Riz. 5-45. hernie inguinale oblique, UN) Processus complètement ouvert du péritoine avec hernie inguinale congénitale, la cavité abdominale communique avec la cavité séreuse autour du testicule; b) avec une hernie acquise, deux cavités ne communiquent pas, derrière le sac herniaire il y a une partie fermée du processus du péritoine

juste nommé anastomose. Dans ce cas, au site de l'anastomose, on voit un vaisseau beaucoup plus épais, alors que l'artère obturatrice elle-même est assez petite et insignifiante.

Auparavant, cette variation anatomique était appelée couronne morte, car lors de la dissection de l'anneau herniaire avec une hernie fémorale étranglée à l'aveugle (par une petite incision cutanée), la plaie de l'artère obturatrice anormalement passante a donné un saignement potentiellement mortel. À l'heure actuelle, lorsque les opérations sont effectuées avec un large accès, permettant une inspection large, la valeur de la corona mortis a été considérablement réduite. Dans de rares cas de lésions et de saignements, le vaisseau est clampé et ligaturé, ou le lieu de son départ de l'artère épigastrique est trouvé et la ligature y est effectuée.

Hernie inguinale oblique

Le type de hernie le plus courant est hernie inguinale oblique. Il est souvent aussi appelé hernie inguinale latérale (latérale), puisque l'anneau herniaire est situé dans la fosse inguinale latérale. Le contenu de la hernie ne pénètre pas directement dans l'anneau inguinal externe, mais par le canal inguinal, obliquement, c'est pourquoi la hernie est appelée indirecte, oblique.

Il existe deux formes principales de hernies inguinales obliques : congénital Et acquis (fig. 5-45 UN Et b).

Hernie inguinale oblique acquise

Avec une hernie inguinale oblique acquise, la partie proximale du processus vaginal du péritoine est oblitérée, mais ici, dans la région de la

la fosse inguinale, plus tard une porte herniaire peut apparaître, à travers laquelle le péritoine pariétal dépasse de plus en plus, formant un sac herniaire. Dans de tels cas, au fond de ce sac, on ne trouvera pas de testicule. (riz. 5-456).

Il est à noter qu'au cours de la vie, une grande quantité de liquide peut s'accumuler entre les deux membranes séreuses de la membrane vaginale détachée proprement dite.

Dans de tels cas, une cavité provient d'un petit espace en forme de fente pouvant accueillir plusieurs centaines de ml liquides. Cet état est appelé hydrocèle(hydrokèle

Riz. 5-46. Hydropisie des membranes testiculaires. Seule la partie distale du processus péritonéal est restée intacte, sa cavité élargie

Riz. 5-47. Hydropisie du cordon spermatique. La partie médiane du processus du péritoine est restée intacte, un kyste s'y est formé

Riz. 5-48. Hydropisie des testicules et hernie inguinale oblique acquise (hernie enkystique)

testicule, riz. 5-46). Très rarement, un sac herniaire avec hydropisie du testicule communique avec la cavité abdominale par une ouverture pas plus grande qu'une tête d'épingle, alors que le liquide accumulé dans celui-ci est parfois vidé brutalement sans raison apparente vers la cavité abdominale, le sac herniaire diminue. Un tel état est appelé hydropisie communicante(hydrokele communicans). Ici, nous devrions également mentionner la condition appelée hydropisie du cordon spermatique(funiculaires hydrokèles). Cela se produit si la partie médiane du processus vaginal du péritoine reste ouverte, du liquide s'y accumule (riz.5-47).

Les changements congénitaux et acquis peuvent être combinés, formant une variété de combinaisons.

tions. Par exemple, il peut arriver que, parallèlement à l'hydropisie du testicule, se développe une hernie inguinale oblique de dimensions telles qu'elle pénètre par le haut dans le sac hydropique. Cette condition s'appelle (pas tout à fait) hernie enkystique(riz. 5-48).

La hernie inguinale oblique acquise est le type de hernie le plus courant en général. Le processus vaginal du péritoine a été effacé après la naissance, mais tout au long de la vie à tout âge - enfance, adulte ou même sénile - une hernie peut survenir ici. Le sac herniaire est situé ventralement à partir des formations du cordon spermatique à l'intérieur de son vagin. Tube m. le crémaster s'enroule, fermant à la fois le cordon spermatique et le sac herniaire dans un vagin.

Dans les cas typiques, cette continuation tubulaire des muscles abdominaux accompagne le sac herniaire toujours croissant à travers l'anneau inguinal externe dans le scrotum. D'où le nom hernie scrotale(hernie scrotale).

Dans les cas atypiques, le sac herniaire peut tomber de la membrane du cordon spermatique et pénétrer entre les couches de la paroi abdominale. Le plus souvent (mais, bien sûr, de tels cas sont très rares), le sac herniaire est situé sous l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen, entre les deux muscles obliques (riz. 5-49). Dans d'autres cas, il tombe entre les muscles obliques internes et transversaux de l'abdomen ou devant le fascia transverse. (riz. 5-50), de plus, parfois même en avant du péritoine. Les hernies avec de tels sacs herniaires aberrants sont appelées intrapariétal(hernie interpariétale).

Il existe également de tels cas où deux sacs herniaires font saillie à travers un orifice herniaire typique, l'un dans une direction typique, le long du cordon spermatique, et l'autre entre les couches de la paroi abdominale, interpariétal. Cette forme de hernie s'appelle hernie bicorne(hernie biloculaire) (riz. 5-51).

Type de glissement de hernie aussi le plus courant dans les hernies inguinales acquises. À droite, le côlon aveugle et ascendant peut se glisser dans le sac herniaire, à gauche - la paroi rétropéritonéale du côlon sigmoïde - ils peuvent remplacer la paroi du sac herniaire dans une certaine zone, plus ou moins grande.

