Opće informacije o hernijama
Abdominalna hernija- izlaz ispod kože trbušnih organa, prekriven parijetalnim slojem peritoneuma, kroz različite otvore trbušnog zida ili karlice.
Ako uslijed ozljede puknu mišići prednjeg trbušnog zida i parijetalnog peritoneuma, a bilo koji organ trbušne šupljine ispadne kroz nastali defekt, onda govore o prolapsu (prolapsusu).
Subkutana eventracija (eventratio) - divergencija šavova na peritoneumu, aponeurozi i mišićima, s neprekinutom ranom kože (nakon hirurških intervencija).
Postoje vanjske i unutrašnje kile.
Vanjske kile (herniae abdominalis externae) su izbočine koje izlaze kroz otvore na trbušnom zidu. Ove rupe su najčešće normalne anatomske formacije, najčešće ispunjene masnim tkivom, ali mogu nastati kao posljedica raznih traumatskih ozljeda ili bolesti.
Po porijeklu, vanjske abdominalne kile mogu biti urođene (congenita) ili stečene (acquisita).
Unutrašnje kile (herniae abdominalis internae) – ulazak trbušnih organa u trbušne vrećice ili divertikule (bursa omentalis, foramen Winslowi, recessus duodenoje-junalis, itd.). Dijafragmatske kile se takođe klasifikuju kao unutrašnje.
Unutrašnje kile često uzrokuju sliku opstrukcije crijeva i nedostupne su za pregled bez otvaranja trbušne šupljine.
Komponente kile su hernijalni otvor, hernijalna vreća i njen sadržaj.
Hernialni otvori su prirodne praznine i kanali koji prolaze kroz debljinu trbušnog zida (ingvinalni, femoralni kanali itd.), kao i stečeni kao posljedica ozljeda ili nakon hirurških intervencija.
Hernijalna vreća je dio parijetalnog peritoneuma koji izlazi kroz hernijalni otvor. Oni razlikuju usta, vrat, tijelo i dno.
Sadržaj hernijalne vrećice može biti bilo koji od trbušnih organa: najčešće tanko crijevo, omentum, debelo crijevo (debelo crijevo) itd.
Klasifikacija kila prema lokaciji: ingvinalna, femoralna, pupčana, linea alba, xiphoid process, lateralni abdomen, lumbalni trokut Greenfelt-Lesgafta, išijas, obturator, perinealni.
Prema svom toku, kile se dijele na nekomplicirane (reducibilne) i komplicirane (nesmanjive, zadavljene, sa simptomima koprostaze i upale).
Nekomplikovane kile
Kod nekompliciranih hernija, pacijenti se žale na bol lokaliziranu na mjestu hernije, u abdomenu i lumbalnoj regiji. Pojava bola obično se poklapa sa ulaskom hernijalnog sadržaja u hernijalnu vreću ili sa smanjenjem hernije. Mogu se uočiti različiti poremećaji u gastrointestinalnom traktu: mučnina, ponekad povraćanje, podrigivanje, zatvor, nadimanje.
Jedan od objektivnih simptoma karakterističnih za reducibilnu kilu je vizualno uočljiva tumorska formacija koja se pojavljuje i nestaje u području hernijalnog otvora. Hernijalno izbočenje obično je povezano s trbušnom napetošću, kašljem (simptom „impulsa kašlja“), a u ležećem položaju pacijenta odlazi u trbušnu šupljinu samostalno ili uz pomoć ručne redukcije.
Kada počnu kile, izbočenje se određuje samo prstom umetnutim u hernialni kanal, koji to osjeća kao pritisak pri kašljanju ili naprezanju.
Hernije se klasifikuju prema stepenu razvoja:
1) početak;
2) nepotpuna, odnosno intrakanalna;
3) puna;
4) ogromne kile.
Uz inspekciju i palpaciju, prilikom pregleda bolesnika s kilom potrebno je koristiti i perkusiju i auskultaciju. Dakle, prisustvo šupljeg organa (crijeva) u hernijalnoj vrećici daje bubanj zvuk pri perkusiji i šum pri auskultaciji. Ako se u hernialnoj vrećici nalazi gusti organ (na primjer, omentum), tada perkusija proizvodi tup zvuk. Ako postoji sumnja na prisustvo mjehura u hernialnoj vrećici, radi se rendgenski pregled uz ubrizgavanje kontrastnog sredstva u mjehur.
Tretman kile u nedostatku kontraindikacija trebaju biti samo kirurške. Prilikom hirurškog liječenja nekompliciranih hernija moguće su apsolutne i relativne kontraindikacije.
Apsolutne kontraindikacije za hirurško liječenje su akutne zarazne bolesti ili njihove posljedice, dekompenzirane bolesti srca i maligne neoplazme.
Relativne kontraindikacije za hirurško liječenje su rano djetinjstvo, starost sa hroničnim bolestima, kasna trudnoća.
Radikalna operacija sastoji se od uklanjanja hernijalne vrećice nakon podvezivanja na vratu i sužavanja hernijalnog kanala plastičnim tehnikama za jačanje mišića i aponeuroze trbušne stijenke, ovisno o lokaciji hernije.
Većina popravaka kile se izvodi u lokalnoj anesteziji (može se kombinirati s neuroleptanalgezijom), neke u anesteziji, koja se koristi uglavnom za djecu.
Ovim pacijentima nije potrebna posebna preoperativna priprema. Uoči operacije se higijenski kupaju, obrijaju kosu (1-2 sata prije operacije, jer u protivnom može doći do iritacije kože, što rezultira upalom i slabijim zacjeljivanjem postoperativne rane) na trbuhu, pubisu i skrotum i isprazne crijeva klistirom. Prije odvođenja u operacijsku salu, pacijentov mjehur se mora isprazniti.
Zbrinjavanje pacijenta u postoperativnom periodu zavisi od vrste kile, prirode hirurške intervencije, prisustva komplikacija i dr. Potrebno je preduzeti sve mere za sprečavanje postoperativnih komplikacija, posebno kod starijih osoba.
Nakon operacije i otpusta bolesnika kući (sa primarnim zacjeljivanjem rana) osobama koje se bave umnim radom izdaje se bolovanje do tri sedmice, nakon čega počinju sa radom. Međutim, ne preporučuje im se bavljenje teškim fizičkim radom 2 do 3 mjeseca.
Konzervativne metode liječenja kile trenutno se koriste izuzetno rijetko: samo ako postoje kontraindikacije za operaciju i pacijent je kategorički odbija. Takvim pacijentima je propisano nošenje zavoja. Međutim, zavoj u predjelu kile ozljeđuje organe i tkiva i ne štiti od davljenja kile.
Prevencija hernija treba biti usmjerena na eliminaciju razlozi njihovog formiranja. A.P. Krymov bilježi dvije grupe takvih razloga:
1. Povećanje intraabdominalnog pritiska:
1) poremećaj defekacije (zatvor, dijareja);
2) kašalj;
4) otežano mokrenje (strikture mokraćnih kanala, adenom prostate, fimoza);
5) sviranje duvačkih instrumenata;
6) zatezanje stomaka;
7) težak porođaj;
9) teški fizički rad (dizanje utega, nošenje tereta, rad u savijenom ili drugom neudobnom položaju i sl.).
2. Slabljenje trbušnog zida:
1) trudnoća koja rasteže i istanjuje trbušni zid, posebno ponovljena trudnoća;
2) bolesti koje uzrokuju gubitak težine i slabljenje tjelesnih mišića;
3) sve vrste povreda trbušnog zida.
Profilaktički Fizikalna terapija pomaže u sprječavanju nastanka kile. Sportske vježbe koje se izvode pod nadzorom liječnika jačaju mišiće prednjeg trbušnog zida.
Za prevenciju kile u djetinjstvu od velike je važnosti pravilna njega djeteta. Treba izbjegavati trenutke koji povećavaju intraabdominalni pritisak: čvrsto povijanje dojenčadi, povraćanje pri plaču i vrištanje.
Inguinalna kila
Inguinalne kile se formiraju unutar ingvinalnog trokuta, čija je donja strana Poupartian ligament, gornja strana je vodoravna linija povučena od točke koja se nalazi na granici između vanjske i srednje trećine Poupartian ligamenta do presjeka s rektusom. trbušni mišić. Treća strana trokuta bit će okomita koja ide od pubičnog tuberkula do gore naznačene horizontalne linije, koja odgovara vanjskom rubu mišića rectus abdominis.
Inguinalni kanal ima četiri zida i dvije rupe. Prednji zid nastaje aponeurozom vanjskog kosog trbušnog mišića, stražnji zid formira poprečna trbušna fascija, gornji zid čine rubovi unutrašnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića, a donji zid formiraju Poupartov ligament.
Vanjski (potkožni) ingvinalni otvor formirane od nogu aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića, koje su pričvršćene za pubični tuberkul.
Unutrašnji (abdominalni) otvor ingvinalnog kanala je otvor u poprečnoj fasciji abdomena i nalazi se u skladu sa vanjskom ingvinalnom jami (fovea inguinalis externa). Kod muškaraca spermatična vrpca prolazi kroz ingvinalni kanal koji se sastoji od sjemenovoda, spermatične arterije, vene, živčanih i limfnih žila; kod žena samo okrugli ligament maternice.
Inguinalne kile se dijele na kose i direktne.
Indirektna ingvinalna kila izlazi kroz vanjsku ingvinalnu jamu i nalazi se prema van od art. epigastrica inferior. Tok kose ingvinalne kile striktno odgovara toku i smjeru spermatične vrpce, odnosno putu kojim je testis išao u procesu spuštanja u skrotum. Kod kosih ingvinalnih kila, unutrašnji otvor ingvinalnog kanala, koji se nalazi u vanjskoj ingvinalnoj jami, ne poklapa se s njegovim vanjskim otvorom, već leži 4-5 cm sa njegove strane.Za izlazak kroz otvor ingvinalnog kanala, hernijalna vreća mora proći kroz ovaj kosi put dužine 4-5 cm.5 cm, zbog čega se takve kile nazivaju kosim.
Indirektne ingvinalne kile mogu biti stečene ili urođene. At kongenitalne kile Abdominalni organi ulaze u neizrasli vaginalni proces peritoneuma sa testisom koji leži na njegovom dnu. Kod kongenitalnih ingvinalnih kila potrebno je obratiti pažnju na lokaciju testisa u hernijalnoj vrećici. Testis, u procesu spuštanja u skrotum, ne ulazi u hernijalnu vreću (otvoreni peritoneo-ingvinalni proces), već se samo približava zidu peritoneo-ingvinalnog nastavka i prekriva se peritoneumom.
Direktna ingvinalna kila izlazi kroz unutrašnju ingvinalnu jamu (fovea inguinalis media), koja je trajna anatomska tvorevina i nalazi se između lateralnog veziko-umbilikalnog ligamenta i nabora a. epigastrica inferior (plicaepigastrica).
Direktna ingvinalna kila ima ravan smjer zbog činjenice da se unutrašnja fosa (unutarnji hernijalni prsten) nalazi nasuprot vanjskog otvora ingvinalnog kanala. Hernijalna vreća ide u pravom (sagitalnom) smjeru, pa se iz tog razloga takve kile nazivaju direktnim ingvinalnim. U direktnim hernijama hernijalna vreća leži medijalno u odnosu na elemente spermatične vrpce, zbog čega se nazivaju unutrašnjim. Kod kosih kila, hernijalna vreća se nalazi prema van, bočno od elemenata spermatične vrpce.
Prema svojoj etiologiji, direktne ingvinalne kile su uvijek stečene i opažene su uglavnom kod starijih osoba.
Ponekad kada klizne kile unutrašnji organi, djelomično prekriveni peritoneumom (cekum, mjehur), čine dio zida hernijalne vrećice. Klizanje ovih organa prolazi kroz retroperitonealno tkivo, kroz hernijalni otvor. Klizne ingvinalne kile su najčešće nesmanjive; hernijalni otvori su im veći nego inače. Pacijenti sa kliznim ingvinalnim hernijama osjećaju zatvor, nadimanje, bolove u trbuhu u području hernijalne izbočine tokom defekacije, česte nagone za mokrenjem, kao i bolove koji zrači u lumbalnu regiju.
