Τιτίβισμα επιπέδου εκκίνησης. Τελική εκπνευστική πίεση (PEEP) κατά τον αερισμό υψηλής συχνότητας (HFS IVL). Κυψελιδική πίεση (auto-PEEP) με VChS IVL. Αιτίες αναπνευστικής ανεπάρκειας

Τελική εκπνευστική πίεση(PEEP) καθώς αυξάνεται ο συσσωρευμένος όγκος αερίου στις κυψελίδες. Δεδομένου ότι σε αυτήν την περίπτωση δεν υπάρχουν πραγματικές συνθήκες που να εμποδίζουν την κίνηση του εκπνευστικού όγκου μέσω της αναπνευστικής οδού (ένα ανοιχτό σύστημα χωρίς βαλβίδες, ένας εξαιρετικά χαμηλός όγκος νεκρού χώρου υλικού), είναι λογικό να υποθέσουμε ότι η αύξηση της τελικής εκπνευστικής πίεσης οφείλεται σε αύξηση της κυψελιδικής πίεσης, η οποία σχηματίζεται κατά την εκπνοή πριν από την επόμενη εισπνοή.

Του μέγεθοςσχετίζεται μόνο με τον όγκο του αερίου που παραμένει στις κυψελίδες, ο οποίος με τη σειρά του εξαρτάται από τη συμμόρφωση των πνευμόνων και την αεροδυναμική αντίσταση των αεραγωγών, που ονομάζεται «χρονική σταθερά των πνευμόνων» (το γινόμενο της συμμόρφωσης και της αντίστασης των αεραγωγών) και επηρεάζει το γέμισμα και το άδειασμα των κυψελίδων. Επομένως, σε αντίθεση με την PEEP (θετική τελική εκπνευστική πίεση), η θετική κυψελιδική πίεση, καθώς είναι «εσωτερική», σχετικά ανεξάρτητη από εξωτερικές συνθήκες, ονομάζεται auto-PEEP στη βιβλιογραφία.

Αυτό ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑβρίσκει την επιβεβαίωσή του στην ανάλυση της δυναμικής αυτών των παραμέτρων σε διαφορετικές συχνότητες του VChS. Το σχήμα δείχνει τα αποτελέσματα της καταγραφής PEEP και auto-PEEP με αυξανόμενους ρυθμούς αερισμού υπό συνθήκες περίπου του ίδιου παλιρροϊκού όγκου και της αναλογίας I: E = 1: 2.
Οπως και αύξηση της συχνότητας αερισμούυπάρχει σταθερή αύξηση και στις δύο παραμέτρους (διάγραμμα Α). Επιπλέον, το μερίδιο του auto-PEEP στη σύνθεση της τελοεκπνευστικής πίεσης είναι 60-65%.

Με το ποσό της αυτόματης PEEP, εκτός από τη συχνότητα αερισμού, επηρεάζει και τη διάρκεια των φάσεων του αναπνευστικού κύκλου I:E.
Επίπεδο συχνότητας Auto-PEEPεξαρτάται άμεσα από τη συχνότητα του αερισμού και τη διάρκεια της εκπνευστικής φάσης του αναπνευστικού κύκλου.

Τα παραπάνω δεδομένα επιτρέπουν κατάστασηότι με το VChS IVL, η τελική εκπνευστική πίεση (PEEP) σχετίζεται στενά με το auto-PEEP και, όπως και το auto-PEEP, εξαρτάται από τη διάρκεια της εκπνοής και τον όγκο του μείγματος αερίων που παραμένει στις κυψελίδες μετά τη διακοπή του. Αυτή η περίσταση μας επιτρέπει να συμπεράνουμε ότι με το VChS IVL, η βάση της τελικής εκπνευστικής πίεσης είναι η κυψελιδική πίεση.
Αυτό το συμπέρασμα επιβεβαιωμένοςτα αποτελέσματα της ανάλυσης συσχέτισης της αμοιβαίας επιρροής του PEEP και του auto-PEEP με άλλες παραμέτρους της αναπνευστικής μηχανικής.

Συσχετισμοί Auto-PEEPμε άλλες παραμέτρους της αναπνευστικής μηχανικής πιο στενά από ότι με την PEEP. Αυτό είναι ιδιαίτερα εμφανές όταν συγκρίνουμε τους συντελεστές συσχέτισης του παλιρροϊκού όγκου (VT), που είναι μια άλλη επιβεβαίωση της προηγουμένως καθορισμένης φύσης και κανονικότητας της εμφάνισης auto-PEEP.

Τα παραπάνω στοιχεία επιτρέπουν εγκρίνωότι απουσία σοβαρής απόφραξης των αεραγωγών, η τελική εκπνευστική πίεση που καθορίζεται από τους σύγχρονους αναπνευστήρες εκτόξευσης δεν είναι τίποτα άλλο από κυψελιδική πίεση (auto-PEEP), αλλά καταγράφεται όχι στο επίπεδο των κυψελίδων, αλλά στα εγγύς τμήματα του αναπνευστικού κυκλώματος. Επομένως, οι τιμές αυτών των πιέσεων διαφέρουν σημαντικά. Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, το επίπεδο auto-PEEP μπορεί να υπερβεί την τιμή PEEP κατά μιάμιση ή περισσότερες φορές.
Ως εκ τούτου, κατά επίπεδο PEEPείναι αδύνατο να ληφθούν σωστές πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση της κυψελιδικής πίεσης και τον βαθμό υπερδιόγκωσης. Για να το κάνετε αυτό, πρέπει να έχετε πληροφορίες σχετικά με το auto-PEEP.

(Συνεχής αερισμός θετικής πίεσης - CPPV - Θετική τελική εκπνευστική πίεση - PEEP). Σε αυτόν τον τρόπο λειτουργίας, η πίεση στους αεραγωγούς κατά την τελική φάση της εκπνοής δεν μειώνεται στο 0, αλλά διατηρείται σε ένα δεδομένο επίπεδο (Εικ. 4.6). Το PEEP επιτυγχάνεται με τη χρήση ειδικής μονάδας ενσωματωμένης σε σύγχρονους αναπνευστήρες. Έχει συσσωρευτεί πολύ μεγάλο κλινικό υλικό, υποδεικνύοντας την αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου. Το PEEP χρησιμοποιείται στη θεραπεία της ARF που σχετίζεται με σοβαρή πνευμονική νόσο (ARDS, εκτεταμένη πνευμονία, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια στο οξύ στάδιο) και πνευμονικό οίδημα. Ωστόσο, έχει αποδειχθεί ότι το PEEP δεν μειώνει και μπορεί ακόμη και να αυξήσει την ποσότητα του εξωαγγειακού νερού στους πνεύμονες. Ταυτόχρονα, η λειτουργία PEEP προάγει μια πιο φυσιολογική κατανομή του μείγματος αερίων στους πνεύμονες, μειώνει τη φλεβική παροχέτευση, βελτιώνει τις μηχανικές ιδιότητες των πνευμόνων και τη μεταφορά οξυγόνου. Υπάρχουν ενδείξεις ότι το PEEP αποκαθιστά την επιφανειοδραστική δραστηριότητα και μειώνει τη βρογχοκυψελιδική κάθαρσή του.

Ρύζι. 4.6. Λειτουργία IVL με PEEP.
Καμπύλη πίεσης αεραγωγών.

Κατά την επιλογή ενός σχήματος PEEP, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι μπορεί να μειώσει σημαντικά το CO. Όσο μεγαλύτερη είναι η τελική πίεση, τόσο πιο σημαντική είναι η επίδραση αυτού του τρόπου λειτουργίας στην αιμοδυναμική. Μπορεί να συμβεί μείωση του CO με PEEP 7 cm στήλης νερού. και όχι μόνο, κάτι που εξαρτάται από τις αντισταθμιστικές δυνατότητες του καρδιαγγειακού συστήματος. Αύξηση πίεσης έως 12 cm w.g. συμβάλλει σε σημαντική αύξηση του φορτίου στη δεξιά κοιλία και σε αύξηση της πνευμονικής υπέρτασης. Οι αρνητικές επιπτώσεις του PEEP μπορεί να εξαρτηθούν σε μεγάλο βαθμό από σφάλματα στην εφαρμογή του. Μην δημιουργείτε αμέσως υψηλό επίπεδο PEEP. Το συνιστώμενο αρχικό επίπεδο PEEP είναι 2-6 cm νερού. Η αύξηση της τελικής εκπνευστικής πίεσης θα πρέπει να πραγματοποιείται σταδιακά, «βήμα προς βήμα» και απουσία του επιθυμητού αποτελέσματος από την καθορισμένη τιμή. Αυξήστε το PEEP κατά 2-3 cm νερού. όχι συχνότερα από κάθε 15-20 λεπτά. Ιδιαίτερα αυξήστε προσεκτικά το PEEP μετά από 12 cm νερού. Το ασφαλέστερο επίπεδο του δείκτη είναι 6-8 cm στήλης νερού, ωστόσο, αυτό δεν σημαίνει ότι αυτή η λειτουργία είναι βέλτιστη σε οποιαδήποτε κατάσταση. Με μεγάλη φλεβική παροχέτευση και σοβαρή αρτηριακή υποξαιμία, μπορεί να απαιτείται υψηλότερο επίπεδο PEEP με IFC 0,5 ή υψηλότερο. Σε κάθε περίπτωση η τιμή του PEEP επιλέγεται ξεχωριστά! Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η δυναμική μελέτη των αερίων του αρτηριακού αίματος, του pH και των παραμέτρων της κεντρικής αιμοδυναμικής: καρδιακός δείκτης, πίεση πλήρωσης δεξιάς και αριστερής κοιλίας και συνολική περιφερική αντίσταση. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη η διατασιμότητα των πνευμόνων.
Το PEEP προάγει το «άνοιγμα» μη λειτουργικών κυψελίδων και ατελεκτατικών περιοχών, με αποτέλεσμα βελτιωμένο αερισμό των κυψελίδων, οι οποίες δεν αερίζονταν επαρκώς ή δεν αερίζονταν καθόλου και στις οποίες σημειώθηκε παρεκτροπή αίματος. Η θετική επίδραση του PEEP οφείλεται στην αύξηση της λειτουργικής υπολειμματικής χωρητικότητας και εκτασιμότητας των πνευμόνων, στη βελτίωση των σχέσεων αερισμού-αιμάτωσης στους πνεύμονες και σε μείωση της διαφοράς οξυγόνου κυψελιδικού-αρτηριακού.
Η ορθότητα του επιπέδου PEEP μπορεί να προσδιοριστεί από τους ακόλουθους κύριους δείκτες:
καμία αρνητική επίδραση στην κυκλοφορία του αίματος.
αύξηση της συμμόρφωσης των πνευμόνων.
μείωση της πνευμονικής παροχέτευσης.
Η κύρια ένδειξη για PEEP είναι η αρτηριακή υποξαιμία, η οποία δεν εξαλείφεται με άλλους τρόπους μηχανικού αερισμού.

Χαρακτηριστικά των λειτουργιών αερισμού με έλεγχο έντασης:
οι πιο σημαντικές παράμετροι αερισμού (TO και MOB), καθώς και η αναλογία της διάρκειας της εισπνοής και της εκπνοής, καθορίζονται από τον γιατρό.
Ο ακριβής έλεγχος της επάρκειας του αερισμού με το επιλεγμένο FiO2 πραγματοποιείται με ανάλυση της σύνθεσης αερίων του αρτηριακού αίματος.
οι καθορισμένοι όγκοι αερισμού, ανεξάρτητα από τα φυσικά χαρακτηριστικά των πνευμόνων, δεν εγγυώνται τη βέλτιστη κατανομή του μείγματος αερίων και την ομοιομορφία αερισμού των πνευμόνων.
Για τη βελτίωση της σχέσης αερισμού-αιμάτωσης, συνιστάται περιοδικό φούσκωμα των πνευμόνων ή μηχανικός αερισμός στη λειτουργία PEEP.

