Karakterističan simptom difterije je. Difterija. Da li je mirovanje u krevetu neophodno za difteriju?

Difterija je akutna zarazna bolest koju uzrokuje bakterija Corynebacterium diphtheriae. Bolest karakteriziraju simptomi kao što su razvoj upalnog procesa na mjestu unošenja patogena i toksično oštećenje nervnog i kardiovaskularnog sistema. Ranije je ova bolest češće bila uočena u djece, ali posljednjih godina bilježi se stalni porast broja slučajeva među odraslom populacijom. Od difterije najčešće obolijevaju ljudi u dobi od 19-40 godina (ponekad se identificiraju i pacijenti u dobi od 50-60 godina). Zato prevencija difterije i kod djece i kod odraslih dolazi u prvi plan po važnosti. O liječenju ove bolesti i svemu što trebate znati o njoj ćemo vam reći u ovom članku.

Klasifikacija difterije

Na osnovu lokalizacije korinobakterija difterije unesenih u organizam, infektivni stručnjaci razlikuju sljedeće oblike difterije:

difterija gornjih disajnih puteva;
sapi od difterije;
nosna difterija;
difterija očiju;
difterija rijetke lokalizacije (rane i genitalije).

U zavisnosti od težine toka, ova zarazna bolest može biti sljedećih vrsta:

netoksično: ova klinička slika je tipičnija za cijepljene osobe, bolest se javlja bez ozbiljnih simptoma intoksikacije;
subtoksično: intoksikacija je umjerena;
toksično: praćeno teškom intoksikacijom i razvojem oticanja mekih tkiva vrata;
hemoragični: praćen krvarenjem različitog intenziteta (iz nosa, sluznice usta i drugih organa) i teškim simptomima intoksikacije, koji završavaju smrću nakon 4-6 dana;
hipertoksični: simptomi bolesti rastu brzinom munje i karakteriziraju ih težak tok, smrt nastupa nakon 2-3 dana.

Difterija može biti:

nekomplicirano;
komplikovano.

Uzroci i putevi prenošenja

Uzročnik difterije je Corynobacterium (bacil difterije), koji tokom razmnožavanja proizvodi posebno toksičan egzotoksin difterije. Infekcija može ući u ljudski organizam preko sluzokože dišnih organa ili preko kože i ušiju.

Izvor ovog patogena je bolesna osoba ili nosilac bakterije. Bacili difterije se najčešće prenose vazdušno-kapljičnim putem, ali postoji i mogućnost zaraze preko zaraženih predmeta (posuđe, peškiri, kvake) i hrane (mleko ili meso).

Razvoj difterije može biti podstaknut:

ARVI i;
kronične bolesti gornjih dišnih puteva;

Nakon oboljelog od difterije u ljudskom tijelu se formira privremeni imunitet, a već oboljela osoba može se ponovo zaraziti bacilom difterije. Vakcinacije protiv ove bolesti pružaju malu zaštitu od infekcije, ali cijepljene osobe doživljavaju difteriju u mnogo blažem obliku.

Nakon unošenja korinobakterije difterije, na mjestu njenog prodora pojavljuje se žarište upale. Zahvaćena tkiva postaju upaljena, nabubre, a na mjestu patološkog procesa formiraju se fibrinozni filmovi svijetlosive boje koji su čvrsto prilijepljeni za površinu rane ili sluznicu.

Kako se patogen umnožava, formira se toksin koji se krvlju i limfom širi po cijelom tijelu i uzrokuje oštećenje drugih organa. Najčešće pogađa nervni sistem i nadbubrežne žlijezde.

Stepen ozbiljnosti lokalnih promjena na mjestu unošenja korinobakterija difterije može ukazivati na ozbiljnost bolesti (tj. stepen opće intoksikacije tijela). Najčešća ulazna tačka za infekciju je sluznica orofarinksa. Period inkubacije za difteriju je od 2 do 7 dana.

Simptomi

Karakteristični znaci bolesti su grlobolja s otežanim gutanjem i intoksikacija.

Simptomi difterije se mogu podijeliti u dvije grupe: intoksikacija i upala na mjestu infekcije.

Upalu sluznice ždrijela i krajnika prate:

crvenilo;
otežano gutanje;
Upala grla;
promuklost glasa;
bol;
kašalj.

Već drugog dana infekcije pojavljuju se glatki i sjajni fibrinozni filmovi sivo-bijele boje sa jasno izraženim rubovima na mjestu unošenja patogena difterije. Teško se uklanjaju, a nakon što se odvoje, tkivo počinje da krvari. Nakon kratkog vremena na njihovom mjestu se pojavljuju novi filmovi.

U teškim slučajevima difterije, otok zapaljenog tkiva širi se na vrat (do ključne kosti).

Reprodukcija patogena, koji oslobađa toksin difterije, uzrokuje simptome intoksikacije tijela:

opšta slabost;
porast temperature na 38-40 °C;
teška slabost;
glavobolja;
pospanost;
bljedilo;
tahikardija;
upala regionalnih limfnih čvorova.

To je intoksikacija tijela koja može izazvati razvoj komplikacija i smrti.

Difterija drugih organa javlja se s istim simptomima intoksikacije, a lokalne manifestacije upalnog procesa ovise o mjestu unošenja patogena.

Difterijski sapi

Ovim oblikom bolesti mogu biti zahvaćeni:

ždrijelo i larinks;
dušnik i bronhije (najčešće se dijagnosticira kod odraslih).

Kod sapi difterije primećuju se sledeći simptomi:

bljedilo;
intenzivan i lajav kašalj;
promuklost;
otežano disanje;
cijanoza.

Nazalna difterija

Ova vrsta zarazne bolesti javlja se u pozadini umjerene intoksikacije tijela. Pacijent ima poteškoće u nosnom disanju i žali se na iscjedak iz nosa gnojne ili krvne prirode. Na sluznici nosne šupljine nalaze se područja crvenila, otoka, čireva, erozija i difterijskih filmova. Ovaj oblik bolesti može pratiti difteriju gornjih disajnih puteva ili očiju.

Oko difterije

Ova vrsta zarazne bolesti može se javiti kod:

kataralni oblik: pacijentova konjunktiva postaje upaljena i pojavljuje se blagi iscjedak iz očiju, znakovi intoksikacije se ne primjećuju, a tjelesna temperatura ostaje normalna ili lagano raste;
membranski oblik: u leziji se formira fibrinski film, konjunktivno tkivo otiče, oslobađa se gnojno-serozni sadržaj, temperatura je subfebrilna, a znakovi intoksikacije su umjereni;
toksični oblik: počinje brzo, praćen je intenzivnim porastom intoksikacije i regionalnog limfadenitisa, očni kapci otiču, a otok se može proširiti na obližnja tkiva, kapci se upale, a upala konjunktive može biti praćena upalom drugih dijelova oko.

Rijetka difterija

Ovaj oblik difterije je prilično rijedak i zahvaća područje genitalija ili rane na koži.

Kada se genitalije inficiraju, upala se širi na kožicu (kod muškaraca) ili usne i vaginu (kod žena). U nekim slučajevima može se proširiti na anus i perineum. Zahvaćena područja kože postaju hiperemična i natečena, pojavljuje se krvavi iscjedak, a pokušaji mokrenja praćeni su bolom.

Kod difterije kože, uzročnik infekcije se unosi u površinu rane, pukotine, ogrebotine, pelenski osip ili područja kože. U žarištima infekcije pojavljuje se prljav sivi film, ispod kojeg curi serozno-gnojni iscjedak. Simptomi intoksikacije kod ovog oblika difterije su blagi, ali lokalni simptomi se povlače tokom dužeg vremenskog perioda (rana može zacijeliti u roku od mjesec dana ili više).

Komplikacije

Toksin difterije, koji se oslobađa kada se patogen umnožava, može dovesti do razvoja teških komplikacija, koje određuju opasnost od difterije. Kod lokaliziranog oblika bolesti tok bolesti može biti kompliciran u 10-15% slučajeva, a kod teže infekcije (subtoksične ili toksične) vjerojatnost mogućih komplikacija se stalno povećava i može doseći 50-100% .

Komplikacije difterije:

infektivno-toksični šok;
DIC sindrom;
poli- ili mononeuritis;
toksična nefroza;
oštećenje nadbubrežne žlijezde;
višestruko zatajenje organa;
respiratorna insuficijencija;
kardiovaskularno zatajenje;
otitis;
paratonzilarni apsces itd.

Vrijeme u kojem se pojavljuju gore opisane komplikacije ovisi o vrsti difterije i njenoj težini. Na primjer, toksični miokarditis može se razviti u 2-3 tjedna bolesti, a neuritis i poliradikuloneuropatija - na pozadini bolesti ili 1-3 mjeseca nakon potpunog oporavka.

Dijagnostika

Dijagnoza difterije se u većini slučajeva zasniva na epidemiološkoj anamnezi (kontakt sa pacijentom, pojava žarišta bolesti u području stanovanja) i pregledu pacijenta. Pacijentu se mogu propisati sljedeće laboratorijske dijagnostičke metode:

opća analiza krvi;
bakteriološki bris iz izvora infekcije;
test krvi za određivanje titra antitoksičnih antitijela;
serološke analize krvi (ELISA, RPHA) za otkrivanje antitijela na uzročnika difterije.

Terapijski tretman

Liječenje difterije provodi se samo u specijaliziranom odjelu za zarazne bolesti, a trajanje odmora u krevetu i period boravka pacijenta u bolnici određuje se težinom kliničke slike.

Glavna metoda liječenja difterije je unošenje u tijelo pacijenta seruma protiv difterije, koji može neutralizirati djelovanje toksina koji luči patogen. Parenteralna (intravenozna ili intramuskularna) primjena seruma provodi se odmah (po prijemu pacijenta u bolnicu) ili najkasnije do 4. dana bolesti. Doziranje i učestalost primjene ovise o težini simptoma difterije i određuju se pojedinačno. Ako je potrebno (ako postoji alergijska reakcija na komponente seruma), pacijentu se propisuju antihistaminici.

Za detoksikaciju organizma pacijenta mogu se koristiti različite metode:

infuziona terapija (poliionske otopine, reopoliglucin, mješavina glukoze i kalija s inzulinom, svježe smrznuta krvna plazma, ako je potrebno, askorbinska kiselina, vitamini B se dodaju u injekcijske otopine);
plazmaforeza;
hemosorpcija.

Za toksične i subtoksične oblike difterije propisuje se antibiotska terapija. Za to se pacijentima mogu preporučiti lijekovi iz grupe penicilina, eritromicina, tetraciklina ili cefalosporina.

Bolesnicima sa difterijom dišnih organa preporučuje se često provjetravanje prostorija i vlaženje zraka, pijenje puno alkalnih tekućina, udisanje s protuupalnim lijekovima i alkalnom mineralnom vodom. Uz povećanje respiratorne insuficijencije, može se preporučiti upotreba aminofilina, antihistaminika i saluretika. S razvojem sapi difterije i povećanjem stenoze, provodi se intravenska primjena prednizolona, a s napredovanjem hipoksije indicirana je umjetna ventilacija pluća vlažnim kisikom (kroz nosne katetere).

Otpust pacijenta iz bolnice je dozvoljen tek nakon kliničkog oporavka i prisustva dvostruke negativne bakteriološke analize iz grla i nosa (prva analiza se radi 3 dana nakon prestanka uzimanja antibiotika, druga - 2 dana nakon prve) . Nosioci difterije nakon otpusta iz bolnice podliježu dispanzerskom nadzoru 3 mjeseca. Nadzire ih lokalni terapeut ili specijalista za zarazne bolesti iz lokalne klinike.

Operacija

Hirurško liječenje difterije indicirano je u teškim slučajevima:

kod sapi difterije: posebnim hirurškim instrumentima uklanjaju se folije difterije koje pacijent ne može sam iskašljati (manipulacija se izvodi u općoj anesteziji);
s naglim napredovanjem respiratorne insuficijencije: izvodi se trahealna intubacija ili traheostomija, nakon čega slijedi umjetna ventilacija.

(Loefflerov bacil). Najčešće zahvaća orofarinks, ali često zahvata larinks, bronhije, kožu i druge organe. Infekcija se prenosi kapljicama u zraku. Moguća je prenošenje putem kućnog kontakta, posebno u vrućim zemljama gdje su uobičajeni kožni oblici difterije. Ozbiljnost bolesti je posljedica izuzetno otrovnog toksina koji oslobađa bacil difterije. Postoje i benigni oblici, na primjer, nosna difterija, koja se javlja bez značajne intoksikacije.

Ako difterija zahvati orofarinks, tada se osim teške intoksikacije može razviti sapi - začepljenje dišnih puteva s filmom difterije i edem, posebno kod djece.

Za liječenje se koristi serum protiv difterije (antitoksin), antibiotici su nedjelotvorni.

Difterija se može spriječiti vakcinacijom. Vakcina koja se koristi je DTP, ADS i ADS-m, kao i kombinovani analozi. Vakcina ne garantuje potpunu zaštitu od razvoja difterije pri susretu sa uzročnikom, ali značajno smanjuje broj teških oblika bolesti.

Enciklopedijski YouTube

1 / 5

✪ Levina Lidia Dmitrievna - difterija (2001)

✪ PITANJE I ODGOVOR. Specijalno izdanje 3 (1. dio) "Ospice i difterija" - Doktor Komarovsky

✪ Corynebacteria. Difterija. Oportunističke korinebakterije. Predavanje.

✪ PITANJE I ODGOVOR. Specijalno izdanje 3 (2. dio) "Ospice i difterija" - Doktor Komarovsky

Titlovi

Patogen

Orofaringealna difterija:
1. lokalizirana - s kataralnim, otočnim i filmskim upalama;
2. rasprostranjeno - sa plakovima izvan orofarinksa;
3. subtoksični, toksični (I, II i III stepen), hipertoksični.
sapi protiv difterije:
1. lokalizirana - difterija larinksa;
2. uobičajeno - difterija larinksa i dušnika;
3. silazno - difterija larinksa, dušnika, bronha.
Difterija drugih lokalizacija: nos, oči, koža, genitalije.
Kombinirani oblici difterije s istovremenim oštećenjem nekoliko organa.

