Preporuke za liječenje bronhijalne astme. Bronhijalna astma. Liječenje astme prema GINA-i

S.E. Tsyplenkova, Ph.D., pulmolog, Zasebna strukturna jedinica Istraživačko-kliničkog instituta za pedijatriju, Državna obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja, Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet po imenu. N.I. Pirogov Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Moskva

Bronhijalna astma (BA) ostaje ozbiljan svjetski problem. Svuda ljudi svih uzrasta pate od ove hronične respiratorne bolesti, koja, ako se ne leči efikasno, značajno ograničava svakodnevni život pacijenata, pa čak i dovodi do smrti. Prevalencija astme, posebno među djecom, u stalnom je porastu, što je povezano kako s pogoršanjem ekološke situacije, tako i sa naprednijom dijagnostikom. AD uzrokuje značajnu štetu, koja je povezana ne samo sa troškovima liječenja, već i sa gubitkom radne sposobnosti i ograničenjem društvenih aktivnosti.
Ključne riječi: bronhijalna astma, Globalna strategija za liječenje i prevenciju bronhijalne astme, nivoi kontrole, principi samokontrole, sindrom kombinacije bronhijalne astme i kronične opstruktivne bolesti pluća (KOPB).
Ključne riječi: bronhijalna astma, Globalna inicijativa za astmu (GINA), nivoi kontrole, principi samokontrole, sindrom kombinacija bronhijalne astme i hronične opstruktivne bolesti pluća (ACOS).

Tokom proteklih decenija, ideje o astmi su se radikalno promenile, a pojavile su se i nove mogućnosti za njeno pravovremeno dijagnostikovanje i efikasan tretman. Međutim, raznolikost zdravstvenih sistema u različitim zemljama i razlike u dostupnosti lijekova za liječenje astme stvorile su potrebu da se najefikasnije i najisplativije preporuke za liječenje astme prilagode lokalnim uslovima širom svijeta. S tim u vezi, 1993. godine Nacionalni institut za srce, pluća i krv (NIHLB, SAD), zajedno sa Svjetskom zdravstvenom organizacijom (WHO, WHO), formirao je radnu grupu čiji je rezultat bio izvještaj „Globalna strategija za Treatment and Prevention of Bronchial Asthma” (Globalna inicijativa za astmu, GINA (engleski)) kako bi se osigurala implementacija rezultata savremenih naučnih istraživanja u standarde liječenja astme. Međutim, uprkos svim naporima da se šire preporuke GINA-e, koje su od tada mnogo puta ažurirane, i dostupnosti efikasnih lijekova, podaci međunarodnih studija ukazuju na nizak nivo kontrole astme u mnogim zemljama. S tim u vezi, 2014. godine izašlo je novo izdanje GINA-e. Sljedeći pregled ovog dokumenta fokusira se na glavne pozicije koje su pretrpjele temeljne promjene od prethodnog izdanja GINA-e.

Treba napomenuti da je GINA-2014, za razliku od prethodnih verzija, referentna knjiga za realnu kliničku praksu, zasnovana na principima medicine zasnovane na dokazima, standardizovanim rezultatima lečenja i prevencije astme, namenjena zemljama sa različitim nivoima razvoja.

Šta se danas zna o bronhijalnoj astmi? Prije svega, AD je kronična bolest koja se može kontrolirati, ali se ne može izliječiti. Astma je heterogena bolest koju karakteriše hronična upala disajnih puteva. Karakteristični simptomi astme - šištanje, otežano disanje, otežano disanje, osjećaj zagušenja u grudima, kašalj, različit u vremenu pojave, učestalosti i intenzitetu - povezani su s promjenjivim ograničenjem ekspiratornog (izdahnutog) protoka zraka. Simptomi bronhijalne opstrukcije, uzrokovani kod astme bronhospazmom, zadebljanjem stijenke dišnih puteva i povećanjem količine sluzi u lumenu, mogu se pojaviti ili pojačati kao odgovor na virusne infekcije, alergene, pušenje, fizičku aktivnost i stres.

Prilikom inicijalne identifikacije simptoma tipičnih za BA, prema preporukama stručnjaka, potrebno je provesti detaljno uzimanje anamneze, klinički pregled, spirometriju (ili peak flowmetriju) sa testom za otkrivanje bronhijalne reverzibilnosti; Kada se dijagnoza astme potvrdi, indicira se odgovarajući tretman. Tokom pregleda može se potvrditi alternativna dijagnoza i propisati probni tretman za sumnjivu bolest. U slučaju atipične slike BA, provodi se detaljan daljnji pregled; ako je nemoguće potvrditi dijagnozu BA i isključiti alternativne dijagnoze, empirijska terapija inhalacijskim glukokortikosteroidima (ICS) i kratkodjelujućim beta-2 agonistima (SABA). ) se predlaže po potrebi, procjenjujući učinak nakon 1-2 mjeseca.

U toku lečenja astme preporučuje se redovno sprovoditi dinamičku procenu efikasnosti terapije astme, koja se sastoji od pokazatelja kontrole simptoma u poslednje 4 nedelje i identifikacije faktora rizika za nepovoljnu prognozu astme, među kojima su drugi, niski indikatori respiratorne funkcije. Praćenje liječenja astme također uključuje provjeru tehnike inhalacije i pridržavanja liječenja, identifikaciju nuspojava lijekova i izradu pisanog plana djelovanja za pacijenta nakon što se razjasne pacijentove preferencije i ciljevi u liječenju astme.

Prisutnost dnevnih simptoma astme više od 2 puta sedmično, noćnih simptoma (buđenje zbog astme); potreba za lijekovima koji ublažavaju napade astme više od 2 puta sedmično i ograničenje aktivnosti zbog astme zajedno određuju nivo kontrole astme: u odsustvu simptoma dijagnostikuje se kontrolirana astma; djelomično kontrolirana astma zahtijeva prisustvo 1-2 znaka, nekontrolirana astma - 3-4 znaka. Treba napomenuti da su u GINA-2014 indikatori respiratorne funkcije isključeni iz procjene razine kontrole astme, te se preporučuje da se koriste pri procjeni faktora rizika za nepovoljnu prognozu.

Potrebno je uzeti u obzir da prateće bolesti kao što su kronični rinosinusitis, gastroezofagealna refluksna bolest (GERB), pretilost, sindrom opstruktivne apneje u snu, depresija, anksiozni poremećaji uvijek doprinose simptomima astme i dovode do smanjenja kvalitete života, što zahtijeva odgovarajuće prilagodbe u planu liječenja takvih pacijenata.

Ozbiljnost astme u GINA-2014 se preporučuje da se procijeni retrospektivno (obično nakon nekoliko mjeseci osnovnog liječenja) na osnovu količine terapije neophodne za kontrolu simptoma astme i njenih egzacerbacija. Posebno se ističe da težina astme nije konstantna: može se mijenjati tokom vremena, uključujući i pod utjecajem novih metoda terapije.

Tako se kod blaže astme kod pacijenata sa rijetkim simptomima (manje od 2 puta mjesečno) bez pratećih faktora rizika za pogoršanje, preporučuju kratkodjelujući beta-2 agonisti (SABA) u prvoj fazi terapije za ublažavanje simptoma astme, ali tako Sakupljeno je vrlo malo podataka o sigurnosti monoterapije SABA. Za pacijente s blagom astmom i visokim rizikom od egzacerbacija, preporučuje se redovna primjena niskih doza ICS-a sa SABA na zahtjev (terapija u drugom koraku), jer se pokazalo da niske doze ICS-a za blagu astmu smanjuju simptome i smanjuju rizik egzacerbacija, hospitalizacija i smrti. Kao alternativa, posebno kod pacijenata s istovremenim alergijskim rinitisom ili koji odbijaju liječenje ICS-om, za blagu astmu mogu se koristiti antagonisti leukotrienskih receptora (LAR) ili niske doze teofilina sa SABA na zahtjev. Međutim, u kliničkim studijama, djelotvornost ALTR-a i teofilina bila je značajno niža nego kod liječenja niskim dozama ICS-a. U slučaju sezonskih egzacerbacija astme i izostanka simptoma van sezone, po potrebi se preporučuju povremeni kursevi ICS-a i SABA, a predlaže se da se ICS počne odmah kada se pojave prvi simptomi i nastaviti liječenje još 4 tjedna. nakon završetka sezone cvatnje. Napominjemo da je u svakoj fazi, prije donošenja odluke o povećanju obima terapije, potrebno provjeriti tehniku ​​inhalacije i pridržavanje liječenja.

U trećoj fazi terapije preporučuje se uzimanje niskih doza ICS u kombinaciji sa LABA i SABA prema potrebi (ili niske doze budezonida/beklometazona + formoterola po potrebi). Dokazano je da takva terapija pomaže u smanjenju simptoma i poboljšanju plućne funkcije, ali ne utječe značajno na učestalost egzacerbacija i prilično je skupa. Istovremeno, LABA smanjuju simptome, smanjuju rizik od egzacerbacija, povećavaju FEV1 i omogućavaju smanjenje doze ICS-a. Manje efikasna alternativa je povećanje doze ICS-a (na srednje ili visoke doze) ili dodavanje ALTR-a (ili teofilina) niskim dozama ICS-a.

U četvrtoj fazi terapije koristi se kombinacija srednjih ili visokih doza ICS i LABA i SABA po potrebi (ili niske doze ICS/formoterola po potrebi); alternativa je propisivanje visokih doza ICS-a u kombinaciji sa ALTR-om ili niskim dozama teofilina (i SABA ili niske doze ICS-a/formoterola po potrebi).

U petoj fazi terapije, ako su maksimalne količine inhalacione protuupalne terapije nedovoljno efikasne, preporučuje se dodavanje anti-IgE lijeka omalizumab (Xolair) (i SABA ili niske doze ICS/formoterola po potrebi). Alternativa je propisivanje niskih doza sistemskih steroida (manje od 7,5 mg/s za prednizolon), što općenito pomaže u smanjenju rizika od egzacerbacija iu nekim slučajevima omogućava smanjenje doze ICS-a, ali u isto vrijeme značajno povećava rizik od sistemskih neželjenih događaja i zahtijeva pažljivo praćenje.

Važan problem ostaje nedovoljna kontrola nad simptomima astme tokom terapije. Da bi se to poboljšalo, predlaže se redovna evaluacija tehnike inhalacije i pridržavanja pacijenata tretmanu. U sumnjivim slučajevima potrebno je temeljito ponovno ispitivanje kako bi se potvrdila dijagnoza astme; u slučaju normalne plućne funkcije i prisutnosti tipičnih tegoba, preporučuje se smanjenje dnevne doze ICS-a za polovicu tokom 2-3 sedmice, nakon čega slijedi procjena simptoma i parametara vanjskog disanja. Vrlo je važno eliminirati sve faktore rizika (pušenje, uzimanje beta blokatora, nesteroidnih protuupalnih lijekova, izloženost alergenima), procijeniti i odabrati terapiju za prateće bolesti (rinitis, gojaznost, GERB, anksioznost, depresija itd.) . Ako simptomi nestabilne astme potraju, nakon temeljite procjene omjera rizika i koristi, preporučuje se prelazak na sljedeću fazu terapije.

Dugoročni ciljevi liječenja astme u GINA-2014 uključuju postizanje dobrog nivoa kontrole simptoma i normalnog nivoa fizičke aktivnosti, minimiziranje rizika od egzacerbacija, formiranja fiksne opstrukcije i neželjenih događaja terapije lijekovima. Postizanje ovih ciljeva zahtijeva partnerstvo između pacijenata i zdravstvenih radnika na različitim nivoima. Izbor između lijekova za osnovnu terapiju astme preporučuje se da se vrši u skladu sa nacionalnim smjernicama i preporukama na osnovu podataka o djelotvornosti u kliničkim ispitivanjima i stvarnoj praksi, sigurnosti upotrebe, dostupnosti i cijeni. Prilikom odabira terapije za kontrolu simptoma astme i smanjenje rizika od loše prognoze, potrebno je uzeti u obzir i individualne karakteristike pacijenata i njihove preferencije. Treba uzeti u obzir faktore rizika ili prediktore nedovoljnog odgovora na terapiju (pušenje, teške egzacerbacije u anamnezi, prateće bolesti, itd.), praktične vještine tehnike inhalacije, pridržavanje liječenja, pristupačnost lijekova.

Glavni princip inicijalne terapije astme je rano započinjanje liječenja odmah nakon postavljanja dijagnoze. Preporučuju se niske doze ICS-a ako se simptomi astme tokom dana javljaju više od 2 puta mjesečno (noćni simptomi više od jednom mjesečno) i ako su u kombinaciji s faktorima rizika za pogoršanje. Započinjanje s višim nivoom terapije astme je indicirano ako je učestalost dnevnih simptoma veća (ili se noćni simptomi javljaju više od jednom tjedno), posebno ako postoje faktori rizika za egzacerbacije. Na početku astme sa teškim pogoršanjem, dozvoljeno je, nakon kratkog kursa sistemskih steroida, započeti osnovnu terapiju visokim dozama ICS (Tabela 1) ili ICS/LABA, nakon čega sledi postepeno smanjenje volumena bazične tretman kako se stanje stabilizuje.

Tabela 1.

Dnevne doze inhalacijskih glukokortikosteroida (sa uporedivom djelotvornošću) za pacijente s astmom

ICS	Dnevna doza (mcg) (stariji od 12 godina)			Dnevna doza (mcg) (6-11 godina)
	nisko	prosjek	visoko	nisko	prosjek	visoko
beklometazon dipropionat (CFC)	200-500	>500-1000	>1000	100-200	200-4000	>400
beklometazon dipropionat (HFA)	100-200	>200-400	>400	50-100	>100-200	>200
Budezonid (DPI)	200-400	>400-800	>800	100-200	>200-400	>400
Budezonid (suspenzija za inhalaciju)				250-500	>500	>1000
ciklezonid (HFA)	80-160	>160-320	>320	80	>80-160	>160
Flutikazon propionat (DPI ili HFA)	100-250	>250-500	>500	100-200	>200-500	>500
Mometazon furoat	110-220	>220-440	>440	110	>220-440	>440
Triamcinolone acetonide	400-1000	>1000-2000	>2000	400-800	>800-1200	>1200

ICS - inhalacijski kortikosteroidi, CFC - hlorofluorougljenik, potisni gas u aerosolnom inhalatoru sa odmjerenom dozom, HFA - hidrofluoralkan, potisni plin u aerosolnom inhalatoru s odmjerenom dozom, DPI - inhalator praha s odmjerenom dozom

Utvrđeno je da se najveće kliničke prednosti ICS-a primjećuju pri primjeni niskih doza; O efikasnosti visokih doza ICS kod astme se raspravlja; većina slučajeva je povezana sa povećanim rizikom od sistemskih neželjenih događaja.

