Pojava krvnog ugruška u sigmoidnom sinusu nastaje kao posljedica gnojne upale, čije je žarište lokalizirano u području venskog krvotoka kranijalnih žila.
Funkcija sigmoidnog sinusa
Sinusi dura mater mozga rade na principu vena i istovremeno učestvuju u preradi cerebrospinalne tečnosti - likvora. Ali, unatoč zajedničkoj funkciji s venama, cerebralni sinusi imaju potpuno drugačiju strukturu. Na primjer, njihov lumen ima oblik trokuta, a ne kruga, kao kod vena. Unutar sinusa nema zalistaka, a kada se preseku, ne kolabiraju. Krv kroz njih prolazi pod niskim pritiskom, što olakšava stvaranje krvnog ugruška na zidovima sinusa.
Venska krv prolazeći kroz žljebove i membrane mozga, očne duplje, očne jabučice, unutrašnje uho, lobanju, ulazi u sinuse. Iz njih ulazi u šupljinu unutrašnje jugularne vene, koja se nalazi u području jugularnog foramena.
Sigmoidni sinus, jedan od sinusa dura mater, nalazi se u neposrednoj blizini mastoidnog nastavka temporalne kosti sa unutrašnje strane. Manje koštane vene mastoidnog nastavka ulaze u ovu žilu. Jedan od njegovih krajeva spaja se sa sinusnom lukovicom jugularne vene, koja se nalazi uz dno bubne šupljine.
Kako nastaje krvni ugrušak?
Pojava krvnih ugrušaka u sigmoidnom sinusu javlja se češće nego, na primjer, u kavernoznom sinusu. Često se patološki proces u drugim sinusima dura mater javlja kao posljedica tromboze u sigmoidnom sinusu.
Lokaliziran u maksilarnim sinusima ili srednjem uhu, inficirani gnoj se širi kroz cirkulatorni sistem emisarskih vena u sigmoidni sinus. Kada se taloži na zidu, strana čestica (embolus) izaziva stvaranje krvnog ugruška, što je praćeno gnojnim upalnim procesom.
Čim gnojna čestica počne dodirivati zid sinusa, u potonjem počinje upalni proces koji se naziva periflebitis ili perizinozni apsces.
Progresija patologije dovodi do širenja negativnog fenomena na cijeli zid sinusa. Fibrin počinje da se taloži unutar njegove šupljine, uzrokujući da se krvni ugrušak brzo poveća i može potpuno zatvoriti vaskularni lumen.
Kako krvni ugrušak raste, čestice se odvajaju od njega i šire infekciju u venski prolaz. Tako gnojne metastaze mogu završiti u desnom atrijumu, a odatle u plućnu cirkulaciju. To će dovesti do stvaranja metastaza u plućima. Bakterije mogu ući i u lijevu pretkomoru, a preko nje u sistemsku cirkulaciju. U tom slučaju se mogu formirati metastaze na srčanim zaliscima, u zglobnom tkivu, u bubrezima i drugim organima i tkivima.
Karakteristični simptomi
Kada se formira tromb na zidovima sigmoidnog sinusa, uobičajeno je razlikovati simptome opće i lokalne prirode.
Prvo razmotrimo lokalne simptome ovog patološkog stanja:
- Dolazi do poremećaja odliva mekih tkiva koji se nalaze u stražnjem i gornjem dijelu mastoidnog nastavka. To dovodi do otoka ovog područja i boli kod pacijenta pri palpaciji.
- Ako se upalni proces proširi na jugularnu venu u području prednjeg vaskularnog snopa vrata, možete osjetiti vrpcu koja je nastala kao rezultat začepljenja i upale žile. U tom slučaju pacijent će osjetiti bol kada pokuša okrenuti glavu u stranu.
- Također, razvoj upale u jugularnoj veni može izazvati disfunkciju IX i X para kranijalnih živaca. U ovom slučaju, gore opisani simptomi mogu biti dopunjeni otežanim gutanjem, smanjenjem broja otkucaja srca (bradikardija) i promuklim glasom pacijenta koji ima poremećaje artikulacije.
Opći simptomi tromboze sigmoidnog sinusa su sljedeći:
- postoji naglo povećanje tjelesne temperature s jednako oštrim padom;
- pacijent se žali na lokalnu bol u sljepoočnici u području jedne od hemisfera;
- kada temperatura padne, uočava se pojačano znojenje;
- pacijentova koža postaje blijeda, ponekad žućkasta;
- ljuštenje bjeloočnice i kože;
- jaka zimica;
- teške bolne migrene;
- mučnina, povraćanje;
- grčevi u mišićima;
- pacijentova svijest je zbunjena;
- spontano uzbuđenje naglo prelazi u apatiju i pospanost;
- povećava se pritisak cerebrospinalne tekućine, obično bezbojna, može požutjeti;
- test krvi uzet od pacijenta u vrijeme povišene temperature po svojim je pokazateljima sličan stanju sepse;
- pacijent ima hipohromnu anemiju;
- aktivno stvaranje leukocita;
- povećana je brzina sedimentacije eritrocita;
- Neutrofili (jedna od vrsta leukocita) karakterizira granularna struktura.
Klinička slika tromboze sigmoidnog sinusa je teška. Simptomi bolesti čine nepovoljnu prognozu, posebno u pozadini upale moždanih ovojnica. Pacijentima treba pružiti intenzivnu njegu.
Liječenje tromboze sigmoidnog sinusa
Terapija se propisuje odmah. Čak i najmanje kašnjenje u donošenju odluke ili provođenju potrebnih procedura može dovesti do fatalnih posljedica.
Za suzbijanje septičkih simptoma neophodna je konzervativna terapija. To se radi antibioticima koji se daju intravenozno ili direktno u kanal kičmene moždine. Uz ove lijekove, pacijentu se propisuje antikoagulantni lijek, na primjer, Heparin.
Ako to zahtijeva razvoj gnojne tromboze, izvodi se hirurška intervencija kako bi se eliminirala njena primarna žarišta i zahvaćena područja sigmoidnog sinusa. Nakon operacije, pacijentu se propisuju sljedeće grupe lijekova:
- antibiotici;
- diuretici;
- imunokorektivni agensi;
- multivitaminski kompleksi;
- smanjenje zgrušavanja krvi.
Tokom liječenja pacijentova ishrana treba da sadrži veliku količinu proteina.
Vrlo je važno spriječiti komplikacije tromboze sigmoidnog sinusa. To uključuje oštećenje meningealnih struktura koje okružuju mozak, što može dovesti do oticanja hemisfera i pada pacijenta u komu.
Paranazalni sinusi:
— Frontalni sinusi su pneumatizovani, bez znakova prisustva parijetalnih zadebljanja. Frontonazalna anastomoza - može se pratiti sa obe strane, prohodna.
— Ćelije etmoidalnog lavirinta bez znakova parijetalnih zadebljanja, ćelijski zidovi — bez znakova destruktivnih promjena.
— Glavni sinusi su pneumatizirani, sfenonazalna anastomoza se pregleda sa obje strane.
— Maksilarni sinusi:
- desno - duž donjeg zida nalazi se mekotkivno (+40-55 HU) parijetalno zadebljanje do 4 mm, maksilarna nosna anastomoza je slobodna.
- lijevo - duž donjeg zida nalazi se parijetalno zadebljanje mekog tkiva (+38-61 HU) s maksimalnom izbočinom u sinusnu šupljinu do 9 mm. Maksilarna nosna anastomoza nije obliterirana.
Nosna pregrada je zakrivljena ulijevo.
Nosni prolazi nisu suženi. Nosne školjke su normalnog oblika.
OKOLNE STRUKTURE: Orbite se ne mijenjaju. Resorpcija koštanog tkiva se opaža u području furkacije korijena 2,6 zuba.
Temporalne kosti:
lijevo: Mastoidni nastavak je mješovite strukture, postoji značajno smanjenje pneumatizacije u donjem dijelu zbog sklerotičnog zbijanja staničnih stijenki. U ćelijama nije otkriven tečni sadržaj. Lumen unutrašnje slušne cijevi je pneumatiziran. Vanjski slušni kanal nije deformiran, ima normalan promjer i ne sadrži dodatne formacije.
Bubna šupljina je pneumatizirana i ne sadrži upalni sadržaj.
Krov bubne šupljine je tanak, bez znakova destrukcije. Kontura zida lavirinta je jasna i ujednačena. Lavirintski prozori nisu zapušeni. Slušne koščice nejasnih kontura. Nije bilo znakova poremećaja slušnog kruga.
