У беременных холестатический гепатоз считается довольно распространенным явлением. Зачастую симптоматика такой болезни проявляется в начале 3 триместра беременности.
Несмотря на увеличение нагрузки на организм при беременности, структура, кровоснабжение и размеры печени остаются в норме. Если из-за гормональных изменений возникает повышение вязкости желчи и снижение тонуса желчевыводящих протоков, то это может спровоцировать различные осложнения. Чтобы избежать осложнений, нужно соблюдать рекомендации врача. Также немаловажную роль играет правильная диета.
Специалисты считают, что причиной данной патологии может быть наследственный фактор, передающийся по линии матери плода.
Самым тяжелым осложнением в период беременности может быть острый жировой гепатоз беременных. Такая патология может спровоцировать смерть женщины и её плода.
Развитие желтухи при беременности может вызвать развитие таких тяжелых патологий:
- острый жировой гепатоз,
- холестатический гепатоз,
- неукротимую рвоту,
- почечно-печеночный синдром,
- поздний токсикоз.
По проявлениям при беременности острый жировой гепатоз схож с инфекционными заболеваниями, с которыми его зачастую и путают.
Симптоматика
К симптомам данного патологического процесса относят:
- Нехватку в организме витамина К;
- Желтуху;
- Наличие желчи в крови, моче;
- Влияние желчи на клетки печени;
- Малое количество желчи в кишечнике;
- Утомляемость;
- Снижение аппетита;
- Ощущение тяжести и тошнота;
- Зуд кожи на животе, руках, голенях, предплечьях;
- Обесцвечивание кала;
- Безболезненное увеличение желчного и печени.
После рождения плода симптоматика может исчезнуть, но возобновиться вновь при повторных беременностях. В период беременности диагностирование затруднено, и многие результаты исследований не дают точных результатов. Задача врача сберечь здоровье мамы и ребенка.
Эпидемиология
В России частота поражения такой болезнью составляет от 1,2 до 40 случаев на 10000 женщин в положении.
Наследственный фактор заболевания немаловажен и при беременности патология проявляется желтухой или зудом.
Спровоцировать болезнь может применение комбинированных оральных контрацептивов.
Классификация
Данную болезнь классифицируют по степени тяжести:
- Тяжелая форма;
- Среднетяжелая форма;
- Легкая форма.
Почему появляется гепатоз?
Причинами возникновения гепатоза при беременности могут быть:
Повышение эстрогена у беременной может вызвать формирование холестатического синдрома (холестаза), что повышает риск смерти плода в 4 раза. Ток желчи в печени беременной замедлен, что вызвано большой выработкой эстрогена.
При тяжелой форме гепатоза в период беременности можно экстренно провести родоразрешение. При отсутствии нарушений развития ребенка, возможны естественные роды.
Патогенез
Развитию холестатического синдрома предшествует наличие таких патогенетических факторов:
- Понижение количества выработки желчи в кишечнике;
- Большое количество желчи в крови;
- Токсическое воздействие желчных компонентов на билиарные канальцы и гепатоциты.
Печень очень страдает при повышении уровня гормонов во время беременности. При нормальной беременности чрезмерная выработка эстрогенов может замедлять ток желчи.
На ферменты печени, которые участвуют в обмене стероидных гормонов, влияет гипофиз. Снижение его функциональности проявляется при выработке холестерина, повышенной при беременности. Такие процессы вызывают нарушение желчевыделения и желчеобразования.
Увеличенная нагрузка на печень – это последствие повышенной выработки прогестерона и эстрогена. Внутрипеченочный холестаз возникает по причине дефектов выработки в печени кислот желчи, что, в свою очередь, является последствием нехватки ферментов синтеза.
Осложнения
Симптоматика болезни у женщины исчезает через 8-15 дней после родов. И при последующих беременностях прогноз для матери благоприятный. В послеродовом периоде лечение не проводится.
Что касается плода, то для этой патологии характерна высокая перинатальная смертность. Риск потерять плод при рецидивах холестатического гепатоза очень высок. Также отмечается повышение недоношенности, гипоксии плода, задержки его развития.
Диагностика
Диагностировать гепатоз достаточно сложно, что вызвано схожестью его симптомов с симптомами инфекционных болезней. Важна постановка правильного диагноза, которая сохранит жизнь матери и ребенка. Здоровьем ребенка нельзя шутить и доверять стоит лишь профессионалам.
Можно сказать, что в период беременности обнаруживаются ранее скрытые нарушения функциональности печени.
Для диагностики проводятся:
- Изучение анамнеза женщины – у каждой 3 женщины в анамнезе могут быть самопроизвольные прерывания беременности в 3 триместре или преждевременные роды. На течение беременности значительно влияет прием гормональных контрацептивов, который мог быть ранее;
- Лабораторные исследования – отмечается повышенная активность трансферазы;
- Физикальное обследование – наличие ссадин и расчёсов на коже, спровоцированных зудом. Признаки желтухи на склерах и кожных покровах. Печень, зачастую, не увеличена в размерах;
- Проводится дифференциальная диагностика по сравнению с различными заболеваниями печени;
- УЗИ – показывает эхогенность тканей печени, её размер. Желчный пузырь – увеличен.
Лечение
Для лечения гепатоза проводится исключение факторов риска, без которого медикаментозное лечение будет неэффективно.
Для этого можно отказаться от вредной еды, алкоголя, при наличие вредных факторов на работе их нужно просто уменьшить.
Лечение проводится для : купирования проявлений болезни, улучшения маточноплацентарного кровотока, купирования симптомов угрозы прерывания беременности.
При немедикаментозном лечении используют:
- Гемосорбцию;
- Плазмафарез.
Для медиментозного лечения применяется:
- Холеретики, гепатопротекторы – Гепабене, Хофитол; доза и курс лечения назначается лечащим врачом по медицинским показателям;
- Антиоксиданты – Токоферола ацетат, Унитиол, Аскорбиновая кислота, Глюкоза;
- Энтеросорбенты – Полифепан.
Хирургическое лечение
Проведение хирургического лечения при такой болезни не показано.
Профилактика
- Анализа анамнеза, на наличие ХГБ в предыдущих беременностях;
- Изучение наследственного фактора;
- Выявление хронических патологий желудочно-кишечного тракта;
- Соблюдение диеты;
- Исключение антибактериальных и гормональных препаратов;
- При возможном риске развития патологии использование антиоксидантов, гепатопротекторов и холеретиков.
