Skala rizika od krvarenja je krvarila. Konstantni antikoagulansi i krvarenje: zašto tablete izazivaju probleme. Uzroci krvarenja pri uzimanju antikoagulansa

Povratak na broj

HAS-BLED vaga

HAS-BLED rezultat je jednostavan i pouzdan klinički alat za procjenu jednogodišnjeg rizika od velikog krvarenja. Veliko krvarenje se definiše kao: svako intrakranijalno krvarenje, krvarenje koje zahtijeva hospitalizaciju ili praćeno smanjenjem hemoglobina > 2 g/l, ili zahtijeva transfuziju krvi.

Skala je kreirana na osnovu kohorte iz stvarnog života od 3978 pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom.

Ocjenu rizika od krvarenja uveli su R. Pister i ostali 2010. godine i nazvan je HAS-BLED kao akronim:

— Hipertenzija - hipertenzija (sistolički krvni pritisak > 160 mmHg);

— Abnormalna funkcija bubrega/jetre - oštećena funkcija bubrega— 1 bod (hronična dijaliza, ili serumski kreatinin > 200 µmol/L, ili povijest transplantacije bubrega) i/ilidisfunkcija jetre— 1 bod (hronična bolest jetre ili funkcionalno oštećenje: bilirubin > 2× gornja granica normalne ili povišene aspartat aminotransferaze/alanin aminotransferaze/alkalne fosfataze > 3× gornja granica normale);

— Stroke - moždani udar;

— Istorija krvarenja ili predispozicija - anamneza krvarenja i/ili predispozicija za to (npr. dijateza krvarenja, anemija);

— Labilan međunarodni normalizovani omjer (INR)- labilan međunarodni normalizovani omjer< 60 % (indikator sistema zgrušavanja krvi, izračunat prilikom određivanja protrombinskog vremena, indikator je uveden radi ujednačenosti u procjeni uticaja antikoagulanata na protrombinsko vrijeme i korekcije propisivanja doza antikoagulansa);

— Starije osobe - godine (>65 godina);

— Droge/alkohol istovremeno - uzimanje lijekova zajedno (npr. antikoagulansi i nesteroidni protuupalni lijekovi)— 1 bod i/ili alkohol— 1 bod.

Za svaku stavku se dodjeljuje 1 bod, rezultat je jednostavan zbir bodova. Maksimalan broj bodova na skali je 9.

Efikasnost bilo kojeg antitrombotičkog tretmana mora biti uravnotežena s rizikom od velikog krvarenja, posebno intracerebralnog krvarenja, koje je često fatalno. Stoga, rizik od krvarenja treba procijeniti prije propisivanja antikoagulansa kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom.

Pacijenti s visokim rizikom od krvarenja (HAS-BLED skor > 3) trebaju se podvrgnuti redovnoj kliničkoj evaluaciji nakon započinjanja terapije oralnim antikoagulansima.

HAS-BLED skor je uključen u evropske i kanadske smjernice za liječenje atrijalne fibrilacije od 2010. godine. Skala je potvrđena u različitim nezavisnim kohortama i dobro korelira s rizikom od intracerebralnog krvarenja.

Bibliografija

1. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R., de Vos C.B., Crijns H.J., Lip G.Y. Novi rezultat prilagođen korisniku (HAS-BLED) za procjenu jednogodišnjeg rizika od velikog krvarenja kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom: Euro Heart Survey // Grudi. — 2010 Nov. - 138(5). - 1093-100.

2. Autori/članovi radne grupe, Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al. Ažuriranje ESC smjernica za liječenje atrijalne fibrilacije iz 2012.: ažuriranje smjernica ESC za liječenje atrijalne fibrilacije iz 2010. godine. Razvijeno uz poseban doprinos Europske asocijacije za srčani ritam // Eur. Heart J. - 2012 Nov. - 33(21). - 2719-47.

3. Lip G.Y., Frison L., Halperin J.L., Lane D.A. Komparativna validacija novog rezultata rizika za predviđanje rizika od krvarenja kod antikoaguliranih pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom: HAS-BLED (hipertenzija, abnormalna funkcija bubrega/jetre, moždani udar, anamneza ili predispozicija krvarenja, labilni INR, stariji, lijekovi/alkohol istovremeno) skor / / J. Am. Coll. Cardiol. — 11. januar 2011. — 57(2). - 173-80.

