Standardi liječenja glaukoma
Protokoli liječenja glaukoma
Glaukom
profil: oftalmološki.
faza: poliklinika (ambulantno).
Svrha bine: Smanjenje IOP-a kako bi se spriječila daljnja ireverzibilna progresija opadanja vidne funkcije, pravovremeno upućivanje na kirurško liječenje.
definicija: Glaukom je grupa bolesti koje karakterizira stalni ili periodični porast intraokularnog tlaka (IOP), uzrokovan poremećajem odljeva očne vodice iz oka, s naknadnim razvojem specifičnih defekata vidnog polja i atrofijom (sa ekskavacijom) optički nerv.
klasifikacija:
Glaukom se klasifikuje prema poreklu, starosti bolesnika, mehanizmu povećanja intraokularnog pritiska, nivou IOP-a, stepenu promene vidnih polja i oštećenja glave optičkog nerva i vrsti toka.
Po porijeklu: primarni, sekundarni, u kombinaciji s razvojnim nedostacima oka i drugih tjelesnih struktura.
Prema dobi pacijenata: kongenitalni, juvenilni, odrasli glaukom.
Prema mehanizmu povećanja IOP-a: otvorenog ugla, zatvorenog ugla, glaukoma sa disgenezom ugla prednje komore, glaukoma sa pretrabekularnim blokom.
Po nivou IOP-a: hipertenzivni, normotenzivni; sa normalnim, umjereno povišenim i visokim IOP.
Prema stepenu promjene vidnih polja i oštećenja glave vidnog živca: početni, razvijeni, napredni, terminalni.
Prema protoku (dinamika vidnih funkcija): stabilizirano, nestabilizirano.
Faktori rizika: Povišen intraokularni pritisak. Rizik od pojave raste s godinama. Istorija glaukoma kod bliskih srodnika. Katarakta. Dijabetes.
Dijagnostički kriterijumi: Povećan IOP, suženje vidnih polja, smanjena vidna oštrina, ekskavacija glave optičkog živca.
Treba posumnjati na glaukom i izvršiti pregled organa vida kod pacijenata sa sistematskim tegobama na šarene krugove, progresivno smanjenje vidne funkcije, astenopične tegobe povezane sa oslabljenom akomodacijom, glavobolju, mučninu i povraćanje.
Pregled uključuje određivanje vidne oštrine, IOP, biomikroskopiju, oftalmoskopiju i perimetriju.
Neophodno je zapamtiti vjerovatnoću povećanja IOP-a kod pacijenata koji uzimaju glukokortikoide (deksametazon, prednizolon itd.), antiholinergičke blokatore (atropin, metacin, pirenzepin, ipratropij bromid) ili adrenergičke agoniste (salbutomol, formoterol, terbutalin).
Pacijentima starijim od 40 godina potrebno je izmjeriti IOP i pregledati fundus najmanje jednom godišnje.
Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
1. Vizometrija
2. Biomikroskopija
3. Oftalmoskopija
4. Tonometrija
5. Perimetrija
6. Određivanje centralnog vidnog polja
7. Test oštrine vida
8. Kompjuterska tomografija (optička).
Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
1. Tonografija
2. Gonioskopija.
Taktike lečenja:
Za primarni glaukom otvorenog ugla pretpostavlja se da je efikasnost: lokalna upotreba lijekova, laserska trabekuloplastika. Prednosti i nedostaci su uporedivi: hirurška trabekulektomija.
Za glaukom sa normalnim IOP, efikasnost se očekuje: smanjenje IOP-a ako se nuspojava trabekulektomije koja uzrokuje kataraktu može eliminisati.
Kod akutnog glaukoma zatvorenog ugla nije utvrđena efikasnost terapije lijekovima.
Kongenitalni glaukom.
Osnovni princip je da je medikamentozna terapija primarnog kongenitalnog glaukoma neefikasna i da se koristi samo do operacije.
U tu svrhu propisuju se lijekovi koji inhibiraju stvaranje očne vodice (b-adrenergički blokatori): 0,25-0,5% otopina timolola 2 puta dnevno ili produženi oblici timolola 1 put dnevno (0,5%).
U slučaju nedovoljnog smanjenja IOP-a (sa jutarnjim mjerenjem IOP-a iznad 25 mm Hg bez preliminarne jutarnje instilacije), dodatno lokalni inhibitori karboanhidraze.
U nedostatku kompenzacije za IOP, sistemska primjena inhibitora karboanhidraze i osmotskih diuretika.
Ako je liječenje lijekovima neučinkovito (nedostatak normalizacije IOP-a), provodi se kirurško liječenje.
Liječenje primarnog glaukoma otvorenog ugla
Lijekovi prve faze:
-Timolol 0,5% (1 kap 2 puta dnevno).
-Prostaglandini (1 kap 1 put/dan uveče).
-Pilokarpin (1 kap 3 puta dnevno).
Lijekovi druge faze:
-Betaksolol 0,25%, 0,5% (1 kap 2 puta dnevno).
-Dorzolamid 2% (1 kap 3 puta dnevno).
-Dipivefrin 0,1% (1 kap 2 puta dnevno).
-Klonidin 0,125-0,25 (1 kap 3 puta dnevno).
Primarni glaukom zatvorenog ugla
LIJEČENJE AKUTNOG NAPADA
-1 kap 0,5% rastvora timolola u svako oko.
Kontraindikacije: bronhijalna astma ili poremećaji srčane provodljivosti (opisani su slučajevi smrti).
-Ukapavanje 2% rastvora pilokarpina dva puta u intervalima od 15 minuta, a zatim 1-2 kapi 4 puta dnevno.
Primjena pilokarpina nije indicirana ako pacijent ima zrelu kataraktu ili iritis.
- Intramuskularno se ubrizgava litička mešavina: 1-2 ml 2,5% rastvora hlorpromazina i 1 ml 2% rastvora difenhidramina (može u jednom špricu).
-Za smanjenje IOP-a mogu se koristiti acetazolamid (500 mg IM, IV ili oralno) i analgetici. Kontraindikacija: alergija na sulfonamide. Najefikasnija je intravenska primjena lijeka. Lijekovi se ne propisuju oralno za povraćanje.
-Bolesnika sa akutnim napadom glaukoma zatvorenog ugla potrebno je odmah uputiti na oftalmološko odjeljenje radi laserske periferne iridektomije ili trabekulektomije sa bazalnom iridektomijom.
-Ukoliko nije moguće smanjiti IOP drugim metodama, možete propisati lijekove koji povećavaju osmotski tlak krvi intravenozno (manitol 2 g/kg kao 20% otopina tijekom 30 minuta). Treba imati na umu da upotreba ovih lijekova može izazvati napad akutnog zatajenja srca.
LIJEČENJE SUBAKUTNOG NAPADA
-3-4 instilacije 1% rastvora pilokarpina tokom nekoliko sati.
-0,5% rastvor timolola se ukapava 2 puta dnevno.
-0,25 g acetazolamida se propisuje oralno 1-3 puta dnevno.
-Za zaustavljanje napada i sprečavanje razvoja ponovljenih napadaja potrebno je uraditi lasersku iridektomiju na oba oka ili trabekulektomiju sa bazalnom iridektomijom.
Neuroprotektivna terapija je efikasna samo ako se "tolerantni pritisak" postigne nekom od gore navedenih metoda. Tolerantan pritisak podrazumijeva raspon IOP-a koji je siguran za određenu osobu.
Enzimski antioksidansi: superoksid dismutaza.
Neenzimski antioksidansi:
- 1% rastvor metiletilpiridinol hidrohlorida se primenjuje subkonjunktivalno i parabulbaralno;
- 0,02% rastvor pentahidroksietilnaftohinona se primenjuje subkonjunktivno i parabulbarno;
- retinol 35 mg + tokoferol 100 mg oralno, 1 kapsula 2-3 puta dnevno;
- lipoična kiselina oralno 0,025,0,05 g 2-5 puta dnevno.
Antispazmodici.
1. Derivati purina:
- Teofilin - 250 mg oralno 3 puta dnevno tokom 2 nedelje;
- Ksantinol nikotinat - 150 mg peroralno 3 puta dnevno nakon jela tokom 2 meseca ili 15% rastvor intramuskularno, 2 ml 1 put dnevno tokom 10 dana.
2. Indol alkaloidi:
- Vinpocetin - 5 mg 3 puta dnevno tokom 1 meseca, zatim 5 mg jednom dnevno tokom dužeg perioda.
3. Purinski alkaloidi:
- Pentoksifilin - 400 mg oralno tokom ili posle obroka 3 puta dnevno tokom 2 nedelje, zatim 2 puta dnevno tokom 2 nedelje.
- Dipiridamol - 75-600 mg/dan u nekoliko doza 1 sat prije jela.
angioprotektori:
- Etamzilat - 0,25 g 3 puta dnevno tokom 2-3 meseca.
Nootropni lijekovi:
- Piracetam - oralno 30-160 mg/kg/dan tokom 6-8 nedelja;
- Nikotinoil Y-aminobutirna kiselina - 1 tableta (10 mg) oralno 3 puta dnevno.
Odabir antihipertenzivnih lijekova za 1-3 dana.
Kada se IOP normalizuje, provodi se kurs terapije održavanja u trajanju od 1 mjeseca.
Tretman održavanja u obliku mjesečnih kurseva 2 puta godišnje: uz primjenu vazodilatatora, angioprotektora, antioksidansa, kao i lijekova koji poboljšavaju cerebralnu i perifernu cirkulaciju.
Vitamini i antioksidansi u raznim kombinacijama: emoksipin 0,5 ml parabulbar - 10 dana; taurin 0,5 ml parabulbar - 10 dana; Mildronat parabulbar-0,5 - 10 dana, 1 tableta x 3 puta dnevno tokom 30 dana ili 1,0 IM - 10 dana.
Deproteinizirani hemoderitiv iz krvi teladi 2,0 ml i.m.
Spisak esencijalnih lekova:
1. Timolol kapi za oči.
2. Pilokarpin rastvor (kapi za oči) (hidrohlorid) 2% 5 ml, 4% 10 ml.
3. Betaksolol 0,25% kapi za oči.
4. Dorzolamidna mast.
5. Dipivefrin mast za oči.
6. Klonidin 0,075 mg, 0,3 mg, 0,15 mg tab.
7. Hlorpromazin rastvor za injekcije 2,5% u ampuli od 2 ml; tableta 25 mg, 100 mg.
8. Difenhidramin gel za vanjsku upotrebu 20 g.
9. Vinpocetin 5 mg, 10 mg tableta.
10. Pentoksifilin 100 mg tablete.
11. Etamsylate 250 mg tableta.
12. Piracetam 30 mg tableta.
13. Deproteinizirani hemoderivat iz krvi teleta, rastvor za injekciju 40 mg/ml, rastvor za infuziju 10%, 20%.
Kriterijumi za prelazak u sljedeću fazu (fazu bolničkog liječenja):
- akutni ili subakutni napad PAAG-a;
- visok IOP;
- smanjena vidna funkcija uz normalan IOP;
- nestabilizovani glaukom.
“FEDERALNE KLINIČKE SMJERNICE ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE PRIMARNOG GLAUKOMA OTVORENOG UGLA Sadržaj 1. Uvod...3 2. Metodologija..3 3. Klasifikacija glaukoma..3 4. Faktori...”
Međuregionalna javna organizacija
"Udruženje oftalmologa"
PRIMARNI GLAUKOM OTVORENOG UGLA
1. Uvod…………………………………………………………………………………………………… …3
2. Metodologija………………………………………………………………………………3
3. Klasifikacija glaukoma…………………………………………………………………3
4. Faktori rizika za nastanak glaukoma…………………………………….6
5. Dijagnoza glaukoma i dinamička kontrola..................................................7
6. Liječenje glaukoma lijekovima ………………….……..………..21
7. Lasersko liječenje glaukoma……………………………………………………………….26
8. Hirurško liječenje glaukoma ……………………………………………………….27 Algoritam za dinamičko posmatranje …………………………………………28 9.
10. Dispanzersko posmatranje………………………………………………………………………..31
1. UVOD Glaukom je grupa hroničnih bolesti oka koje karakteriše poremećena hidrodinamika oka sa povećanim IOP i razvojem glaukomatozne optičke neuropatije (GON) i odgovarajućim ireverzibilnim promenama na optičkom nervu i vidnom polju.
Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, broj oboljelih od glaukoma u svijetu kreće se od 60,5 do 105 miliona ljudi, a predviđa se da će se broj oboljelih povećati za još 10 miliona u narednih 10 godina.
U Rusiji je identifikovano oko milion pacijenata sa glaukomom, ali se pretpostavlja da je pravi broj slučajeva dvostruko veći.
Progresivna glaukomatozna neurooptikopatija dovodi do gubitka radne sposobnosti i invaliditeta u 15-20% strukture oftalmopatologije.
Unatoč raznovrsnosti medicinskih, laserskih i kirurških metoda liječenja glaukoma, rano otkrivanje bolesti smatra se najefikasnijim, jer pravodobno liječenje i adekvatna kontrola toka glaukomskog procesa doprinose njegovoj stabilizaciji uz očuvanje vidnih funkcija.
2. METODOLOGIJA Metode koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza: pretraživanje u elektronskim bazama podataka; analiza savremenih naučnih dostignuća o problemu glaukoma u Rusiji i inostranstvu, generalizacija praktičnih iskustava ruskih i stranih kolega.
Ove nacrte preporuka recenzirali su nezavisni stručnjaci od kojih je zatraženo da komentarišu u kojoj mjeri je razumljivo tumačenje dokaza koji su u osnovi preporuka.
Analizirani su i komentari pristiglih od oftalmologa praktičara.
Predsjedavajući i članovi radne grupe pažljivo su sistematizirali komentare stručnjaka o njima. O svakoj tački se raspravljalo, a nastale promjene su zabilježene u preporukama.
Konsultacije i stručna procjena Nacrt preporuka je prezentovan na diskusiju u preliminarnoj verziji na specijalizovanoj komisiji, održanoj u okviru VI Ruskog nacionalnog oftalmološkog foruma (oktobar 2013.). Takođe, nacrt preporuka je postavljen na sajt Međuregionalne javne organizacije Udruženja oftalmologa, kako bi širok krug zainteresovanih mogao da učestvuje u raspravi i unapređenju preporuka.
