Такое заболевание, как артериальная гипертензия, возникает в результате нарушений в работе центров регуляции артериального давления. Другой причиной гипертонии являются заболевания внутренних органов или систем.
Выделяют два основных показателя давления - систолическое (максимальное) и диастолическое (минимальное). Во время сокращения мышц сердца (систола) в кровеносные сосуды выбрасывается кровь и оказывает на стенки сосудов повышенное давление. Затем при расслаблении сердечных мышц (диастола) давление в кровотоке снижается до минимального значения. Таким образом, числовые показатели давления отображают в виде дроби, числитель которой - это систолическое давление, а знаменатель - диастолическое.
Статистика заболевания:
- Артериальная гипертензия выявлена у 20-30% из числа всего взрослого населения .
- Распространенность патологии растет соизмеримо возрасту: у пожилых людей 60-65 лет показатели заболеваемости достигают 50-65%.
- В возрасте до 40 лет артериальная гипертензия чаще встречается среди мужчин , тогда как после 40 лет ее чаще диагностируют у женщин. Это объясняется защитным влиянием эстрогенов, которые перестают активно вырабатываться в период климакса.
- У 90% больных артериальной гипертензией не удается выявить причину патологии . Такую форму заболевания называют эссенциальной, или первичной.
- У 3-4% пациентов повышенное давление объясняется проблемами со стороны почек, у 0,1-0,3% - эндокринными патологиями. Активное влияние на развитие гипертонической болезни оказывают стрессы, гемодинамические, неврологические факторы и прием медикаментов.
Более детальная информация о том, что такое артериальная гипертензия изложена ниже.
ПРИЧИНЫ
Причины подавляющего большинства случаев артериальной гипертензии остаются невыясненными. Эксперты выделяют ряд основных причин, способствующих развитию артериальной гипертензии.
Основные предрасполагающие факторы в развитии артериальной гипертензии:
- Наследственность , отягощенная мутациями определенных групп генов.
- Гиподинамия, или малоподвижность .
- Психоэмоциональное напряжение, частые стрессы .
- Половая принадлежность .
- Возраст мужчин более 55 лет , женщин - старше 60 лет.
- Абдоминальное ожирение , при котором обхват талии у женщин более 88 см, у мужчин превышает 102 см.
- Курение .
- Сахарный диабет в анамнезе.
- Повышение холестерина в крови (выше 6,5 моль/л).
- Повышенное содержание соли в продуктах питания.
- Систематическое злоупотребление алкогольными напитками.
- Влияние профессиональных вредностей.
Первичная артериальная гипертензия чаще возникает как результат наследственной предрасположенности и объясняется семейным происхождением.
Вторичная артериальная гипертензия может быть вызвана целым рядом причин со стороны сердца, сосудов, эндокринной сферы и почек. Существенное влияние на развитие патологии могут оказывать нейрогенные факторы, а также неправильный прием лекарств, способных влиять на показатели артериального давления (АД).
Причины заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы:
- недостаточность аортального клапана;
- атеросклероз аорты;
- полная атриовентрикулярная блокада.
Гормональные патологии, способствующие развитию гипертензии:
- климакс;
- опухоли гипофиза, надпочечников или почек;
- гиперфункция щитовидной железы.
Причины артериальной гипертензии нейрогенной этиологии:
- болезни нервной системы;
- психические травмы;
- атеросклероз сонной артерии или аорты.
Почечная этиология артериальной гипертензии:
- пиелонефрит;
- паранефрит;
- гломерулонефрит;
- нефрит;
- камни в почках;
- патологии сосудов, питающих почки;
- опухоли в тканях почек, которые вырабатывают альдостерон, адреналин или норадреналин;
- травмы.
Чаще всего у людей пожилого возраста причиной высокого давления является не одна проблема, а отклонения, сочетающие в себе комплекс патологий различных систем и органов. Нередко повышенное давление является следствием снижения упругости стенок сосудов.
Если возникли проявления артериальной гипертензии, значит, существует несоответствие между силой выброса сердца и противодействием кровотоку.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Систематизация артериальной гипертензии по происхождению:
- Эссенциальная , или первичная артериальная гипертензия: видимые причины повышенного давления отсутствуют, диагностируется более чем у 90% пациентов.
- Симптоматическая , или вторичная артериальная гипертензия: повышенные показатели давления являются следствием болезни и рассматриваются как ее симптом (5-10% случаев).
Классификация по уровню АД:
- пограничная гипертензия артериальная - периодический рост давления до 140-149/90 и ниже с дальнейшей нормализацией;
- систолическая изолированная гипертензия - верхний показатель АД повышен при нормальном нижнем (140 и выше/90 и ниже).
При трехкратном измерении АД в расчет берут самые низкие показатели. Во время первого визита к врачу измерение проводится на двух руках.
Международная классификация:
- І стадия - повышенное АД не вызывает поражения тканей органов-мишеней;
- ІІ стадия - форма артериальной гипертензии, при которой происходит поражение органов-мишеней (увеличение левого желудочка, ангиопатия сосудов сетчатки, появление атеросклеротических бляшек на артериях, повышение показателей креатинина);
- IIІ стадия - кроме симптомов повреждения органов-мишеней, появляются явные признаки в виде стенокардии, ишемических атак, кровоизлияний в мозг, нарушения функции почек.
СИМПТОМЫ
Многие не знают о том, что артериальная гипертензия - это такое патологическое состояние, которое на первых этапах протекает бессимптомно . Люди на протяжении долгих лет могут вести активный образ жизни, при этом периодически испытывать головокружение и слабость. Тем временем происходит необратимое поражение внутренних органов, чувствительных к влиянию повышенного давления - в этом и кроется коварность заболевания.
Симптомы начального этапа развития артериальной гипертензии:
- головокружение;
- одышка;
- мигрень в области затылка ночью или при пробуждении;
- покраснение кожи лица;
- тошнота, рвота;
- потливость.
Описанные признаки неспецифичны, поэтому не вызывают подозрения у больного.
Как правило, первые симптомы артериальной гипертензии дают о себе знать после того, как произошли патологические изменения во внутренних органах. Эти признаки имеют приходящий характер и зависят от области поражения.
Особенности сердечных болей при артериальной гипертензии:
- болевой синдром сосредоточен в верхней части сердца, в грудной клетке слева;
- возникают в покое, без эмоциональной и физической нагрузки;
- наблюдаются на протяжении нескольких часов или минут;
- болевой синдром не купируется нитроглицерином.
Одышка - один из характерных симптомов у больных, страдающих гипертензией. Сначала она появляется при физической нагрузке, а позже и в спокойном состоянии. Этот признак может сигнализировать о сердечной недостаточности или поражении сердца.
У пациента могут возникать жалобы на снижение зрения, это проявляется затуманенностью или мерцанием перед глазами. Подобные признаки указывают на изменение кровоснабжения сетчатки. Тяжелые поражения органов зрения приводят к двоению в глазах и могут вызвать потерю зрения.
ДИАГНОСТИКА
Основные методы обследования при артериальной гипертензии:
- Измерение показателей давления при помощи тонометра. Этот аппарат может быть электронным или механическим. Его наличие обязательно в семье, где есть больной с подобным диагнозом.
- Сбор анамнеза . Врач собирает информацию о перенесенных заболеваниях, фиксирует жалобы больного, проводит оценку влияния факторов риска, исследует семейный анамнез на наличие сердечных патологий и гипертензии среди родственников.
- Физикальное обследование включает в себя прослушивание тонов сердца при помощи фонендоскопа. Это простое устройство помогает обнаружить шумы и нехарактерные звуки в сердце, измерить тоны (они могут быть как ослабленными, так и усиленными). Эта информация требуется для определения отклонений в тканях сердца или выявления пороков.
- Электрокардиограмма позволяет зафиксировать нарушения сердечного ритма графическим способом на ленте. При помощи полученных кривых кардиолог расшифровывает данные и определяет возможные отклонения от нормы.
- Биохимический анализ для определения показателей холестерина, липопротеинов, калия, глюкозы и креатинина в крови.
- Анализ на уровень тиреоидных гормонов для выявления возможных отклонений в гормональном составе крови.
- Эхокардиография - ультразвуковая диагностика сердца. Помогает измерить толщину стенок желудочков и проверить состояние сердечных клапанов. Увеличение левого желудочка является характерным симптомом артериальной гипертензии.
- УЗИ щитовидной железы , надпочечников, почек, сосудов для определения отклонений в их строении.
- Исследование глазного дна на предмет изменений, вызванных длительным влиянием повышенного давления.
