Primarne imunodeficijencije kod djece (sa dominantnim nedostatkom antitijela). Šta je primarna imunodeficijencija Definicija primarnih imunodeficijencija označava klasifikaciju PID

Kada se kod male djece suočite s primarnom imunodeficijencijom, ne treba odustajati niti se obraćati raznim iscjeliteljima, kao što je to često slučaj. U mnogim slučajevima, djeca mogu lako postojati bez značajnih gubitaka u ukupnom kvalitetu života, pod uslovom da pravovremeno potraže kvalifikovanu medicinsku pomoć, rano započinjanje efikasnog liječenja, kao i pažljiv stav i razumijevanje roditelja.

PID- primarna imunodeficijencija. Imunodeficijencija je kršenje obrane tijela od patogena zaraznih bolesti, što je povezano sa smanjenjem funkcionalne aktivnosti imunološkog sistema u cjelini, kao i smanjenjem kvantitativnih pokazatelja. Imunodeficijencija kod djece, kao i kod odraslih, manifestuje se povećanom učestalošću zaraznih bolesti.

Kako se ne bi postavljala dalja pitanja, potrebno je razumjeti kakav je rad imunološkog sistema. Imuni sistem prepoznaje i eliminiše patogene mikroorganizme koji se pojavljuju u organizmu spolja, odnosno tumorske ćelije endogenog porekla. Ovo je imuni odgovor - stvaraju se antitijela. Na ovaj ili onaj način, strane supstance antigenske prirode postaju predmet identifikacije i uništenja imunološkog sistema.

Incidencija primarnog kod djece je 1 slučaj na 10.000-100.000 nemrtvorođenih.

Primarna i sekundarna imunodeficijencija

Nastavljajući misao - implementacija ove funkcije povezana je i s urođenim imunitetom i sa stečenim imunitetom. Prvi uključuje faktore kao što su fagocitoza, prisustvo proteina sistema komplementa i još mnogo toga. Drugi se provodi pomoću ćelijskog i humoralnog imuniteta. Ova vrsta imuniteta se naziva i adaptivni imunitet.

Reguliše se aktivnost sistema, kao i interakcija između njegovih komponenti putem međućelijskih kontakata i citokina.

Bitan: u bilo kojoj od navedenih komponenti zaštite, štaviše, iu mehanizmima njihove regulacije, može doći do patoloških promjena koje, u stvari, dovode do razvoja imunodeficijencije, koja se prvenstveno karakteriziraju razvojem povećane osjetljivosti osobe na infekcije.

Postoje dvije vrste: primarni I sekundarno imunodeficijencije kod dece.

Simptomi

Simptomi imunodeficijencije kod djece su raznoliki i mogu uključivati ​​ne samo imunološke poremećaje, već i poremećaje u razvoju, teškoće u učenju, poremećaje spavanja, kao i tumorske procese itd.

Manifestacija primarnog kod djece obično se uočava u ranoj dobi. Wiskottov sindrom, na primjer, karakterizira trijada pojačanog krvarenja, kožnih ekcema i čestih recidiva infekcija.

Osumnjičeni primarni ako u roku od godinu dana dijete oboli od zaraznih bolesti 10 ili više puta, a češće je karakterističan uporan proces. Uz bolesti koje se često ponavljaju, djeca mogu doživjeti usporen rast i razvoj i malapsorpciju. Proljev, kandidijaza i rekurentne infekcije respiratornog trakta su također tipične

Karakteristično je da je moguće identificirati određene opće manifestacije koje su slične kod bolesti različitih grupa. Oni mogu ukazivati ​​na to koja komponenta imunološkog sistema je zahvaćena ili koja je veza ili mehanizam poremećen:

P primarni nedostaci ćelijskog imuniteta	Slabljenje humoralne odbrane< /th>	Kombinovane imunodeficijencije
U takvim slučajevima najčešće su virusne i gljivične infekcije. Djeca se često prehlade, a virusne infekcije su teže. Ovo uključuje, na primjer, vodene kozice. Herpetične lezije su izražene. Također, kandidijaza se često otkriva kod djece - zahvaćena su usna šupljina, pluća, gastrointestinalni trakt (sindrom iritabilnog crijeva), genitalije. Ako postoje poremećaji u ćelijskom imunološkom sistemu, povećava se vjerovatnoća razvoja malignih tumora	Bakterijske infekcije su česte. Mogu se javiti pioderma i upala pluća, a ove bolesti karakteriziraju teški tok. Može doći do erizipela. Često su zahvaćene sluzokože - usne i nosne šupljine, konjunktiva.	Karakteriziraju ga i virusne i bakterijske lezije. U takvim slučajevima nema toliko manifestacija imunodeficijencije, već specifičnije manifestacije - to može biti oštećenje timusa, limfnog tkiva, anemija i razvojni nedostaci.

Kongenitalnu neutropeniju karakterizira sklonost stvaranju apscesa, koji u nedostatku pravovremenog i adekvatnog liječenja dovode do flegmona i razvoja sepse.

Imunodeficijencije povezane s komplementom karakteriziraju smanjena otpornost na bakterijske agense ili razvoj autoimunih bolesti. Zasebno, postoji nasledni ANO, koji se manifestuje kao periodično pojavljivanje otoka u različitim delovima tela.

Dijagnoza imunodeficijencije kod djeteta

Za identifikaciju primarnog imunološkog nedostatka koriste se različite dijagnostičke metode. Ovakva stanja se otkrivaju u prvim nedeljama života - imunodeficijencije su obično urođena stanja.

Prilikom prikupljanja anamnestičkih podataka posebna se pažnja poklanja specifičnim bakterijskim i virusnim infekcijama, porodičnoj anamnezi imunoloških poremećaja i razvojnim manama.

Mogu se otkriti i mnogo kasnije, češće slučajno, kada se sprovode testovi. U takvim slučajevima govore o vrsti blago manifestiranog poremećaja imunološke odbrane.

Dakle, ključne metode za dijagnosticiranje primarnih imunodeficijencija kod djece, kako nasljednih tako i kongenitalnih:

• Inspekcija. Posebna pažnja na kožne lezije kod djece. Može doći do dermatomikoze - gljivične infekcije, kao i distrofičnih, erozivnih promjena, pustula - oštećenja sluznice. Otok se može pojaviti na različitim dijelovima tijela.
• Standardne studije - krvne pretrage. Kršenje formule leukocita u općoj analizi.
• Specifično imunološke studije.
• Molekularno genetička analiza.

IDS je bolest i takvo stanje nužno zahtijeva medikamentoznu korekciju.

Razlikuju primarne od sekundarnih imunodeficijencija stečenih u vezi s različitim patologijama, uključujući onkopatologije, autoimune bolesti itd.

Komplikacije

Infekcija kod djece je teška. Svaki oblik primarne povezan je s rizikom od razvoja ozbiljnih komplikacija, prvenstveno infektivnih, a zbog oslabljenog imuniteta patogeni mikroorganizmi uzrokuju ozbiljna oštećenja različitih organa.

Djeca sa primarnom imunodeficijencijom često pate od upale pluća i bronhitisa. Zahvaćeni su koža, sluzokože i gastrointestinalni trakt. Razvija se hronični hepatitis.

Kako se stanje imunodeficijencije djeteta pogoršava, u nedostatku adekvatnog liječenja može doći do zaraze slezine i jetre, razvoja anemije i abnormalnog razvoja srca i krvnih žila.

U teškim slučajevima zarazna bolest postaje uzrok smrti u djetinjstvu. U nekim slučajevima, stanja imunodeficijencije postaju uzrok patologija raka u dalekoj budućnosti.

Uzroci

Primarne imunodeficijencije nastaju u prenatalnom periodu, a nastanku ove patologije kod djece doprinosi niz faktora:

• Genetske mutacije. Imunodeficijencije su uzrokovane defektima gena koji su odgovorni za formiranje i diferencijaciju imunokompetentnih stanica. Nasljeđivanje može biti spolno vezano ili autosomno recesivno. Moguće su i spontane mutacije.
• Teratogeni efekti. Toksični efekti na fetus mogu dovesti do urođenih abnormalnosti imunološkog sistema. Defekti u razvoju povezani s imunodeficijencijama često su uzrokovani toksoplazmom, herpesom, infekcijama citomegalovirusom, rubeolom i drugim.

Imunodeficijencije mogu biti komplikacije zbog timomegalije kod djece, na primjer. Posebno je teško utvrditi uzrok bolesti kod izglađenih oblika primarne imunodeficijencije.

Sljedeći faktori također pogoršavaju stanje.

Poremećaj ishrane

Iako primarna imunodeficijencija kod djece nije povezana s ovim faktorom, nakon druge infekcije, u nedostatku kontraindikacija, savjetuje se prebacivanje djece na visokokaloričnu ishranu i zdravu prehranu.
A sekundarni može biti dijelom povezan s nekvalitetnom, neuravnoteženom ishranom.

Oslabljena imunološka funkcija

Kongenitalna imunodeficijencija kod djeteta pogoršana je autoimunim stanjima i alergijama.

Hronične bolesti

Povećana učestalost stafilokoknih, pneumokoknih, herpetičnih i drugih infekcija doprinosi pogoršanju stanja.

Intoxication

Dugotrajne infekcije dovode do intoksikacije, što negativno utječe na opće stanje djece.

Sindrom dijareje

Stalna dijareja takođe pogoršava stanje – moguća je, na primer, neravnoteža elektrolita.

Stres

Imunodeficijencija kod djece pogoršava i emocionalni stres.

Gubitak krvi

Pomaže u smanjenju humoralnog i ćelijskog imuniteta.

Endokrine bolesti

Endokrine bolesti pogoršavaju prognozu - dijabetes melitus tipa 1, tireotoksikoza.

Tretman

Stanja imunodeficijencije kod male djece zahtijevaju obavezno liječenje. Zbog razlika u etiološkim faktorima i patogenezi različitih oblika primarnih imunodeficijencija, ne postoji univerzalni pristup liječenju.

U teškim slučajevima rizik od smrti zbog infektivnih komplikacija je visok, a terapijske mjere su samo privremene.

U nekim slučajevima se savjetuje transplantacija koštane srži ili embrionalnog timusa.

Šta možeš učiniti

Kod prvih sumnji potražite kvalifikovanu medicinsku pomoć što je pre moguće.
Sve vakcinacije se moraju otkazati.

Šta radi doktor

Na pregledu kod doktora morate detaljno izložiti svoje pritužbe, odgovoriti na sva pitanja i ništa ne skrivati. Pedijatar će takođe pojasniti da li deca sa imunodeficijencijom imaju rođake. Pored detaljnog pregleda, potrebni su i laboratorijski podaci. Dok se ne dobiju rezultati, propisuje se simptomatsko liječenje djece, a nakon postavljanja konačne dijagnoze već se izrađuje dalja strategija i liječenje djece u skladu sa kliničkim preporukama.

Lijekovi

U slučaju primarne humoralne imunodeficijencije potrebna je nadomjesna terapija – daju se imunoglobulini. Druga infekcija, bilo da je bakterijska, virusna ili gljivična, također zahtijeva liječenje. Djeci se mogu propisati povećane doze, ali djeci sa imunodeficijencijom lijek se ne smije davati.

Prevencija imunodeficijencije

Budući da je primarni oblik nasljedne ili kongenitalne prirode, u fazi planiranja trudnoće neophodna je konsultacija sa specijalistima u slučajevima komplikovanog naslijeđa.

Trudnice treba da izbegavaju kontakt sa izvorima infekcije. Bolesna djeca treba da izbjegavaju hipotermiju, kao i kontakt sa bolesnim osobama, a u slučaju infekcije odmah se obratiti ljekaru.

A. Knutsen, T. Fischer

Otpornost na infekcije je rezultat brojnih zaštitnih mehanizama. Prvu liniju odbrane predstavljaju mehaničke barijere kože i sluzokože. Barijernu funkciju sluzokože nadopunjuje funkcioniranje trepljastog epitela, zaštitna svojstva sluzi, lizozima, laktoferina i interferona.

Komplement, neutrofili i makrofagi, koji predstavljaju drugu liniju odbrane organizma od stranih napadača, učestvuju u uklanjanju mikroba koji su prodrli u kožu i sluzokožu. Pored gore navedenih nespecifičnih zaštitnih faktora, antitijela i T-limfociti su uključeni u razvoj otpornosti na infekciju.

Beuzročne rekurentne infekcije su najčešća manifestacija imunodeficijencije. Javljaju se i kod djece i kod odraslih i mogu biti primarni (obično kongenitalni) ili sekundarni. Sekundarne imunodeficijencije opažene su kod maligniteta, uključujući hematološke maligne bolesti, virusne infekcije, kao što su HIV infekcija ili infekcija uzrokovana Epstein-Barr virusom, imunosupresivna terapija, starenje, iscrpljenost, gubitak imunoglobulina, kao što je nefrotski sindrom ili eksudativna enteropatija. Vodeći uzrok sekundarne imunodeficijencije danas je HIV infekcija. Manifestira se kroničnim infekcijama, uključujući one uzrokovane oportunističkim mikroorganizmima, i malignim neoplazmama, prvenstveno limfomima i Kaposijevim sarkomom (vidi Poglavlje 19, stav I.B). Važnu ulogu u pregledu pacijenata sa rekurentnim infekcijama igra procena imunološkog statusa. Treba imati na umu da uzrok čestih infekcija nije samo imunodeficijencija (vidi tabelu 18.1). Stoga, kod djece s rekurentnim infekcijama gornjih disajnih puteva treba isključiti alergijski rinitis i bronhijalnu astmu. Česte infekcije karakteristične su i za cističnu fibrozu i primarnu cilijarnu diskineziju, pa se pregled pacijenata koji pate od rekurentnih infekcija ne bi trebalo ograničavati samo na procjenu imunološkog statusa.

I. Klasifikacija primarnih imunodeficijencija. Moderna klasifikacija primarnih imunodeficijencija zasniva se na pretežnom oštećenju jednog ili drugog dijela imunog sistema. Prema ovoj klasifikaciji, primarne imunodeficijencije dijele se u 5 grupa.

A. Insuficijencija humoralnog imuniteta čini 50-60% svih primarnih imunodeficijencija i manifestuje se kršenjem proizvodnje antitela. Ova grupa uključuje izolovani nedostatak IgA (prevalencija - 1:500), izolovani nedostatak imunoglobulina drugih klasa, nedostatak nekoliko klasa imunoglobulina. Kod normalnih koncentracija imunoglobulina moguća je insuficijencija humoralnog imuniteta. To je zbog smanjenja razine antitijela na određenu grupu antigena, na primjer, na antigene ugljikohidrata bakterijskog zida.

B. Insuficijencija ćelijskog imuniteta čini 5-10% svih primarnih imunodeficijencija i manifestuje se poremećenom proliferacijom i diferencijacijom T-limfocita. Primarno oštećenje ćelijskog imuniteta u većini slučajeva je praćeno sekundarnim oštećenjem sinteze antitijela.

B. Kombinovani nedostatak humoralnog i ćelijskog imuniteta čini 20-25% svih primarnih imunodeficijencija. U ovu grupu spadaju bolesti uzrokovane primarnim poremećajem u proliferaciji i diferencijaciji B- i T-limfocita.