3. KLASIFIKACIJA GLAUKOMA
Glaukom je praćen trijadom znakova (“Nacionalni vodič za glaukom”, 2011.):
Periodično ili konstantno povećanje intraokularnog pritiska (IOP);
Atrofija optičkog živca (sa ekskavacijom);
Karakteristične promjene u vidnom polju.
Glaukom se klasificira prema porijeklu:
Primarni, kod kojih nastaju patološki procesi u UPC, drenažnom sistemu oka i u glavi optičkog nerva (OND) i predstavljaju uzastopne patogenetske faze u razvoju glaukoma;
Sekundarni, koji je nuspojava i izborna posljedica niza drugih bolesti. Uzrok mogu biti i intra- i ekstraokularni poremećaji.
– – –
Prema mehanizmu povećanja IOP-a, glaukom se razlikuje:
Otvoreni ugao – progresija patološke trijade u prisustvu otvorenog ugla prednje komore (ACA);
Zatvaranje ugla – čija je glavna patogenetska karika unutrašnji blok drenažnog sistema oka, odnosno blokada UPC korenom šarenice.
U našoj zemlji je široko rasprostranjena klasifikacija glaukoma koja uzima u obzir oblik i stadijum bolesti, stanje nivoa IOP-a i dinamiku vizuelnih funkcija (Tabela 1-4).
– – –
Napomena: podjela kontinuiranog glaukomatoznog procesa u 4 faze je uslovna. U dijagnozi, stadijumi su označeni rimskim brojevima: od I – početni do IV – terminal. U tom slučaju se uzima u obzir stanje vidnog polja i glave optičkog živca.
Postojeća klasifikacija je proširena na tipove primarnog glaukoma i približnu procjenu mjesta otpornosti na otjecanje očne vodice iz oka (tablica.
– – –
4. FAKTORI RIZIKA ZA RAZVOJ GLAUKOMA
Intraokularni pritisakPovećanje IOP-a iznad individualno podnošljivog nivoa;
Fluktuacije IOP-a su veće od fizioloških (3 mm Hg);
Starosna grupa preko 40 godina;
Najčešći početak bolesti je između 40 i 50 godina;
Broj osoba sa IOP iznad 21 mm Hg. značajno se povećava sa godinama
Progresivni gubitak nervnih vlakana povezan sa starenjem.
Nasljednost:
Genetska predispozicija.
Žene češće pate od glaukoma zatvorenog ugla;
Kod žena, optički disk je osjetljiviji na povećani IOP;
Pigmentarni glaukom se češće dijagnosticira kod muškaraca.
utrka:
ljudi afričkog porijekla imaju veći IOP i nižu nervnu toleranciju;
Pseudoeksfolijativni glaukom je češći kod Evropljana;
Glaukom zatvorenog ugla je češći kod Azijata.
Refrakcione greške:
Kod hipermetropije postoji rizik od razvoja glaukoma zatvorenog ugla;
Kod miopije se češće opaža pigmentni glaukom;
Sa miopijom, optička neuropatija se brže razvija.
Poremećaji cirkulacije:
Arterijska hipertenzija, posebno nekontrolirana;
Arterijska hipotenzija;
Istorijat ortostatskog kolapsa;
Noćna hipotenzija;
Vasospastički sindrom.
5. DIJAGNOSTIKA GLAUKOMA I DINAMIČKA KONTROLA
Dijagnoza i praćenje glaukoma Rana dijagnoza glaukoma je teška zbog odsustva bilo kakvih karakterističnih simptoma, zamagljenog i produženog vremena „zdravstveno-bolestnog“ stanja i mogućnosti prelaska iz normalnog (graničnog stanja) u bolest na neograničeno dugo vrijeme .Rana dijagnoza usmjerena je na prepoznavanje minimalnih manifestacija atrofičnih procesa u optičkom disku, sloju retinalnih nervnih vlakana i otkrivanje tipičnih defekata u vidnom polju. Rana dijagnoza treba da se zasniva na sveobuhvatnoj analizi podataka, uzimajući u obzir asimetričnu prirodu kliničkih i morfofunkcionalnih karakteristika očiju drugih očiju i faktore rizika za razvoj bolesti (Tabela 6).
Tabela 6 Dijagnostički kompleti za ljekare u ambulantama, bolnicama, ordinacijama i centrima za glaukom Standardni dijagnostički Prošireni dijagnostički komplet za ljekare u bolnicama, ordinacijama i centrima za glaukom (pored standardnog seta) u ambulantama
– – –
Karakteristično je da nema pritužbi kod pacijenata sa primarnim glaukomom otvorenog ugla.
U rijetkim slučajevima otkriva se:
Zamagljen vid;
Pojava duginih krugova;
Oslabljena akomodacija, česte promjene sočiva na prezbiopskim naočalama;
Myopization;
osjećaj napetosti u oku;
bol u predjelu obrva i glavobolja.
Proučavanje nivoa intraokularnog pritiska i hidrodinamike oka Osnovne definicije Prilikom analize podataka tonometrije uzimaju se u obzir apsolutne brojke nivoa IOP-a, dnevne fluktuacije i razlika u oftalmotonusu između očiju. Dnevne fluktuacije nivoa IOP-a, kao i njegova asimetrija između uparenih očiju kod zdravih osoba, obično su unutar 2-3 mmHg. i samo u rijetkim slučajevima dostižu 4-6 mm Hg. Što je viši početni prosječni nivo IOP-a, to su veće dnevne fluktuacije oftalmotonusa.
RT – indikatori tonometrije pri mjerenju IOP-a kontaktnim tonometrom Maklakov, obično težine 10 g.
P0 – pravi IOP – tonometrijski indikatori pri mjerenju IOP-a najsavremenijim metodama (Goldmannova tonometrija, pneumotonometrija itd.).
Šeme tonometrije Dvosatna tonometrija – fiksiranje dnevnog profila oftalmotonusa nakon 2 sata.
Dnevno - mjerenje IOP-a ujutro i uveče sa intervalom od 12 sati (07.00 - 19.00; 08.00 - 20.00) nekoliko dana. U ovom slučaju, IOP se mjeri ujutro i uveče prije ukapavanja antihipertenzivnih lijekova kako bi se odredio nivo pritiska na kraju djelovanja kapi. Ako se sumnja na glaukom, dnevna tonometrija se radi bez upotrebe antiglaukomskih antihipertenziva. Ukupan broj mjerenja, po pravilu, treba da bude najmanje 3 ujutro i 3 uveče.
Mogu se izvoditi diskretno, sa pauzom od nedelju dana ili 10 dana.
Cirkadijalna tonometrija - studija IOP-a u skladu sa hronobiološkim ritmovima, 9-11-16 puta u 4-5 dana (tabela 7).
Za kontrolu IOP-a preporučuje se korištenje Maklakov tonometra (standard tonometrije u Ruskoj Federaciji), Goldmann aplanacionog tonometra (standard tonometrije u svijetu) ili raznih vrsta beskontaktnih tonometara. Mnoge tehnike tonometrije povezane su s mogućim greškama metode (uključujući one povezane s promjenama na površini rožnice), koje ne dozvoljavaju uvijek objektivnu procjenu dobivenih podataka. Ako se dobiju proturječni pokazatelji, preporučuje se ponovno provjeriti IOP s Maklakov tonometrom.
Za integralnu procjenu oftalmotonusa treba razlikovati:
Statistička norma nivoa IOP-a;
Koncept tolerantnog nivoa IOP-a;
Ciljni pritisak.
Statistička norma pravog IOP-a (P0) je od 10 do 21 mm Hg, tonometrijskog nivoa IOP-a (Pt) je od 12 do 25 mm Hg.
Zone nivoa IOP-a u zdravoj populaciji:
Niska norma 15-18 mm Hg. – javlja se u 21,3%;
Prosječna norma je 19-22 mm Hg. – 72,2%;
Visoka norma 23 mm Hg. – 6,5%.
– – –
Tolerantni nivo IOP (Vodovozov A.M., 1975) je nivo oftalmotonusa koji nema štetno dejstvo na unutrašnje strukture očne jabučice.
Tolerantni pritisak ne odgovara prosječnoj vrijednosti oftalmotonusa, već gornjoj granici njegove individualne norme. Dakle, tolerantni pritisak karakteriše otpor optičkog živca na maksimalno dugotrajno siguran nivo IOP-a. Tolerantni nivo IOP-a se utvrđuje posebnim funkcionalnim testovima.
Termin "target pressure" (target pressure) tek je nedavno uveden u praksu. Ciljni pritisak se određuje empirijski, uzimajući u obzir sve faktore rizika koji su prisutni kod datog pacijenta, i, kao ni tolerantni nivo oftalmotonusa, ne bi trebalo da ima štetan uticaj na očnu jabučicu.
“Ciljani pritisak” je uvijek ispod tolerantnog, a njegova identifikacija i kontrola su rezultat detaljnog pregleda određenog pacijenta.
Za određivanje ciljnog pritiska potrebno je uzeti u obzir faktore rizika koji utiču na tolerantni pritisak: starost pacijenta, krvni pritisak u brahijalnoj arteriji, stadijum glaukoma, anteroposteriornu veličinu očne jabučice i centralnu debljinu rožnjače. Takođe je važno uzeti u obzir perfuzijski pritisak oka. Za adekvatan očni protok krvi, razlika između dijastoličkog krvnog tlaka i IOP-a mora biti najmanje 50 mmHg. st U svakodnevnoj praksi prihvaćeno je da za postizanje ciljnog pritiska u stadijumima I-II glaukoma stepen smanjenja IOP treba da bude približno 20-30% od početne vrednosti, u stadijumu III - 40% (tab. 8).
– – –
Dodatne informacije o hidrodinamici oka mogu se dobiti tonografskim studijama, a od najveće su važnosti:
Podaci o nivou IOP (normalan P0 – od 10 do 21 mm Hg);
Koeficijent lakoće odliva (norma C=0,15-0,6 mm3/min·mmHg; za pacijente starije od 50 godina - više od 0,13);
Minutni volumen očne vodice (norma F=2,0-4,5 mm3/min);
Beckerov koeficijent (standard KB100).
Proučavanje debljine rožnice omogućava ispravniju interpretaciju podataka tonometrije oka. Kod zdravih očiju debljina rožnjače varira u velikoj mjeri, najčešće 521-560 µm, prosječna vrijednost je 555 µm Podaci tonometrije u očima sa rožnicom sa središnjom debljinom većom od 580 µm potrebno je korigirati naniže (stvarni IOP je niži od dobijenih podataka).Tonometrijski nivo IOP (Pt) 26–28 mm Hg. u takvim očima, u mnogim slučajevima može se smatrati varijantom norme. Pacijentima sa centralnim indeksom spremnosti manjim od 520 μm potrebna je korekcija tonometrijskih pokazatelja naviše (stvarni IOP je veći od dobijenih podataka, isto se može primijeniti i na pacijente sa miopijom iznad 6 D).
Pacijenti sa utvrđenim faktorima rizika zahtijevaju preglede najmanje jednom u 3 mjeseca.
Biomikroskopske studije
Konjunktiva Ako se sumnja na primarni glaukom otvorenog ugla, u njegovom početnom i uznapredovalom stadijumu sa kompenziranim i subkompenziranim IOP-om, stanje konjunktive je najčešće nepromijenjeno. U uznapredovalom stadiju ili sa upornim porastom oftalmotonusa moguće je provesti diferencijalnu dijagnozu kongestivne injekcije, karakteristične za perzistentni porast oftalmotonusa kod glaukoma, s cilijarom, koji nastaje pri zapaljenju rožnice i horoidee (sa cilijarnim a preovlađuju mješovita injekcija, perikornealna lokalizacija i plavičasta nijansa hiperemije).
U uznapredovalim i uznapredovalim stadijumima POAG-a moguća je dilatacija u obliku lijevka i uvijanje prednjih cilijarnih arterija neposredno prije mjesta perforacije sklere (simptom Remizov-Armeev, ili simptom kobre). Izražena injekcija prednjih cilijarnih arterija s razvojem naknadne kompenzacijske hiperemije cijelog vaskularnog sistema bulbarne konjunktive karakteristična je za nagli porast oftalmotonusa (akutni / subakutni napad glaukoma).
Glaukom je karakteriziran formiranjem malih vaskularnih grana koje okružuju limbus i rastu u avaskularnu zonu.
Ukoliko postoje filterski jastuci (nakon hirurških intervencija), potrebno je obratiti pažnju na njihovu širinu, visinu, debljinu zida, stepen vaskularizacije i cistične promene.
Rožnica Ako se sumnja na primarni glaukom otvorenog ugla i to u početnoj i uznapredovaloj fazi sa kompenziranim i subkompenziranim IOP-om, stanje rožnice je najčešće nepromijenjeno.
Patološke promjene u endotelu rožnice, navedene u nastavku, mogu poslužiti kao znaci različitih, uključujući i sekundarne, oblike glaukoma:
– Krukenbergovo vreteno (akumulacija na endotelu rožnjače, uglavnom u njenom centralnom dijelu, pigmenta iz šarenice u obliku vertikalnog stupca) javlja se kod sindroma pigmentne disperzije i pigmentnog glaukoma;
– naslage pseudoeksfolijacije (proteinski kompleksi) kod sindroma pseudoeksfolijacije i pseudoeksfolijativnog glaukoma nalaze se na endotelu rožnjače, kao i na kapsuli i u ligamentnom aparatu sočiva, u predjelu zjeničke ivice i. i ugao prednje komore.
– površinska epiteliopatija može biti manifestacija sindroma „suvog oka” koji se sa godinama razvija u 30-91% (kod muškaraca u 45,7%, kod žena u 56,9%), povećava se sa godinama, brojem korišćenih lekova i trajanjem od POAG.
Prednja komora Normalno, u predelu zjenice, dubina prednje komore je 2,75-3,5 mm. U zavisnosti od dubine razlikuju se: duboka komora (za pseudofakiju, visoku miopiju), srednje dubine i plitka ili u obliku proreza za glaukom zatvorenog ugla;
prednja komora takođe može nedostajati.
Treba obratiti pažnju na ujednačenost njegove dubine. Duboka komorica u centru i plitka na periferiji može biti znak blokade zjenice zbog stražnjih sinehija. Takođe je potrebno izvršiti uporednu procenu dubine komore na oba oka.
