Poglavlje 28
Kombinirana anestezija se može izvoditi i hardverskom maskom i endotrahealnim metodama.
Indikacije za endotrahealnu anesteziju:
1) hirurške intervencije na organima grudnog koša;
2) hirurške intervencije na organima gornje polovine trbušne duplje;
3) neurohirurške operacije i plastične hirurgije u usnoj duplji;
4) hirurške intervencije u fiziološki neudobnim položajima (na stomaku, boku i sl.), koji oštro narušavaju plućnu ventilaciju;
5) hitne hirurške intervencije na trbušnim organima kod novorođenčadi.
6) dugotrajne hirurške intervencije (više od 40 minuta);
7) kratkotrajne intervencije na licu i vratu koje stvaraju opasnost od opstrukcije disajnih puteva;
8) hitne hirurške intervencije (sprečavanje ulaska želudačnog sadržaja u respiratorni trakt).
Izvođenje endotrahealne anestezije podrazumijeva obaveznu upotrebu mišićnih relaksansa.
Osnovni principi upotrebe mišićnih relaksansa u anesteziologiji su sljedeći.
1. Mišićne relaksante kod djece treba koristiti samo u pozadini depresije centralnog nervnog sistema, odnosno kada je svijest isključena.
2. Upotreba relaksansa mišića zahtijeva mehaničku ventilaciju, čak i kada se relaksanti primjenjuju u dozama koje ne uzrokuju značajnu depresiju spontanog disanja. U stvarnosti se razvija alveolarna hipoventilacija. Održavanje vanjskog disanja treba nastaviti sve dok se spontano disanje potpuno ne obnovi.
3. Miorelaksanti u potpunosti obezbeđuju samo jednu komponentu anestezije - opuštanje mišića i delimično drugu - hiporefleksiju. Sve ostale komponente - isključivanje svijesti, održavanje adekvatne izmjene plinova, cirkulacije krvi, metabolički procesi - zahtijevaju korištenje cijelog arsenala sredstava i metoda moderne anestezije. Ovo je tim potrebnije jer se čini da mišićni relaksanti „maskiraju“ nedostatke anestezije.
Prednosti kombinovane anestezije sa relaksansima mišića:
a) Stvoreni su optimalni uslovi za izvođenje: mehaničke ventilacije, što je posebno važno pri operacijama praćenim oštećenjem spoljašnjeg disanja (na grudnim organima);
6) Toksično dejstvo narkotičnih supstanci na organizam smanjuje se smanjenjem njihove ukupne doze. U ovom slučaju, opuštanje mišića postiže se upotrebom mišićnih relaksansa;
c) Osigurana je slobodna prohodnost disajnih puteva bez obzira na položaj pacijenta, otklonjena je opasnost od gušenja zbog povlačenja korijena jezika, aspiracije povraćanja, krvi i sl.; stvaraju se uslovi za aktivnu stalnu aspiraciju trahealnog sadržaja;
d) Uslovi razmene gasa se poboljšavaju smanjenjem „mrtvog prostora“;
e) Unošenje gasno-narkotičke mešavine pod pritiskom obezbeđuje optimalno zasićenje organizma kiseonikom.
28.1. Tehnika anestezije depolarizirajućim mišićnim relaksansima.
Trenutno se depolarizirajući mišićni relaksanti kod djece koriste za sljedeće indikacije: 1) za intubaciju traheje (bronhija); 2) prilikom bronho- i ezofagoskopskih pregleda pod anestezijom; 3) uz anesteziju koja traje manje od 30 minuta, kada je potrebno isključiti spontano disanje.
Premedikacija mora uključivati atropin, ostale komponente - prema indikacijama. Uvođenje u anesteziju provodi se bilo kojim anestetikom, a njihov izbor ovisi o početnom stanju djeteta. Neposredno nakon gubitka svijesti, intravenozno se primjenjuju depolarizirajući mišićni relaksanti u dozi od 1-2 mg/kg. Nakon primjene depolarizirajućih mišićnih relaksansa dolazi do mišićnih fibrilacija – haotičnih kontrakcija skeletnih mišića. U tom trenutku, zbog supresije spontanog disanja, koncentracija inhalacijskih anestetika se smanjuje na minimalne razine (a dušikov oksid se potpuno isključuje) i počinje pomoćna ventilacija pluća. Kada dođe do apneje, inhalacijski anestetici se isključuju iz respiratorne mješavine i vrši se mehanička ventilacija kisikom kroz masku aparata za anesteziju u umjerenom režimu hiperventilacije. Intubaciju dušnika treba izvoditi tek nakon potpunog prestanka fibrilacija, jer na njihovoj pozadini može biti neuspješna ili traumatična.
Nakon intubacije dušnika, dijete se prebacuje na mehaničku ventilaciju s plinsko-narkotičkom mješavinom. Opuštanje je podržano frakcijskom primjenom mišićnog relaksansa svakih 5-7 minuta. Većina djece razvije umjerenu bradikardiju koja traje 15-60 sekundi nakon svake primjene lijeka. Ponekad dolazi do smanjenja krvnog pritiska. Trajanje apneje ne može uvijek služiti kao kriterij za trajanje djelovanja relaksansa, jer se apneja može održati zbog hiperventilacije, a mišićni tonus se vraća. Stoga, u nedostatku objektivnih metoda za praćenje umjetne mioplegije, preporučljivo je primijeniti depolarizirajuće relaksante kada se pojavi mišićni tonus. Tokom dugotrajnih hirurških intervencija, intervali između davanja relaksansa se povećavaju.
Depolarizirajući relaksanti mišića kombiniraju se s gotovo svim anesteticima. Tokom anestezije fluorotanom preporučljivo je smanjiti ukupnu dozu relaksansa i postupno povećavati intervale između primjena. To je zbog činjenice da sam fluorotan inhibira spontano disanje i produžava apneju.
28.2. Tehnika anestezije nedepolarizirajućim mišićnim relaksansima.
Nedepolarizirajući relaksanti mišića koriste se za kirurške intervencije koje traju duže od 40-60 minuta. Trajanje djelovanja jedne doze je 30-40 minuta. Uzimajući u obzir efekat kumulacije (izuzetak je atrakurij hidroklorid), svaka sljedeća doza nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa smanjuje se za 1/3. Kliničke indikacije za ponovnu primjenu nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa su:
