Učestalost njihovog razvoja zavisi od vrste hirurške intervencije: sa čistim ranama - 1,5-6,9%, uslovno čistim - 7,8-11,7%, kontaminiranim - 12,9-17%, prljavim - 10-40%. 1 Brojne publikacije posvećene problemu bolničkih infekcija u hirurgiji uvjerljivo su dokazale da postoperativne infektivne komplikacije: pogoršavaju ishod hirurškog liječenja; povećati mortalitet; produžiti dužinu hospitalizacije; povećati troškove bolničkog liječenja. 1.1. Postoperativne infektivne komplikacije kao posebna kategorija bolničkih infekcija. Nema sumnje da jasna definicija bilo kojeg pojma isključuje njegovo dvosmisleno tumačenje. Ovo važi iu odnosu na definiciju takvog fenomena kao što je „nozokomijalne infekcije“ (HAI). Definiciju bolničke infekcije koju je predložio Regionalni ured SZO za Evropu 1979. treba smatrati najuspješnijom i sasvim potpunijom: bolnička infekcija (bolnička, bolnička, bolnička) - svaka klinički prepoznatljiva zarazna bolest koja pogađa pacijenta kao rezultat njegovog prijema. u bolnicu ili je na liječenju radi zdravstvene njege, odnosno zarazne bolesti zaposlenog bolnice kao posljedica njegovog rada u ovoj ustanovi, bez obzira na pojavu simptoma bolesti prije ili tokom boravka u bolnici.
Naravno, najznačajniji dio bolničkih infekcija javlja se kod pacijenata inficiranih u bolnicama.
Učestalost bolničkih infekcija je najmanje 5%. 2 Zvanični izvještaji odražavaju samo mali dio hirurških bolničkih infekcija, a prema podacima stranih istraživača, udio hirurških infekcija iznosi 16,3-22%. 2 Istorija je sačuvala izjave i zapažanja poznatih lekara o značaju problema bolničke infekcije. Među njima su i reči N. I. Pirogova: „Ako se osvrnem na groblje gde su pokopani zaraženi u bolnicama, ne znam čemu da se više čudim: stoicizmu hirurga ili poverenju koje bolnice i dalje uživaju. vladu i društvo. Možemo li očekivati istinski napredak? "dok doktori i vlade ne krenu novim putem i ne počnu zajednički uništavati izvore bolničkog mijazma." Ili klasično zapažanje I. Semmelweisa, koji je uspostavio vezu između visoke incidencije „porodične groznice“ na akušerskim odjeljenjima bečke bolnice u drugoj polovini 19. stoljeća i nepoštovanja higijenskih pravila od strane liječnika. Takve primjere u punom smislu riječi bolnička infekcija možemo pronaći kasnije. Godine 1959. opisali smo izbijanje gnojnog postporođajnog mastitisa kod žena koje su rodile u porodilištu jedne od velikih moskovskih bolnica. 2 Većina pacijenata je upućena i potom liječena na hirurško odjeljenje klinike u istoj bolnici. U svim slučajevima uzročnik je bio bijeli stafilokok izoliran iz apscesa dojke.
Karakteristično je da je sličan stafilokok izolovan tokom sistematskih bakterioloških istraživanja u porodilištu. Nakon provedenih planiranih sanitarnih mjera na odjeljenju, broj oboljelih od mastitisa se smanjio, a kako se bakterijska kontaminacija prostorija porodilišta ponovo povećala. Trenutno nema sumnje da kršenje sanitarno-higijenskog režima u zdravstvenim ustanovama dovodi do povećanja morbiditeta i izbijanja bolničkih infekcija. To je najtipičnije za pojavu respiratornih i crijevnih infekcija.
Međutim, postoji posebna kategorija bolničkih infekcija koja privlači pažnju različitih specijalista, prvenstveno hirurga, i nema jasno rešenje. Riječ je o postoperativnim komplikacijama na hirurškim odjeljenjima bolnica različitog profila i posteljnog kapaciteta, čiji je specifični kapacitet prilično velik.
Neki autori smatraju da se postoperativne komplikacije kreću od 0,29 do 30% 2 , ali većina daje homogenije podatke - 2-10%. 2 Najčešće je riječ o nagnojevanju postoperativne rane, 2 međutim, nakon operacija u vezi s akutnim bolestima praćenim difuznim peritonitisom, dolazi do razvoja abdominalnih apscesa (1,8-7,6%). 2 Prema N.N. Filatovu i koautorima, 2 učestalost gnojno-septičkih komplikacija kod operisanih u hirurškim bolnicama u Moskvi je 7,1%. Veću incidencu infekcija hirurške rane (od 11,5% do 27,8%) navodi M.G. Averyanov i V.T. Sokolovsky, 2 i praćenje koje su izvršili otkrili su visok nivo gnojnih komplikacija (9,7%-9,8%) u klasama I-II hirurških rana, u kojima praktično ne bi trebalo biti komplikacija, a uz prihvatljivu opciju - ne više od 1%. Za više od 53 hiljade operacija, učestalost gnojno-septičkih postoperativnih komplikacija je samo 1,51%. 2 Nedosljednost prikazanih podataka ne umanjuje značaj problema postoperativnih komplikacija na ranama, čiji razvoj značajno pogoršava razvoj osnovne bolesti, produžava boravak pacijenta u bolnici, povećava troškove liječenja, često uzrokuje smrt te negativno utječe na vrijeme oporavka operisanih pacijenata. 1.2. Klasifikacija hirurške infekcije. Pojam „hirurške infekcije” uključuje infekcije rane uzrokovane unošenjem patogenih mikroorganizama u ranu zadobivenu tijekom ozljede ili operacije i bolesti infektivne prirode koje se liječe kirurški.
Postoje: 1. Primarne hirurške infekcije koje se javljaju spontano. 2. Sekundarni, koji se razvijaju kao komplikacije nakon povreda i operacija.
Hirurške infekcije (uključujući sekundarne) također se klasificiraju kao 3: I. U zavisnosti od vrste mikroflore: 1. Akutna hirurška infekcija: a) gnojna; b) truleži; c) anaerobni: d) specifični (tetanus, antraks, itd.). 2. Hronične hirurške infekcije: a) nespecifične (piogene): b) specifične (tuberkuloza, sifilis; aktinomikoza itd.). II. U zavisnosti od etiologije: a) stafilokokni; b) streptokokni: c) pneumokokni; d) kolibacilarno; e) gonokoka; f) anaerobne ne-spore; g) klostridijalni anaerobni; h) mješoviti, itd. III. Uzimajući u obzir strukturu patologije: a) zarazne hirurške bolesti: b) zarazne komplikacije hirurških bolesti; c) postoperativne infektivne komplikacije; d) infektivne komplikacije zatvorenih i otvorenih povreda. IV. Po lokalizaciji: a) lezije kože i potkožnog tkiva; b) oštećenje integumenta lobanje, mozga i njegovih membrana; c) lezije vrata; d) oštećenje grudnog koša, pleuralne šupljine, pluća; e) lezije medijastinuma (medijastinitis, perikarditis); f) oštećenje peritoneuma i trbušnih organa; g) oštećenje karličnih organa; h) oštećenje kostiju i zglobova. V. U zavisnosti od kliničkog toka: 1. Akutna gnojna infekcija: a) opšta; b) lokalni. 2. Hronična gnojna infekcija. 1.3. Etiologija postoperativnih infektivnih komplikacija. Gnojno-upalne bolesti su zarazne prirode, uzrokovane su raznim vrstama patogena: gram-pozitivnim i gram-negativnim, aerobnim i anaerobnim, sporoformirajućim i nesporenim i drugim mikroorganizmima, kao i patogenim gljivama. Pod određenim uslovima povoljnim za razvoj mikroorganizama, upalni proces mogu izazvati oportunistički mikrobi: Klebsiella pneumoniae, Enterocrer aemgenes, saprofiti Proteus vulgaris itd.
Bolest može biti uzrokovana jednim patogenom (monoinfekcija) ili više (mješovita infekcija). Skupina mikroba koja je izazvala upalni proces naziva se mikrobna asocijacija.
Mikroorganizmi mogu prodrijeti u ranu, u područje oštećenja tkiva iz vanjskog okruženja (egzogena infekcija) ili iz žarišta nakupljanja mikroflore u samom ljudskom tijelu (endogena infekcija). Etiološka struktura bolničkih infekcija u hirurgiji ima određene razlike u zavisnosti od profila bolnice i vrste hirurške intervencije (tabela 1). Staphylococcus aureus ostaje vodeći uzročnik infekcija rana u općim odjelima; Koagulazno negativni stafilokoki najčešće uzrokuju infekcije nakon transplantacije; Escherichia coli i drugi članovi porodice Enterobacteriaceae su dominantni patogeni u abdominalnoj hirurgiji i infekcijama u akušerstvu i ginekologiji (Tabela 2). Međutim, različiti autori bilježe visok nivo P.aeruginosa (18,1%) i E.coli (26,9%) 2 i obraćaju pažnju na dominaciju enterobakterija (42,2%) i Staphylococcus aureus (18,1%) 2 ; Stafilokok je izolovan u 36,6% slučajeva, E.coli - u 13,6%, P.aeruginosa - u 5,1%. 2 Izolovani bolnički sojevi karakteriše visoka otpornost na antibiotike; 2 otpornost na najčešće korišćene antibiotike može dostići 70-90% 2 . Uočena je visoka otpornost na peniciline i dobra osjetljivost na fluorokinolone. 2
| Područje hirurške intervencije | Bakterije |
| Kardiovaskularni sistem | Staphylococcus aureus i epidermalus, difteroidi, gram-negativne enterobakterije |
| Glava i vrat | Aerobi i anaerobi usne duplje, Staphylococcus aureus, streptokoki, gram-negativne enterobakterije |
| Ezofagus | Oralni anaerobi, Staphylococcus aureus, streptokoki, gram-negativne enterobakterije |
| Gornji gastrointestinalni trakt | Staphylococcus aureus, oralna i faringealna flora, gram-negativne enterobakterije |
| Bilijarni trakt | Gram-negativne enterobakterije, Staphylococcus aureus, Enterococci, Clostridia, ponekad Pseudomonas aeruginosa |
| Donji gastrointestinalni trakt | Aerobi i anaerobi crijeva, gljive |
Razlikuju se sljedeći faktori rizika za postoperativne infektivne komplikacije: 1 Faktori povezani sa pacijentom: starost preko 70 godina; nutritivni status (hipotrofija, sindrom malapsorpcije, gojaznost); prateće zarazne bolesti; kršenje antiinfektivnih odbrambenih sistema, uključujući imunološki status (onkološki proces, radioterapija, liječenje kortikosteroidima i imunosupresivima, parenteralna ishrana); alkoholizam i narkomanija; prateće hronične bolesti (dijabetes, hronični upalni procesi, hronično zatajenje bubrega ili jetre, zatajenje cirkulacije). Perioperativni faktori: trajanje preoperativnog perioda; nepravilna priprema hirurškog polja; traumatsko uklanjanje dlaka u području operacije; tretiranje kože antisepticima koji sadrže alkohol i klor; antibiotska terapija nekoliko dana prije operacije.
Intraoperativni faktori: trajanje intervencije; stepen oštećenja anatomskih tkiva; prekomjerna upotreba elektrokoagulacije; nedovoljna hemostaza; implantacija stranih materijala (ligature, proteze); kršenje sterilnosti opreme i instrumenata; transfuzija krvi (puna krv); vrsta odijevanja; drenaža rane; poremećaj hemodinamike i izmjene plinova tijekom operacije; nizak nivo kvalifikacija hirurga.
Faktori povezani sa patogenima: priroda bakterijske kontaminacije: - egzogena, - endogena; virulencija bakterija; sinergizam bakterija (aerobi + anaerobi). Dakle, rizik od infekcije postoperativne rane ovisi o vjerojatnosti kontaminacije ove rane mikroorganizmima.
Stepen rizika od kontaminacije, pak, zavisi od vrste hirurške intervencije (tabela 3). Postoje čiste, uslovno čiste, kontaminirane i prljave operacije. 1 Čiste operacije uključuju planirane operacije kod kojih nema kontakta sa lumenom trbušnog organa i nije narušena asepsa.
Uvjetno čiste operacije uključuju otvaranje šupljeg organa, najčešće gastrointestinalnog trakta ili lumena respiratornog trakta. Kontaminirane operacije su one kod kojih je neizbježna značajna kontaminacija hirurških rana (u pravilu su to hirurške intervencije na bilijarnom i genitourinarnom traktu u prisustvu infekcije, na gastrointestinalnom traktu sa visokim stepenom kontaminacije, operacije traumatskih ozljeda, itd.). Prljavo - grupa hirurških intervencija za gnojne procese.
Tabela 3. Učestalost infektivnih komplikacija u različitim vrstama operacija. 1 Treba napomenuti da je karakteristika tijeka infektivnog procesa u gnojnoj hirurgiji moguća unakrsna infekcija.Na primjer, kod pacijenata sa stafilokoknom infekcijom, koji su zajedno sa pacijentima sa Pseudomonas aeruginosa, dodaje se Pseudomonas aeruginosa; kod pacijenata sa infekcijom Escherichia, koji su zajedno sa pacijentima sa Proteom, dodaje se Protea (obrnuti proces infekcije nije primećen). U abdominalnoj hirurgiji, u više od 50% slučajeva, infekcija trbušne šupljine je polimikrobne prirode, što takođe ukazuje na prevalenciju unakrsne infekcije i superinfekcije. 1 Nozokomijalne infekcije karakteriziraju različiti klinički oblici uzrokovani istim patogenom. 14 . Patogenetski aspekti i moguće kliničke manifestacije postoperativnih infektivnih komplikacija.
