Međunarodne smjernice za liječenje reumatoidnog artritisa. Kliničke smjernice za liječenje reumatoidnog artritisa Pristupi liječenju reumatoidnog artritisa Kliničke smjernice

U liječenju artritisa važno je da liječnik koristi sve metode kako bi se riješio bolesti bez oštećenja zdravlja, a da nehotice ne izazove modricu koja dovodi do invaliditeta. Inicijativa pacijenta nije odobrena, kliničke preporuke za reumatoidni artritis se mimoilaze. Korisno je znati šta će učiniti, kako će se izbavljenje dogoditi.

Ako želite sami sebi pomoći, razgovarajte sa svojim ljekarom. Zadatak je razumjeti šta je reumatoidni artritis, šta se manifestuje u zdravlju tokom razvoja.

Artritis se opaža kod mnogih: godine nisu bitne. Modrice ne postaju glavni uzrok. Za starije osobe, adolescente, nemoguće je imenovati isti faktor. Pacijenti koji su prešli preko 50 godina teže će preživjeti modricu nego u dobi od 16 godina.

Početna granica je starost od 30 godina. Poremećena je ishrana kostiju, razvijaju se bolesti. Ako postoji predispozicija, dogodi se modrica, pokrenut će se mehanizam okidanja. utvrđen ultrazvukom.

Definicija artritisa je ista kao i kod drugih bolesti zglobova: pacijent dolazi na konsultaciju sa doktorom, imenuje simptome povezane sa stanjem, uzrok je modrica, hipotermija, infekcija. Ultrazvuk će se instalirati.

Karakteriše ga ukočenost ujutro, bol, otok. Zatim se liječe protuupalnim lijekovima: Ibuprofen, Diklofenak, Alflutop, Levamisol.

Nakon saslušanja pritužbi, doktor sastavlja kliničku sliku, čini ga zalihama lijekova i šalje ga kući. Zatim - dijagnostičke studije koje proučavaju stanje zglobova. Procedure se izvode magnetom (MRI) koji omogućava otkrivanje žarišta upalnog faktora, rendgenom, ultrazvukom, kompletnom krvnom slikom, testom na antitijela, prisustvom reumatoidnog faktora.

Artritis se dijeli na vrste. Oni se uzimaju u obzir u liječenju, različite bolesti zahtijevaju drugačiji pristup. raznoliko.

Postoje vrste artritisa:

• Nespecifični artritis - preporuke uključuju liječenje nespecifičnim lijekovima, Ibuprofenom, Teraflexom, netradicionalnim zahvatima blatom, apiterapijom;
• , propisuju se Alflutop, Levamisol, Ibuprofen, tretman blatom, redovna procedura - kupke za stopala;
• Hronični poliartritis - propisuju se diklofenak, ibuprofen, eterično ulje kamfora;
• Reumatoidni burzitis, propisan je ibuprofen, liječenje blatom, apiterapija;
• Propisuju se ankilozantni spondilitis, diklofenak, apiterapija, monoklonska antitijela;
• (okidač - druga bolest), prepisati Movalis, magnetoterapiju, monoklonska antitijela;
• Sekundarni artritis povezan sa reumatizmom propisuje se Movalis, Ibuprofen, rektalne supozitorije, magnetoterapija, apiterapija;
• Osteoartritis se liječi Meloksikamom, Teraflexom, bolje se podnose od Diklofenaka. Alflutop se propisuje ako je zahvaćeno područje kuka, propisuju se rektalne supozitorije;
• – Kliničke smjernice uključuju Plaquenil;
• Mikoplazma reumatoidni artritis, prepisuje se Levamisol, monoklonska antitela;
• Lumboishalgični sindrom - Koriste se meloksikam, alflutop, monoklonska antitijela;
• Juvenilni (dječiji) reumatoidni artritis. Početak - 16 godina, modrica, drugi preduslovi, glavni terapeutski lijek - Plaquenil;
• Upala fasetnih (vertebralnih) zglobova. Tretiraju se Meloksikam, Movalis, Alflutop.

Posebna pažnja poklanja se artritisu šaka, upali metakarpofalangealnog zgloba. Gornji i donji ekstremiteti se različito tretiraju. Nakon tretmana, remisija će početi za nekoliko godina.

Doktori koriste ultrazvuk za postavljanje dijagnoze.

Nerazdvojni element liječenja su tablete. Zovu se "lokalni tretman", usmjeren na određeno mjesto. U našem slučaju - žarište upale.

Takva kemoterapija treba da bude umjerena. Doziranje i definiciju određuje ljekar. Granica je starost, stepen razvoja bolesti (što je jača, to je veća doza) i opšte stanje. Liječenje mnogim lijekovima je kontraindicirano kod trudnica i dojilja. majke se češće liječe štedljivo, uz glavnu pomoć tradicionalne medicine. Početak "ozbiljnog" liječenja nastaje kada dijete nije u opasnosti. Kada dođe do remisije, pacijent može koristiti preporuke ljekara date prije nekog vremena. Podložni su burzitis, metakarpofalangealna upala i patologija fasetnih pršljenova.

Situacijske komplikacije kao što je pojačan bol se tretiraju zasebno. Svaki lijek se manifestira drugačije, što se tiče nuspojava, svaki nije ugodan, bolje je ne narušavati zdravlje.

U lijekove se dodaju tvari koje se koriste u narodnoj medicini: bijeli luk se dodaje jelima, uživaju u pčelinjem medu, dodaju ga u čaj, nanose životinjsku žuč, mažu se glinom i ljekovitim blatom. Doktori usvajaju dugogodišnje iskustvo. Naši preci nisu znali kako lijekovima spriječiti virus artritisa, pa su se liječili listom kupusa i čičkom.

Eterično ulje kamfora često se dodaje injekcijama u mišiće i zglobove i lokalnim mastima. Savršeno liječi burzitis, metakarpofalangealnu upalu i patologiju fasetnih pršljenova.

Kako bez posebnih radnji da se riješite bolesti? Lokalni tretman je odličan i prikladan, ali nije dovoljan. Nove metode se pojavljuju svake godine, naučna istraživanja ne prestaju. Na artritis je potrebno uticati na sve načine, to su kliničke preporuke.

Postupci i metode za suzbijanje artritisa:

Dolazeći na procedure, pažljivo slušajte savjete liječnika i slijedite ih. Ako se tokom postupka pojave pritužbe, vrijedi razgovarati o njima, starost ostavlja trag.

Metode koje se koriste u medicini nisu uvijek dostupne u svakoj klinici. To ne znači da će remisija ili početak bolesti, prateće posljedice proći s komplikacijama. Komplikacije su različite, možda neće doći, ovisno o tome kako se bolest liječi.

Metode koje ispunjavaju glavnu funkciju - liječenje. Situacijski su, ali imaju gdje biti, o njima treba razgovarati.

1. Kupke za stopala. Možete otići na bazen i plivati ​​tamo, ali voda u bazenu nije uporediva sa vodom koja teče iz kućne slavine. Pomiješajte ga sa solju, koja zabranjuje hranu za artritis. Prave se male kupke: topla voda se sipa u lavor, dodaje se nekoliko kašičica morske soli. Potopite stopala u vodu 20 do 30 minuta, a zatim se stavite ispod pokrivača;
2. Tea. Napitak je zabranjeno piti uz artritičnu dijetu, koristi se kao biljne tinkture. U čaj dodajte đumbir, kamilicu, razrijedite pčelinjim medom. Ukusan je, pomaže onima kojima je čaj glavno piće. Šećer, koji nakuplja višak kilograma, ne treba konzumirati. Ako pomešate čaj sa korisnim lekovima, možete biti zadovoljni;
3. Koristite beli luk kao prevenciju bolesti. Ako svaki dan za vrijeme ručka jedete bijeli luk u količini od dva čena, možete obnoviti vezivno tkivo i metabolizam te održati zdravlje. Treba zaboraviti da bijeli luk uzrokuje loš zadah, nakon jela ga se mora neutralizirati. Od njega se prave tinkture, obloge i masti za trljanje.

Prehrana za artritis je uključena u kliničke preporuke i neophodne procedure. S njim treba biti oprezniji, svaki proizvod djeluje pozitivno ili negativno na zahvaćene zglobove. Meso djeluje kao faktor upale, od prekomjerne konzumacije nastaje remisija. Kada se soli nepravilno izlučuju iz tijela (slana dijeta se ne preporučuje), one tonu u zglobnu šupljinu i uzrokuju ukočenost.

Nemojte koristiti začine i začine. Bijeli luk i eterično ulje kamfora su jedini izuzeci.

Jedenje samo sirove hrane ne može se nazvati metodom rješavanja artritisa. Sirovo meso ne treba jesti, potrebno ga je isključiti iz prehrane. Povrće i voće su divni, ali potrebno je više. Za one kojima je dijagnosticiran burzitis ili upala fasetnih zglobova, koji su u remisiji, ishrana sirovom hranom je nepoželjna. Kao i svaka neuravnotežena dijeta.

• Eterično ulje kamfora. Koristite kao narodni lijek ili kupite lijek koji uključuje;
• Tretman glinom se praktikuje u banjskim centrima. Ako pokrijete nogu ili područje metakarpofalangealnog zgloba na ruci glinom, ona zagrijava ud. Reumatoidni artritis ne odobrava toplotu, ali glina je druga priča. Pozitivno djeluje na organizam, ubrzava krv u žilama, stimulira rad sistema;
• Žuč (ne ljudska). Vrijedno je kupiti svinjsku ili kravlju žuč u trgovini, zamrznuti je i nanijeti na otečeni zglob. Žuč se hladi i može se ukloniti. Žuč ima glavnu interakciju kada je u polusmrznutom stanju.

Svi savjeti i metode su dobri kada se obratite ljekaru. U suprotnom dolazi do netolerancije, pozitivan učinak se ne manifestira kako se očekivalo. Zadatak je prevladati bolest, a ne komplikacije, ako liječenje pogoršava zdravlje, onda se preporučuje da ga odbijete.

Burzitis, metakarpofalangealna upala i patologija fasetnih pršljenova - bez obzira što imate, medicina može izliječiti!

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2013

Reumatoidni artritis, nespecificiran (M06.9)

Reumatologija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno zapisnikom sa sastanka
Stručna komisija za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan
br.23 od 12.12.2013

reumatoidni artritis (RA)- autoimuna reumatska bolest nepoznate etiologije koju karakterizira hronični erozivni artritis (sinovitis) i sistemsko oštećenje unutrašnjih organa.

I. UVOD

Naziv protokola: Reumatoidni artritis
Šifra protokola:

ICD-10 kodovi:
M05 Seropozitivni reumatoidni artritis;
M06 Drugi reumatoidni artritis;
M05.0 Feltyjev sindrom;
M05.1 Reumatoidna bolest pluća;
M05.2 Reumatoidni vaskulitis;
M05.3 Reumatoidni artritis koji zahvata druge organe i sisteme;
M06.0 seronegativni reumatoidni artritis;
M06.1 Stillova bolest kod odraslih;
M06.9 Reumatoidni artritis, nespecificiran.

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
APP - Rusko udruženje reumatologa
ACCP - antitijela na ciklički citrulinirani peptid
DMARD - osnovni protuupalni lijekovi
VAS - Visual Analog Scale
GIBP - genetski modifikovani biološki preparati
GC - glukokortikoidi
GIT - gastrointestinalni trakt
Polno prenosive bolesti – polno prenosive bolesti
LS - lijekovi
MT - metotreksat
MRI - magnetna rezonanca
NSAIL - nesteroidni protuupalni lijekovi
OSZ - opšte zdravlje
RA - reumatoidni artritis
RF - reumatoidni faktor
CRP - C-reaktivni protein
Ultrazvuk - ultrazvuk
FK - funkcionalna klasa
NPV - broj otečenih zglobova
COX - ciklooksigenaza
FGDS - fibrogastroduodenoskopija
EKG - elektrokardiogram
ECHO KG - ehokardiogram

Datum izrade protokola: 2013
Kategorija pacijenata: pacijenata sa RA
Korisnici protokola: reumatolozi, terapeuti, liječnici opće prakse.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija

Radna klasifikacija reumatoidnog artritisa (APP, 2007.)

Glavna dijagnoza:
1. Seropozitivni reumatoidni artritis (M05.8).
2. Seronegativni reumatoidni artritis (M06.0).

Posebni klinički oblici reumatoidnog artritisa
1. Feltyjev sindrom (M05.0);
2. Stillova bolest kod odraslih (M06.1).
3. Vjerovatni reumatoidni artritis (M05.9, M06.4, M06.9).

Klinička faza:
1. Vrlo rana faza: trajanje bolesti<6 мес..
2. Rani stadijum: trajanje bolesti 6 meseci - 1 godina.
3. Uznapredovali stadijum: trajanje bolesti >1 godine sa tipičnim simptomima RA.
4. Kasni stadijum: trajanje bolesti je 2 godine i više + teška destrukcija malih (III-IV rendgenski stadij) i velikih zglobova, prisustvo komplikacija.

Stepen aktivnosti bolesti:
1. 0 - remisija (DAS28<2,6).
2. Nizak (DAS28=2,6-3,2).
3. II - srednji (DAS28=3,3-5,1).
4. III - visoka (DAS28>5.1).

Ekstraartikularni (sistemski) znaci:
1. Reumatoidni čvorovi.
2. Kožni vaskulitis (nekrotizirajući ulcerozni vaskulitis, infarkti noktiju, digitalni arteritis, livedoangiitis).
3. Neuropatija (mononeuritis, polineuropatija).
4. Pleuritis (suv, izliv), perikarditis (suv, izliv).
5. Sjogrenov sindrom.
6. Oštećenje oka (skleritis, episkleritis, retinalni vaskulitis).

Instrumentalna karakteristika.
Prisutnost ili odsustvo erozija [prema radiografiji, magnetnoj rezonanciji (MRI), ultrazvuku (ultrazvuku)]:
- neerozivan;
- erozivna.

Rendgenski stadij (prema Steinbrokeru):
I - periartikularna osteoporoza;
II - periartikularna osteoporoza + suženje zglobnog prostora, mogu postojati pojedinačne erozije;
III - znaci prethodne faze + višestruke erozije + subluksacije u zglobovima;
IV - znaci prethodnih faza + ankiloza kostiju.

Dodatna imunološka karakteristika - antitijela na ciklički citrulinirani peptid (ACCP):
1. Anti-CCP - prisutan (+).
2. Anti - CCP - odsutan (-).

Funkcionalna klasa (FC):
I razred - mogućnosti samouslužnih, neprofesionalnih i profesionalnih aktivnosti su u potpunosti očuvane.
II razred - očuvane su mogućnosti samoposluživanja, neprofesionalnog zanimanja, ograničene su mogućnosti profesionalne djelatnosti.
Klasa III - mogućnosti samoposluživanja su očuvane, mogućnosti za neprofesionalne i profesionalne aktivnosti su ograničene.
Klasa IV - ograničene mogućnosti samoposluživanja za neprofesionalne i profesionalne aktivnosti.

komplikacije:
1. Sekundarna sistemska amiloidoza.
2. Sekundarni osteoartritis
3. Osteoporoza (sistemska)
4. Osteonekroza
5. Tunelski sindromi (sindrom karpalnog tunela, sindromi kompresije ulnarnog, tibijalnog živca).
6. Subluksacija u atlanto-aksijalnom zglobu, uklj. sa mijelopatijom, nestabilnošću vratne kičme
7. Ateroskleroza

Komentari

U naslov "Glavna dijagnoza". Seropozitivnost i seronegativnost se određuju testom na reumatoidni faktor (RF), koji se mora provesti pouzdanim kvantitativnim ili polukvantitativnim testom (lateks test, enzimski imunotest, imunonefelometrijska metoda),

U naslov "Aktivnost bolesti". Procjena aktivnosti u skladu sa savremenim zahtjevima vrši se pomoću indeksa - DAS28, koji procjenjuje bol i otok 28 zglobova: DAS 28 =0,56. √ (CHBS) + 0,28. √ (NPV) + 0,70 .Ln (ESR) + 0,014 NOSZ, gde je NVR broj bolnih zglobova od 28; NPV - broj otečenih zglobova; Ln - prirodni logaritam; HSSE je opći zdravstveni status ili ukupna procjena aktivnosti bolesti prema procjeni pacijenta na Visual Analogue Scale (VAS).
DAS28 vrijednost >5,1 odgovara visokoj aktivnosti bolesti; DAS<3,2 - умеренной/ низкой активности; значение DAS< 2,6 - соответствует ремиссии. Вычисление DAS 28 проводить с помощью специальных калькуляторов.

U naslov "Instrumentalna karakteristika".
Modifikovani stadijumi RA prema Steinbrokeru:
I stage- periartikularna osteoporoza, pojedinačna mala cistična osvjetljenja koštanog tkiva (ciste) u subhondralnom dijelu zglobne površine kosti;
2A faza - periartikularna osteoporoza, višestruke ciste, suženje zglobnih prostora;
2B faza - simptomi stadijuma 2A različite težine i pojedinačne erozije zglobnih površina (5 ili manje erozija);
Faza 3 - simptomi stadijuma 2A različite težine i višestruke erozije (6 ili više erozija), subluksacije i dislokacije zglobova;
4 faza - simptomi stadijuma 3 i ankiloze zglobova.
U rubriku "Funkcionalni razred". Opis karakteristika. Briga o sebi - oblačenje, jelo, lična njega itd. Neprofesionalne aktivnosti – kreativnost i/ili rekreacija i profesionalne aktivnosti – rad, učenje, domaćinstvo – poželjne su za pacijenta, specifično za spol i dob.

Opcije toka:
Prema prirodi progresije destrukcije zgloba i vanzglobnih (sistemskih) manifestacija, tok RA je varijabilan:
- Produžena spontana klinička remisija (< 10%).
- Intermitentni tok (15-30%): ponavljajuća potpuna ili djelomična remisija (spontana ili uzrokovana liječenjem), praćena egzacerbacijom koja uključuje ranije nezahvaćene zglobove.
- Progresivni tok (60-75%): povećanje destrukcije zglobova, oštećenje novih zglobova, razvoj vanzglobnih (sistemskih) manifestacija.
- Brzo progresivni tok (10-20%): konstantno visoka aktivnost bolesti, teške vanzglobne (sistemske) manifestacije.

Posebni klinički oblici
- Feltyjev sindrom - kompleks simptoma, uključujući teška destruktivna oštećenja zglobova s ​​upornom leukopenijom s neutropenijom, trombocitopenijom, splenomegalijom; sistemske vanzglobne manifestacije (reumatoidni čvorovi, polineuropatija, hronični trofični ulkusi na nogama, plućna fibroza, Sjogrenov sindrom), visok rizik od infektivnih i upalnih komplikacija.
- Stillova bolest odraslih osoba je specifičan oblik RA koji karakterizira teški, brzo progresivni zglobni sindrom u kombinaciji s generaliziranom limfadenopatijom, makulopapuloznim osipom, visokom laboratorijskom aktivnošću, značajnim gubitkom težine, produženim relapsom, intermitentnom ili septičkom groznicom, RF i ANF seronegativnošću.

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera prije planirane hospitalizacije

Laboratorijsko istraživanje:
1. Kompletna krvna slika
2. Analiza urina
3. Mikroreakcija
4. Test fekalne okultne krvi
5. Aktivnost jetrenih enzima (ALT, AST)
6. Sadržaj kreatinina, uree, ukupnih proteina, glukoze, bilirubina, holesterola
7. Sadržaj C-reaktivnog proteina (C-RP), reumatoidnog faktora
8. Antitijela na ciklički citrulinirani peptid (ACCP)
9. Prilikom inicijalne dijagnoze - ELISA za spolno prenosive bolesti (klamidija, gonoreja, trihomonas), sa pozitivnim rezultatom, potrebna je preliminarna sanacija žarišta infekcije prije hospitalizacije

instrumentalni pregled:
1. Rendgen OGK; FLG;EKG
2. Rendgen šaka - godišnje
3. Radiografija karličnih kostiju (otkrivanje aseptične nekroze glave femura) i drugih zglobova - prema indikacijama
4. FGDS
5. Ultrazvuk trbušnih organa

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera (prema indikacijama):
1. Hepatitis B, C i HIV markeri
2. Dnevna proteinurija;
3. ECHO-KG
4. Biopsija za amiloidozu
5. CT torakalnog segmenta

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera u bolnici
1. OVK raspoređena sa trombocitima
2. Koagulogram
3. CRP, RF, ACCP, proteinske frakcije, kreatinin, trigliceridi, lipoproteini, ALT, AST, timol test
4. Ehokardiografija
5. Ultrazvuk trbušnih organa i bubrega
6. R-grafički kistovi

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera u bolnici:
1. FGDS prema indikacijama
2. R-grafija karličnih kostiju i drugih zglobova - prema indikacijama
3. R-grafija OGK - prema indikacijama
4. Analiza urina prema Nechiporenko - prema indikacijama
5. Denzitometrija prema indikacijama
6. Određivanje Ca, alkalne fosfataze
7. Izmet za skrivenu krv
8. Ultrazvuk zglobova - prema indikacijama
9. Konsultacije užih specijalista - prema indikacijama
10. Analiza sinovijalne tečnosti

Dijagnostički kriteriji za RA.

Da bi postavio dijagnozu RA, reumatolog treba da koristi kriterijume Američke lige reumatologa (1997).

Kriterijumi Američke lige za reumatologiju (1997).
Jutarnja ukočenost - ukočenost ujutro u predjelu zglobova ili periartikularnih tkiva, koja traje najmanje 1 sat, a postoji i 6 sedmica.
Artritis 3 ili više zglobova - oticanje periartikularnih mekih tkiva ili prisustvo tečnosti u zglobnoj šupljini, utvrđeno od strane lekara u najmanje 3 zgloba.
Artritis zglobova šaka - oticanje najmanje jedne od sljedećih grupa zglobova: radiokarpalni, metatarzofalangealni i proksimalni interfalangealni.
Simetrični artritis - obostrano oštećenje zglobova (metakarpofalangealni, proksimalni interfalangealni, metatarzofalangealni).
Reumatoidni čvorovi su potkožni čvorovi (koje ih je ustanovio ljekar), lokalizirani uglavnom na izbočenim dijelovima tijela, ekstenzornim površinama ili u periartikularnim područjima (na ekstenzornoj površini podlaktice, u blizini zgloba lakta, u predjelu drugih zglobova).
RF - detekcija povišenih titara u krvnom serumu bilo kojom standardiziranom metodom.
Rendgenske promjene tipične za RA: erozija ili periartikularna osteoporoza, dekalcifikacija kostiju (ciste) lokalizirane u zglobovima šake, zglobovima šaka i najizraženije kod klinički zahvaćenih zglobova.
RA se dijagnosticira kada su ispunjena najmanje 4 od 7 kriterijuma, a kriterijumi od 1 do 4 su ispunjeni najmanje 6 nedelja.
Za nove dijagnostičke kriterijume odabrane su četiri grupe parametara, a svaki parametar je na osnovu multivarijantne statičke analize dobio bodov, sa ocenom 6 ili više, postavljena je definitivna dijagnoza RA.
Potrebno je prikupiti podatke o popratnim bolestima, prethodnoj terapiji, prisutnosti loših navika.

Pritužbe i anamneza
Start Options
Karakterizira ga niz opcija za početak bolesti. U većini slučajeva bolest počinje poliartritisom, ređe manifestacije artritisa mogu biti umereno izražene, a artralgija, jutarnja ukočenost u zglobovima, pogoršanje opšteg stanja, slabost, gubitak telesne težine, slaba temperatura, limfadenopatija, koja može prethoditi klinički izraženom oštećenja zglobova, preovlađuju.

Simetrični poliartritis sa postepenim(unutar nekoliko mjeseci) povećanje boli i ukočenosti, uglavnom u malim zglobovima šaka (u polovini slučajeva).

Akutni poliartritis sa pretežnom lezijom zglobova šaka i stopala, jaka jutarnja ukočenost (obično praćena ranom pojavom RF u krvi).

Mono-, oligoartritis zglobova koljena ili ramena sa naknadno brzo uključivanje u proces malih zglobova šaka i stopala.

Akutni monoartritis velikih zglobova, nalik na septički ili mikrokristalni artritis.

Akutni oligo- ili poliartritis sa izražene sistemske pojave (febrilna groznica, limfadenopatija, hepatosplenomegalija) češće se uočavaju kod mladih pacijenata (podsjećaju na Stillovu bolest kod odraslih).

"Palindromski reumatizam": višestruki ponavljajući napadi akutnog simetričnog poliartritisa zglobova šaka, rjeđe zglobova koljena i lakta; traju nekoliko sati ili dana i završavaju se potpunim oporavkom.

Ponavljajući burzitis i tendosinovitis posebno često u predjelu zglobova ručnog zgloba.

Akutni poliartritis kod starijih osoba: višestruke lezije malih i velikih zglobova, jaka bol, difuzni edem i ograničena pokretljivost. Dobio naziv "RSPE-sindrom" (remitentni seronegativni simetrični sinovitis sa pitting edemom - remitentni seronegativni simetrični sinovitis sa "jastučastim" edemom).