Pužnica ima normalnu strukturu i nije uništena modiolizom. Polukružni kanali su bez obilježja.
Kanal facijalnog živca nije proširen ili deformisan. Unutrašnji slušni kanal nije proširen. Kanal unutrašnje karotidne arterije je bez obilježja. Kanal jugularne vene nalazi se normalno.
desno: Mastoidni nastavak je mešovite strukture, zidovi ćelija su sklerotski zbijeni, sadržaj u ćelijama nije identifikovan. Lumen unutrašnje slušne cijevi je pneumatiziran. Vanjski slušni kanal nije deformiran, ima normalan promjer i ne sadrži dodatne formacije.
Krov bubne šupljine nema znakova destrukcije. Kontura zida lavirinta je jasna i ujednačena. Labirint prozori nepromijenjeni. Mogu se pratiti slušne koščice, nejasnih kontura, slušni lanac nije prekinut.
Pužnica ima normalnu strukturu i nije uništena modiolizom. Polukružni kanali – bez znakova uništenja.
Kanal facijalnog živca može se pratiti bez znakova deformacije. Unutrašnji slušni kanal nije proširen. Kanal unutrašnje karotidne arterije je bez obilježja. Prezentacija sigmoidnog sinusa je vrijedna pažnje.
Magnetna rezonanca (ili nuklearna magnetna rezonanca), koja ima sliku visokog kontrasta mekih tkiva, superiornija je od kompjuterske tomografije u proučavanju unutrašnjeg uha i unutrašnjeg slušnog kanala, cerebelopontinskog ugla, ekstra- i intrakranijalnih procesa. Metoda magnetne rezonancije ne dopušta proučavanje struktura srednjeg uha zbog nedovoljnog signala primljenog iz zraka i kostiju, ali omogućuje detaljno proučavanje prirode patološkog supstrata u šupljinama srednjeg uha. Dakle, kada se proučava temporalna kost, metode kompjuterske tomografije i magnetne rezonancije se međusobno nadopunjuju.Target.
Svrha magnetne rezonancije temporalnih kostiju je da se identifikuje širenje patološkog procesa sa temporalne kosti intra- ili estrakranijalno, da se razlikuje priroda promena mekog tkiva u srednjem uhu i na vrhu piramide (upalne promene , kolesteatom, granulom holesterola, tumor), za identifikaciju promena u strukturama unutrašnjeg uha i unutrašnjeg slušnog kanala.
Indikacije:
Sumnja na tumor temporalne kosti ili cerebelopontinskog ugla.
Intrakranijalne komplikacije akutnog i kroničnog otitis media (epi-, subduralni i intracerebralni apscesi, tromboza sigmoidnog sinusa, labirintitis).
Poraz vrha piramide.
Periferna pareza facijalnog živca.
Vaskularne malformacije temporalne kosti.
Odabir pacijenata za kohlearnu implantaciju.
Kontraindikacije. Kontraindikacija - prisustvo bilo kojeg feromagnetnog objekta čije kretanje predstavlja opasnost za pacijenta (intrakranijalne feromagnetne kopče, intraokularna strana metalna tijela, kohlearni implantat, metalne proteze za streme).
Priprema za studij. Za stariju djecu nije potrebna priprema. Za djecu prve 3-4 godine života studija se izvodi u stanju medikamentoznog sna.
Istraživačka metodologija. Anatomska regija koja se proučava (glava) nalazi se u centru magneta, a prijemni radiofrekventni kalem se nalazi izvan regije koja se proučava. Prilikom snimanja magnetnom rezonancom, liječnik može mijenjati parametre skeniranja i proizvoljno mijenjati kontrast između tkiva od interesa, čime se dobijaju slike u više pozicija u aksijalnoj, frontalnoj i sagitalnoj ravnini u T1 i T2 režimima relaksacije. Za dodatni kontrast koriste se lijekovi na bazi gadolinija. Prilikom proučavanja struktura unutrašnjih
uha, preporučljivo je koristiti magnetnu rezonancu visoke rezolucije u režimu T2 ili T1 nakon intravenske primjene kontrastnog sredstva.
Operativne karakteristike. U odnosu na meka tkiva, magnetna rezonanca ima vrlo visoku osjetljivost, ali nisku specifičnost, što može dovesti do prevelike dijagnoze. Tako se kod djece koja nemaju simptome bolesti uha može uočiti hiperintenzivan T2 signal u mastoidnom nastavku, zbog zadebljane ili edematozne sluzokože.
Faktori koji utiču na rezultat. Kvalitet dobijenih slika zavisi od fizičkih parametara skenera za magnetnu rezonancu i kretanja pacijenta tokom pregleda.
Komplikacije. Nema komplikacija.
Interpretacija rezultata. Razvoj metoda kompjuterske tomografije i magnetne rezonancije posljednjih desetljeća kvalitativno je promijenio vizualizaciju temporalne kosti, otvarajući fundamentalno nove mogućnosti u dijagnostici bolesti uha. Međutim, praktična primjena najnovijih tehničkih dostignuća moguća je samo uz zajednički rad otorinolaringologa i radiologa, koji podrazumijeva odabir najefikasnijeg dijagnostičkog algoritma ovisno o kliničkoj slici koja se razvija kod svakog pojedinog pacijenta. Interpretacija tomograma nepromijenjene temporalne kosti, uzimajući u obzir brojne anatomske varijante, neophodna je za ispravnu i pravovremenu dijagnozu patoloških procesa kod različitih bolesti uha.
Prilikom analize kompjuterizovanih tomograma temporalne kosti, različite anatomske formacije se procjenjuju određenim redoslijedom, koristeći sljedeću shemu.
Vrsta strukture i stepen pneumatizacije mastoidnog nastavka.
Stanje spoljašnjeg slušnog kanala.
Stanje bubne šupljine (veličina, oblik, pneumatizacija).
Stanje koštanog ušća slušne cijevi (pneumatizacija).
Stanje slušnog okularnog lanca.
Stanje prozora lavirinta.
Stanje struktura unutrašnjeg uha.
Stanje unutrašnjeg slušnog kanala.
Stanje kanala facijalnog živca (lokacija, stanje koštanih zidova).
Značajke lokacije unutrašnje karotidne arterije, lukovice jugularne vene i sigmoidnog sinusa.
Kongenitalne anomalije temporalne kosti. Među kongenitalnim anomalijama razvoja slušnog organa najčešće se bilježe anomalije vanjskog i srednjeg uha (mikrocija, atrezija ili displazija vanjskog slušnog kanala). Glavni zadatak kompjuterske tomografije pri pregledu pacijenta s takvom anomalijom je detaljno proučavanje struktura vanjskog, srednjeg i unutarnjeg uha, budući da postoji mnogo varijanti abnormalne strukture temporalne kosti. Prilikom analize rezultata kompjuterizovane tomografije, glavnu pažnju treba obratiti na stanje sledećih anatomskih struktura temporalne kosti. Analiza rezultata kompjuterizovane tomografije, koji odražava stanje gore navedenih struktura, omogućava upotrebu bodovnog sistema, uz pomoć kojeg se utvrđuju mogućnost i izgledi hirurške intervencije kod određenog pacijenta, kao i vrsta operacije. korektivno hirurško lečenje. U slučaju bilateralne malformacije, rezultati kompjuterizovane tomografije smatraju se osnovom za odabir željene strane hirurške intervencije. Osim toga, radiolog, opisujući lokaciju kanala facijalnog živca, velikih krvnih žila, temporomandibularnog zgloba i dna srednje lobanjske jame, vodi kirurga u procjeni stepena rizika od nadolazeće operacije.
Abnormalnosti u razvoju unutrašnjeg uha. Na anomalije u razvoju unutrašnjeg uha može se posumnjati ako pacijent ima senzorneuralno oštećenje sluha različitog stepena, sve do gluvoće. Trenutno, zbog širenja kohlearne implantacije, procena struktura unutrašnjeg uha vizuelnim dijagnostičkim metodama je važna u izboru potencijalnih kandidata za ovu vrstu hirurškog lečenja. Kompjuterizirana tomografija omogućava dijagnosticiranje abnormalnosti u razvoju lavirinta, praćene promjenama u njegovoj kapsuli, koja čini oko 20% svih malformacija unutrašnjeg uha.