Klinička slika

Period inkubacije (2-10 dana)

Bolest je praćena sljedećim simptomima:

Porast temperature;
Blijedo kože;
Izražena slabost;
Oticanje mekih tkiva vrata;
Blaga bol u grlu, otežano gutanje;
Uvećani palatinski krajnici;
Hiperemija i oticanje sluznice ždrijela;
Filmska prevlaka (može biti bilo koje boje, ali najčešće je sivo-bijela) koja prekriva palatinske krajnike i ponekad se širi na nepčane lukove, meko nepce, bočne zidove ždrijela, grkljan;
Povećani cervikalni limfni čvorovi.

Orofaringealna difterija

Najčešći oblik difterije (90-95% svih slučajeva) je orofaringealna difterija. U lokaliziranom obliku, plak se javlja samo na krajnicima. Intoksikacija je blaga, temperatura do 38-39°C, glavobolja, malaksalost, manji bol pri gutanju. Najtipičniji je filmski (čvrsti) oblik difterije, kod kojeg film sa definisanim ivicama prekriva čitav krajnik i teško se uklanja lopaticom; kada ga pokušate ukloniti, površina krajnika krvari; film je gust; limfni čvorovi su blago bolni i pokretni. U ostrvskom obliku, plakovi izgledaju kao ostrva različitih veličina, često se nalaze izvan lakuna, na unutrašnjoj strani krajnika, rubovi plakova su neravni.

Uobičajena difterija

Kod uobičajenog oblika difterije, plak se širi izvan krajnika do palatinskih lukova i uvule. Intoksikacija je izraženija: primjećuju se letargija i grlobolja. Regionalni limfni čvorovi su uvećani do velikih zrna i osetljivi su, ali nema otoka cervikalnog tkiva.

Toksična difterija

Kod toksične, jednog od najtežih oblika difterije, bolest počinje burno, od prvih sati temperatura raste do 40°C, letargija, pospanost, jaka slabost, glavobolja i grlobolja, ponekad su izraženi bolovi u vratu i stomaku. . Pojavljuje se hiperemija i otok ždrijela i plakovi, u početku mekani žele u obliku mreže nalik paučini. Do 2-3 dana plak postaje gust, prljavosive boje, potpuno prekriva krajnike, lukove, uvulu, meko i tvrdo nepce.

Disanje kroz nos je otežano, krvavi iscjedak iz nosa, ponekad se stvaraju filmovi na sluznici; glas postaje komprimiran sa nijansom nosa. Slatkasto-slatki miris se povremeno pojavljuje iz usta. Sve grupe cervikalnih limfnih čvorova su uvećane, formiraju konglomerat, elastične i bolne, sa otokom vrata (vidljivo pri pregledu pacijenta). Boja kože nije promenjena, pritisak je bezbolan i ne ostavlja rupice. Kod toksične difterije I stadijuma, otok cervikalnog tkiva doseže sredinu vrata; s toksičnom difterijom II stadija - oticanje ključne kosti; u III stepenu - oticanje tkiva ispod ključne kosti.

Hipertoksični i hemoragični oblici

Najteži su hipertoksični i hemoragični oblici difterije.

U hipertoksičnom obliku, simptomi intoksikacije su izraženi. Uočava se hipertermija, nesvjestica, kolaps i konvulzije. Postoje velike naslage i otok u ždrijelu. Tok bolesti je brz. Smrt nastupa 2-3. dana bolesti sa sve većim kardiovaskularnim zatajenjem.

Hemoragični oblik difterije karakteriziraju višestruki hemoragični osip sa opsežnim krvarenjima, krvarenje iz nosa, desni i gastrointestinalnog trakta. U orofarinksu plakovi od difterije su zasićeni krvlju.

Razvoj ovih teških oblika uočava se kod odgođene dijagnoze i kasne primjene seruma protiv difterije. Bez njegove upotrebe, oporavak se javlja samo kod lokaliziranog oblika difterije, ali u ovom slučaju, u pravilu, razvijaju se tipične komplikacije: miokarditis, periferna paraliza. Ranom primjenom seruma simptomi intoksikacije brzo nestaju, plak u ždrijelu se odbacuje do 6-8 dana.

Difterija drugih lokalizacija

Osim ždrijela, difterija može zahvatiti i sluzokožu nosa, očiju, genitalija, kao i površine rana. Toksigeni Corynebacterium diphtheriae luče toksin koji uzrokuje oticanje i nekrozu sluznice, utječe na miokard, periferne živce (posebno često - glosofaringealne i vagusne s razvojem paralize mekog nepca), bubrege.

Tretman

Liječenje difterije se provodi samo u bolničkom okruženju (u bolnici). Hospitalizacija je obavezna za sve pacijente, kao i za pacijente sa sumnjom na difteriju i nosioce bakterija.

Glavna stvar u liječenju svih oblika difterije (osim bakterijske nosivosti) je primjena antitoksičnog seruma protiv difterije (PDS), koji suzbija difterijski toksin. Antibiotici nemaju značajan uticaj na uzročnika difterije.

Doza seruma protiv difterije određena je težinom bolesti. Ako se sumnja na lokalizirani oblik, primjena seruma se može odgoditi dok se dijagnoza ne razjasni. Ako liječnik posumnja na toksični oblik difterije, odmah treba započeti liječenje serumom. Serum se primjenjuje intramuskularno ili intravenozno (u teškim oblicima).

Kod orofaringealne difterije preporučuje se i grgljanje dezinfekcionim rastvorima (octenisept). Antibiotici se mogu propisati za suzbijanje pratećih infekcija, u trajanju od 5-7 dana. U svrhu detoksikacije propisano je intravensko davanje rastvora kap po kap: reopoliglucin, albumin, plazma, glukozno-kalijum mešavina, polijonski rastvori, askorbinska kiselina. Prednizolon se može koristiti za probleme s gutanjem. U slučaju toksičnog oblika, Infanrix Hexa sanitation) daje pozitivan učinak u bolničkom okruženju.

Tekuća i završna dezinfekcija je od velike važnosti.

Priliv radnih migranata pogoršao je sanitarno-higijensku situaciju u Ruskoj Federaciji, uključujući i pojavu difterije.

Hvala ti

Stranica pruža referentne informacije samo u informativne svrhe. Dijagnoza i liječenje bolesti moraju se provoditi pod nadzorom specijaliste. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Konsultacija sa specijalistom je obavezna!

Šta je difterija?

Difterija je akutna zarazna bolest koju uzrokuje specifični patogen ( infektivni agens) i karakteriše ga oštećenje gornjih disajnih puteva, kože, kardiovaskularnog i nervnog sistema. Mnogo rjeđe, difterija može zahvatiti druge organe i tkiva. Bolest karakteriše izuzetno agresivan tok ( benigni oblici su rijetki), što bez pravovremenog i adekvatnog liječenja može dovesti do nepovratnih oštećenja mnogih organa, razvoja toksičnog šoka, pa čak i smrti pacijenta.

Difterija je poznata civilizaciji od davnina, ali je uzročnik bolesti prvi put identificiran tek 1883. godine. U to vrijeme nije bilo adekvatnog liječenja difterije, zbog čega je većina oboljelih umrla. Međutim, samo nekoliko godina nakon otkrića infektivnog agensa, znanstvenici su razvili serum protiv difterije, koji je omogućio značajno smanjenje smrtnosti u ovoj patologiji. Nakon toga, zahvaljujući razvoju vakcine i aktivnoj imunizaciji stanovništva, značajno je smanjena i učestalost difterije. Međutim, zbog nedostataka u vakcinalnoj profilaksi ( odnosno zbog činjenice da se svi ljudi ne vakcinišu na vreme) U pojedinim zemljama periodično se bilježe epidemije difterije.

Epidemiologija difterije

Učestalost difterije određena je socio-ekonomskim životnim standardom i medicinskom pismenošću stanovništva. U danima prije otkrića vakcinacije, incidencija difterije imala je jasnu sezonsku ( naglo se povećao zimi i značajno smanjio u toploj sezoni), što je zbog karakteristika infektivnog agensa. Uglavnom su pogođena djeca školskog uzrasta.

Nakon široko rasprostranjene prevencije vakcine protiv difterije, nestala je sezonska priroda incidencije. Danas je difterija izuzetno rijetka u razvijenim zemljama. Prema različitim studijama, stopa incidencije se kreće od 10 do 20 slučajeva na 100 hiljada stanovnika godišnje, a oboljevaju pretežno odrasli ( muškarci i žene imaju jednaku vjerovatnoću da se razbole). smrtnost ( mortalitet) za ovu patologiju kreće se od 2 do 4%.

Uzročnik difterije

Uzročnik bolesti je Corynebacterium diphtheria ( Corynebacterium diphtheriae, Loefflerov bacil). To su nepomični mikroorganizmi koji mogu dugo preživjeti na niskim temperaturama ili na suhim površinama, što je u prošlosti doprinijelo sezonskim bolestima. U isto vrijeme, bakterije umiru prilično brzo kada su izložene vlazi ili visokim temperaturama.

Corynebacterium diphtheria ubija:

Prilikom ključanja– u roku od 1 minute.
Na temperaturi od 60 stepeni– u roku od 7 – 8 minuta.
Kada je izložen dezinfekcionim sredstvima– u roku od 8 – 10 minuta.
Na odjeći i posteljini– u roku od 15 dana.
U prašini– u roku od 3 – 5 sedmica.

U prirodi postoje mnoge vrste Corynebacterium diphtheria, od kojih su neke toksične ( proizvode tvar otrovnu za ljude - egzotoksin), dok drugi ne. Upravo egzotoksin difterije određuje razvoj kliničkih manifestacija bolesti i njihovu težinu. Vrijedi napomenuti da osim egzotoksina, korinebakterije mogu proizvoditi niz drugih tvari ( neuraminidaza, hemolizin, nekrotizirajući faktor i tako dalje), koji oštećuju tkiva, uzrokujući njihovu nekrozu ( smrt).

Putevi prenošenja difterije

Izvor infekcije može biti bolesna osoba ( onaj koji pokazuje očigledne znake bolesti) ili asimptomatski nosilac ( pacijent u čijem tijelu je prisutna Corynebacterium diphtheria, ali nema kliničkih manifestacija bolesti). Vrijedi napomenuti da tijekom izbijanja epidemije difterije broj asimptomatskih nositelja među stanovništvom može doseći 10%.

Asimptomatski prijenos difterije može biti:

Prolazno– kada osoba ispušta korinebakterije u okolinu u trajanju od 1 do 7 dana.
Kratkoročno– kada je osoba zarazna 7 do 15 dana.
Dugotrajno– osoba je zarazna 15-30 dana.
Dugotrajno– pacijent je zarazan mjesec dana ili više.

Infekcija se može prenijeti od bolesnog ili asimptomatskog nosioca:

Vazdušno– u ovom slučaju korinebakterije prelaze sa jedne osobe na drugu zajedno sa mikročesticama izdahnutog vazduha tokom razgovora, kašljanja, kihanja.
Kontaktno-domaćinski način– ovaj put širenja je mnogo rjeđi i karakterizira ga prijenos korinebakterija preko kućnih predmeta koje je bolesna osoba kontaminirala ( posuđe, posteljina, igračke, knjige i tako dalje).
Po hrani– Korinebakterije se mogu širiti putem mlijeka i mliječnih proizvoda.

Vrijedi napomenuti da je bolesna osoba zarazna za druge od posljednjeg dana perioda inkubacije do potpunog uklanjanja korinebakterija iz tijela.

Period inkubacije i patogeneza ( razvojni mehanizam) difterija

Period inkubacije je vremenski period od unošenja patogena u organizam do pojave prvih kliničkih simptoma bolesti. Kod difterije, period inkubacije traje od 2 do 10 dana, tokom kojeg se infektivni agens umnožava i širi po cijelom tijelu.

Ulazne tačke za uzročnika difterije su obično sluzokože ili oštećena koža.

Corynebacterium diphtheria može ući u organizam putem:

nosna sluznica;
sluznica ždrijela;
sluznica larinksa;
konjunktiva ( sluzokože oka);
sluzokože genitalnih organa;
oštećenu kožu.

Nakon prodiranja u ljudsko tijelo, patogen se zadržava na ulaznim vratima i tamo počinje da se razmnožava, oslobađajući egzotoksin koji se sastoji od nekoliko frakcija ( odnosno od nekoliko toksičnih supstanci).

Sastav egzotoksina difterije uključuje:

1 frakcija ( nekrotoksina). Ovu tvar izlučuje patogen na mjestu unošenja i uzrokuje nekrozu ( smrt) okolna epitelna tkiva ( epitel je gornji sloj sluzokože). Nekrotoksin također utječe na obližnje krvne žile, uzrokujući njihovo širenje i povećanje propusnosti vaskularnog zida. Kao rezultat, tekući dio krvi napušta vaskularni krevet u okolna tkiva, što dovodi do razvoja edema. Istovremeno, tvar fibrinogen sadržana u plazmi ( jedan od faktora koagulacije krvi) stupa u interakciju s nekrotičnim tkivima zahvaćenog epitela, zbog čega se formiraju fibrinski filmovi karakteristični za difteriju. Vrijedi napomenuti da kada je sluznica orofarinksa oštećena, nekrotični proces se širi prilično duboko ( utiče ne samo na epitel, već i na osnovno vezivno tkivo). Nastali fibrinski filmovi su spojeni sa vezivnim tkivom i teško se odvajaju. Sluzokože gornjih disajnih puteva ( larinksa, traheje i bronhija) ima nešto drugačiju strukturu, što znači da je samo epitelni sloj zahvaćen nekrozom, a nastali filmovi se prilično lako odvajaju.
Frakcija 2. Ova frakcija je po strukturi slična citokromu B, supstanci koja se nalazi u većini ćelija ljudskog tela i odgovorna je za proces ćelijskog disanja ( odnosno apsolutno neophodno za život ćelije). Frakcija 2 egzotoksina prodire u stanice i istiskuje citokrom B, uslijed čega stanica gubi sposobnost korištenja kisika i umire. Upravo ovaj mehanizam objašnjava oštećenje ćelija i tkiva kardiovaskularnog, nervnog i drugih tjelesnih sistema kod pacijenata sa difterijom.
3 frakcije ( hijaluronidaza). Ova tvar povećava propusnost krvnih žila, povećavajući težinu edema tkiva.
4 frakcije ( faktor hemolize). Izaziva hemolizu, odnosno uništavanje crvenih krvnih zrnaca ( crvena krvna zrnca).

