Tetive fleksora, arterije i nervi šake
Palmarna površina šake: površinska priprema
Sinovijalne ovojnice i tetive šake
Vermiformni mišići, prostori i sinovijalne ovojnice
Tetive fleksora i ekstenzora prstiju
Duboki mišići šake
Arterije i nervi šake: palmarna površina
Četka: radijalna strana
Četka: leđa
Četka: duboke strukture 
400. Površni palmarni luk
1 - a. ulnaris;
2 - os pisiforme;
3 - arcus palmaris superficialis;
4 - aa. digitales palmares communes;
5 - a. digitales palmares propriae;
6 - r. palmaris superficialis a. radialis;
Žile i nervi palmarne površine lijeve ruke: 1 - vlastita palmarna digitalna arterija; 2 - zajednička palmarna digitalna arterija; 3 - vlastiti palmarni digitalni nerv (od ulnarnog živca); 4 - površinski palmarni luk; 8 - zajednički palmarni digitalni nerv (od ulnarnog živca); c - mišić koji otima mali prst; 7 - kratki fleksor malog prsta; 8 - duboka palmarna grana ulnarne arterije; 6 - duboka palmarna grana ulnarnog živca; 10 - palmarna grana ulnarnog živca; 11 - ulnarna arterija; 12 - ulnarne vene; 13 - srednji nerv; 14 - radijalna arterija; 15 - palmarna grana srednjeg živca; 16 - površinska palmarna grana radijalne arterije; 17 - retinakulum tetive fleksora; 18 - abductor pollicis brevis mišić; 19 - kratki fleksor pollicis; 20 - zajednički digitalni palmarni nerv (srednji nerv); 21 - adductor pollicis mišić; 22 - lumbalni mišić; 23 - tetiva površinskog fleksora prstiju; 24 - vlaknasti omotač prstiju.
Rice. 161. Fascija i fascijalne ovojnice šake. Poprečni presjek na nivou metakarpalnih kostiju: 1 - palmarna aponeuroza; 2 - duboka ćelijska pukotina srednjeg ćelijskog prostora šake; 3 - mišić koji otima mali prst; 4 - metakarpalne kosti (III, IV i V); 5 - dorzalna fascija šake; 6 - dorzalni subfascijalni prostor; 7 - drugi dorzalni međukoštani mišić; 8 - prvi dorzalni međukoštani mišić; 9 - proksimalna falanga palca; 10 - tetiva dugog fleksora pollicis; 11 - I i II lumbalni mišići; 12 - površinska ćelijska pukotina srednjeg ćelijskog prostora.
Rice. 3.43. Presjek šake (dijagram). Fascijalna ležišta dlana: 1 - kratki mišići tenara; 2 - tendo m. flexor pollicis longus; 3 - vertikalni dio bočnog intermuskularnog septuma; 4 - fascia propria; 5 - subgalealni ćelijski prostor; 6 - aponeurosis palmaris; 7 - a. et n. digitalis palmaris communis; 8 - tetive mm. flexoris digitorum superficialis; 9 - medijalni intermuskularni septum; 10 - kratki mišići hipotenara; 11 - zajednička sinovijalna ovojnica digitalnih fleksora; 12 - dorzalna međukoštana fascija; 13 - palmarna međukoštana fascija; 14 - tetive mm. flexoris digitorumprofundus; 15 - prostor subtendinalnog tkiva; 16 - a. metacarpalis palmaris; 17 - palmarni međukoštani mišić; 18 - dorzalni međukoštani mišić; 19 - m. lumbricalis; 20 - horizontalni dio bočnog intermuskularnog septuma; 21 - thenar ćelijski prostor; 22 - I dorzalni međukoštani mišić; 23-m. adductor pollicis
Rice. 1. Poprečni presjek desne ruke u nivou ručnog zgloba: 1 - tetiva ekstenzora pollicis brevis; 2 - radijalna arterija; 3 - radijalna vena; 4 - skafoidna kost; 5 - tetiva dugog ekstenzora pollicisa; 6 - ekstenzor carpi radialis longus tetiva; 7 - tetiva kratkog ekstenzora karpi radialis; 8 - glavičasta kost; 9 - tetiva ekstenzora; 10 - tetiva ekstenzora kažiprsta; 11 - hamate kost; 12 - tetiva ekstenzora (do malog prsta); 13 - tetiva ekstenzora malog prsta; 14 - tetiva ekstenzora karpi ulnarisa; 15 - trokutasta kost; 16 - tetiva fleksora karpi ulnarisa; 17 - gorosna kost; 18 - tetive dubokog fleksora prstiju; 19 - tetive površinskog fleksora prstiju; 20 - ulnarni nerv; 21 - ulnarna arterija; 22 - ulnarna vena; 23 - kratki palmaris mišić; 24 - tetiva palmaris longus mišića; 25 - srednji nerv; 26 - tetiva dugog fleksora pollicis; 27 - tetiva flexor carpi radialis; 28 - tetive mišića adductor pollicis.
Rice. 9. Površinski nervi i vene dorzalne površine leve šake: 1 - dorzalni digitalni nervi; 2 - intercapitate vene; 3 - lateralna safena vena ruke; 4 - površinska grana radijalnog živca; 5 - medijalna safena vena ruke; 6 - dorzalna grana ulnarnog nerva; 7 - venski lukovi prstiju.
Rice. 7. Sudovi i nervi palmarne površine leve šake: 1 - sopstvena palmarna digitalna arterija; 2 - zajednička palmarna digitalna arterija; 3 - vlastiti palmarni digitalni živac; 4 - palmarna aponeuroza; 5 - kratki palmaris mišić; 6 - palmarna grana ulnarnog živca; 7 - ulnarna arterija; 8 - palmarna grana srednjeg živca; 9 - grana bočnog kožnog živca podlaktice.
Šaka (manus) je proksimalno omeđena linijom koja prolazi horizontalno iznad nožne kosti, a distalno palmarno-digitalnim naborom.
Sa strane dlana(Sl. 169). Koža dlana je gusta i neaktivna, jer je fibroznim vlaknima povezana sa palmarnom aponeurozom. Palmarna aponeuroza se sastoji od uzdužnih i poprečnih fibroznih vlakana. U njega je utkana produžena tetiva palmaris longus mišića. Spajajući se sa fascijom, aponeuroza prelazi na prste.
