Među glavnim faktorima razvoja koronarne bolesti i moždanog udara kao glavnih uzroka smrtnosti u Rusiji je hipertenzija, koju karakteriše porast krvnog pritiska iznad 140/80 mmHg. Liječenje arterijske hipertenzije je dug, najčešće doživotni proces. U ovoj situaciji potreban je kompetentan pristup odabiru antihipertenzivne terapije, koju karakterizira značajna antihipertenzivna učinkovitost, pozitivan učinak na organe izložene štetnom dejstvu visokog krvnog tlaka, minimalne nuspojave i pogodni načini primjene. Prema savremenim preporukama, jedna od glavnih grupa lijekova koji se koriste u liječenju arterijske hipertenzije su blokatori receptora angiotenzina 2 kao pojedinačni lijek ili u kombinaciji s drugim lijekovima.
- povišen krvni pritisak zbog vazokonstrikcije;
- povećano ponovno preuzimanje Na + jona u bubrežnim tubulima;
- povećana proizvodnja aldosterona, adrenalina i renina - glavnih vazokonstriktornih hormona;
- stimulacija strukturnih promjena u vaskularnom zidu i srčanom mišiću;
- aktivacija aktivnosti simpatičkog (ekscitatornog) nervnog sistema.
- arterijska hipertenzija;
- hronična srčana insuficijencija (CHF funkcionalne klase II–IV prema klasifikaciji New York Heart Association NYHA u kombinacijama lijekova, kada je nemoguća primjena ili neefikasna terapija ACE inhibitorima) u kompleksnom liječenju;
- povećanje procenta pacijenata koji su pretrpjeli akutni infarkt miokarda, kompliciran insuficijencijom lijeve komore i/ili sistolnom disfunkcijom lijeve komore, sa stabilnom hemodinamikom;
- smanjenje vjerojatnosti razvoja akutnih cerebrovaskularnih nezgoda (moždanog udara) kod pacijenata s arterijskom hipertenzijom i hipertrofijom lijeve klijetke;
- nefroprotektivna funkcija kod pacijenata sa dijabetesom mellitusom tipa 2 povezanim s proteinurijom kako bi se smanjila, regresija bubrežne patologije, smanjio rizik od progresije kronične bubrežne insuficijencije u terminalnu fazu (prevencija hemodijalize, vjerojatnost povećanja koncentracije kreatinina u serumu).
Pokazi sve
Mehanizam djelovanja i farmakološki efekti
Blokatori receptora angiotenzina II (sartani) su klasa antihipertenzivnih lijekova čiji se mehanizam djelovanja zasniva na inhibiciji aktivnosti renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAAS), glavnog hormonskog regulatora krvnog tlaka (BP) i volumena krvi u tijelo.
ARB inhibiraju (inhibiraju) receptore angiotenzina tipa 1, preko kojih se ispoljavaju negativni efekti angiotenzina II, i to:
Prekomjerna aktivnost receptora angiotenzina 2 dovodi do štetnih, često po život opasnih promjena u unutrašnjim organima (Tabela 1).
Aktivnost tip 1 receptora angiotenzina 2 u odnosu na unutrašnje organe:
ARB koji selektivno djeluju na receptore tipa 1 smanjuju vaskularni tonus, poboljšavaju dijastoličku funkciju miokarda, stimuliraju smanjenje hipertrofije srčanog mišića i smanjuju lučenje hormona aldosterona, norepinefrina i endotelina. ARB imaju slična svojstva kao druga klasa antihipertenzivnih lijekova, inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima (ACEI): oba lijeka značajno poboljšavaju funkciju bubrega. Preporučuje se prelazak sa blokatora angiotenzina II na ACE inhibitore ako prvi uzrokuju kašalj.
Metabolički efekti i klasifikacija
Blokatori angiotenzinskih receptora, posebno Losartan, imaju urikozurično (podstiču izlučivanje mokraćne kiseline u urinu) efekat. Ovo svojstvo pruža dodatne prednosti kombinovane terapije sa tiazidnim diureticima. Većina lijekova na ARB listi sposobna je povećati osjetljivost na inzulin u perifernim tkivima. Ovaj učinak nastaje zbog simpatolitičkog učinka, poboljšanja funkcije endotela i proširenja perifernih žila.
Pokazalo se i da ARB djeluju na specifične PPRAγ receptore, što direktno povećava osjetljivost na inzulin na ćelijskom nivou i stimulira protuupalni odgovor, smanjujući nivo triglicerida i slobodnih masnih kiselina. Moderne studije su pokazale mogućnost prevencije razvoja dijabetesa tipa 2 kada se uzimaju ARB.
ARB klasifikacija:
Klinička farmakologija
Svi lijekovi su visoko aktivni u krvi, imaju dobru bioraspoloživost i imaju dugotrajan učinak kada se uzimaju oralno, pa se preporučuje uzimanje jednom dnevno. ARB se prvenstveno eliminiraju u jetri i u maloj mjeri u bubrezima, što omogućava njihovu opreznu upotrebu kod zatajenja bubrega. Budući da su ARB-ovi slični po djelovanju ACEI, blokatori angiotenzina II ne bi se trebali propisivati za stenozu obje bubrežne arterije. Eprosartan i Telmisartan su relativno kontraindicirani kod oboljenja jetre i žučnih puteva, jer više od 90% njihove koncentracije eliminira jetra. Klinička farmakologija glavne liste lijekova prikazana je u tabeli 3.
