Kusang pneumothorax protocol. Diagnosis at paggamot ng spontaneous pneumothorax. Mga pamantayan sa diagnostic sa antas ng ospital

Ang terminong "spontaneous pneumothorax" (SP) (kumpara sa terminong "traumatic pneumothorax") ay unang iminungkahi ni A. Hard noong 1803. Ang SP ay nasuri sa 5-7 katao bawat 100 libong populasyon bawat taon. Ang mga pasyente na may SP ay bumubuo ng 12% ng lahat ng mga pasyenteng naospital na may mga talamak na sakit ng mga organo ng dibdib. Ang non-traumatic SP ay maaaring mangyari dahil sa iba't ibang sakit, gayundin sa panahon ng mga medikal na manipulasyon (iatrogenic pneumothorax (IP)) (Tables 1, 2). Ang dami ng namamatay sa malubhang klinikal na anyo ng pneumothorax ay umaabot mula 1.3 hanggang 10.4%.

Ang mga layunin ng paggamot para sa SP ay ang paglutas ng pneumothorax (pagpapalawak ng baga) at pag-iwas sa paulit-ulit na pneumothorax (pag-iwas sa pagbabalik sa dati). Naturally, ang mga taktika para sa pagkamit ng mga layuning ito ay nakasalalay sa sanhi ng pneumothorax, dami nito at pangkalahatang kondisyon ng pasyente. Ang mga posibleng paraan ng paggamot sa pneumothorax (dahil sa aktwal na paglisan ng hangin mula sa pleural cavity) ay kinabibilangan ng:
- pagbutas ng pleural cavity na may air aspiration;
- pagpapatuyo ng pleural cavity ayon kay Bulau;
- pagpapatuyo ng pleural cavity na may aktibong aspirasyon.
Ang karagdagang pangangasiwa ng mga gamot para sa medicinal pleurodesis ay naglalayong pigilan ang pagbabalik.
Ang mga bukas na operasyon at mga interbensyon na tinulungan ng video ay ginagamit para sa pagtahi ng malalaking depekto ng tissue ng baga, pagputol ng mga bullous na bahagi ng baga, solong malalaking bullae, atbp. Sa kasong ito, posible ang karagdagang mekanikal, thermal, at kemikal na pleurodesis. Ang pagiging epektibo ng pleurodesis na isinagawa sa panahon ng mga interbensyon sa kirurhiko ay higit na mataas kaysa sa pagiging epektibo ng pleurodesis na ginawa sa panahon ng pagpapatuyo ng pleural na lukab.

Ang saklaw ng mga komplikasyon pagkatapos ng tradisyonal na thoracotomy para sa SP ay maaaring umabot sa 10.4-20%, at ang dami ng namamatay - 2.3-4.3%, na nauugnay sa pag-unlad ng mga komplikasyon sa postoperative period, tulad ng pleural empyema, postoperative pneumonia, thromboembolism ng mga sanga ng ang pulmonary artery.

Sa mga nagdaang taon, sa mga dalubhasang ospital para sa SP, ang karamihan sa mga operasyong tinulungan ng video ay isinagawa, at sa lahat ng mga operasyong thoracoscopic, ang video-assisted thoracoscopy (VTS) para sa SP ay humigit-kumulang 45%. Sa maraming mga sentro, ang video-assisted thoracoscopy ay ang pangunahing surgical treatment para sa pneumothorax. Ang mga bentahe ng pamamaraan kumpara sa bukas na thoracotomy ay halata: pagbawas sa operasyon at oras ng paagusan, pagbawas sa bilang ng mga komplikasyon sa postoperative, hindi gaanong matinding sakit sa postoperative period, pagbawas sa kabuuang bilang ng mga araw ng kama. Ayon sa isang multicenter na pag-aaral, ang rate ng pag-ulit ng pneumothorax pagkatapos ng VAT ay 4%. Ang ibang mga may-akda ay nagpapansin ng mas mababang rate ng pagbabalik ng SP pagkatapos ng paggamot sa VTS - 1.3%, at walang mga komplikasyon na likas sa karaniwang thoracotomy. Ang saklaw ng pag-unlad ng PU: na may transthoracic fine-needle puncture biopsy - 15-37%, sa karaniwan - 10%; sa panahon ng catheterization ng central veins - 1-10%; na may thoracentesis - 5-20%; na may pleural biopsy - 10%; na may transbronchial lung biopsy - 1-2%; sa panahon ng artipisyal na bentilasyon - 5-15%.

Mga materyales at pamamaraan
Mula 1970 hanggang 2013, 882 mga pasyente ang ginagamot para sa pneumothorax sa departamento ng thoracic surgery ng City Clinical Hospital No. 61 (noong 1970-1986 - 144 katao, noong 1987-1995 - 174, noong 1996-2013 - 5. Hanggang 1987, ang tanging paraan ng paggamot sa pneumothorax na tinanggap sa klinika ay ang pagpapatuyo ng pleural cavity na may aktibong aspirasyon. Para sa aktibong aspirasyon, iba't ibang mga aparato ang ginamit: mula sa "OP-1" hanggang sa mas modernong "Elema-N PRO 1" at "Medela".

Mula noong 1987, bilang karagdagan sa pagpapatuyo ng pleural cavity, nagsimulang gamitin ang pleurodesis ng gamot. Upang maisakatuparan ito, ginamit ang tetracycline (20 mg bawat 1 kg ng bigat ng katawan ng pasyente), morphocycline 0.3 g (araw-araw na dosis), at mas kamakailang doxycycline (20 mg bawat 1 kg ng timbang ng katawan ng pasyente). Ang medikal na pleurodesis ay isinagawa kapwa sa panahon ng kirurhiko at konserbatibong paggamot ng pneumothorax. Sa panahon ng paggamot sa kirurhiko, 0.8 g (maximum na pang-araw-araw na dosis) ng isang solusyon ng doxycycline sa 50 ml ng 0.9% NaCl ay iniksyon sa pleural na lukab. Sa kabuuan, mula 1987 hanggang 2013, 250 medicinal pleurodeses ang isinagawa sa panahon ng konserbatibong paggamot ng pneumothorax. Sa panahon mula 1987 hanggang 1995, 2 operasyon lamang ang isinagawa - hindi tipikal na resection sa baga gamit ang UDO, UO, at US stapler. Ang diskarte na ginamit sa panahon ng mga operasyon ay lateral thoracotomy. Sa pagpapakilala ng mga teknolohiyang endoscopic ng video (mula noong 1996), ang aktibidad ng kirurhiko sa paggamot ng pneumothorax ay 28.5%; sa nakalipas na 3 taon, ang figure na ito ay tumaas sa 61.7% sa pag-unlad ng pneumothorax sa mga pasyente na may bullous pulmonary disease. Mula 1996 hanggang 2013, isang kabuuang 170 na operasyon para sa pneumothorax ang isinagawa.

Ang mga endostaplers ay ginagamit para sa VTS ng atypical resection ng bullous area ng tissue sa baga. Sa mga operasyong tinulungan ng video mula sa isang mini-access, ang pinakakaraniwang ginagamit na stapler ay UDO-20 at UDO-30. Ang mga thermal surgical instrument ay ginamit para sa coagulation ng bullous-fibrotic area ng baga at, sa mas malaking lawak, para sa coagulation ng subpleural vesicles at thermal pleurodesis.
Ang napiling operasyon ay ang VTS na may atypical lung resection, coagulation ng bullae na may thermal surgical instruments, thermal pleurodestruction ng parietal pleura na may parehong mga instrumento at medicinal pleurodesis na may doxycycline solution.

resulta at diskusyon
140 na operasyon ng VTS ang isinagawa: 114 VTS + atypical lung resection (81.4%), 26 VTS + coagulation ng bullae at/o depleurized na lugar ng baga (18.5%). Ang coagulation ng bullae at blebs na may daloy ng plasma ay naging pinakamabisa. 36 na pasyente ang sumailalim sa atypical lung resection mula sa isang mini-thoracotomy approach na may tulong sa video at paggamit ng UDO stapler. Ang tradisyunal na thoracotomy ay ginamit ng 8 beses upang maisagawa ang atypical lung resection.

Sa mga nagdaang taon (2003-2013), 165 mga pasyente na may JP ang na-obserbahan sa thoracic department ng City Clinical Hospital No. 61, 94 na mga pasyente ang inilipat mula sa mga ospital sa Moscow at 71 mula sa iba pang mga departamento ng ospital. Ang mga pangunahing sanhi ng PU ay: catheterization ng central (pangunahin subclavian) vein at pleural puncture para sa hydrothorax ng iba't ibang pinagmulan, mas madalas - barotrauma sa panahon ng artipisyal na bentilasyon ng mga baga, at kahit na mas madalas - sa panahon ng transthoracic o transbronchial puncture biopsy ng baga . Ang pangunahing dahilan para sa paglipat sa departamento mula sa iba pang mga ospital ay ang pag-ulit ng pneumothorax pagkatapos ng panandaliang pagpapatuyo ng pleural cavity: ang paagusan ay inalis sa unang araw (o kaagad) pagkatapos ng pagpapalawak ng baga, na nangangailangan ng paulit-ulit (madalas na maramihang. ) pagpapatuyo ng pleural cavity. Ang maagang pag-alis ng paagusan ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng takot sa impeksiyon ng pleural cavity at ang pagbuo ng mga nauugnay na komplikasyon - pleural empyema.

Ang mga relapses sa panahon ng paggamot ng SP gamit ang paagusan at pagbutas ng pleural cavity ay sinusunod sa 21.5% ng mga kaso; na may drainage na sinusundan ng medicinal pleurodesis - sa 5.5%. Walang mga maagang relapses (pagkatapos ng paagusan nang walang pleurodesis, ang paulit-ulit na pneumothorax ay nabuo sa 4.9% ng mga kaso sa susunod na 10 araw pagkatapos ng paglabas). Ang tanging komplikasyon ng pagpapatuyo ng pleural cavity ay subcutaneous emphysema. Walang mga komplikasyon na nauugnay sa medicinal pleurodesis.

Alinsunod sa mga pambansang klinikal na alituntunin para sa diagnosis at paggamot ng SP, ang pangangasiwa ng umaasam ay katanggap-tanggap kung ang dami ng kusang limitadong apical pneumothorax ay mas mababa sa 15% sa mga pasyenteng walang dyspnea. Kung ang mga naturang pasyente ay may sakit na bullous at walang mga kontraindikasyon, ang pag-iwas sa pagbabalik sa dati ay magsasangkot ng kirurhiko paggamot hanggang sa pagtanggal ng mga bullous na bahagi ng tissue ng baga. Kapag ang dami ng pneumothorax ay hanggang sa 30% sa mga pasyente na walang malubhang dyspnea, maaaring maisagawa ang isang solong pleural puncture na may air aspiration. Ang pag-iwas sa pagbabalik sa dati ay nakamit sa parehong paraan tulad ng sa nakaraang kaso.
Ang drainage ng pleural cavity ay ipinahiwatig kapag ang dami ng pneumothorax ay higit sa 30%, paulit-ulit na pneumothorax, hindi epektibong pagbutas, sa mga pasyente na may dyspnea at mga pasyente na higit sa 50 taong gulang. Mga pangunahing punto ng tamang paglalagay ng drainage: ipinag-uutos na pagsusuri ng polypositional x-ray bago ang drainage at pagsubaybay sa posisyon ng drainage kasama ang pagwawasto nito kung kinakailangan pagkatapos ng pagmamanipula.
Gayunpaman, ang mga resulta ng paggamot ng SP na eksklusibo sa mga punctures at drainage ng pleural cavity sa mga pasyente na may bullous disease ay hindi maaaring ituring na kasiya-siya: ang pag-ulit ng pneumothorax ay sinusunod sa 20-45% ng mga kaso kapag ginagamot sa pleural punctures, sa 12-18% pagkatapos ng closed drainage ng pleural cavity. Kaugnay nito, sa kasalukuyan, sa kawalan ng mga kontraindiksyon sa VTS, ang mga operasyon na may marginal resection at thermal destruction ng bullous area ng baga ay ginaganap sa lahat ng mga pasyente na may bullous lung disease.
Ang operasyon ay nakumpleto sa medicinal pleurodesis na may mga solusyon ng tetracycline antibiotics upang matanggal ang pleural cavity, na nagsisilbing pag-iwas sa pneumothorax kahit na pumutok ang bulla (Fig. 1-4).

Ang UP, hindi tulad ng SP, ay nabubuo laban sa background ng malusog na tissue ng baga o mga pagbabago sa parenchyma ng baga na hindi sapat para sa kusang pagkalagot ng baga, kaya ang UP ay isang indikasyon lamang para sa konserbatibong paggamot. Sa kasong ito, mahalaga na magpatuloy ang aktibong aspirasyon hanggang sa ganap na lumawak ang baga, at sa loob ng hindi bababa sa 5-7 araw pagkatapos ng pagpapalawak, hanggang sa magkaroon ng adhesions sa pleural cavity. Kapag ang baga ay pinalawak, walang panganib ng impeksyon sa pleural cavity at ang pagbuo ng pleural empyema, dahil walang aktwal na cavity sa pleura.

Panitikan
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodsky O.O., Motus I.Ya. Endoscopic thoracic surgery. M.: Medisina, 2006. 392 p.
2. Rabedzhanov M.M. Ang papel ng videothoracoscopy sa diagnosis at pagpili ng paggamot para sa kusang pneumothorax: Abstract ng thesis. ...cand. honey. Sci. M., 2007. 25 p.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // Eur Respir Mon. 2002. Vol. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Mga kasalukuyang aspeto ng spontaneous pneumothorax // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Medicinal pleurodesis sa paggamot ng spontaneous pneumothorax at hydrothorax: Dis. ...cand. honey. Sci. M., 1993. 106 p.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Mga komplikasyon at pagkabigo ng subclavian vein catheterization // N Eng J Med. 1994. Vol. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Mga komplikasyon na nauugnay sa thoracocentesis. Isang prospective, randomized na pag-aaral na naghahambing ng tatlong magkakaibang pamamaraan // Arch Intern Med. 1990. Vol. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Kaligtasan ng transbronchial biopsy sa mga outpatient // Chest. 1991. Vol. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Sensitivity, specificity, at predictive na halaga ng closed pleural biopsy // Arch Intern Med. 1984. Vol. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Pulmonary barotrauma sa mekanikal na bentilasyon. Mga pattern at panganib na kadahilanan // Chest.1992. Vol. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O’Hara V.S., Moritz T.E. et al. Intrapleural tetracycline para sa pag-iwas sa paulit-ulit na spontaneous pneumothorax: mga resulta ng isang Department of Veterans Affairs Cooperative Study // JAMA. 1990. Vol. 264. R. 2224-2230.

■ Sa panahon ng VSP p a O 2< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 mmHg naobserbahan sa 15% ng mga pasyente.

■ Ang mga pagbabago sa ECG ay kadalasang nakikita lamang sa tension pneumothorax: paglihis ng electrical axis ng puso sa kanan o kaliwa depende sa lokasyon ng pneumothorax, pagbaba ng boltahe, pagyupi at pagbabaligtad ng mga T wave sa mga lead V1–V3.

X-ray ng mga organo ng dibdib

Upang kumpirmahin ang diagnosis, kinakailangan upang magsagawa ng x-ray ng dibdib (ang pinakamainam na projection ay anteroposterior, kasama ang pasyente sa isang tuwid na posisyon).

Radiographic na palatandaan ng pneumothorax - visualization ng isang manipis na linya ng visceral pleura (mas mababa sa 1 mm), na hiwalay sa dibdib (Larawan 1).

Pneumothorax

Res. 1. Secondary spontaneous pneumothorax sa kanan sa isang pasyente na may Pneumocystis pneumonia.

■ Ang isang karaniwang paghahanap sa pneumothorax ay ang paglipat ng anino ng mediastinal sa kabaligtaran. Dahil ang mediastinum ay hindi isang nakapirming istraktura, kahit na ang isang maliit na pneumothorax ay maaaring humantong sa pag-aalis ng puso, trachea at iba pang mga elemento ng mediastinum, kaya ang contralateral shift ng mediastinum ay hindi isang tanda ng malubhang pneumothorax o isang tanda ng tension pneumothorax.

■ Mga 10–20% ng mga pneumothorax ay sinamahan ng paglitaw ng isang maliit na pleural effusion (sa loob ng sinus), at sa kawalan ng paglawak ng pneumothorax, ang dami ng likido ay maaaring tumaas.

■ Sa kawalan ng mga palatandaan ng pneumothorax ayon sa radiograph sa anteroposterior projection, ngunit sa pagkakaroon ng klinikal na data na pabor sa pneumothorax, ang mga radiograph sa lateral na posisyon o lateral na posisyon sa gilid ay ipinahiwatig ( decubitus lateralis), na nagpapahintulot sa pagkumpirma ng diagnosis sa karagdagang 14% ng mga kaso.

■ Inirerekomenda ng ilang mga alituntunin na sa mahihirap na kaso, ang radiography ay isasagawa hindi lamang sa taas ng inspirasyon, kundi pati na rin sa pagtatapos ng expiration. Gayunpaman, tulad ng ipinakita ng mga kamakailang pag-aaral, ang mga expiratory film ay walang mga pakinabang kaysa sa mga nakasanayang inspiratory film. Bukod dito, ang masiglang pagbuga ay maaaring makabuluhang magpalala sa kondisyon ng isang pasyente na may pneumothorax at kahit na humantong sa asphyxia, lalo na sa pag-igting at bilateral pneumothorax. kaya langAng X-ray sa taas ng expiratory ay hindi inirerekomenda para sa diagnosis ng pneumothorax.

Radiological sign ng pneumothorax sa isang pasyente sa isang pahalang na posisyon (mas madalas sa panahon ng mekanikal na bentilasyon) - isang tanda ng isang malalim na sulcus (malalim na sulcus buntong-hininga) - lumalalimcostophrenicanggulo, na lalong kapansin-pansin kung ihahambing sa kabaligtaran (Larawan 2).

■ Para sa pag-diagnose ng maliliit na pneumothorax, ang CT ay isang mas maaasahang paraan kumpara sa radiography. Ang sensitivity ng CT sa pag-detect ng pneumothorax pagkatapos ng transthoracic lung biopsy ay 1.6 beses na mas mataas.

■ Para sa differential diagnosis ng malalaking emphysematous bullae at pneumothorax, ang pinakasensitibong paraan ay CT MAY .

■ Ang CT ay ipinahiwatig upang matukoy ang sanhi ng pangalawang spontaneous pneumothorax (bullous emphysema, cysts, ILD, atbp.) D.

Pagtukoy sa laki ng pneumothorax

Ang laki ng pneumothorax ay isa sa pinakamahalagang parameter na tumutukoy sa pagpili ng mga taktika sa paggamot. Ang pinakamalawak na aplikasyon

Pneumothorax

Res. 2. Pneumothorax sa isang pasyente sa panahon ng mekanikal na bentilasyon: tanda ng malalim na buntong-hininga ng sulcus, puting mga arrow.

Pneumothorax

ang kaalaman ay nakuha ng Light formula, batay sa posisyon na ang volume ng baga at ang volume ng hemithorax ay proporsyonal sa laki ng kanilang mga diameter na nakataas sa ikatlong kapangyarihan. Ang laki ng pneumothorax gamit ang Light formula ay kinakalkula tulad ng sumusunod:

Dami ng pneumothorax (%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,

kung saan ang DL ay ang diameter ng baga, ang DH ay ang diameter ng hemithorax sa isang chest x-ray (Larawan 3).

Sa mga pasyente na may PSP, ang ugnayan sa pagitan ng kinakalkula na data at ang dami ng hangin na nakuha ng simpleng aspirasyon ay r = 0.84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

Res. 3. Pagpapasiya ng oras	Res. 4. Halimbawa ng pagkalkula ng volume ng pneumothorax
sukat ng pneumothorax.	ayon sa Light formula.
Ang ilang mga dokumento ng kasunduan ay nagmumungkahi ng higit pa
isang simpleng diskarte sa pagtukoy ng dami ng pneumothorax; halimbawa, sa
Sa manwal ng British Thoracic Society, ang mga pneumothorax ay nahahati sa
nahahati sa maliit at malaki na may distansya sa pagitan ng baga at dibdib
pader< 2 см и >2 cm ayon sa pagkakabanggit.
Paulit-ulit na pneumothorax
■ Relapses, hal. pag-unlad ng paulit-ulit na pneumothorax pagkatapos
Ang paulit-ulit na pangunahing pneumothorax, ay isa sa mga mahalaga
iba't ibang aspeto ng pamamahala ng pasyente. Ang mga relapses, bilang panuntunan, ay hindi
makabawas sa kurso ng traumatic at iatrogenic pneumothorax.
Ayon sa isang pagsusuri ng data ng panitikan, ang rate ng pagbabalik sa dati
1–10 taon pagkatapos ng karanasan, ang PSP ay mula 16 hanggang
	Pneumothorax

52%, may average na 30%. Ang karamihan ng mga relapses ay nangyayari sa unang 0.5-2 taon pagkatapos ng unang yugto ng pneumothorax.

■ Pagkatapos ng paulit-ulit na pneumothorax, ang posibilidad ng mga kasunod na pag-ulit ay unti-unting tumataas: 62% pagkatapos ng 2nd episode at 83% pagkatapos ng 3rd pneumothorax.

■ Sa isa sa pinakamalaking pag-aaral, na kinabibilangan ng 229 mga pasyente na may VSP, ang rate ng pagbabalik ay 43%.

■ Ang pangunahing mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng mga relapses sa mga pasyente na may spontaneous pneumothorax (parehong may PSP at SSP) ay ang pagkakaroon ng pulmonary fibrosis, edad na higit sa 60 taon, mataas na tangkad at mababang nutritional status ng mga pasyente. Ang pagkakaroon ng subpleural bullae ay hindi isang panganib na kadahilanan para sa pagbabalik.

