Парентеральное питание в терапевтической практике. Энтеральное и парентеральное питание – эффективный способ лечения кишечника Режимы энтерального питания

Энтеральное питание - тип лечебного или дополнительного питания специальными смесями, при котором всасывание пищи (при её поступлении через рот, через зонд в желудке или кишечнике) осуществляется физиологически адекватным путём, то есть через слизистую оболочку кишечника. В противоположность ему различают парентеральное питание, при котором смеси вводятся через вену в кровь.

Жидкое или питание через зонд (энтеральное питание) называют также элементным или питанием космонавтов. Речь идет о жидких смесях различного состава, которые были разработаны для полетов в космос. Потом эти технологии стали применяться в разработке специальных препаратов для лечебного питания.

Основу такого приема пищи составляют смеси продуктов, освобожденных от шлаков (клетчатки, клеточных оболочек, соединительной ткани), измельченных до порошкообразного состояния, сбалансированных по химическому составу.

В них содержатся различные продукты в виде мономеров, димеров и частично полимеров. По физико-химическому состоянию - это частично истинные, а частично коллоидные растворы. В суточной порции обычно содержатся все необходимые для жизнедеятельности пищевые вещества: белки, жиры, углеводы, минеральные соли, микроэлементы и витамины в пределах физиологической нормы.

При этом виде питания максимально полно реализуется принцип механического щажения кишечника. В некоторых элементных диетах исключаются пищевые продукты, к которым была установлена непереносимость (хлебные злаки, молочные продукты, дрожжи).

Сейчас существуют смеси с различными вкусами и с наличием или отсутствием балластных веществ (клетчатки). На наличие в смесях клетчатки нужно обращать внимание при стенозах (сужении) тонкой кишки, так как она может закупорить узкий просвет кишки.

Назначаются также, так называемые, элементные (низкомолекулярные) диеты. Это легкоусвояемые смеси, которые всасываются уже в верхней части тонкой кишки. Они применяются при тяжелом воспалении кишечника, потому что чем сильнее воспаление, тем больше нарушается процесс всасывания в нем.

В элементных смесях вещества представлены в уже «переваренном» виде. Например, белок находится в виде аминокислот. Такое состояние элементов делает их неприятными на вкус.

Кроме того, существуют смеси с ограниченным содержанием жиров. Они обеспечивают уменьшение их всасывания.

Когда применяется энтеральное питание?

Эта терапия назначается в период выраженного обострения при воспалительных заболеваниях кишечника и при болезнях нарушенного всасывания.

При обострении болезни Крона у детей было доказано, что применение энтерального питания (элементной диеты) в течение 6-8 недель более эффективно, чем лечение кортикостероидами (кортизоном). Поэтому при лечении детей предпочтение отдается диетам. Различий в эффективности между низкомолекулярными и высокомолекулярными диетами не обнаружено.

В исследованиях взрослых людей не удалось установить превосходства диеты над терапией кортизоном. Кроме того, взрослые менее дисциплинированны и не придерживаются строгой диеты.

МЗ РФ разработана “Инструкции по организации энтерального питания …”, в которой указаны следующие показания к его применению:

1. Белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов естественным пероральным путем.
2. Новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка.
3. Расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса.
4. Лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях.
5. Заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей.
6. Питание в пред- и раннем послеоперационном периодах.
7. Травма, ожоги, острые отравления.
8. Осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов).
9. Инфекционные заболевания.
10. Психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия.
11. Острые и хронические радиационные поражения.

Противопоказания к применению

В этой же инструкции указаны противопоказания:

• кишечная непроходимость;
• острый панкреатит;
• тяжелые формы мальабсорбции.

Принцип выбора смесей

Данные приведены из инструкции МЗ РФ.

Выбор смесей для адекватного энтерального питания должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

• При нормальных потребностях и сохранности функций ЖКТ назначаются стандартные питательные смеси.
• При повышенных потребностях в белках и энергии или ограничение жидкости назначаются высококалорийные питательные смеси.
• Беременным и кормящим грудью женщинам необходимо назначать питательные смеси, предназначенные для этой группы.
• При критических и иммунодефицитных состояниях назначаются питательные смеси с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенные микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами.
• Больным сахарным диабетом I и II типа назначаются питательные смеси с пониженным содержанием жиров и углеводов, содержащие пищевые волокна.
• При нарушениях функций легких назначаются питательные смеси с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов.
• При нарушениях функции почек назначаются питательные смеси с содержанием высокобиологически ценного белка и аминокислот.
• При нарушениях функции печени назначаются питательные смеси с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью.
• При частично нарушенных функциях ЖКТ назначаются питательные смеси на основе олигопептидов.

Правила питания

При использовании такой системы питания следует соблюдать ряд правил, чтобы избежать осложнений.

• Начинать прием смеси с небольшой дневной порции (250-500 мл в день). При хорошей переносимости медленно ее повышать.
• Пища должна приниматься медленно, мелкими глотками через трубку.
• В случае пищевой непереносимости следует обращать внимание на наличие этих видов элементов в составе смеси (например, лактоза, глютен).
• При ограничительной диете обращать внимание на сбалансированность питания.
• Необходимо дополнительное потребление жидкости.
• Приготовленную смесь нельзя хранить больше 24 часов. Хранить в холодильнике, потом подогреть перед употреблением.
• При нарушенном всасывании жиров следует принимать обезжиренные смеси или смеси с легко усвояемыми жирами.
• При тяжелом нарушении всасывания рекомендуется низкомолекулярная диета.
• Если все же проявляется непереносимоть (учащенная диарея, тошнота и рвота), то следует уменьшить количество принимаемой пищи и увеличить интервалы между ее приемами. Может быть полезным и замена высокомолекулярной смеси на низкомолекулярную.

Как применяют смеси?

Смеси разводят кипяченной водой и используют для питания внутрь как единственный источник питания (тяжелобольным в период резкого обострения, чаще при болезни Крона) или как дополнительный источник питания наряду с употреблением или 4в в зависимости от функционального состояния кишечника, больным с дефицитом массы тела, анемией, гипопротеинемией.

В зависимости от продолжительности курса энтерального питания и сохранности функционального состояния различных отделов желудочно-кишечного тракта выделяют следующие пути введения питательных смесей:

• Употребление питательных смесей в виде напитков через трубку мелкими глотками;
• Зондовое питание с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и двухканальных зондов (для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интракишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных).
• Путем наложения стом: гастро-, дуодено-, еюно-, илиостом. Стомы могут быть наложены хирургическим или эндоскопическим методами.

При приеме внутрь некоторых смесей (козилат, терапин) может обостриться диарея в связи с возникновением гиперосмолярности содержимого кишечника после употребления смеси. Введение через зонд обычно переносится хорошо, так как смесь поступает в кишечник равномерно, небольшими порциями. Наиболее употребительны следующие смеси: изокал, козилат, терапин, эншур, альфарек и др.

Когда назначают парентеральное питание?

В особенно тяжелых случаях, например, при обширном стенозе, свищах, необходимо полностью исключить кишечник из процесса пищеварения. В этих случаях смеси вводят инфузионно в вену. В этом случае воспаления в желудочно-кишечном тракте быстро стихают, так как он находится без нагрузки.

Кроме того, эта терапия назначается с целью поддержания баланса пищевых веществ больным с тяжелыми нарушениями всасывания (например, после обширной резекции тонкой кишки) и воспалительными заболеваниями в случаях очень плохого общего состояния, анорексии, при повторных рвотах.

Однако при длительном парентеральном (внутривенном) питании всегда происходит изменение слизистой оболочки тонкой кишки (атрофируются ворсинки). Поэтому прежде чем прибегнуть к парентеральному питанию следует изучить возможность энетерального питания.

После выхода из парентерального питания пациент должен начать принимать маленькими количествами жидкие смеси, чтобы начать восстанавливать слизистую оболочку кишечника.

Виды парентерального питания

• Неполное (частичное) парентеральное питание.
• Полное (тотальное) парентеральное питание обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов.

Неполное (частичное) парентеральное питание

Это лечение является вспомогательным и направлено на восполнение тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем. Кроме того, используется как дополнительное, если оно применяется в сочетании с введением пищевых веществ через зонд или перорально.

Препараты для парентерального питания

Имеется довольно широкий ассортимент препаратов для парентерального питания.
Для введения азота в организм имеются следующие растворы аминокислот:

Растворы аминокислот без существенных добавок:

• аминостерил II (концентрация в нем аминокислот высокая, но он является гипертоническим раствором, поэтому может вызвать тромбофлебит);
• аминостерил III (в нем концентрация аминокислот значительно ниже но он не приводит к тромбофлебитам, так как является изотоническим раствором);
• вамин-9, вамин-14, вамин-18, интрафузил, полиамин.

Растворы аминокислот комбинированные:

• растворы аминокислот и ионов: вамин-N, инфезол-40, аминостерил КЕ 10 %;
• растворы аминокислот, углеводов и ионов: аминоплазмаль 10 %, вамин-глюкоза;
• растворы аминокислот с ионами и витаминами: аминостерил L 600, L 800, аминостерил КЕ форте.

Для введения жиров и обеспечения энергетического баланса существуют жировые эмульсии: интралипид 10 %, 20 %, 30 %, липовеноз 10 %, 20 %, липофундин МСТ/ЛСТ.

