Reumatoidni artritis. Savremeni algoritmi liječenja. Diferencijalna dijagnoza reumatoidne patologije na osnovu kliničkih smjernica

Klinički i anatomski oblici: reumatoidni mono-, oligo- i poliartritis, RA sa sistemskim lezijama, individualni sindromi (Felty, Stilla).

Seropozitivna, seronegativna.

Stepeni aktivnosti (0 do 3).

protok: brzo progresivno, polako progresivno, bez primjetne progresije.

rendgenski stadij:I - periartikularna osteoporoza; II- faza I + suženje zglobnih prostora i pojedinačna uzura; III – III stepen + više uzura; IV – stadijum III+ ankiloza kostiju.

Funkcionalne klase:I – potpuno očuvanje performansi normalnog dnevnog opterećenja bez ograničenja, II- ograničenje ili nemogućnost obavljanja profesionalne djelatnosti; III- Gubitak sposobnosti brige o sebi.

Klinički i dijagnostički kriteriji za reumatoidni artritis

1. Mogući prethodni faktori: akutne respiratorne infekcije, mentalne traume, hipotermija.

2. 70-75% slučajeva reumatoidnog artritisa su žene, prosječna dob nastanka je 35-45 godina.

3. progresivna priroda bolesti.

4. Poliartikularni tip lezije u 70-80% slučajeva. Kod 20-30% pacijenata reumatoidni artritis počinje oligo-monoartritisom, koji za 1-2 godine evoluira u poliartritis.

5. Simetrične lezije malih zglobova šaka i stopala:

II-III metakarpofalangealni, proksimalni interfalangealni, II-V metatarzofalangealni, kasnije - koleno, zglob i drugi.

6. Prisutnost "reumatoidnog artritisa isključenih zglobova" (koji gotovo uvijek ostaju netaknuti): distalni interfalangealni, I metakarpofalangealni, proksimalni interfalangealni zglob malog prsta.

7. Subakutni početak sa postepenim pojačavanjem simptoma upale u roku od 1-2 nedelje.

8. Jaka jutarnja ukočenost zglobova različitog trajanja (najmanje 30-60 minuta) u zavisnosti od aktivnosti procesa („simptom čvrstih rukavica“ sa lezijama šaka).

9. Konstantni bol sa pojačavanjem u drugoj polovini noći („upalni ritam“), povećanje volumena zgloba (defiguracija) zbog sinovitisa i oticanja periartikularnih mekih tkiva, povećanje lokalne temperature, blaga hiperemija kože, poremećena funkcija zglobova. Eksudativni period u prosjeku traje oko godinu dana.

10. U proliferativnoj fazi dolazi do smanjenja upalnog odgovora s razvojem deformiteta zgloba zbog atrofije mišića, napetosti ligamenata, fleksijnih kontraktura, fibroznog, a zatim ankiloziranja kostiju. Sa porazom četkica razvija se " reumatoidna ruka"-" vizit karta bolesti ":

- ulnarna devijacija prsti - “možove peraje”

Fleksijska kontraktura proksimalne interfalangealne i ekstenzorne kontrakture distalni interfalangealni zglobovi - " rupica za dugme»;

Proksimalna interfalangealna ekstenzorna kontraktura i fleksijska kontraktura distalni interfalangealni zglobovi - " vratlabud"- deformitet šake zbog naboranja kože preko falangi prstiju skraćenih zbog osteolitičkog procesa sa njihovom izraženom kontrakturom -" ruku salorgnette»;

- međukoštana atrofijamišiće sa povlačenjem međukoštanih prostora.

11. Smanjenje intenziteta boli i jutarnje ukočenosti prilikom uzimanja glukokortikoida i NSAIL.

12. Sa sistemskim manifestacijama reumatoidnog artritisa (10-15% slučajeva) - prisustvo ekstraartikularnih lezija, koje se javljaju češće subklinički i asimptomatski.

Reumatoidni noduli: u 7-25% slučajeva - nekoliko (2-3), gustih, okruglih, bezbolnih, pokretnih fibroznih formacija promjera 2-3 mm do 2-3 cm ili više, smještenih na ekstenzornoj površini podlaktice blizu lakta, na zadnjoj površini malih zglobova šake, u predelu Ahilove tetive.

Povreda pluća: difuzni fibrozirajući alveolitis, intersticijska plućna fibroza, plućni vaskulitis. Alveolitis karakterizira prisustvo kratkog daha, cijanoza, difuzni crepitus, simetrično pojačanje plućnog uzorka (radiološki). Pneumonitis se dijagnosticira na osnovu kašlja, otežanog disanja, subfebrilne telesne temperature, crepitusa i finih mjehurastih hripanja nad plućima, infiltrativnih senki na rendgenskom snimku.

Otkazivanje Srca: reumatoidni karditis, distrofija miokarda, srčane mane (insuficijencija mitralne i aortne valvule, mnogo rjeđe stenoza aorte) sa malim ili bez hemodinamskih poremećaja.

Porazserozno membrane s razvojem ljepila (otkriven radiografski), rjeđe eksudativni pleuritis s malom količinom izljeva i / ili perikarditis. Posebnost tijeka je pozitivna dinamika pod utjecajem glukokortikoida.

Oštećenje bubrega manifestira se amiloidozom, koju karakterizira uporna proteinurija, cilindrurija, postupno kršenje funkcije koncentracije i izlučivanja dušika iz bubrega. Mnogo rjeđe se otkriva glomerulonefritis, koji se manifestira izoliranim urinarnim sindromom.

Vaskulitis(manje od 1%), češće se razvija kod muškaraca s teškim seropozitivnim reumatoidnim artritisom - " digitalni vaskulitis(gangrena vrhova prstiju), livedo reticularis, cerebralni sindrom, abdominalni sindrom, epistaksa, krvarenje iz materice, bezbolni čirevi na nogama.

Oštećenje nervnog sistemasistemima: periferna ishemijska neuropatija zbog vaskulitisa sa razvojem parastezija, slabost, smanjena osjetljivost u distalnim ekstremitetima. Polineuritis. Encefalopatija zbog cerebralnog vaskulitisa.

Oštećenje oka manifestuje se episkleritisom, skleritisom sa razvojem bola i hiperemijom bjeloočnice, iritisom, iridociklitisom. Uz kombinaciju reumatoidnog artritisa sa Sjögrenovim sindromom, uočava se suhi keratokonjunktivitis,

Feltyjev sindrom- kombinacija splenomegalije, hepatomegalije, limfadenopatije (uvećani gusti, bezbolni, pokretni cervikalni, submandibularni, aksilarni, lakatni limfni čvorovi), neutropenija, trombocitopenija, anemija. Bolesnici ove grupe imaju 12 puta povećan rizik od razvoja ne-Hodgkinovog limfoma, postoji predispozicija za teške, rekurentne zarazne bolesti i hronične čireve na nogama.

Stillov sindrom karakterizirana hektičnom, remitentnom ili intermitentnom groznicom (sa zimicama, znojenjem, eritematozno-papuloznim multiformnim osipom bez svrbeža, lokaliziranim na trupu i ekstremitetima, najizraženijim na visini groznice), gubitkom tjelesne težine, upalom grla, limfadenopatijom, anemijom, leukocitozom , povećan ESR . Artritis je intermitentne prirode sa eksudativnim pojavama u roku od 5-7 dana, oštećenjem više velikih i malih zglobova (ručni, karpometakarpalni, tarzalni, rame, kuk). Kod trećine pacijenata artritis ima kronični tok s razvojem destrukcije i ankiloze.

13. Laboratorijski podaci:

U općem testu krvi - povećanje ESR, normohromna ili hipohromna anemija (često prirode preraspodjele željeza).

U općoj analizi urina - hematurija, leukociturija, umjerena proteinurija, cilindrurija, smanjenje relativne gustoće.

Markeri akutne faze upale: povećani nivoi α- i γ-globulina, C-reaktivnog proteina, seromukoida, sijaličnih kiselina, fibrinogena.

Prisustvo reumatoidnog faktora kod 80% pacijenata. Kada se otkrije reumatoidni faktor, artritis se smatra seropozitivnim, u slučajevima njegovog odsustva - seronegativnim. Za određivanje reumatoidnog faktora koriste se testovi lateks aglutinacije (pozitivan test sa titrom od 1:20 i više) i Vaaler-Rose (pozitivan test sa titrom od 1:32 i više). Test lateksa je osjetljiviji, ali manje specifičan i koristi se za skrining.

Normalan nivo mokraćne kiseline.

Normalni titri antistreptolizina-0, antistreptokinaze, antistreptohijaluronidaze, antistreptodezoksiribonukleaze-B.

Odsustvo LE ćelija u krvi.

Nedostatak HLA 27.

14. Radiografija zglobova - periartikularna epifizna osteoporoza, suženje zglobnog prostora, značajna destrukcija hrskavice, rubna koštana uzuracija, subluksacije, koštane ciste, ankiloza Kompjuterska tomografija, magnetna rezonanca se koriste za otkrivanje promjena u periartikularnom tkivu.

Tretman

Uključuje brzo djelovanje (" ažurno"") i sporog djelovanja ("b osnovni”) terapija, kao i sredstva koja poboljšavaju mikrocirkulaciju, metode gravitacijske krvne kirurgije, fizioterapija i prevencija razvoja gastropatije.

1. brzog djelovanja(simptomatski, ažurno”), terapija je usmjerena na brzo smanjenje lokalnih upalnih i eksudativnih pojava i suzbijanje aktivnosti bolesti. Glavni terapijski agensi su nesteroidni protuupalni lijekovi i glukokortikoidi.

- Nesteroidni protuupalni lijekovi su lijekovi prve linije. Koriste se kontinuirano, tokom čitavog perioda aktivnosti procesa, zavisno od individualne tolerancije. Ako nakon 7-10 dana lijek nema dovoljan protuupalni učinak, zamjenjuje se drugim. Glavni mehanizam djelovanja NSAIL-a je inhibicija sinteze ciklooksigenaza, ključnih enzima u metabolizmu arahidonske kiseline, prekursora prostaglandina. Ciulooksigenaza-1 pokazuje aktivnost strukturnog enzima koji reguliše proizvodnju prostaglandina. Uz inhibiciju ciklooksigenaze-1, uočava se razvoj gastropatije, oštećenje bubrežne funkcije (zadržavanje natrijuma i vode) i trombocita (smanjenje agregacije). Ove nuspojave su izražene kod neselektivnih NSAIL i mnogo su rjeđe kod selektivnih i specifičnih inhibitora ciklooksigenaze-2. Ciklooksigenaza-2 se normalno nalazi u tragovima u većini tkiva, njena ekspresija se značajno povećava na pozadini razvoja upale. Selektivni NSAIL:

- Sulfonamidi: nimesulid (nise, nimesil) koristi se 100 mg 2 puta dnevno. U pogledu protuupalnog djelovanja, nise je uporediv sa tradicionalnim NSAID-ovima.

- koksibi: celekoksib (celebrex) se koristi u dozi od 100-400 mg 1-2 puta dnevno; rofecoxib.

- Meloksikam(melox, movalis) se koristi po 7,5-15 mg 1-2 puta dnevno. NeselektivnoNSAIL:

Derivati salicilna kiselina: acetilsalicilna kiselina. Rijetko se koristi zbog ulcerogenog djelovanja, razvoja bronhospastičkog sindroma. Dnevna doza 4-6 g.

- Derivati ​​pirazolona: butadion (fenilbutazon). Jačina protuupalnog djelovanja je uporediva sa snagom indometacina. Pospješuju zadržavanje vode i natrijuma, inhibiraju hematopoezu, uzrokuju dermatitis, dispepsiju. Nije pogodno za dugotrajnu upotrebu. Dnevna doza je 450-600 mg.

Derivati propionska kiseline. Dobro se podnose, imaju analgetsko i slabo protuupalno djelovanje. Nelagodnost u epigastričnoj regiji otkrivena je kod 18% pacijenata. Koristi se: ibuprofen (brufen) - 800-1200 mg/dan, naproksen 250 mg 2 puta dnevno, surgam (tiaprofenska kiselina) 300 mg 2 puta dnevno. Surgam praktički ne inhibira stvaranje zaštitnih želučanih prostaglandina.

Derivati enolkiseline(oksikami): piroksikam. Dobro se podnosi, ali su moguće nuspojave, iste kao i kod drugih NSAIL. Prednost je jednokratna doza ujutro nakon doručka u dozi od 20 mg,

Derivati indooctena kiselina: metindol (indo-metacin), dnevna doza 75-150 mg. Uzrokuje gastropatiju, vrtoglavicu, glavobolju, tinitus, arterijsku hipertenziju, leukopeniju, može smanjiti funkciju bubrega. Sulindac (klinoril) ima zadovoljavajuću toleranciju, manje od ostalih NSAIL, utiče na funkciju bubrega. Primjenjuje se 200 mg 2 puta dnevno.

Derivati feniloctena kiselina: voltaren (diklofenak, ortofen). Dobro se podnosi, nadmašujući druge NSAIL u tom pogledu. Kombinira izraženo protuupalno i analgetsko djelovanje. Koristi se u dozi od 100-150 mg dnevno. Nedavno se dobro pokazao rapten rapid - brzodjelujući lijek, kalijumova sol diklofenaka, propisana 50 mg 2-3 puta dnevno. Pored izraženog antiinflamatornog dejstva, ima i izražen analgetski efekat koji se zasniva na centralnom opioidnom dejstvu usled hiperprodukcije endorfina.

Derivati atranilic kiseline: mefenaminska kiselina. Ima slabo protuupalno i pretežno analgetsko djelovanje, pa se rijetko koristi kod reumatoidnog artritisa. Dnevna doza 1,5 g,

Glukokortikoidi. Oni potiskuju transkripciju i translaciju gena za proinflamatorne citokine, gena za metaloproteinaze uključene u završne faze destrukcije hrskavice, smanjuju propusnost kapilara i lizosomskih membrana, potiskuju fagocitozu i migraciju neutrofila na mjesto upale, potiskuju imunosupresiju. djeluju i inhibiraju aktivnost fibroblasta, inhibirajući procese fibroze. Imaju nuspojave u vidu oštećenja gastrointestinalnog trakta, razvoja arterijske hipertenzije, steroidnog dijabetesa, osteoporoze, atrofije mišića, Cushingovog sindroma, adrenalne insuficijencije. Doprinose zadržavanju natrijuma i vode, izlučivanju kalijuma i kalcijuma iz organizma, pogoršanju hroničnih infekcija. Primijenjeno u formi bridge"-terapija, pulsna terapija i lokalno.

"Bridge" terapija niske doze glukokortikoida (prednizolon 10-15 mg / dan, metilprednizolon 4-6 mg / dan), Većina doze glukokortikoida se propisuje ujutro, iako postoji mišljenje da uzimanje prednizolona (5-7,5 mg) kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom noću je poželjnije sa stanovišta kliničke efikasnosti nego ujutro. To je zbog specifičnosti cirkadijalnih fluktuacija interleukina-6, ACTH i kortizola kod pacijenata s reumatoidnim artritisom.

Pulsna terapija glukokortikoidi (do 1000 mg metilgtrednizolona dnevno intravenozno). Provodi se u prisustvu visceritisa, visoke temperature. Omogućava brzo (u roku od 24 sata), ali prilično kratkoročno (3-12 sedmica) suzbijanje aktivnosti upalnog procesa. Pozitivan učinak pulsne terapije na radiografsku progresiju oštećenja zgloba nije utvrđen.

lokalni glukokortikoidna terapija (injekcija u zglobnu šupljinu) ima za cilj suzbijanje aktivnog sinovitisa u ograničenom broju zglobova. Koriste se dugotrajni lijekovi:

srednji trajanje djelovanja (kenalog-40) i dugo vremena djelovanje (diprospan).

2. sporog delovanja(patogenetska, bolest-modifikujuća, "osnovna") terapija. Uključuje upotrebu citostatika, preparata zlata, D-penicilamina, sulfonamida, derivata kinolina, Arave, Remicade. Usmjeren je na korekciju imunoloških mehanizama bolesti i modificiranje evolucije aktivnog reumatoidnog artritisa. Koristi se od II stadijuma bolesti. Efekat počinje ne ranije od 4-8 nedelja od početka lečenja. Ranije se terapija sporog djelovanja propisivala tek nakon nekoliko godina liječenja protuupalnim lijekovima, ali sada paradigma liječenja reumatoidnog artritisa podrazumijeva rani početak „osnovne“ terapije. Poslednjih godina se proučava efikasnost kombinovanih režima lečenja: metotreksat sa ciklosporinom A, metotreksat sa sulfasalazinom, metotreksat sa azatioprinom i plakenilom, preparati zlata sa plakenilom itd. Kombinacija lekova može povećati efikasnost lečenja i smanjiti učestalost lečenja. neželjenih reakcija.

Citostatici. Oni inhibiraju humoralni i ćelijski imunitet, inhibiraju proizvodnju autoantitijela i imunoloških kompleksa, te stabiliziraju lizozomske membrane. Metotreksat kao antagonist folne kiseline, blokira reakciju sinteze DNK u fazi metilacije uridina u timidin. Propisuje se u dozi od 7,5 mg tjedno prema shemi (2,5 mg 3 puta tjedno s intervalom od 12 sati). Doza se može povećati na 15 mg sedmično. Trajanje liječenja je od 2-3 do 5 godina ili više. Kako bi se smanjila vjerojatnost nuspojava metotreksata, preporučuje se prepisivanje folne kiseline. Azatioprin primjenjuje se u dozi od 100-150 mg / dan, nakon čega slijedi smanjenje doze na 75-50-25 mg / dan, dugo vremena. Nuspojave; stomatitis, inhibicija hematopoeze, oštećenje gastrointestinalnog trakta, jetra, alopecija, dermatološke reakcije, razvoj infektivnih komplikacija. Kod primjene citostatika potrebno je kontrolirati opći test krvi, testove funkcije jetre.

Pripremezlato inhibiraju funkciju makrofaga, neutrofila, predstavljanje antigena makrofagama T-pomagačima, sintezu proinflamatornih prostaglandina, oslobađanje lizozomalnih enzima. Glavni mehanizmi djelovanja su djelovanje na molekule koje se nalaze na površini makrofaga i narušavanje prezentacije antigena T-limfocitima. Crizanol(Aurotioprol) koristi se prve nedelje u količini od 0,5-1 ml 5% uljne suspenzije IM, zatim 1-2 ml 5% uljne suspenzije IM jednom nedeljno duže vreme, najmanje godinu dana, zatim u ista doza 1 put u 2-3 sedmice. tauredon(natrijum aurotiomalat) koristi se u prvoj do trećoj sedmici 10-20 mg/m, zatim 50-100 mg/m 1 put sedmično. U slučaju postizanja kliničkog učinka, terapija održavanja se provodi u dozi od 100 mg mjesečno. Auranofin(preparat zlata za oralnu primjenu) propisuje se 3 mg 2 puta dnevno.Kada se postigne potpuna klinička i laboratorijska remisija, doza se smanjuje na 3 mg/dan. Nuspojave ove grupe lijekova: alergijske lezije kože i sluzokože, inhibicija hemopoeze, oštećenje bubrega, dijareja (posebno kada se liječi aurofinom). Potrebno je pratiti krv, urin, funkciju bubrega i jetre.

D-penicilamin(kuprenil) ima imunosupresivno dejstvo (inhibira funkciju B-limfocita, T-pomagača), inhibira sintezu kolagena, smanjuje nivo patoloških makroglobulina. Propisuje se u početnoj dozi od 125-250 mg / dan s postepenim povećanjem na 450-600 mg / dan u dvije podijeljene doze, nakon jela. Uz pozitivan rezultat, liječenje se nastavlja do 3-5 godina s prijelazom na dozu održavanja od 100-250 mg / dan. Nuspojave: alergijske lezije kože, inhibicija hematopoeze, nefropatija, oštećenje jetre, pneumonitis, nedostatak vitamina B6.

Sulfonamidi: sulfasalazin 1,0 g 2 puta dnevno nakon jela. Efekat se postiže umjerenim imunosupresivnim djelovanjem, inhibicijom sinteze prostaglandina, leukotriena, reumatoidnog faktora. Nuspojave; alergijske lezije kože, dispeptički sindrom, anemija, leukopenija, trombocitopenija, arterijska hipotenzija, glavobolja, vrtoglavica, ulcerozni stomatitis. Provodi se praćenje parametara krvi i urina, funkcije jetre.

Derivati ​​kinolina: koristite delagil 250 mg 2 puta dnevno tokom 2-4 nedelje, zatim 250 mg/dan ili plaquenil 200 mg 2 puta dnevno tokom 2-4 nedelje, zatim 200 mg/dan posle večere (podnošljivost plaka -nila je bolja) . Lijekovi imaju slab imunosupresivni učinak, stabiliziraju lizozomske membrane, inhibiraju sintezu proinflamatornih prostaglandina, inhibiraju fagocitozu i hemotaksiju neutrofila i vežu slobodne radikale. Nuspojave - retinopatija, osip na koži, svrab, dispepsija, rijetko leuko- i trombocitopenija. Oni su najslabiji od osnovnih lijekova i stoga se koriste kod blažih oblika bolesti.

Antitelamonoklonski faktor nekroze tumora-alfa: infliksimab (Remicade). Koristi se u obliku intravenskih injekcija u dozi od 3 mg/kg, trajanje infuzije je 2 sata.Nakon 2 i 6 sedmica nakon prve injekcije, propisuju se dodatne infuzije od po 3 mg/kg, zatim primjena se ponavlja svakih 8 sedmica. Upotreba monoklonskih antitijela na citokine je obećavajući tretman za reumatoidni artritis.

Le Leflunomid(arava): ima antiproliferativna, imunomodulatorna/imunosupresivna i protuupalna svojstva. Liječenje počinje udarnom dozom od 100 mg tijekom 3 dana, nakon čega slijedi prijelaz na terapiju održavanja od 10-20 mg dnevno, bez obzira na unos hrane. Nuspojave - leukopenija, blage alergijske reakcije, gubitak kose, hepatitis, dijareja, mučnina, povraćanje, anoreksija, aftozni stomatitis, blagi porast krvnog pritiska.

3. objekti, poboljšanje mikrocirkulacije: pentoksifilin, nikotinska kiselina, zvončići.

4. Metode gravitacione hirurgije: hemosorpcija, plazmafereza, limfocitofereza. Upotreba ovih metoda zasniva se na mogućnosti uklanjanja proinflamatornih citokina, cirkulirajućih imunoloških kompleksa, autoantitijela iz cirkulacije, što dovodi do rasterećenja ćelija mononuklearnog fagocitnog sistema i poboljšanja reoloških svojstava krvi.

5. fizioterapija: Uz visoku aktivnost bolesti, koriste se elektroforeza dimeksida, NSAID, magnetoterapija, eritemsko ultraljubičasto zračenje zglobova. Uz umjerenu aktivnost reumatoidnog artritisa, uz navedene metode, koriste se hidrokortizonska fonoforeza, laserska terapija, elektromagnetna polja ultravisokih frekvencija. Uz minimalnu aktivnost procesa, osim toga indicirana je balneoterapija, aplikacije ozocerita i parafina na zglobovima, akupunktura.

6. Prevencija razvoj gastropatije uzrokovan upotrebom NSAIL ili glukokortikoida - blokatora H2-histaminskih receptora: famotidin (kvamatel) 40 mg / dan; misoprostol ili inhibitori protonske pumpe (omeprazol - omez 20 mg 2 puta dnevno).

Prilog 2. Test zadaci:

1 .Šta od navedenog ukazuje na upalni bol? a) deformitet zgloba; b) škripanje u zglobu; c) otok zglobova; d) hipertermija kože preko zgloba; e) bol se javlja kada je zglob opterećen. Odaberite tačnu kombinaciju odgovora:

2. Reumatski poliartritis karakteriziraju: a) uporni deformitet zglobova; b) nestabilna deformacija zglobova; c) oštećenja velikih i srednjih zglobova; d) volatilnost bola; e) nestanak bola nakon uzimanja NSAIL. Odaberite tačnu kombinaciju odgovora:

3. Koja je bolest zglobova reumatoidni artritis?

1) upalni

2) degenerativni

3) metabolički

4) reaktivni

5) povezan sa spondiloartritisom

4. Koji zglobovi su najčešće zahvaćeni reumatoidnim artritisom?

1) distalni interfalangealni zglobovi

2) proksimalni interfalangealni zglobovi

3) prvi metakarpofalangealni zglob

4) zglobovi vratne kičme

5) zglobovi lumbalne kičme

5. Koji su simptomi važni za ranu dijagnozu reumatoidnog artritisa? a) bočna devijacija zglobova šaka; b) bol pri palpaciji Ahilove tetive; c) jutarnja ukočenost; d) potkožne nodule; e) oticanje proksimalnih interfalangealnih zglobova. Odaberite tačnu kombinaciju odgovora:

6. O aktivnosti reumatoidnog artritisa svjedoče: a) ESR ubrzanje; b) jutarnja ukočenost duže od 1 sata; c) povećanje ALT; d) Heberdenovi noduli; e) visok titar ASL-0. Odaberite tačnu kombinaciju odgovora:

7. Prilikom pregleda bolesnika sa reumatoidnim artritisom nalazi se: a) crvenilo u zglobovima; b) Bouchardove nodule; c) prsti u obliku „labudovog vrata“; d) ulnarna devijacija prstiju; e) škripanje u zglobovima. Odaberite tačnu kombinaciju odgovora:

8. Reumatoidni artritis karakteriše: a) jutarnja ukočenost; b) simetrija oštećenja zgloba; c) oštećenje distalnih interfalangealnih zglobova; d) teška hiperemija u zglobovima; e) bol u zglobovima u prvoj polovini noći. Odaberite tačnu kombinaciju odgovora:

9. Laboratorijski znaci aktivnosti reumatoidnog artritisa su: a) prisustvo CRP-a; b) ESR ubrzanje; c) povećanje LDH; d) leukocitoza; e) ASL‑0 titar. Odaberite tačnu kombinaciju odgovora:

10. Radiološki znaci reumatoidnog artritisa su: a) osteoporoza; b) erozija; c) osteofitoza; d) intervertebralne osifikacije; e) jednostrani sakroiliitis. Odaberite tačnu kombinaciju odgovora:

11. Sredstva osnovne terapije za reumatoidni artritis su: a) tauredon (krizanol); b) metotreksat; c) aspirin; d) prednizolon; e) ibuprofen. Odaberite tačnu kombinaciju odgovora:

12. Navedite indikacije za primjenu kortikosteroida kod reumatoidnog artritisa: a) neefikasnost prethodne terapije NSAIL; b) visok stepen aktivnosti procesa; c) visceritis; d) mladost; e) limfadenopatija. Odaberite tačnu kombinaciju odgovora:

13. Kod reumatskog poliartritisa najčešće su zahvaćeni sljedeći zglobovi: a) kuk; b) skočni zglob; c) lakat; d) mali zglobovi šaka; e) intervertebralni; e) koleno. Odaberite tačnu kombinaciju odgovora:

14. Navedite karakterističnu lokalizaciju zglobnog sindroma kod reumatoidnog artritisa:

1) II i III metakarpofalangealni i proksimalni interfalangealni zglobovi;

2) I metatarzofalangealni zglob

3) zglobovi kolena

5) zglobovi kičme

15. Navedite lijek koji se ne koristi za liječenje reumatoidnog artritisa:

1) metotreksat

2) metipred

3) movalis

4) pentoksifilin

5) alopurinol

16. U kliničkoj slici reumatoidnog artritisa uočavaju se svi znaci osim:

1) atrofija međukoštanih mišića

2) oštećenje proksimalnih interfalangealnih, zglobnih i metakarpofalangealnih zglobova

3) reumatoidni čvorovi

4) jutarnja ukočenost

17. Koji faktori su uključeni u patogenezu reumatoidnog artritisa:

1) reumatoidni faktor

3) imunološka upala sinovijalne membrane

4) genetska predispozicija

5) svi odgovori su tačni

18. Koji lijek nije klasifikovan kao selektivni NSAID:

1) movalis

3)celebrex

4) nimesil

5) ortofen

19. Koja od visceralnih lezija nije tipična za reumatoidni artritis:

1) amiloidoza bubrega

2) fibrozirajući alveolitis

3) periferna neuropatija

4) mitralna stenoza

20. Koji lijek ne spada u "osnovne" u liječenju reumatoidnog artritisa:

1) metotreksat

2) remicade

4) sulfasalazin

5) diprospan

Odgovori na testne zadatke: 1 – 3; 2 – 5; 3 – 1; 4 – 2; 5 – 3; 6 – 1; 7 – 3; 8 – 1; 9 – 1; 10 – 1; 11 – 1; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 5; 16 – 5; 17 – 5; 18 – 5; 19 – 4; 20 – 5.