Nekroza tkiva je karakteristična karakteristika svih hirurških infekcija. Kod sekundarne hirurške infekcije nekroza tkiva ne nastaje kao rezultat razaranja tkiva bakterijskim enzimima (kao kod primarne infekcije), već uglavnom pod utjecajem mehaničkih ili fizičkih faktora.
Upala je odgovor tijela na djelovanje patogenih mikroorganizama, koji se razvijaju određenim slijedom.
Prvo, javlja se lokalna upalna reakcija kao odgovor na oštećenje tkiva. Ako makrofagi nisu u stanju da fagocitiraju sve mrtve ćelije, ostaje nekrotično tkivo, koje služi kao odlična sredina za bakterije. Zauzvrat, bakterije oslobađaju toksine koji uništavaju netaknuto tkivo. U ovoj fazi javljaju se klasični znaci upale: otok, hiperemija, groznica i bol (tumor, rubor, calor, dolor). Sve veći upalni odgovor nastoji zaustaviti širenje infekcije, lokalizirati je i suzbiti. Ako to uspije, nekrotično tkivo i mikroorganizmi se uništavaju, a infiltrat se povlači.
Upala je složen patofiziološki proces u koji su uključene mnoge biološki aktivne supstance i upalni medijatori.
Inicijatori upalne reakcije su, očigledno, humoralni faktori prisutni u krvi: komponente koagulacionog, antikoagulantnog, kalikrein-kininskog sistema i komplementa, citokini, eikozanoidi, itd. Ovi izuzetno moćni i međusobno delujući faktori obezbeđuju: - povećanje protok krvi i vaskularna permeabilnost. - i aktivaciju i uključivanje u inflamatornu reakciju neutrofila i makrofaga ćelija, fagocitnih mikroba i ostataka odumirućih tkiva. - sa sintezom i izlučivanjem dodatnih medijatora upale. Dakle, simptomi postoperativnih (hirurških) infekcija rana mogu uključivati: Lokalni eritem.
Bol.
Oticanje.
Dehiscencija ivica hirurške rane.
Iscjedak iz rane.
Produžena hipertermija ili drugi talas groznice.
Oštar bol u predjelu postoperativnog ožiljka.
Usporavanje reparativnih procesa u rani.
Leukocitoza, povećana ESR. Simptomi intoksikacije. Budući da lokalne znakove upale ponekad može biti teško protumačiti, inficirana hirurška rana se obično smatra ranom koja curi eksudatom.
Treba imati na umu da se dijagnoza postoperativne infekcije rane može postaviti iu slučajevima kada iz bilo kojeg razloga nije dobijena bakteriološka potvrda. 1 Razvoj infekcije.
Ćelije i humoralni faktori uključeni u upalni odgovor uništavaju patogene mikrobe.
Ozbiljnost upale i njen rezultat zavise od stepena oštećenja tkiva, broja i virulencije mikroorganizama koji su prodrli u ranu, kao i od odbrambenih snaga organizma.
Moguće su sljedeće kliničke manifestacije infekcije: Inflamatorna infiltracija. Apsces. Ako su stepen oštećenja tkiva, broj i virulencija mikroorganizama koji su prodrli u ranu toliki da organizam nije u stanju da lokalizuje i suzbije infekciju na samom početku, nastaje apsces.
Eksudacija fibrinogena, koja počinje u ranoj fazi upale, dovodi do stvaranja piogene membrane oko mjesta infekcije.
Umirući fagociti i mikrobi luče enzime koji otapaju sadržaj šupljine apscesa. Pod uticajem osmotskih sila, voda ulazi u šupljinu, a pritisak u njoj raste.
Kiseonik i hranljive materije teško prodiru u piogenu membranu, što pospešuje anaerobnu glikolizu. Kao rezultat, u šupljini apscesa formira se idealno okruženje za anaerobne bakterije sa visokim pritiskom, niskim pH i niskim sadržajem kiseonika.
Antibiotici teško prodiru u piogenu membranu; Osim toga, u kiseloj sredini smanjuje se antimikrobna aktivnost aminoglikozida.
Formirani apsces, ako se ne otvori spontano, zahtijeva hirurško liječenje.
Empijem je apsces koji se javlja u tjelesnoj šupljini ili šupljem organu (empiem pleure, empiem žučne kese, itd.). Spontanim ili hirurškim otvaranjem apscesa i empijema formira se kanal fistule koji povezuje šupljinu apscesa s vanjskim okruženjem. Fistula se može formirati nakon bilateralnog prodora apscesa ili empijema. U ovom slučaju, fistula je patološki kanal između dvije epitelizirane anatomske strukture (na primjer, bronhijalne, pararektalne, ezofagealno-trahealne fistule). Sepsa. Ako tijelo nije u stanju lokalizirati i suzbiti infekciju na mjestu, mikroorganizmi ulaze u krvotok i dolazi do bakterijemije. U krvotoku se bakterije razmnožavaju i proizvode toksine, uzrokujući razvoj sepse.
Bakterijski egzotoksini i endotoksini remete funkcije mnogih organa.
Brzo oslobađanje endotoksina dovodi do septičkog šoka. Ako sadržaj endotoksina dosegne 1 mcg/kg tjelesne težine, šok može biti nepovratan i dovesti do smrti unutar 2 sata.
Dijagnoza sepse postavlja se ako su prisutna najmanje dva od četiri znaka: Tahipneja: respiratorna brzina > 20 min -1 ili p a CO 2 Tahikardija: broj otkucaja srca > 90 min -1 . Tjelesna temperatura je iznad 38°C ili ispod 36°C. Leukocitoza ili leukopenija (> 12.000 μl -1 ili -1) ili više od 10% nezrelih oblika leukocita.
Trauma, šok, bakterijemija, oslobađanje endotoksina i razgradnja tkiva uzrokuju opći upalni odgovor koji može dovesti do sepse, respiratornog distres sindroma (šok pluća) i zatajenja više organa. Višeorganska insuficijencija se u pravilu razvija u fazama, što je posljedica različitih energetskih potreba stanica.
Budući da se sinteza ATP-a smanjuje tokom sepse, prvo umiru tkiva i organi kojima je potrebna veća količina energije.
Klinička slika sepse i višestrukog zatajenja organa ponekad se razvija u odsustvu aktivnog izvora infekcije. Hemokultura može otkriti samo oportunističke mikroorganizme (na primjer, multirezistentne koagulazno negativne stafilokoke, enterokoke ili Pseudomonas spp.), pa čak i tada ne uvijek. Za označavanje ovog stanja posljednjih godina predloženo je nekoliko termina: „sindrom sistemske upalne reakcije“, „sindrom sloma samotolerancije“, „tercijarni peritonitis“. Prema modernim konceptima, vodeću ulogu u patogenezi višestrukog zatajenja organa ne igra sam patološki stimulus (bakteremija, opekotine, traume, ishemija, hipoksija, autoimuna oštećenja itd.), već reakcija tijela na ovaj stimulans ( nekontrolisana proizvodnja citokina i drugih medijatora upale, kao i protuupalnih hormona). Određenu ulogu igra crijevna mikroflora, koja kroz zahvaćenu gastrointestinalnu sluznicu prodire u sistemski krvotok.
Mehanizmi koji pokreću i zaustavljaju upalni odgovor su van kontrole.
Ne postoji efikasan tretman. 1.5. Osnovni principi liječenja i prevencije postoperativnih infektivnih komplikacija. 1.5.1. Liječenje postoperativnih infektivnih komplikacija. Antibakterijska terapija.
Liječenje upalnih bolesti provodi se uzimajući u obzir opća načela liječenja i karakteristike prirode i lokalizacije patološkog procesa (flegmon, apsces, peritonitis, pleuritis, artritis, osteomijelitis itd.). Osnovni principi lečenja pacijenata sa hirurškom infekcijom: etiotropna i patogenetska usmerenost terapijskih mera; složenost liječenja: primjena konzervativnih (antibakterijskih, detoksikacijskih, imunoterapija itd.) i kirurških metoda liječenja; provođenje terapijskih mjera uzimajući u obzir individualne karakteristike tijela, prirodu, lokalizaciju i fazu razvoja upalnog procesa.
Razlikuju se sljedeće metode liječenja hirurških infekcija: 1. Konzervativno liječenje. U početnom periodu upale, terapijske mjere su usmjerene na suzbijanje mikroflore (antibakterijska terapija) i korištenje sredstava za djelovanje na upalni proces u cilju postizanja njegovog obrnutog razvoja ili ograničenja. U ovom periodu koriste se konzervativne metode: antibakterijska terapija, infuziono-transfuzijska terapija, transfuzija krvi, krvne zamjene, terapija detoksikacije, enzimska terapija, imunoterapija, fizioterapija, termalne procedure, UV zračenje, UHF terapija, laserska terapija, upotreba antiseptika, upotreba antiinflamatornih i dekongestivnih sredstava, elektroforeze lekovitih supstanci itd. Ako je upalni proces ušao u gnojnu fazu: punkcija apscesa, ispiranje šupljina antiseptičkim rastvorima, drenaža itd.
Preduslov je stvaranje mirovanja za oboleli organ: imobilizacija ekstremiteta, ograničenje aktivnih pokreta, mirovanje u krevetu itd. 2. Hirurško lečenje. Prijelaz upalnog procesa u gnojnu fazu i neučinkovitost konzervativnog liječenja služe kao indikacija za kirurško liječenje.
Opasnost da se lokalizirana gnojna upala preobrazi u opću gnojnu infekciju (sepsu) u prisustvu gnojne lezije određuje hitnost operacije.
Znakovi teške ili progresivne upale i neefikasnosti konzervativne terapije su visoka temperatura, sve veća intoksikacija, lokalno gnojno ili nekrotično propadanje tkiva u području upale, pojačano oticanje tkiva, bol, udruženi limfangitis, limfadenitis, tromboflebitis.
Liječenje gnojnih rana nastalih u postoperativnom periodu provodi se prema općim pravilima.
Antibakterijska terapija: Postoje različiti režimi liječenja bolničkih infekcija.
Međutim, unatoč značajnim razlikama u pristupima, glavna uloga u svim shemama pripada antibakterijskim lijekovima.
Učestalost propisivanja antibiotika u terapijske svrhe varira u različitim odjeljenjima od 23,5 do 38%, au jedinicama intenzivne njege dostiže 50%. Osnovni principi racionalne upotrebe antibakterijskih lijekova određeni su brojnim faktorima: Pravovremenost početka i etiopatogenetska valjanost trajanja njihove primjene.
Izbor lijekova temelji se na informacijama o sastavu vrsta i osjetljivosti na lijekove patogena gnojenja.
Korištenje optimalnih doza i načina primjene antibakterijskih lijekova, uzimajući u obzir karakteristike njihove farmakokinetike i antibakterijski spektar djelovanja.
Uzimajući u obzir prirodu interakcije različitih antibiotika, uključujući i druge lijekove. Kod liječenja bolničkih infekcija treba razlikovati empirijsku i etiotropnu terapiju. Izbor lijekova za empirijsku terapiju čini se teškim zadatkom, jer zavisi od strukture rezistencije na antibiotike u određenoj zdravstvenoj ustanovi, kao i od prisutnosti/odsustva pratećih bolesti, mono ili polimikrobne etiologije infekcije i njegovu lokalizaciju.
Glavni princip empirijske terapije je izbor lijekova koji djeluju protiv glavnih infektivnih agenasa.
Kao rezultat, koristi se ili kombinacija lijekova ili lijekovi širokog spektra. Nakon dobijanja rezultata mikrobiološke studije i procjene kliničke učinkovitosti liječenja, može biti potrebno prilagoditi terapiju koja se sastoji od propisivanja lijekova užeg spektra djelovanja, prelaska s kombinacije na monoterapiju ili dodavanja lijeka kombinaciji. korišteno.
