Pristupi tromboprofilaksi kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom. Nova skala za predviđanje rizika od krvarenja kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom Rizik od krvarenja, Has Bled skala

Pokazuje bolje rezultate od standardnih rezultata rizika od krvarenja koji se zasnivaju samo na kliničkim faktorima rizika. Kao što je poznato, korist od upotrebe oralnih antikoagulansa (OAC) za AF zasniva se na ravnoteži između smanjenja rizika od ishemijskog moždanog udara i povećanja rizika od velikog krvarenja. Trenutno se najčešće koristi skala za procjenu rizika od krvarenja tokom OAC-a HAS-BLED, koji uzima u obzir kliničke faktore rizika. Međutim, posljednjih godina postoje dokazi da neki biomarkeri mogu pružiti dodatne informacije o riziku od krvarenja kod pacijenata sa AF, pa bi bilo razumno pretpostaviti da će se naša sposobnost predviđanja ovih komplikacija poboljšati ako se ove varijable također uključe u model. Nova skala za procjenu rizika od krvarenja naziva se ABC (od engleskih riječi “age”, “biomarkers” i klinička istorija). Pokazao je veću osjetljivost i izvodljivost od popularnih kliničkih rezultata HAS-BLED i ORBIT, tako da ima dobre izglede kao alat za informiranje kliničkih odluka u području antikoagulacije kod pacijenata sa AF. Studija o ovoj novoj skali objavljena je u izdanju Lanceta od 4. juna 2016. godine.

Ovu studiju je sproveo tim naučnika sa Univerziteta Upsala u Švedskoj uz finansijsku podršku Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim i Roche Diagnostics. Naučnici su u novi model uključili one dostupne biomarkere za koje im se činilo da imaju najveću prediktivnu vrijednost u procjeni rizika od krvarenja u AF. To uključuje faktor diferencijacije rasta-15 (GDF-15), koji je marker oksidativnog stresa; troponin T, određen visoko osjetljivim metodama (hs-TnT), koji je marker oštećenja miokarda; cistatin C ili procijenjena brzina glomerularne filtracije (eGFR) koja se koristi za procjenu funkcije bubrega, kao i markera anemije (hemoglobin ili hematokrit). Model je također uključivao kliničke faktore rizika i nivoe N-terminalnog fragmenta prekursora moždanog natriuretičkog peptida tipa B (NT-proBNP), koji je korišten kao biomarker rizika od moždanog udara.

Nova ocjena rizika prvo je potvrđena u velikoj skupini pacijenata koji su učestvovali u ispitivanju ARISTOLE (Apixaban za smanjenje moždanog udara i drugih tromboembolijskih događaja kod atrijalne fibrilacije), u kojem su pacijenti primali ili apiksaban (Eliquis, proizvođača Bristol-Myers Squibb/ Pfizer) ili varfarin. Podaci o biomarkerima bili su dostupni za ukupno 14.537 ARISTOLE učesnika. Do velikog krvarenja došlo je kod 662 osobe.

Dodatne informacije:Čak i kratkotrajna primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova pacijentima s atrijalnom fibrilacijom na antikoagulansima povećava rizik od krvarenja

Koristeći novu ABC ocenu rizika od krvarenja, istraživači su otkrili da su najjači prediktori velikog krvarenja kod učesnika ARISTOLE GDF-15, hemoglobin, hs-TnT, starost i istorija prethodnog krvarenja. Ovih pet varijabli uključeno je u novu, revidiranu verziju ABC modela, čija je sposobnost predviđanja rizika od velikog krvarenja upoređena sa HAS-BLED rezultatom i novijim rezultatom ORBIT. Takozvani c-indeks je bio 0,68 za ABC skalu (vrijednost od 1,0 odgovara idealnoj rezoluciji modela, a vrijednost od 0,5 se smatra lošom i približno odgovara prediktivnoj vrijednosti bacanja novčića). HAS-BLED skala imala je c-indeks 0,61, a ORBIT skala c-indeks 0,65. Razlike između obje ove skale i ABC skale su bile značajne: P<0,001 для шкалы HAS-BLED и P=0,0008 для шкалы ORBIT. Шкала ABC демонстрировала равные результаты у пациентов, которые получали в рамках исследования апиксабан или варфарин, и никаких значимых взаимодействий с эффектами тестировавшихся препаратов обнаружить не удалось.

Istraživači su zatim prešli na eksternu validaciju svojih rezultata koristeći podatke o biomarkerima iz ispitivanja RE-LY (Randomized Evaluation of Longterm Anticoagulation Therapy), u kojem su pacijenti sa AF primali ili dabigatran (Pradaxa, proizvođač Boehringer Ingelheim) ili varfarin. Arhivski uzorci krvi za testiranje biomarkera bili su dostupni za 8468 pacijenata, uz 463 velika krvarenja koja su se dogodila tokom studije. U RE-LY studijskoj populaciji, nova ABC skala je takođe pokazala višu vrijednost c-indeksa od svoje dvije konkurentske skale: ABC je imao c-indeks od 0,71, HAS-BLED je imao c-indeks od 0,62, a ORBIT je imao c-indeks od 0,71 (razlike su bile veoma značajne: P<0,0001 и P=0,0016, соответственно). Шкала ABC также превосходила шкалы HAS-BLED и ORBIT с точки зрения способности прогнозировать внутричерепные кровоизлияния: значения c-индекса для трех шкал составили 0,66, 0,58 и 0,60, соответственно). Внешняя валидизация является важным шагом при подтверждении ценности новых шкал, и, таким образом, шкала ABC успешно справилась с этим этапом, превзойдя конкурентные шкалы.

Također je vrijedno napomenuti da je novi skor također jednako dobro procijenio rizik od krvarenja u različitim podgrupama pacijenata sa AF i čak je bio u stanju da prilično precizno predvidi rizik kod pacijenata sa niskim HAS-BLED i ORBIT skorom.

Odgovarajući na pitanje o dostupnosti nove skale za stvarnu praktičnu upotrebu, autori rada su izvijestili da su visoko osjetljive metode za određivanje troponina već dostupne u mnogim zemljama svijeta, a u junu 2016. Roche planira plasirati na tržište komplet za određivanje novog biomarkera, GDF-15. Što se tiče složenosti proračuna, autori to ne smatraju značajnim problemom: liječnici već aktivno koriste nomograme, elektronske kalkulatore ili mobilne aplikacije za određivanje tako često korištenih parametara kao što su, na primjer, klirens kreatinina ili GRACE rezultat, tako da, s obzirom na praktičnu vrijednost skale ABC, najvjerovatnije će se i za nju brzo pojaviti slični pomoćni alati.

Povratak na broj

HAS-BLED vaga

HAS-BLED rezultat je jednostavan i pouzdan klinički alat za procjenu jednogodišnjeg rizika od velikog krvarenja. Veliko krvarenje se definiše kao: svako intrakranijalno krvarenje, krvarenje koje zahtijeva hospitalizaciju ili praćeno smanjenjem hemoglobina > 2 g/l, ili zahtijeva transfuziju krvi.

Skala je kreirana na osnovu kohorte iz stvarnog života od 3978 pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom.

Ocjenu rizika od krvarenja uveli su R. Pister i ostali 2010. godine i nazvan je HAS-BLED kao akronim:

— Hipertenzija - hipertenzija (sistolni krvni pritisak > 160 mmHg);

— Abnormalna funkcija bubrega/jetre - oštećena bubrežna funkcija— 1 bod (hronična dijaliza, ili serumski kreatinin > 200 µmol/L, ili povijest transplantacije bubrega) i/ilidisfunkcija jetre— 1 bod (hronična bolest jetre ili funkcionalno oštećenje: bilirubin > 2× gornja granica normalne ili povišene aspartat aminotransferaze/alanin aminotransferaze/alkalne fosfataze > 3× gornja granica normale);

— Stroke - moždani udar;

— Istorija krvarenja ili predispozicija - anamneza krvarenja i/ili predispozicija za to (npr. dijateza krvarenja, anemija);

— Labilan međunarodni normalizovani omjer (INR)- labilan međunarodni normalizovani omjer< 60 % (indikator sistema zgrušavanja krvi, izračunat prilikom određivanja protrombinskog vremena, indikator je uveden radi ujednačenosti u procjeni uticaja antikoagulanata na protrombinsko vrijeme i korekcije propisivanja doza antikoagulansa);

— Starije osobe - godine (>65 godina);

— Droge/alkohol istovremeno - uzimanje lijekova zajedno (npr. antikoagulansi i nesteroidni protuupalni lijekovi)— 1 bod i/ili alkohol— 1 bod.

Za svaku stavku se dodjeljuje 1 bod, rezultat je jednostavan zbir bodova. Maksimalan broj bodova na skali je 9.

Pacijenti s visokim rizikom od krvarenja (HAS-BLED skor > 3) trebaju se podvrgnuti redovnoj kliničkoj evaluaciji nakon započinjanja terapije oralnim antikoagulansima.

HAS-BLED skor je uključen u evropske i kanadske smjernice za liječenje atrijalne fibrilacije od 2010. godine. Skala je potvrđena u različitim nezavisnim kohortama i dobro korelira s rizikom od intracerebralnog krvarenja.