Karakterizira ga smanjenje broja T-limfocita i nivoa imunoglobulina u krvi, što je najizraženije kod teške kombinirane imunodeficijencije. Kombinovani nedostatak humoralnog i ćelijskog imuniteta često je praćen drugim kongenitalnim bolestima, kao što su trombocitopenija kod Wiskott-Aldrichovog sindroma ili urođene srčane mane i hipokalcemija kod DiGeorgeovog sindroma.

D. Nedostatak fagocita čini 10-15% svih primarnih imunodeficijencija. Insuficijencija fagocita je uzrokovana kršenjem proliferacije, diferencijacije, kemotakse neutrofila i makrofaga i samog procesa fagocitoze. Nedostatak fagocita često je praćen teškim infekcijama.

D. Nedostatak komplementa ne čini više od 2% svih primarnih imunodeficijencija, manifestuje se kao kršenje opsonizacije, fagocitoze i uništavanja mikroorganizama i praćen je teškim infekcijama, uključujući sepsu. Nedostatak komplementa se često vidi kod autoimunih bolesti kao što je SLE.

II. Dijagnostika. Uzima se anamneza i vrši se fizički pregled. To nam omogućava da pretpostavimo koji je dio imunološkog sistema pretežno zahvaćen i planiramo laboratorijske testove. Fizikalni pregled je veoma važan za procjenu efikasnosti liječenja imunodeficijencije. Etiologija većine imunodeficijencija je nepoznata. Primarne imunodeficijencije su obično urođene i pojavljuju se u prvoj godini života. Glavne kliničke manifestacije primarnih imunodeficijencija date su u tabeli. 18.2.

A. Istorija

1. Rekurentne infekcije respiratornog trakta su tipična manifestacija imunodeficijencije. Najčešći uzročnici bolesti su Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Neisseria spp., Pseudomonas aeruginosa, kao i neke anaerobne bakterije. Kod mlađe djece mogu se uočiti česte infekcije gornjih dišnih puteva (do 6-10 puta godišnje) u odsustvu imunodeficijencije, na primjer, kod djece koja boluju od alergijskih respiratornih bolesti, pohađaju predškolske ustanove ili imaju stariju braću i sestre koji pohađaju školu. Ispod su karakteristike infekcija respiratornog trakta kod imunodeficijencije.

A. Hronični tok, komplikacije, na primjer hronična gnojna upala srednjeg uha, mastoiditis, bronhiektazije, upala pluća, meningitis, sepsa.

b. Produžena priroda egzacerbacija, neefikasnost liječenja.

V. Teške bakterijske infekcije. Svako ponavljanje teške infekcije zahtijeva pažljivu procjenu kako bi se isključila imunodeficijencija. Ponavljajuće teške infekcije uzrokovane Neisseria spp. ukazuju na nedostatak komponenata komplementa uključenih u formiranje kompleksa napada na membranu (vidjeti Poglavlje 1, stav IV.D.3).

d) Infekcije uzrokovane oportunističkim mikroorganizmima (Pneumocystis carinii, Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Serratia marcescens) karakteriziraju se insuficijencijom ćelijskog imuniteta i fagocitozom.

2. Istorija atopijskih bolesti (uključujući porodičnu anamnezu) nije tipična za imunodeficijencije. Treba imati na umu da manifestacije atopijskih bolesti mogu biti slične onima kod imunodeficijencije. Uporedne karakteristike imunodeficijencija i atopijskih bolesti date su u tabeli. 18.3.

3. Zaostajanje u razvoju. Kod imunodeficijencija se često uočava zaostajanje u razvoju, ali njegovo odsustvo ne isključuje imunodeficijencije. Zaostajanje u razvoju najčešće je kod djece s nedostatkom ćelijskog imuniteta, posebno praćeno kroničnom dijarejom. Drugi uzroci kašnjenja u razvoju kod imunodeficijencije su kronične infekcije.

4. Hronična dijareja, često povraćanje i sindrom malapsorpcije mogući su kod bilo koje imunodeficijencije i obično su uzrokovani infekcijama uzrokovanim Giardia lamblia, Cryptosporidium spp., Helicobacter pylori, enteropatogenim sojevima Escherichia coli ili virusima kao što je rotaegalovirus ili virusi poput rotaegalovirusa. Ostali uzroci gastrointestinalnih poremećaja su isključeni - nedostatak disaharidaze, celijakija, gastrointestinalni limfom.

5. Potrebne su detaljne informacije o prošlim bolestima, prethodnom liječenju, seksualnom životu i upotrebi droga. Posebna pažnja se poklanja sljedećem.

A. Bolesti majke tokom trudnoće. Sekundarne imunodeficijencije izazivaju HIV i virus rubeole: HIV uzrokuje nedostatak humoralnog i ćelijskog imuniteta, a virus rubeole uzrokuje nedostatak humoralnog imuniteta.

b. Gestacijska starost i porođajna težina. Kod nedonoščadi čija je gestacijska dob manja od 30-32 sedmice, hipogamaglobulinemija je zabilježena zbog nedostatka majčinog IgG koji se prima kroz placentu. Dojenčad s malom porođajnom težinom podložnija je infekcijama.

V. Komplikacije transfuzije krvnih komponenti. Transfuzija komponenti krvi povećava rizik od infekcije HIV-om, a ako je ćelijski imunitet nedovoljan, može uzrokovati bolest presatka protiv domaćina. Rizik od HIV infekcije je posebno visok kod pacijenata koji su primili transfuziju krvi između 1978. i 1985. godine.

d) Vakcinacija živim virusnim vakcinama može izazvati infektivne komplikacije kod pacijenata sa nedovoljnim ćelijskim imunitetom.

d) Antimikrobna terapija. Potrebno je saznati koliko često se provodila antimikrobna terapija i kolika je bila njena efikasnost, da li su bolesniku propisani normalni ili specifični imunoglobulini.

e. Hirurške intervencije. Kod rekurentnih infekcija respiratornog trakta često se izvodi hirurško liječenje: tonzilektomija, adenomija, drenaža paranazalnih sinusa. Retrospektivna analiza rezultata histološkog pregleda palatinskih i faringealnih krajnika omogućava nam da identificiramo patološke promjene karakteristične za imunodeficijencije, na primjer, odsutnost centara proliferacije ili plazma ćelija.

i. Poremećaji seksualne orijentacije, polno prenosive bolesti, silovanje i ovisnost o drogama povećavaju rizik od infekcije HIV-om, koja se može pojaviti slično primarnoj imunodeficijencije (vidi Poglavlje 19, stav I.B).

6. Porodična istorija. Tip nasljeđivanja primarnih imunodeficijencija dat je u tabeli. 18.4. Većina primarnih imunodeficijencija se nasljeđuju autosomno recesivno ili X-vezane. Prilikom prikupljanja porodične anamneze preporučljivo je utvrditi da li je u porodici bilo srodnih brakova i sprovesti genealoško istraživanje. Glavni fokus je na sljedećim informacijama.

A. Slučajevi smrti u djetinjstvu, rekurentne i kronične infekcije, hematološke maligne bolesti, autoimune bolesti kod bližih i daljih srodnika.

b. Alergijske bolesti i cistična fibroza kod članova porodice ukazuju na to da rekurentne infekcije kod djeteta najvjerovatnije nisu povezane s primarnom imunodeficijencijom.

7. Trka. Neke bolesti, kao što je bolest srpastih ćelija, posebno su česte među pripadnicima određene rase. Identifikacija ovih bolesti kod članova porodice takođe sugeriše da česte infekcije kod deteta nisu povezane sa imunodeficijencijom.

B. Fizički pregled. Pacijente s teškom imunodeficijencijom karakteriziraju bljedilo, letargija, razdražljivost i gubitak težine. Ako je razvoj djeteta i nivo fizičke aktivnosti normalan, dijagnoza imunodeficijencije je malo vjerojatna. Simptomi karakteristični za pojedinačne imunodeficijencije dati su u tabeli. 18.5. Prilikom fizičkog pregleda obratite pažnju na sljedeće.

1. Visina i težina djeteta. Djeca sa ćelijski posredovanim imunološkim nedostatkom često imaju zastoje u razvoju jer često imaju kroničnu dijareju. Većina djece sa humoralnim imunološkim nedostatkom razvija se normalno. Dinamika fizičkog razvoja djeteta služi kao pokazatelj efikasnosti liječenja imunodeficijencije.

2. Limfni sistem. Kod insuficijencije humoralnog i ćelijskog imuniteta, palatinski i faringealni krajnici i periferni limfni čvorovi su smanjeni ili odsutni. Međutim, kod nekih imunodeficijencija, kao što su Letterer-Sieve bolest, sindrom hiperprodukcije IgM, uobičajena varijabilna hipogamaglobulinemija, Omennov sindrom, imunodeficijencija zbog bolesti presatka protiv domaćina, uočeni su povećani limfni čvorovi i hepatosplenomegalija.

3. Kandidijaza kože i sluzokože. Kod djece sa insuficijencijom staničnog imuniteta (DiGeorge sindrom, Wiskott-Aldrich sindrom, teška kombinovana imunodeficijencija), za razliku od zdrave dojenčadi, oralna kandidijaza karakterizira težak i dugotrajan tok. Za kandidijazu koja se javlja u pozadini imunodeficijencije karakteristično je: 1) odsustvo predisponirajućih faktora (liječenje antibioticima ili kortikosteroidima, infekcija tokom dojenja); 2) produženi kurs; 3) neefikasnost lečenja; 4) recidivirajući tok; 5) kandidijaza jednjaka; 6) trajno oštećenje kože.

4. Bolesti uha i nosa. Često se opaža kronična gnojna upala srednjeg uha, praćena perforacijom i cicatricijalnim promjenama bubne opne, ispuštanjem gnoja iz uha, kroničnim sinusitisom i rinitisom.

5. Znak bubnja, povećanje anteroposteriorne veličine grudnog koša i uporno piskanje uočeni su kod limfocitnog intersticijalnog pneumonitisa kod djece zaražene HIV-om. Ovi simptomi se također primjećuju kod kroničnog bronhitisa i bronhiektazija.

6. Ako postoji manjak fagocita, često se opaža parodontitis.

7. Ulceracije kože i sluzokože. Imunodeficijencije, posebno teški nedostatak ćelijskog imuniteta, često su praćene ulceracijom jezika, oralne sluznice i kože oko anusa.

8. Za nedostatak fagocita karakteristične su gnojne infekcije kože i potkožnog tkiva. Ako je poremećena adhezija leukocita i sindrom hiperprodukcije IgE, mogući su kronični apscesi. Ostale kožne manifestacije imunodeficijencije uključuju sljedeće.

A. Osip nalik na seboroični dermatitis - kod teške kombinovane imunodeficijencije, Letterer-Sieve bolesti, Omennovog sindroma i bolesti transplantata protiv domaćina.

b. Difuzni neurodermatitis - sa teškom kombinovanom imunodeficijencijom, Wiskott-Aldrichovim sindromom, sindromom hiperprodukcije IgE i hipogamaglobulinemijom.

V. Lezije kože koje podsjećaju na eritematozni lupus uključuju nedostatak komponenata C1q, C1r, C4, C2, C5, C6, C7 i C8, izolirani nedostatak IgA i opću promjenjivu hipogamaglobulinemiju.

d. Dermatomiozitis - sa X-vezanom agamaglobulinemijom i ponekad sa nedostatkom C2. Čini se da je razvoj dermatomiozitisa kod X-vezane agamaglobulinemije uzrokovan infekcijom ECHO virusima.

9. Virusni encefalitis je praćen teškim neurološkim poremećajima, zakašnjenjem fizičkog i mentalnog razvoja i može dovesti do smrti. Posebno se često razvijaju kod insuficijencije ćelijskog imuniteta i teške kombinovane imunodeficijencije. Kod X-vezane agamaglobulinemije uočen je encefalomijelitis uzrokovan ECHO virusima.

10. Artritis i artralgija često prate insuficijenciju humoralnog imuniteta.

11. U slučaju imunodeficijencije moguć je hronični konjuktivitis uzrokovan Haemophilus influenzae.

12. Kasni gubitak pupčane vrpce nastaje kada je poremećena adhezija leukocita. Uzrokuje ga nedostatak molekula stanične adhezije CD11/CD18 na površini leukocita i manifestuje se smanjenjem njihove fagocitne aktivnosti.

III. Osnovna laboratorijska ispitivanja. Teške imunodeficijencije mogu se otkriti jednostavnim laboratorijskim testovima. Ako anamneza i fizikalni pregled ukazuju na imunodeficijenciju, mogu potvrditi dijagnozu. Ako dijagnoza ostane nejasna, provode se dodatne studije (vidi Poglavlje 18, stav IV). Laboratorijski testovi koji se koriste za dijagnosticiranje imunodeficijencije navedeni su u tabeli. 18.6 i pog. 20.

A. Kompletna krvna slika može otkriti anemiju, leukopeniju ili trombocitopeniju. Ukupan broj neutrofila normalno treba biti najmanje 1800 µl-1, limfocita - 1000 µl-1, kod djece mlađe od 2 godine broj limfocita normalno treba biti najmanje 2800 µl-1. Budući da T limfociti čine oko 75% svih limfocita u krvi, limfopenija gotovo uvijek ukazuje na smanjenje broja T limfocita. Neutropenija i limfopenija mogu biti sekundarne, na primjer zbog infekcija, autoimunih bolesti i upotrebe određenih lijekova, posebno imunosupresiva. Ako se otkrije neutropenija ili limfopenija, opći test krvi se ponavlja. Eozinofilija se često opaža kod pacijenata sa ćelijski posredovanim imunološkim nedostatkom. Povreda adhezije leukocita je praćena upornom leukocitozom. Wiskott-Aldrichov sindrom karakterizira smanjenje broja i veličine trombocita. Kod nekih imunodeficijencija, kao što su sindrom hiperprodukcije IgM i teška kombinovana imunodeficijencija, uočena je autoimuna trombocitopenija.

B. Kvantitativno određivanje IgG, IgM i IgA provodi se jednostavnim metodama radijalne imunodifuzije i nefelometrije. Rezultati se procjenjuju uzimajući u obzir starosne norme (vidi Dodatak V). Smatra se da je normalan nivo imunoglobulina unutar 2 standardne devijacije od prosječne vrijednosti za datu dob. Kada se nivo imunoglobulina smanji za više od 2 standardne devijacije od starosne norme, postavlja se dijagnoza hipogamaglobulinemije.

B. Određivanje ukupnog nivoa IgE u serumu pomoću RIA ili čvrste faze ELISA omogućava razlikovanje alergijske bolesti od imunodeficijencije. Međutim, nivo IgE može biti povišen i kod imunodeficijencije, posebno u slučajevima insuficijencije ćelijskog imuniteta. Značajno povećanje nivoa IgE karakteristično je za helmintijazu i alergijsku bronhopulmonalnu aspergilozu. Prilikom procjene dobijenih rezultata uzeti u obzir metodu za određivanje ukupnog nivoa IgE i starost pacijenta (vidjeti Dodatak IV).