Preporučuje se procena efikasnosti lečenja BA 1-3 meseca nakon početka lečenja (nakon egzacerbacije BA - nedelju dana kasnije), a naknadno - nakon 3-12 meseci (kod trudnica sa BA - svaka 4- 6 sedmica). Nakon 2-3 mjeseca, ako je nivo kontrole astme nedovoljan, nakon procjene tehnike inhalacije i stvarnog pridržavanja liječenja, preporučuje se povećanje obima osnovne terapije (“step up”).

Kada dođe do virusne infekcije ili sezonske izloženosti alergenima, ako postoji pisani plan akcije, pacijent sa astmom može samostalno povećati volumen osnovne terapije za 1-2 sedmice (ovo se posebno odnosi na pacijente koji primaju niske doze ICS/formoterola u osnovnom terapijskom režimu i za ublažavanje napadaja). Smanjenje obima terapije (“step down”) preporučuje se nakon postizanja dobre kontrole astme nakon 3 mjeseca do minimalne efektivne doze ICS-a, koja u potpunosti kontrolira simptome astme i sprječava njene egzacerbacije.

GINA-2014 preporučuje taktiku samokontrole kod početnih egzacerbacija astme, što podrazumijeva stalno praćenje simptoma i/ili plućne funkcije (PEF, FEV1), postojanje individualnog plana akcije i redovan kontakt između pacijenta i specijaliste radi razgovora pitanja tretmana. Ako se razvije egzacerbacija, pacijentima se preporučuje da povećaju učestalost upotrebe inhalatora za spašavanje i volumen osnovne terapije uz procjenu stanja nakon 48 sati: ako PEF ili FEV1 ostane manji od 60% najbolje vrijednosti i postoji nema poboljšanja, preporučuje se nastavak upotrebe rescue inhalatora, bazna terapija u kombinaciji sa davanjem prednizolona (40-50 mg/s) i obavezan kontakt sa lekarom. Naglašava se da teške egzacerbacije astme mogu biti iznenadne i bez očitih uzroka, čak i kod blage i dobro kontrolirane astme.

Iako većina pacijenata može postići ciljeve liječenja i imati dobro kontroliranu astmu, neki pacijenti ne postižu kontrolu uprkos optimalnoj terapiji. Pod pojmom „teška za liječenje“ astme podrazumijeva se prisustvo različitih popratnih bolesti, kontinuirani kontakt sa alergenima, slabo pridržavanje liječenja i neadekvatna tehnika inhalacije. Kod rezistentne (otporne na liječenje, refraktorne) teške astme, simptomi ili egzacerbacije su slabo kontrolirani, uprkos najvišem nivou preporučenog liječenja. To zahtijeva pažljiviju identifikaciju uzroka loše kontrole astme i pažljivo praćenje stanja takvih pacijenata.

GINA 2014 je prvi put opisao sindrom kombinacije astme s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću (COPD) (ACOS), koju karakterizira uporno ograničenje protoka zraka s pojedinačnim manifestacijama koje su obično povezane i s astmom i s KOPB-om. Aktuelnost ovog problema je zbog činjenice da je prognoza bolesnika sa znacima astme u kombinaciji sa KOPB lošija nego kod samo jedne dijagnoze: karakterišu ih češće i teže egzacerbacije, niži kvalitet života, brza regresija plućne bolesti. funkcije, visoke cijene liječenja i mortaliteta. Prema literaturi, prevalencija sindroma kombinacije BA i HOBP kod pacijenata sa hroničnim respiratornim oboljenjima varira od 15 do 55% i snažno zavisi od starosti i pola. Smatra se da ako pacijent ima više od tri znaka karakteristična za astmu i KOPB ili ima jednak broj znakova za obje bolesti (tabela 2), onda je to očigledan dokaz kombinovanog sindroma astme i HOBP.

Tabela 2.

Karakteristični simptomi astme i HOBP

Znakovi	BA	HOBP
Starost u kojoj se pojavljuju simptomi	Do 20 godina	Nakon 40 godina
Priroda simptoma	Varijacije po minutama, satima ili danima. Još gore noću ili rano ujutro. Pojavljuju se tokom fizičke aktivnosti, emocija (uključujući smeh), izloženosti prašini ili alergenima.	Potrajati uprkos liječenju. Dnevni simptomi i nedostatak daha pri naporu su uvijek prisutni. Hronični kašalj i proizvodnja sputuma prethode kratkoći daha i obično nisu povezani s okidačima.
Funkcija pluća	Varijabilna ograničenja protoka zraka (spirometrija ili vršni ekspiracijski protok)	Trajno ograničenje protoka vazduha (FEV1/FVC)<0,7 в тесте с бронхолитиком)
Funkcija pluća između simptoma	Normalno	Smanjena
Medicinska ili porodična anamneza	Ranije dijagnosticirana astma. Porodična istorija astme ili drugih alergijskih bolesti (rinitis, ekcem).	Ranije dijagnosticiran HOBP. Intenzivna izloženost faktorima rizika: pušenje, fosilna goriva.
Tok bolesti	Simptomi ne napreduju. Sezonska varijabilnost, ili varijabilnost iz godine u godinu. Može doći do spontanog poboljšanja ili brzog odgovora na bronhodilatatore ili, nakon nekoliko sedmica, na inhalacijske steroide.	Simptomi napreduju sporo (napreduju iz godine u godinu). Bronhodilatatori kratkog djelovanja pružaju ograničeno olakšanje.
rendgenski pregled	Norm	Teška hiperinflacija
Difuzija gasa	Normalno ili blago smanjeno	Često smanjena
Gasovi iz arterijske krvi	Normalno između egzacerbacija.	Kod teške KOPB, između egzacerbacija može se smanjiti.
Test hiperreaktivnosti	Nema značajnu vrijednost u diferencijalnoj dijagnozi. Visoka hiperreaktivnost je tipičnija za astmu.
Kompjuterizovana tomografija visoke rezolucije (HRCT)	Obično normalno, može otkriti vazdušne zamke i povećanu debljinu zidova disajnih puteva.	Zračne zamke ili emfizem mogu otkriti povećanu debljinu zidova dišnih puteva i znakove plućne hipertenzije.
Alergijsko testiranje (IgE i/ili kožni testovi)	Nije potrebno potvrditi dijagnozu; pozitivni testovi su tipičniji za astmu.	Odgovara pozadinskoj prevalenciji alergija, ne isključuje HOBP.
FENO	Ako je visoka (>50 ppb), karakteristična je za eozinofilnu upalu.	Obično normalno, malo aktivnih pušača.
Krvna eozinofilija	Podržava dijagnozu astme.	Može se otkriti tokom egzacerbacija.
Analiza upalnih elemenata u sputumu	Uloga u diferencijalnoj dijagnozi nije utvrđena u velikoj populaciji pacijenata.

Inicijalna terapija kombinovanog sindroma astme i KOPB-a (ACOS) zasniva se na procjeni sindroma i spirometriji: ako pacijent ima dominantne manifestacije astme, liječiti kao astmu; ako dominiraju manifestacije HOBP-a, tretirati kao HOBP. Ako sindromska procjena potvrdi prisustvo ACOS-a ili ostaju sumnje u dijagnozu HOBP, tada treba započeti liječenje astme dok se izvode dodatne pretrage. Prije početka liječenja potrebno je pažljivo odmjeriti efikasnost i sigurnost terapije: za sve manifestacije BA preporučuje se izbjegavanje propisivanja LABA bez ICS-a; za bilo kakve manifestacije HOBP simptomatsko liječenje bronhodilatatorima ili kombinovana terapija (ICS/ LABA) je indikovana, izbjegavajući propisivanje monoterapije ICS-om. U slučaju potvrđene dijagnoze ACOS-a, ICS terapija je indikovana u kombinaciji sa LABA i/ili dugodjelujućim antiholinergicima (LAA). Važni strateški pravci u liječenju ACOS-a i KOPB-a ostaju motivirani prestanak pušenja, različite metode plućne rehabilitacije, vakcinacija protiv pneumokokne infekcije i gripe, te liječenje popratnih bolesti.

Dijagnoza astme kod djece, prema preporukama GINA-2014, uglavnom se zasniva na karakterističnim simptomima (zviždanje, kašalj, otežano disanje, noćno buđenje i/ili ograničenje fizičke aktivnosti zbog ovih simptoma) u kombinaciji s porodičnom anamnezom. i rezultate kliničkog pregleda.

Astmu kod djece mlađe od 5 godina karakterizira ponavljajući ili uporni kašalj, koji se pogoršava noću i praćen zviždanjem i otežanim disanjem. Tipično je da kašalj kod astme može biti izazvan fizičkom aktivnošću, plačem, vriskom ili duvanskim dimom u odsustvu znakova respiratorne infekcije. Astmu kod djece također karakteriziraju ponovljene epizode zviždanja, uključujući i tokom spavanja ili kada su izloženi različitim okidačima (virusne infekcije, fizička aktivnost, smeh, plač, ili pod uticajem duvanskog dima i raznih zagađivača). Isti faktori kod astme kod djece izazivaju pojavu teškog ili teškog disanja s produženim izdisajem; obično je praćeno smanjenjem fizičke aktivnosti (kratak daha pri trčanju, plaču, smijehu, igri) i brzim zamorom. Naravno, vjerovatnoća dijagnoze astme kod djece značajno se povećava kada se utvrdi porodična anamneza astme (naročito ako roditelji i braća i sestre imaju astmu), kao i u prisustvu drugih alergijskih bolesti kod djeteta (atopijski dermatitis, rinitis, itd.).

Prilikom propisivanja osnovne terapije astme kod male djece, poželjne su niske doze ICS-a i kratkodjelujućih bronhodilatatora na zahtjev (SABA). Dijagnoza astme kod djeteta može se potvrditi kada se postigne trajno poboljšanje tokom 2-3-mjesečnog probnog liječenja niskim dozama inhalacijskih kortikosteroida i ponovnog pojavljivanja simptoma astme nakon prekida terapije.

Važno pitanje ostaje predviđanje rizika od egzacerbacija astme u bliskoj budućnosti. Ovi znakovi uključuju perzistenciju nekontroliranih simptoma astme, više od jedne teške egzacerbacije u prethodnoj godini, početak sezone oprašivanja, kontinuiranu izloženost duhanskom dimu i raznim zagađivačima, neriješeni kontakt s alergenima, posebno kada su povezane virusne infekcije, nepovoljne socijalne i psihološko stanje u porodici, slabo pridržavanje tretmana i loša tehnika inhalacije. Faktori za nastanak fiksne bronhijalne opstrukcije kod astme kod djece uključuju tešku astmu sa hospitalizacijom na intenzivnoj i anamnezu bronhiolitisa. Osim toga, potrebno je uzeti u obzir moguće nuspojave terapije (sistemske – uz ponovljene kurseve sistemskih steroida ili primjenu visokih doza ICS-a; lokalne – zbog nepravilne tehnike inhalacije, uključujući različita oštećenja kože lica i oči uz produženu upotrebu nebulizatorske maske ili odstojnika).

GINA-2014 je također predložila korištenje postupnog pristupa u terapiji djece sa astmom do 5 godina starosti, koji uključuje 4 faze liječenja. Prvi stupanj terapije primjenjuje se kod djece s rijetkim simptomima astme i niskim rizikom od egzacerbacija i uključuje primjenu SABA prema potrebi u nedostatku osnovne terapije. Druga faza liječenja, koja uključuje primjenu ICS u malim dozama (beklometazon dipropionat (HFA) - 100 mcg/s, budezonid pMDI + spacer - 200 mcg/s, budezonid (suspenzija za nebulizator) - 500 mcg/s, propion flutikazon (HFA) - 100 mcg/s, ciklesonid - 160 mcg/s), namijenjen djeci sa češćim simptomima astme ili sa rijetkim simptomima i visokim rizikom od egzacerbacija; Antileukotrieni (ALTR) su predloženi kao alternativa. U trećoj fazi terapije, za teške simptome astme koji se ne mogu kontrolirati uzimanjem niskih doza ICS-a, preporučuje se primjena dvostruke dnevne doze ICS-a (kao alternativa prethodna doza ICS + ALTR). U četvrtoj fazi liječenja teške astme kod djeteta mlađeg od 5 godina indikovana je primjena dvostruke dnevne doze ICS-a u kombinaciji sa ALTR-om.

Za djecu uzrasta 0-3 godine, poželjna metoda davanja lijekova za osnovno liječenje astme je pMDI u kombinaciji sa odstojnikom opremljenim maskom za lice; Alternativa je terapija nebulizatorom sa maskom za lice. Za pacijente sa astmom od 4-5 godina poželjno je koristiti MDI u kombinaciji sa odstojnikom sa usnikom za osnovnu terapiju, ali je moguća i upotreba odstojnika sa maskom za lice ili nebulizatorom sa usnikom ili licem. maska.

Ranim simptomima početne egzacerbacije astme kod djece mlađe od 5 godina treba smatrati iznenadnu ili postupnu pojavu/pojačavanje zviždanja i otežanog disanja, pojavu/intenziviranje kašlja, posebno van sna, pospanost ili letargiju, slabost, smanjenje motorička aktivnost, promjene u ponašanju, uključujući poteškoće s hranjenjem, nedovoljna reakcija na uzimanje "olakšujućih" lijekova; Često simptomi virusnih infekcija mogu prikriti početnu egzacerbaciju astme.

U bilo kojoj fazi liječenja, ako se aktivnost djeteta s astmom naglo promijeni, a simptomi astme ne ublaže se uzimanjem inhalacijskih bronhodilatatora ili im se period djelovanja progresivno skraćuje, potrebno je ponavljati SABA inhalacije svakih nekoliko sati i pratiti odgovor; u nedostatku izraženog efekta, roditelji bi trebali započeti terapiju za pogoršanje astme kod kuće. Početni tretman treba započeti sa 2 doze (200 mcg salbutamola ili njegovog ekvivalenta) kroz odstojnik (sa ili bez maske, ovisno o dobi), ako nema efekta, prihvatljive su dvije slične inhalacije u razmacima od 20 minuta; nakon toga dijete treba biti pod strogim medicinskim nadzorom (ako je potrebno, do nekoliko dana). Ako simptomi potraju nakon uzimanja 6 doza SABA u toku 2 sata ili nema značajnog poboljšanja u roku od 24 sata, tada se propisuju visoke doze ICS ili sistemskih steroida (međutim, indicirano je da oba tipa liječenja mogu biti praćena izraženim sistemskim efektima i zahtijevaju pažljiv medicinski nadzor).

Indikacije za hitnu hospitalizaciju djece sa astmom do 5 godina starosti, prema preporukama GINA-2014, su epizode nepravilnog disanja i/ili zastoja disanja, poremećaji govora i gutanja, difuzna cijanoza, povlačenje međurebarnih prostora, pad zasićenja pri udisanju zraka u prostoriji ispod 92%, naglo slabljenje disanja pri auskultaciji, nedostatak odgovora na početnu SABA terapiju, slab odgovor na uzastopne inhalacije 6 doza salbutamola (2 doze tri puta u intervalima od 20 minuta), uporni kratak dah nakon korištenje SABA (čak i ako je zabilježeno određeno poboljšanje stanja djeteta), nemogućnost organiziranja pogoršanja liječenja kod kuće.

