Osnovne metode dijagnosticiranja subarahnoidalnog krvarenja. Spontano subarahnoidalno krvarenje. Klinika za krvarenje u mozgu

Preživjeli od subarahnoidalnog krvarenja (SAH) opisuju ga kao najgori bol u svom životu.

Iza sebe ostavlja probleme s govorom i mišićima, povećava mogućnost srčanog udara, a opstanak pacijenata u potpunosti ovisi o blagovremenosti medicinske pomoći.

Kako shvatiti da je krv ušla u mozak, koje su njezine posljedice i kako možete smanjiti vjerovatnoću da se ona pojavi?

Subarahnoidalno krvarenje je vrsta kod koje se krv oslobađa u subarahnodalni prostor mozga (područje između njegovih šupljina koje je ispunjeno cerebrospinalnom tekućinom).

Oslobađanje može nastati kao rezultat razvoja vaskularnih patologija, ozljeda glave i poremećaja zgrušavanja krvi. U tom slučaju pacijent doživljava jaku glavobolju. Često odsustvo drugih simptoma može otežati dijagnozu.

Ovo stanje se također javlja kao posljedica oštećenja moždanog parenhima. U tom slučaju će se uočiti specifični neurološki znaci: poremećaj mišića lica (hemipareza).

Potpuna lista mogućih uzroka subarahnoidnog krvarenja (SAH) data je u tabeli ispod:

Patogeneza krvarenja može se opisati kao nakupljanje tečnosti u subarahnoidnoj šupljini - prostoru između jajolike materije i arahnoidne membrane. Ova šupljina sadrži cerebrospinalnu tečnost, koja se diže iz kičmene moždine, obavija obe hemisfere mozga i spušta se nazad.

Kada krvarenje počne, krv teče u bazalne cisterne (nalaze se na dnu mozga). I počinje da ulazi u cerebrospinalnu tečnost, što dovodi do grčeva arterija, smrti neurona i oticanja mozga. Količina likvora se povećava zbog krvi, što dovodi do povećanja pritiska u moždanoj šupljini i može doprinijeti njenom pomjeranju.

Klasifikacija

U neurologiji se koriste tri klasifikacije težine bolesti.

Hunt-Hessova skala, prema kojem se stepen težine određuje simptomima koji se pojavljuju:

  • 1.: blaga glavobolja i povećan tonus mišića vrata;
  • 2.: glavobolja se pogoršava. U ovoj fazi počinju se pojavljivati ​​neurološki simptomi (bol u oku, strabizam, pareza (djelomično oštećenje motoričke funkcije));
  • 3.: javlja se blagi neurološki deficit, karakteriziran pospanošću i smanjenjem brzine reakcije;
  • 4.: ozbiljan neurološki deficit - omamljivanje, gubitak reakcije, djelomična paraliza jedne strane tijela, nedostatak odgovora na vanjske podražaje;
  • 5.: duboka koma, naglo povećanje mišićnog tonusa.

Fisherova skala, klasificira stanje pacijenta prema količini krvarenja prikazanom na rezultatima kompjuterske tomografije ili MR:

  • krvarenje nije otkriveno;
  • veličina lezije 1 mm;
  • lezija veća od 1 mm;
  • intraventrikularno krvarenje ili oštećenje moždanog parenhima (veličina nije bitna).

Glasgow Coma Scale (GCS), određuje težinu bolesti neurološkim deficitom (stanje se procjenjuje bodovima, pri čemu je 15 čista svijest, a 3 duboka koma):

  • GCS 15 - odsustvo neurološkog deficita;
  • 13-14 GCS - umjereno ili duboko omamljivanje;
  • 8-10 GCS - stupor (utrnulost, letargija);
  • 6-7 GCS - umjerena koma;
  • 4-5 GCS - termalna koma;
  • GCS 3 - duboka koma.

Postoji i klasifikacija koja kombinuje neke faktore iz gore navedenih metoda procene stanja pacijenta. Ogilvy i Carterova skala uzima u obzir starost pacijenta, težinu pacijenta prema Hunt-Hess i Fisher skali i veličinu aneurizme. Ozbiljnost se procjenjuje brojem prisutnih i odsutnih znakova.

Simptomi

Znaci SAH se javljaju iznenada. Kliničku sliku bolesti karakterizira oštra i akutna glavobolja koja se ne može tolerirati. Za veliki broj ljudi glavobolja je jedini simptom bolesti. Ali bol se može pojaviti i kod drugih bolesti mozga.

Preostali znakovi su podijeljeni na sljedeći način:

Najčešće se subarahnoidalno krvarenje javlja u pozadini fizičkih ili emocionalnih ispada.

Diferencijalna dijagnoza

Najefikasnija metoda je kompjuterizovana tomografija (CT).

Koristi se za određivanje:

  • mjesto krvarenja;
  • podaci o sistemu za piće;
  • prisustvo cerebralnog edema.

Osim toga, za otkrivanje krvarenja mogu se koristiti sljedeće metode, bilo djelomično ili u kombinaciji (u svakom konkretnom kliničkom slučaju metode koje se koriste mogu se razlikovati):

Dijagnostička metodaSimptomi koji se mogu detektovati
Neurološki pregledAko pacijent pokazuje nekoliko simptoma, krvarenje se često otkriva tokom pregleda.
Analiza krviOtkriva abnormalnosti u koagulaciji; propisuje se kao dodatna dijagnostička metoda.
Lumbalna punkcijaPunkcija se radi na lumbalnom nivou kako bi se prikupila cerebrospinalna tečnost iz kičmene moždine. Punkcija se radi ako kompjuterizovana tomografija ne pokaže promene na mozgu ili je nije moguće izvesti.
Ehoencefalografija (ECHO-EG)SAH povećava pritisak unutar lobanje. To može uzrokovati da mozak postane neusklađen. Upravo to otkriva ECHO-CG.
Magnetna rezonanca (MRI)Preciznija metoda koja može zamijeniti CT. Ali zbog manje dostupnosti, koristi se mnogo rjeđe.
transkranijalna doplerografija (TCDG)Ultrazvučna dijagnostika mozga. Takođe može pomoći u identifikaciji poremećaja protoka krvi.
Magnetna rezonantna angiografija (MRA)Ova metoda vam omogućava da dobijete sliku krvnih žila i arterija mozga i odredite njihov integritet.

Kako se provodi tretman?

Hitnu pomoć osobi sa takvim krvarenjem mogu pružiti samo liječnici koji koriste intravenske injekcije za smanjenje agitacije i glavobolje. Samoprimjena bilo kojeg lijeka može pogoršati situaciju (na primjer, aspirin je kontraindiciran kod pacijenata).

Ako se sumnja na krvarenje, pacijent se mora odvesti u bolnicu. Terapijske radnje treba početi provoditi tim hitne pomoći u prehospitalnoj fazi. Subarahnoidalno krvarenje je fatalno u 50% slučajeva, a trećina pacijenata umire u kolima hitne pomoći.

