Rak dojke je duktalni karcinom in situ. Duktalni rak dojke (in situ) Rak dojke in situ

Duktalni karcinom in situ (DCIS) je tumor koji se razvija u kanalima dojke. To je najčešći tip neinvazivnog raka dojke. To znači da takav karcinom ne prodire u zidove kanala i ne urasta u okolno masno tkivo (otuda naziv in situ).

Prema međunarodnoj klasifikaciji, svi DCIS pripadaju nultom stadijumu raka. Međutim, prema stepenu maligniteta, dijele se na nekoliko tipova. Tumori niskog stepena, po pravilu, nikada ne degenerišu u invazivne (tj. prodiru u druge strukture dojke) tumore, dok je kod tumora visokog stepena velika verovatnoća degeneracije.

Faze dijagnoze i liječenja

DCIS se mora testirati na prisustvo hormonskih receptora (u zavisnosti od rezultata, tumor može biti hormonski pozitivan ili hormon negativan).
Genetski savjetnik bi trebao procijeniti da li je vaš rak nasljedan.
Većina pacijenata se preporučuje da se podvrgne tretmanu konzervacije dojke ili da se podvrgne totalnoj mastektomiji.
Kako bi se smanjio rizik od razvoja invazivnog karcinoma, daju se preporuke za promjenu načina života, hormonsku terapiju raka dojke ili operaciju.
Praćenje uključuje redovne preglede raka dojke, preglede kod Vašeg ljekara i mamografiju.

Određivanje hormonskih receptora

Tokom puberteta, žensko tijelo počinje proizvoditi dva hormona - estrogen i progesteron, koji stimulišu rast mliječnih žlijezda. Neki tumori dojke takođe mogu rasti pod uticajem ovih hormona, reagujući na njih preko posebnih receptora (ER i PR) koji se nalaze na površini ćelija raka. Poznato je da se tumori koji sadrže takve receptore razvijaju sporije od tumora koji ih nemaju.

Rast tumora sa ER i PR receptorima može se obuzdati uz pomoć specijalnih lijekova koji blokiraju djelovanje ženskih hormona u tijelu. Stoga se imunohistohemijsko testiranje na rak dojke (IHC) za određivanje hormonskog statusa raka smatra jednim od najvažnijih.

Za provođenje studije pacijentu se uzima mala količina ćelija raka tokom biopsije, a zatim se boje na poseban način. Nakon pregleda uzoraka pod mikroskopom, histolog broji koliko tumorskih ćelija sadrži hormonske receptore. Ako takvih ćelija ima više od 1%, onda se duktalni karcinom smatra pozitivnim na hormonske receptore, a ako je manje - negativnim na hormonske receptore.

Genetske konsultacije

Otprilike svakih 10 slučajeva raka dojke povezano je s promjenama gena koje se prenose na dijete od roditelja. Ovaj oblik raka naziva se nasljednim. Nakon pregleda vaše lične i porodične istorije, vaš lekar će utvrditi kolika je verovatnoća da je vaš tumor genetski. Ako su rizici visoki, bit ćete upućeni genetskom savjetniku.

Većina nasljednih karcinoma uzrokovana je mutacijama u genima BRCA1 i BRCA2. Normalni BRCA geni kontroliraju stvaranje proteina koji inhibiraju rast stanica raka u hormonski zavisnim tkivima. U prisustvu mutacija, takvi proteini se proizvode u nedovoljnim količinama, što može dovesti do stvaranja tumora. Genetski test će otkriti imate li promjene u BRCA ili drugim genima. Rezultati studije mogu imati implikacije na buduće planiranje liječenja.

Tretman

Koje liječenje raka dojke ćete primiti u velikoj mjeri ovisi o rezultatima biopsije tumora dojke. Možda ste imali biopsiju koja je uklonila samo dio tumora. To može biti biopsija finom iglom (FNA), biopsija središnje igle ili hirurška inciziona biopsija. Nakon ovakvih intervencija, hirurg mora ukloniti preostalu masu karcinoma.

Osnovni hirurški zahvat koji određuje dalji tok terapije je eksciziona biopsija. Njegov cilj nije uklanjanje raka, već utvrđivanje da li je invazivan ili ne. Druga operacija, koja će najvjerovatnije biti potrebna nakon ekscizione biopsije, izvodi se kako bi se tumor izrezao čistim kirurškim rubovima. Ovisno o kliničkoj situaciji, pacijentu se može preporučiti lumpektomija nakon čega slijedi radioterapija ili mastektomija.

Lumpektomija i radioterapija

Sektorska resekcija dojke praćena zračenjem preporučuje se većini žena sa DCIS-om. Radioterapija za rak dojke dodaje se operaciji kada su margine kirurške resekcije negativne kako bi se spriječio mogući ponovni rast tumora. Lekari kombinaciju ove dve tehnike nazivaju „lečenjem dojki“, jer se uklanja samo zahvaćeno tkivo, a zdravi deo dojke ostaje netaknut.

Radioterapija se zasniva na upotrebi jonizujućeg zračenja. Zračenje utiče na genetski aparat tumorskih ćelija, što dovodi do njihove smrti.

Totalna mastektomija

U nekim slučajevima tretman očuvanja dojke nije prikladan. Vaš lekar može preporučiti potpunu mastektomiju na osnovu vašeg ukupnog zdravlja, veličine karcinoma, prisustva rasta tumora na marginama resekcije, rizika od invazivnog raka i vaših ličnih želja. Hirurška intervencija se preporučuje ako:

Ti si trudna.
Prethodno ste imali terapiju zračenjem zahvaćenog područja dojke.
Imate dva ili više duktalnih karcinoma koji se ne mogu ukloniti kroz jedan rez.
Tumor je počeo da raste u okolno tkivo.
Nakon lumpektomije, ćelije raka pronađene su na rubovima uklonjenog tkiva.

Biopsija sentinel limfnog čvora

Biopsija sentinel limfnog čvora je operacija kojom se utvrđuje da li se rak proširio na limfni sistem. Inače se naziva i disekcija sentinel čvora. Vaš lekar će predložiti da se ovaj zahvat uradi istovremeno sa mastektomijom ili, ako to nije moguće, kasnije.

Smanjenje rizika

Hormonska terapija

Lijek tamoksifen se koristi za hormonsku terapiju. Vezivanjem na receptore ćelija raka, sprečava njihovu interakciju sa ženskim hormonima i tako inhibira dalji rast tumora. Uzimanje tamoksifena tijekom 5 godina može smanjiti rizik od invazivnog karcinoma nakon lumpektomije ili liječenja za očuvanje dojke. Hormonska terapija se propisuje samo onim pacijentima kod kojih je dijagnosticiran karcinom pozitivan na hormonske receptore. Tamoksifen ne utiče na tok hormonski negativnog karcinoma.

Hirurška intervencija

Kako biste smanjili šanse za razvoj invazivnog karcinoma, vaš liječnik može preporučiti i potpunu mastektomiju (uklanjanje dojke). Rekonstruktivnom operacijom možete naknadno rekonstruirati oblik i izgled mliječnih žlijezda.

Dalje posmatranje

Mamografija

Mnogi pacijenti liječeni od DCIS-a kasnije razviju tumore u kontralateralnoj dojci. Stoga se, u svrhu ranog otkrivanja patologije, preporučuje da se podvrgne prvom mamografu najkasnije 6-12 mjeseci nakon lumpektomije (ili lumpektomije u kombinaciji sa terapijom zračenjem). Nakon jednostrane mastektomije, mamografiju očuvane dojke treba raditi svake godine. Pacijentice kojima su uklonjene obje dojke (bilateralna mastektomija) se ne pregledavaju.

MRI mliječnih žlijezda

Termin "in situ" odnosi se na najranije faze malignog procesa, kada se grupa abnormalnih ćelija nalazi na mjestu gdje je nastala i ne širi se na druga područja. Mikroskopski pregled otkriva ćelije raka, ali nema rasta tumora u druga tkiva.

Uzroci

Još uvijek je nemoguće tačno reći zašto dolazi do patologije. Vjeruje se da promjene pojedinih gena (mutacije) uzrokuju disfunkciju stanica. Ponekad se mutacije javljaju prirodno kada se DNK replicira tokom diobe ćelije. Postoje faktori okoline koji mogu oštetiti DNK i povećati vjerovatnoću raka in situ:

supstance sadržane u duvanskom dimu
jonizujuće zračenje
ultraljubičastih zraka.

Postoje i hemikalije koje se smatraju kancerogenima koje izazivaju razvoj tumora. Nije neophodno da će se rak pojaviti nakon kontakta sa supstancom, to zavisi od vremena izlaganja i individualnih karakteristika osobe. Na primjer, sljedeće se smatraju opasnim:

arsenik
azbest
benzen
benzidin
berilijum
katran i čađ
kristalni silicijum
etilen oksid
formaldehid.

Šta se dešava?

Kada se rak in situ pojavi u ćelijama skvamoznog epitela, stanje se naziva karcinom in situ (CIS) ili intraepitelni karcinom. U nekim smjernicama ova patologija se smatra karcinomom nulte faze.

Naučnici identifikuju nekoliko karakteristika ovog procesa:

Rak in situ nema krvne sudove. Možda je to ono što ograničava rast obrazovanja.
Abnormalne ćelije se pojavljuju istom brzinom kako umiru, tj. veličina tumora se ne povećava.
Lezija zahvaća određene vrste stanica, na primjer, prijelazni epitel urinarnog trakta, epitel mliječnih žlijezda i slojeviti skvamozni epitel vaginalnog dijela cerviksa.

ICD kodovi

Bolest je klasifikovana u kategorije D00-D09 - “neoplazme in situ”. Ovisno o lokaciji razlikuju se sljedeći karcinomi koji nastaju in situ:

usne duplje, jednjaka i želuca - D00
drugi i nespecificirani organi za varenje - D01
srednje uho i respiratorni organi - D02
koža - D04
mliječna žlijezda - D05. Pododjeljci: lobularni karcinom in situ - D05.0, intraduktalni karcinom in situ - D05.1, drugi karcinom in situ dojke - D05.7, nespecificirani karcinom dojke - D05.9
grlić materice - D06
genitalije - D07
druge i nespecificirane lokalizacije - D09, uključujući karcinom in situ nespecificirane lokalizacije - D09.9
melanom - D03. Patologija ima mnogo podsekcija in situ: melanom usne - D03.0, očni kapak - D03.1, uho i spoljašnji slušni kanal - D03.2, ostali i nespecificirani dijelovi lica - D03.3, vlasište i vrat - D03. 4, trup - D03.5, gornji ekstremitet - D03.6, donji ekstremitet - D03.7, ostale lokalizacije - D03.8, neodređena lokalizacija - D03.9.

Simptomi i znaci

Tumor nije vidljiv golim okom. Zbog svoje male veličine ne ispoljava se ni na koji način, a pacijent ne osjeća nikakve promjene u svom stanju.

Dijagnoza raka in situ

Stanje se može "uhvatiti" samo pregledom tkiva pod mikroskopom. Ponekad se za potpunu dijagnozu proučavaju dijelovi uzorka tkiva u različitim projekcijama. To vam omogućava da osigurate da nema rasta tumora.

Obično se dijagnoza patologije u ovoj fazi javlja slučajno, na primjer, tijekom pregleda kod ginekologa.