Vrste i oblici difterije

Simptomi difterije određeni su oblikom bolesti, mjestom ulaska patogena, stanjem imunološkog sistema zaražene osobe i vrstom infektivnog agensa. U medicinskoj praksi uobičajeno je razlikovati nekoliko vrsta difterije, koje se određuju ovisno o nekoliko kriterija.

Ovisno o mjestu unošenja patogena, razlikuju se sljedeće:

difterija orofarinksa;
difterija larinksa;

difterija respiratornog trakta;
nosna difterija;
difterija očiju;
kožna difterija;
difterija genitalnih organa;
difterija uha.

Odmah treba napomenuti da se u više od 95% slučajeva javlja orofaringealna difterija, dok na ostale vrste bolesti ne više od 5%.

Ovisno o prirodi bolesti, razlikuju se sljedeće:

tipično ( filmy) difterija;
kataralna difterija;
toksična difterija;
hipertoksičan ( fulminantna) difterija;
hemoragična difterija.

U zavisnosti od težine bolesti, razlikuju se:

svjetlo ( lokalizirana) oblik;
umjerena difterija ( uobičajeni oblik);
težak ( toksično) difterija.

Simptomi i znaci orofaringealne difterije

Kao što je ranije spomenuto, orofaringealna difterija je najčešći oblik bolesti. To se objašnjava činjenicom da se u području orofarinksa nalazi važan organ imunološkog sistema - palatinski krajnici ( žlezde). Oni su kolekcija limfocita ( ćelije imunog sistema odgovorne za prepoznavanje i uništavanje stranih agenasa). Kada korinebakterije difterije prodiru udahnutim zrakom, talože se na sluznici krajnika i dolaze u kontakt s leukocitima, zbog čega počinje razvoj patološkog procesa.

Difterija ždrijela može se pojaviti u različitim kliničkim oblicima, što je određeno snagom patogena i stanjem imuniteta pacijenta.

Difterija ždrijela može biti:

lokalizirana;
catarrhal;
rasprostranjena;
toksično;
hipertoksičan ( fulminantna);
hemoragični.

Lokalizovana difterija

Ovaj oblik bolesti javlja se pretežno kod osoba koje su vakcinisane protiv difterije. Kliničke manifestacije bolesti se razvijaju akutno, ali rijetko postaju teške ili dugotrajne.

Lokalni oblik difterije može se manifestirati:

Plak na palatinskim krajnicima. Formiranje glatkih, sjajnih, bjelkasto-žutih ili sivih filmova koji se nalaze isključivo na sluznici krajnika karakterističan je znak lokaliziranog oblika difterije. Filmovi mogu biti locirani u obliku ostrva ili pokrivati čitav krajnik. Teško ih je odvojiti ( otkrivanje krvareće površine sluzokože), a nakon uklanjanja se ponovo pojavljuju prilično brzo.
Upala grla. Bol nastaje kao posljedica oštećenja sluznice krajnika i razvoja infektivno-upalnog procesa u njoj, pri čemu se povećava osjetljivost receptora za bol ( nervnih završetaka odgovornih za percepciju bola). Bol u grlu je probodne ili režuće prirode i pogoršava se kada se proguta ( posebno čvrstu hranu) i lagano jenjava u mirovanju.
Povećanje temperature. Povećanje tjelesne temperature prirodna je zaštitna reakcija tijela, čija je svrha uništavanje stranih agenasa koji su prodrli u njega ( mnogi mikroorganizmi, uključujući Corynebacterium diphtheriu, osjetljivi su na visoke temperature). Ozbiljnost temperaturne reakcije direktno ovisi o količini i opasnosti od patogena ili njegovog toksina koji je ušao u tijelo. A budući da je u lokalnom obliku bolesti ukupna zahvaćena površina ograničena na sluznicu jednog ili oba krajnika, količina toksina koji se proizvodi i ulazi u tijelo će također biti relativno niska, zbog čega će tjelesna temperatura rijetko biti porasti iznad 38 - 38,5 stepeni.
Opća slabost. Simptomi opće intoksikacije nastaju kao rezultat aktivacije imunološkog sistema i razvoja infektivnih i upalnih procesa u tijelu. Ovo se može manifestovati kao opšta slabost, povećan umor, glavobolja, bol u mišićima, pospanost i gubitak apetita.
Povećani limfni čvorovi na vratu. Limfni čvorovi su zbirke limfocita koji se nalaze u mnogim tkivima i organima. Oni filtriraju limfnu tekućinu koja teče iz tkiva, sprječavajući širenje infektivnih agenasa ili njihovih toksina po tijelu. Međutim, kod lokalnog oblika bolesti količina proizvedenog toksina je relativno mala, zbog čega regionalni limfni čvorovi mogu biti normalni ili blago uvećani, ali bezbolni pri palpaciji ( palpacija).

Kataralna difterija

Ovo je netipično ( rijetko) oblik orofaringealne difterije, kod kojeg su odsutne klasične kliničke manifestacije bolesti. Jedini simptom kataralne difterije može biti otok i hiperemija sluzokože palatinskih krajnika ( odnosno njeno crvenilo kao rezultat proširenja krvnih sudova i njihovog prelijevanja krvlju). Bolesnika može mučiti manji bol u grlu, koji se pogoršava pri gutanju, ali obično nema simptoma opće intoksikacije.

Vrijedi napomenuti da je bez pravovremenog liječenja kataralna difterija sklona progresiji i prijelazu u teže oblike bolesti.

Uobičajena difterija

Glavna karakteristika ovog oblika bolesti je širenje plaka i filmova izvan palatinskih krajnika, na mukoznu membranu nepčanih lukova, uvule i stražnjeg zida ždrijela.

Druge manifestacije uobičajene faringealne difterije mogu uključivati:

Simptomi opće intoksikacije– mogu biti izraženije nego kod lokalizovanog oblika bolesti ( pacijenti su letargični, pospani, mogu odbijati jesti i žale se na jake glavobolje i bolove u mišićima).
Upala grla– izraženije nego u lokalizovanom obliku.
Povećana tjelesna temperatura– do 39 stepeni ili više.
Povećani cervikalni limfni čvorovi– mogu biti blago bolni pri palpaciji.

Toksična difterija

Toksični oblik difterije nastaje kao rezultat pretjerano brze proliferacije korinebakterija i ulaska velikih količina toksina u sistemski krvotok, kao i zbog izražene aktivacije imunološkog sistema.

Toksičnu difteriju karakteriše:

Izraženo povećanje temperature. Od prvih dana bolesti, pacijentova tjelesna temperatura može porasti do 40 stepeni ili više.
Opća intoksikacija. Bolesnici su bledi, letargični, pospani, žale se na jake glavobolje i bolove u celom telu, tešku opštu i mišićnu slabost. Često se primećuje nedostatak apetita.
Opsežno oštećenje orofarinksa. Od prvih sati bolesti, sluznica krajnika, orofarinksa i uvule je oštro hiperemična i otečena. Oticanje palatinskih krajnika može biti toliko jako da mogu doći u dodir jedan s drugim, gotovo potpuno blokirajući ulaz u ždrijelo ( čime se remete procesi gutanja, disanja i govora). Do kraja prvog ili drugog dana na sluznici se pojavljuje sivkasta prevlaka koja se relativno lako uklanja, ali se potom ponovo formira. Nakon još 2-3 dana, plak se pretvara u prilično gust film koji pokriva gotovo cijelu vidljivu sluznicu. Jezik i usne pacijenta su suhi, a iz usta se osjeća neprijatan miris.
Upala grla. Jaka ubodna ili rezna bol može mučiti pacijenta čak i u mirovanju.
Povećani limfni čvorovi. Apsolutno sve grupe cervikalnih limfnih čvorova su uvećane, elastične i oštro bolne pri palpaciji, okretanju glave ili pri bilo kojem drugom pokretu.
Oticanje tkiva grlića materice. Kako bolest napreduje, toksin difterije se širi na susjedna tkiva. Oštećenje krvnih žila vrata dovodi do razvoja jakog otoka potkožnog tkiva ovog područja, što značajno otežava disanje. Kad god pokuša da pomjeri glavu, pacijent osjeća jak bol.
Povećan broj otkucaja srca ( Otkucaji srca). Normalno, broj otkucaja srca zdrave osobe kreće se od 60 do 90 otkucaja u minuti ( kod djece broj otkucaja srca je nešto viši). Uzrok tahikardije ( povećati broj otkucaja srca) kod pacijenata sa difterijom dolazi do povećanja temperature ( Kada telesna temperatura poraste za 1 stepen, broj otkucaja srca se povećava za 10 otkucaja u minuti). Vrijedi napomenuti da se direktan toksični učinak toksina difterije na srce u ovom obliku bolesti rijetko opaža.

hipertoksični ( fulminantna) difterija

Ovo je izuzetno težak oblik bolesti, koji se odlikuje munjevitim tokom i bez pravovremene medicinske intervencije dovodi do smrti pacijenta u roku od 2 do 3 dana.

Hipertoksičnu difteriju karakteriziraju:

Povišena tjelesna temperatura ( do 41 stepen ili više).
Razvoj napadaja. Grčevi su nevoljne, uporne i izuzetno bolne kontrakcije mišića. Pojava napadaja kod hipertoksične difterije uzrokovana je izraženim porastom temperature. To uzrokuje kvar živčanih stanica u mozgu, uzrokujući da šalju nekontrolirane impulse različitim mišićima u cijelom tijelu.
Oslabljena svijest. Od prvog dana pacijentova svijest je oštećena u različitom stepenu ( od pospanosti ili ošamućenosti do kome).
Kolaps. Kolaps je po život opasno stanje koje karakterizira izraženo smanjenje krvnog tlaka u žilama. Do razvoja kolapsa dolazi uglavnom zbog ulaska u krvotok velike količine difterijskog toksina i pridruženog širenja krvnih žila. Kod kritičnog pada krvnog pritiska ( manje od 50 – 60 mmHg) poremećeno je dotok krvi u vitalne organe ( uključujući mozak) i rad srčanog mišića, što može dovesti do smrti pacijenta.
Oštećenje orofarinksa. Sluzokoža je izrazito natečena, prekrivena gustim sivim slojevima. Vrijedi napomenuti da se kod ovog oblika bolesti sistemski toksični učinci pojavljuju ranije od lokalnih manifestacija.
Smanjena količina urina. U normalnim uslovima, zdrava odrasla osoba dnevno izluči oko 1000 – 1500 mililitara urina. Do stvaranja urina dolazi u bubrezima kao rezultat ultrafiltracije krvi. Ovaj proces zavisi od vrednosti krvnog pritiska i prestaje kada padne ispod 60 mmHg, što se beleži razvojem kolapsa.

Hemoragijska difterija

Karakterizira razvoj višestrukih krvarenja u sluznici orofarinksa ( filmovi su natopljeni krvlju), na mjestima ubrizgavanja. Mogu se javiti i krvarenje iz nosa, krvarenje desni, gastrointestinalno krvarenje i krvarenja na koži. Ove manifestacije se javljaju 4 do 5 dana nakon pojave bolesti, obično na pozadini simptoma karakterističnih za toksični oblik difterije.

Uzrok krvarenja je kršenje sistema koagulacije krvi. To je zbog toksičnog učinka toksina difterije na trombocite ( krvne stanice odgovorne za zaustavljanje krvarenja i normalno funkcioniranje vaskularnog zida), kao i proširenje krvnih sudova, povećana permeabilnost i krhkost vaskularnih zidova. Kao rezultat toga, male žile se lako oštećuju i najmanjim fizičkim udarom i krvna zrnca cure u okolna tkiva.

Kod ovog oblika bolesti, znakovi miokarditisa se razvijaju prilično brzo ( upalno oštećenje srčanog mišića), što može uzrokovati smrt pacijenta.

Simptomi i znaci drugih vrsta difterije

Kao što je ranije spomenuto, izuzetno rijetko difterija može zahvatiti sluzokože respiratornog trakta, očiju, genitalija i kože. Međutim, ove vrste bolesti također mogu biti teške i predstavljati opasnost po zdravlje pacijenta.

Difterija larinksa i respiratornog trakta ( sapi od difterije)

Oštećenje larinksa i respiratornog trakta difterijom karakterizira razvoj nekrotičnih procesa na mjestu ulaska patogena, što rezultira oticanjem sluznice i stvaranjem karakterističnih difterijskih filmova. Međutim, ako uz oštećenje orofarinksa ove promjene malo utječu na proces disanja, oštećenje gornjih dišnih puteva može značajno otežati vanjsko disanje, što predstavlja prijetnju životu pacijenta. To se objašnjava činjenicom da stvaranje filmova difterije u uskim respiratornim putevima može dovesti do njihovog djelomičnog zatvaranja, čime se poremeti proces isporuke kisika u pluća. To, pak, dovodi do smanjenja koncentracije kisika u krvi i nedovoljne opskrbe vitalnih organa i tkiva, što uzrokuje kliničke manifestacije bolesti.

Nazalna difterija

Razvija se ako se uzročnik difterije tijekom udisanja zadrži na sluznici nazalnih prolaza i ne prodre u ždrijelo. Ovaj oblik bolesti karakterizira sporo napredovanje simptoma i blage opće manifestacije. Nosna difterija može predstavljati ozbiljnu prijetnju samo ako se korinebakterija proširi na sluznicu ždrijela ili larinksa s naknadnim razvojem gore opisanih manifestacija.

