Ang mga pagsubok sa stress o stress ay ang pinakamahalagang paraan na hindi nagsasalakay para sa pag-diagnose ng coronary artery disease. Ang mga ito ay batay sa pagmomodelo, sa ilalim ng mahigpit na pangangasiwa ng medikal, isang dosis na pagtaas sa pangangailangan ng myocardial oxygen at pagtatala ng mga palatandaan ng ischemia, pagkatapos nito, o iba pang pamantayan para sa kakulangan ng pagkarga o pag-abot sa submaximal na antas nito, ang pagsubok ay itinigil. Ang mga karaniwang paraan ng pagsubok sa pagkarga ay:
mag-ehersisyo sa isang ergometer ng bisikleta o treadmill. Sinamahan sila ng pagtaas ng rate ng puso, pre at afterload at myocardial contractility. Sa kasong ito, upang masuri ang pagkonsumo ng oxygen ng katawan, ginagamit ang tagapagpahiwatig ng dobleng produkto.
pacing - atrial (mula sa kanang atrium) o transesophageal, na kinuha ang lugar nito sa mga nakaraang taon. Ang pamamaraan ay batay sa isang pagtaas sa myocardial oxygen demand sa pamamagitan ng isang praktikal na nakahiwalay na pagtaas sa rate ng puso nang hindi binabago ang presyon ng dugo at myocardial contractility;
pharmacological test na may isoproterenol, na nagdudulot ng pagtaas sa rate ng puso at myocardial contractility.
Ang iba pang pangkalahatang tinatanggap na mga pagsusuri sa pharmacological ay batay sa provocation ng ischemia sa pamamagitan ng pagbabago ng tono ng coronary arteries - ang kanilang dilatation (dipiridomol) o narrowing (ergometrine). Para sa bawat isa sa mga pamamaraang ito ng stress testing, ang iba't ibang paraan ng pagrerehistro ng ischemia ay maaaring gamitin: 1) electrocardiography; 2) myocardial scintigraphy; 3) dalawang-dimensional na echocardiography.
Ang mga indikasyon para sa mga pagsubok sa stress ay: 1) diagnosis ng coronary artery disease sa atypical pain syndrome, hindi tiyak na mga pagbabago sa ECG at HLP sa kawalan ng tipikal na sakit ng anginal; 2) dami ng pagpapasiya ng coronary reserve at ang functional na estado ng cardiovascular system sa kabuuan upang masuri ang pagbabala, mga taktika sa paggamot, mga rekomendasyon sa paggawa; 3) pag-optimize ng pagpili ng mga antianginal na gamot.
Ang mga ganap na contraindications ay: 1) maagang myocardial infarction at hindi matatag na angina; 2) malubhang paglabag sa ritmo ng puso at pagpapadaloy; 3) matinding pagkabigo sa puso at paghinga, at para sa mga pagsusulit sa ehersisyo - din acute thrombophlebitis.
Ang pangunahing kamag-anak na contraindications ay: mataas na arterial hypertension (higit sa 200/130 mm Hg), tachycardia higit sa 100 bawat 1 min, malubhang arrhythmias at isang kasaysayan ng syncope.
Ang mga pagsusuri sa stress na may electrocardiographic control ay hindi naaangkop para sa bundle branch blockade, dahil sa kawalan ng kakayahan upang masuri ang mga pagbabago sa huling bahagi ng ventricular complex.
Sa klinikal na kasanayan, ang mga simpleng pagsusuri na may dosed na pagtaas sa lakas ng pisikal na aktibidad na itinakda ng mananaliksik sa isang ergometer ng bisikleta o treadmill na may kontrol ng electrocardiographic ay pinaka-malawakang ginagamit. Sa buong panahon ng pag-load at pahinga, ang mga klinikal na sintomas at palatandaan, presyon ng dugo at ECG (rate ng puso, ritmo at pagkagambala sa pagpapadaloy, mga pagbabago sa ventricular complex) ay sinusubaybayan. [5, 154]
Ang pamantayan para sa isang positibong pagsusuri ay ang mga sumusunod na palatandaan ng isang ischemic na tugon: 1) ang paglitaw sa panahon o kaagad pagkatapos ng pag-load ng isang pag-atake ng angina; 2) pagbaba sa systolic na presyon ng dugo ng higit sa 15 mm Hg; 3) depression ng ST segment ng isang pahalang o pahilig na anyo> 1 mm (ang tinatawag na depression ng ischemic type) na tumatagal ng> 0.08 s, hindi bababa sa isang ECG lead; 4) ST segment elevation > 1 mm; 5) ang tagal ng pagpaparehistro ng displacement ay higit sa 3 minuto. Ang ilang mga may-akda ay tumutukoy sa mga palatandaan ng ischemia bilang isang pagtaas sa amplitude ng R wave, dahil sa isang paglabag sa paggalaw ng mga pader ng kaliwang ventricle o isang pagtaas sa end-to-end na presyon ng dugo at end volume nito dahil sa ischemic dysfunction.
Ang pagsubok ay huminto din kapag lumitaw ang iba pang pamantayan para sa kakulangan ng pagkarga: 1) klinikal - igsi ng paghinga, kahinaan, pagkahilo, sianosis, pagpapawis, isang matalim na pagtaas sa presyon ng dugo (higit sa 230/130 mm Hg); 2) electrocardiographic - madalas (higit sa 1:10) ventricular extrasystoles, paroxysmal tachycardia at tachyarrhythmia, conduction disturbances, deepening at widening ng Q at QS waves, at pagbaba sa amplitude ng R wave. Ang mga electrocardiographic na pagbabagong ito ay itinuturing na nonspecific para sa IHD. Inversion (pagbuo ng negatibo) at pagbabalik (positivization ng una ay negatibo) Ang mga T wave ay hindi batayan para wakasan ang pagsubok.
Ang pagsusuri ay itinuturing na negatibo kapag ang isang submaximal na rate ng puso ay naabot sa kawalan ng mga klinikal at electrocardiographic na mga palatandaan ng myocardial ischemia at hindi nagbibigay-kaalaman (hindi tiyak) kapag ito ay natapos nang maaga dahil sa paglitaw ng mga palatandaan ng kakulangan ng pagkarga na hindi nauugnay sa ischemia , pati na rin ang pagtanggi ng pasyente na ipagpatuloy ang pag-aaral.
Ang panganib ng masamang resulta sa panahon ng pagsusuri sa ehersisyo ay napakababa, humigit-kumulang 1 pagkamatay sa 20,000 pag-aaral at isang atake sa puso sa 3,000.
Ang sensitivity ng stress testing na may electrocardiographic control, iyon ay, ang porsyento ng mga positibong resulta sa mga pasyenteng may coronary artery disease na na-verify ayon sa coronary angiography, ay mula 65 hanggang 75.
Sa isang tatlong-dagat na sugat, ang sensitivity ng stress test ay makabuluhang mas mataas kaysa sa isang solong-dagat na sugat.
Ang pagiging tiyak nito, iyon ay, ang porsyento ng mga negatibong resulta sa mga taong walang coronary artery disease, ay humigit-kumulang sa parehong hanay (70-80%).
Kapag tinatasa ang posibilidad ng pagkakaroon ng coronary artery disease sa mga kaso ng isang positibong resulta ng pagsubok, kinakailangang isaalang-alang ang likas na katangian ng mga klinikal na pagpapakita ng sakit. Kaya, sa mga pasyente na may tipikal na pag-atake ng angina, ito ay 98%, na may hindi tipikal na sakit sa dibdib - 88%, na may nonanginal na sakit - 44% at sa kawalan ng sakit na sindrom - 33%.
Dahil ang ST segment depression sa panahon ng ehersisyo ay hindi mahigpit na pathognomonic para sa coronary insufficiency at nagpapahiwatig lamang ng mga pagbabago sa myocardial metabolism, na maaaring hindi rin coronary ang pinagmulan, posible ang mga maling positibong resulta ng pagsusuri. Ang kanilang dalas ay umabot sa 10-15% at tumataas sa pagkakaroon ng mga paunang pagbabago sa ST segment at T wave sa pamamahinga, kabilang ang mga nauugnay sa paggamit ng cardiac glycosides at iba pang mga gamot, pati na rin sa mga kabataang babae. Ang mga pangunahing dahilan para sa mga maling positibong resulta ay: 1) hypersympathetic syndrome na may neurocirculatory dystonia, mitral valve prolapse at iba pang mga kondisyon (kasabay nito, ang mga pagbabago sa ECG ay hindi nakasalalay sa rate ng puso, nangyayari sa pinakadulo simula ng pagkarga at nawawala sa panahon nito. pagpapatuloy); 2) intracellular hypokalemia, kabilang ang pagbuo sa panahon ng hyperventilation dahil sa respiratory alkalosis; 3) malubhang hypoxemia (halimbawa, may anemia); 4) mababang MOS at microcirculation disorder sa mga non-coronary myocardial na sakit, mga depekto sa puso, atbp. [5, 200]
Ang mga maling-negatibong resulta ay sinusunod sa 4-14% ng mga kaso. Ang kanilang mga pangunahing sanhi ay: 1) bahagyang kalubhaan ng coronary atherosclerosis (stenosis< 50 % и хорошее развитие коллатералей); 2) нивелировка признаков ишемии при их локализации на противоположных стенках левого желудочка; 3) наличие исходных изменений сегмента ST и зубца Т; 4) предварительное лечение антиангинальными препаратами.
Kung may pag-aalinlangan tungkol sa katotohanan ng negatibong resulta ng electrocardiographic test na may pisikal na aktibidad, pati na rin kung hindi ito nagbibigay-kaalaman, ang iba pang mga pagsusuri ay dapat gawin, lalo na, transesophageal pacing at dipyridamole test na may electrocardiographic o scintigraphic control, coronary angiography.
Ang paggamit ng transesophageal pacing para sa diagnosis ng coronary artery disease ay ipinahiwatig para sa: 1) isang nagdududa o hindi tiyak na resulta ng isang pagsusulit sa ehersisyo, halimbawa, ang pagwawakas nito dahil sa pagtaas ng presyon ng dugo; 2) ang imposibilidad ng pagsasagawa ng pisikal na aktibidad dahil sa mga sakit ng mga sisidlan, mga kasukasuan o kalamnan ng mas mababang mga paa't kamay at pag-detraining ng mga pasyente.
Ang sensitivity at specificity nito kapag gumagamit ng electrocardiographic control ay kapareho ng para sa mga pagsusulit sa ehersisyo. Ang kawalan ay isang tiyak na kakulangan sa ginhawa para sa pasyente na nauugnay sa pagpapakilala ng elektrod at kung minsan sa pagpapasigla mismo.
Ang mga pharmacological test na may isoproterenol (izadrin) at dipyridamole ay ginagamit upang masuri ang coronary artery disease sa parehong mga kaso tulad ng pacing. Ang Isadrin (isoproterenol), na nagpapasigla sa mga receptor ng B1 at B2-adrenergic, ay nagpapataas ng pagkonsumo ng myocardial oxygen, na maaaring magdulot ng ischemia sa stenosing atherosclerosis ng coronary arteries.
Ang Dipyridamole (Curantil, Persanthin) ay nagdudulot ng coronary artery dilatation sa pamamagitan ng pagpigil sa adenosine deaminase at pag-iipon ng potent vasodilator adenosine. Sa pagkakaroon ng hemodynamically makabuluhang stenosis, ito ay humahantong sa "intercoronary steal" at pag-unlad at ischemia.
Ang sensitivity ng parehong mga pharmacological test na may electrocardiographic control ay katulad ng mga pagsubok na may pisikal na aktibidad, at ang pagtitiyak ay bahagyang mas mataas - 78-93%.
Ang ergometrine test ay batay sa kakayahan nitong ergot alkaloid na magdulot ng myocardial ischemia sa pamamagitan ng coronary spasm dahil sa stimulation ng serotonergic at posibleng a-adrenergic receptors. Sa bagay na ito, ginagamit ito upang masuri ang vasospastic genesis, o bahagi, ng angina pectoris. Ang gamot ay ibinibigay sa intravenously sa isang fractional stream, karaniwang 0.05-0.15-0.3 mg (hindi hihigit sa 0.5 mg sa kabuuan). Ang paglitaw ng isang pag-atake ng anginal na may ST segment elevation ay itinuturing na resulta ng isang spasm ng isang malaking subepicardial coronary artery, na katangian ng Prinzmetal's angina.
Ang anginal pain na nauugnay sa ST segment depression ay naiugnay sa spasm ng maliliit na coronary arteries bilang sanhi ng spontaneous angina o isang bahagi ng exertional angina. Upang ihinto ang spastic na reaksyon, ginagamit ang nitroglycerin, na may direktang pagluwang na epekto sa malalaking coronary arteries. Sa pulikat ng maliliit na sisidlan, gayunpaman, ito ay hindi epektibo. Dahil sa ang katunayan na ang sapilitan na coronary spasm ay maaaring lumalaban sa sublingual nitroglycerin at mawala lamang pagkatapos ng intracoronary administration ng gamot na ito o nifedipine (Corinfar), ang isang ergometrine test ay inirerekomenda na isagawa lamang sa panahon ng coronary angiography. Ang pagsusuri ay nauugnay sa isang mas mataas na panganib ng pagbuo ng mga malubhang komplikasyon na nauugnay sa ischemia, hanggang sa mga terminal arrhythmias at mga pagkagambala sa pagpapadaloy, pati na rin ang myocardial infarction. Pinipigilan nito ang pinalawig na paggamit nito, sa kabila ng mas mataas na halaga ng diagnostic kumpara sa iba pang mga pagsubok.
Ang sensitivity at specificity ng lahat ng stress test ay tumataas sa 80-90% kapag gumagamit ng myocardial scintigraphy na may 201T1 para makita ang ischemic foci.
CORONAROGRAPHY
Ang coronary angiography ay ang kinikilalang "gold standard" para sa pagtuklas o pagbubukod ng coronary heart disease. Pinapayagan ka nitong matukoy ang kalubhaan ng pagpapaliit ng mga coronary arteries, lokalisasyon nito at ang bilang ng mga makabuluhang stenotic coronary arteries (ang criterion para sa naturang pagpapaliit ay isang pagbawas sa lugar ng lumen ng higit sa 70%).
Noong 30s ng huling siglo, sina Werner Forssman (Werner Forssman) Cournand at Richards (Cournand at Richards) ay nagsimulang gumamit ng cardiac catheterization sa unang pagkakataon bilang isang paraan para sa pag-diagnose ng mga sakit sa puso, na isang rebolusyonaryong hakbang na tumutukoy sa mga prospect at direksyon. para sa pag-unlad ng gamot para sa ilang mga dekada na darating, naging posible ang pagsasagawa ng isang invasive na pag-aaral ng mga daluyan ng dugo, na naging posible upang makuha ang kanilang intravital visualization. Noong 1958, ang unang intravital selective coronary angiography ay ginanap sa Cleveland Clinic (USA). Nangyari ito nang hindi sinasadya nang, sa panahon ng isang cardiac catheterization sa isang pasyente na may aortic valve disease, ang catheter ay pumasok sa kanang coronary artery ng pasyente sa halip na dumaan sa balbula. Si Dr. Mason Sones, ang pediatric cardiologist na nagsagawa ng pag-aaral na ito, ay natakot na asahan ang cardiac fibrillation habang pinupuno ng contrast material ang coronary artery sa loob ng 30 segundo. Ngunit nang hindi iyon nangyari, napagtanto ni Dr. Sones na ang mga coronary arteries ay maaaring ihambing sa vivo nang hindi nalalagay sa panganib ang buhay ng pasyente. Kasunod nito, naalaala ni Mason Sones: “Noong gabing iyon, natanto ko na, sa wakas, isang paraan ng diagnostic ang natagpuan na tumutukoy sa anatomical substrate ng coronary artery disease.” Ang kanyang malikhaing gawain ay isang malaking tagumpay, na naging posible sa unang pagkakataon na magtatag ng tumpak na diagnosis ng coronary artery disease at inilatag ang pundasyon para sa kasunod na myocardial revascularization operations: una para sa coronary bypass surgery, at kalaunan para sa coronary angioplasty. Noong 1967, binago ni Dr. Melvin Judkins ang pamamaraan ng coronary angiography kumpara sa pamamaraan na ginamit ni Sones. Nagsimula siyang magpasok ng catheter sa pamamagitan ng percutaneous puncture ng femoral artery sa ibaba lamang ng singit, habang si Sones ay nagsagawa ng mas kumplikado at traumatikong pamamaraan para sa pagpasok ng isang catheter sa braso sa pamamagitan ng isang surgically binuksan brachial artery.Ang paggamit ng diskarteng ito ay limitado sa mga pasyente na may sabay-sabay na mga sugat ng atherosclerosis ng femoral arteries, gayundin sa mga kaso ng abnormal na lokasyon ng coronary arteries.Sa mga kasong ito, ang ang paggamit ng Sones technique ay ipinahiwatig, na kinabibilangan ng pagpapakilala ng isang catheter sa pamamagitan ng nakalantad na kanang brachial artery.[5,201]
Hindi kinakailangan ang premedication. Sa bisperas ng CAG, ang mga gamot, lalo na ang mga B-blocker, ay kinansela. Pagkatapos ng pagpapakilala ng catheter, 5000 unit ng heparin ang sabay-sabay na iniksyon sa arterial bed. Ang lahat ng mga yugto ng catheterization ng coronary arteries at ang kanilang contrasting ay isinasagawa sa ilalim ng patuloy na kontrol ng electrocardiographic na may pana-panahong pagpapasiya ng presyon sa mga sisidlan. Ang X-ray contrast agent ay iniksyon sa kaliwang coronary artery sa halagang 4-6 ml sa bilis na 4 ml/s, sa kanang arterya 3-4 ml sa bilis na 3 ml/s. Isinasagawa ang pananaliksik sa ilang projection. KAG. palaging pinagsama sa kaliwang ventricular catheterization at ventriculography.
