Rice. 5-45. kosa ingvinalna kila, A) Potpuno otvoreni proces peritoneuma s kongenitalnom ingvinalnom hernijom, trbušna šupljina komunicira sa seroznom šupljinom oko testisa; b) sa stečenom hernijom, dvije šupljine ne komuniciraju, iza hernijalne vrećice nalazi se zatvoreni dio procesa peritoneuma

upravo nazvana anastomoza. U ovom slučaju na mjestu anastomoze vidimo znatno deblju žilu, dok je sama obturatorna arterija prilično mala i beznačajna.

Ranije se ova anatomska varijacija zvala corona mortis, jer prilikom seciranja hernijalnog prstena sa zadavljenom femoralnom kilom naslijepo (kroz mali rez na koži), rana abnormalno prolazne obturatorne arterije dala je krvarenje opasno po život. Trenutno, kada se operacije izvode sa širokim pristupom, omogućavajući široku inspekciju, vrijednost corona mortis je značajno smanjena. U rijetkim slučajevima oštećenja i krvarenja, žila se stegne i ligira ili se pronađe mjesto njenog odlaska iz epigastrične arterije i tu se izvrši podvezivanje.

Kosa ingvinalna kila

Najčešći tip kile je kosa ingvinalna kila.Često se takođe naziva lateralna (lateralna) ingvinalna kila, budući da se hernijalni prsten nalazi u lateralnoj ingvinalnoj jami. Hernialni sadržaj ne ulazi direktno u vanjski ingvinalni prsten, već kroz ingvinalni kanal, koso, zbog čega se kila naziva indirektna, kosa.

Postoje dva glavna oblika kosih ingvinalnih kila: kongenitalno I stečeno (sl. 5-45 A I b).

Stečena kosa ingvinalne kile

Sa stečenom kosom ingvinalnom hernijom, proksimalni dio vaginalnog nastavka peritoneuma je obliteriran, ali ovdje, u području

ingvinalnu jamu, kasnije se mogu pojaviti hernijalna vrata kroz koja sve više viri parijetalni peritoneum, formirajući hernijalnu vreću. U takvim slučajevima, na dnu ove vrećice, nećemo pronaći testis. (pirinač. 5-456).

Treba napomenuti da se tokom života velika količina tekućine može akumulirati između dvije serozne membrane same odvojene vaginalne membrane.

U takvim slučajevima, šupljina nastaje iz malog prostora u obliku proreza koji može primiti nekoliko stotina ml tečnosti. Ovo stanje se zove hidrokela(hidrokele

Rice. 5-46. Voda membrane testisa. Samo je distalni dio peritonealnog nastavka ostao netaknut, njegova šupljina se proširila

Rice. 5-47. Voda spermatične vrpce. Srednji dio procesa peritoneuma ostao je netaknut, tu je nastala cista

Rice. 5-48. Kapljica testisa i stečena kosa ingvinalna kila (hernia encystica)

testis, pirinač. 5-46). Vrlo rijetko hernijalna vreća sa vodenom bolešću testisa komunicira sa trbušnom šupljinom kroz otvor ne veći od glave igle, dok se tekućina nakupljena u njoj ponekad naglo isprazni bez ikakvog razloga prema trbušnoj šupljini, hernijalna vreća se smanjuje. Takvo stanje se zove komuniciranje vodene bolesti(hydrokele communicans). Ovdje treba spomenuti i stanje tzv vodenica spermatične vrpce(hydrokele funiculi). Javlja se ako srednji dio vaginalnog procesa peritoneuma ostane otvoren, tečnost se nakuplja u njemu (pirinač.5-47).

Urođene i stečene promjene mogu se kombinirati, formirajući različite kombinacije.

cije. Na primjer, može se dogoditi da se uz vodenicu testisa razvije i kosa ingvinalna kila takvih dimenzija da odozgo prodire u vodenu vreću. Ovo stanje se zove (ne baš prikladno) hernia encystica(pirinač. 5-48).

Stečena kosa ingvinalna kila je najčešći tip kile općenito. Vaginalni proces peritoneuma je obliteriran nakon rođenja, ali tijekom cijelog života u bilo kojoj dobi - djetinjstvu, odrasloj ili čak senilnoj - ovdje se može pojaviti kila. Hernijalna vreća se nalazi ventralno od formacija spermatične vrpce unutar njene vagine. Tube m. kremaster se obavija, zatvarajući i spermatičnu vrpcu i hernijalnu vrećicu u jednoj vagini.

U tipičnim slučajevima, ovaj tubularni nastavak trbušnih mišića prati sve veću hernijalnu vreću kroz vanjski ingvinalni prsten u skrotum. Otuda i naziv skrotalna hernija(hernia scrotalis).

U atipičnim slučajevima hernijalna vreća može ispasti iz membrane sjemene vrpce i ući između slojeva trbušnog zida. Najčešće (ali, naravno, takvi slučajevi su vrlo rijetki) hernijalna vreća se nalazi ispod aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha, između dva kosa mišića (pirinač. 5-49). U drugim slučajevima, pada između unutrašnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića ili ispred poprečne fascije. (pirinač. 5-50), štaviše, ponekad čak i ispred peritoneuma. Hernije sa takvim aberirajućim hernijalnim vrećama se nazivaju intraparijetalno(hernija interparietalis).

Postoje i slučajevi kada dvije hernijalne vrećice vire kroz tipičan hernijalni otvor, jedna u tipičnom smjeru, duž sjemene vrpce, a druga između slojeva trbušnog zida, interparijetalno. Ovaj oblik kile se zove bicornuate hernia(hernia bilocularis) (pirinač. 5-51).

Klizna vrsta kile takođe najčešći kod stečenih ingvinalnih kila. Na desnoj strani slijepo i uzlazno debelo crijevo mogu skliznuti u hernijalnu vreću, lijevo - retroperitonealni zid sigmoidnog kolona - mogu zamijeniti zid hernijalne vreće na određenom, većem ili manjem području.