Rice. 169. Topografija žila i nerava dlana.
1 - tetiva m. palmaris longus i r. palmaris n. mediani; 2 - lig. carpi volare; 3 - gorosna kost; 4 - profundus n. ulnaris i r. palmaris profundus a. ulnaris; 5 - r. superficialis n. ulnaris i a. ulnaris; 6 - m. flexor digiti minimi; 7 - m. abductor digiti minimi; 8 - m. opponens digiti minimi; 9 - arcus palmaris superficialis; 10 - a. i i n. digitales palmares communis; 11 - a. digitalis palmaris propria i istoimeni nerv; 12 - m. lumbricalis I; 13 - m. adductor pollicis; 14 - tetiva m. flexor pollicis longus u fibroznoj vagini; 15 - prave arterije (grane a. princeps pollicis) i nervi palca; 16 - m. flexor pollicis brevis; 17 - br. medianus; 18 - m. abductor pollicis brevis; 19 - retinaculum flexorum; 20 - r. palmaris superficialis a. radialis; 21 - r. superficialis n. radialis.
Fascija, koja prolazi od podlaktice, pričvršćena je za kosti šake sa strane I i V prsta, odvajajući zadnju stranu od dlana. Duboki sloj fascije koji oblaže dno karpalnog tunela pričvršćen je za metakarpalne kosti i zajedno sa dorzalnim slojem na stražnjoj strani šake formira četiri zatvorena prostora ispunjena međukoštanim mišićima. Od palmarne aponeuroze do dubokog lista palmarne fascije nalaze se pregrade koje su pričvršćene za III i V metakarpalnu kost i formiraju tri fascijalna kontejnera: 1) fascijalno ležište za mišiće palca, 2) fascialno ležište za mišiće mali prst, 3) srednji fascialni ležaj sa prolaznim tetivama fleksora prstiju.
Uzvišenje palca (thenar) formiraju mišići prvog prsta: na vrhu je m. abductor pollicis brevis, pored i unutra leži m. flexor pollicis brevis, ispod mišića abduktora nalazi se m. opponens, više medijalni i dublji - m. abductor pollicis brevis.
Eminencija malog prsta (hipotenara) sastoji se od sljedećih mišića: iznad - m. palmaris brevis, vanjski - m. abductor digiti minimi, blizu - m. flexor digiti minimi, još više prema unutra i dublje - m. opponens digiti minimi.
U srednjem fascijalnom krevetu, direktno ispod palmarne aponeuroze, nalazi se površinski palmarni arterijski luk. Formira ga uglavnom ulnarna arterija. U predjelu eminencije palca, ulnarna arterija se spaja sa krajem r. palmaris superficialis iz radijalne arterije. Od površinskog palmarnog luka do interdigitalnih prostora „prate tri zajedničke palmarne digitalne arterije (aa. digitales palmaris communis), od kojih se svaka, nakon spajanja grana iz dubokog palmarnog luka, dijeli na dvije vlastite palmarne arterije prstiju. Površinski arterijski luk opskrbljuje krvlju mišiće uzvišenja malog prsta.
Ispod površnog palmarnog luka nalaze se grane srednjeg i ulnarnog živca. Srednji nerv, koji izlazi na šaci između ulnarne i radijalne sinovijalne vrećice, podijeljen je na svoje terminalne grane. Inervira mišiće eminencije palca, sa izuzetkom kratkog adduktora i duboke glave flexor pollicis brevis, daje grane I i II lumbalnim mišićima, kao i kožne grane I, II, III prstima i radijalnu ivicu IV prsta.
Ulnarni nerv, praćen ulnarnom arterijom, koji sa svoje radijalne strane prelazi u pisoformnu kost, leži između m. palmaris brevis i lig. retinaculum flexorum i dijeli se na površne i duboke grane. Površna grana inervira mišić palmaris brevis i kožu palmarne površine petog prsta i ulnarne površine četvrtog prsta. Duboka grana ulnarnog živca prolazi uz duboki palmarni arterijski luk. Daje grane svim međukoštanim mišićima, III i IV lumbalnim mišićima, mišićima uzvišenja malog prsta, kao i m. adductor pollicis brevis i duboka glava m. flexor pollicis brevis, koji pripadaju eminenciji palca.
Tetive fleksora prstiju i šake okružene su sinovijalnom membranom radi poboljšanja pokretljivosti i zaštite od trenja. Ova sinovijalna vagina ima dva sloja: visceralni sloj (epitenon) i parijetalni sloj (peritenon) (Sl. 170). Između njih nalazi se prostor u obliku proreza ispunjen sinovijalnom tekućinom. Na skeletu, ispod tetiva, nalazi se mjesto gdje visceralni sloj prelazi u parijetalni sloj, gdje se formira udvostručenje sinovijalne membrane - svojevrsni mezenterij tetive (mezotenon). Ovdje njihove žile i živci prodiru u tetivu. Na II, III, IV prstima šake sinovijalne ovojnice se protežu od baze noktiju falanga prstiju do nivoa glava metakarpalnih kostiju. Zatim tetive fleksora ovih prstiju idu u vlakno dok ne uđu u unutrašnju (ulnarnu) sinovijalnu vrećicu. Sinovijalna posuda petog prsta okružuje tetive fleksora, prateći ih na prstu i dlanu. Na sredini dlana se širi prema radijalnoj strani, pokriva tetive fleksora II i III prsta, prelazi u karpalni tunel i završava na podlaktici u blizini zgloba ručnog zgloba. Sinovijalnu ovojnicu prvog prsta prati samo tetiva m. flexor pollicis longus od mjesta njegovog pričvršćivanja na bazi falange nokta do dlana, prodire s njim kroz karpalni tunel i također završava u blizini zgloba ručnog zgloba. Priroda konstrukcije ovojnica sinovijalne tetive određuje da je gnojni proces ograničen na jedan prst kada su II, III i IV prsti oboljeli i da se širi na unutrašnju sinovijalnu vreću kada je zahvaćen V prst.
Rice. 170. Sinovijalne ovojnice tetiva dlana i dorzuma desne šake.