Generalizirana mijalgija: ukočenost, depresija, bilateralni sindrom karpalnog tunela, gubitak težine (obično se razvija u starijoj dobi i podsjeća na reumatsku polimijalgiju); karakteristični klinički znaci RA razvijaju se kasnije.

Pregled

Oštećenje zglobova
Najkarakterističnije manifestacije na početku bolesti:
- bol (pri palpaciji i pokretu) i otok (povezan sa izlivom u zglobnu šupljinu) zahvaćenih zglobova;
- slabljenje sile kompresije četke;
- jutarnja ukočenost u zglobovima (trajanje zavisi od težine sinovitisa);
- reumatoidni čvorovi (rijetko).

Najkarakterističnije manifestacije u uznapredovaloj i završnoj fazi bolesti:
- Četke: ulnarna devijacija metakarpofalangealnih zglobova, obično se razvija nakon 1-5 godina od početka bolesti; oštećenje prstiju tipa "boutonniere" (fleksija u proksimalnim interfalangealnim zglobovima) ili "labudov vrat" (preekstenzija u proksimalnim interfalangealnim zglobovima); deformitet šake prema tipu "lornette".
- Zglobovi koljena: fleksija i valgusni deformitet, Bakerova cista.
- Stopala: subluksacije glava metatarzofalangealnih zglobova, lateralna devijacija, deformacija palca.
- vratna kičma: subluksacije u području atlantoaksijalnog zgloba, povremeno komplicirane kompresijom kičmene moždine ili vertebralne arterije.
- Kriko-aritenoidni zglob: grublji glas, otežano disanje, disfagija, rekurentni bronhitis.
- Ligamentni aparat i sinovijalne vrećice: tendosinovitis u području ručnog zgloba i šake; burzitis, češće u zglobu lakta; sinovijalna cista na stražnjoj strani kolenskog zgloba (Bakerova cista).

Ekstraartikularne manifestacije
Ponekad mogu prevladati u kliničkoj slici:
- Ustavni simptomi: generalizirana slabost, malaksalost, gubitak težine (do kaheksije), subfebrilna groznica.
- Kardiovaskularni sistem: perikarditis, vaskulitis, granulomatozne lezije srčanih zalistaka (vrlo rijetko), rani razvoj ateroskleroze.
- pluća:pleuritis, intersticijska bolest pluća, obliterans bronhiolitisa, reumatoidni čvorovi u plućima (Kaplanov sindrom).
- koža:reumatoidni čvorovi, zadebljanje i hipotrofija kože; digitalni arteritis (rijetko sa razvojem gangrene prstiju), mikroinfarkti u nokatnoj postelji, livedo reticularis.
- Nervni sistem:kompresijska neuropatija, simetrična senzorno-motorna neuropatija, multipli mononeuritis (vaskulitis), cervikalni mijelitis.
- Mišići:generalizovana amiotrofija.
- Oči:suhi keratokonjunktivitis, episkleritis, skleritis, skleromalacija, periferna ulcerozna keratopatija.
- bubrezi:amiloidoza, vaskulitis, nefritis (rijetko).
- Krvni sistem: anemija, trombocitoza, neutropenija.

Kardiovaskularne i teške infektivne komplikacije su faktori rizika za lošu prognozu.

Laboratorijsko istraživanje
Ciljevi laboratorijskog pregleda
- potvrda dijagnoze;
- isključenje drugih bolesti;
- procjena aktivnosti bolesti;
- evaluacija prognoze;
- evaluacija efikasnosti terapije;
- identifikacija komplikacija (kako same bolesti tako i nuspojava terapije).

Klinički značaj laboratorijskih pretraga
Opća analiza krvi:
- leukocitoza/trombocitoza/eozinofilija - teški tok RA sa ekstraartikularnim (sistemskim) manifestacijama; u kombinaciji sa visokim RF titrima; mogu biti povezani sa GC tretmanom.
- perzistentna neutropenija - isključiti Feltyjev sindrom.
- anemija (Hb< 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) - активность заболевания; исключить желудочное или кишечное кровотечение.
- povećanje ESR i CRP - diferencijalna dijagnoza RA od neupalnih bolesti zglobova; procjena aktivnosti upale, učinkovitost terapije; predviđanje rizika od progresije destrukcije zgloba.

Biohemijska istraživanja:
- smanjenje albumina korelira sa težinom bolesti.
- povećanje kreatinina je često povezano sa nefrotoksičnošću NSAIL i/ili DMARD.
- povećanje nivoa jetrenih enzima - aktivnost bolesti; hepatotoksičnost NSAIL-a i DMARD-a; oštećenje jetre povezano s prijenosom virusa hepatitisa B i C.
- hiperglikemija - terapija glukokortikoidima.
- dislipidemija - terapija glukokortikoidima; aktivnost upale (smanjenje koncentracije holesterola lipoproteina visoke gustine, povećanje koncentracije holesterola lipoproteina niske gustine).

imunološka studija:
- povećanje titara RF (70-90% pacijenata), visoki titri koreliraju sa težinom, progresijom destrukcije zgloba i razvojem sistemskih manifestacija;
- povećanje titara anti-CCP - "specifičniji" marker RA od RF;
- povećanje titra ANF (30-40% pacijenata) - kod teškog RA;
- HLA-DR4 (DRB1*0401 alel) - marker teškog RA i loše prognoze.

U sinovijalnoj tečnosti kod RA dolazi do smanjenja viskoziteta, labavog mucinskog ugruška, leukocitoze (više od 6x109/l); neutrofilija (25-90%).

U pleuralnoj tekućini utvrđuje se upalni tip: protein > 3 g/l, glukoza<5 ммоль/л, лактатдегидрогеназа >1000 U/ml, pH 7,0; RF titri > 1:320, komplement smanjen; citoza - ćelije 5000 mm3 (limfociti, neutrofili, eozinofili).

Instrumentalna istraživanja
rendgenski pregled zglobova:
Potvrda dijagnoze RA, stadijumi i procjena napredovanja destrukcije zglobova šaka i stopala.
Promjene karakteristične za RA u drugim zglobovima (barem u ranim fazama bolesti) nisu uočene.

Rendgen grudnog koša indicirano za otkrivanje reumatoidnih lezija respiratornog sistema, te pratećih lezija pluća (KOPB tuberkuloza i dr.).

Magnetna rezonanca (MRI):
- osjetljivija (od radiografije) metoda za otkrivanje oštećenja zglobova u nastanku RA.
- rana dijagnoza osteonekroze.

Dopler ultrazvuk: osjetljivija (od radiografije) metoda za otkrivanje oštećenja zglobova u nastanku RA.

Kompjuterska tomografija visoke rezolucije: dijagnoza povrede pluća.

ehokardiografija: dijagnoza reumatoidnog perikarditisa, miokarditisa i srčanih bolesti povezanih s CAD.

Dvoenergetska rendgenska apsorpciometrija

Dijagnoza osteoporoze u prisustvu faktora rizika:
- starost (žene >50 godina, muškarci >60 godina).
- aktivnost bolesti (trajno povećanje CRP >20 mg/l ili ESR >20 mm/h).
- funkcionalni status (Steinbroker skor >3 ili HAQ skor >1,25).
- tjelesna masa<60 кг.
- prijem GC.
- senzitivnost (3 od 5 kriterijuma) za dijagnosticiranje osteoporoze kod RA je 76% kod žena i 83% kod muškaraca, a specifičnost je 54% odnosno 50%.

Artroskopija indicirano za diferencijalnu dijagnozu RA sa vilozno-nodularnim sinovitisom, osteoartritisom, traumatskim oštećenjem zglobova.

Biopsija indicirano za sumnju na amiloidozu.

Indikacije za savjet stručnjaka:
- Traumatolog-ortoped - za rješavanje pitanja hirurške intervencije.
- Okulist - sa oštećenjem organa vida.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnozačesto se izvodi kod bolesti kao što su osteoartritis, reumatska groznica (tabela 1).

Tabela 1. Kliničke i laboratorijske karakteristike reumatoidnog artritisa, reumatoidnog artritisa i osteoartritisa

sign	Reumatoidni artritis	reumatska groznica	Osteoartritis
Bolovi u zglobovima u akutnoj fazi jutarnja ukočenost Znakovi upale zglobova Pokretljivost zglobova Otkazivanje Srca Tok bolesti Amyotrophy Povezanost sa žarišnom infekcijom Rendgen zglobova Hiper-Y-globulinemija Titar ASL-O, ASL-S Reumatoidni faktor Učinak upotrebe salicilata	Intenzivno Izraženo Konstantno izraženo malo ograničeno Miokardna distrofija progresivan Izraženo, napreduje Izraženo Osteoporoza, suženje zglobnih prostora, usura, ankiloza Primetno povećan karakteristika Manje od 1:250 Pozitivan u seropozitivnoj varijanti RA Slabo izraženo	Intenzivno Odsutan Izraženo u akutnoj fazi Ograničeno u akutnoj fazi reumatske bolesti srca ili bolesti srca Artritis se brzo povlači Odsutan Izraženo Bez promjene Povećan u akutnoj fazi Samo u akutnoj fazi Preko 1:250 Negativno Dobro	Umjereno Odsutan nije izraženo Normalno ili ograničeno Odsutan polako progresivna Slabo izraženo nije izraženo Suženje zglobnih prostora, egzostoze U redu Odsutan Negativno Odsutan

Na početku RA, oštećenje zglobova (i neke druge kliničke manifestacije) je slično oštećenju zglobova kod drugih reumatskih i nereumatskih bolesti.

Osteoartritis. Blago oticanje mekih tkiva, zahvaćenost distalnih interfalangealnih zglobova, odsustvo jake jutarnje ukočenosti, povećanje jačine bola do kraja dana.

Sistemski eritematozni lupus. Simetrične lezije malih zglobova šaka, zglobova zglobova i koljena. Artritis, nedeformirajući (sa izuzetkom Jaccous artritisa); može postojati edem mekog tkiva, ali intraartikularni izliv je minimalan; visoki titri ANF (međutim, do 30% pacijenata sa RA ima ANF), rijetko - niski titri RF; rendgenski snimci ne pokazuju erozije kostiju.

Giht. Dijagnoza se zasniva na detekciji kristala u sinovijalnoj tekućini ili tofusima s karakterističnim negativnim dvolomom na polarizacionoj mikroskopiji. U kroničnom obliku može doći do simetrične lezije malih zglobova šaka i stopala s prisustvom tofusa; moguća subkortikalna erozija na rendgenskim snimcima.

Psorijatični artritis. Monoartritis, asimetrični oligoartritis, simetrični poliartritis, mutilirajući artritis, lezije aksijalnog skeleta. Česta oštećenja distalnih interfalangealnih zglobova, vretenasto oticanje prstiju, promjene kože i noktiju karakteristične za psorijazu.

Ankilozantni spondilitis. Asimetrični mono-, oligoartritis velikih zglobova (kuka, koljena, ramena), kičmenog stuba, sakroilijakalnih zglobova; moguće zahvaćanje perifernih zglobova; HLA-B27 ekspresija.

reaktivni artritis. Oligoartikularni i asimetrični artritis, pretežno zahvaćajući donje ekstremitete, ekspresija HLA-B27. Uzrokuje infekcija raznim mikroorganizmima (Chlamydia, Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia i sl.); Reiterov sindrom: uretritis, konjuktivitis i artritis; prisutnost boli u područjima pete s razvojem entezitisa, keratoderme na dlanovima i tabanima i kružnog balanitisa.

Bakterijski endokarditis. Oštećenje velikih zglobova; groznica s leukocitozom; šumovi u srcu; hemokultura je obavezna kod svih pacijenata sa temperaturom i poliartritisom.

Reumatska groznica. Migrirajući oligoartritis sa pretežnom lezijom velikih zglobova, karditisom, potkožnim čvorovima, horeom, prstenastim eritemom, groznicom. Specifične (za streptokoke) serološke reakcije.

Septički artritis. Obično monoartikularno, ali može biti oligoartikularno; s primarnom lezijom velikih zglobova; može biti migratorna. Hemokultura, aspiracija tečnosti iz zglobne šupljine sa proučavanjem ćelijskog sastava, bojenje po Gramu i kultura; Pacijenti sa RA mogu imati i septički artritis.

Virusni artritis. Karakteriziran jutarnjom ukočenošću sa simetričnim oštećenjem zglobova šaka i zglobova šake, može se otkriti RF, virusni egzantem. U većini slučajeva spontano se povlači u roku od 4-6 sedmica (sa izuzetkom artritisa povezanog s parvovirusnom infekcijom).

Sistemska sklerodermija. Raynaudov fenomen i zadebljanje kože; artritis, obično artralgija, rijetko se može otkriti; ograničenje opsega pokreta povezano s pričvršćivanjem kože na donju fasciju.

Idiopatske inflamatorne miopatije. Artritis s teškim sinovitisom je rijedak. Upala mišića, koju karakterizira slabost proksimalnog mišića, povišeni nivoi CPK i aldolaze, artralgija i mijalgija, patološke promjene na elektromiogramu.

Mješovita bolest vezivnog tkiva. U 60-70% slučajeva artritis može biti deformirajući i erozivan. Karakteristične karakteristike SLE, sistemske skleroderme i miozitisa; karakteristika AT do ribonukleoproteina.

Lajmska bolest. U ranim fazama - migrirajući eritem i kardiovaskularna patologija, u kasnijim fazama - intermitentni mono- ili oligoartritis (kod 15% pacijenata može biti kroničan i erozivan), encefalopatija i neuropatija; 5% zdravih ljudi ima pozitivne reakcije na lajmsku boreliozu.

Reumatska polimijalgija. Difuzni bol i jutarnja ukočenost u aksijalnim zglobovima i proksimalnim mišićnim grupama; oticanje zglobova je manje uobičajeno; izraženi ESR; rijetko se javlja prije 50. godine života. Izražen odgovor na terapiju glukokortikoidima; u 10-15% kombinuje se sa arteritisom gigantskih ćelija.

Behcetova bolest. Diferencijalna dijagnoza sa skleritisom u RA.

Amiloidoza. Periartikularno taloženje amiloida; može doći do izliva u zglobnoj šupljini. Kongo crveno bojenje aspirirane zglobne tečnosti.

Hemohromatoza. Povećanje koštanih struktura 2. i 3. metakarpofalangealnog zgloba; povećanje nivoa željeza i feritina u serumu sa smanjenjem sposobnosti vezivanja transferina; Rendgenski snimci mogu pokazati hondrokalcinozu. Dijagnosticira se biopsijom jetre.

Sarkoidoza. Hronična granulomatozna bolest, u 10-15% praćena hroničnim simetričnim poliartritisom.

Hipertrofična osteoartropatija. Oligoartritis zglobova koljena, skočnog zgloba i ručnog zgloba; periostalna neoplazma kosti; dubok i bolan bol. "Bataki", povezanost sa plućnom bolešću, bol u udovima u određenom položaju.

Multicentrična retikulohistiocitoza. Dermatoartritis, periungualne papule, bolni destruktivni poliartritis. Karakteristične promjene u biopsiji zahvaćenog područja kože.

Porodična mediteranska groznica. Ponavljajući napadi akutnog sinovitisa (mono- ili oligoartikularnog) velikih zglobova udruženi s groznicom, pleuritisom i peritonitisom.

Relapsirajući polihondritis. Rasprostranjena progresivna upala i destrukcija hrskavice i vezivnog tkiva; migrirajući asimetrični i neerozivni artritis malih i velikih zglobova; upala i deformacija hrskavice ušne školjke.

Fibromijalgija. Rašireni mišićno-koštani bol i ukočenost, parestezije, neproduktivan san, umor, više simetričnih triger tačaka (11 od 18 je dovoljno za dijagnozu); laboratorijska istraživanja i istraživanja zglobova - bez patologije.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Taktika liječenja bolesnika s RA

PREPORUKE ZA LIJEČENJE BOLESNIKA OD REUMATOIDNOG ARTRITISA
Prema savremenim standardima, lečenje RA treba da se zasniva na sledećim osnovnim principima:
Glavni cilj je postizanje potpune (ili barem djelomične) remisije.

Da biste postigli ovaj cilj:
1. Liječenje DMARD-a treba započeti što je prije moguće;
2. Tretman treba da bude što aktivniji sa promenom (ako je potrebno) u režimu lečenja u roku od 2-6 meseci;
3. Prilikom odabira terapije potrebno je uzeti u obzir:
- faktori rizika za lošu prognozu, koji uključuju visoke titre RF, povećan ESR i CRP, brz razvoj destrukcije zgloba
- dužina vremena između pojave simptoma i početka terapije DMARD:
a) ako je duže od 6 meseci, terapija treba da bude aktivnija;
b) u prisustvu faktora rizika, lijek izbora je metotreksat (početna doza od 7,5 mg / sedmično) sa brzim (unutar oko 3 mjeseca) povećanjem doze na 20-25 mg / sedmično;
c) efikasnost terapije treba procijeniti korištenjem standardiziranih kliničkih i radioloških kriterija.

Upotreba nefarmakoloških i farmakoloških metoda, uključivanje specijalista drugih specijalnosti (ortopeda, fizioterapeuta, kardiologa, neuropatologa, psihologa itd.); liječenje pacijenata treba da sprovode reumatolozi, što je moguće više individualizirano u zavisnosti od kliničkih manifestacija i aktivnosti.

Tretman bez lijekova
1. Izbjegavajte faktore koji potencijalno mogu izazvati pogoršanje bolesti (interkurentne infekcije, stres, itd.).

2. Prestanak pušenja i pijenja alkohola:
- pušenje može igrati ulogu u razvoju i napredovanju RA;
- utvrđena je povezanost između broja popušenih cigareta i pozitivnosti u Ruskoj Federaciji, erozivnih promjena na zglobovima i pojave reumatoidnih čvorića, kao i oštećenja pluća (kod muškaraca).

3. Održavajte idealnu tjelesnu težinu.

4. Uravnotežena ishrana koja uključuje hranu bogatu polinezasićenim masnim kiselinama (riblje ulje, maslinovo ulje, itd.), voće, povrće:
- Potencijalno suzbija upalu;
- smanjuje rizik od kardiovaskularnih komplikacija.

5. Edukacija pacijenata (promjena stereotipa motoričke aktivnosti itd.)

6. Terapeutska vježba (1-2 puta sedmično)

7. Fizioterapija: termalne ili hladne procedure, ultrazvuk, laserska terapija (sa umjerenom aktivnošću RA)

8. Ortopedska podrška (prevencija i korekcija tipičnih deformiteta zglobova i nestabilnosti vratne kičme, udlage za zglob, korzet za vrat, ulošci, ortopedske cipele)

9. Sanatorijsko liječenje je indicirano samo za pacijente u remisiji.

10. Neophodna je aktivna prevencija i liječenje komorbiditeta tokom čitave bolesti.

Liječenje

Ključne točke
Za smanjenje bolova u zglobovima, svim pacijentima se propisuju NSAIL
- NSAIL imaju dobar simptomatski (analgetski) efekat
- NSAIL ne utiču na progresiju destrukcije zgloba

Liječenje RA temelji se na primjeni DMARD
- Liječenje RA DMARD-ima treba započeti što je prije moguće, po mogućnosti unutar 3 mjeseca od pojave simptoma
- rano liječenje DMARD-a poboljšava funkciju i usporava progresiju destrukcije zglobova
- "kasno" propisivanje DMARD-a (3-6 mjeseci nakon pojave bolesti) povezano je sa smanjenjem efikasnosti monoterapije DMARD-ima
- što je duže trajanje bolesti, to je niža efikasnost DMARD-a.
Efikasnost terapije treba proceniti standardizovanim metodama.

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID)
Osnovne odredbe:
1. NSAIL su efikasniji od paracetamola.
2. Tretman NSAIL treba kombinovati sa aktivnom DMARD terapijom.
3. Učestalost remisije na pozadini monoterapije NSAIL je vrlo niska (2,3%).

U opštoj populaciji pacijenata sa RA, NSAIL u ekvivalentnim dozama ne razlikuju se značajno u efikasnosti, ali se razlikuju po učestalosti neželjenih efekata:
- budući da efikasnost NSAIL kod pojedinih pacijenata može značajno varirati, potrebno je individualno odabrati najefikasniji NSAIL za svakog pacijenta
- odabir efikasne doze NSAIL vrši se u roku od 14 dana.

Nemojte prekoračiti preporučenu dozu NSAIL i COX-2 inhibitora: to obično dovodi do povećanja toksičnosti, ali ne i do efikasnosti liječenja.
Preporučuje se početak liječenja imenovanjem najsigurnijih nesteroidnih protuupalnih lijekova (kratki T1/2, bez kumulacije) i najnižom efikasnom dozom.
Nemojte uzimati 2 ili više različitih NSAIL u isto vrijeme (s izuzetkom niske doze aspirina).
Inhibitori (selektivni) COX-2 nisu inferiorni u efikasnosti standardnim (neselektivnim) NSAIL.

Prilikom odabira nesteroidnih protuupalnih lijekova potrebno je uzeti u obzir sljedeće faktore:
- sigurnost (prisustvo i priroda faktora rizika za nuspojave);
- prisustvo pratećih bolesti;
- prirodu interakcije sa drugim lekovima koje pacijent uzima;
- Cijena.

Svi NSAIL (kao i selektivni inhibitori COX-2) imaju veću vjerovatnoću da izazovu nuspojave iz gastrointestinalnog trakta, bubrega i kardiovaskularnog sistema nego placebo.
Manje je vjerovatno da će selektivni inhibitori COX-2 uzrokovati gastrointestinalna oštećenja nego standardni NSAID.
Ako u anamnezi postoji teška oštećenja gastrointestinalnog trakta, neophodna je antiulkusna terapija inhibitorima protonske pumpe (omeprazol).

Iako povećanje rizika od tromboze tokom liječenja inhibitorima COX-2 (sa izuzetkom rofekoksiba) nije dokazano, prije donošenja konačne odluke o njihovoj kardiovaskularnoj sigurnosti treba poduzeti sljedeće korake:
- detaljno informisati ljekare i pacijente o mogućim kardiovaskularnim nuspojavama svih lijekova koji imaju karakteristike COX-2 inhibitora;
- propisivati ​​ih s velikim oprezom kod pacijenata sa rizikom od kardiovaskularnih komplikacija;
- pažljivo praćenje kardiovaskularnih komplikacija (posebno arterijske hipertenzije) tokom cijelog vremena uzimanja lijekova;
- Nemojte prekoračiti preporučene doze.

Kada se daju parenteralno i rektalno, NSAIL smanjuju težinu simptomatskih gastroenteroloških nuspojava, ali ne smanjuju rizik od teških komplikacija (perforacija, krvarenje).
Kod pacijenata sa faktorima rizika za NSAIL gastropatiju, liječenje treba započeti COX-2 inhibitorima (meloksikam, nimesulid).

Faktori rizika za razvoj NSAID gastropatije uključuju sljedeće:
- starost preko 65 godina;
- teška oštećenja gastrointestinalnog trakta u anamnezi (čirevi, krvarenje, perforacija);
- prateće bolesti (kardiovaskularne patologije i dr.);
- uzimanje visokih doza NSAIL;
- kombinovana upotreba nekoliko NSAIL (uključujući niske doze aspirina);
- uzimanje GC i antikoagulansa;
- infekcija Helicobacter pylori.
Nemojte prepisivati ​​celekoksib pacijentima sa istorijom alergije na sulfonamide, kotrimaksosol.

Preporučene doze NSAIL-a: lornoksikam 8 mg. 16 mg/dan u 2 podeljene doze, diklofenak 75-150 mg/dan u 2 podeljene doze; ibuprofen 1200-2400 mg / dan u 3-4 doze; indometacin 50-200 mg/dan u 2-4 doze (maks. 200 mg); ketoprofen 100-400 mg/dan u 3-4 doze; aceklofenak 200 mg u 2 doze; meloksikam 7,5-15 mg/dan u 1 dozi; piroksikam 20 - 20 mg / dan u 1 dozi; etorikoksib 120 - 240 mg / dan u 1-2 doze; etodolac 600 - 1200 mg / dan u 3 - 4 doze.

Bilješka. Kod liječenja diklofenakom, koncentracije aspartat aminotransferaze i alanin aminotransferaze treba odrediti 8 sedmica nakon početka liječenja. Kada se istovremeno uzimaju inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE), kreatinin u serumu treba određivati ​​svake 3 sedmice.

Glukokortikoidi (GC)
Osnovne odredbe:
1. GK (metilprednizolon 4 mg) u nekim slučajevima usporava progresiju destrukcije zgloba.
2. Odnos efikasnosti/troškovi HA je bolji od onog kod NSAIL.
3. U nedostatku posebnih indikacija, doza GC ne bi trebala prelaziti 8 mg/dan u smislu metilprednizolona i 10 mg u smislu prednizolona.
4. HA treba koristiti samo u kombinaciji sa DMARD lijekovima.

Većina nuspojava GC-a su neizbježna posljedica GC terapije:
- češće se razvijaju uz dugotrajnu upotrebu visokih doza GC;
- neke nuspojave se razvijaju rjeđe nego u liječenju NSAIL i DMARD (na primjer, teško oštećenje gastrointestinalnog trakta);
- moguća prevencija i liječenje nekih nuspojava (na primjer, glukokortikoidna osteoporoza).