Tretman

Obično se koriste hirurške metode koje čuvaju organe. U pravilu se zahvaćeno područje epitela uklanja s malom količinom zdravog tkiva oko njega. Na primjer, za rak in situ u području cerviksa moguće je nekoliko opcija liječenja: kriodestrukcija, lasersko ili elektrohirurško uklanjanje, uklanjanje skalpelom.

Ako je zahvaćeno područje veliko ili postoji nekoliko žarišta s izmijenjenim stanicama, tada se izvodi opsežnija kirurška intervencija. Tako se kod duktalnog karcinoma dojke sa višestrukim područjima karcinoma in situ radi mastektomija, tj. uklanjanje mlečne žlezde.

Da li je rak in situ opasan?

Pošto je ovo sam početak tumorskog procesa, nema velike opasnosti. Petogodišnja stopa preživljavanja pacijenata je 100%. Međutim, bez liječenja, proces će vjerovatno napredovati do prve ili teže faze raka.

Prevencija

Postoje dokazani načini za smanjenje vjerovatnoće obolijevanja od raka. Da biste to učinili, trebate jesti dovoljno voća i povrća (najmanje dvije porcije dnevno), smanjiti izlaganje direktnoj sunčevoj svjetlosti, pokušati ne pušiti, povećati fizičku aktivnost i izbjegavati potencijalno štetno djelovanje kancerogenih kemikalija.

DCIS, koji se naziva i intraduktalni karcinom, je proliferacija malignih epitelnih ćelija u duktalnom sistemu dojke.

Priroda lokalizacije DCIS blizak onom kod invazivnog karcinoma dojke. Svetlosna mikroskopija ne pokazuje znakove invazije u okolno tkivo. Povećana upotreba skrining mamografije u posljednje dvije decenije dovela je do značajnog povećanja broja pacijentica s dijagnozom DCIS-a, a danas u mnogim centrima DCIS predstavlja jedan od dva ili tri mamografski otkrivena maligna oboljenja dojke.

Danas je oko 85% svih slučajeva DCIS otkriven samo na osnovu mamografije. Pokazalo se da je najveći rizik od ove bolesti kod žena starijih od 40 godina, kojima se mamografija radi češće. Godine 1980, samo 2% od 10.000 slučajeva raka dojke bilo je DCIS. Između 1973. i 1992. godine, incidencija DCIS-a povezana sa starošću porasla je skoro 6 puta, dok je incidencija invazivnog raka dojke porasla samo za 1/3. Ovo povećanje je gotovo u potpunosti posljedica skrining mamografije.

Treba napomenuti da obdukcijski podaci potvrđuju da je skriveno DCIS vrlo česta: nalazi se kod 6-18% žena koje ne umru od raka dojke (BC).

Tradicionalni način DCIS tretman Imala sam mastektomiju. Međutim, ovaj pristup je kritiziran jer se mnoge pacijentice s invazivnim karcinomom dojke (BC) trenutno podvrgavaju operaciji očuvanja dojke, što otežava opravdanje upotrebe mastektomije kod svih pacijenata s DCIS. Osim toga, tok DCIS-a je samo djelimično proučavan, posebno za male tumore otkrivene mamografijom.

Mikrokalcifikacije u DCIS-učesto sekundarno zbog kalcifikacije nekrotičnih masa unutar zahvaćenih kanala. Sumnjive mikrokalcifikacije obično se razlikuju od benignih naslaga kalcija po količini, distribuciji i izgledu. Velike akumulacije grubo zrnatih ili linearnih kalcifikacija vjerojatnije će ukazivati na malignitet.

Pitanje o mogućnosti progresije DCIS kod invazivnog karcinoma ostaje otvoren. Budući da je DCIS prethodno liječen mastektomijom, informacije o riziku od progresije u invazivnu bolest su ograničene. U retrospektivnoj studiji benignih biopsija dojke, kod 25 pacijenata je naknadno dijagnostikovan DCIS, a 7 (28%) je razvilo invazivnu bolest tokom perioda praćenja.

Kod većine pacijenata DCIS otkrivaju se nepalpabilne, ali mamografski uočljive patološke promjene, pa je potrebna pažljiva mamografska i histološka evaluacija kako bi se odredile preporuke za liječenje. Prevalencija kalcifikacija mora se jasno odrediti korištenjem ciljanih mamografija. Mjesto biopsije mora biti ispravno identificirano i označeno, a uzorak tkiva mora biti obojen za histološki pregled. Posebna pažnja posvećena je stepenu maligniteta ćelijskih jezgara, histološkom podtipu karcinoma, prevalenci DCIS-a, kao i udaljenosti između DCIS-a i resekcione linije.

Terapija očuvanja organa zahtijeva uklanjanje svega mikrokalcifikacije i odsustvo tumorskih ćelija na rubovima resekcije; ovo može zahtijevati široku eksciziju. Operacija očuvanja organa nije moguća za svakog pacijenta. Obično se preporučuje jednostavna mastektomija za žene čiji je DCIS značajno uznapredovao i ne može se adekvatno resecirati. Disekcija aksilarnih limfnih čvorova se obično ne izvodi; međutim, kod pacijenata sa ekstenzivnom bolešću, radi se ograničena disekcija.

Prospektivni randomizirani DCIS studija Sproveden je NSABP (protokol B-17); pacijenti su randomizirani na resekciju tumora ili resekciju tumora praćenu RT dojke (50 Gy). Odabrano je 818 žena i operacija je urađena unutar zdravog tkiva. Prosječno trajanje praćenja bilo je 90 mjeseci. (raspon 67-180 mjeseci). Incidencija neinvazivnog ipsilateralnog tumora dojke smanjena je sa 13,4 na 8,2% (p = 0,007), a invazivnog - sa 13,4 na 3,9% (p< 0,001).

Sve žene su imale pozitivan rezultat efekat terapije zračenjem(RT) bez obzira na kliničke ili mamografske karakteristike tumora. Nisu zabilježene razlike u stopama mortaliteta. Utvrđeno je da mortalitet od tumora za cijeli uzorak iznosi samo 1,6% nakon 8 godina. Silverstein et al. objavio eksperimentalne podatke Van Nuysa. Rezultati ove studije pokazali su da faktori kao što su velika veličina tumora, kratka udaljenost do resekcionih margina i tip raka akni mogu pomoći u odabiru pacijenata kojima je potreban dodatak RT operaciji za očuvanje dojke.

Unutar N.S.A.B.P. Prospektivna dvostruko slijepa randomizirana studija provedena je na 1804 žene sa DCIS-om (protokol B-24). U jednoj grupi je urađeno uklanjanje tumora i RT u kombinaciji sa tamoksifenom, au drugoj bez tamoksifena. Prosječan period praćenja bio je 74 mjeseca. (raspon 57-93 mjeseca).

Kod žena koje primaju tamoksifen, manje slučajeva raka dojke(BC) preko 5 godina nego u placebo grupi (8,2 prema 13,4%; p = 0,0009). Bilo je 130 invazivnih i neinvazivnih slučajeva raka dojke u placebo grupi u poređenju sa 84 u grupi koja je primala tamoksifen. Kada se liječi tamoksifepom, bilo je 43% manje slučajeva invazivnog raka dojke i 31% manje neinvazivnih tumora. Neki istraživači vjeruju da je upotreba tamoksifena kod svih žena s DCIS opravdana.

Faze dijagnoze i liječenja

DCIS se mora testirati na prisustvo hormonskih receptora (u zavisnosti od rezultata, tumor može biti hormonski pozitivan ili hormon negativan).
Genetski savjetnik bi trebao procijeniti da li je vaš rak nasljedan.
Većina pacijenata se preporučuje da se podvrgne tretmanu konzervacije dojke ili da se podvrgne totalnoj mastektomiji.
Kako bi se smanjio rizik od razvoja invazivnog karcinoma, daju se preporuke za promjenu načina života, hormonsku terapiju raka dojke ili operaciju.
Praćenje uključuje redovne preglede raka dojke, preglede kod Vašeg ljekara i mamografiju.

Određivanje hormonskih receptora

Genetske konsultacije

Tretman

Lumpektomija i radioterapija

Radioterapija se zasniva na upotrebi jonizujućeg zračenja. Zračenje utiče na genetski aparat tumorskih ćelija, što dovodi do njihove smrti.

Ti si trudna.
Prethodno ste imali terapiju zračenjem zahvaćenog područja dojke.
Imate dva ili više duktalnih karcinoma koji se ne mogu ukloniti kroz jedan rez.
Tumor je počeo da raste u okolno tkivo.
Nakon lumpektomije, ćelije raka pronađene su na rubovima uklonjenog tkiva.

Biopsija sentinel limfnog čvora

Smanjenje rizika

Hormonska terapija

Hirurška intervencija

Dalje posmatranje

Mamografija

MRI mliječnih žlijezda

onco-breast-unit.ru

Duktalni karcinom in situ: neinvazivni rak dojke

Tretman duktalnog karcinoma in situ mora biti izuzetno temeljit: uprkos prividnoj „nevinosti“ ovog tumora, ne smijemo zaboraviti da je sklon recidivu, i to u invazivnom obliku. U klinici Top Ichilov duktalni karcinom dojke liječe iskusni specijalisti koji koriste sva svoja znanja i vještine kako tumoru ne daju ni najmanju šansu.

Duktalni karcinom in situ (duktalni karcinom, DCIS) je najčešći oblik neinvazivnog karcinoma dojke. Mnogi doktori tvrde da je duktalni karcinom in situ bezbedan za žene jer se tumor ne širi na zdravo tkivo dojke. Izraelski stručnjaci se ne slažu sa takvom izjavom. Prvo, karcinom in situ se može razviti u invazivni oblik, a kao drugo, neefikasno liječen duktalni karcinom povećava rizik od razvoja relapsa bolesti, ali u agresivnom obliku. Specijalisti izraelske klinike Top Ichilov već dugi niz godina efikasno liječe DCIS. Kompleksno liječenje i individualni pristup svakom pacijentu ključ su za niski postotak recidiva raka dojke kod pacijenata u Top Ikhilov MC.

Liječenje duktalnog karcinoma dojke u Izraelu

Duktalni karcinom in situ se često naziva prekancerom, pa je liječenje od strane nekompetentnog doktora koji nije svjestan visokog rizika od ponovnog pojavljivanja bolesti i vjeruje da se tumor može jednostavno ukloniti i zaboraviti je smrtonosno. U Izraelu, u Top Ichilov MC, liječnici praktikuju isključivo kompleksnu terapiju koja ima za cilj potpuno uklanjanje svih ćelija raka i smanjenje rizika od ponovnog razvoja tumora u budućnosti. Kompleksno liječenje se sastoji od sljedećih postupaka:

Hirurška ekscizija tumora - lumpektomija. Hirurzi klinike pridržavaju se međunarodnih standarda za izvođenje ove operacije: rubovi tumora koji se uklanjaju iz žlijezde moraju biti „čisti“, odnosno bez ćelija raka. Tako, hvatanjem određene količine zdravog tkiva, doktori sprečavaju ćelije raka da se „sakriju“ u žlezdi i počnu da se razvijaju.
Terapija zračenjem. Prema izraelskim liječnicima, postoperativna terapija zračenjem mora se provoditi bez greške, jer zračenje tijela omogućava uništavanje atipičnih stanica ako iznenada ostanu nakon operacije.
Hormonska terapija. Provodi se ako je DCIS hormonski ovisan tumor.