В период беременности очень важно следить как за своим здоровьем, так и за здоровьем плода. Своевременное выявление нарушений позволит эффективно вылечить его и предотвратить его появление в будущем. Соблюдение диеты играет большую роль для сохранения здоровья ребенка.
Полезное видео о гепатозе
1. Могут ли у беременных результаты лабораторных исследований отклоняться от нормы?
Во время беременности результаты большинства лабораторных тестов
(в т. ч. и функциональных печеночных проб) остаются в пределах нормы.
К немногим исключениям относятся снижение уровня сывороточного альбумина,
азота мочевины крови и гемоглобина и повышение в крови уровня а-фетопротеина,
лейкоцитов, щелочной фосфатазы (ЩФ) и триглицеридов. Эти изменения
быстро исчезают после родов и их не следует считать проявлением
каких-либо заболеваний.
В некоторых ситуациях повышение уровня щелочной фосфатазы может
вызвать подозрение врача и стать причиной проведения дальнейших
исследований. Уровень фермента в данном случае обычно не увеличивается
более чем в 4 раза. Такая картина наблюдается, как правило, в третьем
триместре беременности и объясняется поступлением в кровь женщины
щелочной фосфатазы, вырабатываемой в плаценте. Через три недели
после родов уровень ЩФ в сыворотке нормализуется. Эти изменения
не сопровождаются повышением уровня аминотрансфераз, хотя иногда
отмечается незначительное увеличение концентрации билирубина в плазме.
Вспомогательным тестом при этом является определение сывороточных
уровней 5-нуклеотидазы и гамма-глутамилтранспептидазы, которые при
отсутствии заболеваний печени остаются нормальными.
2. Повышают ли физиологические изменения во время беременности риск развития заболевания печени в будущем?
Некоторые физиологические изменения во время беременности имеют отдаленные последствия. К ним относится увеличение синтеза холестерина печенью и выделение его в желчь, что может привести к увеличению концентрации холестерина в желчи и стать причиной развития желчнокаменной болезни у повторнородящих женщин.
3. Какие заболевания печени могут обнаруживаться во время первого или второго триместра беременности?
Желтуха с неукротимой рвотой
беременных.
Холестаз беременных.
Синдром Дабина-Джонсона (Dubin-Johnson).
4. Какие основные заболевания печени чаще всего выявляются во время третьего триместра беременности?
Холестаз беременных.
Синдром Дабина-Джонсона.
Острая жировая дистрофия печени беременных.
Токсемия с поражением печени.
Острый разрыв печени.
Синдром Бадда-Киари (Budd-Chiari).
5. Какого алгоритма следует придерживаться врачу при обнаружении заболевания печени у беременной женщины?
При обнаружении заболевания печени у беременной женщины необходимо учесть несколько обстоятельств, в т. ч. срок беременности (триместр), выраженность и происхождение изменений функциональных печеночных проб, состояние здоровья женщины до беременности и эпидемиологические факторы риска, которые могут определять этиологию заболевания. Эта информация имеет решающее значение при постановке предварительного диагноза и выработке разумного подхода к лечению больной. У беременных с острым заболеванием печени в дополнение к диагнозам, перечисленным в вопросах 3 и 4 данной главы, следует также подозревать вирусный гепатит, холецистит, обострение имеющегося хронического заболевания печени, лекарственный гепатит или алкогольный гепатит. Строго говоря, у беременных женщин может быть диагностировано практически любое заболевание печени, что и у остальных пациентов, а вот острая жировая дистрофия печени беременных, токсемия беременности и внутрипеченочный холестаз беременных могут быть диагностированы только у беременных женщин.
6. Какую роль в дифференциальной диагностике играют результаты печеночных проб?
При повышении уровня щелочной
фосфатазы у беременных женщин может диагностироваться:
Нормально протекающая беременность (в третьем триместре).
Неукротимая рвота беременных (в первом триместре).
Внутрипеченочный холестаз беременных (в первом триместре).
Желчнокаменная болезнь (в любое время).
Синдром Дабина-Джонсона (во втором или третьем триместре). При
повышении уровня аминотрансфераз в сыворотке крови может диагностироваться:
Острая жировая дистрофия печени беременных, вирусный гепатит.
Токсемия с инфарктом печени.
Лекарственный гепатит.
Токсемия беременных.
HELLP (см. вопрос 12 данной главы).
Хроническое заболевание печени.
7. Может ли неукротимая рвота беременных приводить к изменению печеночных проб?
Неукротимая рвота - довольно редкий синдром, развивающийся исключительно в первом триместре беременности. При этом уровни билирубина, щелочной фосфатазы и аминотрансфераз иногда незначительно повышены. Синдром имеет тенденцию к рецидивированию при последующих беременностях.
8. Что такое внутрипеченочный холестаз беременных?
Внутрипеченочный холестаз беременных называют также холестазом беременности, доброкачественным рецивирующим холестазом беременности или зудом беременных. Частота заболеваемости географически неоднородна. В некоторых странах Европы (Швеция, Польша) и Южной Америки (Чили) она составляет 10 %, в то время как в других европейских странах - 0,1-0,2 %. Этиология внутрипеченочного холестаза беременных неизвестна. Хотя заболевание проявляется обычно в третьем триместре беременности, описаны случаи его возникновения на 13 неделе гестации. Клиническая картина при внутрипеченочном холестазе беременных зависит от тяжести заболевания: легкие формы холестаза характеризуются только кожным зудом; при тяжелых формах наблюдаются дефицит витамина К и выраженные послеродовые кровотечения. Как правило, у матери заболевание протекает доброкачественно, однако при этом повышен риск преждевременных родов, мертворождения и развития патологических состояний плода. Холестаз рецидивирует при последующих беременностях и часто носит семейный характер. Результаты отдельных исследований позволяют предположить, что у женщин с холестазом беременных частота обнаружения антигена HLA-BW 16 выше, чем у здоровых пациенток. При гистологическом исследовании печени выявляется незначительно выраженный, местный, неоднородный холестаз, который ничем не отличается от других типов холестаза. Лечение заболевания симптоматическое (поддерживающая терапия): холестирамин по 10-12 мг/сут для уменьшения кожного зуда и витамин К (парентерально). Назначение витамина К оправдано, т. к. его недостаточность, причиной которой является синдром мальабсорбции, развившийся вследствие холестаза, повышает частоту послеродовых маточных кровотечений на 20 %.
