Koje su posljedice plućne sekvestracije kod fetusa? Zavod za torakalnu hirurgiju. Liječenje sekvestracije pluća

– defekt u formiranju pluća, koji se sastoji u odvajanju od glavnog organa rudimentarnog dijela plućnog tkiva sa autonomnim protokom krvi koji ne sudjeluje u procesu izmjene plinova. Klinička slika sekvestracije pluća može biti loša; uz pogoršanje zarazne upale, uključuje groznicu, slabost, otežano disanje, kašalj s mukopurulentnim sputumom, hemoptizu; sa kompresijom jednjaka i želuca - poremećaj prolaza hrane. Dijagnoza se postavlja na osnovu rendgenskih i CT podataka pluća, bronhografije, bronhoskopije, angiopulmonografije. U slučaju sekvestracije pluća, liječenje je samo kirurško - sekvestrektomija, segmentektomija ili lobektomija.

ICD-10

Q33.2

Opće informacije

Sekvestracija (od latinskog "sequestratio" - odvajanje, odvajanje) pluća je urođena patologija s djelomičnim ili potpunim odvajanjem i samostalnim razvojem opako izmijenjenog dijela plućnog tkiva (samostalna opskrba krvlju, izolacija od normalnih bronhopulmonalnih struktura). Sekvestracija pluća je jedna od retkih anomalija razvoja pluća (1-6%), a među hroničnim nespecifičnim plućnim bolestima njena učestalost u pulmologiji iznosi 0,8-2%.

Sekvestracija plućnog tkiva nije uključena u respiratornu funkciju, male je veličine i obično je predstavljena cistastom formacijom (jedna bronhogena cista ili klaster malih cista). Mjesto sekvestracije nije povezano sa žilama plućne cirkulacije (plućna arterija), već ima abnormalnu opskrbu krvlju kroz dodatne žile koje dolaze iz silaznog luka torakalne ili trbušne aorte ili njenih grana (subklavijske i slezene arterije). Glavni venski odliv iz začaranog područja ostvaruje se kroz sistem gornje šuplje vene, rjeđe kroz plućne vene. Ponekad sekvestrirano tkivo može komunicirati sa bronhima zahvaćenog pluća.

Uzroci sekvestracije pluća

Sekvestracija pluća je složeni defekt uzrokovan kombinovanim poremećajem formiranja različitih bronhopulmonalnih struktura. Anomalija se razvija kao rezultat teratogenih utjecaja u ranoj intrauterinoj fazi. Izvor razvoja plućne sekvestracije su dodatne izbočine primarnog crijeva, rudimenti divertikula jednjaka, koji se odvajaju od organiziranih pluća i potom gube vezu s primarnim crijevom i bronhijalnim stablom. Ponekad može ostati veza između rudimentarnog pluća i jednjaka ili želuca uz pomoć anastomoze-kanapa (bronhopulmonalno-intestinalna malformacija).

Prema teoriji vuče, razvoj plućne sekvestracije je olakšan poremećenom redukcijom grana primarne aorte s njihovom transformacijom u abnormalne žile. Kroz ove vaskularne grane, rudimentarni fragmenti pluća su razgraničeni od normalnog plućnog anlagea.

Sekvestracija pluća se često kombinuje sa drugim malformacijama: ELS - sa neimunim hidropsom fetalisa, anasarkom, hidrotoraksom novorođenčeta; ILS – sa kongenitalnom adenomatoidnom malformacijom pluća tipa 2, rabdomiomatoznom displazijom, traheo- i bronhoezofagealnim fistulama, pectus excavatumom, otvorenim medijastinumom, dijafragmatičnom hernijom, hipoplazijom bubrega, defektima kičme i zglobova kuka.

Klasifikacija

Postoje 2 oblika sekvestracije pluća: intralobar(intralobar - ILS) i ekstra-lobar(ekstralobar - ELS). Kod intralobarne plućne sekvestracije, cistično područje se nalazi među funkcionalnim plućnim parenhimom unutar granica visceralnog sloja pleure (najčešće u području medijalno-bazalnih segmenata donjeg režnja lijevog pluća) i nalazi se vaskulariziran jednim ili više aberantnih sudova. ILS se može smatrati kongenitalnom cistom sa abnormalnom cirkulacijom. Sekvestrirane plućne ciste imaju epitelnu oblogu i tekući ili mukozni sadržaj, često nisu primarno povezani sa bronhijalnim stablom. Prije ili kasnije dolazi do suppurationa u cistično izmijenjenom području sekvestracije pluća.

U ekstralobarnom obliku, plućna sekvestracija ima zaseban pleuralni sloj i izolirana je od glavnog organa i predstavlja potpuno ektopično tkivo (dodatni plućni režanj). ELS se najčešće opaža u lijevoj polovini grudnog koša (48% slučajeva), u desnoj (20%), u prednjem (8%) ili stražnjem (6%) medijastinumu, subfreničnom (18%), u trbušna šupljina (10%), intraperikardijalna (pojedinačni slučajevi). ELS se snabdeva krvlju isključivo kroz arterije sistemske cirkulacije (torakalna ili trbušna aorta). Mikroskopski, ELS tkivo uključuje mnoge nerazvijene identične bronhiole, acinuse, koji se sastoje od nepravilnog oblika alveolarnih kanala i pravilnih ili proširenih alveola. U četvrtini slučajeva ELS se dijagnosticira prenatalno, u 2/3 slučajeva - u prva 3 mjeseca djetetovog života.

Incidencija intralobarne sekvestracije pluća je približno 3 puta veća od ekstralobarne sekvestracije, ponekad je moguće njihovo istovremeno prisustvo kod jednog pacijenta. ELS je 3-4 puta češći kod dječaka nego kod djevojčica.

Prema kliničkim kriterijima, razlikuju se 3 oblika sekvestracije pluća:

  • bronhiektazije(sa topljenjem susednog plućnog tkiva i pojavom sekundarne komunikacije sa bronhijalnim sistemom);
  • pseudotumorozni(sa oskudnim ili odsutnim simptomima)
  • cistični apsces(sa razvojem gnojne upale pluća)

Simptomi sekvestracije pluća

Klinička slika plućne sekvestracije određena je lokalizacijom sekvestracije, prisustvom ili odsutnošću njegove veze s respiratornim traktom, stupnjem razvoja hipoplazije plućnog tkiva i upalnih promjena. Simptomi intralobarne sekvestracije pluća rijetko se pojavljuju u neonatalnom i ranom djetinjstvu, obično se razvijaju u starijoj dobi uz infekciju, upalu, suppuration i probijanje cistične sekvestracije.