U GINA-2014 se velika pažnja poklanja metodama nemedikamentne prevencije i rehabilitacije pacijenata sa astmom, što, naravno, doprinosi povećanju efikasnosti preduzetih mera i poboljšanju kvaliteta života ovih pacijenata.

Općenito, treba napomenuti da je GINA-2014 dokument preporuke koji uključuje svjetsko iskustvo u borbi protiv tako društveno značajne bolesti kao što je bronhijalna astma. Nadam se da će moderni ruski dokumenti konsenzusa o liječenju i prevenciji astme odražavati glavne odredbe GINA-2014, uzimajući u obzir organizacijske i ekonomske mogućnosti našeg zdravstvenog sistema, što će život pacijenata s astmom učiniti boljim. i sigurnije.

GINA je međunarodna struktura osmišljena da riješi problem suzbijanja bronhijalne astme na globalnom nivou. BA je heterogena bolest s lokalizacijom upalnog procesa u respiratornom traktu, koji je kronične prirode. To je svjetski problem – ljudi svih starosnih dobi i društvenih grupa su mu podložni. Bolest zahtijeva stalno praćenje zbog neizlječivosti.

Šta je program za ginu astmu?

Godine 1993. stvorena je radna grupa za proučavanje svjetskog problema bronhijalne astme pod vodstvom Svjetske zdravstvene organizacije i američkog Instituta za srce, pluća i krv. Aktivnosti tima dovele su do pojave izvještaja o mogućnostima liječenja i prevencije bronhijalne astme.

Kao rezultat toga, nastala je organizacija GINA, koja je struktura ljekara, medicinskih ustanova i vlasti u interakciji. Kasnije je ova struktura prerasla u Skupštinu, okupljajući stručnjake iz ove oblasti iz cijelog svijeta.

Svrha rada udruženja bila je izrada pravila za liječenje oboljelih od astme i informisanje stanovništva.

Organizacija se bavi implementacijom naučno-istraživačkih rezultata u standardima liječenja astme i njihovim unapređenjem. Još uvijek postoji niska stopa izlječenja za astmu širom svijeta. Organizacija ulaže sve napore da osigura dostupnost lijekova, metoda za implementaciju efikasnih programa i evidentiranja rezultata. Najnoviji GINA izvještaj nije samo opis, već strategija zasnovana na snažnoj novoj bazi dokaza o tome kako najbolje primijeniti kliničke smjernice za liječenje astme.

Definicija astme prema GINA 2016

Do 2012. godine pojavile su se informacije da je bronhijalna astma heterogena bolest. Udruženje za džin je dalo preciznu definiciju ove bolesti: astma je hronična i izaziva upalu disajnih puteva.

Neophodna je rana dijagnoza i efikasan tretman bolesti, jer smanjuje radnu sposobnost osobe, a time indirektno utiče na ekonomiju. Prema opisu GINA 2016, bronhijalna astma se definiše sledećim kriterijumima:

Ovi znakovi se javljaju kao rezultat reakcije respiratornog trakta na iritanse. Oni se sužavaju i aktivno proizvode velike količine sluzi. Ovi faktori sprečavaju slobodan prolaz vazduha u pluća.

Upaljeni bronhi postaju osjetljivi na alergene. Dakle, bolest ima dvije vrste: alergijsku, praćenu curinjem iz nosa i urtikarijom, kao i nealergijski oblik bronhijalne astme.

Bolest pogađa ljude bilo koje dobi i socijalnog statusa. Najčešće se javlja kod djece, koja se, u većini slučajeva, mogu riješiti kako odrastu. Ali broj ljudi koji boluju od bronhijalne astme stalno raste, prelazeći granicu od tri stotine miliona ljudi.

Klasifikacija astme prema GINA-i

Prema klasifikaciji koju je izradila GINA 2016, bronhijalna astma se dijeli na fenotipove. Oni variraju ovisno o kliničkim manifestacijama i dobi pacijenta. Postoji pet vrsta astme:

Dijagnoza astme u početnoj fazi, zajedno sa adekvatnom terapijom, može smanjiti socio-ekonomske štete uzrokovane bolešću, kao i značajno poboljšati život pacijenata.

Postoji pet faza znakova koji se mogu kontrolisati i načina da se smanji rizik od razvoja astme u budućnosti:

Možemo zaključiti da ICS, kao i njihova kombinacija sa LABA, postaje osnova za liječenje bronhijalne astme. Ovo pomaže u ublažavanju upale u kratkom vremenu. Ozbiljnost bolesti mjeri se samo stepenom primijenjenog liječenja. Uspješnost terapije treba procjenjivati ​​svaka tri do šest mjeseci. Intenzitet liječenja se smanjuje ako se primijeti pozitivan rezultat. Ako nema efekta, liječenje se primjenjuje u sljedećoj fazi.

Plan liječenja je razvijen u fazama. U skladu sa ovim razvojem, potrebno je pridržavati se nekoliko preporuka:

• potrebno je podučiti pacijenta samopomoći tijekom aktivne manifestacije simptoma bronhijalne astme;
• treba provoditi liječenje pratećih bolesti kao što su gojaznost i pušenje;
• Morate obratiti pažnju na liječenje bez lijekova: uklanjanje senzibilizatora, smanjenje tjelesne težine i fizička aktivnost.

Bronhijalna astma (BA) se smatra opasnom bolešću koja je problem u cijelom svijetu. Dijagnoza u ranim fazama astme i pravilno liječenje značajno smanjuju socioekonomsku štetu od bronhijalne astme i ublažavaju ispoljavanje simptoma kod pacijenata.

Najozbiljnija komplikacija astme je astmatični status.

GINA (Globalna inicijativa za astmu) je razvijena za utvrđivanje klasifikacije bronhijalne astme, kao i za izradu plana liječenja i preventivnih akcija.

Prema novom konceptu, astma je heterogena bolest u kojoj je hronični upalni proces lokalizovan u respiratornom traktu.

Dijagnoza se postavlja na osnovu simptoma kao što su zviždanje, otežano disanje, kašalj i stezanje u predjelu grudi. Simptomi se razlikuju po trajanju i intenzitetu i povezani su s kroničnom respiratornom opstrukcijom.

Klasifikacija bronhijalne astme GINA 2014

1. Uzrok nastanka (endogeni, atopijski, aspirinski, profesionalni, mješoviti);
2. Nivo kontrole (kontrolisano, delimično kontrolisano, nekontrolisano);
3. Egzacerbacija (blaga, umjerena i teška).

Ovisno o dobi i kliničkim manifestacijama, razlikuju se fenotipovi astme:

Pravovremena i tačna dijagnoza igra važnu ulogu u liječenju pacijenata sa astmom. Za potvrdu dijagnoze bronhijalne astme uzimaju se u obzir dva važna parametra:

1. Prisustvo respiratornih simptoma, koji se razlikuju po intenzitetu i trajanju: otežano disanje, piskanje, kašalj, ukočenost u predelu grudnog koša;

2. Dokaz varijabilne opstrukcije u bronhima.

Klinička slika bolesnika (faktor rizika)

Za pravilnu terapiju potrebno je utvrditi težinu astme. Na osnovu koncepta GINA 2014, za procjenu težine bronhijalne astme preporučuje se korištenje kontrole retrospektivnog pregleda (na osnovu obima liječenja kako bi se postigla kontrola astme nakon nekoliko mjeseci dobro odabranog primarnog liječenja).

Postoje tri stepena težine bronhijalne astme.

• blagi stepen (dijagnosticira se kada se astma može kontrolisati kratkodjelujućim beta-agonistima (SABA), samo kada je potrebno, ili malim dozama ICS-a, kao i upotrebom antileukotrienskih lijekova ALP);
• stepen umjerene težine (utvrđen uz dobru kontrolu BA, kada liječenje uključuje male doze zajedno s dugodjelujućim beta-agonistima, ili ICS u srednjim dozama;
• teška težina astme (za kontrolu simptoma astme potrebno je koristiti lijekove u kombinaciji i u velikim dozama, na primjer, ICS u velikim dozama s beta-agonistima, u nekim slučajevima nije moguće kontrolirati astmu).

Također je vrlo važno prepoznati razliku između teške astme i loše kontrolirane astme.

Prije postavljanja dijagnoze teške astme, potrebno je osigurati da se isključe svi mogući uzroci nedostatka kontrole:

1. Netačna dijagnoza astme;
2. Neodgovarajuća tehnika inhalacije;
3. Smanjena osjetljivost na liječenje;
4. Prisutnost pratećih bolesti (gojaznost, rinosinusitis itd.)

Osnovna terapija za astmu

Važan aspekt je određivanje točne količine liječenja kod pacijenata koji nikada ranije nisu bili podvrgnuti terapiji astme, ili kod pacijenata s tek dijagnostikovanom astmom. Prema preporukama GINA-e, početna terapija direktno zavisi od kliničkih znakova, kao i prisutnosti provocirajućih faktora.

Postoji 5 koraka za kontrolu simptoma i smanjenje budućih rizika od astme:

1. Prvi korak: β-agonisti kratkog djelovanja, ublažavaju manifestacije astme, primjenjuju se po potrebi kod pacijenata sa rijetkim manifestacijama simptoma;
2. Druga faza: lijekovi sa niskim dozama za dugotrajnu kontrolu kombiniraju se s lijekovima koji ublažavaju manifestacije astme, samo po potrebi;
3. Treća faza: lijek koji zaustavlja napade, kao i jedan ili više za kontrolu;
4. Četvrta faza: dva ili više lijekova za kontrolu astme dopunjuju se lijekom koji zaustavlja napade, koristi se ako je potrebno;
5. Peta faza: dodatna terapija.

Ažurirani GINA koncept ima za cilj poboljšanje praćenja pacijenata sa bronhijalnom astmom, kao i postizanje pozitivnih rezultata liječenja.

Strategija je usmjerena na implementaciju u različitim zdravstvenim sistemima, koje karakteriše pristup liječenju.

21.06.2018

Uprkos svim naporima da se postigne kontrola bronhijalne astme (BA), njena prevalencija u cijelom svijetu, posebno među djecom, raste. Prema Globalnoj strategiji za upravljanje i prevenciju astme (GINA), 300 miliona ljudi trenutno pati od astme u svijetu. Ovakva situacija doprinosi stalnom povećanju troškova nacionalnih zdravstvenih sistema, kao i povećanju troškova i za pacijente i za njihove porodice. Stoga, godišnji ažurirani izvještaji naučnog odbora GINA-e ne samo da pružaju preporuke za edukaciju stručnjaka, pacijenata i njihovih porodica o efikasnoj kontroli astme, već imaju i za cilj da ohrabre čelnike nacionalnog zdravstvenog sistema da optimiziraju upravljanje astmom i povećaju pristup modernim terapijama.

U 2018. godini, izvještaj je tradicionalno objavljen nakon rutinskog dvogodišnjeg kumulativnog pregleda literature od strane GINA naučnog odbora. Sadrži najnovije objavljene istraživačke podatke prilagođene za upotrebu u kliničkoj praksi.

BA procjena

Promjene se odnose na koncept „nezavisnih faktora rizika“ koji doprinose pogoršanju bolesti i kod odraslih i kod djece. Nekontrolisana astma se smatra glavnim faktorom. Kao dodatni nezavisni faktor rizika dodat je visok stepen bronhijalne opstrukcije. Prisustvo ≥1 ozbiljne egzacerbacije u posljednjih 12 mjeseci i epizode intubacije kod pacijenata sa astmom također se smatraju glavnim faktorima. Osim toga, prisustvo bilo kojeg od sljedećih faktora povećava rizik od egzacerbacije, čak i kod pacijenata s minimalno teškim simptomima astme:

• Česta upotreba kratkodjelujućih beta-agonista (SABA) (prediktor povećane smrtnosti kada se koristi >200 doza mjesečno).
• Neadekvatna terapija inhalacijskim kortikosteroidima (ICS) (odsustvo ICS-a u režimu liječenja, slabo pridržavanje terapije).
• Kršenje tehnike i režima inhalacije.
• Smanjeni volumen forsiranog izdisaja u 1 sekundi (FEV 1) (≤60%), visok stepen bronhijalne opstrukcije.
• Eozinofilija u sputumu ili perifernoj krvi.
• Povećana frakcija izdahnutog dušikovog oksida (FeNO) kod odraslih s alergijskom astmom koji uzimaju ICS.
• Komorbiditeti (gojaznost, hronični rinosinusitis, dijagnostikovana alergija na hranu).
• Trudnoća.

Pored navedenog, vjerovatnoća razvoja egzacerbacija se povećava uz neadekvatnu upotrebu oralnih kortikosteroida (OCS), visokih doza ICS-a i inhibitora citokroma P450.

Dodatni faktori rizika koji doprinose trajnom ograničenju protoka zraka uključuju profesionalnu izloženost zračenju, pušenje i hipersekreciju sluzi. Dodani su i nedonoščad, mala porođajna težina i veliki dobitak u djetinjstvu (den Dekker H.T. et al., 2016.).

“Veliki psihološki ili socio-ekonomski problemi” pacijenata uklonjeni su sa liste faktora rizika, navodi P.M. Sturdy et al. (2012), doprinoseći pogoršanju astme.

Stepenasta terapija za astmu (promjene u 2018.)

Dodata su pojašnjenja u vezi s ranom upotrebom ICS-a, kombinovanom terapijom ICS-a s dugodjelujućim beta-agonistima (LABA) i liječenjem teške astme, podržana novim podacima istraživanja.

Korak 1
Razlog zašto treba razmotriti primjenu malih doza ICS-a kod pacijenata sa blagom astmom (umjesto monoterapije CBA) je smanjenje rizika od teških egzacerbacija (Reddel H.K. et al., 2017).

Za mnoge pacijente primarne zdravstvene zaštite, kontrola simptoma astme je najbolji način za smanjenje egzacerbacija. Kada je ICS uveden u liječenje astme, smanjene su stope egzacerbacija i mortalitet, dok su uočena poboljšanja u kontroli simptoma i funkciji pluća.

Koraci 3-4
Opsežne studije o sigurnosti PBAs pokazale su da dodavanje PBA u inhalator za ICS smanjuje rizik od egzacerbacija, poboljšava simptome i funkciju pluća u usporedbi s monoterapijom ICS-om u sličnoj dozi (Stempel D.A. et al., 2016; Peters S.P. et al. ., 2016.).

Korak 5 i odjeljci 3-14
Za pacijente starosti ≥12 godina sa teškom eozinofilnom astmom, supkutano benralizumab (monoklonsko antitijelo protiv receptora interleukina-5 - IL-5) je dodatna opcija liječenja.

Predmenstrualna/menstrualna astma i astma tokom trudnoće

Dodan je novi odjeljak. Pogoršanje simptoma astme kod žena uočava se u sljedećim situacijama:

• Kod 20% žena, prije i za vrijeme menstruacije.
• Kod žena kasne reproduktivne dobi, sa visokim indeksom tjelesne mase (BMI) i upornom teškom astmom; Ovu kohortu karakteriziraju dismenoreja, skraćivanje menstrualnog ciklusa, produženo trajanje krvarenja i pogoršanje respiratornih simptoma nakon uzimanja acetilsalicilne kiseline (Sanchez-Ramos J.L. et al., 2017).