Anomaliju tipa Michel karakterizira odsustvo struktura unutrašnjeg uha na tomogramima s normalno razvijenim vanjskim i srednjim uhom. Rijetko viđeno. Najčešće anomalije su Mondini tip. Na kompjuterskoj tomografiji i magnetnoj rezonanciji karakterizira ih nepotpuno odvajanje kohlearnih kovrča, njihovo moguće širenje, kao i smanjenje broja kovrča. Predvorje i polukružni kanali mogu biti nerazvijeni ili uvećani. Endolimfatički kanal i vrećica su često prošireni. Sa zajedničkom šupljinom pužnice i predlijeve temporalne kosti, pokazuje totalna vrata na kompjuteru i magnetaplaziju lavirinta.
Hipoplazija pužnice se manifestira smanjenjem veličine i broja kovrča.
Displazija polukružnih kanala je dobro identificirana zbog promjena u njihovoj veličini i obliku. Aplazija polukružnog kanala karakterizira odsustvo jednog ili više kanala.
Sindrom širokog akvadukta vestibula karakterizira proširenje akvadukta predvorja do 1,5-6 mm (normalno do 1,5 mm). Ovaj sindrom je jedan od najčešćih uzroka kongenitalnog senzorneuralnog gubitka sluha, koji naknadno poprima fluktuirajući karakter. Istovremeno, gubitak sluha postepeno napreduje. Sindrom širokog akvadukta obično je bilateralni i nešto je češći kod djevojčica. Stepen gubitka sluha nije u korelaciji sa linearnim dimenzijama vodovodne cijevi. Sindrom se može javiti kao izolirano oboljenje ili u kombinaciji s drugim anomalijama unutrašnjeg uha, najčešće s kohlearnom malformacijom.
Razvojne anomalije unutrašnjeg slušnog kanala. Kompjuterska tomografija omogućava detaljnu procjenu unutrašnjeg slušnog kanala, njegovog prečnika i strukturnih karakteristika fundusa. Postoje sljedeće anomalije unutrašnjeg slušnog kanala.
Stenoza unutrašnjeg slušnog kanala je do 1-2 mm, a norma je 3-4,7 mm, u zavisnosti od starosti.
Idiopatsko bulbozno proširenje ušnog kanala do 6-7 mm može se javiti kod gluvoće povezane s X. U nekim slučajevima je praćena atrofijom slušnog živca.
Ako postoji anomalija u razvoju dna slušnog kanala, kompjuterski tomogram pokazuje proširenje unutrašnjeg slušnog kanala u donjem dijelu, dok koštani zid između dna i bazalnog uvijena pužnice nema. Takve promjene upućuju na prisustvo fistule između arahnoidnog prostora mozga i perilimfatičnog prostora unutrašnjeg uha, što je praćeno povećanjem pritiska u labirintu i simulira ankilozu stremena. Tokom operacije na stremenici postoji opasnost od „gušera“ - obilne likvoreje.
Anomalije razvoja facijalnog živca. I tok kanala facijalnog živca u temporalnoj kosti i njegova veličina mogu biti abnormalni. Razlikuju se potpuna i parcijalna ageneza kanala (klinički znak je unilateralna pareza ili paraliza VII para kranijalnih nerava). Rezultati kompjuterizovane tomografije - studije ukazuju na odsustvo pojedinih delova ili celog kanala.
Vaskularne abnormalnosti. Najčešće dijagnosticirane vaskularne anomalije su:
Prezentacija sigmoidnog sinusa. Na tomogramu je razmak između stražnjeg zida vanjskog slušnog kanala i sigmoidnog sinusa manji od 10 mm.
Visoka lokacija lukovice jugularne vene. Normalno, lukovica jugularne vene leži direktno ispod donjeg zida bubne šupljine, što je jasno vidljivo na tomogramima. Kada je postavljen visoko, lukovica jugularne vene podiže dno bubne šupljine, pomičući ga u hipotimpanum ili čak u mezotimpanum. Koštani dno bubne šupljine može biti odsutan ili dehiscentan, što omogućava prolapsu lukovice jugularne vene u bubnu šupljinu.
Divertikulum lukovice jugularne vene je izbočina koja formira otvor u piramidi temporalne kosti u blizini struktura unutrašnjeg uha i unutrašnjeg slušnog kanala.
Distopija unutrašnje karotidne arterije. Prilikom izvođenja kompjuterske tomografije otkriva se prolaz unutrašnje karotidne arterije kroz bubnu šupljinu.
Pronalazak se odnosi na medicinu, posebno na otorinolaringologiju, i namijenjen je utvrđivanju prikaza sigmoidnog sinusa. Da biste to učinili, procijenite težinu suprakortalne jame pomoću sistema od četiri tačke i izmjerite njene uzdužne i poprečne dimenzije. A ako nije izražen ili slabo izražen i uzdužna veličina je 3,20,3 mm, poprečna - 2,80,2 mm, tada se utvrđuje prezentacija sigmoidnog sinusa. Metoda čini lakšim, pouzdanijim i pouzdanijim identifikaciju prezentacije sigmoidnog sinusa.
Pronalazak se odnosi na medicinu, odnosno na otorinolaringologiju, i može se koristiti za intraoperativno određivanje prikaza žlijeba sigmoidnog sinusa u odnosu na petrozni dio temporalne kosti. Određivanje prezentacije žlijeba sigmoidnog sinusa neophodno je otohirurgu za adekvatnu hiruršku intervenciju na uhu, prevenciju intra- i postoperativnih komplikacija. Ozljeda sigmoidnog sinusa može dovesti do tako ozbiljne komplikacije kao što je razvoj krvarenja iz sigmoidnog sinusa, što dovodi do potrebe za tamponadom sinusa. Tamponada sinusa, zauzvrat, može uzrokovati trombozu i sepsu. Prototip je rendgenski pregled temporalne kosti lubanje po Schuleru, pomoću kojeg se može utvrditi prezentacija sigmoidnog sinusa u odnosu na petrozni dio temporalne kosti. Nedostaci prototipa: u nekim slučajevima slika žlijeba sigmoidnog sinusa je nejasna, au nekim slučajevima nije određena. Na rendgenskim snimcima temporalne kosti, žljeb sigmoidnog sinusa često je slabo diferenciran; mnoge strukture temporalne kosti se preklapaju jedna s drugom, što otežava razlikovanje njenih pojedinačnih elemenata. Prvi smo predložili metodu za intraoperativno određivanje prezentacije sigmoidnog sinusa, koja se sastoji u procjeni težine supraduktalne jame, mjerenju njenih uzdužnih i poprečnih dimenzija, a ako je težina 0-1 boda, uzdužne veličine je 3,20,3 mm, poprečno - 2,80,2 mm, utvrđena je prezentacija sigmoidnog sinusa. Oblik baze lubanje ima značajan uticaj na lokaciju sigmoidnog sinusa. Oblik lubanje u kraniologiji određuje se pomoću kranijalnog indeksa (glave), koji predstavlja odnos poprečnog prečnika (širine) lobanje i njenog uzdužnog prečnika (dužine), izražen u procentima. Postoji i bazilarni (glavni) indeks, koji opisuje oblik baze lubanje. Smatrali smo prikladnim koristiti ne kranijalni, već bazilarni (glavni) indeks, budući da temporalna kost, na osnovu svog razvoja, pripada kostima baze lubanje. Bazilarni indeks se izračunava kao procentualni odnos poprečnog prečnika (širine) baze lubanje i njenog uzdužnog prečnika (dužine). Širina baze lubanje je biaurikularna udaljenost mjerena između dva auriona (tačka koja se nalazi na korijenu zigomatskog nastavka temporalne kosti na sjecištu njegove vertikalne linije povučene kroz centar vanjskog slušnog kanala ). Dužina baze lobanje je rastojanje između nazije (gde srednja ravnina seče frontonazalni šav) i opistiona (gde srednja ravnina seče zadnji rub foramena magnuma). U zavisnosti od veličine bazilarnog indeksa razlikuju se lobanje sa dugom bazom - dolihobazilarne (ako je bazilarni indeks manji od 88,9%), sa kratkom osnovom - brahibazilarne (ako je bazilarni indeks veći od 99%) i srednje oblik (bazilarni indeks je najmanje 89% i ne više od 98,9%). Sproveli smo istraživanja prema kojima su prosečne vrednosti rastojanja od najistaknutije tačke na mastoidnom nastavku do najdublje tačke žleba sigmoidnog sinusa u tri grupe lobanja: brahibazilarne, dolihobazilarne i mezobazilarne imale značajne razlike. Na kornjačama sa brahibazilarnim indeksom, prosječna vrijednost je bila 14,90,44 mm na lijevoj strani, 15,00,32 mm na desnoj, sa dolihobazilarnom - lijevo 19,40,48 