Polyarthrite rhumatoïde. Algorithmes de traitement modernes. Diagnostic différentiel de la pathologie rhumatoïde basé sur les recommandations cliniques

    Formes cliniques et anatomiques : mono-, oligo- et polyarthrite rhumatoïde, PR avec lésions systémiques, syndromes individuels (Felty, Stilla).

    Séropositif, séronégatif.

    Degrés d'activité (0 à 3).

    Couler: rapidement progressif, lentement progressif, sans progression notable.

    Stade de radiographie :je - ostéoporose périarticulaire; II- stade I + rétrécissement des espaces articulaires et uzura unique ; III – stade III + uzuras multiples ; IV – ankylose osseuse stade III+.

    Classes fonctionnelles :je – préservation complète des performances d'une charge quotidienne normale sans restriction, II- restriction ou impossibilité d'exercer des activités professionnelles ; III- Perte de capacité à prendre soin de soi.

Critères cliniques et diagnostiques de la polyarthrite rhumatoïde

1. Facteurs antécédents possibles : infections respiratoires aiguës, traumatisme psychique, hypothermie.

2. 70 à 75 % des cas de polyarthrite rhumatoïde sont des femmes, l'âge moyen d'apparition est de 35 à 45 ans.

3. caractère évolutif de la maladie.

4. Lésion de type polyarticulaire dans 70 à 80 % des cas. Chez 20 à 30 % des patients, la polyarthrite rhumatoïde débute par une oligo-monoarthrite, qui évolue vers une polyarthrite en 1 à 2 ans.

5. Lésions symétriques des petites articulations des mains et des pieds :

II-III métacarpophalangien, interphalangien proximal, métatarsophalangien II-V, plus tard - genou, poignet et autres.

6. La présence d'« articulations d'exclusion polyarthrite rhumatoïde » (qui restent presque toujours intactes) : articulation interphalangienne distale, I métacarpophalangienne, interphalangienne proximale de l'auriculaire.

7. Apparition subaiguë avec augmentation progressive des symptômes d'inflammation en 1 à 2 semaines.

8. Raideur matinale sévère des articulations de durée variable (au moins 30 à 60 minutes) selon l'activité du processus ("symptôme des gants serrés" avec lésions des mains).

9. Douleur constante avec intensification dans la seconde moitié de la nuit (« rythme inflammatoire »), augmentation du volume de l'articulation (défiguration) due à une synovite et gonflement des tissus mous périarticulaires, augmentation de la température locale, légère hyperhémie cutanée, fonction articulaire altérée. La période exsudative dure en moyenne environ un an.

10. En phase proliférative, une diminution de la réponse inflammatoire avec le développement de déformations articulaires dues à une atrophie musculaire, des tensions ligamentaires, des contractures en flexion, fibreuses, puis une ankylose osseuse. Avec la défaite des pinceaux se développe " main rhumatoïde"-" carte de visite de la maladie " :

- déviation ulnaire doigts - "nageoires de morse"

Contracture en flexion de la contracture interphalangienne proximale et des extenseurs articulations interphalangiennes distales - " boutonnière»;

Contracture de l'extenseur interphalangien proximal et contracture de flexion articulations interphalangiennes distales - " coucygne"- déformation de la main due au plissement de la peau sur les phalanges des doigts raccourcies en raison du processus ostéolytique avec leur contracture prononcée -" main aveclorgnette»;

- atrophie interosseusemuscles avec rétraction des espaces interosseux.

11. Diminuer l'intensité des douleurs et des raideurs matinales lors de la prise de glucocorticoïdes et d'AINS.

12. Avec des manifestations systémiques de la polyarthrite rhumatoïde (10-15% des cas) - la présence de lésions extra-articulaires, qui surviennent plus souvent de manière subclinique et asymptomatique.

Nodules rhumatoïdes: dans 7 à 25% des cas - quelques (2-3) formations fibreuses denses, rondes, indolores et mobiles d'un diamètre de 2-3 mm à 2-3 cm ou plus, situées sur la surface extenseur de l'avant-bras près du coude, sur la face postérieure des petites articulations de la main, dans la région des tendons d'Achille.

Lésion pulmonaire: alvéolite fibrosante diffuse, fibrose pulmonaire interstitielle, vascularite pulmonaire. L'alvéolite se caractérise par la présence d'un essoufflement, d'une cyanose, d'un crépitement diffus, d'un rehaussement symétrique du schéma pulmonaire (radiologiquement). La pneumonite est diagnostiquée sur la base de la toux, de l'essoufflement, de la température corporelle subfébrile, des crépitements et des râles bouillonnants fins sur les poumons, des ombres infiltrantes sur les rayons X.

Insuffisance cardiaque: cardite rhumatoïde, dystrophie myocardique, malformations cardiaques (insuffisance valvulaire mitrale et aortique, beaucoup moins souvent sténose aortique) avec peu ou pas de troubles hémodynamiques.

Défaiteséreux membranes avec développement d'adhésif (détecté radiographiquement), moins souvent pleurésie exsudative avec une petite quantité d'épanchement et / ou de péricardite. La particularité du cours est la dynamique positive sous l'influence des glucocorticoïdes.

Dommages aux reins se manifeste par une amylose, caractérisée par une protéinurie persistante, une cylindrurie, une violation progressive des fonctions de concentration et d'excrétion d'azote des reins. Beaucoup moins souvent, une glomérulonéphrite est détectée, se manifestant par un syndrome urinaire isolé.

Vascularite(moins de 1%), se développe plus souvent chez les hommes atteints de polyarthrite rhumatoïde séropositive sévère - " vascularite digitale(gangrène du bout des doigts), livédo réticulaire, syndrome cérébral, syndrome abdominal, épistaxis, saignements utérins, ulcères de jambe indolores.

Dommage pour le nerveuxsystèmes: neuropathie ischémique périphérique due à une vascularite avec développement de paresthésie, faiblesse, diminution de la sensibilité des extrémités distales. Polynévrite. Encéphalopathie due à une vascularite cérébrale.

Lésions oculaires se manifeste par une épisclérite, une sclérite avec développement de douleurs et d'hyperémie de la sclérotique, de l'iritis, de l'iridocyclite. Avec une combinaison de polyarthrite rhumatoïde avec le syndrome de Sjögren, on observe une kératoconjonctivite sèche,

Syndrome feutré- une association de splénomégalie, hépatomégalie, lymphadénopathie (ganglions cervicaux denses, indolores, mobiles, sous-mandibulaires, axillaires, coude), neutropénie, thrombocytopénie, anémie. Les patients de ce groupe ont un risque 12 fois plus élevé de développer un lymphome non hodgkinien, il existe une prédisposition aux maladies infectieuses graves et récurrentes et aux ulcères de jambe chroniques.

Syndrome de Still caractérisée par une fièvre hectique, rémittente ou intermittente (avec frissons, sueurs, éruption multiforme érythémateuse-papuleuse sans démangeaisons, localisée sur le tronc et les extrémités, plus prononcée au plus fort de la fièvre), perte de poids, mal de gorge, lymphadénopathie, anémie, leucocytose , augmentation de la RSE. L'arthrite est de nature intermittente avec des phénomènes exsudatifs dans les 5 à 7 jours, des lésions de plusieurs grandes et petites articulations (poignet, carpométacarpien, tarse, épaule, hanche). Chez un tiers des patients, l'arthrite prend une évolution chronique avec développement de destruction et d'ankylose.

13. Données de laboratoire :

Dans le test sanguin général - une augmentation de la VS, de l'anémie normochrome ou hypochrome (souvent de nature redistributive du fer).

Dans l'analyse générale de l'urine - hématurie, leucocyturie, protéinurie modérée, cylindrurie, diminution de la densité relative.

Marqueurs de phase aiguë de l'inflammation : augmentation des taux d'α- et γ-globulines, protéine C-réactive, séromucoïde, acides sialiques, fibrinogène.

La présence de facteur rhumatoïde chez 80% des patients. Lorsque le facteur rhumatoïde est détecté, l'arthrite est considérée comme séropositive, en cas d'absence - séronégative. Pour déterminer le facteur rhumatoïde, des tests d'agglutination au latex (un test positif avec un titre de 1:20 et plus) et Vaaler-Rose (un test positif avec un titre de 1:32 et plus) sont utilisés. Le test au latex est plus sensible mais moins spécifique et est utilisé pour le dépistage.

Niveaux normaux d'acide urique.

Titres normaux d'antistreptolysine-0, antistreptokinase, antistreptohyaluronidase, antistreptodésoxyribonucléase-B.

Absence de cellules LE dans le sang.

Manque de HLA 27.

14. Radiographie des articulations - ostéoporose épiphysaire périarticulaire, rétrécissement de l'espace articulaire, destruction importante du cartilage, usuration osseuse marginale, subluxations, kystes osseux, ankylose La tomodensitométrie, l'imagerie par résonance magnétique sont utilisées pour détecter les modifications des tissus périarticulaires.

Traitement

Comprend une action rapide (" à jour"") et à action lente ("b basique”) thérapie, ainsi que des agents qui améliorent la microcirculation, les méthodes de chirurgie gravitationnelle du sang, la physiothérapie et la prévention du développement de la gastropathie.

1. action rapide(symptomatique, à jour”), la thérapie vise à réduire rapidement les phénomènes inflammatoires et exsudatifs locaux et à supprimer l'activité de la maladie. Les principaux agents thérapeutiques sont les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les glucocorticoïdes.

- Non stéroïdien les anti-inflammatoires sont le médicament de première ligne. Ils sont utilisés en continu, pendant toute la durée d'activité du procédé, en fonction de la tolérance individuelle. Si après 7 à 10 jours, le médicament n'a pas un effet anti-inflammatoire suffisant, il est remplacé par un autre. Le principal mécanisme d'action des AINS est l'inhibition de la synthèse des cyclooxygénases, enzymes clés du métabolisme de l'acide arachidonique, précurseur des prostaglandines. La cyulooxygénase-1 présente l'activité d'une enzyme structurelle qui régule la production de prostaglandines. Avec l'inhibition de la cyclooxygénase-1, on observe le développement d'une gastropathie, d'une altération de la fonction rénale (rétention de sodium et d'eau) et des plaquettes (diminution de l'agrégation). Ces effets secondaires sont prononcés dans les AINS non sélectifs et sont beaucoup moins fréquents dans les inhibiteurs sélectifs et spécifiques de la cyclooxygénase-2. La cyclooxygénase-2 se trouve normalement à l'état de traces dans la plupart des tissus, son expression augmente de manière significative dans le contexte du développement de l'inflammation. AINS sélectifs :

- Sulfamides: nimésulide (nise, nimesil) est utilisé 100 mg 2 fois par jour. En termes d'action anti-inflammatoire, la nise est comparable aux AINS traditionnels.

- Coxibs : le célécoxib (celebrex) est utilisé à raison de 100 à 400 mg 1 à 2 fois par jour ; rofécoxib.

- Méloxicam(melox, movalis) est utilisé à raison de 7,5 à 15 mg 1 à 2 fois par jour. Non sélectifAINS :

Dérivés acide salicylique: l'acide acétylsalicylique. Il est rarement utilisé en raison de l'effet ulcérogène, du développement du syndrome bronchospastique. Dose quotidienne 4-6 g.

- Dérivés de la pyrazolone: butadione (phénylbutazone). La force de l'action anti-inflammatoire est comparable à celle de l'indométhacine. Ils favorisent la rétention d'eau et de sodium, inhibent l'hématopoïèse, provoquent des dermatites, des dyspepsies. Ne convient pas à une utilisation à long terme. La dose quotidienne est de 450 à 600 mg.

Dérivés propionique acides. Bien toléré, ont une action analgésique et anti-inflammatoire faible. L'inconfort dans la région épigastrique est détecté chez 18% des patients. Utilisé: ibuprofène (brufen) - 800-1200 mg / jour, naproxène 250 mg 2 fois par jour, surgam (acide thiaprofénique) 300 mg 2 fois par jour. Surgam n'inhibe pratiquement pas la formation de prostaglandines gastriques protectrices.

Dérivés énolacides(oxicams) : piroxicam. Il est bien toléré, mais des effets secondaires sont possibles, les mêmes que ceux des autres AINS. L'avantage est une prise unique le matin après le petit déjeuner à la dose de 20 mg,

Dérivés acide indoacétique: metindol (indo-méthacine), dose quotidienne 75-150 mg. Provoque une gastropathie, des étourdissements, des maux de tête, des acouphènes, une hypertension artérielle, une leucopénie, peut réduire la fonction rénale. Sulindac (clinoril) a une tolérance satisfaisante, moins que les autres AINS, affecte la fonction rénale. Appliqué 200 mg 2 fois par jour.

Dérivés acide phénylacétique: voltarène (diclofénac, ortofen). Il est bien toléré, surpassant les autres AINS à cet égard. Combine des effets anti-inflammatoires et analgésiques prononcés. Il est utilisé à 100-150 mg par jour. Récemment, rapten rapid a fait ses preuves - un médicament à action rapide, le sel de potassium du diclofénac, prescrit 50 mg 2 à 3 fois par jour. En plus d'un effet anti-inflammatoire prononcé, il a un effet analgésique prononcé, qui est basé sur l'effet central de type opioïde dû à l'hyperproduction d'endorphines.

Dérivés atranilique acides : acide méfénamique. Il a de faibles effets anti-inflammatoires et principalement analgésiques, il est donc rarement utilisé dans la polyarthrite rhumatoïde. Dose journalière 1,5 g,

Glucocorticoïdes. Ils suppriment la transcription et la traduction des gènes des cytokines pro-inflammatoires, des gènes des métalloprotéinases impliquées dans les étapes finales de la destruction du cartilage, réduisent la perméabilité des capillaires et des membranes lysosomales, suppriment la phagocytose et la migration des neutrophiles vers le site de l'inflammation, ont un effet immunosuppresseur effet et inhiber l'activité des fibroblastes, inhibant les processus de fibrose. Ils ont des effets secondaires sous la forme de lésions du tractus gastro-intestinal, du développement de l'hypertension artérielle, du diabète stéroïdien, de l'ostéoporose, de l'atrophie musculaire, du syndrome de Cushing, de l'insuffisance surrénalienne. Contribue à la rétention de sodium et d'eau, à l'excrétion de potassium et de calcium de l'organisme, à l'exacerbation des infections chroniques. Appliqué sous la forme bridge "-thérapie, thérapie par impulsions et localement.

