При длительном течении эпилепсии у больных часто появляются определенные, ранее им не свойственные черты, возникает так называемый эпилептический характер. Своеобразно меняется и мышление больного, которое при неблагоприятном течении заболевания может доходить до типичного эпилептического слабоумия.
При этом сужается круг интересов больных, они становятся более эгоистичными, у них «теряется богатство красок и чувства высыхают» (В. Гризингер). В центр внимания больного все более отчетливо ставится собственное здоровье, собственные мелочные интересы. Внутренняя холодность к окружающим довольно часто маскируется показной нежностью и любезностью. Больные становятся придирчивыми, мелочными, педантичными, любят поучать, объявляют себя поборниками справедливости, обычно понимая справедливость очень односторонне. В характере таких лиц появляется своеобразная полюсность, что проявляется легким переходом от одной крайности к другой. Они то очень приветливы, добродушны, откровенны, порой даже слащавы и навязчивольстивы, то, наоборот, необыкновенно злобны и агрессивны. Одну из самых ярких черт эпилептического характера составляет склонность к внезапно наступающим бурным приступам гневливости. У больных эпилепсией аффекты ярости часто возникают без всяких поводов.
Кроме того, типично меняется и мышление больных эпилепсией, зачастую становясь вязким, с наклонностью к детализации. При длительном и неблагоприятном течении эпилепсии особенности мышления становятся все более отчетливыми, что проявляется в нарастании признаков своеобразного эпилептического слабоумия. Больной теряет способность отделять главное, существенное от второстепенного, от прочих мелких деталей. Ему все кажется важным и нужным, он вязнет в мелочах, с большим трудом переключается с одной темы на другую. Мышление больного становится все более конкретноописательным, снижается память, истощается словарный запас, появляется так называемая олигофазия. Больной, как правило, оперирует очень небольшим количеством слов, стандартными выражениями. У некоторых эпилептиков появляется склонность к уменьшительным словам – «глазоньки», «рученьки», «докторочек, миленький, посмотри, как я свою кроваточку убрала». Непродуктивное мышление больных эпилепсией в ряде случаев называют лабиринтным.
Пример. Больная эпилепсией, желая сообщить врачу об очередном припадке, описывает свое состояние следующим образом: «Так вот, когда я встала, то пошла умываться, полотенца еще не было, его, наверное, Нинка, гадюка, взяла, я ей это припомню. Пока я полотенце искала, уж на завтрак надо было идти, а я еще зубы не чистила, мне няня говорит, чтоб я шла скорее, а я ей про полотенце, тут как раз и упала, а что потом было, не помню».
Вся вышеуказанная симптоматика не обязательно должна быть представлена у каждого больного эпилепсией полностью. Более характерным является наличие у человека лишь какихто определенных симптомов, закономерно проявляющихся в одном и том же виде.
Наиболее частым симптомом заболевания является судорожный припадок, хотя бывают случаи эпилепсии и без больших судорожных припадков. В таких случаях говорят о так называемой замаскированной, или скрытой, эпилепсии (epilepsia larvata). Эпилептические припадки не всегда бывают типичными. Встречаются и разного рода атипичные припадки, а также рудиментарные и абортивные. В последнем случае начавшийся припадок может остановиться на любой стадии (например, все может ограничиться одной только аурой). Бывают ситуации, когда эпилептические припадки возникают рефлекторно по типу центростремительной импульсации. Так называемая фотогенная эпилепсия характеризуется тем, что большие и малые припадки возникают только при действии прерывистого света (светового мелькания), например при ходьбе вдоль нечастого забора, освещенного солнцем, при прерывистом свете рампы, при просмотре передач по неисправному телевизору.
Эпилепсия с поздним началом (epilepsia tarda) возникает в возрасте старше 30 лет. Ее особенностью является более быстрое установление определенного ритма припадков, относительная редкость перехода припадков в другие формы, т. е. характерна большая мономорфность эпилептических припадков по сравнению с эпилепсией с ранним началом.
Что собой представляет эпилепсия, до сих пор не ясно, хотя она известна не одно тысячелетие. Еще Гиппократ занимался изучением этой болезни. Но и по сей день здесь больше вопросов, чем ответов.
Православный психолог Татьяна Шишова беседует об эпилепсии с известным врачом-психиатром, доктором медицинских наук, профессором Галиной Вячеславовной КОЗЛОВСКОЙ.
Т.Ш.: – Древние греки называли ее геркулесовой болезнью, веря, что это знак вмешательства свыше. В России прижилось более приземленное и точное название: «падучая». Это грозное, тяжелое заболевание, которому подвержены люди всех возрастов. Причем дети страдают им чаще, чем люди другого возраста. И последствия эпилепсии у детей бывают особенно опасными.
Г.К.: – Основное проявление эпилепсии – припадок. Эпилептические припадки очень разнообразны, однако имеют основные объединяющие их свойства. Это внезапность, кратковременность и наступающее после припадка расстройство памяти, когда больной не помнит, что с ним происходило до этого. Классический припадок выглядит следующим образом. Неожиданно возникает утрата сознания, когда человек не может удержать тело в равновесии и падает. Причем падает внезапно, не успев сгруппироваться, падает навзничь, или, наоборот, ничком, или на бок. Возникает двигательная буря… Это такой разряд, когда человек замирает в какой-то очень напряженной тонической позе, стискивает зубы. У него напрягаются руки и ноги, запрокидывается голова. Это длится несколько секунд, после чего наступает другая фаза припадка: все тело сотрясается судорогами. Происходит энергичное сгибание и разгибание мышц рук и ног, сокращение мышц шеи и лица, в результате чего человек прокусывает себе язык, закусывает щеку, очень бурно и тяжело дышит, потому что сокращаются мышцы грудной клетки. Все это длится около двух минут, а потом человек приходит в себя, но пребывает в состоянии некоей оглушенности. У многих людей, страдающих эпилепсией, классический припадок наблюдается редко, вплоть до одного-двух раз в год, а то и реже. У других больных, наоборот, припадки случаются очень часто.