Sa supuracijom ciste i apscesom začaranog režnja pluća, bolest počinje akutno groznicom, slabošću, znojenjem, umjerenim bolom, otežanim disanjem pri naporu, neproduktivnim kašljem, a kada apsces probije, oslobađanjem značajan volumen gnojnog sputuma. Ponekad su moguće hemoptiza i plućno krvarenje, a česte su i pleuralne komplikacije. Tok sekvestracije pluća obično postaje kroničan s ponovljenim sporim egzacerbacijama i remisijama. Kod ILS-a može doći do kliničke slike rekurentne pneumonije.

Ekstralobarna sekvestracija pluća često je asimptomatska i počinje da muči bolesnika tek u adolescenciji i kasnijoj dobi. Ekstralobarni sekvestri mogu izazvati kompresiju jednjaka, želuca i drugih organa, što se može manifestirati kao kratak dah, cijanoza i otežana evakuacija hrane. Rizik od infekcije je izuzetno nizak.

Sekvestracija pluća može biti komplikovana pneumomikozom, tuberkulozom, obilnim plućnim krvarenjem i masivnim hemotoraksom, formiranjem tumora i razvojem akutne srčane insuficijencije zbog zapreminskog preopterećenja srca zbog arteriovenskog šanta u sekvestriranoj cisti.

Dijagnostika

Rana dijagnoza plućne sekvestracije je teška zbog sličnosti njenih kliničkih i radioloških simptoma s onima drugih plućnih patologija. Dijagnoza se postavlja kombinacijom podataka obične radiografije i CT-a pluća, bronhografije, bronhoskopije, ultrazvuka trbušne šupljine, aortografije, angiopulmonografije.

Radiološki, intralobarna sekvestracija pluća (u nedostatku veze sa bronhom i upalom) se definiše kao senčenje nepravilnog oblika različitog stepena intenziteta sa čišćenjem u debljini ili kao stvaranje šupljine sa ili bez horizontalnog nivoa tečnosti. . Tijekom egzacerbacije oko sekvestra u donjem režnju pluća, primjećuju se izražena deformacija vaskularno-bronhalnog obrasca i umjerena perifokalna infiltracija plućnog tkiva. Bronhografija otkriva deformaciju i pomicanje bronha uz zahvaćeni segment pluća. Bronhoskopska slika sekvestracije pluća koja komunicira sa respiratornim traktom odgovara kataralno-gnojnom endobronhitisu na strani zahvaćenog pluća.

Abdominalni ELS se detektira ultrazvukom kao jasno razgraničena tvorba homogene ehogenosti s dovodom krvi kroz grane velikih arterija. Dijagnoza je konačno potvrđena MSCT pluća i angiopulmonografijom, utvrđujući prisustvo, broj i topografiju abnormalnih žila koje opskrbljuju područje sekvestracije. Radioizotopsko skeniranje jetre i peritoneografija pomažu u razlikovanju desnostrane plućne sekvestracije od gastrointestinalne patologije. Sekvestracija pluća se često otkriva tokom operacije zbog hroničnog gnojnog procesa u plućima. Diferencijalna dijagnoza sekvestracije pluća provodi se s destruktivnom upalom pluća, tuberkulozom, cistom ili apscesom pluća, bronhiektazijama i tumorom prsne šupljine.

Liječenje sekvestracije pluća

Kada sekvestracija pluća zahtijeva hiruršku intervenciju - uklanjanje abnormalnog dijela plućnog tkiva. Ako se otkrije asimptomatska intralobarna sekvestracija pluća, moguće je izvršiti segmentektomiju, ali je najčešće potrebno ukloniti cijeli zahvaćeni plućni režanj (najčešće donji) - lobektomija. Taktika kirurškog liječenja ekstralobarnog oblika sastoji se od uklanjanja sekvestriranih područja (sekvestrektomija). Prisutnost abnormalnih velikih arterijskih žila atipične lokalizacije tokom plućne sekvestracije čini važnim provođenje temeljite preliminarne dijagnoze kako bi se izbjeglo njihovo intraoperativno oštećenje i razvoj teškog krvarenja opasnog po život.

Prognoza za intralobarni oblik u odsustvu gnojno-septičkih procesa je zadovoljavajuća, a kod ekstralobarne sekvestracije pluća abdominalne lokalizacije obično je bolja nego kod intratorakalne lokacije.

Unutar kongenitalnih malformacija pluća često se javlja kombinacija plućnih i kardiovaskularnih promjena. Kod plućne sekvestracije, govorimo o dijelu pluća koji se nalazi unutar ili izvan plućnog režnja i ne učestvuje u razmjeni plinova. Opskrbu krvlju ovog područja osigurava anomalna žila iz torakalne ili abdominalne aorte ili interkostalne arterije. Huber je prvi put izvijestio 1777. o dvogodišnjem djetetu koje je imalo vaskularnu anomaliju - vezu između torakalne aorte i krvnih žila donjeg režnja desnog pluća. Trenutno se tradicionalno drži ove definicije, iako to nije sasvim tačno, jer u ovom slučaju ne govorimo o sekvestraciji, već o razdvajanju. Predložene su brojne, djelimično kontradiktorne teorije o patogenezi.
Sekvestracija pluća je razvojni defekt karakteriziran činjenicom da je dio plućnog tkiva, obično abnormalno razvijen i predstavlja cistu ili grupu cista, odvojen od normalnih anatomskih i fizioloških veza (bronhi, plućne arterije) i vaskulariziran arterijama sistemska cirkulacija koja se proteže od aorte. Masa nefunkcionalnog embrionalnog ili cističnog tkiva koja nema veze s funkcionalnim respiratornim traktom i koja se opskrbljuje krvlju iz sistemske cirkulacije naziva se sekvestrum. Uprkos činjenici da u većini slučajeva sekvestri ne komuniciraju sa funkcionalnim disajnim putevima, to nije pravilo. I unutar i izvan lobarnog sekvestra formiraju se prema istom patoembriološkom mehanizmu kao i rudimenti divertikuluma jednjaka. Tkivo iz želuca ili pankreasa može se naći unutar sekvestra. Teratogeni period ovog kompleksnog defekta odnosi se na ranu embrionalnu fazu. Preovlađujuća teorija je da vaskularnoj malformaciji prethodi pojava aberantne arterije. Kroz ovu žilu oslobađaju se i fiksiraju jedan ili više embrija bronhijalnog stabla u razvoju. Učestalost sekvestracije pluća među hroničnim nespecifičnim plućnim bolestima (CNLD), prema različitim autorima, varira od 0,8 do 2%.
Na osnovu anatomske strukture razlikuju se sljedeći oblici plućne sekvestracije:

  1. intralobarna sekvestracija (cista pluća ili ciste s abnormalnom opskrbom krvlju);
  2. cistična hipoplazija s aortnom cirkulacijom, u kojoj se abnormalno razvijeno područje nalazi unutar funkcionalnog režnja pluća;
  3. ekstralobarna sekvestracija (dodatna pluća, ili režanj, sa abnormalnim snabdevanjem krvlju) sa formiranjem dodatnog nerazvijenog organa (ciste ili grupe cista) izvan normalno funkcionalnog pluća i vaskularizacijom prvog arterija ili arterija sistemskog kruga.