Farmakokinetički parametri antagonista receptora angiotenzina II:
ARB utječu na neurohumoralne interakcije u tijelu, uključujući glavne regulatorne sisteme: RAAS i simpatoadrenalni sistem (SAS), koji su odgovorni za povišeni krvni pritisak i nastanak i napredovanje kardiovaskularnih patologija.
Indikacije i kontraindikacije
Glavne indikacije za propisivanje blokatora angiotenzinskih receptora:
Kontraindikacije za upotrebu ARB-a: individualna netolerancija, bilateralna stenoza bubrežnih arterija ili stenoza arterije jednog bubrega, trudnoća, dojenje.
Nuspojave
Prema istraživanjima, ARB lijekovi imaju minimalan broj zabilježenih nuspojava. Za razliku od slične klase antihipertenzivnih lijekova, ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II značajno je manje vjerovatno da će uzrokovati kašalj. Povećanjem doza i kombinacijom s diureticima moguć je razvoj reakcija preosjetljivosti i ortostatske hipotenzije.
Ako je ARB propisan pacijentima s kroničnim zatajenjem bubrega ili nedijagnosticiranom stenozom bubrežne arterije, može se razviti hiperkalemija, povećanje kreatinina i uree u krvi, što zahtijeva smanjenje doze lijeka. Brojne studije nisu otkrile nikakve podatke o povećanom riziku od razvoja raka kod dugotrajne primjene blokatora angiotenzinskih receptora.
Farmakološke interakcije
Blokatori receptora angiotenzina II mogu stupiti u farmakodinamičke interakcije, mijenjajući manifestaciju hipotenzivnog efekta, povećavajući koncentraciju kalija u krvnom serumu kada se kombiniraju s diureticima koji štede kalij i lijekovima koji štede kalij. Farmakokinetička interakcija je takođe moguća sa varfarinom i digoksinom (tabela 4).
Interakcije lijekova sa blokatorima receptora angiotenzina II:
| Interakciona droga | Antagonisti receptora angiotenzina II | Rezultat interakcije |
|---|---|---|
| Alkohol | Losartan, Valsartan, Eprosartan | |
| Antihipertenzivi, diuretici | Sve | Pojačan hipotenzivni efekat |
| Nesteroidni protuupalni lijekovi, estrogeni, simpatomimetici | Sve | Slabljenje hipotenzivnog efekta |
| Diuretici koji štede kalij, lijekovi koji sadrže kalij | Sve | Hiperkalemija |
| Varfarin | Valsartan, Telmesartan | Smanjena maksimalna koncentracija u krvi, povećano protrombinsko vrijeme |
| Digoksin | Telmisartan | Povećanje maksimalne koncentracije u krvi |
Spisak lekova i njihova trgovačka imena
Trenutno, u tržišnoj ekonomiji, postoji značajan broj marki lijekova koji sadrže istu aktivnu supstancu. Za odabir odgovarajućeg lijeka potrebna je konzultacija sa specijalistom.
Lista najpropisivanijih ARB-a i njihova trgovačka imena:
| Aktivna supstanca | Trgovačka imena (kompanija proizvođača) | Karakteristike lijeka |
|---|---|---|
| Valsartan | Valz (Actavis Group hf.), Valsacor (KRKA), Valsartan-SZ (Sjeverna zvijezda), Diovan (Novartis Pharma) | Koristi se kod pacijenata koji su pretrpjeli akutni poremećaj koronarnog krvotoka (infarkt miokarda). Treba ga koristiti s oprezom u vožnji, jer može doći do smanjenja koncentracije. |
| Irbesartan | Aprovel (Sanofi Clear SNC), Irsar (Canonpharma Production CJSC) | Ne preporučuje se upotreba kod pacijenata koji pate od primarnog hiperaldosteronizma, u slučajevima visokog stadijuma hroničnog zatajenja bubrega, kod pacijenata koji su nedavno bili podvrgnuti transplantaciji bubrega |
| Candesartan | Angiakand (Canonpharma Production CJSC), Ordiss (Teva), Xarten (VERTEX CJSC) | Tokom terapije može doći do vrtoglavice i pojačanog umora. Ovo treba uzeti u obzir prije početka rada s opremom ili upravljanja vozilima. |
| Losartan | Lorista (KRKA-Rus), Vasotens (CNV PHARMA LIMITED), Lozap (Zentiva a.s) | Najčešće se propisuje. Ima dodatno urikozurično dejstvo. Može se preporučiti u kompleksnoj terapiji gihta |
| Telmisartan | Telsartan (Dr. Reddy's), Micardis (Boehringer Ingelheim Pharma) | Pouzdano sprečava nastanak akutnih cerebrovaskularnih nezgoda i akutnih poremećaja koronarnog krvotoka (infarkt miokarda), ima izražen nefroprotektivni učinak |
Prije nego počnete koristiti takve lijekove, svakako se trebate posavjetovati sa svojim ljekarom.
