Rice. 19. Arterije gornjeg ekstremiteta.
1 – a. transversa coli
2 – a. intercostalis suprema
3 – a. toracaacromialis
4 – a. axillaris
5 – a. tthoracadorsalis
6 – a. circumflexa humeri posterior
7 – a. circumflexa humeri anterior
8 – a. profunda brachii
9 – a. brachialis
10, 11 – a. collateralis radialis
12 – a. rekurentni radialis
13 – a. radialis
14 – a. interossea anterior et posterior
15 – r. carpeus dorsalis a. radialis
16 – a. princeps pollicis
17 – a. metacarpeae dorsales
18 – arcus palmaris superficiales
19 – arcus palmaris profundus
20 – a. ulnaris
21, 22 – a. interossea communis
23 – a. recurrens ulnaris
24 – a. collateralis ulnaris inferior
25 – a. collateralis ulnaris superior
26 – a. thoracica lateralis
27 – a. thoracica interna
28 – a. subclavia
29 – tr.thyrocervicalis
^ KOLATERALNA CIRKULACIJA VRATNIH SUDOVA.
Razvoj kolaterala nakon ligacije a. carotidis communis.
krvarenje iz arterija, urođene ili stečene arterijske i arteriovenske aneurizme, potreba za vađenjem krvnih žila provizornim ligaturama ili podvezivanjem prilikom operacija na vratu, licu i glavi zbog ekstenzivnih tumorskih procesa, izlaganje bifurkacije karotidne arterije prilikom uklanjanja karotidnog glomusa .
Operativna tehnika za otkrivanje zajedničke karotidne arterije : za otkrivanje donjih dijelova koristi se poprečni ili obrnuti Petrovski rez u obliku slova T.
Koža, potkožno tkivo, površinska fascija, potkožni mišić i sama fascija su slojevito secirani, a prednji zid vagine m se otvara duž vlakana. platisma.
Pomoću žljebljene sonde otvara se stražnji zid vagine ovog mišića. Zajednička karotidna arterija je tupo izolirana od fascijalne ovojnice krvnih žila, koja se stavlja u ligaturu.
U razvoju kolateralne cirkulacije Zahvaćene su brojne arterije (slika 21), a najznačajnije od njih su:
1* arterije sistema a. carotidis externa dextra et sinistra (anastomoza kroz aa. maxillaris, temporales superficiales, occipitals, thyreoideae superiors);
2 * arterije subklavijskih i spoljašnjih karotidnih arterija na operisanoj strani (anastomoze između a. cervicalis profunda i
a. okcipitali; a. vertebralis i a. okcipitali; a. thyreoidea superior i
a. thyreoidea inferior);
^ 3 *kolaterali između grana subklavijskih i unutrašnjih karotidnih arterija na bazi mozga (Vilisov krug);
4 * grane a. ophthalmicae (od a. carotis interna) i a. carotis externa na operisanoj strani.
Komplikacije nakon oblačenja: pri izolaciji karotidnih arterija moguće je oštećenje vena vrata, što može izazvati razvoj zračne embolije. Traumatizacija n. vagus je čest uzrok srčane disfunkcije; Osim toga, česti su gubitak funkcije pojedinih dijelova mozga (u 24%) i poremećaji cerebralne cirkulacije zbog nedovoljno brzog razvoja kolaterala u krugu Willisovog sistema (u 13%).
a. carotidis externa.
Pristup vanjskoj karotidnoj arteriji : kožni rez se pravi duž prednje ivice m. platizma iz ugla donje vilice, dužine 5-6 cm.
Može se koristiti poprečni rez duž kožnog nabora u nivou tiroidne hrskavice, čime se postiže bolji kozmetički rezultat. Koža sa vlaknima je mobilizirana. Meka tkiva se seciraju sloj po sloj, vanjska jugularna vena se povlači prema van ili ligira i križa.
Vena lica je otkrivena i preusmerena prema gore. Razlikuje se područje bifurkacije: vanjska karotidna arterija leži anteriorno i medijalno u odnosu na unutrašnju, i za razliku od ove druge ima grane (slika 20). Prva grana je a. thyreoidea superior polazi malo iznad bifurkacije i ide prema unutra i prema dolje do štitne žlijezde.
Glavni kolateralni brodovi nakon oblačenja su:
1 * arterije sistema a. subclaviae i a. carotis externa sa strane
Obloge;
^ 2* grane desne i lijeve vanjske karotidne arterije;
3 * kolaterali između ogranaka a. ophthalmicae, aa. temporalis superficialis,
A. maxillaries externa.
Komplikacije nakon oblačenja: povezana s trombozom a. carotis interna, ako je vanjska karotidna arterija vezana blizu mjesta njenog nastanka iz zajedničke karotidne arterije, tj. potrebno je previti
interval između a. thyreoidea superior i a. lingualis (slika 20).
^ Fig.20. Vratne žile.
(1 – optimalno mjesto za oblačenje a. carotidis externa, 2 – a. carotica interna, 3 – unutrašnja jugularna vena. 4 – n. vagus 5 - a. carotidis communis ) .
^ Rice. 21. Šema arterija glave i vrata.
1 – a. temporalis superficialis, 2 – a. occipitalis 3 –a. auricularis posterior,
4 – a. maksilare, 5 – a. carotica interna, 6 – a. facialis, 7 – a. lingvalis 8 – a. cervicalis profunda, 9 – a. vertebralis, 10 – a. cervicalis ascendens, 11 – a. thyroidea inferior, 12 – truncus thyreocervicalis, 13 – a. transversa coli,
14 – a. suprascapullaris, 15 – a. intercostalis suprema, 16 – a. subklavija,
17 – a. carotica communis, 18 – a. thyroidea superior 19 – mjesto oblačenja a. carotica externa, 20 – a. submentalis, 21 – a. labialis inferior, 22 – a. labialis superior, 23 – a. buccalis, 24 – a. angularis, 25 – a. supratrochlearis, 26 – a. supraorbitalis, 27 –r. femoralis a. temporalis superficialis, 28 – ramus parietalis a. temporalis superficialis.
^ KOLATERALNA CIRKULACIJA SUDOVA GORNJIH UDOVA.
Razvoj kolaterala nakon ligacije a. subclavia.
Indikacije za podvezivanje krvnih sudova: traumatske vaskularne ozljede, kongenitalne malformacije žila gornjeg ekstremiteta, tumorski procesi, angiografija.
Tehnika ekspozicije subklavijske arterije : napraviti rez kože u obliku slova T prema Petrovskom. Horizontalni dio reza ide duž prednje površine ključne kosti, a vertikalni dio ide prema dolje od sredine prvog dijela. Fascija i djelomično veliki prsni mišić se režu sloj po sloj. Periost klavikula se incizira uzdužno, a zatim se odvaja rašpom. U srednjem dijelu ključna kost se isječe Gigli turpijom i njeni krajevi se razdvoje.
U slučaju ekstenzivnih hematoma i infiltracije tkiva potrebno je resecirati medijalni dio klavikule sa njegovom dislokacijom u sternoklavikularnom zglobu.
Stražnji zid periosta klavikule i subklavijski mišić seciraju se žljebljenom sondom. Duboko u rani nalazi se neurovaskularni snop. Posude se izoluju pomoću disektora, a ispod njih se postavljaju svilene ligature.
Povrede subklavijskih žila prilikom njihovog podvezivanja su relativno česte i po pravilu se kombinuju sa oštećenjem brahijalnog nervnog pleksusa, usled čega se uočava paraliza udova, često oštećuju pleura i pluća, pa klinički sliku komplikuju simptomi prodorne rane na grudima.
Kolateralna cirkulacija tokom ligacije subklavijske arterije (Sl. 22). Nakon ligacije, protok krvi se obnavlja korištenjem sljedećih arterijskih anastomoza:
^ 1 * a. transversae scapule i a.subcapularis;
2 * a. transversae coli, a. subscapularis i a. circumflexa scapulae; 3 * a. mammariae internae i a.međurebre su povezane sa rami pectorals a.
Thoracoacromiales (od a. axillaris).
Komplikacije nakon oblačenja: kada je subklavijalna arterija otkrivena u trenutku izolacije žile, postoji opasnost od oštećenja pleuralne vrećice, česti su poremećaji cirkulacije gornjeg ekstremiteta (u 7,8%), tj. za bolji razvoj kolaterala potrebno je poštedeti grane koje se iz njega protežu tokom podvezivanja: a. transversae coli, a. transversae scapule, a. cervicales superficialis. Podvezivanje arterije sa svježim ranama nosi rizik od gangrene ekstremiteta u 23,3%.
^ Fig.22. Shema anastomoza grana subklavijskih i aksilarnih arterija.
( 1 – a. carotis communis, 2 – a. subclavia, 3 – a. vertebralis, 4 – tr. thyreocervicalis, 5 – a. thoracica interna, 6 – a. transversa colli, 7 – a. transversa scapulae, 8 – a. aksilarne, 9 – a. thoracoacromialis, 10 – a. circumflexa humeri anterior, 11 – a. circumflexa humeri posterior, 12 - a. circumflexa scapulae, 13 – a. thoracica lateralis. Na dijagramu su najopasniji dijelovi arterija za podvezivanje označeni s dvije poprečne linije, a manje opasni jednom).
2. Razvoj kolaterala nakon podvezivanjaa. axillaris.
Tehnika otkrivanja aksilarne arterije (indirektni pristup).