Kabilang sa mga komplikasyon ay may thromboembolism, pagdurugo mula sa lugar ng pagbutas ng daluyan at ang pagbuo ng mga maling aneurysm, na mas madalas na sinusunod sa mga pasyente na may malubhang pagpalya ng puso, arterial hypertension, hindi matatag na angina pectoris, at arrhythmias. Sa 0.33% ng mga kaso, ang talamak na myocardial infarction ay bubuo, sa 0.9% - ventricular fibrillation. Ang mga pagkamatay ay 0.24%. Sa isang well-equipped na angiographic laboratory kung saan ang pagsusuri ay isinasagawa ng isang may karanasang manggagamot, ang panganib sa buhay ay mas mababa sa 0.1% (ibig sabihin, ang kamatayan ay mas mababa sa 1 sa 1000 na pagsusuri). Ang pinakamababang bilang ng mga komplikasyon mula sa coronary angiography ay naitala sa mga institusyong iyon kung saan hindi bababa sa 200 eksaminasyon ang ginagawa sa buong taon. Sa matinding angina pectoris na may mahinang kaliwang ventricular function sa mga matatanda, ang panganib ng kamatayan sa panahon ng coronary angiography ay tumataas sa 1%.
Ang mga ganap na contraindications para sa coronary angiography ay:
1) lagnat na kondisyon;
2) malubhang sugat ng parenchymal organs;
3) matinding paglabag sa ritmo ng mga contraction ng puso;
4) malubhang cardiomegaly na may tonal heart failure;
5) talamak na paglabag sa sirkulasyon ng tserebral;
6) hindi magagamot na polycythemia;
7) hypersensitivity sa paghahanda ng yodo.
Ang pag-unlad at pag-unlad ng paraan ng pumipili na coronary angiography ay ang pinakamalaking insentibo para sa paggamit ng mga pamamaraan ng kirurhiko para sa paggamot ng coronary artery disease. Dahil ang isyu ng coronary bypass grafting ay hindi malulutas nang walang angiographic data, ang pagbuo ng coronary surgery ay magiging imposible nang walang selective coronary angiography.
Ang malawakang paggamit ng selective coronary angiography at surgical interventions sa coronary arteries ng puso sa mga nakaraang taon ay naging posible na pag-aralan ang anatomical features ng coronary circulation ng isang buhay na tao, upang bumuo ng functional anatomy ng arteries ng puso sa kaugnayan sa mga operasyon ng revascularization sa mga pasyente na may coronary heart disease.
Sa IHD, ayon sa selective coronary angiography, dalawang uri ng mga pagbabago ang nakita:
1. Mga paglabag sa patency ng coronary arteries na sanhi ng kanilang occlusion, narrowing, spasm.
2. Mga palatandaan ng kabayaran para sa kapansanan sa sirkulasyon (collateral na daloy ng dugo, matinding myocardiogram). [5, 157]
Bilang karagdagan sa lokasyon at lawak ng lesyon, ang coronary angiography ay maaaring magbunyag ng iba pang mga katangian ng isang arterial lesion, tulad ng pagkakaroon ng thrombus, pagkapunit (dissection), spasm, o myocardial bridging.
Kabilang sa mga palatandaan ng coronary circulation disorders na nakita sa mga pasyenteng may coronary artery disease sa coronary artery hypertension at pagkakaroon ng partikular na hindi kanais-nais na prognostic value, ay kinabibilangan ng:
1. Ang pagkatalo ng LCA trunk.
2. Three-vessel lesion ng CA (LAD, OB at RCA).
3. Pagpapaliit ng lumen ng coronary arteries ng 70% o higit pa (lalo na ang occlusion ng CA).
4. Mahinang pag-unlad ng sirkulasyon ng collateral.
Ang mga resulta ng maraming pagsusuri ay nagpapakita ng isang malinaw na kaugnayan sa pagitan ng likas na katangian ng coronary lesion (ayon sa angiography) at ang mga klinikal na pagpapakita ng coronary artery disease.
Angiography ng kaliwang ventricular (ventriculography)
Ang selective angiocardiography ng left ventricle (left ventriculography) ay ginagamit upang mabilang ang congenital at acquired defects ng mitral at aortic valves, kabilang ang subvalvular, valvular at supravalvular stenosis ng aortic orifice, aortic insufficiency, maaasahang radiological sign ng hypertrophic cardiomyopathy at iba pang mga sakit. Ang partikular na kahalagahan ay ang kaliwang ventriculography sa pagsusuri ng mga functional disorder ng kaliwang ventricle sa IHD.
Ang kaliwang ventriculography sa mga pasyente na may IHD ay nagbibigay-daan sa:
1) tuklasin ang mga panrehiyong dysfunction ng kaliwang ventricle sa anyo ng mga lokal na limitadong lugar ng akinesia, hypokinesia at dyskinesia;
2) upang masuri ang isang aneurysm ng kaliwang ventricle at masuri ang lokasyon at laki nito;
3) kilalanin ang intracavitary formations (parietal thrombi at tumor);
Mga lokal na paglabag sa contractile functionLV ay isang mahalagang tanda ng focal myocardial damage na katangian ng coronary artery disease. Mayroong tatlong pangunahing uri ng naturang mga paglabag, na pinagsama ng konsepto ng "asynergy":
1. akinesia - kakulangan ng pag-urong ng isang tiyak (limitadong) lugar ng kalamnan ng puso
2. hypokinesia - isang binibigkas na lokal na pagbaba sa antas ng pag-urong
3. dyskinesia - paradoxical expansion ("bulging") ng isang limitadong lugar ng kalamnan ng puso sa panahon ng systole
Ang pinakakaraniwang sanhi ng "asynergy" ng kaliwang ventricular myocardium ay mga pagbabago sa cicatricial, talamak na myocardial infarction, malubhang transmural myocardial ischemia.
Para sa pagkalkula ng mga parameter ng hemodynamic isagawa ang dami ng pagproseso ng mga imahe ng cavity ng kaliwang ventricle, na nakarehistro sa isa sa mga projection sa dulo ng systole at diastole.
Selective contrasting ng pataas na bahagi aorta nagbibigay-daan sa iyo na tukuyin ang lokasyon at laki aortic aneurysms, pati na rin upang masuri ang isang bilang ng mga anomalya ng pangunahing sisidlan na ito (para-aortic sinusoidal tract, infectious endocarditis at iba pa.). Sa wakas, ang pumipili na pangangasiwa ng isang radiopaque substance sa kaliwang atrium ay ginagawang posible upang masuri ang pagkakaroon ng intracavitary formations (parietal thrombi, atrial myxoma, atbp.). [10, 67]
Ang coronary angiography ay nagbibigay-daan sa iyo upang matukoy ang sanhi - ang anatomical substrate, isa sa mga una at pangunahing constants ng coronary heart disease, ngunit hindi maaaring makilala ang pangalawang bahagi nito - ang antas ng ischemic imbalance na nagiging sanhi ng mga functional at structural na pagbabago sa mga tisyu ng puso. Kaya dapat itong idagdag na ang antas ng pagpapaliit na tinutukoy sa panahon ng coronary angiography ay hindi ganap na tumutugma sa functional na kahalagahan ng mga sugat, at sa ilang mga pasyente na may pagpapaliit ng higit sa 70%, ang coronary reserve ay maaaring normal, at sa isang pasyente. na may pagpapaliit na mas mababa sa 50%, ang coronary reserve ay maaaring makabuluhang bawasan.
Sa cardiology, ang pinakakaraniwang ginagamit na functional na mga pagsubok ay ang mga pagsubok na may pisikal na aktibidad (ergometer ng bisikleta, gilingang pinepedalan). Isinasagawa ang mga ito sa mga pasyente, kadalasan para sa layunin ng diagnosis, pagbabala at pagsusuri sa pagganap. Ang isang tuluy-tuloy na pagtaas ng pag-load ay ibinibigay hanggang sa lumitaw ang mga sintomas na nagpapahiwatig ng hindi magandang pagpapaubaya nito, o hanggang ang paksa ay umabot sa isang tiyak na tibok ng puso (submaximal, maximum). Ang dami ng load na isinagawa ay karaniwang ipinahayag sa watts (W). Ang maximum na pagkonsumo ng oxygen sa mga yunit ng MET (metabolic equivalent) ay maaari ding ipahiwatig - sa ml ng oxygen na ginagamit bawat 1 kg ng timbang ng katawan kada minuto. Sa panahon ng pagkarga, ang isang ECG, presyon ng dugo, at kung minsan ang mga tagapagpahiwatig ng bentilasyon ay naitala. Pagkilala sa pagitan ng physiological at pathological reaksyon sa stress. Ang pathological reaksyon na may pinakamalaking klinikal at diagnostic na kahalagahan sa CHD ay ang hitsura ng angina pectoris at mga pagbabago sa ECG sa anyo ng isang pagbawas sa ST segment ng isang pahalang o pahilig na hitsura ng 1 mm o higit pa. Kasama sa mga pathological na pagbabago sa presyon ng dugo ang hindi sapat na pagtaas o pagbaba nito sa panahon ng ehersisyo, na nagpapahiwatig ng pag-unlad ng malubhang kaliwang ventricular dysfunction, o isang labis na pagtaas sa presyon ng dugo (na may arterial hypertension).
Mga keyword: diagnostic, coronary heart disease, dosed exercise tests, ergometry ng bisikleta, dobutamine test, dipyridamole test.
PANGKALAHATANG KATANGIAN
Ang mga functional o stress test sa cardiology ay ginagamit upang matukoy ang tugon ng cardiovascular system na may pagtaas ng mga pangangailangan dito (pisikal, psycho-emotional na stress) o sa ilalim ng mga artipisyal na kondisyon (mga pagbabago sa posisyon ng katawan sa espasyo pagkatapos ng pangangasiwa ng mga parmasyutiko) para sa diagnosis, pagbabala. at functional assessment (Talahanayan .5.1).
Ang mga pagsusulit na may pisikal na aktibidad bilang ang pinaka-pisyolohikal at nagbibigay-kaalaman ay ginagamit nang mas madalas kaysa sa iba.
Ang psycho-emotional test ay binubuo sa pagsasagawa ng isang lohikal, matematikal o mekanikal na gawain sa ilalim ng masamang panlabas na kondisyon (limitadong oras, ingay, temperatura, ilaw, atbp.).
Ang mga pagsusuri sa pharmacological ay karaniwang isinasagawa sa mga gamot na nagdudulot ng mga hemodynamic na reaksyon, tulad ng dobutamine, na may mabilis at malinaw na inotropic na epekto, o dipyridamole, na nagdudulot ng coronary dilatation at coronary steal syndrome.
Sa unang pagkakataon, ang mga pagbabago sa ECG sa kaganapan ng sakit sa panahon ng ehersisyo sa mga pasyente na may exertional angina ay inilarawan ni N. Feil at M. Segal noong 1928 sa USA.
Makalipas ang isang taon, bumuo sina A. Master at F. Oppenheimer ng isang standardized exercise protocol.
Noong 1993, iminungkahi nina D. Sherif at S. Goldhammer sa Germany ang isang pamamaraan para sa pagsasagawa ng stress test na may sabay-sabay na pag-record ng ECG.
Noong 1950, ipinakilala ng A. Master sa USA ang dalawang yugto ng pagsubok sa pagkarga.
Talahanayan 5.1
Mga uri ng mga pagsubok sa pagkarga
Sa pisikal na aktibidad:
Dynamic (veloergometer, treadmill)
Isometric (pagpindot sa pulso)
Pharmacological (dobutamine, dipyridamole)
Sa mga pagbabago sa posisyon ng katawan sa espasyo at sa panahon ng mga acceleration
Transesophageal pacing
Ang mga pagsubok na may pagbabago sa posisyon ng katawan sa kalawakan at acceleration ay ginagamit sa aerospace medicine upang piliin at kontrolin ang pagsasanay ng mga piloto at astronaut.
Ang transesophageal pacing ay ginagamit upang masuri ang function ng sinus node o ang provocation ng myocardial ischemia na dulot ng pagtaas ng heart rate.
Sa panahon ng ehersisyo, maaaring masukat ang hemodynamic (tibok ng puso, presyon ng dugo) at mga parameter ng bentilasyon (pagkonsumo ng oxygen, paglabas ng carbon dioxide, bilis ng paghinga, minutong bentilasyon). Sa mga espesyal na kaso, ang mga pagsubok sa stress ay madalas na pinagsama sa iba pang mga pag-aaral: na may echocardiography - upang, halimbawa, upang makilala ang mga lugar ng myocardial asynergy o may myocardial scintigraphy na may thallium-201 upang masuri ang perfusion nito. Ang instrumental na kontrol ay maaaring isagawa sa awtomatikong mode (ECG, presyon ng dugo). Upang masuri ang ECG, isang computer ang ginagamit na sinusuri ang posisyon ng ST segment, ang steepness ng pagtaas o depression ng ST, at iba pang mga parameter gamit ang average na ECG complex. Kasabay nito, ang pagkonsumo ng oxygen at pagpapalabas ng carbon dioxide ay maaaring matukoy, na ginagawang posible upang makalkula ang paggasta ng enerhiya at kapasidad ng aerobic (ang dami ng oxygen na hinihigop sa 1 minuto bawat 1 kg ng timbang ng katawan).
PHYSIOLOGICAL AT PATHOLOGICAL RESPONSES TO LOAD
Sa panahon ng ehersisyo, ang rate ng puso ay mabilis na tumataas, na depende sa intensity ng ehersisyo at ang mass ng kalamnan na kasangkot. Bilang resulta nito, pati na rin ang mekanismo ng Frank-Starling, ang cardiac output at pagtaas ng oxygen uptake. Ang maximum na oxygen uptake o maximum aerobic capacity ay tinutukoy ng arteriovenous oxygen difference at cardiac output. Sa pagtaas ng edad, bumababa ang kakayahang ito. Sa cardiovascular disease o detraining, nababawasan din ang aerobic capacity dahil sa limitasyon ng cardiac output.
Ang pinakamataas na kapasidad ng aerobic ay maaaring maitatag nang may makatwirang katumpakan sa pamamagitan ng mga empirical na formula na isinasaalang-alang ang kasarian, edad, timbang at taas. Sa sapat na lakas ng pagkarga, abutin
umaabot sa humigit-kumulang 50-60% ng maximum na kapasidad ng aerobic, ang mga kalamnan ay lumipat sa anaerobic metabolism. Ang nilalaman ng lactate sa dugo ay nagsisimulang tumaas. Dahil sa pakikipag-ugnayan ng lactate na may buffered blood bicarbonate, ang pagpapalabas ng carbon dioxide ay tumataas, na nagiging disproportionately malaki na may kaugnayan sa pagkonsumo ng oxygen. Ang koepisyent ng paghinga ay sumasalamin sa ratio sa pagitan ng dami ng carbon dioxide na inilabas at ang dami ng oxygen na nasisipsip at kadalasan sa pahinga ay umaabot mula 0.7-0.85 depende sa substrate na ginagamit para sa oksihenasyon (1.0 - na may nangingibabaw na paggamit ng carbohydrates at 0.7 - kasama ang nangingibabaw. paggamit ng mga fatty acid). Kung sa panahon ng ehersisyo ang paksa ay umabot sa anaerobic threshold, kung gayon ang respiratory coefficient ay lumampas sa 1.1.