Za preoperativnu dijagnozu kliznih ingvinalnih kila rendgenski pregled je od velikog značaja. Kod žena bimanualni pregled pomaže u postavljanju dijagnoze prije operacije. Međutim, tačna dijagnoza kliznih ingvinalnih kila najčešće se postavlja tokom operacije, ali moramo imati na umu da se tokom operacije umjesto hernijalne vrećice može otvoriti šuplji organ.
Diferencijalna dijagnoza. Indirektne ingvinalne kile koje se spuštaju u skrotum moraju se razlikovati od hidrokele testisa, kao i od hidrokele spermatične vrpce.
Hidrokela testisa(hydrocaele) se razvija polako, ne izazivajući bol. Tečnost koju proizvodi serozna membrana testisa akumulira se u šupljini koju formiraju testis i njegova vlastita membrana. Kako se tečnost nakuplja, šupljina hidrokele se sve više rasteže, postaje napeta i ne uklapa se u trbušnu šupljinu, testis i epididimis se ne palpiraju. Prilikom opipavanja sjemene vrpce na vanjskom otvoru ingvinalnog kanala hidrokelom možete slobodno zatvoriti prste na njegovom gornjem polu, opipajući semenovod između njih, dok kod ingvinalno-skrotalne kile ne možete zatvoriti prste. Može se uraditi i dijafanoskopija. U mračnoj prostoriji ispod skrotuma se postavlja sijalica cistoskopa koja svijetli. Kod hidrokele testisa, polovina skrotuma, rastegnuta od nakupljanja serozne tekućine, pretvara se u svijetleći svijetloružičasti fenjer, na čijem se dnu jasno vidi sjena testisa koja ne propušta svjetlost.
Klinička razlika (hydrocaele communicans) od hidrokele testisa je pojava pražnjenja hidrokele noću kada je bolesnik u ležećem položaju i ponovnog punjenja vrećice tokom dana kada hoda. U ovom slučaju dijafanoskopija također pomaže u provedbi diferencijalne dijagnoze.
Osim toga, potrebno je razlikovati ingvinalne kile proširenje vena spermatične vrpce(varicocaele), koja se javlja pretežno na lijevoj strani, gdje se spermatska vena uliva pod pravim uglom u bubrežnu venu. Pregledom se mogu vidjeti čvorovi isprepletenih proširenih vena koji prolaze duž sjemene vrpce, koji se protežu visoko u ingvinalni kanal. U takvim slučajevima pacijenti se žale na bolove duž spermatične vrpce, koje zrače u donji dio leđa, te osjećaj težine u donjem dijelu trbuha.
Također je potrebno provesti diferencijalnu dijagnozu s limfadenitisom, u kojem, osim boli u području izbočenja, može doći do crvenila kože, lokalne hipertermije, negativnog impulsa kašlja i leukocitoze.
Također je potrebno provesti diferencijalnu dijagnozu in-slot hernija s tumorskim lezijama i testisa i limfnih čvorova.
Tretman. Za odluku o hirurškoj intervenciji kod ingvinalnih kila potrebno je pažljivo pregledati pacijenta, utvrditi indikacije i kontraindikacije za kirurško liječenje.
Cilj hirurške intervencije kod ingvinalnih kila je uklanjanje hernijalne vrećice i zatvaranje hernijalnog otvora.
Operacije indirektnih ingvinalnih kila. Uklanjanje boli se često provodi lokalno s 0,25% otopinom novokaina; kod ekscitativnih osoba može se kombinirati s neuroleptanalgezijom; kod djece - samo općenito.
Hirurška intervencija se sastoji od sljedećih faza: incizija kože, potkožnog tkiva i površinske fascije dužine 8–12 cm, 2 cm iznad ingvinalnog ligamenta; disekcija aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića; odvajanje hernialne vrećice od vanjskog režnja aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića i od elemenata spermatične vrpce; otvaranje hernijalne vrećice i repozicioniranje sadržaja u trbušnu šupljinu; šivanje vrata hernijalne vrećice i odsijecanje njenog perifernog dijela. Plastična operacija ingvinalnog kanala izvodi se prema jednoj od metoda.
U plastičnoj kirurgiji ingvinalnog kanala često se koriste metode Girarda, S. I. Spasokukotskog, A. V. Martynova, M. A. Kimbarovskog, V. I. Lichtensteina, kao i druge metode operacija u koje je kirurg dobro upućen.
Girardova metoda uključuje jačanje prednjeg zida ingvinalnog kanala preko spermatične vrpce. Prvo se isprekidanim svilenim šavovima zašije rub unutrašnjih kosih i poprečnih mišića na ingvinalni nabor preko sjemene vrpce, a zatim se cijelom dužinom reza zašije unutrašnji režanj aponeuroze za rub ingvinalni ligament. Vanjski preklop aponeuroze polaže se na unutrašnji (kao klapni dvopregnog kaputa) i poručuje se isprekidanim svilenim šavovima. Ketgutni šavovi se postavljaju na potkožno tkivo, a svileni šavovi na kožu. Aseptični zavoj na koži, suspenzor.
Metodom Spasokukotsky Unutrašnji režanj aponeuroze spoljašnjeg kosog trbušnog mišića, zajedno sa ivicama unutrašnjeg kosog i poprečnog trbušnog mišića, šiva se na Pupart ligament jednim redom prekinutih svilenih šavova, a spoljašnji režanj aponeuroze se postavlja na vrh unutrašnjeg. Mnogi kirurzi koriste mješovitu Girard-Spasokukotsky metodu.
Way Martynova svodi se na formiranje duplikata iz listova raščlanjene aponeuroze: unutrašnji režanj aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića zašiven je za Pupart ligament, vanjski se polaže na vrh unutrašnjeg i zašije za potonje.
Metodom Kimbarovsky unutrašnji režanj secirane aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića i mišići ispod su prošiveni izvana prema unutra, povlačeći se 1 cm od ruba reza; igla se drugi put provlači samo kroz ivicu unutrašnjeg režnja aponeuroze, idući iznutra prema van, zatim se rub Poupartovog ligamenta zašije istim koncem; Spoljni režanj aponeuroze se šije preko unutrašnjeg režnja.
No, sve gore navedene metode odnose se na tenziju; trenutno se sve više pažnje posvećuje metodama bez napetosti (kada se defekt u aponeurozi zatvori bez napetosti tkiva), to uključuje plastičnu kirurgiju hernijalnog otvora pomoću alo- ili autotransplantata. Kao autotransplantati mogu poslužiti posebno tretirana koža pacijenta ili fascijalno-mišićni režanj uzet sa drugog dijela tijela. Kao alotransplantati koriste se specijalne hipoalergene mrežice (Lichtenstein plastika). Od kalemova se izrezuje preklop potrebne veličine i prišiva.
Operacije direktnih ingvinalnih kila. Kod direktnih ingvinalnih kila hernijalna vreća obično ima široku osnovu, pa se vrat vrećice šije unutrašnjim vrećastim šavom, a vreća se ekscidira distalno od ligature.
Plastična operacija ingvinalnog kanala izvodi se metodom Bassini ili metodom N.I. Kukudzhanov.
Way Bassini je kako slijedi:
1) spermatična vrpca je uvučena prema gore i prema van;
2) isprekidanim svilenim šavovima ivica unutrašnjih kosih i poprečnih mišića zajedno sa poprečnom fascijom koja leži ispod se šije na ingvinalni ligament;
3) u predjelu pubičnog tuberkula, rub ovojnice mišića rectus abdominis zašiven je sa 1-2 šava na Pupart ligament i periosteum pubične kosti;
4) vezanjem svih šavova jedan po jedan, semenska vrpca se postavlja na stvoreno mišićno ležište;
5) preko sjemene vrpce, rubovi aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića su zašiveni nizom prekinutih šavova.
Osnova metode Kukudzhanova leži princip jačanja stražnjeg i prednjeg zida ingvinalnog kanala; u predjelu unutrašnjeg hernijalnog otvora, preperitonealno masno tkivo je zašiveno sa nekoliko šavova, spermatska vrpca je uvučena naprijed, poprečna fascija je zašivena sa dva madracna šava, zahvatajući iliopubične i ingvinalne ligamente u šavovima, ovojnicu rektus mišića i aponeurotička vlakna unutrašnjih kosih i poprečnih mišića šivaju se na medijalni ilijačni dio - stidne i ingvinalne ligamente. Sjemenska vrpca se postavlja na mjesto i šije preko nje kako bi se duplirao rub secirane aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića.
Operacije kongenitalnih ingvinalnih kila. Za kongenitalne ingvinalne kile uglavnom se koriste dvije metode kirurške intervencije - bez otvaranja ingvinalnog kanala (prema Roux-Oppelu) i sa otvaranjem ingvinalnog kanala.
Metodom Ru–Oppel nakon seciranja kože i potkožnog tkiva, hernijalna vreća se izoluje i otvara, hernijalni sadržaj se ubacuje u trbušnu šupljinu. Hernijalna vreća unesena u ranu se previja na vratu, odsiječe, a panj se uroni u preperitonealno tkivo. Vanjski otvor ingvinalnog kanala se šije sa dvije ili tri svilene ligature. Prekinuti šavovi se postavljaju na prednji zid ingvinalnog kanala, zahvaćajući aponeurozu vanjskog kosog trbušnog mišića i donje mišiće nešto iznad ingvinalnog kanala u šavu s jedne strane, a ingvinalni ligament s druge strane. Ova metoda se koristi za male početne kile, kako urođene tako i stečene.
Sa metodom otvaranje ingvinalnog kanala pristup hernijalnoj vrećici je isti kao i za stečene indirektne ingvinalne kile. Duž spermatične vrpce secira se fascia cremasterica zajedno s vlaknima m. cremaster i fascia spermatica interna luče prednji zid hernijalne vrećice i otvaraju je na vratu. Hernialni sadržaj se reducira u trbušnu šupljinu, stražnji zid hernijalne vrećice na vratu se odvaja od elemenata spermatične vrpce, a zatim secira u poprečnom smjeru. Vrat izoliranog dijela hernijalne vrećice zašije se svilenim ligaturom, previje i odsiječe, a testis se ukloni u ranu zajedno sa ostatkom hernijalne vrećice. Potonji se izrezuje i uvija oko testisa i sjemene vrpce, šivajući ga rijetkim isprekidanim šavovima. Ako je hernijalna vreća veća; zatim se izrezuje na velikom području, ostavljajući peritoneum samo na sjemenoj vrpci i testisu. Plastična operacija ingvinalnog kanala jednom od metoda.
Femoralna kila
Lokalizacija femoralnih kila odgovara području Skarpovovog trokuta, čija je gornja granica Poupartian ligament. Iliopektinealni ligament se proteže od Pupart ligamenta do pubičnog tuberkula, koji dijeli cijeli prostor između ingvinalnog ligamenta i kosti (ilijačne i stidne) na dva dijela: mišićnu lakunu (lacuna musculorum) - vanjski dio - i vaskularnu ( lacuna vasorum) - interni odjel.
Mišićna lakuna ima sljedeće granice: sprijeda - ingvinalni ligament, pozadi - ilium, iznutra - iliopektinealni ligament.
Vaskularna lakuna je ograničena sljedećim ligamentima: sprijeda - ingvinalna fascija i s njom srasli površinski sloj lata fascije, iza - iliopubična fascija (lig. iliopubicum) i pektinealna fascija koja počinje od nje, spolja - lig. iliopectineum, sa unutrašnje strane – lig. lacunare.
Femoralne žile prolaze kroz vaskularnu prazninu, od kojih se izvana nalazi femoralna arterija, a iznutra vena. Obje žile su okružene zajedničkom ovojnicom, u kojoj je arterija odvojena od vene septumom.
Poznavanje svih anatomskih prostora je od velike važnosti u diferencijalnoj dijagnozi različitih tipova femoralnih kila koje se cijelom dužinom formiraju ispod Pupart ligamenta.
Unutrašnja trećina vaskularne lakune, koja odgovara prostoru između femoralne vene i lakunarnog ligamenta, naziva se unutrašnji femoralni prsten. Sprijeda je omeđen Pupart ligamentom, iza iliopubičnim ligamentom i pektinealnom fascijom polazeći od njega, s unutarnje strane lakunarnim ligamentom, a sa vanjske strane omotačem femoralne vene.
Put koji femoralna hernija pravi za sebe naziva se femoralni kanal (njegova dužina je 1-2 cm). Ima trokutasti oblik, a zidovi su mu: ispred - falciformni nastavak fascia lata, iza i iznutra - pektinealna fascija, spolja - ovojnica femoralne vene. Normalno, femoralni kanal ne postoji.
