Транскраниальная магнитная стимуляция: суть метода, показания, противопоказания, методика проведения исследования. Может ли электростимуляция мозга заменить антидепрессанты и помочь от стресса? Электростимуляция помогает от депрессии, хронической боли и з

Транскраниальная магнитная стимуляция – это новая методика активизации клеток головного мозга без вмешательства извне с помощью переменного магнитного поля.
При помощи этого метода исследуют возбудимость нейронов коры головного мозга, расположение двигательных и недвигательных функций в веществе мозга, а также согласованность функционирования различных зон мозга.

Исследования по методу транскраниальной магнитной стимуляции проводились в медицинских университетах Гарварда, Мичигана, Нью-Йорка, Берлина.

Диагностика с помощью ТМС

После влияния одиночных магнитных стимулов на клетки головного мозга получают ответ исследуемых клеток на стимуляцию и соответственно этому делают выводы о состоянии функционирования двигательных путей проводящей системы ЦНС, возможности инициирования и протекания процессов возбуждения и торможения, о состоянии нервной системы в целом.

Одной из наиболее перспективных линий развития метода ТМС является картирование мозга человека. Это очень важно для оценки распределения функций в коре головного мозга и возможностей управления ею, что дает потенциал для разработки новых методик и способов реабилитации нервной системы.

ТМС позволяет определить границы расположения различных мозговых функций с максимальной точностью. Это локализация в коре головного мозга центров речи и зрения, двигательного центра, отвечающего за работу скелетных мышц, отделов мозга, которые обеспечивают функции мышления и памяти.

Лечение методикой ТМС

Для лечения проводится воздействие на клетки головного мозга магнитными импульсами в определенном ритме, что улучшает трансляцию электрических импульсов от нейрона к нейрону. Как следствие происходит активизация мозговых процессов при астенизации и депрессии и, наоборот, их замедление при тревоге и панике.

Влияние ТМС на нервные клетки аналогично эффекту антидепрессантов – повышается продуцирование организмом эндорфина (так называемого «гормона счастья») и серотонина.

Результатами этого влияния являются:

• снижение неустойчивости вегетативной нервной системы;
• улучшение процессов засыпания и сна;
• повышается настроение;
• уменьшается уровень тревоги;
• приходит в норму уровень артериального давления;
• снижается напряжение мышц;
• повышается стрессоустойчивость;
• уменьшается уровень страха;
• улучшается память;
• повышается энергичность и активность человека.

Каждый короткий одиночный импульс переносит энергию, которая передается нервным клеткам. Этой энергии не хватает для нормального функционирования нервной системы современного человека в условиях постоянного психоэмоционального напряжения. При передаче этой энергии быстрее происходит восстановление проводящей системы головного и спинного мозга после её поражения при инсультах и травмах, повышается уровень тонуса и силы мышц конечностей, повышается чувствительность и снижаются боли.
На видео лекция о методе транскраниальной магнитной стимуляции:

Показания к проведению ТМС

1. Дисциркуляторная энцефалопатия второй и третьей степеней.
2. Головные боли различного генеза, в том числе мигрени и головные боли напряжения.
3. Депрессия, астено-невротический синдром, тревожные и панические состояния.
4. Вегето-сосудистая дисфункция (в том числе с паническими атаками).
5. Острое нарушение мозгового кровообращения ишемического или геморрагического генеза.
6. Последствия инсультов – постинсультный болевой синдром (так называемые таламические боли), постинсультный гемипарез (не менее чем через три месяца после инсульта).
7. Нарушения речи – афазия Вернике, афазия Брока.
8. Невралгии, невриты, травмы тройничного и лицевого нервов (наиболее быстрая и полная реабилитация, снижение болей, восстановление чувствительности и мимики).
9. Реабилитация после травм и нейрохирургических вмешательств на головном и спинном мозге, а также восстановление периферической нервной системы.
10. Разнообразные поражения спинного мозга – , и т.д.
11. Фибромиалгии различного генеза.
12. Нейропатические боли, в том числе неуточненного генеза.
13. Писчий спазм.
14. Тиннитус (шум и звон в ушах).
15. Различные патологии и синдромы у детей – спастика при ДЦП, аутизм, синдром дефицита внимания и гиперактивность, энцефалопатии различной этиологии с задержкой развития речи.

О применении метода ТМС в реабилитации после инсульта:

Противопоказания к ТМС

1. Беременность.
2. Аневризмы сосудов головного мозга и оперативные вмешательства по этому поводу.
3. Эпилепсия, судороги и обморочные состояния в анамнезе.
4. Наличие кардиостимулятора, других вживленных электронных имплантатов.
5. Наличие в теле у пациента металлических объектов крупных размеров, допускаются металлические зубные протезы.

Проведение процедуры ТМС

Процедуру транскраниальной магнитной стимуляции должен выполнять врач – невропатолог либо врач другой специальности, который имеет соответствующие знания, опыт и необходимую подготовку. Проводить процедуру ТМС можно амбулаторно, без госпитализации больного.

Подготовка

• отказ от употребления алкоголя и сильнодействующих препаратов, курения;
• отказ от занятий спортом;
• проведение исследований, которые может назначить доктор до проведения процедуры ТМС.

Процедура ТМС

Пациент находится в положении сидя. На определенный участок тела (голова, шея, поясница, ноги или руки) накладывается электромагнитная катушка (койл), которая определенный отрезок времени генерирует электромагнитные импульсы. Обычная длительность проведения процедуры около 30 – 40 минут.
Ощущения во время процедуры похожи на «проскакивание тока», они ни в коем случае не должны быть болезненными. Необходимый уровень излучения импульсов определяет специалист, проводящий процедуру.

Осложнения ТМС

Проведение процедуры ТМС не имеет последствий. Проведение процедуры безболезненно, отсутствуют риски ухудшения состояния здоровья. Обычно все пациенты хорошо переносят процедуру ТМС.

Методика ТМС используется для лечения пациентов с различными заболеваниями и поражениями нервной системы в медицинском центре Эвексия . Высококвалифицированные специалисты обеспечивают обследование больного, формирование индивидуального протокола лечения и проведения курса реабилитации с помощью этого инновационного метода.

Транскраниальная магнитная стимуляция – это применение компьютерных технологий и специального электромеханического оборудования для создания серии кратковременных магнитных импульсов высокой частоты (импульсная магнитная стимуляция), индуцирующих электрический ток в конкретных областях коры головного мозга. В медицине применяется метод воздействия на кортекс с помощью коротких магнитных импульсов (транскраниальная магнитная стимуляция, или ТМС). Метод, когда импульсы ТМС генерируются повторно, называется ритмическим ТМС или рТМС. Импульсы могут подаваться с высокой (10-20 Гц), либо с низкой (меньше или равной 1 Гц) частотой .

В терапии депрессии обычно используют высокочастотные импульсы в диапазоне от 10 Гц до 18 Гц . Максимальная пиковая напряженность магнитного поля, достигаемая при каждом импульсе, составляет приблизительно 1,5 Тесла под катушкой (coil), что сопоставимо по силе магнитному полю, создаваемому в магнитно-резонансной томографии (МРТ) . В отличие от магнитного поля МРТ (которое постоянно и заполняет большую часть помещения), магнитные поля ТМС являются фокальными и короткими . В 2008 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) США одобрило первое устройство ТМС в терапии большого депрессивного расстройства (БДР). Это устройство содержало железную катушку производства Neuronetics Inc. (Malvern, PA, USA). В 2013 году FDA одобрило второе устройство (H-Coil), производства Brainsway (Иерусалим, Израиль). В 2015 году два дополнительных устройства были одобрены FDA: восьмиобразная катушка (figure eight coil) компании Magstim Company (Уэльс, Великобритания) и восьмиобразная катушка Tonica (Magventure). Руководства по изготовлению продукции предоставляют технические сведения о каждой катушке и системе, данная информация выходит за рамки настоящего обзора

Методология проведения настоящего обзора литературы

Рецензируемая литература по ТМС-терапии была получена путем поиска в открытых базах данных, доступных на PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Дополнительные поиски проводились на сайте ClinicalTrials.gov (http: //www.clinicaltrials .gov /). В исследованиях использовались термины Brainsway, H-coil, рТМС, NeuroStar, Neuronetics, Magstim, Транскраниальная магнитная стимуляция Magventure, глубокая ТМС (deep TMS), депрессивное расстройство, депрессия, клинические испытания. Авторы рассмотрели более 100 рецензируемых публикаций, посвященных терапии ТМС при депрессии (см. Ссылки). Двадцать три ключевых исследования были оценены по их достоверности (см. Таблицу 1). В качестве основы для оценки достоверности использовались критерии уровня доказательности, опубликованные Оксфордским центром доказательной медицины (http://www.cebm.net/idex.aspx?0=5653) . Эта методика использует данные на пяти основных уровнях, уделяя наибольшее внимание доказательствам, полученным в результате рандомизированных контролируемых исследований и предварительным систематическим обзорам . Уровень 5, самый низкий уровень, включает в себя неубедительные доказательства или исследования на животных. Уровень 4 включает серии случаев. Уровень 3 включает систематические обзоры или контролируемые индивидуальные случаи. Уровень 2 включает систематические обзоры контролируемых испытаний. Уровень 1, самый высокий уровень доказательств, включает крупные, проспективные, положительные, рандомизированные контролируемые исследования. В дополнение к поиску в базе данных литературы запрашивалась информация о производителях продукции, в том числе о любых научных публикациях, прошедших независимую экспертизу. Также была рассмотрена информация в открытом доступе на веб-сайте производителей. Наконец, комитет запросил и рассмотрел досье медицинских технологий производителей (Medical Technology Dossiers). Этот подход аналогичен недавнему общему руководству по ТМС, опубликованному европейской группой экспертов . В отличие от данного руководства, европейский обзор широко охватывает многие другие потенциальные клинические возможности по применению ТМС (например, боли, нарушения движения), не презентует и не ориентирован исключительно на использовании ТМС в лечении депрессии.

Опрос пользователей: общество клинического использования ТМС (The Clinical TMS Society) сделало обзор типичного практического использования ТМС терапии на своем ежегодном собрании в Торонто, Канада, 28 мая 2015 года. Комитеты по клиническим стандартам и страхованию (The Clinical Standards and Insurance committees) сделали обзор при сотрудничестве с докторами Tarique Perera, Max Okasha, Michelle Cochran, и Kevin Kinback. В общей сложности 68 членов, представляющих более 75 терапевтических практик использования ТМС, работали на программном обеспечение PollEverywhere. В исследовании принимали участие только полноправные члены, практикующие клиницисты, владеющие навыками использования ТМС и применяющих данную терапию в частной практике или амбулаторных клиниках. Несмотря на то, что общество клинического использования ТМС является международным, базировалось оно в основном в Северной Америке. Во время опроса только 9 членов были не из Северной Америки (13% от общего числа). Практикующие врачи США, вероятно, находятся под сильным влиянием одобренных FDA испытаниях. Результаты были сведены в таблицу администраторами общества и доступны в качестве дополнительного материала.

Результаты: систематический обзор доказательной базы для ТМС-терапии (префронтальной, быстрой рТМС)

Многоцентровое рандомизированные контролируемые исследования (Multi – site randomized controlled trials (RCT )).

Три крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследования включали совокупную выборку из 703 взрослых пациентов с большим депрессивным расстройством (БДР), которые не получили удовлетворительного клинического эффекта от приема 1-4 видов антидепрессантов. [Европейское многоцентровое исследование не было включено в это резюме, поскольку ТМС использовалась как дополнительная терапия к медикаментозной, причем два вида терапии начинались в одно время, таким образов ТМС не использовалась в качестве основного лечения или монотерапии ] Два исследования были подвергнуты отраслевым регистрационным испытаниям (industrysponsored registration trials), которые привели к одобрению FDA NeuroStar TMS Therapy System в 2008 году и устройства Brainsway Deep TMS в 2013 году . Третье исследование было проведено Национальным институтом психического здоровья (NIMH), многоцентровое исследование, которое предоставило критические, независимые от промышленной индустрии, доказательства влияния ТМС на депрессию . В исследовании NIMH также использовался плацебо-контроль (sham-controlled condition) , и основной результат был сосредоточен на клинически значимой конечной точки ремиссии . Все три исследования были последовательными в своих доказательствах, они установили статистически и клинически значимую пользу терапии ТМС по сравнению с плацебо-контролем. Кроме того, в этих трех исследованиях была подтверждена безопасность Neuronetics TMS Therapy и Brainsway Deep TMS в соответствии с предыдущей научной литературой.