Thérapie "pont" faibles doses de glucocorticoïdes (prednisolone 10-15 mg / jour, méthylprednisolone 4-6 mg / jour), la plupart de la dose de glucocorticoïdes est prescrite le matin, bien qu'il existe une opinion selon laquelle la prise de prednisolone (5-7,5 mg) chez les patients avec la polyarthrite rhumatoïde la nuit est préférable du point de vue de l'efficacité clinique que le matin. Cela est dû aux particularités des fluctuations circadiennes de l'interleukine-6, de l'ACTH et du cortisol chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde.

Thérapie par impulsions glucocorticoïdes (jusqu'à 1000 mg de méthylgtrednisolone par jour par voie intraveineuse). Elle est réalisée en présence de viscérite, forte fièvre. Vous permet d'obtenir une suppression rapide (dans les 24 heures), mais plutôt à court terme (3-12 semaines) de l'activité du processus inflammatoire. L'effet positif de la thérapie pulsée sur la progression radiographique des lésions articulaires n'a pas été établi.

local la corticothérapie (injection dans la cavité articulaire) vise à supprimer la synovite active dans un nombre limité d'articulations. Les médicaments prolongés sont utilisés:

milieu durée d'action (kenalog-40) et pendant longtemps agissant (diprospan).

2. action lente(pathogénétique, modificateur de la maladie, thérapie "de base"). Comprend l'utilisation de cytostatiques, de préparations d'or, de D-pénicillamine, de sulfamides, de dérivés de quinoléine, d'Arava, de Remicade. Il vise à corriger les mécanismes immunitaires de la maladie et à modifier l'évolution de la polyarthrite rhumatoïde active. Il est utilisé à partir du stade II de la maladie. L'effet commence au plus tôt 4 à 8 semaines après le début du traitement. Auparavant, la thérapie à action lente n'était prescrite qu'après plusieurs années de traitement avec des médicaments anti-inflammatoires, mais maintenant le paradigme pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde implique le début précoce d'une thérapie "de base". Ces dernières années, l'efficacité des schémas thérapeutiques combinés a été étudiée : méthotrexate avec cyclosporine A, méthotrexate avec sulfasalazine, méthotrexate avec azathioprine et plaquenil, préparations d'or avec plaquenil, etc. La combinaison de médicaments peut augmenter l'efficacité du traitement et réduire la fréquence de réactions indésirables.

Cytostatiques. Ils inhibent l'immunité humorale et cellulaire, inhibent la production d'auto-anticorps et de complexes immuns et stabilisent les membranes lysosomales. Méthotrexate en tant qu'antagoniste de l'acide folique, il bloque la réaction de synthèse de l'ADN au stade de la méthylation de l'uridine en thymidine. Il est prescrit à 7,5 mg par semaine selon le schéma (2,5 mg 3 fois par semaine avec un intervalle de 12 heures). La dose peut être augmentée à 15 mg par semaine. La durée du traitement est de 2-3 à 5 ans ou plus. Pour réduire la probabilité d'effets secondaires du méthotrexate, il est recommandé de prescrire de l'acide folique. Azathioprine appliqué à 100-150 mg / jour, suivi d'une réduction de dose à 75-50-25 mg / jour, pendant une longue période. Effets secondaires; stomatite, inhibition de l'hématopoïèse, lésions du tractus gastro-intestinal, foie, alopécie, réactions dermatologiques, développement de complications infectieuses. Lors de l'utilisation de cytostatiques, il est nécessaire de contrôler le test sanguin général, les tests de la fonction hépatique.

Les préparatifsor inhiber la fonction des macrophages, des neutrophiles, la présentation de l'antigène par les macrophages aux T-helpers, la synthèse des prostaglandines pro-inflammatoires, la libération d'enzymes lysosomales. Les principaux mécanismes d'action sont l'effet sur les molécules situées à la surface des macrophages et la violation de la présentation de l'antigène aux lymphocytes T. Crizanol(Aurotioprol) est utilisé la première semaine à raison de 0,5-1 ml de suspension d'huile à 5% IM, puis 1-2 ml de suspension d'huile à 5% IM une fois par semaine pendant une longue période, au moins un an, puis en la même dose 1 fois en 2-3 semaines. tauredon(aurothiomalate de sodium) est utilisé dans la première à la troisième semaine 10-20 mg/m, puis 50-100 mg/m 1 fois par semaine. En cas d'obtention d'un effet clinique, un traitement d'entretien est effectué à une dose de 100 mg par mois. auranofine(préparation d'or pour administration orale) est prescrit 3 mg 2 fois par jour.Lorsque la rémission clinique et biologique complète est atteinte, la dose est réduite à 3 mg / jour. Effets secondaires de ce groupe de médicaments: lésions allergiques de la peau et des muqueuses, inhibition de l'hématopoïèse, lésions rénales, diarrhée (en particulier lorsqu'elles sont traitées avec de l'aurofine). Il est nécessaire de surveiller la fonction sanguine, urinaire, rénale et hépatique.

D-pénicillamine(kuprenil) a un effet immunosuppresseur (inhibe la fonction des lymphocytes B, T-helpers), inhibe la synthèse de collagène, réduit le niveau de macroglobulines pathologiques. Il est prescrit à une dose initiale de 125-250 mg/jour avec une augmentation progressive jusqu'à 450-600 mg/jour en deux prises fractionnées, après les repas. Avec un résultat positif, le traitement se poursuit jusqu'à 3 à 5 ans avec le passage à une dose d'entretien de 100 à 250 mg / jour. Effets secondaires : lésions cutanées allergiques, inhibition de l'hématopoïèse, néphropathie, atteinte hépatique, pneumonite, carence en vitamine B6.

Sulfamides: sulfasalazine 1,0 g 2 fois par jour après les repas. L'effet est obtenu grâce à un effet immunosuppresseur modéré, une inhibition de la synthèse des prostaglandines, des leucotriènes, du facteur rhumatoïde. Effets secondaires; lésions cutanées allergiques, syndrome dyspeptique, anémie, leucopénie, thrombocytopénie, hypotension artérielle, céphalées, vertiges, stomatite ulcéreuse. La surveillance des paramètres sanguins et urinaires, la fonction hépatique est effectuée.

Dérivés de la quinoléine: utiliser delagil 250 mg 2 fois/jour pendant 2-4 semaines, puis 250 mg/jour ou plaquenil 200 mg 2 fois/jour pendant 2-4 semaines, puis 200 mg/jour après le dîner (la tolérance à la plaque-nila est meilleure) . Les médicaments ont un faible effet immunosuppresseur, stabilisent les membranes lysosomales, inhibent la synthèse des prostaglandines pro-inflammatoires, inhibent la phagocytose et la chimiotaxie des neutrophiles et lient les radicaux libres. Effets secondaires - rétinopathie, éruptions cutanées, démangeaisons, dyspepsie, rarement leuco- et thrombocytopénie. Ils sont les plus faibles des remèdes de base et sont donc utilisés dans les formes bénignes de la maladie.

Anticorpsmonoclonal au facteur de nécrose tumorale alpha : infliximab (Remicade). Il est utilisé sous forme d'injections intraveineuses à la dose de 3 mg/kg, la durée de la perfusion est de 2 heures.Après 2 et 6 semaines après la première injection, des perfusions supplémentaires de 3 mg/kg chacune sont prescrites, puis la l'administration est répétée toutes les 8 semaines. L'utilisation d'anticorps monoclonaux contre les cytokines est un traitement prometteur pour la polyarthrite rhumatoïde.

Le Léflunomide(arava) : possède des propriétés anti-prolifératives, immunomodulatrices/immunosuppressives et anti-inflammatoires. Le traitement commence par une dose de charge de 100 mg pendant 3 jours, suivie d'une transition vers un traitement d'entretien à 10-20 mg par jour, quel que soit l'apport alimentaire. Effets secondaires - leucopénie, réactions allergiques légères, perte de cheveux, hépatite, diarrhée, nausées, vomissements, anorexie, stomatite aphteuse, légère augmentation de la pression artérielle.

3. Installations, améliorant la microcirculation : pentoxifylline, acide nicotinique, carillons.

4. Méthodes de chirurgie par gravité: hémosorption, plasmaphérèse, lymphocytophérèse. L'utilisation de ces méthodes est basée sur la possibilité d'éliminer les cytokines pro-inflammatoires, les complexes immuns circulants, les auto-anticorps de la circulation, ce qui conduit au déchargement des cellules du système phagocytaire mononucléaire et à l'amélioration des propriétés rhéologiques du sang.

5. Physiothérapie: Avec une activité élevée de la maladie, l'électrophorèse au dimexide, les AINS, la magnétothérapie, l'irradiation ultraviolette érythémale des articulations sont utilisées. Avec une activité modérée de la polyarthrite rhumatoïde, ainsi que les méthodes ci-dessus, la phonophorèse de l'hydrocortisone, la thérapie au laser, les champs électromagnétiques de fréquences ultra-hautes sont utilisés. Avec une activité minimale du processus, en plus des applications de balnéothérapie, d'ozocérite et de paraffine sur les articulations, l'acupuncture est indiquée.

6. La prévention le développement d'une gastropathie causée par l'utilisation d'AINS ou de glucocorticoïdes - bloqueurs des récepteurs H2-histamine : famotidine (kvamatel) 40 mg/jour ; misoprostol ou inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole - omez 20 mg 2 fois par jour).

Annexe 2. Tâches de test :

1 .Lequel des énoncés suivants indique une douleur inflammatoire ? a) déformation de l'articulation ; b) craquement dans l'articulation ; c) gonflement des articulations ; d) hyperthermie cutanée au niveau de l'articulation ; e) la douleur survient lorsque l'articulation est chargée. Choisissez la bonne combinaison de réponses :

2. La polyarthrite rhumatismale se caractérise par : a) déformation persistante des articulations ; b) déformation instable des articulations; c) dommages aux articulations grandes et moyennes; d) volatilité de la douleur ; e) la disparition de la douleur après la prise d'AINS. Choisissez la bonne combinaison de réponses :

3. Quelle maladie articulaire est la polyarthrite rhumatoïde ?

1) inflammatoire

2) dégénératif

3) métabolique

4) réactif

5) associé à la spondylarthrite

4. Quelles articulations sont les plus touchées par la polyarthrite rhumatoïde ?

1) articulations interphalangiennes distales

2) articulations interphalangiennes proximales

3) première articulation métacarpo-phalangienne

4) articulations de la colonne cervicale

5) articulations de la colonne lombaire

5. Quels symptômes sont importants pour le diagnostic précoce de la polyarthrite rhumatoïde ? a) déviation latérale des articulations des mains; b) douleur à la palpation du tendon d'Achille ; c) raideur matinale ; d) nodules sous-cutanés ; e) gonflement des articulations interphalangiennes proximales. Choisissez la bonne combinaison de réponses :

6. L'activité de la polyarthrite rhumatoïde est mise en évidence par: a) Accélération ESR ; b) raideur matinale pendant plus d'une heure ; c) augmentation de l'ALT ; d) les nodules d'Heberden ; e) titre élevé d'ASL-0. Choisissez la bonne combinaison de réponses :

7. Lors de l'examen d'un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde, on trouve les éléments suivants : a) rougeur dans les articulations; b) les nodules de Bouchard ; c) doigts en forme de « col de cygne » ; d) déviation ulnaire des doigts ; e) craquement dans les articulations. Choisissez la bonne combinaison de réponses :

8. La polyarthrite rhumatoïde se caractérise par : a) raideur matinale ; b) symétrie des lésions articulaires ; c) dommages aux articulations interphalangiennes distales ; d) hyperémie sévère dans les articulations; e) douleurs dans les articulations dans la première moitié de la nuit. Choisissez la bonne combinaison de réponses :

9. Les signes de laboratoire de l'activité de la polyarthrite rhumatoïde sont : a) la présence de CRP ; b) accélération ESR ; c) augmentation de la LDH ; d) hyperleucocytose ; e) Titre ASL‑0. Choisissez la bonne combinaison de réponses :

10. Les signes radiologiques de la polyarthrite rhumatoïde sont : a) ostéoporose ; b) érosion ; c) ostéophytose ; d) ossifications intervertébrales ; e) sacro-iliite unilatérale. Choisissez la bonne combinaison de réponses :

11. Les moyens de thérapie de base pour la polyarthrite rhumatoïde sont: a) taurédone (krizanol); b) le méthotrexate ; c) de l'aspirine ; d) la prednisolone ; e) ibuprofène. Choisissez la bonne combinaison de réponses :

12. Précisez les indications d'utilisation des corticoïdes dans la polyarthrite rhumatoïde : a) inefficacité d'un traitement antérieur par AINS ; b) un haut degré d'activité du procédé ; c) viscérite; d) jeune âge; e) lymphadénopathie. Choisissez la bonne combinaison de réponses :

13. Pour la polyarthrite rhumatismale, les articulations suivantes sont les plus fréquemment touchées : a) hanche ; b) cheville ; c) coude ; d) petites articulations des mains; e) intervertébral ; e) genou. Choisissez la bonne combinaison de réponses :

14. Précisez la localisation caractéristique du syndrome articulaire dans la polyarthrite rhumatoïde :

1) Articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes proximales II et III ;

2) I articulation métatarsophalangienne

3) articulations du genou

5) articulations de la colonne vertébrale

15. Précisez le médicament qui n'est pas utilisé pour traiter la polyarthrite rhumatoïde :

1) méthotrexate

2) métipré

3) mobiles

4) pentoxifylline

5) allopurinol

16. Dans le tableau clinique de la polyarthrite rhumatoïde, tous les signes sont observés sauf :

1) atrophie des muscles interosseux

2) lésions des articulations interphalangiennes proximales, du poignet et métacarpo-phalangiennes

3) nodules rhumatoïdes

4) raideur matinale

17. Quels facteurs sont impliqués dans la pathogenèse de la polyarthrite rhumatoïde:

1) facteur rhumatoïde

3) inflammation d'origine immunitaire de la membrane synoviale

4) prédisposition génétique

5) toutes les réponses sont correctes

18. Quel médicament n'est pas classé comme AINS sélectif :

1) mobiles

3)célébrex

4) nimésil

5) ortofène

19. Laquelle des lésions viscérales n'est pas typique de la polyarthrite rhumatoïde :

1) amylose rénale

2) alvéolite fibrosante

3) neuropathie périphérique

4) sténose mitrale

20. Quel médicament n'appartient pas à la "base" dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde :

1) méthotrexate

2) rémicade

4) sulfasalazine

5) diprospan

Réponses aux tâches de test: 1 – 3; 2 – 5; 3 – 1; 4 – 2; 5 – 3; 6 – 1; 7 – 3; 8 – 1; 9 – 1; 10 – 1; 11 – 1; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 5; 16 – 5; 17 – 5; 18 – 5; 19 – 4; 20 – 5.

Annexe 3. Tâches situationnelles :

Tache 1.