Indikacije za propisivanje niskih doza HA:
- suzbijanje upale zglobova prije početka djelovanja DMARD-a.
- suzbijanje upale zglobova tokom egzacerbacije bolesti ili razvoja komplikacija DMARD terapije.
- neefikasnost NSAIL-a i DMARD-a.
- kontraindikacije za imenovanje nesteroidnih protuupalnih lijekova (na primjer, kod starijih osoba s "ulcerativnom" anamnezom i / ili oštećenom funkcijom bubrega).
- postizanje remisije kod nekih varijanti RA (na primjer, kod seronegativnog RA kod starijih osoba, nalik na polimyalgia rheumatica).

Kod reumatoidnog artritisa glukokortikoide prepisuje samo reumatolog!

Pulsna terapija GC(Metilprednizolon 250 mg):
teške sistemske manifestacije RA u dozi od 1000 mg-3000 mg po kursu.
- koristi se kod pacijenata sa teškim sistemskim manifestacijama RA;
- ponekad vam omogućava da postignete brzo (u roku od 24 sata), ali kratkotrajno suzbijanje aktivnosti upale zglobova;
- budući da nije dokazan pozitivan učinak GC pulsne terapije na progresiju destrukcije zgloba i prognozu, njena primjena (bez posebnih indikacija) se ne preporučuje.

Lokalna (intraartikularna) terapija(betametazon):
Osnovne odredbe:
- koristi se za suzbijanje artritisa na početku bolesti ili egzacerbacije sinovitisa u jednom ili više zglobova, poboljšanje funkcije zgloba;
- vodi samo do privremenog poboljšanja;
- efekat na progresiju destrukcije zgloba nije dokazan.
Preporuke:
- ponovljene injekcije u isti zglob ne više od 3 puta godišnje;
- koristiti sterilne materijale i instrumente;
- oprati zglob prije uvođenja lijekova;
- eliminisati opterećenje zgloba u roku od 24 sata nakon injekcije.

Osnovni protuupalni lijekovi (DMARD)

Ključne točke
Da bi se postigao cilj, neophodno je rano prepisivanje DMARD-a svim bolesnicima sa RA, bez obzira na stadijum i stepen terapijske aktivnosti, uzimajući u obzir prateće bolesti i kontraindikacije, dugotrajno kontinuirano, aktivno lečenje uz promenu (ako je potrebno) u režimu 2-6 mjeseci, stalno praćenje podnošljivosti terapije, informiranje pacijenata o prirodi bolesti, nuspojavama primijenjenih lijekova i, ukoliko se pojave odgovarajući simptomi, potreba da se odmah prestane sa uzimanjem i posavjetuje se s liječnikom. Prilikom odabira terapije potrebno je uzeti u obzir faktore rizika za nepovoljnu prognozu (visoki titri RF i/ili ACCP, povećanje ESR i CRP, brzi razvoj destrukcije zgloba).

metotreksat (MT):
1. Lijek izbora ("zlatni standard") za "seropozitivni" aktivni RA.
2. U poređenju sa drugim DMARD, ima najbolji omjer efikasnosti/toksičnosti.
3. Prekid liječenja je češće povezan s toksičnošću lijeka nego s nedostatkom efekta.
4. Glavni lijek u kombinovanoj terapiji DMARD.
5. Liječenje metotreksatom (u poređenju s liječenjem drugim DMARD-ima) povezano je sa smanjenim rizikom od smrtnosti, uključujući kardiovaskularnu smrtnost

Preporuke za upotrebu:
1. Metotreksat se propisuje jednom sedmično (oralno ili parenteralno); češća upotreba može dovesti do razvoja akutnih i kroničnih toksičnih reakcija.
2. Frakcijski prijem sa intervalom od 12 sati (u jutarnjim i večernjim satima).
3. Ako nema efekta kada se uzima oralno (ili uz razvoj toksičnih reakcija iz gastrointestinalnog trakta), prijeđite na parenteralnu primjenu (i/m ili s/c):
- nedostatak učinka pri oralnoj primjeni metotreksata može biti posljedica niske apsorpcije u gastrointestinalnom traktu;
- početna doza metotreksata je 7,5 mg/tjedno, a kod starijih osoba i sa oštećenom funkcijom bubrega 5 mg/tjedno;
- ne propisivati ​​pacijentima sa bubrežnom insuficijencijom;
- Ne davati pacijentima sa teškim plućnim oboljenjima.
4. Efikasnost i toksičnost se procjenjuju nakon otprilike 4 sedmice; uz normalnu toleranciju, doza metotreksata se povećava za 2,5-5 mg tjedno.
5. Klinička efikasnost metotreksata ovisi o dozi u rasponu od 7,5 do 25 mg/tjedno. Prijem u dozi većoj od 25-30 mg/tjedno nije preporučljiv (pojačanje učinka nije dokazano).
6. Da bi se smanjila težina nuspojava, ako je potrebno, preporučuje se:
- koristiti NSAIL kratkog djelovanja;
- izbjegavati imenovanje acetilsalicilne kiseline (i, ako je moguće, diklofenaka);
- na dan uzimanja metotreksata zamijeniti NSAIL sa HA u malim dozama;
- uzimajte metotreksat uveče;
- smanjiti dozu NSAIL prije i/ili nakon uzimanja metotreksata;
- prelazak na drugi NSAID;
- kod nedovoljne efikasnosti i podnošljivosti (ne teške nuspojave) oralnog MT-a, preporučljivo je propisati parenteralni (supkutani) oblik lijeka;
- propisati antiemetike;
- uzimajte folnu kiselinu u dozi od 5-10 mg/tjedno nakon uzimanja metotreksata (unos folne kiseline smanjuje rizik od razvoja gastrointestinalnih i jetrenih nuspojava i citopenije);
- isključiti unos alkohola (povećava toksičnost metotreksata), supstanci i hrane koja sadrži kofein (smanjuje efikasnost metotreksata);
- isključiti upotrebu lijekova s ​​antifolatnim djelovanjem (prvenstveno kotrimoksazola).
- u slučaju predoziranja metotreksatom (ili razvoja akutnih hematoloških nuspojava) preporučuje se uzimanje folne kiseline (15 mg svakih 6 sati), 2-8 doza, ovisno o dozi metotreksata.

Glavni neželjeni efekti: infekcije, oštećenja gastrointestinalnog trakta i jetre, stomatitis, alopecija, hematološka (citopenija), ponekad mijelosupresija, preosjetljivi pneumonitis.

Sulfasalazin 500 mg- važna komponenta kombinovane terapije kod pacijenata sa RA ili u prisustvu kontraindikacija za imenovanje MT.
Preporuke za upotrebu.
1. Uobičajena doza za odrasle je 2 g (1,5-3 g, 40 mg/kg/dan) 1 g 2 puta dnevno uz hranu:
- 1. sedmica - 500 mg
- 2. sedmica - 1000 mg
- 3. sedmica - 1500 mg
- 4. sedmica - 2000 mg.
2. Ukoliko dođe do upale grla, čireva u ustima, povišene temperature, jake slabosti, krvarenja, svraba, pacijenti treba odmah sami da prestanu da uzimaju lek.

Glavni neželjeni efekti: oštećenje gastrointestinalnog trakta (GIT), vrtoglavica, glavobolja, slabost, razdražljivost, abnormalna funkcija jetre, leukopenija, hemolitička anemija, trombocitopenija, osip, ponekad mijelosupresija, oligospermija.

Leflunomid:
1. Efikasnost nije inferiorna u odnosu na sulfasalazin i metotreksat.
2. Nadmašuje metotreksat i sulfasalazin u pogledu efekta na kvalitet života pacijenata.
3. Učestalost nuspojava je niža od ostalih DMARD lijekova.
Glavna indikacija za imenovanje: nedovoljna efikasnost ili loša podnošljivost metotreksata.

Preporuke za upotrebu
1. 100 mg/dan tokom 3 dana (“zasićena” doza), zatim 20 mg/dan.
2. Kod upotrebe "zasićujuće" doze povećava se rizik od prekida liječenja zbog razvoja nuspojava; potrebno je pažljivo praćenje neželjenih reakcija.
3. Trenutno većina stručnjaka preporučuje početak liječenja leflunomidom u dozi koja počinje od 20 mg/dan (ili čak 10 mg/dan); preporučuje se sporo povećanje kliničkog učinka koje se nadoknađuje intenziviranjem istodobne terapije (na primjer, niske doze GC).

Pregledi prije propisivanja terapije	U dinamici
Opća analiza krvi	Svake 2 nedelje tokom 24 nedelje, zatim svakih 8 nedelja
Enzimi jetre (ACT i ALT)	Svakih 8 sedmica
Urea i kreatinin	Svakih 8 sedmica
HELL	Svakih 8 sedmica

Glavni neželjeni efekti: citopenija, oštećenje jetre i gastrointestinalnog trakta, destabilizacija krvnog pritiska, ponekad mijelosupresija.

Derivati ​​4-aminokinolina:
1. Inferioran u kliničkoj efikasnosti u odnosu na druge DMARD.
2. Nemojte usporavati progresiju destrukcije zglobova.
3. Pozitivno utiču na lipidni profil.
4. Hlorokin ima više nuspojava od hidroksihlorokina.
5. Potencijalne indikacije za upotrebu:
- rana faza, niska aktivnost, bez faktora rizika za lošu prognozu
- nediferencirani poliartritis, ako je nemoguće isključiti nastanak sistemske bolesti vezivnog tkiva.

Preporuke za upotrebu:
1. Nemojte prekoračiti dnevnu dozu: hidroksihlorokin 400 mg (6,5 mg/kg), hlorokin 200 mg (4 mg/kg).
2. Sprovesti oftalmološku kontrolu pre imenovanja derivata aminokinolina i svaka 3 meseca tokom lečenja:
- ispitivanje pacijenta o smetnjama vida;
- pregled fundusa (pigmentacija);
- proučavanje vidnih polja.
3. Ne prepisivati ​​pacijentima sa nekontrolisanom arterijskom hipertenzijom i dijabetičkom retinopatijom.
4. Ne koristiti istovremeno sa lekovima koji imaju afinitet za melanin (fenotiazini, rifampicin).
5. Objasniti pacijentu potrebu za samokontrolom oštećenja vida.
6. Preporučujemo nošenje zaštitnih naočara po sunčanom vremenu (bez obzira na godišnje doba).

Bilješka: Smanjite dozu za bolesti jetre i bubrega.
Glavni neželjeni efekti: retinopatija, neuromiopatija, pruritus, dijareja.

ciklosporin:
Preporučuje se upotreba kada su drugi DMARD neefikasni. Istovremeno, ciklosporin karakterizira: visoka učestalost nuspojava i visoka učestalost neželjenih interakcija lijekova. Uzimajte oralno 75-500 mg 2 puta dnevno (<5 мг/кг/сут.).
Indikacije: RA teški oblici aktivnog toka u slučajevima kada su klasični DMARD nedjelotvorni ili je njihova primjena nemoguća.

Glavni neželjeni efekti: povišen krvni pritisak, oštećena bubrežna funkcija, glavobolja, tremor, hirzutizam, infekcije, mučnina/povraćanje, dijareja, dispepsija, hiperplazija gingive. Uz povećanje nivoa kreatinina za više od 30%, potrebno je smanjiti dozu lijekova za 0,5-1,0 mg / kg / dan tijekom 1 mjeseca. Sa smanjenjem nivoa kreatinina za 30%, nastaviti liječenje lijekovima, a ako se porast od 30% zadrži, prekinuti liječenje.

Azatioprin, D-penicilamin, ciklofosfamid, hlorambucil.
Potencijalna indikacija: neuspjeh drugih DMARD-a ili kontraindikacije za njihovu upotrebu.

Kombinirana terapija za DMARD.
Postoje 3 glavne opcije za kombinovanu terapiju: započeti liječenje monoterapijom nakon čega slijedi imenovanje jednog ili više DMARD (unutar 8-12 sedmica) uz održavanje aktivnosti procesa ; započeti liječenje kombiniranom terapijom s naknadnim prelaskom na monoterapiju (nakon 3-12 mjeseci) uz supresiju aktivnosti procesa, kombinirana terapija se provodi tijekom cijelog perioda bolesti. Kod pacijenata sa teškim RA liječenje treba započeti kombiniranom terapijom, a kod pacijenata sa umjerenom aktivnošću monoterapijom, nakon čega slijedi prelazak na kombiniranu terapiju ako liječenje nije dovoljno.
Kombinacije DMARD-a bez znakova loše prognoze:
- MT i hidroksihlorokin - sa dugim trajanjem RA i niskom aktivnošću;
- MT i leflunomid - sa prosečnim trajanjem (≥ 6 meseci), prisustvo faktora loše prognoze;
- MT i sulfasalazin - sa bilo kojim trajanjem RA, visokom aktivnošću, znacima loše prognoze;
- MT + hidroksihlorokin + sulfasalazin - u prisustvu faktora loše prognoze i umerene/visoke aktivnosti bolesti, bez obzira na dužinu trajanja bolesti.

Genetski modifikovani biološki preparati
Za liječenje RA koriste se biološki lijekovi koji uključuju inhibitore TNF-α (etanercept, infliksimab, golimumab), lijek protiv B stanica rituksimab (RTM) i blokator interleukina 6 receptora tocilizumab (TCZ).
Indikacije:
- pacijenti sa RA, koji nedovoljno reaguju na MT i/ili druge sintetičke DMARD, sa umerenom/visokom aktivnošću RA kod pacijenata sa znacima loše prognoze: visoka aktivnost bolesti, RF + /ACCP +, rani početak erozija, brza progresija (pojava više od 2 erozije tokom 12 mjeseci čak i sa smanjenjem aktivnosti);
- postojanost umjerene/visoke aktivnosti ili slaba podnošljivost terapije sa najmanje dva standardna DMARD-a, od kojih bi jedan trebao biti MTX 6 mjeseci i duže ili manje od 6 mjeseci ako je potrebno prekinuti DMARD zbog razvoja nuspojava (ali obično ne manje od 2 mjeseca);
- prisustvo umjerene/visoke aktivnosti RA ili povećanje titara seroloških testova (RF + / ACCP +) treba potvrditi u procesu 2-strukog određivanja u roku od 1 mjeseca.

Kontraindikacije:
- trudnoća i dojenje;
- teške infekcije (sepsa, apsces, tuberkuloza i druge oportunističke infekcije, septički artritis neprotetskih zglobova u prethodnih 12 mjeseci, HIV infekcija, hepatitis B i C itd.);
- zatajenje srca III-IV funkcionalne klase (NYHA);
- demijelinizirajuća oboljenja nervnog sistema u anamnezi;
- starost ispod 18 godina (odluka o svakom slučaju pojedinačno).

Liječenje GEBA kod odraslih pacijenata sa teškim aktivnim RA u slučaju neuspjeha ili netolerancije drugih DMARD može započeti inhibicijom faktora tumorske nekroze (etanercept, infliksimab).

etanercept je indiciran za odrasle u liječenju umjerenog do teškog aktivnog reumatoidnog artritisa u kombinaciji s metotreksatom, kada je odgovor na antiinflamatorne lijekove koji modificiraju bolest (DMARD), uključujući metotreksat, bio neadekvatan.
Etanercept se može dati kao monoterapija ako metotreksat nije uspio ili je nepodnošljiv. Etanercept je indiciran za liječenje teškog, aktivnog i progresivnog reumatoidnog artritisa kod odraslih koji prethodno nisu liječeni metotreksatom.
Liječenje etanerceptom treba započeti i pratiti liječnik s iskustvom u dijagnostici i liječenju reumatoidnog artritisa.
Etanercept u obliku gotovog rastvora koristi se za pacijente veće od 62,5 kg. Kod pacijenata koji teže manje od 62,5 kg, za pripremu rastvora treba koristiti liofilizat.
Preporučena doza je 25 mg etanercepta dva puta sedmično, u razmaku od 3 do 4 dana. Alternativna doza je 50 mg jednom sedmično.
Terapiju etanerceptom treba nastaviti sve dok se ne postigne remisija, obično ne duže od 24 sedmice. Uvođenje lijeka treba prekinuti ako nakon 12 tjedana liječenja nema pozitivne dinamike simptoma.
Ako je potrebno ponovno prepisati etanercept, potrebno je pridržavati se gore navedenog trajanja liječenja. Preporučuje se prepisivanje doze od 25 mg dva puta sedmično ili 50 mg jednom sedmično.
Trajanje terapije kod nekih pacijenata može premašiti 24 sedmice.
Stariji pacijenti (65 godina i stariji)
Nije potrebno prilagođavati ni dozu ni način primjene.

Kontraindikacije
- preosjetljivost na etanercept ili bilo koju drugu komponentu doznog oblika;
- sepsa ili rizik od sepse;
- aktivna infekcija, uključujući kronične ili lokalizirane infekcije (uključujući tuberkulozu);
- trudnoća i dojenje;
- pacijentima težine manje od 62,5 kg.
Pažljivo:
- Demijelinizirajuća oboljenja, kongestivna srčana insuficijencija, stanja imunodeficijencije, krvna diskrazija, bolesti koje predisponiraju nastanku ili aktivaciji infekcija (dijabetes melitus, hepatitis, itd.).

infliksimab se propisuje s obzirom na dozu i učestalost primjene, u kombinaciji s GEBA liječenjem odraslih pacijenata s teškim aktivnim RA u slučaju neuspjeha ili netolerancije drugih DMARD-a, možete započeti s inhibicijom faktora tumorske nekroze (infliksimab). Infliksimab se propisuje u skladu s dozom i učestalošću primjene, u kombinaciji sa MT.
Infliksimab u dozi od 3 mg/kg tjelesne težine prema shemi. Koristi se u kombinaciji sa MT sa svojom nedovoljnom efikasnošću, ređe sa drugim DMARD lekovima. Djelotvoran kod pacijenata sa nedovoljnim "odgovorom" na MT u ranom i kasnom RA. Relativno siguran kod nosilaca virusa hepatitisa C. Nuspojave koje zahtijevaju prekid liječenja javljaju se rjeđe nego tokom liječenja drugim DMARD lijekovima.
Svi pacijenti bi trebali biti testirani na mikobakterijsku infekciju prije primjene infliksimaba u skladu sa važećim nacionalnim smjernicama.

Indikacije:
- nema efekta ("neprihvatljivo visoka aktivnost bolesti") tokom liječenja metotreksatom u najefikasnijoj i podnošljivijoj dozi (do 20 mg/tjedno) tokom 3 mjeseca ili drugim DMARD lijekovima
- 5 ili više otečenih zglobova
- povećanje ESR-a više od 30 mm/h ili CRP-a više od 20 mg/l.
- aktivnost odgovara DAS>3.2
- neefikasnost drugih DMARD-a (ako postoje kontraindikacije za imenovanje metotreksata)
- Potreba za smanjenjem doze HA.
- ako postoje kontraindikacije za standardne DMARD, infliksimab se može koristiti kao prvi DMARD.

Infliksimab se propisuje u skladu s dozom i učestalošću primjene, u kombinaciji s metotreksatom. Terapija infliksimabom se nastavlja samo ako je adekvatan učinak zabilježen nakon 6 mjeseci nakon početka terapije. Efekat se smatra adekvatnim ako postoji smanjenje skora aktivnosti bolesti (DAS28) za 1,2 poena ili više. Pratite tretman sa DAS28 procjenom svakih 6 mjeseci.

Kontraindikacije:
- teške zarazne bolesti (sepsa, septički artritis, pijelonefritis, osteomijelitis, tuberkuloza i gljivične infekcije, HIV, hepatitis B i C itd.); - maligne neoplazme;
- trudnoća i dojenje.

Preporuke za upotrebu:

- intravenska infuzija u dozi od 3 mg/kg, trajanje infuzije je 2 sata;
- 2 i 6 sedmica nakon prve injekcije, propisuju se dodatne infuzije od po 3 mg/kg, zatim se injekcije ponavljaju svakih 8 sedmica;
- ponovna primjena infliksimaba 2-4 godine nakon prethodne injekcije može dovesti do razvoja reakcija preosjetljivosti odgođenog tipa;
- Pacijente sa RA koji imaju znakove moguće latentne TB (anamneza TB ili promene na rendgenskom snimku grudnog koša) treba savetovati o profilaktičkoj anti-TB terapiji pre početka GIBT, u skladu sa važećim nacionalnim smernicama;
- ako je klinički opravdano, pacijente sa RA treba pregledati na moguće tumore. Ako se otkrije maligni tumor, liječenje anti-TNF lijekovima treba prekinuti.

Golimumab koristi se u kombinaciji sa MT. Golimumab je efikasan kod pacijenata koji prethodno nisu primali MTX, kod pacijenata sa nedovoljnim "odgovorom" na MTX u ranom i kasnom RA, i kod pacijenata koji ne reaguju na druge TNF-alfa inhibitore. Primjenjuje se supkutano.
Prije propisivanja golimumaba, svi pacijenti trebaju biti testirani na aktivne infekcije (uključujući tuberkulozu) u skladu s važećim nacionalnim smjernicama.

Indikacije:
Golimumab u kombinaciji s metotreksatom (MT) indiciran je za primjenu u
kvaliteta:
- terapija umjerenog i teškog aktivnog reumatoidnog artritisa kod odraslih koji imaju nezadovoljavajući odgovor na terapiju DMARD, uključujući MT;
- terapija teškog, aktivnog i progresivnog reumatoidnog artritisa kod odraslih koji prethodno nisu primali MT terapiju.
Pokazalo se da golimumab u kombinaciji sa MT smanjuje učestalost progresije patologije zglobova, što je pokazano radiografijom, te poboljšava njihovo funkcionalno stanje.
Golimumab se propisuje u skladu s dozom i učestalošću primjene, u kombinaciji sa MT. Terapija golimumabom se nastavlja samo ako je adekvatan učinak zabilježen nakon 6 mjeseci nakon početka terapije. Efekat se smatra adekvatnim ako postoji smanjenje skora aktivnosti bolesti (DAS28) od 1,2 poena ili više. Pratite tretman sa DAS28 procjenom svakih 6 mjeseci.

Kontraindikacije:
- preosjetljivost na aktivnu supstancu ili bilo koju pomoćnu tvar;
- aktivna tuberkuloza (TB) ili druge teške infekcije kao što su sepsa i oportunističke infekcije;
- umjereno ili teško zatajenje srca (NYHA klasa III/IV) .

Preporuke za upotrebu:
- liječenje se provodi pod nadzorom reumatologa sa iskustvom u dijagnostici i liječenju RA;
- Golimumab 50 mg se ubrizgava supkutano jednom mjesečno, istog dana u mjesecu;
- Golimumab kod pacijenata sa RA treba koristiti u kombinaciji sa MTX;
- kod pacijenata koji teže više od 100 kg koji nisu postigli zadovoljavajući klinički odgovor nakon primjene 3-4 doze lijeka, može se razmotriti povećanje doze golimumaba na 100 mg 1 put mjesečno.

Bolesnike sa RA koji imaju dokaze o mogućoj latentnoj TB (anamneza TB ili promjene na rendgenskom snimku grudnog koša) treba savjetovati o profilaktičkoj anti-TB terapiji prije početka GIBT-a, u skladu sa važećim nacionalnim smjernicama.
Kada je to klinički opravdano, pacijente s RA treba procijeniti na moguće tumore. Ako se otkrije maligni tumor, liječenje anti-TNF lijekovima treba prekinuti.

Rituksimab. Terapija se razmatra kao opcija za lečenje odraslih pacijenata sa teškim aktivnim RA, sa nedovoljnom efikasnošću, intolerancijom na inhibitore TNF-a ili sa kontraindikacijama za njihovu primenu (prisustvo tuberkuloze, limfoproliferativnih tumora u anamnezi), kao i sa reumatoidnim vaskulitis ili znaci loše prognoze (visoki titri RF, povećanje koncentracije ACCP, povećanje koncentracije ESR i CRP, brz razvoj destrukcije u zglobovima) unutar 3-6 mjeseci od početka terapije. Rituksimab se propisuje prema dozi i učestalosti primjene (najmanje svakih 6 mjeseci), u kombinaciji s metotreksatom. Terapija rituksimabom se nastavlja ako se nakon početka terapije uoči adekvatan učinak i ako se taj učinak zadrži nakon ponovljene primjene rituksimaba najmanje 6 mjeseci. Efekat se smatra adekvatnim ako postoji smanjenje skora aktivnosti bolesti (DAS28) od 1,2 poena ili više.

Tocilizumab. Koristi se kod RA u trajanju dužem od 6 mjeseci, visoke aktivnosti bolesti, znakova loše prognoze (RF+, ACCP+, višestruke erozije, brza progresija). Tocilizumab se propisuje u skladu s dozom i učestalošću primjene (1 put mjesečno) kao monoterapija ili u kombinaciji sa DMARD-ovima kod pacijenata sa umjerenim do teškim reumatoidnim artritisom. To dovodi do stabilnog objektivnog kliničkog poboljšanja i povećanja kvalitete života pacijenata. Liječenje samostalno ili u kombinaciji s metotreksatom treba nastaviti ako se primijeti adekvatan učinak nakon 4 mjeseca nakon početka terapije. Efekat se smatra adekvatnim ako postoji smanjenje skora aktivnosti bolesti (DAS28) od 1,2 poena ili više. Intravenskom primjenom tocilizumaba u krvnom serumu smanjuje se razina markera akutnog upalnog procesa, kao što su C-reaktivni protein i amiloid-A, kao i brzina sedimentacije eritrocita. Nivo hemoglobina se povećava kako tocilizumab smanjuje učinak IL-6 na proizvodnju hepcidina, što rezultira povećanom dostupnošću željeza. Najveći učinak je uočen kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom uz prateću anemiju. Uz inhibiciju faktora akutne faze upale, liječenje tocilizumabom je praćeno smanjenjem broja trombocita u granicama normale.

