικά άμεσα, χωρίς να περιμένουμε τα αποτελέσματα του αντιβιοτικού. Πρόκειται για τη λεγόμενη εμπειρική αντιβακτηριακή θεραπεία, η οποία επιλέγεται με βάση τις πληροφορίες που παρουσιάζονται στη βιβλιογραφία σχετικά με τα συχνά παθογόνα μιας συγκεκριμένης μολυσματικής διαδικασίας και την ευαισθησία τους στα αντιβιοτικά.
Είναι επίσης απαραίτητο να προσδιορίσετε τη διάρκεια της θεραπείας, να επιλέξετε τον καλύτερο τρόπο χορήγησης του φαρμάκου (ανάλογα με την εστία της λοίμωξης), να το εφαρμόσετε σε βέλτιστες δόσεις, με τη βέλτιστη συχνότητα. Μία από τις πιο σημαντικές πτυχές της αντιβιοτικής θεραπείας είναι η παρακολούθηση και η πρόληψη αρνητικών ανεπιθύμητων ενεργειών και επιπλοκών. Συχνά είναι απαραίτητο να αποφασιστεί το ζήτημα της σκοπιμότητας της συνδυασμένης αντιβιοτικής θεραπείας, λαμβάνοντας υπόψη τα φαινόμενα συνέργειας και ανταγωνισμού μεταξύ των φαρμάκων.
Φυσικά, οι αντιβακτηριδακοί παράγοντες χρησιμοποιούνται σε δόσεις που δημιουργούν συγκέντρωση στους ιστούς του μακροοργανισμού που υπερβαίνει το MIC για το παθογόνο που προκάλεσε τη νόσο. Ταυτόχρονα, μετά την απόσυρση του αντιβιοτικού από τον οργανισμό, η ζωτική δραστηριότητα (ανάπτυξη και αναπαραγωγή) των μικροοργανισμών μπορεί να ενημερωθεί ΟΧΙ αμέσως, αλλά μετά από ένα ορισμένο χρονικό διάστημα, το οποίο ονομάζεται μετα-αντιβιοτικό αποτέλεσμα, το οποίο καθιστά δυνατή τη μείωση της συχνότητας χρήσης φαρμάκων κατά τη διάρκεια της ημέρας.
Είναι σημαντικό να διαιρεθούν τα αντιβιοτικά σε δοσοεξαρτώμενα και χρονικά. Τα δοσοεξαρτώμενα φάρμακα είναι πιο αποτελεσματικά όταν χορηγούνται 1-2 φορές την ημέρα σε μεγάλη δόση. Η αποτελεσματικότητα των χρονοεξαρτώμενων αντιβιοτικών αυξάνεται εάν η συγκέντρωσή τους στον οργανισμό κατά τη διάρκεια της ημέρας είναι σε σταθερό επίπεδο. Ως εκ τούτου, όταν χρησιμοποιείτε φάρμακα εξαρτώμενα από το χρόνο, είναι σημαντικό να χορηγούνται με συγκεκριμένη συχνότητα κατά τη διάρκεια της ημέρας (3-4, μερικές φορές 6 φορές) ή με ενδοφλέβια έγχυση με σταγόνες.
Τώρα η σταδιακή (σταδιακή) θεραπεία με αντιμικροβιακά φάρμακα, η ενδοφλέβια χορήγησή τους στην αρχή της θεραπείας, με επακόλουθη, μετά τη σταθεροποίηση της κατάστασης του ασθενούς, έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη η μετάβαση στην από του στόματος χορήγηση. Για τη σταδιακή θεραπεία, χρησιμοποιούνται φάρμακα που υπάρχουν σε δοσολογικές μορφές για παρεντερική και από του στόματος χρήση: αμοξικιλλίνη, κεφραδίνη, ερυθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, σπιραμυκίνη, αζι-τρομικίνη, κυπροφλοξασίνη, οφφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη, δοξισιγίνη, κλινδαμυκίνη, φουσσιδικίνη, φουσσιδικίνη, φουσσιδικίνη. , fusidicin, fusidicin, fusidicin, fusidicin, fusidicin, fusidicin, fusidicin that, chloramphenicol, metronidazole, κ.λπ.
αντιβιοτικά β-λακτάμης
Τα αντιβιοτικά β-λακτάμης (β-λακτάμες) είναι η μεγαλύτερη ομάδα αντιμικροβιακών φαρμάκων, τα οποία ενώνονται με την παρουσία στη χημική τους δομή ενός ετεροκυκλικού δακτυλίου β-λακτάμης υπεύθυνου για την αντιμικροβιακή δράση. Τα β-λακτό διακρίνονται σε πενικιλίνες, κεφαλοσπορίνες, καρβαπενέμες και μονοβακτάμες.
