Glavne vrste komplikacija nakon laparoskopskih operacija. Dijagnostička laparoskopija Kada i šta možete jesti nakon operacije

TROMBOTSKE KOMPLIKACIJE LAPAROSKOPSKIM

Trombotičke komplikacije laparoskopskih operacija podrazumijevaju se prvenstveno kao razvoj flebotromboze i tromboflebitisa u donjim ekstremitetima i zdjelici s prijetnjom naknadne plućne embolije. Pored same hirurške agresije, tokom laparoskopskih operacija u patogenezu su uključeni i dodatni faktori.

To uključuje:

– povećan intraabdominalni pritisak zbog pneumoperitoneuma,

– položaj pacijenta na stolu sa podignutom glavom,

Video: Jesu li moguće komplikacije nakon laparoskopske urološke operacije?

– dugo trajanje operacije.

Unatoč tome što naše iskustvo i literaturni podaci ne dozvoljavaju da govorimo o značajno češćoj pojavi tromboembolije nakon laparoskopskih operacija, postojeći preduslovi za vensku stazu u donjim ekstremitetima tjeraju nas da posvetimo povećanu pažnju prevenciji trombotičkih komplikacija laparoskopske operacije.

U tu svrhu smatramo da je neophodno:

Elastični zavoj donjih ekstremiteta prije operacije i tokom cijelog postoperativnog perioda, bez obzira na prisutnost proširenih vena kod pacijenta.
Koristite, ako je moguće, pneumatsku kompresiju donjih ekstremiteta tokom operacije.
Upotreba antikoagulansa u malim dozama prije i poslije operacije. Sada je poznato da primjena heparina 5000 jedinica prije i svakih 12 sati nakon operacije (ili fraksiparina svaka 24 sata) ne povećava rizik od krvarenja, ali smanjuje rizik od tromboze.

Takva prevencija se može i treba provoditi tokom svih laparoskopskih intervencija. Prije operacije kirurg daje odgovarajuće recepte.

PLUĆNE I KARDIOVASKULARNE KOMPLIKACIJE LAPAROSKOPSKIM OPERACIJAMA

Glavni uzroci ove grupe komplikacija tokom endovideohirurških operacija su:

ograničenje ekskurzije pluća zbog kompresije dijafragmom tokom pneumoperitoneuma.
refleksna inhibicija motoričke funkcije dijafragme u postoperativnom periodu zbog njenog prekomjernog istezanja tijekom laparoskopske intervencije.
negativan učinak apsorbiranog ugljičnog dioksida na kontraktilnu funkciju miokarda, depresija centralnog nervnog sistema, posebno respiratornog centra, posebno kod dugotrajnog karboksipneumoperitoneuma.
smanjen minutni volumen srca zbog smanjenog venskog povratka u srce zbog taloženja krvi u venama zdjelice i donjih ekstremiteta.
dodatni negativan utjecaj položaja tijela pacijenta - Trendelenburg ili Fowler.
ishemijski poremećaji u mikrovaskulaturi trbušnih organa zbog kompresije tokom pneumoperitoneuma, kao i zbog refleksnog spazma kao odgovora na razvoj hipotenzije i hiperkapnije.
pomicanje medijastinuma i smanjenje volumena pluća tokom torakoskopskih intervencija zbog pneumotoraksa i bočnog položaja pacijenta.

Ovi razlozi su vodeći u razvoju intra- ili postoperativnih kardiopulmonalnih poremećaja, čiji razvoj može postati osnova za prelazak na „otvorenu” intervenciju, uzrokovati respiratorni zastoj ili razvoj upale pluća, infarkta miokarda ili drugih ozbiljnih komplikacija nakon operacije. Njihova prevencija je najvećim dijelom zadatak anesteziološke i reanimacijske skrbi. Kirurg treba biti oprezan prema ovoj grupi komplikacija i po potrebi proširiti kompleks preoperativnih funkcionalnih pregleda pacijenta.

U organizacionom smislu, tokom endovideohirurške operacije i u ranom postoperativnom periodu, treba obezbediti praćenje gasova u krvi, pulsa, krvnog pritiska i, po indikacijama, elektrokardiograma.

Video: Opstrukcija cijevi

Osim toga, potrebno je zapamtiti mogućnost razvoja pneumo- ili hidrotoraksa nakon laparoskopskih operacija. Uzrok može biti prodiranje plina ili tekućine (tokom masivnog ispiranja trbušne šupljine tijekom operacije) kroz fiziološke ili patološke defekte dijafragme. Ove komplikacije mogu biti bilateralne ili jednostrane, u kombinaciji s pneumomedijastinumom i potkožnim emfizemom. Njihovo liječenje nije jako teško - potrebno je napraviti punkciju ili, u nekim slučajevima, drenažu grudnog koša. Pravovremena dijagnoza može biti teža. U tom smislu, neki hirurzi nude rutinski rendgenski pregled pluća na operacionom stolu tokom dugotrajnih (više od 1 sata) laparoskopskih operacija.

NEUSPEH I KOMPLIKACIJE LAPAROSKOPSKIH OPERACIJA U NASTANKU PNEUMOPERITONEUMA

Stvaranje pneumoperitoneuma potencijalno je jedan od najopasnijih faza svake laparoskopske operacije. Veliki broj komplikacija laparoskopskih operacija može biti direktno povezan sa tehnikom izvođenja manipulacije. Nastaju prvenstveno zbog nedostatka vizuelne kontrole prilikom punkcije trbušne šupljine Veress iglom i umetanja prvog trokara.

Komplikacije laparoskopskih operacija koje nastaju primjenom pneumperitoneuma mogu se podijeliti u sljedeće grupe:

Povezano sa ekstraperitonealnom injekcijom gasa.
Povezan s direktnim mehaničkim oštećenjem različitih anatomskih struktura.

Najčešći slučajevi su kada se zbog različitih razloga (greške pri ispitivanju ili zanemarivanje istih) gas insuflira u potkožno tkivo, preperitonealno, u tkivo većeg omentuma ili okruglog ligamenta jetre.

Pneumatizaciju ćelijskih prostora treba klasifikovati kao kvarove, a ne kao komplikacije operacije, jer se lako mogu prepoznati i vizuelno, kao i prema indikacijama insuflatora, pa čak i ako su dovoljno jake, praktično se ne prepoznaju. utiču na tok postoperativnog perioda.

Od velike opasnosti su slučajevi ulaska gasa u venski sistem usled slučajnog probijanja venske žile ili njene povrede u prisustvu pneumoperitoneuma. A ako s insuflacijom u vlakno liječenje, u pravilu, nije potrebno, tada plinska embolija zahtijeva neposrednu aktivnu akciju.

potrebno:

Uklonite pneumoperitoneum.
Prebacite pacijenta u Durant položaj - na lijevu stranu sa podignutim stopalom stola.
Aspirirajte gas iz desne atrijuma kroz centralnu venu.
Osigurajte ventilaciju čistim kisikom.
Provedite terapiju reanimacije.

Mehanička oštećenja krvnih sudova i crijeva javljaju se u 0,14-2% slučajeva.

Oštećenje krvnih žila prednjeg trbušnog zida, u pravilu, ne predstavlja neposrednu prijetnju životu pacijenta, ali dovodi do stvaranja hematoma s rizikom od naknadnog suppurationa.

Opasnije su ozljede velikih žila retroperitonealnog prostora - aorte, šuplje vene, ilijačnih arterija i vena i zahtijevaju hitnu aktivnu akciju kako bi se otklonilo oštećenje. Smrtnost u ovim slučajevima dostiže 40%.

Najčešće takve komplikacije laparoskopskih operacija nastaju kada se ugradi prvi trokar - u 66-100% slučajeva, rjeđe - kada se ubaci Veress igla. K. Bett (1996) i neki drugi autori ukazuju na vjerovatnoću oštećenja velikih krvnih žila pri pravljenju periumbilikalnog reza skalpelom.

Osim toga, u literaturi se mogu naći primjeri neuspjeha izvođenja pneumperitoneuma, koji se manifestiraju dosta vremena nakon operacije. Na primjer, opisan je slučaj davljenja transmezosigmoidne kile 5 mjeseci nakon oštećenja mezenterija sigmoidnog kolona tokom laparoskopske intervencije.

Veliki broj raznih komplikacija pri primjeni pneumoperitoneuma, koji predstavlja neposrednu prijetnju životu pacijenta, diktira potrebu za obaveznim poštivanjem brojnih pravila za provođenje ovog postupka. Stroga primjena svakog od njih omogućava maksimalnu sigurnost za pacijenta i kirurga.

Kako bi se smanjio rizik od mogućih neprepoznatih oštećenja unutrašnjih organa i krvnih žila pri stvaranju pneumoperitoneuma, potrebno je na početku svake laparoskopske operacije izvršiti pregled trbušne šupljine. U svim teškim i sumnjivim slučajevima prednost treba dati tehnici otvorene laparoskopije. Ako dođe do bilo kakve komplikacije, u slučaju nedovoljne kontrole situacije, treba pristupiti otvorenoj operaciji uz uključivanje, ako je potrebno i moguće, stručnjaka odgovarajućeg profila (na primjer, vaskularnih kirurga).

TERMIČKA I KOAGULACIJSKA OŠTEĆENJA

Upotreba opreme, posebno monopolarne koagulacije, ima svoje specifičnosti u uslovima endovideohirurških operacija.

Potonje je definirano na sljedeći način:

ograničenje vizuelne kontrole -
prisutnost nekoliko instrumenata u radnom području, od kojih radni dio gotovo svakog može biti provodnik električne struje.
veća dužina instrumenta, prisustvo stalnog dodatnog kontakta kroz trokar sa trbušnim zidom -
korištenje navodnjavanja tokom operacije, što može rezultirati električnom provodljivošću duž dielektričnih površina instrumenata ili abnormalnim putevima protoka kroz tekućinu.

Osnovni mehanizmi elektrokoagulacionih povreda:

direktno štetno dejstvo radnog dela instrumenta usled neblagovremenog pritiska na pedalu ili nepravilne orijentacije u tkivima, ili tokom koagulacije „na slepo“ -
direktno štetno dejstvo instrumenta sa izduženim metalnim radnim delom (neke vrste disektora) koji je van vidokruga u trenutku koagulacije -
direktni štetni efekti zbog kvara izolacije ili kapacitivnog sloma -
indirektno (dodirom drugog instrumenta, uključujući laparoskop) oštećenje -
direktno oštećenje zbog dodira alata u bilo koji organ neposredno nakon koagulacije, kada radni dio još uvijek održava povišenu temperaturu -
koagulacija u blizini kopči ili mehaničkih šavova - u ovom slučaju kopče postaju električni provodnici, što uzrokuje nekrozu tkiva -
dugotrajna koagulacija tankih struktura, koja uzrokuje abnormalno kretanje struje, na primjer, tokom elektrokoagulacije jajovoda - kroz njegov fimbrijalni kraj, što može oštetiti organe koji su uz njega -
dugotrajna upotreba koagulacije u uvjetima nedovoljne vidljivosti u blizini cjevastih struktura (koledohusa) dovodi do razvoja njihovih odgođenih striktura;
opekotina oštećenja unutrašnjih organa laparoskopom ostavljena u trbušnoj šupljini bez pneumoperitoneuma tokom bilo kakve manipulacije (na primjer, vađenje organa iz trbušne šupljine) -
opekotine u području ploče (pasivne elektrode) zbog smanjenja površine njenog kontakta s površinom tijela.

INFEKTIVNE KOMPLIKACIJE LAPAROSKOPSKIH OPERACIJA

Infekcije trokarskih rana su prilično rijetke u endovideohirurgiji, a prema brojnim literaturnim podacima, učestalost ove komplikacije ne prelazi 1%. Pravila za prevenciju infekcije su dobro poznata: pažljivo rukovanje tkivima, vađenje organa u posudi kroz rez u predjelu najmanje debljine trbušne stijenke, antibiotska profilaksa.

Istovremeno, skrećemo pažnju na moguće poteškoće pravovremenog prepoznavanja infektivnih komplikacija laparoskopskih operacija. U našoj praksi uočili smo subgalealni apsces u području epigastrične punkcije nakon holecistektomije. Bol u epigastrijumu koji je nastao 3. dana nakon operacije u početku se pogrešno smatrao manifestacijom postoperativnog pankreatitisa. Ispravna dijagnoza je postavljena tek u trenutku perforacije apscesa u trbušnu šupljinu. Razlozi za kasno postavljanje dijagnoze bili su: izostanak vanjskih manifestacija zbog male veličine kožnog reza, nedostatak budnosti. Potonje je glavni uvjet za pravovremenu prevenciju i liječenje bilo kakvih komplikacija.

POSTOPERATIVNA HERNIA

Prilično su rijetki. Prevencija je šivanje svih trokar defekata u aponeurozi prečnika većeg od 1 cm, što se na kraju operacije lako može kontrolisati palpacijom.

METODE KOREKCIJE KOMPLIKACIJA LAPAROSKOPSKIH OPERACIJA

Učinkovite radnje za uklanjanje komplikacija laparoskopske kirurgije počinju pravovremenim prepoznavanjem. Stoga bi svaka endovideokirurška operacija trebala započeti preglednom laparoskopijom, čiji je jedan od zadataka pravovremena dijagnoza komplikacija u početnoj fazi operacije.

Ako se otkrije ozljeda nekog organa (na primjer, crijeva), mora se zašiti. Istovremeno, vjerujemo da je, ako je crijevo oštećeno Veress-ovom iglom, sigurnije odmah primijeniti potopljeni sivo-serozni šav nego dati prednost taktici čekanja i vidjeti, kao što neki kirurzi preporučuju. Ako je upotreba laparoskopske tehnologije nemoguća, trebali biste prijeći na mikrolaparotomiju ili punopravnu, što će osigurati maksimalnu pouzdanost manipulacija.

Povrede krvnih sudova tokom operacije predstavljaju neposrednu opasnost kako za normalan tok operacije, tako i ponekad i za život pacijenta. Hirurška taktika ovisi o prirodi oštećenja krvnih žila i intenzitetu krvarenja.

Ako je krvarenje neznatno, možete odabrati pristup čekanja i vidjeti; ako se intenzitet krvarenja spontano smanji, nije potrebna dodatna radnja. Kod pojačanog ili inicijalno umjerenog krvarenja potrebno je postići privremenu hemostazu, na primjer, tamponadom sa prisutnim organom (žučna kesa, crijevo), u tu svrhu često koristimo bris od gaze koji se ubacuje kroz trokar od 10 mm. Ponekad se privremena hemostaza može postići hvatanjem žile disektorom ili atraumatskom stezaljkom. Nakon procjene situacije mogu se koagulirati krvne žile do jedne, ponekad i 2 mm u promjeru, ako postoji uvjerenje da ne postoji opasnost od oštećenja okolnih organa, ili podrezane. Isecanje takođe treba da se vrši pod vizuelnom kontrolom.

Za bezbedno izvođenje ovih manipulacija, smatramo neophodnim pouzdano poznavanje tehnike bimanalnog rada. U ovom slučaju smatramo da je optimalno raditi s disektorom ili atraumatskom stezaljkom u lijevoj ruci i električnim usisnim uređajem u desnoj. Tehnika zaustavljanja krvarenja je sljedeća: stalnim ispiranjem i aspiracijom tekućine i krvi, uklanjanjem okolnog tkiva disektorom ako je potrebno, žila se jasno vizualizira. Postiže se situacija u kojoj se šikljajuća krv aspirira direktno iz posude. Potonji se hvata atraumatskim instrumentom, uklanja se vrh električnog usisnog uređaja, kroz ovaj trokar se ubacuje klip aplikator, a posuda se stegne klipovima pod jasnom vizualnom kontrolom.

U slučaju jakog krvarenja, u slučaju neuspješnih pokušaja zaustavljanja krvarenja, u slučaju nemogućnosti postizanja 100% vizualizacije i opasnosti, kao posljedice, od dodatnog oštećenja, potrebno je izvršiti adekvatnu laparotomiju.

Taktika kirurga za ranjavanje žila retroperitonealnog prostora ima svoje specifičnosti. Ako postoji osnovana sumnja na ozljedu aorte, donje šuplje vene ili njihovih grana, potrebno je hitno izvršiti laparotomiju i šivanje defekta žile.

Ako su mala plovila na ovom području povrijeđena, moguć je pristup čekanju i gledanju. Vjerujemo da nam otkrivanje, nakon primjene pneumoperitoneuma, retroperitonealnog hematoma bez očiglednih znakova povećanja, omogućava da se pridržavamo sljedećeg algoritma radnji: ukloniti pneumoperitoneum na 1-5 minuta, a zatim, nakon ponovnog stvaranja, procijeniti veličinu hematoma. Ako se nisu povećali, izvršite operaciju. Na kraju procijenite veličinu hematoma nakon uklanjanja i ponovne primjene pneumperitoneuma. Ako nema znakova uvećanja, dodatne hirurške radnje nisu potrebne. Preporučljivo je primijeniti antibiotsku terapiju u postoperativnom periodu.

Naglasio bih da bi svaka sumnja u stabilnost hirurške hemostaze, posebno u slučajevima oštećenja velikih krvnih žila, trebala završiti konverzijom.

Zaustavljanje krvarenja iz oštećenih žila prednjeg trbušnog zida nije lak zadatak. Iskustvo pokazuje da je perkutano šivanje epigastričnih arterija ili njihovih velikih grana obično neučinkovito i dovodi do lošijih kozmetičkih rezultata. Ako se pojave takve komplikacije, smatramo da je optimalno koristiti krznarsku iglu, koja omogućava da se koncem uhvati dovoljan niz duboko ležećih tkiva trbušnog zida iz gotovo jedne vanjske injekcije. Ovo omogućava da se garantuje probijanje posude bez narušavanja kozmetike.

Manje krvarenje od injekcija trokara često spontano prestaje pred kraj operacije. Ako se to ne dogodi ili curenje krvi stvara poteškoće za glavni stadijum operacije, takvo se krvarenje može zaustaviti elektrokoagulacijom. Jedna od ovih uspješno korišćenih metoda: na kraju operacije kroz trokar se ubacuje koagulacijski instrument (npr. disektor), trokar se izvlači iz trbušne šupljine, a instrument se ugrađuje na način da se njegov radni dio je u debljini trbušnog zida. Zidovi trokar kanala rane su koagulirani.

Da bi se postigla pouzdana hemostaza, na kraju operacije uvijek je potrebno pregledati moguća mjesta krvarenja na nivou smanjenom na 7-8 mm Hg. Art. intraabdominalni pritisak. Time se eliminira tamponirajući učinak pneumoperitoneuma.