Исследование Neuronetics

Результаты первого рандомизированного контролируемого многоцентрового исследования, опубликованные O’Reardon et al. (2007) включают данные, полученные по глобальной когорте по 23 участкам (20 в США, 2 в Австралии и 1 в Канаде) . Пациенты отвечали критериям DSM IV для БДР, не получали антидепрессанты и демонстрировали умеренный уровень резистентности к лечению. Исследование состояло из нескольких этапов: однонедельное ведение без лечения; четырех-шестинедельная рандомизированная контролируемая фаза лечения ежедневной монотерапией ТМС; четырех-шестинедельное исследование без плацебо-контроля у пациентов, не отвечающих на терапию во время рандомизированной фазы; и у тех, кто отвечает на терапию – трехнедельная фаза (taper phase), в ходе которой пациенты начинают терапию одним антидепрессантом без плацебо-контроля, а затем в течение шести месяцев наблюдаются на предмет стойкости эффекта ТМС-терапии. Параметры стимуляции: моторный порог 120% (MT), частота 10 Гц, продолжительность экспозиции 4 сек, интервал 26 сек и в общей сложности 75 подходов за сеанс, что составило в сумме 3000 импульсов в течение 37,5 мин. На начальном этапе контролируемого исследования пациенты, распределенные в группу, получающую активную ТМС-терапию продемонстрировали клинически значимое улучшение показателя первичного результата, базового уровня для изменения конечной точки в шкале оценки депрессии Монтгомери-Асберга (Montgomery– Asberg Depression Rating Scale) в течение четырех недель (MADRS, p = 0,06, стандартизованный размер эффекта (standardized effect size) = 0,39) по сравнению с пациентами, распределенными в плацебо-группу с фиктивной ТМС-терапией. Кроме того, анализ подвыборки пацентов с предшествующим неудовлетворительным ответом на медикаментозную терапию (n = 164) показал еще большее преимущество для ТМС в сравнении с фиктивной группой (=плацебо группой) (p <0,001).

Национальный научно-исследовательский институт психического здоровья (NIMH ) (оптимизация ТМС, OPT-TMS)

Второе многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование предоставило независимые от промышленной индустрии доказательства безопасности и эффективности ТМС у пациентов с диагностированной резистентностью к лечению или непереносимостью лечения БДР . Это исследование также использовало версию системы NeuroStar TMS Therapy System (Neuronetics Model 2100 Clinical Research System) для клинических испытаний и аналогичные местоположение и параметры, что и в исследовании Neuronetics (область левой дорсолатеральной префронтальной коры, 10 Гц, 120% MT, 3000 импульсов). Испытание в четырех университетах США включало 190 амбулаторных больных с БДР, не принимающих антидепрессанты, с общим уровней умеренной резистентности к лечению (что аналогично критериям включения и исключения пациентов в промышленных исследованиях ТМС). Исследователи сосредоточили внимание на первичной конечной точке эффективности ремиссии на основе шкалы оценки депрессии Гамильтона (HAMD24), включающей 24 пункта (HAMD24). Кроме того, в этом исследовании использовался плацебо-контроль, который позволил сделать исследование двойным слепым . Пробный проект состоял из двухнедельного вводного периода отсутствия лечения; трехнедельной фазы фиксированного лечения; и вариабельное 3-недельное лечение для пациентов с первоначальными клиническими улучшениями. Для всего населения наблюдалось значительное влияние активного лечения в конце острой фазы (15% активной ТМС против 4% плацебо-группы, p <0,01), что означает 4,2 больший шанс достижения ремиссии с активной ТМС по сравнению с контрольной группой. Авторы пришли к выводу, что «…Ежедневная левая префронтальная ТМС в качестве монотерапии приводила к существенным и клинически значимым терапевтическим эффектам антидепрессивным эффектам, по сравнению с контролем…»

Исследование Brainsway

В этом исследовании, включавшем 20 клинических центров регистрации (13 в США, 1 в Канаде, 2 в Европе и 4 в Израиле), пациенты с БДР, которые не получили ответ на 1-4 вида терапии антидепрессантами в течение текущего эпизода, были включены в испытание и рандомизированы для получения либо активной глубокой ТМС (H-coil) или фиктивной стимуляции (sham coil) . В ходе исследования использовался плацебо-контроль, который позволил сделать исследование двойным слепым. Всех пациентов перевели с антидепрессантов на монотерапию глубокой ТМС или фиктивным устройством. Из образца ITT из 212 пациентов 181 закончили исследование с эквивалентными показателями при выбывании (rates of dropouts) с активным и фиктивным лечением. Активная фаза лечения составляла 5 сеансов в неделю в течение 4 недель, после чего продолжалась фаза двухнедельного лечения в течение дополнительных 12 недель. Участок стимуляции – левая дорсолатеральная префронтальная кора, но H-coil также, вероятно, стимулирует более широкую область и глубже проникает, чем восьмиобразная катушка . Параметры стимуляции: 120% МТ, частота 18 Гц, продолжительность сеанса 2 с, интервал между подходами 20 с и 55 подходов за сеанс, что привело к сумме импульсов 1980 в течение 20 мин. Первичной конечной точкой было изменение на HAMD21 на 5-й неделе, что благоприятствовало активной/ фиктивной процедуре (т. е. улучшение на 6,39 пункта по сравнению с 3,11 пунктом в фиктивной группе, p <0,001). На 5-й неделе частота ответов составила 38,4% для глубокой ТМС против 21,4% для фиктивной терапии (p = 0,014). Коэффициенты ремиссии составили 32,6% для ТМС против 14,6% для лечения в фиктивной группе (p <0,01). На 16 неделе частота ответов составила 44,3% для ТМС против 25,6% для лечения в фиктивной группе (p <0,01). Коэффициенты ремиссии составили 31,8% для глубокой ТМС против 22,2% для в фиктивной группе (p = 0,15).

Исследования устойчивости терапевтического эффекта

Стойкость эффекта ТМС-терапии после активного курса была продемонстрирована в нескольких исследованиях как с антидепрессантами, так и без них. Данные исследования сталкиваются с проблемой недостоверность в тех случаях, когда теряется связь с пациентами и, неясно, как они себя чувствуют, нуждаются ли в лечении, не начали ли они принимать другую терапию в случае ухудшения состояния. В частности, исследовательская версия NeuroStar TMS Therapy была изучена в двух независимых когортах: 50 пациентов в течение 3 месяцев и 99 пациентов в течение 6 месяцев . Отдельно опубликован 12-месячный отчет о динамическом наблюдении 257 пациентов и результатах данного исследования . В первом исследовании стойкости эффекта ТМС пациенты, которые частично отреагировали на активную ТМС (т.е. снижение на 25% по сравнению с исходным показателем HAMD17) в плацебо-контрольном исследовании или расширении многоцентрового исследования Neuroneticss без плацебо контроля , были постепенно переведены на поддерживающую монотерапию антидепрессантами и включены в 24-недельное натуралистическое исследование . За этот 6-месячный период у 10 из 99 (10%, оценка выживаемости Каплана-Мейера = 12,9%) пациентов случился рецидив в среднем через ~ 23,5 недели. Среди остальных: 38 (38,4%) пациентов соответствовали критериям симптоматического ухудшения, а 32/38 (84,2%) смогли снова достичь симптоматического улучшения с дополнительной терапией ТМС. В целом за 6 месяцев 75% сохраняли полный ответ и 50% сохраняли ремиссию на основе результатов MADRS или HAMD24. Эта же когорта из 99 респондентов показала значительное улучшение в функциональном статусе и качестве жизни (Quality of Life, QOL), и была под наблюдением сразу после завершения ТМС-терапии и в течении 6 последующих месяцев . Аналогичные показатели стойкости эффекта наблюдались в отдельном трехмесячном исследовании, посвященном NIMH OPT-TMS активному двойному слепому контролируемому испытанию ТМС у пациентов с ремиссиями (n = 18) или исследованию без плацебо-контроля у пациентов, не реагировавших на активную терапию (n = 43) . Из 61 участников 37 пациентов наблюдались в течении 3 месяцев, 5 из них рецидивировали (частота рецидивов = 13,5%) по критериям HAMD в среднем за 7,2 недели, 4 при этом вновь достигли ремиссии к концу исследования. Эти пациенты были снова переведены на поддерживающую терапию антидепрессантами. Кроме того, в течение 1 года, многоцентровое, натуралистическое наблюдательное исследование, проведенное показало на 120 пациентах, которые соответствовали критериям полного ответа или ремиссии после прохождения активного курса ТМС, что 62% продолжали соответствовать данным критериям через 12 месяцев . Результаты подобных исследований на пациентах, которые вернулись к терапии антидепрессантами, демонстрируют высокую (64-90%) стойкость эффекта активной ТМС-терапии в течение 3-12 месяцев, с рецидивами; большинство пациентов рецидивировали при ответе на дополнительные сеансы ТМС (with a majority of patients who relapsed responding to additional TMS sessions.).

Исследование продолжительной/ поддерживающей терапии

В тех случаях, когда ТМС используется для лечения острого эпизода, важно рассмотреть вопрос продолжительной ТМС-терапии (continuation TMS, C-TMS) или поддерживающей терапии ТМС (maintenance TMS, M-TMS) для предотвращения рецидива текущего эпизода или возникновения нового. Термины «продолжительная терапия ТМС» (C-TMS) и «поддерживающая терапия ТМС» (M-TMS) часто взаимозаменяемы и зачастую рандомно используются в отношении терапии расстройств настроения. Для целей настоящего доклада мы будем использовать следующие определения: активный курс (index/acute course) – это начальный этап лечения, предназначенная для купирования острых симптомов болезни. C-TMS – курс, который начинается после активного, длится до 6 месяцев и рассчитан на предотвращение рецидива текущего эпизода (возвращение симптомов к полным синдромальным критериям до окончания естественного течения болезни, return of the symptoms to full syndromal criteria before the end of the natural duration of the illness). M-TMS – это курс, который начинается после окончания C-TMS и предназначен для предотвращения рецидивов (нового эпизода). Единственное опубликованное контролируемое испытание продолжительности ТМС на сегодняшний день было выполнено в многоцентровом исследовании Brainsway. Пациенты с БДР (N = 212) были рандомизированы на группы, получающие фиктивную или активную ТМС-терапию, во время 4-недельной острой фазы лечения с последующей продолжительной фазой в 2 курса/неделю в течение дополнительных 12 недель . В конце продолжительной фазы (неделя 16) разница в уровне ответа на терапию между группой, где применялась глубокая ТМС (44,3%) и группой фиктивной ТМС (25,6%) была значительной (p <0,001), но уровень достижения ремиссии между ТМС-группой (31,8%) и фиктивной группой (22,2%) была не столь существенной (p = 0,15). Большинство пациентов, которые достигли ремиссии после периода активного лечения (32,6% в глубокой ТМС и 14,6% в группе фиктивных симптомов), не рецидивировали (то есть HAMD21> 17) в течение 12-недельной продолжительной фазы.