Ovakav pristup liječenju pacijenata sa duktalnim karcinomom dojke danas se smatra najoptimalnijim i praktikuje se u medicinski razvijenim zemljama poput Izraela, Njemačke i SAD-a.

Dijagnoza duktalnog karcinoma in situ

Dijagnoza duktalnog karcinoma dojke u Izraelu provodi se visoko informativnim i istovremeno bezbolnim i atraumatskim metodama za pacijentkinju. U Klinici Top Ichilov za potvrdu dijagnoze “duktalni karcinom in situ” koristi se sljedeći dijagnostički program:

Mamografija, u kojoj, u slučaju duktalnog karcinoma dojke, doktor identifikuje mikrokalcifikacije na mamografu.
Aspiraciona biopsija finom iglom. Mala količina tkiva se „ispumpava“ iz debljine mliječne žlijezde pomoću šprica s tankom iglom. Nakon takve intervencije pacijent nema ni mali ožiljak.
Biopsija jezgra igle. Igla većeg prečnika se ubacuje kroz mali rez na koži žlezde i uzima se više tkiva. Mali ožiljak nakon uboda igle nestaje za samo nekoliko sedmica.

therapycancer.ru

Liječenje duktalnog karcinoma in situ dojke

Početna / Materijali medicinskih konferencija / 2003 / VΙΙ ruska onkološka konferencija

V.V. Semiglazov. Istraživački institut za onkologiju nazvan po. prof. N.N. Petrova, Sankt Peterburg

Zahvaljujući razvoju mamografske tehnologije i uvođenju mamografskog skrininga, značajno se povećala učestalost otkrivanja klinički okultnih oblika kako minimalnog karcinoma dojke (BC) tako i karcinoma in situ (CIS). Prema svjetskoj literaturi, CIS trenutno čini 20-40% svih novodijagnostikovanih slučajeva raka dojke.

Godine 1908, Cornil je opisao sličnost invazivnih ćelija raka sa ćelijama ograničenim na duktalni epitel, a Cheatle i Cutler su među prvima sugerisali da je karcinom in situ oblik raka, koji je u početku predstavljen skupom malignih ćelija ograničenih na epitel, koji ne zahvaća bazalnu membranu, ali je potencijalno sposoban za invaziju. Pojam CIS dojke kombinuje dvije vrste bolesti koje imaju različitu biologiju, različit rizik od razvoja invazivnog karcinoma i metode liječenja: duktalni karcinom in situ (DCIS) i lobularni karcinom in situ (LCIS). Najčešća dijagnoza je DCIS.

Sa morfološke tačke gledišta, DCIS je relativno heterogena bolest. Većina njegovih klasifikacija temelji se na morfološkoj strukturi tumora, što nam omogućava da razlikujemo dva glavna tipa DCIS – komedo i nekomedo DCIS. Ova podjela je, s jedne strane, povezana sa dijametralno suprotnim prognostičkim značajem ovih tipova DCIS-a, a s druge strane određena je sličnošću nekih morfoloških markera nekomedo oblika DCIS-a. Potonji su predstavljeni kribriformnim, papilarnim, mikropapilarnim, čvrstim i "prilijepljenim" oblicima duktalnog karcinoma.

Ova klasifikacija, iako pogodna za kliničare, jer jasno razlikuje prognostički povoljne (nekomedo) i nepovoljne (komedo) oblike DCIS-a, krajnje je pojednostavljena, jer ne odražava u potpunosti biološke karakteristike rasta intraduktalnih karcinoma in situ i ne uzima u obzir granične oblike DCIS-a.

Da bi se prevazišli nedostaci tradicionalne histološke klasifikacije, u poslednjoj deceniji predložene su mnoge alternativne klasifikacije, zasnovane na faktorima kao što su gore pomenuti stepen maligniteta (na osnovu morfologije ćelijskog jezgra, Nuklearni stepen I, II, III) i prisustvo komedonekroze. Koristeći kombinaciju ovih faktora, Lagios, Silverstein et al. predložio je da se razlikuju tri stepena histološkog maligniteta za DCIS: visoki (HSGZ), srednji (PSGZ) i niski stepen (LSGZ).

Hirurgija ostaje najefikasniji tretman za karcinom in situ. Mastektomija dovodi do gotovo 100% izlječenja bolesti. Trenutno ne postoje uvjerljiva velika randomizirana klinička ispitivanja koja upoređuju učinkovitost mastektomije i operacije očuvanja dojke, međutim, prva ostaje “standard” s kojom se uspoređuju druge metode liječenja. Međutim, u posljednje dvije decenije većina pacijenata, čak i sa invazivnim karcinomom, za određene indikacije, podvrgnuta je konzervativnom (konzervativnom) liječenju dojke, pa je rutinska primjena mastektomije kod pacijenata sa DCIS-om trenutno kontroverzna.

Sporovi oko obima hirurške intervencije za DCIS se nastavljaju, jer je i dalje teško, uprkos pojavi niza klasifikacija, predvidjeti koji će tretman biti najbolji u konkretnom slučaju. Međutim, postoji kategorija pacijenata sa DCIS-om (otprilike 25%) koji imaju apsolutne indikacije za mastektomiju:

pacijenti s velikom veličinom tumora (više od 5 cm), što ne dopušta izvođenje radikalne operacije očuvanja organa;

pacijenti s višestrukim žarištima DCIS-a s relativno malom veličinom grudi;

pacijenti koji se ne mogu podvrgnuti terapiji zračenjem (na primjer, zbog prateće patologije ili prethodne terapije zračenjem prsnog koša zbog druge bolesti).

Tretman za očuvanje organa. Početni rezultat široke upotrebe operacije spašavanja (sa ili bez terapije zračenjem) za DCIS bio je značajno povećanje incidencije lokalnog recidiva. Stopa recidiva se povećala sa 1-2% nakon mastektomije na 30-50% nakon tretmana za očuvanje dojke. Nalazi su potaknuli istraživače da potraže faktore rizika koji utiču na pojavu relapsa.

U multivarijantnoj analizi, Fisher et al. (1999) identifikovali su statistički značajne karakteristike: histološki stepen maligniteta, veličinu tumora i širinu rubova resekcije. Silverstein je, analizirajući podatke o liječenju DCIS-a, uočio značajne razlike u stopama lokalnog recidiva u zavisnosti od stepena histološkog maligniteta. Stopa recidiva nakon 84 mjeseca. stope posmatranja za VSHZ, PSGZ i NSSH bile su 41%, 16% i 0%, respektivno. Prema Lagiosu i saradnicima, povećanje veličine tumora sa 15 mm na 40 mm je praćeno udvostručenjem broja recidiva (25,5% i 57%, respektivno), i povećanjem širine resekcionih margina od 1 mm na 10 mm, naprotiv, dovodi do smanjenja stope lokalnog recidiva gotovo 5 puta (sa 42% na 8,3%). Silverstein navodi da uz dovoljnu širinu resekcije (10 mm ili više), veličina tumora i histološki grad praktički nemaju utjecaja na incidencu lokalnog recidiva.

Većina relapsa se javlja ili u području resekcije ili u neposrednoj blizini njega, što ukazuje na neadekvatnost kirurške intervencije (nedovoljno široka ekscizija tumora). Međutim, da bi se postigla adekvatna hirurška resekcija mliječne žlijezde, vrlo je teško precizno odrediti i pravi opseg tumora duž kanala i potrebnu širinu resekcije. Čak je i R. Holland, koristeći morfološke studije, pokazao da su duktalni karcinomi in situ gotovo uvijek unicentrični u nastanku (tj. uključuju samo jedan kanal u proces), ali su često multifokalni (pošto više žarišta zavijenog kanala pada u mikroskopski presek u jednom segmentu mlečne žlezde). Zbog toga su lezije često veće od očekivanog i imaju tendenciju da se protežu izvan granica mamografski detektabilnih mikrokalcifikacija. R. Holland (1984) je posebno primijetio da se u 40% slučajeva mikroskopske i radiološke dimenzije DCIS-a razlikuju za više od 2 cm. Hirurgova neprecizna orijentacija na rendgenske mamografske nalaze dijelom objašnjava visoku stopu lokalnog recidiva tokom ultrazvuka. -ekonomsko poslovanje. Ostaci intraduktalnog karcinoma in situ glavni su izvor recidiva, au slučaju mikroinvazije i regionalnih metastaza.

Kako bi se izbjegao recidiv i izvršila pravovremena “spasonosna” ponovna resekcija ili čak mastektomija, potrebno je fokusirati se na temeljito morfološko ispitivanje rubova kirurške resekcije, budući da su “čiste” kirurške ivice jedan od glavnih kriterija za organsko- štedljivo liječenje DCIS-a. Osim toga, raširila se rendgenska metoda proučavanja hirurškog materijala, koja služi za hitno rješavanje pitanja proširenja obima operacije ukoliko se u hirurškom materijalu uz rub resekcije otkriju mikrokalcifikacije (uz naknadnu hitnu morfološka potvrda prisustvo ostataka tumora). U istu svrhu često se radi i posteksciziona mamografija.

U 90% slučajeva histološka struktura rekurentnog čvora je identična strukturi primarnog duktalnog karcinoma in situ. Međutim, u nekim slučajevima, recidivi se javljaju dalje od primarnog mjesta (iako ponekad unutar istog kvadranta), što sugerira da se tumor razvio de novo, a ne iz ostataka prethodnog DCIS-a, što se dijelom može objasniti multifokalnom prirodom duktalnog karcinoma u situ. Kao rezultat toga, proširenje opsega resekcije ne sprječava uvijek razvoj lokalnih recidiva. Međutim, pravi DCIS ima karakteristične karakteristike koje čine teoretski mogućim radikalno uklanjanje tumora:

odsustvo invazije strome;

unicentrična distribucija (u jednom kanalnom sistemu);

odsustvo udaljenih i regionalnih metastaza.

Prema tome, faktori kao što su stepen maligniteta, prisustvo komedonekroze, veličina tumora i širina resekcionih margina su važni prediktori rizika od lokalnog recidiva kod pacijenata koji su podvrgnuti liječenju za očuvanje dojke za DCIS. Silverstein i Lagios, koristeći ove znakove u kombinaciji, pokušali su identificirati grupe u riziku od razvoja lokalnih recidiva. Kao rezultat toga, istraživači su predložili Van Nuys prognostički indeks (VNPI). VNPI se zasniva na gradaciji od 3 tačke svake od gore navedenih karakteristika: 1 – najbolja prognoza, 3 – najgora. Prognostički indeks jednak je zbiru bodova dobivenih procjenom veličine tumora, širine resekcionih margina i morfološkim pregledom tumora. Prema ovoj gradaciji, u svakom pojedinačnom slučaju možete dobiti od 3 do 9 bodova. Sa 3-4 boda, učestalost lokalnog recidiva je niska (I), sa 5-7 - umjerena (II), a sa 8-9 bodova - visoka (III). Studija je pokazala da se stope preživljavanja bez bolesti u svakoj od ovih grupa statistički značajno razlikuju jedna od druge.