Pacijent se odvodi na neurološki, neurohirurški odjel ili odjel intenzivne njege.

Nakon što se dijagnoza postavi ili potvrdi, pacijentu se propisuju lijekovi koji povećavaju zgrušavanje krvi i lijekovi koji snižavaju krvni tlak.

Terapija lekovima

Liječenje lijekovima uključuje primarnu fazu (zaustavljanje krvarenja) i otklanjanje glavobolje.

Ako je tok bolesti praćen konvulzijama ili napadima, lijekovi se mogu koristiti za smanjenje ovih manifestacija bolesti.

Tokom terapije lekovima propisuju se sledeći lekovi:

  • smanjenje arterijskih grčeva;
  • laksativi i diuretici (pomažu u smanjenju edema mozga);
  • lijekovi protiv bolova;
  • smanjenje grčeva;
  • antiemetici;
  • sredstva za smirenje.

Hirurška intervencija

Operacije na mozgu izvode se u slučajevima kada je intracerebralno krvarenje uzrokovano aneurizmom, kao i u slučaju masivnog krvarenja u mozgu koje karakterizira oštećenje svijesti, gubitak govora i motoričke funkcije (u ovom slučaju se hematom uklanja).

Postoje dvije vrste operacija:

  • Neurohirurški kliping. Operacija uključuje postavljanje metalne kopče na aneurizmu, koja će spriječiti rast i rupturu. Operacija se izvodi na otvorenom mozgu u opštoj anesteziji, u slučaju aneurizme srednje moždane arterije (okluzija ima velike rizike, jer je pristup arteriji otežan).
  • Endovaskularna okluzija. Operacija uključuje umetanje zavojnice u aneurizmu, koja, poput spajalice, sprječava rast i rupturu. Operacija se izvodi na zatvorenom mozgu (kroz kateter se ubacuje spirala, koja se od femoralne arterije vodi kroz karotidnu i vertebralnu arteriju do aneurizme) i pod općom anestezijom. Ova vrsta operacije se radi češće, posebno u slučajevima kada je stanje pacijenta nestabilno, a operacija na otvorenom mozgu ga može pogoršati. Također, prednost se daje okluziji u slučaju aneurizme bazilarne arterije i stražnje cerebralne arterije, jer je kliping u ovom slučaju nemoguće.

U slučaju aneurizme prednje moždane i prednje komunikacione arterije mogu se uraditi obe operacije.

Hirurgija se može nazvati i uklanjanjem hematoma kroz rupe u lubanji. Operacija se izvodi samo ako je krvni ugrušak na površini.

Period rehabilitacije

Vrijeme oporavka nakon subarahnoidalnog krvarenja ovisi o težini njegove pojave, ali traje najmanje 6 mjeseci.

Rehabilitacija se sprovodi pod nadzorom lekara u bolnici i direktno zavisi od terapije lekovima, kao i od:

  • higijena pacijenata;
  • terapeutske vježbe i fizičko vaspitanje;
  • časovi sa logopedom.

Pacijenti koji su pretrpjeli krvarenje mogu se susresti s nekoliko problema koji mogu značajno produžiti period oporavka:

  • stalni umor (rješava se hodanjem, s postepenim povećanjem vremena);
  • nesanica (raspored spavanja i odmora);
  • stalne glavobolje (mogu se liječiti samo lijekovima);
  • problemi s osjetljivošću i motoričkom funkcijom (pomoć fizioterapije i fizikalne terapije);
  • problemi s vidom (zahteva posjet oftalmologu);
  • djelomični ili potpuni gubitak pamćenja (njegova obnova se provodi lijekovima).

Svi problemi koji se pojave rješavaju se s liječnikom koji će pacijenta uputiti drugim specijalistima (na primjer, oftalmologu). Kao preventivna mjera i za prvo i za sljedeće krvarenje, preporučuje se zdrava prehrana, prestanak pušenja/alkohola/droga, bavljenje fizikalnom terapijom i praćenje nivoa krvnog pritiska.

Moguće komplikacije i posljedice

Mogućnost komplikacija i njihova težina ovisi o uzrocima intracerebralnog krvarenja i pravovremenosti medicinske pomoći. Što se pacijent brže odveze u bolnicu, veće su mu šanse za preživljavanje i uspješno liječenje.

Najteža posljedica je cerebralni vazospazam (vaskularni spazam koji dovodi do). Ova komplikacija se razvija kod trećine pacijenata i može dovesti do cerebralnog infarkta i smrti.

I subarahnoidalno krvarenje može izazvati razvoj:

  • epilepsija (javlja se u 5%);
  • neurološki defekti (problemi s govornom/motoričkom funkcijom)
    hidrocefalus;
  • depresija/anksioznost i drugi mentalni problemi.

Prognoza

Subarahnoidalno krvarenje je izuzetno opasna bolest sa stopom smrtnosti od 50%.

Većina pacijenata umire tokom prvog mjeseca boravka u bolnici, nešto manje prvog dana i prije pružanja medicinske pomoći.

Prognoza za nastanak komplikacija i posljedica je vrlo nepovoljna - većina pacijenata ima invaliditet, a samo 25% svih koji su pretrpjeli ovo stanje se potpuno oporavi.

Subarahnoidalno krvarenje je vrsta intrakranijalnog krvarenja u kojem se krv širi u subarahnoidalni prostor mozga i kičmene moždine. Pravi se razlika između subarahnoidalnog krvarenja kod TBI i kod akutnog cerebrovaskularnog incidenta hemoragijskog tipa. Da se odnosi na potonje, koriste se termini „spontano subarahnoidalno krvarenje” i „netraumatično subarahnoidno krvarenje”.

Kodovi prema ICD-I0: 160.0-160.9. Subarahnoidalno krvarenje.

EPIDEMIOLOGIJA

Prema registrima moždanog udara u različitim zemljama, incidencija subarahnoidalnog krvarenja je 14-20 na 100.000 stanovnika godišnje. Udio subarahnoidalnog krvarenja među ostalim vrstama moždanog udara ne prelazi 5%.

Subarahnoidalno krvarenje može se dogoditi u bilo kojoj dobi, ali najčešće se javlja između 40. i 60. godine života.

ETIOLOGIJA

Uzroci subarahnoidalnog krvarenja su različiti, ali najčešće je posljedica rupture aneurizme cerebralnih žila i čini 70-80% svih subarahnoidalnih krvarenja. Bolesti kod kojih se može razviti subarahnoidalno krvarenje su navedene u nastavku.

Primarne vaskularne bolesti centralnog nervnog sistema:
- arterijske aneurizme cerebralnih sudova;
- vaskularne malformacije centralnog nervnog sistema (arteriovenske malformacije, kavernomi, arteriovenske fistule);
- anomalije vaskularnog sistema mozga (Nishimoto bolest, seciranje aneurizme cerebralnih sudova).
Sekundarna vaskularna patologija centralnog nervnog sistema:
- arterijska hipertenzija;
- vaskulitis;
- bolesti krvi;
- kršenje sistema zgrušavanja krvi prilikom uzimanja antikoagulansa, antitrombocitnih sredstava, kontraceptiva i drugih lijekova.