9. Что такое острая жировая дистрофия печени беременных?
Впервые острая жировая дистрофия
печени беременных описана Шиханом (Sheehan) в 1940 г. Однако первое
упоминание об острой жировой дистрофии печени, которая была обнаружена
у женщины, умершей в послеродовом периоде, относится к 1857 г. Заболевание
встречается редко (1: 13 000). В большинстве случаев какие-либо
факторы риска отсутствуют. У некоторых женщин развитию заболевания
предшествовали внутривенное введение больших доз тетрациклина или
острые инфекционные заболевания дыхательных путей. Также при этом
обнаруживались следующие сопутствующие факторы: многоплодная беременность,
роды младенца мужского пола, первая беременность, артериальная гипертензия,
периферические отеки или протеинурия. Симптомы обычно возникают
между 30 и 39 неделями беременности. К основным симптомам относятся:
тошнота, рвота и боли в животе. Через 7-10 дней после этого появляется
желтуха. Кома, почечная недостаточность и кровотечения встречаются
редко. У 50 % больных развивается асцит. Шерлок (Sherlock) сообщал
о двух лабораторных отличительных чертах жировой дистрофии: повышении
уровня мочевой кислоты в сыворотке крови (вероятно, вследствие повреждения
тканей) и обнаружении в крови гигантских тромбоцитов с базофильной
зернистостью. Данные находки не характерны для вирусного гепатита
и могут оказать пользу при дифференциальной диагностике. У беременных
с острой жировой дистрофией печени иногда наблюдаются выраженная
гипогликемия, высокий уровень аммиака в крови и генерализован-ная
гипераминоацидемия.
Чтобы дифференцировать острую жировую дистрофию печени от острого
вирусного гепатита, необходимо выполнить биопсию печени. Печень
при жировой дистрофии имеет бледную окраску и малые размеры, гепатоциты
бледные и увеличенные, особенно вокруг центральной зоны. Перипортальные
области часто интактны. При окрашивании ткани печени специальными
красителями выявляется, что увеличенные гепатоциты содержат большое
количество мельчайших жировых капель. Смещения ядра от центра при
жировой дистрофии не происходит, в отличие от синдромов, сопровождающихся
накоплением в цитоплазме гепатоцитов больших жировых вакуолей, которые
оттесняют ядро к периферии.
10. Что такое токсемия (или токсикоз, гестоз) беременности?
Токсемия беременности - это
синдром неизвестной этиологии, возникающий обычно после 20 недели
беременности. Тяжесть заболевания варьирует от практически бессимптомного
течения до преэклампсии с отеками, протеинурией и артериальной гипертензией
и эклампсии с припадками. Токсемия развивается у 5 % беременных
женщин. К факторам риска относятся ранняя или поздняя беременность,
первая беременность, многоплодная беременность, диабет, предшествующая
артериальная гипертензия и наличие токсемии в анамнезе.
Преэклампсия - распространенная клиническая проблема, сопровождающаяся
обнаружением у 50 % беременных женщин незначительного повышения
уровня ами-нотрансфераз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови;
морфологические изменения, как правило, минимальны. Характерные
признаки преэклампсии включают пе-рипортальные, субкапсулярные кровоизлияния
и диффузные отложения фибрина. Отложения фибрина закупоривают печеночные
синусоиды, что в дальнейшем приводит к некрозу гепатоцитов соответствующей
области. При тяжелых некрозах в ткани печени выявляются участки
геморрагии. Дифференцировать заболевание в первую очередь необходимо
от синдрома диффузного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).
В особо тяжелом случае у женщины может произойти разрыв печени с
массивным внутрибрюшным кровотечением.
11. Что такое синдром Бадда-Киари?
Синдром Бадда-Киари встречается
не только у беременных. Он одинаково часто диагностируется у мужчин
и женщин. У женщин синдром Бадда-Киари нередко сочетается с приемом
пероральных контрацептивных средств; недостаток доказательств, однако,
не позволяет подтвердить причинную связь между этими двумя факторами.
Хотя синдром Бадда-Киари является наиболее часто описываемой при
беременности патологией, сопровождающейся тромбозом сосудов, истинная
частота его проявления неизвестна.
У беременных женщин синдром Бадда-Киари развивается преимущественно
в раннем послеродовом периоде, хотя описаны случаи его возникновения
во втором триместре беременности или после септического аборта.
Он начинается с болей в животе и остро формирующегося асцита, что
объясняется тромбозом печеночных вен с последующим развитием портальной
гипертензии. Печень при этом обычно увеличена в размерах и болезненна.
При печеночных пробах обнаруживается умеренное отклонение от нормы
уровней аминотрансфераз и щелочной фосфатазы. Асцитическая жидкость,
как правило, экс-судативного характера, хотя описаны случаи снижения
в ней уровня белка. Сцинтиграфия печени и селезенки помогает поставить
правильный диагноз, если при этом выявляется интенсивное поглощение
радиоактивного препарата хвостатой долей печени (вследствие сохранившегося
венозного оттока) и слабое его поглощение остальными частями печени.
При флебографии печени определяется место сосудистой окклюзии -
или нижняя полая вена, или печеночные вены. При гистологическом
исследовании ткани печени находят застойные изменения, особенно
вокруг конечных ветвей печеночных вен. Синусоиды значительно расширены,
прилежащие гепатоциты атрофированы. В далеко зашедших случаях в
конечных ветвях печеночных вен также видны тромботические массы.
Прогноз неблагоприятный: течению синдрома Бадда-Киари свойственно
прогрессирующее клиническое ухудшение, завершающееся смертью больного.
Частота летальности в течение первого года болезни составля ет 30-40
%, в течение четырех лет - 85 %.
Лечение уже развившегося синдрома Бадда-Киари антикоагулянтами малоэффективно,
однако на стадии острого венозного тромбоза показано назначение
тромболитиков - стрептокиназы или алтеплазы. Возможно хирургическое
лечение; его основная цель - декомпрессия застойной печени, обычно
путем наложения портосистемных анастомозов (портокавальных или мезокавальных).