0

Ένα από τα κύρια καθήκοντα της μονάδας εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) είναι να παρέχει επαρκή αναπνευστική υποστήριξη. Από αυτή την άποψη, για τους ειδικούς που εργάζονται σε αυτόν τον τομέα της ιατρικής, είναι ιδιαίτερα σημαντικό να πλοηγούνται σωστά στις ενδείξεις και τους τύπους τεχνητού αερισμού των πνευμόνων (ALV).

Ενδείξεις για μηχανικό αερισμό

Η κύρια ένδειξη για τον τεχνητό αερισμό των πνευμόνων (ALV) είναι η αναπνευστική ανεπάρκεια του ασθενούς. Άλλες ενδείξεις περιλαμβάνουν παρατεταμένη αφύπνιση του ασθενούς μετά από αναισθησία, μειωμένη συνείδηση, έλλειψη προστατευτικών αντανακλαστικών και κόπωση των αναπνευστικών μυών. Ο κύριος στόχος του τεχνητού αερισμού των πνευμόνων (ALV) είναι η βελτίωση της ανταλλαγής αερίων, η μείωση της αναπνοής και η αποφυγή επιπλοκών όταν ο ασθενής ξυπνήσει. Ανεξάρτητα από την ένδειξη για μηχανικό αερισμό (ALV), η υποκείμενη νόσος πρέπει να είναι δυνητικά αναστρέψιμη, διαφορετικά δεν είναι δυνατός ο απογαλακτισμός από τον μηχανικό αερισμό (ALV).

Αναπνευστική ανεπάρκεια

Η αναπνευστική ανεπάρκεια είναι η πιο κοινή ένδειξη για αναπνευστική υποστήριξη. Αυτή η κατάσταση εμφανίζεται σε καταστάσεις όπου υπάρχει παραβίαση της ανταλλαγής αερίων, που οδηγεί σε υποξαιμία. μπορεί να εμφανιστεί μόνο του ή να σχετίζεται με υπερκαπνία. Οι αιτίες της αναπνευστικής ανεπάρκειας μπορεί να είναι διαφορετικές. Άρα, το πρόβλημα μπορεί να προκύψει στο επίπεδο της κυψελιδοτριχοειδούς μεμβράνης (πνευμονικό οίδημα), των αεραγωγών (κάταγμα πλευρών) κ.λπ.

Αιτίες αναπνευστικής ανεπάρκειας

Ανεπαρκής ανταλλαγή αερίων

Αιτίες ανεπαρκούς ανταλλαγής αερίων:

• πνευμονία,
• πνευμονικό οίδημα,
• σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS).

Ανεπαρκής αναπνοή

Αιτίες ανεπαρκούς αναπνοής:

• τραυματισμός του θωρακικού τοιχώματος
  • κάταγμα πλευρών,
  • κυμαινόμενο τμήμα?
• αδυναμία των αναπνευστικών μυών
  • μυασθένεια gravis, πολιομυελίτιδα,
  • τέτανος;
• κατάθλιψη του κεντρικού νευρικού συστήματος:
  • ψυχοφάρμακα,
  • εξάρθρωση του εγκεφαλικού στελέχους.

Απόφραξη των αεραγωγών

Αιτίες απόφραξης των αεραγωγών:

• απόφραξη των ανώτερων αεραγωγών:
  • καπούλια,
  • οίδημα,
  • όγκος;
• απόφραξη της κατώτερης αναπνευστικής οδού (βρογχόσπασμος).

Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ενδείξεις για τεχνητό αερισμό των πνευμόνων (ALV) είναι δύσκολο να προσδιοριστούν. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι κλινικές συνθήκες.

Οι κύριες ενδείξεις για μηχανικό αερισμό

Υπάρχουν οι ακόλουθες κύριες ενδείξεις για τον τεχνητό αερισμό των πνευμόνων (ALV):

• Αναπνευστικός ρυθμός (RR) >35 ή< 5 в мин;
• Κόπωση των αναπνευστικών μυών.
• Υποξία - γενική κυάνωση, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
• Υπερκαπνία - PaCO 2 > 8 kPa (60 mm Hg);
• Μειωμένο επίπεδο συνείδησης;
• Σοβαρός τραυματισμός στο στήθος.
• Παλιρροιακός όγκος (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Άλλες ενδείξεις για μηχανικό αερισμό (ALV)

Σε αρκετούς ασθενείς, ο τεχνητός αερισμός των πνευμόνων (ALV) πραγματοποιείται ως συστατικό της εντατικής θεραπείας για καταστάσεις που δεν σχετίζονται με παθολογία του αναπνευστικού:

• Έλεγχος της ενδοκρανιακής πίεσης σε τραυματική εγκεφαλική βλάβη.
• Αναπνευστική προστασία ();
• Κατάσταση μετά από καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση.
• Η περίοδος μετά από μακρές και εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις ή σοβαρό τραύμα.

Τύποι τεχνητού αερισμού πνευμόνων

Ο διακοπτόμενος αερισμός θετικής πίεσης (IPPV) είναι ο πιο συνηθισμένος τρόπος μηχανικού αερισμού (ALV). Σε αυτόν τον τρόπο λειτουργίας, οι πνεύμονες διογκώνονται από τη θετική πίεση που δημιουργείται από έναν αναπνευστήρα και η ροή αερίου παρέχεται μέσω ενός ενδοτραχειακού σωλήνα ή σωλήνα τραχειοστομίας. Η διασωλήνωση της τραχείας συνήθως πραγματοποιείται από το στόμα. Με παρατεταμένο τεχνητό αερισμό του πνεύμονα (ALV), οι ασθενείς σε ορισμένες περιπτώσεις ανέχονται καλύτερα τη ρινοτραχειακή διασωλήνωση. Ωστόσο, η ρινοτραχειακή διασωλήνωση είναι τεχνικά πιο δύσκολη στην εκτέλεση. Επιπλέον, συνοδεύεται από υψηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας και μολυσματικών επιπλοκών (ιγμορίτιδα).

Η διασωλήνωση της τραχείας όχι μόνο επιτρέπει το IPPV, αλλά μειώνει επίσης την ποσότητα του "νεκρού χώρου". επιπλέον διευκολύνει την τουαλέτα της αναπνευστικής οδού. Ωστόσο, εάν ο ασθενής είναι επαρκής και διαθέσιμος για επαφή, ο μηχανικός αερισμός (ALV) μπορεί να πραγματοποιηθεί μη επεμβατικά μέσω μιας σφιχτά τοποθετημένης ρινικής μάσκας ή προσώπου.

Κατ' αρχήν, δύο τύποι αναπνευστήρων χρησιμοποιούνται στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) - ρυθμιζόμενοι σύμφωνα με έναν προκαθορισμένο αναπνεόμενο όγκο (TO) και την εισπνευστική πίεση. Οι σύγχρονες συσκευές τεχνητού αερισμού πνευμόνων (ALV) παρέχουν διάφορους τύπους τεχνητού αερισμού πνευμόνων (ALV). Από κλινική άποψη, είναι σημαντικό να επιλέξετε τον τύπο τεχνητού αερισμού των πνευμόνων (ALV) που είναι πιο κατάλληλος για τον συγκεκριμένο ασθενή.

Τύποι μηχανικού αερισμού

Τεχνητός αερισμός πνευμόνων (ALV) κατ' όγκο

Ο τεχνητός αερισμός του πνεύμονα (ALV) κατ' όγκο πραγματοποιείται σε εκείνες τις περιπτώσεις όπου ο αναπνευστήρας παρέχει έναν προκαθορισμένο αναπνευστικό όγκο στους αεραγωγούς του ασθενούς, ανεξάρτητα από την πίεση που έχει ρυθμιστεί στον αναπνευστήρα. Η πίεση των αεραγωγών καθορίζεται από τη συμμόρφωση (ακαμψία) των πνευμόνων. Εάν οι πνεύμονες είναι άκαμπτοι, η πίεση αυξάνεται απότομα, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε κίνδυνο βαροτραύματος (ρήξη των κυψελίδων, που οδηγεί σε πνευμοθώρακα και μεσοθωρακικό εμφύσημα).

Τεχνητός αερισμός πνευμόνων (ALV) με πίεση

Ο τεχνητός αερισμός των πνευμόνων (ALV) με πίεση σημαίνει ότι ο αναπνευστήρας (ALV) φτάνει σε ένα προκαθορισμένο επίπεδο πίεσης στους αεραγωγούς. Έτσι, ο παρεχόμενος παλιρροϊκός όγκος προσδιορίζεται από τη συμμόρφωση των πνευμόνων και την αντίσταση των αεραγωγών.

Τρόποι τεχνητού αερισμού των πνευμόνων

Ελεγχόμενος μηχανικός αερισμός (CMV)

Αυτός ο τρόπος τεχνητού αερισμού των πνευμόνων (ALV) καθορίζεται αποκλειστικά από τις ρυθμίσεις του αναπνευστήρα (πίεση αεραγωγών, αναπνεόμενος όγκος (TO), αναπνευστικός ρυθμός (RR), αναλογία εισπνοής προς εκπνοή - I: E). Αυτή η λειτουργία δεν χρησιμοποιείται πολύ συχνά σε μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), καθώς δεν παρέχει συγχρονισμό με την αυθόρμητη αναπνοή του ασθενούς. Ως αποτέλεσμα, ο CMV δεν είναι πάντα καλά ανεκτός από τον ασθενή, απαιτώντας καταστολή ή χορήγηση μυοχαλαρωτικών για να σταματήσει η «μάχη με τον αναπνευστήρα» και να ομαλοποιηθεί η ανταλλαγή αερίων. Κατά κανόνα, η λειτουργία CMV χρησιμοποιείται ευρέως στο χειρουργείο κατά τη διάρκεια της αναισθησίας.

Υποβοηθούμενος μηχανικός αερισμός (AMV)

Υπάρχουν διάφοροι τρόποι αερισμού που υποστηρίζουν τις προσπάθειες του ασθενούς για αυθόρμητες αναπνευστικές κινήσεις. Σε αυτή την περίπτωση, ο αναπνευστήρας πιάνει την προσπάθεια εισπνοής και την υποστηρίζει.
Αυτοί οι τρόποι λειτουργίας έχουν δύο βασικά πλεονεκτήματα. Πρώτον, είναι καλύτερα ανεκτά από τους ασθενείς και μειώνουν την ανάγκη για ηρεμιστική θεραπεία. Δεύτερον, σας επιτρέπουν να εξοικονομήσετε την εργασία των αναπνευστικών μυών, γεγονός που εμποδίζει την ατροφία τους. Η αναπνοή του ασθενούς υποστηρίζεται από μια προκαθορισμένη εισπνευστική πίεση ή αναπνεόμενο όγκο (TO).

Υπάρχουν διάφοροι τύποι βοηθητικού αερισμού:

Διακοπτόμενος μηχανικός αερισμός (IMV)

Ο διακοπτόμενος μηχανικός αερισμός (IMV) είναι ένας συνδυασμός αυθόρμητων και υποχρεωτικών αναπνοών. Μεταξύ των εξαναγκασμένων αναπνοών, ο ασθενής μπορεί να αναπνέει ανεξάρτητα, χωρίς υποστήριξη αναπνευστήρα. Η λειτουργία IMV παρέχει τον ελάχιστο λεπτό αερισμό, αλλά μπορεί να συνοδεύεται από σημαντικές διακυμάνσεις μεταξύ υποχρεωτικών και αυθόρμητων αναπνοών.