Выпускаются также добавки к препаратам для парентерального питания:

• добавки с микроэлементами: аддамель;
• добавки с витаминами: виталипид взрослый, солувит.

В состав рационов для парентерального питания входят также 5 % раствор глюкозы как источник углеводов, витамины, соли калия, кальция, магния и натрия. Потребность в пищевых веществах рассчитывают в зависимости от массы тела по формуле сбалансированного питания.

Энтеральное и парентеральное питание - что лучше?

Преимущества энтерального питания перед парентеральным:

• естественная форма питания;
• дешевле;
• меньше осложнений;
• проще возвращаться к обычным продуктам, так как отсутствует атрофия ворсинок.

Парентеральным называют особый вид лечебного питания, призванного обеспечить организм больного комплексом необходимых белков, витаминов, энергетических ресурсов и микроэлементов, входящих в состав особых инфузионных растворов, путем их введения в венозную систему.

В результате вышеперечисленные питательные вещества оказываются в кровеносном русле, минуя желудочно-кишечный тракт.

Понятие

Парентеральное питание является обязательной составляющей комплексной терапии больных, утративших способность принимать пищу самостоятельно или обычным путем.

Надобность в применении парентерального питания может возникнуть:

• Вследствие травмы, перенесенной челюстно-лицевой операции или хирургического вмешательства на органах пищеварительного тракта у больного отсутствует возможность принимать пищу через рот.
• При употреблении пищи через рот у пациента (например, при или в период обострения панкреатита) велика вероятность отягощения уже имеющегося хронического недуга.
• Питательных веществ, поступающих через рот, больному недостаточно, и он остро нуждается в дополнительной пищевой поддержке.

Благодаря парентеральному питанию потребности организма заболевшего человека в энергии и белке удается обеспечивать в течение длительного времени. Состав инфузионных растворов, вводимых в сосудистое русло пациентов, относящихся к разным возрастным группам или страдающих разными заболеваниями, существенно отличается.

При адекватном парентеральном питании уровень смертности и продолжительность нахождения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии значительно снижается.

Виды

В настоящее время применяют следующие виды парентерального питания:

• Тотальное (или полное), при котором в сосудистое русло больного внутривенно вводят полный комплекс нутриентов, обеспечивающих жизнедеятельность организма, представленных средствами энергетического обеспечения, микроэлементами, водой, пластическими материалами, витаминами, электролитами, веществами, стимулирующими усвоение инфузионных растворов. Поскольку вода входит в состав инфузионного раствора, у больного, находящегося на полном парентеральном питании, отпадает надобность в питье.
• Частичное (или неполное), предусматривающее внутривенное введение лишь определенных питательных веществ (например, углеводов и белков).
• Дополнительное (или вспомогательное), характеризующееся сочетанием парентерального питания с зондовым или пероральным. Этот вид нутритивной поддержки организма применяют в случаях, когда поступление питательных веществ через рот оказывается недостаточным.
• Смешанное , предусматривающее сочетание двух видов клинического питания: и парентерального, и энтерального.

Цели

Парентеральное питание призвано обеспечить безопасное поступление в организм больного смеси необходимых питательных веществ в том объеме, который соответствует его жизненным потребностям, не вызывая при этом нежелательных осложнений.

Главные цели парентерального питания состоят:

• В обеспечении организма пациента энергией и комплексом нутриентов (представленных, в первую очередь, углеводами, белками и жирами).
• В предотвращении распада белка и в поддержании его количества в организме больного в пределах определенных значений.
• В восстановлении ресурсов организма, утраченных в течение болезни.

Показания и противопоказания

Основанием для назначения полного парентерального питания является наличие:

• серьезных травм, заболеваний , острой некоторых отделов желудочно-кишечного тракта, тяжелых (в течение и пред-, и послеоперационного периода);
• психической анорексии (тяжелого психического заболевания, заставляющего пациента отказываться от еды и провоцирующего сильное истощение организма);
• острого панкреатита и гнойно-септических осложнений болезней органов желудочно-кишечного тракта.

Частичное парентеральное питание может быть назначено больным при:

• ожогах;
• (тяжелейшем инфекционном состоянии, спровоцированном попаданием в кровоток патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности);
• гнойно-септических осложнениях травм, сопровождаемых нагноением ран и проникновением патогенной микрофлоры в кровяное русло;
• болезнях, характеризующихся белковой недостаточностью, возникающей вследствие нарушений, связанных с перевариванием и всасыванием пищи;
• лучевой болезни (комплексном заболевании, возникающем под воздействием радиоактивного облучения, при котором наблюдается поражение разных органов и систем);
• хронических воспалительных процессах (например, при остеомиелите или абсцессе легкого);
• тяжелых патологиях крови (например, при – онкологическом заболевании, характеризующемся перерождением лейкоцитов в злокачественные клетки);
• коматозных состояниях, сопровождающихся потерей сознания, нарушением работы жизненно важных органов и угнетением деятельности ЦНС (центральной нервной системы).

Парентеральное питание противопоказано больным:

• имеющим аллергию на отдельные компоненты применяемых инфузионных растворов;
• способным принимать пищу физиологически адекватным путем;
• в период гиповолемии (патологии, характеризующейся уменьшением объема крови, циркулирующей по сосудам), электролитных расстройств или шоковых состояний;
• страдающим патологиями, при которых применение этого вида нутритивной поддержки организма не в силах улучшить прогноз болезни.

Как вводятся средства?

Парентеральное питание относится к категории сложных медицинских процедур, к проведению которых – в соответствии с протоколом – может быть привлечена лишь квалифицированная врачебная бригада, состоящая из реаниматолога, фармацевта, терапевта, опытной медицинской сестры и диетолога.

При осуществлении парентерального питания одним из ключевых вопросов является получение безопасного и максимально удобного доступа.

В условиях современных клиник могут применяться такие варианты доступов:

• Для обеспечения кратковременного (на протяжении суток) парентерального питания инфузионный раствор вводят через канюлю или катетер в периферическую вену руки.
• Для осуществления более продолжительного – свыше четырех недель – парентерального питания инфузионные растворы вводят через одну из центральных вен (полую, подключичную или яремную) при помощи мягких катетеров системы Бровиака, Хикмана и Грошонга. Изготовленные из силикона и фиксирующиеся подкожно при посредстве дакроновой манжеты, эти туннелируемые венозные катетеры имеют один или два канала, оснащенные навинчивающимися пластиковыми колпачками. Установку центрального венозного катетера (под обязательным контролем рентгеноскопии) может осуществлять только квалифицированный специалист. Наиболее востребованной из центральных вен является подключичная; бедренная и яремная вены используются не так часто.
• К использованию альтернативных внесосудистых и сосудистых доступов (через перитонеальную полость) прибегают значительно реже.

Парентеральное питание может осуществляться в режиме:

• круглосуточного введения;
• циклического введения (в течение 8-12 часов);
• продленного введения (в течение 18-20 часов).

Правила проведения

Осуществление парентерального питания должно выполняться в строгом соответствии с целым рядом правил:

• Растворы, вводимые в организм больного, должны иметь вид нутриентов, уже прошедших энтеральный (через желудочно-кишечный тракт) барьер, поэтому жизненно важные питательные вещества (жиры, белки и углеводы) поступают в него в форме жировых эмульсий, аминокислот и простых углеводов (моносахаридов).
• Вливание высококалорийных концентрированных растворов аминокислот и углеводов осуществляется только в крупные центральные вены, поскольку их инфузия в периферические вены, обладающие небольшим диаметром и низкой скоростью кровотока, чревата воспалением сосудистых стенок и развитием тромбофлебита. В крупных венах – благодаря высокой скорости кровотока – происходит быстрое разбавление введенных гипертонических растворов, существенно снижающее вероятность воспаления и тромбоза.
• При выполнении вливания необходимо строго следить за скоростью введения питательного раствора.
• Введение пластических и энергетических нутриентов должно осуществляться одновременно.
• При полном парентеральном питании необходимо обязательно включать в состав инфузионных растворов концентраты глюкозы.
• Замена систем, предназначенных для внутривенных инфузий, на новые, должна обязательно производиться по прошествии каждых 24 часов.
• Определение нормы жидкости, требующейся стабильному пациенту, осуществляется из расчета 30 мл на каждый кг массы тела. При тяжелых патологиях дозировка может быть увеличена.

Видео расскажет про принципы назначения и проведения парентерального питания:

Растворы

Препараты для парентерального питания подразделяются на две категории:

• аминокислотные растворы (именуемые донаторами пластического материала);
• растворы углеводов и жировые эмульсии (именуемые донаторами энергии).

Углеводы

Углеводы являются наиболее востребованными питательными веществами, применяемыми в практике парентерального питания. Их назначают в виде растворов:

• Глюкозы (до 6 г/кг в сутки). Скорость введения – 0,5 г/кг/ч.
• Этанола (до 1 г/кг в сутки). Скорость введения – 0,1 г/кг/ч.
• Сорбитола, инвертазы, ксилитола, фруктозы (до 3 г/кг в сутки). Скорость введения – 0,25 г/кг/ч.

Для осуществления частичного парентерального питания дозировку углеводов снижают в два раза.