Т.Ш.: – Есть еще какие-нибудь формы проявления эпилепсии, помимо припадков?
Г.К.: – Конечно, есть, и они очень разнообразны. Это и расстройство настроения, и лунатизм, и амбулаторный автоматизм.
Т.Ш.: – Давайте поговорим о каждом таком проявлении подробнее.
Г.К.: – Расстройство настроения встречается у детей, пожалуй, даже чаще, чем у взрослых. Внезапно, без каких бы то ни было причин, накатывает так называемая тоска со злобой, повышенной раздражительностью, придирчивостью ко всем и вся, состояние недовольства. Человеку бывает так нестерпимо тяжело, что взрослые ищут отдушину в употреблении алкоголя или наркотиков. А у детей разрядка от этого состояния чаще всего проявляется в агрессии, протестном поведении, истериках. Приступ дисфории проходит так же внезапно, как и появляется. Он может длиться в течение нескольких часов, дней, а иногда и неделями. В таких приступах нет классического признака эпилепсии – утраты памяти на происходящее. Хотя на некоторые поступки, особенно в состоянии аффекта, память утрачивается или уменьшается в деталях. Больной не помнит подробностей своих злобных выплесков.
Т.Ш.: – Лунатизму тоже подвержены люди разных возрастов?
Г.К.: – Да. Это наиболее известная по литературе форма проявления эпилепсии, когда человек во время сна встает, начинает бродить, совершает какие-либо действия, может вый-ти на улицу и куда-то пойти. Внешне он отличается от других только повышенной бледностью лица. Если задать ему вопрос, он, как правило, не реагирует на обращенную к нему речь. Человека в состоянии лунатизма ни в коем случае нельзя окликать, будить: внезапно проснувшись, он утрачивает сбалансированность движений. Этим также можно спровоцировать яростную вспышку агрессии.
Т.Ш.: – Подобные проявления характерны только для эпилепсии?
Г.К.: – Есть мнение, что это бывает и при неврозах. Но при неврозах дело обычно ограничивается сноговорением или легким сомнамбулизмом, когда человек передвигается около своей кровати.
Т.Ш.: – А летаргический сон – проявление эпилепсии?
Г.К.: – Да, но летаргический сон и сомнамбулизм встречаются у взрослых, а у детей часто бывают малые эпилептические припадки, когда внезапно останавливается взор, ребенок вдруг бледнеет, перебирает что-то руками, совершает какие-то привычные действия. Все это длится в течение нескольких секунд, а затем прекращается, и ребенок не помнит, что с ним происходило. При таких припадках нет ни двигательной бури, ни судорог. Возникает лишь легкое отключение сознания.
Т.Ш.: – Вы упомянули про амбулаторный автоматизм. Что он собой представляет?
Г.К.: – Амбулаторный – от латинского слова ambulo - «прогуливаться». Человек может долго непроизвольно блуждать, уехать куда-либо, даже, например, в другой город. Такое состояние очень опасно. Оно может быть длительным, продолжаться несколько дней. Больной кратко, односложно отвечает на вопросы, но при этом его сознание отключено. Организм действует на автоматизме. Выйдя из него, человек не помнит, что с ним происходило.
Есть и другие проявления эпилепсии, о которых тоже желательно сказать. Обычно припадки начинаются внезапно. Однако у части больных сначала возникает так называемая аура, предвестник. По сути, это уже начало припадка, но человек еще может себя контролировать и, к примеру, падает не в костер или в речку, а успевает за что-то зацепиться, избегая серьезной травмы или даже смертельного исхода.
Т.Ш.: – Да, действительно, очень разнообразные проявления…
Г.К.: – Однако при этом болезнь отличается удивительным постоянством. Если, допустим, у больного малые припадки, то большие ему уже не грозят. Из раза в раз повторяются одни и те же движения: кто-то поправляет волосы, кто-то причмокивает, жует, скрипит зубами… И аура протекает у каждого человека неизменно. Она может быть зрительной, когда человек видит перед собой, скажем, какие-то шары, или слуховой, обонятельной, осязательной. В последнем случае больной ощущает покалывания, скручивания. Как правило, при эпилепсии все эти ощущения носят неприятный характер. Запахи отвратительные, зрительные видения страшные, звуки громкие, раздражающие, покалывания в теле тоже очень неприятны.
Т.Ш.: – Каковы последствия эпилепсии?
Г.К.: – Опять-таки очень разные. Сама по себе болезнь, как правило, приводит к изменению личности. Эпилептоидный характер – это сочетание несочетаемого: слащавость и жестокость, педантизм и неряшливость, ханжество и распущенность, придирчивость к окружающим и вседозволенность для себя. Человек с таким характером в быту очень тяжел, неласков, жаден, придирчив, вечно недоволен, постоянно всех по-учает, требует соблюдения раз и навсегда заведенного порядка. В этих требованиях он может доходить до фанатизма и проявлять невероятную жестокость к окружающим, если они его требования не выполняют. В добавление к этому, если припадки длятся долго и не лечатся, у больного возникает специфическое эпилептическое слабоумие: слабеют память и мыслительная комбинаторика, утрачивается ясность ума. А черты характера, наоборот, за-остряются. Самооценка становится очень завышенной, а мелочность, требовательность и жадность доходят до абсурда.
