13.6. Reumatoidni artritis
Reumatoidni artritis (RA) je kronična bolest zglobova nepoznate etiologije koja je povezana sa značajnom invalidnošću i značajnim troškovima zdravstvene zaštite. karakteristika hronični upalni sinovitis, obično sa simetričnim zahvaćanjem perifernih zglobova, što može napredovati s razvojem destrukcije hrskavice, koštanih erozija i deformiteta. Najčešći simptomi su: bol, otok i osjetljivost zahvaćenih zglobova; jutarnja ili stalna ukočenost, opšti simptomi kao što su slabost, umor, gubitak težine. Ekstraartikularne manifestacije uključuju reumatoidne čvorove, vaskulitis, oftalmološku patologiju. Početak RA može biti postepen ili, rjeđe, akutan.
U populaciji, RA se razvija u približno 0,8% (od 0,2% do 2,1%). Nivo opšteg morbiditeta raste sa godinama starosti, a početak bolesti je najkarakterističniji u dobi od četrdeset i pedeset godina. Žene obolijevaju otprilike tri puta češće od muškaraca, ali se ove razlike smanjuju s godinama. Vjerovatno i nasljedstvo i faktori okoline igraju ulogu u etiologiji RA. Genetska predispozicija povezana je s glavnom kompleks histokompatibilnosti klase II i kodiran je HLA-DR genima.
Funkcionalno oštećenje se često javlja u ranim fazama RA i napreduje kod većine pacijenata. U roku od 2 godine od početka RA, više od 70% pacijenata ima radiografske znakove oštećenja zglobova. Brzina progresije je najveća u ranim stadijumima bolesti.
Patogenezareumatoidni artritis.
Normalno, zglob je obložen sinovijalnom membranom, koja se sastoji od 2 sloja ćelija koje prekrivaju vezivno tkivo i krvne sudove. Sinovijalna membrana se sastoji od ćelija tipa A, koje su porijeklom iz koštane srži i pripadaju liniji makrofaga, i ćelija tipa B, ćelija tkiva mezenhimalnog porijekla.
Kod pacijenata sa RA u zahvaćenim zglobovima razvija se masivna infiltracija krvnih zrnaca porijekla iz koštane srži - monocita i limfocita, koji se uglavnom infiltriraju u samu sinovijalnu membranu, te polinuklearnih leukocita koji migriraju u sinovijalnu tekućinu.
Ove imune ćelije proizvode citokine koji se vezuju za receptore na površini imunih i drugih tipova ćelija i regulišu kaskadu reakcija koje dovode do hronične upale. Upaljena sinovijalna membrana naziva se pannus i bogato je vaskularizirana. Pored upale sinovijalne membrane, panus pokreće lokalne destruktivne procese koji dovode do oštećenja hrskavice.
Citokini mogu pojačati ili suzbiti upalu. U zahvaćenim zglobovima kod RA, proinflamatorni citokini prevladavaju nad protuupalnim citokinima Faktor nekroze tumora (TNFα) je ključni proupalni citokin koji doprinosi razvoju kronične upale i razaranja hrskavice i gubitka kostiju. ). TNFα proizvode uglavnom makrofagi i T-limfociti.
TNFα pokazuje niz proinflamatorni efekti:
potiče upalni odgovor i inducira ekspresiju drugih pro-upalnih citokina uključujući IL-1, IL-6, IL-8 i GM-CSF, inducira ekspresiju molekula adhezije kao što su intercelularni adhezioni molekuli (ICAM) i E-selektin, koji potiču dalju sinovijalnu infiltraciju membrana od strane imunoloških ćelija;
može pojačati proizvodnju enzima kao što su metaloproteinaze, koji pogoršavaju uništavanje hrskavice i drugih tkiva.
Djelovanje TNFα i drugih citokina vjerovatno leži u osnovi mnogih manifestacija reumatoidnog sinovitisa, kao što su upala tkiva, oštećenje hrskavice i kostiju, te sistemske manifestacije reumatoidnog artritisa.
Dijagnoza RA.
Klasifikacioni kriterijumi Američkog reumatološkog udruženja za RA, revidirani 1987. godine, koriste se za postavljanje dijagnoze.
Diferencijalnu dijagnozu treba postaviti sa sistemskim eritematoznim lupusom, gonokoknim artritisom, lajmskom bolešću, ankilozirajućim spondilitisom i osteoartritisom.
Dijagnostički kriteriji za reumatoidni artritis
Može biti od pomoći u postavljanju dijagnoze laboratorijski podaci .Reumatoidni faktor, koji je autoantitijelo na Fc fragment IgG 1, nije specifičan za RA, ali je prisutan u više od 67% pacijenata sa RA. Bolesnici sa visokim titarima reumatoidnog faktora češće imaju tešku bolest i vanzglobne manifestacije. Brzina sedimentacije eritrocita (ESR) povećana u gotovo svih pacijenata s aktivnim RA. Ostali indikatori akutne faze, uključujući C-reaktivni protein (SRV), su takođe povišene, a njihov nivo je u korelaciji sa aktivnošću bolesti.
RA tretman.
Cilj liječenja je smanjenje bolova, poboljšanje ili održavanje funkcije zgloba, smanjenje sinovitisa, sprječavanje oštećenja zglobnih struktura, održavanje funkcije i kontrola sistemskih manifestacija. Liječenje uključuje metode bez lijekova kao što su mirovanje, fizikalna terapija i gimnastika, farmakoterapija i kirurške metode.
Farmakoterapija za RA uključuje lijekove koji smanjuju simptome i lijekove koji modificiraju tok bolesti.
Klasifikacija antireumatske terapije(Na osnovu materijala sa 5. sastanka Međunarodne lige protiv reumatizma Svjetske zdravstvene organizacije (MLBR/WHO), 1993.). Ova klasifikacija uključuje kategorije koje su razvili evropski stručnjaci, ona dijeli lijekove:
tip A (modificiranje simptoma),
tip B (modificiranje bolesti)
tip C (strukturno-modificirajući).
Klasifikacija antireumatskih lijekova
Klasa antireumatskih lijekova koji modificiraju simptome uključuje nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID) i kortikosteroide. Potonji pouzdano i brzo zaustavljaju simptome upale, ali njihova sposobnost da izazovu ozbiljne toksične učinke izaziva zabrinutost. Čini se najvjerovatnijim da učestalost nuspojava kortikosteroida ovisi o dozi. Postoje dokazi koji upućuju na to da male doze kortikosteroida mogu usporiti radiološko napredovanje erozivnog artritisa.
Antireumatski lijekovi koji modificiraju bolest nazivali su se i sporodjelujući antireumatski lijekovi. Ova klasa uključuje niz lijekova, uključujući MT, ciklofosfamid, antimalarike, soli zlata. Mehanizam djelovanja mnogih kod RA nije poznat. Pretpostavlja se da mnogi od njih imaju minimalno, nespecifično protuupalno ili analgetsko djelovanje.
Metotreksat (MT), antagonist folne kiseline, postao je standard njege pacijenata sa RA. Iako je poznato da MT inhibira određene enzime, njegov mehanizam djelovanja u RA, pružajući protuupalno i imunosupresivno djelovanje, može biti nešto širi.
Zbog težine kliničkih manifestacija i progresivne prirode RD, agresivan pristup liječenju postaje sve prihvaćeniji. Ovaj pristup podrazumijeva ranu primjenu i njihovu kombinaciju za optimalnu kontrolu upale i smanjenje destrukcije zgloba tokom bolesti. Kada je monoterapija neučinkovita, široko se koriste kombinacije različitih lijekova.
