Lijekovi za liječenje vulvovaginalne kandidijaze. Vulvovaginalna kandidijaza. Simptomi, dijagnoza, liječenje genitalne kandidijaze. Osnovne preventivne mjere

Drozd kod žena ili vulvovaginalna kandidijaza jedan je od najčešćih razloga za traženje pomoći u antenatalnoj ambulanti. Ova česta pojava je posljedica raširenosti patogena u okolišu.

Uzročnik vulvovaginalne kandidijaze je gljivica roda Candida. Ovaj oportunistički mikroorganizam ima ovalni ili okrugli oblik. Za razliku od drugih gljiva, one ne tvore pravi micelij; njihov pseudomicelij nastaje izduženjem njihovih vlastitih stanica, koje, jedna uz drugu, formiraju lance.

Najpovoljniji uslovi za njihovu reprodukciju su kiselo okruženje i temperatura od 21 do 37 stepeni. Nekoliko predstavnika roda su od kliničkog značaja - C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis.

Do 70% svih slučajeva povezano je s C. albicans, međutim, u posljednje vrijeme raste udio drugih patogena. Otpornost Candide na dostupne antifungalne lijekove također raste.

Pitanje prenošenja kandidijaze spolnim putem je još uvijek kontroverzno. Kako se prenosi? Trebam li liječiti svog seksualnog partnera? Pitanja su relevantna, svako ima svoje odgovore.

Činjenica je da u medicinskoj literaturi postoje podaci da se kod muškaraca čiji se partneri liječe od VVC, patogen otkriva samo u 50% slučajeva.

Preostalih 50% je ili potpuno zdravo ili ima drugu vrstu gljivica.

Stoga, trebate znati da ako žena ima laboratorijski potvrđenu epizodu drozda, njen seksualni partner također mora podvrgnuti brisevima i, ako se otkrije patogen, podvrgnuti tretmanu.

Liječenje je svakako potrebno za muškarce sa kliničkim manifestacijama - upalom glavića penisa, svrabom, otokom, sirastim naslagama.

Seksualni partner se, naravno, može kriviti da je izvor infekcije, ali to ne bi bilo tačno. Gotovo 80% ljudi se prvi put susreće sa kandidom u porodilištu, dobivši je od majke, prilikom prolaska kroz porođajni kanal ili jednostavno iz okoline. Gljivica se naseljava na kožu i sluzokožu i tamo može mirno postojati cijeli život, a da ne uzrokuje probleme vlasniku.

Uzroci drozda kod žena su najčešći - smanjenje imuniteta.

Zašto je drozd opasan?

Vulvovaginalna kandidijaza kod žena najčešće se manifestuje samo oštećenjem genitourinarnog sistema. Nema opasnosti po život. Problemi se mogu očekivati ​​u nekoliko slučajeva:

• nedostatak adekvatnog tretmana, dok su u proces uključene velike površine, uključujući i kožu, što znači da postaje životni saputnik žene;
• vrlo snažno smanjenje imuniteta i širenje infektivnog procesa kroz limfne i krvne žile na druge organe i tkiva, generalizacija procesa, sepsa (javlja se izuzetno rijetko kod vrlo oslabljenih pacijenata);
• vulvovaginalna kandidijaza u trudnoći opasna je zbog mogućnosti širenja procesa iz vagine u maternicu, na fetus (na sreću, i to je rijetko);
• Drozd tokom dojenja može se proširiti na bradavice, a postoji i veliki rizik od ozljeda bebe.

Radi praktičnosti, pokušat ćemo podijeliti uzroke drozda kod žena u nekoliko grupa.

Vanjski ili egzogeni uzroci uključuju:

1. Utjecaj lijekova na imunitet. Prilikom uzimanja hormonalnih lijekova, kao i citostatika, imunološki sistem se potiskuje i smanjuje sposobnost tijela da adekvatno odgovori na infektivnu prijetnju.
2. Žena koja uzima kombinovane oralne kontraceptive. Ranije se vjerovalo da drozd izazivaju oni OC koji sadrže visoke doze estrogena. Međutim, u praksi sve ovisi o tijelu pacijenta - bilo koji od hormonskih kontraceptiva dostupnih na tržištu može dovesti do razvoja kandidijaze.
3. Akutne zarazne bolesti, posebno one kojima su potrebni antibiotici. Antibiotici suzbijaju rast i razmnožavanje ne samo patogenih mikroba, već i normalne flore, a da ni na koji način ne utiču na gljivice i viruse, a u nedostatku konkurencije kandida počinje da se intenzivno razmnožava.
4. Povrede i mikrotraume vaginalne sluznice pod uticajem hemijskih, upalnih, mehaničkih faktora. Ako navedemo ovu tačku, ona može biti beskonačna - sluznica je ozlijeđena tijekom spolnog odnosa, prilikom pranja sapunom i drugim surfaktantima, prilikom upotrebe spermicida, kada spolno prenosive infekcije uđu u tijelo itd.

Druga grupa faktora koji doprinose razvoju drozda su unutrašnji:

• bolesti endokrinih organa: bolesti štitne žlijezde s hormonskom disfunkcijom, menstrualne nepravilnosti.
• nutritivni faktori– nedovoljan unos vitamina i mikroelemenata iz hrane (anemija, hipo- i avitaminoza).
• bolesti i funkcionalni poremećaji gastrointestinalnog trakta.
• trudnoća.

Znakovi drozda su prilično poznati. Klasični tok podrazumijeva prisustvo svraba, peckanja, otoka, sirastog iscjetka i bola.

Svrab, peckanje i oteklina javljaju se pod utjecajem medijatora (biološki aktivnih spojeva) upale, koji djelujući na receptore dovode do povećanja opskrbe krvlju zahvaćenih tkiva i njihove iritacije. Svrab i peckanje se pojačavaju uveče, nakon dužeg boravka na nogama.

Krivci bola su isti inflamatorni medijatori. Bol se pojačava nakon mokrenja, nakon seksualnog odnosa. Ponekad postaje toliko intenzivan da žena u potpunosti odbija seksualnu aktivnost, što može poremetiti njen odnos sa partnerom.

Iscjedak je najčešće obilan, žute boje, sirast i kremaste konzistencije. Ponekad je iscjedak tečan, prošaran „svježim sirom“ i ima neprijatan miris.

Ako se lezija proširi na kožu, javljaju se tegobe kao što su crvenilo, oteklina, šiljasti osip, maceracija kože, svrab u perineumu i anusu.

Kronični oblik kandidijaze karakterizira trajanje procesa više od 2 mjeseca, glavni poznati simptomi nestaju u pozadini, prevladavaju atrofija tkiva i infiltracija.

Do 10% žena može patiti od rekurentne vulvovaginalne kandidijaze. Istovremeno, klinički izražene i laboratorijski potvrđene epizode drozda bilježe se 4 ili više puta godišnje.

Najpristupačnija metoda za dijagnosticiranje kandidijaze je mikroskopski pregled brisa. Uzimanje uzoraka vrši specijalist citočetkicom ili Volkmannovom žlicom, nakon čega se materijal nanosi na predmetno staklo, osuši, fiksira i boji u laboratoriju i pregleda pod mikroskopom.

U akutnom procesu, nakupine stanica kvasca nalaze se u razmazima, a kod kroničnog procesa nalaze se nakupine pseudomicelija.

Trenutno je metoda ekspresne dijagnoze kandidijaze široko rasprostranjena - gotovi testni sistemi se prodaju u ljekarnama i omogućuju vam da potvrdite ili opovrgnete dijagnozu u kratkom vremenu, čak i kod kuće.

Još jedna prilično pristupačna, ali istovremeno i problematična metoda je kulturološka ili „zasijavanje“.

S obzirom na poteškoće u skladištenju i isporuci materijala, dugo čekanje na rezultate i potrebu za posebnom laboratorijom, pribjegava se u slučaju poteškoća u postavljanju dijagnoze i da se dobije osjetljivost uzročnika na antifungalne lijekove kada je standardno režimi lečenja su neefikasni.

PCR dijagnostika se može koristiti i za otkrivanje gljivica, međutim, metoda je relativno skupa, a vrlo često se postavlja pitanje prevelike dijagnoze - patogen se može otkriti kod potpuno zdravih žena kojima nije potrebno liječenje (metoda vam omogućava da završite DNK lanac iz malog fragmenta ćelije).

Liječenje drozda treba provoditi specijalista, trebalo bi biti sveobuhvatno, u skladu s pravilima uzimanja lijekova.

Samoliječenje bez potvrđivanja dijagnoze može dovesti do kroničnosti upalnog procesa. Pod maskom drozda mogu se skrivati ​​i druge bolesti, čije liječenje antifungalnim lijekovima neće imati nikakvog učinka.

Nakon što je dijagnoza vulvovaginalne kandidijaze laboratorijski potvrđena, odabire se režim liječenja. U slučaju akutne epizode, prednost treba dati lokalnim oblicima - supozitoriji, vaginalne tablete, kreme. Iako su oralni lekovi dokazali svoju efikasnost, oni imaju sistemsko dejstvo, tj. djeluju na druge organe i tkiva.

Lokalni lijekovi se dijele na derivate azola i antifungalne antibiotike. U prvu grupu spadaju klotrimazol, mikonazol, ekonazol, butokonazol, izokonazol i ketokonazol. Drugi uključuje nistatin i natamicin. Bez obzira na to koji je lijek propisan, postoji jedan zahtjev - potpuni tok liječenja.