Несколько больных с синдромом Бадда-Киари успешно перенесли трансплантацию
печени. Сообщается о четырех неосложненных беременностях у женщин,
перенесших в прошлом синдром Бадда-Киари.
12. Что такое HELLP-синдром?
Данный синдром описан Вейнштейном (Weinstein) в 1982 г. и характеризуется гемолизом, повышением уровня печеночных ферментов и снижением числа тромбоцитов в крови (аббревиатура составлена из первых букв английских слов). Он может развиваться у женщин с токсемией и сопутствующими ДВС-синдромом и заболеванием печени. HELLP-синдром выявляется примерно у 10 % беременных женщин с тяжелой преэклампсией или эклампсией.
13. Как протекает вирусный гепатит во время беременности?
Вирусный гепатит - это воспалительно-некротическое заболевание, обычно вызызае-мое вирусами гепатита А, В, С, D или Е, а также цитомегаловирусом или вирусом Эпштейна-Барра. (Сведения о данных вирусах широко представлены в специальной литературе.) Считается, что клинические проявления вирусного гепатита у беременных женщин, за некоторым исключением, не отличаются от таковых у других пациентов. Имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют предположить, что в некоторых странах мира (Индия, страны Среднего Востока и Африки) у беременных гепатит встречается чаще и протекает тяжелее. Более высокая смертность от острого гепатита у беременных, проживающих в вышеуказанных регионах, объясняется, по-видимому, эпидемическими вспышками гепатита ни А, ни В (известного в настоящее время как гепатит Е). Вирус гепатита Е выделен и частично изучен. Заболевание относится к самоограничивающимся инфекциям, не склонным к переходу в хроническую форму. Патоморфологическая картина гепатита Е описана Гупта (Gupta) и Сметаной (Smetana), которые выполнили биопсию печени у 78 пациентов, в т. ч. у беременных женщин. В 58 % случаев были обнаружены один или более из следующих характерных признаков: (1) холестаз, особенно в перипортальных зонах; (2) каналикулярный или внутриклеточный стаз желчи в псевдожелезистых структурах; (3) повышение числа ацидофильных телец. Первая документально зафиксированная крупная эпидемия гепатита Е произошла в Дели в 1955-1956 гг. Основные эпидемиологические и клинические признаки заболевания (связь с потреблением загрязненной воды, более частая заболеваемость у молодых людей и более высокая смертность среди беременных женщин) изучены во время нескольких других вспышек инфекции. В 1978 г. эпидемическая вспышка гепатита ни А, ни В зарегистрирована в Кашмире (Индия). Заболеваемость составила 2,8 % у мужчин; 2,1 % - у небеременных женщин; 17,3 % - у беременных. Молниеносная форма гепатита развилась у 2,8 % мужчин и у 22 % беременных женщин. У небеременных женщин молниеносной формы гепатита не наблюдалось. 75 % беременных женщин с молниеносной формой гепатита умерли. В 1980-1981 гг. во время водной эпидемии в Алжире было зафиксировано 788 случаев гепатита (в т. ч. 9 случаев - у беременных женщин, смертность у которых составила 100 %). Сообщения из Европы и Америки свидетельствуют о том, что вирусный гепатит оказывает худшее влияние на беременных женщин и на плод, чем даже преждевременные роды.
14. Может ли гепатит В передаваться новорожденным от инфицированных матерей?
Да. Частота заражения детей от инфицированных матерей, по данным разных авторов, колеблется от 0 до 70 % и выше. Для объяснения столь разноречивых данных было выполнено два исследования. Первое исследование показало, что у детей, чьи матери перенесли инфекцию в острой форме в первом триместре беременности, вирусный гепатит не развивался, в то время как 25 % новорожденных, матери которых переболели во втором триместре, и 70 % новорожденных, матери которых остро переболели в третьем триместре, были заражены вирусным гепатитом В. В первые 2 месяца после рождения заболеваемость детей острым гепатитом возрастала до 84 %, что объясняется длительностью инкубационного периода (поскольку матери заражались в период беременности, а пик их заболевания приходился на время родов). Результаты второго исследования соответствовали таковым при первом исследовании: если женщины инфицировались вирусным гепатитом в течение первого триместра беременности, то вирус их детям не передавался совсем; если в течение второго триместра - в 6 % случаев, во время третьего - в 67 % случаев; в раннем послеродовом периоде все дети заражались от инфицированных матерей. Эти цифры ошеломляют, особенно если принять во внимание, что 90 % инфицированных новорожденных становятся вирусоносителями.
15. В какой дозе следует вводить вакцину против гепатита В младенцам, рожденным от HBV-инфицированных матерей?
Бисли (Beasley) и соавт. показали, что развитие хронического гепатита В у детей, рожденных от HBV-инфицированных матерей, в 90 % случаев предотвращается при введении им иммуноглобулина против гепатита В и вакцины против гепатита В в плановом порядке. Это и другие исследования позволили разработать клинические рекомендации для предотвращения передачи вирусного гепатита от матери младенцу. Всем детям, рожденным от HBV-инфицированных матерей, необходимо провести профилактические мероприятия против гепатита В. В настоящее время рекомендуется следующая схема: иммуноглобулин 0,5 мл внутримышечно сразу после рождения; вакцина против гепатита В 10 мкг (0,5 мл) внутримышечно через 7 дней, 1 месяц и 6 месяцев после рождения.
16. Может ли гепатит С передаваться младенцам от HCV-инфицированных матерей?