Za razliku od ingvinalnih kila, femoralne kile se protežu ispod Pupart ligamenta: unutar gornje polovice ovalne jame, unutar femoralne vene. U praksi su češće tipične femoralne kile koje nastaju iz femoralnog kanala.
N.V. Voskresensky dijeli sve femoralne kile na:
1) mišićno-lakunarni (Heselbachova hernija);
2) koji nastaju unutar vaskularne praznine:
a) spoljašnji ili lateralni spoljašnji, vaskularno-lakunarni, koji se proteže prema van od femoralne arterije;
b) srednja, ili prevaskularna, koja se proteže u područje krvnih žila i nalazi se neposredno iznad njih;
c) unutrašnja (tipična femoralna kila), koja izlazi kroz femoralni kanal između femoralne vene i lakunarnog (gimbernatnog) ligamenta;
3) hernija lakunarnog ligamenta.
Femoralne kile češće se uočavaju kod žena, što se objašnjava velikom veličinom ženske karlice.
Razlikuju se sljedeći oblici tipičnih femoralnih kila:
1) početni, kada se mala hernijalna vreća nalazi u području unutrašnjeg otvora femoralnog kanala;
2) kanal - hernijalna vreća se kreće u femoralni kanal, dopire do vanjskog femoralnog prstena, formirajući nepotpunu femoralnu kilu;
3) potpuna kila koja se proteže izvan femoralnog kanala i utvrđuje se pregledom i palpacijom.
Femoralne kile se moraju razlikovati od uvećanih limfnih čvorova ovog područja kod raznih bolesti, metastaza malignih neoplazmi u limfnim čvorovima ovog područja, benignih tumora femoralnog područja, proširenih vena donjih ekstremiteta, aneurizmatičnih čvorova, specifičnih edema apscesa, cista nalazi ispod Pupart ligamenta.
Tretman. Ovisno o načinu operacije, rade se različiti rezovi na koži.
Za sanaciju kile sa zatvaranjem hernijalnog otvora sa strane kuka najčešća je Lockwoodova metoda. Vertikalno iznad hernijalnog tumora pravi se rez na koži dužine 10-12 cm, čiji je početak 2-3 cm iznad Poupartovog ligamenta, ili kosi rez koji prolazi preko hernijalnog tumora paralelno i ispod Poupartovog ligamenta. Hernijalna vreća se izoluje od dna do vrata, otvara se i njen sadržaj se ubacuje u trbušnu šupljinu. Vrat vrećice je visoko zašiven svilenim ligaturom, zavijen i odrezan, a batrljak je postavljen ispod ingvinalnog ligamenta. Unutrašnji otvor femoralnog kanala zatvara se šivanjem ingvinalnog ligamenta na periosteum pubične kosti sa dvije ili tri čvorovane svilene ligature.
Prilikom izvođenja herniotomije sa zatvaranjem hernijalnog otvora sa strane kuka metodom Lockwood, koriste se modifikacije Bassinija, A.P. Krymova, kao i metoda A.A. Abrazhanova.
Za sanaciju kile sa zatvaranjem hernijalnog otvora sa strane ingvinalnog kanala koriste se metode Ruggi, Parlavecchio, Reich i Praxin.
Way Ruji je kako slijedi:
1) koža je prerezana iznad i paralelno sa Pupart ligamentom, kao kod ingvinalnih kila;
2) otvori ingvinalni kanal;
3) secirati zadnji zid ingvinalnog kanala - poprečnu fasciju;
4) hernijalna vreća je izolirana i dislocirana u ranu ispod Pupart ligamenta;
5) hernijalna kesa se otvori i hernijalni sadržaj ubaci u trbušnu duplju;
6) zašije se vrat vrećice i odseče se distalno od ligature;
7) sa tri ili četiri šava ingvinalni ligament se zašije za iliopubični ligament, čime se zatvara hernijalni otvor;
8) obnoviti ingvinalni kanal.
Ako je veliki hernijalni otvor teško zatvoriti šivanjem ingvinalnog ligamenta na iliopubični ligament, tada se pribjegavaju plastičnim metodama G. G. Karavanova, Watsona - Cheynea, itd.
Pupčane kile
Pupčana kila (hernia umbilicalis) je izbočenje trbušnih organa kroz defekte trbušnog zida u predjelu pupka.
Slojevi koji formiraju pupak sastoje se od gustog tkiva čija je prednja površina spojena s kožom, pupčanom fascijom i peritoneumom. Nema potkožnog ili preperitonealnog tkiva. Pupčana vena, koja ide od pupka do jetre, nalazi se u kanalu koji se često naziva pupčana.
I pupčani prsten i pupčani kanal mogu biti mjesto hernije. Pupčani kanal ima kosi smjer, pa se pupčane kile koje izlaze kroz njega nazivaju kosi.
Pupčane kile slijede po učestalosti iza ingvinalnih i femoralnih, iako zapravo anatomska predispozicija za njih nastaje od dana rođenja.
N.V. Voskresensky dijeli sve pupčane kile na kile: odrasle, dječje, embrionalne, koje se razvijaju s nerazvijenošću trbušnog zida u srednjoj liniji, pupčane vrpce.
Fetalne pupčane kile podliježu hirurškom liječenju odmah nakon rođenja djeteta. Hirurško liječenje je kontraindicirano za vrlo velike ili, obrnuto, male kongenitalne kile.
Postoje tri načina liječenja embrionalne pupčane kile: podvezivanje hernijalne vrećice, ekstraperitonealno i intraperitonealno. Jednostavna ligacija kile na granici kože sa amnionom koristi se za malu i reducibilnu kilu. Međutim, ova metoda se rijetko koristi.
Ekstraperitonealna metoda Olsthausen sastoji se od sljedećeg: na granici sa hernijom se secira koža i odvaja se vanjska (amnionska) membrana i Whartonov mliječ od hernijalne vrećice. Zatim se formacije pupčane vrpce zavoje i odsjeku. Hernijalna vreća sa svojim sadržajem se ubacuje u trbušnu šupljinu. Rubovi kože su osvježeni i sašiveni svilenim šavovima, zatvarajući hernijalni otvor.
At intraperitonealno(intraperitonealnom) metodom, hernijalna vreća se otvara i njen sadržaj se ubacuje u trbušnu šupljinu, hernijalne membrane se potpuno resecira i trbušni zid se slojevito šije.
Pupčane kile djece i odraslih mogu se operisati ekstraperitonealno ili intraperitonealno. Međutim, u većini slučajeva operacija se izvodi intraperitonealno.
Za srednje i velike pupčane kile koriste se metode K. M. Sapezhko i Mayo, a za male se koristi metoda Lexer.
Way Sapezhko je kako slijedi. Preko hernijalne izbočine se presiječe koža u vertikalnom smjeru, hernijalna vreća se izolira, a hernijalni prsten seče gore-dolje duž bijele linije trbuha. Hernialna vreća se liječi prema općeprihvaćenoj metodi. Prekinutim svilenim šavovima, rub jedne strane secirane aponeuroze se šije na stražnji zid vagine rectus abdominis mišića suprotne strane. Preostali slobodni rub aponeuroze postavlja se na prednji zid ovojnice rektusa na suprotnoj strani i učvršćuje nizom čvorovanih svilenih ligatura. Na kožu se postavljaju šavovi.
Sa metodom Mayo rade se dva polumjesecna reza kože u poprečnom smjeru oko hernijalne izbočine. Nakon ljuštenja kožnog režnja sa aponeuroze oko hernijalnog otvora za 5-7 cm, hernijalni prsten se secira u poprečnom smjeru. Nakon što je izolovan vrat hernialne vrećice, ona se otvara i sadržaj se ubacuje u trbušnu šupljinu. Zatim se hernijalna vreća izrezuje duž ruba hernijalnog prstena i uklanja zajedno sa kožnim režanjem, a peritoneum se šije kontinuiranim catgut šavom. Donji režanj aponeuroze zašiven je za gornji redom prekinutih šavova u obliku slova U tako da se pri vezivanju gornji režanj naslojava na donji, slobodni rub gornjeg režnja se šije nizom. prekinutih šavova na donji. Na kožu se postavljaju prekinuti svileni šavovi.
Sa metodom Lexera odozdo se pravi semilunarni rez na koži, koji se polu-graniči sa hernijalnim tumorom. Koža sa potkožnim tkivom se ljušti prema gore i izoluje hernijalna vreća, koja se otvara, a njen sadržaj se ubacuje u trbušnu šupljinu. Vrat torbe je prošiven svilenim ligaturom, zavijen i vrećica se odsiječe. Hernialni otvor je zatvoren svilenim šavom od torbice, preko kojeg su postavljena 3-4 svilena šava na prednje zidove ovojnica mišića rectus abdominis. Kožni režanj se postavlja na mjesto i šije nizom prekinutih šavova.
Ovom metodom popravke hernijalnog otvora pupak se može ukloniti ili ostaviti.
Hernija bijele linije abdomena
Linea alba formirana je od snopova tetiva koji se ukrštaju šest trbušnih mišića, razdvaja oba rektus mišića i odgovara srednjoj liniji tijela. Proteže se od ksifoidnog nastavka do simfize i iznad pupka izgleda kao traka čija se širina povećava prema pupku. U albi trbušne linije nalaze se prorezni prostori koji cijelom njegovom debljinom prolaze do peritoneuma, a kroz njih prolaze sudovi i nervi ili masno tkivo koje povezuje preperitonealno tkivo sa potkožnim tkivom. Obično je veličina takvih kila mala. Najčešće je sadržaj hernijalne vrećice omentum, rjeđe tanko crijevo i poprečno kolon (samo kod velikih kila).
Klinički kurs Hernije bijele linije abdomena su raznolike. Ponekad se otkriju slučajno. Neki pacijenti se žale na bol u epigastričnoj regiji, koji se pojačava palpacijom. Zabrinuti su zbog mučnine, podrigivanja, žgaravice i osjećaja punoće pankreasa.
Pregled bolesnika s hernijom bijele linije trbuha mora se obaviti ležeći i stojeći uz naprezanje i potpuno opuštanje trbušnog zida.
Ako se pacijent žali na bolove u trbuhu i dispeptičke smetnje, potrebno je općim i posebnim metodama pregleda isključiti čir na želucu i dvanaesniku, gastritis, holecistitis, upalu slijepog crijeva.
Hernije bijele linije abdomena operiraju se sljedećom metodom: Sapežko – Ljakonova. Rez kože preko hernijalne izbočine radi se uzdužno ili poprečno. Hernialna vreća se izoluje i tretira na uobičajen način. Hernialni prsten se secira duž linije albe i pravi se duplikat od režnja aponeuroze albe linea u vertikalnom smjeru, prvo se postavljaju 2 do 4 šava u obliku slova U, kao kod Mayo metode. Rub slobodnog aponeuroznog režnja zašiven je prekinutim šavovima na prednji zid ovojnice rectus abdominisa. Šavovi na koži.
Uzroci ponavljajućih kila bijele linije trbuha:
1) zarastanje postoperativne rane sekundarnom intencijom usled njene infekcije;
2) opušteno tkivo ili promene ožiljaka u predelu kile;
3) prekomerna fizička aktivnost, posebno u ranom postoperativnom periodu;
4) tehničke greške u toku rada.
Postoperativne kile
Prema lokaciji hirurške intervencije, postoperativne kile mogu biti različite lokacije. Najčešće se formiraju hirurškim pristupom duž bijele linije trbuha. Kod muškaraca se javljaju nakon operacija na želucu, kod žena - nakon operacija na karličnim organima. Postoperativne kile se mogu pojaviti nakon apendektomije, holecistektomije i drugih hirurških intervencija, posebno ako se tamponi stavljaju u trbušnu šupljinu.
V. M. Voylenko razlikuje tri oblika postoperativnih kila:
1) poluloptaste, sa širokom bazom i širokim hernijalnim otvorom;
2) spljoštena od naprijed prema nazad zbog priraslica koje spajaju zidove hernijalne vrećice i unutrašnjost;
3) tipičan, sa uskim vratom i proširenim dnom.
Velike postoperativne kile bolje je operirati pod anestezijom uz pomoć relaksansa, male - u lokalnoj anesteziji.