Prilog 3. Situacioni zadaci:

Zadatak 1.

Pacijent ima 45 godina. Žalbe na bol i ukočenost u zglobovima, jutarnju ukočenost. Bolestan 2 godine. Uzeo sam Brufen bez vidljivog efekta. Liječenje delagilom prekinuto je zbog vrtoglavice i zamagljenog vida.

objektivno: blagi otok, bol i ograničenost pokreta u zglobovima šaka, zapešća i koljena. Ostalo bez karakteristika.

Rendgen zglobova: suženje interartikularne fisure, adhezije i pojedinačne uzure, osteoporoza zglobnih krajeva kostiju. ESR - 45 mm/h, Waaler-Rose reakcija - 1/64, test lateksa 1/160.

1) Formulirajte potpunu dijagnozu.

2) S obzirom na neefikasnost prethodnog lečenja, trajanje bolesti bez remisija, aktivnost procesa, postoje indikacije za promenu osnovne terapije. Koje bolesti treba isključiti prije njihovog imenovanja?

3) Koji je metod lečenja?

4) Koje su metode kontrole tolerancije tretmana?

5) Kada možemo očekivati ​​pozitivan efekat od bazične terapije?

Šta treba propisati prije njegovog potpunog pojavljivanja?

Zadatak 2.

Pacijent star 29 godina se žali na stalne bolove u zglobovima ruku i nogu u mirovanju i tokom kretanja, značajno ograničenje obima pokreta u udovima, posebno prije podne. Bolestan 11 godina, od tada postepeno pojačavaju se bolovi u zglobovima, ograničenje kretanja u njima. Više puta liječen u bolnicama i sanatorijama. Prisutno pogoršanje sedmicu prije prijema. Stanje je zadovoljavajuće. Sa strane unutrašnjih organa: nema patologije. Teški deformitet i defiguracija zglobova. Ankiloza zglobova laktova. Četke u obliku "možovih peraja", atrofija međukoštanih mišića. Opseg pokreta u zglobovima je naglo smanjen, ukočenost traje tijekom dana.

analiza krvi: Hb - 90 g/l, ESR - 41 mm/sat. Waaler-Rose reakcija -1:32.

radiografija - osteoporoza, suženje zglobnih prostora, ankiloza zglobova laktova, subluksacije zglobova šaka.

1) Postavite oblik, stadijum i fazu bolesti?

2) Šta se očekuje na rendgenskom snimku zgloba?

3) Šta znači Waaler-Rose reakcija?

4) Koji tretman je indiciran?

Zadatak 3.

Pacijent ima 63 godine. Pritužbe na bolove u zglobovima ruku, otežano disanje pri hodu, slabost, mučninu, slab apetit, zatvor. U roku od 15 godina - reumatoidni artritis bez invaliditeta. Prima ibuprofen 0,2x3 puta, preparati gvožđa unutra. Pogoršanje zdravlja 3 mjeseca. objektivno: bljedilo kože i sluzokože. Ulnarna devijacija šaka i oticanje metakarpalnih i proksimalnih interfalangealnih zglobova, potkožni čvorići preko zglobova laktova. Puls - 80 u minuti. BP - 180/100 mm Hg. Art. Slezena na 4 cm ruba obalnog luka. Analiza urina: proteinski tragovi.

analiza krvi: Hb - 78 g/l, leuk. - 1,8x10 9 / l, eos. - 1%, osnovica. - 1%, neutralno. -19%, limfa. - 77%, moj. - 2%, retikulum. - 7%, tromb. - 120x10 9 /l, anizo-poikilocitoza, ESR - 80 mm/sat.

1) Koji je oblik, stadij i aktivnost bolesti?

2) Kako objasniti promjene u perifernoj krvi?

3) Kako objasniti simptome gastrointestinalnog trakta?

4) Kako objasniti anemiju? Koja istraživanja treba uraditi

Zadatak 4.

Bolesnik star 40 godina boluje od reumatoidnog artritisa već 5 godina. Primećuje ograničen opseg pokreta u zglobovima šaka, stopala, zglobova kolena i ramena, njihovo periodično oticanje, jutarnju ukočenost oko sat vremena. Prije otprilike tri mjeseca primjetila sam pojavu krvarenja iz nosa, krvarenja desni ujutro, recidivirajući stomatitis. Uzima metrotreksat, folnu kiselinu, prednizolon, omez, nise

Na pregledu - bleda koža . Ulnarna devijacija šaka, atrofija međukoštanih mišića, defiguracija zbog edema zglobova zgloba i koljena. Puls 66 u minuti zadovoljavajuće napetosti i punjenja, krvni pritisak 120/80 mm Hg. Jetra i slezena nisu uvećane.

1) Kako objasniti pojavu krvarenja iz nosa, krvarenja desni i stomatitisa?

2) Koju vrstu pregleda treba obaviti?

3) Taktike daljeg lečenja reumatoidnog artritisa, metode kontrole tolerancije.

Zadatak 5.

Sastaviti u obliku tabele glavne diferencijalno dijagnostičke razlike između reumatskog i reumatoidnog artritisa, uzimajući u obzir lokalizaciju procesa, kliničke karakteristike, radiološke podatke, efekat uzimanja lekova i prognozu za kvalitet života.

Aneks 1. Sažetak (trenutno stanje broja):

Giht - kronična metabolička bolest povezana s kršenjem metabolizma purina, povećanjem sadržaja mokraćne kiseline u krvi (hiperurikemija) i naknadnim taloženjem mikrokristala njene natrijeve soli u tkivima tijela, koja ima recidivirajući tok s karakterističnim zglobne manifestacije.

Giht se javlja samo kod ljudi, budući da je mokraćna kiselina u ljudskom tijelu krajnji proizvod složenog lanca transformacija u metabolizmu purinskih spojeva. Svi sisari, osim ljudi i velikih majmuna, imaju enzim urikazu, pod čijim djelovanjem se mokraćna kiselina dalje razgrađuje, pretvarajući se u topljivi alantoin, koji se lako izlučuje iz organizma putem bubrega. Prema etiopatogenetskoj osobini razlikuju se primarni(idiopatski) i sekundarno giht (uzrokovana drugom bolešću ili lijekom). At primarni Kod gihta, koji je nezavisna bolest, otkrivaju se genetski defekti enzima uključenih u metabolizam purina: smanjenje aktivnosti hipoksantin-guanin fosforiboziltransferaze i povećanje aktivnosti fosforibozil pirofosfat sintetaze (5-fosforibozil-seta)- , što dovodi do povećanja sinteze mokraćne kiseline. Aktivnost ovih enzima kontrolišu geni povezani sa X hromozomom, pa se razvoj bolesti primećuje gotovo isključivo kod muškaraca. Kod hiperurikemije, lučenje mokraćne kiseline u distalnim tubulima nefrona neadekvatno se povećava do viška razine metabolita, zbog čega se urati talože u tkivima. Taloženje urata u parenhima, intersticijskom tkivu i tubulima bubrega uzrokuje nastanak gihtne nefropatije s prevagom poremećaja tubularnih funkcija nad glomerularnim. Mikrokristali mokraćne kiseline u zglobnoj šupljini se talože i „prekrivaju“ proteinskom ljuskom, stičući sposobnost pokretanja upalnih procesa, adsorbiraju se na kristale, reagiraju sa Pc receptorima upalnih stanica. Stimulira se proizvodnja faktora hemotakse, citokina, eikozanoida i kisikovih radikala od strane neutrofila, monocita i sinovijalnih stanica. Aktivira se sistem komplementa i oslobađanje lizosomskih enzima neutrofilima. Sekundarni Giht je sindrom druge bolesti kod koje je poremećen metabolizam mokraćne kiseline zbog povećane proizvodnje ili smanjenog izlučivanja.

Faktori koji otežavaju tok gihta uključuju prekomjernu ishranu, mesna hrana, sjedilački način života, upotreba alkoholnih pića, posebno suhih vina, piva, konjaka. Unos alkohola dovodi do povećanja sadržaja mliječne kiseline, što smanjuje izlučivanje urata putem bubrega i potiče stvaranje urata, povećavajući brzinu razgradnje ATP-a. Konačno, pivo sadrži velike količine gvanozina, purinske baze koja je prekursor mokraćne kiseline.

Klinički dijagnostički kriteriji za gihtni artritis

1. Razvoj napada gihta (artritis) pod utjecajem provocirajućih faktora: upotreba velike količine mesa ili masti, alkoholnih pića (konjak, vino, pivo), gljiva; hipotermija (smanjuje ionako lošu rastvorljivost urata), dugo hodanje sa mikrotraumom zglobova pri nošenju uskih cipela, nervozni stres, sauna, diuretici.

2. Razvoj uznapredovalog oblika bolesti kod osoba starosti 35-55 godina, kod velike većine muškaraca (do 90%). Žene prije menopauze rijetko dobiju giht zbog stimulativnog djelovanja estrogena na tubularnu sekreciju mokraćne kiseline.

3. Iznenadni početak napada, najčešće noću, prema jutru („uz kukavu pettlova“), usred punog zdravlja.

4. Brzo povećanje lokalnih simptoma upale, dostižući maksimum nakon nekoliko sati.

5. Monoartikularni tip lezije: 65-70% pacijenata razvije monoartritis I metatarzofalangealnog zgloba, u 15-20% slučajeva giht debituje sa oštećenjem drugih zglobova (II-IV metatarzofalangealni, skočni zglob, koleno, zglob, šaka, lakat). Samo u 5% postoji poliartikularni početak bolesti, a ramena, zglobovi kuka, zglobovi kralježnice kod gihta praktički nisu zahvaćeni.

6 . Prisutnost izuzetno jake boli, koja se pogoršava noću i uz najmanji pokret, što dovodi do oštrog ograničenja pokreta (čak je i kontakt zahvaćenog zgloba s dekom bolan), naglašenog povećanja volumena zgloba (defiguracija ) zbog sinovitisa i otoka periartikularnih mekih tkiva, hipertermije i svijetle hiperemije kože do plavkasto-ljubičaste boje preko zahvaćenog zgloba, nakon čega slijedi ljuštenje. Diferencijalna dijagnoza se provodi s flegmonom, erizipelom, infektivnim septičkim artritisom.

7. Potpuno povlačenje prvih napada bolesti nakon 3-7-10 dana, čak i bez upotrebe protuupalnih lijekova. To je zbog lokalnog povećanja temperature koje prati upalne procese, što povećava topljivost urata. Osim toga, apolipoprotein B, koji je dio proteinske ljuske precipitata kristala natrijum urata, inhibira fagocitozu i ćelijski imunološki odgovor, a povećanje proizvodnje ACTH pomaže u suzbijanju upale.

8. Prisustvo opštih znakova upale: groznica, drhtavica itd.

9. Naizmjenični akutni napadi i remisije.

10. Skraćivanje perioda napada pod uticajem antiinflamatorne terapije i kolhicina.

11. Razvoj nakon 6-7 godina od početka bolesti hronični gihtni artritis (artritis sa deformitetom) sa stalnim bolovima u zglobovima, upornim oticanjem, ograničenjem pokretljivosti usled destrukcije i sekundarnim osteoartritisom, deformitetom zgloba kao posledica akumulacije eksudata, taloženje spojeva mokraćne kiseline, subluksacije, kontrakture i koštane formacije. Ankiloza je izuzetno rijetka.

12. Prisutnost ekstraartikularnih lezija.

Tophi. Bezbolni čvorići (uratne naslage) veličine od vrha igle do oraha, čvrsti. Pojavljuju se u prosjeku nakon 5-6 godina od početka bolesti. Nalaze se periartikularno, na ekstenzornoj površini udova, u području interfalangealnih, lakatnih zglobova, a također i uz rub ušnih školjki u području Ahilove tetive. Koža nad tofusom postaje tanja, kroz nju se vide bjelkastožućkaste mase urata, koje se kroz fistule oslobađaju prema van u obliku kredastog, sirastog sadržaja. Fistule se rijetko inficiraju.

Gihtna nefropatija. Razvija se zbog pretežno bubrežnog (više od 70%) izlučivanja urata. To je kolektivni pojam i uključuje urolitijazu, kronični sekundarni pijelonefritis, tubulointersticijski nefritis, glomerulosklerozu, nefrosklerozu, nefrogenu arterijsku hipertenziju i kronično zatajenje bubrega. Nefrolitijaza se klinički manifestuje bubrežnom kolikom, ultrazvukom se utvrđuju rendgenski negativni kamenci u pelvilikcealnom sistemu, obično male veličine. Oštećenje bubrega određuje prognozu toka gihta. Razvoj hroničnog zatajenja bubrega kod gihta je glavni uzrok smrtnosti.

Porazsrca. Kod 60-80% pacijenata utvrđuje se odnos gihta i arterijske hipertenzije, koronarne bolesti srca. Hiperurikemija je faktor rizika za koronarne arterijske bolesti. Opisani su slučajevi teških oštećenja valvularnog aparata srca zbog taloženja urata na zalistcima. Perikarditis.

13. At sekundarno(simptomatski) giht otkriva simptome glavne – „pozadinske“ bolesti. Bolesti koje doprinose hiperurikemiji i razvoju gihtnog artritisa uključuju policitemiju, mijelom, leukemiju, hemolitičku anemiju, urođene srčane mane plavog tipa, dijabetes melitus sa ketoacidozom, hiperparatireozu, hipotireozu, psorijazu, tumore, olovo kod bubrega. Neki lijekovi mogu doprinijeti razvoju sličnih simptoma: glukoza, glukokortikoidi, citostatici, ciklosporin, vitamin B 12 (aktiviraju razgradnju purina), tiazidni diuretici, furosemid, male doze acetilsalicilne kiseline, velike doze nikotinske kiseline, pirazinamid (inhibit lučenje purina u distalnim tubulima bubrega), kao i pankreatin, preparati jetre - sirepara, vitohepat (izvori egzogenih purina), riboksin (glavni učesnik u metabolizmu purina), vitamin C, difenhidramin, aminofilin, kofein.

14. Laboratorijski podaci:

U općoj analizi krvi tijekom egzacerbacije gihta utvrđuje se povećanje ESR, neutrofilna leukocitoza.

U općoj analizi urina otkrivaju se mikrohematurija, leukociturija, umjerena proteinurija, cilindrurija i smanjenje relativne gustoće.

Indikatori akutne faze upale: povećani nivoi α2- i y-globulina, C-reaktivnog proteina, seromukoida, sijalične kiseline, fibrinogena.

Povećanje sadržaja uree i kreatinina s razvojem zatajenja bubrega.

Povećanje nivoa mokraćne kiseline u krvi: kod muškaraca više od 0,42 mmol / l, kod žena više od 0,36 mmol / l.

Negativan test na reumatoidni faktor.

Normalni titri antistreptolizina-0, antistreptokinaze, antistreptohijaluronidaze, antistreptodezoksiribonukleaze-B.

Nedostatak HLA 27 .

15. Rendgenski podaci o zglobovima. Oticanje mekih tkiva u području zahvaćenih zglobova, razvoj žarišne lize subhondralne kosti, racemoznih formacija s jasnim konturama ili sklerotskom granicom - "simptom udarca". Možda potpuno uništenje epifiza i njihova zamjena uratnim masama. Znakovi kao što su epifizna osteoporoza i ankiloza nisu karakteristični za gihtni artritis. Klasični radiološki simptomi se javljaju kada bolest traje najmanje 5 godina.

Tretman

1. Dijeta sitno povrće uz ograničenje namirnica koje sadrže purine: mesne čorbe, goveđe, jagnjeće meso, živina, jetra, mozak, sardine, haringe, skuša, pečurke, grašak, pasulj, pasulj, karfiol, spanać, rotkvice, masti, čokolada. Odbijanje alkoholnih pića. Normalizacija telesne težine.

2. U izobilju alkalno piće- do 2-2,5 litara dnevno u nedostatku srčane i bubrežne insuficijencije.

Reumatoidni artritis šake

Reumatoidni artritis prema kliničkim smjernicama je reumatska autoimuna patologija nepoznate etiologije koja se manifestuje hroničnom upalom koštanih zglobova i sistemskim lezijama sistema i organa. Najčešće, bolest počinje oštećenjem jednog ili više zglobova. Karakterizira ga prevladavanje sindroma boli različitog intenziteta, ukočenosti, općih simptoma intoksikacije.

Osnovni principi dijagnostike

Prema kliničkim smjernicama, dijagnostiku artritisa treba provoditi na složen način. Prije postavljanja dijagnoze potrebno je analizirati opće stanje pacijenta. Prikupiti anamnezu, provesti laboratorijske i instrumentalne pretrage, uputiti pacijenta na konzultacije uskih stručnjaka (ako je potrebno). Da bi se postavila dijagnoza reumatoidnog artritisa, moraju biti ispunjeni sljedeći kriteriji:

• Prisustvo najmanje jednog zgloba sa znacima upale na fizičkom pregledu.
• Isključivanje drugih patologija koštanih zglobova (na osnovu analiza i drugih znakova).
• Prema kliničkim preporukama na osnovu posebne klasifikacije, postići najmanje 6 bodova (bodovi se temelje na kliničkoj slici, težini procesa i subjektivnim osjećajima pacijenta).

1. Fizikalni pregled: prikupljanje anamneze tečnosti, anamneza bolesti, pregled kože i sluzokože. Pregled kardiovaskularnog, respiratornog, probavnog sistema.
2. Laboratorijski podaci (OAC: povećanje broja leukocita, ESR tokom egzacerbacije bolesti, b/x analiza: prisustvo reumatoidnog faktora, CRP, povećanje sijaličnih kiselina, seromukoid). S uznapredovalom fazom reumatoidnog artritisa moguće je povećanje drugih pokazatelja: CPK, ALT, AST, uree, kreatinina itd.
3. Instrumentalne studije uključuju rendgen zglobova, ultrazvučnu dijagnostiku. Dodatna metoda je magnetna rezonanca potrebnog zgloba.

Doktor radi ultrazvuk šake.

Kako drugačije otkriti bolest na vrijeme

Obavezna dijagnostika patološkog procesa, prema kliničkim preporukama, uključuje pregledne radiografije stopala i šaka. Ova metoda se provodi kako u početnoj fazi bolesti, tako i za kronične bolesnike godišnje. Kao dinamičko posmatranje toka patološkog procesa. Tipični znaci razvoja reumatoidnih lezija su: suženje zglobnog prostora, znaci osteoporoze, stanjivanje kostiju itd. MRI je najosetljivija i najindikativnija metoda u reumatologiji. Na osnovu toga se može reći o stadiju, zapuštenosti procesa, prisutnosti erozija, kontraktura itd. Najčešće se radi ultrazvuk šaka ili stopala i ultrazvuk velikih zglobova. Ova metoda daje informacije o prisutnosti tekućine i upale u zglobnoj vrećici. Stanje zglobova i prisutnost dodatnih formacija na njima.

Upotreba navedenih dijagnostičkih metoda, prema kliničkim preporukama, daje vrijedne informacije o stupnju i stadijumu, kao io pogoršanju procesa. Zahvaljujući dodatnim metodama, mogu se utvrditi i najpočetniji znaci bolesti. Na osnovu dobijenih podataka, reumatolog postavlja dijagnozu bolesti i propisuje specifičan tretman. Evo primjera ispravne formulacije dijagnoze (podaci iz kliničkih preporuka):

Reumatoidni artritis seropozitivan (M05.8), rani stadijum, aktivnost II, neerozivan (rendgenski stadijum I), bez sistemskih manifestacija, ACCP (+), FC II.

Prema najnovijim kliničkim preporukama, imenovanje liječenja bolesti - reumatoidnog artritisa moguće je samo uz pregled kod reumatologa, sve dijagnostičke procedure i tačnu dijagnozu. Ni u kom slučaju ne smijete sami uzimati lijekove za artritis, samo liječnik opće prakse ili reumatolog može propisati kompetentnu terapiju.

Diferencijalna dijagnoza reumatoidne patologije na osnovu kliničkih smjernica.

Manifestacije	Reumatoidni artritis	reumatoidni artritis	Osteoartritis
Tok bolesti	Sporo stalno progresivno	Akutni početak i brz razvoj	Bolest se razvija tokom dužeg vremenskog perioda
Etiologija	Uzroci razvoja koji dovode do autoimunog odgovora nisu u potpunosti shvaćeni.	Streptokokna bakterijska infekcija, prošla ili sadašnja	Stalni pritisak, mehanički udar, uništavanje hrskavice sa godinama
Simptomi	Prvo porazite male, zatim srednje i velike spojeve. Akutni početak sa znacima upale i pogoršanjem opšteg stanja	Izraženi početak, praćen visokom temperaturom, intenzivnim bolom, intoksikacijom i svim znacima upale	Nelagoda i nelagodnost se javljaju sa godinama tokom fizičkog napora i dugog hodanja
Specifičnost zglobnih lezija	Bolest pogađa uglavnom male zglobove šaka i stopala, postepeno prelazeći na veće.	Jaka i iznenadna bol u zglobovima srednje veličine	U početku su zahvaćeni interfalangealni zglobovi šaka i stopala, postepeno uništavajući norve hrskavice.
Glavne vanzglobne manifestacije	Reumatoidni čvorovi, lezije oka, perikarditis, pneumonitis, itd.	Znakovi opće intoksikacije tijela	br
Komplikacije	Imobilizacija zgloba	Trajno oštećenje srca, nervnog sistema itd.	Gubitak pokreta zbog otkazivanja zgloba
Laboratorijski indikatori	Prisustvo reumatoidnih markera (reumatoidni faktor, CRP, itd.)	Antistreptohijaluron - daze (ASH) i antistreptolidaze (ASL-O) su pozitivne na testovima	Nema konkretnih promjena
Rendgen slika	Suženje zglobnog prostora, gubitak koštane mase, znaci osteoporoze	Može izostati zbog reverzibilnosti upalnog procesa	Znakovi osteoskleroze, osteoporoze
Prognoza	Bolest dovodi do invaliditeta, dakle nepovoljnog	Uz adekvatan tretman i prevenciju, povoljno	Sumnjivo. Liječenje može dugo vremena odgoditi ishod bolesti – invalidnost

Savremeni trendovi u liječenju reumatoidnog artritisa

Reumatolog pregleda ruku pacijenta.

Prema kliničkim preporukama, glavni cilj medikamentoznog liječenja reumatoidnog artritisa je smanjenje aktivnosti upalnog procesa. Kao i postizanje remisije bolesti. Reumatolog bi trebao provesti i propisati liječenje. On zauzvrat može uputiti pacijenta na konsultacije drugim uskim specijalistima: ortopedskim traumatolozima, neurolozima, psiholozima, kardiolozima itd.

Takođe, reumatolog treba da obavi razgovor sa svakim pacijentom o vremenu produženja remisije bolesti. Prevencija recidiva uključuje: odricanje od loših navika, normalizaciju tjelesne težine, stalnu fizičku aktivnost niskog intenziteta, toplu odjeću zimi, oprez pri bavljenju traumatičnim sportom.

• Za ublažavanje svih znakova upalnog procesa koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi (nimesulid, ketorol). Koriste se i parenteralno i u obliku tableta.
• Analgetike (analgin, baralgin) treba koristiti protiv bolova u akutnoj fazi bolesti.
• Hormonski preparati glukokortikoidne serije (metilprednizolon, deksametazon) se koriste zbog nuspojava sa izraženom kliničkom slikom bolesti. I takođe u poodmakloj fazi. Koristi se u obliku tableta, intravenozno, intramuskularno, kao i intraartikularne injekcije.
• Osnovni protuupalni lijekovi (metotreksat, leflunomid), prema kliničkim preporukama, utiču na prognozu i tok patološkog procesa. Oni potiskuju uništavanje koštanog i hrskavičnog tkiva. Najčešće se koriste parenteralno.
• Genetski modificirani biološki lijekovi (infliksimab, rituksimab, tocilizumab)

Prema kliničkim smjernicama, imenovanje dodatne terapije: multivitamini, miorelaksansi, blokatori protonske pumpe, antihistaminici, može značajno smanjiti rizik od nuspojava od osnovne terapije lijekovima. I također poboljšati opće stanje pacijenta i prognozu bolesti.

Uloga bolesti u savremenom društvu

Reumatoidni artritis je ozbiljno patološko stanje koje se javlja s periodima egzacerbacije i remisije. Akutna faza, prema kliničkim preporukama, uvijek je praćena jakim bolom i upalom. Ovi simptomi značajno narušavaju performanse i opće stanje pacijenata. Periodi pogoršanja koji se smiruju karakteriziraju izostanak ili neznatna jačina simptoma upale. Prevalencija bolesti reumatoidnog artritisa, prema najnovijim kliničkim smjernicama, među općom populacijom ljudi iznosi oko 1-2%. Bolest često počinje u srednjoj životnoj dobi (nakon 40 godina), ali mogu biti zahvaćene sve starosne grupe (npr. juvenilni reumatoidni artritis). Žene imaju 1,5-2 puta veće šanse da se razbole od muškaraca.

Kontaktiranjem specijaliste u početnoj fazi bolesti, kompetentnom dijagnostikom i pravovremenim liječenjem, kao i pridržavanjem svih preporuka liječnika, moguće je održati remisiju bolesti nekoliko godina i odgoditi gubitak radne sposobnosti i fizičke aktivnosti za mnogo godina.

Vrlo važnu ulogu u predviđanju reumatoidnog artritisa igra vrijeme početka liječenja. Što se ranije dijagnostikuje i uzimaju lijekovi, to se bolest lakše odvija, a češće se javljaju dugi periodi remisije. Kod kasne dijagnoze bolesti postoji velika vjerovatnoća ranog invaliditeta i brzog razaranja zglobova.

Zaključak

Uprkos razvoju medicine, a posebno reumatologije, u savremenoj naučnoj zajednici još uvek postoje sporovi o nastanku, razvoju i lečenju reumatoidnog artritisa. Ova bolest nema specifičnu prevenciju i gotovo je nemoguće predvidjeti njen početak. Međutim, postoje mjere koje će pomoći u smanjenju rizika od razvoja ove bolesti. Te mjere uključuju: jačanje vlastitog imuniteta, pravovremeno liječenje zaraznih bolesti, sanaciju žarišta upale, odustajanje od loših navika, poštivanje osnova pravilne prehrane, kontrolu tjelesne težine, dovoljnu konzumaciju povrća i voća. Pročitajte o ovim važnim osnovama ličnog razvoja na portalu ZhitVkayf. Također bi bilo ispravno obaviti preventivne preglede kod liječnika opće prakse i pedijatra (u slučaju juvenilnog reumatoidnog artritisa). Kada su djeca u pitanju, sve potrebne informacije prikupljene su na web stranici Obrazovnog univerziteta Šarkun.