Kako se naše razumijevanje imunoloških procesa u osnovi RA poboljšava, razvijaju se nove biološke terapije koje ciljaju na specifične komponente imunološkog sistema. Za razliku od relativno nespecifičnih efekata mnogih čiji je tačan mehanizam djelovanja nepoznat, biološke terapije ciljaju specifične molekule uključene u određene upalne i imunološke procese. Anti-TNF-α terapija je nova metoda koja veže i inhibira ključni proinflamatorni citokin, faktor nekroze tumora alfa.
anti- TNF α terapija
anti- TNF α terapija predstavlja izuzetno važan novi pristup liječenju u slučajevima kada je neefikasna i RA napreduje uprkos ranoj agresivnoj terapiji. Trenutne smjernice preporučuju da se razmotri mogućnost propisivanja anti- TNF α terapija u bolesnika s aktivnim RA nakon neuspjeha liječenja jednim ili više lijekova, od grupe koje modifikuju bolest . Aktivni RA se može definirati pomoću nekoliko mjera, uključujući indeks aktivnosti bolesti (DAS) >3,2, najmanje 15 natečenih ili bolnih zglobova, povišen CRP ili ESR u serumu.
Za citiranje: Badokin V.V. Glavni lijekovi odloženog djelovanja koji modificiraju simptome u liječenju osteoartritisa // RMJ. 2011. br. 12. S. 725
Osteoartritis (OA) je glavni nozološki oblik degenerativnih bolesti zglobova. Javlja se kod više od 70% pacijenata u dobi od 65 godina, a radiološki simptomi ove bolesti se još češće otkrivaju. OA zahvata, prije svega, zglobove koji nose opterećenje (koljena i kuka) u orbitu svog patološkog procesa, a to značajno pogoršava kvalitetu života pacijenata, dovodi do invaliditeta, posebno kod starijih osoba. Predstavlja ozbiljan socio-ekonomski problem i jedan je od glavnih uzroka trajnog invaliditeta. Prema EULAR-u (2003), rizik od invaliditeta zbog osteoartritisa koljena jednak je riziku povezanom sa srčanim oboljenjima i 4. je vodeći uzrok invaliditeta kod žena i 8. kod muškaraca. Dugoročnu prognozu OA kod specifičnih pacijenata teško je predvidjeti, uključujući tok pojedinačnih kliničkih simptoma, progresiju radiografskih (strukturnih) promjena i narušenu kvalitetu života.
OA se smatra multifaktorskom bolešću u čijem nastanku učestvuju različiti faktori (mehanički, hormonski, genetski). Doprinos ovih faktora nastanku, individualnim manifestacijama i ishodu ove bolesti kod pojedinih pacijenata je izuzetno varijabilan. Poznato je da su različiti faktori rizika uključeni u gonartrozu, koksartrozu i artrozu malih zglobova šaka. To je nekim autorima omogućilo da OA posmatraju kao heterogenu grupu bolesti zglobova različite etiologije, ali sa sličnim biološkim, morfološkim i kliničkim znakovima i ukupnim ishodom. Osteoartritis se zasniva na neravnoteži između anaboličkih i kataboličkih procesa u tkivima zgloba, a prije svega u hijalinskoj hrskavici – glavnoj i primarnoj odskočnoj dasci za patološke promjene. Bolest karakterizira kronični polagano progresivni tok i dovodi do smanjenja volumena hijalinske hrskavice, do njenog potpunog gubitka.
Patogeneza primarnog osteoartritisa je u velikoj mjeri dešifrirana (posebno molekularni mehanizmi njegovog razvoja). Od presudne važnosti se pridaje kronično preopterećenje zglobova, uključujući njihovu mikro- i makrotraumatizaciju. To dovodi do poremećaja aktivnosti hondroblasta i kondrocita, a zatim do nedovoljne sinteze proteoglikana od strane hondrocita, kao i kvantitativnog i kvalitativnog poremećaja u stvaranju glikozaminoglikana i agregata proteoglikana. S druge strane dolazi do promjena na subhondralnoj kosti, razvija se njena skleroza, što dodatno povećava opterećenje zahvaćenog zgloba. Važna je aktivacija matriks proteinaza (kolagenaza, fosfolipaza A2), prekomjerna ekspresija proinflamatornih citokina (interleukin-1 i faktor nekroze tumora-α), nedostatak protuupalnih citokina, na primjer, transformirajući faktor rasta-ta-β i inhibitor plazminogen-1, koji inhibira anaboličke procese u zahvaćenoj hrskavici. Određenu ulogu u patogenetskoj kaskadi osteoartritisa imaju superoksidni radikali, smanjenje sinteze hijaluronske kiseline u sinoviocitima, kao i hiperprodukcija prostaglandina E2, koji uz druge faktore doprinosi upali u tkivima zgloba, stimulira aktivnost osteoblasta i inducira fibroplastičnu degeneraciju hrskavice.
Patološke promjene kod osteoartritisa (OA) odražavaju i oštećenje tkiva zgloba i odgovor na ovo oštećenje. Iako se najizraženije promjene javljaju na zglobnoj hrskavici, u patološki proces su uključena sva zglobna tkiva i periartikularna meka tkiva. Osim degeneracije i smanjenja volumena hijalinske hrskavice, uočava se upala sinovija, pregradnja kosti sa subhondralnom sklerozom, stvaranje osteofita i subhondralnih cista, fibroza zglobne kapsule, degeneracija meniskusa i atrofija periartikularnog mišića. . Osim toga, u patološki proces su uključeni ligamenti, enteze, senzorni živci.
Zainteresovanost svih struktura koje čine zglob, koji se može smatrati samostalnim organom, dovodi do različitih mehanizama nastanka boli – jednog od vodećih simptoma ove bolesti. Dakle, oštećenje subhondralne kosti doprinosi razvoju boli kroz pojavu intrakostne hipertenzije i mikrofraktura, formirani osteofiti dovode do traumatizacije senzornih živaca, a oštećenje periartikularnih mišića prati njihov grč. Međutim, upala je od najveće važnosti u nastanku bola, što je od najveće važnosti u razvoju i napredovanju OA.
Upalni proces je lokaliziran ne samo u sinovijalnoj membrani, već iu hrskavici, kostima i periartikularnim mekim tkivima, uključujući zglobnu kapsulu, ligamente i tetive, što je praćeno razvojem sinovitisa, hondritisa, osteitisa i periartritisa. Višestruka priroda lezije kod OA postala je očiglednija uvođenjem novih tehnologija u kliničku praksu, posebno magnetne rezonancije (MRI). MRI pomaže u određivanju fenotipa OA, pojašnjavanju odnosa između bola i strukturnih promjena u ovoj bolesti, vizualizaciji teme lezije i identifikaciji ciljeva za terapiju. Ova metoda vam omogućuje da identificirate morfološke promjene u različitim tkivima zgloba u prisustvu minimalnih radiografskih promjena ili čak u njihovom odsustvu. Iako se malo zna o kliničkom značaju simptoma MRI, ipak je jasno da su promjene koštane srži povezane s visokom stopom radiološke progresije OA, a bol je u korelaciji sa sinovitisom i edemom koštane srži (vjerojatno intraossealna hipertenzija).
Liječenje ove bolesti je kompleksno i uključuje nefarmakološke, farmakološke i kliničke metode. Metode farmakoterapije uključuju neopioidne i opioidne analgetike (paracetamol, tramadol), sistemske nesteroidne antiinflamatorne lekove (NSAID), lokalnu terapiju (kapsaicin, NSAIL, dimeksid), tzv. djelovanje), intraartikularne injekcije (glukokortikoidi, lijekovi hijaluronska kiselina), eksperimentalna terapija (modulatori biološkog odgovora, lijekovi koji utječu na metabolizam kostiju).
