Režimi ventilacije Priključak na ventilator - indikacije i primjena Sedacija za umjetnu ventilaciju pluća

– Koje parametre udisaja i izdisaja mjeri ventilator?

Vrijeme, zapremina, protok, pritisak.

Vrijeme

- Šta je vreme?

Vrijeme je mjera trajanja i slijeda događaja (na grafikonima pritiska, protoka i zapremine, vrijeme teče duž horizontalne osi „X“). Mjereno u sekundama, minutama, satima. (1 sat=60min, 1min=60sek)

Sa stanovišta respiratorne mehanike, zanima nas trajanje udisaja i izdisaja, budući da je umnožak vremena protoka udisaja protokom jednak volumenu udisaja, a umnožak vremena ekspiratornog protoka protokom je jednak volumenu izdisaja.

Vremenski intervali respiratornog ciklusa (ima ih četiri) Šta su „udisanje – udah” i „izdisaj – izdisanje”?

Udisanje je ulazak vazduha u pluća. Traje do početka izdisaja. Izdisaj je oslobađanje zraka iz pluća. Traje do početka inhalacije. Drugim riječima, udah se računa od trenutka kada zrak počne ulaziti u respiratorni trakt i traje do početka izdisaja, a izdisaj se računa od trenutka kada se zrak počne izbacivati iz respiratornog trakta i traje do početka udisanja.

Stručnjaci dijele dah na dva dijela.

Vrijeme udisanja = Vrijeme protoka udisaja + Pauza udisaja.
Vrijeme protoka udisaja je vremenski interval kada zrak ulazi u pluća.

Šta je "inspiratorna pauza" (inspiratorna pauza ili inspiratorno zadržavanje)? Ovo je vremenski interval kada je ventil za udisanje već zatvoren, a ventil za izdah još nije otvoren. Iako u ovom trenutku vazduh ne ulazi u pluća, pauza udisaja je deo vremena udisaja. Tako smo se složili. Inspiratorna pauza nastaje kada je navedeni volumen već isporučen, a vrijeme udisaja još nije isteklo. Za spontano disanje, ovo je zadržavanje daha na vrhuncu inspiracije. Indijski jogiji i drugi stručnjaci za vježbe disanja naširoko prakticiraju zadržavanje daha na visini udisaja.

U nekim načinima ventilacije nema pauze inspiracije.

Za PPV ventilator, vrijeme izdisaja je vremenski interval od trenutka otvaranja ventila za izdisaj do početka sljedećeg udisaja. Stručnjaci dijele izdisaj na dva dijela. Vrijeme izdisaja = Vrijeme protoka izdisaja + pauza izdisaja. Vrijeme ekspiratornog protoka - vremenski interval kada zrak napušta pluća.

Šta je “ekspiratorna pauza” (ekspiratorna pauza ili zadržavanje izdisaja)? Ovo je vremenski interval kada protok zraka iz pluća više ne dolazi, a udisanje još nije počelo. Ako imamo posla sa “pametnim” ventilatorom, dužni smo da mu kažemo koliko, po našem mišljenju, može trajati pauza izdisaja. Ako je vrijeme pauze izdisaja isteklo, a udisanje nije počelo, “pametni” ventilator oglašava alarm i počinje spašavati pacijenta, jer smatra da je nastupila apneja. Opcija Apnea ventilacije je omogućena.

Kod nekih načina ventilacije nema pauze izdisaja.

Ukupno vrijeme ciklusa – vrijeme respiratornog ciklusa je zbir vremena udisaja i vremena izdisaja.

Ukupno vrijeme ciklusa (period ventilacije) = vrijeme udisaja + vrijeme izdisaja ili ukupno vrijeme ciklusa = vrijeme protoka udisaja + pauza udisaja + vrijeme protoka izdisaja + pauza izdisaja

Ovaj odlomak uvjerljivo pokazuje poteškoće prijevoda:

1. Expiratory pause i Inspiratory pause se uopšte ne prevode, već jednostavno napišite ove pojmove ćirilicom. Koristimo doslovni prijevod - zadržavanje udaha i izdisaja.

2. Ne postoje pogodni termini na ruskom jeziku za vrijeme protoka udaha i vrijeme protoka izdisaja.

3. Kada kažemo “udahni”, moramo razjasniti: ovo je vrijeme udisaja ili vrijeme udisanja. Za označavanje vremena protoka udisaja i vremena protoka izdisaja koristićemo termine vrijeme protoka udisaja i izdisaja.

Pauze udisaja i/ili izdisaja mogu izostati.

Volume

– Šta je VOLUME?

Neki od naših kadeta odgovaraju: „Volume je količina materije“. Ovo važi za nestišljive (čvrste i tečne) supstance, ali ne uvek za gasove.

primjer: Donijeli su vam bocu s kisikom kapaciteta (zapremine) 3 litre - koliko kisika ima u njoj? Pa, naravno, potrebno je izmjeriti pritisak, a zatim, procjenom stepena kompresije plina i očekivanog protoka, možete reći koliko će trajati.

Mehanika je egzaktna nauka, stoga je, prije svega, volumen mjera prostora.

Pa ipak, u uslovima spontanog disanja i mehaničke ventilacije pri normalnom atmosferskom pritisku, koristimo jedinice zapremine za procenu količine gasa. Kompresija se može zanemariti.* U respiratornoj mehanici, zapremine se mjere u litrima ili mililitrima.
*Kada se disanje odvija pod pritiskom iznad atmosferskog (tlačna komora, dubokomorski ronioci, itd.), kompresija plinova se ne može zanemariti, jer se mijenjaju njihova fizička svojstva, a posebno rastvorljivost u vodi. Rezultat je intoksikacija kisikom i dekompresijska bolest.

U visinskim uslovima sa niskim atmosferskim pritiskom, zdrav planinar sportista sa normalnim nivoom hemoglobina u krvi doživljava hipoksiju, uprkos činjenici da diše dublje i češće (povećan je plimni i minutni volumen).

Za opisivanje volumena koriste se tri riječi

1. Prostor.

2. Kapacitet.

3. Volumen.

Zapremine i prostori u respiratornoj mehanici.

Minutni volumen (MV) - na engleskom Minutni volumen je zbir plimnih volumena u minuti. Ako su svi plimni volumeni unutar jedne minute jednaki, možete jednostavno pomnožiti disajni volumen sa brzinom disanja.

Mrtvi prostor (DS) na engleskom Mrtvi* prostor je ukupni volumen disajnih puteva (područje respiratornog sistema u kojem nema izmjene plinova).

*drugo značenje riječi mrtav je beživotno

Zapremine koje se ispituju tokom spirometrije

Dihani volumen (VT) na engleskom Dihalni volumen je vrijednost jednog normalnog udisaja ili izdisaja.

Inspirisani rezervni volumen - IRV na engleskom - je volumen maksimalnog udaha na kraju normalnog udisaja.

Inspiracijski kapacitet - EB (IC) na engleskom Inspiracijski kapacitet je volumen maksimalnog udaha nakon normalnog izdisaja.

IC = TLC – FRC ili IC = VT + IRV

Ukupni kapacitet pluća - TLC na engleskom Ukupni kapacitet pluća je zapremina vazduha u plućima na kraju maksimalnog udisaja.

Preostali volumen - OO (RV) na engleskom Rezidualni volumen je volumen zraka u plućima na kraju maksimalnog izdisaja.

Vitalni kapacitet pluća - Vitalni kapacitet (VC) na engleskom - ovo je volumen udaha nakon maksimalnog izdisaja.

VC = TLC – RV

Funkcionalni rezidualni kapacitet - FRC (FRC) na engleskom Funkcionalni preostali kapacitet je zapremina vazduha u plućima na kraju normalnog izdisaja.

FRC = TLC – IC

Rezervni volumen izdisaja - ERV na engleskom Istek rezervni volumen je volumen maksimalnog izdisaja na kraju normalnog izdisaja.

ERV = FRC – RV

Protok

– Šta je FLOW?

– „Volumenska brzina“ je tačna definicija, pogodna za procjenu performansi pumpi i cjevovoda, ali je prikladnija za respiratornu mehaniku:

Protok je stopa promjene zapremine

U respiratornoj mehanici, flow() se mjeri u litrima u minuti.

1. Protok() = 60 l/min, trajanje inhalacije (Ti) = 1 sek (1/60 min),

Dihalni volumen (VT) = ?

Rješenje: x Ti =VT

2. Protok() = 60l/min, plimni volumen(VT) = 1l,

Trajanje inspiracije (Ti) = ?

Rješenje: VT / = Ti

Odgovor: 1sec (1/60min)

Volumen je proizvod protoka i vremena udisaja, ili površina ispod krivulje protoka.

VT = x Ti

Ova ideja o odnosu između protoka i zapremine koristi se za opisivanje načina ventilacije.

Pritisak

– Šta je PRITISAK?

Pritisak je sila koja se primjenjuje po jedinici površine.

Pritisak u respiratornom traktu mjeri se u centimetrima vode (cm H 2 O) i u milibarima (mbar ili mbar). 1 milibar=0,9806379 cm vodenog stupca.

(Bar je nesistemska jedinica za merenje pritiska jednaka 105 N/m 2 (GOST 7664-61) ili 106 dina/cm 2 (u sistemu GHS).

Vrijednosti pritiska u različitim zonama respiratornog sistema i gradijenti pritiska Po definiciji, pritisak je sila koja je već našla svoju primenu - ona (ova sila) pritiska na neko područje i ne pomera ništa nikuda. Kompetentan doktor zna da uzdah, vjetar, pa čak i uragan nastaju zbog razlike u tlaku ili gradijenta.

Na primjer: u cilindru se nalazi plin pod pritiskom od 100 atmosfera. Pa šta, samo zadržite balon za sebe i ne gnjavite nikome. Plin u cilindru mirno pritišće unutrašnju površinu cilindra i ništa ga ne ometa. Šta ako ga otvoriš? Pojavit će se gradijent koji stvara vjetar.

pritisak:

Šapa – pritisak u disajnim putevima

Pbs - pritisak na površinu tijela

Ppl - pleuralni pritisak

Palv - alveolarni pritisak

Pes - pritisak jednjaka

Gradijent:

Ptr-transrespiratorni pritisak: Ptr = Paw – Pbs

Ptt-transtorakalni pritisak: Ptt = Palv – Pbs

Pl-transpulmonalni pritisak: Pl = Palv – Ppl

Pw-transmuralni pritisak: Pw = Ppl – Pbs

(Lako za pamćenje: ako se koristi prefiks „trans“, govorimo o gradijentu).

Glavna pokretačka sila koja vam omogućava da udahnete je razlika u pritisku na ulazu u disajne puteve (Pawo-pressure otvor disajnih puteva) i pritisak na mestu gde disajni putevi završavaju – odnosno u alveolama (Palv). Problem je što je tehnički teško izmjeriti pritisak u alveolama. Stoga, za procjenu respiratornog napora pri spontanom disanju, gradijent između tlaka u jednjaku (Pes), ako su ispunjeni uvjeti mjerenja, jednak je pleuralnom pritisku (Ppl) i tlaku na ulazu u respiratorni trakt ( Pawo).

Prilikom upravljanja ventilatorom, najpristupačniji i najinformativniji je gradijent između pritiska u respiratornom traktu (Šapa) i pritiska na površini tela (Pbs – pritisak površine tela). Ovaj gradijent (Ptr) se naziva "transrespiratorni pritisak" i ovako se stvara:

Kao što vidite, nijedna od metoda mehaničke ventilacije ne odgovara u potpunosti spontanom disanju, ali ako procijenimo učinak na venski povratak i limfnu drenažu, čini se da su NPV ventilatori tipa Kirassa više fiziološki. NPV ventilatori tipa „gvozdena pluća“, stvarajući negativan pritisak na celoj površini tela, smanjuju venski povratak i, shodno tome, minutni volumen srca.

Ne možete ovo bez Newtona.

Pritisak je sila kojom se tkiva pluća i grudnog koša odupiru ubrizganom volumenu, odnosno, drugim riječima, sila kojom ventilator savladava otpor disajnih puteva, elastičnu trakciju pluća i mišićno-ligamentne strukture grudi (prema Njutnovom trećem zakonu to je ista stvar jer je „sila akcije jednaka sili reakcije“).

Jednačina kretanja jednačina sila, ili treći Newtonov zakon za sistem "ventilator - pacijent"

Ako ventilator udiše sinhrono s pacijentovim pokušajem disanja, pritisak koji stvara ventilator (Pvent) dodaje se pacijentovom mišićnom naporu (Pmus) (lijeva strana jednačine) kako bi se savladala elastičnost pluća i grudnog koša (elastanca) i otpor (otpor) na strujanje vazduha u respiratornom traktu (desna strana jednačine).

Pmus + Pvent = Pelastic + Presistive

(pritisak se mjeri u milibarima)

(proizvod elastičnosti i volumena)

Presistive = Rx

(proizvod otpora i fluksa) respektivno

Pmus + Pvent = E x V + R x

Pmus(mbar) + Pvent(mbar) = E(mbar/ml) x V(ml) + R (mbar/l/min) x (l/min)

Pritom, podsjetimo da dimenzija E - elastičnost (elastičnost) pokazuje za koliko milibara raste pritisak u rezervoaru po jedinici unesene zapremine (mbar/ml); R - otpor protoku vazduha koji prolazi kroz respiratorni trakt (mbar/l/min).