Pour les plastiques avec des hernies inguinales acquises, de nombreuses méthodes chirurgicales ont été développées qui sont utilisées dans le monde entier. En Hongrie, l'opération est actuellement la plus courante Bassini. Bassini- Chirurgien de Padoue, a effectué une telle opération pour la première fois le 24 décembre 1884. Sa méthode a rapidement gagné en popularité, bientôt l'institut Bassinià Milan ont signalé plusieurs milliers d'opérations de ce type sans une seule complication dans la cicatrisation de la plaie chirurgicale.

Fonctionnement par méthode Bassini est la base d'une grande variété d'interventions. Toutes les méthodes appliquées ne sont que plus ou moins

Riz. 5*49. Hernie interpariétale, 1. Le sac herniaire se situe entre les muscles obliques internes et externes de l'abdomen

Riz. 5-50. Hernie interpariétale, II. Le sac herniaire est situé entre le muscle abdominal transverse et le fascia transverse

Ryas. 5-51. Hernie bicorne. Un sac herniaire est situé dans un endroit typique, le second - interpariétal

fonctionnement moins modifié Bassini. Par conséquent, nous décrivons ci-dessous en détail le déroulement de cette opération et donnons ses variations les plus fréquentes.

Fonctionnement parBassini. incision cutanée réalisée parallèlement au ligament de Pupartov, s'écartant de celui-ci vers le milieu d'environ 2 cm. Partant de l'épine iliaque antéro-supérieure, elle est conduite pendant 8-12 cmà l'anneau inguinal externe (riz. 5-52). Les petites veines/passant dans le tissu adipeux sous-cutané sont coupées entre les ligatures. L'hémostase doit être très poussée. Au cours d'une opération, généralement réalisée sous anesthésie locale, sous l'influence de la novocaïne tonogène, les petits vaisseaux ont généralement des spasmes et ne saignent pas, mais après l'opération, ils se dilatent à nouveau et commencent à saigner. Un hématome qui se produit dans une plaie est la cause la plus fréquente de sa suppuration.

L'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen est disséquée avec un scalpel et des ciseaux le long de la ligne d'incision cutanée le long des fibres; jusqu'au bout de l'incision cutanée, vers le bas - entre les jambes médiales et latérales, coupant à travers les fibres situées entre elles, ouvrir l'anneau inguinal externe (Fig. 5-53).

Devant nous, la coquille du cordon spermatique s'ouvre avec le sac herniaire qui s'y trouve et les formations du cordon spermatique situées derrière. Le bord externe de l'aponévrose déconnectée du muscle oblique externe de l'abdomen est soulevé avec une pince à épiler et le tissu qui se trouve en dessous est disséqué avec un tupfer. Le pré-appariement se poursuit vers le bas jusqu'à ce que la marge libre médiale du ligament de Poupart soit exposée. À l'extrémité inférieure de la plaie avec un pointu

Riz. 5-52. Fonctionnement par Bassini, 1. Ligne d'incision cutanée parallèle au ligament de Poupart

Fosse. 5-5s. Opération non Bassini, II. L'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen est disséquée le long des fibres

Riz. 5-54. Fonctionnement par Bassini, III. Le ligament de Poupart est visible derrière le cremastra

en quelques mouvements de ciseaux, le pédicule latéral est séparé du crémaster, qui est déplacé médialement. Après cela, l'extrémité inférieure du ligament de Poupart s'ouvre, largement, naviculairement attachée au tubercule pubien. (riz. 5-54).

Le bord médial de l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen est également disséqué du muscle oblique interne sous-jacent de l'abdomen. Latéralement, le muscle oblique interne de l'abdomen est musclé, mais médialement, sur le bord latéral du muscle droit de l'abdomen, il passe dans l'aponévrose, qui participe à la formation de la plaque antérieure de la gaine du droit. Le pédicule médial ne peut être séparé du crémaster que par une coupe nette à l'aide de ciseaux. L'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen en dedans du bord du muscle droit est facilement séparée de l'aponévrose du muscle oblique interne de l'abdomen sur une distance considérable.

Lors de la préparation, un nerf fin apparaît, il s'agit du nerf ilio-épigastrique, qui s'étend obliquement de l'extérieur vers l'intérieur le long de la surface externe.

muscle oblique interne dans le tiers supérieur de la plaie. Médialement, ce nerf perfore l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen et passe sous la peau. Ce nerf doit être épargné, bien qu'ici il ne comporte déjà que des fibres sensorielles, les fibres motrices des muscles abdominaux obliques internes et transversaux s'en sont éloignées plus tôt.

En tirant l'aponévrose du muscle oblique externe avec des crochets, on peut voir le tube du crémaster, qui était latéralement séparé du ligament de Poupart. Avec plusieurs incisions soigneuses, il est également séparé médialement du bord inférieur du muscle oblique interne et progressivement avancé au-delà du tube crémaster. Déplacement de l'index vers le bas dans l'approfondissement du ligament de Poupart, soulever le tube du crémaster séparé du ligament de Poupart, de la paroi postérieure du canal inguinal et du bord inférieur du muscle oblique interne de l'abdomen (riz. 5-55). Le doigt est retiré, un tube en caoutchouc est maintenu à sa place, serré avec un outil.

Riz. 5-55. Fonctionnement par B(is.iini, IV. Soulevez le krsmaster avec l'index

Riz. 5-56. Fonctionnement par Bassini, V. La face postérieure du crémaster est dégagée

Le tube crémaster est soulevé de la profondeur de la plaie à l'aide d'un support. Les fibres musculaires plus hautes, proches de l'anneau inguinal interne, qui n'ont pas encore été séparées, sont étirées. Les traverser (riz. 5-56), libérer complètement le tube du crémaster et le soulever en tirant latéralement.

Celle-ci est suivie de dissection du sac herniaire. Dans la partie médiane du tube du crémaster, une couche musculaire d'une épaisseur de ^ 1-2 est intersectée longitudinalement millimètre, l'intérieur du tube du crémaster s'ouvre - le sac herniaire.

Le sac herniaire se reconnaît à sa structure homogène et non fibreuse, éventuellement au contenu herniaire translucide à travers sa paroi. Si la hernie est ancienne, le sac herniaire se reconnaît également à la couleur blanc laiteux de la paroi cicatricielle épaissie. Le sac herniaire est disséqué, ses bords sont capturés par des instruments, il est retiré de la profondeur de la plaie. Des pincettes anatomiques sont insérées à travers le trou dans la profondeur du sac, d'abord dans sa partie périphérique. En déplaçant les pincettes dans la direction centrale, elles pénètrent dans la cavité abdominale (riz. 5-57). L'index est également inséré ici pour vérifier les dimensions exactes de l'orifice herniaire et pour savoir si le contenu herniaire est fusionné avec le col du sac herniaire. Vous devez toujours palper l'autre côté, car il peut également y avoir un anneau herniaire.

L'intérieur du sac herniaire est examiné: a-t-il du contenu ? Si une boucle intestinale librement mobile, un omentum ou similaire est trouvé, les formations trouvées sont extraites avec des pinces anatomiques du fond du sac herniaire et replacées dans la cavité abdominale à travers l'orifice herniaire. Si l'épiploon a atteint la surface interne du sac herniaire, il est alors coupé entre les ligatures. Il est nécessaire de s'assurer que la hernie ne se révèle pas glissante, auquel cas la formation glissée (côlon) ne peut pas être disséquée du sac herniaire. Tout autre contenu du sac herniaire est renvoyé dans la cavité abdominale, une bande de bandage est placée dans l'orifice herniaire, ce qui empêche l'éventuelle saillie inverse du contenu de la cavité abdominale.

Le sac herniaire est complètement libéré des formations environnantes, les fibres du crémaster qui ont pu fusionner avec lui et la formation du cordon spermatique en sont séparées. La tâche principale est la libération circulaire du sac herniaire qui, à la fin de la préparation, ne doit pendre que sur le cou dans l'orifice herniaire. Le moyen le plus simple d'y parvenir est de la manière suivante. L'index de la main gauche du chirurgien est inséré dans le sac herniaire, dans sa partie périphérique. Le sac monte de la profondeur et est tiré ventralement et vers le haut. A ce moment, l'assistant tire avec une pince anatomique dans le sens opposé, c'est-à-dire

Riz. 5-57. Fonctionnement par Bassini, VI. Une pince à épiler anatomique insérée dans la cavité du sac herniaire ouvert pénètre dans la cavité abdominale

Riz. 5-58. Fonctionnement par Bassini, VII. Une incision longitudinale est pratiquée sur la face latérale du sac herniaire afin d'en séparer les éléments du cordon spermatique

vers le bas, la formation du cordon spermatique. Entre le sac herniaire ainsi tendu et le cordon spermatique, il est facile de trouver cette couche avasculaire, traversant laquelle, il est facile de disséquer le sac herniaire et le cordon spermatique l'un de l'autre.

Il est préférable de le faire: des deux côtés du sac herniaire surélevé et étiré, des coupes longitudinales sont effectuées avec un scalpel parallèlement aux vaisseaux passant ici, même les plus petits vaisseaux sont séparés du sac (riz. 5-58). Les vaisseaux et le canal déférent sont disséqués derrière avec des ciseaux de la paroi dorsale du sac (riz. 5-59).

Avec une hernie de longue date, en particulier chez les patients qui portaient un bandage, les veines du plexus pampiniformis peuvent fusionner particulièrement étroitement avec le sac herniaire. Les adhérences les plus faibles et les plus souples se produisent le plus souvent autour du col du sac herniaire, car cette partie de celui-ci est située le plus profondément et est moins sensible aux contraintes mécaniques. Dans de tels cas, la préparation s'effectue du col du sac jusqu'à son fond. Maître circulaire-

Riz. 5-59. Fonctionnement par Bassini, VIII. De la face postérieure du sac herniaire, les vaisseaux et le canal séminal sont disséqués avec des ciseaux.

Riz. 5-60. Fonctionnement par Bassini, IX. Un sac herniaire vide est tordu et cousu à la base

Riz. 5-61. Fonctionnement par Bassini, X. Avec une hernie coulissante, le sac herniaire est fermé de l'intérieur avec une suture en bourse.

ils le libèrent des adhérences avec les tissus environnants, disséquant son cou de l'anneau herniaire. Après cela suit fermeture du col du sac et amputation de sa partie distale.

Le col du sac peut être noué de différentes manières. Si le col du sac est étroit et ne contient pas de boucle glissée du côlon, le sac vide est saisi avec un instrument et tourné plusieurs fois autour de son propre axe. Cela empêche la possibilité d'y glisser des anses de l'intestin. Le col du sac à la base est cousu (riz. 5-60), la ligature est nouée des deux côtés. Distal au site de ligature, le sac est coupé, amputé

Dans le cas de grands orifices herniaires, avec un col large du sac herniaire, ce dernier est cousu du côté de la lumière autour du cou avec une suture continue gris-séreuse, nouant une ligature; le cou est fermé du côté de la cavité abdominale. C'est la seule méthode appropriée lorsqu'il s'agit d'une hernie par glissement. Avec une telle hernie, une suture interne en bourse est appliquée distalement au côlon glissé, de sorte que lorsque la ligature est nouée, l'intestin est pressé vers la cavité abdominale. (riz. 5-61). La partie distale du sac herniaire est coupée et retirée, son moignon est immergé derrière l'orifice herniaire, les muscles situés au-dessus sont fermés. Si cela ne se produit pas, cela signifie que le sac n'a pas été coupé à la base et que la résection n'a pas été effectuée assez haut, pas là où se situe le lieu de transition vers le péritoine pariétal normal.

Après immersion du moignon du sac herniaire, hémostase méticuleuse cordon spermatique. Vérifiez si le canal déférent est accidentellement coupé. Chez l'adulte, c'est un tube dense au toucher, à paroi épaisse, de section ronde, d'un diamètre de 2- 3 mm. Les dommages, la section de ce conduit pendant la chirurgie est un phénomène rare, un chirurgien expérimenté ne le permettra jamais. Mais si le dommage se produit néanmoins, il faut essayer de coudre ses extrémités avec plusieurs sutures nouées atraumatiques minces. Lun propose d'introduire un fin fil d'acier dans la lumière de deux moignons du conduit, qui joue le rôle d'attelle, puis de le coudre ensemble. À la fin, le fil est retiré. Si la couture des deux moignons du conduit échoue, le testicule ne se nécrose pas, mais, bien sûr, l'éjaculation de ce côté ne se produit pas. (hémistérilisation). Enfin, le tube crémaster est reconstruit avec plusieurs sutures séreuses grises interrompues.

Jusqu'à ce stade de l'opération, son déroulement est fondamentalement le même pour toutes les formes d'hernioplastie. Des différences significatives entre les différentes méthodes sont notées dans l'étape fermeture de la porte de la hernie et reconstruction du canal inguinal. Ci-dessous, nous continuerons la description de la méthode originale. Bassini.À côté des sutures profondes, l'anneau inguinal interne étiré est rétréci à des tailles normales, restaurant la paroi postérieure affaiblie du canal inguinal. Un certain nombre de coutures de surface

reconstruit l'anneau nacho externe et la paroi antérieure du canal inguinal.

Avant de procéder à l'imposition de la rangée postérieure de sutures, le fascia transverse et la faucille inguinale sont croisés, formant la paroi postérieure du canal inguinal. Dans ce qui suit, pour simplifier la présentation, nous appellerons simplement la couche constituée de ces deux formations le fascia transverse, c'est-à-dire la plaque musculaire anévrotique qui s'étend du bord libre inférieur des muscles abdominaux obliques et transversaux internes jusqu'au muscle libre bord du ligament de Poupart et forme la paroi postérieure du canal inguinal (riz. 5-62).

Une étape importante de l'opération est coupe du fascia transverse, nous allons donc le décrire en détail.

A quelques millimètres au-dessus du ligament de Poupart, le fascia transverse est coupé au scalpel du bord médial de l'anneau inguinal interne jusqu'à la tubérosité pubienne. Derrière lui, un sac péritonéal recouvert de tissu adipeux apparaît, qui est vaguement fusionné avec la surface interne du fascia transverse.

Au bord médial de l'anneau inguinal interne (orifice herniaire), l'artère épigastrique et deux veines épigastriques passent dans le tissu adipeux prépéritonéal de bas en haut et vers l'intérieur (riz.5-63).

Avec un grand orifice herniaire, toute la paroi postérieure du canal inguinal est affectée et le bord libre inférieur des muscles obliques et transversaux internes est poussé vers le haut, tandis que les vaisseaux épigastriques sont poussés vers le milieu. Dans de tels cas, le fascia transverse est sectionné au-dessus et plus loin du ligament de Poupart.

Le péritoine est séparé de la surface interne du fascia transverse de manière brutale. Cela peut être fait facilement et sans saignement. Devant nous s'ouvre la plaque musculo-aponévrotique-fasciale, formée par les muscles abdominaux obliques et transversaux internes et derrière eux le croissant inguinal et le fascia transversal.

Couture profondeBassini cette plaque est suturée devant l'ouverture de l'anneau herniaire à la place de la paroi postérieure modifiée du canal inguinal.

Le canal séminal est rétracté dans le sens latéral. La plaque ci-dessus est cousue en environ 1 cm du bord. Les points sont appliqués avec une fine aiguille pointue et des fils solides. À ce moment, l'assistant appuie sur le sac péritonéal afin qu'il n'interfère pas avec la suture Certains chirurgiens utilisent un fil d'acier inoxydable enfilé à travers une fine aiguille atraumatique lors de la suture de tous les types de hernies inguinales. L'avantage d'un filament métallique est qu'il est beaucoup plus résistant que tout autre filament de même épaisseur et qu'il stérilise de manière plus fiable. (VSros).

Ensuite, une suture est placée à travers le périoste du tubercule pubien et le ligament de Pupartov (voir Fig. 5-63).

Riz. 5-62. Fonctionnement par Bassini,XI. Ligne de dissection de la paroi postérieure du canal inguinal, fascia transverse du tubercule pubien aux vaisseaux épigastriques

Riz. 5-63. Fonctionnement par Bassini, XII. Au bord médial de l'anneau inguinal interne, les vaisseaux épigastriques passent entre le fascia transverse et le tissu adipeux prépéritonéal. La première couture Bassini

Riz. 5-64. Fonctionnement par Bassini, XIII. Rangée profonde de points terminée Bassini

Cette couture n'est pas nouée et les extrémités du fil sont capturées avec un outil. Recul d'environ 1-1,5 cm de la couture précédente, la plaque supérieure et le ligament de Pupartov sont à nouveau cousus. Les fils sont à nouveau capturés par l'outil. Les sutures suivantes sont appliquées de la même manière jusqu'à ce qu'elles atteignent le bord médial de l'anneau inguinal interne. En règle générale, 6-8 points sont appliqués Bassini(riz. 5-64). Lorsqu'il est appliqué

Riz. 5-65. Fonctionnement par Bassini, XIV. Passage correct de l'aiguille à travers le ligament de Poupart lors de la suture

la dernière suture du cordon spermatique est accrochée.

La suture du ligament de Poupart nécessite une attention particulière. Le ligament est constitué de grosses fibres parallèles à son bord interne libre. Si ce bord interne libre du ligament de Poupart pénètre dans la suture, alors lorsque la suture est nouée, le bord sera fortement tiré vers le haut, ce qui entraînera une ouverture de l'orifice herniaire du canal fémoral situé sous le ligament. Si, cependant, une partie du ligament de Poupart est cousue latéralement à son bord libre, capturant les mêmes fibres dans chaque suture ultérieure, alors il y a un danger de délamination des fibres de ce ligament. Parallèlement à cela, la surface antérieure de la veine fémorale et latéralement l'artère fémorale n'est séparée de la surface inférieure du ligament de Poupart que par un mince fascia.

Sur la base de ce qui précède, le ligament de Poupart doit être cousu de manière à ce que :

UN) chaque point a commencé à 2-5 millimètre du bord libre et la crevaison a été faite par 3-4 millimètre plus latéral;

b) chaque couture devrait aller 2-3 millimètre latérale ou médiale à la précédente ;

V) chaque suture doit être placée de manière à ce que la pointe de l'aiguille soit toujours visible à travers le ligament de Poupart (riz. 5-65).

Très peu de chirurgiens suturent Bassini avec tant de soin et de précision. Beaucoup ne traversent pas le fascia transversal, mais placent seulement des pincettes sous le bord libre des muscles abdominaux obliques et transversaux internes et les cousent, comme si elles les mettaient sur des pincettes. La pince à épiler protège le péritoine et les intestins contre la perforation par la pointe de l'aiguille. Cette méthode donne des résultats presque aussi bons que la méthode originale. Bassini.

Si l'artère ou la veine fémorale est accidentellement endommagée lors de la suture du ligament de Poupart, il est préférable d'essayer d'abord d'arrêter le saignement en appuyant sur le vaisseau avec votre doigt. En aucun cas, vous ne devez suturer aveuglément un vaisseau endommagé. La pression des doigts arrête généralement le saignement et il n'est pas nécessaire de se précipiter. Tout d'abord, vous devez anesthésier le patient. Continuer à presser le vaisseau endommagé, couper à travers le ligament de Pupartov et rétropéritonéalement, sur

zone à 8-10 cm exposer les deux vaisseaux. Malnes proximales et distalement du site de saignement, à l'aide d'un dissecteur, le vaisseau est soulevé de son lit et serré avec une pince vasculaire spéciale. Ainsi, la zone endommagée est exclue de la circulation sanguine, ce qui permet d'appliquer en toute sécurité une suture vasculaire ou de remplacer la zone défectueuse.

Après ligature de la veine fémorale, le membre ne meurt pas, mais la circulation sanguine se détériore fortement, devenant la même que dans le syndrome post-thrombotique. La ligature de l'artère fémorale, qui s'est déjà produite lors d'opérations de hernie, peut entraîner une gangrène du membre inférieur. Par conséquent, l'endommagement des gros vaisseaux lors de la réparation d'une hernie est une complication très grave qui nécessite toutes les précautions et une attention particulière pour son élimination. Une telle complication n'est pas une erreur professionnelle, mais si le médecin qui a reçu cette complication par accident ne fait pas tout son possible pour l'éliminer, c'est déjà une erreur impardonnable.

Toutes couturesBassinilié à son tour. Si la reconstruction de la paroi postérieure est effectuée correctement, après avoir noué la dernière suture, l'anneau inguinal interne, à travers lequel passent les formations du cordon spermatique, doit être d'une taille telle qu'il ne provoque pas de compression du cordon spermatique. Si ce trou est plus étroit, la dernière couture doit être retirée, si elle est plus large, une autre couture doit être appliquée.

Pour déterminer les dimensions optimales de l'anneau inguinal interne nouvellement créé, les auteurs russes ont depuis longtemps suggéré d'y insérer le petit doigt avant de nouer la suture la plus externe au-dessus de cet anneau, sur laquelle un test de serrage de la suture est effectué. Ce test permet de déterminer facilement le placement et le serrage requis de la suture sur l'anneau inguinal interne.

Il arrive aussi qu'après suture Bassini le bord médial de l'anneau inguinal interne est correctement restauré, mais son bord latéral n'est pas recouvert par le muscle oblique interne de l'abdomen et cette zone fait saillie lors de la toux. La raison en est que le muscle oblique interne de l'abdomen s'éloigne d'une section plus courte que la normale du ligament de Poupart.

Dans ce cas et latéralement au cordon spermatique, une autre suture est appliquée le longBassini(riz. 5-66), de sorte que le cordon spermatique est entre deux sutures.

Si la couche musculaire de la région inguinale est amincie, les muscles se déchirent facilement, l'anneau herniaire est grand, le muscle oblique interne part d'un court segment du ligament de Poupart, suturant le long Bassini possible uniquement avec des tension. Dans ce cas, les coutures sont coupées, les tissus s'atrophient, après un court laps de temps, la hernie reprend. Pour éviter

Riz. 5-66. Fonctionnement par Bassini, XV. Couture sur Bassini superposé latéralement au cordon spermatique. Pour décharger les coutures Bassini une nappe profonde de la gaine antérieure du muscle droit de l'abdomen est disséquée longitudinalement

Pour ce faire, il est nécessaire de réduire la tension des tissus cousus. Le ligament de Pupartov ne peut pas être déplacé, tandis que la plaque musculo-aponévrotique-fasciale supérieure est facilement mobilisable. Cette solution a également été proposée Halsté en 1911. La plaque médiale de l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen est tirée vers la ligne médiane, la couche plus profonde de la plaque antérieure de la gaine du muscle droit de l'abdomen s'ouvre. Cette plaque est traversée pendant 6- 8 voir médialement du bord latéral du droit de l'abdomen. L'incision doit être faite de sorte qu'une zone de quelques centimètres de large avec un apport sanguin intact reste au fond (voir Fig. 5-66).

L'incision de soulagement de la tension dans la gaine du muscle droit de l'abdomen facilite grandement la suture le long de la Bassini. Le site de cette incision à un stade ultérieur de l'opération est recouvert d'une feuille de l'aponévrose du muscle oblique externe intact de l'abdomen.

Après la couture profonde BassUii le cordon spermatique revient à sa place. Après cela, superposé superficiel coutures sur Bassini, suture de l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen, la reconstruction de la paroi antérieure du canal inguinal et de l'anneau inguinal externe est réalisée. L'aponévrose est suturée avec une aiguille fine et des fils fins avec des sutures nouées. L'anneau inguinal externe peut être reconstruit avec précision si l'assistant muni d'une pince anatomique abaisse le cordon spermatique recouvert de crémaster, comme s'il essayait de l'attirer dans le scrotum.

Une fine aiguille avec un fil fin d'un côté est profondément cousue dans le tissu adipeux sous-cutané, tandis que l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen est capturée dans la suture, puis le tissu adipeux sous-cutané de l'autre côté est profondément cousu. Le fait est que si nous nouons les fils, le tissu adipeux des deux côtés sera non seulement étroitement assorti, mais également cousu

à l'aponévrose du muscle oblique externe, ce qui empêchera la survenue d'un hématome. Plus de trois points ne sont pas recommandés. La plupart des chirurgiens appliquent des agrafes cutanées, mais des sutures peuvent également être appliquées.

Ci-dessous, nous présentons plusieurs options pour le fonctionnement de Bassini, qui, en principe, ne diffèrent pas de la méthode originale, mais n'en sont que des ajouts spécifiques.

Hernie bicorne c intrapariétale. Avec ces deux types de hernies, il est plus difficile de les reconnaître que de les opérer. Si la présence d'une hernie inguinale est déterminée de manière fiable chez un patient, mais que pendant l'opération, il n'est pas possible de trouver un sac herniaire à l'endroit habituel, vous devez continuer à le rechercher entre les couches de la paroi abdominale. En règle générale, lors de la toux, une telle localisation intrapéritonéale du sac herniaire est facilement détectée.

Cependant, même dans le cas d'un sac herniaire correctement localisé, il est recommandé de pénétrer par l'orifice herniaire dans la cavité abdominale et de palper la paroi abdominale autour de l'orifice herniaire. Il est si facile de trouver l'ouverture d'un deuxième sac herniaire éventuellement existant dans une hernie bicorne. Le sac herniaire (sacs) est retiré, l'anneau herniaire (s'il y en a deux, alors les deux) est fermé avec des sutures ordinaires le long Bassini.

Hernie inguinale oblique chez la femme survient beaucoup moins fréquemment que chez l'homme, sa forme congénitale plutôt qu'acquise est plus souvent notée. À la place du cordon spermatique avec une telle hernie chez la femme, il y a un ligament rond de l'utérus, se terminant par la "grande lèvre".

Avec la forme congénitale d'une hernie, il est presque impossible de séparer un sac herniaire très fin du ligament rond de l'utérus qui lui est étroitement fusionné. Par conséquent, le sac herniaire des deux côtés du ligament rond en est coupé avec une incision longitudinale parallèle au ligament de sorte qu'une couche de péritoine reste sur la surface ventrale du ligament rond de l'utérus. Le sac herniaire est suturé avec une suture en bourse au niveau de son cou. (riz.5-67), la partie distale est retirée.

Riz. 5-67. Avec la réparation d'une hernie chez la femme, le sac herniaire d'une hernie inguinale oblique est fermé avec une couture du ligament rond de l'utérus

Avec une forme de hernie acquise très rare chez la femme, le sac herniaire est séparé de la même manière du ligament rond de l'utérus que chez l'homme des formations du cordon spermatique.

Tant dans le cas d'une hernie congénitale qu'acquise, après immersion du moignon du sac herniaire, une suture conventionnelle est appliquée le long Bassini. Certains chirurgiens écartent le ligament rond de la même manière que le cordon spermatique chez l'homme.

D'autres chirurgiens, après la plaque musculo-aponeuro-fasciale, suturent d'abord le ligament rond et seulement après le ligament de Pupartov. Le ligament rond, comme un oreiller moelleux, protège un certain nombre de coutures le long Bassini.

Grande hernie inguinale oblique chez les hommes âgés. Selon toutes les règles, il est très difficile d'opérer une hernie inguinale très volumineuse chez des hommes âgés aux tissus extrêmement fragiles, et en particulier une hernie récurrente. Dans l'intérêt de réaliser une hernioplastie à part entière, il est permis (bien sûr, avec le consentement préalable du patient) la résection du cordon spermatique et "l'ablation du testicule du côté où se trouve la hernie: semi-( ou hémi-) castration.

Après immersion du moignon du sac herniaire, les formations du cordon spermatique au niveau de l'anneau inguinal interne sont capturées par l'instrument et coupées. Le moignon central est soigneusement bandé. Le testicule est extrait du scrotum par l'extrémité distale du cordon spermatique. En coupant le brin du testicule entre les ligatures, le testicule est disséqué des tissus environnants et retiré avec le cordon spermatique.

L'anneau inguinal interne est suturé avec une profonde, et l'extérieur avec une suture superficielle le long Bassini, des trous dans la paroi abdominale et un canal traversant la paroi abdominale (canal inguinal) sont enlevés. Ainsi, la paroi abdominale sera plus durable et la possibilité de renouvellement de la hernie sera considérablement réduite.

Lors de l'opération de Bassini des rechutes surviennent dans environ 2 à 4 % des cas, la hernie réapparaît dans les 12 ans. Les rechutes se produisent dans des endroits typiques.

Le plus souvent observé hernie médiale récurrente, avec lui, l'anneau herniaire se produit dans la partie médiale de la paroi postérieure nouvellement formée du canal inguinal. Quand récidive latérale l'anneau inguinal interne est étiré, un anneau herniaire apparaît ici.

Et enfin, en particulier chez les personnes âgées obèses aux tissus faibles, une hernie récurrente peut survenir. n'importe où le long de la ligne de coutureBassini, de plus, une nouvelle hernie peut être encore plus grosse que la précédente.

Selon certains chirurgiens, après une intervention chirurgicale pour Bassinisuppuration de la plaie observé plus souvent (4-6 "/o) qu'après d'autres méthodes d'hernioplastie. Il est intéressant de noter que vers les années 1900, alors que dans la plupart des services chirurgicaux, ils travaillaient sans gants, masques, sous-vêtements stériles, opérant à mains nues et ligotant avec un tablier en caoutchouc, lavé au sublimé, suppuration de la plaie chirurgicale après chirurgie pour Bassini aussi s'enregistrait seulement dans 4-5 °/environ cas.

La meilleure façon de se protéger contre la suppuration de la plaie est une technique d'opération douce et atraumatique, laissant le moins de corps étrangers (matériel de suture) possible dans le corps et créant d'autres conditions favorables à la cicatrisation de la plaie (vous ne pouvez pas laisser d'espace libre où le liquide s'accumulerait) . En chirurgie des hernies, la vieille règle allemande « Asepsis ist Technik » et la russe « qui ne blesse pas, il opère bien » n'ont pas encore perdu leur validité.

L'une des complications les plus graves après la réparation d'une hernie est phlegmon, résultant d'une blessure à la vessie passée inaperçue pendant la chirurgie. Le principe principal du traitement dans de tels cas est la large ouverture et le drainage des stries d'urine dans le tissu conjonctif des deux côtés de la région inguinale et, si nécessaire, la création de trous dans la région lombaire ou même sur la surface interne de la cuisse. . De grandes incisions et un drainage large sont recommandés. La vessie est ouverte par "sectio alta" et drainée, il ne suffit pas de réduire la pression dans les uretères.

Parmi les complications tardives, ainsi que la récidive de la hernie, on note le plus souvent la rétention et l'atrophie du testicule du côté opéré.

Les données statistiques obtenues à la suite de l'analyse d'un vaste matériel montrent que de nombreuses années après l'hernioplastie, des rechutes sont constatées dans 10 % des cas, avec récidive d'une hernie dans 4,5 % des cas, une rétention testiculaire est constatée et dans 2,2 % /o cas - son atrophie (RInter).

Afin de réduire le nombre possible de complications et de rechutes après la chirurgie pour Bassini de nombreuses autres méthodes d'intervention chirurgicale ont été développées, dont les plus importantes sont indiquées ci-dessous.

Autres méthodes d'opérations pour la hernie inguinale oblique. Au fur et à mesure que la hernie inguinale oblique se développe, le bord médial de l'anneau inguinal interne (anneau herniaire) est de plus en plus poussé vers le milieu et progressivement la paroi postérieure du canal inguinal disparaît complètement. En conséquence, le canal inguinal oblique était d'environ 4 cm se redresse et se raccourcit également, les anneaux inguinaux interne et externe se rapprochent. Lors de l'opération de Bassinià la fois le sens de passage du canal inguinal et son

Riz. 5-68. Lors de l'opération de Bassini la reconstruction de l'anneau inguinal latéralement - interne, médialement - externe, et entre eux et le canal inguinal. Schéma de fonctionnement

longueur et distance entre deux anneaux inguinaux (riz. 5-68).

Toutes les autres interventions ne sont, en principe, que des modifications de quelques variantes de base.

L'une des principales interventions est opération surOirard. Après une opération de Bassini C'est la méthode d'hernioplastie la plus couramment utilisée. Cette opération est différente de l'opération Bassini en principe uniquement par le fait qu'à la suite de son canal inguinal est tellement raccourci que les anneaux inguinaux interne et externe sont situés l'un après l'autre.

Dans cette opération, après dissection de l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen, le cordon spermatique, plongé dans le tube crémaster, ne sort pas de son lit. En disséquant le tube du crémaster, le sac herniaire est trouvé, retiré des tissus environnants, puis cousu et retiré de la manière habituelle.

Après immersion du moignon du sac herniaire, une rangée postérieure de sutures est appliquée. Contrairement à l'opération Bassini, la couche musculaire aponévrotique et fasciale est suturée au ligament de Poupart avant cordon spermatique, ventral de celui-ci. Cette couche est renforcée par le fait que la plaque médiale de l'aponévrose du muscle oblique externe est également suturée au ligament de Poupart. En conclusion, la plaque latérale de cette aponévrose est superposée à la médiale et cousue avec des sutures nouées (une duplication de l'aponévrose est créée) (riz. 5-69).

A la suite de l'opération Oirard l'anneau inguinal interne nouvellement formé se trouve derrière l'anneau inguinal externe (voir fig. 5-69. anneau inguinal et création d'une duplication de l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen).

Une autre variante de l'opération Bassini suture derrière le cordon spermatique Pour Le pli pupart non seulement des couches musculaire, aponévrotique et fasciale, mais également de la plaque médiale de l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen. Le cordon spermatique se superpose à cette rangée de sutures, qui est alors également recouverte d'une plaque latérale de l'aponévrose du muscle oblique externe. (riz. 5-70). Il est difficile de dire où se situe l'anneau inguinal externe lors de cette opération.

Fonctionnement par Kirschner change encore plus significativement l'emplacement des anneaux inguinaux les uns par rapport aux autres: l'anneau inguinal interne est situé médialement et l'anneau externe -plus latéral comme s'il changeait leur ordre.

La paroi postérieure du canal inguinal est reconstruite, comme dans le cas de la chirurgie pour Bassini. Le cordon spermatique est tiré dans le coin supérieur du rapa apo-

Riz. 5-69. Fermeture de la porte de la hernie inguinale oblique pendant la chirurgie pour Oirard(UN). Les anneaux inguinaux externe et interne sont situés l'un après l'autre (b)

Riz, 5-70. Le canal inguinal est placé entre les deux feuillets d'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen. L'anneau inguinal interne est situé latéralement, l'extérieur - semi-latéral, semi-médial (UN)", schéma de fonctionnement (b)

Riz. 5-71. Fermeture de la porte oblique naxoBo^ hernie pendant la chirurgie pour Kirschner.UN) L'anneau inguinal externe se déplace latéralement par rapport à l'intérieur ; b) schéma de fonctionnement

névrose du muscle oblique externe de l'abdomen et au-dessus (derrière) les deux plaques de l'aponévrose de ce muscle sont suturées (riz. 5-71). Ainsi, le cordon spermatique, quittant l'anneau inguinal interne, passe d'abord vers le haut, puis latéralement à partir de l'anneau inguinal interne traverse l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen, le quitte (anneau inguinal externe) et s'étend d'ici sous le peau dans le scrotum (voir Fig. 5-71).

Chirurgie de la hernie inguinale oblique congénitale chez le nourrisson

La hernie inguinale oblique congénitale, en fait, n'est rien de plus qu'une condition qui a été préservée dans la période postnatale, caractéristique du fœtus. Dans le même temps, le péritoine pariétal fait saillie en forme de doigt, le processus vaginal du péritoine le long du canal inguinal n'est pas effacé, de plus, le trou à son extrémité, face à la cavité abdominale, se dilate même. D'un petit fissures, ne contenant que du ventre

sonde, un véritable sac herniaire se forme, dans lequel pénètre tout organe de la cavité abdominale: en règle générale, une boucle de l'intestin. Dans de tels cas, au fond du sac herniaire se trouve un testicule recouvert d'une membrane séreuse. Par conséquent, si nous introduisions des pinces anatomiques dans le sac herniaire depuis le côté de la cavité abdominale, nous pourrions tirer le testicule dans la cavité abdominale à travers la lumière du sac (voir Fig. 5-45a, p. 355).

La hernie inguinale oblique congénitale est un type caractéristique de hernie chez les prématurés, ainsi que chez les nouveau-nés et les nourrissons nés à terme. Parfois, lors d'une intervention chirurgicale chez l'adulte, la nature congénitale de la hernie est également déterminée, lorsque le testicule est situé au fond du sac herniaire. Par conséquent, dans ce cas, "congénital" ne signifie pas la période d'apparition d'une hernie, mais fait référence à son étiopathogénie et à sa structure anatomique.

En règle générale, la hernie inguinale congénitale survient chez 1"1o nourrissons, et chez les garçons, il se produit 9 fois plus souvent que chez les filles. Dans 60 "/environ cas, cette hernie est juste-

frontal, dans 2°/o - côté gauche et dans 15°/o cas - bilatéral. L'atteinte d'une telle hernie chez les garçons peut provoquer une occlusion intestinale, et chez les filles, l'atteinte de l'ovaire. En règle générale, avec une hernie étranglée, la réduction réussit. Il est facilité en soulevant les membres de l'enfant ou un bain chaud. Avec une réduction réussie, il est recommandé de reporter l'opération de 1 à 2 jours jusqu'à ce que l'inflammation et l'enflure causées par le pincement disparaissent. Cependant, en règle générale, l'opération doit être effectuée dès que possible, quel que soit l'âge et le poids corporel de l'enfant, s'il est en bonne santé et bien développé. Le fait est qu'il n'est pas nécessaire de compter sur la guérison spontanée d'une hernie inguinale congénitale, et l'infraction, qui survient le plus souvent précisément dans la petite enfance, signifie déjà un certain danger pour les filles et les garçons.

Certains chirurgiens des pays occidentaux pratiquent l'opération en ambulatoire, mais nous, comme les chirurgiens soviétiques, considérons qu'il est plus opportun de placer un nourrisson à l'hôpital pendant plusieurs jours. Avec une hernie bilatérale, une opération en une étape est la plus appropriée.

L'opération est réalisée sous anesthésie. L'incision cutanée est pratiquée dans ce pli cutané qui, courbé vers le bas, s'étend sur le ligament inguinal et a une longueur de 2 à 4 cm. Après avoir traversé le tissu adipeux sous-cutané et le fascia superficiel, le sac herniaire est disséqué sans dissection de l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen, après la préparation d'un sac herniaire extrêmement fin, sa paroi antérieure est ouverte longitudinalement, le contenu herniaire ( intestin ou ovaire) retourne dans la cavité abdominale. Si le processus herniaire du péritoine est oblitéré, puis de manière brutale séparant les formations du cordon spermatique du sac herniaire, ce sac est disséqué jusqu'au cou, cousu et bandé au cou, puis réséqué.

Si le processus herniaire du péritoine n'est pas effacé ou si la fissure séreuse autour du testicule communique librement avec la cavité abdominale, le sac herniaire est coupé en deux. Loin de l'orifice herniaire, plus près du testicule, le sac herniaire ouvert est "étalé" et étiré avec des pinces anti-moustiques appliquées sur ses deux bords. À travers la paroi mince du sac (chez les garçons), les formations du cordon spermatique passant derrière sont visibles (riz. 5-72).

Le sac étiré est soigneusement coupé avec un scalpel fin afin de ne pas couper le mince conduit séminal et les vaisseaux.

Les pinces anti-moustiques sont retirées de la partie distale du sac; à ce stade de l'opération, cette partie du sac est laissée afin d'en former une coquille. La partie proximale du sac herniaire est soigneusement préparée de manière nette et émoussée, en la séparant des formations du cordon spermatique, jusqu'à l'anneau herniaire, jusqu'au cou

Riz. 5-72. Opération pour hernie inguinale congénitale, 1. Le sac herniaire ouvert longitudinalement est étiré avec des pinces. À travers sa paroi, des éléments du canal déférent et des formations qui l'accompagnent sont visibles.

Riz. 5-73. Chirurgie de la hernie inguinale congénitale, II. Le sac herniaire est disséqué en deux moitiés, sa partie proximale à l'anneau herniaire est disséquée des formations du cordon spermatique

sac (riz. 5-73). Le sac au cou est cousu, attaché, le reste est retiré.

Si, quelle que soit la présence d'une hernie inguinale, celle-ci sera également détectée kyste du cordon spermatique, alors ce kyste doit être séparé des formations du cordon spermatique et complètement retiré. Si trouvé hydrocèle, alors seule la paroi antérieure de la poche d'eau est enlevée.

Fermeture de la porte herniaire chez les nourrissons ne nécessite pas de sutureBassini. Au contraire, l'imposition de telles sutures, perturbant le parcours du cordon spermatique, aggrave l'apport sanguin au testicule et peut provoquer son atrophie. Après le retrait du sac herniaire, l'activité normale des muscles est rétablie, quelle que soit la tension, leur «mécanisme de verrouillage» entre en action, l'anneau herniaire se ferme. Chez les enfants plus âgés, il est déjà possible de mettre 1 2 sutures le long Bassini, mais ces enfants ont aussi besoin