Prosječan kurs lokalnih antifungalnih sredstava je 6-7 dana, ali postoje i lijekovi koji zahtijevaju dužu primjenu - nistatin, i lijekovi čiji je kurs ograničen na jednokratnu primjenu - izokonazol, butokonazol.

Cijena antifungalnih lijekova uvelike ovisi o reputaciji proizvođača. U članku smo naveli međunarodna uobičajena imena kako nikoga ne bismo izdvajali i ne bismo nikoga uvrijedili.

Od antifungalnih lijekova za oralnu primjenu, derivati ​​azola - flukonazol i itrakonazol - mogu se propisati za liječenje vulvovaginalne kandidijaze, pogodni su s kratkim režimom liječenja, pristupačni (cijena opet ovisi o proizvođaču), ali su kontraindicirana kod trudnica. i žene u laktaciji. Itrakonazol je takođe kontraindikovan kod dece.

Osim antifungalnih lijekova, nakon glavnog tretmana mogu se prepisati sredstva za obnavljanje vaginalne biocenoze i stimulaciju imunološkog sistema. Važna je pravilna prehrana i intimna higijena.

Rasprostranjen i, začudo, prilično efikasan. Odmah da kažemo, naravno, da su tradicionalne metode liječenja dobre u kombinaciji sa standardnom antifungalnom terapijom. Oni pomažu u ublažavanju stanja i ubrzavaju oporavak. Kao monoterapija, tradicionalne metode liječenja nisu uvijek efikasne.

Najčešće se vulva i vagina tretiraju otopinom sode. Da biste to učinili, morate razrijediti žlicu sode u litru tople vode, dobro promiješati i oprati se 2 puta dnevno, neposredno prije umetanja čepića u vaginu.

Za ispiranje se koristi i soda; ispiranje se izvodi klistirom s mekim izljevom dok se iscjedak potpuno ne ispere. Da biste povećali efikasnost postupka, možete dodati kašičicu joda u sodu.

Među narodnim metodama djelotvornim su se pokazale i infuzije biljnog materijala - kamilice, nevena, hrastove kore, pupoljaka breze itd. Za pripremu infuzije potrebno je preliti 2 žlice suhih sirovina sa 1 litrom kipuće vode. Ostavite trideset minuta u termosici, ohladite i koristite prema uputstvu dva puta dnevno.

Za žene, prednost treba dati tuširanju ili umivanju, za male djevojčice prednost treba dati sjedećim kupkama. Kupke su efikasne kod lezija labija i vulve.

Trajanje postupka nije duže od 5 minuta, dva puta dnevno tokom 7-10 dana. Svaki put kada se otopina priprema svježa, prije potapanja potrebno je oprati analno područje toplom vodom i sapunom.

Ispiranje je kontraindikovano za trudnice i u prvim mjesecima nakon porođaja, jer infekcija može teći kroz cervikalni kanal u šupljinu materice i proširiti se na njene membrane, uzrokujući endometritis i infekciju fetusa.

Vulvovaginalna kandidijaza tokom trudnoće. Kako liječiti?

Za liječenje nekompliciranih oblika drozda tijekom trudnoće, prednost se daje vaginalnim oblicima antifungalnih lijekova. Praktično se ne apsorbiraju iz vagine, nemaju sistemsko djelovanje i nemaju štetan učinak na fetus.

Od prvog tromjesečja, natamicin je dozvoljen, od drugog se lista značajno proširuje - klotrimazol, mikonazol, butokonazol. Među složenim preparatima, Terzhinan vaginalne tablete se široko koriste.

Antifungalni lijekovi za oralnu primjenu tijekom trudnoće propisuju se samo ako infekcija postane generalizirana i može ugroziti život žene.

Prevencija drozda kod žena

Da bi spriječila drozd, žena mora slijediti pravila osobne higijene, izbjegavati neobavezne seks, pratiti svoje zdravlje i pravilno jesti.

Preporučljivo je ograničiti upotrebu deterdženata pri njezi genitalija, izbjegavati sintetičko donje rublje i usku odjeću, te smanjiti upotrebu uložaka za gaćice i maziva.

U prehranu je potrebno uvesti vlakna, fermentisane mliječne proizvode, obogatiti je dovoljnom količinom povrća i voća, preporučljivo je isključiti brzu hranu, masnu, začinjenu hranu, ograničiti slatkiše i škrobnu hranu, te alkohol.

Vulvovaginalna kandidijaza je razvoj upalnog procesa na mukoznim površinama vagine, uzrokovan djelovanjem infektivnih mikroorganizama koji pripadaju gljivama roda Candida. Prema prosječnim statističkim podacima, ova bolest je na drugom mjestu po učestalosti nakon bakterijske vaginoze i javlja se u obliku patologije kod 45% ukupne ženske populacije reproduktivne dobi. U ovom ćemo pregledu detaljnije razmotriti što je vulvovaginalna kandidijaza, razloge njenog razvoja, kao i glavne simptomatske znakove, metode liječenja i prevencije.

Klasifikacija patologije

Kandidijaza vulve i vagine može imati nekoliko vrsta progresije:

• kronični tok bolesti s rekurentnom prirodom manifestacije, pogoršava se do 4 puta godišnje, trajanje liječenja može trajati nekoliko godina;
• nekomplicirani tijek patologije subakutnog oblika, čija se dijagnoza postavlja na temelju postojećih pritužbi pacijenta i kliničkog pregleda biomaterijala (brisa);
• akutni, teški oblik bolesti, koji napreduje u pozadini neučinkovitosti terapijskog tretmana, zahtijeva individualni pristup razvoju najefikasnijeg režima liječenja.

Na osnovu prisustva infektivnih mikroorganizama, vulvovaginalna kandidijaza može imati infektivni tip razvoja i primarni neinfektivni, koji uključuje razvoj upalnog procesa u vaginalnoj šupljini u pozadini prisutnosti sljedećih faktora:

• strano tijelo;
• helmintička infestacija;
• mehanička oštećenja sluznih površina;
• patološki poremećaj tkivnih struktura zbog endokrinog ili dismetaboličkog poremećaja.

Prisustvo gljivica Candida može se dijagnosticirati i kod potpuno zdravih žena, što se naziva kandidijaza, koja nije patološka pojava.

Uzroci

Glavni provocirajući faktori koji prethode razvoju vulvovaginalne kandidijaze uključuju gljivične mikroorganizme nalik kvascu. Njihova zona lokalizacije uglavnom pada na strukture sluznice vagine. Vulvovaginalna kandidijaza uzrokovana gljivicama roda Candida popularno se naziva drozd.

Tijekom razmnožavanja, gljivični mikroorganizmi se međusobno hvataju, pri čemu se formira specifični lanac, ili pseudomicelij, čvrsto pričvršćen na površinu sluznice vagine i formira čitave kolonije žarišta infektivnih lezija.

U osnovi, za nastanak drozda dovoljno je formiranje jednog od sljedećih faktora:

• disbioza vaginalne mikroflore, koju karakterizira smanjenje koncentracije korisnih laktobacila i smanjenje razine kiselosti okoliša;
• oštro smanjenje imunološkog odbrambenog sistema organizma.

Niz sljedećih dodatnih faktora može doprinijeti povećanju koncentracije gljivica candida u strukturama vaginalne mikroflore i nastanku procesa infekcije:

• česta upotreba hormonskih kontraceptiva;
• negativan uticaj stalnog stresa;
• nepravilna ishrana;
• oštra promjena klimatske zone;
• dobijanje hipotermije;
• nedostatak ili nepravilno pridržavanje pravila lične higijene;
• period trudnoće;
• infestacija helmintima;
• razvoj imunodeficijencije;
• produžena neracionalna upotreba antibiotika;
• redovna upotreba kortikosteroida ili citostatika;
• prisutnost kroničnih patologija u obliku tuberkuloze, upale pluća, dijabetesa itd.;
• seksualni kontakt sa seksualnim partnerom zaraženim infekcijom kandidom.

Prisutnost jednog od navedenih faktora može prethoditi pojavi vaginalne disbioze ili smanjenju imunološkog odbrambenog sistema organizma, na čijoj pozadini dolazi do povećanja koncentracije gljivica kandide u strukturama vaginalne mikroflore i razvoja. kandidijaze vulve i vagine.

Vulvovaginalni tip kandidijaze često se razvija u djetinjstvu i starosti, što se objašnjava fiziološkom strukturom epitelne sluznice u vaginalnoj šupljini. Kod djece i adolescenata epitel ima slab imunološki odbrambeni sistem, jer još nije višeslojan. A funkcionalnost jajnika još nije stekla karakterističan tempo ritma, na čijoj pozadini postoji nepotpuna sinteza hormona.

Pročitajte i na temu

Kada se Trichopolum koristi za drozd?

Kod starijih žena, naprotiv, epitelni sloj počinje da se stanji, odnosno atrofije, prestaje funkcionalnost jajnika, počinje period menopauze, na pozadini čega se počinje razvijati disbioza i imunodeficijencija, što izaziva pojavu vulvovaginitisa. .

Simptomatski znakovi patologije

Formiranje i napredovanje upalne patologije gljivične prirode popraćeno je manifestacijom dva glavna simptomatska znaka:

• izražen osjećaj svraba i peckanja u intimnom području;
• pojava specifičnog vaginalnog iscjetka, siraste prirode.