В исследование клинико-экономической целесообразности Harel и его коллеги изучили 29 пациентов с БДР, которые не дали убедительного овтета ни на один антидепрессант, или которые не переносили по меньшей мере два исследования лекарственных средств. Их лечили с помощью аппарата с Brainsway H1 катушкой в качестве дополнительной терапии к лекарствам в острой фазе с 5 сеансами в неделю в течение 4 недель, после чего проводили фазу C-TMS в течение 8 недель с 2 сеансами в неделю, а затем поддерживающую фазу в течении 10 недель, по одному сеансу в неделю . Ответ в конце 4-недельной острой фазы составил 46%, а 27% соответствовали критериям ремиссии (все пациенты с достигнутой ремиссией также включены в качестве респондентов). Уровень ответа и ремиссии после дополнительных 18 недель C-TMS (на 22 неделе) составляли 31% (т.е. все респонденты также соответствовали критериям ремиссии). Среднее улучшение в HAMD21 составило 9,48 пункта после 4 недель и 10,12 пункта после 22 недель. Результаты исследования показывают, что эффект антидепрессивный эффект сохраняется благодаря продолжительной фазе лечения глубокой TMS в течение 18 недель. Совсем недавно Neuronetics спонсировала многоцентровое исследование, в котором участвовали 49 пациентов, страдающих резистентной депрессией, не принимающих антидепрессантов, которые ответили или перешли на 6-недельный активный курс лечения. Субъекты были рандомизированы для получения одного сеанса лечения ТМС в месяц независимо от симптомов или для наблюдения. Обе группы получили дополнительный сеанс ТМС, если их симптомы ухудшались. Было математическое различие в пользу запланированных ТМС с точки зрения более долгого времени перед рецидивом, хотя это не было статистически значимым. Зарегистрирована более высокая частота повторного ответа на ТМС, если в ней была необходимость (78%) .

Изучение исходов натуралистических исследований в общественной практике

Neuronetics спонсировала натуралистическое многоцентровое клиническое исследование результатов (Clinicaltrials.gov listing: NCT001114477), оценивающее эффективность системы NeuroStar TMS Therapy в обычной клинической практике . В данных исследованиях без плацебо-контроля 307 пациентов с БДР, к которым применяли ТМС-терапию, показали статистически значимое улучшение функционального статуса в области психического и физического здоровья.

Мета-анализы

На сегодняшний день опубликовано более 15 мета-анализов и многочисленные систематические обзоры ТМС при депрессии. Среди них пять последних метаанализов включали результаты одной или обеих активных ТМС-терапий, рандомизированные контролируемые исследования с использованием устройства Neuronetics для доказательств, подтверждающих эффективность ТМС для депрессии (Agency for Healthcare Research and Quality, 2012, 2012 год) ; см. таблицу 1). Данные метаанализы сообщают, что плацебо-контролируенмая база данных для использования ТМС в депрессии клинически и статистически значима.

Подтверждения в сообществах

ТМС для лечения депрессии также получила положительные отзывы со стороны специализированных обществ и организаций по оценке технологий, включая Американскую психиатрическую ассоциацию(American Psychiatric Association) , Всемирную федерацию обществ биологической психиатрии World Federation of Societies for Biological Psychiatry , Canadian Network for Mood and Anxiety Disorders , Королевский австралийский и новозеландский колледж психиатров (Royal Australia and New Zealand College of Psychiatrists) (Положение № 79, октябрь 2013 г.) и Агентство исследований и качества здравоохранения (Agency for Healthcare Research and Quality) (2012) . Таким образом, ТМС является признанным методом лечения в обычной клинической практике для пациентов, которые не получали необходимого эффекта от лечения антидепрессантами. Американская медицинская ассоциация разработала три принципа для терапевтического использования устройств ТМС категории I CPT(Current Procedural Terminology). Эти три принципа стали доступны в CPT Code Book (AMA CPT Editorial Panel, 2012) в январе 2012 года.

Общие выводы и резюме обзора литературы

Результаты трех крупномасштабных рандомизированных контролируемых исследований подтверждают эффективность ТМС-терапии в течение 4-6 недель ждя лечения пациентов с БДР (однократным или рецидивирующим заболеванием), которые не получали удовлетворительного ответа от медикаментозной терапии (+/- психотерапия?). Эффективность и безопасность ТМС с использованием определенного протокола лечения – высокочастотной стимуляции левой префронтальной области – были подтверждены в двух крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях (одно из которых проводилось независимо от производителей ) и в одном крупном, многоцентровом исследовании, в котором использовалась глубокая ТМС . Все три исследования являются последовательными в своих выводах. Эти данные также подтверждаются результатами больших многоцентровых обсервационных исследований ТМС, применяемых в условиях повседневной клинической практики . Наконец, несколько профессиональных организаций включили ТМС в свои рекомендации в качестве активной терапии депрессии.

Важнейшие рекомендации по применению ТМС в клинической практике

В следующем разделе рассматриваются основные компоненты положительной клинической практики с ТМС. Информация, обобщенная здесь, призвана осветить некоторые области, представляющие интерес, и не предназначена для замены более всестороннего обучения устройств, предоставляемого компаниями-изготовителями относительно конкретных аппаратов ТМС.

Обучение

Высшее медицинское образование играет важную роль в обучении врачей и персонала. В дополнение к обучению, которое предоставляет конкретная компания для работы с конкретным устройства, мы рекомендуем пройти дополнительное обучение на базе университета, либо по программе медицинского образования (Continuous Medical Education (CME)), независимой от конкретной компании-изготовителя, либо посредством работы с супервизором. Сотрудники, имеющие прочную фундаментальную базу знаний о работе с ТМС посредством обучения или обширного опыта, могут быть освобождены от вышеуказанной рекомендации. Также рекомендуется, чтобы лечащий врач и все сотрудники, участвующие в ТМС-терапии, получали соответствующую подготовку по освоению и применению новых технологий. Рекомендуется, чтобы команда ТМС, как минимум, прошла детальное обучение по работе с конкретными устройствами, предлагаемыми компаниями-изготовителями и получили сертификат о прохождении обучения. Мы также рекомендуем клиникам с ТМС-терапией установить официальные стандартные помещения для проведения процедуры (standard operating procedures (SOPs)), обучения и отработки навыков работы с устройством для всех сотрудников. Документация по внедрению и соблюдению этих процедур должна быть обычной частью практики работы в клинике.

Роли и обязанности

Лечащий врач, который назначает курс лечения ТМС, несет ответственность за всю ТМС-терапию . Мы рекомендуем назначающему ТМС-терапию врачу составить план ожиданий от данной терапии, основанный на оценке истории болезни, и рассмотреть этот план с пациентом до начала курса лечения. Предполагается, что назначающий врач или другой врач на практике должен определить начальный уровень порога волнового воздействия (моторного порога) и определить подходящее место катушки для последующего лечения. Однако проведение и контроль последующих ежедневных сеансов лечения, включая последующие определения моторного порога, может быть передано другому квалифицированному члену медицинского персонала. В этом случае врач должен быть доступен для звонка на случай чрезвычайной ситуации. Врач должен просматривать результаты каждого сеанса на протяжении курса лечения, чтобы определить, какие необходимы изменения нагрузки в последующих процедурах. Например, врач должен оценить, требуется ли повторное определение моторного порога, оказать помощь в случае возниковения любых нежедательных явлений по мере их возникновения . Проведение и контроль ежедневных сеансов лечения, может быть передана лечащим врачом другому члену медицинского персонала, но сам врач должен присутствовать в качестве супервизора.

Мы рекомендуем, всем сотрудникам клинических служб ТМС проводить соответствующую подготовку, для возможности эффективного исполнения своей роли в случае чрезвычайных медицинских ситуаций при первых процедурах. Общество далее рекомендует, чтобы у оператора ТМС была соответствующая подготовка и практика в сердечно-легочной реанимации(СЛР) или базовым навыкам жизнеподдержания (BLS); и в США, компетенция и соответствие закону о переносимости и подотчетности медицинского страхования (Health Insurance Portability and Accountability act (HIPAA)). Операторы, не являющиеся врачами, также должны пройти подготовку от компании-изготовителя до проведения самостоятельной обработки. ТМС представляет собой медицинское комплексное лечение, поэтому службы неотложной медицинской помощи должны быть доступны в любое время. Оператор должен предоставлять обновления, отчеты о прогрессе или и то и другое ежедневно, которые должны контролироваться назначающим ТМС-терапию врачом. Мы настоятельно рекомендуем использовать повторные оценки с шкалами настроения для регистрации изменений депрессии.

Создание плана лечения

Стандартный режим лечения, рекомендованный в клинических исследованиях ТМС для лечения депрессии, включал определённый набор параметров: высокочастотную рТМС левой префронтальной области посредством, который показал постепенное и продолжительное улучшение после пяти ежедневных процедур в течение 4-6 недель. В некоторых случаях эффект бывает отложенным – через 1-4 недели . Исследование Brainsway показало, что дополнительные 12 недель с частотой проведения процедур по 2 раза в неделю увеличили показатели ответов на 8%. Таким образом, пациенты должны быть проинформированы о подобной структуре исследования и потенциальных результатах до начала лечения, с тем чтобы установить соответствующие ожидания в отношении времени наступления выздоровления и потенциальном проведении оценки эффективности.

Информированное согласие

После принятия решения о назначении использования ТМС в качестве варианта лечения крайне важно, чтобы пациент имел полное, точное и информативное представление о том, что повлечет за собой ТМС. Во время сеансов лечения пациент не сможет свободно двигать головой и, следовательно, имеет ограниченное поле зрения. Снизить тревогу пациента по поводу проведения процедуры принципиально важно до начала ее проведения. Различные визуальные пособия должны сопровождать документацию по устройству, включая брошюры и видеоролики, которые могут быть использованы для обучения пациента. Часто вполне уместно приглашать членов семьи в процедурный кабинет для консультаций по различным вопросам. Только когда пациент полностью осознает все особенности предстоящего лечения, должно быть получено письменное информированное согласие и задокументировано в медицинской карте.

Вопросы безопасности

Существенным риском процедуры ТМС-терапии является непреднамеренная индукция эпилептического припадка . Поэтому важно, чтобы лечащий врач и персонал были осведомлены о подобном исходе первого сеанса. Частота припадков на фоне ТМС небольшая и немного ниже, чем риск инцидента, связанный с использованием некоторых антидепрессантов . Соблюдение рекомендаций, одобренных Международной федерацией клинической нейрофизиологии (International Federation for Clinical Neurophysiology), может помочь свести к минимуму этот риск . В клинической практике рекомендуется проводить грамотную процедуру получения информированного согласия (обсуждаемую в предыдущем разделе), а также рекомендуется проводить адекватный скрининг потенциального риска наступления эпилептического припадка и непрерывного клинического мониторинга самого сеанса ТМС-терапии. Весь клинический персонал, участвующий в проведении процедуры ТМС-терапии, должен быть обучен грамотно вести себя, чтобы обеспечить надлежащую помощь при возникновении припадка или другого нежелательного явления. По оценкам, общий риск эпиприпадка составляет менее 1 из 30 000 сеансов лечения (<0,003%) или менее 1 из 1000 пациентов (менее 0,1%) с аппаратом NeuroStar (NeuroStar TMS Therapy User Manual, Neuronetics, Inc., Malvern, PA, USA) и 6 у 5000 пациентов с устройством Brainsway (User Manual, Brainsway, Israel) . Все эпиприпадки на сегодняшний день были успешно купированы и случались только во время сеанса.

Мы отмечаем, что особых требований к наличию специфичного дополнительного оборудования не существует, поскольку в комнате проведения ТМС-терапии имеется современное реанимационное оборудование. Консенсус по ТМС считает, что IV access, сердечные дефибрилляторы, катетеры и кислород НЕ необходимы для безопасного ведения ТМС в амбулаторных условиях. Вазовагальный обморок также возможен на фоне ТМС, особенно на начальных сеансах. Тактика лечения значительной степени основывается на том, чтобы успокоить пациента и защитить его от травм при падении. Во время сеанса ТМС магнитный импульс генерирует слышимый щелчок, который зависит от разных характеристик катушки и интенсивности . Поэтому дополнительной стандартной мерой предосторожности для всех процедур ТМС является использование берушей или других средств защиты слуха, способных уменьшить слышимость не менее 30 дБ . Такая предосторожность устраняет риск изменения слухового порога при лечении как пациента, так и оператора лечения. Следует отметить, что в обзоре Dhamne сделан вывод о том, что для короткого воздействия сеанса уровень звукового давления не превышает допустимых пороговых значений для безопасности труда . ТМС-терапия может вызвать дискомфорт в области кожи головы . Это зависит от местоположения и интенсивности, и у пациентов обычно развивается толерантность к этому в течение первых двух недель. Об этом также необходимо предупредить пациентов с чувствительной кожей головы.