A: 1 - radijalna sinovijalna vreća; 2 - ulnarna sinovijalna vreća; 3 - sinovijalne ovojnice tetiva fleksora na prstima; B - ovojnice sinovijalne tetive: 1 - m. extensor carpi ulnaris; 2 - m. extensor digiti minimi; 3 - mm. extensor digitorum communis et extensor indicis; 4 - m. extensor pollicis longus; 5 - mm. extensor carpi radialis longus et brevis; 6 - mm. abductor pollicis longus i extensor pollicis brevis; B - poprečni presjek sinovijalne ovojnice prsta: 1 - fibrozni omotač; 2 - peritenon; 3 - epitenon; 4 - tetiva; 5 - žile i živci tetive; 6 - mezotenon; 7 - falanga.
Mišići u obliku crva (m. lumbricales) nalaze se dublje. Nalazi se između tetiva dubokog fleksora digitoruma na mm. interossei i m. adductor longus, idu do prstiju II-V. Mišići savijaju glavne falange II-V prstiju, ispravljajući srednje i noktijske falange.
Na fasciji koja prekriva međukoštane mišiće leži duboki palmarni arterijski luk u čijem formiranju sudjeluje uglavnom radijalna arterija koja prodire palmarnu površinu šake kroz prvi intermetakarpalni prostor. Krećući se prema ulnarnoj strani, spaja se s granom ulnarne arterije. Tri aa se protežu distalno od dubokog palmarnog luka. metacarpeae palmares i idu u II, III i IV međukoštane metakarpalne prostore. Pomoću rami perforantes, perforirajući odgovarajuće međukoštane prostore, anastoziraju sa aa. metacarpeae dorsales. Same palmarne metakarpalne arterije, na nivou glava metakarpalnih kostiju, ulivaju se u odgovarajuću zajedničku palmarnu digitalnu arteriju - a. digitalis palmaris communis, koji nakon podjele idu na II, III, IV i V prst.
Iza dubokog fascijalnog sloja leže tri palmarna međukoštana mišića (mm. interossei palmares), koji ispunjavaju zatvorena fascijalna ležišta između II-V metakarpalnih kostiju. Ovi međukoštani mišići vode prste do srednjeg prsta.
Zadnji deo ruke. Koža je tanka, vrlo pokretna, lako se sklapa, sadrži lojne žlijezde i prekrivena je dlakom. Potkožno tkivo je opušteno, tako da se otok slobodno širi duž dorzuma šake. U vlaknu se nalaze grane ramus superficialis radijalnog živca i r. dorsalis ulnarnog nerva, kao i porijeklo v. cephalica i v. bazilika
Prava fascija (dorzalna aponeuroza šake) počinje od distalnog ruba dorzalnog ligamenta ručnog zgloba (lig. retinaculum extensorum). Pomiče se na stražnju stranu prstiju i čvrsto se spaja sa kapsulama metakarpofalangealnih zglobova. Sa strane je srasla sa II i V metakarpalnom kosti.
Kroz koštano-vlaknaste kanale koji se nalaze ispod lig. retinaculum extensorum, sa bočne strane u stražnji dio šake prodiru sljedeće mišićne tetive: 1) mm. abductor pollicis longus et brevis; 2) mm. extensor carpi radialis longus et brevis; 3) m. extensor pollicis longus: 4) mm. extensor digitorum et indicis proprius; 5)mm. extensor digiti minimi; 6) ekstenzor karpi ulnaris. Palac, kažiprst i mali prst imaju po dva ekstenzora, a treći i četvrti prst imaju po jedan.
Ispod ekstenzornih tetiva na ligamentnom aparatu kostiju ručnog zgloba leži arterijska mreža stražnjeg dijela šake - rete carpi dorsale, koja nastaje spajanjem ramus carpeus dorsalis radijalne i ulnarne arterije i terminalnih grana šake. prednje i zadnje međukoštane arterije. Od njega se protežu tri aa. metacarpeae dorsales i prate u distalnom pravcu duž II, III, IV intermetakarpalnog prostora. Na nivou glava metakarpalnih kostiju svaka arterija je podijeljena na dvije aa. digitales dorsales, koji se protežu duž bočnih površina susjednih prstiju. Palac i kažiprst pristupaju se sa radijalne strane grane radijalne arterije.
Ispod dubokog sloja prave fascije nalaze se zatvoreni metakarpalni prostori mm. interossea palmares.
Koža palmarnu površinu prstiju odlikuje razvoj svih slojeva i sadrži veliki broj znojnih žlijezda; nema dlake ili lojne žlijezde.
Potkožno tkivo na palmarnoj strani sadrži veliku količinu masnog tkiva koje je odvojeno fibroznim snopovima koji povezuju papilarni sloj sa periostom terminalnih falanga, te sa fibroznim ovojnicama tetiva fleksora. Na stražnjoj površini prstiju koža je tanja, a potkožni masni sloj je slabo razvijen.
Koža i potkožno tkivo imaju razvijenu mrežu limfnih kapilara, posebno na površini dlana. Male žile, spajajući se na bočnim površinama prstiju, formiraju 1-2 abducentna stabla, koja u području međudigitalnih nabora prelaze na stražnju stranu šake.
Prisutnost labavih vlakana i guste mreže limfnih kapilara objašnjava činjenicu da se uz gnojnu upalu na palmarnoj površini prstiju i šake obično opaža oticanje dorzuma šake.
Osteofibrozni kanali
Palmarna fascija prstiju, pričvršćujući se uz rubove palmarne površine falangi i za njihov periost, formira guste fibrozne kanale za tetive na prstima, koje su okružene sinovijalnim ovojnicama.
Uzdužni snopovi palmarne aponeuroze također sudjeluju u formiranju osteofibroznih kanala, koji su, prelazeći na prste, pričvršćeni za rubove palmarne površine falangi.
Vlaknaste ovojnice ojačane su ligamentima (prstenastim, kosim, ukrštenim), zahvaljujući kojima su tetive prstiju pritisnute na falange i ne odmiču se od njih pri savijanju.
Tetive fleksora koje se nalaze u fibroznim kanalima prekrivene su sinovijalnim omotačima od glava metakarpalnih kostiju do baze falangi nokta.
Sinovijalne membrane
Sinovijalna vagina ima dva lista koja se spajaju jedan u drugi:
1) Parietalni sloj - peritendinijum (peritendineum)– oblaže fibrozni kanal iznutra.