Razvoj dodatnih simptomatskih znakova ovisi o težini patologije, intenzitetu disbioze i stepenu u kojem je imunološki odbrambeni sistem ženskog tijela smanjen. Teži oblik vulvovaginitisa dijagnosticira se kod predstavnica ljepšeg spola s prisustvom patoloških poremećaja funkcionalnosti organa endokrinog sistema ili razvojem dishormonalnih poremećaja.

Formiranje svrbeža ima prilično specifičnu prirodu manifestacije, pojačava se noću i nakon obavljanja higijenske procedure. Ovaj simptom intenzivno ometa motoričku aktivnost i seksualnu intimnost sa partnerom.

Kod vulvovaginitisa, gljivice kandide zahvaćaju ne samo vaginalno područje, već su lokalizirane i u njegovom predvorju, odnosno vulvi i pubičnom području. U medicinskoj praksi zabilježeni su slučajevi kada su, na pozadini intenzivnog svrbeža i peckanja, pacijenti nehotice češali zahvaćena područja, što je doprinijelo nastanku upalnog osipa i traumatizaciji sluznih površina intimnog područja.

Nelagoda koja se javlja u pozadini intenzivnog svrbeža i peckanja negativno utječe na psihoemocionalno stanje žene, stoga se klinička slika patologije može dopuniti sljedećim znakovima:

• povećana razdražljivost;
• depresija;
• razvoj nesanice;
• poremećaj uobičajenog ritma života.

Vaginalni iscjedak s vulvovaginalnom kandidijazom ima specifičan karakter, zbog čega je drozd prilično lako dijagnosticirati već tijekom inicijalnog ginekološkog pregleda pacijentice. Karakteristična karakteristika vaginalnog iscjetka s drozdom je da sadrži ogroman broj sitnih grudica ili inkluzija nalik na pahuljice, što mu daje specifičan kiselkast miris i konzistenciju nalik skuti, po vanjskim parametrima sličnu kiselom mlijeku.

Gljivice Candida također mogu štetno djelovati na uretru, pri čemu se mogu pojaviti simptomi disuričnog poremećaja.

Najizraženiji simptomi se uočavaju tokom razvoja akutnog oblika bolesti, koji se manifestuje:

• intenzivna hiperemija zidova vagine i cerviksa organa maternice;
• jako oticanje;
• visok stepen traumatizacije;
• stvaranje bijelo-sive plaka na sluznicama intimne zone, koji, kada se ukloni, uzrokuje krvarenje.

Ako se akutni oblik upalne gljivične infekcije ne liječi u potpunosti, tada nakon mjesec ili dva bolest postaje kronična s recidivnom prirodom razvoja.

Metode za dijagnosticiranje patologije

Vulvovaginalna kandidijaza se dijagnosticira na osnovu prikupljene medicinske anamneze, uključujući pritužbe pacijenta, opis simptoma koji se pojavljuju i rezultate laboratorijskih pretraga. Dodatne dijagnostičke mjere koje se mogu propisati za postavljanje tačne dijagnoze uključuju:

• serološki pregled biomaterijala;
• mikroskopski pregled razmaza;
• svjetlosna mikroskopija;
• fluorescentna mikroskopija;
• test lančane reakcije polimeraze.

Na osnovu simptoma koji se pojavljuju i rezultata dijagnostičkih mjera, liječnik razvija najefikasniji režim liječenja vulvovaginalne kandidijaze.

Pročitajte i na temu

Manifestacija i liječenje crijevne kandidijaze

Osnovni principi terapije

Da bi se povećala efikasnost terapijskog liječenja drozda, preporučuje se:

• isključiti prethodno propisane estrogensko-gestagenske i glukokortikosteroidne lijekove;
• jačanje imunološkog odbrambenog sistema organizma uzimanjem vitaminskih kompleksa i imunomodulatora;
• isključiti upotrebu antibiotika širokog spektra;
• odustati od loših navika kao što su pijenje alkoholnih pića i pušenje;
• slijediti propisanu prehranu uz potpuno isključenje proizvoda koji sadrže ugljikohidrate;
• za rekurentne oblike vulvovaginalne kandidijaze preporučuje se kombinacija lokalne i sistemske terapije.

Akutna vulvovaginalna kandidijaza s primarnom infekcijom može se liječiti bez posebnih poteškoća. Najefikasniji lijekovi koji se preporučuju za uklanjanje akutne patologije su:

• Butokonazol u obliku vaginalne kreme, primijenjen jednom;
• Flukonazol kapsula je također propisana za jednokratnu upotrebu;
• Ketokonazol u obliku vaginalnih supozitorija, preporučen za upotrebu 4-5 dana;
• Intrakonazol tablete se koriste za trodnevni tok liječenja, 200 mg dva puta dnevno;
• Sertakonazol vaginalni čepić je propisan za jednokratnu upotrebu.

Terapeutsko liječenje kroničnog oblika vulvovaginalne kandidijaze uključuje upotrebu sintetskih antibakterijskih lijekova koji pomažu eliminirati kolonije gljivica kandide i zaustavljaju njihovu reprodukciju. Najefikasniji lijekovi u liječenju hroničnog drozda su: Flukonazol, Intrakonazol i Varikonazol.

Azoli se takođe mogu propisati za lečenje hroničnog drozda u obliku:

• tabletirani lijek Nizoral;
• lijek antimikotičkog spektra djelovanja - Irunin, dostupan u obliku kapsula ili vaginalnih tableta;
• Diflucan u obliku kapsula.

Za provođenje preventivnog liječenja usmjerenog na sprječavanje relapsa kandidozne patologije, preporučuje se uzimanje lijekova za lokalnu terapiju, kao i flukonazola ili itrakonazola.

Ako se vulvovaginalna kandidijaza razvije u trudnoći, trudnicama se preporučuje isključivo lokalna terapija, koja se sastoji od primjene lijekova tipa azola u trajanju od 6-7 dana, od kojih su najefikasniji: Klotrimazol mast, Mikonazol ili Terkonazol krema.

Tokom cijelog perioda liječenja drozda preporučuje se suzdržati se od intimnosti sa seksualnim partnerom dok se ne dobiju pozitivni rezultati kontrolnih testova za mikroskopsko i bakteriološko ispitivanje.

Ovisno o težini patologije, dozu korištenih lijekova i trajanje terapijskog liječenja drozda treba odrediti samo kvalificirani liječnik. Ne preporučuje se samoliječenje, jer posljedice pogrešno odabranog lijeka i njegove neadekvatne primjene mogu izazvati razvoj ozbiljnih komplikacija.

Moguće komplikacije patologije

U nedostatku pravilnog liječenja vulvovaginalne kandidijaze mogu se razviti sljedeći simptomi:

• smanjen libido;
• razvoj horioamnionitisa;
• pobačaj;
• infekcija bebe tokom prirodnog porođaja, kada prođe kroz zaraženi porođajni kanal majke;
• prijevremeni početak porođaja;
• početak progresije bakterijske patologije;
• neplodnost.

Zato će pravovremena posjeta ginekologu pomoći ne samo u održavanju zdravlja reproduktivnog sistema ženskog tijela, već i uspješnom začeću, rađanju i rođenju zdravog djeteta.

Preventivne radnje

Da bi se spriječio recidiv patologije kandidoze, preporučuje se:

• obratite pažnju na poštivanje svih pravila lične higijene;
• ojačati imunološki odbrambeni sistem održavanjem zdravog načina života i očvršćavanjem organizma;
• minimizirati ili potpuno eliminirati upotrebu alkohola i duhanskih proizvoda;
• nemojte zloupotrebljavati konditorske proizvode i proizvode od brašna;
• obogatite svoju svakodnevnu ishranu fermentisanim mlečnim proizvodima.

Jednako važna preventivna mjera je i kontrola vlastite težine.

Većina žena se barem jednom susrela sa drozdom, koji se u narodnom jeziku tako naziva, a u medicini vulvovaginalni. Uzrok je gljivica kandida. Simptomi uzrokuju određenu nelagodu, tako da žena ne može odbiti liječenje.

Vulvovaginalna kandidijaza je upalna bolest vaginalne sluznice uzrokovana gljivicom candida. Na web stranici se navodi da je do 70% svih slučajeva bolesti uzrokovano kršenjem unutrašnje mikroflore vagine. Činjenica je da je gljivica Candida jedan od mikroorganizama koji čine unutrašnje okruženje vagine. Međutim, njegova količina je toliko mala da ne uzrokuje bolest. Oko 98% sve mikroflore čine korisni laktobacili.

Međutim, ako se iz nekog razloga promijeni postotak korisnih i štetnih bakterija, kandida može imati priliku da se razvije. To se može dogoditi zbog smanjenog imuniteta, izloženosti hormonskim razinama ili uzimanja hormonskih lijekova. Također, žena sa stalnom promjenom seksualnih partnera ili s promiskuitetnim vezama postaje najosjetljivija na razvoj drozda.

Postoje tri oblika bolesti:

1. Akutni kandidozni vulvovaginitis, u kojem dolazi do upale vanjskih i unutrašnjih genitalnih organa.
2. Hronični kandidalni vulvovaginitis.
3. Nosioci gljivične infekcije.

Najzanimljivije je da se drozd javlja u bilo kojoj dobi, često se javlja kod žena nekoliko puta tokom života. Oko 75% žena je bar jednom imalo drozd, a kod 45% pacijenata ona postaje rekurentna bolest.

Zašto se razvija vulvovaginalna kandidijaza?