Kada nije moguće utvrditi etiološki faktor subarahnoidalnog krvarenja, koristi se koncept „subarahnoidnog krvarenja nepoznatog porijekla“. Udio takvih krvarenja iznosi oko 15%.

KLASIFIKACIJA

Subarahnoidna krvarenja se klasifikuju prema etiološkom faktoru i prevalenci. Potonje je moguće samo na osnovu CT ili MRI podataka. U ovom slučaju se uzima u obzir i masivnost krvarenja i njegova kombinacija s drugim komponentama intrakranijalnog krvarenja - parenhimskim i ventrikularnim. Ovisno o ovom faktoru razlikuju se izolirana subarahnoidalna, subarahnoidno-parenhimalna, subarahnoidno-ventrikularna i subarahnoidno-parenhimalno-ventrikularna krvarenja. (Sl. 30-6).

Rice. 30- 6. Tipično subarahnoidalno krvarenje. Simetrična raspodjela krvi vidljiva je u bazalnim cisternama, interhemisfernoj pukotini i konveksalnim subarahnoidalnim prostorima (CT).

U svjetskoj praksi je široko rasprostranjena klasifikacija subarahnoidalnih krvarenja koju je predložio M. Fisher (1980). Karakterizira prevalenciju subarahnoidalnog krvarenja prema CT rezultatima (Tabela 30-1)

Tabela 30-1. Klasifikacija krvarenja prema M. Fisheru (1980)

KLINIČKA SLIKA

Subarahnoidalno krvarenje se razvija akutno, bez ikakvih prekursora, a karakteriše ga pojava iznenadne intenzivne difuzne glavobolje tipa „udarac“, „širenja vruće tečnosti po glavi“. mučnina, povraćanje. Tipični su kratkotrajni gubitak svijesti i brzi razvoj meningealnog sindroma u odsustvu fokalnih neuroloških poremećaja.

Produženi gubitak svijesti ukazuje na teško krvarenje, obično s probijanjem krvi u ventrikularni sistem, a brza pojava fokalnih simptoma ukazuje na subarahnoidno-parenhimsko krvarenje.

Meningealni simptomi su glavni diferencijalno dijagnostički znak subarahnoidalnog krvarenja. U zavisnosti od masivnosti subarahnoidalnog krvarenja, mogu biti izražene u različitom stepenu i potrajati od nekoliko dana do 3-4 nedelje.

Uz razvoj neuroloških simptoma, subarahnoidalno krvarenje može biti praćeno raznim viscerovegetativnim poremećajima. Najčešće se u trenutku krvarenja bilježi porast krvnog tlaka. Povišeni krvni pritisak je reakcija na stresnu situaciju. istovremeno ima i kompenzatornu prirodu, jer osigurava održavanje cerebralnog perfuzijskog tlaka u uvjetima intrakranijalne hipertenzije koja se javlja u vrijeme subarahnoidalnog krvarenja. Visok krvni tlak u vrijeme krvarenja, posebno kod pacijenata koji boluju od arterijske hipertenzije, može uzrokovati pogrešnu interpretaciju akutnog stanja kao hipertenzivne krize.

U slučajevima teškog subarahnoidalnog krvarenja mogu se javiti srčani i respiratorni poremećaji.

U akutnoj fazi subarahnoidalnog krvarenja često se bilježi povećanje tjelesne temperature do febrilnih nivoa, kao i razvoj leukocitoze.

Ovi simptomi se mogu pogrešno protumačiti kao znakovi zarazne bolesti.

Težina stanja bolesnika u trenutku subarahnoidalnog krvarenja i dalji tok bolesti zavise prvenstveno od masivnosti krvarenja i njegove etiologije. Subarahnoidne hemoragije se javljaju najteže kada puknu cerebralne aneurizme (pogledajte odjeljak „Hirurško liječenje cerebralnih aneurizme“).

DIJAGNOSTIKA

Klinička dijagnoza subarahnoidalnog krvarenja mora biti potvrđena instrumentalnim studijama. Najpouzdanija i najpristupačnija metoda za dijagnosticiranje subarahnoidalnog krvarenja do danas ostaje lumbalna punkcija. Cerebrospinalna tečnost kod subarahnoidalnog krvarenja je intenzivno obojena krvlju. Primiješanost krvi u cerebrospinalnoj tekućini, koja se postepeno smanjuje. traje 1-2 sedmice od početka bolesti. Nakon toga, cerebrospinalna tečnost poprima ksantohromnu boju.

Kod pacijenata bez svijesti, lumbalnu punkciju treba izvoditi s velikim oprezom zbog rizika od dislokacije mozga.

Poslednjih godina CT je postao metoda izbora u dijagnostici subarahnoidalnog krvarenja. CT ne samo da otkriva i procjenjuje prevalenciju krvi u subarahnoidnom prostoru, već i omogućava da se dobiju informacije o prisutnosti ventrikularnih i parenhimskih komponenti krvarenja, edema i dislokacije mozga, te o stanju likvora. Bez ovih podataka nemoguće je pravilno zbrinjavanje bolesnika sa subarahnoidalnim krvarenjem u sadašnjoj fazi razvoja neurohirurgije. U nekim slučajevima, čak i konvencionalnim CT skeniranjem moguće je ustanoviti ili sugerirati uzrok krvarenja. Savremeni kompjuterizovani tomografi omogućavaju i kvalitetan pregled cerebralnog vaskularnog sistema (CT angiografija), što omogućava više od 90% tačnosti u dijagnostici izvora krvarenja.

Prilikom CT dijagnostike subarahnoidnog krvarenja potrebno je uzeti u obzir da je informativni sadržaj metode direktno ovisan o vremenu CT skeniranja (vrijeme proteklo nakon krvarenja), što je posljedica promjena u radionepropusnim svojstvima prolio krv. Već nedelju dana nakon subarahnoidalnog krvarenja, krv u subarahnoidnom prostoru vidljiva je samo u polovini slučajeva. S tim u vezi, uz negativne CT podatke, pacijentima s kliničkom slikom subarahnoidalnog krvarenja potrebna je dijagnostička lumbalna punkcija.

Dijagnoza subarahnoidalnog krvarenja pomoću MR je manje točna zbog brzih promjena u intenzitetu signala uzrokovanih transformacijom molekula hemoglobina u eruptiranoj krvi. Međutim, u nedostatku CT-a, MRI se može uspješno koristiti ne samo za dijagnosticiranje subarahnoidalnog krvarenja, već i za određivanje izvora krvarenja (MRI angiografija). Za dijagnosticiranje vazospazma, jedne od komplikacija subarahnoidalnog krvarenja, koristi se TCD. Ova studija nam omogućava da identificiramo vazospazam u žilama baze mozga, odredimo njegovu prevalenciju i težinu.