Оценка результатов

Мы рекомендуем, чтобы объективная документация клинической эффективности лечения являлась частью рутинной каждодневной практики для ТМС-терапии для регистрации изменений и предоставления данных для принятия клинических решений. Это важно для постоянного клинического наблюдения и может потребоваться плательщиками для утверждения страхования. В открытом доступе существует несколько подтвержденных шкал/анкет по оценке симптомов депрессии и результатах лечения, с методикой проведения и оценки. Большинство членов ассоциации ТМС используют опросник здоровья пациента (Patient Health Questionnaire), 9-балльную шкалу (PHQ-9; 49; http://www.depression-primarycare.org/clinicians/toolkits/ materials / forms / phq9 /), Шкалу оценки депрессии (Depression Scale – Self Rated) (IDS-SR) или шкалу депрессии Бека .

Тактика ведения после ТМС-терапии

После достижения максимального эффекта при нагрузка при TMС-терапии должна постепенно уменьшаться, а для пациента разработана проспективная продолжительная фаза терапии, с переходом на режим поддерживающей терапии. В клинических исследованиях Neuronetics и OPT-TMS пациентов прекращали лечение медленно в течение 3-недельного интервала (3 в неделю, затем 2 в неделю, затем 1 на последней неделе), с параллельным назначением медикаментозной терапии. В исследовании Neuronetic применялась монотерапия антидепрессантом с возможностью повторных сеансов ТМС в случае рецидива заболевания .

Официально одобренные показания для назначения ТМС-терапии звучит следующим образом: «ТМС-терапия показана для лечения БДР у взрослых пациентов, которые не получили удовлетворительного улучшения от использования антидепрессантов в текущем эпизоде» . В клинической практике хорошо прослеживается, что пациенты, которым показана ТМС-терапия, имеют следующие демографические и клинические особенности, по данным трех рандомизированных контролируемых исследований:

• Умеренная и тяжелая степень резистентности к медикаментозному лечению при текущем эпизоде . Пациенты получали 1-4 антидепрессантов и от 1 до 23 попыток применения антидепрессантов в целом. Среди всех этих попыток лечения пациент получал по крайней мере один антидепрессант, полностью соответсвующий по всем параметрам рекомендациям (то есть в адекватной дозе и адекватной продолжительности), чтобы официально подтвердить резистентность к фармакологическим вмешательствам в текущем эпизоде болезни. Большинство членов клинического сообщества ТМС придерживаются мнения о том, что «достаточное испытание» (“sufficient trial”) означает применение одного препарата в адекватной дозе и продолжительностью не менее 6-8 недель и отсуствие эффекта от адекватного применения или непереносимости антидепрессантов, что приводило к более короткому сроку применения. Испытание OPT-TMS и исследование Brainsway Deep TMS также включали пациентов с непереносимостью медикаментозного лечения (получали антидепрессанты, но в меньшей дозе из-за возникающих побочных эффектов). В этих клинических исследованиях не было ограничено общее время лечения антидепрессантами.

• Рецидивирующий характер болезни – более 95% пациентов имели предшествующие эпизоды заболевания. Средний возраст пациентов составлял приблизительно 49 лет, что соответствует примерной длительности заболевания не менее 10 лет.

• Тяжесть заболевания от умеренной степени до тяжелой (симптоматической и функциональной нетрудоспособности) при начальной клинической оценке, где продуктивность и эффективность труда отражала значительные функциональные поражения. Почти 50% пациентов были безработными из-за их болезни, и около 30% получили инвалидность.

На основании опубликованных данных, обобщенных в этом клиническом руководстве, сообщество ТМС утверждает следующие рекомендации для рутинного использования ТМС в клинической практике. Каждая рекомендация оценивается в соответствии с принятым стандартом оценки рекомендаций (the Grades of Recommendation framework), опубликованным Оксфордским центром доказательной медицины (University of Oxford Centre for Evidence Based Medicine).

Рекомендация 1: ТМС-терапия рекомендуется в качестве активного лечения для облегчения симптомов депрессии у пациентов по показаниям.

Формулировка конкретных рекомендаций по применению : ТМС-терапия должна рассматриваться в качестве метода лечения пациентов с клиническим диагнозом, соответствующему критериям DSM-5 для большого депрессивного расстройства, единичному эпизоду или рецидивирующему типу течения или эквивалентной нозологии, для которых медикаментозная терапия антидепрессантами не дала удовлетворительного клинического результата, или для которых непереносимость к лекарствам исключает их использование. ТМС-терапию следует назначать по стандартному протоколу высокочастотного стимулирования левой префронтальной области, как указано в инструкции устройства, хотя другие параметры лечения могут использоваться при необходимости для конкретного пациента из клинических соображений или решения оператора ТМС. Стандартный набор параметров, описанный в каждой инструкции продукта, был изучен в трех рандомизированных контролируемых исследованиях 1 уровня, он давал клинический эффект в курсах лечения продолжительностью до 6 недель. Контролируемые исследования большей продолжительности, активные курсы лечения или применение альтернативных параметров не проводились.

O’Reardon et al. [Уровень 1b – индивидуальный RCT]; George et al. [Уровень 1b – индивидуальный RCT]; Levkovitz et al. [Уровень 1b – Индивидуальный RCT]

Комитет TMС считает, что следующие комментарии следует принять к рассмотрению в качестве дополнительных указаний при применении этой рекомендации. Это основано на обзоре членов данного комитета при участии членов общества с применением клинического опыта ТМС.

Пролонгация курса лечения. Хотя рецензируемые исследования продемонстрировали, что у большинства пациентов, улучшение состояния достигается на протяжении первых 1-4 недель терапии, возможна пролонгация курса при определенных обстоятельствах:

– частичное улучшение, когда врач считает, что плато нужного эффекта не было достигнуто и целесообразно продлить курс лечения на одну или две недели.

– в случае отсутствия улучшения состояния через 6 недель, при наличии указаний в анамнезе на поздний ответ на медикаментозное лечение в предыдущих эпизодах, длительную продолжительность настоящего эпизода или высокую устойчивость к лечению; клинический опыт свидетельствует о том, что можно продолжить лечение после 6 недель, но вероятность успеха невелика.

Указанные факторы оправданы в связи с отсутствием какой-либо известной кумулятивной токсичности при длительном воздействии ТМС и из-за общедоступных данных, подтверждающих потенциал для позднего ответа у некоторых пациентов. В клинической практике ТМС и в одной серии случаев имеются данные о возможности достижения ремиссии в течение 10 недель у пациентов, у которых не было клинического ответа в конце 6 недель.

Рекомендация 2: ТМС-терапия рекомендуется для использования в перспективе у пациентов, которые ранее получали удовлетворительный эффект от активного лечения, но столкнулись с рецидивом заболевания.

ТМС-терапия должна рассматриваться в качестве метода лечения пациентов с клиническим диагнозом, соответствующему критериям DSM-5 для большого депрессивного расстройства, единичному эпизоду или рецидивирующему типу течения или эквивалентной нозологии, для которых предварительный курс ТМС-терапии обеспечил удовлетворительный клинический эффект в предшествующих эпизодах болезни. Доказательства удовлетворительного клинического эффекта должны быть проверены с помощью стандартизированных, проверенных шкал оценки клинической депрессии. Примерами таких шкал являются опросник для пациентов, шкала из 9 разделов или краткая инвентаризация депрессивных симптомов, шкала самооценки (Patient Health Questionnaire, 9-Item Scale, Quick Inventory of Depressive Symptoms, Self Report version). Самые сильные доказательства подтверждают высокочастотную стимуляцию левой дорсо-латеральной префронтальной области. В ранних исследованиях использовались подходы, основанные на изменении расположения катушки относительно моторной коры. Было установлено, что они пропустили мишень у примерно 30% пациентов. В более поздних исследованиях используются стратегии размещения, которые подстраиваются под размер черепа пациента . Есть интригующие исследования, но нет значимых клинических данных для предположения, что нейронавигация с помощью МРТ улучшает исход . Стандартный набор параметров, описанный в каждой инструкции продукта, был изучен в трех рандомизированных контролируемых исследованиях 1 уровня, он давал клинический эффект в курсах лечения продолжительностью до 6 недель. Контролируемые исследования большей продолжительности, активные курсы лечения или применение альтернативных параметров не проводились.

Основные подтверждающие доказательства: Уровень 1b

Дополнительные комментарии экспертов: комитет TMС считает, что следующие комментарии следует принять к рассмотрению в качестве дополнительных указаний при применении этой рекомендации. Это основано на обзоре членов данного комитета при участии членов общества с применением клинического опыта TMS

Пролонгация курса терапии (см. Выше рекомендацию № 1)

Рекомендация 3: ТМС-терапию можно использовать как без сопутствующей психофармакотерапии, так и в сочетании с антидепрессантами или другими психотропными препаратами

Формулировка конкретных рекомендаций по применению: ТМС-терапия должна рассматриваться в качестве метода лечения пациентов с клиническим диагнозом, соответствующему критериям DSM-5 для большого депрессивного расстройства, единичному эпизоду или рецидивирующему типу течения или эквивалентной нозологии, для которых лечение антидепрессантами не дало удовлетворительного клинического эффекта. ТМС-терапию следует назначать по стандартному протоколу высокочастотного стимулирования левой префронтальной области. ТМС-терапию можно использовать с или без одновременного применения антидепрессантов или других психотропных препаратов. В настоящее время нет данных о контролируемых испытаниях, поддерживающих использование препаратов с ТМС, но нет также доказательств повышенного риска нежелательных явлений из-за сочетания препаратов с ТМС. Любое изменение медикаментозной терапии во время терапии ТМС должно побуждать к переоценке моторного порога, чтобы гарантировать отсутствие значительных изменений этого параметра.

Основные подтверждающие доказательства: Carpenter et al. [Уровень 2b – индивидуальное когортное исследование]

Дополнительные комментарии экспертного сообщества : комитет TMC считает, что следующие комментарии следует принять к рассмотрению в качестве дополнительных указаний при применении этой рекомендации. Большинство членов рекомендуют продолжать принимать лекарственные средства в течении применения ТМС-терапии. Большинство участников воздерживались от

Рекомендация 4: ТМС-терапия может использоваться в фазу ремиссии или в качестве поддерживающей терапии у пациентов, которые получают клинический эффект от активного курса.

Формулировка конкретных рекомендаций по применению: ТМС-терапия может периодически использоваться на эмпирической основе в качестве метода лечения в фазе продолжения терапии у пациентов, которые ответили на предшествующую стандартную активную фазу лечения, в соответствии с рекомендациями 2 или 3. В настоящее время единственное контролируемое исследование с терапией ТМС, которая устанавливает конкретный режим в фазе продолжения, – это многоцентровое исследование Brainsway, которое включало 12 недель лечения глубокой ТМС по 2 раза в неделю. Большинство членов сообщества ТМС используют поддерживающие препараты и психотерапию, рассматривая продолжающую терапию ТМС или поддерживающую терапию, когда другие методы поддерживающей антидепрессантной терапии не могут обеспечить удовлетворительный устойчивый клинический эхффект, или у пациента есть указания на частые рецидивы в анамнезе (два или более в год). Дальнейшие соображения в поддержку ТМС-терапии продолжения или поддержания основаны мнении экспертов и обсуждаются ниже.

Основные подтверждающие доказательства: Levkovitz et al. [Исследования уровня 1b]

Дополнительные комментарии экспертов: комитет TMC считает, что следующие комментарии следует принять к рассмотрению в качестве дополнительных указаний при применении этой рекомендации. С точки зрения предотвращения рецидива, большинство членов комитета ТМС используют поддерживающие препараты и психотерапию. Некоторые члены рассматривают продолжение или поддержание ТМС или и то и другое, когда у пациента есть указания в анамнезе на наличие частых рецидивов (два или более в течение одного года). Члены комитета ТМС сообщили, что они обычно назначают продолжающую или поддерживающую терапию лечением, по одной сессии или по одной каждый месяц, раз в две недели или раз в неделю; или они титруют частоту ответа пациента. (cTMSs members reported that they typically administer continuation or maintenance treatments, one session at a time either monthly, biweekly or weekly; or they titrate the frequency to the patient’s response.)

