Zašto je potrebna laserska koagulacija mrežnjače i kako se izvodi? Dijabetička retinopatija. Tretman Panretinalna laserska koagulacija

Danas je panretinalna laserska fotokoagulacija mrežnjače najefikasnija i najefikasnija metoda za liječenje dijabetičke retinopatije i prevenciju sljepoće. Metoda se koristi više od 25 godina i pomogla je očuvanju vida hiljadama ljudi.

Pravovremeno i kvalificirano liječenje u kasnijim fazama dijabetičke retinopatije sprječava gubitak vida u 60 posto slučajeva. Stopa može biti mnogo veća ako se liječenje započne u ranim stadijumima bolesti.

Metoda panretinalne laserske koagulacije uključuje nanošenje mikro opekotina laserskim snopom. Ovaj tretman uključuje laserski tretman svih područja mrežnjače sa izuzetkom centralnog dijela. Postupak se provodi u nekoliko faza. Broj faza zavisi od stadijuma bolesti i kreće se od 3 do 5. U svakoj sesiji uradi se od 500 do 800 opekotina. Trajanje sesije je oko 60 minuta, razmak između sesija je 2-4 mjeseca.

Prije sesije, pacijentu se daje lijek koji širi zjenicu. To mogu biti ili kapi za oči ili injekcija. Tokom zahvata pacijent gleda u jednom smjeru kroz posebno kontaktno sočivo, kroz koje se izvodi laserski efekat.

Odmah nakon zahvata pacijentu se ukapava protuupalni kalijum i propisuju antibiotici. Kapi morate sami koristiti još 5 dana nakon operacije.

Rezultat panretinalne laserske koagulacije retine je:

• Uništavanje avaskularnih područja retine, koji su izvori faktora rasta za defektne žile, što je dovelo do krvarenja u očnu šupljinu i edema mrežnice;
• Povećana direktna opskrba kisikom iz žilnice do mrežnice;
• Termička koagulacija novonastalih krvnih sudova.

Liječenje dijabetičke retinopatije podrazumijeva obavezne posjete oftalmolozima i redovne preglede nakon operacije. U pravilu, prvi pregled se obavlja 1 mjesec nakon panretinalne laser koagulacije. Dalja učestalost pregleda ovisi o težini dijabetičke retinopatije i određuje se individualno. Obično je to 1 posjeta svaka 1-3 mjeseca. Po potrebi se može obaviti dodatni laserski tretman.

Efikasnost panretinalne laserske koagulacije retine u liječenju dijabetičke retinopatije je neosporna. Međutim, postoji niz kliničkih stanja u kojima je ovaj postupak kontraindiciran:

• Zamagljivanje optičkih medija;
• Zrela katarakta;
• Nekompenzirani glaukom zatvorenog ugla;
• distrofija rožnice;
• Teški dijabetes melitus;
• Prvo tromjesečje trudnoće.

Cijena zahvata ovisi o broju izvedenih mikro-opekotina i prestižu odabrane klinike i kreće se od 5.000 do 50.000 rubalja.

Laserska koagulacija retine

Dijabetička retinopatija je specifična komplikacija dijabetes melitusa, čije je liječenje jedan od prioriteta savremene svjetske medicine. Više od dvadeset pet godina iskustva u primjeni laserske koagulacije retine pokazuje da je ova metoda trenutno najefikasnija u liječenju dijabetičke retinopatije i prevenciji sljepoće.

Pravovremeni i kvalificirani tretman omogućuje očuvanje vida u kasnijim fazama dijabetičke retinopatije kod 60% pacijenata tijekom 10-12 godina. Ova brojka može biti veća ako se liječenje započne u ranijim fazama.

U zahvaćenim dijelovima mrežnice stvara se endotelni vaskularni faktor rasta koji stimulira vaskularnu proliferaciju. Laserska koagulacija mrežnice usmjerena je na zaustavljanje funkcioniranja i regresije novonastalih krvnih žila, koji predstavljaju glavnu prijetnju razvoja onesposobljavajućih promjena u organu vida: hemoftalmusa, trakcionog odvajanja retine, rubeoze šarenice i sekundarnog glaukoma.

Dakle, suština laserskog izlaganja se svodi na:

• uništavanje avaskularnih područja retine, koji su izvor oslobađanja faktora rasta za novonastale (defektne) žile, koji su izvor krvarenja u očnu šupljinu i edema retine,
• povećanje direktne opskrbe kisikom mrežnice iz žilnice,
• termička koagulacija novonastalih krvnih sudova.

Tehnike laserske fotokoagulacije

Fokalna laserska koagulacija retine (FLC) uključuje primjenu koagulata na područja gdje je fluorescein vidljiv tokom fluoresceinske angiografije fundusa, na područja gdje su lokalizirane mikroaneurizme, manja krvarenja i eksudati. Fokalna laserska fotokoagulacija retine koristi se za liječenje dijabetičke makulopatije s fokalnim ili difuznim edemom mrežnice u centralnim regijama.

Oštećenje centralnog regiona retine može se uočiti kod dijabetičke retinopatije bilo koje težine, češće kod proliferativne, i posebna je manifestacija dijabetičke retinopatije. Unatoč značajnim dostignućima moderne oftalmologije posljednjih godina, dijabetički makularni edem javlja se u otprilike 25-30% pacijenata sa dijabetesom mellitusom starijim od 20 godina i više, što je glavni uzrok smanjenog centralnog vida. Glavni znaci koji utječu na stanje vidnih funkcija i prognozu vida su edem i ishemija centralnih dijelova mrežnice. Uklanjanje patoloških žarišta iz centra makule takođe je od velike važnosti.

U zavisnosti od kliničke slike, fokalna laserska koagulacija mrežnjače se izvodi metodom “mreža” za difuznu makulopatiju, a fokalnom “mikromrežom” u slučaju fokalnog ili mešovitog retinalnog edema makularnog područja.

Rezultati laserskog liječenja dijabetičke makulopatije u velikoj mjeri zavise od njenih kliničkih karakteristika, stadijuma makularnog edema i tehnike laserske koagulacije retine. Potpuna regresija makularnog edema retine nakon laserskog tretmana postiže se kod približno 63,2% - 86,4% pacijenata. Naravno, liječenje retinopatije s makularnim edemom je najefikasnije kada se laserska koagulacija mrežnice izvrši u ranoj fazi, sa visokim vidnim funkcijama i minimalnim naslagama tvrdih eksudata, te je praćeno značajnim poboljšanjem, pa čak i potpunim obnavljanjem vidnih funkcija. .

