Sistem koagulacije krvi. Intrinzični put za aktivaciju zgrušavanja krvi. Trombin. Osnovni pojmovi i pojmovi

• Uvod

  Moderne ideje o sistemu regulacije agregativnog stanja krvi omogućavaju nam da identificiramo glavne mehanizme njegove aktivnosti:

  • Mehanizmi hemostaze (ima ih nekoliko) osiguravaju zaustavljanje krvarenja.
  • Mehanizmi protiv zgrušavanja zadržavaju krv tečnosti.
  • Mehanizmi fibrinolize osiguravaju otapanje tromba (krvnog ugruška) i obnavljanje lumena žile (rekanalizacija).

  U normalnom stanju antikoagulantni mehanizmi blago preovlađuju, ali kada je potrebno spriječiti gubitak krvi, fiziološka ravnoteža se brzo pomiče ka prokoagulansima. Ako se to ne dogodi, razvija se pojačano krvarenje (hemoragijska dijateza), prevlast prokoagulantne aktivnosti krvi prepuna je razvoja tromboze i embolije. Izvanredni njemački patolog Rudolf Virchow identificirao je tri grupe uzroka koji dovode do razvoja tromboze (virchowova klasična trijada):

  • Oštećenje vaskularnog zida.
  • Promjene u sastavu krvi.
  • Usporavanje protoka krvi (staza).

  U strukturi arterijske tromboze prevladava prvi uzrok (ateroskleroza); sporiji protok krvi i prevlast prokoagulantnih faktora glavni su uzroci venske tromboze.

  Postoje dva mehanizma hemostaze:

  • Vaskularno-trombocitni (mikrocirkulacijski, primarni).
  • Koagulacija (sekundarna, zgrušavanje krvi).

  Vaskularno-trombocitni mehanizam hemostaze osigurava zaustavljanje krvarenja u najmanjim žilama (u žilama mikrovaskulature), gdje je nizak krvni tlak i mali lumen žila (do 100 mikrona). Kod njih se krvarenje može zaustaviti zbog:

  • Kontrakcije zidova krvnih sudova.
  • Formiranje trombocitnog čepa.
  • Kombinacije oba.

  Koagulaciona hemostaza zaustavlja krvarenje u većim sudovima (arterije i vene). Kod njih se krvarenje zaustavlja zbog zgrušavanja krvi (hemokoagulacije).

  Potpuna hemostatska funkcija je moguća samo ako postoji bliska interakcija između vaskularno-trombocitnih i hemokoagulacionih mehanizama hemostaze. Trombocitni faktori aktivno sudjeluju u koagulacijskoj hemostazi i osiguravaju završnu fazu formiranja potpunog hemostatskog čepa - povlačenje krvnog ugruška. Istovremeno, faktori plazme direktno utiču na agregaciju trombocita. Prilikom ozljede i malih i velikih krvnih žila formira se trombocitni čep, nakon čega slijedi koagulacija krvi, organizacija fibrinskog ugruška, a zatim obnavljanje lumena krvnih žila (rekanalizacija fibrinolizom).

  Odgovor na vaskularnu ozljedu ovisi o različitim interakcijama između vaskularnog zida, cirkulirajućih trombocita, faktora koagulacije, njihovih inhibitora i fibrinolitičkog sistema. Hemostatski proces se modificira kroz pozitivnu i negativnu povratnu spregu, čime se održava stimulacija vaskularne konstrikcije i stvaranje kompleksa trombocit-fibrin, kao i otapanje fibrina i vaskularna relaksacija, što omogućava povratak u normalno stanje.

  Kako se ne bi poremetio protok krvi u normalnom stanju, a po potrebi i došlo do efikasne koagulacije krvi, potrebno je održavati ravnotežu između faktora plazme, trombocita i tkiva koji pospješuju koagulaciju i inhibiraju je. Ako je ova ravnoteža poremećena, dolazi do krvarenja (hemoragijska dijateza) ili do povećanog stvaranja krvnih ugrušaka (tromboze).

• Vaskularna trombocitna hemostaza

  Kod zdrave osobe krvarenje iz malih žila kada su povrijeđene prestaje u roku od 1-3 minute (tzv. vrijeme krvarenja). Ova primarna hemostaza je gotovo u potpunosti posljedica vazokonstrikcije i mehaničke okluzije agregatima trombocita – „bijelog tromba” (slika 1).

  Slika 1. Vaskularna trombocitna hemostaza. 1 – oštećenje endotela; 2 – adhezija trombocita; 3 – aktivacija trombocita, oslobađanje biološki aktivnih supstanci iz njihovih granula i stvaranje medijatora – derivata arahidonske kiseline; 4 – promjena oblika trombocita; 5 – nepovratna agregacija trombocita sa naknadnim stvaranjem tromba. VWF – von Willebrand faktor, TGF – faktor rasta izveden iz trombocita, TXA 2 – tromboksan A 2, ADP – adenozin difosfat, PAF – faktor aktiviranja trombocita. Objašnjenja u tekstu.

  Trombociti (krvni trombociti, normalan sadržaj u krvi je 170-400x10 9/l) su ravne, jezgraste ćelije nepravilnog okruglog oblika prečnika 1-4 mikrona. Krvne ploče se formiraju u crvenoj koštanoj srži cijepanjem dijelova citoplazme od divovskih stanica - megakariocita; Svaka takva ćelija može proizvesti do 1000 trombocita. Trombociti cirkulišu u krvi 5-11 dana, a zatim se uništavaju u slezeni.

  U krvi su trombociti u inaktiviranom stanju. Njihova aktivacija nastaje kao rezultat kontakta sa aktivirajućom površinom i djelovanjem određenih faktora koagulacije. Aktivirani trombociti oslobađaju brojne tvari neophodne za hemostazu.

  • Klinički značaj poremećaja u vaskularno-trombocitnoj hemostazi

    Kada se broj trombocita smanji (trombocitopenija) ili je njihova struktura poremećena (trombocitopatija), može se razviti hemoragični sindrom s petehijalno-pjegavim tipom krvarenja. Trombocitoza (povećan broj trombocita) predisponira hiperkoagulabilnosti i trombozi. Metode za procjenu stanja vaskularno-trombocitne hemostaze uključuju određivanje otpornosti (krhkosti) kapilara (Rumpel-Leede-Konchalovsky cuff test, simptomi podveza i štipanja), vrijeme krvarenja, brojanje trombocita, procjenu retrakcije krvnog ugruška, određivanje retencije trombocita (adhezivnosti), ispitivanje agregacije trombocita.

    Defekti endotelne obloge krvnih žila mogu dovesti do agregacije trombocita, čak i u odsustvu vanjskog oštećenja. Za prevenciju tromboze propisuju se lijekovi koji suzbijaju agregaciju trombocita - antiagregacijski lijekovi. Acetilsalicilna kiselina (aspirin) selektivno i ireverzibilno acetilira enzim ciklooksigenazu (COX), koji katalizuje prvu fazu biosinteze prostanoida iz arahidonske kiseline. U malim dozama, lijek djeluje pretežno na izoformu COX-1. Kao rezultat toga, formiranje tromboksana A2, koji ima proagregirajući i vazokonstriktorni učinak, prestaje u trombocitima koji cirkuliraju u krvi. Metaboliti derivata tienopiridina (klopidogrel, tiklopidin) ireverzibilno modifikuju 2PY12 receptore na membrani trombocita, usled čega se blokira veza ADP-a sa njegovim receptorom na membrani trombocita, što dovodi do inhibicije agregacije trombocita. Dipiridamol inhibira enzim fosfodiesteraze u trombocitima, što dovodi do akumulacije cAMP, koji ima antiagregacijski učinak, u trombocitima. Blokatori glikoproteina trombocita IIb/IIIa (abciksimab, tirofiban i eptifibatid) djeluju na završnu fazu agregacije, blokirajući mjesto interakcije glikoproteina IIb/IIIa na površini trombocita sa fibrinogenom i drugim adhezivnim molekulima.

    Novi antiagregacijski agensi (tikagrelor, prasugrel) trenutno su u fazi kliničkih ispitivanja.

    Hemostatska kolagenska spužva se koristi kao lokalni hemostatski agens, koji pojačava adheziju i aktivaciju trombocita, kao i pokreće koagulacionu hemostazu duž unutrašnjeg puta.

• Koagulaciona hemostaza
  • Opće odredbe

    Kada se formira trombocitni ugrušak, smanjuje se stepen površinske vazokonstrikcije, što može dovesti do ispiranja ugruška i ponovnog krvarenja. Međutim, do tada su procesi koagulacije fibrina već dobili dovoljnu snagu tijekom sekundarne hemostaze, osiguravajući čvrsto začepljenje oštećenih krvnih žila trombom („crveni tromb“) koji sadrži ne samo trombocite, već i druga krvna zrnca, posebno eritrocite (Sl. 9).

    Slika 9. Crveni tromb - crvena krvna zrnca u trodimenzionalnoj mreži fibrina. (izvor – web stranica www.britannica.com).

    Stalni hemostatski čep nastaje kada se aktivacijom zgrušavanja krvi formira trombin. Trombin igra važnu ulogu u nastanku, rastu i lokalizaciji hemostatskog čepa. Uzrokuje ireverzibilnu agregaciju trombocita (neraskidiva veza između koagulacije i vaskularno-trombocitnih komponenti hemostaze) (slika 8) i taloženje fibrina na agregatima trombocita nastalim na mjestu vaskularne ozljede. Fibrin-trombocitna mreža je strukturna barijera koja sprečava dalje curenje krvi iz žile i pokreće proces popravke tkiva.

    Sistem koagulacije krvi je zapravo nekoliko međusobno povezanih reakcija koje se javljaju uz učešće proteolitičkih enzima. U svakoj fazi ovog biološkog procesa, proenzim (neaktivni oblik enzima, prekursor, zimogen) se pretvara u odgovarajuću serinsku proteazu. Serinske proteaze hidroliziraju peptidne veze na aktivnom mjestu, koje se temelji na aminokiselini serin. Trinaest od ovih proteina (faktora zgrušavanja krvi) čine sistem koagulacije (Tabela 1; obično se označavaju rimskim brojevima (na primjer, FVII - faktor VII), aktivirani oblik se označava dodavanjem indeksa "a" (FVIIa - aktivirani faktor VIII). Od toga, sedam se aktivira na serinske proteaze (faktori XII, XI, IX, X, II, VII i prekalikrein), tri su kofaktori ovih reakcija (faktori V, VIII i kininogen visoke molekularne mase BMC), jedan je kofaktor/receptor (faktor tkiva, faktor III), drugi – transglutaminaza (faktor XIII) i, konačno, fibrinogen (faktor I) su supstrat za stvaranje fibrina, krajnjeg produkta reakcija zgrušavanja krvi (tabela 1) .

    Za posttribozomalnu karboksilaciju terminalnih ostataka glutaminske kiseline faktora koagulacije II, VII, IX, X (faktori zavisni od vitamina K), kao i dva inhibitora koagulacije (proteini C (Ci) i S), potreban je vitamin K. U nedostatku vitamina K (ili u prisustvu uzimanja indirektnih antikoagulansa, na primjer, varfarina), jetra sadrži samo biološki neaktivne proteinske prekursore navedenih faktora koagulacije. Vitamin K je esencijalni kofaktor mikrosomalnog enzimskog sistema koji aktivira ove prekursore pretvarajući njihove višestruke N-terminalne ostatke glutaminske kiseline u ostatke γ-karboksiglutaminske kiseline. Pojava potonjeg u molekuli proteina dat će mu sposobnost da veže ione kalcija i stupa u interakciju s membranskim fosfolipidima, što je neophodno za aktivaciju ovih faktora. Aktivni oblik vitamina K je reducirani hidrokinon, koji se u prisustvu O 2, CO 2 i mikrosomalne karboksilaze pretvara u 2,3-epoksid uz istovremenu γ-karboksilaciju proteina. Da bi se nastavile reakcije γ-karboksilacije i sinteza biološki aktivnih proteina, vitamin K se mora ponovo reducirati u hidrokinon. Pod dejstvom vitamin K epoksid reduktaze (koja je inhibirana terapijskim dozama varfarina), hidrokinon oblik vitamina K ponovo nastaje iz 2,3-epoksida (slika 13).

    Za izvođenje mnogih reakcija koagulacione hemostaze potrebni su joni kalcijuma (Ca ++, faktor koagulacije IV, sl. 10). Kako bi se spriječilo prerano zgrušavanje krvi in ​​vitro, u pripremi za seriju koagulacijskih testova, u krv se dodaju tvari koje vežu kalcij (natrijum, kalij ili amonijum oksalati, natrijum citrat, helatno jedinjenje etilendiamintetraacetat (EDTA)).

    Tabela 1. Faktori zgrušavanja krvi (a - aktivni oblik).

    Faktor	Ime	Najvažnije mjesto obrazovanja	T ½ (poluživot)	Prosječna koncentracija u plazmi, µmol/ml	Svojstva i funkcije	Sindrom nedostatka
    						Ime	Uzroci
    I	fibrinogen	Jetra	4-5 dana	8,8	Rastvorljivi protein, prekursor fibrinogena	Afibrinogenemija, nedostatak fibrinogena	Autosomno recesivno nasljeđivanje (hromozom 4); konzumna koagulopatija, oštećenje jetrenog parenhima.
    II	Protrombin		3 dana	1,4	α1-globulin, proenzim trombina (proteaza)	Hipoprotrombinemija	Autosomno recesivno nasljeđivanje (hromozom 11); oštećenje jetre, nedostatak vitamina K, konzumna koagulopatija.
    III	Tkivni tromboplastin (tkivni faktor)	Ćelije tkiva			fosfoliprotein; aktivan u sistemu ekstrinzične koagulacije
    IV	Kalcijum (Ca++)			2500	Neophodan za aktivaciju većine faktora koagulacije
    V	Proaccelerin, AK-globulin	Jetra	12-15 h.	0,03	Rastvorljivi b-globulin, vezuje se za membranu trombocita; aktiviraju faktor IIa i Ca++; Va služi kao komponenta aktivatora protrombina	Parahemofilija, hipoproakcelerinemija	Autosomno recesivno nasljeđivanje (hromozom 1); oštećenje jetre.
    VI	Povučen iz klasifikacije (aktivni faktor V)
    VII	Proconvertin	Jetra (sinteza zavisna od vitamina K)	4-7 sati	0,03	α 1 -globulin, proenzim (proteaza); faktor VIIa, zajedno sa faktorom III i Ca++, aktivira faktor X u spoljašnjem sistemu	Hipoprokonvertinemija	Autosomno recesivno nasljeđivanje (hromozom 13); nedostatak vitamina K.
    VIII	Antihemofilni globulin	Razne tkanine, uklj. sinusoidni endotel jetre	8-10 sati		b 2 -globulin, formira kompleks sa von Willebrand faktorom; aktiviraju faktor IIa i Ca++; faktor VIIIa služi kao kofaktor u konverziji faktora X u faktor Xa	Hemofilija A (klasična hemofilija); von Willebrandov sindrom	Recesivno nasljeđivanje, veza sa X hromozomom (seksualno); Nasljeđivanje je obično autosomno dominantno.
    IX	Božićni faktor		24 sata	0,09	α 1 -globulin, proenzim osetljiv na kontakt (proteaza); faktor IXa, zajedno sa faktorom lamine 3, faktorom VIIIa i Ca++, aktivira faktor X dj u unutrašnjem sistemu	Hemofilija B	Recesivno nasljeđivanje povezano s X hromozomom (seksualno).
    X	Stewart-Prower faktor	Jetra Jetra (sinteza zavisna od vitamina K)	2 dana	0,2	α 1 -globulin, proenzim (proteaza); faktor Xa služi kao komponenta aktivatora protrombina	Nedostatak faktora X	Autosomno recesivno nasljeđivanje (hromozom 13)
    XI	Plazma prekursor tromboplastina (PPT)	Jetra	2-3 dana	0,03	γ-globulin, proenzim osjetljiv na kontakt (proteaza); faktor XIa zajedno sa Ca++ aktivira faktor IX	PPT nedostatak	Autosomno recesivno nasljeđivanje (hromozom 4); konzumna koagulopatija.
    XII	Hageman faktor	Jetra	1 dan	0,45	b-globulin, proenzim osjetljiv na kontakt (proteaza) (mijenja oblik nakon kontakta s površinama); aktiviraju kalikrein, kolagen, itd.; aktivira PC, VMC, faktor XI	Hagemanov sindrom (obično nije klinički evidentan)	Nasljeđivanje je obično autosomno recesivno (hromozom 5).
    XIII	Fibrin-stabilizujući faktor	Jetra, trombociti	8 dana	0,1	b-globulin, proenzim (transamidaza); faktor XIIIa izaziva preplitanje fibrinskih niti	Nedostatak faktora XIII	Autosomno recesivno nasljeđivanje (hromozomi 6, 1); konzumna koagulopatija.
    	Prekalikrein (PC), Flečerov faktor	Jetra		0,34	b-globulin, proenzim (proteaza); aktivira faktor XIIa; kalikrein potiče aktivaciju faktora XII i XI		Nasljeđe (hromozom 4)
    	Kininogen visoke molekularne težine (HMK) (Fitzgerald faktor, Williamsov faktor, Flozhek faktor)	Jetra		0,5	α 1 -globulin; promoviše kontaktnu aktivaciju faktora XII i XI	Obično nije klinički vidljiv	Nasljeđe (hromozom 3)