Glavni pristupi etiotropnoj antibiotskoj terapiji (Tabela 4) zavise od fenotipa antibiotske rezistencije patogena i niza drugih faktora.
| Mikroorganizam | Droge po izboru | Alternativne droge | Komentari | |
| monoterapija | kombinacije | |||
| Gram-negativni mikroorganizmi | ||||
| E. coli | Cefalosporini treće generacije ili penicilini ili fluorokinoloni zaštićeni inhibitorima | Karbapenemi ili cefalosporini IV generacije ili aztreonam ± aminoglikozidi | Povećana rezistencija u jedinicama intenzivne nege u Rusiji na cefalosporine III generacije (8-12%), fluorokinolone (9%) i gentamicin (12%) | |
| K. pneumoniae (ESBL-) | Cefalosporini III generacije ili fluorokinoloni | cefalosporini III generacije + aminoglikozidi ili fluorokinoloni + aminoglikozidi | Karbapenemi ili cefalosporini IV generacije ili aztreonam ± aminoglikozidi | 39% K. pneumoniae u jedinicama intenzivne nege proizvodi beta-laktamaze proširenog spektra (ESBL); važno je utvrditi proizvodnju ESBL u mikrobiološkoj laboratoriji |
| K. pneumoniae (ESBL+) | Karbapenemi ili fluorokinoloni | Karbapenemi + aminoglikozidi ili fluorokinoloni + aminoglikozidi | Inhibitori su štitili peniciline ± aminogli kozid | |
| Enterobacter spp. | IV generacija karbapenema ili cefalona | Karbapenemi + aminoglikozidi ili cefalosporini IV generacije + aminoglikozidi | Penicilini ili fluorokinoloni ± aminoglikozidi zaštićeni inhibitorima | |
| P. aeruginosa | Ceftazidim ili cefepim ili ciprofloksacin | Ceftazidim ± aminoglikozid ili cefepim ± aminoglikozid ili qi profloksacin ± aminoglikozid | Antipseudomonalni penicilini (osim u jedinicama intenzivne nege) ili aztreonam ili karbapenemi ± aminoglikozidi | Prosječna učestalost sojeva otpornih na ceftazidim u jedinicama intenzivne nege u Rusiji iznosila je 11%; zabilježen je porast sojeva otpornih na imipenemiju-ciprofloksacin (19 odnosno 30%) |
| Gram-pozitivni mikroorganizmi | ||||
| Stafilokoki osjetljivi na meticilin | Oksacilin ili cefalosporini 1. generacije ili penicilini zaštićeni inhibitorima | Oksacilin + aminoglikozid ili cefalosporini 1. generacije + penicilini zaštićeni aminoglikonima ili inhibitorima + aminoglikozidi | Fluorokinoloni ili kotrimoksazol ili fusidna kiselina | |
| Stafilokoki otporni na meticilin (MRSA) | Vankomicin | Vankomicin + aminoglikozidi | Ko-trimoksazol ili fusidna kiselina (ponekad) | Učestalost MRSA u raznim bolnicama u Rusiji je 9-42% |
| Enterococcus spp. | Ampicilin + gentamicin ili ampicilin + streptomicin ili vankomicin + gentamicin ili vankomicin + streptomicin | Fluorokinoloni | Nema pouzdanih izvještaja o izolaciji enterokoka rezistentnih na vankomicin u Rusiji |
Infekcija podrazumijeva prisustvo značajnog broja mikroorganizama koji mogu imati patogeno djelovanje.
Praktično je nemoguće odrediti njihov tačan broj; Očigledno, to zavisi od vrste mikroorganizma, kao i od faktora rizika zbog stanja pacijenta.
Faktore rizika povezane s patogenim mikroorganizmima, kao što je virulencija, teško je proučavati, kao i njihovu ulogu u multifaktorskoj etiologiji infekcije rane.
Međutim, faktori rizika povezani sa stanjem pacijenta, karakteristikama hirurške intervencije i prirodom patološkog procesa koji je poslužio kao osnova za hiruršku operaciju podliježu objektivnoj procjeni i treba ih uzeti u obzir prilikom provođenja preventivnih mjera (tab. 5).
Tabela 5. Faktori rizika za nagnojavanje hirurških rana. 3 Mjere utjecaja na mjesto hirurške intervencije, usmjerene na prevenciju infektivnih komplikacija, mogu se podijeliti u 2 grupe: specifične i nespecifične. Nespecifične mjere uključuju sredstva i metode usmjerene na povećanje opće reaktivnosti organizma, njegovu otpornost na bilo kakve štetne efekte koji povećavaju podložnost organizma infekcijama, poboljšanje uslova rada, hirurške tehnike itd.Zadaci nespecifične prevencije rješavaju se tokom preoperativne pripreme pacijenata. To uključuje: normalizaciju homeostaze i metabolizma, nadoknadu gubitka krvi, mjere protiv šoka, normalizaciju ravnoteže proteina i elektrolita, poboljšanje hirurške tehnike, pažljivo rukovanje tkivima, pažljivu hemostazu, smanjenje vremena operacije.Učestalost infekcija rane je pod uticajem faktora kao što su starost pacijenta, iscrpljenost, gojaznost, zračenje hirurškog mesta, kvalifikacije hirurga koji izvodi intervenciju, kao i prateća stanja (dijabetes melitus, imunosupresija, hronična upala). Međutim, striktno pridržavanje pravila asepse i antisepse tokom hirurških operacija u nekim slučajevima nije dovoljno. Pod specifičnim merama treba razumeti različite vrste i oblike uticaja na verovatne uzročnike bakterijskih komplikacija, tj. upotreba sredstava i metoda djelovanja na mikrobnu floru, a prije svega propisivanje antibiotika. 1. Oblici uticaja na patogena: saniranje žarišta infekcije, upotreba antibakterijskih sredstava na putevima prenošenja infekcije (intravenozno, intramuskularna, endolimfatička primena antibiotika), održavanje minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) antibakterijskih lekova u hirurški deo - mesto oštećenja tkiva (antiseptički šavni materijal, imobilisani antibakterijski lekovi na implantatima, snabdevanje antiseptikom preko mikroirigatora) 2. Imunokorekcija i imunostimulacija.
Postoperativne infektivne komplikacije mogu biti različite lokalizacije i prirode, a glavne su sljedeće: gnojenje rane pneumonija intrakavitarne komplikacije (abdominalni, pleuralni apscesi, empiem) upalne bolesti mokraćnih puteva (pijelitis, pijelonefritis, upala cistitisa), sepsa Profilaktička upotreba antibiotika kod kirurga podrazumijeva njihovu preoperativnu primjenu kako bi se smanjio rizik od postoperativne infekcije rane.
Glavne odredbe antibiotske profilakse (tabela 6), koje treba da usmjeravaju liječnika prilikom propisivanja ovog ili onog antibiotika, izbor antibakterijskog lijeka za profilaksu određen je sljedećim zahtjevima: lijek mora biti aktivan protiv vjerovatnih uzročnika infektivnih komplikacija ( antimikrobni spektar i očekivana osjetljivost); antibiotik ne bi trebao uzrokovati brzi razvoj rezistencije kod patogenih mikroorganizama; lijek mora dobro prodrijeti u tkiva - područja izložena riziku od infekcije; poluživot antibiotika nakon jedne primjene trebao bi biti dovoljan za održavanje baktericidne koncentracije u krvi i tkivima tijekom cijelog perioda operacije; antibiotik mora imati minimalnu toksičnost; lijek ne bi trebao utjecati na farmakokinetičke parametre sredstava za anesteziju, posebno mišićnih relaksansa; lijek mora biti optimalan u smislu cijene/efikasnosti.
| Odredbe | Komentari |
| Trajanje profilakse | U većini slučajeva dovoljna je jedna doza. Ako operacija traje duže od 3 sata ili postoje faktori rizika, preporučuje se ponovljena primjena lijeka |
| Prednost u odnosu na postoperativno liječenje | 1. Minimalni neželjeni efekti 2. Manji rizik od mikrobne rezistencije 3. Ekonomski izvodljivo |
| Principi za odabir antibakterijskog lijeka | 1. Procijeniti rizik od alergije 2. Razmotriti sumnjive patogene 3. Koristiti preporučene režime profilakse 4. Izbjegavati toksične antibiotike 5. Razmotriti podatke o mikrobiološkom profilu određene ustanove (bolnički sojevi i njihova otpornost na antibiotike) 6. Neophodno je uzeti u obzir farmakokinetičke karakteristike lijeka (izražena eliminacija kroz bilijarni trakt može dovesti do promjena u crijevnoj mikroflori) |
| Režim doziranja | 1. Intravenska primjena prije operacije za vrijeme uvodne anestezije radi postizanja baktericidnog efekta na početku operacije 2. Ako je trajanje operacije dvostruko duže od poluživota antibiotika, ponoviti njegovu primjenu |
Jedna doza je dovoljna jer ponovljena primjena ne daje korist.
Antibiotska profilaksa nije indicirana za selektivnu proksimalnu vagotomiju.
Kolecistektomija (uključujući laparoskopsku) za kronični kolecistitis Stvarni mikroorganizmi: stafilokoki, Escherichia coli, enterokoki, streptokoki, anaerobne bakterije.
Antibiotska profilaksa - jedna doza cefalosporina 1. ili 2. generacije ili jedna doza amoksicilina/klavulanske kiseline.
Jedna doza je dovoljna.
Dodatna primjena antianaerobnih lijekova nije obavezna. Antibakterijska terapija se preporučuje za hirurške intervencije kod akutnog holecistitisa, holangitisa i opstruktivne žutice.
Operacije na debelom crijevu i rektumu Stvarni mikroorganizmi: aerobne i anaerobne, uglavnom gram-negativne bakterije. Antibiotska profilaksa - jedna doza amoksicilina/klavulanske kiseline ili cefalosporina druge generacije u kombinaciji sa metronidazolom.
Poželjna je oralna crijevna dekontaminacija antibioticima (za to se mogu koristiti fluorokinoloni (ofloksacin, ciprofloksacin, pefloksacin), aminoglikozidi (gentamicin, amikacin), polimiksin). Za Crohnovu bolest, prevencija se može nastaviti u postoperativnom periodu.
Apendektomija Stvarni mikroorganizmi: anaerobne bakterije, E. coli i druge enterobakterije.
Antibiotska profilaksa: Za neperforirani apendicitis - jedna doza amoksicilina/klavulanske kiseline ili cefalosporina druge generacije u kombinaciji sa metronidazolom. Za perforirani apendicitis - antibakterijska terapija.
Lokalni gnojni peritonitis u odsustvu zatajenja jetre - amoksicilin/klavulanska kiselina ili cefalosporin druge generacije u kombinaciji sa metronidazolom + aminoglikozidi.
Difuzni, gnojni fekalni peritonitis (sa ili bez hepatičko-bubrežne insuficijencije) - cefalosporini III ili IV generacije + metronidazol, piperacilin/tazobaktam ili tikarcilin/klavulanat ili karbapenemi. Za laparoskopsku apendektomiju - jedna doza cefalosporina druge generacije.
Pankreatitis Trenutni mikroorganizmi: aureus i epidermalni filokoki, Escherichia coli.
Antibiotska terapija je obavezna - cefalosporini II-III generacije + aminoglikozidi.
Operacije u akušerstvu i ginekologiji: Carski rez Antibiotska profilaksa: jedna doza cefalosporina 1. ili 2. generacije (nakon stezanja pupčane vrpce) ili jedna doza ampicilina/sulbaktama (amoksicilin/klavulanska kiselina), ili jedna doza piperacilina/tazobaka doza tikarcilina/klavulanata.
Prekid trudnoće i druge intrauterine intervencije (histeroskopija, dijagnostička kiretaža) Antibiotska profilaksa: jedna doza cefalosporina 1. ili 2. generacije (u kombinaciji sa metronidazolom ako postoji visok rizik od infekcije) ili jedna doza ampicilina/sulbaktama (amoksicilin/klavulanska kiselina) ), ili jednu dozu piperacilina/tazobaktama, ili jednu dozu tikarcilina/klavulanata.
Histerektomija (vaginalna ili abdominalna) Stvarni mikroorganizmi: anaerobna neklostridijalna mikroflora, enterokoki, enterobakterije (obično Escherichia coli). Antibiotska profilaksa: jedna doza cefalosporina 1. ili 2. generacije (za vaginalnu histerektomiju u kombinaciji sa metronidazolom) ili jedna doza ampicilina/sulbaktama (amoksicilin/klavulanska kiselina), ili jedna doza piperacilina/tazobaktama, ili jedna doza tikarcilanata/tikarcilanata.
Operacije u ortopediji i traumatologiji: Hirurške intervencije na zglobovima bez implantacije stranog tijela Aktuelni mikroorganizmi: aureus i epidermalni filokoki, Escherichia coli.
Antibiotska profilaksa - jedna doza cefalosporina druge generacije prije operacije.
Protetika zglobova Antibiotska profilaksa - jedna doza cefalosporina 1. ili 2. generacije prije operacije i još dvije doze tokom prvog dana (za zamjenu kuka prednost treba dati cefuroksimu). Operacije na šaci Aktuelni mikroorganizmi: Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis.
Antibiotska profilaksa - jedna doza cefalosporina 1. ili 2. generacije; za rekonstruktivne operacije krvnih sudova i nervnih završetaka dodatno se propisuju još dve doze tokom prvog dana.
Prodorna ozljeda zgloba. Stvarni mikroorganizmi: Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, anaerobne bakterije.
Antibiotska profilaksa - jedna doza cefalosporina druge generacije intraoperativno, zatim nastaviti u postoperativnom periodu 72 sata.Pri tretmanu rane nakon 4 sata preporučuje se antibakterijska terapija.
Osteosinteza sa primenom metalnih konstrukcija za izolovane zatvorene prelome gornjih ekstremiteta Relevantni mikroorganizmi: Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis.
Antibiotska profilaksa - jedna doza cefalosporina 1. ili 2. generacije prije operacije.
Osteosinteza sa primenom metalnih konstrukcija za izolovane otvorene prelome gornjih ekstremiteta Relevantni mikroorganizmi: Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis.
Antibiotska profilaksa - jedna doza cefalosporina 1. ili 2. generacije prije operacije i 8 sati kasnije.
Otvoreni prijelom ekstremiteta. Stvarni mikroorganizmi: gram-pozitivne i gram-negativne bakterije.
Antibiotska profilaksa je indikovana kod otvorenog preloma tipa I (tačkasta rana kože sa unutrašnje strane sa koštanim fragmentom) - cefalosporin druge generacije jednokratno pre operacije.
Treba obratiti pažnju na vrijeme obrade rane.
Kardiovaskularna hirurgija, torakalna hirurgija, maksilofacijalna hirurgija: Kardiohirurgija Stvarni mikroorganizmi: Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis, gram-negativne bakterije.
Vaskularna hirurgija Aktuelni mikroorganizmi: Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli.
Torakalna hirurgija Aktuelni mikroorganizmi: stafilokoki, streptokoki, gram-negativne bakterije.
Maksilofacijalna hirurgija Aktuelni mikroorganizmi: mikroflora usne duplje.
Antibiotska profilaksa: jedna doza cefalosporina druge generacije u kombinaciji sa metronidazolom, ili jedna doza amoksicilina/klavulanske kiseline, ili jedna doza klindamicina.