Tokom protekle decenije, taktika vođenja pacijenata sa reumatoidnim artritisom (RA) se radikalno promenila, što je posledica, s jedne strane, pojave novih visoko efikasnih lekova, as druge strane razvoja standardizovanih algoritama koji odrediti izbor terapijske taktike u svakom konkretnom slučaju. Osnova ovih preporuka je strategija liječenja za postizanje cilja. Razvili su ga stručnjaci uzimajući u obzir rezultate naučnih istraživanja posljednjih decenija i uključuje osnovne principe liječenja RA. Stručnjaci smatraju da bi cilj liječenja RA trebao biti remisija ili niska aktivnost bolesti. Strategija tretmana do cilja predviđa da, dok se ne postigne cilj liječenja (remisija ili niska aktivnost upale), nivo aktivnosti treba procjenjivati ​​mjesečno koristeći jedan od zbirnih indeksa. Terapiju koja je u toku, uzimajući u obzir ove rezultate, potrebno je prilagoditi najmanje jednom u 3 mjeseca. Ako pacijent uporno održava nisku aktivnost ili remisiju, tada se status može procjenjivati ​​rjeđe - otprilike 1 put u 6 mjeseci. Postignuti cilj liječenja treba stalno održavati u budućnosti.

Ključne riječi: reumatoidni artritis, lečenje, glukokortikoidi, osnovni antiinflamatorni lekovi, genetski modifikovani biološki lekovi, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, aktivnost, remisija, metotreksat, nimesulid, inhibitori faktora tumorske nekroze, tofacitinib.

Za citiranje: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Reumatoidni artritis. Suvremeni algoritmi liječenja // RMJ. Medicinski pregled. 2016. br. 26. S. 1765-1771

Savremeni algoritmi liječenja reumatoidnog artritisa
Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu.

V.A. Nasonova istraživački institut za reumatologiju, Moskva

Pristup liječenju reumatoidnog artritisa (RA) doživio je dramatične promjene u posljednjoj deceniji kao rezultat razvoja novih efikasnih lijekova i standardnih algoritama koji određuju izbor liječenja u pojedinačnim slučajevima. Ove preporuke su bazirane na strategiji „tret-to-target“ koja je razvijena na osnovu nedavnih nalaza i uključuje glavne principe lečenja RA. Prema mišljenju stručnjaka, cilj liječenja RA je remisija ili niska aktivnost bolesti. Strategija “tret-to-target” znači da aktivnost bolesti treba mjeriti mjesečno koristeći jedan od indeksa aktivnosti RA dok se ne postigne cilj liječenja (tj. remisija ili niska aktivnost upale). Propisano liječenje treba korigirati najmanje svaka 3 mjeseca (ili svakih 6 mjeseci u stabilno niskoj aktivnosti bolesti ili remisiji). Postignuti cilj liječenja treba trajno održavati.

ključne riječi: reumatoidni artritis, liječenje, glukokortikoidi, antireumatski lijekovi koji modificiraju bolest, konstruirani biološki agensi, nesteroidni protuupalni lijekovi, aktivnost, remisija, metotreksat, nimesulid, inhibitori faktora tumorske nekroze, tofacitinib.

Za citat: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Suvremeni algoritmi liječenja reumatoidnog artritisa // RMJ. 2016. br. 26. P. 1765–1771.

U članku su predstavljeni moderni algoritmi za liječenje reumatoidnog artritisa

Reumatoidni artritis (RA) je najčešća hronična upalna bolest zglobova. Funkcionalna insuficijencija povezana s njim može dovesti do značajnog invaliditeta i društvene aktivnosti, smanjujući kvalitetu života pacijenata. Kronični upalni proces karakterističan za RA također može izazvati razvoj kardiovaskularne patologije, što prijeti smanjenjem životnog vijeka pacijenta. Tokom protekle decenije, taktika vođenja pacijenata sa RA drastično se promenila, što je posledica, s jedne strane, pojave novih visoko efikasnih lekova, as druge strane razvoja standardizovanih algoritama koji određuju izbor terapijskih taktika u svakom konkretnom slučaju.
Osnova ovih preporuka je strategija liječenja za postizanje cilja. Razvili su ga stručnjaci uzimajući u obzir rezultate naučnih istraživanja posljednjih decenija i uključuje osnovne principe liječenja RA. Temeljna odredba ove strategije je postulat o potrebi koordinisane odluke liječnika i pacijenta u određivanju taktike liječenja, koja pacijentu treba osigurati što kvalitetniji život. Stručnjaci smatraju da bi cilj liječenja RA trebao biti remisija ili niska aktivnost bolesti. Međutim, pri odabiru cilja terapije treba uzeti u obzir prisutnost komorbidnih bolesti i druge individualne karakteristike pacijenta, uključujući i stupanj rizika koji je povezan s imenovanjem određenih lijekova. Stručnjaci naglašavaju da se za određivanje nivoa aktivnosti bolesti mora koristiti jedna od kvantitativnih metoda procjene.
Trenutno se u rutinskoj praksi iu kliničkim ispitivanjima široko koriste tri ukupna indeksa upalne aktivnosti - DAS28, SDAI i CDAI. Svi oni imaju svoje prednosti i nedostatke, a nijedan se ne smatra zlatnim standardom. DAS je bio prvi sumarni indeks koji je stekao široku popularnost. Razvijen je početkom 1990-ih. zasnovano na liječenju pacijenata sa RA u rutinskoj kliničkoj praksi. Njegova pojednostavljena verzija, DAS28, aktivno se koristila u naučnim istraživanjima, a zatim je preporučena za praktičnu zdravstvenu zaštitu. DAS28 se izračunava prema 4 početna indikatora, a to su: 1) broj bolnih zglobova (PJS) od 28 (proksimalni interfalangealni, metakarpofalangealni, radiokarpalni, rame, lakat, koleno); 2) broj otečenih zglobova (SPJ) od 28; 3) ukupna procena zdravlja pacijenata (OHZB) u mm na 100 mm vizuelno analognoj skali (VAS); 4) brzina sedimentacije eritrocita (ESR) prema Westergrenu u mm/h. Vrijednost svakog od ovih indikatora u sastavu DAS28 odražava njegov stvarni klinički značaj. Značajan nedostatak ovog indeksa je prilično komplikovana matematička obrada podataka.

DAS 28=0,56√NBS+0,28√NPV+0,70lnESR+0,014OOZB

DAS28<2,6 соответствует ремиссии; 2,6≤DAS28<3,2 соответствует низкой активности; 3,2≤ DAS28≤5,1 – умеренной и DAS28>5.1 - visoka aktivnost RA.
J.S. Smolen et al. pojednostavio proračun uklanjanjem faktora korekcije. Indeks SDAI koji su predložili je aritmetički zbir originalnih komponenti:

SDAI=OOAB+OOAB+NPV+NBS+SRP,

gde je OOAV ukupna lekarova procena aktivnosti bolesti prema VAS (cm), OOAB je ukupna procena aktivnosti bolesti kod pacijenata prema VAS (cm), NPV je broj otečenih zglobova od 28, NSP je broj bolni zglobovi od 28, CRP je C-reaktivni protein (mg/dl). SDAI>26 odgovara visokom, 26≤SDAI<11 – умеренной, 11≤SDAI<3,3 – низкой активности РА и SDAI≤3,3 обозначает ремиссию.
Nažalost, nakon ovakvog pojednostavljenja indikator akutne faze, za koji su autori koristili CRP, praktično je prestao da utiče na rezultat. Istovremeno, OOAV ima veoma veliki uticaj na konačnu vrednost SDAI, što procenu čini subjektivnijom, jer se radi o nestandardizovanom pokazatelju koji se određuje proizvoljno u zavisnosti od ličnog iskustva lekara. Stoga se rezultati primjene SDAI mogu značajno razlikovati za različite liječnike. Budući da je vrijednost CRP-a u SDAI-u mala, autori su smatrali da je moguće dodatno pojednostaviti indeks uklanjanjem CRP-a iz broja početnih komponenti. Rezultirajući indeks CDAI izračunava se prema 4 klinička parametra:

CDAI=OOAB+OOAB+NPV+PBS.

Predlaže se da se CDAI>22 smatra znakom visokog, 22≤CDAI<10 – умеренной, 10≤CDAI<2,8 – низкой активности РА. Ремиссии соответствует CDAI≤2,8 . При этом авторы считают СРБ существенным показателем и предлагают учитывать его значение помимо индекса.
Pacijenti u remisiji prema DAS28 mogu imati veću rezidualnu inflamatornu aktivnost od onih u remisiji pomoću SDAI i CDAI, tako da smjernice ACR (American College of Rheumatology) i EULAR (European Antirheumatic League) predlažu korištenje SDAI ili CDAI. Međutim, ne smatraju ih svi stručnjaci dovoljno pouzdanim pokazateljima za procjenu stanja bolesti. Stoga, kao alternativnu metodu, stručnjaci predlažu određivanje remisije pomoću 4 indikatora: NPV od 28, NPV od 28, VAR prema VAS (cm) i CRP (mg/dl). Ako nijedan od ovih parametara ne prelazi jedan, onda se stanje pacijenta može smatrati remisijom.
Strategija tretmana do cilja predviđa da, dok se ne postigne cilj liječenja (remisija ili niska aktivnost upale), nivo aktivnosti treba procjenjivati ​​mjesečno koristeći jedan od zbirnih indeksa. Terapiju koja je u toku, uzimajući u obzir ove rezultate, potrebno je prilagoditi najmanje jednom u 3 mjeseca. Ako pacijent uporno održava nisku aktivnost ili remisiju, tada se status može procjenjivati ​​rjeđe - otprilike 1 put u 6 mjeseci. Pored aktivnosti RA, pri odabiru strategije liječenja treba uzeti u obzir strukturne promjene pacijenta, funkcionalne poremećaje i komorbidne bolesti. Postignuti cilj liječenja treba stalno održavati u budućnosti.
Na osnovu ovih smjernica, stručnjaci EULAR-a razvili su algoritam za liječenje RA, prema kojem se odmah nakon postavljanja dijagnoze prepisuje jedan od sintetičkih DMARD-ova (sDMARD). U tom slučaju za potvrdu dijagnoze treba koristiti kriterijume ACR/EULAR 2010. Propisana terapija treba da obezbedi remisiju ili nisku aktivnost RA. Efikasnost tretmana se procenjuje svakih 1-3 meseca. Korekcija terapije se provodi ako se pri upotrebi maksimalne doze sDMARD nakon 3 mjeseca. nema poboljšanja (smanjenje aktivnosti od visoke do umjerene) i nakon 6 mjeseci. cilj nije postignut (remisija ili niska aktivnost RA).
Bolesnike sa aktivnim RA treba liječiti reumatolog, a terapiju započeti primjenom metotreksata (MT). Prisustvo upalne aktivnosti treba potvrditi pomoću jednog od zbirnih indeksa (DAS28>3.2, SDAI>11 ili CDAI>10). MT se može propisati kao jedini sDMARD i također u kombinaciji s drugim lijekovima ove klase ili s glukokortikoidima (GC). Liječenje MT počinje s malom dozom, koja se, ako se dobro podnosi, povećava na 25-30 mg/tjedno. Maksimalni efekat MT može se postići nakon 4-6 meseci. pod uslovom da najmanje 8 sedmica. pacijent ga prima u maksimalnoj dozi.
Ako postoje kontraindikacije za imenovanje MT ili ako se lijek loše podnosi, može se propisati leflunomid 20 mg / dan ili sulfasalazin 3-4 g / dan. Antimalarijski lijekovi (hidroksihlorokin i hlorokin) za RA obično se propisuju u kombinaciji sa drugim sDMARD lekovima, ali se mogu koristiti i kao monoterapija za vrlo blage bolesti. Pacijenti sa niskom aktivnošću RA (DAS28<3,2, SDAI<11 или CDAI<10) можно назначить вместо МТ другой сБПВП.
Niske doze HA (do 7,5 mg/dan u smislu prednizolona) treba uzeti u obzir kao komponentu početne faze liječenja i koristiti u kombinaciji s jednim ili više sDMARD-a do maksimalno 6 mjeseci.
Ako se prilikom propisivanja prvog sDMARD-a ne postigne cilj liječenja, onda u nedostatku nepovoljnih prognostičkih znakova (visoka aktivnost RA, prisustvo reumatoidnog faktora, antitijela na ciklički citrulinirani peptid, erozivne promjene na zglobovima) treba razmotriti za zamenu neefikasnog leka drugim sDMARD.
U prisustvu nepovoljnih prognostičkih faktora, pacijentu se pokazuje liječenje genetski modifikovanim biološkim lijekom (GIBP), koji se propisuje u kombinaciji sa MT. Tipično, jedan od inhibitora faktora nekroze tumora-α (iTNFα), abatacept, tocilizumab i u nekim slučajevima rituksimab, koriste se kao prvi GIBD. Rituksimab može biti lijek izbora kod pacijenata sa latentnom tuberkulozom koji imaju kontraindikacije za kemoprofilaksiju, kod pacijenata koji žive u tuberkulozno endemskim regijama i kod onih sa istorijom limfoma ili demijelinizirajuće bolesti.
GIBP treba koristiti u kombinaciji sa MT ili drugim sDMARD. Ako prvi GIBP nije dovoljno efikasan, treba ga zamijeniti drugim GIBP. Ako je prvi GIBP bio IFNα, može se zamijeniti drugim IFNα ili GIBA s drugačijim mehanizmom djelovanja.
Ako GIBP nije dovoljno efikasan, pacijentu se može propisati tofacitinib. Ovaj lijek je odobren za upotrebu kada tradicionalni sDMARD lijekovi nisu dovoljno efikasni. Međutim, trenutno nema informacija o njegovoj sigurnosti pri dugotrajnoj upotrebi. Tofacitinib je povezan s povećanim rizikom od ozbiljnih infekcija, uključujući Herpes zoster, koji je češći kod ove terapije nego kod TNFα. Tuberkuloza, netuberkulozne oportunističke infekcije, limfopenija i anemija opisani su kod pacijenata liječenih tofacitinibom. Osim toga, tofacitinib je uporediv po cijeni sa GEBD-om. Stoga stručnjaci smatraju da se danas njegova upotreba može opravdati samo ako je djelotvornost GIBP-a nedovoljna.
Kod pacijenata sa stabilnom remisijom nakon ukidanja GC-a, moguće je smanjiti dozu GIBD-a uz njegovo naknadno povlačenje (posebno ako pacijent prima sDMARD). U prisustvu trajne dugotrajne remisije, može se razmotriti pažljivo smanjenje doze sDMARD.
Preporuke za liječenje RA, koje su pripremila nacionalna udruženja reumatologa, također predviđaju obavezno korištenje strategije liječenja do postizanja cilja. Redoslijed postupanja ljekara u liječenju pacijenta sa RA, predstavljen u nacionalnim algoritmima, ne razlikuje se suštinski od šeme koju su pripremili stručnjaci EULAR-a. Istovremeno, svako udruženje donekle pojašnjava svoje ključne odredbe, dopunjujući ih konkretnim detaljima. Stoga su stručnjaci ACR-a pripremili odvojene algoritme za rani i raspoređeni RA. Za svaku fazu liječenja predlažu korištenje nekoliko opcija za odabir, uz naznaku željene.
ACR preporuke za rani RA (manje od 6 mjeseci bolesti). Za pacijente sa ranim RA koji ranije nisu primali sDMARD, bez obzira na aktivnost bolesti, monoterapija sDMARD se smatra poželjnom (stručnjaci za ACR uključuju MT, leflunomid, sulfasalazin i hidroksihlorokin), iako je dozvoljena kombinacija 2 ili 3 lijeka ove klase. , kao i GC. Za razliku od svojih evropskih kolega, stručnjaci za ACR smatraju MT lijekom izbora samo za nisku aktivnost RA. Uz umjerenu i visoku aktivnost, oni ne preferiraju nijedan od sDMARD-ova, prepuštajući izbor ljekaru. Kao što je već spomenuto, EULAR ima potpuno suprotno mišljenje o ovom pitanju, nedvosmisleno smatrajući MT lijekom izbora za umjerenu i visoku aktivnost RA, ali dozvoljavajući postavljanje drugih sDMARD-ova za nisku aktivnost RA.
Ako visoka ili umjerena upalna aktivnost perzistira tijekom monoterapije DMARD-ima, ACR predlaže korištenje kombinacije DMARD-a, TNFα ili GIBA s različitim mehanizmom djelovanja sa ili bez MTX. Sve ove opcije se smatraju ekvivalentnim i obećavajućim od kontinuirane monoterapije sDMARD, iako je i ona prihvatljiva.
Ako su sDMARD neefikasni, onda TNFα treba dati kao monoterapija ili u kombinaciji sa MT. Ova opcija je poželjna, iako se tofacitinib može koristiti i kao monoterapija i u kombinaciji sa MTX.
Ako umjerena ili visoka aktivnost RA potraje uprkos upotrebi sDMARD ili GIBA, ACR predlaže dodavanje niskih doza HA u terapiju. Preporučuju se i za primjenu kod egzacerbacija bolesti u kratkim kursevima u najnižim mogućim dozama.
ACR preporuke za uznapredovali RA (dijagnoza ispunjava 1987 ACR kriterijume). Za pacijente sa uznapredovalim RA koji nikada nisu primali sDMARD, stručnjaci ACR smatraju da je monoterapija sDMARD-om (poželjno MT) poželjna, ali dozvoljavaju upotrebu TNFα. Uz umjerenu i visoku aktivnost, preporučuje se i propisivanje sDMARD monoterapije, a za razliku od ranog stadijuma RA, stručnjaci jasno smatraju da je MT lijek izbora. Alternativno, tofacitinib ili kombinacija sa DMARD lijekovima mogu se koristiti za umjerenu do visoku aktivnost.
Ako, uprkos monoterapiji sDMARD, aktivnost ostane umjerena ili visoka, može se koristiti kombinacija tradicionalnih sDMARD, dodati TNFα ili GEBA s drugačijim mehanizmom djelovanja, ili tofacitinib (sve opcije su ekvivalentne i mogu se koristiti u kombinaciji s MTX ili bez to).
Ako aktivnost ostane umjerena ili visoka uz monoterapiju TNFα, bolje je dodati jedan ili dva sDMARD nego nastaviti s monoterapijom TNFα.
Ako aktivnost ostane umjerena ili visoka kada se koristi samo TNFα, poželjno je prepisati GEBA s drugačijim mehanizmom djelovanja u kombinaciji sa ili bez MT. Ali također je moguće koristiti drugi IFNα ili tofacitinib u kombinaciji sa ili bez MTX.
Ako aktivnost ostane umjerena ili visoka s jednom ne-TNFα GIBA, poželjna je druga ne-TNFα GIBA sa ili bez MTX, ali se može razmotriti tofacitinib sa ili bez MTX.
Ako aktivnost ostane umjerena ili visoka s dva ili više IFNα, preferira se GIBA (ne-TNFα) sa ili bez MTX, iako se može razmotriti drugi IFNα ili tofacitinib (sa ili bez MTX).
Ako aktivnost ostaje umjerena ili visoka s višestrukim TNF-alfa i nije moguće propisati GEBA s drugačijim mehanizmom djelovanja iz bilo kojeg razloga, preferira se tofacitinib sa ili bez MTX, iako je moguć i drugi TNF-alfa.
Ako aktivnost ostane umjerena ili visoka s najmanje jednim TNFα i najmanje jednim ne-TNFα GIBA, tada treba prvo započeti drugu GIBA (ne-TNFα) sa ili bez MTX, iako se tofacitinib ne može isključiti. Ako aktivnost ostane umjerena ili visoka, koristi se tofacitinib sa ili bez MTX, iako se TNFα može koristiti.
Ako aktivnost ostane umjerena ili visoka uprkos upotrebi sDMARD-a, IFNα ili GIBAs (ne IFNFα), niske doze HA treba dodati liječenju na kratko vrijeme.
U slučaju pogoršanja bolesti tokom liječenja sDMARD, TNF-alfa ili ne-TNF-alfa GIBA, HA treba dodati u najnižoj prihvatljivoj dozi za najkraće moguće vrijeme.
Ako je pacijent u remisiji:
- moguće smanjenje doze i povlačenje sDMARD-a;
- moguće je smanjiti dozu i otkazati iTNFα, GIBD ne iTNFα.
Sa niskom aktivnošću RA:
– sDMARD terapija se nastavlja;
- kao i nastavak terapije TNFα, ne-IFNα GIBA treba smatrati poželjnijim u odnosu na prekid uzimanja ovih lijekova.
Ako je pacijent u remisiji, ne treba prekidati sve lijekove za liječenje RA.
Preporuke za liječenje RA predstavljene od strane Ruskog udruženja reumatologa (RR), općenito su u skladu s algoritmom koji je razvio EULAR, ali posebno naglašavaju potrebu savjetovanja pacijenta da prestane pušiti, održava normalnu tjelesnu težinu i održava oralnu higijenu. Pacijent treba redovno obavljati fizičke vježbe, kao i izbjegavati faktore koji mogu izazvati pogoršanje bolesti (interkurentne infekcije, stres). Stručnjaci APP-a naglašavaju da su pušenje, gojaznost i parodontitis faktori rizika za razvoj i napredovanje RA, smanjenje efikasnosti liječenja DMARD-a i TNFα, te povećanje smrtnosti, uključujući kardiovaskularne. Istovremeno, redovna fizička aktivnost poboljšava funkcionalni status i doprinosi očuvanju radne sposobnosti pacijenata.
Dok EULAR i ACR algoritmi za liječenje RA pominju samo DMARD, GEBA i GC, smjernice APP posebno govore o upotrebi nesteroidnih antiinflamatornih lijekova (NSAID) pored ovih lijekova. Stručnjaci APP-a napominju da NSAIL ne utječu na progresiju destrukcije zgloba i prognozu bolesti, ali daju zadovoljavajući simptomatski učinak. Bol je vodeća manifestacija RA. NSAIL u mnogim slučajevima mogu postići značajno kliničko poboljšanje i široko se koriste u kompleksnoj terapiji ove bolesti. Istovremeno, njihovo imenovanje je povezano s rizikom od niza štetnih događaja (AE), koji mogu predstavljati ozbiljnu prijetnju zdravlju pacijenta. Najvažnije su neželjene reakcije iz gastrointestinalnog trakta (GIT) i kardiovaskularnog sistema (CVS).
Uzimajući u obzir hitnost ovog problema, APP je zajedno sa drugim ruskim medicinskim društvima razvio algoritam za racionalnu upotrebu NSAIL u kliničkoj praksi. Stručnjaci primjećuju da su gastrointestinalne komplikacije najčešća i dobro proučena patologija povezana s primjenom NSAIL. Pojava ovakvih poremećaja povezana je sa supresijom aktivnosti enzima ciklooksigenaze-1 (COX-1) i smanjenjem sinteze citoprotektivnih prostaglandina. Smanjenje sinteze prostaglandina također može uzrokovati arterijsku hipertenziju i tromboembolijske komplikacije.
Ozbiljne nuspojave povezane s NSAIL obično se javljaju kod pacijenata sa relevantnim faktorima rizika. Pravovremeno otkrivanje ovih faktora omogućava vam da preduzmete potrebne mjere opreza i spriječite razvoj ozbiljnih komplikacija. Za prevenciju AE kod takvih pacijenata mogu se koristiti nesteroidni protuupalni lijekovi koji su najmanje opasni za gastrointestinalni trakt i kardiovaskularni sistem, kao i gastroprotektori koji smanjuju štetne efekte NSAIL na gastrointestinalni trakt. Budući da je nuspojava NSAIL-a na gastrointestinalni trakt uglavnom posljedica blokade COX-1, upotreba selektivnih NSAIL-a (sNSAID) koji selektivno suzbijaju COX-2 može značajno smanjiti incidencu AE. Ovi agensi uključuju selektivne inhibitore COX-2 (koksibi) i umjereno selektivne NSAIL, uključujući nimesulid (Nemulex). Lijek je dostupan u obliku praha, koji je pakiran u vrećice od 100 mg. Sadržaj vrećice treba sipati u šolju i preliti toplom vodom (oko 100 ml po dozi). Obično se propisuje jedna kesica dva puta dnevno nakon jela. Nimesulid se brzo apsorbira, a značajno smanjenje boli se opaža već 30 minuta nakon primjene, kada koncentracija lijeka u krvi dostigne 50% maksimuma. U budućnosti se povećava, a najizraženiji analgetski učinak nimesulida bilježi se nakon 1-3 sata, kada njegova koncentracija dosegne maksimum. Lijek je pokazao povoljne rezultate i kod osteoartritisa i kod kroničnog artritisa. Obično pacijenti dobro podnose liječenje, a ozbiljne nuspojave iz gastrointestinalnog trakta tijekom liječenja nimezulidom uočene su 2 puta rjeđe nego kod primjene lijekova kao što su diklofenak, ketoprofen i piroksikam.
Učestalost neželjenih reakcija iz gastrointestinalnog trakta također se smanjuje kada se NSAIL propisuju u kombinaciji s inhibitorima protonske pumpe (PPI). Ovi lijekovi značajno smanjuju rizik od čireva, krvarenja i dispepsije. Međutim, IPP treba koristiti samo kada je indicirano, jer oni sami mogu uzrokovati neželjene reakcije. IPP, posebno, povećavaju rizik od crijevnih infekcija, upale pluća i progresije osteoporoze.
Mogućnosti medikamentne prevencije kardiovaskularnih poremećaja su ograničene. Niske doze aspirina (LDA), koje se široko koriste u kliničkoj praksi, nisu dovoljno efikasne za primarnu prevenciju kardiovaskularnih komplikacija koje se javljaju tokom terapije NSAIL. Istovremeno, imenovanje NDA u kombinaciji s NSAIL dramatično povećava rizik od krvarenja. Stoga nije preporučljivo propisivati ​​NDA za prevenciju kardiovaskularnih komplikacija kod pacijenata sa umjerenim i relativno visokim kardiovaskularnim rizikom. Ako pacijent treba da uzima NDA zbog prethodnog srčanog ili moždanog udara, tada je imenovanje NSAIL kontraindicirano zbog izuzetno visokog kardiovaskularnog rizika.
Algoritam za racionalnu upotrebu NSAIL-a zasniva se na određivanju stepena rizika od AE. Istovremeno, rizik od komplikacija iz gastrointestinalnog trakta i CVS se procjenjuje zasebno. Rizik od AE iz gastrointestinalnog trakta smatra se visokim u prisustvu čireva u anamnezi, uključujući čireve komplikovane krvarenjem ili perforacijom, anamnezu gastrointestinalnog krvarenja ili perforacije, uzimanja LDA, bilo kojih drugih antitrombotičkih lijekova ili antikoagulansa.
Umjereni rizik je povezan s poodmakloj dobi (≥65 godina), dispepsijom, pušenjem, upotrebom GC, infekcijom Helicobacter pylori. U nedostatku gore navedenih faktora, rizik se smatra malim.
Za procjenu kardiovaskularnog rizika mogu se uzeti u obzir i odgovarajući štetni faktori, ali se precizniji rezultat može dobiti korištenjem kvantitativne procjene zasnovane na primjeni SCORE tabele.
Vrlo visok rizik od kardiovaskularnih događaja može se zabilježiti bez SCORE u prisustvu koronarne bolesti srca, infarkta miokarda, ishemijskog moždanog udara, tranzitornih ishemijskih napada u anamnezi, kao i kod pacijenata s kroničnom srčanom insuficijencijom ≥2 prema NYHA i tip 2 dijabetes melitus sa oštećenjem ciljnih organa.
Indikator visokog rizika je SCORE≥5%. Vrijednosti SCORE u rasponu od 1 do 4% nam omogućavaju da smatramo da je kardiovaskularni rizik umjeren. Sa SCORE<1% и отсутствии заболеваний ССС риск считается низким. Пациентам с низким кардиоваскулярным риском и низким риском осложнений со стороны ЖКТ можно назначать любые НПВП.
Ako se umjereni GI rizik kombinira sa niskim CV rizikom, treba koristiti NSAID ili neselektivni NSAID+PPI.
Kod pacijenata sa visokim GI rizikom i niskim CV rizikom, COX-2 inhibitori su indicirani u kombinaciji sa PPI.
Kod pacijenata sa umjerenim ili visokim kardiovaskularnim rizikom s niskim gastrointestinalnim rizikom, bolje je koristiti lijekove koji su najmanje opasni za kardiovaskularne bolesti: naproksen, celekoksib, ketoprofen ili niske doze ibuprofena (do 1200 mg/dan).
Ako je umjereni ili visoki KV rizik povezan s umjerenim GI rizikom, može se razmotriti naproksen u kombinaciji s PPI ili celekoksibom.
Ako postoji kombinacija umjerenog ili visokog CV rizika s visokim GI rizikom, celekoksib se može dati u kombinaciji s PPI.
Kod vrlo visokog kardiovaskularnog rizika treba izbjegavati bilo koji NSAIL.
Kada se govori o osnovnoj terapiji, stručnjaci APP-a napominju da DMARD treba prepisivati ​​ne samo onim pacijentima kod kojih je dijagnoza RA potvrđena odgovarajućim kriterijima, već i pacijentima s velikom vjerovatnoćom razvoja RA. Takvo liječenje treba započeti što je prije moguće, a najkasnije 3-6 mjeseci kasnije. od pojave simptoma oštećenja zglobova.
Shodno tome, MT, koji APP smatra lijekom prve linije, u ruskim medicinskim ustanovama treba prepisivati ​​ne samo svim pacijentima s dijagnozom RA, već i pacijentima s nediferenciranim artritisom s velikom vjerovatnoćom razvoja RA.
Prije propisivanja MT, APP preporučuje procjenu faktora rizika za AE (unošenje alkohola, gojaznost, oštećena bubrežna funkcija), kao i relevantne laboratorijske parametre, uključujući aspartat aminotransferazu (AST), alanin aminotransferazu (ALT), albumin, kreatinin, glukozu, lipide , markeri virusnih infekcija (HIV). , hepatitisa B i C), uradite test na trudnoću, kompletnu krvnu sliku, rendgenski snimak grudnog koša.
U nedostatku faktora rizika za AE, MT se propisuje u dozi od 10-15 mg/tjedno. uz povećanje doze za 2,5-5,0 mg svake 2-4 sedmice. do 25-30 mg sedmično. s obzirom na efikasnost i podnošljivost.
Tokom liječenja MT, pacijent treba da prima folnu kiselinu u dozi od najmanje 5 mg/tjedno. ne ranije od 24 sata nakon uzimanja MT.
Na početku liječenja ili s povećanjem doze MT, sadržaj ALT, AST, kreatinina, kompletnu krvnu sliku treba pratiti mjesečno dok se ne postigne stabilna doza MT, zatim - 1 put u 3 mjeseca. Ako nivo ALT i AST premašuje gornju granicu norme za više od 3 puta, liječenje MT treba prekinuti. Nakon normalizacije ovih pokazatelja, moguće je nastaviti terapiju uz prilagodbu doze lijeka s ponovljenim povećanjem ALT i AST.
U slučaju nedovoljne efikasnosti ili loše podnošljivosti tabletnog oblika MT, lijek se primjenjuje supkutano.
Ako postoje kontraindikacije za imenovanje MT ili ako se lijek loše podnosi, koristi se leflunomid ili sulfasalazin.
Za razliku od EULAR-a, APP u RA dozvoljava upotrebu ne samo niskih, već i srednjih doza HA u kombinaciji sa MT i drugim DMARD-ima za vrijeme potrebno za postizanje efekta, kao i za vrijeme egzacerbacije bolesti. Kao izuzetak, monoterapija GC je dozvoljena ako je nemoguće propisati DMARD i GEBA.
U prisustvu nepovoljnih prognostičkih faktora i rezistencije na MT, preporučuje se kombinovanje sa drugim sDMARD u kombinaciji sa ili bez GC.
Uz nedovoljnu efikasnost sDMARD-ova, uključujući MT, indikovano je liječenje GIBD-om, koje je preporučljivo započeti IFNα u nedostatku posebnih indikacija za propisivanje GIBD-a sa drugačijim mehanizmom djelovanja.
GIBP treba koristiti u kombinaciji sa MTX ili drugim sDMARD-ovima.
Ako se sDMARDs loše podnose, tocilizumab je lijek izbora.
Ako prvi IFNα nije dovoljno efikasan, treba propisati GEBA s drugačijim mehanizmom djelovanja, drugi IFNα ili tofacitinib.
Preporučljivo je propisati rituksimab kao prvu GEBA u prisustvu reumatoidnog faktora, antitijela na ciklički citrulinski peptid, antinuklearnog faktora, reumatoidnog vaskulitisa, Sjögrenovog sindroma ili kontraindikacija za iTNFα (rizik od maligne reumatoidne neoplazme, peptidne infekcije, nervnog sistema).
Sa stabilnom remisijom moguće je postepeno smanjenje doze ili ukidanje GEBA.
Ako remisija traje najmanje 12 mjeseci. nakon ukidanja GC-a i GEBA-a, razumno je razgovarati o mogućnosti smanjenja doze i ukidanja sDMARD-a.
Tako su do danas stručnjaci iz vodećih reumatoloških organizacija uspjeli razviti jedinstven pristup u određivanju taktike vođenja pacijenata s RA. Sve dosadašnje preporuke po ovom pitanju zasnovane su na strategiji lečenja za postizanje cilja, koja predviđa potrebu da se obezbedi stabilna remisija ili niska aktivnost RA, čije prisustvo se nužno potvrđuje kvantitativnom procenom statusa pacijenata. Upotreba kvantitativne procjene nivoa aktivnosti omogućila je formulisanje jedinstvenih preporuka za praćenje i vrijeme korekcije terapije. Svi stručnjaci se slažu da je potrebno koristiti sDMARD kao lijekove izbora na početku liječenja RA, za eskalaciju terapije ako nije dovoljno efikasna, za smanjenje doze i postepeno ukidanje lijekova u prisustvu stabilne remisije. Istovremeno, mišljenja stručnjaka se razlikuju po nizu specifičnih pitanja, što im ne dozvoljava da formulišu opšte prihvaćene međunarodne preporuke za lečenje RA. Stvaranje nacionalnih algoritama za vođenje pacijenata sa RA omogućava, s jedne strane, da se u potpunosti implementira postojeća međunarodna iskustva, as druge strane, da se postojeći opšti principi pravilno prilagode karakteristikama zdravstvenog sistema i tradicijama. reumatološke službe svake države.