    
    

    Osnove moderne enzimske teorije koagulacije krvi postavili su krajem 19. – početkom 20. vijeka profesor Tartu (Dorpt) univerziteta Alexander-Adolf Schmidt (1877) i rodom iz Sankt Peterburga Paul Moravitz (1904). ), kao iu radu S. Murasheva o specifičnosti djelovanja enzima fibrina (1904). Glavne faze koagulacije krvi date u Moravicovoj shemi su tačne i danas. Izvan tijela krv se zgrušava u roku od nekoliko minuta. Pod uticajem „protrombinskog aktivatora“ (trombokinaze), protein plazme protrombin se pretvara u trombin. Potonji uzrokuje razgradnju fibrinogena otopljenog u plazmi uz stvaranje fibrina, čija vlakna čine osnovu krvnog ugruška. Kao rezultat, krv se iz tekućine pretvara u želatinoznu masu. Vremenom je otkrivano sve više novih faktora koagulacije, a 1964. godine dve nezavisne grupe naučnika (Davie EW, Ratnoff OD; Macfarlane RG) predložile su sada već klasični model koagulacione kaskade (vodopada), predstavljen u svim savremenim udžbenicima i priručnike. Ova teorija je detaljno opisana u nastavku. Upotreba ove šeme koagulacije krvi pokazala se pogodnom za ispravnu interpretaciju skupa laboratorijskih testova (kao što su APTT, PT) koji se koriste u dijagnozi različitih hemoragijskih dijateza koagulacione geneze (na primjer, hemofilija A i B ). Međutim, kaskadni model nije bez svojih nedostataka, koji su doveli do razvoja alternativne teorije (Hoffman M, Monroe DM) - ćelijskog modela koagulacije krvi (vidi odgovarajući odjeljak).

  • Model kaskade koagulacije (vodopada).

    Mehanizmi iniciranja zgrušavanja krvi dijele se na vanjske i unutrašnje. Ova podjela je umjetna jer se ne događa in vivo, ali ovaj pristup olakšava tumačenje in vitro laboratorijskih testova.

    Većina faktora zgrušavanja cirkuliše u krvi u neaktivnom obliku. Pojava stimulatora koagulacije (okidača) dovodi do pokretanja kaskade reakcija koje završavaju stvaranjem fibrina (slika 10). Okidač može biti endogen (unutar žile) ili egzogen (dolazi iz tkiva). Unutarnji put aktivacije zgrušavanja krvi definira se kao koagulacija koju iniciraju komponente koje se nalaze u potpunosti unutar vaskularnog sistema. Kada proces koagulacije započne pod uticajem fosfolipoproteina koji se oslobađa iz ćelija oštećenih sudova ili vezivnog tkiva, govorimo o spoljašnjem sistemu zgrušavanja krvi. Kao rezultat pokretanja reakcija hemostatskog sistema, bez obzira na izvor aktivacije, nastaje faktor Xa, koji osigurava konverziju protrombina u trombin, a potonji katalizira stvaranje fibrina iz fibrinogena. Tako su i vanjski i unutrašnji putevi zatvoreni na jedan zajednički put zgrušavanja krvi.

    • Intrinzični put za aktivaciju zgrušavanja krvi

      Komponente unutrašnjeg puta su faktori XII, XI, IX, XIII, kofaktori - kininogen visoke molekulske mase (HMK) i prekalikrein (PK), kao i njihovi inhibitori.

      Unutrašnji put (slika 10, stav 2) se pokreće kada je endotel oštećen, kada je izložena negativno naelektrisana površina (na primer, kolagen) unutar vaskularnog zida. U kontaktu sa takvom površinom, ΦXII se aktivira (formira se ΦXIIa). Faktor XIIa aktivira FXI i pretvara prekalikrein (PK) u kalikrein, koji aktivira faktor XII (petlja pozitivne povratne sprege). Mehanizam međusobne aktivacije FXII i PC je brži od mehanizma samoaktivacije FXII, što osigurava višestruko jačanje sistema aktivacije. Faktor XI i PC vezuju se za aktivirajuću površinu putem kininogena visoke molekularne težine (HMK). Bez spirale ne dolazi do aktivacije oba proenzima. Vezani ICH se može odcijepiti kalikreinom (K) ili površinski vezanim FXIIa i pokrenuti međusobnu aktivaciju PC-FXII sistema.

      Faktor XIa aktivira faktor IX. Faktor IX takođe može biti aktiviran kompleksom FVIIa/FIII (preslušavanje sa kaskadom spoljašnjeg puta), a smatra se da je to dominantan mehanizam in vivo. Aktivirani FIXa zahtijeva prisustvo kalcijuma i kofaktora (FVIII) da se veže za fosfolipid trombocita (trombocitni faktor 3 – vidi odjeljak o vaskularnoj hemostazi trombocita) i pretvori faktor X u faktor Xa (prijelaz sa intrinzičnog na uobičajeni put). Faktor VIII djeluje kao snažan akcelerator konačne enzimske reakcije.

      Faktor VIII, koji se naziva i antihemofilni faktor, kodiran je velikim genom koji se nalazi na kraju X hromozoma. Aktivira ga trombin (glavni aktivator), kao i faktori IXa i Xa. FVIII cirkuliše u krvi, vezan za von Willebrand faktor (VWF), veliki glikoprotein koji proizvode endotelne ćelije i megakariociti (vidjeti također dio o vaskularnoj hemostazi trombocita). VWF služi kao intravaskularni protein nosač za FVIII. Vezivanje VWF-a na FVIII stabilizira molekul FVIII, produžava njegov poluživot unutar posude i pospješuje njegov transport do mjesta oštećenja. Međutim, da bi aktivirani faktor VIII pokazao svoju kofaktorsku aktivnost, mora se odvojiti od VWF-a. Efekat trombina na kompleks FVIII/VWF rezultira odvajanjem FVIII od proteina nosača i cijepanjem na teške i lake lance FVIII, koji su važni za koagulantnu aktivnost FVIII.

    • Opšti put koagulacije krvi (formiranje trombina i fibrina)

      Spoljni i unutrašnji putevi koagulacije krvi se zatvaraju aktivacijom FX, zajednički put počinje formiranjem FXa (Sl. 10, stav 3). Faktor Xa aktivira FV. Kompleks faktora Xa, Va, IV (Ca 2+) na fosfolipidnom matriksu (uglavnom trombocitni faktor 3 - vidi vaskularna trombocitna hemostaza) je protrombinaza koja aktivira protrombin (konverzija FII u FIIa).

      Trombin (FIIa) je peptidaza koja je posebno efikasna u cijepanju arginilnih veza. Pod uticajem trombina dolazi do delimične proteolize molekula fibrinogena. Međutim, funkcije trombina nisu ograničene na učinak na fibrin i fibrinogen. Stimuliše agregaciju trombocita, aktivira faktore V, VII, XI i XIII (pozitivna povratna sprega), a takođe uništava faktore V, VIII i XI (negativna povratna sprega), aktivira fibrinolitički sistem, stimuliše endotelne ćelije i leukocite. Takođe izaziva migraciju leukocita i reguliše vaskularni tonus. Konačno, stimulirajući rast stanica, potiče popravak tkiva.

      Trombin uzrokuje hidrolizu fibrinogena u fibrin. Fibrinogen (faktor I) je kompleksni glikoprotein koji se sastoji od tri para neidentičnih polipeptidnih lanaca. Trombin prvenstveno cijepa arginin-glicin veze fibrinogena kako bi se formirala dva peptida (fibrinopeptid A i fibrinopeptid B) i fibrin monomera. Ovi monomeri formiraju polimer spajanjem jedne na drugu stranu (fibrin I) i držeći ih zajedno vodoničnim vezama (topivi fibrin-monomer kompleksi - SFMC). Naknadna hidroliza ovih kompleksa pod dejstvom trombina dovodi do oslobađanja fibrinopeptida B. Osim toga, trombin aktivira FXIII, koji u prisustvu jona kalcijuma vezuje bočne lance polimera (lizin sa ostacima glutamina) sa izopeptidnim kovalentnim vezama. . Brojne poprečne veze se javljaju između monomera, stvarajući mrežu interagirajućih fibrinskih vlakana (fibrin II), koja su vrlo jaka i sposobna zadržati masu trombocita na mjestu ozljede.

      Međutim, u ovoj fazi, trodimenzionalna mreža fibrinskih vlakana koja drži velike količine krvnih stanica i trombocita je još uvijek relativno labava. Konačan oblik poprima nakon povlačenja: nakon nekoliko sati vlakna fibrina se stisnu i iz njih se istiskuje tekućina - serum, tj. plazma lišena fibrinogena. Na mjestu ugruška ostaje gusti crveni tromb koji se sastoji od mreže fibrinskih vlakana s krvnim stanicama koje su njime zarobljene. Trombociti su uključeni u ovaj proces. Sadrže trombostenin, protein sličan aktomiozinu koji se može kontrahirati pomoću energije ATP-a. Zahvaljujući povlačenju, ugrušak postaje gušći i zateže rubove rane, što olakšava njeno zatvaranje ćelijama vezivnog tkiva.

  • Regulacija sistema koagulacije krvi

    Aktivacija koagulacije krvi in ​​vivo je modulirana brojnim regulatornim mehanizmima koji ograničavaju reakcije na mjesto ozljede i sprječavaju pojavu masivne intravaskularne tromboze. Regulatorni faktori uključuju: protok krvi i hemodiluciju, klirens iz jetre i retikuloendotelnog sistema (RES), proteolitičko djelovanje trombina (mehanizam negativne povratne sprege), inhibitore serinske proteaze.

    Uz brz protok krvi, aktivne serinske proteaze se razblažuju i transportuju u jetru radi odlaganja. Osim toga, periferni trombociti se raspršuju i odvajaju od agregata trombocita, što ograničava veličinu hemostatskog čepa koji raste.

    Rastvorljive aktivne serinske proteaze inaktiviraju se i uklanjaju iz cirkulacije hepatocitima i retikuloendotelnim stanicama jetre (Kupfferove stanice) i drugih organa.

    Trombin, kao faktor koji ograničava koagulaciju, uništava faktore XI, V, VIII, a takođe inicira aktivaciju fibrinolitičkog sistema preko proteina C, što dovodi do rastvaranja fibrina, uključujući i zbog stimulacije leukocita (ćelijska fibrinoliza – vidi odeljak „fibrinoliza ”) .

    • Inhibitori serin proteaze

      Proces zgrušavanja krvi je strogo kontrolisan proteinima (inhibitorima) prisutnim u plazmi, koji ograničavaju težinu proteolitičkih reakcija i obezbeđuju zaštitu od stvaranja tromba (Sl. 11). Glavni inhibitori faktora koagulacije krvi su antitrombin III (AT III, heparin kofaktor I), heparin kofaktor II (HC II), protein "c" (PC) i protein "es" (PS), inhibitor puta tkivnog faktora (IFTP) , proteaza nexin-1 (PN-1), C1-inhibitor, α 1 -antitripsin (α 1 -AT) i α 2 -makroglobulin (α 2 -M). Većina ovih inhibitora, sa izuzetkom IPTP-a i α2-M, pripada serpinima (SERin Protease INHIBITORS).

      Antitrombin III (AT III) je serpin i glavni inhibitor trombina, FXa i FIXa, takođe inaktivira FXIa i FXIIa (slika 11). Antitrombin III neutralizira trombin i druge serinske proteaze putem kovalentnog vezivanja. Stopa neutralizacije serinskih proteaza antitrombinom III u odsustvu heparina (antikoagulansa) je niska i značajno se povećava u njegovom prisustvu (1000 - 100 000 puta). Heparin je mješavina polisulfatnih estera glikozaminoglikana; sintetiziraju ga mastociti i granulociti, a posebno ga ima u jetri, plućima, srcu i mišićima, kao iu mastocitima i bazofilima. U terapijske svrhe primjenjuje se sintetički heparin (nefrakcionirani heparin, heparini male molekularne težine). Heparin formira kompleks sa AT III, nazvan antitrombin II (AT II), čime se povećava efikasnost AT III i inhibira stvaranje i delovanje trombina. Osim toga, heparin služi kao aktivator fibrinolize i stoga potiče otapanje krvnih ugrušaka. Značaj AT III kao glavnog modulatora hemostaze potvrđuje prisustvo sklonosti formiranju tromba kod osoba sa urođenim ili stečenim nedostatkom AT III.

      Protein C (PC) je protein ovisan o vitaminu K koji sintetiziraju hepatociti. Cirkulira u krvi u neaktivnom obliku. Aktivira se malom količinom trombina. Ovu reakciju značajno ubrzava trombomodulin (TM), protein površine endotela koji se veže za trombin. Trombin u kombinaciji s trombomodulinom postaje antikoagulantni protein koji može aktivirati serinsku proteazu – PC (negativna povratna sprega). Aktivirani PC, u prisustvu svog kofaktora, proteina S (PS), cijepa i inaktivira FVa i FVIIIa (slika 11). PC i PS su važni modulatori aktivacije koagulacije, a njihov urođeni nedostatak je povezan sa sklonošću teškim trombotičkim poremećajima. Klinički značaj PC-a pokazuje povećano formiranje tromba (trombofilija) kod osoba s kongenitalnom patologijom FV (Leidenska mutacija - zamjena gvanina sa 1691 adeninom, što dovodi do zamjene arginina glutaminom na poziciji 506 aminokiselinske sekvence proteina). Ova patologija FV eliminira mjesto na kojem dolazi do cijepanja aktiviranim proteinom C, koji ometa inaktivaciju faktora V i doprinosi nastanku tromboze.