Le patient a 45 ans. Plaintes de douleur et de raideur dans les articulations, raideur matinale. Malade depuis 2 ans. J'ai pris Brufen sans effet visible. Le traitement par delagil a été interrompu en raison de vertiges et d'une vision floue.

Objectivement: léger gonflement, douleur et limitation des mouvements dans les articulations des mains, des poignets et des genoux. Le reste sans fonctionnalités.

Radiographie des articulations : rétrécissement fissures interarticulaires, adhérences et uzura unique, ostéoporose des extrémités articulaires des os. ESR - 45 mm/h, réaction de Waaler-Rose - 1/64, test au latex 1/160.

1) Formuler un diagnostic complet.

2) Compte tenu de l'inefficacité du traitement précédent, de la durée de la maladie sans rémission, de l'activité du processus, il existe des indications pour changer le traitement de base. Quelles maladies faut-il exclure avant leur rendez-vous ?

3) Quelle est la méthode de traitement ?

4) Quelles sont les méthodes de contrôle de la tolérance au traitement ?

5) Quand peut-on s'attendre à un effet positif de la thérapie de base ?

Que faut-il prescrire avant son apparition complète ?

Tâche 2.

Un patient de 29 ans se plaint de douleurs constantes au niveau des articulations des bras et des jambes au repos et lors des mouvements, une limitation importante de l'amplitude articulaire des membres, surtout avant midi. Malade depuis 11 ans Depuis lors, augmentation progressive de la douleur dans les articulations, limitation des mouvements dans celles-ci. Traité à plusieurs reprises dans les hôpitaux et les sanatoriums. Présentez une aggravation une semaine avant l'admission. L'état est satisfaisant. Du côté des organes internes : pas de pathologie. Difformité sévère et défiguration des articulations. Ankylose des articulations du coude. Brosses en forme de "nageoires de morse", atrophie des muscles interosseux. L'amplitude des mouvements dans les articulations est fortement réduite, la raideur persiste tout au long de la journée.

Analyse de sang : Hb - 90 g/l, ESR - 41 mm/heure. Réaction de Waaler-Rose -1:32.

Radiographie - ostéoporose, rétrécissement des espaces articulaires, ankylose des articulations du coude, subluxations des articulations des mains.

1) Définir la forme, le stade et la phase de la maladie ?

2) Qu'attend-on d'une radiographie articulaire ?

3) Que signifie la réaction de Waaler-Rose ?

4) Quel traitement est indiqué ?

Tâche 3.

Le patient est âgé de 63 ans. Plaintes de douleurs dans les articulations des mains, essoufflement en marchant, faiblesse, nausées, manque d'appétit, constipation. Dans les 15 ans - polyarthrite rhumatoïde sans incapacité. Reçoit de l'ibuprofène 0,2x3 fois, des préparations de fer à l'intérieur. Détérioration de la santé 3 mois. Objectivement: pâleur de la peau et des muqueuses. Déviation ulnaire des mains et gonflement des articulations métacarpiennes et interphalangiennes proximales, nodules sous-cutanés au niveau des articulations du coude. Pouls - 80 par minute. BP - 180/100 mm Hg. Art. Rate à 4 cm du bord de l'arc costal. Analyse d'urine: traces de protéines.

Analyse de sang : Hb - 78 g/l, leuco. - 1.8x10 9/l, eos. - 1%, base. - 1%, neutre. -19%, lymphatique. - 77%, le mien. - 2%, réticulum. - 7 %, thrombus. - 120x10 9 /l, aniso-poïkilocytose, ESR - 80 mm/heure.

1) Quelle est la forme, le stade et l'activité de la maladie ?

2) Comment expliquer les modifications du sang périphérique ?

3) Comment expliquer les symptômes du tractus gastro-intestinal ?

4) Comment expliquer l'anémie ? Quelles recherches faut-il faire

Tâche 4.

Un patient de 40 ans souffre de polyarthrite rhumatoïde depuis 5 ans. Il note une amplitude de mouvement limitée dans les articulations des mains, des pieds, des genoux et des épaules, leur gonflement périodique, leur raideur matinale pendant environ une heure. Il y a environ trois mois, j'ai remarqué l'apparition de saignements de nez, de saignements des gencives le matin, de stomatites récurrentes. Prend métrotrexate, acide folique, prednisolone, omez, nise

En examination - peau pâle . Déviation ulnaire des mains, atrophie des muscles interosseux, défiguration due à un œdème des articulations du poignet et du genou. Pouls 66 par minute de tension et de remplissage satisfaisants, tension artérielle 120/80 mm Hg. Le foie et la rate ne sont pas hypertrophiés.

1) Comment expliquer l'apparition de saignements de nez, de saignements de gencives et de stomatites ?

2) Quel type d'examen doit être effectué ?

3) Tactiques de traitement ultérieur de la polyarthrite rhumatoïde, méthodes de contrôle de la tolérance.

Tâche 5.

Compiler sous forme de tableau les principales différences diagnostiques différentielles entre la polyarthrite rhumatoïde et la polyarthrite rhumatoïde, en tenant compte de la localisation du processus, des caractéristiques cliniques, des données radiologiques, de l'effet de la prise de médicaments et du pronostic de qualité de vie.

Annexe 1. Résumé (état actuel de la question) :

Goutte - une maladie métabolique chronique associée à une violation du métabolisme des purines, à une augmentation de la teneur en acide urique dans le sang (hyperuricémie) et au dépôt ultérieur de microcristaux de son sel de sodium dans les tissus du corps, qui a une évolution récurrente caractéristique manifestations articulaires.

La goutte ne survient que chez l'homme, car l'acide urique dans le corps humain est le produit final d'une chaîne complexe de transformations dans le métabolisme des composés puriques. Tous les mammifères, à l'exception des humains et des grands singes, possèdent l'enzyme uricase, sous l'action de laquelle l'acide urique subit une dégradation supplémentaire, se transformant en allantoïne soluble, qui est facilement excrétée du corps par les reins. Selon la caractéristique étiopathogénétique, on les distingue primaire(idiopathique) et secondaire la goutte (causée par une autre maladie ou un médicament). À primaire Dans la goutte, qui est une maladie indépendante, des anomalies génétiques des enzymes impliquées dans le métabolisme des purines sont détectées : une diminution de l'activité de l'hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransférase et une augmentation de l'activité de la phosphoribosyl pyrophosphate synthétase (5-phosphoribosyl-1-synthétase) , ce qui entraîne une augmentation de la synthèse d'acide urique. L'activité de ces enzymes est contrôlée par des gènes associés au chromosome X, de sorte que le développement de la maladie est observé presque exclusivement chez les hommes. Avec l'hyperuricémie, la sécrétion d'acide urique dans les tubules distaux du néphron augmente de manière inadéquate jusqu'au niveau excessif du métabolite, à la suite de quoi des urates se déposent dans les tissus. Le dépôt d'urates dans le parenchyme, le tissu interstitiel et les tubules des reins provoque le développement d'une néphropathie goutteuse avec une prédominance des troubles des fonctions tubulaires par rapport aux troubles glomérulaires. Les microcristaux d'acide urique dans la cavité articulaire sont précipités et "recouverts" d'une coque protéique, acquérant la capacité d'initier des processus inflammatoires, adsorbés sur les cristaux, réagissent avec les récepteurs Pc des cellules inflammatoires. La production de facteurs de chimiotaxie, de cytokines, d'eicosanoïdes et de radicaux oxygénés par les neutrophiles, les monocytes et les cellules synoviales est stimulée. Le système du complément et la libération d'enzymes lysosomales par les neutrophiles sont activés. Secondaire La goutte est un syndrome d'une autre maladie dans laquelle le métabolisme de l'acide urique est perturbé en raison d'une production accrue ou d'une excrétion réduite.

Les facteurs qui aggravent l'évolution de la goutte comprennent l'excès de nutrition, les aliments à base de viande, un mode de vie sédentaire, la consommation de boissons alcoolisées, en particulier les vins secs, la bière et le cognac. La consommation d'alcool entraîne une augmentation de la teneur en acide lactique, ce qui réduit l'excrétion d'urate par les reins et favorise la formation d'urate, augmentant ainsi le taux de dégradation de l'ATP. Enfin, la bière contient de grandes quantités de guanosine, une base purique qui est un précurseur de l'acide urique.

Critères de diagnostic clinique de l'arthrite goutteuse

1. Le développement d'une crise de goutte (arthrite) sous l'influence de facteurs provoquants : l'utilisation d'une grande quantité de viande ou de graisse, de boissons alcoolisées (cognac, vin, bière), de champignons ; hypothermie (réduit la solubilité déjà médiocre des urates), longue marche avec microtraumatisme des articulations lors du port de chaussures serrées, stress nerveux, sauna, diurétiques.

2. Le développement d'une forme avancée de la maladie chez les personnes âgées de 35 à 55 ans, chez la grande majorité des hommes (jusqu'à 90%). Les femmes avant la ménopause ont rarement la goutte en raison de l'effet stimulant des œstrogènes sur la sécrétion tubulaire d'acide urique.

3. Apparition brutale d'une attaque, le plus souvent la nuit, vers le matin ("avec chant du coq"), en pleine santé.

4. L'augmentation rapide des symptômes locaux de l'inflammation, atteignant un maximum après quelques heures.

5. Type de lésion monoarticulaire : 65 à 70 % des patients développent une monoarthrite de l'articulation métatarsophalangienne I, dans 15 à 20 % des cas, la goutte débute avec des lésions des autres articulations (métatarsophalangiennes II-IV, cheville, genou, poignet, main, coude). Seulement dans 5% il y a un début polyarticulaire de la maladie, et l'épaule, les articulations de la hanche, les articulations de la colonne vertébrale avec la goutte ne sont pratiquement pas affectées.

6 . La présence de douleurs extrêmement intenses, aggravées la nuit et au moindre mouvement, ce qui entraîne une forte limitation des mouvements (même le contact de l'articulation touchée avec une couverture est douloureux), une augmentation prononcée du volume de l'articulation (défiguration ) en raison d'une synovite et d'un gonflement des tissus mous périarticulaires, d'une hyperthermie et d'une hyperémie brillante de la peau jusqu'à une couleur bleu-violet sur l'articulation touchée, suivie d'une desquamation. Le diagnostic différentiel est réalisé avec le phlegmon, l'érysipèle, l'arthrite septique infectieuse.

7. Résolution complète des premières attaques de la maladie après 3-7-10 jours, même sans l'utilisation d'anti-inflammatoires. Cela est dû à une augmentation locale de la température qui accompagne les processus inflammatoires, ce qui augmente la solubilité des urates. De plus, l'apolipoprotéine B, qui fait partie de l'enveloppe protéique des cristaux d'urate de sodium, inhibe la phagocytose et la réponse immunitaire cellulaire, et une augmentation de la production d'ACTH aide à supprimer l'inflammation.

8. Présence de signes généraux d'inflammation : fièvre, frissons, etc.

9. Alternance de crises aiguës et de rémissions.

10. Raccourcissement de la période d'attaque sous l'influence d'un traitement anti-inflammatoire et de la colchicine.

11. Développement après 6-7 ans à compter du début de la maladie de l'arthrite goutteuse chronique (arthrite avec déformation) avec douleur constante dans les articulations, gonflement persistant, limitation de la mobilité due à la destruction et à l'arthrose secondaire, déformation de l'articulation à la suite d'une accumulation d'exsudat, dépôt de composés d'acide urique, subluxations, contractures et formations osseuses. L'ankylose est extrêmement rare.

12. La présence de lésions extra-articulaires.

Tophi. Nodules indolores (dépôts d'urate) dont la taille varie d'une tête d'épingle à une noix, fermes. Apparaissent en moyenne 5 à 6 ans après le début de la maladie. Ils sont situés de manière périarticulaire, sur la surface extenseur des membres, dans la zone des articulations interphalangiennes, du coude, ainsi que le long du bord des oreillettes dans la zone du tendon d'Achille. La peau au-dessus des tophi devient plus fine, des masses d'urates blanchâtres-jaunâtres sont visibles à travers elle, qui peuvent être libérées vers l'extérieur par des fistules sous la forme de contenus crayeux et cheesy. Les fistules s'infectent rarement.

Néphropathie goutteuse. Il se développe en raison de l'excrétion principalement rénale (plus de 70%) des urates. C'est un concept collectif et comprend la lithiase urinaire, la pyélonéphrite secondaire chronique, la néphrite tubulo-interstitielle, la glomérulosclérose, la néphrosclérose, l'hypertension artérielle néphrogénique et l'insuffisance rénale chronique. La néphrolithiase se manifeste cliniquement par des coliques néphrétiques, avec des ultrasons, des pierres négatives aux rayons X dans le système pelvicalyceal, généralement de petite taille, sont déterminées. Les lésions rénales déterminent le pronostic de l'évolution de la goutte. Le développement de l'insuffisance rénale chronique dans la goutte est la principale cause de mortalité.

Défaitecœurs. Chez 60 à 80% des patients, la relation entre la goutte et l'hypertension artérielle, la maladie coronarienne est déterminée. L'hyperuricémie est un facteur de risque de maladie coronarienne. Des cas de lésions graves de l'appareil valvulaire du cœur dus au dépôt d'urates sur les feuillets valvulaires sont décrits. Péricardite.

13. À secondaire La goutte (symptomatique) révèle les symptômes de la principale - maladie "de fond". Les maladies qui contribuent à l'hyperuricémie et au développement de l'arthrite goutteuse comprennent la polycythémie, le myélome, la leucémie, l'anémie hémolytique, les malformations cardiaques congénitales de type bleu, le diabète sucré avec acidocétose, l'hyperparathyroïdie, l'hypothyroïdie, le psoriasis, les tumeurs, les maladies rénales, l'intoxication au plomb. Certains médicaments peuvent contribuer au développement de symptômes similaires : glucose, glucocorticoïdes, cytostatiques, cyclosporine, vitamine B 12 (activent la dégradation des purines), diurétiques thiazidiques, furosémide, acide acétylsalicylique à petites doses, acide nicotinique à fortes doses, pyrazinamide (inhibe la sécrétion de purines dans les tubules distaux des reins ), ainsi que la pancréatine, les préparations hépatiques - sirepara, vitohepat (sources de purines exogènes), la riboxine (le principal participant au métabolisme des purines), la vitamine C, la diphenhydramine, l'aminophylline, la caféine.

14. Données de laboratoire :

Dans l'analyse générale du sang lors de l'exacerbation de la goutte, une augmentation de la RSE, la leucocytose neutrophile sont déterminées.

Dans l'analyse générale de l'urine, on détecte une microhématurie, une leucocyturie, une protéinurie modérée, une cylindrurie et une diminution de la densité relative.