Književnost

1. Balabanova R.M., Erdes Sh.F. Prevalencija reumatskih bolesti u Rusiji 2012–2013 // Znanstvena i praktična reumatologija. 2015. br. 53(2). str. 120–124.
2. Zinchuk I.Yu., Amirdzhanova V.N. Socijalno opterećenje reumatoidnog artritisa // Znanstvena i praktična reumatologija. 2014. br. 52(3). str. 331–335.
3. Popkova T.V., Novikova D.S., Nasonov E.L. Kardiovaskularne bolesti kod reumatoidnog artritisa: novi podaci // Znanstvena i praktična reumatologija. 2016. br. 54(2). str. 122–128.
4. Smolen J.S., Breedveld F.C., Burmester G.R., Bykerk V., Dougados M., Emery P., Kvien T.K., Navarro-Compán M.V., Oliver S., Schoels M., Scholte-Voshaar M., Stamm T., Stoffer M., Takeuchi T., Aletaha D., Andreu J.L., Aringer M., Bergman M., Betteridge N., Bijlsma H., Burkhardt H., Cardiel M., Combe B., Durez P., Fonseca J.E., Gibofsky A., Gomez-Reino J.J., Graninger W., Hannonen P., Haraoui B., Kouloumas M., Landewe R., Martin-Mola E., Nash P., Ostergaard M., Östör A., ​​Richards P. ., Sokka-Isler T., Thorne C., Tzioufas A.G., van Vollenhoven R., de Wit M., van der Heijde D. Liječenje reumatoidnog artritisa do cilja: ažuriranje preporuka međunarodne radne grupe za 2014. // Ann Rheum Dis. 2016. Vol. 75(1). P. 3–15. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207524.
5. Olyunin Yu.A. Procjena aktivnosti bolesti kod reumatoidnog artritisa: preporuke i praksa // Moderna reumatologija. 2014. br. 2. str. 15–20.
6. Van der Heijde D.M., van "t Hof M.A., van Riel P.L., Theunisse L.A., Lubberts E.W., van Leeuwen M.A., van Rijswijk M.H., van de Putte L.B. Procjena aktivnosti bolesti u kliničkoj praksi kod reumatoidnog artritisa: prvi korak u reumatoidnom artritisu skora aktivnosti bolesti, Ann Rheum Dis 1990 Vol 49(11) pp 916–920.
7. Prevoo M.L., van "t Hof M.A., Kuper H.H., van Leeuwen M.A., van de Putte L.B., van Riel P.L. Modifikovani rezultati aktivnosti bolesti koji uključuju brojanje dvadeset osam zglobova. Razvoj i validacija u prospektivnoj longitudinalnoj studiji pacijenata sa reumatoidni artritis // Arthritis Rheum 1995 Vol 38(1) pp 44-48.
8. Smolen J.S., Breedveld F.C., Schiff M.H. et al. Pojednostavljeni indeks aktivnosti bolesti za reumatoidni artritis za upotrebu u kliničkoj praksi // Rheumatology (Oxford). 2003 Vol. 42. P. 244–257.
9. Shaver T.S., Anderson J.D., Weidensaul D.N., Shahouri S.S., Busch R.E., Mikuls T.R., Michaud K., Wolfe F. Problem aktivnosti i remisije bolesti reumatoidnog artritisa u kliničkoj praksi // J Rheumatol. 2008 Vol. 35(6). P. 1015–1022.
10. Mierau M., Schoels M., Gonda G., Fuchs J., Aletaha D., Smolen J.S. Procjena remisije u kliničkoj praksi // Rheumatology (Oxford). 2007 Vol. 46(6). P. 975–979.
11. Iking-Konert C., Aringer M., Wollenhaupt J., Mosch T., Tuerk S., Feist E., Burmester G.R. Izvedba novih ACR/EULAR kriterija remisije 2011 s tocilizumabom koristeći studiju faze IIIb TAMARA kao primjer i njihovo poređenje s tradicionalnim kriterijima remisije // Ann Rheum Dis. 2011 Vol. 70(11). P. 1986–1990.
12. Aletaha D., Smolen J. Simplified Disease Activity Index (SDAI) i Clinical Disease Activity Index (CDAI): pregled njihove korisnosti i valjanosti u reumatoidnom artritisu // Clin Exp Rheumatol. 2005 Vol. 23(5 Suppl 39). S. 100–108.
13. Felson D.T., Smolen J.S., Wells G., Zhang B., van Tuyl L.H., Funovits J., Aletaha D., Allaart C.F., Bathon J., Bombardieri S., Brooks P., Brown A., Matucci-Cerinic M., Choi H., Combe B., de Wit M., Dougados M., Emery P., Furst D., Gomez-Reino J., Hawker G., Keystone E., Khanna D., Kirwan J., Kvien T.K., Landewé R., Listing J., Michaud K., Martin-Mola E., Montie P., Pincus T., Richards .P, Siegel J.N., Simon L.S., Sokka T., Strand V., Tugwell P. , Tyndall A., van der Heijde D., Verstappen S., White B., Wolfe F., Zink A., Boers M. American College of Rheumatology; Evropska liga protiv reumatizma. Američki koledž za reumatologiju/Evropska liga protiv reumatizma privremena definicija remisije kod reumatoidnog artritisa za klinička ispitivanja // Arthritis Rheum. 2011 Vol. 63(3). P. 573–586.
14. Smolen J.S., Landewé R., Breedveld F.C., Buch M., Burmester G., Dougados M., Emery P., Gaujoux-Viala C., Gossec L., Nam J., Ramiro S., Winthrop K., de Wit M., Aletaha D., Betteridge N., Bijlsma J.W., Boers M., Buttgereit F., Combe B., Cutolo M., Damjanov N., Hazes J.M., Kouloumas M., Kvien T.K., Mariette X., Pavelka K., van Riel P.L., Rubbert-Roth A., Scholte-Voshaar M., Scott D.L., Sokka-Isler T., Wong J.B., van der Heijde D. EULAR preporuke za liječenje reumatoidnog artritisa sa sintetičkim i biološkim bolestima -modificiranje antireumatskih lijekova: ažuriranje iz 2013. // Ann Rheum Dis. 2014. Vol. 73(3). P. 492–509. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573.
15. Singh J.A., Saag K.G., Bridges S.L. Jr, Akl E.A., Bannuru R.R., Sullivan M.C., Vaysbrot E., McNaughton C., Osani M., Shmerling R.H., Curtis J.R., Furst D.E., Parks D., Kavanaugh A., O "Dell J., King C., Leong A., Matteson E.L., Schousboe J.T., Drevlow B., Ginsberg S., Grober J., St Clair E.W., Tindall E., Miller A.S., McAlindon T. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis // Arthritis Rheumatol 2016 Vol 68(1) pp 1–26 doi: 10.1002/art.39480.
16. Nasonov E.L., Mazurov V.I., Karateev D.E. Nacrt preporuka za liječenje reumatoidnog artritisa Sveruske javne organizacije "Udruženje reumatologa Rusije" - 2014. (1. dio) // Naučna i praktična reumatologija. 2014. br. 52(5). str. 477–494.
17. Karateev A.E., Nasonov E.L., Yakhno N.N. Kliničke smjernice "Racionalna primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) u kliničkoj praksi" // Moderna reumatologija. 2015. br. 1. S. 4–23.
18. Luchikhina E.L. Nimesulid u reumatoidnom artritisu // Moderna reumatologija. 2015. br. 9(2). str. 75–82.
19. Omololu B., Alonge T.O., Ogunlade S.O., Aduroja O.O. Dvostruko slijepo kliničko ispitivanje koje uspoređuje sigurnost i učinkovitost nimesulida (100 mg) i diklofenaka u osteoartrozi zglobova kuka i koljena // West Afr J Med. 2005 Vol. 24(2). P. 128–133.
20. Conforti A., Leone R., Moretti U., Mozzo F., Velo G. Neželjene reakcije na lijekove povezane s upotrebom NSAIL s fokusom na nimesulid: rezultati spontanog izvješćivanja sa područja Sjeverne Italije // Drug Saf. 2001 Vol. 24(14). P. 1081–1090.
21. Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P. et al. SCORE projektna grupa. Procjena desetogodišnjeg rizika od fatalnih kardiovaskularnih bolesti u Europi: projekt SCORE // Eur Heart J. 2003. Vol. 24(11). P. 987–1003.
22. Lanas A., Tornero J., Zamorano J.L. Procjena gastrointestinalnog i kardiovaskularnog rizika kod pacijenata sa osteoartritisom kojima su potrebni NSAIL: studija LOGICA // Ann Rheum Dis. 2010 Vol. 69(8). P. 1453–1458. doi: 10.1136/ard.2009.123166.

Podaci o autoru 1Odjel za reumatologiju, Odsjek za medicinu 3, Medicinski univerzitet u Beču, Beč, Austrija 22. odsjek za medicinu, bolnica Hietzing, Beč, Austrija 3Amsterdam Reumatology & Immunology Center, Amsterdam, Nizozemska 4Zuyderland Medical Center, Heerlen, Nizozemska 5Department of the Netherlands 5 Reumatologija i klinička imunologija, Univerzitetski medicinski centar Utrecht, Utrecht, Holandija 6Odjel za reumatologiju i kliničku imunologiju, Charité-University Medicine Berlin, Slobodni univerzitet i Humboldt univerzitet Berlin, Berlin, Njemačka 7Reumatološki odjel, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden B8 Cochin, Pariz, Francuska 9NIHR Leeds Musculoskeletal Biomedical Research Unit, Leeds Teaching Hospitals NHS Trust i Leeds Institute of Reumatic and Musculoskeletal Medicine, University of Leeds, Leeds, UK 10Department of Rheumatology, Leiden University Medical Center, Leiden University Medical Center, Leiden 1, Holandski medicinski centar, Zdravlje i tehnologija, Univerzitet Twente, Enschede, Holandija 12Odjel za reumatologiju, Medizinische Klinik und Poliklinik III, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden, Dresden, Njemačka 13Odjel za epidemiologiju i biostatistiku14 Univerzitetski medicinski centar u Amsterdamu, VU NIHR Wellcome Trust Klinička istraživačka ustanova, Reumatološka istraživačka grupa, Institut za upalu i starenje (IIA), Univerzitet u Birmingemu, bolnica kraljice Elizabete, Birmingem, UK 15Odjel za reumatologiju, Bolnica za specijalnu hirurgiju, Weill Cornell Medical College, New York, New York , SAD 16rebecca McDonald Centar za artritis i autoimune bolesti, Mount Sinai Bolnica, Toronto, Torta, Kanada, Kanada SC, Michoacán, Mjexico 18Rematološka odjel, Univerzitet Lapeyrie, UMR 5535, Montpellier, Francuska 19Istraživačka laboratorija i odjel za kliničku reumatologiju, Univerzitet u Đenovi, Đenova, Italija 20Odjel za pacijente i njegu i Odsjek za reumatologiju, Univerzitet u Maastrichtu, Maastricht, Nizozemska 21Odsjek za reumatologiju, Univerzitetske bolnice u Ženevi, Ženeva, Ženeva, Hospital Dominguel, SwiónsF. Clinico Universitario, Santiago, Španija 23Odeljenje za reumatologiju, Sorbonne Universités, bolnica Pitié Salpêtrière, Pariz, Francuska 24Institut de Biologie Moléculaire et Cellulaire, Immunopathologie, et Chimie Straße Boutique, Univerzitet Strands, Strasbourg CN, Univerzitet , Francuska 25Erasmus MC, Univerzitet Medicinski centar Roterdam, Roterdam, Holandija 26Artritis Research UK Centar za epidemiologiju, Centar za Musculoskeletal Research, Univerzitet u Mančesteru, Mančester, UK 27 V.A. Nasonova istraživački institut za reumatologiju, Moskva, Ruska Federacija 28Evropska liga protiv reumatizma, Cirih, Švajcarska 29Kiparska liga protiv reumatizma, Nikozija, Kipar 30Odeljenje za reumatologiju, bolnica Diakonhjemmet, Oslo, Norveška 31Odeljenje za reumatologiju i imunologiju, Peking, Univerzitet Hospital, Peking, Peking, Hpita2 ux de Paris, Hôpitaux Universitaires Paris -Sud, Université Paris-Sud, INSERM U1184, Centar za imunologiju virusnih infekcija i autoimunih bolesti (IMVA), Le Kremlin Bicêtre, Francuska 33Institut za infekcije, imunitet i upale, College of Medical, Veterinary and Life Sciences, University of Glasgo Glasgow, UK 34Organización Médica de Investigación, Buenos Aires, Argentina 35Odsjek za medicinu, Univerzitet Queensland, Queensland, Australija 36Institut za reumatologiju i Klinika za reumatologiju, Karlov univerzitet, Prag, Češka Republika 37Nacionalni institut za reumatologiju i Physisio Univerzitet u Budimpešti, Univerzitet u Budimpešti Mađarska 38Odjel za reumatologiju, FHU ACRONIM, bolnica Pellegrin i UMR CNRS 5164, Univerzitet Bordeaux, Bordeaux, Francuska 39Odjel za reumatologiju, Bernhoven, Uden, Nizozemska 40Univerzitet u Kelnu, Keln u Kelnu, Odsjek za medicinu u Rhamingu, Njemačka 41Odsjek za medicinu u Birmingu , Birmingham, Alabama, SAD 42Serviço de Reumatologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Praceta Mota Pinto, Coimbra, Portugal 43Sekcija za istraživanje ishoda, Centar za medicinsku statistiku, informatiku i inteligentne sisteme, Medicinski univerzitet u Beču, Univerzitet Vienna, Austrija4 medicine, Univerzitetska bolnica Keio, Tokio, Japan 45Odjel za razvoj i regeneraciju, Centar za istraživanje skeletne biologije i inženjeringa, KU Leuven, Leuven, Belgija 46Odjel za reumatologiju, Univerzitetske bolnice Leuven, Leuven, Belgija 47Odsjek za medicinske humanističke znanosti, VU Amsterdam Holandija Prof. Josef Smolen, Odsjek za reumatologiju, Odsjek za medicinu 3, Medicinski univerzitet u Beču, Waehringer Guertel 18-20, A-1090 Beč, Austrija; [email protected] , [email protected] anotacija Najnovija saznanja o reumatoidnom artritisu (RA) zahtijevala su ažuriranje Smjernica za upravljanje RA Evropske lige protiv reumatizma (EULAR). Velika međunarodna radna grupa zasnovana na odlukama zasnovanim na dokazima 3 sistematska pregleda literature, razvijajući 4 sveobuhvatna principa i 12 preporuka (nasuprot 3 i 14, respektivno, 2013. godine). Ove preporuke pokrivaju konvencionalne sintetičke konvencionalne sintetičke (CS) antireumatske lijekove koji modificiraju bolest (DMARD) (metotreksat (MTX), leflunomid, sulfasalazin); glukokortikoidi (GC); biološki (b) DMARD (faktor tumorske nekroze (TNF)-inhibitori (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliksimab), abatacept, rituksimab, tocilizumab, clazakizumab, sarilumab i sirukumab) sintetički sintetički DMARD i biosimilarski sintetički DM ts) DMARD (inhibitori Janus kinaze Janus kinaze (Jak) tofacitinib, baricitinib). Raspravlja se o monoterapiji, kombinovanoj terapiji, strategijama liječenja (treat to-target) i ciljevima trajne kliničke remisije (kako ih definira American College of Rheumatology-(ACR)-EULAR logički ili indeksni kriteriji) ili niske aktivnosti bolesti. Aspekti troškova su uzeti u obzir. Kao prvu strategiju, Radna grupa preporučuje MTX (brzo povećanje do 25 mg/tjedno) plus kratkoročni GC sa ciljem >50% poboljšanja u roku od 3 i cilja u roku od 6 mjeseci. Ako ovo ne uspije, preporučuje se stratifikacija. Bez nepovoljnih prognostičkih markera, predlaže se prelazak na - ili dodavanje - drugih csDMARD (plus kratkoročnih GC). U prisustvu štetnih prognostičkih markera (autoantitijela, visoka aktivnost bolesti, rane erozije, neuspjeh 2 csDMARD) bilo koji bDMARD (trenutna praksa) ili JAC inhibitor treba dodati csDMARD. Ako ovo ne uspije, preporučuje se bilo koji drugi bDMARD ili tsDMARD. Ako je pacijent u stabilnoj remisiji, bDMARD mogu biti suženi (konusni, spljošteni). Za svaku preporuku daju se nivoi dokaza i ciljne saglasnosti, oba uglavnom vrlo visoka. Ove preporuke imaju za cilj da informišu reumatologe, pacijente, reumatološka nacionalna društva, bolničke službenike, socijalne agencije i EULAR regulatore o najnovijem konsenzusu o upravljanju RA sa ciljem postizanja boljih ishoda. Liječenje reumatoidnog artritisa (RA) se dramatično promijenilo u posljednjih 30 godina. Tada je postojalo samo nekoliko terapijskih sredstava koja su bila minimalno ili neefikasna, zbog toksičnosti i činjenice da optimalna doza i početak djelovanja za neka sredstva još nisu bili jasni. Dostupne terapije primjenjivane su kasno, a ne rano u toku bolesti. Pojavio se pojam rane klinike za artritis, a ovaj napredak je potaknuo ponovnu procjenu kriterija klasifikacije, koji su relevantni jer se prvenstveno fokusiraju na trajanje bolesti. Terapijski ciljevi još nisu definirani jer se čini da je ublažavanje simptoma najvažniji cilj, a koncept remisije ili niske aktivnosti bolesti je u najboljem slučaju poželjan. Do danas imamo brojne efikasne agense. Među konvencionalnim sintetičkim (CS) antireumatskim lijekovima koji modificiraju bolest (DMARD), usvojili smo metotreksat (MTX) za njegovu optimalnu upotrebu kao sidreni lijek; osim toga, odobren je niz bioloških (b)DMARD-ova, nedavno su odobreni prvi ciljani sintetički (ts)DMARD-ovi, a novi se razvijaju (u mnogim zemljama). Danas, novi kriteriji klasifikacije za RA olakšavaju identifikaciju pacijenata u ranijoj fazi njihovog toka bolesti nego prije, a razvijene su preporuke za liječenje pacijenata sa RA kroz strateške algoritame za optimalan ishod, bez obzira na dostupne vrste tretmana. Ograničen broj mjera za procjenu odgovora u kliničkim ispitivanjima i za istraživanje aktivnosti bolesti u kliničkoj praksi se široko koristi, a Američki koledž za reumatologiju (ACR) i Europska liga protiv reumatizma (EULAR) zajednički su razvili nove definicije remisije koje osiguravaju optimalnu kliničkih ishoda i mogu se postići u velikoj mjeri.dio pacijenata u istraživanju i praksi. Postizanje remisije prema ovim kriterijima, zasnovano na indeksu ili Booleovu, spriječit će destrukciju zgloba ili barem progresiju oštećenja zgloba bez obzira na rezidualni subklinički oblik promjene, optimizirati fizičke funkcije, poboljšati kvalitetu života i radnu produktivnost i smanjiti rizik od komorbiditeta. Zbog nedavne evolucije kontrole ishoda liječenja zasnovane na dokazima, interes za čisto simptomatske lijekove danas je značajno opao, a modifikacija bolesti postala je ključni atribut svih modernih lijekova i tretmana. Ipak, simptomatski lijekovi kao i mjere fizičke, psihološke podrške i operacije mogu i imaju mjesta u općem tretmanu RA. Međutim, modifikacija bolesti je glavni oslonac liječenja RA i mješavina je karakteristika: ublažavanje znakova i simptoma; normalizacija – ili barem značajno poboljšanje – narušene fizičke funkcije, kvaliteta života, socijalnih i radnih mogućnosti; i - kao glavna karakteristika DMARD-a u poređenju sa simptomatskim agensima - inhibicija strukturnih oštećenja hrskavice i kostiju. Stoga bilježenje inhibicije progresije oštećenja na radiografiji ostaje ključni ishod za klasificiranje lijeka kao DMARD, budući da radiografija može pokazati oštećenje kostiju i hrskavice i pokazala se osjetljivom na otkrivanje promjena čak i u kratkim intervalima i na vrlo niskim razinama ukupne progresije u populaciji . Brzo postizanje ciljne krajnje tačke je sada kritično, a da bi se postigao cilj liječenja remisije ili najmanje aktivnosti bolesti do 6 mjeseci, poželjno je najmanje 50% kliničkog poboljšanja unutar 3 mjeseca. Sa sve većom potražnjom za njegom i ishodima, liječenje RA je postalo sve složenije tokom posljednje decenije. Uprkos dostupnosti mnogih efikasnih agenasa, strategijama lečenja koje su razvijene i rezultatima evaluacija koje omogućavaju efikasno praćenje, visoka cena terapije ograničila je široku upotrebu ovih terapijskih pristupa, stvarajući veliki stepen dispariteta. Stoga su preporuke menadžmenta o pristupu u liječenju pacijenata sa RA postale sve korisnije u pružanju ljekarima, pacijentima, osiguravateljima, regulatorima i drugim pružaocima medicinskih savjeta zasnovanih na dokazima, podržavajući mišljenja stručnjaka uključenih u mnoge od ovih novih razvoja. Zaista, EULAR je nedavno ažurirao standardizovane operativne procedure za razvoj preporuka koje uključuju razmatranje troškova osim procene dokaza i mišljenja stručnjaka. EULAR je razvio prvi set preporuka za upravljanje RA sa DMARD-ima 2010. i ažurirao ih 2013. godine. Prvobitno su zasnovani na dokazima predstavljenim u pet (2010) i 3 (2013) sistematskih pregleda literature (SLR). EULAR preporuke su široko korištene. Oni su upućeni nacionalnim reumatološkim društvima i regionalnim ligama da izvještavaju o razvoju vlastitih preporuka (npr. Kanadska, francuska, njemačka, meksička, azijsko-pacifička liga reumatoloških udruženja (APLAR), Panamerička liga asocijacija reumatologa ( PANLAR)), kao i regulatorna tijela. U skladu sa našim pristupom da dajemo preporuke zasnovane na najnovijim dokazima, nastavili smo da procenjujemo literaturu o kliničkim ispitivanjima novih agenasa, novim informacijama o etabliranim lekovima, novim studijama politike, novim uvidima u rezultate evaluacije i novim uvidima vezanim za nedavne agenda istraživanja 3 godine. Obilje novih informacija navelo nas je da sada dodatno ažuriramo preporuke EULAR-a za upravljanje RA sa DMARD. Metode Nakon odobrenja od strane Izvršnog odbora EULAR-a, Upravni odbor i radna grupa pozivaju supervizora (JSS) i fasilitatora (RL) da rade na ovom ažuriranju EULAR preporuka za upravljanje RA. Preporuke iz 2010. i njihovo ažuriranje originalnog EULAR-a iz 2013. standardizirale su operativne procedure za dalji razvoj preporuke; Ažuriranje iz 2016. godine, nakon nedavno revidirane verzije, bilo je u skladu sa ovim standardima, koji također zahtijevaju pridržavanje Procjene smjernica za istraživanje i ocjenjivanje (AGREE) sadržanih u njegovoj ažuriranoj verziji (AGREE II). Upravni odbor Upravni odbor je uključivao sedam reumatologa, jednog predstavnika pacijenata i tri saradnika. Ova grupa je u početku razvila istraživačka pitanja za tri SLR-a. Ovi SLR se fokusiraju na (i) efikasnost sintetičkih (s)DMARD (kao monoterapija ili u kombinovanoj terapiji, uključujući csDMARD i ts DMARD) i glukokortikoida (GC); (ii) efikasnost bDMARD (kao monoterapija ili u kombinaciji sa csDMARD) i (iii) aspekti sigurnosti sDMARD i bioloških (b) DMARD. U tu svrhu, originalni SLR fotoaparati dobijeni 2013. godine poslužili su kao polazna tačka i izvršeno je ažuriranje literature objavljene između 2013. i 2016. godine. Nove informacije o strategiji liječenja također su procijenjene u trenutnim SLR-ovima. Formalne ekonomske analize nisu obavljene, ali su aspekti troškova razmatrani tokom cijelog procesa, s obzirom na trenutno stanje pristupa razvoju smjernica, u prethodnim EULAR SLR-ima o aspektima troškova u kontekstu DMARD terapije i pojave biosimilara. Tri saradnika iz reumatologije (KC, JN, SR) koje su izvodili SLR (i pregledali rad jedni drugih) analizirali su postojeće baze podataka o randomiziranim kontrolisanim studijama za efikasnost i podatke iz registra za sigurnost, kao i evaluacije nedavnih EULAR i ACR sažetaka. Napravljene su tabele sa rezimeom nalaza (SoF), a nivoi dokaza (LoE) utvrđeni su korišćenjem standarda Oksfordskog centra za medicinu zasnovanu na dokazima. Tri SLR-a su upoznala radnu grupu, a detaljni opisi njihovih metoda su objavljeni zasebno. SoF-ovi SLR-ovi su predstavljeni Upravnom odboru, koji je dao prijedlog za ažuriranje preporuka na osnovu ovih informacija. Podaci SLR-a i prijedlozi Upravnog odbora su naknadno predstavljeni cijeloj radnoj grupi radi dalje rasprave i konačnog razvoja ažuriranih preporuka. Ciljna grupa Radna grupa se sastojala od 50 ljudi, uključujući članove Upravnog odbora. Ciljna grupa je bila tri pacijenta, dva zdravstvena radnika i dva delegata mladih reumatologa iz EULAR Nove Eularne mreže (EMEUNET). Svi reumatolozi su imali iskustva u liječenju RA i najčešće su učestvovali u kliničkim ispitivanjima; Osim toga, neki od njih su imali iskustva u vođenju registara pacijenata u svojim zemljama ili u različitim aspektima rezultata istraživanja. Kliničari i menadžeri zdravstvene zaštite svi su imali iskustva u intervencijama konsenzusa, kao i većina reumatologa. S obzirom da smo željeli da rad Radne grupe informišu i reumatolozi iz drugih regiona sveta, pored široke zastupljenosti iz 14 evropskih zemalja, 2 kolege iz Azije, 1 iz Australije, 2 iz Latinske Amerike i 2 iz Sjeverna Amerika je pozvana da učestvuje. Neki od njih su aktivno učestvovali u izradi dokumenata svojih regionalnih liga i/ili nacionalnih društava. Svi članovi Radne grupe su se izjasnili o svom potencijalnom sukobu interesa prije početka procesa. Radna grupa se unaprijed složila oko nekoliko ključnih pitanja. Prvo, sve preporuke o kojima treba razgovarati u kontekstu novih dokaza; gdje nije bilo novih dokaza, onda bivša baza dokaza. Drugo, bilo koja od prethodnih preporuka (opći princip 4 i preporuka 14) može se zadržati kao u verziji iz 2013., izmijeniti, pomaknuti u nizu ili izbrisati. Treće, lijekovi koji (još) nisu odobreni u Europi, ali se koriste drugdje u svijetu, ili lijekovi koji još nisu prošli regulatornu evaluaciju, ali za koje su dostupni dokazi iz kliničkih ispitivanja, mogu se uzeti u obzir u preporukama za neki očekivani učinak u kliničku praksu, uz sve relevantne rezerve. Konačno, dogovoreno je da se sve preporuke iz 2013. koje su ili potkrijepljene novim dokazima ili za koje su nedostajale informacije treba uključiti kako je prethodno formulisano ako se određene komponente sada smatraju neprikladnim. Nakon predstavljanja rezultata SLR-a i prijedloga Upravnog odbora za izmjene i dopune preporuka, Radna grupa je podijeljena u četiri kontakt grupe. Jedna grupa je pregledala bDMARD, druga grupa csDMARD, treća tsDMARD, a četvrta GC; sve grupe su predložile nacrt jezika za cijelu ciljnu grupu relevantnih preporuka. U svakoj od ovih kontakt grupa razmatrani su sigurnosni aspekti. Traženje konsenzusa Predstavnici svake grupe za proboj izvještavali su o rezultatima svojih diskusija i davali prijedloge za formulisanje pojedinačnih preporuka za cijelu ciljnu grupu. Nakon toga je uslijedio proces glasanja. Opći princip politike ili preporuka za konačni dokument bez daljih izmjena zahtijeva većinu od 75% glasova u prvom krugu. Ukoliko ovaj rezultat nije postignut, tekst je promijenjen i podvrgnut drugom krugu glasanja za koji je bila potrebna većina od 67%. Ako ovo glasanje nije bilo uspješno, predložene su dodatne izmjene teksta dok se ne postigne ≥50%. Preporuke se podnose kao konačno na glasanje. Rezultati relevantnog posljednjeg glasanja predstavljaju se kao postotak članova s ​​pravom glasa. Bilješke o sadržaju diskusija i obrazloženju svake odluke treba dati u komentarima koji prate njihove pojedinačne elemente. Iz raznih razloga, nije svaki član Radne grupe bio prisutan u prostoriji tokom cijelog sastanka, pa je zbog toga došlo do malih varijacija u broju glasova. Međutim, u svakom trenutku u glasanju je učestvovalo >90% članova. Nakon sastanaka licem u lice, preporuke, kako je dogovoreno od strane Radne grupe, podvrgnute su anonimnom glasanju (putem e-pošte) na nivoima dogovora (LoA). Svaka preporuka je ocijenjena na skali od 0-10, pri čemu 0 znači da se uopće ne slaže, a 10 apsolutno se slaže. Tokom ovog procesa nekoliko sedmica nakon sastanka, jedna osoba se povukla iz radne grupe jer uključivanje csDMARD kombinovane terapije u preporuke nije naišlo na većinu tokom prethodnog procesa glasanja. Ovaj kolega je bio prisutan i glasao je tokom sastanaka licem u lice i odgovarajući glasovi za sve preporuke su uračunati u skladu s tim, ali se na kraju osoba odrekla autorstva i glas se nije računao u LoA. Nacrt rukopisa je proslijeđen svim članovima Radne grupe na njihove komentare. Nakon uključivanja ovih komentara, dostavljen je Izvršnom komitetu EULAR-a na razmatranje i odobrenje; u to vrijeme ponovo je poslana članovima Operativne grupe. Zaključni komentari su primljeni od članova Radne grupe i Izvršnog odbora i pregledani u rukopisu, koji je potom dostavljen uz odobrenje Izvršnog odbora EULAR-a. rezultate Opšti aspekti Kao i ranije, ažurirane preporuke EULAR RA za upravljanje 2016. odražavaju ravnotežu kliničke, funkcionalne i strukturalne efikasnosti, sigurnosti, troškova i percepcije pacijenata kako ih percipira ciljna grupa. U generalnom tekstu preporuka uzet je u obzir aspekt toksičnosti lijeka, ali su podaci prikazani samo u pogledu sigurnosti SLR-a, budući da se pretpostavlja da je propisivač upoznat sa sigurnosnim informacijama datim u uputstvima proizvođača različitih agenasa. Pored toga, EULAR je razvio niz radova koji se bave sigurnosnim aspektima RA lijekova, a razne druge publikacije su se bavile ovim aspektima. Konkretno, kao što je također sugerirano za sigurnost SLR-ova, glavni rizici od bDMARD-a (također tsDMARD-a) povezani su sa infekcijama, a preporuke za vakcinaciju kao i procjena nedavno su razvijene kako bi se omogućilo izračunavanje rizika od infekcije u pacijenti osjetljivi na bDMARD. Za sve lijekove o kojima se govori u ovom dokumentu, sažetak dokumenta sa specifikacijama proizvoda pruža vrijedne informacije o rizicima, nuspojavama i potrebi za praćenjem. Ovdje dati savjet ni na koji način ne treba tumačiti kao odstupanje od ove informacije. U svakom slučaju kada je toksičnost ozbiljna zabrinutost, daje se posebno upozorenje kao dio relevantne preporuke ili pratećih komentara. Imajte na umu da tri SLR-a, kao i tekst koji prati svaki element, treba smatrati sastavnim dijelom ove preporuke. Pojedinačne ključne tačke predstavljaju skraćene zaključke iz diskusija i kao takve ne pokrivaju sve aspekte koji se odnose na određenu temu; naprotiv, takvi aspekti su detaljnije obrađeni u relevantnom dijelu s objašnjenjima u dijelu s rezultatima. Kada klasifikuje DMARD-ove, Radna grupa se pridržava prethodno korišćene nomenklature kao što je prikazano u . Tabela 1 takođe pruža rečnik pojmova koji se koriste u preporukama. Radna grupa nije napravila razliku između ranog i uspostavljenog RA s obzirom na preporučene vrste lijekova, već je istakla faze procesa liječenja razlikovanjem između pacijenata koji su "naivni" na bilo koju DMARD terapiju, pacijenata koji nisu imali dovoljan odgovor (IR) na početne kurseve početnog kursa(-ova) csDMARD i onih koji su imali IR bDMARD. Trenutno ne postoje dokazi za različite odgovore zasnovane isključivo na trajanju bolesti, kada su razlike zasnovane na procjeni štete zbog odgođenog liječenja. Važeća ispitivanja na pacijentima koji nisu bili naivni na MTX, odabrani su za različite dužine bolesti koje su se kretale od mjeseci do godina, bez značajnih razlika u ishodima za indirektna poređenja. Međutim, Radna grupa pravi razliku između ranog i uspostavljenog RA u smislu ciljanih ishoda (vidi preporuku 2). Radna grupa je također uzela u obzir prognostičke faktore (), koji imaju sličnu prediktivnu moć bez obzira na trajanje bolesti. Kao napomena, preporuke za liječenje ranog artritisa, uključujući nediferencirani artritis, nedavno su ažurirane. Ove preporuke se odnose na liječenje pacijenata sa RA od trenutka postavljanja dijagnoze i nedokazanim RA ili nediferenciranim artritisom. Tabela 1 Pojmovnik pojmova i definicija (Glosar i definicije)