- Артериография - рентгенологический метод обследования стенок артерий и определения их просвета.
- Допплерометрия - метод, позволяющий произвести описание кровотока в сонных артериях и сосудах мозга при помощи ультразвука.
ЛЕЧЕНИЕ
Нормализация уровня артериального давления и коррекция влияния факторов риска помогают значительно снизить вероятность осложнений со стороны внутренних органов. Терапия включает применение медикаментозных и немедикаментозных методов.
У 60% пациентов показатели АД нормализуются после активного внедрения немедикаментозных методов лечения.
Немедикаментозная терапия артериальной гипертензии:
- Диета с ограничением соли, жиров и углеводов, увеличенным содержанием кальция, магния и калия.
- Нормализация избыточной массы тела .
- Отказ от приема алкогольных напитков и курения .
- Активный образ жизни , который включает умеренные физические нагрузки без эмоционального напряжения, присутствующего в различных состязаниях.
- При повышенной возбудимости использовать успокаивающие средства растительного происхождения.
При отсутствии положительной динамики во время лечения немедикаментозными методами переходят к приему лекарственных препаратов. На данный момент разнообразие лекарственных средств позволяет подобрать оптимальную терапию.
Медикаментозная терапия артериальной гипертензии:
- бета-адреноблокаторы;
- ингибиторы АПФ;
- мочегонные препараты, или диуретики;
- антагонисты кальция;
- блокаторы рецепторов к ангиотензину-2 (сартаны);
- антиагреганты;
- статины (при атеросклерозе).
Многие из перечисленных групп лекарственных препаратов обладают серьезными побочными эффектами и при совместном приеме могут представлять опасность, поэтому медикаменты назначает исключительно врач.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Гипертоническая болезнь представляет опасность с точки зрения вероятности развития тяжелых осложнений. Многие не догадываются о том, что при артериальной гипертензии симптомы могут отсутствовать длительное время , а признаки отклонений появляются лишь тогда, когда заболевание затронуло жизненно важные органы.
Нарушения со стороны сосудов:
- увеличение размеров сердца;
- приступы стенокардии;
- прогрессирующие нарушения работы сердца;
- инфаркт;
- перемежающаяся хромота;
- расслаивающаяся аневризма аорты.
Патологические изменения со стороны почек:
- признаки нарушения функции почек;
- нефросклероз.
Нарушения со стороны мозга:
- снижение зрительной функции;
- неврологические расстройства;
- инсульт;
- транзиторная ишемическая атака;
- дисциркуляторная энцефалопатия.
Описанные изменения зачастую носят необратимый характер, и дальнейшее лечение направлено на поддержание жизнедеятельности больного. Без адекватной терапии повышенное давление может иметь фатальные последствия.
ПРОФИЛАКТИКА
Простые меры первичной профилактики помогут избежать возможности заболеть артериальной гипертензией. Вторичная профилактика направлена на предотвращение развития осложнений у пациентов с поставленным диагнозом.
Меры первичной профилактики:
- снизить употребление соли;
- обогатить рацион свежими овощами, фруктами и продуктами, в составе которых есть ненасыщенные жиры;
- ограничить употребление острой, пряной пищи, быстрых углеводов и продуктов, содержащих животные жиры;
- употребление алкоголя разрешено только в минимальных дозах;
- отказ от курения и приема наркотических веществ;
- борьба с гиподинамией путем повышения физической активности;
- предупреждение стрессовых ситуаций;
- соблюдение баланса в отдыхе и труде.
Методы вторичной профилактики соответствуют рекомендациям по немедикаментозному лечению с некоторыми уточнениями.
Меры вторичной профилактики при артериальной гипертензии:
- прием лекарственных препаратов , назначенных врачом (чаще всего требуется пожизненная медикаментозная терапия);
- систематический ежедневный контроль уровня АД утром и вечером;
- соблюдение всех рекомендаций врача ;
- снижение психологической и стрессовой нагрузки ;
- умеренная ежедневная , которая может включать плавание, дыхательную гимнастику, прогулки и общеукрепляющие упражнения;
- полный отказ от вредных привычек ;
- борьба с лишним весом .
ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ
Прогноз зависит от показателей давления. Чем выше его показатели, тем больше выражены изменения в сосудах и во внутренних органах. При постановке диагноза «артериальная гипертензия» и во время оценки возможных последствий специалисты в основном опираются на показатели верхнего давления.
При соблюдении всех врачебных назначений прогноз считается благоприятным. В ином случае развиваются осложнения, которые делают прогноз сомнительным.
Отдельные эпизоды артериальной гипертензии характеризуются неблагоприятным прогнозом. Так, однолетняя выживаемость пациентов с облаковидными экссудатами, сужением артериол, ретиносклерозом и третьей стадией ретинопатии без лечения составляет менее 10%. Если при тех же симптомах наблюдается ретинопатия четвертой степени, то показатели выживаемости снижаются до 5%.
Артериальная гипертензия не является приговором. Предотвратить появление осложнений и увеличить продолжительность жизни поможет регулярный контроль артериального давления и соблюдение рекомендаций врача.
Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter
Научный редактор: Строкина О.А., практикующий терапевт, врач функциональной диагностики. Стаж работы с 2015 года
Сентябрь, 2018г.
Артериальная гипертензия (гипертония, АГ) - состояние, при котором артериальное давление равно или превышает 140 мм рт.ст. (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки; при этом нельзя принимать лекарств, как повышающих, так и понижающих давление).
Если удается выявить причины артериальной гипертензии, то ее считают вторичной или симптоматической. При отсутствии явной причины она называется первичной, или гипертонической болезнью. Последняя встречается гораздо чаще, ею болеют больше 90% людей с повышенным давлением.
Артериальной гипертензией страдает 30-45% взрослого населения. До 50-летнего возраста заболевание чаще наблюдается у мужчин, после 50 лет - у женщин.
Причины
Причины возникновения артериальной гипертензии в настоящее время ясны далеко не полностью. Однако, согласно последним исследованиям существуют несколько основных причин:
- Генетическая предрасположенность;
- В развитии заболевания имеют значение как внутренние (гормональная, нервная системы), так и внешние факторы (чрезмерное потребление поваренной соли, алкоголя, курение, ожирение );
- Нарушения жирового обмена;
- Сахарный диабет ;
- Заболевания почек;
- Стресс;
- Малоподвижность;
- Курение.
Всемирной организацией здравоохранения приняты следующие уровни артериального давления:
Как правильно измерить давление
Идеальным вариантом измерения уровня АД считается механический тонометр и фонендоскоп. Такой способ максимально точен. Но для самоконтроля на дому можно использовать автоматический или полуавтоматический тонометр.
- Измерение необходимо проводить после пятиминутного отдыха.
- За 30 минут до этого не рекомендуют прием пищи, употребление кофе, алкоголя, физическую нагрузку, курение.
- Ноги при измерении не должны быть скрещены, ступни должны находиться на полу, спина - опираться на спинку стула.
- Для руки необходим упор, мочевой пузырь до измерения нужно опорожнить.
Несоблюдение этих условий может привести к увеличению артериального давления.
Плечо не должно сдавливаться одеждой (недопустимо измерение через одежду). Артериальное давление измеряют не менее двух раз на одной и той же руке. При обнаружении разницы уровня АД на одной руке 5 и более мм рт.ст. проводят дополнительное, третье, измерение. В итоге записывают среднее значение. Во время первого измерения давление измеряют на обеих руках, в последующем - на той руке, где оно было выше. Разница артериального давления на левой и правой руке не должна превышать 10 мм рт. ст. Более значительные различия должны настораживать в отношении заболевания сосудов верхних конечностей.
Симптомы артериальной гипертензии
Основной симптом - головная боль , часто при пробуждении и, как правило, в затылочной области.
Также больные могут жаловаться на головокружение, нарушение зрения, появление “мушек” перед глазами, шум в ушах, сердцебиение, боли в области сердца, одышку.
Встречается поражение артерий. Тогда в список жалоб добавляются холодные конечности, перемежающаяся хромота.
Артериальное давление превышает 140 мм рт. ст. (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки; при этом нельзя принимать лекарств, как повышающих, так и понижающих давление).
Часто артериальная гипертензия не имеет каких-либо проявлений.
Опасное осложнение артериальной гипертензии - гипертонический криз , острое состояние, которое характеризуется внезапным выраженным подъемом давления. Чаще всего гипертонический криз возникает при достижении систолического давления 180 мм рт. ст. и выше или диастолического 120 мм рт. ст. и выше. Такое состояние сопровождается резко выраженной симптоматикой, в плоть до неврологической и часто требует вызова скорой помощи.