Nosna difterija se može manifestirati:

Povećanje telesne temperature na 37 - 37,5 stepeni. Vrijedi napomenuti da često temperatura ostaje normalna tijekom cijelog perioda bolesti.
Poremećaj nazalnog disanja. Razvoj ovog simptoma povezan je s oticanjem nosne sluznice, što dovodi do sužavanja lumena nosnih prolaza.
Patološki iscjedak iz nosa. U početku, iscjedak može biti sluzav. U budućnosti se može primijetiti periodično istjecanje gnoja ili krvi, au nekim slučajevima i samo iz jedne nozdrve.
Oštećenje kože oko nosa. Povezan s negativnim efektima patološkog iscjetka i može se manifestirati kao crvenilo, ljuštenje ili čak ulceracija kože u području nazolabijalnog trokuta i gornje usne.

Oči protiv difterije

Rijetko je, au velikoj većini slučajeva samo jedno oko je zahvaćeno patološkim procesom. Lokalne manifestacije bolesti dolaze do izražaja, a znakovi opće intoksikacije obično potpuno izostaju ( izuzetno rijetko se može primijetiti povećanje temperature od najviše 37,5 stepeni i mala slabost).

Difterija oka se manifestuje:

Fibrinski plak na konjunktivi oka. Plak je sivkaste ili žućkaste boje i teško se odvaja. Ponekad se patološki proces može proširiti na samu očnu jabučicu.
Poraz vekova. Oštećenje očnih kapaka povezano je s razvojem zarazno-upalnog procesa i širenjem krvnih žila u njima. Kapci na zahvaćenoj strani su otečeni, zategnuti i bolni pri palpaciji. Palpebralna pukotina je sužena.
Patološki iscjedak iz oka. U početku su sluzavi, a zatim krvavi ili gnojni.

Difterija kože i genitalija

Corynebacterium diphtheria ne prodire u normalnu, netaknutu kožu. Mjesto njihovog unošenja mogu biti rane, ogrebotine, pukotine, rane ili ulceracije, čirevi i drugi patološki procesi povezani s kršenjem zaštitne funkcije kože. Simptomi koji se razvijaju u ovom slučaju su lokalne prirode, a sistemske manifestacije su izuzetno rijetke.

Glavna manifestacija kožne difterije je stvaranje gustog fibrinskog filma sivkaste boje koji prekriva površinu rane. Teško se odvaja, a nakon uklanjanja brzo se obnavlja. Koža oko same rane je otečena i bolna kada se dodirne.

Oštećenje sluzokože spoljašnjih genitalija može se javiti kod devojčica ili žena. Površina sluznice na mjestu prodiranja corynebacterium postaje upaljena, otečena i postaje oštro bolna. S vremenom se na mjestu edema može formirati ulcerozni defekt koji je prekriven gustim, sivim plakom koji se teško uklanja.

Uho protiv difterije

Oštećenje uha kod difterije rijetko je početni oblik bolesti i obično se razvija kako difterija ždrijela napreduje. Iz ždrijela u šupljinu srednjeg uha korinebakterije mogu prodrijeti kroz Eustahijeve cijevi, sluzokože prekrivene kanale koji povezuju srednje uho sa ždrijelom, što je neophodno za normalno funkcioniranje slušnog aparata.

Širenje korinebakterija i njihovih toksina u bubnu šupljinu može dovesti do razvoja gnojno-upalnog procesa, perforacije bubne opne i oštećenja sluha. Klinički, difterija uha može se manifestirati kao bol i smanjen sluh na zahvaćenoj strani; ponekad se pacijenti mogu žaliti na zujanje u ušima. Prilikom pucanja bubne opne iz vanjskog slušnog kanala se oslobađaju gnojno-krvave mase, a pregledom se mogu identificirati sivkasto-smeđi filmovi.

Prije upotrebe trebate se posavjetovati sa specijalistom.

Difterija

Difterija (difterija) je akutna zarazna bolest uzrokovana toksigenom korinebakterijom, koju karakterizira fibrinozna upala na mjestu infekcije i toksično oštećenje uglavnom kardiovaskularnog i nervnog sistema.

Istorijski podaci. Postoje reference na difteriju u djelima Hipokrata, Homera i Galena. Pod nazivom "smrtonosni čir na ždrelu", "bolest gušenja" opisali su ga ljekari 1.-2. vijeka. AD Početkom 19. vijeka. difteriju je kao samostalnu bolest izolovao francuski naučnik P.F. Bretonneau, koji je predložio naziv "difterija" (od grčkog diphthera - film, membrana). Krajem 19. vijeka. njegov učenik A. Trousseau zamenio je anatomski termin “difterija” terminom “difterija”.

Uzročnika infekcije otkrili su T.A. Klebs 1883. i F. Leffler 1884. Nekoliko godina kasnije, E. Bering i E. Ru dobili su serum protiv difterije, koji je omogućio smanjenje smrtnosti bolesti. . G. Ramon je 1923. godine predložio imunizaciju toksoidom, što je bila osnova za aktivnu prevenciju bolesti. Kao rezultat vakcinacije, incidencija u mnogim zemljama svijeta, uključujući i našu zemlju, naglo je opala. Međutim, od 1990. godine, u velikim gradovima Rusije, prvenstveno u Sankt Peterburgu i Moskvi, zbog nedostataka u vakcinaciji počele su se bilježiti epidemije difterije, uglavnom kod odraslih. Istovremeno, stopa incidencije je bila do 10-20 ljudi na 100.000 stanovnika sa stopom mortaliteta od 2-4%.

Etiologija. Uzročnik bolesti je corinebacterium diphtheriae, odnosno Loefflerov bacil. Korinebakterije difterije su gram-pozitivne, nepomične, ne stvaraju spore, njihovi krajevi su batinasto zadebljani zbog nakupljanja polifosfata (tzv. volutin zrna, Babesch-Ernst zrna). U razmazima su locirani u parovima, često zbog podjele u obliku preloma - u obliku rimskog broja V. Kada se boje po Neisseru, tijelo bakterije je obojeno smeđe žuto, a nakupine polifosfata su plava.

Korinebakterije dobro rastu na podlogama koje sadrže serum i krv (Rux i Leffler medij). Optimalni uslovi rasta su pronađeni u Claubergovoj podlozi (krvni agar sa dodatkom soli telura). Postoje tri kulturološka i biohemijska tipa C. Diphtheriae: mitis, gravis intermedius, od kojih tip gravis ima najveću virulentnost.

Postoje toksigeni i netoksični sojevi C. diphtheriae. Difteriju uzrokuju samo toksigeni sojevi, tj. korinebakterije koje proizvode egzotoksine. Toksigenost je karakteristična za lizogene sojeve C. diphtheriae koji nose umjerene fage (posebno α-fag), čiji hromozom uključuje gen koji određuje toksikogenezu.

Stepen toksičnosti različitih sojeva može varirati. Jedinica za mjerenje jačine egzotoksina je minimalna smrtonosna doza (Dosis letalis minima - DLM) - najmanja količina toksina C. diphtheriae koja ubija zamorca teškog 250 g u roku od 3-4 dana.

Egzotoksin C. diphtheriae sastoji se od dermonekrotoksina, hemolizina, neuraminidaze i hijaluronidaze.

C. diphtheriae su otporne na niske temperature i dugo opstaju na površini suhih predmeta. U prisustvu vlage i svjetlosti brzo se inaktiviraju. Kada su izloženi dezinficijensima u radnim koncentracijama, umiru u roku od 1-2 minute, a kada se prokuvaju - trenutno.

Epidemiologija. Izvor infekcije je bolesna osoba ili nosilac toksičnog soja patogena. Pacijent je zarazan od posljednjeg dana inkubacije do potpunog saniranja tijela, što je moguće u različito vrijeme.

Nosioci bakterija predstavljaju ozbiljnu epidemiološku prijetnju, posebno u neimuno organiziranim grupama. Treba napomenuti da je broj slučajeva prijenosa toksigenih sojeva bakterija difterije stotine puta veći od broja oboljelih od difterije. U žarištima difterije, broj nositelja može doseći 10% ili više od broja zdravih osoba.

Sa praktične tačke gledišta, pravi se razlika između prolaznog nošenja, kada se toksični mikroorganizmi difterije oslobađaju u spoljašnju sredinu 1-7 dana, kratkotrajnog nošenja - 7-15 dana, srednjeg trajanja - 15-30 dana. i produženo - više od 1 mjeseca. Također je duže trajanje prijenosa Corynebacterium diphtherie kod osoba koje su u bliskom kontaktu sa oboljelima od difterije i kod pacijenata s kroničnim infekcijama gornjih disajnih puteva.

Sezonski porast incidencije javlja se u jesensko-zimskom periodu. Glavni putevi prijenosa infekcije su kapljice u zraku i prašina iz zraka. Difterijom je moguće zaraziti se preko predmeta - igračaka, donjeg rublja itd. Ne može se isključiti prehrambeni put prijenosa kada su proizvodi zaraženi (mlijeko, vrhnje itd.)

Osjetljivost na difteriju ovisi o nivou antitoksičnog imuniteta. Trenutno, zbog aktivne vakcinacije male djece, obolijevaju uglavnom odrasli i starija djeca koja su izgubila imunitet.

Patogeneza i patološka slika. Difterija je ciklični, lokalizirani oblik infektivnog procesa koji karakterizira razvoj fibrinozne upale na mjestu ulaska u infekciju i toksično oštećenje kardiovaskularnog, nervnog i drugih sistema.

Ulazne tačke za infekciju su obično ždrijelo, nosna šupljina, larinks, a povremeno i sluzokože očiju, genitalija i kože (rana, uši, itd.). Nakon prodora u ljudsko tijelo, patogen se naseljava u području ulaznih vrata (sluzokoža orofarinksa, nosa, itd.), proizvodeći egzotoksin. U nekim slučajevima se opaža kratkotrajna bakteriemija, ali je njena uloga u patogenezi bolesti mala.

Kliničke manifestacije difterije uzrokovane su izlaganjem egzotoksinu koji se sastoji od frakcija. Prva frakcija, nekrotoksin, uzrokuje nekrozu epitelnog sloja na ulaznoj kapiji, povećanu vaskularnu permeabilnost, paretsku dilataciju, povećanu lomljivost i zastoj krvi. Kao rezultat, krvna plazma curi u okolna tkiva. Fibrinogen sadržan u plazmi, u kontaktu sa tromboplastinom nekrotičnog epitela, pretvara se u fibrin koji formira fibrinski film na sluznici.

U sluzokoži orofarinksa, prekrivenoj slojevitim pločastim epitelom, razvija se difteritska upala sa oštećenjem epitelnog sloja i podložnog vezivnog tkiva, pa je fibrinski film srašćen sa podložnim tkivima i teško se uklanja. U sluzokoži prekrivenoj jednoslojnim cilindričnim epitelom (larinks, dušnik, bronhi) dolazi do lobarne upale sa oštećenjem samo epitelnog sloja, dok se fibrinski film lako odvaja od podložnih tkiva.

Rezultat djelovanja nekrotoksina je smanjenje osjetljivosti na bol i otok tkiva u području ulaznih vrata, regionalnih limfnih čvorova i potkožnog tkiva vrata.

Druga frakcija toksina difterije, po strukturi slična citokromu B, prodrevši u ćelije, zamjenjuje navedeni respiratorni enzim, što uzrokuje blokadu ćelijskog disanja i ćelijsku smrt, uzrokujući poremećaj funkcije i strukture vitalnih sistema (kardiovaskularnog, centralnog i periferni nervni sistem, nadbubrežne žlezde, bubrezi itd.).

Treća frakcija toksina, hijaluronidaza, uzrokuje povećanje permeabilnosti krvnih sudova i tkiva, pogoršavajući edem tkiva.

Četvrta frakcija toksina je hemolizirajući faktor i uzrokuje razvoj hemoragičnog sindroma kod difterije.

Dakle, kliničke manifestacije difterije određene su lokalnim i općim djelovanjem egzotoksina difterije na ljudski organizam. U nastanku toksičnih i hipertoksičnih oblika bolesti značajan značaj pridaje se senzibilizaciji organizma.

Kardiovaskularni poremećaji u ranom periodu uzrokovani su hemodinamskim poremećajima (zastoji, područja edema, krvarenja), a od kraja 1. - početka 2. sedmice upalno-degenerativnim, a ponekad i nekrotskim procesima u miokardu.

U perifernom nervnom sistemu uočavaju se znaci neuritisa uz zahvatanje mijelinske i Schwannove ovojnice u proces, a u kasnijim stadijumima bolesti razvijaju se imunopatološki procesi. Uočavaju se hemodinamski poremećaji i destrukcija stanica u korteksu i meduli nadbubrežnih žlijezda; distrofija bubrežnog epitela.

Kao odgovor na izlaganje toksinu difterije, ljudsko tijelo proizvodi antimikrobna i antitoksična antitijela - antitoksine, koji zajedno osiguravaju neutralizaciju egzotoksina, eliminaciju patogena, nakon čega slijedi oporavak. Rekonvalescenti razvijaju antitoksični imunitet, ali su moguće recidivne bolesti.

Funkcionalni poremećaji i destruktivne promjene u kardiovaskularnom i nervnom sistemu, bubrezima i drugim organima, posebno neadekvatnim tretmanom bolesnika sa toksičnim oblicima difterije, sa hipertoksičnim i hemoragičnim oblicima bolesti, mogu postati ireverzibilni i uzrokovati smrt bolesnika u različitim stadijumima bolesti. bolesti.

Kod većine ljudi zaraženih toksigenim sojevima C. diphtheriae razvija se inaparentni oblik bolesti – bakterijski nosilac.

Klinička slika. Period inkubacije se kreće od 2 do 10 dana. Postoji više oblika bolesti: prema lokalizaciji - difterija ždrijela, nosa, larinksa, respiratornog trakta (dušnik, bronhi) i rijetke lokalizacije (oči, koža, rane, genitalije, uho); po prirodi toka - tipični (membranozni) i atipični - kataralni, hipertoksični (fulminantni) i hemoragični; po težini - blage, srednje i teške. Kada je zahvaćeno više organa, izoluje se kombinovani oblik bolesti. Difterija ždrijela je dominantna (90-95% svih slučajeva bolesti).