Indirektna procjena širine ugla prednje očne komore provodi se metodom Van Herik:
iza prorezne lampe, uski svjetlosni prorez osvjetljava periferiju rožnjače pod uglom od 60° što je bliže moguće limbusu. U pravilu, studija počinje osvjetljavanjem neprozirnog područja limbusa, glatkim pomicanjem svjetlosnog proreza do rožnice sve dok se na periferiji šarenice ne pojavi svjetlosna traka. Vizualiziraju se svjetlosna traka optičkog dijela rožnice, svjetlosna traka na površini šarenice i udaljenost od unutrašnje površine rožnice do šarenice.
Širina ugla prednje komore ocjenjuje se odnosom debljine optičkog preseka rožnjače (OSC) i udaljenosti rožnjače-iris (CRR). Ovaj test omogućava indirektnu procjenu SPC i ne može poslužiti kao alternativa gonioskopiji (Tabela 9).
– – –
Iris Pregled se vrši dok se zjenica ne proširi. Obratite pažnju na heterokromiju, atrofiju strome i zjeničke granice šarenice, transiluminacijske defekte, sektorsku atrofiju, pigmentne neoplazme i pseudoeksfolijacijske naslage, prisustvo mreže malih novoformiranih žila na površini šarenice ili duž ruba šarenice. zjenica, prisutnost bazalnog koloboma, tragovi laserske iridektomije.
Stepen pigmentacije. Karakteristične nakupine pigmenta rasutih po površini šarenice kod glaukoma leže duboko u kriptama šarenice, posebno bliže njenom korenu. Kod sindroma pigmentne disperzije ove promjene se javljaju u ranijoj dobi. Stepen uništenja pigmentne granice zjeničke ivice šarenice i prskanje pigmenta po površini šarenice može poslužiti kao indirektna procjena trajanja i stepena povećanja oftalmotonusa. Znakovi atrofije strome šarenice obično se otkrivaju tek u naprednijim stadijumima bolesti.
Naslage pseudoeksfolijacije duž zenice irisa i na prednjoj kapsuli sočiva ukazuju na prisustvo pseudoeksfolijacionog sindroma ili pseudoeksfolijacionog glaukoma. Promjene u obliku zjenice moguće su kod sekundarnog glaukoma, kao i nakon akutnog napada glaukoma (u prisustvu sektorske atrofije šarenice).
Prilikom pregleda zjenice treba uzeti u obzir da se njena veličina može promijeniti pod utjecajem lokalne terapije. Dakle, mioza izazvana lijekovima ukazuje na upotrebu miotika.
Biomikroskopija sočiva je najinformativnija u stanju midrijaze.
Uz prozirnost, veličinu i oblik, primjećuju se pseudoeksfolijativne naslage, nakupine pigmenta, fakodoneza, subluksacija i dislokacija sočiva.
Gonioskopija Razlikuju se sljedeće identifikacijske zone UPC-a:
1. Prednji granični Schwalbeov prsten, kružni prsten, je mjesto kraja Descemetove membrane i odgovara regiji limbusa; Od susednog tkiva rožnjače razlikuje se po beljoj boji i nižem stepenu transparentnosti.
2. Zarez je uski žlijeb koji je granica između prednjeg graničnog prstena Schwalbea i sljedeće zone korneskleralnih trabekula.
3. Korneoskleralna trabekula - prozirna trouglasta prizmatična traka različite boje, uglavnom blijedosive, žućkaste do bijele. Stepen trabekularne zamućenosti može varirati ovisno o dobi ili bolesti oka.
4. Šlemov kanal (skleralni sinus) se pojavljuje kao siva senka koja leži približno na sredini trabekule, i više se ističe kada je jaz uzak. Kada krv uđe u CC, on svijetli crveno. Ova pojava je moguća kada se pritisak u episkleralnim venama poveća iznad nivoa oftalmotonusa, češće kada se episkleralne vene kompresuju haptičkim delom gonioskopa. Također se opaža kod hipotonije oka i patološkog povećanja tlaka u episkleralnim venama (karotidno-kavernozna anastomoza, Sturge-Weberov sindrom).
5. Skleralna ostruga ili stražnji granični prsten Schwalbea ima izgled svijetlo bijele pruge, služi kao mjesto vezivanja za skleru cilijarnog tijela i ograničava Schlemmov kanal pozadi; Ovo područje je dobilo naziv skleralna ostruga zbog činjenice da na histološkim presjecima sklera u ovom području zapravo izgleda kao trokut, koji po obliku podsjeća na ostrugu.
6. Traka (traka) cilijarnog tijela je sivo-braon boje, blago sjajna. S godinama, kao i kod glaukoma, postaje mutno siv, labav i uži.
Osim toga, na njemu se mogu uočiti i patološke naslage u obliku pigmenta i pilinga.
7. Periferija korijena šarenice. U korijenu šarenice formiraju se dva ili tri kružna nabora. Posljednji nabor (Fuchsov žlijeb) je periferni dio korijena šarenice. Obično su kružni nabori više ili manje izraženi, ponekad mogu i izostati. U normalnim uvjetima, periferija korijena šarenice zauzima drugačiji položaj u odnosu na korneoskleralni zid: može se nalaziti direktno nasuprot ostruge, nasuprot SC, i nasuprot prednjem graničnom prstenu Schwalbea.
Kod nekih osoba, tanka vlakna pektinealnog ligamenta mogu se vidjeti kako prolaze preko trake cilijarnog tijela. Sastoji se od vlakana šarenice koja se protežu od njenog korijena do trabekule, otprilike u području skleralne ostruge, i dopiru do područja SC.
Ako pektinalni ligament nije patološki znak, tada se u primarnom i sekundarnom glaukomu opaža stvaranje goniosinehije ili prednje sinehije u području UPC-a i može biti povezano s upalnim procesima. Može se uočiti adhezija korijena šarenice za traku cilijarnog tijela, skleralnu ostrugu, trabekulu, Schwalbeov prsten i rožnjaču. Ovisno o tome, goniosynechia se dijeli na cilijarnu, trabekularnu i rožničnu. U poređenju s pektinealnim ligamentom, goniosynechiae su obično gušće, šire i mogu djelomično prekriti iridokornealni ugao.
Oblici ugla prednje komore. Širina UPC-a određena je rastojanjem između korijena šarenice i prednjeg graničnog Schwalbeovog prstena (ulaz u kutni zaljev), kao i relativnim položajem korijena šarenice i korneoskleralnog zida.
Prilikom određivanja oblika UPC-a, potrebno je koristiti uski prorez, pokušavajući dobiti optički presjek tkiva koji formira kut. U ovom slučaju se može uočiti kako se upadni snop svjetlosti cijepa u području zareza, formirajući takozvanu viljušku. Oblik ugla je određen stepenom u kojem šarenica pokriva identifikacione zone ugla i stepenom udaljenosti između korena šarenice i vilice.
Preporučljivo je koristiti posljednju funkciju u slučajevima kada su zone identifikacije nejasno izražene ili zamagljene. Treba napomenuti da je ispravna procjena širine UPC-a tokom gonioskopije moguća samo ako pacijent gleda pravo ispred sebe, a gonioskop se nalazi u centru rožnjače. Promjenom položaja oka ili nagiba gonioskopa, sve identifikacijske zone se mogu vidjeti čak i pod uskim uglom.
Za procjenu stepena širine UPC-a, Van Beuningenova shema je postala široko rasprostranjena u domaćoj oftalmologiji (Tablica 10).
Tabela 10 Klasifikacija CPC prema Van Beuningenu Gradacija Širina CPC, Pristupačnost ugaonih zona za inspekciju CPC deg.
Široke Sve zone su vidljive, korijen šarenice se nalazi na najzadnjim rubovima cilijarnog tijela. Srednja Korijen šarenice je na nivou srednjeg ili prednjeg 20–45 dijelova cilijarnog tijela Usko Cilijarno tijelo, a ponekad i skleralni ogranak nisu vidljivi, korijen šarenice je u nivou prednjih dijelova skleralne ostruge, pregled Schlemov kanal je opstruiran u obliku proreza 5–10 Korijen šarenice je projektovan u nivou prednjeg dijela trabekule, Schlemmov kanal je nije dostupno za pregled Zatvoreno Korijen šarenice je u blizini Schwalbeovog graničnog prstena ili rožnjače Široki ili otvoreni ugao u obliku žlijeba ili tupog kljuna - vidljive su sve gore navedene zone identifikacije. Traka cilijarnog tijela obično se čini široka. Široki UPC je češći kod miopije i afakije.
Ugao srednje širine u obliku tupog ili oštrog kljuna - gore navedene formacije vidljive su bez prednjeg dijela cilijarnog tijela, čija je traka gotovo potpuno prekrivena korijenom šarenice. Većina trabekularne zone je otvorena. Ugao srednje širine je mnogo češći od drugih oblika.
Uski ugao. U prisustvu uskog ugla, identifikacione zone se mogu vidjeti samo do skleralnog ogranka. Traka cilijarnog tijela i skleralni ogranak prekriveni su korijenom šarenice. Ponekad je zona korneoskleralne trabekule djelomično prekrivena. Uzak kut najčešće se opaža kod pacijenata s hipermetropnom refrakcijom.
Zatvoren ugao. Zatvoreni ugao karakterizira činjenica da šarenica pokriva sve svoje zone i da je u blizini prednjeg graničnog prstena Schwalbea. U ovom slučaju, korijen šarenice dodiruje mjesto gdje se snop svjetlosti razdvaja - viljušku, koja se, takoreći, naslanja na tkivo šarenice. Zatvoreni oblik ugla je patološki i javlja se pri akutnom napadu glaukoma, u slučaju začepljenja kutnih zona tumorom šarenice i sl. Često je prilikom pregleda uskog ili zatvorenog UPC-a potrebno odlučiti da li je njegova blokada funkcionalne ili organske prirode.
Važan dijagnostički znak je stepen pigmentacije Schlemmovog kanala i trabekula, koji nastaje kao rezultat taloženja pigmentnih granula koje ulaze u očnu vodicu iz pigmentnog epitela šarenice i cilijarnog tijela.
Intenzitet pigmentacije raste s godinama i izraženiji je kod osoba s gusto pigmentiranim šarenicama. Često je taloženje pigmenta segmentne prirode sa dominantnom lokalizacijom u donjem sektoru.
Kada se pigment nakuplja u samom Schlemovom kanalu, oni govore o endogenoj ili unutrašnjoj prirodi pigmentacije. U ovom slučaju, pigment se vizualizira kao jednolična svijetlosmeđa pruga koja se nalazi unutar kanala. Kada se pigment taloži na samu trabekulu iz prednje očne komore (egzogena ili eksterna pigmentacija), uočava se blago izbočeni tamnosmeđi ili crni pigmentni lanac (Sampoalesi linija). Kada se obje vrste pigmentacije spoje, govore o njenoj mješovitoj prirodi.
A.P. Nesterov predlaže procjenu stepena pigmentacije trabekularnog aparata u tačkama od 0 do 4 (Tablica 11).
Tabela 11. Karakteristike trabekularne pigmentacije Gradacija (tačke) Karakteristike Odsustvo pigmenta u trabekuli Slaba pigmentacija u zadnjem dijelu trabekule Intenzivna pigmentacija u stražnjem dijelu trabekule Intenzivna pigmentacija cijele trabekularne zone Intenzivna pigmentacija svih struktura prednjeg dijela trabekule zida AC Kod zdravih očiju pigmentacija se češće javlja u srednjoj i starijoj životnoj dobi, a njena jačina na datoj skali se procjenjuje na 1-2 boda.
Normalno, u UPC se povremeno mogu naći krvni sudovi, koje treba razlikovati od novonastalih sudova, koji su uvek znak patologije.
Gonioskopski test sa korneokompresijom (Forbesov test) omogućava vam da odlučite u kojoj meri je koren šarenice fiksiran za zonu filtriranja i u kojoj meri se može repozicionirati. Forbesov test se može izvesti kao dio rutinske gonioskopije pomoću gonioskopa bez haptičkog dijela. Ako sinehije nisu jasno izražene, onda kada se korijen šarenice pomakne natrag, otvara se većina zone filtriranja; ako su sinehije opsežne, tada je izlazak korijena neznatan ili ga nema.
Ultrazvučni pregledi Ultrazvučni pregledi (ultrazvuk) oka (A-, B-sken) omogućavaju da se proceni stanje unutrašnjih struktura oka (topologija, veličina, gustina membrana, staklasto telo, sočiva itd.), što je posebno važno u neprozirnim lomnim medijima.
Metoda ultrazvučne biomikroskopije (UBM) omogućava detaljnu ehovizualizaciju, kvalitativnu i kvantitativnu procjenu prostornih odnosa strukturnih elemenata prednjeg segmenta oka (rožnjače, prednje i zadnje očne komore, cilijarno tijelo, šarenica, sočivo), kao što su kao i hirurški formirani izlazni putevi nakon operacija protiv glaukoma.
Pregled fundusa Najoptimalnija metoda za određivanje promjena u strukturi optičkog diska i RNFL je stereoskopija:
Indirektna oftalmoskopija pomoću prorezne lampe sa 60, 78 ili 90 D sočivima;
Direktna oftalmoskopija na proreznoj lampi kroz središnji dio Goldmann ili Van Beuningen sočiva.
Prije pregleda, radi povećanja efikasnosti pregleda, potrebno je proširiti zenice kratkodjelujućim midrijaticima (tropikamid, ciklopentolat, fenilefrin). Kontraindikacija za midrijazu je zatvoren ugao prednje očne komore, akutni napad glaukoma ili prethodni napad na drugom oku. U takvim slučajevima midrijaza je moguća nakon laserske iridektomije ili tokom primjene sistemskih diuretika.
Prilikom pregleda optičkog diska na sumnju na glaukom i POAG, potrebno je izvršiti kvantitativnu i kvalitativnu procjenu parametara.
Kvantitativna procjena diska optičkog živca:
veličina optičkog diska;
omjer iskopa i diska (E/D);
Odnos NRP prema disku.
Kvalitativna procjena optičkog diska:
oblik, visina, boja neuroretinalnog ruba (NRR), njegovo odsustvo (marginalna ekskavacija) ili sklonost stanjivanju;
dekolorizacija atrofičnih područja optičkog diska;
krvarenja na površini optičkog diska;
pomak i izlaganje vaskularnog snopa;
karakteristike peripapilarne atrofije;
sloj retinalnih nervnih vlakana (RNFL).