Диагностика
Врач на приеме в первую очередь будет выяснять жалобы, которые беспокоят пациента, и собирать анамнез (история заболеваний и жизни). Затем он обязательно измерит уровень артериального давления и проведет полный осмотр.
При подозрении на артериальную гипертонию следует вести контроль давления и пульса в течение хотя бы 1-2 недель. Если АД будет выше 140/90 мм рт.ст. более трех раз при измерении в разное время, можно говорить об артериальной гипертензии.
Далее необходимо исключить т.н. симптоматическую гипертензию, когда повышенное давление является следствием других заболевания и состояний. Для этого нужно провести следующие лабораторные и инструментальные исследования:
- ЭКГ (признаки увеличения нагрузки на сердце, возможные нарушения ритма), общий анализ крови и анализ на глюкозу (исключение или подтверждение сахарного диабета) обязательны в любом случае
- УЗИ почек , общий анализ мочи, определение уровня мочевины, креатинина в крови необходимы для исключения почечной природы заболевания
- УЗИ надпочечников выполняется при подозрении на феохромоцитому (опухоль надпочечника, которая вызывает наиболее тяжелые гипертонические кризы)
- УЗИ щитовидной железы, анализ на гормоны Т3, Т4 , ТТГ (гипертензия может быть одним из симптомов тиреотоксикоза)
- МРТ головного мозга (АД повышается при опухолях, аденомах гипофиза)
- Также следует проконсультироваться у невролога и офтальмолога на предмет поражения органов мишеней для артериальной гипертензии (мозг и сосуды глаз).
Повышение АД возможно
- при аномалиях развития сосудов, например, коарктации - сужении аорты, или при сужении просвета сосудов, к примеру подключичных артерий, атеросклеротическими бляшками в разной степени (в этих случаях давление на правой и левой руках может быть различным),
- при приеме некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды, оральные контрацептивы),
- у женщин в климактерическом периоде.
В случае симптоматической гипертензии лечение направлено на устранение ее причины.
- Определение уровня холестерина (+липидный спектр), печеночных показателей (АЛТ , АСТ) - для решения вопроса о назначении статинов (это препараты для лечения атеросклероза)
- Знать показатели К и Na в крови - это нужно для назначения диуретиков
- Анализ на микроальбуминурию (самый ранний признак поражения почек при артериальной гипертонии)
- ЭКГ поможет выявить противопоказания к приему некоторых групп препаратов (бета-блокаторы, антагонисты кальция)
- Эхокардиография (УЗИ сердца) при обнаружении шумов в сердце, а также для выявления различных изменений органа;
- УЗИ брахиоцефальных сосудов (артерии и вены шеи и головы) на предмет атеросклероза
- УЗИ почечных артерий для выявления противопоказаний к назначению основных препаратов от повышенного давления (ингибиторы АПФ)
Лечение гипертонии
Цель лечения гипертонии - снижение риска поражения органов-мишеней (сердца, головного мозга, почек), т.к. эти органы страдают от повышенного артериального давления в первую очередь, даже если субъективно никаких неприятных ощущений нет.
У лиц молодого и среднего возраста, а также у больных сахарным диабетом необходимо поддерживать давление на уровне до 140/90 мм рт.ст. У лиц пожилого возраста целевой уровень давления - до 150/90 мм рт.ст.
Общие принципы лечения артериальной гипертонии следующие:
При легкой, первой, степени заболевания используются немедикаментозные методы:
- ограничение потребления поваренной соли до 5г/сутки (подробнее о правильном питании при повышенном давлении можно прочесть в нашей отдельной статье ),
- нормализация веса при его избытке,
- умеренные физические нагрузки 3-5 раз в неделю (ходьба, бег, плавание, лечебная физкультура),
- отказ от курения,
- уменьшение потребления алкоголя,
- использование растительных успокоительных средств при повышенной эмоциональной возбудимости (например, отвар валерианы).
При отсутствии эффекта от вышеперечисленных методов при лечении 1 степени артериальной гипертензии, а также больным со 2 и 3 степенями АГ, переходят к приему медикаментов.
Следует отметить, что в настоящее время в аптеках представлен широкий спектр различных лекарственных средств для лечения артериальной гипертонии, как новых, так и известных много лет. Под разными торговыми наименованиями могут выпускаться препараты с одним и тем же действующим веществом. Разобраться в них неспециалисту достаточно сложно, но, несмотря на обилие лекарств, можно выделить основные их группы, в зависимости от механизма действия:
Диуретики являются препаратами выбора для лечения гипертонии, особенно, у пожилых. Самые распространенные - это тиазиды (индапамид 1,5 или 2, 5 мг в сутки, гипотиазид от 12,5 до 100 мг в сутки в один прием утром)
Ингибиторы АПФ используются уже много лет, хорошо изучены и эффективны. Это такие популярные препараты как
- эналаприл (торговые названия Энап, Рениприл, Ренитек),
- фозиноприл (Фозинап, Фозикард),
- периндоприл (Престариум, Перинева)
- рамиприл (Амприлан, Хартил) и др.
Сартаны (или блокаторы рецепторов к ангиотензину II) по механизму действия сходны с ингибиторами АПФ:
- лозартан (Лазап, Лориста),
- валсартан (Валз),
- ирбесартан (Апровель),
- телмисартан (Телмиста).
Бета-блокаторы . В настоящее время используются высокоселективные препараты с минимальными побочными эффектами:
- бисопролол (Конкор, Нипертен),
- метопролол (Эгилок, Беталок),
- небиволол (Небилет, считается наиболее селективным из современных бета-блокаторов) и др.
Антагонисты кальция по механизму действия подразделяются на 2 основные группы, что имеет важное практическое значение:
- дигидропиридиновые (амлодипин, фелодипин, нифедипин, нитрендипин и др.)
- недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем).
Другие препараты для лечения артериальной гипертонии используются строго по показаниям и при неэффективности вышеописанных классов лекарственных веществ:
- моксонидин (торговое название Физиотенз, Тензотран).
- доксазозин/празозин (Кардура/Празозин).
Также при лечении артериальной гипертонии важно проводить коррекцию факторов риска
- антиагреганты - ацетилсалициловая кислота, (например, Кардиомагнил, Тромбо-АСС) используются по показаниям,
- статины при наличии атеросклероза - также при отсутствии противопоказаний;
- препараты, снижающие уровень глюкозы в крови при наличии сахарного диабета.
При недостаточном эффекте, может потребоваться добавление второго или третьего лекарственного препарата. Рациональные комбинации:
- диуретик+бета-блокатор
- диуретик+иАПФ (или сартан)
- диуретик+антагонист кальция
- дигидропиридиновый антагонист кальция+бета-блокатор
- антагонист кальция +иАПФ (или сартан)
Недопустимые комбинации:
- недигидропиридиновый антагонист кальция+ бета-блокатор (возможно развитие блокад сердца вплоть до летального исхода)
- иАПФ+сартан
В настоящее время в продаже имеется большое количество т.н. фиксированных комбинаций (2 или 3 действующих вещества в одной таблетке, хорошо сочетающиеся друг с другом). Использование комбинированных препаратов увеличивает приверженность к лечению и облегчает контроль над артериальным давлением. К ним относятся следующие:
- Лориста Н, Лозап плюс (лазартан+гидрохлортиазид)
- Валз Н (валсартан+гидрохлортиазид)
- Престанс, Дальнева (периндоприл+амлодипин в различных дозировках)
- Эксфорж (валсартан+амлодипин) и Ко-эксфорж (валсартан+амлодипин+гидрохлортиазид) и др.
Для лечения и обследования при гипертонии нужно обратиться к врачу. Только специалист после полного осмотра и анализа результатов обследований сможет правильно поставить диагноз и назначить грамотное лечение.
Прогноз
Прогноз существенно зависит от адекватности назначаемой терапии и соблюдения пациентом врачебных рекомендаций.
Источники:
- Глобальное резюме по гипертонии. - Всемирная организация здравоохранения, 2013г.
- Артериальная гипертония. - Клинические рекомендации, 2016г.
Симптоматическая артериальная гипертензия — такие формы повышения АД, которые причинно связаны с заболеваниями и повреждениями органов, участвующих в регуляции АД.
Признаки симптоматических АГ:
1) молодой возраст больных;
2) в клинической картине синдром АГ не является единственным;
3) отсутствуют или умеренно представлены поражения органов-мишеней;
4) отсутствует наследственная отягощенность;
5) мало характерны кризовые состояния;
6) формирование синдрома злокачественной артериальной гипертензии.
Классификация симптоматических артериальных гипертензий.
- Вазоренальная артериальная гипертензия
- Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия
- Эндокринные артериальные гипертензии: феохромацитома, гиперальдостеронизм, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз и гипотиреоз, гиперпаратиреоз, акромегалия.
- Гемодинамические артериальные гипертензии: коарктация аорты, аортоартериит, недостаточность аортального клапана.
- Нейрогенная артериальная гипертензия
- Ятрогенная артериальная гипертензия
Вазоренальная артериальная гипертензия
К развитию РВГ может приводить различная патология:
- Атеросклеротический стеноз почечных артерий (67% случаев РВГ). Он обычно обнаруживается у мужчин старше 40 лет и чаще бывает односторонним. В большинстве случаев стеноз локализуется у устья и в средней части почечных артерий. О РВГ в результате развития атеросклероза почечных артерий надо думать тогда, когда происходит трансформация мягкой АГ в злокачественную АГ. При этом обычно развивается атеросклероз и других артерий (коронарных, церебральных и др.).
- Фибромышечная дисплазия почечных артерий — вторая по частоте причина РВГ (10-20%).
Ключи диагностик и ф ибромышечн ой дисплази и почечных артерий :
* стойкая, часто злокачественная АГ у лиц молодого возраста (моложе 20 лет);
* характерный систолический шум в проекции почечной артерии;
* выявление на ангиограмме почечных артерий множественных сужений, чередующихся с постстенотическими расширениями («нитки бус» или «четки»).
- Тромбоэмболия магистрального ствола или сегментарных ветвей по чечных артерий встречается у 10% больных РВГ.
Ключи диагностики тромбоэмболии почечных артерий:
* интенсивные боли в поясничной области, лихорадка;
* макрогематурия;
* после этих симптомов появляется АГ;
* при УЗИ исследовании — инфаркт почки;
* ангиограмма – симптом «ампутации» ствола почечной артерии.
- Неспецифический аортоартериит (у 30% больных с РВГ). Данное заболевание приводит к стенозированию аорты и магистральных артерий, в том числе почечных, и к ишемии пораженного органа. Чаще им болеют женщины до 40 лет.
Субъективные проявления РВГ не имеют характерных особенностей.
Критерии диагностики РВГ:
* тяжелое течение АГ с диастолическим АД больше 115 мм рт. ст.;
* резистентность к медикаментозной гипотензивной терапии;
* наличие сосудистого шума над почечными артериями;
* асимметрия размеров и функции почек;
* положительная проба с каптоприлом (значительное снижение АД).
Аортография позволяет выяснить характер, локализацию, распространенность поражения и степень развития коллатерального кровообращения. Более эффективным методом в диагностике вазоренальной гипертензии является компьютерная томография.
Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия
Связаны с заболеваниями почек, будь то заболевание почечной паренхимы (гломерулонефриты, пиелонефрит, кистозная почка и др.), внутрипочечных артерий (васкулиты, нефроангиосклероз), гибель почечной ткани (хроническая почечная недостаточность как исход какого-либо заболевания почек) и даже отсутствие почки (ренопривная гипертензия). Патология почек – наиболее частая причина вторичной АГ. Для удобства диагностики все паренхиматозные заболевания почек делятся на две большие группы:
1) клубочковые нефропатии;
2) канальцевые нефропатии.
К клубочковым нефропатиям относятся: хронический диффузный гломерулонефрит, подострый гломерулонефрит, нефриты при диффузных болезнях соединительной ткани, диабетическая нефропатия и др.
Критерии диагноза клубочковой нефропатии:
* протеинурия больше 1 г/л;
* наличие в моче гиалиновых цилиндров;
* нормальная плотность мочи;
* гематурия;
* указания на симметричное поражение почек.
К канальцевым нефропатиям относят пиелонефрит и интерстициальные нефриты.
Критерии диагноза каналъцевой нефропатии:
* протеинурия не более 1 г/л;
* лейкоцитурия;
* бактериурия;
* указание на асимметрию поражения почек.
Гломерулонефрит (ГлН) . Ключи диагностики:
* сочетание АГ с мочевым синдромом и болями в поясничной области, особен-
но при наличии в анамнезе стрептококковых инфекций (ангины, скарлатина);
* характерные изменения в анализах мочи;
* наличие в анамнезе острого ГлН или нефропатии беременных;
* результаты анализа нефробиопсий.
Синдром Альпорта — наследственная неиммунная гломерулопатия, связанная с патологией коллагена базальных мембран клубочковых капилляров, проявляющаяся гематурией и/или протеинурией, прогрессирующим снижением почечных функций, нередко сочетающаяся с патологией слуха и зрения. Синдром Альпорта проявляется клинически в возрасте 3-5 лет.
Ключи диагностики:
* микро- или макрогематурия (самый частый симптом, часто провоцирующийся острой респираторной инфекцией);
* протеинурия (может отсутствовать в течение первых лет болезни, возможен интермиттирующий характер протеинурии);
* абактериальная лейкоцитурия (непостоянный признак);
* снижение слуха вследствие неврита слухового нерва (тугоухость, снижение слуха чаще встречается у лиц мужского пола, причем иногда раньше, чем проявляются изменения в анализах мочи);
* снижение остроты зрения (у 65-70%), изменения хрусталика и роговицы (передний и задний лентиконус, кератоконус, врожденная сферофакия, двусторонняя катаракта), миопия, нистагм;
* микроневрологическая симптоматика (у 90% больных).
Хронический пиелонефрит (ХПн
О пиелонефрите как причине АГ следует думать:
- если у больного 60-70 лет систолическая гипертензия постепенно переходит в систолодиастолическую;
- если выявляется зависимость между обострениями пиелонефрита и нарастанием диастолического АД;
- если гипертензия прогрессирует вместе с почечной недостаточностью.
Поликистоз почек – является распространенной патологией и составляет 12-14% всех заболеваний почек.
Ключи диагностики:
* отсутствует нормальный циркадный ритм АД;
* боли в поясничной области;
* прощупывание увеличенных почек в виде опухолевидных образований;
* полиурия, никтурия, развитие почечной недостаточности;
* УЗИ и рентгенологические признаки поликистоза.
Эндокринные артериальные гипертензии: феохромацитома, гиперальдостеронизм, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз и гипотиреоз, гиперпаратиреоз, акромегалия.
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна). Основные проявления болезни связаны с гиперпродукцией альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников. Синдром Конна встречается в 0,5% случаев АГ. Обнаруживается единичная доброкачественная опухоль, в 10-15% — множественные аденомы. Злокачественная опухоль коры надпочечников встречается крайне редко. Важнейшим патогенетическим фактором в становлении АГ при этой патологии является нарушение внутриклеточных соотношений содержания Na + и К + , подавление секреции ренина, что ведет к активации прессорной группы простагландинов почек. В клинической картине болезни нужно различать симптомы, обусловленные АГ, и симптомы, вызванные гипокалиемией. АГ сопровождается головными болями, головокружением и пр. Гипокалиемия проявляется общей слабостью, усиливающейся зимой, преходящими парезами, тетанией, которые купируются внутривенным введением калия хлорида или панангина (лекарственная диагностическая проба). Признаки органических поражений центральной и периферической нервной системы обычно отсутствуют. Гипокалиемия находит отражение на ЭКГ. Для синдрома Конна характерен почечный синдром: полидипсия, полиурия, никтурия, гипостенурия (удельная плотность мочи 1007-1015), щелочная реакция мочи. АГ при этом заболевании может иметь лабильное и стабильное течение, может быть кризовое течение (приблизительно у 40% больных).
На II этапе обследования при синдроме Конна:
— определяется содержание альдостерона в крови или в моче:
— определяется содержание ренина в крови;
— проводится топическая диагностика аденомы коры надпочечников с помощью УЗИ, компьютерной томографии (КТ).
Ключи диагностики:
* тетания, мышечная слабость, усиливающаяся зимой;
* парестезии;
* почечный синдром: полиурия, никтурия, гипостенурия, щелочная реакция
* синдром АГ;
* гипокалиемия (на ЭКГ и биохимически);
* повышение мочевой экскреции альдостерона (норма 5-20 мкг/сут);
* повышение уровня альдостерона в крови;
* снижение активности ренина плазмы крови;
* отсутствие отеков (при синдроме Конна их не бывает).