Endovideohirurgija ne može biti apsolutno sigurna i bez neuspjeha i komplikacija. Smatramo da svaki hirurg koji izvodi endoskopske intervencije ne treba zanemariti nijedan detalj u preoperativnom pregledu i pripremi pacijenta za operaciju, kao i pripremi i podešavanju opreme. Osim toga, operativni hirurg mora imati jasan algoritam postupanja u slučajevima određenih komplikacija. Sve je to temeljna točka koja vam omogućuje da spriječite ili, ako je potrebno, brzo i sigurno eliminirate komplikacije laparoskopske operacije.

Cholecysectomy

Poeni uvod trokari:

· Manipulacijski trokar 10 mm.

· Trokar 5 mm. srednja klavikularna linija.

· Trokar 5 mm. prednja aksilarna linija

· Video trokar

Faze operacije:

· Ugradnja troakara u trbušnu šupljinu na gore navedenim mestima nakon preliminarne aplikacije CO 2 peritoneuma do 8 mm Hg. Art.

· Totalni pregled trbušne šupljine uz isključenje pratećih bolesti

· Ubacivanje manipulatora u trbušnu šupljinu za izvođenje prave holecistektomije

Izolacija cistične arterije i cističnog kanala

Klipljenje i podjela cističnog kanala i cistične arterije

· Izolacija žučnog kanala

Uklanjanje žučne kese iz trbušne šupljine

Drenaža trbušne šupljine i šivanje rana prednjeg trbušnog zida

2-3 dana nakon operacije vrši se ultrazvučno praćenje prisustva tečnih formacija u području operacije i uklanjaju se dreni.

· Pomoćna endoskopska oprema: petlje, igle, biapsione pincete, Dormia korpe, sfinkterotomi, kanile, sonde za dijatermokoagulaciju.

Laparoskopija

Riječ je o endoskopskom pregledu trbušne šupljine pomoću optičkog uređaja - laparoskopa.

Godine 1901. ruski akušer-ginekolog D.O. Ott je prvi koristio endoskopski pregled trbušne šupljine pomoću frontalnog reflektora, električne lampe i ogledala umetnutog u inciziju forniksa tokom vaginalne transsekcije. Ova metoda je nazvana ventroskopija. Godine 1910. stokholmski vanredni profesor Jacobeus objavio je članak u kojem je izložio mogućnosti endoskopskog pregleda tri velike serozne šupljine: abdominalne, pleuralne i perikardijalne. Jacobeus je nazvao prvi metod laparoskopija.

Oprema With uz pomoć koji proizvedeno laparoskopija :

Oprema za nanošenje pneumperitoneuma

Laparoscope

Oprema za manipulacije i hirurške intervencije

Oprema Za preklapanja pneumoperitoneum:

Za probijanje trbušnog zida i uvođenje zraka u trbušnu šupljinu potrebno je:

Igla za pneumoperitoneum

Insuflator za uvođenje plina u trbušnu šupljinu i za kontrolu

Pritisak

Pravila:

· Igla mora biti dovoljno duga da, u prisustvu dobro definisanog tkiva u prednjem trbušnom zidu, može ući u trbušnu šupljinu

Napetost trbušnih mišića i respiratorni pokreti pacijenta ne bi trebali uzrokovati stvaranje emfizema

Veress igla se koristi za stvaranje pneumperitoneuma. Princip Veressove igle je da kada igla prođe kroz prednji trbušni zid, njen oštri dio prelazi u tupi cilindar. To se događa uz pomoć opruge, koja se aktivira kada prestane otpor tkiva.

laparoskop:

Laparoskop se sastoji od tri dela:

· Trokar

· Futrola za troakar

· Optika istog prečnika kao i trokar, koji je ujedno i nosilac osvetljenja

Metodologija laparoskopija:

Primjena pneumoperitoneuma

Ugradnja trokara u trbušnu šupljinu

· Pregled trbušne duplje.

Trbušni zid se može probušiti na različitim tačkama. Ranije se najčešće biralo mjesto za punkciju na granici vanjske i srednje trećine linije, povezujući pupak i gornju ilijačnu kralježnicu. Najpogodnija tačka za ubadanje igle je srednja linija iznad pupka, 0,5 - 1,0 cm.

Kada se igla ubode u trbušnu šupljinu za apliciranje pneumoperitoneuma na određenom mjestu, rizik od ozljede trbušnih organa je minimalan. Može doći do komplikacija kod punkcije, posebno ako postoji nadutost crijeva ili patološki uvećan organ, ili je petlja tankog crijeva zalemljena na parijetalni peritoneum.

Uvod trokar endoskop:

Dizajner klasičnog laparoskopa, Kalka, predložio je 4 tačke za umetanje endoskopa trokara:

· 3 cm iznad pupka, 0,5 cm desno od srednje linije

· 3 cm iznad pupka, 0,5 cm lijevo od srednje linije

· 3 cm ispod pupka, 0,5 cm desno od srednje linije

· 3 cm ispod pupka, 0,5 cm lijevo od srednje linije

Drugo mjesto za umetanje igle i trokara endoskopa koristi se za pregled trbušne šupljine pacijenta koji je ikada bio podvrgnut operaciji trbušnih organa srednjom laparotomijom. U ovom slučaju koristi se mjesto u mezogastrijumu lijevo na nivou pupka duž srednjeklavikularne linije. Ako se pregleda trbušna šupljina pacijenta sa srednjim ožiljkom i sigmostomom, tačka umetanja laparoskopa nalazi se na liniji lijevo od srednjeg ožiljka ili rane za 2,0 - 3,0 cm i iznad pupka za 5,0 - 7,0 cm Nakon odabira Mjesta za uvođenje trokara sa rastvorom novokaina infiltriraju se uzastopno u sve slojeve trbušnog zida od kože do peritoneuma. Infiltriraju se slojevi trbušne stijenke, osjeti se prolaz igle kroz peritoneum, a zatim se vrši usisavanje špricom. Ako je igla zaista prošla kroz peritoneum, špric usisava vazduh. To znači da je mjesto za umetanje endoskopa ispravno odabrano. Ako vazduh ne ulazi u špric, to znači da igla nije prodrla u trbušnu duplju prilikom uvođenja i da se nalazi u krvnom sudu te je potrebno iglu ubaciti na drugo mesto. Nakon kontrole iglom, endoskopski trokar se ubacuje u ranu napravljenu skalpelom u obliku koplja veličine 0,7 cm i traži se kontrakcija trbušnih mišića. Trokar sa oštrim krajem lako prolazi kroz mišićno tkivo i peritoneum. Po *ispadanju* osjetila možete odrediti kada je trokar prošao kroz slojeve trbušnog zida. Nakon punkcije trbušne stijenke, trokar se uklanja iz endoskopa i ulazi u trbušnu šupljinu i ubacuje se optika endoskopa. Optika se prvo mora zagrijati. Istovremeno, pritisak gasa u trbušnoj šupljini automatski se održava pomoću insuflatora. Nakon umetanja optike vrši se pregled trbušne šupljine.

Laparoscope Možda pokret V tri uputstva:

· Optika u trbušnoj šupljini može se rotirati oko osnove zamišljenog konusa čiji se vrh nalazi u trbušnom zidu

Optika se može pomicati naprijed i nazad

· Optika se može rotirati oko svoje ose

Doktor sa dovoljnim iskustvom može kombinovati i kombinovati sva tri pokreta i lako pregledati celu trbušnu duplju. Za proširenje granica pregleda trbušne šupljine potrebno je promijeniti položaj pacijenta na stolu, okretati pacijenta lijevo-desno, podižući kraj stopala i vrh glave stola. Promjenom položaja tijela pacijenta, pri pregledu se na taj način postižu duboko ležeći patološki izmijenjeni organi, poput crvenog slijepog crijeva.

Inspekcija abdominalni šupljine:

Prilikom pregleda preporučljivo je trbušnu šupljinu podijeliti na šest sektora i pažljivo pregledati te sektore.

Opis sektori:

· Desni gornji kvadrant abdomena. Ovdje se vidi desni režanj jetre, žučna kesa, desna polovina dijafragme i dio većeg omentuma. Ovo područje je s lijeve strane omeđeno falciformnim i okruglim ligamentima jetre.

· Lijevi gornji kvadrant abdomena. Ovdje se pregledaju lijevi režanj jetre, prednja površina želuca, lijeva polovina donje površine dijafragme, dio većeg omentuma i slezena.

· Peritoneum lijeve polovine abdomena.

· Mala karlica i njeni organi. Istraživanja se vrše na poziciji Tredeleburg. Pregled ženskih genitalnih organa olakšava se podizanjem materice prema gore kroz vaginu. To se radi prstom ili alatom. Kod muškaraca, prilikom pregleda bešike, dovoljno je podići karlicu na podupirač.

Peritoneum desne polovine abdomena

· Baza trbušne duplje. Ovaj dio trbušne šupljine nalazi se između donjeg ruba jetre i karlice. Ovdje možete pregledati veći omentum, glavninu tankog i debelog crijeva, cekum i slijepo crijevo.

Nakon metodičkog pregleda trbušne šupljine, pažljivo pregledajte instrumente koji se koriste tokom pregleda, isperite ih, obavite predsterilizacijski tretman i stavite na sterilizaciju. Odmah po završetku studije potrebno je opisati laparoskopski nalaz. Ne možete odlagati da opišete ono što ste vidjeli, jer čak i najsposobniji ljudi mogu pokvariti pamćenje, a neće biti zabilježeno sve što je potrebno.

Indikacije To laparoskopija:

Dijele se na opće i lokalne. Općenito, indikacije za laparoskopiju se mogu formulirati na sljedeći način: na laparoskopske preglede se šalju oni pacijenti kod kojih nije bilo moguće postaviti dijagnozu na osnovu kliničkih i laboratorijskih podataka i koji imaju mogućnost pregleda zahvaćenog organa laparoskopskim putem. Osim toga, mora postojati uvjerenje da studija neće naštetiti pacijentu.

Laparoskopija je indicirana ne samo u slučajevima kada kliničkim, radiološkim i laboratorijskim studijama nije postavljena dijagnoza bolesti, već i u slučajevima kada je potrebno riješiti problem diferencijalne dijagnoze dvije ili tri bolesti. Tada će laparoskopske studije biti odlučujuće.

Najčešće indikacije za laparoskopiju su potreba za pojašnjenjem dijagnoze akutnog upala slijepog crijeva, oštećene ili neoštećene jajovodne trudnoće. Veoma važna bolest u pogledu indikacija za laparoskopiju i odlučivanja o hirurškoj intervenciji je akutni pankreatitis sa pankreasnekrozom. Razlikovanjem akutnog pankreatitisa s pankreasnom nekrozom i peritonitisom, postaje moguće konzervativno zbrinjavanje bolesnika s pankreasnekrozom, a u novije vrijeme i endoskopske operacije - i kirurško liječenje laparotomijom za različite vrste peritonitisa. Broj laparoskopija za dijagnosticiranje pankreasne nekroze varira u prosjeku od 100 do 200 godišnje.

Često se provode studije u vezi s upalnim procesom žučne kese i u ovom slučaju nema posebnih poteškoća.

Kontingent starijih pacijenata sa kroničnim srčanim oboljenjima koja dovode do aritmija je vrlo složen i prilično rijedak. Ovi pacijenti se primaju sa jakim bolovima u trbuhu, a laparoskopski pregled je osmišljen kako bi se diferencirala teška komplikacija atrijalne fibrilacije - tromboza mezenteričnih žila, praćena nekrozom crijeva, od akutnog infarkta miokarda ili drugih bolesti.

Kod bolesti želuca i crijeva vrijedni laparoskopski podaci mogu se dobiti samo ako se patološke promjene nalaze neposredno ispod trbušnog zida. Maligne formacije ovih organa mogu se utvrditi i drugim metodama. Metastaze u jetri se lako određuju laparoskopski, što može spriječiti nepotrebnu operaciju.

Unutrašnji otvori kile su identifikovani na dijafragmi i trbušnom zidu. Ponekad je kila još uvijek vidljiva na vanjskom trbušnom zidu, a na laparoskopiji se može vidjeti unutrašnji prsten hernijalnog otvora.

Laparoskopija proizvedeno With svrha dozvole sljedeće probleme:

· Dijagnoza akutnih bolesti trbušnih organa

· Pregled trbušne šupljine na oštećenje njenih organa kod prodornih rana trbušnog zida uz utvrđivanje prisustva rana potrbušnice i organa, kod tupih povreda abdomena sa konstatacijom rana organa i njihovih komplikacija - krvarenje i izliv sadržaja u lumen trbušne duplje.

Ako se laparoskopija radi u cilju identifikacije bilo koje bolesti koja olakšava liječenje pacijenta, te uz naknadno endoskopsko liječenje koje olakšava život pacijentu, onda je takva laparoskopija opravdana.

Kontraindikacije To laparoskopija:

Kontraindikacije će biti svi oni slučajevi kada je laparoskopija opasna za pacijenta i kada organ koji treba pregledati nije dostupan za laparoskopski pregled.

Prvoj grupi kontraindikacije - relativne - uključuju sljedeće bolesti:

· Sve ozbiljne bolesti

· Peritonitis

Slijedio abdominalni apsces

Poremećaj krvarenja

· Hernije, uključujući dijafragmatične

U drugu grupu- apsolutno - uključuje:

Postoperativna adhezivna bolest trbušne šupljine sa simptomima crijevne opstrukcije i mogućom fiksacijom petlji tankog crijeva i prednjeg trbušnog zida.

Opasnosti I komplikacije at laparoskopija:

Komplikacije pneumoperitoneuma

· Komplikacije punkcije

Komplikacije povezane s dodatnim manipulatorima

· Opće komplikacije

Komplikacija pneumoperitoneum:

Trenutno, pneumoperitoneum ili oksigenopneumoperitoneum tokom laparoskopije i CO 2 - peritoneum tokom operacija na trbušnim organima proizvodi se posebnim uređajem - insuflatorom, koji reguliše brzinu dovoda gasa u trbušnu šupljinu, zapreminu gasa i pritisak u trbušnoj šupljini. . U slučaju da pritisak gasa u trbušnoj šupljini prelazi 12 - 16 mm. rt. stupac, pacijent može razviti tako strašnu komplikaciju kao što je * sindrom donje šuplje vene * ili, kako se još naziva, * sindrom kompresije donje šuplje vene *. Kada se gas insuflira u trbušnu šupljinu iznad navedenih parametara, dolazi do kompresije sistema visokog i niskog pritiska. Uglavnom su zahvaćeni venski pleksus i trupovi, posebno donja šuplja vena. Protok krvi u desnu stranu srca je naglo smanjen, a taloži se u donjim ekstremitetima. To pospješuje stvaranje agregata uz mogući razvoj krvnih ugrušaka, a može dovesti do plućne embolije ili srčanog zastoja. Prevencija ove komplikacije je stroga kontrola nad ubrizgavanjem gasa u trbušnu duplju i pritiskom ovog gasa u trbušnoj duplji.

Nije tako ozbiljna, ali i neugodna komplikacija pneumoperitoneuma - potkožni emfizem. Emfizem nastaje kada igla za nanošenje pneumoperitoneuma ne dopre do trbušne duplje ili izađe iz trbušne duplje kada se pacijent kreće. Prevencija ovih komplikacija, s jedne strane, je kontrola nad ubadanjem igle, razni testovi, uključujući kuglicu sa rastvorom, a sa druge strane asistentova kontrola položaja igle.

Punkcija komplikacije:

Mogu biti ili prilikom umetanja igle za stvaranje pneumperitoneuma ili prilikom umetanja trokara. Razlika je u tome što je trokar mnogo većeg prečnika od igle. Endoskopski trokar uzrokuje znatno veću štetu, ali oštećenje se događa mnogo rjeđe kod troakara nego kod igle. Ova pojava se objašnjava činjenicom da endoskopski trokar, ma koliko bio oštar, zbog svoje debljine prolazi kroz trbušni zid sa manje ubrzanja i po pravilu odmiče prepreku.

Kada se endoskop kreće u trbušnoj šupljini, može doći do oštećenja ako optika ili pomoćni instrumenti dođu u direktan kontakt sa organima. Najčešća komplikacija je krvarenje prilikom uzimanja biopsija iz različitih organa, posebno jetre. Ali postoje i takve kazuističke komplikacije kao što je perforacija nekrotičnog tankog crijeva s mezenteritrombozom.

Uobičajeni su komplikacije:

Mogu biti prisutni kod svakog pacijenta sa srčanim, respiratornim, bubrežnim ili jetrenim zatajenjem. Uočeni su slučajevi iznenadne smrti kod pacijenata sa zatajenjem bubrega i visokim nivoom Ca u krvi kada im je umetnut gastroskop. Zabilježeni su i slučajevi akutnog infarkta miokarda kod pacijenata koji su bili podvrgnuti laparoskopiji. U takvim slučajevima istraživanje se odmah prekida, pacijentima se daju tablete protiv bolova i prebacuju na odjel intenzivne njege bolnice.

Specijalni dio

Normalna trbušna duplja:

Nakon umetanja endoskopa u trbušnu šupljinu, pregledava se desni režanj jetre i njegova veličina. Sa normalnom veličinom, jetreni kraj falciformnog ligamenta jedva doseže svoj rub na mjestu spajanja. Odrediti veličinu jetre s rubom obalnog luka. Normalno, boja je konstantna: može biti cigla-crvena, crveno-smeđa. Površina jetre je glatka. Kapsula jetre je sjajna i prozirna. Rubovi jetre su tupi i zaobljeni.

Žučna kesa se identifikuje ili u potpunosti ili samo njen deo. Mjehur različitog punjenja i napetosti. Zid mu je glatki, površina je sjajna. Falciformni ligament može varirati u obliku i lokaciji. Boja mu je obično žuto-bijela. Donja površina dijafragme pokriva sektor 1.

Sektor 2.

Iza falciformnog ligamenta s lijeve strane počinje drugi sektor. Ovdje se pregledaju sljedeći organi: lijevi režanj jetre, želučana dijafragma, dio većeg omentuma i najgornji dio parijetalnog peritoneuma. Manja zakrivljenost je vidljiva kada je jetra ne pokriva. Zid želuca prekriven je žućkasto-bijelom seroznom membranom. Slezena je vidljiva samo kada je uvećana. Ispod želuca vidljiv je dio omentuma. Napušta cijeli ili dio poprečnog kolona.

Sektor 3.