1. Povećanje otpora udisaja, utvrđeno kompresijom vrećice ili mjeračem pritiska na aparatu za anesteziju.
2. Pojava napetosti u mišićima trbušnog zida.
3. Konvulzivni pokreti dijafragme, karakteristični za štucanje.
4. Obnavljanje neuromuskularne provodljivosti na 50% prvobitne vrijednosti.
28.3. Anestezija korištenjem depolarizirajućih i nedepolarizirajućih relaksansa.
Atropin bi trebao biti obavezna komponenta premedikacije. Indukcijska anestezija se izvodi bilo kojim inhalacijskim i neinhalacijskim anesteticima. Nakon gubitka svijesti daju se depolarizirajući mišićni relaksanti. Kako bi se spriječio razvoj mišićnih fibrilacija, djeci se mogu prethodno dati male doze nedepolarizirajućih relaksansa (1/10-1/5 glavne doze). Ako dođe do apneje, radi se kratkotrajna hiperventilacija kisikom. U pozadini opuštanja (nakon nestanka fibrilacija), dušnik se intubira i prelazi na mehaničku ventilaciju s plinsko-narkotičkom mješavinom. Dubina anestezije treba da odgovara III stepenu anestezije 1, obezbeđujući potpuni gubitak svesti i dobru analgeziju. Neposredno nakon intubacije traheje, intravenozno se primjenjuje nedepolarizirajući relaksans, a daljnje održavanje relaksacije provodi se njegovom frakcijskom primjenom. Na kraju operacije treba izračunati dozu relaksansa tako da se spontano disanje obnovi ako je moguće. Nakon nedepolarizirajućih relaksansa mogu se koristiti i depolarizirajući. U ovom slučaju, učinak prvog bi trebao biti klinički potpun, o čemu svjedoči pojava dubokog spontanog disanja i napetosti mišića. Ali u takvim slučajevima, anesteziolog mora uzeti u obzir da učinak relaksansa može biti izopačen (nedovoljna mioplegija ili, obrnuto, pretjerana).
Praćenje stanja djeteta prilikom upotrebe mišićnih relaksansa.
Vizuelna procjena kliničkog toka kombinirane anestezije s miorelaksansima je prilično složena, bazira se na određivanju dubine anestezije i stupnja relaksacije. Trenutno, u uvjetima kombinirane anestezije, praktički se razlikuju dvije faze anestezije - površinska i duboka.
Uz površinsku anesteziju, reakcija zenica na svjetlost i suzenje su očuvani. Nakon prestanka djelovanja mišićnih relaksansa, klinička slika se približava jednokomponentnoj anesteziji, tj. mogu se identificirati karakteristični stadiji, pojavljuju se zjenički refleksi, reakcija na bolnu stimulaciju itd. Pojava pojačanog znojenja, tahikardije, povišenog krvnog tlaka, pretjeranog suzenja i motoričkih reakcija kao odgovora na bolne podražaje ukazuju na nedovoljnu dubinu anestezije.
Duboku anesteziju karakterizira izostanak reakcije zjenica na svjetlo i refleksa zjenica, depresija cirkulacije krvi i aktivnosti autonomnog nervnog sistema. Od velike važnosti u procjeni dubine anestezije je određivanje koncentracije anestetika u inhaliranoj smjesi i takva objektivna metoda kao što je elektroencefalografija.
Pored određivanja dubine anestezije, potrebno je procijeniti i djelotvornost mišićnih relaksansa, tj. stepen mioplegije. Međutim, procjena relaksacije skeletnih mišića povezana je s određenim poteškoćama, koje su posljedica činjenice da se miorelaksanti uvijek koriste u kombinaciji s anesteticima, koji sami po sebi mogu, u ovoj ili drugoj mjeri, imati mioplegijski učinak i prikriti pravi učinak. mišićnih relaksansa.
Određivanje stepena mioplegije moguće je na nekoliko načina.
1. Palpacija i vizualno određivanje relaksacije. Ovo je jedna od najčešćih metoda. Na taj način mioplegiju najčešće procjenjuje kirurg koji izvještava o stanju mišićnog tonusa prednjeg trbušnog zida. Vizualne i palpacijske metode se koriste za određivanje stupnja obnavljanja mišićnog tonusa i nakon operacije.
2. Prisutnošću samostalnog disanja. Ova metoda je upitna i ne može se preporučiti za procjenu efikasnosti mišićnih relaksansa.
3. Određivanje koncentracije mišićnih relaksansa u krvi. Postoje biološke, hemijske, spektrografske i polarografske metode za određivanje relaksanata u krvi, ali su prilično radno intenzivne i anesteziolozi ih ne koriste u svakodnevnoj praksi.
4. Elektrofiziološke metode za procjenu djelovanja mišićnih relaksansa. Mišićni relaksanti opuštaju mišiće zbog njihovog djelovanja na neuromuskularni spoj. Stoga je korištenjem elektrofizioloških metoda, dobivanjem najpreciznijih informacija o funkcionalnom stanju i provodljivosti neuromuskularne sinapse, moguće sa velikom sigurnošću suditi o djelotvornosti mišićnih relaksansa.
Prestanak anestezije i oporavak od nje najkritičniji su periodi kombinovane anestezije sa miorelaksansima. Treba nastojati da do buđenja dođe što je prije moguće nakon završetka operacije, te da se zadrži dovoljan analgetski učinak nakon potpunog buđenja u neposrednom postoperativnom periodu. Neophodno je da se dijete osvijesti, adekvatno disanje i zaštitne reflekse dok je još na operacionom stolu.
Oporavak od anestezije, tokom koje su korišteni mišićni relaksanti, karakteriziraju određene karakteristike. Kriterijumi za procjenu adekvatnosti spontanog disanja su odsustvo kliničke slike respiratorne insuficijencije i normalan gasni sastav krvi. Unatoč smanjenju doze i pravovremenoj primjeni relaksansa, oporavak spontanog disanja kod djece nakon operacije često kasni. Ovo je jedna od najčešćih nuspojava pri upotrebi mišićnih relaksansa.
Mnogo je razloga za spor oporavak spontanog disanja nakon operacije, a relaksanti ne igraju uvijek glavnu ulogu. Najčešći razlozi su.
1. Izvođenje mehaničke ventilacije u režimu hiperventilacije, što dovodi do hipokapnije; uz značajno smanjenje PaCO 2, aktivnost respiratornog centra se ne oporavlja dugo vremena.
2. Kršenja CBS-a. Ovaj faktor je posebno važan kod upotrebe depolarizirajućih mišićnih relaksansa. Povrede CBS-a tokom anestezije su, po pravilu, prirode metaboličke acidoze. Depolarizirajući relaksanti hidroliziraju manje intenzivno u kiseloj sredini; kao rezultat toga, njihovo trajanje se produžava. Ekskretorna funkcija bubrega u uslovima metaboličke acidoze je takođe smanjena. Ovo je dodatni faktor; uzrokujući usporavanje oporavka spontanog disanja nakon operacije.
3. Učinak anestetika ili drugih lijekova na neuromišićnu provodljivost. To se u većoj mjeri odnosi na inhalacijske i neinhalacijske anestetike, koji se kombiniraju s mišićnim relaksansima. Neuromuskularna blokada se također produbljuje u pozadini djelovanja lijekova kao što su antibiotici širokog spektra, analgetici i lokalni anestetici.
4. Predoziranje ili prekomjerno nakupljanje mišićnih relaksansa u tijelu. Ova vrsta poremećaja disanja je rjeđa, ali je važno zapamtiti. U slučaju predoziranja mišićnim relaksansima dolazi do potpunog odsustva mišićnog tonusa, spontanog disanja i potpune ili djelomične blokade neuromuskularne sinapse.
Dekuarizacija.