Indikacije za upotrebu:
- reumatoidni artritis umjerene ili visoke aktivnosti u monoterapiji ili kao dio kompleksne terapije (metotreksat, osnovni protuupalni lijekovi), uključujući i za sprječavanje progresije radiološki dokazane destrukcije zgloba.
- sistemski juvenilni idiopatski artritis sam ili u kombinaciji s metotreksatom kod djece starije od 2 godine.

Doziranje i primjena: Preporučena doza za odrasle je 8 mg/kg tjelesne težine jednom u 4 sedmice kao intravenska infuzija u trajanju od 1 sata. Tocilizumab se koristi kao monoterapija ili u kombinaciji s metotreksatom i/ili drugim lijekovima za osnovnu terapiju.
Preporučene doze za djecu:
- Tjelesna težina manja od 30 kg: 12 mg/kg svake 2 sedmice
- Tjelesna težina 30 kg ili više: 8 mg/kg svake 2 sedmice

Kontraindikacije:
- preosjetljivost na tocilizumab ili druge komponente lijeka,
- akutne zarazne bolesti i hronične infekcije u akutnoj fazi,
- neutropenija (apsolutni broj neutrofila manji od 0,5*109/l),
- trombocitopenija (broj trombocita manji od 50*109/l),
- povećanje nivoa ALT/AST za više od 5 puta u odnosu na normu (više od 5N),
- trudnoća i dojenje,
- dječiji uzrast do 2 godine.

Preporuke za liječenje anemije
Anemija zbog hronične upale - pojačati DMARD terapiju, propisati GC (0,5-1 mg/kg dnevno).
Makrocitni - vitamin B12 i folna kiselina.
Nedostatak gvožđa - preparati gvožđa.
Hemolitički - HA (60 mg/dan); sa neefikasnošću u roku od 2 nedelje - azatioprin 50-150 mg / dan.
Transfuzije krvi se preporučuju osim kod vrlo teške anemije povezane s rizikom od kardiovaskularnih događaja.

Felty sindrom:
- glavni lijekovi - MT, taktika primjene je ista kao i kod drugih oblika RA;
- GC monoterapija (>30 mg/dan) dovodi samo do privremene korekcije granulocitopenije, koja se ponavlja nakon smanjenja doze GC.
U bolesnika s agranulocitozom indicirana je primjena GC pulsne terapije prema uobičajenoj shemi.

Preporuke za liječenje ekstraartikularnih manifestacija RA:
Perikarditis ili pleuritis - GC (1 mg/kg) + DMARD.
Intersticijska bolest pluća - GC (1 - 1,5 mg/kg) + ciklosporin A ili ciklofosfamid; izbjegavajte metotreksat.
Izolirani digitalni arteritis - simptomatska vaskularna terapija.
Sistemski reumatoidni vaskulitis - intermitentna pulsna terapija ciklofosfamidom (5 mg/kg/dan) i metilprednizolonom (1 g/dan) svake 2 sedmice. unutar 6 sedmica, nakon čega slijedi produžavanje intervala između injekcija; terapija održavanja - azatioprin; u prisustvu krioglobulinemije i teških manifestacija vaskulitisa, preporučljiva je plazmafereza.
Kožni vaskulitis - metotreksat ili azatioprin.

Hirurška intervencija
Indikacije za hitnu ili hitnu operaciju:
- Kompresija živca zbog sinovitisa ili tendosinovitisa
- Ugrožena ili završena ruptura tetive
- Atlantoaksijalna subluksacija, praćena neurološkim simptomima
- Deformacije koje otežavaju obavljanje najjednostavnijih svakodnevnih aktivnosti
- Teška ankiloza ili dislokacija mandibule
- Prisustvo burzitisa koji remeti rad pacijenta, kao i reumatskih čvorova koji imaju tendenciju ulceracije.

Relativne indikacije za operaciju
- Sinovitis, tendosinovitis ili burzitis otporan na lijekove
- Sindrom jakog bola
- Značajno ograničenje pokreta u zglobu
- Teški deformitet zglobova.

Glavne vrste hirurškog lečenja:
- protetika zglobova,
- sinovektomija,
- artrodeza.

Preporuke za perioperativno zbrinjavanje pacijenata:
1. Acetilsalicilna kiselina(rizik od krvarenja) - otkazati 7-10 dana prije operacije;
2. Neselektivni NSAIL(rizik od krvarenja) - otkazati 1-4 dana unaprijed (u zavisnosti od T1/2 lijeka);
3. COX-2 inhibitori ne može se otkazati (nema rizika od krvarenja).
4. Glukokortikoidi(rizik od adrenalne insuficijencije):
- manja operacija: hidrokortizon 25 mg ili metilprednizolon 5 mg IV na dan operacije;
- srednja operacija - 50-75 mg hidrokortizona ili 10-15 mg metilprednizolona IV na dan operacije i brzo povlačenje unutar 1-2 dana prije uobičajene doze,
- velika operacija: 20-30 mg metilprednizolona IV na dan zahvata; brzo povlačenje unutar 1-2 dana prije uobičajene doze;
- kritično stanje - 50 mg hidrokortizona IV svakih 6 sati.
5. Metotreksat - otkazati ako se odnosi na nešto od sljedećeg:
- starija dob;
- zatajenje bubrega;
- nekontrolisani dijabetes melitus;
- teška oštećenja jetre i pluća;
- GC unos > 10 mg/dan.
Nastavite uzimati istu dozu 2 sedmice nakon operacije.
6. Sulfasalazin i azatioprin - otkazati 1 dan prije operacije, nastaviti uzimanje 3 dana nakon operacije.
7. Hidroksihlorokin ne može biti otkazan.
8. Infliksimab ne možete otkazati ili otkazati nedelju dana pre operacije i nastaviti sa uzimanjem 1-2 nedelje nakon operacije.

Preventivne radnje: prestanak pušenja, posebno za prvostepene srodnike pacijenata sa anti-CCP pozitivnim RA.

Prevencija infekcije tuberkulozom: prethodni skrining pacijenata smanjuje rizik od razvoja tuberkuloze tokom liječenja infliksimabom; kod svih pacijenata, prije početka liječenja infliksimabom i koji su već na liječenju, treba obaviti rendgenski pregled pluća i konsultaciju sa ftizijatrom; sa pozitivnim kožnim testom (reakcija >0,5 cm) treba uraditi rendgenski pregled pluća. U nedostatku radiografskih promjena, liječenje izoniazidom (300 mg) i vitaminom B6 treba provoditi 9 mjeseci, nakon 1 mjesec. moguće imenovanje infliksimaba; u slučaju pozitivnog kožnog testa i prisustva tipičnih znakova tuberkuloze ili kalcificiranih medijastinalnih limfnih čvorova, prije imenovanja infliksimaba potrebno je provesti najmanje 3 mjeseca terapije izoniazidom i vitaminom B6. Prilikom propisivanja izoniazida pacijentima starijim od 50 godina neophodna je dinamička studija jetrenih enzima.

Dalje upravljanje
Svi pacijenti sa RA podliježu dispanzerskom nadzoru:
- blagovremeno prepoznati početak egzacerbacije bolesti i korigovati terapiju;
- prepoznavanje komplikacija terapije lijekovima;
- nepoštovanje preporuka i samoprekid liječenja - nezavisni faktori loše prognoze bolesti;
- pažljivo praćenje kliničke i laboratorijske aktivnosti RA i prevencija nuspojava terapije lijekovima;
- poseta reumatologu najmanje 2 puta u 3 meseca.
Svaka 3 mjeseca: opći test krvi i urina, biohemijski test krvi.
Godišnje: studija lipidnog profila (za prevenciju ateroskleroze), denzitometrija (dijagnoza osteoporoze), radiografija karličnih kostiju (otkrivanje aseptične nekroze glave femura).

Lečenje pacijenata sa RA tokom trudnoće i dojenja:
- Izbegavajte uzimanje NSAIL, posebno u II i III trimestru trudnoće.
- Izbegavajte uzimanje DMARD lekova.
- Možete nastaviti liječenje HA u najnižim efikasnim dozama.

Pokazatelji efikasnosti liječenja i sigurnosti dijagnostičkih i terapijskih metoda: postizanje kliničke i laboratorijske remisije.
U proceni terapije pacijenata sa RA preporučuje se korišćenje kriterijuma Evropske lige reumatologa (Tabela 9), prema kojima se beleže (%) poboljšanja sledećih parametara: TPS; NPV; Poboljšanje u bilo koja 3 od sljedećih 5 parametara: ukupni rezultat bolesti pacijenta; ukupna procjena aktivnosti bolesti od strane ljekara; procjena boli od strane pacijenta; upitnik zdravstvene procjene (HAQ); ESR ili CRP.

Tabela 9 Kriterijumi Evropske lige reumatologije za odgovor na terapiju

DAS28	DAS28 poboljšanje u odnosu na original >1,2 >0,6 i ≤1,2 ≤0,6
≤3.2	dobro
>3,2 i ≤5,1		umjereno
>5.1			odsustvo

Minimalni stepen poboljšanja je efekat koji odgovara poboljšanju od 20%. Prema preporukama Američkog koledža za reumatologiju, postizanje efekta ispod 50% poboljšanja (do 20%) zahtijeva korekciju terapije u vidu promjene doze DMARD-a ili dodavanja drugog lijeka.
U liječenju DMARD-a moguće su opcije liječenja:
1. Smanjenje aktivnosti na nisku ili postizanje remisije;
2. Smanjenje aktivnosti bez dostizanja niskog nivoa;
3. Malo ili nikakvo poboljšanje.
Kod 1. varijante liječenje se nastavlja bez promjena; na 2. - potrebno je promijeniti DMARD ako stepen poboljšanja parametara aktivnosti ne prelazi 40-50% ili pridruživanje DMARD-u sa 50% poboljšanja u drugom DMARD ili GIBP; na 3. - ukidanje lijeka, odabir drugog DMARD-a.

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju:
1. Pojašnjenje dijagnoze i procjena prognoze
2. Izbor DMARD-a na početku i tokom toka bolesti.
3. RA zglobno-visceralni oblik visokog stepena aktivnosti, egzacerbacija bolesti.
4. Razvoj interkurentne infekcije, septičkog artritisa ili drugih teških komplikacija bolesti ili terapije lijekovima.

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručne komisije za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2013.
   1. 1. Reumatology, Ed. NA. Šostak, 2012 2. Endoprostetika zgloba kuka, Zagorodniy N.V., 2011. 3. Kliničke smjernice. Reumatologija 2. izdanje ispravljeno i dopunjeno / ur. E.L. Nasonov. - M.: GEOTAR-Media, 2010. - 738 str. 4. Karateev D.E., Olyunin Yu.A., Luchikhina E.L. Novi kriteriji klasifikacije reumatoidnog artritisa ACR / EULAR 2010 - korak naprijed ka ranoj dijagnozi / / Naučna i praktična reumatologija, 2011, br. 1, C 10-15. 5. Dijagnoza i liječenje u reumatologiji. Problemski pristup, Pyle K., Kennedy L. Prevod s engleskog. / Ed. NA. Šostak, 2011 6. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. EULAR preporuke za liječenje reumatoidnog artritisa sintetičkim i biološkim antireumatskim lijekovima koji modificiraju bolest. AnnRheumDis, 2010; 69:964–75. 7. Nasonov E.L. Novi pristupi farmakoterapiji reumatoidnog artritisa: izgledi za upotrebu tocilizumaba (monoklonska antitijela na receptor interleukina-6). Ter arch 2010;5:64–71. 8. Kliničke preporuke. Reumatologija. 2. izd., S.L. Nasonova, 2010. 9. Nasonov E.L. Upotreba tocilizumaba (Actemra) kod reumatoidnog artritisa. Naučno-praktični reumatol 2009; 3(App.):18–35. 10. Van Vollenhoven R.F. Liječenje reumatoidnog artritisa: stanje umjetnosti 2009. Nat Rev Rheumatol 2009;5:531–41. 11. Karateev A.E., Yakhno N.N., Lazebnik L.B. i drugo Upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova. Kliničke smjernice. M.: IMA-PRESS, 2009. 12. Reumatologija: nacionalne smjernice / ur. E.L. Nasonova, V.A. Nasonova. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 720 str. 13. Emery P., Keystone E., Tony H.-P. et al. Inhibicija IL-6 receptora tocilizumabom poboljšava rezultate liječenja kod pacijenata s reumatoidnim artritisom otpornim na anti-TNF biološke lijekove: rezultat je 24-tjednog multicentričnog randomiziranog placebom kontroliranog ispitivanja. 14. West S.J. - Tajne reumatologije, 2008. 15. AnnRheumDis 2008;67:1516–23. 16. Racionalna farmakoterapija reumatskih bolesti: Zbirka/ Nasonova V.A., Nasonov E.L., Alekperov R.T., Alekseeva L.I. i sl.; Pod totalom ed. V.A. Nasonova, E.L. Nasonov. - M.: Literra, 2007. - 448s. 17. Nam J.L., Wintrop K.L., van Vollenhoven R.F. et al. Trenutni dokazi o liječenju reumatoidnog artritisa antireumatskim lijekovima koji modificiraju biološke bolesti: sistemska literatura je dopunjena koja informira EULAR preporuke za liječenje RA. 18. Nasonov E.L. Upotreba tocilizumaba (Actemra) kod reumatoidnog artritisa. Naučna i praktična reumatologija, 2009; 3 (App. ):18–35. 19. Voroncov I.M., Ivanov R.S. - Juvenilni hronični artritis i reumatoidni artritis kod odraslih, 2007. 20. Belousov Yu.B. - Racionalna farmakoterapija reumatskih bolesti, 2005. 21. Klinička reumatologija. Vodič za praktičare. Ed. IN AND. Mazurova - Sankt Peterburg. Folio, 2001.- P.116 22. Paul Emery et al. „Golimumab, ljudsko monoklonsko antitijelo na faktor nekroze tumora-alfa koje se daje kao potkožna injekcija svake četiri sedmice kod pacijenata sa aktivnim reumatoidnim artritisom koji prethodno nisu liječeni metotreksatom, ARTRITIS & REUMATIZAM, Vol. 60, br. 8, avgust 2009, str. 2272-2283 , DOI 10.1002/art.24638 23. Mark C. Genovese et al. "Učinak terapije golimumabom na ishode reumatoidnog artritisa prijavljene kod pacijenata: rezultati studije GO-FORWARD", J Rheumatol, prvo izdanje 15. aprila 2012., DOI: 10.3899/jrheum.111195 24. Josef S Smolen terapija kod pacijenata sa Golimumab aktivnim reumatoidni artritis nakon tretmana inhibitorima faktora tumorske nekroze (GO-AFTER studija): multicentrična, randomizirana, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija faze III, Lancet 2009; 374:210–21

Informacije

III. ORGANIZACIJSKI ASPEKTI IMPLEMENTACIJE PROTOKOLA

Lista programera
1. Togizbaev G.A. - doktor medicinskih nauka, glavni slobodni reumatolog Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, šef odeljenja za reumatologiju, AGIUV
2. Kushekbaeva A.E. - Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Katedre za reumatologiju, AGIUV
3. Aubakirova B.A. - glavni slobodni reumatolog u Astani
4. Sarsenbayuly M.S. - glavni slobodni reumatolog regije Istočni Kazahstan
5. Omarbekova Zh.E. - glavni slobodni reumatolog u Semeju
6. Nurgalieva S.M. - glavni slobodni reumatolog regije Zapadni Kazahstan
7. Kuanyshbaeva Z.T. - glavni slobodni reumatolog Pavlodarske oblasti

Recenzent:
Seisenbaev A.Sh Doktor medicinskih nauka, profesor, šef modula za reumatologiju Kazahstanskog nacionalnog medicinskog univerziteta po imenu S.D. Asfendijarov

Indikacija da nema sukoba interesa: odsutan.

Uslovi za reviziju protokola: Dostupnost novih metoda dijagnostike i liječenja, pogoršanje rezultata liječenja povezano s korištenjem ovog protokola

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

O članku

Tokom protekle decenije, taktika vođenja pacijenata sa reumatoidnim artritisom (RA) se radikalno promenila, što je posledica, s jedne strane, pojave novih visoko efikasnih lekova, as druge strane razvoja standardizovanih algoritama koji odrediti izbor terapijske taktike u svakom konkretnom slučaju. Osnova ovih preporuka je strategija liječenja za postizanje cilja. Razvili su ga stručnjaci uzimajući u obzir rezultate naučnih istraživanja posljednjih decenija i uključuje osnovne principe liječenja RA. Stručnjaci smatraju da bi cilj liječenja RA trebao biti remisija ili niska aktivnost bolesti. Strategija tretmana do cilja predviđa da, dok se ne postigne cilj liječenja (remisija ili niska aktivnost upale), nivo aktivnosti treba procjenjivati ​​mjesečno koristeći jedan od zbirnih indeksa. Terapiju koja je u toku, uzimajući u obzir ove rezultate, potrebno je prilagoditi najmanje jednom u 3 mjeseca. Ako pacijent uporno održava nisku aktivnost ili remisiju, tada se status može procjenjivati ​​rjeđe - otprilike 1 put u 6 mjeseci. Postignuti cilj liječenja treba stalno održavati u budućnosti.

Ključne riječi: reumatoidni artritis, liječenje, glukokortikoidi, bazični protuupalni lijekovi, genetski modificirani biološki lijekovi, nesteroidni antiinflamatorni lijekovi, aktivnost, remisija, metotreksat, nimesulid, inhibitori faktora tumorske nekroze, tofacitinib.

Za citiranje: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Reumatoidni artritis. Suvremeni algoritmi liječenja // RMJ. 2016. br. 26. S. 1765-1771

Savremeni algoritmi liječenja reumatoidnog artritisa Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. V.A. Nasonova istraživački institut za reumatologiju, Moskva Pristup liječenju reumatoidnog artritisa (RA) doživio je promjene u posljednjoj deceniji kao rezultat razvoja novih dramatično efikasnih lijekova i standardnih algoritama koji određuju izbor liječenja u pojedinačnim slučajevima. Ove preporuke su bazirane na strategiji „tret-to-target“ koja je razvijena na osnovu nedavnih nalaza i uključuje glavne principe lečenja RA. Prema mišljenju stručnjaka, cilj liječenja RA je remisija ili niska aktivnost bolesti. Strategija “tret-to-target” znači da aktivnost bolesti treba mjeriti mjesečno koristeći jedan od indeksa aktivnosti RA dok se ne postigne cilj liječenja (tj. remisija ili niska aktivnost upale). Propisano liječenje treba korigirati najmanje svaka 3 mjeseca (ili svakih 6 mjeseci u stabilno niskoj aktivnosti bolesti ili remisiji). Postignuti cilj liječenja treba trajno održavati.

Ključne reči: reumatoidni artritis, lečenje, glukokortikoidi, antireumatski lekovi koji modifikuju bolest, projektovani biološki agensi, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, aktivnost, remisija, metotreksat, nimesulid, inhibitori faktora tumorske nekroze, tofacitinib.

Za citiranje: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Suvremeni algoritmi liječenja reumatoidnog artritisa // RMJ. 2016. br. 26. P. 1765–1771.

U članku su predstavljeni moderni algoritmi za liječenje reumatoidnog artritisa

DAS 28=0,56√NBS+0,28√NPV+0,70lnESR+0,014OOZB

SDAI=OOAB+OOAB+NPV+NBS+SRP,

Članak se bavi problemom lumbalnog bola i sindroma kronične karlične boli

Članak je posvećen odabiru optimalnog nesteroidnog protuupalnog lijeka.

Reumatologija je specijalizacija interne medicine koja se bavi dijagnostikom i liječenjem reumatskih bolesti.

Evropska liga protiv reumatizma (EULAR) objavila je nove smjernice za liječenje reumatoidnog artritisa (RA), fokusirajući se na upotrebu tradicionalnih lijekova koji modificiraju bolest (DMARDs), bioloških i biosimilara, kao i ciljanih sintetičkih lijekova kao što je Jak ( inhibitori Janus kinaze).

„Ažuriranje EULAR preporuka za 2016. temelji se na najnovijim istraživanjima u liječenju RA i raspravama velike i široke međunarodne radne grupe. Ove smjernice sintetiziraju trenutna razmišljanja o pristupu liječenju RA u skup sveobuhvatnih principa i preporuka”, piše Josef S. Smolen, MD, predsjedavajući Odsjeka za reumatologiju na Medicinskom univerzitetu u Beču u Annals of Rheumatic Diseases.

Smjernice su posljednji put ažurirane 2013. godine, a od tada je bilo nekoliko novih odobrenih tretmana i poboljšanja u terapijskim strategijama i procjenama kliničkih ishoda, što je zauzvrat potaknulo radnu grupu da pruži ažurirane informacije o ovim principima i preporukama.

"EULAR stručnjaci imaju tendenciju da razviju prilično jednostavne smjernice koje su vrlo praktične, bez nekih nivoa detalja koji se često nalaze u preporukama ACR-a i drugih grupa", rekao je Saag u intervjuu za MedPage Today. “Preporuka je malo i jednostavno, a ovo zaista odražava proces koji EULAR koristi, a koji je mješavina sistematskog pregleda, sinteze dokaza i konsenzusa stručnjaka.”

Opšti principi

Četiri osnovna principa na kojima se temelji tretman su:

• Lečenje RA treba da se zasniva na zajedničkom donošenju odluka između pacijenta i reumatologa;
• odluke o liječenju treba da budu zasnovane na aktivnosti, ozljedi, komorbiditetu i sigurnosti;
• reumatolozi imaju vodeću ulogu u liječenju pacijenata sa RA;
• treba uzeti u obzir visoke individualne, medicinske i socijalne troškove RA.

• Terapiju konvencionalnim lijekovima koji modifikuju bolest (DMARD) treba započeti čim se postavi dijagnoza RA;
• Liječenje treba imati za cilj postizanje cilja trajne remisije ili niske aktivnosti bolesti kod svakog pacijenta.

Ove preporuke su zasnovane na velikoj količini dokaza koji pokazuju da rana intervencija i pristup liječenju mogu radikalno promijeniti tok RA. Generalno, značajno poboljšanje bi trebalo biti vidljivo nakon 3 mjeseca, a cilj liječenja bi trebao biti unutar 6 mjeseci.

Komunikacija sa pacijentom radi razjašnjenja i dogovora o cilju liječenja i načinima za postizanje tog cilja je od najveće važnosti.

Tradicionalni lijekovi koji modificiraju bolest (DMD) DMARD ) i drugi:

Sljedeća grupa preporuka se fokusira na specifične tretmane, počevši od metotreksata, koje treba uključiti u početnu strategiju. Na osnovu svoje djelotvornosti, sigurnosti (posebno s folnom kiselinom), individualizacije doze i načina primjene, te relativno niske cijene, metotreksat je i dalje glavni (prvi) lijek za liječenje pacijenata s RA, kako kao monoterapija tako i u kombinaciji. sa drugim lekovima.

Međutim, za pacijente s kontraindikacijama ili netolerancijom na metotreksat, početno liječenje može uključivati ili sulfasalazin , ili leflunomid . Alternativni DMARD se mogu koristiti ako pacijent nema štetne prognostičke faktore kao što su veliki broj otečenih zglobova, seropozitivnost ili visoki nivoi krvne slike akutne faze.

U vezi sa glukokortikoidima: radna grupa je savjetovala da se uzme u obzir upotreba kada se započnu ili ukidaju tradicionalni DMARD i da se treba prekinuti što je prije moguće klinički izvodljivo, najčešće u roku od 3 mjeseca.

Preporuke su se zatim bavile pitanjima u vezi sa biološkom terapijom ili ciljanim sintetičkim DMARD-ovima, što ukazuje da su one opcije nakon što se prvi konvencionalni DMARD napusti kod pacijenata sa lošim prognostičkim faktorima. Međutim, autori primjećuju da se trenutno prednost daje biološkim agensima kao što su inhibitori faktora tumorske nekroze (anti-TNF), abatacept (Orencia), blokatori interleukina-6 tocilizumab (Actemra) i anti-B ćelijski agens Rituximab (MabThera) .

To se navodi iu preporukama moguće su i druge opcije: Sarilumab, Clazakizumab i Sirukumab, kao i Tofacitinib ( Xeljanz ) i drugi inhibitori Janus kinaze kao što je baricitinib.

osim toga, treba dati prednost biosimilarima ako su zaista znatno jeftiniji od ostalih ciljnih agenata.