| Lokalizacija AT receptora | Efekti angiotenzina II |
| Srce | Akutni efekti inotropna stimulacija smanjenje kardiomiocita Hronični efekti hiperplazija i hipertrofija kardiomiocita povećana sinteza kolagena fibroblastima hipertrofija miokarda miokardiofibroza |
| Arterije | Akutni efekti vazokonstrikcija, povišen krvni pritisak Hronični efekti hipertrofija glatkih mišićnih ćelija, arterijska hipertrofija (arterijsko remodeliranje), hipertenzija |
| Nadbubrežne žlijezde | Akutni efekti: stimulacija lučenja aldosterona, povećana reapsorpcija natrijuma i vode u bubrezima, povišen krvni pritisak, oslobađanje kateholamina iz medule nadbubrežne žlijezde Hronični efekat: hipertrofija nadbubrežne žlijezde. |
| Bubrezi | Akutni efekti: suženje eferentnih glomerularnih arteriopa, povećan intraglomerularni pritisak, povećana reapsorpcija natrijuma i vode u distalnim tubulima, povišen krvni pritisak, inhibicija sekrecije renina, povećana sinteza prostaglandina u bubrežnom kortikalnom sloju.Hronični efekti: proliferacija mezangijalnih ćelija u bubrežnim glomerulima, razvoj nefroskleroze, arterijska hipertenzija. |
| Jetra | Akutni efekat - inhibicija sinteze angiotenzinogena |
| Mozak | Akutni efekti stimulacija centra za žeđ stimulacija oslobađanja antidiuretičkog hormona smanjen tonus vagusnog nerva povećana aktivnost centralnog dijela simpatičkog nervnog sistema Hronični efekat arterijska hipertenzija |
Renin-angiotenzin sistem tkiva
Trenutno je dokazano postojanje tkivnog (lokalnog) sistema renin-angiotenzin uz cirkulirajući. Sve komponente renin-angiotenzin sistema (renin, angiotenzin-konvertujući enzim, angiotenzin I, angiotenzin II, angiotenzin receptori) nalaze se u miokardu, krvnim sudovima, bubrezima, nadbubrežnim žlezdama i moždanom tkivu.
Odnos između renin-angiotenzin sistema i lučenja aldosterona
Postoji bliska veza između sistema renin-angiotenzin i lučenja aldosterona glomerulozom nadbubrežne žlijezde.
Aldosteron- hormon koji sintetiše zona glomeruloze nadbubrežne žlezde, reguliše homeostazu kalijuma, natrijuma, zapreminu ekstracelularne tečnosti i na taj način učestvuje u kontroli krvnog pritiska. Pod uticajem aldosterona povećava se reapsorpcija natrijuma i vode u bubrežnim tubulima, a smanjuje reapsorpcija kalijuma. Osim toga, aldosteron povećava apsorpciju jona natrijuma i vode iz lumena crijeva u krv i smanjuje izlučivanje natrijuma iz tijela putem znoja i pljuvačke. Dakle, aldosteron zadržava natrij u tijelu, povećava volumen cirkulirajuće krvi, povećava krvni tlak i povećava oslobađanje kalija iz tijela (uz višak proizvodnje aldosterona razvija se hipokalemija).
U regulaciji proizvodnje aldosterona učestvuju sljedeći mehanizmi:
Renin-angiotenzin sistem;
Nivo natrijuma i kalijuma u krvi;
Značaj renin-angiotenzin sistema u regulaciji lučenja aldosterona leži u činjenici da angiotenzin II stimuliše lučenje aldosterona. Ulaskom u krv aldosteron pojačava reapsorpciju natrijuma i vode u bubrezima, a volumen ekstracelularne tekućine se povećava. Zauzvrat, povećanje volumena ekstracelularne tekućine utječe na ćelije jukstaglomerularnog aparata, što rezultira smanjenjem proizvodnje renina.
Promjenom koncentracije natrijuma i kalija u krvi regulira se lučenje aldosterona: smanjenjem razine natrijuma u krvi stimulira se sinteza aldosterona kroz povećanje lučenja renina i angiotenzina II, te povećanje sadržaja natrijuma u krvi ima suprotan efekat.
Joni kalija stimuliraju lučenje aldosterona u glomeruloznoj zoni korteksa nadbubrežne žlijezde (kod hiperkalemije se povećava nivo aldosterona).
Kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom dolazi do aktivacije renin-angiotenzinskog sistema i povezanog pojačanog lučenja aldosterona s naknadnim povećanjem reapsorpcije natrijuma i vode, povećanjem volumena cirkulirajuće krvi, što, naravno, doprinosi povećanju a zatim stabilizuje krvni pritisak.
Aktivirani sistem renin-angotenzin-aldosteron (i cirkulirajući i tkivni) uključen je u patogenezu arterijske hipertenzije na sljedeći način:
Ukupni periferni vaskularni otpor se povećava zbog vazokonstriktornog efekta angiotenzina II i kateholamina (lučenje kateholamina od strane nadbubrežnih žlijezda povećava se aktivacijom renin-angiotenzin sistema) i hipertrofije zidova arterija i arteriola;
Povećava se lučenje renina i aldosterona, što povećava reapsorpciju natrijuma i vode u bubrežnim tubulima i na taj način dovodi do povećanja volumena cirkulirajuće krvi; osim toga, povećava se sadržaj natrijuma u zidu arterija i arteriola, što povećava njihovu osjetljivost na vazokonstriktorni učinak kateholamina;
Povećava se lučenje vazopresina, što također povećava periferni vaskularni otpor;
Razvija se hipertrofija miokarda lijeve klijetke, koja je u početnim fazama praćena povećanjem kontraktilnosti miokarda i minutnog volumena, što doprinosi povećanju krvnog tlaka;
Povećava se aktivnost receptora za angiotenzin II u centralnom nervnom sistemu, što je praćeno ne samo povećanjem lučenja vazopresina, već i pojavom „gladi za solju“ i, posljedično, povećanjem unosa natrijuma iz hrane, a samim tim i zadržavanje tečnosti i povećanje krvnog pritiska.