Примерно у 50 % пациентов, инфицированных гепатитом С, факторы риска заражения выявить не удается. Это заставило начать поиск новых (помимо чрескожного) путей передачи инфекции. Прежде чем были разработаны методы исследования вируса гепатита С, периодически наблюдались случаи вертикальной (обычно с кровью) передачи ни А-, ни В-инфекции (известной как гепатит С). В двух недавних исследованиях, посвященных изучению вопроса передачи HCV новорожденным, оценивались все возможные серологические маркеры. Оба исследования были хорошо спланированы, однако имели некоторые ограничения, а именно малое количество обследованных детей и короткий период наблюдения. Рейнус (Reinus) и соавт. наблюдали 23 HCV-инфицированных матерей и их 24 новорожденных по меньшей мере в течение 3 месяцев. Клинической базой послужила больница в Westchester County, штат Нью-Йорк. У 16-23 женщин в сыворотке крови определялась вирусная РНК, указывающая на высокую вероятность передачи вируса плоду. У всех младенцев в образцах крови из семенного канатика выявлялись антитела к вирусу гепатита С, которые в последующем исчезали. Только у одного ребенка была обнаружена вирусная РНК, исчезнувшая в процессе наблюдения. В другом исследовании были получены аналогичные результаты. Вейштал (Wejstal) и соавт. (Швеция) обследовали 14 женщин и их 21 новорожденного. У всех женщин в сыворотке определялась вирусная РНК, а у 2 младенцев отмечалось стойкое повышение уровня аланинаминот-рансферазы в крови. Однако лишь один ребенок в процессе наблюдения стал HCV РНК-положительным. Результаты выполненной у него биопсии печени подтвердили диагноз хронического гепатита. Таким образом, оба исследования свидетельствуют о том, что передачи гепатита С от матери к младенцу обычно не происходит. Это утверждение действительно даже при наличии вируса иммунодефицита человека 1 типа (ВИЧ-1), т. к. в сыворотке некоторых обследованных матерей выявлены антитела к ВИЧ-1.
17. Влияют ли хронические заболевания печени на здоровье беременной женщины?
Цирроз печени у женщин детородного
возраста встречается редко. Частота возникновения беременности у
женщин с циррозом неизвестна, хотя имеются сообщения о снижении
деторождаемости. Шрейер (Schreyer) и соавт. обследовали 60 женщин
в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст составлял 40,5 лет)
с документально подтвержденным циррозом печени и 69 их детей. 10
из 60 женщин умерли во время беременности, 7 - вследствие массивного
желудочно-кишечного кровотечения. Только 45 из 69 (65 %) младенцев
пережили период новорожденности. Особое внимание у беременных женщин
с циррозом печени следует обратить на наличие варикозно расширенных
вен пищевода. В прошлом таким женщинам советовали прервать беременность,
поскольку считалось, что риск разрыва варикозных узлов и развития
кровотечения, чреватого смертельным исходом, повышается при наличии
именно варикозно расширенных вен пищевода. Позднее для снижения
нагрузки на портальную систему и предупреждения разрыва варикозных
вен стали использовать кесарево сечение. В 1982 г. для оценки риска
возникновения кровотечения из варикозно расширенных вен Бриттон
(Britton) наблюдал 53 женщин с циррозом (83 беременности) и 38 женщин
без цирроза печени (77 беременностей). Он обнаружил, что основное
число кровотечений приходится на второй триместр беременности, а
риск разрыва варикозно расширенных вен пищевода и желудка при влагалищном
родоразрешении не повышается. Во втором триместре беременности у
женщин с заболеванием печени может развиться преходящее варикозное
расширение вен пищевода и желудка как результат наибольшего увеличения
объема крови с 28 по 32 неделю. Среди женщин с циррозом печени 7
умерли, причем 3 - от кровотечения из варикозно расширенных вен
пищевода. Среди беременных без цирроза печени умерли 2 женщины (одна
- от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка).
Это исследование показало отсутствие значительной разницы в частоте
кровотечения из варикозно расширенных вен у беременных женщин с
циррозом и без цирроза печени.
У женщин с первичным билиарным циррозом печени (БЦП) или аутоиммунным
хроническим активным гепатитом (ХАГ) во время беременности отмечалось
некоторое клиническое ухудшение. У 4 или 5 женщин с ВЦП желтуха
во время беременности увеличилась, а уровень билирубина после родов
остался повышенным. Только 2 из 6 беременностей у женщин с ВЦП закончились
рождением жизнеспособных детей, а 3 из 5 женщин умерли в течение
нескольких лет после беременности. Среди 30 рожениц с аутоиммунным
ХАГ смертельные исходы отсутствовали, и лишь 4 младенца умерли в
перинатальном периоде. Во время беременности женщины получали преднизолон;
побочных эффектов для плода не отмечено.
Таким образом, беременные женщины редко страдают циррозом печени,
а лечение у них заболевания печени не отличается от такового у небеременных.
У женщин с циррозом плод чаще гибнет в результате преждевременных
родов, недоношенности или спонтанного аборта.
Аст и Алт представляют собой эндогенны ферменты, которые синтезируются внутриклеточно и в кровь поступает их ограниченное количество. Если алт и аст повышены при беременности, то это, как правило, говорит о наличии серьезных патологических процессов, которые не несут угрозу для жизни женщины, и развития ребенка. Чтобы держать в норме показатели трансаминазы, необходимо проходить обследования у врача раз в две недели, и сдавать кровь согласно установленному графику.
Будущие мамы на протяжении всей беременности вынуждены проходить обследования и постоянно сдавать анализы. Это необходимо, чтобы врач смог четко контролировать течение беременности и определить неладное на ранних стадиях. Одной из самых важных процедур, является биохимический анализ крови. В его состав входит множество показателей, каждый из которых несет в себе определенную информацию о состоянии внутренних органов.
Процедура проводится обязательно натощак, запрещено пить кофе, а также газировку. За сутки до процедуры беременной необходимо отказаться от сладкой, жирной и консервированной пищи. Ужин накануне должен быть легким и состоять либо из овощного салата, либо из молочной каши.
В ходе исследования изымают венозную кровь в количестве 15-20 мл и отравляют в лабораторию. Процедура малоболезненная, но у некоторых женщин может вызвать головокружение. Женщине перевязывают руку жгутом, чтобы периферическая вена была четко вида, и доктор мог ее проколоть с первого раза. Далее, кожу на руке дезинфицируют и делают прокол специальным шприцом. Полученный биоматериал отправляют на лабораторное исследование, а женщине наклеивают лейкопластырь на место прокола и отправляют домой.
Результатов анализа, как правило, долго ждать не приходиться, так как кровь исследуют немедленно, в противном случае, она начинает сворачиваться и теряется определенное количество показателей. Расшифровку анализа можно получить уже на следующий день. Лаборатории используют разное оборудование, поэтому иногда показатели нормы у одной и той же беременной, могут отличаться в зависимости от места проведения диагностики.