Жировые эмульсии

Жировые эмульсии относятся к категории самых эффективных поставщиков энергии. Калорийность 20%-ных препаратов, как правило, составляет 2 ккал/мл, а 10%-ных – 1,1 ккал /мл.

Жировые эмульсии, применяемые в парентеральном питании, могут быть представлены:

• Препаратами «Интралипид», «Липофундин С», «Липовеноз», «Липозан», относящиеся к первому поколению длинноцепочечных эмульсий.
• Среднецепочечными жирными кислотами (триглицеридами), являющимися представителями второго поколения.
• Эмульсиями третьего поколения, в составе которых преобладают структурированные липиды (например, в препарате «Структолипид») и омега-3 жирные кислоты (как в препаратах «Омегавен» и «Липоплюс»).

20% жировые эмульсии могут вводиться в организм больного со скоростью, не превышающей 50 мл/ч, а 10% – до 100 мл/ч.

Аминокислоты

Поскольку человеческий организм не обладает способностью создавать запасы протеина, при интенсивном метаболическом стрессе у больного наблюдается стремительное развитие белково-энергетической недостаточности.

В прежние времена, стремясь восполнить утраченные протеины, в организм пациента вводили кровь, альбумин, плазму и белковые гидролизаты, имевшие довольно низкую протеиновую ценность.

В настоящее время с задачей восполнения дефицита белков при парентеральном питании эффективно справляются растворы аминокислот.

Стандартные

Химическая формула этих препаратов содержит как заменимые, так и незаменимые аминокислоты. В клинической практике парентерального питания чаще всего применяются 10% растворы препаратов:

• «Вамин».
• «Аминоплазмаль Е».
• «Аминостерил КЕ».

Концентрация белка в некоторых препаратах может колебаться в пределах 5,5-15%. Допустимо введение низкопроцентных растворов препаратов «Инфезол 40», «Аминостерил III» и «Аминоплазмаль Е 5» в периферические вены.

Специализированные

Препараты этого типа, характеризующиеся измененным аминокислотным составом, представлены растворами:

• «Аминостерил Н-Гепа» и «Аминоплазмаль Гепа», содержащими большое количество аминокислот с разветвленной цепью и значительно меньшее количество ароматических аминокислот.
• «Аминостерил КЕ-Нефро», в состав которого входят исключительно незаменимые аминокислоты.

Витамины и микроэлементы

В состав инфузионных растворов, предназначенных для парентерального питания, необходимо каждый день включать водорастворимые формы витаминов всех групп и микроэлементы (представленные цинком, марганцем, селеном, хромом и медью).

Для устранения дефицита вышеперечисленных веществ при парентеральном питании в настоящее время применяются микроэлементные и витаминные препараты:

• «Церневит», представляющий смесь жиро- и водорастворимых витаминов, вводимый вместе с раствором глюкозы.
• «Виталипид Н», содержащий комплекс жирорастворимых витаминов.
• «Аддамель Н». Перед введением в организм больного его смешивают с раствором глюкозы или с аминокислотными препаратами «Вамин 14» или «Вамин 18».
• «Солувит Н» – препарат, содержащий взвесь водорастворимых витаминов и перед инфузией смешиваемый с 5, 10 или 20% раствором глюкозы.

Двух- и трехкомпонентные растворы

Растворы этого типа упаковываются в двух или трехкамерные пластиковые контейнеры с перегородками, которые в момент использования препарата с легкостью разрушаются путем перекручивания упаковки.

Все ингредиенты препарата при этом перемешиваются, образуя смесь, напоминающую молоко. В результате все растворы, содержащиеся в пакете, могут быть введены одновременно.

Двухкомпонентные контейнеры, содержащие комбинацию раствора аминокислот и раствора глюкозы, представлены препаратами:

• Нутрифлекс Плюс 48/150 (содержание аминокислот 48 г/л; глюкозы – 150 г/л).
• Нутрифлекс Пери 40/80.
• Нутрифлекс 70/240.

Трехкомпонентные системы, состоящие из трех секций, содержат: раствор аминокислот, раствор глюкозы и жировую эмульсию, включающую омега-3 жирные кислоты. К числу трехкомпонентных растворов относятся препараты:

• «Оликлиномель N4-550Е», предназначенный для введения в периферические вены.
• «Оликлиномель N7-1000Е», предназначенный для введения исключительно в центральные вены.

Парентеральное питание для онкобольных

Парентеральное питание онкологических больных осуществляют при помощи капельниц. Будучи расщепленными на мельчайшие частицы, питательные вещества, входящие в состав инфузионных растворов, вводятся прямо в венозное русло.

Препараты, применяемые для парентерального питания онкобольных, представлены:

• сбалансированными растворами белков и аминокислот;
• солевыми растворами;
• донорской кровью;
• растворами глюкозы с добавлением витаминов и микроэлементов;
• белковыми гидролизатами.

Парентеральное питание при онкологических заболеваниях – когда это возможно – применяют вкупе .

У детей

Показания к назначению парентерального питания детям практически те же, что и у взрослых. Иногда полное парентеральное питание может стать единственным способом приема пищи для маленького пациента.

Для осуществления парентерального питания могут быть использованы любые вены, однако дети младшего возраста обладают ограниченными возможностями доступа к венозному руслу. По отношению к ним чаще всего применяют катетеризацию крупных вен по Сельдингеру.

Чтобы малыш не смог избавиться от катетера, особое внимание уделяют его надежной наружной фиксации.

Осуществление длительного полного парентерального питания (в особенности у детей старшего возраста) иногда возможно и через периферические вены.

Наиболее приемлемым энергетическим субстратом для парентерального питания детей – в качестве самого физиологичного источника энергии – является глюкоза.

Не меньшей востребованностью пользуются жировые эмульсии. Для парентерального питания детей часто применяют растворы ксилитола, фруктозы, сорбитола и инвертного сахара.

В клинических условиях парентеральное питание маленьких пациентов может осуществляться как по скандинавской системе, предусматривающей использование в качестве энергетических источников жира и глюкозы, так и по системе Дадрика, разрешающей применение одной лишь глюкозы.

Наиболее востребованные препараты, применяемые для парентерального питания детей, представлены:

• Аминокислотными смесями: «Левамин-70», «Аминосол», «Изовак», «Полиамин», «Фриамин», «Аминон», «Мориамин», «Амиген», «Вамин».
• Жировыми эмульсиями: «Липозин», «Интралипид-20%», «Липофундин-С», «Липофундин-С 20%».

Мониторинг состояния пациента

Пациенты, принимающие парентеральное питание, нуждаются в постоянном контроле определенных характеристик крови:

• уровня гемоглобина и глюкозы;
• содержания хлора, калия и натрия;
• количества альбумина;
• содержания фосфора, магния, цинка и кальция;
• коагулограммы;
• количества триглицеридов;
• содержания мочевины и креатинина;
• уровня билирубина и эндогенных ферментов АСТ и АЛТ;
• кислотно-щелочного равновесия;
• уровня фолиевой кислоты.

Оценивая анализ мочи, лечащий врач в первую очередь обратит внимание на:

• величину ее осмолярности (этот показатель характеризует концентрационную функцию почек);
• уровень мочевины;
• количество калия, натрия и хлора;
• уровень глюкозы.

Частота взятия анализов зависит от того, насколько стабильно состояние пациента, а также от продолжительности парентерального питания.

Мониторинг пульса, артериального давления и характеристик дыхания осуществляется ежедневно.

Осложнения

Осложнения, возникающие при парентеральном питании, можно разделить на несколько групп.

Технические

• эмболией;
• гидро- и пневмотораксом;
• надрывом вены, несущей катетер.

Единственным способом профилактики таких осложнений является строжайшее соблюдение методики установки катетера для парентерального питания.

Инфекционные

Инфекционные осложнения, обусловленные нарушением правил асептики или неправильным применением катетера, могут быть представлены:

• тромбофлебитами и тромбозами катетера;
• катетерными инфекциями, способными спровоцировать возникновение ангиогенного сепсиса – опаснейшей патологии, наблюдающейся у 5% пациентов, принимающих парентеральное питание.

Профилактика инфекционных осложнений состоит в строгом соблюдении основных принципов асептики и правил ухода за установленным внутривенным катетером.

Метаболические

Причиной возникновения метаболических осложнений, чреватых нарушениями гомеостаза (способности человеческого организма регулировать температуру тела, количество воды и уровень углекислого газа), является неправильное применение питательных субстратов.

Неправильное введение растворов аминокислот может стать причиной:

• дыхательных осложнений;
• психических отклонений;
• азотемии (повышенного содержания в крови азотистых продуктов обмена, выводимых почками).

Ошибки при введении углеводных растворов могут спровоцировать развитие:

• гипогликемии (патологии, характеризующейся снижением уровня глюкозы в крови);
• гипергликемии (состояния, сопровождающегося аномально высоким уровнем глюкозы в крови);
• гиперосмолярной комы (крайне опасного состояния, сопровождающегося потерей сознания и нарушением функционирования всех систем организма);
• глюкозурии (расстройства, характеризующегося наличием сахара в моче);
• дисфункции дыхания;
• флебита (воспаления венозных стенок);
• (обезвоживания организма).

Нарушение правил введения жировых эмульсий чревато возникновением:

• синдрома жировой перегрузки;
• гипертриглицеридемии (повышенного содержания триглицеридов в плазме крови натощак);
• непереносимости данных препаратов.