Kvantitativna procjena optičkog diska Jedna studija optičkog diska obično ne dozvoljava donošenje konačnih zaključaka o prisutnosti ili odsustvu glaukomatoznih promjena zbog velike varijabilnosti njegove strukture i starosnih karakteristika.
Veličina optičkog diska. Prosječne veličine optičkog diska su u rasponu od 1,9 do 2,8 mm2. Diskovi površine manje od 1,5 mm2 smatraju se malim veličinama optičkih diskova, diskovi površine manje od 1,5 mm2 smatraju se srednjim, od 1,51 do 2,5 mm2 srednjim, a veliki one su 2,51 mm2.
Kod miopije se može blago povećati (za 1,2±0,15%) za svaku dioptriju ametropije. Što je više DZN, to je više E/D i NRP. Velika ekskavacija u velikom optičkom disku može biti fiziološka, dok mala ekskavacija u vrlo malom optičkom disku može ukazivati na glaukomatozno oštećenje optičkog živca. U ovom slučaju, oftalmoskopska dijagnoza je posebno teška.
E/D odnos. Tipično, fiziološka ekskavacija optičkog diska ima horizontalno-ovalni oblik: horizontalni promjer je otprilike 8% duži od vertikalnog.
Povećana fiziološka ekskavacija s velikom veličinom diska često ima zaobljen oblik. Normalno, ekskavacija na oba oka je simetrična. Štaviše, u 96% slučajeva odnos E/D je unutar 0,2 DD. Glaukom karakteriziraju atrofične promjene na optičkom disku, koje se očituju u obezbojenju (blijedinju) atrofičnih područja diska, u proširenju i deformaciji njegove ekskavacije. U početnoj fazi glaukoma ne postoje jasne razlike između fiziološke i ekskavacije glaukoma. Međutim, treba uzeti u obzir da se veličina E/D od 0,0 do 0,3 svrstava u normalne veličine, od 0,4 do 0,6 - u grupu relativnog povećanja u okviru starosnih promjena za osobe starije od 50 godina, a više od 0,6 – grupi sa povećanim rizikom od razvoja glaukomatozne atrofije.
Proširenje ekskavacije kod glaukoma najčešće se javlja u svim smjerovima, ali najčešće u vertikalnom smjeru zbog stanjivanja IRP-a u gornjem i donjem sektoru optičkog diska, što je povezano s posebnostima kribriformne ploče.
Normalno, dubina iskopa ovisi o površini iskopa i, indirektno, o veličini diska. Kod glaukoma dubina ekskavacije zavisi od nivoa IOP-a i vrste glaukoma. Najdublje iskopine se primećuju u očima sa visokim nivoom IOP.
Plitke, široke ekskavacije se javljaju u očima sa POAG u kombinaciji sa visokom miopijom i u starosnom (senilnom) obliku POAG. Na dnu dubokog iskopa vide se sivkaste tačke - rupice na žičanoj ploči sklere. Normalno, duboki iskopi su rijetki, a kribrasta ploča se može vidjeti samo u njenom središnjem dijelu. Na glaukomatoznu prirodu iskopa ukazuje eksponiranost rebraste ploče u gornjoj i donjoj zoni iskopa. Kod pregleda bolesnika s povišenim IOP-om treba se pridržavati principa: što je ekskavacija veća, veća je vjerovatnoća da je riječ o glaukomu.
Kvalitativna procjena optičkog diska Sl. 1.Procjena optičkog diska prema I.S.N.T. pravilu.
Rice. 2. Skice optičkog diska za dinamičko posmatranje Oblik neuroretinalnog ruba (NRG). Za procjenu stanja NRP-a potrebno je znati normalnu širinu neuroretinalnog oboda po segmentima.
Prema međunarodnom pravilu I.S.N.T. (Sl. 1), koji vam omogućava da odredite relativnu veličinu pojasa u različitim područjima oko diska, najšira zona optičkog diska je donja, a zatim u opadajućem redoslijedu gornja, nazalna i temporalna (donja ( Inferior) superior (Superior) nazalni (Nasal) temporalni (Temporal), I.S.N.T. pravilo). Odstupanje od ovog pravila (“kosi” izlaz i refrakciona greška od -6,0 do + 6,0 dioptrije) implicira dalji pregled i ne ukazuje nužno na prisustvo glaukoma.
Razvojem POAG-a postepeno se smanjuje širina neuroretinalnog pojasa, koji može biti ujednačen po cijelom obodu, lokalno marginalni ili kombiniran. Za dokumentovanje stanja optičkog diska zgodno je koristiti šematske crteže - oftalmoskopija sa skicom (slika 2).
Boja pojasa. Glaukom karakteriziraju atrofične promjene na optičkom disku.
Klinički se manifestuju obezbojenjem (blendiranjem) područja NPC-a, najčešće u temporalnoj zoni. U početnoj fazi glaukoma ne postoje jasne razlike između fiziološke i glaukomatozne ekskavacije. Blijedilo cijelog neuroretinalnog pojasa može biti neurološka manifestacija bolesti.
Sloj retinalnih nervnih vlakana (RNFL) se bolje vidi kada se koriste filteri bez crvene ili plave boje. Kod zdravih očiju, sudovi retine su uronjeni u RNFL. Što je RNFL deblji (zdraviji), to je svjetlija boja pozadine fundusa.
RNFL postaje manje vidljiv s godinama, tako da možda neće biti vidljiv kod svih pacijenata. U nekim slučajevima, stanje RNFL se može odrediti jasnoćom kontura krvnih žila, istaknutošću žila mrežnice - zidovi krvnih žila izgledaju vrlo jasno na pozadini mat retine, što ukazuje na stanjivanje the RNFL. Lokalni defekti se mogu prepoznati po tamnim lučnim prugama koje počinju na glavi optičkog živca; šire su od žila retine. Ujednačeno stanjivanje RNFL-a se pojavljuje kao smanjenje svjetline/gustine pruga, fundus postaje tamniji, dolazi do gubitka savijanja, a žile još više strše. Zbog činjenice da su takve promjene rijetke kod zdravih ljudi iste dobne skupine, to u pravilu ukazuje na patologiju.
Peripapilarna atrofija je stanjivanje/destrukcija korioretinalnog tkiva oko optičkog diska. Kod glaukoma je prevalencija peripapilarne atrofije veća, posebno na nosnoj strani peripapilarnog prostora. Najšire područje atrofije odgovara mjestu najvećeg stanjivanja oboda diska.
Atrofiju ne treba smatrati dijagnostičkim znakom, jer može biti normalno prisutna, međutim, ekstenzivna ili okružujuća atrofija diska, koja nije u skladu sa očekivanom godinama ili stepenom miopije, može ukazivati na patologiju.
Beta zona (zona atrofije koja se nalazi bliže optičkom disku) i njena dinamika imaju veliki klinički i prognostički značaj u POAG-u. Krvarenja se nalaze kod pacijenata sa glaukomom sa učestalošću do 0-40% slučajeva.
Prisustvo krvarenja znak je ishemije i reperfuzijske povrede, a samim tim i nepovoljnog toka patološkog procesa. Češći su kod glaukoma normalnog tenzija. Važno je uočiti lokaciju krvarenja i pratiti da li su ona nestala tokom naknadnih pregleda. Prisustvo krvarenja na glavi optičkog nerva može ukazivati na progresiju glaukoma. Krvarenja nisu trajna, traju 2-35 sedmica (u prosjeku nestaju nakon 10,5 sedmica) i mogu izostati tokom većine pregleda.
Treba imati na umu da većina gore navedenih simptoma sama po sebi nije dovoljna za postavljanje ispravne dijagnoze. Ispravnu odluku može donijeti samo sveobuhvatna procjena stanja optičkog diska i peripapilarne retine. Za dokumentiranje stanja optičkog diska i RNFL-a, prikladno je koristiti fotografije u boji, a u nedostatku kamere fundusa možete koristiti shematske crteže (oftalmoskopija sa skiciranjem).
Pored kliničkih metoda za ispitivanje optičkog diska i RNFL, danas se sve više koriste metode koje omogućavaju kvalitativnu i kvantitativnu procjenu njegove morfometrijske strukture.
To uključuje:
Konfokalna laserska skenirajuća oftalmoskopija (Heidelberg retinotomografija, HRT);
Laserska polarimetrija sa funkcijom kompenzacije rožnjače (GDx VCC);
Optička koherentna tomografija (OCT).
Heidelberg retinotomografija je tehnologija za dobijanje realističnih slika visoke rezolucije zasnovana na metodi skeniranja tkiva posebno fokusiranim laserskim snopom. Retinotomografi su opremljeni kompjuterskim programima koji olakšavaju akviziciju slike, generisanje i skladištenje baze podataka, restauraciju i kvantitativnu analizu. Prednost HRT-a je mogućnost dinamičkog praćenja tekućih degenerativnih promjena na optičkom disku i preciznog pozicioniranja defekta, što potvrđuju podaci vektorske analize i analize topografskih promjena.
Laserska polarimetrija omogućava kvalitativnu i kvantitativnu procjenu stanja glaukomatozne neuropatije, volumena RAA i debljine RNFL u području optičkog diska tokom vremena.
Optička koherentna tomografija je tehnologija koja se koristi za proučavanje intravitalne morfologije prednjeg i stražnjeg segmenta oka. Omogućava vam da identifikujete, snimite i kvantifikujete stanje mrežnjače, optičkog živca, kao i da izmerite debljinu i odredite stanje slojeva rožnjače, ispitate stanje šarenice i UPC kod pacijenata sa glaukomom.
Mora se naglasiti da podatke dobijene ovim instrumentima ne treba tumačiti kao konačnu dijagnozu. Dijagnoza se mora postaviti uzimajući u obzir sve kliničke podatke, kao što su stanje diska, vidno polje, IOP, starost i porodična anamneza. Ali u isto vrijeme, potvrđeno pogoršanje stanja optičkog diska važan je prognostički znak progresije glaukoma.
Proučavanje vidnog polja Vidno polje je područje prostora koje oko percipira fiksiranim pogledom. Perimetrija je metoda proučavanja vidnog polja korištenjem pokretnih (kinetička perimetrija) ili stacionarnih podražaja (statička perimetrija).
Kinetička perimetrija Njegova glavna svrha je proučavanje perifernih granica vidnog polja, dok je u određenoj mjeri moguće i identificirati velika područja potpunog ili djelomičnog gubitka fotosenzibilnosti (apsolutni i relativni skotomi), a posebno odrediti granice slepa tačka. Proučavanje se provodi uzastopno u nekoliko, češće na 8 meridijana, glatkim pomicanjem testnog objekta duž obodne površine od periferije ka centru do trenutka kada ga ispitanik primijeti (ili od centra ka periferiji do trenutka kada ga subjekt prestane da vidi, što se, međutim, smatra manje tačnim).
Trenutno, kod pacijenata s glaukomom, kinetička perimetrija ima ograničenu vrijednost, pružajući uglavnom kontrolu stanja granica vidnog polja. Ovo je dovoljno za dijagnosticiranje i praćenje pacijenata u uznapredovalim i uznapredovalim stadijumima POAG-a. Ako se sumnja na glaukom i to u početnoj fazi bolesti, metoda nema dijagnostičku vrijednost i značajno je inferiorna u odnosu na statičku perimetriju, koja je informativnija.
Statička perimetrija Metoda kvantitativne statičke perimetrije uključuje određivanje osjetljivosti na svjetlost u različitim dijelovima vidnog polja korištenjem stacionarnih objekata promjenjive svjetlosti. Studija se izvodi pomoću kompjuterizovanih instrumenata koji obezbeđuju da se studija izvodi u poluautomatskom režimu; Ova modifikacija metode dobila je naziv kompjuter ili statička automatska perimetrija (SAP).
Za glaukom, programi skrininga i praga se koriste kao standard za proučavanje centralnog područja vidnog polja (slično 30-2 ili 24-2 na Humphrey perimetru ili programu 32 ili G1 na obodu Octopus).
Procena rezultata Šeme sa štampanim brojevima pokazuju kvantitativne pokazatelje osetljivosti na svetlost i njihova odstupanja od starosne norme: što je manja verovatnoća odstupanja, to je senčenje odgovarajućeg simbola intenzivnije. Uz dijagrame, ispisi sadrže i niz zbirnih indikatora (indeksa) koji daju opštu kvantitativnu karakteristiku stanja centralnog vidnog polja.
1. MD – srednja devijacija – odražava prosječno smanjenje fotoosjetljivosti.
2. PSD – standardna devijacija uzorka (standardna devijacija uzorak) / LV – varijansa gubitka (disperzija gubitka fotoosjetljivosti) – karakterizira ozbiljnost lokalnih defekata.
3. SF – kratkoročna fluktuacija (kratkoročne fluktuacije, samo Humphrey) – ukazuje na stabilnost (ponovljivost) mjerenja fotoosjetljivosti na tačkama koje su dva puta provjerene tokom studije. SF7,0 dB se smatra znakom nepouzdanosti dobijenih rezultata.
4. CPSD – korigovani PSD / CLV – korigovani LV – PSD / LV vrednosti statičke automatske perimetrije ispravljene uzimajući u obzir veličinu kratkoročnih fluktuacija.
Kako glaukom napreduje, na području koje se nalazi 10-20° od tačke fiksacije (tzv. Bjerrum zona) nalaze se karakteristični defekti u obliku fokalnih ili lučnih skotoma, koji se mogu spojiti sa slijepom pjegom.
Nešto rjeđe dolazi do izoliranog proširenja slijepe točke ili malih skotoma unutar 10° od mjesta fiksacije. Može se uočiti takozvani nazalni korak, koji se manifestira u obliku skotoma u gornjim (rjeđe, donjem nosu) dijelovima središnjeg vidnog polja, strogo ograničenim horizontalnim meridijanom.
Slična horizontalna granica često se opaža kod lučnih skotoma u Bjerrum zoni.
Standardna automatska kratkovalna (plavo na žuto) perimetrija (SASW) razlikuje se od konvencionalne perimetrije samo po korištenju žute pozadine i plavih podražaja, ali to omogućava funkciju tzv. plavih čunjeva, kao i vizuelnih puteva, koje treba izolovati i proceniti izolovano. SACP omogućava najranije otkrivanje promjena u vidnom polju kod glaukoma, ali je metoda vrlo osjetljiva na refraktivnu patologiju, zamućenja optičkih medija oka i stoga ima nešto manju specifičnost.