Difterija ždrijela. Postoje lokalizirani, rasprostranjeni, subtoksični i toksični oblici.

Lokalizovana forma. U ovom obliku plak se nalazi samo na krajnicima. Bolest počinje opštom slabošću, gubitkom apetita, glavoboljom i manjim (jačim kod odraslih) bolom pri gutanju. Temperatura raste do 38°C, rjeđe do 39°C, traje od nekoliko sati do 2-3 dana i normalizira se i bez liječenja, dok lokalne promjene traju. Pacijenti pokazuju blago povećanje regionalnih limfnih čvorova, često s obje strane. Umjereno su bolni i pokretni.

Postoje membranski, otočni i kataralni oblici lokalizirane difterije ždrijela. Tipično filmska (čvrsta) forma, u kojoj film sivkaste boje, gladak sa sedefastim odsjajem, sa jasno izraženim ivicama prekriva čitav kuglasti i natečen krajnik. Film se teško uklanja, otkrivajući površinu koja krvari. Formiranje novog plaka na mjestu uklonjenog je važan dijagnostički znak. Film se ne trlja između staklenih tobogana i sudopera kada je uronjen u vodu. U kasnijim fazama, plak postaje grub, labav i lakši za uklanjanje. Seroterapijom nestaju u roku od 3-4 dana. Krajnici su umjereno otečeni. Primjećuje se blaga hiperemija s cijanotičnom nijansom.

Oblik ostrva karakterizira prisustvo gusto zbijenih otoka bijele ili sivkasto-bijele boje na krajnicima. Intoksikacija je blaga ili potpuno odsutna, reakcija limfnih čvorova je beznačajna.

Kataralni oblik. Odnosi se na atipičnu varijantu tijeka difterije, u kojoj se bilježi samo blaga hiperemija i oticanje krajnika. Temperaturna reakcija i intoksikacija mogu izostati. Epidemiološki podaci i bakteriološke studije pomažu u postavljanju dijagnoze. Lokalizirani oblici faringealne difterije bez specifičnog liječenja mogu napredovati i postati široko rasprostranjeni.

Uobičajena difterija ždrijela. Javlja se u 15-18%. U ovom obliku plak se proteže izvan krajnika na sluznicu nepčanih lukova, uvule, a ponekad i na zid ždrijela. Simptomi raširene forme mogu biti isti kao i lokalizirana difterija, ali često su intoksikacija i otok krajnika izraženiji, limfni čvorovi su veći i bolniji. Nema oticanja cervikalnog tkiva.

Toksičan oblik.Često počinje nasilno. Temperatura u prvim satima raste do 40 °C. Bolesnici su bledi, letargični, pospani, žale se na jaku slabost, glavobolju i bol u grlu, ponekad u stomaku i vratu. Od prvih sati primjećuje se hiperemija i oticanje krajnika, uvule i lukova u ždrijelu, što prethodi pojavi plaka. Sa izraženim otokom, krajnici dolaze u kontakt, ne ostavljajući gotovo nikakav razmak. Plakovi se u početku pojavljuju u obliku delikatne mreže nalik paučini ili filma nalik na žele, lako se uklanjaju, ali se brzo ponovo pojavljuju na istom mjestu. Na 2-3. dan bolesti plakovi su debeli, prljavosive boje, potpuno pokrivaju površinu krajnika i šire se na lukove, mali uvulu, meko i tvrdo nepce. Do tog vremena, hiperemija ždrijela se smanjuje, ima plavkastu nijansu, a oteklina se povećava. Jezik je obložen, usne suve, ispucale, iz usta se oseća specifičan slatkasto-slatkast miris, disanje je otežano, bučno, piskanje, glas ima nazalnu nijansu. Svi cervikalni limfni čvorovi su uvećani, elastični i bolni. Razvija se oticanje tkiva grlića materice. Ozbiljnost i prevalencija edema cervikalnog tkiva odgovaraju općim toksičnim manifestacijama i čine osnovu za podjelu toksične difterije. Otok cervikalnog tkiva I stepena dostiže sredinu vrata, II stepen - proteže se do ključne kosti, III stepen - ispod ključne kosti.

Značajka suvremenog tijeka toksičnih oblika difterije kod odraslih je čest razvoj kombiniranih oblika s oštećenjem orofarinksa, larinksa i nosa. Takvi oblici imaju brzo napredujući maligni tok i teško se liječe.

Subtoksični oblik faringealne difterije. Kod ovog oblika, za razliku od toksičnog oblika, intoksikacija i promjene u ždrijelu su manje izražene, otok ili pastoznost cervikalnog tkiva je beznačajan. Jače oticanje cervikalnog tkiva može se javiti samo na jednoj strani.

Hipertoksični i hemoragični oblici. One su među najtežim manifestacijama difterije. U hipertoksičnom obliku izraženi su simptomi intoksikacije: hipertermija, konvulzije, kolaps, nesvjestica. Filmovi su opsežni; Karakterizira ga progresivno oticanje orofarinksa i cervikalnog tkiva. Tok bolesti je munjevit. Smrt nastupa 2-3 dana bolesti zbog razvoja infektivno-toksičnog šoka i (ili) asfiksije. U hemoragijskom obliku plak je zasićen krvlju, primjećuju se višestruka krvarenja na koži, krvarenje iz nosa, ždrijela, desni i gastrointestinalnog trakta.

Difterija larinksa, ili difterija (pravi) sapi. Oštećenje larinksa može biti izolovano ili kombinovano (disajni putevi, ždrijelo i/ili nos). Ovisno o distribuciji procesa, razlikuje se lokalizirani sapi difterije (difterija larinksa); difterija sapi česte: difterija larinksa i dušnika, difterija larinksa, dušnika i bronhija - difterijski laringotraheobronhitis.

U kliničkoj slici sapi razlikuju se tri stadijuma: kataralni, ili disfonični, stenotični i asfiksijski.

Disfonični stadijum počinje postepeno povećanjem tjelesne temperature do 38°C, umjerenom intoksikacijom (slabost, gubitak apetita), grubim lajavim kašljem i promuklost. Traje 1-3 dana, a zatim prelazi u drugi - stenozni stadijum. Pojavljuje se bučno disanje sa otežanim disanjem, povlačenje međurebarnih prostora, supra- i subklavijske šupljine, jugularna jama, napetost pomoćnih respiratornih mišića (sternokleidomastoidni, trapezni mišići itd.). Glas je promukao ili afoničan, kašalj postepeno postaje tih. Period stenoze traje od nekoliko sati do 2-3 dana. Tokom prelaznog perioda iz stadijuma stenoze u stadijum asfiksije, dodaju se jaka anksioznost, osećaj straha, znojenje, cijanoza usana i nasolabijalnog trougla, gubitak pulsa na ulazu („paradoksalni puls“). U nedostatku pravovremene pomoći dolazi do stadijuma asfiksije. Disanje postaje učestalo, plitko, aritmično, ali manje bučno, a povlačenje savitljivih dijelova grudnog koša se smanjuje. Stanje pacijenata se progresivno pogoršava. Koža je blijedosive boje, cijanoza nije samo nasolabijalnog trougla, već i vrha nosa i usana, prstiju na rukama i nogama. Tonus mišića je naglo smanjen, ekstremiteti su hladni. Puls je ubrzan i napet, krvni pritisak opada, a zjenice su proširene. Nakon toga dolazi do poremećaja svijesti, razvijaju se konvulzije i opaža se nevoljni prolaz fecesa i urina. Smrt nastupa od gušenja.

Pravovremena primena specifične terapije sprečava uzastopni razvoj svih stadijuma sapi difterije. 18-24 sata nakon primjene seruma protiv difterije, kliničke manifestacije bolesti počinju da prestaju.

Difterija larinksa kod odraslih ima niz karakteristika. Klasični simptomi sapi su isti kao i kod djece: promukli glas, bučno stenotično disanje, afonija, učešće pomoćnih mišića u činu disanja, ali često izostaje povlačenje savitljivih dijelova grudnog koša pri udisanju. Kod nekih pacijenata, jedini simptom oštećenja larinksa je promuklost (čak i kod silaznih sapi). Razvoj respiratorne i kardiovaskularne insuficijencije može se predvidjeti bljedilom kože, cijanozom nasolabijalnog trokuta, oslabljenim disanjem, tahikardijom i ekstrasistolom. Ovi simptomi služe kao indikacija za kirurško liječenje (traheostomija).

Difterija nosa. Početak bolesti je postepen, sa manjim simptomima intoksikacije. Tjelesna temperatura je umjereno povišena ili normalna. Iz nosa se pojavljuje serozni, a zatim serozno-gnojni, sangvinski iscjedak, češće iz jedne nozdrve (kataralni oblik), uzrokuje plač, stvaranje pukotina, kora u predvorju nosa i na gornjoj usni. Prilikom pregleda, nosni prolazi su suženi zbog oticanja sluzokože, a na nosnoj pregradi nalaze se erozije, čirevi, krusti i krvavi iscjedak. (kataralno-ulcerativni oblik) ili bjelkasti filmski premaz koji čvrsto sjedi na sluznici (membranozni oblik). Ponekad se proces proteže izvan nazalne sluznice, poprimajući karakteristike uobičajenog ili toksičnog oblika.

Tok nazalne difterije je dug i uporan. Pravovremena primjena antitoksičnog seruma dovodi do brzog oporavka.

Rijetko se opaža difterija očiju, kože, rana, ušiju i vanjskih genitalija.

Difterija očiju. Fibrinski plak se nalazi na konjunktivi i može se proširiti na očnu jabučicu; proces je često jednostran. Na zahvaćenoj strani kapci su otečeni, zadebljani, a iz konjunktivalne vrećice se pojavljuje blagi gnojni iscjedak pomiješan s krvlju. Opšte stanje pacijenata je blago narušeno.

Difterija kože. Razvija se kada je epitelni omotač oštećen. Formira se gusti fibrinski film, uočava se oticanje kože ili sluznice na mjestu pukotina, ogrebotina, rana, pelenskog osipa i ekcematoznih područja. Upalni proces kod djevojčica lokaliziran je na sluznicama vanjskih genitalija. Difterija pupčane rane može se javiti kod novorođenčadi.

Klinička slika difterije kod vakcinisanih osoba. Nepoštovanje vremena vakcinacije i revakcinacije, kao i prethodne bolesti, nepovoljni ekološki i društveni faktori smanjuju intenzitet antidifterijske imunosti i stvaraju preduslove za nastanak difterije. Tijek difterije kod vakcinisanih osoba je obično prilično ugodan, komplikacije su rjeđe. Intoksikacija se smanjuje 2-3. dana bolesti, oteklina je neznatna, filmovi su najčešće otočići, labavo srasli sa osnovnim tkivom, mogu se spontano topiti, ždrijelo se čisti do 3-5. dana bolesti. Ova klinička slika se obično opaža u slučajevima kada se bolest javlja u pozadini rezidualnog imuniteta protiv difterije. U potpunom odsustvu imunosti na vakcinu, simptomi difterije se ne razlikuju od onih kod necijepljenih ljudi.

Komplikacije. Postoje specifične (toksične) i nespecifične komplikacije difterije.

Specifične komplikacije. Mogu se razviti u bilo kojem obliku bolesti, ali se češće opažaju kod toksičnih oblika difterije. To uključuje miokarditis, mono- i polineuritis, nefrotski sindrom.

Porazi kardiovaskularnog sistema u ranom periodu toksični i hipertoksični oblici uzrokovani su prvenstveno vaskularnom insuficijencijom i, u manjoj mjeri, toksičnim oštećenjem miokarda (infektivni srčani sindrom). Koža je blijeda, cijanotična, puls je slab, niti, krvni tlak brzo pada. Razvoj šoka može uzrokovati smrt.

Miokarditis može biti rani i kasni. Rani miokarditis se javlja krajem 1. – početkom 2. nedelje bolesti i teški je sa progresivnom srčanom insuficijencijom. Bolesnici su adinamični, žale se na bolove u trbuhu i povraćanje. Puls je čest, aritmičan, granice srca su proširene, čuje se sistolni šum. Karakteriziraju ga izraženi poremećaji ritma (ekstrasistola, sinusna aritmija, galopski ritam). Krvni pritisak naglo pada. Jetra je obično uvećana i osjetljiva.

Kasni miokarditis, koji se razvija nakon 3-4 sedmice, ima benigniji tok.

Rana i kasna periferna paraliza su tipične komplikacije difterije. Rane paralize kranijalnih živaca javljaju se u 2. sedmici bolesti. Češće su pareza mekog nepca i paraliza akomodacije. Glas postaje nazalan, bolesnici ne mogu ugasiti zapaljenu svijeću, pri gutanju tečna hrana se izlijeva kroz nos, nema refleksa mekog nepca, nepčana zavjesa je nepomična, spuštena ili asimetrična, uvula je odstupljena ka nezahvaćenom strana. Ponekad pacijenti ne mogu čitati i razlikovati male predmete. Manje često se primjećuju oftalmoplegija, ptoza i neuritis facijalnog živca.

Kasna flakcidna paraliza javlja se kao poliradikuloneuritis i javlja se u 4-5. nedelji bolesti. Otkrivaju se smanjeni refleksi tetiva, slabost mišića, gubitak koordinacije i nesiguran hod.

Ako su zahvaćeni mišići vrata i trupa, pacijent ne može sjediti ili držati podignutu glavu. Može doći do paralize larinksa, ždrijela i dijafragme, dok glas i kašalj utihnu, pacijent ne može gutati hranu, pa čak ni pljuvačku, a trbuh je uvučen. Ove lezije mogu biti izolirane ili se pojaviti u različitim kombinacijama. Poliradikuloneuritis nestaje nakon 1-3 mjeseca uz potpunu obnovu strukture i funkcije mišića.

Nefrotski sindrom razvija se u akutnom periodu bolesti i karakteriziraju ga uglavnom promjene u urinu (velike količine proteina, hijalinskih i zrnastih tvorevina, crvenih krvnih zrnaca i leukocita). Funkcija bubrega obično nije narušena.