Sluznica vagine ima takvu strukturu da joj pomaže da se lakše nosi s raznim infekcijama koje prodiru unutra. Zaštitne barijere su prilično jake na svakom organu reproduktivnog sistema. Međutim, pod određenim okolnostima ova zaštitna barijera ne funkcionira. Najčešće se to dešava zbog smanjenog imuniteta, prisustva drugih bolesti reproduktivnog sistema ili hormonske neravnoteže. Naravno, sama vulvovaginalna kandidijaza se razvija zbog proliferacije gljivica u sluznici vagine i vanjskih organa.

Gljive su apsolutno svuda:

• U oportunističkoj mikroflori vagine.
• Na ljudskoj koži.
• Na mukoznim membranama.

Da bi se razvila vulvovaginalna kandidijaza potrebno je da se smanji imunitet i naruši ravnoteža unutrašnje mikroflore. Ovo se može olakšati:

1. Hormonska neravnoteža, koja često varira tokom adolescencije, trudnoće, prelaska u starost, nakon uzimanja kontraceptiva i drugih hormonskih lijekova. Postoje i drugi mogući uzroci hormonske neravnoteže u tijelu.
2. Adolescencija, djetinjstvo ili starost. U djetinjstvu se bolest razvija u pozadini nerazvijenosti reproduktivnog sistema i njegovih zaštitnih snaga. Tokom adolescencije dolazi do hormonalnih promjena, što doprinosi razvoju bolesti. U starijoj dobi hormonalni nivoi opadaju, sluznica postaje tanja, što pomaže unutrašnjoj mikroflori da razvije bolest.
3. Oštećenja vaginalne sluzokože usled preterane higijene, tokom dijagnostičkih mera ili lečenja, kao i tokom seksualnog odnosa upotrebom raznih predmeta.
4. Lokalni upalni procesi, na primjer, kolpitis.
5. Endokrine bolesti (dijabetes melitus, gojaznost) ili alergijske reakcije.

Čak i najzdravija žena može da se razboli ako tome doprinose određeni faktori.

Kako se manifestuje vuvovaginalna kandidijaza?

Vulvovaginalna kandidijaza se manifestuje u akutnom ili hroničnom obliku. U akutnom obliku, simptomi se pojavljuju jasno i uočljivo, uzrokujući određenu nelagodu ženi. A u kroničnom obliku, bolest traje godinama, uznemiravajući ženu samo u periodima pogoršanja.

Po kojim simptomima se može prepoznati vulvovaginalna kandidijaza?

• Vaginalni svrab, peckanje. Ne prestaje i samo jača. Brige posebno noću, tokom seksualnog odnosa, nakon higijenskih mjera i tokom šetnje. Često se uočava svrab u području prepona i vanjskih genitalija. Žena je prinuđena da počne da se češe, ponekad sve do rana. Svrab, koji izaziva ogromnu nelagodu, čini ženu razdražljivom i nespavanom.
• Karakterističan iscjedak u obilnim količinama. Gljivica Candida izaziva oslobađanje specifične leukoreje. Bijele su boje i sadrže grudvice ili ljuspice, što više liči na skutu ili kiselo mlijeko. Sama leukoreja ima riblji, neprijatan miris.

Ostali simptomi zavise od prirode bolesti i pratećih abnormalnosti u tijelu. Na primjer, kod endokrinih bolesti bolest će biti teža. Dodatni simptomi mogu uključivati ​​bol ili peckanje tokom mokrenja. Znakovi mogu biti dopunjeni drugim osjećajima, ako ne samo gljivica izaziva upalu.

Nakon pregleda, žena pokazuje gore opisane znakove, kojima se dodaje crvenilo i povećanje lokalne temperature.

Tokom trudnoće, zbog hormonskog disbalansa i fluktuacija, moguć je i razvoj drozda, koji se javlja u 60% slučajeva u prvom ili trećem trimestru.

U svom hroničnom obliku, vulvovaginalna kandidijaza ima blage simptome, koji se manifestuju samo u periodima egzacerbacije.

Ako je imunitet ženskog tijela dovoljno jak da obuzda širenje gljivica, a broj laktobacila se održava, onda se to naziva kandidijaza i smatra se normalnim zdravim stanjem. Samo u slučaju predisponirajućih faktora ovo stanje može postati bolno.

Kako liječiti vulvovaginalnu kandidijazu?

Bolje je liječiti vulvovaginalnu kandidijazu zajedno sa ginekologom koji će propisati efikasne lijekove. Provodi se antibiotska terapija i propisuju antifungalni lijekovi:

1. Vaginalne supozitorije: mikonazol, ketokonazol itd.
2. Kreme i masti: Pimafucin, Econazole, itd.
3. Imunomodulatori i vitamini.
4. Lijekovi koji ublažavaju svrab.
5. Antifungalni lijekovi (Intrakonazol i Flukonazol) i antibiotici (Levorin i Nystatin) za kronični oblik.

Nakon tretmana počinje terapija obnavljanjem mikroflore uz pomoć Lacto- i Bifidobacterina, Lactagela, Femilexa itd.

Prognoza

Ne treba se baviti samoliječenjem, jer nasumično odabrani lijekovi mogu biti nedjelotvorni. Bolje je podvrgnuti se liječenju kod ginekologa, koje će trajati nekoliko sedmica. Neophodno je podvrgnuti se tretmanu do kraja kako bi prognoza bila definitivno povoljna. U suprotnom će se razviti kronični oblik bolesti, koji će se morati liječiti mnogo duže.

Vulvovaginalna kandidijaza neće nestati sama od sebe, već može samo doprinijeti prodiranju druge infekcije, koja će izazvati razvoj drugih upalnih bolesti u reproduktivnom sistemu. Stoga ne treba zanemariti bolest i obavezno se liječiti.

14.04.2017

Vulvovaginalna kandidijaza (VVC) je infektivna urogenitalna bolest koja zahvaća sluzokožu vagine, vulve, perineuma i uretre.

Upalni proces izazivaju gljivice Candida. Po učestalosti slučajeva, manifestacija VVC je na 2. mjestu nakon bakterijske vaginoze.

Više od polovine žena na planeti iskusilo je znake vulvovaginalne kandidijaze jednom u životu. Da biste smanjili vjerovatnoću obolijevanja, potrebno je uzimati antibiotike samo prema preporuci ljekara, održavati imunološki sistem, prilagoditi ishranu, odabrati prave kontraceptive i održavati ličnu higijenu.

U medicini postoje 2 oblika bolesti s vulvovaginalnom kandidijazom - akutni i kronični. Uzročnik bolesti često su gljive iz porodice Candida (C. albicans, C. krusei, C. pseudotropicalis, C. parapsilosis C. glabrata), ali u posljednje vrijeme raste broj bolesti koje uzrokuju gljive Saccharomyces cerevisae, Torulopsis glabrata itd. raste.

Uzroci vulvovaginalne kandidijaze

Normalno, gljivice slične kvascu prisutne su u mikroflori svake osobe. Uz prateće faktore, gljive se aktivno razmnožavaju i počinje drozd.

Glavni razlozi koji doprinose povećanju aktivnosti gljivica:

• trudnoća, dijabetes;
• pogrešno odabrano donje rublje (sintetičko, usko);
• dugotrajna upotreba antibiotika, steroida, oralnih kontraceptiva;
• zloupotreba jastučića za nošenje;
• zanemarivanje higijene ili pretjerana čistoća.

Simptomi VVC

Liječnik bi trebao dijagnosticirati vulvovaginalnu kandidijazu, ali žena može samostalno pretpostaviti prisutnost bolesti ako primijeti simptom koji je karakterističan za drozd iz sljedećeg:

• jako peckanje, svrab genitalija, pogoršanje nakon seksualnog odnosa, vodenih postupaka, tokom menstruacije, tokom duge šetnje;
• iscjedak siraste konzistencije sivo-bijela boja;
• oticanje i hiperemija genitalne sluznice, krvareće rane.

Ako primijetite nekoliko simptoma, potrebno je da se obratite ljekaru. Ako se vulvovaginalna kandidijaza ne liječi na vrijeme, može dovesti do infekcija karličnih organa i mokraćnog sistema, vaginalne stenoze, prijevremenog porođaja, male porođajne težine, itd.

Dijagnostički testovi

Da bi odabrao pravi tretman, liječnik mora provjeriti da li pacijent ima vulvovaginalnu kandidijazu, ili identificirati neku drugu bolest koja ima slične simptome (iscjedak, svrab, oštećenje sluznice itd.).

Liječnik će se osloniti na rezultate fizičkog pregleda, pacijentove pritužbe i podatke laboratorijskih testova. Laboratorija vrši mikrobiološku i imunofluorescentnu dijagnostiku, serološke i imunološke studije. Mikoza se u pravilu ne prenosi spolnim putem, ali ako se kod muškarca dijagnosticira kandidalni balanopostitis, liječe se oba partnera.

Liječenje vulvovaginalne kandidijaze

Liječenje VVC u akutnom obliku obično ne uzrokuje poteškoće. Lekar propisuje odgovarajuće antifungicidne lekove iz grupe azola, a tokom lečenja treba izbegavati antibiotike, glukokortikoide i hormone.

Za uspješno liječenje potrebno je eliminirati loše navike, prilagoditi ishranu i sveobuhvatno djelovati na područja zahvaćena gljivicama. Osim ljekovitih lijekova, daju se i preporuke o higijeni i izboru donjeg rublja. Tradicionalni recepti mogu se koristiti kao pomoćna sredstva u liječenju kandidijaze. To mogu biti dekocije, obloge, kupke, ispiranje otopinama ljekovitog bilja. Doziranje i trajanje određuje ljekar.