Рекомендация 5: ТМС-терапию можно повторно назначать пациентам, у которых случился рецидив депрессии после первоначального ответа на лечение ТМС.

Формулировка конкретных рекомендаций по применению: Если рецидив возникает у пациентов, получающих активный курс ТМС, рекомендуется повторно назначать ТМС до достижения ремиссии. Первое исследование, в котором оценивалось повторное назначение ТМС, включало 24-недельное натуралистическое исследование , которое набрало (n = 99) пациентов с частичным ответом на острую ТМС (т.е. на 25% меньше по сравнению с исходным HAMD17) в многоцентровое исследование Neuronetic . Эти пациенты были переведены с ТМС на монотерапию антидепрессантами и наблюдались так в течение 6-месячного периода. За это время 10% (10/99) (оценка выживаемости Каплана-Мейера = 12,9%) рецидивировали (среднее время ~ 23,5 недели) и еще 38,4% (38/99) (оценка выживаемости Каплана-Мейера = 40%) пациентов отвечали критериям симптоматического ухудшения (по крайней мере, 1-точечное снижение шкалы Clinical Global Impression в течение 2 недель). Последняя группа получила дополнительную ТМС-терапию, и 32/38 (84,2%) снова достигли симптоматического улучшения. Среднее время первого повторного введения ТМС составляло 109 (± 5) дней, а среднее число сеансов составило 14,3 (SD = 9,3). Недавнее исследование, проведенное Phillips, продемонстрировало высокие показатели ответа у пациентов, ранее отвечавших на ТМС-терапию (78% у тех, кто получал запланированные ТМС, и 63% у тех, кто был в группе наблюдения и ожидания) .

Основные подтверждающие доказательства : Janicak et al. [Уровень 2b – исследование открытой метки]

Дополнительные комментарии экспертов: Большинство (90%) членов комитета ТМС повторно назначают ТМС во время раннего рецидива, когда симптомы ухудшаются после легкой степени тяжести, тогда как только несколько (10%) ждут полного рецидива. Большинство членов комитета ТМС проводили 3-5 процедур в неделю до восстановления ответа или ремиссии. Продолжительность введения ТМС была кратковременной (1-3 недели), если ТМС повторно проводили на ранних стадиях рецидива. Большинство членов комитета повторно проверили моторный порог и местоположение катушки до повторного лечения.

Частичный ответ или отсутствие эффекта на терапию

Пациентам, которые не отвечали на терапию в течение четырех-шести недель, большинство членов ТМС сообщества рекомендует прекратить лечение после дополнительных 1-2 недель ежедневной ТМС. Небольшой процент участников прекращает лечение сразу же после шести недель. У частичных респонедров, которые заканчивают активную фазу шести недель, большинство членов ТМС сообщества либо расширяют курс, но поддерживают тот же протокол или расширяют курс после изменения протокола (т. е. изменяют дозу и/или местоположение или увеличивают количество дней между сеансами). Большинство членов комитета ТМС не продолжает активное лечение более шести недель, если только пациент не является частичным респонером, который еще не достиг максимального эффекта.

Ремиссия и постепенный уход с ТМС-терапии

Большинство участников сообщества ТМС (более 90%) сообщили, что они обычно впервые наблюдают ремиссию у пациентов в течение четырех-шести недель лечения. При прекращении лечения после ремиссии большинство членов cTMS (78%) сокращали лечение в течение трех недель, как это было сделано в исследовании Neuronetics и OPT-TMS .

Резюме и выводы

рТМС левой префронтальной области, повторяющаяся ежедневно в течение 4-6 недель, является эффективным и безопасным лечением у взрослых пациентов с униполярным БДР, которым не подошла медикаментозная терапия. Эти выводы и руководства должны помочь данной области прогрессировать и становиться лучше.

Перевод : Мамедова Г.Ш.

Редакция : к.м.н. Захарова Н.В.

Основная статья : Tarique Perera , Mark S. George, Geoffrey Grammer, Philip G. Janicak, Alvaro Pascual-Leone, Theodore S. Wirecki. The Clinical TMS Society Consensus Review and Treatment Recommendations for TMS Therapy for Major Depressive Disorder. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.brs.2016.03.010

Источники :

Wassermann EM. Report on risk and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): suggested guidelines from the International Workshop on Risk and Safety of rTMS (June 1996). Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1997;108:1–16.

George MS, Post RM. Daily left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation for acute treatment of medication-resistant depression. Am J Psychiatry 2011;168:356–64.

George MS, Taylor JJ, Short EB. The expanding evidence base for rTMS treatment of depression. Curr Opin Psychiatry 2013;26:13–18.

Roth Y, Amir A, Levkovitz Y, Zangen A. Three-dimensional distribution of the electric field induced in the brain by transcranial magnetic stimulation using figure-8 and deep H-coils. J Clin Neurophysiol 2007;24:31–8.

Deng ZD, Lisanby SH, Peterchev AV. Electric field depth-focality tradeoff in transcranial magnetic stimulation: simulation comparison of 50 coil designs. Brain Stimul 2013;6:1–13.

O’Reardon JP, Solvason HB, Janicak PG, Sampson S, Isenberg KE, Nahas Z, et al. Efficacy and safety of transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depression: a multisite randomized controlled trial. Biol Psychiatry 2007;62:1208–16.

George MS, Lisanby SH, Avery D, McDonald WM, Durkalski V, Pavlicova M, et al. Daily left prefrontal transcranial magnetic stimulation therapy for major depressive disorder: a sham-controlled randomized trial. Arch Gen Psychiatry 2010;67:507–16.

Levkovitz Y, Isserles M, Padberg F, Lisanby SH, Bystritsky A, Xia G, et al. Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for major depression: a prospective multicenter randomized controlled trial. World Psychiatry 2015;14:64–73.

Avery DH, Isenberg KE, Sampson SM, Janicak PG, Lisanby SH, Maixner DF, et al. Transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depressive disorder: clinical response in an open-label extension trial. J Clin Psychiatry 2008;69:441–51.

Demitrack MA, Thase ME. Clinical significance of transcranial magnetic stimulation (TMS) in the treatment of pharmacoresistant depression: synthesis of recent data. Psychopharmacol Bull 2009;42:5–38.

Lisanby SH, Husain MM, Rosenquist PB, Maixner D, Gutierrez R, Krystal A, et al. Daily left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depression: clinical predictors of outcome in a multisite, randomized controlled clinical trial. Neuropsychopharmacology 2009;34:522– 34.

Janicak PG, O’Reardon JP, Sampson SM, Husain MM, Lisanby SH, Rado JT, et al. Transcranial magnetic stimulation in the treatment of major depressive disorder: a comprehensive summary of safety experience from acute exposure, extended exposure, and during reintroduction treatment. J Clin Psychiatry 2008;69:222– 32.

Carpenter LL, Janicak PG, Aaronson ST, Boyadjis T, Brock DG, Cook IA, et al. Transcranial magnetic stimulation (TMS) for major depression: a multisite, naturalistic, observational study of acute treatment outcomes in clinical practice. Depress Anxiety 2012;29:587–96.

Janicak PG, Dunner DL, Aaronson ST, Carpenter LL, Boyadjis TA, Brock DG, et al. Transcranial magnetic stimulation (TMS) for major depression: a multisite, naturalistic, observational study of quality of life outcome measures in clinical practice. CNS Spectr 2013;18:322–32.

McDonald WM, Durkalski V, Ball ER, Holtzheimer PE, Pavlicova M, Lisanby SH, et al. Improving the antidepressant efficacy of transcranial magnetic stimulation: maximizing the number of stimulations and treatment location in treatmentresistant depression. Depress Anxiety 2011;28:973–80.

Janicak PG, Nahas Z, Lisanby SH, Solvason HB, Sampson SM, McDonald WM, et al. Durability of clinical benefit with transcranial magnetic stimulation (TMS) in the treatment of pharmacoresistant major depression: assessment of relapse during a 6-month, multisite, open-label study. Brain Stimul 2010;3:187–99.

Mantovani A, Pavlicova M, Avery D, Nahas Z, McDonald WM, Wajdik CD, et al. Long-term efficacy of repeated daily prefrontal transcranial magnetic stimulation (TMS) in treatment-resistant depression. Depress Anxiety 2012;29:883–90.

Levkovitz Y, Harel EV, Roth Y, Braw Y, Most D, Katz LN, et al. Deep transcranial magnetic stimulation over the prefrontal cortex: evaluation of antidepressant and cognitive effects in depressive patients. Brain Stimul 2009;2:188–200.

Isserles M, Rosenberg O, Dannon P, Levkovitz Y, Kotler M, Deutsch F, et al. Cognitive-emotional reactivation during deep transcranial magnetic stimulation over the prefrontal cortex of depressive patients affects antidepressant outcome. J Affect Disord 2011;128:235–42.

Harel EV, Rabany L, Deutsch L, Bloch Y, Zangen A, Levkovitz Y. H-coil repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment resistant major depressive disorder: an 18-week continuation safety and feasibility study. World J Biol Psychiatry 2014;15:298–306.

Rosenquist PB, Krystal A, Heart KL, Demitrack MA, McCall WV. Left dorsolateral prefrontal transcranial magnetic stimulation (TMS): sleep factor changes during treatment in patients with pharmacoresistant major depressive disorder. Psychiatry Res 2013;205:67–73.

Simpson KN, Welch MJ, Kozel FA, Demitrack MA, Nahas Z. Cost-effectiveness of transcranial magnetic stimulation in the treatment of major depression: a health economics analysis. Adv Ther 2009;26:346–68.

Allan CL, Herrmann LL, Ebmeier KP. Transcranial magnetic stimulation in the management of mood disorders. Neuropsychobiology 2011;64:163–9.

Schutter DJ. Antidepressant efficacy of high-frequency transcranial magnetic stimulation over the left dorsolateral prefrontal cortex in double-blind shamcontrolled designs: a meta-analysis. Psychol Med 2009;39:65–75.

Slotema CW, Blom JD, Hoek HW, Sommer IE. Should we expand the toolbox of psychiatric treatment methods to include repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS)? A meta-analysis of the efficacy of rTMS in psychiatric disorders. J Clin Psychiatry 2010;71:873–84.

Berlim MT, van den Eynde F, Tovar-Perdomo S, Daskalakis ZJ. Response, remission and drop-out rates following high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating major depression: a systematic review and meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled trials. Psychol Med 2014;44:225–39.

Solvason HB, Husain M, Fitzgerald PB, Rosenquist P, McCall WV, Kimball J, et al. Improvement in quality of life with left prefrontal transcranial magnetic stimulation in patients with pharmacoresistant major depression: acute and six month outcomes. Brain Stimul 2014;7:219–25.

Dunner DL, Aaronson ST, Sackeim HA, Janicak PG, Carpenter LL, Boyadjis T, et al. A multisite, naturalistic, observational study of transcranial magnetic stimulation for patients with pharmacoresistant major depressive disorder: durability of benefit over a 1-year follow-up period. J Clin Psychiatry 2014;75:1394–401.

Howick J, Chalmers I, Glasziou P, Greenhaigh C, Liberatir A, Moschetti I, et al. The 2011 Oxford CEBM levels of evidence (introductory document). Oxford: Oxford Centre for Evidence Based Medicine; 2011.

Sackett DL. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest 1989;95:2S–4S.

Lefaucheur JP, Andre-Obadia N, Antal A, Ayache SS, Baeken C, Benninger DH, et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clin Neurophysiol 2014;125:2150–206.

Herwig U, Fallgatter AJ, Hoppner J, Eschweiler GW, Kron M, Hajak G, et al. Antidepressant effects of augmentative transcranial magnetic stimulation: randomised multicentre trial. Br J Psychiatry 2007;191:441–8.