Феохромоцитома (хромаффинома ) . Феохромоцитома — это опухоль, развивающаяся из хромаффинных клеток, расположенных в мозговом слое надпочечников, симпатических ганглиях и параганглиях. В 90% случаев феохромоцитома локализуется в мозговом слое надпочечников, в 10% отмечается вненадпочечниковая локализация, тогда она может локализоваться по ходу грудной и брюшной аорты, в воротах почек, в мочевом пузыре. Опухоли, локализованные в надпочечниках и в стенке мочевого пузыря, секретируют адреналин и норадреналин, а опухоли других локализаций секретируют только норадреналин. Феохромоцитома обнаруживается у 0,1% больных с АГ. В основе патогенеза заболевания лежит действие на организм секретируемых опухолью катехолламинов. Оно, с одной стороны, обусловлено количеством, соотношением и ритмом секреции катехоламинов, а с другой — состоянием α- и β-адренергических рецепторов миокарда и сосудистой стенки. Хромаффинные клетки относятся к APUD-системе, поэтому в условиях опухолевого перерождения способны, помимо катехоламинов, секретировать другие амины и пептиды, например серотонин, вазоактивный интестинальный пептид, АКТГ-подобную субстанцию. Этим, по-видимому, и объясняется пестрота клинической картины заболевания. Кли ни ческая картина. У подавляющего большинства больных феохромоцитомой клиническая картина характеризуется кризовой гипертензией, причем кризы возникают на фоне как нормального, так и повышенного АД. При кризах АД повышается мгновенно, в течение нескольких секунд, достигая цифр 250-300/130-150 мм рт. ст. Больной испытывает страх, кожа лица бледная. Нередко нарушаются слух и зрение, возникают жажда, позывы к мочеиспусканию. Повышается температура тела, имеет место тахикардия, в крови наблюдаются лейкоцитоз и гипергликемия. Частота кризов различна: от 1-2 раз в месяц до 12-13 раз в сутки, и, как правило, нарастает с продолжительностью заболевания. Обычная продолжительность кризов — от нескольких минут до 30 минут. Выход из криза при феохромоцитоме происходит не так, как при гипертонической болезни. Благодаря активному разрушению циркулирующих катехоламинов АД снижается быстро, нередко с постуральной гипотензией.
Обычно принято выделять три клинических варианта течения феохромоцитомы, сопровождающейся АГ:
1) пароксизмальный (кризовый) вариант;
2) вариант стабильной бескризовой АГ;
3) вариант сочетания стабильной АГ с кризами.
Надо помнить о существовании бессимптомной, латентной клинической формы феохромоцитомы, когда АД повышается очень редко. Больной может погибнуть от первого криза, так как к этому времени нет ГЛЖ, поэтому у больного может развиться острая левожелудочковая недостаточность. Хроническая гиперкатехоламинемия и АГ у больных феохромоцитомой приводят к значительным изменениям в миокарде, что проявляется на ЭКГ синусовой тахикардией, нарушениями ритма (желудочковая и наджелудочковая экстрасистолии, миграция водителя ритма), снижением сегмента ST, снижением или отрицательным зубцом Т. Иногда эти изменения на ЭКГ настолько сходны с ЭКГ-картиной инфаркта миокарда, что их чрезвычайно трудно дифференцировать. В ряде случаев феохромоцитома протекает с абдоминальным синдромом. Клиническая картина напоминает «острый живот» и включает боли в животе без четкой локализации, не связанные с приемом пищи, тошноту и рвоту. Все это проявляется на фоне гипертензивных кризов с бледностью и потливостью.
Ключи диагностики:
* кризы с ярко выраженной симпатоадреналовой окраской;
* «ишемические» изменения на ЭКГ;
* сочетание высокого АД с тахикардией и похуданием;
* повышение содержания катехоламинов в суточной моче;
* повышение содержания ванилил-миндальной кислоты в суточной моче;
* обнаружение опухоли в области надпочечников при УЗИ и КТ.
Гиперкортицизм. Этот синдром наблюдается:
— при гипофизарно-гипоталамических поражениях, в частности при АКТГ-продуцирующей аденоме гипофиза (около 80%) случаев);
— при поражениях надпочечников, чаще при аденомах пучковой зоны коры надпочечников (около 20% случаев) – синдром Иценко-Кушинга;
— при приеме глюкокортикостероидов – экзогеннообусловленный гиперкортицизм. Патогенез АГ при гиперкортицизме: гиперпродукция гормонов коры надпочечников, в первую очередь кортизола, но иногда может повышаться продукция и альдостерона.
Клиническая картина синдрома Иценко-Кушинга весьма типична. Выделяют следующие клинические синдромы:
— астеноадинамический (у 95% больных): общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, нарушение психики вплоть до депрессивного состояния;
— гипертонический (у 91% больных);
— остеопоротический (у 88% больных);
— диспластическое ожирение (у 93% больных);
— нарушения половой функции (у 72% больных): проявляются у женщин нарушением менструального цикла, аменореей, бесплодием, гирсутизмом и лактореей; у мужчин – импотенцией и стерильностью;
— нарушения углеводного обмена вплоть до стероидного диабета (у 35% больных).
Исследования II этапа:
— определение экскреции 17-КС и 17-ОКС в суточной моче и содержания 11-ОКС в крови;
— определение базального уровня АКТГ и кортизола в крови;
— гликемический профиль;
— рентгенография, томография и КТ турецкого седла.
Для дифференциальной диагностики между аденомой надпочечников (глюкокортикостеромой) и аденомой гипофиза (болезнью Иценко-Кушинга) необходимо провести следующие исследования:
— УЗИ надпочечников;
— сцинтиграфию надпочечников с 1311-холестерином;
— компьютерную томографию;
— дексаметазоновую пробу. Сначала проводят так называемую малую дексаметазоновую пробу. Существует несколько ее вариантов:
При использовании в качестве гормонального критерия уровня кортизола в крови практикуется вариант с разовым приемом 1 мг дексаметазона. Оценивается уровень кортизола в крови в 8 ч после предварительного приема дексаметазона (1 мг) в 23-24 ч, а также разница в базальных уровнях гормона до и после проведения пробы. Если в качестве критерия диагностики гиперкортицизма используется содержание 17-КС и 17-ОКС в суточной моче, рекомендуется вариант пробы с применением 0,5 мг дексаметазона через каждые 6 часов в течение 2 суток. При отсутствии синдрома Иценко-Кушинга суточная секреция 17-ОКС после приема дексаметазона уменьшается до 11 мкмоль/л и ниже. При положительной пробе в пользу синдрома Иценко-Кушинга применяется большая дексаметазоновая проба. Для дифференциации болезни Иценко-Кушинга и глюкокортикостеромы назначается 2 мг дексаметазона через каждые 6 часов в течение 2 суток. Проба считается положительной при уменьшении содержания 17-ОКС в моче на 40-45%. Для болезни Иценко-Кушинга характерна положительная проба, для опухолей коры надпочечников (большинство опухолей обладают автономностью секреции кортизола и не реагируют на дексаметазон) – отрицательная.
Ключи диагностики:
* гирсутизм;
* ожирение диспластического типа;
* общая слабость;
* лунообразное лицо, появление стрий на коже боковых поверхностей тела;
* остеопороз;
* повышение экскреции 17-КС и 17-ОКС в суточной моче;
* обнаружение опухоли в области надпочечников (при аденоме из пучковой зоны надпочечников) при УЗИ и компьютерной томографии;
* обнаружение аденомы (или микроаденомы) гипофиза при рентгеногра фии турецкого седла, при необходимости - при его КТ.
Гемодинамические артериальные гипертензии
АГ, обусловленные нарушениями системной гемодинамики, развиваются при ряде заболеваний (табл. 8), диагностика которых значительных затруднений обычно не вызывает: в клинической картине этих заболеваний ярко представлены проявления основного патологического процесса; гипертензия же, чаще систолическая, обычно не доминирует.
Атеросклеротическая гипертензия. АГ обусловлена возрастными склеротическими изменениями (коллагенизацией) средней оболочки аорты и уменьшением ее эластичности, в силу чего она хуже демпфрирует пульсовой перепад давления, сопротивление сердечному выбросу возрастает. Характерной особенностью атеросклеротической гипертензии является хроническое, хотя и неустойчивое, повышение САД больше 160-170 мм рт.ст. при нормальном или пониженном диастолическом давлении.
Таблица 8. Основные формы гемодинамических АГ
Ключи диагностики:
* пожилой и старческий возраст;
* преимущественное повышение систолического артериального давле-
* цифры АД часто лабильны, возможны систолические гипертензивные кризы; у 1/2 части больных АГ протекает бессимптомно, у других сопровождается церебральными жалобами;
* определяется быстрый и высокий пульс, иногда капиллярный пульс Квинке, «пляска каротид» (при отсутствии аортальной недостаточности);
* наличие прямых и косвенных признаков атеросклероза аорты (рентгенография сердца, ЭхоКГ), венечных артерий (клинические и ЭКГ-признаки ИБС, эхокардиографические признаки ИБС), церебральных сосудов, сосудов нижних конечностей, синдром перемежающейся хромоты, ультразвуковое допплеровское исследование сосудов).
Коарктация аорты — одна из наиболее частых сосудистых аномалий, встречается в 4,0-8,5% случаев всех врожденных болезней сердца и его крупных сосудов. При характеристике коарктации аорты учитывают ее протяженность и локализацию по отношению к отходящим от дуги аорты крупным артериям и к артериальному протоку. Кроме того, принимают во внимание, закрыт ли этот проток. А. В. Покровский (1979) выделяет три типа коарктации аорты:
I тип – изолированная коарктация аорты – у места перехода дуги аорты в ее нисходящий отдел (в 79% случаев из 506 наблюдений);
II тип – сочетание коарктации аорты с открытым артериальным протоком (у 3,8% больных старше 5 лет);
Ш тип – сочетание коарктации аорты с другими врожденными пороками сердца.
АГ при коарктации аорты формируется под влиянием нескольких факторов: 1) механического препятствия кровотоку и уменьшения вместимости эластической камеры аорты; 2) развития ишемии почек с активацией РААС.
Сужение грудного отдела аорты создает для верхней и нижней половин тела различные условия кровообращения, что придает своеобразие клинике заболевания. Больные испытывают болезненные ощущения, которые, с одной стороны, связаны с гипертензией, гиперволемией и гиперциркуляцией в верхней половине тела, с другой стороны – с гипотензией, гиповолемией и гипоциркуляцией в нижней половине тела. Жалобы больных можно разделить на две группы: к первой группе относятся жалобы на тяжесть и боли в голове, головокружение, шум в ушах, носовые кровотечения, одышку, загрудинные боли и диффузные боли в грудной клетке, вызываемые давлением сосудистых коллатералей на ребра, а ко второй группе – жалобы на слабость и боли в ногах, судороги в мышцах ног, зябкость стоп. Иногда эта симптоматика напоминает синдром перемежающейся хромоты. Весьма характерны объективные признаки коарктации аорты. При достаточно хорошем физическом развитии у взрослых наблюдается полнокровие лица и шеи, иногда гипертрофия плечевого пояса; нижние конечности могут быть гипотрофичны, бледны и холодны на ощупь. Интенсивно пульсируют артериальные сосуды шеи; в боковых отделах грудной клетки видна пульсация подкожных сосудистых коллатералей. Пульс на лучевых артериях напряженный и высокий, а пульс на артериях нижних конечностей – малого наполнения и напряжения. АД на руках повышено, а на ногах понижено. Другой важный признак коарктации аорты – систолический шум с переходом в диастолу, выслушиваемый во II-III межреберьях слева у грудины и сзади в левом межлопаточном пространстве (иногда шум выслушивается только здесь). На ЭКГ обнаруживаются признаки гипертрофии и систолической перегрузки левого желудочка. При рентгенологическом исследовании отмечаются выраженная пульсация аорты до места ее сужения, постстенотическое расширение аорты, аортальная конфигурация сердца и узурация нижних краев IV-VIII ребер. Все или часть перечисленных выше признаков позволяют заподозрить коарктацию аорты, а затем с помощью инвазивных методов уточнить ее характер и необходимость оперативного вмешательства. С этой целью производятся аортография и зондирование полостей сердца. С помощью аортографии определяются место сужения аорты и протяженность сужения, наличие аневризмы аорты и межреберных аневризм.
Ключи диагностики :
* синдром вертикальной дисциркуляции;
* систолический шум с переходом в диастолу;
* синдром коллатерального кровотока.
Недостаточность клапана аорты. Характерна систолическая АГ вследствие увеличения конечно-диастолического объема левого желудочка и ударного объема. ДАД обычно снижается, пульсовое АД увеличивается.
Ключи диагностики :
* пульсация сосудов шеи, качание головы;
* резистентный приподнимающийся сердечный толчок, смещенный влево и
* аортальная конфигурация сердца;
* мягкий протодиастолический шум во II межреберье справа;
* пресистолический шум Флинта;
* быстрый высокий пульс;
* инструментальные методы визуализации порока: ЭхоКС, ФКГ, рентгенологические методы, катетеризация сердца.
А Г , обусловленная увеличением объема циркулирующей крови (реологические). Ятрогенные (чрезмерное внутривенное введение жидкостей), истинная полицитемия. Повышение АД при полицитемии получило название синдрома Гейсбека. Плеторический синдром, тромбозы, увеличение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов. Верификация диагноза с помощью стернальной пункции (трехростковая гиперплазия костного мозга).
А Г при полной атриовентрикулярной блокаде связана с повышением сердечного выброса. Для полной атриовентрикулярной блокады характерна брадикардия, возможно выслушивание “пушечного тона” Стражеско; диагноз подтверждает ЭКГ – исследование.
Нейрогенная артериальная гипертензия
Эту группу симптоматических гипертоний составляют такие формы острого или хронического повышения АД, которые связаны с заболеваниями головного и спинного мозга. При различных состояниях, сопровождающихся повышением внутримозгового давления (опухоли, травмы мозга, киста таламуса и др.), нередко наблюдается АГ. Их часто объединяют под названием «синдром Пенфилда». Помимо пароксизмального повышения АД, для этого синдрома характерны тяжелые головные боли, выраженные головокружения, потливость, тахикардия, слюнотечение, кожные вазомоторные и пиломоторные реакции, боли в животе, судорожные припадки, нистагм, часто бывает терминальная полиурия. В моче обнаруживается повышенное выделение катехоламинов.
Заболевания спинного мозга и периферической нервной системы (инфекционные, токсические полиневриты, полирадикулиты) также могут быть причиной возникновения АГ, обычно пароксизмального типа.
Ключи диагностики:
* отсутствие наследственной предрасположенности к АГ;
* обнаружение у больного признаков повышения внутричерепного давления
(брадикардия, отек и застой в области соска зрительного нерва);
* наличие одновременно с АГ вегетативной дисфункции;
* наличие органической неврологической симптоматики;
* прогрессирующее изменение личности;
* обнаружение изменений на компьютерной томограмме.
Ятрогенная артериальная гипертензия.
Распространенность АГ, развивающейся на фоне различных хирургических вмешательств, колеблется от 30 до 80%. Такой диапазон показателя связан, по-видимому, с различной трактовкой уровня АГ разными исследователями. АГ, развившаяся на фоне хирургического лечения, служит причиной геморрагических осложнений, таких как кровоизлияние в мозг или кровотечение по ходу шва. Летальность, обусловленная этими осложнениями АГ, достигает у оперированных больных 50%. Гемодинамическую основу повышения АД у таких больных составляет резкое повышение общего периферического сопротивления, связанное с повышением уровня катехоламинов в циркулирующей крови, АГ в послеоперационном периоде требует незамедлительного медикаментозного лечения.
Лечение СГА
Для медикаментозной терапии АГ в настоящее время рекомендованы пять основных классов гипотензивных препаратов:
- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ),
- блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА),
- антагонисты кальция (АК),
- бета-адреноблокаторы (БАБ)
- диуретики.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
Предпочтительные показания ХСН, дисфункция левого желудочка, ИБС, ГЛЖ, фибрилляция предсердий, сахарный диабет, метаболический синдром, атеросклероз сонных артерий, нефропатия, протеинурия, микроальбуминурия
Противопоказания Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек
Каптоприл 50–100 мг за 2–3 приема
Эналаприл 10–20 мг за 1–2 приема
Периндоприл 4–6 мг за 1 прием
Лизиноприл 10–40 мг за 1 прием
Фозиноприл 10–40 мг за 1–2 приема
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
Предпочтительные показания ХСН, перенесенный инфаркт миокарда, ГЛЖ, фибрилляция предсердий, сахарный диабет, метаболический синдром, диабетическая нефропатия, протеинурия, микроальбуминурия, кашель при приеме ИАПФ
Противопоказания Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
Препараты, суточные дозы и кратность приема
Лозартан 50–100 мг за 1 прием
Вальсартан 80–160 мг за 1 прием
Кандесартан 8–16 мг за 1 прием
Эпросартан 600 мг за 1 прием
Дигидропиридиновые антагонисты кальция
Предпочтительные показания ИСАГ, АГ у пожилых, ИБС, ГЛЖ, атеросклероз сонных и коронарных артерий, беременность
Относительные противопоказания Тахиаритмии, ХСН
Препараты, суточные дозы и кратность приема
Нифедипин-ретард 30–60 мг за 1 прием
Никардипин-ретард 60–120 мг за 2 приема
Исрадипин-ретард 5–10 мг за 1 прием
Фелодипин-ретард 5–10 мг за 1 прием
Амлодипин 5–10 мг за 1 прием
Недигидропиридиновые антагонисты кальция
Предпочтительные показания ИБС, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярные тахиаритмии
Абсолютные противопоказания Атриовентрикулярная блокада 2–3 степени, ХСН
Препараты, суточные дозы и кратность приема
Верапамил-ретард 240–480 мг за 1–2 приема
Дилтиазем-ретард 180–360 мг за 2 приема
Бета-адреноблокаторы
Предпочтительные показания ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, ХСН, тахиаритмии, глаукома, беременность
Абсолютные противопоказания Атриовентрикулярная блокада 2–3 степени, бронхиальная астма
Относительные противопоказания Заболевания периферических артерий, метаболический синдром, нарушение толерантности к глюкозе, высокая физическая активность, ХОБЛ
Препараты, суточные дозы и кратность приема
Атенолол 25–100 мг за 1–2 приема
Ацебутолол 200–800 за 1–2 приема Бетаксолол 10–20 мг за 1 прием Бисопролол 2,5–5 мг за 1 прием
Карведилол 25–75 мг за 2 прием
Лабетолол 200–800 мг за 2–3 приема Метопролол 50–200 мг за 2–3 приема
Надолол 40–160 мг за 1 прием
Небиволол 2,5–5 мг за 1 прием
Окспренолол 60–200 мг за 2–3 приема
Пиндолол 10–40 мг за 2–3 приема
Пропранолол 60–160 мг за 2–3 приема
Соталол 80–160 мг за 1–2 приема
Целипролол 200–500 мг за 1–2 приема
Тиазидные диуретики
Предпочтительные показания ИСАГ, АГ у пожилых, ХСН
Абсолютные противопоказания Подагра
Относительные противопоказания Метаболический синдром, нарушение толерантности к глюкоза, дислипидемия, беременность
Препараты, суточные дозы и кратность приема
Гидрохлортиазид 12,5–50 мг за 1 прием
Индапамид 1,25–2,5 мг за 1 прием 28
Антагонисты альдостерона
Предпочтительные показания ХСН, перенесенный инфаркт миокарда
Абсолютные противопоказания Гиперкалиемия, ХПН
Препараты, суточные дозы и кратность приема
Спиронолактон 12,5–25 мг за 1 прием
Петлевые диуретики
Предпочтительные показания Конечная стадия ХПН, ХСН
Препараты, суточные дозы и кратность приема
Фуросемид 20–600 мг за 1–2 приема
Буметанид 0,5–10 мг за 1–2 приема
Торасемид 2,5–5 мг за 1 прием
Этакриновая кислота 25–200 мг за 1–2 приема
Основной симптом артериальной гипертензии - стойкое повышение артериального давления выше 140/90 мм рт.ст.
При прогрессировании болезни могут появляться симптомы, которые свидетельствуют о поражении других органов.
- Головокружение, головная боль.
- Нарушение зрения, мелькание « мушек» перед глазами.
- Отеки.
- Проявления сердечной недостаточности (комплекс расстройств, связанных с нарушением функции сердца):
- одышка;
- приступы удушья.
Формы
Выделяют несколько степеней артериальной гипертензии:
- 1 степень - систолическое (« верхнее») давление 140-159 мм рт.ст., диастолическое (« нижнее») – 90-99 мм рт.ст.;
- 2 степень - систолическое давление 160-179 мм рт.ст., диастолическое – 100-109 мм рт.ст.;
- 3 степень - систолическое давление выше 180 мм рт.ст., диастолическое – выше 110 мм рт.ст.;
- изолированная систолическая гипертензия - систолическое артериальное давление больше или равно 149 мм рт.ст., а диастолическое – меньше или равно 90 мм рт.ст.
- первичную (эссенциальную) гипертензию - возникает при отсутствии нарушений со стороны других органов;
- вторичную (симптоматическую) гипертензию -
возникает на фоне поражения других органов (почек, эндокринной системы), на фоне приема ряда лекарственных препаратов и др. В свою очередь она делится на:
- нефрогенную (возникает на фоне поражения почек);
- нейрогенную (появляется на фоне поражения нервной системы);
- на фоне поражения эндокринной системы;
- лекарственную (возникает на фоне приема препаратов, которые вызывают повышение артериального давления или влияют на его регуляцию (поддержание на нормальном уровне)).
Причины
В случае возникновения первичной артериальной гипертензии (появляется при отсутствии нарушений со стороны других органов) ее причину зачастую невозможно определить. Однако выделяют факторы риска развития артериальной гипертензии:
- наследственность (предрасположенность к развитию артериальной гипертензии);
- курение;
- возраст (старше 50-55 лет);
- ожирение;
- малоподвижный образ жизни;
- повышенное употребление поваренной соли;
- сахарный диабет (заболевание, связанное с повышением сахара в крови);
- стресс.
- заболевания почек и почечных сосудов;
- опухоли и заболевания надпочечников;
- гемодинамические причины - возникают на фоне поражения кровеносных сосудов (врожденных и приобретенных), например, на фоне атеросклеротического поражения сосудов или коарктации аорты (врожденное сужение аорты на ограниченном участке);
- артериальная гипертензия при синдроме обструктивного апноэ сна (заболевание, характеризующееся наличием храпа и временным прекращением дыхания);
- некоторые лекарственные препараты (гормональные препараты, некоторые жаропонижающие препараты и др.).
Диагностика
- Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда появилось стойкое повышение артериального давления до 140/90 мм рт.ст., до каких максимальных цифр оно повышается, какое « рабочее» давление (уровень артериального давления, при котором пациент чувствует себя хорошо), с чем пациент связывает возникновение симптомов).
- Анализ анамнеза жизни (какие хронические заболевания есть у пациента, были ли у него операции и травмы, какие).
- Анамнез семейного анамнеза (есть ли у кого-то в семье заболевания сердечно-сосудистой системы).
- Физикальный осмотр - выявление хрипов легких, шумов в сердце и над крупными сосудами, обязательное измерение артериального давления. Однократное повышение артериального давление не обязательно является симптомом артериальной гипертонии, поэтому для установления диагноза необходимо повторно измерять артериальное давление (например, с интервалом в месяц).
- Общий анализ крови – проводится для определения содержания гемоглобина (белок, участвующий в переносе кислорода), эритроцитов (красные кровяные клетки), тромбоцитов (форменные элементы крови, которые участвуют в процессах свертывания крови), лейкоцитов (белые кровяные клетки) и др.). Исследование позволяет выявить сопутствующую патологию (нарушение), которая может повлиять на течение заболевания.
- Общий анализ мочи – проводится для выявления патологических изменений почек, которые могут быть причиной повышенного артериального давления.
- Электрокардиография (ЭКГ) – метод определения электрической активности сердца, позволяющий оценить работу сердца, выявить изменения, характерные для артериальной гипертензии.
- Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) – метод ультразвукового исследования сердца. Позволяет оценить характер его поражения и нарушения в работе сердца.
- Суточное мониторирование (измерение) артериального давления – измерение артериального давления в течение суток с помощью специального аппарата. Позволяет выявить суточные колебания артериального давления, установить максимально высокий его уровень и др.
- Рентгенография органов грудной полости – позволяет оценить размеры и конфигурацию (очертание) сердца, изменения легких.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и сосудов почек – выявляют заболевания почек, которые могут привести к повышению артериального давления.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) надпочечников – позволяет выявить те патологические (с нарушениями) состояния, которые могли стать причиной повышения артериального давления.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов (например, сонных артерий, плечевых артерий и др.) – применяют для оценки состояния артерий и их изменений, которые возникли на фоне повышенного давления.
- Консультация - исследование глазного дна проводится для выявления изменений сосудов глаза, которые часто возникают на фоне артериальной гипертензии.
- Возможна также консультация .
Лечение артериальной гипертензии
- Рациональное и сбалансированное питание (ограничение употребления в пищу поваренной соли).
- Отказ от чрезмерного приема алкоголя.
- Снижение массы тела.
- Отказ от курения.
- Медикаментозная терапия включает в себя несколько групп препаратов. Назначают прием:
- ингибиторов АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) – препаратов, влияющих на систему, регулирующую кровяное давление и объем крови в организме;
- антагонистов рецепторов ангиотензина 2 (препараты, расширяющие сосуды вследствие блокады определенных нервных образований (рецепторов));
- антагонистов кальция - препаратов, воздействующих на клетки сердца и сосудов, уменьшая тонус сосудов;
- бета-адреноборкаторов - препаратов, блокирующих специальные нервные образования (рецепторы), реагирующие на адреналин и норадреналин – гормоны стресса;
- диуретиков (мочегонные препараты);
- альфа-адреноблокаторов (редко);
- препаратов центрального действия (воздействующих на структуры головного мозга, участвующие в регуляции (поддержание на нормальном уровне) артериального давления);
- комбинированных препаратов (сочетание нескольких действующих веществ в одной таблетке, например, диуретик + ингибитор АПФ).
Лечение вторичных гипертензий (стойкое повышение артериального давления, связанное с заболеваниями органов, участвующих в регуляции давления (почек, эндокринной системы)) заключается в лечении заболеваний, на фоне которых повышается давление (лечение может быть как медикаментозным, так и хирургическим).
Осложнения и последствия
Существует большое количество осложнений артериальной гипертонии. Чаще всего из них встречается несколько.
- Гипертонический криз (состояние, связанное с резким повышением артериального давления от « рабочего», что требует неотложного лечения). Его симптомы следующие:
- покраснение лица;
- нарушение зрения, мелькание « мушек» перед глазами;
- сильные головные боли (особенно в затылочной области);
- шум или звон в ушах;
- головокружение, потеря сознания.
Гипертонический криз является состоянием, требующим незамедлительного лечения.
- Нефросклероз (заболевание почек, их « сморщивание»), как следствие, почечная недостаточность (комплекс расстройств, связанных с нарушением функций почек).
- Сердечная недостаточность (комплекс расстройств, связанных с нарушением сократительной (сокращения сердца) функции сердца).
- Тромбоз сосудов (закупорка просвета сосудов тромбом (сгусток крови)).
- Инсульт (острое нарушение кровообращения в сосудах головного мозга) и нарушение мозгового кровообращения.
- Гипертрофия миокарда (утолщение стенки сердца).
- Инфаркт миокарда (некроз (омертвение) мышцы сердца (миокарда), связанный с нарушением кровоснабжения сердца в связи с тромбозом (закупорка) сосудов).
- Поражение глаз (в частности, сосудов глазного дна), что проявляется прогрессирующим снижением остроты зрения.
Профилактика артериальной гипертензии
- Рациональное и сбалансированное питание (употребление в пищу продуктов с пониженным содержанием соли).
- Отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя.
- Снижение массы тела.
- Своевременное лечение заболеваний, на фоне которых повышается артериальное давление.
- Исключение интенсивных психоэмоциональных нагрузок (стрессов, конфликтных ситуаций дома и на работе).
Артериальная гипертензия (АГ, гипертония) относится к важнейшим социально-экономическим и медицинским проблемам современности. Это связано не только с широким распространением данного заболевания среди разных возрастных категорий населения, но также и с высокими показателями развития тяжелых осложнений, инвалидизации и смертности от артериальной гипертензии при отсутствии своевременного лечения.
Людям, склонным к повышенным значениям давления, рекомендуется проводить измерения на обеих руках. Последние исследования показали, что артериальная гипертензия может быть подтверждена при разнице в показаниях на разных руках в 10 – 15 мм рт.столба. Этот признак (различие в показаниях) имеет вероятность определения гипертонии до 96%.
Артериальная гипертензия – это одна из ведущих причин развития тяжелых патологий ССС.
Несмотря на то, что на данный момент существует огромное количество антигипертензивных препаратов, позволяющих поддерживать АД на адекватном уровне, частота развития кризов гипертонического характера и таких осложнений как сердечная ( ) и почечная недостаточность (ПН), на аортальном и митральном клапанах, и аорты, ИМ (инфаркты), инсульты и т.д. у больных гипертонией остается крайне высокой.
Это связано в первую очередь с тем, что многие пациенты не желают систематически принимать антигипертензивную терапию, считая, что развившийся у них гипертензивный криз был единичным и такое больше не повторится.
Согласно статистике, из больных, осведомленных о том, что у них артериальная гипертензия, медикаментозное лечение получают только около 40% женщин и 35% мужчин. При этом необходимые уровни давления за счет систематического приема антигипертензивной терапии, контроля за показателями артериального давления и регулярных посещений врача и соблюдения его рекомендаций, достигают лишь 15% женщин и около пяти процентов мужчин.
Внимание. Несмотря на то, что артериальная гипертензия относится к контролируемым факторам риска формирования патологий ССС, столь прискорбные показатели обусловлены банальным непониманием больного серьезности своего диагноза, а, следовательно, и отсутствием серьезного и ответственного подхода к лечению.
Они вспоминают множество коллег по работе, которых увозила скорая помощь с гипертоническим кризом, своих родственников, которые постоянно жалуются на высокое давление и т.д. Поэтому многие люди считают, что при современном напряженном жизненном ритме, после сорока лет гипертония – это нечто само собой разумеющееся, а лечить необходимо только гипертонический криз.
Такое отношение к своему здоровью привело к тому, что около 40% смертности от патологий ССС в России связаны с артериальной гипертензией и ее острыми (кризы, инсульты, инфаркты и т.д.) или хроническими (СН и ПН и т.д.) осложнениями.
Наиболее распространенными тяжелыми осложнениями, развивающимися из-за кризов гипертонического генеза, являются:
- инсульт (около тридцати процентов больных);
- отек легких (двадцать три процента);
- гипертоническая энцефалопатия (16%);
- острая сердечная недостаточность (четырнадцать процентов);
- кровоизлияние в головной мозг (пять процентов случаев);
- расслаивающаяся аневризма аорты (2,5%) и т.д.
Внимание. Следует отметить, что при отсутствии адекватного и систематического лечения гипертонии, от сердечной и почечной недостаточности в течение трех лет после перенесенного тяжелого (осложненного) гипертонического криза, умирает от 30 до 40% больных.
Комплексное лечение, ответственный подход к своему здоровью, систематический прием лекарственных средств против артериальной гипертензии и контроль своего давления, позволяют свести эти устрашающие цифры к минимуму.
Артериальная гипертензия – что это такое
Артериальная гипертензия – это один из важнейших контролируемых факторов риска развития патологий ССС. Гипертонией называют хроническое систематическое повышение АД (артериального давления) выше нормальных для данного пациента значений (на нормальные значения АД влияет рост, пол и возраст больного).
Справочно. Диагноз АГ выставляется после минимума трех отдельных измерений повышенного давления.
Как правило, для людей, не получающих лечение антигипертензивными препаратами, диагноз АГ подразумевает повышение АД выше 140-ка мм.рт.ст. для показателей и более девяноста мм.рт.ст., для показателей ДАД (диастолическое).
Артериальная гипертензия – классификация
Для удобства, существует несколько разделений степеней артериальной гипертензии. Для разделения АД на нормальное, нормальное повышенное АД и АГ, применяют классификацию по процентилям (нормальные значения по возрасту, росту и полу, которые рассчитываются при помощи стандартизированных таблиц).
Согласно процентильной классификации, давление может быть:
- нормальным, при котором систолические и диастолические показатели выше десятого, но ниже девяностого процентиля распределений нормальных показателей АД, учитывая возраст, рост и вес пациента;
- высоким нормальным, при котором показатели АД выше девяностого, но ниже девяносто пятого процентиля. Либо, у пациента наблюдается повышение АД свыше 120/80 мм.рт.ст, даже при условии, что эти значения по таблице ниже девяностого процентиля;
- классифицируемым как артериальная гипертензия. Данный диагноз выставляется при повышении средних систолических и/или диастолических (рассчитывается после проведения трех независимых измерений АД) показателей свыше девяносто пятого процентиля.
Также, артериальная гипертензия разделяется по причинам возникновения повышенного АД на:
- первичные или эссенсиальные. Такая AГ является самостоятельной патологией, поэтому данный диагноз выставляется только после исключения всех других причин возникновения артериальной гипертензии. Эссенциальные AГ классифицируются как гипертоническая болезнь (гипертония);
- вторичные и симптоматические. Вторичными артериальными гипертензиями называют повышенное давление, обусловленное наличием фонового заболевания (опухоль надпочечников, гломерулонефрит, коарктация аорты и т.д.), сопровождающегося САГ (синдром артериальной гипертензии).