Postoperativne kile se operišu na sledeći način:
1) u zdravom tkivu sa obe strane postoperativnog ožiljka preseče se koža, koja se ekscizira;
2) osloboditi aponeurozu od masnog tkiva;
3) secirati hernialnu vreću i izvršiti pregled trbušne duplje;
4) odsjeći cijelu hernialnu vreću;
5) izvršiti plastičnu operaciju hernijalnog otvora.
V. M. Voilenko sve metode plastične kirurgije dijeli u tri grupe:
1) aponeurotski;
2) mišićni aponeurotik;
3) druge vrste plastične hirurgije (plastika kožnih režnja, aloplastika i dr.).
Kod aponeurotske plastike, za zatvaranje defekta na trbušnom zidu, rubovi aponeuroze se jednostavno zašiju, povezujući ih udvostručavanjem, a jedan ili dva režnja izrezana iz aponeuroze se zašiju na rubove defekta. Najčešće metode aponeurotske plastične hirurgije su metode A. V. Martynova, N. Z. Monakova, P. N. Napalkova, Championa, Heinricha, Brennera.
U mišićnoj aponeurotici, aponeuroza se zajedno s mišićima koristi za zatvaranje hernijalnog otvora. Ova grupa plastike uključuje metode V. P. Voznesenskog, K. M. Sapežka, A. A. Troickog, kao i I. F. Sabaneeva modifikovane od strane N. Z. Monakova i metodu I. V. Gabaya.
U praksi je najčešći metod Voznesenskog, koji se sastoji od sledećeg:
1) napraviti srednji rez sa ekscizijom postoperativnog ožiljka;
2) otvori trbušnu duplju;
3) lijevi i desni rectus abdominis mišić se u cijeloj debljini zašiju catgut koncem sa strane potrbušnice i zatim se naizmenično vežu, počevši od gornjeg ugla rane;
4) drugi red se nanosi površnije, hvatajući rektus mišiće;
5) višak peritoneuma i aponeuroze se izrezuju, ivice im se šivaju kontinuiranim svilenim šavom; na kožu se postavljaju šavovi.
Pacijenti sa postoperativnim hernijama moraju se pažljivo pripremiti za operaciju. Dva dana pre toga daje se laksativ, zatim se prepisuju klistiri za čišćenje. U postoperativnom periodu zabranjeno je rano ustajanje, šavovi se skidaju 10-12 dana.
Rijetki oblici hernija
Rijetki oblici kile uključuju ksifoidnu kilu, lateralnu abdominalnu kilu, lumbalnu, obturatornu, išijasnu i perinealnu kilu itd.
Hernija xiphoid procesa je rijetko. Glavni simptomi su bol u području ksifoidnog nastavka, prisutnost izbočine, nakon čijeg smanjenja je moguće palpirati otvor.
Liječenje se sastoji od odstranjivanja ksifoidnog nastavka i ekscizije hernialne vrećice.
Bočna trbušna kila može se pojaviti u mišiću rectus abdominis, duž Spigelove linije u mišićnom dijelu trbušnog zida, a zbog ozljede - bilo gdje u trbušnom zidu. Kada je neki od mišića trbušnog zida nedovoljno razvijen, dolazi do kongenitalnih trbušnih kila, koje se klinički mogu manifestirati u bilo kojoj dobi.
Postoje tri vrste bočne abdominalne kile: hernija ovojnice rektusa, hernija Spigelove linije, hernija od zastoja razvoja trbušnog zida.
Hernije ovojnice rektusa češće su u donjem dijelu trbuha, gdje nema stražnjeg sloja vagine, te kod traumatskih ruptura pravog mišića.
Hernije Spigelove linije mogu biti potkožne, interticijalne ili preperitonealne. Takve kile su lokalizirane duž linije koja povezuje pupak i prednju gornju ilijačnu kralježnicu, ali ponekad se nalaze ispod ili iznad
stidna linija.
Glavni simptomi lateralne abdominalne kile su bol i hernijalno izbočenje različitih veličina ovisno o širini hernijalnog otvora.
Liječenje bočnih abdominalnih kila je samo hirurško. Kod malih kila, nakon uklanjanja hernijalne vrećice, hernijalni otvor se šije sloj-po-slojnim šavovima na poprečnim i unutrašnjim kosim mišićima, kao i na aponeurozi vanjskog kosog mišića. Za velike kile koriste se plastične metode.
Lumbalna kila- hernijalna izbočina na stražnjoj i bočnim stijenkama trbuha, koja izlazi kroz razne pukotine i prostore između mišića i pojedinih kostiju lumbalnog dijela.
Lumbalne kile izlaze kroz takve anatomske formacije kao što su Petit trokut, Greenfelt-Lesgaft jaz i aponeurotske fisure. Najčešći sadržaj hernijalne vrećice su tanko crijevo i omentum. Glavni simptom je povećanje kila s fizičkom aktivnošću. Komplikacije lumbalne kile uključuju davljenje. Radikalna metoda liječenja je operacija.
Obturatorna kila nastaje kroz obturatorni kanal, koji prolazi ispod stidne kosti, a javlja se uglavnom kod starijih žena. Njihovi simptomi mogu biti veoma raznoliki. Liječenje obturatornih kila je samo hirurško. Operacija se izvodi femoralno, laparotomijom ili kombiniranom metodom.
Išijasična kila se proteže na stražnju površinu zdjelice kroz veći ili manji išijasni foramen i javlja se pretežno kod starijih žena sa širokom karlicom i velikim išijatičnim otvorom. Postoje tri vrste išijasične kile, koje se pojavljuju iznad mišića piriformisa, ispod mišića piriformisa i kroz manji išijatični foramen.
Liječenje kile išijasa je samo hirurško. Operativna tehnika je vrlo raznolika i zavisi od pristupa hernijalnom otvoru.
Najčešća komplikacija išijasične kile je davljenje. Preporučljivo je operirati zadavljenu išijasnu kilu kombiniranom metodom, počevši od laparotomije, a pri seciranju hernijalnog otvora treba imati na umu mogućnost ozljede glutealnih žila.
Dijafragmatska kila– izlaz trbušnih organa u grudnu šupljinu kroz fiziološki ili patološki otvor dijafragme urođenog ili traumatskog porijekla. U ovom slučaju možemo govoriti o hernijalnom otvoru i hernijalnom sadržaju, ali hernijalna vreća uglavnom izostaje.
Dijafragmatske kile se dijele na traumatske i netraumatske. Faktor traume je od velikog značaja u razvoju bolesti, određuje vrstu kile, dijagnozu i prognozu.
Netraumatske kile se nalaze na određenim tipičnim mjestima - u hijatusu jednjaka, Bochdalekovom foramenu, Larreyjevoj fisuri i kupoli dijafragme.
Prema kliničkom toku, traumatske dijafragmalne kile se dijele na akutne i kronične.
Simptomi dijafragmalne kile povezani su s disfunkcijom i pomaknutih trbušnih organa i komprimiranih torakalnih organa. Tako se kod dijafragmalne kile mogu uočiti poremećaji probavnog trakta, respiratorni i cirkulacijski poremećaji, kao i dijafragmalni simptomi.
Rendgenska metoda pregleda je glavna u dijagnostici dijafragmalnih kila. Omogućava da se utvrdi koji su organi izašli iz trbušne šupljine, gdje se nalazi hernijalni otvor i kolika je njegova veličina, da li postoje fuzije organa koji se pojavljuju u hernijalnom otvoru i sa organima torakalne šupljine.
Najteža komplikacija dijafragmalne kile je gušenje, koje se može pojaviti odmah nakon oštećenja i formiranja kile, ali se češće razvija mnogo kasnije, nakon 2-3, pa čak i 10-15 godina.
Prisutnost dijafragmalne kile je apsolutna indikacija za operaciju. Može se operisati torakotomijom, laparotomijom ili kombinacijom.
Komplikacije hernija
Komplikacije kile uključuju zadavljenje, koprostazu i upalu.
Zadavljena kila. Pod zadavljenom kilom podrazumijeva se iznenadna kompresija sadržaja kile u hernijalnom otvoru. Svaki organ koji se nalazi u hernialnoj vrećici može biti ozlijeđen. Obično se javlja kod značajne napetosti trbušnih mišića (nakon dizanja utega, kod jakog naprezanja, kašljanja i sl.).
Kada se neki organ zadavi u kili, njegova cirkulacija i funkcija uvijek su poremećeni, a ovisno o važnosti zadavljenog organa nastaju i opći fenomeni.
Postoje sljedeće vrste povrede: elastična, fekalna i obje u isto vrijeme.
S elastičnim davljenjem povećava se intraabdominalni tlak. Pod uticajem toga i nagle kontrakcije trbušnih mišića, iznutrice brzo prolaze kroz hernialni otvor u vrećicu i stisnu se u hernialnom prstenu nakon što se intraabdominalni pritisak normalizuje.
Sa fekalnim davljenjem, sadržaj prenatrpanog crijeva sastoji se od tekućih masa pomiješanih s plinovima, rjeđe - od čvrstih tvari. U potonjem slučaju, povreda se može pridružiti koprostazi.
Patološke promjene u zadavljenom organu zavise od perioda koji je protekao od početka davljenja i stepena kompresije strangulacionim prstenom.
Kada se crijevo zadavi, na mjestu davljenjskog prstena formira se strangulaciona brazda sa oštrim stanjivanjem crijevne stijenke na mjestu kompresije. Usljed stagnacije crijevnog sadržaja, aferentni segment crijeva je značajno rastegnut, poremećena je ishrana njegovog zida i stvaraju se uslovi za vensku stagnaciju (stagnaciju), usled čega plazma curi u debljinu crevnog zida i u lumen creva. Ovo dodatno rasteže aduktorni dio crijeva i otežava cirkulaciju krvi.
Promjene na mjestu zadavljene crijevne petlje su izraženije nego u aduktorskoj regiji. Kada se stisnu savitljivije vene, nastaje venski zastoj, a crijevo poprima plavkastu boju. Plazma se znoji u lumen stisnute petlje i njen zid, povećavajući volumen petlje. Kao rezultat sve većeg edema, povećava se kompresija mezenteričnih žila, potpuno narušavajući prehranu crijevnog zida, koji postaje nekrotičan. Žile mezenterija u ovom trenutku mogu biti trombozirane u značajnoj mjeri.
Najčešće se zadavljenje javlja kod pacijenata koji su bolovali od kile, a u izuzetnim slučajevima može se javiti i kod osoba koje ranije nisu primijetile hernije. Kada je kila zadavljena, javlja se jak bol, u nekim slučajevima izaziva šok. Bol je lokaliziran u području hernijalne izbočine i u trbušnoj šupljini, često praćen refleksnim povraćanjem.
Objektivnim pregledom anatomske lokacije zadavljene kile uočava se nesmanjiva hernijalna izbočina, bolna pri palpaciji, napeta, vruća na dodir, otupljiva pri perkusiji, jer u hernijalnoj vrećici ima hernijalne vode.
Najteže je dijagnosticirati parijetalno davljenje, jer ne mogu ometati kretanje sadržaja kroz crijevo, a osim toga, parijetalno davljenje ponekad ne stvara veliku hernijalnu izbočinu.
Nasilno smanjenje zadavljene kile je neprihvatljivo, jer može postati imaginarna. Moguće su sljedeće opcije:
1) premještanje uklještenih iznutrica iz jednog dijela vreće u drugi;
2) prelaz celog zadavljenog područja zajedno sa hernijalnom kesom u preperitonealni prostor;
3) redukcija hernijalne kese zajedno sa zadavljenim utrobom u trbušnu duplju;
4) ruptura crijevnih petlji u hernialnoj vrećici.
U svim ovim varijantama hernijalno izbočenje se ne opaža, a svi simptomi gušenja crijeva ostaju.
Također je potrebno imati na umu retrogradnu davljenju, kod koje se u hernijalnoj vrećici nalaze dvije zadavljene crijevne petlje, a crijevna petlja koja ih povezuje nalazi se u trbušnoj šupljini i ispostavlja se da je najviše izmijenjena.
Pacijenti sa zadavljenim vanjskim abdominalnim hernijama trebaju se podvrgnuti hitnoj operaciji.