Pregledati: parijetalni peritoneum, koji oblaže unutrašnjost lijevog trbušnog zida. Parietalni peritoneum je gladak i sjajan. Peritoneum je probijen tankom mrežom kapilara. U predjelu pupka vidljivi su vanjski i unutrašnji bočni pupčani nabori.

Karlica se može pregledati samo u Trendenlenburgovom položaju. Zahvaljujući tome, omentum, tanko i debelo crijevo pomiču se prema dijafragmi i čiste ulaz u malu karlicu. Žene se pregledaju: materica, jajovodi, jajnici. Kod muškaraca, bešika i debelo crevo. Kod žena se laparoskop može koristiti za ispitivanje prohodnosti jajovoda.

Sektor 5

Laparoskop je ponovo usmjeren prema gore. Horizontalni sto se rotira ulijevo. Pregledom se vrši desni parijetalni peritoneum. Laparoskopska slika ovog sektora u potpunosti se poklapa sa slikom sektora 3. U ovom sektoru se obično pregledava mesto vezivanja falciformnog ligamenta.

Pregled baze peritonealne šupljine od ruba jetre do ulaza u karlicu. Ovdje se mogu vidjeti: veći omentum, tanko i debelo crijevo, crveno slijepo crijevo, a ponekad i dio mezenterija. Vrlo je teško ukloniti crvičasti dodatak radi pregleda. U tu svrhu koristi se tehnika „okretanja“, koju su predložili endoskopisti Gradske bolnice br. 67 u Moskvi.

Laparoskopija je minimalno invazivna operacija, bez reza po sloju prednjeg trbušnog zida, koja se izvodi pomoću posebne optičke (endoskopske) opreme za pregled trbušnih organa. Njegovim uvođenjem u praksu značajno su proširene mogućnosti doktora opšte hirurgije, ginekologije i urologije. Dosadašnje veliko iskustvo pokazalo je da je rehabilitacija nakon laparoskopije, u usporedbi s tradicionalnim pristupom laparotomijom, mnogo lakša i kraće.

Primjena metode u ginekološkoj oblasti

Laparoskopija je u ginekologiji postala posebno važna. Koristi se kako za dijagnostiku mnogih patoloških stanja, tako i za hirurško liječenje. Prema različitim izvorima, na mnogim ginekološkim odjelima oko 90% svih operacija se izvodi laparoskopskim pristupom.

Indikacije i kontraindikacije

Dijagnostička laparoskopija može biti planirana ili hitna.

Indikacije

Rutinska dijagnostika uključuje:

Tumorske formacije nepoznatog porijekla u području jajnika (više o laparoskopiji jajnika možete pročitati u našoj).
Potreba za diferencijalnom dijagnozom formiranja tumora unutrašnjih genitalnih organa sa tumorom crijeva.
Potreba za biopsijom za sindrom ili druge tumore.
Sumnja na nesmetanu ektopičnu trudnoću.
Dijagnoza prohodnosti jajovoda, koja se provodi radi utvrđivanja uzroka neplodnosti (u slučajevima kada je nemoguće provesti blažim metodama).
Pojašnjenje prisutnosti i prirode razvojnih anomalija unutrašnjih genitalnih organa.
Potreba za utvrđivanjem stadijuma malignog procesa da bi se odlučilo o mogućnosti i obimu hirurškog lečenja.
Diferencijalna dijagnoza kronične karlične boli s drugim bolovima nepoznate etiologije.
Dinamičko praćenje efikasnosti lečenja upalnih procesa u karličnim organima.
Potreba za kontrolom očuvanja integriteta zida materice tokom histeroresektoskopskih operacija.

Hitna laparoskopska dijagnostika se provodi u sljedećim slučajevima:

Pretpostavke o mogućoj perforaciji zida maternice kiretom tokom dijagnostičke kiretaže ili instrumentalnog pobačaja.
sumnje:

- apopleksija jajnika ili ruptura njegove ciste;

- progresivna tubalna trudnoća ili poremećena ektopična trudnoća kao što je tubalni abortus;

- upalne formacije tubo-jajnika, piosalpinks, posebno sa destrukcijom jajovoda i razvojem pelvioperitonitisa;

- nekroza miomatoznog čvora.

Pojačanje simptoma tijekom 12 sati ili izostanak pozitivne dinamike unutar 2 dana u liječenju akutnog upalnog procesa u privjescima maternice.
Sindrom akutne boli u donjem dijelu abdomena nepoznate etiologije i potreba za diferencijalnom dijagnozom sa akutnim apendicitisom, perforacijom ilealnog divertikula, terminalnim ileitisom, akutnom nekrozom masne suspenzije.

Nakon razjašnjenja dijagnoze, dijagnostička laparoskopija se često pretvara u terapijsku laparoskopiju, odnosno radi se na jajniku, šivanje maternice u slučaju njene perforacije, hitno u slučaju nekroze miomatoznog čvora, disekcija trbušnih adhezija, obnavljanje paste jajovoda itd.

Planirane operacije su, uz neke od već navedenih, plastične operacije ili podvezivanje jajovoda, planirana miomektomija, liječenje endometrioze i policističnih jajnika (obilježja liječenja i uklanjanja cista na jajnicima naći ćete u članku), histerektomija i neke druge .

Kontraindikacije

Kontraindikacije mogu biti apsolutne i relativne.

Glavne apsolutne kontraindikacije:

Prisutnost hemoragičnog šoka, koji se često javlja kod rupture jajovoda ili, znatno rjeđe, kod apopleksije jajnika i drugih patologija.
Neispravljivi poremećaji krvarenja.
Hronične bolesti kardiovaskularnog ili respiratornog sistema u fazi dekompenzacije.
Nedopustivo je pacijentu dati Trendelenburgov položaj, koji se sastoji od naginjanja (tokom zahvata) operacionog stola tako da mu je kraj glave niže od stopala. To se ne može učiniti ako žena ima patologiju povezanu s krvnim žilama mozga, preostale posljedice ozljede mozga, klizna kila dijafragme ili jednjaka i neke druge bolesti.
Ustanovljen maligni tumor jajnika i jajovoda, osim kada je potrebno pratiti efikasnost zračenja ili hemoterapije.
Akutno zatajenje bubrega i jetre.

Relativne kontraindikacije:

Povećana osjetljivost na više vrsta alergena istovremeno (polivalentna alergija).
Pretpostavka o prisutnosti malignog tumora privjesaka materice.
Difuzni peritonitis.
Značajan, koji je nastao kao rezultat upalnih procesa ili prethodnih hirurških intervencija.
Tumor jajnika prečnika većeg od 14 cm.
Trudnoća nakon 16-18 sedmica.
preko 16 sedmica.

Priprema za laparoskopiju i princip njenog izvođenja

Operacija se izvodi u opštoj anesteziji, stoga u pripremnom periodu pacijentkinju pregledaju operativni ginekolog i anesteziolog, a po potrebi i drugi specijalisti, u zavisnosti od prisustva pratećih bolesti ili sumnjivih pitanja u pogledu postavljanja dijagnoze. osnovne patologije (hirurg, urolog, terapeut, itd.) .

Osim toga, propisane su dodatne laboratorijske i instrumentalne studije. Obavezni testovi prije laparoskopije su isti kao i za svaku hiruršku intervenciju - opći testovi krvi i urina, biohemijski testovi krvi uključujući glukozu, elektrolite, protrombin i neke druge pokazatelje, koagulogram, određivanje grupe i Rh faktora, hepatitis i HIV.

Ponovo se radi fluorografija grudnog koša, elektrokardiografija i karličnih organa (ako je potrebno). Uveče uoči operacije nije dozvoljen unos hrane, a ujutro na dan operacije nije dozvoljena hrana i tečnost. Osim toga, uveče i ujutro propisuje se klistir za čišćenje.

Ako se laparoskopija radi iz hitnih razloga, broj pregleda je ograničen na opće pretrage krvi i urina, koagulogram, određivanje krvne grupe i Rh faktora, te elektrokardiogram. Ostali testovi (nivoi glukoze i elektrolita) se izvode samo po potrebi.

Zabranjeno je jesti i piti 2 sata prije hitne operacije, propisuje se klistir za čišćenje i po mogućnosti se vrši ispiranje želuca kroz sondu kako bi se spriječilo povraćanje i regurgitacija želučanog sadržaja u respiratorni trakt prilikom uvođenja u anesteziju.

Na koji dan ciklusa se radi laparoskopija? Tokom menstruacije krvarenje tkiva je pojačano. S tim u vezi, planirana operacija se u pravilu zakazuje za bilo koji dan nakon 5. – 7. dana od početka posljednje menstruacije. Ako se laparoskopija izvodi kao hitan slučaj, tada prisutnost menstruacije ne služi kao kontraindikacija za to, već je uzimaju u obzir kirurg i anesteziolog.

Direktna priprema

Opća anestezija za laparoskopiju može biti intravenska, ali se u pravilu radi o endotrahealnoj anesteziji koja se može kombinirati s intravenskom anestezijom.

Dalja priprema za operaciju odvija se u fazama.

Sat vremena prije premještanja pacijenta u operacionu salu, dok je još na odjeljenju, vrši se premedikacija po preporuci anesteziologa - uvođenje neophodnih lijekova koji pomažu u sprječavanju nekih komplikacija u trenutku uvođenja anestezije i poboljšavaju njen tok.
U operacionoj sali žena je opremljena dripom za intravenozno davanje potrebnih lekova, i elektrodama za praćenje, kako bi se konstantno pratila srčana funkcija i zasićenost krvi hemoglobinom tokom anestezije i operacije.
Izvođenje intravenske anestezije praćeno intravenskom primjenom relaksansa za potpuno opuštanje svih mišića, čime se stvara mogućnost uvođenja endotrahealne cijevi u dušnik i povećava mogućnost pregleda trbušne šupljine tokom laparoskopije.
Umetanje endotrahealne cijevi i spajanje na aparat za anesteziju, koji osigurava umjetnu ventilaciju i opskrbu inhalacijskim anesteticima za održavanje anestezije. Ovo posljednje se može provesti u kombinaciji sa ili bez intravenskih lijekova za anesteziju.

Time je završena priprema za operaciju.

Kako se radi laparoskopija u ginekologiji?

Princip same tehnike je sljedeći:

Primjena pneumoperitoneuma je ubrizgavanje plina u trbušnu šupljinu. To vam omogućava da povećate volumen potonjeg stvaranjem slobodnog prostora u abdomenu, koji pruža vidljivost i omogućava nesmetanu manipulaciju instrumentima bez značajnog rizika od oštećenja susjednih organa.
Umetanje cijevi u trbušnu šupljinu - šuplje cijevi namijenjene za propuštanje endoskopskih instrumenata kroz njih.

Primjena pneumoperitoneuma

U predjelu pupka se napravi rez na koži dužine 0,5 do 1,0 cm (u zavisnosti od prečnika cijevi), podiže se prednji trbušni zid iza kožnog nabora i ubacuje se posebna igla (Veress igla) u trbušne duplje uz blagi nagib prema karlici. Kroz njega se pod kontrolom pritiska pumpa oko 3 - 4 litre ugljičnog dioksida, koji ne bi trebao prelaziti 12-14 mm Hg.

Veći pritisak u trbušnoj šupljini komprimira venske sudove i remeti vraćanje venske krvi, povećavajući nivo dijafragme koja „pritišće“ pluća. Smanjen volumen pluća anesteziologu stvara značajne poteškoće u pogledu adekvatne ventilacije i održavanja srčane funkcije.

Umetanje cijevi

Veressova igla se uklanja nakon postizanja potrebnog pritiska, a kroz isti rez na koži se u trbušnu šupljinu uvodi glavna cijev pod uglom do 60 stepeni pomoću trokara koji se nalazi u njoj (instrument za punkciju trbušnog zida dok se održavanje nepropusnosti potonjeg). Trokar se uklanja, a kroz cijev u trbušnu šupljinu prolazi laparoskop sa spojenim svjetlosnim vodičem (za osvjetljenje) i video kamerom, preko koje se uvećana slika prenosi na ekran monitora preko optičke veze. . Zatim se na još dvije odgovarajuće točke vrše mjerenja kože iste dužine i na isti način se ubacuju dodatne cijevi namijenjene za manipulaciju instrumentima.

Razni instrumenti za manipulaciju za laparoskopiju

Nakon toga se vrši revizija (opći panoramski pregled) cijele trbušne šupljine, koja omogućava utvrđivanje prisutnosti gnojnog, seroznog ili hemoragičnog sadržaja u abdomenu, tumora, adhezija, fibrinskih slojeva, stanja crijeva i jetre.

Pacijent se zatim postavlja u Fowler (na boku) ili Trendelenburg položaj naginjanjem operacionog stola. Ovo potiče pomicanje crijeva i olakšava manipulaciju tokom detaljnog ciljanog dijagnostičkog pregleda karličnih organa.

Nakon dijagnostičkog pregleda odlučuje se o izboru daljnje taktike, koja može uključivati:

provođenje laparoskopskog ili laparotomskog kirurškog liječenja;
izvođenje biopsije;
drenaža trbušne šupljine;
završetak laparoskopske dijagnoze uklanjanjem plina i cijevi iz trbušne šupljine.

Kozmetički šavovi se postavljaju preko tri kratka reza, koji se nakon toga sami rastvaraju. Ako se postavljaju neresorptivni šavovi, oni se skidaju nakon 7-10 dana. Ožiljci nastali na mjestu rezova vremenom postaju gotovo nevidljivi.

Po potrebi dijagnostička laparoskopija se pretvara u terapijsku laparoskopiju, odnosno hirurško liječenje se izvodi laparoskopskom metodom.

Moguće komplikacije

Komplikacije tokom dijagnostičke laparoskopije su izuzetno rijetke. Najopasniji od njih nastaju prilikom uvođenja troakara i unošenja ugljičnog dioksida. To uključuje:

masivno krvarenje kao rezultat ozljede velike žile prednjeg trbušnog zida, mezenteričnih žila, aorte ili donje šuplje vene, unutrašnje ilijačne arterije ili vene;
plinska embolija kao posljedica ulaska plina u oštećenu žilu;
deseroza (oštećenje vanjske sluznice) crijeva ili njegova perforacija (perforacija zida);
pneumotoraks;
rasprostranjeni potkožni emfizem s pomakom medijastinuma ili kompresijom njegovih organa.

Postoperativni period

Ožiljci nakon laparoskopske operacije

Dugoročne negativne posljedice

Najčešće negativne posljedice laparoskopije u neposrednom i kasnom postoperativnom razdoblju su adhezije koje mogu uzrokovati disfunkciju crijeva i adhezivnu crijevnu opstrukciju. Njihovo formiranje može nastati kao rezultat traumatskih manipulacija s nedovoljnim iskustvom kirurga ili postojećom patologijom u trbušnoj šupljini. Ali češće to ovisi o individualnim karakteristikama samog ženskog tijela.

Još jedna ozbiljna komplikacija u postoperativnom razdoblju je sporo krvarenje u trbušnu šupljinu iz oštećenih malih krvnih žila ili kao posljedica čak i manje rupture jetrene kapsule, što se može dogoditi tijekom panoramskog pregleda trbušne šupljine. Ova komplikacija se javlja samo u slučajevima kada oštećenje nije uočio i sanirao lekar tokom operacije, što se dešava u izuzetnim slučajevima.

Ostale posljedice koje nisu opasne su hematomi i mala količina plinova u potkožnom tkivu u području umetanja trokara, koji se sami povlače, razvoj gnojne upale (vrlo rijetko) u području rane i stvaranje postoperativne kile.

Period oporavka

Oporavak nakon laparoskopije obično je brz i gladak. Preporučuju se aktivni pokreti u krevetu u prvim satima, a hodanje nakon nekoliko (5-7) sati, ovisno o tome kako se osjećate. Ovo pomaže u sprječavanju razvoja crijevne pareze (nedostatak peristaltike). Po pravilu, nakon 7 sati ili narednog dana pacijent se otpušta sa odjeljenja.

Relativno intenzivan bol u abdomenu i lumbalnoj regiji traje samo prvih nekoliko sati nakon operacije i obično ne zahtijeva upotrebu lijekova protiv bolova. Do večeri istog i sljedećeg dana moguća je subfebrilna (do 37,5 o) temperatura i sangvinski, a potom i sluzav iscjedak bez krvi iz genitalnog trakta. Posljednji može trajati u prosjeku do jedne, maksimalno 2 sedmice.

Kada i šta možete jesti nakon operacije?

Usljed djelovanja anestezije, iritacije potrbušnice i trbušnih organa, posebno crijeva, plinskim i laparoskopskim instrumentima, kod nekih žena u prvim satima nakon zahvata, a ponekad i tokom dana, može doći do mučnine, jednokratne i rjeđe ponavljano povraćanje. Moguća je i pareza crijeva, koja ponekad perzistira i sljedećeg dana.

S tim u vezi, 2 sata nakon operacije, u nedostatku mučnine i povraćanja, dozvoljeno je samo 2 do 3 gutljaja negazirane vode, postepeno povećavajući njen unos do potrebne količine uveče. Sljedećeg dana, u nedostatku mučnine i nadutosti i uz aktivnu crijevnu pokretljivost, po utvrdjivanju ljekara, možete piti običnu negaziranu mineralnu vodu u neograničenim količinama i lako svarljivu hranu.

Ako gore opisani simptomi potraju sljedećeg dana, pacijent nastavlja liječenje u bolničkom okruženju. Sastoji se od ishrane izgladnjivanjem, stimulacije crijevne funkcije i intravenske primjene otopina s elektrolitima kap po kap.

Kada će ciklus biti obnovljen?

Sljedeća menstruacija nakon laparoskopije, ako je urađena u prvim danima nakon menstruacije, po pravilu se javlja u uobičajeno vrijeme, ali krvarenje može biti mnogo obilnije nego inače. U nekim slučajevima, menstruacija može kasniti i do 7-14 dana. Ako se operacija izvrši kasnije, tada se ovaj dan smatra prvim danom posljednje menstruacije.

Da li je moguće sunčati se?

Boravak na direktnom suncu se ne preporučuje 2-3 sedmice.

Kada možete zatrudnjeti??

Vrijeme moguće trudnoće i pokušaji njenog postizanja nisu ni na koji način ograničeni, već samo ako je operacija bila isključivo dijagnostičke prirode.

Pokušaji postizanja trudnoće nakon laparoskopije, koja je rađena zbog neplodnosti i koja je praćena uklanjanjem adhezija, preporučuje se nakon 1 mjeseca (nakon sljedeće menstruacije) tokom cijele godine. Ako je fibroid uklonjen, najkasnije šest mjeseci kasnije.

Laparoskopija je niskotraumatična, relativno sigurna i niskog rizika od komplikacija, kozmetički prihvatljiva i isplativa metoda hirurške intervencije.