Differential diagnosis

■ Pneumonia ■ Pulmonary embolism

■ Viral pleurisy ■ Acute pericarditis

■ Acute coronary syndrome ■ Bali ng tadyang

■ Mga layunin sa paggamot: paglutas ng pneumothorax at pag-iwas sa paulit-ulit na pneumothorax (pagbabalik).

■ Mga indikasyon para sa ospital. Ang pag-ospital ay ipinahiwatig para sa lahat ng mga pasyente na may pneumothorax.

■ Mga taktika sa paggamot. Sa kasalukuyan, mayroong dalawang kilalang dokumentong pinagkasunduan sa pagsusuri at paggamot ng mga pasyenteng may kusang pneumothorax - ang manwal ng British Thoracic Society (2003) at ang manwal ng American College of Chest Physicians (2001). Sa kabila ng ilang pagkakaiba sa mga diskarte sa mga taktika sa pamamahala ng pasyente, ang mga alituntuning ito ay nagmumungkahi ng mga katulad na yugto ng paggamot sa pasyente: obserbasyon at oxygen therapy simpleng pag-install ng aspirasyon ng drainage tube chemical spitting

	paggamot sa kirurhiko ng rhodesis.
	Pagmamasid at oxygen therapy
	■ Limitahan ang iyong sarili sa pagmamasid lamang (ibig sabihin, nang hindi isinasagawa ang pamamaraan
Pneumothorax	Isang maliit na volume ng memory bandwidth (mas mababa sa 15% o sa layo sa pagitan
	mithorax sa loob ng 24 na oras. Kaya, para kumpleto
	baga at pader ng dibdib na mas mababa sa 2 cm, sa mga pasyente na walang protrusion
	nauugnay na dyspnea), na may VSP (sa layo sa pagitan ng baga at
	dibdib na pader na mas mababa sa 1 cm o may nakahiwalay na tuktok
	nom pneumothorax, sa mga pasyenteng walang matinding dyspnea)C. Sco-
	ang rate ng resolution ng pneumothorax ay 1.25% ng volume ng

Ang 15% pneumothorax ay mangangailangan ng humigit-kumulang 8-12 araw upang malutas.

■ Ang lahat ng mga pasyente, kahit na may isang normal na arterial blood gas composition, ay inireseta ng oxygen (10 l/min sa pamamagitan ng mask, ngunit ang isang positibong epekto ay naobserbahan din kapag ang oxygen ay pinangangasiwaan sa pamamagitan ng cannulas), dahil ang oxygen therapy ay maaaring mapabilis ang paglutas ng pneumothorax sa 4–6 besesC. Ang pangangasiwa ng oxygen ay ganap na ipinahiwatig para sa mga pasyente na may hypoxemia, na maaaring mangyari sa pag-igting pneumothorax kahit na sa mga pasyente na walang pinagbabatayan na patolohiya ng baga. Sa mga pasyenteng may COPD at iba pang malalang sakit sa baga, kinakailangan ang pagsubaybay sa blood gas kapag nagrereseta ng oxygen, dahil maaaring tumaas ang hypercapnia.

■ Para sa matinding sakit na sindrom, ito ay inireseta analgesics, kabilang ang narcotics; Kung ang sakit ay hindi nakokontrol ng narcotic analgesics, maaaring magsagawa ng epidural o intercostal blockade D.

Simpleng hangarin

■ Simple aspiration (pleural puncture na may aspi-
walkie-talkies) ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may PSP na may dami ng higit sa 15%; sakit-
nym na may VSP (sa layo sa pagitan ng baga at pader ng dibdib
mas mababa sa 2 cm, walang matinding dyspnea, mas bata sa 50 taon) B.
■ Ang simpleng aspirasyon ay isinasagawa gamit ang isang karayom ​​o, mas mabuti,
mas tiyak, ang mga catheter na ipinasok sa 2nd intercostal space sa gitna
nonclavicular line; aspirasyon ay isinasagawa gamit ang isang malaki
ika-1 syringe (50 ml); pagkatapos makumpleto ang paglisan ng hangin ng karayom
Pagkatapos makumpleto ang aspirasyon, iwanan ang catheter sa lugar para sa 4 na oras.
■ Kung nabigo ang unang pagtatangka sa paghahangad (patuloy ang mga reklamo
pasyente) at paglisan na mas mababa sa 2.5 l paulit-ulit na pagtatangka na mag-aspirate
maaaring maging matagumpay sa ikatlong bahagi ng mga kasoB.
■ Kung pagkatapos ng aspirasyon ng 4 na litro ng hangin ay walang pagtaas sa
paglaban sa system, pagkatapos ay malamang na mayroong persistent
pagkahilig ng pathological komunikasyon, tulad ng isang pasyente ay ipinahiwatig
pag-install ng drainage tubeC.	Pneumothorax
pagkatapos ng 7 araw - 93 at 85%, at ang bilang ng mga relapses sa taon -
■ Ang simpleng aspirasyon ay humahantong sa pagpapalawak ng baga sa 59–83%
may PSP at 33–67% na may VSP. Ayon sa isa sa mga kamakailan
ng mga randomized na pagsubok na kasama ang mga pasyente na may
bagong PSP, ang agarang tagumpay ng simpleng adhikain
tion at drainage ng pleural cavity ay 59 at 64%,

26 at 27%. Gayunpaman, sa kabila ng magkatulad na pagiging epektibo ng dalawang pamamaraan, ang simpleng aspirasyon ay may mahalagang mga pakinabang: ang pamamaraan ay hindi gaanong masakit at maaaring isagawa sa mga di-espesyal na departamento (silid sa pagtanggap, departamento ng therapy, atbp.).

Pag-alis ng pleural cavity

	■ Drainase ng pleural cavity gamit ang drainage pipes -
	ki ay ipinahiwatig: kung ang simpleng aspirasyon ay nabigo sa mga pasyente na may PSP;
	na may pagbabalik ng PSP; na may VSP (sa layo sa pagitan ng baga at
	dibdib pader higit sa 2 cm, sa mga pasyente na may dyspnea at mas matanda
	50 taong gulang)B .
	■ Ang pagpili ng tamang sukat ng tubo ng paagusan ay napakahalaga.
	halaga (diameter ng tubo at, sa mas mababang lawak, ang haba nito
	matukoy ang rate ng daloy sa pamamagitan ng tubo). Ang mga pasyenteng may PSP ay muling
	Inirerekomenda na mag-install ng maliliit na diameter na tubo na 10–14 FC
	(1 French - F = 1/3 mm). Mga matatag na pasyente na may VSP na
	tubes na may diameter na 16-22 F. Ang mga pasyente na may pneumothorax, nagkakaroon
	sa panahon ng mekanikal na bentilasyon, na may napakataas na panganib na magkaroon
	bronchopleural fistula o pagbuo ng tensyon
	(28-36 F). Mga pasyente na may traumatic pneumothorax (dahil sa
	malalaking diameter na tubo (28–36 F).
	■ Ang paglalagay ng isang drainage tube ay isang mas masakit na pamamaraan
	kumpara sa pleural puncturesC at nauugnay (napakabihirang)
	ko!) na may mga komplikasyon tulad ng pagtagos sa baga, puso,
	tiyan, malalaking sisidlan, mga impeksyon sa pleural cavity.
	Kapag nag-i-install ng isang tubo ng paagusan, kinakailangan na isagawa
	intrapleural injection ng local anesthetics (1% lidocaine
	20–25 ml)B .
	■ Ang pagpapatuyo ng pleural cavity ay humahantong sa pagpapalawak ng baga
	■ Huwag gumamit ng pagsipsip (isang pinagmumulan ng negatibong presyon)
	ipinag-uutos kapag nagsasagawa ng pagpapatuyo ng pleural strip -
Pneumothorax	katangan. Sa kasalukuyan, ang pinaka-tinatanggap na pamamaraan ay ang pagdaragdag
	hanggang sa – 20 cm water column B .
	koneksyon ng tubo ng paagusan sa "lock ng tubig" (data sa
	Walang bentahe ng Heimlich valve sa "water lock".
	ang daloy ng pagtagas ay nagpapatuloy nang higit sa 48 oras pagkatapos ng pag-install ng drainage
	walang tuboB. Ang pinakamainam na antas ng presyon ay -10

■ Ang maagang paggamit ng suction pagkatapos ng paglalagay ng chest tube (lalo na sa mga pasyenteng may PSP na naganap ilang araw na ang nakalipas) ay maaaring humantong sa pagbuo ng muling pagpapalawak ( ex vacuo) edema ng baga. Sa klinikal na paraan, ang reexpansion na pulmonary edema ay ipinapakita sa pamamagitan ng pag-ubo at pagtaas ng igsi ng paghinga o ang hitsura ng pagsisikip ng dibdib pagkatapos ng pagpasok ng isang drainage tube. Sa x-ray ng dibdib, ang mga palatandaan ng edema ay maaaring makita hindi lamang sa apektadong baga, kundi pati na rin sa kabaligtaran. Ang pagkalat ng reexpansion pulmonary edema kapag gumagamit ng pagsipsip ay maaaring umabot sa 14%, at ang panganib nito ay mas mataas sa pag-unlad ng pneumothorax nang higit sa 3 araw, kumpletong pagbagsak ng mga baga, at mga batang pasyente (mas mababa sa 30 taon).

■ Kapag ang mga bula ng hangin ay pinakawalan, ang pag-clamping (pagpisil) sa tubo ng paagusan ay hindi katanggap-tanggap, dahil ang ganitong pagkilos ay maaaring humantong sa pag-unlad ng tension pneumothorax MAY . Walang pinagkasunduan sa pangangailangan na i-clamp ang tubo kapag huminto ang pagkawala ng hangin. Ang mga kalaban ng pamamaraan ay natatakot sa pag-unlad ng paulit-ulit na pagbagsak ng baga, at pinag-uusapan ng mga tagasuporta ang posibilidad ng pag-detect ng isang maliit na "leak" ng hangin, na hindi nakikita ng "air lock".

■ Ang tubo ng paagusan ay tinanggal 24 na oras pagkatapos huminto ang hangin sa pagdaloy nito, kung (ayon sa x-ray ng dibdib) ang pagpapalawak ng baga ay nakamit.

Kemikal na pleurodesis

■ Isa sa mga nangungunang gawain sa paggamot ng pneumothorax ay ang pagpigil
pag-ikot ng paulit-ulit na pneumothoraxes (relapses), ngunit hindi
flock aspiration, o drainage ng pleural cavity ay
makatulong na bawasan ang bilang ng mga relapses.
■ Ang kemikal na pleurodesis ay isang pamamaraan kung saan
ang pleural cavity ay tinuturok ng mga sangkap na humahantong sa aseptiko
kung kanino ang pamamaga at pagdirikit ng visceral at parietal na dahon -
pleura, na humahantong sa obliterasyon ng pleural cavity.
■ Ang kemikal na pleurodesis ay ipinahiwatig para sa: mga pasyente na may una at kasunod
mi VSP at mga pasyente na may pangalawa at kasunod na PSP, dahil	Pneumothorax
walang intrapleural anesthesia - hindi bababa sa 25 ml ng 1% na solusyon
nakakatulong na maiwasan ang pag-ulit ng pneumothorax.
■ Ang kemikal na pleurodesis ay karaniwang ginagawa sa pamamagitan ng pagpasok sa pamamagitan ng
doxycycline drainage tube (500 mg sa 50 ml saline)
solusyon) o isang suspensyon ng talc (5 g sa 50 ml ng physiological
solusyon). Bago ang pamamaraan, kinakailangan na magsagawa ng sapat

ra lidocaineS. Pagkatapos ng pangangasiwa ng sclerosing agent, ang tubo ng paagusan ay sarado sa loob ng 1 oras.

Ang bilang ng mga relapses pagkatapos ng pagpapakilala ng tetracycline ay 9-25%, at pagkatapos ng pagpapakilala ng talc - 8%. Ang mga komplikasyon na maaaring mangyari kapag ang talc ay ibinibigay sa pleural cavity - acute respiratory distress syndrome (ARDS), empyema, acute respiratory failure - nagdudulot ng ilang pag-aalala. Ang pag-unlad ng ARDS ay maaaring nauugnay sa isang mataas na dosis ng talc (higit sa 5 g), pati na rin sa laki ng mga particle ng talc (mas maliit na mga particle ay sumasailalim sa pagsipsip sa kasunod na pag-unlad ng isang systemic inflammatory response); Ito ay katangian na ang mga kaso ng ARDS pagkatapos ng pangangasiwa ng talc ay naiulat pangunahin sa USA, kung saan ang laki ng butil ng natural na talc ay mas maliit kaysa sa Europa.

Kirurhiko paggamot ng pneumothorax

	Mga layunin ng kirurhiko paggamot ng pneumothorax: pagputol ng bullae
	at subpleural vesicle (blebs), pagtahi ng mga pulmonary defect
	ng tissue, nagsasagawa ng pleurodesis.
	Mga indikasyon para sa interbensyon sa kirurhiko:
	kakulangan ng pagpapalawak ng baga pagkatapos ng paagusan
	para sa 5-7 araw;
	bilateral spontaneous pneumothorax;
	contralateral pneumothorax;
	kusang hemopneumothorax;
	pag-ulit ng pneumothorax pagkatapos ng pagbubuga ng kemikal
	pneumothorax sa mga tao ng ilang mga propesyon (na nauugnay sa
	paglipad, pagsisid).
	Ang lahat ng mga interbensyon sa kirurhiko ay maaaring nahahati sa dalawa:
	uri: video-assisted thoracoscopy (VAT) at bukas sa-
	Racotomy. Sa maraming mga sentro, ang VAT ang pangunahing kirurhiko
	paraan ng paggamot sa pneumothorax, na nauugnay sa mga pakinabang
	paraan (kumpara sa bukas na thoracotomy): pagbawas sa oras
	oras ng operasyon at oras ng pagpapatuyo, pagbawas sa bilang ng mga post-
	mga komplikasyon sa operasyonB at ang pangangailangan para sa analgesicsB, nabawasan
Pneumothorax	pagbabago sa oras ng pag-ospital ng mga pasyente, hindi gaanong binibigkas
	oras ng pagpapatuyo ng pleural cavity (Talahanayan 2).
	mga karamdaman sa pagpapalitan ng gas. Bilang ng mga paulit-ulit na pneumothorax pagkatapos
	Ang VAT ay 4%, na maihahambing sa bilang ng mga relapses pagkatapos ng karaniwan
	thoracotomy - 1.5%. Sa pangkalahatan, ang pagiging epektibo ng pleurodesis
	ginanap sa panahon ng mga interbensyon sa kirurhiko, mahusay
	binabanggit ang bisa ng kemikal na pleurodesis na isinagawa sa

Talahanayan 2. Anti-relapse na bisa ng therapy

Mga kagyat na kaganapan

Para sa tension pneumothorax ito ay ipinahiwatig agarang tracocentesis(gamit ang isang karayom ​​o cannula para sa venipuncture na hindi mas maikli sa 4.5 cm, sa 2nd intercostal space sa kahabaan ng midclavicular line), kahit na imposibleng kumpirmahin ang diagnosis gamit ang radiography.

Edukasyon ng pasyente

■ Pagkatapos ng paglabas mula sa ospital, ang pasyente ay dapat na umiwas sa pisikal na aktibidad sa loob ng isang panahon. 2-4 na linggo at paglalakbay sa himpapawid para sa 2-4 na linggo.

■ Dapat payuhan ang pasyente na iwasan ang mga pagbabago sa barometric pressure (parachuting, diving).

■ Dapat payuhan ang pasyente na huminto sa paninigarilyo.

Mga indikasyon para sa konsultasyon sa mga espesyalista

■ Kung may mga kahirapan sa pagbibigay-kahulugan sa data ng x-ray ng dibdib, ipinapahiwatig ang konsultasyon sa isang espesyalista sa mga pamamaraan ng x-ray.

■ Ang konsultasyon sa isang pulmonologist (o espesyalista sa intensive care) at isang thoracic surgeon ay kinakailangan: kapag nagsasagawa ng mga invasive na pamamaraan (pag-install ng isang drainage tube), pagtukoy ng mga indikasyon para sa pleurodesis, karagdagang mga hakbang (thoracoscopy, atbp.).

Karagdagang pamamahala

■ Sa sandaling malutas ang pneumothorax, inirerekomenda ang isang x-ray sa dibdib.

■ Konsultasyon sa isang pulmonologist sa pamamagitan ng 7–10 araw pagkatapos ng paglabas mula sa ospital.

Iba pang kusang pneumothorax (J93.1)

Thoracic surgery, Surgery

Pangkalahatang Impormasyon

Maikling Paglalarawan

Kahulugan:

Ang spontaneous pneumothorax (SP) ay isang sindrom na nailalarawan sa pamamagitan ng akumulasyon ng hangin sa pleural cavity, na hindi nauugnay sa pinsala sa baga o medikal na manipulasyon.

ICD 10 code: J93.1

Pag-iwas:
Ang induction ng pleurodesis, iyon ay, ang pagbuo ng mga adhesion sa pleural cavity, binabawasan ang panganib ng paulit-ulit na pneumothorax [A].
Ang pagtigil sa paninigarilyo ay binabawasan ang panganib na magkaroon ng pneumothorax at ang panganib ng pag-ulit nito [ C].

Screening:
Ang screening ay hindi naaangkop para sa pangunahing pneumothorax.
Para sa pangalawang - ito ay naglalayong makilala ang mga sakit na pumukaw sa pag-unlad ng kusang pneumothorax.

Pag-uuri

Mga klasipikasyon

Talahanayan 1. Pag-uuri ng kusang pneumothorax

Sa pamamagitan ng etiology:
1. Pangunahin ay isang pneumothorax na nangyayari nang walang malinaw na dahilan sa mga dating malulusog na indibidwal.	Sanhi ng pangunahing bullous pulmonary emphysema
	Sanhi ng pangunahing diffuse pulmonary emphysema
	Sanhi ng avulsion ng pleural commissure
2. Pangalawa- pneumothorax na nagaganap laban sa background ng umiiral na progresibong pulmonary pathology.	Sanhi ng sakit sa respiratory tract (tingnan ang Talahanayan 2)
	Sanhi ng interstitial lung disease (tingnan ang Talahanayan 2)
	Sanhi ng systemic disease (tingnan ang Talahanayan 2)
	Catamenial (paulit-ulit na SP na nauugnay sa regla at nangyayari sa loob ng 24 na oras bago ang kanilang simula o sa susunod na 72 oras)
	Para sa ARDS sa mga pasyente sa mekanikal na bentilasyon
Sa dalas ng edukasyon:	Unang episode
	Relapse
Sa pamamagitan ng mekanismo:	sarado
	Balbula
Ayon sa antas ng pagbagsak ng baga:	Apical (hanggang 1/6 ng volume - isang strip ng hangin na matatagpuan sa simboryo ng pleural cavity sa itaas ng collarbone)
	Maliit (hanggang 1/3 ng volume - isang strip ng hangin na hindi hihigit sa 2 cm paracostally)
	Katamtaman (hanggang ½ volume - air strip 2-4 cm paracostally)
	Malaki (higit sa ½ volume - air strip na higit sa 4 cm paracostal)
	Kabuuan (ganap na gumuho ang baga)
	Limitado (may mga adhesion sa pleural cavity)
Sa gilid:	One-sided (right-sided, left-sided)
	Bilateral
	Pneumothorax ng isang baga
Para sa mga komplikasyon:	Hindi kumplikado
	Nakaka-tense
	Kabiguan sa paghinga
	malambot na tissue emphysema
	Pneumomediastinum
	Hemopneumothorax
	Hydropneumothorax
	Pyopneumothorax
	Matigas

Talahanayan 2. Ang pinakakaraniwang sanhi ng pangalawang pneumothorax

Tandaan: Ang akumulasyon ng hangin sa pleural cavity na nagreresulta mula sa pagkawasak ng mga cavity ng pagkasira ng tissue ng baga (sa tuberculosis, abscess pneumonia at cavitary lung cancer) ay hindi dapat iuri bilang pangalawang pneumothorax, dahil sa mga kasong ito ay bubuo ang talamak na pleural empyema.

Mga diagnostic

Diagnostics:

Ang diagnosis ng SP ay batay sa mga klinikal na pagpapakita ng sakit, layunin at data ng pagsusuri sa radiological.

Sa klinikal na larawan, ang pangunahing lugar ay inookupahan ng: sakit sa dibdib sa gilid ng pneumothorax, madalas na radiating sa balikat, igsi ng paghinga, tuyong ubo.

Mga bihirang reklamo - kadalasang lumilitaw sa mga kumplikadong anyo ng SP. Ang mga pagbabago sa timbre ng boses, kahirapan sa paglunok, isang pagtaas sa laki ng leeg at dibdib ay nangyayari sa pneumomediastinum at subcutaneous emphysema. Sa hemopneumothorax, ang mga pagpapakita ng talamak na pagkawala ng dugo ay dumating sa unahan: kahinaan, pagkahilo, pagbagsak ng orthostatic. Ang palpitations at isang pakiramdam ng pagkagambala sa puso (arrhythmia) ay katangian ng tension pneumothorax. Ang mga huling komplikasyon ng pneumothorax (pleurisy, empyema) ay humahantong sa pasyente na magkaroon ng mga sintomas ng pagkalasing at lagnat.

Sa pangalawang SP, kahit na ito ay maliit sa volume, mayroong mas malinaw na mga klinikal na sintomas, sa kaibahan sa pangunahing SP [D].

Ang isang layunin na pagsusuri ay nagpapakita ng isang lag sa paghinga ng kalahati ng dibdib, kung minsan ay pagpapalawak ng mga intercostal space, isang tympanic tone sa panahon ng pagtambulin, pagpapahina ng paghinga at pagpapahina ng vocal tremor sa gilid ng pneumothorax.

Sa tension pneumothorax, ang mga klinikal na pagpapakita ay mas malinaw [D].

Sapilitan na kumuha ng radiographs sa frontal at lateral projection sa panahon ng inspirasyon, na sapat upang makagawa ng diagnosis ng pneumothorax [A]. Sa mga kahina-hinalang kaso, kinakailangan na kumuha ng karagdagang expiratory photograph sa isang direktang projection.