2) Visceralni sloj (epitenon - epitenon) pokriva tetivu po cijelom njenom obimu, s izuzetkom malog dijela pozadi, gdje se krvne žile približavaju tetivi. Ovo područje se naziva mezenterij tetiva (mesotendinium - mesotendineum). Ovdje parijetalni sloj postaje visceralni.
Tokom gnojnih procesa, eksudat komprimira žile, jer vaginalna šupljina je uska, a zidovi fibroznog kanala u kojem se nalazi sinovijalna vagina nisu jako fleksibilni. Kao rezultat kompresije može doći do nekroze tetiva.
Svaki prst na palmarnoj površini ima dva tetive:
ü površinska tetiva fleksora, dijeli se na dvije noge i pričvršćuje se za bazu srednje falange;
ü Tetiva dubokog fleksora prolazi između ovih nogu i pričvršćuje se za bazu falange nokta.
Snabdijevanje krvlju
Svaki prst ima 4 digitalne arterije. Digitalne arterije prolaze kroz potkožno tkivo i leže na bočnim površinama. Dorzalne arterije ne dosežu do terminalnih falanga, ali palmarne arterije na terminalnim falangama formiraju luk iz kojeg nastaju male grane, formirajući arterijsku mrežu u tkivu prstiju. Arterije nisu praćene venama.
Venska drenaža
Krv s palmarne površine prstiju teče prema leđima.
Inervacija
Inervacija prstiju se provodi:
na dlanu površinski – srednji i ulnarni nervi,
na poleđini– radijalni i ulnarni.
Dorzalni nervi dosežu srednje falange, palmarni nervi opskrbljuju kožu dlana i dorzalnu površinu terminalnih falanga.
Limfna drenaža
Limfa iz kože prstiju teče uglavnom u aksilarne čvorove. Međutim, limfna drenaža iz V i IV prsta može se prvo provesti do čvorova lakta, a zatim do čvorova aksilarne regije. Karakteristika limfne drenaže prstiju II i III je prisustvo zasebnog trupa koje se proteže duž v. cephalica i završava u subklavijskim ili čak supraklavikularnim čvorovima. Dakle, kod panaritijuma II i III prsta može doći do gnojne upale sub- ili supraklavikularnih limfnih čvorova.
Topografija neurovaskularnih formacija šake
Snabdijevanje krvlju
Površinski arterijski luk (arcus palmaris superficialis)
Located u tkivu u subgalealnoj pukotini srednjeg korita.
Formirano, uglavnom zbog ulnarne arterije (a.ulnaris) koji anastomozira sa površnom granom radijalne arterije (ramus palmaris superficialis a.radialis).
Od palmarnog arterijskog luka formiraju se tri zajedničke palmarne digitalne arterije (a.a.digitalis palmares communes), koji se u komisuralnim otvorima, nakon što su primili metakarpalne arterije iz dubokog arterijskog luka, dijele, svaka na dvije vlastite palmarne digitalne arterije (a.a.digitales palmares propriae).
Projekcija površinskog palmarnog arterijskog luka
Vertex površinski palmarni arterijski luk se projektuje na sredini linije povučene od klopoobrazne kosti do medijalne ivice palmarno-digitalnog nabora kažiprsta.
Duboki arterijski palmarni luk (arcus palmaris profundus)
Located ispod duboke fascije dlana na međukoštanim mišićima.
Formirano uglavnom zbog nastavka glavnog stabla radijalne arterije, koja od pozadi prolazi kroz prvi intermetakarpalni prostor i duboku palmarnu granu ulnarne arterije.
Od luka polaze četiri palmarne metakarpalne arterije ( a.a.metacarpeae palmares), koje puštaju perforirane grane ( r.r.perforantes). Anastomoziraju sa dorzalnim metakarpalnim arterijama, koje nastaju iz dorzalne mreže ručnog zgloba.
Projekcija dubokog palmarnog arterijskog luka
Vertex duboki palmarni arterijski luk je projektovan 1,5 cm proksimalno od projekcije površinskog palmarnog luka ili na nivou ušća palmarnih nabora uzvišenja 1. i 5. prsta.
Dorzalna arterijska mreža ručnog zgloba
Dorzalna karpalna grana ulnarne arterije, prednja i stražnja međukoštana arterija učestvuju u formiranju dorzalne arterijske mreže ručnog zgloba.
Opskrba krvlju palca
Nakon prodiranja u dlan, radijalna arterija odaje arteriju palca (a.princeps pollicis), koji je usmjeren na obje strane prvog prsta i na radijalnu stranu drugog prsta ( a. radialis indicis).
Na stražnjoj strani šake se odvaja od radijalne arterije gdje ulazi u debljinu prvog međukoštanog mišića prva dorzalna metakarpalna arterija (a.metacarpalis dorsalis prima), koji daje granu na radijalnu stranu prvog prsta i na susjedne strane prvog i drugog prsta.
Inervacija
Palmarna površina šake
Grane srednjeg živca nalaze se ispod površnog palmarnog luka (r.n. medianus) i površinske grane ulnarnog živca (r. superficialis n. ulnaris). Ove grane stvaraju zajedničke palmarne digitalne nerve (n.n.digitales palmares communes), koji se, približavajući se prstima, dijele na vlastite palmarne digitalne živce (n.n.digitales palmares propria). Srednji nerv opskrbljuje I, II, III i radijalnu stranu IV prsta, a ulnarni nerv V i ulnarnu stranu IV prsta.
Dorzalna površina šake inervira površinska grana radijalnih i dorzalnih grana ulnarnog živca. Radijalni - pruža osjetljivu inervaciju I, II i radijalne strane III prsta, ulnarne - IV, V i ulnarne strane III prsta.
Zabranjena zona šake, njene granice, anatomska osnova
Po izlasku iz karpalnog tunela u srednje palmarno ležište, srednji nerv daje granu na bočnu stranu do mišića eminencije palca.
Mjesto gdje ova grana polazi od srednjeg živca se u hirurgiji označava kao „zabranjena zona“ šake prema Kanavelu zbog činjenice da rezovi koji prolaze unutar ove zone mogu biti praćeni oštećenjem motoričke grane srednjeg živca do mišiće palca i poremećaj njihove funkcije.
Projekcija "zabranjene zone" ruke prema Kanavelu
“Zabranjena zona” šake prema Kanavelu projektovana je na proksimalnu trećinu eminencije palca ( thenar).
