Пнг болезнь. Приобретенная апластическая анемия, симптомы и лечение. Механизмы развития осложнений ПНГ

1

1 КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 7»

2 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ

В статье приводится случай успешного лечения больной со сверхтяжелой формой апластической анемии в сочетании с пароксизмальной ночной гемоглобинурией и хроническим гемолизом. Интерес клинического случая в том, что больной одновременно проводилось лечение выраженного внутрисосудистого гемолиза, обусловленного пароксизмальной ночной гемоглобинурией и сверхтяжелой формы апластической анемии. Учитывая выраженность внутрисосудистого гемолиза перед и после процедуры аллогенной трасплантации костного мозга, больной проведен короткий индукционный курс терапии препаратом Солирис (Экулизумаб) 600мг/сут в вену Д-8, Д-1, Д+10. Аллогенная трасплантация костного мозга больной проведена от сиблинга (родной сестры). В настоящее время функционирование трансплантата удовлетворительное, без потребности в ростовых факторах и заместительных гемотрансфузиях. Проявлений реакции «трансплантат против хозяина» не наблюдалось, была продолжена иммуносупрессивная терапия циклоспорином А.

апластическая анемия

пароксизмальная ночная гемоглобинурия

трансплантация костного мозга (ткм)

заболевания крови

2. Кулагин А.Д. Апластическая анемия: иммунопатогенез, клиника, диагностика, лечение /А.Д. Кулагин, И.А. Лисуков, В.А. Козлов. – Новосибирск: Наука, 2008. – 236 с.

3. Развитие апластической анемии: почему и что делать? [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://asosudy.ru/anemiya/razvitie-aplasticheskoj-anemii (дата обращения: 28.06.2017).

4. Кулагин А.Д., Лисуков И.А., Птушкин В.В. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению пароксизмальной ночной гемоглобинурии / А.Д. Кулагин, И.А. Лисуков, В.В. Птушкин // Онкогематология. – 2014. – № 2. – С. 3-11.

5. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: Информационно-обозревательная брошюра для врачей-гематологов / ред. Кулагина А.Д. – Научное общество медицинских инноваций. –Москва: Литература, 2015. – 29 с.

6. Kelly R. The pathophysiology of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and treatment with eculizumab / R. Kelly, S. Richards, P. Hillmen, A. Hill // Ther. Clin. Risk Manag. – 2009. – V.2009:5. – P. 911-921.

7. Parker C.J. Bone marrow failure syndromes: paroxysmal nocturnal hemoglobinuria / C.J. Parker // Hematol. Oncol. Clin. North Am. – 2009; 23: 333-46.

8. Hillmen P. Long-term safety and efficacy of sustained eculizumab treatment in patientswith paroxysmal nocturnal hemoglobinuria / P. Hillmen, P. Muus, A. Roth et al. // Br. J. Haemotol. – 2013. –162(1). – P. 62-73.

Это заболевание впервые было описано в 1888 г. Паулем Эрлихом. Название апластическая анемия был предложено в 1904 г. Чауфордом. Частота ежегодной встречаемости заболевания от 6 до 13 случаев на 1 000 000 населения. Апластическая анемия (АА) - заболевание крови, при котором в результате угнетения костномозгового кроветворения формируется панцитопения . Иммунная агрессия, направленная на гемопоэтические клетки - предшественники за счет активности Т-лимфоцитов и киллеров, является основным механизмом нарушения кроветворения при апластической анемии. Отмечается гиперпродукция цитокинов, подавляющих гемопоэтические клетки и стимулирующих активацию Т-лимфоцитов . В микропрепаратах костного мозга при апластической анемии отмечается полное опустошение костного мозга, присутствуют мелкие очаги гемопоэза . Микроокружение костного мозга играет большую роль в развитии гемопоэтических клеток и в функционировании костного мозга, которое в свою очередь зависит от сети микроциркуляции мозга. Плотность сосудов костного мозга (плотность микроциркуляции) у больных с апластической анемией низкая. Это играет определенную роль в патофизиологии недостаточности мозга. Не исключено, что применение проангиогенных агентов в терапии апластической анемии сыграет определенную роль в восстановлении функции костного мозга.

Лечение апластической анемии :

1. Терапия, направленная на восстановление костного мозга.
2. Заместительная терапия компонентами крови, лечение и профилактика инфекционных осложнений.
3. Дополнительные методы лечения апластической анемии

• стероиды;
• спленэктомия;
• стимулирующие колонии факторы.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) - Болезнь Гарлея, болезнь Маркиафавы - Микели, болезнь Штрюбинга - Маркиафавы - это приобретенное, прогрессирующее системное заболевание, при котором наблюдается внутрисосудистый гемолиз. Заболеваемость ПНГ достигает примерно 1 случай на 1000 000 жителей в год. Причиной является соматическая мутация в стволовой клетке, развивается тотальная цитопения с вовлечением в процесс тромбоцитов и лейкоцитов. Формируются тромбозы, нарушается деятельность многих органов, в том числе физиологическая и иммунная несостоятельность костного мозга . Следует помнить, что следует проводить дифференциальную диагностику пароксизмальной ночной гемоглобинурией у пациентов с цитопенией. Поскольку приобретенную недостаточность клеток кроветворения можно дифференцировать между такими заболеваниями, как апластическая анемия, пороксизмальная ночная гемоглобинурия, миелодиспластический синдром, а также возрастная дегенерация костного мозга у совершенно здоровых людей, и синдромах с неопухолевым процессом, следует, по мере возможности, методом секвенирования уточнять патогенетическую мутацию при синдроме недостаточности кроветворения.

Называют три формы Пароксизмальной ночной гемоглобинурии:

• Классическая форма с признаками гемолиза.
• ПНГ у пациентов с апластической анемией.

Субклиническая форма заболевания у пациентов без клинических и лабораторных признаков гемолиза, но при наличии малого клона клеток с признаками Пароксизмальной ночной гемоглобинурии .

Лечение Пароксизмальной ночной гемоглобинурии, представленное ранее: трансфузии компонентов крови, терапия гемолиза, дефицита железа, стимуляторы развития молодых форм эритроцитов, противовоспалительные препараты. Главным образом, терапия носила симптоматический и полиативный характер .

Аллогенная трансплантация костного мозга (ТКМ) на данный момент является единственным радикальным методом лечения Пароксизмальной ночной гемоглобинурии. ТКМ сопряжена с высокой летальностью и развитием осложнений. Кроме того, в посттрансплантационный период иногда происходит восстановление ПНГ-клона и рецидив Пароксизмальной ночной гемоглобинурии .

В связи с высоким риском развития осложнений алло-ТКМ проводится при аплазии кроветворения (АА /ПНГ и АА/ субклиническая ПНГ), а также при злокачественной клональной трансформации Пароксизмальной ночной гемоглобинурии в Миелодиспластический синдром, острый лейкоз .

На сегодняшний день единственным эффективным препаратом патогененической терапии Пароксизмальной ночной гемоглобинурии является экулизумаб (Солирис®, AlexionPharmaceuticals, Cheshire, CT). Экулизумаб - гуманизированное моноклональное антитело, связывающееся с комплементом, что препятствует расщеплению группы С-компонента комплемента, при этом угнетается формирование мембранатакующего комплекса . Эффективность назначения доказана только у пациентов, перенесших трансфузию крови, или ее компонентов. Препарат с осторожностью применяют у пациентов, являющихся носителем, или имеющих активную форму инфекции менингококковой нейссерией, имеющих врожденный дефицит комплемента. Также осторожно необходимо применять лекарственный препарат у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью. Хотя существуют сообщения об успешном применении экулизумаба у пациентов с хронической почечной недостаточностью . Назначение Солирис у пациентов с Пароксизмальной ночной гемоглобинурией уменьшает риск тромбозов, гемолитических осложнений, снимает частоту легочной гипертензии, слабость, приступов апноэ. Препарат не оказывает влияния на апластический симптом при пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Препарат был рекомендован для применения у больных, в том числе старше 65 лет, с осторожностью у подростков 12-17 лет.

Лечение состоит из фазы индукции (600 мг в/венно 4 недели) и фазы поддерживающей терапии (900мг в/венно в течение 5-ой недели и далее каждые 14 дней). Солирис безопасен при длительной применении и позволяет значительно снизить частоту осложнений и смертность пациентов с Пароксизмальной ночной гемоглобинурией . В настоящее время экулизумаб применяется у пациентов с Пароксизмальной ночной гемоглобинурией при наличии тромботических осложнений, хронического гемолиза с нарушением функции органов и систем, трансфузионной зависимости вследствие хронического гемолиза, беременности у пациенток с Пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

Апластическая анемия, по данным эпидемиологических исследований, встречается в Европе, Северной Америке, Дальнем и Ближнем Востоке. Довольно часто Апластическая анемия распространена в Корее. В Европейских странах распространенность апластической анемии составляет 2 случая на 1 млн населения в год при колебании этого показателя в зависимости от конкретной страны от 0,6 до 3 и более на 1 млн населения в год. Апластическая анемия часто сочетается с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (ПНГ). Клон Пароксизмальной ночной гемоглобинурии у больных с апластической анемией находят в 50 % . Апластическая анемия в сочетании с пароксизмальной ночной гемоглобинурией наблюдается в 2-4 случаях на 1 млн населения в год.

Приводим клинический случай диагностики и успешного лечения больной с апластической анемией сверхтяжелой формы в сочетании с пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

Пациент М.Я.В., 1993 года рождения

Диагноз: Приобретенная идиопатическая апластическая анемия, сверхтяжелая форма. Курс комбинированной иммуносупрессивной терапии (тимоглобулин-22.01-26.01.16 г.) + циклоспорин А). Аллогенная родственная трансплантация костного мозга (14.06.16 г.).

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (12.2015 г.). Хронический внутрисосудистый гемолиз.

Осложнения: Транзиторная лекарственная нефротоксичность (ЦсА). Вторичный гемосидероз.

Дебют заболевания с августа 2015 г. - появление обильных длительных менструаций до 7 дней, подкожных кровоизлияний от незначительных травм, за медицинской помощью не обращалась. С ноября 2015 г. появление крови в кале.

08.12.2015 г. больная экстренно госпитализирована в гематологическое отделение КМКБ №7 г. Красноярска. В клинической картине выраженный анемический синдром (выраженная общая слабость, утомляемость, головокружение, одышка при ходьбе и физической нагрузке); геморрагический синдром (менаметроррагии, подкожные кровоизлияния, кровь в кале).

В гемограмме эритроциты 1,32*10 12 /л, ретикулоциты 72,5 % 0 , сфероцитоз, агрегация эритроцитов, гемоглобин 49 г/л, тромбоциты 16*10 9 /л, лейкоциты 2,66*10 9 /л, палочкоядерные 1 %, сегментоядерные 4 %, лимфоциты 87 %, моноциты 7 %, СОЭ 52 мм/ч. Миелограмма: пунктат значительно сниженной клеточности. Мегакариоциты в пунктате не найдены. Бластов нет. Проба Кумбса (прямая, непрямая) - отрицательная. В биохимическом анализе крови: Лактатдегидрогеназа- 1194,0 Ед/л (N до 450 Ед/л), билирубин общий 22,2 ммоль/л (прямой — 5,6 ммоль/л, непрямой 16,6 ммоль/л). Трепанобиопсия: изменения отражают гипоплазию костномозгового кроветворения. ПНГ-клон выявлен: среди гранулоцитов (FLAER-CD24) - 52,72 %, среди моноцитов (FLAER-CD14) - 58 %, на эритроцитах 11 %.