Indicateurs de phase aiguë de l'inflammation: augmentation des niveaux d'α 2 - et y-globulines, protéine C-réactive, séromucoïde, acides sialiques, fibrinogène.

Augmentation de la teneur en urée et en créatinine avec le développement d'une insuffisance rénale.

Une augmentation du taux d'acide urique dans le sang : chez l'homme, plus de 0,42 mmol/l, chez la femme, plus de 0,36 mmol/l.

Test négatif pour le facteur rhumatoïde.

Titres normaux d'antistreptolysine-0, antistreptokinase, antistreptohyaluronidase, antistreptodésoxyribonucléase-B.

Manque de HLA 27 .

15. Données radiographiques articulaires. Gonflement des tissus mous dans la zone des articulations touchées, développement d'une lyse focale de l'os sous-chondral, formations racémeuses aux contours clairs ou à bordure sclérotique - un "symptôme de coup de poing". Peut-être la destruction complète des épiphyses et leur remplacement par des masses d'urate. Les signes tels que l'ostéoporose épiphysaire et l'ankylose ne sont pas caractéristiques de l'arthrite goutteuse. Les symptômes radiologiques classiques apparaissent lorsque la durée de la maladie est d'au moins 5 ans.

Traitement

1. Régime petit légume avec restriction des aliments contenant des purines : bouillons de viande, bœuf, agneau, volaille, foie, cervelle, sardines, hareng, maquereau, champignons, pois, haricots, fèves, chou-fleur, épinards, radis, graisses, chocolat. Refus de boissons alcoolisées. Normalisation du poids corporel.

2. Abondant boisson alcaline- jusqu'à 2-2,5 litres par jour en l'absence d'insuffisance cardiaque et rénale.

Polyarthrite rhumatoïde de la main

Selon les directives cliniques, la polyarthrite rhumatoïde est une pathologie rhumatismale auto-immune d'étiologie inconnue, qui se manifeste par une inflammation chronique des articulations osseuses et des lésions systémiques des systèmes et des organes. Le plus souvent, la maladie commence par des dommages à une ou plusieurs articulations. Elle se caractérise par la prédominance d'un syndrome douloureux d'intensité variable, d'une raideur, de symptômes généraux d'intoxication.

Principes de base du diagnostic

Selon les directives cliniques, le diagnostic de l'arthrite doit être effectué de manière complexe. Avant de poser un diagnostic, il est nécessaire d'analyser l'état général du patient. Recueillir l'anamnèse, effectuer des tests de laboratoire et instrumentaux, orienter le patient vers une consultation de spécialistes étroits (si nécessaire). Pour poser un diagnostic de polyarthrite rhumatoïde, les critères suivants doivent être remplis :

  • Présence d'au moins une articulation avec des signes d'inflammation à l'examen physique.
  • Exclusion d'autres pathologies des articulations osseuses (sur la base d'analyses et d'autres signes).
  • Selon les recommandations cliniques basées sur une classification spéciale, marquez au moins 6 points (les points sont basés sur le tableau clinique, la gravité du processus et les sentiments subjectifs du patient).
  1. Examen physique: collecte d'anamnèse de liquide, anamnèse de la maladie, examen de la peau et des muqueuses. Examen des systèmes cardiovasculaire, respiratoire, digestif.
  2. Données de laboratoire (OAC : augmentation du nombre de leucocytes, VS lors d'une exacerbation de la maladie, analyse b/x : présence de facteur rhumatoïde, CRP, augmentation des acides sialiques, séromucoïde). Avec un stade avancé de polyarthrite rhumatoïde, une augmentation d'autres indicateurs est possible : CPK, ALT, AST, urée, créatinine, etc.
  3. Les études instrumentales comprennent la radiographie des articulations, le diagnostic par ultrasons. Une méthode supplémentaire est l'imagerie par résonance magnétique de l'articulation requise.

Le médecin effectue une échographie de la main.

Sinon, comment détecter la maladie à temps

Le diagnostic obligatoire du processus pathologique, selon les recommandations cliniques, comprend des radiographies d'enquête des pieds et des mains. Cette méthode est réalisée à la fois au stade initial de la maladie et pour les patients chroniques chaque année. En tant qu'observation dynamique du déroulement du processus pathologique. Les signes typiques du développement des lésions rhumatoïdes sont les suivants : rétrécissement de l'espace articulaire, signes d'ostéoporose, amincissement des os, etc. L'IRM est la méthode la plus sensible et la plus indicative en rhumatologie. Sur cette base, on peut parler du stade, de la négligence du processus, de la présence d'érosions, de contractures, etc. Le plus souvent, une échographie des mains ou des pieds et une échographie des grosses articulations sont effectuées. Cette méthode fournit des informations sur la présence de liquide et d'inflammation dans le sac articulaire. L'état des articulations et la présence de formations supplémentaires sur celles-ci.

L'utilisation des méthodes de diagnostic ci-dessus, conformément aux recommandations cliniques, fournit des informations précieuses sur le degré et le stade, ainsi que sur l'exacerbation du processus. Grâce à des méthodes supplémentaires, même les signes les plus initiaux de la maladie peuvent être déterminés. Sur la base des données obtenues, le rhumatologue pose un diagnostic de la maladie et prescrit un traitement spécifique. Voici un exemple de la formulation correcte du diagnostic (données des directives cliniques):

Polyarthrite rhumatoïde séropositive (M05.8), stade précoce, activité II, non érosive (stade I aux rayons X), sans manifestations systémiques, ACCP (+), FC II.

Selon les dernières recommandations cliniques, la nomination d'un traitement pour la maladie - la polyarthrite rhumatoïde n'est possible que si vous subissez un examen par un rhumatologue, toutes les procédures de diagnostic et un diagnostic précis. Vous ne devez en aucun cas prendre vous-même des médicaments contre l'arthrite, seul un médecin généraliste ou un rhumatologue peut vous prescrire un traitement compétent.

Diagnostic différentiel de la pathologie rhumatoïde basé sur les recommandations cliniques.

manifestationsPolyarthrite rhumatoïdepolyarthrite rhumatoïdeArthrose
Évolution de la maladieLent constamment progressifApparition aiguë et développement rapideLa maladie se développe sur une longue période
ÉtiologieLes causes du développement conduisant à une réponse auto-immune ne sont pas entièrement comprises.Infection bactérienne streptococcique, passée ou présentePression constante, impact mécanique, destruction du cartilage avec l'âge
SymptômesBattez d'abord les petites connexions, puis les moyennes et les grandes. Apparition aiguë avec signes d'inflammation et aggravation de l'état généralApparition prononcée, accompagnée d'une forte fièvre, de douleurs intenses, d'une intoxication et de tous les signes d'inflammationL'inconfort et l'inconfort surviennent avec l'âge lors d'efforts physiques et de longues marches
Spécificité des lésions articulairesLa maladie affecte principalement les petites articulations des mains et des pieds, se déplaçant progressivement vers les plus grosses.Douleurs intenses et soudaines dans les articulations de taille moyenneInitialement, les articulations interphalangiennes des mains et des pieds sont touchées, détruisant progressivement les cartilages norve.
Manifestations extra-articulaires majeuresNodules rhumatoïdes, lésions oculaires, péricardite, pneumonite, etc.Signes d'intoxication générale du corpsNon
ComplicationsImmobilisation articulaireDommages persistants au cœur, au système nerveux, etc.Perte de mouvement due à une défaillance articulaire
Indicateurs de laboratoireLa présence de marqueurs rhumatoïdes (facteur rhumatoïde, CRP, etc.)Antistreptohyaluron - dases (ASH) et antistreptolidases (ASL-O) sont positifs dans les testsPas de changements spécifiques
Image radiographiqueRétrécissement de l'espace articulaire, perte osseuse, signes d'ostéoporosePeut être absent en raison de la réversibilité du processus inflammatoireSignes d'ostéosclérose, d'ostéoporose
PrévisionLa maladie entraîne un handicap, donc défavorableAvec un traitement et une prévention adéquats, favorablesDouteux. Le traitement peut retarder l'issue de la maladie pendant une longue période - invalidité

Tendances modernes dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde

Un rhumatologue examine la main d'un patient.

Selon les recommandations cliniques, l'objectif principal du traitement médicamenteux de la polyarthrite rhumatoïde est de réduire l'activité du processus inflammatoire. En plus d'obtenir la rémission de la maladie. Un rhumatologue doit conduire et prescrire un traitement. Il peut à son tour orienter le patient pour des consultations vers d'autres spécialistes étroits: orthopédistes traumatologues, neurologues, psychologues, cardiologues, etc.

De plus, un rhumatologue devrait mener une conversation avec chaque patient sur le moment de prolonger la rémission de la maladie. La prévention des rechutes comprend: l'abandon des mauvaises habitudes, la normalisation du poids corporel, une activité physique constante de faible intensité, des vêtements chauds en hiver, la prudence lors de la pratique de sports traumatisants.

  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (nimésulide, kétorol) sont utilisés pour soulager tous les signes du processus inflammatoire. Ils sont utilisés à la fois par voie parentérale et sous forme de comprimés.
  • Les analgésiques (analgin, baralgin) doivent être utilisés pour la douleur dans la phase aiguë de la maladie.
  • Les préparations hormonales de la série des glucocorticoïdes (méthylprednisolone, dexaméthasone) sont utilisées en raison d'effets secondaires avec un tableau clinique prononcé de la maladie. Et aussi au stade avancé. Utilisé sous forme de comprimés, par voie intraveineuse, intramusculaire, ainsi que des injections intra-articulaires.
  • Les anti-inflammatoires de base (méthotrexate, léflunomide), selon les recommandations cliniques, affectent le pronostic et l'évolution du processus pathologique. Ils suppriment la destruction des tissus osseux et cartilagineux. Ils sont le plus souvent utilisés par voie parentérale.
  • Médicaments biologiques génétiquement modifiés (infliximab, rituximab, tocilizumab)

Selon les directives cliniques, la nomination d'un traitement supplémentaire: multivitamines, relaxants musculaires, bloqueurs de la pompe à protons, antihistaminiques, peut réduire considérablement le risque d'effets secondaires des médicaments de traitement de base. Et également améliorer l'état général du patient et le pronostic de la maladie.

Le rôle de la maladie dans la société moderne

La polyarthrite rhumatoïde est une pathologie grave qui survient avec des périodes d'exacerbation et de rémission. La phase aiguë, selon les recommandations cliniques, s'accompagne toujours de douleurs intenses et d'inflammation. Ces symptômes altèrent considérablement les performances et l'état général des patients. Les périodes d'exacerbation s'atténuant sont caractérisées par l'absence ou une légère sévérité des symptômes de l'inflammation. Selon les dernières directives cliniques, la prévalence de la polyarthrite rhumatoïde dans la population générale est d'environ 1 à 2 %. La maladie débute souvent à l'âge moyen (après 40 ans), mais tous les groupes d'âge peuvent être touchés (par exemple, la polyarthrite rhumatoïde juvénile). Les femmes sont 1,5 à 2 fois plus susceptibles de tomber malades que les hommes.

En contactant un spécialiste au stade initial de la maladie, en établissant un diagnostic compétent et un traitement rapide, ainsi qu'en suivant toutes les recommandations du médecin, il est possible de maintenir la rémission de la maladie pendant plusieurs années et de retarder la perte de capacité de travail et d'activité physique pour de nombreuses années.

Un rôle très important dans la prédiction de la polyarthrite rhumatoïde est joué par le moment du début du traitement. Plus le diagnostic et les médicaments sont pris tôt, plus la maladie progresse facilement et plus il y a de longues périodes de rémission. Avec un diagnostic tardif de la maladie, il existe une forte probabilité d'invalidité précoce et de destruction rapide des articulations.

Conclusion

Malgré le développement de la médecine et de la rhumatologie, en particulier, dans la communauté scientifique moderne, il existe encore des différends sur l'origine, le développement et le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Cette maladie n'a pas de prévention spécifique et il est presque impossible de prédire son apparition. Cependant, il existe des mesures qui aideront à réduire le risque de développer cette maladie. Ces mesures comprennent: le renforcement de sa propre immunité, le traitement rapide des maladies infectieuses, la réhabilitation des foyers d'inflammation, l'abandon des mauvaises habitudes, l'observation des bases d'une bonne nutrition, le contrôle du poids corporel et une consommation suffisante de légumes et de fruits. Découvrez ces fondements importants du développement personnel sur le portail ZhitVkayf. Il sera également correct de se soumettre à des examens préventifs par un médecin généraliste et un pédiatre (en cas de polyarthrite rhumatoïde juvénile). En ce qui concerne les enfants, toutes les informations nécessaires sont collectées sur le site Web de la Sharkun Education University.

Au cours de la dernière décennie, la tactique de prise en charge des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) a radicalement changé, ce qui est dû, d'une part, à l'émergence de nouveaux médicaments très efficaces, et d'autre part, au développement d'algorithmes standardisés qui déterminer le choix des tactiques thérapeutiques dans chaque cas spécifique. La base de ces recommandations est la stratégie de traitement pour atteindre l'objectif. Il a été développé par des experts en tenant compte des résultats de la recherche scientifique des dernières décennies et comprend les principes de base du traitement de la PR. Les experts estiment que l'objectif du traitement de la PR devrait être la rémission ou une faible activité de la maladie. La stratégie du traitement vers la cible prévoit que, jusqu'à ce que la cible du traitement (rémission ou faible activité inflammatoire) soit atteinte, le niveau d'activité doit être évalué mensuellement à l'aide de l'un des indices récapitulatifs. Le traitement en cours, compte tenu de ces résultats, doit être ajusté au moins une fois tous les 3 mois. Si le patient maintient constamment une faible activité ou une rémission, l'état peut être évalué moins fréquemment - environ 1 fois en 6 mois. L'objectif atteint du traitement doit être constamment maintenu à l'avenir.

Mots clés: polyarthrite rhumatoïde, traitement, glucocorticoïdes, anti-inflammatoires de base, médicaments biologiques issus du génie génétique, anti-inflammatoires non stéroïdiens, activité, rémission, méthotrexate, nimésulide, inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale, tofacitinib.

Pour citer : Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Polyarthrite rhumatoïde. Algorithmes de traitement modernes // RMJ. Examen médical. 2016. N° 26. S. 1765-1771

Algorithmes de traitement modernes de la polyarthrite rhumatoïde
Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu.