Poglavlje 3
TOPOGRAFSKA ANATOMIJA PREGLEDA KUKA, ZGLOBA KUKA, PODRUČJA BUDRA,
poplitealna jama
3.1 Topografija glutealne regije (regio glutealis)
Granice regiona:
top– greben ilijačne kosti;
niže– glutealni nabor;
medijalni– srednja linija sakruma i kokciksa;
bočno- konvencionalna linija koja ide od prednje gornje ilijačne kičme do većeg trohantera.
Topografija sloj po sloj
1) Koža.
2) Potkožna mast dobro razvijena i prožeta fibroznim vlaknima koja idu od kože do glutealne fascije. S tim u vezi, površinska fascija područja gotovo nije izražena. Potkožno tkivo sadrži gornji dio (nn. clunium superiores)(od stražnjih grana lumbalnog kičmenog živca), sred (nn. clunium medii)(iz stražnjih grana sakralnih spinalnih živaca) i niže (nn. clunium inferiores)(od stražnjeg kožnog živca butine) nervi zadnjice. U gornjem vanjskom dijelu potkožno tkivo je ogrankom površne fascije podijeljeno na površinski i duboki sloj. Duboki sloj se proteže preko grebena ilijaka u lumbalnu regiju i naziva se lumboglutealni masni jastučić. (massa adiposa lumboglutealis).
3) Glutealna fascija (fascia glutea). U superolateralnoj regiji prekriva gluteus srednji mišić. U cijelom ostatku područja čini ovojnicu mišića gluteus maximus, a brojne ostruge se protežu od površinskog sloja vlastite fascije do mišića. Ovo objašnjava činjenicu da suppuration u debljini gluteus maximus mišića koji nastaje nakon intramuskularne injekcije ima karakter ograničenih infiltrata, uzrokujući jake bolove.
4) Mišići Glutealna regija leži u 3 sloja:
ü površinski sloj mišića je mišić gluteus maximus (m. gluteus maximus);
ü srednji mišićni sloj (lokacija označena odozgo prema dolje): gluteus medius (m. gluteus medius), u obliku kruške (m. piriformis), gornji blizanac (m. gemellus superior), unutrašnji obturator (m. obturatorius internus), donji blizanac (m. gemellus inferior) i quadratus femoris mišić (m. quadratus femoris);
ü duboki sloj predstavljaju dva mišića: na vrhu gluteus minimus mišić (m. gluteus minimus), ispod eksternog zaptivnog mišića (m. obturatorius externus).
Topografija supiriformisa ( foramen suprapiriforme) i infrapiriformni foramen ( foramen infrapiriforme) , glavni neurovaskularni snopovi glutealne regije
Sacrospinous (lig. sacrospinale) i sakrotuberozna (lig. sacrotuberale) ligamenti transformišu veći i manji išijasni zarez u dva otvora: veći i manji išijasni otvor (foramina ischiadica majus et minus).
Piriformis mišić izlazi iz karlične šupljine kroz veći išijatični foramen. Mišić ne ispunjava u potpunosti veliki išijatični foramen, a iznad i ispod njega ostaju praznine - supragiriformna i infrapiriformna foramena.
Zatvarač internus mišić prolazi kroz manji išijatični foramen.
Kroz supragiriformni foramen (između donje granice gluteus medius mišića i gornje granice mišića piriformis) gornja glutealna arterija izlazi iz karlične šupljine (a. glutea superior) sa istim venama i nervima (n. gluteus superior). Grane gornje glutealne arterije anastoziraju s inferiornom glutealnom arterijom i lateralnom cirkumfleksnom femoralnom arterijom.
Projekcija gornji glutealni SNP: tačka na granici medijalne i srednje trećine linije koja povezuje gornju stražnju ilijačnu kralježnicu s vrhom velikog trohantera. Ova tačka se poklapa sa položajem supragiriformnog foramena.
Kroz infrapiriformni otvor (između donje granice mišića piriformisa i gornje granice sakrospinoznog ligamenta)
izlazi: išijatični nerv (n. ischiadicus), donja glutealna arterija (a. glutea inferior), vena i nerv (n. gluteus inferior), unutrašnja pudendalna arterija i vena (a. et v. pudendae internae), pudendalni nerv (n.pudendus), stražnji kožni nerv natkoljenice (n. cutaneus femoris posterior).
Položaj elemenata u lateralno-medijalnom pravcu: bedreni nerv, zadnji kožni nerv bedra, donji glutealni nerv, inferiorne glutealne žile, unutrašnje pudendalne žile, pudendalni nerv.
Infrapiriformni foramen projektovano u sredini linije povučene od stražnje gornje ilijačne bodlje do bočne ivice ischijalne tuberoze. Išijatični nerv na donjem rubu gluteus maximus mišića leži relativno površno, direktno ispod fascije lata, na nivou vertikale, koja prolazi sredinom linije koja povezuje ischial tuberosity sa velikim trohanterom.
Ćelijski prostori i načini širenja gnojnih curenja
U glutealnoj regiji postoje 2 ćelijska prostora: površno– između gluteus maximus mišića i srednjeg sloja mišića (komunicirajući),
duboko- zatvoreni fibrozni ćelijski prostor u kojem su zatvoreni gluteus medius i minimus mišići.
Načini širenja gnojnih curenja:
1) Kroz infrapiriformni foramen duž neurovaskularnih snopova sa vlaknom srednjeg poda karlične šupljine.
2) Kroz manji išijasni foramen duž genitalnog neurovaskularnog snopa sa tkivom ishiorektalne jame;
3) Sa zadnjim fascijalnim ležištem bedra duž išijadičnog živca.
4) U prednjem pravcu, vlakno glutealne regije komunicira sa dubokim vlaknom regije adductor mišića duž grana zaptivne arterije.
3.2 Topografija zgloba kuka (articulatio coxae)
Zglob kuka formira acetabulum karlične kosti (acetabulum) i glavu butne kosti (caput ossis femoris). Zglobnu površinu acetabuluma nadopunjuje acetabularni (hrskavični) labrum (labrum acetabulare).
Kapsula i ligamentni aparat
Kapsula zgloba kuka pričvršćena je za kosti zdjelice i femura na način da je veći dio hrskavičnog prstena i cijela prednja površina vrata femura u zglobnoj šupljini, dok stražnja lateralna četvrtina vrata ostaje izvan zglobna šupljina.