Prilikom operacije zadavljene vanjske trbušne kile moraju biti ispunjeni sljedeći uslovi:
1) bez obzira na lokaciju kile, davljeni prsten se ne može prerezati prije otvaranja hernijalne vrećice, jer zadavljeni utrobe bez revizije mogu lako skliznuti u trbušnu šupljinu;
2) ako se sumnja na mogućnost nekroze zadavljenih delova creva, potrebno je pregledati ta mesta izvlačenjem nazad iz trbušne duplje;
3) ako je nemoguće izvaditi creva iz trbušne duplje, indikovana je laparotomija, u kojoj se istovremeno utvrđuje prisustvo retrogradnog davljenja;
4) posebna pažnja se mora posvetiti seciranju prstena za štipanje i tačnom razumevanju lokacije susednih krvnih sudova koji prolaze kroz trbušni zid.
Ako se tokom revizije utvrdi da zadavljeno crijevo nije održivo, onda se uklanja, zatim se popravlja hernijalni otvor i postavljaju šavovi na kožu. Minimalne granice reseciranog nevibilnog tankog crijeva: 40 cm za aferentnu petlju i 20 cm za eferentnu petlju.
Nakon operacije, pacijent se na odjeljenje odvozi na kolicima, a o vođenju postoperativnog perioda i mogućnosti ustajanja odlučuje ljekar koji prisustvuje. Ovo uzima u obzir starost pacijenta, stanje kardiovaskularnog sistema i prirodu hirurške intervencije.
Koprostaza. Kod nesmanjivih kila, koprostaza (stagnacija fekalija) se opaža u crijevnoj petlji koja se nalazi u hernialnoj vrećici.
Upala kile javlja se akutno, praćeno oštrim bolom, povraćanjem, groznicom, napetošću i jakim bolom u predjelu hernijalne vrećice. Liječenje je hitna operacija.
U slučaju flegmona hernijalne vrećice potrebno je izvršiti laparotomiju dalje od flegmonoznog područja uz nametanje crijevne anastomoze između aduktivnog i eferentnog kraja crijeva, idući do strangulacionog prstena. Odvojene petlje crijeva koje treba ukloniti povezuju se na krajevima gazom i prilično jakim ligaturama. Po završetku operacije u trbušnoj šupljini, otvara se upaljena hernijalna vreća i kroz rez se uklanjaju mrtve petlje zadavljenih crijeva, a flegmona se drenira.
Komplikacije kile uključuju zadavljenje, koprostazu i upalu kile.
Kršenje- iznenadna kompresija hernijalnog sadržaja, najčešće u hernijalnom otvoru sa poremećenom cirkulacijom krvi u hernialnom sadržaju.
Glavni klinički simptomi kršenja:
1) oštar bol u području hernijalne izbočine i u abdomenu, do nesvjestice i šoka;
2) hernijalna izbočina postaje oštro bolna, tvrda i prestaje da se smanjuje;
3) često praćeno refleksnim povraćanjem.
Kliničku sliku upotpunjuju simptomi oštećenja zadavljenog organa. Kada se crijevna petlja zadavi, rano se javljaju znaci davljene crijevne opstrukcije, a znakovi peritonitisa i intoksikacije brzo se povećavaju.
Prema mehanizmu nastanka razlikuju se elastična, fekalna i mješovita povreda.
Ishod davljenja: poremećena cirkulacija krvi u zadavljenom organu duže od 2 sata dovodi do njegove nekroze, praćene razvojem apscesa hernijalne vrećice, flegmone, fistule i peritonitisa.
Elastično uklještenje javlja se kada dođe do naglog povećanja intraabdominalnog pritiska. U tom slučaju dolazi do povećanja hernijalnog otvora, zbog čega iz njih izlazi više hernijalnog sadržaja nego inače. Vraćanje hernijalnog otvora u prvobitni položaj dovodi do davljenja sadržaja kile. Elastično davljenje je olakšano spazmom tkiva koje okružuje hernialni otvor, malom veličinom hernijalnog otvora i slabom savitljivošću njihovih rubova.
Sa elastičnim davljenjem, sadržaj kile se komprimira izvana.
Fekalna implikacija nastaje kada se u hernialnom sadržaju nalazi crijevna omča i ona je ispunjena izmetom i plinovima kao posljedica pojačane ili oslabljene peristaltike. Zbog nakupljanja velike količine sadržaja u aferentnoj petlji crijeva, eferentna petlja je stisnuta i stegnuta. Fekalno davljenje olakšavaju oštri rubovi hernijalnog otvora i oštar zavoj crijeva u ovim područjima.
Prisutnost elastične i fekalne inkarceracije se naziva mješoviti prekršaj.
Hitna nega:
1) na osnovu klasičnih simptoma zadavljene kile ili ako se sumnja na nju, indikovana je hitna hospitalizacija pacijenta na hirurškom odeljenju;
2) na područje hernijalne izbočine treba staviti oblogu leda;
3) pacijenta treba transportovati u horizontalnom položaju na nosilima ili štitu.
Zabranjeno je:
Set;
Tople kupke (ubrzavaju nekrozu);
Laksativi (pojačavaju peristaltiku);
Klistir (povećavaju pritisak u crijevima);
Lijekovi protiv bolova (lažno poboljšanje i odbijanje operacije).
Liječenje je hitna operacija (najkasnije 2 sata).
Koprostaza- stagnacija izmeta u debelom crijevu, zbog smanjenja njegovog tonusa. Kao komplikacija može se uočiti kod hernija čiji je sadržaj debelo crijevo. Njegov izgled doprinose nesmanjivost kile, fizička neaktivnost i obilna hrana.
Koprostaza se razvija polako, postepeno. Kila je blago bolna ili bezbolna, testaste konzistencije, blago napeta, djelimično i privremeno nesmanjiva. Određuje se simptom impulsa kašlja. Opstrukcija crijeva je nepotpuna (djelomična). Opće stanje može biti narušeno ili se mogu uočiti manji poremećaji.
Upala kile- upala hernijalnog sadržaja, hernijalne vrećice i vanjskih hernijalnih membrana. Razvija se iznutra kao rezultat upalnog procesa u hernialnom sadržaju kada je hernija zadavljena, ili je hernialni sadržaj oštećen (na primjer, upala slijepog crijeva). Rjeđe, uzrok upale je upalni proces vanjskih membrana kile (na primjer, upalni procesi kože). Upala hernijalne vrećice može biti posljedica peritonitisa. Širenje upalnog procesa dovodi do razvoja fistula, peritonitisa i sepse.
Kliničku sliku upalne kile prate izraženi lokalni simptomi upale u području hernije, opći simptomi upale i intoksikacije.
Tretman konzervativno u prisustvu infekcije kože. Tada se izvodi planirana operacija. U drugim slučajevima indicirana je hitna operacija za uklanjanje izvora infekcije;
Hernija je izlazak viscera zajedno sa peritoneumom u potkožno tkivo kroz fiziološke ili patološke otvore trbušnog zida. Po učestalosti, prvo mjesto zauzimaju ingvinalne kile, zatim femoralne kile i zatim kile bijele linije trbuha, pupčane kile. Hernije se često nalaze na abdomenu i nastaju kao rezultat defekta trbušnog zida.
Vrste kila
Postoje vanjske i unutrašnje kile.
1. Inguinalne - urođene i stečene kile. Po stadijumu: - početak, kanal, uspinjača, ingvinalno-skrotalna, džinovska hernija.
2. Umbilikalne - embrionalne kile, pupčane kile kod djece, pupčane kile kod odraslih.
3. Hernija bijele linije abdomena - supra-umbilikalna, peri-umbilikalna, sub-umbilikalna.
4. Rijetko se susreću abdominalne kile - bočne trbušne kile, kile xiphoidnog nastavka, lumbalne kile, perinealne kile.
5. Postoperativna abdominalna kila.
Lokalni uzroci su defekti u tkivima trbušnog zida.
Uobičajeni uzroci uključuju predisponirajuće i reproducirajuće uzroke.
Kongenitalna kila - dijete se rađa sa defektom koji se javlja tokom intrauterinog razvoja fetusa. Stečena kila nastaje kada su aponeuroza i mišići trbušnog zida slabi, uz nepotpuno srastanje rana trbušnog zida nakon ozljeda ili operacija.
Komponente kile su hernijalni otvor, hernijalni sadržaj, hernijalna vreća, komponente hernijalnog otvora, otvor, vrat, tijelo i fundus.
Subjektivno: pritužbe, simptomi, objektivne studije.
Različite vrste komplikacija kile: nesmanjivost, upala, koprostaza, davljenja.
Uzroci, znaci, simptomi nesmanjivosti, upale hernijalne vrećice, koprostaze i zadavljene kile.
Česta komplikacija su zadavljene kile.
Ovo je gušenje hernijalnog sadržaja u hernijalnom otvoru. Mehanizam povrede.
Uzroci davljenja: spastična stanja tkiva oko hernijalnog otvora, uska hernijalna otvora, upala oko hernijalnog otvora. Vrste zadavljenih kila: antegradne, retrogradne, parijetalne. Razlikuje se patološko stanje povrede - lokalne, opće komplikacije.
Lokalni simptomi su jak bol oko hernijalne izbočine, nesmanjivost kile, povećanje kile, nestanak simptoma impulsa kašlja, a pri perkusiji u predjelu hernijalne vrećice tup zvuk.
Opći simptomi su simptomi akutne opstrukcije crijeva. Nema gasa ili stolice. Nekontrolirano povraćanje, nadutost, pojačani simptomi intoksikacije.
Diferencijalna dijagnoza ireducibilnih i zadavljenih kila.
Komplikacije zadavljenih kila: nekroza organa, peritonitis, flegmon hernijalne vrećice.
Stopa mortaliteta od zadavljenih hernija je 5-12%, au starijoj dobi smrtnost je 3 puta veća. Ovo čini 50% uobičajenih zadavljenih kila.
Načini smanjenja mortaliteta od zadavljenih kila: ovo je zdravstveno prosvjetni rad među stanovništvom o opasnostima zadavljenih kila, prednostima planiranog liječenja, potrebi rane hospitalizacije i operacije zadavljenih kila, te prevenciji postoperativnih komplikacija.
Inguinalne kile su kile koje se javljaju u ingvinalnom trokutu. Za patogenezu ingvinalnih kila neophodno je znanje o spuštanju testisa, trbušnog zida i ingvinalnog kanala.
Struktura ingvinalnog kanala nalazi se unutar ingvinalnog trokuta. Dužina ingvinalnog kanala je 4-6 cm.Kroz ovaj kanal kod muškaraca prolazi sjemena vrpca, a kod žena okrugli ligament materice. Postoje 2 otvora ingvinalnog kanala. Postoje 4 zida ingvinalnog kanala: prednji zid je aponeuroza vanjskog kosog mišića, a bočni dio su vlakna unutrašnjeg kosog mišića. Gornji zid formira donji rub poprečnog trbušnog mišića. Donji zid je žlijeb ingvinalnog ligamenta, a stražnji zid je poprečna fascija.
Vrste ingvinalnih kila: direktne i kose
Direktno - ova kila izlazi kroz medijalnu ingvinalnu jamu u vanjske ingvinalne otvore, dok kila ne izlazi kroz ingvinalni kanal, ne teče u skrotum, nalazi se medijalno od sjemene vrpce. Često bilateralni, nikad urođeni, klinički okrugli.
Diferencijalna dijagnoza direktnih i kosih ingvinalnih kila: kliničke manifestacije, anatomske karakteristike.
Razlika između ingvinalne i femoralne kile, hidrokele testisa, komunikacione hidrokele testisa, ciste spermatične vrpce, proširenih vena spermatične vrpce, tumora testisa.
Liječenje ingvinalnih kila je samo hirurško.
Prevencija hernija.
6. Oprema za predavanja.
1. Prezentacija o Power Pointu.
2. Pokazivanje pacijenata na temu.
3. Set hirurških instrumenata.
4. Lijekovi za ublažavanje bolova i u liječenju postoperativnih komplikovanih kila.
7. Teme za samostalan rad studenata.
1. Biti u stanju postaviti primarnu dijagnozu za kile.
2. Pregled bolesnika: klinička slika, simptomatologija.
3. Razlika između hernija i jedne druge.
4. Diferencijalna dijagnoza hernija od drugih bolesti.
5. Znanje o uobičajenim hernijama i komplikacijama ovih kila.
6. Proučite na primjeru pacijenata.
7. Pružanje prve pomoći za komplikovane kile.
Ciljevi:
a) Dajte pojam kila i njihovih komplikacija.
b) Objasnite značenje hernija.
c) Objasniti vrste kila, komponente hernija, uzroke nastanka.
d) Karakterizirati peritonealne kile i njihovu klasifikaciju, dijagnozu i kliničku sliku.
e) Navedite komplikacije kile.
g) Navedite medicinske taktike i tretman.
h) Objasniti prevenciju hernija.