Органопатологические

Ошибки в осуществлении парентерального питания провоцируют многочисленные метаболические нарушения и являются виновниками дисфункции внутренних органов.

Органопатологические осложнения, вызванные неправильным применением углеводных растворов, могут быть представлены:

• возникновением гипогликемии (в случае передозировки инсулина, вводимого в раствор глюкозы);
• увеличением минутного объема дыхания (так называют количество воздуха, вентилируемое легкими за одну минуту при спокойном дыхании) у истощенных пациентов.

Органопатологические осложнения, спровоцированные неправильным введением жировых эмульсий, можно разделить на две группы: ранние и поздние.

Ранние осложнения, возникающие в ответ на введение питательных растворов, могут быть представлены:

• возникновением аллергической реакции;
• одышкой;
• сильной головной болью и головокружением;
• синюшностью слизистых оболочек и кожных покровов (цианозом);
• усиленным потоотделением;
• болью в пояснице;
• повышенной температурой тела;
• возникновением воспаления в области выполнения инфузии.

Поздние органопатологические осложнения, обусловленные неправильным применением жировых эмульсий, чаще всего заявляют о себе возникновением:

• лейкопении (патологического состояния, характеризующегося пониженным уровнем лейкоцитов в общем клеточном составе крови);
• (увеличения размеров печени);
• холестаза (патологии, сопровождаемой уменьшением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку);
• спленомегалии (патологического увеличения селезенки);
• тромбоцитопении (заболевания, характеризующегося резким снижением количества тромбоцитов в крови).

Вероятность возникновения осложнений особенно велика при осуществлении длительного парентерального питания. В этом случае у больных могут наблюдаться:

• болезни желчного пузыря, обусловленные нарушением состава желчи и снижением его сократительной функции;
• (дефицит витаминов);
• нарушения свертываемости крови, спровоцированные недостатком витамина K;
• остеопороз, виновником которого является нарушенный метаболизм витамина D;
• острая нехватка микроэлементов.

Понравилась статья? Поделитесь с друзьями в социальных сетях:

Вконтакте

Одноклассники

И подписывайтесь на обновления сайта в

Ерпулева Ю.В., Лекманов А.У.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ПЕДИАТРИИ

Детская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского; ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития»

Erpuleva Yu.V., Lekmanov A.U.

basic principles of parenteral nutrition in pediatrics (recommendations of the european society of parenteral and enteral nutrition (espen))

В статье отражены современные подходы к назначению парентерального питания у детей при интенсивной терапии. Приведены рекомендации ESPEN, рекомендованные для использования у детей, в том числе в ОРИТ. Представлены рекомендованные для использования дозировки макрону-триентов, витаминов, микроэлементов. Описаны наиболее часто встречающиеся осложнения при парентеральном питании, а также методы их профилактики и устранения.

Ключевые слова: искусственное питание, парентеральное питание растворы аминокислот, жировые эмульсии, витамины, микроэлементы.

В последние годы использование парентерального питания (ПП) у пациентов детской практики приобрело огромную популярность, что стало одной из основных составляющих интенсивного лечения пациентов интенсивной терапии . У детей в критических состояниях отмечается бурное развитие гиперметаболизма с резким увеличением энергопотребностей . Острый дефицит питательных веществ и энергии повышает чувствительность организма ребенка к развитию инфекционных осложнений, что приводит к увеличению длительности и стоимости стационарного лечения . Поэтому необходимо ставить вопрос о как можно раннем назначении парантерального или энтерального питания (ЭП).

Основные энергетические потребности (ОЭП) отражают метаболическую активность организма для поддержания жизнедеятельности (дыхания, сердцебиения, температуры тела и т.д.) . Потребности по-

Contemporary approach to parenteral nutrition in children at the intensive care unit are outlined in this article. ESPEN guidelines in pediatric practice are presented specifically providing information about dosing of macronutrients, vitamins and microelements. Possible complications and measures of their prevention and therapy are also discussed.

Key words: parenteral nutrition, aminoacids, lipids, carbohydrates, vitamins, microelements.

страдавшего ребенка в энергии, жидкости и электролитах зависят от возраста (табл. 1), компенсаторных резервов организма, физических и дополнительных затрат, связанных с травмой, хирургическим вмешательством, сепсисом, повышением температуры тела, учащением дыхания, сердцебиения и т.д.

Европейским обществом по энтеральному и парентеральному питанию ^SPEN) разработаны клинико-практические рекомендации по нутритивной поддержке, в том числе ПП, используемых у детей, которые остаются в отделении интенсивной терапии и реанимации от 2-3-х дней .

Рекомендации основаны на современных работах с преобладанием проспективных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Помимо этого были использованы другие национальные и международные рекомендации. Все рекомендации по уровню доказательности были оценены в значениях от 1 (ме-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Таблица 1. Энергетические и водно-электролитные потребности детей

Потребности Недоношенные дети Младенцы

Энергия, ккал/кг/сут 120-130 130-140

Вода, мл/кг/сут 150-250 120-200

Электролиты, ммоль/кг/сут

кальций 0,6-0,8 0,5-0,6

фосфор 1,0-1,2 1,2-1,3

магний 0,3-0,4 0,4-0,5

натрий 2,0-3,0 2,0-3,0

калий 3,0-3,5 3,0-4,0

таанализ РКИ) до 4 (мнение эксперта) и сортированы от А (как минимум, один метаанализ РКИ) до D (исследования 3-4-го уровня) .

Краткая историческая справка. Идея непосредственного введения жидкостей в кровоток возникла в 1616 г. и принадлежит открывателю системы кровообращения Вильяму Гарвею. Однако только спустя 40 лет (1656 г.) основатель Английского Королевского научного общества Христофор Врен впервые предпринял попытки внутривенного введения собакам пива и вина с помощью гусиного пера, соединенного с мочевым пузырем свиньи. В 1869 г. И.Р. Тарханов в России и Conheim в Германии, используя 0,5- и 1%-ный раствор хлористого натрия, показали высокую его эффективность при шоке от кровопотери, осуществляя полную замену крови лягушек. Позже в 1880 г. И.Р. Тарханов с успехом повторил тот же опыт на собаке. В последующем (1920-1931 гг.) идея переливания жировых частиц внутривенным путем была развита японскими учеными Yamakawa, Nomura и Sato. Ими были созданы жировые эмульсии из растительных масел, которые, однако, не получили последующего клинического применения .

В 1930-е гг. началось постепенное внедрение в клиническую практику внутривенного введения гидролизатов белков как необходимого компонента искусственного питания. В 1944 г. A. Wretlind создал диализиро-ванный гидролизат казеина - аминозол, который имел наиболее широкое клиническое применение в качестве внутривенно вводимого источника азота. В нашей стране создание белковых гидролизатов стало возможно благодаря работам А.Н. Филатова (Ленинградский институт переливания крови) и Н.Ф. Кошелева (Военно-медицинская академия), завершенных в 1960-х гг. Однако последующая клиническая практика показала, что внутривенное введение олигопептидов часто сопровождается различными осложнениями . Работы

по получению чистых аминокислотных растворов продолжались, и в 1950-е гг. А. Wretlind получил первую аминокислотную смесь - Вамин. В 1940-е гг. работы по созданию жировых эмульсий активизировались, и в 1945 г. американский исследователь McKibbin на основе хлопкового масла создал жировую эмульсию (ЖЭ), которая, однако, не нашла широкого клинического применения из-за частых постинфузионных осложнений . Вплоть до середины 1970-х гг. американские врачи отвергали идею создания и применения ЖЭ, используя для ПП больных только источники азота и растворы высококонцентрированной глюкозы (S. Dudrick). Однако в 1957 г. в лаборатории А. Wretlind из соевого масла была создана ЖЭ Интралипид, которая выдержала все испытания временем и до сих пор широко применяется для ПП различных категорий больных, несмотря на целый ряд ЖЭ последующих поколений. С этого же года сформировалась европейская концепция о необходимости трехкомпонентного ПП; основываясь на ней, французский профессор К. Solassol в середине 1970-х гг. разработал и предложил новый способ введения аминокислот, жировых эмульсий и растворов глюкозы в одном пакете («три в одном»), которая в настоящее время нашла широкое применение в клинической практике .

На сегодняшний день протоколы ESPEN разделяют :

Полное ПП - одновременное использование всех макронутриентов;

Дополнительное (смешанное, неполное) ПП -

дополнительное использование ПП к недостаточному энтеральному питанию (ЭП); может осуществляться через центральные или периферические вены.

Решение о назначении ПП зависит от нутритив-ного статуса пациента в ОРИТ и возможного доступа нутритивной поддержки. У пациентов с нормальным

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

статусом питания раннее ПП в течение 7 дней может не назначаться, так как ЭП предпочтительнее (уровень С); использование ПП рекомендовано в течение 7 дней от госпитализации (уровень Е). Если проведение ЭП невозможно у пациентов со сниженным статусом питания, должно быть рекомендовано назначение ПП (уровень С) .