Perimetrija tehnologije udvostručavanja frekvencije (FDT) temelji se na optičkoj iluziji da crno-bijela mreža koja mijenja boju crnih pruga u bijele i bijele pruge u crne na određenoj frekvenciji stvara iluziju dvostruko većeg broja pruga.
Koriste se strategije nadpraga i praga. Studija suprathreshold traje samo 35 sekundi, a studija praga traje 3,5-4 minuta. Brzina studije, kao i slaba ovisnost o defokusu i veličini zjenice, omogućavaju korištenje metode i uređaja za skrining studije na glaukom. Metoda se pokazala visoko osjetljivom i specifičnom u dijagnostici glaukoma, a dobiveni rezultati su u dobroj saglasnosti sa podacima konvencionalne statičke perimetrije.
Dovoljno potkrijepljen sud o prirodi promjena u vidnom polju osigurava poređenje najmanje tri, a po mogućnosti 5-6 uzastopnih mjerenja, uzimajući u obzir subjektivnost studije, uključujući „efekat učenja“. Da bi se osigurala mogućnost poređenja, sve studije treba izvoditi striktno prema istom programu, po mogućnosti na istom aparatu. Preporučljivo je raditi ponovljene studije 2 puta godišnje, a u slučaju novodijagnostikovanog glaukoma (ili odabira terapije) preporučuje se izvođenje studija tokom prve dvije godine opservacije nakon 2-3 mjeseca.
6. LIJEČENJE GLAUKOMA LJEKOM
Neophodan uslov za uspešno lečenje glaukoma je smanjenje oftalmotonusa i dugotrajna stabilizacija na ciljnom nivou pritiska. IOP se može smanjiti lijekovima, laserom i operacijom. U velikoj većini slučajeva liječenje počinje lokalnom primjenom antihipertenzivnih lijekova (tablica 12). Međutim, kompleksna terapija glaukoma bi trebala uključivati dva područja:Normalizacija individualnog IOP-a;
Neuroprotektivna terapija sa poboljšanjem očnog krvotoka.
Osim toga, s obzirom na prisutnost popratnog sindroma suhog oka kod pacijenata s glaukomom koji su dugo primali lokalnu instilacijsku terapiju, indikovana je primjena terapije zamjene suza.
Opći principi za odabir lokalne antihipertenzivne terapije
1. Prije tretmana utvrđuje se procijenjeni ciljni pritisak, uzimajući u obzir sve faktore rizika koji su prisutni kod ovog konkretnog pacijenta.
2. Prilikom odabira lijeka potrebno je procijeniti učinak propisanog antihipertenzivnog režima na svako oko pacijenta posebno.
3. Liječenje počinje monoterapijom lijekom prvog izbora. Ako je neučinkovit ili ga bolesnik loše podnosi, ovaj lijek se zamjenjuje drugim lijekom iz druge farmakološke skupine ili prelazi na kombiniranu terapiju.
4. Prilikom sprovođenja kombinovane terapije ne treba koristiti više od dva leka istovremeno; Poželjno je koristiti lijekove u obliku fiksnih kombinacija.
5. Prilikom provođenja kombinirane terapije ne smijete koristiti lijekove koji pripadaju istoj farmakološkoj grupi (npr. ne možete kombinirati dva različita
Adrenergički blokator ili dva različita prostaglandina).
6. Adekvatnost postignutog hipotenzivnog efekta redovno se proverava ispitivanjem stanja optičkog diska i vizuelnih funkcija.
7. Prilikom procjene izloženosti drogama, mora se uzeti u obzir sljedeće:
Vrsta utjecaja na hidrodinamiku oka;
Stepen mogućeg smanjenja nivoa IOP;
Prisutnost kontraindikacija za upotrebu;
Prenosivost;
Potrebna učestalost upotrebe.
Posljednja dva faktora mogu značajno pogoršati kvalitetu života pacijenata i u konačnici dovesti do nepridržavanja preporučenog režima liječenja, što smanjuje učinkovitost terapije.
8. Prilikom izbora lijeka potrebno je sistematsko poređenje dobijenog tonometrijskog pritiska (Pt) sa ciljnim pritiskom. Nivo IOP-a ne bi trebao biti veći od ciljnog pritiska.
9. Liječenje se provodi tokom cijelog života pacijenta. Prilikom provođenja terapije lijekovima, kako bi se isključio razvoj tahifilaksije, preporučljivo je provesti planiranu zamjenu lijekova. U tu svrhu 2-3 puta godišnje u trajanju od 1-2 mjeseca. promjena terapije, osim terapije prostaglandinima i inhibitorima karboanhidraze. Zamjenu treba izvršiti lijekom koji pripada drugoj farmakološkoj grupi.
– – –
Zahtjevi za optimalni lijek za liječenje glaukoma
1. Efikasno smanjenje nivoa IOP-a.
2. Održavanje nivoa IOP-a uz neznatne fluktuacije njegovih vrijednosti tokom dana.
3. Očuvanje hipotenzivnog efekta na duže vreme (tabela 13).
4. Minimalne nuspojave.
5. Pogodan i jednostavan režim doziranja.
– – –
Kombinirani lijekovi Kako bi se povećala efikasnost medikamentoznog liječenja glaukoma i poboljšala kvaliteta života pacijenata, razvijen je niz fiksnih kombiniranih lijekova koji sadrže supstance koje imaju drugačiji mehanizam hipotenzivnog djelovanja, a u kombinaciji imaju aditivni učinak.
Osnovne odredbe kombinovane terapije U arsenalu lokalnih terapijskih lekova postoje kombinovani oblici, koji uključuju dva antihipertenzivna leka iz različitih grupa. Imajući različite mehanizme za regulaciju oftalmotonusa, oni međusobno pojačavaju hipotenzivni učinak i indicirani su za pacijente koji nemaju stabilnu normalizaciju IOP-a na monoterapiji.
1. Primjena lokalnih antihipertenziva je moguća u međusobnoj kombinaciji, kao iu kombinaciji sa laserskim i kirurškim metodama liječenja.
2. Liječenje počinje monoterapijom lijekovima prvog izbora. Ako je nedjelotvoran ili ga bolesnik loše podnosi, ovaj lijek se zamjenjuje drugim lijekom iz druge farmakološke grupe. Ako pacijent dobro podnosi prvi odabrani lijek i općenito je djelotvoran, ali još uvijek nije dovoljan za postizanje ciljnog pritiska i nivo oftalmotonusa je podložan reviziji, prelazi se na kombinovanu terapiju.
– – –
*prema publikacijama.
3. Prilikom sprovođenja kombinovane terapije ne treba koristiti više od dva leka u isto vreme; Poželjno je koristiti lijekove u obliku fiksnih kombinacija.
4. Prilikom sprovođenja kombinovane terapije ne treba koristiti lekove koji pripadaju istoj farmakološkoj grupi.
5. Efekat kombinovane antihipertenzivne terapije procenjuje se stepenom smanjenja nivoa IOP.
Najefikasnija kombinacija prostaglandina sa neselektivnim blokatorima, kombinacija sa inhibitorima ili agonistima karboanhidraze je nešto inferiorna.
U tabeli 14 predstavlja najčešće korišćene kombinovane lekove i njihovu procenjenu antihipertenzivnu efikasnost.
Neuroprotektivna terapija glaukomatozne optičke neuropatije Neuroprotekcija podrazumeva zaštitu mrežnjače i vlakana optičkog nerva od štetnog dejstva različitih faktora, prvenstveno od ishemije.
Neuroprotektivna terapija je usmjerena na korekciju metaboličkih poremećaja koji se javljaju kod glaukoma u glavi očnog živca, poboljšanje lokalne mikrocirkulacije i trofizma tkiva, te normalizaciju reoloških svojstava krvi.
Trenutno je uobičajeno razlikovati dvije grupe neuroprotektivnih lijekova
– direktno i indirektno djelovanje.
Neuroprotektori direktnog djelovanja direktno štite neurone retine i optička živčana vlakna blokirajući direktne faktore oštećenja stanica koji uzrokuju povećanje koncentracije produkata peroksidacije lipida (LPO) i slobodnih radikala, Ca++ jona.
Neuroprotektori indirektnog djelovanja koji utječu na različite patofiziološke poremećaje (smanjenje perfuzijskog tlaka, ateroskleroza, promjene reoloških svojstava krvi, vazospazam) i povećavaju otpornost različitih funkcionalnih sistema na smanjenje perfuzijskog tlaka u žilama oka i hipoksiju, indirektno imaju zaštitni efekat. Lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju, reološka svojstva krvi, smanjuju razinu kolesterola u krvi, a slično djeluju i nootropni lijekovi.
Neuroprotektivnu terapiju uvijek treba provoditi aktivnim antihipertenzivnim tretmanom (medicinskim, laserskim ili hirurškim) kako bi se postigao ciljni pritisak.
Lijekovi direktnog djelovanja Cortexin je kompleks peptida izoliranih iz moždane kore goveda i svinja. Korteksin ima tropski efekat na moždanu koru i reguliše metabolizam neurotransmitera i lipidnu peroksidaciju (LPO) u moždanoj kori, optičkom živcu i neuronima retine.
Retinalamin je kompleks peptida izoliranih iz retine goveda. Odnosi se na citomedine, koji utiču na ćelijski i humoralni imunitet, na stanje sistema homeostaze, LPO i druge zaštitne reakcije organizma, bez obzira iz kojih organa i tkiva su dobijeni.
Pentahydroxyethylnaphthoquinone (histohrom) - odnosi se na lijekove koji mogu neutralizirati ione željeza koji se nakupljaju u ishemijskoj zoni. U prisustvu jona gvožđa i bakra nastaje jedan od aktivatora LPO - hidroksilni radikal (HO-) (Haber-Weissova reakcija). Djelujući kao presretač slobodnih radikala, histohrom poboljšava energetski metabolizam u tkivima i reološka svojstva krvi na pozadini ishemije.
Etilmetilhidroksipiridin (Mexidol) pripada grupi sintetičkih fenolnih jedinjenja koja su sinergisti askorbinske kiseline i formiraju pufer redoks sistem. Pozitivno djeluje na procese stvaranja energije u ćeliji, aktivira intracelularnu sintezu proteina i nukleinskih kiselina. Aktivirajući enzimske procese Krebsovog ciklusa, lijek potiče korištenje glukoze i povećava stvaranje ATP-a. Mexidol poboljšava protok krvi u ishemijskoj zoni, ograničava područje ishemijskog oštećenja i stimuliše reparativni proces. Stabilizira membrane krvnih stanica i poboljšava reološka svojstva krvi.
Metitilpiridinol (emoksipin) je analog vitamina B6. Kao i vitamin B6, njegovi analozi imaju antioksidativni učinak i učinkoviti su inhibitori hidroksilnih radikala i fosfodiesteraze neovisne o kalciju, zbog čega se povećava koncentracija cAMP u tkivima, što dovodi do inhibicije glikolitičkih procesa. Takođe smanjuju agregaciju trombocita, imaju fibrinolitičku aktivnost, stabilizuju membranu eritrocita, pozitivno utiču na mikrocirkulaciju i utiču na tonus vaskularnog zida.
Lijekovi indirektnog djelovanja koji se koriste za neuroprotektivno liječenje u općoj praksi preporučuju se za neuroprotektivnu terapiju POAG-a na osnovu ograničenih kliničkih studija provedenih u Ruskoj Federaciji.
Najčešći lijekovi koji se koriste u neuroprotektivnom liječenju glaukoma su derivati gama-aminobuterne kiseline (GABA). Koriste pikamilon, koji je nikotinski estar gama-aminomaslačne kiseline, tako da ima svojstva i GABA i nikotinske kiseline. Picamilon ima nootropno (poboljšava metabolizam i funkciju mozga) i kratkoročno vazodilatacijsko djelovanje.
Za liječenje lezija optičkog živca različite etiologije, uključujući glaukomatoznu optičku neuropatiju, koristi se sintetički analog fragmenta kortikotropina, lijek Semax. Lijek poboljšava energetske procese i povećava adaptivne sposobnosti, povećavajući otpornost na oštećenja i hipoksiju nervnog tkiva, uključujući i mozak. Kada se ukapa u nos, lijek se dobro apsorbira u krvne žile sluzokože. Oko 60-70% primijenjene doze ulazi u sistemsku cirkulaciju.
Ginkgo biloba preparati podržavaju arterijski i venski tonus tako što stimulišu oslobađanje kateholamina i inhibiraju njihovu aktivaciju, pojačavaju sintezu prostaciklina i opuštajućeg endotelnog faktora, smanjuju viskoznost krvi i poboljšavaju mikrocirkulaciju. Poboljšavaju reološka svojstva krvi, smanjuju agregaciju trombocita, a također mijenjaju viskoznost krvi, normaliziraju metabolizam nervnog tkiva u ishemijskim i degenerativnim stanjima, inaktiviraju slobodne radikale i sprječavaju oštećenje ćelijskih membrana.
7. LASERSKI TRETMAN GLAUKOMA
Opće indikacije za lasersko liječenje:
Nemogućnost pridržavanja terapije lijekovima;
Neučinkovitost terapije lijekovima;
Prisutnost kontraindikacija za hiruršku intervenciju;
Osnovni sistem postojećih tehnika laserske hirurgije, indikacije i kontraindikacije za njihovu primjenu predstavljeni u nastavku uvelike će olakšati odabir optimalne taktike za vođenje pacijenata sa glaukomom.
Prednosti laserskih intervencija:
Niska invazivnost zahvata;
Odsustvo ozbiljnih intra- i postoperativnih komplikacija;
Mogućnost liječenja na ambulantnoj osnovi;
Mogućnost ponovljenih laserskih intervencija sa smanjenjem hipotenzivnog efekta u dugotrajnom postoperativnom periodu.
Laserske intervencije se dijele na:
Laserska trabekuloplastika;
Laserska iridektomija;
Laserska descemetogoniopunkcija itd.
2) smanjena proizvodnja intraokularne tečnosti –
Laserska transskleralna ciklofotokoagulacija (kontaktna i beskontaktna).
Laserska trabekuloplastika (LTP), selektivna laserska trabekuloplastika (SLT) Mehanizam terapijskog djelovanja laserske trabekuloplastike (LTP) je stvaranje ožiljaka nakon laserskih opekotina koje dovodi do napetosti i pomaka trabekule prema unutra. Zbog toga se eliminira blokada Schlemmovog kanala, kao i poboljšana filtracija vlage kroz trabekulu zbog rastezanja tkiva između ožiljaka i povećanja lumena između trabekularnih vlakana.