• ICS smanjuju rizik od egzacerbacija tokom trudnoće – nivo dokaza A (Schatz M. et al., 2005; Murphy V.E. et al., 2011).
• Prestanak ICS povećava rizik od egzacerbacija tokom trudnoće – nivo dokaza A (Murphy V.E. et al., 2006).

FeNO

Dodato: Kako test postaje sve dostupniji u mnogim zemljama, odjeljci o FeNO su revidirani kako bi odražavali nove podatke i valjane dokaze.

• Niske doze ICS-a su indicirane kod gotovo svih pacijenata kako bi se smanjio rizik od egzacerbacija i mortaliteta.
• Monoterapija sa CBA je moguća samo u prisustvu napada ≤2 puta mesečno, odsustva noćnih simptoma i faktora rizika za pogoršanje.
• Kod pacijenata koji ne puše, nivoi FeNO ≥50 ppb (dijelova na milijardu) povezani su s dobrim kratkoročnim odgovorom na ICS na simptome astme i funkciju pluća.
• Nisu rađene studije o sigurnosti upotrebe i smanjenju rizika od egzacerbacija uz dugotrajnu terapiju ICS-om i niske početne razine FeNO.
• Kod pacijenata sa dijagnostikovanom ili sumnjom na astmu, početni nivo FeNO može poslužiti kao argument u korist započinjanja terapije ICS-om, ali ne može biti razlog za odluku da se ne leči ovim lekovima.

FeNO-ciljana terapija astme

Ovaj odjeljak je ažuriran kako bi odražavao nove podatke iz dvije odvojene meta-analize (Petsky H.L. et al., 2016; Petsky H.L. et al., 2016) studija algoritma kontrole astme koje su dovoljno bliske trenutnim kliničkim smjernicama i stoga relevantne za poređenje :

• Djeca/adolescenti liječeni FeNO rezultati su povezani sa značajno manjim brojem egzacerbacija i ozbiljnosti egzacerbacija od terapije zasnovane na trenutnim smjernicama.
• Odrasli - Ne postoji značajna razlika u učestalosti ili težini egzacerbacija sa tretmanom na osnovu rezultata FeNO testa u poređenju sa tretmanom zasnovanim na trenutnim preporukama.
• Trenutno se terapija astme usmjerena na FeNO ne preporučuje za široku upotrebu.
• Potrebna su dalja istraživanja kako bi se identificirale najosjetljivije populacije pacijenata i optimalna učestalost praćenja FeNO.

FeNO kod djece ≥5 godina starosti s ponavljajućim kašljem i zviždanjem

• Povišeni nivoi FeNO više od 4 sedmice nakon bilo koje akutne respiratorne infekcije su prediktor manifestacije astme u školskom uzrastu (Singer F., 2013).
• Povišeni nivoi FeNO u dobi od 4 godine povećavaju rizik od razvoja zviždanja, manifestiranja astme i potrebe za primjenom ICS u školskom uzrastu, bez obzira na kliničku anamnezu i prisustvo specifičnog imunoglobulina IgE (Caudri D., 2009).

Praćenje nakon egzacerbacije astme

Svi pacijenti nakon egzacerbacije zahtijevaju praćenje do normalizacije plućne funkcije.
Tokom oporavka povećava se rizik od recidiva.

Mogućnost preispitivanja terapijskih taktika

• Egzacerbacije često predstavljaju neuspjehe u liječenju kronične astme, s jedne strane, i pružaju mogućnosti da se preispita njeno liječenje za svakog pojedinačnog pacijenta, s druge strane.

Prilikom narednih posjeta provjerite:

• pacijentovo razumijevanje uzroka pogoršanja njegove bolesti;
• prisustvo promjenjivih faktora rizika (na primjer, pušenje);
• pridržavanje pacijenata sa terapijom i razumijevanje njene svrhe;
• uzimanje CBA samo po potrebi, a ne redovno;
• pravilna upotreba inhalatora i tehnike inhalacije;
• pacijent ima pisani plan za postizanje kontrole astme.

Komorbiditet astme i hronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) -​BA-COPD-preklapanje

Definicija “BA-COPD-preklapanje” ne podrazumijeva postojanje posebne nozologije
Uključuje pacijente s nekoliko različitih oblika (fenotipova) bolesti dišnih puteva uzrokovanih različitim osnovnim faktorima.

Trajno ograničenje protoka zraka se otkriva:

• kod neke djece sa astmom (McGeachie M.J. et al., 2016);
• kod mnogih odraslih osoba sa AD (Lange P. et al., 2015);
• kod pacijenata koji su dostigli odraslu dob sa niskom plućnom funkcijom i njenim prirodnim smanjenjem tokom vremena (Lange P. et al., 2015);
• kod pacijenata koji su dostigli odraslu dob sa normalnom funkcijom pluća i njenim brzim opadanjem tokom vremena (Lange P. et al., 2015).

Problemi liječenja bolesnika sa komorbiditetom astme i HOBP

• Mala baza dokaza; pacijenti sa preklapanjem astme i KOPB-a isključeni su iz većine randomiziranih kliničkih studija (RCT).
• Potreba da se ICS (kao privremena preporuka) uključi u režim liječenja pacijenata sa HOBP i hroničnom astmom; Sigurnost ove preporuke je potvrđena dobro razvijenim dizajnom studije slučaj-kontrola (Gershon A.S. et al., 2014).

Djeca uzrasta ≤5 godina - ključne promjene

Korak 2 (početna terapija za postizanje kontrole) za djecu sa zviždanjem uzrokovanim čestim virusnim infekcijama i ponavljajućim simptomima astme:

• U početku treba propisivati ​​dnevne niske doze ICS;
• Povremeni ili po potrebi ICS se može razmotriti;
• smanjenje egzacerbacija je izraženije uz stalnu upotrebu ICS ili povremenih visokih doza (Kaiser S.V. et al., 2015);
• ALTR su još jedna opcija za postizanje kontrole simptoma.

Korak 3 (dodatna terapija za postizanje kontrole):

• Prvo je potrebno razjasniti dijagnozu, pratiti ispravnost tehnike inhalacije, izloženost alergenima, toleranciju i pridržavanje terapije;
• poželjna opcija je uzimanje ICS-a u umjerenim dozama;
• Još jedna terapijska opcija za postizanje kontrole su niske doze ICS + ALTR;
• prediktori izraženijeg kratkotrajnog odgovora na umjerene doze ICS u odnosu na ALTP su nivo eozinofila u perifernoj krvi i atopija (Fitzpatrick A.M. et al., 2016);
• U nekim zemljama cijena može utjecati na izbor opcije liječenja.

Shema postupne terapije astme za djecu mlađu od 5 godina prikazana je na slici 1.

Doze ICS-a koje se koriste u pedijatrijskoj praksi za liječenje astme kod djece mlađe od 5 godina prikazane su u tabeli 1.

• Ova tabela nije tabela ekvivalencije.
• Niska dnevna doza se definira kao najniža odobrena doza za koju su sigurnost i djelotvornost adekvatno proučeni u datoj starosnoj grupi.

Kućno liječenje zviždanja uzrokovanog virusnim infekcijama

• Sklonost egzacerbaciji može smanjiti preventivnu epizodnu primjenu ICS-a (Kaiser S.V. et al., 2016).
• Prečesta ili neodgovarajuća upotreba ICS-a može biti faktor u razvoju nuspojava.
• Primjena visokih doza ICS-a kod djeteta kod kuće treba uzeti u obzir samo ako je ljekar siguran u odgovarajuću upotrebu lijekova i pažljivo praćenje nuspojava.

Liječenje egzacerbacija astme u hitnim službama

• Propisivanje ACS-a u hitnim službama smanjuje rizik od egzacerbacije astme, ali ambulantna upotreba ove grupe lijekova nema jasne prednosti (Castro-Rodriguez J.A. et al., 2016).

Ostale promjene. Primarna prevencija astme

• Sistematski pregled RCT-a ishrane majki tokom trudnoće sa pretežnom konzumacijom ribe ili hrane koja sadrži dugolančane polinezasićene masne kiseline nije pokazao uticaj takve dijete na rizik od atopije, piskanja ili astme kod deteta (Best K.P. et. al., 2016).
• Jedna nedavna studija pokazala je smanjenje zviždanja kod djece predškolske dobi s visokim rizikom od astme čije su majke uzimale velike doze ribljeg ulja tokom trećeg trimestra trudnoće, ali koncept ribljeg ulja i optimalni režim doziranja nisu bili jasno definirani (Bisgard H. et al., 2016).

Novi GINA resursi

Šta danas znamo o astmi?
Astmu prate respiratorni simptomi koji ograničavaju aktivnost, kao i egzacerbacije, koje ponekad zahtijevaju hitnu medicinsku pomoć i potencijalno mogu biti fatalne.

Srećom, astma se može efikasno liječiti i većina pacijenata može postići dobru kontrolu nad svojim simptomima. Sa dobro kontrolisanom astmom, pacijenti mogu:

• izbjegavajte neugodne simptome tokom dana i noći;
• snaći se s malom količinom lijekova;
• voditi produktivan, fizički aktivan način života;
• imaju normalnu ili skoro normalnu funkciju pluća;
• Izbjegavajte ozbiljne epidemije (napade ili egzacerbacije).

Šta je astma?
BA se određuje prisustvom sljedećih znakova:

• piskanje kao rezultat teškog prolaska protoka zraka kroz sužene lumene respiratornog trakta;
• osećaj pritiska u grudima;
• otežano disanje, praćeno strahom od nemogućnosti izdisanja zraka;
• uporni suhi bolni kašalj;
• hronična respiratorna opstrukcija;
• osjećaj panike, znojenje.

Svi ovi simptomi povezani su s otežanim izdisajem zbog bronhospazma, zadebljanjem stijenke dišnih puteva i povećanjem količine sluzi u njima. Postoje različite vrste astme koje karakteriše različit tok bolesti.

Faktori koji provociraju ili pogoršavaju simptome astme
Virusne infekcije, domaćinstvo (grinje kućne prašine, polen, žohari) i/ili profesionalni alergeni, duvanski dim, vježbanje, stres. Ove faktore je posebno važno uzeti u obzir u slučaju nekontrolisane astme. Neki lijekovi (acetilsalicilna kiselina ili drugi nesteroidni protuupalni lijekovi, NSAID) također mogu uzrokovati ili izazvati napad astme.

Kriterijumi za postavljanje dijagnoze astme

Tipični simptomi su piskanje, otežano disanje, stezanje u grudima i kašalj.

Istorija respiratornih simptoma:

• većina pacijenata sa astmom ima više od 1 simptoma bolesti;
• simptomi mogu varirati po intenzitetu i vremenu početka;
• simptomi se obično pogoršavaju noću ili nakon buđenja;
• simptomi su često izazvani vježbanjem, smijehom, alergenima ili hladnim zrakom;
• simptomi često koreliraju s prisustvom respiratorne infekcije.

Podaci o ograničenju respiratornog protoka:

• bar jednom tokom dijagnostičkog procesa sa niskim FEV 1, odnos FEV 1/FVC (forsirani vitalni kapacitet) je takođe bio ispod normalnog, što je ≥0,75-0,80 kod odraslih i ≥0,90 kod dece;
• varijabilnost plućne funkcije je veća nego kod zdravih osoba;
• povećanje FEV 1 za ≥12% i ≥200 ml u odnosu na početnu vrijednost kod odraslih (≥12% od predviđene vrijednosti kod djece) 10-15 minuta nakon udisanja bronhodilatatora (reverzibilnost protoka zraka);
• prosječna dnevna varijabilnost vršnog ekspiratornog protoka ≥10% kod odraslih (≥13% kod djece);
• povećanje FEV 1 za ≥12% i za ≥200 ml u odnosu na početnu vrijednost kod odraslih (≥12% od predviđene vrijednosti kod djece) nakon 4 sedmice antiinflamatornog liječenja (u odsustvu respiratornih infekcija);
• veća varijabilnost i trajanje uočenih simptoma pogoduju astmi;
• s teškim egzacerbacijama ili virusnim infekcijama, bronhijalna opstrukcija može postati nepovratna; u ovom slučaju, sljedeći korak ovisi o kliničkoj situaciji i dostupnosti dijagnostičkih testova.

Detaljnije informacije o metodama dijagnosticiranja astme predstavljene su u poglavlju 1 izvještaja GINA‑2018.

Liječenje astme

Liječenje astme zasniva se na kontinuiranom ciklusu od tri uzastopne radnje: procjena simptoma, propisivanje terapije, procjena odgovora na terapiju. Za kontrolu simptoma astme i smanjenje rizika, koristi se postupni pristup, prikazan na slici 2.

Korak 1. KBA ako je potrebno
Samo za pacijente sa rijetkim simptomima, izostankom noćnih i jutarnjih simptoma, kao i egzacerbacijama tokom posljednjih 12 mjeseci, sa normalnim FEV nivoom 1. Alternativno, pacijenti sa visokim rizikom od egzacerbacija mogu koristiti niske doze ICS, kao što je prikazano u Tabeli 2.

Korak 2. Niske doze ICS+CBA ako je potrebno
Alternativa: ALTR su manje efikasni od ICS; kombinacija ICS/CBA brže eliminiše simptome i smanjuje FEV 1 nego monoterapija ICS; za sezonsku alergijsku astmu ICS se propisuje bez odlaganja i koristi u roku od 4 sedmice nakon prestanka izlaganja alergenu.

Korak 3. Niska doza ICS/PAB kao terapija održavanja + CBA ako je potrebno ili ICS/formoterol
Za pacijente sa egzacerbacijama astme više od jednom godišnje, kombinacija ICS/formoterola je efikasnija od ICS/PBA+CBF kada je to potrebno. Alternativa: srednja doza ICS. Za odrasle pacijente sa senzibilizacijom na grinje kućne prašine i pratećim alergijskim rinitisom dok uzimaju ICS, treba razmotriti alergen-specifičnu imunoterapiju (ASIT). Djeca 6-11 godina: srednje doze ICS-a. Alternativa: niske doze ICS/PBA.

Korak 4. Mala doza ICS/formoterola ili srednja doza ICS/PBA + CBA ako je potrebno
Alternativa: dodati tiotropijum pacijentima starijim od 12 godina sa istorijom egzacerbacija; visoke doze ICS/PBA - niska efikasnost sa visokim rizicima; mogu razmotriti dodavanje ALTP-a ili teofilina (odrasli). Kod odraslih pacijenata sa senzibilizacijom na grinje kućne prašine i istovremenim alergijskim rinitisom i egzacerbacijama dok uzimaju ICS, razmotrite ASIT (u slučaju predviđenog FEV 1 ≥70%).