Od lijekova odloženog djelovanja koji modificiraju simptome, od najveće su važnosti prirodne komponente hrskavične međućelijske tvari - glukozamin i hondroitin sulfat, koji su među lijekovima ove grupe najviše proučavani i utemeljeniji na dokazima. Klasifikovani su kao specifični antiartrotici, koji se odlikuju sporijim razvojem simptoma modifikacionog efekta, izraženim naknadnim dejstvom, kada nakon prestanka terapije efekat traje 4-8 nedelja ili duže, a što je najvažnije, imaju potencijalne strukturalne- modificirajuća (hondroprotektivna) svojstva. Dakle, glukozamin i hondroitin sulfat ne samo da aktivno utječu na glavne kliničke manifestacije ove bolesti (naime, potiskuju bol i normaliziraju funkciju zahvaćenih zglobova), već i usporavaju napredovanje OA, normaliziraju ili stabiliziraju strukturne promjene u hijalinskoj hrskavici. i spriječiti promjene na nezahvaćenom zglobu (Tabela 1).
Glukozamin ima najčvršću bazu dokaza. To je monosaharid i prirodna komponenta glikozaminoglikana u zglobnom matriksu i sinovijalnoj tečnosti. Glukozamin ima specifičan učinak na osteoartritičnu hrskavicu i stimulira sintezu kompletnog ekstracelularnog matriksa od strane hondrocita, a prije svega njegove najvažnije komponente, proteoglikana i hijaluronske kiseline (Tablica 2). Značajno smanjuje aktivnost kataboličkih enzima u hrskavici, uključujući matriksne metaloproteinaze.
Glukozamin se sintetizira iz morskog hitina i sadrži nekoliko soli. U medicinskoj praksi koriste se dvije njegove soli - sulfat i hidroklorid. Glukozamin sulfat je čista supstanca sa molekulskom težinom od 456,46 i sulfatni derivat prirodnog amino monosaharida glukozamina. To je normalna komponenta glikozaminoglikana i proteoglikana, kao i supstrat za sintezu lanaca glikozaminoglikana, agrekana i drugih komponenti hrskavice. Kada se uzima oralno ili parenteralno, akumulira se u zglobnoj hrskavici. Karakterizira ga brza apsorpcija iz gastrointestinalnog trakta. Apsolutna bioraspoloživost nakon prvog prolaska kroz jetru je 26%. Kada se daje intramuskularno, koncentracija glukozamin sulfata je obično 5 puta veća nego kada se uzima per os.
U sistematskom Cochrane pregledu, koji je analizirao najznačajnije studije o efikasnosti i podnošljivosti glukozamina, njegov simptomatski učinak je visoko ocijenjen. Efikasnost glukozamina bila je značajno veća od placeba u smislu smanjenja intenziteta bolova u zglobovima, poboljšanja Lequesneovog indeksa, kao i procenta pacijenata koji su odgovorili na terapiju. Istovremeno, nisu dobijeni značajni rezultati u poređenju efikasnosti glukozamina i placeba u pogledu parametara kao što su smanjenje boli na skali WOMAC indeksa, ukočenost i poboljšanje funkcije zahvaćenih zglobova koljena.
Govoreći o glukozaminu, nemoguće je izbjeći dvije čvrste studije u kojima je registrovano djelovanje ovog lijeka na promjenu strukture. U prvoj od ovih studija, 212 pacijenata je randomizirano u 2 grupe koje su redovno primale glukozamin sulfat ili placebo tokom 3 godine. Širina zglobnog prostora se povećala do kraja studije za 0,12 mm u glavnoj grupi koja je uzimala glukozamin sulfat, au grupi koja je primala placebo smanjila se za 0,24 mm. Ovi podaci ukazuju ne samo na efikasnost u modifikaciji simptoma, već i na strukturno-modificirajuću efikasnost ovog lijeka, tj. njegova sposobnost da aktivno utiče na brzinu progresije OA. Međutim, nisu svi pacijenti dugotrajnim liječenjem glukozaminom uspjeli postići smanjenje stope radiografske progresije. Tako je nakon tri godine kontinuirane primjene ovog lijeka uočeno brzo napredovanje bolesti kod 15% pacijenata, dok je suženje zglobnog prostora prelazilo 0,5 mm. Faktori rizika za ovako agresivan tok OA još nisu identifikovani. Također treba napomenuti da se terapeutska aktivnost glukozamina pokazuje samo kod pacijenata s gonartrozom, ali ne i koksartrozom.
Kasnije su Pavelka et al. . Indirektno, ovi podaci potvrđuju i rezultati dugotrajnog (8-godišnjeg prosjeka) praćenja pacijenata koji su liječeni glukozaminom u prve 3 godine praćenja. U narednih 5 godina, 10,2% pacijenata u glavnoj grupi i 14,5% u kontrolnoj grupi podvrgnuto je artroplastici koljena.
Glukozamin sulfat ima dobar profil podnošljivosti i visoku sigurnost. U svim protokolima studija i metaanalizama, nije bilo statistički ili klinički značajnih razlika u broju i težini neželjenih događaja u poređenju sa placebom. Istovremeno, komparativne studije su pokazale prevalenciju nuspojava kada se uzimaju NSAIL nego glukozamin. Metaanaliza randomiziranih kontroliranih studija pokazala je da su najčešće gastrointestinalne nuspojave, koje su u pravilu blage. U izolovanim slučajevima došlo je do otkazivanja liječenja zbog netolerancije na lijek. Kardiovaskularni događaji su uočeni kod starijih pacijenata, ali su se takođe javljali ne češće nego kod onih koji su primali placebo. Glukozamin sulfat nije povećao insulinsku rezistenciju.
Drugi strukturni analog hrskavice, hondroitin sulfat, također spada u simptomatske lijekove odloženog djelovanja. To je sulfatni mukopolisaharid i dio je proteoglikanskih kompleksa koje sintetiziraju hondrociti. Za punu funkciju tkiva hrskavice moraju biti ispunjena 2 uslova: 1) dovoljan broj hondrocita i 2) moraju biti metabolički aktivni i sintetizirati dovoljnu količinu ekstracelularnog matriksa. Sastav matrice uključuje hondroitin sulfat. Zbog prisutnosti karboksilnih i sulfatnih grupa, glikozaminoglikani, a posebno hondroitin sulfat, imaju izraženu hidrofobnost, a to zauzvrat doprinosi normalnom funkcioniranju hrskavice i očuvanju njenih elastičnih svojstava. Kada se uzima oralno, određuje se u visokim koncentracijama u sinovijalnoj tekućini. Njegova biološka aktivnost je po mnogo čemu bliska glikozaminu.
Nivo dokaza za hondroitin sulfat za modifikaciju simptoma kod OA je visok kao i za glukozamin sulfat (IA), kao što je prikazano u smjernicama EULAR iz 2003. godine. Leed B.F. et al. sprovela meta-analizu 7 kontrolisanih kliničkih ispitivanja, koja su uključila 703 pacijenta sa oštećenjem velikih zglobova (koljena i kuka), dok su 372 pacijenta liječena hondroitin sulfatom, a 331 je uzimao placebo. Trajanje terapije bilo je od 3 do 12 mjeseci, a doza lijeka bila je od 800 do 2000 mg/dan. Efikasnost hondroitin sulfata bila je značajno veća u odnosu na placebo u pogledu indikatora kao što su bol prema VAS-u, Lequesneov indeks i globalna procjena ishoda pacijenata. Ovaj pregled je također analizirao podnošljivost lijeka, koja je bila dobra i uporediva s placebom. Neželjeni događaji su uključivali bol u trbuhu (kod 18 od 349 pacijenata), dijareju (kod 7), zatvor (kod 2), kožne simptome (kod 4), edem očnih kapaka (u 1), edem donjih ekstremiteta (u 1), alopeciju (u 1). u 1) i ekstrasistola (u 1).