Kontrola glikemije je kamen temeljac liječenja svih manifestacija dijabetes melitusa, uključujući dijabetički makularni edem. Kompenzacija poremećaja u metabolizmu ugljikohidrata, masti i proteina, normalizacija krvnog tlaka neophodni su za efikasnu borbu protiv edematoznog procesa mrežnice. U ovom slučaju, kod većine pacijenata moguće je održati visoku vidnu oštrinu dugi niz godina.

Panretinalna laserska koagulacija retine (PRLC). Panretinalna laserska koagulacija mrežnice, kao tretman za dijabetičku retinopatiju, razvili su i predložili američki oftalmolozi MeyerSchwickerath i Aiello i sastoji se od nanošenja koagulata na gotovo cijelo područje mrežnice, isključujući makularno područje.

Glavni cilj panretinalne laserske koagulacije u liječenju retinopatije je uništavanje laserom svih područja mrežnice s poremećenom opskrbom krvlju. Lasersko izlaganje ovim područjima uzrokuje da retina prestane proizvoditi vazoproliferativne tvari koje stimuliraju neovaskularizaciju, uzrokujući regresiju postojećih novoformiranih krvnih žila, što dovodi do stabilizacije proliferativnog procesa. Uz pravovremeno otkrivanje novonastalih krvnih žila, laserska koagulacija mrežnice može spriječiti sljepoću u velikoj većini slučajeva.

Ova metoda se uglavnom koristi za proliferativni oblik dijabetičke retinopatije i za preproliferativnu dijabetičku retinopatiju, koju karakterizira prisustvo velikih područja retinalne ishemije sa tendencijom daljeg napredovanja.

U zavisnosti od stadijuma dijabetičke retinopatije i oblika makulopatije, vaš tretman može uključivati ​​u proseku 3-5 faza od 500 - 800 opekotina po tretmanu sa intervalom između sesija od 2 - 4 meseca.

Lasersko liječenje dijabetičke retinopatije u slučajevima sa brzo progresivnim oblikom fibrovaskularne proliferacije kod dijabetes melitusa tipa I, u prisustvu novonastalih žila glave vidnog živca, brzog napredovanja procesa na drugom oku ili kod neovaskularizacije prednjeg segmenta oka podrazumijeva aktivniju, „agresivniju“ taktiku i maksimalne količine laserske koagulacije retine. U takvim slučajevima moguće je izvesti najmanje 1000 koagulata u prvoj sesiji, nakon čega slijedi dodavanje još 1000 koagulata u drugoj sesiji, koja se obično izvodi tjedan dana kasnije.

Liječenje retinopatije kod dijabetes melitusa mora nužno uključivati ​​kontrolne preglede pacijenata i, ako je potrebno, dodatno lasersko liječenje. U pravilu, prvi pregled nakon primarnog laserskog tretmana (panretinalna laserska fotokoagulacija retine) treba obaviti nakon 1 mjeseca. U budućnosti se učestalost pregleda određuje individualno, u prosjeku 1 posjeta na 1-3 mjeseca, ovisno o težini dijabetičke retinopatije.

Laserska koagulacija mrežnjače je efikasna u 59% - 86% slučajeva, omogućavajući stabilizaciju proliferativnog procesa i očuvanje vida za dugi niz godina kod većine pacijenata koji boluju od dijabetesa, uz adekvatnu korekciju sistemskih faktora kao što su hiperglikemija, hipertenzija, nefropatija, zatajenje srca.

Laserski tretman ima za cilj sprečavanje daljeg smanjenja vidne oštrine! Pravovremena laserska koagulacija mrežnice omogućava vam da izbjegnete sljepoću!

Efikasnost laserske koagulacije retine za dijabetičku retinopatiju je van sumnje. Međutim, brojna klinička stanja ograničavaju upotrebu lasera i, prije svega, to je zamagljivanje optičkih medija. U takvim slučajevima može se izvesti transskleralna krioretinopeksija.

Transskleralna krioretinopeksija

Terapijski mehanizam krioretinopeksije sličan je laserskoj koagulaciji. Hladna destrukcija retine (aplikacije se apliciraju kroz skleru) dovodi do atrofije ishemijskih područja, a samim tim i do poboljšanja metaboličkih procesa i cirkulacije krvi u retini i regresije novonastalih žila.

Indikacije zbog stanja optičkog medija. Nema sumnje da laserska fotokoagulacija retine zahtijeva transparentnost medija i dobru dilataciju zjenica. Krioterapija ima prednost što se može uspješno izvoditi u nepovoljnijim optičkim uvjetima pod kontrolom binokularne oftalmoskopije, koja omogućava jako osvjetljenje i veliko vidno polje, ili pod kontrolom hronometrije.

Nedostatak efekta laserske koagulacije retine. Druga važna indikacija za krioterapiju je nedostatak željenog efekta od PRLC-a, kada se, nakon pravilnog tretmana, progresija nastavlja ili nema dovoljno regresije neovaskularizacije (posebno ugla šarenice ili prednje komore). Tada je panretinalna krioretinopeksija brza i efikasna metoda uništavanja dodatnih područja hipoksične retine.

Uprkos panretinalnoj laserskoj fotokoagulaciji retine ili krioretinopeksiji, može se razviti teška proliferativna dijabetička retinopatija, zakomplikovana krvarenjem u staklastom tijelu, trakcionom retinošizom ili ablacijom retine.

U ovim slučajevima indicirano je kirurško liječenje kako bi se spriječio nepovratni gubitak vida.

Hirurško liječenje dijabetičke retinopatije. Vitrektomija

Nažalost, vrlo često nam se javljaju pacijenti sa već uznapredovalim stadijumom dijabetičke retinopatije, kada laserska koagulacija retine ne može zaustaviti proces ili je već kontraindicirana. U pravilu, uzroci oštrog pogoršanja vida su opsežna intraokularna krvarenja, izražena fibrovaskularna proliferacija i ablacija retine. U takvim slučajevima moguće je samo kirurško liječenje dijabetičke retinopatije. U proteklih 25 godina oftalmološka hirurgija je postigla značajan napredak u liječenju ove teške patologije. Operacija koja se izvodi za proliferativnu fazu procesa naziva se vitrektomija. Robert Machemer je postao osnivač vitrealne hirurgije ranih 70-ih godina 20. veka.