To jest, oni:
smanjiti otpor arteriola,
povećati lozu venske krvi,
povećati minutni volumen srca, srčani indeks,
smanjiti renovaskularni otpor,
dovesti do povećanja natiureze (izlučivanja natrijuma u urinu).
Koncentracija renina u krvi raste zbog negativne povratne sprege između konverzije AI u AII. Nivo angiotenzina I se takođe povećava iz sličnog razloga. Količina AII i aldosterona se smanjuje, dok se bradikinin povećava zbog smanjenja njegove inaktivacije, koja se provodi uz sudjelovanje ACE.
U normalnim uslovima, angiotenzin II ima sledeće efekte na organizam:
1. Djeluje kao vazokonstriktor (sužava krvne žile).
Kao rezultat ovog efekta povećava se krvni tlak i javlja se arterijska hipertenzija. Osim toga, sužavanje eferentnih arteriola bubrega dovodi do povećanja perfuzijskog tlaka u glomerulima ovih organa;
2. Dovodi do remodeliranja (promjene veličine) i hipertrofije ventrikula srca;
3. Dovodi do aktiviranja procesa oslobađanja kora nadbubrežne žlijezde – aldosteron, hormon koji djeluje u bubrežnim tubulima i dovodi do zadržavanja jona natrijuma i hlorida u organizmu i povećava izlučivanje kalijuma. Natrijum zadržava vodu, što dovodi do povećanja volumena krvi, a samim tim i povećanja krvnog pritiska.
4. Stimuliše zadnju hipofizu, što dovodi do oslobađanja vazopresina (koji je također poznat kao antidiuretski hormon (ADH)) i dovodi do zadržavanja vode kroz svoje djelovanje na bubrege.
5. Smanjuje nivo bubrežne protein kinaze.
Primjena ACE inhibitora smanjuje učinak angiotenzina II, što rezultira smanjenjem krvnog tlaka.
Mehanizam djelovanja renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema na organizam i djelovanje ACE inhibitora na njega.
Epidemiološke i kliničke studije su pokazale da ACE inhibitori usporavaju razvoj dijabetičke nefropatije. Ovaj mehanizam djelovanja ACE inhibitora koristi se za sprječavanje zatajenja bubrega kod dijabetesa.
Takođe se može reći da su ACE inhibitori efikasni ne samo u liječenju hipertenzije, već i u prevladavanju nekih simptoma kod osoba s normalnim krvnim tlakom.
Primjena maksimalne doze ACE inhibitora za takve pacijente (uključujući i za prevenciju dijabetičke nefropatije, kongestivne srčane insuficijencije, prevenciju kardiovaskularnih poremećaja) je opravdana, jer ovi lijekovi poboljšavaju kliničko stanje pacijenata, bez obzira na njihov učinak na krvni tlak. .
Ovaj tretman obično zahtijeva pažljiva i postupna titracija doze lijeka, kako bi se spriječile posljedice brzog pada krvnog tlaka (vrtoglavica, gubitak svijesti i sl.).
ACE inhibitori takođe uzrokuju povećanu aktivnost centralnog parasimpatičkog sistema kod zdravih ljudi i osoba sa srčanom insuficijencijom, a varijabilnost srčanog ritma se povećava. Ovo može smanjiti učestalost malignih poremećaja srčanog ritma i smanjiti rizik od iznenadne smrti.
Jedan od ACE inhibitora je i enalapril smanjuje srčanu kaheksiju kod pacijenata sa hroničnom srčanom insuficijencijom.
Kaheksija je vrlo loš prognostički znak kod pacijenata sa hroničnom srčanom insuficijencijom. ACE inhibitori se također trenutno koriste za poboljšanje slabosti i gubitka mišića kod starijih pacijenata bez zatajenja srca.
Nuspojave.
Tipične nuspojave koje se javljaju pri upotrebi ACEI uključuju:
hiperkalemija
glavobolja
vrtoglavica
umor
zatajenje bubrega.
hipotenzija
Neke studije također pokazuju da ACE inhibitori mogu povećati upalni bol.
Perzistentni suhi kašalj je relativno česta nuspojava ACEI i smatra se da je povezana sa povećanim nivoom bradikinina, iako neki istraživači osporavaju ulogu ove supstance u izazivanju ovih simptoma. Pacijenti koji razviju kašalj često počinju koristiti antagoniste receptora angiotenzina II.
Osip i poremećaji okusa, koji su rijetki kod većine ACE inhibitora, često se javljaju kod kaptoprila i pripisuju se njegovim sulfhidrilnim česticama. To je razlog zašto je primjena kaptoprila u kliničkim uvjetima smanjena, iako se lijek još uvijek koristi u scintigrafiji bubrega.
Jedna od najopasnijih nuspojava Učinak svih ACE inhibitora je zatajenje bubrega, čiji uzrok danas nije u potpunosti poznat. Neki istraživači vjeruju da je to zbog njihovog učinka na indirektne homeostatske funkcije angiotenzina II, kao što je bubrežni protok krvi.
Bubrežni protok krvi može biti poremećen djelovanjem angiotenzina II, jer ovaj enzim sužava glomerularne eferentne arteriole, čime se povećava brzina glomerularne filtracije (GFR). Dakle, smanjenjem nivoa angiotenzina II ACE inhibitori mogu smanjiti GFR, što je svojevrsni indikator funkcionalnosti bubrega.