D. Određivanje izohemaglutinina omogućava procjenu nivoa IgM u serumu. Ovaj jednostavan test se izvodi u gotovo svim kliničkim laboratorijama. Normalno, kod većine dece starije od 6 meseci, titar antitela na eritrocitni antigen A prelazi 1:8, na antigen B - 1:4 (sa izuzetkom osoba sa krvnom grupom AB). Kod dece starije od 18 meseci titar antitela na eritrocitni antigen A obično prelazi 1:16, a na antigen B - 1:8. Procjena rezultata studije je teška ako su imunoglobulini propisani u roku od mjesec dana prije studije. Kod dece mlađe od 6 meseci, u serumu su obično prisutna majčina antitela na antigene eritrocita, koja se nazivaju IgG, što takođe otežava procenu rezultata.

D. Kod dece se mora odrediti nivo hlora u znoju i proceniti egzokrina funkcija pankreasa. Ovo je posebno neophodno kod ponavljajućih infekcija respiratornog trakta, sindroma malapsorpcije i zastoja u razvoju. Normalno, nivo hlora u znoju ne prelazi 60 mEq/L. Budući da je djeci teško doći do sadržaja duodenuma, njihova egzokrina funkcija pankreasa se grubo procjenjuje prema nivou karotena u serumu: u slučaju insuficijencije egzokrine funkcije pankreasa ona je smanjena. U kontroverznim slučajevima radi se DNK analiza kako bi se identificirali genetski defekti, koji se javljaju kod 70-75% pacijenata sa cističnom fibrozom.

E. Kod kroničnih infekcija se određuje ESR i radi se mikroskopija i kultura radi identifikacije patogena. Po potrebi se radi rendgenski pregled. Rendgenski snimci lubanje u bočnoj projekciji mogu otkriti smanjenje palatinskih i faringealnih krajnika, karakteristično za hipogamaglobulinemiju. Nalaz timusa na rendgenskim snimcima grudnog koša kod novorođenčadi dovodi u sumnju dijagnozu teškog ćelijski posredovanog imunodeficijencije. Treba imati na umu da je smanjenje timusa moguće kod teških bolesti, te stoga ne može poslužiti kao patognomoničan znak primarnih imunodeficijencija.

G. Ćelijski imunitet se procjenjuje pomoću kožnih testova na osnovu alergijskih reakcija odgođenog tipa. Antigeni za testiranje se biraju na osnovu medicinske istorije. Pozitivna reakcija otklanja ozbiljan nedostatak ćelijskog imuniteta, dok je negativna reakcija neinformativna ako nema anamnestičkih podataka o kontaktu sa antigenima koji se koriste za testiranje. Otprilike 85% zdravih odraslih osoba ima pozitivnu reakciju na jedan ili više antigena (prečnik mjehurića veći od 5 mm). Kod djece se rjeđe uočavaju pozitivne reakcije s istim antigenima nego kod odraslih; s godinama se učestalost pozitivnih reakcija povećava. Kod djece mlađe od 2 godine, antigeni Candida albicans i tetanus toksoid se koriste za kožno testiranje. Pozitivna reakcija na antigene Candida albicans uočena je kod otprilike 30% dojenčadi koja ne pate od imunodeficijencije. Kao što je već napomenuto, kandidijaza kod dojenčadi s nedostatkom staničnog imuniteta opažena je češće nego kod zdrave djece iste dobi, međutim, kožni testovi s antigenima Candida albicans obično su negativni. Pozitivan kožni test sa tetanus toksoidom nakon 2. imunizacije ADS-om uočen je kod 67% zdrave djece, nakon 3. - kod 97%. Pozitivna reakcija prilikom kožnog testiranja omogućava da se isključi ozbiljan nedostatak ćelijskog imuniteta, dok negativna reakcija nema dijagnostičku vrijednost. Doze antigena za kožno testiranje date su u tabeli. 18.7. Prilikom provođenja ove studije potrebno je pridržavati se sljedećih smjernica.

1. Potrebno je provjeriti aktivnost antigena, za šta se prvo mora uraditi kožni test kod zdrave osobe koja je na njega osjetljiva.

2. Treba uzeti u obzir da su prilikom provođenja testova na pozadini imunosupresivne terapije mogući lažno negativni rezultati.

3. Potrebno je utvrditi da li je pacijent u prošlosti imao kontakt sa antigenima korišćenim u testiranju, i ako jeste, da li je bilo lokalnih ili sistemskih reakcija. Ako postoje teške reakcije u anamnezi, kožno testiranje s ovim antigenom se ne provodi ili se izvodi s manje koncentriranim antigenom.

4. Kožni testovi se provode na sljedeći način.

A. Za svaku injekciju koristite zasebnu sterilnu tuberkulinsku špricu zapremine 1 ml i iglu od 27 G dužine 13 mm.

b. Ubacite 0,1 ml rastvora antigena u špric i uklonite mjehuriće zraka.

V. Antigen se ubrizgava intradermalno u podlakticu ili leđa.

d. Neposredno nakon injekcije antigena, na mjestu injekcije treba da se pojavi mjehur prečnika 5-10 mm. Ako se mjehur ne pojavi, injekcija se ne daje intradermalno, već subkutano. U tom slučaju, antigen se ponovo unosi u drugo područje kože.

d. Mjesto ubrizgavanja je zaokruženo, na primjer, hemijskom olovkom.

e. Rezultati se procjenjuju nakon 24 i 48 sati.Ako je nakon 24 sata rezultat testa negativan, može se primijeniti koncentrovaniji rastvor antigena.

i. Za provođenje kožnih testova obično se koristi komercijalni Multitest CMI komplet koji se sastoji od 7 antigena: Candida albicans, Trichophyton spp., Proteus spp., tetanus toksoid, difterijski toksoid, streptokinaza i pročišćeni tuberkulin. Treba napomenuti da je procjena rezultata testa korištenjem ovog kompleta često teška jer zrno može biti malo (nešto više od 2 mm) kada je reakcija pozitivna.

H. Testiranje komplementa nije osnovni laboratorijski test. Međutim, ako u porodičnoj anamnezi postoji nedostatak komplementa i autoimune bolesti, ili klinička slika ukazuje na nedostatak komplementa, ova studija se radi što je ranije moguće.

1. Hemolitička aktivnost komplementa omogućava procjenu funkcionalne aktivnosti komponenti klasičnog puta njegove aktivacije (C1-C9). Normalna hemolitička aktivnost komplementa ne isključuje nedostatak njegovih pojedinačnih komponenti ili poremećaj alternativnog puta aktivacije.

3. Najinformativniji način da se dijagnostikuje nedostatak komplementa je da se istovremeno odredi hemolitička aktivnost komplementa i nivoi C3 i C4.

A. Istodobno smanjenje nivoa C3 i C4 i hemolitičke aktivnosti komplementa ukazuje na aktivaciju komplementa na klasičnom putu, na primjer virusima u akutnom virusnom hepatitisu ili imunološkim kompleksima.

b. Normalan nivo C3 sa niskim nivoom C4 i smanjenom aktivnošću hemolitičkog komplementa ukazuje na nedostatak C4. Ovo se opaža kod nasljednog angioedema, malarije i kod nekih pacijenata sa SLE.

V. Normalni nivoi C4 sa niskim nivoom C3 i smanjenom hemolitičkom aktivnošću komplementa primećeni su kod kongenitalnog nedostatka C3, nedostatka C3b inhibitora i aktivacije komplementa alternativnim putem, kao što je endotoksini iz Gram-negativnih bakterija. Nivo C3 je također smanjen kod novorođenčadi, uz opsežne opekotine i pothranjenost.

d) Normalni nivoi C3 i C4 sa smanjenom hemolitičkom aktivnošću komplementa ukazuju na nedostatak drugih komponenti komplementa. U tom slučaju su indicirane dodatne laboratorijske pretrage.

IV. Dodatne laboratorijske pretrage. Ako rezultati osnovnih laboratorijskih pretraga ne dozvoljavaju postavljanje ili potvrđivanje dijagnoze, provode se složenije laboratorijske pretrage (vidi Poglavlje 20). Budući da se poremećaji različitih dijelova imunološkog sistema često primjećuju istovremeno, kada se identifikuje patologija, indicira se kompletna studija imunološkog sistema. Obično se provodi u specijalizovanim laboratorijama. Liječenje se ne započinje dok se ne postavi dijagnoza.

A. Studija humoralnog imuniteta

1. Određivanje broja B-limfocita. Stanična membrana limfocita sadrži mnogo glikoproteina koji se mogu otkriti protočnom citometrijom pomoću monoklonskih antitijela. Neki od ovih glikoproteina su specifični za određene tipove ćelija, kao što su T-, B- i NK-limfociti, različite subpopulacije T-limfocita, monociti, pa čak i za određene faze njihovog sazrevanja i diferencijacije. Ove molekule se obično označavaju kao CD. Funkcije mnogih CD-ova su sada definirane (vidi tabelu 18.8). Prilikom procjene rezultata studije potrebno je uzeti u obzir dob pacijenta. Osim toga, potrebno je stalno pratiti kvalitetu reagensa i poštivanje postupka, jer čak i neznatno kršenje istog iskrivljuje rezultate studije. Određivanje B-limfocita pomoću protočne citometrije zasniva se na detekciji imunoglobulina fiksiranih na površini ćelije, CD19 i CD20 (vidi tabelu 18.8). Kod starije djece i odraslih B limfociti čine 10-20% svih limfocita krvi, a kod mlađe djece ih je više.

2. Određivanje titra antitela. Ako se sumnja na humoralni imunitet, procjenjuje se titar antitijela na proteinske i polisaharidne antigene. Obično se određuju nakon vakcinacije ili infekcije.

A. Antitela na proteinske antigene. U većini slučajeva, IgG za difteriju i toksoid tetanusa se testira prije i 2-4 sedmice nakon DPT ili DTP vakcinacije. Budući da su skoro sve odrasle osobe vakcinisane DTP-om, nivo antitela nakon dopunske vakcinacije služi kao indikator sekundarnog imunološkog odgovora. Antitela na PRP antigen se takođe mogu otkriti nakon primene vakcine protiv Haemophilus influenzae tipa B. Iako je ovaj antigen polisaharid, on deluje kao proteinski antigen u konjugiranoj vakcini. Antitijela se ponekad testiraju nakon imunizacije inaktiviranom polio vakcinom i rekombinantnom vakcinom protiv hepatitisa B. Ako se sumnja na imunodeficijenciju, žive virusne vakcine su kontraindicirane.

b. Antitijela na polisaharidne antigene. Za procjenu humoralnog imunološkog odgovora na polisaharidne antigene koriste se vakcine protiv pneumokoka i meningokoka koje ne sadrže proteinske nosače. Titar antitela se određuje pre i 3-4 nedelje nakon vakcinacije. U nekim istraživačkim laboratorijama u tu svrhu koristi se nekonjugirana vakcina protiv Haemophilus influenzae tipa B. Rezultati se ocjenjuju uzimajući u obzir dob pacijenta. Tako je kod djece mlađe od 2 godine imuni odgovor na polisaharidne antigene slab, a kod neke djece takav ostaje i do 5 godina. S tim u vezi, primjena polisaharidnih cjepiva kod male djece je neprikladna, pa čak i kontraindicirana, jer može dovesti do imunološke tolerancije i neefikasnosti revakcinacije u starijoj dobi.

V. Procjena primarnog i sekundarnog humoralnog imunološkog odgovora. Za određivanje klirensa antigena, nivo IgM (u primarnom imunološkom odgovoru) i IgG (u sekundarnom imunološkom odgovoru), bakteriofag fihi 174, bakterijski virus siguran za ljude, koristi se kao proteinski antigen. Za procjenu primarnog humoralnog imunološkog odgovora također se koriste hemocijanin gastropoda, rekombinantna vakcina protiv hepatitisa B, monomerni flagelin i vakcina protiv krpeljnog encefalitisa.

d. Prirodna antitijela (izohemaglutinini, antitijela na streptolizin O, heterofilna antitijela, na primjer antitijela na crvena krvna zrnca ovaca) su normalno prisutna u serumu gotovo svih ljudi. To se objašnjava činjenicom da su antigeni protiv kojih su ova antitijela usmjerena široko rasprostranjeni i nalaze se u prehrambenim proizvodima, inhalacijskim česticama i mikroflori respiratornog trakta.

3. Određivanje IgG podklasa. Ako je kod ponavljajućih bakterijskih infekcija respiratornog trakta ukupna razina IgG normalna ili blago smanjena, ili se otkrije izolirani nedostatak IgA, indicirano je određivanje podklasa IgG. U ovom slučaju može se otkriti nedostatak IgG2 (IgG2 čini oko 20% IgG), koji se može izolovati ili kombinovati sa nedostatkom IgA ili IgG4. Treba imati na umu da je funkcionalna procjena humoralnog imunološkog odgovora informativnija istraživačka metoda od kvantitativnog određivanja IgG podklasa. Dakle, s normalnim nivoom IgG2, nivo antitijela na polisaharidne antigene Streptococcus pneumoniae često je smanjen. Uz to, moguć je i urođeni nedostatak IgG2, uzrokovan poremećenom sintezom teških lanaca, u odsustvu bilo kakvih kliničkih manifestacija imunodeficijencije.

4. Određivanje IgA. Izolovani nedostatak sekretornog IgA sa normalnim nivoom IgA u serumu je rijedak. U pravilu postoji istovremeni nedostatak sekretornog i serumskog IgA. Izolirani nedostatak IgA nije klinički očigledan ili je praćen blagim infekcijama gornjih disajnih puteva. To je zbog činjenice da se kod nedostatka IgA kompenzatorno povećava nivo IgG u serumu i IgM u izlučevinama sluzokože. Nivo IgA se mjeri u suzama, pljuvački i drugim tjelesnim tečnostima. Postoje dvije podklase IgA - IgA1 i IgA2. U krvi i sekretima respiratornog trakta dominira IgA1, u sekretima gastrointestinalnog trakta - IgA2. Normalni nivoi IgA1 i IgA2.

5. Sinteza imunoglobulina in vitro. Ova studija procjenjuje proizvodnju IgM, IgG i IgA stimuliranim B limfocitima. Miješanjem T- i B-limfocita zdravih i bolesnih ljudi liječenih različitim stimulansima može se procijeniti funkcija T-pomoćnika i B-limfocita. U većini slučajeva, nedostatak antitijela je uzrokovan poremećenom diferencijacijom B limfocita u plazma ćelije.

6. Biopsija limfnih čvorova se obično ne radi ako se sumnja na primarnu imunodeficijenciju. Indiciran je samo u slučajevima kada je dijagnoza nejasna, a pacijent ima uvećane limfne čvorove, što zahtijeva isključenje hemoblastoze. Biopsija se obično radi 5-7 dana nakon antigenske stimulacije. Antigen se ubrizgava u područje iz kojeg limfa teče u grupu limfnih čvorova, od kojih je jedan podložan biopsiji. Kod insuficijencije humoralnog imuniteta u limfnom čvoru, broj plazma ćelija je smanjen, broj primarnih folikula je povećan, sekundarni folikuli su odsutni, debljina korteksa je smanjena, uočeno je restrukturiranje tkiva limfnog čvora, a ponekad povećava se broj makrofaga i dendritskih ćelija.