VIRGINIE. Institut de recherche Nasonova en rhumatologie, Moscou

L'approche thérapeutique de la polyarthrite rhumatoïde (PR) a subi des changements spectaculaires au cours de la dernière décennie en raison du développement de nouveaux médicaments efficaces et d'algorithmes standard qui déterminent le choix du traitement dans des cas individuels. Ces recommandations sont basées sur la stratégie « traiter pour cibler » qui a été développée sur la base de découvertes récentes et comprend les grands principes du traitement de la PR. Selon les experts, l'objectif du traitement de la PR est la rémission ou la faible activité de la maladie. La stratégie « traiter pour cibler » signifie que l'activité de la maladie doit être mesurée mensuellement à l'aide de l'un des indices d'activité de la PR jusqu'à ce que l'objectif du traitement (c'est-à-dire la rémission ou une faible activité inflammatoire) soit atteint. Le traitement prescrit doit être corrigé au moins tous les 3 mois (ou tous les 6 mois en cas d'activité stable ou de rémission de la maladie). L'objectif de traitement atteint doit être maintenu en permanence.

mots clés: polyarthrite rhumatoïde, traitement, glucocorticoïdes, antirhumatismaux modificateurs de la maladie, agents biologiques modifiés, anti-inflammatoires non stéroïdiens, activité, rémission, méthotrexate, nimésulide, inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale, tofacitinib.

Pour devis : Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Algorithmes de traitement modernes de la polyarthrite rhumatoïde // RMJ. 2016. N° 26. P. 1765–1771.

L'article présente des algorithmes modernes pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est la maladie articulaire inflammatoire chronique la plus fréquente. L'insuffisance fonctionnelle qui lui est associée peut entraîner un handicap et une activité sociale importants, réduisant la qualité de vie des patients. Le processus inflammatoire chronique caractéristique de la PR peut également induire le développement d'une pathologie cardiovasculaire, menaçant ainsi de réduire l'espérance de vie du patient. Au cours de la dernière décennie, la tactique de prise en charge des patients atteints de PR a radicalement changé, ce qui est dû, d'une part, à l'émergence de nouveaux médicaments très efficaces, et d'autre part, au développement d'algorithmes standardisés qui déterminent le choix de tactiques thérapeutiques dans chaque cas spécifique.
La base de ces recommandations est la stratégie de traitement pour atteindre l'objectif. Il a été développé par des experts en tenant compte des résultats de la recherche scientifique des dernières décennies et comprend les principes de base du traitement de la PR. La disposition fondamentale de cette stratégie est le postulat de la nécessité d'une décision coordonnée entre le médecin et le patient pour déterminer la tactique de traitement, qui devrait assurer la meilleure qualité de vie possible pour le patient. Les experts estiment que l'objectif du traitement de la PR devrait être la rémission ou une faible activité de la maladie. Cependant, lors du choix de l'objectif du traitement, la présence de maladies comorbides et d'autres caractéristiques individuelles du patient, y compris le degré de risque associé à la prise de certains médicaments, doivent être prises en compte. Les experts soulignent que l'une des méthodes d'évaluation quantitative doit être utilisée pour déterminer le niveau d'activité de la maladie.
Actuellement, dans la pratique de routine et dans les essais cliniques, trois indices totaux d'activité inflammatoire sont largement utilisés - DAS28, SDAI et CDAI. Tous ont leurs avantages et leurs inconvénients, et aucun d'entre eux n'est considéré comme l'étalon-or. Le DAS a été le premier indice synthétique à gagner en popularité. Il a été développé au début des années 1990. basé sur la prise en charge des patients atteints de PR dans la pratique clinique de routine. Sa version simplifiée, DAS28, a été activement utilisée dans la recherche scientifique, puis a été recommandée pour les soins de santé pratiques. Le DAS28 est calculé selon 4 indicateurs initiaux, ce sont : 1) le nombre d'articulations douloureuses (PJS) sur 28 (interphalangienne proximale, métacarpophalangienne, radiocarpienne, épaule, coude, genou) ; 2) nombre d'articulations enflées (SPJ) sur 28 ; 3) évaluation globale de l'état de santé des patients (OHZB) en mm sur une échelle visuelle analogique (EVA) de 100 mm ; 4) vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) selon Westergren en mm/h. La valeur de chacun de ces indicateurs dans la composition du DAS28 reflète sa réelle signification clinique. Un inconvénient important de cet indice est un traitement mathématique des données assez compliqué.

DAS 28=0,56√NBS+0,28√NPV+0,70lnESR+0,014OOZB

DAS28<2,6 соответствует ремиссии; 2,6≤DAS28<3,2 соответствует низкой активности; 3,2≤ DAS28≤5,1 – умеренной и DAS28>5.1 - activité RA élevée.
J.S. Smolen et al. simplifié le calcul en supprimant les facteurs de correction. L'indice SDAI qu'ils ont proposé est la somme arithmétique des composants d'origine :

SDAI=OOAB+OOAB+NPV+NBS+SRP,

où OOAV est l'évaluation globale par le médecin de l'activité de la maladie selon l'EVA (cm), OOAB est l'évaluation globale de l'activité de la maladie chez les patients selon l'EVA (cm), NPV est le nombre d'articulations enflées sur 28, NSP est le nombre de articulations douloureuses sur 28, la CRP est la protéine C-réactive (mg/dl). SDAI>26 correspond à haut, 26≤SDAI<11 – умеренной, 11≤SDAI<3,3 – низкой активности РА и SDAI≤3,3 обозначает ремиссию.
Malheureusement, après une telle simplification, l'indicateur de phase aiguë, que les auteurs ont utilisé comme CRP, a pratiquement cessé d'avoir un effet significatif sur le résultat. Dans le même temps, OOAB a une très grande influence sur la valeur SDAI finale, ce qui rend l'évaluation plus subjective, car il s'agit d'un indicateur non standardisé qui est déterminé arbitrairement en fonction de l'expérience personnelle du médecin. Par conséquent, les résultats de l'utilisation de SDAI peuvent varier considérablement d'un médecin à l'autre. Comme la valeur du CRP dans le SDAI est faible, les auteurs ont considéré qu'il était possible de simplifier davantage l'indice en supprimant le CRP du nombre de composants initiaux. L'indice CDAI qui en résulte est calculé selon 4 paramètres cliniques :

CDAI=OOAB+OOAB+NPV+PBS.