Osim toga, da bi se riješilo pitanje mogućnosti izvođenja operacija očuvanja organa, mogu se uzeti u obzir sljedeći uslovi:

Veličina DCIS-a ne smije prelaziti 2-3 cm u prečniku; ako se veličina tumora procjenjuje mikrokalcifikacijama na mamografu, tada njegova površina ne smije biti veća od 6 cm2; ako je tumor rašireniji, operacija očuvanja organa moguća je samo ako je veličina mliječne žlijezde dovoljna da se izbjegne značajna deformacija u slučaju uklanjanja velikog volumena tkiva;

širina rubova resekcije treba biti najmanje 10 mm;

histološki stupanj bi trebao biti nizak ili srednji, iako neki istraživači vjeruju da pacijenti sa visokim histološkim stepenom DCIS mogu također biti kandidati za operaciju očuvanja dojke ako se margina od 10 mm ili više može ukloniti s ruba tumora;

Mliječna žlijezda bi trebala izgledati estetski nakon operacije; ako to nije moguće, poželjna je mastektomija (nakon rekonstrukcije dojke).

Aksilarna limfadenektomija. Aksilarna limfadenektomija kod pacijenata sa DCIS se u pravilu ne radi, jer broj okultnih invazivnih karcinoma praćenih metastazama u aksilarne limfne čvorove ne prelazi 1-3%. Pacijenti koji su podvrgnuti mastektomiji nedavno su bili podvrgnuti biopsiji sentinel čvora. Za identifikaciju ovih čvorova, radioizotopske sonde se koriste za snimanje nakupljanja radiofarmaceutika ubrizganih u blizini tumora (zajedno s plavom bojom za vizualizaciju njihove točne lokacije).

Radiacijska terapija (RT). Rezultati studija koje procjenjuju efikasnost postoperativne radioterapije kod pacijenata sa DCIS-om su trenutno vrlo kontradiktorni.

NSABP (Protokol B-17) proveo je prvu prospektivnu studiju o ulozi RT u liječenju dojki kod pacijenata sa duktalnim karcinomom in situ. 818 pacijentica je podvrgnuto ili samo operaciji očuvanja dojke ili operaciji očuvanja dojke nakon koje je uslijedila terapija zračenjem. Kao rezultat toga, zabilježeno je značajno smanjenje incidencije lokalnih recidiva, posebno relapsa s invazivnom komponentom, među pacijentima koji su bili podvrgnuti postoperativnoj radioterapiji. Trogodišnja stopa recidiva kod pacijenata sa DCIS-om nakon operacije očuvanja dojke i terapije zračenjem bila je 10%, a nakon operacije očuvanja dojke bez terapije zračenjem iznosila je 21%. Osmogodišnje stope recidiva bile su 12% i 27%, respektivno, a nakon 10 godina 13% i 31%, respektivno. Ovi nalazi su naveli NSABP da preporuči postoperativnu terapiju zračenjem svim pacijentima sa duktalnim karcinomom in situ koji su zakazani za operaciju spašavanja.

Međutim, za otprilike 30-40% pacijenata s duktalnim karcinomom in situ koji su podvrgnuti operaciji očuvanja dojke, naknadna RT, poput mastektomije, je pretjerano liječenje. Stoga brojne studije stavljaju naglasak na pažljiv odabir pacijenata kod kojih je velika vjerovatnoća dodatnog pozitivnog efekta RT.

Lagios et al. u svojoj studiji, pokušao je da proceni efikasnost RT za DCIS, uzimajući u obzir faktore rizika za razvoj lokalnih recidiva. Postojala je visoka efikasnost RT za DCIS visokog stepena, ali bez koristi od RT za DCIS niskog stepena. Osim toga, uočeno je da se rizik od relapsa u DCIS visokog histološkog stupnja povećava proporcionalno povećanju volumena tumora, međutim, RT praktično nema utjecaja na stope preživljavanja bez relapsa, osim u slučajevima kada veličina tumora nije prelazi 15 mm.

U Lagios studiji, analiza uticaja širine hirurških margina na stope preživljavanja bez recidiva nije pokazala statistički značajne razlike u grupama sa i bez postoperativne RT. Stopa lokalnog recidiva za kirurške rubove od 10 mm ili više bila je 4,5% bez RT i 5% u RT grupi. RT je imao pozitivan efekat samo u grupi pacijenata sa DCIS visokog stepena sa širinom margine od 10 mm i 1-9 mm (stopa recidiva 0% i 29%, respektivno, naspram 8,3% i 40,5% bez RT). Kada je širina margine bila manja od 1 mm, RT nije imala prednost u odnosu na konvencionalnu resekciju tumora. Za DCIS niskog i srednjeg histološkog maligniteta, RT nije imao povoljan učinak, bez obzira na širinu kirurških rubova.

Upotreba prognostičkog indeksa Van Nae poslužila je kao osnova za razvoj algoritma liječenja, uklj. radioterapija za duktalni karcinom in situ. Analizirani su rezultati liječenja tri rizične grupe za lokalne recidive. U grupi sa niskim rizikom od relapsa (3-4 boda), RT nije imao statistički značajan efekat. U grupi umjerenog rizika od relapsa (5-7 bodova) tokom RT zabilježeno je smanjenje učestalosti lokalnih relapsa za 13%. Najveća prednost RT registrovana je u grupi sa visokim rizikom od relapsa (8-9 poena). Međutim, u potonjem slučaju, incidencija lokalnih recidiva bila je izuzetno visoka, bez obzira da li je RT urađen ili ne.

Na osnovu dobijenih rezultata date su preporuke za liječenje DCIS-a. Uz ukupni indeks od 8-9 bodova, uzimajući u obzir visok rizik od razvoja lokalnih recidiva (više od 60% tijekom 5 godina), preporučuje se izvođenje mastektomije. Sa indeksom od 5-7 poena neophodna je široka resekcija sa postoperativnom RT, a sa indeksom od 3-4 poena dovoljna je sektorska resekcija dojke.

Stoga bi indikacije za postoperativnu RT trebale biti zasnovane na pažljivoj identifikaciji faktora rizika za lokalni recidiv bolesti.

Adjuvantna terapija lijekovima. Adjuvantna citotoksična terapija nije dostupna za pacijente sa DCIS. Drugačija je situacija sa hormonskim tretmanom. Randomizirana klinička ispitivanja koju je sproveo B. Fisher u projektu NSABP pokazala su da je primjena tamoksifena u dozi od 20 mg/dan. u periodu od 5 godina kod pacijenata sa DCIS-om koji su bili podvrgnuti tretmanu za očuvanje dojke i terapiji zračenjem, smanjuje učestalost invazivnih recidiva u istoj dojci. Osim toga, hormonska terapija značajno smanjuje učestalost i invazivnih i neinvazivnih recidiva u kontralateralnoj dojci. Tamoksifen poboljšava stope preživljavanja bez recidiva, bez obzira na stanje resekcionih margina i prisustvo komedonekroze. Međutim, primjena lijeka ne utječe na ukupnu stopu preživljavanja.

Nejasno je da li se tamoksifen treba rutinski koristiti kod svih pacijenata sa DCIS ili ograničen na tumore pozitivne. Trenutno nema dovoljno podataka o statistički značajnom učinku liječenja tamoksifenom. Trenutno se istražuje efikasnost selektivnih modulatora estrogenskih receptora u liječenju DCIS-a (raloksifena).

Liječenje bolesnika s relapsima nakon tretmana očuvanja organa. U slučaju invazivnog recidiva, liječenje odgovara liječenju invazivnog karcinoma dojke sličnog stadijuma. Liječenje neinvazivnog recidiva ovisi o početnom tretmanu. Ako je pacijent podvrgnut samo lokalnoj eksciziji, tada su metode izbora ponovna ekscizija, ponovna ekscizija i RT ili mastektomija. Kod nekih pacijenata mogu se ponoviti pokušaji lokalne ekscizije tumora. Ako je provedena terapija zračenjem, onda kada dođe do recidiva, obično se izvodi mastektomija.

Opservacija. Svi pacijenti liječeni od DCIS zahtijevaju doživotno praćenje. Mamografija se radi kod svih pacijenata koji su podvrgnuti tretmanu očuvanja dojke godišnje, a prve dvije godine nakon tretmana mamografiju treba raditi svakih 6 mjeseci. Klinički pregled pacijenata tokom prvih godina takođe treba obavljati svakih 6 meseci, a zatim jednom godišnje. Druge dodatne dijagnostičke metode imaju relativne indikacije.

Zaključak.

DCIS je relativno česta bolest. Zahvaljujući mamografiji, otkrivanje DCIS-a se brzo povećava, posebno zbog nepalpabilnih oblika.

Ne razvijaju se svi oblici DCIS-a u invazivni karcinom, ali ako žena ima karcinom in situ, veća je vjerovatnoća da će razviti invazivni rak nego žena bez DCIS-a.

DCIS visokog stepena je agresivniji i ima veći invazivni potencijal od DCIS niskog stepena.

Učestalost regionalnih metastaza u karcinomu in situ ne prelazi 1-2%, pa je limfadenektomija većini pacijenata nepotrebna.

Uspjeh liječenja karcinoma in situ ovisi o izboru optimalne količine liječenja, koja se temelji na pažljivoj procjeni prognostičkih kriterija i procjeni rizika od recidiva.

www.mosmedclinic.ru

Karcinom in situ: dijagnoza i liječenje

Karcinom in situ (bukvalno „rak na mjestu”) je maligni tumor u nultom stadiju razvoja, koji karakterizira nakupljanje atipičnih stanica unutar epitela, bez rasta u stromu (okvir) organa. Naziv "fiksni rak" povezan je sa dinamičkom ravnotežom između brzine uništavanja patoloških ćelija i njihove proliferacije.

Zbog paralelnih procesa apoptoze i proliferacije ćelija raka, intraepitelni tumor se možda neće razviti dugo vremena, smanjujući rizik od proliferacije i metastaziranja maligne neoplazme.

Karakteristike intraepitelnog karcinoma

Različiti istraživači klasifikuju in situ karcinom u zasebnu klasu prekanceroznih stanja, kompenzovanog karcinoma ili raka nulte faze. Svaka od definicija ima svoju osnovu.

Intraepitelni tumor ne pokazuje tendenciju rasta kroz bazalnu membranu u duboke slojeve organskog tkiva, već se širi duž ravnine, što ga u osnovi razlikuje od svojstava progresivnog karcinoma.

S druge strane, ovaj trend se nastavlja samo u kompenziranom stadiju, kada obrambene snage organizma stvaraju dovoljno agresivno okruženje za tumor raka tako da brzina proliferacije ne prelazi brzinu propadanja histološki atipičnih tkiva.

Ako se ova dinamička ravnoteža poremeti u korist proliferacije ćelija raka (na primjer, sa smanjenjem imuniteta), neoplazma će se početi produbljivati u stromu parenhima osnovnog organa i bolest će preći na sljedeći – prva – faza.

Koncept “rak in situ” je takođe karakterističan za određivanje povoljnog stanja tumora za pacijenta nakon efektivnog zračenja i hemoterapije.

Kod karcinoma in situ maligne ćelije se nalaze na površini, njihova maksimalna debljina u epitelnom sloju meri se u desetinama mikrona. U nultoj fazi razvoja, neoplazma nije opremljena vaskularnom mrežom koja opskrbljuje hranjivim tvarima i, u slučaju hormonski zavisnih tumora, spolnim i hormonima hipofize.