Таким образом, на основании гистологического, цитологического, иммуноферментного типирования - исследований выставлен диагноз: Приобретенная идиопатическая апластическая анемия, сверхтяжелая форма/ пароксизмальная ночная гемоглобинурия, впервые выявленная.

Проводилась заместительная - гемокомпонентная терапия (трансфузии эритроцитарной взвеси № 4, тромбоконцентрата № 40), симптоматическая терапия.

В декабре 2015 г. пациент заочно консультирован профессором НИИ детской онкологии, гематологии и транспланталогии (ДОГиТ) им. Р.М. Горбачевой (Санкт-Петербург) д.м.н. А.Д. Кулагиным: рекомендовано HLA-типирование пациента и сиблинга (родная сестра). Но на тот период времени сиблинг (сестра) находилась на 7-м месяце беременности. По результатам типирования пациент и ее сестра полностью совместимы.

В январе, марте 2016 г. повторные заочные консультации в НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой г. Санкт-Петербурга: показано проведение аллогенной родственной трансплантации костного мозга после родоразрешения и прекращения грудного вскармливания у родственного донора. С учетом выраженности внутрисосудистого гемолиза для снижения рисков процедуры аллогенной трансплантации костного мозга показано проведение короткого индукционного курса терапии препаратом экулизумаб.

До момента аллогенной трансплантации костного мозга пациент неоднократно проходил стационарное лечение в гематологическим отделении КМКБ № 7 г. Красноярска, где проводилась гемокомпонентная терапия (трансфузии эритроцитарной взвеси, тромбоконцентрата).

Во время очередной госпитализации в январе 2016 г. проведен курс АТГ (тимоглобулин 800мг/курс)+ГКС. Терапию больная перенесла удовлетворительно, признаков сывороточной болезни не было. С марта 2016 г. начат прием циклоспорина А в дозе 400 мг/сут, переносимость удовлетворительная.

Госпитализация в отделение трансплантации костного мозга ПСПбГМУ им. академика И.П. Павлова НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой - 06.06.16 г. Донор: сестра 1988 г.р., полностью совместима по HLA-системе с большой и малой несовместимостью по АВО-АII>ВIII).

Режим кондиционирования: флударабин 240 мг в/венное, бусульфан 520 мг per os, тимоглобулин 326 мг в/венное. Профилактика трансплантат против хозяина (РТПХ): циклоспорин 1560 мг в/венное, метотрексат 60 мг в/венное. Профилактика хронического внутрисосудистого гемолиза — экулизумаб 600 мг/сут в/венное Д-8, Д-1, Д+10. 14.06.16г. проведена операция Аллогенная трансплантация костного мозга. Введение препаратов режима кондиционирования, трансфузию трансплантата перенесла без осложнений. В течение раннего посттрансплантационного периода наблюдались осложнения: токсический гепатит 2 ст., на фоне введения метотрексата, проводилась терапия гепатопротекторами с положительной динамикой; фебрильная нейтропения, ответ на тиенам.

Восстановление периферической крови: лейкоциты >1х10 9 /л/Д+24; нейтрофилы >0,5х10 9 /л/Д+19, тромбоциты >50х10 9 /л/Д+20. Пункция костного мозга: Д+28 — нормоклеточный костный мозг, все ростки представлены, кариотип 46,ХХ, донорский химеризм 90-97%; Д+43/Д+62 - в миелограмме все ростки представлены, химеризм полный донорский (97 %). Исследование ПНГ-клона: Д+24 - сохраняется минорный клон среди гранулоцитов (FLAER-CD24) - 0,01 %, среди моноцитов (FLAER-CD14) - 0,01 %; лабораторных и клинических проявлений внутрисосудистого гемолиза нет. Д+43 - ПНГ клон среди моноцитов и гранулоцитов не детектируется, среди эритроцитов - минорный (CD59 - 0,55 %). Д+65 - среди моноцитов и гранулоцитов не детектируется, среди эритроцитов - минорный (CD59 - 0,30 %).

С Д+23 переведена на пероральный прием циклоспорина А 200 - 250 мг/сут. Признаков острой реакции «трансплантат против хозяина» не было. Амбулаторно продолжался прием противомикробных, антибактериальных, противогрибковых препаратов, с целью профилактики инфекционных осложнений, в назначенной дозе. Еженедельно больная наблюдалась врачами-гематологами г. Красноярска, проводился контроль анализов крови и биохимических показателей, а также коррекция дозы циклоспорина А.

В сентябре 2016 г. пациент находился на плановом обследовании и лечении в отделении ТКМ для взрослых ИДГиТ им. Р.М. Горбачевой г. Санкт-Петербурга. Пункция костного мозга (Д+97): нормоклеточный костный мозг, все ростки представлены, химеризм полный донорский (90-97%). Гемограмма: эритроциты 3,31*10 9 /л, гемоглобин 105 г/л, ретикулоциты 1,24% 0 , тромбоциты 165*10 9 /л, лейкоциты 2,5*10 9 /л, нейтрофилы 71,8%. Исследование ПНГ-клона (Д+98): ПНГ-клон не детектируется.

Функционирование трансплантата удовлетворительное, без потребности в ростовых факторах, заместительных гемотрансфузиях. Проявлений реакции трансплантат против хозяина нет, продолжена иммуносупрессивная терапия циклоспорином А (125мг/сут), доза редуцирована в связи с органической токсичностью (гиперкреатининемия).

Повторный плановый осмотр с ноября 2016 г. в отделении трансплантации костного мозга для взрослых ИДГиТ им. Р.М. Горбачевой г. Санкт-Петербурга. Пункция костного мозга (Д+153): умеренной клеточности костный мозг, все ростки представлены. Гемограмма: эритроциты 3,58*10 9 /л, гемоглобин 116 г/л, ретикулоциты 2,31% 0 , тромбоциты 162*10 9 /л, лейкоциты 3,3*10 9 /л, нейтрофилы 65,9 %. Исследование ПНГ-клона (Д+157): ПНГ-клон не детектируется. Функционирование трансплантата удовлетворительное, без потребности в ростовых факторах и заместительных гемотрансфузиях. Группа крови донорская. Проявлений реакции трансплантат против хозяина нет, продолжается иммуносупрессивная терапия циклоспорином А. Больная продолжает наблюдаться у гематологов в отделении трансплантации костного мозга для взрослых ИДГиТ им. Р.М. Горбачевой г. Санкт-Петербурга и гематологов города Красноярска.

Обсуждение. Апластическая анемия и пароксизмальная ночная гемоглобинурия - это два прогрессирующих системных заболевания, которые ассоциируются с высокой летальностью. Большой процент пациентов, у которых диагностируется эта патология, погибают в течение 5 лет. У нашего пациента в 22 года была диагностирована сверхтяжелая форма АА с большим ПНГ-клоном, хроническим внутрисосудистым гемолизом, что ассоциируется, по литературным данным, с высоким процентом летальных тромботических осложнений. От применения гемокомпонентной, а также комбинированной иммуносупрессивной терапии (тимоглобулин + циклоспорин А) у пациента эффекта не наблюдалось. Оставался выраженный анемический, геморрагический синдром, глубокая панцитопения в гемограмме, признаки внутрисосудистого гемолиза. Единственно возможным методом лечения этого молодого пациента, в данной ситуации, стала аллогенная ТКМ в сочетании с применением патогенетической терапии ПНГ высокотехнологичным препаратом - экулизумабом. В отделении ТКМ ПСПбГМУ им. академика И.П. Павлова НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой пациенту было осуществлено лечение: введение экулизумаба 600 мг в сутки внутривенно № 3 с последующей аллогенной ТКМ от родственного донора, что привело, в конечном счете, к выздоровлению больной. У пациента купирован анемический, геморрагический синдром, нормализовались показатели крови, исчезли признаки гемолиза, ПНГ-клон не детектировался.

Таким образом, своевременная высококвалифицированная диагностика, современный подход в терапии данного заболевания, обеспечили удовлетворительный исход процесса у пациента, с улучшением клинического состояния и благоприятным прогнозом для здоровья.

Библиографическая ссылка

Кузнецова Е.Ю., Сырцева Е.Б., Ольховик Т.И., Михалев М.А., Соколова-Попова Т.А., Савяк Л.М. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ С АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ И ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ НОЧНОЙ ГЕМОГЛОБИНУРИЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕПАРАТА СОЛИРИС В ПРЕД- И ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=26773 (дата обращения: 22.02.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

В этой группе больных не существует семейной тенденции к анемии, нет сопутствующих врожденных аномалий и нет нарушений в неонатальном периоде. Апластическая анемия может возникнуть в любом возрасте у детей и у взрослых, иногда может быть связана со специфической интоксикацией или инфекцией, но часто такой связи не наблюдается и тогда анемия считается "идиопатической".

Некоторые медикаменты, например 6-меркаптопурин, метотрексат, циклофосфамин и бусулфан, обладают определенной, заранее предсказуемой, зависящей от дозы способностью угнетать костный мозг. Если это угнетение будет продолжаться, оно приведет к аплазии костного мозга, которая обычно быстро проходит после отмены препарата. Эти медикаменты повреждают нормальные костномозговые клетки посредством того же механизма, что при подавлении ими роста лейкемических клеток. Биохимические принципы их действия довольно хорошо изучены. К этой же категории относится лучевое повреждение костного мозга.

Другие медикаменты, например акрихин, хлорамфеникол, фенилбутазон и противосудорожные препараты, применяемые в нормальных лечебных дозах, могут вызвать глубокую аплазию костного мозга у очень небольшого количества людей, причем предсказать заранее эту аплазию нельзя. Часто она необратима и примерно половина больных умирают. К этой же категории относится интоксикация инсектицидами, такими, как ДДТ, и некоторыми органическими растворителями. Часто остается неясным, можно ли связать анемию с тем или иным медикаментом. Необходимым условием для такой связи является прием медикаментов в течение последних 6 мес. Наиболее известен и изучен из них хлорамфеникол. Этот препарат стоит во главе списка известных этиологических агентов у группы больных с приобретенной апластической анемией, описанной Скоттом и соавторами, и у таких же групп больных детей у Шахиди. Гурман наблюдал в Сиднее за 8 лет 16 случаев, в которых болезнь была связана, как предполагается, с приемом хлорамфеникола. Абсолютная частота летальной приобретенной апластической анемии в популяциях, в которых не было известно о контактах с каким-либо опасным медикаментом и был известен контакт с различными медикаментами, включая хлорамфеникол.

Лечение хлорамфениколом увеличивает вероятность развития апластической анемии в 13 раз, однако ясно также, что этот рост невелик. Для других медикаментов риск еще меньше. Тем не менее Британский комитет по безопасности медикаментов рекомендует при всех заболеваниях, кроме брюшного тифа и гемофилического гриппозного менингита, применять хлорамфеникол системно, только после тщательного клинического и обычно лабораторного исследования, указывающего, что другого антибиотика будет недостаточно. Никогда не следует применять его системно при банальной инфекции.

Механизм развития апластической анемии под действием хлорамфеникола неясен. Возникновение апластической анемии не связано с дозой и продолжительностью лечения, его также нельзя объяснить недостаточной экскрецией у подверженных лиц. In vitro можно доказать подавление синтеза нуклеиновых кислот в нормальных костномозговых клетках, но только при такой концентрации медикамента, которая превышает применяемую in vivo. Существует предположение, что небольшие количества хлорамфеникола могут потребляться с молоком от коров, леченных по поводу мастита, что эти малые количества могут сенсибилизировать костный мозг к терапевтическим дозам, применяемым в дальнейшем. Предполагалось также, что существует неоткрытый пока синергизм с другими медикаментами, вероятно, безвредными, если они применяются в отдельности. Обсуждая этиологию панцитопенической летальной аплазии, вызванной хлорамфениколом, следует заметить, что у значительной части больных, получающих этот медикамент, наблюдается совершенно иное, обратимое и зависимое от дозы угнетение костного мозга. У 10 из 22 больных, получавших хлорамфеникол, в ранних эритробластах костного мозга были найдены множественные большие вакуоли, что часто сопровождалось падением числа эритроцитов и ретикулоцитов. Эти изменения исчезают через неделю после отмены медикамента. Развитию их, по-видимому, способствуют повышенные дозы, замедленный клиренс из плазмы и ускоренный эритропоэз. Такие же вакуоли можно видеть при дефиците фенилаланина или рибофлавина.

В отношении этиологии других медикаментозных аплазий всегда возникал соблазн предположить действие иммунных механизмов, возможно, типа медикамент - гаптен. Однако эти механизмы никогда не были продемонстрированы. Только в одной клинической ситуации, а именно при реакции трансплантат против хозяина у иммунологически несостоятельных грудных детей, получивших трансфузии, установлено иммунологическое происхождение апластической анемии. Развитие резко выраженной анафилактоидной реакции после случайного повторного контакта с ДДТ у чувствительного больного также позволяет предполагать иммунный механизм. Ньювиг предложил три объяснения медикаментозной аплазии: а) прямое и токсическое действие на костномозговые клетки, например, после хронического производственного контакта с бензолом; б) истинная аллергия, проявления которой возникают быстро после контакта с малой дозой; в) длительный контакт с большими дозами, т. е. "аллергия высоких доз". Это наиболее обычная форма. Автор объясняет это прежде всего повреждением клеточных мембран. Можно предполагать также генетическую предрасположенность, на что указывает случай дискразии крови после контакта с хлорамфениколом у однояйцевых близнецов. Недавно были опубликованы обзорные статьи по медикаментозной апластической анемии Ньювига в журнале "Lancet".

Аналогичные проблемы возникают в связи с предшествующей развитию апластической анемии вирусной инфекцией. Это явление хорошо изучено при инфекционном гепатите. Апластическая анемия у 5 больных в возрасте от 4 до 19 лет развилась через 1-7 недель после начала гепатита. Описан ряд аналогичных случаев, включая 3 случая Шварца и соавторов. Эти авторы отмечали, что при инфекционном гепатите часто наблюдается временное снижение количества гранулоцитов, тромбоцитов и гемоглобина и что прогрессирующие изменения, ведущие к костномозговой аплазии, у очень небольшого количества больных могут представлять собой продолжение всего процесса, зависящего, вероятно, от генетического предрасположения. Здесь можно видеть аналогию с интоксикацией хлорамфениколом. Панцитопения с временной гипоплазией костного мозга описана также в связи с рядом инфекций, вызванных РНК-содержащими вирусами, включая вирусы краснухи и микровирусы гриппа , парагриппозные вирусы, вирусы свинки и кори. Две экспериментальные вирусные инфекции у мышей, т. е. MVH-3 и тринидадский штамм венесуэльского лошадиного энцефалита, вызывают панцитопению и гипоплазию костного мозга, и из костного мозга можно высеять вирус. Как и при других причинах апластической анемии предполагается аутоиммунный процесс.

Примерно в половине случаев приобретенной апластической анемии нельзя обнаружить в анамнезе серьезной предшествующей инфекции или контакта с токсическими агентами. Вольф опубликовал большой материал, включающий 334 случая приобретенной панцитопении, причем в 191 случае, т. е. 57,2%, анемия признана идиопатической.

В материале Гурмана относительное число больных с идиопатической анемией было меньше, т. е. 28 из 104, страдавших приобретенной аплазией. В 5 из 17 случаев по материалам Шахиди и в 5 из 9 случаев по материалу Деспосито анемия была идиопатической. Пока не ясно, вызываются ли болезни в этих случаях инфекцией неидентифицированным вирусом. По крайней мере некоторые из идиопатических случаев, по-видимому, можно выделить в особую группу, которую можно было бы назвать предлейкозом или лейкозом в апластической фазе.

Мельхорн и соавторы описывают 6 детей, у которых на основании прочных, бесспорных доказательств был поставлен диагноз апластической анемии в возрасте от 1 года 11 месяцев до 6 лет, однако у всех этих детей в дальнейшем, через 9 недель - 20 месяцев, развился острый лимфобластный лейкоз. У этих 6 больных наблюдалась одна общая особенность - более быстрый, чем обычно, терапевтический эффект в сравнении с апластической анемией на начальную терапию кортикостероидами. То же отмечал Гурман, и мы также наблюдали этот эффект в одном случае, в котором через 3 месяца развился острый лимфобластный лейкоз. Эта быстрая реакция панцитопении на лечение только одними кортикостероидами заметно отличается от обычного отсутствия эффекта в остальных случаях апластической анемии. Следует отметить, что описана аналогичная лейкемическая трансформация апластической анемии, вызванной бензолом и хлорамфениколом.

Симптомы приобретенной апластической анемии

Приобретенная апластическая анемия характеризуется примерно такими же симптомами и объективными признаками, как и конституциональная форма, но отсутствуют пигментация, низкий рост и врожденные аномалии скелета или внутренних органов. Возрастные рамки, в которых наступает болезнь, более широкие, за исключением, быть может, аплазии, вызываемой хлорамфениколом, при которой "пик" максимальной заболеваемости лежит между 3-м и 7-м годом. У 43;% больных с приобретенной формой болезни в большом материале Вольф: и у 67% в большом сводном материале Гурмана в анамнезе был контакт, иногда повторный, обычно в течение предшествующих 6 месяцев, с медикаментами или химическими веществами, относительно которых известно, что они, предрасполагают к апластической анемии.

Ньюман и соавторы описали 14 детей с идиопатической панцитопенией и отметили, что, кроме трех главных признаков - анемии, лихорадки и пурпуры, имеются важные отрицательные признаки, т. е. отсутствие гепатоспленомегалии, лимфоаденопатии, язв в полости рта и желтухи. Однако можно наблюдать пурпуру слизистой рта и кровотечение из десен. Иногда может быть воспалительная лимфоаденопатия, связанная с местным сепсисом.

Если у ребенка появится красная моча, то следует предполагать развитие пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Лабораторная диагностика

Картина периферической крови примерно такая же, как при конституциональной форме, но нейтропения более глубокая, иногда приближается к агранулоцитозу. Кроме того, наблюдается более выраженная аплазия костного мозга, который состоит почти из одних жировых участков, лишенных гемических клеток. В 5-90% эритроидных предшественников, которые еще есть в костном мозге, наблюдаются мегалобластные изменения и другие признаки "дизэритропоэза". У больных с обратным угнетением костного мозга, связанным с дозировкой и вызванным хлорамфениколом, в костном мозге наблюдается вакуолизация эритроидных и миелоидных предшественников, аналогичная тому, что молено наблюдать при дефиците фенилаланина. Уровень фетального гемоглобина может быть повышен в такой же мере, как при конституциональных формах, но менее постоянно. Предполагалось, что уровни выше 400 мкг% (или 5%) указывают на более благоприятный прогноз в случае приобретенной болезни, однако анализ более поздних случаев, леченных в том же институте, не подтвердил эти данные, возможно, из-за использования другого метода.

Аминацидурия, наблюдаемая примерно у половины больных с конституциональной формой, отсутствует и нет отставания костного возраста.

Более чем у половины взрослых больных, страдающих этим заболеванием, обнаружены лимфопения и гипогаммаглобулинемия с субнормальным уровнем IgG.

Сопутствующий гемолиз, в том числе пароксизмальная ночная гемоглобинурия . У части больных с апластической анемией укорочена продолжительность жизни эритроцитов. Это говорит о том, что дефект эритроцитов иногда бывает не только количественным, но и качественным. При этом можно наблюдать увеличенную секвестрацию в селезенке. Ретикулоцитоз, который при этом должен был бы быть, обычно исключается из-за аплазии костного мозга. В некоторых случаях понижено содержание гаптоглобина. Одной из причин гемолиза при этой болезни является необычный синдром сочетания пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ) и апластической анемии. Этот синдром надо предполагать, когда у больного с апластической анемией повышается билирубин или появляется спонтанный ретикулоцитоз. Диагноз подтверждается тестом кислотного сывороточного гемолиза (КСГ) на ПНГ, а также тестами на гемосидеринурию. В некоторых случаях ПНГ можно обнаружить только при исследовании самой чувствительной популяции эритроцитов, т. е. ретикулоцитов и юных эритроцитов, полученных при тщательном удалении пипеткой слоя ниже лейкоцитарно-тромбоцитарного сгустка после центрифугирования 20-35 мл крови при 500 G.

Обычно при этом синдроме ПНГ выявляется на фоне апластической анемии, часто после того, как эритропоэз в известной мере восстановился. В нескольких случаях наблюдалась обратная последовательность, т. е. на фоне ПНГ развилась тяжелая или фатальная недостаточность костного мозга. Левис и Дэйс систематически ставили тесты у всех своих больных с апластической анемией и установили, что у 7 из 46 (15%) имеются лабораторные критерии ПНГ. У 2 из них в дальнейшем развилась типичная картина ПНГ. Подойдя к этому вопросу с другой точки зрения, авторы установили, что по крайней мере у 15 из 60 больных с ПНГ вначале имелись признаки аплазии. Обычно ПНГ - это болезнь взрослых мужчин. Однако та форма, которая наступает при аплазии, по-видимому, встречается в более молодом возрасте и может поражать детей. Гарднер наблюдал 11 таких больных, включая 6 до 25 лет, 2 больным было 7 и 9 лет. Эти двое были мальчики. У них апластическая анемия до постановки диагноза ПНГ продолжалась 2 года и 5 лет.

Интересной особенностью этого сочетанного синдрома является то, что апластическая анемия может быть типа Фанкони, может быть приобретенной после контакта с хлорамфениколом, транквилизаторами, инсектицидами, гербицидами и другими веществами, а может быть и идиопатической. Левис и Дэйс полагают, что основная связь существует между аплазией костного мозга и ПНГ, а не между этиологическими факторами, вызвавшими повреждение костного мозга и ПНГ. Оба эти автора, а также Гарднер и Блум предполагают, что в периоде аплазии происходит соматическая мутация костномозговых стволовых клеток, что ведет к появлению вторичного клона патологических эритроцитов, присущих ПНГ, которые начинают продуцироваться при последующей регенерации костного мозга. Следует добавить, что, хотя характерный дефект при ПНГ сосредоточен в эритроцитах, изменены также гранулоциты. Метод "кожного окна" показывает снижение их фагоцитарной активности и активности щелочной фосфатазы. Напротив, при неосложненной апластической анемии активность щелочной фосфатазы в гранулоцитах обычно повышена.

Лечение

Лечение в принципе такое же, как при конституциональной апластической анемии, однако необходимо убедиться в прекращении всяческих контактов с медикаментом или токсическим агентом, если он известен. Повторный контакт может вызвать летальный рецидив у больных, которые пережили первый приступ аплазии, и может даже спровоцировать летальный анафилактический шок.

Поддерживающие меры включают также переливания крови, в то время как анемия достаточно глубокая, чтобы вызывать симптомы, обычно на уровне гемоглобина 4-6 г%. Эритроцитная масса применяется не только для лечения явных кровотечений, и надо стремиться к повышению уровня до 8-9 г%. Более высокий уровень гемоглобина ведет к более резкому угнетению эритропоэза. Тромбоцитопеническое кровотечение лечат быстрыми вливаниями обогащенной тромбоцитами плазмы или тромбоцитарных концентратов (4 ед/м2). Внутримышечных инъекций надо избегать. При всех процедурах необходимо строго соблюдать асептику и энергично лечить инфекции бактерицидными антибиотиками. Поскольку нейтропения обычно бывает особенно глубокой при приобретенных формах апластической анемии, во время нейтропенической фазы можно пользоваться особым нейтропеническим режимом: промывание полости рта 0,1% раствором гибитана 4 раза в день после еды (изготовляется из чистого антисептика без детергентов и красителей); смазывание насептиновой мазью ноздрей 3 раза в день; ежедневно ванна. Смазывание десен 1% гибитановым зубным гелем 2 раза в день (вместо чистки зубов щеткой). Когда больные находятся в больнице, необходима какая-то изоляция с реверсивным барьером, чтобы уменьшить опасность заражения больничной микрофлорой. Профилактическую системную антибиотикотерапию надо абсолютно отвергнуть, так как она увеличивает склонность к грибковым инфекциям и инфекциям, резистентным к антибиотикам. Начинающаяся инфекция может проявиться увеличением тенденции к кровоточивости. При инфекции не только снижается число тромбоцитов, но и увеличивается геморрагическая тенденция при данном числе тромбоцитов.

Андрогены . Специфическая терапия андрогенами+кортикостероидами проводится так же, как при конституциональных формах, т. е. оксиметалон внутрь - 4-5 мг/кг в сутки + преднизолон по 5 мг 2 раза в сутки у детей с массой тела до 20 кг, 5 мг 3 раза в сутки при массе тела от 20 до 40 кг и 4 раза в сутки при массе тела более 40 кг. Разница заключается в том, что при приобретенных формах анемии эффект достигается у меньшего процента больных, реакция на лечение более медленная, но зато ремиссия у больных, поддающихся лечению, продолжается после отмены андрогена и кортикостероидов. При анемии Фанкони недостаточность костного мозга быстро рецидивирует после прекращения этой терапии. Указывалось даже, что это обстоятельство можно использовать в сложных случаях при дифференцировании приобретенной формы от конституциональной.

Первые результаты лечения андрогенами и стероидами были весьма впечатляющими. Из 17 детей с приобретенной апластической анемией (в 12 случаях токсическая, в 5 - идиопатическая) у 10 наблюдался стойкий ретикулоцитоз, который достиг вершины в 5-15% после 1-7-месячного комбинированного лечения андрогенами и кортикостероидами. Из этих детей 9 выжили, и в дальнейшем содержание гемоглобина у них повысилось. У 3 детей наблюдался преходящий ретикулоцитоз без других реакций. Расхождение между сроками появления ретикулоцитоза и повышением гемоглобина у этих больных объясняли гемолизом. Кроме того, эритроциты, которые образуются в ранней стадии регенерации костного мозга, гипохромны при нормальном уровне железа в сыворотке и повышенном, содержании свободного протопорфирина в эритроцитах, что указывает на клеточный блок синтеза гемоглобина. Максимальное повышение гемоглобина наблюдалось через 2-15 месяцев после начала лечения андрогенами. При исследовании костного мозга в динамике в ранней стадии лечения найдены группы ретикулярных клеток, которые созревают и превращаются в эритроидные очаги, у тех больных, у которых в дальнейшем развивается реакция на лечение. У всех больных с повышением гемоглобина наблюдалось также повышение числа сегментоядерных клеток более чем до 1500 в 1 мкл, однако реакция тромбоцитов была менее выраженной и они достигали только 25 000-90 000 в 1 мкл. Обычно количество сегментоядерных нейтрофилов увеличивалось медленнее, чем уровень гемоглобина, еще медленнее увеличивалось количество тромбоцитов. Общая продолжительность лечения андрогенами у этих больных составляла от 2 до 15 месяцев, после прекращения лечения у них сохранялась ремиссия неопределенно долго. У 2 положительно реагировавших на лечение больных была идиопатическая аплазия, у 8 - токсическая. Среди больных, которые не реагировали, у 3 была идиопатическая и у 4 - токсическая форма аплазии. Авторы высказали предположение, что длительное лечение высокими дозами кортикостероидов может нарушить функцию костного мозга вследствие увеличения количества жировой ткани в костном мозге.

Сходные результаты получили Деспосито и соавторы, применявшие андрогены + стероиды. У 5 из 9 детей с приобретенной апластической анемией наступило выраженное гематологическое улучшение, которое оказалось стабильным. У 2 детей была идиопатическая и у 3 - токсическая форма. (Из больных, не поддавшихся лечению, у 3 была идиопатическая и у 1-токсическая анемия.) Наблюдались аналогичные соотношения сроков. Число тромбоцитов значительно увеличилось только через 9-17 месяцев после начала лечения, и даже тогда оно достигло лишь 50 000 у одного больного и 100 000 в 1 мкл у 2 больных, в то время как гемоглобин и сегментоядерные клетки были нормальными. Лечение прекратили через 7-11 месяцев; у 4 из 5 больных временно упал уровень гемоглобина на 1-3 мес. Больные были под наблюдением от 1 года до 3 лет. За это время у них не было рецидивов.

Согласно этим двум сообщениям, положительная реакция наблюдалась немногим более чем у половины детей, причем лечение было эффективно как при идиопатической, так и при токсических формах апластической анемии. Среди больных с токсическими формами частота реакций была, может быть, несколько больше.

Пока не появились последние из этих статей, было впечатление, что без лечения андрогенами больные редко выживают. Повышенная выживаемость, отмеченная в двух самых последних сообщениях, объясняется успехами симптоматической терапии, включая антибиотики и трансфузии тромбоцитов. В частности, материал Хейна и соавторов проливает новый свет на естественное течение болезни и, по-видимому, заполняет брешь между больными, леченными андрогенами, и без андрогенов (у 30 из 33 больных этиология анемии была токсической, а не идиопатической, что, возможно, объясняет более благоприятный прогноз). Гурман в обзоре, охватывавшем 104 больных детей с приобретенной апластической анемией из Бостона и Сиднея, указывает, что общая выживаемость была равна 34% при комбинированном лечении андрогенами и кортикостероидами и 19% при лечении только кортикостероидами или поддерживающей терапией.

В более новых сообщениях, включая результаты, полученные в той же детской больнице Бостона, данные менее удовлетворительные. Смертность составляла 70-80%, несмотря на андрогены, кортикостероиды и поддерживающую терапию. Кривая выживаемости двухфазная. Многие больные в раннем периоде умирают от инфекций и кровотечений в течение первых 6 месяцев. В настоящее время эффективность андрогенов у больных с тяжелой приобретенной аплазией ставится под сомнение.

Прогностические признаки . Согласно работе Гурмана, прогноз, по-видимому, хуже при апластической анемии после инфекций, особенно инфекционного гепатита, или после одного короткого курса хлорамфеникола. Прогноз лучше в идиопатических случаях, а также у больных с анемией, которую можно объяснить приемом противосудорожных или повторными курсами хлорамфеникола. Предполагалось, что костный мозг ребенка, у которого развилась апластическая анемия после одного короткого курса, нередко больше угнетен, чем у ребенка, у которого панцитопения вызывается только повторными курсами медикаментов. Известно, что у детей с резкой гипоклеточностью костного мозга на особенно тяжелый прогноз указывает число лимфоцитов более 85% в костном мозге, число нейтрофилов менее 200 в 1 мкл или тромбоцитов менее 20 000 в 1 мкл. На основании этих данных Гамитт и соавторы предположили, что тяжелая аплазия после гепатита должна рассматриваться как показание к ранней пересадке костного мозга ввиду того, что лишь около 10% больных этого рода выживают при поддерживающей терапии + + андрогены и стероиды.

Трансплантация костного мозга . Из-за неудач лечения андрогенами тяжелых приобретенных апластических анемий исследователи обратились к возможностям перспективы трансплантации костного мозга. После внутривенных вливаний костного мозга от однояйцевых близнецов в 5 из 10 случаев наступило быстрое восстановление функции костного мозга. Если доноры в виде однояйцевых близнецов отсутствуют, то серьезным препятствием является возможное отторжение трансплантата или, если он приживается, реакция трансплантат против хозяина. Однако среди обычных сибсов имеется один шанс из 4, что будет найден гистосовместимый донор, подобранный при помощи типирования HL-A и смешанной лимфоцитарной культуры, чтобы выявить остальные локусы гистосовместимости. Эти меры предосторожности уменьшают значение проблемы несовместимости трансплантата, но не решают ее полностью. Для того чтобы уменьшить или исключить возможность отторжения, требуется дополнительная иммунодепрессивная терапия, например высокие дозы циклофосфамида перед пересадкой костного мозга и курс метотрексата после пересадки. Прежде чем попытаться осуществить эту лечебную меру, надо проводить массивную поддерживающую терапию, включая выхаживание больного в стерильной среде, лейкоцитарные и тромбоцитарные трансфузии в течение критических первых дней, а также наличие врачебной бригады с большим опытом. Томас и соавторы описывают технику забора, обработки и вливания костного мозга. 24 больных (в том числе 8 моложе 14 лет) с тяжелой апластической анемией (14 случаев идиопатической анемии, 4 случая анемии после гепатита, 4 - медикаментозной, 1 - ПНГ, 1 - анемия Фанкони), которые не поддавались обычному лечению, получили трансплантаты от сибсов, идентичных по HL-A. У 21 больного наблюдалась быстрая регенерация костного мозга, которая в большинстве случаев, как было установлено при помощи генетических маркеров, была обусловлена донорскими клетками. У 4 больных трансплантат был отторгнут и они умерли. Четверо больных умерли от вторичной болезни, 11 человек живут с функционирующими трансплантатами. Срок наблюдения от 141 дня до 823 дней. Десять больных вернулись к нормальному активному образу жизни. Эти результаты, полученные группой исследователей из Сиетла, побудили и других воспользоваться этим методом. На рис. 25 показан результат пересадки в первом случае в Великобритании, осуществленный бригадой по пересадкам костного мозга в Королевской больнице Royal Marsden. Возможно, что именно таким будет идти дальнейшее лечение отдельных больных с плохими прогностическими признаками при первом обращении за помощью.

Различные виды лечения . Больным, не поддающимся другому лечению, с клеточным костным мозгом показана спленэктомия. Однако предполагаемый эффект этой операции не подтвердился при анализе большой группы случаев, и, так как спленэктомия довольно опасна у этих больных с тромбоцитопенией, то в общем она не рекомендуется. Возможным исключением являются больные с элементом гемолиза и с обнаруженной секвестрацией эритроцитов в селезенке. Установлено, что спленэктомия увеличивает продолжительность жизни тромбоцитов у больных с аплазией, которым перестала помогать трансфузия тромбоцитов.

При апластической анемии предлагали вводить внутривенно фитогемагглютинин, но собранные на настоящий момент данные не поддерживают предположения о целесообразности этого метода. Лечение железом противопоказано, так же как и лечение кобальтом, вызывающим тошноту, рвоту и увеличение щитовидной железы. Фолиевая кислота и витамин В12 неэффективны даже у больных с мегалобластными изменениями.

Женский журнал www.

Catad_tema Заболевания крови - статьи

МКБ 10: D61.1, D61.2, D61.3, D61.8, D61.9

Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 2 года)

ID: КР121

Профессиональные ассоциации:

• Национальное гематологическое общество

Утверждены

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ Российское общество гематологов

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Диагностические мероприятия

Выполне клинический анализ крови расширенный

Выполнено морфологическое и цитохимическое исследования препарата костного мозга

Выполнено цитогенетическое исследование клеток костного мозга

Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата костного мозга

Выполнена рентгенография органов грудной клетки и/или компьютерная томография органов грудной клетки и головного мозга

Событийные (смысловые, содержательные, процессные) критерии качества

Выполнено морфологическое и/или гистологическое и/или стандартного цитогенетического исследования препарата костного мозга

Проведена комбинированная иммуносупрессивная терапия (при отсутствии противопоказаний)

Выполнено определение HLA-типирование сиблингов

Выполнена консультация в трансплантационном центре в течение 3-х месяцев от момента констатации рефрактерного течения

Временные критерии оценки качества

Выполнена иммуносупрессивная терапия в течение 1 месяца после гистологического и/или цитогенетического подтверждения диагноза (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнена оценка клинико-гематологических показателей в процессе терапии не реже 2 раза в неделю до достижения полного гематологического ответа

Выполнено морфологическое исследование препарата костного мозга с оценкой костномозгового кроветворения после завершения программы терапии

Выполнено стандартное цитогенетическое исследование препарата костного мозга (исследование не менее 20 метафаз) и/или проведение исследования костного мозга методом флуоресцентной гибридизации (в случае неинформативности цитогенетического исследования для выявления характерных для миелодиспластического синдрома аномалий)

Проведено определение клона пароксизмальной ночной гемоглобинурии методом высокочувствительной проточной цитометрии каждые 6-12 мес, оценка клинико-лабораторных признаков гемолиза

Выполнено морфологическое и/или гистологическое и/или стандартное цитогенетическое исследование перед очередным этапом лечения

Проведен повторный курс антитимоцитарного глобулина, определение HLA-типирование (с целью определения наличия доноров аллогенного костного мозга, при отсутствии ответа через 3-6 месяцев)

Список литературы

1. Кохно А.В., Пименова М.А., Паровичникова Е.Н., Домрачева Е.В. С.В.Г. Выявление скрытых аномалий кариотипа при миелодиспластическом синдроме. / С. В. Г. Кохно А.В., Пименова М.А., Паровичникова Е.Н., Домрачева Е.В. // Гематология и трансфузиология – 2014. – Т. 59 – № 1 – 25–28с.

1. Кулагин А.Д.Апластическая анемия / Кулагин А.Д. / под ред. К.В.А. Лисуков И.А. – – Новосибирск: Наука, 2008. Вып. Наука.
2. Михайлова Е.А. Протокол программного лечения больных апластической анемией: комбинированная иммуносупрессивная терапия / под ред. В.Г.Савченко. Москва: Практика, 2012. – 135–150с.
3. Afable M.G. Clonal evolution in aplastic anemia. / M. G. Afable, R. V Tiu, J. P. Maciejewski // Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program – 2011. – Т. 2011 – 90–5с.
4. Bacigalupo A. Treatment strategies for patients with severe aplastic anemia. / A. Bacigalupo // Bone Marrow Transplant. – 2008. – Т. 42 Suppl 1 – № SUPPL.1 – S42–S44с.
5. Borowitz M.J. Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and related disorders by flow cytometry. / M. J. Borowitz, F. E. Craig, J. A. Digiuseppe, A. J. Illingworth, W. Rosse, D. R. Sutherland, C. T. Wittwer, S. J. Richards // Cytometry B. Clin. Cytom. – 2010. – Т. 78 – № 4 – 211–30с.
6. Kulagin A. Prognostic value of paroxysmal nocturnal haemoglobinuria clone presence in aplastic anaemia patients treated with combined immunosuppression: Results of two-centre prospective study / A. Kulagin, I. Lisukov, M. Ivanova, I. Golubovskaya, I. Kruchkova, S. Bondarenko, V. Vavilov, N. Stancheva, E. Babenko, A. Sipol, N. Pronkina, V. Kozlov, B. Afanasyev // Br. J. Haematol. – 2014. – Т. 164 – № 4 – 546–554с.
7. Marsh J.C.W. Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia / J. C. W. Marsh, S. E. Ball, J. Cavenagh, P. Darbyshire, I. Dokal, E. C. Gordon-Smith, J. Keidan, A. Laurie, A. Martin, J. Mercieca, S. B. Killick, R. Stewart, J. A. L. Yin // Br. J. Haematol. – 2009. – Т. 147 – № 1 – 43–70с.
8. Marsh J.C.W. Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia. / J. C. W. Marsh, S. E. Ball, J. Cavenagh, P. Darbyshire, I. Dokal, E. C. Gordon-Smith, J. Keidan, A. Laurie, A. Martin, J. Mercieca, S. B. Killick, R. Stewart, J. A. L. Yin // Br. J. Haematol. – 2009. – Т. 147 – № 1 – 43–70с.
9. Marsh J.C.W. Management of the refractory aplastic anemia patient: what are the options ? J. C. W. Marsh, A. G. Kulasekararaj – 2014. – Т. 122 – 3561–3567с.
10. Scheinberg P. Horse antithymocyte globulin as salvage therapy after rabbit antithymocyte globulin for severe aplastic anemia / P. Scheinberg, D. Townsley, B. Dumitriu, P. Scheinberg, B. Weinstein, O. Rios, C. O. Wu, N. S. Young // Am. J. Hematol. – 2014. – Т. 89 – № 5 – 467–469с.
11. Scheinberg P. How I treat acquired aplastic anemia. / P. Scheinberg, N. S. Young // Blood – 2012. – Т. 120 – № 6 – 1185–96с.
12. Young N.S. Epidemiology of Aplastic Anemia // Bone Marrow Fail. Syndr. – 1–46с.
13. Young N.S. The problem of clonality in aplastic anemia: Dr Dameshek’s riddle, restated // Blood. – 1992. – Т. 79. – № 6. – 1385–1392с.
14. Young N.S. Pathophysiologic mechanisms in acquired aplastic anemia. // Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. – 2006. – 72–77с.
15. Young N.S. The relationship of aplastic anemia and PNH. // Int. J. Hematol. – 2002. – Т. 76 Suppl 2. – 168–172с.
16. Zeng Y. The complex pathophysiology of acquired aplastic anaemia. / Y. Zeng, E. Katsanis // Clin. Exp. Immunol. – 2015. – Т. 180 – № 3 – 361–70с.
17. Виноградова М.А.Инфекционные осложнения у больных апластической анемией / Виноградова М.А. – Москва: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / ГУ «Гематологический научный центр РАМН», 2009.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Войцеховский В.В. врач , г Благовещенск

Вопилина Н.А. ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница им. В.Д.Бабенко», г.Тамбов

Гапонова Т.В. к.м.н., заместитель генерального директора ФГБУ Гематологический Научный центр Минздрава России, Москва

Голубева М.Е . «Городской гематологический центр» при МБУЗ «ГКП № 5», г.Пермь

Капорская Т.С. к.м.н., заведующая отделением гематологии ГБУЗ Иркутская ордена "Знак Почета" областная клиническая больница, Иркутск,

Клясова Г.А. д.м.н., профессор, заведующая научно-клинической лабораторией микробиологии ФГБУ Гематологический Научный центр Минздрава России, Москва,

Константинова Т.С. заведующая отделением гематологии ГБУЗ СО Областной гематологический центр Свердловской областной клинической больницы №1, Екатеринбург,

Кулагин А.Д. д.м.н., заместитель главного врача по клинике ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России г.Санкт-Петербург НИИ детской гематологии и трансплантологии им. Р.М.Горбачевой,

Лапин В.А. к.м.н., заведующий отделением гематологии ГБУЗ ЯО Областная клиническая больница, Ярославль

Михайлова Е.А. д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения ФГБУ Гематологический Научный центр Минздрава России, Москва,

Паровичникова Е.Н. д.м.н., заведующая научно-клиническим отделом химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга ФГБУ Гематологический Научный центр Минздрава России, Москва,

Плоских М.А. ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница», г.Пермь

Савченко В.Г. академик, д.м.н., профессор, Генеральный директор ФГБУ Гематологический Научный центр Минздрава России, Москва,

Самойлова О.С. к.м.н., заведующая отделение гематологии ГБУЗ Нижегородской области Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко, Нижний Новгород,

Скрипкина Н.С. врач-гематолог ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница» , г Благовещенск,

Тикунова Т.С. ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», г.Белгород

Троицкая В.В. к.м.н., заведующая научно-клиническим отделением химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения ФГБУ Гематологический Научный центр Минздрава России, Москва,

Устинова Е.Н. к.м.н., научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения ФГБУ Гематологический Научный центр Минздрава России, Москва,

Чагорова Т.В. ГБУЗ «Областной онкологический диспансер», г.Пенза

Специалисты гематологи;

Специалисты онкологи;

Специалисты терапевты;

Методология сбора доказательств

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных ЕМВАSЕ и МЕDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет.

Уровни доказательств	Описание
	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
	Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
	исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной
	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев
	Мнение экспертов

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов;

Методы, использованные для анализа доказательств:

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов.

На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Ргасtic Points - GРРs):

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Внешняя экспертная оценка;

Внутренняя экспертная оценка.

	Описание
	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
	группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
	группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была так же направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Материалы представлены из учебного пособия РУДН

Анемии. Клиника, диагностика и лечение / Стуклов Н.И., Альпидовский В.К., Огурцов П.П. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. – 264 с.

Копирование и тиражирование материалов без указания авторов запрещено и преследуется по закону.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – это приобретенная клоновая гемолитическая анемия, связанная с дефектом мембраны клеток крови, поэтому заболевание рассматривается в группе мембранопатий и является единственной приобретенной мембранопатией среди болезней этой группы. Мутация, приводящая к дефекту мембраны при ПНГ происходит на уровне полипотентной стволовой клетки, причем причина мутации остается неясной.

ПНГ встречается с частотой 1:500000 населения. Болеют люди всех возрастных групп, но чаще – в возрасте 30 – 40 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Этиология и патогенез

Точечная мутация гена PIGA на 22 хромосоме или Х-хромосоме полипотентной стволовой клетки (ПСК) приводит к нарушению образования на поверхности клеток крови фосфатидилинолиновой кислоты и белков CD 55 и CD 59, формирующих в нормальных клетках систему, блокирующую повреждающее действие на мембрану активизированного комплемента за счет образования каскада CD 5 b –9 – комплекса, протеолитически воздействующего на клеточную мембрану.