mm, desnom 19,40,49 mm, sa mezobazilarnom - na lijevo 17,70 ,35 mm, desno 17,90,36 mm. Dakle, kod lubanja sa brahibazilarnim indeksom, za razliku od lubanja sa doliho- i mezobazilarnim indeksom, razmak je bio najmanji, pa se može govoriti o prezentaciji sigmoidnog sinusa. Dakle, pitanje prikaza sigmoidnog sinusa moguće je riješiti mjerenjem oblika baze lubanje pacijenta (prilagođeno mekim tkivima glave). Prilikom planske pripreme pacijenta za hiruršku intervenciju to je lako izvesti, ali u hitnim slučajevima to nije moguće zbog nedostatka vremena i potrebe za hitnom hirurškom intervencijom. Ustanovili smo vezu između oblika baze lubanje, a time i položaja utora sigmoidnog sinusa u odnosu na petrozni dio temporalne kosti i supraduktalnu jamu. U intraoperativnoj metodi koju predlažemo, procjenjuju se morfometrijske karakteristike supraduktalne jame: dimenzije (uzdužna i poprečna) i težina (procjenjuje se po sistemu od četiri tačke: 0 bodova - supraduktalna jama uopće nije izražena, 1 bod - slabo izraženo, 2 boda - dobro izraženo, 3 boda - vrlo dobro izraženo). Ako je supraduktalna jama zaglađena, slabo izražena (0-1 bod), okruglog oblika i malih dimenzija (uzdužna veličina u prosjeku 3,20,3 mm, poprečna veličina - 2,80,2 mm), onda je riječ o brahibazilarnoj lobanje, a može se očekivati prikaz sigmoidnog sinusa. Naprotiv, ako je ova jama dobro izražena (2-3 boda), duguljastog oblika, uzdužna veličina prevladava nad poprečnom, u prosjeku 5,50,3 mm i 4,30,3 mm, ovo je dolihobazilarna lobanja i nema potrebe da se plaši tokom hirurških intervencija njegove prezentacije. U slučajevima kada je supraduktalna jama dobro definisana, ima uzdužnu veličinu 3,80,3 mm, poprečnu veličinu 3,20,3 mm, to ukazuje na mezobazilarni oblik lubanje, a prezentacija sigmoidnog sinusa takođe nije zabeležena. Izmjerili smo 100 lubanja muškaraca i žena starosti od 22 do 60 godina iz zbirke Muzeja anatomije SSMU-a. U 98. godini, postojala je korelacija između morfometrijskih karakteristika suprakortalne jame i lokacije žlijeba sigmoidnog sinusa. Ovu metodu smo testirali na 6 pacijenata. Istovremeno, tokom operacije su procijenjene morfometrijske karakteristike suprakortalne jame. Odabrani primjeri. Primjer 1. Pacijent A. primljen je na ORL kliniku 14. aprila 2001. godine sa dijagnozom desnostranog hroničnog gnojnog epitimpanitisa. 20. aprila 2001. godine urađena je konzervativno-radikalna operacija na uhu. Uzdužna veličina supraduktalne jame je 4,9 mm, poprečna veličina je 3,9 mm. Fosa je dobro definisana (2-3 boda). Može se pretpostaviti da sigmoidni sinus nije prisutan. Tokom operacije nije zabilježena prezentacija sigmoidnog sinusa. Primjer 2. Pacijent B. primljen je na ORL kliniku 22.08.2001. godine sa dijagnozom lijevostranog gnojnog upale srednjeg uha i mastoiditisa. 22. avgusta 2001. godine, iz hitnih razloga, urađena je radikalna operacija na lijevom uhu. Uzdužna veličina supraduktalne jame je 3,0 mm, poprečna veličina je 2,6 mm. Fosa je slabo definisana (1 bod). Očekivana je prezentacija sigmoidnog sinusa. Operacija je obavljena s oprezom, konstatovana je prezentacija sigmoidnog sinusa, sinus je otkriven, ali nije otvoren (izbjegnuta je ozljeda sinusa). Na osnovu navedenog, zaključili smo da je predložena metoda pouzdana, pouzdana, laka za upotrebu i da se može koristiti u kliničkoj praksi. Izvori informacija 1. Vodič za otorinolaringologiju //Ed. I.B. Soldatova. 2. izd., - M.: Medicina. - 1997. - 608 str. 2. Speranski B.S. Osnove medicinske kraniologije. M.: Medicina, 1988. - 287 str.
TVRDITI
Metoda za intraoperativno određivanje prezentacije sigmoidnog sinusa, uključujući procjenu težine supraduktalne jame pomoću sistema od četiri tačke, mjerenje njenih uzdužnih i poprečnih dimenzija i ako je ozbiljnost 0-1 bod, te u uzdužnoj dimenzija 3,20,3 mm, u transverzalnoj dimenziji - 2,80,2 mm utvrditi prikaz sigmoidnog sinusa.
Za citat: Garov E.V., Garova E.E. Suvremeni principi dijagnoze i liječenja bolesnika s kroničnim gnojnim upalom srednjeg uha // RMZh. 2012. br. 27. S. 1355
Hronična gnojna upala srednjeg uha (CSOM), prema WHO, važan je zdravstveni problem od ekonomskog i društvenog značaja. CHH je glavni uzrok stečenog gubitka sluha. Prema definiciji SZO, CHSO je hronična infekcija srednjeg uha i bubne opne, praćena otorejom koja traje duže od 2 nedelje. .
Širom svijeta, kronični hepatitis A pogađa od 1 do 46% ljudi koji žive u razvijenim zemljama i zemljama u razvoju. To je otprilike 65-330 miliona ljudi, od kojih 60% ima značajan gubitak sluha. Prevalencija CHSO u našoj zemlji kreće se od 8,4 do 39,2 na 1000 stanovnika. Među pacijentima sa ORL patologijom koji se zbrinjavaju u ORL bolnicama, 5,7-7% pati od CHSO. Prevalencija CGSO sa holesteatomom u populaciji je 0,01%. Vrhunac javlja se u prosjeku u drugoj i trećoj deceniji života. Holesteatom se otkriva u 24-63% pacijenata sa CHSO na bilo kojoj lokaciji perforacije bubne opne. Resorpcija kostiju kod upale srednjeg uha sa holesteatomom otkrivena je u 78,8% slučajeva. Zato je CHSO s čestim egzacerbacijama uzrok otogenih komplikacija.
Prelaz iz akutnog stadijuma upale srednjeg uha u hronični stadijum povezan je sa neadekvatnim lečenjem akutne faze (propisivanje antibiotika koji nisu specifični za floru koja je izazvala bolest). Česte epizode akutne upale srednjeg uha, koje dovode do narušavanja fibroznog sloja bubne opne, anatomske karakteristike strukture srednjeg uha (uski prostori bubne duplje, aditus, džepovi spoljašnjeg atika, sinusi hipotimpana i retrotimpanične sekcije) doprinose dugotrajnim latentnim upalnim procesima, koji, završavajući razvojem fibroznih promjena, sami pogoršavaju proces. Povreda mehanizama lokalne imunološke obrane, kronična patologija nazofarinksa i nosne šupljine dovode do perzistentnog negativnog tlaka u bubnoj šupljini, retrotimpaničnom prostoru, mastoidnim stanicama i dugotrajnom akutnom procesu u srednjem uhu sa tendencijom transformacije u sekretorno i fibrozirajući oblici.
Prema klasifikaciji I.I. Potapov (1959), na osnovu veličine, lokalizacije perforacije bubne opne i varijanti toka bolesti razlikuju se mezotimpanitis, epitimpanitis, epimezotimpanitis. S obzirom da pored navedenih postoje i oblici sa upalom sluzokože, sa upornom remisijom, sa formiranjem fibrocističnih, timpanosklerotičnih, karijesnih i holesteatomskih procesa u šupljinama srednjeg uha (svaki oblik ima svoj tok i ishod). ), što zahtijeva specifičan pristup liječenju, ovu klasifikaciju je potrebno revidirati.
Mezotimpanitis (hronični tubotimpanični gnojni otitis media, H 66.1) je oblik CSOM-a sa lokalizacijom perforacije u zategnutom dijelu bubne opne, sa relativno povoljnom prognozom, budući da ovi pacijenti nemaju znakove osteodestrukcije. Međutim, intraoperativni nalazi uključuju karijesne promjene u slušnim koščicama (dugi proces inkusa, strukture stapesa, drška čekića) kao posljedice egzacerbacije procesa. Ranije se vjerovalo da proces holesteatoma nije tipičan za mezotimpanitis, ali se u posljednje vrijeme tijekom operacije sve češće otkriva holesteatom mezotimpanuma koji se širi na druge dijelove bubne šupljine. Prema statističkim podacima Odeljenja za mikrohirurgiju uha Moskovskog naučno-praktičnog centra za period od 2009. do 2012. godine, holesteatom mezotimpanuma pronađen je u 12,4% slučajeva među svim operisanim pacijentima sa dijagnozom mezotimpanitisa.