Staklosto tijelo u proliferativnoj retinopatiji prolazi kroz teške destruktivne i proliferativne promjene. Proliferacija u staklasto tijelo može se pojaviti na različite načine. Najčešće se novoformirane retinalne žile šire duž stražnje površine staklastog tijela, koristeći stražnju hijaloidnu membranu staklastog tijela, uz mrežnicu, kao skelu, što dovodi do njene fibrozne degeneracije. Ove žile su abnormalne i po svojoj lokaciji i po strukturi - zid novonastalih žila je tanak i lomljiv. Takve žile su potencijalni izvori opsežnih krvarenja čak i na pozadini normalnog krvnog tlaka, bez ikakve fizičke aktivnosti, uz dobru kompenzaciju za dijabetes melitus. Sve to dovodi do rekurentnih krvarenja u staklasto tijelo i formiranja fibrovaskularnih membrana ne samo duž stražnje površine staklastog tijela i površine mrežnice, već i unutar nje. Sljedeća faza proliferativne faze procesa je "sazrevanje" fibrovaskularnih membrana, koje imaju izraženu sposobnost kontrakcije. Vezani za mrežnjaču, tokom svoje kontrakcije rastežu mrežnjaču i na kraju dovode do odvajanja mrežnjače. Tako nastaju ablacije retine, karakteristične za dijabetes melitus - najteže u kirurškom liječenju i prema prognozi vidnih funkcija.

Savremene tehnologije vitreoretinalne hirurgije korišćenjem silikonskog ulja, perfluorokarbonskih tečnosti, endolasera, razvoj novih instrumenata i tehnika za vitreektomiju, mikroinvazivnu vitrektomiju formata 23Ga, 25Ga optimizuju rezultate lečenja pacijenata sa teškim manifestacijama dijabetičke retinopatije. Vitrektomija je glavna metoda liječenja teških komplikacija proliferativne dijabetičke retinopatije i usmjerena je na očuvanje i povećanje vidne oštrine kod pacijenata sa dijabetesom mellitusom. Operacija vitrektomije ima najizraženiji učinak u ranim fazama proliferativne retinopatije; indikacije za operaciju su: intravitrealne hemoragije (hemoftalmus), progresivna fibrovaskularna proliferacija, proliferativna angioretinopatija sa vitreoretinalnom trakcijom, trakciona retinalna ablacija-hemoftalmus, proliferativna angioretinopatija sa vitreoretinalnom trakcijom, trakciono odvajanje retine-hemoftalmus.

Više o vitrektomiji za dijabetičko oštećenje mrežnice možete saznati u našem videu

Tehnički, vitrektomija je hirurška intervencija visoke kategorije složenosti koja zahtijeva najvišu kvalifikaciju kirurga i specijalnu opremu operacione sale. Takve operacije se rade samo u malom broju oftalmoloških klinika. Operacija vitrektomije se sastoji od što potpunijeg uklanjanja izmijenjenog staklastog tijela, ekscizije fibrovaskularnih membrana i eliminacije trakcije na mrežnici. Prilikom operacije obavezan korak je uklanjanje zadnje hijaloidne membrane staklastog tijela, koja je osnova fibrovaskularne proliferacije i ključna karika u progresiji dijabetičke retinopatije. Kako bi se spriječile kirurške i postoperativne komplikacije, široko se koristi endovitrealna dijatermija ili fotokoagulacija, odnosno transskleralna kriokoagulacija. Na kraju operacije staklasta šupljina se puni jednim od potrebnih lijekova: izbalansiranim fiziološkim rastvorom, tekućim silikonom, perfluorokarbonskim spojem (PFOS) u obliku tekućine ili posebnog plina.

U zavisnosti od specifičnih manifestacija dijabetičke retinopatije, stanja staklastog tela i mrežnjače, naši specijalisti će izabrati jednu od određenih metoda hirurškog lečenja. Kombinacija ovih intervencija odabire se pojedinačno za svakog pacijenta.

Promjene na mrežnici kod dijabetes melitusa su vrlo teške, ali situacija nije fatalna. Osnovni zadatak pacijenata koji boluju od šećerne bolesti je adekvatna kontrola dijabetes melitusa, hipertenzije i nefropatije. Redovno praćenje laserskog oftalmologa, najmanje 2 puta godišnje, unatoč dobroj vidnoj oštrini, blagovremeno lasersko i kirurško liječenje pomoći će da se izbjegne sljepoća.

Sveobuhvatan i individualan pristup odabiru metode liječenja očnih manifestacija dijabetes melitusa, koji nudimo u našoj klinici, omogućava pacijentima koji boluju od ove bolesti da sačuvaju vid.

Laserska koagulacija retine je minimalno invazivna operacija koja se izvodi u lokalnoj anesteziji ambulantno. Postupak u pravilu traje ne više od 20-30 minuta, a nakon završetka pacijent ubrzo odlazi kući. Danas se operacija izvodi u mnogim državnim institucijama i privatnim oftalmološkim klinikama. Koagulaciju obavlja kvalifikovani oftalmolog koji je prošao posebnu obuku i certificiran.

Tokom koagulacije retine, ona se kauterizira i lemi na horoid oka. Patološki izmijenjene retinalne žile se zatvaraju i prestaju rasti i krvariti. Naravno, ovo ima pozitivan učinak na ljudski vidni organ. Na primjer, kod osoba s dijabetesom, oštrina vida prestaje da pada.

Restriktivna laserska koagulacija mrežnjače se izvodi kod oboljenja mrežnjače. Kod ovih bolesti pojavljuje se defekt na mrežnici, koji se vremenom povećava i, ako se ne liječi, dovodi do odvajanja. Lemljenje retine na žilnicu duž rubova jaza stvara ograničenje koje sprječava povećanje defekta. Takva operacija često omogućava izbjegavanje ozbiljnih komplikacija i spašavanje vida osobe.

Uzroci ablacije retine

Opasnost od ablacije retine jedna je od najčešćih indikacija za endolasersku fotokoagulaciju. Preventivna koagulacija se izvodi kod ozljeda i bolesti koje narušavaju integritet mrežnice. Procedura je također učinkovita za postojeće male ablacije mrežnjače.

Najčešći uzroci ablacije retine:

• dijabetička i hipertenzivna retinopatija;
• kontuzije i prodorne rane oka;
• centralna serozna retinopatija;
• retinitis i horioretinitis;
• horioretinalne distrofije;
• i maligna miopija;
• trudnoća i prethodne operacije oka.