Συγχρονισμένος διακοπτόμενος μηχανικός αερισμός (SIMV)

Σε αυτή τη λειτουργία, οι υποχρεωτικές αναπνοές συγχρονίζονται με τις προσπάθειες αναπνοής του ίδιου του ασθενούς, γεγονός που του παρέχει μεγαλύτερη άνεση.

Αερισμός υποστήριξης πίεσης - PSV ή υποβοηθούμενες αυθόρμητες αναπνοές - ASB

Όταν δοκιμάζετε τη δική σας αναπνευστική κίνηση, μια προκαθορισμένη αναπνοή πίεσης παρέχεται στους αεραγωγούς. Αυτός ο τύπος υποβοηθούμενου αερισμού παρέχει στον ασθενή τη μεγαλύτερη άνεση. Ο βαθμός υποστήριξης της πίεσης καθορίζεται από το επίπεδο της πίεσης των αεραγωγών και μπορεί να μειωθεί σταδιακά κατά τον απογαλακτισμό από τον μηχανικό αερισμό (ALV). Δεν δίνονται αναγκαστικές αναπνοές και ο αερισμός εξαρτάται εξ ολοκλήρου από το αν ο ασθενής μπορεί να επιχειρήσει αυθόρμητη αναπνοή. Έτσι, η λειτουργία PSV δεν παρέχει αερισμό άπνοιας. Σε αυτήν την περίπτωση, εμφανίζεται ο συνδυασμός του με το SIMV.

Θετική τελική εκπνευστική πίεση (PEEP)

Η θετική τελική εκπνευστική πίεση (PEEP) χρησιμοποιείται σε όλους τους τύπους IPPV. Κατά τη διάρκεια της εκπνοής, η θετική πίεση των αεραγωγών διατηρείται για να διογκωθούν οι κατεστραμμένες πνευμονικές περιοχές και να αποτραπεί η ατελεκτασία των περιφερικών αεραγωγών. Ως αποτέλεσμα, βελτιώνονται. Ωστόσο, η PEEP οδηγεί σε αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης και μπορεί να μειώσει τη φλεβική επιστροφή, η οποία οδηγεί σε μείωση της αρτηριακής πίεσης, ιδιαίτερα παρουσία υποογκαιμίας. Όταν χρησιμοποιείτε PEEP μέχρι 5-10 cm νερού. Τέχνη. Αυτές οι αρνητικές επιπτώσεις, κατά κανόνα, μπορούν να διορθωθούν με φόρτωση έγχυσης. Η συνεχής θετική πίεση των αεραγωγών (CPAP) είναι αποτελεσματική στον ίδιο βαθμό με την PEEP, αλλά χρησιμοποιείται κυρίως στο πλαίσιο της αυθόρμητης αναπνοής.

Έναρξη τεχνητού αερισμού

Στην αρχή του τεχνητού αερισμού των πνευμόνων (ALV), το κύριο καθήκον του είναι να παρέχει στον ασθενή τον αναγκαίο φυσιολογικά αναπνεόμενο όγκο (DO) και τον αναπνευστικό ρυθμό (RR). οι τιμές τους προσαρμόζονται στην αρχική κατάσταση του ασθενούς.

Αρχικές ρυθμίσεις αναπνευστήρα για τεχνητό αερισμό πνευμόνων

Φίο 2	Στην αρχή του τεχνητού αερισμού των πνευμόνων (ALV) 1,0, στη συνέχεια μια σταδιακή μείωση
ΚΡΥΦΟΚΟΙΤΑΖΩ	5 cm υδατ. Τέχνη.
Παλιρροιακός όγκος (TO)	7-10 ml/kg
Εισπνευστική πίεση
Αναπνευστικός ρυθμός (RR)	10-15 ανά λεπτό
Υποστήριξη πίεσης	20 cm w.c. Τέχνη. (15 cm wg πάνω από το PEEP)
Ι:Ε	1:2
Σκανδάλη ροής	2 l/min
σκανδάλη πίεσης	-1 έως -3 cm υδατ. Τέχνη.
"Αναστεναγμοί"	Παλαιότερα προορίζονταν για την πρόληψη της ατελεκτασίας, επί του παρόντος αμφισβητείται η αποτελεσματικότητά τους
Αυτές οι ρυθμίσεις αλλάζουν ανάλογα με την κλινική κατάσταση και την άνεση του ασθενούς.

Βελτιστοποίηση της οξυγόνωσης κατά τον μηχανικό αερισμό

Κατά τη μεταφορά ενός ασθενούς σε τεχνητό αερισμό πνευμόνων (ALV), κατά κανόνα, συνιστάται αρχικά να ρυθμίσετε το FiO 2 = 1,0, ακολουθούμενο από μείωση αυτού του δείκτη στην τιμή που θα επέτρεπε τη διατήρηση SaO 2 > 93%. Προκειμένου να αποφευχθεί η βλάβη των πνευμόνων λόγω υπεροξίας, είναι απαραίτητο να αποφευχθεί η διατήρηση του FiO 2 > 0,6 για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Μια στρατηγική για τη βελτίωση της οξυγόνωσης χωρίς αύξηση του FiO 2 μπορεί να είναι η αύξηση της μέσης πίεσης των αεραγωγών. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί αυξάνοντας το PEEP στα 10 cmH2O. Τέχνη. ή, σε αερισμό ελεγχόμενης πίεσης, με αύξηση της μέγιστης εισπνευστικής πίεσης. Ωστόσο, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι με αύξηση αυτού του δείκτη\u003e 35 cm νερού. Τέχνη. αυξάνει δραματικά τον κίνδυνο πνευμονικού βαροτραύματος. Στο πλαίσιο της σοβαρής υποξίας (), μπορεί να είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν πρόσθετες μέθοδοι αναπνευστικής υποστήριξης που στοχεύουν στη βελτίωση της οξυγόνωσης. Μία από αυτές τις κατευθύνσεις είναι η περαιτέρω αύξηση του PEEP > 15 cm νερού. Τέχνη. Επιπλέον, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια στρατηγική χαμηλού αναπνεόμενου όγκου (6-8 ml/kg). Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η χρήση αυτών των τεχνικών μπορεί να συνοδεύεται από αρτηριακή υπόταση, η οποία είναι πιο συχνή σε ασθενείς που λαμβάνουν μαζική θεραπεία με υγρά και ινοτροπική/αγγειοκατασταλτική υποστήριξη.

Μια άλλη κατεύθυνση της αναπνευστικής υποστήριξης στο πλαίσιο της υποξαιμίας είναι η αύξηση του χρόνου εισπνοής. Κανονικά, η αναλογία εισπνοής προς εκπνοή είναι 1:2· σε περίπτωση διαταραχών οξυγόνωσης, μπορεί να αλλάξει σε 1:1 ή ακόμα και 2:1. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η αύξηση του χρόνου εισπνοής μπορεί να μην είναι καλά ανεκτή από εκείνους τους ασθενείς που χρειάζονται καταστολή. Μια μείωση στον λεπτό αερισμό μπορεί να συνοδεύεται από αύξηση του PaCO 2 . Αυτή η κατάσταση ονομάζεται «επιτρεπτική υπερκαπνία». Από κλινική άποψη δεν παρουσιάζει ιδιαίτερα προβλήματα, εκτός από εκείνες τις στιγμές που είναι απαραίτητο να αποφευχθεί η αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης. Σε επιτρεπτή υπερκαπνία, συνιστάται η διατήρηση του pH του αρτηριακού αίματος πάνω από 7,2. Σε σοβαρό ARDS, η πρηνή θέση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη βελτίωση της οξυγόνωσης κινητοποιώντας τις καταρρευμένες κυψελίδες και βελτιώνοντας την ισορροπία μεταξύ αερισμού και αιμάτωσης των πνευμόνων. Ωστόσο, αυτή η διάταξη καθιστά δύσκολη την παρακολούθηση του ασθενούς, επομένως πρέπει να εφαρμόζεται με αρκετή προσοχή.

Βελτίωση της αποβολής διοξειδίου του άνθρακα κατά τον μηχανικό αερισμό

Η απομάκρυνση του διοξειδίου του άνθρακα μπορεί να βελτιωθεί αυξάνοντας τον λεπτό αερισμό. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί αυξάνοντας τον παλιρροϊκό όγκο (TO) ή τον αναπνευστικό ρυθμό (RR).

Καταστολή κατά τη διάρκεια μηχανικού αερισμού

Οι περισσότεροι ασθενείς που βρίσκονται σε μηχανικό αερισμό (ALV) χρειάζονται προκειμένου να προσαρμοστούν στην παραμονή του ενδοτραχειακού σωλήνα στους αεραγωγούς. Στην ιδανική περίπτωση, θα πρέπει να χορηγείται μόνο ελαφριά καταστολή, ενώ ο ασθενής θα πρέπει να παραμένει σε επαφή και ταυτόχρονα να είναι προσαρμοσμένος στον αερισμό. Επιπλέον, είναι απαραίτητο ο ασθενής να μπορεί να επιχειρεί αυθόρμητες αναπνευστικές κινήσεις ενώ βρίσκεται υπό καταστολή προκειμένου να εξαλειφθεί ο κίνδυνος ατροφίας των αναπνευστικών μυών.

Προβλήματα κατά τον μηχανικό αερισμό

"Fan Fight"

Όταν αποσυγχρονίζεται με αναπνευστήρα κατά τη διάρκεια του τεχνητού αερισμού των πνευμόνων (ALV), σημειώνεται πτώση του παλιρροϊκού όγκου (TO), λόγω αύξησης της εισπνευστικής αντίστασης. Αυτό οδηγεί σε ανεπαρκή αερισμό και υποξία.

Υπάρχουν διάφορες αιτίες αποσυγχρονισμού με αναπνευστήρα:

• Παράγοντες που οφείλονται στην κατάσταση του ασθενούς - αναπνοή που στρέφεται κατά της εισπνοής από τη συσκευή τεχνητού αερισμού των πνευμόνων (ALV), κράτημα της αναπνοής, βήχας.
• Μειωμένη πνευμονική συμμόρφωση - πνευμονική παθολογία (πνευμονικό οίδημα, πνευμονία, πνευμοθώρακας).
• Αυξημένη αντίσταση στο επίπεδο της αναπνευστικής οδού - βρογχόσπασμος, αναρρόφηση, υπερβολική έκκριση του τραχειοβρογχικού δέντρου.
• Αποσύνδεση ή , διαρροή, αστοχία εξοπλισμού, απόφραξη του ενδοτραχειακού σωλήνα, στρέψη ή εξάρθρωση.

Διάγνωση προβλημάτων αερισμού

Υψηλή πίεση αεραγωγών λόγω απόφραξης του ενδοτραχειακού σωλήνα.

• Ο ασθενής θα μπορούσε να τσιμπήσει τον σωλήνα με τα δόντια του - να εισέλθει στον αεραγωγό, να συνταγογραφήσει ηρεμιστικά.
• Απόφραξη των αεραγωγών λόγω υπερβολικής έκκρισης - αναρρόφηση του περιεχομένου της τραχείας και, εάν χρειάζεται, πλύση του τραχειοβρογχικού δέντρου (5 ml φυσιολογικού ορού NaCl). Εάν είναι απαραίτητο, επαναδιασωληνώστε τον ασθενή.
• Ο ενδοτραχειακός σωλήνας έχει μετατοπιστεί στον δεξιό κύριο βρόγχο - τραβήξτε τον σωλήνα προς τα πίσω.