Antibiotska profilaksa nije neophodna u svim slučajevima, ali ponekad može biti izuzetno korisna i za pacijenta i sa ekonomskog gledišta.
Efikasnost antibiotika treba da odredi hirurg na osnovu uočenog rizika od postoperativne infekcije. Izbor lijeka za profilaktičku antibiotsku terapiju ovisi o vrsti mogućih uzročnika bolesti koji su najčešće uzročnici određenih postoperativnih bakterijskih komplikacija.
Međutim, infekcija se može razviti unatoč antibiotskoj profilaksi, pa se ne smije potcijeniti značaj drugih metoda za prevenciju postoperativnih bakterijskih komplikacija. Dakle, prevencija postoperativnih komplikacija neophodna je u svim fazama endogene i egzogene infekcije (žarišta infekcije, putevi prenošenja, hirurška oprema, tkivo u hirurškom području); također treba strogo poštovati pravila asepse i antiseptike. Dio 2. Glavne vrste postoperativnih infektivnih komplikacija. 2.1. Infekcija rane. Najčešći tip nozokomijalne infekcije je infekcija rane. Na infekciju rane ukazuje nagnojavanje rane i upala okolnih tkiva, bez obzira da li su patogeni mikroorganizmi izolovani tokom kulture ili ne.
Infekcija rane je komplikacija procesa rane koja nastaje kada se u rani razmnožavaju patogeni mikroorganizmi; može se manifestirati ne samo kao lokalni (nagnojavanje), već i kao opći (povišena temperatura, slabost, iscrpljenost rane) simptomi. Teški oblici opće infekcije rane - sepsa, tetanus. Postoje površinske (suprafascijalne) i duboke infekcije rane.
Površinske infekcije rane obično se razvijaju u roku od 4-10 dana. nakon operacije.
Prvi simptomi su zadebljanje, crvenilo i bol.
Pojačana bol u predjelu rane rani je, ali, nažalost, često zanemaren znak razvoja infekcije, posebno uzrokovane gram-negativnim mikroorganizmima. Rana se otvara (koža i potkožno tkivo) i uklanja se gnoj.
Antibiotici se ne propisuju. Kultura nije potrebna, jer su poznati uzročnici postoperativne infekcije (bolnička mikroflora). U roku od 34 dana. rana se suši tamponima dok se ne pojavi granulacijsko tkivo. Zatim se nanose sekundarni šavovi ili se rubovi rane zategnu ljepljivim flasterom.
Infekcije dubokih rana uključuju tkiva ispod fascije, često unutar tjelesne šupljine. Najčešće su to apsces, curenje anastomoze, infekcija proteze i druge komplikacije.
Obezbijediti drenažu; utvrditi uzrok infekcije i provesti etiološko liječenje.
Infekcije rana kože i mekih tkiva: erizipela, flegmon, limfangitis. Erysipelas je bila jedna od glavnih komplikacija rana u bolnicama u predantiseptičkom periodu.
Uzročnici erizipela (akutne upale dermisa) su streptokoki grupe A, koji prevladavaju zaštitne barijere zbog nastalih toksina.
Karakterizira ga brzo širenje infekcije. Koža je otečena i hiperemična, zahvaćena područja imaju jasne granice. Ako je u patološki proces uključen limfni sistem, na koži se pojavljuju crvene pruge (limfangitis). Streptokoki izazivaju i difuznu gnojnu upalu potkožnog tkiva - flegmon.
Bolesti uzrokovane streptokokom grupe A su teške; Prije otkrića penicilina, stopa smrtnosti bila je 90%. Tretman: benzilpenicilin (1,25 miliona jedinica IV svakih 6 sati) dovodi do smrti svih patogena. U 50 godina koliko je prošlo od otkrića penicilina, on nije izgubio svoju ulogu, streptokoki ne razvijaju otpornost na penicilin.
Injekcioni apsces.
Moguće su zarazne komplikacije nakon ubrizgavanja bilo kojeg lijeka ili lijeka. U SAD-u 80% narkomana prakticira intravensko ubrizgavanje kokaina u nesterilnim uslovima, što dovodi do stvaranja upalnih infiltrata, apscesa, flegmona i tromboflebitisa.
Uzročnici su pretežno anaerobne bakterije.
Karakteristični znaci: bol, osjetljivost pri palpaciji, hiperemija, fluktuacija, leukocitoza, limfadenitis i groznica.
Antibiotska terapija u kombinaciji sa otvaranjem i drenažom apscesa daje dobre rezultate. 2.2. Vaskularne infekcije graftom.
Učestalost infektivnih komplikacija povećava se ugradnjom vaskularnih proteza. U većini slučajeva (75%) infekcija se razvija u području prepona.
Uzročnici su obično stafilokoki.
Infekcija vaskularnog šanta može dovesti do potrebe za njegovim uklanjanjem i gubitka zahvaćenog ekstremiteta; Infekcija koronarne arterijske premosnice može uzrokovati smrt.
Postoje rane i kasne infekcije vaskularnih transplantata.
Rane postoperativne infekcije graftom se ne razlikuju od drugih infekcija rana. Najčešće ih uzrokuje E. coli, nešto rjeđe stafilokoki.
Liječenje: otvoriti ranu i osigurati drenažu gnoja.
Rade se bris obojen po Gramu, kultura i testovi osjetljivosti na antibiotike.
Šupljina rane je ispunjena tamponima natopljenim povidon-jodom (čak i ako je graft otkriven). Brisevi se redovno menjaju dok se rana ne očisti i dok se ne pojavi granulaciono tkivo. Zatim se postavljaju sekundarni šavovi.
Prepisati oralne antibiotike; izbor antibiotika zavisi od rezultata bakteriološkog pregleda.
Vankomicin se ne smije propisivati dok se ne dokaže prisustvo stafilokoka otpornih na meticilin. Kasne infekcije graftom se razvijaju mnogo sedmica ili mjeseci nakon operacije, kada se čini da je rana zacijelila primarnom namjerom bez ikakvih komplikacija. U pravilu se prvo pojavi blago crvenilo u području rane, a zatim gnoj počinje da teče kroz malu rupu na hirurškom ožiljku.
Uzročnik infekcije je Staphylococcus epidermidis. Liječenje: otvorite ranu i uklonite gnoj. Ako je potrebno, ekscizira se otkriveni dio grafta.
Uklanjanje cijelog grafta obično nije potrebno. Najozbiljnija komplikacija je dehiscencija vaskularnih šavova, što može dovesti do krvarenja opasnog po život. 2.3. Infekcije urinarnog trakta.
Dijagnoza se postavlja ako se u kulturi svježe oslobođenog urina otkrije više od 100 000 kolonija bakterija po ml.
Infekcije urinarnog trakta nisu uvijek praćene disurijom.
Uzročnik hemoragičnog cistitisa je obično Escherichia coli. Kod cistostome rizik od infekcije je znatno manji nego kod Foley katetera.
Hronični pijelonefritis može dovesti do razvoja bubrežnog apscesa ili paranefritisa.
Spontano otvaranje apscesa dovodi do peritonitisa.
Liječenje: u ranim fazama cistitisa stimulira se diureza i uklanja se stalni kateter. U pravilu je moguće bez antibiotika. Ako se stanje ne poboljša ili se pojave znaci sepse, propisuju se oralni antibiotici. Izbor antibiotika ovisi o rezultatima urinokulture. 2.4. Infekcije katetera. U svakom trećem venskom kateteru 2 dana. Nakon instalacije pojavljuju se bakterije. 1% pacijenata s venskim kateterom na mjestu dužem od 48 sati razvija bakteriemiju. Daljnjim povećanjem perioda boravka katetera u veni, rizik od bakterijemije raste na 5%. Liječenje: ukloniti kateter; ako se sumnja na sepsu, vrh uklonjenog katetera se odsiječe, stavlja u sterilnu epruvetu i šalje na bakteriološki pregled i kulturu.
Arterijski kateter također može postati izvor infekcije; tretman je sličan. 2.5. Upala pluća.
Postoperativne infekcije pluća komplikuju do 10% hirurških intervencija u gornjoj trbušnoj šupljini. Bol i produženi periodi ležanja na leđima ometaju normalno kretanje dijafragme i grudnog koša. Kao rezultat toga, javlja se atelektaza, a na njenoj pozadini upala pluća. Osim pneumokoka, drugi uzročnici mogu biti streptokoki, stafilokoki, gram-negativna Escherichia coli, anaerobne oralne bakterije i gljivice.
Aspiracionu upalu pluća obično uzrokuju anaerobne oralne bakterije.
Ulazak kiselog želudačnog soka u respiratorni trakt stvara preduslove za nastanak teške upale pluća (Mendelsonov sindrom). Liječenje: vježbe disanja, spiro simulator, stimulacija kašlja, masaža, posturalna drenaža itd. Ako je groznica uzrokovana atelektazom, prestaje pojavom produktivnog kašlja.
Groznica uzrokovana upalom pluća ne prolazi. Ako se sumnja na upalu pluća (povišena temperatura, gnojni sputum, nova infiltracija na rendgenskom snimku grudnog koša), propisuju se antibiotici. Prije početka antimikrobne terapije, može biti potrebna fiberoptička bronhoskopija kako bi se dobio uzorak sputuma koji nije kontaminiran stranom mikroflorom.
Uzorak se inokulira i određuje se MIC antibiotika. 2.6. Infekcije grudnog koša.
Empijem pleure može biti posljedica plućne infekcije ili abdominalne operacije. Često se podcjenjuje uloga anaerobne mikroflore u nastanku pleuralnog empijema.
Liječenje: drenaža pleuralne šupljine, torakotomija sa uklanjanjem pleuralnih adhezija i privezivanje ili pleurektomija. Prije propisivanja antibiotika, radi se bakterioskopija razmaza obojenog po Gramu.
Antimikrobna terapija bi trebala uključivati lijekove koji djeluju protiv anaerobne mikroflore (metronidazol ili klindamicin). Apsces pluća.
Infekcija pluća može dovesti do stvaranja apscesa.
Uzročnici su najčešće stafilokoki, kao i obvezni anaerobi, koji se ne mogu uvijek izolovati.
Liječenje: obično zahtijeva ugradnju drenaže u apscesnu šupljinu.
Antimikrobna terapija treba uključivati metronidazol, koji je aktivan protiv anaerobne mikroflore.
Medijastinitis. Ovu infekciju karakteriše visoka smrtnost. Najčešće se medijastinitis javlja nakon resekcije, rupture ili prodornih rana jednjaka. U ranim fazama provodi se drenaža i propisuju antimikrobni lijekovi koji su aktivni protiv gram-negativnih mikroorganizama i obveznih anaeroba koji proizvode endotoksine.
Cefotaksim je efikasan u kombinaciji sa metronidazolom. Može biti potreban imipenem/cilastatin. Budući da se antibiotici obično propisuju prije operacije (tj. prije uzimanja uzorka gnoja za kulturu), interpretacija rezultata kulture je teška. Prilikom odabira antibiotika treba voditi računa o spektru djelovanja prethodno propisanih lijekova.
Osteomijelitis grudne kosti. Ovu infekciju, koja često komplikuje uzdužnu sternotomiju, obično izazivaju stafilokoki. Ako je empirijska antibiotska terapija neefikasna, rana se otvara radi hirurškog debridmana i drenaže.
Endokarditis i perikarditis su hirurške infekcije.
Bolest je uglavnom sekundarna i može se razviti kao komplikacija gnojnog medijastinitisa, apscesa jetre, gnojnog pleuritisa itd. Kod tuberkuloznog perikarditisa može se javiti potreba za perikardiotomijom. Endokarditis, koji izazivaju enterokoki, Streptococcus viridans, pneumokoke i druge bakterije, također može zahtijevati operaciju.
Subakutni infektivni endokarditis obično izazivaju različiti sojevi Streptococcus viridans (70% slučajeva), Enterococcus faecalis ili streptokoka grupe D. Gotovo svi patogeni su osjetljivi na peniciline.
Liječenje: visoke doze benzilpenicilina 4 sedmice. obično dovodi do oporavka.
Sojevi Enterococcus faecalis razlikuju se po svojoj osjetljivosti na antibiotike; ovi mikroorganizmi su otporni na cefalosporine i aminoglikozide. Za infekcije uzrokovane enterokokom, lijek izbora je ampicilin. Streptococcus bovis je obično osjetljiv na benzilpenicilin. 2.7. Abdominalne infekcije.
Postoperativni peritonitis. 15 20% slučajeva peritonitisa i abdominalnih apscesa su posljedica postoperativnih komplikacija.
Dijagnoza se obično postavlja kasno, u prosjeku sedmog dana nakon operacije. Najčešći uzrok greške u hirurškoj tehnici, dovode do nedovoljne opskrbe krvlju anastomoze, nekroze i istjecanja crijevnog sadržaja u trbušnu šupljinu.
Drugi razlog je slučajno oštećenje šupljeg organa tokom operacije. Svaki intraabdominalni hematom može se zagnojiti i dovesti do razvoja apscesa.
Potrebno je hirurško liječenje.
Efikasna metoda za liječenje apscesa je perkutana drenaža pod ultrazvukom ili CT nadzorom. Antimikrobna terapija je otežana, jer upotreba antibiotika u preoperativnom periodu dovodi do pojave rezistentnih oblika mikroorganizama.
Prepisani antibiotici treba da suzbiju ne samo bakterije izolovane tokom kulture, već i fakultativnu i obaveznu anaerobnu crevnu mikrofloru.