      Aktivirani PC, putem mehanizma povratne sprege, potiskuje proizvodnju inhibitora aktivatora plazminogena-1 (PAI-1) od strane endotelnih ćelija, ostavljajući tkivni aktivator plazminogena (tPA) nekontrolisanim - vidi fibrinolizu. Ovo indirektno stimuliše fibrinolitički sistem i pojačava antikoagulansnu aktivnost aktiviranog PC.

      α 1 -antitripsin (α 1 -AT) neutralizira FXIa i aktivirani PC.

      C1-inhibitor (C1-I) je takođe serpin i glavni inhibitor serinskih enzima kontaktnog sistema. Neutralizira 95% FXIIa i više od 50% svih kalikreina formiranih u krvi. Sa nedostatkom C1-I javlja se angioedem. FXIa je inaktiviran uglavnom α1-antitripsinom i AT III.

      Kofaktor heparina II (HC II) je serpin koji inhibira samo trombin u prisustvu heparina ili dermatan sulfata. GK II se pretežno nalazi u ekstravaskularnom prostoru, gdje je lokaliziran dermatan sulfat, i tu može igrati odlučujuću ulogu u inhibiciji trombina. Trombin je u stanju stimulirati proliferaciju fibroblasta i drugih stanica, kemotaksiju monocita, olakšati adheziju neutrofila na endotelne stanice i ograničiti oštećenje nervnih stanica. Sposobnost GC II da blokira ovu aktivnost trombina igra ulogu u regulaciji zacjeljivanja rana, upale ili razvoja nervnog tkiva.

      Proteaza nexin-1 (PN-1) je serpin, drugi sekundarni inhibitor trombina koji sprečava njegovo vezivanje za površinu ćelije.

      Inhibitor puta tkivnog faktora (TFPI) je inhibitor kuninske koagulacije (kunini su homologni inhibitoru tripsina pankreasa, aprotininu). Sintetiziraju ga uglavnom endotelne stanice i u manjoj mjeri mononuklearne stanice i hepatociti. IPTP se vezuje za FXa, inaktivirajući ga, a zatim IPTP-FXa kompleks inaktivira TF-FVIIa kompleks (slika 11). Nefrakcionisani heparin i heparini niske molekularne težine stimulišu oslobađanje IPTP-a i pojačavaju njegovu antikoagulantnu aktivnost.

      Slika 11. Učinak inhibitora koagulacije. PL – fosfolipidi. Objašnjenja u tekstu.

  • fibrinoliza

    Završna faza reparativnog procesa nakon oštećenja krvnog suda nastaje zbog aktivacije fibrinolitičkog sistema (fibrinolize), što dovodi do rastvaranja fibrinskog čepa i početka obnove vaskularnog zida.

    Otapanje krvnog ugruška je složen proces kao i njegovo stvaranje. Danas se vjeruje da se čak i u odsustvu vaskularnog oštećenja male količine fibrinogena konstantno pretvaraju u fibrin. Ova transformacija je uravnotežena kontinuiranom fibrinolizom. Tek kada se koagulacijski sistem dodatno stimulira kao rezultat oštećenja tkiva, proizvodnja fibrina u području oštećenja počinje da prevladava i dolazi do lokalne koagulacije.

    Postoje dvije glavne komponente fibrinolize: fibrinolitička aktivnost plazme i ćelijska fibrinoliza.

    • Fibrinolitički sistem plazme

      Fibrinolitički sistem plazme (slika 12) sastoji se od plazminogena (proenzima), plazmina (enzima), aktivatora plazminogena i odgovarajućih inhibitora. Aktivacija fibrinolitičkog sistema dovodi do stvaranja plazmina, snažnog proteolitičkog enzima sa različitim efektima in vivo.

      Prekursor plazmina (fibrinolizina) - plazminogen (fibrinolizin) je glikoprotein koji proizvodi jetra, eozinofili i bubrezi. Aktivacija plazmina je osigurana mehanizmima sličnim ekstrinzičnom i unutrašnjem koagulacionom sistemu. Plazmin je serinska proteaza. Trombolitički efekat plazmina je zbog njegovog afiniteta za fibrin. Plazmin hidrolizom odvaja od fibrina rastvorljive peptide, koji inhibiraju delovanje trombina (slika 11) i na taj način sprečavaju dodatno stvaranje fibrina. Plazmin također razgrađuje druge faktore koagulacije: fibrinogen, faktore V, VII, VIII, IX, X, XI i XII, von Willebrand faktor i trombocitne glikoproteine. Zahvaljujući tome, ne samo da ima trombolitički učinak, već i smanjuje zgrušavanje krvi. Takođe aktivira komponente kaskade komplementa (C1, C3a, C3d, C5).

      Pretvorbu plazminogena u plazmin kataliziraju aktivatori plazminogena i striktno je regulirana raznim inhibitorima. Potonji inaktiviraju i aktivatore plazmina i plazminogena.

      Aktivatori plazminogena nastaju ili vaskularnim zidom (unutrašnja aktivacija) ili tkivima (vanjska aktivacija). Put unutrašnje aktivacije uključuje aktivaciju proteina kontaktne faze: FXII, XI, PC, VMC i kalikreina. Ovo je važan put za aktivaciju plazminogena, ali glavni je kroz tkiva (vanjska aktivacija); nastaje kao rezultat djelovanja tkivnog aktivatora plazminogena (tPA), koji luče endotelne stanice. TPA proizvode i druge ćelije: monociti, megakariociti i mezotelne ćelije.

      TPA je serinska proteaza koja cirkuliše u krvi formirajući kompleks sa svojim inhibitorom i ima visok afinitet za fibrin. Ovisnost tPA o fibrinu ograničava stvaranje plazmina na zonu akumulacije fibrina. Čim se mala količina tPA i plazminogena kombinuje sa fibrinom, katalitički efekat tPA na plazminogen je znatno pojačan. Nastali plazmin zatim razgrađuje fibrin, izlažući nove ostatke lizina za koje se veže drugi aktivator plazminogena (jednolančana urokinaza). Plazmin ovu urokinazu pretvara u drugi oblik - aktivni dvolančani, uzrokujući dalju transformaciju plazminogena u plazmin i otapanje fibrina.

      Jednolančana urokinaza se otkriva u velikim količinama u urinu. Kao i tPA, to je serinska proteaza. Glavna funkcija ovog enzima se javlja u tkivima i uništava ekstracelularni matriks, koji potiče migraciju ćelija. Urokinazu proizvode fibroblasti, monociti/makrofagi i endotelne ćelije. Za razliku od tPA, on kruži u obliku koji nije povezan s IAP-om. Pojačava djelovanje tPA kada se daje nakon (ali ne prije) tPA.

      I tPA i urokinaza se trenutno sintetiziraju pomoću metoda rekombinantne DNK i koriste se kao lijekovi (rekombinantni tkivni aktivator plazminogena, urokinaza). Ostali aktivatori plazminogena (nefiziološki) su streptokinaza (proizvedena od hemolitičkog streptokoka), antistreptlaza (kompleks humanog plazminogena i bakterijske streptokinaze) i stafilokinaza (proizvedena od Staphylococcus aureus) (slika 12). Ove tvari se koriste kao farmakološka trombolitička sredstva i koriste se za liječenje akutne tromboze (na primjer, akutnog koronarnog sindroma, PE).

      Cepanje plazminom peptidnih veza u fibrinu i fibrinogenu dovodi do stvaranja različitih derivata sa nižom molekulskom težinom, odnosno produkata razgradnje fibrina (fibrinogena) - PDF. Najveći derivat naziva se fragment X (X), koji još uvijek zadržava arginin-glicin veze za daljnje djelovanje koje provodi trombin. Fragment Y (antitrombin) je manji od X i odlaže polimerizaciju fibrina, djelujući kao kompetitivni inhibitor trombina (slika 11). Dva druga manja fragmenta, D i E, inhibiraju agregaciju trombocita.

      Plazmin u krvotoku (u tečnoj fazi) se brzo inaktivira prirodnim inhibitorima, ali plazmin u fibrinskom ugrušku (gel faza) je zaštićen od djelovanja inhibitora i lokalno lizira fibrin. Dakle, u fiziološkim uslovima, fibrinoliza je ograničena na fibrinoobvazonijsku zonu (gel faza), odnosno hemostatski čep. Međutim, u patološkim stanjima, fibrinoliza može postati generalizirana, pokrivajući obje faze formiranja plazmina (tečnost i gel), što dovodi do litičkog stanja (fibrinolitičko stanje, aktivna fibrinoliza). Karakterizira ga stvaranje viška količine PDP u krvi, kao i klinički manifestirano krvarenje.

    • Klinički značaj poremećaja u koagulacionoj komponenti hemostaze i fibrinolitičkog sistema

      Kongenitalno (vidjeti tabelu 1) ili stečeno smanjenje sadržaja ili aktivnosti faktora koagulacije plazme može biti praćeno pojačanim krvarenjem (hemoragijska dijateza s tipom krvarenja hematoma, na primjer hemofilija A, hemofilija B, afibrinogenemija, hipokoagulacijski stadij u fazi koagulacije disekoagulacije - DIC, hepatocelularni nedostatak itd.; nedostatak von Willebrandovog faktora dovodi do razvoja hemoragičnog sindroma sa mješovitim tipom krvarenja, budući da je VWF uključen i u vaskularno-trombocitnu i u koagulacijsku hemostazu). Prekomjerna aktivacija koagulacijske hemostaze (na primjer, u hiperkoagulabilnoj fazi diseminirane intravaskularne koagulacije), rezistencija faktora koagulacije na odgovarajuće inhibitore (na primjer, Leiden mutacija faktora V) ili nedostatak inhibitora (na primjer, nedostatak AT III, nedostatak PC ) dovode do razvoja tromboze (nasljedne i stečene trombofilije).

      Prekomjerna aktivacija fibrinolitičkog sistema (na primjer, s nasljednim nedostatkom α2-antiplazmina) je praćena pojačanim krvarenjem, dok je njegova insuficijencija (na primjer, s povećanim nivoom PAI-1) praćena trombozom.

      Kao antikoagulansi u kliničkoj praksi koriste se sljedeći lijekovi: heparini (nefrakcionirani heparin - UFH i heparini niske molekularne težine - LMWH), fondaparinuks (u interakciji sa AT III i selektivno inhibira FXa), varfarin. Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) odobrila je upotrebu (za posebne indikacije (na primjer, za liječenje heparinom izazvane trombocitopenične purpure) intravenske lijekove - direktni inhibitori trombina: liperudin, argatroban, bivalirudin. Inhibitori oralnog faktora IIa su podvrgnuti klinička ispitivanja (dabigatran) i faktor Xa (rivaroksaban, apiksaban).

      Kolagenski hemostatski spužva potiče lokalnu hemostazu aktiviranjem trombocita i faktora koagulacije kontaktne faze (intrinzični put aktivacije hemostaze).

      Klinika koristi sledeće glavne metode za proučavanje sistema koagulacione hemostaze i praćenje antikoagulantne terapije: tromboelastografija, određivanje vremena koagulacije krvi, vreme rekalcifikacije plazme, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme (aPTT ili APTT), protrombinsko vreme (PT), internacionalni indeks, normalizirani omjer (INR), trombinsko vrijeme, aktivnost antifaktora Xa u plazmi, . traneksamska kiselina (ciklokapron). Aprotinin (Gordox, Contrical, Trasylol) je prirodni inhibitor proteaze koji se dobija iz goveđih pluća. Inhibira djelovanje mnogih tvari uključenih u upalu, fibrinolizu i stvaranje trombina. Ove supstance uključuju kalikrein i plazmin.

  • Bibliografija
    1. Agamemnon Despopoulos, Stefan Silbernagl. Atlas fiziologije u boji 5. izdanje, potpuno revidirano i prošireno. Thieme. Stuttgart - New York. 2003.
    2. Ljudska fiziologija: u 3 toma. T. 2. Per. from English/Ed. R. Schmidt i G. Tevs. – 3. izd. – M.: Mir, 2005. – 314 str., ilustr.
    3. Shiffman F. J. Patofiziologija krvi. Per. sa engleskog – M. – Sankt Peterburg: „Izdavačka kuća BINOM” – „Nevski dijalekt”, 2000. – 448 str., ilustr.
    4. Ljudska fiziologija: Udžbenik / Pod. ed. V. M. Smirnova. – M.: Medicina, 2002. – 608 str.: ilustr.
    5. Fiziologija čovjeka: Udžbenik / U dva toma. T. I./ V. M. Pokrovski, G. F. Korotko, V. I. Kobrin i drugi; Ispod. ed. V. M. Pokrovsky, G. F. Korotko. – M.: Medicina, 1997. – 448 str.: ilustr.
    6. Roytberg G. E., Strutynsky A. V. Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika bolesti unutrašnjih organa - M.: ZAO "Izdavačka kuća BINOM", 1999 - 622 str.: ilustr.
    7. Vodič za kardiologiju: Udžbenik u 3 toma / Ed. G. I. Storozhakova, A. A. Gorbanchenkova. – M.: Geotar-Media, 2008. – T. 3.
    8. T Wajima1, GK Isbister, SB Duffull. Sveobuhvatni model za Humoralnu koagulacionu mrežu kod ljudi. Clinical Pharmacology & Therapeutics, VOLUME 86, BROJ 3, SEPTEMBAR 2009., str. 290-298.
    9. Gregory Romney i Michael Glick. Ažurirani koncept koagulacije s kliničkim implikacijama. J Am Dent Assoc 2009;140;567-574.
    10. D.Green. Kaskada koagulacije. Hemodialysis International 2006; 10:S2–S4.
    11. Klinička farmakologija prema Goodmanu i Gilmanu. Pod generalnim uredništvom. A. G. Gilman. Per. sa engleskog pod generalnim uredništvom dr.sc. N. N. Alipova. M., "Praksa", 2006.
    12. Bauer K.A. Novi antikoagulansi. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006:450-6
    13. Karthikeyan G, Eikelboom JW, Hirsh J. Novi oralni antikoagulansi: još uvijek nisu stigli. Pol Arch Med Wewn. 2009 Jan-Feb;119(1-2):53-8.
    14. Vodič za hematologiju u 3 toma T. 3. Ed. A. I. Vorobyova. 3rd ed. Prerađeno i dodatne M.: Newdiamed: 2005. 416 str. Sa bolesnim.
    15. Andrew K. Vine. Nedavni napredak u hemostazi i trombozi. RETINA, ČASOPIS ZA BOLESTI RETINE I STAKLA, 2009, 29. svezak, BROJ 1.
    16. Papayan L.P. Suvremeni model hemostaze i mehanizam djelovanja lijeka Novo-Seven // Problemi hematologije i transfuzije krvi. Moskva, 2004, br. 1. - Sa. 11-17.

Suština i značaj koagulacije krvi.

Ako se krv oslobođena iz krvnog suda ostavi neko vrijeme, tada se iz tečnosti prvo pretvara u žele, a zatim se u krvi organizira manje ili više gusti ugrušak koji skupljanjem istiskuje tekućinu koja se zove krvni serum. . Ovo je plazma bez fibrina. Opisani proces naziva se zgrušavanje krvi (hemokoagulacijom). Njegova suština leži u činjenici da protein fibrinogen otopljen u plazmi pod određenim uvjetima postaje nerastvorljiv i taloži se u obliku dugih fibrinskih filamenata. U ćelijama ovih niti, kao u mreži, ćelije se zaglavljuju i koloidno stanje krvi u cjelini se mijenja. Značaj ovog procesa je u tome što zgrušana krv ne izlazi iz ranjene žile, čime se sprječava da tijelo umre od gubitka krvi.