Kod selektivne trabekuloplastike učinak na trabekulu je značajno slabiji, a hipotenzivni učinak postiže se drugim mehanizmima: selektivnom fototermolizom uz obliteraciju samo melaninom opterećenih makrofaga trabekularne zone (selektivnost). Koristi se veliki prečnik tačke, ultra-kratak prasak, niska energija i nema termičkog oštećenja trabekularnog tkiva. Moguće je provesti postupak više puta.
Laserska trabekuloplastika je neefikasna kod uznapredovalog stadijuma glaukoma, jer će čak i uz pravilno izvedenu proceduru dodatni nivo smanjenja IOP-a biti beznačajan. Osim toga, LTP je kontraindiciran kod visokih vrijednosti IOP-a zbog mogućnosti izraženog reaktivnog sindroma koji povećava očnu hipertenziju.
Laserska iridektomija Mehanizam terapijskog djelovanja je formiranje prolazne rupe dovoljnog promjera da se eliminira pupilarni blok. Perforacija se smatra završenom ako se vizualizira protok tekućine pomiješane s pigmentom u prednju komoru. U ovom slučaju, šarenica se obično pomiče unazad, produbljujući periferiju prednje očne komore.
Laserska descemetogoniopunkcija (LDGP) Mehanizam terapijskog djelovanja je stvaranje mikrofistule u hirurški istanjenoj stražnjoj graničnoj ploči - trabekulodeskemetnoj membrani.
Intervencija se izvodi u području prethodno urađene nepenetrantne duboke sklerektomije (NGSE) prema projekciji postoperativne intraskleralne šupljine anteriorno od trabekule i prednjeg graničnog prstena Schwalbea.
Laserska transskleralna ciklokoagulacija (LTCC) Mehanizam terapijskog djelovanja je supresija proizvodnje intraokularne tekućine.
U nedostatku kompenzacije glaukomatoznog procesa na pozadini laserskih intervencija, donosi se odluka o kirurškom liječenju.
8. HIRURŠKO LIJEČENJE GLAUKOMA
– – –
Indikacije za hirurško liječenje:
Neefikasnost drugih metoda liječenja;
Nemogućnost primjene drugih metoda liječenja (uključujući nepoštivanje medicinskih preporuka, teške nuspojave) ili nedostupnost odgovarajuće terapije lijekovima;
Nemogućnost vršenja adekvatne medicinske kontrole nad tokom glaukomatoznog procesa i pridržavanjem pacijenata;
Prisutnost visokog nivoa IOP-a, koji se ne može normalizirati nijednom drugom metodom liječenja osim operacijom.
Zahtevi za savremeni AGO:
Visok hipotenzivni efekat;
Minimalni rizik od komplikacija;
Stabilizacija procesa glaukoma;
Poboljšanje kvalitete života pacijenata.
Uprkos očiglednom napretku u liječenju glaukoma lijekovima i laserima, kirurška metoda je najefikasniji način za normalizaciju IOP-a i očuvanje vidnih funkcija.
Uobičajeno, sve hirurške intervencije mogu se podijeliti u nekoliko vrsta:
Penetrirajuća (trabekulektomija i njene modifikacije) i nepenetrirajuća (sinusotomija sa dijatermotrabekulospazom, nepenetrirajuća duboka sklerektomija), koji stvaraju nove ili stimulišu postojeće izlazne puteve;
Ciklodestruktivno, doprinosi supresiji intraokularne tečnosti (ciklokriodestrukcija, ciklodijatermija, laserski kontakt i beskontaktna ciklokoagulacija).
Upotreba implantata (drenova, ventila) različitih modifikacija omogućava produženje hipotenzivnog efekta operacije i uspostavljanje relativno kontroliranog nivoa IOP-a, što pomaže u usporavanju progresije GON-a.
Antiglaukomatozne drenaže, ovisno o materijalu, dijele se na auto-, alo- i eksplantnu drenažu.
Autodrenaža - autoskleralni režnjevi za proširenje ugla prednje komore i supracilijarnog prostora. Njihovi nedostaci su brzo stvaranje ožiljaka i postupna blokada izlaznih puteva nastalih operacijom.
Alodrenaže su biomaterijali iz tkiva donora. Najčešće domaće drenaže su kolagene drenaže, kao i spužvasti alogeni biomaterijal nastao tehnologijom Alloplant
Eksplantacijske drenaže su sintetičke, izrađene od polimernih materijala. Najčešće i najčešće korištene su hidrogelne i silikonske drenaže. Prema većini istraživača, glavni razlog za ponovno pojavljivanje povišenog IOP-a pri korištenju silikonskih drenaža je formiranje kapsule vezivnog tkiva oko vanjskog kraja drenaže.
Sistemi za drenažu Ahmed, Molteno i dr. se obično koriste kod pacijenata kod kojih je vjerovatno da će trabekulektomija biti neefikasna, kao iu slučajevima tehničkih poteškoća pri izvođenju fistulizirajućih procedura. Radi se o pacijentima s prekomjernim ožiljcima konjunktive kao rezultatom prethodne operacije, teškom patologijom konjunktive, aktivnom neovaskularizacijom, afakijom. Operacija drenaže vam omogućava da produžite hipotenzivni učinak operacija i uspostavite relativno kontrolirani nivo IOP-a, što pomaže usporavanju napredovanje GON-a.
8. ALGORITAM ZA DIJAGNOSTIKU I DINAMIČKU KONTROLU
– – –
Učestalost pregleda kod oftalmologa Učestalost ponovljenih Indikacije za upućivanje Kada se prvi put otkriju, pregledi u ordinaciji za glaukom mogu glaukom (ili izbor je individualan i zavisi od terapije koja je razvijena za svakog) preporučuje se uzroci hipertenzije, region samostalno, pregledi u stepenu povećanja nivoa na osnovu dijagnostike tokom prve dve godine IOP-a i prisustva ili opservacija nakon 2-3 meseca.
mogućnosti.
odsustvo faktora rizika Ponovljene studije razvoja glaukoma. Kod pacijenata sa sumnjom na stabilnu simptomatologiju i glaukoma sa utvrđenim esencijalnim faktorima rizika za glaukom, preporučljivo je izvršiti 2 hipertenzije uz niske preglede više od jednom godišnje.
stabilan protok - jednom godišnje. Pacijenti sa utvrđenim faktorima rizika zahtijevaju preglede najmanje jednom u 3 mjeseca.
O potrebi liječenja odlučuje se individualno, uzimajući u obzir faktore rizika.
– – –
9. DISPENZERSKA NJEGA BOLESNIKA OD GLAUKOMA
Klinički pregled je ključ za dugotrajnu stabilizaciju glaukomatoznog procesa i očuvanje vidnih funkcija.Prilikom kontrolnog pregleda dijagnostički minimum uključuje vizometriju, tonometriju, biomikroskopiju, oftalmoskopiju sa evidentiranjem uočenih promjena, po potrebi perimetriju (najbolje statičku) i gonioskopiju.
Praćenje stabiliziranog glaukoma treba provoditi najmanje jednom svaka 3 mjeseca. (sa kompleksom pregleda), perimetrija i gonioskopija se rade 2 puta godišnje.
Negativna dinamika otkrivena pregledom vidnog polja ili oftalmoskopskom procjenom glave vidnog živca ili peripapilarne regije, dekompenzacija ili subkompenzacija oftalmotonusa zahtijevaju reviziju taktike vođenja bolesnika s glaukomom, prvenstveno korekciju antihipertenzivne terapije radi postizanja ciljnog pritiska. Bolesnici s nestabiliziranim tokom glaukoma zahtijevaju individualne periode opservacije ovisno o karakteristikama toka glaukomatoznog procesa, pratećoj patologiji i korištenim lijekovima.
0504411 TsschNSh Meditech i katalog kompanije za medicinsku opremu Godina osnivanja: 1998 Ekskluzivni predstavnik MEDITECH KFT, "NOVOSIBIRSK MEDICINSKI KOLEŽ" RADNA knjižica za samostalan rad specijalista..." ISTRAŽIVAČKI UNIVERZITET (NRU "BelSU)" PROGRAM RADA (MODI) PROGRAM RADA Opšta psihologija naziv dis..." Univerzitet nazvan po akademiku I.P. Pavlov" Ministarstva zdravlja Ruske Federacije..."
“Bolesti od sunca. Potpuno spremni za sunce! Svi volimo da se sunčamo i sunčamo. Posebno za vrijeme ljetnih praznika. Ali ne znaju svi kakve opasnosti sunčeve zrake mogu predstavljati za naše zdravlje. Toplotni osip Toplotni osip se može pojaviti ne samo kod male djece. Kada..."
“462 DERMATOVENEROLOGIJA skiy S. I., Slesarenko N. A. Klinika, imunopatogeneza i one12. Khamaganova IV. Advantan (metilprednizolon lichen planus. ruski medicinski juraceponat) u kompleksnom liječenju lihen planusa. Vestnik gotovina 1998; (6): 348–350). dermatologii i venerologii 2004; (3): 31–33. Russi...”
„Ministarstvo obrazovanja Republike Belorusije Obrazovna ustanova BELORUSSKI DRŽAVNI UNIVERZITET ZA INFORMACIJU I RADIO ELEKTRONIKU Odsek za elektronsko inženjerstvo i tehnologiju LABORATORIJSKI PRAKTIKUM na predmetu „AUTOMATSKI SISTEMI...” Univerzitet” Ministarstvo zdravlja Rusije O.E. Bar...” Državni medicinski univerzitet za MEKO TKIVO EKSTREMITETA im. akad. I.P. Pavlova V..."
Materijali na ovoj stranici postavljeni su samo u informativne svrhe, sva prava pripadaju njihovim autorima.
Ako se ne slažete da vaš materijal bude objavljen na ovoj stranici, pišite nam, mi ćemo ga ukloniti u roku od 1-2 radna dana.
Kratki opis
Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet zdravstvene zaštite
Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan
od 15.09.2017
Protokol br. 27
Glaukom– grupa bolesti karakteriziranih stalnim ili periodičnim porastom intraokularnog tlaka (IOP), uzrokovanog kršenjem odljeva očne vodice iz oka, s naknadnim razvojem specifičnih defekata vidnog polja i atrofijom (sa ekskavacijom) optički nerv.
UVODNI DIO
Kod(ovi) MKB-10:
Datum izrade/revizije protokola: 2013 (revizija 2017)
Skraćenice koje se koriste u protokolu:
| IOP | – | intraokularni pritisak |
| DZN | – | optički disk |
| ZUG | – | glaukom zatvorenog ugla |
| OUG | – | glaukom otvorenog ugla |
| organizovana kriminalna grupa | – | akutni napad glaukoma |
| HDPE | – | glaukom sa pseudonormalnim (niskim) intraokularnim pritiskom |
| Zakonik o krivičnom postupku | – | ugao prednje komore |
| NRP | – | neuroretinalni pojas |
| MDG | – | centralna debljina rožnjače |
| CAC | – | centralna retinalna arterija |
| ZKCA | – | zadnje kratke cilijarne arterije |
Korisnici protokola: liječnici opće prakse, oftalmolozi.
Kategorija pacijenata: odrasli.
Skala nivoa dokaza:
| A | Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju. |
| IN | Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola, ili visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučaja sa vrlo niskim rizikom od pristranosti, ili RCT-ovi sa niskim (+) rizikom od pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju. |
| WITH | Kohortna studija ili studija slučaj-kontrola ili kontrolisano ispitivanje bez randomizacije sa niskim rizikom od pristranosti (+). Čiji rezultati se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristrasnosti (++ ili +), čiji rezultati se ne mogu direktno generalizirati na relevantnu populaciju. |
| D | Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje. |
Klasifikacija
Glaukom se klasifikuje prema poreklu, starosti bolesnika, mehanizmu povećanja intraokularnog pritiska, nivou IOP, stepenu promene vidnih polja, oštećenju glave optičkog nerva i vrsti toka (Nesterov A.P., 2008)
1. po porijeklu:
· Primarni
· sekundarni, u kombinaciji sa defektima u razvoju oka i drugih struktura tijela.
2. Prema dobi pacijenta:
Kongenitalno
· infantilno
· maloljetni
glaukom odraslih
3. Prema mehanizmu povećanja IOP-a:
· Otvoreni ugao,
zatvoreni ugao
4. Po nivou IOP-a:
sa normalnim
umjereno povišen
· visok IOP.
5. Prema stepenu promjene vidnih polja i oštećenja glave vidnog živca:
· Inicijal
· razvijen
· napredno
· terminal.
6. Duž toka (dinamika vizualnih funkcija):
Stabilizirano
· nestabilan.
Klasifikacija primarnog glaukoma prema obliku:
zatvoreni ugao
· otvorenog ugla
mješovito
Dodatna klasifikacija primarnog glaukoma:
Zatvoreni ugao:
· sa pupilarnim blokom;
· puzanje;
· sa ravnim irisom;
· sa vitreolen blokom (maligni).
Otvoreni ugao:
· jednostavno;
· pseudoeksfolijativna;
· pigmentirani.
7. Ističu se sljedeće:
akutni napad glaukoma;
· sumnja na glaukom (dijagnoza nije klinička, postavlja se u periodu pregleda na glaukom).
Dijagnostika
DIJAGNOSTIČKE METODE, PRISTUPI I POSTUPCI
Dijagnostički kriterijumi
Pritužbe i anamneza:
· za glaukom zatvorenog ugla: bol u oku, može doći do iradijacije bola u odgovarajući dio glave, zamućenja, smanjenja vidne oštrine, suženja vidnog polja.
· tokom akutnog napada glaukoma, karakteristične tegobe: bol u oku, zrače u istu polovinu glave (čelo, slepoočnice), mučnina, povraćanje, palpitacije, grčevi u trbuhu, smanjena oštrina vida, zamućenje, dugini krugovi ispred izvora svjetlosti.
· za glaukom otvorenog ugla: smanjena vidna oštrina, suženje vidnih polja, nelagodnost u oku. Tijek je često asimptomatski. Porodična istorija glaukoma.
fizikalni pregledi:
Nivo krvnog pritiska je važan:
· kod dijagnosticiranja glaukoma sa normalnim IOP-om karakteristična je arterijska hipotenzija
pri pregledu pacijenata sa akutnim napadom glaukoma
Laboratorijsko istraživanje: br.
Instrumentalne metode istraživanja:
INizometrijski:
· Moguće smanjenje vidne oštrine.
· biomikroskopija
Oprimarni glaukom otvorenog ugla:
· karakteristično je prisustvo distrofičnih promjena u prednjem segmentu oka - atrofija pigmentne granice duž ruba zjenice, degeneracija šarenice, njihova izražena asimetrija na oba oka;
· kod pseudoeksfolijacionog glaukoma može doći do taloženja pseudoeksfolijacija duž ivice zjenice i prednje površine sočiva, fakodoneze;
· Pigmentarni glaukom karakteriše duboka prednja komora i fokalna atrofija pigmentnog sloja šarenice. Depigmentirane zone otkrivaju se transiluminacijom šarenice u obliku radijalnih pruga na njenoj periferiji i u srednjim dijelovima. Znakovi prolapsa korijena šarenice su stražnja retrakcija perifernog dijela šarenice. Krukenbergovo vreteno - taloženje pigmenta na endotelu rožnice u obliku vertikalnog vretena;
· kod terminalnog primarnog glaukoma otvorenog ugla mogu postojati novoformirani sudovi šarenice;
· kod dugotrajne terapije analozima prostaglandina može doći do povećanja pigmentacije šarenice;
· simptom kobre - proširenje prednjih cilijarnih arterija u obliku ampule prije ulaska u skleru - ukazuje na uporno povećanje IOP-a.
Primarni glaukom zatvorenog ugla:
· može postojati plitka prednja komora;
· kod terminalnog primarnog glaukoma zatvorenog ugla mogu postojati novoformirani sudovi šarenice
Uz dugotrajnu terapiju analozima prostaglandina, može doći do povećanja pigmentacije šarenice
simptom kobre - proširenje prednjih cilijarnih arterija u obliku ampule prije ulaska u skleru - ukazuje na uporni porast IOP-a
· kod akutnog napada glaukoma - edem rožnjače, "bombanje" šarenice kod glaukoma sa pupilarnim blokom, prednja komora je mala, čak i proreza, zjenice proširene, reakcija na svjetlost je smanjena ili izostaje. "Kongestivna" injekcija očne jabučice - proširene, punokrvne prednje cilijarne i episkleralne vene.
NB! Uz biomikroskopiju, indirektna procjena širine ugla prednje očne komore također se provodi metodom Van Herik.
Tonometry:
· povećanje IOP-a iznad tolerantnog nivoa, ili postoji asimetrija IOP-a na dva oka preko 3 mm Hg. Art.; dnevna tonometrija provode se tokom 3 dana ili diskretno, potrebna su najmanje 3 jutarnja i 3 večernja mjerenja IOP-a. Dnevne fluktuacije IOP-a normalno ne prelaze 3 mmHg.
perimetrija:
· kinetičkom perimetrijom utvrđuje se suženje vidnog polja, promene u centralnom vidnom polju se manifestuju u vidu prisustva specifičnih skotoma u Bjerrum zoni, proširenja slepe tačke i promene perimetrijskih indeksa.
· suženje vidnog polja, promene u centralnom vidnom polju, prisustvo specifičnih skotoma u Bjerrum zoni, proširenje slepe tačke; Suženje vidnog polja javlja se uglavnom na nosnoj strani (u gornjem nosnom sektoru), kasnije faze karakterizira koncentrično suženje vidnog polja. Kod uznapredovalog stadijuma bolesti vidno polje je suženo za najmanje 5 stepeni sa unutrašnje strane, a kod uznapredovalog stadijuma vidno polje na najmanje jednom meridijanu je suženo i ne prelazi 15 stepeni od tačke fiksacije. Potrebno je uzeti u obzir perimetrijske indekse - MD i PSD. MD je srednja devijacija ili prosječan defekt, pokazatelj ukupnog gubitka vidnog polja. Što je indikator niži, negativna dinamika je izraženija. PSD - standardna devijacija uzorka (varijabilnost defekata) - uzimajući u obzir moguće širenje indikatora vidljivosti uzorka (oznake) u zavisnosti od starosti, refrakcije, prozirnosti medija. Odražava ozbiljnost fokalnih lezija u vidnom polju.
· MD > -2 dB – normalno;
· MD = -2 − -6 dB − početni glaukom;
· MD = -6 − -12 dB – uznapredovali glaukom;
· M.D.< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD je pokazatelj neujednačenog oblika brda vida.
PSD< 2 − норма.
gonioskopija:
· procjenjuju se različiti stupnjevi otvaranja ugla prednje komore prema Van Beuningen šemi (0-IV stepen otvaranja), uočava se prisustvo goniosinehije i intenzitet trabekularne pigmentacije (prema klasifikaciji A.P. Nesterova).
oftalmoskopija:
Oftalmoskopijom se vrši kvalitativna i kvantitativna procjena optičkog diska.
Kvalitativna procjena optičkog diska:
· proširenje i produbljivanje ekskavacije optičkog diska;
· izlaganje i pomicanje vaskularnog snopa na nosnu stranu;
· obezbojenje i asimetrija glave vidnog nerva na dva oka;
· kontura NRP-a, njegovo odsustvo ili tendencija njegovog probijanja do ivice;
· peripapilarna horoidalna atrofija u beta zoni;
Difuzno suženje žila retine;
· kod glaukoma optičkog diska u 7% slučajeva može doći do trakastih krvarenja u sloju retinalnih nervnih vlakana duž ivice optičkog diska;
· kod akutnog napada plućne arterijske hipertenzije disk optičkog diska može biti edematozan, vene su pune krvi, mala krvarenja u tkivo diska.
Kvantitativna procjena diska optičkog živca:
· veličina (površina) optičkog diska;
· omjer iskopa i diska (E/D);
· Odnos NRP prema disku.
Morfometrijska analiza glave vidnog živca: znaci glaukomatozne optičke neuropatije na osnovu rafinirane kvantitativne procjene optičkog diska.
Pahimetrija omogućava vam da ispravnije procijenite podatke o tonometriji. Podaci tonometrije u očima s rožnicom sa središnjom debljinom većom od 570 μm zahtijevaju korekciju prema dolje. Pacijenti sa CTR manjim od 520 µm zahtijevaju korekciju tonometrijskih indikatora naviše.
Tabela indikativnih korektivnih indikatora za tumačenje odnosa između MRC-a i nivoa oftalmotonusa
| CTR, µm | Korektivni indikator, mm Hg. Art. |
| 405 | 7 |
| 425 | 6 |
| 445 | 5 |
| 465 | 4 |
| 485 | 3 |
| 505 | 2 |
| 525 | 1 |
| 545 | 0 |
| 565 | -1 |
| 585 | -2 |
| 605 | -3 |
| 625 | -4 |
| 645 | -5 |
| 665 | -6 |
| 685 | -7 |
| 705 | -8 |
· ehobiometrija omogućava procjenu stanja unutarnjih struktura oka kada su refrakcijski mediji neprozirni (topologija, veličina, gustoća membrana, sočiva, staklasto tijelo itd.);
· ultrazvučna biomikroskopija pruža detaljnu ehovizualizaciju, kvalitativnu i kvantitativnu procjenu prostornih odnosa strukturnih elemenata prednjeg segmenta oka (rožnjače, prednje i zadnje očne komore, cilijarno tijelo, šarenica i sočivo), kao i kirurški formiranih izlaznih puteva nakon antiglaukomatozne operacije;
· OST prednjeg segmenta omogućava vam da s maksimalnom preciznošću izmjerite debljinu rožnice duž cijele njene dužine, dubinu prednje očne komore, kao i da odredite profil ugla prednje komore i izmjerite njegovu širinu. Procijeniti otvaranje ugla prednje komore i rad drenažnih sistema kod pacijenata sa glaukomom.
· Dopler ultrazvuk omogućava vam procjenu kvalitativnih i kvantitativnih pokazatelja krvotoka u CAC i CCCA. Kod glaukoma dolazi do smanjenja brzine protoka krvi kroz ove žile.
Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
Ako postoji popratna patologija, potrebno je mišljenje stručnjaka o nepostojanju kontraindikacija za kirurško liječenje.
· konsultacija sa otorinolaringologom kako bi se osiguralo da nema hroničnog izvora infekcije
· konsultacija sa stomatologom kako bi se osiguralo da nema hroničnih žarišta infekcije.
· konsultacija sa neurologom – kako bi se osiguralo da nema akutnih vaskularnih poremećaja centralnog nervnog sistema ili njihovih posledica, koji su kontraindikacija za hirurško lečenje
· konsultacije sa endokrinologom – u prisustvu dijabetes melitusa radi nadoknade i stabilnosti nivoa glikemije
Dijagnostički algoritam(vidi prilog 1,2,3)
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje za dodatne studije
| Dijagnoza | Obrazloženje za diferencijalnu dijagnozu | Ankete | Kriteriji za isključenje dijagnoze |
| Akutni iridociklitis (diferencijalna dijagnoza sa akutnim napadom glaukoma) | Bol u oku, povećan oftalmotonus | anketa |
- Lokalni, nezračeći bol sa iridociklitisom, jak, zračeći u odgovarajuću polovinu glave sa akutnim napadom glaukoma, - duga krugovi na gledanje izvora svjetlosti tokom OPG-a |
| Biomikroskopija | - perikornealna injekcija za iridociklitis, kongestivna - za OPG, - prisustvo precipitata na endotelu rožnjače, hipopiona, hifema kod iridociklitisa, odsustvo ovih znakova kod OPG - suženje zenice kod iridociklitisa, proširenje kod OPG |
||
| vizometrija | Normalno ili blago smanjeno, kod iridociklitisa nema duginih krugova. Smanjena vidna oštrina kod OPG-a |
Liječenje (ambulanta)
TAKTIKA VANBOLNIČKOG LIJEČENJA:
Principi tretmana:
· smanjenje IOP-a (postizanje “ciljnog pritiska”);
Poboljšanje očnog krvotoka.
Glavni tretman za glaukom je antihipertenzivna terapija koja ima za cilj smanjenje IOP-a kako bi se spriječilo daljnje ireverzibilno napredovanje oštećenja vida.
Liječenje počinje monoterapijom lijekom prvog izbora.Ako je nedjelotvoran, nepodnošljiv ili ima kontraindikacije, počinje primjenom drugog lijeka ili se prelazi na kombiniranu terapiju.
Lijekovi prvog izbora uključuju neselektivne beta blokatore i analoge prostaglandina. Ako su lijekovi prve linije nedjelotvorni, kombinaciji se dodaju lijekovi druge linije: M-holinergički mimetici, inhibitori karboanhidraze ili alfa agonisti. Adekvatnost postignutog hipotenzivnog efekta redovno se provjerava dinamikom vidnih funkcija i stanjem glave vidnog živca. Ako je lokalna antihipertenzivna terapija neučinkovita, prelazi se na laserske metode smanjenja intraokularnog tlaka ili kirurško liječenje, ovisno o indikacijama.
Tretman bez lijekova:
· opšti način rada;
· tabela br. 15.
Liječenje lijekovima: Na ambulantnom nivou, medikamentozna terapija obuhvata lekove za lokalnu antihipertenzivnu terapiju, kao i lekove za farmakološku podršku hirurškom lečenju (antiinflamatorni, antibakterijski, inhibitori karboanhidraze, antiseptici, antimetaboliti).
| Grupa droga | Način primjene | Nivo dokaza | |
| beta blokatori neselektivni |
Timololamaleat kapi za oči | A | |
| Analogi prostaglandina | Latanoprost kapi za oči | A | |
| Travoprost kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno | A | |
| Tafluprost kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno | A | |
| Glukokortikoidi za lokalnu i sistemsku primjenu u oftalmologiji | deksametazon* | instilacija u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 6 puta dnevno nakon operacije, a zatim u opadajućem obrascu | IN |
| Antimikrobni lijek iz grupe fluorokinolona za lokalnu primjenu u oftalmologija |
Levofloksacin kapi za oči | IN | |
| M-antiholinergik | Tropikamid kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap | WITH |
| Glukokortikoidi za sistemsku upotrebu |
Deksametazon |
Subkonjunktivalni Parabulbar |
IN |
| Proksimetakain kapi za oči | IN | ||
| Inhibitori karboanhidraze | Acetazolamid | Oralno 1-2 kapsule dnevno |
IN |
| Grupa droga | Međunarodni nezaštićeni naziv lijeka | Način primjene | Nivo dokaza |
| Betaksolol | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN | |
| Inhibitori karboanhidraze | Dorzolamid | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN |
| Inhibitori karboanhidraze | Brinzolamid | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN |
| Alfa adrenergički agonist (Alfa agonisti) |
Brimonidin | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN |
| M-holinomimetik | Pilokarpin | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN |
| beta blokatori |
timololamaleat+travoprost* | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno | IN |
| – | timololamaleat+latanoprost* | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno | IN |
| – | timololamaleat+tafluprost* | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno | IN |
| beta blokatori neselektivni+ inhibitori karboanhidraze |
Timololamaleat+brinzolamid | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN |
| timololamaleat+dorzolamid* | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN | |
| zaštitni film od suzava | Natrijum hijaluronat* | Ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 4 puta dnevno | WITH |
| Bromfenac kapi za oči | Instilacija u konjuktivnu šupljinu 1 kap 2 puta dnevno tokom 14 dana | WITH | |
| Moxifloxacin kapi za oči | Instilacija u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 5 puta dnevno tokom 14 dana | IN | |
| Antimikrobni lijek iz grupe fluorokinolona za lokalnu primjenu u oftalmologiji | Ofloksacin kapi za oči | instilacija u konjuktivnu šupljinu, 2 kapi 5 puta dnevno, trajanje upotrebe zavisi od težine stanja | IN |
| Proksimetakain kapi za oči | IN |
Hirurška intervencija:
Kod primarnog glaukoma, ako je lokalna antihipertenzivna terapija neefikasna, predlaže se laserska intervencija:
laserska trabekuloplastika;
laserska gonioplastika;
· laserska iridotomija;
· ciklofotokoagulacija.
U slučaju primarnog glaukoma, ako je lokalna antihipertenzivna terapija neefikasna, ako su lokalna antihipertenzivna terapija i laserska intervencija neefikasne, predlaže se kirurško liječenje:
· trabekulektomija.