Inhibitori holinesteraze - prozerin (neostigmin, prostigmin) - praktično se koriste kao antidoti za nedepolarizirajuće relaksante. Prozerin slabi učinak mišićnih relaksansa zbog inhibicije holinesteraze, što omogućava da se acetilkolin akumulira i istiskuje relaksante iz receptora. Upotreba antidota za relaksaciju mišića kod djece indicirana je ako se na kraju operacije zabilježi respiratorna depresija i pad mišićnog tonusa. Samostalno podizanje glave i prilično jasno stiskanje prstiju u šaku ukazuju na to da dijete ima dovoljan mišićni tonus. Proserin se također može koristiti kao protuotrov u slučajevima kada je, nakon ponovljenih primjena depolarizirajućih mišićnih relaksansa, došlo do promjene prirode bloka. Klinički se to manifestira dugim (20-40 min), postupnim obnavljanjem spontanog disanja.
Preporučljivo je izvršiti dekurarizaciju ako postoje pokušaji samostalnog disanja. Prvo, atropin se daje intravenozno u dozi od 0,01 mg/kg. Preliminarna primjena atropina je obavezna kako bi se uklonio vagotonični učinak proserina. Nakon 2-2,5 minuta. Proserin se daje intravenozno u dozi od 0,03-0,05 mg/kg polako tokom 20-30 s. Ako jednokratna doza ne daje željeni efekat, onda , Očigledno, nedostatak spontane ventilacije nije posljedica stalnog djelovanja mišićnih relaksansa, već drugih razloga.
Upotreba antidota ne oslobađa anesteziologa od potrebe da pažljivo prati dijete i, što je najvažnije, njegovo disanje. To se objašnjava činjenicom da nakon 30-40 minuta, kada prestane djelovanje proserina, a koncentracija relaksanata u krvi još uvijek prilično visoka, može doći do ponovnog opuštanja mišića - rekuarizacije.
Anestezija (opća anestezija) je lijekom izazvana inhibicija centralnog nervnog sistema, koju karakterizira privremeni gubitak svijesti, sve vrste osjetljivosti i relaksacije mišića. Metode anestezije su različite i odabire ih ljekar u zavisnosti od obima hirurške intervencije. Klasifikacija anestezije zasniva se na načinu davanja anestetika.
Operativni tim
klasifikacija:
- Parenteralno - davanje anestetika se provodi intraarterijski, intravenozno ili rektalno.
- Inhalacija, koja se, pak, dijeli na masku i endotrahealnu. Lijekovi se unose u tijelo pacijenta kroz respiratorni trakt.
- Kombinirana – opća anestezija se postiže sekvencijalnom ili istovremenom primjenom anestetika koji se primjenjuju na različite načine.
Bilješka! Zašto je važno da svom lekaru kažete koje alergijske reakcije imate? Doktor uzima ove podatke kako bi odabrao pojedinačne lokalne ili opće anestetike bez rizika od unakrsne alergije.
Anestezija se proizvodi udisanjem anestetika u plinovitom ili parnom stanju. Parni anestetici - eter, fluorotan, pentran, hloroform. Plinoviti anestetici - ciklopropan, dušikov oksid.
Upotreba etra potiče iz vojne hirurgije; 1847. N.I. Pirogov je prvi došao na ideju da se ovakva anestezija koristi tokom operacija na terenu.
Trenutno se eter i njegovi analozi rijetko koriste, jer pacijenti bolje podnose plinovite anestetike i manje su agresivni.
Maska anestezija
Udisanje anestetika kroz masku za lice
Maska anestezija je metoda opće anestezije u kojoj se kroz masku za lice dovodi mješavina kisika i narkotičnih supstanci.
Ova metoda se najbolje koristi za hirurške intervencije na ekstremitetima, jer im može biti teško da potpuno opuste skeletne mišiće, zbog čega se preporučuje upotreba intravenske anestezije za abdominalne operacije.
Za razliku od intravenske anestezije, kod primjene inhalacijske anestezije uočava se jasan stepenasti obrazac promjena u radu disanja, kardiovaskularnog sistema i svijesti. Kao rezultat toga, razlikuju se faze koje određuju dubinu anestezije.
Faze:
- – anestezija, kada pacijentova osjetljivost na bol nestane, a toplinska i taktilna osjetljivost su i dalje očuvane. Trajanje etape je 2-4 minuta. Koristi se za kratkotrajne intervencije u hirurgiji - otvaranje čireva, uzimanje biopsije. Površinske biopsije najbolje se izvode u lokalnoj anesteziji.
- – uzbuđenje. Karakterizira ga inhibicija kortikalnih struktura mozga, dok su subkortikalni centri uzbuđeni - nema svijesti, primjećuje se govorna i motorička ekscitacija. U ovoj fazi se ne mogu izvoditi hirurške manipulacije, tijelo treba dodatno zasićiti lijekom kako bi se produbila anestezija. Faza traje 6-14 minuta.
- – hirurški. U ovoj fazi se provode dugoročne intervencije.
- – buđenje. Kako se lijek primjenjuje, njegova koncentracija u krvi se smanjuje i pacijent prolazi kroz sve faze anestezije obrnutim redoslijedom i budi se.
Endotrahealna anestezija: prednosti i nedostaci
Isporuka anestetika kroz cijev direktno u disajne puteve
Kod ove metode anestezije, anestetik ulazi direktno u donje respiratorne puteve kroz endotrahealnu cijev.
Može se koristiti u maksilofacijalnoj hirurgiji, intervencijama na vratu, otklanjajući mogućnost aspiracije krvi, povraćanja, a takođe smanjuje koncentraciju anestetika.
Indiciran za većinu patologija u kirurgiji, često se koristi kao višekomponentna anestezija u kombinaciji s mišićnim relaksansima.
Bitan! Zašto biste svom ljekaru trebali reći o manjim promjenama u svom osjećaju tokom anestezije? Anesteziolog preuzima odgovornost za zdravlje pacijenta i odgovoran je za ishod operacije. Čak i uz lokalnu anesteziju postoji rizik od komplikacija.
Parenteralna anestezija
Anestetik za intravensku primjenu
Ublažavanje boli nastaje intravenskom ili intraarterijskom primjenom anestetika i narkotika. Metoda se odlikuje praktičnošću, jednostavnošću i odsustvom faze ekscitacije, što znatno olakšava rad s pacijentom. Primijenjeni lijek se lako dozira, a po potrebi se povećava doza antipsihotika ili anestetika kako se trajanje kirurške intervencije produžava.
Unatoč brojnim prednostima, ove vrste anestezije nisu bez nedostataka. Potpuna relaksacija mišićnog tkiva još uvijek ne dolazi, pa je potrebno primijeniti relaksante mišića ako je potrebno. Trajanje djelovanja intravenske anestezije je kratkotrajno (15-35 minuta), pa nije predviđeno za dugotrajne operacije.
Ovisno o primijenjenim lijekovima i njihovoj kombinaciji, razlikuju se sljedeće vrste anestezije:
- Ataralgezija, neuroleptanalgezija (vidi kombinovanu anesteziju).
- Centralna analgezija je tehnika zasnovana na upotrebi narkotičnih analgetika koji značajno smanjuju somatski i autonomni odgovor na bol. Ova vrsta opće anestezije djeluje supresivno na respiratorni centar, pa se mora kombinirati s primjenom mišićnih relaksansa i upotrebom umjetne ventilacije.