Korak 5. Dubinska dijagnostika i dodatna terapija
Dodatna terapija uključuje tiotropijum (za pacijente ≥12 godina starosti sa istorijom egzacerbacija) i biološku terapiju: anti-IgE lekove (za decu ≥6 godina starosti sa teškom astmom koja nije kontrolisana u koraku 4—Nivo dokaza A) i anti -IL-5 za tešku eozinofilnu astmu koja nije kontrolirana u prethodnoj fazi liječenja (nivo dokaza A).

Alternativa: niske doze OCS (ekvivalent prednizolona ≤7,5 mg dnevno) mogu biti učinkovite kod nekih odraslih osoba s teškom astmom (Nivo dokaza D), ali pacijenta treba upozoriti na neke nuspojave dugotrajnom terapijom (Nivo dokaza B) . Ovu opciju liječenja treba razmotriti samo kod odraslih osoba sa lošom kontrolom simptoma i/ili čestim egzacerbacijama, uprkos pravilnoj tehnici inhalacije i adekvatnom pridržavanju koraka 4, i nakon što su isključeni drugi faktori koji doprinose egzacerbacijama.

Opcije liječenja za Korak 5 detaljnije su razmotrene u odjeljku 3-14 izvještaja GINA-2018.

Odgovor pacijenata na liječenje i mogućnosti korekcije terapije astme

Koliko često se revidira režim liječenja pacijenata sa astmom?
Nakon početka liječenja, pacijent se mora pratiti 1-3 mjeseca, a zatim svakih 3-12 mjeseci (sa izuzetkom trudnoće, u kom slučaju se pacijent mora konsultovati svakih 4-6 sedmica).

Nakon egzacerbacije, pacijent treba da ode u kontrolnu posetu lekaru u roku od nedelju dana.

Općenito, učestalost pregleda terapije ovisi o pacijentovom početnom nivou kontrole simptoma, njegovom odgovoru na prethodni tretman i njegovoj sposobnosti i spremnosti da samostalno upravlja svojom astmom u skladu s akcionim planom koji je razvijen u saradnji sa njegovim liječnikom.

Prelazak na sljedeći korak (“step up”) postupne terapije astme
Astmu karakteriše varijabilnost u njenom toku, tako da u bilo kojoj fazi terapije može biti potrebna revizija lečenja bolesti:

• Kontinuirano “pojačavanje” (najmanje 2-3 mjeseca): perzistiranje simptoma i/ili pogoršanje tokom 2-3 mjeseca terapije. Prije prelaska na sljedeći korak, potrebno je procijeniti najčešće uzroke loše kontrole (nepravilna tehnika inhalacije, slabo pridržavanje terapije, faktori rizika koji se mogu mijenjati (pušenje), komorbiditet, itd.).
• Kratkoročni “step up” (1-2 sedmice) koristi se u slučaju epizode virusne infekcije ili izloženosti alergenu.
• Svakodnevno prilagođavanje terapije održavanja.

Prijeđite na sljedeći korak (“korak prema dolje”) kada se postigne BA kontrola
Kada se postigne kontrola simptoma i zadrži 3 mjeseca, može se razmotriti prekid ili smanjenje doze određenih lijekova kako bi se smanjio rizik od nuspojava. Za to je potreban niz uslova:

• Odaberite povoljan period za prekid uzimanja lijeka (nema trudnoće, nema epizoda respiratorne infekcije, pacijent ne putuje).
• Odrediti osnovni klinički status (kontrola simptoma, testovi plućne funkcije), izraditi pisani plan liječenja astme i pažljivo pratiti pacijenta.
• Kod odraslih i adolescenata sa astmom ne preporučuje se potpuno ukidanje ICS-a (osim u slučaju privremene potrebe za potvrdom dijagnoze astme).

Režimi smanjenja doze ICS-a su detaljno predstavljeni u odjeljku 3-9 potpunog izvještaja GINA-2018.

Nefarmakološke strategije za postizanje kontrole astme

Drugi tretmani se mogu smatrati dopunom farmakoterapiji u postizanju kontrole simptoma i smanjenju rizika od egzacerbacija. Pribavljeni su dokazi visokog nivoa za sljedeće preporuke:

• Prilikom svake posjete pacijentu pušaču usmjeriti njegovu pažnju na potrebu odustajanja od loše navike, a istovremeno mu omogućiti pristup odgovarajućim konsultacijama i izvorima informacija; također savjetovati pacijentovu rodbinu ili staratelje da eliminiraju pušenje u njegovom okruženju.
• Podstaknite osobe sa astmom da se bave redovnom fizičkom aktivnošću, koja ima sveukupne zdravstvene prednosti. Dajte preporuke u vezi s liječenjem bronhospazma uzrokovanog vježbanjem.
• U slučaju profesionalne astme pažljivo prikupiti anamnezu, identificirati i, ako je moguće, eliminirati izloženost profesionalnim alergenima.
• Prije propisivanja NSAIL (uključujući acetilsalicilnu kiselinu), provjerite prisustvo/odsustvo astme.

Iako kod senzibiliziranih pacijenata izlaganje alergenima izaziva razvoj kliničke slike astme, u stvarnosti je prekid kontakta s njima često nedostižan. Također se preporučuje da se ne pazi na neke uobičajene okidače astmatičnih simptoma (tjelovježba, smeh), a efekte drugih faktora (virusne infekcije, stres) treba kontrolisati farmakoterapijom.

Više informacija dostupno je na službenoj web stranici www. ginasthma.org.

Pripremljeno Natalia Pozdnyakova

Tematski broj “Pulmologija, alergologija, rinolaringologija” br. 2 (43), maj 2018.

statistika iza teme

22.01.2020. Preporuke Evropskog respiratornog društva (ERS) za liječenje produženog bakterijskog bronhitisa kod djece

Razvoj ERS-a za problem produženog bakterijskog bronhitisa (PB) kod djece formulirala je radna grupa kliničkih stručnjaka iz Europe i Australije. Rezultati sistematskih pregleda, meta-analiza i recenziranih kliničkih podataka pružili su podršku za postizanje konsenzusa...

Sluzokože tijela, posebno respiratorni trakt (RT) i gastrointestinalni trakt (GIT), služe kao glavne ulazne tačke za razne virusne i bakterijske patogene. Upravo zbog zaštite sluznice su se evolucijom razvile brojne fizičke, biohemijske i imunološke barijere. ...

21.01.2020. Sistemsko liječenje antibioticima kod djece sa rinosinusitisom

Antibakterijska terapija (ABT) za rinosinusitis u pedijatrijskoj praksi više nije vruća tema za diskusiju, budući da su službene smjernice zasnovane na studijama provedenim prije 2013. godine. A preostali objavljeni radovi ukazuju na promjenu mikrobiološkog profila bolesti, što izaziva sumnju u adekvatnost dosadašnjih metoda liječenja. ...

Bronhijalna astma

pregled nekih velikih promjena

N.M. Nenasheva

Članak je posvećen novoj verziji konsenzusa “Globalna inicijativa za astmu” (Global Initiative for Asthma, GINA 2014), koja sadrži izmjene i značajne dopune u odnosu na prethodne konsenzusne dokumente, koji su, prema mišljenju urednika, imali važan klinički značaj za praktičara.

Ključne riječi: bronhijalna astma, step terapija, GINA.

Uvod

Bronhijalna astma (BA) i dalje je globalni zdravstveni problem širom svijeta. Prevalencija AD je počela naglo da raste od sredine 1960-ih u zapadnoj Evropi i Severnoj Americi, a od sredine 1980-ih u zemljama istočne Evrope. S tim u vezi, 1993. godine, na inicijativu američkog Nacionalnog instituta za srce, pluća i krv i Svjetske zdravstvene organizacije, stvorena je radna grupa vodećih svjetskih stručnjaka za astmu. Rezultat aktivnosti ove grupe bio je program “Globalna strategija za liječenje i prevenciju bronhijalne astme” (Globalna inicijativa za astmu, GINA), osmišljen da razvije interakciju između ljekara, zdravstvenih ustanova i zvaničnih vlasti u cilju širenja informacija o pristupe dijagnostici i liječenju astme, kao i u cilju obezbjeđivanja implementacije rezultata naučno-istraživačkog rada u standarde liječenja astme. Od 2002. godine izvještaj GINA radne grupe (skupštine) se revidira svake godine (objavljuje se na web stranici www.ginasthma.org). Mnoge nacionalne preporuke za dijagnozu i liječenje astme, uključujući one Ruskog respiratornog društva (RRO), zasnovane su na principima GINA-e. Ovaj članak je posvećen novoj verziji GINA 2014, koja sadrži izmjene i značajne dopune u odnosu na prethodne izvještaje, koji

I Natalia Mikhailovna Nenasheva - Profesor Katedre za kliničku alergologiju Ruske medicinske akademije za postdiplomsko obrazovanje, Moskva.

Oni su, po mišljenju urednika, od velikog kliničkog značaja za lekara. Nemoguće je sve promjene podjednako obuhvatiti u okviru jednog članka, pa se nadamo da će ovo izdanje GINA-e biti prevedeno na ruski jezik. Osim toga, u ovom članku neće se raspravljati o dijelovima posvećenim dijagnozi i liječenju BA kod djece, budući da autor nije pedijatar, već o problemima kao što su kombinacija/crossover sindrom BA-kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) i egzacerbacije. BA, biće posvećeni posebni članci.

Glavne promjene u GINA 2014 tiču ​​se:

Definicije bolesti;

Potvrda dijagnoze astme, uključujući i kod pacijenata koji su već na liječenju;

Praktični alati za procjenu kontrole simptoma i faktora rizika za neželjene ishode astme;

Sveobuhvatan pristup terapiji astme koji prepoznaje primarnu ulogu inhalacijskih kortikosteroida (ICS), ali također pruža individualiziranu terapiju uzimajući u obzir karakteristike pacijenta, faktore rizika, preferencije pacijenata i praktične aspekte;

Naglasak na maksimalnu korist koja se može postići od dostupnih lijekova uz pravilnu tehniku ​​njihove primjene i adekvatno pridržavanje liječenja, čime se izbjegava iskorak u terapiji;

Kontinuitet vođenja pacijenata sa pogoršanom astmom - od samokontrole koristeći pisani akcioni plan za astmu do primarne zdravstvene zaštite ili, ako je potrebno, hitne pomoći.

Tabela 1. Diferencijalna dijagnoza astme kod odraslih, adolescenata i djece od 6-11 godina (preuzeto iz GINA 2014, kutija 1-3)

Simptomi starosnog stanja

6-11 godina Sindrom kroničnog kašlja povezan sa gornjim respiratornim traktom (sindrom nazalnog kapanja) Bronhiektazija Primarna cilijarna diskinezija Urođena srčana bolest Bronhopulmonalna displazija Cistična fibroza Kihanje, svrab nosa, začepljenost nosa, želja da se „ponovo pročisti infekcija grla“ , produktivan kašalj, sinusitis Šum na srcu Prevremeni porođaj, simptomi od rođenja Prekomjeran kašalj i stvaranje sluzi, gastrointestinalni simptomi

12-39 godina Sindrom kroničnog kašlja povezan s gornjim respiratornim traktom (sindrom nazalnog kapanja) Disfunkcija glasnica Hiperventilacija, respiratorna disfunkcija Bronhiektazije Cistična fibroza Urođena srčana bolest nedostatak α1-antitripsina Udisanje stranog tijela Kihanje, želja do začepljenosti nosa, svrab grlo” “ Kratkoća daha, piskanje pri udisanju (stridor) Vrtoglavica, parestezija, otežano disanje, potreba za dahtanjem Ponovljene infekcije, produktivan kašalj Prekomjerno kašljanje i stvaranje sluzi Šumovi u srcu Kratkoća daha, porodična anamneza ranog emfizema Iznenadna pojava simptoma

40 godina i više Disfunkcija glasnica Hiperventilacija, respiratorna disfunkcija HOBP Bronhiektazija Srčana insuficijencija Kašalj povezan s lijekovima Parenhimalne bolesti pluća Plućna embolija Opstrukcija centralnih disajnih puteva Kratkoća daha, zviždanje na inspiraciji (stridor) Vrtoglavica, parestezija, osjećaj kratkoće daha Kašalj, ispljuvak, otežano disanje pri naporu, pušenje ili izlaganje (udisanje) štetnim agensima Ponovljene infekcije, produktivan kašalj Kratkoća daha pri naporu, neproduktivni kašalj, promjene u falangama nokta Liječenje ACEI Kratkoća daha pri naporu, neproduktivni kašalj, promjene u šarama noktiju falange sa satnim staklom iznenadna pojava nedostatka zraka, bol u grudima Kratkoća daha, nedostatak odgovora na bronhodilatatore

Oznake: ACE inhibitori - inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima.

Revidirane su strategije za efikasno prilagođavanje i implementaciju GINA preporuka za različite zdravstvene sisteme i socioekonomska okruženja, kao i dostupni lijekovi. Osim toga, GINA 2014 uključuje dva nova poglavlja: Poglavlje 5, posvećeno dijagnozi astme, HOBP i sindroma preklapanja astme i COPD (ACOS), i Poglavlje 6, posvećeno dijagnostici i liječenju astme kod djece.<5 лет. Внесены существенные изменения в структуру и макет отчета, появились новые таблицы и блок-схемы для лучшей доступности ключевых положений в клинической практике. С целью оптимизации доклада, улучшения его практической полезности исходная информация, ранее включавшаяся в конечный документ, в настоящей версии включена в приложения, доступные на сайте GINA (www.ginasthma.org) .