Ako liječenje biološkim lijekovima ili ciljanim agensima ne uspije, može se razmotriti drugi biološki ili ciljani agens, a ako je neuspješni biološki lijek iz grupe inhibitora TNF-a, može se isprobati ili drugi inhibitor TNF-a ili lijek s drugačijim mehanizmom djelovanja. Međutim, još nije jasno da li drugi inhibitor Janus kinaze (Jak) ili blokator IL-6 može biti koristan nakon neuspjeha prvog.

pogledati ispred sebe

Konačno, preporuke su razmatrale mogućnost sužavanja terapije ako su pacijenti u stabilnoj remisiji. Na primjer, nakon što se glukokortikoidi povuku, može se razmotriti smanjenje biološke terapije, posebno ako pacijent također prima konvencionalni DMARD. Ovo smanjenje može uključivati ​​smanjenje doze ili povećanje intervala između doza.

Također bi se moglo razmotriti smanjenje konvencionalnih DMARD-a, iako su mnogi članovi radne grupe vjerovali da terapiju ovim lijekovima ne treba prekinuti.

Radna grupa je također razvila niz prioritetnih studija koje će biti revidirane u narednih nekoliko godina, uključujući:

• Može li indukcijska terapija biološkim lijekom + metotreksat praćena povlačenjem biološkog lijeka dovesti do trajne remisije?
• Mogu li se identificirati prediktori odgovora na različite biološke i ciljane sintetičke terapije?
• Kakav utjecaj tradicionalni DMARD, biološki lijekovi i ciljani sintetički proizvodi imaju na kardiovaskularne ishode?

Prevod i adaptacija: Miroslava Kulik

Međunarodni standard za liječenje reumatoidnog artritisa

Međunarodni standard za liječenje reumatoidnog artritisa je jedinstveni protokol razvijen 2013. godine za dijagnosticiranje liječenja te bolesti. Ovaj dokument uključuje detaljan opis patologije i obaveznu listu radnji liječnika u ovom ili onom obliku. U dokumentu je detaljno opisan tretman u zavisnosti od oblika i stadijuma reumatoidnog artritisa, kao i postupanja lekara u prisustvu komplikacija koje se javljaju tokom dužeg toka bolesti.

Opći standardi za dijagnozu i liječenje bolesti

Svake godine raste broj oboljelih od reumatoidnog artritisa. Pacijenti ne traže uvijek medicinsku pomoć iz različitih razloga. Prema rezultatima proteklih godina, zvanični broj pacijenata u Rusiji je oko 300 hiljada pacijenata koji boluju od ove bolesti. Da bi se prebrojali pacijenti koji nisu tražili pomoć, ovaj broj se mora pomnožiti sa 100.

Specijalni dopisnik: Liječenje zglobova skupim dudama - reumatolozi varaju pacijente širom zemlje već 12 godina.
Saznajte više >>>

Da bi se postavila dijagnoza, pacijent mora biti pregledan od strane ljekara. Osnov za njegovo imenovanje su pritužbe pacijenta, kao i rezultati inicijalnog pregleda. Doktor postavlja preliminarnu dijagnozu koja obično ne ukazuje na fazu razvoja bolesti i sistemske manifestacije reumatoidnog artritisa. Detaljnija dijagnoza se postavlja nakon položenih testova, kao i nakon prolaska instrumentalnog pregleda pacijenta.

Standardi dijagnostičkog pristupa za reumatoidni artritis:

• Manifestacija simptoma;
• Rezultati vanjskog pregleda pacijenta - određivanje broja upaljenih zglobova, stepena njihovog oštećenja, prisutnosti komplikacija iz drugih organa;
• Analize laboratorijskih pretraga koje potvrđuju artritis;
• Prisutnost karakterističnih znakova bolesti tokom instrumentalnog pregleda (posebno uz radiografiju ili MRI).

Nakon potvrde bolesti, ljekar će odabrati odgovarajuću terapiju. Reumatoidni artritis je neizlječiv, ali uz pravovremeno liječenje moguće je zaustaviti napredovanje bolesti, kao i vratiti one promjene na zglobovima koje su još uvijek reverzibilne. Određivanje metode liječenja reumatoidnog artritisa direktno ovisi o stadiju identificirane patologije, kao io prisutnosti komplikacija i vjerojatnosti nepovoljne prognoze.

Standardi opisuju glavne ciljeve liječenja reumatoidnog artritisa:

• Uklanjanje boli i upale - pod ovim stanjem usporava se uništavanje vezivnog tkiva;
• Obnavljanje zglobnog tkiva koje nije pretrpjelo ozbiljno uništenje - brojne promjene su još uvijek reverzibilne, a imenovanje kursa određenih lijekova doprinosi djelomičnom oporavku.

Vođena standardom, terapija reumatoidnog artritisa je podijeljena u 2 tipa:

• Simptomatska - nije liječenje bolesti, usmjereno na ublažavanje simptoma, ublažavanje patnje pacijenta;
• Osnovni - pruža potpunu ili djelomičnu remisiju, obnavlja tkiva zglobova, koliko je to moguće.

Klinički protokol za reumatoidni artritis

U početku nisu postojali posebni standardi za ispitivanje pacijenata s ovom patologijom, a klasifikacija je varirala čak iu Rusiji, ZND i zapadnim zemljama. Reumatoidni artritis je globalni problem, koji je primorao reumatologe da objave jedan dokument - "Međunarodni protokol za reumatoidni artritis". U Rusiji je odobren 12. decembra 2013. prema verziji "Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan - 2013". Nakon usvajanja, razvijeni su jedinstveni standardi za liječenje bolesti, što je značajno smanjilo postotak komplikacija i doprinijelo razmjeni iskustava među kliničarima iz različitih zemalja.

Klinički protokol za reumatoidni artritis uključuje sljedeće dijelove:

• Kratak opis bolesti, uključujući šifre za različite oblike artritisa prema ICD-10. Ovo značajno štedi vrijeme doktoru da postavi dijagnozu;
• Detaljna klasifikacija patologije;
• dijagnostika;
• Diferencijalna dijagnoza - omogućava vam da isključite bolesti sa sličnim simptomima;
• Standardi tretmana.

Ovaj protokol je namijenjen zdravstvenim radnicima. Pacijenti ga mogu koristiti kao vodič.

Dijagnostički pristup prema standardu

Protokol ukazuje na obavezne dijagnostičke mjere koje se poduzimaju za sumnju na reumatoidni artritis, koje su podijeljene u dvije velike grupe:

• Dijagnostički pregledi prije hospitalizacije neophodni su za preliminarni pregled pacijenta kako bi se prepoznala bolest i njene komplikacije koje ugrožavaju stanje pacijenta. U ovom slučaju nije cilj da se razlikuje od drugih bolesti – doktori će to učiniti tokom hospitalizacije;
• Spisak dijagnostičkih metoda koje se provode u bolnici - u ovom slučaju pacijent prolazi kompletan pregled kako bi se utvrdio stupanj aktivnosti procesa, identificirao oblik i stadij patologije, a također se ispituje na prisutnost svih mogućih komplikacije. U ovoj fazi radi se diferencijalna dijagnoza sa sličnim patologijama kako bi se isključile greške.

Glavne dijagnostičke metode opisane u protokolu

Prema standardu, najveću vrijednost imaju sljedeći rezultati:

• Krvni testovi - povećana ESR i leukocitoza sa pomakom ulijevo, povećanje C-reaktivnog proteina i niza enzima. Također znak patologije je povećanje nivoa globulina i smanjenje albumina;
• Imunološka studija - otkrivanje reumatoidnog faktora i krioglobulina;
• Rentgenski pregled - smanjenje zglobne šupljine, znakovi oštećenja i uništenja hrskavice.

Dijagnostički kriterijumi

Američka liga reumatologa, da bi dokazala reumatoidni artritis, predložila je sljedeće kriterije:

• Zglobna ukočenost ili otežano kretanje najmanje sat vremena;
• Prisutnost artritisa u 3 ili više zglobova;
• Upala malih zglobova gornjeg ekstremiteta;
• Isti poraz na desnoj i lijevoj strani;
• Prisutnost reumatoidnih čvorova;
• Detekcija reumatoidnog faktora u krvnom serumu;
• Rendgenski znaci ove bolesti.

Reumatoidni artritis je potvrđen ako su ispunjena 4 od gore opisanih kriterija. Prva četiri bi trebalo da se registruju stalno u roku od 1,5 meseca.

Međunarodni standard za dijagnosticiranje reumatoidnog artritisa je 2010. godine predložila Evropska liga protiv reumatskih bolesti. Suština standarda je da svaki dijagnostički kriterij odgovara određenom broju bodova, koji se kao rezultat zbrajaju. Ako je tokom pregleda njihov broj 6 ili više, postavlja se dijagnoza reumatoidnog artritisa. Ovi kriterijumi su predstavljeni u tabeli ispod:

Kliničke smjernice za reumatoidni artritis: specifičnosti dijagnostike, liječenja

Reumatoidni artritis je ozbiljna bolest koja privlači pažnju lekara iz različitih zemalja. Nedostatak jasnoće uzroka nastanka, težina toka, složenost liječenja određuju važnost saradnje ljekara u proučavanju bolesti. Kliničke smjernice razvija udruženje reumatologa kako bi se razvila jedinstvena shema za identifikaciju bolesti, razvoj mogućnosti liječenja i korištenje modernih lijekova.

Reumatoidni artritis u smislu kliničkih smjernica opisuje se kao kronična bolest. Bolest uzrokuje autoimuni odgovor tijela - svijetlu promjenu u zaštitnoj reakciji uzrokovanu nejasnim uzrokom. Prema ICD 10, manifestacije reumatoidnog artritisa su šifrirane M05-M06 (pripadaju klasi upalnih patologija).

Pacijente karakterizira teško patološko stanje koje se različito odvija u različitim fazama. Kliničke preporuke uzimaju u obzir nekoliko perioda bolesti:

1. Super rani period (do šest mjeseci razvoja bolesti).
2. Rani period (od šest mjeseci do godinu dana).
3. Produženi period (od jedne do dvije godine).
4. Kasni period (od dve godine postojanja bolesti).

Rano otkrivanje bolesti povećava šanse za zaustavljanje patološkog procesa. Medicinsko osoblje preporučuje da potražite pomoć odmah nakon pronalaska sumnjivih negativnih simptoma.

Kliniku reumatoidnog artritisa obilježavaju sljedeće manifestacije:

• upala zglobova (često oštećenje zglobova šaka);
• osjećaj ukočenosti pokreta, posebno nakon buđenja;
• povišena temperatura;
• trajna slabost;
• visoko znojenje;
• gubitak apetita;
• pojava potkožnih nodula.

Posebnost bolesti je manifestacija simetrije upaljenih zglobova. Na primjer, upala na desnoj nozi popraćena je sličnom lezijom lijevog ekstremiteta. U slučaju simetričnih lezija odmah se obratite ljekaru!

Rendgenski pregledi pacijenata pokazuju prisustvo nekoliko faza:

• faza #1 pokazuje blagi pad gustine kostiju u periartikularnoj sferi;
• faza br. 2 označava širenje koštane lezije, pojavu praznina, početne znakove deformacije kosti;
• stadijum br. 3 otkriva izraženu osteoporozu, praćenu upečatljivim deformacijama koštanog tkiva, zglobnim dislokacijama;
• 4. faza ističe svijetle lezije kostiju, poremećaje zglobova, zglobne izrasline.

Važan uslov za ispravnu klasifikaciju je profesionalnost medicinskog osoblja. Iskusni lekar pravilno klasifikuje bolest, ističe stepen razvoja bolesti i razjašnjava simptome.

Zapamtite – nepovjerenje prema doktoru komplikuje efikasnost lijeka. U nedostatku kontakta sa medicinskim stručnjakom, vrijedi potražiti liječenje od drugog specijaliste.

Osnovni principi dijagnostike bolesti

Prilično je teško donijeti ispravan medicinski zaključak. Doktori se rukovode sljedećim principima za dijagnosticiranje bolesti:

1. Ne postoje jedinstvene karakteristike bolesti. Ne očekujte specifične manifestacije reumatoidnog artritisa. Važno je imati na umu da sumnje doktora svakako treba potvrditi pouzdanim studijama (na primjer, rendgenski snimci, laboratorijske metode).
2. Konačno medicinsko mišljenje izdaje reumatolog. Terapeut obavezno upućuje pacijenta na reumatološku konsultaciju u slučaju sumnjivih simptoma (dugotrajan osjećaj ukočenosti, prisutnost otoka zglobne sfere).
3. Kada ste u nedoumici, vrijedi konzultirati specijaliste koji će vam pomoći da donesete pravi medicinski zaključak.
4. Važno je zapamtiti potrebu za analizom mogućnosti ispoljavanja drugih bolesti. Liječnik treba proučiti sve moguće bolesti koje imaju sličnu manifestaciju simptoma.

Bitan! Kada dođe do upale zgloba, ne očekujte promjene na drugim zglobovima! Nemojte odlagati sa kontaktiranjem ljekara, gubeći vrijeme. Rano liječenje (po mogućnosti prije šest mjeseci bolesti) pružit će šansu za potpuno očuvanje kvalitete života pacijenata.

Diferencijalna dijagnoza patologije na osnovu kliničkih smjernica

Dijagnoza reumatoidnog artritisa od strane doktora prema kliničkim preporukama sprovodi se na kompleksan način u nekoliko oblasti. Klasifikacioni kriterijumi opisani u kliničkim uputstvima služe kao osnova za formulisanje medicinskog mišljenja. Prilikom pregleda kod ljekara alarmantni su sljedeći simptomi:

• pacijent se žali na različite bolove u zglobnoj regiji;
• pacijente karakterizira jutarnja ukočenost (pacijentima je teško pomicati zglobove oko pola sata);
• zahvaćena područja su otečena;
• upalni proces zabrinjava pacijenta najmanje dvije sedmice.

Zaposleni procjenjuju povrede zglobova po sistemu od pet bodova. Jedinica se postavlja u situaciji upale od 2 do 10 velikih zglobova, maksimalno 5 bodova dobija pacijent sa mnogo upaljenih zglobova (najmanje 10 velikih zglobova, najmanje jedan mali).

Zapamtite – bolest se javlja polako. Razvoj bolesti karakterizira polagano povećanje boli tokom nekoliko mjeseci. Pacijenti su zadovoljni odsustvom živopisnih simptoma, ali ovaj simptom je alarmni signal za doktora. Obavezno pratite intenzitet negativnih simptoma, učestalost boli, jačinu bolnih osjeta.

Instrumentalna dijagnostika vam omogućava da razjasnite medicinski izvještaj provođenjem sljedećih postupaka:

1. Radiografija vam omogućava da vidite promjene u području zglobova. Doktor pregleda stanje zglobnih prostora, analizira prisustvo zglobnih dislokacija (subluksacija), ispituje gustinu kostiju, vidi ciste i dijagnostikuje prisustvo erozivne lezije. Istraživanje se koristi za primarnu analizu bolesti. Nadalje, pacijentima se savjetuje da ponavljaju ovu proceduru pregleda svake godine.
2. Magnetna rezonanca je osjetljivija od rendgenskih zraka. MRI otkriva upalne procese u sinovijalnim membranama, erozivne lezije kostiju, lezije vezivnog tkiva (oko zglobova).
3. Ultrazvučna dijagnostika omogućava vam da vidite patološke promjene u području zglobova. Lekar može da vidi eroziju, zahvaćena područja vezivnog tkiva, proliferaciju sinovijalne membrane, prisustvo patoloških izliva (mesta nakupljanja tečnosti). Rezultati ultrazvučne dijagnostike pokazuju granice zahvaćenog područja, omogućuju praćenje intenziteta upale.

Instrumentalni pregledi dopunjuju dijagnozu. Međutim, prema rezultatima ove dijagnoze, nezakonito je izdavanje medicinskog zaključka. Prisustvo bolesti mora biti potvrđeno laboratorijskim pretragama!

Laboratorijske metode su od velike važnosti za ispravan medicinski zaključak:

• Test krvi na antitijela protiv citruliniranog cikličkog peptida (ACCP). Ova metoda omogućava dijagnosticiranje bolesti u ranoj fazi. Analiza ACCP-a vam omogućava da potvrdite medicinski zaključak, istaknete oblik bolesti, analizirate tok. Analizom medicinsko osoblje predviđa brzinu progresije bolesti. Normalno, sadržaj specifičnih antitijela ne prelazi 20 IU/ml. Povišene stope su razlog za zabrinutost. Često pozitivni rezultati testa nadmašuju manifestaciju negativnih simptoma.
• Test na posjedovanje reumatoidnog faktora pomaže u dijagnosticiranju bolesti. U odsustvu bolesti, pokazatelji su nula ili ne veći od 14 IU / ml (indikatori su isti za maloljetne, odrasle, starije osobe).
• Studije o prisutnosti virusa u organizmu (testovi na HIV infekciju, na različite vrste hepatitisa).

Iz vene pacijenta uzimaju se ACCP analize i test na prisustvo reumatoidnog faktora. Preporučljivo je kontaktirati laboratoriju ujutro, ne jesti prije uzimanja testova. Dan prije posjete laboratorijskim asistentima, neprihvatljivo je jesti masnu hranu, dimljene proizvode. Krvni serum se može zgrušati, što pacijentu uskraćuje tačne rezultate.

Savremeni trendovi u liječenju bolesti

Slušajući o neizlječivosti bolesti, pacijenti osjećaju prazninu, tjeskobu, beznađe. Ne biste trebali podleći depresiji - medicinsko osoblje će vam pomoći da prebrodite bolest. Tradicionalno, hronični reumatoidni artritis se pacifikuje kompleksnim tretmanom:

1. Osnovni protuupalni lijekovi pomažu u zaustavljanju upalnih procesa kod pacijenata. Među lijekovima u ovoj kategoriji popularne su tablete Metotrexate. Uz nedovoljnu toleranciju, liječnici propisuju Leflunomid. Liječenje sulfasalazinom je također prihvatljivo. Pacijenti ostavljaju pozitivne povratne informacije o djelotvornosti preparata zlata.
2. Nesteroidni protuupalni lijekovi uvelike olakšavaju dobrobit pacijenata smanjujući bol. Ibuprofen, Ketonal, Dicloberl aktivno pomažu pacijentima. Teške situacije bolesti zahtijevaju ispuštanje ketorolaka. Liječnik razmatra svaku situaciju pojedinačno, birajući optimalnu kombinaciju lijekova prikladnih za određenog pacijenta.
3. Glukokortikoidi doprinose suzbijanju atipičnih reakcija tijela, omogućujući vam da ugasite simptome bolesti. Aktivno se koriste deksametazon, prednizon. Hormonska terapija se s krajnjim oprezom primjenjuje u liječenju maloljetnih osoba, zbog straha od narušavanja razvoja dječjeg organizma. Za odrasle pacijente, lijekovi ove serije se propisuju u situacijama kada postoji potvrda o nedostatku rezultata prethodnog liječenja.

Najteža stvar u liječenju bolesti je odabir efikasnih lijekova. Nemoguće je predvidjeti učinak lijeka na određenog pacijenta. Lekari su primorani da posmatraju dejstvo leka oko tri meseca (minimalno vreme je oko mesec dana). Nedostatak očekivanog rezultata prisiljava vas da promijenite dozu lijeka ili potpuno promijenite lijek.

Upotreba genetskog inženjeringa prepoznata je kao nova metoda u reumatologiji. Ova grupa lijekova predstavlja razvoj genetskog inženjeringa koji suzbija atipične reakcije organizma.

Injekcije infliksimaba daju nadu za oporavak pacijenata. Remicade je jedini lijek koji sadrži ovu supstancu. Infliximad je sinteza ljudske i mišje DNK koja vam omogućava kontaktiranje negativnih faktora, neutralizaciju imunoloških odgovora i gašenje atipičnih reakcija. Krajnji rezultat je eliminacija reumatoidnog artritisa. Jasne prednosti Remicadea:

• brz učinak (jasna poboljšanja se javljaju nakon nekoliko dana);
• visoka efikasnost (otplata mehanizma razvoja bolesti);
• trajanje pozitivnih rezultata (nekoliko godina pacijenti zaboravljaju na neugodnu dijagnozu);
• efikasnost čak iu naprednim situacijama.

Nedostaci upotrebe infliksimaba u kompleksnom liječenju reumatoidnog artritisa:

1. Potreba da budete pod kapaljkama (lijek se daje na kurs).
2. Različite nuspojave (vjerovatnost mučnine, glavobolje, srčanih poremećaja, alergijskih manifestacija, drugih negativnih reakcija).
3. Izuzetno visoka cijena (za 100 miligrama lijeka pacijenti će morati platiti oko 400 dolara).

Nedostatak sredstava za liječenje nije razlog za tugu. Provođenjem eksperimenata medicinsko osoblje nudi pacijentima da se izliječe besplatno. Postoje mogućnosti da se uđe u eksperimentalne grupe, učestvuje u testiranju novih lijekova. Važno je pratiti vijesti, aktivno proučavati moderne forume, prijaviti se za pilot studije.

Biološki lijekovi su još jedna novina u oblasti kontrole bolesti. Glavni učinak lijeka je zbog uspostavljanja specifičnih veza s proteinskim molekulima koje potiskuju atipične reakcije tijela. Kliničke smjernice za reumatoidni artritis iznijele su prijedlog za korištenje novih bioloških lijekova za liječenje bolesti. Među ovom grupom lijekova ističu se:

• Humira sadrži aktivni sastojak adalimumab, koji je inhibitor faktora tumorske nekroze. Za odrasle pacijente, lijek se ubrizgava u abdomen, bedra;
• Kineret (anakinra) se koristi supkutano, blokirajući protein interleukina-1;
• Etanercept stimuliše proizvodnju bijelih krvnih zrnaca. Lijek se ubrizgava supkutano kod odraslih, maloljetnika, starijih pacijenata.

Upotreba nekoliko bioloških lijekova odjednom je velika greška. Neprihvatljivo je smatrati lijekove bezopasnim, miješati različite vrste, propisivati ​​samoliječenje. Liječite samo pod nadzorom medicinskog osoblja!

Reumatoidni artritis je izuzetno složena bolest koja zahtijeva pažljivo liječenje. Konačno izlječenje je nemoguće, ali suvremene kliničke preporuke omogućavaju gašenje manifestacija bolesti, minimiziranje negativnih posljedica i omogućavanje pacijentima da uživaju u životu.

Standard za liječenje reumatoidnog artritisa (međunarodni)

Artritis je hronična bolest koja se ne može u potpunosti izliječiti. Lijekovi, operacije i vježbe predstavljaju međunarodni standard liječenja reumatoidnog artritisa.

Zajedno, ove mjere pomoći će pacijentu da kontrolira neugodne simptome ili ih minimizira. Također će spriječiti daljnja oštećenja zglobova od reumatoidnog artritisa.

Dijagnostika

Nijedan test sam po sebi ne može potvrditi dijagnozu reumatoidnog artritisa. Novi međunarodni standard i protokol liječenja imaju za cilj dijagnosticiranje artritisa u ranoj fazi. U ovom trenutku važno je dobiti maksimalnu informaciju o specifičnim markerima u krvi, da bi se prilikom hardverskog pregleda uočili i najmanji deformiteti reumatoidnih zglobova.

Samo sveobuhvatan pregled će pokazati prisutnost reumatoidnog artritisa kod pacijenta.

Laboratorijski test će uzeti u obzir kompletnu krvnu sliku, koja:

1. Mjeri broj ćelija svake vrste (leukociti, trombociti, itd.).
2. Otkriva specifična antitijela (reumatoidni faktor i/ili anticiklički citrulinirani peptid).
3. Određuje brzinu sedimentacije eritrocita i nivo C-reaktivnog proteina.
4. Mjeri nivo elektrolita (kalcijuma, magnezijuma, kalijuma).

Analiziraju i sinovijalnu tečnost – kod reumatoidnog artritisa, menja se njena količina i kvalitet. Postaje previše, povećava se broj leukocita. Tečnost se izvlači iz reumatoidnog zgloba (obično koljena) pacijenta posebnom iglom. Nivo indikatora iznad norme još ne potvrđuje dijagnozu reumatoidnog artritisa, ali u kombinaciji s drugim markerima pomaže u dijagnozi.

Bitan! U početku, deformacije možda neće biti vidljive. Ali to ne znači da artritis ne postoji. Potrebno je uzeti u obzir podatke laboratorijskih pretraga kako bi se kod pacijenta postavila konačna dijagnoza za oboljele zglobove.

Pregled hardvera uključuje:

1. Vizuelni pregled reumatoidnog zgloba na crvenilo, otok, provjeru pokretljivosti.
2. Magnetna rezonanca se koristi za rano otkrivanje erozije kosti u početnoj prezentaciji reumatoidnog artritisa.
3. Ultrazvuk ispituje unutrašnju strukturu zgloba sa reumatoidnim artritisom i traži abnormalno nakupljanje tečnosti u mekim tkivima oko njega.
4. Oštećenje i upalu zglobova u ranoj fazi, ako ih ima, vrlo je teško razmotriti. Stoga se pacijentima propisuje rendgensko snimanje kako bi se kontroliralo napredovanje reumatoidnog artritisa.
5. Artroskopijom se pregledava unutrašnjost reumatoidnog zgloba sa
   uska cijev sa kamerom na kraju. To će biti dodatni
   metoda za otkrivanje znakova upale zgloba.