26244 0

LAPAROSKOPSKI TRENING

Urolog koji izvodi laparoskopiju mora proći posebnu obuku. Put do savladavanja laparoskopskih operacija je težak, ali kada savladate osnovnu tehniku, možete je poboljšati, proširujući raspon intervencija koje izvodite. S druge strane, urolog koji nije obučen u tehniku laparoskopskih operacija ili nema sposobnost da je održi na odgovarajućem nivou može bez toga, operirajući tradicionalnom metodom.

KONTRAINDIKACIJE ZA LAPAROSKOPIJU

Transperitonealna laparoskopija je nepoželjna kod pacijenata sa infekcijom i velikim hernijama trbušne stijenke, prethodnim većim abdominalnim operacijama, uznapredovalom onkološkom patologijom trbušne šupljine, distenzijom ili opstrukcijom crijeva, značajnim hemoperitoneumom, difuznim peritonitisom, perzistentnom šok koagulopatijom. Također je nepoželjno raditi laparoskopiju kod pacijenata s teškim kardiopulmonalnim oboljenjima, jer pneumoperitoneum smanjuje venski povratak u srce. Hronične opstruktivne bolesti pluća također mogu biti kontraindikacija. Laparoskopske operacije nisu preporučljive kod pacijenata sa velikim formacijama koje zauzimaju prostor ili aneurizmama trbušnih sudova, teškom gojaznošću i ascitesom.

U nekim slučajevima možete pribjeći alternativnim metodama - ekstraperitonealnoj laparoskopiji i mini-laparotomiji.

OPREMA ZA MONITORING

Za praćenje stanja pacijenta tokom laparoskopskih operacija potrebni su elektrokardiograf, pulsni oksimetar, tonometar, prekordijski ili ezofagealni stetoskop. Kapnografija se može koristiti za praćenje dinamike izlučivanja CO2, ali je tokom dugotrajnih operacija potrebno uzeti uzorke krvi za određivanje sadržaja gasa.

ALATI

Oprema potrebna za laparoskopske operacije uključuje insuflator, video kameru i video monitor, punkcijske igle, troaare za jednu ili višekratnu upotrebu različitih veličina, sa navlakama. Od hirurških instrumenata potrebni su vam par rezno-koagulirajućih (endoskopskih) makaza od 5 mm, dvije hvataljke (hvataljke) od 5 mm za koagulaciju i preparaciju, instrumenti za seciranje, držač igle, omče za ligaturu, kopče za hemostazu, spajalice, a lepezasti crevni retraktor, hvatač u obliku kašike, ultrazvučni senzori, korpe ili zamke sa morcelatorom (alat za mlevenje tkiva), uređaj za navodnjavanje i usisavanje, mono- i bipolarni elektrokoagulatori, koagulator argona, kliper za jednokratnu upotrebu. Takođe je poželjno imati uređaj za držanje instrumenata, sistem za hidrauličnu pripremu i lasere. Za ekstraperitonealni pristup potreban je balon napravljen od prsta rukavice ili gotov (Preperitoneal Distention Balloon System, Origin Inc., Menlo Park, CA).

Standardni set za laparotomiju treba uvijek biti spreman u slučaju prelaska na otvorenu laparotomiju.

PRIPREMA

Pacijentu se objašnjava suština predstojeće operacije, stepen njenog rizika i verovatnoća prelaska na otvorenu operaciju.
Prilikom velikih operacija vrši se priprema crijeva, uključujući i mehaničko čišćenje i korištenje antibiotika (u slučaju oštećenja tokom operacije). Za male operacije dovoljno je prepisati tekuću dijetu dan prije i klistir za čišćenje prije spavanja. Pacijentu se utvrđuje krvna grupa, a prije traumatskih operacija radi se individualni test kompatibilnosti. 1 g cefazolina se primjenjuje parenteralno. Nosite kompresijske čarape. Anestezija se izvodi trahealnom intubacijom.

Ruke pacijenta se stavljaju na operacijski sto kako ne bi došlo do oštećenja brahijalnog i ulnarnog živca. Mekani jastučići se postavljaju ispod laktova. Ne treba stavljati ruke na nosače, jer to ograničava djelovanje kirurga i ne omogućava promjenu položaja pacijenta tokom operacije, kada je to potrebno za uklanjanje crijeva iz hirurške rane. Za pražnjenje želuca i mjehura ugrađuju se nazogastrična sonda i urinarni kateter. Osim orhiopeksije, penis i skrotum su omotani elastičnim zavojem kako bi se spriječio pneumoscrotum. Koža se tretira od nivoa bradavica do sredine bedara u slučaju da je potrebna otvorena operacija. Pupak se tretira posebno pažljivo. Operativno polje se pokriva tako da ne pokriva skrotum ili vaginu i da ne ometa (ako je potrebno) manipulaciju testisima ili maternicom.

PNEUMOPERITONEUM

Prije operacije potrebno je provjeriti tlak u boci s ugljičnim dioksidom i pobrinuti se za rezervni cilindar u preoperativnoj sali. Pacijent se postavlja u Trendelenburgov položaj pod uglom od 15°. Za primjenu pneumoperitoneuma koristi se pupak - nalazi se u središtu trbušnog zida, udaljen od krvnih žila, ima malu debljinu, a ožiljci na njemu su nevidljivi. Međutim, mora se voditi računa jer se nalazi iznad sakralnog promontorija i bifurkacije aorte ili desne ilijačne arterije. Insuflacija se izvodi Veress iglom ili otvorenom Hasson tehnikom. Potonji je sigurniji, pa se stoga koristi kod djece i u prisustvu adhezija u trbušnoj šupljini.

Insuflacija Veress iglom

Unutrašnji promjer Veressove igle je 2 mm, vanjski promjer je 3,6 mm, dužina se kreće od 70 do 150 mm. Cijev igle ima oštru oštricu. Obturator s tupim krajem koji se nalazi u njemu pomiče se nazad kada se igla pomiče kroz trbušni zid, ali opet strši iz cijevi kada igla uđe u trbušnu šupljinu; ovo štiti crijeva od oštećenja.

U nivou gornje ili donje ivice pupka pravi se mali rez kukastim skalpelom (br. 11). U predjelu gornjeg ruba peritoneum je čvršće srašten s pupkom, pa je vjerovatnoća da će igla završiti u preperitonealnom prostoru manja. Ako je pacijent u prošlosti bio operisan, insuflacija se vrši dalje od postoperativnog ožiljka, čime se pravi rez u jednom od kvadranata abdomena. U ovim slučajevima poželjno je otvoreno umetanje Hasson trokara.

Fig.1. Koža na mjestu namjeravane punkcije

A i B. Kožu na mjestu predviđene punkcije hvataju sa 2 igle, uz pomoć kojih se podiže trbušni zid kako bi se odgurnuli unutrašnji organi i drži u tom položaju. Kožu pupka možete uhvatiti i jednim kliještima, a drugi pomoćnik će uhvatiti i povući kožu u donjem dijelu prednjeg trbušnog zida. Igla se uzima tako da njena osnova leži na dlanu, a kažiprst se nalazi duž cijevi igle. Druga ruka se koristi kao graničnik kako bi se spriječilo da igla prodre previše oštro i duboko u trbušnu šupljinu. Prilikom umetanja igle, otvor za insuflaciju treba da bude okrenut ka trbušnom zidu. Igla je usmjerena pod uglom od 60-90°; dok prolazi kroz trbušni zid, osjećaju se dvije prepreke: fascija, a zatim peritoneum. Rotacija igle olakšava njen prolaz kroz fasciju.

B. Prolaz kroz peritoneum treba da bude praćen škljocanjem, što ukazuje na oslobađanje obturatora, koji štiti unutrašnje organe od oštrih ivica drške igle.

Položaj igle u trbušnoj šupljini potvrđuje se aspiracijom i injekcijom 5 ml fiziološkog rastvora u iglu pomoću šprica od 10 ml. Ako je igla pravilno postavljena, u štrcaljku ne bi smjeli ući urin, krv, crijevni sadržaj ili žuč, u suprotnom se može pretpostaviti oštećenje trbušnog organa, što, ovisno o iskustvu kirurga, može zahtijevati laparotomiju (vidjeti dio „Intraoperativno komplikacije”). Ubrizgani fiziološki rastvor (5 ml) treba da teče slobodno; kada se klip povuče unazad, tečnost ne bi trebalo da teče iz trbušne duplje u špric. Odspojite špric i promatrajte pad u paviljonu igle: trebao bi nestati, curi kroz iglu. Prilikom pomicanja igle 1-2 cm duboko, ne smije se osjetiti otpor. Igla treba slobodno da se okreće oko svoje ose.

Insuflator je spojen na slavinu i provjerava se intraabdominalni pritisak. Trebao bi biti ispod 10 mmHg. Art. i smanjuju se kada se trbušni zid podigne. Početnu brzinu ubrizgavanja ugljičnog dioksida postavite na 1 l/min. Ako u trenutku insuflacije intraabdominalni pritisak prelazi 10 mm Hg. Art., trebate ukloniti iglu i umetnuti je na drugo mjesto. Može biti potrebno nekoliko pokušaja da se igla pravilno pozicionira. Insuflacija se nastavlja srednjom brzinom od 2 l/min (maksimalno moguće za dati prečnik igle) sve dok pritisak ne dostigne 15 mm Hg. Art. kod odraslih (pri unosu 5-7 litara gasova za 5 minuta) i 6 mm Hg. Art. kod dece mlađe od 6 meseci. Tupost jetre ne treba otkriti perkusijama. Pritisak u trbušnoj šupljini u početku, kada se umetnu trokari, može se povećati na 25 mmHg. čl., ali se tada smanjuje na 15 mm Hg. čl. za smanjenje apsorpcije plinova i hiperkapnije i sprječavanje smanjenja venskog povratka krvi zbog kompresije donje šuplje vene i poremećene funkcije bubrega uslijed kompresije bubrežnih vena. Zbog poremećaja adekvatne ventilacije povezanog s povećanim pritiskom na dijafragmu, može biti potrebno povećanje ventilacijskog tlaka, a to je povezano s rizikom od pneumotoraksa. Nakon uspostavljanja pneumoperitoneuma, insuflator se isključuje i igla se uklanja.

Komplikacija. Igla može ući u preperitonealni prostor ako je ubačena pod vrlo oštrim uglom. Ovakvim postavljanjem igle abdomen će se asimetrično povećati. Uvođenje trokara i laparoskopa nam omogućava da identifikujemo ovu komplikaciju, jer je pri pregledu vidljivo samo masno tkivo. Položaj igle se može ispraviti rezanjem peritoneuma laparoskopskim makazama i umetanjem troakara ispod njega ili uklanjanjem plina pomoću igle za ubijanje i ponovnim uvođenjem Veressove igle. Alternativa može biti prelazak na otvorenu laparotomiju.

Uvođenje prvog (glavnog) trokara

Rice. 2. Metalni trokar za višekratnu upotrebu

Možete koristiti metalni trokar za višekratnu upotrebu* (A), koji je jeftiniji, ali ne propušta rendgenske zrake, ili jednokratni (B), lakši, oštriji i sigurniji, čija se kanila, zahvaljujući opružnom mehanizmu, pomiče nazad pri kretanju kroz trbušni zid, otkrivajući stajlet, i ponovo "puca" naprijed, zatvarajući stajlet, nakon prodora u trbušnu šupljinu ispunjenu plinom. Međutim, takav trokar je skuplji.

* Trokar (od francuskog trois carre - trostrani) je hirurški instrument koji se tradicionalno koristi za drenažu tjelesnih šupljina. Sastoji se od oštrog stajleta (sam trokar) koji se nalazi u kanili. Riječ "trokar" obično se odnosi na kombinaciju stajleta i kanile ili trokar uloška, a kanila ili uložak se često naziva portom. Korištenje riječi "trokar" samo za označavanje kanile (kartridža) može dovesti do zabune.

Rice. 3. Uzmite kanilu od 10 mm (unutrašnji prečnik) sa zaštitnim mehanizmom i oštrim stajletom

Uzima se kanila od 10 mm (unutrašnji prečnik) sa zaštitnim mehanizmom i oštrim stajletom. Pacijent se postavlja u Trendelenburgov položaj pod uglom od 15°. Za umetanje troaara sa kukastim skalpelom, pravi se poprečni rez na koži i potkožnom tkivu (do aponeuroze linea alba) dužine nešto više od polovine unutrašnjeg obima (tj. nešto manje od 2 cm) direktno iznad pupka ili ispod njega ako se radi intervencija na karličnim organima. Rez se širi pomoću stezaljke kako bi se izbjeglo oštećenje krvnih žila. Aponevroza zajedno sa peritoneumom se preseca skalpelom br. 15.

Koža s obje strane reza se hvata kliještima kako bi se prednji trbušni zid podigao i crijeva odmaknula od njega. Intraabdominalni pritisak se povećava na 25 mm Hg. Art. ili više. Trokar se uzima tako da mu baza leži na dlanu, a kažiprst se postavlja duž kanile kao limiter kako bi se spriječilo preduboko prodiranje. Otvorite zaporni ventil. Prilikom napredovanja troakara kroz potkožno tkivo, drži se okomito, a zatim kaudalno usmjerava prema promontoriju sakruma (pod uglom od 60-70°, ako se planira intervencija na karličnim organima) ili prema bubregu (ako se intervencija planirano na njemu). Kako bi se izbjeglo „propadanje“ troakara u trbušnu šupljinu, ubacuje se rotacijskim pokretima ručnog zgloba. Na nivou fascije i peritoneuma treba osjetiti otpor kretanju trokara. Aktiviranje zaštitnog sistema trokara za jednokratnu upotrebu ocenjuje se po karakterističnom kliku ili indikatoru na kanili. (Ako se kanila prerano aktivira, trokar se ne može umetnuti; mora se ukloniti i ponovo podesiti sigurnosni mehanizam.)

Kada trokar uđe u trbušnu šupljinu, trebao bi se čuti zvuk plina koji izlazi kroz zaporni ventil. Stajlet se uklanja iz kanile, slavina se zatvara. Kanila je pomaknuta 2 cm, na nju je spojena cijev za dovod ugljičnog dioksida i brzina protoka je podešena tako da pritisak u trbušnoj šupljini ne prelazi 15 mm Hg. Art.

U kanilu se ubacuje 10-mm laparoskop (endoskop) sa fokusiranom video kamerom ugrađenom u njega. Trbušna šupljina se pregledava na video monitoru postavljenom na podnožju stola. Prvo, treba da se uverite da nema oštećenja trbušnih organa direktno ispod troakara do kojih bi moglo doći tokom uvođenja igle ili troakara. Pojava krvi ispod kanile ukazuje na oštećenje krvnog suda u trbušnom zidu (vidi odjeljak o komplikacijama). Ne bi trebalo da dođe do curenja gasa pored trokara kada je sistem zatvoren; ako se otkrije, potrebno je staviti šav na torbicu.
Otvoreno umetanje troaara je sigurnije. Čak i ako je spojena crijevna petlja oštećena, defekt se može odmah prepoznati i eliminirati. Ova tehnika je poželjna i kod gojaznih pacijenata. Njegovi nedostaci su nešto duži rez i duže trajanje umetanja troakara, što se, međutim, nadoknađuje bržim insuflacijom gasa kroz trokar od 10 mm. Osim toga, tehnika vam omogućava da uklonite velike anatomske strukture, kao što je bubreg.

Rice. 4.Otvoreno umetanje trokara (prema Hassonu)

A. Iznad pupka se koža sa potkožnim tkivom preseče za 2 cm (kod gojaznih pacijenata rez može biti duži) do bele linije, podižući trbušni zid kandžama. Aponevroza oko pupka se šije sa 2 debela šava od neresorptivnog konca, između kojih se pravi rez dužine 2 cm na poprečnu fasciju i peritoneum. Peritoneum se hvata pincetom i secira pod vizualnom kontrolom, otvarajući trbušnu šupljinu. Prstom provjerite jesu li crijevne petlje zalemljene za trbušni zid.

B. Hassonova kanila je opremljena navlakom i tupim obturatorom. Uvodi se kroz otvor na peritoneumu i čvrsto se uglavljuje u fascijalni defekt (alternativno, može se koristiti Surgiport kanila za uvrtanje). Konci kojima je zašivena aponeuroza se vežu na navlaku kanile, fiksirajući je u ranu. Kasnije, nakon što se kanile uklone, one će se koristiti za zatvaranje defekta u aponeurozi. Ugljični dioksid se insuflira u trbušnu šupljinu brzinom od 6-8 l/min (insuflacija se može izvesti brže nego korištenjem Veressove igle). Kroz kanilu se ubacuje laparoskop sa ugrađenom video kamerom.

Rice. 5. Radi se sistematski pregled trbušne duplje, kao kod dijagnostičke laparoskopije

A. Pregled kod muškaraca. Treba imati na umu da mjehur završava srednjim pupčanim ligamentom (urachus), koji dopire do pupka. Medijalni pupčani ligamenti (obliterirane pupčane arterije) nalaze se bočno. Bočno, donje epigastrične žile prolaze ispod peritoneuma. Zatim možete vidjeti sjemenovod, koji prelazi ilijačne žile i ulazi u unutrašnji ingvinalni prsten zajedno sa spermatskim žilama. Ureteri prelaze ilijačne žile na višem nivou i ulaze u mjehur, prolazeći ispod sjemenovoda i medijalnih pupčanih ligamenata. Sigmoidni kolon se nalazi na lijevoj strani, slijepo crijevo i slijepo crijevo na desnoj strani.

B. Pregledi kod žena. Vidljivi su srednji i medijalni pupčani ligamenti koji ulaze u unutrašnji ingvinalni prsten, okrugli ligamenti materice, kao i ilijačni i donji epigastrični sudovi! Iza bešike nalaze se materica, jajnici, jajovodi i okrugli ligamenti.

B. U gornjem katu trbušne šupljine pregledava se omentum kako bi se isključila moguća oštećenja. Obratite pažnju na položaj slezine, želuca, žučne kese i jetre.