Dalje upravljanje:
Ambulantno posmatranje nakon laserske intervencije:
· prvi mjesec - biomikroskopija jednom sedmično;
· prva 3 mjeseca - tonometrija jednom mjesečno.
Preventivne mjere:
· zdravog načina života.
Ambulantno posmatranje kod oftalmologa u vašem mestu stanovanja:
· pregled kod oftalmologa najmanje jednom u 3 mjeseca;
· kontrola IOP-a jednom mjesečno;
· gonioskopija - jednom godišnje;
· oftalmoskopija 2 puta godišnje;
Indikatori efikasnosti tretmana:
· kompenzacija intraokularnog pritiska - kontrolna tonometrija;
· stabilizacija vidnog polja - kontrola perimetrije;
· stabilizacija glaukomatozne ekskavacije optičkog diska - kontrolna oftalmoskopija i tomografija očnog živca.
Liječenje (stacionarno)
TAKTIKA LIJEČENJA NA STACIONALNOM NIVOU:
· dnevna bolnica: lasersko i hirurško liječenje;
· 24-satna bolnica: hirurški + hirurški tretman prema VTMU.
Kartica za praćenje pacijenta, usmjeravanje pacijenata: Ne.
Tretman bez lijekova
· opšti način rada;
· tabela br. 15.
Liječenje lijekovima: stacionarno liječenje uključuje lijekove za lokalnu antihipertenzivnu terapiju, kao i lijekove za farmakološku podršku laserskom i kirurškom liječenju (protuupalni, antibakterijski, inhibitori karboanhidraze, antiseptici, antimetaboliti).
Spisak esencijalnih lekova(sa 100% vjerovatnoćom primjene):
| Grupa droga | Međunarodni nezaštićeni naziv lijeka | Način primjene | Nivo dokaza |
| beta blokatori neselektivni |
Timololomaleat kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu, 2 kapi 2 puta dnevno | A |
| Analogi prostaglandina | Latanoprost kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno | A |
| Travoprost kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno | A | |
| Tafluprost kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno | A | |
| Antimikrobni lijek iz grupe fluorokinolona za lokalnu primjenu u oftalmologiji | Moxifloxacin kapi za oči | instilacija u konjuktivnu vreću, 2 kapi 3 puta dnevno, nastaviti liječenje 2-3 dana ako se stanje poboljša nakon infekcije; ako nema poboljšanja u roku od 5 dana. odrasla osoba: 2 kapi 3 puta dnevno, nastaviti liječenje 2-3 dana ako se stanje poboljša nakon infekcije; ako ne poboljšanje u roku od 5 dana koristi se za prevenciju infekcije hirurške rane, 2 kapi 5 puta dnevno nakon operacije 14 dana |
A |
| Glukokortikoidi za lokalnu upotrebu u oftalmologiji | Deksametazon kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 6 puta dnevno nakon operacije i zatim u opadajućem obrascu | IN |
| M-antiholinergik | Tropikamid kapi za oči | instilacija u konjuktivnu šupljinu | WITH |
| Glukokortikoidi za sistemsku i lokalnu upotrebu | Deksametazon | Subkonjunktivalni Parabulbar |
IN |
| Lokalni anestetik |
Proksimetakain kapi za oči | Instilacija u konjuktivnu šupljinu neposredno prije operacije i tokom operacije | IN |
| Inhibitori karboanhidraze | Acetazolamid | 1 tableta oralno | IN |
| Lokalni anestetik | oksibuprokain + prokimetakain kapi za oči | Instilacija u konjunktivalnu vrećicu neposredno prije operacije i tokom operacije | A |
| Nesteroidni protuupalni lijekovi | nepafenak + bromfenak + diklofenak natrijum | Instilacija u konjunktivalnu vrećicu, 2 kapi 1-2 puta dnevno 14 dana | WITH |
Spisak dodatnih lekova(manje od 100% šanse za primjenu):
| Grupa droga | Međunarodni nezaštićeni naziv lijeka | Način primjene | Nivo dokaza | |
| selektivni beta blokatori | Betaksolol kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN | |
| Inhibitori karboanhidraze | Dorzolamid kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN | |
| Inhibitori karboanhidraze | Brinzolamid kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN | |
| Alfa adrenergički agonist (Alfa agonisti) |
Brimonidin kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN | |
| M-holinomimetik | Pilokarpin kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN | |
| beta blokatori neselektivni + analozi prostaglandina |
Timololamaleat+travoprost kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno | IN | |
| beta blokatori neselektivni + analozi prostaglandina |
Timololamaleat+latanoprost kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno | IN | |
| beta blokatori neselektivni + analozi prostaglandina |
Timololamaleat+tafluprost kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno | IN | |
| beta blokatori neselektivni+ inhibitori karboanhidraze |
Timololamaleat+brinzolamid | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN | |
| beta blokatori neselektivni+ inhibitori karboanhidraze |
Timololamaleat+dorzolamid kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN | |
| beta blokatori neselektivni+ M-holinomimetici |
Timololamaleate+ Pilokarpin kapi za oči |
ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN | |
| zaštitni film od suzava | Natrijum hijaluronat* kapi za oči | Instilacija u konjuktivnu šupljinu, 2 kapi 3-5 puta dnevno 14-30 dana | IN | |
| Nesteroidni protuupalni lijek za lokalnu primjenu u oftalmologiji | Bromfenac kapi za oči | Instilacija u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 3-4 puta dnevno tokom 14 dana | WITH | |
| Antimikrobni lijek iz grupe fluorokinolona za lokalnu primjenu u oftalmologiji | Moxifloxacin kapi za oči | IN | ||
| Antimikrobni lijek iz grupe fluorokinolona za lokalnu primjenu u oftalmologiji | Ofloksacin kapi za oči |
Instilacija u konjuktivnu šupljinu, 2 kapi 5 puta dnevno, 14 dana | IN | |
| sredstvo za lokalnu upotrebu u oftalmologiji | Proksimetakain kapi za oči | Instilacija u konjuktivnu šupljinu | IN | |
| Inhibitori angiogeneze | Aflibercept kapi za oči |
2 mg se daje 1-2 dana prije hirurškog liječenja glaukoma. |
A | |
| Inhibitori angiogeneze | Ranibizumab | Intravitrealna ili intrakameralna primjena | A | |
| Alfa adrenergički agonisti | fenilefrin | Subkonjunktivalna injekcija Treba ostaviti za liječenje postoperativnih komplikacija - sindrom plitke prednje komore ili ciliohoroidalni ablacija |
WITH | |
| Levofloksacin kapi za oči | instilacija u konjuktivnu šupljinu, 2 kapi 5 puta dnevno tokom 14 dana | A | ||
| Antimikrobni lijek iz skupine fluorokinolona za lokalnu primjenu u slučaju bakterijske infekcije | Ciprofloksacin kapi za oči | instilacija u konjuktivnu šupljinu, 2 kapi 5 puta dnevno, trajanje upotrebe zavisi od težine stanja | A | |
| Antimikrobni lijek iz grupe aminoglikozida za lokalnu primjenu, kada dođe do bakterijske infekcije |
Tobramicin kapi za oči | Instilacija u konjunktivalnu vrećicu, 2 kapi 5 puta dnevno 14 dana | A | |
Hirurška intervencija:
Kod primarnog glaukoma otvorenog ugla, ako je lokalna antihipertenzivna terapija neefikasna, pretpostavlja se:
Laserska trabekuloplastika:
laserska gonioplastika:
· laserska iridotomija;
· ciklofotokoagulacija;
nepenetrirajuća duboka sklerektomija;
mikroinvazivna hirurgija glaukoma;
· trabekulektomija;
· trabekulektomija + implantacija drenaže za glaukom.
Dalje upravljanje
NB! Antibakterijska i protuupalna terapija za prevenciju postoperativnih inflamatornih komplikacija. Da biste spriječili prekomjerno stvaranje ožiljaka u području novonastalih izlaznih puteva, koristite kortikosteroidne lijekove (deksametazon 2 mg 0,5 ml) i antimetabolite u obliku subkonjunktivalnih injekcija.
· u roku od 1 mjeseca nakon operacije, instilacija antiinflamatornih i antibakterijskih lijekova;
· kontrola intraokularnog pritiska jednom mjesečno;
· praćenje perimetrije 2 puta godišnje;
· oftalmoskopija 2 puta godišnje.
INDIKATORI EFIKASNOSTI LIJEČENJA I SIGURNOSTI DIJAGNOSTIKOVANJA I METODA LIJEČENJA
· odsustvo postoperativnih komplikacija;
· kompenzacija intraokularnog pritiska.
Hospitalizacija
INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU, SA UKLJUČIVANJEM VRSTE HOSPITALIZACIJE
Indikacije za planiranu hospitalizaciju u bolnicu sa danonoćnim boravkom (regionalne očne bolnice, očna odjeljenja multidisciplinarnih gradskih ili regionalnih bolnica):
· nedostatak kompenzacije intraokularnog pritiska za hirurško lečenje.
Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
· akutni napad glaukoma.
Informacije
Izvori i literatura
- Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2017.
- 1) Vodič za dijagnozu i liječenje glaukoma u Republici Bjelorusiji, Minsk, 2012. 2) Nacionalni vodič za glaukom (vodič) za ambulantne kliničare. Izdanje 1. Uredili Egorov E.A., Astahov Yu.S., Shchuko A.G. Moskva, 2009. 3) Oftalmoskopske karakteristike promjena na glavi optičkog živca i sloju nervnih vlakana kod glaukoma (priručnik za ljekare). A.V.Kuroedov, V.V.Gorodnichiy, V.Yu.Ogorodnikova, N.M.Solnov, Z.P.Kushim, A.S.Alexandrov, K.V.Kuznjecov, A.Yu.Makarova. Moskva, 2011. 4) Terminologija i smjernice za glaukom. European Glaucoma Society, 4. izdanje, 2014. 5) Efekti fakoemulzifikacije na intraokularni pritisak i lokalnu upotrebu lijekova kod pacijenata sa glaukomom: sistematski pregled i meta-analiza trogodišnjih podataka Armstrong JJ, Wasiuta T, Malvankartos E. -Mehta M, Hutnik CML. J Glaukom. 2017 Jun;26(6):511-522. 6) Sažetak tačnosti dijagnostičkog testiranja glaukoma: meta-analiza zasnovana na dokazima Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Certsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge W.J Clin Med Res. 2016 Sep;8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016, 30. jul. Erratum u: J Clin Med Res. 2017 Mar;9(3):231. 7) Dugoročna procena analoga prostaglandina i fiksnih kombinacija timolola u odnosu na monoterapiju analoga prostaglandina Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 2016. maj 18;9(5):750-6. 8) Selektivna laserska trabekuloplastika u poređenju sa medicinskim tretmanom za početno lečenje glaukoma otvorenog ugla ili očne hipertenzije. Pérez E, Rada G, Maul E.Medwave. 2015 Dec 16;15. 9) Snimanje glave optičkog živca i sloja vlakana za dijagnosticiranje glaukoma Michellessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 30. novembar 2015;(11). 10) Efikasnost i sigurnost opcija kirurškog liječenja za primarni glaukom zatvorenog ugla: meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja. Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Value Health . 2015. novembar;18(7):A415-6. 11) Komparativna efikasnost lijekova prve linije za primarni glaukom otvorenog ugla: Sistematski pregled i mrežna metaanaliza Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Oftalmologija . 2016 Jan;123(1):129-40. 12) Kombinirani medicinski tretman za primarni glaukom otvorenog ugla i očnu hipertenziju: mrežna meta-analiza.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov;2014(11). 13) Sistematski pregled i meta-analiza o efikasnosti selektivne laserske trabekuloplastike kod glaukoma otvorenog ugla Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS SurvOphthalmol. 2015 Jan-Feb;60(1):36-50. 14) Neuroprotekcija za liječenje glaukoma kod odraslih. Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 2013, 28. februar;(2) 15) Efekti na snižavanje intraokularnog pritiska najčešće korišćenih lekova fiksne kombinacije sa timololom: sistematski pregled i meta-analiza Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) 5-Fluorouracil u početnoj trabekulektomiji. Prospektivna, randomizirana, multicentrična studija. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Oftalmologija. 1994 Jun;101. 17) Trabekulektomija sa intraoperativnim mitomicinom C u odnosu na 5-fluorouracil. Prospektivno randomizirano kliničko ispitivanje. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Oftalmologija. 2000 Dec;107(12):2305-9. 18) Efekti bevacizumaba u povećanju trabekulektomije za glaukom: sistematski pregled i meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja. Liu X, Du L, Li N. Medicina (Baltimore). 2016 Apr;95(15). 19) Anti-VEGF agensi sa ili bez antimetabolita u trabekulektomiji za glaukom: meta-analiza. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 11. februar 2014.; 9(2).
Informacije
ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROTOKOLA
Spisak programera protokola sa kvalifikacionim informacijama:
1) Aldaševa Neilja Ahmetovna – doktor medicinskih nauka, zamenik predsednika Upravnog odbora AD „Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti“;
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna – lekar najviše kategorije Republičkog dijagnostičkog centra AD;
3) Taštitova Ljailja Bolatovna – doktor prve kategorije, rukovodilac odeljenja za organizovanje oftalmološke službe AD „Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti“;
4) Sangilbaeva Zhamilya Ospanovna – doktor druge kategorije, specijalizant u dnevnoj bolnici AD „Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti“;
5) Saptaeva Madina Sanatovna – doktor odeljenja funkcionalne dijagnostike AD „Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti“;
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna – kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor, šef katedre za propedeutiku unutrašnjih bolesti i kliničku farmakologiju Republičkog državnog preduzeća na Zapadno-Kazahstanskom državnom medicinskom univerzitetu im. M. Ospanova” – klinički farmakolog.
Indikacija da nema sukoba interesa: Ne.
Recenzenti:
Utelbaeva Zauresh Tursunovna – doktor medicinskih nauka, Odsjek za oftalmologiju RSE na RSE „Kazahstanski nacionalni medicinski univerzitet nazvan po KazNMU po imenu. S.D. Asfendijarov.
Određivanje uslova za pregled protokola: pregled protokola 5 godina nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode sa nivoom dokaza.
Aneks 1
DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM I LIJEČENJE U FAZI HITNE POMOĆI(šema)
Dodatak 2
Dodatak 3
Dijagnostički algoritam za pregled pacijenata sa glaukomom(preko 40 godina ili preko 35 godina ako postoji nasljedna predispozicija)