CDAI> 22 est proposé pour être considéré comme un signe de haut, 22 ≤ CDAI<10 – умеренной, 10≤CDAI<2,8 – низкой активности РА. Ремиссии соответствует CDAI≤2,8 . При этом авторы считают СРБ существенным показателем и предлагают учитывать его значение помимо индекса.
Les patients en rémission par DAS28 peuvent avoir une activité inflammatoire résiduelle plus élevée que ceux en rémission par SDAI et CDAI, de sorte que les directives ACR (American College of Rheumatology) et EULAR (European Antirheumatic League) suggèrent d'utiliser SDAI ou CDAI. Cependant, tous les experts ne les considèrent pas comme des indicateurs suffisamment fiables pour évaluer l'état de la maladie. Par conséquent, comme méthode alternative, les experts suggèrent de déterminer la rémission par 4 indicateurs : VPN sur 28, VPN sur 28, VAR par VAS (cm) et CRP (mg/dl). Si aucun de ces paramètres ne dépasse un, l'état du patient peut être considéré comme une rémission.
La stratégie du traitement vers la cible prévoit que, jusqu'à ce que la cible du traitement (rémission ou faible activité inflammatoire) soit atteinte, le niveau d'activité doit être évalué mensuellement à l'aide de l'un des indices récapitulatifs. Le traitement en cours, compte tenu de ces résultats, doit être ajusté au moins une fois tous les 3 mois. Si le patient maintient constamment une faible activité ou une rémission, l'état peut être évalué moins fréquemment - environ 1 fois en 6 mois. En plus de l'activité PR, lors du choix d'une stratégie de traitement, il convient de prendre en compte les changements structurels, les troubles fonctionnels et les maladies comorbides du patient. L'objectif atteint du traitement doit être constamment maintenu à l'avenir.
Sur la base de ces directives, les experts EULAR ont développé un algorithme pour le traitement de la PR, selon lequel, immédiatement après l'établissement du diagnostic, l'un des DMARD synthétiques doit être prescrit (sDMARD). Dans ce cas, les critères ACR/EULAR 2010 doivent être utilisés pour confirmer le diagnostic Le traitement prescrit doit assurer une rémission ou une faible activité de la PR. L'efficacité du traitement est évaluée tous les 1 à 3 mois. La correction du traitement est effectuée si, lors de l'utilisation de la dose maximale de sDMARD après 3 mois. il n'y a pas d'amélioration (diminution de l'activité de élevée à modérée) et après 6 mois. objectif non atteint (rémission ou faible activité PR).
Les patients atteints de PR active doivent être traités par un rhumatologue et le traitement doit commencer par l'utilisation de méthotrexate (MT). La présence d'une activité inflammatoire doit être confirmée à l'aide de l'un des indices récapitulatifs (DAS28>3.2, SDAI>11 ou CDAI>10). La MT peut être prescrite comme seul sDMARD et également en association avec d'autres médicaments de cette classe ou avec des glucocorticoïdes (GC). Le traitement par MT commence par une petite dose qui, si elle est bien tolérée, est augmentée à 25–30 mg/semaine. L'effet maximal de la MT peut être obtenu après 4 à 6 mois. à condition qu'au moins 8 semaines. le patient le reçoit à la dose maximale.
S'il existe des contre-indications à la nomination de MT ou si le médicament est mal toléré, le léflunomide 20 mg/jour ou la sulfasalazine 3-4 g/jour peuvent être prescrits. Les médicaments antipaludiques (hydroxychloroquine et chloroquine) pour la PR sont généralement prescrits en association avec d'autres DMARDs, mais peuvent également être utilisés en monothérapie pour une maladie très bénigne. Patients à faible activité PR (DAS28<3,2, SDAI<11 или CDAI<10) можно назначить вместо МТ другой сБПВП.
De faibles doses d'AH (jusqu'à 7,5 mg/jour en termes de prednisolone) doivent être considérées comme une composante de la phase initiale du traitement et utilisées en association avec un ou plusieurs sDMARD jusqu'à un maximum de 6 mois.
Si l'objectif du traitement n'est pas atteint lors de la prescription du premier DMARD, alors en l'absence de signes pronostiques défavorables (activité PR élevée, présence de facteur rhumatoïde, anticorps anti-peptide citrulliné cyclique, modifications érosives des articulations), il convient d'envisager remplacer le médicament inefficace par un autre sDMARD.
En présence de facteurs pronostiques défavorables, on montre au patient un traitement avec un médicament biologique génétiquement modifié (GIBP), qui est prescrit en association avec la MT. En règle générale, l'un des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale α (iTNFα), l'abatacept, le tocilizumab et, dans certains cas, le rituximab, sont utilisés comme premier GIBD. Le rituximab peut être le médicament de choix chez les patients atteints de tuberculose latente qui ont des contre-indications à la chimioprophylaxie, chez les patients vivant dans des régions où la tuberculose est endémique et chez ceux ayant des antécédents de lymphome ou de maladie démyélinisante.
GIBP doit être utilisé en association avec MT ou un autre sDMARD. Si le premier GIBP n'est pas assez efficace, il doit être remplacé par un autre GIBP. Si le premier GIBP était un IFNα, il peut être remplacé par un autre IFNα ou un GIBA avec un mécanisme d'action différent.
Si le GIBP n'est pas suffisamment efficace, le patient peut se voir prescrire du tofacitinib. Ce médicament est approuvé pour une utilisation lorsque les sDMARD traditionnels ne sont pas assez efficaces. Cependant, il n'existe actuellement aucune information sur sa sécurité en cas d'utilisation à long terme. Le tofacitinib est associé à un risque accru d'infections graves, y compris le zona, qui est plus fréquent avec ce traitement qu'avec le TNFα. La tuberculose, les infections opportunistes non tuberculeuses, la lymphopénie et l'anémie ont été décrites chez des patients traités par tofacitinib. De plus, le tofacitinib a un coût comparable au GEBD. Par conséquent, les experts estiment qu'aujourd'hui son utilisation ne peut être justifiée que si l'efficacité du GIBP est insuffisante.
Chez les patients en rémission stable après l'arrêt du GC, il est possible de réduire la dose de GIBD avec son arrêt ultérieur (surtout si le patient reçoit des DMARDs). En présence d'une rémission soutenue à long terme, une réduction prudente de la dose de sDMARDs peut être envisagée.
Les recommandations pour le traitement de la PR, préparées par les associations nationales de rhumatologues, prévoient également l'utilisation obligatoire d'une stratégie de traitement jusqu'à ce que l'objectif soit atteint. La séquence des actions du médecin dans la prise en charge d'un patient atteint de PR, présentée dans les algorithmes nationaux, ne diffère pas fondamentalement du schéma préparé par les experts EULAR. Parallèlement, chaque association clarifie quelque peu ses principales dispositions en les complétant de précisions. Ainsi, les experts ACR ont préparé des algorithmes distincts pour la PR précoce et déployée. Pour chaque étape de traitement, ils suggèrent d'utiliser plusieurs options au choix, tout en indiquant celle à privilégier.
Recommandations de l'ACR pour la PR précoce (moins de 6 mois de maladie). Pour les patients atteints de PR précoce qui n'ont pas reçu de sDMARD auparavant, quelle que soit l'activité de la maladie, la monothérapie par sDMARD est considérée comme préférable (les experts de l'ACR incluent la MT, le léflunomide, la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine), bien qu'une combinaison de 2 ou 3 médicaments de cette classe soit autorisée. , ainsi que GC. Contrairement à leurs homologues européens, les experts de l'ACR considèrent la MT comme le médicament de choix uniquement pour une faible activité PR. Avec une activité modérée et élevée, ils ne préfèrent aucun des sDMARD, laissant le choix au médecin. Comme mentionné ci-dessus, EULAR a une opinion complètement opposée sur cette question, considérant sans ambiguïté la MT comme le médicament de choix pour une activité PR modérée et élevée, mais permettant la nomination d'autres sDMARDs pour une activité PR faible.
Si une activité inflammatoire élevée ou modérée persiste pendant la monothérapie avec les DMARD, l'ACR suggère d'utiliser une combinaison de DMARD, de TNFα ou de GIBA avec un mécanisme d'action différent avec ou sans MTX. Toutes ces options sont considérées comme équivalentes et plus prometteuses que la poursuite de la monothérapie par sDMARD, bien qu'elle soit également acceptable.
Si les sDMARDs sont inefficaces, le TNFα doit être administré en monothérapie ou en association avec la MT. Cette option est préférée, bien que le tofacitinib puisse être utilisé à la fois en monothérapie et en association avec le MTX.
Si une activité PR modérée ou élevée persiste malgré l'utilisation d'un sDMARD ou d'un GIBA, l'ACR suggère d'ajouter de faibles doses d'HA au traitement. Ils sont également recommandés pour une utilisation dans les exacerbations de la maladie en cures courtes à la dose la plus faible possible.
Recommandations de l'ACR pour la PR avancée (le diagnostic répond aux critères de l'ACR de 1987). Pour les patients atteints de PR avancée qui n'ont jamais reçu de sDMARD, les experts de l'ACR considèrent que la monothérapie par sDMARD (de préférence la MT) est préférable, mais autorisent l'utilisation du TNFα. Avec une activité modérée et élevée, il est également recommandé de prescrire une monothérapie sDMARD et, contrairement au stade précoce de la PR, les experts considèrent clairement la MT comme le médicament de choix. Alternativement, le tofacitinib ou une association avec des DMARD peut être utilisé pour une activité modérée à élevée.
Si, malgré une monothérapie par sDMARDs, l'activité reste modérée ou élevée, une association de sDMARDs traditionnels peut être utilisée, ajouter TNFα ou GEBA avec un mécanisme d'action différent, ou tofacitinib (toutes les options sont équivalentes et peuvent être utilisées en association avec MTX ou sans il).
Si l'activité reste modérée ou élevée avec le TNFα en monothérapie, il est préférable d'ajouter un ou deux sDMARDs que de poursuivre le TNFα en monothérapie.
Si l'activité reste modérée ou élevée lors de l'utilisation du TNFα seul, il est préférable de prescrire un GEBA avec un mécanisme d'action différent en association avec ou sans MT. Mais il est également possible d'utiliser un autre IFNα ou le tofacitinib en association avec ou sans MTX.
Si l'activité reste modérée ou élevée avec un seul GIBA non TNFα, un autre GIBA non TNFα avec ou sans MTX est préféré, mais le tofacitinib avec ou sans MTX peut être envisagé.
Si l'activité reste modérée ou élevée avec deux IFNα ou plus, un GIBA (non-TNFα) avec ou sans MTX est préféré, bien qu'un autre IFNα ou tofacitinib (avec ou sans MTX) puisse être envisagé.
Si l'activité reste modérée ou élevée avec plusieurs TNF-alpha et qu'il n'est pas possible de prescrire un GEBA avec un mécanisme d'action différent pour quelque raison que ce soit, le tofacitinib avec ou sans MTX est préféré, bien qu'un autre TNF-alpha soit également possible.
Si l'activité reste modérée ou élevée avec au moins un TNFα et au moins un GIBA non-TNFα, alors un autre GIBA (non-TNFα) avec ou sans MTX doit être commencé en premier, bien que le tofacitinib ne puisse pas être exclu. Si l'activité reste modérée ou élevée, le tofacitinib avec ou sans MTX est utilisé, bien que le TNFα puisse être utilisé.
Si l'activité reste modérée ou élevée malgré l'utilisation de sDMARD, d'IFNα ou de GIBA (pas d'IFNFα), de faibles doses d'HA doivent être ajoutées au traitement pendant une courte période.
En cas d'exacerbation de la maladie au cours d'un traitement par sDMARDs, TNF-alpha ou GIBA non-TNF-alpha, l'HA doit être ajouté à la dose la plus faible acceptable pendant la durée la plus courte possible.
Si le patient est en rémission :
- possible réduction de dose et retrait des sDMARDs ;
- il est possible de réduire la dose et d'annuler iTNFα, GIBD pas iTNFα.
Avec une faible activité RA :
– la thérapie sDMARD continue ;
- outre la poursuite du traitement par TNFα, les GIBA non IFNα doivent être considérés comme préférables par rapport à l'arrêt de ces médicaments.
Si le patient est en rémission, tous les médicaments pour le traitement de la PR ne doivent pas être interrompus.
Recommandations pour le traitement de la PR présentées par l'Association russe des rhumatologues (RR), sont généralement compatibles avec l'algorithme développé par EULAR, mais soulignent spécifiquement la nécessité de conseiller au patient d'arrêter de fumer, de maintenir un poids corporel normal et de maintenir une hygiène bucco-dentaire. Le patient doit effectuer des exercices physiques réguliers, ainsi qu'éviter les facteurs pouvant provoquer une exacerbation de la maladie (infections intercurrentes, stress). Les experts de l'APP soulignent que le tabagisme, l'obésité et la parodontite sont des facteurs de risque de développement et de progression de la PR, une diminution de l'efficacité des traitements des DMARD et du TNFα, et une augmentation de la mortalité, notamment cardiovasculaire. Dans le même temps, une activité physique régulière améliore l'état fonctionnel et contribue à la préservation de la capacité de travail des patients.
Alors que les algorithmes de traitement EULAR et ACR pour la PR ne mentionnent que les DMARD, les GEBA et les GC, les lignes directrices de l'APP traitent spécifiquement de l'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en plus de ces médicaments. Les experts de l'APP notent que les AINS n'affectent pas la progression de la destruction articulaire et le pronostic de la maladie, mais donnent un effet symptomatique satisfaisant. La douleur est la principale manifestation de la PR. Dans de nombreux cas, les AINS peuvent apporter une amélioration clinique significative et sont largement utilisés dans la thérapie complexe de cette maladie. Dans le même temps, leur rendez-vous est associé au risque d'un certain nombre d'événements indésirables (EI), qui peuvent constituer une menace sérieuse pour la santé du patient. Les plus importants sont les EI du tractus gastro-intestinal (GIT) et du système cardiovasculaire (CVS).
Compte tenu de l'urgence de ce problème, l'APP, en collaboration avec d'autres sociétés médicales russes, a développé un algorithme pour l'utilisation rationnelle des AINS dans la pratique clinique. Les experts notent que les complications gastro-intestinales sont la pathologie la plus courante et la mieux étudiée associée à l'utilisation des AINS. La survenue de tels troubles est associée à la suppression de l'activité de l'enzyme cyclooxygénase-1 (COX-1) et à une diminution de la synthèse des prostaglandines cytoprotectrices. Une diminution de la synthèse des prostaglandines peut également entraîner une hypertension artérielle et des complications thromboemboliques.
Les EI graves liés aux AINS surviennent généralement chez des patients présentant des facteurs de risque pertinents. La détection rapide de ces facteurs vous permet de prendre les précautions nécessaires et de prévenir le développement de complications graves. Pour la prévention des EI chez ces patients, les AINS qui sont les moins dangereux pour le tractus gastro-intestinal et le système cardiovasculaire, ainsi que les gastroprotecteurs qui réduisent les effets indésirables des AINS sur le tractus gastro-intestinal, peuvent être utilisés. Étant donné que l'effet secondaire des AINS sur le tractus gastro-intestinal est principalement dû au blocage de la COX-1, l'utilisation d'AINS sélectifs (sAINS) qui suppriment sélectivement la COX-2 peut réduire considérablement l'incidence des EI. Ces agents comprennent des inhibiteurs sélectifs de la COX-2 (coxibs) et des AINS modérément sélectifs, dont le nimésulide (Nemulex). Le médicament est disponible sous forme de poudre, conditionnée en sachets de 100 mg. Le contenu du sachet doit être versé dans une tasse et versé avec de l'eau tiède (environ 100 ml par prise). Habituellement prescrit un sachet deux fois par jour après les repas. Le nimésulide est rapidement absorbé et une réduction significative de la douleur est observée déjà 30 minutes après l'administration, lorsque la concentration du médicament dans le sang atteint 50% du pic. À l'avenir, il augmente et l'effet analgésique le plus prononcé du nimésulide est noté après 1 à 3 heures, lorsque sa concentration atteint un maximum. Le médicament a montré des résultats favorables à la fois dans l'arthrose et l'arthrite chronique. Habituellement, les patients tolèrent bien le traitement et des effets indésirables graves du tractus gastro-intestinal pendant le traitement par le nimésulide ont été observés 2 fois moins souvent que lors de l'utilisation de médicaments tels que le diclofénac, le kétoprofène et le piroxicam.
La fréquence des EI du tractus gastro-intestinal diminue également lorsque les AINS sont prescrits en association avec des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Ces médicaments réduisent considérablement le risque d'ulcères, de saignements et de dyspepsie. Cependant, les IPP ne doivent être utilisés que lorsqu'ils sont indiqués, car ils peuvent eux-mêmes provoquer des EI. Les IPP, en particulier, augmentent le risque d'infections intestinales, de pneumonie et de progression de l'ostéoporose.
Les possibilités de prévention médicamenteuse des troubles cardiovasculaires sont limitées. L'aspirine à faible dose (LDA), largement utilisée en pratique clinique, n'est pas assez efficace pour la prévention primaire des complications cardiovasculaires qui surviennent pendant le traitement par AINS. Dans le même temps, la nomination de NDA en association avec des AINS augmente considérablement le risque de saignement. Par conséquent, il est déconseillé de prescrire de la NDA pour la prévention des complications cardiovasculaires chez les patients présentant un risque cardiovasculaire modéré et relativement élevé. Si le patient doit prendre de la NDA en raison d'une crise cardiaque ou d'un accident vasculaire cérébral antérieur, la nomination d'AINS est contre-indiquée en raison du risque cardiovasculaire extrêmement élevé.
L'algorithme d'utilisation rationnelle des AINS est basé sur la détermination du degré de risque d'EI. Dans le même temps, le risque de complications du tractus gastro-intestinal et du CVS est évalué séparément. Le risque d'EI du tractus gastro-intestinal est considéré comme élevé en présence d'antécédents d'ulcères, y compris d'ulcères compliqués d'hémorragie ou de perforation, d'antécédents d'hémorragie ou de perforation gastro-intestinale, de prise de LDA, de tout autre médicament antithrombotique ou d'anticoagulants.
Un risque modéré est associé à un âge avancé (≥ 65 ans), à une dyspepsie, au tabagisme, à l'utilisation de GC, à une infection à Helicobacter pylori. En l'absence des facteurs ci-dessus, le risque est considéré comme faible.
Des facteurs indésirables appropriés peuvent également être pris en compte pour évaluer le risque cardiovasculaire, mais un résultat plus précis peut être obtenu en utilisant une évaluation quantitative basée sur l'application de la table SCORE.
Un risque très élevé d'événements cardiovasculaires peut être enregistré sans SCORE en présence de maladie coronarienne, d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ischémique, d'antécédents d'accidents ischémiques transitoires, ainsi que chez les patients présentant une insuffisance cardiaque chronique ≥2 selon NYHA et de type 2 diabète sucré avec atteinte des organes cibles.
Un indicateur de risque élevé est SCORE≥5 %. Des valeurs de SCORE comprises entre 1 et 4 % permettent de considérer le risque cardiovasculaire comme modéré. Avec SCORE<1% и отсутствии заболеваний ССС риск считается низким. Пациентам с низким кардиоваскулярным риском и низким риском осложнений со стороны ЖКТ можно назначать любые НПВП.
Si un risque gastro-intestinal modéré est associé à un risque CV faible, un AINS ou un AINS non sélectif + IPP doit être utilisé.
Chez les patients à haut risque GI et à faible risque CV, les inhibiteurs de la COX-2 sont indiqués en association avec les IPP.
Chez les patients à risque cardiovasculaire modéré ou élevé à faible risque gastro-intestinal, il est préférable d'utiliser les médicaments les moins dangereux pour les maladies cardiovasculaires : naproxène, célécoxib, kétoprofène, ou ibuprofène à faibles doses (jusqu'à 1200 mg/jour).
Si un risque CV modéré ou élevé est associé à un risque GI modéré, le naproxène en association avec un IPP ou le célécoxib peut être envisagé.
S'il existe une combinaison de risque CV modéré ou élevé et de risque GI élevé, le célécoxib peut être administré en association avec un IPP.
A très haut risque cardiovasculaire, tout AINS doit être évité.
Lors de la discussion sur le traitement de base, les experts de l'APP notent que les DMARD doivent être prescrits non seulement aux patients chez qui le diagnostic de PR est confirmé à l'aide des critères appropriés, mais également aux patients présentant une forte probabilité de développer une PR. Un tel traitement doit être commencé le plus tôt possible et au plus tard 3 à 6 mois plus tard. dès l'apparition des symptômes de lésions articulaires.
En conséquence, la MT, qui est considérée par l'APP comme un médicament de première intention, devrait être prescrite dans les établissements médicaux russes non seulement à tous les patients diagnostiqués avec une PR, mais également aux patients atteints d'arthrite indifférenciée avec une forte probabilité de développer une PR.
Avant de prescrire la MT, l'APP recommande d'évaluer les facteurs de risque d'EI (consommation d'alcool, obésité, insuffisance rénale), ainsi que les paramètres de laboratoire pertinents, notamment l'aspartate aminotransférase (AST), l'alanine aminotransférase (ALT), l'albumine, la créatinine, le glucose, les lipides , marqueurs d'infections virales (VIH), hépatites B et C), réaliser un test de grossesse, numération globulaire complète, radiographie pulmonaire.
En l'absence de facteurs de risque d'EI, la MT est prescrite à raison de 10 à 15 mg/semaine. avec une augmentation de dose de 2,5 à 5,0 mg toutes les 2 à 4 semaines. jusqu'à 25–30 mg/semaine. compte tenu de l'efficacité et de la tolérance.
Pendant le traitement par MT, le patient doit recevoir de l'acide folique à une dose d'au moins 5 mg/semaine. au plus tôt 24 heures après la prise de MT.
Au début du traitement ou avec une augmentation de la dose de MT, le contenu en ALT, AST, créatinine, formule sanguine complète doit être surveillé mensuellement jusqu'à ce qu'une dose stable de MT soit atteinte, puis - 1 fois en 3 mois. Si le niveau d'ALT et d'AST dépasse la limite supérieure de la norme de plus de 3 fois, le traitement par MT doit être interrompu. Après la normalisation de ces indicateurs, il est possible de reprendre le traitement avec un ajustement de la dose du médicament avec une augmentation répétée de l'ALT et de l'AST.
En cas d'efficacité insuffisante ou de mauvaise tolérance de la forme comprimé de MT, le médicament est administré par voie sous-cutanée.
S'il existe des contre-indications à la nomination de MT ou si le médicament est mal toléré, le léflunomide ou la sulfasalazine est utilisé.
Contrairement à EULAR, l'APP dans la PR permet l'utilisation de doses non seulement faibles, mais également moyennes d'HA en association avec la MT et d'autres DMARD pendant le temps nécessaire pour obtenir un effet, ainsi que lors d'une exacerbation de la maladie. Exceptionnellement, la monothérapie par GC est autorisée s'il est impossible de prescrire des DMARD et des GEBA.
En présence de facteurs pronostiques défavorables et de résistance à la MT, il est recommandé de l'associer à d'autres sDMARDs en association avec ou sans GC.
Avec une efficacité insuffisante des sDMARDs, y compris MT, un traitement par GIBD est indiqué, qu'il est conseillé de commencer par l'IFNα en l'absence d'indications particulières pour prescrire des GIBD avec un mécanisme d'action différent.
Le GIBP doit être utilisé en association avec le MTX ou d'autres sDMARD.
Si les sDMARDs sont mal tolérés, le tocilizumab est le médicament de choix.
Si le premier IFNα n'est pas assez efficace, un GEBA avec un mécanisme d'action différent, un autre IFNα, ou le tofacitinib doit être prescrit.
Il est conseillé de prescrire le rituximab en premier GEBA en présence de facteur rhumatoïde, d'anticorps anti-peptide citrulline cyclique, de facteur antinucléaire, de vascularite rhumatoïde, de syndrome de Sjögren, ou de contre-indications à l'iTNFα (tumeurs malignes, risque de réactivation d'infection tuberculeuse latente, maladies démyélinisantes du système nerveux).
Avec une rémission stable, une réduction progressive de la dose ou l'abolition du GEBA est possible.
Si la rémission persiste pendant au moins 12 mois. après l'arrêt des GC et des GEBA, il est raisonnable de discuter de la possibilité d'une réduction de dose et de l'arrêt des sDMARD.
Ainsi, à ce jour, les experts des principales organisations rhumatologiques ont réussi à développer une approche unifiée pour déterminer les tactiques de prise en charge des patients atteints de PR. Toutes les recommandations actuelles sur cette question sont basées sur une stratégie de traitement pour atteindre l'objectif, qui prévoit la nécessité d'assurer une rémission stable ou une faible activité de PR, dont la présence est nécessairement confirmée par une évaluation quantitative de l'état des patients. L'utilisation d'une évaluation quantitative du niveau d'activité a permis de formuler des recommandations unifiées pour la surveillance et le moment de la correction thérapeutique. Tous les experts s'accordent sur la nécessité d'utiliser les sDMARD comme médicaments de choix au début du traitement de la PR, d'augmenter le traitement s'il n'est pas suffisamment efficace, de réduire la posologie et d'éliminer progressivement les médicaments en présence d'une rémission stable. Dans le même temps, les avis des experts divergent sur un certain nombre de questions spécifiques, ce qui ne leur permet pas de formuler des recommandations internationales généralement acceptées pour le traitement de la PR. La création d'algorithmes nationaux pour la prise en charge des patients atteints de PR permet, d'une part, de mettre pleinement en œuvre l'expérience internationale existante, et d'autre part, d'adapter correctement les principes généraux existants aux caractéristiques du système de soins et aux traditions du service rhumatologique de chaque Etat.