Intralobarna sekvestracija - promjene su najčešće lokalizirane u posteromedijalnom dijelu donjeg režnja lijevog (rjeđe desnog) pluća, to su cista ili grupa cista bronhogenog tipa, iznutra obložene stubastim ili višerednim skvamoznim epitelom, ne prvenstveno komuniciraju sa bronhijalnim stablom i ispunjeni su mukoznom tečnošću. Približava im se arterijska žila, koja najčešće počinje na bočnoj površini descendentne torakalne aorte i prolazi kroz debljinu plućnog ligamenta. Venski odliv iz abnormalno razvijene zone odvija se kroz plućne vene. Prije ili kasnije, u cisti (ili cistama) počinje gnojenje. Ne postoje razlike u učestalosti ove patologije u oba pluća.

Kliničke manifestacije. Javlja se tek nakon razvoja gnojnog procesa u cističnim šupljinama. Počinje umjerenom temperaturom, a nakon što sadržaj ciste probije u bronh, pojavljuje se obilan sluzavo-gnojni sputum, a ponekad i hemoptiza.
Pojavljuje se s periodičnim sporim egzacerbacijama i remisijama zaraznog procesa.
Na osnovu kliničkih i radioloških znakova razlikuju se 3 oblika plućne sekvestracije:

    1. bronhiektazije, kod kojih se, nakon ponovljene upale i topljenja graničnog plućnog tkiva, po drugi put javlja komunikacija s bronhijalnim stablom;
    2. pseudotumorozni, karakteriziran slabim simptomima;
    3. oblik koji ima oblik apscesa ili empijema, u kojem, kao posljedica infekcije u području sekvestracije, nastaje gnojna upala pluća ili empiem pleure.

U principu, možemo pretpostaviti sekvestraciju sa etiološki nedovoljno jasnom infiltracijom pluća, posebno njegovih donjih režnjeva. Podaci bronhografije važni su za postavljanje dijagnoze. Odvojeni segment nije popunjen.

Fizička slika. Fizički pregled je obično neinformativan. Ponekad je moguće otkriti vlažne hripe različitih veličina u zadnjim donjim dijelovima jednog pluća.

rendgenski pregled. U medijalno-bazalnoj regiji jednog od donjih režnjeva identificira se cista ili grupa cista sa ili bez horizontalnog nivoa tekućine. U periodu egzacerbacije može se otkriti umjerena infiltracija plućnog tkiva u obimu ciste. Ponekad se u ovom dijelu pluća otkriva nepravilno zasjenjenje, na čijoj pozadini se može identificirati šupljina tokom tomografskog pregleda.

Rice. Sekvestracija pluća. Na CT skeniranju, sekvestrirana pluća su istaknuta plavom bojom.

Bronhografija. Nalaze se blago izmijenjeni bronhi donjeg režnja odgovarajućeg pluća, pomaknuti u stranu i spojeni postojećom tvorbom koja zauzima prostor. Šupljina ciste se rijetko puni kontrastnim sredstvom. Otkriće ciste ili grupe cista u donjem medijalnom dijelu jednog od pluća uvijek treba biti razlog za sumnju na intralobarnu sekvestraciju. U nekim slučajevima, abnormalna arterijska žila može se identificirati na dobro izvedenim tomogramima u stražnjoj projekciji. Dijagnoza se definitivno potvrđuje Seldingerovom aotografijom ili selektivnim kontrastom anomalne arterije.

Tretman . Rezultati angiografskog pregleda su najvažniji, posebno u pripremi za operacije na plućima. Smrtonosno krvarenje je opisano kao hirurška komplikacija. Plućna sekvestracija zahtijeva hirurško liječenje. Hirurška intervencija koja se izvodi u ranim fazama često se svodi na klinastu resekciju sekvestriranog područja. Indikovana je i u asimptomatskim slučajevima, jer se u sekvestraciji razvija ponavljajuća upala s poznatim komplikacijama.
Kod ekstralobarne sekvestracije, abnormalno područje plućnog tkiva pojavljuje se izvan normalno razvijenog organa i može se nalaziti u pleuralnoj šupljini, u trbušnoj šupljini ili na vratu. Vestigijalno plućno krilo (režanj) je male veličine i ima abnormalnu arterijsku opskrbu krvlju zbog žile koja izlazi iz aorte ili iz druge velike arterije sistemskog kruga. Njegova struktura je također češće cistična, obično bez komunikacije sa disajnim putevima.
Ekstralobarna sekvestracija se ne manifestira ni na koji način i otkriva se slučajno tokom operacija ili patološkog pregleda. Rijetko dolazi do infekcije. Dijagnostika nije dobro razvijena. Kada šupljine nedovoljno razvijenih pluća komuniciraju sa disajnim putevima, prepoznavanje se olakšava bronhološkim pregledom. Indicirani su i aortografija, pretrage i selektivni kontrast anomalne arterije.
Opisano je istovremeno postojanje intra- i ekstralobarne sekvestracije. Intralobarna sekvestracija se rijetko uočava u djetinjstvu. Plućna sekvestracija se može kombinirati s drugim malformacijama. Opisani su hipoplazija bubrega, otvoreni medijastinum, pectus excavatum, plućne ciste, kongenitalne srčane anomalije, ezofagealno-bronhijalne fistule, dijafragmatska kila, abnormalnosti kralježnice i kuka.

književnost:
Priručnik pulmologa / V.V. Kosarev, S.A. Babanov. – Rostov n/d: Phoenix, 2011. – 445, str.