Основные компоненты

для парентерального питания

Рекомендуется, чтобы за счет глюкозы обеспечивалось 60-75% небелковых калорий (уровень С) . При обобщении результатов исследований были сделаны выводы, что ПП, полностью основанное на глюкозе (все небелковые калории даются в виде глюкозы), вызывает побочные эффекты, связанные с депонированием глюкозы, в частности обширные липидные отложения в печени и жировой ткани. Замещение части калорий за счет глюкозы жировыми эмульсиями, позволяет избежать такого нежелательного эффекта. Кроме того, использование внутривенной жировой эмульсии улучшает задержку азота в организме. Введение жира для значительного обеспечения энергетических затрат требует равного или ниже максимального уровня окисления глюкозы, имеющейся в распоряжении.

Отмечено, что избыток введенной глюкозы может лежать в основе развития гипергликемии (уровень 1) . Помимо этого, избыток глюкозы может провоцировать увеличение липогенеза и откладывание жировой ткани с одновременным развитием стеатоза в печени (уровень исследований 2-3) . Значительное повышение глюкозы увеличивает продукцию и минутную вентиляцию СО2 (уровень 3), а также замедляет метаболизм белков (уровень 2-3) . В последние годы показано, что существенное увеличение уровня глюкозы в сыворотке крови у пациентов в ОРИТ связано с повышением смертности в связи с увеличением инфекционных осложнений (уровень 2-3) .

Поэтому скорость введения глюкозы должна быть ниже 18 г/кг/день: от 2 мг/кг/мин у подростков до 8 мг/кг/мин у новорожденных и детей раннего возраста (или изменяться в диапазоне от 3-11,5 г/кг день) (уровень 2) . У новорожденных начинают инфу-зию глюкозы со скорости 4-8 мг/кг/мин (рекомендации С) . Максимальная оксидация глюкозы

у новорожденных, начиная с рождения, составляет 8,3 мг/кг/мин (12 г/кг/сут) (уровень 2-3) .

У здоровых новорожденных и детей до 2-х лет необходимо следить за уровнем глюкозы, чтобы ее уровень не превышал 18 г/кг/сут (13 мг/кг/мин) - рекомендации С . Необходимо принимать во внимание, что уровень глюкозы может меняться в зависимости от возраста и клинических ситуаций (рекомендации D) . Необходимо помнить, что показатели уровня глюкозы могут меняться при приеме стероидов, аналогов соматостатина, такролимуса (рекомендации С) .

Жировые эмульсии (ЖЭ) в программе парентерального питания - важная часть терапии (рекомендации D) . Специалистами рекомендовано, чтобы ЖЭ обеспечивали 25-40% небелковых калорий (уровень D) . У младенцев и маленьких детей скорость максимальной утилизации липидов составляет около 3,3-3,5 г/кг/сут. Кратковременное и долгосрочное использование жиров должно быть включено во все программы полного ПП у младенцев и детей. Скорость введения липидов должна быть ниже 2-3 г кг сут (0,08-0,13 г/кг/ч), составляя до 30% от небелковой калорийности (рекомендации D) .

Медленная скорость введения, например 0,1 г кг/ч, позволяет обеспечить наилучшую метаболическую утилизацию липидной эмульсии (рекомендации D) .

Липидные эмульсии для внутривенного введения, содержащие до 50% среднецепочечных триглицеридов (СЦТ), сейчас широко применяются в педиатрии. В них содержится 50% длинноцепочечных триглицеридов (ДЦТ), что позволяет избежать побочного действия СЦТ и обеспечить пациента незаменимыми жирными кислотами. СЦТ улучшают азотистый баланс у взрослых пациентов после операции, но в других возрастных группах данные о действии СЦТ противоречивы. Эмульсии СЦТ также применяются при домашнем полном ПП у детей .

Новая 20%-ная эмульсия липидов для внутривенного введения представляет собой смесь соевого и оливкового масел, в которой содержится 20% полине-насыщенных жирных кислот. Смесь обогащена (содержит 60%) мононенасыщенными жирными кислотами (особенно олеиновой кислотой). Эта эмульсия использовалась для кратковременного и длительного лечения детей и недоношенных младенцев. Ее преимущества:

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Витамин Недоношенные дети Младенцы Дети

А, мкг 75-300 300-750 450-1000

D, МЕ 200-500 100-1000 200-2500

Е, мг 3 1 5 3 1 0 10-15

К, мкг 5-80 50-75 50-70

Вр мг 0,1-0,5 0,4-0,5 1,5-3,0

В2, мг 0,15-0,30 0,4-0,6 1,1-3,6

В, мг 0,08-0,35 0,1-1,0 1,5-2,0

В мкг 0,3-0,6 0,3-3,0 3-100

С, мг 20-40 25-35 20-100

Фолиевая кислота, мкг 50-200 20-80 100-500

Биотин, мкг 5-30 35-50 150-300

Ниацин, мг 0,5-2 6-8 5-40

Таблица 3. Потребности в микроэлементах при парентеральном питании

Микроэлементы Недоношенные дети, кг/сут Младенцы, кг/сут Дети,сут

Железо, мкг 100-200 50 100-2500

Цинк, мкг 300-500 100-250 1000-5000

Медь, мкг 20-50 20-30 200-300

Селен, мкг 1-2 2-3 30-60

Марганец, мкг 1-10 1-10 50-250

Молибден, мкг 0,25-2 0,25-10 50-70

Хром, мкг 0,25-3 0,25-2 10-20

Иод, мкг 1-1,5 1-5 50-100

Фтор, мкг - 20 20

снижение риска, связанного с большим количеством полиненасыщенных жирных кислот, например, при усилении перекисного окисления липидов, угнетении синтеза гомологичных незаменимых жирных кислот, изменения строения клеточных мембран и улучшения функции иммунной системы. Пока не проводились исследования применения у детей структурированных эмульсий СЦТ/ДЦТ и эмульсий, содержащих рыбий жир .

Аминокислоты

Назначение аминокислот рекомендовано с 1-го постнатального дня (рекомендации В). Источником азота при парентеральном питании являются различные смеси кристаллических L-аминокислот. Они эффективны и обеспечивают достаточную утилизацию и задержку азота (минимальное назначение аминокислот в дозировке 1,5 к/кг/сутки предотвращает отрицательный негативный баланс - рекомендации А) .

В педиатрии чаще используются так называемые специализированные растворы аминокислот: для новорожденных, недоношенных и младенцев с нарушениями питания (аминовен). Рекомендации по введению аминокислот различны по возрасту: у новорожденных: от 1,1-3,5 (4) г/кг/сут, у детей до 3-х лет -до 2,5 г/кг, с 3-5 лет - от 1 до 2,1 г/кг, у детей старше 5 лет - от 1-2 г/кг массы тела (рекомендации С^) . В этих аминокислотах повышено содержание цистеина и добавлен таурин (рекомендации В, D).

Глутамин - одна из самых важных аминокислот, но в современных коммерческих смесях ее явно недостаточно. Недавно проведенные клинические исследования показали, что полное ПП с добавлением глютамина имеет преимущества у взрослых пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга . Свободный глутамин нестабилен, поэтому предлагается использовать глютаминсодержащие дипептиды. У взрослых пациентов, получавших полное ПП с до-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Таблица 4. Осложнения, возникающие в процессе парентерального питания

Инфекции Метаболические осложнения

Местные кожные инфекции Перегрузка водой и натрием

Катетерный сепсис Гиперосмолярная кома

Септические осложнения Избыточные потери мочи

Дефицит Гипергликемия с глюкозурией

Незаменимых жирных кислот Гипогликемия

Карнитина Метаболический ацидоз

Микроэлементов: железо, цинк, медь, молибден Гиперазотемия

Витаминов: А, Е, В|2, фолат Гипераммониемия

Осложнения долгосрочного ПП Гипокалиемия

Поражения печени Гипофосфатемия

Остеопатия Гиперкальциемия

Изменения со стороны крови и системы свертывания Гиперкальциурия

Гипертриглицеридемия

Гиперхолестеринемия

Профилактика осложнений

Инфекционные осложнения

Сепсис - одно из наиболее серьезных осложнений, он может возникнуть в процессе ПП, причем использование центральных венозных катетеров (ЦВК), несомненно, увеличивает риск инфекции. Для предупреждения возникновения катетерно-го сепсиса требуется соблюдение строгой асептики как в процессе введения ЦВК, так и при смене фильтров и инфузионных наборов. Ежедневный уход за кожей в месте введения ЦВК также имеет большое значение. Все растворы для ПП обязательно готовят в вытяжном шкафу и фильтруют. Уход за ребенком должен осуществляться врачами и медицинскими сестрами, специально обученным этим методикам.

Лихорадка или клинические симптомы, предполагающие возникновение катетерного сепсиса, должны вести к основательному поиску источника сепсиса, вместе с подсчетом лейкоцитов, определением С-реактивного белка и исследованием свертываемости крови. Пробы крови нужно брать через катетер и из периферической вены. Если температура тела остается повышенной, должна быть начата антибактериальная терапия с применением антибиотиков. Удаление катетера не производят до тех пор, пока программа ПП не приблизится к завершению или состояние пациента продолжает спонтанно ухудшаться даже на фоне антибактериальной терапии.

бавлением дипептида глутамин-аланин, улучшался азотистый баланс . Вдобавок ПП, обогащенное глютамином, позволяет предотвратить атрофию слизистой кишечника и повышает ее проницаемость у взрослых больных в критическом состоянии (рекомендации А), но таких данных по применению глютамина у детей раннего возраста пока нет .