Sistem koagulacije krvi. Enzimska teorija koagulacije.

Prvu teoriju koja objašnjava proces zgrušavanja krvi radom posebnih enzima razvio je 1902. godine ruski naučnik Schmidt. Vjerovao je da se koagulacija odvija u dvije faze. Prvo, jedan od proteina plazme protrombin pod uticajem enzima koji se oslobađaju iz krvnih ćelija uništenih tokom povrede, posebno trombocita ( trombokinaza) I Ca joni prelazi u enzim trombin. U drugoj fazi, pod uticajem enzima trombina, fibrinogen otopljen u krvi pretvara se u nerastvorljiv fibrin, što uzrokuje zgrušavanje krvi. U posljednjim godinama svog života, Schmidt je počeo razlikovati 3 faze u procesu hemokoagulacije: 1- formiranje trombokinaze, 2- formiranje trombina. 3- formiranje fibrina.

Dalje proučavanje mehanizama koagulacije pokazalo je da je ovaj prikaz vrlo shematski i ne odražava u potpunosti cijeli proces. Glavna stvar je da u tijelu nema aktivne trombokinaze, tj. enzim sposoban da pretvori protrombin u trombin (prema novoj nomenklaturi enzima, ovo bi trebalo nazvati protrombinaze). Pokazalo se da je proces stvaranja protrombinaze vrlo složen, u njega su uključeni brojni tzv. proteini. trombogeni enzimski proteini, ili trombogeni faktori, koji su u interakciji u kaskadnom procesu neophodni za normalno zgrušavanje krvi. Osim toga, otkriveno je da se proces koagulacije ne završava stvaranjem fibrina, jer istovremeno počinje i njegovo uništavanje. Dakle, moderna shema koagulacije krvi je mnogo složenija od Schmidtove.

Moderna shema koagulacije krvi uključuje 5 faza, koje se sukcesivno zamjenjuju. Ove faze su sljedeće:

1. Formiranje protrombinaze.

2. Formiranje trombina.

3. Formiranje fibrina.

4. Polimerizacija fibrina i organizacija ugruška.

5. Fibrinoliza.

U proteklih 50 godina otkrivene su mnoge supstance koje učestvuju u zgrušavanju krvi, proteini, čiji nedostatak u organizmu dovodi do hemofilije (nezgrušavanja krvi). Razmotrivši sve ove supstance, međunarodna konferencija hemokoagulologa odlučila je da sve faktore koagulacije plazme označi rimskim brojevima, a ćelijske faktore koagulacije arapskim brojevima. Ovo je učinjeno kako bi se eliminisala zabuna u imenima. I sada u bilo kojoj zemlji, nakon općeprihvaćenog naziva faktora (mogu biti različiti), mora se navesti broj ovog faktora prema međunarodnoj nomenklaturi. Da bismo dalje razmotrili obrazac savijanja, dajmo prvo kratak opis ovih faktora.

A. Faktori zgrušavanja plazme .

I. Fibrin i fibrinogen . Fibrin je krajnji proizvod reakcije zgrušavanja krvi. Koagulacija fibrinogena, koja je njegova biološka karakteristika, nastaje ne samo pod uticajem specifičnog enzima - trombina, već može biti uzrokovana i otrovima nekih zmija, papainom i drugim hemikalijama. Plazma sadrži 2-4 g/l. Mesto formiranja: retikuloendotelni sistem, jetra, koštana srž.

II. Trombin i protrombin . U cirkulirajućoj krvi obično se nalaze samo tragovi trombina. Njegova molekularna težina je polovina molekulske težine protrombina i jednaka je 30 hiljada. Neaktivni prekursor trombina - protrombin - uvijek je prisutan u krvi koja cirkulira. Ovo je glikoprotein koji se sastoji od 18 aminokiselina. Neki istraživači vjeruju da je protrombin složeno jedinjenje trombina i heparina. Puna krv sadrži 15-20 mg% protrombina. Ovaj višak je dovoljan da sav fibrinogen u krvi pretvori u fibrin.

Nivo protrombina u krvi je relativno konstantna vrijednost. Među faktorima koji uzrokuju fluktuacije ovog nivoa treba istaći menstruaciju (povećavanje) i acidozu (smanjenje). Uzimanje 40% alkohola povećava sadržaj protrombina za 65-175% nakon 0,5-1 sat, što objašnjava sklonost trombozi kod osoba koje redovno piju alkohol.

U tijelu se protrombin stalno koristi i sintetizira u isto vrijeme. Važnu ulogu u njegovom stvaranju u jetri ima antihemoragični vitamin K. On stimuliše aktivnost ćelija jetre koje sintetišu protrombin.

III. Tromboplastin . Ovaj faktor nije prisutan u aktivnom obliku u krvi. Nastaje kada su krvne ćelije i tkiva oštećeni i mogu biti krv, tkivo, eritrocit, trombocit. Njegova struktura je fosfolipid, sličan fosfolipidima ćelijskih membrana. Prema tromboplastičnoj aktivnosti, tkiva različitih organa raspoređena su u silaznom redu: pluća, mišići, srce, bubrezi, slezena, mozak, jetra. Izvori tromboplastina su i ljudsko mleko i amnionska tečnost. Tromboplastin je uključen kao bitna komponenta u prvoj fazi koagulacije krvi.

IV. Jonizovani kalcijum, Ca++. Schmidtu je bila poznata uloga kalcija u procesu zgrušavanja krvi. Tada im je kao konzervans krvi ponuđen natrijum citrat - rastvor koji vezuje ione Ca++ u krvi i sprečava njeno zgrušavanje. Kalcij je neophodan ne samo za pretvaranje protrombina u trombin, već i za druge međufaze hemostaze, u svim fazama koagulacije. Sadržaj jona kalcijuma u krvi je 9-12 mg%.

V i VI. Proakcelerin i akcelerin (AS-globulin ). Nastaje u jetri. Učestvuje u prvoj i drugoj fazi koagulacije, dok se količina proakcelerina smanjuje, a akcelerin povećava. U suštini V je prekursor faktora VI. Aktivira ga trombin i Ca++. On je akcelerator mnogih enzimskih reakcija koagulacije.

VII. Proconvertin i convertin . Ovaj faktor je protein koji se nalazi u frakciji beta globulina normalne plazme ili seruma. Aktivira tkivnu protrombinazu. Za sintezu prokonvertina u jetri neophodan je vitamin K. Sam enzim postaje aktivan u kontaktu sa oštećenim tkivom.

VIII. Antihemofilni globulin A (AGG-A). Učestvuje u stvaranju protrombinaze u krvi. Sposobna je za zgrušavanje krvi koja nije imala kontakt s tkivima. Nedostatak ovog proteina u krvi uzrokuje razvoj genetski uvjetovane hemofilije. Sada se dobija u suvom obliku i koristi se u klinici za lečenje.

IX. Antihemofilni globulin B (AGG-B, Božićni faktor , plazma komponenta tromboplastina). Učestvuje u procesu koagulacije kao katalizator, a također je dio tromboplastičnog kompleksa krvi. Promoviše aktivaciju X faktora.

X. Koller faktor, Steward-Prower faktor . Biološka uloga se svodi na učešće u stvaranju protrombinaze, budući da je ona njena glavna komponenta. Kada se umota, odlaže se. Nazvan (kao i svi drugi faktori) po imenima pacijenata kod kojih je prvi put otkriven neki oblik hemofilije, povezan sa odsustvom navedenog faktora u krvi.

XI. Rosenthal faktor, prekursor tromboplastina u plazmi (PPT) ). Učestvuje kao akcelerator u stvaranju aktivne protrombinaze. Odnosi se na beta globuline u krvi. Reaguje u prvim fazama faze 1. Nastaje u jetri uz učešće vitamina K.

XII. Faktor kontakta, faktor Hageman . Igra ulogu okidača u zgrušavanju krvi. Kontakt ovog globulina sa stranom površinom (hrapavost zida krvnih sudova, oštećene ćelije itd.) dovodi do aktivacije faktora i pokreće čitav lanac procesa koagulacije. Sam faktor se adsorbira na oštećenu površinu i ne ulazi u krvotok, čime se sprječava generalizacija procesa koagulacije. Pod utjecajem adrenalina (pod stresom) djelomično se može aktivirati direktno u krvotoku.

XIII. Fibrin stabilizator Lucky-Loranda . Neophodan za stvaranje terminalno netopivog fibrina. Ovo je transpeptidaza koja umrežava pojedinačne fibrinske niti peptidnim vezama, promovišući njegovu polimerizaciju. Aktivira ga trombin i Ca++. Osim u plazmi, nalazi se u formiranim elementima i tkivima.

Opisanih 13 faktora su opšte prihvaćene osnovne komponente neophodne za normalan proces zgrušavanja krvi. Različiti oblici krvarenja uzrokovani njihovim izostankom pripadaju različitim tipovima hemofilije.

B. Ćelijski faktori koagulacije.

Uz faktore plazme, ćelijski faktori koji se oslobađaju iz krvnih stanica također igraju primarnu ulogu u koagulaciji krvi. Većina ih se nalazi u trombocitima, ali se nalaze i u drugim ćelijama. Samo što se prilikom hemokoagulacije trombociti uništavaju u većoj količini nego recimo eritrociti ili leukociti, pa su trombocitni faktori od najveće važnosti u koagulaciji. To uključuje:

1f. AC trombocitni globulin . Slično faktorima krvi V-VI, obavlja iste funkcije, ubrzavajući stvaranje protrombinaze.

2f. Trombinski akcelerator . Ubrzava djelovanje trombina.

3f. Tromboplastični ili fosfolipidni faktor . Nalazi se u granulama u neaktivnom stanju i može se koristiti samo nakon što su trombociti uništeni. Aktivira se u kontaktu s krvlju, neophodan za stvaranje protrombinaze.

4f. Antiheparinski faktor . Veže heparin i odlaže njegov antikoagulantni efekat.

5f. Trombocitni fibrinogen . Neophodan za agregaciju krvnih pločica, njihovu viskoznu metamorfozu i konsolidaciju trombocitnog čepa. Nalazi se unutar i izvan trombocita. podstiče njihovo lepljenje.

6f. Retractozyme . Omogućava zbijanje krvnog ugruška. U njegovom sastavu je određeno nekoliko supstanci, na primjer trombostenin + ATP + glukoza.

7f. Antifibinosilin . Inhibira fibrinolizu.

8f. Serotonin . Vazokonstriktor. Egzogeni faktor, 90% se sintetiše u gastrointestinalnoj sluznici, preostalih 10% u trombocitima i centralnom nervnom sistemu. Oslobođen iz ćelija kada su uništene, potiče spazam malih krvnih sudova, čime pomaže u sprečavanju krvarenja.

Ukupno se u trombocitima nalazi do 14 faktora, kao što su antitromboplastin, fibrinaza, aktivator plazminogena, stabilizator AC globulina, faktor agregacije trombocita itd.

Ostala krvna zrnca sadrže uglavnom te iste faktore, ali obično ne igraju značajnu ulogu u hemokoagulaciji.

WITH. Faktori koagulacije tkiva

Učestvujte u svim fazama. To uključuje aktivne tromboplastične faktore kao što su faktori plazme III, VII, IX, XII, XIII. Tkiva sadrže aktivatore faktora V i VI. Heparina ima dosta, posebno u plućima, prostati i bubrezima. Postoje i antiheparinske supstance. Kod upalnih i kancerogenih bolesti njihova aktivnost se povećava. U tkivima postoji mnogo aktivatora (kinina) i inhibitora fibrinolize. Posebno su važne supstance sadržane u vaskularnom zidu. Svi ovi spojevi neprestano teku iz zidova krvnih žila u krv i regulišu koagulaciju. Tkiva također osiguravaju uklanjanje produkata koagulacije iz krvnih žila.

Moderna shema hemostaze.

Pokušajmo sada spojiti sve faktore koagulacije u jedan zajednički sistem i analizirati modernu shemu hemostaze.

Lančana reakcija zgrušavanja krvi počinje od trenutka kada krv dođe u kontakt sa hrapavom površinom ranjenog suda ili tkiva. To uzrokuje aktivaciju tromboplastičnih faktora u plazmi, a zatim dolazi do postepenog stvaranja dvije protrombinaze, jasno različite po svojim svojstvima - krvi i tkiva.

Međutim, prije nego što se završi lančana reakcija stvaranja protrombinaze, procesi povezani s učešćem trombocita (tzv. vaskularno-trombocitna hemostaza). Zbog svoje sposobnosti adhezije, trombociti se lijepe za oštećeno područje žile, lijepe se jedni za druge, držeći se trombocitnog fibrinogena. Sve to dovodi do formiranja tzv. lamelarni tromb („Gayemov trombocitni hemostatski nokat“). Adhezija trombocita nastaje zbog ADP-a koji se oslobađa iz endotela i eritrocita. Ovaj proces aktiviraju zidni kolagen, serotonin, faktor XIII i proizvodi kontaktne aktivacije. Najprije (unutar 1-2 minute) krv još uvijek prolazi kroz ovaj labavi čep, ali onda se javlja tzv. viskozna degeneracija krvnog ugruška, on se zgušnjava i krvarenje prestaje. Jasno je da je takav kraj događaja moguć samo kada su ozlijeđeni mali sudovi, gdje krvni pritisak nije u stanju da istisne ovaj „nokat“.

1. faza koagulacije . Tokom prve faze koagulacije, faza obrazovanja protrombinaze, postoje dva procesa koja se odvijaju različitim brzinama i imaju različita značenja. Ovo je proces stvaranja krvne protrombinaze i proces stvaranja tkivne protrombinaze. Trajanje faze 1 je 3-4 minuta. međutim, formiranje tkivne protrombinaze traje samo 3-6 sekundi. Količina proizvedene tkivne protrombinaze je vrlo mala, nije dovoljna da se protrombin pretvori u trombin, međutim, tkivna protrombinaza djeluje kao aktivator niza faktora neophodnih za brzo stvaranje protrombinaze u krvi. Konkretno, tkivna protrombinaza dovodi do stvaranja male količine trombina, koji pretvara unutrašnje faktore koagulacije V i VIII u aktivno stanje. Kaskada reakcija koje završavaju stvaranjem tkivne protrombinaze ( vanjski mehanizam hemokoagulacije), kao što slijedi:

1. Kontakt uništenih tkiva sa krvlju i aktivacija faktora III - tromboplastina.

2. III faktor prevodi VII do VIIa(proconvertin to convertin).

3. Formira se kompleks (Ca++ + III + VIIIa)

4. Ovaj kompleks aktivira malu količinu X faktora - X ide u Ha.

5. (Ha + III + Va + Ca) formiraju kompleks koji ima sva svojstva tkivne protrombinaze. Prisustvo Va (VI) je zbog činjenice da u krvi uvijek postoje tragovi trombina, koji aktivira V faktor.

6. Rezultirajuća mala količina tkivne protrombinaze pretvara malu količinu protrombina u trombin.

7. Trombin aktivira dovoljnu količinu faktora V i VIII neophodnih za stvaranje protrombinaze u krvi.

Ako se ova kaskada isključi (na primjer, ako, uz sve mjere opreza koristeći parafinske igle, uzmete krv iz vene, sprječavajući njen kontakt s tkivima i grubom površinom i stavite je u parafinsku epruvetu), krv se jako zgrušava. polako, u roku od 20-25 minuta ili duže.