Nespecifične komplikacije. Nespecifične komplikacije difterije uključuju upalu pluća, otitis, limfadenitis itd.

Prognoza. U prvih 2-5 dana smrtni slučajevi se javljaju uglavnom u slučaju toksičnih oblika difterije od infektivno-toksičnog šoka i asfiksije - u slučaju raširenog sapi; u 2-3. nedelji bolesti - u slučaju teškog miokarditisa.

Opasnost od smrti kod pacijenata sa difterijskim poliradikulitisom uzrokovana je oštećenjem živaca koji inerviraju larinks, respiratorne mišiće i dijafragmu (respiratorna paraliza), kao i provodni sistem i srce (paraliza srca).

Dijagnostika. Postavljanje dijagnoze na osnovu kliničkih i epidemioloških podataka je od odlučujućeg značaja. Vodeći klinički simptom difterije je prisustvo fibrina, gustih bjelkasto-sivkastih naslaga koje se nalaze na površini sluzokože ili kože.

Da bi se potvrdila dijagnoza bolesti, koristi se bakteriološka metoda istraživanja. Materijal sakupljen sa zahvaćenih područja, obično brisevi iz nosa i grla, inokulira se na elektivne podloge (Leffler, Clauberg, itd.) i stavlja u termostat na 37 °C. Ako se na podlozi otkrije rast, preliminarni rezultat se prijavljuje nakon 24 sata, a konačni rezultat nakon 48-72 sata, nakon proučavanja biohemijskih toksičnih svojstava patogena. Od seroloških metoda, RNGA se koristi za otkrivanje povećanja titra antitijela u dinamici bolesti. Studija toksinemije obećava.

Diferencijalna dijagnoza. Difteriju ždrijela treba razlikovati od streptokoknog tonzilitisa, tonzilitisa Simanovsky-Plaut-Vincenta, infektivne mononukleoze, anginozno-bubonskog oblika tularemije, zaušaka. Difterija larinksa razlikuje se od lažnog sapi, koji se javlja tokom akutne respiratorne virusne infekcije, morbila i drugih bolesti.

Diferencijalnu dijagnozu toksične difterije treba provesti s paratonzilarnim apscesom, infektivnom mononukleozom, zaušnjacima.

Najteže je razlikovati toksičnu difteriju od peritonzilarnog apscesa (peritonzilitis). U diferencijalnoj dijagnozi paratonzilitisa i toksične difterije ždrijela potrebno je obratiti pažnju na sljedeće karakteristike tijeka i simptoma:

1) paratonzilitis je često komplikacija kroničnog tonzilitisa i nastaje nakon ponovljenih upala krajnika, dok toksična faringealna difterija najčešće počinje akutno; 2) kod paratonzilitisa bolni sindrom je izražen od samog početka i pojačava se razvojem bolesti: otežano i bol pri gutanju i dodiru, trzmus žvačnih mišića, prisilan položaj glave. Ublažavanje bola se javlja nakon otvaranja apscesa ili tokom aktivne antibiotske terapije. Kod toksične difterije ždrijela, sindrom boli je manje izražen i samo u početnom razdoblju, zatim slabi, unatoč daljnjem povećanju oticanja sluznice ždrijela i plaka;

3) paratonzilitis karakteriše jednostrano oticanje ždrela, lokalna ispupčenja i fluktuacija se primećuju na mestu formiranog apscesa; kod toksične difterije, edem je često bilateralni, ujednačene je konzistencije i difuzne prirode, samo se mijenja njegova veličina; 4) kod paratonzilitisa, povećanje edema nije praćeno širenjem plaka izvan krajnika; uz značajno oticanje krajnika i mekog nepca, plak može izostati. Oticanje potkožnog tkiva je rijetko i nema tendenciju

distribucija; 5) tjelesna temperatura sa paratonzilitisom ostaje sve dok se apsces ne otvori ili se smanji paralelno sa suzbijanjem upalnog procesa pod utjecajem antibiotika; kod toksične difterije ždrijela smanjuje se nakon 3-4 dana, uprkos procesu koji je u toku; 6) priroda intoksikacije je različita: agitacija, hiperemija lica, tahikardija - sa paratonzilitisom; adinamija, bljedilo, hemodinamski poremećaji - s toksičnom difterijom.

Tretman. Osnova za liječenje oboljelih od difterije je etiotropno-specifična i antibakterijska terapija, koja se provodi u kombinaciji s patogenetskim metodama u uslovima izolacije bolesnika u infektivnoj bolnici i obezbjeđujući potrebne sanitarne, higijenske, motoričke i dijetetske režime.

Rana specifična, pretežno seroterapija upotrebom adekvatnih doza antitoksičnog antidifterijskog konjskog seruma (PDS) „Diaferm“ u skladu sa oblikom i vremenom nastanka bolesti je od odlučujućeg značaja za izlečenje pacijenata.

Najizraženiji efekat seroterapije primećuje se tokom prvih dana ili sati bolesti, dok u slučajevima lokalizovanih oblika bolesti može biti dovoljna jednokratna primena PDS. Nažalost, kod hipertoksičnih i hemoragijskih oblika, kao i kod neblagovremenog (trećeg dana bolesti i kasnije) liječenja toksičnih oblika difterije, seroterapija je često neučinkovita.

Anti-difterijski antitoksični serum primjenjuje se u skladu s općim pravilima za primjenu heterolognih proteinskih lijekova u cilju prevencije anafilaktičkih reakcija.

Pacijentima s hipertoksičnim, hemoragičnim i toksičnim oblicima difterije PDS se propisuje bez obzira na rezultate određivanja osjetljivosti na heterologni protein, ali u slučajevima senzibilizacije serum se primjenjuje uz niz mjera koje sprječavaju razvoj anafilaksija, posebno anafilaktički šok.

Kod lokaliziranih i rasprostranjenih oblika difterije, PDS se primjenjuje intramuskularno jednom dnevno, za subtoksični oblik - dva puta dnevno u razmaku od 12 sati.

Za toksične, hipertoksične i hemoragične oblike difterije, dio dnevne doze PDS-a se primjenjuje intravenozno tokom glukokortikosteroidne i detoksikacione terapije, po mogućnosti u jedinici intenzivne njege (ICU).

Terapeutski učinak seroterapije manifestira se već u prvim satima liječenja u vidu smanjenja stupnja edema tkiva, površine plaka, njihovog stanjivanja („odmrzavanja“) i/ili nestanka. S razvojem pozitivnog učinka i poboljšanjem stanja pacijenta, naknadna dnevna doza PDS-a može se prepoloviti. PDS se poništava kada napadi nestanu.

Trajanje seroterapije kreće se od 1-3 dana za lokalizirane oblike do 5-7 dana, a ponekad i duže za toksične, hipertoksične i hemoragične oblike difterije; u poslednjim slučajevima, ukupna doza PDS može biti 1-1,5 miliona AE ili više. Uz produženu i masivnu seroterapiju često se razvijaju manifestacije serumske bolesti koje zahtijevaju dodatnu hiposenzibilizirajuću terapiju.

Uz PDS, pozitivan efekat je postignut upotrebom lijekova iz krvi donora - antidifterijske plazme i imunoglobulina titriranih na antitoksična antitijela.

Uz seroterapiju provodi se i antibiotska terapija primjenom beneilpenicilina, eritromicina, derivata cefalosporina, rifampicina itd. u standardnim dozama 5-10 dana.

Lokalno ispiranje propisano je otopinama antiseptičkih lijekova furatsilina, rivanola itd.

Za detoksikaciju i poboljšanje hemodinamike propisuje se nativna plazma, neocompensan, reopoliglucin, hemodez i 10% rastvor glukoze. Uz rastvore se daju kokarboksilaza, askorbinska kiselina i insulin. Za toksične oblike indicirani su kortikosteroidi (hidrokortizon 5-10 mg/kg, prednizolon 2-5 mg/kg tjelesne težine dnevno 5-7 dana). Da bi se spriječio DIC sindrom, primjenjuje se heparin. Efikasne su plazmafereza, hemosorpcija i druge eferentne metode detoksikacije.

Pojava znakova miokarditisa indikacija je za primjenu ATP-a, kokarboksilaze, antioksidansa, nesteroidnih protuupalnih lijekova (indometacin i dr.) i/ili glukokortikosteroida. Kod poremećaja srčanog ritma efikasna je upotreba pejsmejkera. Za neuritis i mlohavu paralizu vitamin B se daje od prvih dana 1 , strihnin, prozerin, dibazol. Teški poliradikuloneuritis sa respiratornom insuficijencijom zahtijeva umjetnu ventilaciju i hormonsku terapiju.

Bolesnici zahtijevaju strogo mirovanje u krevetu 3-4 tjedna kod komplikovanih toksičnih oblika i 5-7 sedmica ili više kod razvoja komplikacija.

Posebnost terapijskih mjera za difteriju larinksa je zbog potrebe za ublažavanjem stenoze. To se postiže dobrom aeracijom komore, davanjem toplih napitaka (čaj, mleko sa sodom), parnim inhalacijama sa dodatkom natrijum bikarbonata, hidrokortizona (125 mg po inhalaciji), davanjem aminofilina, efedrina, antihistaminika i sedativa. Za smanjenje hipoksije, vlažni kisik se koristi kroz nazalni kateter; za poboljšanje disanja, filmovi se uklanjaju električnim usisom. Ako termičke i ometajuće procedure nemaju terapeutski učinak, propisuje se prednizolon u dozi od 2-5 mg/kg dnevno dok se stenoza ne smanji. S progresijom stenoze u predasfiksijskom stadiju indikovana je hitna nazofaringealna intubacija, a ako je otežana zbog oticanja tkiva ždrijela ili larinksa i kod silaznih sapi, traheostomija sa uklanjanjem fibrinskih filmova električnom sukcijom.

Liječenje nositelja bakterija. Prolazno nošenje ne zahtijeva liječenje. U slučaju perzistentnog prijenosa toksigenih sojeva bacila difterije potrebno je povećati opću otpornost organizma (dobra ishrana, šetnje, ultraljubičasto zračenje) i sanirati nazofarinks. Antibiotici (eritromicin, tetraciklin itd.) Propisuju se uzimajući u obzir osjetljivost patogenog mikroorganizma na njih.

Prevencija. Glavno mjesto u prevenciji difterije ima imunizacija.

Posebna pažnja u sprovođenju vakcinalne prevencije difterije se poklanja postizanju dovoljnog nivoa imunog sloja (90-95%), prvenstveno u organizovanim grupama (deca, studenti, vojna lica i dr.), budući da se radi o pojedincima koji se u opasnosti od infekcije i širenja infekcije. Moderne metode imunološkog skrininga omogućavaju identifikaciju seronegativnih osoba koje podliježu dodatnoj vakcinaciji. Kontraindikacije za vakcinaciju protiv difterije su izuzetno ograničene i naznačene su u uputstvima za preparate vakcine; Vrlo je važno ispravno ih evidentirati uz opravdanje medicinskih izuzeća.

Radnje se provode u trenutku izbijanja bolesti, uključujući hospitalizaciju pacijenata, bakteriološki pregled materijala iz nosa i ždrijela svih kontakta, tekuću i završnu dezinfekciju.

Nakon hospitalizacije posljednjeg bolesnika (nosioca toksigenog soja patogena), za izbijanje epidemije se uspostavlja medicinsko praćenje u trajanju od 7 dana primjenom metoda hitne kliničke i imunološke kontrole u odnosu na sve kontakte (u riziku). Ako se identifikuju osobe osjetljive na difteriju (seronegativne i prethodno nevakcinisane), one se vakcinišu.

Za nosioce toksigenih bacila difterije slične mjere se provode uz izolaciju i liječenje kod kuće.

Laboratorijski kriteriji za sanitaciju protiv toksigenog soja mikroba difterije su negativni rezultati trostrukog bakteriološkog pregleda, koji se provodi najkasnije 36 sati nakon prestanka uzimanja antibiotika s razmakom od 2 dana između uzimanja materijala iz nosa i ždrijela. Nosioci netoksičnih sojeva ne podliježu izolaciji, njihovo liječenje se provodi prema kliničkim indikacijama.

Iz knjige Modern Home Medical Directory. Prevencija, liječenje, hitna pomoć autor Viktor Borisovič Zajcev

Iz knjige Vodikov peroksid za vašu bolest autor Liniza Žuvanovna Zhalpanova

Iz knjige Neven, aloja i bergenija - iscjelitelji svih bolesti autor Yu. N. Nikolaev

Iz knjige Jabukovo sirće, vodikov peroksid, alkoholne tinkture u liječenju i čišćenju organizma autor Yu. N. Nikolaev

Iz knjige Situacije opasne po život autor Ilya Melnikov

Iz knjige Ljekovite tinkture za 100 bolesti autor Svetlana Vladimirovna Filatova

Iz knjige Najbolji travar od iscjelitelja. Tradicionalni recepti za zdravlje autor Bogdan Vlasov

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2017

Difterija (A36), Difterija, nespecificirana (A36.9)

Kratki opis

Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet zdravstvene zaštite
Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan
od 12.05.2017
Protokol br. 22

Difterija- akutna antroponotska zarazna bolest s mehanizmom aerosolnog prijenosa patogena, koju karakterizira dominantno oštećenje orofarinksa i respiratornog trakta s razvojem fibrinozne upale na mjestu unošenja patogena i toksičnim oštećenjem kardiovaskularnog, nervnog sistema i bubrezi.