Epitimpanitis (hronični epitimpansko-antralni gnojni otitis srednjeg uha, H 66.2) je oblik CHSO, karakteriziran lokalizacijom perforacije u labavom dijelu bubne opne. Duboki retrakcioni džepovi se često formiraju s destrukcijom bočnog zida atika, epidermizacijom atika i retrotimpaničnih dijelova te stvaranjem kolesteatoma. Kolesteatom je praćen kroničnim upalnim procesom koji karakterizira progresivni rast i destrukcija epitelnih i koštanih struktura srednjeg uha. U ovom obliku, uočava se destruktivni proces u atiku, aditusu, antrumu i ćelijama mastoidnog nastavka, često sa invazijom epiderme u osnovne strukture i destrukcijom ključnih anatomskih struktura („krov“ bubne šupljine, „krov ” antruma, zidovi sigmoidnog sinusa, polukružni kanali, kanal facijalnog živca, promontorijalni zid). Prema istraživanjima, što je manji defekt u labavom dijelu membrane, to je veći volumen destrukcije u bubnoj šupljini i antromastoidnom dijelu. Zbog lokalizacije procesa (gornje etaže bubne šupljine), samočišćenje ovih odjeljaka je otežano, što dovodi do perzistentnog i dugotrajnog upalnog procesa, na čijoj se granici formira zona granulacije u bubne šupljine, podržavajući ionako jaku upalu u ovoj regiji. Stoga je kod dijagnosticiranja ovog oblika bolesti indicirano rano sanirajuće kirurško liječenje.
Kod epimezotimpanitisa javljaju se znaci oba gore navedena oblika.
Morfološki, holesteatom srednjeg uha karakterizira proliferacija epitelnih stanica i formiranje granulacionog tkiva. Mnogi naučnici sugerišu vezu između razvoja holesteatoma i spoljašnjeg slušnog kanala na osnovu pronađenog identiteta ekspresije epitelnih markera kolesteatoma i epiderme spoljašnjeg slušnog kanala.
Postoje urođeni i stečeni holesteatomi. U ovom članku razmatramo samo njegovu kupljenu verziju. Do danas postoji 5 teorija o patogenezi stečenog kolesteatoma.
1. Teorija migracije, prema kojoj skvamozni epitel urasta u šupljinu srednjeg uha kroz perforaciju bubne opne.
2. Prema teoriji retrakcionog džepa, holesteatom se razvija iz retrakcionog džepa, koji nastaje kao posledica hronične disfunkcije slušne cevi i nije sposoban za samočišćenje.
3. Prema teoriji hiperplazije bazalnih ćelija, holesteatom nastaje invazivnim papilarnim rastom keratinocita u bazalnom sloju.
4. Prema teoriji metaplazije dolazi do metaplastične transformacije epitela sluznice srednjeg uha u matriks holesteatoma.
5. U posljednjih 10 godina pojavila se još jedna teorija o razvoju holesteatoma: teorija retrakcije i proliferacije, koja spaja temelje teorije intususcepcije i teorije bazalnih stanica. Proliferacija epitelnih ćelija retrakcionog džepa je promijenjena upalnim stimulusom subepitelnog sloja, što dovodi do stvaranja kolesteatoma.
Utvrđen je i jedan od mehanizama nastanka holesteatoma iza intaktne bubne opne i nastanka mikroholesteatoma zbog invazije epitelnih ćelija kroz proboje glavne membrane u subepitelni sloj vezivnog tkiva.
Unatoč velikom broju studija provedenih godinama i usmjerenih na rasvjetljavanje načina i uzroka nastanka kolesteatoma, ne postoji jedinstven mehanizam za sve vrste kolesteatoma. Međutim, postoje anatomski preduslovi za nastanak kolesteatoma, koji su isti za većinu njegovih varijanti. To uključuje mehanički blok bubne dijafragme, blokadu aditusa, stražnjeg timpanijskog sinusa i tešku disfunkciju slušne cijevi, što dovodi do stvaranja perzistentnog vakuuma u antromastoidnom prostoru, što je preduvjet za razvoj holesteatoma u potkrovlju zbog razvoja džepa za uvlačenje. Nastaje retrakcija membrane ispred i iza glave malleusa, što dovodi do stvaranja holesteatoma u prednjem atičkom i supratubalnom sinusu i u džepovima vanjskog atika (Prussakova vrećica, Kretschmannova vrećica, Troeltschova vrećica), gdje često se razvijaju cistični potopljeni kolesteatomi. Retrakcija membrane u prednjem i stražnjem dijelu zategnutog dijela bubne opne može postati izvor razvoja holesteatoma u mezotimpanumu. U supratubalnom sinusu u 50% slučajeva počinje keratinizacija epitela i prelazi u kolesteatom. U 60% slučajeva povoljna mjesta za razvoj kolesteatoma su subfacijalni i retroprozorski sinusi (sinusi prozorske niše predvorja).
Do danas također ne postoji konsenzus o uzrocima recidiva i agresivnog rasta kolesteatoma. Agresivno ponašanje matriksa kolesteatoma najvjerovatnije je uzrokovano oslobađanjem litičkih enzima, limfokina, citokina i faktora rasta iz okolnih osnovnih ćelija tokom upalnog procesa. Brojne studije su pokazale poremećaje u proliferaciji, diferencijaciji i migraciji keratinocita u matriksu kolesteatoma zajedno sa aktivacijom perimatriks fibroblasta. Ovaj proces se održava akumulacijom i uništavanjem staničnih ostataka na epitelnoj strani skvamoznog epitela koji je napao prostor srednjeg uha. Mnogi istraživači takođe povezuju agresivni tok holesteatoma sa patološkom florom koja neizostavno prati CGSO.
U pravilu se kod pacijenata sa CHSO i kolesteatomom sije mješovita polimorfna (aerobno-anaerobna) flora, koja se obično sastoji od 2-3 mikroorganizma. Aerobna flora prati hronični upalni proces u 60,3%, anaerobna - u 38,2% slučajeva. Glavni mikroorganizmi koji inficiraju holesteatom su Pseudomonas aeruginosa, zasejana izolovano u 31,1% slučajeva, Staphylococcus aureus - u 19,1%. U mnogim slučajevima otkriva se koagulaza-negativni stafilokok.
Među anaerobima češće se sije anaerobne gram-pozitivne koke: Peptococcus i Peptostreptococcus (u 17,2% slučajeva), rjeđe - Bacteroides (u 12,4%). Anaerobi, koji se javljaju u izolaciji, češće dovode do razvoja teških komplikacija kronične opstrukcije gastrointestinalnog trakta (mastoiditis, intrakranijalne komplikacije); 1,4% otpada na gljivičnu floru (obično rod Aspergillus).
Otpornost ove flore na antibiotike ostaje veliki problem. Jedan od razloga za to nije samo njegov polimorfizam, već i sposobnost formiranja biofilma na površini skvamoznog epitela. Biofilmovi su zajednice mikroorganizama zatvorene u samoproizvedeni ekstracelularni matriks i usko uz/srasle na površinu epitelnog tkiva. U CGSO, posebno kod kolesteatoma, formiraju se mješoviti polimorfni biofilmi koji sadrže kolonije aerobnih i anaerobnih. Mikrokolonije bakterija su ugrađene u acelularni polimerni matriks i mogu se formirati kao dio biofilma ispod matriksa kolesteatoma. U tom smislu je teško njihovo standardno prikupljanje za mikrobiološko ispitivanje, postaju neranjivi na antibakterijsku (sistemsku i lokalnu) terapiju u standardnim dozama. Zbog toga je oboljelo uho stalno podložno re- i superinfekcijama, a jedino je hirurško liječenje jedini način liječenja ove bolesti. Jedna od verzija razloga za ponavljanje procesa kolesteatoma u srednjem uhu je stvaranje rezistentnih biofilma čak i na kombinirano kirurško i konzervativno antibakterijsko liječenje.
Bakterije unutar biofilma aktivno metaboliziraju i proizvode endotoksine i druge otpadne produkte, što pokreće klasični put upalnog odgovora i dalje održava upalni proces. Mogu djelovati i direktno na signalni sistem epitelnih ćelija (zbog adhezije na površinu keratinocita, kao što je P. aeruginosa), što pokreće procese diferencijacije i proliferacije. Ovi mehanizmi djelovanja, zauzvrat, dovode do agresivnog brzog rasta matriksa kolesteatoma i resorpcije kosti.