Tretman

Bilo koju bolest je lakše spriječiti nego izliječiti. Standardi liječenja koje je usvojila međunarodna medicinska zajednica imaju za cilj kontrolu upale zglobova. Pravovremena dijagnoza pomoći će ubrzanju remisije i spriječiti daljnje oštećenje zglobova i kostiju reumatoidnim artritisom.

Medicinski

Nesteroidni protuupalni lijekovi smanjuju kliničke manifestacije reumatoidnog artritisa:

1. Ibuprofen - anestezira i ublažava upalu zglobova tokom egzacerbacije, treba ga uzimati kod reumatoidnih bolova blagog do umjerenog intenziteta. Kontraindicirano kod bolesti gastrointestinalnog trakta, alergija, poremećaja funkcije srca, jetre, bubrega, hematopoetskih poremećaja. Odrasli uzimaju tablete jednom ili dva puta dnevno, ali ne više od 6 komada dnevno.
2. Naproksen je gel koji uklanja otok i hiperemiju reumatoidnih zglobova. Propisuje se za ublažavanje simptoma i kao prevencija degenerativnih promjena. Kontraindicirano za žene tokom rađanja, dojenja, kod alergija ili otvorenih rana na koži. Gel se nanosi na zahvaćena područja 4-5 puta dnevno.
3. Celekoksib je indiciran za ublažavanje simptoma. Ne preporučuje se trudnicama i nakon porođaja, tokom operacije srca, alergija. Kapsule od 100 mg se koriste oralno 2 puta dnevno, dozu možete povećati na 400 mg dnevno.

Kortikosteroidi i nebiološki inhibitori reumatoidnog artritisa usporavaju razvoj artritisa:

1. Metotreksat - propisuje se za akutne i teške oblike reumatoidnog artritisa, kada su drugi lijekovi nemoćni. Doktori to nazivaju "zlatnim standardom" liječenja. Kontraindikacije - disfunkcija bubrega, jetre, želuca, kronične infekcije. Injekcije se daju u venu ili mišić, doza je od 7,5 mg do 25 mg nedeljno.
2. Metilprednizolon je dio sistemske terapije artritisa. Ne preporučuje se pacijentima koji boluju od tuberkuloze, dijabetesa, arterijske hipertenzije, glaukoma, čira na želucu i osteoporoze, kao ni trudnicama. Dostupan je kao prašak za injekcije u venu ili mišić. Dozu propisuje ljekar, može se kretati od 10 do 500 mg dnevno.
3. Sulfasalazin je indiciran kada nijedan nesteroidni lijek protiv reumatoidnog artritisa ne pomaže. Tablete su nepoželjne za upotrebu kod trudnica, dojilja, sa sistemskim oblicima juvenilnog reumatoidnog artritisa, pacijenata sa bronhijalnom astmom, zatajenjem bubrega ili jetre. Kurs može trajati šest mjeseci, uzimajte 1,5-3 g lijeka dnevno.
4. Leflunomid je osnovni lijek za pogoršanje upale zglobova. Kontraindicirano kod teške imunodeficijencije i infekcija, bubrežne i plućne insuficijencije, anemije. Prva 3 dana pacijent uzima 5 tableta dnevno, zatim 10-20 mg dnevno.
5. Humira (adalimumab) - normalizuje upalu u sinovijalnoj tečnosti reumatoidnih zglobova i sprečava uništavanje zglobnog tkiva. Indiciran je za visoku brzinu sedimentacije eritrocita i veliku količinu C-reaktivnog proteina. Kontraindicirano kod tuberkuloze, drugih infekcija, zatajenja srca. Jednom svake 1-2 sedmice daje se injekcija u dozi od 40 mg.

Hirurški

Operacija obnavljanja zglobova zahvaćenih reumatoidnim artritisom vraća ih u normalno funkcioniranje, smanjuje bol i ispravlja deformitet.

U zavisnosti od karakteristika pacijenta (godina rođenja, komorbiditet, telesna težina) i stadijuma artritisa, lekar odlučuje da li je operacija odgovarajuća. Važna je i lokacija zahvaćenih područja, efikasnost prethodnog konzervativnog tretmana.

Savjet! Doktor treba pažljivo proučiti anamnezu, a pacijent treba smanjiti tjelesnu težinu i odustati od loših navika (pušenje). Tada će biti manje komplikacija, a pozitivan učinak će premašiti moguće negativne posljedice.

Hirurški pristup u liječenju reumatoidnog artritisa uključuje nekoliko postupaka:

1. Sinovektomija. Indiciran je za pacijente sa upalom sinovijalne membrane zglobova gornjih i donjih ekstremiteta, skeleta. Tokom intervencije se uklanja, ali ne zauvijek. Nakon nekog vremena, školjka se može regenerirati i ponovo upaliti. Tada je potrebna ponovna ekscizija.
2. Protetika. Najčešće se izvodi na zglobovima kuka i koljena konvencionalnom ili minimalno invazivnom operacijom. Operacija se propisuje ako bolest brzo napreduje, a konzervativne metode nisu učinkovite. Pacijentu sa reumatoidnim artritisom se uklanja zglob, implantira na njegovo mjesto
   umjetni od plastike i metala. Mogu trajati 10-15 godina. Nakon toga je indicirana ponovljena operacija zgloba, koja možda neće imati tako pozitivan učinak kao prvi put.
3. Artrodeza. Prepisuje se za pacijente kojima potpuna reumatoidna zamjena zgloba nije prikladna iz različitih razloga. Ovo je blaži postupak koji može poravnati zglob i ublažiti bol. Kosti područja zahvaćene reumatoidnim artritisom su spojene. Oni su sigurno fiksirani, pomažući u stabilizaciji zgloba.

Nepokretnost, nagnojenje, otok i bol su moguće komplikacije kod pacijenata kao rezultat operacije. Simptomatska terapija i postoperativno praćenje pomoći će da se nosi s njima.

Fizičke vežbe

Ako je operacija posljednja moguća opcija liječenja zglobova, tada fizikalna terapija postaje neophodna. Redovnim vježbanjem jačaju se mišići oko zglobova zahvaćenih reumatoidnim artritisom. A nelagodnost kod pacijenata vremenom prolazi. Bolovi u zglobovima, ako ih ima, preliminarno se uklanjaju.

Za početak se preporučuje šetnje - od pola sata do sat i po nekoliko puta tjedno. Postepeno će ovaj način postati norma, pacijentovi reumatoidni zglobovi će se prilagoditi. Tada možete početi sa intenzivnim treninzima.

Bitan! Ako nakon treninga postoji osjećaj jake boli ili nelagode, onda su opterećenja bila prevelika. Pacijent treba sljedeći put smanjiti njihov intenzitet ili dati tijelu više vremena da se navikne na njih.

Možete raditi nekoliko vrsta vježbi.

Sve ovo ublažava bol i pomaže zglobovima sa reumatoidnim artritisom da se bolje kreću:

1. Istezanje.
2. Fleksija i ekstenzija zglobova.
3. Kružne rotacije i ljuljanja.

Odvojite 20-30 minuta za trening 5 puta sedmično. Svaki dan možete podijeliti blok časova na male segmente od 5-10 minuta, praveći pauze od nekoliko sati između njih. Takođe povećajte intenzitet. Kada su bolesnikovi mišići slabi, teško im je odmah primiti veliko opterećenje. S vremenom hodanje i vježbanje postaju brži, intenzivniji.

Vodeni sportovi - plivanje, aerobik - pozitivno utiču na zglobove kod reumatoidnog artritisa. Joga je također predstavljena. Takve časove mnogi pacijenti aktivno koriste kao rehabilitaciju. Za njih je poželjno voditi iskusnog specijaliste-rehabilitologa.

Možda će vas zanimati sljedeći članak: Artritis koljena.

Dijeta

Samo ishrana neće izliječiti reumatoidni artritis. Ali jamči smanjenje upale zglobova i sprječava pojavu mnogih simptoma. Ne postoji posebna dijeta za pacijente sa reumatoidnim artritisom.

Može se jesti kod upale zglobova:

1. Povrće (beli kupus, prokulice, brokoli), spanać, blitva.
2. Voće i bobičasto voće (trešnje, maline, borovnice, šipak), agrumi (narandža, grejp).
3. Riba (haringa, losos, skuša, pastrmka) i riblje ulje.
4. Ekstradjevičansko maslinovo ulje.
5. Jaja.
6. Integralne žitarice.
7. Pasulj, pasulj, orasi.
8. Đumbir, kurkuma.
9. Obrano mlijeko.
10. Zeleni čaj.

Ne možete ulaziti u prehranu pacijenta kako ne biste izazvali recidiv reumatoidnog artritisa zglobova:

1. Crveno meso.
2. Mliječni proizvodi su bogati mastima.
3. Pasta.
4. Ulja - kukuruzno, suncokretovo, sojino.
5. Alkohol.

Količina soli koju konzumira pacijent s upalom zglobova ne smije prelaziti 1,5 grama dnevno. Treba smanjiti i šećer, jer izaziva upalu kod artritisa.

Kod reumatoidnog artritisa zabilježeno je značajno poboljšanje kod onih pacijenata koji su prešli na vegetarijansku ishranu. Ako je pacijent osjetljiv na gluten ili mliječne proizvode, tada liječnik može preporučiti paleo dijetu.

Međunarodni standardi za liječenje reumatoidnog artritisa

Reumatoidni artritis je postao široko rasprostranjen u posljednjih 10 godina. Svake godine broj slučajeva raste sa 3 na 4%. Da bi se smanjio broj komplikacija, namijenjen je međunarodni standard za liječenje reumatoidnog artritisa.

Ekstremiteti zahvaćeni reumatoidnim artritisom

Etiologija bolesti

Reumatoidni artritis se smatra sistemskom bolešću koja zahvata vezivno tkivo i vezivno tkivo potpornog tipa. Bolest nije u potpunosti shvaćena. Stručnjaci su postavili hipotezu o nasljednoj predispoziciji za patološko stanje.

Bolestima su sklonije žene nakon 45 godina. Od 10 slučajeva, samo jedna bolest pogađa muškarca. Patološki proces pogađa male zglobove stopala i šaka. Ako ne započnete pravovremeno liječenje reumatoidnog artritisa, dolazi do uništavanja vezivnog tkiva potpornog tipa. Pacijent može izgubiti radnu sposobnost, čak je moguć i invaliditet.

Ciljevi terapije

Liječenje reumatoidnog artritisa ima za cilj postizanje nekoliko ciljeva:

1. Smanjenje boli, otoka i drugih kliničkih manifestacija patologije.
2. Prevencija deformacije i razaranja koštanog i hrskavičnog tkiva, očuvanje funkcionalnih karakteristika zgloba, smanjenje vjerovatnoće invaliditeta, poboljšanje kvalitete života pacijenata.

Patološki proces karakteriziraju ozbiljne komplikacije. Stoga su terapijske mjere i dijagnostika dugo vremena izazivale rasprave na međunarodnim kongresima i kongresima specijalista. Zahvaljujući dugogodišnjem iskustvu i kvalifikacijama medicinskog osoblja, odobren je međunarodni protokol za liječenje reumatoidnog procesa, kao i dijagnostiku artritisa.

Samo lekar će postaviti tačnu dijagnozu i propisati efikasan tretman

Dijagnostičke studije

Ako trebate postaviti tačnu dijagnozu, morate uzeti u obzir simptome, pokazatelje analiza i instrumentalnih studija.

Kako bi pravilno uzeo u obzir znakove bolesti, Američki koledž reumatologa je 1987. godine izdao kriterije karakteristične za ovaj proces:

• znakovi upale - otok, bol, groznica na lokalnom nivou u 3 ili više zglobova;
• simetrija patološke lezije malih diartroza;
• pokreti su ograničeni, posebno nakon sat vremena buđenja;
• zahvaćeni su zglobovi šake;
• blizu diartroze, uočljivi su reumatoidni čvorovi;
• reumatoidni faktor je otkriven u krvnoj plazmi bez fibrinogena;
• karakteristični znaci - sužavanje jaza diartroza, erozija, u uznapredovaloj fazi - ankiloza.

Standardi za dijagnozu reumatoidnog artritisa predviđaju postavljanje dijagnoze uz prisustvo najmanje 4 tačke protokola. Ova skala vam omogućava da dijagnosticirate vrstu bolesti - seropozitivnu ili seronegativnu. Određuje se prisustvom ili odsustvom ACCP ili reumatoidnog faktora u krvi.

U standarde za dijagnosticiranje artritisa uključeni su i laboratorijski testovi:

1. Opšti test krvi. Reumatoidni artritis karakteriše visok nivo ESR, kao i C-reaktivni protein, neutropenija.
2. Opća analiza urina. Pokazatelji ne smiju ići dalje od norme.
3. Biohemija krvi. Studija vam omogućava da dobijete točne informacije o stanju bubrega i jetre, jer na njih može utjecati patološki proces.
4. Reumatoidni faktor (RF) i ACCP. Oni su karakteristični pokazatelji patološkog procesa. Ali njihovo odsustvo ne znači da je pacijent zdrav.
5. Rendgen u direktnoj projekciji.
6. Da bi se utvrdile kontraindikacije za upotrebu lijekova, provodi se diferencijalna dijagnoza.
7. Fluorografski pregled grudnog koša.

Glavni simptomi reaktivnog artritisa

U 2010. godini razvijeno je nekoliko indikatora za dijagnosticiranje artritisa. Svakom kriterijumu se dodeljuje bod. Anketu provodi samo ljekar. Ako je nakon ankete rezultat 6 ili veći, međunarodni standardi vam omogućavaju da potvrdite dijagnozu.

Liječenje reumatoidnog artritisa treba biti sveobuhvatno. Što se ranije terapijske mjere započnu, manja je vjerovatnoća pojave komplikacija i uništenja diartroze. Pacijentu je kontraindicirano konzumiranje alkoholnih pića, pušenje. Preporučuje se izbjegavanje stresnih situacija, hipotermije. Fizikalna terapija je obavezna. Vježbe se biraju za svakog pacijenta posebno. Preporučuje se nošenje lučnih nosača, posebnih udlaga.

Standardni tretman

U medicinskoj praksi primjenjuju se standardi za liječenje artritisa od kojih je moguće odstupiti samo ako pacijent ima kontraindikacije. Međunarodna zajednica ljekara za liječenje bolesti koristi:

• protuupalni lijekovi bez steroida;
• glukokortikosteroidi;
• osnovni protuupalni lijekovi.

Ove grupe lijekova uklanjaju bol, upalu i sprječavaju destruktivne procese u hrskavici.

Protuupalni lijekovi bez steroida

Lijekovi smanjuju i potpuno zaustavljaju bol. Svi lekovi se mogu kupiti u apoteci bez lekarskog recepta. Ali u poodmakloj fazi i sa izraženim patološkim procesom, ovi lijekovi su niske efikasnosti.

Ne preporučuje se upotreba lijekova za gastritis, peptički ulkus ili duodenitis. Zbog djelovanja na gastrointestinalnu sluznicu koriste se selektivni protuupalni lijekovi bez steroida - nimesulid, meloksikam.

Meloksikam je nesteroidni protuupalni lijek iz grupe oksikama.

Osnovni protuupalni lijekovi

Oni su glavna grupa lijekova za liječenje bolesti. U nedostatku kontraindikacija, propisuje se nakon razjašnjenja dijagnoze.

• utiču na mehanizam razvoja bolesti;
• spriječiti uništavanje tkiva hrskavice i kostiju diartroze;
• osigurati stabilnu remisiju;
• klinički učinak je uočljiv nakon mjesečnog kursa uzimanja lijeka.

Klasifikacija osnovnih protuupalnih lijekova (DMARDs):

1. Po poreklu - sintetičko i biološko poreklo.
2. Po upotrebi - I i II serije.

I serija BPVS, ako nema kontraindikacija, propisuje se odmah po postavljanju dijagnoze. Lijekovi se smatraju najefikasnijim i pacijenti ih lako podnose. To su Arava, Metotreksat i Sulfasalazin.

"Metotreksat" se smatra "zlatnim standardom" u liječenju bolesti. Uklanja natečenost, djeluje imunosupresivno. Uz alergiju na jednu od komponenti, smanjen broj leukocita i trombocita, trudnoću, zatajenje bubrega i jetre, kontraindicirana je za upotrebu. Početna dnevna doza je individualna i varira između 7,5-25 mg. Zatim se postepeno povećava sve dok se ne postigne pozitivan učinak ili se pojave simptomi netolerancije na komponente. Dostupan u obliku tableta ili injekcija. Liječnik propisuje injekcije pacijentima s patologijama gastrointestinalnog trakta. Terapija metotreksatom treba biti dopunjena vitaminom B9 (u dozi od najmanje 5 mg).

Leflunomid je antireumatski lijek koji modificira bolest i koristi se za liječenje reumatoidnog artritisa i psorijatičnog artritisa.

Arava ili Leflunomid. Prva 3 dana uzimajte 100 mg, a zatim se doza smanjuje na 20 mg dnevno. Lijek je kontraindiciran u slučaju trudnoće i prekomjerne osjetljivosti na komponente. Omogućava stabilnu remisiju tokom dužeg vremenskog perioda.

"Sulfsalazin". Ima visoku efikasnost na početku razvoja bolesti. Kontraindicirano kod dojenja, anemije, zatajenja jetre i bubrega, trudnoće, individualne netolerancije na komponente.

II linija DMARD - preparati zlata u obliku injekcija. Pribjegava se u slučaju neučinkovitosti ili netolerancije lijekova prve linije.

Negativne posljedice osnovnog tretmana:

• oštećenje probavnog trakta;
• kožni osip i svrab;
• krvni pritisak je povećan;
• natečenost;
• smanjenje otpornosti organizma na infekcije.

Stoga terapijske mjere treba propisati samo ljekar.

Prije početka liječenja potrebno je konsultovati reumatologa

Glukokortikosteroidi

To uključuje hormone koje proizvodi korteks nadbubrežne žlijezde. Glukokortikosteroidi uklanjaju upalu u kratkom vremenskom periodu. Brzo ublažavanje bolova i otoka. Zbog sistemske upotrebe karakteriziraju ih mnoge negativne posljedice. Da bi se neželjeni efekti smanjili, kortikosteroidi se ubrizgavaju u zglob. Ali takva terapija se koristi samo u egzacerbaciji.

Ne koriste se samostalno, jer smanjuju kliničke manifestacije, a ne eliminišu uzrok bolesti. Koristi se u kombinaciji sa BPVS.

Rane dijagnostičke mjere će omogućiti pravovremeni početak terapijskih mjera. To će pomoći u sprečavanju destruktivnih procesa i napredovanja bolesti. Standardi za liječenje reumatoidnog artritisa omogućavaju korištenje dugogodišnjeg iskustva međunarodno kvalifikovanih stručnjaka kako bi se terapija učinila efikasnom.

Reumatoidni artritis je sistemski hronični oblik upale zglobova, u kojem imuni sistem uništava ne samo sinovijalnu membranu, već i druga vezivna tkiva (uključujući unutrašnje organe). Kod žena se javlja 3 puta češće, a pogađa i do 5% populacije nakon 60 godina.

Liječenje bolesti je složeno i gotovo uvijek doživotno, a svaki liječnik bira terapijski režim na osnovu kliničkih preporuka koje su općenito prihvaćene od strane liječnika.

Za početak ćemo ukratko govoriti o tome kako se standard provodi i koje dodatne metode pregleda pomažu u postavljanju točne dijagnoze.

Laboratorijski testovi

Reumatolog, ako se sumnja na RA, propisuje studije:

• krv i urin (opći klinički);
• izmet za skrivenu krv;
• na aktivnost jetrenih enzima (ALT i AST);
• za prisustvo C-reaktivnog proteina (skraćeno CRP) i reumatoidnog faktora (skraćeno RF);
• na nivou ACCP;
• biohemijski test krvi (određivanje ukupnog proteina, uree, triglicerida, holesterola, bilirubina, kreatinina, glukoze);
• mikroreakcija krvi (reakcija precipitacije) za otkrivanje sifilisa.

Ako se pacijent prvi put javlja, tada se vrši i pregled na prisustvo genitalnih infekcija imunoenzimskim testom (ELISA) - klamidija, trihomonijaza, gonoreja. Liječite identificirane spolno prenosive bolesti prije propisivanja terapije artritisa.

Dodatno, tokom boravka u bolnici, rade testove na hepatitis, HIV infekciju, svakodnevnu proteinuriju i biopsiju na poremećaj metabolizma proteina (amiloidoza).

istraživanje hardvera

Od instrumentalnih metoda u dijagnostici i praćenju toka RA koriste se sljedeće:

• radiografija šake svake godine, karličnih zglobova i drugih zglobova prema indikacijama;
• FGDS (fibrogastroduodenoskopija) - pregled sluznice crijeva i želuca;
• Ultrazvuk bubrega i abdominalnih organa;
• rendgenski snimak grudnog koša;

Dodatno, mogu propisati prolaz ECHO-KG, kompjuterizovanu tomografiju grudnog koša.

Dijagnostički kriteriji Američke lige reumatologa

Općenito su prihvaćeni i koriste ih liječnici svih zemalja:

• oštećenje tri ili više zglobova;
• ukočenost ujutro;
• simetrična upala zglobova;
• oštećenje ruku;
• povišeni nivoi RF u krvi;
• prisustvo potkožnih reumatoidnih čvorova;
• promjene na rendgenskom snimku - osteoporoza kostiju u blizini zglobova, prisutnost cista, erozija.

Za postavljanje dijagnoze moraju biti ispunjena najmanje 4 od 7 navedenih kriterija.

Ekstraartikularne manifestacije

Također je potrebno obratiti pažnju na promjene izvan zglobova koje često signaliziraju aktivan razvoj reumatoidnog artritisa:

• Slabost, umor, gubitak težine, subfebrilna temperatura (mogu se javiti već u ranim fazama).
• Sa strane srca i krvnih sudova: vaskulitis, ateroskleroza, perikarditis, granulomatoza zalistaka.
• Potkožni čvorići, blaga nekroza tkiva u blizini nokatnog ležišta, zadebljanje kože.
• Sa strane očiju: skleritis, ulcerozna keratopatija, keratokonjunktivitis, skleromalacija.
• Oštećenje nervnog tkiva: mijelitis cervikalne regije, neuropatija, mononeuritis.
• Nefritis, amiloidoza, bubrežni vaskulitis.
• Anemija, neutropenija, trombocitoza.

Kod teških zaraznih bolesti i oštećenja srca, prognoza reumatoidnog artritisa je značajno pogoršana.

Reumatoidni artritis je neizlječiv. Stoga je glavni cilj liječenja postizanje potpune remisije ili barem smanjenje učestalosti recidiva.

Opća taktika liječenja lijekovima

Režim liječenja RA lijekova temelji se na nekoliko pravila. Prvo, što se prije počne sa upotrebom osnovnih lijekova (DMARD), to će liječenje biti uspješnije.

Moraju se uzeti u obzir faktori nepovoljnog razvoja bolesti - povećanje brzine sedimentacije eritrocita i C-reaktivnog proteina, visoke RF vrijednosti i brzo razaranje zglobova. U takvim situacijama lijek izbora je citostatik Metotreksat. Započinje sa 7,5 mg/tjedno, povećavajući se na 25 mg/tjedno tokom 3 mjeseca.

Bitan! Aktivnost liječenja bazičnim lijekovima trebala bi biti posebno visoka ako je od prvih simptoma do početka terapije prošlo više od šest mjeseci.

Konačno, efikasnost terapijskih mjera se procjenjuje kroz sistematske laboratorijske i instrumentalne studije. Liječenje bolesnika s RA treba biti što individualnije, a po potrebi se uključuju specijalisti drugih profila.

Terapija bez lijekova

Osim lijekova, od velike su važnosti i pomoćne metode liječenja. Prije svega, ovo je fizioterapija:

• izlaganje laseru;
• termičke procedure (aplikacije glinom, parafinom, ozokeritom, grijanje solju, specijalni uređaji);
• krioterapija za ublažavanje boli;
• elektroforeza s lijekovima;
• ultrazvuk.

• odmor u krevetu i hospitalizacija;
• uzimanje penicilinskih antibiotika u trajanju od 14 dana;
• protuupalni lijekovi (GCS prednizolon do 40 mg dnevno u tabletama; ako počnete da ga uzimate u prvim danima bolesti, mogu se izbjeći bolesti srca);
• ako je izražen bol u zglobovima, tada se dodatno koriste NSAIL;
• u nedostatku efekta GCS-a, propisuju se slabi imunosupresivi (Delagil, Plaquenil).

Akutni reumatizam se leči najmanje 8 nedelja, subakutni - 2 puta duže.

Juvenilni reumatoidni artritis u djece: liječenje sistemskog oblika

Raznolikost sistema ima karakteristične karakteristike:

• javlja se prije 16. godine;
• kronično oštećenje zglobova;
• dvonedeljna groznica;
• splenomegalija (uvećana slezena) i/ili hepatomegalija (uvećana jetra);
• prolazni eritematozni osip;
• limfadenopatija.