Pa, normalno, istovremeno s već opisanim procesom, pokreće se još jedna kaskada reakcija povezanih s djelovanjem faktora plazme, završavajući stvaranjem krvne protrombinaze u količini dovoljnoj da pretvori veliku količinu protrombina iz trombina. Ove reakcije su sljedeće ( enterijer mehanizam hemokoagulacije):

1. Kontakt sa grubom ili stranom površinom dovodi do aktivacije faktora XII: XII - XIIa. U isto vrijeme počinje se formirati Gayem hemostatski nokat (vaskularno-trombocitna hemostaza).

2. Aktivni faktor XII pretvara faktor XI u aktivno stanje i formira se novi kompleks XIIa + Ca++ + XIa+ III(f3)

3. Pod uticajem navedenog kompleksa aktivira se faktor IX i formira se kompleks IXa + Va + Ca++ +III(f3).

4. Pod uticajem ovog kompleksa aktivira se značajna količina X faktora, nakon čega se formira poslednji kompleks faktora u velikim količinama: Xa + Va + Ca++ + III(ph3), koja se naziva krvna protrombinaza.

Cijeli ovaj proces obično traje oko 4-5 minuta, nakon čega koagulacija prelazi u sljedeću fazu.

2 faza koagulacije - faza stvaranja trombina leži u činjenici da pod uticajem enzima protrombinaze faktor II (protrombin) prelazi u aktivno stanje (IIa). Ovo je proteolitički proces, molekula protrombina se dijeli na dvije polovine. Nastali trombin ide u implementaciju sljedeće faze, a također se koristi u krvi za aktiviranje sve više i više akcelerina (V i VI faktori). Ovo je primjer sistema pozitivne povratne informacije. Faza stvaranja trombina traje nekoliko sekundi.

3. faza koagulacije - faza formiranja fibrina- također enzimski proces, uslijed kojeg se od fibrinogena zbog djelovanja proteolitičkog enzima trombina odvaja komadić nekoliko aminokiselina, a ostatak se naziva fibrin monomer, koji se po svojim svojstvima oštro razlikuje od fibrinogena. Posebno je sposoban za polimerizaciju. Ova veza je označena kao Ja sam.

4 faza koagulacije- polimerizacija fibrina i organizacija ugruška. Takođe ima nekoliko faza. U početku, za nekoliko sekundi, pod uticajem pH krvi, temperature i jonskog sastava plazme, formiraju se dugi fibrinski polimerni filamenti. Is koji, međutim, još nije vrlo stabilan, jer se može otopiti u otopinama uree. Stoga, u sledećoj fazi, pod uticajem stabilizatora fibrina Lucky-Loranda ( XIII faktor) fibrin se konačno stabilizuje i pretvara u fibrin Ij. Ispada iz otopine u obliku dugih niti koje formiraju mrežu u krvi, u čijim se stanicama ćelije zaglavljuju. Krv prelazi iz tekućeg u želeasto stanje (koagulira). Sljedeća faza ove faze je retrakcija (kompaktacija) ugruška, koja traje dosta dugo (nekoliko minuta), a nastaje zbog kontrakcije fibrinskih niti pod utjecajem retraktozima (trombostenina). Kao rezultat toga, ugrušak postaje gust, serum se istiskuje iz njega, a sam ugrušak se pretvara u gusti čep koji blokira žilu - tromb.

5 faza koagulacije- fibrinoliza. Iako zapravo nije povezan sa stvaranjem krvnog ugruška, smatra se posljednjom fazom hemokoagulacije, budući da je tokom ove faze tromb ograničen samo na područje gdje je stvarno potreban. Ako je tromb potpuno zatvorio lumen žile, tada se tokom ove faze ovaj lumen obnavlja (postoji rekanalizacija tromba). U praksi se fibrinoliza uvijek javlja paralelno sa stvaranjem fibrina, sprečavajući generalizaciju koagulacije i ograničavajući proces. Otapanje fibrina osigurava proteolitički enzim plazmin (fibrinolizin) koji se nalazi u plazmi u neaktivnom stanju u obliku plazminogen (profibrinolizin). Prijelaz plazminogena u aktivno stanje vrši se posebnim aktivator, koji zauzvrat nastaje od neaktivnih prekursora ( proaktivatori), koji se oslobađa iz tkiva, zidova krvnih žila, krvnih stanica, posebno trombocita. U procesima prelaska proaktivatora i aktivatora plazminogena u aktivno stanje, važnu ulogu imaju kisele i alkalne fosfataze krvi, ćelijski tripsin, tkivne lizokinaze, kinini, reakcija okoline i faktor XII. Plazmin razlaže fibrin na pojedinačne polipeptide, koje tijelo zatim koristi.

Normalno, krv neke osobe počinje da se zgrušava u roku od 3-4 minute nakon izlaska iz tijela. Nakon 5-6 minuta potpuno se pretvara u želeast ugrušak. Kako odrediti vrijeme krvarenja, brzinu zgrušavanja krvi i protrombinsko vrijeme naučit ćete na praktičnoj nastavi. Svi oni imaju važan klinički značaj.

Inhibitori koagulacije(antikoagulansi). Postojanost krvi kao tečnog medija u fiziološkim uslovima održava se nizom inhibitora, ili fizioloških antikoagulanata, koji blokiraju ili neutraliziraju djelovanje koagulanata (faktora zgrušavanja). Antikoagulansi su normalne komponente funkcionalnog hemokoagulacionog sistema.

Sada je dokazano da postoji niz inhibitora za svaki faktor koagulacije krvi, a, međutim, najviše proučavan i od praktične važnosti je heparin. Heparin- je snažna kočnica konverzije protrombina u trombin. Osim toga, utiče na stvaranje tromboplastina i fibrina.

U jetri, mišićima i plućima ima dosta heparina, što objašnjava nezgrušavanje krvi u krugu malog krvarenja i povezanu opasnost od plućnih krvarenja. Osim heparina, otkriveno je još nekoliko prirodnih antikoagulanata s antitrombinskim djelovanjem, koji se obično označavaju rednim rimskim brojevima:

I. Fibrin (jer apsorbuje trombin tokom procesa koagulacije).

II. Heparin.

III. Prirodni antitrombini (fosfolipoproteini).

IV. Antiprotrombin (sprečavanje konverzije protrombina u trombin).

V. Antitrombin u krvi bolesnika s reumatizmom.

VI. Antitrombin koji nastaje fibrinolizom.

Pored ovih fizioloških antikoagulansa, antikoagulantno djelovanje imaju i mnoge hemijske supstance različitog porijekla - dikumarin, hirudin (iz pljuvačke pijavice) itd. Ovi lijekovi se klinički koriste u liječenju tromboze.

Sprečava zgrušavanje krvi i fibrinolitičkog krvnog sistema. Prema modernim idejama, sastoji se od profibrinolizin (plazminogen), proaktivator i sisteme plazme i tkiva aktivatori plazminogena. Pod uticajem aktivatora, plazminogen se pretvara u plazmin, koji rastvara fibrinski ugrušak.

U prirodnim uslovima, fibrinolitička aktivnost krvi zavisi od depoa plazminogena, aktivatora plazme, od uslova koji obezbeđuju procese aktivacije i od ulaska ovih supstanci u krv. Spontana aktivnost plazminogena u zdravom tijelu se opaža u stanju uzbuđenja, nakon injekcije adrenalina, tokom fizičkog stresa i u stanjima povezanim sa šokom. Među umjetnim blokatorima fibrinolitičke aktivnosti krvi posebno mjesto zauzima gama aminokaproična kiselina (GABA). Normalno, plazma sadrži količinu inhibitora plazmina koja je 10 puta veća od nivoa rezervi plazminogena u krvi.

Stanje procesa hemokoagulacije i relativna konstantnost ili dinamička ravnoteža faktora koagulacije i antikoagulacije povezana je sa funkcionalnim stanjem organa hemokoagulacionog sistema (koštana srž, jetra, slezina, pluća, vaskularni zid). Djelovanje potonjeg, a time i stanje procesa hemokoagulacije, regulirano je neurohumoralnim mehanizmima. Krvni sudovi imaju posebne receptore koji osjećaju koncentraciju trombina i plazmina. Ove dvije supstance programiraju aktivnost ovih sistema.

Regulacija procesa hemokoagulacije i antigoagulacije.

Refleksni uticaji. Bolna iritacija zauzima važno mjesto među brojnim iritansima koji djeluju na tijelo. Bol dovodi do promjena u aktivnosti gotovo svih organa i sistema, uključujući i koagulacijski sistem. Kratkotrajna ili dugotrajna bolna stimulacija dovodi do ubrzanja zgrušavanja krvi, praćenog trombocitozom. Dodavanje osjećaja straha boli dovodi do još dramatičnijeg ubrzanja koagulacije. Bolna stimulacija primijenjena na anestezirano područje kože ne ubrzava koagulaciju. Ovaj efekat se primećuje od prvog dana rođenja.

Trajanje bolne stimulacije je od velike važnosti. Kod kratkotrajne boli promjene su manje izražene i vraćanje u normalu se događa 2-3 puta brže nego kod dugotrajne iritacije. To daje razloga vjerovati da u prvom slučaju sudjeluje samo refleksni mehanizam, a uz produženu bolnu stimulaciju aktivira se i humoralna karika koja određuje trajanje nastanka promjena. Većina naučnika veruje da je adrenalin takva humoralna karika tokom bolne stimulacije.

Do značajnog ubrzanja zgrušavanja krvi dolazi refleksno i kada je tijelo izloženo toplini i hladnoći. Nakon prestanka termičke iritacije, period oporavka na početni nivo je 6-8 puta kraći nego nakon hladnoće.

Koagulacija krvi je komponenta indikativne reakcije. Promjena vanjskog okruženja, neočekivana pojava novog podražaja, izaziva indikativnu reakciju i istovremeno ubrzanje zgrušavanja krvi, što je biološki svrsishodna zaštitna reakcija.

Uticaj autonomnog nervnog sistema. Kada se stimulišu simpatički živci ili nakon injekcije adrenalina, koagulacija se ubrzava. Iritacija parasimpatičkog dijela NS-a dovodi do usporavanja koagulacije. Pokazalo se da autonomni nervni sistem utiče na biosintezu prokoagulanata i antikoagulanata u jetri. Postoje svi razlozi da se veruje da se uticaj simpatičko-nadbubrežnog sistema proteže uglavnom na faktore zgrušavanja krvi, a parasimpatičkog sistema - uglavnom na faktore koji sprečavaju zgrušavanje krvi. U periodu zaustavljanja krvarenja oba dijela ANS-a djeluju sinergijski. Njihova interakcija prvenstveno je usmjerena na zaustavljanje krvarenja, što je od vitalnog značaja. Nakon toga, nakon pouzdanog zaustavljanja krvarenja, povećava se tonus parasimpatičkog nervnog sistema, što dovodi do povećanja antikoagulantne aktivnosti, što je toliko važno za prevenciju intravaskularne tromboze.

Endokrini sistem i koagulacija. Endokrine žlijezde su važna aktivna karika u mehanizmu regulacije koagulacije krvi. Pod utjecajem hormona procesi zgrušavanja krvi prolaze kroz niz promjena, a hemokoagulacija se ubrzava ili usporava. Ako hormone grupišemo prema njihovom učinku na koagulaciju krvi, onda će ubrzana koagulacija uključivati ​​ACTH, STH, adrenalin, kortizon, testosteron, progesteron, ekstrakte stražnjeg režnja hipofize, epifize i timusa; Hormon koji stimuliše štitnjaču, tiroksin i estrogeni usporavaju koagulaciju.

U svim adaptivnim reakcijama, posebno onima koje nastaju mobilizacijom obrambenih snaga organizma, u održavanju relativne postojanosti unutrašnje sredine uopšte i sistema zgrušavanja krvi posebno, hipofizno-anrenalni sistem je najvažnija karika neurohumoralnog regulacionog mehanizma. .

Postoji značajna količina dokaza koji ukazuju na utjecaj moždane kore na koagulaciju krvi. Dakle, koagulacija krvi se mijenja kada su moždane hemisfere oštećene, tokom šoka, anestezije ili epileptičnog napada. Posebno su zanimljive promjene u brzini zgrušavanja krvi u hipnozi, kada se osobi kaže da je povrijeđena, a u tom trenutku se zgrušavanje povećava kao da se to zaista događa.

Antikoagulantni krvni sistem.

Davne 1904. godine poznati njemački naučnik i koagulolog Morawitz prvi je sugerirao postojanje u tijelu antikoagulacijskog sistema koji održava krv u tečnom stanju, kao i da su koagulacijski i antikoagulacijski sistemi u stanju dinamičke ravnoteže.

Kasnije su ove pretpostavke potvrđene u laboratoriji koju je vodio profesor Kudrjašov. Tridesetih godina dobijen je trombin koji je davan štakorima kako bi se izazvalo zgrušavanje krvi u žilama. Ispostavilo se da je krv u ovom slučaju potpuno prestala da se zgrušava. To znači da je trombin aktivirao neku vrstu sistema koji sprečava zgrušavanje krvi u žilama. Na osnovu ovog zapažanja, Kudrjašov je takođe došao do zaključka o prisustvu antikoagulansnog sistema.

Antikoagulantni sistem treba shvatiti kao skup organa i tkiva koji sintetišu i koriste grupu faktora koji obezbeđuju tečno stanje krvi, odnosno sprečavaju zgrušavanje krvi u krvnim sudovima. Takvi organi i tkiva uključuju vaskularni sistem, jetru, neke krvne ćelije itd. Ovi organi i tkiva proizvode supstance koje se nazivaju inhibitori zgrušavanja krvi ili prirodni antikoagulansi. Proizvode se u organizmu konstantno, za razliku od veštačkih, koje se uvode u lečenje prettrombičnih stanja.

Inhibitori zgrušavanja krvi djeluju u fazama. Pretpostavlja se da je njihov mehanizam djelovanja ili uništavanje ili vezivanje faktora koagulacije krvi.

U fazi 1 kao antikoagulansi se koriste: heparin (univerzalni inhibitor) i antiprotrombinaze.

U fazi 2 pokreću se inhibitori trombina: fibrinogen, fibrin sa svojim produktima razgradnje - polipeptidi, produkti hidrolize trombina, prettrombin 1 i II, heparin i prirodni antitrombin 3, koji spada u grupu glikozaminoglikana.

U nekim patološkim stanjima, na primjer, bolesti kardiovaskularnog sistema, u tijelu se pojavljuju dodatni inhibitori.

Konačno, odvija se enzimska fibrinoliza (fibrinolitički sistem) koja se odvija u 3 faze. Dakle, ako se u tijelu stvori puno fibrina ili trombina, tada se fibrinolitički sistem odmah uključuje i dolazi do hidrolize fibrina. Neenzimska fibrinoliza, koja je ranije spomenuta, od velike je važnosti za održavanje tečnog stanja krvi.

Prema Kudrjašovu, razlikuju se dva antikoagulantna sistema:

Prvi je humoralne prirode. Djeluje konstantno, oslobađajući sve već navedene antikoagulanse, osim heparina. II - hitni antikoagulantni sistem, koji je uzrokovan nervnim mehanizmima povezanim sa funkcijama određenih nervnih centara. Kada se u krvi akumulira alarmantna količina fibrina ili trombina, dolazi do iritacije odgovarajućih receptora, što preko nervnih centara aktivira antikoagulantni sistem.