UVOĐENJE PREOSTALIH TROAKARA

Nakon ugradnje porta za laparoskop na trbušni zid, označite mjesta umetanja preostalih troakara (ovisno o području intervencije). Njihov prečnik je 5 ili 10 mm; prisutnost zaštitnog mehanizma, čahure za insuflaciju plina i posebnog zapornog ventila nije potrebno. Može postojati nekoliko troakara od 10 mm, ovisno o instrumentima potrebnim za operaciju (na primjer, kliper ili vrećica za uklonjeni lijek). Ako je otvor preblizu hirurškom mjestu, to otežava manipulaciju instrumentima kao što su makaze i zakrivljene preparacione pincete. Ako je priključak postavljen predaleko, točka rotacije instrumenta se pomiče od mjesta intervencije, što smanjuje točnost pokreta ruke kirurga. Trokari se postavljaju na dovoljnoj udaljenosti od kostiju i jedan od drugog. Najbolje je postaviti otvore nekoliko centimetara lateralno od ruba rectus abdominis mišića, vodeći računa o blizini donjih epigastričnih žila.

Prije umetanja radnih troakara, prostorija se zamračuje i vrši se transiluminacija prednjeg trbušnog zida radi identifikacije donjih epigastričnih i drugih krvnih žila. Potrebno je osigurati da se pneumperitoneum održava na abdominalnom pritisku od 20-25 mmHg. Art. Priključci neophodni za operaciju instalirani su (vidi odgovarajuća poglavlja) oko područja namjeravane intervencije. Donošenjem kraja laparoskopa na mesta označena za umetanje troakara i pritiskom prsta na trbušni zid na tim mestima, treba da se uverite da tamo nema velikih krvnih sudova. Trokar kanila se pritisne na trbušni zid i, vođen nastalim tragom, napravi se rez potrebne dužine.

Koristeći stezaljku, rubovi rane se šire do nivoa fascije, pomičući velike žile u stranu. Uradite isto prije uvođenja svih troakara koji rade. Trokar se uvodi sa trbušnim zidom osvijetljenim iznutra rotacijskim pokretima prema mjestu namjeravane intervencije. Ako je smjer troaara pogrešno odabran, mogu nastati značajne poteškoće tijekom operacije, a moguća je i ruptura peritoneuma. Treba se čuvati oštećenja donjih epigastričnih sudova, koja su vidljiva tokom transiluminacije i prilikom direktnog pregleda rane.

Ako je trokar opremljen vanjskim utorom za držanje, kanila i čahura se povlače 2 cm duboko, zatim se povlače za istu udaljenost i pričvrsni vijak se zateže. Ako trokar ima spiralni žljeb, čahura se zašrafi duž njega u rez. Trokar kanila se također može držati na mjestu svilenim šavovima ušivenim kroz kožu i vezati iza ušiju kanile. Ako u trbušnom zidu ima previše krvnih žila koje treba zaobići, možete umetnuti fleksibilnu žicu vodilicu preko igle i ukloniti je, zatim povećati rupu pomoću fascijalnog dilatatora i umetnuti trokar. Fasijski dilatator se koristi za podešavanje otvora od troakara od 5 mm do troakara od 10 mm.

Kako ne bi došlo do povrede trbušnih organa, instrumente koji se ubacuju kroz otvor ne treba ostavljati bez nadzora. Nakon ugradnje novog porta, kroz njega se ubacuje laparoskop od 5 ili 10 mm i pregleda se mjesto umetanja glavnog troakara kako bi se isključilo slučajno oštećenje crijeva i omentuma.

REZANJE NA ADHEZIJE

Laparoskopskim makazama odvajaju se samo one adhezije koje ometaju pristup području intervencije. S obzirom da se većina adhezija formira u području ranije napravljenih rezova, pri njihovom seciranju adhezije se povlače na stranu suprotnu od trbušnog zida podignutog pneumoperitoneumom ili se za to traži pomoćnik. Pravu opasnost predstavlja oštećenje crijeva zbog elektrokoagulacije koja nije primjećena tokom operacije i krvarenja. Bolje je rezati adhezije oštrom metodom i bipolarnom koagulacijom; Kada se koristi monopolarna koagulacija, rizik od oštećenja tkiva je veći.

RETRACTORS

Stege se često koriste kao retraktori. Metalni instrument u obliku šipke sa zaobljenim krajem pogodan je za uvlačenje crijeva ili jetre. Retraktor u obliku lepeze opremljen je sa 3 ploče koje se otvaraju u obliku lepeze, šireći površinu držanja instrumenta. Efikasni su i metalni retraktori od 5 i 10 mm, kao i atraumatski balon retraktori. Venski retraktori se koriste za povlačenje vanjske ilijačne vene.

IRIGATION

U kombinovanom sistemu za navodnjavanje-aspiraciju, aspiracioni kanal je povezan sa vakuum usisom, a kanal za navodnjavanje je povezan sa kontejnerom koji sadrži fiziološki rastvor sa heparinom pod pritiskom. Za pripremu mekog tkiva može se koristiti irigacija pod visokim pritiskom.

PRIPREMA

Pneumatska disekcija pomoću instrumenata (Cook Urological), koji pod pritiskom opskrbljuju dozirane porcije ugljičnog dioksida, omogućava kirurgu da brzo i tupo secira tkivo bez oštećenja organa.

ŠIVANJE TKANINA

Šavovi se postavljaju pomoću držača igle i hvatača. Kao alternativa, automatski se uređaji (Endo Stitch) mogu koristiti za bacanje boda i vezivanje čvora.

FIKSIRANJE ŠAVOVA

Primjena polidioksanonskih klipova
Konac se zategne i učvrsti u ovom položaju sintetičkim upijajućim kopčom (LapraTy, Ethicon), nanesenom direktno na tkivo. Krajevi niti su odsječeni. U slučaju kontinuiranog šava primjenjuju se 2 kopče: jedna na početku, druga na kraju konca.

Vezivanje čvorova (prema Kozminsky-Richardsu)

Prvo se igla provlači kroz tkivo. Držeći slobodni kraj konca zategnutim stezaljkom, nacrtajte iglu oko njega. Igla se hvata pomoću druge stezaljke koja se provlači kroz omču i igla se izvlači kroz nju. Povucite oba držača igle i čvrsto zategnite čvor. Provucite iglu oko konca u suprotnom smjeru, praveći sličnu petlju - dobit ćete jednostavan čvor. Ovisno o materijalu šava, mogu se vezati dodatni čvorovi.

Ova vrsta čvora može se primijeniti i pomoću automatskog uređaja (Endo Stich), koji drži kraj konca dok kirurg veže čvor manipuliranjem stezaljkom.

Nanošenje kopči i spajalica

Na žilu se postavljaju kopče za zaustavljanje krvarenja, rubovi oštećenog peritoneuma se spajaju štipaljkama ili se mreža od neupijajućeg materijala fiksira na okolna tkiva. Uređaji napunjeni jednom kopčom jeftiniji su za dugotrajnu upotrebu, ali uređaji sa više klipova štede vrijeme, posebno tokom traumatskih operacija, koje zahtijevaju reperitonaciju velikih površina.
Spajalice (vaskularne ili tkivne) se nanose pomoću klamerice za jednokratnu upotrebu, koja također reže tkivo. Tkanina se obično prošiva sa 6 redova spajalica preko 3-6 cm i seče između 3. i 4. reda. Ovaj šav se koristi, na primjer, za šivanje manžete s mjehura ili izolirane velike posude.

Hemostaza

Pažljiva hemostaza je vrlo važna u endoskopskoj hirurgiji, jer čak i manje krvarenje brzo zaklanja vidno polje. Ako dođe do krvarenja, povećajte pritisak u trbušnoj šupljini na 20 mm Hg. Art. Irigirajte područje krvarenja sistemom za navodnjavanje-aspiraciju. Ako je pacijentovo stanje stabilno, potrebno je pronaći krvarenje i izolirati ga. Ako je arterija oštećena, krvarenje je mlazno. Ako je vena oštećena, krvarenje (čak i iz donje šuplje vene) može se zaustaviti povećanjem abdominalnog pritiska. Ako su velike arterije oštećene, potrebno je pristupiti otvorenoj laparatomiji, konsultovati vaskularnog hirurga i zašiti oštećenu žilu. Ako je krvarenja mala i izolirana, ona se klipsira ili koagulira.

Ako su važni organi i tkiva u blizini žile, koristi se Nd:YAG laser, čiji se svjetlosni vodič ubacuje kroz centralni kanal vrha sistema za navodnjavanje-aspiraciju. To omogućava ne samo ciljanu koagulaciju, već i hlađenje cauteriziranih tkiva pomoću irigatora. Prilikom krvarenja iz bubrežnog parenhima, teflonska cijev od 16 cm puni se sa 1 g mikrofibrilarnog kolagenskog hemostatskog spužve (Aviten) koristeći deblji kraj Amplatz dilatatora i nastali čep se pritisne na površinu koja krvari 3-5 minuta ( Kerble, Clayman, 1993). Dostupan je i uređaj Endoaviten kompanije Med-Chem Productus, Inc.

Uklanjanje tkiva iz trbušne šupljine

U trbušnu šupljinu se ubacuje vrećica od neprobojnog izdržljivog materijala. U njega se stavlja cijeli organ ili tkivo koje treba ukloniti. Ubacuje se konac, vrećica se veže i izvlači koncem kroz otvor troaara od 10-12 mm. Ako se paket ne može provući kroz trbušni zid, tkivo ili organ koji treba ukloniti se fragmentira pomoću stezaljke za prozor.

Morcelacija

Iako se u nekim slučajevima veličina organa ili tkiva koje treba ukloniti smanjuje se pomoću fenestriranih ili Kelly pinceta, može se koristiti i poseban alat, električni morcelator opremljen oštricama. On drobi organ koji treba izvaditi i aspirira ga u posebnu vrećicu na dršci instrumenta.

Uklanjanje portova

Prije uklanjanja otvora, smanjite intraabdominalni pritisak na 5 mm Hg. Art. Ispituje se područje intervencije i mjesta umetanja troakara. Prvo se uklanjaju portovi od 10 mm, a pomoćnik prstom začepi nastali defekt kako bi se održao pneumperitoneum. Velike kožne kuke se koriste za otkrivanje fascije s obje strane defekta i hvatanje njenih rubova Allis pincetom za održavanje pneumoperitoneuma i postavljanje fascijalnih šavova. Pod laparoskopskom kontrolom, defekt u fasciji se šije šavom u obliku 8 od upijajućeg konca 2-0 na oštro zakrivljenoj igli (TT-3).

Kožna rana se opere i zašije potkožnim šavom pomoću 4-0 resorptivnog šava. Pomoću 5 mm laparoskopa umetnutog u otvor od 5 mm, pregledava se mjesto umetanja glavnog trokara od 10 mm, uklanja se njegov port i fascija se šije kako je gore opisano. Otvori manjih troakara se uzastopno uklanjaju pod vizualnom kontrolom, dok asistent prstom zatvara defekt. Zatim se, također pod vizualnom kontrolom, uklanja posljednji port laparoskopom od 5 mm. Skinite zavoj sa skrotuma (dekompresija). Uklanjanjem prstiju iz otvora otvora od 5 mm oslobađa se plin koji je ostao u trbušnoj šupljini. Na rezove kože stavlja se sterilni zavoj.

Postoperativno upravljanje

Nazogastrična sonda i balon kateter se uklanjaju. Dvostruka doza antibiotika širokog spektra daje se parenteralno, a uveče pacijent počinje da uzima antibiotike oralno 36-48 sati.Bol koji zahtijeva parenteralnu primjenu analgetika ukazuje na abdominalne komplikacije, na primjer, vidljivo oštećenje crijeva ili “ kasno” neuspjeh šavova.

Laparoskopska hirurgija kod dece

Laparoskopska kirurgija kod djece ima svoje karakteristike, zbog činjenice da je udaljenost između prednjeg trbušnog zida i velikih krvnih žila manja, a organi se nalaze bliže površini tijela. Sada se razvijaju posebni skraćeni instrumenti kako bi se djeci olakšale operacije. Kod dojenčadi i male djece, kod kojih je udaljenost do velikih splanhničkih žila posebno kratka, prvo se napravi mali paraumbilikalni rez kroz koji se uvodi igla za insuflaciju pod vizualnim vodstvom.

Kod upotrebe Veress igle potreban je manji pritisak na trbušni zid, jer je dječja fascija savitljivija, ali je otvoreno umetanje troaara sigurnije. U potonjem slučaju, rupa nakon umetanja trokara se zapečati šavom od torbice. Nova vrsta troakara opremljena je velikim navojem, tako da se trokar može zašrafiti u trbušnu šupljinu kroz mali infraumbilikalni peritonealni rez. Zbog manje zapremine trbušne šupljine, djeci je potrebno manje plina i daju ga sporije. U djece je prednji trbušni zid dobro proziran, što omogućava odabir avaskularnih područja prilikom umetanja radnih troakara. Mala količina preperitonealne masti smanjuje rizik od unošenja plinova u trbušni zid, međutim, zbog labavije adhezije peritoneuma na trbušni zid, češće se javlja emfizem. Slaba veza između peritoneuma i trbušnog zida takođe otežava umetanje velikih troakara; Često je za to potrebno koristiti već ugrađeni priključak manjeg prečnika za pomoć iz trbušne šupljine.

S obzirom da djeca gutaju zrak, neophodna je dekompresija želuca, za šta se ubacuje nazogastrična sonda, ostavljajući je na mjestu tokom većih operacija.

Roditelje treba upozoriti da iako se operacija izvodi kroz 3-5 malih rezova, radi se o velikoj operaciji jer krvarenje i oštećenje crijeva mogu dovesti do ozbiljnih komplikacija. Štoviše, uvijek upozoravaju da u slučaju komplikacija može biti neophodan prijelaz na otvorenu operaciju.

Ako se sumnja na prisustvo adhezija, koristi se mehanička i antibakterijska priprema crijeva. Antibiotici širokog spektra propisuju se parenteralno prije i poslije operacije. U svim slučajevima određuje se krvna grupa; Individualni test kompatibilnosti radi se ovisno o prirodi operacije i riziku od vaskularnih komplikacija. Obavezno pripremite sto sa potrebnim instrumentima za otvorenu laparotomiju, kojoj se pristupa u slučaju komplikacija.

Kod djece se operacija izvodi u općoj anesteziji; iritacija dijafragme ugljičnim dioksidom je bolna, a svako pomicanje djeteta tokom operacije opasno. Osim toga, zbog manjeg volumena trbušne šupljine, gdje se povećava rizik od oštećenja njenih organa, važno je postići dobru relaksaciju mišića. Intubacija s cijevi opremljenom manžetom omogućava vam da eliminirate dobrovoljne respiratorne pokrete i izvedete umjetnu ventilaciju s povećanim pritiskom u trbušnoj šupljini. Treba biti svjestan mogućnosti razvoja hiperkapnije zbog apsorpcije ugljičnog dioksida tokom dužih operacija.

Kod djece, za razliku od odraslih, orijentiri se lako palpiraju, uključujući bifurkaciju aorte i sakralni rt. Trbušni zid je tanji, pa se trbušne mase lako palpiraju. S druge strane, kod djece je prostor između prednjeg trbušnog zida i unutrašnjih organa manji; njihova lokacija mjehura je intraabdominalna. Prije uvođenja troakara, mjehur i želudac treba isprazniti. Vjerovatno je da su djeca manje podložna hiperkapniji od odraslih zbog boljeg zdravlja plućnog tkiva. Nizak pritisak tokom insuflacije (6-10 mm Hg) omogućava vam da izbjegnete komplikacije povezane s njim i razvoj potkožnog emfizema. Količina ugljičnog dioksida potrebna za punjenje trbušne šupljine je 0,5-3 litre (ovisno o dobi djeteta).

Prvo se dijete stavlja na leđa. Antibiotik se daje parenteralno. Započinje anestezija i postavlja se endotrahealna cijev sa manžetnom. Uspostavlja se pulsna oksimetrija i utvrđuje se sadržaj ugljičnog dioksida na kraju izdisaja. Urin se oslobađa pomoću uretralnog katetera, koji se ostavlja u bešici. Uvodi se nazogastrična sonda, jer pun želudac gura omentum prema trokarima. Perkusija se koristi za provjeru pražnjenja želuca. Prilikom orhiopeksije i drugih intervencija na karličnim organima, umotan peškir se stavlja ispod donjeg dela leđa da bi se obezbedila lordoza, glava stola se spušta za 10° kako bi se obezbedilo da se crevne petlje povuku iz karlice. Da biste umetnuli prvi trokar, spustite vrh stola za 30°. Ponekad je preporučljivo rotirati sto za 30° bočno nakon umetanja troakara kako bi se mjesto intervencije podiglo iznad crijevnih petlji. Hirurško polje se tretira na isti način kao kod otvorene laparotomije. Svu opremu treba provjeriti prije početka rada.

Kod dojenčadi je bezbednije otvoreno (prema Hassonu) umetanje trokara. Kod zatvorene insuflacije preporučljivije je uvođenje Veressove igle iznad pupka kako bi se izbjeglo oštećenje mjehura koji se još nije spustio u karlicu. Udisanje ugljen-dioksida počinje brzinom od 1 l/min dok se ne postigne pritisak od 15-20 mm Hg. Art. kod potpuno opuštenog djeteta, tada se igla brzo izvadi. Treba napomenuti da neki anesteziolozi ne postižu trenutnu relaksaciju.

Prvi port se postavlja iznad ili ispod pupka. Za dijete može biti dovoljan trokar od 5 mm, ali to ograničava raspon instrumenata koji se koriste. Nakon ugradnje 1. priključka, pritisak u trbušnoj šupljini se smanjuje na 10-15 mm Hg. Art.

Naknadni trokari se postavljaju više nego kod odraslih; posebno kod dojenčadi i male djece - na nivou pupka, jer im je karlica manja, a radni razmak kraći. Patofiziološki učinci laparoskopije kod djece uključuju povećanje ugljičnog dioksida na kraju plime, povišeni pritisak u dišnim putevima, hipertermiju, oliguriju i blago oštećenje bubrežnih tubulara.

MINI-LAPAROTOMIJA

Izvođenje operacije kroz mali rez je alternativa otvorenoj laparotomiji i laparoskopskoj operaciji za disekciju limfnih čvorova, pa čak i retroperitonealnu nefrektomiju. Tokom mini-laparotomije, pravi se kratak rez, u ranu se ubacuju retraktori, a intervencija se izvodi konvencionalnim hirurškim instrumentima. Kod retroperitonealnih operacija koje se izvode uz “laparoskopsku asistenciju”, trokar se ubacuje ispod laparotomskog reza i povezuje sa video monitorom tako da se hirurško polje može vidjeti i direktno i na ekranu (Chang et al., 1995.).

Možete pribjeći alternativnoj metodi: napravite kratak srednji laparotomijski rez, podignite prednji trbušni zid kukama, čime se trbušna šupljina napuni zrakom i izvrši operaciju laparoskopskim instrumentima.