Dijagnoza CHSO treba da uključuje, pored prikupljanja pritužbi i anamneze, i detaljan pregled ORL organa, uključujući otomikroskopiju (otoendoskopiju), endoskopiju nosne šupljine i nazofarinksa. Prilikom analize pritužbi i anamneze bolesti, pažnja se obraća na trajanje bolesti, učestalost pogoršanja procesa, prirodu iscjedka iz uha, prisustvo vestibularnih poremećaja i prethodne mjere za liječenje kronične opstrukcije mokraćnih puteva. . Prilikom oto(endo)mikroskopije potrebno je razjasniti lokaciju i veličinu retrakcionih džepova, perforacija, stanje ivica defekta (žuljasti, epidermizirani, ima li uvlačenja ivica), sluznicu bubne bubne duplje. šupljina (mukozitis, granulacija), prisutnost znakova kolesteatoma, upale i/ili destrukcije, priroda iscjetka (ako ga ima) u bubnoj šupljini (sluzav, gnojan, znaci gljivične infekcije). Ako je potrebno, treba uzeti iscjedak za dalja mikrobiološka ispitivanja osjetljivosti flore na antibakterijske lijekove. Zatim je potrebno utvrditi stanje funkcija slušne cijevi, stupanj njene prohodnosti. Zatim se provode kamerton i audiološki pregledi za procjenu stanja sluha (prisustvo neurosenzorne komponente, vrijednost koštano-zračnog intervala, stanje sluha kontralateralnog uha).
Ako se sumnja na holesteatomski proces u srednjem uhu, potrebno je uraditi rendgenski pregled temporalnih kostiju. Mnogo informacija o stanju temporalnih koštanih struktura može se dobiti korišćenjem kompjuterizovane tomografije visoke rezolucije (CT) sa korakom od 1-2 mm u aksijalnoj i koronalnoj projekciji, koja se izvodi u fazi remisije bolesti. Ova studija nam omogućava da utvrdimo prisustvo patološkog supstrata u šupljinama srednjeg uha, očuvanje lanca slušnih koščica, anatomske karakteristike strukture mastoidnog nastavka i obližnjih struktura (prezentacija sigmoidnog sinusa, niska stajanje dna srednje lobanjske jame, visoka lokacija lukovice jugularne vene), kao i prisutnost destrukcije zidova bubnjića, antruma, stanje kanala facijalnog živca i unutrašnjeg uha. Nažalost, direktnom denzitometrijskom metodom gotovo je nemoguće utvrditi prirodu patološkog supstrata (kolesteatom, fibroza, granulacija, eksudat, gnoj, kolesterolski granulom), a može se pretpostaviti samo na osnovu sekundarnih tomografskih znakova. Kvalifikacije specijaliste igraju važnu ulogu u interpretaciji CT podataka.
Prema CT podacima temporalnih kostiju, mezotimpanitis karakteriziraju promjene na sluznici u bubnoj šupljini, cicatricijalni proces oko lanca slušnih koščica i mogući defekt u lancu, najčešće zbog lize duge noge. inkusa. Antrum s mezotimpanitisom u remisiji obično je pneumatiziran. Znak hroničnog procesa je skleroza mastoidnih ćelija. Kolesteatom kod pacijenata sa CHSO najčešće ima CT znakove osteodestrukcije i praćen je teškim karijesom lanca slušnih koščica, erodiranim konturama zidova bubne šupljine, proširenjem ulaza u antrum, kao i povećanjem njegove veličine. , destrukcija zida lateralnog polukružnog kanala i kanala facijalnog živca.
Unatoč visokom informativnom sadržaju CT skeniranja temporalnih kostiju, dijagnoza procesa u srednjem uhu i taktika liječenja bolesnika s kroničnim hepatitisom ODS ovise o sveobuhvatnoj procjeni svih istraživačkih metoda. Istovremeno, CT podaci temporalnih kostiju igraju veliku ulogu u određivanju kirurškog pristupa i obima operacije kod pacijenata s kroničnim hepatitisom O.
Posljednjih godina u stranoj i domaćoj literaturi pojavljuju se informacije o mogućnosti preciznog dijagnosticiranja kolesteatoma temporalne kosti magnetskom rezonancom (MRI) u određenim modovima.
Konzervativni tretman
Antibakterijska terapija (opća ili lokalna) propisuje se u sljedećim slučajevima: egzacerbacija CHSO, pojava komplikacija, hirurško liječenje egzacerbacije CHSO, postoperativna upala u slučaju planirane operacije CHSO i kao pripremna faza za operaciju srednjeg uha. Trend posljednjih godina je odbijanje propisivanja antibiotika za planirane, relativno „čiste“ otohirurške intervencije. Prilikom propisivanja antibakterijske terapije potrebno je uzeti u obzir karakteristike flore i njenu osjetljivost na antibakterijske lijekove. Jedan od najefikasnijih i shodno tome često propisivanih antibakterijskih lijekova su fluorokinoloni druge generacije i respiratorni fluorokinoloni (ciprofloksacin i levofloksacin). Cefalosporini i amoksicilin s klavulanskom kiselinom su također lijekovi izbora, iako su manje aktivni protiv anaerobne flore.
U slučaju mješovite flore koriste se kombinacije 2-3 lijeka za unakrsno djelovanje na sve vrste patogenih mikroorganizama odjednom, na primjer na cefalosporine, fluorokinolone i metronidazol. Moguća je kombinacija lokalnih antibakterijskih lijekova s antifungalnim sredstvima.
Nedavno su se pojavili brojni radovi stranih autora o upotrebi fundamentalno novih antibakterijskih oblika, posebno onih koji su efikasni protiv oblika otpornih na antibiotike (S. aureus, P. aeruginosa) i gljivica. Stoga se uspješno provode studije o upotrebi ototopskih antimikrobnih peptida kod miševa.
Operacija
Hirurške taktike za različite oblike hronične infekcije urinarnog trakta su različite. Prvo morate odrediti oblik CHSO i stadij (pogoršanje ili remisija).
U akutnom stadiju operacija je indikovana samo ako postoji rizik od razvoja po život opasnog stanja (intrakranijalne komplikacije, labirintitis, mastoiditis, tromboza sigmoidnog sinusa, otogena sepsa) ili kod upale otporne na konzervativnu terapiju.
U slučaju komplikovanog toka hronične opstrukcije mokraćnih puteva izvode se proširene operacije sanitacije (klasična proširena radikalna operacija sa izlaganjem dura mater ili sinusne membrane), u ostalim stanjima - attikoantromastoidotomija sa drenažom antruma ili atikoantrotomija sa ekscizijom izmenjenog sluzokože i drenaže bubne šupljine. U ovom slučaju, faze operacije u bubnoj šupljini moraju se izvoditi pomoću optike.
U svim ostalim slučajevima operaciju treba obaviti kako je planirano u specijalizovanom odjeljenju uz obaveznu upotrebu mikroskopa na takozvanom „suvom uhu“, jer to ne samo da smanjuje obim operacije, već omogućava dobru vizualizaciju, očuvanje nepromijenjenih struktura, ali i pospješuje popravak tkiva nakon operacije i smanjuje rizik od ponovnog nastanka procesa.
Kod mezotimpanitisa izvode se operacije za poboljšanje sluha - timpanoplastika tipova I, II, III, u zavisnosti od stepena destrukcije lanca slušnih koščica različitim protezama (autoproteze od hrskavice i nakovnja, titanijumske proteze, kombinovane proteze od titana sa fluoroplastom , keramičke proteze, upotreba biološkog cementa). U slučaju epitimpanitisa, epimezotimpanitisa, posebno u prisustvu kolesteatoma, prvo je indicirana sanitacija. Ako je to moguće, poboljšanje sluha se provodi istovremeno. Šupljine srednjeg uha saniraju se zatvorenim (stražnji zid vanjskog slušnog kanala je očuvan ili restauriran) i otvorenim tehnikama različitim hirurškim pristupima (intrameatalni, endauralni sa Geermanovim rezom, postaurikularni). Što je pristup širi, hirurg ima više mogućnosti da pregleda hirurško područje.