А бывает и прямая противоположность. Некоторые больные необычайно благостны, самоотверженны, бескорыстны, жалостливы, трепетны. Как правило, это больные, у которых редко бывают припадки. Хотя и им свойственны упрямство, приверженность определенным установкам, которые они никогда, ни при каких обстоятельствах, даже порой под угрозой смерти менять не будут. Установки эти обычно гуманистичны, доброжелательны к другим людям.
Т.Ш.: – Характер князя Мышкина?
Г.К.: – Да, князь Мышкин Достоевского – именно такой образ. Это, конечно, редкое явление при эпилепсии, но оно встречается. И отдельно хочется сказать о редких – один-два раза в год – припадках эпилепсии, присущих великим людям. Такими припадками страдали, например, Александр Македонский, Микеланджело, Петр Первый, Иван Грозный и ряд других людей, которые создали целую эпоху в развитии человечества. В этих приступах проявляется напряжение всей их личности и нервной системы.
Т.Ш.: – Почему заболевают эпилепсией?
Г.К.: – Есть мнение о том, что причиной эпилепсии является ауто-интоксикация, накопление в организме ядовитых веществ, избыточного количества аминокислот, которые в норме должны расщепляться, – мочевины, азотистых соединений. С помощью припадка как бы происходит детоксикация организма.
Т.Ш.: – Почему возникает интоксикация?
Г.К.: – Это до конца неясно, но чаще всего эпилепсию связывают с родовыми травмами у детей, с асфиксией в родах, с поражениями центральной нервной системы ребенка во время беременности матери или в первые месяцы жизни ребенка. Но с другой стороны, если бы дело обстояло именно так, то случаев эпилепсии было бы много. А она, в отличие от, скажем, пограничных состояний, встречается достаточно редко. Так что существуют, по-видимому, еще какие-то факторы, влияющие на возникновение этой болезни.
Т.Ш.: – Эпилепсия может начаться в младенческом возрасте?
Г.К.: – Да. И тут тоже есть свои особенности. Иногда она легко лечится, но если лечение не дает положительных результатов, рано начавшаяся эпилепсия быстро приводит к слабоумию.
Т.Ш.: – Как проявляется эпилепсия у младенцев?
Г.К.: – У них бывают малые эпилептические припадки в виде покачивания головой, причмокивания, так называемые салаамовы припадки, когда ребенок кланяется и разводит ручки, совершает «кивки» и «клевки» (подергивания головой). Эти малые приступы особенно злокачественны, они быстро приводят к умственной отсталости.
Т.Ш.: – В каком возрасте это бывает?
Г.К.: – Около года. Именно эти приступы с большим трудом подвергаются ликвидации. Сейчас лечением эпилепсии активно занимаются неврологи. Но в тех случаях, когда наступает эпилептическое слабоумие, они опускают руки, и этот контингент поступает под наблюдение психиатров.
Т.Ш.: – Эпилепсия может развиться от удара головой, повлекшего за собой сотрясение мозга?
Г.К.: – Да. Бывает так называемая симптоматическая эпилепсия, возникающая после тяжелой травмы головы, при ранениях в голову, тяжелых инфекциях, энцефалите. Но она не приводит к эпилептическому изменению личности. Если какие-то изменения и происходят, то они незначительны.
Т.Ш.: – А на фоне сильного стресса эпилепсия может возникнуть?
Г.К.: – Нет. На фоне тяжелого стресса возникает истерический припадок, который похож на эпилептический, но это явление совсем другого генеза и другого вида.
Т.Ш.: – А у человека, который в детстве не был болен эпилепсией, она может развиться в более позднем возрасте?
Г.К.: – К сожалению, да. К этому может привести, например, изменившийся обмен веществ или травма головы, особенно если на генетическом уровне у человека была готовность к эпилепсии.
Т.Ш.: – А бывает так, что у человека в детстве были эпилептические припадки, а затем они прошли?
Г.К.: – Конечно! Это очень часто наблюдается. Если детскую эпилепсию грамотно лечить, она проходит. Особенно если эпилепсия не врожденная, а возникшая за счет каких-либо повреждений головного мозга.
Т.Ш.: – Когда родители должны насторожиться? На что следует обращать внимание?
Г.К.: – Если возник хотя бы один приступ, нужно обязательно показать ребенка врачу. Лучше всего специалисту-эпилептологу. И ни в коем случае не следует смущаться назначением лекарств. В таких случаях, как правило, назначаются большие дозы, чтобы снять эпилептические приступы и предотвратить развитие слабоумия, поскольку в детском возрасте эпилепсия чаще сопровождается слабоумием. Избегать лекарственного лечения, пользоваться какими-то подсобными средствами очень опасно. Можно упустить время и непоправимо навредить ребенку.
Т.Ш.: – Под приступом имеются в виду не только выраженные припадки, но и проявления сомнамбулизма?
Г.К.: – Да, а также сноговорение. Ночной энурез тоже порой может быть проявлением припадка. А поскольку приступы у детей нередко происходят во сне и бывают неразвернутыми, родители могут их не заметить. По-этому проявления ночного энуреза требуют исследования на предмет эпилепсии. Сейчас существуют прекрасные способы, позволяющие определить наличие в мозгу эпилептических разрядов.
Т.Ш.: – Имеется в виду энцефалограмма?