Rez kože po Pirogovu se radi duž granice između prednjeg i srednjeg dijela pazuha. Seciraju se potkožno tkivo i površinska fascija. Fascijalne ovojnice coracobrachialis mišića i kratka glava biceps brachii mišića se otvaraju, mišići se oguljuju i povlače medijalno. Pomoću žljebljene sonde secira se medijalni zid vagine ovih mišića i određuje srednji nerv.
Aksilarna arterija se nalazi u potkožnom tkivu iza srednjeg živca. Posuda se izoluje desektorom i stavlja u ligaturu (Sl. 26, a).
Kolateralna cirkulacija tokom podvezivanja aksilarne arterije u gornjem dijelu. (proksimalno od početka aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).
Iako aksilarna arterija ima veliki broj kratkih i širokih bočnih lukova, a kolateralna cirkulacija u ovom području se može smatrati dovoljnom, postoje određeni dijelovi ove žile čije je podvezivanje opasno u smislu mogućnosti razvoja gangrene. ud. Ovo je dio arterije ispod početka a. circumflexa humeri posterior i iznad grane a. profunda brachii, tj. na spoju sa brahijalnom arterijom.
Međutim, protok krvi se obnavlja kroz glavne kolateralne lukove (sl. 22, 23):
^ 1 * ramus descendens a. transversae colli anastomozira sa
A. subscapularis (kroz svoju granu – a. circumflexa scapulae);
2 * a. transversae scapule (iz a. subclavia) anastomozira sa aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;
3 * interkostalne grane a.mammariae internae anastomozira sa
a. thoraca lateralis (ponekad a. thoracoacromialis), kao i kroz lokalne arterije u susjednim mišićima.
Kolateralna cirkulacija tokom podvezivanja aksilarne arterije u donjem dijelu: se vraća putem kolaterala između a. profunda brachii i aa. circumflexae humeri anterior et posterior; au manjoj mjeri kroz brojne intermuskularne kolaterale. Ovdje ne dolazi do potpunog obnavljanja cirkulacije, jer ovdje se razvijaju manje moćni kolaterali (slika 22).
Komplikacije nakon oblačenja: povreda unutrašnje jugularne vene i v. aksilarne arterije pri izlaganju aksilarne arterije mogu dovesti do zračne embolije; Nekroza ekstremiteta tokom podvezivanja aksilarne arterije javlja se u 28,3%.
^ Rice. 23. Vaskularna mreža larinksa.
(1 - spina scapulae, 2 - a. transversa colli, 3 - anastomoze između a. transversa colli, a. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, 4 - a. circumflexa scapulae, 5 - a. profunda brachii, 6 - a. humeri posterior, 7,8 – suprascapularis).
3. Razvoj kolaterala nakon podvezivanja a.brachialisa.
Tehnika ekspozicije brahijalne arterije : projekcija brahijalne arterije ide duž medijalne brazde ramena. Koriste se direktni i indirektni pristupi: kod direktnog pristupa rez se vrši duž medijalne brazde ramena, kod indirektnog pristupa rez se radi duž konveksnosti abdomena mišića bicepsa, 1 cm prema van od projekcije ramena. arterija. Koža, potkožno tkivo i površinska fascija seciraju se sloj po sloj. Duž toka vlakana otvara se prednji zid vagine biceps brachii mišića koji se izvlači prema van.
Stražnji zid vagine je inciziran i srednji nerv je izložen. Arterija i prateće vene nalaze se ispod srednjeg živca.
Da bi se izolovala arterija, srednji nerv se povlači medijalno
(Sl. 26, b).
Tehnika otkrivanja brahijalne arterije u kubitalnoj jami: projekcija brahijalne arterije u ulnarnoj jami odgovara liniji koja se nalazi 2-2,5 cm iznad medijalnog kondila humerusa. Rez se pravi duž projekcije žile tako da njegova sredina odgovara pregibu lakta.
Tkivo, fascija i popreko vlakna su prerezani - lacertus fibrosus Arterija, koja se nalazi u prednjem unutrašnjem ulnarnom žlijebu na unutrašnjoj ivici mišića bicepsa prema van od srednjeg živca, izoluje se tupim putem (vidi sliku 26). , c).
Kolateralna cirkulacija tokom ligacije brahijalne arterije u srednjoj trećini ramena (Sl. 24). Povrede brahijalne arterije mogu biti praćene masivnim krvarenjem opasnim po život zbog površinskog položaja ove arterije na gornjem ekstremitetu. Znakovi povrede brahijalne arterije su:
1) lokalizacija rane, praćena značajnim krvarenjem,
2) nestanak ili slabljenje pulsa na radijalnoj arteriji odgovarajuće strane,
3) znaci akutne anemije sa značajnim krvarenjem:
vrtoglavica, slab ubrzan puls,
4) hematom oko rane i krvni ugrušci koji vire iz rane.
Protok krvi nakon oblačenja se prilično lako obnavlja, jer... na ovom području nalaze se plovila velikog kalibra i dobro razvijena mišićna konstrukcija. Od najznačajnijih plovila uključenih u formiranje kolaterala mogu se izdvojiti sljedeće:
^ 1* a. profunda brachii čini moćan kolateral sa a. recidivi
2 * aa. collaterales ulnares superior et inferior anastomoze sa a.
Recurrens ulnaris;
3 * lokalne intramuskularne arterije iz svake od njih su manje značajne
Grančica.
Komplikacije nakon oblačenja: gangrena gornjeg ekstremiteta uočena je u 4,8% slučajeva.
Kolateralna cirkulacija tokom ligacije brahijalne arterije u kubitalnoj jami(Sl.24) .
Podvezivanje sudova je bezbedno jer kružna cirkulacija se razvija kroz puteve koji čine rete arcuate cubiti.
^ 1* a. collateralis media (od a. profunda brachii) sa a. interossea recurrens (od a. interossea posterior); 2 * a. collateralis radialis (od a. profunda brachii) sa a. recurrens radialis (od a. radials);
3 * a. collateralis ulnaris superior (od a. brachiales) sa a. recurrens ulnaris posterior (od a. ulnaris);
4 * a. collateralis ulnaris inferior (od a. brachiales) sa a. recurrens ulnaris anterior (od a. ulnaris).
U području gornjeg ekstremiteta postoje bogate mogućnosti za razvoj kolateralne cirkulacije. Preporučuje se podvezivanje brahijalne arterije u srednjoj trećini između a. collateralis ulnaris superior i a. collateralis ulnaris inferior, što pruža najbolje preduslove za razvoj kružnog krvotoka.
Kolateralna posuda za a. brachialis je a. profunda brachii, i za a. ulnaris - a. interossea communis.
^ Rice. 24. Brahijalna arterija i arterijska mreža lakta.
(1 – odvojak za m. pectoralis, 2 – grana do ključne kosti, 3 – grana do akromiona,
4 – odvojak za m. deltoidea 5 – a.thoracoacromialis, 6 - a. aksilarne,
7 – a. circumflexa humeri anterior, 8 - a. circumflexa humeri posterior,
9 – a. brachialis, 10 – a.profunda brachii, 11 – a. collateralis radialis,
12 - a. collateralis media, 13 – a. radialis recidivirajući, 14 – a. rekurentna interossea, 15 – a. interossea posterior, 16 – a. radialis, 17 – a. ulnaris, 18 – a. interossea anterior, 19 – a. interossea communis, 20 – a. recurrens posterior ulnaris, 21 - a. recurrens ulnaris anterior, 22 – a. collateralis ulnaris inferior, 23 – a. collateralis ulnaris superior, 24 – tranzicija a. aksilarne u a. brachialis, 25 – a. thoracodarsalis, 26 – a. circumflexa scapulae, 27 – a. subscapularis, 28 – a. thoracica lateralis 29 - a. thoracica superior).
4. Razvoj kolaterala nakon ligacijea. radialisIa. ulnaris.
Tehnika otkrivanja ulnarne arterije: projekcija ulnarne arterije u gornjoj trećini podlaktice nalazi se na liniji povučenoj od sredine ulnarne jame do unutrašnje površine podlaktice na granici gornje i srednje trećine. Distalni dijelovi arterije projektovani su na liniji koja se povlači od unutrašnjeg epikondila humerusa do vanjskog ruba nožne kosti. Ulnarna arterija je često otkrivena u srednjoj i donjoj trećini podlaktice (slika 26, d).
Prilikom izolacije arterije u srednjoj trećini odrežite kožu na projekciji žile. Potkožno tkivo je podijeljeno 1 cm prema van od kožnog reza duž žljebljene sonde, a fascija podlaktice je disecirana. Rubovi rane se kukama razdvoje i prostor između flexor carpi ulnaris (iznutra) i flexor digitorum superficialis (spolja) je otkriven. Potonji se povlači naprijed i prema van. Ulnarna arterija se nalazi ispod površnog fleksora digitoruma, lateralno od ulnarnog živca (slika 26, e).
Prilikom izolacije arterije u donjoj trećini kožni rez se vrši duž linije projekcije koja se proteže do stiloidnog nastavka lakatne kosti. Potkožno tkivo je tupo podijeljeno, površinska fascija je isječena duž vlakana. Prema projekciji ulnarnog živca otvara se sopstvena fascija, medijalno se povlače tetive fleksora carpi ulnarisa. Zatim se secira fascija koja sa unutrašnje strane prekriva fleksor digitorum, ispod koje se nalazi ulnarna arterija.