	Zbir bodova prema CHA2DS2VASc skali
Jedan „veći“ faktor rizika ili ≥ 2 „klinički značajna mala faktora rizika“		Oralni antikoagulansi
Jedan "klinički značajan mali faktor rizika"		Oralni antikoagulansi ili acetilsalicilna kiselina u dozi od 75 – 325 mg/dan Oralni koagulansi imaju prednost u odnosu na acetilsalicilnu kiselinu.
Nema faktora rizika		Acetilsalicilnu kiselinu ili ne koristite antitrombotičke agense. Poželjno je ne koristiti antitrombotičke lijekove.

Antiagregacijski lijekovi, uključujući i acetilsalicilnu kiselinu, također su široko primjenjivi, a ako postoje indikacije za primjenu acetilsalicilne kiseline, preporučljivo je koristiti je u dozi od 75-325 mg/dan. Dokazano je da se u manjim dozama ne postiže antitrombotički učinak, a u većim se povećava rizik od krvarenja.

Takođe treba proceniti rizik od komplikacija krvarenja (Tabela 4).

Vrijednost indeksa IMA- BLED≥ 3 ukazuje na visok rizik od krvarenja. U tom slučaju, dozu antitrombotičkog lijeka treba pažljivo odabrati, a rizik od krvarenja tijekom liječenja antagonistima vitamina K i acetilsalicilnom kiselinom je uporediv.

Tabela 4

Ima skalu rizika od krvarenja

	Kliničke karakteristike	Broj bodova (minimalno 9)
	Arterijska hipertenzija (sistolni krvni pritisak >160 mm Hg)
	Oštećena funkcija bubrega (dijaliza, transplantacija ili kreatinin u serumu > 200 µmol/l); jetra (na primjer, ciroza ili više od dva puta povećanje bilirubina, u kombinaciji s trostrukim povećanjem AST, ALT ili alkalne fosfataze.
	Krvarenje (anamneza, ili predispozicija, hemoragijska dijateza, anemija, itd.)
	Labilan INR (nestabilan, visok ili nedavno postignut ciljni INR)
	Starost preko 65 godina
	Uzimanje određenih lijekova ili alkohola (po 1 bod) (antitrombocitni lijekovi, NSAIL, zloupotreba alkohola)

Prevencija tromboembolijskih komplikacija tokom kardioverzije

Povećan rizik od tromboembolije nakon kardioverzije je dobro poznat. U tom smislu, antikoagulacija se smatra obaveznom prije elektivne kardioverzije ako AF perzistira duže od 48 sati ili je njegovo trajanje nepoznato (slika 3).

Liječenje antagonistima vitamina K (INR 2,0–3,0) treba nastaviti najmanje 3 sedmice prije kardioverzije. Tromboprofilaksa se preporučuje prije elektrokardioverzije ili kardioverzije lijekovima kod pacijenata s trajanjem AF >48 sati. Terapija antagonistima vitamina K treba se nastaviti najmanje 4 sedmice nakon kardioverzije, s obzirom na rizik od tromboembolije povezane s disfunkcijom lijevog atrijuma i njegovog dodatka (tako- nazvano “atrijalno omamljivanje” ≫). U prisustvu faktora rizika za moždani udar ili rekurentnu AF, liječenje antagonistima vitamina K provodi se doživotno, čak i ako se sinusni ritam održava nakon kardioverzije.

Ako epizoda AF traje kraće od 48 sati, kardioverzija se može hitno izvesti uz intravenozno davanje nefrakcionisanog heparina (slijeđeno infuzijom ili supkutanom primjenom heparina niske molekularne težine).

Kod pacijenata sa faktorima rizika za moždani udar, liječenje oralnim antikoagulansima počinje nakon kardioverzije i nastavlja se doživotno. Nefrakcionisani heparin ili heparin male molekularne težine se koristi dok se ne postigne ciljni INR (2,0-3,0). U nedostatku faktora rizika za tromboemboliju, oralne antikoagulanse ne treba propisivati.