PRINCIPI PONAŠANJA

Primarna hospitalizacija bolesnika s kliničkom slikom subarahnoidalnog krvarenja provodi se hitno u neurološkoj bolnici. Ako se simptomi pogrešno protumače ili ako je klinička slika subarahnoidalnog krvarenja zamagljena ili atipična, pacijenti se ponekad greškom hospitaliziraju na terapijskim, infektivnim, neurotraumatološkim, toksikološkim i psihijatrijskim odjelima.

U bolnici je potrebno uraditi CT (MRI) mozga radi verifikacije subarahnoidalnog krvarenja i utvrđivanja anatomskog oblika krvarenja, a po mogućnosti i jednokratnu neinvazivnu studiju vaskularnog sistema mozga ( CT, MRI angiografija). Ako nema znakova krvarenja na CT (MRI) ili ako ove metode nisu dostupne, potrebno je uraditi lumbalnu punkciju.

Nakon instrumentalne potvrde dijagnoze subarahnoidnog krvarenja, neophodna je hitna konsultacija neurohirurga radi rješavanja sljedećih problema:

Potreba za angiografskim pregledom kako bi se razjasnio izvor krvarenja;

Indikacije za prebacivanje u neurohiruršku bolnicu.

Taktike liječenja

Terapijska taktika kod pacijenata sa subarahnoidalnim krvarenjem ovisi o rezultatima angiografskog pregleda.

Kada se otkriju cerebralne aneurizme (najčešći i opasni uzrok subarahnoidnog krvarenja) ili druga vaskularna patologija koja zahtijeva neurohiruršku intervenciju, odluka o vremenu i načinu operacije donosi se individualno ovisno o vrsti patologije, općem stanju pacijenta, dobi , težinu postojećeg neurološkog deficita, prevalenciju krvarenja, težinu vazospazma koji prati krvarenje, opremljenost i iskustvo bolničkih specijalista.

Ako nema indikacija za operaciju, provodi se terapija lijekovima. Osnovni ciljevi su stabilizacija stanja pacijenta, održavanje homeostaze, sprečavanje ponovnog pojavljivanja subarahnoidalnog krvarenja, prevencija i liječenje vaskularnog spazma i cerebralne ishemije, te specifična terapija za bolest koja je uzrokovala krvarenje.

Obim terapije zavisi od težine stanja pacijenta.

Zaštitni način rada.
Podizanje glave kreveta za 30 0.
Analgezija i sedacija tokom uzbuđenja i svih manipulacija.
Održavanje normotermije.
Postavljanje gastrične sonde kod pacijenata u stanju stupora ili kome zbog opasnosti od moguće aspiracije.
Ugradnja urinarnog katetera kod pacijenata u stanju stupora ili kome.
Propisivanje antikonvulziva u slučajevima epileptiformnog napadaja u vrijeme krvarenja.

Normalizacija disanja i razmjene gasova. Normalizacija i održavanje stabilne hemodinamike. Kod pacijenata bez oštećenja svijesti, intubacija i pomoćna ventilacija se provode u prisustvu kliničkih znakova respiratorne insuficijencije: cijanoze, tahipneje više od 40 bpm, sa vrijednostima P a O 2 ​manje od 70 mm Hg. Bolesnike sa oštećenjem svijesti (stupor, koma) treba intubirati i prebaciti na mehaničku ventilaciju zbog rizika od hipoksije i aspiracije.

Ako dođe do arterijske hipotenzije, potrebno je održavati normovolemičko ili umjereno hipervolemično stanje (centralni venski tlak 6-12 cm H2O), što se postiže infuzijom koloidnih i kristaloidnih otopina.

Terapija cerebralnog edema. U slučaju kliničkih i CT znakova pojačanog cerebralnog edema, koji prijete razvojem dislokacijskog sindroma, uz gore navedene mjere preporučuje se primjena osmodiuretika (15% manitola) u kombinaciji sa salureticima (furosemid). Liječenje se mora provoditi pod kontrolom elektrolitnog sastava krvi (najmanje 2 puta dnevno). Liječenje cerebralnog edema, posebno kod teško bolesnih pacijenata, poželjno je provoditi u uvjetima kontrole intrakranijalnog tlaka korištenjem ventrikularnih ili subduralnih senzora.

Prevencija i terapija cerebralnog vazospazma i cerebralne ishemije. Trenutno ne postoje dokazani tretmani za vazospazam. Za prevenciju preporučuje se upotreba blokatora kalcijumskih kanala (nimodipina) u obliku tableta, 60 mg svaka 4 sata oralno. Liječenje treba započeti prije nego se pojave instrumentalni ili klinički znakovi vazospazma, jer je lijek neučinkovit ako se spazam već razvio. U liječenju vazospazma i njegovih posljedica od velike je važnosti održavanje adekvatne perfuzije moždanog tkiva. To se može postići metodom tzv. 3H terapije (arterijska hipertenzija, hipervolemija, hemodilucija) ili njenim elementima. S razvojem segmentnog simptomatskog spazma, pozitivan učinak može se postići primjenom balon angioplastike u kombinaciji s intraarterijskom primjenom papaverina.

Indikacije za primjenu antioksidansa i neuroprotektora za prevenciju i liječenje ishemijskih komplikacija subarahnoidalnog krvarenja su kontroverzne, jer klinički učinak lijekova iz ovih grupa nije dokazan.

Prognoza

Prognoza bolesti kod pacijenata sa subarahnoidalnim krvarenjem ovisi o mnogim faktorima. Najznačajniji od njih je etiologija krvarenja.

Subarahnoidalno krvarenje iz arterijske aneurizme povezano je s visokim mortalitetom i rekurentnim krvarenjem. U nedostatku hirurškog liječenja aneurizme, do 60% pacijenata umre u prvoj godini od početka bolesti. Pravovremenim hirurškim liječenjem aneurizme rizik od smrti se smanjuje tri puta. Kod subarahnoidalnog krvarenja druge etiologije, prognoza je obično povoljna.

Mogući su povraćanje, gubitak svijesti, gubitak svijesti i koma, posebno teški kod aneurizme arterija baze mozga ili stražnje lobanjske jame, kada prolivena krv može začepiti likvorne prostore, što dovodi do akutnog razvoja intrakranijalna hipertenzija.

Nakon vraćanja svijesti javlja se fotofobija, hiperestezija, simptom Burdenko-Kramer je pozitivan (simptom cerebelarnog tentorija) - bol u fronto-okcipitalno-orbitalnoj regiji, blefarospazam, oštar bol u očnim jabučicama kada se pritisne. Često se opaža radikularni bol i distalna bolna parestezija (Vaquezov simptom). Prilikom pregleda bolesnika utvrđuje se ukočenost mišića vrata i drugi meningealni simptomi.