Standardna terapija nije uvijek efikasna u sistemskom obliku JA. Uključuje NSAIL, intravensku infuziju imunoglobulina, oralne kortikosteroide i citostatike. Danas liječnici traže nove tretmane za takav artritis, a biološki agensi, posebno Actemra (Tocilizumab), postali su efikasno rješenje problema. Prema studijama, pozitivan rezultat terapije uočen je kod 98% pacijenata (prema Ruskom medicinskom časopisu br. 30 od 13.11.2012.).

Koristan video

O komplikacijama reumatoidnog artritisa liječnici govore u programu "O najvažnijim".

Zaključak

Reumatoidni artritis zahtijeva dugotrajno liječenje i pažljiv odabir lijekova. Osnovu terapije čine osnovni lijekovi, NSAIL, glukokortikosteroidi i po potrebi biološki lijekovi. Režim liječenja odabire isključivo specijalista u skladu s općeprihvaćenim kliničkim smjernicama.

Polimorfni osip
Kod juvenilnog artritisa, osip se pojavljuje na vrhuncu groznice. Tada se može periodično pojaviti i nestati. Međutim, to nije praćeno svrabom ili drugim neugodnim osjećajima. Priroda osipa može biti vrlo raznolika.

Osip kod juvenilnog reumatoidnog artritisa je sljedećih tipova:

• mrljasti osip;
• osip u obliku urtikarije;
• hemoragični osip;
• papularni osip.

Oštećenje bubrega
Oštećenje bubrega može biti na nivou različitih struktura, ali se najčešće razvija amiloidoza. Kod amiloidoze, mutirani protein koji se zove amiloid nakuplja se u parenhima bubrega. U zdravom organizmu ovaj protein ne postoji, ali nastaje tokom dugotrajnih, hroničnih bolesti. Amiloidoza bubrega teče vrlo sporo, ali neizbježno dovodi do zatajenja bubrega. Manifestuje se edemom, proteinima u urinu, nakupljanjem metaboličkih produkata u organizmu ( npr. urea).

Otkazivanje Srca
Kod juvenilnog reumatoidnog artritisa mogu biti zahvaćeni i srčani mišić i membrane koje pokrivaju srce. U prvom slučaju, bolest se odvija u obliku miokarditisa. Miokarditis je praćen slabošću i inferiornošću srčane aktivnosti. Srce, koje normalno funkcionira kao pumpa u tijelu ( pumpa krv po cijelom tijelu), u ovom slučaju, nije u stanju da obezbijedi kiseonik cijelom tijelu. Djeca se žale na slabost, otežano disanje, umor.
Takođe, kod reumatoidnog artritisa perikard može biti oštećen i razvojem perikarditisa. Uključenost u patološki proces srčanog mišića i perikarda naziva se mioperikarditis.

Povreda pluća
Oštećenje pluća može se javiti u obliku sklerozirajućeg alveolitisa ili pleuritisa. U prvom slučaju, zidovi alveola su zamijenjeni vezivnim tkivom. Kao rezultat, smanjuje se elastičnost alveola i samog plućnog tkiva. U slučaju pleuritisa, izljev se nakuplja u pleuralnoj šupljini ( inflamatorna tečnost), koji postepeno komprimira pluća. I u prvom i u drugom slučaju, glavni simptom je kratak dah.

Hepatolienalni sindrom
Hepatolienalni sindrom karakterizira povećanje jetre i slezene. Češće je samo jetra uvećana ( hepatomegalija), što se manifestuje tupim bolom u desnom hipohondrijumu. Ako se i slezena poveća ( splenomegalija), tada se bol javlja i na lijevoj strani. Međutim, kod male djece svaki bol u trbuhu je lokaliziran oko pupka. Stoga je moguće identificirati povećanu jetru i slezinu samo tokom liječničkog pregleda tokom palpacije.

Limfadenopatija
Limfadenopatija se naziva uvećani limfni čvorovi. Povećavaju se oni čvorovi koji su lokalizirani u blizini upaljenog zgloba. Ako su zahvaćeni temporomandibularni zglobovi, tada se povećavaju cervikalni i submandibularni čvorovi; ako zglob koljena - onda poplitealni čvorovi. Dakle, limfadenopatija je reaktivna, a ne specifična.

Juvenilni reumatoidni artritis može se pojaviti na nekoliko načina:

• oligoartikularna varijanta- sa oštećenjem dva - tri, ali ne više od četiri zgloba;
• poliartikularna varijanta- sa oštećenjem više od četiri zgloba;
• varijanta sistema- sa oštećenjem unutrašnjih organa i zglobova.

Prva opcija čini 50 posto slučajeva, druga opcija čini 30 posto, a treća opcija čini 20 posto.

Koji su prvi simptomi reumatoidnog artritisa?

Prvi simptomi reumatoidnog artritisa su vrlo raznoliki. U oko 60 posto slučajeva bolest počinje postepeno, pojavom znakova opće intoksikacije organizma i pojačanjem glavnih simptoma tijekom nekoliko mjeseci. Kod 30-40 posto pacijenata, početni simptomi reumatoidnog artritisa ograničeni su na lokalne znakove upale zglobova.
Svi početni simptomi reumatoidnog artritisa mogu se podijeliti u tri glavne grupe.

Prvi simptomi reumatoidnog artritisa su:

• simptomi opće intoksikacije tijela;
• simptomi lezija zglobova;
• simptomi ekstraartikularnih lezija.

Simptomi opće intoksikacije tijela
Zbog dugotrajnog upalnog procesa u tijelu, zaštitne barijere i sistemi su iscrpljeni. Tijelo slabi, a javljaju se znaci opće intoksikacije produktima raspadanja upalnih reakcija.

Simptomi opće intoksikacije tijela kod reumatoidnog artritisa su:

• opšti umor;
• slabost u cijelom tijelu;
• slabost;
• bolovi u svim zglobovima i kostima;
• bolna bol u mišićima, koja može trajati dugo vremena;
• bljedilo kože lica i udova;
• hladne ruke i stopala;
• znojenje dlanova i stopala;
• smanjen ili gubitak apetita;
• gubitak težine;
• povišena tjelesna temperatura do 37,5 - 38 stepeni;
• zimica;
• povećanje perifernih limfnih čvorova.

Simptomi intoksikacije pojavljuju se s određenom učestalošću. Stupanj njihove manifestacije direktno ovisi o općem stanju pacijentovog tijela. S pogoršanjem kroničnih bolesti ili smanjenjem imuniteta, ovi simptomi se povećavaju.

Simptomi lezija zglobova
Glavne manifestacije reumatoidnog artritisa su oštećenje zglobova. U početnoj fazi bolesti, zglobni simptomi su uzrokovani aktivnim upalnim procesom u zglobovima i nastalim periartikularnim ( periartikularno) edem.

Prvi simptomi zglobnih lezija kod reumatoidnog artritisa su:

• jutarnja ukočenost;
• smanjenje opsega pokreta.

Artritis
Artritis je upala svih tkiva koja formiraju i okružuju zglob.
Zglobovi zahvaćeni reumatoidnim artritisom razlikuju se po lokaciji i broju.

Zglobne lezije kod reumatoidnog artritisa

Kriterijum	Opcije	Kratko objašnjenje
U zavisnosti od broja zahvaćenih zglobova	monoartritis	zahvaćen je samo jedan zglob.
	oligoartritis	zahvaćena su dva ili tri zgloba.
	poliartritis	zahvaćeno više od četiri zgloba.
Po simetriji	simetrični artritis	zahvaćen je isti zglob na desnoj i lijevoj strani tijela.
	asimetrični artritis	nema oštećenja suprotnog zgloba.
Zahvaćeni zglobovi	veliki zglobovi ekstremiteta	kolenski zglob; zglob kuka; skočni zglob; rameni zglob; lakat zglob; zglob zgloba.
	malih zglobova udova	proksimalni interfalangealni zglobovi; metakarpofalangealni zglobovi; metatarzofalangealnih zglobova.

Kod više od 65 posto pacijenata početak bolesti se manifestuje poliartritisom. Obično je simetričan i obavija se oko malih zglobova prstiju na rukama i nogama.
Artritis karakterizira niz lokalnih nespecifičnih simptoma.

Nespecifični simptomi upale zglobova kod reumatoidnog artritisa su:

• bol u zglobovima pri palpaciji osjećaj);
• oticanje zgloba i tetiva vezanih za njega;
• povećanje lokalne temperature;
• ponekad blago crvenilo kože oko zgloba.

jutarnja ukočenost
Jutarnja ukočenost javlja se u prvim minutama nakon buđenja i traje do 1-2 sata ili više. Nakon dužeg mirovanja u zglobovima se nakuplja upalna tekućina zbog čega se povećava periartikularni edem. Pokreti u zahvaćenim zglobovima su ograničeni i uzrokuju jak bol. Neki oboljeli upoređuju jutarnju ukočenost sa "osećajem utrnulosti", "uskim rukavicama" ili "uskim korzetom".

Bol u zglobovima
Bol u zglobovima kod reumatoidnog artritisa je konstantan, bolan. Malo fizičko opterećenje, pa čak i obični pokreti u zglobovima uzrokuju pojačanu bol. Nakon zagrijavanja ili do kraja radnog dana, bol se smanjuje. Olakšanje traje ne više od 3-4 sata, nakon čega se bol ponovo pojačava. Kako bi smanjio bol, pacijent nehotice drži zahvaćeni zglob u savijenom položaju.

Smanjen opseg pokreta
Zbog periartikularnog edema i bolova u upaljenim zglobovima smanjuje se opseg pokreta. To je posebno vidljivo kod poraza metakarpofalangealnih i interfalangealnih zglobova šaka. Pacijenti sa reumatoidnim artritisom imaju poteškoća s finom motorikom ruku. Postaje im teško zakopčati dugmad, uvući iglu i držati male predmete.

Simptomi ekstraartikularnih lezija
Obično se kod reumatoidnog artritisa simptomi ekstraartikularnih lezija javljaju u kasnijim stadijumima bolesti. Međutim, neki od njih se mogu uočiti zajedno s prvim zglobnim simptomima.

Simptomi ekstraartikularnih lezija koji se mogu pojaviti u ranoj fazi bolesti su:

• potkožni noduli;
• oštećenje mišića;
• vaskulitis ( vaskularna upala) koža.

potkožni čvorići
Kod reumatoidnog artritisa u zahvaćenim zglobovima se nalaze potkožni čvorići. To su male zaobljene formacije guste konzistencije. Najčešće se čvorovi nalaze na ekstenzornoj površini lakta, šake i na Ahilovoj tetivi. Ne izazivaju nikakav bol.

Oštećenje mišića
Slabost mišića često je jedan od prvih simptoma reumatoidnog artritisa. Mišići u blizini upaljenih zglobova atrofiraju i smanjuju se u veličini.

Vaskulitis kože
Kožni vaskulitis se javlja u distalnim područjima ruku i nogu. Na noktima i vrhovima prstiju mogu se vidjeti mnoge smeđe tačke.
Reumatoidni artritis, koji debituje oštećenjem zglobova donjih ekstremiteta, ponekad je praćen teškim vaskulitisom u vidu kožnih čireva na nogama.

Koje su faze reumatoidnog artritisa?

Postoji nekoliko faza reumatoidnog artritisa. Dakle, postoje klinički i radiološki stadijumi ove bolesti.

Klinički stadijumi reumatoidnog artritisa su:

• prva faza- manifestira se oticanjem sinovijalne vrećice zgloba, što uzrokuje bol, lokalnu temperaturu i otok u blizini zgloba;
• druga faza- stanice sinovijalne membrane pod utjecajem upalnih enzima počinju se dijeliti, što dovodi do zbijanja zglobne vrećice;
• treća faza- deformitet zgloba ili zglobova) i gubitak pokretljivosti.

Sljedeći klinički stadijumi reumatoidnog artritisa razlikuju se po vremenu:

• Rana faza traje prvih šest meseci. U ovoj fazi nema glavnih simptoma bolesti, ali se manifestuje periodičnom povišenom temperaturom i limfadenopatijom.
• Proširena faza– traje od šest mjeseci do dvije godine. Karakteriziraju ga opsežne kliničke manifestacije - pojavljuju se otekline i bolovi u zglobovima, primjećuju se promjene u nekim unutrašnjim organima.
• kasna faza- dvije godine ili više od početka bolesti. Počinju se razvijati komplikacije.

Postoje sljedeće rendgenske faze reumatoidnog artritisa:

• Stadij ranih radioloških promjena- karakterizira zbijanje mekih tkiva i razvoj periartikularne osteoporoze. Na rendgenskom filmu to izgleda kao povećana transparentnost kosti.
• Stadij umjerenih radioloških promjena- karakterizira povećanje osteoporoze i dodavanje cističnih formacija u tubularnim kostima. Takođe u ovoj fazi zglobni prostor počinje da se sužava.
• Stadij izraženih radioloških promjena- manifestuje se prisustvom destruktivnih promena. Karakteristika ove faze je pojava deformiteta, dislokacija i subluksacija u upaljenim zglobovima.
• Stadijum ankiloze- sastoji se u razvoju koštanih izraslina ( ankiloza) u zglobovima, obično u zglobovima zapešća.

Koje su vrste reumatoidnog artritisa?

Prema broju zglobova uključenih u patološki proces i prisutnosti reumatoidnog faktora, razlikuje se nekoliko tipova reumatoidnog artritisa.

Vrste reumatoidnog artritisa su:

• poliartritis- istovremeno oštećenje više od četiri zgloba;
• oligoartritis- istovremena upala 2 - 3 zgloba, maksimalno - 4;
• monoartritis- upala jednog zgloba.

Svaka od ovih vrsta može biti i seropozitivna i seronegativna. U prvom slučaju reumatoidni faktor je prisutan u serumu, u drugom je odsutan.
Postoje i specifični oblici reumatoidnog artritisa. To su Feltyjev sindrom i Stillova bolest.

Feltyjev sindrom
Feltyjev sindrom je posebna varijanta reumatoidnog artritisa, koju karakterizira oštećenje i zglobova i unutrašnjih organa. Manifestuje se teškim oštećenjem zglobova, povećanjem jetre i slezene, kao i upalom krvnih sudova ( vaskulitis). Feltyjev sindrom je posebno težak zbog prisutnosti takvog simptoma kao što je neutropenija. Kod neutropenije dolazi do smanjenja bijelih krvnih stanica, zbog čega postoji stalni rizik od infektivnih komplikacija.

Stillova bolest
Kod Stillove bolesti, artritis je praćen periodičnom temperaturom i osipom. Temperatura se kreće između 37 - 37,2 stepena. U isto vrijeme, periodično se pojavljuje i nestaje, odnosno ponavlja se. Osip u Stillovoj bolesti je pegav ili papularan. Reumatoidni faktor je negativan.

Druga varijanta reumatoidnog artritisa je juvenilni reumatoidni artritis. Ova vrsta artritisa javlja se kod djece i adolescenata mlađih od 16 godina. Karakteriziraju ga i zglobne i vanzglobne manifestacije. Od ekstraartikularnih simptoma češći su keratokonjunktivitis, skleritis, reumatoidni čvorovi, perikarditis i neuropatije. Djeca s juvenilnim artritisom često zaostaju u fizičkom razvoju.

Koji su stepeni aktivnosti reumatoidnog artritisa?

Kod reumatoidnog artritisa postoji niska, umjerena i visoka aktivnost. Da bi se to odredilo, koriste se različiti indeksi i metode. Do danas, najčešće korištena metoda je Evropska antireumatska liga, koja je predložila korištenje DAS indeksa. Da bi se izračunao ovaj indeks, moraju se koristiti određeni parametri.

Komponente DAS indeksa su:

• opće stanje pacijenta prema vizualnoj analognoj skali;
• broj otečenih zglobova;
• broj bolnih zglobova prema RICHIE indeksu;
• ESR ( ).

DAS indeks se koristi ne samo za procjenu aktivnosti upalnog procesa, već i za procjenu učinkovitosti liječenja. Međutim, njegov nedostatak je složenost oduzimanja i potreba za dodatnim analizama. Stoga, u svakodnevnoj praksi, liječnici često ne pribjegavaju njegovoj upotrebi.

Postoji sljedeća interpretacija DAS indeksa:

• niska aktivnost na DAS manja od 2,4;
• umjerena aktivnost na DAS-u od 2,4 do 3,7;
• visoka aktivnost sa DAS od 3,7 ili više.

Vrijednost DAS indeksa je nekonstantan parametar. Može se smanjiti ili povećati u zavisnosti od perioda bolesti i liječenja. Dakle, ako je preduzeto efikasno lečenje, onda bolest ide u remisiju. Remisija reumatoidnog artritisa odgovara DAS manjem od 1,6.

Aktivnost reumatoidnog artritisa također se može procijeniti Larsenovom metodom. Ovo je rendgenska metoda koja uzima u obzir prisutnost i dubinu destruktivnih promjena. Larsen je identifikovao šest stepeni promene - od 0 ( norma) do 6 ( stepen izraženih destruktivnih promena). Relevantan je i HAQ indikator, koji uzima u obzir stepen funkcionalnih promjena.

U svakodnevnoj praksi liječnik se češće vodi funkcionalnim časovima. Funkcionalne klase odražavaju i stepen aktivnosti patološkog procesa i njegovu povezanost sa svakodnevnim aktivnostima pacijenta.

Postoje sljedeće funkcionalne klase reumatoidnog artritisa:

• 1 klasa- svi pokreti u svim zglobovima su očuvani bez ograničenja;
• Razred 2– pokretljivost je očuvana pri obavljanju svakodnevnih opterećenja;
• 3. razred– mogućnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti je ograničena;
• 4. razred- Nemogućnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti.

Koje testove treba uraditi za reumatoidni artritis?

Kod reumatoidnog artritisa potrebno je poduzeti niz testova koji pomažu u pravilnoj dijagnostici bolesti, utvrđivanju u kojoj je fazi, a također i procjeni efikasnosti liječenja.

Među laboratorijskim pretragama koje se propisuju za reumatoidni artritis mogu se izdvojiti dvije glavne grupe:

• standardne analize;
• specifične krvne pretrage.

Standardne analize
Postoji mala lista standardnih testova koji se moraju poduzeti za reumatoidni artritis. Rezultati ovih testova mogu ukazivati ​​na razvoj upalnih reakcija u organizmu i stepen njihove ozbiljnosti. Zahvaljujući standardnim testovima može se utvrditi težina i stadij bolesti.

Standardni testovi za reumatoidni artritis su:

• hemoleukogram ( opšta analiza krvi);
• ESR ( brzina sedimentacije eritrocita);
• test krvi za C-reaktivni protein;
• otkrivanje reumatoidnog faktora.

Hemoleukogram
Kod reumatoidnog artritisa na hemoleukogramu se nalazi izmijenjen omjer i količina ćelijskih elemenata krvi.

Patološke promjene na hemoleukogramu kod reumatoidnog artritisa

Ćelijski elementi	Promjene
Leukociti (bijelih krvnih zrnaca)	broj se povećava (leukocitoza)	više od 9 hiljada ćelija po mililitru krvi
Neutrofili (posebna vrsta bijelih krvnih zrnaca)	moguće je smanjiti broj (neutropenija)	manje od 48 posto ukupnih bijelih krvnih zrnaca
trombociti (ćelije koje su uključene u zgrušavanje krvi)	moguće je smanjiti broj (trombocitopenija).	više od 320 hiljada ćelija po mililitru krvi
Hemoglobin (glavni sastojak crvenih krvnih zrnaca)	koncentracija se smanjuje (anemija)	manje od 120 grama po litri krvi

Tipično, blaga leukocitoza i blaga anemija se vide kod reumatoidnog artritisa. Što je reumatoidni artritis akutniji i teži, to je veći broj leukocita u krvi.
U posebno teškom toku bolesti, kada upalni proces zahvaća slezenu, primjećuje se neutropenija i trombocitopenija.

ESR
Kod reumatoidnog artritisa ispituje se brzina sedimentacije eritrocita na dnu epruvete. Aktivni upalni proces uzrokuje povećanje ove stope za više od 15 milimetara na sat. Adekvatnim liječenjem i regresijom bolesti smanjuje se brzina sedimentacije eritrocita.

Hemija krvi
Biohemijski test krvi se radi kako bi se otkrilo povećanje sinteze proteina, što ukazuje na aktivnu fazu upale.

Glavne patološke promjene u biohemijskom testu krvi kod reumatoidnog artritisa

Biohemijske supstance krvi	Promjene	Numerički ekvivalent promjena
fibrinogen	diže se	više od 4 grama po litri
Haptoglobin	diže se	više od 3,03 grama po litri
Sijalne kiseline	diže se	više od 2,33 milimola po litru
Gama globulini	diže se	više od 25% ukupnog broja globulina ( više od 16 grama po litri krvi)

Opća analiza urina
U početnim fazama reumatoidnog artritisa, opći test urina ostaje nepromijenjen dugo vremena. U teškom toku bolesti, upalni proces zahvaća bubrežno tkivo i narušava funkciju bubrega u cjelini. U opštoj analizi urina nalaze se eritrociti ( mikrohematurija), leukociti ( leukociturija) i epitelnih ćelija bubrega. Takođe, do 3 grama proteina se detektuje u urinu ( vjeverica) po litru. S razvojem zatajenja bubrega, bilježi se smanjenje ukupnog volumena urina za manje od 400 mililitara dnevno.

Krvni test na C-reaktivni protein
Kod reumatoidnog artritisa potreban je test krvi za otkrivanje C-reaktivnog proteina. Ovaj protein se aktivno proizvodi u prvih 24-48 sati od početka upalnog procesa. Količina C-reaktivnog proteina u krvi ukazuje na ozbiljnost upale i rizik od progresije bolesti. Kod reumatoidnog artritisa, količina C-reaktivnog proteina je veća od 5 miligrama po litri krvi.

Identifikacija reumatoidnog faktora.
Više od 75 posto pacijenata sa reumatoidnim artritisom ima pozitivnu reakciju na reumatoidni faktor. Usred njegove bolesti, njegove zasluge ( nivoa) povećanje sa 1:32.

Reumatoidni faktor je poseban imunološki kompleks koji se formira u organizmu tokom teških inflamatornih reakcija. Tokom upale oštećuju se limfociti ( imune krvne ćelije) koji nastavljaju da sintetiziraju imune proteine. Tijelo uzima ove proteine ​​kao strane čestice i protiv njih proizvodi reumatoidni faktor.

Specifične pretrage krvi
Specifične pretrage krvi koje se propisuju za reumatoidni artritis ukazuju na prisustvo specifičnih markera bolesti.

Specifični testovi krvi su:

• detekcija antitela na ciklički citrulin peptid ( anti-SSR);
• otkrivanje antitijela na modificirani citrulinirani vimentin ( anti-MCV).

Detekcija antitijela na ciklički citrulin peptid
Detekcija antitijela na ciklički citrulin peptid je visoko specifičan rani test za dijagnozu reumatoidnog artritisa. Specifičnost ovog testa je 97 do 98 procenata.
Citrulin je posebna proteinska supstanca koja nastaje tokom upalnih reakcija. Posebno mnogo citrulina se sintetiše u oštećenim ćelijama hrskavice. Proteine ​​oštećenih ćelija imuni sistem organizma percipira kao strane. Protiv njih se proizvode specifična antitijela, nazvana anti-CCP antitijela.
Što je veći titar antitijela na CCP, to je veća težina oštećenja hrskavice.

Određivanje antitijela na modificirani citrulinirani vimentin
Antitijela na modificirani citrulinirani vimentin smatraju se najspecifičnijim markerima u dijagnostici i praćenju reumatoidnog artritisa.
Pod djelovanjem različitih upalnih enzima u oštećenim stanicama, osim citrulina, sintetizira se još jedan poseban protein - modificirani citrulinirani vimentin. Najveća koncentracija ove supstance nalazi se u sinovijalnoj ( articular) tečnosti. Imuni sistem organizma proizvodi veliki broj antitela na MVC, koja se mogu naći u perifernoj krvi.

Anti-MCV test može dijagnosticirati reumatoidni artritis sa 99 do 100 posto tačnosti.

Šta je sistemski reumatoidni artritis?

Sistemski reumatoidni artritis je varijanta reumatoidnog artritisa koji se javlja sa sistemskim ( ili vanzglobno) manifestacije. Uz ovu patologiju, vanzglobne manifestacije mogu dominirati u klinici bolesti i potisnuti zglobne simptome u drugi plan.

Svaki organ ili organski sistem može biti pogođen.

Sistemske manifestacije reumatoidnog artritisa su:

• iz kardiovaskularnog sistema- miokarditis, perikarditis, mioperikarditis, vaskulitis, u rijetkim slučajevima, granulomatozne lezije zalistaka;
• iz respiratornog sistema- Kaplanov sindrom prisustvo reumatoidnih čvorova u plućima), bronhiolitis, oštećenje intersticijuma pluća;
• iz nervnog sistema- neuropatija ( senzorna ili motorna), mononeuritis, cervikalni mijelitis;
• iz limfnog sistema- limfadenopatija;
• iz urinarnog sistema- amiloidoza bubrega, nefritis;
• sa kože- reumatoidni čvorovi, livedo reticularis, zadebljanje kože, višestruki mikroinfarkt u predjelu nokatnog ležišta;
• preko organa vida- keratitis, konjuktivitis, episkleritis;
• iz krvnog sistema anemija, trombocitoza, neutropenija.