Таким образом, отсутствие на поверхности клеток крови факторов, препятствующих функции комплемента, и приводит к лизису дефектных эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов.

При ПНГ в крови больных существуют два клона: нормальный и патологический, и от соотношения этих клонов во многом зависит клиническая картина и тяжесть течения болезни.

Клиника

Протеолитическое действие активированного комплемента приводит к внутрисосудистому разрушению дефектных эритроцитов, что проявляется гемоглобинурией . Активация комплемента происходит ночью во время сна, вследствие сдвига рН в кислую сторону.

Клинически гемолиз во время сна проявляется выделением черной мочи во время утреннего диуреза, жалобами на недомогание, головокружение, появление желтизны склер. Кроме того, гемолиз могут провоцировать инфекционные заболевания и некоторые лекарственные средства.

Помимо анемических симптомов, связанных с гемолизом, важную роль в клинике ПНГ играют тромботические осложнения , обусловленные освобождением из разрушенных клеток тромбопластина и ряда активных ферментов.

Нередко, одной из первых жалоб больного являются боли в животе, симулирующие разнообразную острую абдоминальную патологию. Боли в животе связаны с тромбозами мелких мезентериальных артерий.

Тромбофлебит встречается у 12% больных ПНГ и может протекать по-разному. При одном из вариантов состояние больных вне кризов вполне удовлетворительное, содержание Hb – около 80 – 90 г/л. У других больных тяжелые гемолитические кризы следуют один за другим, приводя к выраженной анемии. Они часто сопровождаются тромботическими осложнениями.

Лабораторные данные

Во время гемолитического криза может наблюдаться резкое снижение уровня гемоглобина до 20 г/л и ниже, и параллельное снижение числа эритроцитов. В период ремиссии содержание Hb и эритроцитов повышается, однако, в редких случаях достигает нижней границы нормы.В отличие от большинства мембранопатий, дефект оболочки эритроцитов при ПНГ не сопровождается характерными изменениями формы патологических эритроцитов. Анемия в большинстве случаев носит нормоцитарный и нормохромный характер. Однако, при значительной потере железа с мочой (в результате гемоглобинурии и гемосидеринурии) развивается гипохромия эритроцитов. Содержание ретикулоцитов повышено, но в значительно меньшей степени, чем при врожденных мембранопатиях со сходной интенсивностью гемолиза. Аномальных гемоглобинов и снижения активности энзимов (кроме ацетилхолинэстеразы) в эритроцитах при ПНГ не обнаружено. Осмотическая резистентность эритроцитов не изменена. При инкубации эритроцитов больных ПНГ в стерильных условиях наблюдается больший, чем в норме аутогемолиз, который, однако, не уменьшается при добавлении глюкозы.

Число лейкоцитов в большинстве случаев снижено вследствие нейтропении. Иногда наблюдается левый сдвиг в лейкограмме.

Число тромбоцитов обычно также снижено. Функции тромбоцитов не нарушены.

При исследовании костного мозга обнаруживается эритроидная гиперплазия и признаки недостаточности костномозгового кроветворения в виде нарушения вызревания клеток красного ряда и гранулоцитарных элементов, а также уменьшение числа мегакариоцитов, нередко с нарушением отшнуровки кровяных пластинок. У некоторых больных ПНГ наряду с признаками дисгематопоэза обнаруживается костномозговая гипоплазия, свойственная апластической анемии.

В тех случаях, когда комплемент-чувствительные ПНГ-эритроциты и симптомы внутрисосудистого гемолиза обнаруживаются у больных с ранее установленной аплазией кроветворения, диагностируется ПНГ-синдром, развившийся на фоне апластической анемии.

Однако, следует помнить о редких случаях ПНГ, которые заканчиваются апластической анемией вследствие истощения костномозгового кроветворения тяжелыми гемолитическими кризами и другими неблагоприятными воздействиями (инфекции, некоторые лекарственные агенты и т.д.).

Важным лабораторным признаком ПНГ является гемоглобинурия. Содержание свободного гемоглобина в плазме вследствие внутрисосудистой деструкции эритроцитов при ПНГ, в зависимости от выраженности гемолиза, колеблется от 11 до 280 мг% (при норме до 4 мг%).

Содержание билирубина обычно нерезко повышено, в основном за счет неконъюгированной фракции. Уровень железа сыворотки при ПНГ зависит от фазы заболевания: при гемолитических кризах в связи с выходом железа гемоглобина в плазму наблюдается ферритинемия, а в период спокойного течения из-за потери железа с мочой – гипоферритинемия. Дефицит железа при ПНГ, в отличие от железодефицитных анемий, сопровождается одновременным понижением общей и латентной железосвязывающей способности, обусловленным, по-видимому, нарушением синтеза трансферрина в печени.

При исследовании мочи у большинства больных ПНГ обнаруживается гемоглобинурия. При ПНГ гемоглобин появляется в моче при его сравнительно невысокой концентрации в плазме, что связано с понижением содержания плазменного гаптоглобина. Во время экскреции гемоглобина почками часть его реабсорбируется и откладывается в эпителии канальцев виде гемосидерина, который затем выделяется с мочой. Интересно, что гемосидеринурию при ПНГ удается уловить чаще, чем гемоглобинурию, поскольку она развивается и вне гемолитического криза.

Диагностика заболевания связана с выявлением характерной клинической картины, лабораторными признаками внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия (красный цвет сыворотки крови после центрифугирования), снижение гаптоглобина к крови, незначительная непрямая биллирубинемия, увеличение ЛДГ, гемоглобинурия, гемосидеринурия). Диагноз ПНГ основывается на обнаружении свойственных этому заболеванию комплемент-чувствительных эритроцитов. Для этой цели используются кислотный тест Хема и более чувствительная сахарозная проба .

При постановке теста Хема исследуемые эритроциты инкубируются в подкисленной до рН 6,4 нормальной сыворотке. В этих условиях лизируются только комплемент-чувствительные эритроциты. Следует помнить, что при небольшом содержании ПНГ-эритроцитов в крови больного и при низкой активности комплемента в сыворотке тест Хема может дать отрицательные результаты.

Более чувствительной является сахарозная проба, при которой исследуемые эритроциты и небольшое количество нормальной сыворотки помещаются в изотонический раствор сахарозы. В условиях пониженного напряжения в сахарозной среде происходит более активная фиксация комплемента на поверхности эритроцитов и лизис комплемент-чувствительных ПНГ-эритроцитов.

Доказательством наличия ПНГ-клона является обнаружение на мембране клеток, признаков, характерных для повреждения гена PIG A. Современные методы проточной цитофлуорометрии позволяют определять наличие эритроцитов с полным или частичным дефицитом молекул CD59 на мембране, однако патологические эритроциты не всегда могут обнаруживаться, учитывая наличие выраженного их гемолиза. Наиболее достоверным является исследование гранулоцитов моноцитов, так как ядросодержащие клетки менее подвержены действию комплемента.

Лечение

Вследствие отсутствия четких представлений о патогенезе ПНГ лечение этого заболевания в настоящее время носит симптоматический характер.

В целях борьбы с анемией используются заместительные гемотрансфузии, частота которых зависит от выраженности гемолиза и компенсаторной активности костного мозга. Следует помнить, что переливание свежей цельной крови больным ПНГ часто сопровождается усилением гемолиза. Причина этой реакции неясна. Больные ПНГ лучше переносят переливания цельной крови или эритроцитарной массы длительных сроков хранения (более 7 – 8 дней) и трансфузии 3 – 5-кратно отмытых эритроцитов, освобожденных от лейкоцитов и тромбоцитов. Применение отмытых эритроцитов является лучшим трансфузиологическим методом в лечении ПНГ. При появлении реакции и на отмытые эритроциты из-за развития изосенсибилизации необходим индивидуальный подбор донора по непрямой реакции Кумбса (рис. 12).

Важное место в лечении ПНГ занимают препараты железа и андрогенные гормоны . Терапия препаратами железа рекомендуется больным с ПНГ при обнаружении гипохромии эритроцитов и снижения уровня железа сыворотки в период спокойного течения заболевания. Препараты железа нужно применять осторожно (небольшими дозами и только peros ), поскольку известна их способность провоцировать у некоторых больных ПНГ тяжелые гемолитические кризы.

Использование андрогенов при ПНГ основывается на стимулирующем влиянии этих гормонов на эритропоэз. Назначение Нерабола или его аналогов в дозе 30 – 40 мг/день способствует более быстрому восстановлению уровня гемоглобина после гемолитического эпизода и тем самым заметно снижает потребность в гемотрансфузиях. Особенно эффективным оказывается применение андрогенов при ПНГ с гипоплазией кроветворения.

Тактика лечения тромботических осложнений зависит от локализации тромбозов, их давности и состояния свертывающей системы. В случаях, когда это осложнение угрожает жизни больного, необходимо применение комплексной тромболитической и антикоагулянтной терапии (фибринолизин или урокиназа, никотиновая кислота, гепарин и антикоагулянты непрямого действия) по общетерапевтическим правилам и в достаточных дозировках.

Поскольку имеются сообщения об усилении гемолиза после введения гепарина, этот антикоагулянт должен применяться с большой осторожностью.

Спленэктомия при ПНГ не показана, так как послеоперационный период часто осложняется тромбозами мезентериальных сосудов. Риск операции допустим только при наличии выраженных симптомов гиперспленизма: глубокой лейкопении, осложненной частыми инфекциями и/или тромбоцитопении, сопровождающиеся тяжелым геморрагическом синдромом.

Разработан современный геннотехнологический препарат Экулизумаб(eculizumab) (Солирис, SOLIRIS®), который зарегистрирован FDA (Food and Drug administration)для лечения детей и взрослых, страдающих ПНГ. Экулизумаб является гликозилированным гуманизированным моноклональным антителом - каппа-иммуноглобулином (IgG2/4k), который связывается с белком С5 комплемента человека и подавляет активацию комплемент-опосредованного лизиса клеток. Антитело состоит из константных участков иммуноглобулина человека и комплементарно-детерминированных участков иммуноглобулина мыши, встроенных в вариабельные области легкой и тяжелой цепей человеческого антитела. В состав экулизумаба входят две тяжелые цепи, по 448 аминокислот в каждой, и две легкие цепи, по 214 аминокислот в каждой. Молекулярная масса составляет 147870 Да. Экулизумаб продуцируется в культуре клеток линии NS0 миеломы мыши и очищается с помощью аффинной и ионообменной хроматографии. В процессе производства субстанции включены также процессы специфической инактивации и удаления вирусов.

Экулизумаб подавляет терминальную активность комплемента человека, обладая высокой аффинностью к его С5-компоненту. Как следствие, полностью блокируется расщепление компонента С5 на С5а и С5b и образование терминального комплекса комплемента С5b–9. Таким образом, экулизумаб восстанавливает регуляцию активности комплемента в крови и предотвращает внутрисосудистый гемолиз у больных ПНГ. С другой стороны, дефицит терминального комплемента сопровождается повышенной частотой развития инфекций инкапсулированными микроорганизмами, главным образом, менингококковой инфекции. При этом экулизумаб поддерживает содержание ранних продуктов активации комплемента, необходимых для опсонизации микроорганизмов и выведения иммунных комплексов. Назначение больным препарата Солирис сопровождается быстрым и стабильным снижением терминальной активности комплемента. У большинства больных ПНГ концентрация экулизумаба в плазме крови порядка 35 мкг/мл достаточна для полного ингибирования внутрисосудистого гемолиза, индуцированного терминальной активацией комплемента.

Благодаря уникальным новым клиническим результатам и открывающимся терапевтическим возможностям для врачей по сохранению полноценной жизни и здоровья больных, Экулизумаб был зарегистрирован в ускоренном порядке, без проведения третей фазы клинических исследований – это позволит сохранить много жизней, как детей так и взрослых.

В связи с этим, вслед за регистрацией в США, Европейский Комитет по лекарственным средствам вынес положительное заключение об ускоренной регистрации Экулизумаба в Европе, которая также ожидается в ближайшее время.

Учитывая высокую стоимость экулизумаба, невозможность с его помощью воздействовать на причину заболевания и то, что применять его необходимо всю жизнь, к нему более всего применима стратегия резерва, предназначенного специально для больных с высоким количеством ПНГ-клеток или для больных с наклонностью к тромбообразованию, не зависящему от величины ПНГ-клона.

В настоящее время единственным способом радикального лечения ПНГ является аллогенная трансплантация костного мозга.

Течение и прогноз

Прогноз зависит от тяжести течения основного заболевания, хуже у больных, зависимых от гемотрансфузий, с тяжёлыми тробмозами. У 10% больных наблюдаются спонтанные ремиссии заболевания, у других трансформация в апластическую анемию, МДС, у 5% – в острый лейкоз. В среднем продолжительность жизни составляет 10 – 15 лет.

ПНГ – хроническое и в настоящее время еще полностью неизлечимое заболевание. Тяжесть ПНГ и прогноз во многом зависят от величины комплемент-чувствительной популяции эритроцитов, компенсаторной способности костного мозга и появления осложнений, особенно венозных тромбозов. Представление о тяжелом прогнозе при ПНГ за последнее время в связи с внедрением активной симптоматической терапии в значительной мере изменилось.

Увеличилось количество больных, длительно находящихся в состоянии клинико-гематологической компенсации и ведущих в это время нормальный образ жизни. Снизилась частота тяжелых, угрожающих жизни тромбозов. У некоторых больных со временем отмечается смягчение течения заболевания с уменьшением пропорции комплемент-чувствительных эритроцитов. В редких случаях описывается полное исчезновение патологических эритроцитов, что свидетельствует о принципиальной возможности излечения заболевания.

Апластическая анемия - редкое заболевание системы крови, характеризующееся панцитопенией в периферической крови и гипоклеточным (вплоть до полной аплазии) костным мозгом с замещением деятельной кроветворной ткани жировой тканью. Первое описание заболевания, сделанное П. Эрлихом, относится к 1888 г.

Заболевание встречается в большинстве регионов Европы и Америки с частотой 2-3 случая в год на 1 млн населения. Частота выявления апластической анемии в 2-3 раза выше в Восточной Азии. Отмечается два пика заболеваемости: в возрасте от 10 до 25 лет и у лиц старше 60 лет без существенных различий по полу. Редко встречающейся формой является врожденная апластическая анемия - анемия Фанкони, в большинстве случаев проявляющаяся как аутосомно-рецессивное заболевание.

Этиология и патогенез
Этиология заболевания в 70-80% случаев неизвестна (идиопатические формы), а в остальных случаях возникновение апластической анемии связывают с различными химическими, физическими факторами, инфекциями (постгепатитные апластической анемии, формы, ассоциированные с цитомегаловирусной, парвовирусной инфекцией и др.).

Наиболее частыми являются приобретенные формы апластической анемии, но до 15-20% случаев заболевания могут составлять конституциональные/врожденные варианты (анемия Фанкони, анемия, ассоциированная с дискератозом), сопровождающиеся различными цитогенетическими аномалиями. Выделяется также вариант апластической анемии, ассоциированный с пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

Основным патогенетическим механизмом развития аплазии кроветворения при апластической анемии является иммуноопосредованное повреждение кроветворной стволовой клетки. Одновременно не исключаются функциональный дефект стволовых кроветворных клеток и патология кроветворного микроокружения.

Свидетельством активных иммунных процессов в костном мозге больных апластической анемией является повышение содержания зрелых и активированных Т-лимфоцитов, клеток с фенотипом супрессоров-киллеров, инверсия хелперно-супрессорного соотношения, закономерно выявляемые у данной группы больных.

Характерно увеличение уровня цитокинов, негативно влияющих на процессы кроветворения, таких как ИФНу, ИЛ-2, фактор некроза опухоли (TNFα). При этом, по-видимому, существенную роль в развитии заболевания играет и усиленный неконтролируемый триггерный механизм Fas-зависимого апоптоза гемопоэтических клеток. Для больных апластической анемией обычно не характерен дефицит факторов, регулирующих кроветворение.Имеются определенные патогенетические связи между апластической анемией, пароксимазальной ночной гемоглобинурией и миелодиспластическим синдромом, характер которых до настоящего времени не вполне ясен. Апластическая анемия может со временем трансформироваться в пароксимазальной ночной гемоглобинурии и миелодиспластический синдром. ПНГ-клон небольшого размера без признаков гемолиза выявляется, по данным исследований последних лет, у 50-70% больных апластической анемией. Клоны с цитогенетическими аномалиями при отсутствии данных, свидетельствующих в пользу миелодисплатсического синдрома, могут определяться у некоторых больных апластической анемией.

Клиническая картина
По тяжести течения, высокой ранней смертности среди больных тяжелой формой апластической анемии и сложности лечения данная категория сравнима с группой больных острым лейкозом. Летальность без лечения в первые 6 мес при тяжелых формах апластической анемии доходит до 50% и более. Причинами гибели больных являются прогрессирование заболевания и развитие геморрагических и тяжелых инфекционных осложнений.

Клинические проявления заболевания обусловлены преимущественно наличием анемического и геморрагического синдрома. Для больных апластической анемией характерна в той или иной степени выраженности бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Как правило, на коже и слизистых оболочках имеются кровоизлияния различных размеров - от мелкоточечных до сливных. Нередко имеют место кровоизлияния в глазное дно, сетчатку глаза, что сопровождается снижением остроты зрения. Геморрагии на слизистых оболочках ротовой полости могут сопровождаться явлениями стоматита, некротизированием мягких тканей. При тяжелых формах болезни с выраженными геморрагическими проявлениями возможны кровоизлияния в стенку кишечника. В последнем случае будет иметь место соответствующая клиническая картина: болевой синдром, вздутие живота и болезненность при пальпации, нарушения перистальтики. В то же время у части больных (в среднем до 20%) при первичном обследовании видимых геморрагических проявлений не отмечается.Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, расширением границ сердца, приглушенностью сердечных тонов, систолическим шумом над поверхностью сердца.

Лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия для апластической анемии не характерны. При глубокой гранулоцитопении имеется повышенная наклонность к развитию инфекционных и воспалительно-некротических осложнений.

Острое начало при апластической анемии наблюдается у 12-15% больных и сопровождается лихорадкой, некротической ангиной, выраженными носовыми, десневыми, маточными кровотечениями, появлением множественных геморрагий на коже и слизистых. Более чем у 80% больных заболевание развивается постепенно с нарастающими проявлениями анемического и геморрагического синдрома.

При анемии Фанкони, выявляемой обычно в молодом возрасте, могут определяться скелетные аномалии, пигментация кожи - пятна цвета «кофе с молоком».

Лабораторное исследование
Общий анализ крови, как правило, показывает панцитопению при относительной сохранности лимфоцитов. Анемия обычно нормохромная и характеризуется ретикулоцитопенией. Может отмечаться макроцитоз. Тромбоциты значительно снижены по количеству и обычно малого размера.

Для картины костного мозга больных апластической анемией характерно сниженное количество гемопоэтических клеток и расширенные жировые пространства. Эритропоэз сужен или отсутствует, часто отмечается дизэритропоэз, не сопровождающийся диспластическими изменениями в других рядах кроветворения, как при миелодиспластическом синдроме. Число мегакариоцитов и гранулоцитарных клеток значительно уменьшено. Поскольку поражение костного мозга бывает неравномерным, может наблюдаться очаговая гиперплазия эритроидного и гранулоцитарного ростков, а при аспирации их «горячего кармана» с очагом сохранного гемопоэза показатели миелограммы, особенно на ранних стадиях заболевания, могут быть близки к норме. Для оценки общей клеточности и оценки морфологии остаточных гемопоэтических клеток решающее значение имеет изучение качественного препарата трепанобиоптата костного мозга.

Дифференциальная диагностика
Диагноз апластической анемии ставится на основании определения панцитопении в периферической крови и сниженной клеточности костного мозга по данным трепанобиопсии. Характерно замещение деятельной кроветворной ткани жировой тканью, при отсутствии инфильтрации атипичными клетками и признаков фиброза. Тщательное изучение мазков крови и препаратов костного мозга позволяет исключить наличие диспластических нейтрофилов и аномальных тромбоцитов, опухолевых клеток.

Международными исследовательскими группами при постановке диагноза апластической анемии рекомендовано учитывать наличие по крайней мере двух из следующих показателей крови в сочетании с характерными изменениями картины костного мозга: уровень гемоглобина
В план обследования больных с подозрением на апластическую анемию входит полный клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов и ретикулоцитов, подсчет миелограммы и гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга. С целью выявления вариантов заболевания, ассоциированных с наличием ПНГ-клона, всем пациентам с апластической анемией показано тестирование клеток крови на пароксимазальную ночную гумоглобинурию методом высокочувствительной проточной цитометрии. Потенциальным реципиентам костного мозга проводится HLA-типирование клеток крови.

Для диагностики редких врожденных форм заболевания важен тщательный сбор анамнеза и осмотр пациента. С целью исключения анемии Фанкони показан хромосомный анализ лимфоцитов крови - тест на индуцированные хромосомные поломки с диэпоксибутаном или митомицином.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо исключить цитопении вторичного генеза. Для этого, кроме подробного сбора анамнеза и осмотра, могут потребоваться такие исследования, как определение уровня витамина В12 и фолатов в крови, исследования на вирусы, иммунофенотипирование клеток костного мозга, УЗИ и эхокардиография, тесты для исключения ревматоидных заболеваний и другие тесты по показаниям.

Дифференциальная диагностика проводится также с приобретенной парциальной красноклеточной аплазией и врожденной формой - анемией Даймонда-Блекфена, при которых выявляется аплазия эритроидного ростка костного мозга при сохранности грануло- и тромбоцитопоэза.

Классификация
Для определения тактики терапии необходимо определить степень тяжести апластической анемии. В соответствии с международной классификацией принято выделять тяжелую и нетяжелую формы апластической анемии. Основной целью такой классификации было выделение группы больных, которым в первую очередь показана трансплантация костного мозга из-за риска ранней смерти.

Лечение
Стратегия лечения апластической анемии должна быть направлена на восстановление дефицита стволовых гемопоэтических клеток и на супрессию деструктивных иммунологических процессов.