Kombinirana anestezija
Opća anestezija, koja se provodi uzastopnom ili istovremenom primjenom anestetika koji se daju na različite načine, naziva se kombinirana.
Koriste se kombinacije lijekova iz različitih grupa - trankvilizatori, centralni mišićni relaksanti, narkotički analgetici, opći anestetici. Istovremeno se smanjuje količina primijenjenih lijekova, pa se smanjuje njihov toksični učinak.
Razlikuju se sljedeće metode anestezije:
- Neuroleptanalgezija. Kombinacija narkotičkih analgetika i neuroleptika dovodi do specifičnog stanja organizma, karakteriziranog smanjenjem motoričke i mentalne aktivnosti i gubitkom boli bez promjene svijesti (neurolepsija). Lijekovi selektivno djeluju na hipotalamus-hipofizni sistem i inhibiraju retikularnu formaciju, zbog čega dolazi do takvih promjena. Ova metoda se široko koristi u hirurgiji mozga.
- Ataralgezija je tehnika upravljanja boli u kojoj je glavna komponenta anestezije upotreba analgetika i sredstava za smirenje. Kada se daju, dolazi do anestezije i stanja koje se naziva ataraksija.
Koje vrste anestezije se preferiraju kod hipertenzije i zašto? Ako je nemoguće koristiti lokalnu anesteziju, pribjegavaju neuroleptanalgeziji, jer se za njenu primjenu uzimaju antihipertenzivni lijekovi.
KOMBINOVANA OPĆA ANESTEZIJA
Kombinirana anestezija je anestezija koja se postiže istovremenom ili uzastopnom primjenom kombinacije različitih lijekova: općih anestetika, sredstava za smirenje, analgetika, mišićnih relaksansa. To vam omogućuje značajno smanjenje koncentracije anestetika u tijelu pacijenta i njihov toksični učinak na njega. U takvim slučajevima, anestezija postaje lakša za upravljanje; postaje moguće smanjiti koncentraciju snažnog anestetika kako bi se anestezija održala na određenom nivou. Najčešće korištene kombinacije anestetika su za intravensku i inhalacijsku primjenu.
Totalna intravenska anestezija. Kod ove vrste anestezije obično se koristi kombinacija nekoliko anestetika za intravensku primjenu. Obično se daju kontinuiranom infuzijom. Najčešće korišteni kratkodjelujući anestetik je propofol u kombinaciji s fentanilom ili drugim analgetikom.
U prvih 10 minuta propofol se daje u dozi od 10 mg/kg, u narednih 10 minuta - 8 mg/kg, u narednih 8 minuta - 6 mg/kg. Infuziju je najpogodnije izvesti automatskim štrcaljkom koristeći ciljnu postavku. Brzinu infuzije kontinuirano izračunava mikroprocesor ugrađen u jedinicu. Potrebna doza lijeka prikazana je na displeju automatske šprice.
Balansirana anestezija. Za uravnoteženu anesteziju koristi se kombinacija narkotičkih analgetika (morfij, fentanil, sufentanil) sa izofluranom (0,5%) ili propofolom (50-200 mg/kg na 1 min).
Ataralgezija je višekomponentna balansirana anestezija bazirana na primjeni lijekova iz skupine benzodiazepina u kombinaciji s narkotičkim analgeticima. Upotrebom sedativa, lijekova za smirenje i analgetika postiže se stanje ataraksije (doslovno ovaj izraz znači „smirenost, staloženost, smirenost“) i izražena analgezija.
REGIONALNA ANESTEZIJA
U kliničkoj praksi su najrasprostranjenije lokalne infiltracije površinske (terminalne) i različite vrste provodne i regionalne anestezije. Hipotermalna, intraossealna, intravaskularna anestezija i akupunkturna anestezija se rijetko koriste. Trenutno je lokalna anestezija glavna vrsta anestezije u ambulantnoj i ambulantnoj praksi, kao i za manje hirurške intervencije.
Mehanizam djelovanja lijekova za lokalnu anesteziju
Lijekovi ove grupe blokiraju prijenos nervnih impulsa na mjestu interakcije njihovih molekula s nervnim vlaknima. U ovom slučaju, anestezija se javlja u cijelom području inerviranom blokiranim živcem i njegovim završecima. Prije svega, tanka nemijelinizirana vlakna tipa C, koja osiguravaju osjetljivost na bol, isključena su iz procesa prijenosa nervnih impulsa tijekom lokalne anestezije. Taktilni osjećaji su očuvani, kasnije nestaju nakon blokade mijeliniziranih vlakana tipa A. Najzad, uz lokalnu anesteziju, blokiraju se motorna vlakna. Mehanizam djelovanja lijekova za lokalnu anesteziju je zbog činjenice da sprječavaju nastanak nervnog impulsa i recipročno blokiraju njegov prijenos kroz nervno vlakno. Glavni cilj djelovanja lijekova za lokalnu anesteziju je membrana nervnih stanica, koja igra glavnu ulogu u stvaranju i prijenosu nervnih impulsa. Lokalni anestetici remete propusnost membrana za jone Na+ kada se pojavi akcioni potencijal, što onemogućuje depolarizaciju nervnih ćelija i na taj način blokira percepciju i provođenje nervnih impulsa. Oni uzrokuju nedepolarizirajuću blokadu stabilizirajući polarizirane membrane.
Lokalni anestetici grupe estera (posebno novokain) hidroliziraju se esterazama krvne plazme i brzo se uništavaju. Derivati amida (lidokain, grimekain, piromekain itd.) djeluju duže, jer ne hidroliziraju u krvnoj plazmi, već se raspadaju u jetri. Danas se u anesteziološkoj praksi uglavnom koriste prokain (novokain), lidokain, bupivakain i ropivakain.
Priprema za lokalnu anesteziju
Prije izvođenja lokalne anestezije, anesteziolog mora sudjelovati u preoperativnom pregledu i pripremi pacijenta za operaciju. Kako bi se smanjila mentalna trauma, osigurao dobar san i spriječili toksični efekti lokalnih anestetika, pacijentima se propisuje posebna premedikacija prije anestezije. Posebno je indikovan za osobe sa povišenim nivoom metaboličkih procesa i ekscitabilnosti nervnog sistema (tireotoksikoza, neuroze). Prije početka ublažavanja bolova potrebno je pripremiti opremu, potrepštine i odgovarajuća terapijska sredstva za umjetnu ventilaciju, inhalaciju kisika, uklanjanje bolesnika od kardiovaskularnog kolapsa i otklanjanje alergijskih reakcija.
Epiduralna anestezija
Kod ove vrste anestezije u epiduralni prostor se ubrizgava lokalni anestetik koji ne komunicira sa kičmenom moždinom ili mozgom, pa ne utiče direktno na mozak. To je glavna prednost epiduralne anestezije u odnosu na spinalnu anesteziju.