Cefalosporin treće generacije se propisuje u kombinaciji sa metronidazolom (500 mg svakih 12 sati) ili imipenemom/cilastatinom. Ove kombinacije antibiotika su također aktivne protiv enterokoka. Ako su rezistentni sojevi Pseudomonas spp., Enterobacter spp. i Serratia spp., koriste aminoglikozide u kombinaciji sa beta-laktamskim antibioticima.
Zaključak: Monografije, kongresi, konferencije i plenumi posvećeni su pitanjima etiologije, patogeneze, dijagnostike, kliničke slike, prevencije i liječenja postoperativnih infektivnih komplikacija u hirurgiji.
Razvoj kliničke mikrobiologije, kliničke imunologije, biohemije i drugih fundamentalnih disciplina posljednjih godina omogućava da se etiopatogenetski aspekti pojave, razvoja i toka infekcije u kirurgiji sagledaju iz nove perspektive.
Razvoj i primjena savremenih metoda antimikrobne, detoksikacione terapije, imunoterapije, enzimske terapije, fizioterapije, stvaranje novih lijekova i antiseptika, unapređenje tehnologija liječenja i režima prevencije značajno će smanjiti incidenciju i smanjiti štetne posljedice postoperativnih infektivnih komplikacija. u hirurgiji. Bibliografija: S.D. Mitrokhin.
Infektivne komplikacije u hirurgiji: antibakterijska profilaksa i terapija. Consilium Medicum 02.2002, 4/N B.S. Briskin.
Nozokomijalne infekcije i postoperativne komplikacije iz perspektive kirurga. Consilium Medicum 0 4 . 200 0 , 2/N V.K. Gostishchev. Opća hirurgija. - M., 2004 N.A. Semina, E.T. Kovaleva, L.A. Genchikov.
Epidemiologija i prevencija bolničkih infekcija. Novo u prevenciji bolničkih infekcija. - Obavesti. bilten - M., 1997; 3-9. A.N. Kosinec, Yu.V. Struchkov.
Anaerobna infekcija je brzo razvijajući se patogeni proces koji zahvaća različite organe i tkiva u tijelu i često dovodi do smrti. Svi ljudi su podložni tome, bez obzira na pol ili godine. Pravovremena dijagnoza i liječenje mogu spasiti život osobe.
Šta je to?
Anaerobna infekcija je zarazna bolest koja nastaje kao komplikacija raznih ozljeda. Njegovi uzročnici su mikroorganizmi koji formiraju spore ili ne formiraju spore koji se dobro razvijaju u okruženju bez kisika ili s malom količinom kisika.Anaerobi su uvijek prisutni u normalnoj mikroflori, sluzokoži tijela, u gastrointestinalnom traktu i genitourinarnom sistemu. Oni su klasifikovani kao oportunistički mikroorganizmi jer su prirodni stanovnici biotopa živog organizma.
Sa smanjenjem imuniteta ili utjecajem negativnih čimbenika, bakterije se počinju aktivno nekontrolirano razmnožavati, a mikroorganizmi se pretvaraju u patogene i postaju izvori infekcije. Njihovi otpadni proizvodi su opasne, otrovne i prilično agresivne tvari. Oni su u stanju da lako prodru u ćelije ili druge organe tela i inficiraju ih.
U tijelu, neki enzimi (na primjer, hijaluronidaza ili heparinaza) povećavaju patogenost anaeroba, zbog čega potonji počinju uništavati vlakna mišića i vezivnog tkiva, što dovodi do poremećaja mikrocirkulacije. Plovila postaju krhka, crvena krvna zrnca se uništavaju. Sve to izaziva razvoj imunopatološke upale krvnih žila - arterija, vena, kapilara i mikrotromboze.
Opasnost od bolesti povezana je sa visokim procentom smrtnosti, pa je izuzetno važno na vrijeme uočiti početak infekcije i odmah započeti liječenje.
Razlozi za razvoj infekcije
Postoji nekoliko glavnih razloga zbog kojih dolazi do infekcije:- Stvaranje pogodnih uslova za život patogenih bakterija. Ovo se može dogoditi:
- kada su sterilna tkiva izložena aktivnoj unutrašnjoj mikroflori;
- kada koristite antibiotike koji nemaju efekta na anaerobne gram-negativne bakterije;
- u slučaju poremećaja cirkulacije, na primjer, u slučaju operacije, tumora, ozljeda, ulaska stranog tijela, vaskularnih bolesti i nekroze tkiva.
- Infekcija tkiva aerobnim bakterijama. Oni zauzvrat stvaraju potrebne uvjete za život anaerobnih mikroorganizama.
- Hronične bolesti.
- Neki tumori koji su lokalizirani u crijevima i glavi često su praćeni ovom bolešću.
Vrste anaerobnih infekcija
Razlikuje se ovisno o tome koji je agens izazvan i na kojem području:Hirurška infekcija ili gasna gangrena
Anaerobna hirurška infekcija ili gasna gangrena je složena složena reakcija organizma na uticaj specifičnih patogena. Ovo je jedna od najtežih i često neizlječivih komplikacija rana. U ovom slučaju, pacijent je zabrinut zbog sljedećih simptoma:- pojačana bol s osjećajem punoće, jer dolazi do stvaranja plina u rani;
- neugodan miris;
- izlaz iz rane gnojne heterogene mase sa mjehurićima plina ili prošaranom masnoćom.
Anaerobna hirurška infekcija je retka, a njena pojava je u direktnoj vezi sa kršenjem antiseptičkih i sanitarnih standarda tokom hirurških operacija.
Anaerobne klostridijske infekcije
Uzročnici ovih infekcija su obligatne bakterije koje žive i razmnožavaju se u okruženju bez kisika – sporotvorni predstavnici klostridija (Gram-pozitivne bakterije). Drugi naziv za ove infekcije je klostridioza.U ovom slučaju, patogen ulazi u ljudsko tijelo iz vanjskog okruženja. Na primjer, to su sljedeći patogeni:
- tetanus;
- botulizam;
- gasna gangrena;
- toksične infekcije povezane s konzumiranjem nekvalitetne kontaminirane hrane.
Anaerobne neklostridijalne infekcije
Za razliku od obveznih bakterija, predstavnici fakultativnih vrsta mogu preživjeti u prisutnosti kisika. Uzročnici su:- (globularne bakterije);
- shigella;
- Escherichia;
- Yersinia.
U ginekologiji
Mikroflora ženskog genitalnog trakta bogata je raznim mikroorganizmima, uključujući anaerobne. Oni su dio složenog mikroekološkog sistema koji doprinosi normalnom funkcionisanju ženskih genitalnih organa. Anaerobna mikroflora je direktno povezana s pojavom teških gnojno-upalnih ginekoloških bolesti, na primjer, akutnog bartolinitisa, akutnog salpingitisa i piosalpinksa.Prodiranje anaerobne infekcije u žensko tijelo olakšavaju:
- ozljede mekih tkiva vagine i perineuma, na primjer, tijekom porođaja, tijekom pobačaja ili instrumentalnih pregleda;
- razni vaginitisi, cervicitisi, erozije grlića materice, tumori genitalnog trakta;
- ostaci membrana, posteljica, krvni ugrušci nakon rođenja u maternici.
Kvalifikacija anaerobnih infekcija prema lokalizaciji izvora
Razlikuju se sljedeće vrste anaerobnih infekcija:
- Infekcija mekih tkiva i kože. Bolest je uzrokovana anaerobnim gram-negativnim bakterijama. To su površinske bolesti (celulit, inficirani čirevi na koži, posljedice osnovnih bolesti - ekcemi, šuga i druge), kao i potkožne ili postoperativne infekcije - potkožni čirevi, gasna gangrena, ugrizne rane, opekotine, inficirani čirevi kod dijabetesa, vaskularna oboljenja. Kod duboke infekcije dolazi do nekroze mekih tkiva, u kojoj se nakuplja plin, sivi gnoj s odvratnim mirisom.
- Infekcija kostiju. Septički artritis često je posljedica uznapredovalog Vincenta, osteomijelitisa - bolesti gnojno-nekrotične prirode koja se razvija u kosti ili koštanoj srži i okolnim tkivima.
- Infekcije unutrašnjih organa, uključujući, žene mogu doživjeti bakterijsku vaginozu, septički pobačaj, apscese u genitalnom aparatu, intrauterine i ginekološke infekcije.
- Infekcije krvotoka- sepsa. Širi se krvotokom;
- Infekcije seroznih šupljina- peritonitis, odnosno upala peritoneuma.
- Bakterijemija- prisutnost bakterija u krvi koje u nju ulaze egzogeno ili endogeno.
Aerobna hirurška infekcija
Za razliku od anaerobnih infekcija, aerobni patogeni ne mogu postojati bez kiseonika. Uzrokuje infekciju:- diplococci;
- Ponekad;
- Escherichia coli i tifusna koli.
- furuncle;
- furunkuloza;
- karbunkul;
- hidradenitis;
- erizipela.
Dijagnostika
Za pravovremenu dijagnozu potrebno je pravilno procijeniti kliničku sliku i što prije pružiti potrebnu medicinsku pomoć. Ovisno o lokaciji izvora infekcije, dijagnozu provode različiti specijalisti - kirurzi različitih specijalnosti, otorinolaringolozi, ginekolozi, traumatolozi.Samo mikrobiološka istraživanja mogu definitivno potvrditi učešće anaerobnih bakterija u patološkom procesu. Međutim, negativan odgovor o prisutnosti anaeroba u tijelu ne isključuje njihovo moguće sudjelovanje u patološkom procesu. Prema mišljenju stručnjaka, oko 50% anaerobnih predstavnika mikrobiološkog svijeta danas je nekulturno.
Visoko precizne metode za indikaciju anaerobne infekcije uključuju plinsko-tečnu hromatografiju i masenu spektrometrijsku analizu, kojom se utvrđuje količina isparljivih tečnih kiselina i metabolita - supstanci koje nastaju tokom metaboličkog procesa. Ništa manje obećavajuće metode su određivanje bakterija ili njihovih antitijela u krvi pacijenta pomoću enzimskog imunosorbentnog testa.
Koriste i ekspresnu dijagnostiku. Biomaterijal se proučava pod ultraljubičastim svjetlom. Izvršite:
- bakteriološko zasijavanje sadržaja apscesa ili odvojivog dijela rane u hranljivi medij;
- hemokultura na prisustvo bakterija anaerobnog i aerobnog tipa;
- uzimanje uzoraka krvi za biohemijsku analizu.
Rendgenski pregled otkriva nakupljanje plinova u oštećenom tkivu ili tjelesnoj šupljini.
Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je isključiti prisustvo erizipela u tijelu pacijenta - kožne infektivne bolesti, duboke venske tromboze, gnojno-nekrotične lezije tkiva zbog druge infekcije, pneumotoraks, eksudativni eritem, promrzline 2-4 faze.
Liječenje anaerobne infekcije
Tokom lečenja preduzimaju se mere kao što su:Hirurška intervencija
Rana se secira, mrtvo tkivo se potpuno osuši, a rana se tretira otopinom kalijevog permanganata, klorheksidina ili vodikovog peroksida. Postupak se obično izvodi u općoj anesteziji. Ekstenzivna nekroza tkiva može zahtijevati amputaciju ekstremiteta.Terapija lekovima
To uključuje:- uzimanje lijekova protiv bolova, vitamina i antikoagulansa - tvari koje sprječavaju začepljenje krvnih žila krvnim ugrušcima;
- antibakterijska terapija - uzimanje antibiotika, a propisivanje određenog lijeka se događa nakon što je izvršena analiza osjetljivosti patogena na antibiotike;
- davanje antigangrenoznog seruma pacijentu;
- transfuzija plazme ili imunoglobulina;
- uvođenje lijekova koji uklanjaju toksine iz organizma i otklanjaju njihovo negativno djelovanje na organizam, odnosno detoksikaciju organizma.
Fizioterapija
U fizioterapeutskom tretmanu rane se tretiraju ultrazvukom ili laserom. Propisuje se ozonoterapija ili hiperbarična oksigenacija, odnosno djeluju na organizam kisikom pod visokim pritiskom u medicinske svrhe.Prevencija
Kako bi se smanjio rizik od razvoja bolesti, pravovremeno se provodi kvalitetna primarna obrada rane i uklanja se strano tijelo iz mekih tkiva. Prilikom izvođenja hirurških operacija strogo se poštuju pravila asepse i antisepse. Za velika područja oštećenja sprovodi se antimikrobna profilaksa i specifična imunizacija – preventivne vakcinacije.Šta će biti rezultat tretmana? To uvelike ovisi o vrsti patogena, lokaciji izvora infekcije, pravovremenoj dijagnozi i pravilno odabranom liječenju. Doktori obično daju opreznu, ali povoljnu prognozu za takve bolesti. U uznapredovalim stadijumima bolesti, velika je vjerovatnoća da će pacijent umrijeti.
Sljedeći članak.
Definicija
Anaerobna infekcija je jedna od najtežih bolesti sa trenutno visokim mortalitetom, koji dostiže 50-60%. I iako je prvi klinički opis ove bolesti pod pojmom "gasna gangrena" dat još 1607. godine, njeno sistematsko proučavanje počelo je tek tokom Prvog svjetskog rata. U svakom ratu prije otkrića antibiotika, anaerobna infekcija bila je jedan od vodećih uzroka smrti među ranjenima. Ozbiljnost stanja bolesnika s anaerobnom infekcijom određena je brzinom razvoja patološkog procesa koji se klinički manifestira nekrozom tkiva, stvaranjem plinova i teškom intoksikacijom bakterijskim toksinima i produktima razgradnje tkiva.