Tehnika otkrivanja radijalne arterije: projekcijska linija radijalne arterije nalazi se na pravoj liniji povučenoj od sredine lakta do stiloidnog nastavka lakatne kosti. Kada je arterija izložena u srednjoj trećini, pravi se rez kože duž projekcije žile između brahioradijalnog mišića (spolja) i fleksora carpi radialisa (iznutra) i otvara se sopstvena fascija podlaktice. koristeći sondu. Arterija se nalazi između ovih mišića
(Sl. 26, f).
Kolateralna cirkulacija nakon podvezivanja žila podlaktice, obnavlja se zbog prednjeg i stražnjeg pleksusa ručnog zgloba (slika 27), kao i međukoštanih sudova. Komplikacije su izuzetno rijetke.
5. Kolateralna cirkulacija šake.
Tehnika otkrivanja površinskog palmarnog luka: projekcija reza nalazi se na liniji koja spaja pisoformnu kost sa spoljnim ulnarnim krajem palmarno-digitalnog nabora kažiprsta.
Rez kože se vrši u srednjoj trećini projekcijske linije. Seciraju se koža i potkožno tkivo. Palmarna aponeuroza se pažljivo otvara žljebljenom sondom. Površinski palmarni luk nalazi se u tkivu neposredno ispod aponeuroze (vidi sliku 26, g).
Kolateralna cirkulacija šake: na dlanu se nalaze 2 luka (slika 25):
1 * arcus palmaris superficialis– formira se pomoću sljedećeg
Plovila: anastomoza a. ulnaris et ramus palmaris superficialis iz a.
Radialis. Aa se proteže iz ovog luka. digitales palmares communes,
broj 3, i slijedite u distalnom smjeru do interdigitalnog
intervalima.
Svaka od ovih arterija na nivou glava metakarpalnih kostiju prima palmarnu metakarpalnu arteriju, iz dubokog luka i dijeli se na dvije prave digitalne arterije, a. digitales palmares propriae;
u predjelu prstiju a. digitales palmares propriae daju grane na svoju palmarnu površinu, kao i na dorzalnu površinu srednje i distalne falange. Pravilne palmarne digitalne arterije svakog prsta široko anastoziraju jedna s drugom, posebno u području distalnih falanga.
2 * arcus palmaris profundus- formirano jedinjenjem a. radialis et ramus profundus iz a. ulnaris. Luk daje aa. metacarpeae palmares, broj 3, koje idu u distalnom smjeru i nalaze se u 2., 3. i 4. međukoštanim metakarpalnim prostorima duž palmarne površine međukoštanih mišića. Ovdje po jedno r polazi od svakog od njih. perforans, koji se proteže prema stražnjem dijelu i anastomozira sa aa. metacarpeae dorsales.
Postoje 2 arterijske mreže u području ručnog zgloba:
1 * rete carpi palmares- spajanje grana radijalne i ulnarne arterije, kao i grana iz dubokog palmarnog luka i grana prednje međukoštane;
2 * rete carpi dorsale- priključak aa. interosseae anterior et posterior i rami carpei dorsales iz a. radialis et a. ulnaris.
^ Rice. 25. Arterije šake.
(1 – a. radialis, 2 – n. medianus, 3 –r. palmaris superficialis (a. radialis), 4 – arcus palmaris profundus, 5 – a. policis 6 - a. digitalis propria, 7 – arcus palmaris superficialis, 8 – a. radialis indicis, 9 – a. metacarpea palmaris,
10 – a. digitalis palmaris communis, 11 - a. digitalis palmaris propria, 12 – n. digitalis palmaris propria (od n. medianus), 13 - n. digitalis palmaris propria (od n. ulnaris), 14 – anastomoza između n. medianus i n. ulnaris, 15 – ogranak br. ulnaris (inervacija susjednih mišića), 16 – ppppp, 17 –r. superficialis n. ulnaris, 18 – ekspozitura za m. hipotenor, 19 – ramus palmaris (a. ulnaris), 20 – os pisiforme, 21 –r. palmaris carpalis (od a.radialis et ulnaris), 22 – a. et n. ulnaris).
^
Rice. 26. Pristup sudovima gornjeg ekstremiteta.
(A– pristup žilama aksilarne regije (1 – m. soraco-brachialis, 2 – n. medianus, 3 – a. axillaries, 4 – n. radialis, 5 – v. axillaries), B – pristup žilama ramena (1 - medijalna glava mišića tricepsa, 2 - v. brachialis, 3 - a. brachialis, 4 - n. medianus, 5 - m. biceps brachii, 6 - propria ramena), IN– pristup žilama u predjelu ulnarne jame (1 - n. medianus, 2 - v. brachialis, 3 - a. brachialis, 4 - m. biceps brachii, 5 - aponeuroza m. biceps brachii), G– pristup ulnarnoj arteriji u gornjoj trećini podlaktice (1 – flexor digitorum superficialis, 2 – v. ulnaris, 3 – a. ulnaris, 4 – n. ulnaris, 5 – flexor carpi ulnaris), D – pristup ulnarnoj arteriji u srednjoj trećini (1 - a. ulnaris, 2 - v. radialis, 3 - n. radialis, 4 - flexor carpi ulnaris, 5 - flexor digitorum superficialis), E– pristup radijalnoj arteriji u srednjoj trećini (1 – m. brachioradialis, 2 – n. radialis, 3 – v. radialis, 4 – a. radialis, 5 – m. flexor carpi radialis), I– pristup površinskom palmarnom luku (1 – tetiva digitalnog fleksora, 2 – površinski arterijski i venski lukovi dlana, 3 – zajednička digitalna arterija i vene).
^ Rice. 27. Šema razvoja kolateralne cirkulacije tokom podvezivanja arterija gornjeg ekstremiteta .
B- a. brachialis, R- a.radialis, U- a.ulnaris , 1 - a. transversa colli, 2 – a. poprečna lopatica, 3 - a. subklavija, 4 - a. thoracoacromialis, 5 - a. intercostalis suprema, 6 - prvo rebro, 7,8 - aksilarne, 9 - a. circumflexa hymeri posterior, 10 - anastomoza a. transversa colli i grane a.subcapularis,
11 - aa.mammaria interna, 12 – anastomoza aa.mammaria int i a. thoracalis suprema, 13 - a.subcapularis, 13a- anastomoza a. profunda brachii i a. circumflexa hymeri posterior, ^ 14 - a. thoracica lateralis 14a- a. duboka brachii, 15 - anastomoza a. thoracica lateralis, aa.mammaria int i a.intercostals, 16 - a.brachialis , 17 - a. collateralis ulnaris superior, 18 - a. rekurentna interossea, 19 - a. rekurentni radialis, 20 - a. epigastriga inferior, 21 - a. iliaca externa, 22 - a. interossea dorsalis, 23, 24 - a. interossea volaris, 25 – palmarni pleksus ručnog zgloba, 26 - dorzalni pleksus ručnog zgloba, 27 - povratne grane iz dubokog palmarnog luka, 28, 29 – površinski palmarni luk i zajedničke digitalne arterije koje izlaze iz njega, 32 - a. collateralis ulnaris inferior, 33 - a.recurrens ulnaris anterior, 34 - a.recurrens ulnaris posterior.
^ POGLAVLJE IV. KOLATERALNA CIRKULACIJA SUDOVA DONJIH UDOVA.
1 – a. femoralis
2 – a. circumflexa femoris lateralis
3 – a. genus superior lateralis
4 – a. genus inferior lateralis
5, 10 – a. tibialis anterior
6 – a. peronea
7 – a. dorsalis pedis
8 – a. arcuata
9 – arcus palmaris
11 – a. tibialis posterior
12 – a. genus inferior medialis
13 – a. genus superior medialis
14 – a. genus descendens
15 – a. profunda femoris
16 – a. circumflexa femoris medialis
^ Rice. 28. Arterije donjeg ekstremiteta.
1.Razvoj kolaterala nakon ligacije a. Iliaca externa.
Indikacije za podvezivanje krvnih sudova donjih ekstremiteta: urođene i stečene vaskularne bolesti donjih ekstremiteta i karlice, vaskularne povrede, tumori, angiografske studije.
Tehnika izolacije ilijačnih sudova. Izolacija krvnih žila može se provesti intra- i ekstraperitonealnim pristupom. Intraperitonealnim pristupom postaje moguće izolirati distalni dio aorte, njenu bifurkaciju, zajedničke, vanjske i unutarnje ilijačne arterije. Ekstraperitonealni pristup koristi se uglavnom za izolaciju terminalnog dijela zajedničke, vanjske i unutrašnje ilijačne arterije.
^ Ekstraperitonealni pristup. Srednja donja laparotomija se izvodi 2-3 cm od pupka do simfize. Rubovi rane su razdvojeni kukama. Crijeva se preusmjeravaju prema gore sa vlažnim filmom.
Žile su dobro izražene ispod parijetalnog peritoneuma, koji je diseciran duž toka krvnih žila. Potonji se izoluju tupo pomoću disektora ili tufera (slika 33, a).
^ Ekstraperitonealni pristup po Pirogovu. Napravi se rez na koži 1 cm iznad i paralelno sa ingvinalnim ligamentom dužine 12-15 cm. Secira se koža, potkožno tkivo, površinska fascija, zatim aponeuroza vanjskog kosog mišića, unutrašnji kosi i poprečni mišići. uvučen medijalno. Peritonealna vreća je gurnuta prema gore.
Duž toka vanjskih ilijačnih žila, koje su blizu rane i okružene vlaknom, moguće je prodrijeti do područja bifurkacije zajedničke ilijačne arterije i njenih završnih dijelova (Sl. 33, b).