Otopina anestetika koja se ubrizgava u epiduralni prostor okupa korijene kičmenih živaca koji izlaze iz kičmene moždine u epiduralni prostor. Osim toga, kroz intervertebralne otvore ulazi u granične stupove, blokirajući ih. To uzrokuje blokadu simpatičke, senzorne i motorne inervacije. U pravilu, anestezija pokriva značajno područje, jer se otopina anestetika u epiduralnom prostoru diže gore i spušta za 5-8 segmenata (uz uvođenje 10-16 ml anestetika).
Pacijente koji se planiraju za operaciju pod epiduralnom anestezijom treba pažljivo procijeniti i na odgovarajući način pripremiti za operaciju. Posebno je važno nadoknaditi njihov volumen cirkulirajuće krvi, jer je u slučaju hipovolemije opasno koristiti ovu vrstu anestezije. Premedikacija ne smije biti pretjerana. Neuroleptici se ne mogu koristiti s njim. Prije anestezije, vrši se intravenska infuzija 400-500 ml kristaloidnih ili koloidnih otopina za nadomjestak krvi.
Epiduralna anestezija se izvodi tako da pacijent sjedi ili leži na boku s nogama privedenim na trbuh. Odabir mjesta punkcije određen je željenim nivoom anestezije. Punkcija se izvodi na nivou koji odgovara centru odabrane zone anestezije.
Za anesteziju se koriste dvije igle: jedna za hipodermalne injekcije, druga za izvođenje blokade. Pomoću prve igle vrši se preliminarna anestezija kože i njenog glavnog sloja. Zatim se odredi mjesto umetanja druge igle između spinoznih nastavaka. Za blokadu se koristi posebna Tuohy igla, dužine do 10 cm i unutrašnjeg prečnika od oko 1 mm, sa oštrim, ali kratkim i zakrivljenim krajem. Ubacuje se u kralježnicu između spinoznih izraslina striktno duž zadnje srednje linije do dubine od 2-2,5 cm, u lumbalnoj regiji - okomito na kičmu, u torakalnom dijelu - pod blagim uglom prema dolje, što odgovara smjeru spinoznih procesa (slika 34, a). Zatim se na iglu pričvrsti špric napunjen izotoničnom otopinom natrijum hlorida i mjehurić zraka u njemu. Dalje napredovanje igle dublje se vrši posmatranjem stepena kompresije vazdušnog mehurića u špricu.
Prije ulaska u epiduralni prostor, igla prolazi kroz kožu, potkožni sloj, supraspinozne, interspinozne i žute ligamente. Dok je kraj igle između vlakana ligamenata, otopina istječe vrlo sporo kada pritisnete klip šprica, a mjehur zraka u njemu se skuplja. Čim igla prodre u epiduralni prostor, otpor prema otopini se smanjuje i klip se lako kreće naprijed. Vazdušni mehur se ne sabija. Kada odvojite špric od igle, iz njega ne bi trebalo da iscuri tečnost. Ako tečnost iscuri, to ukazuje da je vrh igle ušao u vertebralni (kičmeni) kanal. Kada je zagarantovano da je igla prodrla u epiduralni prostor, u nju se ubrizgava 2-3 ml rastvora anestetika kako bi se dura kičmenog stuba potisnula i sprečila njena perforacija iglom ili kateterom. Zatim se u iglu ubacuje tanak polietilenski kateter (sl. 34, 6), kroz koji se anestetik daje frakciono ili infuziono tokom i nakon operacije, čime se obezbeđuje dugotrajna anestezija. Prvo se daje probna doza anestetika, obično 2-3 ml 2% otopine lidokaina ili 0,5% bupivakaina. Nakon što se uvjeri da nema znakova alergije ili drugih neželjenih reakcija, kateter se fiksira i nakon 5-8 minuta primjenjuje se cjelokupna doza lijeka. Za potpunu blokadu jednog segmenta kičmene moždine, odrasli pacijenti trebaju 1-2,5 ml otopine lijeka za lokalnu anesteziju. Budući da je kod starijih i senilnih pacijenata volumen epiduralnog prostora smanjen kao rezultat skleroze vlakana koja ispunjava prostor, doza lijeka za lokalnu anesteziju se smanjuje za 30-50%.
Slika 34. Tehnika punkcije (a) i kateterizacije (b) epiduralnog prostora.
Kako bi se održala dugotrajna postoperativna analgezija, kateter se nakon operacije ostavlja u epiduralnom prostoru (tzv. produžena epiduralna anestezija).
Moguće komplikacije kod epiduralne anestezije: 1) kolaps (što je viši nivo epiduralne anestezije, veći je rizik od njenog razvoja). Kolaps se može lako spriječiti primjenom 0,5% otopine efedrina u niskoj dozi (frakcije od 1-2 ml) paralelno s aktivnom infuzijskom terapijom; 2) problemi sa disanjem uz visok nivo epiduralne anestezije; u ovim slučajevima potrebna je umjetna ventilacija; 3) glavobolja, bol na mestu uboda; 4) traumatski radikulitis; 5) infekcija epiduralnog prostora.
Indikacije za primenu epiduralne anestezije: 1) velike hirurške intervencije u donjem delu trbušne duplje, urološke, proktološke operacije i operacije na donjim ekstremitetima; 2) operacije kod starijih i senilnih osoba, sa pratećom kardiopulmonalnom patologijom, metaboličkim poremećajima, funkcijom jetre i bubrega, u praksi porođaja; 3) u prisustvu postoperativnog bolnog sindroma.
Epiduralna anestezija se koristi i u svrhu brzog obnavljanja pokretljivosti crijeva nakon operacija na trbušnim organima, u kompleksnom liječenju niza bolesti (akutni pankreatitis, peritonitis, opstrukcija crijeva, uz neke bolne sindrome i poremećaje cirkulacije u ekstremitetima).
Kontraindikacije: 1) prisutnost upalnih procesa u području predviđene punkcije ili generalizirane infekcije; 2) hipovolemija, hipotenzija, teški šok; 3) povećana osetljivost na lekove za lokalnu anesteziju; 4) bolesti kičmenog stuba koje otežavaju uvođenje igle u epiduralni prostor; 5) bolesti perifernog i centralnog nervnog sistema.
Prednosti epiduralne anestezije: 1) mogućnost postizanja segmentne anestezije, praćene dovoljnom relaksacijom mišića i blokadom simpatičke inervacije; 2) mogućnost snižavanja krvnog pritiska (po potrebi); 3) obezbeđivanje dugotrajne analgezije u postoperativnom periodu i rano obnavljanje motoričke aktivnosti pacijenata.
REGIONALNA ANESTEZIJA
Spinalna anestezija
Kod ove vrste anestezije, otopina lokalnog anestetika (bupivakain, lidokain) se ubrizgava u subarahnoidalni prostor nakon punkcije dura mater. U tom slučaju, anestetik brzo stupa u interakciju s korijenima živaca i pruža ublažavanje bolova u cijelom dijelu tijela koji se nalazi ispod mjesta uboda. Ako je relativna gustina ubrizganog rastvora anestetika manja od relativne gustine cerebrospinalne tečnosti, onda se ona kreće u više delove kičmene moždine. U pravilu se za spinalnu anesteziju koristi 2% otopina lidokaina (3-4 ml) ili 0,5-0,75% bupivakaina (2-3 ml). Trajanje anestezije pri upotrebi lidokaina je 1 sat, a bupivakaina 1,5-2 sata.
Spinalna anestezija se često koristi za operacije na organima koji se nalaze ispod dijafragme i kod operacija na donjim ekstremitetima. Uvođenje anestetika iznad nivoa ThXII pršljena može uzrokovati poremećaj vazomotornog i respiratornog centra. Čak i uz niske razine anestezije, obično dolazi do smanjenja krvnog tlaka. Arterijska hipotenzija nastaje kao rezultat utjecaja anestetika na spojne grane koje provode vazokonstriktorne impulse od vazomotornog centra prema periferiji. To uzrokuje paralizu vazomotornih živaca (visceralnih i somatskih).
Tehnika spinalne anestezije je jednostavnija od epiduralne, jer je protok tečnosti iz igle tačan pokazatelj ulaska u kičmeni kanal. Najčešće se punkcija izvodi između pršljenova L1-L2, odnosno L2-L3. .
Položaj pacijenta na operacionom stolu zavisi od vrste anestetika koji se koristi. Prilikom izvođenja anestezije lijekom čija je relativna gustina manja od relativne gustine likvora, pacijenta nakon izvršene spinalne punkcije u sjedećem položaju i primjene lijeka treba staviti na leđa tako da otopina nema vremena za pomeri se prema gore. Ako se punkcija izvodi u ležećem položaju, nivo anestezije se reguliše promenom položaja operacionog stola.
Prednosti spinalne anestezije: visoka efikasnost i postizanje opuštanja trbušnih mišića.
Nedostaci spinalne anestezije: mogući su razvoj teške arterijske hipotenzije, respiratorne depresije, glavobolje, retencije mokraće i manifestacija meningizma. Ako igla slučajno ošteti korijene kičmenih živaca, pacijent može doživjeti traumatski radikulitis. Upotreba tankih, šiljastih spinalnih igala (25-27 gauba) značajno smanjuje učestalost postoperativne glavobolje.
Za iskusnog anesteziologa čak ni takva komplikacija kao što je zastoj disanja ne prijeti. Ako disanje prestane, potrebno je intubirati dušnik i započeti umjetnu ventilaciju. U slučaju teške arterijske hipotenzije potrebno je započeti infuziju nadomjestaka krvne plazme, a ako nema efekta, uvesti adrenergičke agoniste (efedrin, fenilefrin/mezaton).
Produžena spinalna anestezija koristi se za hirurške intervencije bilo kojeg trajanja koje se izvode u zoni inervacije ThIV-SV. Da biste to učinili, provodi se kateterizacija subarahnoidalnog prostora. Kao anestetik koristi se 0,5% rastvor bupivakaina. Početna doza lijeka je 3-4 ml (15-20 mg), ponovljena - 1,5-3 ml (7,5-15 mg). Ponovljena doza se daje nakon 3-3,5 sata Za ublažavanje postoperativnog bola koristi se 0,125% rastvor bupivakaina u dozi od 3-4 ml (3,75-4 mg) ili fentanila - 50 mg.
Komplikacije lokalne anestezije
Komplikacije koje proizlaze iz lokalne anestezije konvencionalno se dijele na komplikacije uzrokovane nepravilnim izvođenjem tehnike anestezije, predoziranjem anestetika i preosjetljivošću na njega. Komplikacije uzrokovane posebnostima tehnike izvođenja različitih vrsta lokalne anestezije su prethodno obrađene.
Klinička slika trovanja lokalnim anesteticima (zevanje, nemir, dezorijentacija u prostoru, tremor, glavobolja, mučnina, povraćanje, generalizovane toničke i kloničke konvulzije) je posledica njihovog dejstva na centralni nervni sistem. U teškim slučajevima trovanja smrt nastupa od paralize respiratornog trakta. Učinak anestetika na kardiovaskularni sistem najprije se očituje tahikardijom i arterijskom hipertenzijom. Nakon toga dolazi do smanjenja električne ekscitabilnosti, provodljivosti i kontraktilne funkcije miokarda s pojavom bradikardije i arterijske hipotenzije, sve do zastoja srca. Ukoliko dođe do toksične reakcije na anestetik, potrebno je pacijentu intravenozno ubrizgati masne emulzije, kao što je lipofundin, i umjetno podržati osnovne vitalne funkcije (vještačka ventilacija, terapija kisikom, inotropna podrška, infuzijska terapija).
Česte komplikacije lokalne i regionalne anestezije su anafilaktičke reakcije kod pacijenata sa preosjetljivošću na lijekove za lokalnu anesteziju: alergijska kožna reakcija, kardiovaskularni kolaps (blijedi koža, hladni ekstremiteti, hladan ljepljiv znoj, nagli pad krvnog tlaka, nesvjestica) ili anafilaktički šok.
Prevencija i liječenje ovih komplikacija treba biti etiopatogenetski.
Ova metoda anestezije nastala je kao rezultat želje da se anestezija učini sigurnijom. Kombinacija dva ili više anestetika omogućava smanjenje njihove doze, čime se smanjuje toksičnost anestezije i poboljšava kvalitet anestezije. Dugo vremena se široko koristila mješavina etera i fluorotana u omjeru 1:2 (ova mješavina se zvala azeotropna smjesa *). Trenutno se često koriste kombinacije kao što su tiopental + natrijum hidroksibutirat, fluorotan + N 2 O, natrijum hidroksibutirat + N 2 O itd.).
Kombinirana anestezija također uključuje kombinaciju lokalne i opće anestezije. U ovom slučaju, put bolnog impulsa je prekinut na najmanje dva mjesta: u zoni hirurške intervencije i u centralnom nervnom sistemu.
4.4. Višekomponentna anestezija
Ova vrsta anestezije povoljno se razlikuje od jednokomponentne anestezije, jer uz nju svaku komponentu anestezijskog stanja osigurava poseban farmakološki lijek. To omogućava kontrolu svake komponente neovisno o ostalima, stoga nema potrebe za značajno produbljivanjem anestezije da bi se postigla, na primjer, dovoljna mišićna relaksacija ili visokokvalitetna analgezija. Osim toga, uz kvalitetnu analgeziju, potreba za NVB je svedena na minimum, jer izostanak boli sprječava razvoj neželjenih neurovegetativnih i humoralnih reakcija, kao što su, na primjer, tahikardija, arterijska hipertenzija itd. Dakle, anestezija se može održavati na površinskom nivou (III 1) dugo vremena bez straha da će izazvati intoksikaciju anestetikom. Istina, u ovom slučaju postoji opasnost od previše površne anestezije sa nedovoljnim isključenjem svijesti, što može dovesti do „prisustva pacijenta na vlastitoj operaciji“ sa bolnim utiscima za njega. Pacijent ne može pokazati svoje "prisustvo" zbog potpune mioplegije, uzrokovane ne općim anestetikom, već posebnim lijekom koji ne utječe na svijest. Umjetnost anesteziologa po ovom pitanju leži u sposobnosti održavanja anestezije na potrebnom nivou, sprječavajući očuvanje svijesti, a istovremeno je ne dovodeći na preduboko nivo.