Sekvestracija pluća je razvojni defekt koji je karakteriziran djelomičnim ili potpunim odvajanjem (tj. sekvestracijom) dijela plućnog tkiva (obično modificiranog cističnim formacijama) od organa. U tom slučaju ovo područje prestaje da učestvuje u razmjeni gasova, jer je odvojeno i od anatomski normalnih veza pluća - bronhija i krvnih sudova malog kruga. Snabdijevanje krvlju ovog odvojenog područja obavljaju arterije velikog kruga koje se granaju iz aorte.

Sekvestracija pluća je rijetka malformacija organa i čini oko 1-6% njih. Među pacijentima pulmologa, ova anomalija se uočava kod 0,8-2% pacijenata s kroničnim bolestima. U većini slučajeva, ovo odvojeno područje pluća je male veličine i predstavljeno je jednom bronhogenom cistom ili mnogim cističnim šupljinama. Protok krvi u ovom području osiguravaju dodatni sudovi koji se granaju od torakalne ili trbušne aorte ili njenih grana. Venska krv iz izdvojenog dijela organa obično ulazi u gornju šuplju venu, u rjeđim slučajevima je uklanjaju plućne vene. Ponekad sekvestrirani dio organa može komunicirati s bronhima izmijenjenog pluća.

Zašto dolazi do sekvestracije pluća? Kako se ova anomalija manifestuje? Kako se dijagnosticira i liječi? Odgovore na ova pitanja možete dobiti čitajući ovaj članak.

Uzroci

Pušenje i druge loše navike trudnice mogu izazvati stvaranje sekvestracije pluća.

Tokom sekvestracije dolazi do poremećaja u razvoju različitih struktura pluća i bronhija. Ova anomalija u razvoju respiratornog sistema izazvana je teratogenim faktorima i formira se u ranim fazama embriogeneze, odnosno čak i tokom intrauterinog razvoja. Rast abnormalnog tkiva počinje dodatnim izbočenjem primarnog crijeva i rudimentarnim divertikulumom jednjaka. Odvajaju se od pluća u razvoju i gube kontakt s njima. U nekim slučajevima ovaj rudiment pluća ima vezu u vidu bronho-intestinalnih malformacija (ostijalnih vrpca) sa jednjakom ili želucem.

Pretpostavlja se da do sekvestracije dolazi zbog kršenja redukcije grana aorte i degeneracije ovih žila u abnormalne. Zbog toga se fragmenti rudimenta budućeg pluća odvajaju od mjesta normalnog formiranja organa.

Često se kod pacijenata sa sekvestracijom pluća otkrivaju i druge razvojne anomalije:

  • novorođenče;
  • traheo- i bronhoezofagealne fistule;
  • rabdomiomatozna displazija;
  • dijafragmalna kila;
  • otvoreni medijastinum;
  • zakrivljenost kralježnice;
  • defekti zglobova kuka;
  • hipoplazija bubrega itd.

Klasifikacija

U zavisnosti od lokacije, stručnjaci razlikuju dva oblika sekvestracije pluća:

  • Intralobar (ili intralobar) - abnormalno područje je lokalizirano na funkcionalnom plućnom parenhima i opskrbljuje se jednim ili više krvnih žila. Ovaj oblik sekvestracije može se smatrati kongenitalnom cistom sa abnormalnom cirkulacijom. Ove cistične šupljine su obložene epitelom i sadrže mukozni sadržaj. Vremenom se u njima razvija suppuration. Najčešće se intralobarna sekvestracija otkriva u medijalno-bazalnim područjima donjeg režnja lijevog pluća.
  • Ekstralobar – abnormalno područje ima svoj (dodatni) pleuralni sloj i potpuno je odvojeno od normalnog plućnog parenhima. Takvi sekvestri se u većini slučajeva otkrivaju u lijevom plućnom krilu. Kod otprilike 20% pacijenata nalaze se u desnom plućnom krilu. U rjeđim slučajevima, abnormalna cistična područja se otkrivaju u prednjem ili stražnjem medijastinumu, ispod dijafragme, u trbušnoj šupljini ili locirana intraperikardijalno. Snabdijevanje ekstralobarnog sekvestra krvi osiguravaju sudovi sistemske cirkulacije. Mikroskopska analiza njihovog tkiva otkriva višestruke nerazvijene acinuse i bronhiole. Ponekad se ova vrsta sekvestracije pluća otkrije ultrazvučnim pregledom fetusa, ali u 2/3 slučajeva anomalija se osjeti u prva tri mjeseca djetetovog života.

Prema zapažanjima stručnjaka, intralobarna sekvestracija se javlja 3 puta češće od ekstralobarne sekvestracije. U nekim slučajevima, jedan pacijent može imati obje vrste sekvestracije odjednom. Ekstralobarni oblici anomalije se 3-4 puta češće otkrivaju kod dječaka.

Ovisno o kliničkim manifestacijama, stručnjaci razlikuju sljedeće oblike sekvestracije pluća:

  • – praćeno destrukcijom plućnog parenhima koji okružuje sekvestraciju i pojavom komunikacije između abnormalnog dijela i bronha;
  • pseudotumorozni - anomalija je popraćena oskudnim manifestacijama ili se pojavljuje skriveno;
  • cistični apsces – infekcija sekvestra piogenim mikroorganizmima dovodi do gnojne upale plućnog parenhima.

Simptomi

Vrijeme pojave i priroda simptoma tijekom plućne sekvestracije ovisi o lokaciji abnormalnog područja, prisutnosti ili odsutnosti njegove veze s respiratornim organima, težini hipoplazije i upalnih promjena u plućnom parenhima.

Kod intralobarnog oblika sekvestracije, manifestacije anomalija se obično ne javljaju kod novorođenčadi ili u ranom djetinjstvu, a razvojni nedostatak se osjeća već u starijoj dobi. Njegovu manifestaciju u pravilu izaziva infekcija, upala, gnojenje i probijanje sekvestracije. Zbog ovako komplikovanog tijeka anomalije kod pacijenta se naglo javlja groznica, slabost, umjereni bol, znojenje i otežano disanje tokom fizičke aktivnosti.

Na početku upale sekvestra, pacijent se žali na neproduktivan kašalj, koji se nakon probijanja apscesa zamjenjuje produktivnim i praćen oslobađanjem velikih količina gnojnog sputuma. Nakon završetka akutne faze i u nedostatku liječenja, upalni proces postaje kroničan. U budućnosti se manifestuje kao blage egzacerbacije i periodi remisije. Ponekad se bolest manifestuje kao rekurentna.