Помимо планового обследования, показанием к прохождению анализа на уровень аст и алт, могут стать характерные симптомы, такие как:
- повышенный белок в моче;
- повышенное артериальное давление;
- отеки ног и рук;
- желтуха;
- повышенный билирубин в общем анализе крови;
- частая отрыжка;
- чувство горечи во рту;
- боль в подреберье;
- частое головокружение;
- боль в грудине;
- потеря аппетита;
- отдышка;
- повышенная утомляемость;
- дискомфорт в животе;
- изменение цвета кала и мочи;
- тошнота и рвотные позывы на поздних месяцах беременности.
Большинство из вышеуказанных симптомов являются привычными для беременности, поэтому женины не спешат сообщать о них доктору, что существенно усложняет постановку диагноза и соответственно затягивает лечение. Если вы хотите выносить здорового малыша, даже малейшее изменение привычного состояния, должно стать поводом к обращению к врачу. Затягивая с консультацией, вы сознательно провоцируете развитие серьезного заболевания. Расшифровкой результатов, а также подбором корректирующей терапии, должен заниматься исключительно квалифицированный специалист. Самодиагностика и самолечение категорически запрещены, ведь могут стать причиной замирании плода и выкидыша.
АСТ и АЛТ – что это?
Аст алт содержатся во множестве органов человека – в почках, печени, сердце, а также в скелетных мышцах. Главными функциями алт аст является синтез аминокисот, а непосредственно аланина, что превращается в глюкозу. Именно она – главный источник энергии для человеческого организма. Пока сохраняется в организме норма алт и аст количество ферментов в крови человека минимально, но когда нарушается структура клеток вышеперечисленных органов, то имеет место колебание белкового фермента. Чем больше поврежден орган, тем выше содержание аст и алт при беременности.
Если алт и аст повышены при беременности, то это, как правило, связано с изменениями в печени, что могут спровоцировать осложнения, такие как преэклампсия, холестаз беременных и острая жировая дистрофия печени. Самое большое количество аланина минотрансферазы находится в печени, поэтому изменение активности фермента - первый признак патологии именно этого органа. Аспартатаминотрансферазу можно обнаружить при поражении сердечной мышцы. Если одновременно сдавать анализ на алт и аст, можно вычислить коэффициент де Ритиса, он в норме равен 1,33. В случае заболевания печени он ниже этой величины, при наличии патологии сердца - показатель будет выше.
Алт повышен при беременности может быть вследствие того, что печень женщины попросту не справляется с поставленной на нее задачей из-за большой нагрузки. Алат и асат, которые отличаются от нормы, могут быть спровоцированы недостатком витамина В6. Еще одной из возможных причин, провоцирующих повышение алт и аст при беременности, является цирроз и гепатит.
Особо опасен гепатит Е, он в большинстве случаев, приводит к выкидышу. Формы В,С, А могут протекать вовсе бессимптомно, и единственным показателем их наличия, будет уровень трансамилазы.
Диагностировать эти патологии на основе уровня аланинаминотрансферазы и показателя аспартатаминотрансфераза нельзя, необходимо провести дополнительные анализы – печеночные пробы, а также ультразвуковое обследования печени.
Показатели нормы и причины отличия
При беременности норма аст до 31-33Ед/мл, алт-до 31Ед/л. Если повышен аст это помимо вышеперечисленных осложнений беременности, может быть спровоцировано:
- закрытыми травмами сердца;
- инфекциями аутоиммунного характера;
- токсическим поражением печени медикаментозными препаратами;
- гнойно септическими заболеваниями внутренних органов;
- холестазом;
- нарушениями печеночного кровотока;
- злокачественными опухолями и метастазами.
Требуется отметить, что не все повышенные показатели у беременных вызывают тревогу у врачей. Если отличие от нормы оставляет всего несколько единиц - это вариант нормы, беспокойство вызывает состояние, когда повышается аст в 5 и больше раз.
Наивысший показатель алт в крови говорит об инфаркте, если показатель повышен в 20 раз, то это скорей гепатит или панкреатит. У беременных женщин, скачки показателей трансамилазы может вызывать чрезмерная физическая нагрузка, частое употребление фастфуда, растяжение мышц, эмоциональные потрясения, а также инфекционные заболевания. Если женщина незадолго до сдачи проходила, к примеру, катетеризацию или другую процедуру, что нарушает целостность кожного покрова, в крови могут отмечаться высокие показатели ферментов этой группы.
Отдельно важно отметить употребление медикаментозных препаратов во время вынашивания малыша. Дело в том, что печень очень восприимчива в процессе беременности, и малейшее токсическое воздействие на нее, может стать причиной гибели ее клеток и такого заболевания, как цитолиз. Среди препаратов, что больше остальных способны нарушить целостность органа и вызвать повышение показателей аст и алт, можно отметить:
- антибиотики, даже разрешенные во время беременности макролиды, могут серьезно повредить орган и вызвать гепатит;
- препараты для лечения туберкулеза, что порой назначаются при беременности;
- гормональные средства, которые могут назначать для предупреждения выкидышей;
- нестероидные противовоспалительные средства, даже аспирин может поражать клетки печени;
- противосудорожные и противоэпилептические лекарства;
- противогрибковые препараты;
- диуретики, что назначают беременным для нормализации работы почек;
- особенно вредны лекарства от сахарного диабета, они должны отменяться в период беременности, женщину временно переводят на инсулин.
Особенности лечения
Если показатели аст и алт завышены – это говорит о разрушении клеток определенного органа, поэтому нужно всерьез заняться его лечением. Понизить медикаментозным путем показателей невозможно, сделать это может исключительно правильный образ жизни и своевременная терапия тревожных симптомов. Помните, что высокие показатели при нормальном состоянии здоровья не бывают, и аст, алт не причина недуга, а уже его следствие.
Задачей пациента является своевременное определение симптомов и обращение к врачу, а задачей врача – правильная постановка диагноза и терапия, что не вредит матери и ребенку. Требуется отметить, что методика терапии индивидуальна, так как во внимание принимается возраст матери, срок беременности и конечно же, причины повышения ферментов в крови.
Скачек белковых ферментов не является поводом для разрешения беременности кесарево сечением . Большинство женщин рожают природным путем. Исключением будет острый гепатит и цирроз, что может в процессе потуг стать причиной разрыва печени, а также сердечная недостаточность, что может спровоцировать летальный исход и матери, и ребенка.