Trenutno se najviše koristi multikomponentna anestezija. Zahvaljujući ovoj vrsti anestezije, operacija ima uspjeh koji je postigla danas.
Kod višekomponentne anestezije, isključenje svijesti i svih vrsta osjetljivosti, osim na bol, postiže se uvođenjem opće anestezije do nivoa III 1. Ovaj dio anestezijske njege se zove main , ili osnovna anestezija . Ako se koristi inhalacijski anestetik, koristi se inhalaciona višekomponentna anestezija , ako se ne udiše - intravenska multikomponentna anestezija , ako 2 ili više anestetika - kombinovana (inhalaciona ili intravenska) višekomponentna anestezija .
Analgeziju pružaju narkotički analgetici (najčešće fentanil ili njegovi derivati, zatim morfijum, promedol, omnopon itd.). NVB se postiže neurotropnim (atropin, blokatori ganglija, α-blokatori itd.) lijekovima i neurolepticima (droperidol, aminazin). Ako operacija zahtijeva dobru mioplegiju, daju se mišićni relaksanti, što prirodno diktira potrebu za mehaničkom ventilacijom. Ova anestezija se zove višekomponentna (kombinovana) intravenska (inhalaciona) anestezija sa mehaničkom ventilacijom . U velikoj većini slučajeva, dušnik se intubira radi mehaničke ventilacije; takva se anestezija često naziva endotrahealni .
Slijedi primjer višekomponentne kombinirane anestezije s mehaničkom ventilacijom:
osnovna anestezija: tiopental + natrijum hidroksibutirat
ili tiopental + dušikov oksid
ili fluorotan + dušikov oksid
ili mnoge druge opcije
analgezija fentanil (morfij, promedol)
NVB atropin, droperidol po potrebi, blokatori ganglija, benzodiazepini
mioplegija arduan (trakrij, pavulon, tubarin)
U nekim slučajevima se nekim komponentama anestezije pridaje posebna pažnja, dok se drugim komponentama daje pomoćna uloga. Ove vrste anestezije, iako su ostale u suštini višekomponentne, dobile su posebna imena: ataralgezija ,centralno analgezija ,neuroleptanalgezija .
Ataralgezija uključuje potiskivanje osjećaja straha (ataraksija) i osjetljivosti na bol (analgezija). Ataraktici su benzodiazepinski lijekovi (seduxen, diazepam, relanium, itd.). Trenutno se ataralgezija i dalje koristi kao komponenta anestezije.
Central analgezija je u konačnici ista multikomponentna anestezija u kojoj se daju velike doze narkotičkih analgetika (3 mg/kg morfija i više). Opijati u normalnim dozama sami po sebi ne obezbeđuju gubitak svesti, anesteziju i opuštanje mišića, ali se uvođenjem velikih doza opijata razvija izražena inhibicija centralnog nervnog sistema, pa se sve komponente anestezije lako postižu uz pomoć malih doze odgovarajućih lijekova.
Neuroleptanalgezija (NLA) zaslužuje spomen samo u istorijskom aspektu, trenutno se ne koristi. NPA u svom čistom obliku je neurolepsija koju pružaju velike doze antipsihotika (do 4 mg/kg droperidola) i analgezija koja se postiže opioidnim analgeticima (5 μg/kg fentanila). Mješavina fentanila i droperidola zvala se " thalamonal"i proizveden je posebno za ONA. Kod čistog NLA, svijest se ne gasi, ali njeno stanje karakteriše potpuna ravnodušnost prema okolini. Većina operacija zahtijeva dodavanje drugih komponenti anestezije čistoj NLA. NLA metoda je napuštena zbog loše podnošljivosti pacijenata i velikog broja komplikacija u postanestezijskom periodu.
Anestezija. Opšti koncepti. Intravenska anestezija. Kombinirana opća anestezija.
Opća anestezija ili anestezija, - stanje koje karakteriše privremeno isključenje svijesti, osjetljivost na bol, refleksi i opuštanje skeletnih mišića, uzrokovano djelovanjem narkotičnih supstanci na centralni nervni sistem.
U zavisnosti od načina unošenja opojnih supstanci u organizam, razlikuju se inhalaciona i neinhalaciona anestezija.
Teorije anestezije. Trenutno ne postoji teorija anestezije koja jasno definira mehanizam narkotičkog djelovanja anestetičkih supstanci. Kronološkim redoslijedom, glavne teorije se mogu predstaviti na sljedeći način:
1. Teorija koagulacije Claudea Bernarda (1875).
2. Lipoidna teorija Meyera i Overtona (1899 – 1901).
3. Teorija "gušenja Verwornovih nervnih ćelija" (1912).
4. Teoriju adsorpcije (granični napon) predložio je Traube (1904 – 1913), a podržao Warburg (1914 – 1918).
5. Paulingova teorija vodenih mikrokristala (1961).
Posljednjih godina membranska teorija o mehanizmu djelovanja općih anestetika na subćelijskom molekularnom nivou postala je široko rasprostranjena. Ona objašnjava razvoj anestezije uticajem anestetika na mehanizme polarizacije i depolarizacije ćelijskih membrana.
Narkotici izazivaju karakteristične promjene u svim organima i sistemima. Tokom perioda zasićenja tijela opojnom drogom, uočava se određeni obrazac (stadijuma) u promjenama svijesti, disanja i cirkulacije krvi. U tom smislu razlikuju se određene faze koje karakteriziraju dubinu anestezije. Faze se posebno jasno pojavljuju tokom eterske anestezije. Godine 1920. Gwedel je podijelio anesteziju u četiri faze. Ova klasifikacija je trenutno glavna.
Postoje 4 faze: I - analgezija, II - uzbuđenje, III - hirurški stadijum, podeljen na 4 nivoa, i IV - buđenje.
Faza analgezije ( I ). Pacijent je pri svijesti, ali letargičan, drijema i na pitanja odgovara jednosložno. Ne postoji površinska osjetljivost na bol, ali je očuvana taktilna i termička osjetljivost. U tom periodu moguće je obavljati kratkotrajne intervencije (otvaranje flegmona, čireva, dijagnostičke studije). Faza je kratkotrajna, traje 3-4 minuta.
Faza ekscitacije ( II ). U ovoj fazi dolazi do inhibicije centara kore velikog mozga, dok su subkortikalni centri u stanju uzbuđenja: nema svijesti, izražena je motorička i govorna ekscitacija. Pacijenti vrište i pokušavaju ustati sa operacionog stola. Koža je hiperemična, puls je ubrzan, a krvni pritisak povišen. Zjenica je široka, ali reagira na svjetlost, primjećuje se suzenje. Često se javlja kašalj, pojačana bronhijalna sekrecija, a moguće je i povraćanje. Hirurške manipulacije se ne mogu izvoditi u pozadini uznemirenosti. Tokom ovog perioda potrebno je nastaviti sa zasićenjem organizma opojnom drogom kako bi se anestezija produbila. Trajanje faze ovisi o stanju pacijenta i iskustvu anesteziologa. Ekscitacija obično traje 7-15 minuta.