Bibliografija

1. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R., de Vos C.B., Crijns H.J., Lip G.Y. Novi rezultat prilagođen korisniku (HAS-BLED) za procjenu jednogodišnjeg rizika od velikog krvarenja kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom: Euro Heart Survey // Grudi. — 2010 Nov. - 138(5). - 1093-100.

2. Autori/članovi radne grupe, Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al. Usmjereno ažuriranje ESC smjernica za liječenje atrijalne fibrilacije iz 2012.: ažuriranje smjernica ESC za liječenje atrijalne fibrilacije iz 2010. godine. Razvijeno uz poseban doprinos Europske asocijacije za srčani ritam // Eur. Heart J. - 2012 Nov. - 33(21). - 2719-47.

3. Lip G.Y., Frison L., Halperin J.L., Lane D.A. Komparativna validacija novog rezultata rizika za predviđanje rizika od krvarenja kod antikoaguliranih pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom: HAS-BLED (hipertenzija, abnormalna funkcija bubrega/jetre, moždani udar, anamneza ili predispozicija krvarenja, labilni INR, stariji, lijekovi/alkohol istovremeno) skor / / J. Am. Coll. Cardiol. — 11. januar 2011. — 57(2). - 173-80.

Ocjenu rizika od krvarenja uveli su R. Pister i ostali 2010. godine i nazvan je HAS-BLED kao akronim:

H ypertension - hipertenzija
A abnormalna funkcija bubrega/jetre – oštećena funkcija bubrega i jetre
S potez - udar
B anamneza krvarenja ili predispozicija - anamneza krvarenja i/ili predispozicija za to
L sposobni međunarodni normalizirani omjer - labilni međunarodni normalizirani omjer (INR)
E starije osobe – starost (>65 godina)
D tepisi/alkohol istovremeno - uzimanje lijekova i/ili alkohola zajedno

Za svaku stavku se dodjeljuje 1 bod, rezultat je jednostavan zbir bodova. Maksimalan broj bodova na skali je 9.

Efikasnost bilo kojeg antitrombotičkog tretmana mora biti uravnotežena s rizikom od velikog krvarenja, posebno intracerebralnog krvarenja, koje je često fatalno. Stoga, rizik od krvarenja treba procijeniti prije propisivanja antikoagulansa kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom. Pacijenti s visokim rizikom od krvarenja (HAS-BLED skor >3) trebaju biti podvrgnuti redovnoj kliničkoj evaluaciji nakon početka terapije oralnim antikoagulansima.

Hipertenzija

Nekontrolisani, sistolni krvni pritisak >160 mm Hg)

Jedi

Disfunkcija bubrega

Hronična dijaliza, ili transplantacija bubrega, ili serumski kreatinin veći od 200 µmol/L (>2,26 mg/dL)

Jedi

Disfunkcija jetre

Hronična bolest jetre (ciroza) ili značajne promjene u testovima jetre (povećan bilirubin > 2 puta iznad gornje granice normale + povećan ALT/AST/alkalna fosfataza > 3 puta iznad gornje granice normale)

Jedi

Moždani udar

Istorija, posebno lakunarna

Jedi

Krvarenje

Povijest velikog krvarenja (intrakranijalno, ili zahtijeva hospitalizaciju, ili sa smanjenjem Hb>2 g/l, ili zahtijeva transfuziju krvi), anemije ili predispozicije za krvarenje

Jedi

Labilno INR

<60% времени в терапевтическом диапазоне

Jedi

Dob

>65 godina

65 godina i mlađi

Lijekovi

Istovremena upotreba lijekova koji povećavaju krvarenje: antiagregacijski lijekovi, NSAIL

Jedi

Zloupotreba alkohola

>8 čaša sedmično

Jedi

Bibliografija:

Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. Novi rezultat prilagođen korisniku (HAS-BLED) za procjenu jednogodišnjeg rizika od velikog krvarenja kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom: Euro Heart Survey. Prsa. 2010 Nov;138(5):1093-100.
Autori/članovi radne grupe, Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. Usmjereno ažuriranje ESC smjernica za liječenje atrijalne fibrilacije iz 2012.: ažuriranje smjernica ESC za liječenje atrijalne fibrilacije iz 2010. * Razvijeno uz poseban doprinos Evropskog udruženja za srčani ritam.Eur Heart J. 2012 Nov;33(21) ):2719-47.
Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA Komparativna validacija nove ocene rizika za predviđanje rizika od krvarenja kod pacijenata sa antikoagulacijom sa atrijalnom fibrilacijom: HAS-BLED (hipertenzija, abnormalna funkcija bubrega/jetre, moždani udar, istorija krvarenja ili predispozicija,). Labilni INR, starije osobe, droga/alkohol istovremeno). J Am Coll Cardiol. 2011 Jan 11;57(2):173-80.