Во время беременности происходит не только гормональные изменения, нагрузку испытывает весь организм, поэтому необходимо очень серьезно относиться к плановым осмотрам у врача. Печень и сердце в период беременности вынуждены работать с удвоенной силой, чтобы поддерживать жизнеспособность двух организмов. В это время необходимо им оказать заботу и уход, скорректировав свое питание, а также оградив себя от нагрузок.
Беременность – это период, что должен запомниться женщине положительными моментами, а не бесконечным перебиванием в кабинете врача. Именно поэтому, планируйте беременность заранее, и вы предупредите неприятные сюрпризы во время вынашивания малыша, такие как гепатит, почечная недостаточность и нарушения работы сердечной мышцы. Все эти болезни легко определяются с помощью инструментальных методов диагностики и подаются лечению. Придерживайтесь всех рекомендаций врача во время беременности, и вы сможете родить здорового малыша.
То, что болеть во время беременности плохо - знает каждый, но, к сожалению, именно беременность часто становится усугубляющим фактором для некоторых болезней. В такой ситуации очень важно знать о тех болезнях, которые могут предостерегать в период вынашивания ребенка, чтобы как можно быстрее приступить к лечению, а еще лучше - заранее соблюдать профилактические меры.
Гепатоз беременных - одна из таких болезней. Полное название этого заболевания звучит, как холестатический гепатоз беременных. Он поражает печень. Сама болезнь чаще всего вызвана повышенной чувствительностью к половым гормонам, кроме того, она быстро прогрессирует, если отсутствуют некоторые ферменты в организме.
Гепатоз беременных может возникнуть из-за следующих факторов:
- отклонения в результате синтеза ферментов, отвечающих за транспортировку желчи в желчные пути из печеночных клеток;
- повышенная чувствительность к половым гормонам;
- дефекты в процессе синтеза некоторых ферментов.
Если говорить в общем, то многие исследования доказали, что холестатический гепатоз беременных часто возникает из-за разных генетических дефектов. Об этом говорит даже то, что болезнь часто фиксируют у близких родственников. Гепатологи говорят, что именно беременность активизирует заболевание печени.
Как разузнать холестатический гепатоз беременных?
Самым главным симптомом считается кожный зуд. Но бывает, что проявляются и следующие симптомы - боли и тяжесть в печени, потеря аппетита, желтуха, тошнота, бесцветный кал, быстрая утомляемость. Если болезнь не слишком быстро прогрессирует, то все эти симптомы пропадают сразу после родов, но при следующей беременности все может повториться.
Как диагностировать болезнь?
Честно говоря, клиническая диагностика заболеваний печени во время беременности несколько затруднена. Пальпацию печени делать невозможно, ведь матка разрастается на весь живот. Также биохимические анализы крови не могут дать стопроцентный ответ, имеется ли заболевание печени, поскольку при вынашивании ребенка возможны некоторые искажения. Кроме того, многие из методов диагностики противопоказаны при беременности.
Если симптомы гепатоза сильно беспокоят беременную женщину, то врачи назначают витаминные комплексы или же гепатропные препараты. В некоторых случаях, могут рекомендовать провести очищение крови.
Какие возможны последствия для будущего ребенка и матери?
Холестатический гепатоз беременных повышает риск развития гипоксии плода и приводит к . Если болезнь осложнена, то многим женщинам рекомендуют родоразрешение на 38-ой неделе беременности. Существует также риск развития серьезного кровотечения после родов.
Что же следует предпринять, если вы заболели холестатическим гепатозом беременных?
Постарайтесь следовать таким правилам:
- соблюдать диету, которую рекомендует врач;
- отказаться от оральных контрацептивов (после родов);
- постоянно делать анализы и контролировать биологические и химические показатели крови;
- время от времени посещать гепатолога;
- при следить за холестазом - нарушением процесса синтеза, секреции и вывода желчи.
- с осторожностью применять антибактериальные средства.
Холестатический гепатоз беременных - болезнь, хоть и распространенная, но не слишком опасна, если соблюдать все советы врачей и прислушиваться к состоянию своего организма.
Будьте внимательны к себе, ведь вы вынашиваете новую жизнь!
Специально для Марьяна Сурма
Время вынашивания ребенка – одновременно прекрасный и тяжелый период для женщины. Из-за увеличенной нагрузки системы и внутренние органы не справляются со своими задачами, что проявляется компенсаторными реакциями – организм работает на пределе.
Печень при беременности подвергается колоссальной нагрузке, поскольку выполняет двойную работу. Иногда орган не справляется с функционалом, что приводит к развитию симптоматики – болевой синдром в правом боку, неприятный привкус во рту, ухудшение аппетита, тошнота, приступы рвоты.
В человеческом организме печень выполняет более 500 функций, каждый день фильтрует более 2000 литров крови. Поэтому железе требуется поддержка. Итак, разберемся, по какой причине появляется болевой синдром, какие заболевания проявляются у беременных женщин?
Патогенез болевого синдрома
Этиология болевого синдрома при беременности – патологии, которые развились уже во время вынашивания ребенка. К наиболее распространенным недугам относят острую форму жировой инфильтрации, гестоз, который провоцирует развитие преэклампсии и эклампсии.
У 5-10% развивается HELLP-синдром, который сопровождается комплексом негативной симптоматики. Спровоцировать боль могут нарушения желчевыводящих путей, острый разрыв железы, гепатозы.
В период беременности, особенно в третьем триместре либо во время вынашивания двойни, причиной боли выступает давление плода на печень. Вследствие сильного сдавливания печеночных участков нарушается отход желчи. Из-за этого выявляется расширение внутрипеченочных протоков, проявляются диспепсические симптомы.
Когда причиной боли является давление плода на печень, лечение не назначается. Для облегчения самочувствия рекомендуют больше времени проводить лежа на левом боку. После рождения ребенка симптом проходит самостоятельно.
Почему увеличивается железа?
Увеличение печени при беременности без преобразования структурных тканей и возрастания печеночных ферментов – это не признак патологического процесса. Причиной может быть высокая нагрузка на пищеварительную либо кровеносную систему. Такая проблема появляется в третьем триместре, на ранних сроках не возникает.