Ang terminong "metabolic equivalent" (MET) ay tumutukoy sa pagkonsumo ng oxygen sa pamamahinga sa isang 40 taong gulang na lalaki na tumitimbang ng 70 kg. Ang isang yunit ng MET ay katumbas ng pagkonsumo ng 3.5 ml ng oxygen bawat 1 kg ng timbang ng katawan kada minuto. Samakatuwid, ang intensity ng trabaho ay maaaring ipahayag sa mga yunit ng MET.
Sa pinakamataas na rate ng puso, ang katawan ay gumagamit ng 100% ng aerobic capacity nito, i.e. kakayahang kumuha at gumamit ng oxygen.
Ang maximum na rate ng puso ay kinakalkula ng formula:
Max rate ng puso = 220 - edad.
Ang tinatayang halaga ng max na rate ng puso ay ang mga sumusunod: 20 taon - 200; 30 taon - 190; 40 taon - 180; 50 taon - 170; 60 taon - 160. Bilang karagdagan, mayroong konsepto ng isang submaximal na rate ng puso, na nangyayari sa isang submaximal load, kapag hindi 100% aerobic na kapasidad ang nakamit, ngunit isang mas maliit, paunang natukoy, halimbawa, 70 o 80% aerobic na kapasidad. Ang paunang natukoy na target na load na ito ay tumutugma sa mga eksperimento na tinutukoy na halaga ng tibok ng puso, at ang pag-load ay nagpapatuloy hanggang ang paksa ay umabot sa submaximal na mga halaga ng tibok ng puso. Ito ang magiging submaximal load.
Ang submaximal na rate ng puso ay tinutukoy ng equation:
HR submax = 220 - (edad? 0.65).
Sa ilang mga tao, bilang tugon sa pagkarga, ang rate ng puso ay bahagyang tumataas, na nagpapahiwatig ng isang dysfunction ng sinus node (sick sinus syndrome, hypothyroidism) o ang impluwensya ng mga gamot (β-blockers, ivabradine). Ang sobrang pagbilis ng tibok ng puso ay nangyayari na may detraining, hindi pangkaraniwang kaguluhan, LV dysfunction, anemia, at hyperthyroidism.
Sa pagtaas ng pagkarga, ang systolic na presyon ng dugo ay tumataas, na umaabot sa 200 mm Hg. at iba pa. Ang isang mas makabuluhang pagtaas sa presyon ng dugo ay katangian ng mga pasyente ng hypertensive. Ang diastolic na presyon ng dugo sa mga malulusog na tao ay hindi nagbabago nang malaki (na may pagbabagu-bago ng ± 10 mm Hg), ngunit tumataas sa mga pasyenteng hypertensive.
Kung ang SBP ay hindi tumaas o bumaba habang nag-eehersisyo, ito ay maaaring dahil sa hindi sapat na cardiac output (myocardial dysfunction) o labis na systemic vasodilation. Ang hindi sapat na pagtaas sa presyon ng dugo sa panahon ng ehersisyo o kahit na pagbaba nito ay nangyayari hindi lamang sa mga sakit sa cardiovascular, kung saan ang myocardial dysfunction ay bubuo sa panahon ng ehersisyo (na may pag-unlad ng angina pectoris, myocardial disease, pagkuha ng mga antihypertensive na gamot, arrhythmias), kundi pati na rin sa mga taong may malubhang mga reaksyon ng vasovagal. Ang pagbaba sa presyon ng dugo sa panahon ng pagsisimula ng angina pectoris sa panahon ng ehersisyo ay tipikal ng malubhang stenosing coronary lesions at asynergy sa ischemic area ng LV myocardium.
Sa isang pare-parehong submaximal load level, ang isang steady state ay naitatag sa loob ng 2-3 minuto, kung saan ang rate ng puso, presyon ng dugo, cardiac output at pulmonary ventilation ay nananatili sa medyo matatag na antas.
Ang mga taong may kapansanan sa paggana ng cardiorespiratory ay maaaring walang matatag na estado, at habang tumataas ang load, tumataas ang utang ng oxygen. Matapos ang pagwawakas ng pag-load, ang pagsipsip ng oxygen sa kanila ay lumampas sa karaniwang pagkonsumo sa pahinga sa pamamagitan ng dami ng utang ng oxygen.
Ang produkto ng rate ng puso at systolic na presyon ng dugo (dobleng produkto) ay tumataas sa pagtaas ng pagkarga at nauugnay sa pagkonsumo ng myocardial oxygen. Ang pagkalkula ng produktong ito ay ginagamit
bilang isang hindi direktang index ng myocardial oxygen consumption.
Sa detraining at sa pagtaas ng edad, ang maximum na pagkonsumo ng oxygen ng myocardium sa panahon ng ehersisyo ay bumababa dahil sa pagbaba na nauugnay sa edad sa maximum na rate ng puso at systolic output.
Ang pagkuha ng oxygen mula sa coronary blood flow ng myocardium, kahit na sa pahinga, ay pinakamataas, at ang pagtaas nito sa panahon ng ehersisyo ay nakamit dahil sa coronary dilatation. Sa CAD, imposible ang dilatation na ito sa mga site ng stenosis. Bilang karagdagan, ang mga pasyente na may variant angina ng Prinzmetal, na bihira, ay maaaring magkaroon ng coronary spasm sa panahon ng ehersisyo. Samakatuwid, sa mga pasyente na may angina pectoris sa panahon ng ehersisyo, darating ang isang panahon kung kailan, dahil sa stenosis ng mga coronary vessel, ang pagtaas ng paghahatid ng oxygen sa myocardium ay nagiging imposible at hindi maaaring higit sa isang tiyak na antas (internal angina threshold).
Samakatuwid, ang pagkonsumo ng myocardial oxygen sa panahon ng pag-unlad ng angina pectoris ay ang maximum, na maaaring ipahayag ng isang dobleng produkto, ang halaga ng kung saan sa panahon ng pagsisimula ng sakit ay din ang maximum para sa pasyente na ito at nailalarawan ang kanyang panloob na threshold ng angina.
Ang mga subendocardial na lugar ng myocardium ay mas madaling kapitan ng ischemia dahil sa mas mataas na systolic stress. Sa pag-unlad ng ischemia, nagsisimula ang tinatawag na ischemic cascade (Talahanayan 5.2).
Talahanayan 5.2
Ischemic cascade
Pagtaas sa produksyon ng lactate
Diastolic Dysfunction:
Paglabag sa pagpuno ng diastolic;
Tumaas na diastolic pressure Systolic dysfunction:
Paglabag sa contractility ng ischemic area ng puso;
Nabawasan ang ejection fraction (EF) at systolic ejection na mga pagbabago sa ECG
angina pectoris
Ang dobleng produkto (rate ng puso sa bawat systolic na presyon ng dugo) ay isang index ng pagkonsumo ng myocardial oxygen, at sa panahon ng pagbuo ng angina ay ang maximum para sa pasyente na ito.
MGA PAGBABAGO ng ECG SA PANAHON NG MGA EERCISES
Sa ilalim ng pag-load, habang tumataas ang rate ng puso, ang mga pagitan ng P-Q, QRS at QT ay umiikli, tumataas ang boltahe ng P, bumababa ang punto ng J at ang segment ng ST, ang segment ng ST ay nagiging obliquely pataas (pagbaba ng pagganap) (Fig. 5.1).
Kaliwa sa itaas hanggang sa ibaba: normal na ECG, J-point ng koneksyon ("junction", English) ng S wave at ang ST segment; mabilis na pataas na ST segment depression, normal na variant; malalim na pahalang na ST depression na nagpapahiwatig ng subendocardial myocardial ischemia.
Kanan mula sa itaas hanggang sa ibaba: pahilig pababa ST depression, katangian ng subendocardial myocardial ischemia; ST segment elevation na nagpapahiwatig ng transmural myocardial ischemia; elevation ng ST segment sa lugar ng peklat pagkatapos ng Q-infarction na nauugnay sa asynergy ng myocardium ng kaliwang ventricle.
Sa mga pasyente na may exertional angina, kapag ang subendocardial myocardial ischemia ay nangyayari, ang pagbaba sa ST segment ng isang mabagal na pataas, pahalang o pahilig na uri ay nangyayari (Larawan 5.1-5.4). Ang lalim ng depresyon ay tumataas sa pagtaas ng ischemia.
Sa pagtaas ng ischemia, ang isang mabagal na pagtaas ng depresyon ay maaaring maging isang pahalang na depresyon, at pagkatapos ay sa isang pahilig na pababa. Matapos ang pagtigil ng pagkarga, ang mga pagbabagong ito ay nawawala sa loob ng ilang minuto at ang ECG ay nagiging normal, ngunit kaagad pagkatapos ng pagtigil ng pagkarga, ang pahalang na depresyon ng ST segment ay maaaring maging isang pababang pahilig. Kung ang mga pagbabago sa posisyon ng ST segment ay nakapahinga na, dapat itong isaalang-alang sa kasunod na pagtatasa. Sa isang malaking pagbaba sa segment na ito sa pahinga, ang halaga ng stress test sa pagtatasa ng pagbabago sa posisyon ng ST segment ay makabuluhang nabawasan.
Upang sukatin ang ST segment depression, ang PQ segment ay ginagamit bilang isang isoline. Ito ay kanais-nais na magkaroon ng tatlong magkakasunod
kanin. 5.1. Mga pagbabago sa ST segment sa panahon ng ehersisyo. Mga paliwanag sa teksto
kanin. 5.2. Ang ECG sa dibdib ay humahantong sa pahinga (kaliwa) at sa ilalim ng threshold load (kanan) sa isang pasyente na may CAD. Sa ehersisyo, dahan-dahang tumataas na ST segment depression (sa pamamagitan ng 2 mm sa ST60 sa lead V5) na nagpapahiwatig ng myocardial ischemia
kanin. 5.3. Ang ECG sa dibdib ay humahantong sa pahinga (kaliwa) at sa ilalim ng threshold load (kanan) sa isang pasyente na may CAD. Kanang pahalang na ST depression (sa pamamagitan ng 1.8 mm sa lead V5) na nagpapahiwatig ng myocardial ischemia
kanin. 5.4. Ang ECG sa dibdib ay humahantong sa pahinga (kaliwa) at sa ilalim ng threshold load (kanan) sa isang pasyente na may CAD. Sa kanan, downward-sloping ST segment depression (sa pamamagitan ng 1.6 mm sa lead V5) na nagpapahiwatig ng myocardial ischemia
ECG complex na may magandang isoline. Ang depresyon ng ST segment ng isang pahalang o pahilig na uri na higit sa 1 mm sa layo na 80 millisecond mula sa J point (ST 80) ay itinuturing na hindi pisyolohikal at nangyayari sa myocardial ischemia. Sa bilis ng tibok ng puso na higit sa 130 beats, ang ST 60 point ay minsan ginagamit upang matukoy ang ST segment depression (sa ilang mga ECG machine, ang ST 60 point ay palaging ginagamit).
Ang mga puntos na ST 60 at ST 80 ay minsan ay tinutukoy ng titik na "i" (ischemia), at ang offset nito mula sa isoline ng titik na "h" (taas, patayong sukat).
Ang mabilis na pagtaas ng ST depression (mas mababa sa 1.5 mm sa ST 80) sa maximum na pagsusumikap ay itinuturing na isang normal na tugon. Ang mabagal na pagtaas ng depression na 1.5 mm o higit pa sa ST 80 ay itinuturing na isang abnormal na tugon at nangyayari sa mga pasyente na may coronary stenosing atherosclerotic disease at sa mga taong may mataas na pretest na posibilidad ng CAD. Sa mga taong may mababang pre-test na posibilidad ng CVD, ang isang tiyak na pagtatasa ng mga naturang pagbabago ay mahirap.
Minsan sa mga lead na may pathological Q wave (pagkatapos ng myocardial infarction) o walang ganoong Q, ang ST segment elevation ay sinusunod. Sa unang kaso, ito ay binibigyang kahulugan bilang isang tagapagpahiwatig ng myocardial dysfunction (akinesia, dyskinesia) sa lugar ng dating MI, kadalasan sa mga pasyente na may pinababang EF at mahinang pagbabala. Ang ST elevation sa mga lead na walang pathological Q ay itinuturing na isang indicator ng malubhang transmural myocardial ischemia (Fig. 5.5).
Ang mga pagbabago sa ST segment sa panahon ng ehersisyo sa mga pasyenteng may coronary artery disease ay hindi maaaring gamitin para i-localize ang ischemia at coronary lesions.
Bilang karagdagan sa coronary, mayroon ding mga hindi coronary na sanhi ng pagbaba ng ST segment:
LV hypertrophy (aortic stenosis, arterial hypertension);
hypokalemia;
Paggamot na may cardiac glycosides;
hyperventilation;
Prolaps ng mitral valve;
WPW syndrome;
Mga paglabag sa intraventricular conduction;
Ang binibigkas na dami ng labis na karga (aortic, mitral insufficiency);
Supraventricular tachycardia.
kanin. 5.5. Ang ECG sa dibdib ay humahantong sa V1-5 sa pahinga (kaliwa) at sa ilalim ng threshold load (kanan) sa isang pasyente na may maagang post-infarction angina. Ang stress test ay isinagawa 3 linggo pagkatapos ng pagbuo ng myocardial infarction na walang Q wave. Sa isang maliit na load (25 W), grade 3 angina pectoris na binuo na may ST segment elevation ng 2.5-3.0 mm sa chest leads, na nagpapahiwatig ng matinding transmural myocardial ischemia
Ang mga pagbabago sa T wave sa panahon ng ehersisyo ay hindi tiyak. Ang anyo nito, kahit na sa pahinga at sa mga malusog na tao, ay napaka-variable at depende sa maraming mga kadahilanan (posisyon ng katawan, paghinga). Sa hyperventilation, ang pagyupi ng mga T-wave o ang hitsura ng mga negatibo ay madalas na sinusunod. Kung ang mga T wave ay negatibo bago mag-ehersisyo, madalas itong nagiging positibo sa panahon ng ehersisyo, at hindi ito itinuturing na isang senyales ng sakit.
Ang ventricular extrasystole, kabilang ang grupo, o ventricular "jogging" ay nangyayari sa panahon ng ehersisyo sa mga malulusog na tao. Sa kabilang banda, kapwa sa mga malulusog na tao at sa mga pasyenteng may coronary heart disease, ang ventricular extrasystole ay maaaring mawala sa ehersisyo. Samakatuwid, wala itong makabuluhang halaga ng diagnostic. Sa mga pasyenteng post-MI, ang grupong ventricular extrasystoles o mga panahon ng ventricular paroxysmal tachycardia sa panahon ng ehersisyo ay mas karaniwan sa mga pasyenteng may mataas na panganib ng biglaang pagkamatay.
Ang supraventricular extrasystole sa panahon ng ehersisyo ay sinusunod kapwa sa mga malulusog na tao at sa mga pasyente na may sakit sa puso. Para sa diagnosis ng coronary heart disease, ang hitsura nito sa panahon ng pagsubok ay hindi mahalaga.
Sa isang load, maaaring magkaroon ng blockade sa kaliwa o kanang bundle ng Kanyang bundle, bagama't bihira, na walang independiyenteng diagnostic o prognostic na halaga.
Sa myocardial ischemia, ang ECG ay nagpapakita ng depression ng ST segment (deep oblique, horizontal, oblique) o elevation (bihirang) ng ST segment (sa mga lead na walang postinfarction Q wave)
PAGSASAGAWA NG PAGSUSULIT NA MAY DOSE PISIKAL NA AKTIBIDAD
Sa pag-aaral ng mga pasyente ng puso, ang pinaka-pisyolohikal at nagbibigay-kaalaman ay mga pagsusulit na may pisikal na aktibidad sa isang ergometer ng bisikleta o isang gilingang pinepedalan (treadmill), ngunit maaari ding gumamit ng 6 na minutong pagsubok sa paglalakad. Ang pangalang "treadmill" ay nagmula sa Ingles na pandiwa "sa thread"- humakbang, ibaba ang binti at pangngalan "gilingan"- gilingan. Noong Middle Ages, ang mga bilanggo ay pinilit na itakda ang mekanismo ng gilingan sa paggalaw sa pamamagitan ng pagtapak sa mga hakbang ng isang malaking gulong.
Ang mga disadvantages ng ergometry ng bisikleta ay kinabibilangan ng kahirapan sa pagtuturo sa mga matatandang babae, pati na rin ang isang malaking pagtaas sa presyon ng dugo kumpara sa paglalakad sa isang gilingang pinepedalan. Ngunit ang isang ergometer ng bisikleta ay tumatagal ng mas kaunting espasyo, gumagawa ng mas kaunting ingay, at mas mura. Ang isang aparato tulad ng isang ergometer ng bisikleta ay maaari ding iakma para sa manu-manong trabaho.