Другой источник - это орнитин-альфа-кетоглюта-рат (ОКГ) - соль, образованная двумя молекулами ор-нитина и одной молекулой альфа-кетоглютарата. ОКГ успешно используется для ЭП и ПП при ожогах, травмах и хирургических вмешательствах, а также у больных с хроническими нарушениями питания . Если ОКГ назначить детям (до периода полового созревания), это приведет к ликвидации задержки роста и повышению уровня инсулиноподобного фактора роста в крови . При использовании ПП следует помнить о витаминах и микроэлементах - рекомендации D. По возможности в ЖЭ следует добавлять водо- и жирорастворимые витамины, чтобы увеличить их стабильность (рекомендации D). Оптимальные дозировки витаминов и микроэлементов представлены в таблицах 2, 3 - рекомендации D .

Осложнения парентерального питания

в педиатрии

Некоторые осложнения чаще встречаются у недоношенных детей, младенцев и детей. Наиболее часто встречающиеся осложнения представлены в таблице 4.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Профилактика остеопатий, связанных с парентеральным питанием

Симптомы остеопатии, связанной с ПП, сходны с проявлениями рахита, иногда остопатии протекают бессимптомно и обнаруживаются только после обычного рентгенологического обследования. Наиболее частые лабораторные признаки - повышенная активность щелочной фосфатазы и гиперкальциурия с нормальными или субнормальными уровнями витамина D и паратиреоидного гормона. Гистологическое исследование костей показывает изменения в виде пониженной минерализации с избытком остеоидной ткани, подобные остеомаляции. Этиология этих остеопатий, вероятно, многофакторна:

Избыток витамина D или нарушение его метаболизма означает, что при длительном парентеральном питании он должен назначаться очень осторожно;

Степень гиперкальциурии можно понизить путем обеспечения больных сбалансированным по калорийности, азоту и фосфору ПП с пониженным количеством аминокислот, особенно серосодержащих;

И наконец, необходимо удостовериться, что растворы, используемые для детей при длительном ПП, не содержат примесей алюминия. Профилактика остеопатии зависит главным образом в мониторинге содержания кальция в моче, который не должен превышать 5 мг/кг/сут, и активности щелочной фосфатазы .

Профилактика поражения печени, связанного с парентеральным питанием

Гепатобилиарные осложнения часто развиваются при длительном ПП. Они хорошо распознаются и документированы. В некоторых случаях такие печеночные осложнения могут привести к конечной стадии заболевания печени в пределах нескольких месяцев или лет. Возникновение гепатобилиарных осложнений определяет множество факторов:

Основное заболевание играет существенную роль, особенно при синдроме короткой кишки с резекцией подвздошной кишки, подавляющей энтерогепатический цикл желчных кислот или нарушение моторики с последующим кишечным стеатозом и чрезмерным бактериальным ростом;

Дисфункция кишечника при некоторых желудочнокишечных болезнях подавляет или снижает желчнопанкреатическую и пищеварительную секрецию;

Септические эпизоды, либо связанные с ЦВК (грамположительные бактерии), либо с пищеваре-

нием (грамотрицательные бактерии, вызывающие сепсис из-за избыточного роста бактерий внутри просвета кишечника). Они ведут к повреждению печени.

Некоторые другие факторы напрямую связаны с парентеральным питанием, например, аминокислотный состав растворов для ПП, избыток алюминия, избыточное введение глюкозы и дефицит незаменимых жирных кислот. Стеатоз с клиническим увеличением печени может появиться через несколько дней после начала парентерального питания. Первые и наиболее чувствительные лабораторные тесты - увеличение активности щелочной фосфатазы и у-глютамилтрансферазы . Увеличение активности трансаминаз также является ранним и специфическим симптомом, но оно менее чувствительно. Стеатоз представляет первое гистологическое проявление, затем следуют холестаз (застой желчи) и портальная и перипортальная клеточная инфильтрация . Фиброз печени указывает на тяжелое поражение печени, но он, к счастью, редок, если ПП проводится правильно.

Чрезвычайно важно контролировать функцию печени для того, чтобы уменьшить действие факторов, ответственных за поражение печени, таких как дефицит незаменимых жирных кислот или избыток глюкозы. Используемые растворы аминокислот должны быть безопасными и подходящими для детей.

Методы профилактики печеночных осложнений

Подавление избыточного бактериального роста внутри просвета кишечника, назначение метрони-дазола или смеси антибиотиков.

Использование уродезоксихолевой кислоты.

Понижение содержания алюминия в растворе для ПП.

Ограничение введения глюкозы для снижения накопления жира в печени.

Использование подходящей жировой эмульсии для внутривенного введения, которая обеспечивает незаменимыми жирными кислотами и приводит к уменьшению перекисного окисления липидов.

Использование растворов аминокислот в педиатрии обеспечивает ребенка адекватным количеством аминокислот и таурина.

Циклическое ПП может способствовать снижению гиперинсулинемии и снизить печеночный стеатоз.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Заключение

ПП широко применяется в педиатрии. Тем не менее оно должно назначаться при соответствующих показаниях или невозможности проведения естественного питания, обеспечивая адекватное снабжение питательными веществами для коррекции или

предупреждения недостаточности питания. При сохраняющейся кишечной недостаточности и потребности в ПП следует рассматривать вопрос о возможном применении домашнего ПП для улучшения качества жизни.

Список литературы

1. Интенсивная терапия в педиатрии /Под ред. Дж. П. Моррея. - М.: Медицина, 1995. Т. 2. С. 72-79. Интенсивная терапия в педиатрии: Практическое руководство / Под ред. В.А. Михельсона. - М.: Гэотар-Мед, 2003. Т. 2. - 550 с.

2. Исаков Ю.С., Михельсон В.А., Штатнов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии. - М., 1985. - 288 с.

3. Казначеев К.С. Нутритивная поддержка детей, госпитализированных в отделения интенсивной терапии с позиций доказательной медицины. //Вестник интенсивной терапии. 2010. № 3. С. 72-78.

4. Лейдерман И.Н. и соавт. Жировые эмульсии в парентеральном питании. Вчера, сегодня, завтра. - СПб.: Сервис-Принт, 2008. -112 с.

5. Лейдерман И.Н. Современная концепция иммунного питания в онкологической практике. Актуальные вопросы инфузионной терапии и клинического питания: Сб. статей. - М., 2010. С. 40-43.

6. Лекманов А.У., Ерпулева Ю.В. Использование иммунного питания у пациентов в критических состояниях // Вест. интенсив. терапии. 2010. № 3. С. 68-71.

7. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш. и соавт. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. - М.: Изд. дом «М-Вести», 2002. - 320 с.

8. Салтанов А.И. Современные требования к растворам аминокислот для парентерального питания в онкологии // Consilium medicum. 2003. Т. 5, № 6.

9. Скворцова В.А., Боровик Т.Э. и др. Современные тенденции проблемы вскармливания недоношенных детей //Вопросы совр. педиатрии. 2005. Т. 4, № 2. С. 80-84.

10. Смит Б., Хикмен Р., Моррей Дж. Питание ребенка в отделении интенсивной терапии //Интенсивная терапия в педиатрии / Пер. с англ. - М.: Медицина, 1995. Т. 1. С. 39-68.

11. Colomb V., Goulet O., Ricour C. Home enteral and parenteral nutrition // Bailliere S Clin. Gastroenterol. 1998. Vol. 122. P. 877.

12. Chwals W.J. Infant and pediatric nutrition // G. Zaloga, ed. Nutrition in critical care. - Mosby. St. Louis, MO, 1994

13. Goulet O. Intestinal failure in children // Tranpl. Proc. 1998. Vol. 30. P. 2523.

14. Goulet O. Parenteral nutrition in pediatric: Indications and perspectives //Acta Gastroenterol. Belg. 1999. Vol. LXII. P. 210.

15. Goulet O., Lacaille F, Jan D. et al. Intestinal transplantation: indications, results and strategy // Curr Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2000. Vol. 3 .

16. Goulet O., de Potter S., Antebi H. et al. Long-term efficasy and safety of a new olive-oil based intravenous fat emulsion in pediatric patients: A double blind randomized study //Am. J. Clin. Nutr. 1999. Vol. 70. P. 338.

17. Goulet O., Ricour C. Pediatric enteral nutrition / J. Paynes-James, G. Grimble, O Silk. (eds.) Artificial Nutrition Support in Clinical Practice. - London, Melbourne: Edward Arnold, 2000. Р. 257.

18. Koletzko B., Goulet O., Hunt J. et al. Guidelines on Paediatric Parenteral nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Societyfor Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paeditric Research (ESPR) // J. Pediatr. Gastroenterol.Nutr. 2005. Vol. 41, Suppl. 2. S1-S87.

19. Kreymann K., Berger M., Deutz N. et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: intensive care // Clin. Nutr. 2006. Vol. 25. P. 210-223.

20. Mayer K., Grimm H., Grimminger F. et al. Parenteral nutrition with n-3 lipids in sepsis //Br. J. Nutr. 2002. Vol. 87, Suppl. 1. S69-S75.

21. Wanten G.J.A., Calder Ph.C. Immune modulation by parenteral lipid emulsions //Am. J. Cl. N. 2007. Vol. 85, № 5. Р. 1171-1184.

Недостаточность питания – состояние, возникающее в результате неполноценного питания при дефиците в организме любого из питательных веществ (белков, источников энергии, витаминов, макро- и микроэлементов).