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Données de l'auteur 1Division de rhumatologie, Département de médecine 3, Université de médecine de Vienne, Vienne, Autriche 22e Département de médecine, Hôpital Hietzing, Vienne, Autriche 3Centre de rhumatologie et d'immunologie d'Amsterdam, Amsterdam, Pays-Bas 4Centre médical de Zuyderland, Heerlen, Pays-Bas 5Département de Rhumatologie et immunologie clinique, University Medical Center Utrecht, Utrecht, Pays-Bas 6Département de rhumatologie et d'immunologie clinique, Charité-University Medicine Berlin, Free University and Humboldt University Berlin, Berlin, Allemagne 7Rhumatology Department, Karolinska Institute, Stockholm, Suède 8Rhumatologie B, Hopital Cochin, Paris, France 9NIHR Leeds Musculoskeletal Biomedical Research Unit, Leeds Teaching Hospitals NHS Trust and Leeds Institute of Rheumatic and Musculoskeletal Medicine, University of Leeds, Leeds, UK 10Department of Rheumatology, Leiden University Medical Center, Leiden, Pays-Bas 11Department of Psychology , Santé et technologie, Université de Twente, Enschede, Pays-Bas 12Division de rhumatologie, Medizinische Klinik und Poliklinik III, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden, Dresden, Allemagne 13Département d'épidémiologie et de biostatistique, VU University Medical Center, Amsterdam, Pays-Bas 14Birmingham NIHR Wellcome Trust Clinical Research Facility, Rheumatology Research Group, Institute of Inflammation and Aging (IIA), Université de Birmingham, Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, Royaume-Uni 15Department of Rheumatology, Hospital for Special Surgery, Weill Cornell Medical College, New York, New York , États-Unis 16Rebecca McDonald Center for Arthritis & Autoimmune Disease, Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada 17Centro de Investigación Clínica de Morelia SC, Michoacán, México 18Rhumatology Department, Lapeyronie Hospital, Montpellier University, UMR 5535, Montpellier, France 19Laboratoire de recherche et Division de rhumatologie clinique, Université de Gênes, Gênes, Italie 20Département Patient & Soins et Département de rhumatologie, Université de Maastricht, Maastricht, Pays-Bas 21Division de rhumatologie, Hôpitaux universitaires de Genève, Genève, Suisse 22Fundación Ramón Dominguez, Hôpital Clinico Universitario, Santiago, Espagne 23Département de Rhumatologie, Sorbonne Universités, Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris, France 24Institut de Biologie Moléculaire et Cellulaire, Immunopathologie, et Chimie Thérapeutique, CHU de Strasbourg et Université de Strasbourg, CNRS, Strasbourg, France 25Erasmus MC, Université Medical Center Rotterdam, Rotterdam, Pays-Bas 26Arthritis Research UK Centre for Epidemiology, Centre for Musculoskeletal Research, University of Manchester, Manchester, Royaume-Uni 27 VIRGINIE. Institut de recherche Nasonova en rhumatologie, Moscou, Fédération de Russie 28Ligue européenne contre les rhumatismes, Zurich, Suisse 29Ligue chypriote contre les rhumatismes, Nicosie, Chypre 30Département de rhumatologie, Hôpital Diakonhjemmet, Oslo, Norvège 31Département de rhumatologie et d'immunologie, Hôpital populaire de l'Université de Pékin, Pékin, Chine 32Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Hôpitaux Universitaires Paris -Sud, Université Paris-Sud, INSERM U1184, Centre d'Immunologie des Infections Virales et des Maladies Auto-Immunes (IMVA), Le Kremlin Bicêtre, France Glasgow, Royaume-Uni 34Organización Médica de Investigación, Buenos Aires, Argentine 35Département de médecine, Université du Queensland, Queensland, Australie 36Institute of Rheumatology and Clinic of Rheumatology, Charles University, Prague, République tchèque 37National Institute of Rheumatology and Physiotherapy, Semmelweis University, Budapest, Hongrie 38Département de rhumatologie, FHU ACRONIM, Hôpital Pellegrin et UMR CNRS 5164, Université de Bordeaux, Bordeaux, France 39Département de rhumatologie, Bernhoven, Uden, Pays-Bas 40Université de Cologne, Cologne, Allemagne 41Division de rhumatologie, Département de médecine, Université d'Alabama à Birmingham , Birmingham, Alabama, États-Unis 42Serviço de Reumatologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Praceta Mota Pinto, Coimbra, Portugal 43Section for Outcomes Research, Center for Medical Statistics, Informatics, and Intelligent Systems, Medical University of Vienna, Vienne, Autriche 44Keio University School of Medicine, Keio University Hospital, Tokyo, Japon 45Department of Development and Regeneration, Skeletal Biology and Engineering Research Center, KU Leuven, Louvain, Belgique 46Department of Rheumatology, University Hospitals Leuven, Leuven, Belgium 47Department Medical Humanities, VU Medical Center, Amsterdam, Pays-Bas Prof. Josef Smolen, Département de rhumatologie, Département de médecine 3, Université médicale de Vienne, Waehringer Guertel 18-20, A-1090 Vienne, Autriche ; [courriel protégé] , [courriel protégé] annotation Les connaissances récentes sur la polyarthrite rhumatoïde (PR) ont nécessité une mise à jour des directives de prise en charge de la PR de la Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR). Un grand groupe de travail international a fondé des décisions fondées sur des preuves 3 revues systématiques de la littérature, élaborant 4 principes généraux et 12 recommandations (contre 3 et 14, respectivement, en 2013). Ces recommandations couvrent les antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD) synthétiques conventionnels synthétiques conventionnels (cs) (méthotrexate (MTX), léflunomide, sulfasalazine) ; les glucocorticoïdes (GC); (b) ARMM biologiques (inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF) (adalimumab, certolizumab pegol, étanercept, golimumab, infliximab), abatacept, rituximab, tocilizumab, clazakizumab, sarilumab et sirukumab et ARMM synthétiques biosimilaires (bs)) et synthétiques synthétiques ciblés ( ts) DMARDs (Janus kinase Janus kinase (Jak) inhibiteurs tofacitinib, baricitinib). La monothérapie, la polythérapie, les stratégies de traitement (traiter pour cibler) et les objectifs de rémission clinique soutenue (tels que définis par les critères logiques ou indexés de l'American College of Rheumatology-(ACR)-EULAR) ou d'une faible activité de la maladie sont discutés. Les aspects de coût ont été pris en compte. Comme première stratégie, le groupe de travail recommande le MTX (augmentation rapide à 25 mg/semaine) plus un GC à court terme visant une amélioration > 50 % en 3 mois et une cible en 6 mois. Si cela échoue, la stratification est recommandée. Sans marqueurs pronostiques défavorables, il est suggéré de passer à - ou d'ajouter - d'autres csDMARD (plus des GC à court terme). En présence de marqueurs pronostiques défavorables (auto-anticorps, activité élevée de la maladie, érosions précoces, échec de 2 csDMARD) tout bDMARD (pratique actuelle) ou inhibiteur de JAC doit être ajouté au csDMARD. Si cela échoue, tout autre bDMARD ou tsDMARD est recommandé. Si le patient est en rémission stable, les bDMARD peuvent être coniques (coniques, aplatis). Pour chaque recommandation, des niveaux de preuve et un accord cible sont fournis, tous deux généralement très élevés. Ces recommandations visent à informer les rhumatologues, les patients, les Sociétés nationales de rhumatologie, les responsables hospitaliers, les agences de protection sociale et les régulateurs EULAR du dernier consensus sur la prise en charge de la PR visant à obtenir de meilleurs résultats. Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) a considérablement changé au cours des 30 dernières années. À l'époque, seuls quelques agents thérapeutiques existaient qui étaient peu ou pas efficaces, en raison de la toxicité et du fait que le dosage optimal et le début d'action n'étaient pas encore clairs pour certains agents. Les traitements disponibles ont été appliqués tardivement plutôt qu'au début de l'évolution de la maladie. La notion de clinique de l'arthrite précoce a émergé et ces avancées ont alimenté une réévaluation des critères de classification, qui sont pertinents car ils portent principalement sur la durée de la maladie. Les objectifs thérapeutiques n'ont pas encore été définis car le soulagement des symptômes semble être l'objectif le plus important et le concept de rémission ou de faible activité de la maladie a été au mieux souhaitable. A ce jour, nous avons de nombreux agents efficaces. Parmi les médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie synthétiques (cs) conventionnels (DMARD), nous avons adopté le méthotrexate (MTX) pour son utilisation optimale en tant que médicament d'ancrage ; en outre, un certain nombre de (b)DMARD biologiques ont été approuvés, plus récemment les premiers (ts)DMARD synthétiques ciblés ont été approuvés, et de nouveaux sont en cours de développement (dans de nombreux pays). Aujourd'hui, de nouveaux critères de classification de la PR facilitent l'identification des patients à un stade plus précoce de l'évolution de leur maladie et des recommandations ont été élaborées pour traiter les patients atteints de PR grâce à des algorithmes stratégiques pour un résultat optimal, quels que soient les types de traitements disponibles. Un nombre limité de mesures pour évaluer la réponse dans les essais cliniques et pour étudier l'activité de la maladie dans la pratique clinique sont largement utilisées et l'American College of Rheumatology (ACR) et la Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) ont développé conjointement de nouvelles définitions de la rémission qui fournissent une résultats cliniques et peut être atteint dans une large mesure. L'obtention d'une rémission selon ces critères, basés sur un indice ou booléen, empêchera la destruction articulaire ou au moins la progression des lésions articulaires quelle que soit la forme subclinique résiduelle du changement, optimisera les fonctions physiques, améliorera la qualité de vie et la productivité au travail, et réduira la risques de comorbidités. En raison de l'évolution récente du contrôle fondé sur des preuves des résultats du traitement, l'intérêt pour les médicaments purement symptomatiques a considérablement diminué aujourd'hui, et la modification de la maladie est devenue un attribut clé de tous les médicaments et traitements modernes. Néanmoins, les remèdes symptomatiques ainsi que les mesures de soutien physique, psychologique et chirurgical peuvent et ont effectivement leur place dans le traitement général de la PR. Cependant, la modification de la maladie est le pilier du traitement de la PR et est un mélange de caractéristiques : soulagement des signes et des symptômes ; normalisation - ou au moins amélioration significative - de la fonction physique, de la qualité de vie et des opportunités sociales et professionnelles altérées ; et - en tant que principale caractéristique distinctive des DMARD par rapport aux agents symptomatiques - l'inhibition des dommages structurels au cartilage et aux os. Ainsi, l'enregistrement de l'inhibition de la progression des dommages sur la radiographie reste un résultat clé pour classer un médicament en tant que DMARD, car les radiographies peuvent montrer des lésions osseuses et cartilagineuses et se sont avérées sensibles pour détecter les changements même à de courts intervalles et à de très faibles niveaux de progression globale dans la population. . L'atteinte rapide du critère d'évaluation cible est désormais essentielle, et pour atteindre l'objectif de traitement de la rémission ou de la moindre activité de la maladie en 6 mois, une amélioration clinique d'au moins 50 % en 3 mois est souhaitable. Avec une demande croissante de soins et de résultats, le traitement de la PR est devenu de plus en plus complexe au cours de la dernière décennie. Malgré la disponibilité de nombreux agents efficaces, les stratégies de traitement qui ont été développées et les résultats des évaluations qui permettent un suivi efficace, le coût élevé de la thérapie a limité l'utilisation généralisée de ces approches thérapeutiques, créant une grande disparité. Par conséquent, les recommandations de la direction sur l'approche dans le traitement des patients atteints de PR sont devenues de plus en plus utiles pour fournir aux médecins, aux patients, aux assureurs, aux régulateurs et aux autres fournisseurs des conseils fondés sur des preuves médicales, soutenant les avis d'experts impliqués dans bon nombre de ces nouveaux développements. En effet, EULAR a récemment mis à jour des procédures opérationnelles normalisées pour l'élaboration de recommandations qui incluent des considérations de coût au-delà de la prise en compte de l'évaluation des preuves et de l'opinion d'experts. EULAR a développé le premier ensemble de lignes directrices pour la gestion de la PR avec les DMARD en 2010 et les a mis à jour en 2013. Ils étaient à l'origine basés sur des preuves présentées par cinq (2010) et 3 (2013) revues systématiques de la littérature (SLR). Les recommandations EULAR ont été largement utilisées. Ils ont été référés aux sociétés nationales de rhumatologie et aux ligues régionales pour rendre compte de l'élaboration de leurs propres recommandations (p. PANLAR)), ainsi que les organismes de réglementation. Conformément à notre approche visant à fournir des recommandations fondées sur les dernières données probantes, nous avons continué d'évaluer la littérature sur les essais cliniques de nouveaux agents, les nouvelles informations sur les médicaments établis, les nouvelles études sur les politiques, les nouvelles informations sur les résultats d'évaluation et les nouvelles informations liées à la récente programme de recherche 3 ans. L'abondance de nouvelles informations nous a incités à mettre à jour davantage les recommandations EULAR pour la prise en charge de la PR avec les DMARD. Méthodes Après approbation par le comité exécutif EULAR, le superviseur (JSS) et le facilitateur (RL) sont invités par le comité de pilotage et le groupe de travail à travailler sur cette mise à jour des recommandations EULAR pour la gestion des RA. Les recommandations de 2010 et leur mise à jour de 2013 de l'EULAR original ont normalisé les procédures opérationnelles pour le développement ultérieur de la recommandation ; La mise à jour de 2016, qui fait suite à la version récemment révisée, est conforme à ces normes, qui exigent également le respect de l'Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) contenu dans sa version mise à jour (AGREE II). Comité d'organisation Le comité directeur comprenait sept rhumatologues, un représentant des patients et trois boursiers. Ce groupe a initialement développé des questions de recherche pour trois SLR. Ces SLR se concentrent sur (i) l'efficacité des (s)DMARD synthétiques (en monothérapie ou en thérapie combinée, y compris les csDMARD et les ts DMARD) et des glucocorticoïdes (GC) ; (ii) l'efficacité des bDMARD (en monothérapie ou en association avec les csDMARD) et (iii) les aspects de sécurité des sDMARD et des (b) DMARD biologiques. À cette fin, les SLR originaux obtenus en 2013 ont servi de point de départ et une mise à jour sur la littérature publiée entre 2013 et 2016 a été effectuée. De nouvelles informations sur la stratégie de traitement ont également été évaluées dans les SLR actuels. Des analyses économiques formelles n'ont pas été réalisées, mais les aspects de coût ont été pris en compte tout au long du processus, compte tenu de l'état actuel des approches d'élaboration des lignes directrices, dans les SLR EULAR précédents sur les aspects de coût dans le contexte de la thérapie DMARD et l'avènement des biosimilaires. Trois boursiers en rhumatologie (KC, JN, SR) exécutés par des SLR (et ont examiné le travail de chacun) ont analysé les bases de données de publications existantes d'essais contrôlés randomisés pour l'efficacité et les données de registre pour la sécurité, ainsi que les évaluations des résumés récents de l'EULAR et de l'ACR. Des tableaux de résumé des résultats (SoF) ont été créés et les niveaux de preuve (LoE) ont été déterminés à l'aide des normes de l'Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Les trois SLR ont informé le groupe de travail et des descriptions détaillées de leurs méthodes sont publiées séparément. Les SLR SoFs ont été présentés au comité de pilotage, qui a proposé de mettre à jour les recommandations sur la base de ces informations. Les données SLR et les propositions du comité directeur ont ensuite été présentées à l'ensemble du groupe de travail pour une discussion plus approfondie et éventuellement l'élaboration de recommandations mises à jour. Groupe ciblé Le groupe de travail était composé de 50 personnes, dont des membres du comité de pilotage. Le groupe cible comprenait trois patients, deux professionnels de la santé et deux délégués de jeunes rhumatologues du réseau EULAR New Eular (EMEUNET). Les rhumatologues étaient tous expérimentés dans le traitement de la PR et participaient le plus souvent à des essais cliniques ; En outre, certains d'entre eux avaient de l'expérience dans la tenue de registres de patients dans leur pays ou dans divers aspects des résultats de la recherche. Les cliniciens et les gestionnaires de soins de santé ont tous une expérience des interventions consensuelles, comme la plupart des rhumatologues. Comme nous souhaitions également que les travaux du groupe de travail soient éclairés par des rhumatologues d'autres régions du monde, en plus d'une large représentation de 14 pays européens, 2 collègues d'Asie, 1 d'Australie, 2 d'Amérique latine et 2 d'Amérique latine L'Amérique du Nord a été invitée à participer. Certains d'entre eux ont activement participé à l'élaboration des documents de leurs ligues régionales et/ou Sociétés nationales. Tous les membres du groupe de travail ont déclaré leurs conflits d'intérêts potentiels avant de commencer le processus. Le groupe de travail s'est mis d'accord sur plusieurs considérations clés dès le départ. Premièrement, toutes les recommandations qui doivent être discutées dans le contexte des nouvelles preuves ; lorsqu'il n'y avait pas de nouvelles preuves, alors l'ancienne base de preuves. Deuxièmement, n'importe laquelle des recommandations précédentes (principes généraux 4 et recommandations 14) peut être conservée telle quelle dans la version 2013, amendée, décalée dans l'ordre ou supprimée. Troisièmement, les médicaments qui ne sont pas (encore) approuvés en Europe mais qui sont utilisés ailleurs dans le monde, ou les médicaments qui n'ont pas encore passé les évaluations réglementaires mais pour lesquels des preuves issues d'essais cliniques sont disponibles, peuvent être pris en compte dans les recommandations pour certains effets attendus dans pratique clinique, avec toutes les réserves qui s'y rattachent. Enfin, il a été convenu que toutes les recommandations de 2013 qui étaient étayées par de nouvelles preuves ou pour lesquelles des informations manquaient devraient être incluses telles qu'elles ont été formulées précédemment si certaines composantes sont désormais considérées comme inappropriées. Après la présentation des résultats du SLR et des propositions d'amendements aux recommandations du Comité de Pilotage, la Task Force s'est scindée en quatre groupes de contact. Un groupe a examiné les bDMARD, un deuxième groupe de csDMARD, un troisième tsDMARD et un quatrième GC ; tous les groupes ont proposé un projet de texte pour l'ensemble du groupe cible des recommandations pertinentes. Les aspects de sécurité ont été examinés dans chacun de ces groupes de contact. Recherche de consensus Les représentants de chaque groupe révolutionnaire ont rendu compte des résultats de leurs discussions respectives et ont fourni des suggestions pour formuler des recommandations individuelles pour l'ensemble du groupe cible. Après cela, le processus de vote a eu lieu. Le principe de politique générale ou la recommandation pour le document final sans autres modifications requiert une majorité de 75% des voix au premier tour. Si ce résultat n'était pas atteint, le texte en question était modifié et soumis à un second tour de scrutin, pour lequel une majorité de 67 % était requise. Si ce vote n'était pas couronné de succès, des modifications textuelles supplémentaires étaient proposées jusqu'à ce que ≥ 50 % soit atteint. Les recommandations sont finalement soumises au vote. Les résultats du dernier vote concerné sont présentés en pourcentage des membres votants. Des notes sur le contenu des discussions et le raisonnement sous-tendant chaque décision doivent être fournies dans les commentaires accompagnant leurs éléments individuels. Pour diverses raisons, tous les membres du groupe de travail n'étaient pas présents dans la salle tout au long de la réunion, et il y a donc eu de légères variations dans le nombre de votes. Cependant, à chaque instant > 90 % des membres ont participé aux scrutins. Suite à des réunions en face à face, les recommandations, telles qu'approuvées par le groupe de travail, ont été soumises à un vote anonyme (par e-mail) à des niveaux d'accord (LoA). Chaque recommandation a été notée sur une échelle de 0 à 10, 0 signifiant aucun accord et 10 accord absolu. Au cours de ce processus, quelques semaines après la réunion, une personne s'est retirée du groupe de travail car l'inclusion de la thérapie combinée csDMARD dans les recommandations n'avait pas trouvé de majorité lors du processus de vote précédent. Ce collègue était présent et a voté tout au long des réunions en face à face et les votes correspondants sur toutes les recommandations ont été pris en compte en conséquence, mais finalement la personne a décliné la paternité et le vote n'a pas compté pour la LoA. Le projet de manuscrit a été distribué à tous les membres du groupe de travail pour commentaires. Suite à l'inclusion de ces commentaires, il a été soumis au Comité exécutif de l'EULAR pour examen et approbation ; à ce moment-là, il a de nouveau été envoyé aux membres du groupe de travail. Des commentaires de conclusion ont été reçus des membres du groupe de travail et du comité exécutif et examinés dans le manuscrit, qui a ensuite été soumis à l'approbation du comité exécutif de l'EULAR. résultats Aspects généraux Comme auparavant, la mise à jour 2016 des recommandations de prise en charge EULAR RA reflète un équilibre entre l'efficacité clinique, fonctionnelle et structurelle, la sécurité, le coût et les perceptions des patients telles que perçues par le groupe cible. Dans le libellé général des recommandations, l'aspect de la toxicité des médicaments a été pris en compte, mais les données ne sont présentées que dans la sécurité du SLR, car il est supposé que le prescripteur est au courant des informations de sécurité fournies dans les notices du fabricant de divers agents. En outre, EULAR a développé une série d'articles traitant des aspects de sécurité des médicaments contre la PR, et diverses autres publications ont abordé ces aspects. En particulier, comme cela a également été suggéré pour la sécurité des SLR, les principaux risques des bDMARD (également tsDMARD) sont associés aux infections, et des recommandations de vaccination ainsi qu'une évaluation ont récemment été élaborées pour permettre le calcul du risque d'infection chez patients sensibles aux bDMARD. Pour tous les médicaments mentionnés dans ce document, le résumé du document de spécifications du produit fournit des informations précieuses sur les risques, les effets secondaires et la nécessité d'une surveillance. Les conseils donnés ici ne doivent en aucun cas être interprétés comme s'écartant de ces informations. Dans tous les cas où la toxicité est une préoccupation sérieuse, un avertissement spécifique est fourni dans le cadre de la recommandation pertinente ou des commentaires qui l'accompagnent. Notez que les trois SLR, ainsi que le texte accompagnant chaque élément, doivent être considérés comme faisant partie intégrante de cette recommandation. Les points clés individuels représentent des conclusions abrégées des discussions et, en tant que tels, ne couvrent pas tous les aspects liés à un sujet particulier ; au contraire, ces aspects sont traités plus en détail dans la section explicative pertinente de la section des résultats. Lors de la classification des DMARD, le groupe de travail adhère à la nomenclature précédemment utilisée, comme indiqué dans . Le tableau 1 fournit également un glossaire des termes utilisés dans les recommandations. Le groupe de travail n'a pas fait de distinction entre la PR précoce et établie en ce qui concerne la recommandation de types de médicaments, mais a plutôt mis en évidence les étapes du processus de traitement en différenciant les patients qui sont "naïfs" de toute thérapie DMARD, les patients qui ont eu une réponse insuffisante (IR) aux cours initiaux du cours initial (s) csDMARDs et ceux qui avaient IR bDMARDs. Il n'existe actuellement aucune preuve de réponses différentielles basées uniquement sur la durée de la maladie, alors que les différences sont basées sur une estimation des dommages dus à un traitement retardé. Des essais valides sur des patients atteints de PR naïfs de MTX sélectionnés pour une variété de durées de la maladie allant de mois à des années, sans différences notables dans les résultats pour les comparaisons indirectes. Cependant, le groupe de travail fait la distinction entre la PR précoce et établie en termes de résultats ciblés (voir recommandation 2). Le groupe de travail a également pris en compte les facteurs pronostiques (), qui ont un pouvoir prédictif similaire quelle que soit la durée de la maladie. À noter que les recommandations pour la prise en charge de l'arthrite précoce, y compris l'arthrite indifférenciée, ont récemment été mises à jour. Ces recommandations s'appliquent au traitement des patients atteints de PR dès le diagnostic et de PR non prouvée ou d'arthrite indifférenciée. Tableau 1 Glossaire des termes et définitions (Glossaire et définitions)