Svaki od navedenih simptoma manifestuje se specifičnim promjenama u laboratorijskim i instrumentalnim analizama. Na primjer, u krvi se nalaze leukopenija i trombocitoza, a na rendgenskom snimku vidljiv je izljev u pleuralnu šupljinu.

Ostale manifestacije sistemskog reumatoidnog artritisa su:

• artritis zglobova koljena s naknadnim hallux valgusom;
• artritis zglobova stopala s deformitetom palca i subluksacijom metatarzofalangealnih zglobova;
• artritis vratne kičme sa subluksacijom u atlantoaksijalnom zglobu ( spoj prvog i drugog vratnog pršljena) i kompresija vertebralne arterije;
• oštećenje ligamentnog aparata - s razvojem burzitisa i tendosinovitisa, kao i stvaranjem sinovijalnih cista ( na primjer, Bakerova cista na stražnjoj strani koljena);
• pojava reumatoidnih čvorova oko zahvaćenih zglobova;
• rekurentna subfebrila ( 37 - 37,2 stepena) temperatura;
• jutarnja ukočenost u zglobovima;
• bol u zahvaćenim zglobovima;
• smanjena snaga u udovima;
• polimorfni osip, kod odraslih - rijetko, kod djece - češće;

Kako se leči reumatoidni artritis?

Reumatoidni artritis se liječi kombinacijom različitih terapijskih metoda. Cilj terapije je ublažavanje bolova, uklanjanje upale i održavanje pokretljivosti zglobova.

Terapijski pristupi za reumatoidni artritis su:

• terapija lijekovima;
• fizioterapija;
• Spa tretman;
• održavanje određenog načina života.

Medicinska terapija
Metode terapije lijekovima ovise o kliničkoj slici bolesti i individualnim karakteristikama pacijenta. Pri liječenju lijekovima važan zadatak je spriječiti razvoj nuspojava. Stoga je lijekove potrebno uzimati pod nadzorom liječnika koji periodično propisuje krvne pretrage za praćenje stanja pacijenta. Ovisno o ciljevima terapije lijekovima, koristi se nekoliko pristupa. Svaki od njih se provodi korištenjem različitih grupa lijekova.

Vrste liječenja lijekovima su:

• protuupalna terapija;
• osnovna terapija;
• lokalna terapija.

Anti-inflamatorna terapija
Cilj ove vrste liječenja je uklanjanje simptoma aktivnog upalnog procesa. Ova vrsta terapije nije glavna u liječenju reumatoidnog artritisa, ali pomaže u ublažavanju stanja pacijenta zbog smanjenja bolova. U većini slučajeva za ublažavanje upale koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi i kortikosteroidi.

Osnovna terapija
Lijekovi na osnovu kojih se provodi osnovna terapija su glavni u liječenju poliartritisa. Ovi lijekovi djeluju na glavni uzrok bolesti. Takav tretman ne daje brz rezultat, a početak pozitivnog učinka moguć je ne ranije od mjesec dana. Uz pravilno odabrane lijekove, osnovna terapija omogućava postizanje stabilne remisije kod većine pacijenata.

Lokalna terapija
Lokalno liječenje je dodatak glavnoj terapiji reumatoidnog artritisa.

Vrste lokalnog tretmana su:

• Prijave zasnovane na lijekovima- doprinose smanjenju upalnih procesa i imaju analgetski učinak.
• Masti i gelovi za trljanje- utrljati u područje zahvaćenog zgloba, pomažući da se izglade simptomi upalnog procesa. Takav tretman je efikasan u početnim stadijumima bolesti.
• Uvođenje lijekova intraartikularnom metodom- omogućava vam da direktno utičete na zahvaćene zglobove. Za liječenje se koriste različiti lijekovi, biološki i kemijski aktivne tvari.

Fizioterapija
Cilj fizioterapeutskih postupaka je normalizacija cirkulacije krvi u zahvaćenim zglobovima i poboljšanje njihove pokretljivosti. Također, fizioterapija može ukloniti grčeve mišića.

Vrste fizioterapije su:

• elektroforeza- unošenje lijekova kroz kožu pomoću električne struje;
• fonoforeza- ubrizgavanje lijekova kroz kožu ultrazvukom;
• ultraljubičasto zračenje- uticaj na zahvaćena područja ultraljubičastim talasima različitih talasa;
• darsonvalizacija– postupak se zasniva na primeni impulsne struje;
• dijatermija- zagrijavanje oboljelog zgloba električnom strujom;
• ozokerit– termalne komprese na bazi prirodnog resursa;
• krioterapija- opšta ili lokalna izloženost hladnoći;
• laserska terapija- korištenje svjetlosne energije u medicinske svrhe.

Sve vrste fizioterapijskih postupaka provode se u fazi stabilne remisije, kada nema simptoma upalnog procesa i kada su svi krvni nalazi uredni. Izuzetak su metode fizioterapije kao što su krioterapija i laserska terapija.

Operacija
Kirurški tretmani se koriste za očuvanje, obnavljanje ili poboljšanje funkcije zglobova. U ranoj fazi bolesti provodi se preventivno liječenje, tokom kojeg se izrezuje ljuska zahvaćenih zglobova. U prisustvu upornih deformiteta u zglobovima, pacijentu je prikazana rekonstruktivna operacija. U toku takvih manipulacija, uz eksciziju membrane, uklanjaju se izmijenjeni dijelovi zglobnog tkiva. Može se vršiti i modeliranje novih zglobnih površina, zamjena pojedinih dijelova zgloba implantatima, te ograničavanje pokretljivosti zgloba.

Spa tretman
Sanatorijsko-banjsko liječenje je indicirano kada se stanje bolesnika poboljša kako bi se postignuti rezultati popravili tokom liječenja. Najefikasnija odmarališta, gde je akcenat na mineralnim kupkama.

• sol;
• radon;
• hidrogen sulfid;
• jod-brom.

Način života za reumatoidni artritis
Veliku ulogu u liječenju reumatoidnog artritisa ima pacijentovo pridržavanje određenog načina života. Pridržavanje pravila čini terapiju efikasnijom i omogućava vam da produžite trajanje remisije postignute tokom liječenja.

• dijeta;
• prevencija prekomjerne težine;
• ograničenje upotrebe duhana i proizvoda koji sadrže alkohol;
• pravovremeni odmor;
• prevencija zaraznih bolesti;
• bavljenje dozvoljenim sportovima plivanje, aerobik, hodanje).

Koji se lijekovi koriste u liječenju reumatoidnog artritisa?

U liječenju reumatoidnog artritisa koriste se lijekovi s različitim mehanizmima djelovanja. U osnovi, cilj liječenja lijekovima je uklanjanje boli, zaustavljanje destruktivnog procesa i sprječavanje razvoja komplikacija.

U liječenju reumatoidnog artritisa koriste se sljedeće grupe lijekova:

• nesteroidni protuupalni lijekovi ( NSAIDs);
• glukokortikoidi ( GC);
• imunosupresivi;
• antimetaboliti.

Lijekovi koji se koriste u liječenju reumatoidnog artritisa

Grupa droga	Predstavnici	efekti	Kada je imenovan
Nesteroidni protuupalni lijekovi	diklofenak; meloksikam.	Ova grupa lijekova nije uključena u osnovnu terapiju reumatoidnog artritisa, jer ne utiče na destruktivni proces u zglobovima. Međutim, lijekovi iz ove skupine propisuju se za smanjenje bolova i uklanjanje ukočenosti u zglobovima.	Propisuju se u periodu pogoršanja boli i jake ukočenosti. S oprezom se propisuju pacijentima s gastritisom.
Glukokortikoidi	prednizolon; metilprednizolon.	Za razliku od NSAID-a, oni ne samo da ublažavaju oticanje i otklanjaju bol, već i usporavaju proces razaranja u zglobovima. Imaju brzo djelovanje ovisno o dozi. Lijekovi ove grupe se propisuju i sistemski i lokalno ( intraartikularne injekcije). Njihova dugotrajna upotreba je komplicirana razvojem brojnih nuspojava ( osteoporoza, čir na želucu).	U malim dozama, prepisuju se oralno na duži period. Visoke doze se daju intravenozno ( pulsna terapija) u slučajevima sistemskog reumatoidnog artritisa.
Antimetaboliti	metotreksat; azatioprin.	Lijekovi ove grupe su uključeni u osnovnu terapiju reumatoidnog artritisa, jer usporavaju destruktivne procese u zglobovima. Oni su lekovi izbora. Do danas, metotreksat je "zlatni standard" posebno u liječenju seropozitivnog reumatoidnog artritisa. Metotreksat se propisuje u kombinaciji sa preparatima folne kiseline.	Liječenje se provodi pod periodičnom kontrolom krvnog testa. Preparati iz ove grupe se propisuju jednom sedmično, trajanje liječenja se određuje pojedinačno. Učinak se procjenjuje nakon mjesec dana od početka liječenja.
Imunosupresivi	ciklosporin; infliksimab; penicilamin; leflunomid.	Uključuje se i u osnovnu terapiju reumatoidnog artritisa. U pravilu se propisuju u kombinaciji s antimetabolitima, odnosno s metotreksatom. Najčešće kombinacije su metotreksat + ciklosporin, metotreksat + leflunomid.	Koriste se u kombinovanoj terapiji sa antimetabolitima, kao i u slučajevima kada nema efekta metotreksata.

Liječenje osnovnim lijekovima
Osnovni lijekovi liječenja su lijekovi iz grupe imunosupresiva i antimetabolita. Liječenje treba provoditi kod svih pacijenata sa reumatoidnim artritisom bez izuzetka. Brojne studije su pokazale da ovi lijekovi ne samo da smanjuju intenzitet boli, već usporavaju procese razaranja tkiva i poboljšavaju funkcionalnu aktivnost. Trajanje terapije ovim lijekovima je neograničeno i ovisi o karakteristikama toka bolesti.
Kombinovana terapija sa osnovnim lekovima obuhvata 2 ili 3 leka iz ove grupe. Ženama u reproduktivnoj dobi preporučuje se korištenje različitih metoda kontracepcije, jer je dokazano teratogena ( unakazujući) efekat ovih lijekova na fetus.

Nakon 20 godina od početka bolesti, 50 do 80 posto pacijenata izgubi radnu sposobnost.

Glavni principi liječenja reumatoidnog artritisa su sljedeći:

• glavni cilj liječenja je postizanje remisije, potpune ili djelomične;
• liječenje se provodi pod strogim nadzorom reumatologa i porodičnog terapeuta;
• intravenske injekcije, kapaljke s lijekovima za osnovno liječenje provode se samo u bolnici pod nadzorom liječnika;
• Poželjna je monoterapija tretman jednim lijekom), a samo u slučaju neefikasnosti prelaze na kombinovanu terapiju;
• paralelno se provodi prevencija komplikacija ( infektivne, kardiovaskularne komplikacije, anemija);
• Terapija NSAIL provodi se istovremeno sa osnovnim tretmanom;
• liječenje osnovnim lijekovima propisuje se što je prije moguće; osnovnu terapiju preporučuje se započeti u roku od tri mjeseca od pojave prvih simptoma;
• efikasnost preduzete metode lečenja procenjuje se prema međunarodnim standardima.

Kod reumatoidnog artritisa preporučuje se posebna dijeta koja će smanjiti upalu i ispraviti metaboličke poremećaje.

Pravila prehrane za reumatoidni artritis su:

• isključivanje proizvoda koji uzrokuju alergije;
• zamjena mesa mliječnim i biljnim proizvodima;
• uključujući dovoljno voća i povrća;
• smanjenje opterećenja bubrega, jetre i želuca;
• konzumiranje hrane bogate kalcijumom;
• odbijanje hrane koja uzrokuje višak kilograma.

Izbjegavajte hranu koja uzrokuje alergije
Tijek reumatoidnog artritisa pogoršava se upotrebom alergena. Stoga ih je potrebno ograničiti ili potpuno isključiti iz prehrane. Namirnice koje doprinose alergijama možete prepoznati uz pomoć eliminacijske dijete. Da biste to učinili, u periodu od 7 - 15 dana potrebno je isključiti određeni proizvod iz prehrane. Zatim treba da unesete ovaj proizvod na jelovnik na jedan dan i da posmatrate simptome 3 dana. Za točnost, ovaj postupak se mora provesti nekoliko puta. Eliminacionu dijetu potrebno je započeti namirnicama koje najčešće izazivaju pogoršanje ove bolesti.

Alergena hrana uključuje:

• citrusi ( narandže, grejpfrut, limun, mandarine);
• punomasno mlijeko ( krava, koza);
• žitarice ( raž, pšenica, zob, kukuruz);
• usjevi velebilja ( paradajz, krompir, paprika, patlidžan).

Također, pogoršanje stanja često je uzrokovano upotrebom svinjskog mesa.

Zamjena mesa mliječnim i biljnim proizvodima
Prema medicinskoj statistici, oko 40 posto pacijenata sa reumatoidnim artritisom prijavi poboljšanje svog stanja kada odbiju meso. Stoga je, posebno tijekom pogoršanja bolesti, potrebno potpuno isključiti ili maksimalno ograničiti upotrebu jela koja uključuju meso bilo koje divlje ili domaće životinje.

Nedostatak mesa u prehrani nadoknaditi su neophodni proizvodi, koji uključuju veliku količinu proteina. U nedostatku alergija, mliječni proizvodi mogu postati izvor proteina. Takođe bi trebalo da konzumirate dovoljnu količinu masne ribe.

• mahunarke ( pasulj, slanutak, sočivo, soja);
• jaja ( piletina, prepelica);
• orasi ( badem, kikiriki, lešnik, orah);
• biljna ulja ( maslina, laneno seme, kukuruz);
• riba ( skuša, tunjevina, sardina, haringa).

Uključujući dovoljno voća i povrća
Povrće i voće sadrže veliki broj supstanci koje pomažu u smanjenju simptoma reumatoidnog artritisa. Zbog toga je potrebno da takvi pacijenti dnevno unose najmanje 200 grama voća i 300 grama povrća. Treba imati na umu da se kod ove bolesti ne preporučuje svo voće i povrće.

Biljni proizvodi koji su korisni za konzumaciju su:

• brokula;
• Prokulice;
• mrkva;
• tikva;
• tikvice;
• salata od listova;
• avokado;
• jabuke;
• kruške;
• jagode.

Smanjenje opterećenja na bubrege, jetru i želudac
Dijeta za reumatoidni artritis trebala bi pomoći tijelu da lakše podnese terapiju lijekovima. Stoga se pacijenti moraju odreći proizvoda koji negativno utječu na funkcionalnost bubrega, jetre i gastrointestinalnog trakta.

Namirnice koje treba isključiti su:

• ljuti začini, pojačivači okusa, aditivi za hranu;
• tvornički konzervirani proizvodi;
• bogate juhe;
• puter, margarin, mast;
• kakao, čokolada;
• jako kuvana kafa i čaj;
• gazirana pića.

Veliko opterećenje na jetru i želudac ima hrana pripremljena prženjem, dimljenjem ili soljenjem. Stoga se preporučuje kuhanje jela kuhanjem, pečenjem ili kuhanjem na pari.

Konzumiranje hrane bogate kalcijumom
Lijekovi koji se uzimaju tokom liječenja reumatoidnog artritisa dovode do nedostatka kalcija, što može uzrokovati osteoporozu ( krhkost i smanjena gustoća kostiju). Stoga bi ishrana pacijenata trebala uključivati ​​namirnice koje su bogate ovim elementom.

Izvori kalcijuma su:

• mliječni proizvodi;
• proizvodi od soje;
• mahunarke ( pasulj);
• orasi ( badem, brazilski orah);
• sjemenke ( mak, susam);
• lisnato zelje ( peršun, zelena salata, rukola).

Da bi se kalcij iz hrane bolje apsorbirao, potrebno je smanjiti količinu proizvoda koji uključuju veliku količinu oksalne kiseline. Ova supstanca se nalazi u kiselici, spanaću, narančama.

Odbijanje hrane koja uzrokuje višak kilograma
Bolesnici s reumatoidnim artritisom ograničavaju fizičku aktivnost, što rezultira prekomjernom težinom. Višak tjelesne težine opterećuje upaljene zglobove. Stoga bi ishrana takvih ljudi trebala sadržavati smanjenu količinu kalorija. Da biste to učinili, potrebno je smanjiti količinu konzumiranih rafiniranih ugljikohidrata koji se nalaze u šećeru, brašnu i rafiniranom biljnom ulju. Takođe biste trebali ograničiti unos hrane bogate mastima.

Visokokalorične namirnice su:

• pizza, hamburgeri, hot dogovi;
• Muffini, torte, kolači;
• Pića u prahu i gazirana pića;
• čips, krekeri, pomfrit;
• marmelada, džem, džemovi.

Koje su komplikacije reumatoidnog artritisa?

Reumatoidni artritis je praćen promjenama ne samo u zglobovima, već iu gotovo svim drugim tjelesnim sistemima.

Komplikacije reumatoidnog artritisa su:

• oštećenje zglobova i mišićno-koštanog sistema;
• lezije kože;
• očne bolesti;
• patologije kardiovaskularnog sistema;
• disfunkcija nervnog sistema;
• oštećenje respiratornog sistema;
• disfunkcija gastrointestinalnog trakta;
• mentalni poremećaji;
• druge patologije.

Poremećaji zglobova i mišićno-koštanog sistema
Napredujući, reumatoidni artritis zahvaća lakat, zglob, kuk i druge zglobove. Često su u proces uključeni vratna kralježnica i temporomandibularni zglobovi. Upalni procesi dovode do gubitka funkcionalnosti i pokretljivosti zglobova. To uzrokuje nesamostalnost pacijenta, jer mu postaje teško da zadovolji svoje potrebe.

Poremećaji mišićno-koštanog sistema su:

• patološke promjene u mišićnom tkivu zbog pothranjenosti;
• burzitis ( upala zglobnih kapsula);
• tendinitis ( upala tetiva);
• sinovitis ( upala sluznice zglobova);
• oštećenje zglobova koji se nalaze u larinksu ( uzrokuje otežano disanje, bronhitis, promjenu glasa).

Lezije kože
Među pacijentima s reumatoidnim artritisom, 20 posto ima lupus ( tuberkuloza kože) ili reumatoidnih čvorića, koji su lokalizovani u predelima laktova, prstiju, podlaktica. Upala krvnih žila kod nekih pacijenata uzrokuje ulcerativne lezije kože, osip ili druge patološke promjene.

Ostali problemi kože sa ovom bolešću su:

• zadebljanje ili iscrpljivanje kože;
• digitalni arteritis ( mala nekroza u nokatnom krevetu);
• mesh livedo ( visoko prozirne krvne žile zbog stanjivanja kože);
• cijanotična boja kože prstiju i stopala;
• gangrene prstiju.

Očne bolesti
Lezije vidnih organa kod reumatoidnog artritisa manifestuju se na različite načine. Najčešća je upala episklere ( sklera oka, koja sadrži krvne sudove). Još jedna opasna komplikacija koja može uzrokovati gubitak vida je skleritis ( upala očne jabučice). Reumatoidni artritis može biti praćen disfunkcijom suznih žlijezda, što rezultira razvojem konjuktivitisa.

Patologije kardiovaskularnog sistema
Kod reumatoidnog artritisa kod mnogih pacijenata između perikarda ( ljuska srca) i tečnost se nakuplja u srcu, što dovodi do perikarditisa ( upala perikarda). U nekim slučajevima može se razviti upalni proces u srednjoj membrani srca ( miokarditis). Reumatoidni artritis povećava vjerovatnoću bolesti kao što su srčani i moždani udar. Još jedna opasna komplikacija ovog tipa artritisa je upala malih krvnih žila.

Disfunkcija nervnog sistema
Kao rezultat kompresije nervnih stabala u zglobovima, pacijenti razvijaju bolove u donjim i gornjim ekstremitetima, koji se pojačavaju noću.

Ostali poremećaji nervnog sistema su:

• parestezija ( senzorni poremećaj);
• peckanje, hladnoća ruku i stopala;
• poremećaji kretanja;
• atrofija mišića;
• cervikalni mijelitis ( upala vratne kičme).

Bolesti krvi
Velika većina pacijenata sa aktivnim reumatoidnim artritisom razvija anemiju ( nedovoljan broj crvenih krvnih zrnaca). To dovodi do opšte slabosti, poremećaja sna, lupanje srca. U pozadini ove bolesti, kosa počinje opadati, nokti se jako lome, koža gubi elastičnost i postaje suha. Druga komplikacija je neutropenija ( smanjenje broja određene grupe leukocita u krvi), što značajno povećava rizik od razvoja zaraznih bolesti. Aktivni upalni proces kod reumatoidnog artritisa može izazvati proizvodnju prekomjernog broja trombocita ( trombocitoza), što povećava rizik od vaskularne okluzije.

Lezije respiratornog sistema
Upalni proces kod reumatoidnog artritisa može uzrokovati pleuritis ( upala sluznice koja okružuje pluća). U nekim slučajevima, reumatoidni čvorovi se mogu razviti u plućima. Ove izrasline ponekad dovode do infekcija pluća, iskašljavanja krvi i nakupljanja tečnosti između grudnog koša i sluznice pluća. Ovaj oblik artritisa također može uzrokovati plućnu hipertenziju i intersticijalnu bolest pluća (čir na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu. Povremeno se mogu pojaviti komplikacije poput gastrointestinalnog krvarenja.

Mentalni poremećaji
Jedna od komplikacija reumatoidnog artritisa koja se manifestuje na mentalnom nivou je depresija. Potreba za sistematskom upotrebom snažnih lijekova, ograničenja i nemogućnost normalnog vođenja života uzrokuju negativne promjene u emocionalnoj pozadini pacijenta. Prema statistikama, 11 posto pacijenata ima znakove depresije u umjerenom ili teškom obliku.

Druge patologije

Bolesti koje izazivaju reumatoidni artritis su:

• splenomegalija ( povećanje slezine);
• periferna limfadenopatija ( povećanje perifernih limfnih čvorova);
• autoimuni tiroiditis ( autoimuna bolest štitne žlijezde).

Kakva je prognoza za reumatoidni artritis?

Prognoza za reumatoidni artritis zavisi od kliničke slike bolesti. Dugi niz godina ova bolest je klasificirana kao patologija s nepovoljnom prognozom. Ljudi koji su imali ovaj oblik artritisa smatrani su osuđenima na invaliditet. Danas, uz niz uslova, prognoza ove bolesti može biti povoljna. Treba imati na umu da povoljna prognoza ne podrazumijeva odsustvo recidiva ( ponovljene egzacerbacije) reumatoidni artritis, a pacijent treba da bude pod medicinskim nadzorom duže vreme. Glavni faktor koji doprinosi povoljnoj prognozi je pravovremeno otkrivanje bolesti i odmah započeta terapija. Uz adekvatan tretman, remisija može nastupiti već u prvoj godini. Najznačajniji napredak se postiže u periodu od 2 do 6 godina bolesti, nakon čega se proces zaustavlja.

Uzroci nepovoljne prognoze

Razlozi koji negativno utječu na prognozu uključuju:

• ženski spol pacijenta;
• mlada dob;
• egzacerbacija u trajanju od najmanje 6 mjeseci;
• upala više od 20 zglobova;
• seropozitivni test na reumatoidni faktor na početku bolesti;
• povećana brzina sedimentacije eritrocita;
• visoka koncentracija C-reaktivnog proteina ( supstanca koja je pokazatelj upale) u krvnom serumu;
• velika količina haptoglobina ( protein nastao u akutnoj fazi upale) u plazmi;
• nošenje HLA-DR4 ( antigen koji ukazuje na predispoziciju za teški tok bolesti i nisku osjetljivost na osnovne lijekove).

Nastanak reumatoidnih čvorova u početnoj fazi bolesti također doprinosi nepovoljnoj prognozi. Brzo napredovanje erozija i disfunkcija zglobova također su faktori koji doprinose lošoj prognozi. U većini slučajeva prognoza je nepovoljna ako se reumatoidni artritis javlja u septičkom obliku, koji karakterizira aktivno napredovanje bolesti.

Svake godine, od ukupnog broja oboljelih od ove bolesti, od 5 do 10 posto oboljelih postane invalid. Nakon 15-20 godina od početka bolesti, kod velike većine pacijenata dijagnosticira se teški stadijum reumatoidnog artritisa, koji je praćen nepokretnošću pojedinih zglobova.

Smrt od reumatoidnog artritisa
Smrt kod reumatoidnog artritisa završava se u oko 15 - 20 posto slučajeva. Smrt nastaje zbog infektivnih procesa ( pneumonija, pijelonefritis), patologije gastrointestinalnog trakta ( krvarenje, perforacija), kardiovaskularne nezgode ( srčani udar, moždani udar). Agranulocitoza je čest uzrok smrti kod reumatoidnog artritisa ( stanje u kojem se smanjuje nivo bijelih krvnih stanica u krvi) naspram kojih se razvijaju jaki septički i gnojni procesi.

Općenito, očekivani životni vijek pacijenata sa reumatoidnim artritisom je 3 do 5 godina kraći nego kod drugih ljudi.