Direktan ekstraperitonealni pristup (prema Goweru)

Jednostavna insuflacija gasa u retroperitonealni prostor ne omogućava adekvatnu ekspoziciju područja planirane intervencije, jer se delaminacija tkiva odvija neravnomjerno. Kada se balon naduva direktno iza peritoneuma, mostovi vezivnog tkiva između njega i transversalis fascije se odvajaju jednako efikasno kao i kod otvorenih retroperitonealnih pristupa.

Balon dissektor možete sami napraviti (Gauer, 1992) od prsta gumene rukavice veličine 7 (opranog) ili balona od lateksa, koji je čvrsto vezan za kraj crvenog gumenog katetera 8F spojenog preko T-komada na tlakomjer sijalica i manometar za insuflaciju pod kontrolom pritiska. Također možete kupiti komercijalno proizvedene balon disektore.

Prilikom operacije bubrega, nakon uobičajenih priprema i uvođenja u anesteziju, pacijent se stavlja na suprotnu stranu. Iza kraja XII rebra u gornjem lumbalnom trouglu napravljen je rez dužine 2 cm kroz sve slojeve trbušnog zida. Uz pomoć vaskularne pincete i prsta pravi se mali prolaz u retroperitonealnom prostoru i u njega se ubacuje balon disektor. Zatim se, u zavisnosti od mjesta intervencije, balon usmjerava na pupak – ako je potrebno eksponirati gornji dio uretera, do McBurneyeve tačke – ako se očekuje intervencija na donjem dijelu uretera i žilama testisa, do epigastriju ispod ili iznad Gerotine fascije - da se izoluje bubreg.

Balon se naduvava sve dok izbočenje trbuha ne postane uočljivo. Pritisak pod kojim se balon naduvava može biti u rasponu od 110 mmHg. Art. (pri odvajanju poprečne fascije od preperitonealnog masnog tkiva) do 40-50 mm Hg. Art. (održavajte pritisak nakon što dobijete potreban prostor). U svrhu hemostaze, balon se ostavlja naduvan 5 minuta, nakon čega se ispuhuje i uklanja. U nastali prostor iza peritoneuma uvodi se laparoskopski port tipa Hasson od 10 mm, a rana se šije fascijalnim i kožnim madračnim šavovima. Kroz njega se insuflira ugljični dioksid, održavajući pritisak u retroperitonealnom prostoru na 5-10 mm Hg. Art.

Kardiopulmonalna reanimacija se u slučajevima izvodi posteriorno. Srčane aritmije (sinusna tahikardija, ventrikularne ekstrasistole) su česta manifestacija hiperkapnije. Ako se pojave, smanjite insuflacijski pritisak, pređite na hiperventilaciju čistim kisikom i dajte odgovarajuće lijekove za srce.
Hipotenzija i kardiovaskularni kolaps mogu se javiti sa krvarenjem, pneumomedijastinumom, pneumotoraksom, tenzijskim pneumoperitoneumom, rupturom dijafragme, vazovagalnim refleksom, plinskom embolijom.

Oštećenje krvnih žila prednjeg trbušnog zida dovodi do krvarenja i stvaranja hematoma. Kod umetanja trokara po Hassonu ova komplikacija se češće javlja, lakše je zaustaviti krvarenje, jer je rana otvorena.

Oštećenje donjih epigastričnih sudova trokarom se prepoznaje po protoku krvi u karlicu. Zaustavlja se koagulacijom krvnih žila duž njihove dužine pomoću laparoskopa ili proširenjem rane i šivanjem krvnih žila iznad i ispod mjesta ozljede. Kao alternativu, možete provući balon kateter kroz formirani kanal u trbušnom zidu, naduvati balon, povući ga na trbušni zid, fiksirati ga u tom položaju pomoću stezaljke postavljene na kateter sa strane kože i umetnuti preostali trokari. Kateter sa naduvanim balonom se ostavlja na mestu 24-48 sati (Morey et al., 1993). Koristi se i druga metoda zaustavljanja krvarenja (Green et al., 1992): neupijajući konac na Stemi igli se provlači kroz trbušni zid u blizini mjesta ozljede i uklanja sa igle.

Prazna igla se koristi da se ponovo probije trbušni zid, ali sa druge strane krvarenja. Igla se nabije u trbušnu šupljinu s koncem koji se uvodi prilikom prve punkcije i izvlači. Krajevi konca su vezani. Postoji i drugi način (Nadler et al., 1995). Angiokateter se ubacuje u trbušnu šupljinu kroz potkožno tkivo pored porta trokara. Petlja je napravljena od monofilamentnog konca, uvijena i provučena kroz kateter. Potonji se uklanja i ugrađuje u trbušnu šupljinu s druge strane oštećene žile. Drugi konac (bez petlje) se provlači kroz kateter. U trbušnoj šupljini hvataljka se koristi za prolazak kroz petlju 1. konca, hvatanje kraja 2. konca i izvlačenje kroz omču. Povlačenjem omče izvlači se 2. konac i njegovi krajevi se vezuju.

Oštećenje velikih krvnih žila, uključujući punkciju trbušne aorte, praćeno je mlaznim krvarenjem. U takvim slučajevima potrebno je odlučiti: izvući iglu i uboditi je ili prijeći na laparotomiju. Obično je defekt uzrokovan ubodom iglom mali, ako s njom nakon punkcije nije bilo grubih pokreta i nema potrebe pribjegavati laparotomiji. Oštećene male žile mogu se kauterizirati elektrokoagulatorom. Krvarenje se može kontrolirati i primjenom štipaljki i petlji, ali ako je jako i aspiracija neučinkovita, potrebno je prijeći na otvorenu operaciju. Može doći do značajnog krvarenja kada se umetne trokar. U tom slučaju potrebno je ostaviti trokar kanilu na mjestu za tamponiranje kanala rane i kao pokazatelj lokacije oštećenja i pribjeći laparotomiji. Održavanje pneumoperitoneuma olakšava njegovu provedbu. Posuda se pritiska dok se krvni pritisak ne stabilizuje.

Termičko oštećenje nastaje kada se elektrokoagulator uključi kada je cijeli goli kraj elektrode izvan vidokruga ili kada je izolacijski premaz njegove ručke slomljen. Oštećenje je teže nego što se čini na prvi pogled i često zahtijeva otvorenu operaciju.

Probijanje unutrašnjih organa Veress iglom obično je bezopasno osim ako se igla ne poveže sa uključenim insuflatorom. Prilikom punkcije crijeva primjećuje se pojava crijevnih plinova ili zamućene tekućine pri aspiraciji, kao i prolaz gasova i fecesa. U takvim slučajevima, igla se uklanja i ubacuje na drugo mesto. Mjesto oštećenja se uzastopno pregledava i, ako je potrebno, defekt se otklanja laparoskopski ili prelaskom na otvorenu operaciju. Na kraju operacije ponovo se provjerava lokacija ozljede. Ozljeda crijevnog trokara je ozbiljnija komplikacija, ali se u nekim slučajevima može liječiti laparoskopskim dvorednim šavom ili spajalicama. Prilikom izvođenja laparotomije, trokar se ostavlja na mjestu kako bi se smanjilo krvarenje i brzo lokaliziralo oštećenje. Rijetko se javlja potreba za resekcijom dijela crijeva i stvaranjem crijevne stome. Monopolarna elektrokoagulacija može oštetiti crijeva, posebno ako se slučajno uključi kada elektrokoagulator nije na vidiku.

Ako je ozljeda bijela, obično će zacijeliti sama, posebno u debelom crijevu. Ako se oštećenje proteže na mišićni ili submukozni sloj, potrebno je laparoskopski zašiti defekt ili pristupiti laparotomiji. Rezni instrumenti mogu probušiti crijevo ako izlaze izvan radnog područja ili se umetnu bez vizualnog nadzora. Bipolarna koagulacija ima manje štetne efekte. Ruptura zida mokraćne bešike je retka ako bešika ostane prazna. U tim slučajevima pribjegavaju se dreniranju mjehura stalnim uretralnim kateterom ili šivanju defekta laparoskopski ili kroz mali suprapubični rez. Ako je ureter oštećen, postavlja se stent i po potrebi se vrši šivanje.

Oštećenje zglobova i nerava nastaje kao posljedica nedovoljne zaštite mekim jastučićima, a češće zbog nepravilnog pozicioniranja pacijenta na operacijskom stolu, posebno kada glava visi u bočnom položaju. Kako bi se izbjegla ozljeda pacijentovog brahijalnog pleksusa, ruka ne smije biti pretjerano abducirana ili rotirana. Posebni jastučići se postavljaju ispod površinske lokacije ulnarnog i peronealnog živca. Paraliza opturatornog nerva može nastati kada se uklone karlični limfni čvorovi.

Duboka venska tromboza nastaje zbog slabe venske drenaže uzrokovane povećanim intraabdominalnim pritiskom. Intermitentna pneumatska kompresija nogu i rano ustajanje nakon operacije smanjuju učestalost ove komplikacije. Za dugotrajne operacije preporuča se profilaksa niskim dozama heparina.

Često se primećuje prekomerna hidratacija, što se objašnjava oligurijom izazvanom pneumoperitoneumom, kao i činjenicom da anesteziolog često vodi računa o neprimetnim gubicima tečnosti, kao kod laparotomije. Kod starijih pacijenata prekomerna hidratacija dovodi do kongestivnog zatajenja srca. Konvencionalno mjerenje CVP ne daje tačne podatke zbog pneumoperitoneuma i nagnutog položaja pacijenta. Ako je potrebno, određuje se umetanjem Swan-Ganz katetera u plućnu arteriju.

Postoperativne komplikacije

Krvarenje je rijetko ako se kirurško mjesto i portovi pažljivo provjere niskim abdominalnim pritiskom (5 mmHg na kraju operacije). Hernije na mjestima ugradnje velikih troakara i incizija na trbušnom zidu nastaju u slučajevima kada fascija nije zašivena.

Može se posumnjati na oštećenje crijeva kada se jave mučnina, povraćanje i znaci crijevne opstrukcije. Ako nakon umetanja nazogastrične sonde ne dođe do poboljšanja, radi se laparotomija. Povreda uretera, posebno kada se koristi elektrokoagulator, možda neće biti prepoznata laparoskopski. Ova komplikacija se manifestuje bolom u boku uzrokovanom opstrukcijom uretera ili stvaranjem urinama. Takvi pacijenti bi trebali pokušati ugraditi stent; u slučaju neuspjeha indicirana je otvorena sanacija defekta uretera i drenaža mjesta ozljede. Adhezije u trbušnoj šupljini nastaju rjeđe zbog manje traumatične prirode laparoskopskog pristupa; njihov broj zavisi od zapremine tkiva koje se priprema.

Uz nekomplicirani tok postoperativnog perioda, jaka bol u trajanju od nekoliko sati se ne opaža. Ako se pojavi ovakva bol, potrebno je isključiti hematom ovojnice rektusa. Uz ovu komplikaciju, primjećuje se izbočenje prednjeg trbušnog zida. Dijagnoza se potvrđuje kompjuterizovanom tomografijom (CT). Bol u ramenu koji je rezultat iritacije dijafragme ugljičnim dioksidom obično se povlači u roku od 1-2 dana. Ako jak bol u trbuhu ne prestaje, potrebno je CT-om isključiti curenje crijevnog sadržaja. Povećani intenzitet boli nakon operacije također ukazuje na narušavanje integriteta crijeva ili kilu nastalu na mjestu umetanja trokara. Peritonitis koji se javlja unutar 2 dana nakon operacije povezan je s mehaničkim oštećenjem crijeva. Oštećenja uzrokovana elektrokoagulacijom pojavljuju se kasnije. Bolesnici s peritonitisom zahtijevaju hitnu laparotomiju.

Hinman F.

World J. Surg. 1999, 23: 794-800

CO 2 - Pneumperitoneum: šta znamo i šta treba da znamo o tome

(Holthausen UH, Nagelschmidt M, Troidl H, CO 2 Pneumperitonem: Šta znamo i šta treba da znamo. World J. Surgery, 1999, 23:794-800)

Ulla H. Holthausen, Manfred Nagelschmidt, Hans Troidl

2. hirurška klinika Univerziteta u Kelnu
Keln, Njemačka.

Esej

Uvođenje laparoskopske tehnologije u hirurgiju bilo je toliko ogromno da naučna evaluacija nije išla ukorak s praksom. Dok su istraživači nastavili raspravljati o učinku pneumoperitoneuma na zdravo tijelo, laparoskopija se već koristila kod pacijenata s akutnim abdomenom koji je nastao kao posljedica abdominalne traume ili akutne bolesti. Stoga su hitno potrebni daljnji eksperimenti i kliničke studije s jasno definiranim krajnjim točkama kako bi se pružili dokazi o prednostima dijagnostičke laparoskopije kod kritično bolesnih pacijenata.

U eksperimentima na svinjama, autori su pokazali da čak iu zdravom tijelu pneumoperitoneum uz insuflaciju CO 2 u trbušnu šupljinu uzrokuje inhibiciju perfuzije i energetskog metabolizma tankog crijeva. U stanjima sindroma sistemskog inflamatornog odgovora uzrokovanog infuzijom endotoksina, negativni patofiziološki efekti CO 2 pneumoperitoneuma su značajno pojačani.

Utvrđeno je i da se povećani intrakranijalni pritisak pri traumi glave pogoršava stvaranjem pneumoperitoneuma, dok se kod alternativnog (mehaničkog) širenja trbušne duplje to ne dešava. Dosadašnja literatura o uticaju pneumoperitoneuma na stanje kritično bolesnih pacijenata je vrlo kontradiktorna. Podaci do kojih su došli autori članka, koji smatraju da je nametanje pneumoperitoneuma kod pacijenata i žrtava s akutnim oboljenjima i ozljedama trbušnih organa dodatni otežavajući faktor, koji u nekim slučajevima može dovesti do terminalnog stanja. (na engleskom tekstu - “može dovesti do katastrofe”). Zbog nedostatka dokaza, trenutna ekspanzija laparoskopske prakse u hitnoj hirurgiji i dalje ostaje ljudski eksperiment, koji se mora provoditi s najvećom odgovornošću, biti praćen praćenjem brojnih fizioloških parametara i provoditi se u skladu sa zahtjevima za klinička istraživanja.

Otkako je Georg Kelling izvršio prvi endoskopski pregled trbušne šupljine psa 1901. godine, naziv i tehnika ove procedure su se mnogo puta mijenjali, ali su osnovni principi ostali nepromijenjeni i u potpunosti su u skladu sa osnovnim principima moderne video lapaparoskopije. Drugi „proboj“ u istoriji razvoja ove metode bilo je stvaranje automatskog uređaja za insuflaciju gasa u trbušnu šupljinu, koji je 60-ih godina dvadesetog veka dizajnirao ginekolog Kurt Semm.

Dok su ginekolozi dugo i uspješno koristili dijagnostičku i terapijsku laparoskopiju, decenijama gomilajući iskustvo u raznim intervencijama, opći hirurzi su ovu tehniku praktično ignorirali sve do kraja 80-ih godina prošlog stoljeća. Do tada je njihov otpor prema novoj metodi ustupio mjesto pretjeranom entuzijazmu i lista indikacija za njegovu upotrebu se širila svake 2-3 sedmice. Ranije poznate kontraindikacije za laparoskopiju za određene bolesti ili kod određenih grupa pacijenata ukinute su u neviđeno kratkom roku. Ali čak i danas, skeptični ljudi su više upućeni i šire usmjereni kirurzi upozoravaju svoje kolege da ne koriste laparoskopiju u posebnim stanjima kao što su trudnoća, maligni tumori, peritonitis ili sepsa.

Iako je korisnost laparoskopije „hirurška tehnologija koja je što je moguće više prilagođena pacijentima” dokumentirano u nebrojenim publikacijama, akumulacija dokaza o patofiziološkim promjenama uzrokovanim karboksipneumoperitoneumom i povišenim intraabdominalnim tlakom zaostaje za „koracima razumijevanja“ ove terapijske i/ili dijagnostičke metode. Procjena nove tehnologije iz perspektive medicine zasnovane na dokazima, zasnovana na pribavljanju dokaza potrebnih za donošenje kliničkih odluka za određene pacijente, nije manifestacija „naučnog aktivizma“ (Thomas Kuhn), već etička nužnost. Istraživanje zasnovano na dokazima, kako ga definiše Sackett, znači istraživanje koje se bavi praktičnim problemima u kliničkoj praksi, baveći se i osnovnim i primijenjenim problemima.

Eksperimentalne studije
patofiziološki aspekti pneumoperitoneuma.
(metodologija)

Dok brojne publikacije izvještavaju o minimalno invazivnoj prirodi laparoskopske kirurgije na temelju tvrdnji o manjoj traumi, komparativnoj sigurnosti i djelotvornosti, drugi izvještaji opisuju negativne efekte (čak i terminalna stanja sa smrtnim ishodom) intraabdominalne insuflacije ugljičnog dioksida na kardiovaskularni sistem ili povećan intraabdominalni pritisak na cirkulaciju u tankom crevu ili povećan intrakranijalni pritisak.

U cilju dobijanja pouzdanih podataka o patofiziološkim promenama koje nastaju tokom ili neposredno nakon prestanka pneumoperitoneuma, autori su sproveli nekoliko eksperimenata istog tipa. Efekti karboksipneumoperitoneuma su upoređeni sa efektima helijum pneumoperitoneuma, a ove tehnike su upoređene i sa bezgasnom laparoskopijom, kod koje je proširenje hirurškog polja postignuto laparoliftingom.

Pokusne životinje (laboratorijske svinje) su randomizirane u grupe (serija eksperimenata), anestezirane, intubirane, ventilirane i priključene na mjernu opremu koja je omogućavala praćenje fizioloških parametara u skladu s eksperimentalnim protokolom. Posebna pažnja posvećena je procjeni sistemske hemodinamike, acidobazne ravnoteže, medijatora upale, cirkulacije tankog crijeva, kao i integriteta hemokolon barijere ili intrakranijalnog pritiska.

Tokom eksperimenta, nakon perioda adaptacije na pozadini stabilnog stanja najvažnijih fizioloških parametara, urađen je karboksipneumoperitoneum uz intraabdominalni pritisak od 15 mm Hg, odnosno podizanje trbušnog zida u trajanju od 3 sata, nakon čega je uslijedio još jedan period praćenja. 2 sata.

Tokom eksperimenata testirana je hipoteza da pneumoperitoneum utiče na sistemsku i intraabdominalnu hemodinamiku, sistemsku i intestinalnu acidobaznu ravnotežu, oslobađanje medijatora, kao i na energetski metabolizam u zidu tankog creva zdravog organizma. Osim toga, autori su nastojali razlikovati fiziološke posljedice pneumoperitoneuma ovisno o prirodi korištenog plina (CO 2 ili helijum).