7. Biopsija crijeva se radi radi opće varijabilne hipogamaglobulinemije i izoliranog nedostatka IgA. Biopsija tankog crijeva indicirana je za kroničnu dijareju i sindrom malapsorpcije kako bi se isključila atrofija mukoznih resica i infekcije uzrokovane Cryptosporidium spp. i Giardia lamblia.

8. Brzina klirensa antitela se proučava korišćenjem obeleženih imunoglobulina. Ova studija je indicirana za sumnju na gubitak imunoglobulina kroz gastrointestinalni trakt.

B. Studija ćelijskog imuniteta

1. Proučavanje površinskih antigena T-limfocita. Određivanje površinskih antigena T-limfocita pomoću protočne citometrije omogućava proučavanje njihovog sazrevanja, diferencijacije i aktivacije (videti tabelu 18.8 i poglavlje 2).

2. Stimulacija T-limfocita in vitro. Poremećaji u sazrevanju i diferencijaciji T-limfocita kod imunodeficijencija sa insuficijencijom ćelijskog imuniteta javljaju se na različitim nivoima. Tako je kod teške kombinovane imunodeficijencije poremećeno sazrevanje T-limfocita u timusu, što se manifestuje odsustvom CD2 antigena na površini T-limfocita. Ova bolest također može uzrokovati odsustvo CD3, CD4 i nesposobnost T limfocita da sintetiziraju citokine. Kod sindroma golih limfocita, antigeni HLA klase II su odsutni na membrani aktiviranih T limfocita. Kod Wiskott-Aldrichovog sindroma, smanjena je ekspresija CD43 antigena, koji je uključen u aktivaciju T-limfocita. Teške imunodeficijencije sa insuficijencijom ćelijskog imuniteta praćene su teškom disfunkcijom T-limfocita, iako apsolutni i relativni broj ovih ćelija može biti normalan.

A. Sljedeće supstance se koriste za stimulaciju T limfocita in vitro.

1) Mitogeni - fitohemaglutinin, konkanavalin A, itd. - uzrokuju nespecifičnu (ne uzrokovanu vezivanjem za receptore za prepoznavanje antigena) aktivaciju T-limfocita.

2) Rastvorljivi antigeni - antigeni Candida albicans, tetanus toksoid - vezuju se za receptore za prepoznavanje antigena memorijskih T limfocita, uzrokujući specifičnu aktivaciju ovih ćelija.

3) Alogene ćelije (u mešovitoj kulturi limfocita) aktiviraju T-limfocite jer na svojoj površini nose antigene HLA klase II.

4) Antitela na površinske antigene T-limfocita uključenih u njihovu aktivaciju - CD2, CD3, CD43.

5) Hemikalije kao što su forbol miristat acetat (aktivira protein kinazu C) i jonomicin (povećava intracelularni kalcij).

b. Aktivacija T-limfocita se obično procjenjuje prema sljedećim pokazateljima.

1) Proliferacija.

2) Proizvodnja citokina - interleukina-2, -4, -5, interferona gama i faktora tumorske nekroze.

3) Ekspresija aktivacionih markera - antigena CD25 i HLA klase II.

4) Citotoksičnost.

V. Pod uticajem mitogena, antigena i alogenih ćelija, T limfociti u mirovanju se aktiviraju, pretvaraju se u blast ćelije i počinju da se dele. Stoga se aktivacija limfocita može procijeniti ugradnjom 3H- ili 14C-timidina u DNK. Odgovor limfocita na stimulator varira u zavisnosti od doze i trajanja inkubacije, stoga je prije izvođenja studije potrebno konstruirati normalne krivulje ovisnosti nivoa inkluzije izotopa od doze stimulansa i vremena stimulacije. inkubacija limfocita. Nivo radioaktivnosti ćelije se određuje pomoću scintilacionog brojača i izražava kao broj u minuti. Rezultat se ocenjuje nivoom radioaktivnosti nestimulisanih (spontana proliferacija) i stimulisanih limfocita, kao i indeksom stimulacije (odnos nivoa radioaktivnosti stimulisanih limfocita prema nivou radioaktivnosti nestimulisanih limfocita). Osim toga, moguće je izračunati omjer nivoa radioaktivnosti stimuliranih limfocita bolesne i zdrave osobe. Spontana proliferacija limfocita je pojačana kod pacijenata koji su podvrgnuti višestrukim transfuzijama krvi, pacijenata sa alergijskim i autoimunim bolestima, sa bakterijskim i virusnim infekcijama, kao i kod novorođenčadi.

d) Mješovita kultura limfocita se koristi za procjenu sposobnosti T limfocita da prepoznaju HLA antigene alogenih B limfocita i monocita. Stimulirajuće ćelije (alogenski B limfociti) se inaktiviraju zračenjem ili mitomicinom. Reakcija limfocita pacijenta se procenjuje uključivanjem obeleženog timidina u DNK (videti Poglavlje 17, paragraf II.A.3 i Poglavlje 20, paragraf III.B.2.a).

3. Imunizacija dinitroklorobenzenom se ponekad koristi za procjenu ćelijskog imuniteta. Primjenjuje se intradermalno i samo u dijagnostičke svrhe. Međutim, budući da je dinitrohlorobenzen jak iritans i kancerogen, ovaj test se retko izvodi.

4. Biohemijske studije. Ako se sumnja na kombinovani nedostatak humoralnog i ćelijskog imuniteta, utvrđuje se aktivnost adenozin deaminaze i purin nukleozid fosforilaze (uključene u metabolizam nukleozida). Kod ataksije-telangiektazije nivo alfa-fetoproteina u serumu je gotovo uvijek povišen, što omogućava razlikovanje ove bolesti od drugih nervnih bolesti. Rijetki metabolički poremećaji praćeni nedostatkom ćelijskog imuniteta uključuju orotičnu aciduriju i biotin-zavisni nedostatak karboksilaze (manifestira se alopecijom i neurološkim poremećajima). Kod nedostatka transkobalamina II (učestvovanog u transportu vitamina B12) zahvaćena su tkiva koja se brzo obnavljaju, pa ovu bolest karakteriše insuficijencija humoralnog imuniteta, poremećaji hematopoeze (anemija, trombocitopenija), dijareja i zaostajanje u razvoju.

5. Genetsko istraživanje. Kod pacijenata sa teškim nedostatkom ćelijskog imuniteta moguć je himerizam (postojanje ćelija različitih genotipova u istom organizmu). Nastaje kada krvna zrnca majke uđu u krv fetusa, transfuzijom komponenti krvi i transplantacijom koštane srži. Ako pacijentova krv sadrži ćelije osobe suprotnog pola, himerizam se može lako otkriti detekcijom ćelija sa ženskim i muškim kariotipovima. U drugim slučajevima, krvna zrnca pacijenta se tipiraju prema HLA. Ova studija također otkriva odsustvo antigena HLA klase II na aktiviranim T limfocitima u sindromu golih limfocita.

6. Skenirajuća elektronska mikroskopija otkriva T limfocite koji na svojoj površini nemaju mikroresice, što je karakteristično za Wiskott-Aldrich sindrom.

7. Biopsija timusa se radi u nekim slučajevima kako bi se potvrdila dijagnoza teške kombinovane imunodeficijencije. S insuficijencijom staničnog imuniteta u timusu, utvrđuju se nakupine retikuloepitelnih stanica, odsutnost Hassalovih tijela i jasne granice između korteksa i medule, te oštro smanjenje broja timocita. Biopsiju timusa rade hirurzi koji poznaju tehniku ​​ove operacije.

8. Biopsija limfnih čvorova. U slučaju insuficijencije ćelijskog imuniteta, biopsija limfnih čvorova otkriva devastaciju parakortikalne zone. Zbog rizika od infekcije rane i komplikacija anestezije, biopsija limfnih čvorova se radi samo kada druge laboratorijske pretrage ne potvrde dijagnozu.

B. Ispitivanje fagocita je indicirano za kronične i rekurentne bakterijske infekcije, ako studija humoralnog i ćelijskog imuniteta ne otkrije abnormalnosti. Insuficijencija fagocita može biti uzrokovana kršenjem migracije, kemotaksije, adhezije fagocita, kao i kršenjem same fagocitoze. Osim toga, nedostatak fagocita može biti posljedica nedostatka opsonina (antitijela i komplementa) i poremećenog metabolizma fagocita.

1. Test redukcije nitro plavog tetrazolija se koristi u dijagnozi hronične granulomatozne bolesti. Suština metode je sljedeća: fagocitima se dodaje žuta boja, nitroplavi tetrazolijum; normalno, kada se apsorbuje, povećava se metabolička aktivnost fagocita, obnavlja se nitroplavi tetrazolijum, a proizvodi ove reakcije su obojeni u plavo. . O kršenju metabolizma fagocita sudi se smanjenjem intenziteta plavog bojenja. Kada se otkriju kršenja, određuje se nivo citokroma b558 i drugih proteina fagocita.

2. Hemiluminiscencija također omogućava procjenu funkcionalne aktivnosti fagocita. Normalno, fagocitoza proizvodi veliki broj slobodnih radikala kisika koji oksidiraju supstrat, na primjer, komponente bakterijskog staničnog zida. Oksidacija je praćena emisijom vidljive ili ultraljubičaste svjetlosti. Intenzitet zračenja može se koristiti za procjenu funkcionalne aktivnosti fagocita.

3. Procjena fagocitne aktivnosti je najinformativniji način za proučavanje opsonina i funkcionalnog stanja fagocita.

A. Tehnika

1) Leukociti izolirani iz krvi pacijenta se ispiru iz seruma, broje i stavljaju u medij koji sadrži serum zdravog ili pacijenta (izvor opsonina) i žive bakterije (obično Staphylococcus aureus ili Escherichia coli).

2) Smjesa se inkubira na 37°C, uzimajući uzorke 0, 30, 60 i 120 minuta nakon početka inkubacije. Da bi se odredio broj živih bakterija, svaki uzorak se brzo ohladi i uzgaja.

3) 2 sata nakon početka inkubacije, smjesa se centrifugira. Leukociti i fagocitirane bakterije se talože na dno, dok nefagocitirane bakterije ostaju u supernatantu. Određuje se broj živih bakterija u sedimentu i supernatantu.

b. Evaluacija rezultata. Normalno, oko 95% bakterija se apsorbira i uništava od strane fagocita u roku od 2 sata. Kod kronične granulomatozne bolesti, broj uništenih bakterija ne prelazi 10%, a vitalne bakterije se nalaze unutar leukocita. Prisutnost živih bakterija u leukocitima tijekom inkubacije sa zdravim serumom ukazuje na kršenje probave bakterija u odsustvu smanjenja sposobnosti hvatanja bakterija. Povećan sadržaj živih bakterija u supernatantu tokom inkubacije sa serumom pacijenta ukazuje na nedostatak opsonina.

4. Hemotaksa leukocita. Kršenje kemotakse može biti posljedica defekta fagocita, prisustva inhibitora hemotakse ili nedostatka faktora hemotakse u serumu ili tkivu.

A. Metoda prozora kože. Skalpelom uklonite površinski sloj epiderme površine 4 mm2 (trebalo bi da se pojavi mala količina krvi). Na oštećeno mesto se postavlja pokrivno staklo. Tokom dana, pokrivno staklo se mijenja svakih 0,5-2 sata. Zatim se stakalca boje i leukociti na njima se pregledavaju pod mikroskopom. Normalno, tokom prva 2 sata dolazi do priliva neutrofila na mjesto ozljede. U narednih 12 sati, neutrofili se zamjenjuju monocitima.

b. Studija hemotakse in vitro temelji se na stimulaciji fagocita izolovanih iz krvi faktorima hemotakse. Sposobnost fagocita za usmjerenu migraciju može se procijeniti stavljanjem u Boydenovu komoru ili Petrijevu posudu s agarozom.

5. Adhezija leukocita. Poremećaj adhezije leukocita je uzrokovan smanjenom ekspresijom ili odsustvom adhezionih molekula na njihovoj površini, na primjer CD11/CD18. Protočna citometrija se koristi za određivanje adhezionih molekula. Odsustvo CD11/CD18 na neutrofilima i monocitima manifestuje se kasnim odvajanjem pupčane vrpce, rekurentnim bakterijskim infekcijama i parodontitisom. Adhezija leukocita se takođe može proceniti po njihovoj sposobnosti da se prianjaju na endotelne ćelije. Međutim, ovo istraživanje se provodi samo u nekim istraživačkim laboratorijima.

6. Dijagnoza asplenije. Slezena igra važnu ulogu u zaštiti od infekcije, jer sadrži ogroman broj makrofaga i plazma ćelija. Kod pacijenata sa asplenijom često se opaža sepsa; bris krvi otkriva deformisana crvena krvna zrnca i Govell-Jollyjeva tijela. Asplenija se otkriva scintigrafijom i drugim instrumentalnim metodama istraživanja.

7. Ostale studije. Određivanje aktivnosti mijeloperoksidaze, glutation peroksidaze, lizozima, G-6-PD, piruvat kinaze i elektronskom mikroskopom se provode radi identifikacije manjih disfunkcija fagocita iu naučne svrhe. Za neutropeniju indicirano je ponovljeno određivanje broja leukocita u krvi, određivanje broja leukocita u krvi nakon primjene kortikosteroida, adrenalina i endotoksina, određivanje antitijela na leukocite i pregled koštane srži.

8. Pregled koštane srži radi se u slučajevima uporne leukopenije ili leukocitoze, promjena u morfologiji leukocita i otkrivanja blastnih oblika u krvi.

D. Studija komplementa. Ako anamneza (vidi tabelu 18.9) i osnovni laboratorijski testovi ukazuju na nedostatak komplementa, indicira se detaljna studija. Uključuje kvantifikaciju i funkcionalnu procjenu komponenti komplementa, proučavanje alternativnog puta aktivacije komplementa i određivanje opsonina i faktora hemotakse u serumu. Nedostatak opsonina u ispitivanom serumu dokazuje se njegovom nesposobnošću da pojača fagocitozu bakterija i gljivica kvasca normalnim leukocitima.