Pa, zašto nam treba ova jednačina kretanja (jednačina sila)?

Razumijevanje jednačine sila nam omogućava da uradimo tri stvari:

Prvo, svaki PPV ventilator može istovremeno kontrolirati samo jedan od varijabilnih parametara uključenih u ovu jednačinu. Ovi promenljivi parametri su zapremina pritiska i protok. Stoga postoje tri načina za kontrolu udisanja: kontrola pritiska, kontrola zapremine ili kontrola protoka. Implementacija opcije inhalacije ovisi o dizajnu ventilatora i odabranom načinu ventilacije.

Drugo, na osnovu jednadžbe sila kreirani su inteligentni programi, zahvaljujući kojima uređaj izračunava indikatore respiratorne mehanike (na primjer: usklađenost (protezljivost), otpor (otpor) i vremenska konstanta (vremenska konstanta “τ”).

Treće, bez razumijevanja jednadžbe sila, nemoguće je razumjeti takve načine ventilacije kao što su "proporcionalna pomoć", "automatska kompenzacija cijevi" i "prilagodljiva podrška".

Glavni parametri dizajna respiratorne mehanike su otpor, elastičnost, usklađenost

1. Otpor disajnih puteva

Skraćenica je Raw. Dimenzija – cmH 2 O/L/sec ili mbar/ml/sec Norma za zdravu osobu je 0,6-2,4 cmH 2 O/L/sec. Fizičko značenje ovog indikatora govori koliki bi gradijent pritiska (pritisak pražnjenja) trebao biti u datom sistemu da bi se osigurao protok od 1 litra u sekundi. Modernom ventilatoru nije teško izračunati otpor disajnih puteva, ima senzore pritiska i protoka - podijelite pritisak sa protokom i rezultat je spreman. Da bi izračunao otpor, ventilator dijeli razliku (gradijent) između maksimalnog pritiska udisaja (PIP) i pritiska na platou udisaja (Pplateau) protokom ().
Raw = (PIP–Pplateau)/.
Šta se čemu odupire?

Respiratorna mehanika posmatra otpor disajnih puteva na protok vazduha. Otpor disajnih puteva zavisi od dužine, prečnika i prohodnosti disajnih puteva, endotrahealne cevi i kruga ventilatora. Otpor proticanju se posebno povećava ako dođe do nakupljanja i zadržavanja sluzi u dišnim putevima, na zidovima endotrahealne cijevi, nakupljanja kondenzata u crijevima disajnog kruga ili deformacije (savijanja) bilo koje cijevi. Otpor dišnih puteva se povećava kod svih kroničnih i akutnih opstruktivnih plućnih bolesti, što dovodi do smanjenja promjera dišnih puteva. Prema Hagen-Poiselleovom zakonu, kada se prečnik cijevi prepolovi da bi se osigurao isti protok, gradijent tlaka koji stvara ovaj protok (pritisak pražnjenja) mora se povećati za 16 puta.

Važno je imati na umu da je otpor čitavog sistema određen zonom maksimalnog otpora (usko grlo). Uklanjanje ove prepreke (na primjer, uklanjanje stranog tijela iz disajnih puteva, eliminacija trahealne stenoze ili intubacija zbog akutnog edema larinksa) omogućava normalizaciju stanja plućne ventilacije. Ruski reanimatori naširoko koriste termin otpor kao imenicu muškog roda. Značenje pojma odgovara međunarodnim standardima.

Važno je zapamtiti da:

1. Ventilator može mjeriti otpor samo u uslovima prisilne ventilacije kod opuštenog pacijenta.

2. Kada govorimo o rezistenciji (sirov ili otpor disajnih puteva) analiziramo opstruktivne probleme koji se uglavnom odnose na stanje prohodnosti disajnih puteva.

3. Što je veći protok, veći je otpor.

2. Elastičnost (elastanca) i usklađenost (usklađenost)

Prije svega, trebate znati da su to striktno suprotni koncepti i elastičnost = 1/usklađenost. Značenje pojma "elastičnost" podrazumijeva sposobnost fizičkog tijela, kada je deformirano, da održi primijenjenu silu, a kada se oblik vrati, da tu silu vrati. Ovo svojstvo se najjasnije očituje kod čeličnih opruga ili proizvoda od gume. Specijalisti za ventilaciju koriste gumenu vreću kao model pluća prilikom postavljanja i testiranja uređaja. Elastičnost respiratornog sistema je označena simbolom E. Dimenzija elastičnosti je mbar/ml, što znači: za koliko milibara treba povećati pritisak u sistemu da bi se zapremina povećala za 1 ml. Ovaj izraz se široko koristi u radovima o fiziologiji disanja, a stručnjaci za mehaničku ventilaciju koriste inverzni koncept "elastičnosti" - to je "proširljivost" (usklađenost) (ponekad kažu "usklađenost").

- Zašto? – Najjednostavnije objašnjenje:

– Usklađenost se prikazuje na monitorima ventilatora, tako da je koristimo.

Ruski reanimatori koriste izraz usklađenost kao imenicu muškog roda jednako često kao i otpor (uvijek kada monitor ventilatora pokazuje ove parametre).

Dimenzija usklađenosti – ml/mbar – pokazuje za koliko mililitara se povećava volumen kada se pritisak poveća za 1 milibar. U realnoj kliničkoj situaciji kod pacijenta na mehaničkoj ventilaciji mjeri se usklađenost respiratornog sistema, odnosno pluća i grudnog koša zajedno. Za označavanje usklađenosti koriste se sljedeći simboli: Crs (usklađenost respiratornog sistema) - usklađenost respiratornog sistema i Cst (usklađenost statična) - statička usklađenost, ovo su sinonimi. Da bi se izračunala statička usklađenost, ventilator dijeli plimni volumen sa pritiskom u trenutku pauze udisaja (nema protoka - nema otpora).

Cst = V T /(Pplateau –PEEP)

Cst stopa (statička usklađenost) – 60-100ml/mbar

Dijagram ispod pokazuje kako se izračunavaju otpor protoka (Raw), statička usklađenost (Cst) i elastičnost (elastanca) respiratornog sistema na osnovu dvokomponentnog modela.

Mjerenja se izvode na opuštenom pacijentu pod mehaničkom ventilacijom kontroliranom volumenom s vremenskim kontroliranim prebacivanjem izdisaja. To znači da se nakon isporučenog volumena ventili za udisanje i izdisaj zatvaraju na visini udaha. U ovom trenutku se mjeri plato tlak.

Važno je zapamtiti da:

1. Ventilator može mjeriti Cst (statička usklađenost) samo u uslovima prisilne ventilacije kod opuštenog pacijenta tokom pauze inspiracije.

2. Kada govorimo o statičkoj usklađenosti (Cst, Crs ili kompliansu respiratornog sistema), analiziramo restriktivne probleme uglavnom povezane sa stanjem plućnog parenhima.

Filozofski sažetak može se izraziti u dvosmislenoj izjavi: Protok stvara pritisak.

Obje interpretacije odgovaraju stvarnosti, odnosno: prvo, protok se stvara gradijentom pritiska, a drugo, kada protok naiđe na prepreku (otpor disajnih puteva), pritisak raste. Očigledni nemar govora, kada umjesto „gradijent pritiska“ kažemo „pritisak“, rađa se iz kliničke stvarnosti: svi senzori pritiska nalaze se na strani disajnog kruga ventilatora. Da bi se izmerio trahealni pritisak i izračunao gradijent, potrebno je zaustaviti protok i sačekati da se pritisak izjednači na oba kraja endotrahealne cevi. Stoga u praksi obično koristimo indikatore pritiska u krugu za disanje ventilatora.

S ove strane endotrahealne cijevi, da bismo obezbijedili inhalacijski volumen CML-a tokom vremena Ysec, možemo povećati inspiratorni pritisak (i, shodno tome, gradijent) onoliko koliko imamo dovoljno zdravog razuma i kliničkog iskustva, budući da su mogućnosti ventilatori su ogromni.

S druge strane endotrahealne cijevi imamo pacijenta, a da bi osigurao izdah sa zapreminom CML-a za vrijeme Ysec, ima samo elastičnu silu pluća i grudnog koša i snagu njegovih respiratornih mišića (ako nije opušten). Pacijentova sposobnost da stvori ekspiratorni protok je ograničena. Kao što smo već upozorili, „protok je brzina promjene volumena“, tako da pacijentu treba dati vremena da osigura efikasan izdisaj.

vremenska konstanta (τ)

Tako se u domaćim priručnicima o fiziologiji disanja naziva Vremenska konstanta. Ovo je proizvod usklađenosti i otpora. τ = Cst x Raw je formula. Dimenzija vremenske konstante je, naravno, sekunde. Zaista, množimo ml/mbar sa mbar/ml/sec. Vremenska konstanta odražava i elastična svojstva respiratornog sistema i otpor disajnih puteva. τ je različit za različite ljude. Lakše je razumjeti fizičko značenje ove konstante počevši od izdisaja. Zamislimo da je udah završen i da je izdisaj počeo. Pod dejstvom elastičnih sila respiratornog sistema, vazduh se istiskuje iz pluća, savladavajući otpor respiratornog trakta. Koliko dugo će trajati pasivni izdisaj? – Pomnožite vremensku konstantu sa pet (τ x 5). Ovako su dizajnirana ljudska pluća. Ako ventilator daje inspiraciju, stvarajući konstantan pritisak u disajnim putevima, tada će se kod opuštenog pacijenta maksimalni disajni volumen za dati pritisak isporučiti u isto vrijeme (τ x 5).

Ovaj grafikon prikazuje procenat disajnog volumena u odnosu na vrijeme pri konstantnom inspiratornom pritisku ili pasivnom izdisaju.

Prilikom izdisaja, nakon vremena τ pacijent uspeva da izdahne 63% disajnog volumena, u vremenu 2τ - 87%, a u vremenu 3τ - 95% disajnog volumena. Prilikom udisanja uz konstantan pritisak, slika je slična.

Praktična vrijednost vremenske konstante:

Ako je pacijentu dozvoljeno vrijeme da izdahne<5τ , то после каждого вдоха часть дыхательного объёма будет задерживаться в легких пациента.

Maksimalni plimni volumen tokom udisaja sa konstantnim pritiskom će se pojaviti u vremenu od 5τ.

Kada se matematički analizira graf krivulje volumena izdisaja, izračunavanje vremenske konstante omogućava da se ocijeni usklađenost i otpor.

Ovaj grafikon pokazuje kako savremeni ventilator izračunava vremensku konstantu.

Dešava se da se statička usklađenost ne može izračunati, jer za to ne smije biti spontane respiratorne aktivnosti i potrebno je izmjeriti plato tlak. Ako podijelimo plimni volumen sa maksimalnim pritiskom, dobićemo još jedan izračunati indikator koji odražava usklađenost i otpor.

CD = Dinamička karakteristika = Dinamička efektivna usklađenost = Dinamička usklađenost.

CD = VT /(PIP – PEEP)

Ono što najviše zbunjuje je naziv „dinamička usklađenost“, budući da se mjerenje odvija dok protok nije zaustavljen, pa stoga ovaj indikator uključuje i usklađenost i otpor. Više volimo naziv "dinamički odgovor". Kada se ovaj indikator smanji, to znači da se ili usklađenost smanjila, ili se otpor povećao, ili oboje. (Ili je poremećena prohodnost disajnih puteva, ili je smanjena fleksibilnost pluća.) Međutim, ako istovremeno sa dinamičkom karakteristikom procenimo vremensku konstantu iz krivulje izdisaja, znamo odgovor.

Ako se vremenska konstanta poveća, ovo je opstruktivni proces, a ako se smanji, znači da su pluća postala manje savitljiva. (pneumonija?, intersticijski edem?...)

Pritisak u disajnim putevima je osetljiv parametar koji se prati tokom. Monitor pritiska u disajnim putevima može se ugraditi u uređaj, u kombinaciji sa apsorberom ugljen-dioksida, koji se nalazi u razgranatom krugu ili blizu inspiratornog ventila na strani pacijenta (optimalna lokacija). Posljednja lokacija može otkriti visoke, niske ili nepromjenjive pritiske u dišnim putevima koje druge dvije lokacije mogu propustiti. Kada se nalazi u području grananja kruga, u slučaju opstrukcije inspiratornog segmenta cirkulacijskog kruga, primjećuje se smanjenje vršnog inspiratornog tlaka; u slučaju opstrukcije ekspiratornog segmenta kruga, povećanje u niskoj tački i vršnom pritisku u respiratornom traktu. Radi praktičnosti u kružnom toku disanja, pritisak u disajnim putevima se često određuje u apsorberu ugljen-dioksida. U ovom aranžmanu, opstrukcija u bilo kojem dijelu kruga disajnih puteva (inspiratorno ili ekspiratorno) će rezultirati povećanjem vršnog pritiska u disajnim putevima bez promjene najnižeg pritiska.

Visok pritisak u respiratornom traktu tokom mehaničke ventilacije: uzroci

A. Vrhunski pritisak u disajnim putevima raste s kašljem, opstrukcijom strujnog kola (obično na nivou endotrahealne cijevi) ili velikim disajnim volumenom. Kod starijih tipova aparata za anesteziju, povećanje brzine protoka gasa dovodi do povećanja isporučenog disajnog volumena, posebno kada je disajni volumen podešen na nizak (npr. kod dece).

B. Opstrukcija inspiratornog segmenta respiratornog kruga nastaje iz različitih razloga, na primjer, kada je poremećen smjer protoka (ako je ovlaživač zraka nepravilno instaliran). Sa opstrukcijom inspiratornog kruga, dolazi do povećanja vršnog pritiska u dišnim putevima kada se pritisak meri proksimalno od opstrukcije (npr. kod apsorbera ugljičnog dioksida), i do smanjenja pritiska u dišnim putevima kada se pritisak meri distalno od opstrukcije (npr. na grani strujnog kola).

B. Pritisak pauze u udisanju (statički pritisak u disajnim putevima tokom inspiracionog zadržavanja daha) pomaže da se napravi razlika između povećanog otpora disajnih puteva i smanjene usklađenosti zida grudnog koša (slika ispod, gornji grafikoni). Smanjena usklađenost grudnog koša povećava nivo plato pritiska, dok se sa povećanim otporom disajnih puteva nivo pritiska tokom pauze smanjuje ili se ne menja. Razlika između pritiska tokom pauze i vršnog pritiska je normalno 4-8 cm aq. čl., pokazuje se da je veća s povećanjem otpora dišnih puteva, jer se povećanje vršnog pritiska u ovom slučaju događa bez istovremenog povećanja pritiska tokom pauze.

Pritisak u disajnim putevima (gornji grafikoni) i protok (donji grafikoni) pomažu da se razlikuju problemi povezani sa niskom usklađenošću i visokim otporom. Normalno, razlika između vršnog pritiska i pritiska tokom pauze je 4-8 cmH2O. Art. Smanjenje usklađenosti uzrokuje proporcionalno povećanje oba tlaka, dok se s povećanjem otpora dišnih puteva povećava samo vršni pritisak. Smanjena usklađenost grudnog koša uzrokuje povećanje vršnog ekspiratornog protoka i skraćivanje trajanja ekspiratornog protoka. Sa povećanjem otpora dišnih puteva, naprotiv, vršni ekspiracijski protok se smanjuje, a trajanje faze izdisaja se povećava.

Inspiratornu pauzu mogu stvoriti neki ventilatori za anesteziju ili ručno kratkim zatvaranjem ekspiratornog dijela kruga na početku izdisaja. Ova ručna metoda se može koristiti samo ako se otkrije pritisak u dišnim putevima u području grane kruga. Brzina ekspiratornog protoka također pomaže u razlikovanju povećanja otpora od promjena u usklađenosti. Brzina ekspiratornog toka može se kvalitativno procijeniti posmatranjem brzine dizanja mijeha aparata ili auskultacijom trajanja izdisaja. Najbolje ga je mjeriti spirometrom koji se nalazi u blizini disajnih puteva ili u ekspiratornom dijelu disajnog kruga (slika iznad, donje krive).

G. Smanjena površina poprečnog presjeka malih ili velikih dišnih puteva ili endotrahealnih cijevi povećava otpor protoku. Da biste odredili nivo opstrukcije, slušajte zvukove izdisaja i promatrajte oblik. Opstrukcija malih dišnih puteva (bronhospazam ili kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB)) praćena je ekspiratornim zviždanjem i nagnutim oblikom alveolarnog platoa kapnograma, što je uzrokovano neravnomjernom alveolarnom ventilacijom. Opstrukcija velikog dišnog puta (strano tijelo u bronhu) ili endotrahealne cijevi (savijena endotrahealna cijev) nije praćena zviždanjem pri izdisaju ili neravnomjernom alveolarnom ventilacijom. Prisutnost sluzi ili krvi u disajnim putevima može proizvesti karakterističan zvuk zviždanja, ali ne uzrokuje spljoštenje alveolarnog platoa na kapnogramu.

Vrijedi napomenuti da bilo koja vrsta opstrukcije dovodi do hipoksije, što zauzvrat uzrokuje oštećenje mozga i aritmije. Zato je uključen EKG monitoring elektrokardiografima (više o takvoj opremi) ili kardiomonitorima.

08.05.2011 44341

Jednom, na jednom od stručnih medicinskih foruma, postavljeno je pitanje mehaničkih načina ventilacije. Pojavila se ideja da se o tome piše „na jednostavan i pristupačan način“, tj. kako ne bi zbunili čitatelja u obilju skraćenica načina i naziva metoda ventilacije.

Štoviše, svi su oni međusobno vrlo slični u suštini i nisu ništa drugo do komercijalni potez proizvođača opreme za disanje.

Modernizacija opreme EMS mašina dovela je do pojave modernih respiratora u njima (na primjer, Dreger “Karina” uređaj), koji omogućavaju mehaničku ventilaciju na visokom nivou, koristeći širok raspon načina. Međutim, orijentacija radnika EMS-a u ovim načinima rada je često teška i ovaj članak ima za cilj da donekle pomogne u rješavanju ovog problema.

Neću se zadržavati na zastarjelim modusima, pisaću samo o onome što je danas aktuelno, kako biste nakon čitanja imali temelj na kojem će se nadmetati dalja znanja iz ove oblasti.

Dakle, šta je način rada ventilatora? Pojednostavljeno rečeno, režim ventilacije je algoritam za kontrolu protoka u krugu za disanje. Protok se može kontrolisati pomoću mehanike – krzna (stari ventilatori, tip RO-6) ili korišćenjem tzv. aktivni ventil (u modernim respiratorima). Aktivni ventil zahtijeva konstantan protok, koji osigurava ili respiratorni kompresor ili opskrba komprimiranim plinom.

Pogledajmo sada osnovne principe umjetne inhalacije. Dva su od njih (ako odbacimo zastarjele):
1) sa kontrolom jačine zvuka;
2) sa kontrolom pritiska.

Formiranje inhalacije sa kontrolom volumena: Respirator isporučuje protok u pluća pacijenta i prelazi na izdisaj kada se dostigne zadata zapremina udisaja koju je propisao ljekar (dišni volumen).

Formiranje inhalacije sa kontrolom pritiska: Respirator daje protok u pluća pacijenta i prelazi na izdisaj kada se dostigne lekarski unapred podešeni pritisak (inspiracioni pritisak).

Grafički to izgleda ovako:

A sada glavna klasifikacija načina ventilacije, od koje ćemo graditi:

prisiljen
prinudno-pomoćni
pomoćni

Načini prisilne ventilacije

Suština je ista - MOD koji je odredio liječnik se dovodi u respiratorni trakt pacijenta (koji se zbraja od specificiranog plimnog volumena ili inspiratornog pritiska i frekvencije ventilacije), svaka aktivnost pacijenta je isključena i zanemarena od strane respiratora.

Postoje dva glavna načina prisilne ventilacije:

ventilacija sa kontrolisanom zapreminom
ventilacija pod kontrolom pritiska

Moderni respiratori također pružaju dodatne modove (ventilaciju pod pritiskom sa zagarantovanim plimnim volumenom), ali ćemo ih radi jednostavnosti izostaviti.

Ventilacija kontrole jačine zvuka (CMV, VC-CMV, IPPV, VCV, itd.)
Ljekar postavlja: dišni volumen (u ml), brzinu ventilacije u minuti, omjer udisaja i izdisaja. Respirator daje pacijentovim plućima unaprijed određeni disajni volumen i prelazi na izdisaj kada se dostigne. Izdisaj se javlja pasivno.

Neki ventilatori (na primjer, Dräger Evitas) koriste volumetrijsku prisilnu ventilaciju koristeći vremensko prebacivanje izdisaja. U ovom slučaju dolazi do sljedećeg. Kako se volumen isporučuje pacijentovim plućima, pritisak u disajnim putevima se povećava sve dok respirator ne isporuči podešeni volumen. Pojavljuje se vršni pritisak (Ppeak ili PIP). Nakon toga, protok prestaje - pojavljuje se plato tlak (ravni dio krivulje pritiska). Nakon završetka vremena udisaja (Tinsp), počinje izdisaj.

Ventilacija sa kontrolom pritiska (PCV, PC-CMV)
Lekar postavlja: inspiratorni pritisak (pritisak udisanja) u cm vode. Art. ili u mbar, brzina ventilacije u minuti, odnos udaha i izdisaja. Respirator dovodi protok u pluća pacijenta sve dok se ne dostigne inspiracijski pritisak i prelazi na izdisaj. Izdisaj se javlja pasivno.

Nekoliko riječi o prednostima i nedostacima različitih principa umjetnog disanja.

Volumen ventilacije
Prednosti:

zagarantovan disajni volumen i, shodno tome, minutna ventilacija

Nedostaci:

opasnost od barotraume
neravnomjerna ventilacija različitih dijelova pluća
nemogućnost adekvatne ventilacije sa nepropusnim DP

Ventilacija pod kontrolom pritiska
Prednosti:

mnogo manji rizik od barotraume (sa ispravno postavljenim parametrima)
ujednačenija ventilacija pluća
može se koristiti u slučajevima nepropusnosti dišnih puteva (ventilacija sa cijevima bez manžeta kod djece, na primjer)

Nedostaci:

nema zagarantovanog plimnog volumena
Potreban je potpuni nadzor ventilacije (SpO2, ETCO2, MOD, acidobazna ravnoteža).

Pređimo na sljedeću grupu načina ventilacije.

Prisilno-pomoćni načini rada

Zapravo, ova grupa načina ventilacije je predstavljena jednim načinom - SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation - sinkronizirana povremena prisilna ventilacija) i njegove opcije. Princip rada je sljedeći: liječnik postavlja potreban broj prisilnih udisaja i parametre za njih, ali pacijentu je dozvoljeno da samostalno diše, a broj spontanih udisaja će biti uključen u broj. Dodatno, riječ "sinhronizirano" znači da će se obavezni udisaji inicirati kao odgovor na pacijentov pokušaj disanja. Ako pacijent uopće ne diše, respirator će mu redovno davati propisane prisilne udisaje. U slučajevima kada nema sinhronizacije sa pacijentovim disanjem, režim se naziva “IMV” (intermitentna obavezna ventilacija).

U pravilu, da bi se podržalo spontano disanje pacijenta, koristi se način podrške pritisku (češće) - PSV (ventilacija koja podržava pritisak) ili volumen (rjeđe) - VSV (volumenska podržana ventilacija), ali o njima ćemo govoriti. ispod.

Ako se pacijentu da princip volumenske ventilacije za generiranje instrumentalnih udisaja, tada se režim jednostavno naziva “SIMV” ili “VC-SIMV”, a ako se koristi princip ventilacije pod pritiskom, tada se režim naziva “P-SIMV”. ” ili “PC-SIMV”.

S obzirom na činjenicu da smo počeli govoriti o načinima koji odgovaraju na pacijentove pokušaje disanja, trebalo bi reći nekoliko riječi o okidaču. Okidač u ventilatoru je okidač koji pokreće dah kao odgovor na pacijentov pokušaj da udahne. Sljedeće vrste okidača koriste se u modernim ventilatorima:

Okidač volumena - aktivira se kada određeni volumen prođe u pacijentove disajne puteve
Okidač pritiska - pokreće se padom pritiska u disajnom krugu uređaja
Okidač protoka - reagira na promjene u protoku, najčešće kod modernih respiratora.

Sinhronizovana povremena prisilna ventilacija sa kontrolom jačine zvuka (SIMV, VC-SIMV)
Ljekar postavlja volumen dihanja, učestalost prisilnih udisaja, omjer udisaja i izdisaja, parametre okidača i, ako je potrebno, postavlja pritisak ili zapreminu potpore (režim će u ovom slučaju biti skraćeno “SIMV+PS” ili “SIMV+VS”). Pacijent prima unaprijed određen broj udisaja kontroliranim volumenom i može samostalno disati sa ili bez podrške. U ovom slučaju, pacijentov pokušaj da udahne (promjena protoka) će pokrenuti okidač i respirator će mu omogućiti da sam udahne.

Sinhronizovana povremena prisilna ventilacija sa kontrolom pritiska (P-SIMV, PC-SIMV)
Doktor postavlja inspiratorni pritisak, učestalost forsiranih udisaja, omjer udisaja i izdisaja, parametre okidača i, ako je potrebno, podešava pritisak ili volumen podrške (režim u ovom slučaju će biti skraćeno „P-SIMV+PS ” ili „P-SIMV+VS”). Pacijent prima unaprijed određen broj udisaja pod kontrolom pritiska i može disati samostalno sa ili bez podrške prema istom principu kao što je prethodno opisano.

Mislim da je već postalo jasno da se u nedostatku pacijentovih spontanih udisaja režimi SIMV i P-SIMV pretvaraju u prisilnu ventilaciju sa kontrolom jačine zvuka i prisilnu ventilaciju sa kontrolom pritiska, što ovaj način rada čini univerzalnim.

Idemo dalje na razmatranje načina pomoćne ventilacije.

Pomoćni načini rada

Kao što naziv govori, radi se o grupi modova čiji je zadatak da na ovaj ili onaj način podrže pacijentovo spontano disanje. Strogo govoreći, ovo više nije mehanička ventilacija, već VIVL. Treba imati na umu da se svi ovi režimi mogu koristiti samo kod stabilnih pacijenata, a ne kod kritično bolesnih pacijenata sa nestabilnom hemodinamikom, poremećajima acidobazne ravnoteže itd. Neću se zadržavati na kompleksu tzv. "inteligentni" načini pomoćne ventilacije, jer Svaki proizvođač opreme za disanje koji poštuje sebe ima ovdje svoj "trik", a mi ćemo analizirati najosnovnije VIVL modove. Ako postoji želja da razgovaramo o nekom specifičnom „inteligentnom“ načinu rada, o svemu ćemo razgovarati odvojeno. Jedina stvar je da ću posebno pisati o BIPAP modu, jer je u suštini univerzalan i zahtijeva potpuno odvojeno razmatranje.

Dakle, pomoćni načini uključuju:

Podrška pritiska
Volumen podrška
Kontinuirani pozitivan pritisak u disajnim putevima
Kompenzacija otpora endotrahealne/traheostomske cijevi

Kada koristite pomoćne načine rada, opcija je vrlo korisna "Apnea ventilacija"(Apnea ventilacija) koja se sastoji u tome da ukoliko pacijentu ne postoji respiratorna aktivnost određeno vrijeme, respirator automatski prelazi na prisilnu ventilaciju.

Podrška pritiska - Ventilacija pod pritiskom (PSV)
Suština načina rada je jasna iz naziva - respirator podržava spontano disanje pacijenta pozitivnim inspiracijskim pritiskom. Doktor postavlja vrijednost potpornog pritiska (u cm H2O ili mbar) i parametre okidanja. Okidač reaguje na pacijentov pokušaj disanja i respirator isporučuje unapred podešeni pritisak tokom udisanja, a zatim prelazi na izdisaj. Ovaj način rada može se uspješno koristiti u kombinaciji sa SIMV ili P-SIMV, kao što sam ranije pisao, u ovom slučaju pacijentovo spontano disanje će biti podržano pritiskom. PSV način rada se široko koristi za odvikavanje od respiratora postupnim smanjenjem potpornog pritiska.

Volumen podrška - Volumen podrška (VS)
Ovaj način rada implementira tzv. podrška volumena, tj. respirator automatski postavlja nivo potpornog pritiska na osnovu disajnog volumena koji je odredio lekar. Ovaj način rada je prisutan kod nekih ventilatora (Servo, Siemens, Inspiration). Liječnik postavlja volumen potpore plime, parametre okidanja i granične parametre udisaja. Prilikom pokušaja inspiracije, respirator daje pacijentu zadani disajni volumen i prelazi na izdisaj.

Kontinuirani pozitivan pritisak u disajnim putevima - Kontinuirani pozitivni pritisak u dišnim putevima (CPAP)
Ovo je način spontane ventilacije u kojem respirator održava konstantan pozitivan pritisak u disajnim putevima. Zapravo, opcija održavanja kontinuiranog pozitivnog tlaka u dišnim putevima je vrlo česta i može se koristiti u bilo kojem forsiranom, prinudnom ili asistiranom načinu rada. Njegov najčešći sinonim je pozitivan pritisak na kraju izdisaja (PEEP). Ako pacijent potpuno samostalno diše, tada se uz pomoć CPAP-a nadoknađuje otpor crijeva respiratora, pacijent se opskrbljuje zagrijanim i vlažnim zrakom s visokim sadržajem kisika, a alveole se također održavaju u ispravljenom stanju; stoga se ovaj režim široko koristi tokom odvikavanja od respiratora. U podešavanjima režima, lekar postavlja nivo pozitivnog pritiska (u cm H2O ili mbar).

Kompenzacija otpora endotrahealne/traheostomske cijevi - Automatska kompenzacija cijevi (ATC) ili kompenzacija otpora cijevi (TRC)
Ovaj način rada prisutan je u nekim respiratorima i dizajniran je da kompenzira pacijentovu nelagodu od disanja kroz ETT ili TT. Kod pacijenata sa endotrahealnom (traheostomskom) cijevi lumen gornjih respiratornih puteva je ograničen njegovim unutrašnjim promjerom, koji je znatno manji od promjera larinksa i dušnika. Prema Poiseuilleovom zakonu, kako se radijus lumena cijevi smanjuje, otpor naglo raste. Stoga, prilikom potpomognute ventilacije kod pacijenata sa upornim spontanim disanjem, nastaje problem savladavanja ovog otpora, posebno na početku udaha. Ako mi ne vjerujete, probajte disati neko vrijeme kroz "sedmicu" koju ste uneli u usta. Kada koristite ovaj način rada, liječnik postavlja sljedeće parametre: promjer cijevi, njene karakteristike i postotak kompenzacije otpora (do 100%). Režim se može koristiti u kombinaciji sa drugim VIVL režimima.

Pa, u zaključku, hajde da razgovaramo o BIPAP (BiPAP) modu, koji, čini mi se, vredi razmotriti zasebno.

Dvofazna ventilacija sa pozitivnim pritiskom u disajnim putevima - Dvofazni pozitivni pritisak u disajnim putevima (BIPAP, BiPAP)

Ime modusa i njegovu skraćenicu je svojevremeno patentirao Dreger. Dakle, kada se misli na BIPAP, mislimo na ventilaciju sa dve faze pozitivnog pritiska u disajnim putevima, implementiranu u respiratorima kompanije Draeger, a kada govorimo o BiPAP-u, mislimo na isto, ali u respiratorima drugih proizvođača.

Ovdje ćemo analizirati dvofaznu ventilaciju kakva je implementirana u klasičnoj verziji - u respiratorima kompanije Draeger, pa ćemo koristiti skraćenicu "BIPAP".

Dakle, suština ventilacije sa dve faze pozitivnog pritiska u disajnim putevima je u tome što se postavljaju dva nivoa pozitivnog pritiska: gornji - CPAP visoki i donji - CPAP nizak, kao i dva vremenska intervala vremenski visoki i vremenski niski koji odgovaraju ovim pritiscima. .

Tokom svake faze, tokom spontanog disanja, može se desiti nekoliko respiratornih ciklusa, što se može videti na grafikonu. Da biste lakše razumjeli suštinu BIPAP-a, sjetite se onoga što sam ranije napisao o CPAP-u: pacijent diše samostalno na određenom nivou kontinuiranog pozitivnog pritiska u disajnim putevima. Sada zamislite da respirator automatski povećava nivo pritiska, a zatim se ponovo vraća na prvobitni nivo i to radi sa određenom frekvencijom. Ovo je BIPAP.

U zavisnosti od kliničke situacije, trajanje, odnosi faza i nivoi pritiska mogu varirati.

A sada idemo na zabavni dio. Ka univerzalnosti BIPAP moda.

Situacija jedan. Zamislite da pacijent uopće nema respiratornu aktivnost. U ovom slučaju, povećanje pritiska u disajnim putevima u drugoj fazi će dovesti do prisilne ventilacije pritiskom, koja se grafički neće razlikovati od PCV (zapamtite kraticu).

Situacija dva. Ako pacijent može održati spontano disanje na donjem nivou tlaka (CPAP low), onda kada se on poveća na gornji, doći će do prisilne ventilacije pod pritiskom, odnosno način rada neće se razlikovati od P-SIMV + CPAP.

Situacija tri. Pacijent može održavati spontano disanje i na donjem i na gornjem nivou pritiska. BIPAP u ovim situacijama radi kao pravi BIPAP, pokazujući sve svoje prednosti.

Situacija četiri. Ako za vrijeme spontanog disanja pacijenta postavimo istu vrijednost gornjeg i donjeg pritiska, onda će se BIPAP pretvoriti u šta? Tako je, CPAP.

Dakle, način ventilacije s dvije faze pozitivnog tlaka u dišnim putevima je univerzalan po prirodi i, ovisno o postavkama, može raditi kao prisilni, prinudno potpomognut ili čisto pomoćni režim.

Tako smo ispitali sve glavne načine mehaničke ventilacije i tako stvorili osnovu za dalje akumuliranje znanja o ovom pitanju. Odmah želim napomenuti da se sve ovo može razumjeti samo direktnim radom sa pacijentom i respiratorom. Osim toga, proizvođači opreme za disanje proizvode mnoge programe simulatora koji vam omogućavaju da se upoznate i radite s bilo kojim načinom rada bez napuštanja računala.

Shvets A.A. (Grafikon)

(Kontinuirana ventilacija sa pozitivnim pritiskom - CPPV - Pozitivni pritisak na kraju izdisaja - PEEP). U ovom režimu, pritisak u disajnim putevima tokom završne faze izdisaja se ne smanjuje na 0, već se održava na datom nivou (slika 4.6). PEEP se postiže upotrebom posebne jedinice ugrađene u moderne respiratore. Akumulirana je velika količina kliničkog materijala koji ukazuje na efikasnost ove metode. PEEP se koristi u liječenju ARF-a povezanih s teškim plućnim bolestima (ARDS, obična pneumonija, kronične opstruktivne bolesti pluća u akutnoj fazi) i plućnim edemom. Međutim, dokazano je da PEEP ne smanjuje, a može čak i povećati količinu ekstravaskularne vode u plućima. Istovremeno, režim PEEP promoviše fiziološku distribuciju mješavine plinova u plućima, smanjujući venski šant, poboljšavajući mehanička svojstva pluća i transport kisika. Postoje dokazi da PEEP obnavlja aktivnost surfaktanta i smanjuje njegov bronhoalveolarni klirens.

Rice. 4.6. Režim ventilacije sa PEEP.
Kriva pritiska u disajnim putevima.

Prilikom odabira PEEP načina rada, treba imati na umu da on može značajno smanjiti CO. Što je veći konačni pritisak, to je značajniji efekat ovog režima na hemodinamiku. Do smanjenja CO može doći pri PEEP od 7 cm vodenog stupca. i više, što zavisi od kompenzacionih sposobnosti kardiovaskularnog sistema. Povećanje pritiska na 12 cm vodenog stuba. doprinosi značajnom povećanju opterećenja desne komore i povećanju plućne hipertenzije. Negativni efekti PEEP-a mogu u velikoj mjeri ovisiti o greškama u njegovoj upotrebi. Ne biste trebali odmah stvoriti visok nivo PEEP-a. Preporučeni početni PEEP nivo je 2-6 cm vodenog stupca. Povećanje pritiska na kraju izdisaja treba sprovoditi postepeno, „korak po korak“ i u nedostatku željenog efekta od zadate vrednosti. Povećajte PEEP za 2-3 cm vodenog stupca. ne više od svakih 15-20 minuta. PEEP se posebno pažljivo povećava nakon 12 cm vodenog stupca. Najsigurniji nivo indikatora je 6-8 cm vodenog stupca, ali to ne znači da je ovaj režim optimalan u svakoj situaciji. Uz veliki venski šant i tešku arterijsku hipoksemiju, može biti potreban viši nivo PEEP sa VFC od 0,5 ili više. U svakom konkretnom slučaju, PEEP vrijednost se bira pojedinačno! Preduslov je dinamičko ispitivanje gasova arterijske krvi, pH i centralnih hemodinamskih parametara: srčani indeks, pritisak punjenja desne i leve komore i ukupni periferni otpor. U ovom slučaju treba uzeti u obzir i usklađenost pluća.
PEEP potiče “otvaranje” nefunkcionalnih alveola i atelektatskih područja, što rezultira poboljšanom ventilacijom alveola koje su bile nedovoljno ventilirane ili uopće nisu ventilirane i u kojima je došlo do ranžiranja krvi. Pozitivan učinak PEEP-a nastaje zbog povećanja funkcionalnog rezidualnog kapaciteta i popuštanja pluća, poboljšanja ventilacijsko-perfuzijskih odnosa u plućima i smanjenja alveolarno-arterijske razlike kisika.
Ispravnost PEEP nivoa može se odrediti prema sljedećim glavnim pokazateljima:
nema negativnog utjecaja na cirkulaciju krvi;
povećana usklađenost pluća;
smanjenje plućnog šanta.
Glavna indikacija za PEEP je arterijska hipoksemija, koja se ne eliminira drugim načinima mehaničke ventilacije.

Karakteristike režima ventilacije sa regulacijom zapremine:
najvažnije parametre ventilacije (DO i MOB), kao i omjer trajanja udisaja i izdisaja, utvrđuje ljekar;
precizna kontrola adekvatnosti ventilacije sa odabranim FiO2 vrši se analizom gasnog sastava arterijske krvi;
utvrđeni volumeni ventilacije, bez obzira na fizičke karakteristike pluća, ne garantuju optimalnu distribuciju mješavine plinova i ujednačenu ventilaciju pluća;
Za poboljšanje odnosa ventilacije i perfuzije preporučuje se periodično naduvavanje pluća ili mehanička ventilacija u režimu PEEP.

Umjetna ventilacija (Kontrolisano mehanički ventilaciju - CMV) - metoda kojom se poremećene funkcije pluća obnavljaju i održavaju - ventilacija i izmjena plinova.

Postoje mnoge poznate metode mehaničke ventilacije - od najjednostavnijih („usta na usta“ », “usta na nos”, pomoću vreće za disanje, ručno) do kompleksne – mehaničke ventilacije sa preciznim podešavanjem svih parametara disanja. Najrasprostranjenije metode mehaničke ventilacije su kod kojih se pomoću respiratora u respiratorni trakt pacijenta unosi mješavina plina određene zapremine ili pod zadanim pritiskom. To stvara pozitivan pritisak u disajnim putevima i plućima. Nakon završetka umjetnog udisaja, dovod plinske mješavine u pluća prestaje i dolazi do izdisaja, pri čemu se pritisak smanjuje. Ove metode se nazivaju Intermitentna ventilacija sa pozitivnim pritiskom(Intermitentna ventilacija sa pozitivnim pritiskom - IPPV). Prilikom spontanog udaha, kontrakcija respiratornih mišića smanjuje intratorakalni pritisak i čini ga ispod atmosferskog, a vazduh ulazi u pluća. Volumen plina koji ulazi u pluća sa svakim udisajem određen je količinom negativnog tlaka u dišnim putevima i ovisi o snazi respiratornih mišića, krutosti i savitljivosti pluća i grudnog koša. Tokom spontanog izdisaja, pritisak u disajnim putevima postaje slabo pozitivan. Tako se udah pri spontanom (nezavisnom) disanju javlja pri negativnom pritisku, a izdisaj pri pozitivnom pritisku u disajnim putevima. Takozvani prosečan intratorakalni pritisak tokom spontanog disanja, izračunat iz oblasti iznad i ispod nulte linije atmosferskog pritiska, biće jednak 0 tokom čitavog respiratornog ciklusa (sl. 4.1; 4.2). Kod ventilacije s povremenim pozitivnim pritiskom prosječni intratorakalni tlak će biti pozitivan, jer se obje faze respiratornog ciklusa - udah i izdisaj - provode s pozitivnim pritiskom.

Fiziološki aspekti mehaničke ventilacije.

U poređenju sa spontanim disanjem, tokom mehaničke ventilacije dolazi do inverzije respiratornih faza zbog povećanja pritiska u disajnim putevima tokom udisaja. S obzirom na mehaničku ventilaciju kao fiziološki proces, može se primijetiti da je praćena promjenama pritiska, zapremine i protoka udahnutog plina u disajnim putevima tokom vremena. Kada je udah završen, krivulje volumena i pritiska u plućima dostižu svoje maksimalne vrijednosti.

Oblik krivulje inspiratornog toka igra određenu ulogu:

konstantan protok (ne menja se tokom cele faze udisanja);
smanjenje - maksimalna brzina na početku udisaja (kriva u obliku rampe);
povećanje - maksimalna brzina na kraju inspiracije;
sinusoidni tok - maksimalna brzina u sredini inspiracije.

Grafička registracija pritiska, zapremine i protoka udahnutog gasa omogućava vam da vizualizujete prednosti različitih tipova uređaja, odaberete određene režime i procenite promene u respiratornoj mehanici tokom mehaničke ventilacije. Tip krive protoka inhaliranog gasa određuje pritisak u disajnim putevima. Najviši pritisak (P peak) se stvara sa povećanjem protoka na kraju udisaja. Ovaj oblik krivulje protoka, poput sinusoidnog, rijetko se koristi u modernim respiratorima. Najveće prednosti stvara se smanjenjem protoka sa krivuljom rampe, posebno sa potpomognutom ventilacijom (AVL). Ova vrsta krivulje doprinosi najboljoj distribuciji udahnutog plina u plućima kada je poremećen odnos ventilacije i perfuzije u njima.

Intrapulmonalna distribucija udahnutog gasa tokom mehaničke ventilacije i spontanog disanja je različita. Tokom mehaničke ventilacije, periferni segmenti pluća ventiliraju se manje intenzivno nego peribronhijalna područja; mrtvi prostor se povećava; Ritmičke promjene volumena ili pritiska uzrokuju intenzivniju ventilaciju zraka ispunjenih područja pluća i hipoventilaciju drugih dijelova. Ipak, pluća zdrave osobe su dobro ventilirana pod velikim brojem parametara spontanog disanja.

U patološkim stanjima koja zahtijevaju mehaničku ventilaciju, uvjeti za distribuciju inhaliranog plina u početku su nepovoljni. Mehanička ventilacija u ovim slučajevima može smanjiti neravnomjernost ventilacije i poboljšati distribuciju udahnutog plina. Međutim, treba imati na umu da neadekvatno odabrani parametri mehaničke ventilacije mogu dovesti do povećanja neravnomjernosti ventilacije, naglašenog povećanja fiziološkog mrtvog prostora, smanjenja učinkovitosti postupka, oštećenja plućnog epitela i surfaktanta, atelektaze i povećanja u plućnom šantu. Povećan pritisak u disajnim putevima može dovesti do smanjenja MVR i hipotenzije. Ovaj negativni efekat se često javlja kada se hipovolemija ne koriguje.

Transmuralni pritisak (RTm) određuje razlika u pritisku u alveolama (P alve) i intratorakalnim sudovima (slika 4.3). Tokom mehaničke ventilacije, uvođenje bilo koje mješavine plinova DO u zdrava pluća će normalno dovesti do povećanja P alv. Istovremeno, ovaj pritisak se prenosi na plućne kapilare (Pc). P alv se brzo izbalansira sa Pc, ovi indikatori postaju jednaki. Rtm će biti jednak 0. Ako je usklađenost pluća zbog edema ili druge plućne patologije ograničena, uvođenje istog volumena mješavine plinova u pluća će dovesti do povećanja P alv. Prenos pozitivnog pritiska na plućne kapilare će biti ograničen i Pc će se povećati za manji iznos. Dakle, razlika u pritisku P alv i Pc će biti pozitivna. Rtm na površini alveolarno-kapilarne membrane će dovesti do kompresije srčanih i intratorakalnih sudova. Pri nultom Rtm, promjer ovih posuda se neće promijeniti [Marino P., 1998].

Indikacije za mehaničku ventilaciju.

Mehanička ventilacija u različitim modifikacijama indicirana je u svim slučajevima kada postoje akutni respiratorni poremećaji koji dovode do hipoksemije i (ili) hiperkapnije i respiratorne acidoze. Klasični kriterijumi za prebacivanje pacijenata na mehaničku ventilaciju su RaO 2< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60 mmHg i pH< 7,3. Анализ газового состава артериальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, сопровождающаяся цианозом; резкое тахипноэ или брадипноэ; участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания; патологические ритмы дыхания. Перевод больного на ИВЛ необходим при дыхательной недостаточности, сопровождающейся возбуждением, и тем более при коме, землистом цвете кожных покровов, повышенной потливости или изменении величины зрачков. Важное значение при лечении ОДН имеет определение резервов дыхания. При критическом их снижении (ДО<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>60%) zahtijeva mehaničku ventilaciju.

Izuzetno hitne indikacije za mehaničku ventilaciju su apneja, agonalno disanje, teška hipoventilacija i zastoj cirkulacije.

Umjetna ventilacija pluća provodi se:

u svim slučajevima teškog šoka, hemodinamske nestabilnosti, progresivnog plućnog edema i respiratorne insuficijencije uzrokovane bronhopulmonalnom infekcijom;
u slučaju traumatske ozljede mozga sa znacima poremećaja disanja i/ili svijesti (indikacije su proširene zbog potrebe liječenja cerebralnog edema hiperventilacijom i dovoljnom opskrbom kisikom);
s teškom traumom prsnog koša i pluća, što dovodi do zatajenja disanja i hipoksije;
u slučaju predoziranja lijekom i trovanja sedativima (odmah, jer čak i mala hipoksija i hipoventilacija pogoršavaju prognozu);
ako je konzervativna terapija za akutnu respiratornu insuficijenciju uzrokovanu astmatičnim statusom ili egzacerbacijom HOBP neučinkovita;
kod ARDS-a (glavni orijentir je pad PaO 2, koji se ne eliminiše terapijom kiseonikom);
bolesnika s hipoventilacijskim sindromom (centralno porijeklo ili poremećaji neuromuskularnog prijenosa), kao i ako je neophodna mišićna relaksacija (epileptični status, tetanus, konvulzije itd.).

Produžena intubacija traheje.

Dugotrajna mehanička ventilacija kroz endotrahealnu cijev moguća je 5-7 dana ili više. Koriste se i orotrahealna i nazotrahealna intubacija. Za dugotrajnu mehaničku ventilaciju, ovo drugo je poželjno, jer ga pacijent lakše podnosi i ne ograničava unos vode i hrane. Oralna intubacija se obično izvodi iz hitnih razloga (koma, srčani zastoj, itd.). Kod oralne intubacije postoji veći rizik od oštećenja zuba i larinksa i aspiracije. Moguće komplikacije nazotrahealne intubacije mogu biti: krvarenje iz nosa, umetanje cjevčice u jednjak, sinusitis zbog kompresije kostiju nazalnih sinusa. Održavanje prohodnosti nosne cijevi je teže, jer je ona duža i uža od oralne. Endotrahealni tubus se mora mijenjati najmanje svaka 72 sata.Sve endotrahealne cijevi su opremljene manžetama čijim se naduvavanjem stvara čvrsto zaptivanje između aparata i pluća. Međutim, treba imati na umu da nedovoljno napuhane manžete dovode do curenja mješavine plina i smanjenja volumena ventilacije koju je postavio liječnik na respiratoru.

Opasnija komplikacija može biti aspiracija sekreta iz orofarinksa u donje respiratorne puteve. Meke manžetne koje se lako stisnu dizajnirane da minimiziraju rizik od nekroze traheje ne eliminišu rizik od aspiracije! Naduvavanje manžeta mora biti obavljeno veoma pažljivo dok ne dođe do curenja vazduha. Kod visokog pritiska u manžetni moguća je nekroza sluznice traheje. Prilikom odabira endotrahealnih cijevi, prednost treba dati cijevima s eliptičnom manžetnom s većom površinom okluzije traheje.

Vrijeme zamjene endotrahealne cijevi traheostomskom cijevi treba odrediti strogo pojedinačno. Naše iskustvo potvrđuje mogućnost dugotrajne intubacije (do 2-3 sedmice). Međutim, nakon prvih 5-7 dana potrebno je izvagati sve indikacije i kontraindikacije za traheostomiju. Ako se očekuje da će period mehaničke ventilacije završiti u bliskoj budućnosti, možete ostaviti cijev još nekoliko dana. Ako ekstubacija nije moguća u bliskoj budućnosti zbog ozbiljnog stanja pacijenta, potrebno je uraditi traheostomiju.

Traheostomija.

U slučajevima produžene mehaničke ventilacije, ako je saniranje traheobronhalnog stabla otežano i smanjena aktivnost pacijenta, neminovno se postavlja pitanje izvođenja mehaničke ventilacije kroz traheostomiju. Traheostomiju treba tretirati kao veliku hiruršku proceduru. Preliminarna intubacija traheje jedan je od važnih uslova za sigurnost operacije.

Traheostomija se obično izvodi pod općom anestezijom. Prije operacije potrebno je pripremiti laringoskop i komplet endotrahealnih cijevi, Ambu vrećicu i sukciju. Nakon umetanja kanile u dušnik, sadržaj se isisava, zaptivna manžetna se naduva dok ne prestane curenje gasa tokom inhalacije, a pluća se auskultiraju. Ne preporučuje se naduvavanje manžetne ako se održava spontano disanje i ne postoji opasnost od aspiracije. Kanila se obično mijenja svaka 2-4 dana. Preporučljivo je odgoditi prvu promjenu kanile do formiranja kanala do 5-7.

Postupak se provodi pažljivo, uz spreman intubacijski komplet. Zamjena kanile je sigurna ako se privremeni šavovi postavljaju na zid traheje tokom traheostomije. Povlačenje ovih šavova znatno olakšava proceduru. Traheostomska rana se tretira antiseptičkim rastvorom i stavlja sterilni zavoj. Sekret iz dušnika se isisava svakih sat vremena, po potrebi i češće. Pritisak vakuuma u usisnom sistemu ne bi trebao biti veći od 150 mm Hg. Za usisavanje sekreta koristi se plastični kateter dužine 40 cm sa jednom rupom na kraju. Kateter se spaja na konektor u obliku slova Y, spaja se sukcija, zatim se kateter uvodi kroz intubaciju ili traheostomsku cijev u desni bronh, zatvara se slobodni otvor konektora u obliku slova Y i kateter se rotacijskim pokretom uklanja. pokret. Trajanje usisavanja ne bi trebalo da prelazi 5-10 s. Zatim se postupak ponavlja za lijevi bronh.

Zaustavljanje ventilacije dok se sekret usisava može pogoršati hipoksemiju i hiperkapniju. Za otklanjanje ovih neželjenih pojava predložena je metoda usisavanja sekreta iz traheje bez zaustavljanja mehaničke ventilacije ili zamjene visokofrekventnom ventilacijom (HFIV).

Neinvazivne metode ventilacije.

Trahealna intubacija i mehanička ventilacija u liječenju ARF-a smatraju se standardnim procedurama u posljednje četiri decenije. Međutim, intubacija dušnika je povezana s komplikacijama kao što su bolnička pneumonija, sinusitis, ozljede larinksa i dušnika, stenoza i krvarenje iz gornjih disajnih puteva. Mehanička ventilacija sa intubacijom traheje naziva se invazivnim metodama liječenja ARF.

Krajem 80-ih godina 20. stoljeća, za dugotrajnu ventilaciju pluća kod pacijenata sa stabilnim teškim oblikom respiratorne insuficijencije zbog neuromišićnih bolesti, kifoskolioze, idiopatske centralne hipoventilacije, predložena je nova metoda respiratorne potpore - bez -invazivna ili pomoćna mehanička ventilacija pomoću maski za nos i lice (VIVL). IVL ne zahtijeva korištenje umjetnih dišnih puteva - trahealnu intubaciju, traheostomiju, što značajno smanjuje rizik od infektivnih i "mehaničkih" komplikacija. Devedesetih godina pojavili su se prvi izvještaji o upotrebi IVL kod pacijenata sa ARF. Istraživači su primijetili visoku efikasnost metode.

Upotreba IVL-a kod pacijenata sa HOBP-om doprinijela je smanjenju smrtnih slučajeva, smanjenju dužine boravka pacijenata u bolnici i smanjenju potrebe za trahealnom intubacijom. Međutim, indikacije za dugotrajnu IVL ne mogu se smatrati definitivno utvrđenim. Kriterijumi za odabir pacijenata za IVL u ARF nisu jedinstveni.

Mehanički načini ventilacije

Volumen ventilacije(volumenska ili tradicionalna mehanička ventilacija - konvencionalna ventilacija) je najčešća metoda u kojoj se određeni DO unosi u pluća tokom inhalacije pomoću respiratora. U tom slučaju, ovisno o karakteristikama dizajna respiratora, možete postaviti DO ili MOB, ili oba indikatora. RR i pritisak u disajnim putevima su proizvoljne vrijednosti. Ako je, na primjer, vrijednost MOB-a 10 l, a vrijednost DO 0,5 l, tada će RR biti 10: 0,5 = 20 u minuti. Kod nekih respiratora, brzina disanja se postavlja nezavisno od drugih parametara i obično je 16-20 u minuti. Pritisak u disajnim putevima tokom udisaja, posebno njegova maksimalna vršna (Ppeak) vrednost, zavisi od zapreminskog volumena, oblika krivulje protoka, trajanja udisaja, otpora disajnih puteva i usklađenosti pluća i grudnog koša. Prebacivanje sa udisaja na izdisaj se vrši nakon završetka vremena udisaja na datom RR ili nakon uvođenja datog RR u pluća. Izdisaj se javlja nakon što se respiratorni ventil pasivno otvori pod uticajem elastične trakcije pluća i grudnog koša (slika 4.4).

DO se postavlja brzinom od 10-15, češće 10-13 ml/kg tjelesne težine. Neodgovarajuće odabran DO značajno utiče na razmenu gasova i maksimalni pritisak tokom faze inhalacije. Kod neadekvatno malog DO dio alveola nije ventiliran, zbog čega se formiraju atelektatska žarišta, što uzrokuje intrapulmonalni šant i arterijsku hipoksemiju. Previše BP dovodi do značajnog povećanja pritiska u disajnim putevima tokom inspiracije, što može izazvati plućnu barotraumu. Važan podesivi parametar mehaničke ventilacije je odnos vremena udisanja i izdisaja, koji u velikoj meri određuje prosečan pritisak u disajnim putevima tokom čitavog respiratornog ciklusa. Duži udisaj omogućava bolju distribuciju gasa u plućima tokom patoloških procesa praćenih neravnomernom ventilacijom. Produženje faze izdisaja često je neophodno u slučaju bronhoopstruktivnih bolesti koje smanjuju brzinu izdisaja. Stoga moderni respiratori imaju sposobnost regulacije vremena udisaja i izdisaja (T i i T E) u širokom rasponu. U volumetrijskim respiratorima, T i načini se češće koriste: T e = 1: 1; 1:1,5 i 1:2. Ovi režimi pomažu u poboljšanju razmjene gasova, povećanju PaO 2 i omogućavaju smanjenje udjela inhaliranog kisika (IOX). Relativno produženje vremena udisaja omogućava, bez smanjenja disajnog volumena, da se smanji P pik tokom inspiracije, što je važno za prevenciju plućne barotraume. Tokom mehaničke ventilacije široko se koristi i režim sa inspiratornim platoom koji se postiže prekidom protoka nakon završetka udisaja (slika 4.5). Ovaj način rada se preporučuje za dugotrajnu mehaničku ventilaciju. Trajanje inspiratornog platoa može se podesiti proizvoljno. Njegovi preporučeni parametri su 0,3-0,4 s ili 10-20% trajanja respiratornog ciklusa. Ovaj plato također poboljšava distribuciju mješavine plinova u plućima i smanjuje rizik od barotraume. Pritisak na kraju platoa zapravo odgovara takozvanom elastičnom pritisku, smatra se jednakim alveolarnom pritisku. Razlika između P pika i P platoa jednaka je otpornom pritisku. U ovom slučaju postaje moguće utvrditi tokom mehaničke ventilacije približnu vrijednost ekstenzivnosti sistema pluća - grudnog koša, ali za to morate znati brzinu protoka [Kassil V.L. et al., 1997].

Izbor MOB-a može biti približan ili se vrši pod kontrolom nivoa gasova u arterijskoj krvi. Zbog činjenice da na PaO 2 može uticati veliki broj faktora, adekvatnost mehaničke ventilacije određuje PaCO 2 . I uz kontroliranu ventilaciju i u slučaju približnog uspostavljanja MOB, poželjna je umjerena hiperventilacija, održavajući PaCO 2 na nivou od 30 mm Hg. (4 kPa). Prednosti takve taktike mogu se definirati na sljedeći način: hiperventilacija je manje opasna od hipoventilacije; sa višim MOB-om manji je rizik od kolapsa pluća; u slučaju hipokapnije, olakšava se sinhronizacija uređaja sa pacijentom; hipokapnija i alkaloza su povoljnije za djelovanje određenih farmakoloških sredstava; u uslovima smanjenog PaCO 2 smanjuje se opasnost od srčanih aritmija.

S obzirom da je hiperventilacija rutinska tehnika, treba biti svjestan opasnosti od značajnog smanjenja MVR i cerebralnog krvotoka zbog hipokapnije. Pad PaCO 2 ispod fiziološke norme potiskuje stimulans za spontano disanje i može uzrokovati neopravdano produženu mehaničku ventilaciju. Kod pacijenata s kroničnom acidozom, hipokapnija dovodi do iscrpljivanja bikarbonatnog pufera i odgođenog oporavka nakon mehaničke ventilacije. Kod pacijenata sa visokim rizikom, održavanje odgovarajućeg MOB i PaCO 2 je od vitalnog značaja i treba ga provoditi samo pod strogom laboratorijskom i kliničkom kontrolom.

Dugotrajna mehanička ventilacija sa konstantnim DO čini pluća manje elastičnima. Zbog povećanja volumena zaostalog zraka u plućima mijenja se omjer vrijednosti DO i FRC. Poboljšanje uslova ventilacije i razmene gasova postiže se periodičnim produbljivanjem disanja. Da bi se prevazišla monotonija ventilacije, respiratori obezbeđuju režim koji povremeno naduvava pluća. Ovo posljednje pomaže poboljšanju fizičkih karakteristika pluća i, prije svega, povećanju njihove rastezljivosti. Prilikom unošenja dodatne količine mješavine plinova u pluća, treba imati na umu opasnost od barotraume. U jedinici intenzivne njege, naduvavanje pluća se obično radi pomoću velike Ambu vreće.

Utjecaj mehaničke ventilacije s povremenim pozitivnim pritiskom i pasivnim izdisajem na srčanu aktivnost.

Mehanička ventilacija sa povremenim pozitivnim pritiskom i pasivnim izdahom ima kompleksan uticaj na kardiovaskularni sistem. Tokom inspiratorne faze stvara se povećan intratorakalni pritisak i smanjuje se venski protok u desnu pretkomoru ako je pritisak u grudnom košu jednak venskom pritisku. Intermitentni pozitivni pritisak sa uravnoteženim alveolokapilarnim pritiskom ne povećava transmuralni pritisak i ne menja naknadno opterećenje desne komore. Ako se transmuralni pritisak poveća tokom inflacije pluća, povećava se opterećenje plućnih arterija i povećava se naknadno opterećenje desne komore.

Umjereno pozitivan intratorakalni tlak povećava venski dotok u lijevu komoru jer pospješuje protok krvi iz plućnih vena u lijevu pretkomoru. Pozitivan intratorakalni pritisak također smanjuje postopterećenje lijeve komore i rezultira povećanim minutnim volumenom srca (CO).

Ako je pritisak u grudima vrlo visok, pritisak punjenja lijeve komore može se smanjiti zbog povećanog naknadnog opterećenja desne komore. To može dovesti do prevelike distenzije desne komore, pomicanja interventrikularnog septuma ulijevo i smanjenog volumena punjenja lijeve komore.

Intravaskularni volumen ima veliki uticaj na stanje pre- i postopterećenja. Kod hipovolemije i niskog centralnog venskog pritiska (CVP), povećan intratorakalni pritisak dovodi do izraženijeg smanjenja venskog priliva u pluća. CO se također smanjuje, što zavisi od neadekvatnog punjenja lijeve komore. Prekomjerno povećanje intratorakalnog tlaka, čak i uz normalan intravaskularni volumen, smanjuje dijastoličko punjenje obje komore i CO.

Dakle, ako se PPD provodi u uvjetima normovolemije i odabrani načini nisu praćeni povećanjem transmuralnog kapilarnog tlaka u plućima, tada nema negativnog učinka metode na aktivnost srca. Štaviše, tokom kardiopulmonalne reanimacije (CPR) treba uzeti u obzir mogućnost povećanja CO i BP sistema. Ručno naduvavanje pluća sa naglo smanjenim CO i nultim krvnim pritiskom doprinosi povećanju CO i porastu krvnog pritiska [Marino P., 1998.].

mehanička ventilacija With pozitivno pritisak V kraj izdisanje (PEEP)

PEEP potiče “otvaranje” nefunkcionalnih alveola i atelektatskih područja, što rezultira poboljšanom ventilacijom alveola koje su bile nedovoljno ventilirane ili uopće nisu ventilirane i u kojima je došlo do ranžiranja krvi. Pozitivan učinak PEEP-a nastaje zbog povećanja funkcionalnog rezidualnog kapaciteta i popuštanja pluća, poboljšanja ventilacijsko-perfuzijskih odnosa u plućima i smanjenja alveolarno-arterijske razlike kisika.

Ispravnost PEEP nivoa može se odrediti prema sljedećim glavnim pokazateljima:

nema negativnog utjecaja na cirkulaciju krvi;
povećana usklađenost pluća;
smanjenje plućnog šanta.

Glavna indikacija za PEEP je arterijska hipoksemija, koja se ne eliminira drugim načinima mehaničke ventilacije.

Karakteristike režima ventilacije sa regulacijom zapremine:

najvažnije parametre ventilacije (DO i MOB), kao i omjer trajanja udisaja i izdisaja, utvrđuje ljekar;
precizna kontrola adekvatnosti ventilacije sa odabranim FiO 2 vrši se analizom gasnog sastava arterijske krvi;
utvrđeni volumeni ventilacije, bez obzira na fizičke karakteristike pluća, ne garantuju optimalnu distribuciju mješavine plinova i ujednačenu ventilaciju pluća;
Za poboljšanje odnosa ventilacije i perfuzije preporučuje se periodično naduvavanje pluća ili mehanička ventilacija u režimu PEEP.

Ventilacija pod kontrolom pritiska tokom inspiratorne faze - široko rasprostranjeni mod. Jedan od načina ventilacije, koji posljednjih godina postaje sve popularniji, je ventilacija kontrolirana tlakom s inverznim omjerom vremena udisanja: izdisaja (PC-IRV). Ova metoda se koristi kod teških lezija pluća (obična pneumonija, ARDS), koje zahtijevaju pažljiviji pristup respiratornoj terapiji. Moguće je poboljšati distribuciju mješavine plinova u plućima sa manjim rizikom od barotraume produžavanjem faze inspiracije unutar respiratornog ciklusa pod kontrolom datog pritiska. Povećanje omjera udisaj/izdisaj na 4:1 smanjuje razliku između vršnog pritiska u disajnim putevima i alveolarnog pritiska. Ventilacija alveola se javlja tokom udisaja, a tokom kratke faze izdisaja pritisak u alveolama ne pada na 0 i one se ne kolabiraju. Amplituda pritiska sa ovim režimom ventilacije je manja nego sa PEEP. Najvažnija prednost ventilacije kontrolirane tlakom je mogućnost kontrole vršnog tlaka. Upotreba ventilacije sa regulacijom prema DO ne stvara ovu mogućnost. Dati DO je praćen nereguliranim vršnim alveolarnim tlakom i može dovesti do prenaduvavanja nekolapsiranih alveola i njihovog oštećenja, dok neke od alveola neće biti adekvatno ventilirane. Pokušaj smanjenja P alv smanjenjem DO na 6-7 ml/kg i odgovarajućim povećanjem RR ne stvara uslove za ravnomernu distribuciju mešavine gasova u plućima. Dakle, glavna prednost mehaničke ventilacije sa regulacijom indikatorima pritiska i povećanjem trajanja inspiracije je mogućnost potpune oksigenacije arterijske krvi pri manjim disajnim volumenima nego kod volumetrijske ventilacije (sl. 4.7; 4.8).

Karakteristične karakteristike mehaničke ventilacije sa podesivim pritiskom i obrnutim omjerom udaha/izdisaja:

maksimalni nivo pritiska Ppeak i frekvenciju ventilacije postavlja lekar;
P pik i transpulmonalni pritisak su niži nego kod volumetrijske ventilacije;
trajanje udisaja je duže od trajanja izdisaja;
distribucija udahnute mješavine plinova i oksigenacija arterijske krvi je bolja nego kod volumetrijske ventilacije;
pozitivan pritisak se stvara tokom cijelog respiratornog ciklusa;
tokom izdisaja stvara se pozitivan pritisak, čiji je nivo određen trajanjem izdisaja - što je pritisak veći, to je izdisaj kraći;
ventilacija pluća može se izvesti sa nižim DO nego sa volumetrijskom ventilacijom [Kassil V.L. et al., 1997].

Potpomognuta ventilacija

Potpomognuta kontrolirana mehanička ventilacija - ACMV, ili AssCMV - mehanička podrška pacijentovom spontanom disanju. Tokom početka spontane inspiracije, ventilator daje veštački dah. Pad pritiska u respiratornom traktu za 1-2 cm vodenog stupca. pri početku udisaja utiče na sistem okidača uređaja i on počinje da snabdeva oslobođeni DO, smanjujući rad respiratornih mišića. VIVL vam omogućava da postavite neophodan, najoptimalniji RR za datog pacijenta.

Adaptivna metoda IVL.

Ova metoda izvođenja mehaničke ventilacije je da se frekvencija ventilacije, kao i drugi parametri (DO, odnos trajanja udisaja i izdisaja), pažljivo prilagođavaju („prilagođavaju“) spontanom disanju pacijenta. Na osnovu preliminarnih parametara pacijentovog disanja, obično postavljaju početnu frekvenciju respiratornih ciklusa uređaja za 2-3 više od učestalosti spontanog disanja pacijenta, a krvni tlak uređaja je 30-40% veći od pacijentov krvni pritisak u mirovanju. Pacijentova adaptacija je lakša uz omjer udaha/izdisaja = 1:1,3, uz korištenje PEEP-a od 4-6 cm H2O. i kada je u krug respiratora RO-5 uključen dodatni ventil za inhalaciju, koji omogućava ulazak atmosferskog zraka kada se instrumentalni i spontani respiratorni ciklus ne poklapaju. Početni period adaptacije provodi se sa dvije do tri kratkoročne sesije VIVL (VNVL) u trajanju od 15-30 minuta sa 10-minutnim pauzama. Tokom pauza, uzimajući u obzir subjektivne senzacije pacijenta i stepen respiratorne udobnosti, ventilacija se podešava. Adaptacija se smatra dovoljnom kada nema otpora na inhalaciju, a ekskurzije prsnog koša se poklapaju s fazama ciklusa umjetnog disanja.

Trigger metoda IVL

provodi se pomoću posebnih komponenti respiratora („blok okidača“ ili „sistem za odgovor“). Blok okidača je dizajniran da prebaci dozator s udisaja na izdisaj (ili obrnuto) zbog pacijentovog respiratornog napora.

Rad sistema okidača određuju dva glavna parametra: osjetljivost okidača i brzina "reakcije" respiratora. Osjetljivost jedinice određena je najmanjom količinom protoka ili negativnog tlaka potrebnog za rad uređaja za prebacivanje respiratora. Ako je osjetljivost uređaja niska (na primjer, 4-6 cm H2O), to će zahtijevati previše napora od strane pacijenta da započne potpomognuto disanje. S povećanom osjetljivošću, respirator, naprotiv, može reagirati na nasumične uzroke. Okidač osetljiv na protok treba da reaguje na protok od 5-10 ml/s. Ako je blok okidača osjetljiv na negativni tlak, tada bi vakuumski odziv uređaja trebao biti 0,25-0,5 cm vodenog stupca. [Jurevič V.M., 1997]. Takvu brzinu i vakuum tokom inspiracije može stvoriti oslabljen pacijent. U svim slučajevima, sistem okidača mora biti podesiv kako bi se stvorili bolji uslovi za adaptaciju pacijenta.

Sistemi okidača u različitim respiratorima se regulišu pritiskom (okidanje pritiska), brzinom protoka (okidanje protoka, protok po) ili aktiviranjem zapremine (okidanje zapremine). Inercija bloka okidača određena je "vremenskim kašnjenjem". Potonji ne bi trebao prelaziti 0,05-0,1 s. Pomoćno udisanje treba da se desi na početku, a ne na kraju pacijentovog udisanja i, u svakom slučaju, treba da se poklopi sa njegovim udisajem.

Moguća je kombinacija mehaničke ventilacije i IVL.

Umjetno potpomognuta ventilacija

(Assist/Control ventilation - Ass/CMV, ili A/CMV) - kombinacija mehaničke ventilacije i mehaničke ventilacije. Suština metode je u tome da se pacijent podvrgava tradicionalnoj mehaničkoj ventilaciji do 10-12 ml/kg, ali je frekvencija podešena tako da obezbjeđuje minutnu ventilaciju unutar 80% potrebne. U tom slučaju, sistem okidača mora biti uključen. Ako dizajn uređaja dopušta, upotrijebite način podrške pritisku. Ova metoda je posljednjih godina stekla veliku popularnost, posebno kada se pacijent prilagođava mehaničkoj ventilaciji i kada je respirator isključen.

Pošto je MOB nešto niži nego što je potrebno, pacijent pokušava da diše samostalno, a sistem okidača obezbeđuje dodatne udisaje. Ova kombinacija mehaničke ventilacije i IVL široko se koristi u kliničkoj praksi.

Preporučljivo je koristiti umjetno potpomognutu ventilaciju uz tradicionalnu mehaničku ventilaciju za postupni trening i obnavljanje funkcije respiratornih mišića. Kombinacija mehaničke ventilacije i mehaničke ventilacije ima široku primjenu kako tokom adaptacije pacijenata na mehaničku ventilaciju i mehaničke ventilacije, tako i u periodu isključivanja respiratora nakon dugotrajne mehaničke ventilacije.

Podrška disanje pritisak

(Ventilacija pod pritiskom - PSV, ili PS). Ovaj način aktivirane ventilacije zasniva se na činjenici da se u sistemu između uređaja i disajnih puteva pacijenta stvara pozitivan konstantan pritisak. Kada pacijent pokuša da udahne, aktivira se sistem okidača, koji reaguje na smanjenje pritiska u krugu ispod unapred podešenog nivoa PEEP. Važno je da tokom perioda udaha, kao i tokom čitavog respiratornog ciklusa, ne dođe do epizoda čak i kratkotrajnog pada pritiska u respiratornom traktu ispod atmosferskog. Kada se pokuša izdahnuti i pritisak u krugu poraste iznad postavljene vrijednosti, inspiratorni tok se prekida i pacijent izdahne. Pritisak u disajnim putevima brzo se smanjuje na nivo PEEP.

Režim (PSV) obično dobro podnose pacijenti. To je zbog činjenice da podrška pritisku za disanje poboljšava alveolarnu ventilaciju kada se poveća intravaskularni sadržaj vode u plućima. Svaki pacijentov pokušaj da udahne dovodi do povećanja protoka plina koji dovodi respirator, čija brzina ovisi o pacijentovom udjelu sudjelovanja u činu disanja. DO sa potporom pritiska je direktno proporcionalan podešenom pritisku. U ovom načinu rada smanjuje se potrošnja kisika i energije, a jasno prevladavaju pozitivni efekti mehaničke ventilacije. Posebno je zanimljiv princip proporcionalne potpomognute ventilacije, koji se sastoji u tome da se tokom snažnog udisaja pacijentov volumetrijski protok povećava na samom početku udisaja, a podešeni pritisak se postiže brže. Ako je pokušaj inspiracije slab, tada se protok nastavlja skoro do kraja faze udisaja, a podešeni pritisak se postiže kasnije.

Bird-8400-ST respirator ima modifikaciju za podršku pritiska koja pruža specificirani DO.

Karakteristike ventilacije za podršku pritisku (PSV):

P vršni nivo postavlja lekar i vrednost V t zavisi od toga;
stvara se konstantan pozitivan pritisak u aparatu-respiratornom sistemu pacijenta;
za svaki neovisni udah pacijenta, uređaj reagira promjenom volumetrijske brzine protoka, koja se automatski podešava i ovisi o pacijentovom inspiratornom naporu;
Brzina disanja i trajanje faza respiratornog ciklusa zavise od pacijentovog disanja, ali u određenim granicama ih može regulirati liječnik;
metoda je lako kompatibilna sa mehaničkom ventilacijom i PPVL.

Kada pacijent pokuša udahnuti, nakon 35-40 ms respirator počinje opskrbljivati protok mješavine plina u disajne puteve sve dok se ne postigne određeni zadani tlak, koji se održava tijekom cijele pacijentove faze udisanja. Maksimalni protok se javlja na početku faze udisaja, što ne dovodi do deficita protoka. Savremeni respiratori opremljeni su mikroprocesorskim sistemom koji analizira oblik krivulje i brzinu protoka i bira najoptimalniji režim za datog pacijenta. Podrška za disanje pod pritiskom u opisanom režimu i sa nekim modifikacijama koristi se u respiratorima “Bird 8400 ST”, “Servo-ventilator 900 C”, “Engstrom-Erika”, “Purittan-Bennet 7200” itd.

Intermitentna prisilna ventilacija (IPVV)

(intermitentna obavezna ventilacija - IMV) je metoda potpomognute ventilacije u kojoj pacijent diše samostalno kroz respiratorni krug, ali se u nasumično određenim intervalima uzima jedan mehanički udah sa datim DO (slika 4.9). U pravilu se koristi sinkronizirana PPV (Synchronized intermittent mandatory ventilation - SIMV), tj. početak instrumentalne inhalacije poklapa se sa početkom pacijentovog spontanog udisaja. U ovom načinu rada sam pacijent obavlja glavni posao disanja, koji ovisi o učestalosti pacijentovog spontanog disanja, a u intervalima između udisaja udah se provodi pomoću okidača. Ove intervale lekar može proizvoljno podesiti; mehanička inhalacija se vrši nakon 2, 4, 8 itd. naredni pokušaji pacijenta. Kod PPV-a, smanjenje pritiska u respiratornom traktu nije dozvoljeno i PEEP se mora koristiti za podršku disanju. Svaki neovisni udah pacijenta praćen je potporom pritiskom, a na toj pozadini dolazi do mehaničkog daha s određenom frekvencijom [Kassil V.L. et al., 1997].

Glavne karakteristike PPVL-a:

potpomognuta ventilacija se kombinuje sa mehaničkom inhalacijom pri datom DO;
brzina disanja zavisi od učestalosti pacijentovih pokušaja inspiracije, ali je takođe može podesiti lekar;
MOB je zbir spontanog disanja i MO obaveznih udisaja; liječnik može regulirati rad disanja pacijenta promjenom učestalosti prisilnih udisaja; metoda može biti kompatibilna sa potporom ventilacije pod pritiskom i drugim IVL metodama.

Visokofrekventna ventilacija

Visokofrekventnom ventilacijom smatra se ventilacija s frekvencijom respiratornih ciklusa većom od 60 u minuti. Ova vrijednost je odabrana jer se pri navedenoj učestalosti prebacivanja faza respiratornih ciklusa manifestuje glavno svojstvo VF mehaničke ventilacije - konstantni pozitivni pritisak (CPP) u respiratornom traktu. Naravno, granice frekvencije u kojima se ovo svojstvo manifestuje prilično su široke i zavise od MOB-a, usklađenosti pluća i grudnog koša, brzine i načina udisanja respiratorne mješavine i drugih razloga. Međutim, u velikoj većini slučajeva, PPD se stvara u respiratornom traktu pacijenta pri učestalosti respiratornih ciklusa od 60 u minuti. Ova vrijednost je pogodna za pretvaranje frekvencije ventilacije u herce, što je korisno za proračune u višim rasponima i poređenje rezultata dobivenih sa stranim analozima. Frekvencijski raspon respiratornih ciklusa je vrlo širok - od 60 do 7200 u minuti (1-120 Hz), međutim, gornja granica frekvencije HF ventilacije se smatra 300 u minuti (5 Hz). Na višim frekvencijama neprikladno je koristiti pasivno mehaničko prebacivanje faza respiratornih ciklusa zbog velikih gubitaka DO pri prebacivanju, postaje neophodno koristiti aktivne metode prekidanja ubrizganog plina ili generiranja njegovih oscilacija. Osim toga, kada je frekvencija VF mehaničke ventilacije iznad 5 Hz, vrijednosti amplitudnog pritiska u dušniku postaju praktički beznačajne [Molchanov I.V., 1989].

Razlog za stvaranje PPD u respiratornom traktu tokom VF mehaničke ventilacije je efekat „prekinutog izdisaja“. Očigledno je da, uz ostale nepromijenjene parametre, povećanje respiratornih ciklusa dovodi do povećanja konstantnih pozitivnih i maksimalnih pritisaka sa smanjenjem amplitude pritiska u disajnim putevima. Povećanje ili smanjenje DO uzrokuje odgovarajuće promjene tlaka. Skraćivanje vremena udisaja dovodi do smanjenja POP i povećanja maksimalnog i amplitudnog pritiska u disajnim putevima.

Trenutno, tri najčešće metode VF ventilacije su volumetrijska, oscilatorna i mlazna.

Volumetrijska HF ventilacija (visokofrekventna ventilacija sa pozitivnim pritiskom - HFPPV) sa datim protokom ili datim DO se često naziva VF ventilacija sa pozitivnim pritiskom. Učestalost respiratornih ciklusa je obično 60-110 u minuti, trajanje faze insuflacije ne prelazi 30% trajanja ciklusa. Alveolarna ventilacija se postiže pri smanjenom DO i navedenoj frekvenciji. FRC se povećava, stvaraju se uslovi za ravnomernu distribuciju respiratorne mešavine u plućima (slika 4.10).

Općenito, volumetrijska HF mehanička ventilacija ne može zamijeniti tradicionalnu mehaničku ventilaciju i ima ograničenu upotrebu: tokom plućnih operacija s prisustvom bronhopleuralnih fistula, kako bi se olakšala adaptacija pacijenata na druge načine mehaničke ventilacije , kada je respirator isključen.

Oscilatorna HF ventilacija (visokofrekventne oscilacije - HFO, HFLO) je modifikacija apneičkog “difuzijskog” disanja. Uprkos odsustvu respiratornih pokreta, ovom metodom se postiže visoka oksigenacija arterijske krvi, ali je eliminacija CO 2 poremećena, što dovodi do respiratorne acidoze. Koristi se za apneju i nemogućnost brze intubacije traheje u cilju otklanjanja hipoksije.

Jet HF ventilacija (Visoko frekvencijska mlazna ventilacija - HFJV) je najčešća metoda. U ovom slučaju se regulišu tri parametra: frekvencija ventilacije, radni pritisak, tj. pritisak respiratorne smeše koja se dovodi u crevo pacijenta i odnos udaha/izdisaja.

Postoje dvije glavne metode HF ventilacije: injekcija i transkateter. Metoda ubrizgavanja temelji se na Venturi efektu: struja kisika dovedena pod pritiskom od 1-4 kgf/cm 2 kroz injekcijsku kanilu stvara vakuum oko potonje, zbog čega se usisava atmosferski zrak. Koristeći konektore, injektor je povezan sa endotrahealnom cijevi. Kroz dodatnu injektorsku cijev usisava se atmosferski zrak i ispušta se mješavina izdahnutih plinova. Ovo omogućava implementaciju mlazne HF ventilacije sa propusnim krugom za disanje.

Barotrauma pluća

Barotrauma tokom mehaničke ventilacije je oštećenje pluća uzrokovano povećanim pritiskom u respiratornom traktu. Vrijedi istaći dva glavna mehanizma koji uzrokuju barotraumu: 1) prenaduvavanje pluća; 2) neravnomjerna ventilacija na pozadini izmijenjene strukture pluća.

Tokom barotraume, zrak može ući u intersticij, medijastinum, tkivo vrata, uzrokovati rupturu pleure, pa čak i prodrijeti u trbušnu šupljinu. Barotrauma je ozbiljna komplikacija koja može biti fatalna. Najvažniji uslov za prevenciju barotraume je praćenje respiratorne biomehanike, pažljiva auskultacija pluća i periodično rendgensko praćenje grudnog koša. Ako dođe do komplikacija, neophodna je rana dijagnoza. Kašnjenje u dijagnostici pneumotoraksa značajno pogoršava prognozu!

Klinički znaci pneumotoraksa mogu biti odsutni ili nespecifični. Auskultacija pluća tokom mehaničke ventilacije često ne otkriva promjene u disanju. Najčešći znakovi su iznenadna hipotenzija i tahikardija. Palpacija zraka ispod kože vrata ili gornjeg dijela grudnog koša patognomoničan je simptom plućne barotraume. Ako se sumnja na barotraumu, neophodan je hitan rendgenski snimak grudnog koša. Rani simptom barotraume je identifikacija intersticijalnog plućnog emfizema, koji se treba smatrati predznakom pneumotoraksa. U vertikalnom položaju, zrak je obično lokaliziran u apikalnom dijelu plućnog polja, au horizontalnom položaju u prednjem kostofreničnom žlijebu na bazi pluća.

Prilikom izvođenja mehaničke ventilacije pneumotoraks je opasan zbog mogućnosti kompresije pluća, velikih žila i srca. Stoga otkriveni pneumotoraks zahtijeva hitnu drenažu pleuralne šupljine. Bolje je naduvati pluća bez usisavanja, Bullau metodom, jer negativni pritisak koji se stvara u pleuralnoj šupljini može premašiti transpulmonalni pritisak i povećati brzinu protoka zraka iz pluća u pleuralnu šupljinu. Međutim, kako iskustvo pokazuje, u nekim slučajevima je potrebno primijeniti dozirani negativni pritisak u pleuralnu šupljinu radi boljeg širenja pluća.

Metode povlačenja ventilacije

Obnavljanje spontanog disanja nakon produžene mehaničke ventilacije praćeno je ne samo nastavkom aktivnosti respiratornih mišića, već i povratkom na normalne omjere fluktuacija intratorakalnog tlaka. Promjene pleuralnog tlaka s pozitivnih na negativne vrijednosti dovode do važnih hemodinamskih promjena: venski povratak se povećava, ali se povećava i naknadno opterećenje na lijevoj komori, a sistolički udarni volumen može pasti kao rezultat. Brzo uklanjanje respiratora može uzrokovati srčanu disfunkciju. Zaustavljanje mehaničke ventilacije moguće je tek nakon otklanjanja uzroka koji su izazvali razvoj ARF-a. U ovom slučaju moraju se uzeti u obzir i mnogi drugi faktori: opće stanje pacijenta, neurološki status, hemodinamski parametri, ravnoteža vode i elektrolita i, što je najvažnije, sposobnost održavanja adekvatne izmjene plinova pri spontanom disanju.

Metoda prevođenja pacijenata nakon dugotrajne mehaničke ventilacije na spontano disanje uz „odvikavanje“ od respiratora je složena višestepena procedura, koja uključuje mnoge tehničke tehnike - fizikalnu terapiju, trening respiratornih mišića, fizioterapiju za područje grudnog koša, ishranu, rano aktiviranje pacijenata itd. [Gologorsky V. A. et al., 1994].

Postoje tri metode otkazivanja mehaničke ventilacije: 1) korišćenjem PPVL; 2) pomoću konektora u obliku slova T ili metode u obliku slova T; 3) korištenje IVL sesija.

Intermitentna prisilna ventilacija. Ova metoda omogućava pacijentu određeni nivo mehaničke ventilacije i omogućava pacijentu da samostalno diše u intervalima između upotrebe respiratora. Periodi mehaničke ventilacije se postepeno smanjuju, a periodi spontanog disanja povećavaju. Konačno, trajanje mehaničke ventilacije se smanjuje dok se potpuno ne zaustavi. Ova tehnika nije bezbedna za pacijenta, jer spontano disanje nije ničim podržano.
Metoda u obliku slova T. U tim slučajevima, periodi mehaničke ventilacije se izmjenjuju sa spontanim disanjem kroz T-umetnuti konektor dok respirator radi. Vazduh obogaćen kiseonikom dolazi iz respiratora, sprečavajući atmosferski i izdahnuti vazduh da uđe u pluća pacijenta. Čak i uz dobre kliničke pokazatelje, prvi period spontanog disanja ne bi trebao biti duži od 1-2 sata, nakon čega treba nastaviti mehaničku ventilaciju na 4-5 sati kako bi se osigurao odmor pacijenta. Povećanjem učestalosti i trajanja spontane ventilacije, potonja se prekida za cijeli dan, a zatim i za cijeli dan. Metoda u obliku slova T omogućava vam da preciznije odredite pokazatelje plućne funkcije tijekom doziranog spontanog disanja. Ova metoda je superiornija od PPVL-a u smislu efikasnosti vraćanja snage i performansi respiratornih mišića.
Metoda potpomognute respiratorne podrške. U vezi s pojavom različitih metoda mehaničke ventilacije, postalo je moguće koristiti ih u periodu odvikavanja pacijenata od mehaničke ventilacije. Među ovim metodama najvažnija je IVL, koja se može kombinovati sa PEEP i HF načinima ventilacije.

Obično se koristi okidač način ventilacije. Brojni opisi metoda objavljeni pod različitim nazivima otežavaju razumijevanje njihovih funkcionalnih razlika i mogućnosti.

Korištenje sesija potpomognute ventilacije u trigger modu poboljšava respiratornu funkciju i stabilizira cirkulaciju krvi. DO se povećava, RR se smanjuje, nivoi RaO 2 se povećavaju.

Ponovljenom primjenom IVL-a sa sistematskom izmjenom sa IVL-om u PEEP modovima i sa spontanim disanjem, moguće je postići normalizaciju respiratorne funkcije pluća i postepeno „odvikavanje“ pacijenta od respiratorne njege. Broj IVL sesija može biti različit i zavisi od dinamike osnovnog patološkog procesa i težine plućnih promjena. IVL režim sa PEEP obezbeđuje optimalan nivo ventilacije i razmene gasova, ne smanjuje srčanu aktivnost i pacijenti ga dobro podnose. Ove tehnike mogu biti dopunjene sesijama VF ventilacije. Za razliku od HF mehaničke ventilacije, koja stvara samo kratkoročni pozitivan učinak, IVL načini poboljšavaju funkciju pluća i imaju nesumnjivu prednost u odnosu na druge metode otkazivanja mehaničke ventilacije.

Karakteristike njege

Pacijenti koji se podvrgavaju mehaničkoj ventilaciji trebaju biti pod stalnim nadzorom. Posebno je potrebno praćenje pokazatelja cirkulacije krvi i sastava gasova u krvi. Prikazana je upotreba alarmnih sistema. Uobičajeno je mjerenje volumena izdaha pomoću suhih spirometara i ventilometara. Brzi analizatori kiseonika i ugljen-dioksida (kapnograf), kao i elektrode za snimanje transkutanog PO 2 i PCO 2, uveliko olakšavaju dobijanje najvažnijih informacija o stanju razmene gasova. Trenutno se koristi monitorsko praćenje karakteristika kao što su oblik krivulje pritiska i protoka gasa u respiratornom traktu. Njihov informativni sadržaj omogućava optimizaciju režima mehaničke ventilacije, odabir najpovoljnijih parametara i predviđanje terapije.

Nove perspektive respiratorne terapije

Trenutno postoji trend korištenja presocikličkih načina pomoćne i prisilne ventilacije. U ovim režimima, za razliku od tradicionalnih, vrednost DO se smanjuje na 5-7 ml/kg (umesto 10-15 ml/kg telesne težine), pozitivni pritisak u respiratornom traktu se održava povećanjem protoka i promenom vremenskog odnosa. fazama udisaja i izdisaja. U ovom slučaju, maksimalni P pik je 35 cm vodenog stupca. To je zbog činjenice da je spirografsko određivanje vrijednosti DO i MOD povezano s mogućim greškama uzrokovanim umjetno izazvanom spontanom hiperventilacijom. U studijama primjenom induktivne pletizmografije utvrđeno je da su vrijednosti DR i MOR manje, što je poslužilo kao osnova za smanjenje DR razvijenim metodama mehaničke ventilacije.

Načini umjetne ventilacije

Ventilacija za oslobađanje disajnih puteva - APRV - ventilacija pluća sa periodičnim smanjenjem pritiska u inhalacionom traktu.
Pomoćna kontrolna ventilacija - ACV - pomoćna kontrolirana ventilacija (VUVL).
Potpomognuta kontrolirana mehanička ventilacija - ACMV (AssCMV) umjetno potpomognuta ventilacija.
Dvofazni pozitivni pritisak u disajnim putevima - BIPAP - ventilacija sa dve faze pozitivnog pritiska u disajnim putevima (BPAP) modifikacija mehaničke ventilacije i IVL.
Kontinuirani distenzivni pritisak - CDP - spontano disanje sa konstantno pozitivnim pritiskom u respiratornom traktu (CPAP).
Kontrolirana mehanička ventilacija - CMV - kontrolirana (vještačka) ventilacija.
Kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima - CPAP - spontano disanje sa pozitivnim pritiskom u disajnim putevima (CPAP).
Kontinuirana ventilacija sa pozitivnim pritiskom - CPPV - ventilacija sa pozitivnim pritiskom na kraju izdisaja (PEEP, Positive end-expirator psessure - PEEP).
Konvencionalna ventilacija - tradicionalna (konvencionalna) ventilacija.
Produženi obavezni minutni volumen (ventilacija) - EMMV - PPVL sa automatskim obezbjeđivanjem datog MOU.
Visokofrekventna mlazna ventilacija - HFJV - visokofrekventna injekciona (mlazna) ventilacija - HF IVL.
Visokofrekventne oscilacije - HFO (HFLO) - visokofrekventne oscilacije (oscilatorna HF ventilacija).
Visokofrekventna ventilacija sa pozitivnim pritiskom - HFPPV - HF ventilacija pod pozitivnim pritiskom, kontrolisana zapremina.
Intermitentna obavezna ventilacija - IMV - prisilna intermitentna ventilacija (PPVL).
Intermitentna ventilacija sa negativnim pritiskom - IPNPV - ventilacija sa negativnim pritiskom na izdisaju (sa aktivnim izdisajem).
Intermitentna ventilacija pozitivnim pritiskom - IPPV - ventilacija pluća povremenim pozitivnim pritiskom.
Intratrahealna plućna ventilacija - ITPV - intratrahealna plućna ventilacija.
Inverzni omjer ventilacije - IRV - ventilacija sa obrnutim (obrnutim) omjerom udisanje:izdisaj (više od 1:1).
Niskofrekventna ventilacija sa pozitivnim pritiskom - LFPPV - niskofrekventna ventilacija (bradipnoična).
Mehanička ventilacija - MV - mehanička ventilacija (MV).
Proporcionalna pomoćna ventilacija - PAV - proporcionalna potpomognuta ventilacija (VVL), modifikacija potpore ventilacije pod pritiskom.
Produžena mehanička ventilacija - PMV - produžena mehanička ventilacija.
Ventilacija sa ograničenjem pritiska - PLV - ventilacija sa ograničenim pritiskom tokom inhalacije.
Spontano disanje - S.B. - nezavisno disanje.
Sinhronizovana intermitentna obavezna ventilacija - SIMV - sinhronizovana prisilna intermitentna ventilacija (SPPVL).