Preciznije, ACE inhibitori mogu uzrokovati ili pogoršati zatajenje bubrega kod pacijenata sa stenozom bubrežne arterije. Ovaj problem se smatra posebno značajnim kada pacijent istovremeno uzima NSAIL (nesteroidne antiinflamatorne lekove) i diuretike. Uostalom, paralelna upotreba ova tri lijeka značajno povećava rizik od razvoja zatajenja bubrega.
Osim toga, vrijedno je napomenuti da ACE inhibitori mogu dovesti do hiperkalemije. Supresija djelovanja angiotenzina II dovodi do smanjenja nivoa aldosterona, koji je zauzvrat odgovoran za povećanje izlučivanja kalija, zbog čega ACE inhibitori u konačnici mogu uzrokovati zadržavanje kalija u tijelu.
Ako je ovaj učinak umjeren, može biti koristan za organizam, ali teška hiperkalijemija može uzrokovati poremećaje srčanog ritma i provodljivosti, kao i druge ozbiljne komplikacije.
Teška alergijska reakcija na lijekove, koja se može javiti vrlo rijetko, zahvata crijevni zid i shodno tome može uzrokovati bol u trbuhu.
Takođe, kod nekih pacijenata, angioedem se javlja zbog povećanja nivoa bradikinina. Međutim, smatra se da je ova negativna reakcija uzrokovana genetskom predispozicijom pacijenta, zbog čega se bradikinin razgrađuje sporije nego što bi trebalo.
Ako trudnice uzimaju ACE inhibitore tokom prvog tromjesečja trudnoće, oni mogu uzrokovati ozbiljne urođene defekte, mrtvorođenost i neonatalnu smrt.
Uobičajene fetalne abnormalnosti uključuju:
hipotenzija,
displazija bubrega,
anurija (oligurija),
niska voda,
intrauterina retardacija rasta,
hipoplazija pluća,
Otvoreni ductus arteriosus
Nepotpuna osifikacija lobanje.
Kontraindikacije i mjere opreza
ACE inhibitori su kontraindicirani kod pacijenata sa:
angioedem u anamnezi, koji je povezan sa upotrebom ACE inhibitora;
stenoza bubrežne arterije (bilateralna ili jednostrana);
preosjetljivost na ACE inhibitore;
ACE inhibitore treba oprezno koristiti kod pacijenata sa:
bubrežna disfunkcija;
stenoza aortnog zalistka ili poremećen odliv srca;
hipovolemija ili dehidracija;
hemodijaliza pomoću poliakrilonitrilnih membrana visokog protoka.
ACE inhibitori su lijekovi kategorije D, odnosno njihovu upotrebu treba da izbegavaju žene koje planiraju trudnoću u bliskoj budućnosti.
Osim toga, upute za ove lijekove ukazuju da značajno povećavaju rizik od urođenih mana ako se uzimaju u drugom ili trećem trimestru trudnoće.
Njihova upotreba u prvom tromjesečju također je povezana s rizikom od ozbiljnih kongenitalnih malformacija, posebno kardiovaskularnih i poremećaja centralnog nervnog sistema.
Suplemente kalija treba koristiti vrlo oprezno i pod medicinskim nadzorom, zbog mogućnosti razvoja hiperkalemije zbog uzimanja ACE inhibitora.
Klasifikacija.
ACE inhibitori se mogu podijeliti u tri grupe zavisno od njihove molekularne strukture:
captopril (brend Capoten), prvi ACE inhibitor;
zofenopril.
enalapril (vazoket/renitec);
ramipril (Altace / Tritace / Ramace / Ramiwin);
kinapril (Accupril);
perindopril (Prestarium / Coversyl / Aceon);
lizinopril (Listril / Lopril / Novatek / Prinivil / Zestril);
benazepril (Lotensin);
imidapril (Tanatril);
zofenopril (Zofecard);
Jedini predstavnik ove grupe je fosinopril (Monopril).
Prirodno porijeklo
Kazokinini i laktokinini su produkti razgradnje kazeina i surutke. U prirodnim uslovima (u ljudskom organizmu) nastaju nakon konzumiranja mliječnih proizvoda i surutke, odnosno do njihovog stvaranja u prirodi dolazi nakon konzumiranja mliječnih proizvoda, posebno fermentisanog mlijeka. Njihov uticaj na krvni pritisak još nije u potpunosti utvrđen.
Laktotripeptidi Val-Pro-Pro i Ile-Pro-Pro, koji se proizvode od probiotika Lactobacillus helveticus ili su izvedeni iz kazeina, također dovode do ACE inhibicije i imaju antihipertenzivne funkcije.
ACEI ekvivalenti.
ACE inhibitori imaju različite jačine i, shodno tome, različite početne doze. Dozu lijeka treba prilagoditi u zavisnosti od odgovora organizma na djelovanje lijeka, koji se manifestira u prvih pet do deset dana od početka liječenja.
Doze ACE inhibitora za arterijsku hipertenziju.
|
Doze ACE inhibitora za arterijsku hipertenziju |
||||
|
Ime |
Ekvivalentna dnevna doza |
Doziranje |
||
|
Počni |
Svakodnevna upotreba |
Maksimalna doza |
||
|
Benazepril | ||||
|
Captopril |
50 mg (25 mg dva puta dnevno) |
12,5-25 mg (dva ili tri puta dnevno) |
25-50 mg (dva ili tri puta dnevno) | |
|
Enalapril | ||||
|
Fosinopril | ||||
|
lizinopril | ||||
|
Moexipril | ||||
|
Perindopril | ||||
|
Quinapril | ||||
|
Ramipril | ||||
|
Trandolapril | ||||
Smolenska državna medicinska akademija
Zavod za kliničku farmakologiju
KLINIČKA FARMAKOLOGIJA INHIBITORA ANGIOTENZIN-KONVERZUJUĆEG ENZIMA
U patogenezi arterijske hipertenzije i zatajenja srca važnu ulogu igra aktivacija renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAAS), koji u ovim stanjima pokreće i dalje održava začarani krug.
Funkcionisanje RAAS-a
Glavna uloga RAAS-a u procesu evolucije je održavanje cirkulacijske funkcije u uvjetima akutnog gubitka krvi i nedostatka natrija, odnosno kada je vaskularni krevet nedovoljno popunjen.
Ako dođe do gubitka natrija i vode (diuretici, gubitak krvi) ili se smanji dotok krvi u bubrege, bubrezi počinju pojačano proizvoditi renin. Renin podstiče pretvaranje angiotenzinogena proizvedenog u jetri u fiziološki neaktivan angiotenzin I. Angiotenzin se pod uticajem enzima koji konvertuje angiotenzin (ACE) pretvara u aktivno jedinjenje angiotenzin II.
Osim onih koje kruže u krvi, komponente RAAS-a nalaze se u bubrezima, plućima, srcu, glatkim mišićima krvnih žila, mozgu, jetri i drugim organima. Ovi sistemi su sposobni da sintetišu angiotenzin II u tkivima bez dovoda renina izvana. Tkivni RAS su važan faktor u regulaciji opskrbe krvlju i funkcije organa u kojima se nalaze.
Biološka uloga angiotenzina II
Angiotenzin II ima širok spektar bioloških aktivnosti:
1. Stimuliše specifične angiotenzinske receptore krvnih sudova, što ima direktno snažno vazokonstriktorno dejstvo na arteriolama, čime se povećava ukupni periferni otpor krvni sudovi i krvni pritisak: venski tonus se povećava u manjoj meri.
2. Je fiziološki faktor rasta. Povećava ćelijsku proliferaciju, povećavajući veličinu i broj ćelija. Kao rezultat ovoga, With u jednu ruku, zadebljanje sloja glatkih mišića krvnih sudova a s druge strane dolazi do smanjenja njihovog lumena hipertrofija miokarda lijeve komore.
3. Stimuliše proizvodnju mineralokortikoidnog hormona u korteksu nadbubrežne žlijezde aldosteron. Aldosteron povećava reapsorpciju natrijuma u bubrežnim tubulima, što rezultira povećanjem osmotskog tlaka krvne plazme. To, pak, dovodi do povećanja proizvodnje antidiuretskog hormona (ADH, vazopresin) i zadržavanja vode u tijelu. Kao rezultat, povećava se volumen cirkulirajuće krvi (CBV) i opterećenje miokarda, a povećava se i otok vaskularnog zida, što ga čini osjetljivijim na vazokonstriktorne utjecaje.
4. Povećava aktivnost simpatoadrenalnog sistema: stimulira proizvodnju noradrenalina u meduli nadbubrežne žlijezde, što samo po sebi dovodi do povećanja vaskularnog spazma i stimulacije rasta mišićnih stanica, a također pojačava njegovo djelovanje na nivou postganglijskih neurona i povećava protok adrenergičkih impulsa iz specifičnih moždanih centara odgovornih za održavanje krvnog pritiska.
© Korišćenje materijala sajta samo u dogovoru sa administracijom.
Prije nekoliko desetljeća, znanstvenici su pouzdano identificirali sve faktore rizika koji dovode do razvoja patologije srca i krvnih žila. Štaviše, ova patologija igra važnu ulogu kod mladih ljudi. Redoslijed razvoja procesa kod bolesnika s faktorima rizika od trenutka njihovog nastanka do razvoja terminalne srčane insuficijencije naziva se kardiovaskularni kontinuum. U potonjem, pak, od velike je važnosti takozvana “hipertenzivna kaskada” – lanac procesa u tijelu pacijenta koji boluje od hipertenzije, što je faktor rizika za nastanak težih bolesti (moždani udar, srčani udar). napad, zatajenje srca itd.). Među procesima na koje se može uticati su oni koji su regulisani angiotenzinom II, čiji su blokatori lekovi sartani o kojima se govori u nastavku.
Dakle, ako preventivnim mjerama nije bilo moguće spriječiti razvoj srčanih bolesti, razvoj težih srčanih oboljenja treba „odgoditi“ u ranim fazama. Zato pacijenti s hipertenzijom trebaju pažljivo pratiti svoj krvni tlak (uključujući i uzimanje lijekova) kako bi spriječili sistoličku disfunkciju lijeve klijetke i nastale štetne posljedice.
Mehanizam djelovanja sartana - blokatora receptora angiotenzina II
Moguće je prekinuti patološki lanac procesa koji se javljaju u ljudskom tijelu tijekom arterijske hipertenzije utječući na jednu ili drugu kariku u patogenezi. Dakle, odavno je poznato da je uzrok hipertenzije povišen arterijski tonus, jer po svim zakonima hemodinamike tečnost ulazi u uži sud pod većim pritiskom nego u širi. Vodeću ulogu u regulaciji vaskularnog tonusa ima sistem renin-aldosteron-angiotenzin (RAAS). Ne upuštajući se u mehanizme biohemije, dovoljno je spomenuti da enzim koji konvertuje angiotenzin potiče stvaranje angiotenzina II, a potonji, djelujući na receptore u vaskularnom zidu, povećava njegovu napetost, što rezultira arterijskom hipertenzijom.