Ang mga pangunahing radiological na sintomas ng SP ay:

• kawalan ng pulmonary pattern sa peripheral na bahagi ng kaukulang hemithorax;
• visualization ng nakabalangkas na gilid ng gumuhong baga;

Sa matinding pagbagsak ng baga, maaaring matukoy ang mga karagdagang sintomas ng radiological:

• anino ng isang gumuhong baga;
• sintomas ng malalim na mga tudling (sa mga nakahiga na pasyente);
• mediastinal shift;
• pagbabago ng posisyon ng diaphragm.

Kapag tinatasa ang mga radiograph, kinakailangang tandaan ang posibilidad ng limitadong pneumothorax, na, bilang panuntunan, ay may apical, paramediastinal o supradiaphragmatic localization. Sa mga kasong ito, kinakailangan na magsagawa ng inspiratory at expiratory radiographs, ang paghahambing nito ay nagbibigay ng kumpletong impormasyon tungkol sa pagkakaroon ng limitadong pneumothorax.
Ang isang mahalagang gawain ng pagsusuri sa x-ray ay upang masuri ang kondisyon ng parenkayma ng baga, kapwa ang apektado at ang kabaligtaran ng baga.

Kapag tinatasa ang radiographs, ang pneumothorax ay dapat na naiiba mula sa higanteng bullae, mga mapanirang proseso sa baga, at dislokasyon ng mga guwang na organo mula sa lukab ng tiyan hanggang sa pleural na lukab.

Bago ang pag-draining ng pleural cavity, kinakailangang magsagawa ng radiography sa 2 projection o polypositional fluoroscopy upang matukoy ang pinakamainam na drainage point. [D].

Ang spiral computed tomography (SCT) ng dibdib ay may malaking papel sa pagtukoy ng mga sanhi ng pneumothorax at differential diagnosis ng SP sa iba pang mga pathologies. Ang SCT ay dapat isagawa pagkatapos ng pagpapatuyo ng pleural cavity at ang pinakamataas na posibleng pagpapalawak ng baga. Sa SCT, ang mga sumusunod na palatandaan ay tinasa: ang pagkakaroon o kawalan ng mga pagbabago sa pulmonary parenchyma, tulad ng infiltration, disseminated process, interstitial na pagbabago; unilateral o bilateral bullous na mga pagbabago; nagkakalat ng emphysema.
Ang mga tagapagpahiwatig ng mga pagsubok sa laboratoryo sa mga kaso ng hindi kumplikadong kusang pneumothorax, bilang panuntunan, ay hindi nabago.

Paggamot sa ibang bansa

Magpagamot sa Korea, Israel, Germany, USA

Kumuha ng payo sa medikal na turismo

Paggamot

Paggamot:
Ang lahat ng mga pasyente na may pneumothorax ay dapat na agarang maospital sa thoracic surgical hospital, at kung imposible, sa mga emergency surgical hospital.

Mga layunin sa paggamot para sa kusang pneumothorax:

• pagpapalawak ng baga;
• pagtigil ng daloy ng hangin sa pleural cavity;
• pag-iwas sa pagbabalik ng sakit;

Ang mga pangunahing punto para sa pagtukoy ng mga taktika ng kirurhiko para sa pneumothorax ay: ang pagkakaroon ng respiratory at, kahit na sa isang mas malaking lawak, hemodynamic disorder, ang dalas ng pagbuo, ang antas ng pagbagsak ng baga at ang etiology ng pneumothorax. Sa lahat ng mga kaso, kinakailangan upang linawin ang likas na katangian ng mga pagbabago sa pulmonary parenchyma bago ang operasyon gamit ang lahat ng posibleng pamamaraan, mas mabuti ang SCT.
Ang pang-emerhensiyang pangangalaga sa kirurhiko para sa kusang pneumothorax ay dapat na naglalayong, una sa lahat, sa pag-decompress ng pleural na lukab at pagpigil sa mga sakit sa paghinga at sirkulasyon, at pagkatapos lamang sa pagsasagawa ng radikal na operasyon.
Ang tension pneumothorax ay nangyayari sa mga kaso kung saan ang isang depekto sa baga ay gumaganap bilang isang balbula, habang ang pagtaas sa intrapleural pressure ay humahantong sa isang kabuuang pagbagsak ng baga, isang progresibong pagbaba sa alveolar ventilation sa apektadong bahagi, at pagkatapos ay sa malusog na bahagi, binibigkas. shunting ng daloy ng dugo, pati na rin ang paglipat ng mediastinum sa malusog na gilid na bahagi, na humahantong sa pagbaba sa dami ng stroke ng sirkulasyon ng dugo hanggang sa extrapericardial cardiac tamponade.

Mga paraan ng paggamot para sa kusang pneumothorax:

• konserbatibo - dynamic na pagmamasid;
• pleural puncture;
• pagpapatuyo ng pleural cavity;
• kemikal na pleurodesis sa pamamagitan ng pleural drainage;
• interbensyon sa kirurhiko.

1. Dynamic na pagmamasid
Ang konserbatibong paggamot ay nagsasangkot ng klinikal at radiological na pagsubaybay, kasama ng isang proteksiyon na regimen, lunas sa sakit, oxygen therapy at, kung ipinahiwatig, preventive antibacterial therapy.
Ang obserbasyon, bilang paraan ng pagpili, ay inirerekomenda para sa maliit, hindi na-strain na pangunahing SP na nagaganap nang walang respiratory failure [ B].
Para sa maliit na apical o limitadong pneumothorax, ang panganib ng pleural puncture ay lumampas sa therapeutic value nito [ D]. Ang hangin mula sa pleural cavity ay resorbed sa rate na humigit-kumulang 1.25% ng volume ng hemithorax sa loob ng 24 na oras, at ang paglanghap ng oxygen ay nagpapataas ng rate ng air resorption mula sa pleural cavity ng 4 na beses.

2. Pleural puncture
Ipinahiwatig para sa mga pasyente na wala pang 50 taong gulang na may unang yugto ng kusang pneumothorax na may dami ng 15 - 30% nang walang malubhang dyspnea. Ang pagbutas ay isinasagawa gamit ang isang karayom ​​o, mas mabuti, isang manipis na stylet catheter. Ang isang tipikal na lugar para sa pagbutas ay ang 2nd intercostal space sa kahabaan ng midclavicular line o ang 3rd - 4th intercostal space sa kahabaan ng midaxillary line, gayunpaman, ang puncture point ay dapat matukoy lamang pagkatapos ng polypositional x-ray na pagsusuri, na ginagawang posible upang linawin ang lokalisasyon ng mga adhesion at ang pinakamalaking akumulasyon ng hangin. Mahalagang tandaan na kung ang unang pagbutas ay hindi epektibo, ang paulit-ulit na pagtatangka sa aspirasyon ay matagumpay sa hindi hihigit sa isang katlo ng mga kaso. [B].
Kung ang baga ay hindi lumawak pagkatapos ng pleural puncture, inirerekomenda ang pagpapatuyo ng pleural cavity. [A].

3. Drainase ng pleural cavity
Ang pagpapatuyo ng pleural cavity ay ipinahiwatig kapag ang pleural puncture ay hindi epektibo; na may malaking SP, na may pangalawang SP, sa mga pasyenteng may respiratory failure, at sa mga pasyenteng higit sa 50 taong gulang [B].
Dapat na mai-install ang drainage sa isang puntong pinili batay sa mga resulta ng pagsusuri sa x-ray. Sa kawalan ng adhesions, ang drainage ay isinasagawa sa ika-3 - ika-4 na intercostal space sa kahabaan ng mid-axillary line o sa 2nd intercostal space sa kahabaan ng midclavicular line.
Ang pinakakaraniwang paraan ng pagpapatuyo ng pleural cavity para sa pneumothorax ay stylet at trocar. Maaari ka ring mag-install ng drainage sa pamamagitan ng guidewire (Seldinger technique) o gamit ang clamp. Ang pamamaraan para sa pag-draining ng pleural cavity ay isinasagawa sa ilalim ng mga kondisyon ng aseptiko sa isang dressing room o operating room.
Ang paagusan ay ipinasok sa lalim na 2 - 3 cm mula sa huling butas (ang pagpasok ng tubo ng masyadong malalim ay hindi papayagan itong gumana nang maayos, at ang lokasyon ng mga butas sa malambot na mga tisyu ay maaaring humantong sa pagbuo ng tissue emphysema) at ay ligtas na naayos gamit ang mga tahi ng balat. Kaagad pagkatapos ng paagusan, ang paagusan ay ibababa sa ilalim ng isang garapon na may isang antiseptikong solusyon (Bulau drainage) at pagkatapos ay konektado sa isang pleuroaspirator. Ang pleural cavity ay isinasagawa gamit ang aktibong aspirasyon na may indibidwal na pagpili ng vacuum hanggang sa huminto ang paglabas ng hangin. Dapat itong isaalang-alang na sa matagal na pagbagsak ng baga bago ang pag-ospital, ang panganib ng pagbuo ng reperfusion pulmonary edema pagkatapos ng pagpapalawak nito ay tumataas. [D].

Diagnostic thoracoscopy (DT), na isinasagawa sa panahon ng pagpapatuyo.
Kung imposibleng maisagawa ang SCT nang mapilit, upang matukoy ang sanhi ng pneumothorax at matukoy ang mga karagdagang taktika, ipinapayong magsagawa ng diagnostic thoracoscopy sa panahon ng pagpapatuyo. Dapat itong isaalang-alang na ang DT ay hindi nagbibigay ng isang kumpletong pagkakataon upang makilala ang mga pagbabago sa intrapulmonary.
Ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam sa gilid ng pneumothorax, na ang pasyente ay nakahiga sa malusog na bahagi. Ang lokasyon para sa pag-install ng thoracoport ay pinili batay sa mga resulta ng pagsusuri sa X-ray. Sa mga pasyente na may kumpletong pagbagsak ng baga, ang isang thoracoport ay naka-install sa ika-4 o ika-5 na intercostal space sa kahabaan ng mid-axillary line.
Ang pleural cavity ay sunud-sunod na sinusuri (ang pagkakaroon ng exudate, dugo, adhesions), ang baga ay sinusuri (blebs, bullae, fibrosis, infiltrative, focal changes), at sa mga kababaihan ang diaphragm ay partikular na tinatasa (mga peklat, sa pamamagitan ng mga depekto, pigment spots. ). Ang mga macroscopic na pagbabago sa pulmonary parenchyma at pleural cavity na natukoy sa panahon ng DT ay dapat masuri ayon sa klasipikasyon ng Vanderschuren R. (1981) at Boutin C. (1991).

Pag-uuri ng mga uri ng morphological na nakita sa pleural cavity at pulmonary parenchyma sa mga pasyente na may spontaneous pneumothorax
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Uri I - kawalan ng visual na patolohiya.
Uri II - ang pagkakaroon ng pleural adhesions sa kawalan ng mga pagbabago sa parenchyma ng baga.
Uri III - maliit na subpleural bullae na mas mababa sa 2 cm ang lapad.
Uri IV - malaking bullae, higit sa 2 cm ang lapad.

Ang operasyon ay nakumpleto sa pamamagitan ng pag-draining ng pleural cavity. Ang pleural cavity ay pinananatili sa ilalim ng aktibong aspirasyon hanggang sa huminto ang paglabas ng hangin. Ang aktibong aspirasyon na may vacuum na 10-20 cm ng haligi ng tubig ay itinuturing na pinakamainam. [ B]. Gayunpaman, ang pinaka-kapaki-pakinabang ay ang aspirasyon na may pinakamababang vacuum kung saan ganap na lumalawak ang baga. Ang paraan para sa pagpili ng pinakamainam na vacuum ay ang mga sumusunod: sa ilalim ng kontrol ng fluoroscopy, binabawasan namin ang vacuum sa antas kapag nagsimulang bumagsak ang baga, pagkatapos nito ay pinapataas namin ang vacuum ng 3 - 5 cm ng tubig. Art. Kapag ang kumpletong pagpapalawak ng baga ay nakamit, walang pagpasa ng hangin sa loob ng 24 na oras at ang paggamit ng likido ay mas mababa sa 100-150 ml, ang paagusan ay inalis. Walang eksaktong oras para sa pag-alis ng paagusan; dapat isagawa ang aspirasyon hanggang sa ganap na lumawak ang baga. Ang pagsubaybay sa X-ray ng pagpapalawak ng baga ay ginagawa araw-araw. Kung ang daloy ng hangin mula sa pleural cavity ay huminto sa loob ng 12 oras, ang drainage ay sarado sa loob ng 24 na oras at pagkatapos ay kukuha ng x-ray. Kung ang baga ay nananatiling pinalawak, ang paagusan ay aalisin. Sa susunod na araw pagkatapos alisin ang paagusan, kinakailangan na magsagawa ng control x-ray ng dibdib upang kumpirmahin ang pag-aalis ng pneumothorax.
Kung, sa kabila ng paagusan, ang baga ay hindi lumalawak at ang daloy ng hangin sa paagusan ay nagpapatuloy nang higit sa 3 araw, ipinapahiwatig ang agarang paggamot sa kirurhiko.

4. Kemikal na pleurodesis
Ang kemikal na pleurodesis ay isang pamamaraan kung saan ang mga sangkap ay ipinakilala sa pleural cavity, na humahantong sa aseptiko na pamamaga at pagbuo ng mga adhesion sa pagitan ng visceral at parietal na mga layer ng pleura, na humahantong sa pag-obliter ng pleural cavity.
Ang kemikal na pleurodesis ay ginagamit kapag imposible para sa ilang kadahilanan na magsagawa ng radikal na operasyon. [B].
Ang pinakamalakas na ahente ng sclerosing ay talc; ang pagpapakilala nito sa pleural cavity ay bihirang sinamahan ng pag-unlad ng respiratory distress syndrome at pleural empyema [ A] . Ang mga pag-aaral ng 35 taon ng mga resulta mula sa paggamit ng asbestos-free chemically pure talc ay napatunayan na hindi ito carcinogenic [ A]. Ang pamamaraan ng talc pleurodesis ay medyo labor-intensive at nangangailangan ng pag-spray ng 3-5 gramo ng talc gamit ang isang espesyal na sprayer na ipinakilala sa pamamagitan ng isang trocar bago maubos ang pleural cavity.
Mahalagang tandaan na ang talc ay hindi nagiging sanhi ng proseso ng malagkit, ngunit ang pamamaga ng granulomatous, bilang isang resulta kung saan ang parenchyma ng mantle zone ng baga ay nagsasama sa malalim na mga layer ng pader ng dibdib, na nagiging sanhi ng matinding paghihirap para sa kasunod na interbensyon sa operasyon. . Samakatuwid, ang mga indikasyon para sa talc pleurodesis ay dapat na mahigpit na limitado sa mga kaso lamang (senile age, malubhang magkakasamang sakit) kapag ang posibilidad na ang kasunod na operasyon sa obliterated pleural cavity ay kinakailangan ay minimal.
Ang susunod na pinaka-epektibong gamot para sa pleurodesis ay mga antibiotic ng tetracycline group (doxycycline) at bleomycin. Ang Doxycycline ay dapat ibigay sa isang dosis na 20 - 40 mg/kg, kung kinakailangan, ang pamamaraan ay maaaring ulitin sa susunod na araw. Ang Bleomycin ay pinangangasiwaan sa isang dosis na 100 mg sa unang araw at, kung kinakailangan, ang pleurodesis ng bleomycin 200 mg ay paulit-ulit sa mga susunod na araw. Dahil sa kalubhaan ng sakit sa panahon ng pleurodesis na may tetracycline at bleomycin, kinakailangang palabnawin ang mga gamot na ito sa 2% lidocaine at siguraduhing mag-premedicate na may narcotic analgesics. [WITH]. Pagkatapos ng pagpapatapon ng tubig, ang gamot ay ibinibigay sa pamamagitan ng isang paagusan, na naka-clamp sa loob ng 1 - 2 oras, o, na may patuloy na paglabas ng hangin, ang passive aspiration ay isinasagawa ayon kay Bulau. Sa panahong ito, dapat na patuloy na baguhin ng pasyente ang posisyon ng katawan upang pantay na ipamahagi ang solusyon sa buong ibabaw ng pleura.
Kapag ang baga ay hindi pinalawak, ang kemikal na pleurodesis sa pamamagitan ng pleural drainage ay hindi epektibo, dahil ang mga layer ng pleura ay hindi hawakan at ang mga adhesion ay hindi bumubuo. Bilang karagdagan, sa sitwasyong ito, ang panganib na magkaroon ng pleural empyema ay tumataas.
Sa kabila ng katotohanan na ang iba pang mga sangkap ay ginagamit sa klinikal na kasanayan: sodium bikarbonate solution, povidone iodine, ethyl alcohol, 40% glucose solution, atbp., Dapat itong alalahanin na walang katibayan ng pagiging epektibo ng mga gamot na ito.

5. Paggamit ng mga endobronchial valve at obturators
Kung magpapatuloy ang paglabas ng hangin at imposibleng mapalawak ang baga, ang isa sa mga pamamaraan ay bronchoscopy na may pag-install ng endobronchial valve o obturator. Ang balbula ay naka-install sa loob ng 10-14 araw gamit ang parehong matibay na bronchoscope sa ilalim ng anesthesia at isang fiberoptic bronchoscope sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam.
Sa karamihan ng mga kaso, pinahihintulutan ng balbula o obturator na ma-seal ang depekto at humahantong sa pagpapalawak ng baga.

6. Paggamot sa kirurhiko

Mga indikasyon at contraindications
Mga indikasyon para sa emergency at agarang operasyon:
1. hemopneumothorax;
2. tension pneumothorax na may hindi epektibong drainage.
3. patuloy na paglabas ng hangin kapag imposibleng mapalawak ang baga
4. patuloy na paglabas ng hangin nang higit sa 72 oras na lumawak ang baga

Mga indikasyon para sa nakaplanong paggamot sa kirurhiko:
1. paulit-ulit, kabilang ang contralateral pneumothorax;
2. bilateral pneumothorax;
3. ang unang yugto ng pneumothorax kapag natukoy ang mga bullae o adhesions (II-IV na uri ng mga pagbabago ayon sa Vanderschuren R. at Boutin C.);
4. endometriosis-dependent pneumothorax;
5. hinala ng pangalawang pneumothorax. Ang operasyon ay may therapeutic at diagnostic na kalikasan;
6. propesyonal at panlipunang mga indikasyon - mga pasyente na ang trabaho o libangan ay nauugnay sa mga pagbabago sa presyon sa respiratory tract (mga piloto, parachutist, diver at musikero na tumutugtog ng mga instrumentong pang-ihip ng hangin).
7. matibay na pneumothorax

Mga pangunahing prinsipyo ng kirurhiko paggamot ng kusang pneumothorax
Ang mga taktika ng kirurhiko para sa kusang pneumothorax ay ang mga sumusunod. Pagkatapos ng isang pisikal at polypositional X-ray na pagsusuri, na nagpapahintulot sa isa na masuri ang antas ng pagbagsak ng baga, ang pagkakaroon ng mga adhesion, likido, at mediastinal displacement, kinakailangan na magsagawa ng pagbutas o pagpapatuyo ng pleural cavity.
Sa unang yugto ng pneumothorax isang pagtatangka sa konserbatibong paggamot ay posible - pagbutas o pagpapatuyo ng pleural cavity. Kung mabisa ang paggamot, dapat isagawa ang SCT, at kung ang mga bullae, emphysema at mga interstitial na sakit sa baga ay nakita, dapat irekomenda ang elective surgery. Kung walang mga pagbabago sa lung parenchyma na napapailalim sa surgical treatment, maaari nating limitahan ang ating sarili sa konserbatibong paggamot, na inirerekomenda na ang pasyente ay sumunod sa isang regimen ng pisikal na aktibidad at pagsubaybay sa SCT minsan sa isang taon. Kung ang paagusan ay hindi humahantong sa pagpapalawak ng baga at ang daloy ng hangin sa mga paagusan ay nagpapatuloy sa loob ng 72 oras, ipinapahiwatig ang agarang operasyon.

Kung umuulit ang pneumothorax Ang operasyon ay ipinahiwatig, gayunpaman, ito ay palaging mas kanais-nais na unang magsagawa ng drainage ng pleural cavity, makamit ang pagpapalawak ng baga, pagkatapos ay magsagawa ng CT scan, suriin ang kondisyon ng tissue ng baga, pagbibigay ng espesyal na pansin sa mga palatandaan ng nagkakalat na emphysema, COPD, mga interstitial na sakit at mga proseso ng pagkasira ng tissue ng baga; at gawin ang operasyon ayon sa plano. Ang ginustong diskarte ay thoracoscopic. Ang mga pagbubukod ay nananatiling bihirang mga kaso ng kumplikadong pneumothorax (patuloy na napakalaking intrapleural na pagdurugo, nakapirming pagbagsak ng baga), hindi pagpaparaan sa isang-baga na bentilasyon.
Ang mga pamamaraan ng kirurhiko para sa kirurhiko paggamot ng pneumothorax ay maaaring nahahati sa tatlong yugto:
audit,
operasyon sa isang binagong lugar ng baga,
obliterasyon ng pleural cavity.