Bago mag-ehersisyo, ang isang 12-lead ECG ay naitala sa nakahiga at nakaupo na posisyon, ang presyon ng dugo ay sinusukat. Karamihan sa mga pagsubok sa stress ay isinasagawa bilang isang tuluy-tuloy na pagtaas ng hakbang na pagkarga. Ang tagal ng bawat antas ng pagkarga ay 1-5 minuto. Ito ay kanais-nais na ang kabuuang oras ng pag-aaral ay hindi lalampas sa 15 minuto, dahil kung hindi, karamihan sa mga pasyente ay hindi makakapagpatuloy sa pagtatrabaho dahil sa pangkalahatang pagkapagod at kahinaan sa mga binti.
Ang pagsusulit ay nagsisimula sa isang warm-up para sa 1-2 minuto, na sinusundan ng isang panahon ng paglo-load, kung saan ang pagkarga ay unti-unti o paputol-putol (sa mga hakbang) na tumataas.
Sa dulo ng bawat hakbang sa pag-load, ang isang ECG ay naitala at ang presyon ng dugo ay sinusukat.
Ang load ay dosed alinman sa watts (W) o sa kilopond meters kada minuto, 1W = 6 kilopond meters / min.
Narito ang ilang protocol para sa ergometry ng bisikleta (Larawan 5.6), na maaaring iba sa mga ginagamit sa ibang mga bansa at sentro:
kanin. 5.6. Mga protocol ng stress test
1. Nagsisimula ang load sa 10 watts sa loob ng 1 minuto at tataas ng 10 watts bawat minuto.
2. Nagsisimula ang load sa 20 watts sa loob ng 2 minuto at tataas ng 20 watts kada 2 minuto.
3. Nagsisimula ang load sa 30 watts sa loob ng 3 minuto at tataas ng 30 watts kada 3 minuto.
4. Ang load ay nagsisimula sa 25 o 50 watts sa loob ng 5 minuto at tumataas ng 25-50 watts bawat 5 minuto ("Scandinavian" protocol).
Ang threshold power ng isinagawang pagkarga ay kinakalkula ng formula:
Power \u003d A + [(B - A) / T] g,
kung saan ang A ay ang kapangyarihan ng huling ganap na nakumpletong yugto ng pagkarga; Ang B ay ang kapangyarihan ng yugto ng pagkarga kung saan natapos ang pagsubok; T - ang tagal ng bawat yugto ng pag-load (min) ayon sa protocol; t ay ang tagal ng pagkarga (min) sa huling yugto.
Kung ang paksa ay ganap na nakumpleto ang susunod na yugto ng pagkarga, ngunit hindi na umusad pa, ito ang kanyang magiging threshold na kapangyarihan. Halimbawa, kung ganap na nakumpleto ng paksa ang mga hakbang sa pag-load na 50 at 100 watts sa loob ng 5 minuto bawat hakbang at natapos ang pagsubok, ang kanyang threshold na kapangyarihan ay 100 watts.
Kung, pagkatapos magsagawa ng load na may lakas na 100 watts, ang paksa ay nagsagawa ng susunod na load na may lakas na 150 watts sa loob ng 1 minuto, ang kanyang threshold power ay 110 watts, 2 minuto - 120 watts, 3 minuto - 130 watts, 4 minuto - 140 watts at 5 min - 150 watts, atbp.
O sa ibang protocol. Halimbawa, ang paksa ay nagsagawa ng sunud-sunod na 3 minuto ng mga hakbang sa pag-load na may lakas na 60 at 90 watts, i.e. ang threshold power nito ay 90 watts, kung may susunod na load step na may power na 120 watts at nakumpleto ito sa loob ng 1 minuto, ang threshold power nito ay 100 watts, 2 minutes - 110 watts, 3 minutes - 120 watts, etc.
Ang pag-load sa ergometer ng bisikleta ay isinasagawa hanggang lumitaw ang mga subjective o layunin na mga palatandaan ng hindi naaangkop o imposibilidad ng pagpapatuloy nito, na tinatawag na pamantayan sa pagwawakas ng pagkarga (Talahanayan 5.3).
Pagkatapos ng pagwawakas ng pagsusulit, itala / o obserbahan sa monitor ng ECG sa loob ng 5 minuto o hanggang sa ito ay ganap na normal.
Pagsusuri ng mga resulta ng pag-aaral Test positive
Ang konklusyong ito ay batay lamang sa mga pagbabago sa ischemic sa ST segment, na kinabibilangan ng:
Pahalang o pababang sloping ST segment depression (ST 80) na 1 mm o higit pa;
Mabagal na pataas na ST segment depression (ST 80) na 1.5 mm o higit pa;
ST-segment elevation (ST 60) 1 mm o higit pa sa mga lead na walang post-infarction Q wave.
Talahanayan 5.3
Pamantayan sa pagwawakas ng load*
subjective Angina pectoris, grade 3 sa isang 5-point scale:
1 - napakagaan
2 - madali
3 - medyo malakas
4 - malakas
5 - hindi matiis na pagkapagod
Matinding igsi ng paghinga (relative indication) Pananakit sa mga binti, kasukasuan Pagkahilo
Pagkaputla o sianosis
Ang hindi pagpayag ng paksa na ipagpatuloy ang pagkarga layunin Mga pagbabago sa ECG
ST-segment depression 2 mm o higit pa mula sa baseline 80 ms mula sa J-point (ST 80) pahalang o pababang uri (relative reading)
ST-segment elevation na higit sa 2 mm sa mga lead na may Q wave o higit sa 1 mm sa mga lead na walang abnormal na Q wave (ST 60)
Hitsura ng paroxysmal cardiac arrhythmias
Ang pagtaas ng dalas ng ventricular extrasystoles, lalo na ang polymorphic, grupo (relative indication)
Supraventricular tachycardia (relative indication)
Ang hitsura ng mga bagong conduction disorder, bradyarrhythmia (relative indication)
Submaximal heart rate (humigit-kumulang 85% ng maximum, humigit-kumulang katumbas ng 200 - edad):
20 taon - 180
30 taon - 170
40 taon - 160
50 taon - 150
60 taong gulang at mas matanda - 140-130 Mga pagbabago sa presyon ng dugo
Ang pagtaas ng systolic na presyon ng dugo na higit sa 220 mm Hg. o diastolic na higit sa 115 mm Hg. (kamag-anak na pagbabasa)
Pagbaba ng systolic na presyon ng dugo ng higit sa 10 mmHg sa kabila ng pagtaas ng ehersisyo o walang pagtaas sa dalawa o higit pang mga hakbang ng ehersisyo (relative reading)
Tandaan:*maaaring magkaiba sa iba't ibang bansa at sentro.
Negatibo ang pagsubok
Ang ganitong konklusyon ay posible kapag ang pasyente ay umabot sa isang submaximal na rate ng puso nang walang mga pagbabago sa ischemic sa ECG. Sa isang bilang ng mga klinika, ang isang negatibong pagsusuri ay ibinubukod na may mga tampok - kapag lumilitaw ang mga abala sa ritmo at pagpapadaloy sa panahon ng pag-aaral o kapag ang presyon ng dugo ay tumaas nang higit sa normal para sa kaukulang antas ng pagkarga, atbp.
Ang pagsusulit ay kaduda-dudang
Ang variant ng konklusyon na ito ay makatwiran kung ang ST 80 depression na mas mababa sa 1 mm ay lilitaw sa ECG at (o) sakit sa dibdib.
Kung ang pagsusulit ay tinapos para sa iba pang mga kadahilanan, ito ay makikita rin sa konklusyon. Halimbawa, ang pagsubok ay tinapos dahil sa pag-abot sa systolic BP na 230 mmHg. o pangkalahatang pagkapagod, atbp.
Ang ikalawang bahagi ng konklusyon ay nagpapakilala sa pagpapaubaya ng pisikal na aktibidad. Upang gawin ito, kinakailangan upang kalkulahin ang kapangyarihan ng pag-load ng threshold (tingnan sa itaas).
Kapag nagsasagawa ng treadmilometry, ginagamit ang mga espesyal na talahanayan, kung saan ang kapangyarihan, kapasidad ng aerobic (sa mga yunit ng MET) ay tinutukoy ng antas ng pagkarga, o ang mga parameter na ito ay awtomatikong ibinibigay ng computer, tulad ng konklusyon sa pagsubok.
Ang normal na threshold load para sa mga hindi sanay na lalaki na may edad na 40-50 ay 2 W/kg ng timbang ng katawan, para sa mga babae ito ay 1.5 W/kg ng timbang ng katawan.
Ito ay pinaniniwalaan na sa mga lalaki na may functional class 1 angina, ang threshold load ay halos 1.5 W/kg, sa class 2 1-1.5 W/kg, sa class 3 0.5-1 W/kg at sa class 4 0.5 W /kg ng timbang ng katawan. Ito ay mga average na halaga.
Treadmylometry
Ang mga multi-stage na protocol ay ginagamit (Naughton, Bruce, atbp.), ang tagal ng bawat yugto ng pag-load ay 1-3 minuto. Upang pataasin ang lakas ng pagkarga, taasan ang bilis ng track at ang anggulo ng pagtaas nito. Habang naglalakad sa track, ang mga paksa ay maaaring kumapit sa mga handrail.
Pindutin ang pulso
Isang uri ng static na ehersisyo na nagdudulot ng mas malaking pagtaas ng presyon ng dugo at mas maliit na pagtaas ng tibok ng puso kumpara sa pagkarga sa
ergometer ng bisikleta o gilingang pinepedalan. Ang pagtaas ng rate ng puso ay kadalasang hindi sapat upang pukawin ang myocardial ischemia. Una, ang pinakamataas na puwersa ng compression ay naitala sa isang manu-manong dynamometer, pagkatapos ay pinipiga ng paksa ang dynamometer ng 1/4-1/3 ng maximum na puwersa at hinahawakan ang bench press sa loob ng 3-5 minuto.
Mga indikasyon at contraindications para sa pagsubok ng stress
Ang mga pagsusulit sa ehersisyo ay ang pinakamalaking kahalagahan sa pagsusuri, pagganap at pagtatasa ng prognostic sa mga pasyenteng may sakit na coronary artery (Talahanayan 5.4).
Talahanayan 5.4
Mga indikasyon para sa pagsubok ng stress
Diagnosis ng coronary artery disease
Ang pagtatatag ng functional class ng angina pectoris, pagsusuri ng pagiging epektibo ng iba't ibang mga interbensyon (mga gamot, operasyon, atbp.)
Pagtatasa ng pagbabala sa mga pasyente ng puso
Ang pagpili ng load ng pagsasanay para sa pisikal na rehabilitasyon
Pagpapasiya ng tugon ng cardiovascular system sa pagkarga
Dahil ang mga komplikasyon ay maaaring bumuo sa panahon ng mga pagsusulit sa ehersisyo, ang kondisyon ng pasyente sa panahon ng ehersisyo (biswal, ECG, presyon ng dugo) ay dapat na subaybayan at ang mga pasyente na may mataas na panganib ng mga komplikasyon ay hindi dapat masuri (Talahanayan 5.5).
Dapat ipaliwanag ng doktor na nagrerekomenda ng pagsusulit sa ehersisyo ang layunin ng pag-aaral at ang posibleng tugon sa ehersisyo. Ito ay kanais-nais na makakuha ng kaalamang pahintulot mula sa pasyente para sa pagsusuri. Ang pag-aaral ay isinasagawa ng isang doktor na nagmamay-ari ng cardioreanimation. Ang stress test room ay nilagyan ng defibrillator at iba pang kagamitan sa resuscitation.
Bago ang diagnostic test, ang mga antianginal na gamot ay kinansela (nitrates 24 na oras bago, calcium antagonists at β-blockers 48 oras bago ang pag-aaral). Ang mga pagbabago sa ST segment sa pahinga at sa panahon ng ehersisyo ay maaaring maapektuhan ng cardiac glucosides (iminumungkahi na kanselahin ang mga ito 7 araw bago ang pagsubok), saluretics, tricyclic antidepressants, lithium salts. Ang mga huling gamot, kung maaari, ay kinansela 3-4 araw bago ang pagsusuri. Ang mga antianginal na gamot ay hindi kinansela kapag tinutukoy ang kanilang epekto sa pagpapahintulot sa ehersisyo sa mga pasyente na may angina pectoris.
Talahanayan 5.5
Contraindications para sa pagsusulit sa ehersisyo*
Hindi matatag na angina
Acute MI (sa mga unang araw)
Mapanganib na arrhythmias
Decompensated heart failure
Mataas na antas ng sino-auricular o atrioventricular blockade
Talamak na myocarditis, pericarditis
Hindi makontrol na hypertension
aortic aneurysm
Malubhang aortic o subaortic stenosis
Talamak na sistematikong sakit
Talamak na thrombophlebitis
Talamak na aksidente sa cerebrovascular Tandaan:* maaaring mag-iba sa iba't ibang bansa at sentro.
ANG KAHALAGAHAN NG MGA PAGSUSULIT SA GAWAIN
Paggamit ng mga pagsusulit sa ehersisyo upang masuri ang CAD
Kapag ipinapaliwanag ang mga resulta ng mga pagsubok sa stress, dapat isaalang-alang ng isa ang mga posibleng limitasyon na likas sa mga pamamaraang ito at matutunan ang isang bilang ng mga bagong konsepto na may kaugnayan sa anumang pamamaraan ng pananaliksik (Talahanayan 5.6).
Ang isang 1998 European meta-analysis ng mga resulta ng ergometry ng bisikleta kumpara sa coronary angiography sa 24,074 na mga pasyente ay nagpakita ng sensitivity sa gitnang edad na 68% (23-100%) at isang pagtitiyak ng 77% (17-100%).
Ang sensitivity ng pagsubok ay tumataas sa pagtaas ng bilang ng mga apektadong vessel: mula 25-71% na may single-vessel disease hanggang 81-86% (40-100%) na may multi-vessel disease. Ang mga pagbabago sa ST segment sa panahon ng ehersisyo ay mas madalas na nakikita sa mga pagbabago sa atherosclerotic sa anterior branch ng kaliwang coronary artery.
Ang isang positibong pagsusulit sa ehersisyo ay maaaring mangyari sa mga taong may angiographically normal na coronary vessel, gaya ng
mga hakbang dahil sa isang paglabag sa mekanismo ng coronary vasodilation (coronary X-syndrome), na may LV hypertrophy, cardiomyopathies. Bilang karagdagan, ang hitsura ng "ischemic" na mga pagbabago sa ST segment sa panahon ng ehersisyo ay posible sa paggamot ng cardiac glycosides, na may hypokalemia, anemia, mitral valve prolaps.
Talahanayan 5.6
Pangunahing terminolohiya kapag sinusuri ang mga resulta ng mga pagsusulit gamit ang pisikal
load
totoong positibo | Abnormal na tugon sa ehersisyo sa panahon ng sakit |
Maling positibo (FP) | Abnormal na tugon sa kawalan ng sakit |
totoong negatibo | Normal na tugon sa kawalan ng sakit |
maling negatibo | Normal na tugon sa pagkakaroon ng sakit |
Pagkamapagdamdam | Porsiyento ng mga pasyente ng CAD na may abnormal na tugon sa ehersisyo = PI/(PI+LP) |
Pagtitiyak | Porsiyento ng mga pasyenteng walang coronary artery disease na may normal na tugon sa pisikal na aktibidad = TI / (AI + LP) |
Hinulaang Kahalagahan (positibo sa pagsubok) | Porsiyento ng mga pasyente na may abnormal na tugon na may CAD = PI/(PI + LP) |
Nahuhulaang kahalagahan (negatibo sa pagsubok | Ang porsyento ng mga pasyente na may normal na tugon na walang CAD, IE/(IE + LO) |
Ang mga pagbabago sa ischemic sa ECG sa panahon ng ehersisyo ay nagiging mas malinaw sa pagbuo ng mga multivessel coronary lesyon sa mga pasyente na may coronary artery disease at may pagtaas sa antas ng ehersisyo, na ang V4-6 ay ang pinaka-kaalaman (Talahanayan 5.7).
Talahanayan 5.7
Mga palatandaan ng isang binibigkas na coronary lesion sa panahon ng isang stress test
Maagang simula ng angina
Walang pagtaas sa systolic na presyon ng dugo habang tumataas o bumababa ang mga antas ng ehersisyo
Malalim na depresyon ng ST segment ng pahilig na pababang uri,
nagpapatuloy ng higit sa 5 minuto pagkatapos ng ehersisyo
ST segment elevation sa ilalim ng load
(sa mga lead na walang pathological Q)
Predictive na halaga ng mga pagsusulit sa ehersisyo
Ang prognostic na halaga ng mga pagsubok sa stress ay pinag-aralan sa mga malulusog na tao at sa mga pasyente na may mga sakit sa cardiovascular (Talahanayan 5.8).