Υψηλή πίεση αεραγωγών ως αποτέλεσμα ενδοπνευμονικών παραγόντων:

• Βρογχόσπασμος; (συριγμός κατά την εισπνοή και την εκπνοή). Βεβαιωθείτε ότι ο ενδοτραχειακός σωλήνας δεν έχει εισαχθεί πολύ βαθιά και δεν διεγείρει την καρίνα. Δώστε βρογχοδιασταλτικά.
• Πνευμοθώρακας, αιμοθώρακας, ατελεκτασία, υπεζωκοτική συλλογή; (ανώμαλες εκδρομές στο στήθος, ακουστική εικόνα). Κάντε μια ακτινογραφία θώρακος και συνταγογραφήστε την κατάλληλη θεραπεία.
• Πνευμονικό οίδημα? (Αφρώδη πτύελα, αιματηρά και ερυθρά). Χορηγήστε διουρητικά, θεραπεύστε καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες κ.λπ.

Παράγοντες καταστολής / αναλγησίας:

• Υπεραερισμός λόγω υποξίας ή υπερκαπνίας (κυάνωση, ταχυκαρδία, αρτηριακή υπέρταση, εφίδρωση). Αυξήστε το FiO2 και τη μέση πίεση των αεραγωγών χρησιμοποιώντας PEEP. Αυξήστε τον λεπτό αερισμό (για υπερκαπνία).
• Βήχας, δυσφορία ή πόνος (αυξημένος καρδιακός ρυθμός και αρτηριακή πίεση, εφίδρωση, έκφραση προσώπου). Αξιολογήστε για πιθανές αιτίες δυσφορίας (εντοπισμένος ενδοτραχειακός σωλήνας, γεμάτη κύστη, πόνος). Αξιολογήστε την επάρκεια της αναλγησίας και της καταστολής. Μεταβείτε στη λειτουργία αερισμού που είναι καλύτερα ανεκτή από τον ασθενή (PS, SIMV). Μυοχαλαρωτικά πρέπει να συνταγογραφούνται μόνο σε περιπτώσεις όπου έχουν αποκλειστεί όλες οι άλλες αιτίες αποσυγχρονισμού με τον αναπνευστήρα.

Απογαλακτισμός από μηχανικό αερισμό

Ο τεχνητός αερισμός των πνευμόνων (ALV) μπορεί να περιπλέκεται από βαρότραυμα, πνευμονία, μειωμένη καρδιακή παροχή και μια σειρά από άλλες επιπλοκές. Από αυτή την άποψη, είναι απαραίτητο να σταματήσει ο τεχνητός αερισμός των πνευμόνων (ALV) το συντομότερο δυνατό, μόλις το επιτρέψει η κλινική κατάσταση.

Ο απογαλακτισμός από τον αναπνευστήρα ενδείκνυται σε περιπτώσεις που υπάρχει θετική τάση στην κατάσταση του ασθενούς. Πολλοί ασθενείς λαμβάνουν μηχανικό αερισμό (ALV) για μικρό χρονικό διάστημα (για παράδειγμα, μετά από παρατεταμένες και τραυματικές χειρουργικές επεμβάσεις). Σε έναν αριθμό ασθενών, αντίθετα, ο μηχανικός αερισμός (ALV) πραγματοποιείται για πολλές ημέρες (για παράδειγμα, ARDS). Με τον παρατεταμένο τεχνητό αερισμό των πνευμόνων (ALV), αναπτύσσεται αδυναμία και ατροφία των αναπνευστικών μυών· επομένως, ο ρυθμός απογαλακτισμού από τον αναπνευστήρα εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη διάρκεια του τεχνητού αερισμού του πνεύμονα (ALV) και τη φύση των τρόπων του. Συνιστώνται τρόποι υποβοηθούμενου αερισμού και επαρκής διατροφική υποστήριξη για την πρόληψη της ατροφίας των αναπνευστικών μυών.

Οι ασθενείς που αναρρώνουν από κρίσιμες καταστάσεις διατρέχουν κίνδυνο εμφάνισης «πολυνευροπάθειας κρίσιμων καταστάσεων». Αυτή η ασθένεια συνοδεύεται από αδυναμία των αναπνευστικών και περιφερικών μυών, μειωμένα τενοντιακά αντανακλαστικά και αισθητηριακές διαταραχές. Η θεραπεία είναι συμπτωματική. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η μακροχρόνια χρήση μυοχαλαρωτικών από την ομάδα των αμινοστεροειδών (βεκουρόνιο) μπορεί να προκαλέσει επίμονη μυϊκή παράλυση. Από αυτή την άποψη, το βεκουρόνιο δεν συνιστάται για μακροχρόνιο νευρομυϊκό αποκλεισμό.

Ενδείξεις απογαλακτισμού από μηχανικό αερισμό

Η απόφαση για την έναρξη του απογαλακτισμού από έναν αναπνευστήρα είναι συχνά υποκειμενική και βασίζεται στην κλινική εμπειρία.

Ωστόσο, οι πιο συνηθισμένες ενδείξεις απογαλακτισμού από μηχανικό αερισμό (ALV) είναι οι ακόλουθες καταστάσεις:

• Επαρκής θεραπεία και θετική δυναμική της υποκείμενης νόσου.
• Λειτουργία αναπνοής:
  • BH< 35 в мин;
  • Φίο 2< 0,5, SaO2 >90% PEEP< 10 см вод. ст.;
  • DO > 5 ml/kg;
  • VC > 10 ml/kg;
• Λεπτό αερισμό< 10 л/мин;
• Καμία μόλυνση ή υπερθερμία.
• Αιμοδυναμική σταθερότητα και EBV.

Δεν πρέπει να υπάρχουν ενδείξεις υπολειπόμενου νευρομυϊκού αποκλεισμού πριν από την έναρξη του απογαλακτισμού και η δόση των ηρεμιστικών θα πρέπει να διατηρείται στο ελάχιστο για να διατηρείται επαρκής επαφή με τον ασθενή. Στην περίπτωση που η συνείδηση ​​του ασθενούς είναι καταθλιπτική, παρουσία διέγερσης και απουσίας αντανακλαστικού βήχα, ο απογαλακτισμός από τον τεχνητό αερισμό των πνευμόνων (ALV) είναι αναποτελεσματικός.

Τρόποι απογαλακτισμού

Δεν είναι ακόμη σαφές ποια από τις μεθόδους απογαλακτισμού από τον τεχνητό αερισμό των πνευμόνων (ALV) είναι η βέλτιστη.

Υπάρχουν διάφοροι κύριοι τρόποι απογαλακτισμού από έναν αναπνευστήρα:

1. Αυθόρμητη εξέταση αναπνοής χωρίς υποστήριξη αναπνευστήρα. Απενεργοποιήστε προσωρινά τον αναπνευστήρα (ALV) και συνδέστε ένα κομμάτι T ή κύκλωμα αναπνοής στον ενδοτραχειακό σωλήνα για CPAP. Οι περίοδοι αυθόρμητης αναπνοής επιμηκύνονται σταδιακά. Έτσι, ο ασθενής έχει την ευκαιρία για μια ολοκληρωμένη εργασία αναπνοής με περιόδους ανάπαυσης όταν ξαναρχίζει ο τεχνητός αερισμός των πνευμόνων (ALV).
2. Απογαλακτισμός με χρήση της λειτουργίας IMV. Ο αναπνευστήρας παρέχει στους αεραγωγούς του ασθενούς έναν καθορισμένο ελάχιστο όγκο αερισμού, ο οποίος σταδιακά μειώνεται μόλις ο ασθενής είναι σε θέση να αυξήσει το έργο της αναπνοής. Σε αυτή την περίπτωση, η αναπνοή υλικού μπορεί να συγχρονιστεί με τη δική σας προσπάθεια έμπνευσης (SIMV).
3. Απογαλακτισμός με υποστήριξη πίεσης. Σε αυτήν τη λειτουργία, η συσκευή καταγράφει όλες τις προσπάθειες εισπνοής του ασθενούς. Αυτή η μέθοδος απογαλακτισμού περιλαμβάνει μια σταδιακή μείωση της υποστήριξης πίεσης. Έτσι, ο ασθενής γίνεται υπεύθυνος για την αύξηση του όγκου του αυτόματου αερισμού. Με μείωση του επιπέδου στήριξης πίεσης σε 5-10 cm νερού. Τέχνη. πάνω από το PEEP, μπορείτε να ξεκινήσετε ένα αυθόρμητο τεστ αναπνοής με ένα κομμάτι T ή CPAP.

Αδυναμία απογαλακτισμού από τεχνητό αερισμό των πνευμόνων

Στη διαδικασία απογαλακτισμού από τον τεχνητό αερισμό των πνευμόνων (ALV), είναι απαραίτητο να παρακολουθείται στενά ο ασθενής προκειμένου να εντοπιστούν έγκαιρα σημάδια κόπωσης των αναπνευστικών μυών ή αδυναμίας απογαλακτισμού από τον αναπνευστήρα. Αυτά τα σημεία περιλαμβάνουν ανησυχία, δύσπνοια, μειωμένο αναπνεόμενο όγκο (TR) και αιμοδυναμική αστάθεια, κυρίως ταχυκαρδία και υπέρταση. Σε αυτήν την κατάσταση, είναι απαραίτητο να αυξηθεί το επίπεδο υποστήριξης πίεσης. συχνά χρειάζονται πολλές ώρες για να ανακάμψουν οι αναπνευστικοί μύες. Είναι βέλτιστο να ξεκινήσετε τον απογαλακτισμό από τον αναπνευστήρα το πρωί για να εξασφαλίσετε αξιόπιστη παρακολούθηση της κατάστασης του ασθενούς καθ' όλη τη διάρκεια της ημέρας. Με παρατεταμένο απογαλακτισμό από μηχανικό αερισμό (ALV), συνιστάται η αύξηση του επιπέδου υποστήριξης πίεσης για τη νυχτερινή περίοδο για να εξασφαλιστεί επαρκής ανάπαυση για τον ασθενή.

Τραχειοστομία στην εντατική

Η πιο κοινή ένδειξη για τραχειοστομία στη ΜΕΘ είναι η ανακούφιση του παρατεταμένου μηχανικού αερισμού (ALV) και της διαδικασίας απογαλακτισμού από τον αναπνευστήρα. Η τραχειοστομία μειώνει το επίπεδο της καταστολής και έτσι βελτιώνει την πιθανότητα επαφής με τον ασθενή. Επιπλέον, παρέχει μια αποτελεσματική τουαλέτα του τραχειοβρογχικού δέντρου σε εκείνους τους ασθενείς που δεν μπορούν να αποστραγγίσουν μόνοι τους τα πτύελα ως αποτέλεσμα της υπερβολικής παραγωγής τους ή της αδυναμίας του μυϊκού τόνου. Μια τραχειοστομία μπορεί να γίνει στο χειρουργείο όπως κάθε άλλη χειρουργική επέμβαση. επιπλέον μπορεί να πραγματοποιηθεί στη ΜΕΘ στο κρεβάτι του ασθενούς. Για την εφαρμογή του χρησιμοποιείται ευρέως. Ο χρόνος μετάβασης από ενδοτραχειακό σωλήνα σε τραχειοστομία προσδιορίζεται μεμονωμένα. Κατά κανόνα, τραχειοστομία γίνεται εάν η πιθανότητα παρατεταμένου μηχανικού αερισμού (ALV) είναι υψηλή ή υπάρχουν προβλήματα με τον απογαλακτισμό από τον αναπνευστήρα. Η τραχειοστομία μπορεί να συνοδεύεται από μια σειρά από επιπλοκές. Αυτά περιλαμβάνουν την απόφραξη του σωλήνα, τη διάθεση του σωλήνα, τις μολυσματικές επιπλοκές και την αιμορραγία. Η αιμορραγία μπορεί να περιπλέξει άμεσα τη χειρουργική επέμβαση. στην όψιμη μετεγχειρητική περίοδο, μπορεί να είναι διαβρωτικής φύσης λόγω βλάβης σε μεγάλα αιμοφόρα αγγεία (για παράδειγμα, στην ανώνυμη αρτηρία). Άλλες ενδείξεις για τραχειοστομία είναι η απόφραξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού και η προστασία των πνευμόνων από την αναρρόφηση όταν καταστέλλονται τα λαρυγγοφαρυγγικά αντανακλαστικά. Επιπλέον, μπορεί να γίνει τραχειοστομία ως μέρος μιας αναισθητικής ή χειρουργικής αντιμετώπισης για μια σειρά επεμβάσεων (π.χ. λαρυγγεκτομή).