Ako je bolest kronična s redovnim relapsima, liječenje će biti teško. Pacijentu će biti propisani antifungalni lijekovi i pomoćna terapija. Ljekar bira lokalni lijek na osnovu rezultata testova, starosti pacijenta i pratećih bolesti.

Odabir lijekova mora biti napravljen od sljedećih lijekova:

• butokonazol krema 2% se daje jednokratno u vaginu u količini od 5 mg;
• ketokonazol supozitorije od 400 mg propisuju se 3-5 dana;
• flukonazol tablete - 150 mg 1 put;
• Itrakonazol 200 mg tablete se uzimaju dva puta dnevno, kurs – 3 dana;
• vaginalni čepić sertakonazol 300 mg – jednom;
• klotrimazol u različitim oblicima (vaginalne tablete od 100 m se prepisuju na nedelju dana, tablete od 200 mg se prepisuju 3 dana, tableta od 500 mg se prepisuje jednom, a 1% krema se daje u vaginu nedelju ili dve );
• mikonazolne supozitorije se propisuju u dozi od 100 mg tjedno ili 200 mg tijekom 3 dana;
• Nistatin supozitorije se propisuju za 2 sedmice svakodnevne upotrebe;
• Tiokonazol mast 6,5% se aplicira intravaginalno jednom.

Unatoč visokoj djelotvornosti lokalnih antifungalnih lijekova, kod mnogih pacijenata vulvovaginalna kandidijaza se ponovo pojavljuje nakon 3 mjeseca.

Uzrok recidiva mogu biti antibiotici, koji uz produženu upotrebu mogu promijeniti vaginalnu mikrofloru. Također, rizik od ponovnog razvoja VVC je veći kod pacijenata koji koriste hormonske kontraceptive ili su trudni.

Povećanje nivoa estrogena povlači povećanje glikogena, što stvara povoljne uslove za razmnožavanje gljivica. Iz istog razloga, žene s dijabetesom često pate od vaginalne kandidijaze - u pozadini se smanjuje imunitet, povećava se glikogen.

Još jedan faktor koji uzrokuje ponavljanje drozda je povećanje vrsta gljivica koje uzrokuju bolest. Tako su sorte C. glabrata, C. pseudotropicalis, C. parapsilosis manje osjetljive na tradicionalnu terapiju od C. albicans. Teškoća odabira lijeka objašnjava se zanemarivanjem preporučenog režima liječenja. Ako pacijent završi terapiju prije nego što je došlo do potpunog izlječenja, gljivice se ponovo javljaju i postaju otporne na određene lijekove.

Važno je uzeti u obzir da ako u akutnom obliku bolesti mogu biti dovoljni lokalni antifungalni agensi, tada se kronična vulvovaginalna kandidijaza liječi sveobuhvatno - kombinacijom lokalnih, sistemskih i lijekova protiv relapsa. Dodatno se propisuju imunomodulatorni agensi, kao i oni koji imaju za cilj normalizaciju mikroflore.

Za liječenje kroničnog oblika drozda, lokalni lijekovi iz grupe azola propisuju se oko 2 tjedna. Paralelno, pacijentima se propisuje sistemski antifungalni lijek (itrakonazol tablete dva puta dnevno, 200 mg 3 dana, flukonazol tablete jednom dnevno, 150 mg 3 dana itd.).

Prevencija kandidijaze

Kako bi se spriječili recidivi vulvovaginalne kandidijaze, liječnik može propisati itrakonazol 200 mg tablete, flukonazol 150 mg i druge lijekove navedene u nastavku. Morate uzeti 1 tabletu prvog dana menstruacije. Ponavljajte šest mjeseci. Dodatnu pomoć će pružiti lokalni lijekovi koji se koriste jednom sedmično u istom periodu.

Popularne tablete protiv gljivica uključuju sljedeće:

• levorin 500 hiljada jedinica. Uzima se po preporuci lekara do 4 puta dnevno, kurs 10-12 dana;
• nistatin 500 hiljada jedinica. Uzima se prema preporuci lekara do 5 puta dnevno, trajanje terapije je 10-14 dana. Da bi se povećala efikasnost lijeka, paralelno se koriste intravaginalne nistatinske supozitorije;
• amfoglukamin 200 hiljada jedinica. Uzima se dva puta dnevno, kurs 10-14 dana.

Među efikasnim lokalnim lijekovima su:

• lijekovi iz skupine imidazola (klotrimazol, ginesol, mikonazol, bifonazol, izokonazol, ginalgin) - 1 čepić ili 1 doza kreme unutar vagine prije spavanja, tečaj - 10 dana;
• polygynax (polimiksin, neomicin, nistatin) 1 supozitorija u vagini noću, trajanje kursa - 12 dana;
• teržinan (neomicin, ternidazol, nistatin) – 1 supozitorija noću, kurs – 10 dana;
• pimafucort (neomicin, amicin, hidrokortizon) – mast ili krema se unosi u vaginu 2-4 puta dnevno, kurs – 2 sedmice;
• betadin - 1 supozitorija noću, kurs traje do 2 nedelje;
• meratin-combi (neomicin, ornidazol, nistatin) - 1 čepić intravaginalno noću, trajanje terapije - 10 dana.

Važan uslov za uspješno liječenje drozda je završetak terapije tek nakon što se liječnik uvjeri da je uzročnik bolesti poražen. Tokom lečenja akutnog oblika kandidijaze, nedelju dana nakon završetka propisane terapije, prati se zdravstveno stanje pacijenta.

Prilikom procjene učinkovitosti liječenja kronične kandidijaze, morate pratiti svoje zdravlje 3 mjeseca za redom, konsultujući se s liječnikom prvog dana nakon menstruacije.

Doktor će uzeti bris iz vagine kako bi pregledao iscjedak pod mikroskopom i naručio kulturu za određivanje patogenih mikroorganizama i njihove osjetljivosti na lijekove.

Incidencija vulvovaginalne kandidijaze pokazala je jasan trend rasta u posljednjih 20 godina. Trenutno je vulvovaginalna kandidijaza na drugom mjestu po učestalosti nakon bakterijske vaginoze. Od 15 do 40% infektivnih lezija vulve i vagine uzrokovano je gljivičnom infekcijom. Oko 75% žena pati od ove bolesti barem jednom u životu. Od 40 do 50% žena ima relapse vulvovaginitisa, a kod 5-8% bolest postaje hronična. U članku su prikazani savremeni podaci o etiologiji, patogenezi, epidemiologiji i klasifikaciji ove patologije. Odraženi su pristupi dijagnostici i kliničkoj slici vulvovaginalne kandidijaze. Utvrđeno je prisustvo kombiniranog oblika vulvovaginalne kandidijaze i bakterijske vaginoze. U liječenju se posebna pažnja poklanja upotrebi lijeka klotrimazola kao derivata imidazola u liječenju vulvovaginalne kandidijaze. Zapaženo je da je klotrimazol efikasan protiv dermatofita, gljivica sličnih kvascu, plijesni i protozoa. Klotrimazol deluje antimikrobno na gram-pozitivne (Streptococcus spp., Staphylococcus spp.) i anaerobne bakterije (Bacteroides spp., Gardnerella vaginalis), što ga omogućava da se koristi u kombinaciji vulvovaginalne kandidijaze sa pratećim mikrobiovaginalnim poremećajima. .

Ključne riječi: vulvovaginalna kandidijaza, bakterijska vaginoza, trihomonijaza, diferencijalna dijagnoza, antimikotici, klotrimazol.

Za citat: Pestrikova T.Yu., Yurasova E.A., Kotelnikova A.V. Vulvovaginalna kandidijaza: moderni pogled na problem // Rak dojke. Majka i dijete. 2017. br. 26. S. 1965-1970

Vulvovaginalna kandidijaza: savremeni pogled na problem
Pestrikova T.Yu., Yurasova E.A., Kotelnikova A.V.
Dalekoistočni medicinski državni univerzitet, Habarovsk

Stopa incidencije kandidoznog vulvovaginitisa ima jasnu tendenciju povećanja u posljednjih 20 godina. Trenutno je vulvovaginalna kandidijaza na drugom mjestu nakon bakterijske vaginoze po stopi prevalencije. Od 15 do 40% infektivnih lezija vulve i vagine uzrokovano je gljivičnom infekcijom. Oko 75% žena pati od ove bolesti barem jednom u životu. Od 40% do 50% žena ima recidive vulvovaginitisa, a kod 5-8% žena bolest postaje hronična. U članku su prikazani suvremeni podaci o etiologiji, patogenezi, epidemiologiji, klasifikaciji ove patologije, te oslikani pristupi dijagnostici i kliničkoj slici kandidijaznog vulvovaginitisa. Istaknuto je prisustvo kombiniranog oblika kandidoznog vulvovaginitisa i bakterijske vaginoze. U liječenju se posebna pažnja poklanja upotrebi lijeka klotrimazol, kao derivata imidazola, u liječenju vulvovaginalne kandidijaze. Uočeno je da je klotrimazol efikasan protiv dermatofita, kvasca, plijesni i protozoa. Klotrimazol ima antimikrobni učinak na gram-pozitivne bakterije (Streptococcus spp., Staphylococcus spp.) i anaerobe (Bacteroides spp., Gardnerella vaginalis), što omogućava primjenu klotrimazola kod vulvovaginalne kandidijaze u kombinaciji sa popratnim mikrobiotskim poremećajem.