Regulisani su i koagulacijski i antikoagulacijski sistem. Odavno je uočeno da pod uticajem nervnog sistema, kao i određenih supstanci, dolazi do hiper- ili hipokoagulacije. Na primjer, kod jakih bolova koji se javljaju tijekom porođaja može se razviti tromboza u krvnim žilama. Pod uticajem stresa, krvni ugrušci se mogu formirati i u krvnim sudovima.

Koagulacijski i antikoagulacijski sistemi su međusobno povezani i pod kontrolom su nervnih i humoralnih mehanizama.

Može se pretpostaviti da postoji funkcionalni sistem koji osigurava koagulaciju krvi, koji se sastoji od perceptivne jedinice koju predstavljaju posebni hemoreceptori ugrađeni u vaskularne refleksogene zone (luk aorte i sinokarotidna zona), koji hvataju faktore koji osiguravaju zgrušavanje krvi. Druga karika funkcionalnog sistema su regulacioni mehanizmi. To uključuje nervni centar, koji prima informacije iz refleksogenih zona. Većina naučnika pretpostavlja da se ovaj nervni centar, koji reguliše koagulacioni sistem, nalazi u hipotalamusu. Eksperimenti na životinjama pokazuju da kod iritacije stražnjeg dijela hipotalamusa češće dolazi do hiperkoagulacije, a kod iritacije prednjeg dijela dolazi do hipokoagulacije. Ova zapažanja dokazuju utjecaj hipotalamusa na proces koagulacije krvi, te prisustvo odgovarajućih centara u njemu. Preko ovog nervnog centra kontrolira se sinteza faktora koji osiguravaju zgrušavanje krvi.

Humoralni mehanizmi uključuju tvari koje mijenjaju brzinu zgrušavanja krvi. To su prvenstveno hormoni: ACTH, hormon rasta, glukokortikoidi, koji ubrzavaju zgrušavanje krvi; Inzulin djeluje dvofazno – u prvih 30 minuta ubrzava zgrušavanje krvi, a zatim ga u toku nekoliko sati usporava.

Mineralokortikoidi (aldosteron) smanjuju brzinu zgrušavanja krvi. Spolni hormoni djeluju na različite načine: muški hormoni ubrzavaju zgrušavanje krvi, ženski hormoni djeluju na dva načina: neki od njih povećavaju brzinu zgrušavanja krvi - hormoni žutog tijela. drugi ga usporavaju (estrogeni)

Treća karika su izvršni organi, koji prvenstveno uključuju jetru, koja proizvodi faktore koagulacije, kao i ćelije retikularnog sistema.

Kako funkcioniše funkcionalni sistem? Ako se koncentracija bilo kojeg faktora koji osigurava proces zgrušavanja krvi povećava ili smanjuje, onda to percipiraju kemoreceptori. Informacije od njih odlaze u centar za regulaciju zgrušavanja krvi, a zatim u izvodne organe i po principu povratne sprege se njihova proizvodnja ili inhibira ili povećava.

Reguliše se i antikoagulacioni sistem, koji održava krvnu tečnost. Perceptivna karika ovog funkcionalnog sistema nalazi se u vaskularnim refleksogenim zonama i predstavljena je specifičnim hemoreceptorima koji detektuju koncentraciju antikoagulansa. Drugu kariku predstavlja nervni centar antikoagulansnog sistema. Prema Kudrjašovu, nalazi se u produženoj moždini, što je dokazano brojnim eksperimentima. Ako ga, na primjer, isključite supstancama poput aminozina, metiltiuracila i drugih, tada se krv počinje zgrušavati u žilama. Izvršne veze uključuju organe koji sintetiziraju antikoagulanse. To su vaskularni zid, jetra, krvna zrnca. Funkcionalni sistem koji sprječava zgrušavanje krvi pokreće se na sljedeći način: puno antikoagulanata - njihova sinteza je inhibirana, malo - povećava se (princip povratne sprege).

Proces zgrušavanja krvi počinje gubitkom krvi, ali veliki gubitak krvi, praćen padom krvnog pritiska, dovodi do drastičnih promjena u cijelom hemostatskom sistemu.

Sistem koagulacije krvi (hemostaza)

Sistem koagulacije krvi je složen višekomponentni kompleks ljudske homeostaze, koji osigurava očuvanje integriteta organizma kroz stalno održavanje tečnog stanja krvi i stvaranje, ako je potrebno, različitih vrsta krvnih ugrušaka, kao i aktiviranje procesa zacjeljivanja na mjestima vaskularnih i tkivnih oštećenja.

Funkcioniranje koagulacionog sistema osigurava se kontinuiranom interakcijom vaskularnog zida i cirkulirajuće krvi. Poznate su određene komponente koje su odgovorne za normalnu aktivnost koaguloškog sistema:

• endotelne ćelije vaskularnog zida,
• trombociti,
• adhezivne molekule plazme,
• faktori koagulacije plazme,
• sistemi fibrinolize,
• sistemi fizioloških primarnih i sekundarnih antikoagulansa-antiproteaza,
• plazma sistem fizioloških primarnih lekovitih sredstava.

Svako oštećenje vaskularnog zida, „trauma krvi“, s jedne strane dovodi do krvarenja različite težine, as druge, izaziva fiziološke, a potom i patološke promjene u hemostatskom sistemu, koje same mogu dovesti do smrti organizma. . Prirodno teške i česte komplikacije masivnog gubitka krvi uključuju akutni sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (akutni DIC sindrom).

U slučaju akutnog masovnog gubitka krvi, a ne može se zamisliti bez oštećenja krvnih žila, gotovo uvijek dolazi do lokalne (na mjestu oštećenja) tromboze, koja u kombinaciji sa padom krvnog tlaka može izazvati akutni sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije. , koji je najvažniji i patogenetski najnepovoljniji mehanizam od svih bolesti akutnog masivnog gubitka krvi.

Endotelne ćelije

Endotelne ćelije vaskularnog zida obezbeđuju održavanje tečnog stanja krvi, direktno utičući na mnoge mehanizme i karike nastajanja tromba, potpuno ih blokirajući ili efikasno sputavajući. Žile osiguravaju laminarnost protoka krvi, što sprječava prianjanje ćelijskih i proteinskih komponenti.

Endotel nosi negativan naboj na svojoj površini, kao i ćelije koje kruže u krvi, razni glikoproteini i drugi spojevi. Slično nabijeni endotel i cirkulirajući krvni elementi se međusobno odbijaju, što sprječava prianjanje stanica i proteinskih struktura u krvotok.

Održavanje tečnosti krvi

Održavanje tečnog stanja krvi olakšava se:

• prostaciklin (PGI 2),
• NO i ADPase,
• inhibitor tkivnog tromboplastina,
• glikozaminoglikani i, posebno, heparin, antitrombin III, heparin kofaktor II, aktivator tkivnog plazminogena itd.

Prostacyclin

Blokada aglutinacije i agregacije trombocita u krvotoku provodi se na nekoliko načina. Endotel aktivno proizvodi prostaglandin I 2 (PGI 2), ili prostaciklin, koji inhibira stvaranje primarnih agregata trombocita. Prostaciklin je u stanju da "razbije" rane aglutinate i agregate trombocita, istovremeno je vazodilatator.

Dušikov oksid (NO) i ADPaza

Dezagregaciju trombocita i vazodilataciju također provode endotel koji proizvodi dušikov oksid (NO) i takozvana ADPaza (enzim koji razgrađuje adenozin difosfat - ADP) - spoj koji proizvode različite stanice i aktivno je sredstvo koje stimulira agregaciju trombocita.

Protein C sistem

Sistem proteina C ima sputavajući i inhibitorni efekat na sistem zgrušavanja krvi, uglavnom na njegov unutrašnji aktivacioni put.Kompleks ovog sistema uključuje:

1. trombomodulin,
2. protein C,
3. protein S,
4. trombin kao aktivator proteina C,
5. inhibitor proteina C.

Endotelne ćelije proizvode trombomodulin, koji uz učešće trombina aktivira protein C, pretvarajući ga u protein Ca. Aktivirani protein Ca, uz učešće proteina S, inaktivira faktore Va i VIIIa, potiskujući i inhibirajući unutrašnji mehanizam sistema koagulacije krvi. Pored toga, aktivirani protein Ca stimuliše aktivnost fibrinolitičkog sistema na dva načina: stimulisanjem proizvodnje i oslobađanja tkivnog aktivatora plazminogena iz endotelnih ćelija u krvotok, kao i blokiranjem inhibitora tkivnog aktivatora plazminogena (PAI-1).

Patologija proteina C sistema

Često uočena nasljedna ili stečena patologija sustava proteina C dovodi do razvoja trombotičnih stanja.

Fulminantna purpura

Homozigotni nedostatak proteina C (purpura fulminans) je izuzetno teška patologija. Djeca s fulminantnom purpurom praktički nisu održiva i umiru u ranoj dobi od teške tromboze, akutnog sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije i sepse.

Tromboza

Heterozigotni nasljedni nedostatak proteina C ili proteina S doprinosi nastanku tromboze kod mladih ljudi. Češće se opaža tromboza glavnih i perifernih vena, plućna embolija, rani infarkt miokarda i ishemijski moždani udar. Kod žena s nedostatkom proteina C ili S koje uzimaju hormonske kontraceptive, rizik od tromboze (obično tromboze cerebralnih žila) se povećava 10-25 puta.

Budući da su proteini C i S proteaze zavisne o vitaminu K koje se proizvode u jetri, liječenje tromboze indirektnim antikoagulansima kao što su sinkumar ili pelentan kod pacijenata s nasljednim nedostatkom proteina C ili S može dovesti do pogoršanja trombotičkog procesa. Osim toga, kod nekih pacijenata, kada se liječe indirektnim antikoagulansima (varfarin), može se razviti periferna nekroza kože (“ nekroza varfarina"). Njihova pojava gotovo uvijek znači prisustvo heterozigotnog nedostatka proteina C, što dovodi do smanjenja fibrinolitičke aktivnosti krvi, lokalne ishemije i nekroze kože.

V faktor Leiden

Druga patologija koja je direktno povezana sa funkcionisanjem sistema proteina C naziva se nasledna rezistencija na aktivirani protein C, ili faktor V Leiden. U stvari, V faktor Leiden je mutantni V faktor sa tačkom zamjene arginina na 506. poziciji faktora V glutaminom. Faktor V Leiden ima povećanu otpornost na direktno djelovanje aktiviranog proteina C. Ako se nasljedni nedostatak proteina C kod pacijenata pretežno sa venskom trombozom javlja u 4-7% slučajeva, onda se faktor V Leiden, prema različitim autorima, javlja u 10- 25%.

Inhibitor tkivnog tromboplastina

Vaskularni endotel takođe može inhibirati stvaranje tromba kada se aktivira. Endotelne ćelije aktivno proizvode tkivni tromboplastin inhibitor, koji inaktivira kompleks tkivnog faktora VIIa (TF-VIIa), što dovodi do blokade ekstrinzičnog mehanizma zgrušavanja krvi, koji se aktivira kada tkivni tromboplastin uđe u krvotok, čime se održava fluidnost krvi u cirkulatorni sistem.

Glukozaminoglikani (heparin, antitrombin III, heparin kofaktor II)

Drugi mehanizam za održavanje tečnog stanja krvi povezan je sa proizvodnjom različitih glikozaminoglikana od strane endotela, među kojima su poznati heparan i dermatan sulfat. Ovi glikozaminoglikani su po strukturi i funkciji slični heparinima. Proizveden i pušten u krvotok, heparin se vezuje za molekule antitrombina III (AT III) koje cirkulišu u krvi, aktivirajući ih. Zauzvrat, aktivirani AT III hvata i inaktivira faktor Xa, trombin i niz drugih faktora sistema koagulacije krvi. Pored mehanizma inaktivacije koagulacije preko AT III, heparini aktiviraju takozvani heparinski kofaktor II (CH II). Aktivirani KG II, poput AT III, inhibira funkcije faktora Xa i trombina.

Osim što utiču na aktivnost fizioloških antikoagulans-antiproteaza (AT III i CG II), heparini su u stanju da modifikuju funkcije takvih adhezivnih molekula plazme kao što su von Willebrand faktor i fibronektin. Heparin smanjuje funkcionalna svojstva von Willebrandovog faktora, pomažući u smanjenju trombotičkog potencijala krvi. Fibronektin se, kao rezultat aktivacije heparina, vezuje za različite ciljne objekte fagocitoze - ćelijske membrane, detritus tkiva, imunološke komplekse, fragmente kolagenih struktura, stafilokoke i streptokoke. Zbog opsoničnih interakcija fibronektina stimuliranih heparinom, aktivira se inaktivacija ciljeva fagocitoze u organima sistema makrofaga. Čišćenje cirkulacijskog sistema od ciljanih objekata fagocitoze pomaže u održavanju tečnog stanja i fluidnosti krvi.

Osim toga, heparini su u stanju stimulirati proizvodnju i otpuštanje u cirkulaciju tkivnog inhibitora tromboplastina, što značajno smanjuje vjerovatnoću tromboze pri vanjskoj aktivaciji sistema zgrušavanja krvi.

Proces zgrušavanja krvi - stvaranje tromba

Uz gore opisano, postoje mehanizmi koji su također povezani sa stanjem vaskularnog zida, ali ne doprinose održavanju tečnog stanja krvi, već su odgovorni za njenu koagulaciju.

Proces zgrušavanja krvi počinje oštećenjem integriteta vaskularnog zida. Istovremeno se razlikuju i vanjski mehanizmi procesa stvaranja tromba.

S unutarnjim mehanizmom, oštećenje samo endotelnog sloja vaskularnog zida dovodi do činjenice da protok krvi dolazi u kontakt sa strukturama subendotela - s bazalnom membranom, u kojoj su glavni trombogeni faktori kolagen i laminin. Von Willebrand faktor i fibronektin u krvi djeluju s njima; Formira se trombocitni tromb, a zatim fibrinski ugrušak.

Treba napomenuti da krvni ugrušci koji nastaju u uslovima brzog protoka krvi (u arterijskom sistemu) mogu postojati gotovo samo uz učešće von Willebrand faktora. Naprotiv, i von Willebrand faktor, fibrinogen, fibronektin i trombospondin su uključeni u formiranje krvnih ugrušaka pri relativno niskim brzinama krvotoka (u mikrovaskulaturi, venskom sistemu).

Drugi mehanizam stvaranja tromba odvija se uz direktno sudjelovanje von Willebrandovog faktora, koji, kada je integritet krvnih žila oštećen, kvantitativno se značajno povećava zbog ulaska iz Weibol-Pallada tijela endotela.

Sistemi i faktori zgrušavanja krvi

Tromboplastin

Najvažniju ulogu u vanjskom mehanizmu nastanka tromba ima tkivni tromboplastin, koji nakon rupture integriteta vaskularnog zida ulazi u krvotok iz intersticijalnog prostora. Indukuje stvaranje tromba aktiviranjem sistema koagulacije krvi uz učešće faktora VII. Budući da tkivni tromboplastin sadrži fosfolipidni dio, trombociti malo učestvuju u ovom mehanizmu tromboze. Upravo pojava tkivnog tromboplastina u krvotoku i njegovo učešće u nastanku patološkog tromba uslovljava nastanak akutnog sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

Citokini

Sljedeći mehanizam stvaranja tromba ostvaruje se uz učešće citokina - interleukina-1 i interleukina-6. Faktor tumorske nekroze koji nastaje kao rezultat njihove interakcije stimuliše proizvodnju i oslobađanje tkivnog tromboplastina iz endotela i monocita, o čijem značaju je već bilo reči. To objašnjava nastanak lokalnih krvnih ugrušaka kod različitih bolesti koje se javljaju s jasno izraženim upalnim reakcijama.

