Simptomi toksina i Clostridium difficile. Određivanje toksina Clostridium difficile A. Clostridium difficile

Infekcija Clostridium difficile je gram-pozitivna, anaerobna bakterija koja stvara spore

Infekcija Clostridium difficile je gram-pozitivna, anaerobna bakterija koja stvara spore povezana s nedavnom antibiotskom terapijom i najčešće odgovorna za dijareju i kolitis povezanu s antibioticima. Infekcija se klinički kreće od asimptomatskih stanja nosioca do teškog pseudomembranoznog kolitisa.

Iako je klasično povezan s upotrebom klindamicina, kolitis uzrokovan Clostridium difficile može biti uzrokovan gotovo svakim antibiotikom, uključujući cefaloslorine i peniciline. Simptomi se mogu razviti u roku od nekoliko dana, ili čak 6-10 sedmica nakon završetka liječenja antibioticima. Rizik od kolitisa zavisi od broja antibiotika koji se koriste u isto vreme i broja dana kada se koriste.

Simptomi karakteristični za Clostridium difficile

Bilo koja od ovih manifestacija može izostati, a pseudomembranozni kolitis treba razmotriti kod svakog pacijenta s neobjašnjivom dijarejom.

Obilna, vodenasta dijareja koja može loše mirisati.

Bol u stomaku, grčevi i osetljivost.

Stolica može biti pozitivna na krv, a ponekad i otvoreno krvava.

Vrućica.

Broj bijelih krvnih zrnaca 12.000-20.000.

U teškim slučajevima mogu se razviti toksični megakolon, perforacija debelog crijeva i peritonitis. Ostale komplikacije: abnormalnosti elektrolita, hipovolemijski šok uzrokovan hipoalbuminemijom anasarkom, sepsa i krvarenje.

Određivanje toksina Clostridium difficile moguće je lateks aglutinacijom, imunovezujućim testom ili ELISA metodom za postavljanje dijagnoze. Budući da Clostridium difficile može biti normalan crijevni organizam (posebno kod djece), jednostavno kultiviranje organizma ne znači da je proljev uzrokovan Clostridium difficile.

Liječenje Clostridium difficile

Kod pacijenata sa blagim simptomima, infekcija će se obično spontano povući kada se prestane sa uzimanjem antibiotika koji ju je izazvao. Teži slučajevi opravdavaju oralnu antibiotsku terapiju. Metronidazol (250 mg po 4 dnevno) tokom 10 dana je efikasan početni tretman. Oralni vankomicin (500 mg po 4 dnevno) može se koristiti kod pacijenata koji ne reaguju na metronidazol. Pacijenti koji imaju recidiv mogu se liječiti drugom kurom gore navedenih antibiotika.

Neke bolesti je lakše spriječiti nego liječiti, kao što je kolitis Clostridium difficile. Uzimajte antibiotike samo ako vam ih je lekar propisao. Ni u kom slučaju trajanje terapije ne bi trebalo da prelazi trajanje upotrebe antibiotika koje preporučuje lekar. Ako se nakon tretmana pojave simptomi karakteristični za infekciju Clostridium difficile (proljev, bol u trbuhu, groznica, itd.), obavezno se obratite ljekaru. Trebali biste znati da je infekcija Clostridium difficile opasna bolest koju je vrlo teško liječiti.

Materijal je upućen liječnicima: specijalistima za infektivne bolesti, gastroenterolozima, terapeutima, liječnicima opće prakse.

Mikroorganizam Clostridium difficile je vodeći uzročnik dijarejnih bolesti povezanih sa propisivanjem sistemskih antibiotika i djelovanjem niza drugih predisponirajućih faktora. Infekcija povezana sa C. difficile (u daljem tekstu - CDAI) ima promjenjiv raspon kliničkih manifestacija od blage samoograničajuće dijareje do teških, ponekad po život opasnih stanja - pseudomembranozni kolitis, toksični megakolon i septički šok sa stopom mortaliteta do 50– 60% ili više.

Igor Karpov,

Šef odjela

Infektivne bolesti BSMU, Dr. med. nauke,

profesor;

Yuri Gorbich,

dekan Medicinskog i preventivnog fakulteta BSMU,

Vanredni profesor, kandidat medicinskih nauka nauke;

Nikita Solovey,

vanredni profesor katedre

zarazne bolesti BSMU,

Kandidat medicinskih nauka nauke;

Natalia Levshina,

šef mikrobiološke

laboratorija Minskog gradskog centra za geografiju.

U posljednje vrijeme u kliničkoj praksi primjetan je porast incidencije teških, kao i rekurentnih i fulminantnih oblika CDAI, što je najvećim dijelom posljedica uvođenja visokotehnoloških metoda medicinske njege, povećanja broja imunosupresivnih. pojedincima i pacijentima koji zahtijevaju česte i/ili duge kurseve antibiotika. Najmanje 10% oboljelih od CDAI razvija komplikacije, a kod 18-25% pacijenata bolest karakterizira recidivirajući tok.

U Evropi, smrt se javlja u proseku u 22% slučajeva potvrđenog DAI, a 40% slučajeva se direktno pripisuje C. difficile.

Etiologija i epidemiologija

C. difficile je gram-pozitivan, anaerobni bacil koji stvara spore, koji proizvodi toksine, široko rasprostranjen u zemljištu, vodi i gastrointestinalnom traktu životinja. U nekim slučajevima, ovaj mikroorganizam može biti sastavni dio normalne mikrobiote ljudskog gastrointestinalnog trakta, posebno kod novorođenčadi i starijih osoba. Kod većine pacijenata, C. difficile može kolonizirati gastrointestinalni trakt samo u slučajevima kada je sastav njene normalne mikrobiote značajno poremećen, na primjer, zbog dugotrajne sistemske antibakterijske terapije, tokom hirurških manipulacija na trbušnim organima, nakon kemoterapije itd.

Učestalost kolonizacije gastrointestinalnog trakta sa C. difficile korelira s trajanjem hospitalizacije, primjenom antibiotika i niza drugih lijekova, te ukupnom težinom stanja pacijenta.

U zdravstvenim ustanovama uzročnik se širi uglavnom u obliku spora, koje su vrlo otporne na djelovanje nekih antiseptika i dezinficijensa. Glavni faktori prijenosa su predmeti iz okoliša (posteljina, ručnici, namještaj, instrumenti) i ruke medicinskog osoblja. Mehanizam infekcije C. difficile je fekalno-oralni i nastaje gutanjem spora patogena. Bolesnici kolonizirani C. difficile, a posebno oni s kliničkim manifestacijama CDAI, izvor su patogena za druge pacijente i doprinose održavanju širenja C. difficile u zdravstvenoj ustanovi, što zahtijeva primjenu mjera kontaktne izolacije i pažljivo pridržavanje principa kontrole infekcije.

Patogeneza i faktori rizika za razvoj simptomatske CDAI

Razvoj bolesti može se predstaviti u obliku nekoliko ključnih karika. U početku, pod uticajem niza predisponirajućih faktora (sistemska antibakterijska terapija, primena citostatika, inhibitora protonske pumpe i blokatora H2 receptora, terapije zračenjem, operacija na trbušnim i karličnim organima), sastav i raznovrsnost mikrobiote gastrointestinalnog trakta su poremećeni, kolonizacijska rezistencija i drugi zaštitni mehanizmi gube se crijevne sluznice. Zatim dolazi kolonizacija C. difficile. Mikroorganizam se aktivno razmnožava u lumenu debelog crijeva i počinje proizvoditi toksine A (enterotoksin), B (citotoksin), binarne, što dovodi do razvoja vodene dijareje i kolitisa. U posebno teškim slučajevima moguća je teška nekroza kolonocita, uključujući pseudomembranozni kolitis, toksični megakolon, sepsu i septički šok.