Metabolizam u patološkom tkivu nastaje samo zbog difuzije, što objašnjava njegovu nemogućnost brzog rasta.

“Fiksni karcinom” se može formirati u usnoj šupljini, gornjim i donjim respiratornim putevima, gastrointestinalnom traktu, dojkama, crijevima, mokraćnoj bešici i sluznici materice i tkivu prostate. Najviše proučavana tkiva su karcinomi in situ formirani na grliću materice.

Tumori ovog tipa, karakteristični za debelo crijevo, mjehur i dojke, razlikuju se od standardno opisanog intraepitelnog karcinoma: trodimenzionalne strukture (polipi) se formiraju na površini debelog crijeva, nulti stadijum karcinoma u mjehuru se izražava kao papilarni invazivni rak, au mliječnoj žlijezdi - fokalno patološko obrazovanje.

Dijagnoza i liječenje raka in situ

Dijagnoza "fiksnog raka" je komplikovana potpunim odsustvom simptoma. Kompenzirano stanje tumora može trajati nekoliko godina i biti slučajno otkriveno tokom preventivnog pregleda raka.

Ako se sumnja na intraepitelni karcinom, radi se histološka analiza (uzimanje brisa sa organa koji se ispituje) ili biopsija (odstranjivanje komada vjerovatno tumorskog tkiva).

Promjene tkiva su specifične za karcinom in situ: s potpuno nepromijenjenom bazalnom membranom, na površini epitela uočavaju se polimorfne anaplastične ćelije, a vjerojatna je inflamatorna infiltracija u subtumoru. Histohemijske karakteristike određene testiranjem pomoću reagensa nalikuju onima kod invazivnog karcinoma.

Liječenje karcinoma in situ je pretežno hirurško. Tumori ovog tipa dobro reaguju na terapiju i, po definiciji, nisu podložni metastazama. U nekim slučajevima (kada je lokaliziran na grliću maternice, debelom crijevu ili mjehuru), neoplazma se uklanja kolpo- ili endoskopijom, uz uklanjanje površinskog epitela.

Za intraepitelne tumore jednjaka, jetre i drugih gastrointestinalnih organa neophodna je potpuna resekcija i naknadna terapija zračenjem. Prognoza za pacijente sa karcinomom in situ približava se stopi petogodišnjeg preživljavanja od 100%.

Dakle, intraepitelna je manje opasna neoplazma od invazivnih oblika tumora. Karcinom je moguće otkriti u tako ranoj fazi i zaustaviti njegov razvoj praktično bez štete po zdravlje samo uz pomoć redovnih pregleda. Pravovremeno uklanjanje “fiksnog” raka eliminira potrebu za visokotoksičnim liječenjem i rizik od metastaza.

Kako liječiti cistu dojke

2018 Blog o ženskom zdravlju.

Maligni tumori

Rak dojke- maligni tumor koji se obično razvija iz epitela mliječnih kanala (80%) i lobula žlijezde.

Incidencija raka dojke kod žena u stalnom je porastu posljednjih decenija i zauzima jedno od prvih mjesta među malignim neoplazmama. Incidencija raka dojke kreće se od 80 (SAD) i 76,1 (Velika Britanija) do 48,4 (Njemačka) i 46 (Rusija) na 100.000 ženske populacije. Rak dojke kod muškaraca je 0,2 na 100.000 ljudi. U Moskvi i Sankt Peterburgu rak dojke je najčešći rak kod žena. Učestalost žena koje žive u velikim gradovima veća je od onih koje žive u ruralnim područjima. Najčešće obolijevaju žene starosti 50-60 godina. Prema američkoj statistici, za žene u dobi od 35 godina, rizik od razvoja raka dojke nakon 20 godina, odnosno do 55. godine, iznosi samo 2,5%; Za žene od 50 godina, rizik od razvoja raka prije 75. godine je 5%.

Etiologija. Razlog koji doprinosi nastanku raka dojke je kombinacija nekoliko faktora rizika: 1) prisustvo raka dojke u direktnim srodnicima; 2) rana menarha; 3) kasni početak menopauze; 4) kasni prvi porođaj (nakon 30 godina), žene koje nisu rađale; 5) fibrocistična mastopatija u prisustvu područja atipične hiperplazije epitela dojke; 6) anamneza intraduktalnog ili lobularnog karcinoma in situ (invazivnog ili neinvazivnog); 7) mutacija gena BRCA-1, BRCA-2 i BRCA-3.

BRCA-1 predisponira za rak dojke i jajnika. BRCA-2 je povezan samo sa rizikom od raka dojke. I BRCA-1 i BRCA-2 geni su povezani s nasljednim karcinomom dojke u 75% slučajeva.

Rice. 5.7. Kancerozni tumor na rezu (scirrh). Makropreparacija.

Povećanje estrogenske aktivnosti, prekomjerna sinteza polnih hormona ili njihovo unošenje u tijelo iz medicinskih razloga stimuliraju proliferaciju epitela mliječne žlijezde i doprinose razvoju njegove atipije. Kao predisponirajući faktori za nastanak karcinoma dojke mogu se smatrati i hronični upalni procesi ženskih genitalnih organa, postporođajni mastitis koji dovodi do prestanka laktacije, poremećaji menstrualno-jajničke funkcije.

Stanje estrogenskih receptora (ERC) je od velikog značaja za lečenje karcinoma, tok i ishod bolesti. Njihovo prisustvo u tumoru može radikalno promijeniti tok bolesti, zbog čega je identifikacija ER C u tkivima uklonjenog tumora toliko važna. ER c-pozitivni tumori češće se nalaze kod pacijenata u menopauzi (kod primarnih karcinoma 60-70% slučajeva). ER c-negativni tumori češće se otkrivaju u premenopauzi. Jedna trećina pacijenata sa ER c-negativnim primarnim karcinomom dojke naknadno razvija relapse ER c-pozitivnih tumora.

Patološka slika. Rak dojke se često razvija iz epitela mliječnih kanala. Lobularni karcinom se razvija iz epitela, lobula žlijezde. Na njega otpada 1-2% svih karcinoma dojke i karakterizira ga multicentrični rast tumora.

Jednako često su zahvaćene desna i lijeva mliječna žlijezda. Bilateralno oštećenje mliječnih žlijezda javlja se u 13% slučajeva, a kod lobularnog karcinoma - nešto češće. Tumor druge žlezde često ima metastaze.

Makroskopski se razlikuju nodularni i difuzni oblici raka dojke (slika 5.7). Uglavnom postoji nodularni oblik, kod kojeg je tumor najčešće lokaliziran u gornjem vanjskom kvadrantu (47-60% pacijenata). Sljedeći po učestalosti lokalizacije su gornji unutrašnji kvadrant (12%), donji unutrašnji (6%), donji eksterni (10%) i centralni (12% pacijenata).

Klinička slika. Kod difuznog karcinoma, tumorski čvor u žlijezdi u većini slučajeva nije palpabilan. Tumor se otkriva kao infiltrat bez jasnih granica, koji može zauzeti značajan dio mliječne žlijezde. Difuzni oblik se opaža kod edematozno-infiltrativnog, inflamatornog (nalik mastitisu ili erizipelu) i oklopnog karcinoma. Difuzne oblike karcinoma karakterizira brz rast i rana metastaza. Prognoza je nepovoljna.

Metastaze raka dojke nastaju uglavnom limfogenim i hematogenim putevima, najčešće u kosti, pluća i pleuru.

Prilikom određivanja stadijuma bolesti uzimaju se u obzir veličina tumora i obim procesa (T – tumor), metastaze u regionalne limfne čvorove (N – nodus) i prisustvo udaljenih metastaza (M – metastaze). .

Međunarodna klasifikacija raka dojke prema TNM sistemu (1997.)

T - primarni tumor

Tx - primarni tumor nije otkriven

Tis - preinvazivni karcinom: intraduktalni ili lobularni karcinom in situ; Pagetova bolest (lezija bradavice bez tumora)

Bilješka. Pagetova bolest, kod koje se palpira tumorski čvor, klasificira se prema njegovoj veličini

T.1 - tumor manji od 2 cm u najvećoj dimenziji

T.I mic - mikroinvazija 0,1 cm ili manje u najvećoj dimenziji

T.1a - tumor veći od 0,1 cm, ali ne veći od 0,5 cm u najvećoj dimenziji

T. lb - tumor veći od 0,5 cm, ali ne veći od 1 cm u najvećoj dimenziji

T. 1c - tumor veći od 1 cm, ali ne veći od 2 cm u najvećoj dimenziji

T.2 - tumor veći od 2 cm, ali ne veći od 5 cm u najvećoj dimenziji

T.Z - tumor veći od 5 cm u najvećoj dimenziji

T.4 - tumor bilo koje veličine sa direktnim širenjem na zid grudnog koša ili kožu

T.4a - širi se na zid grudnog koša

T.4b - oteklina (uključujući „limunovu koricu“), ili ulceracija kože mliječne žlijezde, ili satelita u koži žlijezde

T.4c - znakovi navedeni u T4a i T4b

T.4d - inflamatorni karcinom

N- Reginalni limfni čvorovi

Nx - nedovoljno podataka za procjenu stanja regionalnih limfnih čvorova

N0 - nema znakova oštećenja regionalnih limfnih čvorova

N1 - metastaze u pomaknutim aksilarnim limfnim čvorovima na zahvaćenoj strani

N2 - metastaze u aksilarnim limfnim čvorovima fiksirane na zahvaćenoj strani.

N3 - metastaze u unutrašnjim limfnim čvorovima mliječne žlijezde na zahvaćenoj strani

M - Udaljene metastaze

Mx - nedovoljno podataka za određivanje udaljenih metastaza

MO - nema znakova udaljenih metastaza

Ml - postoje udaljene metastaze

Bilješka. Stepen T i N se razjašnjava histološkim pregledom tumora i uklonjenih limfnih čvorova.

Naša zemlja usvojila je kliničku i anatomsku klasifikaciju raka dojke, koja razlikuje četiri stadijuma širenja tumora, koji odgovaraju sljedećim TNM kombinacijama prema Međunarodnoj klasifikaciji.

Klinički stadijumi (na osnovu TNM)

Faza 0 (T N0 MO).

1. stadijum - tumor je manji od 2 cm u prečniku, nema zahvaćenosti limfnih čvorova niti udaljenih metastaza. Petogodišnja stopa preživljavanja 85% (T1 N0 MO).

Pa stadijum - tumor prečnika 2-5 cm. Pokretni aksilarni limfni čvorovi su palpirani, nema udaljenih metastaza. Petogodišnja stopa preživljavanja 66% (T O N1 M O, T1 N1 M O, N0 M O).

Pb stepen (T2 N1 MO, T3 N0 MO).

III stadijum - tumor je veći od 5 cm, moguća je lokalna klijavost, limfni čvorovi izvan aksilarne regije su palpirani, nema udaljenih metastaza. Petogodišnja stopa preživljavanja 41% (T O N2 M O, T1 N2 M O, T2 N2 M O, T3 N1-2M0).

IIIb faza (T4 bilo koji N MO, bilo koji T N3 MO).

Stadijum IV karakterišu udaljene metastaze. Petogodišnja stopa preživljavanja 10% (bilo koji T bilo N Ml).