Za plastiku sa stečenim ingvinalnim hernijama razvijene su mnoge kirurške metode koje se koriste u cijelom svijetu. U Mađarskoj je operacija trenutno najčešća Bassini. Bassini- Padovanski hirurg, prvi put je takvu operaciju izveo 24. decembra 1884. godine. Njegova metoda je brzo stekla popularnost, ubrzo i institut Bassini u Milanu prijavljeno nekoliko hiljada ovakvih operacija bez ijedne komplikacije u zarastanju hirurške rane.

Operacija po metodi Bassini je osnova za širok spektar intervencija. Sve metode koje se koriste su ništa drugo do više ili manje

Rice. 5*49. Interparietalna kila, 1. Hernijalna vreća se nalazi između unutrašnjih i vanjskih kosih mišića abdomena

Rice. 5-50. Interparietalna kila, II. Hernijalna vreća se nalazi između poprečnog trbušnog mišića i poprečne fascije

Ryas. 5-51. Bicornuate hernia. Jedna hernijalna vreća nalazi se na tipičnom mjestu, druga - interparijetalna

manje modifikovani rad Bassini. Stoga u nastavku detaljno opisujemo tok ove operacije i navodimo njene najčešće varijacije.

Operacija od straneBassini. rez na koži izvodi se paralelno s Pupartovim ligamentom, odstupajući od njega do sredine za oko 2 cm. Počevši od prednje gornje ilijačne kičme, vodi se za 8-12 cm do spoljašnjeg ingvinalnog prstena (pirinač. 5-52). Male vene/prolaze u potkožnom masnom tkivu se režu između ligatura. Hemostaza mora biti veoma temeljita. Tokom operacije, koja se obično izvodi u lokalnoj anesteziji, pod uticajem tonogenog novokaina, mali sudovi se najčešće grče i ne krvare, ali se nakon operacije ponovo šire i počinju krvariti. Hematom koji nastaje u rani je najčešći uzrok njenog nagnojenja.

Aponeuroza vanjskog kosog mišića trbuha secira se skalpelom i škarama duž linije kožnog reza duž vlakana; gore - do kraja reza kože, dolje - između medijalne i lateralne noge, presijecajući vlakna koja se nalaze između njih, otvorite vanjski ingvinalni prsten (Sl. 5-53).

Pred nama se otvara ljuska spermatične vrpce sa hernijalnom vrećicom koja se nalazi u njoj i tvorevinama spermatične vrpce koje se nalaze iza nje. Spoljni rub nepovezane aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha podiže se pincetom, a tkivo koje leži ispod njega secira se tupferom. Prethodno uparivanje se nastavlja prema dolje sve dok se medijalni slobodni rub Poupartovog ligamenta ne otkrije. Na donjem kraju rane sa oštrim

Rice. 5-52. Operacija od strane Bassini, 1. Linija reza na koži paralelna sa Poupartovim ligamentom

Pit. 5-5s. Operacija br Bassini, II. Aponeuroza vanjskog kosog mišića abdomena secira se duž vlakana

Rice. 5-54. Operacija od strane Bassini, III. Poupartov ligament je vidljiv iza kremastre

sa nekoliko pokreta makazama, lateralni pedikul se odvaja od kremastera koji se pomera medijalno. Nakon toga se donji kraj Poupartovog ligamenta otvara, široko, navikularno pričvršćen za pubični tuberkul. (pirinač. 5-54).

Medijalni rub aponeuroze vanjskog kosog mišića abdomena također je tupo odsječen od donjeg unutrašnjeg kosog mišića abdomena. Lateralno je unutrašnji kosi mišić abdomena mišićav, ali medijalno, na bočnom rubu rectus abdominis mišića, prelazi u aponeurozu, koja učestvuje u formiranju prednje ploče rektusnog omotača. Medijalni pedikul se može odvojiti od kremastera samo oštrim rezom pomoću makaza. Aponeuroza vanjskog kosog mišića abdomena medijalno od ruba rektus mišića lako se odvaja od aponeuroze unutrašnjeg kosog mišića trbuha na znatnoj udaljenosti.

Prilikom pripreme pojavljuje se tanak živac, to je ilio-epigastrični nerv, koji ide ukoso od vanjske strane prema unutra duž vanjske površine.

unutrašnji kosi mišić u gornjoj trećini rane. Medijalno, ovaj živac perforira aponeurozu vanjskog kosog mišića abdomena i ide ispod kože. Ovaj nerv se mora poštedjeti, iako ovdje već ima samo senzorna vlakna, motorna vlakna ka unutrašnjim kosim i poprečnim trbušnim mišićima ranije su se odmaknula od njega.

Povlačeći kukicama aponeurozu vanjskog kosog mišića, vidi se kremasterska cijev koja je bočno odvojena od Poupartovog ligamenta. Sa nekoliko pažljivih rezova, medijalno se odvaja i od donjeg ruba unutrašnjeg kosog mišića i progresivno napreduje pored kremaster cijevi. Pomicanjem kažiprsta prema dolje u produbljivanje Poupartovog ligamenta, podignite cijev za kremaster odvojen od Poupartovog ligamenta, stražnjeg zida ingvinalnog kanala i donjeg ruba unutrašnjeg kosog mišića abdomena (pirinač. 5-55). Prst se uklanja, gumena cijev se drži na svom mjestu, stegnuta alatom.

Rice. 5-55. Operacija od strane B(is.iini, IV. Podignite krsmaster kažiprstom

Rice. 5-56. Operacija od strane Bassini, V. Oslobađa se stražnja površina kremastera

Cremaster cijev se podiže iz dubine rane uz pomoć držača. Ona mišićna vlakna koja su viša, blizu unutrašnjeg ingvinalnog prstena, još nisu razdvojena, rastežu se. Prelazeći ih (pirinač. 5-56), potpuno oslobodite cijev kremastera i podignite je, povlačeći bočno.

Ovo je praćeno disekcija hernijalne vrećice. U srednjem dijelu kremaster cijevi uzdužno je presječen mišićni sloj debljine ^ 1-2 mm, otvara se unutrašnjost kremaster cijevi - hernijalna vreća.