Ključne riječi: vulvovaginalna kandidijaza, bakterijska vaginoza, trihomonijaza, diferencijalna dijagnoza, antimikotici, klotrimazol.
Za citiranje: Pestrikova T.Yu., Yurasova E.A., Kotelnikova A.V. Vulvovaginalna kandidijaza: moderan pogled na problem // RMJ. 2017. br. 26. P. 1965–1970.

U članku su prikazani savremeni podaci o etiologiji, patogenezi, epidemiologiji, klasifikaciji vulvovaginalne kandidijaze. U liječenju se posebna pažnja poklanja upotrebi lijeka klotrimazola kao derivata imidazola u liječenju vulvovaginalne kandidijaze.

Uvod

Vulvovaginalna kandidijaza (VVC) je infektivna lezija praćena upalom vaginalne sluznice koju izazivaju gljivice roda Candida. Ova bolest je uočljiva zbog uobičajenih gljivica Candidažive u crijevima žena i ne nanose štetu zdravlju. Ali pod određenim uslovima, pečurke Candida albicans može zamijeniti normalnu mikrofloru ženske vagine i uzrokovati kandidalni vaginitis/vulvitis.

Šifre prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, 10. revizija:

B37. Kandidijaza.
B37.3. Kandidijaza vulve i vagine.
B37.4. Kandidijaza drugih urogenitalnih lokalizacija.
B37.9. Kandidijaza, nespecificirana.

Epidemiologija

Učestalost VVC-a je pokazala jasan trend rasta u posljednjih 20 godina. Trenutno, VVC zauzima drugo mjesto po prevalenciji nakon bakterijske vaginoze. Brojni autori ukazuju na to da je VVC jedan od najčešćih razloga zbog kojih pacijentkinje posjete ginekologu. Prema različitim istraživačima, od 15 do 40% infektivnih lezija vulve i vagine uzrokovano je gljivičnom infekcijom. Oko 75% žena pati od ove bolesti barem jednom u životu. 40-45% pacijenata doživi dvije (ili više) epizode VVC tokom svog života. 10-20% žena su asimptomatske nositeljice gljivica, a gljivice su najčešće lokalizirane u vagini; Kod trudnica, gljivična kolonizacija može doseći 40%.
Prevalencija rekurentnih oblika kandidijaze u svijetu je oko 3 miliona slučajeva godišnje. Od 40% do 50% žena ima relapse vulvovaginitisa, a kod 5-8% bolest postaje hronična. Incidencija VVC će nastaviti da raste zbog povećanja infekcije Candida non-albicans(otporna na većinu antifungalnih lijekova), kao i zbog razvoja rezistencije na antifungalne lijekove.
Prevalencija VVC varira među različitim starosnim grupama. Istraživanja su pokazala da VVC najčešće pogađa žene starosti od 21 do 40 godina, odnosno najsposobniji dio društva, što još jednom ukazuje na visok društveni značaj ovog problema. Kod djevojčica prije menarhe i kod žena u postmenopauzi bolest je rjeđa. Većina istraživača vjeruje da je prava incidencija VVC nepoznata zbog visokog postotka samoliječenja među pacijentima.

Klasifikacija

VVC se dijeli na nekomplicirane i komplikovane.
Nekomplikovani VVC (akutni VVC) dijagnosticira se ako su prisutni svi kriterijumi:
sporadični ili rijetki VVC;
blagi ili umjereni VVC;
uzrokovano C. albicans;
kod pacijenata sa normalnim imunitetom.
Kompliciran VVC se dijagnosticira ako je prisutan barem jedan kriterij:
rekurentni VVC (dijagnoza se postavlja u slučajevima kada su zabilježene 4 ili više klinički značajnih epizoda VVC u roku od 1 godine);
teški VVC;
uzrokovana kandidijazom Candida non-albicans vrste kod pacijenata sa smanjenim imunitetom (na primjer, u slučajevima dekompenziranog dijabetes melitusa (DM), liječenje glukokortikoidima, trudnoća).
Postoji i kandidijaza, koju karakterizira izostanak pritužbi pacijenata i izražena klinička slika bolesti. Međutim, mikrobiološkim pregledom, male količine pupajućih oblika gljivica kvasca nalaze se u vaginalnom iscjetku u odsustvu pseudomicelija u većini slučajeva.

Etiologija i patogeneza

Uzročnici VVC-a su gljive nalik kvascu iz roda Candida, koji broji više od 170 vrsta, uključujući C. albicans, uzrokujući VVC u 75-80% slučajeva. Posljednjih godina postoji trend povećanja širenja VVC uzrokovanog "non-albicans"-vrste: C. glabrata, C. tropicalis, C. paparsilosis, C. crusei, C. lusitaniae, Saccharomyces cerevisiae. Ove vrste iz roda Candida, po pravilu, doprinose komplikovanom toku bolesti, koje je teško reagovati na antimikotičku terapiju.
Patogeneza VVC je složena i ostaje slabo shvaćena. S obzirom na činjenicu da sojevi C. albicans izolovanih od pacijenata sa vulvovaginalnom kandidijazom i od nosilaca, ne razlikuju se značajno po nizu biohemijskih karakteristika, može se izvesti zaključak o vodećoj ulozi stanja makroorganizma u nastanku vulvovaginalne kandidijaze, a ne osobinama patogena. Okidač za razvoj bolesti nije promjena svojstava gljive, već smanjenje otpornosti organizma domaćina.
U razvoju kandidijaze razlikuju se sljedeće faze:
vezivanje (adhezija) gljivica na površinu sluznice s njenom kolonizacijom;
penetracija (invazija) u epitel, savladavanje epitelne barijere sluznice, ulazak u vezivno tkivo lamina propria, savladavanje tkivnih i staničnih zaštitnih mehanizama;
prodiranje u krvne sudove, hematogeno širenje sa oštećenjem različitih organa i sistema.
Kod vaginalne kandidijaze infektivni proces je najčešće lokaliziran u površinskim slojevima vaginalnog epitela.

Morfologija i fiziologija gljiva roda Candida

Pečurke iz roda Candida sastoje se od ovalnih pupajućih stanica kvasca (4-8 μm), pseudohifa i septiranih hifa. Za C. albicans Karakteristično je formiranje rastne cijevi iz blastospora (pupoljaka) kada se stave u serum. osim toga, C. albicans formira klamidospore - debelozidne, dvokružne, velike ovalne spore. Na jednostavnim hranljivim podlogama na 25-27°C formiraju ćelije kvasca i pseudohifne ćelije. Kolonije su konveksne, sjajne, kremaste, neprozirne. U tkivima Candida raste u obliku kvasca i pseudohifa (sl. 1, 2).

Predisponirajući faktori

Pečurke iz roda Candida dio su normalne vaginalne mikroflore. Međutim, pod uticajem određenih egzo- i endogenih faktora (antibiotici širokog spektra, stanja imunodeficijencije, virus humane imunodeficijencije, tuberkuloza, dijabetes, patologija štitne žlezde, polno prenosive infekcije itd.), kandidijaza postaje klinički izražen oblik (Sl. 3. ).
Genitalna kandidijaza često je praćena asimptomatskom kandidorijom, uretritisom i drugim bolestima urinarnog trakta. U patogenezi genitalne kandidijaze, dugotrajna upotreba hormonskih (oralnih) kontraceptiva igra određenu ulogu, utičući na omjer hormona koji reguliraju reproduktivnu funkciju. Virulencija C. albicans povećava se u uslovima visoke vlažnosti (znojenje). Okidači za razvoj preosjetljivosti i predispozicije za kolonizaciju gljiva roda Candida su:
nošenje uskog sintetičkog donjeg veša,
ispiranje tušem pod pritiskom,
upotreba sprejeva,
upotreba zaptivki (slika 3).

Screening

Pacijentice sa pritužbama na sirasti vaginalni iscjedak, svrab, peckanje, dispareunija i trudnice podliježu pregledu na VVC. Skrining se provodi mikroskopskim pregledom vaginalnog iscjetka.

Dijagnostika

Klinička slika

Klinička slika VVC varira i zavisi od brojnih faktora, uključujući i vrstu patogena. Najčešći simptomi VVC uključuju sljedeće kliničke znakove:
obilan iscjedak iz genitalnog trakta različitih boja i konzistencije: bijeli, gust (kremast) ili ljuskav, sirast, film, s blagim kiselkastim mirisom, povremeno vodenast, sa sirasto-mrvičastim uključcima;
svrab i peckanje u vagini i vulvi; svrab je u pravilu intenzivan, praćen češanjem, što često dovodi do nesanice i neuroza;
hiperemija, oteklina, osip u obliku vezikula na koži i sluznicama vulve i vagine;
Gore navedeni simptomi često mogu ometati mokrenje, uzrokujući zadržavanje urina.
Ponavljajući VVC se dijagnostikuje kada postoje 4 ili više epizoda VVC godišnje i javlja se kod 17-20% žena sa VVC. Postoje 2 glavna mehanizma za nastanak hronične rekurentne kandidijaze:
vaginalna reinfekcija;
recidiv povezan s nepotpunom eliminacijom patogena.
Kliničku sliku rekurentnog VVC karakteriziraju manje rasprostranjene lezije, manje intenzivna hiperemija i otok; vaginalni iscjedak je manje obilan ili može i izostati. Na koži i sluznicama genitalnih organa prevladavaju sekundarni elementi u obliku infiltracije, lihenifikacije i atrofije tkiva. Osim toga, proces se može proširiti na perianalno područje, kao i na unutrašnju stranu bedara. Simptomi bolesti se po pravilu brzo razvijaju nedelju dana pre menstruacije i blago popuštaju tokom menstruacije (tabela 1).