Trombociti

Specijalizirane krvne stanice uključene u proces zgrušavanja krvi su trombociti - anuklearne krvne stanice koje su fragmenti citoplazme megakariocita. Proizvodnja trombocita je povezana s određenim trombopoetinom, koji regulira trombocitopoezu.

Broj trombocita u krvi je 160-385×10 9 /l. Oni su jasno vidljivi u svjetlosnom mikroskopu, stoga je pri provođenju diferencijalne dijagnoze tromboze ili krvarenja neophodna mikroskopija razmaza periferne krvi. Normalno, veličina trombocita ne prelazi 2-3,5 mikrona (oko ⅓-¼ prečnika crvenog krvnog zrnca). Pod svjetlosnom mikroskopijom, netaknuti trombociti izgledaju kao okrugle ćelije sa glatkim rubovima i crveno-ljubičastim granulama (α-granule). Životni vijek trombocita je u prosjeku 8-9 dana. Obično su diskoidnog oblika, ali kada se aktiviraju poprimaju oblik kugle s velikim brojem citoplazmatskih izbočina.

Postoje 3 vrste specifičnih granula u trombocitima:

• lizozomi koji sadrže velike količine kiselih hidrolaza i drugih enzima;
• α-granule koje sadrže mnogo različitih proteina (fibrinogen, von Willebrand faktor, fibronektin, trombospondin, itd.) i obojene u ljubičasto-crvenu boju prema Romanovsky-Giemsa;
• δ-granule su guste granule koje sadrže velike količine serotonina, K+ jona, Ca 2+, Mg 2+ itd.

α-granule sadrže strogo specifične proteine ​​trombocita, kao što su trombocitni faktor 4 i β-tromboglobulin, koji su markeri aktivacije trombocita; njihovo određivanje u krvnoj plazmi može pomoći u dijagnozi tromboze koja je u toku.

Osim toga, struktura trombocita sadrži sistem gustih cijevi, koji je kao depo za jone Ca 2+, kao i veliki broj mitohondrija. Kada se trombociti aktiviraju, dolazi do niza biohemijskih reakcija koje uz učešće ciklooksigenaze i tromboksan sintetaze dovode do stvaranja tromboksana A 2 (TXA 2) iz arahidonske kiseline, snažnog faktora odgovornog za ireverzibilnu agregaciju trombocita.

Trombocit je prekriven troslojnom membranom; na njegovoj vanjskoj površini nalaze se različiti receptori, od kojih su mnogi glikoproteini i stupaju u interakciju s različitim proteinima i spojevima.

Hemostaza trombocita

Receptor glikoproteina Ia se vezuje za kolagen, receptor glikoproteina Ib je u interakciji sa von Willebrand faktorom, a glikoproteini IIb-IIIa u interakciji sa molekulima fibrinogena, iako se može vezati i za von Willebrand faktor i za fibronektin.

Kada se trombociti aktiviraju agonistima - ADP, kolagenom, trombin, adrenalin itd. - na njihovoj vanjskoj membrani se pojavljuje 3. lamelarni faktor (membranski fosfolipid) koji aktivira brzinu zgrušavanja krvi, povećavajući je 500-700 hiljada puta.

Faktori koagulacije plazme

Krvna plazma sadrži nekoliko specifičnih sistema uključenih u kaskadu koagulacije krvi. Ovo su sistemi:

• molekule adhezije,
• faktori zgrušavanja krvi,
• faktori fibrinolize,
• faktori fizioloških primarnih i sekundarnih antikoagulansa-antiproteaza,
• faktori fizioloških primarnih reparativno-iscjeliteljskih sredstava.

Sistem molekula ljepila plazme

Sistem adhezivnih molekula plazme je kompleks glikoproteina odgovornih za međućelijsku interakciju, interakciju između ćelija i supstrata i ćelija-proteina. To uključuje:

1. von Willebrand faktor,
2. fibrinogen,
3. fibronektin,
4. trombospondin,
5. vitronektin.

von Willebrand faktor

Von Willebrand faktor je glikoprotein visoke molekularne težine sa molekulskom težinom od 10 3 kDa ili više. Von Willebrand faktor obavlja mnoge funkcije, ali glavne su dvije:

• interakcija s faktorom VIII, zbog čega je antihemofilni globulin zaštićen od proteolize, što produžava njegov životni vijek;
• osiguravaju procese adhezije i agregacije trombocita u cirkulatornom sistemu, posebno pri visokim brzinama protoka krvi u sudovima arterijskog sistema.

Smanjenje nivoa von Willebrandovog faktora ispod 50%, kao što je uočeno kod von Willebrandove bolesti ili sindroma, rezultira teškim petehijalnim krvarenjem, obično mikrocirkulacijskog tipa, koje se manifestira modricama kod manjih ozljeda. Međutim, kod teške von Willebrandove bolesti može se uočiti krvarenje tipa hematoma, slično hemofiliji ().

Naprotiv, značajno povećanje koncentracije von Willebrand faktora (više od 150%) može dovesti do trombofilnog stanja, koje se često klinički manifestira raznim vrstama tromboze perifernih vena, infarkta miokarda, tromboze sistema plućnih arterija. ili cerebralne žile.

Fibrinogen - faktor I

Fibrinogen, ili faktor I, je uključen u mnoge interakcije ćelija-ćelija. Njegove glavne funkcije su učešće u formiranju fibrinskog tromba (pojačanje tromba) i procesu agregacije trombocita (vezivanje jednog trombocita na drugi) zahvaljujući specifičnim trombocitnim receptorima glikoproteina IIb-IIIa.

Plazma fibronektin

Fibronektin plazme je adhezivni glikoprotein koji je u interakciji sa raznim faktorima zgrušavanja krvi.Takođe, jedna od funkcija fibronektina u plazmi je popravka vaskularnih i tkivnih defekata. Pokazalo se da primjena fibronektina na područja defekta tkiva (trofični ulkusi rožnice, erozije i čirevi kože) pomaže stimulaciji reparativnih procesa i bržem zacjeljivanju.

Normalna koncentracija fibronektina u plazmi u krvi je oko 300 mcg/ml. Kod teških povreda, velikog gubitka krvi, opekotina, produženih abdominalnih operacija, sepse, akutnog sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, nivo fibronektina opada kao rezultat konzumacije, što smanjuje fagocitnu aktivnost makrofagnog sistema. Ovo može objasniti visoku učestalost infektivnih komplikacija kod osoba koje su pretrpjele veliki gubitak krvi, te preporučljivost propisivanja transfuzije krioprecipitata ili svježe smrznute plazme koja sadrži velike količine fibronektina.

Trombospondin

Glavne funkcije trombospondina su osigurati potpunu agregaciju trombocita i vezati ih za monocite.

Vitronektin

Vitronektin, ili protein koji vezuje staklo, je uključen u nekoliko procesa. Konkretno, vezuje kompleks AT III-trombina i zatim ga uklanja iz cirkulacije kroz sistem makrofaga. Osim toga, vitronektin blokira ćelijsko-litičku aktivnost završne kaskade faktora sistema komplementa (C 5 -C 9 kompleksa), čime se sprečava implementacija citolitičkog efekta aktivacije sistema komplementa.

Faktori zgrušavanja

Sistem faktora koagulacije plazme je složen multifaktorski kompleks čija aktivacija dovodi do stvaranja perzistentnog fibrinskog ugruška. Ima veliku ulogu u zaustavljanju krvarenja u svim slučajevima oštećenja integriteta vaskularnog zida.

Sistem fibrinolize

Sistem fibrinolize je najvažniji sistem koji sprečava nekontrolisano zgrušavanje krvi. Aktivacija sistema fibrinolize se ostvaruje unutrašnjim ili eksternim mehanizmom.

Interni mehanizam za aktiviranje

Unutrašnji mehanizam aktivacije fibrinolize počinje aktivacijom plazma faktora XII (Hageman faktor) uz učešće kininogena visoke molekularne mase i kalikrein-kinin sistema. Kao rezultat, plazminogen se transformiše u plazmin, koji cijepa molekule fibrina na male fragmente (X, Y, D, E), koje opsonizira plazma fibronektum.

Eksterni mehanizam za aktiviranje

Spoljni put aktivacije fibrinolitičkog sistema može se izvesti streptokinazom, urokinazom ili tkivnim aktivatorom plazminogena. Vanjski put aktivacije fibrinolize često se koristi u kliničkoj praksi za lizu akutnih tromboza različitih lokacija (plućna embolija, akutni infarkt miokarda itd.).

Sistem primarnih i sekundarnih antikoagulansa-antiproteaza

U ljudskom tijelu postoji sistem fizioloških primarnih i sekundarnih antikoagulansa-antiproteaza za inaktivaciju različitih proteaza, faktora koagulacije plazme i mnogih komponenti fibrinolitičkog sistema.

Primarni antikoagulansi uključuju sistem koji uključuje heparin, AT III i CG II. Ovaj sistem pretežno inhibira trombin, faktor Xa i niz drugih faktora sistema koagulacije krvi.

Sistem proteina C, kao što je već navedeno, inhibira faktore koagulacije plazme Va i VIIIa, što na kraju inhibira koagulaciju krvi unutrašnjim mehanizmom.

Sistem inhibitora tkivnog tromboplastina i heparin inhibiraju ekstrinzični put aktivacije koagulacije krvi, odnosno kompleks faktora TF-VII. Heparin u ovom sistemu igra ulogu aktivatora proizvodnje i otpuštanja u krvotok inhibitora tkivnog tromboplastina iz endotela vaskularnog zida.

PAI-1 (inhibitor aktivatora tkivnog plazminogena) je primarna antiproteaza koja inaktivira aktivnost tkivnog aktivatora plazminogena.

Fiziološki sekundarni antikoagulansi-antiproteaze uključuju komponente čija koncentracija raste tokom zgrušavanja krvi. Jedan od glavnih sekundarnih antikoagulanata je fibrin (antitrombin I). Aktivno se upija na svojoj površini i inaktivira slobodne molekule trombina koji kruže krvotokom. Derivati ​​faktora Va i VIIIa takođe mogu inaktivirati trombin. Osim toga, trombin u krvi se inaktivira cirkulirajućim molekulima rastvorljivog glikokalicina, koji su ostaci glikoproteina receptora trombocita Ib. Glikokalicin sadrži određenu sekvencu - "zamku" za trombin. Učešće rastvorljivog glikokalicina u inaktivaciji cirkulišućih molekula trombina omogućava postizanje samoograničavanja stvaranja tromba.

Sistem primarnih reparativnih iscjelitelja

Krvna plazma sadrži određene faktore koji pospešuju procese zarastanja i popravke vaskularnih i tkivnih defekata - takozvani fiziološki sistem primarnih lekovitih sredstava. Ovaj sistem uključuje:

• fibronektin plazme,
• fibrinogen i njegov derivat fibrin,
• transglutaminaza ili faktor koagulacije krvi XIII,
• trombin,
• faktor rasta trombocita - trombopoetin.

O ulozi i značaju svakog od ovih faktora posebno je već bilo reči.

Mehanizam zgrušavanja krvi

Postoje unutrašnji i vanjski mehanizmi zgrušavanja krvi.

Intrinzični put zgrušavanja krvi

Unutrašnji mehanizam zgrušavanja krvi uključuje faktore koji se nalaze u krvi u normalnim uslovima.

Duž unutrašnjeg puta, proces zgrušavanja krvi počinje kontaktom ili aktivacijom proteaze faktora XII (ili Hagemanovog faktora) uz učešće kininogena visoke molekularne težine i kalikrein-kinin sistema.

Faktor XII se pretvara u XIIa (aktivirani) faktor, koji aktivira faktor XI (prekursor plazma tromboplastina), pretvarajući ga u faktor XIa.

Potonji aktivira faktor IX (antihemofilni faktor B, ili Božić faktor), pretvarajući ga, uz učešće faktora VIIIa (antihemofilni faktor A), u faktor IXa. Ca 2+ joni i trombocitni faktor 3 su uključeni u aktivaciju faktora IX.

Kompleks faktora IXa i VIIIa sa jonima Ca 2+ i faktorom trombocita 3 aktivira faktor X (Stewart faktor), pretvarajući ga u faktor Xa. Faktor Va (proakcelerin) takođe učestvuje u aktivaciji faktora X.

Kompleks faktora Xa, Va, Ca jona (IV faktor) i trombocitnog faktora 3 naziva se protrombinaza; aktivira protrombin (ili faktor II), pretvarajući ga u trombin.

Potonji razgrađuje molekule fibrinogena, pretvarajući ga u fibrin.

Fibrin iz rastvorljivog oblika pod uticajem faktora XIIIa (fibrin-stabilizujući faktor) se pretvara u nerastvorljivi fibrin, koji direktno pojačava (jača) tromb trombocita.

Ekstrinzični put zgrušavanja krvi

Vanjski mehanizam koagulacije krvi nastaje kada tkivni tromboplastin (ili tkivni faktor III) uđe u cirkulaciju iz tkiva.

Tkivni tromboplastin se vezuje za faktor VII (prokonvertin), pretvarajući ga u faktor VIIa.

Potonji aktivira X faktor, pretvarajući ga u Xa faktor.

Dalje transformacije kaskade koagulacije su iste kao kod aktivacije faktora koagulacije plazme unutrašnjim mehanizmom.

Ukratko o mehanizmu zgrušavanja krvi

Generalno, mehanizam zgrušavanja krvi može se ukratko predstaviti kao niz uzastopnih faza:

1. kao rezultat poremećaja normalnog protoka krvi i oštećenja integriteta vaskularnog zida, razvija se defekt endotela;
2. von Willebrand faktor i fibronektin plazme prianjaju na izloženu bazalnu membranu endotela (kolagen, laminin);
3. cirkulirajući trombociti također se prianjaju za kolagen bazalne membrane i laminin, a zatim za von Willebrand faktor i fibronektin;
4. adhezija i agregacija trombocita dovode do pojave 3. lamelarnog faktora na njihovoj vanjskoj površinskoj membrani;
5. uz izravno sudjelovanje 3. lamelarnog faktora, aktiviraju se faktori koagulacije plazme, što dovodi do stvaranja fibrina u trombocitu - počinje jačanje tromba;
6. sistem fibrinolize se aktivira interno (putem faktora XII, visokomolekularnog kininogena i kalikrein-kininskog sistema) i eksterno (pod uticajem tPA) mehanizmima, zaustavljajući dalje stvaranje tromba; u ovom slučaju ne dolazi samo do lize krvnih ugrušaka, već i stvaranja velike količine produkata razgradnje fibrina (FDP), koji zauzvrat blokiraju patološko stvaranje tromba, koji imaju fibrinolitičku aktivnost;
7. reparacija i zarastanje vaskularnog defekta počinje pod uticajem fizioloških faktora reparativno-isceljujućeg sistema (fibronektin plazme, transglutaminaza, trombopoetin itd.).