Borckardt JJ, Walker J, Branham RK, Rydin-Gray S, Hunter C, Beeson H, et al. Development and evaluation of a portable sham TMS system. Brain Stimul 2008;1:52–9.

Rush AJ, Kraemer HC, Sackeim HA, Fava M, Trivedi MH, Frank E, et al. Report by the ACNP Task Force on response and remission in major depressive disorder. Neuropsychopharmacology 2006;31:1841–53.

Arana AB, Borckardt JJ, Ricci R, Anderson B, Li X, Linder KJ, et al. Focal electrical stimulation as a sham control for repetitive transcranial magnetic stimulation: does it truly mimic the cutaneous sensation and pain of active prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation? Brain Stimul 2008;1:44–51.

Deng ZD, Lisanby SH, Peterchev AV. Controlling stimulation strength and focality in electroconvulsive therapy via current amplitude and electrode size and spacing: comparison with magnetic seizure therapy. J ECT 2013;29:321–31.

Philip NS, Dunner DL, Dowd SM, Aaronson ST, Brock DG, Carpenter LL, et al. Can medication free, treatment-resistant, depressed patients who initially respond to TMS be maintained off medications? A prospective, 12-month multisite randomized pilot study. Brain Stimul 2016;9:251–7.

Schutter DJ. Quantitative review of the efficacy of slow-frequency magnetic brain stimulation in major depressive disorder. Psychol Med 2010;40:1789–95.

Slotema CW, Blom JD, van Lutterveld R, Hoek HW, Sommer IE. Review of the efficacy of transcranial magnetic stimulation for auditory verbal hallucinations. Biol Psychiatry 2013;76:101–10.

Berlim MT, Van den Eynde F, Jeff Daskalakis Z. Clinically meaningful efficacy and acceptability of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating primary major depression: a meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled trials. Neuropsychopharmacology 2013;38:543–51.

Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. A systematic review and metaanalysis on the efficacy and acceptability of bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating major depression. Psychol Med 2013;43:2245–54.

Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. Efficacy and acceptability of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) versus electroconvulsive therapy (ECT) for major depression: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Depress Anxiety 2013;30:614–23.

Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. High-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation accelerates and enhances the clinical response ARTICLE IN PRESS 10 T. Perera et al. / Brain Stimulation (2016) to antidepressants in major depression: a meta-analysis of randomized, double-blind, and sham-controlled trials. J Clin Psychiatry 2013;74:e122–9.

Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, Rosenbaum JF, Thase ME, Trivedi MH, et al. Practice guidelines for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2010.

George MS, Schlaepfer T, Padberg F, Fitzgerald PB. Brain stimulation treatments for depression. World J Biol Psychiatry 2014;15:167–8.

Kennedy SH, Milev R, Giaccobe P, Ramasubbu R, Lam RW, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depression in adults. IV. Neurostimulation therapies. J Affect Disord 2009;117:S44–53.

Gaynes BN, Lux L, Lloyd S, Hansen RA, Gartlehner G, Thieda P, et al. Nonpharmacologic Interventions for Treatment-Resistant Depression in Adults. Comparative Effectiveness Review No. 33. (Prepared by RTI InternationalUniversity of North Carolina (RTI-UNC) Evidencebased Practice Center under Contract No. 290-02-0016I.) AHRQ Publication No. 11-EHC056- EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. September 2011.

Connolly RK, Helmer A, Cristancho MA, Cristancho P, O’Reardon JP. Effectiveness of transcranial magnetic stimulation in clinical practice post-FDA approval in the United States: results observed with the first 100 consecutive cases of depression at an academic medical center. J Clin Psychiatry 2012;73:e567– 73.

Belmaker B, Fitzgerald P, George MS, Lisanby SH, Pascual-Leone A, Schlaepfer TE, et al. Managing the risks of repetitive transcranial stimulation. CNS Spectr 2003;8:489.

Zarkowski P, Navarro R, Pavlicova M, George MS, Avery D. The effect of daily prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation over several weeks on resting motor threshold. Brain Stimul 2009;2:163–7.

Pascual-Leone A, Houser CM, Reese K, Shotland LI, Grafman J, Sato S, et al. Safety of rapid-rate transcranial magnetic stimulation in normal volunteers. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1993;89:120–30.

Rossi S, Hallett M, Rossini PM, Pascual-Leone A, Safety of TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol 2009;120:2008–39.

Chen R, Gerloff C, Classen J, Wassermann EM, Hallett M, Cohen LG. Safety of different inter-train intervals for repetitive transcranial magnetic stimulation and recommendations for safe ranges of stimulation parameters. Neurology 1997;48(5):1398–403.

Zangen A, Roth Y, Voller B, Hallett M. Transcranial magnetic stimulation of deep brain regions: evidence for efficacy of the H-coil. Clin Neurophysiol 2005;116:775–9.

Dhamne SC, Kothare RS, Yu C, Hsieh TH, Anastasio EM, Oberman L, et al. A measure of acoustic noise generated from transcranial magnetic stimulation coils. Brain Stimul 2014;7:432–4.

Goetz SM, Lisanby SH, Murphy DL, Price RJ, O’Grady G, Peterchev AV. Impulse noise of transcranial magnetic stimulation: measurement, safety, and auditory neuromodulation. Brain Stimul 2015;8:161–3.

Tringali S, Perrot X, Collet L, Moulin A. Repetitive transcranial magnetic stimulation: hearing safety considerations. Brain Stimul 2012;5:354–63.

Anderson BS, Kavanagh K, Borckardt JJ, Nahas ZH, Kose S, Lisanby SH, et al. Decreasing procedural pain over time of left prefrontal rTMS for depression: initial results from the Open-Label Phase of a Multi-site Trial (OPT-TMS). Brain Stimul 2009;2:88–92.

Borckardt JJ, Smith AR, Hutcheson K, Johnson K, Nahas Z, Anderson B, et al. Reducing pain and unpleasantness during repetitive transcranial magnetic stimulation. J ECT 2006;22:259–64.

Rush AJ, Giles DE, Schlesser MA, Fulton CL, Weissenburger J, Burns CA. The inventory of depressive symptomatology (IDS): preliminary findings. Psychiatry Res 1986;18:65–87.

Beck AT, Ward CH, Mendelsohn M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561–71.

Li X, Fryml L, Rodriguez JJ, Taylor J, Borckardt JJ, Short B, et al. Safe management of a bipolar depressed patient with prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) Over 7 years and >2 million stimuli. Brain Stimul 2014;7:919–21.

Loo C, Sachdev P, Elsayed H, MacDarmont B, Mitchell P, Wilkinson M, et al. Effects of a 2- to 4 week course of repetitive transcranial magnetic stimulation on neuropsychological functioning, electroencephalogram, and auditory threshold in depressed patients. Biol Psychiatry 2001;49:615–23.

Beam W, Borckardt JJ, Reeves ST, George MS. An efficient and accurate new method for locating the F3 position for prefrontal TMS applications. Brain Stimul 2009;2:50–4.

Fox MD, Liu H, Pascual-Leone A. Identification of reproducible individualized targets for treatment of depression with TMS based on intrinsic connectivity. Neuroimage 2012;66C:151–60.

Fox MD, Buckner RL, White MP, Greicius MD, Pascual-Leone A. Efficacy of transcranial magnetic stimulation targets for depression is related to intrinsic functional connectivity with the subgenual cingulate. Biol Psychiatry 2012;72:595–603.

Herwig U, Satrapi P, Schonfeldt-Lecuona C. Using the international 10–20 EEG system for positioning of transcranial magnetic stimulation. Brain Topogr 2003;16:95–9.

Herwig U, Padberg F, Unger J, Spitzer M, Schonfeldt-Lecuona C. Transcranial magnetic stimulation in therapy studies: examination of the reliability of “standard” coil positioning by neuronavigation. Biol Psychiatry 2001;50(1):58– 61.

Johnson KA, Baig M, Ramsey D, Lisanby SH, Avery D, McDonald WM, et al. Prefrontal rTMS for treating depression: location and intensity results from the OPT-TMS multi-site clinical trial. Brain Stimul 2013;6:108–17.

Fitzgerald PB, Maller JJ, Hoy KE, Thomson R, Daskalakis ZJ. Exploring the optimal site for the localization of dorsolateral prefrontal cortex in brain stimulation experiments. Brain Stimul 2009;2:234–7.

Fitzgerald PB, Hoy K, McQueen S, Maller JJ, Herring S, Segrave R, et al. A randomized trial of rTMS targeted with MRI based neuro-navigation in treatment-resistant depression. Neuropsychopharmacology 2009;34: 1255–62.

Аннотация.

Данная медицинская технология «Лечение депрессии методом ритмической магнитной стимуляции» содержит описание метода лечения депрессии. В технологии изложено: описание метода ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (рТМС), описание необходимого материально-технического оснащения, показания и противопоказания к данному методу лечения, возможные осложнения и меры их профилактики; показана эффективность метода. Рекомендуется для врачей-психиатров, психотерапевтов, неврологов, может применяться в лечебно-профилактических учреждениях.

Заявитель:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова. 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 1

1) Артеменко А.Р. - к.м.н., старший научный сотрудник Отдела патологии вегетативной нервной системы Научно-исследовательского центра ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;
2) Никитин С.С. - д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения патологии мотонейрона НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН;
3) Антипова О.С. - к.м.н., старший научный сотрудник Отделения расстройств аффективного спектра ФГУ Московского научно-исследовательского института психиатрии Росздрава.

Рецензенты:

Куренков А.Л. - д.м.н., ведущий научный сотрудник Отделения восстановительного лечения детей с церебральными параличами Научного центра здоровья детей РАМН;
Ромасенко Л.В. - д.м.н., профессор, руководитель Отделения психосоматических расстройств ФГУ ГНУ Социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава.

ВВЕДЕНИЕ

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) является общепризнанным диагностическим методом, используемым в неврологии, нейрохирургии, психиатрии и урологии. Выявление влияния ТМС на настроение привело к новой эре использования ритмической ТМС (рТМС) в качестве терапевтического метода, и в первую очередь, при депрессиях.
Эффективность и безопасность метода рТМС при лечении различных типов депрессий были убедительно показаны в публикациях многочисленных научных исследований в последние годы , в том числе результатами 25 рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований, включавших около 800 пациентов, страдавших большими депрессивными эпизодами и данными мета-аналитических обзоров .
Общепризнано, что антидепрессивным действием высокочастотная рТМС (> 1 Гц) обладает при воздействии на область проекции левой префронтальной коры и низкочастотная рТМС (< 1 Гц) - при воздействии на область проекции правой префронтальной коры. Однако, наиболее широкое применение в клинической практике нашло использование метода высокочастотной рТМС.
Показано, что в среднем 50% пациентов, получающих лечение рТМС, отмечают клиническое улучшение со снижением симптомов депрессии на 50% и более. Самым авторитетным считается мультицентровое исследование 301 пациента с униполярной депрессией, результаты которого подтвердили статистически значимый эффект высокочастотной рТМС левой префронтальной коры .

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

1. При депрессивных эпизодах легкой степени тяжести рТМС используется в виде монотерапии.
2. При депрессивных эпизодах средней степени тяжести и при тяжелых депрессиях без психотических симптомов и суицидального риска рТМС используется в качестве адъювантного метода в дополнение к психофармакотерапии.
3. Неэффективность или низкая эффективность предшествующих курсов лечения депрессии.
4. Побочные эффекты лекарственной терапии депрессии, которые нарушают комплаентность пациента к проводимому лечению.
5. Противопоказания к стандартному лечению депрессии (к фармакотерапии, электросудорожной терапии или другим немедикаментозным методам терапии депрессии).
6. Особые случаи: пожилой возраст, высокий риск тяжелых побочных эффектов лекарственного лечения, пациенты, профессиональная деятельность которых требует хорошей концентрации внимания, что вызывает затруднения с подбором фармакологического лечения (летчики, диспетчеры, водители, студенты в период обучения и другие).
7. Сочетание депрессии с хроническими болевыми синдромами.
8. Желание (предпочтение) пациента.