Karboksipneumoperitoneum je izazvao značajno povećanje srednjeg arterijskog i portalnog pritiska, zajedno sa povećanjem pritiska u šupljoj veni i plućnoj cirkulaciji (posebno klinastog pritiska u plućnoj arteriji). Procijenjen je i parcijalni pritisak CO 2 u krvi. Srčani minutni volumen, srčani indeks i pH arterijske krvi značajno su se smanjili. Helij pneumoperitoneum je izazvao slične, ali manje izražene hemodinamske promjene, koje su se brže vraćale u početno stanje nakon desuflacije trbušne šupljine. Osim toga, helijum nije izazvao sistemsku acidozu, karakterističnu za karboksipneumoperitoneum.

Bez obzira na hemijska svojstva insufliranog gasa, pneumoperitoneum je uzrokovao smanjenje pH sluznice tankog creva, što je ukazivalo na njeno pogoršanje u transportu kiseonika do tkiva ovog organa, tj. do cirkulatorne hipoksije. Metabolički parametri (aktivnost jetrenih enzima, nivoi laktata u serumu) i koncentracije različitih medijatora upale (histamina, TNF-a, IL-I i IL- 6 ) nije se značajno promijenio kao rezultat eksperimenta.

Na kraju posmatranja životinja ispitivan je sadržaj adenozin trifosfata (ATP) u uzorcima tkiva tankog crijeva kao integrirajući pokazatelj stanja energetskog metabolizma ovog organa. Utvrđeno je da insuflacija ugljičnog dioksida u trbušnu šupljinu dovodi do značajnog smanjenja sadržaja ATP-a, za razliku od unošenja inertnog helijuma u trbušnu šupljinu. Ovi podaci još jednom potvrđuju razvoj hipoksije tankog crijeva, koja je prepuna kršenja integriteta njegove sluznice i održivosti fizioloških mehanizama koji sprječavaju translokaciju crijevne flore u krvotok.

Sumirajući rezultate ovih eksperimenata, autori su došli do zaključka da pneumoperitoneum uzrokuje izrazite promjene u cirkulaciji krvi i acidozu kod zdravih životinja, najizraženije kada se koristi ugljični dioksid. Nježnija verzija pneumoperitoneuma koja koristi helijum prepuna je većeg rizika od plinske embolije.

Klinički značaj ovih rezultata u odnosu na zdrave ispitanike mogao bi se smatrati beznačajnim, dok se kod pacijenata sa teškim pratećim bolestima, već postojećim poremećajima cirkulacije i, posebno, sa ishemijom u splanhničkom sistemu, ovi podaci mogu smatrati kontraindikacijom za endoskopsku operacija.

kod životinja s modelom traumatske ozljede mozga:
CO 2 -pneumoperitoneum ili podizanje trbušnog zida

Laparoskopija se preporučuje za procjenu stanja trbušnih organa kod žrtava, iako sigurnost ove preporuke još nije dokazana. (Studija je rađena 1966-1999, a članak je objavljen 1999). Do 40% žrtava sa višestrukom traumom ima intraabdominalne i intrakranijalne povrede. Posljednjih godina, nekoliko prijavljenih kliničkih opservacija, kao i eksperimentalnih studija na životinjama, pokazali su povezanost između povećanog intraabdominalnog tlaka i povećanog intrakranijalnog tlaka. Svrha ovog fragmenta eksperimentalnog istraživanja na svinjama bila je da se uporedi efekat CO 2 -pneumoperitoneuma i retrakcije trbušnog zida, kao alternativne metode laparoskopije, kod životinja sa modelom intrakranijalne hipertenzije (20 mm Hg), nastalom naduvavanjem. balon umetnut u epiduralni prostor prije umetanja ugljičnog dioksida u trbušnu šupljinu ili početka trakcije trbušnog zida.

Na pozadini karboksipneumoperitoneuma, intrakranijalni pritisak se značajno povećao, a tokom opservacije nakon desuflacije postepeno se vratio na početni nivo, ali je ostao blago povišen. Retrakcija trbušnog zida nije izazvala značajno povećanje intrakranijalnog pritiska. Međutim, nakon prestanka podizanja, ponovo se povećao na nivo znatno veći od svoje vrijednosti prije početka bezgasne laparoskopije. Ovo bi moglo biti uzrokovano neliječenom traumatskom ozljedom mozga i prekomjernom hidratacijom životinja tokom eksperimenta.

Rezultati studije su pokazali da pneumoperitoneum potencira intrakranijalnu hipertenziju kao rezultat smanjenja venskog povratka i usporavanja cerebralne cirkulacije. Povećanje parcijalnog tlaka CO 2 u krvi normoventiliranih životinja moglo bi uzrokovati daljnji porast intrakranijalnog tlaka zbog povećanog cerebralnog krvotoka tijekom pneumoperitoneuma.

Debata o vrijednosti dijagnostičke laparoskopije kod tupe abdominalne traume se nastavlja. Insuflaciju gasa u trbušnu šupljinu treba provoditi samo pod uvjetima pažljivog praćenja brojnih pokazatelja kod pacijenata sa sumnjom na intrakranijalnu ozljedu. U tim slučajevima, laparoskopiju je najbolje izvesti bezgasnom metodom.

Utjecaj pneumoperitoneuma
o hemodinamici i stanju tankog crijeva tokom endotoksemije:
CO 2 ili helijum.

Lista indikacija za plinsku laparoskopiju neprestano se širila 90-ih godina. Prethodno formulisane kontraindikacije za to su se srušile pod pritiskom kliničke stvarnosti. Ova tehnika se sve više koristila za akutna oboljenja trbušnih organa kod pacijenata sa septičkim stanjima, uprkos činjenici da je bazu dokaza predstavljalo samo nekoliko publikacija. Razvoj intraabdominalnog septičkog žarišta kod kritično bolesnih pacijenata u jedinici intenzivne njege ili jedinici intenzivne njege nikako nije rijetka pojava. Nedostatak pouzdanosti različitih dijagnostičkih metoda često je dovodio do kasne hitne operacije. S druge strane, neopravdana laparotomija u takvoj skupini pacijenata je prepuna značajnog povećanja incidencije komplikacija i mortaliteta. Upotreba laparoskopije kod ove posebne grupe pacijenata može biti odlična dijagnostička i terapijska metoda. Svrha ovog eksperimentalnog istraživanja bila je procijeniti patofiziološke efekte pneumoperitoneuma ugljičnog dioksida ili helija na hemodinamiku i integritet barijere tankog crijeva. (u originalu - "crijevni integritet") kod životinja sa modelom sepse.

Kontrolna grupa je bila grupa zdravih laboratorijskih svinja koje nisu bile podvrgnute pneumoperitoneumu, ali su se tokom posmatranog perioda proučavali različiti parametri njihovog stanja. Životinje druge grupe primale su kontinuiranu intravensku infuziju endotoksina (2,0 µg endotoksina/kg tjelesne težine/sat) kako bi se simulirao sindrom sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS). U još dvije grupe životinja SIRS je modeliran na sličan način, nakon čega je stvoren pneumperitoneum ugljičnim dioksidom (grupa 3) ili helijumom (grupa 4). Infuzija endotoksina je započeta 30 minuta prije insuflacije. Kao iu prethodno opisanim eksperimentalnim serijama, 3-satni period pneumoperitoneuma i desuflacije praćen je periodom fiziološkog praćenja od 2 sata.

Metodologija za modeliranje SIRS-a infuzijom endotoksina odabrana je s očekivanjem iniciranja manifestacija ovog sindroma, čija je prisutnost određena prema unaprijed određenim kriterijima:

smanjenje srednjeg arterijskog pritiska za 20% od početne vrednosti
povećanje srednjeg pritiska u plućnoj arteriji za 20%
smanjenje pH krvi i sluznice tankog crijeva za 1%, odnosno 1,5%
smanjenje broja leukocita za 30%

Kod svih životinja druge grupe (endotoksin i pneumperitoneum) utvrđeni su kriterijumi za ovo stanje. Pneumoperitoneum (posebno kada se koristi ugljični dioksid) potencira smanjenje krvnog tlaka u aorti i plućnoj arteriji, a također smanjuje koncentraciju vodikovih iona u arterijskoj krvi, koja se smanjuje ispod 7,2 pri korištenju CO 2. Smanjenje broja bijelih krvnih zrnaca bilo je izraženije nakon pneumoperitoneuma zbog SIRS-a.

Tokom karboksipneumoperitoneuma razvila se i produbila acidoza sluznice tankog crijeva, što je ukazivalo na pogoršanje parametara cirkulacije krvi u crijevnom zidu. Na kraju eksperimenta, sadržaj ATP-a u tkivu tankog crijeva bio je za trećinu manji nego u drugim grupama, što ukazuje na pogoršanje metabolizma energetskih supstrata. Štaviše, u ovoj grupi, 2 sata nakon desuflacije, koncentracija endotoksina u krvi bila je značajno viša nego u drugim grupama sa SIRS modelom.

Autori su zaključili da pneumoperitoneum u uslovima endotoksemije izaziva pogoršanje sistemske hemodinamike i acidobazne ravnoteže. Neki od uočenih efekata bili su prilično opasni (u originalu - "neki od efekata ugrožavaju vitalnu stabilnost"). Bez obzira na izbor plina, pneumoperitoneum je uzrokovao pogoršanje statusa kisika crijevne stijenke. Nuspojava insuflacije CO 2 je pogoršanje sinteze ATP-a i pogoršanje energetskog metabolizma crijevne sluznice, koja obavlja vitalnu funkciju barijere za translokaciju patogene mikroflore. Smanjena opskrba energijom funkcije crijevne barijere očitovala se većim nivoom koncentracije endotoksina u krvi, što nije zabilježeno pri korištenju helijuma. Rezultati ovog eksperimenta zahtijevaju, u najmanju ruku, pažljivije praćenje u slučajevima laparoskopije kod septičkih i ekstremno kritičnih pacijenata.

Pregled literature:
Patološki aspekti pneumperitoneuma -
Šta znamo?

Normalno, prosječni intraabdominalni tlak je nula ili manji, tako da su značajna povećanja ovog fiziološkog parametra pažljivo proučavana u odnosu na različite kliničke probleme. Pored teškog intraabdominalnog krvarenja i nekih slučajeva abdominalne traume, stvaranje pneumoperitoneuma za laparoskopiju postala je još jedna klinička situacija u kojoj abdominalni tlak akutno raste. Štaviše, hemijska priroda insufliranog gasa za stvaranje pneumperitoneuma takođe ima višestruki efekat na tok najvažnijih fizioloških procesa. Istraživanja o patološkim promjenama u organizmu tokom pneumoperitoneuma vršena su mnogo prije nego što su kirurzi počeli svakodnevno koristiti ovu metodu u svojoj praksi za razne bolesti, ali je naučni „aktivizam“ doveo do nebrojenih publikacija posljednjih godina zbog sve veće popularnosti laparoskopskih metoda. operacija. U narednim dijelovima članka pokušava se odgovoriti na pitanje što znamo o fiziološkim aberacijama uzrokovanim pneumperitoneumom.

Promjene u sistemskoj hemodinamici
i acidobaznu ravnotežu

Patofiziološke posledice pneumoperitoneuma - poremećaji hemodinamike, acidobazne ravnoteže i disanja, kao i uticaj hemijskih svojstava gasa i pritiska u trbušnoj duplji proučavani su u kliničkim uslovima i u eksperimentima. Opservacijskim i kontroliranim randomiziranim studijama procijenjen je efekat položaja pacijenta na operacionom stolu i posledice gasne laparoskopije u grupama pacijenata sa različitim kombinacijama faktora rizika. Ove studije su bile veoma raznolike, razlikovale su se po zadacima, konačnim ciljevima i metodama istraživanja. Njihovi rezultati nam ne dozvoljavaju da okarakteriziramo učinak laparoskopije u cjelini, predstavljajući samo pojedinačne cigle dodane u temelje medicinskog znanja.

Hemodinamske promjene kod mladih i onih koji nisu opterećeni pratećim bolestima, procijenjene ASA skalom (Skala za ocjenu ozbiljnosti Američkog društva anesteziologa) jedna ili dvije točke (ASA-1 i ASA-2), bile su smanjenje srčane ejekcione frakcije, povećanje srednjeg arterijskog tlaka i ukupnog perifernog otpora. Samo mali broj studija je analizirao patofiziološke posledice laparoskopije kod pacijenata sa većom težinom ASA. Stuttmann i saradnici su sumirali rezultate praćenja 20 pacijenata sa ASA 3-4 tokom laparoskopske holecistektomije. Zaključili su da ova operacija može uzrokovati prolaznu koronarnu insuficijenciju zbog hemodinamskih promjena. Međutim, ovi autori smatraju operaciju prihvatljivom pod uslovom da postoji dobra svijest o karakteristikama ovih pacijenata, pravilno praćenje i pravovremena korekcija neželjenih patofizioloških efekata. Druga grupa autora izvršila je komparativnu analizu ove grupe pacijenata.

Karboksipneumoperitoneum uzrokuje promjene kiselinsko-bazne ravnoteže, kao što je smanjenje pH, bikarbonata i BE (alkalne rezerve), povećanje parcijalnog tlaka ugljičnog dioksida, bez obzira na trajanje operacije i pneumoperitoneum, a ne uzimajući u obzir zapremina uduvanog gasa. Osim apsorpcije CO2, ovo može biti posljedica hipoperfuzije tkiva. Kod neopterećenih pacijenata, promjene koje su ovi autori zabilježili nisu dovele do očiglednih kliničkih posljedica.

Različite grupe istraživača testirale su alternativne plinove kako bi stvorili pneumperitoneum kako bi smanjili nuspojave uzrokovane insuflacijom ugljičnog dioksida. Neki od njih su testirali helijum pneumoperitoneum u kliničkim uslovima. Otkrili su da, za razliku od CO 2 , ovaj gas ne izaziva respiratornu acidozu i da je potencijalno poželjniji kod pacijenata sa bolestima respiratornog sistema. Štaviše, ova zapažanja su pokazala minimalne promjene na srcu, što je bila dodatna prednost kod pacijenata sa srčanim oboljenjima. Kliničari su zabrinuti da upotreba helijuma predstavlja povećan rizik od gasne embolije tokom laparoskopije, ograničavajući njegovu upotrebu u kliničkom okruženju. Međutim, ovi aspekti se ne odražavaju u publikacijama autora koji su testirali helijum u “eksperimentima na ljudima”: njihovo iskustvo je premalo za bilo kakve zaključke.

Promjene u intraabdominalnoj makro- i mikrocirkulaciji

Promjene u intraabdominalnoj cirkulaciji tijekom pneumoperitoneuma, najčešće uzrokovane upotrebom ugljičnog dioksida, dokazane su u brojnim eksperimentalnim i kliničkim ispitivanjima. Protok krvi trbušnih organa (i retroperitonealnog prostora - anatomsko pojašnjenje koje je uradio prevodilac i priređivač materijala Pankreasne škole - doktor medicinskih nauka. Krasnorogov V.B.): jetra, bubrezi i šuplji organi gastrointestinalnog trakta mjereni su indirektnim metodama (npr. tonometrija) ili direktnim mjerenjima (npr. laserska dopler flowmetrija). Prilikom evaluacije rezultata takvih studija uvijek treba imati na umu ograničenja koja nameću metodološki aspekti fizioloških mjerenja. Međutim, objavljena zapažanja, na primjer, fatalne crijevne ishemije nakon laparoskopske kolecistektomije zahtijevaju daljnje opsežne studije.

Klinička studija je pokazala da intraabdominalno povećanje tlaka smanjuje volumen krvotoka organa u želucu, jetri, jejunumu i debelom crijevu, ovisno o trajanju intervencije. Sumirajući ove podatke, autori napominju da u uvjetima već postojeće patologije crijevnih žila, pneumoperitoneum sa visokim pritiskom može doprinijeti razvoju ishemijskih poremećaja u šupljim organima probavnog trakta i može uzrokovati terminalna stanja.

Promjene intrakranijalnog tlaka

Laparoskopski pregled trbušne duplje žrtava sa traumatskim povredama predložen je davno - krajem 70-ih godina prošlog veka. Zbog činjenice da se trbušna trauma često kombinuje s traumatskom ozljedom mozga, proučavanje odnosa između povećanog intraabdominalnog tlaka tijekom laparoskopije i intrakranijalne hipertenzije bilo je sasvim razumno. Neki istraživači su izvijestili o kliničkim i eksperimentalnim zapažanjima u kojima je povećan pritisak u trbušnoj šupljini uzrokovao povećanje intrakranijalnog tlaka, kao i tlaka u krvnim žilama mozga. Podaci do kojih su došli tiču se žrtava kako sa već postojećim oštećenjem mozga, tako i bez takvih anamnestičkih indikacija. Patogenetske veze između intraabdominalne i intrakranijalne hipertenzije nisu potpuno jasne, iako se u njenom nastanku pretpostavlja uloga poremećaja oticanja venske krvi iz mozga i povezanog smanjenja efektivne perfuzije moždanog tkiva. Insuflacija helijuma ili azot-oksida u trbušnu šupljinu također je značajno povećala intrakranijalni tlak, iako u znatno manjoj mjeri nego kod karboksipneumoperitoneuma. Ove nalaze trebaju uzeti u obzir hirurzi koji liječe akutne traumatske ozljede kako bi povećali njihovu budnost i olakšali adekvatno praćenje tijekom dijagnostičke ili terapijske laparoskopije kod pacijenata s mogućom ozljedom mozga.

Efekti pneumoperitoneuma
za akutnu hipovolemiju

Ho H . S. c c Autori su među prvima proučavali hemodinamske efekte karbopneumoperitoneuma kod životinja sa modelom hemoragičnog šoka. Ovi autori su nastojali da procijene sigurnost dijagnostičke laparoskopije u grupi pacijenata u akutnom periodu teške mehaničke traume. Utvrdili su da u uvjetima šoka, unatoč masivnoj terapiji volumena, dolazi do naglog smanjenja udarnog volumena, a acidemija ili hiperkapnija u slučaju pneumoperitoneuma je neizbježna i nepovratna. Ovi istraživači su pokazali da udisanje CO 2 u trbušnu šupljinu pacijenata u stanju teške hipovolemije može biti fatalno. Naprotiv, u nekim kliničkim ispitivanjima sprovedenim u sličnim uslovima, rezultati su bili upravo suprotni. Liječenje ektopične trudnoće u uslovima hipovolemijskog šoka bio je cilj istraživanja grupe autora iz Izraela. Autori su zaključili da se sigurna laparoskopska operacija može osigurati optimalnom anestezijom i informativnim praćenjem kardiovaskularnih parametara. Na osnovu dostupnih podataka, bilo bi neblagovremeno proglašavati hemodinamsku nestabilnost apsolutnom kontraindikacijom za laparoskopiju, ali dokaza o suprotnom još uvijek nema dovoljno i svaki takav slučaj treba razmotriti na optimalnom nivou kliničke ekspertize.