Talahanayan 5.8
Mga grupo ng mga nasuri na pasyente at mga tampok ng pagsusulit sa ehersisyo, na nagpapakilala sa mas mataas na panganib na magkaroon ng mga sakit sa cardiovascular at mga komplikasyon.
Ang paggamit ng mga pagsusulit na may dosed na pisikal na aktibidad para sa functional na pagtatasa ng mga pasyente ng cardiovascular
Una sa lahat, ito ay mga pasyenteng may coronary heart disease, talamak na pagpalya ng puso at mga depekto sa puso.
Kasama ng iba pang mga pamamaraan ng pananaliksik, ang mga stress test ay ginagamit para sa functional assessment ng mga pasyenteng may cardiac arrhythmias at para sa pagsubok sa epekto ng mga antiarrhythmic na gamot. Kaya, sa mga pasyente na may paroxysmal ventricular tachycardia, ang pisikal na aktibidad ay kadalasang naghihimok ng ventricular arrhythmias, kasama. at paroxysms ng ventricular tachycardia. Sa mga pasyente na may sick sinus syndrome, ang pagsusulit sa ehersisyo ay nagpapakita ng hindi sapat na pagtaas sa rate ng puso sa panahon ng ehersisyo, bagaman hindi ito ang panuntunan.
Sa mga pasyente na may posibilidad na magkaroon ng hypertension, ang isang mas makabuluhang pagtaas sa presyon ng dugo sa panahon ng ehersisyo ay napansin.
Sa mga pasyente na may mga depekto sa puso, ang isang functional na pagtatasa ay isinasagawa bago at pagkatapos ng operasyon.
MGA PAGSUSULIT SA PHARMACOLOGICAL
Dipyridamole
Ito ay ginagamit upang pukawin ang myocardial ischemia at higit sa lahat sa panahon ng pag-aaral ng myocardial perfusion na may thallium-201. Hinaharang ng Dipyridamole ang metabolismo ng adenosine. Ang adenosine ay nabuo mula sa ATP, may maikling kalahating buhay (10 s) at may binibigkas na lokal na arteriolodilating effect. Ang intravenous administration ng dipyridamole ay nagdaragdag ng konsentrasyon ng adenosine sa myocardium, pinatataas ang daloy ng coronary na dugo, bahagyang binabawasan ang systolic na presyon ng dugo at pinabilis ang rate ng puso. Sa mga lugar ng myocardium na ibinibigay ng dugo sa pamamagitan ng stenotic arteries (85-90% stenosis), ang coronary bed distal sa stenosis ay pinalawak nang husto sa pahinga. Walang coronary reserve sa mga zone na ito. Ang pagpapakilala ng dipyridamole ay maaaring humantong sa muling pamamahagi ng coronary blood flow patungo sa hindi gaanong stenotic o malusog na mga arterya at "intercoronary steal", i.e. ischemia ng myocardium distal sa stenosis. Ang hitsura ng ischemia ay ipinahiwatig ng pag-unlad ng angina pectoris, mga pagbabago sa ECG.
Mga indikasyon: ang imposibilidad ng pagsasagawa ng mga pagsubok na may pisikal na aktibidad (sa mga taong may mga sakit ng mga kasukasuan, mga daluyan ng mas mababang paa't kamay, atbp.) o ang pagwawakas ng pagsubok na may pisikal na aktibidad bago maabot ang pamantayan para sa pagtatasa nito, pagpukaw ng myocardial ischemia sa panahon ng pag-aaral ng radionuclide .
Contraindications kapareho ng para sa pagsusulit sa ehersisyo.
Ang Dipyridamole ay ibinibigay sa intravenously sa rate na 0.75 mg/kg ng timbang ng katawan (kung minsan ang isang dosis na 0.84 mg/kg ng timbang ng katawan ay ginagamit), sa isang 20 ml na physiological solution sa loob ng 5 minuto (4 ml/min). Ang mga endpoint at pamantayan para sa pagsusuri ng dipyridamole test ay katulad ng exercise test.
Ang Dipyridamole, na nagiging sanhi ng coronary vasodilation, ay nagtataguyod ng pagtaas ng daloy ng dugo sa hindi nagbabagong mga daluyan at ang pagbaba nito (pagnanakaw) sa mga stenotic, na lumilikha ng ischemia sa lugar ng kanilang suplay ng dugo.
Mga side effect kapag kumukuha ng dipyridamole: sakit ng ulo, pagduduwal, kahinaan.
Ang dipyridamole test ay naghihikayat sa myocardial ischemia pangunahin sa matinding stenosis ng coronary arteries at may mababang sensitivity (20-30%).
Ang pagbubuhos ng dipyridamole ay madalas na ginagawa bago ang pagpapakilala ng isang radiotracer sa panahon ng myocardial scintigraphy.
Minsan ang dipyridamole test ay pinagsama sa mababang power stress test.
dobutamine
Ang Dobutamine ay isang short-acting synthetic catecholamine, na, kapag ibinibigay sa intravenously, ay nagpapataas ng rate ng puso, presyon ng dugo, myocardial contractility at, bilang resulta, myocardial oxygen demand. Ang paglitaw ng ischemia ay kinikilala ng thallium-201 myocardial scintigraphy o stress echocardiography. Sa panahon ng huli, ang mga pagbabago sa lokal na contractility ay sinusunod, na kung saan ay nabalisa sa panahon ng pag-unlad ng myocardial ischemia.
Ang pagsubok na may dobutamine ay ginagamit para sa mga layunin ng diagnostic sa mga pasyente na hindi maaaring magsagawa ng isang pagsubok na may dosed na pisikal na aktibidad o sa kaso ng hindi pagiging impormasyon ng naturang pagsusuri.
Savely Bargero tungkol sa mga diagnostic na posibilidad ng mga pagsusulit na may pisikal na aktibidad
Ang Electrocardiography (ECG) ay ang pangunahing at pinakakaraniwang instrumental na paraan para sa pag-diagnose ng coronary heart disease (CHD). Ang depression o elevation ng ST segment sa ECG, inversion at iba pang mga pagbabago ng T wave, lalo na ang mga nauugnay sa pisikal o psycho-emotional na stress, ay mapagkakatiwalaang nagpapahiwatig ng patolohiya ng mga coronary vessel.
Savely Barger
nagsasanay ng cardiologist, kandidato ng medikal na agham, Moscow. Noong 1980s, isa siya sa mga unang siyentipiko sa USSR na bumuo ng isang pamamaraan para sa diagnostic transesophageal pacing. May-akda ng mga manwal sa cardiology at electrocardiography. Siya ang may-akda ng ilang tanyag na libro sa iba't ibang problema ng modernong medisina.
Ang iba't ibang mga klinikal na pagpapakita ng coronary artery disease, ang pagkalat at lokalisasyon ng mga sugat ng coronary arteries, na sinamahan ng mababang pagtitiyak ng mga pagbabago sa ST segment at ang T wave, ay nagpapahirap sa pag-diagnose ng coronary pathology. Ang koneksyon ng isang pag-atake ng anginal sa IHD na may pisikal na stress ay nagpapahintulot sa paggamit ng mga pagsubok sa stress: ang mga pagbabago sa katangian ng ECG sa panahon ng pisikal na aktibidad ay halos hindi malabo na nauugnay sa patolohiya ng coronary arteries.
Kapag kumukuha ng pagsusulit na may pisikal na aktibidad, ang mga squats, paglalakad o pagtakbo sa lugar, pagyuko o push-up ay ginagawa sa iba't ibang intensidad at sa iba't ibang mga rate, na hindi nagpapahintulot sa pag-iisa at pag-standardize ng mga diagnostic na pisikal na aktibidad.
Bicycle ergometry (VEM) at treadmill test (treadmill test) na ginagamit ngayon ay ginagawang posible ang dosis ng pisikal na aktibidad sa kilo meter (kg * m), joules (J) o sa mga unit ng MET (metabolic equivalent, 1 MET ay tumutugma sa antas ng pangunahing metabolismo: 3, 5 ml ng oxygen bawat 1 kg ng timbang ng katawan kada minuto). Ang antas ng pagkonsumo ng oxygen ay sumasalamin sa functional na estado ng katawan, lalo na ang estado ng cardiovascular system. Ang mataas na pagkonsumo ng oxygen sa panahon ng ehersisyo ay tipikal para sa mga sinanay na tao, ang pagbaba sa tagapagpahiwatig na ito ay nagpapahiwatig ng mga naubos na reserba ng kalamnan ng puso.
Ang mga klinika (cardiologist at therapist) ay dapat magkaroon ng kamalayan sa mga diagnostic na kakayahan ng pamamaraan, mga indikasyon at contraindications dito, ilang mga limitasyon ng paggamit nito, na ipinataw ng sensitivity at pagtitiyak ng pamamaraan. Ang mga pagsubok sa pag-load ay itinalaga:
- para sa mga layunin ng diagnostic sa mga pasyente na hindi pa nasuri na may sakit na coronary artery
- upang linawin ang pinagmulan ng sakit sa rehiyon ng puso
- para sa pag-diagnose ng cardiac arrhythmias
- upang matukoy ang mga indibidwal na may hypertensive na tugon sa pisikal na aktibidad
- upang matukoy ang pagpapaubaya sa ehersisyo ng mga pasyente na may itinatag na diagnosis ng coronary artery disease, kabilang ang mga nagkaroon ng myocardial infarction o operasyon sa puso upang masuri ang pagiging epektibo ng paggamot at/o mga hakbang sa rehabilitasyon
- upang linawin ang pagbabala sa mga pasyente ng coronary at sa mga pasyente na may iba pang mga sakit sa puso, kabilang ang pagkatapos ng kirurhiko paggamot para sa pagsusuri ng kapasidad sa pagtatrabaho
- para sa pagtatasa ng pisikal na kondisyon ng mga malulusog na tao, kabilang ang sa sports, militar, gamot sa espasyo
Ang hakbang na pagsubok ng Master, na isinagawa sa bilis na itinakda ng beat ng metronome, ay ang unang pagtatangka na gawing pamantayan ang ECG test na may ehersisyo, na naging posible upang ihambing ang mga resulta ng iba't ibang mga laboratoryo na may isang tiyak na antas ng pagiging maaasahan at suriin ang dinamika ng pag-unlad ng sakit o tagumpay sa rehabilitasyon ng pasyente.
Diagnostic stress test
Ang mga pasyente na may cardialgia upang i-verify ang diagnosis ng coronary heart disease ay sumasailalim sa isang pagsubok na may pisikal na aktibidad sa isang ergometer ng bisikleta o sa isang treadmill. Ang pagpili ng pamamaraan ng pananaliksik ay nakasalalay sa mga teknikal na kakayahan ng laboratoryo, sa mga kagustuhan at, sa isang mas mababang lawak, sa pisikal na kondisyon ng pasyente.
Ang ilan sa mga pasyente ay mas madaling magsagawa ng ehersisyo sa isang ergometer ng bisikleta, habang ang iba ay mas madaling gumamit ng treadmill. Ang mga taong sobra sa timbang (higit sa 100-110 kg) ay inaalok ng isang gilingang pinepedalan, pati na rin ang mga pasyente na may magkakatulad na patolohiya ng mas mababang mga paa't kamay (mga magkasanib na sakit, vascular pathology), na nahihirapang magsagawa ng ehersisyo sa isang ergometer ng bisikleta.
Mas mainam para sa mga kababaihan na magtalaga ng isang gilingang pinepedalan, ang iba pang mga bagay ay pantay, nagsasagawa sila ng mas malaking pagkarga sa gilingang pinepedalan, ayon sa pagkakabanggit, ang isang mas malaking halaga ng rate ng puso ay nakamit. Kapag nagsasagawa ng pagsusuri sa isang ergometer ng bisikleta, ang mga kababaihan at matatandang pasyente ay huminto sa pagkarga bago maabot ang submaximal na rate ng puso para sa mga kadahilanang extracardiac (pagkapagod, pananakit ng mga binti, atbp.), ayon sa pagkakabanggit, ang pagsusuri ay hindi kumpleto at hindi gaanong mahalaga sa diagnostic.
Ang isang diagnostic test na may pisikal na aktibidad ay inireseta para sa mga pasyente na may una na hindi nabagong ECG, kung saan ang ST segment ay matatagpuan sa isoline. Pangunahing ito ay dahil sa katotohanan na ang isang positibong stress test sa classic na kaso ay nagmumungkahi ng ST segment depression na higit sa 1 mm (0.1 mV) o ang elevation nito na higit sa 2 mm (0.2 mV).
Ang pagtanggap ng mga beta-blocker at coronary lytics, pati na rin ang mga vasodilator, ay kinansela 1-2 araw bago ang pag-aaral. Kung para sa mga klinikal na kadahilanan imposibleng ihinto ang pagkuha ng mga gamot na ito (retrosternal pain sa background ng pag-withdraw ng gamot), ang interpretasyon ng mga resulta ng pag-aaral ay magiging lubhang mahirap, at ang pagsubok mismo ay aalisin ng diagnostic na kahulugan.
Isang espesyal na kaso
Kabilang sa mga kontraindikasyon sa stress testing, walang ST segment depression at isang negatibong T wave (ibig sabihin ay humahantong kung saan ang T wave ay obligadong positibo). Kasabay nito, ang appointment ng isang stress test sa naturang mga pasyente ay dapat na lapitan nang may pag-iingat, at ang mga espesyalista sa functional diagnostics ay dapat isaalang-alang ang ilang mga tampok kapag nagsasagawa ng isang pag-aaral at sinusuri ang mga resulta nito.
Ang diagnostic algorithm sa mga pasyente na may baseline ST-segment depression at negatibong T-wave ay dapat magsama ng mga pharmacological test na may obzidan at potassium chloride. Ang isang positibong resulta ng pagsubok (ST segment elevation at T-wave inversion mula sa negatibo patungo sa positibo) ay itinuturing na isang senyales na tumatanggi sa diagnosis ng coronary artery disease. Kapaki-pakinabang din na magsagawa ng isang aktibong orthostatic test - pag-record ng ECG sa nakahiga at nakatayo na posisyon, sa ilang mga kaso, nawawala ang ST depression, ang segment ay hinila sa isoline. Ang nasabing ECG dynamics ay nagdududa sa diagnosis ng coronary pathology. Sa hyperventilation (hindi bababa sa 20 malalim at madalas na paggalaw ng paghinga), isang positibong pagsubok ang normalisasyon ng mga parameter ng ECG. Ang isang positibong pagsusuri na may hyperventilation ay tinutukoy ng mga mekanismo ng nagkakasundo-adrenal, ang diagnosis ng coronary artery disease sa kasong ito ay maaaring hindi kasama.
Ang isang pagsusulit sa stress ng ehersisyo sa mga pasyente na may unang binagong ECG (ST depression at T inversion) ay isinasagawa nang may matinding pag-iingat. Kung sa kaunting pag-load (25 at 50 watts) na may pagtaas sa rate ng puso, ang ST segment ay babalik sa isoline, kung gayon ang naturang ECG dynamics ay dapat ituring bilang isang senyales ng isang negatibong pagsusuri na tumatanggi sa coronary artery disease sa pasyente.
Positibong pagsubok
Mga pamantayan para sa isang positibong pagsusuri: ang hitsura ng isang tipikal na pag-atake ng anginal, ang pag-unlad sa panahon ng pagsubok ng ritmo o mga kaguluhan sa pagpapadaloy (atrial fibrillation, atrioventricular block, madalas na extrasystoles, atbp., ST segment depression na higit sa 2 mm sa panahon ng pagsubok, T wave inversion sa negatibong bahagi). Kung positibo ang pagsusuri, dapat tandaan ang tibok ng puso kung saan lumitaw ang mga ipinahiwatig na mga palatandaan, ang dobleng produkto, ang maximum na lakas ng pagkarga o ang halaga ng MET kapag lumitaw ang pamantayan sa pagwawakas ng pagsubok.
Ayon sa mga resulta ng pagsubok na may pisikal na aktibidad, ang isang konklusyon ay inilabas:
a) isang positibong pagsubok
b) negatibong pagsubok
c) nagdududa o
d) hindi mapagkakatiwalaan (hindi kumpleto, hindi nagbibigay-kaalaman) na pagsubok.
Negatibong pagsubok
Ang konklusyon tungkol sa isang negatibong sample ay nabuo sa kawalan ng mga klinikal at ECG na mga palatandaan ng isang paglabag sa sirkulasyon ng coronary. Kasabay nito, dapat bigyan ng pansin ang pagkamit ng pasyente ng isang submaximal na rate ng puso (75-85% ng maximum na rate ng puso para sa kanyang edad) at ang kanyang pagganap ng isang load na hindi bababa sa 150 watts (12 METs). Halimbawa, ang pagkamit ng rate ng puso na 150 min-1 sa isang load na 125 W ay hindi nagpapahintulot sa amin na tapusin na ang pagsubok ay negatibo, dahil ang submaximal na rate ng puso ay nakamit sa isang load na mas mababa sa 150 W. Kung, sa isang load na 150 W, ang heart rate na 130 min-1 ay naabot, na mas mababa sa 75% ng maximum na rate ng puso, ang pagsusuri ay dapat pa ring ituring na negatibo. Ang aming sariling karanasan at data mula sa medikal na literatura ay nagmumungkahi na ang mga pasyente na may coronary artery disease ay hindi makakagawa ng load na 150 watts na may heart rate na mas mababa sa submaximal.
Nagdududa na sample
Ang pagsubok ay itinuturing na nagdududa kung sa panahon ng pagpapatupad nito ay naobserbahan ang isang shift ng ST segment hanggang 1 mm, kung ang isang tipikal na pag-atake ng sakit ay nabanggit nang walang mga pagbabago sa ischemic sa ECG, kung ang mga pagkagambala sa ritmo ng puso (extrasystole, block ng puso, paroxysmal tachycardia) ay ginawa. hindi pinapayagan na makumpleto ang pagsusulit.Non-informative na pagsubok
Ang pagsusulit ay maaaring wakasan dahil sa matinding igsi ng paghinga, pananakit ng mga kasukasuan o sa mga binti hanggang sa maabot ng pasyente ang isang submaximal na tibok ng puso kapag siya ay nagsagawa ng isang load ng mababa o katamtamang kapangyarihan (mas mababa sa 150 watts), habang walang clinical at electrocardiographic na pamantayan para sa paghinto ng pagsusulit. Bilang isang patakaran, ang mga pasyente sa mga kasong ito ay hindi umabot sa submaximal na rate ng puso. Ang mga resulta ng naturang mga pagsusulit ay itinuturing na hindi nagbibigay-kaalaman.
Ang pagpapaubaya sa pisikal na aktibidad ay nagpapahintulot sa iyo na suriin ang pagiging epektibo ng paggamot at mga hakbang sa rehabilitasyon.
Sa panahon ng ehersisyo, tumataas ang presyon ng dugo. Sa paunang systolic na presyon ng dugo na 160 mm Hg. Art. o higit pa, ang pagsusuri ay dapat na iwanan kung ang presyon ng dugo ay tumaas sa 230 mm Hg sa panahon ng pagsusuri. Art., Dapat itigil ang pagsubok. Ang pagsusuri ng mga resulta ng pagsusulit ay isinasagawa ayon sa pangkalahatang tinatanggap na pamantayan, ang uri ng reaksyon ng sirkulasyon ng dugo sa pagkarga ay karagdagang tinasa bilang hypertensive (hindi sapat na pagtaas ng presyon ng dugo sa bawat hakbang ng pagkarga).
Pagpapasiya ng pagpapaubaya sa ehersisyo
Ang pagpapahintulot sa ehersisyo ay isang mahalagang tagapagpahiwatig sa mga pasyente na may sakit na coronary artery, lalo na, pagkatapos ng myocardial infarction, coronary stenting, coronary artery bypass grafting. Ang pagpapaubaya sa pisikal na aktibidad ay nagpapahintulot sa iyo na suriin ang pagiging epektibo ng paggamot at mga hakbang sa rehabilitasyon.
Upang matukoy ang pagpapaubaya, bilang isang panuntunan, ang paraan ng sunud-sunod na pagtaas ng mga load sa isang ergometer ng bisikleta na may hakbang na 25-30 W ay ginagamit, ang tagal ng bawat hakbang ng pag-load ay hindi bababa sa 3 minuto (ang oras kung saan ang steady state ay bubuo ay isang matatag na antas ng pagkonsumo ng oxygen ng myocardium). Kapag nagsasagawa ng isang pagsubok sa isang gilingang pinepedalan, ang lakas ng pag-load ay itinakda ng bilis ng tape at ang anggulo ng pagkahilig nito sa abot-tanaw, ang pagtatasa ng pagpapaubaya ay isinasagawa sa mga yunit ng MET.
Dapat tandaan na ang bilang ng mga hakbang sa pag-load ay dapat na hindi hihigit sa apat, pisikal na detraining, pagkapagod, at iba pang mga sanhi ng extracardiac ay naglilimita sa pisikal na pagganap at nakakaapekto sa pagtatasa ng mga resulta. Ang pagsusulit ay hindi dapat isagawa para sa isang hindi kinakailangang mahabang panahon. Ang pamantayan para sa pagtatapos ng pagsubok ay ang karaniwang tinatanggap na klinikal at electrocardiographic na pamantayan (ang paglitaw ng isang pag-atake ng anginal, ang dynamics ng ST segment at ang T wave sa ECG, ang pagkamit ng submaximal heart rate). Ang lakas ng pisikal na aktibidad, na tumutugma sa pagpapaubaya, o ang halaga ng MET ay tinutukoy ng nakaraang nakumpletong yugto ng pagkarga. Kaya, kung ang pagsubok ay tinapos habang gumaganap ng isang load na 100 watts, ang tolerance ay tinukoy bilang 75 watts. Kung ang submaximal na rate ng puso ay nakamit na may load na 8 METs, at ang nakaraang hakbang ng treadmill ay 6 METs, ang tolerance ay tinukoy bilang 6 METs.
Talahanayan 1.
Pagsunod sa MET sa mga pangunahing aktibidad
Ang praktikal na kahalagahan ay ang ratio ng MET sa iba't ibang uri ng aktibidad na nakalista sa talahanayan.
Ang isang clinician (cardiologist o therapist) ay dapat malaman ang mga indikasyon at kontraindikasyon para sa pagsasagawa ng isang pagsusulit sa ehersisyo, dapat na malinaw na bumalangkas sa gawain ng functional diagnostics para sa isang doktor, alam ang mga pangunahing pamamaraan ng mga prinsipyo ng pagsasagawa ng mga pagsubok sa stress upang sapat at kritikal na masuri ang kanilang mga resulta at praktikal na kahalagahan.
Ang konsepto ng "stress test" sa cardiology ay kinabibilangan ng pagtatasa ng functional reserve at ang estado ng cardiovascular system kapag nagsasagawa ng iba't ibang aktibidad. Bakit dapat isagawa ang mga diagnostic ng stress? Ang katotohanan ay na sa pamamahinga ang cardiovascular system ay maaaring nasa isang estado ng kabayaran nang walang mga palatandaan ng mga paglabag nito. Iyon ang dahilan kung bakit ang isang standard resting electrocardiogram (standard ECG) ay maaaring hindi magpakita ng mga palatandaan ng pinsala sa ilang bahagi ng puso, na hindi nagbubukod sa pagkakaroon ng ilang mga nosological form sa pasyente.
Katulad nito, ang ilang mga palatandaan (mga pattern) ng myocardial contractility disorder (lokal o global) ay maaaring hindi makita sa echocardiography. Samakatuwid, upang matukoy ang ilang mga pattern, ang mga pagsusulit na may pisikal na aktibidad (mga pagsusulit sa stress) ay ipinakilala sa medikal na kasanayan.
Sa kasalukuyan, ang mga pagsubok sa stress na may dosed na pisikal na aktibidad ay malawakang ginagamit sa medikal na pagsasanay.
Dose na pisikal na pagkarga - ang pagkarga, ang kapangyarihan nito ay maaaring mabago ayon sa mga tiyak na gawain ng mananaliksik. Naging posible ang pagdodos ng pisikal na aktibidad dahil sa paglitaw ng mga espesyal na device na nagbibigay-daan sa iyong baguhin ang intensity ng pisikal na aktibidad sa ilang karaniwang mga halaga. Kabilang dito ang mga ergometer ng bisikleta at treadmills (treadmills).
Ergometer ng bisikleta - nagbibigay-daan sa iyo na mag-dose ng pisikal na aktibidad, na ipinahayag sa Watts (W). Mayroong 2 uri ng mga ergometer ng bisikleta: na may mga mekanismo ng dosing ng electromagnetic at belt load.
Treadmill - nagbibigay-daan sa iyo na mag-dose ng pisikal na aktibidad sa pamamagitan ng pagbabago ng bilis ng paggalaw at ang anggulo ng pagkahilig ng gumagalaw na canvas. Ang load ay dosed sa panahon ng tredmilergometry sa metabolic equivalents (MET), na sumasalamin sa paggasta ng enerhiya ng katawan sa panahon ng trabaho, habang 1 MET = 1.2 cal / min o 3.5-4.0 ml ng oxygen na natupok bawat minuto bawat 1 kg ng timbang ng katawan.
Ang mga ergometer at treadmill ng bisikleta ay nagbibigay ng tinatawag na isotonic load, i.e. ang pagkarga, kung saan ang isang malaking grupo ng kalamnan ay kasangkot.
Ano ang maaaring masuri sa mga pagsubok sa stress?
1. Coronary insufficiency - sa simula sa cardiology, ang mga pagsusulit sa ehersisyo ay partikular na ginamit para sa mga layuning ito. Ang mga pagsusuri sa stress ay ang pinaka-kaalaman sa mga di-nagsasalakay na pamamaraan sa pagsusuri ng coronary heart disease (CHD). Ang sensitivity ng diskarteng ito ay umabot sa 98%, at ang pagtitiyak ay 100%. Sa katunayan, ang coronary artery disease ay hindi hihigit sa isang mismatch sa myocardial oxygen demand sa paghahatid nito. Sa pamamahinga, ang pagkakaibang ito ay maaaring mabayaran dahil sa mababang pagkonsumo ng enerhiya ng katawan, bilang isang resulta kung saan ang sinus ritmo ay maaaring maitala sa resting ECG nang walang mga palatandaan ng myocardial ischemia. Kapag nagsasagawa ng anumang uri ng aktibidad, ang pagkonsumo ng enerhiya ng katawan ay tumataas, at bilang isang resulta, ang pagkarga sa myocardium ay tumataas, at ang pangangailangan nito para sa pagtaas ng oxygen. Kapag ang pangangailangan ng oxygen ay hindi tumutugma sa paghahatid nito, nangyayari ang myocardial ischemia, na ipinakita ng ilang mga pattern sa ECG. Depende sa antas ng pinsala sa vascular bed, ang pagkakaibang ito ay maaaring magpakita mismo na may iba't ibang intensity. Samakatuwid, ang paggamit ng isang stepwise protocol para sa dosing pisikal na aktibidad ay ginagawang posible upang masuri ang kalubhaan ng vascular pinsala, at ang paggamit ng ilang mga ECG leads - upang localize ito anatomically.
Arterial hypertension - hanggang ngayon, ang arterial hypertension ay na-diagnose ng isang pangunahing criterion, ibig sabihin, isang patuloy na pagtaas ng presyon ng dugo (BP). Ang kalubhaan ng arterial hypertension (AH) ay nasuri sa pamamagitan ng pagkakaroon ng ilang mga pagbabago sa "target na organo" - ang puso (left ventricular hypertrophy), utak (hypertensive encephalopathy), bato (hypertensive nephropathy). Gayunpaman, ang isang pasyente na may normal na resting BP ay hindi nag-aalis ng hypertension. Bilang karagdagan, karamihan sa mga pasyente na may hypertension ay tumatanggap ng antihypertensive therapy at may mga problema sa pagtukoy sa kalubhaan ng sakit. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang mga pagsubok sa stress ay may mataas na halaga ng diagnostic, dahil kapag gumaganap ng trabaho, ang pagkarga ay tumataas hindi lamang sa puso, kundi pati na rin sa buong cardiovascular system, na ipinakita ng pagtaas ng rate ng puso (HR) at mga antas ng presyon ng dugo . Kung, kapag nagsasagawa ng trabaho ng isang tiyak na intensity, ang isang labis na pagtaas sa presyon ng dugo ay nangyayari, kung gayon ito ay nagsisilbing isang "diagnostic key" sa setting ng hypertension. Depende sa intensity ng load, kung saan naganap ang isang pathological na pagtaas sa presyon ng dugo, ang kalubhaan ng hypertension ay maaari ding masuri.
Ang kakulangan sa puso (myocardial) ay mahusay ding na-verify sa panahon ng mga pagsubok sa stress. Kapag nagsasagawa ng trabaho ng isang tiyak na intensity sa mga pasyente na may pagkabigo sa puso (HF), mayroong isang pag-ubos ng functional reserve, na kung saan ay subjectively ipinahayag sa hitsura ng malubhang igsi ng paghinga. Gamit ang pagtatasa ng gas ng exhaled air sa mga espesyal na attachment ng gas analyzer, posibleng i-object ang hitsura ng myocardial dysfunction, na nagpapataas ng diagnostic value ng mga stress test sa diagnosis ng heart failure.
Ang kakulangan sa arterya ng mga sisidlan ng mas mababang mga paa't kamay ay kasalukuyang hindi ginagamit dahil sa ang katunayan na ang mga pagsubok sa stress ay nagsimulang gamitin kamakailan upang masuri ang pamantayang ito. Sa pamamagitan ng pagkakatulad sa coronary insufficiency, na may pagtaas sa intensity ng load, ang pangangailangan para sa pagtaas ng oxygen sa mga gumaganang kalamnan. Kung mayroong isang pagkakaiba-iba sa pagitan ng pangangailangan para sa oxygen at paghahatid nito (na nangyayari sa pag-alis ng atherosclerosis ng mga sisidlan ng mas mababang mga paa't kamay), kung gayon mayroong mga subjective na reklamo ng sakit sa mga binti. Kamakailan lamang, naging posible na i-objectify ang ischemia ng mas mababang mga paa't kamay, na nagbibigay-daan para sa isang mas tumpak na pagsusuri kahit na bago ang paglitaw ng mga subjective na reklamo ng pasyente. Depende sa intensity ng load, kung saan ang arterial insufficiency ay nagpakita mismo, posible na masuri ang kalubhaan ng sakit.
Kaya, isinasaalang-alang namin ang mga diagnostic na posibilidad ng mga pagsubok sa stress. Kaya, batay sa kanila, ang mga pasyente ay ipinadala upang i-verify ang diagnosis o matukoy ang kalubhaan ng na-verify na sakit.
Ang mga pagsubok sa stress ay isang seryosong diagnostic na pag-aaral, kaya kinakailangang isaalang-alang ang mga kontraindikasyon sa kanilang pag-uugali.
GANAP NA KONTRAINDIKASYON.
- * Congestive heart failure
- * Kamakailang (kasalukuyang) myocardial infarction
- * Hindi matatag o progresibong angina
- * Pag-dissect ng aneurysm
- * Polytopic extrasystole
- * Malubhang aortic stenosis
- * Kamakailang (kasalukuyang) thromboembolism
- * Kamakailang (kasalukuyang) thrombophlebitis
- * Talamak na nakakahawang sakit
MGA KAUGNAY NA KONTRAINDIKASYON.
- * Madalas (1:10 o higit pa) ventricular extrasystoles
- * Hindi ginagamot malubhang arterial o pulmonary hypertension
- * Aneurysm ng ventricle ng puso
- * Katamtamang aortic stenosis
- * Hindi magagamot na metabolic disease (diabetes, thyrotoxicosis, atbp.)
Kaya, para sa pagsasagawa ng mga pagsubok sa pag-load, ang protocol ng isotonic load na may tuluy-tuloy na sunud-sunod na pagtaas sa antas nito ay naging pinakalaganap.
Ano ang pinakamahusay na paraan upang gumawa ng stress test? Sa mga bansa sa Kanluran, ang tredmilergometry ay malawakang ginagamit, habang sa Europa ang bicycle ergometry (VEM) ay ginagamit. Mula sa isang physiological point of view, ang tredmilergometry ay ang pinaka-angkop, gayunpaman, dahil sa mataas na halaga ng kagamitan, ang VEM ay laganap sa ating bansa.
Para sa mga pagsubok sa stress, anuman ang paraan ng pag-dosis ng load, mayroong mga pangkalahatang prinsipyo:
Pagkakapareho ng pag-load - ang pag-load mula sa yugto hanggang sa yugto ay hindi dapat na dosed nang random, ngunit dagdagan nang pantay-pantay upang matiyak ang tamang pagbagay ng cardiovascular system sa bawat yugto, na magbibigay-daan para sa tumpak na pagsusuri.
Nakapirming tagal ng bawat hakbang. Karaniwang tinatanggap sa buong mundo ang tagal ng load step na 3 minuto.