Uzroci
Anaerobna flora čini značajan dio mikrobnog spektra i predstavljena je u obliku gram-negativnih i gram-pozitivnih štapića i koka.
Glavni uvjet za razvoj anaerobne infekcije je prisutnost rane ili traumatskog oštećenja tkiva uz obavezno prisustvo anaerobnih mikroorganizama na njihovoj površini. Vrlo važni predisponirajući faktori za nastanak anaerobne infekcije su slaba cirkulacija u leziji, obim drobljenja tkiva i oštećenja koštanih struktura, kao i intenzitet kontaminacije i prisustvo stranih tijela u rani (fragmenti odjeće, zemlja čestice).
Predisponirajući faktori za razvoj anaerobne infekcije su traumatski i hipovolemijski šok, anemija, hipoksija tkiva, hipotermija i neuropsihička iscrpljenost.
Od presudnog je značaja i početno stanje organizma u cjelini, uzimajući u obzir njegovu reaktivnost, imunološki status, prisustvo pratećih sistemskih bolesti i liječenje koje se provodi u vezi s njima.
Treba napomenuti da sami anaerobni mikroorganizmi imaju višestruko izražene faktore patogenosti.
Prije svega, to su enzimi koje proizvode, poput kolagenaze, hijaluronidaze, deoksiribonukleaze, koji uzrokuju destrukciju uglavnom mišića i vezivnog tkiva. Nivo patogenosti određuju otpadni produkti i raspadanje mikrobnih ćelija, kao i takvi nespecifični hemijski aktivni metabolički faktori kao što su masne kiseline, indol, sumporovodik i amonijak, koji imaju toksično dejstvo na organizam. Anaerobne bakterije luče egzotoksine koji imaju sposobnost da izazovu hemolizu i vaskularnu trombozu sa oštećenjem njihovog endotela.
Simptomi
Kao što kliničko iskustvo pokazuje, anaerobna infekcija pretežno zahvaća mišićno tkivo, a priroda oštećenja i morfologija rane imaju odlučujuću ulogu u njenom razvoju. U većini slučajeva klinička slika razvoja anaerobne infekcije ima nasilan i akutni početak i manifestira se kombinacijom lokalnih i općih simptoma.
Prvi znaci anaerobne infekcije rane uočavaju se u prva 3 dana od trenutka ozljede, iako period inkubacije u nekim slučajevima može trajati samo nekoliko sati. Od ukupnog broja općih simptoma anaerobne infekcije, najraniji i najstalniji znak su pacijentove pritužbe na jake bolove u rani. U pravilu, bol je prskajuće prirode i progresivno se pojačava kako se povećava otok u području oštećenja. Uz bol javlja se i neugodan truležni miris koji nastaje kao posljedica oslobađanja dušika, vodika i metana prilikom razgradnje proteinskih tvari od strane bakterija.
Vrlo rano, prije pojave lokalnih kliničkih simptoma, dolazi do oštrog pogoršanja općeg stanja pacijenta kao manifestacije teške intoksikacije.
Temperatura u početku ostaje u granicama normale ili je subfebrilna, ali brzo raste do 39 °C.
Pacijenti su isprva uzbuđeni, nemirni, a zatim postaju apatični, pospani i primjećuje se zbunjenost.
Pacijenti se žale na jaku slabost, mučninu i jaku glavobolju. Disanje se značajno pojačava, puls je ubrzan i slab. Krvni tlak naglo pada, a pacijent razvija toksičnu hemolitičku anemiju. Zatim se pojavljuje ikterus sklere i kože, izražena akrocijanoza.
Klasifikacija
Klasifikacija anaerobne infekcije provodi se uglavnom prema bakteriološkim, anatomskim, kliničkim i patološkim kriterijima:
- prema izvoru infekcije: egzogeni, endogeni;
- po poreklu: stečeni u zajednici, bolnički stečeni;
- po prirodi mikroflore: monoinfekcija, poliinfekcija (nekoliko anaerobnih), mješovita (aerobno-anaerobna);
- zbog pojave: traumatska, spontana, jatrogena;
- za zahvaćena tkiva: infekcija mekih tkiva, unutrašnjih organa, seroznih šupljina, vaskularnog kreveta;
- prema prevalenciji: lokalni, regionalni, generalizirani.
Dijagnostika
Prilikom procjene laboratorijskih i biohemijskih parametara, dijagnoza anaerobne infekcije potkrepljena je znacima teške anemije, visokim nivoom leukocitoze sa pomakom formule ulijevo. Biohemijski parametri krvi pokazuju smanjenje nivoa proteina, povećanje koncentracije uree, kreatinina, bilirubina, kao i aktivnost transaminaza i alkalne fosfataze. Uz to, često se otkriva razvoj hiperkoagulacionog sindroma. I iako promjene nisu specifične za anaerobnu infekciju, one u potpunosti odražavaju težinu postojeće intoksikacije i ukazuju na razvoj zatajenja bubrega i jetre.
Klinička manifestacija anaerobne infekcije u ukupnosti općih i lokalnih simptoma upale omogućava, s velikim stupnjem vjerovatnoće, postavljanje pretpostavljene dijagnoze kako bi se odlučilo o kirurškom liječenju bolesnika, uključujući reviziju postojećeg. hirurška rana. Operativna dijagnostika uvelike pomaže u navigaciji ne samo u opsegu patološkog procesa, već iu samoj dijagnozi. Međutim, za tačnu dijagnozu i potpunu provjeru patogena potrebne su prilično složene laboratorijske mikrobiološke studije koje traju od 7 do 10 dana. Uz to, u kliničkoj praksi postoji izuzetno jednostavna mikroskopska metoda koja omogućava sa visokim stepenom pouzdanosti u roku od 40-60 minuta. potvrditi prisustvo anaerobne infekcije u brisevima. U ovom slučaju, konačni bakteriološki odgovor u potpunoj identifikaciji mikroorganizama može se dobiti najranije 6-7.
Treba napomenuti da se za isporuku biološkog materijala u laboratoriju koriste epruvete sa posebnim transportnim medijima kako bi se očuvala vitalnost mikroba 1-1,5 sati.Za istraživanje eksudata rane i područja eksciziranih patoloških tkiva za koje se sumnja da sadrže anaerobnu kiselinu infekcije.
Za ekspresnu dijagnostiku koristi se pregled patološkog materijala u ultraljubičastom svjetlu. U tom slučaju, siva boja kuglice gaze natopljene eksudatom mijenja se u crvenu.
Prevencija
Liječenje treba započeti uklanjanjem šavova s kože i potkožnog tkiva. Nakon uklanjanja tečnog iscjedka iz rane, vrši se pregled cijelog kanala rane. Aponeurotske i fascijalne strukture, kao i područja mišićnih formacija oštećena tijekom operacije, podliježu reviziji. Ako ispod aponeuroze ima gnoja, uklanjaju se šavovi na njoj i mišići. Nakon utvrđivanja stepena oštećenja tkiva, nekrotično tkivo se ekscidira. Dobivena rana se ispere otopinom hlorheksidina. Ako je potrebno, kada se kao rezultat pregleda rane otkrije abdominalni apsces uz ranu, on se otvara, stvarajući široki kanal komunikacije s ranom, a nakon odgovarajuće sanitacije pranjem, apscesnu šupljinu i samu ranu tamponiraju se gazom sa mašću rastvorljivom u vodi.
Sve navedeno nam omogućava da hiruršku intervenciju smatramo glavnom terapijskom metodom za anaerobnu infekciju, čiji je smisao radikalna ekscizija neodrživih tkiva praćena adekvatnom drenažom kirurškog područja.
Ponovljeno ili sekundarno kirurško liječenje rana ima za cilj sprječavanje mogućeg širenja granica nekroze.
Anaerobna infekcija
Klasifikacija svih mikroorganizama u kliničkoj mikrobiologiji temelji se na njihovoj povezanosti s atmosferskim kisikom i ugljičnim dioksidom. Koristeći ovaj princip, bakterije se dijele u 6 grupa: obvezni aerobi, mikroaerofilni aerobi, fakultativni anaerobi, aerotolerantni anaerobi, mikroaerotolerantni anaerobi, obvezni anaerobi. Obvezni anaerobi umiru u prisutnosti slobodnog kisika u okolišu, a fakultativni anaerobi mogu postojati i razvijati se kako u odsustvu kisika tako iu prisustvu istog u okolišu.
Anaerobi su mikroorganizmi koji mogu postojati i razmnožavati se u nedostatku slobodnog kisika u okolišu; kisik nije potreban za njihov život i reprodukciju.
Svi poznati anaerobni mikroorganizmi vrlo često mogu postati uzročnici brojnih bolesti. Među njima su upala slijepog crijeva, peritonitis, apscesi različitih lokacija, upala pluća, empiem pleure i dr. Od bolesti uzrokovanih anaerobnom mikroflorom najteže su tetanus i plinska gangrena.
Tetanus
Tetanus (tetanus) je zarazna bolest rane uzrokovana toksinom anaerobnog sporonosnog bacila Clostridium tetani kada u organizam uđe kroz defekt na koži ili sluzokoži, karakterizirana oštećenjem nervnog sistema, napadima tonika i tetanika. konvulzije.
Istorijat: Najstariji opis tetanusa pronađen je u papirusu izvađenom iz Keopsove piramide (2600 pne). U djelima Hipokrata, Galera, Pirogova, Galena možete pronaći i opis bolesti, koji je uključen u sadašnji koncept bolesti kao tetanusa.
N.D. Monastyrsky (1883) je prvi otkrio bacil tetanusa pomoću mikroskopije. Godine 1890. Bering je uspio nabaviti antitetanusni serum.
Geografska distribucija
Od davnina, uočene su različite distribucije incidencije tetanusa u zavisnosti od geografskih područja.
IN U Evropi, najniža ukupna incidencija zabilježena je u skandinavskim zemljama (0,05 na 100.000 stanovnika). A najviše (više od 0,5 na 100.000 stanovnika) je na ostrvu. Malta i Portugal. Sljedeća mjesta zauzimaju Grčka, Španija, Holandija itd. silazni red.
Što se tiče bivšeg SSSR-a, najveća rasprostranjenost je uočena u republikama Centralne Azije i Kazahstana.
IN U Republici Bjelorusiji se incidencija tetanusa trenutno registruje u obliku izolovanih slučajeva.
Etiologija. Uzročnik tetanusa je Clostridium tetani, Fischerov bacil, gram-pozitivan štapić, strogi anaerob, formira terminalno locirane spore, ne proizvodi lipaze, ureaze i ne reducira nitrate.
Vegetativni oblici patogena sintetiziraju tetanospazmin, toksin koji djeluje na ljudske neurone. Većina sojeva bacila tetanusa proizvodi tetanolizin labilan na kisik, koji je sposoban otopiti crvena krvna zrnca pacijenta.
Vegetativni oblici bacila tetanusa nisu otporni na štetne faktore okoline. Kuhanje (100 C) uništava patogen i čak i na 80 C u trajanju od 30 minuta umiru. Većina dezinficijensa uzrokuje smrt vegetativnih oblika.
Ali spore bacila tetanusa su, naprotiv, vrlo otporne na faktore okoline. Dakle, kada se prokuhaju, umiru tek nakon 1 sata, u dezinfekcijskim podlogama umiru tek nakon 10-12 sati, au tlu mogu preživjeti dugi niz godina (do 30 godina).
Epidemiologija
Izvor infektivnog agensa su životinje i ljudi, u čijim crijevima se patogen saprofiti. Bacil tetanusa se nalazi u crijevima konja, krava, svinja i ovaca. Uz izmet, patogen ulazi u okoliš, a odatle kroz površinu rane u ljudsko tijelo. Ovo je tipična infekcija rane (borbene, industrijske, kućne povrede, uključujući opekotine). Ova bolest se nekada zvala bolest bosonoge. Razboljeti se ili ne razboljeti – sve zavisi od prisustva ili odsustva imuniteta.
Ulazna tačka za uzročnika tetanusa mogu biti i značajne i jedva primetne rane.
Učestalost tetanusa naglo raste tokom ratova. Pathoanatomska semiotika kod tetanusa nema karakteristike
karakteristike i ne odgovara teškoj kliničkoj slici bolesti. Klinika. Period inkubacije za tetanus traje do
7-14 dana. Ponekad se bolest može javiti u periodu od nekoliko sati do mjesec dana. Što je period inkubacije kraći, tetanus je teži i lošiji rezultati. Na osnovu težine toka razlikuju se vrlo teški, teški, umjereni i blagi oblici tetanusa.
Tokom prodromalnog perioda, opšta slabost, povećana razdražljivost, mučni bol u rani i fibrilno trzanje mišića u blizini rane mogu izazvati zabrinutost.
Najraniji i najkarakterističniji simptom tetanusa je trizam - kontrakcija čeljusti kao rezultat toničnog grča žvačnih mišića (m. masseter). Kao rezultat toga, pacijent ne može otvoriti usta. Sljedeći znak tetanusa je “sardoničan osmijeh” - naborano čelo, sužene palpebralne pukotine, istegnute usne i obješeni uglovi usana. Zbog spazma faringealnih mišića dolazi do otežanog gutanja (disfagija). Ovo je rano
simptomi i njihova kombinacija (trijada) karakteristični su samo za tetanus.