Manifestacije ekstralobarnih sekvestracija pluća javljaju se samo u adolescenciji ili starijem, a rizik od infekcije ostaje izuzetno nizak. Obično se osjećaju simptomima kompresije drugih organa (jednjak, želudac, itd.). Kod kompresije pacijent može osjetiti cijanozu i otežano gutanje.

Ako se ne liječi, sekvestracija pluća može dovesti do razvoja sljedećih komplikacija:

  • obilno plućno krvarenje s hemotoraksom;
  • onkološki procesi;
  • pneumomikoza;

Dijagnostika


Najpoznatija metoda za otkrivanje plućne sekvestracije je radiografija.

Rano otkrivanje plućne sekvestracije obično je otežano zbog nespecifičnosti njihovih kliničkih i radioloških manifestacija, a patologija se može zamijeniti s drugim plućnim bolestima. Da bi se postavila tačna dijagnoza, pacijent mora proći sveobuhvatan pregled:

  • MSCT pluća;
  • Ultrazvuk trbušnih organa;
  • aortografija.

Uz intralobarnu sekvestraciju, rendgenski snimci pokazuju tamnu mrlju nepravilnog oblika. Stupanj intenziteta njegovog zasjenjenja je različit, u njegovoj debljini određuje se čistina ili gusta formacija bez ili s vodoravnom linijom, što ukazuje na prisutnost tečnog sadržaja. Uz upalu intralobarne sekvestracije, slika otkriva umjerenu infiltraciju plućnog parenhima i izraženu promjenu vaskularnog uzorka.

Tokom bronhografije otkriva se pomak i promjena oblika bronha koji se nalaze u obližnjim segmentima organa. Ako sekvestar komunicira s bronhom, tada bronhoskopija otkriva znakove kataralno-gnojnog endobronhitisa. Kada se ultrazvukom otkrije celijakijska sekvestracija pluća, utvrđuje se formacija ograničena jasnim konturama homogene ehogenosti, koja se krvlju opskrbljuje velikim arterijama.

Za konačnu potvrdu dijagnoze potrebno je uraditi MSCT (multispiralna kompjuterizovana tomografija) i angiopulmonografiju. Ove studije omogućavaju precizno određivanje prisutnosti i broja abnormalnih arterija koje opskrbljuju formaciju krvlju. Da bi se razlikovala desnostrana plućna sekvestracija od patologija probavnog trakta, provode se peritoneografija i radioizotopsko skeniranje jetre. Ponekad se sekvestracija otkriva samo tokom operacije hronične gnojne upale plućnog tkiva.

Da bi se uklonile greške, provodi se diferencijalna dijagnoza sekvestracije pluća sa sljedećim patologijama:

  • bronhiektazije;
  • plućna tuberkuloza;
  • destruktivna pneumonija;
  • ili plućna cista;
  • neoplazme organa grudnog koša.

Tretman

Liječenje plućne sekvestracije može biti samo kirurško. Kako bi se spriječilo moguće intraoperativno masivno krvarenje, čiji se rizik uočava zbog prisutnosti velikih abnormalno lociranih krvnih žila, vrši se temeljita analiza dijagnostičkih podataka i detaljna priprema za nadolazeću intervenciju. Ovakav pristup smanjuje rizik od razvoja ove opasne i po život opasne komplikacije.

Svrha operacije je uklanjanje abnormalnog plućnog tkiva. Ako se sekvestar ne manifestira ni na koji način i intralobar je, tada se uklanjanje formacije može postići segmentektomijom. U drugim slučajevima, kako bi se riješila anomalija, uklanja se cijeli zahvaćeni dio organa - lobektomija. Za ekstralobarne sekvestre izvodi se sekvestrektomija.


Prognoza

Prognoza za uspješno liječenje sekvestracije pluća ovisi o mnogim faktorima. Uz intralobarnu formaciju nekompliciranu gnojnim procesima, ishod bolesti je u većini slučajeva zadovoljavajući. Kod abdominalnih ekstralobarnih sekvestracija prognoza je povoljnija nego kod njihove intratorakalne lokalizacije. Uspjeh operacije u velikoj mjeri ovisi o iskustvu kirurga i tačnosti dijagnostičkih testova.

Sekvestracija pluća je razvojni defekt koji karakteriziraju 2 glavne karakteristike: nedostatak veze zahvaćenog područja sa bronhijalnim sistemom pluća i opskrba krvlju iz abnormalnih arterija koje potječu posebno iz aorte ili njenih glavnih grana.

Patomorfogeneza. Postoje ekstra- i intralobarna sekvestracija. Kod intralobarne sekvestracije, abnormalno područje se nalazi izvan normalnog plućnog tkiva i nije demarkirano od okolnog parenhima. Venski odliv proizvodi venski sistem pluća. Snabdijevanje krvlju kod oba tipa sekvestracije odvija se iz arterija koje nastaju iz torakalne aorte ili njenih grana. Najčešće, sekvestrirano područje se hrani jednim arterijskim stablom, ali ih može biti nekoliko. Sekvestracija pluća može se kombinovati sa drugim defektima i anomalijama.

Najčešće je intralobarna sekvestracija lokalizirana u donjim režnjevima pluća. U više od 80% slučajeva promjene se otkrivaju u području stražnjeg bazalnog segmenta, a samo u 6% - u apikalnom segmentu. Makroskopska intralobarna sekvestracija je područje pluća guste konzistencije s prisustvom jedne ili više cista.

Histološkim pregledom otkrivaju se elementi plućnog tkiva i bronhija, a često i simptomi upale. Kod ekstralobarne sekvestracije abnormalna područja pluća najčešće se nalaze u grudnoj šupljini iznad dijafragme, a rjeđe u trbušnoj šupljini. Sekvestrirano područje može biti locirano u debljini donjeg plućnog ligamenta i dijafragme. Ekstrapulmonalna sekvestrirana područja mogu rasti zajedno sa susjednim organima (jednjak, želudac, itd.), ponekad narušavajući njihovu funkciju. Morfološke promjene u oba tipa sekvestracije su slične.

Klinička slika. Manifestacije defekta mogu izostati nekoliko godina prije nego što se sekvestrirano područje inficira. U tom slučaju dijete razvija kliničku sliku upale pluća, koja se naknadno ponavlja. Na rendgenskim snimcima sekvestrirana područja pluća u obliku nehomogene ili homogene sjene najčešće se projektuju u području X segmenta s lijeve i desne strane. Tomografija ponekad može otkriti cistične promjene koje nisu otkrivene na radiografiji i aberantnu žilu koja je patognomonična za ovaj defekt. Bronhografija obično ne otkriva karakteristične promjene.