Na osnovu gore navedenog, postoje dvije važne grupe lijekova koji utiču na RAAS - inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin (ACEI) i blokatori receptora angiotenzina II (ARB, ili sartani).
U prvu grupu spadaju lijekovi kao što su enalapril, lizinopril, kaptopril i mnogi drugi.
Do drugog - sartana, lijekovi o kojima se detaljnije govori u nastavku - losartan, valsartan, telmisartan i drugi.
Dakle, sartan lijekovi blokiraju receptore za angiotenzin II, čime se normalizira povećani vaskularni tonus. Kao rezultat toga, smanjuje se opterećenje srčanog mišića, jer je sada srcu mnogo lakše "gurati" krv u krvne žile, a krvni tlak se vraća na normalne razine.
efekat različitih antihipertenzivnih lekova na RAAS
Osim toga, sartani, kao i ACE inhibitori, doprinose obezbjeđivanju organoprotektivno djelovanje, odnosno "štite" mrežnicu očiju, unutrašnji zid krvnih sudova (intima, čiji je integritet izuzetno važan za visok nivo holesterola i aterosklerozu), sam srčani mišić, mozak i bubrege od štetnih efekata. efekti visokog krvnog pritiska.
Uz visok krvni pritisak i aterosklerozu dodajte povećanu viskoznost krvi, dijabetes melitus i nezdrav način života - u velikom procentu slučajeva možete dobiti akutni srčani ili moždani udar u prilično mladoj dobi. Stoga, sartane treba koristiti ne samo za korekciju nivoa krvnog pritiska, već i za prevenciju ovakvih komplikacija, ako je lekar odredio pacijentu indikacije za njihovo uzimanje.
Video: dušo animacija o angiotenzinu II i povišenom krvnom tlaku
Kada treba uzeti sartane?
Na osnovu navedenog, sljedeće bolesti su indikacije za uzimanje blokatora angiotenzinskih receptora:
- , posebno u kombinaciji s hipertrofijom lijeve komore. Izvrstan hipotenzivni učinak sartana je posljedica njihovog djelovanja na patogenetske procese koji se odvijaju u tijelu bolesnika s hipertenzijom. Međutim, pacijenti trebaju uzeti u obzir da se optimalni učinak razvija nakon nekoliko sedmica od početka svakodnevne primjene, ali ipak traje tijekom cijelog perioda liječenja.
- . Prema na početku spomenutom kardiovaskularnom kontinuumu, svi patološki procesi u srcu i krvnim žilama, kao i u neurohumoralnim sistemima koji ih regulišu, prije ili kasnije dovode do toga da srce ne može da se nosi sa povećanim opterećenjem, a srčani mišić se jednostavno istroši. Da bi se patološki mehanizmi zaustavili u ranim fazama, postoje ACE inhibitori i sartani. Osim toga, multicentrične kliničke studije su dokazale da ACE inhibitori, sartani i beta blokatori značajno smanjuju brzinu progresije CHF, a također smanjuju rizik od srčanog i moždanog udara na minimum.
- Nefropatija. Primjena sartana je opravdana kod pacijenata sa patologijom bubrega koja je uzrokovala hipertenziju ili je rezultat potonje.
- Kardiovaskularna patologija kod pacijenata sa tipom 2. Konstantan unos sartana pospješuje bolje iskorištavanje glukoze u tjelesnim tkivima zbog smanjenja inzulinske rezistencije. Ovaj metabolički efekat pomaže u normalizaciji nivoa glukoze u krvi.
- Kardiovaskularna patologija kod pacijenata sa. Ova indikacija je određena činjenicom da sartani normalizuju nivo holesterola u krvi kod pacijenata sa visokim nivoom holesterola, kao i sa neravnotežom između holesterola veoma niske, niske i visoke gustine (VLDL holesterol, LDL holesterol, HDL holesterol). Podsetimo se da se „loš“ holesterol nalazi u lipoproteinima veoma niske i niske gustine, a „dobar“ holesterol u lipoproteinima visoke gustine.
Postoje li neke prednosti za sartane?
Nakon što su dobili sintetičke lijekove koji blokiraju receptore angiotenzina, naučnici su riješili neke probleme koji se javljaju prilikom praktične upotrebe od strane ljekara drugih grupa.
Dakle, posebno ACE inhibitore (Prestarium, Noliprel, Enam, lizinopril, Diroton), koji su prilično učinkoviti i sigurni, štoviše, u nekom smislu, čak i "korisni" lijekovi, pacijenti vrlo često loše podnose zbog izražene strane. efekat u obliku suvog, opsesivnog kašlja. Sartani ne pokazuju takve efekte.
(egilok, metoprolol, concor, coronal, bisoprolol) i (verapamil, diltiazem) značajno utiču na rad srca, smanjujući ga, stoga je poželjno prepisivanje ARB-a pacijentima sa hipertenzijom i poremećajima ritma kao što su bradikardija i/ili bradijaritmija. Potonji ne utječu na provodljivost srca ili otkucaje srca. Osim toga, sartani ne utiču na metabolizam kalijuma u organizmu, što opet ne uzrokuje smetnje provodljivosti u srcu.
Važna prednost sartana je mogućnost propisivanja seksualno aktivnim muškarcima, jer sartani ne izazivaju narušenu potenciju i erektilnu disfunkciju, za razliku od zastarjelih beta blokatora (anaprilin, obzidan), koje pacijenti često uzimaju samostalno jer „pomažu ”.