Pacijenti sa AF >48 sati i hemodinamskim poremećajem (angina, infarkt miokarda, šok ili plućni edem) trebaju se podvrgnuti hitnoj kardioverziji. Prije vraćanja ritma propisuje se nefrakcionisani (UFH) ili heparin niske molekularne težine (LMWH). Nakon kardioverzije, propisuju se oralni antikoagulansi, a liječenje heparinom se nastavlja sve dok se ne postigne ciljni INR (2,0-3,0). Trajanje antikoagulantne terapije (4 nedelje ili doživotno) zavisi od prisustva faktora rizika od moždanog udara.

Obavezna 3-tjedne antikoagulacije prije kardioverzije može se smanjiti ako transezofagealna ehokardiografija ne otkrije tromb u lijevom atrijumu ili dodatku lijevog atrija. Ovom metodom moguće je otkriti ne samo tromb u dodatku lijevog atrija ili u drugim dijelovima ove komore srca, već i spontane odjeke ili

plak u aorti. Kardioverzija vođena transezofagealnom ehokardiografijom može poslužiti kao alternativa antikoagulaciji u trajanju od 3 sedmice prije vraćanja ritma kada su na raspolaganju iskusno osoblje i tehničke mogućnosti i kada je neophodna rana kardioverzija, antikoagulacija nije moguća (odbijanje pacijenta ili visok rizik od krvarenja) ili je velika vjerovatnoća nastanka tromba u lijevoj pretkomori ili njenom dodatku. Ako se transezofagealnom ehokardiografijom ne otkrije tromb u lijevom atrijumu, tada se prije kardioverzije propisuje UFH ili LMWH, čija se primjena nastavlja dok se ne postigne ciljni INR tijekom uzimanja oralnih antikoagulansa.

Ako je tromb prisutan u lijevom atrijumu ili dodatku lijevog atrija, liječite antagonistom vitamina K (INR 2,0–3,0) i ponovite transezofagealnu ehokardiografiju. Kada se tromb otopi, može se izvršiti kardioverzija, nakon čega se propisuje cjeloživotna terapija oralnim antikoagulansima. Ako tromb perzistira, vraćanje ritma se može odustati u korist kontrole ventrikularnog pulsa, posebno ako su simptomi AF kontrolirani s obzirom na visok rizik od tromboembolije s kardioverzijom.

Sa INR-om većim od 3,5, rizik od krvarenja, uključujući intrakranijalno, značajno se povećava, a sa INR-om od 2,0-3,0 rizik od krvarenja nije veći nego sa manjim od 2,0, ali postoji terapeutski efekat.

Za procjenu rizika od krvarenja razvijene su skale rizika od krvarenja za pacijente koji primaju antikoagulansnu terapiju. Najpoznatija i najučinkovitija u praksi je HAS-BLED (IIa A) skala. Vrijednost od 3 ili više znači visok rizik od krvarenja i zahtijeva oprez - IIa B, ali to ne isključuje upotrebu oralnih antikoagulansa.

HAS-BLED skala rizika od krvarenja:

Kada se uzimaju oralni antikoagulansi i antagonisti vitamina K, INR služi kao vodič za klinički učinak. Za prevenciju tromboembolijskih komplikacija u AF bez lezija srčanih zalistaka, terapijski raspon INR je 2,0-3,0 (optimalni raspon između efikasnosti i sigurnosti; idealno 2,2-2,3). Održavanje INR-a unutar 1,5-2,5 kod starijih pacijenata nije se isplatilo (povećan je broj moždanih udara), stoga se ne preporučuje održavanje INR-a ispod 2,0. Sa INR>3,5, rizik od krvarenja, prvenstveno intrakranijalnog, značajno raste.

Osetljivost na varfarin je određena nošenjem gena za citokrom P450 2C9 (CYP2C9), koji kontroliše metabolizam varfarina u jetri, i gena kompleksa vitamin K epoksid reduktaze (VKORC1). Oni određuju potrebnu dozu varfarina i rizik od krvarenja. Genotipizacija ovih gena opravdana je samo kod pacijenata sa visokim rizikom od krvarenja. U 2010. godini, FDA je objavila nivoe doze održavanja varfarina na osnovu polimorfizma gore navedenih gena.