Ovo poglavlje uključuje definiciju, opis i dijagnozu astme. Ovaj odjeljak se odnosi na odrasle, adolescente i djecu od 6 godina i stariju. Ažuriraj

Opšta definicija bolesti je sljedeća: Astma je heterogena bolest koju obično karakterizira kronična upala disajnih puteva. Definira se historijom respiratornih simptoma kao što su piskanje, otežano disanje, kongestija u grudima i kašalj, koji variraju u vremenu i intenzitetu i javljaju se s promjenjivom opstrukcijom disajnih puteva. Ova definicija, usvojena konsenzusom stručnjaka, naglašava heterogenost AD između različitih fenotipova i endotipova bolesti. Po prvi put, OSHA predstavlja AD fenotipove koji se mogu lako identificirati:

Alergijska astma: Najlakše prepoznati fenotip, koji često počinje u djetinjstvu, povezan je s istorijom ili porodičnom istorijom alergijskih bolesti (atopijski dermatitis, alergijski rinitis, alergije na hranu ili lijekove). Kod pacijenata s ovim fenotipom astme, ispitivanje induciranog sputuma prije liječenja često otkriva eozinofilnu upalu dišnih puteva. Kod pacijenata sa alergijskim fenotipom

Bronhijalna astma

Tabela 2. Procjena astme kod odraslih, adolescenata i djece od 6-11 godina (preuzeto iz GINA 2014, Okvir 2-1)

1. Procjena kontrole astme – kontrola simptoma i budući rizik od neželjenih ishoda

Procijenite kontrolu simptoma u protekle 4 sedmice

Identifikujte faktore rizika za pogoršanje astme, fiksnu opstrukciju disajnih puteva ili neželjene efekte lekova

Mjerite plućnu funkciju pri postavljanju dijagnoze/u početku terapije, 3-6 mjeseci nakon početka liječenja lijekovima za dugotrajnu kontrolu astme, i periodično mjerenje nakon toga

2. Procjena tretmana

Dokumentirajte trenutnu fazu terapije

Provjerite tehniku ​​inhalacije, pridržavanje tretmana i nuspojave lijekova

Provjerite dostupnost individualnog pisanog plana akcije za astmu

Pitajte o stavu pacijenta prema terapiji i njegovim ciljevima za liječenje astme

3. Procjena komorbidnih stanja

Rinitis, rinosinusitis, gastroezofagealna refluksna bolest, gojaznost, apneja za vrijeme spavanja, depresija i anksioznost mogu pogoršati simptome, smanjiti kvalitetu života pacijenata i ponekad pogoršati kontrolu astme

BA obično ima dobar odgovor na ICS terapiju;

Nealergijska astma: Neki odrasli pacijenti imaju astmu koja nije povezana s alergijama. Profil upale dišnih puteva kod pacijenata sa ovim fenotipom može biti neutrofilni, eozinofilni ili paucigranulocitni. Ovi pacijenti često imaju slab odgovor na ICS;

Kasna astma: Kod nekih pacijenata, posebno žena, astma se prvi put pojavljuje u odrasloj dobi. Kod takvih pacijenata alergije često izostaju, zahtijevaju veće doze ICS-a ili su relativno refraktorni na terapiju glukokortikosteroidima (GCS);

Astma sa fiksnom opstrukcijom disajnih puteva: pacijenti sa dugom istorijom astme mogu iskusiti fiksnu opstrukciju disajnih puteva, koja izgleda da nastaje usled remodeliranja zida bronha;

Astma u gojaznih pacijenata: Neki gojazni pacijenti sa astmom imaju značajne respiratorne simptome i blagu eozinofilnu upalu.

Podaci o prevalenci, incidenciji, mortalitetu, socijalnom i ekonomskom opterećenju astme prenijeti su u prilog poglavlja 1, a faktori koji predisponiraju nastanak astme, patofiziološki i ćelijski mehanizmi astme dati su u prilozima poglavlja 2 i 3.

Nadalje, Poglavlje 1 OSHA 2014 predstavlja principe i metode dijagnosticiranja astme, dijagram toka za dijagnosticiranje novodijagnosticirane astme i dijagnostičke kriterije za astmu kod odraslih, adolescenata i djece starije od 6 godina. Nedavno su objavljene Federalne kliničke preporuke za dijagnostiku i liječenje astme, u kojima se, iz perspektive medicine zasnovane na dokazima, detaljno, u potpunosti razmatraju pitanja dijagnostike astme.

što odgovara podacima datim u OSHA 2014.

Tabela diferencijalne dijagnoze astme kod odraslih, adolescenata i djece uzrasta 6-11 godina, prikazana u istom poglavlju (Tabela 1), je od apsolutnog praktičnog značaja.

Drugo poglavlje je posvećeno procjeni astme, koja uključuje procjenu kontrole, koja se sastoji od dva ekvivalentna domena (koncept predložen u OSHA 2009): kontrola simptoma (ranije nazvana „tekuća klinička kontrola“) i procjena budućih rizika od neželjeni ishodi (egzacerbacije, fiksna opstrukcija), uključujući procjenu faktora povezanih s liječenjem, kao što su tehnika inhalacije, pridržavanje terapije, nuspojave lijekova i komorbidna stanja.

Procjena kontrole astme

U tabeli 2 predstavlja procjenu BA kod odraslih, adolescenata i djece od 6-11 godina.

Ovo poglavlje pruža alate za procjenu kontrole simptoma astme kod odraslih, adolescenata i djece od 6-11 godina, a to su posebni upitnici i skale koje vam omogućavaju da odredite različite razine kontrole astme.

Jednostavni alati za skrining: mogu se koristiti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti za brzu identifikaciju pacijenata kojima je potrebna detaljnija procjena. Primjer takvog alata je upitnik Royal College of Physicians, koji se sastoji od tri pitanja o poremećaju sna, simptomima tokom dana i ograničenju aktivnosti zbog astme u prethodnom mjesecu. Trideset drugi test za astmu također uključuje procjenu dana propuštenih s posla/škole zbog astme. Ovi upitnici trenutno nisu odobreni niti se koriste u našoj zemlji.

Tabela 3. GINA procjena kontrole astme kod odraslih, adolescenata i djece (prilagođeno iz GINA 2014, okvir 2-2)

A. Kontrola simptoma astme

Indikatori pacijenata za posljednje 4 sedmice Nivo kontrole astme

dobro kontrolisan delimično kontrolisan nekontrolisan

Dnevni simptomi više od 2 puta sedmično DA □ NE □ Ništa od gore navedenog 1-2 od gore navedenih 3-4 od gore navedenih

Noćna buđenja zbog astme DA □ NE □

Potreba za lijekom za ublažavanje simptoma više od 2 puta sedmično DA □ NE □

Bilo kakvo ograničenje aktivnosti zbog astme DA □ NE □

B. Faktori rizika za štetne ishode

Faktore rizika treba procjenjivati ​​od trenutka postavljanja dijagnoze i periodično, posebno kod pacijenata sa egzacerbacijama. FEV1 treba mjeriti na početku terapije, nakon 3-6 mjeseci liječenja lijekovima za dugotrajno praćenje kako bi se odredila najbolja lična plućna funkcija pacijenta, a zatim periodično radi nastavka procjene rizika

Potencijalno promjenjivi nezavisni faktori rizika za egzacerbacije astme: nekontrolirani simptomi, pretjerana upotreba SABA (>1 inhalator 200 doza/mjesečno), neadekvatna ICS terapija: ICS nije propisan; loše pridržavanje tretmana; pogrešna tehnika inhalacije nizak FEV1 (posebno<60% должного) существенные психологические или социально-экономические проблемы контакт с триггерами: курение, аллергены коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия эозинофилия мокроты или крови беременность Другие важные независимые факторы риска обострений: интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА >1 teška egzacerbacija u posljednjih 12 mjeseci Prisutnost jednog ili više ovih faktora povećava rizik od egzacerbacija, čak i ako su simptomi dobro kontrolirani

Faktori rizika za razvoj fiksne opstrukcije disajnih puteva Nedostatak ICS terapije ili nedovoljna terapija Izloženost duvanskom dimu, štetnim hemikalijama, profesionalnim agensima Nizak početni FEV1, hronična hipersekrecija sluzi, sputum ili eozinofilija krvi

Faktori rizika za razvoj neželjenih nuspojava lijekova Sistemski: česta primjena sistemskih kortikosteroida; dugotrajna upotreba visokih doza ICS-a ili upotreba snažnog ICS-a; upotreba inhibitora citokroma P450 Lokalno: upotreba visokih doza ICS ili snažnog ICS, loša tehnika inhalacije

Oznake: CDBA - kratkodjelujući β-agonisti, FEV1 - volumen forsiranog izdisaja u 1 sekundi.

Kategorički alati za procjenu kontrole simptoma: Primjer je OSHA procjena kontrole simptoma zasnovana na konsenzusu stručnjaka. Stručnjaci OSHA 2014 preporučuju korištenje ove klasifikacije kontrole simptoma astme zajedno sa procjenom rizika od egzacerbacija, razvoja fiksne bronhijalne opstrukcije i nuspojava terapije lijekovima (Tabela 3) kako bi se pravilno odabralo liječenje.

Alati za procjenu numeričke kontrole simptoma: Ovi alati pružaju posebno dizajniranu skalu za procjenu simptoma astme u tačkama koje vam omogućavaju da odredite dobru, graničnu kontrolu ili kontrolu.

odsustvo. Ovi instrumenti uključuju, prije svega, validirane upitnike kao što su test za kontrolu astme (AST) i upitnik za kontrolu astme (ACQ) (Asthma Control Questionnaire), koji su odobreni, dobro poznati i aktivno korišćeni od strane medicinskih specijalista u našoj zemlji. Postoje posebne verzije ovih upitnika namijenjenih djeci. Numerički instrumenti za praćenje su osjetljiviji na promjene u kontroli simptoma od instrumenata za kategorički nadzor.

Velika pažnja se poklanja procjeni rizika od neželjenih ishoda astme (pogoršanja, fiksne opstrukcije i nuspojave lijekova).

Bronhijalna astma

karstvo, vidi tabelu. 3), jer je pokazatelj nivoa kontrole simptoma astme, iako je važan prediktor rizika od pogoršanja, ipak nedovoljan za potpunu procjenu astme. Kontrola simptoma astme može se provesti korištenjem placeba ili lažnog liječenja, neodgovarajućom (izolovanom) upotrebom dugodjelujućih β-agonista (LABA), koji ne utječu na upalu; respiratorni simptomi mogu se pojaviti zbog drugih bolesti ili stanja, uključujući anksioznost i depresiju; neki pacijenti mogu imati malo simptoma uprkos slaboj funkciji pluća. Stručnjaci naglašavaju da indikatore nivoa kontrole simptoma astme i rizika od pogoršanja ne treba jednostavno zbrajati, jer loša kontrola simptoma i razvoj egzacerbacija mogu imati različite uzroke i zahtijevati različite terapijske pristupe.

Uloga plućne funkcije u procjeni kontrole astme je ključna, iako studije kod odraslih i djece pokazuju da plućna funkcija nije u striktnoj korelaciji sa simptomima astme. Istovremeno, posebno mali forsirani volumen izdisaja u 1 sekundi (FEVx).<60% от должного, является строгим независимым предиктором риска обострений и снижения легочной функции независимо от частоты и выраженности симптомов. Незначительные симптомы при низком ОФВ1 могут свидетельствовать об ограничениях в образе жизни или сниженном восприятии бронхиальной

opstrukcija. Normalan ili visok FEV1 kod pacijenata sa čestim respiratornim simptomima može ukazivati ​​na prisustvo drugih uzroka ovih simptoma (srčana bolest, gastroezofagealna refluksna bolest ili nazalno kapanje, vidi tabelu 1). Perzistentna reverzibilnost bronhijalne opstrukcije (povećanje FEV1 za >12% i >200 ml od bazalne) kod pacijenata koji uzimaju lijekove za dugotrajnu kontrolu, ili koriste kratkodjelujuće β-agoniste (SABA) u trajanju od 4 sata, ili koriste LABA 12 sati, ukazuje na nekontrolisanu astmu.

Primjećuje se da se spirometrija ne može adekvatno izvesti kod djece mlađe od 5 godina ili čak starije, pa je kod njih manje korisna nego kod odraslih. Mnoga djeca s nekontroliranom astmom imaju normalnu plućnu funkciju između egzacerbacija.

Uz redovnu ICS terapiju, FEVx se poboljšava u roku od nekoliko dana i dostiže plato nakon prosječno 2 mjeseca. Prosječan nivo smanjenja FEV1 kod zdravih odraslih osoba nepušača je 15-20 ml/godišnje, međutim, neki pacijenti s astmom mogu doživjeti izraženije smanjenje plućne funkcije i čak razviti fiksnu (ne potpuno reverzibilnu) opstrukciju dišnih puteva, rizik faktori za koje su prikazani u tabeli. 3.

Mjerenje vršnog ekspiratornog protoka (PEF) preporučuje se na početku terapije kako bi se procijenio odgovor na liječenje. Izražene varijacije u PEF-u ukazuju na suboptimalnu kontrolu astme i povećan rizik od pogoršanja. Dugotrajno praćenje PEF-a preporučuje se pacijentima sa teškom astmom i pacijentima sa oštećenom percepcijom bronhijalne opstrukcije.

Procjena težine astme

u kliničkoj praksi

Ozbiljnost astme se procjenjuje retrospektivno na osnovu količine terapije potrebnog za kontrolu simptoma i egzacerbacija. Procjena se može izvršiti kada pacijent već nekoliko mjeseci prima dugotrajne kontrolne lijekove i postoji mogućnost da se smanji količina terapije kako bi se odredila minimalna količina terapije koja je efikasna. Ozbiljnost astme nije statična i može se mijenjati mjesecima i godinama.

Kako odrediti težinu astme kada je pacijent na redovnoj terapiji praćenja nekoliko mjeseci: blaga astma je astma koja se dobro kontrolira terapijom 1. i 2. koraka, tj. uz izolovanu upotrebu SABA prema

potrebe, ili zajedno sa malim dozama ICS, ili sa antileukotrienskim lekovima (ALP), ili sa kromonima;

Umjerena astma je astma koja se dobro kontrolira terapijom koraka 3, tj. niske doze ICS/LABA;

Teška astma je astma koja zahtijeva terapiju 4. i 5. faze, tj. upotreba visokih doza ICS/LABA za održavanje kontrole ili astma koja ostaje nekontrolirana uprkos ovoj terapiji.

Kako razlikovati nekontrolisanu i tešku astmu?

Prije postavljanja dijagnoze teške astme moraju se isključiti najčešći problemi:

Loša tehnika inhalacije (do 80% pacijenata);

Niska privrženost tretmanu;

Netačna dijagnoza astme;

Popratne bolesti i stanja;

Nastavak kontakta sa okidačem.

Stručnjaci su predložili algoritam za pregled pacijenata sa lošom kontrolom simptoma i/ili egzacerbacija uprkos liječenju (slika 1).

Ovo poglavlje, koje se fokusira na liječenje astme kako bi se postigla kontrola simptoma i smanjio rizik od štetnih ishoda, podijeljeno je u četiri dijela:

Dio A - osnovni principi liječenja astme;

Dio B - Lijekovi i strategije za kontrolu simptoma i smanjenje rizika:

Lijekovi;

Eliminacija promjenjivih faktora rizika;

Nefarmakološki tretmani i strategije;

Dio C - edukacija pacijenata, vještine upravljanja:

Informacije, veštine inhalacije, pridržavanje terapije, individualni akcioni plan za astmu, samokontrola, redovni pregledi;

Dio D - liječenje astme kod pacijenata sa komorbidnim stanjima i posebnim populacijama pacijenata.

Glavni ciljevi dugotrajne terapije astme:

Postizanje dobre kontrole simptoma i održavanje normalnog nivoa aktivnosti;

Minimiziranje rizika od budućih egzacerbacija, fiksne bronhijalne opstrukcije i nuspojava liječenja.

Za postizanje ovih ciljeva potrebno je partnerstvo između pacijenta i liječnika.

Kontrola simptoma i faktora rizika (uključujući plućnu funkciju) Tehnika inhalacije i pridržavanje terapije Želje pacijenata

Simptomi Egzacerbacije Neželjeni efekti Zadovoljstvo pacijenata

Plućna funkcija

Antiastmatik

medicinski

droge

Nefarmakološke strategije Rješavanje faktora rizika koji se mogu mijenjati

Rice. 2. Kontrolni ciklus liječenja astme (prilagođeno iz GINA 2014, kutija 3-2).

botaničari zdravstvene zaštite; Strategije za razvoj ovih odnosa dobijaju veliku pažnju u delu A.