Г.К.: – Да, она является хорошим диагностическим индикатором.
Т.Ш. – Вы сказали, что эпилепсию лечат большими дозами лекарств. А некоторые родители боятся, что ребенку такие дозы повредят.
Г.К.: – Тем не менее эпилепсию лечат именно таким способом, причем годами. И лечение ни в коем случае не следует прерывать. Грамотное лечение, длящееся два-три года, как правило, прекращает приступы, после чего дозировку препаратов постепенно уменьшают и, наконец, отменяют их совсем. Человек становится фактически здоровым. Внезапный же обрыв приема лекарств может спровоцировать эпилептическое состояние, при котором припадки не прекращаются, и это способно привести к летальному исходу.
Т.Ш.: – Какие еще предписания необходимо тщательно выполнять?
Г.К.: – При эпилепсии нельзя заниматься видами спорта, при которых высока вероятность травмы головы. Нельзя плавать, потому что припадок может наступить во время пребывания в воде и человек утонет. Противопоказаны резкая перемена климата, обливание холодной водой, баня и другие подобные сотрясения организма. Конечно, нужна спокойная обстановка, соответствующая диета: бессолевая, без жирного мяса, с ограничением сладостей.
Т.Ш.: – Как нужно обращаться с ребенком, у которого эпилептоидный характер? Как вы справедливо заметили, это тяжелый характер, и родители не всегда справляются с такими детьми.
Г.К.: – Надо использовать положительные стороны характера: четкость, педантизм, аккуратность, исполнительность, целеустремленность, добросовестность. Такому ребенку и в детском саду, и в школе можно что-то поручать, и он будет тщательно выполнять задание. Только не надо заставлять его следить за другими детьми. Роль надсмотрщика ему категорически противопоказана. Она будет способствовать усугублению малоприятных черт его характера. Важно признавать заслуги ребенка, повышать его авторитет в глазах окружающих.
Т.Ш.: – В каких областях может преуспеть эпилептоид?
Г.К.: – Они часто бывают хорошими музыкантами, виртуозными исполнителями. Природный педантизм помогает им осваивать технику музыкальной игры. Они не ленятся подолгу разучивать гаммы и прочие упражнения. Из них, при наличии данных, получаются хорошие вокалисты, ведь постановка голоса тоже требует немалого труда. Они хорошие бухгалтеры, хорошо справляются с любой работой, требующей систематического кропотливого труда. А вот полетом творческой мысли, какими-то прорывными открытиями они обычно не отличаются. Интеллект все-таки не блестящий. Речь, конечно, не идет о выдающихся людях с редкими приступами эпилепсии, у которых мозг работает за десятерых. Впрочем, у них и эпилепсии как таковой, по сути, нет.
Т.Ш.: – А какие профессии выбирать не стоит?
Г.К.: – Им довольно трудно устанавливать хорошие отношения с людьми, поэтому к профессиям, требующим общения, следует подходить осторожно. Эпилептоидам не стоит быть педагогами, потому что они большие зануды. Не рекомендуется работать высотником, шофером, летчиком, моряком. Даже если эпилептические приступы случались только в детстве, а затем прекратились, подобные профессии им противопоказаны. Не стоит работать и хирургом, поскольку хирургия требует очень большого напряжения сил, ума, внимания, а это может спровоцировать приступ. А вот терапевтом – пожалуйста! Если, конечно, нет склонности к злобе. Если же у человека эпилептоидного склада, наоборот, склонность к благодушию, то он станет прекрасным, заботливым врачом, ветеринаром.
При выборе профессии для человека, страдающего эпилепсией, важно идти на поводу у его склонностей. Есть, скажем, у него склонность к рисованию – и не просто к рисованию, а к срисовыванию, изготовлению копий – прекрасно! Он может стать очень хорошим художником-копиистом, будет повторять великих мастеров, дотошно воспроизводить их манеру письма.
Им подходят вышивание, вязание, бисероплетение, роспись по дереву, керамике… Существует много способов профессионально преуспеть, используя во благо свой эпилептический характер.
Эпилепсия вызывает и ряд более или менее постоянных изменений во всем психическом облике больного, в его эмоционально-волевых реакциях, в особенностях его мышления. Эти изменения, разумеется, наблюдаются не у всех больных эпилепсией, но все же они достаточно часты (по сводным статистикам, отмечаются приблизительно у 70% больных) и во многих случаях настолько характерны, что могут оказывать существенную помощь при установлении диагноза.
Одной из наиболее бросающихся в глаза и издавна отмеченных особенностей в характере больных эпилепсией является их раздражительность, вспыльчивость, злобность, склонность к агрессивности, к насильственным действиям, жестокость. Так, например, 12-летний мальчик пришел в раздражение по поводу того, что молодые голуби не летали так, как ему этого хотелось, и он убил одного за другим 10 голубков, поочередно сворачивая им шею так, что ломался позвоночник. Вспышки гнева бывают иногда так внезапны и бурны, что они подают повод говорить о взрывчатости (эксплозивности) больных. Характерно, что раздражение и агрессивность возрастают тем сильнее, чем на большее сопротивление они наталкиваются. Наоборот, отсутствие возражений, податливость вызывают быстрое успокоение. В этом отношении больные эпилепсией резко отличаются от истериков, которые смиряются именно тогда, когда они встречают решительный отпор.
Другая группа черт, свойственных больным эпилепсией, имеет, по крайней мере на первый взгляд, прямо противоположный характер.