Indikacije za upotrebu zatvorenih metoda sanitarnih operacija za CGSO su: ograničeni karijesno-granulacioni proces u atik-antralnoj regiji, ograničen epitimpanitis, atički ograničeni holesteatom, holesteatom bubne šupljine, pneumatski tip mastoidne strukture, mlada dob od pacijenta, pacijentovo raspoloženje za naknadnu reviziju. Zatvorene varijante operacija uključuju operacije sa očuvanjem vanjskih zidova kaviteta (djelomična ili potpuna atikotomija, parcijalna atticoadito/antrotomija), kod kojih se na različite načine uklanja vanjski zid atika, aditus ili antrum, nakon čega slijedi restauracija ovih zidovi. Prilikom ovih operacija vrši se potpuna ekscizija matriksa kolesteatoma, restauracija uklonjenih zidova fragmentom autologne kosti ili autohrskavice i elementima timpano- i osikuloplastike. Postoji mnogo opcija za zatvorene tehnike korištenjem različitih kirurških pristupa uz različite metode plastične kirurgije uklonjenih zidova, elemenata lanca slušnih koščica i bubne opne.
Glavni trend u posljednje vrijeme je kombinacija otvorenih i zatvorenih tehnika, tj. izvođenje atikoantro/mastoidotomije sa obliteracijom antralnih/mastoidnih sekcija autolognom kosti, autohrskavicom, miofascijalnim režnjem, mišićnim režnjem pedikula ili nekim drugim biološki inertnim sintetičkim materijalom (StimulOss, hidroksiapatit, biokeramika). Kao rezultat toga, očuvana je anatomska struktura srednjeg i vanjskog uha, bliska originalnoj, te se poboljšava kvalitet života pacijenta, jer ne postoji rizik od razvoja bolesti u postoperativnoj šupljini, a samim tim i potrebe za doživotno posmatranje kod otohirurga.
Prema različitim autorima, funkcionalni rezultati (poboljšani sluh) se ne razlikuju značajno kada se koriste zatvorene i otvorene tehnike, kao i učestalost recidiva kolesteatoma (kod zatvorenog - 3-13,2%, kod otvorenog - 7-9%).
U cijelom svijetu se vodi aktivna debata o stadijumu hirurškog lečenja pacijenata sa CHSO. Dakle, M. Sanna et al. (2003) smatraju da osikuloplastika izvedena nakon timpanoplastike daje bolje funkcionalne rezultate. Isti autori preferiraju otvorene tehnike nego zatvorene, budući da se kod ovih drugih povećava rizik od recidivnog ili rezidualnog kolesteatoma. U slučajevima sa holesteatomskim procesom podstiče se i stadiranje - sanitetski i rekonstruktivni stadijum.
Naime, pristup i vrsta hirurškog lečenja, broj faza zavise od veštine hirurga, odredbi hirurške škole u kojoj se školovao i od njegovih preferencija. Jedan broj kirurga preferira samo otvorene operacije koje se izvode pristupom iza uha, drugi preferiraju zatvorene operacije endauralno. Važno je poštovati osnovne principe CGSO hirurgije, kao što je izvođenje najblaže sanitacije šupljina srednjeg uva sa maksimalnim funkcionalnim rezultatima za pacijenta, tj. postizanje adekvatnog sluha (ako je moguće), smanjenje vremena oporavka nakon operacije, poboljšanje kvalitete života pacijenta. Imajući to na umu, većina otohirurga preferira jednofaznu operaciju.
Prilikom izvođenja kirurških intervencija na temporalnoj kosti potrebno je maksimalno iskoristiti cjelokupni arsenal dodatne instrumentalne opreme: mikroogledala, otoendoskope. Nemoguće je precijeniti upotrebu endoskopa, jer je uz pomoć tankog (2,7-3 mm) endoskopa sa uglovima gledanja od 30o, 70o moguće vidjeti teško dostupne "slijepe" zone (tubar sinus, područje tetive m. tensor tympani, bubnjić, suprafacijalni sinusi, područje piramidalnog procesa), što vam omogućava da smanjite obim operacije ili promijenite kirurški pristup na manje traumatičan i obimniji. Dakle, ako se sumnja na holesteatom antruma ili revizijska operacija putem intrameatalnog pristupa nakon atikotomije pomoću endoskopa može pregledati aditus i antrum ili isključiti recidiv kolesteatoma. Zahvaljujući kombinaciji upotrebe mikroskopa i endoskopa tokom operacije kronične opstrukcije urinarnog trakta, incidencija recidiva kolesteatoma je naglo smanjena.
Revizijska hirurgija
Nedostatak zatvorenih tehnika je potreba za operacijom “second look” – revizijom šupljina srednjeg uha kako bi se isključio ponovni pojav kolesteatoma nakon 8-12 mjeseci. nakon operacije.
Potrebno je razlikovati koncepte rekurentnog (novonastalog) i rezidualnog (preostale ćelije matriksa kolesteatoma) holesteatoma. Na recidiv holesteatoma može se posumnjati uporna nezatvarajuća perforacija neotimpanske membrane, periodični iscjedak iz bubne šupljine i progresivni gubitak sluha u dugotrajnom postoperativnom periodu.
U nedostatku bilo kakvih pritužbi pacijenata, donedavno je bilo moguće dijagnosticirati rekurentni holesteatom samo hirurškim pregledom. Međutim, jedan od načina (ako pacijent ne želi da se podvrgne ponovljenoj operaciji) za rješavanje ovog problema može biti radijacijska dijagnostika. CT sljepoočnih kostiju je malo informacija pri procjeni stanja postoperativnog uha, budući da ožiljno tkivo, granulacije i plastični automati imaju istu gustinu kao i kolesteatom. CT podaci se mogu uzeti u obzir samo u dinamici (rast „sumnjive“ formacije tokom perioda posmatranja). Međutim, ovo je prilično skupa dijagnostička metoda i ne može je svaki pacijent priuštiti.
U posljednje vrijeme dijagnoza kolesteatoma, uključujući njegove relapse, korištenjem MR-a korištenjem različitih načina (DWT1, T2, EPI DWI, non-EPI DWI) dobija na zamahu. Signal hiper- ili umjerenog intenziteta u T2 modu i DWI b-1000 će ukazati na holesteatom.
Ako se otkrije recidiv kolesteatoma, obim operacije može biti minimalan (uklanjanje ciste kolesteatoma u membrani) ili proširen do atikoantromastoidotomije s uklanjanjem stražnjeg zida.
Dakle, sveobuhvatan preoperativni pregled pacijenata sa CHSO, pažljiva priprema i upotreba modernog arsenala opreme tokom operacije, metode njegove implementacije i visokokvalitetno postoperativno upravljanje mogu povećati efikasnost liječenja pacijenata sa ovom bolešću.
U ovom članku prikazani su rezultati operacija izvedenih na odjelu mikrohirurgije uha od 2009. do 2012. godine: 978 hirurških intervencija kod kronične opstrukcije uha, uključujući 708 operacija mezotimpanitisa i 270 operacija saniranja epi- i epimezotimpanitisa. Kod svih pacijenata, operacije su rađene prema planu iu periodu remisije bolesti.
Kod pacijenata sa mezotimpanitisom timpanoplastika tipa I urađena je u 566 (79,9%) slučajeva, tip III - u 134 (18,9%) i tip IV - u 8 (1,2%). Puzajući epidermis ili mali cistični holesteatom unutar bubne šupljine u kombinaciji sa karijesom ili parcijalnom lizom lanca slušnih koščica otkriveni su intraoperativno kod 87 (12,3%) pacijenata. Ovim pacijentima je urađena revizija bubne šupljine sa uklanjanjem holesteatoma i timpanoplastika tipa I u 56 (9,9%) slučajeva, tip III - u 31 (23,1%). Timpanoplastika tipa I-IV izvedena je autohrskavičnim polupločicama i autofascijom, koje su postavljane na dršku čekića, inkus, glavu stapesa ili okrugli prozorčić. Osikuloplastika je izvedena upotrebom autohrskavice sa potpornim materijalom (spongostanom) u obliku proteze u obliku slova T, kolumele ili „tablete“.
Kod pacijenata sa CHSO sa holesteatomom, sanitetske operacije zatvorenog tipa izvedene su u 206 (76,3%) slučajeva, a otvorene - u 64 slučaja (23,7%). Gotovo svim pacijentima je u preoperativnoj fazi urađen CT sljepoočnih kostiju, čiji su podaci uzeti u obzir prilikom planiranja obima operacije i pristupa. Procenat slaganja intraoperativnih nalaza i CT pregleda bio je 91%. U zavisnosti od prirode i rasprostranjenosti patološkog procesa, obima oštećenja anatomskih struktura srednjeg uha, stepena oštećenja sluha, atiko- (19 slučajeva, 9,2%), atticoadito- (100 slučajeva, 48,5%), atikoantrotomija (62 slučaja, 30,1%), kao i odvojena atikoantromastoidotomija (25 slučajeva, 12,2%) sa uklanjanjem holesteatoma i istovremenom rekonstrukcijom bočnog zida atika, aditisa i timpanoplastike tipova I-IV (prema H. Wulstein) sa osikuloplastikom upotrebom automatika (autohrskavica i autofascija). U našem odjeljenju pridržavamo se taktike koja se primjenjuje na odjelu mikrohirurgije uha - jednofazna rekonstrukcija sa sanitacijom.