Teknik ng rebisyon para sa kusang pneumothorax
Ang pagsusuri sa Thoracoscopic ay nagbibigay-daan hindi lamang upang makita ang mga pagbabago sa katangian ng tissue ng baga ng isang partikular na sakit, ngunit din, kung kinakailangan, upang makakuha ng biopsy na materyal para sa morphological na pag-verify ng diagnosis. Upang masuri ang kalubhaan ng mga pagbabago sa emphysematous sa parenkayma, ipinapayong gamitin ang pag-uuri ng R. Vanderschuren. Ang isang masusing pagtatasa ng kalubhaan ng mga pagbabago sa emphysematous ay ginagawang posible upang mahulaan ang panganib ng paulit-ulit na pneumothorax at gumawa ng isang matalinong desisyon tungkol sa uri ng operasyon na naglalayong alisin ang pleural cavity.
Ang tagumpay ng operasyon ay nakasalalay sa pinakamalaking lawak kung ang pinagmumulan ng suplay ng hangin ay natagpuan at inalis. Ang madalas na pinanghahawakan na opinyon na sa thoracotomy ay mas madaling makita ang pinagmumulan ng air intake ay bahagyang totoo lamang. Ayon sa isang bilang ng mga pag-aaral, ang pinagmumulan ng air intake ay hindi matukoy sa 6 - 8% ng mga kaso ng spontaneous pneumothorax.
Bilang isang patakaran, ang mga kasong ito ay nauugnay sa pagpasok ng hangin sa pamamagitan ng micropores ng isang hindi naputol na bulla o nangyayari kapag ang isang manipis na pleural adhesion ay napunit.
Upang matukoy ang pinagmulan ng paggamit ng hangin, ipinapayong ang sumusunod na pamamaraan. Ibuhos ang 250 - 300 ML ng sterile solution sa pleural cavity. Pinindot ng surgeon ang lahat ng kahina-hinalang lugar nang paisa-isa gamit ang isang endoscopic retractor, na inilulubog ang mga ito sa likido. Ikinokonekta ng anesthesiologist ang bukas na bronchial canal ng endotracheal tube sa Ambu bag at, sa utos ng surgeon, huminga ng kaunti. Bilang isang patakaran, na may masusing sunud-sunod na inspeksyon ng baga, posible na makita ang pinagmulan ng paggamit ng hangin. Sa sandaling makita mo ang isang kadena ng mga bula na tumataas mula sa ibabaw ng baga, dapat mong, maingat na manipulahin ang retractor, iikot ang baga upang ang pinagmumulan ng air intake ay mas malapit hangga't maaari sa ibabaw ng sterile na solusyon. Nang hindi inaalis ang baga mula sa ilalim ng likido, kinakailangang hawakan ang depekto nito gamit ang isang atraumatic clamp at tiyaking huminto ang suplay ng hangin. Pagkatapos nito, ang pleural cavity ay pinatuyo at ang pagtahi ng depekto o pagputol ng baga ay nagsisimula. Kung, sa kabila ng isang masusing inspeksyon, ang pinagmumulan ng air intake ay hindi matukoy, ito ay kinakailangan hindi lamang upang maalis ang mga umiiral na buo na bullae at blebs, ngunit din, nang walang pagkabigo, upang lumikha ng mga kondisyon para sa obliteration ng pleural cavity - upang maisagawa ang pleurodesis o endoscopic parietal pleurectomy.

Yugto ng pulmonary ng operasyon
Ang piniling operasyon ay ang pagputol ng binagong lugar ng baga (marginal, wedge-shaped), na ginagawa gamit ang endoscopic stapler na nagsisiguro sa pagbuo ng isang maaasahang hermetically sealed mechanical suture.
Sa ilang mga kaso, maaaring isagawa ang mga sumusunod na interbensyon:
1. Electrocoagulation ng blebs
2. Pagbubukas at pagtahi ng bullae
3. Plication ng bullae nang walang nagbubukas
4. Anatomical lung resection

Para sa mga blebs, maaaring isagawa ang electrocoagulation, maaaring tahiin ang depekto sa baga, o maaaring tanggalin ang baga sa loob ng malusog na tisyu. Ang electrocoagulation ng bleb ay ang pinakasimpleng at, na may maingat na pagsunod sa pamamaraan, maaasahang operasyon. Bago i-coagulating ang ibabaw ng bleb, kinakailangang maingat na i-coagulate ang base nito. Pagkatapos ng coagulation ng pinagbabatayan na tissue ng baga, ang coagulation ng bleb mismo ay magsisimula, at dapat magsikap ang isa na matiyak na ang pader ng bleb ay "welded" sa pinagbabatayan na tissue ng baga, gamit ang non-contact coagulation mode para dito. Ang ligation gamit ang isang Raeder loop, na itinataguyod ng maraming may-akda, ay dapat ituring na mapanganib, dahil ang ligature ay maaaring mawala sa panahon ng muling pagpapalawak ng baga. Ang pagtahi gamit ang EndoStitch device o manu-manong endoscopic suture ay mas maaasahan. Ang tahi ay dapat ilagay 0.5 cm sa ibaba ng base ng bleb at ang baga tissue ay dapat na nakatali sa magkabilang panig, pagkatapos nito ang bleb ay maaaring coagulated o putulin.
Para sa bullae, dapat isagawa ang endoscopic suturing ng pinagbabatayan na parenchyma o lung resection gamit ang endostapler. Hindi maaaring gamitin ang coagulation ng bullae. Kung ang isang bulla ay pumutok ng hindi hihigit sa 3 cm ang laki, ang tissue ng baga na sumusuporta sa bulla ay maaaring tahiin gamit ang isang hand suture o ang EndoStitch device. Sa pagkakaroon ng maraming bullae o blebs na naisalokal sa isang lobe ng baga, kung ang nag-iisang higanteng bullae ay pumutok, isang hindi tipikal na pagputol ng baga ay dapat gawin sa loob ng malusog na tissue gamit ang isang endoscopic stapler. Mas madalas na may bullae ito ay kinakailangan upang magsagawa ng marginal resection, mas madalas - hugis-wedge. Kapag ang hugis-wedge na resection ng 1st at 2nd segment, kinakailangan na pakilusin ang interlobar groove hangga't maaari at isagawa ang resection sa pamamagitan ng sunud-sunod na paglalagay ng stapler mula sa ugat hanggang sa periphery ng baga kasama ang hangganan ng malusog na mga tisyu.
Ang mga indikasyon para sa endoscopic lobectomy sa mga pasyente na may SP ay lubhang limitado; dapat itong gawin para sa cystic hypoplasia ng lung lobe. Ang operasyong ito ay mas mahirap sa teknikal at maaari lamang irekomenda sa mga surgeon na may malawak na karanasan sa thoracoscopic surgery. Upang gawing mas madali ang endoscopic lobectomy, maaari mong buksan ang mga cyst gamit ang endoscopic scissors na may coagulation bago magpatuloy sa paggamot ng mga elemento ng root lobe. Matapos buksan ang mga cyst, bumagsak ang lobe, na nagbibigay ng pinakamainam na kondisyon para sa pagmamanipula sa ugat ng baga. Ang endoscopic na paghihiwalay ng lobar artery at vein, tulad ng sa tradisyunal na operasyon, ay dapat isagawa alinsunod sa "ginintuang panuntunan ng Overhold", unang gamutin ang nakikitang anterior, pagkatapos ay ang lateral at pagkatapos lamang ang posterior wall ng sisidlan. Mas madaling itahi ang mga piling lobar vessel gamit ang EndoGIA II Universal o Echelon Flex device na may puting cassette. Sa kasong ito, mas madaling dalhin ito sa ilalim ng sisidlan na "baligtad", i.e. hindi isang cassette, ngunit isang mas manipis na bahagi ng pagsasama ng aparato pababa. Ang bronchus ay dapat tahiin at i-cross gamit ang isang stapler na may asul o berdeng cassette. Ang pag-alis ng umbok ng baga mula sa pleural cavity na may cystic hypoplasia, bilang panuntunan, ay hindi nagiging sanhi ng mga paghihirap at maaaring isagawa sa pamamagitan ng pinahabang iniksyon ng trocar.
Ang endoscopic anatomical resection ng baga ay teknikal na kumplikado at nangangailangan ng malaking bilang ng mga mamahaling consumable. Ang video-assisted lobectomy mula sa isang mini-access ay walang ganitong mga disadvantages, at ang kurso ng postoperative period ay hindi naiiba sa endoscopic lobectomy.
Ang pamamaraan para sa pagsasagawa ng video-assisted lobectomy ay binuo nang detalyado at ipinakilala sa klinikal na kasanayan ni T.J. Kirby. Ang pamamaraan ay ang mga sumusunod. Ang optical system ay ipinasok sa 7-8 intercostal space sa kahabaan ng anterior axillary line at isang masusing visual na inspeksyon ng baga ay isinasagawa. Ang susunod na thoracoport ay naka-install sa 8-9 intercostal space kasama ang posterior axillary line. Ang lobe ay nakahiwalay sa mga adhesion at ang pulmonary ligament ay nawasak. Pagkatapos ay tinutukoy ang puwang ng intercostal, ang pinaka-maginhawa para sa mga manipulasyon sa ugat ng umbok, at isang mini-thoracotomy na 4-5 cm ang haba ay isinasagawa kasama nito, kung saan ipinapasa ang mga karaniwang instrumento sa pag-opera - gunting, isang pulmonary clamp at dissectors. Ang intersection ng mga sisidlan ay isinasagawa gamit ang UDO-38 apparatus, na may ipinag-uutos na karagdagang ligation ng gitnang tuod ng daluyan. Ang bronchus ay maingat na nakahiwalay sa nakapaligid na tissue at mga lymph node, pagkatapos ay tahiin ng isang UDO-38 na aparato at i-transected.
Ang pneumothorax na sanhi ng diffuse pulmonary emphysema ay nagpapakita ng mga partikular na teknikal na problema. Ang mga pagtatangka sa simpleng pagtahi ng rupture ng emphysematous pulmonary tissue ay, bilang panuntunan, ay walang saysay, dahil ang bawat tahi ay nagiging bago at napakalakas na pinagmumulan ng pagpasok ng hangin. Sa bagay na ito, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa mga modernong stitching machine na gumagamit ng mga cassette na may mga gasket - o mga tahi gamit ang mga gasket.
Ang parehong mga sintetikong materyales, halimbawa, Gore-Tex, at mga libreng flaps ng biological tissue, halimbawa, isang pleural flap, ay maaaring gamitin bilang gasket. Ang magagandang resulta ay nakukuha sa pamamagitan ng pagpapalakas ng tahi gamit ang isang application ng Tahocomb plate o BioGlue glue.

Obliteration ng pleural cavity
Sa British Society of Thoracic Surgeons Guidelines, 2010. [ A] Ang mga resulta ng mga pag-aaral ng ika-1 at ika-2 na antas ng ebidensya ay buod, batay sa kung saan napagpasyahan na ang pulmonary resection kasama ang pleurectomy ay isang pamamaraan na nagbibigay ng pinakamababang porsyento ng mga relapses (~ 1%). Ang thoracoscopic resection at pleurectomy ay maihahambing sa rate ng pag-ulit sa open surgery, ngunit mas pinipili sa mga tuntunin ng sakit, tagal ng rehabilitasyon at pag-ospital, at pagpapanumbalik ng external respiratory function.

Mga paraan ng obliteration ng pleural cavity
Ang kemikal na pleurodesis sa panahon ng thoracoscopy ay isinasagawa sa pamamagitan ng paglalagay ng isang sclerosing agent - talc, tetracycline solution o bleomycin - sa parietal pleura. Ang mga bentahe ng pleurodesis sa ilalim ng kontrol ng isang thoracoscope ay ang kakayahang gamutin ang buong ibabaw ng pleura na may isang sclerosing agent at ang kawalan ng sakit ng pamamaraan.
Maaari kang magsagawa ng mekanikal na pleurodesis gamit ang mga espesyal na instrumento ng thoracoscopic para sa abrading ng pleura o, sa isang mas simple at mas epektibong bersyon, mga piraso ng isterilisadong metal na espongha na ginagamit sa pang-araw-araw na buhay para sa paghuhugas ng mga pinggan. Ang mekanikal na pleurodesis, na isinagawa sa pamamagitan ng pagpupunas sa pleura na may tuffers, ay hindi epektibo dahil sa kanilang mabilis na basa, at hindi maaaring irekomenda para sa paggamit.
Ang mga pisikal na pamamaraan ng pleurodesis ay nagbibigay din ng magagandang resulta; ang mga ito ay simple at napaka maaasahan. Kabilang sa mga ito, dapat tandaan ang paggamot ng parietal pleura na may electrocoagulation - sa kasong ito, mas ipinapayong gumamit ng coagulation sa pamamagitan ng isang gauze ball na moistened sa solusyon ng asin; Ang pamamaraang ito ng pleurodesis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mas malaking lugar ng impluwensya sa pleura na may mas maliit na lalim ng kasalukuyang pagtagos. Ang pinaka-maginhawa at epektibong pamamaraan ng pisikal na pleurodesis ay ang pagkasira ng parietal pleura gamit ang isang argon plasma coagulator o isang ultrasonic generator.
Ang isang radikal na operasyon para sa obliteration ng pleural cavity ay endoscopic pleurectomy. Ang operasyong ito ay dapat isagawa ayon sa sumusunod na pamamaraan. Gamit ang isang mahabang karayom, ang solusyon sa asin ay iniksyon nang subpleural sa mga intercostal space mula sa tuktok ng baga hanggang sa antas ng posterior sinus. Kasama ang gulugod sa antas ng costovertebral joints, ang parietal pleura ay hinihiwalay sa buong haba nito gamit ang isang electrosurgical hook. Pagkatapos ang pleura ay hinihiwalay kasama ang pinakamababang intercostal space sa antas ng posterior phrenic sinus. Ang sulok ng pleural flap ay nahahawakan ng isang clamp, at ang pleural flap ay nababalat mula sa dingding ng dibdib. Ang pleura na hiwalay sa ganitong paraan ay pinutol gamit ang gunting at inalis sa pamamagitan ng thoracoport. Ang hemostasis ay isinasagawa gamit ang isang ball electrode. Ang paunang haydroliko na paghahanda ng pleura ay ginagawang mas madali at mas ligtas ang operasyon.

Mga tampok ng mga taktika ng kirurhiko para sa pneumothorax sa mga pasyente na may extragenital endometriosis
Sa mga babaeng may SP, ang sanhi ng sakit ay maaaring extragenital endometriosis, na kinabibilangan ng endometrial implants sa diaphragm, parietal at visceral pleura, gayundin sa tissue ng baga. Sa panahon ng operasyon, kung may nakitang pinsala sa diaphragm (fenestration at/o implantation ng endometrium), inirerekumenda na gumamit ng resection ng tendon part nito o suturing ng mga depekto, plication ng diaphragm o plastic surgery na may synthetic polypropylene mesh, na pupunan. sa pamamagitan ng costal pleurectomy. Karamihan sa mga may-akda [ B] isaalang-alang na kinakailangan upang magsagawa ng hormonal therapy (danazol o gonadotropin-releasing hormone), ang layunin nito ay upang sugpuin ang pag-andar ng regla at maiwasan ang pag-ulit ng pneumothorax pagkatapos ng operasyon.

Postoperative na paggamot sa mga hindi komplikadong kaso
1. Ang pleural cavity ay pinatuyo na may dalawang drains na may diameter na 6-8 mm. Sa unang bahagi ng postoperative period, ang aktibong aspirasyon ng hangin mula sa pleural cavity na may vacuum na 20-40 cm ng tubig ay ipinahiwatig. Art.
2. Upang makontrol ang pagpapalawak ng baga, isinasagawa ang isang dynamic na pagsusuri sa X-ray.
3. Ang pamantayan para sa posibilidad ng pag-alis ng pleural drainage ay: kumpletong pagpapalawak ng baga ayon sa pagsusuri sa X-ray, kawalan ng hangin at exudate sa pamamagitan ng drainage sa loob ng 24 na oras.
4. Ang paglabas sa isang hindi komplikadong postoperative period ay posible isang araw pagkatapos alisin ang pleural drainage, na may mandatoryong X-ray monitoring bago ilabas.

Mga taktika ng pagsusuri at paggamot ng mga pasyente na may SP depende sa kategorya ng institusyong medikal.

1. Organisasyon ng diagnostic at paggamot na pangangalaga sa yugto ng prehospital:
1. Ang anumang sakit sa dibdib ay nangangailangan ng naka-target na pagbubukod ng spontaneous pneumothorax gamit ang radiography ng mga organ ng dibdib sa dalawang projection, kung imposible ang pag-aaral na ito, ang pasyente ay dapat na agad na i-refer sa isang surgical hospital.
2. Sa mga kaso ng tension pneumothorax, ang decompression ng pleural cavity ay ipinahiwatig ng pagbutas o drainage sa gilid ng pneumothorax sa 2nd intercostal space sa kahabaan ng midclavicular line.

2. Mga taktika sa diagnostic at panterapeutika sa isang non-specialized surgical hospital.
Ang gawain ng diagnostic stage sa isang surgical hospital ay linawin ang diagnosis at matukoy ang mga karagdagang taktika sa paggamot. Ang partikular na atensyon ay dapat bayaran sa pagkilala sa mga pasyente na may mga kumplikadong anyo ng spontaneous pneumothorax.

1. Pananaliksik sa laboratoryo:
Pangkalahatang pagsusuri ng dugo at ihi, pangkat ng dugo at Rh factor.
2. Pananaliksik sa hardware:
- ipinag-uutos na magsagawa ng chest x-ray sa dalawang projection (frontal at lateral projection mula sa gilid ng pinaghihinalaang pneumothorax);
- ECG.
3. Ang itinatag na diagnosis ng spontaneous pneumothorax ay isang indikasyon para sa pagpapatuyo.
4. Ang aktibong aspirasyon ng hangin mula sa pleural cavity na may vacuum na 20-40 cm ng tubig ay ipinapayong. Art.
5. Ang kumplikadong kusang pneumothorax (na may mga palatandaan ng patuloy na pagdurugo ng intrapleural, tension pneumothorax laban sa background ng isang drained pleural cavity) ay isang indikasyon para sa emergency na operasyon sa pamamagitan ng thoracotomy approach. Matapos ang pag-aalis ng mga komplikasyon, ang pag-alis ng pleural cavity ay sapilitan.

7. Ang kawalan ng kakayahang magsagawa ng SCT o diagnostic thoracoscopy, paulit-ulit na pneumothorax, pagtuklas ng mga pangalawang pagbabago sa tissue ng baga, patuloy na paglabas ng hangin at/o hindi pagpapalawak ng baga sa loob ng 3-4 na araw, pati na rin ang pagkakaroon ng mga huling komplikasyon. (pleural empyema, persistent lung collapse) ay mga indikasyon para sa konsultasyon sa thoracic surgeon, referral o paglipat ng pasyente sa isang espesyal na ospital.
8. Ang pagsasagawa ng anti-relapse surgical intervention sa mga pasyenteng may uncomplicated spontaneous pneumothorax sa isang non-specialized surgical hospital ay hindi inirerekomenda.

3. Mga taktika sa diagnostic at therapeutic sa isang dalubhasang (thoracic) na ospital.

1. Pananaliksik sa laboratoryo.
- pangkalahatang pagsusuri ng dugo at ihi, biochemical blood test (kabuuang protina, asukal sa dugo, prothrombin), pangkat ng dugo at Rh factor.
2. Pananaliksik sa hardware:
- Ang SCT ay ipinag-uutos, kung hindi posible, ang chest x-ray sa dalawang projection (frontal at lateral projection mula sa gilid ng pinaghihinalaang pneumothorax) o polypositional fluoroscopy;
- ECG.
3. Kung ang isang pasyente na may spontaneous pneumothorax ay inilipat mula sa ibang ospital na may na-drained na pleural cavity, kinakailangan upang masuri ang kasapatan ng pagpapaandar ng paagusan. Kung ang pleural drainage ay hindi gumagana nang maayos, ipinapayong magsagawa ng diagnostic thoracoscopy at muling pagpapatuyo ng pleural cavity. Kung ang paagusan ay gumagana nang sapat, ang muling pagpapatuyo ay hindi kinakailangan, at ang desisyon sa pangangailangan para sa anti-relapse na operasyon ay ginawa batay sa data ng pagsusuri.
4. Ang pleural cavity ay pinatuyo, at ang aktibong aspirasyon ng hangin mula sa pleural cavity na may vacuum na 20-40 cm ng tubig ay ipinapayong. Art.
5. Ang kumplikadong kusang pneumothorax (na may mga palatandaan ng patuloy na pagdurugo ng intrapleural, tension pneumothorax laban sa background ng isang pinatuyo na pleural cavity) ay isang indikasyon para sa emergency na operasyon. Pagkatapos ng pag-aalis ng mga komplikasyon, kinakailangan ang induction ng pleurodesis.
6. Ang pamantayan para sa pag-alis ng pleural drainage ay: kumpletong pagpapalawak ng baga ayon sa pagsusuri sa X-ray, walang daloy ng hangin sa paagusan sa loob ng 24 na oras at walang paglabas sa pleural drainage.

Mga pagkakamali at kahirapan sa paggamot sa SP:

Mga pagkakamali at kahirapan sa pagpapatuyo:
1. Ang drainage tube ay ipinasok nang malalim sa pleural cavity at nakabaluktot, kaya naman hindi nito maialis ang naipon na hangin at maituwid ang baga.
2. Hindi mapagkakatiwalaan ang pag-aayos ng paagusan, kasama nito bahagyang o ganap na lumalabas sa pleural cavity.
3. Laban sa background ng aktibong aspirasyon, nagpapatuloy ang napakalaking paglabas ng hangin at tumataas ang pagkabigo sa paghinga. Ang operasyon ay ipinahiwatig.

Pamamahala ng pangmatagalang postoperative period:
Pagkatapos ng paglabas mula sa ospital, dapat iwasan ng pasyente ang pisikal na aktibidad sa loob ng 4 na linggo.
Sa unang buwan, ang pasyente ay dapat payuhan na iwasan ang mga pagbabago sa barometric pressure (parachute jumping, diving, air travel).
Dapat payuhan ang pasyente na huminto sa paninigarilyo.
Ang pagmamasid ng isang pulmonologist at pagsusuri ng panlabas na paggana ng paghinga pagkatapos ng 3 buwan ay ipinahiwatig.