Механизм развития обусловлен отечностью паренхимы органа. Из-за нее нарушаются обменные процессы в организме, выявляется гипоксия железы. В таком случае печень нужно поддержать – осуществляется коррекционное лечение до родовой деятельности.
Если же увеличена печень, при этом выявлено преобразование структурного строения, повышены печеночные ферменты, пациентка жалуется на диспепсический синдром, то подозревают вирусное поражение, тяжелую форму гестоза, стеатоз.
Заболевания во время вынашивания ребенка и этиология
Медицинская практика знает немало заболеваний печени при беременности. Они несут определенную опасность для женщины и ребенка, поэтому требуется своевременное и соответствующее лечение.
Гемангиома
Появление проблем с печенью при беременности может быть следствием формирования гемангиомы. Это новообразование доброкачественной природы, сосудистого характера. Чаще всего это врожденное состояние, экстренное вмешательство медиков не нужно. Симптомы зависят от размера новообразования.
Если размер гемангиомы 60-70 мм, ее диагностировали при УЗИ, то лечение беременной женщине не назначается. В большинстве случаев симптомы отсутствуют. При большем размере проявляется тошнота, рвота, которая наблюдается постоянно.
В течение длительного времени гемангиома может «спать». Но вследствие изменения гормонального фона она способна стремительно расти. Опасность в том, что в период родовой деятельности может случиться разрыв. Поэтому в конце третьего триместра осуществляется контрольное ультразвуковое исследование железы.
На основании результатов инструментального обследования принимают решение о способе родоразрешения – естественные роды либо кесарево сечение. Само новообразование удаляют после родов. Проводится классическая операция, либо используют лазерное воздействие, криодеструкцию.
Увеличение ферментов печени
Иногда печень не справляется при беременности по причине высокой ферментной нагрузки в совокупности с давлением плода. Подтверждением этого факта выступает рост концентрации печеночных ферментов – АСТ, АЛТ, ЛДГ и др. веществ.
Увеличение концентрации базируется на токсическом влиянии на паренхиму железы, что приводит к разрушительному процессу в самом органе. В зависимости от сроков беременности допускаются некоторые отклонения от нормы. Поэтому всегда проводится динамический мониторинг возрастающих значений.
Жировая инфильтрация
Ожирение печени – редкое, но опасное явление во время вынашивания ребенка. Патология сопровождается скоплением липидов на самом органе. Основной причиной выступает наследственный фактор.
Клиника начинает проявляться в третьем триместре, представлена такими симптомами у беременной женщины:
- Тошнота, рвота, которая не приносит облегчения.
- Боль в эпигастральной области, в боку.
- Общее ухудшение самочувствия.
- Пожелтение кожи, слизистых и склер глаз.
- Головные боли.
Если своевременно не начать терапию, то развивается кома, печеночная недостаточность при беременности. Высока вероятность смерти мамы и гибели плода.
Гепатоз
Клинические проявления похожи на жировую инфильтрацию. К основным признакам относят разбитость, усталость, тошноту, рвоту, ухудшение аппетита, зуд кожного покрова, желтуху, изменение цвета фекалий.
При таком диагнозе поддерживать печень нужно обязательно. В 80% случаев требуется преждевременное родоразрешение, чтобы предупредить негативные последствия. После родов гепатоз способен спровоцировать сильное кровотечение, поскольку в железе нарушается синтез свертывающих факторов крови.
Внутрипеченочный холестаз беременных
Болезни печени при беременности включают в себя внутрипеченочный холестаз – патологию, которая характеризуется нарушением выработки и оттока желчи. По этой причине в крови скапливаются желчные кислоты.
Симптоматика проявляется во 2-3 триместре:
- Начинают чесаться ладони рук и подошвы нижних конечностей, иногда сильно зудит все тело. В некоторых случаях зуд выраженный и постоянный, что приводит к нарушению сна, эмоциональной нестабильности.
- Пожелтение кожи, белков глаз, потому что в крови увеличивается количество билирубина.
Внутрипеченочный холестаз в 60% случаев приводит к преждевременным родам. А недоношенные малыши подвержены повышенному риску проблем со здоровьем (вплоть до серьезных необратимых нарушений).
Диагностика патологий печени
При наличии характерных признаков следует посетить врача. Для диагностики используют лабораторные и инструментальные методы. Исследование крови позволяет определить количество лейкоцитов и тромбоцитов. С помощью коагулограммы определяют активность факторов свертывания.
Проводится биохимия – определяют общее количества белка и его фракции, концентрацию билирубина, печеночных ферментов, мочевины, электролитов. Обязательно проводится УЗИ, позволяющее оценить размеры, структурность, выявить наличие возможных новообразований.
УЗИ при беременности проводится только по показаниям, например, когда женщина жалуется на симптомы, проявляющиеся на фоне заболеваний печени.
В норме расшифровка УЗИ выглядит так:
- Размеры правой доли 12-13 см, левой – 7-8 сантиметров.
- Структура паренхимы однородная.
- Обычная эхогенность.
- Сосудистый рисунок в пределах нормы.
- Отсутствует расширение воротной вены, ее диаметр 10-13 см.
- Новообразований не выявлено.
- Внутрипеченочные протоки не расширены.
- Холедох не имеет расширения.
Любые отклонения на УЗИ следует рассматривать в совокупности с лабораторными анализами женщины.
Способы лечения и меры профилактики
Лекарства, направленные на улучшение работы печени, назначаются врачом. Конкретная схема терапии обусловлена заболеванием, степенью тяжести. При жировой инфильтрации рекомендуется кесарево сечение, если позволяет срок. На ранних сроках женщину госпитализируют, проводят глубокое обследование, используют симптоматические препараты.
При внутрипеченочном холестазе необходимо применение гепатопротекторов. По отзывам, самый хороший эффект дает Урсофальк. Лекарственное средство восстанавливает работу печени, быстро снимает зуд, предупреждает осложнения. Дополнительно назначают витамины.
Диффузные изменения, гемангиома не требуют медицинской коррекции, если отсутствуют негативные симптомы. Основное лечение проводится после рождения ребенка.
Эффективны народные средства, например, отвар на основе расторопши и . Он обеспечивает очищение и восстановление органа. Но применение допускается только после консультации с медицинским специалистом.