Gornja klasifikacija je zgodna u praksi, jer predviđa određene terapijske mjere za svaku fazu bolesti.

Klinička slika i dijagnoza. U pretkliničkoj fazi otkrivanje tumora moguće je posebno organiziranim kliničkim pregledom, uključujući ultrazvuk i mamografiju. U tom slučaju se otkrivaju tumori ili nakupine mikrokalcifikacija promjera do 0,5 cm, koje se ne mogu otkriti palpacijom.

Obično sama žena otkrije tumor u mliječnoj žlijezdi, što je primorava da ode kod doktora. Ponekad se to desi neočekivano za pacijenta tokom rutinskog pregleda ili posete lekaru zbog druge bolesti. U tom periodu tumor obično već ima prečnik od 2-5 cm.

Nodalna forma. Kod ovog oblika raka palpira se čvor guste konzistencije, često bezbolan, neravne površine i nejasnih kontura. Primjećuje se pozitivan Koenigov znak (tumor ne nestaje kada se pacijent prebaci iz sjedećeg u ležeći položaj).

Da bi se utvrdila veza između tumora i kože, potonja se uzima u mali nabor iznad formacije. Ako ova tehnika uspije kao i na određenoj udaljenosti od lokacije tumora, možemo reći da koža nije povezana s njim. Kada počne infiltracija kože tumorom, kompresija male površine dovodi do stvaranja dubljeg nabora, ponekad sa povlačenjem pora kože (slika 5.8). Naboranost kože iznad tumora može se pojaviti u ranim stadijumima raka. Ovaj simptom ukazuje da tumor najintenzivnije raste prema koži, urastajući u masno tkivo i ligamente vezivnog tkiva koji se nalaze u njemu. Kako se veličina tumorskog čvora povećava, dolazi do povlačenja kože - simptom „ubilifikacije“ (slika 5.9). Simptom "kore limuna" znak je širenja tumorskog procesa u duboke limfne pukotine kože; u ovom slučaju se pojavljuje otok, a pore znojnih žlezda oštro strše na kožu iznad tumora (slika 5.10).

Stepen zahvatanja podložnih tkiva u proces određuje se hvatanjem tumora prstima i pomicanjem u uzdužnom i poprečnom smjeru. Nakon toga se detektuje pokretljivost tumora sa rukom abduciranom pod pravim uglom,

odnosno sa istegnutim velikim prsnim mišićem, kao i sa čvrsto adduktiranom rukom, tj. sa kontrahiranim prsnim mišićem. Ako se pokretljivost tumora naglo smanji, klijavost se može smatrati dokazanom. Potpuna nepokretnost tumora ukazuje na značajan stepen rasta tumora u zid grudnog koša (Payreov simptom).

Da bi se utvrdila povezanost tumora sa bradavicom, fiksira se prstima jedne ruke, a prstima druge ruke (ravne) tumor se pritisne na zid grudnog koša. Kada se bradavica pomakne, tumor ostaje nepomičan, stoga nema veze sa bradavicom; ako se tumor pomiče zajedno sa pomjerenom bradavicom, dolazi do klijanja, infiltracije kanala (Pibramov simptom). Deformacija bradavice i njeno povlačenje se otkrivaju kada se tumor jasno širi duž kanala. Zbog embolije kancerogenim stanicama subareolnog limfnog pleksusa javlja se oticanje kože areole i bradavice.

Difuzni oblici. Postoje edematozno-infiltrativni oblici, inflamatorni (karcinom sličan mastitisu, erizipelu), oklopni karcinom, Pagetov rak.

1. Edematozno-infiltrativni oblik raka često se razvija kod mladih žena tokom trudnoće i dojenja. Kurs je akutan. Često nema bola. Veličina zbijenog područja (čvorića) mliječne žlijezde brzo se povećava. Oticanje tkiva i kože dojke je karakteristično kao rezultat širenja ćelija raka kroz intradermalne limfne sudove i intralobularne limfne pukotine. Metastaze se pojavljuju rano u regionalnim limfnim čvorovima.

2. Inflamatorni karcinom (sličan mastitisu) češći je kod mladih žena, trudnica i dojilja. Bolest se manifestuje porastom tjelesne temperature, povećanjem i gustinom određenog područja ili cijele mliječne žlijezde, edemom i hiperemijom kože. Bolest brzo napreduje, a metastaze se pojavljuju rano.

3. Karcinom sličan erizipelu (erizipeloidni) manifestuje se zadebljanjem mliječne žlijezde, njenom infiltracijom, lokalnim povećanjem temperature, crvenilom kože u vidu mrlje sa neravnim, jezičastim rubovima, koji podsjećaju na erizipelu. Tumorski čvor se ne otkriva palpacijom. Ćelije raka šire se prvenstveno kroz intradermalne limfne žile (kancerogeni limfangitis).

4. Karcinom oklopa - gusta infiltracija kože preko mlečne žlezde. U ovom obliku ćelije raka se šire na žljezdano tkivo, kožu i potkožno masno tkivo žlijezde. Mliječna žlijezda je smanjena u veličini, ima ograničenu pokretljivost, koža iznad nje je zbijena, površina je neravna, nalik na školjku. Ponekad se proces proširi na drugu mliječnu žlijezdu.

5. Karcinom bradavice (karcinom ili Pagetova bolest) - površinski karcinom bradavice i areole dojke, koji se manifestuje hiperkeratozom usled intradermalnog rasta tumora, kao i promenama kože nalik ekcemu sa područjima ulceracije. Pagetov rak čini 3-5% slučajeva raka dojke. Tumor se razvija iz epitela mliječnih kanala, kroz koji se širi prema bradavici, zahvaćajući njenu kožu i areole. Nakon toga, duboko smješteni mliječni kanali mliječne žlijezde su uključeni u proces infiltracije; u njemu se pojavljuje kancerozni čvor.

Pregledom se otkriva lezija kože nalik ekcemu koju je teško razlikovati od pravog ekcema, praćenu svrabom, hiperemijom, sukanjem bradavice, stvaranjem kora, ljuskica i površinskih krvarećih čireva; Također otkrivaju deformaciju bradavice ili njeno uništenje, te opipljiv tumor u žlijezdi. Metastaze u regionalnim limfnim čvorovima pojavljuju se relativno kasno. Dijagnoza se potvrđuje ako se histološkim pregledom otkriju ćelije raka mliječnih kanala (u 80%) ili velike vezikularne Pagetove ćelije, kruste, ljuskice i sadržaj vezikula.

Rana dijagnoza Dijagnoza raka dojke je teška, ali moguća uz klinički pregled žena sa visokim rizikom. To su žene starije od 35 godina; osobe s dishormonskim oboljenjima mliječnih žlijezda; operisan u prošlosti zbog bolesti dojke; oboljeli od bolesti maternice, jajnika i jajovoda (materičnih privjesaka), dismenoreje; žene koje tokom masovnog preventivnog pregleda imaju tamne mrlje na fluorogramu; imaju porodičnu istoriju raka dojke.

Za ranije otkrivanje karcinoma dojke potrebno je periodično pregledati rizične bolesnice, uraditi ultrazvuk, a po potrebi i mamografiju.

Mamografija i ultrazvuk neophodna za diferencijalnu dijagnozu palpabilnih kvržica u mliječnoj žlijezdi. Ako postoji tačna dijagnoza raka dojke, radi se mamografija kako bi se razjasnile promjene na suprotnoj mliječnoj žlijezdi.

Za opipljivi rak Na mamogramima se utvrđuje sjena kancerogenog čvora, često pojedinačna, nepravilnog oblika s neujednačenim konturama i težinom duž periferije. Ponekad se otkriju male naslage vapna (mikrokalcifikacije). Kod difuznih oblika karcinoma dojke otkrivaju se nakupine mikrokalcifikacija na ograničenom području, difuzno zadebljanje kože i restrukturiranje strukture mliječne žlijezde (slika 5.11). Za tumore koji se razvijaju iz kanala, defekti punjenja u kanalu utvrđuju se na duktogramima mliječne žlijezde – sužavanje ili opstrukcija kanala (Sl. 5.12. ).

Za nepalpabilni rak mliječne žlijezde, kada promjer tumora ne prelazi 0,5 cm, mamografi otkrivaju sjenu nepravilnog ili zvjezdastog čvora sa težinom duž periferije ili samo nakupine mikrokalcifikacija u ograničenom području (sl. 5.13; 5.14).

Trenutno se ultrazvučni pregled mliječnih žlijezda široko koristi kao skrining metoda. Omogućava, na osnovu karakteristika ultrazvučne semiotike, sugeriranje strukture tumora i olakšava dobivanje supstrata za morfološka istraživanja pomoću aspiracijske biopsije tanke igle. Upoređujući ultrazvučnu semiotiku i podatke iz morfološke studije uklonjenog tumora, ustanovljeno je da različiti oblici raka imaju različite ultrazvučne slike. Invazivni duktalni karcinom, scirozni karcinom i većinu slučajeva lobularnog karcinoma karakterizira prisustvo akustične sjene iza formacije (“posteriorno pojačanje” sjene). Kod medularnog mucinoznog karcinoma nema akustične sjene iza sumnjivog tumora. Kod intraduktalnog karcinoma primjećuje se simptom "posteriornog poboljšanja". Ultrazvuk olakšava razlikovanje ciste od gustih čvorova tako što se čisti uzorak iznad ciste (slika 5.15).

Da bi se razjasnila dijagnoza, izvodi se biopsija tankom iglom pod ultrazvučnim ili mamografskim vodstvom i, ako je potrebno, sektorska resekcija mliječne žlijezde, koja vam također omogućuje odabir jedne ili druge vrste liječenja.

Kirurško liječenje raka dojke je vodeća metoda. IN U zavisnosti od faze razvoja tumora, izvode se sledeće operacije:

1) radikalna mastektomija po Halstedu;

2) modifikovana radikalna mastektomija po Pateyu;

3) jednostavna mastektomija bez uklanjanja aksilarnih limfnih kanala
čvorovi;

4) potkožna mastektomija;

5) kvadrantektomija;

6) lumpektomija (tilektomija, radikalna resekcija po Blohinu).

Godine 1894. Halstead je predložio radikalnu mastektomiju za liječenje raka dojke, koja je uključivala uklanjanje mliječne žlijezde en bloc zajedno s velikim i manjim mišićima prsnog mišića, te uklanjanje aksilarnih limfnih čvorova. Kako bi se spriječili lokalni recidivi, ekscizija kože koja pokriva žlijezdu bila je toliko opsežna da je bilo potrebno pribjeći plastičnoj kirurgiji kako bi se defekt zatvorio. Kako bi uklonili ovaj nedostatak, razni autori su predložili brojne modifikacije rezova koje su omogućile zatvaranje rane bez plastične operacije. Ova vrsta operacije brzo je stekla popularnost zbog svog radikalizma i postala rasprostranjena u SAD-u, Evropi, Rusiji i drugim zemljama. Sve do 70-80-ih godina 20. vijeka radikalna mastektomija po Halstedu se smatrala operacijom izbora. Nažalost, estetski rezultat je bio šokantan, jer je uklanjanje prsnih mišića naglo deformisalo grudni koš, smanjilo funkcionalnost gornjeg ekstremiteta na strani operacije, a često je dolazilo i do otoka gornjeg ekstremiteta na strani koja je podvrgnuta operaciji. 70-80-ih godina pokazalo se da takav radikalizam operacije nije opravdan, široka ekscizija tkiva često nije garantirala povoljan ishod. Pacijenti operirani tako radikalnom, osakaćenom metodom umirali su ne od lokalnih recidiva, već od sistemskih metastaza koje se javljaju u ranom periodu razvoja raka. Od tada su se počele razvijati i naširoko primjenjivati hirurške intervencije koje štede mliječnu žlijezdu i mentalni status žena, što im omogućava postizanje prihvatljivog kozmetičkog rezultata bez ugrožavanja 5- i 10-godišnjeg preživljavanja.