Pagtataya:
Ang pagkamatay mula sa pneumothorax ay mababa, at mas madalas na sinusunod sa pangalawang pneumothorax. Sa mga pasyente na nahawaan ng HIV, ang namamatay sa ospital dahil sa pag-unlad ng pneumothorax ay 25%. Ang dami ng namamatay sa mga pasyente na may cystic fibrosis na may unilateral pneumothorax ay 4%, na may bilateral pneumothorax - 25%. Sa mga pasyente na may COPD, kapag nabuo ang pneumothorax, ang panganib ng kamatayan ay tumataas ng 3.5 beses at 5%.

Konklusyon:
Kaya, ang kirurhiko paggamot ng kusang pneumothorax ay isang kumplikado at multifaceted na problema. Kadalasan, tinatawag ng mga nakaranasang siruhano ang spontaneous pneumothorax na "thoracic appendicitis," na nagpapahiwatig na ito ang pinakasimpleng operasyon na ginawa para sa mga sakit sa baga. Dobleng totoo ang kahulugang ito - kung paanong ang appendectomy ay maaaring pareho ang pinakasimple at isa sa pinakamasalimuot na operasyon sa abdominal surgery, gayundin ang isang banal na pneumothorax ay maaaring lumikha ng mahihirap na problemang malampasan sa panahon ng isang tila simpleng operasyon.
Ang inilarawan na mga taktika sa operasyon, batay sa pagsusuri ng mga resulta ng isang bilang ng mga nangungunang klinika sa thoracic surgery at malawak na kolektibong karanasan sa pagsasagawa ng mga operasyon, kapwa sa napakasimple at sa napakakomplikadong mga kaso ng pneumothorax, ay ginagawang posible na gawing simple at maaasahan ang thoracoscopic surgery. , at upang makabuluhang bawasan ang bilang ng mga komplikasyon at pagbabalik.

Impormasyon

Mga mapagkukunan at literatura

1. Mga klinikal na rekomendasyon ng Russian Society of Surgeon
   1. 1. Bisenkov L.N. Pag-opera sa thoracic. Gabay para sa mga doktor. – St. Petersburg: ELBI-SPb, 2004. – 927 p. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Isang bagong paraan ng non-operative pleurodesis sa mga pasyente na may spontaneous pneumothorax // Vestn.khir. - 1990. - Hindi. 5. - P.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova V.S. Thoracoscopy sa paggamot ng bullous pulmonary emphysema na kumplikado ng pneumothorax // Dibdib at puso. pag-oopera sa ugat. - 1996. - Hindi. 5. - p. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontaneous pneumothorax - pagsusuri ng 1489 kaso // Vetn. Pangalanan ang operasyon I.I.Grekov. – 2013. – Tomo 172. – P. 82-88. 5. Perelman M.I. Mga kasalukuyang problema ng thoracic surgery // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Seagal E.I., Zhestkov K.G., Burmistrov M.V., Pikin O.V. Thoracoscopic surgery. "Bahay ng mga Aklat", Moscow, 2012.- 351 p. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontaneous pneumothorax - etiopathogenesis, pathomorphology (pagsusuri sa panitikan) // Ural. honey. magazine - 2008. - Hindi. 13. - P. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pulmonology. Pambansang pamumuno. Maikling edisyon. GEOTAR-Media. 2013. 800s. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Ang pagpili ng mga taktika sa paggamot at ang posibilidad ng paghula ng mga relapses sa mga pasyente na may unang yugto ng spontaneous pneumothorax // Medicine XXI century - 2005. - No. – P.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaneous pneumothorax: paghahambing ng simpleng drainage, talc pleurodesis at tetracycline pleurodesis // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- No. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Pamamahala ng spontaneous pneumothorax: isang American College of Chest Physicians Delphi consensus statement // Chest. - 2001. - Vol. 119. - Hindi. 2. - P. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktikal na thoracoscopy / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag - 1991. - 107 p. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, Ago.- suppl. 2.- 18 –31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Paghahambing sa pagitan ng dalawang pamamaraan para sa pagtantya ng laki ng pneumothorax mula sa chest x-ray // Respir. Med. – 2006. – Vol. 100. – P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy sa kaso ng primary spontaneous pneumothorax // Turkish J. ng Thoracic at Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Bilateral simultaneous thoracotomy para sa unilateral spontaneous pneumothorax, na may espesyal na sanggunian sa operative indication na isinasaalang-alang mula sa contralateral occurrence rate nito // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- No. 3.- P.277 - 282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Pamamahala ng spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 // Thorax. – 2010. - Vol. 65. - Suppl. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Eksperimental na pulmonary edema kasunod ng muling pagpapalawak ng pneumothorax // Am. Sinabi ni Rev. Paghinga. Dis. – 1973. – Vol. 108. – P. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Manual aspiration versus chest tube drainage sa mga unang episode ng primary spontaneous pneumothorax: isang multicenter, prospective, randomized na pilot study // Am. J. Respira. Crit. Pag-aalaga. Med. - 2002. - Vol. 165. - Hindi. 9. - P. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // European Respiratory Monograph. - 2002. - Vol. 07. - Hindi. 22. - P. 279-296. 21. Pearson F.G. Thoracic Surgery. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J. J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et al. Mga alituntunin para sa diagnosis at paggamot ng spontaneous pneumothorax / Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery // Arch. Bronconeumol. - 2008. - Vol. 44. - Hindi. 8. - P. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontaneous pneumothorax // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - Hindi. 12. - P. 868-874. 24. Shields T.W. Pangkalahatang Thoracic Surgery. - New York: Williams@Wilkins, 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. Ang epekto ng Thoracoscopic Pleurodesis sa Primary Spontaneous Pneumothorax: Apical Parietal Pleurectomy versus Pleural Abrasion // Korean J. ng Thoracic at Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, N 5.- P. 316-319.

Impormasyon

Working group para sa paghahanda ng teksto ng mga klinikal na rekomendasyon:

Sinabi ni Prof. K.G.Zhestkov, Associate Professor B.G.Barsky (Department of Thoracic Surgery, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow), Ph.D. M.A. Atyukov (Sentro para sa Intensive Pulmonology at Thoracic Surgery, St. Petersburg State Budgetary Healthcare Institution "GMPB No. 2", St. Petersburg).

Komposisyon ng komite ng dalubhasa: Sinabi ni Prof. A.L. Akopov (St. Petersburg), prof. E.A.Korymasov (Samara), prof. V.D.Parshin (Moscow), kaukulang miyembro. RAMS, prof. V.A. Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazan), prof. A.Yu. Razumovsky (Moscow), prof. P.K. Yablonsky (St. Petersburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Academician ng Russian Academy of Medical Sciences, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, France), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italy), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Spain)

Naka-attach na mga file

Pansin!

• Sa pamamagitan ng paggagamot sa sarili, maaari kang magdulot ng hindi na mapananauli na pinsala sa iyong kalusugan.
• Ang impormasyong nai-post sa website ng MedElement at sa mga mobile application na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Therapist's Guide" ay hindi maaaring at hindi dapat palitan ang isang harapang konsultasyon sa isang doktor. Siguraduhing makipag-ugnayan sa isang medikal na pasilidad kung mayroon kang anumang mga sakit o sintomas na nag-aalala sa iyo.
• Ang pagpili ng mga gamot at ang kanilang dosis ay dapat talakayin sa isang espesyalista. Ang isang doktor lamang ang maaaring magreseta ng tamang gamot at dosis nito, na isinasaalang-alang ang sakit at kondisyon ng katawan ng pasyente.
• Ang website ng MedElement at mga mobile application na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Direktoryo ng Therapist" ay eksklusibong impormasyon at reference na mapagkukunan. Ang impormasyong naka-post sa site na ito ay hindi dapat gamitin upang hindi awtorisadong baguhin ang mga order ng doktor.
• Ang mga editor ng MedElement ay walang pananagutan para sa anumang personal na pinsala o pinsala sa ari-arian na nagreresulta mula sa paggamit ng site na ito.

RCHR (Republican Center for Health Development ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan)
Bersyon: Mga klinikal na protocol ng Ministry of Health ng Republika ng Kazakhstan - 2013

Iba pang spontaneous pneumothorax (J93.1), Spontaneous tension pneumothorax (J93.0)

Pag-opera sa thoracic

Pangkalahatang Impormasyon

Maikling Paglalarawan

Inaprubahan ng katitikan ng pulong
Expert Commission on Health Development ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan
No. 23 mula 12/12/2013

Kusang pneumothorax ay isang pathological na kondisyon na nailalarawan sa pamamagitan ng akumulasyon ng hangin sa pagitan ng visceral at parietal pleura, na hindi nauugnay sa mekanikal na pinsala sa baga o dibdib bilang resulta ng pinsala o medikal na pagmamanipula, nakakahawa o tumor na pagkasira ng tissue ng baga. .

I. PANIMULANG BAHAGI

Pangalan ng protocol: Kusang pneumothorax
Protocol code:

ICD-10 code:
J 93 kusang pneumothorax
J 93.0 spontaneous tension pneumothorax
J 93.1 iba pang kusang pneumothorax

Mga pagdadaglat na ginamit sa protocol:
BPD - bullous na sakit sa baga
BEL - bullous pulmonary emphysema
IHD - coronary pulmonary disease
CT - computed tomography
SP - kusang pneumothorax,
CFG OGK - digital fluorography ng mga organo ng dibdib,
ECG - electrocardiogram,
VATS - thoracoscopic surgery na tinulungan ng video

Petsa ng pagbuo ng protocol: taong 2013
Kategorya ng pasyente: mga pasyenteng may sapat na gulang na may pneumothorax
Mga gumagamit ng protocol: Mga thoracic surgeon, pulmonologist, therapist, cardiologist, phthisiatrician at oncologist sa mga ospital at mga klinika ng outpatient.

Tandaan: Ginagamit ng protocol na ito ang mga sumusunod na klase ng mga rekomendasyon at antas ng ebidensya:

Antas ng ebidensya		Paglalarawan
1++		Mataas na kalidad ng meta-analyses, sistematikong pagsusuri ng mga randomized na kinokontrol na pagsubok (RCTs), o RCT na may napakababang panganib ng bias.
1+		Mahusay na ginawang meta-analyses, sistematikong pagsusuri ng mga RCT, o RCT na may mababang panganib ng bias.
1?		Meta-analyses, sistematikong pagsusuri ng mga RCT o RCT na may mataas na panganib ng bias.
2++		Mataas na kalidad na sistematikong pagsusuri, case-control o cohort na pag-aaral, o mataas na kalidad na pag-aaral ng kaso kontrol o cohort na pag-aaral na may napakababang panganib ng bias o pagkakataon ng data at mataas ang posibilidad na ang pagkakaugnay ay sanhi y.
2+		Mahusay na gumanap na case-control o cohort na pag-aaral na may mababang panganib ng bias data, o pagkakataon, at ang average na posibilidad na ang relasyon ay sanhi.
2?		Pag-aaral ng case-control o high-risk na cohort bias, data error o pagkakataon at makabuluhang panganib m na ang koneksyon ay hindi sanhi.
3		Non-analytical na pag-aaral tulad ng mga ulat ng kaso at serye ng kaso.
4		Opinyon ng eksperto.
Antas ng rekomendasyon
A	Hindi bababa sa 1 meta-analysis, sistematikong pagsusuri, o RCT na inuri bilang 1++ at direktang naaangkop sa target na populasyon; o sistematiko pagsusuri, RCT, o katawan ng ebidensya na pangunahing binubuo ng mga pag-aaral na inuri bilang 1+ na direktang naaangkop sa target na grupo ne populasyon at nagpapakita ng pangkalahatang homogeneity ng mga resulta.
B	Katawan ng ebidensya, kabilang ang pananaliksik inuri bilang 2++ na direktang naaangkop sa target na populasyon at nagpapakita ng pangkalahatang homogeneity ng mga resulta o extrapolation Katibayan mula sa mga pag-aaral na inuri bilang 1++ o 1+.
C	Katawan ng ebidensya, kabilang ang pananaliksik mga pag-aaral na inuri bilang 2+ na direktang naaangkop sa target na populasyon at nagpapakita ng pangkalahatang homogeneity ng mga resulta o dagdag pinakintab na ebidensya mula sa mga pag-aaral na inuri bilang 2++.
D	Antas ng ebidensya 3 o 4 o extrapolated na ebidensya mula sa mga pag-aaral na inuri bilang 2+.

Pag-uuri

Klinikal na pag-uuri:
- Pangunahing (idiopathic) pneumothorax
- Pangalawang (symptomatic) pneumothorax
- Catamenial (menstrual) pneumothorax

Ang pangunahing (idiopathic) pneumothorax ay nagpapatuloy sa ratio na 5:100,000 katao: sa mga lalaki 7.4:100,000, sa mga kababaihan 1.2:100,000 ng populasyon, madalas itong nangyayari sa mga taong may edad na nagtatrabaho mula 20-40 taon.
Ang pangalawang (symptomatic) pneumothorax ay: sa mga lalaki 6.3:100,000, sa mga kababaihan 2.0:100 thousand ng populasyon, ay sumasaklaw sa isang mas malawak na hanay ng edad at madalas na isa sa mga manifestations ng pulmonary tuberculosis.
Ang Catamenial (Menstrual) pneumothorax ay isang bihirang uri ng pneumothorax na nangyayari sa mga kababaihan. Mahigit sa 230 kaso ng catamenial pneumothorax ang inilarawan sa buong mundo.

Depende sa uri ng pneumothorax, mayroong :
- Buksan ang pneumothorax.
- Saradong pneumothorax.
- Tensyon (balbula) pneumothorax.

Sa isang bukas na pneumothorax, mayroong isang koneksyon sa pagitan ng pleural cavity at ang lumen ng bronchus at, samakatuwid, sa atmospheric air. Sa paglanghap, ang hangin ay pumapasok sa pleural cavity, at sa pagbuga ay iniiwan ito sa pamamagitan ng isang depekto sa visceral pleura. Sa kasong ito, ang baga ay bumagsak at pinatay mula sa paghinga (pagbagsak ng baga).
Sa isang saradong pneumothorax, ang hangin na pumasok sa pleural na lukab at nagdulot ng bahagyang at kumpletong pagbagsak ng baga ay kasunod na nawalan ng kontak sa hangin sa atmospera at hindi nagiging sanhi ng isang nagbabantang kondisyon.
Sa valve pneumothorax, ang hangin ay malayang pumapasok sa pleural cavity sa panahon ng inspirasyon, ngunit ang paglabas nito ay mahirap dahil sa pagkakaroon ng mekanismo ng balbula.
Ayon sa kanilang pagkalat, nahahati sila sa: kabuuan at bahagyang pneumothorax.
Depende sa pagkakaroon ng mga komplikasyon: hindi kumplikado at kumplikado (pagdurugo, pleurisy, mediastinal emphysema).

Mga diagnostic

II. MGA PAMAMARAAN, PAMAMARAAN AT PAMAMARAAN PARA SA DIAGNOSIS AT PAGGAgamot

Listahan ng mga basic at karagdagang diagnostic measures

Basic:
1. Pagkuha ng kasaysayan
2. Inspeksyon, auscultation at percussion ng dibdib
3. Pangkalahatang pagsusuri sa dugo
4. Pangkalahatang pagsusuri sa ihi
5. Mga pagsusuri sa dugo ng biochemical
6. Dugo para sa uri ng dugo at Rh factor
7. Coagulogram ng dugo
8. Microreaction
9. Pagsusuri ng dugo para sa hepatitis at HIV
10. Mga dumi sa mga itlog ng uod
11. ECG
12. Radiography sa dalawang projection

Karagdagang:
1. Computed tomography ng mga organ ng dibdib sa spiral mode
2. Fiberoptic bronchoscopy
3. Mga konsultasyon sa mga espesyalista (ayon sa mga indikasyon)

Mga taktika ng diagnostic sa yugto ng outpatient (prehospital):
- Kung ang biglaang (kusang) pananakit ay lumitaw sa dibdib at ang hinala ng SP ay nangyayari, ang isang chest x-ray (sa anterior at lateral projection) ay ipinahiwatig.
- Kung imposibleng magsagawa ng radiography, kinakailangang ipadala ang pasyente sa isang surgical hospital.

Mga taktika ng diagnostic sa isang pangkalahatang surgical na ospital.
Ang pangunahing layunin ng mga diagnostic sa isang surgical na ospital ay upang magtatag ng isang tumpak na diagnosis at matukoy ang mga therapeutic at surgical na taktika.
- X-ray ng mga organo ng dibdib sa frontal at lateral projection sa panahon ng pagbuga (direktang pagmamasid, lateral projection sa gilid ng pneumothorax);
- CT scan ng dibdib sa isang spiral mode (karagdagan pa, ayon sa mga indikasyon);
Inirerekomenda na gumamit ng computed tomography sa differential diagnosis ng pneumothorax at bullous emphysema, kung pinaghihinalaang hindi wastong paglalagay ng drainage, at sa mga kaso kung saan mahirap ang interpretasyon ng chest radiograph dahil sa pagkakaroon ng subcutaneous emphysema (level C).

Mga taktika ng diagnostic sa thoracic department.
Upang matukoy ang sanhi ng kusang pneumothorax, inirerekumenda na magsagawa ng pagsusuri sa CT ng thoracic segment at, batay sa mga resulta nito, gumawa ng desisyon sa nakaplanong paggamot sa kirurhiko.

Pamantayan sa diagnostic
Ang SP sa karamihan ng mga kaso ay nangyayari sa murang edad at nailalarawan sa pamamagitan ng isang umuulit na kurso.
Ang mga dahilan para sa SP ay maaaring:
1. Pulmonary emphysema, kadalasang bullous (71-95%)
2. COPD
3. Cystic fibrosis
4. Bronchial hika
5. Rheumatoid arthritis
6. Ankylosing spondylitis
7. Dermatomyositis
8. Systemic scleroderma
9. Marfan syndrome
10. Ehlers-Danlos syndrome
11. Idiopathic pulmonary fibrosis
12. Sarcoidosis
13. Histiocytosis X
14. Lymphangioleiomyomatosis
15. Pulmonary endometriosis

Mga reklamo at anamnesis:
Sa klasikong bersyon, ang joint venture ay nagsisimula sa hitsura ng:
- biglaang sakit sa dibdib,
- di-produktibong ubo,
- kinakapos na paghinga.
Sa 15 - 21% ng mga kaso, ang pneumothorax ay asymptomatic o may malabong klinikal na larawan na walang mga katangiang reklamo ng respiratory failure. .

Eksaminasyong pisikal:
Ang mga pangunahing palatandaan ng pneumothorax sa panahon ng isang layunin na pagsusuri ng pasyente ay:
- sapilitang posisyon, maputlang balat, malamig na pawis at/o sianosis
- pagpapalawak ng mga intercostal space, lag sa paghinga ng apektadong kalahati ng dibdib, pamamaga at pulsation ng mga ugat ng leeg, posible ang subcutaneous emphysema.
- sa pagtambulin, pagpapahina o kawalan ng vocal tremor sa apektadong bahagi, tympanic sound (na may akumulasyon ng likido sa pleural cavity sa mas mababang bahagi, natutukoy ang pagkapurol), pag-aalis ng lugar ng apical impulse at mga hangganan ng cardiac dullness sa malusog na bahagi.
- pagpapahina ng paghinga sa auscultation
Sa proseso ng diagnosis at pagpili ng mga taktika sa paggamot, ang mga kumplikadong anyo ng kusang pneumothorax ay nangangailangan ng isang espesyal na diskarte:
- tension pneumothorax
- hemothorax, patuloy na pagdurugo ng intrapleural
- bilateral pneumothorax
- pneumomediastinum.

Pananaliksik sa laboratoryo: hindi informative

Instrumental na pag-aaral:
- X-ray ng mga organo ng dibdib sa frontal at lateral projection sa pagbuga (direktang view, lateral projection sa gilid ng pneumothorax): ang isang gumuhong baga ay tinutukoy, ang pagkakaroon ng libreng hangin; :
- ECG (para sa layunin ng differential diagnosis na may ischemic heart disease);
- CT scan ng dibdib sa spiral mode: CT na larawan ng pneumothorax, bullous na pagbabago. :

Mga indikasyon para sa konsultasyon sa mga espesyalista:
Mga espesyalista ng ibang profile - sa pagkakaroon ng kaukulang magkakatulad na patolohiya o sa kaso ng pangalawang at paulit-ulit na pneumothorax sa panahon ng nakaplanong pag-ospital.
Anesthesiologist: upang matukoy ang uri ng kawalan ng pakiramdam kung kinakailangan ang interbensyon sa kirurhiko, pati na rin upang i-coordinate ang mga taktika ng pamamahala sa preoperative period.
Resuscitator: upang matukoy ang mga indikasyon para sa paggamot sa isang pasyente sa isang intensive care unit, upang i-coordinate ang mga taktika ng pamamahala ng isang pasyente na may SP.

Differential diagnosis

Differential diagnosis:

Nosologies	Mga katangiang sindrom o sintomas	Pagsubok sa pagkakaiba-iba
IHD	Talamak na sakit sa likod ng sternum, ng isang compressive na kalikasan, na nagmumula sa kaliwang itaas na paa. Maaaring may kasaysayan ng angina o pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib (paninigarilyo, hypertension, diabetes, labis na katabaan).	ECG - mga palatandaan ng ischemia (ST segment isoline, T wave inversion, left bundle branch block)
Lower lobe pneumonia	Produktibong ubo na may lagnat, auscultation - bronchial breathing, crepitating wheezing, dullness sa percussion.	X-ray - pagdidilim sa ibabang bahagi ng baga sa apektadong bahagi.

Paggamot sa ibang bansa

Magpagamot sa Korea, Israel, Germany, USA

Kumuha ng payo sa medikal na turismo

Paggamot

Mga layunin sa paggamot: Kumpletuhin ang pagpapalawak ng baga sa gilid ng pneumothorax.

Mga taktika sa paggamot

Paggamot na hindi gamot
Diyeta: talahanayan No. 15, pahinga sa kama sa panahon ng ospital.

Paggamot sa droga
Ang antibiotic therapy ay hindi ang pangunahing konserbatibong paraan ng paggamot. Ang pangunahing layunin nito ay pang-iwas at para sa mga kumplikadong anyo ng SP. Ang tagal ng therapy sa postoperative period ay depende sa mga katangian ng klinikal na kurso. Sa mga kumplikadong kaso, maaari itong pahabain ayon sa mga indikasyon. Ang kawalan ng mga sintomas ng lagnat sa loob ng 24 na oras at normal na bilang ng white blood cell ay pamantayan sa paghinto ng antibiotic therapy.

Iba pang paggamot

Interbensyon sa kirurhiko

Mga taktika sa paggamot sa yugto ng outpatient (prehospital).
Sa kaso ng tension pneumothorax, ang pagbutas o drainage ay ipinahiwatig sa gilid ng pneumothorax sa II intercostal space sa kahabaan ng midclavicular line o kasama ang lateral surface ng dibdib sa III-VII intercostal space para sa layunin ng decompression ng pleural cavity

Mga taktika sa paggamot sa isang pangkalahatang surgical hospital
"Minor surgery" - Pag-alis ng pleural cavity: Ang pleural cavity ay dapat na pinatuyo ng drainage na may diameter na hindi bababa sa 14 Fr -18 Fr na may aktibong aspirasyon na may vacuum na 20-40 cm ng tubig. Art. o ayon kay Bulau. (level B)
Aktibong aspirasyon ng pleural cavity gamit ang mga vacuum aspirator (nakatigil at portable).

Upang magpasya sa karagdagang mga taktika ng pamamahala, isang pagsusuri ng isang thoracic surgeon ay kinakailangan.

N/B! Ang SP na may patuloy na intrapleural bleeding, tension pneumothorax laban sa background ng drained pleural cavity ay isang indikasyon para sa emergency o agarang operasyon. Pagkatapos ng pag-aalis ng mga komplikasyon, kinakailangan ang pleural induction. Ang anti-relapse na operasyon ay hindi inirerekomenda para sa mga pasyente na may hindi komplikadong kurso ng SP sa isang hindi espesyal na surgical na ospital.

Mga taktika sa paggamot sa thoracic department
- kapag ang isang pasyente ay na-admit sa thoracic department pagkatapos ng pagsusuri sa X-ray, kung imposibleng magsagawa ng isang kagyat na CT scan, isang diagnostic thoracoscopy ang isinasagawa. Depende sa mga pagbabago sa pleural cavity, ang pamamaraan ay maaaring kumpletuhin sa pamamagitan ng pag-draining ng pleural cavity o pagsasagawa ng anti-relapse surgical treatment.
- kung ang isang pasyente na may SP ay inilipat mula sa ibang institusyong medikal na may pinatuyo na pleural cavity, kinakailangan upang masuri ang kasapatan ng pagpapaandar ng paagusan. Kung ang paagusan ay gumagana nang sapat at ang diagnostic thoracoscopy ay isinagawa sa ibang institusyong medikal, ang paulit-ulit na pagpapatuyo ay hindi kinakailangan, at ang desisyon sa pangangailangan para sa anti-relapse surgery ay ginawa batay sa itinatag na sanhi ng SP.
- kung magpapatuloy ang daloy ng hangin sa mga drains sa loob ng 72 oras, ipinapahiwatig din ang thoracoscopic surgery o mini-thoracotomy na tinulungan ng video. Ang lawak ng operasyon ay depende sa tiyak na paghahanap ng intraoperative.
- sa kaso ng pagbabalik ng SP, kinakailangan upang maubos ang pleural cavity, makamit ang pagpapalawak ng baga. Ang kirurhiko paggamot ay dapat na isagawa sa isang naantala o nakaplanong paraan.

N/B! Ang anti-relapse na paggamot ay ang operasyon sa lukab ng dibdib upang matukoy at maalis ang sanhi ng pneumothorax, gayundin ang pag-udyok sa pleura sa isang paraan o iba pa upang maiwasan ang pag-ulit ng pneumothorax.

Pagkatapos ng anumang paraan ng paggamot sa kusang pneumothorax, konserbatibo o kirurhiko, ang mga relapses ay posible.

N/B! Kung ang pasyente ay tumanggi sa ospital, ang pasyente at ang kanyang mga kamag-anak ay dapat bigyan ng babala tungkol sa mga posibleng kahihinatnan. Ang sitwasyon ay dapat na dokumentado ng isang naaangkop na entry sa medikal na rekord at medikal na kasaysayan.

Mas mainam na magsagawa ng anti-relapse surgery sa mababang traumatic na paraan gamit ang video-assisted thoracoscopic technology o video-assisted technology (VATS). (antas C). Kung ang mga teknikal na paghihirap ay inaasahan sa panahon ng thoracoscopy, ang operasyon mula sa isang thoracotomy o sternotomy approach ay posible. .
Para sa mga pasyente na nangangailangan ng anti-relapse na paggamot, ngunit may mga kontraindiksyon sa kirurhiko paggamot, pleural induction at pleurodesis gamit ang mga kemikal na sclerosant na ipinapasok sa drainage o sa pamamagitan ng trocar ay posible.

Ang layunin ng surgical intervention para sa SP:
1. Inspeksyon ng baga at pleural na lukab na may pag-aalis ng pinagmumulan ng pagpasok ng hangin sa pamamagitan ng:
- pagputol ng bullae
- mga dressing ng bullae
- pagtahi ng broncho-pleural fistula
- coagulation bullae
- pagtanggal, pagtahi o pagtahi ng ibang mga bullae na walang depekto
- pleurectomy
- pleurodesis
- matipid na pagputol ng umbok
Anuman ang pagkakaroon o kawalan ng mga pagbabago sa bullous, isang biopsy ng tissue ng baga ay kinakailangan.

N/B! Ang dami at paraan ng paggamot sa kirurhiko ay tinutukoy ng kalubhaan at likas na katangian ng mga pagbabago sa baga at pleural cavity, ang pagkakaroon ng mga komplikasyon, ang edad at functional na estado ng pasyente. Ang mga taktika ng kirurhiko ay maaaring magbago sa intraoperatively.

Mga aksyon sa pag-iwas: Walang espesyal na pag-iwas sa SP.

Karagdagang pamamahala
Sa postoperative period, ang pleural cavity ay pinatuyo ng isa o higit pang mga drainage, depende sa uri at dami ng operasyon. Mga kanal na may diameter na hindi bababa sa 12 Fr. Sa unang bahagi ng postoperative period, ang aktibong aspirasyon ng hangin mula sa pleural cavity na may vacuum na 20-40 cm ng tubig ay ipinahiwatig. Art. (antas D).
Upang makontrol ang pagpapalawak ng baga, isinasagawa ang isang dynamic na pagsusuri sa X-ray. Ang halaga ay tinutukoy ng thoracic surgeon ayon sa mga indikasyon nang paisa-isa para sa bawat pasyente.
Ang pamantayan para sa posibilidad ng pag-alis ng pleural drainage ay: kumpletong pagpapalawak ng baga ayon sa pagsusuri sa X-ray, walang daloy ng hangin sa paagusan sa loob ng 24 na oras, at paglabas sa pleural drainage na mas mababa sa 150 ml/araw.
Bago alisin ang mga tubo sa dibdib, pinapayuhan ang mga pasyente na tumanggap ng prophylactic antibiotic therapy.
Ang paglabas sa isang hindi komplikadong postoperative period ay posible pagkatapos alisin ang pleural drainage, na may ipinag-uutos na pagsubaybay sa X-ray bago ang paglabas.

Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot at kaligtasan ng mga pamamaraan ng diagnostic at paggamot na inilarawan sa protocol:
- kumpletong pagpapalawak ng baga, tinutukoy radiographically;
- pagtigil ng daloy ng hangin sa pleural drainage sa loob ng 24 na oras.
Sa kabila ng ipinag-uutos na pagpapatupad ng lahat ng mga punto ng protocol, dapat mayroong personalized at indibidwal na diskarte sa bawat pasyente batay sa aktwal na klinikal na sitwasyon.

Mga pangkat ng mga gamot ayon sa ATC na ginagamit sa paggamot

Pag-ospital

Mga indikasyon para sa ospital
Pang-emerhensiyang ospital na may kinumpirmang x-ray na diagnosis ng SP.

Impormasyon

Mga mapagkukunan at literatura

1. Mga minuto ng pagpupulong ng Expert Commission on Health Development ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan, 2013
   1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez – Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Mga Rekomendasyon ng Spanish Society of Pulmonology and Thoracis Surgery (SEPAR). Mga patnubay para sa diagnosis at paggamot ng kusang pneumothorax. Ach. Bronconeumol. 2008; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. Thoracoscopy sa emergency thoracic surgery. Kyiv. "Healthy, I" 1986 - 128 p. 3. Akhmed D.Yu. Surgery ng maliliit na access sa pagwawasto ng spontaneous pneumothorax // Diss... Cand.-M., 2000.-102 p. 4. Bisenkov L.N. Pag-opera sa thoracic. Gabay para sa mga doktor. Saint Petersburg. "ELBI-SPB".2004-928s.ill. 5. Perelman M.I. Mga kasalukuyang problema ng thoracic surgery // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Katz D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Mga lihim ng radiology. Saint Petersburg. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Mga kasalukuyang isyu sa thoracic surgery. Manual na pang-edukasyon at pamamaraan. Almaty "Alash" 2006.-147p. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. at iba pa. Ang kahalagahan ng computed tomography sa thoracic surgery // Thoracic at cardiovascular surgery. – 2002. - No. 4. – p. 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. Mga taktika ng paggamot ng bullae, emphysema, kumplikado ng kusang pneumothorax // Mga Materyales ng XIV International Congress on Pulmonology. – M., 2004. – P. 303. 10. Putov N.V., Fedoseev G.B. Gabay sa Pulmonology. – L., 1978. – 385 p. 11. Chukhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Bely I.S. Kusang (pathological) pneumothorax. M. Medisina. 1973 - 296 pp. 12. Yasnogorodsky O.O. Mga interbensyong intrathoracic na tinulungan ng video // Diss...doct., M., 2000. - 182 p.

Impormasyon

III. MGA ASPETO NG ORGANISASYON NG PAGSASABUHAY NG PROTOCOL

Listahan ng mga developer:
Takabaev A.K. - Kandidato ng Medical Sciences, thoracic surgeon, Associate Professor ng Department of Surgical Diseases No. 2 ng FNPRiDO JSC "Astana Medical University".

Mga Reviewer:
Turgunov E.M. - Doctor of Medical Sciences, propesor, surgeon ng pinakamataas na kategorya ng kwalipikasyon, pinuno ng Department of Surgical Diseases No. 2 ng RSE sa Karaganda State Medical University ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan, independiyenteng akreditadong eksperto ng Ministri ng Kalusugan ng Republika ng Kazakhstan.

Pagbubunyag ng walang salungatan ng interes: Walang conflict of interest.

Indikasyon ng mga kondisyon para sa pagsusuri ng protocol: Ang protocol ay napapailalim sa rebisyon isang beses bawat 3 taon, o kapag ang bagong napatunayang data sa kirurhiko paggamot ng pneumothorax ay magagamit.

Naka-attach na mga file

Pansin!

• Sa pamamagitan ng paggagamot sa sarili, maaari kang magdulot ng hindi na mapananauli na pinsala sa iyong kalusugan.
• Ang impormasyong nai-post sa website ng MedElement at sa mga mobile application na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Therapist's Guide" ay hindi maaaring at hindi dapat palitan ang isang harapang konsultasyon sa isang doktor. Siguraduhing makipag-ugnayan sa isang medikal na pasilidad kung mayroon kang anumang mga sakit o sintomas na nag-aalala sa iyo.
• Ang pagpili ng mga gamot at ang kanilang dosis ay dapat talakayin sa isang espesyalista. Ang isang doktor lamang ang maaaring magreseta ng tamang gamot at dosis nito, na isinasaalang-alang ang sakit at kondisyon ng katawan ng pasyente.
• Ang website ng MedElement at mga mobile application na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Direktoryo ng Therapist" ay eksklusibong impormasyon at reference na mapagkukunan. Ang impormasyong naka-post sa site na ito ay hindi dapat gamitin upang hindi awtorisadong baguhin ang mga order ng doktor.
• Ang mga editor ng MedElement ay walang pananagutan para sa anumang personal na pinsala o pinsala sa ari-arian na nagreresulta mula sa paggamit ng site na ito.

PROYEKTO

Working group para sa paghahanda ng teksto ng mga klinikal na rekomendasyon:

Sinabi ni Prof. , Associate Professor (Department of Thoracic Surgery, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow).

Mga lipunan: Pambansang Thoracic Seksyon ng Russian Society of Surgeon, Association of Thoracic Surgeon ng Russia

Komposisyon ng komite ng dalubhasa: Prof. (St. Petersburg), prof. (Moscow), prof. (Samara), prof. (Moscow), kaukulang miyembro. RAMS, prof. (Krasnodar), prof. (Kazan), prof. (Moscow), prof. (Saint Petersburg)

Mga dayuhang eksperto: prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Academician ng Russian Academy of Medical Sciences, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, France), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italy), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Spain)

In-edit ni: Academician ng Russian Academy of Medical Sciences, propesor

Panimula: Marahil, wala sa mga kagyat na sakit sa baga ang nagdulot ng mas maraming talakayan tungkol sa mga taktika ng kirurhiko gaya ng kusang pneumothorax - mula sa isang purong konserbatibong diskarte sa prophylactic bilateral resections ng apikal na mga segment ng baga.

Dapat itong kilalanin na pagkatapos ng anumang paggamot para sa kusang pneumothorax, ang mga relapses ay posible. Ayon sa summary data ng world literature, ang bilang ng mga relapses sa panahon ng drainage ay 30 - 36% (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); na may pleurodesis 8 - 13% (M. Almind, 1989; S. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); na may lung resection 4 – 8% (1997; H. P. Becker, 1997); na may lung resection kasabay ng pleurodesis o pleurectomy 1.5 - 2% (1997; 2000; D. M. Donahue, 1993).

Etiology at pathogenesis: Dapat pansinin na ang madalas na "kusang" pneumothorax ay pangalawa - simple, dahil sa isang bilang ng mga pangyayari, ang pangunahing sakit, ang komplikasyon na kung saan ay pneumothorax, ay nanatiling hindi nasuri. Ang pneumothorax ay isang karaniwang komplikasyon ng isang bilang ng mga sakit, ang ilan sa mga ito ay ipinakita sa Talahanayan 1.

Isinasaalang-alang na malayo ito sa kumpletong listahan ng mga sakit, kailangan nating aminin na karamihan sa kanila ay hindi kailanman nasuri sa emergency na pangangalaga sa operasyon. Samakatuwid, kapag tinatasa ang pagiging epektibo ng paggamot sa kirurhiko mula sa punto ng view ng posibilidad ng pag-iwas sa mga postoperative relapses, dapat na malinaw na maunawaan ng isa na, halos palaging, ang pneumothorax ay hindi isang independiyenteng sakit, ngunit isang pagpapakita ng iba, mas kumplikadong mga proseso ng pathological sa ang tissue ng baga at, una sa lahat, pulmonary emphysema .

Talahanayan 1. Mga sakit sa baga at systemic na sakit, na karaniwang sanhi ng pangalawang pneumothorax

Sakit sa paghinga	Chronic obstructive pulmonary disease
Cystic fibrosis
Mga interstitial na sakit sa baga	Sarcoidosis
Idiopathic pulmonary fibrosis
Histiocytosis X
Lymphangioleiomyomatosis
Mga nakakahawang sakit sa baga	Pneumonia Pneumocystis carinii
Mga sakit sa systemic connective tissue
Ankylosing spondylitis
Polymyositis/dermatomyositis
Systemic scleroderma
Marfan syndrome
Ehlers-Danlos syndrome
Iba pa	Endometriosis

Sa kasalukuyan, ang mga problema sa pag-aaral ng etiology at mga pamamaraan ng paggamot sa kusang pneumothorax ay hindi maiiwasang nauugnay sa mga sakit sa baga na nagdudulot ng bullous emphysema. Ang bullous pulmonary emphysema ay ang sanhi ng spontaneous pneumothorax sa 71-95% ng mga kaso.

Ayon sa kahulugan ng WHO, ang pulmonary emphysema ay "isang anatomical na pagbabago sa mga baga, na nailalarawan sa pamamagitan ng pathological na paglawak ng mga espasyo ng hangin na matatagpuan distal sa terminal bronchioles at sinamahan ng mga mapanirang pagbabago sa mga dingding ng alveolar." Mayroong pangunahing emphysema, na bubuo sa mga baga na walang anumang iba pang patolohiya at isang independiyenteng nosological form, pati na rin ang pangalawang, kumplikadong mga sakit na nagdudulot ng bronchial obstruction, tulad ng talamak na brongkitis, bronchial hika at talamak na nakahahawang sakit sa baga.

Sa nakalipas na 20 taon, maraming mga siyentipikong papel ang lumitaw sa genetically determined na kalikasan ng emphysema at spontaneous pneumothorax, sanhi ng namamana na kakulangan ng elastase inhibitors, tulad ng alpha-1-antitrypsin at alpha-2-macroglobulin. Sa kasong ito, ang pagkasira ng nababanat na balangkas ng baga ay nangyayari dahil sa labis na akumulasyon ng mga proteolytic enzymes, na pangunahing ginawa ng neutrophils at alveolar macrophage, at ang enzymatic disintegration ng interalveolar septa ay nangyayari, ang pagsasanib ng indibidwal na alveoli sa mas malaking bullous formations.

Sa pangalawang emphysema, ang mga talamak na nagpapaalab na sakit ng bronchi ay may mahalagang papel, ang pinakakaraniwan ay talamak na nakahahadlang na brongkitis. Bilang karagdagan sa mga kaguluhan sa bronchial obstruction, ang mga nagpapaalab na pagbabago sa dingding ng maliit na bronchi, na umaabot sa respiratory bronchioles at alveoli, ay may malaking kahalagahan. Sa kasong ito, ang sagabal ay nangyayari sa bronchioles at pinakamaliit na bronchi na may epekto sa balbula sa anyo ng lokal na bronchospasm, akumulasyon ng malapot na pagtatago o stenosis. Kung ang bronchial patency sa itaas na antas ay nagambala, ang mga pores ng Conn'a ay lumalawak at patagin, na humahantong sa isang mabagal na akumulasyon ng hangin, patuloy na pag-uunat ng alveoli, pagkasayang ng mga partisyon sa pagitan ng mga ito, at manipis na pader na panahunan na mga lukab ng hangin. bumangon na maaaring umabot sa napakalaking sukat. Ang pagbuo ng naturang mga cavity ay isang katangian ng tanda ng bullous emphysema; Ang mga air cavity, ang dingding nito ay ang visceral pleura, ay tinatawag na blebs, at sa mga kaso kung saan ang pader ay kinakatawan ng overstretched lung parenchyma - bullae.

Ang kusang pneumothorax ay maaaring sanhi hindi lamang ng pagkalagot ng dingding ng bleb o bulla. Noong 1976, pinatunayan ni H. Suzuki ang pagkakaroon ng mga micropores na may diameter na 10 microns sa dingding ng bulla, na maaaring maging sanhi ng kusang pneumothorax nang walang pagkalagot ng bullae. Ang mas bihirang mga sanhi ng spontaneous pneumothorax ay ang pagkalagot ng lung parenchyma sa pamamagitan ng adhesions (sa 3-5% ng mga pasyente) at pagbubutas ng congenital lung cysts (sa 1-3%).

Prevalence. Sa pangkalahatan, ang saklaw ng pneumothorax ay mula 7.4 hanggang 18 kaso bawat 100 libong tao bawat taon sa mga lalaki at mula 1.2 hanggang 6 na kaso bawat 100 libong kababaihan bawat taon. Ayon sa data na nakuha sa isang pangkalahatang medikal na pagsusuri ng populasyon ng USSR, ang pneumothorax ay nasuri sa 0.3% ng lahat ng mga pasyente ng baga na nag-apply sa mga institusyong medikal.

Klinikal na larawan Ang pneumothorax ay medyo pangkaraniwan: ang pasyente ay nagrereklamo ng masakit na pag-arko, madalas na nagmumula sa balikat, igsi ng paghinga, at patuloy na tuyong ubo. Ang isang pisikal na pagsusuri ay nagpapakita ng isang lag sa paghinga ng kalahati ng dibdib, kung minsan ay lumalawak ang mga intercostal space, tympanitis, pagpapahina ng paghinga, pagpapahina ng mga panginginig ng boses at pagtaas ng pagpapadaloy ng mga tunog ng puso.

Ang diagnosis ng pneumothorax, sa kaso ng isang tipikal na klinikal na larawan, ay hindi mahirap, gayunpaman, dapat itong alalahanin na ang isang nakatago at nabura na klinikal na larawan ay nangyayari sa higit sa 20% ng mga kaso. Ang mga pasyente na ito ay may katamtamang sakit ng isang radiculoneuritic o anginal na kalikasan na walang mga katangian ng mga sintomas ng baga at, madalas, sila ay hindi matagumpay na "ginagamot" para sa ischemic disease, intercostal neuralgia, osteochondrosis at mga katulad na sakit. Binibigyang-diin nito ang obligadong pagsusuri sa X-ray para sa ANUMANG reklamo ng pananakit ng dibdib.

Diagnostics: Ang diagnosis ng pneumothorax ay sa wakas ay naitatag sa radiologically. Sapilitan na kumuha ng mga radiograph sa frontal at lateral projection, at sa mga kahina-hinalang kaso, isang karagdagang expiratory X-ray sa direktang projection. Ang mga pangunahing sintomas ng X-ray ay visualization ng nakabalangkas na gilid ng gumuhong baga, pag-aalis ng mediastinum, pagbabago sa posisyon ng diaphragm, na binibigyang-diin ang istraktura ng mga buto-buto at kartilago laban sa background ng hangin sa pleural cavity. Kapag tinatasa ang mga radiograph, kinakailangang tandaan ang posibilidad ng limitadong pneumothorax, na, bilang panuntunan, ay may apical, paramediastinal o supradiaphragmatic localization. Sa mga kasong ito, kinakailangan na magsagawa ng inspiratory at expiratory radiographs, ang paghahambing nito ay nagbibigay ng kumpletong impormasyon tungkol sa pagkakaroon ng limitadong pneumothorax. Ang isang mahalagang gawain ng pagsusuri sa x-ray ay upang masuri ang kondisyon ng parenkayma ng baga, kapwa ang apektado at ang kabaligtaran ng baga.

