Protokoli tretmana. Federalne kliničke smjernice za dijagnozu i liječenje primarnog glaukoma otvorenog ugla Prednosti laserskih intervencija

Kratki opis

Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet zdravstvene zaštite
Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan
od 15.09.2017
Protokol br. 27

Glaukom– grupa bolesti karakteriziranih stalnim ili periodičnim porastom intraokularnog tlaka (IOP), uzrokovanog poremećajem odljeva očne vodice iz oka, s naknadnim razvojem specifičnih defekata vidnog polja i atrofijom (sa ekskavacijom) optički nerv.

UVODNI DIO

Kod(ovi) MKB-10:

Datum izrade/revizije protokola: 2013 (revizija 2017)

Skraćenice koje se koriste u protokolu:

IOP	–	intraokularni pritisak
DZN	–	optički disk
ZUG	–	glaukom zatvorenog ugla
OUG	–	glaukom otvorenog ugla
organizovana kriminalna grupa	–	akutni napad glaukoma
HDPE	–	glaukom sa pseudonormalnim (niskim) intraokularnim pritiskom
Zakonik o krivičnom postupku	–	ugao prednje komore
NRP	–	neuroretinalne zone
MDG	–	centralna debljina rožnjače
CAC	–	centralna retinalna arterija
ZKCA	–	zadnje kratke cilijarne arterije

Korisnici protokola: liječnici opće prakse, oftalmolozi.

Kategorija pacijenata: odrasli.

Skala nivoa dokaza:

A	Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
IN	Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola, ili visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučajeva sa vrlo niskim rizikom od pristranosti, ili RCT-ovi sa niskim (+) rizikom od pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
WITH	Kohortna studija ili studija slučaj-kontrola ili kontrolisano ispitivanje bez randomizacije sa niskim rizikom od pristranosti (+). Čiji rezultati se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji rezultati se ne mogu direktno generalizirati na relevantnu populaciju.
D	Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje.

Klasifikacija

Glaukom se klasifikuje prema poreklu, starosti bolesnika, mehanizmu povećanja intraokularnog pritiska, nivou IOP, stepenu promene vidnih polja, oštećenju glave optičkog nerva i vrsti toka (Nesterov A.P., 2008)

1. po porijeklu:
· Primarni
· sekundarni, u kombinaciji sa defektima u razvoju oka i drugih struktura tijela.

2. Prema dobi pacijenata:
Kongenitalno
· infantilno
· maloljetni
glaukom odraslih

3. Prema mehanizmu povećanja IOP-a:
· Otvoreni ugao,
zatvoreni ugao

4. Po nivou IOP-a:
sa normalnim
umjereno povišen
· visok IOP.

5. Prema stepenu promjene vidnih polja i oštećenja glave vidnog živca:
· Inicijal
· razvijen
· napredno
· terminal.

6. Uz tok (dinamika vizualnih funkcija):
Stabilizirano
· nestabilan.

Klasifikacija primarnog glaukoma prema obliku:
zatvoreni ugao
· otvorenog ugla
mješovito
Dodatna klasifikacija primarnog glaukoma:
Zatvoreni ugao:
· sa pupilarnim blokom;
· puzanje;
· sa ravnim irisom;
· sa vitreolenskim blokom (malignim).
Otvoreni ugao:
· jednostavno;
· pseudoeksfolijativna;
· pigmentirani.

7. Ističu se sljedeće:
akutni napad glaukoma;
· sumnja na glaukom (dijagnoza nije klinička, postavlja se u periodu pregleda na glaukom).

Dijagnostika

DIJAGNOSTIČKE METODE, PRISTUPI I POSTUPCI

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe i anamneza:
· za glaukom zatvorenog ugla: bol u oku, može doći do iradijacije bola u odgovarajući dio glave, zamućenja, smanjenja vidne oštrine, suženja vidnog polja.
· tokom akutnog napada glaukoma, karakteristične tegobe: bol u oku, zrače u istu polovinu glave (čelo, slepoočnice), mučnina, povraćanje, palpitacije, grčevi u trbuhu, smanjena oštrina vida, zamućenje, dugini krugovi ispred izvora svjetlosti.
· za glaukom otvorenog ugla: smanjena vidna oštrina, suženje vidnih polja, nelagoda u oku. Tijek je često asimptomatski. Porodična istorija glaukoma.
fizikalni pregledi:
Nivo krvnog pritiska je važan:
· kod dijagnosticiranja glaukoma sa normalnim IOP-om karakteristična je arterijska hipotenzija
pri pregledu pacijenata sa akutnim napadom glaukoma

Laboratorijsko istraživanje: br.

Instrumentalne metode istraživanja:
INizometrijski:
· Moguće smanjenje vidne oštrine.
· biomikroskopija

Oprimarni glaukom otvorenog ugla:
· karakteristično je prisustvo distrofičnih promjena u prednjem segmentu oka - atrofija pigmentne granice duž ruba zjenice, degeneracija šarenice, njihova izražena asimetrija na oba oka;
· kod pseudoeksfolijacionog glaukoma može doći do taloženja pseudoeksfolijacija duž ivice zjenice i prednje površine sočiva, fakodoneze;
· Pigmentarni glaukom karakteriše duboka prednja komora i fokalna atrofija pigmentnog sloja šarenice. Depigmentirane zone otkrivaju se transiluminacijom šarenice u obliku radijalnih pruga na njenoj periferiji i u srednjim dijelovima. Znakovi prolapsa korijena šarenice su stražnja retrakcija perifernog dijela šarenice. Krukenbergovo vreteno - taloženje pigmenta na endotelu rožnice u obliku vertikalnog vretena;
· kod terminalnog primarnog glaukoma otvorenog ugla mogu postojati novoformirani sudovi šarenice;
· kod dugotrajne terapije analozima prostaglandina može doći do povećanja pigmentacije šarenice;
· simptom kobre - proširenje prednjih cilijarnih arterija u obliku ampule prije ulaska u skleru - ukazuje na uporno povećanje IOP-a.
Primarni glaukom zatvorenog ugla:
· može postojati plitka prednja komora;
· kod terminalnog primarnog glaukoma zatvorenog ugla mogu biti novoformirane žile šarenice
Uz dugotrajnu terapiju analozima prostaglandina, može doći do povećanja pigmentacije šarenice
simptom kobre - proširenje prednjih cilijarnih arterija u obliku ampule prije ulaska u skleru - ukazuje na uporni porast IOP-a
· kod akutnog napada glaukoma – edem rožnjače, “bombanje” šarenice kod glaukoma sa pupilarnim blokom, prednja komora je mala, čak i proreza, zjenice proširene, reakcija na svjetlost je smanjena ili izostaje. "Kongestivna" injekcija očne jabučice - proširene, punokrvne prednje cilijarne i episkleralne vene.
NB! Uz biomikroskopiju, indirektna procjena širine ugla prednje očne komore također se provodi metodom Van Herik.