Nekoliko ključnih faktora rizika predisponira nastanak simptomatskih oblika CDAI:

• sistemsku antibakterijsku terapiju u naredna 1-3 mjeseca bilo kojim antibioticima, ali najčešće kada se koriste cefalosporini, linkozamidi, fluorokinoloni, penicilini, karbapenemi (treba imati na umu da se razvoj CDAI može poklopiti s početkom ili nastavkom antibiotske terapije ili pojaviti nakon završetka kursa antibiotika, češće u narednih mjesec dana, rijetko - nakon 2-3 mjeseca);
• dugotrajna hospitalizacija u zdravstvenim ustanovama, internatima;
• antitumorska terapija (kemo-, zračenje);
• starost i teška komorbidna patologija;
• imunosupresija bilo kojeg porijekla;
• dugotrajna upotreba inhibitora protonske pumpe i blokatora H2 receptora;
• abdominalna hirurgija;
• pacijent ima aktivni oblik upalne bolesti crijeva;
• izbijanje KDAI u odjeljenjima zdravstvenih ustanova.

Pogrešno je vjerovati da je antibakterijska terapija u neposrednoj povijesti preduvjet za razvoj CDAI. Štaviše, prvi slučaj pseudomembranoznog kolitisa povezanog sa C. difficile opisao je američki hirurg J. Finney 1893. godine, dakle nekoliko decenija pre pojave antibiotika. Pacijent je bio 22-godišnji pacijent koji je bio podvrgnut operaciji želuca.

Kliničke manifestacije CDAI

Bolest može imati niz ključnih kliničkih manifestacija.

1 . Dijareja povezana s C. difficile sa učestalošću labave stolice više od 3 puta dnevno, uzrokovana djelovanjem faktora patogenosti C. difficile. Ovo je najčešća klinička manifestacija CDAI. Ozbiljnost dijareje povezane s C. difficile može varirati od blage, koja se samoograničava nakon antibiotske terapije, do teške, obilne dijareje nalik koleri, koja brzo dovodi do dehidracije.

2. Kolitis povezan sa C. difficile manifestuje se čestim pražnjenjem creva od 3 do 15 ili više puta dnevno sa vodenastim stolicama, grčevitim bolom uglavnom u donjem delu stomaka, niskom ili febrilnom temperaturom i umerenom leukocitozom u perifernoj krvi. Tokom rektosigmoidoskopije ili kolonoskopije, promjene na zidu debelog crijeva variraju od žarišnih područja hiperemije sluznice do ulceracije, ovisno o težini procesa.

3. Pseudomembranozni kolitis klinički podsjeća na kolitis povezan s C. difficile, ali ima teži tok. Endoskopskim pregledom uočava se stvaranje pseudomembrana na sluznici debelog crijeva - okrugli, blago uzdignuti žućkasti plakovi nekrotičnog epitela impregniranog fibrinom.

Pseudomembrane se smatraju patognomoničnim znakom CDAI i nalaze se u većini slučajeva u rektosigmoidnom kolonu. Međutim, kod trećine pacijenata, tipični patomorfološki simptomi pseudomembranoznog kolitisa prisutni su samo u proksimalnim dijelovima debelog crijeva s intaktnom sluznicom rektosigmoidne regije, pa je fibrokolonoskopija poželjnija nego rektosigmoidoskopija. CT abdomena sa kontrastom i, u nekim slučajevima, ultrazvukom može otkriti i izraženo zadebljanje zida debelog crijeva, što je prilično osjetljiv marker ovog stanja.

Manifestacija fulminantnog pseudomembranoznog kolitisa povezanog s C. difficile je jak bol lokaliziran u donjem dijelu trbuha ili difuzne prirode, dijareja (obično vodenasta, u rijetkim slučajevima s krvlju), napetost mišića u prednjem trbušnom zidu, groznica, hipovolemija, laktacidoza i izražena leukocitoza (do 40x109/l ili više). U nekim slučajevima, dijareja može biti suptilna ili potpuno izostati zbog razvoja crijevne opstrukcije i nakupljanja tekućine u proširenom atoničnom debelom crijevu.

4. Toksični megakolon je jedna od komplikacija fulminantnog pseudomembranoznog kolitisa povezanog s C. difficile. Klinički karakterizira identifikacija atonije i dilatacije debelog crijeva (preko 7 cm najvećeg promjera), praćena translokacijom bakterija iz lumena gastrointestinalnog trakta u sistemski krvotok, razvojem septičkog šoka i često zatajenja više organa. U ovom slučaju, obična radiografija trbušnih organa otkriva prenategnutost poprečnog kolona sa nestankom haustre, nazubljene pruge zida debelog crijeva, razine tekućine i plinova, a ponekad i blagu dilataciju tankog crijeva.

5 . Perforacija debelog crijeva je komplikacija fulminantnog pseudomembranoznog kolitisa povezanog s C. difficile, a manifestira se napetošću mišića prednjeg trbušnog zida, nestankom crijevnih zvukova, jakim bolom u lijevom ili desnom donjem kvadrantu abdomena, praćen razvojem kliničke manifestacija difuznog peritonitisa. Običan rendgenski snimak trbušnih organa otkriva slobodan vazduh.

Kriterijumi za teški kolitis povezan sa C. difficile prikazani su u tabeli.

Prema preporukama Evropskog društva za kliničku mikrobiologiju i infektivne bolesti (ESCMID), CDAI treba smatrati teškim ako postoji barem jedan znak teškog kolitisa (vidi tabelu) ili barem jedan nepovoljan prognostički faktor:

• starost 65 godina i više;
• teška leukocitoza (>15109/l);
• smanjen nivo albumina u serumu (
• povećanje nivoa kreatinina u serumu (≥133 µmol/l ili 1,5 puta ili više od početnog nivoa prije razvoja CDAI).

Dakle, kliničke manifestacije CDAI imaju značajnu varijabilnost, dok blagi oblici bolesti uz neadekvatnu taktiku vođenja pacijenata mogu napredovati s razvojem komplikacija opasnih po život. Posebnu pažnju treba obratiti na mogućnost pojave znakova akutne crijevne opstrukcije i višeorganske insuficijencije kao prve kliničke manifestacije teške CDAI bez prethodne dijareje kod osoba koje primaju sistemsku antibakterijsku terapiju, budući da su u ovom slučaju česte dijagnostičke greške i neadekvatna taktika liječenja ( neopravdana hirurška intervencija i propisivanje sistemske antibakterijske terapije koja pogoršava stanje pacijenta i često uzrokuje nepovoljan ishod).

Laboratorijska dijagnostika

Za provjeru dijagnoze može se koristiti nekoliko metoda: reakcija neutralizacije citotoksina u ćelijskoj kulturi, izolacija toksigene kulture C. difficile, određivanje glutamat dehidrogenaze, imunološka detekcija toksina C. difficile, molekularna genetska detekcija toksigenih gena C. difficile (PCR). Reakcija neutralizacije citotoksina u ćelijskoj kulturi i izolacija toksigene kulture patogena su prilično radno intenzivne, skupe i dugotrajne metode, stoga se ne koriste široko u modernoj kliničkoj praksi, iako su zlatni standard za provjeru dijagnoza prilikom sprovođenja naučnog istraživanja. Za provjeru dijagnoze u praktičnim uvjetima najčešće se koriste metode imunološke detekcije toksina C. difficile (imunohromatografska analiza, enzimski imunosorbentni test) i molekularno genetska detekcija toksigenih gena. Treba napomenuti da rutinska bakteriološka izolacija patogena iz uzorka stolice nije primjenjiva kao metoda laboratorijske potvrde CDAI zbog visoke učestalosti asimptomatskog prijenosa C. difficile u gastrointestinalnom traktu pacijenata hospitaliziranih u bolnici ili često tražeći medicinsku pomoć.