Kolateralna cirkulacija tokom podvezivanja eksterne ilijačne arterije (slika 29). Na ovom području postoje bogate mogućnosti za razvoj kružnog krvotoka zbog prisustva žila velikog kalibra, od kojih su najvažniji:
^ 1* a. epigastrica superior (iz a. mammaria interna) anastomoze sa
a. epigastrica inferior;
2* a. circumflexa ileum profunda (od a. iliaca externa) anastomozira sa a. iliolumbalis (iz A. hypogastriga);
3 * aa. glutea superuor et inferior (od a. hypogastriga) anastomozira sa a. circumflexa femoris lateralis;
4 * a. obturatoria (od a. hypogastriga) anastomoze sa a. circumflexa femoris medialis.
Komplikacije nakon oblačenja : nakon podvezivanja vanjske ilijačne arterije, oporavak se javlja u 89% slučajeva, gangrena se razvija u 11%.
2. Razvoj kolaterala nakon ligacije a. femoralis.
Tehnika izolacije femoralne arterije: projekcija femoralne arterije na bedru odgovara Kahnovoj liniji, koja se povlači od točke koja se nalazi 2 cm prema unutra od granice medijalnog i srednjeg dijela ingvinalnog ligamenta do unutrašnjeg epikondila femura.
Izolacija femoralne arterije ispod ingvinalnog ligamenta.
Neposredno ispod ingvinalnog ligamenta duž projekcije žile pravi se rez dužine 3-4 cm. Seciraju se koža, potkožno tkivo i površinska fascija. Arterija se izoluje tupo ili pomoću disektora (slika 33, c). Ako je potrebna veća ekspozicija arterije, možete koristiti rez u obliku slova T prema Petrovskom, u takvim slučajevima se secira ingvinalni ligament koji se nakon manipulacije žilom šije.
Izolacija femoralne arterije u femoralnom trokutu.
Izvodi se rez dužine 6 cm duž projekcije krvnih žila 10-12 cm distalno od ingvinalnog ligamenta. Potkožno tkivo i površinska fascija secira se sloj po sloj. Fascia lata je disecirana duž sonde. Mišić sartorius je uvučen medijalno pomoću kuke. Stražnji zid vagine mišića sartoriusa se pažljivo secira, arterija se tupo izoluje od okolnog tkiva, a ispod žile se postavlja ligatura sa strane vene (Sl. 33, d).
Izolacija femoralne arterije u femoralno-poplitealnom kanalu.
Kožni rez se pravi duž projekcije žile u donjoj trećini bedra. Seciraju se potkožno tkivo i površinska fascija butine. Fascia lata je disecirana duž žljebaste sonde, a mišić sartorius je uvučen medijalno. Prednji zid kanala se reže. Arterija na ovom nivou nalazi se ispred vene (slika 33, e).
Izolacija duboke femoralne arterije. Izvodi se korištenjem Petrovskog pristupa. Kožni rez se pravi počevši od granice između srednje i unutrašnje trećine ingvinalnog ligamenta prema dolje i blago lateralno od Kahnove linije. Secirano je potkožno tkivo i fascia lata bedra. Sartorius mišić je povučen prema van. Femoralna arterija je izolirana i ispod nje je postavljena gumena traka.
Posuda se povlači naprijed i unutra. Ušće duboke femoralne arterije nalazi se na vanjskoj strani zadnjeg polukruga femoralne arterije. U slučajevima kada je potrebno izolovati arteriju na velikoj udaljenosti, dodatno se seciraju vlakna mišića aduktora (slika 33, e).
Kolateralna cirkulacija tokom ligacije femoralne arterije ispod Poupartovog ligamenta (sl. 29, 30). (proksimalno do nivoa porekla a. profunda femoris). Protok krvi se lako obnavlja, jer Na ovom području nalaze se plovila prilično velikog kalibra, od kojih su najznačajniji:
^ 1 * aa.pudenda externa anastomoze sa aa.pudenda interna;
2 * a. obturatoria anastomoze sa a. circumflexa femoris medialis;
3 * a. circumflexa ileum profunda i aa. gluteae anastomoze sa
a. circumflexa femoris lateralis;
4 * a. glutea inferior anastomoze sa a. circumflexa femoris medialis i rami perforantes.
Kolateralna cirkulacija tokom ligacije femoralne arterije ispod nivoa porekla a. profunda femoris (sl. 29, 30). Protok krvi se mnogo bolje obnavlja nakon oblačenja, jer Ovdje je sačuvana najveća posuda a. Profunda femoris, najvažniji sudovi uključeni u razvoj kolaterala su:
^ 1 * silazna grana a. circumflexa femoris lateralis a. genu inferior;
2 * a. glutea inferior et a. obturatoria anastomoze sa granama
circumflexa femoris medialis;
3 * rami perforantes a. profunda femoris anastomozira sa granama
Glutea inferior et a. comitans n.ischiadici.
Komplikacije nakon oblačenja: ako je razlog vezivanja arterije rana na žili, tada je potrebno uzeti u obzir lokaciju rane i stupanj krvarenja iz rane, iako potonji može biti beznačajan kod uskog toka rane. U takvim slučajevima, intersticijsko krvarenje, ponekad pulsirajući, pucajući hematom, bit će jasnije izraženo. Periferni puls na dorzumu stopala će biti oslabljen ili odsutan, iako ako je ozlijeđena duboka arterija femura, puls na dozumu stopala može ostati nepromijenjen. Ponekad postoji bljedilo ekstremiteta sa plavičastom nijansom i hladnoćom. Kada je krvarenje prestalo, rana na femoralnoj arteriji mora se ocijeniti po prisutnosti krvnih ugrušaka koji vire iz rane.
Prilikom podvezivanja arterije posebno treba biti oprezan sa njenim granama koje će opskrbljivati periferne dijelove ekstremiteta. Ovo treba učiniti ne samo da bi se spriječila gangrena, već i da bi se spriječila anaerobna infekcija.
Ako se ligatura na femoralnoj arteriji postavi iznad duboke arterije femura, onda to podrazumijeva gangrenu ekstremiteta u 21,8%, a ispod - samo u 10%. Najbolji rezultati se postižu uz istovremenu ligaciju istoimene vene.
^ Fig.29. Shema anastomoza grana vanjske, unutrašnje ilijačne arterije i femoralne arterije.
(1 – aorta, 2 – a. iliaca communis, 3 – a. hypogastrigus, 4 – a. iliaca externa, 5 – a. femoralis, 6 – a. profunda femoris, 7 – a. circumflexa femoris medialis, 8 – a. circumflexa femoris lateralis, 9 – a obturatoria, 10 – a glutea superior.
^ Rice. 30. Femoralna arterija i rete genus.
1 –a.circumflexa, 2 – a. circumflexa ilium superficialis, 3 – a. femoralis, 4 – r. ascendens, 5 –r. transversa, 6 –r. spušta se, 7 – a. circumflexae femoral lateralis, 8 – a. profunda femori , 9 – rammi perforanti, 10 –gggggg, 11 – a. genu lateralis superior, 12 – plexus patellaris, 13 – a. genu lateralis inferior, 14 – a. rekurentni tibialis posterior, 15 – a. circumflexae fubulae, 16 – a. tibialia anterior, 17 – međukošne membrane, 18 – a. peronea, 19 – a. tibialis posterior, 20 – a. rekurentni tibialis anterior, 21 – a. genu medialis inferior, 22 – a. genski mediji, 23 – a. poplitea, 24 – a. genu medialis anterior , 25 – ramus n.saphenus, 26 –r. articularis, 27 – a. genu descendens, 28 – ramus muscularis, 29 – a. femoralis, 30 – a. circumflexae femoris medialis, 31 – a. pudenda externa, 32 – a. obturatorija, 33 – a. pudenda externa superficialis, 34 – a. epigastrica superficialis, 35 – a. epigastrica inferior, 36 – a. iliaca externa.
3. Razvoj kolaterala nakon ligacije poplitealne arterije.
Tehnika izolacije poplitealne arterije: pravi se vertikalni ili bajonetski rez kože u srednjem dijelu poplitealne jame u sredini između kondila femura. Seciraju se potkožno masno tkivo i površinska fascija. Nativna fascija je isečena duž sonde. Vlakno je tupo podijeljeno, otkriva se poplitealna vena, koja se nalazi lateralno od arterije i površnije.
Arterija leži direktno na fascia poplitea (slika 34, g).
Kolateralna cirkulacija nakon ligacije poplitealne arterije u Jaubertovoj jami (slika 31): cirkulacija krvi ide kroz rete articulare genu:
^ 1 * grane a. femoralna: a. rod descendens, ramus descendens
A. circumflexa femoris lateralis, a. perforans;
2* grane a. poplitea: aa. genus superioris lateralis et medialis, aa. genus inferiors lateralis et medialis, a. rod medija;
3* ramus fibularis (od a. tibialis posterior), aa.recurrentes tibialis posterior et anterior (od a. tibialis anterior).
Kolateralna cirkulacija se slabo razvija, jer nema mišićnog okvira, što je neophodan uslov za povoljan rad krvnih sudova, pa je gangrena česta kod komplikacija nakon podvezivanja (15,6%).
^ Fig.31. Shema anastomoze arterija u zglobu koljena.