Kod akutnog masivnog gubitka krvi komplikovanog šokom, ravnoteža u hemostatskom sistemu, odnosno između mehanizama stvaranja tromba i fibrinolize, brzo se narušava, jer potrošnja znatno premašuje proizvodnju. Razvijanje iscrpljivanja mehanizama zgrušavanja krvi jedna je od karika u razvoju akutnog sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

Sadržaj teme "Eozinofili. Monociti. Trombociti. Hemostaza. Sistem koagulacije krvi. Antikoagulacijski sistem.":
1. Eozinofili. Funkcije eozinofila. Funkcije eozinofilnih leukocita. Eozinofilija.
2. Monociti. Makrofagi. Funkcije monocita - makrofaga. Normalan broj monocita - makrofaga.
3. Regulacija granulocitopoeze i monocitopoeze. Faktori stimulacije kolonija granulocita. Keylons.
4. Trombociti. Struktura trombocita. Funkcije trombocita. Funkcije glikoproteina. Zona sol - gela hijaloplazme.
5. Trombocitopoeza. Regulacija trombocitopoeze. Trombopoetin (trombocitopoetin). Megakariociti. Trombocitopenija.
6. Hemostaza. Mehanizmi zgrušavanja krvi. Hemostaza trombocita. Reakcija trombocita. Primarna hemostaza.

8. Unutrašnji put za aktivaciju koagulacije krvi. Trombin.
9. Antikoagulantni krvni sistem. Antikoagulantni mehanizmi krvi. Antitrombin. Heparin. Proteini. Prostacyclin. Trombomodulin.
10. Tkivni aktivator plazminogena. Ektoenzimi. Uloga endotela u antikoagulansnom sistemu. Faktor tkiva. Inhibitor aktivatora plazminogena. von Willebrand faktor. Antikoagulansi.

Potpuno zaustavlja krvarenje formiranje iz oštećenih krvnih sudova fibrinski krvni ugrušci, zatvarajući njihov lumen. Krvna plazma sadrži faktore koagulacije u obliku neaktivnih oblika enzima, označenih rimskim brojevima: I, II, VIII, IX, X, XI, XII, XIII (tabela 7.2). Oštećenje tkiva, vaskularnog endotela ili krvnih stanica izaziva kaskadnu reakciju aktivacije ovih enzima, što dovodi do stvaranja fibrinskih niti, formiranje mreže tromba.

Tabela 7.2. Faktori zgrušavanja

Početak kaskadne reakcije povezan je s kontaktom neaktivnih oblika faktora koagulacije s oštećenim tkivima koja okružuju krvne žile ( ekstrinzični put aktivacije koagulacije), kao i kada krv dođe u kontakt sa oštećenim tkivom vaskularnog zida ili sa samim oštećenim krvnim ćelijama (unutrašnji put aktivacije zgrušavanja krvi).

Vanjski put. Membrane oštećenih ćelija tkiva oslobađaju tkivni faktor u krvnu plazmu - transmembranski protein. Faktor tkiva sa njim aktiviranim faktorom zgrušavanja krvi VII, aktivira se faktor X. Faktor Xa (a-aktiviran) u prisustvu jona kalcijuma odmah se kombinuje sa tkivnim fosfolipidima i faktorom V. Nastali kompleks, nekoliko sekundi nakon formiranja, pretvara deo protrombina u trombin. Trombin počinje djelovati kao proteolitički enzim na fibrinogen, a također aktivira faktor V, čime dodatno ubrzava konverziju protrombina u trombin.

U spoljašnji put zgrušavanja krvi tromboplastin (faktor tkiva, faktor III), prokonvertin (faktor VII), Stewart faktor (faktor X), proaccelerin (faktor V), kao i Ca 2+ i fosfolipidi površina membrane na kojima se formira tromb (Sl. 32) su uključeni. Homogenati mnogih tkiva ubrzavaju zgrušavanje krvi: ovo djelovanje se naziva aktivnost tromboplastina. Vjerovatno je povezana s prisustvom nekog posebnog proteina u tkivima. Faktori VII i X su proenzimi. Aktiviraju se djelomičnom proteolizom, pretvarajući se u proteolitičke enzime - faktore VIIa i Xa, respektivno. Faktor V je protein koji se pod dejstvom trombina pretvara u faktor V, koji nije enzim, već alosterijskim mehanizmom aktivira enzim Xa; aktivacija je pojačana u prisustvu fosfolipida i Ca 2+.

Rice. 32. Šema koagulacije krvi

Krvna plazma konstantno sadrži tragove faktora VIIa. Kada su tkivo i zidovi krvnih sudova oštećeni, oslobađa se faktor III, snažan aktivator faktora VIIa; aktivnost potonjeg raste više od 15.000 puta. Faktor VIIa odcjepljuje dio peptidnog lanca faktora X, pretvarajući ga u enzim - faktor Xa. Slično, Xa aktivira protrombin; nastali trombin katalizuje konverziju fibrinogena u fibrin, kao i konverziju prekursora transglutaminaze u aktivni enzim (faktor XIIIa). Pod uticajem trombina od fibrinogena se odvajaju 2 peptida A i 2 peptida B. Fibrinogen se pretvara u visoko rastvorljiv fibrinski monomer, koji se brzo polimerizuje u nerastvorljivi fibrinski polimer uz učešće fibrin-stabilizacionog faktora XIII (transglutaminaze) u prisustvo Ca 2+ jona (slika 33) . Ova kaskada reakcija ima pozitivne povratne petlje koje poboljšavaju konačni rezultat. Faktor Xa i trombin katalizuju konverziju neaktivnog faktora VII u enzim VIIa; trombin pretvara faktor V u faktor V", koji zajedno sa fosfolipidima i Ca 2+ povećava aktivnost faktora Xa za 10 4–10 5 puta. konverzija fibrinogena u fibrin se povećava poput lavine, a za 10-12 s dolazi do zgrušavanja krvi.

Tromb fibrina se veže za matriks u području vaskularnog oštećenja uz učešće proteina fibronektina. Nakon formiranja fibrinskih filamenata dolazi do njihove kontrakcije za koju je potrebna energija ATP-a i trombocitnog faktora 8 (trombostenin).

Zgrušavanje krvi unutrašnji mehanizam odvija se mnogo sporije i zahtijeva 10-15 minuta. Ovaj mehanizam se naziva unutrašnjim jer nije potreban tromboplastin (tkivni faktor) i svi potrebni faktori su sadržani u krvi (Sl. 32). Mehanizam unutrašnje koagulacije takođe predstavlja kaskadu sekvencijalnih aktivacija proenzima. Počevši od faze transformacije faktora X u Xa, spoljašnji i unutrašnji putevi su isti. Kao i ekstrinzični put, unutrašnji put koagulacije ima pozitivne povratne petlje: trombin katalizira konverziju prekursora V i VIII u aktivatore V" i VIII", koji na kraju povećavaju brzinu stvaranja samog trombina.

Vanjski i unutrašnji mehanizmi koagulacije krvi međusobno djeluju. Faktor VII, koji je specifičan za ekstrinzični put koagulacije, može se aktivirati faktorom XIIa, koji je uključen u unutrašnji put koagulacije. Ovo pretvara oba puta u jedan sistem koagulacije krvi.

Krvarenje iz kapilara i malih žila prestaje kada se formira trombocitni čep. Zaustavljanje krvarenja iz većih krvnih žila zahtijeva brzo stvaranje jakog ugruška kako bi se smanjio gubitak krvi. Ovo se postiže nizom enzimskih reakcija sa mehanizmima amplifikacije u mnogim koracima.

Postoje tri mehanizma za aktiviranje kaskadnih enzima:

1. Djelomična proteoliza.

2. Interakcija sa aktivatorskim proteinima.

3. Interakcija sa ćelijskim membranama.

Enzimi prokoagulantnog puta (faktori II, VII, IX i X) sadrže
γ-karboksiglutaminska kiselina. Ova aminokiselina nastaje iz glutaminske kiseline kao rezultat posttranslacijske modifikacije ovih proteina. Pretvaranje ostatka glutamila u ostatak
γ-karboksiglutaminsku kiselinu katalizira enzim čiji je koenzim vitamin K.

Reakcije koje uključuju faktore II, VII, IX i X aktiviraju Ca 2+ joni i fosfolipidi: radikali γ-karboksiglutaminske kiseline formiraju centre za vezivanje Ca 2+ na ovim proteinima. Navedeni faktori, kao i faktori V" i VIII", vezuju se za dvoslojne fosfolipidne membrane i jedni za druge uz učešće Ca 2+ jona, iu takvim kompleksima dolazi do aktivacije faktora II, VII, IX i X. Ca Jon 2+ također aktivira neke druge reakcije koagulacije: dekalcificirana krv se ne zgrušava.

U nedostatku vitamina K nastaju faktori II, VII, IX i X koji ne sadrže ostatke γ-karboksiglutamina. Takvi proenzimi se ne mogu pretvoriti u aktivne enzime. Nedostatak vitamina K se manifestuje pojačanim krvarenjem, potkožnim i unutrašnjim krvarenjima.

Kod osoba sa nasljednim defektima transglutaminaza krvni ugrušci na isti način kao i kod zdravih ljudi, ali je krvni ugrušak krhak pa lako dolazi do sekundarnog krvarenja.

At povećano zgrušavanje krvi Mogu se formirati intravaskularni krvni ugrušci koji začepljuju intaktne žile (trombotska stanja, trombofilija).

Pojavljuju se nasljedni defekti proteina uključenih u zgrušavanje krvi pojačano krvarenje.

Hemofilija– bolesti iz grupe nasljednih koagulopatija uzrokovane nedostatkom faktora koagulacije krvne plazme i koje karakterizira povećana sklonost krvarenju.

Hemofilija A uzrokovano odsustvom faktora VIII. Čini veliku većinu (oko 85%) slučajeva sindroma. Gen faktora VIII je lokalizovan na X hromozomu; Oštećenje ovog gena se manifestuje kao recesivno svojstvo, pa se bolest nasljeđuje kao recesivna osobina po ženskoj liniji. Kod muškaraca koji imaju jedan X hromozom, nasljeđivanje defektnog gena dovodi do hemofilije. Znakovi bolesti obično se otkrivaju u ranoj dobi: najmanje oštećenje dovodi do krvarenja. Također se opažaju spontana krvarenja iz nosa i intraartikularna krvarenja. Zbog stalnog i dugotrajnog krvarenja, djeca s hemofilijom doživljavaju anemiju različite težine.

Hemofilija B. Hemofilija B je uzrokovana mutacijama u genu faktora IX, koji je, kao i gen faktor VIII, lokaliziran na polnom hromozomu. Mutacije su recesivne, pa hemofilija B pogađa uglavnom muškarce. Ova vrsta hemofilije čini oko 13% slučajeva.

Glavna metoda liječenja je zamjenska terapija. Za zaustavljanje krvarenja kod hemofilije A daje se svježa donorska krv koja sadrži preparate faktora VIII ili faktora VIII, a kod hemofilije B daju se preparati faktora IX.

fibrinoliza. U roku od nekoliko dana nakon stvaranja krvnog ugruška, on se otapa. Enzimski sistem učestvuje u ovom procesu, razgrađujući fibrinski ugrušak na male rastvorljive fragmente. Glavna komponenta ovog sistema je proteolitički enzim plazmin. Plazmin hidrolizira peptidne veze u fibrinu formiranom od ostataka arginina i triptofana, što rezultira stvaranjem topljivih peptida. U cirkulirajućoj krvi, plazmin se nalazi u obliku svog prekursora, plazminogena. Plaminogen se može aktivirati kompleksom faktora XIIa s kalikreinom prisutnim u krvnom ugrušku, kao i proteinskim aktivatorom tkivnog tipa koji se sintetizira u vaskularnom endotelu i enzimom urokinazom formiranim u jukstoglomerularnom kompleksu bubrega. Plazmin se također može aktivirati u cirkulaciji krvi bez oštećenja krvnih sudova. Tamo se plazmin brzo inaktivira proteinskim inhibitorom α 2 - antiplazminom, dok je unutar tromba zaštićen od djelovanja inhibitora.

Urokinaza se koristi za rastvaranje krvnih ugrušaka ili sprečavanje njihovog stvaranja kod tromboflebitisa, plućne embolije, infarkta miokarda i hirurških intervencija. Poznata su dva molekularna oblika ovog aktivatora.

Antikoagulantni sistem je predstavljen skupom proteina plazme koji inhibiraju proteolitičke enzime. Njegova glavna funkcija je održavanje krvi u tekućem stanju u netaknutim žilama i ograničavanje procesa stvaranja tromba.

Proteini plazme antitrombin III stvara 75% ukupne antikoagulantne aktivnosti krvne plazme. Inhibira sve proteinaze uključene u zgrušavanje krvi, osim faktora VIIa. Antitrombin III ne djeluje na faktore koji su dio kompleksa sa fosfolipidima, već samo na one koji se nalaze u plazmi u otopljenom stanju. Tako eliminira enzime koji ulaze u krvotok sa mjesta nastanka tromba i sprječava širenje zgrušavanja krvi na neoštećena područja krvotoka.

Poznat je genetski defekt u kojem je koncentracija antitrombina III u krvi upola manja od normalne; takvi ljudi često imaju trombozu.

Heparin– sulfatni polisaharid koji pojačava inhibitorni efekat antitrombina III: izaziva konformacione promene u molekulu antitrombina III, koje povećavaju afinitet inhibitora za trombin i druge faktore. Kada se ovaj kompleks veže za trombin, heparin se oslobađa i može se kombinovati sa drugim molekulima antitrombina III. Dakle, djelovanje heparina je slično djelovanju katalizatora.

Heparin se koristi kao antikoagulant u liječenju trombotičnih stanja.

Postoje i drugi proteini u krvnoj plazmi - inhibitori proteinaze, koji također mogu smanjiti vjerovatnoću intravaskularne koagulacije. Takav protein je α2 - makroglobulin, koji inhibira mnoge proteinaze, i to ne samo one koje su uključene u zgrušavanje krvi.
α 2 -Makroglobulin sadrži dijelove peptidnog lanca koji su supstrati mnogih proteinaza; Proteinaze se vežu za ova mjesta, hidroliziraju neke peptidne veze u njima, uslijed čega se mijenja konformacija α 2 -makroglobulina i on hvata enzim, poput zamke. Enzim u ovom slučaju nije oštećen: u kombinaciji s inhibitorom, sposoban je hidrolizirati peptide male molekularne težine, ali aktivni centar enzima nije dostupan velikim molekulima. Kompleks α2-makroglobulina sa enzimom brzo se uklanja iz krvi: njegov poluživot u krvi je oko 10 minuta. Uz masovni priliv aktiviranih faktora zgrušavanja krvi u krvotok, snaga antikoagulacionog sistema može biti nedovoljna, a postoji opasnost od tromboze.

Kontrolna pitanja

1. Navedite funkcije proteina krvne plazme.

2. Kako se nivo albumina u plazmi može promijeniti s oštećenjem jetre? Zašto?

3. Po kom principu se klasifikuju enzimi krvne plazme? Koje od njih imaju važnu dijagnostičku vrijednost?

4. Razmotrite mehanizam transporta kiseonika i ugljen-dioksida u krvi.

5. Navedite najvažnije sisteme pufera krvi.

6. Koje bolesti dovode do razvoja metaboličke acidoze?

7. Izložite moderne ideje o koagulaciji krvi.

8. Kakav je značaj vitamina K u sintezi faktora zgrušavanja krvi?

9. Koji mehanizmi dovode do aktivacije enzima u kaskadi koagulacije krvi?

10. Šta je antikoagulantni put?

11. Opišite funkcionisanje antikoagulacionog sistema krvi.

12. Koji su uzroci razvoja hemofilije A i B? Koje su njihove razlike?