Статистика:

У 50% больных, госпитализированных в стационар, имеются выраженные нарушения питательного статуса, возникающие вследствие недостаточности питания или наличия хронических заболеваний, особенно ЖКТ.

У 20% больных диагностируется истощение и недоедание.

У 50% - нарушения липидного обмена.

У 90% - признаки гиповитаминоза.

За 10 дней нахождения в стационаре 60% пациентов, перенесших операцию или травму, теряют 10% массы тела.

Нарушения питания при критических состояниях

Травма, ранение, кровопотеря, ожоги, хирургическое вмешательство ведут к гиперметаболизму, гиперкатаболизму с нарушением обмена белков, углеводов, жиров. Основная черта нарушений – сочетание резкого повышения потребностей организма в белково-энергетических субстратах с толерантностью тканей к их усвоению.

Нарушения углеводного обмена: гипергликемия в ответ на стресс, повышение окисления глюкозы в тканях, активный глюконеогенез, толерантность периферических тканей к глюкозе.

Нарушения белкового обмена: ускоренный распад белков, мобилизация аминокислот из мышц для печеночного глюконеогенеза и синтеза белков. Синтез белков не компенсирует возрастающий катаболизм, что приводит к отрицательному азотистому балансу. Результат – прогрессирующая потеря массы тела.

Нарушения липидного обмена: увеличение окисления жиров, активация липолиза, распад жировой ткани на жирные кислоты.

Нарушения гормонального обмена: увеличение выброса адреналина, норадреналина, гликогена и кортикостероидов. Резкое повышение основного обмена.

Другие причины нарушений питания

Снижение аппетита

Нарушения сознания

Лихорадка

Диспепсические расстройства

Невозможность приема пищи естественным путем

Повреждения или функциональная недостаточность ЖКТ.

Оценка питания

Степень нарушения состояния питательного статуса производят по специфическим показателям:

Антропометрические методы

Индекс массы тела (индекс Кетле) – отношение массы тела (кг) к росту (м), возведенному в квадрат – самый простой и информативный показатель.

Формула Брока: индекс массы тела(кг) = Рост (см) – 100.

Окружность плеча на уровне средней трети – показатель состояния жировых депо и мышечной массы.

Толщина кожно-жировой складки трехглавой мышцы плеча – отражает состояние резервного жира, измеряется на середине расстояния между головкой акромиона и локтевым отростком на задней поверхности плеча.

Биохимические методы

Определение общего белка

Определение альбумина (надежный прогностический маркер).

Иммунологические методы

Определяют число лимфоцитов в 1мл. периферической крови. При снижении – питательная недостаточность.

Парентеральное питание (ПП) – это введение необходимых для нормальной жизнедеятельности организма питательных веществ непосредственно в сосудистое русло (или другие внутренние среды). Это означает, что вводимые в виде стерильных питательных растворов нутриенты поступают прямо в кровь и минуют желудочно-кишечный тракт.

В этой статье мы ознакомим вас с показаниями и противопоказаниями, видами, вариантами и правилами введения, возможными осложнениями и препаратами парентерального питания. Эта информация поможет составить представление о таком методе доставки питательных веществ, и вы сможете задать возникающие вопросы врачу.

Цели назначения ПП направлены на восстановление и поддержание кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса и обеспечение организма всеми необходимыми энергетическими и строительными компонентами, витаминами, микро- и макроэлементами. Существует 3 основные концепции такого питания. Согласно «Европейской концепции», созданной в 1957 году доктором A. Wretlind, и «Американской концепции», разработанной в 1966 году S. Dudrick, различные препараты для ПП вводятся по разным принципам раздельно. А по концепции «все в одном», созданной в 1974 году, все необходимые жировые эмульсии, электролиты, аминокислоты, витамины и моносахариды перед инъекцией смешиваются. Сейчас в большинстве стран мира специалисты отдают предпочтение именно такому введению средств для ПП, а при невозможности смешивания каких-либо растворов их внутривенное вливание выполняется параллельно с применением V-образного проводника.

Виды

Выделяют 3 вида парентерального питания: тотальное, смешанное и дополнительное.

ПП может быть:

• полное (или тотальное) – все необходимые вещества поступают только в виде инфузионных растворов;
• дополнительное – такой способ дополняет зондовое или пероральное питание;
• смешанное – одновременное сочетание энтерального и парентерального питания.

Показания

ПП может назначаться в следующих случаях:

• невозможность введения питательных веществ пероральным или энтеральным путем на протяжении недели у стабильных пациентов или в более короткие сроки у больных с истощением (как правило, с нарушениями функционирования органов пищеварения);
• необходимость временного прекращения переваривания пищи в кишечнике (например, создание «режима отдыха» при );
• значительные потери протеина и интенсивный гиперметаболизм, когда энтеральное питание не может восполнить недостаточность питательных веществ.

Противопоказания

ПП не может проводиться в следующих клинических случаях:

• существует возможность введения питательных компонентов другими путями;
• на применяемые препараты для ПП;
• невозможность улучшения прогноза заболевания путем проведения ПП;
• период электролитных нарушений, шоковых реакций или гиповолемии;
• категорический отказ пациента или его опекунов.

В некоторых вышеописанных случаях применение элементов ПП является допустимым для проведения интенсивной терапии.

Как вводятся препараты

Для проведения ПП могут использоваться следующие пути введения (или доступы):

• путем инфузии в периферическую вену (через катетер или канюлю) – обычно проводится при необходимости такого способа питания в течение 1 суток или при дополнительном введении препарата на фоне основного ПП;
• через центральную вену (через временный или постоянный центральный катетер) – выполняется при необходимости обеспечения более длительного ПП;
• альтернативные сосудистые или внесосудистые доступы (перитонеальная полость) – применяются в более редких случаях.

При центральном доступе ПП обычно проводится через подключичную вену. В более редких случаях препараты вводят в бедренную или яремную вену.

Для проведения ПП могут применяться следующие режимы введения:

• циклическое введение на протяжении 8-12 часов;
• продленное введение на протяжении 18-20 часов;
• круглосуточное введение.

Основные виды препаратов

Все средства для ПП принято разделять на две основные группы:

• донаторы пластического материала – аминокислотные растворы;
• донаторы энергии – жировые эмульсии и растворы углеводов.

Осмолярность препаратов

Осмолярность вводимых при ПП растворов – основной фактор, который должен учитываться при таком способе питания. Он обязательно должен приниматься во внимание во избежание развития гиперосмолярной дегидратации. Кроме этого, при применении высокоосмолярных растворов всегда должен учитываться риск возникновения флебитов.

Осмолярность плазмы человека – 285-295 мосм/л. Это означает, что в периферическую кровь могут вводиться только растворы, осмолярность которых близка к таким физиологическим показателям. Именно поэтому при проведении ПП отдается предпочтение центральным венам, так как подавляющее количество применяемых препаратов имеет более высокие показатели осмолярности, а введение в периферическую вену веществ, осмолярность которых превышает 900 мосм/л, категорически противопоказано.

Границы максимальных инфузий

Допустимая скорость введения разных растворов для парентерального питания различна и зависит от их состава.

При проведении ПП темп поступления растворов зависит от состояния больного и регулируется его организмом. При назначении таких препаратов врач решает поставленную перед ним задачу и строго соблюдает максимальные суточные дозировки и скорость введения средств для ПП.

Максимальная скорость поступления растворов для ПП в вену такова:

• углеводные – до 0,5 г/кг/ч;
• аминокислотные – до 0,1 г/кг/ч;
• жировые эмульсии – 0,15 г/кг/ч.

Желательно вливание таких препаратов проводить длительно или применять автоматические приспособления – инфузоматы и линиематы.

Принципы парентерального питания

Для адекватного проведения ПП должны соблюдаться следующие правила:

1. Растворы препаратов должны поступать в организм в виде компонентов, необходимых для метаболических потребностей клеток (т. е. в виде таких нутриентов, которые уже прошли энтеральный барьер). Для этого применяются белки, углеводы и жиры в виде аминокислот, моносахаридов и жировых эмульсий.
2. Инфузии высокоосмолярных препаратов выполняются исключительно в центральные вены.
3. При проведении вливания строго соблюдается скорость введения инфузионных растворов.
4. Энергетические и пластические компоненты вводятся одновременно (применяются все незаменимые нутриенты).
5. Системы для внутривенных инфузий обязательно заменяются на новые через каждые 24 часа.
6. Потребность в жидкости рассчитывается для стабильного пациента в дозе 30 мл/кг или 1 мл/ккал. При патологических состояниях доза увеличивается.

Растворы аминокислот

В организме практически нет запасов протеина, и в условиях интенсивного метаболического стресса у человека быстро развивается белково-энергетическая недостаточность. Ранее для восполнения утраченных протеинов применялись белковые гидролизаты, кровь, плазма и альбумин, но они обладали низкой биологической протеиновой ценностью. Теперь для восполнения недостатка белков при ПП используются растворы L-аминокислот.

Потребность организма в таких веществах определяется выраженностью метаболического стресса, и дозировка препаратов для ПП колеблется в пределах 0,8-1,5 г/кг, а в некоторых случаях достигает до 2 г/кг. Введение более высоких доз большинством специалистов считается нецелесообразным, так как такое дозирование будет сопровождаться адекватной утилизацией протеинов. Скорость введения этих препаратов должна составлять 0,1 г/кг в час.

Объем вводимых аминокислотных растворов всегда определяется необходимостью достижения положительного азотистого баланса. Такие субстраты применяются исключительно как пластический материал, и поэтому при их введении обязательно проводится инфузия растворов-донаторов энергии. На 1 г азота добавляется 120-150 небелковых (жировых и углеводных) килокалорий энергоносителей.

Фармакологические компании выпускают аминокислотные составы препаратов для ПП, руководствуясь различными принципами. Ряд растворов создается на основе имеющего наибольшую биологическую ценность аминокислотного состава «картофель-яйцо», а другие препараты содержат все незаменимые аминокислоты.

Дополнительно в состав растворов аминокислот могут вводиться:

• электролиты;
• витамины;
• янтарная кислота;
• энергоносители – ксилит, сорбит.

Абсолютных противопоказаний для применения таких белковых препаратов нет. Относительно противопоказано их использование в следующих случаях:

• приводящий к нарушению утилизации аминокислот ацидоз;
• , нуждающаяся в ограничении жидкостей;
• прогрессирующие тяжелые патологии печени (но в таких случаях могут использоваться только специализированные растворы).

Стандартные аминокислотные растворы

В состав таких средств входят незаменимые и некоторые заменимые аминокислоты. Их соотношение диктуется обычными потребностями организма.

Обычно используются 10% растворы, в 500 мл которых содержится 52,5 г белка (или 8,4 г азота). К таким стандартным аминокислотным растворам относятся следующие препараты:

• Аминоплазмаль Е;
• Аминостерил КЕ;
• Вамин.

В некоторых белковых препаратах концентрация составляет от 5,5 до 15 %. Низкопроцентные растворы (Инфезол 40, Аминоплазмаль Е 5% и Аминостерил III) могут вводиться в периферические вены.

Специализированные аминокислотные растворы

В таких препаратах содержится измененный аминокислотный состав.

Существуют такие специализированные растворы аминокислот:

• с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной цепью и пониженным содержанием ароматических аминокислот – Аминоплазмаль Гепа, Аминостерил N-Гепа;
• включающие преимущественно незаменимые аминокислоты – Аминостерил КЕ-Нефро.

Донаторы энергии

К группе этих средств для ПП относят:

• жировые эмульсии;
• углеводы – спирты и моносахариды.

Жировые эмульсии

Эти средства являются наиболее выгодными поставщиками энергии. Обычно калорийность 20% жировых эмульсий составляет 2,0, а 10% – 1,1 ккал/мл.

В отличие от углеводных растворов для ПП у жировых эмульсий есть ряд преимуществ:

• меньшая вероятность развития ацидоза;
• высокая калорийность даже при малых объемах;
• отсутствие осмолярного действия и низкая осмолярность;
• уменьшение процессов окисления жиров;
• присутствие жирных кислот.

Введение жировых эмульсий противопоказано в следующих случаях:

• шоковое состояние;
• ДВС-синдром;
• гипоксемия;
• ацидоз;
• нарушения микроциркуляции.

Для ПП используются такие три поколения жировых эмульсий:

• I – длинноцепочечные эмульсии (Липофундин S, Липозан, Липовеноз, Интралипид);
• II – среднецепочечные жирные кислоты (или триглицериды);
• III – эмульсии с преобладанием Омега-3 жирных кислот (ЛипоПлюс и Омегавен) и структурированные липиды (Структолипид).

Скорость введения 20% эмульсий не должна превышать 50 мл/час, а 10% – не более 100 мл/час. Обычное соотношение вводимых при ПП жиров и углеводов – 30:70. Однако такая пропорция может изменяться и доводиться до 2,5 г/кг.

Граница максимальной инфузии жировых эмульсий должна строго соблюдаться и составлять 0,1 г/кг/ч (или 2,0 г/кг/сутки).

Углеводы

Именно углеводы наиболее часто применяются в клинической практике ПП. Для этого могут назначаться следующие растворы:

• глюкоза – до 6 г/кг/сутки при скорости введения 0,5 г/кг/ч;
• Инвертаза, фруктоза, Ксилитол, Сорбитол – до 3 г/кг/сутки при скорости введения 0,25 г/кг/ч;
• Этанол – до 1 г/кг/сутки при скорости введения 0,1 г/кг/ч.

При частичном ПП дозировки углеводов уменьшают в 2 раза. При максимальных дозах в обязательном порядке делают перерыв во введении на 2 часа.

Витамины и микроэлементы

Коррекция дефицита таких веществ проводится по мере необходимости при различных патологиях. В качестве витаминных и микроэлементных растворов для ПП могут назначаться следующие препараты:

• Виталипид – вводится вместе с жировыми эмульсиями и содержит жирорастворимые витамины;
• Солювит N – смешивается с раствором глюкозы и содержит взвесь водорастворимых витаминов;
• Церневит – вводится с раствором глюкозы и состоит из смеси водо- и жирорастворимых витаминов;
• Аддамель Н – смешивается с аминокислотными растворами Вамин 14 или 18 без электролитов, Вамин с глюкозой, Вамин 14 или с глюкозой с концентрацией 50/500 мг/мл.

Двух- и трехкомпонентные растворы

В состав таких средств входят подобранные в необходимых пропорциях и дозах аминокислоты, липиды, глюкоза и электролиты. Их использование имеет ряд весомых преимуществ:

• простота и безопасность применения;
• одновременное введение;
• уменьшение вероятности инфекционных осложнений;
• экономическая выгода;
• возможность добавления дополнительных витаминных и микроэлементных средств.

Такие растворы помещаются в пластиковые системы «все в одном» и разделены между собой секциями, которые при использовании препарата без усилий разрушаются обычным скручиванием мешка. При этом все компоненты препарата легко смешиваются между собой и образуют похожую на молоко смесь. В результате все растворы для ПП могут вводиться одновременно.

К двух- и трехкомпонентным растворам для ПП относятся следующие препараты:

• Нутрифлекс спешиал – содержит аминокислоты и раствор глюкозы;
• ОлиКлиномель No 4-550Е – предназначен для введения в периферические вены, содержит в аминокислотном растворе электролиты и кальций в растворе глюкозы;
• ОлиКлиномель No 7-1000Е – предназначен для введения только в центральные вены, содержит такие же вещества, как и ОлиКлиномель No 4-550Е;
• ОлиКлиномель – в трех секциях мешка содержится аминокислотный раствор, жировая эмульсия и раствор глюкозы, может вводиться в периферические вены.

Мониторинг состояния пациента при парентеральном питании

Лица, получающие парентеральное питание, нуждаются в регулярном контроле ряда показателей анализа крови.

Пациентам, находящимся на ПП, регулярно проводится контроль таких показателей анализов крови:

• натрий, калий, хлор;
• коагулограмма;
• креатинин;
• триглицериды;
• альбумин;
• мочевина;
• билирубин, АЛТ и АСТ;
• магний, кальций, цинк, фосфор;
• В12 (фолиевая кислота).

В моче пациента контролируются следующие показатели:

• осмолярность;
• натрий, калий, хлор;
• мочевина;
• глюкоза.

Частота выполнения анализов определяется длительностью ПП и стабильностью состояния больного.

Кроме этого, ежедневно проводится мониторинг показателей артериального давления, пульса и дыхания.

Возможные осложнения

При ПП возможно развитие осложнений следующего характера:

• технические;
• инфекционные (или септические);
• метаболические;
• органопатологические.

Такое разграничение иногда является условным, поскольку причины осложнений могут быть сочетанными. Однако профилактика их возникновения всегда заключается в регулярном мониторинге показателей гомеостаза и строгом соблюдении всех правил асептики, техники постановки и ухода за катетерами.

Технические осложнения

Эти последствия ПП возникают при неправильном создании доступа для введения питательных растворов в сосуды. Например:

• и гидроторакс;
• надрывы вены, в которую вводится катетер;
• эмболия и другие.

Для предотвращения подобных осложнений необходимо строгое соблюдение техники установки внутривенного катетера для ПП.

Инфекционные осложнения

Такие негативные последствия ПП в ряде случаев вызываются неправильной эксплуатацией катетера или несоблюдением правил асептики. К ним относят:

• тромбозы катетера;
• катетерные инфекции, приводящие к ангиогенному сепсису.

Профилактика этих осложнений заключается в соблюдении всех правил ухода за внутривенным катетером, применении защитных пленок, силиконированных катетеров и постоянном соблюдении правил строгой асептики.

Метаболические осложнения

Эти последствия ПП вызываются неправильным применением питательных растворов. В результате таких ошибок у пациента развиваются нарушения гомеостаза.

При неправильном введении аминокислотных составов могут возникать следующие патологические состояния:

• дыхательные нарушения;
• азотемия;
• нарушения психики.

При неправильном введении углеводных растворов могут возникать следующие патологические состояния:

• гипер- или ;
• гиперосмолярная дегидратация;
• глюкозурия;
• флебит;
• нарушения функций печени;
• дисфункции дыхания.

При неправильном введении жировых эмульсий могут возникать следующие патологические состояния:

• гипертриглицеридемия;
• непереносимость препарата;
• синдром перегрузки липидами.

Органопатологические осложнения

Неправильное проведение ПП может приводить к дисфункциям органов и обычно связано с метаболическими нарушениями.