Uprkos svim naznačenim prednostima savremenih lijekova kao što su ARB, sve indikacije i karakteristike kombinacije lijekova treba odrediti prema samo liječnik, uzimajući u obzir kliničku sliku i rezultate pregleda određenog pacijenta.
Kontraindikacije
Kontraindikacije za primjenu sartana su individualna netolerancija na lijekove ove grupe, trudnoća, djeca do 18 godina, teška disfunkcija jetre i bubrega (zatajenje jetre i bubrega), aldosteronizam, teški poremećaji u elektrolitnom sastavu krvi ( kalijum, natrijum) i stanje nakon transplantacije bubrega. S tim u vezi, uzimanje lijekova treba započeti tek nakon konsultacije sa liječnikom opće prakse ili kardiologom kako bi se izbjegle neželjene posljedice.
Postoje li moguće nuspojave?
Kao i svaki drugi lijek, lijekovi iz ove grupe također mogu uzrokovati nuspojave. Međutim, učestalost njihovog pojavljivanja je zanemarljiva i javlja se sa učestalošću nešto većom ili manjom od 1%. To uključuje:
- Slabost, vrtoglavica, ortostatska hipotenzija (sa iznenadnim zauzimanjem okomitog položaja tijela), povećan umor i drugi znakovi astenije,
- Bol u grudima, mišićima i zglobovima udova,
- Bol u trbuhu, mučnina, žgaravica, zatvor, dispepsija.
- Alergijske reakcije, oticanje sluzokože nosnih puteva, suhi kašalj, crvenilo kože, svrab.
Ima li boljih lijekova među sartanima?
Prema klasifikaciji antagonista angiotenzinskih receptora, ovi lijekovi su podijeljeni u četiri grupe.
Ovo se zasniva na hemijskoj strukturi molekula zasnovanoj na:
- derivat bifenil tetrazola (losartan, irbesartan, kandesartan),
- Derivat ne-bifenil tetrazola (telmisartan),
- Ne-bifenil netetrazol (eprosartan),
- Neciklično jedinjenje (valsartan).
Unatoč činjenici da su sami lijekovi sartani inovativno rješenje u kardiologiji, među njima možemo izdvojiti i lijekove najnovije (druge) generacije, koji su po brojnim farmakološkim i farmakodinamičkim svojstvima i krajnjim efektima značajno superiorniji od dosadašnjih sartana. Danas je ovaj lijek telmisartan (trgovački naziv u Rusiji – “Mikardis”). Ovaj lijek se s pravom može nazvati najboljim među najboljima.
Spisak lekova sartana, njihove uporedne karakteristike
| Aktivna supstanca | Trgovačka imena | Doza aktivne supstance po tableti, mg | Zemlja proizvođača | Cijena, ovisno o dozi i količini po pakiranju, rub |
|---|---|---|---|---|
| Losartan | Blocktran Presartan Vasotens | 12.5; 25;50 | Rusija Češka Republika, Slovačka Rusija, Slovenija Switzerland Island | 140-355 |
| Irbesartan | Irsar Aprovel | 150; 300 | Rusija Francuska | 684-989 |
| Candesartan | Hyposard Candecor | 8; 16; 32 | Poljska Slovenija | 193-336 |
| Telmisartan | Mikardis | 40; 80 | Austrija, Njemačka | 553-947 |
| Telmisartan+hidroklorotiazid | Mikardis Plus | 40+12.5;80+12.5 | Austrija, Njemačka | 553-947 |
| Azilsartan | Edarbi | 40; 80 | Japan | 520-728 |
| Eprosartan | Teveten | 600 | Njemačka, Francuska, SAD, Holandija | 1011-1767 |
| Valsartan | Valz Valsacor Diovan | 40;80;160 | Island, Bugarska, Rusija, Switzerland | 283-600 1564-1942 |
| Valsartan+hidroklorotiazid | Valz N Valsacor N Valsacor ND | 40+12.5; | Island, Bugarska, Rusija, Slovenija | 283-600 |
Da li je moguće uzimati sartane sa drugim lekovima?
Često pacijenti sa hipertenzijom imaju i neke druge popratne bolesti koje zahtijevaju propisivanje kombiniranih lijekova. Na primjer, pacijenti s aritmijom mogu istovremeno primati antiaritmike, beta blokatore i inhibitore antagonista angiotenzina, a pacijenti sa anginom pektoris mogu primati i nitrate. Osim toga, svim pacijentima sa srčanom patologijom savjetuje se uzimanje antiagregacijskih lijekova (aspirin-kardio, thromboAss, acekardol, itd.). Stoga pacijenti koji primaju ove i druge lijekove ne treba da se plaše zajedničkog uzimanja, jer Sartani su potpuno kompatibilni s drugim srčanim lijekovima.
Od jasno nepoželjnih kombinacija može se uočiti samo kombinacija sartana i ACE inhibitora, jer je njihov mehanizam djelovanja gotovo isti. Ova kombinacija nije baš kontraindicirana, već prilično besmislena.
U zaključku treba napomenuti da, ma koliko klinički efekti određenog lijeka, uključujući sartane, izgledali privlačni, prvo se trebate posavjetovati sa svojim liječnikom. Opet, liječenje započeto u pogrešno vrijeme ponekad može biti opasno po zdravlje i život, i obrnuto, samoliječenje, zajedno sa samodijagnozom, također može uzrokovati nepopravljivu štetu pacijentu.