Treba napomenuti da je laserska koagulacija neefikasna za masivne ablacije retine. U ovom slučaju pacijent se podvrgava vitrektomiji - kirurškom uklanjanju staklastog tijela, nakon čega slijedi pritiskanje retine perfluoroorganskim spojevima i uvođenje silikonskog ulja.

Indikacije i kontraindikacije za operaciju

Koagulacija retine se provodi u prisustvu patoloških promjena u fundusu. Postupak je efikasan kod ruptura, stanjivanja, degeneracije mrežnjače i rasta patoloških žila u njenoj debljini, kojih inače ne bi trebalo biti. Laserski tretman poboljšava stanje mrežnjače i pomaže u sprječavanju daljnjih oštećenja.

Indikacije za lasersko poboljšanje retine:

• dijabetička angiopatija krvnih žila retine;
• periferne suze retine (za centralne se radi vitrektomija);
• distrofije poput kaldrme ili puževa;
• razne angiomatoze (defekti malih krvnih žila) mrežnice;
• mala ablacija retine (pitanje metode liječenja odlučuje se pojedinačno u svakom pojedinačnom slučaju).

Kontraindikacije za lasersku koagulaciju retine:

• retinalne, preretinalne ili intravitrealne hemoragije;
• zamućenje optičkog medija očne jabučice (rožnjača, sočivo, staklasto tijelo);
• patološka proliferacija krvnih žila u šarenici;
• hemoftalmus - krvarenje u staklasto tijelo iz žila mrežnice;
• Oštrina vida manja od 0,1 je relativna kontraindikacija.

Laserska korekcija defekta retine se ne radi kod katarakte, distrofije rožnjače ili destrukcije staklastog tijela. Budući da se operacija izvodi pod vizualnim nadzorom ljekara (gleda fundus kroz zjenicu), narušavanje transparentnosti optičkog medija predstavlja ozbiljan problem.

Pucanje i odvajanje mrežnjače često se javljaju kod trudnica sa miopijom. Laserska koagulacija mrežnice pravi je spas u trudnoći, kada buduća majka ne može podvrgnuti operaciji. Postupak pomaže u očuvanju ženinog vida, a nakon njega doktori često dozvoljavaju da se porođaj odvija prirodnim putem. Fotokoagulacija se izvodi u lokalnoj anesteziji, tako da nimalo ne šteti bebi.

Prednosti i nedostaci postupka

Prednosti tehnike su brzina, potpuna bezbolnost, beskrvnost, te nema potrebe za općom anestezijom ili hospitalizacijom. Pacijent ne mora ići na odmor ili mijenjati uobičajeni način života. Sve što treba da uradi je da izdvoji jedan dan da poseti kliniku. Oporavak je veoma brz i bez ikakvih tegoba.

Nedostaci laserskog tretmana mrežnice uključuju visoku cijenu. Međutim, cijena postupka se isplati. Treba napomenuti da je dobra metoda borbe protiv dijabetičke retinopatije anti-VEGF terapija - intravitrealna primjena lijekova poput Lucentisa i Aylia.

Napredak operacije

Prije zahvata pacijent komunicira s liječnikom, podvrgava se kompletnom pregledu i uzima testove. Sam zahvat se izvodi ambulantno. Osobi se kapa anestetik u oči, a nakon 10-15 minuta počinje jačanje mrežnice laserom. Lekar može zalemiti mrežicu na različitim mestima. Tokom postupka pacijent mora mirno sjediti i gledati u jednu tačku. Strogo je zabranjena vožnja s očima.

Postoje takve vrste laserske koagulacije:

• barijera;
• panretinalni;
• focal.

Može se izvesti centralna ili periferna laserska fotokoagulacija retine. Treba napomenuti da su manipulacije u središnjoj regiji (područje makule) prilično opasne, jer je mrežnica u ovom dijelu oka vrlo tanka i lako se trga.

Postoperativni period

Mnoge pacijente zanima kako se ponašati, šta se smije, a šta ne smije raditi u prvim danima i dužim periodima nakon operacije. U početku je potrebno u oči staviti kapi koje vam je propisao ljekar i redovno dolaziti na preglede kod oftalmologa.

U postoperativnom periodu nakon laserske koagulacije retine preporučuje se zaštita očiju od izlaganja ultraljubičastom zračenju i prekomjernog vizualnog stresa. Trebalo bi da nosite sunčane naočare pre izlaska napolje. Nekoliko sedmica je bolje prestati raditi za računarom i ograničiti gledanje TV-a.

U kasnijem periodu preporučuje se izbjegavanje dizanja teških tereta, prekomjerne fizičke aktivnosti i napornog bavljenja sportom. Osobe s dijabetesom moraju pažljivo pratiti razinu glukoze u krvi, a hipertoničari moraju pratiti svoj krvni tlak.

Moguće komplikacije

Neposredno nakon operacije, pacijent može osjetiti oticanje rožnice, što uzrokuje privremeno zamagljen vid. Također je moguće da oticanje intraokularne tekućine može biti poremećeno zbog oticanja cilijarnog tijela i zatvaranja ugla prednje komore. U nekim slučajevima pacijentu je potrebna pomoć ljekara.

Neprijatne posljedice mogu nastati i u dužem periodu. Neki ljudi mogu razviti radijacijsku kataraktu, pogoršati noćni vid i razviti defekte u vidnom polju. Moguća je i deformacija zjenice, pa čak i formiranje stražnjih sinehija – priraslica između šarenice i sočiva.

Najčešća oboljenja mrežnjače su retinopatija, angiomatoza, retinitis, rupture i ablacije. Jedna od najmodernijih i najefikasnijih metoda njihove prevencije i liječenja je lasersko jačanje mrežnice. Zahvat je apsolutno bezbolan, izvodi se ambulantno i daje dobre rezultate. To se može uraditi u mnogim modernim klinikama.

Koristan video o laserskoj koagulaciji mrežnice

Panretinalna laserska koagulacija je metoda laserskog liječenja očnih patologija. Metoda uključuje nanošenje ciljanih mikro-opekotina (laserskih koagulata) laserskim snopom.