3. Očekivani rezultati
Nakon odslušanog predavanja studenti treba da:
O. Imati ideju o hernijama, postaviti primarnu dijagnozu.
B. Poznavati komponente kile.
C. Znati klasifikaciju peritonealnih kila: simptomatologija kile, tok i prepoznavanje.
D. Znati vrste komplikacija hernije.
E. Upoznajte lokalne i opće simptome zadavljene kile.
F. Obučiti ih da razlikuju hirurške i nehirurške bolesti na hirurškom odjeljenju.
G. Upoznati građu ingvinalnog kanala, vrste ingvinalnih kila i njihove međusobne razlike.
H. Znati razliku između ingvinalnih i femoralnih kila, hidrokele itd. kod pacijenata na hirurškom odjeljenju.
I. Biti u stanju pružiti prvu pomoć za komplikovane kile.
J. Znati prevenciju kila.
K. Poznavati principe liječenja kile.
A. Opće karakteristike pojma kile.
B. Anatomske karakteristike, klasifikacija, lokalni i opći principi nastanka kile.
C. Simptomatologija kile, tok i prepoznavanje.
D. Razne komplikacije hernija.
E. Vrste ingvinalnih kila, diferencijalna dijagnoza od drugih hernija.
F. Liječenje kila.
Kontrolna pitanja
1. Šta je uključeno u herniju?
2. Šta uzrokuje nastanak kile?
3. Kako se određuje simptom „impulsa kašlja“?
4. Kako se određuje hernijalni otvor pacijenta?
5. Navedite sve komplikacije kile?
6. Razlikovati direktnu ingvinalnu kilu od kose?
7. Razlikovati ingvinalnu kilu od femoralne?
8. Razlika između ireducibilnih i zadavljenih kila?
9. Recite nam lokalne i opšte simptome kršenja?
10. Koliko zidova ima ingvinalni kanal?
Glavna literatura:
1. S.M.Agzamkhodzhaev. Udžbenik. Hirurg kasalliklar. T., 1991
2. Sh.I.Karimov. Hirurg Kasalliklari. T., 1991
3. M.I.Kuzin. Hirurške bolesti. M., 1986
4. R. Conden., R. Nyhus. Klinička hirurgija., M., 1998
dodatnu literaturu
1. Uzbek. Medicinski Encyclopedia. Tom 15. S.M.Agzamkhodzhaev. T., 1990
2. Kukudzhanov K.M. Inguinalne kile. M., 1996
3. Ya.N.Nelyubovich. Akutne bolesti trbušnih organa., M., 1961
4. M.I.Blinov. Greške, opasnosti i komplikacije u operaciji. L., 1965
5. O.B. Milonov. Postoperativne komplikacije i opasnosti u abdominalnoj hirurgiji., M., 1990
6. K.D.Toskin. Hernije trbušnog zida. M., 1990
Stragulacija se razvija kod 8-20% pacijenata sa vanjskim abdominalnim dijelomhernije. S obzirom da „nosioci kile“ čine oko 2%
populacije, onda je ukupan broj pacijenata sa ovom patologijom dovoljan
odličan u praksi hitne hirurgije. Većina pacijenata
starijih i starijih osoba. Njihova smrtnost dostiže 10%. ICD-10-K43.0
Koncept: iznenadna ili postupna kompresija sadržaja kile na hilumu.
Među zadavljenim hernijama prevladavaju ingvinalne i femoralne kile, rjeđe
pupčane, postoperativne, još rjeđe hernije bijele linije trbuha i dr
lokalizacije.
Za pritužbe na iznenadni bol u trbuhu, kao i za simptome
Akutna opstrukcija crijeva uvijek treba isključiti zadavljenu kilu.
Pored uobičajenog nesistemskog pregleda pacijenta, obavezno
pregled mogućih mesta hernije.
Zadavljena kila se prepoznaje po iznenadnom bolu u tom području
hernija ili po cijelom trbuhu, nemogućnost smanjenja hernijalne protruzije u
trbušne šupljine, nedostatak prijenosa impulsa kašlja. Hernijalna izbočina
povećava se u volumenu, postaje napet i bolan. Sa perkusijama
tupost se utvrđuje iznad kile (ako hernijalna vreća sadrži
tečnost ili omentum) ili timpanitis (sa otečenom crevnom omčom). Kršenje
kila je često praćena povraćanjem. Kada je crijevo zadavljeno, uočavaju se simptomi
akutna opstrukcija crijeva; ako je bešika zadavljena, može biti
učestalo, bolno mokrenje. Određene dijagnostičke poteškoće
može se javiti kod retrogradnog, parijetalnog, intersticijalnog uklještenja,
u slučaju kršenja
primarne kile, kao i u slučaju davljenja rijetkih oblika hernija:
unutrašnje (posebno dijafragmalne), hernije bočnih dijelova trbuha,
perinealne, lumbalne i druge kile atipične lokalizacije.
Elementi zadavljene kile
Kod starijih pacijenata koji dugi niz godina boluju od kile, kadadugotrajna upotreba zavoja proizvodi poznati
navikavanje na bolne i druge neprijatne senzacije u
područje hernije. Kod takvih pacijenata, ako postoji sumnja na kršenje
Posebno je važno identifikovati trenutak intenzivnog bola i
druge neobične simptome.
U kasnijim fazama od početka bolesti razvija se akutna klinička slika.
opstrukcija crijeva, flegmon hernijalne vrećice,
peritonitis.
crijevno davljenje moguće je u prirodnim unutrašnjim otvorima ili
patološki defekti. Može se javiti kao gušenje ili
opstrukcija;
d) intususcepcija - uvođenje jednog crijeva u drugo (malog u tanko,
tanko do slijepo, debelo do debelo). Može se nastaviti prema vrsti
davljenja ili opstrukcije. Jedan, dva, tri ili više cilindara.
Dakle: klinika zadavljene kile je određena
stanje povrijeđenog organa i
trajanje kršenja.
Zadavljena kila - Inkarceracija (zadavljena) hernija
Rice. Vrste kršenja
a- retrogradni W-oblikb- uz zid (Richterovskoe) Rice. Elastično uklještenje
hernijalni sadržaj:
1- hernijalna vreća bez hernije
sadržaj;
2 – intenzivno povećanje
intraabdominalni pritisak, ekspanzija
hernijalni otvor, izlaz organa
trbušne šupljine (crijeva) u hernial
torba;
3 – naglo smanjenje
intraabdominalni pritisak, kompresija
sadržaj hernijalne vrećice u tom području
hernijalni otvor zbog restauracije
njihove originalne veličine.
Promjena veličine hernijalnog otvora
i kršenje u njima
Fekalna inkarceracija 1- nesmanjiva kila; 2- hernijalni otvor nije proširen; retencija crijevnog sadržaja u dijelu crijeva, fiksna
Fekalna impakcija –Fekalno zatvaranje
1- ireducibilna kila;
2- hernijalni otvor nije proširen;
zadržavanje crijevnog sadržaja u
područje crijeva fiksirano za
hernijalna vreća, povećanje
veličina hernijalnog sadržaja;
3- hernijalni otvor nije proširen, ali
sadržaj hernijalne vrećice
narušena u njima zbog hiperekstenzije
fiksni dio crijeva.
Hernialni otvor
ne mijenjaju njihovu veličinu
Richterova hernija - Parietalna (Richterova) hernija
U pravilu je narušen antimezenterični rub crijevaRichterova hernija = parijetalno davljenje
Posebnosti:- nema znakova opstrukcije crijeva (prolaz prema
crijeva nisu poremećena);
- česte dijagnostičke greške (neophodne
namjerno pregledati hernialni otvor);
- poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi
(na primjer kod ingvinalnog limfadenitisa)
- mali lokalni podaci (mala veličina
hernijalna protruzija, bol nije izražen)
Retrogradna (u obliku slova W) davljenja = Maydl hernija
Karakteristike Meidlove kile:
-Ima najmanje tri crijevne petlje: dvijenalaze se u hernijalnoj vrećici, a treći je u
trbušna šupljina;
- najveće promjene se dešavaju u sredini
petlja koja se nalazi u trbušnoj šupljini;
- sa njenim stanjem je povezana akutna klinika
davljena opstrukcija crijeva
(šok, intoksikacija, peritonitis, itd.);
-Dve druge petlje koje se nalaze u hernijali
u torbi manje pate i manje se mijenjaju.
Stoga lokalni podaci ne odražavaju teške
opšti simptomi.
Nabrojimo opcije za "imaginarnu redukciju":
1. U višekomornoj hernijalnoj vrećici je mogućekretanje uklještenih iznutrica iz jedne komore
drugom, koji leži dublje, najčešće u preperitonealnom dijelu
vlakna.
2. Moguće je odvojiti cijelu hernialnu vreću od
okolna tkiva i ispraviti ga zajedno sa sputanim
viscera u trbušnu šupljinu ili preperitonealno
vlakna.
3. Poznati su slučajevi otkidanja vrata i od tijela hernijale
vrećice i iz parijetalnog peritoneuma. Gde
sputani organi se „svode“ u trbušnu šupljinu ili
preperitonealno tkivo.
4. Posljedica grube redukcije može biti puknuće
zadavljeno crevo.
Rice. Vrste „imaginarne redukcije“.
Imaginarna redukcija za zadavljenu kilu
nestanak hernijalne izbočine+ očuvanje prstena za štipanje
Intestinalna nekroza
Posebno mjesto zauzimaju zadavljene abdominalne kilediferencijalna dijagnoza OKN. S jedne strane, kršenje
unutrašnje i vanjske kile su oblik gušenja crijeva
opstrukcija.
S druge strane, taktike liječenja zadavljene kile su različite
od taktike za OKN dok se ne utvrdi da je kršenje
hernija je dovela do razvoja ileusa kod pacijenta.
Dijagnoza zadavljene kile zasniva se na pregledu
mogući hernijalni otvor i karakteristične karakteristike zadavljenog
hernija - nesmanjivost, bol, nedostatak impulsa kašlja.
U slučaju kršenja, preporučljivo je izvršiti anketu na pacijentu
Rendgen trbušne šupljine. Detekcija sigurnosti
Rendgenski znaci akutne opstrukcije crijeva - zdjele
Kloiberov i Kejsijev znak - će ukazati na prisustvo
opstrukcija uzrokovana zadavljenom hernijom i zahtijevaju korekciju
program tretmana.
Šta otkriva anamneza?
12
Trenutku povrede obično prethodi jaka
fizički napor: dizanje utega, trčanje, skakanje ili izvođenje
defekacija.
Zadavljenu kilu karakteriziraju 4 lokalna znaka + simptomi davljene crijevne opstrukcije:
1. Oštar bol u području hernije ili u cijelomstomak.
2. Ireverzibilna kila.
3. Napetost i bol hernije
izbočine. Povećanje zbog
hernijalna voda itd.
4. Nedostatak prenošenja impulsa kašlja.
Rice. Nepovratna hernija. Karakteristike: nema prstena za štipanje, nema bola, nema simptoma impulsa kašlja, postoji fuzija hernije
Rice. Nepovratna hernija.Posebnosti:
bez prstena za stezanje,
bez bola
nema simptoma impulsa kašlja,
postoji hernijalna fuzija
vrećicu sa njenim sadržajem.
nema kompresije.
Inkarceracija Meckelovog divertikuluma u hernijalnoj vrećici (Littre-Littre hernija)
Posebnost:Zbog najgoreg
snabdevanje krvlju
nekroza divertikula
se dešava brže
nego crijeva Kriterijumi
dijagnoza akutnog
davljenja crijevna opstrukcija:
- brza, iznenadna, čak i nasilna pojava bolesti
pozadina potpunog blagostanja;
- grčeviti bol u abdomenu;
- zadržavanje stolice i gasova;
- nekontrolisano povraćanje;
- prisustvo ožiljaka na prednjem trbušnom zidu;
- radiološki znaci (horizontalni nivoi
tečnosti). Protokoli pregleda:
1. Glavni zadatak diferencijalne dijagnoze u prisustvu znakova OKN
je identifikacija pacijenata sa mehaničkim oblicima davljenja
opstrukcije, za koju je indicirano hitno hirurško liječenje i ovo
kategorije pacijenata nakon urađenog EKG-a, upućuje se konsultacija sa terapeutom
operaciona sala.