( 1 – a.poplitea, 2 – a. genu suprema, 3 – a. articularis genu superior medialis, 4 - a. articularis genu superior lateralis, 5 – a. articularis genu inferior medialis, 6 - a. articularis genu inferior lateralis, 7 – a. peronea, 8 – a. tibialis posterior, 9 – a. tibialis anterior, 10 – n. ischiadicus. Najopasniji dijelovi arterije za podvezivanje precrtani su s dvije linije, manje opasni s jednom).
4. Razvoj kolaterala nakon podvezivanja tibijalnih arterija .
Tehnika izolacije prednje tibijalne arterije. Projekcija prednje tibijalne arterije odgovara liniji povučenoj od sredine razmaka između glave fibule i tibijalne tuberoznosti do sredine udaljenosti između članaka.
Distribucija prednje tibijalne arterije u gornjoj polovini noge.
Rez kože od 6 cm duž projekcije žile. Seciraju se potkožno tkivo, površinska i intrinzična fascija. m su utvrđeni. extensor digitorum longus i m. tibialis anterior, koji su tupim kukama rašireni na strane. U prostoru između mišića, duboko u rani, nalazi se arterija, koju prate istoimene vene i duboki nerv noge (Sl. 33, h).
Distribucija prednje tibijalne arterije u donjoj polovini noge.
Rez kože od 6 cm duž projekcije žile. Seciraju se potkožno tkivo, površinska i intrinzična fascija. Nađi m. tibialis anterior i m. extensor halucis longus, koji se odvajaju tupim kukama. Prednja tibijalna arterija leži na međukoštanoj membrani, praćena istoimenim venama (slika 33, e).
Tehnika izolacije stražnje tibijalne arterije. Projekcija arterije odgovara liniji povučenoj od tačke 1 cm iza od unutrašnje ivice tibije prema gore, do sredine udaljenosti između kalkanealne tetive
i unutrašnji skočni zglob na dnu.
Distribucija zadnje tibijalne arterije u srednjoj polovini noge.
Kožni rez od 6 cm duž projekcije žile. Secira se potkožno tkivo, secira se površinska fascija, a velika safena vena noge se povlači u stranu. Preseče se odgovarajuća fascija noge, nakon čega se m soleus secira skalpelom čiji je vrh okrenut prema tibiji. Mišić se tupom kukom povlači unazad, čime se otkriva duboki sloj prave fascije noge kroz koji je vidljiv neurovaskularni snop. Lamina cruropopliteus se otvara žljebljenom sondom medijalno od živca.
Arterija je izložena tupim ili oštrim putem (slika 33, j).
Izolacija zadnje tibijalne arterije na medijalnom malleolusu.
Lučni rez kože dužine 6 cm iza skočnog zgloba duž projekcije žile. Seciraju se potkožno tkivo i površinska fascija i izoluje lig. lacinarum, koji se zajedno sa aponeurozom tibije otvara žljebljenom sondom (sl. 34, l). Rana je proširena tupim kukama. Neurovaskularni snop se nalazi između tetiva dugog fleksora digitorum (naprijed) i fleksora pollicis longus (posteriorno). Zadnja tibijalna arterija i vene nalaze se iza živca.
Kolateralna cirkulacija nakon ligacije prednje tibijalne arterije (slika 35). Kolateralna cirkulacija se lako obnavlja, jer u ovoj oblasti dolazi do bogatog razvoja mišićnog sloja, pospješujući razvoj kolaterala. Od plovila uključenih u razvoj kolaterala mogu se razlikovati sljedeće:
^ 1 * a. tibialis anterior anastomoze sa a. peronea i kalkanealne grane a. tibialis posterioris;
2
Komplikacije nakon oblačenja: razvija se gangrena ekstremiteta
Kolateralna cirkulacija tokom ligacije zadnje tibijalne arterije (slika 35). Protok krvi se obnavlja pomoću sljedećih žila:
1* a. tibialis posterior anastomoze sa a. peronea;
^ 2 * rami malleolares a. tibialis anterioris anastomoze a. peronea et rami a. tibialis posterioris;
3 * a. dorsalis pedis anastomozira sa aa. plantares.
Komplikacije nije uobičajeno, poremećaji cirkulacije ekstremiteta javljaju se u 2,3%.
5. Kolateralna cirkulacija stopala.
Tehnika izolacije dorsalis pedis arterije . Projekcija arterije odgovara liniji povučenoj od sredine razmaka između članaka prema prvom interdigitalnom prostoru.
Kožni rez od 6 cm duž projekcije žile. Secira se potkožno tkivo, seče se površinska fascija, seče se fascija stopala 1-2 cm prema spolja od tetive dugog ekstenzora pollicisa, kako se ne bi oštetila ovojnica tetive. Rubovi rane su rašireni kukama, m. extensor halucis brevis se povlači bočno i identifikuje se arterija dorzuma stopala (Sl. 33, l).
Kolateralna cirkulacija stopala (slika 32). Svi postojeći kolaterali na ovom području formiraju se pomoću sljedećih arterija:
1 * a. dorsalis pedis proizvodi grane: a. arcuata, koja anastomozira sa lateralnom tarzalnom i plantarnom arterijom, i ramus plantaris profundus, koja na tabanu učestvuje u formiranju arcus plantaris;
^ 2 * a. plantaris medialis (terminalna grana a. tibialis posterior) nalazi se na tabanu i uliva se u arcus plantaris;
3 * a. plantaris lateralis (terminalna grana a. tibialis posterior) - formira arcus plantaris i završava se anastomozom sa ramus plantaris profundus a. dorsalis pedis, osim toga, anastomozira sa a. plantaris medialis.
Arterije potplata formiraju 2 luka, koji se, za razliku od lukova šake, nalaze ne paralelno, već u dvije međusobno okomite ravnine: u horizontali - između a. plantaris medialis et lateralis, au vertikalnoj - između a. plantaris lateralis i ramus plantaris profundus. A. metatarseae plantares (od a. plantaris lateralis) spaja se sa perforirajućim dorzalnim zadnjim arterijama, na prednjem kraju - sa perforirajućim prednjim i raspada se u aa. digitales plantares, koji anastoziraju sa stražnjom stranom prstiju.
Tako se na stopalu nalaze 2 reda perforirajućih arterija koje povezuju žile stražnje i potplatne.
Ove posude, povezuju a. metatarseae plantares sa a. metatarseae dorsalis, formiraju anastomoze između a. tibiales anterior i a. tibiales posterior.
Shodno tome, ove dvije glavne arterije noge imaju dvije vrste anastomoza na stopalu u području metatarzusa:
1) arcus plantaris,
2) rami perforantes.
Fig.32. Arterije stopala.
(I stražnja površina).
1 – a. tibialis anterior, 2 – r. perforans a. peroneae, 3 – rete maleolare laterale, 4 – a. malleolaris anterior, 5 – a. tarsea lateralis, 6 – rr. perforantes,
7 – aa. digitales dorsales, 8 – aa. metatarseae dorsales, 9 – r. plantaris profundus, 10 – a. arcuata, 11 – aa. tarseae mediales, 12 – a. dorsalis pedis,
13 – rete maleolare mediale.
(B plantarna površina).
1 – a. tibialis posteriot, 2 - a. plantaris medialis, 3a - ramus superficialis (od a. plantaris medialis), 3b - ramus profundus (iz A. plantaris medialis),
4 - aa.digitales plantares proprea, 5 - aa. digitales plantares communes,
6 - aa.metatarsae plantares, 7 - arcus plantaris, 8 - rr. perforantes,
9 - a. plantaris lateralis, 10- rete calcaneum.
^ Fig.33. Pristup žilama zdjelice i donjeg ekstremiteta.
(A– transperitonealni pristup ilijačnim sudovima: 1 – crijevne petlje, 2 – v. cava inferior, 3 – a. mesenterica inferior, 4 – aorta, 5 – v. ovarica sinis-tra, 6 – a. Iliaca communis dextra, 7 – mokraćna bešika, 8 – desni ureter; B– ekstraperitonealni pristup ilijačnim sudovima: 1 – m. oblicvus internum, 2 – ureter, 3 – v. iliaca communis, 4 – a. iliaca communis, 5 – a. iliaca externa, 6 – v.iliaca interna, 7 – a. iliaca interna, B- izolacija femoralne arterije u gornjoj trećini: 1 – fascia lata, 2 – n. femoralis, 3 – a. femoralis, 4 – v. femoralis, 5 – v.saphena magna, G- izolacija femoralne arterije u srednjoj trećini: 1 - v. femoralis, 2 - a. femoralis, 3 – safeni nerv, 4 – sartorius mišić (uvučen), D- izolacija femoralne arterije u donjoj trećini: 1 - vastus medialis mišić, 2 - medijalni intermuskularni septum natkoljenice, 3 - safeni nerv, 4 - a. femoralis, 5 – v. femoralis, 6 – tanak mišić, E– pristup dubokoj femoralnoj arteriji:
1 - n. femoralis, 2 – a. femoralis communis, 3 – a. femoralis profunda,
4 – v. femoralis, 5 - a. femoralis, I– bajonetasti rez za pristup poplitealnim žilama: 1 – semimembranozni i semitendinozni mišići, 2 – biceps femoris, 3 – a. poplitea, 4 – v. poplitea, 5 – n. tibialis, 6 – plantaris mišić i lateralna glava gastrocnemius mišića, 7 – medijalna glava gastrocnemius mišića, Z– pristup prednjoj tibijalnoj arteriji u gornjoj trećini: 1 – ekstenzor digitorum longus, 2 – duboki peronealni nerv, 3 – v. tibialis anterior, 4 – m. tibialis anterior, I - pristup prednjoj tibijalnoj arteriji u donjoj trećini: 1 – a. tibialis, 2 - v. tibialis anterior, 3 - m. tibialis anterior, 4 - dugi ekstenzor pollicis, TO– pristup stražnjoj tibijalnoj arteriji: 1 – a. tibialis posterior, 2 – n. tibialis, 3 – vv. tibialis posterior, 4 – mišić soleus, L- pristup stražnjoj tibijalnoj arteriji iza medijalnog malleola: 1 – retinaculum flexopum, 2 – a. tibialis posterior,
3 – v. tibialis posterior, M– pristup dorzalnoj arteriji stopala: 1 – a.dorsalis pedis, 2 – spojne vene, 3 – tetiva extensor pollicis longus.