Uebelhart D. et al. procijenio je efikasnost i podnošljivost dva kursa oralne terapije hondroitin sulfatom u trajanju od 3 mjeseca u trajanju od 1 godine u randomiziranoj, dvostruko slijepoj, multicentričnoj, placebo kontroliranoj studiji na 120 pacijenata sa simptomatskom OA koljena. Primarna efikasnost je razmatrana procjenom Lequesneovog algofunkcionalnog indeksa, a sekundarna - dinamikom VAS-a, brzinom prolaska određene udaljenosti, globalnom procjenom efikasnosti terapije i potrebom za paracetamolom. Procijenjena je širina zglobnog prostora u medijalnom dijelu tibiofemoralnog zgloba. Analiza namjere liječenja uključila je 110 od 120 pacijenata. Do kraja posmatranja algofunkcionalni indeks je smanjen za 36% u glavnoj i za 23% u kontrolnoj grupi. Dalja analiza je pokazala da hondroitin sulfat nije imao samo značajan efekat modifikacije simptoma, već i strukturno modifikujući efekat. Do kraja godine došlo je do daljeg smanjenja zglobnog prostora kod pacijenata koji su uzimali placebo, što nije zabilježeno tokom terapije hondroitinom.
Kondroprotektivni efekat hondroitin sulfata se izražava i u takozvanom naknadnom dejstvu leka, tj. kontinuirano poboljšanje simptoma OA nakon prekida liječenja ovim lijekom. Autor naglašava da je strukturno-modificirajuće djelovanje ovog lijeka dokazano i u eksperimentalnim i kliničkim studijama, a pozitivno svojstvo hondroitina je niska toksičnost čak i pri dugotrajnoj primjeni.
Kombinirani preparati sa hondroprotektivnim djelovanjem uključuju artru, kondronova i Teraflex. Teraflex (Bayer, Njemačka) uključuje 500 mg glukozamin hidrohlorida i 400 mg natrijum hondroitin sulfata. Prepisuje se po 2 kapsule 2 puta dnevno prve 3-4 sedmice, a zatim po 2 kapsule dnevno. Trajanje prijema je u pravilu 6 mjeseci.
Terapeutska aktivnost Teraflexa je dokazana u nekoliko kliničkih studija. U otvorenoj studiji sprovedenoj na Institutu za reumatologiju Ruske akademije medicinskih nauka, L.I. Benevolenskaya i saradnici proučavali su efikasnost, podnošljivost i sigurnost Teraflexa kod 50 pacijenata sa gonorejom i koksartrozom. Svi pacijenti su imali klinički izražen osteoartritis sa bolom, jutarnjom ukočenošću i funkcionalnom insuficijencijom mišićno-koštanog sistema, kao i potrebom za uzimanjem NSAIL. Opservacija je trajala 6 mjeseci, a u prva 4 mjeseca pacijenti su uzimali 2 kapsule Tera-flexa zajedno sa 1200 mg ibuprofena. Kada je postignut pozitivan efekat, bilo je moguće smanjiti dnevnu potrebu za ibuprofenom do njegovog potpunog ukidanja. Do kraja 4 mjeseca kontinuirane terapije Teraflex je doveo do značajnog smanjenja ukupnog WOMAC indeksa, dok je zabilježena značajna pozitivna dinamika intenziteta bolova u zglobovima, jutarnje ukočenosti i funkcionalne insuficijencije zahvaćenih zglobova. Kod 26 od 50 pacijenata dnevna potreba za ibuprofenom je smanjena. Prema pacijentima, poboljšanje do kraja drugog mjeseca. terapija je primećena u 77,8% slučajeva i do kraja četvrtog - u 74,4%, a prema lekaru - u 88,6 i 83,7%, respektivno. Zanimljivo je da je u naredna 2 mjeseca nakon prestanka liječenja, terapijska efikasnost Teraflexa nastavila da se održava. U ovoj studiji, lijek se dobro podnosio. Neželjeni događaji su uočeni samo kod 6 pacijenata i uglavnom su bili povezani sa ibuprofenom. Teraflex je u izolovanim slučajevima izazivao bol u gornjem dijelu abdomena i zadržavanje stolice.
Još jedno šestomjesečno otvoreno randomizirano multicentrično ispitivanje također je procijenilo efikasnost Teraflexa kod pacijenata sa klinički značajnim osteoartritisom koljena i deformantnom spondilozom. Kod svih pacijenata bol tokom hodanja po VAS skali bio je iznad 40 mm, a radiografski stadijum odgovara stadijumima I-III prema Kellgrenu i Lawrenceu. Pacijenti prve (glavne) grupe uzimali su Teraflex sa diklofenakom, a druge (kontrolne) - samo diklofenak. Do kraja 3 mjeseca u glavnoj grupi, intenzitet bolova u zglobovima se značajno smanjio i ostao na ovom nivou do kraja 6 meseci. tretman. U drugoj grupi je također uočen pozitivan trend ovog pokazatelja, iako u manjoj mjeri u odnosu na glavnu grupu. Sličan trend je zabilježen iu funkcionalnom indeksu WOMAC. Do kraja 6 mjeseci liječenju u prvoj grupi, prema riječima ljekara, značajno poboljšanje je registrovano kod 23,3% pacijenata i poboljšanje kod 60%, au kontrolnoj grupi - kod 16,7 i 40%, respektivno. Istovremeno, neefikasnost terapije je registrovana kod 23% pacijenata koji su uzimali diklofenak, a samo 3,3% u grupi pacijenata koji su uz diklofenak uzimali Teraflex. Kao iu prethodnoj studiji, Teraflex se dobro podnosio. Ukupno je u glavnoj grupi otkriveno 5 neželjenih događaja, a u kontrolnoj 8. Tokom uzimanja Teraflexa uočeni su žgaravica, bolovi u gornjem dijelu abdomena i nadutost, koji su bili blagi i nisu zahtijevali prekid liječenja ovim lijekom. U jednom slučaju uočena je alergijska reakcija, praćena osipom na koži.
Od velikog interesa je multicentrično, dvostruko slijepo ispitivanje Glucosamin/|chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT), sprovedeno u Sjedinjenim Državama pod pokroviteljstvom Nacionalnog instituta za zdravlje. Ova studija je obuhvatila 1583 pacijenta sa simptomatskom OA koljena. Svi pacijenti su podijeljeni u 5 grupa. U odvojenim grupama, pacijenti su primali ili 1500 mg glukozamin hidrohlorida, ili 1200 mg hondroitin sulfata, ili kombinaciju glukozamina i hondroitina, ili 200 mg celekoksiba ili placeba. Trajanje terapije je 24 sedmice. Primarna točka bila je smanjenje intenziteta bola na WOMAC skali u zglobovima koljena za 20% ili više do 24. sedmice. Uprkos kontroverznom dizajnu ove studije i velikom procentu pacijenata koji su iskusili značajno smanjenje intenziteta bola na placebu, dobijeni su zanimljivi podaci. Pacijenti sa inicijalno jakim ili jakim bolom u zglobovima koljena bili su najviše u grupi na kombinovanoj terapiji glukozaminom i hondroitinom i statistički značajno veći u odnosu na placebo grupu (79 odnosno 54,3%, p = 0,002). Neželjeni događaji su bili rijetki, bili su umjereno teški i javljali su se približno jednako često u odvojenim grupama.
Ekspeditivnost kombinovane terapije i njen efekat modifikacije strukture potvrđuju eksperimentalni podaci o proučavanju efikasnosti istovremene upotrebe hondroitin sulfata i glukozamin hidrohlorida. Kombinirana terapija na modelu OA kod kunića doprinijela je povećanju proizvodnje glikozaminoglikana od strane hondrocita za 96,6%, a na pozadini monoterapije strukturnim analozima hrskavice - samo za 32%. Uz kombiniranu terapiju, oštećenje hrskavice je također bilo manje ozbiljno u usporedbi s upotrebom glikozamina ili hondroitina. Treba imati na umu da strukturni analozi hrskavice imaju ne samo zajedničke, već i karakteristične mehanizme djelovanja na bol i upalu. U isto vrijeme, oni su sinergisti i, kada se koriste zajedno, dopunjuju i pojačavaju djelovanje jedno drugog.