Полное восстановление костномозгового кроветворения у больных апластической анемией может быть достигнуто только при проведении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, которая является методом выбора у молодых больных с тяжелой и сверхтяжелой формой заболевания. Однако основным способом терапии для большей части пациентов является иммуносупрессивная терапия как более доступный, с меньшим количеством противопоказаний и сравнимый с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток по эффективности метод.

Первые попытки лечения апластической анемии пересадками костного мозга были предприняты еще в 1930-х годах, однако сложность и несовершенство технологии подбора доноров и методики проведения трансплантаций на тот период ограничивали возможности использования трансплантации. По мере совершенствования технологии подбора доноров и методики проведения трансплантация костного мозга вошла в стандарты терапии больных тяжелой апластической анемией как метод выбора у впервые выявленных пациентов с тяжелой апластической анемией при наличии HLA-идентичного родственного донора и как метод терапии пациентов с тяжелым течением заболевания, не ответивших на лечение иммуноглобулином антитимоцитарным и циклоспорином. Повышение эффективности аллогенной трансплантацией костного мозга было достигнуто в результате уменьшения частоты инфекционных осложнений, совершенствования режимов предтрансплантационной подготовки, снижения частоты возникновения реакций отторжения и реакции «трансплантат против хозяина».

По данным Европейской рабочей группыпо изучению трансплантации костного мозга и апластической анемии, выживаемость больных тяжелой апластической анемией после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, составлявшая в 1970-1979 гг. 43%, в 1991-1996 гг. повысилась до 69%, а к 1997-2002 гг. - до 72%. Долговременная выживаемость больных с апластической анемией после трансплантации в настоящее время может достигать 80-96%. Предпочтительным источником гемопоэтических стволовых клеток для пациентов с апластической анемией является костный мозг.

Пациентам с нетяжелой апластической анемией и с тяжелой апластической анемией в возрасте старше 40 лет и/или не имеющих HLA-совместимого донора-сиблинга рекомендуется проведение курсовой иммуносупресивной терапии. Применение средств иммуносупресивной терапии основано на представлениях о патогенезе апластической анемии как о патологическом процессе, обусловленном нарушением иммунной регуляции кроветворения. Стандартным режимом иммуносупресивной терапии, дающим наилучшие результаты для больных как тяжелой апластической анемией, так и нетяжелой апластической анемией, является комбинация иммуноглобулином антитимоцитарным и циклоспорина А. Преимущества сочетанной терапии подтверждены многими исследовательскими группами. Так, 11-летние результаты иммуносупресивной терапии, по данным немецкой группы ученых, показали увеличение частоты ремиссий при добавлении к терапии иммуноглобулина антитимоцитарного и циклоспорина с 41 до 70% в общей группе больных и с 31 до 65% при тяжелой апластической анемии. При этом медиана срока достижения ремиссии снизилась с 82 до 60 дней, а безрецидивная заболеваемость увеличилась на 18%.

Иммуноглобулин антитимоцитарный - препарат, получаемый путем иммунизации животных лимфоцитами человека (тимоцитами плода). Препараты данного ряда обладают избирательным лимфоцитотоксическим действием в отношении активированных Т-супрессоров, ингибируют продукцию Т-клетками супрессивных цитокинов, действуют на апоптоз за счет снижения экспрессии Fas-антигена на СD+-клетках костного мозга больных.

Циклоспорин А - метаболит грибка Tolipocladium inflatum, циклический полипептид, который избирательно и обратимо изменяет функцию лимфоцитов, подавляя продукцию и фиксацию лимфокинов на специфических рецепторах; ингибирует G0 и G1 фазы клеточного цикла имму-нокомпетентных клеток, снижает активность генов, отвечающих за синтез ИЛ-2 и ряда других цитокинов. Достоинством ЦсА является его специфическое обратимое действие при отсутствии подавляющего влияния на гемопоэз, а также относительная сохранность противоинфекционного иммунитета.

Курсы терапии иммуноглобулином антитимоцитарным, длительностью 4-5 дней, проводятся в стационаре. Рекомендуемые дозы препарата для лошадиного иммуноглобулина антитимоцитарного составляют 20-40 мг/кг массы тела. Для улучшения результатов и профилактики аллергических реакций, сывороточной болезни обычно одновременно назначаются глюкокортикоиды в виде короткого курса [метилпреднизолон в дозе 1-3 мг/кг)]. По окончании введений иммуноглобулина антитимо-цитарного на длительный (от 6 мес) срок назначаются пероральные препараты ЦсА в дозах 5-7 мг/кг и выше при отсутствии значимой токсичности. При использовании такого режима доля ответов составляет 60-80% при 5-летней выживаемости больных тяжелой апластической анемией 75-85%.

Первые стойкие положительные результаты при проведении иммуносупресивной терапии отмечаются обычно через 2-3 мес, в связи с чем результаты терапии целесообразно определять через 3-6 мес от начала лечения. Критериями эффективности терапии служат полная и частичная ремиссия. Полная клинико-гематологическая ремиссия предполагает отсутствие клинической симптоматики заболевания, полное купирование геморрагического синдрома, содержание гемоглобина более 110 г/л; содержание гранулоцитов более 1,0х109/л, тромбоцитов более 100х109/л (в других вариантах - более 125-150х109/л). Частичная клинико-гематологическая ремиссия характеризуется отсутствием клинических симптомов заболевания и проявлений геморрагического синдрома, содержанием гемоглобина более 80 г/л с независимостью от гемокомпонентной терапии, содержанием гранулоцитов более 0,5х109/л, тромбоцитов более 20,0х109/л.

Положительным результатом может быть и клинико-гематологическое улучшение, при котором отсутствуют выраженные геморрагические проявления, снижается потребность в гемокомпонентной терапии и отмечается улучшение гематологических показателей с содержанием гранулоцитов более 0,5х109/л, тромбоцитов более 20,0х109/л.

Для оценки эффективности лечения больных апластической анемией в зависимости от тяжести течения заболевания Европейской группой экспертов предлагаются следующие критерии. Согласно современным рекомендациям, прием ЦсА должен продолжаться после получения максимального гематологического ответа [стойкой частичной ремиссии с улучшением показателей по всем росткам кроветворения, полной ремиссии] от 6 до 12 мес с последующей постепенной отменой, что позволяет свести к минимуму число рецидивов.

Имеется положительный опыт использования высоких доз циклофосфамида в 1-й линии терапии. Первые публикации, относящиеся к 1996 г., показали хороший эффект иммуносупресивной терапии данными препаратами у больных апластической анемией, но при наличии серьезных осложнений в ходе терапии, включая фатальные инфекции. Однако по мере совершенствования сопроводительной терапии более поздние публикации показывают хорошие результаты лечения с достижением более полных и стойких ремиссий у больных тяжелой апластической анемией, хотя эти результаты не подтверждены рандомизированными контролируемыми исследованиями.

При неэффективном первом курсе комбинированной терапии иммуноглобулином антитимоцитарным/ЦсА для больных тяжелой апластической анемией рассматривается возможность проведения трансплантации костного мозга от совместимого неродственного донора. При этом вероятность благоприятных результатов выше при выполнении трансплантации в более ранние сроки.

К недостаткам иммуносупресивной терапии как метода лечения больных апластической анемией можно отнести:
сохранение остаточных дефектов кроветворения (в виде сохранения очагов гипоплазии костного мозга, функциональной неполноценности миелокариоцитов);
высокий риск развития рецидивов (до 20-30% больных и выше);
поздние клональные осложнения (до 20-60% при длительном наблюдении), в том числе миелодиспластичесский синдром, острые лейкозы, пароксимазальная ночная гемоглобинурия.

Частота рецидивов у больных апластической анемией после 1-й линии иммуносупресивной терапии относительно высока, однако в большинстве случаев такие рецидивы успешно лечатся повторными курсами иммуносупресивной терапии и существенно не ухудшают общий прогноз. Так, исследования последних лет показали, что при рецидиве после первого успешного курса терапии, включавшего иммуноглобулин антитимоцитарный, повторные курсы приводят к ремиссиям у 11-65% больных.

Во 2-й и последующих линиях терапии возможно использование таких препаратов, как алемтузумаб, препараты микофеноловой кислоты при непереносимости ЦсА. Имеются данные о положительном опыте использования препарата даклизумаб (рекомбинантные моноклональные антитела против рецептора ИЛ-2) и ряда других имму-носупрессивных препаратов, однако достаточно убедительных данных по их использованию в больших группах больных апластической анемией пока не имеется.

Применяемая ранее в лечении больных апластической анемией спленэктомия в настоящее время используется редко, хотя некоторые авторы считают ее применение оправданным во 2-3-й линии терапии, особенно при наличии аутоиммунного компонента.

Показано, что в улучшении результатов терапии апластической анемии большое значение имеют раннее начало курсового лечения и адекватная сопроводительная терапия. Последняя включает в себя заместительную гемокомпонентную терапию для поддержания уровня эритроцитов и тромбоцитов на безопасном уровне.

Показаниями к назначению тромбоконцентрата является геморрагический синдром при уровне тромбоцитов
В последние годы предпринимаются попытки использования агонистов тромбопоэтиновых рецепторов (элтромбопаг) для контроля над геморрагическим синдромом, показавших неплохие результаты. Причем имеются данные, свидетельствующие о способности агонистов рецепторов тромбопоэтина приводить не только к повышению числа тромбоцитов и купированию геморрагических проявлений, но и улучшению по другим клеточным линиям.

Поскольку трансфузионная зависимость нередко приводит к посттрансфузионной перегрузке железом у больных апластической анемией, пациентам с частыми трансфузиями эритроцитов и уровнем сывороточного ферритина свыше 1000 мг/л показана терапия хелаторами железа.

При возникновении у пациентов с апластической анемией инфекционных осложнений терапия проводится по правилам, общим для больных, получающих иммуносупрессивную терапию, с назначением антибактериальных препаратов широкого спектра действия, антифунгальных препаратов по показаниям.

Применение у больных апластической анемией стимуляторов кроветворения - гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и эритропоэтина - большинство исследователей целесообразным не считает из-за невысокой их эффективности в данной группе больных и повышенного риска развития клональных осложнений. Данные многолетних наблюдений и метаанализа, регулярно представлявшиеся в период 2000-х годов на научных конгрессах и гематологических конференциях Американского общества гематологов, Европейской гематологической ассоциации, Европейской группы по трансплантации костного мозга и других, показали, что использование эритропоэтина и Г-КСФ достоверно не влияет на снижение смертности или увеличение полных и общих ответов на терапию. Тем не менее короткие курсы Г-КСФ могут быть рекомендованы при тяжелых системных инфекциях у пациентов с глубокой гранулоцитопенией.Прогноз заболевания зависит преимущественно от степени тяжести аплазии и раннего начала активной терапии. Без лечения при тяжелых формах погибает до 50% больных в первые месяцы, а при современной терапии долговременная выживаемость составляет 70-80%.

Что касается иммуносупресивной терапии, то лучше результаты лечения у больных с ранним гранулоцитарным и ретикулоцитарным ответом. Имеющиеся данные свидетельствуют также о лучшем ответе на иммуносупресивную терапию у больных апластической анемией, ассоциированной с наличием ПНГ-клона. Среди факторов, влияющих на прогноз заболевания, - эффективность иммуносупрессивной терапии и вероятность клональной эволюции, в последнее время обращается внимание на укорочение длины теломер в клетках крови.