Fig.34. Pristupi poplitealnom i stražnjem tibijalisu
plovila.
Rice. 35. Šema razvoja kolateralne cirkulacije tokom podvezivanja sudova donjeg ekstremiteta.
1 - a. glutea superior 2 – anastomoza između aa. gluteae superior i inferior, između aa. gluteae superior i inferior, circumflexa femoris lateralis, circumflexae iiium superficialis i profunda, ^ 3 - a. glutea inferior 4 - a. obturatorija, 5 - anastomoza između pubičnih grana aa. epigastricae inferior et obturatoriae, 6 - stidna grana a. epigastricae inferior, 7-uzlazna grana a. circumfiexae femoris lateralis, 8 - a. circumflexa ilium superficialis, 9, 13 - a. femoralis, 10 - anastomoza između a. obturatoria i a. glutea inferior 11 - a. circumflexa femoris medialis, 12 - a. circumflexa femoris lateralis, 14 - a. duboka femoris, 15 - a. perforans prima, 16 - a. comitans n. ischiadici, 17 - silazna grana a. circumflexae femoris lateralis, 18 - a. perforans secunda, 19 - a. perforans tertia, 20 - a. genu superior lateralis, 21 - velika komunikativna arterija (a. anastomotica), 22 - a. genu inferior lateralis, 23 - aa. genu mediales superior et inferior, 24 - a. rekurentni tibialis anterior, 25 - a. tibialis anterior, 26 - a. tibialis posterior, 27 - a. peronea, 28 - grana a. peroneae, 29- anastomoza između a. peronea i a. tibialis posterior, 30 - rami malleolares, 31 - a. plantaris lateralis, 32 - a. plantaris medialis, 33 - a. dorsalis pedis.
Književnost.
Blinov N.I. Vodič za hirurške intervencije. - L.:
Medicina, 1988.-224 str.
Vishnevsky A.A.„Privatna hirurgija“, vodič za doktore u
Tri toma. Tom 3. – Moskva. – 1963. – 662 str.
Gudimova B.S.“Radionica o topografskoj anatomiji.”
Minsk. “Viša škola” – 1984. – 252 str.
Zolotko Yu.L. Atlas topografske ljudske anatomije. –
T. 1-3.-M.: Medicina, 1976.
Isakova Yu.F. i sl.„Operativna hirurgija sa topografijom
Anatomija detinjstva."
Moskva. – “Medicina” - 1989. – 592 str.
Kovanov V.V.. Operativna hirurgija i topografska anatomija. M.:
“Medicina” - 1978.-416 str.
Littmann I. Operativna hirurgija. - Budimpešta: Izdavačka kuća Akademije nauka
Mađarska, 1981.-1176 str.
Netter F.“Atlas anatomije”, 2003.
Ostroverhov G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Operativni kurs
Hirurgija i topografska anatomija - M.: "Medicina" - 1964.-744 str.
Petrovsky B.V. Vodič za operaciju. - T. 8. - M.: Medgiz, 1962.
Dobitak M.G.“Anatomija čovjeka.” - Ed. 10. Sankt Peterburg.
“Hipokrat” - 2000. – 684 str.
Simbirtsev S.A., Bubnov A.N. Kirurgija: Transl. sa engleskog - St. Petersburg,
Sinelnikov R.D."Atlas ljudske anatomije" u tri toma. Sveska 2.
Moskva. – “Medicina” - 1979. – 472 str.
Tikhomirova V.D. i sl."Dječija operativna hirurgija"
Sankt Peterburg – 2001. – 429 str.
Tonkov V.N. “Odabrana djela.”
uredio prof. B.A. Duga - Saburova. Medgiz –Lenjingradski ogranak - 1958.
Shevkunenko V.N.“Kratki kurs iz operativne hirurgije”,
Leningrad. "OGIZ" - 1935. – 450-e.
Ligacija brahijalne arterije se vrši ispod početne tačke duboke brahijalne arterije (a. profunda brachii), koja je glavni kolateralni put.
Pacijentova ruka se povlači na isti način kao i kod podvezivanja aksilarne arterije. Tipično mjesto arterijske ligacije je srednja trećina ramena.
Ligacija brahijalne arterije u srednjoj trećini ramena.
Da bi se otkrila brahijalna arterija, pravi se rez duž medijalne granice mišića bicepsa brachii. Rezuju se koža, potkožno tkivo, površinska fascija i sama fascija ramena. Biceps brachii mišić (m.biceps brachii) je izvučen prema van, arterija je izolirana od obližnjih živaca i vena i vezana (slika 11).
Kolateralna cirkulacija se dobro obnavlja uz pomoć anastomoza duboke brahijalne arterije sa a. rekurentni radialis; aa. collaterales ulnares sup. i inf., c a. recidivira ulnaris i grane intramuskularnih sudova.
Slika 11. Ekspozicija brahijalne arterije u predelu ramena. 1- biceps brachii mišić; 2- srednji nerv; 3- brahijalna arterija; 4-ulnarni nerv; 5- brahijalna vena; 6- medijalni kožni nerv podlaktice.
Ligacija brahijalne arterije u kubitalnoj jami.
Ruka se odvaja od tijela i stavlja u položaj jake supinacije. Opipava se tetiva bicepsa. Rez se pravi duž ulnarne ivice ove tetive. Rez ulazi u potkožno tkivo srednje vene lakta (v. mediana cubiti), koje se ukršta između dvije ligature.
Pažljivo seciranje tankog sloja fascije otkriva tetivu bicepsa; tada postaje vidljiv lacertus fibrosus koji ide koso odozgo prema dolje. Ovo istezanje tetiva pažljivo se podrezuje u smjeru reza kože.
Neposredno ispod njega leži arterija praćena venom. Kada tražite arteriju, morate imati na umu da je posuda prilično blizu ispod kože, te stoga trebate ići polako, pažljivo i strogo u slojevima.
Ligacija brahijalne arterije u kubitalnoj jami je sigurna, jer se kružna cirkulacija može razviti kroz nekoliko anastomotskih puteva koji čine arterijsku mrežu lakta (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. U ovom slučaju se kolateralne arterije anastomoziraju s odgovarajućim povratnim.
Ligacija radijalnih i ulnarnih arterija (a.Radialis, a.Ulnaris)
Ligacija ulnarne i radijalne arterije se izvodi na različitim nivoima podlaktice.
Ligacija radijalne arterije u mišićnom dijelu.
Sa rukom u supiniranom položaju, pravi se rez duž medijalne ivice brahioradijalnog mišića na granici gornje i srednje trećine podlaktice; preseci gustu fasciju podlaktice. Brachioradialis mišić se povlači na radijalnu stranu, istovremeno pomerajući grupu fleksora (m. flexor carpi radialis i, u dubini, m. flexor digitorum superficialis) na ulnarnu stranu. Ovdje, ispod vrlo tankog fascijalnog sloja, lako se nalaze arterija i njene vene.
Ovdje sa radijalnom arterijom prolazi tanka površinska grana radijalnog živca (ramus superficialis n. radialis), ali ne direktno pored krvnih žila, već nešto dalje na radijalnoj strani, skrivena ispod brahioradijalnog mišića (slika 12).
Ligacija aksilarne arterije
Projekciona linija arterije ide na granici između prednje i srednje trećine širine pazuha ili duž prednje granice rasta dlačica (prema N.I. Pirogovu) ili je nastavak nagore medijalne brazde ramena (prema do Langenbecka). Ruka je u abdukcijskom položaju. Iznad coracobrachialis mišića pravi se rez na koži dužine 8-10 cm, 1-2 cm prema van od projekcijske linije. Seciraju se potkožno tkivo i površinska fascija.
Odgovarajuća fascija se iseče duž žlebljene sonde. Coracobrachialis mišić se kukom pomiče prema van i kroz sondu se preseca medijalni zid fascijalne ovojnice mišića. Arterija leži iza srednjeg živca ili u račvi koju čine medijalni i lateralni krakovi živca. Vani je n. musculocutaneus, medijalno - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, leđa - n. radialis. Aksilarna vena, čija je ozljeda opasna zbog mogućnosti zračne embolije, treba ostati medijalna od hirurške rane. Arterija je vezana.
Kolateralnu cirkulaciju nakon podvezivanja aksilarne arterije obavljaju grane subklavijske arterije (aa. transversa colli, suprascapularis) i aksilarne arterije (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).
Ligacija brahijalne arterije
Projekciona linija arterije odgovara medijalnom žlijebu ramena, ali za prilaz žili preporučuje se pristup kružnom toku kako bi se izbjegla ozljeda ili zahvaćenost srednjeg živca u ožiljku. Ruka je u abdukcijskom položaju. Rez dužine 5-6 cm pravi se duž medijalne ivice biceps brachii mišića, 1-1,5 cm prema van i ispred linije projekcije. Koža, potkožno tkivo, površinska i intrinzična fascija secira se sloj po sloj. Biceps mišić koji se pojavljuje u rani se kukom povlači prema van. Nakon seciranja stražnjeg zida biceps vagine, koji se nalazi iznad arterije, srednji nerv se tupom kukom gura prema unutra, brahijalna arterija se izoluje od pratećih vena i ligira.