Glavni zadatak panretinalna laserska koagulacija je prevencija ili regresija neovaskularizacije. Vjeruje se da ova metoda postiže sljedeće zadatke:

• smanjenje ili uništavanje područja retinalne hipoksije;
• približavanje retine sloju horiokapilarisa;
• uništavanje mikroinfarktnih zona i slabo perfuziranih kapilara;
• uništavanje patoloških vaskularnih kompleksa i krvnih žila s povećanom propusnošću.

Preporučeni princip je da koagulacija treba da pokrije cijelu površinu retine, izuzev papilo-makularnog snopa i makularne zone; razmak između koagulata ne smije biti veći od 1/2-3/4 njihovog promjera. Prečnik koagulata je od 100 do 200 µm, povećavajući se na 500 µm kako se kreću prema periferiji.

Koristi se kada

• Periferne retinalne distrofije
• Ablacija retine
• Novonastali krvni sudovi kod dijabetesa (proliferativna dijabetička retinopatija)
• Progresivna retinošiza

Procedura: Prije početka postupka, zjenica se širi (koristeći kapi ili injekcije). Tokom sesije, pacijent gleda u određenom smjeru kroz posebno kontaktno sočivo, kroz koje laser puca.

rehabilitacija: Odmah nakon sesije panretinalne laserske koagulacije ukapaju se posebne protuupalne kapi ili kapi s antibiotikom. Oftalmolog provodi detaljne konsultacije: nakon zahvata trebate ukapati kapi 3-5 dana kod kuće.

Kontraindikacije:

• Nekompenzirani glaukom zatvorenog ugla
• Zrela katarakta
• Distrofija rožnjače
• Teški oblik dijabetes melitusa
• Prvo tromjesečje trudnoće

Moguće komplikacije

Poteškoće pri izvođenju krupnih planova (čitanje, pisanje ili fokusiranje krupnog plana)

Ovo je nužna nuspojava zahvata ako se mora izvoditi u području osjetilnih nerava. Efekat se naziva parasimpatička denervacija. Nastaje kada dođe do ozljede kratkih cilijarnih živaca koji prolaze kroz žilnicu i inerviraju cilijarno tijelo i zjenicu. (posebno koagulacija na 3 i 9 sati na periferiji).

Fenomen je češći kod primjene retrobulbarne ili subtenon anestezije tokom zahvata, a rjeđi kod primjene instilacione anestezije (ukapavanje anestetičkih kapi). To se objašnjava činjenicom da kod anestezije kapanjem pacijent vrlo jasno osjeća opekotine živaca i na svaki mogući način obavještava kirurga o tome, što se ne događa kada se koriste injekcije (duboka anestezija).

Često kombinacija poremećaja akomodacije sa midrijazom iz istog razloga. U ovom slučaju je moguć test sa 1% pilokarpina (0,125%) razblaženog osam puta. Kada se ove kapi ukapaju, zenica će reagovati oštrim suženjem, što se ne dešava normalno. Fenomen se objašnjava denervacionom preosjetljivošću.

Oporavak može trajati od 6-12 sedmica do 10 mjeseci.

Direktno bez tretmana krvnih sudova za hranjenje bila je prva tehnika korišćena u (139), ali od njene upotrebe postoji velika verovatnoća krvarenja i recidiva neovaskularizacija , praktično se ne koristi (192). Pokušaji režije koagulacija ispostavilo se da su posude za hranjenje (33, 192) takođe bile neefikasne.

1.4.3. Panretinalna laserska koagulacija retine: povijest pojave, glavne indikacije i kontraindikacije, komplikacije

Postoje brojne indikacije da se razvija rijetko ili ima manje maligni tok u kombinaciji sa visokom kratkovidošću, pigmentnom degeneracijom, opsežnim horioretinalnim ožiljcima, atrofijom vizuelno živac (3, 38, 39, 70, 119). Rezultati istraživanja pacijenata ove grupe bili su poticaj za korištenje perifernih laserska fotokoagulacija retine at liječenje dijabetičke retinopatije , koji su prvi proizveli Wessing i Meyer-Schwickerath (185) koristeći ksenon laser i Aiello et al. (64) koristeći rubin laser. Pretpostavljalo se da kada dijabetička retinopatija metabolički aktivna područja retina sa fokusom retinal ishemija ne prima dovoljno kiseonika. To stimulira proizvodnju vazoproliferativnog faktora. IN oči s ekstenzivnom metaboličkom aktivnošću korioretinalnih ožiljaka retina smanjuje se, što rezultira nedovoljnom proizvodnjom vazoproliferativnog faktora (192). Tako se uništava hipoksično izmijenjeno retina , može ometati razvoj neovaskularizacija .

Rezultati su nadmašili sva očekivanja. Naknadne studije su uvjerljivo dokazale prednosti panretinalni tehnike laserska koagulacija za . Zweng i Little su sproveli komparativnu studiju efikasnosti različitih tehnika laserska fotokoagulacija za neovaskularnu proliferaciju glave optičkog živca . Uspjeh LC-a se smatra smanjenjem neovaskularizacija glave očnog živca ne manje od 50%. Pacijenti su podijeljeni u 4 grupe, ovisno o korištenoj tehnici laserska koagulacija argonski laser: 1. Direktan koagulacija novonastalih krvnih sudova ; 2. Koagulacija posude za hranjenje; 3. Panretinalna koagulacija u kombinaciji sa koagulacija hranjenje plovila ; 4. . Kao rezultat toga, najefikasnija tehnika u smislu smanjenja neovaskularizacija (u 89% slučajeva), manje krvarenja tokom koagulacija (u 3% slučajeva), a najmanji broj pogoršanja (11%) tokom perioda posmatranja (12 mjeseci ili više) bio je (192).

At neovaskularizacija vani optički disk korištena fokalna laserska koagulacija novonastalih krvnih sudova i okolina neprokrvljena retina argonskim laserom, zatim su tretirane posude za hranjenje. Ovaj tretman često eliminira postojeće novoformiranim posudama , oko 19% oko napredovao do neovaskularizacija glave očnog živca u roku od 1-4 godine. Autori su preporučili upotrebu panretinalna laserska koagulacija sa opsežnim (192).

Smatra se da je pozitivan efekat od dijabetička retinopatija može biti rezultat sljedećih faktora (23, 26, 192):

1. Odbijte retinal potrebe za kisikom i korištenje više kisika netaknuto retina ; 2. Uništavanje hipoksičnog tkiva koje proizvodi vazoproliferativni faktor; 3. Eliminacija neperfuznih kapilara; 4. Otvaranje novih kanala za metabolički transport kroz formiranje “rupa” u pigmentnom epitelu. Iskustvo je pokazalo da je to opsežnije panretinalna laserska koagulacija , što je njegov efekat izraženiji i trajniji.

Rezultati efikasnosti panretinalna laserska koagulacija slično: potpuna regresija novoformiranim posudama a faktori visokog rizika uočeni su u 64% slučajeva prema nekim autorima (166) i u 59% slučajeva prema drugima (180). Djelomična regresija novoformiranih krvnih žila utvrđena je u 23% slučajeva, bez efekta - u 13% slučajeva.

Prilikom analize dugoročnih rezultata panretinalna laserska koagulacija (nakon 15 godina) zabilježen je kod 58% pacijenata vidna oštrina 0,5 i više, iako ovaj rad ne pokriva indikacije za upotrebu ove tehnike (74).

U ranijim radovima postoji prilično širok spektar mišljenja o indikacijama za laserska koagulacija i opcije za korišćene metode. Neki autori preporučuju suzdržavanje od toga laserska koagulacija sve dok je visoka vidna oštrina (27, 37, 153). Drugi predlažu laserska koagulacija prije ili na samom početku pojave vaskularna proliferacija (6, 45, 52, 104, 135, 169). Neki autori smatraju da je preporučljivo izvršiti laserska koagulacija u svim fazama dijabetička retinopatija osim teških proliferativno obrasci (54, 128, 157).

Trenutno panretinalna laserska koagulacija je vodeća metoda u liječenju proliferativna dijabetička retinopatija (28, 86). Glavna indikacija za to je prisustvo novoformirane žile na glavi optičkog živca ili na retini . Glavni efekat je pustoš novoformiranim posudama , ili smanjenje njihovog broja nakon ove procedure kod većine pacijenata. Međutim, zbog široke palete opcija neovaskularni rast prema: prostornoj orijentaciji (lokaciji u ravni retina , ili pod različitim uglovima u odnosu na njegovu površinu), lokaciju (na glava optičkog nerva , na venulama retina vani optički disk , mješoviti oblici), zauzeto područje (u zavisnosti od dužine novoformiranim posudama i broj epicentra rasta), prisustvo ili odsustvo vlaknaste komponente proliferacija , kao i prateće izmjene retina (makularni edem, trakciono odvajanje retine, intraretinalna i subhijaloidna krvarenja ) trebalo je dosta vremena da se utvrde jasne indikacije i kontraindikacije za panretinalna laserska koagulacija . Istraživanja u ovom pravcu se nastavljaju.

Zahvaljujući brojnim studijama provedenim u Sjedinjenim Državama u posljednjih 20 godina, najsigurnije i najefikasnije indikacije za panretinalna laserska koagulacija (89, 94, 108).

Glavni faktori rizika za razvoj proliferativna dijabetička retinopatija , To uključuje: intraretinalni mikrovaskularni promjene (IRMA), hemoragije i (ili) mikroaneurizme, promjene vena (bistrina, zakrivljenost, petlje, udvostručenje i (ili) izražene fluktuacije u kalibru). na 50% oko razvija sa ovim karakteristikama (86, 93, 96).

Za određivanje indikacija za laserska koagulacija identifikovane su sledeće faze dijabetička retinopatija :

1. svjetlo neproliferativna - najmanje jedan mikroaneurizma i ne pada u kasnije faze;
2. umjereno neproliferativna - hemoragije i mikroaneurizme i/ili meki eksudati, IRMA;
3. izrečena neproliferativna (sa faktorima rizika za razvoj proliferativno stadijumi) - meki eksudati, promene vena, IRMA;
4. proliferativno stadijum visokog rizika - novoformirane žile na glavi optičkog živca , koji zauzimaju površinu od 1/3 ili 1/4 prečnika diska sa ili bez vitrealna krvarenja , ili novoformirane žile izvan optičkog diska , jednak ili veći od 1/4 prečnika diska (93).

Upotreba panretinalna laserska koagulacija za blagu do umjerenu neproliferativna etape su malo doprinijele očuvanju viziju . Stoga, pod uslovom da se vrši stalni nadzor, panretinalna laserska koagulacija ne preporučuje se za blage do umjerene neproliferativna faze. Indikacija za panretinalna laserska koagulacija je retinopatija sa visokim rizikom od razvoja proliferacija (89).

Indikacija za to je takođe proliferativna dijabetička retinopatija uz prisustvo faktora rizika (69, 94, 96, 105, 108). Prognoza toka ovog obrasca dijabetička retinopatija bez izvođenja panretinalna laserska koagulacija nepovoljno: više od 50% pacijenata postaje slijepi u periodu od 2-3 godine sa neovaskularizacija u oblasti optički disk iu roku od 5-6 godina ako je dostupno neovessels druga lokalizacija (96).

Pitanje preventivne vrijednosti ostaje diskutabilno. laserska fotokoagulacija za dijabetičku retinopatiju . Proučavana je efikasnost laserska koagulacija at pacijenata sa dijabetesom sa početnom kataraktom i jednostavnim oblikom dijabetička retinopatija ili bez njegovih manifestacija (28). Autori su opravdali mogućnost pokušaja prevencije oštrim pogoršanjem toka dijabetička retinopatija ili njegov izgled kao odgovor na ekstrakciju katarakte. Istraživanja su pokazala zaštitni efekat laserska koagulacija , izveden mnogo prije ekstrakcije katarakte (5).

Provedena su istraživanja o utjecaju različitih metoda vađenja katarakte na tok dijabetička retinopatija . Autori smatraju da je detekcija čak i početna dijabetičar promjene mrežnjače kod pacijenata sa intraokularnim sočivima je apsolutna indikacija za rano panretinalna laserska fotokoagulacija retine u maksimalnoj jačini (7).

Komplikacije panretinalna laserska koagulacija i kontraindikacije za to.

Kontraindikacije se najjasnije ogledaju u „VAHEX” klasifikaciji koju je predložio L „Esperance. Ove kontraindikacije prihvata većina specijalista (47, 62, 104, 130).

U okviru ove klasifikacije, relativno ili apsolutno kontraindicirano laserska koagulacija su stanja koja odgovaraju fazama 3 i 4 fibrozna proliferacija (G 3,4) i naredne faze vitreoretinalni trakcije (T 2-8).

Faza G1 odgovara lokalnoj zoni fibrozna proliferacija , ne utiče optički disk . Faza G2 - isto sa uključivanjem optički disk .

Faza G3 odgovara fibrozna proliferacija u zoni optički disk i vaskularne arkade. Faza G4 - isto sa formiranjem kružne pruge fibrozna proliferacija , prolazi kroz optički disk , vaskularne arkade i zatvorene u prsten nazalno i temporalno u makularnu regiju.

Definicija kontraindikacija je zbog činjenice da u uznapredovalim fazama proliferativna dijabetička retinopatija postoji visok rizik od prokoagulantne bolesti (106, 103, 192).

Komplikacije. Glavne komplikacije panretinalna laserska koagulacija za neovaskularizaciju optičkog diska živac su: hemoragija , recidivi neovaskularizacija (110, 137, 138, 193). Može doći do smanjene osetljivosti na svetlost i noćnog vida (192). Suženje periferije vidna polja , poremećaj adaptacije na mrak (71, 96, 108). Oni također primjećuju smanjenje vidna oštrina za 0,1-0,2 i smetnje smještaja. Rijetke komplikacije uključuju krvarenja iz horoidalnih žila, lezije prednjeg segmenta oči i pukotine u Bruchovoj membrani sa razvojem neovaskularne membrane (96, 108). Ozbiljnost i učestalost nekih komplikacija (krvarenja u staklastom tijelu) uvelike zavise od parametara primijenjene tehnike.

Dakle, uprkos bezuslovnoj efikasnosti panretinalna laserska koagulacija za teške neproliferativna i početne faze proliferativna dijabetička retinopatija , preporučljivo je koristiti ga u skladu sa određenim indikacijama i kontraindikacijama za njega.

1.5. Vitrektomija i endolaserska fotokoagulacija u liječenju proliferativne dijabetičke retinopatije

Osnivač vitrealna hirurgija ranih 70-ih postao Robert Machemer (75). Nova faza u lečenju proliferativna dijabetička retinopatija bilo je uvođenje ove metode u kliniku tretman (13, 14, 16, 29, 58, 59, 140-143, 149, 158). Klasične indikacije za vitrektomija za proliferativnu dijabetičku retinopatiju uključuje: hemoftalmus koji se ne povlači u periodu od 6 mjeseci ili više i uključujući makularno područje. Brojne studije (17, 18, 87, 88, 90, 91) provedene posljednjih godina omogućile su da se indikacije pomjere na vitrektomija kod ove grupe pacijenata u ranijim fazama.

Radeći transcilijarna vitrektomija koristi se standardna tehnika koja se sastoji u najpotpunijem uklanjanju staklasto tijelo kroz tri standardne sklerotomije u projekciji pars plana cilijarnog tijela. U šupljinu staklasto tijelo vrh je umetnut vitreotoma , svjetlovod i infuziona kanila je zašivena. Rad instrumenta se posmatra pomoću kontaktnih sočiva.

Glavna neslaganja u literaturi postoje u pogledu prirode manipulacija u stražnjim regijama. staklasto tijelo tokom vitrektomija , kao iu vezi sa određivanjem indikacija, metoda i količina laserska koagulacija kao na kursu transcilijarne intervencije , a nakon njih.

Neki autori smatraju da je dovoljno jednostavno ukloniti staklasto tijelo , a da uopće ne spominjemo rad sa stražnja hijaloidna membrana (13, 17, 18). Drugi, naprotiv, misle zadnjeg odvajanja staklastog tijela odlučujući faktor u izboru taktike hirurško liječenje proliferativne dijabetičke retinopatije (55).

Prema modernim idejama, cilj vitrektomija uključuje: 1. Uklanjanje staklasto tijelo ; 2. Odvajanje svih membrana i niti između baze staklasto tijelo i optički disk ili na drugim teritorijama vitreoretinalni kontakt; 3. Odvajanje podignutih i odvajanje epiretinalnih membrana od retina , uklanjajući ove strukture što je više moguće. Segmentacija preostalog tkiva na pojedinačna ostrva (90). Prilikom odvajanja epiretinalnih membrana od retina , misle autori proliferativne membrane u fibrovaskularnom stadijumu.

Unatoč dokazanim prednostima korištenja panretinalni tehnike laserska fotokoagulacija retine u proliferativnim fazama dijabetičke retinopatije , postoje radovi o upotrebi različitih tehnika koagulacija retine kao tokom vitrektomija (endokoagulacija) (15, 18), te u različito vrijeme nakon nje (17). Plovila povećane propusnosti, ishemijske zone i neovaskularizacija retine , područja u susjedstvu odvojena retina .

Izvedene su sljedeće vrste laserska koagulacija : baraž makularne regije, paravazalni laserska koagulacija , razgraničenje, periferno, mješovito. Broj primijenjenih puta koagulira dostigao 600.

At neproliferativna dijabetička retinopatija , koju karakteriše singl mikroaneurizme i krvarenja, edem centralnih dijelova retine , izvedena paravazalna endolaserska fotokoagulacija retine sa baražom makularne regije. Vitrektomija u ovoj fazi bolesti urađen je zbog hemoftalmusa (15).

U ranoj fazi proliferativna dijabetička retinopatija , pored paravazalne, periferne laserska koagulacija . Područja sa novonastale žile i mikroaneurizme . U svojim radovima autori ne preciziraju navodni mehanizam djelovanja paravazalnog i razgraničenog laserska koagulacija , niti planirane rezultate njihovih akcija.

U razvijenoj fazi bolesti , kod kojih su pored naznačenih patoloških promjena retina primetio vučno odvajanje , navedenim tipovima dodajte razgraničenje koagulacija . Mehanizam djelovanja razgraničenja laserska koagulacija nije sasvim jasno: ako tokom vitrektomija osnova trakcije je potpuno uklonjena - fibrovaskularno tkivo i (ili, u ranim fazama) stražnja membrana staklasto tijelo , To trakciono odvajanje retine ne samo da ne napreduje, već je, naprotiv, susjedna; ako fibrovaskularno tkivo nije u potpunosti uklonjeno - trakciono odvajanje retine ostaje ograničen na neisecirano područje proliferativno tkanine ( stražnja hijaloidna membrana ); ako je nemoguće odvojiti epiretinalne membrane ( stražnja hijaloidna membrana ), laserska koagulacija u ovoj fazi može stimulirati pojačanu kontrakciju.

Postoji mišljenje da je u patogenezi razvoja dijabetički makularni edem kontrakcija zadnje membrane igra važnu ulogu staklasto tijelo . Stoga su autori (179) ovo stanje smatrali indikacijom vitrektomija sa brisanjem stražnja hijaloidna membrana , dobivši pozitivan rezultat.

Postoje tri glavne metode enodolaserska koagulacija , koje trenutno koristi velika većina hirurzi (79, 133, 159, 163, 172).

1. Panretinalna laserska koagulacija ;
2. Focal tretman suza retine i rupe;
3. Focal liječenje jatrogenih retinotomija .

Svrha panretinalna endodolaserska koagulacija bio:

1. Regresija neovaskularizacija retine (98);
2. Prevencija i tretman rubeoza i neovaskularni glaukom (133).

Postojeća neslaganja u vezi sa korišćenim metodama liječenje proliferativne dijabetičke retinopatije može se objasniti nedostatkom univerzalnog metoda tretman , dajući zagarantovani rezultat. Uprkos izuzetnim dostignućima u liječenje proliferativne dijabetičke retinopatije zahvaljujući upotrebi panretinalna laserska koagulacija i uspjesi transcilijarna vitrektomija , ovo stanje je i dalje jedan od vodećih uzroka nepovratno sljepilo u razvijenim zemljama. Dakle, razvoj novih metoda tretman ova patologija je izuzetno relevantna.

Majklsonova doktrina razvoja retina .

Retina proizvodi tvari koje kontroliraju stvaranje krvnih žila. U 54. on je prvi iznio ovu teoriju (monografija o sisarima). Nije radio nikakve eksperimente. Primijetio je, na primjer, da je cirkulacija u krvnim sudovima odraslih koncentrirana u unutrašnjim slojevima retina , vanjski s. hrani se difuzijom iz horiokapilarisa. Duž arterija nema kapilara koje se formiraju „slobodne. kapa. zonama." Na raskrsnici vene i arterije vene puštaju nekoliko grana; očigledno, ovi detalji su programirani tokom procesa rasta krvnih sudova.

M. Predloženo. Koji faktor je povezan s metabolizmom C.

Nakon pregleda pacijenata sa PDR i hipertenzijom retinopatija . S kontroliše svoje vaskularizacija proizvodnju angiogenog faktora, njegovu proizvodnju diktiraju lokalne metaboličke potrebe i F. Prisutan kako u normalnim uslovima tako i sa neovaskularizacija (VEGF).

1.2.U 50-60 radovi posvećeni neovaskularizacija retine odrasle osobe, posebno PDO i RN. Najveće dostignuće je demonstracija uloge kiseonika i njegovog uticaja na faktor rasta.

1.2.1. 1980 – proučavanje angiogene aktivnosti. Kultura endotelnih ćelija i horiolantoisnih membrana kokošjih jaja. Zabilježena je rolferacija endota. Cl. pod uticajem ekstrakta retina .

1.2.2. Godine '78 Dostavljen je dokaz o proizvodu retina faktor sa potencijalnim efektom rasta na kristalni epitel. Noviji radovi nisu dokazali da faktor rasta fibroblasta nije angiogen iz dva razloga: nije izazvan hipoksijom i njegovi receptori nisu... krvni sudovi.

1.2.3. Dokazi iz kliničkog iskustva.

Prvi dokaz. Više retina bio uništen, tim više retina preživio. Neki su mislili da retina čini d.r. tada LC uništava s. proizvodi vazprol f. Druige je rekao da je uništenje sela. stvorio kanal za kiseonik. Kod mačaka i majmuna je dokazano da je LA doveo do povećanja nivoa kiseonika u njima staklasto tijelo .

Bolest pojavio se 40-ih godina u različitim zemljama kao komplikacija upotrebe hiperoksije. Kliničari su prvi primijetili ulogu kiseline. U formiranju RN radi u 57. pokazalo da je hiperoksija, koja uzrokuje obliteraciju krvnih žila u razvoju, dovela (nakon obustave hiperoksije) do vaskularnih proliferacija uzrokovana nipoksijom.

Glavne odredbe dostavljene na odbranu

1. Visina novoformiranim posudama at proliferativna dijabetička retinopatija javlja na površini stražnja hijaloidna membrana . Nakon njegovog uklanjanja, njihov rast prestaje.
2. Uzrok trakciono odvajanje retine at proliferativna dijabetička retinopatija je kontrakcija fibrovaskularnog tkiva i. Forma je trakciono odvajanje retine u potpunosti određena konfiguracijom odvajanje zadnje hijaloidne membrane . Ako postoji kompletan stražnji hijaloidni odvoj , proliferativni oblik dijabetičke retinopatije ne javlja.
3. Anatomski objekat hirurška intervencija at proliferativna dijabetička retinopatija je stražnja hijaloidna membrana . Smisao intervencije je da se to odvoji od retina u područjima njihovog pričvršćivanja i u uklanjanju odvojene stražnje membrane staklasto tijelo .
4. Zbog nedostatka napredovanja neovaskularizacija nakon potpunog uklanjanja stražnja hijaloidna membrana , drži panretinalna laserska fotokoagulacija retine u cilju stabilizacije rasta novoformiranim posudama nije preporučljivo tokom operacije vitrektomije , kao ni u postoperativnom periodu.

Predmet studija

Pregledali smo uzorke proliferativne membrane , obrisan tokom transcilijarna hirurgija kod pacijenata sa PDR. Fokusirana pažnja posvećena je vezi proliferativno tkanine i stražnja hijaloidna membrana , kao i strukturne promjene u BMS-u.

Tokom preoperativnog pregleda i hirurške intervencije uočeni obrasci rasta novoformiranim posudama , fokusirajući se na njihovu lokaciju u odnosu na unutrašnju površinu retina I stražnja hijaloidna membrana .

Kod pacijenata sa PDR u preoperativnom periodu i tokom transcilijarne intervencije obratio pažnju na odnos između konfiguracije stražnji hijaloidni odvoj , smjer rasta novoformiranim posudama (ili fibrovaskularno tkivo) i oblik trakciono odvajanje retine . Također smo pratili vezu između prevalencije fuzije mokraćne bešike sa unutrašnjom površinom retina i vrijeme nastanka TOS-a u makularnom području.

Uporedite rezultate transcilijarna vitrektomija kod pacijenata različitih konfiguracija stražnji hijaloidni odvoj .

Promatrao prirodu evolucije koja je ostala poslije hirurške intervencije epiretinalni proliferativno tkanina.