Hirurški stadijum ( III ). S početkom ove faze anestezije, pacijent se smiruje, disanje postaje ravnomjerno, puls i krvni pritisak približavaju se prvobitnom nivou. U ovom periodu moguće su hirurške intervencije. U zavisnosti od dubine anestezije, postoje 4 stepena anestezije III stepena.
Prvi nivo ( III ,1): pacijent je miran, disanje ujednačeno, krvni pritisak i puls dostižu prvobitne vrednosti. Zjenica se počinje sužavati, reakcija na svjetlost je očuvana. Postoji glatko kretanje očnih jabučica i njihova ekscentrična lokacija. Kornealni i faringolaringealni refleksi su očuvani. Tonus mišića je očuvan, pa je izvođenje abdominalnih operacija otežano.
Drugi nivo (III,2): kretanje očnih jabučica prestaje, nalaze se u centralnom položaju. Zjenice se počinju postepeno širiti, reakcija zjenice na svjetlost slabi. Kornealni i faringolaringealni refleksi slabe i nestaju do kraja drugog nivoa. Disanje je mirno i ujednačeno. Krvni pritisak i puls su normalni. Počinje smanjenje mišićnog tonusa, što omogućava izvođenje abdominalnih operacija. Obično se anestezija izvodi na nivou III.1-III.2.
Treći nivo (III,3)- ovo je nivo duboke anestezije. Zenice su proširene, reaguju samo na jak svetlosni podražaj, a kornealni refleks nema. U tom periodu dolazi do potpunog opuštanja skeletnih mišića, uključujući i interkostalne mišiće. Disanje postaje plitko, dijafragmatično. Kao rezultat opuštanja mišića donje čeljusti, potonji se mogu opustiti; u takvim slučajevima korijen jezika tone i zatvara ulaz u larinks, što dovodi do zastoja disanja. Da biste spriječili ovu komplikaciju, potrebno je donju vilicu izvući naprijed i zadržati je u tom položaju. Puls na ovom nivou je brz i slabog punjenja. Krvni pritisak se smanjuje. Morate znati da je izvođenje anestezije na ovom nivou opasno po život pacijenta.
Četvrti nivo ( III ,4): maksimalno proširenje zenice bez njene reakcije na svetlost, rožnjača je tupa i suva. Disanje je plitko, odvija se zbog pokreta dijafragme zbog pojave paralize interkostalnih mišića. Puls je u obliku niti, čest, krvni pritisak je nizak ili se uopšte ne može detektovati. Produbljivanje anestezije na četvrti nivo opasno je po život pacijenta, jer može doći do zastoja disanja i cirkulacije.
agonalna faza ( IV ): je posljedica pretjeranog produbljivanja anestezije i može dovesti do nepovratnih promjena u ćelijama centralnog nervnog sistema ako traje duže od 3 do 5 minuta. Zenice su izuzetno proširene, bez reakcije na svetlost. Kornealni refleks nema, rožnjača je suha i tupa. Plućna ventilacija je naglo smanjena, disanje je plitko i dijafragmatično. Skeletni mišići su paralizovani. Krvni pritisak naglo pada. Puls je čest i slab, često se uopće ne može detektirati.
Uklanjanje iz anestezije, koje je Zhorov I.S. definira kao fazu buđenja, počinje od trenutka prestanka opskrbe anestetikom. Koncentracija anestetika u krvi se smanjuje, pacijent prolazi kroz sve faze anestezije obrnutim redoslijedom i budi se.
Priprema pacijenta za anesteziju.
Anesteziolog je direktno uključen u pripremu pacijenta za anesteziju i operaciju. Pacijent se prije operacije pregleda i ne samo da se pazi na osnovnu bolest zbog koje se operacija radi, već se detaljno razjašnjava prisutnost pratećih bolesti. Ako je pacijent operiran prema planu. zatim, ako je potrebno, provode se liječenje popratnih bolesti i saniranje usne šupljine. Doktor saznaje i procjenjuje psihičko stanje pacijenta, saznaje alergološki anamneza, pojašnjava da li je pacijent u prošlosti bio podvrgnut operacijama i anesteziji. Obraća pažnju na oblik lica, grudi, strukturu vrata i težinu potkožnog masnog tkiva. Sve je to neophodno za odabir prave metode ublažavanja boli i opojne droge.
Važno pravilo u pripremi pacijenta za anesteziju je čišćenje gastrointestinalnog trakta (ispiranje želuca, klistir za čišćenje).
Za suzbijanje psiho-emocionalne reakcije i potiskivanje funkcije vagusnog živca, pacijentu se prije operacije daju posebni lijekovi - premed IR acija . Svrha premedikacije je ublažavanje psihičkog stresa, smirivanje dejstva, sprečavanje neželjenih neurovegetativnih reakcija, smanjenje salivacije, bronhijalne sekrecije, kao i poboljšanje anestetičkih i analgetskih svojstava narkotičkih supstanci. To se postiže upotrebom kompleksa farmakoloških lijekova. Posebno za mentalnu sedaciju su efikasni trankvilizatori, barbiturati, neuroleptici i dr. Uz pomoć se može postići povećana aktivnost vagusnih nerava, kao i smanjenje sekrecije sluzokože traheobronhalnog stabla i pljuvačnih žlijezda. atropina, metacina ili skopolamina. Široko se koriste antihistaminici koji imaju dodatni sedativni učinak.
Premedikacija se najčešće sastoji od dvije faze. Uveče, uoči operacije, oralno se propisuju tablete za spavanje u kombinaciji sa sredstvima za smirenje i antihistaminicima. Kod posebno uzbuđenih pacijenata, ovi lijekovi se ponavljaju 2 sata prije operacije. Osim toga, svim pacijentima se obično daju antiholinergici i analgetici 30-40 minuta prije operacije. Ako plan anestezije ne uključuje kolinergičke lijekove, tada se primjena atropina prije operacije može zanemariti, međutim, anesteziolog bi uvijek trebao imati priliku da ga primjenjuje tokom anestezije. Treba imati na umu da ako planirate koristiti kolinergičke lijekove (sukcinilholin, fluorotan) ili instrumentalnu iritaciju respiratornog trakta (trahealna intubacija, bronhoskopija) tijekom anestezije, tada postoji rizik od bradikardije s mogućom naknadnom hipotenzijom i razvojem ozbiljnijeg poremećaji srčanog ritma. U ovom slučaju obavezna je premedikacija antiholinergičkim lijekovima (atropin, metacin, glikopirolat, hioscin) za blokiranje vagalnih refleksa.
Obično se premedikacije za elektivne operacije daju intramuskularno, oralno ili rektalno. Intravenski put primjene je nepraktičan, jer Istovremeno, trajanje djelovanja lijekova je kraće, a nuspojave su izraženije. Samo za hitne hirurške intervencije i posebne indikacije daju se intravenozno.
M – antiholinergici.
Atropin. Za premedikaciju, atropin se daje intramuskularno ili intravenozno u dozi od 0,01 mg/kg. Antiholinergička svojstva atropina mogu efikasno blokirati vagusne reflekse i smanjiti sekreciju bronhijalnog stabla.