Zglob je ojačan intra- i ekstraartikularnim ligamentima.
Intraartikularni ligament – ligament glave femura (lig capitis femoris).
U debljini zglobne kapsule nalazi se kružna zona - zona orbicularis, pokriva vrat femura u obliku petlje.
Postoje tri vanzglobna ligamenta: iliofemoralni (lig. iliofemorale), pubofemoralni (lig. pubofemorale), ischiofemoral (lig. ischiofemorale).
Snabdijevanje krvlju
Snabdijevanje krvlju: grane gornje i donje glutealne arterije (iz sistema unutrašnje ilijačne arterije), grane medijalne i lateralne cirkumfleksne femoralne arterije (iz sistema femoralne arterije), kao i acetabularna grana zaptivne arterije, koja prodire šupljina zgloba kuka.
Venska drenaža nastaje kroz vene koje prate navedene arterije.
inervacija: grane lumbalnog pleksusa (femoralni, opturatorni nervi) i sakralnog pleksusa (donji glutealni, bedreni živci).
Slabe tačke
Između vanjskih ligamenata zgloba, zglobna čahura je slabo ojačana, a ovi prostori između ligamenata su slabe točke, jer pod određenim uvjetima dolazi do dislokacija na ovom području.
Da biste utvrdili prisustvo dislokacije, povucite liniju kroz anterosuperiornu ilijačnu kralježnicu i ischial tuberosity. (linija Roser-Nelaton). Pomicanje velikog trohantera sa nivoa ove linije ukazuje na prisustvo dislokacije u zglobu ili prijelom vrata femura.
Ispod donjeg ruba ischiofemoralnog ligamenta može se formirati izbočenje sinovijalne membrane (posteroinferiorna slaba točka zgloba).
Između lig. iliofemorale I lig. pubofemorale s jedne strane i m. iliopsoas s druge strane prema dolje i malo prema van eminentia iliopectinea postoji veliki bursa iliopectinea(prednja slaba tačka zgloba).
Projekcija
Ako malo savijete bedro u zglobu kuka, vrh velikog trohantera će biti na liniji koja povezuje prednju gornju ilijačnu kralježnicu sa vrhom ischijalnog tuberoziteta (Roser-Nelatonova linija).
Okomita koja prolazi kroz sredinu ingvinalnog ligamenta dijeli glavu femura na dva jednaka dijela, tj. odlučan projekcija zgloba kuka.
Tačke punkcije
Punkcija se izvodi s prednje ili bočne površine.
Prilikom izvođenja prednje punkcije igla se ubacuje striktno u anteroposteriornom smjeru u točku koja se nalazi na sredini linije povučene od vrha velikog trohantera femura do granice između unutrašnje i srednje trećine ingvinalnog ligamenta. Injekcija se vrši prema van od pulsiranja femoralne arterije.
Prilikom punkcije zgloba sa vanjske strane, igla se zabada iznad vrha velikog trohantera u frontalnoj ravni.
3.3 Opće karakteristike područja bedara (femur)
granice:
ü ispred i iznad – ingvinalni ligament;
ü iza i iznad – glutealni nabor;
ü donji - uslovna kružna linija povučena dva poprečna prsta (4 cm) iznad nivoa baze patele.
Dvije vertikalne linije povučene prema gore od oba epikondila femura dijele područje bedara na dva dijela: prednji i stražnji.
Bedreni mišići su predstavljeni u 3 grupe: prednji (ekstenzori), zadnji (fleksori) i medijalni (adduktori).
Ove mišićne grupe odvojene su jedna od druge intermuskularnim septama (medijalnim, lateralnim, stražnjim), koje se protežu od fascia lata bedra i pričvršćene su za femur.
Tako je svaka mišićna grupa zatvorena u poseban fascialni krevet.
Prednji ležaj sa ekstenzorima i medijalni ležaj sa aduktorima odnose se na prednju površinu bedra, stražnji ležaj - na zadnju površinu.
3.4 Topografija prednjeg dela butine (regio femoris anterior)
granice:
ü gore– ingvinalni ligament;
ü odozdo– konvencionalna kružna linija povučena dva poprečna prsta iznad nivoa baze patele;
ü bočno I medijalno– vertikalne linije povučene prema gore od oba epikondila femura.
Topografija sloj po sloj:
1) Koža. Tanak, mobilni. Inervira ga femoralna grana genitalnog femoralnog živca (r. femoralis n. genitofemoralis), prednje kožne grane femoralnog živca (rr. cutanei anteriores), lateralni kožni nerv natkoljenice (n. cutaneus femoris lateralis), kožna grana opturatornog živca (r. cutaneus nervi obturatorii).
2) Potkožno masno tkivo. Prolaze površinske grane femoralne arterije, praćene istoimenim venama: površinska epigastrična arterija (a. epigastrica superficialis), površinska cirkumfleksna iliumna arterija (a. circumflexa ilium superficialis), vanjske genitalne arterije (aa. pudendae externae).
3) Površna fascija. Sastoji se od dva sloja između kojih prolaze kožni nervi i velika safenska vena noge (v. saphena magna).
4) Fascia lata butine (fascia lata). U gornjoj trećini bedra medijalno od mišića sartoriusa fascija se dijeli na 2 sloja: duboki (teče iza femoralnih žila, pokrivajući iliopsoas mišić, pektineus mišić sa femoralnim živcem) i površinski (prolazi ispred femoralnih žila i spaja se sa dubokim slojem medijalno od femoralne vene). U površinskom sloju - potkožnoj pukotini, identificirana je rupa ovalnog oblika (hiatus saphenus). Rupa je prekrivena rebrastom fascijom (fascia cribrosa)– kroz njega prolaze mnoge limfne žile koje prenose limfu od površinskih ingvinalnih čvorova do dubokih. Bočni rub fisure je zadebljan, ima oblik polumjeseca - polumjesecni rub (margo falciformis). Njegov gornji dio naziva se gornji rog (cornu superius), niže - za donji rog (cornu inferius). Gornji rog se spaja sa ingvinalnim ligamentom, a donji rog se spaja sa dubokom pločom fascia lata koja prekriva pektineusni mišić.