Kolateralnu cirkulaciju provode grane duboke brahijalne arterije s rekurentnim granama ulnarne i radijalne arterije.
Ligacija radijalne arterije
Projekciona linija radijalne arterije povezuje sredinu lakta sa tačkom pulsa. Ruka je u ležećem položaju. Duž projekcije žile pravi se kožni rez dužine 6-8 cm. Odgovarajuća fascija se otvara žljebljenom sondom i pronalazi radijalnu arteriju s pripadajućim venama. U gornjoj polovini podlaktice prolazi između m. brachioradialis (spolja) i m. pronator teres (iznutra) u pratnji površne grane radijalnog živca, u donjoj polovini podlaktice - u žlijebu između rn. brachioradialis i rn. flexor carpi radialis. Na izolovanu arteriju se stavlja ligatura.
Ligacija ulnarne arterije
Projekciona linija ide od unutrašnjeg kondila nadlaktične kosti do klopoške kosti. Ova linija odgovara toku ulnarne arterije samo u srednjoj i donjoj trećini podlaktice. U gornjoj trećini podlaktice, lokacija ulnarne arterije odgovara liniji koja povezuje sredinu lakta sa točkom koja se nalazi na granici gornje i srednje trećine medijalnog ruba podlaktice. Ruka je u ležećem položaju.
Duž linije projekcije pravi se rez na koži dužine 7-8 cm. Nakon seciranja vlastite fascije podlaktice, mišić flexor carpi ulnaris kukom se povlači prema unutra i ulazi u procjep između ovog mišića i površinskog mišića fleksora digitorum. Arterija leži iza dubokog sloja vlastite fascije podlaktice. Prate ga dvije vene, a ulnarni nerv se nalazi izvan arterije. Arterija je izolirana i vezana.
Ligacija femoralne arterije
Projekciona linija sa ekstremitetom rotiranim prema van i blago savijenim u zglobovima koljena i kuka ide od sredine ingvinalnog ligamenta do medijalnog femoralnog kondila. Ligacija arterije se može izvesti ispod ingvinalnog ligamenta, u femoralnom trokutu i femoropoplitealnom kanalu.
Ligacija femoralne arterije u femoralni trokut. Rezom dužine 8-9 cm duž linije projekcije, sloj po sloj secira se koža, potkožno tkivo, površinska i lata fascija bedra. Na vrhu trokuta, sartorius mišić se tupom kukom povlači prema van. Presijecanjem stražnjeg zida vagine mišića sartoriusa žljebljenom sondom otkrivaju se femoralne žile. Koristeći ligaturnu iglu, konac se postavlja ispod arterije, koja leži na vrhu femoralne vene, i posuda se podvezuje. Kolateralna cirkulacija pri podvezivanju femoralne arterije ispod ishodišta duboke femoralne arterije obavlja se granama potonje.
Ligacija poplitealne arterije
Položaj pacijenta je na stomaku. Projekciona linija se povlači kroz sredinu poplitealne jame. Rez dužine 8-10 cm koristi se za seciranje kože, potkožnog tkiva, površinske i intrinzične fascije. Ispod fascije u vlakno prolazi n. tibialis, koji se tupom kukom pažljivo povlači prema van. Ispod nje se nalazi poplitealna vena, a još dublje i nešto prema unutra u tkivu u blizini femura, poplitealna arterija je izolirana i vezana. Kolateralnu cirkulaciju provode grane arterijske mreže kolenskog zgloba.
Ligacija prednje tibijalne arterije
Projekciona linija arterije povezuje sredinu razmaka između glave fibule i tuberositas tibiae sa sredinom razmaka između članaka. Duž linije projekcije pravi se rez na koži dužine 7-8 cm. Nakon disekcije potkožnog tkiva, površinske i intrinzične fascije, m se uvlači medijalno kukicama. tibialis anterior i lateralno - m. ekstenzor digitorum longus. U donjoj trećini noge potrebno je prodrijeti između m. tibialis anterior i m. extensor hallucis longus. Arterija sa pratećim venama nalazi se na međukoštanoj membrani. Izvan njega leži duboki peronealni nerv. Izolovana arterija je vezana.
Ligacija zadnje tibijalne arterije
Projekciona linija arterije ide od tačke 1 cm pozadi od unutrašnje ivice tibije (gore) do sredine udaljenosti između medijalnog malleola i Ahilove tetive (dole).
Ligacija zadnje tibijalne arterije u srednjoj trećini noge. Duž linije projekcije pravi se rez na koži dužine 7-8 cm. Potkožno tkivo, površinska i intrinzična fascija noge secira se sloj po sloj. Medijalni rub gastrocnemius mišića se kukom povlači unazad. Mišić soleus se reže duž vlakana, 2-3 cm udaljen od linije njegovog pričvršćivanja za kost, a rub mišića se kukom povlači unazad. Arterija se nalazi iza dubokog sloja prave fascije noge, koja je secirana duž žljebljene sonde. Arterija se odvaja od pratećih vena i tibijalnog živca koji izlazi prema van i ligira prema općim pravilima.
Sadržaj teme "Rameni zglob (articulatio humeri). Prednja regija ramena.":1. Zglob ramena (articulatio humeri). Vanjski orijentiri ramenog zgloba. Projekcija zglobnog prostora ramenog zgloba.
2. Anatomski vrat humerusa. Hirurški vrat humerusa. Zglobna kapsula ramenog zgloba.
3. Vlaknasti sloj zglobne kapsule. Ligamenti ramenog zgloba. Mišići koji jačaju rameni zglob.
4. Sinovijalne burze ramenog zgloba. Topografija sinovijalne burze ramenog zgloba. Putevi širenja gnojnih procesa u ramenom zglobu.
5. Kolateralna cirkulacija u predelu ramenog pojasa. Skapularni arterijski kolateralni krug. Okluzija aksilarne arterije. Poremećaj protoka krvi u aksilarnoj arteriji.
6. Prednja oblast ramena. Vanjski orijentiri prednjeg područja ramena. Granice prednje regije ramena. Projekcija na kožu glavnih neurovaskularnih formacija prednje regije ramena.
7. Slojevi prednje regije ramena. Prednji fascijalni ležaj ramena. Muscle Casserib. Stražnji fascialni ležaj ramena. Zidovi fascijalnog ležišta ramena.
8. Topografija sudova i nerava prednjeg fascijalnog ležišta ramena. Položaj živaca i krvnih sudova na ramenu.
9. Povezivanje vlakana prednje regije ramena sa susjednim područjima. Rupe u prednjem dijelu ramena. Poruke iz prednjeg dela ramena.
Kolateralna cirkulacija u predelu ramenog pojasa. Skapularni arterijski kolateralni krug. Okluzija aksilarne arterije. Poremećaj protoka krvi u aksilarnoj arteriji.
U predelima ramenog pojasa, oko ramenog zgloba, nalaze se dve mreže kolaterala - scapular I akromiodeltoid.
Rice. 3.14. Kolaterale ramenog pojasa sa normalnim protokom krvi kroz glavnu arteriju. 1 - a. suprascapularis; 2 - a. transversa colli; 3 - truncus thyrocervicalis; 4 - a. subclavia; 5 - ramus profundus a. transversae colli; 6 - a. axillaris; 7 - a. thoracodorsalis; 8 - a. circumflexa scapulae; 9 - a. subscapularis; 10 - a. circumflexa humeri anterior; 11 - a. circumflexa humeri posterior; 12 - a. brachialis; 13 - a. profunda brachii; 14 - a. thoracoacromialis; 15 - ramus deltoideus a. profundae brachii.Prvi uključuje tzv skapularni arterijski kolateralni krug. Uključuje a. suprascapularis (od truncus thyrocervicalis iz a. subclavia), r. profundus a. transversae colli (iz subklavijske arterije) i a. circumflexa scapulae iz a. subscapularis (od a. axillaris). Grane tri gore navedene arterije anastomiraju jedna s drugom u tkivu infraspinatusa i u debljini infraspinatus mišića (slika 3.14).
U slučaju poteškoća ili prestanak krvotoka glavna linija - aksilarnu arteriju iznad (proksimalnog) mjesta odakle potječe subskapularna arterija (a. subscapularis) može se održati cirkulacija krvi cijelog gornjeg ekstremiteta zahvaljujući anastomozama skapularnog kruga. To ide ovako; iz sistema subklavijskih arterija, kroz njegove grane - supraskapularne i poprečne vratne arterije - krv ulazi u infraspinatus fossa, zatim kroz anastomoze s a. circumflexa scapulae već retrogradno prelazi u subskapularnu arteriju, a zatim u aksilarnu arteriju, a zatim prirodno kroz sve arterije gornjeg ekstremiteta (slika 3.15).
Slika 3.15. Kolateralni protok krvi. A - sa okluzijom aksilarne arterije (ružičasta) između subskapularne i torakoakromijalne arterije; B - sa okluzijom između cirkumfleksnih arterija i fudoakromijalne arterije; B - sa okluzijom između torakoakromijalne arterije i duboke brahijalne arterije
U drugom - akromiodeltoidna mreža- uključuje akromijalne i deltoidne grane a. thoracoacromialis i obje cirkumfleksne humeralne arterije, kao i deltoidna grana duboke brahijalne arterije. Ove grane anastoziraju jedna s drugom uglavnom u debljini deltoidnog mišića i povezuju sistem aksilarne arterije i duboke brahijalne arterije (vidi sliku 3.15).