Termin	definicija
Slabi prediktivni faktori	umjeren (nakon terapije csDMARD) nakon visokog stepena aktivnosti nakon kompleksnih mjera Visoki nivoi reagensa akutne faze Veliki broj otečenih zglobova Prisustvo RF i/ili ACAT, posebno visoki nivoi Kombinacija gore navedenog Prisustvo ranih erozija Neefikasnost dva ili više csDMARDs
Niske doze glukokortikoida	≤ 7,5 mg/dan (ekvivalentno prednizolonu)
Namjere da se smanji terapija Sužavanje Pauza, prestani	Obično smanjenje doze lijekova ili povećanje intervala između doza („razmak“) Može uključivati ​​prekid (Smanjenje do 0), ali tek nakon sporog smanjivanja Prestanak uzimanja određenih lijekova
Status aktivnosti bolesti Remisija Niska aktivnost bolesti Umjerena, visoka aktivnost bolesti	ACR-EULARBoolean ili definicija indeksa remisije Niska aktivnost statusa bolesti prema odobrenim sveobuhvatnim kriterijima aktivnosti bolesti, uključujući zajednički rezultat Odgovarajući status aktivnosti bolesti procijenjen kompleksnom aktivnošću bolesti sa zajedničkim rezultatom
Terminologija DMARD-ovi Sintetički DMARD-ovi Biološki DMARD-ovi	standardni sintetički DMARD-ovi (cs DMARD-ovi) Ciljani sintetički DMARD-ovi (ts DMARD-ovi)	npr. MT, leflunomid, sulfasalazin, hidrohlorokin npr. tofacitinib, banicitinib

ACPA, anti-citrulin proteinska antitijela; ACR, Američki koledž za reumatologiju; DMARDs, antireumatski lijekovi koji modificiraju bolest; EULAR, Evropska liga protiv reumatizma; RF, reumatoidni faktor. Tabela 1 Pojmovnik i definicije Opšti principi Kao iu prethodnim verzijama, Radna grupa je odobrila predstavljanje općih principa za liječenje pacijenata sa RA kao opći program (). Njihova priroda je toliko generička da nije bilo načina da se zasnuju na specifičnim pretragama ili LoE, ali je u isto vrijeme Grupa smatrala da je važno prijaviti ih kao osnovu na kojoj su zasnovane stvarne preporuke. Međutim, dok su sva tri prethodna sveobuhvatna principa zadržana kako je formulirana 2010. godine, Radna grupa je dodala četvrti kao temeljni princip B.

1. Liječenje pacijenata sa RA treba biti usmjereno na najbolju njegu i treba se zasnivati ​​na zajedničkoj odluci između pacijenta i reumatologa.. Ovaj princip ostaje nepromijenjen, njegovi tekstualni podaci i na svom mjestu kao tačka A, istaknuto u preporukama. Zajedničko odlučivanje između pacijenta i reumatologa uključuje sve aspekte bolesti: informacije o bolesti i njenim rizicima, metode procjene bolesti, odluke o terapijskom cilju i potencijalnim sredstvima za postizanje cilja, izradu plana liječenja i rasprava o koristima i rizicima individualne terapije. Ovi aspekti su također detaljno opisani u smjernicama za standarde njege. Naravno, "bolja briga" se odnosi na preporuke ovdje predstavljene, a u suštini "zajednička odluka" se odnosi na sve lične preporuke. U tu svrhu su nedavno razvijeni i kvalitativni indikatori.
2. Odluke o liječenju zasnivaju se na aktivnosti bolesti i drugim faktorima pacijenta kao što su napredovanje strukturnog oštećenja, komorbiditeti i sigurnosni problemi.. Ovo je novi princip. Ovo proizilazi iz prethodne preporuke 14, posljednjeg paragrafa u verziji iz 2013., za koju je trenutna radna grupa smatrala da je predstavljena kao centralno i samorazumljivo pravilo svakog terapijskog pristupa, da to treba biti sveobuhvatni princip, a ne preporuka. Zaista, s obzirom na ova razmatranja, nivo dokaza za ovu preporuku bio je prilično nizak u 2013. Uklanjanje ove stavke iz preporuka izazvalo je određenu diskusiju. Posebno kod pacijenata koji su na konačnoj listi preporuka iznijeli sklonost prelasku sa elemenata na faktore vezane za pacijente ka prelasku na preferencije pacijenata i aspekte pacijenta u liječenju RA. Međutim, nada da će ova tačka imati više koristi od toga da bude opšti princip nego preporuka, za koju je malo verovatno da će ikada biti proučena u svim svojim suptilnostima, preovladala je do te mere da je princip B jednoglasno usvojen ().
3. Reumatolozi su specijalisti koji prvenstveno treba da brinu o pacijentima sa RA.. Prvobitno predstavljen kao stav B, formulacija ovog principa nije promijenjena. Interes u 2010. je to čak predstavljano kao opšti princip A. Međutim, poslednjih godina se prepoznalo da bi zajedničko donošenje odluka i razmatranje faktora pacijenata trebalo da dobije priznanje. Pozicioniran kao A, B ili C, ovaj element naglašava važnost posebne njege za tako složenu bolest kao što je RA. Postoje čvrsti dokazi da je boravak pod nadzorom reumatologa koristan za pacijente u smislu ranog početka terapije, prevencije oštećenja i smanjenja hirurških zahvata. Osim toga, reumatolozi imaju najdublje iskustvo u pogledu upotrebe csDMARD i bDMARD. Ovo uključuje profile neželjenih događaja ovih lijekova, kao i razumijevanje i iskustvo s komorbiditetima u RA. Stoga, reumatolozi mogu pružiti najbolju negu u skladu sa tačkom A, u smislu holističkog pristupa. Obrazloženje za termin "primarno" je opširno raspravljano u prethodnim verzijama smjernica i odnosi se na razmatranja multidisciplinarnosti njege, uključujući medicinske sestre i činjenicu da u nekim područjima svijeta obuka za reumatologiju nije dovoljna i da drugi stručnjaci možda imaju iskustva. u upravi RA. Osim toga, neke komorbidne bolesti, kao što su kronični hepatitis ili intersticijska bolest pluća, mogu zahtijevati konsultacije i liječenje drugih specijalista.
4. RA ima visoke individualne, medicinske i socijalne troškove, a sve to mora uzeti u obzir u njegovom liječenju od strane reumatologa koji liječi.. Opet, ovaj princip je formulisan tačno onako kako je bio i prošli put, samo što je bila tačka C, ali i poslednja. Ovim se želi podsjetiti sve zainteresirane strane da će efikasna terapija RA - uprkos direktnim troškovima - smanjiti ekonomsko opterećenje za pojedinačne pacijente, njihove porodice i društvo, što uključuje direktne medicinske troškove i indirektne troškove kao što su invalidnost i prijevremeno penzionisanje. U tom kontekstu treba uzeti u obzir da se direktni medicinski troškovi naplaćuju pored onih koji se direktno pripisuju liječenju očiglednih manifestacija RA i uključuju troškove koji proizlaze iz pratećih bolesti povezanih s upalnim procesom. Međutim, ova poenta također treba zvučati da treba dati prednost isplativim pristupima liječenja, sve dok su sigurnost i rezultati slični skupljim i u skladu s terapijskom paradigmom. U nekim zemljama visoka cijena liječenja je jedan od važnih faktora koji ograničavaju dostupnost moderne terapije (nejednakost), i ovaj faktor treba uzeti u obzir pri odabiru strategije liječenja. U tom smislu, pojava biosimilara pruža potencijal za smanjenje pritiska na budžete zdravstvene zaštite. U ovom trenutku, mora postojati razumijevanje da mnogi pacijenti još uvijek nisu postigli svoje terapijske ciljeve uprkos svim našim trenutnim tretmanima i terapijskim strategijama. Osim toga, bilo koji od bDMARD-ova, ako se primjenjuje nakon barem jednog od csDMARD-ova i bDMARD-ova koji su bili nedjelotvorni, rezultirao je samo oko 10% dobrih rezultata u smislu ACR70 skale. Ovi aspekti nameću potrebu da se nastavi traganje za novim tretmanima ili strategijama.

tabela 2 2016 EULAR ažuriranpreporuke

Sveobuhvatni principi
A	Liječenje bolesnika s RA treba imati za cilj pružanje najbolje moguće njege i treba se zasnivati ​​na dogovorenoj odluci između pacijenta i reumatologa.
IN	Terapijska odluka se zasniva na aktivnosti bolesti i drugim faktorima pacijenta kao što su napredovanje strukturnog oštećenja, komorbiditet i sigurnost.
WITH	Reumatolozi su specijalisti koji prvenstveno liječe pacijente s RA.
D	RA ima visoke individualne, medicinske i socijalne troškove, što se sve mora uzeti u obzir u njegovom liječenju tokom liječenja od strane reumatologa.
Preporuke
1.	TerapijaDMARD treba započeti što je prije moguće nakon dijagnoze RA
2.	Terapija treba da ima za cilj postizanje cilja trajne remisije ili niske aktivnosti bolesti kod svakog pacijenta.
3.	Monitoring treba da bude što je moguće češće tokom aktivnosti bolesti (svaka 1-3 meseca); ako nema poboljšanja u prva 3 mjeseca nakon početka terapije ili kada cilj nije postignut u roku od 6 mjeseci, terapiju treba prilagoditi
4.	MT bi trebao biti dio prve terapijske strategije
5.	Pacijentima s kontraindikacijama na MTX (ili ranom netolerancijom), leflunomid ili sulfasalazin treba davati kao dio (primarne) terapijske strategije
6.	Kratki kurs GC-a se mora započeti na početku ili promjeni csDMARD, u različitim režimima doziranja i tokovima liječenja, ali ih treba primijeniti što je prije klinički moguće
7.	Ako se terapijski cilj postigne primarnimcsDMARDs strategije kada ne postoje loši prediktori, drugicsDMARD-ovi moraju biti dodijeljeni
8.	Ako terapijski ciljevi nisu postignuti u primarnoj csDMARDs strategije kada postoje nepovoljni prognostički faktori treba dodati bDMARD ilitsDMARD; savremeni pristup bi bio da se počne sa lečenjembDMARD
9.	bDMARD itsDMARD se mora kombinovati sacsDMARDs; kod pacijenata koji ne mogu koristiticsDMARDs kao okosnica, IL-6 inhibitori itsDMARD-ovi mogu imati prednosti u odnosu na drugebDMARD
10.	AkobDMARD ilitsDMARD su neefikasni, druge terapijebDMARD ilitsDMARD mora biti dodijeljen; ako samo terapijaTNF-inhibitor je neefikasan, pacijent može dobiti drugiTNF inhibitor ili agens sa drugačijim mehanizmom djelovanja
11.	Ako je pacijent u trajnoj remisiji nakon sužavanja do GC povlačenja, postupno smanjenje može biti moguće.bDMARD, posebno ako se liječenje kombinira sacsDMARD
12.	Ako je pacijent u trajnoj remisiji, postepeno smanjenjecsDMARD se može dodijeliti

• Simboli (*, §, #) označavaju različite nivoe dokaza, koji su dati zajedno sa rezultatima glasanja i nivoima slaganja u Tabeli 3.
• 1 TNF inhibitori: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumb, infliksimab boDMARDs ili odgovarajući lijek koji je odobrila EMA/FDA.
• 2 Abatacept, rituksimab (kao prvi bDMARD pod posebnim okolnostima - vidi tekst), ili tocilizumab ili odgovarajući lijek koji je odobrila EMA/FDA, kao i inhibitori IL-6 puteva, sarilumab ili sirukumab, nakon odobrenja.
• 3 Yak inhibitora (ako je odobreno).
• boDMARD, biološki stvoreni (pravi) DMARD; bsDMARD, biosličan DMARD; csDMARD, konvencionalni sintetički DMARD; DMARDs, antireumatski lijekovi koji modificiraju bolest; EULAR, Evropska liga protiv reumatizma; Jak, Janus kinaza; MTX, metotreksat; RA, reumatoidni artritis; TNF, faktor tumorske nekroze; tsDMARD, ciljani sintetički DMARD.

• Simboli (*, §, #) označavaju različite nivoe dokaza koji su odgovarajuće dati zajedno sa rezultatima glasanja i nivoima slaganja u tabeli 3.
• 1 TNF-inhibitori: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumb, infliksimab boDMARDs ili odgovarajući biosimilari koje je odobrila EMA/FDA.
• 2 Abatacept, rituksimab (kao prvi bDMARD pod posebnim okolnostima-pogledajte tekst), ili tocilizumab ili odgovarajući biosimilari odobreni od strane EMA/FDA, kao i drugi inhibitori puteva IL-6, sarilumab i/ili sirukumab, nakon odobrenja.
• 3 Jak-inhibitori (ako su odobreni).
• boDMARD, biološki izvorni DMARD; bsDMARD, bioslični DMARD; csDMARD, konvencionalni sintetički DMARD; DMARDs, antireumatski lijekovi koji modificiraju bolest; EULAR, Evropska liga protiv reumatizma; Jak, Janus kinaza; MTX, metotreksat; RA, reumatoidni artritis; TNF, faktor tumorske nekroze; tsDMARD, ciljani sintetički DMARD.

Preporuke Opšti aspekti Deliberativni proces Radne grupe rezultirao je sa 12 preporuka. Smanjenje za dvije preporuke u odnosu na prethodni EULAR dokument može biti iznenađenje s obzirom na navodni porast sofisticiranosti terapijskih metoda i strategija. Međutim, sadržaj preporuke 14 prebačen je na opšte principe kako je gore opisano. Osim toga, klauzula 11 verzije iz 2013., koja je razmatrala upotrebu tofacitiniba, uklonjena je kao posebna stavka jer su inhibitori Janus kinaze (JAK) poput tsDMARD-a sada ušli u druge preporuke i proširili ih na njih; Ovo će biti detaljnije razmotreno u kontekstu tačaka 8, 9 i 10. Radna grupa je uklonila i prethodnu preporuku 6, koja se bavila upotrebom csDMARD kombinacija; Kombinovana terapija sa csDMARD i razlozi da se ona ukloni sa svoje prethodne istaknute pozicije u okviru liste preporuka i algoritma biće razmotrena tokom rasprave o preporukama 4 i 5. Dok su tri od preporuka iz 2013. godine uklonjene uključivanjem u druge stavke ili potpunim izostavljanjem , bivša preporuka 8 koja je razmatrala odsustvo ili prisustvo prediktivnih faktora rizika je podeljena na nove preporuke 7 i 8; U nastavku je detaljno obrazloženje ove odluke. 12 preporuka čine logičan niz. Počinju s potrebom da se terapija započne odmah nakon dijagnoze i zahtjevom da se postavi cilj liječenja i procijeni bolest prema tom cilju koristeći strategiju liječenja od tretmana do cilja. Takva strategija je snažno ugrađena u preporuke od njihove prve verzije 2010. Imajući u vidu ove pretpostavke, tokom tretmana se preporučuju različiti lekovi ili kombinacije agenasa sa predloženim inkrementalnim koracima, uzimajući u obzir prognostičke faktore i sva dostupna sredstva. Oni također navode neke potencijalne agente u budućnosti, iako još nisu odobreni od strane međunarodnih regulatora. Stoga preporuke uključuju i predstavljanje obećavajućih lijekova koji su prošli ispitivanje faze III i koji su dostupni za procjenu dokaza; očito će njihova stvarna primjena zavisiti od odobrenja regulatornog statusa u pojedinim zemljama. Set preporuka završava se prijedlozima za smanjenje terapije, pa čak i ukidanje određenih lijekova kada se željeni cilj postigne i održi. Individualne preporuke

1. Terapija saDMARD treba započeti čim se postavi dijagnoza RA. Ova preporuka ostaje nepromijenjena od 2013. godine i jedan je od oslonaca svakog pristupa liječenju RA. To znači (i) potrebu da se dijagnoza uspostavi što je prije moguće, kao što se također ogledalo u kriterijima klasifikacije ACR-EULAR iz 2010. godine, i (ii) prednost ranog početka liječenja DMARD-om ('što je prije moguće'), što omogućava prevenciju oštećenja kod velikog broja pacijenata. S obzirom na opštu prirodu ove ključne tačke, Radna grupa ovde ne navodi tip DMARD-a. Zaista, svi DMARD ne mogu pružiti dugoročni odgovor brzo u poređenju sa dugoročnim ishodima, a sljedeće preporuke razmatraju redoslijed tipova DMARD terapije. Ciljna grupa se ne bavi pre-RA ili nediferenciranim artritisom i stoga se pretpostavlja da je dijagnoza RA već postavljena. Međutim, on treba imati na umu da svaki kronični artritis, čak i ako je nediferenciran, zahtijeva odgovarajuće liječenje, uključujući razmatranje terapije DMARD, jer obično ne prolazi spontano, a ažurirane smjernice za liječenje ranog artritisa su upravo predstavljene. od strane EULAR. 2016 ažuriranje EULAR preporuka za liječenje ranog artritisa. AnnRheumDis 2016;doi:10.1136/annrheumdis-2016-210602. sa LoA 9.9, ova preporuka je postigla visoku saglasnost po svim tačkama (). LoA 1a; ZoA 9.9.
2. Liječenje treba biti usmjereno ka postizanju cilja trajne remisije ili niske aktivnosti bolesti kod svakog pacijenta.. Ova preporuka se odnosi na dva cilja liječenja: remisiju, posebno kod pacijenata koji nisu imali DMARD, i nisku aktivnost bolesti, uglavnom kod pacijenata kod kojih prethodna terapija nije bila uspješna. Klinička remisija ili niska aktivnost bolesti spominju se kao poseban terapijski cilj, svako pogoršanje bolesti treba smatrati neadekvatnom kontrolom bolesti, što ukazuje na promjenu terapijskog pristupa, očigledno ako faktori pacijenta to ne isključuju. Komunikacija s pacijentom radi razjašnjenja i dogovora o ciljevima liječenja i načinima za postizanje ovog cilja je od najveće važnosti. Ovo omogućava usklađivanje razmatranja i ciljeva pacijenata i pružaoca usluga i promoviše pridržavanje terapije. U 2010. godini koncept „što je prije moguće“ također je bio dio ove klauzule i tokom tekuće rasprave posebno je odlučeno da se napomene da se ciljevi liječenja trebaju postići brzo, a ne u dalekoj budućnosti. Zaista, postoji dovoljno dokaza da većina pacijenata koji ne postignu značajno poboljšanje u roku od 3 mjeseca ili ne postignu ciljeve liječenja u roku od 6 mjeseci, neće naknadno postići željeno stanje; izuzeci se odnose na one pacijente čija je aktivnost bolesti smanjena na nivo blizu cilja liječenja.