Dakle, Teraflex ima jasan efekat modifikacije simptoma kod pacijenata sa OA, što se manifestuje smanjenjem intenziteta boli i poboljšanjem funkcije zahvaćenih zglobova. Takođe smanjuje dnevnu potrebu za NSAIL. Što se tiče dokaza o njegovim strukturno-modificirajućim svojstvima, to zahtijeva dugotrajno liječenje ovim lijekom (više mjeseci ili čak godina) uz detaljnu analizu širine zglobnog prostora prema rendgenskim i MR studijama, kao i određivanje volumena zglobne hrskavice prije i nakon provođenja takve terapije.
Trenutno se pitanje izravnog hondroprotektivnog djelovanja strukturnih analoga hrskavice rješava dvosmisleno. Sve više istraživača se pridržava stajališta da takozvani hondroprotektivni lijekovi ne samo da stimuliraju sintezu hrskavičnog matriksa, tj. proteoglikani, glikozaminoglikani i hijaluronska kiselina od strane hondrocita, koliko imaju antiinflamatorno dejstvo koje se ostvaruje njihovim dugotrajnim davanjem. Pozitivno rješenje ovog problema je najvećim dijelom posljedica nedostatka visoko informativnih metoda koje omogućavaju da se na adekvatan način procijeni sigurnost hrskavičnog tkiva i ispune zahtjevi za kriterije za progresiju OA. U tom smislu, čini se relevantnim napraviti razliku između kliničkih kriterijuma za OA i faktora koji nisu povezani sa ovom bolešću, kako bi se identifikovale karakteristike progresije OA zgloba kuka, različite od OA zgloba kolena. Ništa manje relevantno nije provođenje daljnjih dubinskih studija ove bolesti kako bi se razjasnila veza između kliničkih, radioloških, artrosonografskih i MRI podataka.
Književnost
1. Volpi N. Hondroitin sulfat za liječenje osteoartritisa. Curr Med Chem - Anti-inflamatorna i antialergijska sredstva, 2005; 4:221-234.
2. Jordan KM, Arden NK, Doherty M et al. Preporuke EULAR-a 2003: pristup zasnovan na dokazima u lečenju osteoartritisa kolena: Izveštaj radne grupe Stalnog komiteta za međunarodne kliničke studije uključujući terapijska ispitivanja (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62:1145-1155.
3. Brandt KD. Dijagnoza i nehirurško liječenje osteoartritisa. Profesionalne komunikacije, 2000.
4. Badokin V.V. Značaj upale u razvoju i toku osteoartritisa. Consilium medicus 2009; 11(9): 91-95.
5. Wesseling J, Dekker J, van den Berg WB, et al. PROVJERI (Kohorta kuka i kohorte koljena): sličnosti i razlike sa inicijacijama za osteoartritis. Ann Rheum Dis 2009; 68:1413-19.
6. Krigshtein O.S., Golubev G.Sh. Procjena dokaza o djelotvornosti lijekova koji tvrde da su 'strukturni modifikatori', 20040.-2007. Klinički farmakologija i farmakoekonomija 2008; 1:55-88.
7. Alekseeva L.I. Simptomatski lijekovi odloženog djelovanja u liječenju OA. Consilium medicus 2009; 11(9):100-104.
8. Herrero-Beaumont G, Rovati LC. Upotreba kristalnog glukozamin sulfata u osteoartritisu. Future Rheumatol 2006; 1(4): 397-414.
9. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP et al. Terapija glukozaminom za liječenje osteoartritisa. Cochrane Database Syst. Rev. 2005; CD002946.
10 Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC et al. Dugoročni učinci glukozamin sulfata na progresiju osteoartritisa: randomizirano, placebom kontrolirano kliničko ispitivanje. Lancet 2001; 357:251-256.
11. Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M i dr. Upotreba glukozamin sulfata i odlaganje progresije osteoartritisa koljena: trogodišnja, randomizirana, placebom kontrolirana, dvostruko slijepa studija. Arch Intern Med 2002; 162(18): 2113-2123.
12. Bruyere O, Pavelka K, Rovati LC et al. Potpuna zamjena zgloba nakon tretmana glukozamin sulfatom kod rnee osteoartritisa: rezultati prosječnog osmogodišnjeg promatranja pacijenata iz dva prethodna trogodišnja, randomizirana, placebom kontrolirana ispitivanja. Osteoartritis Cartilage 2008; 16(2):254-260
13. Leeb BF, Schweitzer H, Montag K, Smolen JS. Metaanaliza hondroitin sulfata u liječenju osteoartritisa. J Rheumatol 2000; 27:205-211.
14. Uebelhart D, Malaise V, Marcolongo R et al. Intermitentno liječenje osteoartritisa koljena oralnim hondriitin sulfatom: jednogodišnja, randomizirana, dvostruko slijepa, multicentrična studija u odnosu na placebo. Osteoartritis Cartilage 2004; 12:269-276.
15. Benevolenskaya L.I., Alekseeva L.I., Zaitseva E.M. Efikasnost Teraflexa kod pacijenata sa osteoartritisom zglobova kolena i kuka. RMJ 2005; 8:525-527.
16. Povoroznyuk V.V. Glukozamin i hondroitin u liječenju osteoartritisa: literaturni podaci i rezultati vlastitog istraživanja. RMJ 2006; 14(4): 290-294.
17. Lila A.M., Mazurov V.I., Shidlovskaya O.V., Shostak M.S. Teraflex u kompleksnoj terapiji osteoartritisa zglobova koljena i osteohondroze kralježnice (rezultati kliničke studije). RMJ 2007; 13(24): 1618-1622.
18. Slegg DO, Reda DJ, Harris CL et al. Glukozamin, hondroitin sulfat i ova dva u kombinaciji za bolni osteoartritis koljena. N Engl J Med 2006; 354(8): 795-808.
19. Lippielo L., Woodword J., Karpman D. et al. Povoljan učinak sredstava za modifikaciju strukture hrskavice testiran na modelu nestabilnosti hondrocita i zečeva osteoartroze. Arthr. Rheum., 1999, suppl. 42, 256.
20 Mastbergen SC, Jansen NWD, Bijlsma JWJ, et al. Diferencijalni direktni efekti inhibicije ciklooksigenaze-1/2 na promet proteoglikana ljudske osteoartritične hrskavice: in vitro studija. Arthritis Research & Therapy 2006, 8:R2doi:10.1186/ar1846.
5315 0
Upalne reumatske bolesti, čiji su glavni oblici reumatoidni artritis (RA), difuzne bolesti vezivnog tkiva (DCTD), sistemski vaskulitis, seronegativne i mikrokristalne artropatije, spadaju u najteže oblike kronične ljudske patologije. Farmakoterapija ovih bolesti i dalje je jedan od najtežih problema moderne kliničke medicine.
Etiologija mnogih bolesti je nepoznata, što onemogućava provođenje efikasne etiotropne terapije. Međutim, posljednjih godina evidentan je napredak u dešifriranju njihove patogeneze, što je prvenstveno posljedica proširenja znanja o strukturnim i funkcionalnim karakteristikama imunog sistema, mehanizmima razvoja imunološkog odgovora i upale.
Trenutno se za liječenje reumatskih bolesti koristi veliki broj lijekova različite kemijske strukture i farmakoloških mehanizama djelovanja, čija je zajednička osobina sposobnost suzbijanja razvoja upale. To uključuje nesteroidne protuupalne lijekove, glukokortikoide s protuupalnim djelovanjem i tzv. master antireumatske lijekove (zlatne soli, antimalarici, citotoksični, itd.), za koje se vjeruje da imaju dublje djelovanje na imunološki sistem i osnovni upalni procesi.reumatske bolesti. Intenzivno se razvijaju novi pristupi liječenju zasnovani na primjeni imunoterapijskih metoda.