Posljedice komplikovanog oblika VVC su:
generalizovana kandidijaza kod pacijenata sa stanjima imunodeficijencije;
rekurentne infekcije urinarnog trakta;
pobačaj;
rođenje beba male porođajne težine;
horioamnionitis;
prerano pucanje membrana;
prevremeni porod.

Laboratorijska i instrumentalna istraživanja

Dijagnoza VVC mora biti sveobuhvatna. Vodeću ulogu u dijagnostici, uz kliničke simptome, imaju mikrobiološke metode istraživanja (mikroskopija razmaza vaginalnog iscjetka i kultura istraživanja), čija dijagnostička vrijednost doseže 95%. Kulturna metoda - sjetveni materijal na hranljivi medij omogućava vam da odredite broj, rod i vrstu gljivica, njihovu osjetljivost na antifungalne lijekove, kao i prirodu i stupanj mikrobne kontaminacije drugim oportunističkim bakterijama. Mikroskopski pregled je jedna od najpristupačnijih i najjednostavnijih dijagnostičkih metoda. Ispitivanje se provodi u nativnim preparatima i preparatima obojenim po Gramu. Poslednjih godina koriste se ekspresne dijagnostičke metode koje u najkraćem mogućem roku sa prilično visokom preciznošću omogućavaju identifikaciju sojeva gljivica pomoću gotovih test sistema sa povoljnim okruženjem za rast gljivica. Upotreba ekspresne dijagnostike je vrlo obećavajuća, ne zahtijeva mnogo vremena i ne izaziva poteškoće, ali njeni rezultati ne dozvoljavaju da prosuđujemo prateću floru.
U teškim, rekurentnim oblicima VVC, praćenim poremećajima u imunološkom sistemu, moguće je odrediti titar antitijela na gljive roda Candida u krvnom serumu. Ali ova metoda istraživanja se praktički ne koristi zbog velike učestalosti lažno negativnih i lažno pozitivnih rezultata.
Kolposkopska dijagnostička metoda nije specifična. Otkriva promjene u epitelu karakteristične za upalni proces, ali ne dopušta utvrđivanje etiologije bolesti.
Molekularno biološke metode (lančana reakcija polimeraze u realnom vremenu (PCR) s ciljem otkrivanja specifičnih fragmenata deoksiribonukleinske kiseline ili ribonukleinske kiseline Candida spp..) nisu obavezne metode za laboratorijsku dijagnostiku VVC.
Ovisno o koncentraciji gljivica nalik kvascu iz roda Candida i prirodu prateće mikroflore u vaginalnom biotopu razlikuju se 3 oblika Candida vaginalne infekcije:
asimptomatsko nošenje;
prava kandidijaza (visoka koncentracija gljivica u kombinaciji s visokom koncentracijom laktobacila);
kombinovani oblik bakterijske vaginoze sa VVC (gljivice vegetiraju sa ogromnom dominacijom obveznih anaeroba).

Diferencijalna dijagnoza

Preporučljivo je provesti diferencijalnu dijagnozu VVC sa:
bakterijska vaginoza;
genitalni herpes;
aerobni vaginitis;
kožne bolesti (ekcem, lihen planus, skleroderma, Behcetova bolest, itd.).
U kliničkoj praksi, najčešće se diferencijalna dijagnoza VVC-a treba provoditi s bakterijskom vaginozom i trihomonijazom (Tablica 2). Diferencijalna dijagnoza vaginalne patologije prikazana je u tabeli 2.

Tretman

Cilj liječenja VVC lijekovima je eradikacija patogena. Većina slučajeva VVC može se liječiti lokalnim antifungalnim lijekovima i antisepticima.
Prednosti lokalnih agenasa uključuju njihovu sigurnost, visoke koncentracije antimikotika stvorenih na površini sluzokože i manju vjerovatnoću razvoja rezistencije. Osim toga, mnogi lokalni antimikotici pružaju brže ublažavanje simptoma, uglavnom zahvaljujući bazi masti. U slučaju teških simptoma bolesti, prednost se daje sistemskim lijekovima.
Među sistemskim lijekovima koristi se flukonazol, koji je ranije propisivan jednom u liječenju VVC-a, a zatim je preporučeno da se lijek koristi tri puta. U liječenju VVC uzrokovanog gljivicama Candida non-albicans, čija je prevalencija u posljednje vrijeme u stalnom porastu, primjena flukonazola je neučinkovita. S tim u vezi, povećava se važnost upotrebe drugih grupa antifungalnih lijekova, uključujući klotrimazol.
Lokalni antifungalni agensi proizvode se u posebnim oblicima: vaginalne čepiće i tablete, kreme, otopine za ispiranje. Arsenal vaginalnih oblika antimikotika u Rusiji se stalno mijenja, što ponekad dovodi u zabludu liječnike u pogledu trenutno dostupnih lijekova. U Rusiji su registrovani vaginalni oblici izokonazola, klotrimazola, mikonazola, ekonazola itd.
Vaginalne kreme preporučuju se za liječenje vulvitisa, kombinacija vulvitisa i vaginitisa, tablete i supozitorije preporučuju se za liječenje vaginitisa. Lijekovi se obično daju prije spavanja pomoću isporučenih aplikatora (kreme) ili vrhova prstiju (čepići).
Intravaginalna i oralna primjena lijekova su podjednako efikasne (nivo dokaza ΙΙ, klasa A). Međutim, lokalni oblici su sigurniji, jer nemaju praktički sistemski učinak i stvaraju visoke koncentracije aktivne tvari na mjestu primjene.
Koriste se sljedeći glavni antifungalni lijekovi:
serije poliena (natamicin, nistatin);
serije imidazola (klotrimazol, sertakonazol, ketokonazol, butokonazol, fentikonazol, mikonazol, ekonazol, omokonazol, ternidazol, itd.);
serija triazola (flukonazol, itrakonazol);
ostalo (preparati joda, itd.).
Unatoč brzom razvoju farmakološke industrije i ogromnom izboru antimikotičkih lijekova, problem liječenja vulvovaginalne kandidijaze ne gubi na važnosti. S obzirom na visoku učestalost bolesti, dug tok i česte recidive procesa, može se pretpostaviti da se, najvjerovatnije, zasniva na neutemeljenom pristupu dijagnostici i liječenju ove bolesti. Uzročnik kroničnog rekurentnog vulvovaginitisa u 85% slučajeva je mješovita kandidozna infekcija, otporna na široko korištene antimikotike. U tom smislu, od fundamentalnog je značaja upotreba antimikotičkih lijekova koji imaju i antimikrobni učinak na prateću mikrobnu floru. Primjer takvog lijeka je klotrimazol (serija imidazola), koji je efikasan protiv dermatofita, kvasaca, plijesni i protozoa. Ima antimikrobni učinak na gram-pozitivne ( ) i anaerobi ( ). Klotrimazol nema efekta na laktobacile. In vitro, u koncentraciji od 0,5-10 μg/ml, klotrimazol inhibira proliferaciju bakterija iz porodice Corinebacteria i gram-pozitivnih koka (sa izuzetkom enterokoka); ima trihomonacidno dejstvo u koncentraciji od 100 mcg/ml.
Kada se klotrimazol koristi intravaginalno (tablete - 100, 200, 500 mg; supozitorije - 100 mg), apsorpcija je 3-10% primijenjene doze. Visoke koncentracije u vaginalnom sekretu i niske koncentracije u krvi perzistiraju 48-72 sata.Metaboliziraju se u jetri do neaktivnih metabolita, izlučuju se iz organizma putem bubrega i kroz crijeva.
Klotrimazol 2% krema (10 mg), koja se koristi za vanjsku primjenu, zbog djelovanja aktivne tvari (klotrimazola), prodire u ćeliju gljivice i remeti sintezu ergosterola koji je dio ćelijske membrane gljivica, koji se mijenja. permeabilnost membrane i uzrokuje kasniju lizu stanica. U fungicidnim koncentracijama stupa u interakciju s enzimima mitohondrija i peroksidaze, što rezultira povećanjem koncentracije vodikovog peroksida do toksičnog nivoa, što također doprinosi uništavanju gljivičnih stanica. Na isti način, klotrimazol djeluje na patogene bakterije (Gram-pozitivne ( Streptococcus spp., Staphylococcus spp..) mikroorganizmi i anaerobi ( Bacteroides spp., Gardnerella vaginalis)), koji uzrokuju vulvitis i vaginitis.
Prednost upotrebe 2% kreme klotrimazola u odnosu na druge oblike antimikotika je ta što je ovaj oblik efikasan u liječenju rekurentnog kandidoznog vulvitisa uz dodatak bakterijske infekcije kod žena, kao i za liječenje balanopostitisa kod njihovih seksualnih partnera, zbog na antimikrobni efekat leka. Liječenje klotrimazolom (2% krema) za muškarce treba započeti odmah kada se pojave prvi simptomi bolesti. Uznapredovala infekcija može se razviti u kronični oblik ili izazvati ozbiljne posljedice - pojavu prostatitisa i vezikulitisa. U nekim slučajevima, gljivice mogu zaraziti mjehur i bubrege.
Osim toga, 2% Clotrimazole kremu je preporučljivo koristiti u liječenju vulvitisa kod pacijenata zaraženih HIV-om i pacijenata sa šećernom bolešću zbog česte prisutnosti teških oblika rekurentne VVC kod ovih pacijenata.
Prednosti 2% Clotrimazole kreme u odnosu na 1% kremu su veća koncentracija aktivne tvari na mjestu primjene, a samim tim i smanjenje trajanja tretmana - 2% krema se koristi za liječenje VVC jednom dnevno. 3 dana, 1% krema - 1 jednom dnevno tokom 7 dana.
Glavne prednosti klotrimazola u odnosu na druge antifungalne lijekove su:
djelotvorno djeluje na patogene oblike gljivica i prateću bakterijsku floru - gram-pozitivna ( Streptococcus spp., Staphylococcus spp.) i anaerobi ( Bacteroides spp., Gardnerella vaginalis), klotrimazol inhibira proliferaciju bakterija iz porodice Corinebacteria i gram-pozitivne koke (osim enterokoka); ima trihomonacidni učinak, što dovodi do smrti trihomonasa i, shodno tome, do potpunog izlječenja bolesti;
minimalan broj kontraindikacija za upotrebu i nuspojava, što je povezano s lokalnom primjenom klotrimazola;
ekonomska dostupnost lijeka.