Što se tiče remisije, EULAR i ACR dogovorili su se o Booleovom sistemu indeksa zasnovanom na definiciji, pri čemu je posljednji zasnovan na pojednostavljenom ili kliničkom indeksu aktivnosti bolesti (SDAI, CDAI). Oba su u velikoj korelaciji sa odsustvom subkliničke sinovitanske MR i sonografije i odsustvom progresije oštećenja zglobova. Mogu se čak pouzdano koristiti kada se daju lijekovi koji direktno ometaju akutnu fazu odgovora. Osim toga, nedavna strateška klinička ispitivanja koja su uspoređivala ciljanje sonografske remisije s ciljanjem kliničke remisije ili niske aktivnosti bolesti dovela su do zaključka da remisija usmjerena na snimanje nema prednost u odnosu na kliničke ciljeve, ali ima ekonomske nedostatke. Nisku aktivnost bolesti također treba pravilno definirati i mjeriti. Mjerenje C reaktivnog proteina visoke molekularne težine ili ESR eritrocita (npr. skor aktivnosti bolesti (DAS) 28) možda neće dati dovoljno pouzdane rezultate kada se koristi sa agensima koji ometaju odgovor akutne faze, kao što su anticitokinski agensi (posebno interleukin- 6 (IL) inhibitori) ili Yak inhibitori. Važno je da pozicija postignuta ciljevima bude održiva. Termin "stabilan" još uvijek nije precizno definiran i različite studije su koristile različite definicije, ali neki glasovi u Radnoj grupi su predložili najmanje 6 mjeseci kao minimalni vremenski okvir. Ovo zahtijeva praćenje i strategije za prilagođavanje intenziteta terapije naviše ili nadole, aspekti o kojima se raspravlja u narednim preporukama. Međutim, intenziviranje liječenja treba uzeti u obzir faktore pacijenta, posebno rizike i komorbiditete (opšti princip politike B). LoE 1a; LoE 9.6.

1. Monitoring treba da bude čest tokom aktivnosti bolesti (svaka 1-3 meseca); Ukoliko nema poboljšanja, najviše 3 mjeseca nakon početka liječenja, ili ako se cilj ne postigne za 6 mjeseci, terapiju treba prilagoditi.. Ova preporuka od tretmana do cilja ostaje nepromijenjena u razvojnoj verziji iz 2013. Učestalost naknadnih procjena treba prilagoditi prema nivou aktivnosti bolesti, odnosno češće što mjesečno kada pacijenti imaju visoku aktivnost bolesti i rjeđe kao svakih 6 do 12 mjeseci kada je cilj liječenja postignut i održan. EULAR generalno preporučuje upotrebu sveobuhvatne ocene aktivnosti bolesti koja uključuje zajednički rezultat i ACR-EULAR definicije za remisiju Felson DT, Smolen JS, Wells G, et al. . Američki koledž za reumatologiju/Evropska liga protiv reumatizma privremena definicija remisije kod reumatoidnog artritisa za klinička ispitivanja. Ann Rheum Dis 2011;70:404–13.

Aletaha D, Landewé R, Karonitsch T, et al Izvještavanje o aktivnosti bolesti u kliničkim ispitivanjima pacijenata sa reumatoidnim artritisom: EULAR/ACR kolaborativne preporuke. Ann Rheum Dis 2008;67:1360–4 ; Praćenje od 3 mjeseca se odnosi na činjenicu da ako se ne postigne ni minimalna promjena, onda je mala vjerovatnoća da će se postići cilj liječenja. Dakle, poboljšanje statusa aktivnosti bolesti mora se razmotriti u roku od 3 mjeseca, ili relativno poboljšanje u vezi sa najmanje 50% poboljšanja ukupnog statusa procjene, u tom trenutku, da bi se imala značajna šansa za postizanje cilja. Treba napomenuti da prilagodbe terapije uključuju optimizaciju doze MTX (ili drugog csDMARD) ili režima liječenja, ili intraartikularne HA injekcije u prisustvu jednog ili više rezidualnih aktivnih zglobova, a odnose se na promjene lijeka samo ako ove mjere nisu bile uspješne. ili nisu odgovarajući. Osim toga, kod nekih pacijenata ciljano liječenje možda neće biti u potpunosti postignuto nakon 6 mjeseci. Ali ako je aktivnost bolesti blizu cilja, može se razmotriti nastavak efikasne terapije nekoliko sedmica kako bi se donijela konačna odluka, pogotovo zato što značajan dio pacijenata može postići cilj u nešto kasnijem vremenu od 6 mjeseci. Stoga pri odlučivanju o liječenju treba uzeti u obzir promjene u aktivnosti bolesti u odnosu na početnu vrijednost i njen pad. LoE 2b; LoE a 9.5.

1. MTX bi trebao biti dio prve strategije liječenja. U odnosu na 2013. godinu, kada je ovaj paragraf glasio „MTX bi trebao biti dio prve strategije za liječenje pacijenata sa aktivnim RA“, preporuke su malo smanjene. Radna grupa smatrala je da nije potrebno naznačiti aktivnost bolesti jer se preporuke EULAR-a uglavnom odnose na pacijente sa aktivnom bolešću. Na osnovu svoje efikasnosti, sigurnosti (posebno u prisustvu folne kiseline), sposobnosti individualizacije doze i načina primjene i relativno niske cijene, MTX je i dalje glavni („prvi“) lijek za pacijente s RA kao monoterapija, kao kao i u kombinaciji s drugim lijekovima (“strategija liječenja”; vidi dolje). Osim toga, čini se da MTX smanjuje komorbiditete i mortalitet kod RA. U kliničkim ispitivanjima bDMARD-a kod pacijenata sa ranim artritisom, monoterapija MTX je bila povezana sa 25% ACR70 odgovora (što je pacijente svrstalo u nizak raspon aktivnosti bolesti) nakon 6 mjeseci, iako nije kombinirana s de novo GC u ovim ispitivanjima. Dozu MTX-a treba brzo povećati, obično na 25 do 30 mg tjedno, subkutano ili oralno, uz dodatak folne kiseline, a maksimalnu dozu MTX-a, ako se toleriše, treba održavati oko 8 do 12 sedmica kako bi se ocijenilo liječenje MTX-om. odgovor. Zaista, kada se MTX brzo prilagodi na 25 mg sedmično, stope odgovora mogu biti čak i veće (∼40% niska aktivnost bolesti). Naravno, moraju se uzeti u obzir kontraindikacije i potencijal za ranu toksičnost; Ovo pitanje je razmatrano u tački 5. Ovdje navedene doze se ne odnose na pacijente iz Azije. U Kini se ne preporučuje prekoračenje od 20 mg/tjedno, au Japanu je maksimalna preporučena doza za MTX 16 mg/tjedno.

Treba napomenuti da je u ovom trenutku Radna grupa odlučila da ukloni prethodnu preporuku 6 („Pacijenti koji nisu bili naivni sa DMARD, bez obzira na suplementaciju GC, csDMARD monoterapiju ili csDMARD kombinovanu terapiju treba koristiti”). Uključivanje ili isključivanje kombinacija csDMARD-ova unutar ključnih tačaka izazvalo je dugu debatu unutar relevantne grupe za proboj i cijele radne grupe (i povlačenje jednog člana radne grupe). Prvi bilten radne grupe uključivao je izbor sljedeće dvije formulacije: () 'MTX bi trebao biti dio prve strategije liječenja' i (b) 'kod DMARD naivnih pacijenata, bez obzira na GC, csDMARD monoterapiju ili csDMARD kombinovanu terapiju treba koristiti' (identično sa odgovarajućom preporukom iz 2013.), sa 23 glasa za (), 22 glasa za (b) i jednim uzdržanim. Stoga je došlo do daljih razgovora. Zagovaraju uključivanje kombinovane terapije u pomenute publikacije, što ukazuje na njenu superiornu efikasnost u poređenju sa monoterapijom csDMARD i sličnu efikasnost u poređenju sa biološkim agensima; Osim toga, u nekim zemljama nacionalna društva preporučuju kombinovanu terapiju csDMARD kao preferiranu početnu terapiju. Drugi članovi Radne grupe ukazali su na kliničke studije koje nisu pokazale stvarnu korist od kombinovane terapije (naročito kada je csDMARD monoterapija kombinovana sa GC u komparatorskim grupama); razlike u GC istovremenoj primjeni kombinacije i monoterapije ciljane u prethodnim ispitivanjima; pitanja u vezi sa dizajnom nekih studija koje ukazuju na superiornost kombinacije csDMARD; značajno veće stope odgovora kada se kombinuju sa bDMARD u poređenju sa onima u kombinaciji sa csDMARD terapijom nakon MTX IR, i viši nivoi toksičnosti kombinacija csDMARD u odnosu na monoterapiju. Također se tvrdi da veća incidencija nuspojava s kombiniranom terapijom, iako često blaža, može spriječiti eskalaciju terapije i ishod bez pune doze određenih lijekova. Osim toga, SLR na csDMARD nije pokazao dokaz superiornosti csDMARD kombinacija u odnosu na monoterapiju csDMARD. Osim toga, ACR komitet je na ažuriranju Smjernice za upravljanje ACR-om iz 2015. godine, za razliku od prethodnih verzija, učinio da se kombinacija csDMARD ne preporučuje kao početna terapija, ali je dao prioritet monoterapiji MTX. Shodno tome, ažurirane EULAR smjernice za liječenje ranog artritisa nisu zagovarale korištenje csDMARD kombinovane terapije. Također je napomenuto da je izbor (a) uključivao pojam "strategija liječenja", a time i mogućnost korištenja csDMARD kombinacije. Ove rasprave rezultirale su novim glasanjem između dvije verzije za preporuku 4: ('a) MTX bi trebao biti dio prve strategije liječenja' (vidi gore) i ('b) MTX bi trebao biti prvi csDMARD, bilo kao monoterapija ili u kombinaciji sa drugim csDMARD-ovima ". U ovom drugom glasanju, većina od 71% glasala je za verziju (a). Stoga se kombinovana terapija csDMARD više ne prikazuje eksplicitno kao inicijalna sugestija za liječenje u skraćenoj listi preporuka. Međutim, treba napomenuti da sama činjenica da csDMARD kombinovana terapija više nije ključna tačka ne isključuje njenu upotrebu. Ovo je očito na diskreciji liječnika i pacijenta u svjetlu svih prednosti i nedostataka o kojima se raspravljalo („zajednička (opća) odluka“). Ova preporuka je na kraju dostigla veoma visok LoA (9,8). Radna grupa je bila svjesna da u nekim zemljama, kao što su Velika Britanija i Kanada, reumatolozi moraju koristiti najmanje dva csDMARD prije korištenja bDMARD koje je odobrilo osiguravač i da se umjesto dva csDMARD kursa uzimaju kombinacije dva ili tri csDMARD. Međutim, iz upravo navedenih razloga, Radna grupa ne zagovara praksu definiranja IR-a kombinacijom csDMARD-ova jer neuspjeh dva ili više csDMARD-ova (kada u stvarnosti predstavlja samo jednu terapijsku strategiju) ne isključuje mogućnost odobravanje upotrebe bDMARD kada je prvi csDMARD neefikasan i pacijent ima loše prognostičke markere (vidjeti 8 i dolje). LoE 1a; ZoA 9.8.

1. Kod pacijenata koji imaju kontraindikaciju zaMTX (ili rana netolerancija),leflunomid ili sulfasalazin treba uzeti u obzir kao dio (prve) strategije liječenja. Sadržaj ove preporuke je zadržan; Međutim, u odnosu na prethodnu verziju tačke 5, "u slučajevima kontraindikacija MTX" je malo korigovano, jer se radi o pacijentima sa kontraindikacijama, a ne "slučajevi". Radna grupa je ponovo podsjećana na relativnu sigurnost MTX-a i također je razgovarano o tome da česte brige pacijenata nakon čitanja uputstva za upotrebu treba riješiti pružanjem odgovarajućih informacija (opšti princip politike A). Međutim, postoje povremene kontraindikacije (poput bolesti bubrega ili jetre) ili netolerancije. U ovim okolnostima, leflunomid (dozira se 20 mg/dan bez udarne doze) ili sulfasalazin (povećan na 3 g/dan) se smatraju boljom alternativom. Starije studije su sugerirale sličnu efikasnost oba ova lijeka u usporedbi s MTX-om, iako se MTX koristio u mnogo nižim dozama od današnjih preporučenih. Međutim, nije bilo novih studija koje bi opovrgle prethodne nalaze. Od svih gore navedenih agenasa, samo sulfasalazin ima prihvatljiv sigurnosni profil tokom trudnoće. U nekim zemljama se još uvijek koristi parenteralno zlato, i dok je klinička djelotvornost neosporna, postoje kontroverze u pogledu njegove sigurnosti; u drugim zemljama zlatna sol više nije dostupna. Naprotiv, upotreba antimalarijskih lijekova, kao što su hidroksihlorokin i hlorokin, i dalje je značajna, posebno u kombinovanoj terapiji ili kao monoterapija kod pacijenata sa vrlo blagom bolešću, posebno u Kini. Zanimljivo je da antimalarijski lijekovi mogu imati značajan povoljan učinak na metabolizam glukoze i lipida i mogu smanjiti kardiovaskularni rizik kod RA. Međutim, oštećenje zglobova nije usporeno u sličnoj mjeri kao što je slučaj s drugim csDMARD. Ova preporuka također koristi izraz "strategija liječenja", što implicira, kao i kod MTX, da se leflunomid i sulfasalazin mogu koristiti kao monoterapija ili u kombinaciji s drugim csDMARD ili biološkim agensima. Zaista, pojačane kombinovane terapije često rade, iako poređenja kombinacija koraka sa prebacivanjem csDMARD nisu otkrila značajne razlike u ishodima. LoE 1a; LoA 9.0.
2. Kratkoročne GC treba uzeti u obzir prilikom pokretanja ili promjenecsDMARD, u različitim režimima doziranja i putevima primjenesužava, ali se mora odbitipostupno sužavali, koliko je to klinički prikladno. Povećana efikasnost HA u kombinaciji sa csDMARD je dobro poznata. Zaista, do sada su sva ispitivanja koja su upoređivala GC plus csDMARD sa bDMARD plus csDMARD pokazala sličnu efikasnost. U 2013. GC-ovi su uzeti u obzir u preporuci 7, ali formulacija je drugačija: „GC-ove niske doze treba smatrati dijelom primarne strategije liječenja (u kombinaciji s jednim ili više csDMARD-a) do 6 mjeseci, ali bi se trebale sužavati što brže klinički." svrsishodno je." Trenutna formulacija je kompromis, pokušavajući da udovolji većim zabrinutostima i sugestijama izraženim tokom debate radne grupe.

O terminu 'niske doze' se kritički raspravljalo. Iako su se svi članovi Radne grupe složili da visoke doze GC-a ne treba koristiti u dužem vremenskom periodu, također je postalo jasno da je oznaka "niska doza" (što znači dnevna doza od 7,5 mg ili manje prednizolona dnevno) koji su preferirali neki članovi Radne grupe, ne pokriva nekoliko trenutnih upotreba GC-a. Zaista, nedavna klinička ispitivanja su pokazala efikasnost kratkotrajnog GC, ali u dozama > 7,5 mg/dan, odnosno 30 mg oralno, počevši od doze kao pojedinačne intramuskularne injekcije od 120 mg metilprednizolona ili kao pojedinačne intravenske doze od 250 mg pulsna terapija metilprednizolonom. Stoga je izraz "niske doze" uklonjen i zamijenjen sa "kratkoročno", ostavljajući izbor o "rasporedu doziranja i putevima primjene" (još jedan novi dio teksta za ovaj paragraf) individualnom reumatologu i pacijentu. Zaista, tvrdi se da jedna intramuskularna ili intravenska primjena podrazumijeva mnogo nižu ukupnu dozu od nekoliko sedmica oralne terapije niskim dozama, ali ovaj stav ne dijele svi članovi Radne grupe. Druga promjena uključivala je zamjenu izraza "dio primarne strategije liječenja", "prilikom pokretanja ili modifikacije csDMARD-ova". Ova promjena pojašnjava namjeru Radne grupe da se GC daje sa svim csDMARD na početku, bilo kao dio prve csDMARD terapije u vrijeme postavljanja dijagnoze, ili naknadno ako početna strategija nije uspjela. Konačno, činjenica da su csDMARD posebno spomenuti implicira da GC obično nisu potrebni kao terapija mosta kada se koriste bDMARD ili tsDMARD, jer imaju tendenciju da imaju brz početak djelovanja i mogu imati potencirani rizik od infekcije. Stoga je važno ponoviti da Radna grupa preporučuje korištenje GC-a u kombinaciji sa csDMARD prvenstveno kao premosnu terapiju dok csDMARD ne dostigne svoj maksimalni učinak, a to bi trebalo biti učinjeno korištenjem jedne od gore navedenih doza i smanjivanja smanjenja za koje postoje relevantni dokazi. . Da bi se prikazala pozicija ciljne grupe, algoritam prikazan na je promijenjen tako da prikazuje "+" za korištenje GC-a u novoj verziji, umjesto "±" kao ranije. Slika 1 Algoritam zasnovan na smjernicama Evropske lige protiv reumatizma (EULAR) 2016 za liječenje reumatoidnog artritisa (RA). ACPA, anticitrulinirano proteinsko antitijelo; ACR, Američki koledž za reumatologiju; bDMARD, biološki DMARD; bsDMARD, bioslični bioslični DMARD; csDMARD, konvencionalni sintetički DMARD; DMARDs, antireumatski lijekovi koji modificiraju bolest; EMA, Evropska agencija za lijekove; FDA, FDA (U.S. Food and Drug Administration) - Uprava za hranu i lijekove je agencija u sklopu američkog Ministarstva zdravlja i ljudskih usluga. FDA kontroliše kvalitet lijekova i prehrambenih proizvoda, prati primjenu zakonodavstva i industrijskih standarda.; IL, interleukini; MTX, metotreksat; RF, reumatoidni faktor; TNF, faktor tumorske nekroze; tsDMARD, ciljani sintetički DMARD. Navodeći, „.. .tapered( smanjenje konusa pri oštrenju olovke) čim je to klinički moguće', Radna grupa naglašava da GC treba smanjiti i na kraju prekinuti, obično unutar 3 mjeseca od početka liječenja, a samo u izuzetnim slučajevima 6 mjeseci. Dugotrajnu upotrebu GC-a, posebno u dozama iznad 5 mg/dan, treba izbjegavati zbog mnogih potencijalnih rizika predstavljenih u SLR-u (Systemic Literature Review). Dok se neki od ovih rizika mogu pomiješati s indikacijom visoke aktivnosti bolesti, dokazi za povećanu ukupnu i kardiovaskularnu smrtnost pri dozi iznad praga od 7,5 mg/dan ili kumulativnoj dozi od 40 g su značajni. Poznato je da upotreba GC kao jedinog terapijskog sredstva kod pacijenata sa IR pri prelasku na terapiju csDMARD ne pokazuje dobru efikasnost i povezana je sa značajnim nuspojavama. Takođe, ako se GC ne mogu povući u gore navedenim vremenskim okvirima, DMARD terapija možda neće biti efikasna. Konačno, intraartikularna primjena GC može se razmotriti u nekim slučajevima, kao što su rezidualna upala ili rekurentni artritis. Neki članovi Radne grupe zagovarali su hroničnu upotrebu GC-a kao opcije za neke pacijente; Međutim, ovaj prijedlog nije naišao na većinu. Iako je ključna tačka na GC-u, kao i prethodnih godina, bila najžešća debata, konačna formulacija dobila je 98% većine glasova. Međutim, LoA je bila mnogo niža (8,7) na osnovu preporuka iz prethodnih verzija. Ovaj relativno nizak LoA je vjerovatno zbog činjenice da su mnogi članovi Radne grupe smatrali da je ova klauzula previše liberalna i da bi korištenje OU-a trebalo biti ograničenije, dok su drugi bili mišljenja da je previše restriktivna. LoE1a; ZoA 8.7.

1. Ako se cilj liječenja ne postigne s prvom csDMARD strategijom, u odsustvu nepovoljnih prognostičkih faktora, treba razmotriti druge opcije.csDMARDs. Ova rečenica je prvi dio prethodne preporuke 8. U suštini je formulisana na isti način, osim što je posljednji dio, "treba razmotriti promjenu na drugu csDMARD strategiju", promijenjen kao "treba razmotriti druge csDMARD-ove", uzimajući u obzir Uzmite u obzir činjenicu da je kombinacija sa GC sada jasno preporučena i za ovaj korak liječenja u algoritmu (stavka 6) i kombinacije csDMARD se više uopće ne preporučuju kao početna strategija liječenja. B predstavlja nepovoljne prognostičke faktore. Radna grupa je također raspravljala o tome da ranu csDMARD intoleranciju ne treba smatrati neuspjehom liječenja koji bi značio trenutni prijelaz na sljedeći korak u algoritmu, već bi zahtijevao restauraciju drugog primarnog csDMARD (zamjena). LoE 5; ZoA 8.5.
2. Ako se cilj liječenja ne postigne od prvecsDMARD terapija, u prisustvu nepovoljnih prognostičkih faktora, dodatakbDMARD ilitsDMARD * treba uzeti u obzir; Ispravna praksa bi bila da počnete sa bDMARD. Podjela drugog dijela prethodne preporuke 8 („kada su prisutni nepovoljni prognostički faktori, treba dati dodatak bDMARD“) i novog paragrafa 7, odražavaju želju ciljne grupe da se stratifikaciji prognostičkih faktora posveti više pažnje. DMARD trenutno uključuje niz inhibitora faktora tumorske nekroze (TNF) (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab i infliksimab); abatacept (inhibitor kostimulacije); tocilizumab (blokator IL-6 receptora, ali su u budućnosti mogući i drugi inhibitori IL-6 receptora, sarilumab i IL-6 inhibitori kao što su clazakizumab ili sirukumab); Rituksimab (sredstvo protiv B-ćelija); oba biološki originalni (bo)DMARD su biološki originatori (bo) i bioslični DMARD od Evropske agencije za lijekove koje je odobrila EMA ili FDA odobrila (bs).

Ova preporuka je takođe proširena tako da uključuje tsDMARDs, odnosno: Yak inhibitor tofacitinib i druge Yak inhibitore kao što je baricitinib. U ažuriranju iz 2013., tsDMARDs (tada preporuka 11) su preporučeni za upotrebu nakon što bDMARD nisu bili efikasni. Od tada je objavljeno više podataka o tofacitinibu, posebno u pogledu dugoročnih sigurnosnih aspekata, kao i novih podataka za baricitinib. Podaci pokazuju da baricitinib može biti efikasniji od TNF inhibitora. Trenutno se izraz tsDMARDs odnosi samo na Jak inhibiciju. Tofacitinib je odobren u mnogim zemljama poput SAD-a, Latinske Amerike i Azije, te nekim evropskim zemljama, ali u vrijeme izrade ovih preporuka još uvijek nije registriran u Evropskoj uniji; baricitinib je završio studije faze III i pod regulatornim je pregledom, a filgotinib i drugi JAC inhibitori se procjenjuju u kliničkim ispitivanjima (dok je baricitinib odobren u EU). Međutim, slično preporuci iz 2010., u kojoj su inhibitori TNF-a bili marginalno preferirani u odnosu na druge biološke lijekove zbog dostupnosti dugoročnih podataka iz registra za prve, ali ne i za potonje, bDMARDs su ovdje preferirani u odnosu na YAK inhibitore iz istog razloga. Ovaj pojam sadašnje prakse je stručno mišljenje i nije zasnovan na čvrstim dokazima. Ova ključna tačka je do sada dobila veoma visoke glasove na sastanku i visok LoA. Preporuke za upotrebu ovih agenasa kod pacijenata koji imaju loše prognostičke faktore (umesto onih koji nemaju) takođe nisu zasnovane na čvrstim dokazima u literaturi. Međutim, u većini studija o bDMARDs i tsDMARDs, postojeći kriteriji uključivanja kao što su visoka aktivnost bolesti, prisustvo autoantitijela i postojeće oštećenje zglobova osigurali su uključivanje pacijenata sa lošim prognostičkim faktorima. Međutim, ne postoji formalno ispitivanje koje bi upoređivalo upotrebu bilo kojeg od ovih agenasa kod pacijenata sa i bez loših prognostičkih markera. S druge strane, nekoliko post hoc analiza pokazalo je vrijednost upotrebe TNF inhibitora kod pacijenata sa lošim prognostičkim markerima () u odnosu na one bez. U fusnoti uz bDMARD-ove spominje se da se svi odobreni bDMARD-ovi mogu koristiti bez hijerarhijskog pozicioniranja i da bsDMARD-ovi odobreni od strane EMA-e ili FDA-i imaju sličnu efikasnost i sigurnost kao i njihovi odgovarajući boDMARD-ovi i da bi im se trebalo dati prednost ako su zaista znatno jeftiniji od originalnih ili drugih bDMARD ili tsDMARD. Od ažuriranja iz 2013., nekoliko bsDMARD-ova koji ciljaju TNF odobreno je u Evropi i SAD-u. Među bDMARD-ovima nema razlike u rezultatima, bez obzira na njihovu tačku primjene. Ovaj zaključak se zasniva na direktnim testovima, meta-analizi, rezultatima SLR-a i indirektnim poređenjima (s tim što je potonje manje pouzdano i stoga najmanje informativno). Poznati SLR je takođe uključivao podatke iz kliničkih ispitivanja sarilumaba, humanog anti-IL-6 receptorskog antitela, i sirukumaba, humanog anti-IL-6 antitela, oba u ovom trenutku nisu potvrđena; Na osnovu SLR-a, Radna grupa je smatrala da su ova dva antitijela i tocilizumab općenito slični u djelotvornosti i sigurnosti. Iako je rituksimab odobren za upotrebu nakon što su inhibitori TNF-a bili neuspješni, postoji dovoljno dokaza za njegovu efikasnost kod pacijenata koji nisu bili naivni na bDMARD i ranog RA. Stoga se često koristi nakon prelaska IR na csDMARD, posebno kada postoje specifične kontraindikacije za druge biološke agense kao što su limfomi u prošlosti ili demijelinizirajuće bolesti, s obzirom na njegovu efikasnost kod ovih bolesti. Podjela tačaka 7 i 8 je takođe zasnovana na razlogu što prethodni stav sadrži dvije preporuke i da će njihovo razdvajanje dati bolju vidljivost stratifikaciji prognostičkih faktora. Nepovoljni prognostički faktori su predstavljeni i sada uključuju neuspjeh dva csDMARD-a; Ako pacijenti imaju neadekvatnu efikasnost od dva kursa csDMARD, dalji csDMARD mogu imati mali dodatni uticaj. Radna grupa je također raspravljala o tome treba li preispitati korištenje bDMARD-a kao terapije prve linije, kao što je bio slučaj s originalnim preporukama iz 2010. Takva upotreba je testirana u velikom broju randomiziranih studija i dosljedno je utvrđeno da je statistički superiorna u odnosu na Monoterapija MTX. Važno je, međutim, da nijedna od relevantnih kombinacija faze III korištenih s de novo GC kao pomoć pri monoterapiji MTX i nekoliko započetih studija koje su upoređivale terapiju prve linije s bDMARD plus MTX sa GC plus MTX (ili sa kombinacijom csDMARD) nisu dale jasne klinički ili strukturalni dokazi prednosti rane terapije bDMARD. Takođe, uveden kao odgovor na početno liječenje bDMARD + MTX daje dobar odgovor od 20 - 25% za izolirani MTX što dovodi do predoziranja kod ovih pacijenata. Konačno, pokazalo se da su pacijenti koji su prešli sa IR na MTX, ali su potom brzo primili bDMARD, odgovorili u istom stepenu kao oni koji su započeli sa bDMARD plus MTX. Dakle, ovaj prijedlog za početak korištenja bDMARD-a nije usvojen većinom glasova. Tabela 3 Nivoi dokaza, rezultati glasanja i sporazumi

• (Simboli * §, #) odnose se na odgovarajuće simbole u preporukama (Tabela 2), prikazani su odgovarajući LoE.
• LoE, nivoi dokaza; n.a., nije dostupno; SoR, moć preporuke.