Мауц обозначил эту группу черт именем «гиперсоциальных». Такое наименование следует признать неудачным. Оно возникло потому, что некоторые из разбираемых особенностей сходны с такими чертами характера, которые могут считаться желательными в общежитии. Однако у эпилептика эти черты до такой степени преувеличиваются и искажаются, что делаются неприятными, нежелательными в межчеловеческих отношениях и, следовательно, отнюдь не являются «гиперсоциальными». Вежливость у эпилептика становится утрированной слащавостью, предупредительность - угодливостью, преувеличенной услужливостью, скромность - самоуничижением, любезность - льстивостью, подобострастием, чрезмерной почтительностью с наклонностью говорить в елейно-хвалебном тоне и употреблять уменьшительные и ласкательные формы слова («ручка», «ножка», «головка», «ваше драгоценное здоровьице» и т. п.); бережливость превращается в скупость; сочувствие, сострадание окрашивается в тона сентиментальной жалостливости и оказывается направленным не столько на других, сколько на себя самого.
При этом дело обстоит не так, что одни эпилептики злобны и агрессивны, а другие преувеличенно любезны, почтительны и слащавы. Как правило, обе группы описанных выше черт характера сосуществуют у одного и того же человека. Это подает повод считать таких людей двоедушными, лицемерными, носителями показной добродетели. Такое мнение несправедливо, по крайней мере в отношении большинства. В действительности больной как бы переключается по временам с одного типа реагирования на другой: он может из-за пустяка унижаться и из-за пустяка же убить.
В качестве примера того, как жестокость и жалость могут переплетаться между собой, укажем на одного наблюдавшегося нами эпилептика, который убил жену и 3-летнего сына. Жену он убил в раздражении, а сына вслед за этим из жалости. «Как подумал я, что малютка сиротой останется, мать умерла, а меня в тюрьму заберут, да как подумал я, сколько ему из-за этого придется насмешек услышать да горя перенести, - жалко мне его сделалось, я сынишку и убил», - объяснил больной свое поведение.
Вследствие недостаточной подвижности, эмоции эпилептика монотонны, однообразны, лишены тонкости. Больной как бы не успевает реагировать на все происходящие вокруг него изменения, на быструю смену событий, и это создает иногда ложное впечатление недостаточной аффективной отзывчивости.
Такая же медлительность, тугоподвижность, «прилипчивость» характеризует и мышление больных эпилепсией. Ему свойственно застревание на одном содержании, «неповоротливость мысли», трудность перехода от одной темы к другой. Отсюда рутинность мышления, наклонность держаться раз навсегда принятого порядка, ритуала, отсутствие гибкости. В силу тех же особенностей больные отличаются настойчивостью, доходящей до назойливости, упорством и последовательностью в достижении намеченной цели. Больные склонны к стереотипности, что находит выражение в постоянных повторениях одного и того же, в упорном однообразии мыслей и слов, любви к трафаретным оборотам; повторно рассказывая о каком-нибудь событии, больной обыкновенно пользуется одними и теми же выражениями. В разговоре он с большим трудом переключается с одной темы на другую, как бы «прилипая к ней». Начав рассказывать о чем-нибудь, он не успокаивается и не дает себя перебить, пока не изложит того, что считает нужным.
Больные плохо отделяют важное, основное от несущественного, побочного; поэтому изложение их отличается чрезвычайной обстоятельностью, детализацией, изобилует совершенно излишними подробностями; их непродуктивная многоречивость может привести в отчаяние самого терпеливого слушателя. Это же неумение отделить существенное от неважного, является причиной чрезмерной пунктуальности, педантизма, преувеличенного внимания ко всем мелочам. Эту особенность, в частности, легко выявить, рассматривая выполненные такими больными рисунки, на которых тщательно изображены каждая веточка, каждый листик на дереве, каждое перо у птицы.
Больные эпилепсией часто склонны к формализму, охотно говорят о необходимости строгого соблюдения всех правил и предписаний. Такое требование «законности» на словах подчас сопровождается ее нарушением на деле, причем больной нередко приводит для своего оправдания какие-нибудь формальные увертки. Один из наблюдавшихся нами больных, бежавший из клиники и возвращенный туда через несколько дней милицией, в ответ на упреки в побеге тоном обиженной невинности заявил: «Разве я бежал? Я никогда бы себе этого не позволил. Я не бежал, а самовольно отлучился».
Речь таких больных с внешней стороны отличается медлительностью, тягучестью, со стороны содержания - наклонностью к однообразным трафаретным оборотам, излишней детализацией, обстоятельностью, обилием витиевато-напыщенных выражений, елейным тоном.
Описанные выше изменения личности эпилептика, его раздражительность, придирчивость, самомнение и др. нередко приводят к столкновению с окружающими. Вследствие этого создаются условия для реактивного бредообразования. Больные начинают утверждать, что к ним враждебно относятся, систематически нарушают их интересы, неправильно лечат и т. п. Эти формы бредообразования следует отличать от эквивалентов параноидного типа и от остаточного (рези- дуального) бреда, о которых говорилось выше. Особенности личности эпилептика нарастают по мере течения болезненного процесса. Следовательно, своеобразные черты мышления и эмоционально-волевых реакций у таких больных обусловлены изменением мозга под влиянием заболевания эпилепсией, а не являются «конституциональными свойствами», как утверждали раньше.
У многих больных эпилепсией, особенно если заболевание началось в раннем возрасте и припадки повторяются часто, развивается слабоумие, выражающееся в упадке памяти, снижении способности суждения, сообразительности, оскудении ассоциативных связей. Эти особенности, характерные для всех форм «органического» слабоумия, сочетаясь с теми чертами личности больного эпилепсией, которые были описаны выше, приобретают своеобразный оттенок, позволяющий отличать «эпилептическое слабоумие» от других его форм.
Необходимо подчеркнуть, что развитие слабоумия не является обязательным. Мы знаем ряд выдающихся ученых и писателей (в числе их Ф. М. Достоевский, Флобер, Гельмгольц), которые несмотря на то, что они болели эпилепсией, не обнаруживали никаких признаков слабоумия.
Хотя, как уже было сказано, слабоумие обычно бывает более резко выражено в тех случаях, где наблюдается большое количество припадков, но строгого паралеллизма между числом припадков и степенью слабоумия не существует. Иногда приходится наблюдать прогрессирование слабоумия несмотря на то, что припадки удалось подавить. Следовательно, припадки не являются, как утверждают некоторые, единственной причиной слабоумия. В генезе последнего должны играть роль и другие факторы. При эпилепсии таким моментом является, как мы полагаем, постоянное отравление мозга ядовитыми веществами, образующимися в организме больного. С этой точки зрения получает объяснение возможность нарастания слабоумия и психических изменений личности при эпилепсии даже после прекращения припадков, в то время как при эпилептиформных припадках иного происхождения этого не отмечается.
Что касается патогенеза изменений личности при эпилепсии, то этот сложный вопрос пока еще недостаточно освещен. В настоящее время мы должны ограничиться только некоторыми гипотетическими соображениями.
В первую очередь, необходимо указать на отмеченную И. П. Павловым инертность нервных процессов. Ею объясняется медлительность таких больных, их тугоподвижность, трудность перехода от одной темы к другой, наклонность к стереотипным повторениям в поведении и речи, пристрастие ко всему привычному, затрудненное усвоение нового, чрезвычайная длительность раз возникших аффективных реакций.
Отмеченная также И. П. Павловым сила нервной системы больных эпилепсией объясняет их стеничность, активность.
Далее, мы должны обратить внимание еще на одну особенность, проходящую красной нитью через различные проявления эпилепсии. Это - усиление всех реакций, связанных с рефлексом (инстинктом) самосохранения. Эти реакции выступают в обеих своих основных формах: агрессивной и пассивнооборонительной.
Поэтому в сумеречных состояниях господствующими являются эмоция ярости и эмоция страха. Столь частые «фуги» больных эпилепсией также нужно рассматривать как проявление оборонительной реакции в форме бегства.
В характерологических особенностях больного эпилепсией агрессивные реакции проявляются в злобности, жестокости, гневливости, склонности к насилию. Пассивнооборонительные реакции находят выражение в таких формах поведения, которые как бы направлены на то, чтобы демонстрацией податливости смягчить или умиротворить другого, - отсюда преувеличенная любезность, доходящая до слащавости, угодливость, подобострастие, утрированная почтительность. При этом один тип реакции легко переходит в другой и покорно- униженная манера держать себя вдруг может смениться безудержной яростью.
Скрытая эпилепсия
Рефлекторная эпилепсия
Сравнительно редкая разновидность заболевания, при которой судорожные припадки или различные виды бессудорожных пароксизмов возникают при раздражении зрительных, слуховых, обонятельных анализаторов, интерорецепторов внутренних органов (плевры, желудочно-кишечного тракта), а также периферических нервов конечностей и туловища. Пароксизмы могут возникать при воздействии звука определенной силы, высоты и тембра, света определенной яркости, при виде игры светотени, от определенных запахов, погружения тела в воду, некоторого охлаждения или согревания, при приеме пищи, акте дефекации и т. д. Полагают, что для развития рефлекторной эпилепсии необходимы наследственная предрасположенность, повышенная судорожная готовность мозга.
Вариант заболевания, при котором остро возникают и быстро завершаются кратковременные приступы психического расстройства с помрачением сознания, резким двигательным возбуждением с разрушительными тенденциями, а также яркими устрашающими галлюцинациями и бредом.
В настоящее время к скрытой эпилепсии стали относить также смешанные варианты, когда наряду с психозами наблюдаются бессудорожные пароксизмы (пароксизмально возникающие приступы катаплексии, дисфорические состояния, деперсонализационные расстройства) и случаи эпилепсии с преобладанием различных бессудорожных пароксизмов без затяжных психозов. Глубина изменений личности при психической (скрытой) эпилепсии также оценивается неоднозначно. У одних больных уже на ранних стадиях болезни обнаруживаются глубокие изменения личности, у других они выражены нерезко, хотя заболевание длится несколько лет с весьма частыми пароксизмами.
Течение эпилепсии в ряде случаев обнаруживает следующие закономерности в смене пароксизмальных состояний. Заболевание, манифестирующее большими судорожными припадками, в последующем проявляется лишь бессудорожными пароксизмами. Урежение больших судорожных припадков и бессудорожных пароксизмов сопровождается возникновением сумеречных состояний вначале после припадков, а затем независимо от них, в виде очерченных острых психозов.
Изменения личности наряду с пароксизмами представляют собой важный диагностический критерий эпилепсии.
Диапазон изменений личности значителен - от нерезко выраженных особенностей до глубокого специфического слабоумия.
Эпилептические изменения личности - это
тугоподвижность,
замедленность всех психических процессов,
склонность к застреванию на деталях,
обстоятельность мышления и
невозможность отличить главное от второстепенного.
Все это затрудняет накопление нового опыта, ослабляет комбинаторные способности, ухудшает воспроизведение прошлого опыта.
В изменениях личности значительное место занимает полярность аффекта: сочетание аффективной вязкости и эксплозивности. Больные долго помнят обиду, часто незначительную, иногда жестоко мстят за нее.
Изменения личности проявляются и в подчеркнутом, нередко карикатурном педантизме в отношении своей одежды, в поддержании особого, скрупулезного порядка в доме, на своем рабочем месте.
Существенной чертой является инфантилизм, выражающийся в незрелости суждений и в особом сверхценном отношении к родным, в свойственной некоторым больным эпилепсией религиозности.
Относительно часто встречаются - утрированная любезность, доходящая до слащавости, подобострастность, ласковость, а также сочетание повышенной чувствительности, ранимости (дефензивных черт) с брутальностью, злобностью, недоброжелательностью, эксплозивностью.
Больные эпилепсией, как правило, медлительны, скупы и сдержанны в жестах, лицо их малоподвижно и маловыразительно, мимические реакции бедны. У них можно заметить особый, холодный, «стальной» блеск глаз (симптом Чижа).
Кроме описанных изменений личности, у больных эпилепсией возможны истерические и астенические расстройства. Истерические расстройства могут проявляться как в отдельных истерических чертах, так и в истерических припадках, эпизодически возникающих наряду с типичными эпилептическими пароксизмами.
Астенические расстройства в виде симптомов общей гиперестезии, повышенной возбудимости, быстрой истощаемости, нарушений сна, головных болей наблюдаются приблизительно у 1/3 больных эпилепсией.
Непосредственное отношение к вопросу об изменениях личности больных эпилепсией имеют особенности конечных эпилептических состояний. Наиболее удачно определение эпилептического слабоумия как вязко-апатического. Наряду с выраженной тугоподвижностью психических процессов у больных с эпилептическим слабоумием отмечаются вялость, пассивность, безразличие к окружающему, аспонтанность, тупая примиренность с болезнью. Мышление становится конкретно-описательным; утрачивается способность отделять главное от второстепенного, больной вязнет в мелочах и деталях. Одновременно снижается память, оскудевает словарный запас, появляется олигофазия. Вместе с тем при эпилептическом слабоумии нет свойственной эпилептической психике аффективной напряженности, злобности, эксплозивности, хотя нередко остаются черты угодливости, льстивости, ханжества.
Считают, что локализация очага не имеет существенного значения для глубины изменений личности, решающим является частота больших судорожных пароксизмов.
Большое значение в формировании изменений личности придается биологическим и социальным факторам.
К биологическим патопластическим факторам относят:
особенности преморбида;
уровень интеллекта;
степень зрелости мозга к моменту начала заболевания.
В преморбиде лиц, страдающих эпилепсией, обнаруживаются эпилептоидные черты. Их следует расценивать как изменения личности, возникающие в инициальной стадии эпилептической болезни.
Социальные факторы принадлежат обществу, в котором живет, учится и работает больной. Важно также отношение к больному родителей, педагогов, врачей, возраст, в котором больному приклеивается ярлык «эпилептика». У лиц, страдающих эпилепсией, могут развиваться реактивные и невротические состояния, связанные с пренебрежительным, а иногда и агрессивным отношением к нему родителей, братьев, сестер.
Надолго затянувшееся расстройство настроения трудно иногда отличить от того длительного психического изменения, которое именуется эпилептическим изменением характера. Это изменение входит составной частью в расстройство сознания, а сумеречные состояния представляют собой пока еще обратимые предвестники будущего стойкого психического изменения.
Богатство разных вариантов преморбидной личности у больных эпилепсией, вероятно, такое же, как у тех лиц, которые не подвержены судорожным припадкам, но то развитие личности, которое, будучи построено на ее взаимодействии с окружающим миром, характеризуется известной свободой решения, терпит у эпилептика ущерб вследствие нивелирующего влияния этой болезни, сглаживающей своеобразие личности.
Психопатологическая картина . Мало-помалу порожденные болезненным процессом психические реакции формируют ядро новой личности, которая все больше вытесняет первоначальную. В течение некоторого времени эта старая, здоровая личность еще борется за свое существование, и выражением этой борьбы является раздвоенность и противоречивость черт характера: своенравие и повышенная внушаемость, властность и стремление к интимным отношениям, подчеркнутая, подчас приторная учтивость и вспышки самой необузданной ярости и грубости, надменность и слащавая угодливость. У значительного большинства эти противоречия обусловлены болезнью, поэтому их нельзя приравнивать к неискренности, двуличности и ханжеству людей, характер которых не претерпел такого патологического преображения.
Даже среди больных эпилепсией с тяжелыми изменениями редко встречаются люди "с молитвенником в руках, с богомольными словами на языке и с бесконечной низостью в душе", как редки и "асоциальные эпилептические типы". Бумке сомневается в принадлежности последних к больным генуинной эпилепсией, которые скорее "сверхсоциальны". Совместная жизнь таких больных, из которых многие вследствие изменений в психике не могут быть выписаны даже в случае прекращения припадков, увеличивает поводы к трениям и конфликтам.
Лучшим средством против этого является расселение больных по меньшим помещениям и меньшими группами. Среди больных, находящихся в нашем лечебном учреждении, более чем у трети страдающих исключительно большими генерализованными припадками наблюдаются типичные для эпилепсии изменения характера.