Na sl. Slika 2 prikazuje ciklus liječenja astme na osnovu kontrole. Uključuje procjenu dijagnoze, kontrolu simptoma i faktora rizika, tehniku ​​inhalacije, pridržavanje pacijenata i preferencije; izbor terapije (uključujući farmakološke i nefarmakološke strategije); procjene/opcije odgovora na tekuće mjere liječenja.

Pristup liječenju astme zasnovan na kontroli koji je predložen u OSHA-i iz 2006. godine podržan je dizajnom većine randomiziranih kliničkih ispitivanja: identificiranjem pacijenata sa lošom kontrolom simptoma sa ili bez faktora rizika za pogoršanje i modificiranjem liječenja kako bi se postigla kontrola. Za mnoge pacijente, kontrola simptoma je dobar vodič za smanjenje rizika od egzacerbacija. U početnoj fazi primjene ICS-a za liječenje astme, došlo je do značajnog poboljšanja kontrole simptoma, plućne funkcije i smanjenja broja egzacerbacija i smrti. Međutim, s pojavom novih ICS/LABA lijekova i posebno novih režima njihove upotrebe (ICS/formoterol u načinu rada s jednim inhalatorom za

Prisutni simptomi Poželjna kontrolna terapija

Simptomi astme ili potreba za SABA manje od 2 puta mjesečno; nema buđenja zbog astme u posljednjih mjesec dana; nema faktora rizika za egzacerbacije (videti tabelu 3, odeljak B); nema egzacerbacija u prošloj godini Nema kontrolne terapije (nivo dokaza D)*

Rijetki simptomi astme, ali pacijent ima jedan ili više faktora rizika za egzacerbacije (vidi tabelu 3, odjeljak B); slaba plućna funkcija ili egzacerbacija koja je zahtijevala sistemske kortikosteroide u protekloj godini ili liječenje u jedinici intenzivne njege Niska doza ICS** (Nivo dokaza D)*

Simptomi astme ili potreba za SABA 2 puta mjesečno do 2 puta sedmično ili buđenje zbog astme 1 ili više puta u posljednjem mjesecu Niska doza ICS** (Nivo dokaza B)*

Simptomi astme ili potreba za SABA više od dva puta sedmično Niska doza ICS** (nivo dokaza A) Druge manje efikasne opcije: ALP ili teofilin

Simptomi astme muče većinu dana ili se budite zbog astme jednom tjedno ili češće, posebno ako je prisutan bilo koji faktor rizika (vidi Tabelu 3, odjeljak B) Umjerena/visoka doza ICS*** (Nivo dokaza A) ili niska- doza ICS/LABA (nivo dokaza A)

Početak sa teškom nekontroliranom astmom ili egzacerbacijom Kratak kurs oralnih kortikosteroida i započnite redovnu kontrolnu terapiju sa: visokim dozama ICS (nivo dokaza A) ili srednjim dozama ICS/LABA* (nivo dokaza D)

* Ove preporuke odražavaju dokaze da hronična upala dišnih puteva može biti prisutna kod astme, čak i kada su simptomi rijetki; Poznato je da su niske doze ICS-a korisne u smanjenju ozbiljnih egzacerbacija u širokoj populaciji pacijenata sa astmom, a postoji mali broj velikih kliničkih ispitivanja koja upoređuju učinak ICS-a u odnosu na samo SABA na zahtjev na egzacerbacije u ovim populacijama pacijenata. ** Odgovara fazi 2 (vidi tabelu 5). *** Odgovara fazi 3 (vidi tabelu 5). *Ne preporučuje se za početnu terapiju kod djece od 6-11 godina.

terapija održavanja i upravljanje simptomima) i početak njihove upotrebe kod pacijenata sa teškom astmom, pojavio se problem kao što je mogućnost disonance u odgovoru u pogledu kontrole simptoma i uticaja na egzacerbacije astme. Neki pacijenti, uprkos dobroj kontroli simptoma, nastavljaju da razvijaju egzacerbacije, a kod pacijenata sa tekućim simptomima mogu se javiti nuspojave kada se poveća doza ICS. Stoga stručnjaci naglašavaju važnost razmatranja oba domena kontrole astme (kontrola simptoma i procjena budućih rizika) prilikom odabira terapije astme i procjene odgovora na liječenje.

Što se tiče alternativnih strategija za odabir terapije astme, kao što su inducirano testiranje sputuma i mjerenje izdisanog dušikovog oksida, primjećuje se da se ove strategije trenutno ne preporučuju za upotrebu u općoj populaciji pacijenata s astmom i da se mogu koristiti (prvenstveno testiranje sputuma) kod pacijenata. sa teškom astmom u specijalizovanim centrima.

Lijekovi za liječenje astme podijeljeni su u tri kategorije: lijekovi za kontrolu simptoma: koriste se za redovno održavanje

tretman. Oni smanjuju upalu dišnih puteva, kontrolišu simptome i smanjuju buduće rizike od egzacerbacija i pada funkcije pluća;

Lijekovi za ublažavanje simptoma (prva pomoć): daju se svim pacijentima s astmom za upotrebu po potrebi kada se pojave simptomi otežanog disanja, uključujući periode pogoršanja i pogoršanja astme. Preporučuju se i za preventivnu upotrebu prije fizičke aktivnosti. Smanjenje potrebe za ovim lijekovima (i idealno potpuno eliminiranje) važan je cilj i mjera uspjeha u liječenju astme;

Dodatna terapija za pacijente s teškom astmom: može se koristiti kada pacijent ima trajne simptome i/ili egzacerbacije uprkos liječenju visokim dozama lijekova za kontrolu simptoma (obično visoke doze ICS-a i LABA) i eliminacije faktora rizika koji se mogu mijenjati.

Detaljniji opis lijekova koji se koriste za liječenje astme premješten je u dodatak Poglavlju 5 (dostupno na www.ginasthma.org).

Tabela 5. Postepeni pristup upravljanju simptomima i minimiziranju budućih rizika od astme (prilagođeno iz GINA 2014, okvir 3-5)

Preferirani izbor kontrolne terapije Korak 1 Korak 2: niske doze ICS Korak 3: niske doze ICS/LABA* Korak 4: srednja/visoka doza ICS/LABA Korak 5: dati dodatnu terapiju, kao što je anti-IgE

Druge opcije kontrolne terapije Razmotrite niske doze ICS antagonista leukotrienskih receptora (LARA); niske doze teofilina* Srednje/visoke doze ICS; niske doze ICS + ALP ili ICS + teofilin* Visoke doze ICS + ALP ili ICS + teofilin* Dodajte male doze oralnog GCS

Ublažavanje simptoma SABA po potrebi SABA po potrebi ili niske doze ICS/formoterola**

Ne zaboravite: educirati pacijenta i pružiti informacije (individualizirani plan akcije za astmu, samokontrola, redovni pregledi) liječiti komorbiditete i faktore rizika, kao što su pušenje, pretilost, depresija, preporučiti nefarmakološke tretmane i strategije, kao što su fizička aktivnost, težina gubitak, mjere za izbjegavanje kontakta s alergenima i okidačima, razmislite o prelasku na step up, ako simptomi nisu kontrolirani i postoje rizici od egzacerbacija i drugih štetnih ishoda, ali prvo provjerite tačnu dijagnozu, tehniku ​​inhalacije i pridržavanje terapije, razmislite o zamjeni odstupiti ako se simptomi kontrolišu 3 mjeseca + nizak rizik od egzacerbacija. Prekid liječenja ICS-om se ne preporučuje

* Za djecu od 6-11 godina, teofilin se ne preporučuje, a srednja doza ICS je poželjan izbor kontrolne terapije u koraku 3. ** Niska doza ICS/formoterola kao sredstvo za ublažavanje simptoma za pacijente kojima je propisana mala doza budezonida/formoterola ili male doze beklometazona/formoterola kao pojedinačni tretman za održavanje/kontrolu i ublažavanje/ublažavanje simptoma.

U tabeli U tabeli 5 prikazana je preporučena postupna terapija za astmu, čiji principi ostaju isti, ali su joj uneseni neki dodaci u pogledu mogućnosti primjene niskih doza ICS-a već u koraku 1, kao i mogućnosti korištenja kombinacije ICS/formoterol kao lijek za ublažavanje simptoma.

Korak 1: Lijekovi za ublažavanje simptoma po potrebi Preferirani izbor: SABA po potrebi. β-agonisti kratkog djelovanja su vrlo efikasni u brzom ublažavanju simptoma astme (nivo dokaza A), ali ovu opciju liječenja treba koristiti samo kod pacijenata sa vrlo rijetkim (<2 раз в месяц) дневными симптомами короткой продолжительности (несколько часов), у которых отсутствуют ночные симптомы и отмечается нормальная функция легких. Более частые симптомы БА или наличие факторов риска обострения, таких как сниженный ОФВ1 (<80% от лучшего персонального или должного) или обострение в предшествующие 12 мес, указывают на необходимость регулярной контролирующей терапии (уровень доказательности В).

Druge opcije. Redovna terapija niskim dozama ICS uz SABA prema

treba razmotriti potrebe pacijenata sa rizikom od egzacerbacija (nivo dokaza B).

Druge opcije koje se ne preporučuju za rutinsku upotrebu. Antiholinergički lijekovi, kao što su ipratropij, kratkodjelujući teofilini, oralni SABA, se ne preporučuju za rutinsku primjenu zbog njihovog sporog početka djelovanja, a oralni SABA i teofilini također zbog visokog rizika od nuspojava.

Formoterol LABA brzog djelovanja je jednako efikasan kao SABA u ublažavanju simptoma, ali se redovna ili česta upotreba LABA bez ICS-a snažno ne preporučuje zbog rizika od egzacerbacija (Nivo dokaza A).

Korak 2: niske doze dugotrajne kontrole plus lijekovi za ublažavanje simptoma po potrebi Preferirani izbor: redovna mala doza ICS plus SABA po potrebi. Liječenje niskim dozama ICS-a smanjuje simptome astme, poboljšava funkciju pluća, poboljšava kvalitetu života i smanjuje rizik od egzacerbacija, hospitalizacija i smrti zbog astme (Nivo dokaza A).

Druge opcije. Antagonisti leukotrienskih receptora (LARA) su manje efikasni od

Bronhijalna astma

ICS (nivo dokaza A). Mogu se koristiti kao početna kontrolna terapija kod nekih pacijenata koji ne mogu ili ne žele koristiti ICS, kod pacijenata koji prijavljuju značajne nuspojave ICS-a i kod pacijenata s istovremenim alergijskim rinitisom (Nivo dokaza B).

Kod odraslih ili adolescenata koji nisu bili na kontrolnoj terapiji, kombinacija niskih doza ICS/LABA kao početne terapije održavanja za dugotrajnu kontrolu smanjuje simptome i poboljšava plućnu funkciju u usporedbi s monoterapijom niskih doza ICS-a. Međutim, ova terapija je skuplja i nema koristi u smanjenju rizika od budućih egzacerbacija u poređenju sa monoterapijom ICS-om (Nivo dokaza A).

Kod pacijenata sa izolovanom sezonskom alergijskom astmom, kao što je alergija na polen breze, ICS treba započeti odmah nakon pojave simptoma i nastaviti 4 nedelje nakon završetka sezone cvetanja (Nivo dokaza D).

Opcije koje se ne preporučuju za rutinsku upotrebu. Teofilini sa produženim oslobađanjem imaju nisku efikasnost kod astme (nivo dokaza B) i karakteriše ih visoka učestalost nuspojava, koje mogu biti opasne po život kada se koriste u visokim dozama.

Kromoni (nedokromil natrijum i natrijum kromoglikat) imaju visoku bezbednost, ali nisku efikasnost (dokazi nivoa A), a inhalatori za ove lekove se moraju svakodnevno ispirati kako bi se izbeglo njihovo blokiranje.

Faza 3: jedan

ili dva kontrolna lijeka

plus lijek koji ublažava simptome,

prema potrebi

Preferirani izbor (odrasli/adolescenti): kombinacija malih doza ICS/LABA za održavanje plus SABA po potrebi ili kombinacija malih doza ICS/formoterola (budezonid ili beklometazon) za održavanje i liječenje simptoma po potrebi.

Preferirani izbor (djeca 6-11 godina): srednja doza ICS plus SABA po potrebi. U našoj zemlji je registrovana apsolutna većina kombinovanih ICS/LABA preparata: flutikazonpropionat/salmete-

rol, budezonid/formoterol, beklometazon/za-moterol, mometazon/formoterol, flutikazon furoat/vilanterol. Dodavanje LABA istoj dozi ICS-a osigurava dodatno smanjenje simptoma i poboljšanje plućne funkcije sa smanjenim rizikom od egzacerbacija (Nivo dokaza A). Kod pacijenata sa rizikom, ICS/formoterol kao pojedinačni inhalator značajno smanjuje egzacerbacije i pruža isti nivo kontrole astme pri relativno niskim dozama ICS u poređenju sa fiksnim dozama ICS/LABA kao terapija održavanja + LABA po potrebi ili u poređenju sa visokim dozama ICS-a ICS + SABA po potrebi (nivo dokaza A). Režim pojedinačnog inhalatora (za terapiju održavanja i ublažavanje simptoma) u našoj zemlji do sada je registrovan i odobren samo za lijek budezonid/formoterol.

Druge opcije. Jedna takva opcija kod odraslih i adolescenata može biti povećanje doze ICS-a na umjerene doze, ali ova strategija je manje efikasna od dodavanja LABA (Nivo dokaza A). Druge opcije, takođe manje efikasne u poređenju sa ICS/LABA, su kombinacija niskih doza ICS-a sa ALP (nivo dokaza A) ili kombinacija niskih doza ICS-a sa teofilinom sa produženim oslobađanjem (nivo dokaza B).

Korak 4: dva ili više kontrolnih lijekova plus lijek za ublažavanje simptoma po potrebi

Preferirani izbor (odrasli/adolescenti): kombinacija niske doze ICS/formoterola kao pojedinačni inhalator ili srednja doza ICS/LABA plus ad-lib SABA kombinacija.

Preferirana opcija za djecu od 6-11 godina: obratite se specijalistu za stručnu procjenu i preporuke.

Ovdje, u komentarima stručnjaka, postoji određeno neslaganje s glavnom tablicom koraka terapije (vidi tabelu 5), koja ukazuje na srednje/visoke doze ICS/LABA kao poželjnu opciju, a ne na kombinaciju niskih doza ICS/formoterola kao pojedinačni inhalator ili kombinacija srednjih doza ICS/LABA plus SABA po potrebi. Možda se objašnjenje za to može pronaći u daljnjem komentaru koraka 4, koji kaže da izbor terapije u koraku 4 ovisi o izboru u koraku 3 i tehničkom

inhalacionu terapiju, pridržavanje terapije, kontakt sa okidačima i ponovnu potvrdu dijagnoze astme prije povećanja obima terapije.