UVODNI DIO

Kod(ovi) MKB-10:

Datum izrade protokola: 2017

Skraćenice koje se koriste u protokolu:

GP	-	doktor opšte medicine
GOTH	-	glutamat oksaloacetat transaminaza
ITS	-	infektivno-toksični šok
ELISA	-	vezani imunosorbentni test
KIZ	-	zavod za infektivne bolesti
KFC	-	kreatin fosfokinaza
LDH	-	laktat dehidrogenaza
UAC	-	opšta analiza krvi
OAM	-	opšta analiza urina
odvodnik prenapona	-	akutno zatajenje bubrega
PDS	-	serum protiv difterije
PHC	-	primarne zdravstvene zaštite
REEF	-	reakcija imunofluorescencije
RLA	-	reakcija lateks aglutinacije
RNGA	-	reakcija indirektne hemaglutinacije
RPGA	-	reakcija pasivne hemaglutinacije
ESR	-	brzina sedimentacije eritrocita
Ultrazvuk	-	ultrasonografija
EKG	-	elektrokardiografija

Korisnici protokola: ljekari hitne pomoći, bolničari, liječnici opće prakse, terapeuti, infektologi, anesteziolozi-reanimatolozi, otorinolaringolozi, neurolozi, kardiolozi, dermatovenerolozi, akušeri-ginekolozi, organizatori zdravstvene zaštite.

Skala nivoa dokaza:

A	Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
IN	Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola ili visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučaja sa vrlo niskim rizikom od pristranosti ili RCT-a sa niskim (+) rizikom od pristranosti, rezultati koji se može generalizirati na relevantnu populaciju.
WITH	Kohortna ili kontrola slučaja ili kontrolirano ispitivanje bez randomizacije s niskim rizikom od pristranosti (+), čiji se rezultati mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji rezultati se ne mogu direktno distribuirati relevantnoj populaciji.
D	Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje.
GPP	Najbolja klinička praksa.

Klasifikacija

Po lokalizaciji procesa:
Difterija orofarinksa (farinksa);
- lokalizirani (otočki, filmski);
- rasprostranjena;
- toksični (subtoksični, toksični I, II, III stepena, hipertoksični);
Difterija respiratornog trakta:
- difterija larinksa (lokalizovani sapi difterije);
- rasprostranjeni sapi difterije (difterijski laringotraheobronhitis);
Nazalna difterija;
difterija oka;
Difterija genitalnih organa;
kožna difterija;
· kombinovani oblik difterije.

po težini:
· svjetlo;
· srednje teška;
· teška.

Dijagnostika

DIJAGNOSTIČKE METODE, PRISTUPI I POSTUPCI

Dijagnostički kriterijumi:

Pritužbe i anamneza:
Netoksični oblici difterije orofarinks počinje s umjereno teškim simptomima intoksikacije:
letargija;
· porast temperature (do 38-39°C za 2-4 dana);
· grlobolja, uglavnom pri gutanju;
· glavobolja;
· bljedilo kože.

Llokalizirana difterija orofarinksa- fibrinozne naslage ne prelaze palatinske krajnike:
sa ostrvskim oblikom u orofarinksu se primjećuje:
· povećanje, oticanje krajnika i nepčanih lukova;
· blaga hiperemija s cijanotičnom nijansom;
· formiranje fibrinoznog izliva u dubini kripti i na konveksnoj površini krajnika;
· edem prevladava nad infiltracijom, što dovodi do ujednačenog sfernog povećanja krajnika i glatkoće njihove površinske strukture.
sa filmskom formom :
· U početku, naslage izgledaju kao proziran ružičasti film;
· zatim natopljen fibrinom;
· krajem prvog, početkom drugog dana postaju fibrinozni filmovi sa glatkom površinom bjelkastosive boje i sedefastim sjajem;
· Nakon toga se formira debeo film, gust, često neprekidan, koji se teško uklanja;
· u slučaju prisilnog odbacivanja, vidljive su krvareće erozije ispod filma na površini krajnika;
· film ispušten u vodu ne otapa se, tone i ne gubi svoj oblik i ne trlja se o staklo;
· trajanje racija je 6-8 dana;
· submandibularni (kutna vilica, krajnici) limfni čvorovi uvećani do 1-2 cm, blagi ili bezbolni, elastični.

Specifična upala van krajnika na uvuli, mekom nepcu, oralnoj sluznici, intrakanalikularno u larinksu, nosnoj šupljini, izraženije:
· oticanje, hiperemija krajnika, nepčani lukovi;
· povećanje regionalnih limfnih čvorova;
· bolne senzacije;
· kurs je povoljan;
· kod 12,5% razvoj komplikacija u vidu blagih polineuropatija.

Difterija larinksa- postepeni početak;
· slaba temperatura sa blagom općom intoksikacijom;
· odsustvo kataralnih pojava.

Tri faze sapi sa difterijom larinksa:
1. Kataralni stadijum (lobarni kašalj)- oštar, glasan kašalj, koji je ubrzo postao grub, lajao, a zatim izgubio zvučnost, postao promukao.
2. Stadij stenoze (stenotične)- afonija, tihi kašalj, produženje inspiracije, bučno disanje sa povlačenjem savitljivih dijelova grudnog koša, psihomotorna agitacija, sve veća hipoksija.
3. Asfiksijski stadijum- smanjuje se tonus respiratornog centra, javlja se pospanost i slabost. Disanje je ubrzano, ali površno, ekstremiteti hladni, puls je čest, nit, ponekad paradoksalan. Smrt nastaje kao posljedica iscrpljenosti respiratornih centara i poremećaja cirkulacije.

Toksični oblik orofaringealne difterije- akutni razvoj simptoma:
· porast temperature do 39-40°C;
· glavobolja;
· drhtavica;
· teška opšta slabost;
· anoreksija;
· bljedilo kože;
ponovljeno povraćanje;
· bol u trbuhu;
· periode uzbuđenja zamjenjuje progresivna adinamija;
· rano širenje plaka izvan krajnika;
· pojava neprijatnog, slatko-slatkog mirisa iz usta;
· regionalni limfni čvorovi su značajno uvećani i bolni.

At subtoksična difterija orofarinksa:
· plak je ograničen na krajnike ili se širi na uvulu, meko nepce, zadnji zid ždrijela;
· oticanje mekih tkiva orofarinksa;
· Oticanje cervikalnog tkiva je jednostrano, blago rašireno, uglavnom u području limfnih čvorova.

Za toksična difterija orofarinksa karakterističan je otok potkožnog tkiva vrata, pastozne konzistencije, javlja se 2-3 dana bolesti, širi se od prednje na dole, zatim na lice, potiljak i leđa, boja kože iznad oteklina nije promijenjena:
· otok do sredine vrata - toksični oblik 1. stepena;
· širenje edema na ključnu kost - 2 stepena;
· ispod ključne kosti - toksični oblik 3. stepena.

Nazalna difterija karakteriše otežano disanje na nos:
· pojava mukoznog, serozno-sluznog, krvnog iscjetka iz nosa;
· iritacija krila nosa i kože gornje usne;
· na nosnoj sluznici postoje tipični difteritični filmovi, ponekad erozije;
· filmske naslage se mogu proširiti na otvore i dno nosa;
· zdravlje je blago narušeno;
· nema intoksikacije;
· tjelesna temperatura je normalna ili subfebrilna;
· začepljenost nosnih puteva i krvavi iscjedak iz nosa 2 - 3 sedmice.

Oko difterije mogu biti lokalizirani (zahvaćajući samo sluznicu očnih kapaka), rasprostranjeni (zahvaćajući očnu jabučicu) i toksični (sa oticanjem potkožnog tkiva oko očiju):
· kapci otiču, postaju gusti na dodir i teško se otvaraju;
· iscjedak je serozno-krvav, u početku oskudan, zatim obilan, nakon 3-5 dana - gnojan;
· na vezivnoj membrani očnih kapaka nalaze se prljavo-sivi, čvrsto prianjajući plakovi, izražen je otok;
· porast temperature;
· bolesnikova dobrobit je poremećena;
· simptomi intoksikacije su umjereno izraženi;
· U nekim slučajevima je zahvaćena rožnjača, što dovodi do oštećenja vida.

Difterija kožeČešći je kod djece prve godine života, lokaliziran u kožnim naborima - na vratu, u preponskim naborima, pazuhu, iza uha.

Difterija vanjskih genitalija javlja se pretežno kod djevojčica predškolskog i školskog uzrasta.

Tipična lokalizirana filmska forma - hiperemija s cijanotičnom nijansom, fibrinozni filmovi, povećani ingvinalni limfni čvorovi.
Uobičajeni oblik - upalni proces se širi na perineum, kožu oko anusa.
Toksičan oblik - oticanje usnih usana (1. stepen), potkožnog tkiva prepona, pubisa i butina (2.-3. stepen).

Pregled:

Lokalizovani oblici:
orofaringealna difterija:
· blaga hiperemija orofaringealne sluznice;
· umjereno oticanje krajnika i nepčanih lukova;
· filmski plakovi na krajnicima;
· umjereno uvećani i blago bolni regionalni limfni čvorovi;
· plakovi su jednolično fibrinozni, na početku formiranja;
labava paučina ili žele (providna ili mutna);
· lako se uklanja;
· formirane naslage su guste;
· uklanjaju se s poteškoćama i krvarenjem.
difterija nazofarinksa:
· povećanje stražnjih cervikalnih limfnih čvorova;
· otkrivanje fibrinoznih naslaga tokom zadnje rinoskopije.
nosna difterija:
· krvavi iscjedak, često jednostran;
· kataralno-ulcerativna upala ili fibrinozni filmovi koji se u početku pojavljuju na nosnom septumu.
difterija oka:
· oštro oticanje očnih kapaka;
· obilan mukopurulentni iscjedak;
Hiperemija konjunktiva;
· film na konjunktivi jednog ili oba kapka.
genitalna difterija:
· kataralno-ulcerozni ili fibrinozno-nekrotični uretritis ili vulvitis.

Uobičajeni oblici:
orofaringealna difterija:
· plak se širi na palatinske lukove, uvulu, donje dijelove mekog nepca, bočne i stražnje zidove ždrijela;
· umjereni regionalni limfadenitis;
Ne postoji toksično oticanje sluznice orofarinksa i potkožnog tkiva vrata.
nosna difterija:
· širenje plaka u paranazalne sinuse.
difterija oka:
· keratokonjunktivitis.
genitalna difterija:
· Plakovi izvan vulve i glavice penisa.

Toksični oblici:
orofaringealna difterija :
· toksično oticanje sluznice orofarinksa sa maksimalnim širenjem na tvrdo nepce i laringofarinks;
· boja sluznice - od svijetle hiperemije do oštrog bljedila, sa cijanozom i žućkastom nijansom;
· moguća je ekstenzivna ili ograničena hemoragična imbibicija, fibrinozni plakovi se prvo formiraju na krajnicima, zatim na mjestima toksičnog edema izvan njih, u III stepenu i hipertoksični - kod hemoragijske impregnacije;
· tonzilarni limfni čvorovi su uvećani, bolni i gusti;
· porast temperature na 39-40 0 C;
· bljedilo;
· sa toksičnim stepenom III i hipertoksično - deliričnom agitacijom sa hiperemijom lica.

Tabela 1. Kriterijumi za određivanje slučaja difterije [3 ].

Definicija	Klinički kriterijumi
Sumnjiv slučaj	a): akutni početak bolesti sa temperaturom, upalom grla; tonzilitis, nazofaringitis ili laringitis sa teško odstranjivim filmastim naslagama na krajnicima, zidu ždrijela i/ili nosnoj šupljini
Vjerovatan slučaj	a) + b): bolest čija klinička slika odgovara difteriji
Potvrđen slučaj	a) + b) + c): vjerojatan slučaj potvrđen laboratorijskim metodama (sa izolacijom toksigenog soja iz nosa, orofarinksa i drugih mjesta na kojima mogu postojati naslage koje se javljaju kod difterije) ili epidemiološki povezan s još jednim laboratorijski potvrđenim slučajem difterije

Laboratorijsko istraživanje:
· Opća analiza krvi: umjerena leukocitoza, neutrofilija, pomak trake.
· Opća analiza urina: albuminurija, cilindrurija, povećana specifična težina.
· Bakteriološka studija: obavezna je za potvrdu dijagnoze izolacijom toksigene C. diphtheriae. Rezultat bakteriološke studije s identifikacijom patogena i procjenom njegovih toksigenih i bioloških svojstava može se dobiti najkasnije za 48-72 sata.
· Molekularno genetska metoda (PCR): detekcija gena toksigenosti tox+ u DNK izolovane kulture u klinički sumnjivim lezijama.
· Serološke metode (RNGA, RPGA, ELISA, RLA) : pojašnjenje jačine antidifterijskog imuniteta, određivanje toksina difterije; dijagnoza se može potvrditi četverostrukim ili višestrukim povećanjem nivoa antitoksina u parnim krvnim serumima uzetim u intervalu od 2 sedmice.
· Bakteriološko ispitivanje obdukcionog materijala.

Instrumentalne studije:
· EKG; EchoCG - promjene ukazuju na oštećenje miokarda;
· rendgenski snimak organa grudnog koša;
· Ultrazvuk trbušnih organa, bubrega;
· Rendgen paranazalnih sinusa;
· Elektroneuromiografija;
· Laringoskopija korištenjem video endoskopskih tehnologija.

Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
· konsultacije sa infektologom, otorinolaringologom radi postavljanja preliminarne dijagnoze difterije.