Odvojene grupe pacijenata:

1. planirane hirurške intervencije: Ako rizik od tromboembolijskih komplikacija nije visok i nema mehanoprotetskih srčanih zalistaka, moguće je privremeno ukidanje antagonista vitamina K uz stvaranje subterapijske antikoagulacije (INR)<1,5) на срок до 48 часов без перехода на гепарин – IIa C. При приеме варфарина обычно отменяют за 5 дней до операции. В случае же высокого риска тромбэмболических осложнений или наличия механопротезов клапанов сердца временная отмена пероральных антикоагулянтов рекомендована с переходом на терапевтические дозы гепарина или НМГ («терапия моста») – IIa C. После вмешательства возобновление приема антагониста витамина К (в прежней дозе) возможно вечером дня операции при условии полного и успешного гемостаза – IIa B. При этом в случае «терапии моста» на этапе возобновления приема антагониста витамина К время перекреста с гепарином или НМГ должно быть не менее 5 суток. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.
2. ACVA ili TIA: prije početka antitrombotičke terapije potrebno je osigurati kontrolu krvnog tlaka i isključiti cerebralno krvarenje pomoću CT ili MRI - IIa C. U nedostatku intrakranijalnog krvarenja, o pitanju propisivanja oralnih antikoagulansa može se odlučiti najkasnije 2 tjedna nakon moždanog udara, te u prisustvu intrakranijalnog krvarenja, antikoagulansi se ne smiju propisivati ​​– IIa C. Ako je lezija ishemijskog moždanog udara velika, preporučljivo je odgoditi propisivanje antikoagulansa zbog rizika od hemoragijske transformacije lezije – IIa C. Ako pacijent sa AF razvije TIA, ali je moždani udar isključen i nema rizika od krvarenja, onda se preporučuje jer je moguće ranije započeti primjenu antikoagulansa - IIa C. U slučaju hemoragičnog moždanog udara antikoagulansi se odmah prekinuti i ponovo prepisati nakon dužeg vremenskog perioda i u odsustvu visokog rizika od ponovnog hemoragijskog moždanog udara.
3. Hronična ishemijska bolest srca: U slučaju stabilnog toka IHD (nema akutne ishemije i ne planira se TBKA) može se koristiti monoterapija oralnim antikoagulansima, prvenstveno varfarinom (u sekundarnoj prevenciji IHD je barem jednako efikasan kao aspirin, ali manji je rizik od krvarenja nego pri uzimanju acetilsalicilne kiseline i klopidogrela; studije ASPECT-2, WARIS-2) – IIb C. Nakon hirurške revaskularizacije miokarda kod bolesnika sa AF, postavlja se pitanje kombinacije antagonista vitamina K sa jednim od antiagregacijski agensi se mogu uzeti u obzir, ali to je slabo proučavano – IIb C.
4. PCI: Neophodno je izbjegavati, ako je moguće, ugradnju stentova koji eluiraju lijek, jer će u tom slučaju biti potrebno uzimati trostruku antitrombotičku terapiju u trajanju od najmanje 1 godine, te pokušati ugraditi gole metalne stentove. U tom slučaju potrebna je trostruka antiagregacija 1 mjesec, zatim antagonist vitamina K + klopidogrel godinu dana - IIa C. U slučaju ugradnje stentova koji eluiraju lijek, potrebna je trostruka antiagregirana terapija 3-6 mjeseci, zatim vitamin K antagonist + klopidogrel do godina nakon stentiranja - IIa C. Ako pacijent planira TBKA i ima visok ili umjeren rizik od tromboembolije, tada vrijednosti INR-a treba ostaviti unutar 2,0-3,0, ali odabrati, ako je moguće, radijalni pristup - IIa C. Za primarnu hitnu TBKA i INR više od 2,0, bolje je suzdržati se od uzimanja blokatora IIb/IIIa receptora. Trostruku ili dvostruku antitrombotičku terapiju treba provoditi u kombinaciji s inhibitorima protonske pumpe ili inhibitorima H2-histaminskih receptora i održavati INR u rasponu od 2,0-2,5 - IIb C.
5. OKS: u slučaju ACS i PCI potrebna je trostruka antitrombocitna terapija u trajanju od najmanje 6 mjeseci, zatim antagonist vitamina K + klopidogrel ili acetilsalicilna kiselina do godinu dana nakon stentiranja - IIa C. U slučaju ACS bez PCI, ili kombinacija vitamina K antagonist se preporučuje godinu dana (INR 2, 0-3,0) sa acetilsalicilnom kiselinom ili monoterapija antagonistom vitamina K sa INR od 2,5-3,5 – IIa C. Pristupi liječenju ACS-a tokom početne terapije novim oralnim antikoagulansima nije proučavano, pa se u ovom slučaju preporučuje prelazak na varfarin. ECV za nestabilnu hemodinamiku, nemogućnost kontrole otkucaja srca ili upornu ishemiju; poželjno intravenska primjena beta-blokatora (I C) ili nedihidropiridinskih AC (IIa C; u odsustvu kliničkih znakova HF); u prisustvu teške CHF, mogu se koristiti digoksin (IIb C) i/ili amiodaron (I C).
6. starije osobe: s godinama, u smislu prevencije tromboembolijskih komplikacija, učinkovitost antiagregacijskih sredstava opada, ali ostaje djelotvornost oralnih antikoagulansa; Ali kod starijih osoba, rizik od moždanog udara i drugih tromboembolija postupno raste, unatoč kontinuiranoj primjeni antikoagulansa.
7. defekti ventila: za kombinaciju defekata atrioventrikularnih zalistaka, samo oralni antikoagulansi; Ako postoji defekt mitralnog zaliska, potrebno je posebno razmotriti njegovu korekciju. Ciljane vrijednosti INR za mehaničku protetičku mitralnu valvulu su najmanje 2,5, za aortnu valvulu – 2,0 (I B).
8. trudnoća: ECV je moguć u svim tromjesečjima (ista naplata struje) – I C; u prvom tromjesečju pokušajte izbjegavati bilo kakve lijekove; beta blokatore je najbolje izbjegavati (ograničenje rasta fetusa); u smislu antikoagulantne terapije: samo uz visok rizik od TE, u prvom tromjesečju samo heparin ili LMWH, VKA samo od 2. tromjesečja (I C) i otkazuje se mjesec dana prije rođenja (I B); za smanjenje otkucaja srca, beta blokatori i AK (veoma pažljivo u prvom tromjesečju) – IIa C; u smislu obnavljanja ritma, možete koristiti flekainamid ili ibutilid – IIb C; ako su beta blokatori i AK kontraindicirani, može se koristiti digoksin – IIb C.
9. postoperativni AF: 30% nakon CABG, 40% nakon operacije ventila i 50% nakon kombinovane operacije srca razvija AF; efikasna prevencija - beta blokatori i amiodaron, takođe, ali manje efikasno smanjuju rizik od sotalola i atrijalnog pejsinga; ACE inhibitori i ARB, kao i kortikosteroidi, statini su kontroverzni, ponekad čak i štetni.
10. CHF: za kontrolu otkucaja srca, pre svega beta blokatora - I A. Ako su nedovoljno efikasni, digoksin - I B. Nedihidropiridin AC samo sa očuvanim EF i sa neefikasnošću beta blokatora - IIb C. U slučaju nestabilne hemodinamike i nizak EF, preporučuje se početak liječenja amiodaronom – I B; u nedostatku DPP-a, alternativa u takvim slučajevima je digoksin - I C. Ako postoje indikacije za CRT, razmotriti ablaciju AV čvora - IIa B. Kod teške CHF i nestabilne hemodinamike, za kontrolu ritma se koristi samo amiodaron - I C. Moguće je razmotriti izvođenje RFA – IIb B.
11. DPP: u prisustvu kombinacije simptomatskog DPP i AF, RFA je indikovana - I A; u društveno odgovornim profesijama, čak i sa nesimptomatskim DPP i AF - I B. Kod asimptomatskih, ali jasno manifestnih oblika DPP i AF može se uzeti u obzir i RFA (preporučuje se za dodatno ispitivanje TEES) - I B. U nedostatku očigledne indikacije na pozadini kombinacije DPP i AF, RFA se može provesti nakon razgovora s objašnjenjima o mogućim rizicima na zahtjev pacijenta – IIa B.

CHA2 DS2 -VASC

Skala za procjenu rizika od tromboembolijskih komplikacija kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom/treperanjem

Faktor rizika
Moždani udar, prolazni ishemijski napad
ili povijest arterijske tromboembolije
Starost ≥75 godina
Arterijska hipertenzija
Dijabetes
Kongestivnog zatajenja srca/
disfunkcija LV (posebno, EF ≤40%)
Vaskularne bolesti (infarkt miokarda u
anamneza, periferna ateroskleroza,
aterosklerotski plakovi u aorti)
Starost 65-74 godine
Žensko

Zbir bodova na skali	Očekivana frekvencija
CHA2 DS2-VASc	moždanih udara godišnje

Prevencija tromboembolijskih komplikacija kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom/treperanjem

	CHA2 DS2 -		antitrombotička terapija
1 “velika”
faktor rizika
			Antagonist vitamina K
klinički			(npr. varfarin)
značajno „ne			sa ciljanim INR 2,5 (2,0-3,0)*
veliko"
faktori rizika
1 klinički			Oralni antikoagulant
značajan			(poželjno)
“nije veliko”			ili aspirin 75-325 mg dnevno
faktor rizika
		Aspirin 75-325 mg dnevno ili
Bez faktora			nedostatak antitrombotika
			terapija (poželjno)

Napomena: * kod mehaničkih protetskih srčanih zalistaka, ciljni INR može biti veći.

CHADS2

Skala za procjenu rizika od moždanog udara za pacijente sa atrijalnom fibrilacijom/treperanjem

Faktor rizika
Moždani udar ili prolazni ishemijski napad
u anamnezi
Arterijska hipertenzija
Starost ≥75 godina
Dijabetes
Umjeren ili ozbiljan pad
Kontraktilnost LV/skorašnji simptomi
Otkazivanje Srca

Zbir bodova za	Očekivana stopa udara
CHADS2 skala	godišnje (u prosjeku
	i 95% interval pouzdanosti)
	8,5 (6,3-11,1) %
	18,2 (10,5-27,4) %

Priredio I.S. Yavelov

Skala rizika od krvarenja: visok rizik sa rezultatom ≥ 3

Faktori rizika
Arterijska hipertenzija (sistolni krvni pritisak >160
mmHg.)
Poremećena funkcija jetre (teška hronična
bolest ili povećanje bilirubina >2 puta od
gornja granica normale u kombinaciji sa povišenim
AcT/AlT >3 puta iznad gornje granice normale)
Oštećena funkcija bubrega (dijaliza, transplantacija
ili kreatinin ≥200 µmol/l)
Istorija krvarenja i/ili predispozicije
do krvarenja (uključujući anemiju)
Labilni INR (nestabilan/visok ili
terapijski raspon<60% времени)
Starost >65 godina
Zloupotreba alkohola
Uzimanje lijekova koji povećavaju rizik od krvarenja
(antitrombocitni agensi, NSAIL)

Radna grupa za upravljanje atrijalnom fibrilacijom Evropskog kardiološkog društva (ESC). Smjernice za liječenje atrijalne fibrilacije. European Heart Journal. Objavljeno online: 29. avgusta 2010. doi:10.1093/eurheartj/ehq278

Upotreba antikoagulansa za prevenciju moždanog udara kod nevalvularne AF

CHADS2 rezultat ≥2

Koristite CHA2 DS2 VASc skalu

Starost ≥75 godina
≥2 druga faktora rizika										Antagonist vitamina K
										Antagonist vitamina K
1 drugi faktor rizika
										(ili aspirin)
										Nema antikoagulansa
										(ili aspirin)

Radna grupa za upravljanje atrijalnom fibrilacijom Evropskog kardiološkog društva (ESC).

Smjernice za liječenje atrijalne fibrilacije. European Heart Journal. Objavljeno online: 29. avgusta 2010.