Наиболее часто рТМС используется при первичных депрессивных эпизодах и при повторных депрессивных эпизодах в рамках рекуррентного депрессивного расстройства. Как правило, рТМС применяется на этапе активной (купирующей) терапии депрессии. После окончания курса рТМС достигнутое улучшение состояния и процесс становления и поддержания ремиссии осуществляется с использованием антидепрессантов и нормотимиков.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Абсолютные противопоказания:

1. Наличие имплантированных намагничивающихся устройств (пластин, шурупов, шунтов, интракраниальных ферромагнетиков и т.п.). При наличии справки о магнитной инертности устройства можно проводить ТМС.
2. Наличие водителя ритма сердца или любых других электронных приспособлений, управляющих функциями организма.
3. Беременность.

Относительные противопоказания:

1. Эпилепсия.
2. Черепно-мозговые травмы в остром периоде.
3. Острые и хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации.
4. Биполярная депрессия.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

1. с принадлежностями (двойной койл в виде цифры 8), производства Тоника Электроник A/С, Дания. Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФЗС 2008/03099 от 4 декабря 2008 года, срок действия не ограничен. Изделие приказом Росздравнадзора от 04.12.2008 № 9685-Пр/08 разрешено к импорту, продаже и применению на территории Российской Федерации.
2. Электромиограф Keypoint с принадлежностями (стандартные накожные регистрирующие электроды), производства «Алпайн Биомед АпС», Дания. Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФЗС 2009/04288 от 13 мая 2009 года, срок действия не ограничен. Изделие приказом Росздравнадзора от 13.05.2009 № 3561-Пр/09 разрешено к импорту, продаже и применению на территории Российской Федерации.

ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Лечебную рТМС проводят в состоянии расслабленного бодрствования, в положении пациента сидя в удобном кресле. Во время процедуры лечебной рТМС голову пациента необходимо мягко фиксировать к подголовнику кресла, а стимулирующую катушку размещать на жестком держателе. Это позволяет избежать возможное отклонения фокуса магнитной стимуляции в течение сеанса.

Перед проведением лечебной рТМС необходимо определить порог регистрации вызванного моторного ответа (ВМО) в соответствии с рекомендациями Международной федерации клинической нейрофизиологии. Для этого стандартные отводящие накожные ЭМГ электроды устанавливаются в проекции двигательной точки m. abductor pollicis brevis справа. ТМС начинают при смещении койла на 5-7 см латеральнее vertex на контралатеральной стороне по отношению к регистрирующим электродам. Предъявляя супрамаксимальный магнитный стимул, определяют оптимальную точку генерации ВМО максимальной амплитуды. Затем, ступенчато снижая интенсивности стимула, определяют порог ВМО. Порогом ВМО считается та интенсивность магнитного стимула, при которой регистрируется ВМО с амплитудой (от пика до пика) не менее 50 мкВ [Никитин, Куренков, 2006].

Все пациенты, отобранные на лечение с помощью рТМС, должны пройти клинико-психопатологическое обследование у врача-психиатра с обязательной оценкой по психометрическим шкалам (предпочтительно, по Шкале Депрессии Гамильтона (HDRS-17) (приложение 1) или реже по Шкале Депрессии Бека (приложение 2)). Критерием ответа на проводимое лечение методом рТМС должно быть снижение баллов по Шкале Депрессии Гамильтона на 50% и более по сравнению с состоянием до лечения.

Пациент должен быть информирован о процедуре рТМС и обязательно подписать информированное согласие на лечение (приложение 3).

При лечебной рТМС стимулирующую катушку располагают над областью левой дорсолатеральной префронтальной коры, расположенной на 5 см кпереди от точки, при стимуляции которой регистрируется ВМО максимальной амплитуды в контралатеральной мышце-мишени (в данном случае - m. abductor pollicis brevis) (приложение 4).

Параметры лечебной рТМС:

• Частота стимуляции - 10 Гц;
• Длительность пачки - 8 сек;

Курс лечения состоит из 10 лечебных сессий рТМС. Каждую из лечебных сессий желательно проводить в одно и то же время 1 раз в сутки в течение 2 недель с учетом не более 5 лечебных сессий в неделю .

В ОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

При проведении лечебной рТМС с использованием рекомендованных в настоящей технологии параметров, осложнений не наблюдается .
Единственным нежелательным эффектом является возможное развитие преходящей легкой или умеренной головной боли в день проведения процедуры рТМС. Обычно в течение нескольких часов головная боль проходит самостоятельно и не требует дополнительного лечения.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Цель исследования: оценка эффективности и безопасности применения рТМС в качестве монотерапии для активного (купирующего) лечения депрессивного эпизода легкой и средней степени тяжести. Общий объем исследуемой выборки: 30 человек. Исследование проводилось в Отделе патологии вегетативной нервной системы НИЦ ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и Академической клинике неврологии и стоматологии «Сесиль+».

Критерии включения:

1. первичный депрессивный эпизод легкой или средней степени тяжести без соматических симптомов;
2. повторный депрессивный эпизод легкой или средней степени тяжести без соматических симптомов в рамках рекуррентного депрессивного расстройства;
3. наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании и проведение терапии с использованием процедуры рТМС;
4. Возраст от 18 до 60 лет.

Диагноз устанавливался в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10).

Критерии исключения:

1. тяжелые депрессии с/без психотических симптомов;
2. суицидальные мысли или попытки;
3. аффективные расстройства биполярного спектра;
4. расстройства личности;
5. расстройства шизофренического спектра;
6. алкоголизм, наркомании;
7. легкие и умеренные когнитивные расстройства, деменции;
8. беременность;
9. эпилепсия;
10. наличие имплантантов, интракраниальных ферромагнетиков;
11. соматические и неврологические заболевания в стадии декомпенсации.

Методы исследования:

1. Клинико-психопатологический и клинико-анамнестический метод с использованием полуструктурированного клинического интервью.
2. Клинико-неврологическое и общесоматическое тестирование.
3. Психометрические шкалы: Шкала депрессии Гамильтона (HDRS-17) и Шкала депрессии Бека (полные версии приведены в приложении).
4. Клинико-статистический метод.

Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью компьютерной программы Statistica 6.0 for Windows. Для определения средних величин и стандартных отклонений использовались методы описательной статистики. Достоверность групповых различий для совокупностей оценивали с помощью критерия W-Уилкоксона для парных выборок. Достоверными считались различия при p<0,05. Все показатели приведены в формате среднее значение ± стандартное отклонение.

Общий курс лечения состоял из 10 лечебных сессий рТМС, по 5 лечебных сессий в неделю. Продолжительность курса рТМС составила 2 недели.

Лечебную рТМС проводили в области левой дорсолатеральной префронтальной коры. Использовались следующие параметры лечебной рТМС:

Интенсивность стимула - 110% порога ВМО;
Частота стимуляции - 10 Гц;
Длительность пачки - 8 сек;
Интервал между пачками - 52 сек;
Число пачек в лечебной сессии - 20;
Длительность лечебной сессии - 1200 сек.

Результаты оценивались сразу после завершения лечения, через 1 и 2 недели после окончания курса лечебной рТМС по:

• динамике клинико-психопатологических проявлений;
• динамике уровня депрессии по шкале Бека;
• динамике уровня депрессии по шкале Гамильтона (HDRS-17).

Курс лечебной рТМС привел к следующим изменениям основных параметров, использованных для оценки эффективности:

Установлено, что на фоне монотерапии рТМС к концу 2-й недели терапии наблюдалось снижение уровня как ситуативно обусловленных, так и беспредметных тревожных и тоскливых реакций. Также уменьшилась представленность и выраженность дисфорических и астеноподобных проявлений. Пациенты легче концентрировали внимание, лучше переносили повседневные нагрузки, наблюдалось некоторое оживление потребностно-мотивационной сферы, сглаживалась ангедоническая симптоматика, улучшался самоотчет. В 30% случаев нормализовался сон, восстановился аппетит. Указанную динамику можно расценивать как наличие клинического респонса на проводимую процедуру в 83,3% случаев (у 25 пациентов из 30). Достигнутый эффект сохранялся спустя 1 и 2 недели после завершения курса соответственно у 20 и 17 пациентов.

Оценка динамики уровня депрессии по шкале Бека продемонстрировала, что он снижался с 22,8±4,3 баллов до начала терапии до 12,5±4,9 баллов (p<0,001) непосредственно по завершении лечения; до 12,0±4,8 баллов (p<0,001) через 1 неделю после окончания курса и до 11,5±4,5 баллов (p<0,001) через 2 недели после окончания курса лечебной рТМС (приложение 5).

Исходный уровень депрессии по шкале Гамильтона (HDRS-17) снижался с 18,9±3,9 баллов до 11,7±4,4 баллов (p<0,001) непосредственно после завершения лечения, до 10,2±4,5 баллов (p<0,001) через 1 неделю и до 10,2±4,6 баллов (p<0,001) через 2 недели после окончания курса лечебной рТМС (приложение 5).

Число респондеров оценивалось с использованием стандартного подхода: по снижению уровня депрессии по Шкале Гамильтона на 50% и более по сравнению с исходными показателями. Выявлено, что доля респондеров составила 50%, 55% и 50% сразу после лечения, через 1 и 2 недели, соответственно (приложение 6).

В процессе курса лечения рТМС и всего периода катамнестического наблюдения осложнений не отмечалось. Среди нежелательных явлений отмечалась кратковременная легкая диффузная головная боль, возникавшая в день проведения процедуры. Головные боли отмечались у 4 пациентов (13,3%), были преходящими, не требовали дополнительного лечения.

Китайские целители использовали магниты как средства от депрессии на протяжении последних двух тысячелетий, тибетские монахи тоже смягчают депрессию при помощи силы магнита.

В этой статье мы расскажем вам, как проводится магнитная терапия при депрессии.

Как проводится магнитная терапия при депрессии?

Способны ли магниты улучшить вам настроение? Да. Магниты и силы, которые они порождают, могут изменить ваше самочувствие. Звучит довольно странно, но Транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) - вещь вполне серьезная.

Вам не по душе мысль о проведении магнитной терапии при депрессии? Шарлатаны и мошенники рекламировали дутые магнитные методы лечения на протяжении десятилетий, но признанная новая техника совсем иная.

Лечение депрессии электрошоком

Иногда пациентов, страдающих от сильной, создающей угрозу для жизни депрессии, лечат при помощи электрошока. Лечение депрессии электрошоком - самый мощный из антидепрессантов, которым мы владеем, и, в отличие от лекарственных средств, он действует молниеносно, что может быть буквально жизненно важно для людей, подверженных такой депрессии, что они перестают есть и пить.

У электрошока есть свои сторонники, но есть и суровые критики. Многие люди, к которым применялось лечение электрошоком, впоследствии испытывали устойчивые проблемы с памятью, поэтому этот метод лечения депрессии в некоторых странах уже не используется. В процессе лечения электрошоком электрический разряд проходит через мозг, вызывая неконтролируемую активность мозга. Транскраниальная магнитная терапия распределяет энергию иначе. В отличие от электрошока вам не нужно обезболивающее и это никак не влияет на вашу память. В процессе лечения депрессии магнитной терапией вы находитесь в сознании, можете говорить или читать. Это многообещающее новое лечение сильной депрессии полезно в случае, когда депрессия не поддается лечению лекарственными средствами.

Транскраниальная магнитная стимуляция мозга

Аппараты транскраниальной магнитной стимуляции были разработаны двадцать лет назад в качестве инструмента, призванного помочь ученым понять, как работает мозг. Закрепление магнитов над областью мозга стимулировало мозговую деятельность и вызывало сокращения мускулов. Специалисты используют магнитную терапию для изменения движений, памяти, скорости реакции, речи и настроения. Вот как терапия может лечить ряд заболеваний, включая депрессию.

Лечение депрессии магнитной терапией

В процессе лечения от депрессии вы надеваете забавную матерчатую шапочку, похожую на купальную, но с вычерченными на ней линиями, чтобы врач мог видеть, куда поместить и закрепить магнит. Магнит помещается на тот участок черепа, под которым располагается левая дорсолатеральная префронтальная кора. Именно здесь происходят процессы планирования, принимаются решения и выносятся суждения. Есть доказательства того, что левый предлобный участок коры головного мозга при депрессии угнетается. Многие считают, что магнитная терапия работает, увеличивая его активность.