5) Mišići prednjeg i medijalnog ležaja. Prednja grupa: kvadriceps femoris (m. kvadriceps femoris) – sastoji se od 4 glave - rectus femoris mišića (m. rectus femoris), bočni (m. vastus lateralis), medijalno (m. vastus medialis) i srednje (m. vastus intermedius)široki mišići bedara; sartorius (m. sartorius). Medijalna grupa: češalj (m. pectineus), dugi i kratki aduktori (m. adductor longus i m. adductor brevis), adductor magnus (m. adductor magnus) i gracilis mišića (m. gracilis).
6) Femur (femur).
Na prednjoj površini bedra nalazi se niz formacija koje su važne u praksi: femoralni trokut, femoralni žlijeb, aduktorski kanal, femoralni kanal (normalno odsutan) (vidi dolje).
Topografiju šake najbolje je vidjeti u dvije ravni - prednjoj (dlan) i stražnjoj (dorzalnoj).
1. Prednja površina (slika 1). Dlan se sastoji od tri dela:
Sam centralni ili palmarni (1), gdje se nalaze tetive fleksora, krvni sudovi i nervi, omeđen je sa dva poprečna nabora: distalni palmarni nabor (2) leži iznad tri medijalna metakarpofalangealna zgloba, a srednji palmarni nabor (3 ) spolja prelazi preko metakarpofalangealnog zgloba kažiprsta;
Mesnata, konveksna tvorevina na vanjskoj strani blizu osnove prvog prsta je eminencija palca (4), omeđena medijalno proksimalnim palmarnim naborom (5) (također poznatim kao suprotni nabor palca), gdje je nalaze se mišići tenara ili unutrašnji mišići palca; na proksimalnom vrhu ove izbočine može se palpirati tvrda koštana izbočina - tuberkul navikularne kosti (6);
Medijalno locirana eminencija petog prsta (7), manje izražena od eminencije thenar, gdje se nalaze mišići hipotenara, odnosno vlastiti mišići malog prsta; Proksimalno, može se palpirati tvrda koštana izbočina pisoformne kosti (8), gdje se umeće tetiva fleksora karpi ulnarisa.
Proksimalno od dlana je zglob ručnog zgloba, koji uključuje srednjekarpalne i radiokarpalne zglobove, a ovdje se može vidjeti karpalni nabor (9). Unutra prema radijalnoj arteriji (11), gdje se obično broji puls, nalazi se veza palmaris longus mišića (10). Poprečno lociran retinakulum fleksora ručnog zgloba povezuje ovo područje sa proksimalnim dlanom.
Prsti na prednjoj površini su razgraničeni od dlana prst-palmarnim naborom (12), koji leži 10 - 15 mm proksimalno od metakarpofalangealnih zglobova. Dugi prsti su međusobno odvojeni II, III i IV međudigitalnim prostorima (13), koji su dublji na poleđini šake nego na dlanu. Proksimalni interfalangealni nabor (14) je dvostruk. Nalazi se blago proksimalno od distalnog interfalangealnog zgloba i odvaja prvu falangu (15) od druge (16). Distalni interfalangealni nabor (17) je jednostruki, nalazi se blago distalno od distalnog interfalangealnog zgloba i omeđuje jastučić prsta (18), odnosno palmarnu površinu terminalne falange. Palac, koji se nalazi na bazi spoljne ivice šake, od nje je odvojen širokim i dubokim interdigitalnim prostorom (19). Između njega i uzvišenja nalaze se dva prst-dlan nabora (20), smještena u predjelu metakarpofalangealnog zgloba prvog prsta. Proksimalna falanga (21) odvojena je od jastučića prsta (22), odnosno od palmarne površine distalne falange, interfalangealnim naborom (23), koji leži distalno od interfalangealnog zgloba.
2. Dorzum ili stražnja površina šake (slika 2) sastoji se od dvije zone, odnosno dorzuma same šake i dorzuma prstiju.
Zadnji dio šake prekriven je tankom, pokretljivom kožom, u kojoj se nalazi venski pleksus koji osigurava otjecanje krvi iz šake i prstiju. Koža na stražnjoj strani šake podiže se tetivama ekstenzora (24). Dorzalna površina šake završava se distalno gustim zaobljenim glavama metakarpalnih kostiju (25) i međudigitalnim prostorima (26), koji su ovdje prilično duboki.
Medijalna ulnarna strana šake (27) obložena je aduktorskim mišićem petog prsta. Sa vanjske strane (sl. 3) nalazi se prvi međudigitalni prostor (19). Na granici između zgloba ručnog zgloba i palca nalazi se blago konkavna anatomska burmutica (28), omeđena tetivama dugog abduktora i kratkog ekstenzora prvog prsta (29) i tetivom dugačkog ekstenzora (30). U njegovoj dubini nalaze se stiloidni nastavak radijusa, trapezometakarpalni zglob (31) i radijalna arterija. Tetive konvergiraju na dorzumu prve metakarpalne kosti (32) na nivou metakarpofalangealnog zgloba palca (33).
Uz unutrašnju ivicu dorzuma šake vidi se (samo kod pronacije) tvrda i zaobljena izbočina distalnog zglobnog kraja lakatne kosti (34).
Na stražnjoj površini prstiju nalaze se proksimalni interfalangealni nabori (35), koji leže direktno iznad interfalangealnih zglobova. Na distalnim falangama nalaze se nokti omeđeni periungualnim rubovima (37). Prostor između nokta i distalnog interfalangealnog nabora pokriva bazu nokta (38).
Funkcionalno, ruka se može podijeliti na tri komponente (slika 4):
Palac (I), koji je uključen u većinu funkcija šake zbog svoje suprotne sposobnosti,
Kažiprst i srednji prst (II), koji pomažu palcu da izvodi tanke hvatove, odnosno hvatanje dva ili tri prsta,
Domali prst i mali prst (III), koji su zajedno sa ostatkom šake neophodni za pouzdano hvatanje drški radnog alata na lakatnoj strani.
| | | | | | | | | | Sadržaj teme "Subgalealni prostor dlana. Zadnji deo šake. Operacije gnojnih oboljenja šake i prstiju.":
1. Subgalealni prostor dlana. Zidovi subgalealnog prostora. Žile i nervi lijeve ruke. Sinovijalne ovojnice tetiva šake.
2. Duboki palmarni arterijski luk. Topografija dubokog arterijskog luka dlana. Međukoštani mišići dlana.
3. Bočno ležište dlana. Thenar. Mišići bočnog ležaja dlana. Thenar nervi i sudovi. Medijalni krevet. Hypothenar.
4. Zadnji dio šake. Vanjski orijentiri donjeg dijela šake. Granice stražnje strane šake. Projekcija na kožu glavnih neurovaskularnih formacija dorzuma šake.