2. Posebno se ispituju mjesta tipične lokacije abdominalnih kila
zidovi. Digitalni rektalni pregled je obavezan.
3. Procjenjuje se stepen dehidracije - turgor kože, suv jezik, prisustvo žeđi,
Bilježi se intenzitet povraćanja, njegova učestalost, volumen i priroda povraćanja.
4. Izvodi se termometrija.
5. Laboratorijske pretrage: klinički test krvi, opći test urina,
šećer u krvi, krvna grupa, Rh faktor, RW, koagulogram, acidobazna ravnoteža, AST, ALT, alkalna fosfataza,
kreatinin, urea, srednje molekule, hemiluminiscencija, glutationpiroksidaza
i superoksid dismutaza.
6. Instrumentalne studije: obična radiografija trbušne duplje,
opšta radiografija grudnog koša, ultrazvuk trbušnih organa, EKG. Protokoli za organizaciju dijagnostike i liječenja
predbolnička pomoć:
1. Bol u abdomenu zahtijeva ciljano djelovanje
pregled na prisustvo hernijalnih formacija.
2. U slučaju zadavljene kile ili sumnje
kršenje, čak i ako je spontano
smanjenje, pacijent je podložan hitnoj pomoći
hospitalizacija u hirurškoj bolnici.
3. Pokušaji nasilja su opasni i neprihvatljivi.
smanjenje zadavljenih kila
4. Upotreba lekova protiv bolova, kupke,
toplota ili hladnoća za pacijente sa zadavljenim hernijama
kontraindikovana.
5. Pacijent se prenosi u bolnicu na nosilima i
štita dok ležite na leđima. PROTOKOLI LIJEČENJA I DIJAGNOSTIČKE TAKTIKE U
HIRURŠKI ODELJENJE
1. Utvrđena dijagnoza davljenja OKN služi kao indikacija za hitnu pomoć
operacija nakon kratke preoperativne pripreme u periodu od najviše 2 sata nakon
dolazak pacijenta.
2. Obavezne komponente preoperativne pripreme, uz
Higijenska priprema kože u području hirurškog polja je:
- pražnjenje i dekompresija gornjeg gastrointestinalnog trakta kroz
gastrična sonda, koja se čuva u periodu uvođenja u anesteziju u operacionoj sali
za sprečavanje regurgitacije;
- pražnjenje bešike;
- preventivno parenteralno davanje antibiotika (preporučljivo
upotreba aminoglikozida II-III, cefalosporina treće generacije i metronidozola
100 ml 30-40 minuta prije operacije.
3. Prisustvo izraženih kliničkih znakova opšte dehidracije i
endotoksikoza je indikacija za intenzivnu preoperativnu pripremu sa
postavljanje katetera u glavnu venu i provođenje infuzijske terapije
(intravenozno 1,5 litara kristaloidnih rastvora, reamberin 400 ml, citoflavin 10
ml razrijeđen sa 400 ml 5% rastvora glukoze. Antibiotici u ovom slučaju
primijenjen intravenozno 30 minuta prije operacije.
Faze operacije zadavljene kile:
- disekcija kože, potkožnog masnog tkiva ivanjske hernialne membrane;
- otvaranje hernijalne vrećice bez seciranja hernijalnog otvora;
- fiksacija zadavljenog organa u rani radi procjene
vitalnost;
- disekcija strangulirajućeg hernijalnog prstena;
- obnavljanje opskrbe krvlju zadavljenog organa
(zagrijavanje, novokainske blokade) i njegova procjena
vitalnost;
- kada se utvrdi vitalnost zadavljenog organa, njegovo smanjenje u trbušnu šupljinu, ako postoje znaci
nekroza organa - njegova resekcija unutar zdravih tkiva;
- sanacija kile plastičnom operacijom hernijalnog otvora prema jednom od
postojeće metode. Odmah nakon otvaranja hernijalne vrećice, asistent uzima zadavljeni organ
(na primjer, omča tankog crijeva) i drži je u rani. Nakon ovoga možete
nastaviti operaciju i prerezati prsten za štipanje, odnosno hernijalni otvor,
čime se eliminiše nedostatak. To se radi u najsigurnijem smjeru prema
odnos prema okolnim organima i tkivima. Moguće je osloboditi zadavljeni organ
dva načina. Disekcija aponeuroze obično počinje direktno od
strane hernijalnog otvora (sl. 49-3). Moguća je i druga opcija, u kojoj hirurg
presijeca aponeurozu u suprotnom smjeru: od nepromijenjene aponeuroze do
Ožiljno tkivo prstena za štipanje. U oba slučaja, radi izbjegavanja oštećenja
osnovnog organa, disekcija aponeuroze se mora izvršiti ispod
ima žljebljenu sondu.
Nakon oslobađanja zadavljenog crijeva, procjenjuje se njegova održivost
Primarna plastika trbušnog zida ne može se izvesti sa flegmonom hernije
vrećica i peritonitis (zbog težine stanja pacijenta i opasnosti od gnojnih komplikacija),
velike ventralne kile koje su postojale kod pacijenata dugi niz godina (moguće
razvoj kompartment sindroma i teškog respiratornog zatajenja). Gde
hernijalna vreća je djelomično izrezana, popravak hernijalnog otvora nije izvršen,
šavovi se postavljaju na peritoneum i kožu. Glavne tačke hirurške intervencije za
Opstrukcija crijeva se može smatrati sljedećim:
1. Upravljanje anestezijom.
2. Hirurški pristup.
3. Pregled trbušne šupljine radi otkrivanja uzroka mehaničkog
opstrukcija.
4. Obnavljanje prolaza crijevnog sadržaja ili njegovo skretanje prema van.
5. Procjena vitalnosti crijeva.
6. Resekcija crijeva prema indikacijama.
7. Interintestinalna anastomoza.
8. Drenaža (intubacija) crijeva.
9. Sanacija i drenaža trbušne šupljine.
10. Zatvaranje hirurške rane.
Opća pravila za operacije zadavljenih kila
Disekcija prstena za štipanje
Za femoralnu kilu -medijalno i prema gore
Za ingvinalnu kilu -
bočno i prema gore
Bezuslovni znaci nesposobnosti crijeva
Tamna boja.Tupost serozne sluznice crijeva.
Nedostatak peristaltike.
Odsustvo pulsiranja mezenteričnih sudova.
Fenomen nekroze u području davljenja
brazde.
Resekcija crijeva – proksimalno 30-50
cm, distalno 10-20 cm.
Osnovni kriteriji za vitalnost tankog crijeva
1 – vraćanje normalne ružičaste boje;2- odsustvo brazde davljenja i tamnih mrlja,
proziran kroz serozu;
3 – očuvanje pulsacije mezenteričnih sudova;
4- prisustvo peristaltike. Vijabilnost crijeva se klinički procjenjuje pomoću
na osnovu sledećih simptoma
(glavni su pulsiranje mezenteričnih arterija i stanje peristaltike):
1- Boja crijeva (plavičasta, tamnoljubičasta ili crna boja crijevne stijenke
ukazuje na duboke i, u pravilu, ireverzibilne ishemijske promjene u
crijeva).
2- Stanje serozne membrane crijeva (obično peritoneum koji pokriva tanko crijevo
i sjajna; s nekrozom crijeva, postaje otečeno, tupo, tupo).
3- Stanje peristaltike (ishemijsko crijevo se ne kontrahira; palpacija i
effleurage ne inicira peristaltički talas).
4- Pulsacija mezenteričnih arterija, normalno različita, izostaje kod vaskularne tromboze,
razvija se sa produženim davljenjem.
Važna je i dinamika ovih znakova nakon unošenja tople vode u mezenterij crijeva.
rastvor) lokalnog anestetika.
Ako postoje sumnje u održivost crijeva u velikoj mjeri, to je dozvoljeno
odgoditi odluku o resekciji uz pomoć programirane relaparotomije
nakon 12 sati ili laparoskopijom. Operacije za OKN uključuju
sekvencijalno rješavanje sljedećih zadataka:
- utvrđivanje uzroka i stepena opstrukcije;
- eliminacija morfološkog supstrata OKN;
- određivanje vitalnosti crijeva u tom području
prepreke i određivanje indikacija za njegovu resekciju;
- utvrđivanje granica resekcije promijenjenog crijeva i njegovog
performanse;
- određivanje indikacija i načina intestinalne drenaže;
- sanitacija i drenaža trbušne šupljine, ako postoji
peritonitis. Prilikom odlučivanja o granicama resekcije
treba se povući od vidljivih granica prekršaja
dotok krvi u crijevni zid prema aduktoru
odjelu za 35-40 cm, a prema izlaznom dijelu 20-25 cm.
Izuzetak je resekcija u blizini ligamenta
Treitz ili ileocekalni ugao, gdje je dozvoljeno
ograničenje ovih zahtjeva pod povoljnim uslovima
vizuelne karakteristike crijeva u tom području
očekivana raskrsnica. U ovom slučaju je neophodno
korišćena merila: krvarenje iz
žile zida na njegovom presjeku i stanje sluznice
oblasti. Također je moguće koristiti
transiluminacija, LACC ili drugi cilj
metode za procjenu opskrbe krvlju.
Neodrživo crijevo treba resecirati unutar zdravog tkiva
S obzirom da se nekrotične promjene javljaju prvo na sluznici,a serozni integumenti su posljednji koji su zahvaćeni i mogu se malo promijeniti
u slučaju opsežne nekroze crijevne sluznice, resekcija se izvodi uz obaveznu
uklanjanje najmanje 30-40 cm aduktivnih i 15-20 cm eferentnih petlji
crijeva (iz brazda davljenja, zona opstrukcije ili s granica očitog
gangrenozne promene). Za dugotrajnu opstrukciju može biti potrebno
opsežnija resekcija, ali područje aduktorskog dijela koje se uvijek uklanja treba
biti duplo duži od izlaza. Bilo kakve sumnje u održivost
crijeva u slučaju opstrukcije treba uvjeriti kirurga da preduzme aktivnu akciju
dolazi do resekcije crijeva. Ako se takve sumnje odnose na širok odjel
crijeva, čiju resekciju pacijent možda ne podnosi, može se ograničiti na
uklanjanjem očigledno nekrotiziranog dijela crijeva, nemojte raditi anastomozu,
Adukcijski i eferentni krajevi crijeva su čvrsto zašiveni. Prednja abdominalna rana
zidovi su šivani rijetkim šavovima kroz sve slojeve. Crijevni sadržaj u
u postoperativnom periodu evakuišu se pomoću nazointestinalne sonde. U 24
sati nakon stabilizacije stanja pacijenta tokom intenzivne nege
radi se relaparotomija radi ponovnog pregleda sumnjivog područja.
Nakon što se uvjerimo u njegovu održivost (resekcija se izvodi ako je potrebno)
crijeva), anastoziraju proksimalni i distalni kraj crijeva. Principi hirurgije
za posebne vrste zadavljenih kila.
Posebnu pažnju treba obratiti na principe hirurške intervencije u
posebne vrste zadavljenih kila. Nakon što je otkriveno kršenje klizanja
kile, hirurg mora biti posebno oprezan kada procjenjuje održivost
zadavljeni organ u onom dijelu koji nema serozni pokrov. Češće
Cekum i bešika „skliznu“ i stisnu se. Sa nekrozom
crijevnog zida radi se srednja laparotomija i resekcija desne polovice
debelog crijeva s ileotransverzalnom anastomozom. Nakon što se ovo završi
faza operacije počinje plastično zatvaranje hernijalnog otvora. At
nekroza zida mokraćne bešike, operacija nije ništa manje teška,
budući da se ovaj organ mora resecirati epicistostomom.