Ang pinakamahusay sa mga radiological na pamamaraan, na nagbibigay ng kumpletong impormasyon tungkol sa kondisyon ng parenkayma ng baga, mga interstitial na sakit sa baga, ang lokasyon at dami ng pneumothorax, ang presensya at lokasyon ng pleural adhesions, ay spiral computed tomography.

Bilang karagdagan sa pagsusuri sa x-ray, kasama sa pamantayan ng pagsusuri ang mga klinikal na pagsusuri sa dugo at ihi, isang biochemical blood test, pagpapasiya ng pangkat ng dugo at Rh factor, pati na rin ang pagpapasiya ng komposisyon ng gas at acid-base na estado ng dugo. Ang pag-aaral ng pulmonary function sa pneumothorax ay hindi ipinapayong; dapat itong isagawa pagkatapos maalis ang pneumothorax.

Differential diagnosis: Ang pneumothorax ay dapat na naiiba mula sa higanteng bullae, mapanirang mga proseso sa baga, dislokasyon ng mga guwang na organo mula sa lukab ng tiyan hanggang sa pleural na lukab.

Pag-uuri: Upang malutas ang mga isyu ng mga taktika sa operasyon para sa kusang pneumothorax, kinakailangan ang pag-uuri nito, na sumasalamin sa mga aspetong iyon na mahalaga para sa paggawa ng mga taktikal na desisyon. Ang pinagsamang pag-uuri ay ipinakita sa Talahanayan 2.

talahanayan 2. Pag-uuri ng kusang pneumothorax

Sa pamamagitan ng etiology:	Sanhi ng pangunahing bullous pulmonary emphysema
Sanhi ng pangunahing diffuse pulmonary emphysema
Sanhi ng sakit sa paghinga
Sanhi ng interstitial lung disease
Sanhi ng systemic disease
Sanhi ng avulsion ng pleural commissure
Sa dalas ng edukasyon:	Pangunahin
Paulit-ulit
Sa pamamagitan ng mekanismo:	sarado
Balbula
Ayon sa antas ng pagbagsak ng baga:	Apical (hanggang 1/6 volume)
Maliit (hanggang 1/3 volume)
Katamtaman (hanggang ½ volume)
Malaki (higit sa ½ volume)
Kabuuan (ganap na gumuho ang baga)
Para sa mga komplikasyon:	Hindi kumplikado
Nakaka-tense
Kabiguan sa paghinga
malambot na tissue emphysema
Pneumomediastinum
Hemopneumothorax
Hydropneumothorax
Pyopneumothorax
Matigas

Pangkalahatang mga prinsipyo ng paggamot. Ang lahat ng mga pasyente na may pneumothorax ay dapat na agarang maospital sa kirurhiko, at, kung maaari, sa thoracic surgical hospital.

Sa pagsasanay sa mundo, dalawang dokumento ng pinagkasunduan ang ginagamit sa pagsusuri at paggamot ng mga pasyenteng may kusang pneumothorax: ang manwal ng British Thoracic Society at ang manwal ng American College of Chest Physicians. Sa kabila ng ilang pagkakaiba sa mga diskarte sa pamamahala ng pasyente, ginagamit ng mga alituntuning ito ang pangkalahatang prinsipyo ng unti-unting pagtaas ng invasiveness ng interbensyon at magmungkahi ng mga katulad na yugto ng paggamot, na kinabibilangan ng:

Dynamic na pagmamasid at oxygen therapy

· Pleural puncture

Pag-alis ng pleural cavity

Sarado na kemikal na pleurodesis

· Operasyon

Ang mga pangunahing punto para sa pagtukoy ng mga taktika ng kirurhiko para sa pneumothorax ay: ang pagkakaroon ng respiratory at, kahit na sa isang mas malaking lawak, hemodynamic disorder, ang dalas ng pagbuo, ang antas ng pagbagsak ng baga at ang etiology ng pneumothorax. Sa lahat ng mga kaso, kinakailangan bago ang operasyon upang linawin ang likas na katangian ng mga pagbabago sa pulmonary parenchyma gamit ang lahat ng posibleng pamamaraan, mas mabuti ang spiral computed tomography (SCT).

Ang pang-emerhensiyang pangangalaga sa kirurhiko para sa kusang pneumothorax ay dapat na naglalayong, una sa lahat, sa pag-decompress ng pleural na lukab at pagpigil sa mga sakit sa paghinga at sirkulasyon, at pagkatapos lamang sa pagsasagawa ng radikal na operasyon.

Mga prinsipyo para sa pagpili ng mga taktika sa operasyon para sa kusang pneumothorax

Ang mga pangkalahatang prinsipyo para sa pagpili ng mga taktika sa operasyon kapag nagbibigay ng emerhensiyang pangangalaga para sa kusang pneumothorax, depende sa dami at dalas ng pagbuo ng pneumothorax, ay ang mga sumusunod.

Dynamic na pagmamasid: o Posibleng limitahan lamang ang ating sarili sa pagmamasid nang walang air evacuation na may nakahiwalay na apical pneumothorax sa mga pasyente na walang malubhang dyspnea o may kusang pneumothorax na maliit ang volume (mas mababa sa 15%). Ang resolution rate ng pneumothorax ay 1.25% ng volume ng hemithorax sa loob ng 24 na oras. Kaya, ang isang 15% volume pneumothorax ay mangangailangan ng humigit-kumulang 8-12 araw upang ganap na malutas.

Pleural punctures na may aspirasyon: ipinahiwatig para sa mga pasyenteng wala pang 50 taong gulang na may unang yugto ng spontaneous pneumothorax na may dami na 15-30% nang walang matinding dyspnea. Ang pagbutas ay isinasagawa gamit ang isang karayom ​​o, mas mabuti, isang manipis na stylet catheter. Ang isang tipikal na lugar para sa pagbutas ay ang 2nd intercostal space sa kahabaan ng midclavicular line; gayunpaman, ang puncture point ay dapat matukoy lamang pagkatapos ng polypositional X-ray na pagsusuri, na nagpapahintulot sa amin na linawin ang lokasyon ng mga adhesion at ang pinakamalaking akumulasyon ng hangin. Ang aspirasyon ay isinasagawa gamit ang isang hiringgilya; pagkatapos makumpleto ang paglisan ng hangin, ang karayom ​​o catheter ay tinanggal. Mahalagang tandaan na kung ang unang pagbutas ay hindi epektibo, ang paulit-ulit na pagtatangka sa aspirasyon ay matagumpay sa hindi hihigit sa isang katlo ng mga kaso.

Drainase ng pleural cavity: ipinahiwatig para sa dami ng pneumothorax na higit sa 30%, para sa paulit-ulit na pneumothorax, para sa pagkabigo sa pagbutas, sa mga pasyente na may dyspnea at sa mga pasyente na higit sa 50 taong gulang. Ang mga pangunahing punto ng tamang pag-install ng paagusan ay: ipinag-uutos na pagsusuri ng polypositional x-ray bago ang paagusan at pagsubaybay sa posisyon ng paagusan kasama ang pagwawasto nito kung kinakailangan pagkatapos ng pagmamanipula. Maipapayo na magsagawa ng drainage gamit ang isang stylet catheter, na ipinasok sa puntong ipinahiwatig ng fluoroscopy (sa kawalan ng mga adhesions - sa 2nd intercostal space sa kahabaan ng midclavicular line), ang aspirasyon ay isinasagawa gamit ang isang pleuroaspirator na may vacuum na 5. hanggang 25 cm ng tubig. Art. Ang pagpapatuyo ng pleural cavity ay humahantong sa pagpapalawak ng baga sa 84-97%.

Ang tanong ng advisability ng emergency thoracoscopy para sa spontaneous pneumothorax na walang paunang drainage, pagpapalawak ng baga at pagsusuri sa kondisyon ng tissue ng baga ay pinagtatalunan.

Ang pagsasagawa ng isang yugto ng radikal na operasyon na "ex tempore" ay posible para sa bullous emphysema na naisalokal sa loob ng isang lobe at para sa pneumothorax na dulot ng paghihiwalay ng pleural commissure. Gayunpaman, ang paggamit ng gayong mga taktika ay mapanganib dahil sa panahon ng pagsusuri sa thoracoscopic, sa hindi inaasahang pagkakataon, matutuklasan ng isang tao na ang sanhi ng pneumothorax ay malawakang diffuse emphysema, o cystic hypoplasia, o isa sa mga interstitial na sakit sa baga, o, mas malala pa, na ang pneumothorax nabuo bilang isang resulta ng isang rupture lung cavity o abscess. Malinaw, ang alinman sa mga sitwasyong ito ay mangangailangan ng isang ganap na naiibang pamamaraan ng operasyon, kung saan ang siruhano, anesthesiologist at, pinaka-mahalaga, ang pasyente ay maaaring hindi handa.

Ang mga taktika ng kirurhiko para sa kusang pneumothorax ay ang mga sumusunod. Pagkatapos ng isang pisikal at polypositional X-ray na pagsusuri, na nagpapahintulot sa isa na masuri ang antas ng pagbagsak ng baga, ang pagkakaroon ng mga adhesion, likido, at mediastinal displacement, kinakailangan na magsagawa ng pagbutas o pagpapatuyo ng pleural cavity.

Sa unang yugto ng pneumothorax isang pagtatangka sa konserbatibong paggamot ay posible - pagbutas o pagpapatuyo ng pleural cavity. Kung mabisa ang paggamot, dapat isagawa ang SCT, at kung ang mga bullae, emphysema at mga interstitial na sakit sa baga ay nakita, dapat irekomenda ang elective surgery. Kung walang mga pagbabago sa lung parenchyma na napapailalim sa surgical treatment, maaari nating limitahan ang ating sarili sa konserbatibong paggamot, na inirerekomenda na ang pasyente ay sumunod sa isang regimen ng pisikal na aktibidad at pagsubaybay sa SCT minsan sa isang taon. Ang pagbubukod ay para sa mga propesyonal na indikasyon - mga pasyente na nagsasagawa ng kanilang trabaho sa ilalim ng mga kondisyon ng pagbabago ng panlabas na presyon; sa mga kasong ito, ipinapayong magsagawa ng preventive operation - thoracoscopic pleurectomy. Ang paggamot na ito ay partikular na ipinahiwatig para sa mga piloto, paratrooper, diver at musikero na tumutugtog ng mga instrumentong pang-hangin.

Kung ang drainage ay hindi humantong sa pagpapalawak ng baga at ang daloy ng hangin sa mga drains ay nagpapatuloy sa loob ng 72-120 na oras, ipinapahiwatig ang agarang thoracoscopic surgery.

Kung umuulit ang pneumothorax, bilang isang patakaran, ang operasyon ay ipinahiwatig, gayunpaman, ito ay palaging mas kanais-nais na unang magsagawa ng pagpapatuyo ng pleural cavity, makamit ang pagpapalawak ng baga, pagkatapos ay magsagawa ng CT scan, suriin ang kondisyon ng tissue ng baga, pagbibigay ng espesyal na pansin sa mga palatandaan ng nagkakalat ng emphysema, COPD at mga proseso ng pagkasira ng tissue ng baga; at ang operasyon ay dapat isagawa sa isang emergency-delayed na paraan.

Mga pamamaraan ng kirurhiko para sa kusang pneumothorax.

Drainage ng pleural cavity sa spontaneous pneumothorax. Ang unang surgical treatment para sa pneumothorax ay decompression ng pleural cavity gamit ang drainage nito. Napakaraming maling opinyon na nauugnay sa pinakasimpleng pamamaraan ng operasyon na ito ay nararapat na nangunguna sa "mga alamat ng emergency thoracic surgery."

Ang karaniwang punto para sa paagusan ay ang 2nd intercostal space sa kahabaan ng midclavicular line. Ito ay totoo lamang para sa malaki at kabuuang pneumothorax sa kawalan ng adhesions sa pleural cavity. Kadalasan, bilang isang resulta ng mga naunang nagdusa na sakit ng pleura at baga, mga menor de edad na pinsala, ito ay nasa projection ng 2nd rib na ang pinaka-binibigkas na proseso ng malagkit ay nabuo. Ang pagtatangka sa "karaniwang" pagpapatuyo ng dibdib ay magreresulta sa pinsala sa baga o hemothorax.

Ang tamang taktika ay isang ipinag-uutos na pagsusuri sa polypositional X-ray - fluoroscopy o radiography sa dalawang projection at pagtukoy sa pinakamainam na punto ng paagusan.

Ang susunod na karaniwang pagkakamali ay ang opinyon na upang maiwasan ang pinsala sa baga, ang pagpapatapon ng tubig ay dapat na ipasok ng eksklusibong "puruhan" - gamit ang isang clamp at tiyak sa kahabaan ng itaas na gilid ng tadyang. Ang pag-install ng stylet catheter o drainage sa pamamagitan ng trocar ay hindi gaanong traumatiko, at kung susundin ang pamamaraan, ang panganib ng iatrogenic na pinsala ay mas mababa kaysa sa drainage gamit ang clamp. Tulad ng para sa posibleng pinsala sa intercostal artery sa panahon ng pagpapatapon ng tubig, dapat itong alalahanin na sa anterior surface lamang ng chest wall ay nakatago ito sa rib groove, at sa posterior at posterolateral surfaces ang arterya ay dumadaan sa gitna ng intercostal space. .

Bago ang paagusan, tama na magsagawa ng pagbutas ng pleural cavity na may manipis na karayom ​​o, mas mabuti, isang Veress needle sa punto ng nilalayong pag-install ng drainage, gamit ang aspirasyon upang makontrol ang pagsulong ng karayom ​​sa malambot na mga tisyu. Matapos tumagos ang karayom ​​sa pleural cavity, nang hindi itinulak ito nang malalim, dapat mong ilarawan ang isang bilog sa hangin na may cannula ng karayom. Ang parehong bilog ay naglalarawan sa dulo ng karayom ​​sa pleural cavity, at maaari kang makakuha ng isang natatanging pandamdam ng paglaban o "pagkaskas", na nagpapahiwatig ng pag-aayos ng baga sa lugar ng nilalayon na paagusan. Kung ang pleural cavity ay libre, dapat, sa pamamagitan ng aspirating air, siguraduhin na ang karayom ​​ay nasa pleural cavity, ayusin ang direksyon ng iniksyon at markahan sa karayom ​​ang lalim kung saan ang trocar ay dapat ipasok. Kinakailangan na gumawa ng isang paghiwa na naaayon sa trocar, maglagay ng tahi na kumukuha sa layer ng kalamnan sa gitna ng paghiwa (tatanggalin nito ang pangangailangan na tahiin ang sugat pagkatapos alisin ang drainage) at magpasok ng isang stylet catheter o trocar sa pleural. cavity sa isang naibigay na lalim.

Ang isang nababanat na tubo na may diameter na 5-7 mm ay ipinasok sa pamamagitan ng trocar. Ang mga pangunahing pagkakamali na nangyayari kapag nag-install ng pleural drainage:

1. Ang tubo ng paagusan ay ipinasok nang malalim sa pleural cavity. Tamang ipasok ito sa lalim na 2 - 3 cm mula sa huling butas.

2. hindi mapagkakatiwalaang pag-aayos ng paagusan, kung saan ito ay ganap na lumalabas sa pleural cavity o bahagyang nahuhulog. Sa huling kaso, ang mga lateral opening ay napupunta sa subcutaneous tissue at bubuo ang subcutaneous emphysema.

Ang isang karaniwang maling kuru-kuro ay kinakailangan na mag-install ng isang makapal na drainage para sa tension pneumothorax, dahil "ang mga manipis na drainage ay hindi makayanan ang paglabas ng hangin." Sa katunayan, ang mga pagkabigo ng pinong pagpapatapon ng tubig ay mas madalas na nauugnay sa hindi magandang mga diskarte sa pagmamanipula.

Pagkatapos ng paagusan, dapat na maitatag ang aspirasyon ng hangin. Dito nakatagpo kami ng mga polar opposite na opinyon: ang ilang surgeon ay nagtataguyod ng Bülau drainage, ang iba ay nagtataguyod ng aspirasyon na may pinakamataas na vacuum, at ang iba pa ay nagpapahiwatig ng mga partikular na numero ng vacuum. Ang katotohanan ay nasa gitna: ang aspirasyon ay dapat isagawa sa pinakamababang vacuum kung saan ang baga ay ganap na pinalawak. Ang paraan para sa pagpili ng pinakamainam na vacuum ay ang mga sumusunod: sa ilalim ng kontrol ng fluoroscopy, binabawasan namin ang vacuum sa antas kapag nagsimulang bumagsak ang baga, pagkatapos nito ay pinapataas namin ang vacuum ng 3-5 cm ng tubig. Art. Ang pinaka-maginhawang aparato para sa aspirasyon ay ang OH-D Univac (FTO "Cascade"). Kapag ang kumpletong pagpapalawak ng baga ay nakamit, walang pagpasa ng hangin sa loob ng 24 na oras at ang paggamit ng likido ay mas mababa sa 100-150 ml, ang paagusan ay inalis. Walang eksaktong oras para sa pag-alis ng paagusan; dapat isagawa ang aspirasyon hanggang sa ganap na lumawak ang baga. Ang pagsubaybay sa X-ray ng pagpapalawak ng baga ay ginagawa araw-araw. Kung ang daloy ng hangin mula sa pleural cavity ay huminto sa loob ng 12 oras, ang drainage ay sarado sa loob ng 24 na oras at pagkatapos ay kukuha ng x-ray. Kung ang baga ay nananatiling pinalawak, ang paagusan ay aalisin. Sa kaso ng paulit-ulit na pagbagsak ng baga, ang aktibong aspirasyon ay nagpapatuloy. Kung ang paglabas ng hangin ay nagpapatuloy ng ilang oras, ang pagpapatuyo ay dapat ituring na hindi epektibo at ang mga indikasyon para sa thoracoscopic surgery ay dapat ibigay.

Pleurodesis. Kung sa ilang kadahilanan ay imposible na magsagawa ng isang radikal na operasyon, pagkatapos ng paagusan, ang pleurodesis ay maaaring isagawa upang maalis ang pleural cavity - ang pag-iniksyon ng isang gamot na nagdudulot ng aseptikong pamamaga at pagdirikit. Para sa kemikal na pleurodesis, maaari kang gumamit ng pinong talc powder, isang solusyon ng tetracycline o bleomycin.

Ang pinakamalakas na ahente ng sclerosing ay talc. Madalas mong marinig ang opinyon na ang talc ay carcinogenic at hindi dapat gamitin para sa pleurodesis. Ito ay dahil ang ilang uri ng talc ay naglalaman ng asbestos, na isang carcinogen. Isinagawa ni C. Boutine et al. , P. Lange et al. , K. Viskum et al. at ang Lyon International Agency for Research on Cancer, isang pag-aaral ng 35 taon ng mga resulta mula sa paggamit ng asbestos-free chemically pure talc, ay hindi nagtatag ng isang kaso ng pag-unlad ng isang tumor ng pleura o baga. Ang pamamaraan ng talc pleurodesis ay medyo labor-intensive at nangangailangan ng pag-spray ng 3 - 4.5 gramo ng talc gamit ang isang espesyal na sprayer na ipinakilala sa pamamagitan ng isang trocar bago maubos ang pleural cavity.

Mahalagang tandaan na ang talc ay hindi nagiging sanhi ng proseso ng malagkit, ngunit granulomatous na pamamaga, na nagreresulta sa pagsasanib ng parenkayma ng mantle zone ng baga na may malalim na mga layer ng pader ng dibdib. Ang dati nang ginawang talc pleurodesis ay nagdudulot ng matinding kahirapan para sa anumang kasunod na interbensyon sa operasyon sa mga organo ng dibdib. Iyon ang dahilan kung bakit ang mga indikasyon para sa talc pleurodesis ay dapat na mahigpit na limitado sa mga kaso lamang (senile age, malubhang magkakasamang sakit, inoperable tumor) kapag ang posibilidad na ang pasyente ay nangangailangan ng operasyon sa obliterated pleural cavity ay minimal.

Ang susunod na pinaka-epektibong gamot para sa pleurodesis ay mga antibiotic ng tetracycline at bleomycin group. Ang tetracycline ay dapat ibigay sa isang dosis na 20-40 mg/kg; kung kinakailangan, ang pamamaraan ay maaaring ulitin sa susunod na araw. Ang Bleomycin ay pinangangasiwaan sa isang dosis na 100 mg sa unang araw at, kung kinakailangan, ang pleurodesis ng bleomycin 200 mg ay paulit-ulit sa mga susunod na araw. Dahil sa kalubhaan ng sakit sa panahon ng pleurodesis na may tetracycline at bleomycin, kinakailangan upang palabnawin ang mga gamot na ito sa 2% na lidocaine at siguraduhing mag-premedicate na may narcotic analgesics. Ang paraan ng pleurodesis sa mga antibiotic na ito ay medyo simple. Pagkatapos ng paagusan, ang gamot ay ibinibigay sa pamamagitan ng isang alisan ng tubig, na naka-clamp sa loob ng 1 - 2 oras, o, na may patuloy na paglabas ng hangin, ang passive aspiration ay isinasagawa ayon kay Bulau. Sa panahong ito, dapat na patuloy na baguhin ng pasyente ang posisyon ng katawan upang pantay na ipamahagi ang solusyon sa buong ibabaw ng pleura.

Ang pagpili ng mga taktika sa operasyon para sa kusang pneumothorax mula sa pananaw ng gamot na nakabatay sa ebidensya.