Osim toga, primjećuje se da je kod odraslih i adolescenata s astmom koji su imali >1 pogoršanje u prethodnoj godini, kombinacija niskih doza ICS/formoterola kao terapije održavanja i za ublažavanje simptoma učinkovitija je u smanjenju egzacerbacija od istih doza. ICS/LABA kao kontinuirana terapija održavanja sa fiksnim dozama ili višim dozama ICS (nivo dokaza A). Ovaj režim se može propisati počevši od niskih doza ICS/formoterola u koraku 3, a u koraku 4 doze održavanja ICS-a mogu se povećati na srednje. Također, kod pacijenata koji primaju niske doze ICS/LABA u režimu fiksne doze plus LABA na zahtjev i koji ne postižu adekvatnu kontrolu, doza ICS u kombinaciji ICS/LABA može se povećati na prosjek.

Druge opcije. Kombinacija visokih doza ICS/LABA može se razmotriti kod odraslih i adolescenata, ali povećanje doze ICS općenito pruža malo dodatne koristi (Nivo dokaza A) i povećava rizik od neželjenih nuspojava. Upotreba visokih doza ICS preporučuje se samo u periodu od 3-6 mjeseci kada se kontrola astme ne može postići umjerenim dozama ICS plus LABA i/ili trećeg lijeka za kontrolu simptoma (ALP ili teofilin s produženim oslobađanjem; nivo; nivo). dokaza B).

Za umjerene do visoke doze budezonida, djelotvornost se može povećati povećanjem učestalosti doziranja na 4 puta dnevno (Nivo dokaza B), ali održavanje pridržavanja ovog režima može biti problematično. Za druge ICS, prikladna je učestalost doziranja od 2 puta dnevno (nivo dokaza D). Druge opcije u ovoj fazi liječenja astme za odrasle i adolescente koje se mogu dodati srednjim ili visokim dozama ICS-a, ali su manje efikasne od LABA su ALP (Nivo dokaza A) i teofilin sa produženim oslobađanjem (Nivo dokaza B).

Nivo 5: najviši nivo

terapija i/ili dodatni tretman

Preferirani izbor je upućivanje pacijenta specijalisti radi procjene i razmatranja dodatne terapije. Pacijent s upornim simptomima ili egzacerbacijama astme, unatoč pravilnoj tehnici inhalacije i

dobro pridržavanje koraka 4 liječenja treba uputiti specijalistu uključenom u procjenu i liječenje teške astme (nivo dokaza D).

Opcije liječenja:

Anti-IgE terapija (omalizumab): može se ponuditi pacijentima sa umjerenom do teškom alergijskom astmom koja nije kontrolirana liječenjem u koraku 4 (nivo dokaza A);

Terapija zasnovana na indukovanoj analizi sputuma: može se razmotriti za pacijente sa upornim simptomima i/ili egzacerbacijama uprkos visokim dozama ICS ili ICS/LABA, a lečenje se može prilagoditi na osnovu eozinofilije (>3%) indukovanog sputuma. Kod pacijenata sa teškom astmom, ova strategija dovodi do smanjenja egzacerbacije i/ili smanjenja doze ICS-a (nivo dokaza A);

Bronhijalna termoplastika (nije registrovana u Ruskoj Federaciji): može se razmotriti kod nekih pacijenata sa teškom astmom (nivo dokaza B). Dokazi o efikasnosti su ograničeni na pojedinačne studije slučaja, a dugoročni efekti su nepoznati;

Dodavanje niskih doza oralnih kortikosteroida (<7,5 мг/сут по преднизолону): может быть эффективно у некоторых пациентов с тяжелой БА (уровень доказательности D), но часто связано с существенными побочными эффектами (уровень доказательности В), поэтому этот вариант может рассматриваться только для взрослых больных с плохим контролем симптомов и/или частыми обострениями, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени 4, и после исключения других усугубляющих факторов. Пациенты должны быть осведомлены о вероятных побочных эффектах, необходимо осуществлять тщательный мониторинг в отношении развития ГКС-индуцированного остеопороза, должно быть назначено соответствующее профилактическое лечение.

Procjena odgovora na liječenje

i izbor terapije

Koliko često pacijenti sa astmom treba da posećuju lekara? Učestalost posjeta ljekaru zavisi od pacijentovog početnog nivoa kontrole astme, odgovora na terapiju, pacijentove discipline i učešća u lečenju. U idealnom slučaju, pacijent bi trebao biti pregledan od strane ljekara 1-3 mjeseca nakon početka kontrolnog liječenja, a zatim svakih 3-12 mjeseci. pos-

Bronhijalna astma

Tabela 6. Opcije za smanjenje obima terapije kod pacijenata sa kontrolisanom astmom u zavisnosti od obima primljene terapije (prilagođeno iz GINA 2014, kutija 3-7)

Korak Primljeni lijekovi i doze Opcije za smanjenje (smanjenje) Nivo

terapija zasnovana na dokazima

5. Visoke doze ICS/LABA + Nastavite sa uzimanjem visokih doza ICS/LABA i smanjite dozu D

Oralni kortikosteroidi oralni kortikosteroidi

Koristite indukovano testiranje sputuma B

za smanjenje doze oralnih kortikosteroida

Prijeđite na uzimanje oralnih kortikosteroida svaki drugi dan D

Zamijenite oralne kortikosteroide visokim dozama inhalacijskih kortikosteroida D

Visoke doze ICS/LABA + Obratite se za konsultacije sa stručnjakom D

Druga pomoćna terapija

4. Srednje/visoke doze Nastavite uzimati ICS/LABA uz smanjenje doze ICS-a za 50%, B

ICS/LABA koristeći dostupne forme

za terapiju održavanja Prestanak LABA dovodi do pogoršanja stanja A

Srednje doze Smanjite dozu ICS/formoterola na nisku i nastavite D

ICS/formoterol upotreba terapije održavanja 2 puta dnevno

u režimu jednog inhalatora i za ublažavanje simptoma po potrebi

Visoka doza ICS + drugi Smanjite dozu ICS za 50% i nastavite koristiti B

kontrolorov lijek drugi kontrolorov lijek

3. Niska doza ICS/LABA Smanjite dozu ICS/LABA na jednu dozu na dan D

za terapiju održavanja Otkazivanje LABA dovodi do pogoršanja stanja A

Male doze Smanjite upotrebu ICS/formoterola kao C

ICS/formoterol u terapiji održavanja do jednom dnevno i nastaviti

pojedinačni inhalator na zahtjev za ublažavanje simptoma

Srednje ili visoke doze ICS Smanjite dozu ICS-a za 50% B

2. niske doze ICS-a jednom dnevno (budezonid, ciklesonid, mometazon) A

Niske doze ICS ili ALP Razmislite o prekidu uzimanja kontrolnih lijekova, D

samo ako nema simptoma 6-12 mjeseci

a pacijent nema faktore rizika za neželjene ishode

(vidi tabelu 3, odjeljak B). Pružiti pacijentu individualne

plan akcije i pažljivo praćenje

Potpuni prestanak ICS-a kod odraslih pacijenata A

Nakon egzacerbacije, posjetu treba zakazati nakon 1 sedmice kako bi se procijenilo stanje.

Povećanje obima terapije (step up). Bronhijalna astma je promjenjiva bolest, pa je periodično potrebno prilagođavanje terapije od strane ljekara ili samog pacijenta:

Pojačajte se na duži (najmanje 2-3 mjeseca) period: neki pacijenti možda neće adekvatno reagirati na početno liječenje i treba ih liječiti ako je postavljena pravilna dijagnoza, ispravna tehnika inhalacije, dobro pridržavanje liječenja, eliminacija faktora okidača i kontrola liječenja komorbiditeta odgovara višem nivou (vidi tabelu 5). Odgovor na intenzivirani tretman treba procijeniti nakon 2-3 mjeseca. Ako nema efekta, treba se vratiti na prethodni korak i razmotriti alternativne mogućnosti liječenja ili potrebu za pregledom i konsultacijom sa specijalistom;

Povećajte se na kratak (1-2 sedmice) period: potreba za kratkotrajnim povećanjem doze održavanja ICS-a može se pojaviti tokom perioda virusnih respiratornih infekcija ili

sezonsko cvjetanje biljaka. Ovo povećanje obima terapije pacijent može izvršiti samostalno u skladu sa svojim postojećim individualnim akcionim planom za astmu ili po preporuci ljekara;

Dnevna prilagodba: kod pacijenata kojima je propisan ICS/formoterol (u Ruskoj Federaciji - budezonid/formoterol) u režimu jednog inhalatora, provode se dodatne inhalacije budezonida/formoterola ovisno o prisutnosti simptoma na pozadini stalne terapije održavanja preporučenim dozama ICS/formoterola.

Smanjenje obima terapije (smanjenje). Kada se postigne kontrola astme i održi 3 mjeseca i plućna funkcija dostigne plato, količina terapije astme može se u mnogim slučajevima uspješno smanjiti bez gubitka kontrole bolesti.

Ciljevi smanjenja obima terapije astme:

Odrediti minimalno potreban efikasan tretman kako bi se održala kontrola i smanjio rizik od egzacerbacija, što će minimizirati troškove liječenja i rizik od nuspojava;

Nedostatak kontrole astme nakon 3 mjeseca terapije uz optimalno pridržavanje liječenja i adekvatnu tehniku ​​inhalacije

Dnevni simptomi astme i zahtjevi SABA; noćni simptomi; smanjena funkcija pluća

Povećanje obima terapije (korak gore) Smanjenje volumena terapije (korak prema dolje)

Rice. 3. Algoritam za liječenje perzistentne BA upotrebom molekula mometazon furoata (MF). ZA - formoterol.

Ohrabrite pacijenta da nastavi redovno uzimati lijekove. Pacijenti često eksperimentišu s povremenim korištenjem liječenja kako bi uštedjeli novac ili izbjegli neželjene nuspojave, pa je prikladno objasniti da se mogućnost korištenja minimalne potrebne količine terapije može postići samo redovnom primjenom terapije.

Smanjenje doze ICS-a za 25% do 50% u intervalima od tri mjeseca općenito je prikladno i sigurno kod većine pacijenata s kontroliranom astmom.

U tabeli Slika 6 prikazuje različite opcije za smanjenje obima terapije kod pacijenata sa kontrolisanom astmom, u zavisnosti od obima primljenog tretmana.

Dakle, većina odraslih pacijenata sa perzistentnom astmom zahteva dugotrajnu kontinuiranu upotrebu ICS ili ICS/LABA, što diktira potrebu za korišćenjem modernijih molekula koje karakteriše visoka efikasnost, bezbednost, pogodan režim lečenja i lakoća inhalacije. Primer takvog molekula je mometazon furoat, i kao pojedinačni lek ICS (Asmanex Twist-haler) i kao kombinovani lek ICS/LABA - mometazon furoat/formoterol (Zenhale). Dostupnost različitih opcija doziranja ovih lijekova i dostupnost uređaja za isporuku opremljenih brojačem doza,

pružaju mogućnost odabira optimalnog režima liječenja perzistentne BA bilo koje težine kod adolescenata starijih od 12 godina i odraslih i omogućavaju postupnu terapiju BA unutar jedne molekule (mometazon furoat), što pojednostavljuje i optimizira liječenje, doprinoseći višem nivou kontrole bolesti (slika 3).

Zaključak

U novoj verziji OSHA 2014, u poglavljima posvećenim definiciji i procjeni astme, uključujući procjenu težine i kontrole, postupnu terapiju, naglašena je heterogenost ove bolesti i naznačeni fenotipovi, čija identifikacija nije teška. i može biti korisna za izbor terapije; akcenat je stavljen na važnost procjene faktora rizika za neželjene ishode astme, koji uz kontrolu simptoma određuju količinu farmakoterapije; Glavni princip liječenja astme je postupni pristup s povećanjem obima terapije u odsustvu kontrole i/ili prisutnosti faktora rizika za egzacerbacije i smanjenjem obima terapije pri postizanju i održavanju stabilne kontrole i odsutnosti. faktora rizika. Općenito, treba napomenuti praktičniju prirodu konstrukcije OSHA 2014, koja sadrži sažete i razumljive tabele (diferencijalna dijagnoza astme, procjena kontrolnih i faktora rizika, izbor početne kontrolne terapije i izbor opcije za smanjenje obima astme). terapije), kriterijumi za određivanje težine bolesti u

klinička praksa, komentari različitih opcija za postupno liječenje astme i algoritam djelovanja u odsustvu kontrole.

Bibliografija

1. Masoli M. et al. // Alergija. 2004. V. 59. P. 469.

2. Čučalin A.G. i drugi // Pulmologija. 2014. br. 2. str. 11.

3. GINA 2014 // www.ginasthma.org

4. Pinnock H. et al. // Prim. Care Respira. J. 2012. V. 21. P. 288.

5. Ahmed S. et al. //Can. Respira. J. 2007. V. 14. P. 105.

6. O"Byrne P.M. et al. // Eur. Respir. J. 2010. V. 36. P. 269.

7. Haselkorn T. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2009. V. 124. P. 895.

8. Suissa S. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 1994. V. 149. P. 604.

9. Ernst P. et al. // JAMA. 1992. V. 268. P. 3462.

10. Melani A.S. et al. // Respira. Med. 2011. V. 105. P. 930.

11. Fuhlbrigge A.L. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2001. V. 107. P. 61.

12. Osborne M.L. et al. // Prsa. 2007. V. 132. P. 1151.

13. Čvrsti P.M. et al. // Thorax. 2002. V. 57. P. 1034.

14. Fitzpatrick S. et al. // Clin. Exp. Alergija. 2012. V. 42. P. 747.

15. Bousquet J. et al.; Svjetska zdravstvena organizacija, GA(2)LEN, AllerGen // Allergy. 2008. V. 63. Suppl. 86. str. 8.

16. Burks A.W. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2012. V. 129. P. 906.

17. Belda J. et al. // Prsa. 2001. V. 119. P. 1011.

18. Ulrik C.S. // Clin. Exp. Alergija. 1995. V. 25. P. 820.

19. Murphy V.E. et al. // Thorax. 2006. V. 61. P. 169.

20. Turner M.O. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 1998. V. 157. P. 1804.

21. Miller M.K. et al. // Respira. Med. 2007. V. 101. P. 481.

22. O"Byrne P.M. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009. V. 179. P. 19.

23. Lange P. et al. // N. Engl. J. Med. 1998. V. 339. P. 1194.

24. Baux X. et al. //EUR. Respira. J. 2012. V. 39. P. 529.

25. Ulrik C.S. //EUR. Respira. J. 1999. V. 13. P. 904.

26. Raissy H.H. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2013. V. 187. P. 798.

27. Foster J.M. et al. // Respira. Med. 2006. V. 100. P. 1318.

28. Roland N.J. et al. // Prsa. 2004. V. 126. P. 213.

29. Kerstjens H.A. et al. // Thorax. 1994. V. 49. P. 1109.