Kailangan mong simulan ang pagsubok na may pinakamababang pag-load - para sa VEM ito ay isang halaga na katumbas ng 20-40 W, at para sa treadmill ergometry - 1.8-2.0 MET.
Matapos maisagawa ang stress test, kinakailangan na magpatuloy sa pagsusuri ng nakuha na data, na kinabibilangan ng:
- * pagtatasa ng coronary insufficiency na may kahulugan ng functional class
- * pagsusuri ng pagpapahintulot sa ehersisyo
- * Mga rekomendasyon para sa pagwawasto ng therapy at regimen ng motor
PAGTATAYA NG KAPUSAN NG CORONARY
Sa kabuuan, ang sample ay sinusuri ayon sa tatlong pamantayan: positibo, negatibo at nagdududa.
Ang isang positibong sample ay nakatakda kung sa panahon ng pag-aaral ay may mga palatandaan ng ECG ng myocardial ischemia. Kapag lumitaw ang mga palatandaan ng myocardial ischemia nang walang pag-atake ng angina pectoris (anginal pain), ipinahiwatig ang walang sakit na myocardial ischemia.
Ang isang negatibong pagsusuri ay inilalagay batay sa kawalan ng pamantayan ng ischemia, sa kondisyon na ang kinakailangang antas ng pagkarga ay naabot (submaximal na rate ng puso o pagkarga na tumutugma sa 10 MET o higit pa).
Ang isang kaduda-dudang sample ay inilalagay kung:
- 1. ang pasyente ay nagkaroon ng atake ng angina pectoris, ngunit walang ischemic na pagbabago ang nakita sa ECG;
- 2. hindi pa naabot ang kinakailangang antas ng pagkarga (submaximal heart rate o load
Kung ang isang positibong pagsubok ay nakatakda, pagkatapos ay kinakailangan upang matukoy ang functional na klase at lokal na lokalisasyon ng ischemia.
Dapat pansinin na ngayon ang internasyonal na metabolic scale ay ginagamit upang masuri ang functional class. Ang paggamit ng metabolic scale ay ginagawang posible upang tumpak na matukoy ang functional class, habang sa tradisyonal na ginagamit sa ating bansa na pagtatasa ng functional class ayon sa threshold load power criterion (sa Watts), nakatanggap kami ng pagkakaiba sa pagitan ng kalubhaan ng sakit at ang layunin ng estado ng pasyente, na tinutukoy ayon sa coronary angiography. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang halaga ng MET (metabolic load equivalent) ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan (edad, timbang, kasarian), habang ang halaga ng Watts ay "nakatigil" at nakasalalay lamang sa antas ng fitness ng katawan.
Halimbawa, ang parehong pagkarga ng 60 W para sa isang 55 taong gulang na lalaki na may timbang sa katawan na 90 kg ay "nagkakahalaga" ng 3.0 MET, at may mas maliit na timbang sa 40 taong gulang - 5.0 MET. Kung ang kritikal na pag-load na ito ay nagdulot ng myocardial ischemia (ayon sa data ng ECG), kung gayon sa unang pasyente ay tumutugma ito sa ika-3 functional na klase, at sa pangalawa ay tumutugma ito sa ika-2 functional na klase.
Kapag ang presyon ng dugo ay tumaas sa anumang antas sa itaas ng halaga ng threshold na 190/100 mm Hg, ang isang hypertensive na tugon sa pisikal na aktibidad ay ipinahiwatig.
Kung sa panahon ng pagsubok, ang ritmo at / o mga kaguluhan sa pagpapadaloy ay nangyari, kinakailangan ding ipahiwatig sa konklusyon na may isang paglalarawan ng antas ng pagkarga kung saan sila lumitaw at ang kanilang kalikasan.
MGA POSIBILIDAD NG STRESS TESTS SA MGA PASYENTE NA MAY ARTERIAL HYPERTENSION
Sa kasalukuyan, ang arterial hypertension ay may malaking bahagi sa istraktura ng mga sakit ng cardiovascular system. Karamihan sa mga pasyente ay kumukuha ng antihypertensive therapy at nasa tinatawag na "normotensive zone", na makabuluhang nagpapalubha sa pagtukoy ng antas ng hypertension, dahil ang mga normal na halaga ng presyon ng dugo sa mga hypertensive na pasyente ay hindi ang pamantayan para sa "gumaling". Sa mga pasyente na may hypertension, ang isang maling impresyon ay nilikha na wala silang hypertension, na siyang dahilan ng pagtanggi na kumuha ng mga antihypertensive na gamot.
Sa isang komprehensibong pagtatasa ng kalubhaan ng hypertension, ang mga pagsusuri sa pag-load ay napakahalaga, na gayahin ang mga naglo-load ng iba't ibang kapangyarihan. Ginagawa nitong posible na masuri ang kaugnayan sa pagitan ng presyon ng dugo at pagkarga sa grupong ito ng mga pasyente, na mahalaga sa pagsusuri ng kapasidad sa pagtatrabaho.
Napag-aralan namin ang tugon sa pisikal na aktibidad sa mga pasyente na may arterial hypertension. Ang "peak" na halaga ng presyon ng dugo ay ipinahayag, i.e. ang halaga ng presyon ng dugo, na nakamit sa tuktok ng pisikal na aktibidad. Kung ang halaga ng "peak" na antas ng presyon ng dugo ay tumutugma sa 190/100 mm Hg. at higit pa, pagkatapos ay nasuri ang isang hypertensive na reaksyon sa pisikal na aktibidad. Ang functional class ng hypertensive response ay tinutukoy depende sa yugto ng load kung saan naabot ang peak BP level, ibig sabihin, ang metabolic "cost" ng load (sa METs).
Kaya, ang ugnayan sa pagitan ng pagtaas ng presyon ng dugo sa itaas ng halaga ng threshold ("hypertensive reaction") at pisikal na aktibidad ay nagpapahintulot sa amin na maitatag ang "functional class" ng hypertension at tumutulong na magpasya sa pagwawasto ng mga antihypertensive na gamot, pati na rin ang mga tanong ng eksperto. tungkol sa kakayahan ng mga pasyente na magtrabaho.
ASSESSMENT NG TOLERANCE SA PHYSICAL LOAD
Kung ang tagal ng huling hakbang ay mas mababa sa tatlong minuto, ang pagganap ay kinakalkula ng formula:
W =Wstart + (Wlast-Wstart)t/3
W - pangkalahatang pagganap;
Wnach - kapangyarihan ng nakaraang yugto ng pagkarga;
Wposl - kapangyarihan ng huling yugto ng pagkarga;
t ay ang oras ng trabaho sa huling yugto.
Para sa mga nakaligtas sa myocardial infarction at mga pasyenteng may coronary artery disease, ang exercise tolerance ay tinasa bilang "high" kung W> 100 W; "medium" - sa W = 50-100 W; "mababa" kung W< 50 Вт.
Ayon sa pagpapaubaya sa pisikal na aktibidad, ang mga rekomendasyon sa regimen ng motor ay ibinibigay.
Kung ang coronary insufficiency ay napansin sa panahon ng pagsusulit sa ehersisyo, pagkatapos ay ibibigay ang mga rekomendasyon para sa pagwawasto ng antianginal therapy at coronary angiography.
Kung ang isang hypertensive na tugon sa pisikal na aktibidad ay nangyayari, ito ay kinakailangan upang ipahiwatig ang pagwawasto ng antihypertensive therapy at paulit-ulit na stress testing upang masuri ang kasapatan nito.
Kung sa panahon ng pagsubok ng stress, ang mga reklamo tulad ng pagkahilo at sakit sa mga kalamnan ng guya ay nangyayari, kung gayon kinakailangan na magrekomenda ng pagsusuri sa Doppler ng mga daluyan ng utak at mas mababang mga paa't kamay, dahil hindi ito direktang nagpapahiwatig ng kakulangan ng cerebrovascular at kakulangan ng arterial ng mas mababang mga paa't kamay.
HOLTER MONITORING
Ang paraan ng pangmatagalang pag-record ng ECG, na iminungkahi noong 1961 ni Norman Holter, ay matatag na ngayon sa cardiological practice. Sa katunayan, ang isang karaniwang ECG ay nagpapahintulot sa iyo na magrehistro lamang ng mga fragment mula sa ilang segundo hanggang ilang minuto, habang ang pag-aaral ay isinasagawa sa pahinga, bilang isang resulta kung saan ang mga palatandaan ng myocardial ischemia at iba't ibang mga arrhythmias ay maaaring hindi lumitaw sa ECG. Ang mga pagkukulang na ito ay pinagkaitan ng paraan ng pangmatagalang pag-record ng ECG (Holter-ECG), na tinatawag na "ambulatory ECG monitoring" sa ibang bansa. Sa katunayan, tulad ng ipinahihiwatig ng pangalan, ang pagpaparehistro ng ECG ay maaaring isagawa sa karaniwang "domestic" na mga kondisyon para sa pasyente, habang pinapanatili ang normal na pang-araw-araw na aktibidad. Ang katotohanang ito na ginagawang posible upang matukoy ang simula ng mga pagbabago sa ECG sa mga reklamo ng pasyente: sa panahon ng pag-record ng Holter ECG, ang pasyente ay nagpapanatili ng isang talaarawan ng pang-araw-araw na aktibidad, kung saan ipinapahiwatig niya kung anong oras at kung anong pagkarga ang isinagawa. , tala ang lahat ng mga reklamo na bumabagabag sa kanya sa buong panahon ng pagpaparehistro.
Ginagamit ng aming departamento ang Hoter system na "Custo-Med", Germany. Ang pag-record ng ECG ay isinasagawa sa solid-state memory ng sensor (sa kaibahan sa mga pamamaraan ng pag-record ng "cassette", na nagbigay ng malaking bilang ng mga artifact ng hardware). Ang aparato ay nakakabit gamit ang isang espesyal na kaso sa sinturon ng pasyente. Ginagamit ang mga disposable sticky electrodes. Ang aparato ay pinapagana ng isang alkaline na baterya. Ang pamamaraan ay ligtas para sa pasyente at hindi nakakasagabal sa mga normal na aktibidad ng pasyente.
Mga larangan ng aplikasyon ng pagsubaybay sa Holter ECG:
1. Ang diagnosis ng ritmo at mga abala sa pagpapadaloy ay ang pinakakaraniwang indikasyon. Ang paraan ng Holter ay maaaring matukoy ang uri ng arrhythmia, ang aktibidad ng circadian nito (araw, umaga, gabi), pati na rin matukoy ang mga posibleng kadahilanan ng provocation nito (pisikal na aktibidad, paggamit ng pagkain, emosyonal na stress, atbp.).
Mga indikasyon:
- 1) Mga reklamo ng pasyente tungkol sa madalas na tibok ng puso;
- 2) Extrasystole (upang matukoy ang kanilang kabuuang bilang bawat araw at aktibidad ng circadian, koneksyon sa iba't ibang aktibidad);
- 3) Ventricular preexcitation syndrome (WPW-syndrome) - parehong manifest at latent form;
- 4) Dysfunction ng sinus node (upang ibukod ang sindrom ng kahinaan ng sinus node) - na may rate ng puso sa pahinga 50 bawat minuto o mas kaunti;
- 5) Syncope - ay napapailalim sa 100% ECG monitoring upang ibukod ang kanilang arrhythmogenic na kalikasan.
- 6) Lumilipas at permanenteng anyo ng atrial fibrillation.
- 2. Ischemic heart disease - ay ang paraan ng pagpili sa diagnosis ng coronary artery disease. Kung ang pasyente ay nagreklamo ng sakit sa rehiyon ng puso - para sa kanilang differential diagnosis at pag-verify ng coronary artery disease. Upang ma-verify ang ischemic heart disease, inirerekumenda na ang pasyente ay bigyan ng maraming iba't ibang intensity bawat araw, lalo na kung saan siya ay nakakaranas ng mga subjective na reklamo sa kanilang ipinag-uutos na pagpaparehistro sa talaarawan ng pasyente.
- 1) Angina pectoris - ay ginagamit, bilang panuntunan, sa mga pasyente na hindi maaaring magsagawa ng mga pagsubok sa stress (hindi pagsasanay, magkasanib na sakit, thrombophlebitis, atbp.).
- 2) Vasospastic angina (Prinzmetal's angina) - ay isang 100% na indikasyon para sa pang-araw-araw na pag-record ng ECG. Vasospastic angina ay may posibilidad na mangyari sa mga batang pasyente, nakararami sa mga lalaki. Ang pag-atake ng angina pectoris ay hindi nauugnay sa mga atherosclerotic lesyon ng mga coronary vessel, ngunit sa kanilang spasm ("angina pectoris sa hindi nagbabago na mga coronary"). Bilang isang patakaran, ang isang pag-atake ng angina pectoris ay hindi nauugnay sa pisikal na aktibidad at nangyayari sa mga oras ng maagang umaga, na sinamahan ng elevation ng ST segment sa ECG (nagbabago ang ECG ayon sa uri ng pinsala) - tumatagal ng ilang segundo, minsan minuto. Pagkatapos ng isang pag-atake, ang ECG ay babalik sa baseline ("sinus ritmo").
- 3) Panahon ng postinfarction.
Isaalang-alang natin ang ilang mga tampok ng mga konklusyon batay sa mga resulta ng pagsubaybay sa Holter ECG.
Kaya, ang pangmatagalang paraan ng pagpaparehistro ay nagbibigay-daan sa iyo upang suriin:
- 1) Aktibidad ng pacemaker ng sinus node (karaniwang hindi naaabala).
- 2) Ectopic na aktibidad ng myocardium (karaniwang hindi ipinahayag).
- 3) Paroxysmal arrhythmias.
- 4) Mga karamdaman sa pagpapadaloy (transient blockade, atbp.).
- 5) Pagbabago ng ST segment - sa diagnosis ng coronary artery disease. Karaniwan, walang makabuluhang pagbabagu-bago sa ST segment ang naitala sa pang-araw-araw na ECG.