Ang British Society of Thoracic Surgeons Guidelines, 2010 ay nagbubuod ng mga resulta ng antas 1 at 2 na ebidensya, batay sa kung saan napagpasyahan na ang pulmonary resection kasama ang pleurectomy ay ang pamamaraan na nagbibigay ng pinakamababang porsyento ng mga relapses (~ 1 %). Ang thoracoscopic resection at pleurectomy ay maihahambing sa rate ng pag-ulit sa open surgery, ngunit mas pinipili sa mga tuntunin ng sakit, tagal ng rehabilitasyon at pag-ospital, at pagpapanumbalik ng external respiratory function.

Mga operasyon para sa kusang pneumothorax.

Kaya, ang thoracoscopy ay ang operasyon ng pagpili para sa spontaneous pneumothorax, na naiiba sa thoracotomy sa mababang morbidity nito, banayad na postoperative period, mabilis na rehabilitasyon ng pasyente at magandang resulta ng kosmetiko.

Ang thoracoscopic examination para sa spontaneous pneumothorax ay may 3 pangunahing layunin: diagnosis ng sakit na nagdulot ng pneumothorax, pagtatasa ng kalubhaan ng mga pagbabago sa emphysematous sa parenchyma, at paghahanap para sa pinagmulan ng air intake.

Ang pagsusuri sa Thoracoscopic ay nagbibigay-daan hindi lamang upang makita ang mga pagbabago sa katangian ng tissue ng baga ng isang partikular na sakit, ngunit din, kung kinakailangan, upang makakuha ng biopsy na materyal para sa morphological na pag-verify ng diagnosis.

Upang masuri ang kalubhaan ng mga pagbabago sa emphysematous sa parenkayma, ipinapayong gamitin ang klasipikasyon ng P. C. Antony:

· uri 1 - isang solong subpleural na pantog na mas mababa sa 1 cm ang lapad;

· type 2 - higit sa isang subpleural bladder na matatagpuan sa loob ng isang lobe ng baga;

· Uri 3 - higit sa isang subpleural bladder na matatagpuan sa iba't ibang lobe ng baga.

· uri 1 - isang solong manipis na pader na lukab na higit sa isang cm ang lapad;

· Uri 2 – isa o higit pang mga bullae na pinagsama sa isang bleb, na matatagpuan sa loob ng isang lobe;

· Uri 3 – pinagsama (diffuse at bullous) emphysema, pinsala sa ilang lobe.

Ang isang masusing pagtatasa ng kalubhaan ng mga pagbabago sa emphysematous ay ginagawang posible upang mahulaan na may mataas na antas ng posibilidad ang panganib ng paulit-ulit na pneumothorax at gumawa ng isang matalinong desisyon tungkol sa pangangailangan na magsagawa ng isang operasyon na naglalayong alisin ang pleural cavity.

Ang tagumpay ng operasyon ay nakasalalay sa pinakamalaking lawak kung ang pinagmumulan ng suplay ng hangin ay natagpuan at inalis. Ang madalas na pinanghahawakan na opinyon na sa thoracotomy ay mas madaling makita ang pinagmumulan ng air intake ay bahagyang totoo lamang. Sa katunayan, sa ilalim ng mga kondisyon ng one-lung ventilation, kinakailangan para sa thoracoscopy, ang ruptured bulla ay bumagsak, at ang paghahanap nito ay nagiging isang mahirap na gawain.

Napansin ng maraming mananaliksik (2000; 2000) na anuman ang paraan ng inspeksyon, sa 6-8% ng mga kaso ng spontaneous pneumothorax ang pinagmulan ng air intake ay hindi matukoy. Bilang isang patakaran, ang mga kasong ito ay nauugnay sa pagpasok ng hangin sa pamamagitan ng micropores ng isang hindi naputol na bulla o nangyayari kapag ang isang manipis na pleural adhesion ay napunit. Ayon sa aming data, posibleng matukoy ang pinagmulan ng air intake sa panahon ng thoracoscopy sa 93.7%, at sa panahon ng thoracotomy - sa 91.2% ng mga kaso. Ito ay dahil sa mas mahusay na visualization sa panahon ng thoracoscopy dahil sa paggamit ng isang video system at isang 8-fold magnification ng imahe.

Upang matukoy ang pinagmulan ng paggamit ng hangin, ipinapayong ang sumusunod na pamamaraan. Ibuhos ang 250-300 ML ng sterile solution sa pleural cavity. Pinindot ng surgeon ang lahat ng kahina-hinalang lugar nang paisa-isa gamit ang isang endoscopic retractor, na inilulubog ang mga ito sa likido. Hindi maipapayo na gumamit ng mga endoscopic clamp para dito, dahil, habang inaayos ang baga, maaari nilang harangan ang daloy ng hangin sa ruptured bulla, at, bilang karagdagan, ang retractor ay lumilikha ng kinakailangang dami para sa pagsusuri kapag ang bentilasyon ng baga ay nakabukas. sa. Ikinokonekta ng anesthesiologist ang bukas na bronchial canal ng endotracheal tube sa Ambu bag at, sa utos ng surgeon, huminga ng kaunti. Bilang isang patakaran, na may masusing sunud-sunod na inspeksyon ng baga, posible na makita ang pinagmulan ng paggamit ng hangin. Sa sandaling makita mo ang isang kadena ng mga bula na tumataas mula sa ibabaw ng baga, dapat mong, maingat na manipulahin ang retractor, iikot ang baga upang ang pinagmumulan ng air intake ay mas malapit hangga't maaari sa ibabaw ng sterile na solusyon. Nang hindi inaalis ang baga mula sa ilalim ng likido, kinakailangang hawakan ang depekto nito gamit ang isang atraumatic clamp at tiyaking huminto ang suplay ng hangin. Pagkatapos nito, ang pleural cavity ay pinatuyo at ang pagtahi ng depekto o pagputol ng baga ay nagsisimula.

Kung, sa kabila ng isang masusing inspeksyon, ang pinagmumulan ng air intake ay hindi matukoy, ito ay kinakailangan hindi lamang upang maalis ang mga umiiral na buo na bullae at blebs, ngunit din, nang walang pagkabigo, upang lumikha ng mga kondisyon para sa obliteration ng pleural cavity - upang maisagawa ang pleurodesis o endoscopic parietal pleurectomy.

Ang pleurodesis sa panahon ng thoracoscopy ay isinasagawa sa pamamagitan ng paglalagay ng sclerosing agent - talc, tetracycline solution o bleomycin - sa parietal pleura. Ang mga bentahe ng pleurodesis sa ilalim ng kontrol ng isang thoracoscope ay ang kakayahang gamutin ang buong ibabaw ng pleura na may isang sclerosing agent at ang kawalan ng sakit ng pamamaraan.

Maaari kang magsagawa ng mekanikal na pleurodesis gamit ang mga espesyal na instrumento ng thoracoscopic para sa abrasion ng pleura o, sa isang mas simple at mas epektibong bersyon, mga piraso ng isterilisadong metal na espongha na ginagamit sa pang-araw-araw na buhay para sa paghuhugas ng mga pinggan. Ang mekanikal na pleurodesis, na isinagawa sa pamamagitan ng pagpupunas sa pleura na may tuffers, ay hindi epektibo dahil sa kanilang mabilis na basa, at hindi maaaring irekomenda para sa paggamit.

Ang mga pisikal na pamamaraan ng pleurodesis ay nagbibigay din ng magagandang resulta; ang mga ito ay simple at napaka maaasahan. Kabilang sa mga ito, dapat tandaan ang paggamot ng parietal pleura na may electrocoagulation - sa kasong ito, mas ipinapayong gumamit ng coagulation sa pamamagitan ng isang gauze ball na moistened sa solusyon ng asin; Ang pamamaraang ito ng pleurodesis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mas malaking lugar ng impluwensya sa pleura na may mas maliit na lalim ng kasalukuyang pagtagos. Ang pinaka-maginhawa at epektibong pamamaraan ng pisikal na pleurodesis ay ang pagkasira ng parietal pleura gamit ang isang argon plasma coagulator o isang ultrasonic generator.

Ang isang radikal na operasyon para sa obliteration ng pleural cavity ay endoscopic pleurectomy. Ang operasyong ito ay dapat isagawa ayon sa sumusunod na pamamaraan. Gamit ang isang mahabang endoscopic na karayom, ang saline solution ay itinuturok nang subpleural sa mga intercostal space mula sa tuktok ng baga hanggang sa antas ng posterior sinus. Kasama ang gulugod sa antas ng costovertebral joints, ang parietal pleura ay hinihiwalay sa buong haba nito gamit ang isang electrosurgical hook. Pagkatapos ang pleura ay hinihiwalay kasama ang pinakamababang intercostal space sa antas ng posterior phrenic sinus. Ang sulok ng pleural flap ay hinawakan ng isang salansan, ang pleural flap ay nababalat mula sa dingding ng dibdib gamit ang sinusukat na traksyon. Ang pleura na hiwalay sa ganitong paraan ay pinutol gamit ang gunting at inalis sa pamamagitan ng thoracoport. Ang hemostasis ay isinasagawa gamit ang isang ball electrode. Ang paunang haydroliko na paghahanda ng pleura ay ginagawang mas madali at mas ligtas ang operasyon.

Kung mayroong isang malinaw na pinagmumulan ng paggamit ng hangin, upang mapili ang pinakamainam na dami ng operasyon, kinakailangan upang tama na masuri ang mga pagbabago sa tissue ng baga na natukoy sa panahon ng pag-audit. Upang masuri ang mga resulta ng thoracoscopic revision ng pleural cavity at piliin ang uri ng operasyon, ang pag-uuri na inilarawan sa itaas ng P. C. Antony ay pinakamatagumpay.

Para sa type 1 at 2 bleb, posibleng magsagawa ng electrocoagulation, pagtahi ng depekto sa baga, o pagsasagawa ng lung resection sa loob ng malusog na tissue. Ang electrocoagulation ng bleb ay ang pinakasimpleng at, kung ang pamamaraan ay maingat na sinusunod, ang pinaka maaasahang operasyon. Bago i-coagulating ang ibabaw ng bleb, kinakailangang maingat na i-coagulate ang base nito. Kung maliit ang bleb, maaari mong kunin ang tissue ng baga sa ilalim nito gamit ang clamp at magsagawa ng coagulation sa pamamagitan ng clamp. Para sa mas malalaking sukat, kinakailangan na maingat na i-coagulate ang tissue ng baga sa kahabaan ng hangganan ng bleb na may electrode ng bola. Pagkatapos ng coagulation ng pinagbabatayan na tissue ng baga, ang coagulation ng bleb mismo ay magsisimula, at dapat magsikap ang isa na matiyak na ang pader ng bleb ay "welded" sa pinagbabatayan na tissue ng baga, gamit ang non-contact coagulation mode para dito. Ang ligation gamit ang isang Raeder loop, na itinataguyod ng maraming may-akda, ay dapat ituring na mapanganib, dahil ang ligature ay maaaring mawala sa panahon ng muling pagpapalawak ng baga. Ang pagtahi gamit ang EndoStitch device o manu-manong endoscopic suture ay mas maaasahan. Ang tahi ay dapat ilagay 0.5 cm sa ibaba ng base ng bleb at ang baga tissue ay dapat na nakatali sa magkabilang panig, pagkatapos nito ang bleb ay maaaring coagulated o putulin.

Para sa uri 1 at 2 bullae, dapat isagawa ang endoscopic suturing ng pinagbabatayan na parenchyma o lung resection gamit ang isang endostapler. Ang coagulation ng bullae ay hindi dapat gamitin. Kung ang isang bulla ay pumutok ng hindi hihigit sa 3 cm ang laki, ang tissue ng baga na sumusuporta sa bulla ay maaaring tahiin gamit ang isang hand suture o ang EndoStitch device. Sa pagkakaroon ng maraming bullae o blebs na naisalokal sa isang lobe ng baga, kung ang nag-iisang higanteng bullae ay pumutok, isang hindi tipikal na pagputol ng baga ay dapat gawin sa loob ng malusog na tissue gamit ang isang endoscopic stapler. Mas madalas, para sa bullae, kinakailangan na magsagawa ng marginal resection, mas madalas - hugis-wedge. Kapag ang hugis-wedge na resection ng 1st at 2nd segment, kinakailangan na pakilusin ang interlobar groove hangga't maaari at isagawa ang resection sa pamamagitan ng sunud-sunod na paglalagay ng stapler mula sa ugat hanggang sa periphery ng baga kasama ang hangganan ng malusog na mga tisyu.

Ang endoscopic lobectomy ay dapat gawin para sa cystic hypoplasia ng lung lobe. Ang operasyong ito ay mas mahirap sa teknikal at maaari lamang irekomenda sa mga surgeon na may malawak na karanasan sa thoracoscopic surgery. Upang gawing mas madali at mas maginhawa ang endoscopic lobectomy, bago magpatuloy sa paggamot ng mga elemento ng root lobe, maaari mong buksan ang mga cyst gamit ang endoscopic scissors na may coagulation. Siyempre, bago ito kinakailangan upang matiyak ang kasapatan ng hiwalay na intubation. Matapos buksan ang mga cyst, bumagsak ang lobe, na nagbibigay ng pinakamainam na kondisyon para sa pagmamanipula sa ugat ng baga. Ang endoscopic na paghihiwalay ng lobar artery at vein, tulad ng sa tradisyunal na operasyon, ay dapat isagawa alinsunod sa "ginintuang panuntunan ng Overhold", unang gamutin ang nakikitang anterior, pagkatapos ay ang lateral at pagkatapos lamang ang posterior wall ng sisidlan. Upang ihiwalay ang posterior wall ng sisidlan, maginhawang gamitin ang tool na EndoMiniRetract. Mas madaling itahi ang mga piling lobar vessel gamit ang EndoGIA II Universal o Echelon Flex device na may puting cassette. Sa kasong ito, mas madaling dalhin ito sa ilalim ng sisidlan na "baligtad," ibig sabihin, hindi sa isang cassette, ngunit sa mas manipis na bahagi ng aparato ng aparato. Maaari mong i-ligate ang mga sisidlan gamit ang mga ligature na may pagtali ng extracorporeal knot. Ang bronchus ay dapat tahiin at i-cross gamit ang isang stapler na may asul o berdeng cassette. Ang pag-alis ng lung lobe mula sa pleural cavity na may cystic hypoplasia, bilang panuntunan, ay hindi nagiging sanhi ng mga paghihirap at maaaring isagawa sa pamamagitan ng pinahabang iniksyon ng trocar.

Ang endoscopic anatomical resection ng baga ay teknikal na kumplikado at nangangailangan ng malaking bilang ng mga mamahaling consumable. Ang video-assisted lobectomy mula sa isang mini-access ay walang ganitong mga disadvantages, at ang kurso ng postoperative period ay hindi naiiba sa endoscopic lobectomy. Bilang karagdagan, ang mini-thoracotomy ay nagbibigay-daan para sa nadarama na inspeksyon ng baga at madaling pagtanggal ng resected lobe.

Ang pamamaraan para sa pagsasagawa ng video-assisted lobectomy ay binuo nang detalyado at ipinakilala sa klinikal na kasanayan ni T. J. Kirby. Ang pamamaraan ay ang mga sumusunod. Ang optical system ay ipinasok sa 7-8 intercostal space sa kahabaan ng anterior axillary line at isang masusing visual na inspeksyon ng baga ay isinasagawa. Ang susunod na thoracoport ay naka-install sa 8-9 intercostal space kasama ang posterior axillary line. Ang lobe ay nakahiwalay sa mga adhesion at ang pulmonary ligament ay nawasak. Pagkatapos ay tinutukoy ang puwang ng intercostal, ang pinaka-maginhawa para sa mga manipulasyon sa ugat ng umbok, at isang mini-thoracotomy na 4-5 cm ang haba ay isinasagawa kasama nito, kung saan ipinapasa ang mga karaniwang instrumento sa pag-opera - gunting, isang pulmonary clamp at dissectors. Ang intersection ng mga sisidlan ay isinasagawa gamit ang UDO-38 apparatus, na may ipinag-uutos na karagdagang ligation ng gitnang tuod ng daluyan. Ang bronchus ay maingat na nakahiwalay sa nakapaligid na tissue at mga lymph node, pagkatapos ay tahiin ng isang UDO-38 na aparato at i-transected. Ang proximal na dulo ng bronchus ay karagdagang tahiin ng isang atraumatic thread. Ang paghihiwalay ng mga interlobar fissure ay isinasagawa sa pamamagitan ng electrocoagulation o, kung hindi maganda ang pagpapahayag ng mga ito, ng isang stapler ng UDO. Siguraduhing kontrolin ang hemostasis at aerostasis at kumpletuhin ang operasyon sa pamamagitan ng pag-draining ng pleural cavity na may dalawang drains.

Ang pinakamahirap na isyu ay ang surgical treatment ng spontaneous pneumothorax na may karaniwang pinagsamang (bullous at diffuse) emphysema. Ang emphysematous lung tissue ay napakadaling masira sa anumang surgical procedure. Kapag nakuhanan ito ng mga atraumatic clamp at inilapat ang mga tahi, parami nang parami ang mga bagong pinagmumulan ng napakalaking paglabas ng hangin. Bilang karagdagan, ang isang baga na hindi bumagsak kapag naka-off mula sa bentilasyon ay lumilikha ng malaking kahirapan kapag nagsasagawa ng thoracoscopy.

Kapag nagsasagawa ng mga operasyon para sa spontaneous pneumothorax sa mga pasyente na may malawak na pinagsamang emphysema, ang mga sumusunod na prinsipyo ng pagpapatakbo ay dapat sundin.

1. Mas mainam na magsagawa ng anatomical resection ng baga - lobectomy. Bilang isang patakaran, ang atypical resection sa mga pasyente na ito sa postoperative period ay kumplikado sa pamamagitan ng makabuluhan at matagal na paglabas ng hangin at, nang naaayon, ang panganib ng pagbuo ng pleural empyema ay tumataas.

2. Kahit na may malinaw na pinagmumulan ng pagpasok ng hangin, ang operasyon upang maalis ito ay dapat na pupunan ng thoracoscopic pleurectomy. Ang emphysematous lung tissue ay hindi lamang madaling masira sa panahon ng surgical manipulations, ngunit mayroon ding posibilidad na kusang pumutok sa panahon ng pag-ubo o aktibong aspirasyon.

3. Ang mga pagtatangka sa simpleng pagtahi ng rupture ng emphysematous pulmonary tissue ay, bilang panuntunan, walang saysay, dahil ang bawat tahi ay nagiging bago at napakalakas na pinagmumulan ng pagpasok ng hangin. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa mga modernong stitching machine na gumagamit ng mga cassette na may mga gasket - halimbawa, Duet TRS, o mga tahi gamit ang mga gasket. Ang parehong mga sintetikong materyales, halimbawa, Gore-Tex, at mga libreng flaps ng biological tissue, halimbawa, isang pleural flap, ay maaaring gamitin bilang gasket. Ang magagandang resulta ay nakukuha sa pamamagitan ng pagpapalakas ng tahi gamit ang isang application ng Tahocomb plate o BioGlue glue.

Kapag nag-aaplay ng mga tahi sa emphysematous tissue ng baga, maaaring gamitin ang sumusunod na pamamaraan: ang mga gilid ng pagkalagot ng tissue ng baga ay ginagamot gamit ang isang argon plasma coagulator, at isang sapat na malakas na coagulation scab ay nabuo kung saan ang mga suture ay inilapat. Ang magagandang resulta ay nakukuha sa pamamagitan ng paraan ng tuluy-tuloy na pagputol ng emphysematous tissue ng baga gamit ang LigaSure device.

Kaya, ang kirurhiko paggamot ng kusang pneumothorax ay isang kumplikado at multifaceted na problema. Kadalasan, ang mga nakaranasang siruhano ay tumatawag sa spontaneous pneumothorax na "thoracic appendicitis", na nagpapahiwatig na ito ang pinakasimpleng operasyon sa lahat ng ginawa para sa mga sakit sa baga. Dobleng totoo ang kahulugang ito - kung paanong ang appendectomy ay maaaring pareho ang pinakasimple at isa sa pinakamasalimuot na operasyon sa abdominal surgery, ang isang banal na pneumothorax ay maaaring lumikha ng mahihirap na problemang lampasan sa isang tila simpleng operasyon.

Ang inilarawan na mga taktika sa operasyon, batay sa pagsusuri ng mga resulta ng isang bilang ng mga nangungunang klinika sa thoracic surgery at malawak na kolektibong karanasan sa pagsasagawa ng mga operasyon, kapwa sa napakasimple at sa napakakomplikadong mga kaso ng pneumothorax, ay ginagawang posible na gawing simple at maaasahan ang thoracoscopic surgery. , at upang makabuluhang bawasan ang bilang ng mga komplikasyon at pagbabalik.

PANITIKAN.

1. Ahmed ng maliliit na diskarte sa pagwawasto ng kusang pneumothorax // Diss... Cand.-M., 2000.-102 p.

2. Perelman problema ng thoracic surgery // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16.

3. Yasnogorodsky intrathoracic interventions // Diss... doc., M., 200 p.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaneous pneumothorax: paghahambing ng simpleng drainage, talc pleurodesis at tetracycline pleurodesis // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- Hindi. 8.- P.

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktikal na thoracoscopy / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag. - 199p.

6. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, Ago.- suppl. 2.- ii 18 – ii 31.

7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy sa kaso ng primary spontaneous pneumothorax // Turkish J. ng Thoracic at Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3.- P. 558-562.

8. Ikeda M. Bilateral simultaneous thoracotomy para sa unilateral spontaneous pneumothorax, na may espesyal na sanggunian sa operative indication na isinasaalang-alang mula sa contralateral occurrence rate nito // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- No. 3.- P.

9. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. Ang epekto ng Thoracoscopic Pleurodesis sa Primary Spontaneous Pneumothorax: Apical Parietal Pleurectomy versus Pleural Abrasion // Korean J. ng Thoracic at Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, N 5.- P. 316-319.