Kada dođe do rupture aneurizme, koja se nalazi u području gdje stražnja komunikaciona arterija polazi od ICA, pojavljuju se znaci kompresije okulomotornog živca koji prolazi u neposrednoj blizini ovih krvnih žila. Ovaj simptom nije znak dislokacije mozga. Ruptura aneurizme na mjestu grane ICA i oftalmološke arterije uzrokuje simptome oštećenja optičkih živaca i hijazme i homolateralno sljepilo.

Dijagnostika

Subarahnoidalno krvarenje uzrokuje prilično jasnu i tipičnu kliničku sliku, tako da njegova dijagnoza "naknadno" obično ne izaziva poteškoće i potvrđuju je rezultati istraživanja cerebrospinalne tekućine. Daljnja dijagnostika se provodi kako bi se otkrio izvor krvarenja, odnosno, u pravilu, aneurizma, arterijska ili venska, odredila njena lokacija i taktika liječenja.

Za to je potrebna angiografija u bilo kojoj dostupnoj opciji - MRI, CT angiografija ili rendgenski kontrast (najbolja opcija). Pregledavaju se sva vaskularna područja mozga, jer su u 15-20% slučajeva aneurizme višestruke.

Neuroimaging metode također pomažu u određivanju veličine hematoma, njegove lokalizacije, širenja krvi kroz cerebrospinalnu tekućinu, kao i identifikaciji dislokacije mozga i vazospazma - tipične i opasne komplikacije subarahnoidalnog krvarenja. Prvog dana nakon rupture aneurizme CT otkriva nakupljanje krvi u subarahnoidnom prostoru kod 90% pacijenata.

Približno istom učestalošću crvena krvna zrnca se nalaze u velikim količinama u likvoru; 4-10 sati nakon centrifugiranja otkriva se ksantohromija likvora zbog stvaranja slobodnog hemoglobina.

Tretman

Liječenje se sastoji od sprječavanja ponovnog rupture aneurizme, sprječavanja i otklanjanja vazospazma kao glavne komplikacije subarahnoidalnog krvarenja, intrakranijalne hipertenzije i cerebralnog edema, te provođenja mjera reanimacije, ako je potrebno. Zatim se odlučuje o pitanju odabira smjera liječenja, a mnogo je određeno općim stanjem pacijenta i neurološkim sindromom. Za procjenu težine pacijentovog stanja može se koristiti Hunt-Hessova skala (W. Hunt, T. Hess, 1968):

Kliničke manifestacije

Umjerena glavobolja i blaga ukočenost vrata

Jaka glavobolja, teška ukočenost vrata, oštećenje kranijalnih živaca

Fokalni neurološki deficit, oštećenje svijesti do stupora

Inicijalna koma, hemipareza ili hemiplegija, početna umanjuju rigidnost

Duboka koma, decerebracijska rigidnost, hipotonija mišića

Konzervativno liječenje je samostalan zadatak ili se provodi u smislu preoperativne pripreme ako je iz nekog razloga hitna hirurška intervencija nemoguća. Održava se uobičajeni nivo pacijenta HELL. Smanjivanje kako bi se spriječilo ponovno krvarenje je nepraktično, pa čak i opasno, jer u uvjetima mogućeg difuznog arterijskog spazma prijeti ishemijskim oštećenjem mozga.

Održava se ravnoteža vode i elektrolita, kontrolira se razina glukoze u krvi, ima se na umu da se kod subarahnoidalnog krvarenja, kao i kod bilo kojeg oblika moždanog udara, može razviti umjerena hiperglikemija. Provodi se prevencija akutnog krvarenja ulkusa, kao i kod GI.

Prevencija i liječenje vazospazma. Generalizirani arteriolospazam nastaje zbog utjecaja produkata hemolize koji prodiru u moždanu tvar i perivaskularne prostore na reaktivnost moždanih arterija. Vasospazam uzrokuje hipoksiju mozga i traje 1-2 sedmice. Liječenje se provodi korištenjem antagonista kalcija (nimodipin 60 mg svaka 4 sata tokom 3-4 sedmice). Hemodilucija (reopoliglucin, 5% rastvor glukoze u velikoj zapremini), posebno hipervolemična, ne može se koristiti zbog opasnosti od nekontrolisanog povećanja krvnog pritiska i mogućnosti ponovnog krvarenja. Izuzetak je SZO Mogućnost upotrebe manitola.

Ne postoji specifična konzervativna terapija za HI. Alternativa operaciji malih aneurizme može biti visoko ciljana gama terapija, koja u 80-90% slučajeva uzrokuje trombozu i obliteraciju aneurizme.

Prilikom odlučivanja o konzervativnom liječenju pacijenta, treba imati na umu da 30-40% aneurizme u roku od mjesec dana nakon prvog subarahnoidalnog krvarenja dovodi do druge rupture, koja je u pravilu mnogo teža od prve. .

Operacija. Kirurško liječenje je jedini radikalan način da se pomogne pacijentu. Najopravdanija intervencija je u prvom danu nakon rupture aneurizme. Time se sprečava ponovna ruptura aneurizme, koja je obično fatalna, i komplikacije kao što su cerebralni vazospazam i cerebralni edem. Ako iz nekog razloga ovako rana operacija nije moguća, ona se izvodi nakon 1,5-2 sedmice.

Hirurška intervencija, bez obzira na proteklo vrijeme prije prijema u bolnicu, indikovana je za I-II stupnjeve težine stanja pacijenta prema Hunt-Hess skali. U III stepenu težine, odluka o operaciji se donosi uzimajući u obzir lokaciju aneurizme, zapreminu hematoma i kvalifikacije hirurga.

Arteriovenske aneurizme se liječe konzervativno na isti način kao i arterijske aneurizme. Indikacije za operaciju su manje specifične nego za arterijske aneurizme. Za malformacije koje se manifestiraju samo epileptičkim napadima i umjerenim žarišnim simptomima, bez krvarenja, pristup čekanja i gledanja sa simptomatskim liječenjem smatra se opravdanim. Ponavljana subarahnoidalna krvarenja zahtijevaju hiruršku intervenciju.

Postoperativni mortalitet je oko 15% (A. N. Konovalov), što je značajno manje nego kod konzervativnog lečenja, kada je mortalitet 50-60%. Prognoza za ishod subarahnoidnog krvarenja (prije liječenja i naknadno) može se općenito odrediti prema kriterijima skale Svjetske federacije neuroloških hirurga na osnovu Glasgowske skale ozbiljnosti kome:

Detaljnija i uravnoteženija procjena težine subarahnoidalnog krvarenja i drugih moždanih udara može se dati korištenjem američke Nacionalne zdravstvene skale ozbiljnosti moždanog udara, koja uključuje 11 kriterija i njihove brojne gradacije (www.ninds.nih.gov/doctors/NIN_Stroke_Scale. pdf; ili www.ninds .nih.gov/doctors/NIN_Stroke_Scale_Booklet.pdf).