Među operacijama sanitacije koje su izvedene otvorenom tehnikom, 24 su izvedene endauralnim pristupom (atikoantrotomija) i 40 - iza uha (atikoantromastoidotomija). Što je pristup manji, to je manji volumen stvorenih kaviteta i bolji funkcionalni rezultat: kraći period oporavka, manja reparativna površina, bolja slušna funkcija. Kod upotrebe otvorenih tehnika, endauralni pristup je uključivao obliteraciju antruma, aditisa/atika sa autohrskavicom, autokoštanih fragmenata i pomaknutog mesnog režnja, uz timpanoplastiku tipa III-IV. Prilikom izvođenja operacija iza-ušnim pristupom, nakon faze sanitacije, radili smo simultanu rekonstrukciju sa timpanoplastikom III-IV tipova, mastoidoplastikom, meatokonhoplastikom automatikalima (autohrskavica, autologna kost, miofascijalni režanj). U 10 slučajeva faza poboljšanja sluha nije provedena zbog aktivnog upalnog procesa.
Ponavljanje kolesteatoma javlja se u 17% slučajeva kada se koristi zatvorena tehnika, a u 7% kada se koristi otvorena tehnika.
Dakle, efikasnost liječenja pacijenata sa CHSO ovisi o sveobuhvatnom preoperativnom pregledu, pažljivoj pripremi i vještom izvođenju operacije uz korištenje različitih optika. Na izbor hirurške tehnike utiču priroda procesa u srednjem uhu, tehničke mogućnosti i nivo obučenosti specijaliste. Prednost zatvorenim verzijama operacija sanitacije kod pacijenata s kroničnim hepatitisom O je posljedica smanjenja učestalosti egzacerbacija i povećanja kvalitete života pacijenata.
Književnost
1. Prevencija oštećenja sluha od hronične upale srednjeg uha. Izvještaj sa radionice WHO/CIBA fondacije, London: 19.-21. novembar 1996.
2. Tos M., Thomsen J., Peitersen E. Proceedings of the Third International Conference on Cholesteatoma and Mastoid Surgery. Amsterdam: Kugler & Gehdini, 1989.
3. Otorinolaringologija: nacionalni vodič / ur. V.T. Palchuna. M.: GEOTAR-Media, 2008.
4. Klinička anatomija uha: Udžbenik / O.V. Stratieva. Sankt Peterburg: SpetsLit, 2004. str. 30-106.
5. Otorinolaringologija: Vodič za doktore. Palchun V.T., Kryukov A.I. M.: Medicina, 2001. Ch. 9-10.
6. Sudhoff H., Tos M. Patogeneza holesteatoma srednjeg uha u potkrovlju: Klinička i imunohistohemijska podrška za kombinaciju teorije retrakcije i proliferacije // Am J Otol. 2000. Vol. 21. R. 782-792.
7. Yamamoto-Fukuda T., Hishikawa Y., Shibata Y., Kobayashi T., Takahashi H., Koji T. Patogeneza holesteatoma srednjeg uha. Novi model eksperimentalno izazvanog holesteatoma kod mongolskih gerbila // Am J Pathol. 2010. Vol. 176(6). R. 2602-2606.
8. Jahnke K. Hirurgija srednjeg uha. Nedavna dostignuća i budući smjerovi. Georg Thieme Verlag, 2004. Poglavlje 4. str. 73-93.
9. Sudhoff H., Linthicum F. Cholesteatoma iza intaktne bubne opne - histopatološki dokaz porijekla bubne opne // Otol Neurootol. 2001. Vol. 22. R. 444-446.
10. Ricciardiello F., Cavaliere M., Mesolella M., Iengo M. Bilješke o mikrobiologiji kolesteatoma: klinički nalazi i liječenje // Acta Otorhinolaryngol (Ital). 2009. Vol. 29(4). R. 197-202.
11. Wang E. et al. Otopatogeni sojevi Pseudomonas aeruginosa kao kompetentni tvorci biofilma // Arch otolaryngol head neck surg. 2005. Vol. 131. R. 983-989.
12. Chole R., Faddis B. Dokazi za mikrobne biofilme u kolesteatomima // Arch otolaryngol head neck surg. 2002. Vol. 128. R. 1129-1133.
13. Zelikovich E.I. CT sljepoočne kosti u dijagnostici kronične gnojne upale srednjeg uha // Bilten otorinolaringologije. 2004. br. 4. str. 42-46.
14. Snimanje temporalne kosti. J. D. Swartz, H. R. Harnsberger. Thieme, New York, 1998. Poglavlje 3.
15. Lee Y et al. Di-K19Hc, antimikrobni peptid kao novo ototopično sredstvo za liječenje upale srednjeg uha // Acta Oto-Laryngologica. 2010. Vol. 130. R. 897-903.
16. Sanna M., Sunose H., Mancini F., Russo A., Taibah A. Mikrokirurgija srednjeg uha i mastoida. Georg Thieme Verlag, 2003. Poglavlje 5, 13, 14.
17. Reddy T., Shetty A., Dutt S., Maini S. Transcanal atticoaditotomy and transcortical mastoidectomy for cholesteatoma: the Farrior-Olaizola tehnika revisited // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001. Vol. 110 (8). R. 739-745.
18. Dornhoffer J. Retrogadna mastoidektomija s rekonstrukcijom stijenke kanala: jednofazna tehnika za uklanjanje kolesteatoma // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000. Vol.109 (11). R. 1033-1039.
19. Vodič za operaciju srednjeg uha. Pristupi, miringoplastika, osikuloplastika i timpanoplastika, ur. A.V. Starice. Tomsk, Sibirski državni medicinski univerzitet, 2005. T. 2.
20. Kosyakov S.Ya. Odabrana pitanja praktične otohirurgije. M.: MCFR, 2012.
21. Lee W., Kim S., Moon I., Byeon H. Rekonstrukcija stijenke kanala i obliteracija mastoida kod pacijenata s timpanomastoidektomijom prema dolje od zida kanala // Acta otolaryngologica. 2009. Vol. 129. R. 955-961.
22. Kim J., Choi S., Chung J. Klinički rezultati attikoantrotomije sa rekonstrukcijom atika ili obliteracijom potkrovlja za pacijente sa atičkim holesteatomom.Klinička i eksperimentalna otorinolaringologija. 2009. Vol. 2 (1). R. 39-43.
23. Kim M., Choi J. et al. Slušni ishodi prema vrstama mastoidektomije: usporedba CWU i CWD mastoidektomije // Klinička i eksperimentalna otorinolaringologija. 2010. Vol. 3. br. 4. R. 203-206.
24. Ajalloueyan M. Iskustvo s kirurškim liječenjem holesteatoma // Arch otolaryngol head neck surg. 2006. Vol. 132. R. 931-933.
25. Felek S. et al. Funkcionalni i anatomski rezultati timpanoplastike stijenke kanala kod opsežnog kolesteatoma. 2009; Vol. 129. R. 1388-1394.
26. Stanković M. Audiološki rezultati operacije holesteatoma: kratkoročno i dugotrajno praćenje uticajnih faktora // Otology Neurotology. 2008. Vol. 29. R. 933-940.
27. Kos M., Castrillon R., Montandon P., Guyot G-P. Anatomski i funkcionalni dugoročni rezultati mastoidektomije sa stijenke kanala // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004. Vol. 113(11). R. 872-876.
28. Bercin S. et al. Rezultati revizijske mastoidektomije // Acta otolaryngologica. 2009. Vol. 129. R. 138-141.
29. Ayache S., Tramier B., Strunski. Otoendoskopija u operaciji holesteatoma srednjeg uha: koje se prednosti mogu očekivati? // Otologija i neurotologija. 2008. Vol. 29 (8). R. 1085-1090.
30. Marchioni D., Mattioli F., Alicandri-Ciufelli M., Presutti. Endoskopski pristup tenzorskom naboru u bolesnika s atičkim holesteatomom // Acta Otol-Laryngologica. 2009. Vol. 129. R. 946-954.