Tonometry:
· povećanje IOP-a iznad tolerantnog nivoa, ili postoji asimetrija IOP-a na dva oka preko 3 mm Hg. Art.; dnevna tonometrija provode se tokom 3 dana ili diskretno, potrebna su najmanje 3 jutarnja i 3 večernja mjerenja IOP-a. Dnevne fluktuacije IOP-a normalno ne prelaze 3 mmHg.

perimetrija:
· kinetičkom perimetrijom utvrđuje se suženje vidnog polja, promene u centralnom vidnom polju se manifestuju u vidu prisustva specifičnih skotoma u Bjerrum zoni, proširenja slepe tačke i promene perimetrijskih indeksa.
· suženje vidnog polja, promene u centralnom vidnom polju, prisustvo specifičnih skotoma u Bjerrum zoni, proširenje slepe tačke; Suženje vidnog polja javlja se uglavnom na nosnoj strani (u gornjem dijelu nosa karakterizira koncentrično suženje vidnog polja); Kod uznapredovalog stadijuma bolesti vidno polje je suženo za najmanje 5 stepeni sa unutrašnje strane, sa uznapredovalom stadijumom, vidno polje u najmanje jednom meridijanu je suženo i ne prelazi 15 stepeni od tačke fiksacije. Potrebno je uzeti u obzir perimetrijske indekse - MD i PSD. MD je srednja devijacija ili prosječan defekt, pokazatelj ukupnog gubitka vidnog polja. Što je indikator niži, negativna dinamika je izraženija. PSD - standardna devijacija uzorka (varijabilnost defekata) - uzimajući u obzir moguće širenje indikatora vidljivosti uzorka (oznake) u zavisnosti od starosti, refrakcije, prozirnosti medija. Odražava ozbiljnost fokalnih lezija u vidnom polju.
· MD > -2 dB – normalno;
· MD = -2 − -6 dB − početni glaukom;
· MD = -6 − -12 dB – uznapredovali glaukom;
· M.D.< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD je pokazatelj neujednačenog oblika brda vida.
· PSD< 2 − норма.

gonioskopija:
· procjenjuju se različiti stupnjevi otvaranja ugla prednje komore prema Van Beuningen šemi (0-IV stepen otvaranja), uočava se prisustvo goniosinehije i intenzitet trabekularne pigmentacije (prema klasifikaciji A.P. Nesterova).

oftalmoskopija:
Oftalmoskopijom se vrši kvalitativna i kvantitativna procjena optičkog diska.
Kvalitativna procjena optičkog diska:
· proširenje i produbljivanje ekskavacije optičkog diska;
· izlaganje i pomicanje vaskularnog snopa na nosnu stranu;
· obezbojenje i asimetrija glave vidnog nerva na dva oka;
· kontura NRP-a, njegovo odsustvo ili tendencija njegovog probijanja do ivice;
· peripapilarna horoidalna atrofija u beta zoni;
Difuzno suženje žila retine;
· kod glaukoma optičkog diska, u 7% slučajeva može doći do trakastih krvarenja u sloju retinalnih nervnih vlakana duž ivice optičkog diska;
· kod akutnog napada plućne arterijske hipertenzije disk optičkog diska može biti edematozan, vene su pune krvi, mala krvarenja u tkivo diska.
Kvantitativna procjena diska optičkog živca:
· veličina (površina) optičkog diska;
· omjer iskopa i diska (E/D);
· Odnos NRP prema disku.

Morfometrijska analiza glave vidnog živca: znaci glaukomatozne optičke neuropatije na osnovu rafinirane kvantitativne procjene optičkog diska.

Pahimetrija omogućava vam da ispravnije procijenite podatke tonometrije oka. Podaci tonometrije u očima s rožnicom sa središnjom debljinom većom od 570 μm zahtijevaju korekciju prema dolje. Pacijenti sa CTR manjim od 520 µm zahtijevaju korekciju tonometrijskih indikatora naviše.

Tabela indikativnih korektivnih indikatora za tumačenje odnosa između MRC-a i nivoa oftalmotonusa

CTR, µm	Korektivni indikator, mm Hg. Art.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

· ehobiometrija omogućava procjenu stanja unutarnjih struktura oka kada su refrakcijski mediji neprozirni (topologija, veličina, gustoća membrana, sočiva, staklasto tijelo itd.);
· ultrazvučna biomikroskopija pruža detaljnu ehovizualizaciju, kvalitativnu i kvantitativnu procjenu prostornih odnosa strukturnih elemenata prednjeg segmenta oka (rožnjače, prednje i zadnje očne komore, cilijarno tijelo, šarenica i sočivo), kao i kirurški formiranih izlaznih puteva nakon antiglaukomatozne operacije;
· OST prednjeg segmenta omogućava vam da s maksimalnom preciznošću izmjerite debljinu rožnice duž cijele dužine, dubinu prednje očne komore, kao i da odredite profil ugla prednje komore i izmjerite njegovu širinu. Procijeniti otvaranje ugla prednje komore i rad drenažnih sistema kod pacijenata sa glaukomom.
· Dopler ultrazvuk Omogućuje vam procjenu kvalitativnih i kvantitativnih pokazatelja protoka krvi u CAC i CCCA. Kod glaukoma dolazi do smanjenja brzine protoka krvi kroz ove žile.

Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
Ako postoji popratna patologija, potrebno je mišljenje stručnjaka o nepostojanju kontraindikacija za kirurško liječenje.
· konsultacija sa otorinolaringologom kako bi se osiguralo da nema hroničnog izvora infekcije
· konsultacija sa stomatologom kako bi se osiguralo da nema hroničnih žarišta infekcije.
· konsultacija sa neurologom – kako bi se osiguralo da nema akutnih vaskularnih poremećaja centralnog nervnog sistema ili njihovih posledica, koji su kontraindikacija za hirurško lečenje
· konsultacije sa endokrinologom – u prisustvu dijabetes melitusa radi kompenzacije i stabilnosti nivoa glikemije

Dijagnostički algoritam(vidi prilog 1,2,3)

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje za dodatne studije

Dijagnoza	Obrazloženje za diferencijalnu dijagnozu	Ankete	Kriterijumi za isključenje dijagnoze
Akutni iridociklitis (diferencijalna dijagnoza sa akutnim napadom glaukoma)	Bol u oku, povećan oftalmotonus	anketa	- Lokalni, nezračeći bol sa iridociklitisom, jak, zračeći u odgovarajuću polovinu glave sa akutnim napadom glaukoma, - duga krugovi na gledanje izvora svjetlosti tokom OPG-a
		Biomikroskopija	- perikornealna injekcija za iridociklitis, kongestivna - za OPG, - prisustvo precipitata na endotelu rožnjače, hipopiona, hifema kod iridociklitisa, odsustvo ovih znakova kod OPG - suženje zenice kod iridociklitisa, proširenje kod OPG
		vizometrija	Normalno ili blago smanjeno, kod iridociklitisa nema duginih krugova. Smanjena vidna oštrina kod OPG-a

Liječenje (ambulanta)

TAKTIKA VANBOLNIČKOG LIJEČENJA:
Principi tretmana:
· smanjenje IOP-a (postizanje “ciljnog pritiska”);
Poboljšanje očnog krvotoka.

Glavni tretman za glaukom je antihipertenzivna terapija koja ima za cilj smanjenje IOP-a kako bi se spriječilo daljnje ireverzibilno napredovanje oštećenja vida.
Liječenje počinje monoterapijom lijekom prvog izbora Ako je neučinkovit, nepodnošljiv ili ima kontraindikacije, počinje primjenom drugog lijeka ili se prelazi na kombiniranu terapiju.
Lijekovi prvog izbora uključuju neselektivne beta blokatore i analoge prostaglandina. Ako su lijekovi prve linije nedjelotvorni, kombinaciji se dodaju lijekovi druge linije: M-holinergički mimetici, inhibitori karboanhidraze ili alfa agonisti. Adekvatnost postignutog hipotenzivnog efekta redovno se provjerava dinamikom vidnih funkcija i stanjem glave vidnog živca. Ako je lokalna antihipertenzivna terapija neučinkovita, prelazi se na laserske metode smanjenja intraokularnog tlaka ili kirurško liječenje, ovisno o indikacijama.

Tretman bez lijekova:
· opšti način rada;
· tabela br. 15.

Liječenje lijekovima: Na ambulantnom nivou, medikamentozna terapija obuhvata lekove za lokalnu antihipertenzivnu terapiju, kao i lekove za farmakološku podršku hirurškom lečenju (antiinflamatorni, antibakterijski, inhibitori karboanhidraze, antiseptici, antimetaboliti).

Grupa droga		Način primjene	Nivo dokaza
beta blokatori neselektivni	Timololomaleat kapi za oči		A
Analogi prostaglandina	Latanoprost kapi za oči		A
	Travoprost kapi za oči	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno	A
	Tafluprost kapi za oči	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno	A
Glukokortikoidi za lokalnu i sistemsku primjenu u oftalmologiji	deksametazon*	instilacija u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 6 puta dnevno nakon operacije, a zatim u opadajućem obrascu	IN
Antimikrobni lijek iz grupe fluorokinolona za lokalnu primjenu u oftalmologija	Levofloksacin kapi za oči		IN
M-antiholinergik	Tropikamid kapi za oči	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap	WITH
Glukokortikoidi za sistemsku upotrebu	Deksametazon	Subkonjunktivalni Parabulbar	IN
	Proksimetakain kapi za oči		IN
Inhibitori karboanhidraze	Acetazolamid	Oralno 1-2 kapsule dnevno	IN

Grupa droga	Međunarodni nezaštićeni naziv lijeka	Način primjene	Nivo dokaza
	Betaksolol	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	IN
Inhibitori karboanhidraze	Dorzolamid	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	IN
Inhibitori karboanhidraze	Brinzolamid	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	IN
Alfa adrenergički agonist (Alfa agonisti)	Brimonidin	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	IN
M-holinomimetik	Pilokarpin	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	IN
beta blokatori	timololamaleat+travoprost*	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno	IN
–	timololamaleat+latanoprost*	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno	IN
–	timololamaleat+tafluprost*	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno	IN
beta blokatori neselektivni+ inhibitori karboanhidraze	Timololamaleat+brinzolamid	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	IN
	timololamaleat+dorzolamid*	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	IN
zaštitni film od suzava	Natrijum hijaluronat*	Ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 4 puta dnevno	WITH
	Bromfenac kapi za oči	Instilacija u konjuktivnu šupljinu 1 kap 2 puta dnevno tokom 14 dana	WITH
	Moxifloxacin kapi za oči	Instilacija u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 5 puta dnevno tokom 14 dana	IN
Antimikrobni lijek iz grupe fluorokinolona za lokalnu primjenu u oftalmologiji	Ofloksacin kapi za oči	instilacija u konjuktivnu šupljinu, 2 kapi 5 puta dnevno, trajanje upotrebe zavisi od težine stanja	IN
	Proksimetakain kapi za oči		IN

* upotreba lijeka nakon registracije u Republici Kazahstan

Hirurška intervencija:
Kod primarnog glaukoma, ako je lokalna antihipertenzivna terapija neefikasna, predlaže se laserska intervencija:
laserska trabekuloplastika;
laserska gonioplastika;
· laserska iridotomija;
· ciklofotokoagulacija.
U slučaju primarnog glaukoma, ako je lokalna antihipertenzivna terapija neefikasna, ako su lokalna antihipertenzivna terapija i laserska intervencija neefikasne, predlaže se kirurško liječenje:


Trabekulektomija.

Dalje upravljanje:
Ambulantno posmatranje nakon laserske intervencije:
· prvi mjesec - biomikroskopija jednom sedmično;
· prva 3 mjeseca - tonometrija jednom mjesečno.
Preventivne mjere:
· zdravog načina života.
Ambulantni pregled kod oftalmologa u Vašem mjestu stanovanja:
· pregled kod oftalmologa najmanje jednom u 3 mjeseca;
· Kontrola IOP-a jednom mjesečno;
· gonioskopija - jednom godišnje;

· oftalmoskopija 2 puta godišnje;


Indikatori efikasnosti tretmana:
· kompenzacija intraokularnog pritiska - kontrolna tonometrija;
· stabilizacija vidnog polja - kontrola perimetrije;
· stabilizacija glaukomatozne ekskavacije optičkog diska - kontrolna oftalmoskopija i tomografija očnog živca.

Liječenje (stacionarno)

TAKTIKA LIJEČENJA NA STACIONALNOM NIVOU:
· dnevna bolnica: lasersko i hirurško liječenje;
· 24-satna bolnica: hirurški + hirurški tretman prema VTMU.

Kartica za praćenje pacijenta, usmjeravanje pacijenata: Ne.

Tretman bez lijekova
· opšti način rada;
· tabela br. 15.

Liječenje lijekovima: stacionarno liječenje uključuje lijekove za lokalnu antihipertenzivnu terapiju, kao i lijekove za farmakološku podršku laserskom i kirurškom liječenju (protuupalni, antibakterijski, inhibitori karboanhidraze, antiseptici, antimetaboliti).

Spisak esencijalnih lekova(sa 100% vjerovatnoćom primjene):

Grupa droga	Međunarodni nezaštićeni naziv lijeka	Način primjene	Nivo dokaza
beta blokatori neselektivni	Timololamaleat kapi za oči	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu, 2 kapi 2 puta dnevno	A
Analogi prostaglandina	Latanoprost kapi za oči	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno	A
	Travoprost kapi za oči	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno	A
	Tafluprost kapi za oči	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno	A
Antimikrobni lijek iz grupe fluorokinolona za lokalnu primjenu u oftalmologiji	Moxifloxacin kapi za oči	instilacija u konjuktivnu vreću, 2 kapi 3 puta dnevno, nastaviti liječenje 2-3 dana ako se stanje poboljša nakon infekcije; ako nema poboljšanja u roku od 5 dana. odrasla osoba: 2 kapi 3 puta dnevno, nastaviti sa liječenjem 2-3 dana ako se stanje poboljša nakon infekcije; ako ne poboljšanje u roku od 5 dana koristi se za prevenciju infekcije hirurške rane, 2 kapi 5 puta dnevno nakon operacije 14 dana	A
Glukokortikoidi za lokalnu upotrebu u oftalmologiji	Deksametazon kapi za oči	instilacija u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 6 puta dnevno nakon operacije i zatim u opadajućem obrascu	IN
M-antiholinergik	Tropikamid kapi za oči	instilacija u konjuktivnu šupljinu	WITH
Glukokortikoidi za sistemsku i lokalnu upotrebu	Deksametazon	Subkonjunktivalni Parabulbar	IN
Lokalni anestetik	Proksimetakain kapi za oči	Instilacija u konjuktivnu šupljinu neposredno prije operacije i tokom operacije	IN
Inhibitori karboanhidraze	Acetazolamid	1 tableta oralno	IN
Lokalni anestetik	oksibuprokain + prokimetakain kapi za oči	Instilacija u konjunktivalnu vreću neposredno prije operacije i tokom operacije	A
Nesteroidni protuupalni lijekovi	nepafenak + bromfenak + diklofenak natrijum	Instilacija u konjunktivalnu vreću, 2 kapi 1-2 puta dnevno 14 dana	WITH

Spisak dodatnih lekova(manje od 100% šanse za primjenu):

Grupa droga	Međunarodni nezaštićeni naziv lijeka	Način primjene	Nivo dokaza
selektivni beta blokatori	Betaksolol kapi za oči	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	IN
Inhibitori karboanhidraze	Dorzolamid kapi za oči	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	IN
Inhibitori karboanhidraze	Brinzolamid kapi za oči	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	IN
Alfa adrenergički agonist (Alfa agonisti)	Brimonidin kapi za oči	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	IN
M-holinomimetik	Pilokarpin kapi za oči	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	IN
beta blokatori neselektivni + analozi prostaglandina	Timololamaleat+travoprost kapi za oči	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno	IN
beta blokatori neselektivni + analozi prostaglandina	Timololamaleat+latanoprost kapi za oči	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno	IN
beta blokatori neselektivni + analozi prostaglandina	Timololamaleat+tafluprost kapi za oči	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno	IN
beta blokatori neselektivni+ inhibitori karboanhidraze	Timololamaleat+brinzolamid	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	IN
beta blokatori neselektivni+ inhibitori karboanhidraze	Timololamaleat+dorzolamid kapi za oči	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	IN
beta blokatori neselektivni+ M-holinomimetici	Timololamaleat+ Pilokarpin kapi za oči	ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	IN
zaštitni film od suzava	Natrijum hijaluronat* kapi za oči	Ukapavanje u konjuktivnu šupljinu, 2 kapi 3-5 puta dnevno tokom 14-30 dana.	IN
Nesteroidni protuupalni lijek za lokalnu primjenu u oftalmologiji	Bromfenac kapi za oči	Instilacija u konjuktivnu šupljinu, 2 kapi 3-4 puta dnevno tokom 14 dana	WITH
Antimikrobni lijek iz grupe fluorokinolona za lokalnu primjenu u oftalmologiji	Moxifloxacin kapi za oči		IN
Antimikrobni lijek iz grupe fluorokinolona za lokalnu primjenu u oftalmologiji	Ofloksacin kapi za oči	Instilacija u konjuktivnu šupljinu, 2 kapi 5 puta dnevno, 14 dana	IN
sredstvo za lokalnu upotrebu u oftalmologiji	Proksimetakain kapi za oči	Instilacija u konjuktivnu šupljinu	IN
Inhibitori angiogeneze	Aflibercept kapi za oči	2 mg se daje 1-2 dana prije hirurškog liječenja glaukoma.	A
Inhibitori angiogeneze	Ranibizumab	Intravitrealna ili intrakameralna primjena	A
Alfa adrenergički agonisti	fenilefrin	Subkonjunktivalna injekcija Ostaviti za liječenje postoperativnih komplikacija - sindrom plitke prednje komore ili ciliohoroidalni ablacija	WITH
	Levofloksacin kapi za oči	instilacija u konjuktivnu šupljinu, 2 kapi 5 puta dnevno tokom 14 dana	A
Antimikrobni lijek iz skupine fluorokinolona za lokalnu primjenu u slučaju bakterijske infekcije	Ciprofloksacin kapi za oči	instilacija u konjuktivnu šupljinu, 2 kapi 5 puta dnevno, trajanje upotrebe zavisi od težine stanja	A
Antimikrobni lijek iz grupe aminoglikozida za lokalnu primjenu, kada dođe do bakterijske infekcije	Tobramicin kapi za oči	Instilacija u konjunktivalnu vrećicu, 2 kapi 5 puta dnevno 14 dana	A

Hirurška intervencija:
Kod primarnog glaukoma otvorenog ugla, ako je lokalna antihipertenzivna terapija neefikasna, pretpostavlja se:
Laserska trabekuloplastika:
laserska gonioplastika:
· laserska iridotomija;
· ciklofotokoagulacija;
nepenetrirajuća duboka sklerektomija;
mikroinvazivna hirurgija glaukoma;
· trabekulektomija;
· trabekulektomija + implantacija drenaže za glaukom.

Dalje upravljanje
NB! Antibakterijska i protuupalna terapija za prevenciju postoperativnih inflamatornih komplikacija. Da biste spriječili prekomjerno stvaranje ožiljaka u području novonastalih izlaznih puteva, koristite kortikosteroidne lijekove (deksametazon 2 mg 0,5 ml) i antimetabolite u obliku subkonjunktivalnih injekcija.
· u roku od 1 mjeseca nakon operacije, instilacija antiinflamatornih i antibakterijskih lijekova;
· kontrola intraokularnog pritiska jednom mjesečno;
· praćenje perimetrije 2 puta godišnje;
· oftalmoskopija 2 puta godišnje.

INDIKATORI EFIKASNOSTI LIJEČENJA I SIGURNOSTI DIJAGNOSTIKE I METODE LIJEČENJA
· odsustvo postoperativnih komplikacija;
· kompenzacija intraokularnog pritiska.

Hospitalizacija

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU, SA UKLJUČIVANJEM VRSTE HOSPITALIZACIJE

Indikacije za planiranu hospitalizaciju u bolnicu sa danonoćnim boravkom (regionalne očne bolnice, očna odjeljenja multidisciplinarnih gradskih ili regionalnih bolnica):
· nedostatak kompenzacije intraokularnog pritiska za hirurško lečenje.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
· akutni napad glaukoma.

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2017.
   1. 1) Vodič za dijagnozu i liječenje glaukoma u Republici Bjelorusiji, Minsk, 2012. 2) Nacionalni vodič za glaukom (vodič) za ambulantne kliničare. Izdanje 1. Uredili Egorov E.A., Astahov Yu.S., Shchuko A.G. Moskva, 2009. 3) Oftalmoskopske karakteristike promjena na glavi optičkog živca i sloju nervnih vlakana kod glaukoma (priručnik za ljekare). A.V.Kuroedov, V.V.Gorodnichiy, V.Yu.Ogorodnikova, N.M.Solnov, Z.P.Kushim, A.S.Alexandrov, K.V.Kuznjecov, A.Yu.Makarova. Moskva, 2011. 4) Terminologija i smjernice za glaukom. Evropsko društvo za glaukom, 4. izdanje, 2014. 5) Efekti fakoemulzifikacije na intraokularni pritisak i lokalnu upotrebu lekova kod pacijenata sa glaukomom: Sistematski pregled i metaanaliza trogodišnjih podataka Armstrong JJ, Wasiuta T, Malvankar -Mehta M, Hutnik CML. J Glaukom. 2017 Jun;26(6):511-522. 6) Sažetak tačnosti dijagnostičkog testiranja glaukoma: Meta-analiza zasnovana na dokazima Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE,. Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge W.J Clin Med Res. 2016 Sep;8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016, 30. jul. Erratum u: J Clin Med Res. 2017 Mar;9(3):231. 7) Dugoročna procjena analoga prostaglandina i fiksnih kombinacija timolola u odnosu na monoterapiju analoga prostaglandina Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Oftalmol. 2016. maj 18;9(5):750-6. 8) Selektivna laserska trabekuloplastika u poređenju sa medicinskim tretmanom za početno lečenje glaukoma otvorenog ugla ili očne hipertenzije. Pérez E, Rada G, Maul E.Medwave. 2015 Dec 16;15. 9) Snimanje glave optičkog živca i sloja vlakana za dijagnozu glaukoma Michellessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 30. novembar 2015;(11). 10) Efikasnost i sigurnost opcija kirurškog liječenja za primarni glaukom zatvorenog ugla: meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja. Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Value Health . 2015. nov;18(7):A415-6. 11) Komparativna efikasnost lijekova prve linije za primarni glaukom otvorenog ugla: Sistematski pregled i mrežna metaanaliza Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K.Ophthalmology. . 2016 Jan;123(1):129-40. 12) Kombinovani medicinski tretman za primarni glaukom otvorenog ugla i očnu hipertenziju: mrežna meta-analiza.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov;2014(11). 13) Sistematski pregled i metaanaliza o efikasnosti selektivne laserske trabekuloplastike kod glaukoma otvorenog ugla, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS. 2015 Jan-Feb;60(1):36-50. 14) Neuroprotekcija za liječenje glaukoma kod odraslih. Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 2013, 28. februara; (2) 15. Učinci na snižavanje intraokularnog tlaka najčešće korištenih lijekova s ​​fiksnom kombinacijom s timololom: sistematski pregled i meta-analiza Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) 5-Fluorouracil u početnoj trabekulektomiji. Prospektivna, randomizirana, multicentrična studija. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Oftalmologija. 1994 Jun;101. 17) Trabekulektomija sa intraoperativnim mitomicinom C u odnosu na 5-fluorouracil. Prospektivno randomizirano kliničko ispitivanje. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Oftalmologija. 2000 Dec;107(12):2305-9. 18) Efekti bevacizumaba u povećanju trabekulektomije za glaukom: sistematski pregled i meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja. Liu X, Du L, Li N. Medicina (Baltimore). 2016 Apr;95(15). 19) Anti-VEGF agensi sa ili bez antimetabolita u trabekulektomiji za glaukom: meta-analiza. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 11. februar 2014.; 9(2).

Informacije

ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROTOKOLA

Spisak programera protokola sa kvalifikacionim informacijama:
1) Aldaševa Neilja Ahmetovna – doktor medicinskih nauka, zamenik predsednika Upravnog odbora AD „Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti“;
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna – lekar najviše kategorije Republičkog dijagnostičkog centra AD;
3) Tashtitova Lyailya Bolatovna – doktor prve kategorije, rukovodilac odeljenja za organizovanje oftalmološke službe AD „Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti“;
4) Sangilbaeva Zhamilya Ospanovna – doktor druge kategorije, specijalizant u dnevnoj bolnici AD „Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti“;
5) Saptaeva Madina Sanatovna – doktor odjela funkcionalne dijagnostike AD „Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti“;
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna – kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor, šef katedre za propedeutiku unutrašnjih bolesti i kliničku farmakologiju Republičkog državnog preduzeća na Državnom medicinskom univerzitetu Zapadnog Kazahstana po imenu. M. Ospanova” – klinički farmakolog.

Indikacija da nema sukoba interesa: Ne.

Recenzenti:
Utelbaeva Zauresh Tursunovna – doktor medicinskih nauka, Odsjek za oftalmologiju RSE na RSE „Kazahstanski nacionalni medicinski univerzitet nazvan po KazNMU po imenu. S.D. Asfendijarov.

Određivanje uslova za pregled protokola: pregled protokola 5 godina nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode sa nivoom dokaza.

Aneks 1
ALGORITAM DIJAGNOSTIKE I LIJEČENJE U FAZI HITNE POMOĆI(šema)

Dodatak 2

Dodatak 3
Dijagnostički algoritam za pregled pacijenata sa glaukomom(preko 40 godina ili preko 35 godina ako postoji nasljedna predispozicija)

Savremene metode liječenja glaukoma
Standardi liječenja glaukoma
Protokoli liječenja glaukoma

Glaukom

profil: oftalmološki.
faza: poliklinika (ambulantno).
Svrha bine: Smanjenje IOP-a kako bi se spriječila daljnja ireverzibilna progresija opadanja vidne funkcije, pravovremeno upućivanje na kirurško liječenje.

definicija: Glaukom je grupa bolesti koje karakterizira stalni ili periodični porast intraokularnog tlaka (IOP), uzrokovan poremećajem odljeva očne vodice iz oka, s naknadnim razvojem specifičnih defekata vidnog polja i atrofijom (sa ekskavacijom) optički nerv.

klasifikacija:
Glaukom se klasifikuje prema poreklu, starosti bolesnika, mehanizmu povećanja intraokularnog pritiska, nivou IOP-a, stepenu promene vidnih polja i oštećenja glave optičkog nerva i vrsti toka.
Po porijeklu: primarni, sekundarni, u kombinaciji s razvojnim nedostacima oka i drugih tjelesnih struktura.
Prema dobi pacijenata: kongenitalni, juvenilni, odrasli glaukom.
Prema mehanizmu povećanja IOP-a: otvorenog ugla, zatvorenog ugla, glaukoma sa disgenezom ugla prednje komore, glaukoma sa pretrabekularnim blokom.
Po nivou IOP-a: hipertenzivni, normotenzivni; sa normalnim, umjereno povišenim i visokim IOP-om.
Prema stepenu promjene vidnih polja i oštećenja glave vidnog živca: početni, razvijeni, napredni, terminalni.
Prema protoku (dinamika vidnih funkcija): stabilizirano, nestabilizirano.

Faktori rizika: Povećan intraokularni pritisak. Rizik od pojave raste s godinama. Istorija glaukoma kod bliskih srodnika. Katarakta. Dijabetes.

Dijagnostički kriterijumi: Povećan IOP, suženje vidnih polja, smanjena vidna oštrina, ekskavacija glave optičkog živca.
Treba posumnjati na glaukom i izvršiti pregled organa vida kod pacijenata sa sistematskim tegobama na šarene krugove, progresivno smanjenje vidne funkcije, astenopične tegobe povezane sa oslabljenom akomodacijom, glavobolju, mučninu i povraćanje.
Pregled uključuje određivanje vidne oštrine, IOP, biomikroskopiju, oftalmoskopiju i perimetriju.
Neophodno je zapamtiti vjerovatnoću povećanja IOP-a kod pacijenata koji uzimaju glukokortikoide (deksametazon, prednizolon itd.), antiholinergičke blokatore (atropin, metacin, pirenzepin, ipratropij bromid) ili adrenergičke agoniste (salbutomol, formoterol, terbutalin).
Pacijentima starijim od 40 godina treba izmjeriti IOP i pregledati fundus najmanje jednom godišnje.

Lista glavnih dijagnostičkih mjera:
1. Vizometrija
2. Biomikroskopija
3. Oftalmoskopija
4. Tonometrija
5. Perimetrija
6. Određivanje centralnog vidnog polja
7. Test oštrine vida
8. Kompjuterska tomografija (optička).

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
1. Tonografija
2. Gonioskopija.

Taktike lečenja:
Za primarni glaukom otvorenog ugla pretpostavlja se da je efikasnost: lokalna upotreba lijekova, laserska trabekuloplastika. Prednosti i nedostaci su uporedivi: hirurška trabekulektomija.

Za glaukom sa normalnim IOP, efikasnost se očekuje: smanjenje IOP-a ako se nuspojava trabekulektomije koja uzrokuje kataraktu može eliminisati.

Kod akutnog glaukoma zatvorenog ugla nije utvrđena efikasnost terapije lijekovima.

Kongenitalni glaukom.
Osnovni princip je da je medikamentozna terapija primarnog kongenitalnog glaukoma neefikasna i da se koristi samo do operacije.
U tu svrhu propisuju se lijekovi koji inhibiraju stvaranje očne vodice (b-adrenergički blokatori): 0,25-0,5% otopina timolola 2 puta dnevno ili produženi oblici timolola 1 put dnevno (0,5%).
U slučaju nedovoljnog smanjenja IOP-a (sa jutarnjim mjerenjem IOP-a iznad 25 mm Hg bez preliminarne jutarnje instilacije), dodatno lokalni inhibitori karboanhidraze.
U nedostatku kompenzacije za IOP, sistemska primjena inhibitora karboanhidraze i osmotskih diuretika.
Ako je liječenje lijekovima neučinkovito (nedostatak normalizacije IOP-a), provodi se kirurško liječenje.

Liječenje primarnog glaukoma otvorenog ugla
Lijekovi prve faze:
-Timolol 0,5% (1 kap 2 puta dnevno).
-Prostaglandini (1 kap 1 put/dan uveče).
-Pilokarpin (1 kap 3 puta dnevno).

Lijekovi druge faze:
-Betaksolol 0,25%, 0,5% (1 kap 2 puta dnevno).
-Dorzolamid 2% (1 kap 3 puta dnevno).
-Dipivefrin 0,1% (1 kap 2 puta dnevno).
-Klonidin 0,125-0,25 (1 kap 3 puta dnevno).

Primarni glaukom zatvorenog ugla

LIJEČENJE AKUTNOG NAPADA
-1 kap 0,5% rastvora timolola u svako oko.
Kontraindikacije: bronhijalna astma ili poremećaji srčane provodljivosti (opisani su slučajevi smrti).
-Ukapavanje 2% rastvora pilokarpina dva puta u intervalima od 15 minuta, a zatim 1-2 kapi 4 puta dnevno.
Upotreba pilokarpina nije indicirana ako pacijent ima zrelu kataraktu ili iritis.
- Intramuskularno se ubrizgava litička mešavina: 1-2 ml 2,5% rastvora hlorpromazina i 1 ml 2% rastvora difenhidramina (može u jednom špricu).
-Za smanjenje IOP-a mogu se koristiti acetazolamid (500 mg IM, IV ili oralno) i analgetici. Kontraindikacija: alergija na sulfonamide. Najefikasnija je intravenska primjena lijeka. Lijekovi se ne propisuju oralno za povraćanje.
-Bolesnika sa akutnim napadom glaukoma zatvorenog ugla potrebno je odmah uputiti na oftalmološko odjeljenje radi laserske periferne iridektomije ili trabekulektomije sa bazalnom iridektomijom.
-Ukoliko nije moguće smanjiti IOP drugim metodama, možete propisati lijekove koji povećavaju osmotski tlak krvi intravenozno (manitol 2 g/kg kao 20% otopina tijekom 30 minuta). Treba imati na umu da upotreba ovih lijekova može izazvati napad akutnog zatajenja srca.

LIJEČENJE SUBAKUTNOG NAPADA
-3-4 instilacije 1% rastvora pilokarpina tokom nekoliko sati.
-0,5% rastvor timolola se ukapava 2 puta dnevno.
-0,25 g acetazolamida se propisuje oralno 1-3 puta dnevno.
-Za zaustavljanje napada i sprečavanje razvoja ponovljenih napadaja potrebno je uraditi lasersku iridektomiju na oba oka ili trabekulektomiju sa bazalnom iridektomijom.
Neuroprotektivna terapija je efikasna samo ako se "tolerantni pritisak" postigne nekom od gore navedenih metoda. Tolerantan pritisak podrazumijeva raspon IOP-a koji je siguran za određenu osobu.
Enzimski antioksidansi: superoksid dismutaza.

Neenzimski antioksidansi:
- 1% rastvor metiletilpiridinol hidrohlorida primenjuje se subkonjunktivno i parabulbarno;
- 0,02% rastvor pentahidroksietilnaftohinona se primenjuje subkonjunktivno i parabulbarno;
- retinol 35 mg + tokoferol 100 mg oralno, 1 kapsula 2-3 puta dnevno;
- lipoična kiselina oralno 0,025,0,05 g 2-5 puta dnevno.

Antispazmodici.
1. Derivati ​​purina:
- Teofilin - 250 mg oralno 3 puta dnevno tokom 2 nedelje;
- Ksantinol nikotinat - 150 mg oralno 3 puta dnevno nakon jela tokom 2 meseca ili 15% rastvor 2 ml intramuskularno 1 put dnevno tokom 10 dana.

2. Indol alkaloidi:
- Vinpocetin - 5 mg 3 puta dnevno tokom 1 meseca, zatim 5 mg jednom dnevno tokom dužeg perioda.

3. Purinski alkaloidi:
- Pentoksifilin - 400 mg oralno tokom ili posle obroka 3 puta dnevno tokom 2 nedelje, zatim 2 puta dnevno tokom 2 nedelje.
- Dipiridamol - 75-600 mg/dan u nekoliko doza 1 sat prije jela.

angioprotektori:
- Etamzilat - 0,25 g 3 puta dnevno tokom 2-3 meseca.

Nootropni lijekovi:
- Piracetam - oralno 30-160 mg/kg/dan tokom 6-8 nedelja;
- Nikotinoil Y-aminobutirna kiselina - 1 tableta (10 mg) oralno 3 puta dnevno.

Odabir antihipertenzivnih lijekova za 1-3 dana.
Kada se IOP normalizuje, provodi se kurs terapije održavanja u trajanju od 1 mjeseca.
Tretman održavanja u obliku mjesečnih kurseva 2 puta godišnje: uz primjenu vazodilatatora, angioprotektora, antioksidansa, kao i lijekova koji poboljšavaju cerebralnu i perifernu cirkulaciju.

Vitamini i antioksidansi u raznim kombinacijama: emoksipin 0,5 ml parabulbar - 10 dana; taurin 0,5 ml parabulbar - 10 dana; Mildronat parabulbar-0,5 - 10 dana, 1 tableta x 3 puta dnevno tokom 30 dana ili 1,0 IM - 10 dana.
Deproteinizirani hemoderitiv iz krvi teleta 2,0 ml i.m.

Spisak esencijalnih lekova:
1. Timolol kapi za oči.
2. Pilokarpin rastvor (kapi za oči) (hidrohlorid) 2% 5 ml, 4% 10 ml.
3. Betaksolol 0,25% kapi za oči.
4. Dorzolamidna mast.
5. Dipivefrin mast za oči.
6. Klonidin 0,075 mg, 0,3 mg, 0,15 mg tab.
7. Hlorpromazin rastvor za injekciju 2,5% u ampulama od 2 ml; tableta 25 mg, 100 mg.
8. Difenhidramin gel za vanjsku upotrebu 20 g.
9. Vinpocetin 5 mg, 10 mg tableta.
10. Pentoksifilin 100 mg tablete.
11. Etamsylate 250 mg tableta.
12. Piracetam 30 mg tableta.
13. Deproteinizovani hemoderivat iz krvi teleta, rastvor za injekciju 40 mg/ml, rastvor za infuziju 10%, 20%.

Kriterijumi za prelazak u sljedeću fazu (fazu bolničkog liječenja):
- akutni ili subakutni napad PAAG-a;
- visok IOP;
- smanjena vidna funkcija uz normalan IOP;
- nestabilizovani glaukom.

Međuregionalna javna organizacija

"Udruženje oftalmologa"

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE

PRIMARNI GLAUKOM OTVORENOG UGLA

1. 
   Uvod…………………………………………………………………………………………………… …3
2. 
   Metodologija………………………………………………………………………………3
3. 
   Klasifikacija glaukoma……………………………………………………3
4. 
   Faktori rizika za nastanak glaukoma……………………………………………….6
5. 
   Dijagnoza glaukoma i dinamička kontrola……………..….. ..7
6. 
   Liječenje glaukoma lijekovima………………….……..………..21
7. 
   Lasersko liječenje glaukoma…………………………………………………………….26
8. 
   Hirurško liječenje glaukoma………………………………………………….27
9. 
   Algoritam dinamičkog posmatranja …………………………………………28
10. 
    Dispanzersko posmatranje…………………………………………………………..31

1. 
   UVOD

Glaukom je skupina kroničnih očnih bolesti koje karakterizira poremećena hidrodinamika oka s povećanim IOP i razvojem glaukomatozne optičke neuropatije (GON) i odgovarajućim ireverzibilnim promjenama na optičkom živcu i vidnom polju.

Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, broj oboljelih od glaukoma u svijetu kreće se od 60,5 do 105 miliona ljudi, a predviđa se da će se broj oboljelih povećati za još 10 miliona u narednih 10 godina.

U Rusiji je identifikovano oko milion pacijenata sa glaukomom, ali se pretpostavlja da je pravi broj slučajeva dvostruko veći.

Progresivna glaukomatozna neurooptikopatija dovodi do gubitka radne sposobnosti i invaliditeta u 15-20% strukture oftalmopatologije.

Unatoč raznovrsnosti medicinskih, laserskih i kirurških metoda liječenja glaukoma, rano otkrivanje bolesti smatra se najefikasnijim, jer pravodobno liječenje i adekvatna kontrola toka glaukomskog procesa doprinose njegovoj stabilizaciji uz očuvanje vidnih funkcija.
2. METODOLOGIJA

Metode koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza: pretraživanje u elektroničkim bazama podataka; analiza savremenih naučnih dostignuća o problemu glaukoma u Rusiji i inostranstvu, generalizacija praktičnih iskustava ruskih i stranih kolega.

Ove nacrte preporuka recenzirali su nezavisni stručnjaci od kojih je zatraženo da komentarišu u kojoj mjeri je razumljivo tumačenje dokaza koji su u osnovi preporuka. Analizirani su i komentari pristiglih od oftalmologa praktičara.

Komentari eksperata su pažljivo sistematizovani i razmatrani od strane predsedavajućeg i članova radne grupe. O svakoj tački se raspravljalo, a nastale promjene su zabilježene u preporukama.

Konsultacije i stručna procjena

Nacrt preporuka je predstavljen na diskusiju u preliminarnoj verziji na specijalizovanoj komisiji, održanoj u okviru VI Ruskog nacionalnog oftalmološkog foruma (oktobar 2013.). Takođe, nacrt preporuka je postavljen na sajt Međuregionalne javne organizacije Udruženja oftalmologa, kako bi širok krug zainteresovanih mogao da učestvuje u raspravi i unapređenju preporuka.

3. KLASIFIKACIJA GLAUKOMA

Glaukom je praćen trijadom znakova (“Nacionalni vodič za glaukom”, 2011.):

Periodično ili konstantno povećanje intraokularnog pritiska (IOP);

Atrofija optičkog živca (sa ekskavacijom);

Karakteristične promjene u vidnom polju.

Glaukom se klasificira prema porijeklu:

- primarni kod kojih nastaju patološki procesi u UPC, drenažnom sistemu oka i u glavi optičkog nerva (ONH) i predstavljaju uzastopne patogenetske faze u razvoju glaukoma;

- sekundarni,što je sporedna i neobavezna posljedica niza drugih bolesti. Uzrok mogu biti i intra- i ekstraokularni poremećaji.

Tabela 1

Klasifikacija primarnog glaukoma (Nesterova-Bunina, 1977)

Dijagnoza sumnje na glaukom također se smatra validnom.

tabela 2

Šema klasifikacije nivoa IOP-a kod glaukoma

Tabela 3

Šema klasifikacije glaukoma prema toku bolesti

Prema mehanizmu povećanja IOP-a, glaukom se razlikuje:

O otvoren ugao - progresija patološke trijade u prisustvu otvorenog ugla prednje komore (ACA);

- zatvoreni ugao -čija je glavna patogenetska karika unutrašnji blok drenažnog sistema oka, odnosno blokada UPC korenom šarenice.

U našoj zemlji se široko koristi klasifikacija glaukoma koja uzima u obzir oblik i stadij bolesti, stanje IOP-a i dinamiku vidnih funkcija. (Tabela 1-4).
Tabela 4

Šema klasifikacije stadijuma glaukoma

Faze	Znakovi
	linija vida	optički disk
I početni	granice vidnog polja su normalne, ali postoje male promjene (skotomi) u paracentralnim regijama	iskop optičkog diska je proširen, ali ne dopire do njegovog ruba
II razvijen	izražene promjene vidnog polja u paracentralnoj regiji u kombinaciji sa njegovim sužavanjem za više od 10° u gornjem i/ili donjem nosnom segmentu	ekskavacija glave očnog živca je proširena, u nekim dijelovima može da dostigne svoju ivicu, ima regionalni karakter
III daleko otišao	granica vidnog polja je koncentrično sužena i u jednom ili više segmenata je manja od 15° od tačke fiksacije	marginalna subtotalna ekskavacija glave optičkog živca je proširena, dostižući njen rub
IV terminal	potpuni gubitak vidne oštrine i vidnog polja ili očuvanje percepcije svjetlosti uz netačnu projekciju. Ponekad je malo ostrvo vidnog polja sačuvano u temporalnom sektoru	totalno iskopavanje

Napomena: podjela kontinuiranog glaukomatoznog procesa u 4 faze je uslovna. U dijagnozi, stadijumi su označeni rimskim brojevima: od I - početni do IV - terminal. U tom slučaju se uzima u obzir stanje vidnog polja i glave optičkog živca.

Postojeća klasifikacija je proširena na tipove primarnog glaukoma i približnu procjenu lokacije rezistencije na odljev očne vodice iz oka (Tabela 5).

Tabela 5

Dodatni kriterijumi za klasifikaciju primarnog glaukoma

Forma	Raznolikost	Lokacija glavnog dijela otpora na izlivanje
Otvoreni ugao	Primarno Sa normalnim IOP-om	Trabekularna zona Intraskleralna zona (uključujući kolaps Schlemmovog kanala)
	Pseudoeksfolijativna Pigmentirano
Zatvoreni ugao	Sa pupilarnim blokom Cirkadijalna tonometrija - IOP studija u skladu sa hronobiološkim ritmovima, 9-11-16 puta u 4-5 dana (Tabela 7). Za kontrolu IOP-a preporučuje se korištenje Maklakov tonometra (standard tonometrije u Ruskoj Federaciji), Goldmann aplanacionog tonometra (standard tonometrije u svijetu) ili raznih vrsta beskontaktnih tonometara. Mnoge tehnike tonometrije povezane su s mogućim greškama metode (uključujući one povezane s promjenama na površini rožnice), koje ne dozvoljavaju uvijek objektivnu procjenu dobivenih podataka. Ako se dobiju proturječni pokazatelji, preporučuje se ponovno provjeriti IOP tonometrom Maklakov. Za integralnu procjenu oftalmotonusa treba razlikovati: statistička norma nivoa IOP-a; koncept tolerantnog nivoa IOP-a; ciljni pritisak. Statistička norma pravi nivo IOP (P 0) je od 10 do 21 mm Hg, tonometrijski nivo IOP (Pt) je od 12 do 25 mm Hg.