Dijagnoza. Razlikovati od bronhopulmonalne ciste ili policistične bolesti, tumora, tuberkuloze. Sumnja na sekvestraciju trebala bi se javiti u prisustvu rekurentne pneumonije u istom dijelu pluća i perzistentnosti radioloških promjena nakon eliminacije akutnih manifestacija, posebno u X segmentu. Konačna potvrda dijagnoze je otkrivanje aberantne žile, što je ponekad moguće tomografskim pregledom, a najčešće aortografijom. Potonji tip dijagnostičke studije je složen i ne koristi se često u pedijatrijskoj praksi. Stoga se najčešće djeca šalju na operaciju samo uz preliminarnu dijagnozu plućne sekvestracije. U tom slučaju, kirurg mora biti izuzetno oprezan da ne pređe žile koje izlaze iz aorte bez podvezivanja i time ne izazove obilno krvarenje.

Tretman. Samo operacija.

Analizirani su rezultati dijagnostike i liječenja 14 pacijenata sa plućnom sekvestracijom (LS). Opisani su anatomski oblici i kliničko radiološke varijante LS, izvršena je analiza pogrešnih dijagnoza i poteškoća u diferencijalnoj dijagnozi LS u prehospitalnom i bolničkom stadijumu. Prikazane su glavne mogućnosti kirurškog liječenja ove plućne malformacije.

Dijagnoza i hirurško liječenje plućne sekvestracije kod djece.

Urađena je analiza rezultata dijagnostike i liječenja 14 bolesnika sa plućnom sekvestracijom SL. Opisane su anatomske i kliničko-radiološke varijante SL, analiza pogrešnih dijagnoza i poteškoće diferencijalne dijagnoze SL u predprijemnoj i bolničkoj fazi. Predstavljene su glavne varijante hirurškog lečenja ove plućne malformacije svetlosti u našoj klinici.

Sekvestracija pluća (LS) odnosi se na rijetke razvojne defekte uzrokovane kombinovanim razvojnim poremećajem svih struktura koje formiraju pluća, pri čemu se dio plućnog tkiva, djelomično ili potpuno odvojen u ranim fazama embriogeneze, razvija nezavisno od glavnog pluća, predstavlja potpuno ektopično tkivo, ili se nalazi unutar funkcionalnog plućnog tkiva. LS ima izolovani bronhijalni sistem i jednu ili više anomalnih arterija, koje često nastaju iz aorte ili njenih grana.

Termin “sekvestracija” uveo je D. Pryce 1946. godine, a on je također odgovoran za dubinsko proučavanje ove malformacije pluća. Ovaj termin se i danas koristi, iako nije uspješan, jer je riječ o održivom, deformiranom dijelu pluća. Istovremeno, u literaturi se ponekad koriste i drugi nazivi za SL. Najuspješniji naziv za ovu patologiju je „odvajanje pluća“, kako navode brojni strani i domaći istraživači.

Teratogeni period ovog kompleksnog defekta odnosi se na ranu embrionalnu fazu. Do sada je dominantno priznata teorija vuče, koju je 1946. godine iznio D. Pryce. Plućna arterija se razvija iz horoidnog pleksusa povezanog s dorzalnom i ventralnom aortom. Tokom razvoja pluća, veze sa aortom se prekidaju. Ako je embriogeneza poremećena, tada nereducirane grane primarne aorte spajaju dio primarnog pluća kao rezultat vuče i kompresije bronha. Nakon toga se pretvaraju u abnormalne arterije koje opskrbljuju krv jednom od grana bronhijalnog stabla u razvoju. LS se može kombinovati sa drugim razvojnim nedostacima.

Kao i većina istraživača, razlikujemo dva anatomska oblika LS: intralobarni i ekstralobarni. U intralobarnom obliku, sekvestrirano područje nema svoj pleuralni sloj i nalazi se među prozračnim plućnim tkivom, ali nužno ima jednu ili više aberantnih žila. Po pravilu, nema veza između sekvestriranih područja i okolnog plućnog tkiva kroz normalne bronhije, grane plućne arterije i vene. U ekstralobarnom obliku, sekvestrirano područje ima svoju visceralnu pleuru i može se nalaziti u interlobarnim fisurama, medijastinumu, perikardijalnoj šupljini, ispod dijafragme, u debljini zida grudnog koša, na vratu. Opskrbu krvlju vrši aberantna žila, koja često nastaje iz torakalne ili abdominalne aorte. Postoje izvještaji o opskrbi krvlju sekvestriranog područja pluća iz sistema plućnih arterija u ekstralobarnom obliku. Opisano je istovremeno postojanje intra- i ekstra-lobarne sekvestracije. Učestalost LS među hroničnim nespecifičnim plućnim bolestima (CNLD), prema različitim autorima, iznosi 0,8-2%.

Od 1981. do 2006. godine u našoj klinici je pregledano i liječeno 14 djece sa LS. Bilo je 2 bolesnika uzrasta od 5 mjeseci do 1 godine, 5 djece od 4-7 godina, 7 djece od 11-15 godina. Među njima je bilo 5 dječaka i 9 djevojčica. Polovina pacijenata bila je u centru pažnje pedijatrijskih hirurga starijih od 10 godina.

Intralobarni LS je kod 8 pacijenata lokaliziran u području bazalnih segmenata, u jednom slučaju u gornjem režnju lijevog pluća. Ekstralobarni oblik LS-a zabilježen je kod 5 pacijenata: u tri slučaja patološko plućno tkivo je bilo locirano iznad dijafragme, u jednom slučaju uz anterolateralnu površinu perikarda, a u jednom slučaju usko uz gornji dio režnja u gornjem dijelu pleuralne šupljine.

Dijagnoza LS je još uvijek težak zadatak, posebno u prehospitalnoj fazi. Na kliniku su primljeni pacijenti sa različitim dijagnozama: destruktivna pneumonija (DPD), plućni apsces, plućna cista, tumor grudnog koša, plućna tuberkuloza. Često su bezuspješno primali antiinflamatornu terapiju, uključujući i specijaliste za tuberkulozu. Upotreba konvencionalnih metoda radiološkog istraživanja ne omogućava uvijek jednoznačno tumačenje njihovih rezultata. Kao rezultat toga, kod većine pacijenata konačna dijagnoza LS postavljena je tokom operacije.

Ovisno o kliničkoj slici bolesnici su podijeljeni u dvije grupe: LS bez kliničkih simptoma otkriven je rendgenskim pregledom; druga grupa pacijenata imala je znakove hroničnog upalnog procesa u plućima: produktivan i neproduktivan kašalj, bol. , simptomi intoksikacije.

Dodatne metode istraživanja omogućile su razjašnjavanje dijagnoze - pacijentima su urađene različite vrste rendgenske dijagnostike: rendgenski snimak grudnog koša (14), tomografija (2), rendgenska kompjuterska tomografija (6), bronhografija (6), bronhoskopija (12), aortografija (2), angiopulmonografija (1). Kod 2 bolesnika postavljena je ispravna dijagnoza prije operacije, dok je u ostalim slučajevima LS otkriven tokom operacije. Treba napomenuti da pojava modernih visokotehnoloških metoda istraživanja: RCT, aortografija, angiopulmonografija značajno proširuje dijagnostičke mogućnosti u utvrđivanju točne dijagnoze prije kirurškog liječenja.

Sumirajući kliničke podatke i rezultate radioloških studija, identifikovali smo sledeće varijante LS:

1. Cistično-apscesirajuća varijanta LS (9 pacijenata). Klinička slika je odgovarala hroničnom gnojnom procesu u plućima. Bolesnike je dugo vremena mučio suh ili produktivan kašalj, a u periodima egzacerbacije pojava gnojnog sputuma, umjerenog bola u grudima na zahvaćenoj strani, otežano disanje pri vježbanju i simptomi intoksikacije: slabost, umor, znojenje. U 2 slučaja napredovanje upalnog procesa u plućnom tkivu dovelo je do pleuralnih komplikacija. Tokom rendgenskih studija, na pozadini izražene deformacije vaskularno-bronhalnog uzorka, vizualizirane su višestruke šupljine - od 0,5 do nekoliko centimetara u promjeru. Neke od kavitetnih formacija sadržavale su tečnu komponentu. Prilikom bronhološkog pregleda endoskopska slika je češće odgovarala kataralno-gnojnom endobronhitisu na zahvaćenoj strani. Na bronhogramima su bronhi susjednih segmenata gurnuti u stranu zbog patološke formacije i zbliženi, kontrastno sredstvo nije prodrlo u šupljinu ciste. Aortografija vam omogućava da konačno utvrdite dijagnozu prije operacije.

Kao primjer cistično-apscesne varijante LS-a navodimo sljedeće zapažanje: Pacijentica F., 1 godina i 7 mjeseci, više puta je hospitalizovana zbog pneumonije i bronhitisa u mjestu stanovanja. U junu 2004. godine, radi daljeg pregleda i liječenja, primljena je na pulmološko odjeljenje Dječije kliničke bolnice, gdje je urađen RCT i bronhološki pregled. Ultrazvuk je otkrio visoku lokaciju desnog bubrega. Nakon pregleda postavljena je preliminarna dijagnoza: policistična bolest donjeg režnja desnog pluća, visoka lokacija desnog bubrega. Radi razjašnjenja dijagnoze, 28. septembra 2004. godine urađena je aortografija kojom je potvrđena distopija (visoka lokacija) desnog bubrega uz prisustvo akcesorne arterije donjeg pola distopičnog bubrega. Osim toga, otkriveno je da na nivou Th XII dodatna arterija promjera 2,8 mm polazi od aorte do donjeg režnja desnog pluća, uz kontrastiranje donjeg režnja desnog pluća. Klinička dijagnoza: sekvestracija donjeg režnja desnog pluća, distopija desnog bubrega. 06.10.04 operacija - torakotomija, uklanjanje donjeg režnja desnog plućnog krila. Postoperativni period je protekao bez komplikacija, pacijent je otpušten u zadovoljavajućem stanju. Konačna dijagnoza: intrapulmonalna sekvestracija donjeg režnja desnog pluća, cistični oblik apscesa. Distopija desnog bubrega bez urodinamskih poremećaja.

2. Pseudotumorska varijanta LS (4 bolesnika). Karakterizira ga siromaštvo ili odsustvo kliničkih simptoma. Kod 2 pacijenta sa ovom varijantom LS, patologija je otkrivena slučajno tokom rendgenskog pregleda organa grudnog koša. Radiografije pokazuju homogene intenzivne senke sa jasnim konturama. Tokom bronhografije, kontrastno sredstvo nije ušlo u patološku formaciju. Makroskopski, LS je u ovom slučaju bio sličan atelektatskom plućnom tkivu ili tkivu slezene; unutra je bilo nekoliko cističnih šupljina. Na histološkim presjecima uzorka, zidovi ciste su prekriveni stupastim epitelom, plućno tkivo po strukturi odgovara plućima fetusa. Evo jednog od naših zapažanja: Pacijent Sh., 5 mjeseci. 19 dana, primljen je u Dječiju kliničku bolnicu radi pregleda u pogledu zasjenjenja u gornjim lijevom dijelu na rendgenskom snimku grudnog koša. Prije toga se ambulantno liječio kod pedijatra zbog velikog kašlja. Urađeni su ultrazvuk, RTG CT i fluoroskopija pod pojačivačem slike organa grudnog koša, što je ukazalo na prisustvo mase koja zauzima prostor u medijastinumu na lijevoj strani. Preliminarne dijagnoze: medijastinalna dermoidna cista, plućna sekvestracija. 09.11.00 operacija - torakotomija lijevo, uklanjanje SL. Tokom operacije otkrivene su tri abnormalne žile koje vode do luka aorte. Žile su vezane i ukrštene. Sekvestrirano plućno tkivo je uklonjeno. Konačna dijagnoza: ekstralobarna sekvestracija lijevo, pseudotumorozni oblik. U postoperativnom periodu nije bilo komplikacija, dijete je otpušteno u zadovoljavajućem stanju.

3. Bronhiektatska varijanta LS (1 pacijent), nastala kao rezultat sekundarne komunikacije sa bronhijalnim stablom zbog topljenja graničnog plućnog tkiva na pozadini ponovljenih inflamatornih reakcija u plućima. Klinička slika je odgovarala hroničnom rekurentnom inflamatornom procesu u plućima uz dodatak pleuralnih komplikacija.