Osnovne preventivne mjere

Oporavak će biti olakšan kontinuiranom prevencijom VVC-a, koja bi trebala uključivati ​​sljedeće preporuke za pacijente:
koristiti barijernu metodu zaštite (kondom) tokom seksualnog odnosa; Ovo pravilo je posebno važno poštovati za žene koje nemaju redovnog seksualnog partnera;
provesti pregled tijela i identificirati skrivene bolesti (posebno genitourinarni sistem);
odbiti seksualni kontakt sa osobom oboljelom od kandidijaze dok se ne oporavi;
liječiti osnovnu bolest koja je izazvala smanjenje imuniteta;
ako je moguće, napustite hormonske kontraceptive, pod utjecajem kojih hormonska pozadina postaje povoljna osnova za rast gljivica;
pri liječenju antibioticima dodatno koristiti antimikotičke lijekove;
odbaciti, barem djelomično, donje rublje od sintetičkih materijala;
održavati intimnu higijenu;
odustanite od strogih dijeta i jedite racionalno;
ne zloupotrebljavajte alkoholna pića, prestanite pušiti.

Posmatranje i dalje upravljanje

Kriterijumi za efikasnost lečenja VVC su nestanak simptoma bolesti u kombinaciji sa negativnim rezultatima mikrobiološkog ispitivanja.

Prognoza

Prognoza je povoljna.

Književnost

1. Vodič za ambulantnu negu u akušerstvu i ginekologiji / ur. V.N. Serova, G.T. Sukhikh, V.N. Prilepskoj, V.E. Radzinsky. M.: GEOTAR-Media, 2016. 1136 str. .
2. Petersen E.E. Infekcije u akušerstvu i ginekologiji / trans. sa engleskog / pod općim redakcijom V.N. Prilepskaya. M.: MEDpress-inform, 2007. 352 str. .
3. Međunarodna statistička klasifikacija bolesti i povezanih zdravstvenih problema (ICD-10). Svjetska zdravstvena organizacija. Ženeva, 2005.
4. Achkar J.M., Fries B.C. Candida infekcije genitourinarnog trakta // Clin Microbiol. Rev. 2010. Vol. 23(2). P. 253–273.
5. Prilepskaya V.N., Bayramova G.R. Vulvovaginalna kandidijaza. Klinika, dijagnoza, principi terapije. M.: GEOTAR-Media. 2010. 80 str. .
6. Del Cura Gonzalez I., Garcia de Blas G.F. Preferencije pacijenata i sigurnost liječenja nekomplicirane vulvovaginalne kandidijaze u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Projekat PREŠEVAC // BMC javno zdravstvo. 2011. Vol. 31(11). P. 63–65.
7. Kennedy M.A., Sobel J.D. Vulvovaginalna kandidijaza uzrokovana ne-albicans Candida vrstama: novi uvidi // Curr. Zaraziti. Dis. Rep. 2010. Vol. 12(6). P. 465–470.
8. Mendling W. Smjernica za vulvovaginalnu kandidozu Njemačkog društva za ginekologiju i akušerstvo, Radne grupe za infekcije i infektiminologiju u ginekologiji i opstetriciji // Mucoses 2012. Vol. 55 (Suppl. 3). P. 1–13.
9. Workowski K.A., Bolan G.A. Smjernice za liječenje spolno prenosivih bolesti // MMWR Recomm Rep. 2015. Vol. 64(3). P. 69–72.
10. Esim B.E., Kars B., Karsidag A.Y. et al. Dijagnoza vulvovaginitisa: usporedba kliničke i mikrobiološke dijagnoze // Arch. Gynecol. Obstet. 2010. Vol. 282(5). P. 515–519.
11. Fidel P.L.Jr., Cutler J.E. Izgledi za razvoj vakcine za prevenciju i kontrolu vaginalne kandidijaze // Curr. Zaraziti. Dis. Rep. 2011. Vol. 13(1). P. 102–107.
12. Worcowski K.A., Kimberli A. Smjernice za liječenje spolno prenosivih bolesti // MMWR. 2015. Vol. 64(3). P. 75–77.
13. Ilkit M., Guzel A.B. Epidemiologija, patogeneza i dijagnoza vulvovaginalne kandidoze: mikološka perspektiva // Crit. Rev. Microbiol. 2011. Vol. 37(3). P. 250–261.
14. Fidel P. Povijest i ažuriranje odbrane domaćina od vaginalne kandidijaze // Am. J. Reprod. Immunol. 2007. Vol. 57(1). R. 2–12.
15. Falagas M.E., Betsi G.I., Athanasiou S. Probiotici za prevenciju rekurentne vulvovaginalne kandidijaze: pregled // J. Antimicrob. Chemother. 2006. Vol. 58(2). R. 266–272.
16. Paulitsch A., Weger W., Ginter-Hanselmayer G. et al. Petogodišnje (2000.–2004.) epidemiološko istraživanje vrsta kvasca Candida i non-Candida koje uzrokuju vulvovaginalnu kandidijazu u Grazu, Austrija // Mycoses. 2006. Vol. 49(6). P. 471–475.
17. Shi W.M., Mei X.Y., Gao F. et al. Analiza genitalne infekcije Candida albicans brzom genotipizacijom mikrosatelitnih markera // Chin. Med. J. 2007. Vol. 120(11). R. 975–980.
18. Guzel A.B., Ilkit M., Akar T. et al. Procjena faktora rizika kod pacijenata s vulvovaginalnom kandidijazom i vrijednost chrom ID Candida agara u odnosu na CHRO Magar Candida za oporavak i pretpostavljenu identifikaciju vaginalnih vrsta gljivica // Med. Mycol. 2011. Vol. 49(1). P. 16–25.
19. Bozek A., Jarzab J. Epidemiologija IgE-ovisnih alergijskih bolesti kod starijih pacijenata u Poljskoj // Am J Rhinol Allergy. 2013. Vol. 27(5). P. 140–145.
20. Federalne kliničke preporuke za liječenje pacijenata sa urogenitalnom kandidijazom. Rusko društvo dermatologa i kozmetologa. M., 2013. 16 str. .
21. Sherrard J., Donders G., White D., Jensen J.S. Europska IUSTI Europska (IUSTI/WHO) smjernica o liječenju vaginalnog iscjetka // Int J STD AIDS. 2011. Vol. 22(8). P. 421–429.
22. Pestrikova T.Yu., Yurasov I.V., Yurasova E.A. Upalne bolesti u ginekologiji. M.: Litterra, 2009. 256 str. .
23. Pestrikova T.Yu., Molodcova L.Yu., Kolbin A.S., Klimko N.N., Sternin Yu.I. Farmakološka procjena učinkovitosti sistemske enzimske terapije za vaginalnu kandidijazu i disbiozu u trudnica // Doctor.Ru. 2011. br. 9(68). str. 74–79.
24. Pestrikova T.Yu., Molodtsova L.Yu. Principi terapije bakterijske vaginoze i vaginalne kandidijaze u trudnica // Pitanja ginekologije, porodništva i perinatologije. 2006. T. 5. br. 6. str. 81–84.
25. Yuan X.R., Li H.W., Yuan L., Fan L.Z. Analiza dijagnoze i liječenja rekurentne vulvovaginalne kandidijaze u 80 slučajeva (članak na kineskom) // Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2010. Vol. 30 (10). P. 2413–2416.
26. Del-Cura Gonzalez I., Garcia de Blas G.F. Preferencije pacijenata i sigurnost liječenja nekomplicirane vulvovaginalne kandidijaze u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Projekat PREŠEVAC // BMC javno zdravstvo. 2011. Vol. 31(11). P. 63–65.
27. Paiva L.C., Vidigal P.G., Donatti L. et al. Procjena in vitro formiranja biofilma kod izolata vrste Candida od vulvovaginalne kandidijaze i ultrastrukturnih karakteristika // Micron. 2012. Vol. 43(2-3). P. 497–502.
28. Pestrikova T.Yu., Yurasov I.V., Yurasova E.A. Terapija lijekovima u praksi ginekologa akušera. M.: Litterra, 2011. 512 str. .
29. Workowski K.A., Bolan G.A. Smjernice za liječenje spolno prenosivih bolesti – 2015. // MMWR Recomm Rep. 2015. Vol. 5 (64(RR-03)). P. 1–137.
30. Uputstvo za upotrebu leka klotrimazol za medicinsku upotrebu. Ministarstvo zdravlja Rusije (LP 004092-230117).