ELISA detekcija toksina A i B C. difficile dostupna je u laboratoriji Odeljenja za infektivnu imunologiju Minskog gradskog centra za geologiju. Metoda ima visoku osjetljivost (89,8%) i specifičnost (96,7%) i omogućava dobijanje konačnog rezultata u roku od 6 sati od početka studije. Optimalno je uzorke neformirane stolice dostaviti u laboratoriju što je prije moguće od trenutka uzimanja, međutim, uzorci se mogu čuvati na temperaturi od +2 ... +8 °C tri dana. U nedostatku dijareje (crijevna opstrukcija, peritonitis), ponekad se pregledaju ispiranja iz distalnih dijelova debelog crijeva. Važno je zapamtiti da ima smisla testirati samo sirove uzorke stolice i samo pacijente sa simptomima koji su potencijalno povezani sa CDAI.

Ako laboratorijske metode za verifikaciju KDAI nisu tehnički dostupne, treba se fokusirati na kliničke manifestacije bolesti koje mogu biti povezane sa C. difficile i prisustvo gore navedenih faktora rizika kod pacijenata. U tom slučaju preporučuje se empirijski prepisati terapiju, a zatim procijeniti učinak. Klinički odgovor pacijenta na etiotropno liječenje CDAI potvrđuje dijagnozu ex juvantibus.

Klinički slučaj. Pacijent M., 34 godine. Trudnoća 22 nedelje. Konsultovala se sa lekarom opšte prakse sa pritužbama na povišenu temperaturu do 38,5°C, slabost, spastični bol u predelu leve ilijačne žlezde, lažni nagon na nuždu, oskudnu čestu stolicu do 10-15 puta dnevno u vidu sluzi pomešane sa vidljivom krvlju. .

Hospitalizovana je u multidisciplinarnoj bolnici sa dijagnozom „Hemokolitis neutvrđene etiologije. Debi ulceroznog kolitisa? Urađena je sigmoidoskopija i endoskopski otkrivena slika ulceroznog kolitisa. Pozvan je specijalista infektologa da isključi infektivne uzroke hemokolitisa (šigeloze).

Prilikom prikupljanja epidemiološke anamneze, ispostavilo se da je pacijentkinja prije mjesec dana hospitalizovana u multidisciplinarnoj bolnici sa klinikom za akutni apendicitis, gdje je podvrgnuta intervenciji i prepisana joj je sistemska antibakterijska terapija ceftriaksonom. Tokom terapije antibioticima javljala se vodenasta dijareja do 4-5 puta dnevno bez patoloških nečistoća i niske temperature. Sama se liječila probioticima i nije prijavila svoje pritužbe ljekarima. Nakon otpusta iz bolnice, dijareja se postepeno povlačila uz nastavak terapije probioticima.

Infekcija Clostridium difficile, trenutno predstavlja ozbiljnu prijetnju bolničkom okruženju, produžavajući dužinu boravka mnogih pacijenata u bolnici, a uzrokujući i smrt nekih od njih.

A) Uzroci i mehanizmi razvoja. Nošenje C. difficile kao komensala opaženo je kod 2-3% odraslih i dostiže 10-20% kod starijih osoba.

Zaražena ovim mikroorganizam nastaje kontaktom kroz ruke i druge kontaminirane površine. C. difficile je anaerobni, gram-pozitivan štapić koji stvara spore. Ovo je vrlo otporna bakterija koja je otporna na mnoge dezinficijense, uključujući gel koji sadrži alkohol, ali umire kada je izložena dezinficijensima koji oslobađaju hlor.

Subsequence događaji U osnovi bolesti je kolonizacija crijeva hospitaliziranog pacijenta toksigenim sojem C. difficile, koji se, kada se pacijentu prepisuju antibiotici koji narušavaju normalnu mikrobnu ravnotežu, transformiše iz spora u vegetativne oblike.

Najnoviji, proliferirajuće, uzrokuju klostridijsku bakterijsku infekciju. Patogeni sojevi C. difficile proizvode enterotoksin (toksin A) i citotoksin (toksin B), koji se vezuju za površinu ćelija crijevne sluznice. Komplikacije klostridijalne infekcije uključuju dehidraciju, neravnotežu elektrolita, razvoj pseudomembranoznog kolitisa, perforaciju debelog crijeva, toksični megakolon i smrt.

Uzročnik pseudomembranoznog kolitisa je Clostridium difficile

b) Faktori rizika. Neki antibiotici, posebno antibiotici širokog spektra i klindamicin, mogu izazvati ovaj slijed događaja.

Dakle, lista poželjnih za upotrebu antibiotici preporučuje mikrobiolog u medicinskoj ustanovi. a antibiotici, koji imaju tendenciju da izazovu klostridijske infekcije, propisuju se samo kada je to apsolutno neophodno.

Često pacijenti hospitalizacija Prepisati inhibitore protonske pumpe za refluksni ezofagitis. Ovi lijekovi potiču rast i stoga su ozbiljan faktor rizika za infekciju klostridijama. Ostali faktori rizika uključuju starost pacijenta preko 65 godina, liječenje antibioticima u posljednja 3 mjeseca prije hospitalizacije, anamnezu hospitalizacije, upalne bolesti crijeva i liječenje citotoksičnim lijekovima.

V) Simptomi i klinika. Kriterijumi za dijagnozu klostridijske infekcije su rijetka stolica ili toksični megakolon i pozitivni rezultati ispitivanja stolice na klostridijalni toksin metodom enzimske imunoeseje. Kod blažeg oblika infekcije bilježi se samo rijetka stolica, au umjerenom obliku javlja se i hipertermija, intenzivan bol u trbuhu, krvarenje iz donjeg gastrointestinalnog trakta i neutrofilija.

Teški oblik karakterizira pogoršanje navedenih simptoma. Proljev postaje obilan, nivo albumina u krvnom serumu se smanjuje, koncentracija laktata u njemu raste, a funkcija bubrega je oštećena.

a - kolitis uzrokovan Clostridium difficile: zadebljanje crijevnog zida i nabori između haustre (prikazano strelicom). Desno u gornjoj polovini karlice nalazi se transplantacija bubrega (T). CT skener
b - teški pseudomembranozni kolitis sa vidljivim stvaranjem pseudomembrana
c - makroskopska slika sluznice debelog crijeva u završnoj fazi formiranja filma kod pseudomembranoznog kolitisa uzrokovanog antibioticima uzrokovanog Clostridium difficile
d - pseudomembranozni kolitis povezan sa upotrebom antibiotika, uzrokovan Clostridium difficile. Mikroskopska slika sluznice debelog crijeva. Vidljiva su razorna fokalna oštećenja koja su rezultat izlaganja toksinu.
U pravilu, na početku bolesti prisutna je normalna sluznica između lezija (obično 6-10 žlijezda u nizu)
e - pseudomembranozni kolitis povezan sa antibiotikom je uzrokovan Clostridium difficile. Mikroskopska slika jedne „vulkanske“ nekrobiotske lezije.
Destrukcija površine žlijezda vidljiva je curenjem nekrotičnog epitela, neutrofila i fibrina u lumen crijeva, što dovodi do stvaranja “pseudomembrane” preko mjesta lezije.

G) Liječenje infekcije Clostridium difficile. Važna je rana dijagnoza i pravovremeno liječenje.

Infekcija Clostridium difficile, treba posumnjati kada se kod hospitaliziranog bolesnika pojavi dijareja, posebno ako se ponovi više od 3 puta u roku od 24 sata.Bolesnika treba premjestiti na izolovano odjeljenje u roku od 4 sata i pridržavati se mjera usmjerenih na sprječavanje infekcije i širenja infekcije ( pranje ruku nakon svakog kontakta sa pacijentima, koristiti rukavice i kecelju.Proba u kojoj je pacijent ležao dezinfikuje se rastvorom hipohlorita.

Tokom 4 sata dva uzorka stolice pacijent se upućuje na mikrobiološki pregled i analizu na enterotoksin i konsultuje se sa infektologom.

Tretman uključuje intravensku nadoknadu gubitka tečnosti. Prepisivati ​​metronidazol ili vankomicin oralno 10 dana. Za teške infekcije, oralni vankomicin i intravenski metronidazol su lijekovi izbora. Svi bolesnici kod kojih se sumnja na tešku klostridijsku infekciju treba odmah podvrgnuti rendgenskom pregledu trbušne šupljine i pozvati nadležnog gastroenterologa, hirurga i mikrobiologa.

Nakon konsultacije sa mikrobiologom, inhibitore protonske pumpe i antibiotike treba prekinuti.

1 Federalna državna budžetska obrazovna ustanova daljeg stručnog obrazovanja „Ruska medicinska akademija kontinuiranog stručnog obrazovanja“ Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Moskva; GBUZ „Dječija gradska klinička bolnica im. IZA. Bashlyaeva" DZ Moskva
2 Federalna državna budžetska obrazovna ustanova za dalje stručno obrazovanje RMANPE Ministarstva zdravlja Rusije, Moskva, Rusija
3 Udruženje pedijatara, Moskva, Rusija

Za citat: Zaplatnikov, Zakharova I.N., Korovina N.A. Infekcija Clostridium difficile u djece // Rak dojke. 2004. br. 5. P. 373

R Nacionalna antibiotska terapija jedna je od najvažnijih komponenti u liječenju djece s različitim infektivnim i upalnim bolestima. Međutim, rasprostranjena i ne uvijek opravdana upotreba antibiotika u pedijatrijskoj praksi često dovodi do razvoja raznih komplikacija (alergijske i toksične reakcije, disbioza itd.). Posebno mjesto među komplikacijama uzrokovanim antibioticima zauzima crijevna disbioza, koja može biti praćena superinfekcijom i klinički značajnom aktivacijom oportunističkih enterobakterija s razvojem kolitisa i enterokolitisa. Istovremeno, V.F. Uchaikin i A.A. Novokshenov (1999) naglašava da je do 20% svih dijareja uzrokovanih antibioticima i 90-100% pseudomembranoznog kolitisa uzrokovano Clostridium difficile-infekcija.

Clostridium difficile-infekcija (clostridium difficile) je akutna, antroponotska, anaerobna infekcija enteralnog puta infekcije, koju karakteriše različit stepen ozbiljnosti kliničkih manifestacija - od asimptomatskog prenosa bakterija i blage dijareje do teških oblika bolesti u vidu pseudomembranoznih kolitis.

Etiologija . Uzročnik klostridioze difficile - Clostridium difficile- striktno anaerobni, gram-pozitivni bacili koji stvaraju spore. Vegetativni oblici Clostridium difficile imaju sposobnost da proizvode egzotoksine, među kojima se identificiraju enterotoksin (toksin A) i citotoksin (toksin B) koji oštećuju crijevni zid. Utvrđeno je da toksin A, stimulirajući gvanilat ciklazu, povećava izlučivanje tekućine u lumen crijeva i doprinosi razvoju dijareje. Toksin B ima izražen citopatogeni efekat. Pretpostavlja se da inhibicijom procesa sinteze proteina u entero- i kolonocitima, toksin B remeti funkcije njihovih staničnih membrana. To dovodi do gubitka kalija i razvoja poremećaja elektrolita. Kontroverza Clostridium difficile pokazuju visoku otpornost na faktore sredine i standardna dezinfekciona sredstva, a vegetativni oblici su otporni na većinu antibiotika (prirodni i polusintetski penicilini, inhibitori zaštićeni penicilini, cefalosporini, linkozamidi itd.).

Epidemiologija . Clostridium difficile se često nalaze u okolišu i mogu se izolirati iz tla. Glavni mehanizam prijenosa infekcije je fekalno-oralni. Izvor infekcije su ljudi (češće - pacijenti koji primaju antibiotike širokog spektra i djeca). Utvrđeno je da je učestalost crijevne kontaminacije Clostridium difficile kod zdravih novorođenčadi i dojenčadi može biti više od 50%, dok kod djece starije od 2 godine, kao i kod zdravih odraslih osoba, stopa infekcije ne prelazi 5%. U isto vrijeme, kod odraslih koji se liječe u različitim bolnicama, učestalost prijenosa Clostridium difficile znatno veći i može dostići 10-20%. Uočeno je da se prenose vegetativni oblici Clostridium difficile od zaraženih ljudi (djece, medicinskog osoblja, njegovatelja i samih pacijenata) do zdravih osoba kroz faktore prijenosa kao što su ruke i predmeti za njegu. Osim toga, utvrđena je mogućnost široko rasprostranjene kontaminacije. Clostridium difficile razni bolnički sadržaji (posteljina, namještaj, tuševi, toaleti itd.). Prenos u domaćinstvu Clostridium difficile Uključivanje različitih faktora stvara ozbiljan rizik od razvoja bolničke infekcije, posebno kod pacijenata koji primaju masivnu antibakterijsku terapiju. Kontigenti u riziku za razvoj teških oblika bolničkih bolesti Clostridium difficile-infekcije uključuju malu djecu (oslabljena), kao i pacijente koji borave duže vrijeme u bolnici.

Utvrđeno je da je glavni faktor rizika za nastanak teških oblika bolesti antibiotska terapija. Istovremeno, V.A. Malov i dr. (1999) naglašavaju da čak i jedna doza antibiotika širokog spektra, bez obzira na dozu i način primjene, može dovesti do razvoja dijareje i pseudomembranoznog kolitisa uzrokovanog Clostridium difficile. Faktori rizika su i ponovljeni klistir za čišćenje, produžena upotreba nazogastrične sonde, hirurške intervencije na gastrointestinalnom traktu i produženi boravak u bolnici. Istovremeno je utvrđeno da dijareja i kolitis uzrokovani Clostridium difficile, može se razviti ne samo u bolnici, već iu ambulantnim uvjetima kada se koriste antibiotici širokog spektra, posebno kod oslabljenih pacijenata i male djece.

Patogeneza i patomorfologija . Osnova patogeneze klinički manifestnih oblika Clostridium difficile-infekcije - dijareja uzrokovana antibioticima i pseudomembranozni kolitis - nastaje zbog smanjenja kolonizatorske rezistencije crijeva. Pod uticajem antibiotika i drugih štetnih faktora dolazi do poremećaja crevnog mikrobnog pejzaža. Značajna inhibicija anaerobnog dijela normalne crijevne mikroflore praćena je nastankom povoljnih uvjeta za reprodukciju Clostridium difficile i njegov prelazak u oblik koji stvara toksin. Istovremeno, glavni faktori patogenosti Clostridium difficile su toksini A i B, koji dovode do oštećenja crijevne stijenke, dok sam patogen nema invazivna svojstva i nema citotoksično djelovanje na crijevnu sluznicu.

Sa jednostavnim opcijama Clostridium difficile-pridružena dijareja, morfološka slika karakterizira umjerena hiperemija i blagi otok crijevne sluznice, dok se u težim slučajevima primjećuju izražene upalne promjene. S razvojem najtežeg oblika bolesti (pseudomembranozni kolitis), na pozadini izraženih upalno-hemoragijskih promjena u crijevnoj sluznici, male veličine (obično do 2-5 mm, rjeđe do 20 mm ili više u prečniku) podignuti žućkasti plakovi, usko povezani sa tkivima ispod. Plakovi nastaju akumulacijom fibrina, mucina i ćelija uključenih u upalu. Spajajući se, plakovi formiraju pseudomembrane. U nekim slučajevima, sluznica može biti prekrivena debelim slojem fibrinozno-membranoznih naslaga na značajnom dijelu crijeva. Filmovi, kada se tope, mogu se otkinuti, otkrivajući ulcerisanu površinu crijevnog zida.

Kliničke manifestacije . Infekcija Clostridium difficile može se javiti u obliku asimptomatskog prenosa bakterija, posebno kod novorođenčadi i djece prve godine života, ili blage dijareje („proljeva povezana s antibiotikom“), a može dovesti i do razvoja pseudomembranoznog kolitisa.

Značajno širenje (više od 50%) asimptomatskog prenosa bakterija Clostridium difficile kod novorođenčadi i dojenčadi i izuzetno niska učestalost razvoja manifestnih oblika infekcije kod njih očito se objašnjava strukturnim karakteristikama stanične membrane crijevnog epitela. Pretpostavlja se da kod male djece epitelne stanice crijevne sluznice nemaju receptore za toksine Clostridium difficile. Vjerovatno je i prisustvo majčinih antiklostridijalnih antitela dobijenih transplacentalno kod dece u prvih šest meseci života takođe važno u formiranju prolazne rezistencije na ovu infekciju.

Clostridium difficile-pridružena dijareja kod djece često je karakterizirana kliničkim simptomima blagog kolitisa ili enterokolitisa i obično se javlja bez temperature ili intoksikacije. U tom slučaju može se pojaviti bol u trbuhu, ali češće se bol u crijevima otkriva tek palpacijom. Dolazi do blagog ili umjerenog povećanja pražnjenja crijeva, što obično ne dovodi do značajnih poremećaja vode i elektrolita.

Kliničke manifestacije pseudomembranoznog kolitisa kod djece obično se razvijaju akutno i karakteriziraju ih odbijanje jela, groznica, intoksikacija, proljev, regurgitacija, nadutost i spastični bol u trbuhu (abdominalne kolike), bolna palpacija trbuha duž debelog crijeva. Stolica je česta, sa primjesom sluzi i krvi u stolici (rjeđe). Ponekad veći dio stolice predstavlja gusta bjelkasta sluz i fragmenti fibrinoznih naslaga. U slučajevima naglašenog povećanja učestalosti stolice razvija se ekscikoza s poremećajem cirkulacije, mnogo je rjeđi kolaps bez prethodne dijareje. Tijek pseudomembranoznog kolitisa može biti komplikovan crijevnim krvarenjem, perforacijom i razvojem peritonitisa. Stoga, radi pravovremenog otkrivanja ovih opasnih komplikacija, bolesnike s teškim oblicima klostridioze difficile treba zajednički pratiti pedijatar i kirurg.

Izuzetno teški i smrtonosni slučajevi Clostridium difficile-infekcije se u većini slučajeva zapažaju kod djece sa teškom neutropenijom zbog leukemije, kod dojenčadi s Hirschsprungovom bolešću i kod pacijenata s kroničnim upalnim bolestima crijeva (Crohnova bolest, ulcerozni kolitis).

Opisani su slučajevi rekurentnog tijeka manifestnih oblika klostridioze difficile, u kojima je ukidanje etiotropne terapije ili primjena antibiotika u narednim periodima djetetovog života opet praćeno razvojem kolitisa. Uzrocima recidiva smatraju se faktori kao što je nepotpuna eliminacija crijeva Clostridium difficile i reinfekcija.

Treba još jednom naglasiti da iako najčešće Clostridium difficile-pridružena dijareja i pseudomembranozni kolitis javljaju se kod djece koja su hospitalizirana i primaju antibiotike, ali se mogu javiti i kod osoba koje su već otpuštene iz bolnice, ili se razviju 1-2 sedmice nakon prekida antibakterijske terapije.

Ne smijemo zaboraviti da se u rijetkim slučajevima do klostridioze difficile javlja bez prethodne hospitalizacije, a primjena antibiotika u ambulantnim uvjetima također može biti praćena razvojem bolesti.

Dijagnostika . Ako se sumnja na dijareju uzrokovanu antibioticima i pseudomembranozni kolitis, potrebno je ispitati stolicu pacijenata na prisustvo Clostridium difficile i njihovih toksina. Istovremeno, glavni laboratorijski kriterij za dijagnosticiranje ove infekcije je otkrivanje toksina Clostridium difficile u fecesu. U tu svrhu koriste se metode enzimskog imunosorbentnog testa (ELISA) i citotoksični test na ćelijskim kulturama upotrebom specifičnih antiseruma u reakciji neutralizacije. U isto vrijeme, ELISA metoda je inferiorna u specifičnosti i osjetljivosti prema citotoksičnom testu. Među potonjima, najveća osjetljivost je zabilježena pri otkrivanju toksina B u ćelijskoj kulturi. Stoga je „zlatni standard“ laboratorijske dijagnostike Clostridium difficile-infekcija je citotoksični test koji ima za cilj otkrivanje toksina B. Metoda lateks aglutinacije je manje specifična i osjetljiva te se stoga sve manje koristi.

Treba napomenuti da za etiološko dešifrovanje dijareje kod novorođenčadi i dece u prvim mesecima života identifikacija toksina A i B nema dijagnostičku vrednost. To je zbog prolazne otpornosti djece ovog uzrasta na toksine Clostridium difficile, što određuje minimalni rizik od razvoja manifestnih oblika bolesti kod njih.

Otkrivanje pri endoskopskom pregledu debelog crijeva žućkastih plakova koji se uzdižu iznad „krhke“, lako traumatizirane, hiperemične sluznice, kao i prisustvo debelog sloja naslaga, pa čak i područja ulceracije u ekstremno teškim slučajevima, dokaz su pseudomembranozni kolitis i može se koristiti u diferencijalnoj dijagnozi.

Prilikom nošenja bakterija Clostridium difficile i blage varijante dijareje povezane sa antibioticima, hemogram se obično karakteriše normalnim vrednostima. Kod manifestnih oblika infekcije, promjene u kliničkom testu krvi su nespecifične i karakteriziraju ih neutrofilna leukocitoza, pomak formule leukocita ulijevo, kao i ubrzanje ESR.

Tretman . Asimptomatski prijenos bakterija Clostridium difficile kod zdrave dece ne zahtevaju terapijske mere.

Sa razvojem manifestnih oblika infekcije, bez obzira na težinu kliničkih manifestacija, temeljni stav je momentalni prekid uzimanja antibiotika (tabela 1).

Pitanje potrebe za propisivanjem etiotropne terapije u svakom konkretnom slučaju treba odlučiti pojedinačno, uzimajući u obzir dob djeteta, težinu bolesti i pozadinska stanja. Dakle, sa jednostavnim opcijama Clostridium difficile- udružena dijareja koja se razvila u djece sa povoljnom premorbidnom pozadinom, etiotropno liječenje nije potrebno. Istovremeno, kod male, oslabljene djece, kod pacijenata s neutropenijom, teškim kroničnim bolestima i smetnjama u razvoju (posebno gastrointestinalnog trakta), čak i kod blažih oblika infekcije, propisivanje antiklostridijalnih lijekova smatra se opravdanim. Apsolutne indikacije za etiotropnu terapiju su teški oblici bolesti, dijareja koja se nastavlja nakon prestanka uzimanja antibiotika, kao i relaps infekcije usled ponovljene upotrebe antibiotika (tabela 1).

Clostridium difficile visoko osjetljivi na metronidazol i vankomicin (Tabela 2). Istovremeno, početna etiotropna terapija klostridioze difficile u većini slučajeva počinje davanjem metronidazola, koji se smatra lijekom izbora. Vankomicin je alternativni antibiotik za liječenje ove infekcije i propisuje se kao lijek prve linije samo u slučajevima kada je primjena metronidazola kontraindikovana (individualna netolerancija, teška oštećenja jetre i nervnog sistema, teška leukopenija).

Metronidazol za liječenje Clostridium difficile-infekcije se koristi u dnevnoj dozi od 30 mg/kg. Dnevna doza se daje djetetu u 3-4 doze. U ovom slučaju, metronidazol se, za razliku od vankomicina, može primijeniti oralno ili parenteralno - intravenskom infuzijom. U slučajevima kada dijete s klostridiozom difficile ima mučninu, regurgitaciju ili povraćanje, početnu etiotropnu terapiju treba započeti parenteralnom primjenom metronidazola. Kada se ovi simptomi povuku i opće stanje se poboljša, preporučljivo je zamijeniti intravensku primjenu metronidazola oralnom primjenom. Kada se uzima oralno, lijek se brzo i dobro apsorbira (bioraspoloživost - 80-100%). Vezivanje za proteine ​​u krvi je 20%. Kada se daje intravenozno, postižu se visoke koncentracije metronidazola u svim tkivima tijela. Metabolizirajući se u jetri oksidacijom i glukuronidacijom, metronidazol se izlučuje bubrezima (do 80%) i crijevima (do 15%). Metronidazol usporava metabolizam indirektnih antikoagulansa, što dovodi do povećanja njihovog učinka i može doprinijeti razvoju hemoragijskih komplikacija. Terapeutski učinak metronidazola može se smanjiti induktorima metabolizma u jetri (barbiturati, antikonvulzivi, rifampicin). Istovremeno, lijekovi koji inhibiraju mikrosomalne enzime hepatocita (cimetidin) smanjuju metabolizam metronidazola, što može dovesti do povećanja njegovog sadržaja u tijelu.

Vankomicin, antibiotik iz grupe glikopeptida, takođe ima izraženo baktericidno dejstvo na Clostridium difficile. Međutim, kod klostridioze difficile preporučuje se upotreba kao „lijeka druge linije” kada nema kliničkog efekta od početne terapije, ili kao alternativni antibiotik kod djece sa kontraindikacijama za primjenu metronidazola. Ograničenja u širokoj upotrebi vankomicina objašnjavaju se pokušajem da se smanji rizik od razvoja rezistencije na njega u gram-pozitivnoj flori, prvenstveno stafilokoka i enterokoka. To je zato što je vankomicin trenutno jedan od rijetkih antibakterijskih lijekova učinkovitih protiv infekcija uzrokovanih sojevima stafilokoka otpornim na meticilin. U slučajevima kada je potrebno koristiti vankomicin za klostridiozu difficile, koristi se samo oralni način primjene. Kada se uzima oralno, lijek se praktički ne apsorbira iz crijeva i gotovo se u potpunosti izlučuje izmetom. Dnevna doza vankomicina za Clostridium difficile- infekcija je 40 mg/kg, raspoređena u 3-4 doze. U tom slučaju dijete ne bi trebalo primati više od 2 g lijeka dnevno. Trajanje terapije je 7-10 dana.

Posebnu pažnju treba obratiti na činjenicu da je pri oralnoj primjeni etiotropnih lijekova neprihvatljivo istovremeno koristiti enterosorbente (kolestiramin, aktivni ugljen itd.). To se objašnjava mogućim smanjenjem terapijskog učinka antibiotika zbog njihovog vezivanja za enterosorbente u lumenu crijeva. Općenito, primjena enterosorbenata može biti opravdana samo u blagim slučajevima Clostridium difficile- udružena dijareja, kada nema indikacija za propisivanje etiotropnih lijekova ili u slučajevima teške bolesti kada se metronidazol primjenjuje parenteralno.

Prema indikacijama za teške oblike klostridioze difficile, provodi se i sindrom specifična terapija koja ima za cilj normalizaciju utvrđenih promjena u homeostazi (vodno-elektrolitni disbalans, toksikoza, hemodinamski poremećaji, hemoragijski sindrom itd.). U teškim slučajevima infekcije razmatra se i mogućnost primjene intravenskih imunoglobulina. Obrazloženje za to bilo je otkriće antitoksina A i B (antitijela na egzotoksine). Clostridium difficile) u preparatima normalnih humanih imunoglobulina za intravensku primjenu. Istovremeno, V.A. Malov i dr. (1999) ističu da je uključivanje intravenskih imunoglobulina u kompleksnu terapiju teških oblika klostridioze difficile bilo praćeno brzim prestankom dijareje, ublažavanjem bolova u trbuhu i normalizacijom tjelesne temperature.

Posebno treba napomenuti da u teškim oblicima Clostridium difficile-povezanu dijareju i pseudomembranozni kolitis, ne treba koristiti lijekove koji smanjuju pokretljivost crijeva.

Nakon prestanka uzimanja antimikrobnih lijekova kod djece koja su imala Clostridium difficile-infekcija, za potpunu sanaciju crijeva od spora patogena, preporučljivo je provesti tretman probioticima (bifidimbacterin i sl.).

Prevencija Infekcija Clostridiosis difficile sastoji se od striktnog poštivanja pravila lične higijene, kao i strogog poštivanja svih zahtjeva za poštivanje sanitarnog i protivepidemijskog režima zdravstvenih ustanova. Ovaj faktor prevencije takođe ne treba potcenjivati. Clostridium difficile-infekcije, kao što je smanjenje učestalosti nekontrolisane i neopravdane upotrebe antibiotika. Dakle, glavne rezerve za smanjenje incidencije klostridioze difficile kod djece su poboljšanje sanitarne kulture stanovništva u cjelini i povećanje profesionalizma medicinskih radnika.

književnost:

1. Aruin L.I., Kapuller L.L., Isakov V.A. Morfološka dijagnostika bolesti želuca i crijeva. - M.: Trijada-X, 1998.

2. Erokhin I.A., Shlyapnikov S.A., Lebedev V.F., Ivanov G.A. Pseudomembranozni kolitis i "intestinalna sepsa" posljedica su disbioze uzrokovane Clostridium difficile. // Bilten hirurgije im. I.I. Grekova T. 156, br. 2, 1997. - P. 108-111.

3. Clostridia. // Prevencija bolničkih infekcija. Vodič za ljekare, ur. prof. E.P. Kovaleva, prof. N.A. Semina. - M.: Rarog, 1993. - S. 55-59.

4. Kovaleva E.P., Semina N.A., Semenenko T.A., Galkin V.V. Priručnik bolničkih epidemiologa. - M.: Chrysostom, 1999. - P. 136-139.

5. Malov V.A., Bondarenko V.M., Pak S.G. Uloga Clostridium difficile u ljudskoj patologiji.//Journal of microbiol.-1996.-No.1.-P.91-96.

6. Malov V. A., Pak S. G., Belikov D. V. // Liječnik. 1999. - 2-3.

7. Medicinska mikrobiologija./ Ed. V.I. Pokrovski, O.K. Pozdeev. - M: GEOTAR MEDICINA, 1999.

8. Planelles H.H., Kharitonova A.M. Nuspojave tokom terapije antibioticima za bakterijske infekcije. - M.: Medicina, 1976. - 430.

9. Uchaikin V.F. Vodič za zarazne bolesti kod djece. - M.: Geotar Medicine, 1998. - P. 492-494.

10. Fekety R., Dupont H.L. (DuPont H.L.), Cooperstok M., itd. Liječenje kolitisa povezanog s antibioticima. // Europske smjernice za kliničku evaluaciju antiinfektivnih lijekova / Ed. T.R.Beam - Trans. sa engleskog uređeno od Akademik Ruske akademije medicinskih nauka A.G. Čučalin i prof. L.S.Strachunsky. - Smolensk: Amipress, 1996. - P. 302-306.

11. Bartlett J.G. Pseudomembranozni kolitis povezan s antibiotikom zbog klostridija koje proizvode toksin. //N. Engl.J.Med. - 1978. - Vol.298. - P.531.

12. Clostridium difficile. // U Crvenoj knjizi: 2000. Izvještaj Komiteta za infektivne bolesti. 25.: Američka akademija za pedijatriju, 2000, str. 214-216.

13. Larson H.E., Price A.B., Honor P. et al. Pseudomembranozni kolitis: prisustvo klostridijskog toksina. // Lancet. - 1977. - P. 1312-1314.

14. Larson H.E., Price A.B., Honor P. et al. Clostridium difficile i etiologija pseudomembranoznog kolitisa. // Lancet. - 1978. - br. 1. - P. 1063-1066.

15. Mitchell D.K., Van R., Mason E.H. at al. Prospektivna studija toksigene Clostridium difficile djece koja su primala amoksicilin/klavulanat za upalu srednjeg uha. // Pediatr. Inf. Dis. J. - 1996. - 15. - P. 514-519.

16. Mitchell T.J., Ketley J.M., Haslam S.C. et al. Utjecaj toksina A i B Clostridium difficile na ileum i debelo crijevo kunića. // Gut. - 1986. - 27. - P. 78-85.

17. Nagrada A.B., Davies D.R.D. Pseudomembranozni kolitis. // J. Clin. Pathol. - 1977. -30. - str. 1-12.

18. Farmakološke osnove terapije - Goodman &. Gilman's. - 8th Ed.

Clostridia je prilično velika grupa mikroorganizama čiji predstavnici uzrokuju ne samo manje zdravstvene probleme, već i ozbiljne infekcije, čije samo spominjanje izaziva uzbunu - tetanus, botulizam, plinsku gangrenu. Štaviše, specifična prevencija, odnosno vakcinacija, razvijena je samo za tetanus, dok druge bolesti uzrokovane klostridijom mogu zahvatiti različite segmente populacije, javljaju se uglavnom u obliku sporadičnih slučajeva.

Opis klostridija

klostridija (klostridija)- to su gram-pozitivni mikroorganizmi (pri bojenju po Gramu dobijaju plavo-ljubičastu boju) koji pripadaju porodici Clostridiacae, roda Clostridium. Prvi opis klostridije datira iz 1880. godine od poljskog mikrobiologa A. Prazmowskog. To su štapići veličine od 0,5 do 20 mikrona, mobilni i imaju različitu proteolitičku aktivnost (sposobnost proizvodnje enzima) ovisno o vrsti. Sposobni su formirati spore, zbog čega dobijaju oblik "vretena" zbog činjenice da nabubre u središtu zbog stvaranja endospora (od grčke riječi "vreteno" njihov naziv je dolazi od). Sposobnost stvaranja endospora omogućava klostridijama da izdrže ključanje i da budu nepristupačne za antibiotike. Ponekad se endospore nalaze terminalno, što klostridijama daje oblik "teniskog reketa". Klostridije su anaerobi (razmnožavaju se u nedostatku kisika).

Rod Clostridium uključuje 100 ili više vrsta bakterija. Najpoznatije od njih su C. botulinum (uzročnik botulizma), C. tetani (uzročnik tetanusa), C. septicum, C. perfringens, C. oedematiens, C. novyi (uzročnik gasne gangrene), C. difficile, C. hystoliticum, C sporogenes, C. clostridioforme, C. acetobutylicum, C. colicanis, C. aerotolerans, C. bifermentans, C. tertium, C. piliforme, C. laramie, C. ramosum, C. fallax, C. formicaceticum i drugi.

Klostridije su široko rasprostranjene u prirodi i mogu se naći u tlu i vodenim tijelima. Neke klostridije (na primjer, C. difficile) su predstavnici normalne mikroflore nekih sistema ljudskog tijela, odnosno saprofiti. Najčešće se nalaze u crijevima, na koži, sluznici usne šupljine, ženskom reproduktivnom sistemu i respiratornom traktu. Ali ipak, glavno stanište su crijeva. Normalno, kod potpuno zdravih ljudi količina klostridija zavisi od starosti i iznosi: kod dece mlađe od 1 godine - do 10 3 CFU/g (jedinica koje formiraju kolonije po gramu fecesa), kod dece od 1 godine i odrasli do 60 godina - do 10 5 CFU/g.g, preko 60 godina - do 10 6 CFU/g. C. difficile se često sije iz zemlje i vode, u kojoj zbog stvaranja endospora može opstati do 2 mjeseca ili više.

Faktori patogenosti klostridija

Posebnost klostridija i bolesti uzrokovanih njima je proizvodnja toksina i simptomi povezani s njima, odnosno klostridioza - toksična infekcija.

1) Stvaranje toksina je faktor patogenosti klostridija. Neke vrste klostridija (C. botulinum, C. tetani, C. perfringens) proizvode neke od najjačih bakterijskih egzotoksina (botulinum toksin, tetanus toksin - tetanospasmin, ε-toksin koji uništava crvena krvna zrnca). Egzotoksini imaju neurotoksičnost (učinak na nervni sistem), hemotoksičnost (na crvena krvna zrnca i leukocite), nekrotoksičnost (uzrokuje nekrozu tkiva).
2) Drugi faktor patogenosti je invazivnost – sposobnost izazivanja lokalnog oštećenja tkiva zbog proizvodnje niza proteolitičkih enzima. Konkretno, C. perfringens je sposoban da proizvodi proteinazu (koja razgrađuje proteine), kolagenazu i hijaluronidazu. Faktori agresije kao što su proteinaza, lecitinaza, hijaluronidaza, kolagenaza rezultat su vitalne aktivnosti mnogih vrsta klostridija.

Glavna karakteristika patogenog učinka klostridije je prevlast nekrotičnih procesa u tkivima nad upalnim, čija je težina minimalna. Dakle, životna aktivnost klostridija se odvija u anaerobnim (bez kiseonika) uslovima i praćena je proizvodnjom toksina, enzima i proteina, koji određuju stvaranje gasova i nekrozu u tkivima, kao i opšte toksično dejstvo na organizam pacijenta. (obično neurotoksični efekat).

Uobičajeni uzroci infekcija klostridijom

Izvor zaraze može biti pacijent i nosilac, bilo osoba ili životinja, sa čijim izmetom klostridije padaju u tlo, na dno rezervoara, gdje mogu opstati nekoliko mjeseci. Mehanizmi infekcije – prehrambeni (hrana), kontaktni i kućni. Ovisno o vrsti klostridija i simptomima bolesti, infekcija zdrave osobe nastaje putem određenih faktora prijenosa. Faktori prijenosa putem hrane uključuju prehrambene proizvode (mesne prerađevine, voće i povrće, mlijeko i mliječni proizvodi); za niz bolesti, poput botulizma, na primjer, to su proizvodi koji stvaraju anaerobne uslove bez prethodne termičke obrade (konzerve, kiseli krastavci, dimljena hrana, sušena hrana, domaće kobasice). Kontaktno-kućni mehanizam se ostvaruje putem rane infekcije, kada spore klostridija određenih vrsta padaju na oštećenu kožu. Opisani su i slučajevi oboljenja novorođenčadi (u uslovima kršenja pravila steriliteta), koja se javlja kod tetanusa, botulizma i drugih klostridioza.

Bolesti uzrokovane klostridijom

Tetanus (uzrokuje C. tetani)– takođe akutna zarazna bolest sa oštećenjem nervnog sistema i toničnom kontrakcijom mišića prugasto-prugaste grupe. Ovaj patogen ima i karakterističnu osobinu - proizvodnju jakog toksina - egzotoksina tetanusa, koji uzrokuje tešku kliničku sliku bolesti. Više o tetanusu pročitajte u članku “Tetanus”.

Gasna gangrena (patogeni C.perfringens tip A, C.septicum, C.oedematiens, C.novyi)- infekcija koja se razvija u anaerobnim uslovima uz aktivno učešće određenih vrsta klostridija, koja se razvija na velikim površinama oštećenog tkiva. Nastaje nakon opsežnih rana, trauma, traumatskih amputacija, prostrelnih rana. Vremenski okvir za pojavu gasne gangrene je prva 2-3 dana nakon ozljede ili druge teške traume. Na mestu infekcije klostridije pronalaze povoljne uslove za razmnožavanje (nedostatak kiseonika, mrtvih ćelija i tkiva), oslobađaju toksine, izazivaju intoksikaciju celog organizma i moguća oštećenja drugih organa i sistema toksinima. Pacijent doživljava oticanje tkiva, stvaranje plina, nekrozu tkiva na lokalnom mjestu, a proces se širi na zdrava područja. Postoji nekoliko oblika - klasični, edematozno-toksični, truli i flegmonozni. Pacijentu se mora pomoći što je prije moguće, inače širenje procesa može koštati pacijenta života.

Pseudomembranozni kolitis ili PMC (najčešće uzrokovan C. difficile, ali C. perfringens tip A također može igrati ulogu). MVP se razvija i kao rezultat terapije antibioticima, čiji su uobičajeni krivci linkomicin, ampicilin, tetraciklin, hloramfenikol, klindamicin i rjeđe cefalosporini. Posljedica ovakvog liječenja je teška crijevna disbioza sa izraženom aktivnošću jednog od mikroba o kojima govorimo - C. difficile. Vitalna aktivnost klostridija uzrokuje upalu crijevne sluznice, uglavnom njenog distalnog dijela, uz stvaranje takozvanih „pseudomembrana“ - fibrinoznih naslaga na sluznici. Takva kršenja prijete razvojem komplikacija - perforacije crijevnog zida, što može dovesti do smrti. Rizične grupe za nastanak MVP: osobe starije životne dobi (preko 65 godina), kao i osobe sa pratećim bolestima (onkologija, pacijenti nakon hirurških intervencija i dr.). U bolesnika se javlja groznica i intoksikacija (slabost, glavobolja), ali ti simptomi nisu neophodni. Karakterističan je i poremećaj stolice, koja postaje česta i vodenasta. Dehidrirani pacijenti mogu osjetiti simptome dehidracije. Stolica može nalikovati promjenama kod kolere (vodenasta bjelkasta, česta i obilna), ali u teškim slučajevima sa jakim bolom može se pojaviti krvava stolica.

Dijareja povezana sa antibiotikom ili AAD (uzrokovana C. difficile, C. perfringens), međutim, može postojati mikrobna povezanost s gljivama iz roda Candida, Klebsiella, staphylococcus i drugima. U zdravstvenim ustanovama češće se registruju među pacijentima kojima je potrebna antibiotska terapija zbog određene bolesti. U tim uvjetima nastaju vrste klostridija otporne na lijekove. Češće se primjećuju pri propisivanju lijekova širokog spektra (cefalosporini, ampicilin i drugi). Dijareja povezana sa antibiotikom nastaje zbog kombinovane supresije rasta i patogene i saprofitne (potpuno normalne) mikroflore ljudskog probavnog sistema. Rizik od takve dijareje nije direktno povezan sa količinom antibiotika u organizmu (može se javiti i tokom prve doze i pri ponovljenim primenama leka). Rizične grupe za razvoj AAD su pacijenti koji uzimaju citostatike i imaju imunodeficijencije.
Simptomi AAD-a su visoka temperatura i intoksikacija (slabost, malaksalost), pojava vodenaste stolice sa patološkim nečistoćama (sluz, ponekad i krv), bol u pupčanom dijelu, a zatim i u cijelom trbuhu. Kod inficiranja sa C.difficile, česti su slučajevi ponovljenih kliničkih manifestacija (relapsa) nakon 4-6 dana zbog rezistencije spora klostridija na liječenje. Kod djece od prva 3 mjeseca, s obzirom na nisku crijevnu kontaminaciju i one koja su dojena, AAD se rijetko javlja.

Nekrotizirajući enteritis (uzrokuje C. perfringens tip F). Nekrotoksin klostridije uzrokuje nekrozu crijevnog zida i stvaranje erodiranih površina i čireva (odnosno uništavanje crijevnog zida). Na mjestu lezije uočavaju se upalne promjene s oticanjem sluznice. Postoji opasnost od krvarenja i perforacije čira, kao i od razvoja tromboze malih krvnih žila. Pacijenti se žale na temperaturu, povraćanje i rijetku stolicu s krvlju i puno pjene.

Bolest koja se prenosi hranom uzrokovana C. perfringens traje nekoliko dana. Klinički postoje male razlike od toksičnih infekcija druge etiologije. Simptomi bolesti uzrokovani su toksinom klostridija i javljaju se u roku od nekoliko sati (obično 6-12 sati) od trenutka konzumiranja nekvalitetne hrane (najčešće mesnih proizvoda). Pacijenti se žale na rijetku stolicu, mučninu, rijetko povraćanje i bolove u trbuhu.

Oštećenje genitourinarnog sistema. U nekim slučajevima, klostridija može biti osnovni uzrok razvoja akutnog prostatitisa.

Klostridijska sepsa može se razviti kada se veliki broj toksina proširi po cijelom tijelu i toksičnim oštećenjima različitih organa i sustava, uključujući i vitalne (bubrezi, mozak, jetra).

Dijagnoza klostridioze

Preliminarna dijagnoza se postavlja na osnovu simptoma određene kliničke slike, povezanosti bolesti sa bilo kojom većom traumom, propisivanja antibiotika, konzumacije tipične hrane itd. Dijagnoza se potvrđuje nakon laboratorijske i instrumentalne dijagnostike.

Laboratorijska dijagnostika uključuje:

1) Bakterioskopija primarnih materijala za istraživanje.
2) Bakteriološka metoda kojom se identifikuje patogen. Materijal za istraživanje je iscjedak iz rana, izmet i drugo, ovisno o kliničkom obliku. U slučaju sepse, to može biti krv ili urin. Materijal se sije na selektivne hranljive podloge (na primjer, Keith-Tarozzi medij) i uzgaja u anaerobnim uvjetima.

3) Biološki test za otkrivanje toksina klostridije, za čiju svrhu se koristi reakcija neutralizacije specifičnim antitoksičnim serumima.
4) Parakliničke metode istraživanja (opšti test krvi, test urina, koprogram, biohemijski test krvi).
5) Instrumentalna dijagnostika. Rendgenskim pregledom se može otkriti nakupljanje plinova u potkožnom prostoru i mišićnom tkivu, što dovodi do preliminarnih zaključaka o klostridijama (plinovi se mogu otkriti i kod drugih anaerobnih infekcija). U slučaju MVP-a, radi se endoskopski pregled na kojem je vidljiva slika fokalnog ili difuznog (rasprostranjenog) kolitisa sa stvaranjem pseudomembrana.

Liječenje klostridioze

Bolesnici s klostridijskim infekcijama podliježu hospitalizaciji prema indikacijama i težini.
Bolesti kao što su botulizam, tetanus, gasna gangrena liječe se samo u bolnici i zahtijevaju hitnu pomoć kako bi se spasio život pacijenta. Neke vrste dijareje se dobijaju u bolnici i stoga se takođe leče u bolnici.

Pomoć lijekovima uključuje:

1) Uvođenje specifičnih lijekova za neutralizaciju toksina kod botulizma(antibotulinum serum, imunoglobulin) i tetanus (antitetanusni serum, imunoglobulin). Ovi lijekovi podliježu pažljivom proračunu i primjeni striktno pod nadzorom liječnika u bolnici. Serumi su strani, tako da se mora pripremiti za moguće mjere protiv šoka.

2) Antibakterijska terapija, u svrhu kojih se propisuju antibiotici, na koje su klostridije osjetljive. To uključuje: nifuroksazid, metronidazol, rifaksimin, tinidazol, doksiciklin, tetraciklin, klindamicin, klaritromicin, penicilin, levofloksacin. Izbor lijeka ostaje samo na ljekaru koji je posumnjao i potvrdio dijagnozu određenog kliničkog oblika klostridijske infekcije. Za liječenje crijevnih lezija povezanih s antibioticima, lijek koji je uzrokovao stanje se prekida. Za etiotropnu terapiju mogu se preporučiti oralni vankomicin i metronidazol.

3) Hirurška metoda liječenja (od značaja za plinsku gangrenu) a svodi se na eksciziju oštećenih područja rane nakon čega slijedi antibakterijska sanitacija.

4) Simptomatsko liječenje ovisno o kliničkom sindromu (to mogu biti probiotici, uroseptici, hepatoprotektori, antipiretici, protuupalni i druge grupe lijekova).

Prevencija klostridioze

Jedno od važnih pravila je pažljivo pridržavanje pravila lične higijene kod kuće iu društvenom okruženju: pranje ruku nakon korištenja toaleta, temeljita obrada hrane, uključujući termičku obradu. Preventivne mjere vrijede i za medicinske radnike: kontrola i dinamičko praćenje propisivanja antibakterijskih lijekova, posebno za oslabljene pacijente na jedinicama intenzivne njege, onkohematološke bolnice, te primaoce organa i tkiva.

Lekar zarazne bolesti N.I. Bykova