Patofiziološke promjene
za peritonitis i septička stanja.

Kako se laparoskopija sve više koristi u slučajevima komplikovanim peritonitisom i septičkim stanjima, ostaje teoretska zabrinutost da karboksipneumoperitoneum povećava bakteriemiju. Demonstracija tehničke izvodljivosti intervencija kao što je sanacija perforiranih peptičkih ulkusa ne daje uvjerljive dokaze o sigurnosti ove metode, uprkos eliminaciji septikemije. Male serije slučajeva ne mogu pružiti dovoljno dokaza da laparoskopske intervencije u okruženju septikemije smanjuju rizik (nizak kvalitet studija).

Eleftheriadis E. et al., u eksperimentima na štakorima, pokazali su da pneumoperitoneum uzrokuje crijevnu ishemiju, stvaranje slobodnih kisikovih radikala i translokaciju bakterija zbog mehaničkog djelovanja plina na crijevni zid i mikrobna tijela. Druge grupe istraživača su istraživale pitanje da li pneumoperitoneum povećava prevalenciju ili težinu peritonitisa i bakteremije na različitim životinjskim modelima. Eksperimentalni peritonitis je reproduciran različitim metodama: perforacijom ulkusa, ligacijom i punkcijom cekuma, intraperitonealnom inokulacijom bakterija ili fecesa, perforacijom ili okluzijom tankog crijeva. Rezultati ovih studija bili su veoma kontradiktorni. Dok su neki autori izvještavali o odsustvu fenomena povećane bakteremije, formiranja intraabdominalnih apscesa i korelata sepse, drugi znanstvenici navode rezultate povećanja translokacije bakterija, težine peritonitisa i sepse, što se poklapa sa zaključcima autora. ovog članka dobijeno na modelu endotoksemije.

Kliničko ispitivanje provedeno u Francuskoj pokazalo je da nije bilo bakterijemije niti povećanja incidencije komplikacija kod pacijenata sa septičkim procesima u trbušnoj šupljini koji su bili podvrgnuti laparoskopskom tretmanu [39]. Osim toga, laparoskopija je korištena kod kritično bolesnih pacijenata s intraabdominalnom infekcijom i autori su je preporučili kao siguran i odgovarajući metod liječenja [11, 40]. U ovom slučaju ponovo se suočavamo s neskladom između eksperimentalnih rezultata koji ukazuju na potrebu uravnoteženog i pažljivog pristupa laparoskopiji u nizu kliničkih situacija, s jedne strane, i izvještaja o odličnim rezultatima primjene ove metode, s druge strane. ostalo.

Patološki aspekti pneumperitoneuma:
Šta treba da znamo o njima?

Laparoskopske operacije su otvorile novi pravac u hirurškoj praksi, a nebrojene eksperimentalne i kliničke studije su u suprotnosti s našim zaključcima (kako u pogledu sigurnosti, isplativosti i pristupačnosti, tako i o patofiziološkim fenomenima povezanim s laparoskopijom). Naše poznavanje patofizioloških aspekata pneumoperitoneuma trenutno ne predstavlja potpunu sliku fizioloških poremećaja uzrokovanih insuflacijom plinova u trbušnu šupljinu. Iznenađujuće je da rezultati studija o efektima insuflacije gasova u trbušnoj šupljini dobijeni na eksperimentalnim životinjskim modelima često daju zastrašujuću sliku, dok klinička ispitivanja, koja se mogu nazvati "eksperimentima na ljudima", zanemarujući alarmantne podatke dobijene na životinjama, imaju tendenciju da izvještavaju o dobrim ishodima laparoskopske hirurgije, što odražava stepen neslaganja između svijeta naučnih izvještaja i svijeta stvarnosti.

Šta zaista trebate znati o patofiziološkim aspektima karboksipneumoperitoneuma? Po našem mišljenju, još nismo akumulirali podatke o promjenama u tijelu na molekularnom nivou. Ali, prije svega, moramo prikupiti kliničke informacije koje su neophodne kako bismo spriječili neželjene ishode kod naših pacijenata, kako neposredno tako i dugoročno nakon laparoskopije. Moramo identificirati korisne prognostičke kriterije za procjenu izvodljivosti laparoskopije u posebnim situacijama i kod određenih grupa pacijenata. Ko je u opasnosti od fatalne crijevne ishemije? Pri kojem stepenu hemodinamske nestabilnosti ne treba raditi laparoskopiju? Koja žrtva traume će razviti kritičnu intrakranijalnu hipertenziju? Koja će trudnica izgubiti bebu nakon laparoskopske operacije? Istraživači moraju pronaći odgovore zasnovane na dokazima na ova pitanja kako bi osigurali najviši kvalitet skrbi.

Reference

1. Kelling, G.: Uber Oesophagoskopie, Gastroskopie und Koelioskopie. Munch. Med. Wochenschr. 49:21, 1901

2. Sackett, D. L., Rosenberg, W. M. C., Grey, JA SAM., Haynes, R.B., Richardson, W.S.: Medicina zasnovana na dokazima: šta jeste, a šta nije. B.M.I. 312:71, 1996

3. Ho, H. S., Saunders, C.I., Corso, F.A., Wolfe, B.M..: Utjecaj CO2 pneumoperitoneuma na hemodinamiku kod hemoragijskih životinja. Surgery 114:318, 1993

4. Ishizaki, Y., Bandai, Y., Shimomura, K., Abe, H., Ohtomo, Y., Idezuki, Y..: Promjene u splanhničnom protoku krvi i kardiovaskularnim efektima nakon peritonealne insuflacije ugljičnog dioksida. Surg. Endosc. 7:420, 1993

5. Paul, A., Troidl, H., Peters, S., Stuttmann R.: Fatalna crijevna ishemija nakon laparoskopske holecistektomije. Br. I. Surg. 81:1207, 1994

6. Iosephs, L. G., Este-McDonald, I.R., Birkett, D.H., Hirsch, E.F..: Dijagnostička laparoskopija povećava intrakranijalni pritisak. I. Trauma -16: 815.1994

7. Berci, G., Sackier, JA SAM., Paz-Parlow, M.: Hitna laparoskopija. Am. I. Surg. 161:332, 1991

8. Gennarelli, T.A., Champion, H.R., Sacco, W.I., Copes, W.S., Alves, W.M..: Smrtnost pacijenata sa povredom glave i ekstrakranijalnom povredom liječenih u traumatološkim centrima. I. Trauma 29: 1193, 1989

9. Mijangos, I.L., Thwin, N., Hinchey, E.I., Oung, C.M.: Promjene intrakranijalnog tlaka tijekom pneumoperitoneuma s ugljičnim dioksidom u normovolemičnih i hipovolemičnih životinja. Surg. Forum 45:583, 1994. 10. Irgau, I., Koyfman, Y., Tikellis, I.I.: Elektivno intraoperativno praćenje intrakranijalnog pritiska tokom laparoskopske holecistektomije. Arch. Surg. 130:1011, 1995

11. Brandt, C., Priebe, P., Eckhauser, M..: Dijagnostička laparoskopija kod pacijenata na intenzivnoj njezi. Surg. Endosc. 7:168, 1993

12. Gill, T.H.I..: Upotreba nasumično uzgojenih i genetski definiranih životinja u biomedicinskim istraživanjima. Am. I. Pathol. 100:21, 1981

13. Troidl, H., Wechsler, A.S., McKneally, M.F.: Kako odabrati relevantnu krajnju tačku. U: Surgical Research: Basic Principles and Clinical Practice, H. Troidl, M.F. McKnally, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, W.O. Spitzer, urednici. Berlin, Springer, 1998, str. 303

14. Schechter, M.T., LeBlanc, F.E., Lawrence, V.A.: Kritička ocjena objavljenih istraživanja. U: Principi i praksa istraživanja, H. Troidl, W.O. Spitzer, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, M.F. McKneally, C.M. Balch, urednici. Berlin, Springer, 1991, str. 81

15. Johannsen, G., Andersen, M., Iuhl, B..: Utjecaj opće anestezije na hakmodinamske događaje tokom laparoskopije sa insuficijom CO2. Acta Anaesthesiol. Scand. 33:132, 1989

16. Cunningham, A.I., Turner I., Rosenbaum, S., Rafferty, T.. Transezofagealna ehokardiografska procjena hemodinamske funkcije tijekom laparoskopske holecistektomije. Br. I. Anaesth. 70:621, 1993

17. Critchley, L.A.H., Critchley, I.A.I.H., Gin, T.: Hemodinamske promjene kod pacijenata koji su podvrgnuti laparoskopskoj holecistektomiji: mjerenje transtorakalnom električnom bioimpedansom. Br. I. Anaesth. 70:681,1993

18. Stuttmann, R., Vogt, C., Eypasch, E., Dochn, M..: Hemodinamske promjene tijekom laparoskopske holecistektomije u visokorizičnoj patologiji. Endosc. Surg. 3:174, 1995

19. Schulte-Steinberg, H., Meyer, G., Forst, H..: Sind Risikopatienten zur minimal-invasive Operation mit CO2-Pneumopcritoneum gccignet? Chirurg 67:72, 1996

20. Gandara, V., de Vega, D.S., Escriu, N., Zorrilla, I.G..: Promjene acidobazne ravnoteže u laparoskopskoj kolecistektomiji. Surg. Endosc. 11:707,1997

21. Bongard, F.S., Pianim, N.A., Leighton, T.A., Dubecz, S., Davis, I.A., Lippmann, M., Klein, S., Liu, S.Y.: Insuflacija helijuma za laparoskopske operacije. Surg. Gynecol. Obstet. 177:140, 1993

22. Declan Fleming, R.Y., Dougherty, T.B., Feig, B.W..: Zaštita helijuma za abdominalnu insuflaciju. Surg. Endosc. 11:230, 1997

23. Dwerryhouse, S.I., Melsom, D.S., Burton, P.A., Thompson, M.H.: Akutna crijevna ishemija nakon laparoskopske holecistektomije. Br. I. Surg. 82:1413, 1995

24. Schilling, M.K., Rcdaelli, C.R., Kriihenbiihl, L., Signer, C., Biichler, M.W..: Splanhničke mikrocirkulacijske promjene tokom CO2 laparoskopije. I. Am. ColI. Surg. 184:378, 1997

25. Gazzaniga, A.B., Slanton, W.W., Bartlett, R.H.: Laparoskopija u dijagnostici tupih i prodornih povreda abdomena. Am. I. Surg. 131:315, 1976

26. BJoomfield, G. L., Dalton, JA SAM., Sugerman, H.I., Ridings, P.C., DeMaria, E.I., Bullock, R.: Liječenje povećanja intrakranijalnog tlaka sekundarnog sindroma akutnog abdominalnog kompartmenta u bolesnika s kombiniranom traumom abdomena i glave. I. Trauma 39:1168, 1995

27. Schbb, O.M., Allen, D.C., Benzel, E., Curet, M.I., Adams, M.S., Baldwin, N.G., Largiader, F., Zucker, K.A.: Usporedba patofizioloških učinaka ugljičnog dioksida, dušikovog oksida i helij pneumoperitoneuma na intrakranijalni tlak. Am. I. Surg. 172:248, 1996

28. Soriano, D., Yefet, Y., Oelsner, G., Goldenberg, M., Mashiach, S., Seidman, D.S.: Operativna laparoskopija za zbrinjavanje ektopične trudnoće kod pacijenata sa hipovolemijskim šokom. I. Am. vanr. Gynecol. Laparosc. 4:363, 1997

29. Miserez, M., Eypasch, E., Spangenberger, W., Lefering, R., Troidl, H..: Laparoskopsko i konvencionalno zatvaranje perforiranog peptičkog ulkusa. Surg. Endosc. 10:831, 1996

30. Druart, M.L., Van Hee, R., Etienne, J., Cadiere, G.B., Gigot, J.F., Legrand, M., Limbosch, J.M., Navez, B., Tugilimana, M., Van Vyve, E., Vereecken, L., Wibin, E., Yvergneaux, J.P..: Laparoskopska sanacija perforiranog duodenalnog ulkusa: prospektivno multicentrično kliničko ispitivanje. Surg. Endosc. 11:1017, 1997

31. Eleftheriadis, E., Kotzampassi, K., Papanotas, K., Heliadis, N., Sarris, K.: Ishemija crijeva, oksidativni stres i translokacija bakterija kod povišenog abdominalnog tlaka u štakora. World J. Surg. 20:11, 1996

32. Gurtner, G.C., Robertson, C.S., Chung, S.C.S., Ling, T.K.W., Ip, S.M., Li, A.K.C.: Utjecaj pneumoperitoneuma ugljičnog dioksida na bakteriemiju i endotoksemiju u životinjskom modelu peritonitisa. Br. J. Surg. 82:844, 1995

33. Bloechle, C., Emmermann, A., Treu, H., Achilles, E., Mack, D., Zornig, C., Broelsch, C.E..: Utjecaj pneumoperitoneuma na opseg i ozbiljnost peritonitisa izazvanog perforacijom čira na želucu kod štakora. Surg. Endosc. 9:898, 1995

34. Evasovich, M.R., Clark, T.C., Horattas, M.C., Holda, S., Treen, L..: Da li pneumoperitoneum tokom laparoskopije povećava translokaciju bakterija? Surg. Endosc. 10:1176, 1996

35. Ozguc, H., Yilmazlar, T., ZorluogJu, A., Gcdikoglu, S., Kaya, E..: Utjecaj CO2 pneumoperitoneuma na bakteriemiju u eksperimentalnom peritonitisu. EUR. Surg. Res. 28:124,1996

36. Jacobi, C.A., Ordemann, J., Bbhm, B., Zicrcn, H.U., Volk, H.D., Lorenz, W., Halle, E., Muller, J.M..: Da li laparoskopija povećava haktkrimiju i cndotoksmiju u modelu pkritonitisa? Surg. Endosc. 11:235.1997

37. Berguer, R., Alarcon, A., Fcng, S., Gutt, C..: Laparoskopska ligacija cekalnog crijeva i punkcija u štakora. Surg. Endosc. 11: 1206, 1997

38. Bustos, B., Gomez-Ferrer, F., Balique, J.G., Procheron, J., Gobernado, M., Canton, E..: Laparoskopija i scptic diskminacija uzrokovana perioperativnom perforacijom okludiranog crijeva: eksperimentalna studija. Surg. Laparosc. Endosc. 7:228, 1997

39. Benoit, J., Cruaud, P., Lauroy, J., Boutelier, P., Champault, G..: Da li laparoskopsko liječenje abdominalnih infekcija gcnccratc hactcrcmias? Prospektivna studija: 75 slučajeva. J. Chit. (Pariz) 132:472, 1995. 40. Orlando, R., Crowell, K.L.: Laparoskopija kod kritično bolesnih. Surg. Endosc. 11:1072, 1997

40. Orlando, R., Crowell, K.L..: Laparoskopija kod teško bolesnih. Surg Endosc. 11:1072, 1997.

Glavne vrste komplikacija nakon laparoskopskih operacija. Dijagnostička laparoskopija Kada i šta možete jesti nakon operacije

Video: Jesu li moguće komplikacije nakon laparoskopske urološke operacije?

Video: Opstrukcija cijevi

Cholecysectomy

Laparoskopija

Primjena metode u ginekološkoj oblasti

Indikacije i kontraindikacije

Priprema za laparoskopiju i princip njenog izvođenja

Direktna priprema

Kako se radi laparoskopija u ginekologiji?

Moguće komplikacije

Postoperativni period

LAPAROSKOPSKI TRENING

KONTRAINDIKACIJE ZA LAPAROSKOPIJU

OPREMA ZA MONITORING

ALATI

PRIPREMA

PNEUMOPERITONEUM

Insuflacija Veress iglom

Uvođenje prvog (glavnog) trokara

UVOĐENJE PREOSTALIH TROAKARA

REZANJE NA ADHEZIJE

RETRACTORS

IRIGATION

PRIPREMA

ŠIVANJE TKANINA

FIKSIRANJE ŠAVOVA

Vezivanje čvorova (prema Kozminsky-Richardsu)

Nanošenje kopči i spajalica

Hemostaza

Uklanjanje tkiva iz trbušne šupljine

Morcelacija

Uklanjanje portova

Postoperativno upravljanje

Laparoskopska hirurgija kod dece

MINI-LAPAROTOMIJA

Direktan ekstraperitonealni pristup (prema Goweru)

Postoperativne komplikacije

CO 2 - Pneumperitoneum: šta znamo i šta treba da znamo o tome

Eksperimentalne studije patofiziološki aspekti pneumoperitoneuma. (metodologija)

kod životinja s modelom traumatske ozljede mozga: CO 2 -pneumoperitoneum ili podizanje trbušnog zida

Utjecaj pneumoperitoneuma o hemodinamici i stanju tankog crijeva tokom endotoksemije: CO 2 ili helijum.

Pregled literature: Patološki aspekti pneumperitoneuma - Šta znamo?

Promjene u sistemskoj hemodinamici i acidobaznu ravnotežu

Promjene u intraabdominalnoj makro- i mikrocirkulaciji

Promjene intrakranijalnog tlaka

Efekti pneumoperitoneuma za akutnu hipovolemiju

Patofiziološke promjene za peritonitis i septička stanja.

Patološki aspekti pneumperitoneuma: Šta treba da znamo o njima?

Reference

Eksperimentalne studije
patofiziološki aspekti pneumoperitoneuma.
(metodologija)

kod životinja s modelom traumatske ozljede mozga:
CO 2 -pneumoperitoneum ili podizanje trbušnog zida

Utjecaj pneumoperitoneuma
o hemodinamici i stanju tankog crijeva tokom endotoksemije:
CO 2 ili helijum.

Pregled literature:
Patološki aspekti pneumperitoneuma -
Šta znamo?

Promjene u sistemskoj hemodinamici
i acidobaznu ravnotežu

Efekti pneumoperitoneuma
za akutnu hipovolemiju

Patofiziološke promjene
za peritonitis i septička stanja.

Patološki aspekti pneumperitoneuma:
Šta treba da znamo o njima?