Kasnije se javlja tonična kontrakcija ostalih mišićnih grupa - potiljačnih mišića, dugih mišića leđa i mišića udova. Hipertonus ovih mišića dovodi pacijenta do tipičnog položaja: na leđima sa zabačenom glavom i podignutim lumbalnim dijelom tijela iznad kreveta. Pacijent se savija i čini se da stoji na potiljku i petama - takozvani epistotonus. Nešto kasnije pojavljuje se napetost u trbušnim mišićima - trbuh u obliku daske, kao kod perforiranog čira. Zatim, mišići udova postaju napeti i njihovi pokreti su oštro ograničeni. Zbog uključivanja interkostalnih mišića u proces, ekskurzija prsnog koša je ograničena, disanje postaje plitko i učestalo.
Zbog toničke kontrakcije perinealnih mišića otežavaju mokrenje i defekacija. Nakon toga, na pozadini općeg mišićnog hipertonusa, pojavljuju se opće tonične konvulzije. Često tokom napadaja pacijenti ugrizu jezik, što je i dijagnostički znak.
Kod vrlo teških oblika tetanusa dolazi do paralize respiratornih mišića, što dovodi do smrti.
Tetanus karakterizira povećanje tjelesne temperature, ponekad značajno, i stalno znojenje. Postoji hipersalivacija - stalno slinjenje.
IN Svest je održavana tokom čitave bolesti. Pacijenti su razdražljivi - najmanja buka ili svjetlost dovodi do napadaja konvulzija.
IN U slučaju povoljnog ishoda, klinička slika se povlači unutar 2-4 sedmice. Mišići bole dugo vremena. Relapsi bolesti su rijetki.
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, karakteristične kliničke slike i laboratorijskih rezultata. Za laboratorijske analize uzima se materijal iz rana i upalnih formacija i krvi. Inokulacije se provode u anaerobnom okruženju, nakon čega slijedi identifikacija mikroba. Diferencijalna dijagnoza se vrši sa bolestima kao što su epilepsija, histerija, meningitis, encefalitis i druge praćene konvulzivnim sindromom.
Liječenje: pacijenti se hospitaliziraju na odjeljenjima intenzivne njege. Svjetlosni i bučni stimulansi su isključeni. Hirurško liječenje rana mora se izvoditi u općoj anesteziji, rane se ne šivaju. Radi se radikalna ekscizija rubova rane, tretira se antisepticima koji oslobađaju kisik i osigurava se dovoljna drenaža rane.
Kako bi se spriječio ulazak tetanus toksina iz rane u krv, prije tretmana rane savjetuje se da se "ubrizga" antitetanus serum u dozi od 5-10 hiljada IU. Hirurško liječenje pod anestezijom je obavezno - da se ne izazovu konvulzije.
Specifičan tretman se sastoji od intramuskularne injekcije 50-100 hiljada IU seruma protiv tetanusa nakon testiranja na
osjetljivost tijela na strane proteine. Ova količina seruma obezbeđuje visok antitoksični titar u krvi pacijenta tokom 2-3 nedelje. S tim u vezi, nema potrebe za ponovnim davanjem. Serum protiv tetanusa se daje nakon testa intramuskularnom metodom, a samo u posebno teškim slučajevima, paralelno sa intramuskularnom injekcijom, koristi se polagana intravenska injekcija natrijevog klorida razrijeđenog izotoničnom otopinom 5 puta. Intravenska primjena PPS-a
traje 2-3 dana. Prije primjene, poželjno je zagrijati serum na
36-37o C.
IN Nedavno je izraženiji antitoksični učinak pokazao antitetanus humani imunoglobulin, koji se primjenjuje intramuskularno u jednoj dozi od 900 IU (6 ml). Za stimulaciju aktivnog imuniteta u akutnom periodu bolesti daje se 1,0 ml tetanus toksoida.
Konvulzivne kontrakcije mišića u blagim i umjerenim oblicima tetanusa prestaju nakon primjene antipsihotika (aminozin, droperidol) ili sredstava za smirenje (seduxen). U teškim oblicima bolesti dodatno se daju heksenal, tiopental, natrijum hidroksibutirat i sombrevin.
IN U posebno teškim slučajevima, pacijenti se intubiraju uz periodičnu primjenu mišićnih relaksansa i umjetnu ventilaciju.
Koriste se sve moguće metode detoksikacije organizma i simptomatsko liječenje. Sonda ili parenteralna ishrana. Antibiotici su potrebni da bi se spriječila piogena infekcija. Dobar učinak ima liječenje pacijenata pod visokim pritiskom kisika. Hiperbarična terapija kiseonikom (HBO) se izvodi tako što se pacijenti smeštaju u tlačnu komoru u kojoj je pritisak kiseonika dve atmosfere.
Prognoza je najčešće povoljna, mortalitet je 10-15%. Prevencija. Nespecifične i specifične. Nespecifičan
Prevencija se sastoji u praćenju asepse i antisepse i obavljanju primarne hirurške obrade rana.
Specifična prevencija tetanusa počinje za svu djecu, počevši od 3 mjeseca života. U tu svrhu koristi se pridružena vakcina protiv pertusisa, difterije i tetanusa (DTP). Vakcina se daje tri puta, po 0,5 ml, u razmaku od 1,5 mjeseca. Revakcinacija se vrši jednom u 1,5-2 godine. Održavanje imuniteta na odgovarajućem nivou osigurava se davanjem 0,5 ml ADS-a u dobi od 6, 11, 16 godina, a zatim svakih 10 godina života.
Ako je potpuno vakcinisana osoba povređena, tada se daje samo 0,5 ml toksoida. U slučajevima povrede, prethodno nevakcinisanim pacijentima se daje 450-900 ml tetanus imunoglobulina. U njegovom nedostatku potrebno je primijeniti 3000 IU antitetanus seruma i 1,0 ml tetanus toksoida.
Infekcija anaerobnim gasom
Infekcija anaerobnim gasom je ozbiljna infekcija rane,
uzrokovana patogenim anaerobima, karakterizirana brzom pojavom i širenjem nekroze tkiva, njihovom dezintegracijom, obično s stvaranjem plinova, teškom općom intoksikacijom i odsutnošću izraženih upalnih pojava.
Drugi nazivi bolesti: gasna gangrena, gasna flegmona, Antonov požar, maligni edem, fulminantna gangrena, smeđa flegmona itd.
Priča. Prvi opis kliničkih manifestacija anaerobne infekcije pripada Hipokratu. Nakon toga, prilično detaljan opis anaerobne infekcije mekih tkiva napravio je francuski liječnik Ambroise Pare (1562), koji je smatrao da je to bolnička gangrena. N.I. je dao veliki doprinos teoriji gasne gangrene. Pirogov, tokom Drugog svetskog rata S.S. Yudin, M.N. Akhutin.
Etiologija: tri glavna patogena: Cl. perfringens, Cl. septicum, Cl.
aedemaitiens. najčešći uzrok anaerobne infekcije je Cl. perfringens, podijeljen je u 6 tipova na osnovu njihove sposobnosti da proizvode 12 različitih smrtonosnih i nekrotičnih toksina i enzima.
Druge klostridije se također dijele na nekoliko tipova (vidi mikrobiologiju).
Ova tri patogena pridružena su još dva - Cl. hystolyticum i Cl. sordelli - prvi nije patogen za ljude, ali u kombinaciji s drugim pojačava patogena svojstva jedan drugog i može uzrokovati smrt. Cl. sordellii je toksičniji i sposoban je proizvesti smrtonosni toksin.
Epidemiologija. Prirodno stanište anaeroba su crijeva životinja, posebno biljojeda (krava, konj), kao i svaštojeda (svinja). U crijevima se razmnožavaju kao saprofiti bez izazivanja bolesti kod životinje. Iz crijeva životinja anaerobi ulaze u tlo. Ako je rana bilo kojeg porijekla kontaminirana zemljom, tada anaerobi, koji dolaze iz tla, kontaminiraju površinu rane.
Uslovi za razvoj bolesti. Mnoge rane mogu biti kontaminirane anaerobnim mikroorganizmima, ali se bolest ne javlja u svim slučajevima. Za razvoj anaerobne infekcije moraju biti prisutni sljedeći uslovi ili tzv. lokalni faktori. To uključuje:
- veliki volumen nekrotičnog i nedovoljno oksigeniranog tkiva;
- prisutnost traumatskog i hemoragičnog šoka;
- opsežno gnječenje i oštećenje mišića i tkiva;
- duboki kanal rane;
- površina rane zatvorena od vanjskog okruženja;
- ishemija tkiva kao posljedica ozljede glavnih arterija;
- smanjena otpornost organizma.
Patogeneza. U povoljnim uslovima iu nedostatku otpornosti organizma, prisutnosti odgovarajuće hranljive sredine, anaerobi nakon prodora u tkiva počinju da se razmnožavaju i razvijaju svoje destruktivne aktivnosti. Iz rane klostridije prodiru zdravo
područja, oštećuju tkiva svojim toksinima i na taj način pripremaju sebi odgovarajući hranljivi medij. Proces se posebno brzo odvija u mišićnom tkivu, jer Zbog svog bogatog sadržaja glikogena, najbolji je hranljivi medij. Drugo mjesto gdje su mikrobi lokalizirani je vezivno tkivo. Djelovanje anaeroba i njihovih toksina može se podijeliti u tri faze:
1) oticanje i punjenje tečnošću, praćeno karakterističnom obojenošću kože;
2) stvaranje plinova u mišićima i vezivnom tkivu;
3) nekroza i omekšavanje mišića iz kojih izlazi plin.
Edem i plinovi, stiskajući zdravo tkivo, dovode do poremećaja mikrocirkulacije i uzrokuju ishemiju s naknadnom smrću stanica. Nekrotična i ishemijska tkiva podložna su daljnjem napadu anaerobnih tvari i u proces se uključuje sve više novih područja.
Dolazi do karakterističnih promjena u boji kože. U početnoj fazi koža je uvijek blijeda (toksini izazivaju vazospazam). Kao rezultat otoka i stvaranja plinova, koža postaje sjajna. Posebnost od banalne (aerobne) infekcije je da nema hiperemije kože. Takođe nema hipertermije kože, naprotiv, hladna je na dodir. Safenozne vene su proširene, ispunjene krvlju, napete (kao da se stavlja podvez). Kako proces napreduje, koža dobija bronzanu nijansu, kasnije zelenu, smeđu, a zatim crnu.
Mišićno tkivo: Pod uticajem gasne infekcije mišići u početku postaju blijedocrveni, suvi (izgled kuhanog mesa), ispunjeni su mjehurićima plina. Nakon toga, boja mišića postaje smeđa ili crna sa zelenkastom nijansom. Nakon toga, mišićno tkivo se pretvara u crno-smeđu masu iz koje se oslobađa plin.
Opšti fenomeni
Gasna gangrena, bez obzira u kom obliku se javlja, nikada ne nestaje lokalno. Od prvih sati bolesti, cijelo tijelo je uključeno u proces. Anaerobni patogeni djeluju uglavnom svojim jakim toksinima, koji preplavljuju cijeli organizam i vrlo brzo dolazi do trovanja organizma. Sa brzim protokom, smrt može nastupiti za samo nekoliko sati.
Opšte stanje pacijenata je teško. Međutim, njihovo zdravlje nije uvijek isto. Manje je vjerovatno da će pacijenti biti depresivno raspoloženi. Češće imaju izraženu euforiju. Zapaža se izražena pričljivost pacijenata i njihova uznemirenost. Rado odgovaraju na pitanja i daju umirujuće odgovore, i nikada se ne žale na svoje stanje. Gotovo nikad ne shvataju težinu svoje bolesti, ne pristaju na amputaciju, kažu da se osjećaju dobro. Spavanje kod pacijenata sa gasnom gangrenom potpuno je odsutno. Čak i pod uticajem tableta za spavanje, pacijenti ne spavaju. Tjelesna temperatura – 38-39. Puls – 140-150 u minuti. Krvni pritisak 80-90 mm. rt. Art. Disanje je ubrzano. Leukocitoza - izražena, pomeranje formule ulevo,
u terminalnoj fazi - sadržaj hemoglobina i crvenih krvnih zrnaca brzo se smanjuje, pojavljuju se anizoditoza i hipohelomija (jer anaerobi uništavaju crvena krvna zrnca i inhibiraju hematopoezu). Postoji oligo ili anurija.
Klasifikacija
Klasifikacija anaerobne infekcije prema brzini širenja: 1 – brzo se širi ili munjevito; 2 – polako se širi.
Prema kliničko-morfološkim pokazateljima: 1 – gasni oblik, 2 – edematozni oblik, 3 – gasno-edematozni oblik, 4 – gnojno-gnojni oblik.
Prema anatomskim karakteristikama: duboko, površno.
Dijagnoza: Svako ko je barem jednom uočio anaerobnu infekciju nehotice je došao do zaključka o važnosti rane dijagnoze ove bolesti. Ako se dijagnoza postavi kasno, prognoza postaje sumnjiva. One. rana dijagnoza predstavlja osnovu za smanjenje mortaliteta i invaliditeta. Poznavanje klinike ove strašne bolesti postaje očigledno. Na osnovu čega se postavlja dijagnoza?
Prvi znak mogućeg stresa je bol u rani. Kod plinske gangrene bol u rani je toliko jak da se ne može ublažiti čak ni lijekovima.
Sljedeći rani znak je otok tkiva u području rane. Može se lako identificirati pomoću simptoma A.V. Melnikova. Simptom je pozitivan ako ligatura, čvrsto postavljena iznad rane, počne rezati kožu u roku od jednog sata, što ukazuje na povećanje volumena ekstremiteta.
Sljedeći simptomi su znakovi intoksikacije - prvenstveno euforija, hipertermija, tahikardija.