Sa polako rastućom stenozom (sužavanje) aksilarnu arteriju u predjelu između arterija koje okružuju humerus i mjesta gdje duboka brahijalna arterija polazi od brahijalne arterije, jedini mogući put za razvoj kolateralne cirkulacije u gornjem ekstremu ostaje r. deltoideus a. profundae brachii (vidi sliku 3.15). Mali promjer navedenih žila objašnjava da ova mreža može kompenzirati poremećaj protoka krvi kroz glavnu arteriju samo u slučaju sporog i postupnog razvoja procesa koji dovodi do ovog poremećaja (rast aterosklerotskog plaka).
Brahijalna arterija (a. brachialis) - projekcija se izvodi od vrha pazuha do sredine pregiba lakta.
Gornja i srednja trećina ramena
Neurovaskularni snop prelazi u sulcus bicipitalis medialis, a donekle je prekriven unutrašnjim rubom mišića biceps brachii, čiji stražnji zid vagine čini ovojnicu krvnih žila i živca (N. I. Pirogov). Otprilike 1 cm prema unutra od potonjeg, u posebnom fascijalnom kanalu, prolazi v. basilica i n. cut-aneus antebrachii medialis
Donja trećina ramena
Neurovaskularni snop se nalazi neposredno medijalno od mišića bicepsa, u sulcus bicipitalis medialis.
Prilikom oblačenja u srednjoj trećini ramena kolateralna cirkulacija razvija se kroz anastomoze izmeđua. profunda brachiiIa. collateralis ulnaris superioransa rekurentnim granama radijalnih i ulnarnih arterija(aa. recurrens radialis et ulnaris). Prilikom podvezivanja brahijalne arterije iznad ishodišta a. Profunda brachii gangrena ekstremiteta se opaža u 3-5% slučajeva. Stoga treba nastojati, ako je moguće, podvezati žilu ispod ovog nivoa.
Izlaganje brahijalne arterije u kubitalnoj jami
Ud je abduciran pod pravim uglom i fiksiran u ležećem položaju. Kožni rez dužine 6-8 cm pravi se u srednjoj trećini linije koja se povlači od tačke koja se nalazi 2 cm iznad unutrašnjeg kondila humerusa, preko sredine lakta do spoljne ivice podlaktice. Sredina reza treba da odgovara sredini lakta. Križ između dvije ligature v. mediana basilica. Istovremeno se vodi računa da se ne ošteti unutrašnji kožni nerv podlaktice u medijalnom uglu rane. Dno rane čine tanka fascija i sjajna vlakna Pirogovljevog trapeznog ligamenta (aponeurosis m. bicipitis brachii), koja idu od tetive bicepsa koso prema dolje i medijalno.
Fascija i istezanje tetiva se urezuju skalpelom, a zatim se režu uz žljebljenu sondu (duž linije kožnog reza). Rana je zategnuta tupim kukama i brahijalna arterija se nalazi na unutrašnjem rubu tetive bicepsa, a srednji nerv se nalazi nešto prema unutra od nje (sl. 5.18). Kada tražite arteriju, zapamtite da se posuda nalazi na maloj dubini, tako da morate ići striktno sloj po sloj.
Ligacija brahijalne arterije u kubitalnoj jami rijetko dovodi do poremećaja cirkulacije podlaktice, jer ovdje su anastomoze dobro razvijene između grana brahijalne arterije i povratnih žila radijalne i ulnarne arterije, formirajućirete cubiti.
32. Izlaganje i podvezivanje poplitealne arterije (a. Poplitea)
A. Iv. poplitea– okružen zajedničkim prostorom koji ima pregradu. S-dy su uključeni u P.Ya. hiatus adductorius. Poplitealna arterija daje grane u K.S., a zatim ulazi u canalis cruropopliteus i odmah se dijeli na zadnju i prednju tibijalnu arteriju (posljednja kroz međukoštanu membranu ide u prednji dio noge. Duž poplitealnih arterija nalazimo srednja grupa l/u, a na kapsuli K.S. nalazi se duboka grupa l/u (površinska ispod kože i ispod sopstvene fascije).
Projekcija se izvodi 1 cm prema unutra od srednje linije poplitealne jame.
Položaj pacijenta: na stomaku, noga je blago savijena u kolenskom zglobu.
Rez na koži dužine 10-12 cm pravi se okomito kroz sredinu poplitealne jame, blago udaljeno od srednje linije kako se ne bi ozlijedio v. saphena parva. Možete napraviti rez u obliku zakrivljene linije. Disekcijom potkožnog masnog sloja otkriva se poplitealna fascija (fascia poplitea). Fascija se secira duž sonde u pravcu reza kože i žila se izoluje od tkiva.
Najpovršniji, bliže lateralnoj ivici, direktno ispod fascije, je tibialis p., mora se povući prema van: mnogo dublje i medijalno od tibijalnog živca je velika poplitealna vena, direktno ispod vene i nešto medijalno u zajednička vagina s njom se nalazi a. poplitea. Arterija se nalazi u najdubljem dijelu blizu zglobne kapsule. Vena je izolirana i povučena udicom prema van i prema van. Prilikom izolacije poplitealne arterije potrebno je što više poštedjeti njene grane. Slabo mišićno tkivo u donjoj trećini bedra ne pogoduje razvoju obilazne cirkulacije. Stoga, ligacija poplitealne arterije iznad početne tačke a. genus superior medialis et lateralis može dovesti do teških poremećaja cirkulacije.
Kolateralna cirkulacija se obnavlja krozrete articulationis rod .
33. Operacije kostiju .
Osteotomija (ukrštanje kostiju)
Indikacije: kontraktura i ankiloza zgloba kuka u opakom položaju femura, nepravilno zacijeljeni prijelomi, fleksiona kontraktura i ankiloza kolenskog zgloba, rahitična zakrivljenost kuka, deformiteti kostiju potkoljenice, ramena i podlaktice.
Vrste: Segmentna (prema Bogorazu), Kosa, Z-oblika…
Hirurški pristupi dugim cjevastim kostima
Ovisno o lokaciji prijeloma ili nekom drugom patolnom procesu. U pravilu se za rezove biraju mišićni prostori, mjesta s najmanjom pokrivenošću mišića, udaljena od velikih krvnih žila i nerava.
Postoji nekoliko tipičnih rezova za otkrivanje dugih kostiju. Na primjer, za pristup dijafizi bedrene kosti, anterolateralni rez se koristi uglavnom duž linije povučene od prednjeg ruba velikog trohantera do lateralnog epikondila femura. Srednjoj i donjoj trećini bedra bolje je pristupiti rezom duž vanjske površine, tibiji prednjim rezom, a dijafizi ramena anterolateralnim rezom duž sulcus bicipitalis lateralis ili stražnjim rezom; Povoljnije je prići gornjoj trećini ramena duž prednje ivice deltoidnog mišića.
Metode povezivanja fragmenata kostiju prilikom prijeloma
Primjena gipsa, udlage ili skeletne vuče. U prisustvu velikih pomaka fragmenata koji se ne mogu ispravno uporediti, koriste se hirurške metode povezivanja fragmenata kosti ( osteosinteza).
Indikacije za osteosintezu: prijelomi koji nisu spojeni, lažni zglobovi i nesmanjivi svježi prijelomi dugih cjevastih kostiju (otvoreni i zatvoreni).
Metode: Spajanje debelim katgutom, svilom, žičanom petljom, metalnim pločama, vijcima i iglama od nehrđajućeg metala i iglama od kosti. Metode povezivanja fragmenata unutar frakture nazivaju se koštani šavovi; Pričvršćivanje fragmenata uz pomoć dugih igala umetnutih u kanale koštane srži fragmenata naziva se intraossealna ili intramedularna fiksacija.
N. V. Sklifosovsky(1876) predložio je obradu krajeva kosti za spajanje fragmenata kao "ruski zamak" , pričvrstivši ga na vrhu sa dva šava bakrene žice. Danas koriste žicu od specijalnog čelika.
Transplantacija transplantata sa kosti pacijenta (autoplastika), kao i homoplastika - transplantacija koštanih transplantata uzetih sa leša nedavno preminule osobe i sačuvanih na niskoj temperaturi (-20 ili -70°C) postali su široko rasprostranjeni. Glavni nedostaci svih metoda fiksiranja prijeloma pomoću koštanih klinova su to što ovi materijali ubrzo prolaze kroz resorpciju i ne služe kao dovoljna potpora za držanje povezanih fragmenata.
Metalna intrakoštana osteosinteza postaje sve raširenija u hirurškoj praksi.
Intramedularna osteosinteza metalne igle
Ova metoda uključuje umetanje dugačke metalne šipke od specijalnog nehrđajućeg čelika u medularni kanal tako da prodire u proksimalne i distalne fragmente kosti.
Postoje dvije metode intramedularne osteosinteze: zatvorena i otvorena. Kod zatvorene metode, šipka se ubacuje pod rendgenskom kontrolom iz proksimalne ili distalne metafize oštećene kosti bez otkrivanja područja prijeloma. Otvorenom metodom šipka se ubacuje kroz ranu u području prijeloma ili iz metafize.
Postoji intramedularna metoda autoplastike kosti (pomoću tibije)