Hirurško liječenje nerupturiranih aneurizme. Ako se aneurizma otkrije kod pacijenta izvan akutnog perioda subarahnoidnog krvarenja, odluka o hirurškom liječenju i njegovoj tehnici se donosi uzimajući u obzir niz faktora:

  • nerupturirane ICA aneurizme koje se nalaze u kavernoznom sinusu i imaju promjer manji od 5-7 mm ne podliježu kirurškom liječenju;
  • nerupturirane aneurizme veće od 7 mm koje se nalaze u prednjem dijelu Willisovog kruga se klipiraju;
  • nerupturirane aneurizme promjera većeg od 7 mm koje se nalaze u stražnjem dijelu Willisovog kruga podliježu embolizaciji.

Kod subarahnoidalnog krvarenja (SAH), krv curi u prostor između arahnoidne membrane i samog mozga. Glavni uzroci ovog stanja su ruptura aneurizme (sve su locirane subarahnoidalno) i trauma glave, a uzroci su i disekcija zida arterijske žile. Faktori rizika za spontani SAH: hipertenzija, značajne dnevne fluktuacije krvnog pritiska, uzimanje oralnih kontraceptiva (kod žena), upotreba kokaina, amfetamina i drugih simpatomimetika, konzumacija alkohola, amiloidna angiopatija, antikoagulantna ili trombolitička terapija, vaskularne malformacije, intrakranijalna vena.

Dijagnoza subarahnoidalnog krvarenja: CT je metoda izbora

U slučaju subarahnoidalnog krvarenja, kompjuterska tomografija omogućava da se ono najpotpunije i najpouzdanije vizualizira. Ovdje postoji direktna ovisnost pouzdanosti vizualizacije od vremena proteklog nakon trenutka krvarenja (ako je prošlo manje od 12 sati od pojave SAH-a, pouzdanost će biti vrlo visoka, ako je prošlo 12-24 sata, pouzdanost će biti manja, jer se za to vrijeme krv može djelimično lizirati i prevodiocu će biti teško doći do zaključka).


Na prikazanim slikama utvrđuju se znakovi SAH-a (u ovom slučaju traumatske prirode). Vidi se da je gustina sadržaja Silvijevih fisura različita - na desnoj strani je mnogo veća zbog činjenice da desna Silvijeva fisura sadrži hipergustu krv (označeno strelicama na slikama)



Ove slike također otkrivaju promjene traumatske prirode koje se razlikuju od gore navedenih – riječ je o akutnom subduralnom hematomu (najizraženiji na lijevoj strani), koji uzrokuje dislokaciju struktura srednje linije.

Ruptura arteriovenske malformacije kao uzrok subarahnoidalnog krvarenja

SAH je često uzrokovan rupturom arteriovenske malformacije (AVM). U ovom slučaju pacijentu se najčešće dijagnosticira hipertenzija. Veličina malformacije je obično mala - ne više od 2...3 cm u promjeru, a karakterizira je drenaža u duboke vene. Nalaze se najčešće malformacije stražnje lobanjske jame. Sve arteriovenske malformacije imaju tipičnu strukturu: njihova struktura uključuje aferentne arterije, "klupko" patološki vijugavih, izmijenjenih žila (pomiješanih - i arterijskih i venskih - po prirodi), kao i drenažne vene.

Razlikuju se sljedeće vrste malformacija: arterijske, arteriovenske fistulozne, arteriovenske racemotske, arteriovenske mikromalformacije, kavernozne arteriovenske malformacije, telangiektazije. Postoji i klasifikacija AVM prema Spetzler-Martinu, koja se prvenstveno zasniva na veličini arteriovenskog čvora: prema ovoj klasifikaciji, AVM se klasifikuju kao manje od 3 cm, 3-6 cm, više od 6 cm; lokalizacija AVM (izvan ili unutar funkcionalno značajnog područja mozga); priroda drenaže (odsustvo dubokih drenirajućih vena ili njihovo prisustvo). Ako dođe do rupture, može doći do hemoragijskog moždanog udara ili SAH. Smrt od rupture AVM javlja se kod 10-15% pacijenata.

Sa nativnim (bez kontrasta) CT ili MRI, AVM izgleda kao intracerebralna formacija povećane gustine, nepravilnog oblika, sa područjima kalcifikacije; Također mogu biti uočljive pojedinačne uvijene žile koje imaju drugačiji - nepravilan - tok.

Ruptura aneurizme cerebralne arterije kao uzrok subarahnoidalnog krvarenja

Aneurizme cerebralnih arterija su lokalno proširenje lumena arterije zbog promjena ili oštećenja njenog zida. Najčešće se aneurizme formiraju u predjelu bifurkacije krvnih žila ili u području nastanka kćerkih stabala. Tipične lokacije aneurizme: prednja cerebralna, prednja komunikaciona arterija. Najviša dob u kojoj nastaju aneurizme: 20-40 godina. Razvoj aneurizme zavisi od otpornih svojstava vaskularnog zida, kao i hemodinamskih faktora (defekti mišićne obloge žila, defekti u poreklu debla kćeri, kolagenizacija). U početku je uobičajeno govoriti o preneurizmu, koja vremenom postaje aneurizma.

Klasifikacija aneurizme: bifurkacijsko-hemodinamska (kongenitalna, sakularna); aneurizme sa sistemskom hipertenzijom (hipertenzija, policistična displazija bubrega, koarktacija aorte i dr.); aneurizme s regionalnom hipertenzijom (arteriovenske malformacije i druge); aneurizme kod nasljednih mezenhimopatija (Maranov sindrom, Ehlers-Durso sindrom), aterosklerotične aneurizme (dolihoektazija bazilarne arterije), hipertenzija, zračenje.



Ovaj pacijent ima SAH uzrokovan spontanom rupturom aneurizme prednje moždane arterije. Obratite pažnju na označeno područje na kojem se jasno vidi krv u vanjskim prostorima likvora. Osim toga, ruptura aneurizme rezultirala je hemoragičnim moždanim udarom - jasno je vidljivo parenhimsko krvarenje s deformacijom ventrikula mozga.

Zračna semiotika aneurizme

CT u slučaju rupture aneurizme karakterizira prisustvo hematoma ili subarahnoidalnog krvarenja tipične lokalizacije (priroda krvarenja pri rupturi aneurizme – SAH – u 30% slučajeva). Aneurizme mogu biti sakularne (male - manje od 4 mm, srednje - od 4 do 10 mm, velike - više od 10 mm), fuziformne aneurizme zahvataju proširena područja krvnih žila, aneurizma (dolihiektazija) velike moždane vene (Galenova vena) često se kombinuje sa arteriovenskom malformacijom. Nespecifični arteritis se javlja u obliku centralnih hematoma, ponekad su krvarenja bilateralna (dvostrana).



Ovaj pacijent ima krvarenje iz aneurizme prednje komunikacione arterije. Obratite pažnju na hiperdenznu (svetlu) prugu u interhemisfernoj pukotini - ovo je krv (označena strelicom)



Manje od mjesec dana kasnije, isti pacijent je pukao aneurizme i doživio hemoragijski moždani udar. Promjene u odnosu na prethodne snimke su izražene - može se vizualizirati parenhimski hematom u lijevom frontalnom režnju, kao i proboj krvi u ventrikule mozga.