Međutim, i dalje se sugerira da indukcijski režim praćen naknadnim prekidom bDMARD i nastavkom csDMARD može biti vrijedna opcija u budućnosti; U literaturi postoji određena podrška za ovaj pristup. Međutim, za ovo će biti potrebna dodatna potvrda u dodatnim ispitivanjima prije nego što se može uvesti u preporuku, pogotovo zato što broj početnih odgovornih osoba kod kojih pad možda ne uključuje većinu pacijenata. Preporuka, kako je gore formulisana, dobila je 94% glasova članova Radne grupe. LoE * 1B, §5; LoA 9.0.

1. 9. bDMARDs * i tsDMARDs# treba kombinovati sa csDMARD; kod pacijenata koji ne mogu koristiti csDMARD kao dodatni lijek, IL-6 inhibitori i tsDMARD mogu imati brojne prednosti u odnosu na druge bDMARD. Ova preporuka zamjenjuje prethodnu #9 ('Kod pacijenata koji ne reaguju adekvatno na MTX i/ili druge csDMARD strategije, sa ili bez GC-a, bDMARDs (inhibitori TNF, abatacept ili tocilizumab i, pod određenim okolnostima, rituksimab) treba započeti s MTX '). Dok su pojedinačni bDMARD i tsDMARD već razmatrani gore, tačka 9 sada se odnosi na činjenicu da su svi bDMARDs poboljšali efikasnost kada su kombinovani sa MTX nego kao monoterapija. U poređenju sa ažuriranjem iz 2013. godine, sada se nakupilo više dokaza za kombinaciju, čak i za tocilizumab. Takođe za baricitinib, kombinovana terapija je konstruktivnija, iako nije klinički ili funkcionalno efikasna od monoterapije. Međutim, u pogledu znakova i simptoma, fizičke funkcije i oštećenja zglobova, postoje indikacije za nešto bolju efikasnost monoterapije tocilizumabom i jače za JAK inhibitore u odnosu na MTX. Nije utvrđeno da je monoterapija drugim biološkim agensima klinički bolja od monoterapije MTX. MTX se može koristiti u dozi od 7,5 - 10 mg kako bi se osigurala dodatna efikasnost inhibitora TNF-a, a netolerancija u tako malim dozama koja rezultira prekidom terapije je vrlo rijetka. Pored toga, biološki lekovi se takođe mogu efikasno kombinovati sa drugim csDMARD.

Drugi aspekt, odnosno pojava antitela na lek (imunogenost), je razmatran, posebno u pogledu sekundarnog neodgovora na terapiju. Nedostatak znanja o ulozi neusklađenosti i prolaznosti je također razmatran u ovom kontekstu. Radna grupa je raspravljala o rutinskom testiranju antitela protiv lekova i nivoa leka i verovala je da je za njih malo vrednosti u kliničkoj praksi jer dobar klinički odgovor ne bi doveo do prekida terapije, čak ni u prisustvu antitela na lekove, ili niskih nivoa lekova i obrnuto. Treba napomenuti da upotreba MTX-a u gore navedenim dozama smanjuje proizvodnju antitijela protiv lijekova. Iz svih ovih razloga, Radna grupa čvrsto vjeruje (96% većina) da bDMARD-ove (i tsDMARD-ove) treba dodati prvo, tj. u kombinaciji sa csDMARD-ovima kao što su MTX ili leflunomid, ostavljajući mogućnost monoterapije, s tim da se preferiraju određeni lijekovi kao izuzetak u slučaju netolerancije ili kontraindikacije za sve csDMARD. LoE * 1a, #1b; LOA 9.2.

1. 10. Ako su bDMARD* ili tsDMARD§ neefikasni, treba razmotriti liječenje drugim bDMARD ili tsDMARD; ako je terapija jednim TNF inhibitorom neefikasna, pacijenti mogu dobiti drugi TNF inhibitor ili lijek s drugačijim mehanizmom djelovanja. Slična preporuka je predstavljena 2013. godine: „Ako je prvi bDMARD neefikasan, pacijente treba liječiti drugim bDMARD; Ako je terapija prvim TNF inhibitorom neefikasna, pacijenti mogu dobiti drugi TNF inhibitor ili biološki agens s drugačijim mehanizmom djelovanja." Zaista, u studijama objavljenim od razvoja ovih smjernica, čak i primarni ljudi koji ne reaguju na TNF inhibitor pokazali su odgovor na drugi anti-TNF agens, što otežava donošenje zaključaka za nizvodnu terapiju neuspjeha s početnom u odnosu na sekundarnu terapiju TNF-om. blokatori. Dodatak u prvom dijelu ("ili tsDMARD") je dijelom neophodan jer su tsDMARD (inhibicija jaka) trenutno uključeni u prethodne preporuke 8 i 9; "Prvi" je uklonjen jer Radna grupa nije odlučila da napravi razliku između neefikasnosti jednog ili više bDMARD-ova. Međutim, treba napomenuti da trenutno nije poznato da li je Jak inhibitor efikasan prvi put, a neefikasan sljedeći put, nije utvrđeno da je drugi inhibitor IL-6 receptora ili inhibitori IL-6 liganda učinkoviti, ako tocilizumab je neefikasna – ovo je još uvijek dio istraživačkog programa. Nedostaju nam i studije koje ispituju da li su inhibitori TNF-a efikasni i sigurni nakon neuspjeha bDMARD s drugim mehanizmima djelovanja, kao i studije o prebacivanju između različitih mehanizama djelovanja. Nekoliko članova postavilo je pitanje da li treba razmotriti i upotrebu csDMARD-a kada su bDMARD-ovi neefikasni, ali ovaj prijedlog nije dobio većinu.

Radna grupa je takođe bila jasna u pogledu svoje preporuke da se bilo koji bDMARD, uključujući drugi inhibitor TNF, može koristiti ako TNF inhibitor prethodno nije bio efikasan. Stoga se u ovoj situaciji preporučuju lijekovi sa istim ili drugačijim mehanizmom djelovanja. Ovo je zasnovano na podacima iz kliničkih ispitivanja, uključujući meta-analize, i činjenici da, za razliku od podataka iz registra, na koje mogu uticati različiti zbunjujući faktori, nekoliko novih prospektivnih studija pokazuje da nema razlike između ova dva pristupa. U slučaju kada je drugi TNF inhibitor neefikasan, pacijenti treba da dobiju lek sa drugačijim mehanizmom delovanja. Međutim, jasno je (i podržano od velike većine članova Task Force) da se bsDMARD iz bilo kojeg od referentnih boDMARD ne bi trebali koristiti osim ako odgovarajući boDMARD (ili drugi bsDMARD istog molekula) nije pokazao dovoljnu efikasnost, ili obrnuto . LoE * 1a, §5; ZoA 9.2

1. Ako je pacijent u trajnoj remisiji nakon postepenog smanjenja do potpunog povlačenja GC-a, može se započeti postupno smanjenje bDMARD-a, posebno ako se ovaj tretman kombinira sa csDMARD-ovima. Ova tačka ostaje nepromijenjena u odnosu na publikaciju iz 2013. Objavljeni su novi podaci koji osporavaju ovaj zaključak. Sužavanje ovdje znači smanjenje doze ili proširenje intervala između injekcija („razmak, distanciranje“). Ovo ne znači nužno prekid terapije bDMARD, što može dovesti do recidiva bolesti kod većine pacijenata. Međutim, čak i ako se liječenje prekine i pacijent se razbukta, većina (>80%) će povratiti svoje prethodne dobre rezultate kada se terapija ponovo započne (ali neki neće) i pacijente treba obavijestiti o tome. Postoje određeni prognostički faktori kod kojih će smanjenje vjerovatno biti uspješno, a odnose se uglavnom na rani RA, dubinu poboljšanja i trajanje remisije; prospektivne studije koje razmatraju ove aspekte su potrebne u budućnosti. Ova klauzula također indirektno pojačava preporuku 9 o kombinovanoj terapiji bDMARD-a s pojačivačem MTX-a ili drugim csDMARD-om, jer implicira da bi bDMARD-e prvenstveno, ako ne, trebalo smanjiti i eventualno prekinuti kada se kombiniraju sa csDMARD-om, a smanjenje i ukidanje monoterapije bDMARD-om nije bilo. još nisam dovoljno studirao. LoE 2b; LoA 9.0.
2. Ako je pacijent u trajnoj remisiji, može se izvršiti postupno smanjenje csDMARD. Verzija iz 2013. koja odgovara paragrafu 13 kaže: "U slučaju dugotrajne trajne remisije, oprezno smanjenje doze csDMARD može se smatrati zajedničkom odlukom između pacijenta i liječnika." Ova stavka je izazvala značajne kontroverze jer bi to značilo ostavljanje pacijenata sa RA bez ili na niskoj dozi csDMARD. Ali općenito, posljednjih godina nisu pronađeni novi dokazi za ili protiv ovog gledišta. Tokom rasprave došlo je do kontroverze. Ovdje je napomenuto da sužavanje prvenstveno znači smanjenje doze i da je prekid liječenja csDMARD moguć samo u izuzetnim slučajevima. Mnogi reumatolozi u panelu Radne grupe bili su mišljenja da csDMARD nikada ne treba prekinuti. Shodno tome, ova stavka je dobila nizak LoA (8,5), iako još uvijek prilično visok, na skali od 0-10. Treba napomenuti da je sada uklonjen dio koji je naveden "kao zajednička odluka između pacijenta i liječnika". Mišljenje je Radne grupe da bi spominjanje zajedničkog rješenja za ovaj element među svih 12 značilo da nijedna druga preporuka ne mora uključivati ​​pacijenta, niti istaći ovu konkretnu preporuku u odnosu na sve druge i na taj način poništiti temeljni princip A. Jasno, uklanjanje ovog izraza ne znači da zajedničke odluke sa pacijentima nisu važne, naprotiv: u skladu sa principom A to je od najveće važnosti za ovu i za sve ostale preporuke. LoE-4; ZoA 8.5.

Ove ažurirane preporuke su sažete na slici 1. Sastavni dio ove slike su odgovarajuće fusnote, kao i cijeli tekst predstavljen ovdje. Diskusija Ažuriranje EULAR RA smjernica za upravljanje RA za 2016. razvilo je 50 stručnjaka, uključujući pacijente, reumatologe i druge zdravstvene radnike. Ovo je bila najveća Radna grupa ikada sazvana za izradu EULAR preporuka, kako po ukupnom članstvu tako i po broju evropskih zemalja, a ujedno je i prva EULAR Task Force sa širokom međunarodnom zastupljenošću od kada su reumatolozi sa nekoliko drugih kontinenata učestvovali u ovoj aktivnosti. . To nam je omogućilo da uključimo i neke stavove iz Azije i Latinske Amerike i Sjeverne Amerike u izradu preporuka, unoseći željene informacije date u najnovijim publikacijama ažuriranih ACR i APLAR preporuka. Ažuriranje iz 2016. uvodi dosadašnje "lean" EULAR preporuke za upravljanje RA. Dok se 2010. godine dokument sastoji od 3 opšta principa i 15 preporuka i 2013. godine ima 3 opšta principa i 14 preporuka, ažuriranje iz 2016. godine dobilo je 4 principa i 12 preporuka. Uprkos ovom smanjenju, u svjetlu sve većeg raspona terapijskih opcija i novih informacija o postojećim agensima i terapijskim strategijama - ovo ažuriranje uključuje više aspekata liječenja i bolje je zasnovano na dokazima nego ikada prije. To je zbog dostupnosti barem djelomičnih odgovora na nekoliko istraživačkih pitanja postavljenih u 2013. godini, kao što su tačke 4, 6, 9 i 21,16 i mnogo novih podataka o etabliranim i inovatorskim lijekovima, kao i terapijskim strategijama. Radna grupa se pridržava nekoliko principa uspostavljenih tokom razvoja ažuriranja iz 2013., pa čak i do 2010. godine. Na primjer, pored dokaza o djelotvornosti i sigurnosti, ekonomska razmatranja se obično razmatraju u odnosu na relevantne opšte specifikacije., lijekovi koji još nisu odobreni od strane regulatornih tijela, ali su bili dostupni, a podaci iz faze III studije su uzeti u obzir sa upozorenje da je njihova upotreba moguća samo za takve tvrdnje. Ovo se odnosi na bsDMARD, za koje se Radna grupa oslanja na regulatornu strogost procesa EMA i FDA, za novije inhibitore IL-6 i JAK inhibitore, od kojih je prvi bio licenciran samo u nekim dijelovima svijeta u vrijeme kada su ove preporuke izdate. su razvijeni, uz povećanje dostupnosti podataka o drugima. Međutim, u isto vrijeme, baricitinib je odobren u Evropskoj uniji. Konačno, Radna grupa je potvrdila svoje prethodne nalaze o važnosti stratifikacije faktora rizika za loš ishod RA kada početna terapija nije uspjela. Dakle, prve tri stavke, koje su ili potpuno ostavljene nepromijenjene ili su samo neznatno izmijenjene, odnose se na vremensku tačku početka efikasne terapije (čim se postavi dijagnoza i tako bez gubitka vremena); sa definicijom cilja liječenja (trajna remisija ili niska aktivnost bolesti); i c kontrolu i potrebu da se postigne značajno poboljšanje aktivnosti bolesti u roku od 3 mjeseca i postigne odgovarajući cilj u roku od 6 mjeseci. Preferirani alati koji se koriste kada se prate pacijenti identifikovani su u prethodnim EULAR prijedlozima i uključuju sveobuhvatne mjere koje uključuju zglobne rezultate kao što su CDAI, DAS28 i SDAI, kao i ACR/EULAR određivanje remisije. Treba napomenuti instrumente koji procjenjuju odgovor akutne faze koji mogu uvelike preuveličati odgovor, posebno kod IL-6 ili JAK inhibitora. Cilj liječenja (stroga remisija ili niska aktivnost bolesti) i dalje se klinički određuje, s obzirom na to da ultrazvučna remisija nije pokazala bolje rezultate od ciljanja klinički niske aktivnosti bolesti ili teške remisije, već je izazvana predoziranjem, a time i neefikasnom upotrebom zdravstvene zaštite. resurse. Osim toga, nije bilo dostupnih studija politike koje bi upoređivale upotrebu serološkog testa aktivnosti multibiomarkera bolesti (MBDA) s ciljanjem remisije, koristeći kliničku procjenu bolesti s kliničkom kompozitnom mjerom (s kojom MBDA korelira na ovaj ili onaj način ); Treba napomenuti da se MBDA test više poboljšava sa bDMARD nego sa samo davanjem citokina, u poređenju sa onim koji cilja kostimulaciju T ćelija, uprkos sličnim kliničkim, funkcionalnim i radiografskim rezultatima. Nadalje, mora se pretpostaviti da takvi testovi lažno ukazuju na visoku aktivnost bolesti kada dođe do infekcije. Iz svih ovih razloga, Radna grupa preporučuje da se pacijenti prate u kliničkoj praksi pomoću kompozitne mjere koja uključuje rezultate zglobova i može uključivati ​​rezultate akutne faze. Ova klinička procjena je relevantna za svaki korak liječenja (Slika 1). Međutim, naknadne preporuke su se značajno promijenile od ažuriranja iz 2013. Iako se MTX (ili prisutnost netolerancije na druge csDMARD) i dalje smatra ključnim lijekom nakon postavljanja dijagnoze RA (tačka 4), preporučuje se povećanje MTX 25-30 mg nedeljno (sa folnom kiselinom), dajući dalji uvid u visoke rezultate ove strategije. Nadalje, kombinacija csDMARD kao monoterapije s GC je snažnije predložena nego u svjetlu više dokaza da ova kombinacija nije inferiorna u odnosu na csDMARD kombinacije čak i kada se daje s GC, ili bDMARD plus MTX u smislu djelotvornosti i sigurnosti. U algoritmu obrade (slika 1, faza I), ovo se odražava odgovarajućom promjenom od "±" do "+" za dodavanje GC u csDMARD. Izraz GC "niske doze" sada je zamijenjen "kratkoročnim" GC, s obzirom da su se različiti načini primjene u različitim dozama pokazali efikasnim. Osim toga, najvažnijim faktorom u smanjenju rizika od neželjenih događaja, kao što su kardiovaskularni događaji, infekcija, dijabetes ili hipertenzija, smatra se brz pad do prekida i niska ukupna doza GC. To je zaista slučaj sa ovim alternativnim GC tretmanima. Za razliku od ažuriranja csDMARD iz 2013., kombinovana terapija, sa ili bez GC, više nije eksplicitan dio preporuka. Ovaj zaključak se zasniva na novim dokazima da kombinovana terapija csDMARD možda nije bolja od monoterapije MTX plus GC, ali može biti povezana sa povećanjem neželjenih događaja. Nedavna meta-analiza indirektnog poređenja sugerira superiornost kombinacije csDMARD u odnosu na monoterapiju MTX. Ova studija je u suprotnosti sa prethodnim metaanalizama direktnog poređenja i sa našim sopstvenim SLR-ima, a indirektna poređenja takođe treba posmatrati sa upozorenjem zbog njihove strogosti i značaja koji su nedovoljni da bi se razumeli u ovom trenutku. Zanimljivo, koristeći malo drugačiji pristup i baziran na nezavisnom SLR-u, ACR smjernice su došle do sličnog zaključka kao što je ovdje predstavljeno i preporučuje monoterapiju MTX-om kao prvi DMARD u ranom ili uspostavljenom RA. Međutim, primjena csDMARD kombinovane terapije nije isključena u novim smjernicama, a na diskreciji je reumatologa da je primjenjuje u kontekstu preporuke upotrebe MTX-a kao (prve) "strategije" liječenja. Ako faza I ne uspije postići cilj liječenja, u prisustvu loših prognostičkih markera, ili u odsustvu loših prognostičkih markera nakon što je druga csDMARD strategija neefikasna, Radna grupa preporučuje dodavanje bilo kojeg bDMARD ili, manje poželjno, tsDMARD. Ako u fazi II, kao što je prikazano u algoritmu, cilj liječenja nije postignut, treba koristiti drugi bDMARD ili tsDMARD. Radna grupa je ponovo potvrdila svoj stav da ako TNF inhibitor nije efikasan, drugi TNF inhibitor - ali ne biosličan istog molekula! - može biti jednako efikasna kao i promjena mehanizma djelovanja. Nasuprot tome, efikasan biološki agens ne bi trebalo da prelazi na drugi bDMARD iz nemedicinskih razloga. Međutim, nedostaju važni podaci za neke lijekove; na primjer, klinička ispitivanja nisu razmatrala efikasnost TNF inhibitora nakon bDMARD s drugim mehanizmima djelovanja, ili je Jak inhibitor neefikasan. Slična pitanja postavljaju se i za druge agense, kao i za upotrebu inhibitora IL 6R ili IL-6, kao što su sarilumab ili sirukumab, nakon što tocilizumab nije djelovao (Okvir 1). Okvir 1 Program istraživanja 1. Kako se monoterapija MTX u kombinaciji s glukokortikoidima može usporediti sa monoterapijom sulfasalazinom ili leflunomidom u kombinaciji s glukokortikoidima u dozama csDMARD-a koje se danas koriste? 2. U kom procentu pacijenata je indukciona terapija sa bDMARD + MTX praćena prekidom bDMARD efikasna u izazivanju trajne remisije? 3. Da li je upotreba TNF inhibitora nakon neuspješnog abatacepta, tocilizumaba, rituksimaba ili Jak inhibitora sigurna i efikasna? 4. Koliko su bezbedni i efikasni abatacept, tocilizumab i rituksimab nakon što bilo koji drugi ne-TNF inhibitor bDMARD ili tsDMARD nisu efikasni? 5. Koliko je sigurna i efikasna upotreba inhibitora IL-6 puta ako drugi inhibitor IL-6/Yak inhibitor nije efikasan? 6. Koliko je bezbedna i efikasna upotreba Yak inhibitora nakon drugog inhibitora puta IL-6 / da li drugi inhibitor Yak-a nije efikasan? 7. Da li stratifikacija rizika preporučenog EULAR-a nakon neuspjeha MTX poboljšava ishode kod osoba sa faktorima rizika, a ne šteti onima sa lošim prognostičkim markerima? Hoće li pacijenti koji nemaju loše prognostičke faktore imati koristi od zamjene ili dodavanja csDMARD kao nakon dodavanja bDMARD? 8. Možemo li pronaći diferencijalne prediktore odgovora za različite bDMARD i tsDMARD? 9. Kada započnemo DMARD, kako možemo najbolje predvidjeti ko će postići ciljeve liječenja (remisiju ili nisku aktivnost bolesti), a ko neće? 10. Možemo li predvidjeti ko će održati remisiju nakon što bDMARD nestane? 11. Hoćemo li moći razviti precizne (individualizirane, stratificirane) medicinske pristupe u RA? 12. Da li je tapkanje bDMARD monoterapija, gdje je potencijalno indicirano, uporedivo sa bDMARD tapkanjem u prisustvu csDMARD? 13. Hoće li RCT o prisluškivanju bDMARD-ova sa fokusom na prediktore uspješnog povlačenja bDMARD-a biti efikasan? 14. Koliko se pacijent osjeća dobro kada se pridruži bDMARD ili tsDMARD, i da li nevezanost objašnjava sekundarni gubitak efikasnosti? 15. Ovo mjerenje nivoa lijeka u serumu ili nivoa antitijela je korisno u kliničkoj praksi 16. Koji biomarkeri pomažu u pronalaženju najboljih prediktora lošeg ishoda ili odgovora koji nisu uspjeli u brojnim kliničkim studijama koje su procjenjivale ekspresiju gena i druge biomarkere? 17. Kakav je efekat terapije csDMARD, tsDMARD i bDMARD na kardiovaskularne ishode i u kojoj meri potencijalni uticaj zavisi od kliničkog odgovora? 18. Da li je upotreba telemedicine ili e-medicine efikasnija od direktnog kontakta u klinici za liječenje kako bi se postigao cilj strategije? Raspravljalo se o ranom liječenju bDMARD-a, režimu za indukciju remisije praćen povlačenjem bDMARD-a, podržan u nekim strateškim ispitivanjima, ali nije naišao na većinu među članovima Radne grupe. Ova odluka je zasnovana na nedostatku dokaza za superiornost takve terapije nad upotrebom MTX plus GC. Takođe, kada je u kontekstu strategije tretmana cilja, početna upotreba csDMARD-a daje jednake rezultate na duži rok. Konačno, efikasnost prve linije bDMARD terapije, posebno u svjetlu upravo navedenih razloga, vrlo je niska. Ažuriranje EULAR preporuka iz 2016. zasniva se na najnovijim dokazima o upravljanju RA i na diskusijama u velikoj i široko međunarodnoj radnoj grupi. Preporuke sintetiziraju trenutna razmišljanja o pristupu liječenju RA u skup općih principa i preporuka. Sastavili su ih SLR-ovi o efikasnosti i sigurnosti lijekova. Radna grupa je uvjerena da će se pridržavanjem ovih preporuka, uključujući donošenje općih odluka, ciljanje liječenja, redovitu procjenu aktivnosti bolesti pomoću odgovarajućih alata, i primjenu sekvenciranja lijekova kako je predloženo iu strategiji ciljanog liječenja, postići maksimalni ukupni ishod u širokom većina pacijenata sa RA. Međutim, značajan dio pacijenata uprkos svim naporima neće postići cilj, te će za te pacijente biti potrebni novi lijekovi. Osim toga, nove informacije iz istraživačkih aktivnosti o strategijama liječenja, prediktivnim markerima i drugim aspektima će postati dostupne u bliskoj budućnosti i najvjerovatnije će zahtijevati još jedno ažuriranje smjernica u roku od 3 godine; možda ćemo tada imati nove podatke o istraživanju koje je na dnevnom redu, uključujući pristupe precizne medicine u RA koji predviđaju ko će najbolje reagirati na koji lijek u kojoj fazi bolesti. Do tada se nadamo da će ažuriranje iz 2016. biti široko primijenjeno u kliničkoj praksi i/ili poslužiti kao obrazac za nacionalna društva za razvoj lokalnih smjernica.

Kao što je već spomenuto, loša ekologija i pothranjenost narušavaju ravnotežu vode i soli u tijelu. To se vidi u jutarnjim oteklinama, kada je teško skinuti prsten sa prsta. Zdrava osoba se budi u laganom stanju, a odlazak u toalet nakon čaše vode nastaje nakon kratkog vremena. Ako je kod vas sve suprotno, onda vaš balans vode i soli nije u redu.

Šta dovodi do takvih kršenja:

• zloupotreba masne i dimljene hrane;
• loše navike u vidu pušenja i alkohola;
• niska fizička pokretljivost;
• kršenje bubrega;
• nasljednost;
• hipotermija;
• prekomjerna konzumacija kafe i čaja;
• neadekvatno pijenje čiste vode.

Simptomi

Iako su zglobovi već pogođeni solima, osoba možda nije svjesna toga jer se bolesti povezane s njima razvijaju postepeno. Prvi simptomi počinju se pojavljivati ​​u obliku škripanja s naglim pokretima, na primjer, pri čučanju, kada su zglobovi koljena pogođeni solima.

Vremenom se javlja bol, čak i kada zglob miruje. Počinje upalni proces koji kasnije zahvata nervne završetke, tetive i mišiće. Nakon nekog vremena pacijent može primijetiti jenjavanje bola.