Algoritam za dijagnozu difterije:

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje za dodatne studije [3 ]

Tabela 2. Diferencijalna dijagnoza lokalizirane difterije orofarinksa

Klinički znakovi	Bolesti koje se mogu razlikovati
Klinički znakovi	orofaringealni lokalizirani oblik difterije	streptokokna upala grla	Infektivna mononukleoza	Simanovsky-Vincentova angina
Simptomi intoksikacije	Umjereno: letargija, subfebrilna temperatura, ponekad raste do 38-39 0 C	Oštro izražen: akutni početak, slabost, bolovi u tijelu, glavobolja, tjelesna temperatura do 40 0 C	Slabo izražen, zavisno od težine toka	Nema. Subfebrilna temperatura
Izgled	Lice blijedo	Hiperemija lica, sjajne oči, ponekad bledi nasolabijalni trougao	Lice je blijedo, natečeno. Disanje kroz nos je otežano	Obicno
Vrijeme pojave tonzilitisa	1-2 dana. Proces je često bilateralni	Kraj 1. dana. Proces je često bilateralni	3-5 dana bolesti. Proces je dvosmjeran	1. dan - jednosmjerni proces
Hiperemija sluzokože krajnika	Stagnirajuće-cijanotično	Svijetao	Značajno	Odsutan
Suho grlo	Umjereno, od prvih sati bolesti se povećava tokom dana	Značajno, pojavljuje se do kraja 1 dana	Značajno	Nema ili umjereno
Oticanje krajnika	Umjereno	Umjereno	Značajno	Umjereno oticanje jednog od krajnika
Plak (prekrivanje) na palatinskim krajnicima	Nastaje u prvim satima bolesti, do kraja 1. dana, filmast, viri iznad površine tkiva, nakon uklanjanja sluzokoža krvari	Naslage su gnojne (folikularne, lakunarne) i ne vire iznad površine tkiva. Lako se uklanja	Naslage strše iznad površine tkiva, labave su, nikada se ne protežu dalje od krajnika i mogu biti difterične prirode	Prekrivači su labavi, gnojni, nalaze se na površini čira; kada se uklone, otkriva se defekt krvarenja
Bol zahvaćenih limfnih čvorova	Umjereno	Značajno	Značajno	Minor
Promjena hemograma	Lagana neutrofilna leukocitoza	Neutrofilna leukocitoza, oštar pomak formule leukocita ulijevo	Leukocitoza, limfocitoza, povećan broj mononuklearnih ćelija, atipične mononuklearne ćelije	Blaga neutrofilna leukocitoza

Tabela 3. Diferencijalna dijagnoza toksične difterije orofarinksa:

Klinički znakovi	Bolesti koje se mogu razlikovati
Klinički znakovi	orofaringealni toksični oblik difterije	peritonzilarnog apscesa	parotitis	nekrotizirajući tonzilitis kod akutne leukemije
Razvoj	Oštra, olujna. Visoka tjelesna temperatura, do 40 0 C, zimica, glavobolja, umor, mučnina	Akutna, može biti postepena, telesna temperatura je visoka, traje do otvaranja apscesa	Može biti akutno ili postepeno. Tjelesna temperatura može biti normalna	Akutna, visoka tjelesna temperatura
Suho grlo	Teška, od prvih sati bolesti, pojačava se tokom dana	Trzmus žvačnih mišića je izražen. Poboljšanje nakon otvaranja apscesa	Često se javlja tokom žvakanja sa zračenjem u uho	Umjereno
Hiperemija. Oticanje sluzokože i tkiva grlića materice	Kongestivna hiperemija. Oticanje krajnika javlja se prvog dana, jednostrano ili obostrano, difuzne prirode. Oticanje tkiva grlića materice od 2. dana bolesti	Oticanje sluzokože je jednostrano, lokalno ispupčenje, fluktuacija, nema otoka cervikalnog tkiva	Otok vrata, testaste konzistencije, bezbolan	Blaga hiperemija, blagi otok sluzokože ždrijela
Raid	Nastaje od prvih sati bolesti. Siva, gusta, prianja uz podložna tkiva, sluzokoža krvari kada se plak ukloni	Karakterizira ga prisustvo plaka i otok mekog nepca na istoj strani	br	br
Reakcija limfnih čvorova na palpaciju	Jaka bol	Oštra bol	Bolno	Bolno
Ostale karakteristike	U krvi leukocitoza, pomak trake	U anamnezi ponavljane upale grla, hronični tonzilitis	Drugi organi mogu biti uključeni u proces (pankreatitis, meningitis, orhitis)	U terminalnoj fazi smanjuje se broj leukocita, moguća su obilna krvarenja, krvarenja na koži i sluznicama

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulanta)

TAKTIKA LIJEČENJA NA ANALIZACIJSKOJ NIVOU:
Difterija se ne liječi ambulantno;
· pružanje pomoći za hitne indikacije u zavisnosti od preovlađujućeg sindroma bolesti, nakon čega slijedi transport i hospitalizacija pacijenta u infektivnu bolnicu.

Tretman bez lijekova: br.

Liječenje lijekovima: br.

operacija: br.

Dalje upravljanje:
Praćenje stanja pacijenata sprovode ljekari/liječnici opšte prakse KIZ-a putem ljekarskog pregleda.

Dispanzersko posmatranje rekonvalescenata:
· rekonvalescenti od difterije i nosioci toksigene korinebakterije difterije podliježu opservaciji 3 mjeseca nakon otpusta iz bolnice;
· inicijalni pregled rekonvalescenta vrši lokalni lekar ili lekar CIZ-a zajedno sa otorinolaringologom i kardioreumatologom. Mjesečni pregled i bakteriološki pregled na difteriju, analize urina i krvi, elektrokardiografija 7-10 dana nakon otpusta iz bolnice, utvrđivanje i liječenje bolesti orofarinksa i nosa;
· dispanzersko posmatranje nosilaca toksigene korinebakterije difterije obuhvata mesečni pregled kod lokalnog lekara, specijaliste kliničke medicine, bakteriološki pregled i pregled otorinolaringologa u cilju identifikacije i lečenja hroničnih patologija orofarinksa i nosa;
· odjava rekonvalescentne difterije se vrši najkasnije 3 mjeseca nakon otpusta iz bolnice, ako postoje 2 negativna testa na difteriju.

Liječenje se ne provodi ambulantno.

Kriterijumi efikasnosti dispanzerskog posmatranja i lečenja osoba obolelih od difterije:
· prestanak izlučivanja patogena;
· obnavljanje disfunkcija različitih organa i sistema tijela.

Liječenje (stacionarno)

TAKTIKA LEČENJA NA NIVOU BOLESNIKA: svi identifikovani pacijenti sa difterijom, sa sumnjom na difteriju i nosioci toksigenog patogena difterije leče se u bolničkom okruženju.

Tretman bez lijekova:
· Način rada: u akutnom periodu bolesti i u kasnijoj fazi, ako postoje znaci oštećenja srca i nervnog sistema, indikovano je mirovanje u krevetu.
· dijeta: stol br. 10, ovisno o stanju pacijenta, koristi se sonda ili parenteralna ishrana.

Liječenje lijekovima:
Etiotropna terapija.
Glavni tretman je PDS, koji neutralizira toksin difterije koji cirkulira u krvi (djelotvoran samo u ranim stadijumima bolesti). Doza seruma i način primjene zavise od oblika difterije i težine bolesti.

Liječenje difterije PDS:

Oblik difterije	Prva doza, hiljadu IU	Tok tretmana, hiljada IU
*Lokalizirana difterija orofarinksa:*
Island	10-15	10-20
Membranozna	15-40	30-50
Uobičajena orofaringealna difterija	30-50	50-70
Subtoksična difterija orofarinksa	40-60	60-100
*Toksična difterija orofarinksa:*
I stepen	60-80	100-180
II stepen	80-100	150-220
III stepen	100-150	220-350
Hipertoksična difterija orofarinksa	150-200	350-450
Lokalizirana difterija nazofarinksa	15-20	20-40
Lokalizovani sapi	15-20	30-40
Obični sapi	30-40	60-80 (do 100)
Lokalizirana nosna difterija	10-15	20-30

Kod kombiniranih oblika difterije, količina primijenjenog PDS-a se zbraja ovisno o lokalizaciji patološkog procesa.
Kriterijumi za prekid seroterapije, koji ukazuju na prestanak stvaranja toksina:
· smanjenje otoka sluzokože;
· odsustvo svježe formiranih plakova;
· nestanak njihove hemoragijske impregnacije;
· smanjenje i lako odbacivanje plaka bez krvarenja;
· jasna obrnuta dinamika reakcije regionalnih limfnih čvorova - smanjenje veličine, gustoće i boli.
Prerano povlačenje seruma jedan je od razloga za razvoj teških komplikacija.
U umjerenim i teškim oblicima, kao i kod difterije respiratornog trakta, za suzbijanje uzročnika koristi se jedan od sljedećih lijekova: penicilini, makrolidi (eritromicin, klaritromicin) - u srednjim terapijskim dozama 5-8 dana.

Patogenetska terapija: nespecifična detoksikacija organizma intravenskom primenom koloidnih i kristaloidnih rastvora (10% rastvor dekstroze, 0,9% rastvor natrijum hlorida).

Simptomatska terapija uključuje:
antipiretik:
Acetaminophen 500 mg;
Diklofenak natrijum 75-150 mg/dan

Spisak esencijalnih lekova:
· Prečišćeni koncentrovani antidifterijski konjski serum (toksoid difterije), rastvor za intramuskularnu i potkožnu primenu - 10.000 IU u ampulama;
Dekstroza 5% - 100, 200, 400 ml
· Rastvor natrijum hlorida 0,9% - 100, 200, 400 ml.

Spisak dodatnih lekova:
· Eritromicin - enterične filmom obložene tablete 0,2; 0,25 g;
· Klaritromicin - filmom obložene tablete, 0,25 g, 0,5 g;
Klorheksidin - otopina za lokalnu i vanjsku upotrebu
Acetaminophen tablete 500 mg
· Diklofenak natrijum filmom obložene tablete 25 mg, 50 mg, 100 mg.

Uporedna tabela lijekova:

Klasa	INN	Prednosti	Nedostaci	UD
J06 Imuni serumi i imunoglobulini	Pročišćeni koncentrirani serum protiv difterije (toksoid difterije)	Je lijek izbora	Rijetko - alergijske reakcije	A
J01FA Macrolides	Eritromicin	Aktivan protiv gram-pozitivnih i gram-negativnih mikroorganizama	Dispeptični simptomi, uz dugotrajnu upotrebu poremećaji jetre	IN
J01FA Macrolides	klaritromicin	Aktivan protiv gram-pozitivnih, anaerobnih bakterija	Dispeptički simptomi, alergijske reakcije	IN

Hirurška intervencija:
· traheotomija/trahealna intubacija sa progresijom stenoze larinksa.
Indikacije: progresija stenoze larinksa
Kontraindikacije: br.

Indikatori efikasnosti tretmana:
· uporna normalizacija temperature 3 dana ili više;
· nema intoksikacije;
· odsustvo upalnog procesa u orofarinksu i/ili druge lokalizacije;
· odsustvo otoka potkožnog tkiva;
· ublažavanje oštećenja nervnog, srčanog sistema, bubrega;
· dvostruko negativne bakteriološke kulture na toksigenu corynebacterium difteriju iz orofarinksa i/ili drugih lokalizacija u intervalu od 1-2 dana ne prije 3. dana povlačenja antibiotika.

Hospitalizacija

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU, SA UKLJUČIVANJEM VRSTE HOSPITALIZACIJE

Indikacije za planiranu hospitalizaciju: br.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju: Svi identifikovani bolesnici sa difterijom, sa sumnjom na difteriju i nosioci toksigenog uzročnika difterije podliježu obaveznoj hospitalizaciji.

Informacije

Izvori i literatura

Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2017.
1. 1) Zarazne bolesti: nacionalne smjernice / Ed. N.D.Yushchuk, Yu.Ya.Vengerova. – M.: GEOTAR-Media, 2010. – 1056 str. – (Serija “Nacionalne smjernice”). 2) Javnozdravstvena kontrola i upravljanje difterijom (u Engleskoj i Velsu) (eksterna veza) Public Health England 2015. 3) Dijagnoza tipičnog slučaja zarazne bolesti (standardizovani pacijent). Tutorial. Uredio akademik Ruske akademije nauka N.D. Yushchuk, profesor E.V. Volchkova. Moskva 2017 4) Kliničke preporuke (protokol liječenja) za pružanje medicinske njege djeci oboljeloj od difterije. FSBI NIIDI FMBA RUSIJA, 2015. 5) http://medportal.com/infektsionnyie-zabolevaniya 6) Dijagnoza i liječenje toksične difterije. Korzhenkova M.P., Berko A.I., Malyshev N.A., Galvidis I.A., Yakovleva I.V. Ljekar 6, 2010 7) Korzhenkova M.P., Platonova T.V., Cherkasova V.V., Malyshev N.A. i dr. Karakteristike klinike za difteriju u uslovima cirkulacije visokotoksičnog patogena. Rana dijagnoza hipertoksične i toksične difterije: priručnik za liječnike. - M., 2002. - 40 str. 8) Korzhenkova M.P., Malyshev N.A., Berko A.I., Arsenyev V.A. Difterija (klinika, dijagnoza, liječenje): smjernice. - M., 2008. - 54 str. 9) E.G. Fokina. Zaboravljena bolest "difterija". Ljekar 11, 2016 10) Ažurirana preporuka za upotrebu tetanus toksoida, reduciranog toksoida difterije i vakcine protiv acelularnog pertusisa (Tdap) kod odraslih 65 godina i starijih – Savjetodavni odbor za praksu imunizacije (ACIP), 2012. MMWR. 2012;61(25):468-70. 11) https://www.cdc.gov/diphtheria/clinicians.html

Informacije

ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROTOKOLA

Spisak programera protokola sa kvalifikacionim informacijama:
1) Kosherova Bakhyt Nurgalievna - doktor medicinskih nauka, profesor, RSE na Državnom medicinskom univerzitetu Karaganda, prorektor za klinički rad i kontinuirano stručno usavršavanje, glavni slobodni infektolog Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan.
2) Abuova Gulzhan Narkenovna - Kandidat medicinskih nauka, RSE na Državnoj farmaceutskoj akademiji Južnog Kazahstana, v.d. profesor, šef katedre za infektivne bolesti i dermatovenerologiju.
3) Nurpeisova Aiman Zhenaevna - glavni slobodni specijalista za infektivne bolesti u Kostanajskoj oblasti, šef hepatološkog centra, lekar infektolog u KGP „Poliklinika br. 1” Uprave za zdravstvo Kostanajske oblasti.
4) Ekaterina Aleksandrovna Yukhnevich - RSE na Državnom medicinskom univerzitetu u Karagandi, klinički farmakolog.

Otkrivanje da nema sukoba interesa: odsutan.

Spisak recenzenata:
1) Kulzhanova Sholpan Adlgazievna - doktor medicinskih nauka, profesor, RSE na Medicinskom univerzitetu Astana, šef Odsjeka za infektivne bolesti.

Pregledajte uslove: pregled protokola 5 godina nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode sa nivoom dokaza.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.