U slučaju zadavljene Littreove kile, Meckelov divertikul u svakom slučaju treba ekscidirati,
bez obzira da li je njegova održivost vraćena ili ne. Nužnost
uklanjanje divertikula uzrokovano je činjenicom da je ovaj rudiment lišen vlastitog mezenterija,
dolazi sa slobodnog ruba tankog crijeva i slabo je opskrbljen krvlju. Zbog ovoga
čak i kratkotrajna povreda povezana je s opasnošću od nekroze. Za uklanjanje
divertikulum metodom ligaturne torbice, slična apendektomiji,
ili izvršite klinastu resekciju crijeva, uključujući bazu divertikula. Ako je potrebno, na primjer, izvršiti resekciju tankog crijeva ili
veći omentum, izvršite herniolaparotomiju: secirajte stražnji zid
ingvinalnog kanala i prelazi preko tetivnog dijela sa unutrašnjim kosim i poprečnim
mišiće. Kod većine pacijenata ovaj pristup je dovoljan za uklanjanje
spolja radi pregleda i resekcije dovoljnog dijela tankog i debelog crijeva
uljna brtva.
Potrebno je napraviti dodatni srednji rez na trbušnom zidu:
- sa izraženim adhezivnim procesom u trbušnoj šupljini koji ometa izlučivanje
neophodan za resekciju dijelova crijeva kroz pristup u području prepona;
- potreba za resekcijom terminalnog ileuma sa nametanjem
ileotransverzalna anastomoza;
- nekroza cekuma ili sigmoidnog kolona;
- flegmon hernijalne vrećice;
- difuzni peritonitis i/ili akutna opstrukcija crijeva.
Hernialnu vreću ne treba rezati u blizini mjesta zatvaranja, jer je tu
može biti spojen sa hernijalnim sadržajem.
Plastični dio operacije zadavljene kile (nacionalne smjernice)
Bez obzira na vrstu inkarcerirane ingvinalne kile (kosa ili direktna)Bolje je izvršiti plastičnu operaciju stražnjeg zida ingvinalnog kanala.
U hitnoj hirurgiji treba koristiti najjednostavnije i najpouzdanije metode.
metode plastične kirurgije hernialnog otvora. Basinijeva metoda ispunjava ove uslove.
U slučaju značajnog "uništavanja" stražnjeg zida ingvinalnog kanala, opravdano je
korištenje modificirane Bassini operacije - Postempsky tehnika.
U slučaju davljenja rekurentnih hernija i strukturne „slabosti“ prirodne
mišićno-fascijalno-aponeurotična tkiva u cilju jačanja zadnjeg zida
sintetički mrežasti flaster se ušiva u ingvinalni kanal
Plastična operacija ingvinalnog kanala kod žena se izvodi istim tehnikama.
Ojačati stražnji zid ispod okruglog ligamenta maternice ili ga uhvatiti u šavove.
Vanjski otvor ingvinalnog kanala je čvrsto zatvoren.
Karakteristike klinike za flegmonu hernijalne vrećice
Kasna prezentacija pacijenta. Velikitrajanje bolesti.
Lokalni znaci upale u tom području
kile: - hiperemija kože preko hernije
protruzija, infiltrat je opipljiv
(nema jasnih granica - upala ide dalje
granice hernijalne vrećice).
Znakovi crijevne opstrukcije.
Znakovi intoksikacije.
Pomak formule leukocita ulijevo.
Flegmon hernijalne vrećice. Taktike liječenja.
Flegmonozna kila (flegmon hernijalne vrećice) Ova patologijazahtijeva hitnu operaciju.
Faze operacije:
Prva faza operacije (abdominalni):
1. Laparotomija.
2. Resekcija aferentne i eferentne petlje zadavljenog crijeva prema
pravila resekcije za crijevnu opstrukciju (aduktor 40 cm
i 20 cm eferentne petlje crijeva).IV. Protokoli za diferencirane hirurške taktike
1. Jedina metoda liječenja pacijenata sa zadavljenim hernijama je
hitna operacija. Ne postoje kontraindikacije za operaciju zadavljene kile.
2. Operacija mora početi najkasnije prva 2 sata nakon toga
hospitalizacija. Kašnjenje operacije zbog proširenja obima pregleda
pacijent je neprihvatljiv.
3. U slučaju spontane redukcije zadavljenih kila prije hospitalizacije, ako
činjenica kršenja je van sumnje, a trajanje povrede je 2 i
više od sati, pacijenti su podvrgnuti hitnoj operaciji, kao kod zadavljenih hernija,
ili hitnu laparoskopiju.
4. Ako postoji sumnja u autentičnost zadavljene kile, dobro
stanje pacijenata i odsustvo simptoma peritonealne iritacije tokom
dinamičko praćenje tokom dana, izvode se planirane operacije
o kili.
5. U slučaju spontane redukcije zadavljenih kila u bolnici, potrebno je
obavljanje hitnih operacija u rokovima određenim za zadavljene kile.
6. Pravi se rez dovoljne veličine u skladu sa lokacijom
hernije Vrši se revizija, procjenjuje održivost oštećenog organa i
adekvatnost njegove opskrbe krvlju. Operacija se može izvesti na lokalnom nivou
anestezije, a kod proširenja obima hirurške intervencije pod
anestezija. Disekcija zadavnog prstena prije otvaranja hernijalne vrećice
neprihvatljivo.
7. Sa spontanom preranom redukcijom u trbušnu šupljinu
oštećenog organa, mora se izvaditi radi pregleda i procjene proširenje rane (herniolaparotomija) sa revizijom organa (ili medijana).
laparotomija) (moguća je laparoskopija).
8. Za zadavljene postoperativne ventralne kile,
temeljit pregled hernijalne vrećice, uzimajući u obzir njenu višekomornu prirodu
strukture, eliminacija adhezivnog procesa.
9. Živo crijevo brzo poprima normalan izgled, svoju boju
postaje ružičasta, serozna membrana je sjajna, peristaltika je čista,
mezenterij mu nije otečen, krvne žile pulsiraju. Prije repozicioniranja crijeva u
rastvor lokalnog anestetika treba ubrizgati u trbušnu šupljinu u njen mezenterij.
10. Neosporni znaci intestinalne nesposobnosti i bezuslovne indikacije za
njegova resekcija: tamna boja, tupa serozna membrana, mlohav zid,
nedostatak peristaltike i pulsiranje mezenteričnih žila. Destruktivno
promjene samo na crijevnoj sluznici određuju se u obliku malih
tamne mrlje vidljive kroz serozu.
11. Ukoliko postoji bilo kakva sumnja u vitalnost crijeva, potrebno je uvesti
otopina lokalne anestezije. Ako postoji sumnja u održivost crijeva
ostane, indikovana je njegova resekcija. Uranjanje promijenjenog područja u lumen
crijeva su opasna i ne treba ih raditi. Sa dubokim promjenama u ovoj oblasti
strangulacijski žlijeb također zahtijeva resekciju crijeva.
12. Podložno uklanjanju osim omče za zadržavanje, sve makroskopski
promijenjen dio crijeva, dodatnih 40 cm nepromijenjenog dijela aduktora
i 20 cm nepromijenjenog segmenta eferentne petlje crijeva. Tokom resekcije crijeva,
kada je nivo anastomoze na najdistalnijem dijelu ileum - manje od 15-20 cm od cekuma, treba pribjeći
primjena ileo-colo anastomoze.
13. Ako postoji velika razlika u prečnicima lumena intestinalnih segmenata koji se šivaju
Treba koristiti anastomozu sa strane na stranu. Prilikom izvođenja anastomoze
Ponovo se procjenjuje vitalnost crijeva.
14. Kod flegmona hernijalne vrećice operacija se izvodi u 2 faze. Kao prvo
laparotomija. U slučaju davljenja petlji tankog crijeva, resekcija uz primjenu
anastomoza.
Pitanje kako završiti resekciju debelog crijeva odlučuje se pojedinačno.
Krajevi crijevne petlje koje treba ukloniti su čvrsto zašiveni. Onda
Na peritoneum oko unutrašnjeg prstena postavlja se torbicni šav. Dalje
radi se herniotomija. Odstranjuje se zadavljeni dio crijeva
istovremenim zatezanjem torbice postavljenog oko unutrašnjeg
prstenovi. Srednja laparotomska rana se šije, herniotomijska rana se drenira.
15. Za sindrom lažnog uklještenja uzrokovanog drugim akutnim hirurškim zahvatom
bolesti trbušnih organa kod pacijenata sa hernijom
neophodna operacija, a potom i hernioplastika.
16. Primarna plastika trbušnog zida se ne može uraditi sa flegmonom
hernijalna vreća, peritonitis, velike hernije koje su postojale kod pacijenata
mnogo godina. Nakon šivanja peritonealne rane, samo djelomično
zašiti trbušni zid.
17. Operacija zadavljene velike multilokularne ventralne
kile trbušnog zida kod gojaznih i starijih osoba se završavaju disekcijom
svi fibrozni međukomorni mostovi i šivanje samo kože sa potkožnim
Gušenje trbušne kile smatra se najčešćom i najopasnijom komplikacijom koja se može pojaviti kod ove patologije. U ovom slučaju, unutrašnji organi koji su ušli u hernijalnu vreću podliježu kompresiji, najčešće u području hernijalnog otvora, iako se može javiti u području vrata hernijalne vrećice, pa i direktno u samu vreću, odnosno u jednoj od njenih komora (sa višekomornim hernijama). Glavni klinički znak iznenadne zadavljene kile je pojava akutne boli na mjestu njenog izlaska. Situacija zahtijeva hitno hirurško rješenje.
Nesmanjiva kila je ona čiji se sadržaj ne može vratiti nazad u trbušnu šupljinu. Ovaj problem nastaje kao rezultat stvaranja adhezija vezivnog tkiva između zidova hernialne vrećice i unutarnjih organa koji su izašli u njen lumen. Često su takve kile višekomorne. Nesmanjiva hernijalna izbočina (za razliku od zadavljene) je bezbolna ili daje blagu nelagodu, nije napeta i nije praćena simptomima crijevne opstrukcije. Prilikom naprezanja, hernija koja se ne može smanjiti može se malo povećati u volumenu. Može biti komplikovano koprostazom i djelomičnom opstrukcijom crijeva. Herniotomija se izvodi po planu, ali ako se sumnja na davljenje, indikovana je hitna operacija.
Koprostaza ili, drugim riječima, stagnacija fekalija u hernialnoj vrećici nastaje kao posljedica oslabljene crijevne peristaltike i obično se opaža kod starijih osoba i osoba sa sklonošću ka zatvoru. Predisponirajući faktori su sjedilački način života, gojaznost i bogata hrana. Simptomi se polako povećavaju. Pacijenti se žale na uporno zadržavanje stolice, opću slabost, neizraženi bol i mučninu. Hernijalna izbočina ima testastu konzistenciju i polako se povećava u veličini. Takvi bolesnici se zbrinjavaju konzervativno, propisuju se lagana masaža hernijalne izbočine, klistir sa vazelinskim uljem ili glicerinom i pražnjenje želuca sondom. Laksativi su kontraindicirani zbog činjenice da zbog prelijevanja aferentne petlje doprinose prelasku koprostaze u takozvani fekalni oblik davljenja.
Upala trbušne kile nastaje zbog infekcije hernijalne vrećice i njenog sadržaja. Usput, s druge strane, u pravilu, počinje ovaj patološki proces. Međutim, infekcija se može javiti iz trbušne šupljine i sa kože. Upala kile obično se javlja u akutnom obliku seroznog, serozno-fibrinoznog, gnojnog ili gnojnog tipa. Liječenje upale ventralne kile, ako je uzrokovano infekcijom iz hernialnog sadržaja, podrazumijeva hitnu hiruršku intervenciju za uklanjanje izvora infekcije. Ako je uzrok upala kože, taktika je konzervativna.
U praksi se rijetko susreće takva komplikacija kao što je hernija tuberkuloza. U osnovi je sekundarne prirode i izražava se ili u izoliranom oštećenju zidova hernialne vrećice ili unutarnjih organa koji se nalaze u njoj, ili se razvija mješovita verzija. Prilikom pregleda posebna pažnja se posvećuje stanju limfnih čvorova mezenterija i ileocekalne regije. Ako se tokom operacije zadavljene ili neudavljene kile otkrije proces tuberkuloze, intervencija se izvodi prema uobičajenom planu, nakon čega slijedi kompleksna antibakterijska terapija.
Strana tijela (kamenci, odvojeni dijelovi omentuma i masni dodaci debelog crijeva) u hernialnoj vrećici, oštećenje iste i njenog sadržaja, tumori (fibromi, lipomi, fibrolipomi, sarkomi i karcinomi) su vrlo rijetki.