Šta izaziva taloženje soli i kako prepoznati?

Uobičajeni uzroci

Ljudi koji vode računa o svom zdravlju ne leče se sami, a u prisustvu malaksalosti i bolova odlaze kod lekara. Zglobovi mogu boljeti iz raznih razloga. Nije baš pametno postavljati sebi dijagnozu i pokušavati se izliječiti iz nekog nepoznatog razloga.

Pretpostavimo da rame boli, a osoba, koja je odlučila da je to naslaga soli u ramenom zglobu, počne slijediti posebnu prehranu, koristi razne narodne recepte, losione i obloge, a u međuvremenu se stanje pogoršava.

Koja dijagnostika se može obaviti u klinici? Pa, prvo, napraviti ultrazvuk zglobova ili rendgenski snimak, i drugo, testove krvi i urina. Prema dobijenim pokazateljima, pitanje postavljanja dijagnoze i propisivanja liječenja već će biti odlučeno;

ako je potrebno, pregled će biti nastavljen. U slučaju artroze lekar može propisati dobre savremene preparate za zglobove i hrskavicu, koji će brzo ublažiti bolove i upalu, a eventualno prepisati fizioterapijske vežbe ili fizioterapiju.

Morat ćete se posavjetovati s liječnikom o prikladnosti određenih narodnih lijekova za uklanjanje viška soli iz tijela. Možda će se preporučiti fizioterapijske vježbe s instruktorom; u teškim, uznapredovalim slučajevima može biti potrebno bolničko liječenje.

Moguće komplikacije

Ako se nakupljene soli ne uklone na vrijeme, mogu se pojaviti sljedeće komplikacije:

• Osteoporoza. Prevelik sadržaj soli u organizmu negativno utiče na koštano tkivo i zglobove. Njihovo stanje se pogoršava, što se opaža na pozadini smanjenja razine kalcija.
• Pojava kamena u bubregu. Povezan sa nakupljanjem soli u telu. Taloži se u bubrezima, što dovodi do stvaranja kamenaca.
• Rak želuca. Razvija se zbog stalne iritacije sluznice prekomjerno slanom hranom.

Izliječite giht kod kuće

Nakon prilagođavanja prehrane, moguće je, na preporuku ljekara, u prehranu uvesti lijekove prema receptima narodnih iscjelitelja.

Metoda broj 1

Ova metoda oslobađanja od nakupina soli došla je iz orijentalne medicine. Prilično zanimljiv recept.

1. Brojite onoliko kašika suvog pirinča koliko god imate godina.
2. Isperite ga, sipajte u staklenu posudu, prelijte toplom prokuvanom vodom do ruba pirinča.
3. Čvrsto poklopite i ostavite preko noći na hladnom mestu.
4. Ujutro ocedite ostatak vode.
5. skuvati kašu

Kuvanje pirinčane kaše za doručak: uzmite 1 tbsp. l. natopljene žitarice, kuvati 2-3 minuta bez dodavanja soli.

Preostali pirinač prelijte svježom prokuhanom vodom, ostavite na hladnom mjestu. Zato svakodnevno kuvajte sebi za doručak 1. kašiku pirinča.

Ne zaboravite promijeniti vodu u preostalim žitaricama. Skrob se iz pirinča oslobađa u vodu, a pirinač upija višak soli u crijevima. Kao rezultat, zglobovi dobijaju olakšanje, simptomi boli nestaju.

Metoda broj 2

Pirinač se koristi na drugi način. Tehnologija kuvanja: uzmite 70-100 g pirinča, operite ga, potopite u vodu 2-3 sata. Zatim promenite vodu, prokuvajte, kuvajte 2 minuta.

Ocedite vodu, isperite pirinač prokuvanom vodom, dodajte svežu vodu, kuvajte još 2 minuta, ponovo promenite vodu, ponovo kuvajte pirinač 2 minuta. Nakon 4. ključanja, dobijenu kašu treba jesti, moguće je sa medom i puterom.

Ovo će biti doručak, nakon kojeg se ne preporučuje jesti više do ručka. Možete piti običnu filtriranu vodu za piće. Za ručak, večeru pripremaju se obična jela, po mogućnosti s minimalnom količinom soli.

Ako zglobovi imaju tendenciju nakupljanja soli, povećava se rizik od upale, poremećena je cirkulacija krvi i limfe. Kada su zahvaćene ruke, pacijenti se žale da im prsti trnu. Tradicionalni iscjelitelji će vam reći kako liječiti artritis malih zglobnih zglobova.

Nije potrebno piti lijekove, možete napraviti kupke sa sodom, trljati bolne zglobove mastima, stavljati medicinske obloge od hrena. Ako su razlozi poznati, mogu se napraviti losioni od sumpora.

Sastojci: senf u prahu, med i biljno ulje uzimaju se u jednakim dijelovima. Komponente treba miješati do homogene mase. Mast je spremna za trljanje bolesnih zglobova i za obloge noću.

Prilikom trljanja koristi se lagana masaža koja ublažava bol, ublažava upalu.

Način pripreme: pomešati jednake delove kuvanog krompira i raženog brašna. Od dobijene mase formirajte tortu. Prije nanošenja obloga namažite kožu biljnim uljem.

Jednu stranu torte namažite terpentinom, stavite je ovom stranom na bolni zglob i zamotajte, kako oblog obično skriva. Takav oblog treba držati dok terpentin ne počne gorjeti.

Ako nema peckanja, oblog se može ostaviti preko noći. Zatim obrišite mjesto obloge svježim biljnim uljem ili hranjivom kremom.

Sastojci: med i sol u jednakim omjerima. Način pripreme: dobro izmiješati komponente smjese, nanijeti dobivenu masu na bolni zglob. Kompresu toplo umotajte, držite 2 sata.

Neugodne senzacije se ne bi trebale pojaviti. Zatim isperite mjesto obloge vlažnim maramicama toplom vodom, a zglob namažite hranjivom kremom.

Kako je utvrdio japanski naučnik K. Nishi, oksalne soli, koje uključuju soli mokraćne kiseline, otapaju se samo sa oksalnom kiselinom. Ova kiselina nastaje tokom varenja sirovog povrća i voća.

Stoga, da biste izliječili giht kod kuće, morate koristiti prehranu sirovom hranom. Ovo je posebna velika i ozbiljna tema bit će obrađena u drugom članku. I ovdje bih htio govoriti o liječenju zglobova lovorovim listom.

Da biste to učinili, 15 g nasjeckanog lovorovog lista treba preliti sa jednom i po čašom kipuće vode i nastaviti kuhati ovu vodu 5 minuta. Zatim se izvarak, zajedno sa listovima, insistira u termosu 2 sata.

Dobivenu otopinu procijedite i pijte u malim gutljajima ravnomjerno tokom dana. Oprez: Ispijanje cijele količine tekućine odjednom može uzrokovati krvarenje.

Drugi i treći dan ponovite sličan postupak za tretiranje zglobova lovorovim listom. Zatim dajte telu da se odmori nedelju dana. Nakon toga ponovite trodnevni kurs uzimanja odvarka.

Takvi godišnji postupci omogućit će vam da učvrstite pozitivan rezultat i izliječite giht kod kuće. Za uspješno liječenje potrebno je stvoriti odgovarajuće uvjete u tijelu koji će osigurati normalizaciju metabolizma.

To uključuje: pridržavanje alkalne dijete bez soli s dnevnim unosom tekućine od 2,0 - 2,5 litara i odbijanje alkohola. O tome - u člancima "Šta možete jesti kod gihta" i "Šta ne možete jesti kod gihta".

U prvoj godini možete provesti 3 slična tečaja za liječenje zglobova lovorovim lišćem, fokusirajući se na periode pogoršanja gihta. Na primjer, u proljeće, ranu jesen i bliže zimi. Uz pozitivnu dinamiku toka bolesti za narednu godinu i ubuduće, kursevi se mogu učiniti sezonskim: proljeće - ljeto.

Zimi, skijanje može biti dobra preventivna mjera, koju morate redovno prakticirati kako ne biste preopteretili zglobove jednokratnim neuobičajenim opterećenjima i stalno pomogli tijelu da znojem redovno uklanja višak mokraćne kiseline.

Osim toga, potrebno je posvetiti dužnu pažnju samim stopalima. Nošenje uskih cipela jedan je od faktora rizika za giht. Ali, u pravilu, takve cipele su privlačnije po izgledu. I želim da ga nosim. Kako biti?

PROČITAJTE TAKOĐE: Aseptična nekroza ručnog zgloba

Kratko vrijeme možete nositi uske cipele, na primjer, na ulici, a gdje je moguće, koristite opuštenije modele. Istovremeno, stalno pratite stanje stopala. Redovno radite njihovu masažu ili samomasažu, a zatim i vježbe za razvoj mišića stopala.

Takvim hlađenjem mišića stopala i potkoljenice postupkom koji se provodi nekoliko puta dnevno moguće je provesti ne samo prevenciju bolesti. Ali i postepeno otklanjanje upale tokom početka napada.

Istovremeno, povećanjem tonusa arterija i vena poboljšava se cirkulacija krvi, što podrazumijeva ishranu zahvaćenog zgloba i drenažu toksina iz njega. Na ovaj način možete čak i zaustaviti nastanak napada gihta.

Istovremeno, prelaskom na niskoproteinsku ishranu smanjujemo proizvodnju mokraćne kiseline u organizmu. A uz pomoć alkalnih čajeva, čiji je recept opisan na početku ovog članka, povećavamo njegovu evakuaciju.

Zdravlje Vama!

Tradicionalna medicina ima puno odličnih efikasnih recepata za naslage soli u zglobovima.

Recept 1. Tretman ljuskom pinjola

Za pripremu lijeka trebat će vam 300 ili 400 gr. pinjole. Treba ih razdvojiti i školjke sipati u teglu ili flašu, a zatim u nju sipati alkohol (medicinski) ili votku. Prelijte posudu poklopcem i umotajte u crni papir.

Tri sedmice lijek se drži na toplom i tamnom mjestu, a zatim filtrira i čuva u frižideru. Za tretman ujutru, 2 kapi tinkture se rastvore u dve kašike vode i uzimaju pre doručka na prazan stomak.

Recept 2. Tretman Epsom soli

U apoteci morate kupiti Glauberovu so. 25 g "lijeka" podijeli se na 25 dijelova i svaki dan uzima po 1 g. Sol se razblaži u pola čaše vode i pije na prazan želudac. Nakon 25 dana pravi se pauza od 5 dana, a zatim se kurs ponavlja.

Recept 3. Tretman listovima rena

Na bolni zglob potrebno je staviti list hrena, prethodno oparen kipućom vodom. Na vrh se stavlja pergament ili celofan i sve se umotava u vunenu krpu. Ovo morate uraditi prije spavanja. Kada se ujutro skine oblog, na čaršavi se vidi sloj soli koji je hren preko noći izvukao iz zgloba.

Čišćenje organizma od viška soli može se provesti lijekovima. Ali zabranjeno je samostalno prepisivati ​​bilo kakve lijekove. Odabir lijekova vrši liječnik na osnovu postojećih patologija. Višak soli u tijelu možete liječiti sljedećim lijekovima:

Narodni lijekovi ili kako ih se riješiti kod kuće?

Uklanja toksine i otpadne tvari.

Jedan od načina za liječenje narodnih lijekova kod kuće je pijenje tekućine tokom cijelog dana. Podrazumijeva se potrošnja najmanje 2-3 litre vode dnevno. Naslage soli su vrlo dobro izložene rastvaranju u vodenoj sredini.

Za uklanjanje soli, osim čiste vode, možete koristiti biljne čajeve, sokove (preporučuju se citrusi), voćne napitke. Ova metoda terapije ne samo da će imati pozitivan učinak na poboljšanje zdravlja, već će i pomoći u gubitku kilograma.

Liječenje viška soli u ljudskom tijelu treba biti sveobuhvatno. Da biste postigli pozitivan učinak, potrebno je promijeniti način života na ispravniji i prilagoditi prehranu.

Principi ishrane

Višak soli možete izbaciti iz organizma ako promijenite uobičajenu ishranu. Prije svega, potrebno je povećati količinu potrošene vode - sa 1,5 na 3 litre. Volumen ovisi o spolu, težini i fizičkoj aktivnosti.

Tijekom dana trebate jesti male porcije, dati prednost zdravoj hrani, odbiti sljedeće:

• masna i pržena hrana začinjena sa puno začina;
• brza hrana
• konzervirana i kisela hrana;
• poluproizvodi;
• gazirana pića;
• kafa, čaj.

Jedan od uslova za odlično zdravlje je redovna fizička aktivnost. Intenzivno znojenje pomaže u uklanjanju soli iz tijela. Uz redovnu umjerenu fizičku aktivnost, prvi pozitivni rezultati bit će vidljivi za 1-2 mjeseca.

Za prosječnu osobu će biti dovoljno provoditi dnevne treninge u trajanju od 30 minuta. Preporučuje se izvođenje umjerenih vježbi. Korisni su i ples, vožnja bicikla, plivanje u bazenu.

Proizvodi s blagim diuretičkim djelovanjem pomoći će u čišćenju tijela od nakupljene soli i viška tekućine. To uključuje bilo koje zeleno povrće, cveklu, luk, agrume. Posebno su korisni u sirovom obliku. Povrće i voće možete jesti celo ili u soku.

Sada ćemo vam reći kako ukloniti sol iz zglobova pomoću običnog pirinča. Počastićemo se doručkom od pirinča. Svako jutro u vodi bez soli potrebno je skuvati malu količinu pirinča i pojesti jednu supenu kašiku.

Nakon toga ne morate jesti ni piti oko tri sata. Glavna tajna je da se pirinač prije kuhanja namoči u čistoj vodi jedan dan. Tok tretmana je od mjesec do dva.

Uzroci

Kod gihtnog artritisa, zglobovi (jedan ili nekoliko odjednom) postaju otečeni, koža na ovom području je crvenila i upaljena, a pri kretanju se javlja oštar bol. Zglob postaje vruć na dodir i osjetljiv na sve mehaničke utjecaje, čak i na vrlo lagane dodire.

Pogoršanje (napad gihta) obično se javlja noću. Soli mokraćne kiseline često se talože na zglobovima velikih prstiju, ali mogu biti zahvaćeni i skočni zglob, koleno i šake.

Glavni uzrok bolesti je neravnoteža u metaboličkim procesima, odnosno poremećaj metabolizma soli u organizmu. Kod ove bolesti u zglobovima se talože derivati ​​mokraćne kiseline - kristali natrijum urata.

Zdravo tijelo je u stanju samostalno ukloniti soli i sve štetne tvari koje ometaju njegovo funkcioniranje. Ponekad ovaj proces pođe po zlu. To dovodi do nakupljanja soli.

Sljedeća stanja nazivaju se razlozima koji izazivaju kvarove u izlučivanju štetnih tvari:

• patologija bubrega, jetre;
• intoksikacija tijela, koja se događa kod trovanja ili bilo koje zarazne bolesti;
• česta upotreba alkohola;
• pothranjenost;
• starosne promjene;
• sjedilački način života.

Akumulacija soli se odvija ravnomjerno u cijelom tijelu, što negativno utječe na funkcionisanje mnogih organa i sistema.

Kontraindikacije za čišćenje

Uklanjanje soli iz organizma je složen proces. Mineralna supstanca ima tendenciju da se zadržava u mišićima, zglobovima, tkivima. Ako je osoba zdrava, metoda čišćenja može naškoditi i uzrokovati neravnotežu vode i soli.

• upaljena bešika;
• bolesti kardiovaskularnog sistema;
• trudnoća i dojenje;
• ako je bubreg začepljen kamenjem;
• zatvor;
• hemoroidi;
• alergijske reakcije;
• otkazivanja bubrega;
• arterijska hipertenzija;
• aritmija i drugi poremećaji u radu srca.

O taktici lečenja strogo razgovarajte sa svojim lekarom.

Kada se kod osobe dijagnostikuje teška bolest lokomotornog sistema, počinje da traži uzrok u vanjskim faktorima - lošim cipelama, kući udaljenoj od autobuske stanice, sirćetu, šećeru u hrani, pogrešno izvedenom vježbanju u teretani, loši doktori itd.

Svaki doktor, Malyshev, Malakhov, Ivanov će reći da je problem unutra. Često bolesti izazivaju višak soli u tijelu. Osoba ne primjećuje prvi, drugi simptom, kao rezultat toga dobiva neugodnu posljedicu - upalu zglobova, kostiju, mišića, pritisak, bolesti srca, otekline.

Predoziranje mineralom je opasno. Važno je da ga se riješite i spriječite novo nakupljanje. Pregledajte prehranu, povećajte fizičku aktivnost, u pomoć će priskočiti prirodna pića i sokovi. Zapamtite, to nisu zle sile i ne šteta, već vaš način života.

Članak je odobren

editorial

Recepti za čišćenje

Narodni iscjelitelji nude mnoštvo recepata na bazi različitih dijelova ljekovitog bilja. Svaki od recepata ima svoje djelovanje na organizam, a iscjelitelji detaljno govore o svojstvima svake biljke.

Znakovi bolesti omogućavaju iscjeliteljima da izaberu najefikasnije recepte. Znaju šta treba učiniti u svakom slučaju bolesti, kako se ispoljavaju naslage soli, kako ukloniti soli.

Način pripreme: zelje operite, potopite ½ sata u jak rastvor soli. Zatim listove operite, prelijte kipućom vodom, sitno nasjeckajte.

Zatim izgnječeno lišće procijedite kroz krpu, u tekućinu dodajte vodu 1:1 i kuhajte nekoliko minuta. Odvar se preporučuje piti 2 r. 50 ml dnevno, pola sata pre jela.

Način pripreme: osušite cvjetove jorgovana, stavite u staklenu posudu, prelijte kvalitetnom votkom 1:10. Dobro zatvorite posudu, stavite na tamno mjesto 10 dana. Za to vrijeme smjesu nekoliko puta promućkajte. Spremnu tinkturu preporučuje se piti 1 r. dnevno, 30 kapi.

PROČITAJTE TAKOĐE: Kontraktura lakta nakon tretmana prijeloma

Istim lijekom treba trljati zglobove ruku i nogu, stavljati obloge na bolna mjesta. Dobro ublažava bolove, čak i one stare, ako bole zglobovi koljena, kuka, lakta.

Način pripreme: 5 listova lovora poparite sa ½ litre ključale vode, pa kuvajte još 5 minuta. Ohlađenu čorbu ocijedite, dodajte 1 žlicu. l. med, sok od pola limuna, dobro promešati.

Pijte 1 dan. Svaki dan se priprema svježi odvar. Kurs - 2 sedmice. Nakon 2 sedmice pauze ponovite tretman.

Način pripreme: osušeno lišće samljeti u prah. ½ tsp praha preliti sa 200 ml kipuće vode, ostaviti da odstoji na toplom mestu pola sata.

Infuziju procijediti i piti slobodno, poput čaja, tokom dana. Korisno je jesti svježe borovnice brusnice, praksa liječenja potvrđuje njihovo efikasno djelovanje na uklanjanje soli.

dekocija od kore

Sastojci: breza, jasika, hrastova kora u omjeru 10:10:1, u zgnječenom stanju. Način pripreme: koristi se svježa i sušena kora drveta. Smjesu prelijte sa 10 dijelova kipuće vode, kuhajte ½ sata.

Zatim se posuđe mora pokriti, toplo umotati, ostaviti da se prirodno ohladi. Nakon toga procediti čorbu, čuvati na hladnom. Piti 50 ml 2-3 r. dnevno, bez obzira na hranu.

Sastojci: sitno nasjeckano korijenje čička, divlja trava, trava ljubičice - u jednakim omjerima. Način kuhanja: 2 žlice. l. miješane sirovine preliti sa 1 litrom kipuće vode, kuhati još 15 minuta.

Pokrijte sudove, ohladite prirodno. Procijedite juhu, uzmite 50 ml 2-3 r. dnevno, između obroka.

Dekocija od krompira

Način kuhanja: 1 kg opranog neoguljenog krompira narezati na krupnije komade, preliti sa 3 litre kipuće vode, kuhati 1,5 sat. Toplo poklopite posuđe, nakon prirodnog hlađenja, ocijedite čorbu, popijte 100 ml 3 r. dnevno tokom 1,5 meseca. Nakon pauze od mjesec dana, kurs se ponavlja.

Način pripreme: oguliti korijen od malih izdanaka, nasjeckati. Uzmite 200 g nasjeckanog rizoma, prelijte sa 3 litre kipuće vode, kuhajte 2 minute. Čorbu procijediti, piti 3 dana. Nakon 3 dana pauze, potrebno je skuvati svježu čorbu, a također je piti za 3 dana.

U vrijeme upotrebe odvarka rizoma suncokreta potrebno je s jelovnika izbaciti jela koja nadražuju probavu - ljuta, slana. Rezultat će biti vidljiv za 2-3 sedmice, kada se boja urina promijeni, u njemu se pojavljuju ljuspice rđe. Ovo će biti odlazeće soli.

Prije nego što počnete s poduzimanjem mjera za čišćenje zglobova, potrebno je obratiti pažnju na uravnoteženu prehranu i povećanje fizičke aktivnosti na tijelu kako bi se uklanjanje soli odvijalo nesmetano.

Evo recepata iz tradicionalne medicine:

• Čišćenje zglobova lovorovim listom. 5 g suhog lovorovog lista prelije se sa 1,5 šolje kipuće vode i insistira u termosu 12 sati. Gotov bujon pijte 2-3 kašike u toku dana između obroka. Infuziju je potrebno piti 4 dana, pa napraviti pauzu od 2 dana, i tako naizmenično sve dok bol ne prestane.
• Infuzija korijena peršuna. 400 g svježeg korijena peršuna i 3 limuna provucite kroz mašinu za mljevenje mesa. Dobivena smjesa se temeljito pomiješa sa 300 g meda. Uzimajte po jednu kašičicu prije jela nekoliko puta dnevno dok smjesa ne ponestane. Kako savjetuju tradicionalni iscjelitelji, takav tečaj se održava 4 puta godišnje.
• Infuzija korijena suncokreta. Ovaj recept je pogodan za one koji uzgajaju suncokret u svojoj bašti, jer je ovo korijenje teško naći na tržištu. Za 3 litre vode uzeti 1 šolju suvog korena i kuvati bukvalno 1-2 minuta. Infuzija se pije obilno, nekoliko čaša dnevno. Korijen suncokreta se može ponovo koristiti, samo kuhajte 5 minuta. Tretman se nastavlja sve dok urin ne postane lagan, odnosno dok soli ne izađu iz zglobova.
• Infuzija sjemenki kopra. Jednu čašu sjemena prelije se sa 500 ml alkohola i ostavi da odstoji nedelju dana na tamnom mestu. Tinkturu uzimajte u kašičici, nakon što je razrijedite vodom. Tok čišćenja - 2 sedmice.
• Čišćenje crnom rotkvicom. 10 kg rotkvice propasirati kroz sokovnik. Dobijeni sok se uzima po 1 supena kašika pre jela. Ostaci se čuvaju u frižideru. Crna rotkva se može koristiti kao oblog na upaljeni zglob.
• Ovsena kaša kompresa. Za 2 šolje vode uzmite 3 kašike žitarica, prokuvajte i procedite. Natopite zavoj dobivenom juhom i nanesite na zglob, omotavajući ga polietilenom. Držite oblog dok se ne pojavi osjećaj hladnoće.
• Infuzija listova oraha. Jednu kašiku suhih listova oraha uzeti za jednu čašu kipuće vode i insistirati na sat vremena. Infuziono piće 4 žlice. kašike nekoliko puta dnevno.
• Infuzija korijena hrena. 1 kg svježe opranog korijena rena propasirati kroz mašinu za mljevenje mesa, preliti sa 4 litre vode i kuhati 5 minuta. Dodajte med za ukus. Pijte ovu infuziju po čašu dnevno dok ne ponestane.

U te biljke spadaju podbjel, preslica, močvarni petolist, korijen suncokreta i šipka i mnoge druge. Za liječenje gihta po metodi akademika Bolotova Borisa Vasiljeviča, na bazi jedne od ovih biljaka priprema se alkalni čaj koji se pije u velikim dozama najmanje mjesec dana.

Recept za pravljenje ovog čaja je jednostavan: 1 kašika. kašika biljnih sirovina kuva se 15 - 20 minuta u 1 šoljici kipuće vode. Na dan je potrebno popiti do 10 - 12 čaša ovog pića.

Popis, opis i metode korištenja biljaka i ljekovitog bilja koje vam omogućavaju uklanjanje viška soli iz tijela možete pronaći u zbirci članaka “Artritis - liječenje biljem”.

Tokom prve četiri sedmice slijedi alkalna i pretežno biljna ishrana. Više o prehrani možete pročitati u članku "Dijeta - put do zdravlja". Šta je sledeće?

Tokom drugog mjeseca liječenja, organizam se oksidira uz pomoć enzima medvjeđe bobice, brusnice, pupoljaka četinara. Takva izmjena višesmjernih utjecaja - alkalizacija, a zatim oksidacija tijela, prema Borisu Vasiljeviču, daje pozitivan rezultat i čini da se bolest povlači.

Cijela shema tretmana je detaljno opisana u knjizi autora B. Bolotova, G. Pogozheva “Ljekovita i podmlađujuća kupka po Bolotovu”. Izdavačka kuća "Piter" - 2011.

Zdravlje Vama!

Uravnoteženu ishranu

S povećanim sadržajem uree u krvi nastaju kristali. U bubrezima i zglobnoj vrećici nakupljaju se mali tvrdi kamenčići oštrih ivica. Soli stalno oštećuju meka tkiva, uzrokujući kroničnu upalu i bol.

Nivo uree raste kada se konzumiraju konzervansi, dimljeno meso, marinade i jaka mesna ili riblja čorba. Da biste očistili zglobove od soli, morate se odreći kobasica, šećera, crnog čaja i kafe, a također smanjiti unos soli na 5-8 g dnevno. Bez deserta, poluproizvoda, pržene hrane i previše začinjenog.

Koncentracija mokraćne kiseline u tijelu je smanjena zbog prirodnih i dijetetskih proizvoda koji ubrzavaju metaboličke procese. Kod krckanja i bolova u zglobovima preporučuje se upotreba:

1. Vegetarijanske supe od povrća, žitarica, mlijeka ili voća. Jednom sedmično su dozvoljene slabe riblje ili mesne čorbe.
2. Vinaigrette sa maslinovim ili lanenim uljem. Salate od povrća i variva od kupusa, paradajza, patlidžana, tikvica i šargarepe. Zabrana uključuje pasulj, grašak i druge mahunarke.
3. Kaša od sluzi. Korisne heljde, zobene pahuljice, proso, biserni ječam i kukuruzna krupica. Bijeli pirinač je kontraindiciran. Proizvod začepljuje crijeva, dovodi do zatvora i intoksikacije tijela. Smeđi pirinač se može konzumirati, ali 1-2 puta sedmično.
4. U periodu remisije, kada se bolovi povuku, u jelovnik se uvodi nemasna piletina ili ćuretina. Govedina i zec su dozvoljeni. Jela od mesa se spremaju u parnom kotlu ili rerni.
5. Kiselo voće i bobice smanjuju koncentraciju soli u organizmu. Svježe salate od jabuka, krušaka ili citrusa aktiviraju metaboličke procese, potiču proizvodnju kolagena koji je dio hrskavice. Samo grožđe i svježe cijeđeni sok iz ovog proizvoda su kontraindicirani.
6. Riba kuhana na pari, pirjana i pečena zasićuje organizam aminokiselinama. Morske i riječne sorte su korisne. Ne možete samo sušenu i dimljenu ribu.
7. Čaj od nane i odvar od šipka ispiru kristale soli iz zglobova i unutrašnjih organa. Biljni napitci su dopunjeni alkalnom mineralnom vodom i običnom destilovanom vodom. Pacijent sa zdravim bubrezima treba da pije 2,5 litara tečnosti dnevno.