D. Prenatalna dijagnoza i genetsko savjetovanje. Danas je utvrđeno da su mnoge imunodeficijencije nasljedne bolesti: poznat je tip njihovog nasljeđivanja, utvrđena je lokalizacija defektnog gena i određen proizvod ovog gena (vidi tabelu 18.4). Sada je postalo moguće identificirati nosioce defektnog gena. Dakle, heterozigotno nošenje defektnog gena koji kodira enzim može se identificirati smanjenjem aktivnosti ovog enzima, na primjer, kod autosomno recesivnog teškog kombinovanog imunodeficijencije, aktivnost adenozin deaminaze je smanjena, kod kronične granulomatozne bolesti - enzima respiratornog lanca , kod X-vezane agamaglobulinemije - tirozin kinaza u B-limfocitima. Identificirani su i brojni defekti koji nisu povezani s poremećenom sintezom enzima, na primjer, kod X-vezane teške kombinovane imunodeficijencije - poremećena je sinteza gama lanca receptora interleukina-2, sindrom hiperprodukcije IgM - sinteza ćelije membranski glikoprotein gp39 - ligand CD40 receptora B-limfocita. Kod djevojčica s imunodeficijencijama vezanim za X, koje se manifestuju poremećenom diferencijacijom limfocita (X-vezana agamaglobulinemija, X-vezana teška kombinovana imunodeficijencija, Wiskott-Aldrichov sindrom), u krvi se otkrivaju i diferencirani i nediferencirani limfociti. To je zbog činjenice da je X hromozom, koji nosi defektni gen, inaktiviran samo u nekim ćelijama. Prisustvo nediferenciranih limfocita u odsustvu kliničkih manifestacija ovih imunodeficijencija ukazuje na nošenje defektnog gena. Analiza polimorfizma dužine restrikcijskih fragmenata takođe omogućava identifikaciju nosilaca defektnog gena u porodici. Laboratorijske metode prenatalne dijagnostike zasnivaju se na proučavanju krvnih stanica pupčane vrpce i plodove vode, kao i horionskih resica. Dakle, u svim oblicima teške kombinovane imunodeficijencije nema T-limfocita u krvi pupčane vrpce, a kod Wiskott-Aldrichovog sindroma otkriva se trombocitopenija i T-limfociti bez mikroresica. U tabeli 18.4 ukazuje na vrstu naslijeđa i mogućnost korištenja genetskih metoda za dijagnosticiranje nekih primarnih imunodeficijencija.

V. Opći principi liječenja imunodeficijencije. Pacijenti sa imunodeficijencijama zahtijevaju posebnu pažnju i ne samo da im je potrebna stalna medicinska njega, već i psihološka i socijalna podrška.

A. Dijeta. U nedostatku sindroma malapsorpcije nije potrebna dijeta. Ako imate gastrointestinalne smetnje, obratite se nutricionistu. Ishrana mora zadovoljiti potrebe za proteinima, vitaminima i mikroelementima i biti dovoljno kalorijska za normalan rast i razvoj. Nedovoljna ishrana kod imunodeficijencije može dovesti do dalje supresije imunog sistema.

B. Prevencija infekcija je indikovana za sve pacijente sa imunodeficijencijom, posebno sa teškom kombinovanom imunodeficijencijom.

1. Potpuna izolacija dojenčadi sa teškom kombinovanom imunodeficijencijom i držanje u sterilnim boksovima eliminiše kontakt sa mikrobima, ali zahteva posebnu opremu i velike materijalne troškove. Nepotpuna izolacija je manje efikasna, jer teške infekcije kod imunodeficijencije izazivaju čak i mikroorganizmi koji su nepatogeni za zdrave ljude. Kako bi se smanjio rizik od infekcije kod kuće, potrebno je da pacijent spava u posebnom krevetu, ima svoju sobu i izbjegava kontakt sa zaraznim bolesnicima, posebno ako je infekcija uzrokovana virusima herpes simplex ili varicella-zoster.

2. Terapija zamjenom imunoglobulina omogućava mnogim pacijentima sa nedovoljnim humoralnim imunitetom da vode normalan život. Roditeljima bolesnog djeteta pojašnjava se da mu nije potrebna pretjerana nega, ne treba izbjegavati šetnje na svježem zraku, može se igrati sa drugom djecom i pohađati predškolske ustanove i školu.

B. Liječenje infekcija

1. Hronična upala srednjeg uha liječi se antimikrobnim sredstvima. Ako je potrebno, izvodi se hirurško liječenje. Testovi sluha se rade redovno kako bi se pomoglo rano otkrivanje i liječenje gubitka sluha.

2. Hronične infekcije respiratornog trakta. Najmanje jednom godišnje (češće ako se pogorša) pregledava se funkcija vanjskog disanja i radi se rendgenski snimak grudnog koša. Za bronhiektazije, posebna pažnja se poklanja posturalnoj drenaži i inhalacijama, koje se mogu izvoditi kod kuće (vidi Poglavlje 7, paragrafi V.A.6-7).

3. Sinusitis. U slučaju egzacerbacije propisuju se antimikrobna i vazokonstriktorna sredstva. Ako je liječenje lijekovima neučinkovito, utvrđuje se uzročnik infekcije i dreniraju se paranazalni sinusi. Ostale operacije na paranazalnim sinusima se retko rade, posebno kod male dece.

D. Psihosocijalna podrška je posebno neophodna pacijentima sa teškim imunodeficijencijama, jer imaju ozbiljne psihičke i finansijske poteškoće. Školski nastavnici treba da budu svjesni bolesti djeteta i da vode računa o dodatnoj nastavi sa njim. Fondacija za imunodeficijencije i Nacionalna organizacija za rijetke poremećaje pružaju edukativnu literaturu i drugu pomoć osobama sa imunodeficijencijama.

D. Mjere opreza

1. Ako se sumnja na nedostatak ćelijskog imuniteta, treba izbjegavati transfuziju pune krvi, jer limfociti donatora mogu uzrokovati bolest transplantata protiv domaćina. Ako je neophodna transfuzija krvi, ona se zrači u dozi od 30 Gy. Osim toga, sve komponente krvi se pažljivo provjeravaju na prisustvo citomegalovirusa i virusa hepatitisa B, C i D.

2. Žive virusne vakcine, kao što su živa poliomijelitis vakcina, vakcina protiv malih boginja, zaušnjaka i rubeole, i BCG, kontraindikovane su kod osoba sa imunodeficijencijama. U prošlosti, kada je vakcina protiv velikih boginja bila široko korišćena, nije se davala čak ni članovima porodice pacijenta. Trenutno se izbjegava vakcinisanje članova porodice pacijenta živom poliomijelitis vakcinom, umjesto toga se koristi inaktivirana poliomijelitis vakcina (vidi tabelu 21.5). Inaktivirane vakcine su općenito sigurne i mogu se koristiti čak i u dijagnostičke svrhe. Vakcine moraju biti dobro očišćene. Opisani su slučajevi anafilaktičkog šoka pri korištenju loše pročišćene inaktivirane tifusne vakcine kod pacijenata sa Wiskott-Aldrichovim sindromom. Anafilaktički šok u ovom slučaju je očito posljedica primjesa endotoksina u vakcini i nedostatka antitijela koja ga blokiraju.

3. Tonzilektomija i adenomija se rade prema strogim indikacijama. Splenektomija se izvodi u izuzetno rijetkim slučajevima Wiskott-Aldrichovog sindroma, kada se krvarenje ne može zaustaviti. U drugim slučajevima je kontraindiciran jer povećava rizik od teške infekcije.

4. Kortikosteroidi i drugi imunosupresivi se koriste izuzetno rijetko.

E. Antimikrobna sredstva

1. Liječenje infekcija. U slučaju povišene temperature i drugih manifestacija infekcije, antimikrobna terapija se započinje odmah, bez čekanja na rezultate kulture i određivanja osjetljivosti patogena. Ako je liječenje neučinkovito, na temelju rezultata kulture i određivanja osjetljivosti patogena, propisuje se drugi lijek. Režimi liječenja su isti kao i za pacijente sa normalnim imunitetom. Ako su antimikrobni agensi neučinkoviti, treba posumnjati na mikobakterijsku, virusnu, protozoalnu ili gljivičnu infekciju.

2. Profilaktička upotreba antimikrobnih sredstava je efikasna za imunodeficijencije praćene teškim infekcijama, na primjer, Wiskott-Aldrich sindrom. Postoji mnogo dugoročnih režima antimikrobne profilakse. Prema jednom od njih, istovremeno se propisuje nekoliko antimikrobnih sredstava s pauzama između kurseva od 1-2 mjeseca. Ovaj režim suzbija infekcije i sprečava nastanak rezistentnih sojeva mikroorganizama. Djeci se obično prepisuju amoksicilin/klavulanat, eritromicin i TMP/SMX ili bilo koji lijek iz grupe cefalosporina, odraslima - amoksicilin/klavulanat, TMP/SMX i bilo koji lijek iz grupe tetraciklina ili cefalosporina.

VI. Liječenje odabranih imunodeficijencija

A. Insuficijencija humoralnog imuniteta

1. Nadomjesna terapija normalnim imunoglobulinima je glavna metoda liječenja teškog nedostatka humoralnog imuniteta. Cilj zamjenske terapije je održavanje normalnih nivoa IgG. Normalni imunoglobulini se daju u dozi dovoljnoj za prevenciju sepse i liječenje infekcija respiratornog trakta koje dovode do KOPB-a. Ovi lijekovi su indicirani za X-vezanu agamaglobulinemiju, uobičajenu promjenjivu hipogamaglobulinemiju, sindrom hiperprodukcije IgM, tešku kombiniranu imunodeficijenciju i Wiskott-Aldrichov sindrom. Prolazna hipogamaglobulinemija kod djece u većini slučajeva ne zahtijeva liječenje normalnim imunoglobulinima. Normalni imunoglobulini su kontraindicirani kod izolovanog nedostatka IgA (zbog visokog rizika od anafilaktičkog šoka uzrokovanog proizvodnjom IgE protiv egzogenog IgA).

1) Prepisati normalan imunoglobulin za intravensku primjenu. Ima sledeće prednosti u odnosu na normalan imunoglobulin: 1) intravenska primena imunoglobulina je manje bolna od intramuskularne injekcije; 2) veća doza lijeka može se primijeniti intravenozno; 3) intravenskom primjenom postiže se viši nivo IgG u serumu. Postoji mnogo preparata normalnog imunoglobulina za intravensku primenu (videti tabelu 18.10). Većina ovih lijekova se dobro podnose i efikasni su kod imunodeficijencija. Početna doza je obično 300-400 mg/kg/mjesečno. Minimalni nivo IgG u serumu nakon 4 sedmice liječenja trebao bi se približiti donjoj granici normale i biti najmanje 500 mg%. Neke studije su pokazale da su veće doze normalnog imunoglobulina za intravensku primjenu (do 600 mg/kg/mjesečno) efikasne kod kroničnih infekcija respiratornog trakta. Doza i učestalost primjene lijeka odabiru se pojedinačno, uzimajući u obzir učinkovitost liječenja i minimalni nivo IgG u serumu.

2) Normalan imunoglobulin. Doza održavanja je obično 100 mg/kg/mjesečno (0,6 ml/kg/mjesečno), zasićena doza je 2-3 puta veća od doze održavanja. Doza održavanja se primjenjuje svake 3-4 sedmice. Jednom se odrasloj osobi ne može dati više od 20 ml normalnog imunoglobulina; više od 40 ml mjesečno. Injekcija velike doze normalnog imunoglobulina je prilično bolna, pa starija djeca i odrasli dijele pojedinačnu dozu i ubrizgavaju 5 ml u različita područja, ponavljajući injekcije svake 1-2 sedmice. Najbolje je ubrizgati lijek u zadnjicu i prednji dio bedara. Za prevenciju infekcije i održavanje nivoa IgG u serumu iznad 200 mg%, učinkovitija je učestala primjena normalnog imunoglobulina. Često mjerenje nivoa IgG u serumu za procjenu efikasnosti normalnog imunoglobulina je nepraktično, jer kod različitih pacijenata nivo IgG u serumu nakon primjene lijeka raste nejednako i zavisi od brzine apsorpcije, proteolize na mjestu injekcije i distribucije u maramice. Tijekom akutne infekcije, metabolizam imunoglobulina se povećava, pa je često potrebno primijeniti dodatnu dozu lijeka.

b. Nuspojave

1) Lokalne reakcije su posebno izražene pri upotrebi normalnog imunoglobulina. To uključuje bol na mjestu injekcije, aseptični apsces, fibrozu i ozljedu išijadičnog živca (rijetko). Kod hemoragičnog sindroma, normalni imunoglobulin je kontraindiciran.

2) Sistemske reakcije. Kod upotrebe normalnih imunoglobulina mogući su groznica, zimica, mučnina, povraćanje i bol u leđima. Rizik od sistemskih reakcija ovisi o brzini primjene lijeka i prisutnosti istovremene infekcije. Teže reakcije, kao što su anafilaktički šok i bronhospazam, su rijetke. Mogu biti uzrokovane intravaskularnom agregacijom IgG (posebno uz slučajnu intravaskularnu primjenu normalnog imunoglobulina) ili sintezom IgE usmjerenom protiv IgA sadržanog u normalnim imunoglobulinima. Liječenje anafilaktičkih reakcija opisano je u poglavlju. 11, stav V. Ako u anamnezi postoje teške anafilaktičke reakcije na normalne imunoglobuline, moraju se poštovati sljedeća pravila.

a) Pregledati indikacije za upotrebu i opravdati potrebu za liječenjem normalnim imunoglobulinima.

b) Ako je potrebno, prvo se subkutano daju lijekovi različitih kompanija u dozi od 0,02 ml i procjenjuju se lokalne i sistemske reakcije. Neke laboratorije mjere IgE i IgG do IgA. Ako je reakcija uzrokovana ovim antitijelima, primjenjuje se probna doza lijeka koja sadrži najmanju količinu IgA. Treba uzeti u obzir da se različite serije lijeka iste kompanije mogu razlikovati u sadržaju IgA. Ako test doza ne izazove lokalnu ili sistemsku reakciju, pažljivo dajte cijelu dozu. Zbog visokog rizika od anafilaktičkih reakcija, normalni imunoglobulini se takvim pacijentima daju samo u bolnici.

c) Neki autori preporučuju propisivanje kortikosteroida ili difenhidramina 1 sat prije primjene normalnih imunoglobulina. Međutim, ove mjere ne sprječavaju uvijek anafilaktičku reakciju i, osim toga, mogu prikriti njene rane manifestacije.

d) Da bi se smanjio rizik i ozbiljnost nuspojava, normalni imunoglobulin se ponekad daje intramuskularno brzinom od 2-3 ml/sat, a normalni imunoglobulin za intravensku primjenu se daje supkutano 24 sata. Igla leptira od 23 G se koristi administraciju i infuzijsku pumpu.

e) Ako se sistemske reakcije ne mogu izbjeći, umjesto normalnih imunoglobulina transfuzira se plazma bliskog srodnika, obično oca.

2. Specifični imunoglobulini se dobijaju iz krvi zdravih osoba koje su imune na bilo koju infekciju. Uvođenje specifičnog imunoglobulina koji sadrži antitijela na bilo koji patogen pomaže u sprječavanju infekcije uzrokovane njime ili smanjenju njene težine (vidi Poglavlje 21, stav XV.B).

3. Svježe smrznuta plazma. Ako u anamnezi postoje teške sistemske reakcije na normalne imunoglobuline, pacijentima sa humoralnim imunološkim nedostatkom ponekad se daje svježa smrznuta plazma.

A. Svježe smrznuta plazma ima sljedeće prednosti u odnosu na normalne imunoglobuline.

1) Sadrži imunoglobuline svih klasa, ne samo IgG.