Broj Halstead mastektomija se u većini klinika smanjio na 5-7% godišnje, a u SAD i evropskim zemljama operacije su se radile znatno rjeđe. Iskustvo posljednjih 15-20 godina pokazalo je da je najnježnija operacija, koja omogućava postizanje odličnog kozmetičkog rezultata bez ugrožavanja radikalnosti i petogodišnjeg preživljavanja, lumpektomija i modificirana radikalna mastektomija prema Pateyu (slika 5.16).

Lamp pektomija - uklanjanje tumora I-II stadijuma sa okolnim rubom zdravog tkiva žlezde veličine do 2 cm od ivice palpabilnog tumora. Ova procedura zahtijeva određeno iskustvo i znanje kako bi se tumor pažljivo i temeljito izrezao zajedno s malom površinom zdravog tkiva koja ga okružuje. Kako bi se olakšalo pažljivo uklanjanje tumora iz malog reza, preporučuje se postavljanje jednog šava na zdravo tkivo žlijezde koje se nalazi neposredno iznad tumora (ali ne kroz tumor!). Povlačenje tkiva žlijezde prema gore pomoću niti za šavove olakšava eksciziju i uklanjanje tumora i okolnog zdravog tkiva. U tom slučaju posebnu pažnju treba obratiti na održavanje trake zdravog tkiva žlijezde duž periferije od najmanje 2 cm, da se tumor nigdje ne ošteti, nakon čijeg uklanjanja se ne preporučuje nanošenje šavova duboko u ranu kako bi se kako bi se smanjio „mrtvi“ prostor. Treba osigurati što temeljniju hemostazu i ne drenirati ranu. Šupljina rane će biti ispunjena eksudatom i zacijeliti bez deformacije ožiljka i žlijezde, što daje dobar kozmetički rezultat.

Nakon završetka lumpektomije, regionalni aksilarni limfni čvorovi nivoa I-III se uklanjaju kroz poseban rez. U tu svrhu se pravi poprečni rez od ruba velikog prsnog mišića do ruba latissimus dorsi mišića, povlačeći se tri prsta ispod aksilarne jame. Neki kirurzi preferiraju uzdužni rez duž ruba velikog prsnog mišića u odnosu na aksilarnu jamu. Nakon mobilizacije ivica rane uklanjaju se limfni čvorovi I-II ili I-III nivoa. Rana je drenirana. Drenaža je povezana sa aspiratorom, čime se smanjuje mogućnost nastanka seroma i obezbeđuje čvrst kontakt odvojenih kožnih režnjeva sa zidom grudnog koša. Da bi se procijenila ispravnost uklanjanja tumora, vanjski dio uzorka je obojen tintom. Zatim se reže i otisci na papiru otkrivaju da boja ostaje samo na zdravom tkivu koje se nalazi na periferiji tumora, a tumor nije oštećen. Konačan zaključak o ovom pitanju daje morfološka studija lijeka. Ako su tkivo koje okružuje tumor i sam tumor oštećeni tokom operacije, tada bi trebalo uraditi radikalno modifikovanu Patey mastektomiju. U postoperativnom periodu provode se kemoterapija i zračenje, au nekim slučajevima ograničeni su samo na kirurško liječenje.

Ova operacija je po mnogo čemu bliska operaciji koju je predložio N. N. Blokhin - radikalna resekcija mliječne žlijezde. U pogledu efikasnosti, lumpektomija nije inferiorna u odnosu na radikalnije hirurške intervencije.

Resekcija kvadranta (kvadrantna ektomija). U ovoj operaciji uklanja se kvadrant (jedna četvrtina) dojke koji sadrži tumor. Zatim se posebnim rezom uklanjaju limfni čvorovi nivoa 1-III iz aksilarne jame. Hirurško liječenje se kombinira sa terapijom zračenjem. Studija dugoročnih rezultata pokazala je da ova operacija nije inferiorna po efikasnosti od radikalne mastektomije prema Halstedu.

Modificirana radikalna mastektomija prema Pateu. Ova operacija se sve više koristi od 70-ih i 80-ih godina. Za razliku od Halstead radikalne mastektomije, kod Patey modificirane radikalne mastektomije izrađuju se dva poluovalna poprečna reza, koji graniče sa žlijezdom od parasternalne do srednje aksilarne linije. Žlijezda se uklanja iz ovog reza zajedno sa fascijom velikog prsnog mišića, a sam mišić se ostavlja na mjestu. Da bi se poboljšao pristup limfnim čvorovima aksilarne jame, mali pectoralis mišić se uklanja (Patey), ili dijeli (Madden), ili povlači medijalno kako bi se poboljšao pristup limfnim čvorovima nivoa III. Tako se mliječna žlijezda uklanja en bloc zajedno sa regionalnim limfnim čvorovima. Rana se drenira i šije. Drenaža je spojena na aspirator.

Očuvanje velikog prsnog mišića čini ovu operaciju manje traumatičnom i funkcionalno i kozmetički prihvatljivijom. Od sredine 1970-ih, ova operacija se brzo proširila i sada je standard u kirurškom liječenju raka dojke. Dugoročni rezultati, kako pokazuju randomizirane studije, nisu inferiorni u odnosu na rezultate Halstead operacije.

R a d i c a l m a s t e c t o m i y prema X o l s t e d - radikalno uklanjanje zahvaćene mliječne žlijezde zajedno s velikim i manjim prsnim mišićima, uklanjanje limfnih čvorova, masnih vlakana iz aksilarnog i subklavijskog prostora i subskapularnog prostora. U pogledu radikalnosti, Halstead operacija nema prednosti u odnosu na Patey radikalnu mastektomiju, ali je traumatičnija, praćena većim brojem komplikacija i lošijim kozmetičkim i funkcionalnim rezultatima. Trenutno se ova operacija rijetko izvodi, uglavnom u kasnoj fazi karcinoma, kada dolazi do rasta tumora u veliki prsni mišić, infiltracije i otoka.

Urbanova proširena radikalna mastektomija razlikuje se od Halsteadove operacije samo po tome što se dodatno uklanjaju parasternalni limfni čvorovi koji se nalaze duž unutrašnje mliječne arterije. Da bi im se pristupilo, reseciraju se dvije ili tri kostalne hrskavice duž parasternalne linije. Unatoč prividnoj superradikalnosti, dugoročni rezultati ove operacije nisu ništa bolji od rezultata Halsted mastektomije. Stoga se trenutno koristi vrlo rijetko, za metastaze u parasternalnim limfnim čvorovima otkrivene kompjuterskom tomografijom. Međutim, limfni čvorovi se mogu efikasno liječiti zračenjem i kemoterapijom.

Subkutana (subkutana) mastektomija i jednostavna mastektomija se rijetko koriste, za posebne indikacije.

Liječenje kancera I i II stadijuma. Trenutno se lumpektomija, kvadrantektomija i Pateyjeva modificirana radikalna mastektomija koriste za kirurško liječenje raka I i II stadijuma. Odabir metode ovisi o kirurgu, o želji pacijenta da sačuva mliječnu žlijezdu, o veličini tumora i veličini mliječne žlijezde. Ako postoji nekoliko čvorova ili veliki (5 cm ili više) tumor u maloj žlijezdi, lumpektomija gubi smisao, jer je nemoguće dobiti dobar kozmetički rezultat. U specijaliziranim odjeljenjima za rak I-II stadijuma, prednost se daje lumpektomiji sa uklanjanjem regionalnih limfnih čvorova, nakon čega slijedi terapija zračenjem ili bez nje. Neki kirurzi preferiraju Patey mastektomiju jer vjeruju da lumpektomija još nije široko klinički testirana. Međutim, iskustvo je pokazalo da modificirana Patey mastektomija i lumpektomija sa ili bez zračenja imaju slične stope preživljavanja.

U prisustvu metastaza u limfnim čvorovima nakon svih vrsta hirurških intervencija, petogodišnje preživljavanje je nešto lošije

Podaci brojnih randomiziranih studija uvjerljivo ukazuju da za stadijum raka I-II lumpektomija sa uklanjanjem aksilarnih limfnih čvorova daje dobre rezultate. Kod postoperativnog zračenja, koje može utjecati na stopu lokalnih recidiva, nema značajnog povećanja preživljavanja. Stoga se nakon lumpektomije koristi za tumore prečnika većeg od 1 cm, za palpabilne aksilarne limfne čvorove prečnika do 2 cm Umjesto postoperativnog zračenja preporučuje se liječenje tamoksifenom, koji u istoj mjeri ima sposobnost suzbijaju pojavu lokalnih recidiva.

Dakle, metode liječenja I-II stadijuma raka dojke prolaze kroz evoluciju. Modificirana radikalna mastektomija i lumpektomija s disekcijom aksilarnih limfnih čvorova praćena kemoterapijom ili zračenjem imaju mnoge prednosti u odnosu na Halstedovu radikalnu mastektomiju u mnogim prospektivnim randomiziranim studijama. Mnogi aspekti ovog problema su predmet daljeg proučavanja kako se tretmani raka dojke razvijaju (slika 5.17).

Prije pojave mamografije, samo 3-5% karcinoma dojke bilo je klasifikovano kao neinvazivni karcinom. Uvođenjem mamografije njena incidencija je porasla na 25%. S tim u vezi, postavilo se pitanje o načinu liječenja. Ako je lumpektomija poželjna za stadijum I invazivnog karcinoma, treba li se mastektomija izvesti za neinvazivni in situ karcinom? Pokazalo se da se lobularni neinvazivni karcinom može pojaviti u bilo kojem dijelu žlijezde, često zahvaća bilateralno, ne otkriva se mamografijom i ne daje metastaze. Za razliku od lobularnog, neinvazivni duktalni epitelni karcinom stvara mikrokalcifikacije na mamografu, što ga omogućava prepoznati. Ova vrsta raka može izazvati mikrometastaze. U tom smislu, njihov tretman treba razmotriti odvojeno.

Liječenje duktalnog karcinoma in situ. Ovaj tip neinvazivnog karcinoma vrlo liči na invazivni duktalni karcinom bez invazivne komponente. Uz dugotrajno praćenje, duktalni karcinom in situ postaje invazivan u 20-40%. Stoga, ako se otkriju mikrokalcifikacije veličine do 25 mm, potrebno je izvršiti lumpektomiju; ako je površina mikrokalcifikacija veća od 25 mm, potrebno je izvršiti modificiranu Patey radikalnu mastektomiju, jer je rizik od invazivne komponente visok. Osim toga, prilikom pokušaja lumpektomije, teško je odrediti granice tumora, što otežava eksciziju tumora zajedno s rubom zdravog tkiva. U takvim slučajevima indikovana je mastektomija bez uklanjanja limfnih čvorova, nakon čega slijedi kemoterapija ili zračenje ovisno o morfologiji tumora. Mastektomija je 100% izlječiva.