U našoj zemlji je objavljeno više monografija o farmakoterapiji reumatskih bolesti (V. A. Nasonova, Ya. A. Sigidin. Patogenetska terapija reumatskih bolesti, 1985; V. A. Nasonova, M. G. Astapenko. Klinička reumatologija, 1989; A. Sigidin I; N. G. Guseva, M. M. Ivanova, Difuzne bolesti vezivnog tkiva, 1994.). Međutim, posljednjih godina pojavila se vrlo velika količina novih kliničkih i eksperimentalnih podataka o mehanizmima djelovanja, taktici upotrebe i djelotvornosti kako ranije poznatih antireumatskih lijekova tako i novih lijekova i tretmana.
U knjizi su sistematski prikazani aktuelni podaci o najvažnijim antiinflamatornim lekovima, ali je osnovni zadatak bio upoznavanje sa novim trendovima u razvoju farmakoterapije upalnih reumatskih bolesti.
Nadamo se da će knjiga biti korisna praktičarima u liječenju pacijenata sa reumatskim oboljenjima i podstaći interesovanje za farmakološke aspekte reumatologije kod specijalista koji se bave razvojem teorijskih problema u medicini, imunologa, biohemičara i farmakologa.
Jedna od najčešćih i najtežih reumatskih bolesti je RA, za čije se liječenje koristi čitav arsenal antireumatskih lijekova i terapija (V. A. Nasonova i M. G. Astapenko, 1989). Zbog toga se razvijaju klasifikacije antireumatskih lijekova u smislu njihovog mjesta u liječenju RA.
Na osnovu razlika u farmakološkim svojstvima, antireumatski lijekovi se dijele na protuupalne analgetike (NSAID); protuupalni glukokortikoidi (GC), imunomodulatorni/imunosupresivni agensi (soli zlata, lijekovi protiv malarije, citotoksični lijekovi, itd.). Prema drugoj klasifikaciji, NSAIL se smatraju simptomatskim, koji ne utiču na mehanizme razvoja bolesti, za razliku od antireumatskih lekova koji modifikuju bolest ili sporo delujući, za koje se veruje da utiču na etiopatogenezu bolesti.
Za klasifikaciju antireumatskih lijekova korišten je i pristup koji uzima u obzir prvenstveno njihovu toksičnost prema kojoj se dijele na lijekove prve, druge i treće linije. Predloženo je klasificiranje antireumatskih lijekova na osnovu brzine početka terapijskog efekta i njegovog trajanja nakon prekida liječenja. NSAIL i GC, za razliku od antireumatskih lijekova koji modificiraju bolest/sporo djeluju, vrlo brzo (u roku od nekoliko sati ili dana) pokazuju svoj učinak. Osim toga, pretpostavljeno je da ako se nakon prestanka uzimanja NSAIL-a i GC-a egzacerbacija razvije prilično brzo, onda učinak sporodjelujućih antireumatskih lijekova traje duže vrijeme.
Međutim, sada je postalo očigledno da tradicionalne klasifikacije ne ispunjavaju moderne zahtjeve kako u smislu terminologije tako i podjele na farmakološke kategorije. Zapravo, samo NSAIL i HA su relativno homogene grupe lijekova u smislu farmakološke i terapijske aktivnosti.
Od 1991. godine, pod pokroviteljstvom SZO i Međunarodne lige protiv reumatskih bolesti, kreirana je nova klasifikacija antireumatskih lijekova (H. E. Paulus et al., 1992; J. P. Edmonds et al., 1993), prema kojoj se ovi lijekovi dijele u dvije glavne kategorije:
I. Antireumatski lijekovi koji mijenjaju simptome koji pozitivno djeluju na simptome i kliničke manifestacije upalnog sinovitisa:
1) nesteroidni protuupalni lijekovi
2) glukokortikoidi
3) lijekovi sporog djelovanja: antimalarici, soli zlata, antimetaboliti, citotoksični agensi
II. Antireumatski lijekovi za kontrolu bolesti koji utiču na tok RA, a koji moraju ispunjavati sljedeće zahtjeve:
A. poboljšati i održati funkcionalnu sposobnost zglobova u kombinaciji sa smanjenjem intenziteta upalnog sinovitisa;
b. spriječiti ili značajno smanjiti brzinu progresije strukturnih promjena u zglobovima.
U ovom slučaju, navedeni efekti bi se trebali javiti u roku od najmanje 1 godine od početka terapije; u procesu klasifikacije lijeka treba navesti period (najmanje 2 godine) tokom kojeg njegovo terapijsko djelovanje ispunjava navedene kriterije.
Ova klasifikacija se razlikuje od prethodnih po realnijem pristupu procjeni terapijske efikasnosti lijekova u RA. Trenutno je postalo očigledno da je zajedničko dokazano svojstvo svih postojećih antireumatskih lijekova sposobnost da izazovu kliničko poboljšanje, dok se njihova sposobnost da utiču na napredovanje i ishod reumatoidnog procesa ne može smatrati striktno dokazanom. Stoga se nijedan antireumatski lijek trenutno ne može klasificirati kao "kontrola bolesti".
To, međutim, ne isključuje mogućnost prelaska pojedinih lijekova iz prve grupe u drugu u toku daljih istraživanja. Čini se da je ova odredba fundamentalna, jer treba da doprinese ekspanziji farmakoloških i kliničkih istraživanja u reumatologiji u smislu razvijanja kriterijuma za efikasnost lečenja, kao i stvaranju novih, efikasnijih antireumatskih lekova ili njihovih racionalnih kombinacija.
E.L. Nasonov
Liječenje reumatoidnog artritisa antibioticima pokazuje svoju učinkovitost ako je uzrok bolesti povezan s bakterijskom ili virusnom infekcijom.
Na osnovu ovih analiza razvija se sveobuhvatan tretman, koji obično uključuje sljedeće velike grupe agenasa:
- nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID);
- osnovni lijekovi koji modificiraju bolest;
- glukokortikosteroidi.
Reumatoidni artritis je poremećaj imunološkog sistema koji pogađa vezivno tkivo zglobova. Antibiotici se koriste u liječenju jer se krvnim testom bolesnika vidi višak bijelih krvnih stanica i brza sedimentacija eritrocita, što je tipično za upalni proces uzrokovan infekcijom. Tačni uzroci artritisa kod određenog pacijenta možda nisu poznati.
Pojava bolesti, znaci i terapija
Na osnovu rezultata prikupljanja porodične anamneze, sugeriše se nasljedna predispozicija za reumatoidni artritis. Sljedeći faktori doprinose nastanku bolesti:
- ospice, zauške (zauške), respiratorne sincicijalne infekcije, drugi paramiksovirusi;
- virus hepatitisa B;
- herpes virus bilo koje vrste;
- citomegalovirus;
- T-limfotropni virus i drugi retrovirusi.
Epstein-Barr virus se često nalazi u zglobnoj tekućini pacijenata s artritisom. Ostali precipitirajući faktori nisu povezani s virusnom infekcijom, ali potencijalno mogu biti povezani s bakterijskom infekcijom:
- hiperinsolacija, opekotine od sunca;
- hipotermija, prehlada;
- intoksikacija i trovanja;
- poremećaji u radu endokrinog sistema, hormonske promjene tokom trudnoće i menopauze;
- uzroci stresa, kronični umor, prekomjerni rad, emocionalni šok, depresija;
- dijabetes, zavisnost od hemikalija, gojaznost, mentalne bolesti.
Artritis može početi u bilo kojoj dobi, ali početak bolesti obično se javlja između 20. i 60. godine, pri čemu žene obolijevaju tri puta češće od muškaraca. Prvi znaci oštećenja mogu se naći na interfalangealnim distalnim zglobovima, zglobovima šake i lakta. Ovu bolest karakterizira simetrična distribucija. Kako se manifestuje reumatoidni artritis i kako antibiotici mogu ublažiti njegove simptome: 
- bol i ukočenost u zglobovima, posebno ujutro;
- blaga groznica, blage zimice i groznica nalik gripu;
- nedostatak apetita, gubitak težine;
- pojačano znojenje ruku i stopala;
- smanjena proizvodnja pljuvačke i suza;
- anemija;
- bol u odsustvu pokreta, s dugim boravkom u jednom položaju, bol u mišićima;
- depresivno raspoloženje do depresije, slabosti, umora.
NSAIL se koriste ako artritis nije pogoršan drugim bolestima, kao što je tuberkuloza. Ako je prisutna neka od zaraznih bolesti, prioritet treba dati njihovom liječenju. Često reumatoidni artritis dovodi do osteoporoze, odnosno promjene količine kalcija u koštanom tkivu. Važno je korigovati pacijentove prehrambene navike i obezbediti ishranu bogatu kalcijumom i vitaminima D i E. 70% pacijenata sa reumatoidnim artritisom postaje invalidno zbog nemogućnosti korišćenja udova za svoju funkcionalnu namenu. Reumatoidni artritis ima kroničan, recidivirajući tok i može napredovati bez medicinske intervencije. Samo pravovremeno traženje medicinske pomoći će zaustaviti napredovanje bolesti.
Nesteroidni protuupalni lijekovi
Ova grupa lijekova uključuje lijekove kao što su Meloksikam (Movalis), Nimesulid i Celecoxib (Celebrex). Od ostalih se razlikuju po minimalnom broju nuspojava sa snažnim djelovanjem na upalni proces. 
Artritis je uvek povezan sa bolom, a ovi lekovi imaju analgetski efekat, što omogućava da se pacijent za kratko vreme oseća bolje. Izračun doziranja, učestalosti primjene i trajanja kursa vrši se pojedinačno za svaki slučaj. Reumatoidni artritis je inherentno kronični upalni proces koji može utjecati na druga tjelesna tkiva, a ne samo na zglobove. Studije o artritisu su otkrile da oboljeli imaju povećan rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti i ateroskleroze. Za smanjenje bolnih simptoma artritisa koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi, a samo liječenje provode još dvije grupe lijekova:
- genetski modificirani lijekovi (GIBP);
- osnovni antireumatski lijekovi.
Osim toga, propisuju se i glukokortikosteroidi, odnosno injekcije hormonskih lijekova u jako zahvaćen zglob, ili tablete, ili masti i kreme.
Lokalni anestetici mogu biti i nesteroidni: Ibuprofen, Piroksikam, Diklofenak, Ketoprofen.
Osnovni antireumatski lijekovi
Što ranije pacijent zatraži pomoć, lakše je zaustaviti napredovanje reumatoidnog artritisa. Često se lijekovi iz ove skupine propisuju za istovremenu primjenu s kortikosteroidima. U nekim slučajevima lijek je nedjelotvoran, a u nedostatku pozitivnog učinka lijek se zamjenjuje drugim u roku od mjesec i pol dana. Šta je uključeno u osnovni set antibiotika za reumu?
- metotreksat;
- enbrel (etanercept);
- vobenzim, flogenzim;
- azatioprin;
- ciklosporin A, sandimmun;
- aminokinolinski agensi;
- D-penicilamin;
- sulfahalazin;
- leflunomid, arava;
- druge lekove koje Vam je prepisao lekar.
Imunosupresivne lijekove treba odabrati uzimajući u obzir druge lijekove koji utiču na bolest. Ključ za usporavanje progresivnog reumatoidnog artritisa leži u pravilnom odabiru lijekova i doziranja. Trajanje tečaja treba uzeti u obzir vjerovatnoću ponovnog pojave bolesti.
Biološki lijekovi za liječenje reumatoidnog artritisa
Tokom proučavanja stanične diobe malignih tumora identificirane su tvari koje selektivno blokiraju rast određenih tkiva. Osim u terapiji raka, ova tehnika je našla svoju primjenu u liječenju autoimunih poremećaja kao što je reumatoidni artritis. Proces koji dovodi do gubitka fleksibilnosti zgloba odvija se uz učešće citokina, koji uništavaju membrane ćelija sinovijalne membrane i intraartikularne tečnosti. Liječenje citostatskim imunosupresivima zasniva se na blokadi citokina, zahvaljujući čemu je moguće očuvati integritet mnogih tkiva koja čine zglob. Koji lijekovi iz ove grupe se koriste za liječenje artritisa?
- stelar;
- orencia;
- mabthera;
- halofuginol.
I drugi, na primjer, humira, simponi, remicade, simzia, endbrel. Mnogi efikasni lijekovi nisu odobreni za distribuciju u Ruskoj Federaciji, ali su dostupni pacijentima koji se liječe u inostranstvu. Kod reumatoidnog artritisa aktivno se koristi banjsko liječenje uz prolaz fizioterapije. 
- magnetoterapija;
- laserska terapija u količini od ne više od petnaest sesija;
- hemosorpcija;
- plazmafereza;
- ultraljubičasto zračenje zahvaćenih zglobova;
- elektroforeza kalcijum dimetil sulfoksida, nesteroidnih protuupalnih lijekova i salicilata;
- impulsne struje, hidrokortizon fonoforeza;
- krioterapija, tijek do dvadeset sesija;
- terapeutske kupke, radioaktivne, blatne, sa vodom iz sumporovodika i drugih mineralnih izvora.
Fizioterapija ima pomoćnu, ali vrlo važnu ulogu u kompleksnom liječenju. Budući da je rizik od invaliditeta visok, pacijent mora biti odgovoran za preporuke ljekara. Često se kod reumatoidnog artritisa propisuje vježba kako bi se podržao zahvaćeni zglob.
Preparati od zlata
Ovaj tretman je bio vrlo popularan prije nego što su izumljeni moćni novi lijekovi poput metotreksata. Trenutno se soli zlata i druge otopine koje sadrže zlato ne smatraju primarnim tretmanom. Međutim, komercijalne klinike svojim pacijentima i dalje propisuju ovaj skup i neefikasan tretman u poređenju s lijekovima. Postoji samo jedna vrsta artritisa za koju ima smisla koristiti terapiju uključivanjem zlata - to je. Svi kompetentni stručnjaci odavno su prepoznali činjenicu da je beskorisno koristiti zlato. Da bi se postigao efekat, preparate zlata je potrebno uzimati veoma dugo, a produžena upotreba povećava rizik od alergijskih reakcija. U pozadini uzimanja zlatnih preparata razvijaju se zlatni pijelonefritis, ekcem i nekroza.
Moderna farmakološka industrija stvorila je mnogo mnogo sigurnijih i efikasnijih lijekova za borbu protiv reumatoidnog artritisa od preparata zlata.
Ti nisi rob!
Zatvoreni edukativni kurs za djecu elite: "Pravo uređenje svijeta."
http://noslave.org
Iz Wikipedije, slobodne enciklopedije
Mnogi (ali ne svi) osnovni lijekovi koji se koriste u liječenju reumatoidnog artritisa također djeluju na nekoliko drugih bolesti, za koje se pretpostavlja ili je dokazano da su autoimune prirode. Ove bolesti uključuju: ulcerozni kolitis, Crohnovu bolest, psorijazu, autoimuni glomerulonefritis, hronični aktivni hepatitis. Zanimljivo je napomenuti da različiti „osnovni“ lijekovi pomažu kod različitih autoimunih bolesti, što može odražavati razliku u njihovoj etiologiji i patogenezi. Efikasnost osnovnih lijekova kod reumatoidnog artritisa i drugih autoimunih bolesti povezana je s njihovim specifičnim protuupalnim i imunosupresivnim djelovanjem. Istovremeno, osnovni antireumatski lijekovi, za razliku od glukokortikoida i nesteroidnih protuupalnih lijekova, nisu prikladni kao „konvencionalni“ protuupalni lijekovi za upale, u čiju patogenezu nisu uključeni određeni specifični autoimuni mehanizmi. Oni od osnovnih lijekova koji nisu "pravi" imunosupresivi (a to su osnovni lijekovi metotreksat, azatioprin ili ciklosporin) također se ne mogu koristiti za imunosupresiju u stanjima koja nisu povezana s autoimunitetom, na primjer, pri alotransplantaciji organa i tkiva. Imunosupresivna aktivnost salazopiridazina ili hlorokina je preslaba za ovo i, osim toga, specifična je za autoimunost. Zajedničko svojstvo svih osnovnih preparata je spor, postepeni razvoj efekta, koji može zahtevati višemesečnu terapiju. Da bi se brzo postiglo simptomatsko poboljšanje kod reumatoidnog artritisa i drugih autoimunih bolesti, propisuju se glukokortikoidi i nesteroidni protuupalni lijekovi u periodu čekanja na učinak osnovne terapije. U teškim slučajevima reumatoidnog artritisa ili, na primjer, Crohnove bolesti, može biti potrebna kombinirana primjena dva ili više osnovnih lijekova iz različitih grupa, s različitim mehanizmima djelovanja. Pri tome je vrlo važno uzeti u obzir mogućnost povećanja toksičnosti terapije nekim kombinacijama. Na primjer, kombinacija metotreksata sa sulfasalazinom ili salazopiridazinom dovodi do povećanja hematološke toksičnosti metotreksata, budući da su sulfonamidi, poput metotreksata, inhibitori dihidrofolat reduktaze u ljudskim stanicama, a ne samo u bakterijama. Kombinacija metotreksata sa ciklosporinom dovodi do povećanja stepena imunosupresije i, shodno tome, povećanja rizika od infektivnih i tumorskih komplikacija terapije.
KlasifikacijaOsnovni antireumatski lijekovi se dijele u nekoliko grupa:
# - za 2015. lijek nije registriran u Rusiji
|
Napišite recenziju na članak "Antireumatski lijekovi koji modificiraju bolest"
Bilješke
Izvod koji karakterizira antireumatske lijekove koji modificiraju bolest
Magdalena je znala da se, da bi ispunila Radomirovu narudžbu, mora osjećati samopouzdano, pribrano i snažno. Ali za sada je samo živela, zatvorena u svojoj najdubljoj tuzi, i bila ludo usamljena...Bez Radomira, njen život je postao prazan, bezvredni i gorak... On je sada živeo negde daleko, u nepoznatom i čudesnom Svetu, gde njena duša nije mogla da dopre... I nedostajao joj je tako ludo kao ljudsko biće, kao žena!.. I niko joj, nažalost, ni u čemu nije mogao pomoći.
Onda smo je ponovo videli...
Magdalena je sjedila sama na visokoj litici, potpuno obrasloj poljskim cvijećem, stišćući koljena na grudima... toliko. I znala je da će se morati naviknuti na to. I pored sve gorčine i praznine, Magdalena je dobro shvatila da je pred njom dug, težak život i da će morati da ga proživi sama... Bez Radomira. Ono što do sada nije mogla da zamisli, jer je on živeo svuda - u svakoj njenoj ćeliji, u snovima i budnosti, u svakom predmetu koji je jednom dotakao. Činilo se da je čitav okolni prostor bio zasićen Radomirovim prisustvom... A i da je poželela, od ovoga nije bilo spasa.
Veče je bilo tiho, mirno i toplo. Priroda koja je oživljavala nakon dnevne žege bjesnila je od mirisa zagrijanih cvjetnih livada i iglica... Magdalena je slušala monotone zvukove običnog šumskog svijeta – bilo je iznenađujuće tako jednostavno i tako mirno!.. Iscrpljena od ljetne vrućine, pčele su glasno zujale u susjednom žbunju. Čak su i oni, marljivi, radije pobjegli od gorućih dnevnih zraka, a sada su radosno upijali životvornu svježinu večeri. Osjećajući ljudsku dobrotu, sićušna obojena ptica neustrašivo je sjela na Magdalenino toplo rame i u znak zahvalnosti prasnula u zvonjavu srebrnastim trenovima... Ali Magdalena to nije primijetila. Ponovo je poletela u poznati svet svojih snova, u kojem je Radomir još uvek živeo...
I opet ga se setila...
Njegova neverovatna dobrota... Njegova žestoka žeđ za životom... Njegov blistav nežni osmeh i prodoran pogled njegovih plavih očiju... I njegovo čvrsto uverenje u ispravnost puta koji je izabrao. Sjetio sam se divnog, snažnog čovjeka koji je, još kao dijete, već potčinio čitavu gomilu! ..
Setila se njegovog milovanja... Topline i vernosti njegovog velikog srca... Sve je to sada živelo samo u njenom sećanju, ne podlegavši vremenu, ne odlazeći u zaborav. Sve je to živjelo i... povrijeđeno. Ponekad joj se čak činilo - još malo, i prestala bi da diše... Ali dani su bežali. A život je i dalje trajao. Nju je obavezao DUG koji je ostavio Radomir. Stoga, koliko je mogla, nije uzimala u obzir svoja osjećanja i želje.
Njen sin Svetodar, koji joj je ludo nedostajao, bio je sa Radanom u dalekoj Španiji. Magdalena je znala da mu je teže... Bio je još premlad da podnese toliki gubitak. Ali takođe je znala da čak i uz najdublju tugu, on nikada neće pokazati svoju slabost strancima.
Bio je sin Radomira...
I to ga je obavezalo da bude jak.
Opet je prošlo nekoliko mjeseci.
I tako, malo po malo, kao što biva i sa najstrašnijim gubitkom, Magdalena je počela da oživljava. Očigledno je bilo pravo vrijeme da se vratimo živima...
Zavolivši maleni Montsegur, koji je bio najmagičniji zamak u Dolini (pošto je stajao na „prelaznoj tački” u druge svjetove), Magdalena i njena kćerka su ubrzo počele polako da se sele tamo. Počeli su da se naseljavaju u svojoj novoj, još nepoznatoj kući...
I, konačno, prisjećajući se Radomirove uporne želje, Magdalena je postepeno počela da regrutuje svoje prve učenike... Ovo je vjerovatno bio jedan od najlakših zadataka, budući da je svaki čovjek na ovom čudesnom komadu zemlje bio manje-više nadaren. I skoro svi su bili gladni znanja. Stoga je vrlo brzo Magdalena već imala nekoliko stotina vrlo vrijednih učenika. Onda je ova cifra narasla u hiljadu... I vrlo brzo je čitava Dolina magova bila prekrivena njenim učenjima. I povela je što više ljudi da se odvrati od svojih gorkih misli, i bila joj je neizrecivo drago koliko su Oksitanci pohlepno bili privučeni Znanju! Znala je da će Radomiru ovo biti drago od srca... i regrutovala je još više kandidata.
- Izvini, Sever, ali kako su se Magi složili sa ovim?!. Uostalom, oni tako pažljivo štite svoje Znanje od svih? Kako je Gospod dozvolio da se ovo desi? Da li je Magdalena poučavala sve, ne birajući samo inicijate?
– Vladika se nikada nije slagao sa ovim, Isidora... Magdalena i Radomir su išli protiv njegove volje, otkrivajući to saznanje ljudima. I još uvek ne znam ko je od njih bio u pravu...