2) Nakon imunizacije donora može se dobiti plazma sa visokim sadržajem antitela na određeni patogen.

b. Glavni nedostatak svježe smrznute plazme je rizik od prijenosa infekcije i transfuzijskih reakcija. Rizik od infekcije može se minimizirati ograničavanjem broja davalaca plazme i odabirom istih među članovima porodice pacijenta. Donator mora biti isključen od HIV infekcije, hepatitisa B i C. Zbog rizika od prenošenja infekcije, kao i zbog dostupnosti normalnih imunoglobulina, transfuzija svježe smrznute plazme za imunodeficijencije trenutno se rijetko izvodi.

V. Doze. Svježe smrznuta plazma se daje u dozi od 15-20 ml/kg IV svake 3-4 sedmice, ovisno o stanju pacijenta. Zasićujuća doza premašuje dozu održavanja 2-3 puta. Kako bi se izbjeglo preopterećenje volumenom, zasićena doza se primjenjuje u nekoliko doza tijekom nekoliko dana. Mjesečna doza održavanja se primjenjuje tokom nekoliko sati. U slučaju insuficijencije ćelijskog imuniteta, kako bi se izbjegla bolest graft-versus-host, svježe smrznuta plazma se zrači u dozi od 30 Gy.

B. Insuficijencija ćelijskog imuniteta. Budući da insuficijencija ćelijskog imuniteta, posebno kod teške kombinovane imunodeficijencije, može biti uzrokovana različitim mehanizmima, ne postoji jedinstveni režim liječenja ove grupe imunodeficijencija. Pacijenti sa ćelijski posredovanim imunološkim nedostatkom obično se liječe u specijaliziranim centrima.

1. Transplantacija koštane srži. Koštana srž sadrži i pluripotentne matične ćelije (prekursore crvenih krvnih zrnaca, limfocita, granulocita, makrofaga, megakariocita) i zrele T- i B-limfocite. Transplantacija koštane srži uspješno se koristi kod teške kombinirane imunodeficijencije, Wiskott-Aldrichovog sindroma i drugih imunodeficijencija sa insuficijencijom ćelijskog imuniteta, kao i kod aplastične anemije, akutne mijeloične leukemije i limfocitne kongenitalne leukemije, kronične granulonetropne leukemije. Ovi pacijenti zahtijevaju intenzivno liječenje prije i nakon transplantacije koštane srži. Transplantacija koštane srži obavlja se samo u specijalizovanim centrima.

A. Transplantacija cijele koštane srži usklađena s HLA. Tehnika transplantacije je sljedeća. Pod opštom anestezijom, male količine koštane srži se više puta aspiriraju iz donora ilijačne grebene. Volumen koštane srži potreban za transplantaciju određuje se brzinom od 10 ml/kg težine primaoca, broj limfocita i monocita - brzinom od 300-500 miliona ćelija po 1 kg težine primaoca. Koštana srž se sakuplja u heparinsku posudu i filtrira kroz finu žičanu mrežu kako bi se uklonili sitni fragmenti kosti. Primatelju se intravenozno primjenjuje filtrirana koštana srž. Za uspješnu transplantaciju koštane srži i prevenciju bolesti graft-versus-host neophodna je pažljiva tipizacija i odabir donora na osnovu HLA antigena. Donori koštane srži se obično biraju među braćom i sestrama primaoca, određujući kompatibilnost sa primaocem koristeći metode genetske tipizacije zasnovane na HLA antigenima. Nedavno su napravljeni pokušaji da se serološkim metodama za transplantaciju koristi koštana srž uzeta od nesrodnika i HLA-tipizirana. Međutim, sa takvom transplantacijom postoji prilično visok rizik od bolesti transplantata protiv domaćina (vidi Poglavlje 17).

b. Transplantacija koštane srži osiromašene T-ćelijama usklađene s HLA koristi se za liječenje teškog ćelijski posredovanog imunološkog nedostatka od 1981. Donator koštane srži u ovom slučaju su obično roditelji primaoca. Ova transplantacija zahtijeva veliki volumen (obično 1 litar) donorske koštane srži. Za uklanjanje zrelih T-limfocita iz koštane srži koriste se sledeće metode: 1) aglutinacija sojinim lektinom; 2) formiranje rozete sa eritrocitima ovaca; 3) uništenje T-limfocita posredovano antitelima i komplementom. Nakon uklanjanja zrelih T limfocita, matične ćelije i zreli B limfociti ostaju u koštanoj srži. Kod teške kombinovane imunodeficijencije, transplantacija koštane srži osiromašene T-limfocitima vraća ćelijski imunitet, ali proizvodnja antitijela ostaje narušena. Takva transplantacija nije efikasna kod svih pacijenata sa insuficijencijom ćelijskog imuniteta. Dakle, s nedostatkom adenozin deaminaze i purin nukleozid fosforilaze, to ne dovodi do obnove ćelijskog imuniteta. Transplantacija koštane srži osiromašene T-limfocitima povećava rizik od Burkittovog limfoma.

2. Zamjenska terapija. Cilj nadomjesne terapije za insuficijenciju ćelijskog imuniteta je nadoknaditi nedostatak biološki aktivnih supstanci neophodnih za normalno funkcioniranje T-limfocita, a da se pacijentu ne unese izvor ovih supstanci - održive donorske stanice.

A. Enzimska nadomjesna terapija. Kao što je gore navedeno, autosomno recesivna teška kombinirana imunodeficijencija uzrokovana je nedostatkom adenozin deaminaze. Ozračena crvena krvna zrnca mogu se koristiti kao izvor ovog enzima. Iako to ne dovodi do subjektivnog poboljšanja, povećava se broj crvenih krvnih zrnaca u krvi i nivo imunoglobulina, a stimuliše i proliferativni odgovor limfocita na mitogene i alogene ćelije. Nedavno se za terapiju zamjene adenozin deaminaze koristio goveđi enzim konjugiran s polietilen glikolom. U poređenju sa crvenim krvnim zrncima, ovaj lijek značajno povećava aktivnost adenozin deaminaze u plazmi. Primena goveđe adenozin deaminaze ne normalizuje imunološke parametre, ali dovodi do subjektivnog poboljšanja. Nedostatak zamjenske terapije adenozin deaminazom je što uzrokuje samo privremeno poboljšanje.

b. Genetski inženjering. Eksperimentalni tretman za autosomno recesivnu tešku kombinovanu imunodeficijenciju uveden je u Američki nacionalni institut za zdravlje. Suština metode je prijenos gena koji kodira adenozin deaminazu u genom T-limfocita pacijenata. Efikasnost ove metode liječenja nije dovoljno proučavana. Trenutno se pokušavaju uvesti gen adenozin deaminaze u genom matičnih ćelija. Možda će u budućnosti genetski inženjering omogućiti uspješno liječenje različitih primarnih imunodeficijencija.

V. Transfer faktor je mješavina niske molekularne težine (molekulska težina ne veća od 10.000) biološki aktivnih tvari izoliranih iz uništenih leukocita. Transfer faktor koji se koristi kod imunodeficijencije se dobija iz leukocita od zdravih donora imuniziranih uobičajenim antigenima, kao što su mikobakterijski i gljivični antigeni. Mehanizmi djelovanja transfer faktora nisu proučavani, ali je poznato da on uzrokuje i specifičnu i nespecifičnu aktivaciju ćelijskog imuniteta. Ne postoje pouzdane informacije o efikasnosti transfer faktora, nisu sprovedene kontrolisane studije. Međutim, pokazalo se da poboljšava stanje pacijenata sa hroničnom kandidijazom kože i sluzokože. Kod teške kombinovane imunodeficijencije, faktor transfera je neefikasan. Zabilježeno je nekoliko slučajeva hemoblastoze tokom liječenja transfer faktorom. Iako nije utvrđena jasna veza između njihovog razvoja i liječenja, faktor prijenosa treba propisivati ​​s krajnjim oprezom.

d) Hormoni timusa. Postoji nekoliko lijekova na bazi peptidnih hormona timusa (timozin, timopoetin i drugi). Timozin je peptid ekstrahovan iz goveđeg timusa i sastoji se od 28 aminokiselina. Očigledno, timozin ne djeluje na sve ćelije prekursora T-limfocita. U većine pacijenata sa teškom kombinovanom imunodeficijencijom timozin je neefikasan. Međutim, za manje teške imunodeficijencije sa insuficijencijom ćelijskog imuniteta, posebno Wiskott-Aldrich sindrom, alimfocitozu i DiGeorgeov sindrom, prvi rezultati liječenja timozinom bili su ohrabrujući. Kod DiGeorgeovog sindroma i alimfocitoze, primjećeno je izvjesno poboljšanje primjenom timopentina, sintetičkog pentapeptida sličnog timopoetinskom fragmentu (od 32. do 36. aminokiselinskog ostatka). Timopentin nema ozbiljne nuspojave, ali otprilike 30% pacijenata doživljava lokalne reakcije kada se primjenjuje.

d) Citokini su velika grupa medijatora koje proizvode različite ćelije i koji su uključeni u regulaciju funkcija imunog sistema (vidi Poglavlje 1, paragraf IV.B i tabelu 1.3). Za teške kombinovane imunodeficijencije sa poremećenom sintezom interleukina-2 koristi se rekombinantni interleukin-2. U nekim slučajevima, tretman je efikasan. Interferon gama se koristi za sindrom hiperprodukcije IgE i difuzni neurodermatitis. Inhibira sintezu interleukina-4 i -5 pomoću T-pomoćnika. Interferon alfa je efikasan za Burkittov limfom. Filgrastim, molgramostim i interleukin-3 se koriste za stimulaciju sazrijevanja neutrofila i monocita u koštanoj srži nakon imunosupresivne terapije.

e. Mikroelementi. Kongenitalna malapsorpcija cinka u gastrointestinalnom traktu dovodi do teškog nedostatka humoralnog i ćelijskog imuniteta u kombinaciji s enteropatskim akrodermatitisom. Bolest se manifestuje teškim oštećenjem kože i gastrointestinalnog trakta i praćena je sindromom malapsorpcije, proljevom i psihičkim poremećajima, a bez liječenja dovodi do smrti. Preparati cinka uklanjaju sve manifestacije ove bolesti.

3. Eksperimentalni tretmani

A. Kultura epitelnih ćelija timusa. Jedna od eksperimentalnih metoda liječenja je transplantacija epitelnih stanica timusa (R. Hong, 1986). Tkivo timusa se dobija od dece sa normalnim imunitetom (uz pismenu saglasnost roditelja) tokom hirurškog lečenja urođenih srčanih mana. Transplantacija epitelnih ćelija timusa je efikasna za imunodeficijencije uzrokovane poremećenim sazrevanjem limfocita u timusu. Ako je poremećeno sazrevanje limfocita u koštanoj srži, ono je neefikasno.

b. Transplantacija fetalnog timusa. Najbolji rezultati ove metode liječenja postignuti su kod pacijenata sa DiGeorgeovim sindromom. Da bi se smanjio rizik od bolesti transplantata protiv domaćina, tkivo timusa se uzima od fetusa čija gestacijska dob ne prelazi 14 sedmica. Postoji nekoliko metoda transplantacije timusa: 1) transplantacija tkiva timusa u mišić prednjeg trbušnog zida; 2) intraperitonealno ili intraperitonealno davanje suspenzije ćelija timusa; 3) intraperitonealna injekcija malih fragmenata timusa.

V. Kod teške kombinovane imunodeficijencije koristi se fetalna transplantacija jetre. Ovaj tretman nosi visok rizik od teške bolesti transplantat protiv domaćina, posebno kada se transplantacija jetre dogodi kod fetusa starijih od 12 sedmica gestacije. Eksperimenti na životinjama i klinička ispitivanja su pokazala obnavljanje imuniteta intraperitonealnom injekcijom ćelija jetre. Ugrađivanje donorskih T-limfocita tokom fetalne transplantacije jetre i timusa primećeno je kod približno 25% pacijenata sa teškom kombinovanom imunodeficijencijom. Međutim, danas se transplantacija ovih organa gotovo nikada ne koristi. U većini slučajeva, u slučaju insuficijencije ćelijskog imuniteta, vrši se transplantacija koštane srži od bliskog srodnika kompatibilnog sa primaocem po HLA antigenima.

B. Nedostatak fagocita. Trenutno ne postoje pouzdane metode zamjenske terapije za nedostatak fagocita, na primjer, kroničnu granulomatoznu bolest, nedostatak mijeloperoksidaze, Chediak-Higashi sindrom. Interferon gama se nedavno pokazao efikasnim kod hronične granulomatozne bolesti. Za ovu bolest, kao i za kongenitalnu neutropeniju, obično se koristi transplantacija koštane srži. Vjeruje se da postoji nekoliko oblika kronične granulomatozne bolesti uzrokovane nedostatkom različitih enzima. Identifikacija ovih nedostataka omogućit će razvoj zamjenske terapije u budućnosti. Trenutno se za nedostatak fagocita koriste interferon gama, antimikrobna sredstva, askorbinska kiselina i transfuzija leukocita.

1. Za hroničnu granulomatoznu bolest preporučuje se interferon gama. U X-vezanom obliku ove bolesti (uzrokovanoj nedostatkom citokroma b 558), ovaj lijek povećava aktivnost citokroma b 558 u neutrofilima, što je praćeno pojačanim unutarćelijskim uništavanjem bakterija i smanjuje rizik od infekcija. Interferon gama je također indiciran za autosomno recesivne oblike kronične granulomatozne bolesti.

2. Antimikrobna terapija

A. U slučaju infekcije, antimikrobna sredstva se propisuju što je prije moguće i, ako je moguće, primjenjuju se intravenozno, budući da je nedostatak fagocita povezan s visokim rizikom od fulminantne sepse. Nakon toga se propisuju antimikrobni agensi uzimajući u obzir osjetljivost patogena.

b. Da bi se spriječile infekcije, propisuju se sulfonamidi ili drugi antimikrobni agensi aktivni protiv stafilokoka. Dugi kursevi antimikrobne profilakse su efikasni kod većine pacijenata sa nedostatkom fagocita.

3. Kod teške infekcije efikasna je transfuzija leukocita u kombinaciji sa antimikrobnom terapijom.

4. Askorbinska kiselina, 500 mg/dan oralno, propisuje se pacijentima sa Chediak-Higashi sindromom (albinizam, neutropenija, gigantske granule i poremećena baktericidna aktivnost fagocita, rekurentne gnojne infekcije). Askorbinska kiselina povećava funkcionalnu aktivnost fagocita i smanjuje rizik od infekcije.

D. Nedostatak komplementa

1. Svježe smrznuta plazma se koristi kao izvor komponenti komplementa u slučaju izolovanog nedostatka. Njegova transfuzija pacijentima sa nedostatkom inhibitora C5, C3 i C3b dovodi do poboljšanja stanja i normalizacije laboratorijskih parametara. Takođe je efikasan kod naslednog angioedema (videti Poglavlje 10, stav VIII.A). Trenutno su u toku klinička ispitivanja koncentrata inhibitora C1-esteraze za liječenje ove bolesti.

Za citat: Reznik I.B. IMUNODEFICIJNI STANJE GENETIČKE PRIRODE: NOVI POGLED NA PROBLEM // Rak dojke. 1998. br. 9. S. 3

Sada postaje jasno da primarna imunodeficijencija nije tako rijetko stanje kao što se obično vjerovalo. Međutim, uprkos napretku dijagnostičkih metoda, imunodeficijencija se ne dijagnosticira u više od 70% pacijenata. U članku su predstavljeni klinički kriteriji i panel primarnih laboratorijskih metoda za dijagnosticiranje primarnih imunodeficijencija. Danas postaje jasno da primarna imunodeficijencija nije tako rijetko stanje kao što se ranije smatralo. Međutim, uprkos napretku u dijagnostici, imunodeficijencija se ne dijagnosticira u više od 70% pacijenata. U radu su dati klinički kriterijumi i panel primarnih laboratorijskih dijagnostičkih testova za primarne imunodeficijencije. I.B. Reznik Šef Odeljenja za kliničku imunologiju, Istraživački institut za pedijatrijsku hematologiju, Ministarstvo zdravlja Rusije, doktor medicinskih nauka, profesor Ruskog državnog medicinskog univerziteta.

I.B. Reznik, MD, šef Odeljenja za kliničku imunologiju, Istraživački institut za pedijatrijsku hematologiju, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije; Profesor Ruskog državnog medicinskog univerziteta.

Uvod

Tokom normalnog toka trudnoće tokom intrauterinog perioda razvoja, dete je u sterilnim uslovima. Neposredno nakon rođenja počinje je kolonizirati mikroorganizmima. Budući da osnovna mikroflora nije patogena, ova kolonizacija ne uzrokuje bolest. Naknadno izlaganje patogenim mikroorganizmima sa kojima se dijete nije susrelo uzrokuje razvoj odgovarajuće zarazne bolesti. Svaki kontakt sa patogenom dovodi do proširenja imunološke memorije i formira dugotrajni imunitet.
Četiri glavne komponente imunološkog sistema uključene su u zaštitu pojedinca od stalnih napada virusa, bakterija, gljivica i protozoa koji mogu uzrokovati zarazne bolesti. Ove komponente uključuju imunitet posredovan antitijelima ili B-ćelijski imunitet, T-ćelijski imunitet, fagocitozu i sistem komplementa. Svaki od ovih sistema može djelovati nezavisno, ali obično komponente imunološkog sistema međusobno djeluju tokom imunološkog odgovora.
Endogeni, obično genetski determinisani, defekti u jednoj od komponenti imunog sistema dovode do poremećaja odbrambenog sistema organizma i klinički se identifikuju kao jedan od oblika stanja primarne imunodeficijencije (PID). Budući da su mnoge vrste ćelija i stotine molekula uključene u normalno funkcionisanje imunološkog sistema i imunološki odgovor, PID se zasniva na brojnim tipovima defekata. Naučna grupa SZO, koja svake 2 godine objavljuje izveštaje o problemu PID-a, u svom poslednjem izveštaju identifikuje više od 70 identifikovanih defekata u osnovi PID-a, dok je pre 2 godine njihov broj bio 50, a pre 4 godine - samo 17. Primeri PID-a date su u tabeli. 1 .
Nedavno, zbog otkrića molekularnih defekata koji leže u osnovi mnogih imunodeficijencija, te značajne varijabilnosti u kliničkoj slici i težini PID-a, te svijesti o mogućnosti njihovog kasnog ispoljavanja, uključujući i kod odraslih, postaje jasno da PID nije takav oblik. rijetko stanje, kako se do sada vjerovalo. Za značajan dio PID-a, učestalost je 1/25.000 - 1/100.000, iako se varijante kongenitalnih imunoloških defekata kao što je selektivni nedostatak IgA javljaju sa učestalošću od 1/500 - 1/700 kod bijele rase. Ukupna prevalencija PID-a je nepoznata, međutim, prema procjenama Fondacije za imunološki nedostatak - IDF (SAD), ova brojka je 4 puta veća od incidencije cistične fibroze.

Laboratorijska dijagnostika Jedno od glavnih dostignuća moderne medicine je vrlo brzo uvođenje novih ćelijskih, imunohemijskih i molekularnih metoda u dijagnostiku i liječenje. Istovremeno, postavljaju se vrlo visoki zahtjevi za dijagnostičke procedure i nije dozvoljena upotreba nestandardiziranih (globalno) metoda koje su ponovljive samo u jednoj ili nekoliko laboratorija. Dakle, rezultat studije koja uključuje “T-limfocite”, “B-limfocite”, “T-pomoćnike”, “T-supresore” i tako dalje, u osnovi je nečitljiv, jer ga je nemoguće razumjeti na osnovu po kojim kriterijumima je ćelija određena, kao što je "T-supresor". Osim toga, treba imati na umu da ista stanica može inhibirati jednu varijantu imunološkog odgovora (obavljati supresorsku funkciju) i inicirati drugu varijantu (pomoćna funkcija). Stoga su česti zaključci o nedostatku supresorskog ili pomagačkog imuniteta, doneseni čak i na osnovu rezultata standardnih metoda, kao što je upotreba antilimfocitnih antitijela, u mnogim slučajevima neutemeljeni. Prilikom propisivanja testa imuniteta, lekar ne treba da traži karakteristike imunog profila, ili imunograma, već da jasno razume koji rezultat potvrđuje ili opovrgava njegov dijagnostički koncept ili je važan u smislu diferencijalne dijagnoze. Uzimajući u obzir, uz velike mogućnosti dijagnosticiranja imunodeficijencije, visoku cijenu pojedinačnih studija, potrebno je pridržavati se sljedećih taktika laboratorijske dijagnostike (i organizacije laboratorija): od jeftinih, informativnih i jednostavnih metoda do skupih i složenih , uzimajući u obzir učestalost pojave pojedinačnih imunodeficijencija. U nastavku su date preporuke za korištenje metoda za primarnu dijagnozu imunodeficijencija. Test panel za skrining Broj bijelih krvnih zrnaca i broj razmaza: *apsolutni broj neutrofila *apsolutni broj limfocita *apsolutni broj trombocita Nivo g -globulini (proteinogram seruma) Serumski imunoglobulini: *IgG *IgM *IgA Nivoi specifičnih (post-vagalnih) antitijela HST kožni testovi PID-ovi otkriveni ovim panel testovima X-vezana agamaglobulinemija Uobičajeni varijabilni imunološki nedostatak Hiper-IgM sindrom Selektivni nedostatak IgA Teška kombinovana imunodeficijencija Wiskott-Aldrich sindrom Neutropenija Upotreba takvog panela za skrining omogućava razlikovanje najčešćih PID-ova. Daljnja dijagnostika omogućava identifikaciju druge serije bolesti ili razjašnjavanje preliminarnih dijagnoza. Ukoliko se klinički uočeno stanje imunodeficijencije ne može laboratorijski potvrditi, preporučljivo je provesti istraživanje u centrima specijaliziranim za područje urođenih imunoloških defekata i uključenim u međunarodnu mrežu. Istovremeno, klinička dijagnoza „nediferencirani PID“ je validna ako na osnovu nje lekar pravilno odredi prognozu i prepiše terapiju. Molekularni mehanizmi Posljednjih 5 godina (1993. - 1997.) karakterizira aktivna i uspješna identifikacija molekularnih defekata u primarnim imunodeficijencijalnim stanjima. Bliska interakcija mreže centara u raznim zemljama Evrope i SAD, otvorene informacije o profilu pojedinačnih centara i savremena sredstva komunikacije sada omogućavaju da se razjasni varijanta stanja imunodeficijencije u više od 90 - 95% pacijenata. slučajevima. Šta takva interakcija pruža? Molekularna dijagnostika je pokazala postojanje varijanti bolesti s atipičnim, obično blažim tokom (npr. X-vezana agamaglobulinemija sa kasnim početkom, umjereno smanjenje nivoa imunoglobulina, prisustvo 1-2% b-limfocita u periferna krv). Poznavanje tačne dijagnoze u takvim slučajevima određuje pravilan izbor potrebnog režima liječenja. Pojašnjenje molekularne dijagnoze u određenoj mjeri može biti korisno u izgradnji individualne prognoze. Na primjer, čini se da su tačkaste mutacije u 2. egzonu WASP gena, koji kodira protein Wiskott-Aldrich sindroma, povezane s blažom i prognostički povoljnijom varijantom bolesti. Genetsko savjetovanje, zasnovano na poznavanju molekularnog defekta, omogućava identifikaciju nosilaca recesivnog gena među srodnicima probanda. Prenatalna dijagnoza PID postaje moguća, što je posebno važno za ponovljene trudnoće u porodicama opterećenim imunodeficijencijom. Izgledi za gensku terapiju će biti razmotreni u nastavku. Osim toga, molekularno-genetički pristup proučavanju stanja imunodeficijencije omogućava da se dobiju nezamjenjive teorijske informacije o fiziologiji ljudskog imunološkog sistema, budući da mnogi laboratorijski modeli, na primjer, životinje sa uništenim ("nokautiranim") genom, često fenotipski se ne poklapaju sa odgovarajućim ljudskim fenotipom. Imunoglobulini u serumu: *IgG *IgM *IgA Nivoi specifičnih (postvagalnih) antitela Kožni testovi HNL X-vezana agamaglobulinemija Uobičajeni varijabilni imunološki nedostatak Hiper-IgM sindrom Selektivni nedostatak IgA upotreba Teška kombinovana imunodeficijencija Wiskott-Aldrichov panel omogućava pregled Wiskott-Aldrichove sindroma da razlikujemo najčešći PID Daljnja dijagnostika omogućava identifikaciju druge serije bolesti ili razjašnjavanje preliminarnih dijagnoza. Ukoliko se klinički uočeno stanje imunodeficijencije ne može laboratorijski potvrditi, preporučljivo je provesti istraživanje u centrima specijaliziranim za područje urođenih imunoloških defekata i uključenim u međunarodnu mrežu. Istovremeno, klinička dijagnoza „nediferencirani PID“ je validna ako na osnovu nje lekar pravilno odredi prognozu i prepiše terapiju. PID se može liječiti, s ciljem da se minimiziraju ograničenja uzrokovana bolešću i omogući pacijentu da vodi produktivan život kao odrasla osoba. Patogenetska, klinička i prognostička varijabilnost ove grupe bolesti čini njihovu terapiju prilično složenom; izbor terapije se u pravilu ne zasniva toliko na procjeni stanja pacijenta, koliko na kumulativnom svjetskom iskustvu, podacima prikupljenim u svijetu o utjecaju određenih metoda liječenja na tok i ishod bolesti. . Opis, čak i općenito, terapijskih protokola koji se koriste za određene nozološke varijante stanja imunodeficijencije nemoguć je u okviru ovog članka, međutim, postojanje grubih terapijskih grešaka u liječenju bolesnika s imunološkim nedostatkom nakon postavljanja dijagnoze čini neophodnim navesti osnovne metode i principe terapije imunodeficijencija. Antimikrobna terapija uključuje antibiotike, antifungalne i antivirusne lijekove. Kada se pojave znaci aktivne infekcije, početna terapija se propisuje u zavisnosti od osnovnog defekta imunog sistema (videti odeljak „Infektivni sindrom” iznad). Ako se sumnja na generaliziranu infekciju, neophodna je hospitalizacija pacijenta i intravenska primjena kombinacija antibiotika sa najširim mogućim spektrom djelovanja dok se uzročnik ne identificira (hemokulture) i/ili ne postigne učinak. Ako nema efekta, treba propisati antifungalni lijek (amfotericin B). Mnoge imunodeficijencije, prvenstveno kombinovane i T-ćelijske, zahtevaju stalnu antimikrobnu terapiju, prvenstveno radi sprečavanja infekcije oportunističkom florom (na primer, kombinacija trimetoprim/sulfametoksazol + ketokonazol + aciklovir). U nekim slučajevima koriste se rotacijski režimi od 3-5 antibiotika, od kojih je tok liječenja 2-4 tjedna. Kršenje postojećih obrazaca dovodi do progresivnog pogoršanja stanja pacijenta. Zamjenska terapija prvenstveno uključuje redovne intravenske infuzije imunoglobulina, obično brzinom od 0,2 - 0,4 g na 1 kg tjelesne težine pacijenta svake 3 - 4 sedmice. Minimalni efektivni nivo IgG u serumu pacijenta prije sljedeće infuzije trebao bi biti 500 mg/dL. Alternativna terapija je infuzija svježe smrznute plazme (20 - 40 ml plazme je ekvivalentno približno 0,2 - 0,4 g IgG pri koncentraciji IgG od 1000 mg/dl). Međutim, pri korištenju ove metode rizik od parenteralne infekcije je vrlo visok, te je stoga potrebno procijeniti mogućnost privlačenja redovnih donora. Izvode se i potkožne spore infuzije 16,5% rastvora imunoglobulina (ova metoda se ne koristi u Rusiji). Zamjena niza drugih faktora indikovana je za specifične imunodeficijencije: na primjer, polietilen glikol-adenozin deaminaza kod teškog kombinovanog imunološkog nedostatka uzrokovanog nedostatkom adenozin deaminaze; C1INH za porodični angioedem (nedostatak inhibitora komponente komplementa C1); faktori klica (G-CSF ili GM-CSF) za Kostmannov sindrom, cikličnu neutropeniju ili hiper-IgM sindrom. Rekonstruktivna terapija uključuje transplantaciju koštane srži (BMT) i gensku terapiju. Trenutno je nekoliko stotina BMT urađeno širom svijeta za mnoge urođene defekte imunološkog sistema. Prvi TCM za opći g nedostatak -lanac interleukinskih receptora (teška kombinovana T-B+ imunodeficijencija) urađen je u našoj zemlji 1997. godine. Najozbiljniji problemi transplantacije su nedovoljno presađivanje i bolest transplantata protiv domaćina. Tehnika i protokoli BMT za imunodeficijencije razlikuju se od onih alogenih transplantacija za rak i urođene greške metabolizma. Najbolji rezultati se dobijaju transplantacijom od srodnog identičnog donora; slični rezultati se dobijaju transplantacijom od nesrodnog identičnog donora; lošiji rezultati se dobijaju transplantacijom od srodnog haploidentičnog donora. Tokom 1996-1997 Urađene su tri prenatalne transplantacije matičnih ćelija (u Italiji i SAD). Zbog gore navedenog nedostatka adenozin deaminaze, 5 pacijenata (2 u SAD-u i 3 u Evropi) podvrgnuto je transplantaciji gena, koji kodira adenozin deaminazu sa promjenjivim efektom. Djeca su u zadovoljavajućem stanju, zabilježena je ekspresija transplantiranog gena, ali ostaje ovisnost o periodičnoj primjeni polietilen glikol adenozin deaminaze. Režim, simptomatska i suportivna terapija uključuje širok spektar mjera. Vakcinacija za pacijente, PID može biti opasan, neefikasan ili veoma važan. U slučajevima kada je očuvana sposobnost bilo kakvog imunološkog odgovora, imunizacija ne samo da nije zabranjena, već je i indicirana, uključujući i intenzivnije načine nego kod zdravog djeteta. Moguća je upotreba mrtvih vakcina (veliki kašalj, difterija, tetanus, inaktivirana poliomijelitis vakcina, hepatitis B). Vakcinacija ima i dijagnostičku vrijednost; stvaranje specifičnih antitijela ukazuje na očuvanje ili nemogućnost specifičnog imunološkog odgovora. Osim u rijetkim slučajevima, žive vakcine su kontraindicirane za pacijente sa PID-om, a vakcinacija članova porodice i onih oko pacijenata živom poliomijelitis vakcinom je opasna zbog mogućnosti razvoja dječje paralize. Nakon efikasne rekonstruktivne terapije, pacijentima sa PID-om je potrebna imunizacija, kao i zdrava djeca, ali ona se može provesti u dobi od najmanje 2 godine i najmanje 1 godinu nakon uspješnog BMT-a. Zaključak Kao što se iz navedenog može vidjeti, savremena medicina pruža mogućnosti za liječenje pacijenata sa urođenim defektima imunološkog sistema. Brzina uvođenja novih tehnologija ne dozvoljava da se čak i pacijenti s najtežim tipovima imunodeficijencije smatraju beznadežnim. Molekularna dijagnostika i genetsko savjetovanje postali su dostupni i u našoj zemlji, a uključivanje centara u međunarodnu mrežu proširuje mogućnosti svakog od njih. Osim toga, korištenje modernih sredstava komunikacije čini dostupnim dopisne konsultacije i razmjenu biološkog materijala, poput DNK. Istovremeno, prema indirektnim proračunima (vidi "Uvod"), više od 70% (!) pacijenata sa PID-om nije dijagnosticirano, a umiru od septičkih, onkoloških, neuroloških, autoimunih ili drugih bolesti. Upotreba preporučenih kliničkih kriterija i panela primarnih laboratorijskih metoda dostupnih na nivou regionalnih i velikih gradskih bolnica uz naknadno razjašnjenje dijagnoze u specijaliziranom centru osigurava provođenje racionalne konzervativne terapije u mjestu stanovanja pacijenta i agresivnije terapije. , kao što je BMT, u specijalizovanim centrima. književnost: 1. Rosen FS, Wedgwood RJP, Eibl M, Fischer A, Aiuti F, Notarangelo L, Kishimoto T, Resni ck IB, Hammarstrom L, Seger R, Chapel H, Thompson RA, Cooper MD, Geha RS, Good RA, Waldmann TA. Bolesti primarne imunodeficijencije. Izvještaj naučne grupe SZO. Clinical and Experimental Immunology 1997; 109 (Suppl.1): 1 - 28. 2. Vidi ESID registar. hppt://www.cnt.ki.se/esidre gistry/intro.html. 3. Reznik I.B. Sadašnje stanje pitanja primarnih imunodeficijencija. // Pedijatrija. 1996. - br. 2. - str. 3-14.

Ljudski imuni sistem je dizajniran da pravovremeno odgovori na invaziju stranih elemenata. Njegova ispravna funkcija je da prepozna prijetnju i uništi je. Primarna imunodeficijencija znači da dijete nije razvilo zaštitni mehanizam tokom intrauterinog razvoja, ili ga nije dobilo zbog nasljednog faktora. Kao rezultat toga, štetni mikroorganizmi koji uđu u njegovo tijelo nanijet će mu maksimalnu štetu. Isto se može reći i za atipične stanice, koje negativno utječu na zdravlje i uzrokuju patologije različite težine.

Potrebno je razlikovati primarne i sekundarne imunodeficijencije. Primarno se određuje kod bebe ubrzo nakon rođenja. Njegovo tijelo je lišeno sposobnosti da se zaštiti od antigena i podložno je zaraznoj invaziji. To se izražava u činjenici da beba često oboli, da je savladavaju ponovljene bolesti, teško ih podnose i dobija komplikacije. Teški oblici primarne imunodeficijencije dovode do smrti u djetinjstvu.

Rijetki su slučajevi kada se primarni imunološki nedostatak manifestirao kod odraslih. To je moguće, ali za to osoba mora imati visoku kompenzaciju za određenu vrstu bolesti.

Klinička slika bolesti je ponovna infekcija, prijelaz bolesti u kronični oblik. Do čega dovodi primarna imunodeficijencija:

1. Pacijent pati od bronhopulmonalnih anomalija.
2. Utječe na sluznicu i kožu.
3. Postoje problemi sa ORL organima.
4. PIDS obično dovodi do limfadenitisa, apscesa, osteomijelitisa, meningitisa i sepse.
5. Pojedini oblici primarne imunodeficijencije izazivaju alergije, autoimune bolesti i rast malignih novotvorina.

Imunologija je nauka o disfunkcijama imunološke odbrane – nauka o razvoju i formiranju zaštitnog mehanizma koji sprečava prodor antigena u organizam i uništava ćelije oštećene štetnim materijama i mikroorganizmima.

Što se PID dijagnosticira ranije, veće su šanse djeteta da preživi i nastavi život u zadovoljavajućem zdravlju. Važno je blagovremeno utvrditi mutaciju gena, što omogućava odlučivanje o planiranju porodice.

Imunodeficijencija je trajna abnormalnost odbrambenog mehanizma, koja uzrokuje kvar u imunološkom odgovoru na utjecaj antigena. Ovaj kvar može biti četiri tipa:

• starosne, odnosno nastale u djetinjstvu ili starosti;
• stečena zbog loše prehrane, načina života, uzimanja lijekova, virusa AIDS-a itd.;
• nastao kao rezultat raznih infekcija;
• kongenitalni ili primarni ID.

PID se klasifikuju u zavisnosti od oblika i težine bolesti. Primarne imunodeficijencije uključuju:

• ID karakterizira oštećenje nekoliko ćelijskih kompleksa;
• Retikularna disgeneza, u kojoj su matične ćelije odsutne, osuđuje novorođenče na smrt.
• Teška kombinirana ID je nasljedna bolest uzrokovana disfunkcijom B i T limfocita.
• DiGeorgeov sindrom - ili abnormalnosti timusa, paratireoidnih žlijezda - nerazvijenost ili odsustvo timusne žlijezde. Kao rezultat defekta zahvaćeni su T-limfociti, javljaju se urođene srčane mane, deformacije u strukturi kostiju, strukture kostiju lica, defekti bubrega i disfunkcija centralnog nervnog sistema.
• Primarna imunodeficijencija uzrokovana oštećenjem B limfocita.
• Poremećaji u mijeloidnim ćelijama koji uzrokuju hroničnu granulomatoznu bolest (CGD) sa abnormalnošću u metabolizmu kiseonika. Nedostatak proizvodnje aktivnog kisika dovodi do kroničnih gljivičnih i bakterijskih infekcija.
• Defekti složenih proteina krvi koji narušavaju humoralnu odbranu. Sistemu komplementa možda nedostaje nekoliko komponenti.

Trebam znati! Stanični imunodeficijencija karakterizira nedostatak imunokompetentnih stanica, koje uključuju limfocite, plazma ćelije i makrofage. Humoralna imunodeficijencija znači disfunkciju u proizvodnji antitijela.

Simptomi primarnih imunodeficijencija

Primarne imunodeficijencije su indicirane znacima i simptomima. Proučavajući kliničku sliku bolesti, liječnici klinike identifikuju vrstu imunodeficijencije. To je olakšano pregledom, testovima i uzimanjem anamneze kako bi se utvrdila genetska patologija.

1. Primarni nedostaci ćelijskog imuniteta dovode do virusnih i gljivičnih infekcija. Karakteristični znaci su ponavljane prehlade, teške akutne respiratorne virusne infekcije, vodene kozice, zaušnjaci i česte manifestacije herpesa. Pacijent pati od drozda, upale pluća i gastrointestinalnog trakta uzrokovane gljivicama. Ćelijska imunodeficijencija povećava rizik od raka i limfoma.
2. Nedovoljnu humoralnu zaštitu izazivaju bakterijske infekcije. To su upala pluća, čirevi na koži, erizipel, stafilokok, streptokok.
3. Nedovoljnost nivoa sekretornog imunoglobulina A uzrokuje oštećenje sluzokože u ustima, nosu, očima, crijevima, pate i bronhi.
4. Kombinirane ID-ove karakteriziraju komplikacije virusnih i bakterijskih infekcija. Manifestacije ovog oblika primarne imunodeficijencije su nespecifične - izražavaju se u razvojnim nedostacima, tumorskim procesima, limfoidnim tkivima, timusnoj žlijezdi, megaloblastičnoj anemiji.
5. Kongenitalna neutropenija i disfunkcija fagocitoze granulocita dovodi do bakterijskih upalnih procesa s ulkusima i apscesima. Rezultat može biti sepsa.
6. Primarne imunodeficijencije povezane s komplementom dovode do bakterijskih infekcija, autoimunih bolesti, kao i do recidivnih otoka tijela i udova – nasljednog angioedema (HAE).

Uzroci primarnih imunodeficijencija

Disfunkcije imunološkog sistema razvijaju se u embrionu u majčinoj utrobi. Na ovaj proces utiču različiti faktori. Prenatalna dijagnoza pokazuje kombinaciju kongenitalnih malformacija fetusa sa imunodeficijencijom. Etiologija PID-a zasniva se na tri patologije.

1. Genetske mutacije, što znači da su se dogodile promjene u genima na kojima imunokompetentne stanice obavljaju svoje funkcije. Odnosno, proces razvoja i diferencijacije ćelija je poremećen. Anomalija se nasljeđuje autosomno recesivno, kada su oba roditelja nosioci mutagena. Samo mali broj mutacija se razvija spontano ili germinativno (u zametnim ćelijama).
2. Teratogeni faktor je uticaj opasnih toksina na embrion koji dovodi do kongenitalne primarne imunodeficijencije. ID izazivaju TORCH infekcije - citomegalovirus, herpes, rubeola, toksoplazmoza kod trudnica.
3. Nejasna etiologija. Imunološki nedostatak, čiji uzrok nije jasan.

Takva stanja uključuju asimptomatski ID, koji se manifestiraju kao infektivne komplikacije u provokativnim situacijama. Ako čak i jedan od elemenata obrambenog mehanizma doživi anomaliju, tada su zaštitne sile oslabljene, pacijent postaje predmet invazije raznih infekcija.

Dijagnoza primarnog imunodeficijencije

Stanja imunodeficijencije se identifikuju po tipu, budući da je primarni ID najčešće urođen, njegov tip se utvrđuje u prvim mesecima ili nedeljama. Poseta lekaru je neophodna ako je beba često bolesna, prehlađena ili se razvijaju gljivične, virusne ili bakterijske infekcije. Anomalije u razvoju djeteta mogu zavisiti i od primarne imunodeficijencije. Za rješavanje problema neophodna je hitna dijagnoza i hitan početak liječenja.

Metoda identifikacije bolesti uključuje sljedeće postupke:

• opći pregled, tijekom kojeg se obraća pažnja na oštećenje kože, sluzokože, pustularne procese, potkožno oticanje masnog tkiva;
• proučavanje formule leukocita pomoću općeg krvnog testa, ID je naznačen prisustvom leukopenije, neutropenije, agranulocitoze i drugih poremećaja;
• biohemija krvi pokazuje disgamaglobulinemiju, prisustvo nekarakterističnih metabolita, što ukazuje na primarni humoralni ID;
• posebna studija o reakcijama imunog sistema. Proučavaju se pokazatelji aktivnosti imunokompetentnih ćelija;
• molekularna genetička analiza - metoda sekvenciranja gena za vrstu mutacije. Ovo je način da se odredi Bruton, DiGeorge, Duncan i Wiskott-Aldrich sindrom.

Doktor razlikuje stanja imunodeficijencije od stečenih sekundarnih ID-a nastalih pod uticajem zračenja, toksičnih supstanci, autoimunih bolesti i onkologije. Kod odraslih je dijagnozu teško postaviti, jer su znakovi izglađeni, a simptomi nejasni.

Prenatalna dijagnoza

Određivanje primarne ID pomoću biopsije horionskih resica naziva se prenatalna identifikacija oblika bolesti. Osim toga, proučava se i kultura ćelija fetalne tekućine i fetalne krvi. Ovo su složeni testovi koji su indicirani u slučajevima kada se kod roditelja otkrije mutagen.

Ali za otkrivanje teške kombinirane imunodeficijencije povezane s X, ova metoda daje precizan rezultat, a također pojašnjava dijagnozu primarnih ID sindroma, kronične granulomatoze i drugih stanja SCID.

Liječenje primarnih imunodeficijencija

Različite etiologije i patogeneze bolesti ne dopuštaju nam da razvijemo opću metodu liječenja patologije. U teškim oblicima terapijski tretman nije relevantan, donosi samo privremeno olakšanje, ali je smrt neizbježna od komplikacija imunodeficijencije. U tim slučajevima pomaže samo koštana srž ili embrionalna tvar transplantacije timusa.

Nedostatak ćelijskog imuniteta nadoknađuje se upotrebom specifičnih lijekova za stimulaciju kolonija. To je zamjenska imunoterapija timalinom, taktivinom, levamisolom i drugim lijekovima, čiji izbor vrši imunolog. Enzimopatije se koriguju enzimima i metabolitima. Uobičajeni lijek u ovoj seriji je biotin.

Disglobulinemija (nedostatak humoralne zaštite) liječi se nadomjesnom imunoglobulinom, ovisno o nedostajućim supstancama ovog tipa. Ali glavna prepreka napredovanju bolesti je prevencija infekcija. Štaviše, vakcinacija djece sa primarnim ID nema efekta, opasna je.

Prognoza i prevencija

Sa teškim primarnim ID-om dijete je osuđeno na propast, umire u prvoj godini života. Ostale patologije imunološkog sistema se liječe kao što je gore opisano. Osnovni zadatak roditelja je pravovremeni pristup ljekaru i briga o djeci. Ne smije se dozvoliti da se dijete inficira virusnim, bakterijskim ili gljivičnim patogenima.

Ako planirate dijete i imate problema s mutacijom gena, onda je konsultacija sa imunologom obavezna. Tokom trudnoće potrebno je da se podvrgnete prenatalnoj dijagnostici, zaštitite se od infekcija i pridržavate se svih preporuka lekara.

Za pacijente sa ID-om važno je pažljivo održavati ličnu higijenu, njegu usne šupljine, nosne sluznice i očiju, bez narušavanja njihovog integriteta. Neophodni su uravnotežena ishrana, izbegavanje kontakta sa pacijentima tokom epidemija i prevencija infekcija lekovima.

Komplikacije nakon imunodeficijencije

Primarne imunodeficijencije dovode do ozbiljnih komplikacija. Posljedice mogu rezultirati smrću osobe. Takva stanja se smatraju sepsom, apscesima, upalom pluća i teškim infekcijama. Autoimune bolesti su moguće kada imuni sistem zakaže i uništi vlastite ćelije. Povećava se rizik od raka i disbalansa gastrointestinalnog trakta i kardiovaskularnog sistema.

Zaključak

Primarna imunodeficijencija nije uvijek smrtna kazna. Morate biti pod stalnim nadzorom imunologa, to će vam pomoći da održite zadovoljavajući kvalitet života i živite dugo.