Пока врач держит магнит, ряд безболезненных магнитных импульсов проходят через ваш череп. Этот процесс создает шум, похожий на стук дятла. Эти импульсы стимулируют мозговую деятельность. Каждый сеанс лечения депрессии длится около двадцати минут. К сожалению, одним сеансом тут не отделаться, обычно пациенты ходят каждый день или трижды в неделю в течение двух недель.

На протяжении некоторого времени специалисты пытались найти хорошую альтернативу электрошоку. Многие считают, что такой альтернативой в лечении депрессии является магнитная терапия, но есть и те, кто так не думает. Предварительные результаты исследований на реальных людях с реальной депрессией выглядят многообещающе, но должно пройти время, прежде чем вы сможете воспользоваться этим методом в своей клинике.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) – относительно «молодая» лечебно-диагностическая методика. Она была предложена в 1980 году и поначалу использовалась достаточно ограниченно, в основном как один из дополнительных способов обследования в неврологии. Но в последние десятилетия такую стимуляцию начали применять и для лечения различных заболеваний.

Что такое ТКМС и как она «работает»?

Методика основана на неинвазивном воздействии на центральную нервную систему с помощью ритмично изменяющегося во времени (то есть переменного) магнитного поля. Оно создается вокруг накладываемой на скальп электрокатушки, когда протекающий по ней электрический ток высокой мощности циклически включается и выключается за счет разряда конденсаторов.

Используемое при этой методике магнитное поле имеет величину около 2–3 Тл – примерно столько же, как в магнитно-резонансном томографе. Это почти в 400 раз больше, чем естественный уровень магнитного поля Земли. Электромагнитный импульс беспрепятственно, без отклонений и угасания проходит через кожу, подкожную клетчатку, апоневроз и кости черепа. Он проникает через все мозговые оболочки и преодолевает ликворные пространства. При этом основные изменения под действием переменного магнитного поля возникают в мозговой ткани. А вот стенки венозных сплетений и артерий на него практически не реагируют.

Под действием магнитного поля клеточные мембраны нейронов обратимо деполяризуются, благодаря чему в головном мозге индуцируются нервные импульсы. Они параллельны и противонаправлены току, протекающему в катушке прибора. Чем сильнее прилагаемое магнитное поле, тем глубже оно способно проникать в мозговую ткань и тем ощутимее будут возникающие при этом изменения. Но значительное повышение мощности воздействия может сопровождаться возникновением преходящей головной боли. Это не представляет опасности для здоровья, но снижает комфортность лечения.

Средняя эффективная глубина проникновения магнитного поля составляет около 2 см от поверхности головного мозга. Так что зона индуцированной деполяризации захватывает преимущественно корковое вещество и лишь небольшую часть подлежащего белого вещества. Именно эта особенность обуславливает возможные клинические эффекты на фоне терапии с использованием транскраниальной магнитной стимуляции.

Что можно ожидать от ТКМС

При ТКМС на скальп накладывают электрокатушку - источник магнитного поля. Электромагнитный импульс проникает в ткань головного мозга, где и оказывает свои положительные эффекты

Основной эффект от транскраниальной магнитной стимуляции головного мозга – формирование вызванных потенциалов. Возникающие вследствие этого клинические эффекты могут включать:

• Моторные проявления в виде реакции определенных скелетных мышц. Причем двигательные вызванные потенциалы могут регистрироваться и в зоне центрального паралича, что и используется в лечебных и реабилитационных программах.
• Активация ассоциативных зон. Следствием этого может быть улучшение обучаемости, повышение способности к концентрации внимания, увеличение эффективности усвоения, хранения и воспроизведения информации.
• Вторичное (опосредованное) изменение активности корково-подкорковых связей и глубинных структур головного мозга, что может использоваться для коррекции двигательных, поведенческих и аффективных нарушений.
• Появление сенсорно окрашенных ощущений и даже галлюцинаций, что связано со стимуляцией корковых зон анализаторов. Но этот эффект в настоящее время не имеет клинического значения.

Двигательные эффекты ТКМС

Воздействие на мышечную систему – одно из самых востребованных направлений ТКМС. Этот эффект обусловлен локальной стимуляцией мотонейронов в зоне передней прецентральной извилины и начинающихся от них моторных путей. Следует отметить, что дополнительная активация этих структур в магнитном поле возникает опосредованно. Первоначально стимулируется работа интернейронов, в последующем возбуждение синаптически передается на крупные мотонейроны. А это приводит к активации пирамидного тракта с развитием моторных вызванных потенциалов.

При локальном транскраниальном воздействии магнитного поля индуцируется ответ только тех скелетных мышц, чья зона топографического коркового представительства была простимулирована. Это дает возможность прицельного воздействия на мышечные группы. Такой вариант ТКМС позволяет решать ряд задач:

• снижение пирамидного мышечного тонуса (спастичности) различной этиологии;
• уменьшение выраженности экстрапирамидных расстройств гиперкинетического и и гипокинетического регистров;
• повышение силы мышц при параличах центрального и периферического происхождения (в том числе лицевого нерва).

Вызванные моторные потенциалы во время проведения сеанса магнитной стимуляции мозга при необходимости можно регистрировать. На этом основана диагностическая методика определения функционального состояния проводящих путей. В этом случае ТКМС сочетается с ЭЭГ, ЭМГ.

Показания

Транскраниальная магнитная стимуляция внедрена в клиническую практику недавно. В настоящее время идет активный поиск новых лечебно-диагностических возможностей этой методики.

В настоящее время к показаниям для применения ТКМС относят:

• (острый, восстановительный и отдаленный периоды). На ранних этапах после перенесенного инсульта ТКМС может использоваться для прогностической оценки возможности восстановления двигательной функции. В качестве лечебной методики помогает уменьшить выраженность параличей и смягчить спастичность мышц. Используется также при постинсультных афазиях и когнитивном снижении.
• – преимущественно для воздействия на двигательные нарушения. Но может применяться и как вспомогательная диагностическая методика.
• Посттравматические (в том числе послеоперационные) двигательные нарушения.
• и деменции другой этиологии. Имеются данные, что ТКМС способно несколько улучшать когнитивные функции при их начальном и умеренном снижении.
• Синдром дефицита внимания и гиперактивности в детском возрасте.
• Радикулопатии и .
• Паралич Белла.
• Аутизм и расстройства аутистического спектра.
• Задержка речевого и психомоторного развития.
• . ТКМС при этой патологии используется с целью активации нейронов черной субстанции с целью стимуляции выработки дофамина.
• . В США, Израиле и ряде европейских стран ТКМС используется в терапии «больших» эндогенных монополярных депрессивных эпизодов и неврогенных тревожно-депрессивных состояний. Имеются данные о применении этого метода для преодоления резистентности к применяемым антидепрессантам.
• Гипофизарные расстройства. В РФ с 29.12.2012 ТКМС входит в стандарты специализированной медицинской помощи при и первичной медико-санитарной помощи детям с задержкой полового развития. Это регламентируется Приказом МЗ РФ №1705н «О порядке организации медицинской реабилитации».

Специалисты некоторых зарубежных клиник предпринимают попытки использовать транскраниальную магнитную стимуляцию головного мозга для лечения психотических расстройств при шизофрении.

Когда ТКМС делать нельзя

Пациентам, в организм которых имплантирован кардиостимулятор, проводить ТКМС запрещено

К абсолютным противопоказаниям для проведения магнитной транскраниальной стимуляции относят:

• Наличие в теле пациента (в области головы, шеи, груди) имплантированных несъемных аппаратов с металлическими элементами. Это могут быть водители ритма, кардиостимуляторы, помпы и насосы, кохлеарные импланты, слуховые аппараты, приборы для глубокой стимуляции мозговых структур.
• Наличие инородных тел и вживленных металлических медицинских имплантов в зоне действия электромагнитных волн.

Также не рекомендуется проводить стимуляцию мозга, если имеющиеся у пациента заболевания сопряжены с высоким риском развития судорожного синдрома. В то же время многие врачи, использующие в своей практике ТКМС, рассматривают это противопоказание как относительное. Имеются даже сообщения о благоприятном влиянии такой терапии на функциональное состояние головного мозга у пациентов с . И все же наличие в анамнезе (особенно с локальным повреждением мозговой ткани и ), менингоэнцефалита, абсцессов мозга и ряда других заболеваний требует индивидуального решения вопроса о возможности использования транскраниальной магнитной стимуляции.

Беременность тоже относят к относительным противопоказаниям. Ведь зона воздействия лечебного магнитного поля находится на значительном удалении от плода. Но в то же время изменение функциональной активности мозга может приводить к гормональным сдвигам, что потенциально способно стать фактором риска прерывания беременности.

Лечение откладывают при развитии лихорадочного состояния, появлении признаков любой интоксикации и инфекционного заболевания.

Как проводят ТКМС

Транскраниальная магнитная стимуляция головного мозга не требует специальной подготовки. К общим рекомендациям относят отказ от приема алкоголя, сильнодействующих и наркотических препаратов, необходимо также избежать физических перегрузок и перегревания. Нежелательно проводить сеанс в первые несколько суток после радикального изменения схемы лечения.

Стимуляция проводится с помощью специально разработанного аппарата. Для транскраниального воздействия используются индукторы (койлы) различной конструкции. Они бывают с системой дополнительного (принудительного) охлаждения и без него. А по форме – кольцевидными, двойными и двойными угловыми (в виде прямой и изогнутой цифры 8). Выбор индуктора зависит от того, насколько мощным и сфокусированным необходимо получить магнитное поле.

Койл размещают над кожей (волосами) в проекции выбранной для стимуляции зоны. При этом избегают прикасаться им к телу во избежание ожога. Воздействие на мозговую ткань может иметь различную интенсивность и проводится в нескольких режимах:

• монофазный, когда ток подается в одном направлении и имеет вид быстро нарастающий и экспоненциально спадающей кривой;
• монофазный парный, состоящий из двух разделенных паузой монофазных стимулов, причем каждый из них может иметь свои параметры;
• бифазный с током в виде одиночной затухающей синусоиды;
• burst-бифазный – в форме серии бифазных стимулов.

Лечебный сеанс обычно длится 20–40 минут. Он включает 1–3 сессии по 100–200 высокочастотных или низкочстотных ритмичных стимулов. Зоны воздействия и режимы могут комбинироваться друг с другом, с различиями по полушариям и точками приложения. Программа подбирается индивидуально в зависимости от терапевтических задач, этиологии заболевания, клинического ответа на проводимую стимуляцию.

Сеансы ТКМС могут проводиться ежедневно или 1 раз в несколько дней. В среднем на курс требуется 7–10 визитов к врачу. Чаще всего рекомендуется повторение лечения через 1–3 месяца.

Возможные побочные эффекты

Серьезные побочные эффекты при ТКМС отмечаются нечасто и редко требуют отмены лечения. К наиболее вероятным нежелательным последствиям относят:

• Развитие генерализованного судорожного синдрома. Риск его возникновения сопряжен с наличием в головном мозге очагов с повышенной электрической активностью, общей судорожной готовностью. Встречается очень редко, но является самым тяжелым потенциальным осложнением ТКМС.
• Головные боли. Они обычно преходящие и не сопровождаются усугублением имеющейся неврологической симптоматики.
• Тики мимических мышц, тригеминальные боли. В большинстве случаев они устраняются после изменения положения индуктора и силы воздействия.
• Снижение слуха.
• Дискомфортные ощущения в месте приложения койла.
• Чувство усталости, общей разбитости.

Но в большинстве случаев ТКМС не провоцирует появление значимого дискомфорта и хорошо переносится даже детьми младшего возраста и пациентами с несколькими сопутствующими заболеваниями. Поэтому эта методика считается перспективной и находит все большее применение в неврологии, реабилитологии, детской психоневрологии. И показания к ее применению активно расширяются.

Познавательное видео о транскраниальной магнитной стимуляции: