Nozokomijalna pneumonija je zapaljensko oboljenje alveolarnih acinusa pluća koje se javlja u roku od 48 sati nakon ulaska osobe u zdravstvenu ustanovu.
Patologija je identifikovana kao poseban oblik, jer su se bakterije koje "žive unutar zidova" bolnice prilagodile antibakterijskim lekovima koje lekari koriste za lečenje bolesti.
Treba imati na umu da se bolnička pneumonija javlja nakon što mikroorganizam uđe u respiratorni trakt tokom boravka osobe u bolnici. Slučajevi u kojima se pacijent ranije razbolio, ali je imao period inkubacije, a klinika se razvila u bolnici, predstavlja oblik upale pluća stečenog u zajednici.
Bolnička upala pluća zauzima 3. mjesto među svim zaraznim bolestima koje pacijent može “dobiti” u zdravstvenoj ustanovi nakon upale mokraće i rana. Izlazi na prvo mjesto po mortalitetu među bolničkim infekcijama.
Nozokomijalna pneumonija se često nalazi kod pacijenata na intenzivnoj njezi s mehaničkom ventilacijom.
Bolničku upalu pluća uzrokuju otporni mikroorganizmi. Njegovi uzročnici mogu biti tipični: pneumokoki, streptokoki, Escherichia coli i Haemophilus influenzae, ali su bakterije otporne na antibiotike.
Tok bolesti je kompliciran time što je pacijent na vještačkoj ventilaciji. Patogenetski, tijekom intubacije, postaje moguće aktivno razmnožavanje patoloških bakterija u respiratornom traktu.
Ulazak reaktivnih vrsta kisika izvana dovodi do narušavanja zaštite respiratornog trakta i smanjenja mukocilijarnog klirensa (razrjeđivanje i uklanjanje bronhijalnog sekreta). U respiratornom traktu pacijenata na intenzivnoj njezi nakuplja se sputum u kojem se razmnožavaju patogene bakterije. Da bi se spriječila bolnička infekcija, pluća teških bolesnika obavezno je sanirati antiseptičkim otopinama.
Bolnička pneumonija kod pacijenata na intenzivnoj njezi komplicirano ponovljenom aspiracijom bakterija koje se nakupljaju iznad manžete endotrahealne cijevi. Mikroorganizmi su u stanju da formiraju zaštitni film koji će spriječiti djelovanje antibiotika i imunoloških faktora na njih.
Upala pluća kod pacijenata terapijskih i pulmoloških bolnica komplikovano srčanom, plućnom, respiratornom i bubrežnom insuficijencijom, kao i tokom hirurških intervencija. Kao rezultat toga, ljekarima je teško propisati adekvatan tretman.
Čini se da je za otklanjanje bolničkih infekcija dovoljno dezinficirati odjele. Medicinsko osoblje redovno sprovodi higijensku sanaciju odjeljenja u skladu sa sanitarnim zahtjevima, ali to ne smanjuje učestalost pojave patologije. Zašto se ovo dešava? Zato što su bolničke bakterije prilagođene djelovanju antiseptika i antibiotika. Sposobnost mikroorganizama da steknu zaštitni L-oblik onemogućava adekvatno liječenje bolesti.
Od svih bolničkih infekcija posebno je opasna Pseudomonas aeruginosa. Provocira gnojnu upalu pluća i drugih organa. Bakterija je otporna na većinu modernih antibiotika i može brzo izazvati intoksikaciju i smrt.
Pseudomonas aeruginosa. Fotografija sa stranice http://ru.wikipedia.org
Table. Vrste i učestalost uzročnika bolničke pneumonije:
Simptomi upale plućnog tkiva određeni su vrstom patogena i prirodom patoloških promjena. Na trajanje oporavka od bolesti značajno utiče osjetljivost bakterije na antibiotike.
Simptomi bolničke pneumonije:
- povećanje temperature;
- kašalj;
- kratak dah;
- leukocitoza (povećan broj bijelih krvnih stanica);
- proizvodnja sputuma;
- umor i malaksalost;
- infiltrativne sjene na rendgenskom snimku.
Svaki bolnički oblik bolesti ima svoje specifične simptome zbog stanja pacijenta.
Na primjer, kod pacijenata terapijskog odjela, upala pluća uzrokuje sljedeće simptome:
- Bol u grudima – u prisustvu srčane patologije;
- Fini mjehurasti hripavi pri osluškivanju plućnih polja;
- Infiltrat na rendgenskom snimku;
- Temperatura preko 39 stepeni.
Kod pacijenata na intenzivnoj njezi, fini mjehurasti hripavi su zamijenjeni opsežnim i široko rasprostranjenim analozima velikog kalibra. Ova slika se opaža sa stagnirajućim promjenama i nakupljanjem sputuma u respiratornom traktu.
Temperatura prelazi u groznicu, a nekoliko novih infiltrata može se pojaviti na rendgenskim snimcima tokom dana.
Takvi simptomi nisu dugoročno povoljni i stoga zahtijevaju adekvatnu terapiju. Međutim, vrlo je teško izabrati efikasan lijek za pacijenta, jer je bolnička flora otporna na sve sa čim se ranije susrela.
Umnožavanje više vrsta bakterija u ljudskim respiratornim putevima istovremeno izaziva raznoliku kliničku sliku. Prvo se javljaju simptomi otežanog disanja (pojačana učestalost), zatim dolazi do povećanja krvnog pritiska. S vremenom, doktori primjećuju hipoksiju mozga i smrt u nepovoljnom toku bolesti.
Na simptome patologije utječe i vrijeme infekcije:
- Ako se osoba razboli odmah nakon prijema u bolnicu, možemo pretpostaviti da je imunitet slab;
- Bolnička infekcija pluća nakon 5 dana je visoko otporna flora s kojom se imunološki sistem ne može sam nositi.
Druga grupa zahteva od medicinskog osoblja da pažljivo prati pacijenta, koristi kombinovane režime lečenja, sprovodi test na osetljivost bakterija na antibiotike i brzo uzima lekove kada je njihova efikasnost niska.
Dijagnoza bolničke pneumonije je nesavršena. Potrebno je oko 2 nedelje da se utvrdi osetljivost na antibiotike i rast patogena na hranljivim podlogama. Za to vrijeme infektivni agensi mogu dovesti do akutnog respiratornog zatajenja.
Glavni način praćenja dinamike liječenja pacijenata je radiografija. Uz njegovu pomoć moguće je identificirati žarišta bolničke infekcije u plućima. Treba napomenuti da se infiltrati tijekom bolesti mogu pojaviti u roku od nekoliko sati nakon apsolutne norme, što ne dopušta potpunu upotrebu rendgenske dijagnostike za praćenje liječenja bolesti.
Primjer gore navedenih činjenica je da su u pozadini epidemije gripe pneumonije radiolozi uočili pojavu infiltrativnih žarišta u oba pluća u roku od sat vremena. Takve promjene dovele su do smrti, bez obzira na režim liječenja.
Dijagnoza bolesti na osnovu bakterioloških kultura i endotrahealnih aspirata također nije vrijedna. Uzorci sputuma i respiratorne kulture često su kontaminirani bakterijama iz orofarinksa i nazofarinksa. Ne izazivaju svi upalu plućnog tkiva, a kulture na podlogama mogu „uzgajati“ potpuno različite mikroorganizme, a ne one koji su direktni uzročnici bolesti.
Kriterijumi za hospitalizaciju i liječenje „nozokomijalnih“ pacijenata
Kako bi se pravilno odabrala adekvatna terapija, pacijente treba podijeliti u grupe. Ovisno o kategoriji, odabiru se antibakterijski lijekovi i hospitalizacija u specijaliziranom odjelu.
Kriterijumi za bolničku upalu pluća (American Thoracic Society):
- Prva grupa – Bolesnici blage i umjerene težine, koji su se razvili u bilo koje vrijeme nakon hospitalizacije bez faktora rizika.
- Druga grupa – Bolesnici sa blagom i srednje teškom upalom pluća u bilo kom trenutku nakon hospitalizacije uz prisustvo faktora rizika.
- Treća grupa su pacijenti sa teškom upalom pluća sa prisustvom faktora rizika i teškim tokom.
Prilikom postavljanja dijagnoze, strani doktori ukazuju na ozbiljnost patologije:
- Lightweight;
- Prosjek;
- Teška.
Gore navedene preporuke američkih stručnjaka ne odgovaraju domaćim naučnicima. Očigledno, potrebno je istaknuti ulogu respiratorne upale pluća koja se razvila na pozadini umjetne ventilacije endotrahealnim cijevima.
Na osnovu gore navedenih grupa, hospitalizacija zbog upale pluća provodi se:
- Grupa 1 – na terapijsko odjeljenje;
- Grupa 2 – na odjeljenje pulmologije;
- Grupa 3 – jedinica intenzivne nege.
Liječenje pneumonije stečene u bolnici predstavlja ozbiljne poteškoće. Oni su povezani ne samo s patogenošću mikroorganizama, već i s njihovom neosjetljivošću na lijekove.
Etapno liječenje bolničke pneumonije:
- Antibiotik prve linije mora biti efikasan protiv gram-negativnih bakterija (cefalosporini 3. generacije - cefpirom, ceftriakson). Ova terapija se provodi u prva 1-2 dana nakon otkrivanja bolesti;
- Antibakterijski lijek druge faze - propisuje se 3-4 dana nakon dobijanja rezultata testova o vrsti patogena. Ovi lijekovi uključuju: klindamicin, amoksiklav i fluorokinolon;
- U trećoj fazi (od 7. dana), nakon što se stanje pacijenta normalizira, liječnici propisuju oralne, a ne parenteralne lijekove. Liječenje se provodi cefalosporinima 3. generacije, aminoglikozidima, fluorokinolonima (u zavisnosti od spektra bakterija).
U slučaju kada mikrobiološka dijagnostika nije otkrila patogen, a analiza trahealne tekućine nije dala pozitivne rezultate, koriste se jaki antibakterijski agensi širokog spektra:
- cefalosporini 3. generacije – ceftazidim, cefotaksim;
- Fluorokinoloni u kombinaciji sa cefalosporinima;
- Kombinacija aminoglikozida i cefalosporina;
- Beta-laktamski antibiotici.
Empirijsko liječenje se provodi kada simptomi bolesti nisu izraženi, ali se u rezultatima testa uočava neutropenija (smanjen broj neutrofila).
Tipično, ovo stanje se javlja kod osoba sa smanjenom funkcijom imunološkog sistema, pacijenata sa malignim tumorima, tokom liječenja kortikosteroidima (hormoni kore nadbubrežne žlijezde).
U prisustvu neutropenije zbog bolničke pneumonije, propisuju se sljedeći antibiotici:
- Eritromicin.
- Karbapenemi.
- Cefalosporini 3-4 generacije.
- Fluorokinoloni.
- Aminoglikozidi.
Nozokomijalna pneumonija predstavlja prijetnju ljudskom životu. Njihovo rano otkrivanje, visokokvalitetna dijagnoza i kompetentno liječenje mogu spriječiti smrt, ali liječnici nisu uvijek u mogućnosti pomoći pacijentu oslabljenog organizma.
Nozokomijalna (nozokomijalna) pneumonija:
dijagnoza i liječenje iz perspektive medicine zasnovane na dokazima
Nozokomijalna (nozokomijalna) pneumonija. Definicija.
NP je bolest koju karakterizira pojava na rendgenskom snimku “svježih” fokalno infiltrativnih promjena u plućima 48 sati ili više nakon hospitalizacije u kombinaciji s kliničkim podacima koji potvrđuju njihovu infektivnu prirodu (novi val groznice, gnojni sputum ili gnojni iscjedak sa traheobronhijalnog stabla, leukocitoza i dr.), isključujući infekcije koje su bile u periodu inkubacije u trenutku prijema pacijenta u bolnicu.
NP. Epidemiologija.
NP zauzima drugo mjesto među svim bolničkim infekcijama (13-18%)
NP je najčešća infekcija (≥45%) u jedinicama intenzivne nege
incidencija NP je 0,5-1% od ukupnog broja hospitalizovanih pacijenata i 15-25% onih na intenzivnoj
Incidencija: 5-15‰ (prije 35 godina i nakon 65 godina, respektivno)
NP se razvija u 9-27% pacijenata na mehaničkoj ventilaciji (pneumonija povezana s ventilacijom)
Vremenski interval između hospitalizacije, prijema pacijenta na intenzivnu intubaciju, intubacije i razvoja VAP je u prosjeku 3,3; 4,5 i 5,4 dana, respektivno.
Među svim bolničkim infekcijama, NP ima najveću stopu mortaliteta, koja može dostići 50%.
NP. Klasifikacija.
rani NP, koji nastaje u prvih 5 dana od momenta hospitalizacije, koji je karakteriziran određenim patogenima, češće osjetljivim na tradicionalno korištene antimikrobne lijekove, i ima povoljniju prognozu;
kasni NP, koji se razvija ne ranije od 6. dana hospitalizacije, koji karakterizira veći rizik prisustva multirezistentnih patogena i nepovoljnija prognoza.
NP. Faktori rizika za multirezistentne patogene.
antimikrobna terapija u prethodnih 90 dana;
visoka prevalencija antimikrobne rezistencije kod glavnih patogena u okruženju ili u posebnim bolničkim odjelima;
hospitalizacija ≥2 dana u prethodnih 90 dana;
boravak u domovima za dugotrajno zbrinjavanje (domovi za stare, osobe sa invaliditetom i sl.);
provođenje infuzijske terapije kod kuće;
hronična dijaliza u prethodnih 30 dana;
liječenje rana kod kuće;
prisustvo člana porodice sa bolešću uzrokovanom multirezistentnim patogenom;
prisustvo stanja imunodeficijencije i/ili imunosupresivna terapija
Putevi infekcije u plućno tkivo
aspiracija orofaringealnog sekreta koji sadrži potencijalne patogene NP;
aspiracija nesterilnog sadržaja jednjaka/želuca;
udisanje mikrobnog aerosola;
hematogeno širenje s udaljenog mjesta infekcije;
direktan prodor patogena u respiratorni trakt.
Patogeneza NP (prema M.H. Kollef, 2003)
NP. Faktori rizika za aspiraciju orofaringealnog sekreta
poremećaj svijesti;
poremećaji gutanja;
smanjeni gag refleks;
sporije pražnjenje želuca;
inhibicija motoričke aktivnosti gastrointestinalnog trakta.
NP. Faktori rizika za aspiraciju nesterilnog sadržaja jednjaka/želuca
ahlorhidrija/hipohlorhidrija;
pothranjenost/gladovanje;
enteralna prehrana;
uzimanje lijekova koji povećavaju pH želudačnog sadržaja (antacidi, H2 blokatori, inhibitori protonske pumpe).
Klinički značajni aspekti patogeneze NP. Dokazan:
Aspiracija mikroorganizama iz orofarinksa ili sekret koji sadrži mikroorganizme iz područja manžete endotrahealne cijevi primarni su putevi ulaska bakterija u donji respiratorni trakt (B)
Rijetki patogenetski mehanizmi za nastanak NP uključuju inhalaciju, mikrobni aerosol, direktan ulazak patogena u donje respiratorne puteve, hematogeno širenje mikroorganizama iz inficiranih venskih katetera, translokaciju bakterija iz lumena gastrointestinalnog trakta (B)
Formiranje bakterijskog biofilma u endotrahealnoj cijevi s naknadnim stvaranjem embolije u distalnom respiratornom traktu može biti važan faktor u patogenezi VAP (C)
Želudac i sinusi su potencijalni rezervoari bolničkih patogena, međutim, njihova uloga u nastanku NP je kontroverzna (B)
Faktori rizika za NP (sa pacijentove strane)
respiratorne bolesti (KOPB, respiratorna insuficijencija, gripa);
druge bolesti (dijabetes melitus, zatajenje bubrega, alkoholizam itd.);
pothranjenost;
metabolička acidoza;
bilo koje žarište infekcije u tijelu koje je potencijalni izvor hematogenog širenja;
loša oralna higijena.
starost;
Faktori rizika za NP (povezani sa medicinskim procedurama)
dugotrajna hospitalizacija;
trahealna intubacija;
terapija lijekovima (sedativi, relaksanti mišića, antacidi, H2 blokatori, glukokortikoidi, citostatici);
duge i složene hirurške intervencije (posebno na grudima i trbušnim organima);
prisutnost želučane sonde i ishrana kroz nju;
upotreba venskih katetera;
enteralna prehrana u ležećem položaju;
unakrsna infekcija.
Manipulacije koje smanjuju rizik od razvoja NP
adekvatno ublažavanje boli;
redovna fizioterapija (masaža, posturalna drenaža, vježbe disanja);
stimulacija kašlja kod pacijenata bez umjetne plućne ventilacije (ALV);
rano (ako je moguće) aktiviranje pacijenata;
jedenje u polusjedećem položaju.
Mehanička ventilacija (stalna prisutnost endotrahealne cijevi) povećava rizik od razvoja NP 16-21 puta(IN)
Oštećenje endotrahealne cijevi:
komplicira ili potpuno eliminira odvajanje normalno formiranih bronhijalnih sekreta kroz mukocilijarni klirens i kašalj;
narušava integritet epitelne obloge dušnika;
dovodi do kolonizacije orofarinksa bolničkim bakterijama i kontaminirani sekret, prodirući između napuhane manžete i zida dušnika, prodire u donje respiratorne puteve.
Dijagnostički kriterijumi za NP
Pojava na rendgenskom snimku „svježih“ žarišnih infiltrativnih promjena u plućima.
groznica > 39,3°C;
bronhijalna hipersekrecija;
PaO2/FiO2< 240
Dva od sljedećih znakova:
kašalj, tahipneja, lokalno auskultirani crepitus, vlažni hripavi, bronhijalno disanje;
leukopenija (<4,0 х 109/л) или лейкоцитоз (>12,0 x 109/l), pomak opsega (>10%);
gnojni sputum/bronhijalni sekret (>25 polimorfonuklearnih leukocita po vidnom polju pod mikroskopijom malog povećanja - x 100).
U praksi prikazani klinički, laboratorijski i radiološki kriteriji za dijagnosticiranje NP nisu u potpunosti pouzdani, posebno kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji. Sličnu sliku može dati tromboembolija grana plućne arterije s razvojem plućnog infarkta, atelektaze, reakcija na lijekove, plućnih krvarenja, akutnog respiratornog distres sindroma itd.
Klinička ocjena plućne infekcije (CPIS)
|
Indeks |
Broj bodova |
|
Temperatura |
|
|
≥ 36,5°C ili ≤ 38,4°C |
|
|
≥ 38,5°C ili ≤ 38,9°C |
|
|
≥ 39,0°C ili ≤ 36,0°C |
|
|
Broj leukocita u krvi (u mm3) |
|
|
≥ 4000 ili ≤ 11000 |
|
|
< 4000 или > 11000 |
1 + 1 (ako su prisutni juvenilni oblici ≥ 50%) |
|
Trahealni sekret |
|
|
Nedostatak trahealnog sekreta |
|
|
Prisustvo negnojnog trahealnog sekreta |
|
|
Prisustvo gnojnog trahealnog sekreta |
|
|
Oksigenacija (PaO2/FiO2, mmHg) |
|
|
> 240 ili prisutnost sindroma akutnog respiratornog distresa (dijagnoza sindroma akutnog respiratornog distresa postavlja se kada je omjer PaO2/FiO2 ≤ 200 ili kada je pritisak klina u plućnoj arteriji ≤ 18 mm Hg i prisustvo bilateralnih žarišta infiltracije) |
|
|
≤ 240 i bez akutnog respiratornog distres sindroma |
|
|
Rendgen organa grudnog koša |
|
|
Nema infiltrata |
|
|
Difuzni infiltrat |
|
|
Fokalni infiltrat |
|
|
Progresija procesa u plućima |
|
|
Nema radiografske progresije |
|
|
Radiografska progresija (nakon isključivanja sindroma akutnog respiratornog distresa i kongestivne srčane insuficijencije) |
|
|
Kultura trahealnog aspirata |
|
|
Mali broj patogenih (predominantnih) bakterija ili nema rasta |
|
|
Umjeren do značajan broj patogenih (predominantnih) bakterija |
1 + 1 (ako su slične bakterije prisutne na Gramu boje) |
|
Ukupan iznos |
|
|
Skor od 7 ili više potvrđuje dijagnozu upale pluća |
|
Dijagnoza NP.
Svi pacijenti treba da se podvrgnu kliničkom pregledu, uključujući proučavanje anamneze bolesti, uzimajući u obzir specifične kliničke situacije koje ukazuju na veliku vjerovatnoću određenih patogena, i fizički pregled.
Svi pacijenti bi trebali biti podvrgnuti rendgenskom snimku grudnog koša u anteroposteriornoj i bočnoj projekciji. Radiografija omogućuje utvrđivanje ne samo činjenice prisutnosti žarišne infiltracije plućnog tkiva (uz određivanje njegove lokalizacije), već i procjenu težine NP (multilobarna infiltracija, brzo napredovanje pneumonične infiltracije, kavitacija).
Svim pacijentima treba napraviti gasni test arterijske krvi ili pulsnu oksimetriju sa određivanjem zasićenja (SaO2).
Hemokultura je obavezna kod pregleda bolesnika sa sumnjom na NP. Ako je moguće, prije početka terapije antibioticima treba uraditi kulturu venske krvi (2 uzorka krvi se uzimaju iz 2 različite vene). Osetljivost metode ne prelazi 10-25% (B)
Dijagnostička torakocenteza je svakako indikovana u prisustvu pleuralnog izliva sa debelim slojem slobodno izmeštene tečnosti na laterogramu, prvenstveno da bi se isključio empiem pleure. Studija pleuralne tečnosti treba da obuhvati određivanje sadržaja proteina, glukoze, aktivnosti laktat dehidrogenaze, pH, brojanje krvnih zrnaca, bojenje po Gramu, bacile otporne na kiselinu i mikroskopiju razmaza pleuralne tečnosti, njenu kulturu, uklj. za M. tuberculosis.
Serološki testovi imaju ograničenu dijagnostičku vrijednost i po pravilu se ne koriste pri pregledu pacijenata sa sumnjom na NP.
Dijagnostička vrijednost mikrobiološkog pregleda sputuma (bakterioskopija briseva obojenih po Gramu, kultura) kod pacijenata bez mehaničke ventilacije sa sumnjom na NP je ograničena.
Glavni značaj testiranja kulture sputuma je da se identifikuju rezistentni sojevi mogućih NP patogena. Specifičnost ove metode u smislu utvrđivanja moguće etiologije bolesti pokazuje se vrlo niskom (0-30%) (B)
Kod intubiranih pacijenata sa sumnjom na NP, najpristupačniji način za dobijanje materijala za mikrobiološko ispitivanje je endotrahealna aspiracija (senzitivnost 82-88%, specifičnost 27-33%) (B)
Etiologija NP. Gram-negativni patogeni
|
Glavni patogeni NP |
Multirezistentni sojevi |
||
|
Često / kasno |
|||
|
Enterobacteriaceae: K.pneumoniae (ESBL-)K.pneumoniae (ESBL+) Enterobacter spp. |
Često / kasno Često / rano, kasno Često / rano, kasno |
Varira |
|
|
Acinetobacter spp. |
Varira/kasno |
Varira |
|
|
Rijetko / kasno |
|||
|
Rijetko / kasno |
|||
|
Varira/rano |
Varira |
||
|
Varira/kasno |
Varira |
Etiologija NP. Gram-pozitivni patogeni.
|
Glavni patogeni NP |
Učestalost pojavljivanja / vrsta NP |
Incidencija VAP-a |
Multirezistentni sojevi |
|
S. aureus osjetljiv na meticilin (MSSA) S. aureus (MRSA) otporan na meticilin |
Često / rano, kasno Često / kasno |
||
|
Varira/rano |
Varira |
Varira |
Etiologija NP. Rijetki patogeni.
|
Glavni patogeni NP |
Učestalost pojavljivanja / vrsta NP |
Incidencija VAP-a |
Multirezistentni sojevi |
|
Anaerobni |
Rijetko/rano |
||
|
Rijetko / kasno |
|||
|
Rijetko / kasno |
|||
|
Citomegalovirus Herpes simplex virus Virus gripa Respiratorni sincicijski virus |
Nepoznato Nepoznato Nepoznato Nepoznato |
Nepoznato Nepoznato Nepoznato Nepoznato |
|
Zapamti!!!
NP uzrokovan višestrukim patogenima češće se javlja kod odraslih pacijenata sa sindromom akutnog respiratornog distresa.
Značaj L.pneumophila kao uzročnika NP veći je kod pacijenata sa imunodeficijencijalnim stanjima, a posebno nakon transplantacije organa.
Učestalost NP uzrokovanog virusom influence, respiratornim sincicijskim virusom, citomegalovirusom i virusom herpes simpleksa je vrlo niska.
Kod pacijenata bez imunodeficijencije, NP uzrokovani gljivama, uključujući C. albicans, se praktično nikada ne susreću.
Etiologija NP. Dokazan:
Većina slučajeva NP ima polimikrobnu etiologiju i uzrokovani su bakterijama (A)
Većina slučajeva NP uzrokovana je aerobnim gram(-) bakterijama (P.aeruginosa, K.pneumoniae, Acinetobacter spp.) i gram(+) kokama (S.aureus) (B)
Anaerobi, legionela, virusi i gljive su rijetki patogeni NP (C)
Prevalencija višestruko rezistentnih patogena varira ovisno o populaciji pacijenata, bolnici i tipu intenzivne nege, što naglašava potrebu za lokalnim epidemiološkim praćenjem (B)
Višestruko rezistentni patogeni češće se izoluju od bolesnika s teškim kroničnim bolestima, faktorima rizika za razvoj pneumonije i kasnom NP (B)
Empirijska terapija za rani NP bilo koje težine u bolesnika bez faktora rizika za prisustvo multirezistentnih patogena
Empirijska terapija kasnog NP bilo koje težine ili NP u bolesnika s faktorima rizika za prisustvo patogena rezistentnih na više lijekova
Načini primjene antibiotika za NP
Na početku liječenja, većina pacijenata sa NP treba primiti intravenske antibiotike. U budućnosti, kod pacijenata s kliničkom djelotvornošću terapije i bez gastrointestinalne disfunkcije, moguća je oralna primjena lijekova dobre bioraspoloživosti (na primjer, fluorokinolona i linezolida).
Efikasan pristup je i primjena β-laktama kontinuiranom infuzijom, koja ima određene farmakokinetičke, ekonomske i, moguće, kliničke prednosti u odnosu na tradicionalnu intermitentnu primjenu.
Posljednjih godina pojavili su se i podaci o aerosolnom putu primjene nekih lijekova, posebno aminoglikozida i polimiksina B.
Doze intravenskih antibiotika za empirijsko liječenje NP (uključujući kasni VAP ili u prisustvu faktora rizika za multirezistentne patogene) kod odraslih pacijenata s normalnom funkcijom bubrega i jetre
|
Cefalosporini bez antipseudomonasne aktivnosti |
|
|
Cefotaxime |
1-2 g 3 puta dnevno |
|
Ceftriakson |
1-2 g 1 put dnevno |
|
Cefalosporini sa antipseudomonasnom aktivnošću |
|
|
2 g 2 puta dnevno |
|
|
Ceftazidim |
2 g 3 puta dnevno |
|
Cefoperazon |
2-3 g 3 puta dnevno |
|
Karbapenemi |
|
|
Imipenem |
0,5 g 4 puta dnevno |
|
Meropenem |
0,5 g 4 puta dnevno ili 1 g 3 puta dnevno |
|
Ertapenem |
1 g 1 put dnevno |
|
β-laktami zaštićeni inhibitorima |
|
|
Amoksicilin/klavulanat |
1,2 g 3-4 puta dnevno |
|
Ampicilin/sulbaktam |
1,5 g 3-4 puta dnevno |
|
Cefoperazon/sulbaktam |
2-4 g 2-3 puta dnevno |
|
Ostali β-laktami |
|
|
Aztreoni |
1-2 g 3-4 puta dnevno |
|
Aminoglikozidi |
|
|
Gentamicin |
5 mg/kg dnevno* |
|
Amikacin |
15-20 mg/kg dnevno* |
Doze intravenskih antibiotika za empirijsko liječenje NP (uključujući kasni VAP ili u prisustvu faktora rizika za multirezistentne patogene) kod odraslih pacijenata s normalnom funkcijom bubrega i jetre (nastavak)
|
Fluorokinoloni bez antipseudomonalnog djelovanja |
|
|
Moxifloxacin |
400 mg 1 put dnevno |
|
Fluorokinoloni s antipseudomonalnim djelovanjem |
|
|
Ciprofloksacin |
600 mg 2 puta dnevno ili 400 mg 3 puta dnevno |
|
Levofloxacin |
500-750 mg 1 put dnevno |
|
Lijekovi koji djeluju protiv MRSA |
|
|
Vankomicin |
15 mg/kg 2 puta dnevno** |
|
Linezolid |
600 mg 2 puta dnevno |
Izbor antimikrobnih lijekova za liječenje NP utvrđene etiologije
|
Mikroorganizam |
Droge po izboru |
Alternativna terapija |
|
E.coli (ESBL-) |
Karbapenemi |
|
|
E.coli (ESBL+) |
Karbapenemi |
|
|
K.pneumoniae (ESBL-) |
CS III-IV generacije ili IZP ili FH |
Karbapenemi ± AG |
|
K. pneumoniae (ESBL+) |
Karbapenemi |
PC ili cefoperazon/sulbaktam ± AG |
|
Enterobacter spp. Morganella spp. Serratia spp. |
karbapenemi ± AG PC ± AG |
|
|
Cefepim ili ceftazidim ili cefoperazon ± AG ili ciprofloksacin ili levofloksacin |
Ciprofloksacin ili levofloksacin ili karbapenemi ± AG |
|
|
Acinetobacer spp. |
Cefoperazon/sulbaktam ili karbapenemi ili ± AG |
Cefepim ili ceftazidim ili PC ± AG |
|
Ko-trimoksazol |
Tikarcilin/klavulanat |
|
|
S. aureus osjetljiv na meticilin (MSSA) |
Oksacilin, cefazolin, amoksicilin/klavulanat |
PC ili klindamicin |
|
S. aureus (MRSA) otporan na meticilin |
Linezolid |
Vankomicin ili ko-trimoksazol + rifampicin ili PC |
|
Cefotaksim ili ceftriakson ili cefepim |
Levofloksacin ili moksifloksacin ili amoksicilin/klavulanat |
|
|
Legionella spp. |
Ciprofloksacin, levofloksacin ili moksifloksacin |
Eritromicin + rifampicin |
Nozokomijalna (bolnička, bolnička) pneumonija je poseban oblik upale pluća, koji se odlikuje pojavom novih promjena u plućnom tkivu 2 ili više dana nakon hospitalizacije. Ove promjene moraju biti potvrđene rendgenskim pregledom i kombinovane s novootkrivenim kliničkim simptomima koji potvrđuju njihovu infektivnu, a ne bilo koju drugu prirodu.
Bolnička pneumonija je jedna od tri najčešće infekcije koje se razvijaju u bolničkom okruženju (češće se bilježi samo infekcijom postoperativnih ili drugih rana, kao i urološkim infekcijama). Ova bolest se javlja prilično često - kod 1 od 100-200 pacijenata koji su na bolničkom liječenju. Opasno je jer je infekcija koja "živi" u bolnicama, po pravilu, vrlo otporna na antibakterijske lijekove, odnosno neosjetljiva na mnoge od njih. S tim u vezi, mnogi pacijenti s bolničkom upalom pluća, nažalost, umiru - prema različitim izvorima, stopa smrtnosti se kreće od 10 do 80%.
O tome zašto se javlja bolnička pneumonija, karakteristike njenih simptoma, principe dijagnoze i liječenja naučit ćete iz našeg članka.
Vrste
Ljudi koji su na mehaničkoj ventilaciji mogu razviti upalu pluća povezanu s respiratorom.Razlikuju se sljedeće vrste bolničke pneumonije:
- Rano. Razvija se u roku od 5 dana od trenutka kada je osoba hospitalizirana u bolnici. Uzrokuje ga oportunistička mikroflora orofarinksa - Haemophilus influenzae, Staphylococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus osjetljiv na meticilin. U pravilu, ovi mikroorganizmi su osjetljivi na tradicionalne antibiotike koji se koriste za liječenje, a sama bolest teče prilično povoljno i adekvatno reagira na liječenje.
- Kasno. Javlja se 6 ili više dana nakon hospitalizacije. Uzrokuje ga direktno bolnička mikroflora s prilično visokim rizikom od prisutnosti visoko virulentnih (sposobnih izazvati bolest) i multirezistentnih (neosjetljivih na mnoge antibiotike) mikroorganizama: pseudomonas, acinetobacter i drugih. Prognoza za ovaj oblik upale pluća nije tako povoljna kao za ranu upalu pluća.
- Povezan sa navijačima. Ovo je poseban oblik pneumonije stečene u bolnici. Javlja se isključivo kod osoba koje su na vještačkoj ventilaciji, pod uslovom da u trenutku intubacije nisu imale znakove upalnog procesa u plućnom tkivu.
Sa svakim novim danom provedenim na mehaničkoj ventilaciji, vjerovatnoća razvoja bolničke pneumonije raste za 1%.
Uzroci
Nozokomijalna pneumonija se razvija iz sljedećih razloga:
- Vodeću ulogu u razvoju ove bolesti imaju gram-negativne bakterije - Escherichia coli i Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus i druge. U više od polovine slučajeva sijaju se iz sekreta respiratornog trakta pacijenta.
- U trećini slučajeva uzročnik je Staphylococcus aureus otporan na meticilin.
- Preostalih 10-30% slučajeva bolničke pneumonije uzrokuju anaerobi - bakterije kojima nije potreban kisik za život (fusobacteria i bacteroides), a oko 5% - legionela (ovaj tip pneumonije je obično posljedica infekcije sistema vodosnabdijevanja i klimatizacije ovim mikroorganizmom i javlja se kroz vrstu masovnih izbijanja).
- U nekim slučajevima, bolnička pneumonija je virusne prirode. U pravilu ga mogu izazvati A i B, a kod osoba sa jako oslabljenim imunitetom (koji boluju od drugih vrsta imunodeficijencije) - citomegalovirus.
Faktori rizika za bolničku upalu pluća
Oni su konvencionalno podijeljeni u sljedeće grupe:
- Faktori povezani sa stanjem tijela u cjelini:
- Dob;
- teški tok bolesti s kojim je osoba hospitalizirana;
- teška prateća oboljenja.
- Faktori koji povećavaju vjerojatnost kontaminacije orofarinksa i želuca mikroorganizmima koji uzrokuju bolničku pneumoniju:
- boravak pacijenta u jedinici intenzivne njege;
- nepoštivanje tehnike terapijskih i/ili dijagnostičkih manipulacija, aseptičkih i antiseptičkih pravila;
- nedovoljno čišćenje ruku medicinskog osoblja i opreme koja se nalazi pored pacijenta;
- uzimanje antibiotika i lijekova koji smanjuju kiselost želuca kod pacijenta.
- Faktori koji doprinose refluksu (vraćanje hrane iz želuca u jednjak i usnu šupljinu) i aspiraciji (ulazak prehrambenih masa ili sadržaja orofarinksa u respiratorni trakt):
- umjetna ventilacija;
- nazogastrična sonda;
- traheotomija;
- dugi boravak pacijenta u horizontalnom položaju na leđima.
- Faktori koji sprečavaju potpuno iskašljavanje sluzi iz respiratornog trakta:
- uzimanje morfija i sličnih lijekova;
- intubacija pacijenta;
- dugotrajno ograničenje njegove pokretljivosti (imobilizacija).
Kliničke manifestacije, karakteristike toka
Zbog činjenice da je stanje pacijenata koji se liječe u bolnici podvrgnuto operaciji, koja je u početku teška (mogu čak i ostati u komi), simptomi vanbolničke upale pluća ne otkrivaju se uvijek odmah, već se brišu. Ovo otežava dijagnozu i odgađa ispravnu dijagnozu.
Međutim, kod mnogih pacijenata se još uvijek može posumnjati, posebno ako postoji oprez u pogledu ove patologije. Pri svijesti pacijent može doživjeti sljedeće promjene u stanju:
- povećana tjelesna temperatura;
- kašalj – novi ili pogoršan posljednjih dana;
- dobitak ;
- bol u predelu grudnog koša;
- povećava se količina ispljuvka i/ili se menja njegov izgled i karakter (postaje gušći, zelenkaste boje, neprijatnog mirisa).
Ako je osoba u nesvijesti i ne može se sama žaliti, liječnik će biti upozoren na sljedeće simptome:
- povećana tjelesna temperatura;
- povećanje broja srčanih kontrakcija, pulsa;
- bljedilo ili cijanoza (plavkasta nijansa) kože.
Komplikacije
Nozokomijalna pneumonija može biti zakomplikovana sljedećim životno opasnim stanjima:
- ili gangrena pluća;
- empiem pleure (gnojni);
Dijagnostički principi
Najvažnija dijagnostička metoda je rendgenski snimak grudnog koša. Dijagnoza „nozokomijalne pneumonije“ postavlja se na osnovu pritužbi pacijenta, anamneze (njegovog boravka u bolnici 48 sati ili više), podataka objektivnog pregleda (povećan broj otkucaja srca, disanje, znakovi nedostatka kiseonika u krvi). i dr.), laboratorijske i instrumentalne metode dodatne dijagnostike
Pacijentu se obično propisuje:
- (ovdje će se naći znakovi upalnog procesa - povećanje nivoa leukocita, trakastih neutrofila (šipića), ESR; možda, naprotiv, smanjenje broja leukocita);
- sastav plina u krvi (dijagnosticirat će se smanjenje parcijalnog tlaka kisika);
- analiza sputuma, uključujući bakterijsku kulturu (veliki broj leukocita, mikroorganizama koji su uzrokovali bolest);
- pulsna oksimetrija (sadržaj kiseonika u krvi manji od 90%);
- (identificirat će se novonastale fokalno-infiltrativne promjene);
- kompjuterizovana tomografija (u sumnjivim slučajevima kada su radiografski podaci nedovoljni).
Dijagnostički kriterijumi
Doktoru će pomoći da postavi dijagnozu „nozokomijalne pneumonije“ pojavom na rendgenskom snimku žarišta zamračenja ili znakova infiltracije u plućima i još najmanje 2 od sljedećih znaka:
- febrilna tjelesna temperatura (38 °C i više);
- povećana količina bronhijalne sluzi (sputuma);
- PaO 2 /FiO 2 ˂ 240 (PaO 2 je parcijalni pritisak kiseonika u krvi, FiO 2 je udio kiseonika u vazduhu koji pacijent izdahne);
- pojačan kašalj, brzina disanja, tokom auskultacije (slušanje fonendoskopom) pluća - lokalni crepitus (škripanje, škripanje), bronhalno disanje, vlažni hripavi;
- u općem testu krvi, koncentracija leukocita je manja od 4,0 * 10 9 / l ili veća od 12,0 * 10 9 / l, broj štapića je veći od 10%;
- gnojni sputum.
Diferencijalna dijagnoza
Kada osoba koja prima terapiju u bolnici, svjesna ili nesvjesna, doživi gore navedene simptome, pred doktorom je zadatak da ih ispravno protumači i postavi ispravnu dijagnozu. Nozokomijalna pneumonija je ozbiljna bolest, ali druge, ne manje opasne, nozologije imaju slične manifestacije. Važno ih je razlikovati jedno od drugog, kako bi se isključile bolesti sa sličnim simptomima. Dakle, diferencijalnu dijagnozu treba provesti sa sljedećim bolestima:
- sindrom respiratornog distresa kod odraslih;
Principi lečenja
Bolnička pneumonija je apsolutna indikacija za hitan početak antibakterijske terapije. Ovi lijekovi čine osnovu liječenja takvih pacijenata. Odgađanje početka terapije antibioticima za samo 4 sata značajno povećava rizik od smrti.
Ako ne postoji opasnost po život pacijenta, antibiotik se propisuje po eskalaciji. To znači da mu se na početku terapije daje lijek relativno uskog spektra djelovanja (liječnik pretpostavlja moguće patogene i propisuje lijek na koji su potencijalno osjetljivi). Ako tokom takvog liječenja nema poboljšanja stanja pacijenta, lijek se mijenja - propisuje se antibiotik šireg spektra djelovanja.
U prvim danima terapije laboratorijski se uzgajaju kulture bakterije uzročnika i utvrđuje se njena osjetljivost na različite antibakterijske lijekove. Ako empirijska (ona koja se propisuje gotovo nasumično) terapija ne daje željeni učinak, onda se sljedeći put lijek mijenja na osnovu rezultata kulture - na onu na koju su bakterije pacijenta najosjetljivije.
Ako je pacijent u početku u teškom stanju, odlaganje pružanja adekvatnog liječenja opasno je za njegov život. Stoga mu se u početku, čak i prije rezultata kulture, propisuju antibakterijski lijekovi, čiji spektar djelovanja pokriva najveći broj mogućih patogena. Nakon identifikacije patogena, lijekovi se mijenjaju (ako je potrebno) na druge s uskim spektrom djelovanja, uzimajući u obzir osjetljivost mikroorganizama pacijenta na njih.
Ovisno o sumnjivom patogenu, pacijentu se mogu prepisati antibakterijski lijekovi iz sljedećih farmakoloških grupa:
- cefalosporini III-IV generacije;
- karbapenemi;
- aminoglikozidi;
- sulfonamidi.
Češće se ne propisuje jedan lijek, već kombinacija nekoliko - iz različitih grupa.
Ako je upalu pluća uzrokovano gljivicama ili virusima, propisuju se odgovarajući lijekovi – antifungalni ili antivirusni.
U početku, kako bi se postigao što brži efekat, antibiotik se daje intravenozno. Kako se stanje pacijenata poboljšava, prelaze na intramuskularnu primjenu lijeka i uzimaju ga u obliku tableta.
Tradicionalno, trajanje terapije antibioticima za bolničku pneumoniju je 2-3 sedmice. U slučaju superinfekcije (ponovne infekcije, novog talasa bolesti), ona se produžava dok se stanje osobe ne stabilizuje. Adekvatan tretman dovodi do poboljšanja stanja pacijenta već od 5-6 dana bolesti.
Efikasnost liječenja se procjenjuje tri dana nakon početka. Njegovi glavni kriteriji su smanjenje tjelesne temperature do normalizacije, smanjenje otkucaja srca i disanja, kao i regresija drugih simptoma intoksikacije.
Osim etiološkog liječenja (antibiotska terapija), pacijentima s bolničkom upalom pluća propisuju se:
- terapija detoksikacije (intravenska primjena (infuzija) fiziološkog rastvora, reamberina i drugih lijekova);
- bronhodilatatori;
- lijekovi koji razrjeđuju sputum (mukolitici);
- antipiretici;
- bronhoalveolarno ispiranje (unošenje antiseptičkih otopina u bronhije, ispiranje viskoznog gustog sputuma iz njihovog lumena);
- trahealna aspiracija (usisavanje gustog viskoznog iscjetka iz dušnika);
- udisanje mukolitika, antiseptika i drugih lijekova (trenutno se ovaj postupak provodi pomoću posebnih uređaja -);
- imunoglobulini (za povećanje imuniteta kod teško bolesnih pacijenata);
- fizikalna terapija;
- vježbe disanja.
Ako stanje osobe s obzirom na osnovnu bolest dopušta, pokazuje mu se aktivan motorički način rada - pomaže poboljšanju protoka krvi u plućima i tijelu u cjelini, te će smanjiti rizik od stagnacije krvi.
Prevencija, prognoza
Kako bi se smanjio rizik od stagnacije krvi u plućima, stacionarnog pacijenta treba što prije prebaciti na aktivni način rada. Nozokomijalna pneumonija je veoma ozbiljna bolest koja često dovodi do smrti. Međutim, to nije uvijek smrtna kazna! Ishod direktno zavisi od mnogih faktora: opšteg stanja osobe, pratećih bolesti, pravovremenosti dijagnoze, virulencije patogena i njegove osetljivosti na antibiotike, ispravnosti lečenja.
Nozokomijalna pneumonija je upalna bolest pluća sa oštećenjem alveola, koja se javlja dva ili više dana nakon hospitalizacije bolesnika. U ovom slučaju, glavnu ulogu u postavljanju ove dijagnoze igra isključenje infekcije izvan bolnice i odsutnost znakova perioda inkubacije u trenutku prijema u medicinsku ustanovu. Dakle, nozokomijalna pneumonija je upala pluća stečena dok je pacijent bio u bolnici.
Prema medicinskoj statistici, bolnička pneumonija se javlja kod 1% pacijenata, dok je oko 40% njih pacijenti na jedinicama intenzivne nege.
Uzroci bolničke pneumonije
Ovu vrstu upale pluća teško je liječiti jer je bolnička infekcija izrazito otporna na standardnu antibiotsku terapiju. Bolnička pneumonija ima svoje karakteristike i zahtijeva poseban tretman.
Etiologija (uzrok) bolničke pneumonije je specifična i često zavisi od odjela na kojem je pacijent hospitaliziran:
Najčešći etiološki faktori bolničke pneumonije su Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus.
Faktori koji doprinose razvoju bolničke pneumonije uključuju:
Vjerojatnost obolijevanja od bolničke upale pluća povećava se nakon liječenja antibioticima u posljednja tri mjeseca prije hospitalizacije.
Antibiotska terapija slabi imunološki sistem organizma, jer u borbi protiv uzročnika zaraznih bolesti, antibakterijski lijekovi suzbijaju i one bakterije koje su normalna mikroflora za ljudski organizam.
Prilikom prijema u zdravstvenu ustanovu, koža i sluznica pacijenta, na pozadini oslabljenog lokalnog i općeg imuniteta, momentalno se koloniziraju bolničkom infekcijom koja je otporna na najčešće korištene antibiotike i dezinficijense.
Najčešće se javlja bolnička upala pluća, uzrokovana kombinacijom različitih patogena.
Vrste patologije i karakteristike kliničke slike bolesti
Ovisno o vremenu koje je prošlo od hospitalizacije pacijenta, razlikuju se rana i kasna upala pluća, koje se razlikuju po kliničkom toku i, shodno tome, taktici liječenja:
Nozokomijalna pneumonija se klinički karakterizira teškim tokom. Dijagnoza bolničke pneumonije postavlja se na osnovu plućnih i ekstrapulmonalnih manifestacija, koje su znaci oštećenja pluća i intoksikacije organizma:
- Ekstrapulmonalne manifestacije: povećanje tjelesne temperature do 38,5°C i više, opća slabost, znojenje, glavobolja, poremećaj svijesti, gubitak apetita.
Plućne manifestacije: kašalj, ispljuvak (odsustvo gnojnog sputuma ili obilno izlučivanje), bol u grudima, jak nedostatak daha, ubrzano i plitko disanje.
Postoje fizikalni znaci, kao što su: skraćivanje (zatupljenost) perkusionog zvuka, bronhijalno disanje, vlažni hripavi, crepitus pri osluškivanju područja upale fonendoskopom, šum trenja pleure, oslobađanje velike količine sputuma sa velikim količina gnoja.
Često se slični simptomi javljaju i kod drugih akutnih bolesti (plućna embolija, atelektaza, tuberkuloza, apsces, rak, plućni edem), pa su za postavljanje dijagnoze potrebne dodatne metode istraživanja:
Lista dodatnih istraživačkih metoda može se značajno povećati. Njegov volumen zavisi od anamneze pacijenta, osnovne bolesti i stanja.
Liječenje pneumonije stečene u bolnici
Taktika liječenja bolničke pneumonije ovisi o vrsti patogena. U liječenju bolničke pneumonije razlikuje se empirijska (prema nacionalnim preporukama) i etiotropna (prema vrsti patogena) antibiotska terapija.
Etiotropna terapija je efikasnija i ciljanija, ali se propisuje na osnovu laboratorijskih pretraga odabranog materijala (sputum, krv).
Rezultati mikrobioloških studija mogu se dobiti najkasnije petog dana nakon uzorkovanja materijala. Kako se ne bi gubilo dragocjeno vrijeme, pacijentu se u tom periodu propisuju antibiotici širokog spektra. Prilikom empirijskog propisivanja antibakterijskih lijekova vodi se računa o specijalizaciji odjela kako bi se uvažio mogući spektar mikroorganizama otpornih na određene antibiotike.
Adekvatna empirijska antimikrobna terapija je neophodan uslov koji pouzdano dovodi do smanjenja mortaliteta kod pacijenata sa bolničkom upalom pluća i smanjenja dužine boravka u zdravstvenoj ustanovi.
Ako se sumnja na bolničku pneumoniju, prvu dozu antibiotika pacijentu treba dati tek nakon prikupljanja materijala za mikrobiološko ispitivanje, jer sakupljanje materijala nakon primjene antibiotika može dovesti do iskrivljenih rezultata testa.
Kako bi se osigurala konzistentnost u liječenju bolničke pneumonije na nacionalnom nivou, razvijene su i uvedene u kliničku praksu Nacionalne preporuke za liječenje bolničke pneumonije, koje sadrže antimikrobne lijekove, njihove kombinacije i doze koje se koriste za empirijsku antibiotsku terapiju (uzimajući u uzeti u obzir mogući patogen i njegovu osjetljivost na antibiotike).
Nakon dobijanja rezultata mikrobiološke studije, propisuje se etiotropna terapija, koja uzima u obzir karakteristike patogena, ili se prilagođava doza empirijskog antibiotika. Zamjena lijekova ili njihovih kombinacija, kao i prilagođavanje njihove doze, ne provodi se ako se na pozadini empirijske terapije primijeti poboljšanje stanja pacijenta.
Izbor lijeka također uvelike ovisi o početnom stanju pacijenta, njegovim pozadinskim patologijama, kao i o stanju bubrega i jetre, kroz koje se lijek eliminira iz pacijentovog tijela.
Paralelno sa antibiotskom terapijom, pacijentu sa bolničkom pneumonijom, prema nacionalnim preporukama u kompleksnoj terapiji, propisuje se:
- Antitrombotička terapija (Heparin, Fraxiparine, Clexane) – za prevenciju duboke venske tromboze nogu.
- Previjanje nogu elastičnim zavojima ili nošenje medicinske kompresijske odjeće - za pacijente s povećanim rizikom od nastanka krvnih ugrušaka.
- Sukralfat – za prevenciju stresnog želučanog krvarenja kod teško bolesnih pacijenata koji primaju intravensku ishranu.
- Neinvazivna ventilacija - ako se otkrije umjerena hipoksemija (nizak sadržaj kisika u krvi).
- Intravenski imunoglobulini - za upalu pluća na pozadini sepse i septičkog šoka.
U teškim slučajevima, pacijentima s bolničkom pneumonijom propisuje se umjetna ventilacija, a indikacije za to su:
- nedostatak spontanog disanja;
- izvođenje kardiopulmonalne reanimacije;
- patološki tipovi disanja;
- koma;
- trajna hipoksemija ili njeno povećanje;
- izraženo pojačano disanje (preko 40 respiratornih pokreta u minuti);
- visok rizik od refluksa želučanog sadržaja u traheju;
- smanjenje parcijalnog tlaka kisika u krvi za manje od 200 mmHg.
Prevencija bolničke pneumonije je sljedeća:
Stopa mortaliteta od bolničke pneumonije je 20-50%. Istovremeno, visoke stope mortaliteta bilježe se na odjelima intenzivne njege i intenzivne njege. Bolničku upalu pluća je vrlo teško liječiti, pa je razvoj bolesti bolje spriječiti nego liječiti.