Изменение характера при отдельных формах припадков . Исследуя с помощью психологических тестов изменения характера при различных формах припадков. Делэй и его сотрудники нашли, с одной стороны, больных с нерезко измененной психикой, социально хорошо приспособившихся и относящихся к суженному типу, а с другой - более значительную группу больных с переживаниями экстратенсивного типа, раздражительных и не умеющих владеть собой. Больные первой группы страдали преимущественно генуинной эпилепсией, больные второй группы - эпилепсией, главным образом симптоматической и в особенности височной.
У детей с малыми припадками больше невротических черт и меньше агрессивных наклонностей, чем у детей с другими типами припадков. Больные с ночными припадками часто эгоцентричны, высокомерны, мелочно-своенравны, ипохондричны. По своей солидности и общительности они являются противоположностью несолидных и необщительных больных с припадками пробуждения, беспокойных, лишенных целеустремленности, небрежных, равнодушных, склонных к эксцессам и преступлениям. Уже Штаудер подчеркивал сходство психических изменений при опухолях височных долей с изменениями при генуинной эпилепсии по Гастауту, которая видит причину судорожных припадков, а также психических изменений в какой-то аномалии отделов головного мозга, считая, что энехетичность ("вязкость") является не составной частью общей эпилептической конституции, а чертой, которая связана с психомоторными припадками.
Среди 60 больных психомоторными припадками специалисты обнаружили клинически и с помощью психологических тестов два типа. Первый, более частый, характеризуется пониженной активностью, замедленностью, персеверацией, суженным типом переживаний, вялостью, склонностью к состояниям острого возбуждения и пониженной электровозбудимостью в форме медленных волн на электроэнцефалограмме (у 72%). Второй тип - более редкий (28%), с нормальной или слегка повышенной активностью, постоянной возбудимостью, но без приступов ярости, и повышенной электровозбудимостью (к этому типу авторы относят больных с функциональными припадками при генуинной эпилепсии).
Этиология . Эпилептическая предрасположенность является необходимой предпосылкой психического изменения, которое он редко находил у лиц с пикническими и лептосомными чертами, часто у больных с диспластическим типом, но особенно часто при атлетической конституции, а также в случаях с "богатой симптоматикой" и частыми расстройствами сознания (у больных с чисто двигательными прппадкамп характерологические изменения встречаются реже). Бумке и Штаудер указывают на значительные совпадения между тяжелыми хроническими изменениями характера, с одной стороны, и некоторыми затяжными сумеречными состояниями - с другой, и не сомневаются в том, что наркотические средства, в особенности люминал, благоприятствуют этим изменениям.
В 20% всех случаев терапевтического подавления больших судорожных припадков специалисты наблюдали рост характерологических изменений, которые по возобновлении припадков вновь ослабевали. По мнению Сельбаха, между психическими и двигательными явлениями существует антагонизм. Мейер указывает на обратимость эпилептических изменений психики, чего мы не находим при органических изменениях психики с другим генезом. В то время как Штаудер и Кришек полагают, что выступающее при симптоматической эпилепсии типичное изменение психики указывает на роль эпилептической конституции и в связи с этим говорят о провоцированной эпилепсии, специалисты подчеркивают, что и бесспорно симптоматические эпилепсии могут приводить к тяжелым психическим изменениям. Едва ли, однако, можно при этом с уверенностью исключить соучастие моментов предрасположения.
Флеск, который в обстоятельности и в скованности усматривает признак общего повреждения головного мозга, полагает, что сосудистые процессы, поражающие различные отделы головного мозга, могут иметь большое значение с точки зрения разнообразия форм болезни. Шольц и Хагер ставят вопрос, не являются ли столь частые таламические изменения одним из условий расстройств аффективной сферы.
О значении воздействий окружающей среды мы уже упоминали; однако, этим путем нельзя объяснить такие, например, явления, как "тюремный синдром". Изменение психики является первичным симптомом, не менее, а, пожалуй, еще более важным, чем припадок. Это изменение подчас наблюдается еще до наступления судорожных припадков и становится отчетливее во время сумеречных состояний, а эпилептические "состояния дефекта" могут развиться и без припадков, причем среди ближайших родственников больного нередко можно обнаружить лиц со свойствами энехетичности и раздражительности.
Электроэнцефалографическое обнаружение судорожных потенциалов у не страдающих припадками и отличающихся эпитимными чертами родственников эпилептиков, а также у тех больных, психика которых подверглась изменению еще до припадков, показывает, что в основе как припадков, так и изменения психики лежит патологический процесс, и что этот процесс не находится в непосредственной причинной связи с теми изменениями, которые могут быть патологоанатомически обнаружены как следствия ангиоспазмов, сопутствующих судорожным припадкам.
Эпилептоидные психопаты
. Возможно, что так называемые эпилептоидные психопаты, страдающие в детском возрасте ночным недержанием мочи и ночными страхами, а впоследствии невыносливостью к алкоголю, расстройствами настроения и приступами пориомании или дипсомании , являются личностями, у которых патологический процесс, колеблющийся в интенсивности и электробиологически обнаруживающийся частично в дизритмиях, выражается исключительно в вегетативной и психической областях. Кох считает диагноз "эпилептоидная психопатия" законным. Среди 22 больных этой категории, не страдавших припадками, Вайс нашел у 21 больного патологические электроэнцефалограммы, у 12 - судорожные потенциалы; из этих последних больных у 10 наблюдалась дизритмия в тяжелой или средней степени, а у 8 - замедленные мозговые потенциалы. Понятие "эпилептоидный" лишь тогда применимо к какому-либо психическому состоянию из круга энехетических конституций, когда в общей и не имеющей характера процесса картине это состояние является частичным выражением по крайней мере одного конституционального радикала эпилепсии .
Женский журнал www.