Liječenje lobularnog karcinoma in situ. Istorijski gledano, mastektomija se koristila za liječenje ove vrste raka jer su kirurzi mislili da bi to mogao postati invazivni rak. Trenutno se vjeruje da je vjerojatnije da je to marker za identifikaciju pacijenata s visokim rizikom od razvoja raka i potencijalom za bilateralnu uključenost. Osamdesetih godina prošlog stoljeća usvojena je nježnija, konzervativnija operacija raka. U tom smislu, liječenje lobularnog karcinoma in situ je kontroverzno među stručnjacima. Jedna grupa hirurga i pacijenata (54-55%) smatra da se treba ograničiti na praćenje dinamike bolesti. Druga grupa (33%) preporučuje unilateralnu mastektomiju. Treća grupa (9%) preporučuje bilateralnu mastektomiju, s obzirom na mogućnost bilateralnog zahvata. Većina smatra preporučljivim redovno praćenje i donošenje odluke o hirurškom liječenju u vezi s promjenama u toku bolesti.

Liječenje nepalpabilnih tumora. Za nepalpabilne tumore, područje koje treba ukloniti određuje se na osnovu proučavanja radiografija dojke, izvedenih u dvije projekcije, ili podataka ultrazvuka. Na dan operacije vrši se intersticijalno obilježavanje čvora koji se uklanja. Da biste to učinili, ubrizgajte 0,5-1 ml 1% otopine metilenskog plavog pomiješanog s 0,5 ml kontrastnog sredstva (60% otopina urografina, verografina). Ispravnost označavanja prati se ponovljenom mamografijom. Nakon što se uvjeri da je područje s nepalpabilnom formacijom pravilno odabrano, radi se sektorska resekcija, koja je po tehnici slična lumpektomiji. Nakon operacije preparat se podvrgava rendgenskom pregledu radi praćenja pravilnog uklanjanja predviđenog područja. Nakon histološkog pregleda određuje se daljnja taktika. Ako se otkrije invazivni karcinom, radi se radikalna mastektomija prema Pateyu ili ograničena na postoperativnu kemoterapiju, kao i lumpektomija koja se izvodi za stadijum raka I-II.

Liječenje raka dojke III stadijuma. Izbor metode liječenja ove faze raka ovisi o mogućnosti uklanjanja tumora, adjuvantnoj terapiji i općem stanju pacijenta. Za resektabilne tumore izvode se prijeoperativna i postoperativna adjuvantna kemoterapija ili zračenje, nakon čega slijedi mastektomija nakon čega slijedi zračenje ili kemoterapija. Za neoperabilne tumore obično se koristi kombinirana metoda liječenja. Ako zračenje i dodatna kemoterapija smanjuju veličinu tumora, tada se izvodi operacija praćena kombiniranom kemoterapijom kako bi se uništile stanice raka izvan zahvaćenog područja i spriječio razvoj udaljenih metastaza.

Sektorska resekcija mliječne žlijezde. Koristi se u izuzetnim slučajevima kod izuzetno teško bolesnih i starijih pacijenata koji nisu u mogućnosti da se podvrgnu mastektomiji. Operacija se može dopuniti zračenjem ili kemoterapijom.

Profilaktička mastektomija se može preporučiti za lobularni karcinom in situ, fibrocističnu mastopatiju sa atipičnom hiperplazijom duktalnih ćelija, posebno sa nepovoljnom porodičnom anamnezom, i sa visokim rizikom od razvoja raka dojke. U svim slučajevima potrebno je pažljivo odmjeriti izvodljivost i rizik od operacije.

U neposrednom postoperativnom periodu moguće su komplikacije kao što su krvarenje, hematom, limforeja i otok (limfedem) gornjeg ekstremiteta. Limfedem ekstremiteta na operiranoj strani najčešće se opaža nakon Halstead radikalne mastektomije.

Plastika mliječnih žlijezda. Uklanjanje mliječne žlijezde je psihološki teško za žene. Stoga se u budućnosti protetika dojke koristi s vanjskim ili implantabilnim protezama od sintetičkih materijala.

Trenutno postoji mnogo izvještaja o negativnim aspektima plastične kirurgije dojke sa implantabilnim silikonskim protezama. Prednost se daje plastičnoj hirurgiji dojke pomeranjem miokutanih režnjeva na mesto uklonjene žlezde. U ove svrhe, jedan ili oba rectus abdominis mišića pomiču se zajedno s masnim tkivom i kožom hipogastrijuma, ili se pomiče režanj mišića latissimus dorsi zajedno s kožom, u kombinaciji s ugradnjom sintetičke proteze.

Adjuvantna terapija za rak dojke

Hemoterapija. Hemoterapijski tretman koji se daje prije operacije obično se naziva neoadjuvantno. Postoperativna kemoterapija koja sprječava razvoj metastaza i recidiva naziva se adjuvantna, odnosno dodatna. Hemoterapija koja se provodi za liječenje identificiranih metastaza naziva se kurativna. Uklanjanje tumora, čak i tokom palijativnih operacija, povećava efikasnost metode. Stoga se kombinacija kirurškog uklanjanja tumora praćena kemoterapijom ili kombiniranim metodama naziva citoreduktivna terapija. Postoje mono- i polikemoterapija različitim kombinacijama lijekova. Polikemoterapija poboljšava efikasnost liječenja za 10-30% u odnosu na monoterapiju. To se objašnjava različitom osjetljivošću tumora na određene lijekove i različitim mehanizmom djelovanja nekih od njih.

Najčešće se koriste ciklofosfamid, fluorouracil, adriamicin, meto-reksat, farmorubicin itd. Polihemoterapijski režimi sa adriamicinom (adrioblastin, doksorubicin, rostocin) smatraju se najefikasnijim. Lista lijekova za kemoterapiju ubrzano raste sa sve efikasnijim lijekovima.

Cilj kemoterapije je suzbijanje razvoja metastaza i smanjenje veličine tumora

Brojne studije su dokazale da kemoterapija značajno produžava životni vijek. Kod pacijenata u postmenopauzi sa metastazama u regionalne limfne čvorove i pozitivnim estrogenskim receptorima, tamoksifen značajno produžava životni vijek. Za ovu grupu operisanih pacijenata ova šema se smatra standardnom.

Ženama u premenopauzi sa metastazama u regionalne limfne čvorove, bez obzira na stanje estrogenskih receptora, indikovana je kombinovana hemoterapija. U nedostatku metastaza u regionalnim limfnim čvorovima, hemoterapija se ne preporučuje

Režimi kemoterapije su brojni. Najčešće korišćeni su: 1) FAC (fluorouracil, adriamicin, ciklofosfamid); 2) FEC (fluoro-racil, epirubicin, ciklofosfamid); 3) CAF (ciklofosfamid, adriamicin, fluorouracil); 4) CMF (ciklofosfamid, metotreksat, fluorouracil). Sastav komponenti zavisi od mnogih faktora: od režima koji je usvojen u datoj ustanovi, učešća u kliničkim ispitivanjima novih lekova i režima lečenja i dostupnosti potrebnih lekova. Pojavom novih lijekova pojavljuju se i novi režimi.

Hormonska terapija uzimaju se za smanjenje koncentracije estrogena ili blokiranje njihovog djelovanja na tijelo. Ova metoda se prvenstveno koristi za tumore sa pozitivnim estrogenskim receptorima.

Neki autori preporučuju hormonsku terapiju prije kemoterapije kako bi se osigurala hormonska osjetljivost tumora. Lijekovi za hormonsku terapiju koriste se određenim redoslijedom. Prvo se propisuju antiestrogeni (tamoksifen i njegovi analozi), zatim inhibitori aromataze (aminoglutatimid), progestini, androgeni (testosteron, sustanon, testolakton itd.). Za svakog pacijenta potrebno je izraditi individualni plan liječenja, u kojem je moguća kombinacija različitih komponenti. Kombinacija različitih metoda liječenja naziva se kombinirana ili kompleksna terapija.

Sterilizacija(ooforektomija, kastracija), koja se ranije često koristila, danas izaziva negativan stav većine onkologa. Posebne uporedne studije su pokazale da su kod pacijenata sa kasnim oblicima karcinoma (stadijum III-IV) u periodu premenopauze kastracija i primena tamoksifena dali iste rezultate. Tamoksifen je praktično zamijenio kastraciju. Kastracija se trenutno koristi u slučajevima neuspješne primjene tamoksifena, iako je u tim slučajevima ponekad moguće postići poboljšanje primjenom većih doza tamoksifena.

Terapija zračenjem uključuje zračenje područja tijela zahvaćenog rakom. Kod raka dojke zrače se žlijezda i regionalni limfni čvorovi. Brojne ustanove u našoj zemlji pružaju preoperativnu i postoperativnu terapiju zračenjem. Većina specijaliziranih klinika preferira samo postoperativno zračenje. Svrha preoperativnog zračenja je da se smanji stepen maligniteta primarnog tumora usled odumiranja niskogradnih elemenata, da se smanji diseminacija ćelija raka tokom operacije i rizik od recidiva. Ponekad smanjenje tumora pod uticajem terapije zračenjem omogućava pretvaranje neoperabilnog tumora u operabilni.

Indikacije za preoperativnu terapiju zračenjem: veliki tumori (više od 5 cm), difuzni oblici karcinoma i edema dojke, prisustvo metastaza u regionalnim limfnim čvorovima. Zračenje se provodi 5 dana (pojedinačna doza 4-5 Gy, ukupna - 25 Gy). Postoperativna zračna terapija ima za cilj smanjenje lokalnih relapsa nakon lumpektomije, modificirane radikalne mastektomije, kada se nakon operacije otkriju metastaze u regionalnim limfnim čvorovima, uz nepotpuno uklanjanje limfnih čvorova (jedna doza po leziji 2 Gy, ukupna fokalna doza 46-48 Gy i za preostala doza nakon lumpektomije žlijezde ili ožiljka nakon modificirane radikalne mastektomije do 50 Gy).

Radioterapija se koristi kao samostalna metoda ili u kombinaciji s kemoterapijom ako postoje kontraindikacije za kirurško liječenje. Terapija zračenjem oštećuje zdrave ćelije kao i ćelije raka; ne može uticati na ćelije raka izvan zone zračenja. Stoga, kako se povećava efikasnost kemoterapijskih lijekova, indikacije za terapiju zračenjem postaju sve uže.

Adrenal ektomija i hipo fiziktomija, koja se koristi u nekim grupama pacijenata sa ciljem potpunijeg smanjenja nivoa estrogena i hormona sličnih estrogenu, trenutno se praktično ne koristi. To je zbog pojave nove grupe lijekova - inhibitora aromataze, koji inhibiraju proizvodnju steroidnih hormona i ne izazivaju primjetne nuspojave. Pitanje prikladnosti upotrebe ovih hirurških intervencija i dalje se raspravlja. Potrebna su dalja klinička ispitivanja kako bi se potvrdila djelotvornost i izvodljivost primjene terapije lijekovima umjesto po život opasnih teških kirurških intervencija kod oslabljenih pacijenata.