Stress ECG tests: modernong mga pamantayan ng pagganap at interpretasyon Associate Professor A. S. Akselrod Department of Preventive and Emergency Cardiology
Ergometer ng bisikleta § § § Hindi gaanong nakagawian at pisyolohikal na ehersisyo, lalo na para sa matatandang pasyente Mas mura Ayon sa kaugalian na mas karaniwang ginagamit sa Kanlurang Europa
Treadmill § § § Mas nakagawian at physiological load (mas mataas na reproducibility) Mas mahal Mas maraming artifact sa panahon ng paggalaw
Mga tanong at sagot ng stress testing 1. 2. 3. 4. Pagpapahintulot sa ehersisyo (napakataas, katamtaman o mababa) Probabilidad na magkaroon ng coronary artery disease (test positive, negative, questionable) BP response sa exercise (hypertonic, normotonic, sympathetic- asthenic) Induction of disorders heart rate at conduction
Ang paggamit ng stress test § § § Diagnosis ng coronary artery disease (kabilang ang stress echo. CG) Pagsusuri ng pagiging epektibo ng antianginal, hypotensive at antiarrhythmic therapy Dynamic na pagsubaybay sa mga pasyente pagkatapos ng myocardial revascularization Dynamic na pagtatasa ng exercise tolerance Pagtatasa ng kaugnayan ng ritmo at mga kaguluhan sa pagpapadaloy sa pisikal na aktibidad, induction ng ritmo at mga kaguluhan sa pagpapadaloy
Algorithm para sa pag-diagnose ng IHD PAIN SA LUGAR NG PUSO STRESS TREADMILL TEST O VEM TEST POSITIVE TEST Kaduda-dudang TEST NEGATIVE DAGDAG NA PAGSUSULIT: MYOCARDIAL PERFUSION SCINTIGRAPHY STRESS ECHO CG MSCT CAG
Kaugnay na halaga ng mga diagnostic procedure § § § Treadmill test Stress ECHO-KG Scintigraphy 201 Tl MSCT Coronary angiography 1, 0 2, 1 5, 7 10, 0 21, 7 АС/AHA Practice Guidelines Update para sa Exercise Testing, 2007
Posibilidad ng coronary heart disease bago ang pagsusulit sa ehersisyo Edad Kasarian Anginal pain Karaniwang mean 90% mean 90% mean 90% mean 90% mean
DIAGNOSIS NG CHD: Benepisyo, Efficacy, Safety Class I (napatunayang benepisyo at bisa ng pag-aaral) Mga pasyenteng nasa hustong gulang (kabilang ang RBBB at baseline ST depression 90% Probability ng CHD 1 mm Kumpletong LBBB Patient na may itinatag na diagnosis ng CHD na nagkaroon ng MI o CAH (maliban sa pangangailangang tukuyin ang panganib at kalubhaan ng ischemia) Update sa Mga Alituntunin sa Kasanayan ng ACC/AHA para sa Pagsusuri sa Ehersisyo, 2007
PAGTATAYA NG PROGNOSIS SA MGA PASYENTENG MAY CAD I klase (napatunayan ang benepisyo at bisa ng pag-aaral) § Paunang pagtatasa ng kondisyon sa mga pasyenteng may CAD (kabilang ang RBBB at ST depression
PAGSUSURI NG PROGNOSIS SA MGA PASYENTENG MAY CHD IIA na klase (mabisa ang pag-aaral) § Mga pasyente na may hindi matatag na angina na may average na panganib ng coronary events, na walang mga pagbabago sa ECG at mga antas ng cardiac enzymes 12 oras pagkatapos ng angina attack IIB class (pakinabang ng pag-aaral ay hindi ganap na malinaw) § Mga pagbabago sa ECG § WPW syndrome § Ritmo ng pacemaker § Resting ST depression > 1 mm § Kumpletuhin ang LBBB o mabagal na intraventricular conduction (QRS > 120 ms) § Mga pasyenteng may stable na CAD para sa pana-panahong pagtatasa ng ACC/AHA treatment Practice Guidelines Update para sa Exercise Testing, 20072
PAGSUSURI NG PROGNOSIS SA MGA PASYENTENG MAY CHD Baitang III (walang silbi ang pagsusulit at kung minsan ay mapanganib) § Malala na mga komorbididad na naglilimita sa revascularization § Hindi matatag na angina na may mataas na panganib ng coronary events Update sa Mga Alituntunin sa Practice ng ACC/AHA para sa Exercise Testing, 2007
Ganap na kontraindikasyon sa pagsusuri sa ehersisyo Talamak na myocardial infarction sa unang 2 araw Hindi matatag na angina na may mataas na panganib ng mga komplikasyon Matinding (hindi nakokontrol) na ritmo at mga abala sa pagpapadaloy Kritikal na aortic stenosis Decompensated heart failure pulmonary embolism o pulmonary infarction Talamak na myocarditis o pericarditis § Aortic dispute pagtutol sa pagsubok § ACC/AHA Practice Guidelines Update para sa Exercise Testing, 2007
Ganap na contraindications sa pagsusulit sa ehersisyo § § § Talamak na yugto ng myocardial infarction (mas mababa sa 3 linggo) Hindi matatag na angina pectoris NK IIB at III Acute thrombophlebitis Pre-stroke state Malubhang pulmonary insufficiency D. M. Aronov, V. P. Lupanov Functional tests in cardiology, p. 107
Mga kamag-anak na kontraindikasyon sa pagsusuri sa ehersisyo § § § § Stenosis ng kaliwang pangunahing coronary artery Matinding valvular pathology Mga kaguluhan sa electrolyte Matinding (hindi makontrol) arterial hypertension Tachy- o bradyarrhythmias Left ventricular outflow tract obstruction (HCM) Kawalan ng kakayahang makipag-ugnayan sa pasyente High-grade AV block ACC / AHA Practice Guidelines Update para sa Exercise Testing, 2007
Mga kamag-anak na kontraindikasyon sa pagsusuri ng tachycardia na hindi kilalang pinanggalingan § aneurysm ng puso at mga daluyan ng dugo § isang kasaysayan ng malubhang arrhythmias o syncope § kapansanan sa pag-iisip o pisikal na humahantong sa imposibilidad ng pagsasagawa ng isang stress test § mga sakit sa lagnat § D. M. Aronov, V. P. Lupanov Functional tests sa cardiology, p. 107
Pamantayan sa ECG para sa positibong pagsusulit sa ehersisyo (Darrow M. et al, 2000) Sloping ST segment depression na may negatibo o biphasic T wave S Horizontal ST segment depression na 1 mm o higit pa Mabagal na STI na 2 mm o higit pa Segment elevation ST § ang hitsura ng negatibong U wave (?)
ST-segment elevation § Bihira (3-7% ng mga pasyenteng may CAD) § Mas karaniwan sa mga pasyenteng may hindi matatag na angina at nakaraang Q wave myocardial infarction § Dulot ng spasm ng coronary arteries § Sumasalamin sa segmental na pagbabago sa contractility
T-wave dynamics Pinakamababang specificity Karamihan sa specific dynamics: Spiked symmetrical tall T wave (“coronary T-waves”) o higit sa 50% na pagbawas sa T-wave amplitude
Mga pagbabago sa ischemic sa panahon ng pagbawi 1. pangmatagalang (higit sa 5 minuto) ang pagbawi ng isang nabagong kemikal na ECG sa panahon ng ehersisyo ay madalas na naitala na may mga stenosing lesyon ng kaliwang coronary artery trunk 2. naantalang ischemia sa panahon ng pagbawi ay posible nang walang nakaraang ECG mga pagbabago laban sa background ng yugto ng ehersisyo (maaaring isama sa matinding hypotension)
Mga kaguluhan sa ritmo at pagpapadaloy laban sa background ng isang stress test § Ang nakahiwalay na ventricular extrasystole ay isang malamang, ngunit hindi maaasahang senyales ng ischemia § Ang pagbara na umaasa sa dalas ng mga sanga ng bundle ay hindi isang maaasahang tanda ng myocardial ischemia
EXERCISE TOLERANCE EVALUATION § Kinakatawan sa METS § Kinakalkula gamit ang formula: 1 METS= 3.5 ml O2/min/kg body weight
Induction ng ventricular extrasystole: ano ang susunod? Patient K., pre-stress test ECG Parehong pasyente. : induction ng ventricular premature beats sa ika-2 yugto ng pagsubok (Bruce)
Pagpili ng pagtatanghal ng ECG: on-line na mga fragment o mga average na cycle? Pasyente G., pre-test ECG: HR=60 min
Pagpili ng pagtatanghal ng ECG: on-line na mga fragment o mga average na cycle? Pasyente C. : dynamics ng mga average na cycle
Ganap na pamantayan para sa pagtatapos ng pagsusulit sa ehersisyo § § § § Pagbaba ng presyon ng dugo na 10 mm Hg. Art. mula sa baseline laban sa background ng tumaas na pagkarga kasabay ng mga palatandaan ng ischemia Matinding pagtaas ng sakit ng angina laban sa background ng hindi gaanong dynamics ng ECG Mga karamdaman sa neurological (ataxia, pananakit ng ulo, pagduduwal, pagkahilo) Mga palatandaan ng perfusion disorder (pallor, cyanosis) Mga teknikal na paghihirap sa pagsusuri ng ECG o presyon ng dugo Ang hindi pagpayag ng pasyente na ipagpatuloy ang pag-aaral Ventricular tachycardia 1 mm ST elevation sa mga lead na walang Q wave (maliban sa V 1 at AVR) AHA Guidelines, 2007, ayon sa Fletcher GF, Circulation 1995; 91:580 -615 Ang ayaw ng doktor na ipagpatuloy ang pag-aaral
Src="https://present5.com/presentation/-60978477_242387520/image-29.jpg" alt=" Relative na pamantayan sa pagwawakas ng stress test § § § § Pagbawas ng BP > 10 mm"> Относительные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД > 10 мм рт. ст. от исходного уровня, на фоне увеличения нагрузки без других признаков ишемии Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST 2 мм, изменение положения ЭОС Появление на фоне теста нарушений ритма и проводимости, включая частую одиночную и парную СВ экстрасистолию, СВТ, АВ-блокада, брадикардия Усталость, одышка, дистантные хрипы, перемежающаяся хромота Появление блокады ножек пучка Гиса Нарастающая ангинозная боль Выраженная гипертоническая реакция на нагрузку (> 240/115 мм рт. ст.) AHA Guidelines, 2007, по Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615!}
Pamantayan para sa pagwawakas ng stress test (mga pamantayan at tagubilin ng Russia) pagkamit ng 100% rate ng puso na may kaugnayan sa edad § pagbuo ng isang tipikal na pag-atake ng angina kung saan ang pasyente ay hindi maaaring, ayaw o natatakot na ipagpatuloy ang pagsusulit sa kawalan ng ischemic Mga pagbabago sa ECG § ventricular arrhythmias ng mataas na gradasyon ayon sa B. Lown § arterial hypertension sa itaas 250/120 mm Hg. Art. § pagbaba sa systolic pressure o kakulangan ng sapat na pagtaas nito, simula sa ika-3 yugto ng load § DM Aronov, VP Lupanov Functional tests in cardiology, p. 105
Ang epekto ng mga gamot sa mga resulta ng mga pagsubok sa stress Beta-blockers: hindi nakakaapekto sa dynamics ng ST segment, ngunit binabawasan ang pagtaas ng rate ng puso sa ehersisyo (ang imposibilidad ng pagkamit ng submaximal na rate ng puso) § Nitrates: nakakaapekto sa dynamics ng ST segment at ang kalubhaan ng angina pain § Diuretics: nonspecific na pagbabago sa ST-T dahil sa electrolyte disturbances Mga hypotensive na gamot: hindi direktang nakakaapekto sa ST, ngunit binabaluktot ang uri ng tugon ng BP sa ehersisyo Digoxin: non-ischemic ST depression §
Mga kondisyon na pumupukaw o nagpapalala sa myocardial ischemia Dagdagan ang pagkonsumo ng myocardial oxygen Bumababa ang supply ng myocardial oxygen Non-coronary hyperthermia Hyperthyroidism Hypertension Sympathomimetic toxicity (cocaine) Anemia Hypoxemia Pneumonia Bronchial hika COPD Pulmonary hypertension Interstitial pulmonary pulmonary apnea Interstitial pulmonary Thcreased pulmonary rombocytosis Coronary Tachycardia HCM Aortic stenosis DKMP HCMP Aortic stenosis DM Aronov, VP Lupanov Mga functional na pagsubok sa cardiology, p. 71
Babaeng may pananakit sa bahagi ng puso 1. kababaihang mas matanda sa 45 taon 2. pre-o postmenopause 3. sobra sa timbang o normal na timbang 4. mitral valve prolapse 5. hyperlipidemia 6. arterial hypertension 7. normal o binago 8. resting ECG (baseline depression 9. ST segment, intraventricular conduction disorders) 10. positive exercise test 11. humigit-kumulang 50% ng mga kababaihan ayon sa mga resulta ng 12. CAG ay hindi naapektuhan
Patient A., pre-test ECG Parehong pasyente: Stage 2 exercise test (Bruce)
Mga posibleng sanhi ng cardialgia sa mga kababaihan § § coronary atherosclerosis coronary spasm syndrome X mitral valve prolapse
Mga posibilidad ng ETT sa mga kababaihan sa pagtatasa ng panganib ng coronary death (isang populasyon na nakabatay sa cohort) Mora S, Redberg RF et al. Pagsusuri ng kakayahan upang mahulaan ang cardiovascular at all-cause death sa mga babaeng walang sintomas ng Lipid Research Clinics Prevalence Study, 2004 § 1976 -1995; 2994 kababaihan na may edad 30-80 na walang sintomas ng CAD, hyperlipidemia Independent predictor ng kamatayan: MET+ heart rate (recovery)
Pagtatasa ng pagpapahintulot sa ehersisyo at panganib ng CS sa mga kababaihan M. Gulaty, DK. Pandey, Morton F Arnsdorf Exercise Capacity at ang Panganib ng Kamatayan sa Kababaihan, 2003 § 1992-2000; 5721 asymptomatic women (52-11 taon) § pagsusuri + treadmill test (Bruce): pagtatasa ng exercise tolerance § pagpaparehistro ng lahat ng pagkamatay ng mga kalahok bago ang 2000 Ang mababang exercise tolerance ay nauugnay sa panganib ng CS
Ebolusyon ng IHD sa mga babae at lalaki (retrospective na pag-aaral ng cohort na nakabatay sa populasyon) Roger VL, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Mga pagkakaiba sa kasarian sa pagsusuri at kinalabasan pagkatapos ng stress testing Olmsted County, Minnesota, 2002 § 1987 -1990; 2276 lalaki at 1270 babae § pagsubok = atake + ECG dynamics § follow-up: karagdagang ETT dynamics, kailangan para sa CAG, fatal at non-fatal complication rate
Mga resulta ng pag-aaral: ang panganib ng coronary death 1. Ang dalas ng CS ay hindi naiiba sa mga lalaki at babae kung ang diagnosis ng coronary artery disease ay unang napatunayan 2. Kabilang sa mga may positibong stress test, sa karagdagang follow-up, ang ang pangangailangan para sa CAG ay nangyari nang mas madalas sa mga lalaki 3. Kabilang sa mga walang dokumentadong Lalaking CAD ay nauugnay sa isang mas mataas na panganib ng coronary death.
Diagnostic at prognostic na kahalagahan ng ETT sa mga kababaihan (Alexander KD, Shaw LG, Delong ER, Mark DD Value ng ETT sa kababaihan, 1999) § 5-taong follow-up ng 2249 lalaki at 976 babae § Na-verify ng IHD § paghahati ng lahat ng pasyente sa pangkat ayon sa mga kaliskis Duke index panganib: mababa +5, medium +4 hanggang -10, mataas -11. t min-(5 x. STmax, mm)-4 k Angina severity index (k): 0 - walang angina 1 - sakit na hindi naglilimita sa pagkarga 2 - sakit na nagiging sanhi ng paghinto ng pagsubok Mark D et al, 1991
Survival assessment sa 5-taong follow-up: Mga Pangunahing Natuklasan 1. Ang mga kababaihan ay may mas mataas na antas ng kaligtasan ng buhay kaysa sa mga lalaki 2. Ang mga babaeng mababa ang panganib ay hindi nangangailangan ng karagdagang pagsusuri (97% ang kaligtasan ng buhay) 3. Ang mga babaeng may mataas na panganib (90% ang kaligtasan) ay mga kandidato para sa CAG at myocardial revascularization Ang mga resulta ng stress test ay maaaring magsilbing batayan para sa mga invasive na pag-aaral
Ang pagiging sensitibo at pagtitiyak ng mga pagsusulit sa ehersisyo sa mga kababaihan Kwok Y. , Kim C. , Grady D. , Segal M. , Redberg R. Ang mga pagsusulit sa ehersisyo upang matukoy ang CAD sa mga kababaihan ay may katamtamang pagkasensitibo at mga partikularidad Meta-analysis ng pagsusulit sa ehersisyo upang makita ang coronary artery disease sa mga kababaihan, 1999 § § § independiyenteng pagpili ng mga publikasyon para sa 1966-1995 ng dalawang grupo ng 28 karapat-dapat na pag-aaral (higit sa 50 kababaihan) INCLUSION CRITERIA META-ANALYSIS: MIN 1 STRESS TEST KUMPARA SA RESULTA NG CAG (exercise treadmill test o V stress echo CG, myocardial perfusion scintigraphy)
Sensitivity at specificity ng exercise tests sa kababaihan: resulta ng meta-analysis Paraan ng ehersisyo n Sensitivity Specificity Predict accuracy ng resulta + Exercise ECG test Myocardial stress scintigraphy Stress Echo KG _ 3721 0.61 0.7 2.25 0.564 842 0.564 842 . .86 0.79 4.29 0.18
Mga posibleng dahilan para sa pagbaba ng diagnostic significance ng mga stress test sa mga kababaihan 1. 2. 3. 4. 5. 6. mga tampok ng paggana ng ANS (constitutional hypersympathicotonia) mas maliit na diameter ng coronary arteries mas maliit na laki ng puso hormonal imbalance: hyperfunction ng sympathadrenal system, estrogen intake anemia ng anumang genesis ng electrolyte imbalance (diuretics)
Mga tampok ng ehersisyo ECG test sa mga kababaihan (ACC / AHA 2007, Guideline Update para sa Exercise Testing) § mataas na dalas ng mga maling positibong resulta (mababa ang specificity ng exercise test) § depression na higit sa 2 mm ay diagnostic na makabuluhang § mahabang panahon ng pagbawi (10 minuto) § kanang chest lead (nadagdagang sensitivity) § mataas na negatibong predictive value
Mga tampok ng myocardial perfusion scintigraphy sa mga kababaihan § Pagpapahina ng signal ng radiation sa pamamagitan ng tissue ng dibdib (posibleng perfusion defect sa anterior septal region) § Nagtataas ng prognostic value § Ipinahiwatig para sa mga babaeng may hindi tipikal na sakit
MATAGUMPAY NA STRESS ECG TEST EQUIPMENT QUALITY EXPERIENCE HIGH REPRODUCIBILITY MINIMUM COMPLICATIONS MAXIMUM SENSITIVITY MAXIMUM SPECIFICITY PATIENT CONTACT DOCTOR QUALIFICATION PRELIMINARY EXAMINARY (ECHO CH, HOLTER) AT COOKING) (THERAP