Μηχανισμός δράσης. Η αντιμικροβιακή δράση όλων των αντιβιοτικών β-λακτάμης βασίζεται στην ικανότητα σχηματισμού συμπλεγμάτων με ένζυμα trans και καρβοξυπεπτιδάσης, τα οποία πραγματοποιούν ένα από τα στάδια στη σύνθεση της πεπτιδογλυκάνης, του κύριου συστατικού του κυτταρικού τοιχώματος των gram-θετικών και gram-αρνητικών μικροοργανισμών. Η παραβίαση της σύνθεσής του οδηγεί στο γεγονός ότι η βακτηριακή μεμβράνη μπορεί να αντισταθεί στην οσμωτική βαθμίδα μεταξύ του ενδοκυτταρικού και του εξωτερικού περιβάλλοντος, με αποτέλεσμα τα βακτήρια να διογκώνονται και να καταρρέουν. Τα αντιβιοτικά β-λακτάμης δείχνουν τους
βακτηριοκτόνο δράση σε μικροοργανισμούς που πολλαπλασιάζονται ενεργά, καθώς σε αυτούς δημιουργούνται νέα κυτταρικά τοιχώματα. Η κάψουλα και η πεπτιδογλυκάνη των gram-θετικών μικροοργανισμών δεν εμποδίζουν τη διείσδυση των αντιβιοτικών β-λακτάμης σε trans και καρβοξυπεπτιδάσες. Το περίβλημα των λιποπολυσακχαριτών των gram-αρνητικών βακτηρίων διασχίζεται από β-λακτάμες μόνο μέσω διαύλων εμβάπτισης. Δεδομένου ότι τα αντιβιοτικά β-λακτάμης δεν διεισδύουν καλά στα κύτταρα του μακροοργανισμού, είναι αναποτελεσματικά σε λοιμώξεις που προκαλούνται από ενδοκυτταρικά παθογόνα - χλαμύδια, λεγιονέλλα, μυκόπλασμα, βρουκέλλα, ρικετσία.
Η ορθολογική αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει να βασίζεται στη γνώση των ατομικών χαρακτηριστικών του ασθενούς, της πορείας της νόσου, της φύσης του παθογόνου και των ιδιοτήτων του φαρμάκου. Αυτά περιλαμβάνουν:
Η χημειοθεραπεία συνταγογραφείται αυστηρά σύμφωνα με τις ενδείξεις, π.χ. μόνο σε περιπτώσεις όπου δεν μπορεί να παραλειφθεί·
Η χημειοθεραπεία συνταγογραφείται λαμβάνοντας υπόψη αντενδείξεις, για παράδειγμα, υπερευαισθησία ή αλλεργική αντίδραση σε φάρμακα μιας συγκεκριμένης ομάδας. Η επιλογή του φαρμάκου για χημειοθεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί σε διάφορες καταστάσεις που προκύπτουν.
Σε περίπτωση αιτιολογικά αποκρυπτογραφημένων ασθενειών, η επιλογή του φαρμάκου θα πρέπει να προσδιορίζεται λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία του παθογόνου (αντιβιογράφημα) που απομονώνεται από τον συγκεκριμένο ασθενή ως αποτέλεσμα βακτηριολογικής εξέτασης.
κατά την απομόνωση ενός παθογόνου χωρίς προσδιορισμό της ευαισθησίας του σε φάρμακα χημειοθεραπείας ή κατά τη διάρκεια της εμπειρικής αρχικής χημειοθεραπείας μιας νόσου με μη αναγνωρισμένο αλλά ύποπτο παθογόνο, η επιλογή ενός φαρμάκου για χημειοθεραπεία θα πρέπει να βασίζεται στην ευαισθησία στα αντιβιοτικά των σχετικών μικροοργανισμών - τα πιο πιθανά παθογόνα αυτής της νοσολογικής μορφής της νόσου, σύμφωνα με τη βιβλιογραφία. ασθένεια?
επιλογή του πιο δραστικού και λιγότερο τοξικού φαρμάκου για τον μακροοργανισμό.
έγκαιρη έναρξη της θεραπείας και διεξαγωγή μαθημάτων αντιβιοτικής θεραπείας της απαιτούμενης διάρκειας μέχρι σταθερή σταθεροποίηση του θεραπευτικού αποτελέσματος.
Η θεραπεία θα πρέπει να διεξάγεται αυστηρά σύμφωνα με το σχήμα που συνιστάται για το επιλεγμένο φάρμακο χημειοθεραπείας (μέθοδος και συχνότητα χορήγησης του φαρμάκου, διάρκεια θεραπείας), καθώς και λαμβάνοντας υπόψη τον συντελεστή αύξησης της συγκέντρωσης του φαρμάκου προκειμένου να δημιουργηθούν αποτελεσματικές συγκεντρώσεις του φαρμάκου απευθείας σε όργανα και ιστούς (περίπου 4 MPC - η ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση, προσδιοριζόμενη, εάν είναι δυνατόν, με τη μέθοδο της σειράς).
Η διάρκεια λήψης φαρμάκων χημειοθεραπείας θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 4-5 ημέρες προκειμένου να αποφευχθεί ο σχηματισμός αντίστασης παθογόνων σε αυτό το φάρμακο, καθώς και ο σχηματισμός βακτηριοφορέα.
Στη δακτυλίτιδα, την καντιντίαση και την κολπική τριχομονίαση, προκειμένου να αποφευχθούν οι υποτροπές, η θεραπεία συνεχίζεται για 2-4 εβδομάδες μετά την εξαφάνιση των συμπτωμάτων της νόσου.
Είναι επιθυμητό να συμπληρωθεί η χημειοθεραπεία με τη χρήση παραγόντων που αυξάνουν τη δραστηριότητα των προστατευτικών μηχανισμών του μακροοργανισμού (η αρχή της ανοσοχημειοθεραπείας).
στην εμπειρική θεραπεία, δηλ. με άγνωστη ευαισθησία παθογόνων, είναι επιθυμητό να συνδυαστούν φάρμακα με ένα συμπληρωματικό φάσμα δράσης - για να επεκταθεί το φάσμα δράσης των φθοριοκινολονών σε αναερόβια και πρωτόζωα, σε πολλές περιπτώσεις συνιστάται ο συνδυασμός τους με μετρονιδαζόλη (trichopolum), η οποία έχει βακτηριοκτόνο δράση κατά αυτών των μικροοργανισμών.
Συνδυασμοί φαρμάκων με διαφορετικούς μηχανισμούς και φάσμα δράσης είναι πολύ αποτελεσματικοί στη χημειοθεραπεία. Για παράδειγμα, επί του παρόντος, στη γυναικολογική πρακτική, το φάρμακο polygynax, το οποίο είναι ένας συνδυασμός νεομυκίνης, πολυμυξίνης και νυστατίνης, χρησιμοποιείται ευρέως για την τοπική θεραπεία κολπίτιδας ασαφούς αιτιολογίας.
Γνώση της φύσης και της συχνότητας των ανεπιθύμητων ενεργειών κατά τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών, ειδικά σε ορισμένες παθολογικές καταστάσεις, για παράδειγμα, σε παραβίαση της απεκκριτικής λειτουργίας των νεφρών.
ο συνδυασμός αντιβιοτικών μεταξύ τους προκειμένου να ενισχυθεί η αντιβακτηριακή δράση και να αποτραπεί ο σχηματισμός αντοχής στα αντιβιοτικά των μικροοργανισμών.
φειδωλή θεραπεία με τη χρήση ελάχιστων αντιβιοτικών, ενώ το κλινικό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται λόγω των χαμηλών και υποανασταλτικών συγκεντρώσεων αντιβιοτικών ως αποτέλεσμα της αναστολής της προσκόλλησης και της διέγερσης της φαγοκυττάρωσης.
σταδιακή θεραπεία με τη μετάβαση από την παρεντερική στην από του στόματος οδό χορήγησης στο συντομότερο δυνατό χρόνο, που καθορίζεται από την κλινική κατάσταση του ασθενούς.
Η χρήση μιας μεθόδου εξπρές για τον προσδιορισμό της συνολικής μικροχλωρίδας, η οποία καθιστά δυνατή την πλοήγηση στην επιλογή της "έναρξης" αντιβιοτικής θεραπείας.
Ωστόσο, με τη συνδυασμένη χρήση φαρμάκων, πρέπει να ληφθούν υπόψη αρκετοί παράγοντες:
συμβατότητα φαρμάκων των φαρμάκων χημειοθεραπείας που προορίζονται για κοινή χρήση. Για παράδειγμα, ο συνδυασμός τετρακυκλινών με πενικιλλίνες αντενδείκνυται, καθώς οι τετρακυκλίνες μειώνουν τη βακτηριοκτόνο δράση των πενικιλλινών.
Η πιθανότητα τα φάρμακα που περιέχουν την ίδια ουσία ως δραστικό συστατικό να έχουν διαφορετικές εμπορικές ονομασίες, καθώς παράγονται από διαφορετικές εταιρείες και μπορεί να είναι γενόσημα (φάρμακα που παρασκευάζονται με άδεια από το πρωτότυπο) του ίδιου φαρμάκου χημειοθεραπείας. Για παράδειγμα, ένα συνδυασμένο παρασκεύασμα σουλφοναμιδίων και τριμεθοπρίμης - κοτριμοξαζόλης, στις χώρες της ΚΑΚ είναι περισσότερο γνωστό ως biseptol ή βακτρίμ, και μια από τις φθοροκινολόνες - ciprofloxacin είναι γνωστή στο CIS και χρησιμοποιείται ευρέως στην πράξη ως cyprobay, tsifran, quintor, neofloxacin.
Η συνδυασμένη χρήση αντιβιοτικών αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης ανισορροπίας στη φυσιολογική μικροχλωρίδα.
Απαραίτητη προϋπόθεση για την επιτυχή αντιμετώπιση κάθε λοιμώδους νόσου είναι η διαπίστωση του αιτιολογικού παράγοντα και ο προσδιορισμός της ευαισθησίας της στα αντιβιοτικά. Ωστόσο, σε περίπτωση απουσίας ή αποστάσεως του βακτηριολογικού εργαστηρίου και για λόγους υγείας, ανάλογα με τα κλινικά συμπτώματα ή τον αιτιολογικό παράγοντα που προκάλεσε τη νόσο, μπορεί να συνταγογραφηθεί ένα από τα φάρμακα ευρέος φάσματος (αμπικιλίνη, καναμυκίνη, τετρακυκλίνη κ.λπ.). Μετά τη δημιουργία του αντιβιογράμματος, η αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει να συνεχιστεί με το φάρμακο στο οποίο αυτό το παθογόνο είναι πιο ευαίσθητο.
Με την αντιβιοτική θεραπεία, η συγκέντρωση του φαρμάκου που επιτυγχάνεται στη βλάβη πρέπει να υπερβαίνει το επίπεδο ευαισθησίας αυτού του παθογόνου στο αντιβιοτικό και να παρέχει το μέγιστο βακτηριοκτόνο αποτέλεσμα, μόνο τότε η αντιβιοτική θεραπεία μπορεί να θεωρηθεί αποτελεσματική και επιτυχημένη. Η χρήση δόσεων και μεθόδων που παρέχουν μόνο υποβακτηριοστατικές συγκεντρώσεις του αντιβιοτικού στον οργανισμό του ασθενούς θα πρέπει να αποφεύγεται, καθώς αυτό μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά στους μικροοργανισμούς.
Μία από τις αποδεδειγμένες μεθόδους αύξησης της αποτελεσματικότητας της αντιβιοτικής θεραπείας, πρόληψης ή επιβράδυνσης του σχηματισμού αντίστασης παθογόνων στη δράση αυτών των φαρμάκων είναι η συνδυασμένη θεραπεία με αντιβιοτικά. Οι βασικές αρχές της συνδυασμένης χρήσης αντιβιοτικών διατυπώθηκαν λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιότητες του παθογόνου, τον μηχανισμό και το φάσμα δράσης των αντιβιοτικών στο βακτηριακό κύτταρο, τη φύση της πορείας της παθολογικής διαδικασίας στο επίκεντρο της μόλυνσης, την κατάσταση του ασθενούς κ.λπ. Οι κύριες ενδείξεις για συνδυασμένη αντιβιοτική θεραπεία περιλαμβάνουν:
Σοβαρές λοιμώξεις που απαιτούν άμεση θεραπεία προτού τεθεί η βακτηριολογική διάγνωση.
μικτή μόλυνση με την απελευθέρωση διαφόρων μικροβιακών συσχετισμών (περιτονίτιδα, πνευμονία κ.λπ.).
Πρόληψη της ανάπτυξης τοξικής δράσης με την επίτευξη ταχύτερης και πληρέστερης δράσης με την ταυτόχρονη δράση δύο (ή πολλών) φαρμάκων σε δόσεις μικρότερες από τις συνηθισμένες θεραπευτικές δόσεις.
Πρόληψη ή καθυστέρηση στην ανάπτυξη αντοχής του παθογόνου.
τη δυνατότητα ενίσχυσης του αντιβακτηριακού αποτελέσματος με βάση τη συνεργιστική δράση των αντιβιοτικών.
επιπτώσεις σε μη ευαίσθητα παθογόνα.
Η συνδυασμένη αντιβιοτική θεραπεία ενδείκνυται ιδιαίτερα για μικτές λοιμώξεις που έχουν επιβεβαιωθεί βακτηριολογικά. Διενεργείται επίσης σε σοβαρές, απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις, αμέσως μετά τη λήψη υλικού για βακτηριολογική εξέταση μέχρι τη διαπίστωση ακριβούς διάγνωσης της νόσου, καθώς και για προληπτικούς σκοπούς.
Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η συνδυασμένη αντιβιοτική θεραπεία πρέπει να αιτιολογείται αυστηρά και να χρησιμοποιείται μόνο όταν δεν είναι δυνατό να επιτευχθεί καλό θεραπευτικό αποτέλεσμα όταν χρησιμοποιείται ένα αντιβιοτικό σε επαρκείς δόσεις, με βέλτιστες μεθόδους χορήγησής του και την απαιτούμενη διάρκεια θεραπείας.
Η προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών στοχεύει κυρίως στην πρόληψη της ανάπτυξης λοίμωξης στο σώμα του ασθενούς και χρησιμοποιείται κυρίως για την πρόληψη της γενίκευσης της λοίμωξης στον ασθενή, για την καταπολέμηση της λανθάνουσας πορείας της και της μεταφοράς παθογόνων μικροοργανισμών.
Η αντιβιοτική προφύλαξη θα πρέπει πάντα να είναι αιτιολογικής φύσης. Σκοπός του είναι να αποτρέψει την ανάπτυξη ενός γνωστού ή ύποπτου παθογόνου στο σώμα. Συνταγογραφούνται αυστηρά μεμονωμένα σύμφωνα με την αιτιολογία της διαδικασίας, σύμφωνα με ζωτικές ενδείξεις, λαμβάνοντας υπόψη την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου, καθώς και πιθανές παρενέργειες και για ορισμένες ενδείξεις. Για παράδειγμα, στη χειρουργική πρακτική, τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια επεμβάσεων, διαγνωστικών και θεραπευτικών ενδοσκοπήσεων (βρόγχων, ουροποιητικού κ.λπ.). Ο κατάλογος των ενδείξεων για προ και μετεγχειρητική χρήση αντιβιοτικών περιλαμβάνει: βαριά μολυσμένα τραύματα, επιπλεγμένα κατάγματα οστών, εγκαύματα, μεταμόσχευση οργάνων και ιστών.
1. Είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί ο αιτιολογικός παράγοντας της νόσου και να προσδιοριστεί το αντιβιόγραμμά της.
2. Η αντιβιοτική θεραπεία πρέπει να συνταγογραφείται αυστηρά σύμφωνα με τις ενδείξεις, λαμβάνοντας υπόψη τις αντενδείξεις.
3. Για τους σκοπούς της θεραπείας, είναι απαραίτητο να επιλέξετε το πιο αποτελεσματικό και λιγότερο τοξικό φάρμακο με περαιτέρω προσδιορισμό των βέλτιστων δόσεων και μεθόδων χορήγησης για τη δημιουργία θεραπευτικών συγκεντρώσεων στην εστίαση που υπερβαίνουν 2-3 φορές το MIC για αυτό το παθογόνο.
4. Στη δυναμική της θεραπείας είναι απαραίτητη η διενέργεια επαναλαμβανόμενων βακτηριολογικών μελετών και ο προσδιορισμός της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά προκειμένου να προσδιοριστεί η αποτελεσματικότητα της θεραπείας.
5. Χρησιμοποιήστε ελάχιστα αντιβιοτικά «sparing therapy» για σκοπούς θεραπείας, ενώ επιλέγετε το πιο δραστικό και λιγότερο τοξικό φάρμακο.
6. Προκειμένου να αποφευχθεί ο σχηματισμός αντοχής στα αντιβιοτικά, θα πρέπει να γίνεται συνδυασμένη θεραπεία με φάρμακα.
7. Με βάση την κλινική κατάσταση του ασθενούς, η σταδιακή θεραπεία θα πρέπει να διεξάγεται από την παρεντερική στην από του στόματος οδό χορήγησης.
8. Οργάνωση παρακολούθησης της επικράτησης ανθεκτικών στελεχών σε αυτό το ιατρικό ίδρυμα, η οποία θα επιτρέψει στους γιατρούς να θεραπεύσουν αποτελεσματικά.
Εργασίες δοκιμής
1. Τι είναι τα αντιβιοτικά;
Α) λιποπολυσακχαρίτες βακτηρίων.
Β) μεταβολικά προϊόντα του κυττάρου.
Γ) πολυφωσφορικά βακτήρια.
Δ) βακτηριακές εξωτοξίνες.
Ε) μικροβιακά εξωένζυμα.
2. Ποιος επιστήμονας επινόησε τον όρο «αντιβιοτικό»;
Α) L. Tarasevich;
Β) D. Ivanovsky;
Γ) Α. Φλέμινγκ;
Δ) Ζ. Waksman;
Ε) Α. Leeuwenhoek.
3. Επιλέξτε ένα φάρμακο που έχει βακτηριοκτόνο δράση:
Α) χλωραμφενικόλη;
Β) Κεφαζολίνη;
Γ) τετρακυκλίνη;
Δ) ερυθρομυκίνη;
Ε) ολεανδομυκίνη.
4. Επιλέξτε ένα αντιερπητικό φάρμακο:
Α) τετρακυκλίνη;
Β) χλωραμφενικόλη;
Γ) κεφαλεξίνη;
Δ) ακυκλοβίρη;
Ε) ερυθρομυκίνη.
5. Ποιος ήταν ο πρώτος που ανακάλυψε την πενικιλίνη;
Α) Ζ. Waksman;
Β) Ζ. Ερμολίεβα;
Γ) L. Tarasevich;
Δ) D. Ivanovsky;
Ε) Α. Φλέμινγκ.
6. Επιλέξτε ένα αντιβιοτικό που αναστέλλει τη σύνθεση του βακτηριακού κυτταρικού τοιχώματος:
Α) μεθικιλλίνη;
Β) πολυμυξίνη Μ;
Γ) τετρακυκλίνη;
Δ) ριφαμπικίνη;
Ε) ερυθρομυκίνη.
7. Επιλέξτε ένα φάρμακο που διαταράσσει τη λειτουργία της κυτταροπλασματικής μεμβράνης στα βακτήρια:
Α) οξακιλλίνη;
Β) πολυμυξίνη Μ;
Γ) στρεπτομυκίνη;
Δ) τετρακυκλίνη;
Ε) ριφαμπικίνη.
8. Επιλέξτε ένα αντιβιοτικό που αναστέλλει τη σύνθεση πρωτεϊνών σε επίπεδο βακτηριακών ριβοσωμάτων:
Α) αμπικιλλίνη;
Β) βανκομυκίνη;
Γ) ριφαμπικίνη;
Δ) κυκλοσερίνη;
Ε) χλωραμφενικόλη.
9. Επιλέξτε ένα φυτικό αντιβιοτικό:
Α) νεομυκίνη;
Β) εκμολίνη;
Γ) αλλισίνη;
Δ) λυσοζύμη;
Ε) νυστατίνη.
10. Ποιο φάρμακο χημειοθεραπείας έχει αντιική δράση;
Α) αζιδοθυμιδίνη;
Β) βισμοβερόλη;
Γ) ερυθρομυκίνη;
Δ) κυκλοσερίνη;
Ε) πριμακίνη.
11. Επιλέξτε ένα αντιβιοτικό στο οποίο υπάρχει πρωτογενής αντοχή (είδος) στα μυκόπλασμα.
Α) ερυθρομυκίνη;
Β) τετρακυκλίνη;
Γ) καναμυκίνη;
Δ) οξακιλλίνη;
Ε) χλωραμφενικόλη.
12. Η επίκτητη αντοχή των μικροβίων στα αντιβιοτικά σχετίζεται με:
Α) παραγωγή τοξινών από βακτήρια.
Β) η δράση των ιικών ενζύμων.
Γ) την παρουσία R-πλασμιδίων σε μικρόβια.
Δ) εξασθένηση της αντιδραστικότητας του οργανισμού.
Ε) η παρουσία μικροκάψουλας στα μικρόβια.
13. Επιλέξτε ένα αντιμυκητιακό φάρμακο:
Α) αμφοτερικίνη Β;
Β) στρεπτομυκίνη;
Γ) κεφαλεξίνη;
Δ) ερυθρομυκίνη;
Ε) τετρακυκλίνη.
14. Σε ποια είναι η πρωταρχική (φυσική) αντίσταση των βακτηρίων
αντιβιοτικά;
Α) με την παρουσία R-πλασμιδίων στο κυτταρόπλασμα των βακτηρίων.
Β) με την παρουσία ενδοκυτταρικών εγκλεισμάτων.
Γ) με πρωτεΐνες της κυτταροπλασματικής μεμβράνης.
Δ) με την απουσία στόχου για τη δράση των αντιβιοτικών.
Ε) με το σχηματισμό μακροκάψουλας από βακτήρια.
15. Επιλέξτε ένα αντιβιοτικό που συντίθεται από μύκητες:
Α) γκριζοφουλβίνη;
Β) χλωραμφενικόλη;
Γ) μεθικιλλίνη;
Δ) αμπικιλλίνη;
Ε) γραμμικιδίνη.
16. Η βακτηριοστατική δράση των αντιβιοτικών είναι:
Α) παραβίαση της κινητικότητας των βακτηρίων.
Β) ενίσχυση της σύνθεσης των ενζύμων.
Γ) ενίσχυση της ανοσολογικής απόκρισης.
Δ) παραβίαση του σχηματισμού σπορίων.
Ε) αναστολή βακτηριακής ανάπτυξης.
17. Η ευαισθησία στα αντιβιοτικά προσδιορίζεται από:
Α) με μέθοδο αναρρόφησης.
Β) σε μια αντίδραση εξουδετέρωσης.
Γ) μέθοδος χάρτινου δίσκου.
Δ) μέθοδος κρεμάμενης πτώσης.
Ε) στην αντίδραση αιμοσυγκόλλησης.
18. Επιλέξτε ένα αντιβιοτικό που συνθέτουν τα βακτήρια:
Α) κεφαλεξίνη;
Β) ερυθρομυκίνη;
Γ) αμπικιλλίνη;
Δ) πολυμυξίνη Μ;
Ε) γκριζοφουλβίνη.
19. Επιλέξτε ένα φάρμακο για τη θεραπεία της ελονοσίας:
Α) ριμανταδίνη;
Β) χλωροκίνη;
Γ) αμπικιλλίνη;
Δ) κυκλοσερίνη;
Ε) χλωραμφενικόλη.
20. Επιλέξτε ένα φάρμακο που επηρεάζει κυρίως
Gram-θετικά βακτήρια:
Α) τετρακυκλίνη;
Β) πολυμυξίνη Μ;
Γ) στρεπτομυκίνη;
Δ) νεομυκίνη;
Ε) κεφαζολίνη.
21. Επιλέξτε ένα αντιβιοτικό βήτα-λακτάμης:
Α) αμπικιλλίνη;
Β) τετρακυκλίνη;
Γ) ερυθρομυκίνη;
Δ) χλωραμφενικόλη;
Ε) ριφαμπικίνη.
22. Επιλέξτε ένα αντιβιοτικό που έχει βακτηριοστατική δράση.
δράση:
Α) νεομυκίνη;
Β) Κεφαζολίνη;
Γ) ερυθρομυκίνη;
Δ) στρεπτομυκίνη;
Ε) νυστατίνη.
23. Επιλέξτε ένα αντιφυματικό φάρμακο:
Α) τετρακυκλίνη;
Β) ισονιαζίδη;
Γ) νυστατίνη;
Δ) φουσιδίνη;
Ε) αμπικιλλίνη.
24. Επιλέξτε ένα φάρμακο για τη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από
αναερόβια που δεν σχηματίζουν σπόρια:
Α) νυστατίνη;
Β) φουσιδίνη;
Γ) βιοκινόλη;
Δ) χλωροκίνη;
Ε) μετρονιδαζόλη.
25. Επιλέξτε ένα φάρμακο που είναι αναστολέας της β-λακταμάσης σε
βακτήρια:
Α) κυκλοσερίνη;
Β) χλωραμφενικόλη;
Γ) σουλβακτάμη;
Δ) ερυθρομυκίνη;
Ε) τετρακυκλίνη.
26. Επιλέξτε ένα ένζυμο που παράγεται από βακτήρια για
ενζυματική αδρανοποίηση αντιβιοτικών:
Α) οξειδορεδουκτάση.
Β) τρανσφεράση;
Γ) Υαλουρονιδάση;
Δ) βήτα-λακταμάση;
Ε) νευραμινιδάση.
27. Επιλέξτε ένα φάρμακο ευρέος φάσματος:
Α) τετρακυκλίνη;
Β) πολυμυξίνη Μ;
Γ) οξακιλλίνη;
Δ) κεφαζολίνη;
Ε) ερυθρομυκίνη.
28. Επιλέξτε ένα φάρμακο που επηρεάζει κυρίως
Gram-αρνητικά βακτήρια:
Α) στρεπτομυκίνη;
Β) οξακιλλίνη;
Γ) πολυμυξίνη Μ;
Δ) ερυθρομυκίνη;
Ε) κεφαζολίνη.
29. Επιλέξτε ένα φάρμακο για τη θεραπεία της αμοιβάδας:
Α) ερυθρομυκίνη;
Β) μετρονιδαζόλη;
Γ) ριμανταδίνη;
Δ) τετρακυκλίνη;
Ε) ριφαμπικίνη.
30. Επιλέξτε μια μέθοδο διάχυσης για τον προσδιορισμό της ευαισθησίας των βακτηρίων στα αντιβιοτικά:
Α) Μέθοδος Gracia.
Β) Η μέθοδος του Gram.
Γ) Μέθοδος Ντικ.
Δ) Μέθοδος Gins.
Ε) Μέθοδος E-test.
31. Επιλέξτε μια γρήγορη μέθοδο για τον προσδιορισμό της ευαισθησίας σε
βακτηριακά αντιβιοτικά:
Α) Μέθοδος Appelman.
Β) μέθοδος δίσκου.
Γ) Μέθοδος Kahn;
Δ) Μέθοδος Rogers.
Ε) Μέθοδος τιμής.
Απαντήσεις σε δοκιμαστικές εργασίες
1 B 7 B 13 A 19 B 25 C 31 D
2 D 8 E 14 D 20 E 26 D
3 V 9 C 15 A 21 A 27 A
4 D 10 A 16 E 22 C 28 C
5 E 11 D 17 C 23 B 29 B
6 A 12 C 18 D 24 E 30 E
Κατάλογος χρησιμοποιημένης βιβλιογραφίας
1. Azizov I.S., Degtev A.Yu. Ανθεκτικό στη βανκομυκίνη Staphylococcus aureus // Ιατρική και Οικολογία. - 2004. - Αρ. 1. - Σ. 41-43.
2. Akaeva F.S., Omarova S.M., Adieva A.A., Medzhidov M.M. Πολλαπλή αντίσταση στα αντιβιοτικά της συνειρμικής μικροχλωρίδας στην ουρογεννητική παθολογία // ZhMEI. - 2008. - Νο. 6. - Σ. 85-87.
3. Baranov A.A., Maryandyshev A.O. Εφαρμογή μεθόδων μοριακής βιολογίας για τη μελέτη του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης // Προβλήματα της φυματίωσης και των πνευμονικών παθήσεων. - 2008. - Νο. 4. - Σ. 3-7.
4. Bereznyakov I.G. Αντίσταση στα αντιβιοτικά: αιτίες, μηχανισμοί, τρόποι υπέρβασης // Klin. αντιβιοτική θεραπεία. - 2001. - Νο. 4. - S. 18 - 22.
5. Biron M.G. Δελτίο του προγράμματος ελέγχου της φυματίωσης της ΠΟΥ στη Ρωσική Ομοσπονδία. – Τεύχος 4, Ιούλιος 2007. Πληροφορίες // Προβλήματα φυματίωσης και πνευμονοπάθειες. - 2008. - Αρ. 3. - Σ. 39-43.
6. Gorbunov V.A., Titov L.P., Ermakova T.S., Molochko V.A. Αιτιολογία επιφανειακών μυκητιάσεων και αντοχή παθογόνων. // Πρακτικά του Ι Πανρωσικού Συνεδρίου "Πρόοδοι στην Ιατρική Μυκητολογία". - 2003. - V.1. - Σ. 12-13.
7. Wild I.L. και άλλα Μικροβιολογία: Οδηγός εργαστηριακών μελετών. Φροντιστήριο. - Κίεβο: «Επαγγελματίας». - 2004 - 594 σελ.
8. Dumpis U., Balode A., Eremin S.M. et al Έλεγχος λοιμώξεων και περιορισμός της αντοχής στα αντιβιοτικά // Epinort. - 2005. - Αρ. 2. - Σ. 45-47.
9. Ivanov D.V. Χαρακτηρισμός αντοχής στα αντιβιοτικά βήτα-λακτάμης των νοσοκομειακών στελεχών του Proteus mirabilis //ZhMEI. - 2008. - Νο. 6. - Σ. 75-78.
10. Kozlov R.S., Krechikova O.I., Sivaya O.V. και άλλα Αντιμικροβιακή αντοχή του Streptococcus pneumoniae στη Ρωσία. αποτελέσματα μιας προοπτικής πολυκεντρικής μελέτης (φάση Α του έργου PeGAS-I) // Klin. μικρόβιο. αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία. - 2002. - Τ. 4. - Αρ. 3. - Σ. 267-277.
11. Krapivina I.V., Galeeva E.V., Veshutova N.S., Ivanov D.V., Sidorenko S.V. Ευαισθησία στα αντιβιοτικά και μοριακοί μηχανισμοί αντίστασης σε β-λακτάμες αρνητικών gram μικροοργανισμών - αιτιολογικοί παράγοντες νοσοκομειακών λοιμώξεων // ZhMEI. - 2007. - Νο. 5. - Σ. 16-20.
12. Προσδιορισμός της ευαισθησίας των μικροοργανισμών στα αντιβακτηριακά φάρμακα. MUK 4.2.1890-04 // KMAH. - 2004. - V.3. - Νο. 4. - Σ. 306-359.
13. Ποζντέεφ Ο.Κ. Ιατρική Μικροβιολογία / Εκδ. Pokrovsky V.I. - 2η έκδ., Αναθ. - Μ.: «GEOTAR-MED». - 2004. - 768 σελ.
14. Sidorenko S.V. Μηχανισμοί αντίστασης μικροοργανισμών // Στο βιβλίο: Ένας πρακτικός οδηγός για την αντι-λοιμώδη χημειοθεραπεία / Εκδ. Strachunsky L.S., Belousova Yu.B., Kozlov. Σ.Ν. – Μ.: «Μπόρχες». - 2002. - Σ. 21-31.
15. Sidorenko S.V., Berezin A.G., Ivanov D.V. Μοριακοί μηχανισμοί αντίστασης gram-αρνητικών βακτηρίων της οικογένειας Enterobacteriaceae σε αντιβιοτικά κεφαλοσπορίνης // Antibiot. χημειοθεραπεία. - 2004. - Τ. 49. - Αρ. 3. - Σ. 6-15.
16. Sidorenko S.V., Rezvan S.P., Eremina L.V. Αιτιολογία σοβαρών νοσοκομειακών λοιμώξεων σε μονάδες εντατικής θεραπείας και αντίσταση στα αντιβιοτικά μεταξύ των παθογόνων τους // Antibiot. χημειοθεραπεία. - 2005. - Τ. 50. - Αρ. 2-3. - Σ. 33-41.
17. Skala L.Z., Lukin I.N., Nekhorosheva A.G. Οργάνωση μικροβιολογικής παρακολούθησης του μικροβιακού τοπίου και του επιπέδου αντοχής στα αντιβιοτικά σε ιατρικά ιδρύματα // KMAH. - 2005. -V.7. - Νο 2. - Σελ.52.
18. Shaginyan I.A., Dmitrienko O.A. Μοριακή επιδημιολογία λοιμώξεων που προκαλούνται από ανθεκτικούς στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκους //ZhMEI. - 2003. - Αρ. 3. - Σ. 99-109.
19. Shub G.M., Khodakova N.G. Κυκλοφορία σταφυλόκοκκων ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη σε ιατρικά ιδρύματα διαφόρων προφίλ // ZhMEI. - 2008. - Νο. 1. - Σ. 66-68.
20. Hisanaga G.G., Laing T.L., De Corby N.M. et al. Ανθεκτικότητα στα αντιβιοτικά σε απομονώσεις ούρων εξωτερικών ασθενών: τελικά αποτελέσματα από τη Συνεργατική Συμμαχία Ουρολοίμωξης της Βόρειας Αμερικής (NAUTICA) Int. J. Antimicrob. - 2005. - Τόμ. 26. - Νο. 5. - Σ. 380-388.
21. Horowitz J. B., Moehring H. B. Πώς τα δικαιώματα ιδιοκτησίας και οι πατέντες επηρεάζουν την αντοχή στα αντιβιοτικά // Health Econ. - 2004. - Τόμ.13. - Νο. 6. - Σ. 575-583.
22. Horstkotte Μ.Α., Knobloch J.K.-M., Rohde Η. et all. Ταχεία ανίχνευση της αντίστασης στη μεθικιλλίνη σε σταχπυλόκοκκους αρνητικούς στην κοαγκουλάση με το σύστημα VITEK 2 // J. Clin. microbiol. - 2002. Τόμος 40.- Αρ. 9. - Σ. 3291-3295.
23. Li X.Z., Nikaido H. Αντοχή φαρμάκων με τη μεσολάβηση εκροής στα βακτήρια // Drugs. - 2004. - Τόμ.64. - Σ. 159-204.
24. Poole K. Eflux – διαμεσολαβούμενη πολυανθεκτικότητα σε Gram-αρνητικά βακτήρια // Clin. microbiol. Μολύνω. - 2004. - Τόμ.10. – Σ. 12-26.
25. Ανθεκτικό στη βανκομυκίνη Staphylococcus aureus απουσία έκθεσης σε βανκομυκίνη. Whitener C.J., Park S.Y., Browne F.A. et al // Clin Infect Dis. - 2004.- Τόμ. 38. - Σ. 1049-1106.
Παρόμοιες πληροφορίες.