Hernijalna vreća se prepoznaje po homogenoj, ne-vlaknastoj strukturi, moguće po hernijalnom sadržaju koji je proziran kroz njen zid. Ako je kila stara, hernijalna vreća se prepoznaje i po mliječno-bijeloj boji zadebljanog, cicatricialnog zida. Hernialna vreća se secira, njene ivice se hvataju instrumentima, uklanja se iz dubine rane. Anatomska pinceta se ubacuje kroz otvor u dubinu vrećice, prvo u njen periferni dio. Pomicanjem pincete u središnjem smjeru one ulaze u trbušnu šupljinu (pirinač. 5-57). Ovdje se ubacuje i kažiprst kako bi se provjerile točne dimenzije hernijalnog otvora i utvrdilo da li je hernijalni sadržaj srastao sa vratom hernijalne vrećice. Uvijek treba palpirati drugu stranu, jer i tu može biti hernijalni prsten.

Ispituje se unutrašnjost hernijalne vrećice: ima li sadržaja? Ako se nađe slobodno pokretna crijevna petlja, omentum ili slično, tada se pronađene formacije izvlače anatomskom pincetom sa dna hernijalne vrećice i vraćaju u trbušnu šupljinu kroz hernijalni otvor. Ako je omentum narastao na unutarnju površinu hernialne vrećice, tada se odsiječe između ligatura. Potrebno je osigurati da se kila ne pokaže kliznom, u kom slučaju se skliznuta formacija (debelo crijevo) ne može odvojiti od hernialne vrećice. Svi ostali sadržaji hernijalne vrećice vraćaju se u trbušnu šupljinu, u hernijalni otvor se stavlja traka zavoja, čime se sprječava moguće obrnuto izbijanje sadržaja iz trbušne šupljine.

Hernialna vreća je potpuno oslobođena okolnih formacija, kremaster vlakna koja su se možda srasla s njim i formiranje spermatične vrpce se odvajaju od njega. Glavni zadatak je kružno oslobađanje hernijalne vrećice, koja na kraju pripreme treba da visi samo na vratu u hernijalnom otvoru. Najlakši način da to postignete je na sljedeći način. Kažiprst lijeve ruke hirurga ubacuje se u hernialnu vreću, u njen periferni dio. Vreća se izdiže iz dubine i povlači se ventralno i prema gore. U ovom trenutku asistent anatomskom pincetom povlači u suprotnom smjeru, tj.

Rice. 5-57. Operacija od strane Bassini, VI. Anatomska pinceta umetnuta u šupljinu otvorene hernijalne vrećice ulazi u trbušnu šupljinu

Rice. 5-58. Operacija od strane Bassini, VII. Na bočnoj površini hernijalne vrećice se pravi uzdužni rez kako bi se od nje mogli odvojiti elementi spermatične vrpce

dole, formiranje spermatične vrpce. Između ovako razvučene hernijalne vrećice i sjemene vrpce lako je pronaći taj avaskularni sloj, prelazeći koji, lako je secirati hernijalnu vreću i spermatičnu vrpcu jedno od drugog.

Najbolje je to učiniti: na obje strane podignute i rastegnute hernijalne vrećice, skalpelom se prave uzdužni rezovi paralelno sa žilama koje prolaze ovdje, čak i najmanji sudovi se odvajaju od vrećice (pirinač. 5-58). Plovila i semenovod se seciraju iza makazama sa dorzalnog zida vrećice (pirinač. 5-59).

Kod dugotrajne kile, posebno kod pacijenata koji su nosili zavoj, vene plexus pampiniformis mogu se posebno srasti s hernijalnom vrećicom. Najslabije i najpodatnije priraslice najčešće se javljaju oko vrata hernialne vrećice, jer se ovaj dio nalazi najdublje i manje je podložan mehaničkom naprezanju. U takvim slučajevima priprema se vrši od vrata vreće do njenog dna. Kružni majstor-

Rice. 5-59. Operacija od strane Bassini, VIII. Sa stražnje površine hernialne vrećice seciraju se žile i sjemeni kanal makazama.

Rice. 5-60. Operacija od strane Bassini, IX. Prazna hernija vreća je uvijena i zašivena na bazi

Rice. 5-61. Operacija od strane Bassini, X. Kod klizne kile hernijalna vreća se zatvara iznutra šavom.

oslobađaju ga od adhezija sa okolnim tkivima, secirajući mu vrat od hernijalnog prstena. Nakon toga slijedi zatvaranje vrata vrećice i amputacija njenog distalnog dijela.

Vrat torbe se može vezati na razne načine. Ako je vrat vrećice uzak i ne sadrži kliznu petlju debelog crijeva, tada se prazna vrećica hvata instrumentom i nekoliko puta rotira oko svoje ose. Time se sprječava mogućnost klizanja u njega crijevnih petlji. Vrat torbe pri dnu je prošiven (pirinač. 5-60), ligatura je vezana sa obe strane. Distalno od mjesta ligacije, vrećica je odrezana, amputirana

U slučaju velikih hernijalnih otvora, sa širokim vratom hernijalne vrećice, potonji se sa strane lumena oko vrata šije kontinuiranim sivo-seroznim šavom, vežući ligaturu; vrat je zatvoren sa strane trbušne duplje. Ovo je jedina prikladna metoda kada je u pitanju klizna hernija. Kod takve kile se distalno na skliznuto debelo crijevo postavlja unutrašnji torbicni šav, tako da se pri vezivanju ligature crijevo pritisne prema trbušnoj šupljini. (pirinač. 5-61). Distalni dio hernijalne vrećice se odsiječe i uklanja, njegov panj je uronjen iza hernijalnog otvora, mišići iznad njega su zatvoreni. Ako se to ne dogodi, to znači da vrećica nije izrezana do baze i resekcija nije izvedena dovoljno visoko, a ne tamo gdje se nalazi mjesto prijelaza u normalni parijetalni peritoneum.

Nakon uranjanja panja hernialne vrećice, pedantna hemostaza semenska vrpca. Provjerite da li je sjemenovod slučajno prerezan. Kod odraslih je cijev koja je gusta na dodir, debelog zida, okruglog presjeka, prečnika 2- 3mm. Oštećenje, transekcija ovog kanala tokom operacije je retka pojava, iskusni hirurg to nikada neće dozvoliti. Ali ako je do oštećenja ipak došlo, treba pokušati zašiti njegove krajeve s nekoliko tankih atraumatskih čvorovanih šavova. Lun predlaže uvođenje tanke čelične žice u lumen dvaju batrljki kanala, koja igra ulogu udlage, a zatim je zašiti. Na kraju se žica uklanja. Ako šivanje dva batrljka kanala ne uspije, testis ne nekrotizira, ali, naravno, ne dolazi do ejakulacije s ove strane. (hemisterilizacija). Na kraju se cijev za kremaster rekonstruira s nekoliko prekinutih sivo-seroznih šavova.

Do ove faze operacije njen tok je u osnovi isti za sve oblike hernioplastike. Uočene su značajne razlike između različitih metoda u fazi zatvaranje hernialnih kapija i rekonstrukcija ingvinalnog kanala. U nastavku ćemo nastaviti opis originalne metode. Bassini. Pored dubokih šavova, rastegnuti unutrašnji ingvinalni prsten se sužava na normalne veličine, obnavljajući oslabljeni zadnji zid ingvinalnog kanala. Brojni površinski šavovi

rekonstruira vanjski nacho annulus i prednji zid ingvinalnog kanala.

Prije nastavka zadnjeg reda šavova, poprečna fascija i ingvinalni srp se ukrste, formirajući stražnji zid ingvinalnog kanala. U nastavku ćemo, radi jednostavnosti prikaza, sloj koji se sastoji od ove dvije formacije nazvati jednostavno poprečnom fascijom, što znači mišićnom anoneurotičkom pločom koja se proteže od donjeg slobodnog ruba unutrašnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića do slobodnog rub Poupartovog ligamenta i formira stražnji zid ingvinalnog kanala (pirinač. 5-62).

Važan korak u operaciji je rezanje poprečne fascije, pa ćemo to detaljno opisati.

Nekoliko milimetara iznad Poupartovog ligamenta, poprečna fascija se presijeca skalpelom od medijalne ivice unutrašnjeg ingvinalnog prstena do pubičnog tuberkula. Iza nje se pojavljuje peritonealna vrećica prekrivena masnim tkivom, koja je labavo srasla s unutarnjom površinom poprečne fascije.

Na medijalnom rubu unutrašnjeg ingvinalnog prstena (hernijalni otvor), epigastrična arterija i dvije epigastrične vene prolaze u preperitonealno masno tkivo odozdo prema gore i prema unutra (pirinač.5-63).

Kod velikog hernijalnog otvora zahvaćen je cijeli stražnji zid ingvinalnog kanala, a donja slobodna ivica unutrašnjih kosih i poprečnih mišića je potisnuta prema gore, dok su epigastrične žile potisnute do sredine. U takvim slučajevima, transverzalna fascija se preseče iznad i dalje od Poupartovog ligamenta.

Peritoneum je tupim putem odvojen od unutrašnje površine poprečne fascije. To se može učiniti lako i bez krvarenja. Pred nama se otvara mišićno-aponeurotičko-fascijalna ploča koju čine unutrašnji kosi i poprečni trbušni mišići i iza njih ingvinalni polumjesec i poprečna fascija.

Duboko prošiveni šavBassini ova ploča se šije ispred otvora hernijalnog prstena umjesto modificiranog stražnjeg zida ingvinalnog kanala.

Sjemeni kanal se povlači u bočnom smjeru. Gornja ploča je ušivena za otprilike 1 cm sa ivice. Šavovi se nanose tankom oštrom iglom i jakim koncem. U tom trenutku asistent pritiska peritonealnu vrećicu tako da ne ometa šav. Neki kirurzi koriste žicu od nehrđajućeg čelika provučenu kroz tanku atraumatsku iglu kada šivaju sve vrste ingvinalnih kila. Prednost metalnog filamenta je u tome što je mnogo jači od bilo kojeg drugog filamenta iste debljine i pouzdanije sterilizira. (VSros).

Zatim se postavlja šav kroz periosteum pubičnog tuberkula i Pupartovljev ligament (vidi sliku 5-63).

Rice. 5-62. Operacija od strane Bassini,XI. Linija disekcije stražnjeg zida ingvinalnog kanala, poprečna fascija od pubičnog tuberkula do epigastričnih žila

Rice. 5-63. Operacija od strane Bassini, XII. Na medijalnom rubu unutrašnjeg ingvinalnog prstena, epigastrične žile prolaze između poprečne fascije i preperitonealnog masnog tkiva. Prvi šav Bassini

Rice. 5-64. Operacija od strane Bassini, XIII. Završen duboki red šavova Bassini

Ovaj šav nije vezan, a krajevi konca se hvataju alatom. Povlačenje za oko 1-1,5 cm od prethodnog šava, gornja ploča i Pupartovljev ligament se ponovo šivaju. Alat ponovo hvata niti. Naknadni šavovi se postavljaju na isti način dok ne stignu do medijalne ivice unutrašnjeg ingvinalnog prstena. U pravilu se stavlja 6-8 šavova Bassini(pirinač. 5-64). Kada se primeni

Rice. 5-65. Operacija od strane Bassini, XIV. Pravilan prolaz igle kroz Poupartov ligament tokom šivanja

zadnji šav spermatične vrpce je zakačen.

Posebnu pažnju zahtijeva šav Poupartovog ligamenta. Ligament se sastoji od velikih vlakana koja idu paralelno sa njegovom slobodnom unutrašnjom ivicom. Ako ova slobodna unutrašnja ivica Poupartovog ligamenta uđe u šav, onda kada se šav zaveže, rub će biti snažno povučen prema gore, što će dovesti do zjapanja hernijalnog otvora femoralnog kanala koji leži ispod ligamenta. Međutim, ako je dio Poupartovog ligamenta zašiven bočno od njegovog slobodnog ruba, hvatajući ista vlakna u svakom sljedećem šavu, tada postoji opasnost od delaminacije vlakana ovog ligamenta. Uz to, prednja površina femoralne vene i bočno od nje femoralna arterija odvojeni su od donje površine Poupartovog ligamenta samo tankom fascijom.

Na osnovu gore navedenog, Poupart ligament treba zašiti tako da:

A) svaki ubod je počinjao od 2-5 mm sa slobodne ivice i punkcija je napravljena sa 3-4 mm više bočno;

b) svaki šav treba da ide 2-3 mm lateralno ili medijalno od prethodnog;

V) svaki šav mora biti postavljen tako da je vrh igle uvijek vidljiv kroz Poupartov ligament (pirinač. 5-65).

Vrlo mali broj hirurga zašije Bassini sa takvom pažnjom i preciznošću. Mnogi ne prelaze poprečnu fasciju, već samo pincetu postavljaju ispod slobodne ivice unutrašnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića i šiju ih, kao da ih stavljaju na pincetu. Pinceta štiti peritoneum i crijeva od probijanja vrhom igle. Ova metoda daje gotovo jednako dobre rezultate kao i originalna metoda. Bassini.

Ako se femoralna arterija ili vena slučajno oštete prilikom šivanja Poupartovog ligamenta, najbolje je prvo pokušati zaustaviti krvarenje pritiskom na žilu prstom. Ni u kom slučaju ne smijete slijepo zašiti oštećenu posudu. Pritisak prsta obično zaustavlja krvarenje i nema potrebe za žurbom. Prije svega, pacijentu treba dati anesteziju. Nastavljajući stiskati oštećenu žilu, preseći preko Pupartovljevog ligamenta i retroperitonealno, na

oblast na 8-10 cm otkriti oba plovila. Proksimalno malnes i distalno od mjesta krvarenja, pomoću disektora, posuda se podiže iz ležišta i steže posebnom vaskularnom stezaljkom. Tako je oštećeno područje isključeno iz cirkulacije krvi, što omogućuje sigurno postavljanje vaskularnog šava ili zamjenu područja defekta.

Nakon podvezivanja femoralne vene, ekstremitet ne odumire, ali se cirkulacija krvi naglo pogoršava, postajući ista kao kod posttrombotičkog sindroma. Ligacija femoralne arterije, koja se već desila tokom operacija kile, može dovesti do gangrene donjeg ekstremiteta. Stoga je oštećenje velikih krvnih žila prilikom sanacije kile vrlo ozbiljna komplikacija koja zahtijeva sve mjere opreza i posebnu pažnju u njenom otklanjanju. Takva komplikacija nije profesionalna greška, ali ako liječnik koji je slučajno dobio ovu komplikaciju ne uloži sve napore da je otkloni, onda je to već neoprostiva greška.

Svi šavoviBassinivezani redom. Ako je rekonstrukcija stražnjeg zida izvedena ispravno, tada nakon vezivanja posljednjeg šava, unutarnji ingvinalni prsten, kroz koji prolaze formacije spermatične vrpce, treba biti takve veličine da ne uzrokuje kompresiju spermatične vrpce. Ako je ova rupa uža, tada se mora ukloniti posljednji šav, ako je širi, onda treba primijeniti drugi šav.

Kako bi se odredile optimalne dimenzije novonastalog unutrašnjeg ingvinalnog prstena, ruski autori su davno predložili da se u njega ubaci mali prst prije vezivanja krajnjeg vanjskog šava iznad ovog prstena, na kojem se vrši probno zatezanje šava. Ovaj test olakšava određivanje potrebnog postavljanja i zatezanja šava preko unutrašnjeg ingvinalnog prstena.

Takođe se dešava da nakon šivanja Bassini medijalni rub unutrašnjeg ingvinalnog prstena je ispravno obnovljen, ali njegova bočna ivica nije prekrivena unutrašnjim kosim mišićem abdomena i ovo područje strši tokom kašlja. Razlog za to je taj što se unutrašnji kosi mišić abdomena udaljava od kraćeg od normalnog dijela Poupartovog ligamenta.

U tom slučaju i lateralno od sjemene vrpce, uzduž se postavlja drugi šavBassini(pirinač. 5-66), tako da se spermatična vrpca nalazi između dva šava.

Ako je mišićni sloj u ingvinalnoj regiji istanjiv, mišići se lako kidaju, hernijalni prsten je velik, unutrašnji kosi mišić odstupa od kratkog segmenta Poupartovog ligamenta, šivajući duž Bassini moguće samo sa značajnim tenzija. U ovom slučaju, šavovi se režu, tkiva atrofiraju, nakon kratkog vremena kila se nastavlja. To izbjeći

Rice. 5-66. Operacija od strane Bassini, XV. Seam on Bassini postavljene bočno od spermatične vrpce. Za rasterećenje šavova Bassini uzdužno se secira duboki sloj prednje ovojnice mišića rectus abdominis

Da biste to učinili, potrebno je smanjiti napetost ušivenih tkiva. Pupartovljev ligament se ne može pomjeriti, dok se gornja muskuloaponeurotičko-fascijalna ploča lako mobilizira. Predloženo je i ovo rješenje Halsted 1911. godine. Medijalna ploča aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha se povlači prema srednjoj liniji, otvara se dublji sloj prednje ploče ovojnice mišića rectus abdominis. Ova ploča je pređena za 6- 8 vidi medijalno od bočne ivice rectus abdominisa. Rez treba napraviti tako da na dnu ostane nekoliko centimetara široko područje sa neoštećenim dovodom krvi (vidi sliku 5-66).

Rez koji ublažava napetost u ovojnici mišića rectus abdominis uvelike olakšava šivanje duž Bassini. Mjesto ovog reza u kasnijoj fazi operacije prekriva se listom aponeuroze intaktnog vanjskog kosog mišića trbuha.

Nakon dubokog šivanja BassUii spermatična vrpca se vraća na svoje mjesto. Nakon toga, superponirano površnošavovi na Bassini, vrši se šav aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha, rekonstrukcija prednjeg zida ingvinalnog kanala i vanjskog ingvinalnog prstena. Aponevroza se šije tankom iglom, a tankim nitima čvorovanim šavovima. Vanjski ingvinalni prsten može se precizno rekonstruirati ako asistent anatomskom pincetom povuče spermatičnu vrpcu prekrivenu kremastom, kao da je pokušava uvući u skrotum.

Tanka igla sa tankim koncem na jednoj strani se duboko ušije u potkožno masno tkivo, dok se šavom zahvaća aponeuroza spoljašnjeg kosog mišića trbuha, zatim se duboko ušije potkožno masno tkivo sa druge strane. Činjenica je da ako vežemo niti, onda će masno tkivo s dvije strane biti ne samo čvrsto usklađeno, već i zašiveno

do aponeuroze vanjskog kosog mišića, što će spriječiti nastanak hematoma. Više od tri uboda se ne preporučuje. Većina hirurga postavlja kožne spajalice, ali se mogu postaviti i šavovi.

U nastavku predstavljamo nekoliko opcija za rad Bassini, koji se u principu ne razlikuju od originalne metode, već su samo njeni specifični dodaci.

Intraparietalna c bicornuate hernija. Kod ove dvije vrste kila teže ih je prepoznati nego operirati. Ako je prisutnost ingvinalne kile kod pacijenta pouzdano utvrđena, ali tijekom operacije nije moguće pronaći hernialnu vrećicu na uobičajenom mjestu, onda je potrebno nastaviti tražiti između slojeva trbušnog zida. U pravilu, prilikom kašljanja, takva intraperitonealna lokacija hernialne vrećice lako se otkriva.

Međutim, čak i u slučaju pravilno locirane hernijalne vrećice, preporučuje se penetracija kroz hernijalni otvor u trbušnu šupljinu i palpacija trbušnog zida oko hernijalnog otvora. Tako je lako pronaći otvor moguće postojeće druge hernijalne vrećice u dvorogoj kili. Hernijalna vreća (vrećice) se uklanja, hernijalni prsten (ako ih ima dva, onda oba) se zatvaraju običnim šavovima duž Bassini.

Kosa ingvinalna kila kod žena javlja se mnogo rjeđe nego kod muškaraca, češće se primjećuje njegov urođeni, a ne stečeni oblik. Na mjestu spermatične vrpce s takvom kilom kod žena nalazi se okrugli ligament maternice, koji se završava "velikom usnom".

Kod kongenitalnog oblika kile, gotovo je nemoguće odvojiti vrlo tanku hernijalnu vrećicu od okruglog ligamenta maternice koji je s njom usko srastao. Stoga se hernijalna vreća s obje strane okruglog ligamenta odsiječe od nje uzdužnim rezom paralelnim s ligamentom tako da na ventralnoj površini okruglog ligamenta maternice ostaje sloj peritoneuma. Hernijalna vreća se šije torbicom u visini vrata. (pirinač.5-67), distalni dio se uklanja.

Rice. 5-67. Kod sanacije kile kod žena hernijalna vreća kosih ingvinalnih kila se zatvara šivanjem okruglog ligamenta materice

Kod vrlo rijetkog stečenog oblika kile kod žena, hernijalna vreća se odvaja na isti način od okruglog ligamenta maternice, kao i kod muškaraca od formacija spermatične vrpce.

I u slučaju kongenitalne i stečene kile, nakon uranjanja batrljka hernijalne vrećice, postavlja se uobičajeni šav duž Bassini. Neki hirurzi povlače okrugli ligament u stranu na isti način kao i spermatičnu vrpcu kod muškaraca.

Ostali kirurzi, nakon mišićno-aponeuro-fascijalne ploče, prvo zašiju okrugli ligament, a tek nakon njega Pupartov ligament. Okrugli ligament, poput mekog jastuka, štiti brojne šavove duž Bassini.

Velika kosa ingvinalna kila kod starijih muškaraca. Prema svim pravilima, vrlo je težak zadatak izvesti operaciju vrlo velike ingvinalne kile kod starijih muškaraca s izrazito krhkim tkivima, a posebno kod rekurentnih kila. U interesu izvođenja potpune hernioplastike, dozvoljena je (naravno, uz prethodni pristanak pacijenta) resekcija sjemene vrpce i "uklanjanje testisa na strani gdje se hernija nalazi: polu- ( ili hemi-) kastracija.

Nakon uranjanja batrljka hernijalne vrećice, tvorbe spermatične vrpce na nivou unutrašnjeg ingvinalnog prstena se hvataju instrumentom i odsijecaju. Centralni panj je pažljivo zavijen. Testis se izvlači iz skrotuma distalnim krajem spermatične vrpce. Presijecanjem niti testisa između ligatura, testis se odvaja od okolnih tkiva i uklanja zajedno sa sjemenom vrpcom.

Unutrašnji ingvinalni prsten je sašiven dubokim, a spoljni površinskim šavom duž Bassini, uklanjaju se rupe u trbušnom zidu i kanal koji prolazi kroz trbušni zid (ingvinalni kanal). Tako će trbušni zid biti izdržljiviji, a mogućnost obnove kile značajno će se smanjiti.

Tokom operacije za Bassini recidivi se javljaju u oko 2-4°/o slučajeva, hernija se ponovo pojavljuje u roku od 12 godina. Relapsi se javljaju na tipičnim mjestima.

Najčešće posmatrano medijalna recidivirajuća kila, kod njega se hernijalni prsten javlja u medijalnom dijelu novoformiranog stražnjeg zida ingvinalnog kanala. Kada lateralni recidiv unutrašnji ingvinalni prsten je rastegnut, ovdje se pojavljuje hernijalni prsten.

I na kraju, posebno kod starijih gojaznih osoba sa slabim tkivima, može doći do recidivnih kila. bilo gdje duž linije šavaBassini, osim toga, nova kila može biti čak i veća od prethodne.

Prema nekim hirurzima, nakon operacije za Bassininagnojavanje rane opaženo češće (4-6"/o) nego nakon drugih metoda hernioplastike. Zanimljivo je da se oko 1900-ih godina, kada se na većini hirurških odjela radilo bez rukavica, maski, sterilnog donjeg rublja, operisalo golim rukama i podvezivalo sa gumenom keceljom, opranom sublimatom, gnojenje hirurške rane nakon operacije za Bassini također je zabilježeno samo u 4-5 ° / oko slučajeva.

Najbolji način zaštite od gnojenja rane je nježna, atraumatska tehnika operacije, ostavljajući što manje stranih tijela (materijala za šavove) u tijelu i stvaranje drugih povoljnih uslova za zacjeljivanje rana (ne smije se ostaviti slobodan prostor gdje bi se nakupljala tekućina) . U hirurgiji kila ni danas nije izgubilo na snazi ​​staro njemačko pravilo „Asepsis ist Technik“ i rusko „ko ne povređuje, taj dobro operiše“.

Jedna od najozbiljnijih komplikacija nakon popravke kile je flegmona, rezultat povrede mokraćne bešike koja nije primećena tokom operacije. Glavni princip liječenja u ovakvim slučajevima je široko otvaranje i drenaža mokraćnih pruga u vezivnom tkivu s obje strane ingvinalne regije, a po potrebi i stvaranje rupa u lumbalnoj regiji ili čak na unutrašnjoj površini bedra. . Preporučuju se veliki rezovi i široka drenaža. Mjehur se otvara "sectio alta" i drenira, nije dovoljno samo smanjiti pritisak u mokraćovodima.

Od kasnih komplikacija, uz recidiv hernije, najčešće se bilježe retencija i atrofija testisa na operiranoj strani.

Statistički podaci dobijeni analizom obimnog materijala pokazuju da se mnogo godina nakon hernioplastike, recidivi bilježe u 10°/o slučajeva, uz recidiv hernije u 4,5°/o slučajeva, retencija testisa, au 2,2° /o slučajevima - njegova atrofija (Rinter).

Kako bi se smanjio mogući broj komplikacija i recidiva nakon operacije za Bassini razvijene su mnoge druge metode hirurške intervencije, od kojih su najvažnije navedene u nastavku.

Druge metode operacija za kosu ingvinalne kile. Kako raste kosa ingvinalne kile, medijalni rub unutrašnjeg ingvinalnog prstena (hernialni prsten) se sve više gura prema sredini, a postupno stražnji zid ingvinalnog kanala potpuno nestaje. Kao rezultat toga, kosi ingvinalni kanal je bio otprilike 4 cm ispravlja, a također skraćuje, unutrašnji i vanjski ingvinalni prstenovi se približavaju jedan drugom. Tokom operacije za Bassini kako smjer prolaska ingvinalnog kanala tako i njegov

Rice. 5-68. Tokom operacije za Bassini rekonstrukcija lateralno - unutrašnjeg, medijalno - vanjskog ingvinalnog prstena, te između njih i ingvinalnog kanala. Operativna shema

dužina i razmak između dva ingvinalna prstena (pirinač. 5-68).

Sve ostale intervencije su, u principu, samo modifikacije nekoliko osnovnih varijacija.

Jedna od glavnih intervencija je operacija naOirard. Nakon operacije za Bassini Ovo je najčešće korištena metoda hernioplastike. Ova operacija se razlikuje od operacije Bassini u principu samo činjenicom da je zbog toga njen ingvinalni kanal toliko skraćen da unutrašnji i vanjski ingvinalni prstenovi nalaze se jedan za drugim.

U ovoj operaciji, nakon disekcije aponeuroze vanjskog kosog mišića abdomena, sjemena vrpca, uronjena u kremastersku cijev, ne izdiže se iz svog ležišta. Disekcijom kremasterske cijevi pronalazi se hernijalna vreća, uklanja se iz okolnih tkiva, a zatim se šije i uklanja na uobičajen način.

Nakon uranjanja batrljka hernijalne vrećice, postavlja se stražnji red šavova. Za razliku od operacije Bassini, mišićni aponeurotski i fascijalni sloj se šivaju na Poupartov ligament prije spermatična vrpca, ventralna od nje. Ovaj sloj je ojačan činjenicom da je medijalna ploča aponeuroze vanjskog kosog mišića također zašivena za Poupartov ligament. Zaključno, lateralna ploča ove aponeuroze je superponirana na medijalnu i prošivena čvornim šavovima (stvara se duplikacija aponeuroze) (pirinač. 5-69).

Kao rezultat operacije Oirard novoformirani unutrašnji ingvinalni prsten je iza vanjskog ingvinalnog prstena (vidi sl. 5-69).ingvinalni prsten i stvaranje duplikate aponeuroze vanjskog kosog mišića abdomena).

Još jedna varijanta operacije Bassini je šivanje iza spermatične vrpce To Pupartni nabor ne samo mišićnog, aponeurotičnog i fascijalnog sloja, već i medijalne ploče aponeuroze vanjskog kosog mišića abdomena. Na ovaj red šavova se naslanja spermatična vrpca, koja je zatim prekrivena bočnom pločom aponeuroze vanjskog kosog mišića. (pirinač. 5-70). Teško je reći gdje se nalazi vanjski ingvinalni prsten tokom ove operacije.

Operacija od strane Kirschner još značajnije mijenja lokaciju ingvinalnih prstenova u odnosu jedan na drugi: unutrašnji ingvinalni prsten se nalazi medijalno, a vanjski -više bočni kao da menjaju njihov redosled.

Stražnji zid ingvinalnog kanala se rekonstruira, kao u slučaju operacije za Bassini. Spermatična vrpca se uvlači u gornji ugao rapa apo-

Rice. 5-69. Zatvaranje kapije kose ingvinalne kile tokom operacije za Oirard(A). Vanjski i unutrašnji ingvinalni prstenovi nalaze se jedan za drugim (b)

riža, 5-70. Inguinalni kanal se postavlja između dva lista aponeuroze vanjskog kosog mišića abdomena. Unutrašnji ingvinalni prsten je lociran bočno, vanjski - polu-lateralni, semimedijalni (A)", shema rada (b)

Rice. 5-71. Zatvaranje kapije kose naxoBo^ hernije tokom operacije za Kirschner.A) Vanjski ingvinalni prsten se pomiče bočno od unutrašnjeg; b) shema rada

neuroza vanjskog kosog mišića abdomena i iznad njega (iza) su zašivene obje ploče aponeuroze ovog mišića (pirinač. 5-71). Tako spermatična vrpca, napuštajući unutrašnji ingvinalni prsten, prvo prolazi prema gore, a zatim bočno od unutrašnjeg ingvinalnog prstena prolazi kroz aponeurozu vanjskog kosog mišića trbuha, napušta ga (vanjski ingvinalni prsten) i pruža se odavde ispod kože u skrotum (vidi sliku 5-71).