Od 14 pacijenata koji su se javili u našu kliniku, 13 je operisano, 1 pacijent je na opservaciji. Kod intralobarnog oblika LS-a, 6 pacijenata je podvrgnuto operaciji uklanjanja zahvaćenog režnja pluća, au 2 slučaja odstranjivanje segmenata. U slučajevima ekstralobarnog LS uklonjeno je dodatno sekvestrirano plućno tkivo. Tokom svih operacija izolovani su i tretirani abnormalni krvni sudovi. Analiza naših zapažanja pacijenata sa LS potvrđuje potrebu za hirurškim lečenjem ove plućne malformacije nakon njenog otkrivanja, bez obzira na težinu kliničkih manifestacija. To se poklapa sa mišljenjem drugih istraživača. Konzervativni tretman se može koristiti za otklanjanje izraženog upalnog procesa u području LS i mogućih gnojnih komplikacija u plućnom tkivu i pleuralnoj šupljini i samim tim je faza preoperativne pripreme.

Tokom operacije većina pacijenata imala je adhezivni proces različite težine u pleuralnoj šupljini. Razdvajanje i ukrštanje adhezija bilo je opasno zbog mogućnosti oštećenja dodatnih posuda koje se nalaze u tim adhezijama. Poseban rizik u ovom aspektu javljao se u slučajevima kada se dijagnoza LS kod pacijenta prije operacije nije očekivala kao jedna od opcija za interpretaciju kliničkih i radioloških podataka. Prelazak preko nepovezane aberantne žile dovodi do masivnog krvarenja i može rezultirati smrću pacijenta, kako navode brojni autori. Stoga vjerujemo da je prisustvo trijade simptoma karakterističnih za LS - lokalizacija u zoni bazalnih segmenata cistolike formacije sa osiromašenim plućnim uzorkom okolo i nedostatak veze sa bronhijalnim stablom (nedostatak kontrastnih bronha u zatamnjena zona i oko nje, prema bronhografiji) - je indikacija za RCT u vaskularnom modusu i aortografiju (AG) radi razjašnjenja dijagnoze. Izvođenje AG, osim potvrde dijagnoze LS, omogućava procjenu broja abnormalnih krvnih žila i njihove topografije, što smanjuje rizik od izvođenja operacije na minimum. Kod nas pregledanih i liječenih pacijenata, sekvestrirano plućno tkivo je dobilo krv iz dodatnih sudova koji se protežu od luka aorte, njenog torakalnog i trbušnog dijela. Broj aberantnih posuda je od 1 do 3, njihov prečnik je od 2 do 8 mm. Susreli smo se sa sledećim varijantama abnormalnih sudova koji potiču iz aorte: luk aorte - kod 1 pacijenta, torakalna i abdominalna aorta - kod 7 i 5 pacijenata, u 1 slučaju su sudovi poticali iz torakalne i trbušne aorte.

S obzirom na različite mogućnosti vaskularne arhitekture, potrebno je posebno pažljivo podvezati dodatne žile koje vode do sekvestriranog plućnog tkiva. Prilikom izvođenja kirurških zahvata zbog ciste ili gnojnih procesa u plućnom tkivu potrebno je zapamtiti moguće postojanje SL i prisutnost dodatnih krvnih žila uz njega.

Dugoročni rezultati izvedenih operacija kod analiziranih pacijenata bili su dobri i uočeni su kod svih pacijenata.

1. Pravovremena rana dijagnoza LS uzrokuje određene poteškoće zbog rijetkosti patologije, odsustva karakterističnih simptoma i budnosti za kongenitalnu patologiju pluća, složenosti instrumentalnih i radioloških studija i teškoće njihove nedvosmislene interpretacije.

2. Glavna dijagnostička metoda je rendgenski snimak koji uključuje običnu radiografiju, tomografiju, rendgenski CT u vaskularnom režimu, bronhološki pregled i kontrastnu studiju krvnih sudova (aortografiju).

3. Trijada simptoma koji omogućavaju sumnju na LS je: lokalizacija u zoni bazalnih segmenata, cistasta formacija sa osiromašenim plućnim uzorkom oko nje i podaci o bronhografiji: nedostatak veze sa bronhijalnim stablom - postoje nema kontrastnih bronha u zatamnjenoj zoni i oko nje. Detekcija anomalne aberantne žile tokom aortografije omogućava nam da konačno utvrdimo dijagnozu LS.

4. Važna je pravovremena rana dijagnoza malformacije prije razvoja komplikacija.

5. Operacija je glavna metoda liječenja ove plućne malformacije i daje dobar rezultat.

P.N. Grebnev, A.Yu. Osipov

Kazanski državni medicinski univerzitet

Dječija republikanska klinička bolnica, Kazanj

Grebnev Pavel Nikolajevič - doktor medicinskih nauka, profesor Katedre za dečju hirurgiju

književnost:

1. Borodulin B.E., Gelashvili P.A., Borodulina E.A., Podsevalova N.V. // Defekti u razvoju i nasljedne plućne bolesti. - Tutorial. - Samara, 2003.

2. Grinberg L.M., Khudyakov L.M., Mezentsev I.A. // West. rendgenski snimak i radiol. - 1990. - br. 4. - str. 16-20.

3. Duzhiy I.D., Tertyshny N.G. // Clinical hir. - 1989. - br. 10. - Str. 35-36.

4. Kartavova V.A., Levashev Yu.N., Neklasov Yu.F. i drugi // Grud. hir. - 1984. - br. 5. - P. 31-36.

5. Konovalov Yu.N. // Zbornik radova Lenjingradskog naučnog društva patologa. - 1974. - T. 15. - P. 149-151.

6. Koroljev B.A., Šahov B.E., Pavlunjin A.V. // Anomalije i malformacije pluća. - NGMA. - N. Novgorod, 2000.

7. Rokitsky M.R., Grebnev P.N., Osipov A.Yu. // Pedijatrijska hirurgija - 1998. - br. 1. - str. 54-57.

8. Feofilov G.L., Khromenkov I.Kh. // Sov. med. - 1970. - br. 8. - Str. 147-148.

9. Feofilov G.L. // Prsa. hir. - 1977. - br. 3. - Str. 68-72.

10. Ashcroft K., Holcomb G., Murphy J.P. // Pedijatrijska hirurgija (tvrdi uvez) - 4. izdanje (27. decembar 2004.), Saunders.

11. Pryce D. // J. Path. Bact. - 1946. - Vol. 58. - P. 457-467.

12. Sade R.M., Slouse M., Ellis F.H. //Am. Thorac. Surg. - 1974. - Vol. 18. - P. 644-658.



© 2024 mmkspo.ru. Zdrava leđa znače zdravo tijelo.