Lokalni simptomi - "bijeli" edem - anaerobne bakterije izlučuju toksin koji uzrokuje oštro sužavanje krvnih žila u tkivima. Kao rezultat, koža postaje blijeda i hladna na dodir (za razliku od uobičajene infekcije, gdje je koža hiperemična i vruća na dodir). Nakon toga, zbog razvoja edema i nakupljanja plinova, koža postaje sjajna. Ove promjene zajedno su omogućile u nekim slučajevima da se plinska gangrena nazove bijelim erizipelom. Nesumnjiv znak je definicija potkožnog emfizema u obliku crepitusa. Perkusioni timpanitis.
Rana je, uprkos otoku, obično suha, tek kada se pritisne, iz nje se oslobađa bistra crvena tečnost bez mirisa sa šljokicama masti koje plutaju u njoj, kao u bujonu, ponekad je iscjedak iz rane pjenast. Nakon toga dolazi do nekroze tkiva oko rane. R-grafija udova se koristi za detekciju gasova u mišićima. Na R-snimku: gas u mišićima ima šaru „riblja kost“, a nakupljanje gasa u potkožnom tkivu ima izgled „saća“. Ali ovu metodu istraživanja ne treba precijeniti. Gasnu gangrenu karakterizira truo, oštar miris koji dolazi iz zavoja nanesenog na ranu.
Kao što znate, O. Balzac je umro od gasne gangrene. Ovako on to opisuje
Victor Hugo njegov posljednji susret s O. Balzacom: „Zvao sam. Mjesec je sijao, zaklonjen oblacima. Ulica je bila pusta. Zvao sam ponovo. Pojavila se sobarica sa svijećom. Šta želiš? Ona je plakala. Prepoznao sam se i uveden u dnevnu sobu. Na sredini sobe je gorjela svijeća. Ušla je druga žena, također je plakala. Rekla mi je: “On umire. Od juče su ga ljekari napustili.” Ušli smo u Balzakovu spavaću sobu. Čuo sam zloslutno hrkanje. Iz kreveta je dopirao nepodnošljiv miris. Podigao sam ćebe i uhvatio Balzaca za ruku. Bila je hladna i mokra od znoja. Nije reagovao na stisak. Kada sam stigao kući, zatekao sam nekoliko ljudi koji su me čekali. Rekao sam im: gospodo, Evropa sada gubi genija.”
Mikrobiološka dijagnostika. Za bakterijsko istraživanje tokom primarne operacije uzimaju se eksudat, komadići (2-3 g) promijenjenog tkiva iz rane na granici sa zdravim tkivom, kao i krv iz vene. Uzeti materijal se stavlja u sterilnu hermetički zatvorenu staklenu posudu i šalje u bakteriološku laboratoriju. Tamo se pripremaju brisevi, boje se po Gramu i pregledavaju pod mikroskopom. Prisustvo gram-pozitivnih štapića u uzorku služi kao indikativni znak anaerobne infekcije. Sljedeća studija je inokulacija uzetog materijala na podlogu posebnog sastava i inkubacija u anaerobnim uslovima. Tip patogena se utvrđuje nakon 24-48 sati, do 7 dana. Osim toga, tip patogena i njegov toksin određuju se reakcijom neutralizacije sa antitoksičnim dijagnostičkim serumima za sve patogene.
Dostupne su brojne brze dijagnostičke metode.
Kompleks. Hirurško liječenje je glavno i treba ga provesti kao hitan slučaj. Ekscizija - disekcija tkiva mora se kombinirati sa ekscizijom: rana mora biti širom otvorena, nakon čega je potrebno izvršiti potpunu, ponekad vrlo opsežnu, eksciziju svih zahvaćenih mišića (sivi, nekrvareći). Kriterijum mišićne vitalnosti je kontrakcija mišićnih snopova.
Ako dođe do prijeloma, primjena kružnog gipsa ili primjena metalne osteosinteze je kontraindicirana. U tim slučajevima koristi se skeletna vuča ili gips. Područje rane mora ostati otvoreno kako bi se mogli napraviti zavoji.
Lokalno se za liječenje rana koriste otopine kao što su 10-20% NaCl, vodikov peroksid, kalijev permanganat - neophodno je, budući da su oksidanti, sadrže O2, dioksidin, dimeksid i rastvore antibiotika.
Provodi se specifičan tretman - intravenozno davanje polivalentnog antigangrenoznog seruma. Dnevno se daje 150.000 IU (50.000 IU svaki od antiperifrengena, antiseptikuma, antiedematiensa) seruma, koji se razblaži 3-5 puta fiziološkim rastvorom. Nakon identifikacije patogena, intravenozno se daje samo 50.000 IU istog seruma.
Provodi se masivna antibiotska terapija. Prednost treba dati antibakterijskim lijekovima kao što su klindomicin, inhibitori beta-laktamaze (amoksicilin itd.), karbapenemi (meropenem, tienes). Lek za hemoterapiju metronidazol je veoma efikasan.
Preporučljivo je kombinirati tretman sa hiperbaričnom oksigenacijom.
Koriste se sve dostupne metode detoksikacije.
Prevencija anaerobnih infekcija sastoji se od ranog uklanjanja žrtava i njihove nježne evakuacije, pouzdane imobilizacije udova u slučaju prijeloma, suzbijanja gubitka krvi i šoka, eventualno bržeg skidanja podvezica itd. Davanje antibiotika (penicilin, biomicin) očigledno ima i određenu preventivnu ulogu , ali samo ako počnu da se koriste u narednim satima nakon povrede (A.K. Ageev, M.A. Petrova, itd.).
Preventivno djelovanje antigangrenoznih seruma trenutno je negirano. Glavno sredstvo prevencije razvoja anaerobne infekcije je primarna hirurška obrada rane, koja se provodi prilično radikalno u najranijem mogućem roku.
Kada dođe do velikog priliva žrtava, kada se hirurško zbrinjavanje odugovlači, potrebno je prije svega operisati ranjenike sa opsežnim, poderanim, kontaminiranim ranama, posebno sa prostrijelnim prijelomima donjih ekstremiteta, te sa oštećenjem velikih krvnih žila. .
Liječenje žrtava sa anaerobnom infekcijom mora biti sveobuhvatan. Hitna hirurška intervencija je od najveće važnosti. Odbijanje operacije neminovno dovodi do smrti. To diktira potrebu da se uvelike prošire indikacije za operaciju. Preoperativna priprema treba da bude kratka (30-40 minuta) i sastoji se od intravenske infuzije natrijum-penicilin soli (1.000.000 jedinica) i ristomicina (1.000.000 jedinica), transfuzije krvi, poliglucina i davanja kardioloških lekova. Izvodi se perinefrična ili vagosimpatička blokada (na zahvaćenoj strani). Transfuzije krvi (poliglucin) se nastavljaju tokom operacije.
Za anaerobnu infekciju koriste se tri vrste operacija: 1) široki rezovi; 2) incizije u kombinaciji sa ekscizijom zahvaćenog tkiva; 3) amputacija (dezartikulacija) udova.
Široka disekcija zahvaćenog tkiva (rezovi „lampas”) do kosti sa otvaranjem aponeuroze i fascijalnih ovojnica indikovana je uglavnom za ograničene oblike infekcije, kao i za neke lokalizacije procesa na torzu (Sl. 18). Disekcija mekih tkiva patrljka ponekad se provodi uz amputaciju ekstremiteta. Rezovi se ne smiju praviti kroz područje zgloba ili u blizini velikih krvnih žila. Jedan od rezova mora proći kroz ranu. Kanal rane u svim slučajevima (osim onih koji završavaju amputacijom) treba secirati i podvrgnuti radikalnom kirurškom liječenju.
Rice. 18. Rezovi za anaerobnu infekciju (iz knjige "Iskustvo sovjetske medicine u Velikom otadžbinskom ratu")
Radikalnija intervencija je ekscizija zahvaćenog tkiva (prvenstveno mišića). Ova operacija može biti efikasna samo kada je moguće potpuno ukloniti zahvaćena područja (Sl. 19-21). Kod uobičajenih oblika infekcije, operacija disekcije obično ne postiže svoj cilj, a ekscizija je gotovo nemoguća. Pokušaji da se poprečnim ("barijernim") rezovima u zdravim tkivima blokira put ka širenju procesa uspješni su samo kod površinskih (epifascijalnih) oblika anaerobne infekcije, pa čak i tada ne uvijek.
Rice. 19. Anaerobna infekcija glutealne regije (iz knjige “Atlas prostrijelnih rana”, priredili P. A. Kuprijanov i I. S. Kolesnikov)
Rice. 20. Isti ranjenik. Ekscizija zahvaćenih mišića
Rice. 21. Pogled na ranu nakon uklanjanja zahvaćenih mišića
U slučaju brzo napredujuće anaerobne infekcije (posebno u fulminantnom obliku) i značajno izraženih simptoma intoksikacije, ud treba amputirati. Amputacija je naznačena također u slučajevima kada postoje opsežne duboke lezije i ne može se računati na dovoljno radikalnu eksciziju zahvaćenog tkiva. Za amputaciju se najčešće mora odlučiti ako se uobičajeni oblik anaerobne infekcije pojavi kao komplikacija prostrijelnog prijeloma ekstremiteta (intraartikularna fraktura), a posebno ako dođe do oštećenja velikih krvnih žila. Indikacije za amputaciju se šire kada se anaerobna infekcija pojavi u pozadini radijacijske bolesti ili drugih kombiniranih lezija.
Amputaciju treba izvesti unutar zdravog tkiva jednostavnim kružnim ili konusno-kružnim rezom. Na panj se ne postavljaju šavovi. Prilikom određivanja nivoa amputacije, oni se rukovode stanjem mišića. Ako kod velike amputacije mišići duž linije reza imaju zdrav izgled, ali se utvrdi prisustvo plinova ili oticanje tkiva iznad nivoa amputacije, tada se patrljak secira sa 2-3 dubine uzdužni rezovi. Ako su zahvaćeni distalni segmenti, udovi se amputiraju duž proksimalnih segmenata. Iskustvo Velikog domovinskog rata pokazalo je da „u slučaju anaerobne infekcije, amputacija spašava živote većine ranjenika i, u poređenju s drugim metodama liječenja (rezivanje i ekscizija tkiva), daje najbolje rezultate“ (A.V. Melnikov) . To se odnosi na pravovremene amputacije. Kasne intervencije su često neuspješne.
Na kraju operacije, tkiva u blizini rana infiltriraju se rastvorom penicilina ili bicilina, kao i monomicinom, rane se irigiraju vodenim rastvorom furatsilina (1:5000) i mokrim zavojima natopljenim istim rastvorom. ili se nanose obloge sa furatsilinskom masti (1:500). Ud se imobilizira transportnim udlagama ili gipsanim udlagama. U postoperativnom periodu koriste se ponovljene transfuzije krvi, transfuzije srca, alkohola, intravenske infuzije glukoze i fiziološkog rastvora, te davanje vitamina. Antibiotici se daju u velikim dozama: penicilin natrijum so (8-10 miliona jedinica dnevno) i tetraciklin hidrohlorid, 100.000 jedinica dnevno intramuskularno. Ako je moguće, morfociklin 150.000 jedinica 2 puta dnevno ili ristomicin 500.000 jedinica 2 puta dnevno se takođe infundira u venu. Istovremeno, kako bi se spriječila gljivična infekcija, pacijentima se propisuje dekamin za sisanje (3-4 tablete). U terapijske svrhe, također je indicirana ponovljena primjena antigangrenoznog seruma u velikim dozama (do 50 000 AE ili više). Serum se primjenjuje intramuskularno i dijelom intravenozno. Kada se unese direktno u krvotok, brže se postiže visoka koncentracija antitoksina u krvi (L.A. Chernaya). Prilikom intravenske primjene seruma se razrjeđuje 5-10 puta u toploj (tjelesne temperature) izotoničnom rastvoru kuhinjske soli i nakon preliminarne desenzibilizacije po Bezredku infundira kap po kap. Ukoliko dođe do anafilaktičkog šoka, prekida se davanje seruma i koristi se efedrin, kalcijum hlorid, koncentrovani rastvor glukoze, transfuzija jedne grupe krvi i dr. Nakon eliminacije anaerobne infekcije kod pacijenata najčešće nastaje gnojni, a rjeđe truležni infekcija (A.V. Melnikov).
Anaerobna infekcija je zarazna, a spore uzročnika su otporne na toplotu, te je u tom smislu potrebno izolovati takve pacijente, obezbediti im posebnu garderobu sa instrumentima i neophodnim priborom za njegu. Poslužitelji i ljekari moraju se pridržavati protuepidemijskog režima. Potrebno je strogo pridržavanje pravila dezinfekcije. Kontaminirana posteljina, ćebad i bade mantili se potapaju u 2% rastvor sode, kuvaju sat vremena u istom rastvoru i zatim peru. Nakon mehaničkog čišćenja, zaražene rukavice se sterilišu u autoklavu. Instrumenti se sterilišu kuhanjem sat vremena u 2% rastvoru sode. Korištene obloge i drvene udlage spaljuju se ili zakopavaju u zemlju. Metalne gume se mogu koristiti samo nakon što su prethodno kalcinirane na vatri. Sve unesrećene za koje se sumnja da imaju anaerobnu infekciju ne bi trebalo dalje evakuisati (iz faze u kojoj se pruža kvalifikovana hirurška nega) dok se ta sumnja ne odbaci. Bolesnici postaju prenosivi nakon što prođu svi događaji.
Iskustvo Velikog domovinskog rata pokazalo je da je uz povoljan tok procesa evakuacija moguća tek 7-8 dana nakon operacije.
Vojnopoljska hirurgija, A.A. Višnevski, M.I. Schreiber, 1968