Operacija kongenitalne kose ingvinalne kile kod dojenčadi

Kongenitalna kosa ingvinalna kila, zapravo, nije ništa drugo do stanje koje je sačuvano u postnatalnom periodu, karakteristično za fetus. U isto vrijeme, parijetalni peritoneum je izbočen poput prsta, vaginalni proces peritoneuma duž ingvinalnog kanala nije obliteriran, štoviše, rupa na njegovom kraju, okrenuta prema trbušnoj šupljini, čak se i širi. Od malog pukotine, koji sadrži samo trbušne

sondom, formira se prava hernijalna vreća u koju ulazi bilo koji organ trbušne šupljine: u pravilu crijevna petlja. U takvim slučajevima, na dnu hernijalne vrećice leži testis prekriven seroznom membranom. Stoga, ako bismo sa strane trbušne šupljine u hernialnu vrećicu uveli anatomske pincete, onda bismo kroz lumen vrećice mogli uvući testis u trbušnu šupljinu (vidi sl. 5-45a, str. 355).

Kongenitalna kosa ingvinalna kila je karakterističan tip kile kod nedonoščadi, kao i kod normalno rođene novorođenčadi i dojenčadi. Ponekad se tokom operacije kod odraslih utvrđuje i kongenitalna priroda kile, kada se testis nalazi na dnu hernijalne vrećice. Dakle, u ovom slučaju "kongenitalno" ne znači period pojave kile, već se odnosi na njenu etiopatogenezu i anatomsku strukturu.

U pravilu se javlja urođena ingvinalna kila 1"1o odojčadi, a kod dječaka se javlja 9 puta češće nego kod djevojčica. U 60"/oko slučajeva, ova hernija je tačna-

frontalni, u 2°/o - lijevo i u 15°/o slučajevima - bilateralni. Povreda takve kile kod dječaka može uzrokovati opstrukciju crijeva, a kod djevojčica oštećenje jajnika. U pravilu, kod zadavljene kile, redukcija je uspješna. Olakšava se podizanjem udova djeteta ili toplom kupkom. Uz uspješnu redukciju, preporučuje se odgoditi operaciju za 1-2 dana dok ne nestanu upala i otok uzrokovan štipanjem. Međutim, po pravilu, operaciju treba izvesti što je brže moguće, bez obzira na godine i tjelesnu težinu djeteta, ako je zdravo i dobro razvijeno. Činjenica je da ne treba računati na spontani oporavak od urođene ingvinalne kile, a povreda, koja se najčešće javlja upravo u dojenačkoj dobi, već predstavlja određenu opasnost i za djevojčice i za dječake.

Neki kirurzi u zapadnim zemljama obavljaju operaciju ambulantno, ali mi, kao i sovjetski hirurzi, smatramo da je svrsishodnije dijete smjestiti u bolnicu na nekoliko dana. Kod bilateralne kile najprikladnija je jednofazna operacija.

Operacija se izvodi pod anestezijom. Kožni rez se pravi na tom kožnom naboru koji se, savijajući se prema dolje, pruža preko ingvinalnog ligamenta i ima dužinu 2-4 cm. Nakon ukrštanja potkožnog masnog tkiva i površinske fascije, secira se hernijalna vreća bez disekcije aponeuroze vanjskog kosog mišića abdomena, nakon preparacije izuzetno tanke hernijalne vrećice uzdužno se otvara njen prednji zid, hernijalni sadržaj ( crijeva ili jajnika) vraća se u trbušnu šupljinu. Ako je hernijalni proces potrbušnice obliteriran, tada se tupim načinom odvajanja tvorbi spermatične vrpce od hernijalne vrećice, ova vreća secira do vrata, šije i zavija na vratu, a zatim resektira.

Ako hernijalni proces peritoneuma nije obliteriran ili serozna fisura oko testisa slobodno komunicira sa trbušnom šupljinom, hernijalna vreća se prepolovi. Dalje od hernijalnog otvora, bliže testisu, otvorena hernijalna vreća se „raširi“ i rasteže pomoću stezaljki protiv komaraca primijenjenih na obje njene ivice. Kroz tanak zid vrećice (kod dječaka) vidljive su formacije spermatične vrpce koja prolazi iza nje (pirinač. 5-72).

Istegnuta vrećica se pažljivo presiječe tankim skalpelom kako se ne bi prerezali tanki sjemeni kanal i žile.

Sa distalnog dijela vrećice skidaju se stezaljke protiv komaraca, a u ovoj fazi operacije ovaj dio vrećice se ostavlja kako bi se od nje formirala školjka. Proksimalni dio hernijalne vrećice pažljivo se preparira na oštar i tup način, odvajajući ga od formacija sjemene vrpce, do hernijalnog prstena, do vrata

Rice. 5-72. Operacija kongenitalne ingvinalne kile, 1. Uzdužno otvorena hernijalna vreća se rasteže stezaljkama. Kroz njen zid vidljivi su elementi sjemenovoda i pratećih tvorevina.

Rice. 5-73. Operacija kongenitalne ingvinalne kile, II. Hernijalna vreća je secirana poprijeko na dvije polovine, njen proksimalni dio do hernijalnog prstena secira se od formacija spermatične vrpce

torba (pirinač. 5-73). Torbica na vratu se prošiva, veže, ostatak se skida.

Ako će, bez obzira na prisustvo ingvinalne kile, i ona biti otkrivena cista spermatične vrpce, tada se ova cista mora odvojiti od formacija spermatične vrpce i potpuno ukloniti. Ako se nađe hidrokela, tada se uklanja samo prednji zid vodene vrećice.

Zatvaranje hernije kapije kod dojenčadi ne zahtijeva šivanjeBassini. Naprotiv, nametanje takvih šavova, narušavajući tok spermatične vrpce, pogoršava opskrbu testisa krvlju i može uzrokovati njegovu atrofiju. Nakon uklanjanja hernialne vrećice, normalna aktivnost mišića se vraća, uz bilo kakvu napetost, njihov "mehanizam zaključavanja" stupa u akciju, hernijalni prsten se zatvara. Kod starije djece već je moguće staviti 12 šavova Bassini, ali i ovoj djeci je potrebno