5. Slojevi zadnje strane kista. Subgalealni prostor dorzuma šake. Subfascijalne neurovaskularne formacije dorzuma šake.
6. Prsti. Palmarna površina prstiju. . Osteofibrozni kanali prstiju. Sinovijalne tetive na prstima.
7. Zadnja površina prstiju. Zadnji deo prstiju. Slojevi dorzalne površine prstiju.
8. Operacije na gornjim udovima. Punkcije zglobova. Punkcija ramenog zgloba. Tehnika (metodologija) punkcije ramenog zgloba.
9. Punkcija lakatnog zgloba. Tehnika (metodologija) punkcije lakatnog zgloba. Kako napraviti punkciju lakatnog zgloba?
10. Operacije gnojnih oboljenja šake i prstiju. Prestupnik. Vrste panaritijuma. Liječenje prestupnika. Otvaranje potkožnog panaritijuma prema Clappu.
11. Operacije na dorzalnoj površini distalne (noktne) falange. Paronihija. Liječenje paronihije. Operacije subungualnih prestupnika. Operacija Kanavela.
12. Operacije gnojnog tendovaginitisa. Tenosinovitis. Rezovi za tendovaginitis.
13. Operacije flegmona šake. Otvaranje subgalealne flegmone dlana prema Voino-Yasenetsky - Peak. Otvaranje subfascijalne flegmone thenar kreveta. Otvaranje flegmona zadnje strane šake.
Prsti. Palmarna površina prstiju. Slojevi palmarne površine prstiju. Osteofibrozni kanali prstiju. Sinovijalne tetive na prstima.
Vanjski orijentiri palmarne površine prstiju. Na koži palmarne površine prstiju jasno su vidljivi metakarpofalangealni i interfalangealni nabori. Nalaze se ispod odgovarajućih spojeva.
Projekcije. Zglobni prostor metakarpofalangealnih zglobova odgovara liniji koja se nalazi 8-10 mm ispod glava metakarpalnih kostiju. Projekcija praznina interfalangealnih zglobova određuje se u položaju pune fleksije prstiju 2-3 mm ispod konveksiteta glava falanga.
Rice. 3.46. Uzdužni presjek prsta(prema Netteru, sa izmjenama). 1 - tijelo nokta; 2 - krevet za nokte; 3 - eponihijum; 4 - korijen nokta; 5 - matrica noktiju; 6 - membrana synovialis; 7 - plialanx medij; 8 - tendo m. ekstenzor prstiju; 9 - tendo m. flexor digitoram superficialis; 10 - vagina fibrosa tendinis flexoris; 11 - vagina synovialis tendinis flexoris; 12 - tendo m. flexor digitoram profundus; 13 - lig. palmare; 14 - cartilago articularis; 15 - retinacula cutis; 16 - plialanx distalis.Slojevi palmarne površine prstiju
Koža palmarne površine prsta c gust, neaktivan.
Potkožno tkivo palmarne površine prstijućelijski zbog mnogih pregrada vezivnog tkiva koje se protežu od kože u dubinu. Na krajnjim (noktnim) falangama ove pregrade povezuju kožu i kost (periosteum), na ostatku - kožu i fibrozne ovojnice tetiva fleksora. S tim u vezi, s panaritiumom (gnojna upala jednog ili drugog sloja prsta), gnojni proces se širi s površine u dubinu. Na falangi nokta to može dovesti do brzog stvaranja koštanog panaritijuma (slika 3.46).
U potkožnom tkivu palmarne površine prstiju duž bočnih površina prstiju, odmah ispod sredine, nalaze se neurovaskularni snopovi, koji se sastoje od dlanovnih vlastitih digitalnih žila i nerava. Koža 1., 2., 3. i radijalne strane 4. prsta inervirana je nervima koji nastaju iz srednjeg živca. Ulnarna strana IV i obje strane V prsta inervirane su granama ulnarnog živca.
Rice. 3.47. Presjek prsta na nivou druge falange. I - tendo m. extensoris digitoram; 2 - mezotendinum; 3 - tendo m. flexoris digitoram profundi; 4 - epitenon; 5 - vagina synovialis tendinum digitoram; 6 - vagina fibrosa digiti manus; 7 - peritendineum; 8 - a. digitalis palmaris propria; 9 - a. digitalis dorsalis. Slojevi palmarne površine prstiju
Osteofibrozni kanali prstiju
Sljedeća palmarna površina prstiju sloj na glavnoj (proksimalnoj) i srednjoj falangi prstiju su koštanih fibroznih kanala, koje formiraju falange prstiju i snopovi tetiva: kružni na nivou dijafiza falanga i krstoobrazni u predjelu interfalangealnih zglobova. U područjima prstenastih ligamenata fibrozni kanali su suženi, a u predjelu križnih ligamenata prošireni. Između ligamenata i kosti postoji samo sinovijalna ovojnica kroz koju je vidljiva tetiva. Najproksimalni prstenasti ligament nalazi se na nivou metakarpofalangealnog zgloba.
U nivou glave glavne falange površinska tetiva fleksora divergira u dvije noge, pričvršćene za bočne površine srednje falange, i prelazi u ovaj rascjep tetivom dubokog fleksora, koja je pričvršćena za bazu terminalne (distalne) falange.
Ovojnice sinovijalnih tetiva II, III i IV prsti izolirani.
Sinovijalna vagina sastoji se od parietalnog sloja koji se nalazi uz unutrašnju površinu fibroznog omotača i unutrašnjeg sloja koji pokriva samu tetivu (slika 3.47). Na mjestu prijelaza jednog lista u drugi formira se tetivni mezenterijum, mesotendineum. U njegovoj debljini nalaze se žile i nervi koji idu od periosta falange do tetive. Ne postoji u području interfalangealnih zglobova. Oštećenje mezenterija, uključujući i tokom operacije, može dovesti do nekroze odgovarajućeg dela tetive.