Μου άρεσε ένα ιατρικό άρθρο, νέα, διάλεξη για την ιατρική από την κατηγορία

78 Μέρος II. Σημαντικό σύγχρονο

περισσότερο από 2-3 cm νερού. Το αρχικό PEEP συνιστάται να ρυθμιστεί στο επίπεδο 5-6 cm στήλης νερού. Όσο υψηλότερο είναι το PEEP, τόσο λιγότερο μπορεί να αυξηθεί (με PEEP > 7 - 8 cm στήλης νερού - όχι περισσότερο από 1-2 cm στήλης νερού). Μετά την αλλαγή του PEEP εντός 25-30 λεπτών, ο γιατρός θα πρέπει να αξιολογήσει την κατάσταση του ασθενούς, μετά την οποία, εάν είναι απαραίτητο, επιτρέπεται να αυξήσει ή να μειώσει ξανά το PEEP.

Από την άλλη πλευρά, σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να μειωθεί απότομα η PEEP - αυτό μπορεί να προκαλέσει οίδημα της βλεννογόνου μεμβράνης των βρογχιολίων και αυξημένη βρογχοέκκριση. Επιπλέον, η απότομη διακοπή της PEEP μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση εξιδρώματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Η μείωση της ΠΕΕΠ θα πρέπει να γίνεται σταδιακά και ποτέ στο μηδέν. Ένα τυπικό λάθος / κατά τον απογαλακτισμό ενός ασθενούς από τον μηχανικό αερισμό είναι η μείωση του PEEP στα 2-3 cm νερού. Ταυτόχρονα, κατά τις αυθόρμητες προσπάθειες εισπνοής, η πίεση των αεραγωγών γίνεται αρνητική (σε σχέση με την ατμοσφαιρική), γεγονός που συμβάλλει στην ανάπτυξη οιδήματος του βρογχικού βλεννογόνου, αυξημένο βήχα, αυξημένη αντίσταση αεραγωγών, δυσφορία του ασθενούς και γενικά καθυστερεί τη διαδικασία «απογαλακτισμού» από τον μηχανικό αερισμό. Η πρακτική έχει δείξει ότι μέχρι το τέλος του MVL, είναι απαραίτητο να διατηρηθεί το PEEP τουλάχιστον 4-5 cm νερού. («φυσιολογική» PEEP), χρησιμοποιώντας όλα τα θετικά αποτελέσματά της.

Έτσι, όταν επιλέγετε το «βέλτιστο» PEEP, είναι απαραίτητο να εστιάσετε στα ακόλουθα κριτήρια (13, 15, 109, 151):

1. Οξυγόνωση ασθενούςσύμφωνα με δεδομένα Sa0 2 , Pa0 2 , Pv0 2 , Sv0 2 και Fi0 2 . Κατά κανόνα, στο πλαίσιο των μη τοξικών αριθμών Fi0 2 με αύξηση της αύξησης της PEEP

Sa02 και Pa02. Είναι απαραίτητο να προσπαθήσουμε να διατηρήσουμε Sa02 > 90-92% και Pa02

> 65-70 mmHg με φόντο το Fi02< 60 %; по возможности (если позво­

αιμοδυναμική) - Sa02\u003e 95%, Pa02\u003e 70 mm Hg. στο Fi02 όχι πια

50 %. Ταυτόχρονα με την ανάπτυξη του Sa02 και του PaO, το PaCO2 μπορεί επίσης να αυξηθεί, αλλά από την άποψη της αρχής της «επιτρεπόμενης υπερκαπνίας» (βλ. σελ. 108, και επίσης σελ. 243-244) αυτό είναι επιτρεπτό. Εάν αυξηθεί η PEEP στα 10 cm w.c. δεν οδηγεί στο επιθυμητό αποτέλεσμα, είναι απαραίτητο να αλλάξετε τη λειτουργία αερισμού και/ή τις παραμέτρους (για παράδειγμα, μετάβαση σε αερισμό ελεγχόμενης πίεσης, αύξηση του χρόνου εισπνοής κ.λπ.). Η αύξηση των Pv02 και Sv02 (εντός των φυσιολογικών ορίων) είναι επίσης σημάδι βελτιωμένης οξυγόνωσης με την αύξηση της PEEP. Μια μείωση στη δυναμική του επιπέδου των Pv02 και Sv02 (ιδιαίτερα κάτω από 30 mm Hg και 65%, αντίστοιχα) σε σχέση με την αύξηση της PEEP υποδηλώνει πιθανές αιμοδυναμικές διαταραχές. Είναι αυτονόητο ότι κατά την αξιολόγηση των παραμέτρων οξυγόνωσης θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν την ανταλλαγή αερίων (για παράδειγμα, η βατότητα των αεραγωγών, η έγκαιρη απομάκρυνση του τραχειοβρογχικού δέντρου, η πιθανότητα διαρροής από το αναπνευστικό κύκλωμα κ.λπ.).

2. Συντελεστής οξυγόνου Pa0 2 / Fi0 2 > 200-250.

3. Διατασιμότητα των πνευμόνων. Το PEEP μπορεί να αυξηθεί όσο αυξάνεται η συμμόρφωση (στατική συμμόρφωση) των πνευμόνων. Εάν η συμμόρφωση μειωθεί με την επόμενη αύξηση του PEEP, είναι απαραίτητο να επιστρέψετε στην προηγούμενη τιμή. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι, κατά κανόνα, μια αύξηση της PEEP πάνω από 12-14 cm w.g. δεν συμβάλλει πλέον σε περαιτέρω αύξηση της συμμόρφωσης των πνευμόνων.

4. Αιμοδυναμική. Η αύξηση της PEEP διακόπτεται με την ανάπτυξη αρτηριακής υπότασης και ταχυκαρδίας (βραδυκαρδία), ενώ είναι απαραίτητη η εκτίμηση της ογκοιμικής κατάστασης του ασθενούς. Εάν διαγνωστεί υποογκαιμία, ενδείκνυται πρόσθετη θεραπεία έγχυσης, μετά την οποία

Κεφάλαιο 4 μηδενικός αερισμός 79

Το PEEP μπορεί να αυξηθεί ξανά. Εάν υπάρχει ανάγκη για υψηλό PEEP, συνήθως πραγματοποιείται πρόσθετη θεραπεία με υγρά στη νορμοογαιμία. Παρουσία αντενδείξεων για πρόσθετη έγχυση (υπερογκαιμία, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια), καθιερώνεται τιτλοποίηση ινότροπων φαρμάκων (για παράδειγμα, ντοπαμίνη με ρυθμό 4-8 mcg/kg/min). Μετά τη σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής, αυξήστε το PEEP εάν είναι απαραίτητο. Εάν υπάρχει ευκαιρία για μια επεμβατική ή μη επεμβατική αξιολόγηση της ΣΝ, τότε μετά από κάθε αύξηση της δυναμικής PEEP, θα πρέπει να αξιολογούνται δεδομένα από το IOC, το SI, το UI και το LVDL.

5. Ο βαθμός της ενδοπνευμονικής παροχέτευσης του αίματος(Qs/Qt) λιγότερο από 15%. Αξιολογήθηκε εάν υπάρχει πιθανότητα επεμβατικού προσδιορισμού της κεντρικής αιμοδυναμικής και μεταφοράς οξυγόνου με χρήση καθετήρα Swan Ganz στην πνευμονική αρτηρία.

6. Διαφορά μεταξύ PaCO2 και ETC02 όχι περισσότερο από 4-6 mm Hg.

7. Η σύσταση αερίου της μικτής φλεβικής

αίμα: Pv02 εντός 34-40 mm Hg, Sv02 - 70-77%. Η μείωση αυτών των παραμέτρων υποδηλώνει αύξηση της εκχύλισης οξυγόνου από τους ιστούς, γεγονός που υποδηλώνει έμμεσα επιδείνωση της αιμοδυναμικής και της αιμάτωσης των οργάνων. Από την άλλη πλευρά, μια αύξηση σε αυτούς τους δείκτες υποδηλώνει διαφυγή του αρτηριακού αίματος στους ιστούς και ιστική υποξία.

8. Βρόχος όγκου-πίεσης (βλ. κεφάλαιο 8, σελ. 204). Η "βέλτιστη" PEEP θα πρέπει να πλησιάζει το σημείο πίεσης ανοίγματος του πνεύμονα.

Ενδείξεις

και αντενδείξεις για PEEP

Ενδείξεις για τη χρήση του PEEP:

1. Μέτρια PEEP(4-5 cm στήλης νερού) εμφανίζεται σε όλους τους ασθενείς που αερίζονται μηχανικά, ακόμη και με

καμία εμφανής παθολογία των πνευμόνων. Αυτό το επίπεδο PEEP θεωρείται «φυσιολογικό», αφού κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής αυθόρμητης αναπνοής στο τέλος της εκπνοής, το κλείσιμο της γλωττίδας δημιουργεί ένα PEEP της τάξης των 2-3 cm νερού. Η "Φυσιολογική" PEEP συμβάλλει στην πρόληψη της ατελεκτασίας, στην καλύτερη κατανομή του παρεχόμενου αερίου στα πνευμονικά πεδία και στη μείωση της αντίστασης των αεραγωγών.

2. Η κύρια ένδειξη για υψηλότερες τιμές PEEP (> 7 cm στήλης νερού, εάν είναι απαραίτητο - έως 10-15 cm στήλης νερού) είναι η περιοριστική πνευμονική παθολογία, ειδικά συνοδευόμενη από ατελεκτασία και κυψελιδική κατάρρευση με ενδοπνευμονική φλεβική διαφυγή αίματος - ARDS (ARDS), αμφοτερόπλευρο πολυτμηματικό πνευμόνιο. Συνεχιζόμενη μείωση του SaO και του PaO, στο πλαίσιο του υψηλού Fi02 (> 60%), καθώς και του λόγου Pa02 /Fi02< 250 являют­ ся абсолютным показанием к увели­ чению PEEP для предупреждения экспираторного коллабирования аль­ веол.

3 . Αερισμός για πνευμονικό οίδημα: Το PEEP προάγει την κατακράτηση του εξωαγγειακού νερού στον διάμεσο χώρο των πνευμόνων. Αυτό απαιτεί ιδιαίτερα προσεκτική παρακολούθηση της αιμοδυναμικής και συχνά ενδείκνυται η τιτλοποίηση των ινοτρόπων φαρμάκων (για παράδειγμα, η ντοπαμίνη με ρυθμό 4~8 μg/kg/min). Συνιστώμενη PEEP για πνευμονικό οίδημα -Στήλη νερού 6-8 cm

4 . Μηχανικός αερισμός σε ασθενείς με έξαρση χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας. PEEP στο επίπεδοΣτήλη νερού 5-6 cm επιτρέπει τη μείωση της αντίστασης και τη μείωση του πρώιμου εκπνευστικού κλεισίματος των μικρών αεραγωγών, την υπερνίκηση των ανεπιθύμητων ενεργειών του autoPEEP (autoPEEP), την αύξηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας με βρογχοδιασταλτικά (σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα και ΧΑΠ),

80 Μέρος II. Οι κύριοι σύγχρονοι τρόποι λειτουργίας MVL

να μειώσει την αυθόρμητη αναπνοή του ασθενούς και να βελτιώσει τον συγχρονισμό του αναπνευστήρα.

5. Βοηθητικός αερισμός των πνευμόνων στη διαδικασία «απογαλακτισμού» από τον μηχανικό αερισμό. PEEP στο επίπεδο των 4-5 cm w.g. κρατήστε μέχρι τη στιγμή της αποσωλήνωσης (ή αποσύνδεσης της συσκευής από τον σωλήνα τραχειοστομίας). Η χρήση του PEEP επιτρέπει τον καλύτερο συγχρονισμό του ασθενούς με τον αναπνευστήρα, μειώνει το έργο της αναπνοής για να ξεπεραστεί η αντίσταση του ενδοτραχειακού σωλήνα (τραχειοστομία) και αποτρέπει τη δευτερογενή ατελεκτασία.

Σχετικές αντενδείξεις

έως PEEP (> 5 cm Υ 2 0):

μονόπλευρη ή τοπική σοβαρή πνευμονική βλάβη.

υψηλό Pmean (> 18-19 cm στήλης νερού).

υποτροπιάζων πνευμοθώρακα?

σοβαρή υποογκαιμία και αρτηριακή υπόταση (συστολική αρτηριακή πίεση< 90 мм рт.ст.);

Υψηλό ICP, εγκεφαλικό οίδημα.

PEEP (PEEP > 4-5 cm στήλης νερού μπορεί να αυξήσει περαιτέρω την αντίσταση στη λεκάνη της πνευμονικής αρτηρίας).

PCV - εξαερισμός

με ελεγχόμενη πίεση (Αερισμός ελέγχου πίεσης)

Τα τελευταία 10-15 χρόνια, ειδικά από το δεύτερο μισό της δεκαετίας του 1990, ο αερισμός ελεγχόμενης πίεσης έχει γίνει ένας από τους πιο ευρέως χρησιμοποιούμενους τρόπους αερισμού σε ασθενείς με σοβαρή πνευμονική παθολογία, καθώς και στην παιδιατρική πρακτική (6, 13, 21). Επί του παρόντος, δεν είναι δυνατό να φανταστεί κανείς μια αποτελεσματική θεραπεία ασθενών με σοβαρή περιοριστική πνευμονοπάθεια χωρίς PCV, ειδικά εκείνων με ALI και ARDS (ARDS). Αυστηρά μιλώντας, είναι ακριβώς με την ανάπτυξη

νέους μηχανισμούς για τη θεραπεία του ARDS και ξεκίνησε η ιστορία της δημιουργίας του σχήματος PCV (34, 42). Οι παραδοσιακοί τρόποι αερισμού με έλεγχο όγκου δεν μπορούσαν να παρέχουν ικανοποιητικό αερισμό, επειδή οποιαδήποτε περιοριστική πνευμονική παθολογία (ειδικά ARDS) χαρακτηρίζεται από «μωσαϊκή» ατελεκτασία που σχετίζεται με ανομοιογενή βλάβη και κατάρρευση των κυψελίδων.

Όπως έχει ήδη περιγραφεί παραπάνω (βλ. Ελεγχόμενος Αερισμός με Όγκο), όταν χορηγείται ένας εξαναγκασμένος παλιρροϊκός όγκος, εισέρχεται κυρίως στις πιο συμμορφωμένες ζώνες των πνευμόνων, αυτές οι περιοχές υπερδιογκώνονται και οι περισσότερες πληγείσες περιοχές παραμένουν κατεστραμμένες. Η προκύπτουσα υψηλή μέγιστη πίεση των αεραγωγών προκαλεί σοβαρό βαρότραυμα σε σχετικά υγιείς περιοχές του πνευμονικού ιστού και επίσης ενεργοποιεί φλεγμονώδεις μεσολαβητές που απελευθερώνονται από το πνευμονικό παρέγχυμα που υποστηρίζουν το ARDS (ARDS) (74, 96, 48). Το υψηλό PEEP κατά τον ογκομετρικό αερισμό δεν λύνει το πρόβλημα, καθώς αυξάνει ακόμη περισσότερο την πίεση αιχμής και επηρεάζει αρνητικά την αιμοδυναμική λόγω αύξησης της Pmean και της ενδοθωρακικής πίεσης. Ως αποτέλεσμα της υπερβολικής αύξησης της μέγιστης και της μέσης πίεσης των αεραγωγών, καθίσταται δυνατή η τριχοειδική συμπίεση, η οποία επιδεινώνει τις διαταραχές αερισμού-αιμάτωσης.

Γι' αυτό ήταν πολύ λογικό να προτείνουμε τη ρύθμιση όχι της έντασης αλλά της πίεσης στο ARDS. Μέχρι τα τέλη της δεκαετίας του 1980, κατέστη σαφές ότι ο αερισμός ελεγχόμενης πίεσης με αναγκαστικό χρόνο εισπνοής θα μπορούσε να ελαχιστοποιήσει τον κίνδυνο βαροτραύματος και να βελτιώσει σημαντικά την οξυγόνωση σε σοβαρή περιοριστική πνευμονοπάθεια (166,167). Από τις αρχές της δεκαετίας του '90, η λειτουργία PCV έχει γίνει αναπόσπαστο μέρος των θαυμαστών όλων των μεγάλων παγκόσμιων κατασκευαστών.

Κεφάλαιο 4. Υποχρεωτικός αερισμός των πνευμόνων 81

οδηγοί αναπνευστικού εξοπλισμού (Siemens, Drager, Hamilton Medical, Mallinckrodt-NPB, Bird, Newport Medical κ.λπ.).

Η ουσία του τρόπου λειτουργίας PCV είναι η ελεγχόμενη παροχή και διατήρηση της καθορισμένης εισπνευστικής (αιχμής) πίεσης στους αεραγωγούς καθ' όλη τη διάρκεια του καθορισμένου χρόνου εισπνοής (Εικ. 4.19, α). Στους περισσότερους σύγχρονους αναπνευστήρες 4ης γενιάς σε λειτουργία PCV, το επίπεδο ελεγχόμενης πίεσης Pcontrol ορίζεται «πάνω από το PEEP», δηλαδή η συνολική ελεγχόμενη πίεση εισπνοής (αιχμής) Pinsp (Ppeak) ισούται με το άθροισμα των Pcontrol και PEEP (Pinsp = Pcontrol + PEEP). Στην προηγούμενη γενιά αναπνευστικών συσκευών, το Pinsp (γνωστός και ως Ppeak) εγκαταστάθηκε απευθείας, ανεξάρτητα από το PEEP. Αυτή η περίσταση θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά τη ρύθμιση των παραμέτρων της λειτουργίας PCV σε διάφορες συσκευές. Στην πράξη, το πραγματικό επίπεδο ελεγχόμενης πίεσης εκτιμάται από τα δεδομένα παρακολούθησης Ppeak στη συσκευή. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η λειτουργία ελεγχόμενης πίεσης είναι ο κύκλος χρόνου.

Μενού (Χρόνος-κυκλικός αερισμός ελέγχου πίεσης): Μια αναπνοή υλικού ξεκινά μετά από μια συγκεκριμένη χρονική περίοδο (η οποία εξαρτάται από τον καθορισμένο ρυθμό αναπνοής) και τελειώνει μετά από έναν καθορισμένο χρόνο εισπνοής. Η άμεση ρύθμιση του εισπνευστικού χρόνου Ti, κατά τον οποίο διατηρείται μια ελεγχόμενη εισπνευστική πίεση, είναι χαρακτηριστικό γνώρισμα του PCV.

Αμέσως μετά την έναρξη της εισπνοής, η συσκευή δημιουργεί μια αρκετά ισχυρή ροή ώστε να φτάσει γρήγορα στο καθορισμένο επίπεδο πίεσης στο κύκλωμα. Μόλις πατήσετε : ; η πίεση στο κύκλωμα φτάνει σε ένα προκαθορισμένο επίπεδο, η ροή μειώνεται αυτόματα και η βαλβίδα εισπνοής κλείνει (σημείο Β1, Εικ. 4.19, β). Η ισχυρή εξαναγκασμένη ροή από τη συσκευή δεν μπορεί να μετακινηθεί αμέσως από το κύκλωμα στα βρογχιόλια και τις κυψελίδες. Έτσι, στην αρχή της εισπνοής στον τρόπο λειτουργίας PCV, δημιουργείται μια μάλλον σημαντική κλίση μεταξύ της πίεσης στο αναπνευστικό κύκλωμα και των μεγάλων βρόγχων, αφενός, και της ενδοπνευμονικής (ενδοκυψελιδικής) πίεσης, αφετέρου. Το αποτέλεσμα μιας τέτοιας κλίσης είναι

82 Μέρος II. Οι κύριοι σύγχρονοι τρόποι λειτουργίας MVL

ρέουν από τους μεγάλους βρόγχους στους μικρούς αεραγωγούς (βρογχιόλια) και τις κυψελίδες. Το επίπεδο αυτής της ροής είναι μέγιστο στην αρχή της εισπνοής, όταν εξακολουθεί να υπάρχει σημαντική κλίση πίεσης μεταξύ της τραχείας και των βρογχιολίων. Σταδιακά, λόγω αύξησης της ενδοπνευμονικής πίεσης, μειώνεται η κλίση πίεσης μεταξύ του κυκλώματος και των πνευμόνων και επομένως η ροή της αναπνοής

Το I του αερίου σώματος μειώνεται επίσης (τμήμα B1 -C, Εικ. 4.19, β). Το σχήμα της καμπύλης εισπνευστικής ροής φαίνεται να είναι φθίνουσα, κάτι που είναι ένα από τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα του σχήματος PCV. Μόλις εξισορροπηθεί η πίεση στους μεγάλους και μικρούς αεραγωγούς, η ροή σταματά (σημείο Γ, Εικ. 4.19β). Εάν ο χρόνος αναγκαστικής εισπνοής δεν έχει ακόμη τελειώσει, αρχίζει η φάση μηδενικής ροής (τμήμα C1 - D1, Εικ. 4.19, β), κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου το παρεχόμενο μίγμα αέρα-οξυγόνου συνεχίζει να συμμετέχει στην κατανομή στα απομακρυσμένα πνευμονικά πεδία και στην ανταλλαγή αερίων. Η εκπνευστική βαλβίδα παραμένει κλειστή και η πίεση εισπνοής διατηρείται στο καθορισμένο επίπεδο μέχρι το τέλος του χρόνου εισπνοής.

Καθ' όλη τη διάρκεια της εισπνοής, η συσκευή διατηρεί και ελέγχει το ρυθμισμένο επίπεδο πίεσης λόγω του συντονισμένου κλεισίματος της εισπνευστικής και εκπνευστικής βαλβίδας. Σε αντίθεση με τον ογκομετρικό αερισμό, με PCV η πίεση στον εισπνευστήρα

δεν αυξάνεται κατά την εισπνοή, αφού με την επίτευξη της ρυθμισμένης πίεσης, η εξαναγκασμένη ροή σταματά αμέσως και στη συνέχεια έχει έναν αυθόρμητο καθοδικό χαρακτήρα. Μετά το τέλος του χρόνου αναγκαστικής εισπνοής, η βαλβίδα εκπνοής ανοίγει και λαμβάνει χώρα παθητική εκπνοή (τμήματα C-D και D "-E1, Εικ. 4.19, α και β) στο επίπεδο του ρυθμισμένου εξωτερικού PEEP.

Ο γιατρός μπορεί να επιλέξει οποιοδήποτε επίπεδο εισπνευστικής πίεσης στη συσκευή, το οποίο η συσκευή θα ελέγχει αυστηρά κατά τη διάρκεια ολόκληρου του καθορισμένου χρόνου εισπνοής. Έτσι, ο αυστηρός έλεγχος της εισπνευστικής (μέγιστης) πίεσης κατά τη διάρκεια μιας υποχρεωτικής αναπνοής είναι το πιο σημαντικό χαρακτηριστικό του σχήματος PCV (42, 43).

Όσο υψηλότερη είναι η μέγιστη ροή εισπνοής, τόσο πιο γρήγορα θα επιτευχθεί η λειτουργική πίεση εισπνοής Pinsp, δηλαδή, στη σύγχρονη ορολογία, ο ρυθμός αύξησης της πίεσης Pramp (άλλα ονόματα - Χρόνος ανόδου, Επιτάχυνση ροής) θα είναι μεγαλύτερος. Το Pramp είναι ο χρόνος κατά τον οποίο επιτυγχάνεται το 66% (σε ορισμένους αναπνευστήρες το 95%) του Pcontrol. Καθορίζεται από το μέγεθος της μέγιστης εισπνευστικής ροής (Εικ. 4.20).

Ένας αριθμός σύγχρονων ανεμιστήρων σάς επιτρέπει να προσαρμόσετε απευθείας την τιμή Pramp, ενώ προσαρμόζετε

Κεφάλαιο 4. Υποχρεωτικός αερισμός των πνευμόνων 83

η ροή είναι αυτόματη. Η τιμή Pgatr είναι πιο σημαντική όταν εκτελείτε ελεγχόμενο υποβοηθούμενο ή πλήρως υποβοηθούμενο αερισμό (δείτε την περιγραφή των λειτουργιών P-SIMV και PSV), χρησιμοποιείται για τον επαρκή συγχρονισμό της συσκευής με τον ασθενή.

Όπως φαίνεται από το Σχήμα 4.20, στη λειτουργία αερισμού ελεγχόμενου με PCV, η παράμετρος Pgatr επηρεάζει το χρόνο διατήρησης της καθορισμένης πίεσης και, κατά συνέπεια, τη μέση πίεση αεραγωγού Pmean. Σε χαμηλό ρυθμό αύξησης της πίεσης (Pgatr > 150 ms), το Pteap μπορεί να μειωθεί σε τέτοιο επίπεδο ώστε να επηρεαστεί η οξυγόνωση. Σε υψηλό ρυθμό αύξησης της πίεσης (Pgatr 25 - 75 ms), το Pteap θα αυξηθεί σημαντικά. σε ορισμένους ασθενείς (ειδικά με υψηλό PEEP), αυτό μπορεί να επηρεάσει δυσμενώς την αιμοδυναμική. Γενικά, στη λειτουργία PCV, συνιστάται να διατηρείται όσο το δυνατόν υψηλότερος ρυθμός αύξησης της πίεσης, έτσι ώστε η καμπύλη πίεσης στο γράφημα να είναι πιο κοντά σε ένα ορθογώνιο (ορθογώνιο τραπέζιο) (β) και όχι σε ένα ήπιο τραπεζοειδές σχήμα (α). Από την άλλη πλευρά, η ταχεία αύξηση της πίεσης θα πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με μη διορθωμένη υποογκαιμία και επίμονη υπόταση.

Οι σύγχρονοι ανεμιστήρες επιτρέπουν τον συγχρονισμένο (υποβοηθούμενο) αερισμό με ελεγχόμενο

ρυθμιζόμενη πίεση. Εάν ο ασθενής έχει αποθηκεύσει αυθόρμητες προσπάθειες αναπνοής και η σκανδάλη έχει ρυθμιστεί βέλτιστα, οι καθορισμένες παράμετροι PCV (Pcontrol, Pramp, Ti) θα συγχρονίζονται με κάθε προσπάθεια εισπνοής (Εικ. 4.21, α), ενώ ο συνολικός αναπνευστικός ρυθμός μπορεί να είναι υψηλότερος από τον καθορισμένο. Εάν τέτοιες προσπάθειες είναι σπάνιες, πολύ αδύναμες ή σταματήσουν, ο αριθμός των αναπνοών PCV θα αντιστοιχεί στην καθορισμένη συχνότητα των εξαναγκασμένων αναπνοών (Εικ. 4.21, β).

Ένα σαφές πλεονέκτημα του PCV είναι η ικανότητα παροχής στρατηγικής προστασίας των πνευμόνων και βελτίωσης του αερισμού στις πιο πληγείσες περιοχές. Η σταθερή πίεση διατηρείται σε προβλέψιμο επίπεδο, το βαρότραυμα μειώνεται σημαντικά και το Ppeak μπορεί να διατηρηθεί εντός ασφαλών ορίων. Πιστεύεται ότι ο συνδυασμός μιας σταθερής εισπνευστικής πίεσης καθ' όλη τη διάρκεια του εισπνευστικού χρόνου και ενός μοτίβου φθίνουσας εισπνευστικής ροής παρέχει τις βέλτιστες συνθήκες για ομοιόμορφο αερισμό διαφόρων ζωνών των πνευμόνων, οι οποίες επηρεάζονται όλο και λιγότερο (13, 43, 45, 116).

Σε ένα μοντέλο πνεύμονα δύο συστατικών, έχει ήδη αποδειχθεί ότι κατά τον ογκομετρικό αερισμό, οι «υγιές» περιοχές των πνευμόνων αερίζονται κυρίως και υπερφουσκώνονται (74, 96, 123, 148). Η πίεση αιχμής είναι απρόβλεπτη και πολύ υψηλότερη σε «υγιές» περιοχές (P,) από ό,τι σε

84 Μέρος II. Τα κύρια σύγχρονα καθεστώτα του Υπουργείου Εσωτερικών

επηρεάζονται (P2) (Εικ. 4.22, α). Εάν αυτές οι ζώνες είναι γειτονικές μεταξύ τους, τότε λόγω της βαθμίδωσης της πίεσης εμφανίζονται οι λεγόμενες δυνάμεις «δακρύρροιας», προκαλώντας βαρότραυμα στον πνευμονικό ιστό. Σε υψηλή πίεση δημιουργούνται συνθήκες για βλάβες στο βρογχιολικό και κυψελιδικό επιθήλιο, διεγείρεται η απελευθέρωση φλεγμονωδών μεσολαβητών, ενεργοποιούνται και διατηρούνται οι μηχανισμοί του ALI (ARDS) και επιδεινώνεται η παθολογική διαδικασία στους πνεύμονες. Η συμπίεση των τριχοειδών αγγείων προκαλεί διαταραχή της πνευμονικής ροής του αίματος σε σχετικά «υγιές» περιοχές των πνευμόνων. Η πίεση στις πληγείσες περιοχές (Ρ2) παραμένει σχετικά χαμηλή, ανεπαρκής για να ανοίξει τις καταρρευμένες κυψελίδες και οι παθολογικές περιοχές των πνευμόνων παραμένουν κατεστραμμένες. Ως αποτέλεσμα, ατελεκτασία, διαταραχή της ανταλλαγής αερίων και επιδείνωση της παροχέτευσης του μη οξυγονωμένου αίματος από τα δεξιά προς τα αριστερά, εξέλιξη της υποξαιμίας και της υποξικής υποξίας.

Μια πολύ πιο ευνοϊκή κατάσταση με την κατανομή του αερισμού, σύμφωνα με τις σύγχρονες αντιλήψεις, εμφανίζεται με τον μηχανικό αερισμό στη λειτουργία PCV (Εικ. 4.22, β). Όπως έχει ήδη σημειωθεί, αυστηρά ελεγχόμενη πίεση των αεραγωγών

Μαζί με την φθίνουσα εισπνευστική ροή, οδηγούν σε μια κατά προσέγγιση εξίσωση των πιέσεων σε διαφορετικές ζώνες των πνευμόνων - «υγιείς» (P,) και «άρρωστοι» (P2), P, ~ P2. Οι πληγείσες περιοχές των κυψελίδων καθ' όλη τη διάρκεια της εισπνοής υφίστανται ισχυρή ελεγχόμενη πίεση, η οποία προκαλεί το άνοιγμα και τον αερισμό των κατεστραμμένων κυψελίδων (τουλάχιστον ορισμένες από αυτές). Εάν Р, ~ Р2, τότε η κλίση πίεσης μεταξύ της «ασθενούς» και της «υγιής» ζώνης είναι σχετικά μικρή, οι δυνάμεις «δακρύρροιας», εάν υπάρχουν, είναι μικρές και οι παθολογικοί μηχανισμοί του ALI ή/και του ARDS δεν προχωρούν. Η συμμετοχή μεγαλύτερου αριθμού κυψελίδων στη διαδικασία αερισμού, η σταθερότητα του ανοίγματος των κυψελίδων στη λειτουργία PCV, φυσικά, συμβάλλει:

βελτίωση της συμμόρφωσης (εκτασιμότητας) του πνευμονικού ιστού (ο όγκος αυξάνεται με την ίδια πίεση).

μείωση του βαθμού εκτροπής του μη οξυγονωμένου αίματος.

βελτιωμένη οξυγόνωση χωρίς τη χρήση υψηλών συγκεντρώσεων οξυγόνου (Fi0 2 < 60 %).

Επιπλέον, με το PCV, μέσω ελεγχόμενης εισπνευστικής πίεσης, η κλίση μεταξύ Pcontrol και PEEP μπορεί να είναι (και

θα πρέπει να διατηρείται σχετικά μικρό, το οποίο είναι σημαντικό για τη μείωση του κινδύνου βαροτραύματος. Μια μικρή διαφορά μεταξύ εισπνευστικής πίεσης και PEEP συμβάλλει στη μείωση της διαπνευμονικής πίεσης και του εύρους κίνησης των πνευμόνων, η οποία δημιουργεί μια σχετική «ανάπαυση στο προσβεβλημένο όργανο - τους πνεύμονες» (13, 151). Πολλοί συγγραφείς σημειώνουν μια βελτίωση στην οξυγόνωση κατά τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού στον τρόπο λειτουργίας PCV σε ασθενείς με περιοριστική παθολογία (ARDS, η αναλογία Pa02/Fi02 διατηρείται πάνω από 200), μια μείωση στην ενδοπνευμονική παροχέτευση ενώ διατηρείται μια σχετικά χαμηλή μέγιστη πίεση και αναπνεόμενος όγκος (13, 20, 31, 239, 4). Αυτό υποδηλώνει σημαντική βελτίωση στην κατανομή αερίου στους πνεύμονες με αυτόν τον τρόπο αερισμού.

Η έννοια του PCVM των "ανοιχτών πνευμόνων"

Εκτός από μια στρατηγική προστασίας των πνευμόνων κατά του βαροτραύματος, η λειτουργία PCV επιτρέπει τη μεγαλύτερη υποστήριξη για την έννοια των «ανοιχτών πνευμόνων» (OL). Αναπτύχθηκε η ουσία της ιδέας OL

ΣΕ. Οι Lachman et al. (121, 122), αποτελείται

V ότι είναι απαραίτητο να επιτευχθεί το άνοιγμα των κατεστραμμένων προσβεβλημένων περιοχών των πνευμόνων (κυψελίδες) και να διατηρηθούν σε ανοιχτή κατάσταση σε όλες τις φάσεις της αναπνοής (εισπνοή και εκπνοή), αποφεύγοντας την κατάρρευση. Περιττό να πούμε ότι η διατήρηση των μικρών αεραγωγών και των κυψελίδων ανοιχτά ανά πάσα στιγμή αυξάνει τον όγκο FRC, βελτιώνει την ανταλλαγή αερίων και την οξυγόνωση χωρίς τη χρήση υψηλών συγκεντρώσεων οξυγόνου. Με βάση την έννοια του OL χτίζεται η σύγχρονη τακτική του μηχανικού αερισμού στο ARDS (RDSV). Ταυτόχρονα, είναι πολύ σημαντικό όχι μόνο να ανοίξουν τα βρογχιόλια και οι κυψελίδες, αλλά και να διατηρηθούν σε αυτή την κατάσταση, αποτρέποντας την εκ νέου πτώση. Η εναλλαγή της κατάρρευσης των κυψελίδων (κατά την εκπνοή) με την αναγκαστική τους

Το εξαναγκασμένο άνοιγμα κατά την εισπνοή είναι απαράδεκτο: αυτό απαιτεί σημαντικά μεγαλύτερη εισπνευστική πίεση (κίνδυνος βαροτραύματος) και, επιπλέον, επιδεινώνεται η διαδικασία αδρανοποίησης και αφαίρεσης του επιφανειοδραστικού και αυξάνονται οι δυνάμεις «δακρύρροιας» μεταξύ των κυψελίδων.

Η έννοια του OL βασίζεται σε μια βαθιά κατανόηση της φυσιολογίας των πνευμόνων και της επίδρασης διαφόρων τρόπων αερισμού στον πνευμονικό ιστό. Όπως είναι γνωστό από τη φυσιολογία και τη βιοφυσική, τεράστιο ρόλο στη διατήρηση των κυψελίδων σε ισιωμένη κατάσταση παίζει το πνευμονικό επιφανειοδραστικό, μια φωσφολιπιδική ουσία που παράγεται από πνευμονοκύτταρα τύπου II. Η επιφανειοδραστική ουσία μειώνει την επιφανειακή τάση του κυψελιδικού τοιχώματος, αποτρέποντας την κατάρρευσή τους κατά την εκπνοή. Συμβάλλει επίσης στην ομοιόμορφη εξάπλωση των κυψελίδων διαφόρων μεγεθών κατά την εισπνοή.

Σύμφωνα με το νόμο του Laplace (Laplace),

όπου P είναι η πίεση στις κυψελίδες, T είναι η επιφανειακή τάση των κυψελίδων, R είναι η ακτίνα των κυψελίδων.

Σύμφωνα με τον τύπο, όσο μικρότερο είναι το μέγεθος των κυψελίδων, τόσο μεγαλύτερη είναι η πίεση που απαιτείται για την επέκταση τους. Ωστόσο, αυτό δεν συμβαίνει κανονικά: η συγκέντρωση του επιφανειοδραστικού είναι υψηλότερη ακριβώς στις κυψελίδες μικρής ακτίνας, η επιφανειακή τάση σε αυτές μειώνεται σε μεγαλύτερο βαθμό και είναι πιο εύκαμπτες από τις κυψελίδες μεγάλης ακτίνας. Ως αποτέλεσμα, κατά την εισπνοή με την ίδια πίεση, οι κυψελίδες με διαφορετικές ακτίνες διαστέλλονται στον ίδιο βαθμό.

Σε σοβαρή παθολογία του πνεύμονα (ιδιαίτερα περιοριστική, ανομοιογενής), εμφανίζεται η παραγωγή και η καταστροφή του επιφανειοδραστικού, η συγκέντρωσή του στις πληγείσες περιοχές των πνευμόνων μειώνεται, η επιφανειακή τάση των κυψελίδων αυξάνεται και η ακτίνα τους μειώνεται. Κατά την εκπνοή, ένα σημαντικό μέρος των κυψελίδων καταρρέει και ο όγκος του FRC των πνευμόνων

86 Μέρος II. Σημαντικό σύγχρονοκαθεστώτα ΜΙΑ

μειώνεται σημαντικά. Όπως προκύπτει από το νόμο του Laplace, η επέκταση των καταρρευμένων κυψελίδων (με μικρή ακτίνα) απαιτεί σημαντικά μεγαλύτερη εισπνευστική πίεση από ό,τι για ανοιχτές κυψελίδες (με μεγάλη ακτίνα). Ο εξαερισμός με έλεγχο έντασης δεν συμβάλλει στο περισσότερο ή λιγότερο επαρκές άνοιγμα των κατεστραμμένων περιοχών των πνευμόνων και το κύριο μέρος του εξαναγκασμένου όγκου πηγαίνει στο "υγιές" μέρος των πνευμόνων, προκαλώντας την υπερβολική διάτασή τους και την εμφάνιση δυνάμεων "σχίσιμο" μεταξύ των κατεστραμμένων και διογκωμένων ακίνων, βαροτραύμα, τάση και εξισορρόπηση της πίεσης σε διάφορα μέρη των πνευμόνων.

Κατά κανόνα (αλλά όχι πάντα δικαιολογημένο!), ο αερισμός στη λειτουργία PCV καταφεύγει αφού έχει χρησιμοποιηθεί αερισμός όγκου για κάποιο χρονικό διάστημα και έχει ήδη λάβει χώρα η εξέλιξη της παθολογίας των πνευμόνων και η πτώση της οξυγόνωσης. Με βάση αυτές τις παρατηρήσεις, ο συγγραφέας συνιστά, δεδομένου του χρόνου και του κατάλληλου αναπνευστικού εξοπλισμού, τη χρήση του σχήματος PCV σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο σοβαρής

πνευμονική παθολογία όσο το δυνατόν νωρίτερα, χωρίς να περιμένουμε σοβαρές παραβιάσεις της πνευμονικής μηχανικής και της οξυγόνωσης.

Εφαρμογή της έννοιας των «ανοιχτών πνευμόνων»

Με σοβαρό περιοριστικό τραυματισμό του πνεύμονα, η συνολική επιφάνεια του πνεύμονα που εμπλέκεται στην ανταλλαγή αερίων μειώνεται σημαντικά. Βασικά, αυτό οφείλεται στην κατάρρευση ενός σημαντικού τμήματος των κυψελίδων, οι οποίες παραμένουν αδρανείς όχι μόνο κατά την εκπνοή, αλλά και κατά την εισπνοή. Σύμφωνα με την έννοια των «Ανοιχτών Πνευμόνων», σε τέτοιες περιπτώσεις, ο κύριος στόχος του μηχανικού αερισμού είναι να «ανοίξει» οι κυψελίδες και να διατηρηθούν ανοιχτές αυτές και οι μικροί αεραγωγοί σε όλο τον αναπνευστικό κύκλο. Στην πραγματικότητα, αυτό μπορεί να επιτευχθεί χρησιμοποιώντας τη λειτουργία PCV ή/και τα ανάλογα της (PSIMV, BIPAP).

Για το αρχικό άνοιγμα των κατεστραμμένων περιοχών των πνευμόνων, είναι απαραίτητο να επιτευχθεί ένα ορισμένο επίπεδο πίεσης «ανοίγοντας τις κυψελίδες». Αυτό είναι το επίπεδο της ελεγχόμενης εισπνευστικής πίεσης στο οποίο ξεπερνιέται η δύναμη επιφανειακής τάσης των καταρρεωμένων κυψελίδων, αρχίζουν να αερίζονται και συμμετέχουν στην ανταλλαγή αερίων. Φυσικά, μιλάμε για εκείνες τις κυψελίδες που είναι δυνητικά ακίνητες

Κεφάλαιο 4. Υποχρεωτικός αερισμός των πνευμόνων 87

ικανός να αντιμετωπίσει. Απαιτείται ένα επαρκές επίπεδο PEEP για να αποφευχθεί η επακόλουθη κυψελιδική κατάρρευση κατά την εκπνοή.

Το Σχήμα 4.23 δείχνει ότι ο εισπνευστικός όγκος αρχίζει να ρέει στις περιοριστικές ζώνες των πνευμόνων μόνο αφού έχει επιτευχθεί επαρκής πίεση «κυψελιδικού ανοίγματος» P0. Μόλις ανοίξουν οι κυψελίδες, απαιτείται ήδη χαμηλότερη εισπνευστική πίεση (Pv) για τον μετέπειτα αερισμό τους, η οποία πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά τη ρύθμιση του Pcontrol. Έτσι, το Pv είναι η ελάχιστη εισπνευστική πίεση που επιτρέπει τον αερισμό των κατεστραμμένων τμημάτων των πνευμόνων αφού έχουν ανοιχτεί (με χρήση Po). Η ελεγχόμενη πίεση δεν πρέπει να είναι κάτω από το επίπεδο Pv, διαφορετικά οι προσβεβλημένες (αλλά δυνητικά αεριζόμενες) κυψελίδες δεν θα διογκωθούν κατά την εισπνοή. Από αυτή την άποψη, είναι απαραίτητο να αλλάζετε αρκετά συχνά την ελεγχόμενη πίεση προκειμένου να επιτευχθεί τελικά το βέλτιστο και χαμηλότερο δυνατό επίπεδο για επαρκή αερισμό.

Στην πράξη, κατά τη μεταφορά του μηχανικού αερισμού στη λειτουργία PCV, η αναλογία εισπνοής προς εκπνοή ρυθμίζεται σε 1: 1,5 - 1: 1 (Ti = 1,5-2,5 s) και στη συνέχεια επιλέγεται η απαραίτητη εισπνευστική πίεση και το PEEP. Η συγκέντρωση οξυγόνου Fi02 ρυθμίζεται στο επίπεδο

50-55% (εάν είναι απαραίτητο, προκειμένου να διορθωθεί η υπάρχουσα σοβαρή υποξία, αρχικά το επίπεδό της μπορεί να είναι υψηλότερο - έως και 60-70%).

Εάν ο ασθενής έχει προηγουμένως αεριστεί με έλεγχο έντασης, το αρχικό επίπεδο του Pcontrol στη λειτουργία PCV ρυθμίζεται ίσο με την προηγούμενη πίεση εισπνοής παύσης (Pplat) (Εικ. 4.24). Εάν το IVL ξεκινήσει αμέσως με PCV, τότε ο αρχικός Pcontrol ρυθμίζεται στο επίπεδο 18-20 cm στήλης νερού, οι αρχικές τιμές του PEEP είναι 6-7 cm στήλης νερού.

Όπως έχει ήδη σημειωθεί, η PCV ενδείκνυται για ασθενείς με ARF πνευμονικής παρεγχυματικής προέλευσης (αμφίπλευρη πολυτμηματική πνευμονία, ARDS, ατελεκτασία κ.λπ.), όταν υπάρχει σημαντική μείωση στη συμμόρφωση του πνευμονικού ιστού (Cst< 35 мл/см вод.ст.) и нарушение оксигенации.

Μετά την έναρξη του αερισμού σε λειτουργία PCV με τις παραπάνω καθορισμένες παραμέτρους Pcontrol, PEEP και I: E, σημειώνονται οι αρχικές τιμές ​​​του Vle, της παλμικής οξυμετρίας (Sa02), της αρτηριακής πίεσης, του καρδιακού ρυθμού και των αερίων αίματος (κυρίως Pa02 και PaCO2). Εάν η παθολογία των πνευμόνων δεν έχει ακόμη οδηγήσει σε σοβαρή διαταραχή της ανταλλαγής αερίων, αυτοί οι δείκτες μπορεί να είναι εντός του φυσιολογικού εύρους (Sa02 > 94%, Pa02 > 65 mm Hg). Σε μια τέτοια κατάσταση, θα ήταν λάθος να επιστρέψουμε στο καθεστώς