Malformacije arterijskih žila kao uzrok subarahnoidalnog krvarenja

Malformacije cerebralnih žila su heterogena grupa disembriogenetskih formacija pretežno angiomatozne prirode. To također uključuje uporne embrionalne žile, razne vrste šantova i fistula. Angiomatozne malformacije mogu biti kavernozne, srednje, racemotske (telangiektazije, arteriovenske); mješoviti, kombinirani (unutar centralnog nervnog sistema, faktomatoza). Neangiomatozni defekti su: proširene vene (npr. proširene vene velike cerebralne vene), arteriovenski sinusi i anastomoze, perzistentne embrionalne žile i neke druge.

Neklasifikovane malformacije: kavernozni angiomi - 5-13% svih malformacija cerebralnih sudova. Klinički se manifestuje konvulzivnim sindromom, progresivnim neurološkim deficitom, simptomima intracerebralne hemoragije (tip dijapedeze ili hematoma). Venski angiomi (racemoza ili proširene vene) su male proširene vene koje prolaze kroz parenhim i ulivaju se u drenažnu kolektorsku venu). Teleangiektazije su proširene kapilare smještene u tvar mozga. Nije vizualizirano na CT-u. Na MRI, nakon primjene kontrasta, u nekim slučajevima se uočava "nježno" povećanje intenziteta signala nalik oblaku.



Slike ispod pokazuju klasične znakove subarahnoidalnog krvarenja - obratite pažnju na zaokruženo područje na lijevoj slici i strelice na ostalima. U prostorima subarahnoidalnog likvora vidljiva je hipergusta krv, a na slici u aksijalnoj ravni jasno je vidljiva razlika između desne i lijeve hemisfere mozga.

Faktori rizika za subarahnoidalno krvarenje

  • Ovo stanje se može razviti u bilo kojoj dobi, ali je češće između 40 i 70 godina.
  • Žensko.
  • Pripada negroidnoj rasi.
  • Pušenje.
  • Alkohol.
  • Višak tjelesne težine.
  • Nedostatak kontrole ili nedovoljna korekcija arterijske hipertenzije.
  • Uzimanje antikoagulansa.

Uzroci subarahnoidalnog krvarenja

Aneurizmalno krvarenje čini 80% svih SAH i rezultat je rupture sakularne aneurizme u bazi mozga. Aneurizme se smatraju stečenom bolešću, ali često postoji genetski određena inferiornost vaskularnog zida; u 0,4-2,5% slučajeva aneurizma je rezultat upale u zidu arterije; secirajuće i traumatske aneurizme čine manje od 1% slučajeva.

Uzrok neaneurizmalnog krvarenja u 10% slučajeva je arteriovenska malformacija; u 5% - rijetki uzroci kao što su disekcija arterija, intoksikacija, anemija srpastih stanica, antikoagulantna terapija, trauma; u 5% slučajeva uzrok nije utvrđen.

  • arterijske i arteriovenske aneurizme;
  • arteritis;
  • bolesti krvnog sistema;
  • abnormalnosti vaskularnog razvoja;
  • vaskularne promjene kod hipertenzije, ateroskleroze;
  • zarazne i toksične bolesti;
  • maligne neoplazme;
  • povrede.

Klasifikacija subarahnoidalnog krvarenja

  • Prema stepenu distribucije krvarenja: ograničena (unutar jednog režnja), ekstenzivna, masivna (više od jednog režnja), višestruka.
  • Po lokalizaciji: konveksalni, bazalni, spinalni.
  • Prema tempu razvoja: akutni, subakutni (sati, dani).
  • Prema stepenu zahvaćenosti moždanih struktura: SAH i subduralna, subpijalna, parenhimska, ventrikularna krvarenja.
  • Po porijeklu: aneurizmatični i neaneurizmatični.
  • Prema mehanizmu nastanka: traumatski i spontani (svi ostali).

Faze subarahnoidalnog krvarenja

(bez obzira na razlog)

1. Krvarenje u subarahnoidalni prostor i širenje krvi kroz sistem likvorskih prostora.

2. Zgrušavanje krvi u likvoru, što dovodi do začepljenja puteva likvora, porasta likvorske hipertenzije i stvaranja unutrašnjeg hidrocefalusa.

3. Liza krvnih ugrušaka sa oslobađanjem vazoaktivnih produkata u likvoru (prostaglandini, kateholamin, serotonin, angiotenzin, hemoglobin i produkti razgradnje fibrina), izazivajući spazam vaskularnih glatkih mišićnih vlakana, a zatim i konstriktivnu stenotičnu arteriopatiju (CSA).

Faze KSA:

I – kontrakcija glatkih mišićnih ćelija;

II – zadebljanje intima-medijskog sloja, boranje unutrašnje elastične membrane, oštećenje endotela, tromboza arterije;

III – nekroza glatkih mišićnih elemenata, fibrocelularno zadebljanje intime.

Stepeni vazospazma (CVA) prema stepenu suženja krvnih sudova:

umjerena stenoza - smanjenje promjera žile za 20-25%;

teška stenoza - smanjenje promjera žile za 50-75%;

kritična stenoza – smanjenje promjera krvnog suda za više od 75%.

Klinički debi se odnosi na 4-7 dana nakon subarahnoidalnog krvarenja. Maksimalna ozbiljnost promjena uočava se nakon 10-13 dana.

Intenzivna glavobolja se javlja iznenada („eksplozija u glavu“, „udarac u glavu“), isprva je difuzna, a nakon nekog vremena je izraženija u predjelu potiljka, vrata i rameni pojas; praćeno mučninom, povraćanjem, koje ne donosi olakšanje, i fotofobijom.

Pacijenta karakterizira izražena anksioznost, često poremećaj svijesti od stupora do kome, meningealni znaci se razvijaju u roku od 3-12 sati. Mogu se javiti epileptiformni napadi. Fokalni neurološki simptomi nisu tipični, ali se mogu razviti pareza okulomotornog živca (sa aneurizmom zadnje komunikacione arterije), afazija i hemipareza (s parenhimskom komponentom), te bilateralna pareza živaca abducensa (s porastom intrakranijalne hipertenzije). Fokalnost simptoma ukazuje na razvoj konstriktivno-stenotična arteriopatija.

Nakon objektivnog pregleda: hipertermija, bradi- ili tahikardija, povišen krvni pritisak.

Težina stanja bolesnika sa subarahnoidalnim krvarenjem utvrđuje se prema W. Hunt, R. Hess skali i skali Svjetske federacije neurohirurga.

Skala težine SAH-a (W. Hunt, R. Hess)

Ozbiljnost GCS rezultati Klinički kriterijumi
I 15 Jasna svijest, asimptomatska ili glavobolja
II 13-14 Stun. Umjereni cefalgični i meningealni sindrom, okulomotorni poremećaji
III 13-14 Stun. Izražen meningealni sindrom, umjereni žarišni simptomi
IV 7-12 Stupor, koma I. Meningealni i fokalni simptomi su izraženi. Akinetički mutizam.
V 3-6 Koma II, III. Kršenje vitalnih funkcija.

Stupanj oštećenja određuje taktiku upravljanja pacijentom s ovom patologijom. Pacijenti čije stanje odgovara stepenu I–III podliježu hirurškom liječenju, dok se IV–V stepen liječe konzervativno.

Skala težine Svjetske federacije neuroloških hirurga (WFNS).

Ozbiljnost GCS rezultati Teški neurološki deficit*
0** - -
I 15 br
II 13-14 br
III 13-14 Da
IV 7-12 Ne baš
V 3-6 Ne baš

"*" - afazija, hepipareza/hemiplegija

"**" - dijagnosticirana nerupturirana aneurizma

Simptomi različitih etioloških tipova SAH

Kod aneurizmatičnog subarahnoidalnog krvarenja razlikuju se mjesečnice:

1. Latentna

2. Prodromalna – lokalna ili „migrenska“ glavobolja, vrtoglavica, koja može biti praćena fotofobijom, povraćanjem, diplopijom, zamagljenim vidom i svesti, te kratkotrajno ukočenim vratom.

3. Hemoragični - oštećenje II, III, V, VI para kranijalnog živca, kratkotrajni poremećaji govora, osjetljivost, epileptični napadi ili status sa prolaznim piramidalnim simptomima, klinika sindroma sfenoidalne fisure, prolazni ishemijski napad. Poremećaji hipotalamusa: vazomotorni poremećaji (bljedilo kože, povišen krvni pritisak, tahikardija, hipertermija, pojačano disanje, totalni vazospazam), katabolički (hiperglikemija, azotemija), neurodistrofični (papule, mjehurići, maceracije, ulceracije, čirevi od deka, zadnji cache2 -3 nedelje bolesti).

Hemoragijski period ima 3 faze:

1) inicijal – prva tri dana nakon aneurizmatičnog krvarenja,

2) proširena – do 1 mjesec nakon aneurizmatičnog krvarenja;

3) faza ishoda:

√ uz kompenzirani tok hemoragijskog perioda, dolazi do regresije patoloških kompleksa simptoma s oporavkom pacijenta;

√ kod subkompenziranog toka dolazi do trajnih organskih oštećenja mozga;

√ kod dekompenziranog toka razvijaju se ireverzibilne strukturne multiorganske promjene koje dovode do smrti.

4. Period recidiva subarahnoidalnog krvarenja.

5. Rezidualni ili posthemoragijski period.

Diferencijalna dijagnoza subarahnoidalnog krvarenja

Sprovesti kod brojnih bolesti nervnog sistema:

  • cerebralna venska tromboza,
  • poremećaji kičmene cirkulacije,
  • cervikalna osteohondroza sa sindromom cervikalgije,
  • migrena,
  • sinkopa, epilepsija,
  • tumori centralnog nervnog sistema (ksantohromija u cerebrospinalnoj tečnosti),
  • sinusitis.
  • meningoencefalitis (bulozni osip sa SAH).

EKG promjene u obliku širokog i dubokog negativnog T talasa mogu zahtijevati isključenje akutnog infarkta miokarda.



Slična elektrokardiografska slika povezana je sa oslobađanjem kateholamina, što utiče na stanje koronarnog krvotoka. Najčešće se žarišne promjene na EKG-u sa subarahnoidalnim krvarenjem uočavaju u dobi od 50-55 godina.

Dijagnoza subarahnoidalnog krvarenja

  • Transkranijalna doplerografija;
  • Lumbalna punkcija sa pregledom likvora, koja u SAH ima ružičastu ili ksantohromnu boju;
  • CT skener;
  • Angiografija magnetne rezonancije koristi se za identifikaciju arteriovenskih malformacija i aneurizme.

Neuroimaging slika se procjenjuje korištenjem Fisherove skale:

Liječenje subarahnoidalnog krvarenja

  • Konzervativni tretman

1. Odmor u krevetu,

2. Praćenje i korekcija krvnog pritiska, održavanje 15-20% iznad normalnog nivoa dobutaminom ili dobutreksom, analgezija (paracetamol),

3. Sedacija kratkodjelujućim lijekovima,

4. Antikonvulzivna terapija zasnovana na napadima.

5. Kontrola nivoa Na (rizik od hiponatremije),

6. Hemodilucija do nivoa hematokrita od 31-34% (daje se 5% albumina, sveže smrznuta plazma, 5% rastvor glukoze, fiziološki rastvor),

7. Održavanje centralnog venskog pritiska na 8-10 mm Hg. Art.

8. L-tip blokator kalcijumskih kanala nimodipin značajno smanjuje učestalost i težinu ishemijskih poremećaja nakon subarahnoidalnog krvarenja. U svrhu neuroprotekcije, prevencije i liječenja vazospazma, nimodipin se primjenjuje najkasnije 4. dana subarahnoidalnog krvarenja i prije 14. dana bolesti. Ako je izvršeno hirurško liječenje krvarenja, terapija nimodipinom se provodi najmanje 5 dana. Svježe pripremljena otopina nimodipina može se primijeniti intracisternalno direktno tokom operacije.

  • Operacija

Ovo također uključuje klipsanje aneurizme otvorenim pristupom, izvođenje transluminalne balon angioplastike (endovaskularna balon dilatacija spazmodičnog suda) u prva 3 dana (uzimajući u obzir faktore rizika, prije razvoja klinički značajnog vazospazma) ili nakon 14 dana (od trenutak povlačenja vazospazma).

U prisustvu cerebralnog vazospazma (linearna brzina krvotoka LSC-a veća od 250 cm/sec) i rastućeg neurološkog deficita, hirurško liječenje subarahnoidalnog krvarenja nije indicirano. Negativni prognostički faktori: ozbiljnost stanja pacijenta, velika količina krvarenja. Hirurško liječenje pacijenata sa aneurizmom bez rupture provodi se u slučaju aneurizme prečnika većeg od 7 mm, SAH u anamnezi ili porodične genetske predispozicije.

Prognoza za subarahnoidalno krvarenje

Sa razvojem CSA sa ishemijom, stopa mortaliteta pacijenata sa SAH se povećava 2-3 puta. Maksimalni vazospazam se opaža kod masivnog bazalnog krvarenja komplikovanog tamponadom cisterne. Ponovljeni SAH su uočeni kod 17-26% pacijenata iu 80% slučajeva dovode do smrti. Komplikacije subarahnoidnog krvarenja u obliku okluzivnog hidrocefalusa razvijaju se kod 27% pacijenata.

Pravilo pet (prema Charlesu Drakeu): od 5 pacijenata sa SAH, 2 umiru, 2 postaju invalidi, a samo 1 ne doživi ponovno krvarenje.

web stranica



© 2024 mmkspo.ru. Zdrava leđa znače zdravo tijelo.