Terme définition
Faibles facteurs prédictifs modéré (après traitement par csDMARD) après un degré élevé d'activité après des mesures complexes Niveaux élevés de réactifs de phase aiguë Nombre élevé d'articulations enflées Présence de RF et/ou d'ACAT, en particulier des niveaux élevés Combinaison des éléments ci-dessus Présence d'érosions précoces Inefficacité de deux ou plus csDMARD
Glucocorticoïdes à faible dose ≤ 7,5 mg/jour (équivalent à la prednisolone)
Intentions de réduire la thérapie Dégressivité Pause, arrêt Réduit habituellement la dose de médicaments ou augmente l'intervalle entre les doses (« espacement ») Peut inclure l'arrêt (Tapper à 0), mais seulement après une diminution lente Arrêt de médicaments spécifiques
État de l'activité de la maladie Rémission Faible activité de la maladie Activité modérée, élevée de la maladie ACR-EULARDéfinition de l'indice booléen ou de rémission Faible activité de l'état de la maladie selon les critères complets d'activité de la maladie approuvés, y compris le score articulaire Statut d'activité de la maladie approprié évalué par l'activité de la maladie complexe avec un score articulaire
Terminologie DMARDs DMARDs synthétiques DMARDs biologiques DMARD synthétiques standard (DMARD cs) DMARD synthétiques ciblés (DMARD ts) par exemple MT, léflunomide, sulfasalazine, hydrochloroquine par exemple tofacitinib, banicitinib
ACPA, anticorps anti-protéine citrulline ; ACR, Collège américain de rhumatologie ; ARMM, médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie ; EULAR, Ligue européenne contre les rhumatismes ; RF, facteur rhumatoïde. Tableau 1 Glossaire et définitions Principes généraux Comme dans les versions précédentes, le groupe de travail a approuvé la présentation des principes généraux pour le traitement des patients atteints de PR comme un programme général (). Leur nature est si générique qu'il n'y avait aucun moyen de les fonder sur des recherches ou des niveaux d'expérience spécifiques, mais en même temps, le groupe a estimé qu'il était important de les rapporter comme base sur laquelle les recommandations réelles étaient fondées. Cependant, alors que les trois anciens principes généraux ont été conservés tels qu'ils ont été formulés en 2010, le Groupe de travail en a ajouté un quatrième en tant que Principe fondamental B.
  1. Le traitement des patients atteints de PR doit être orienté vers les meilleurs soins et doit reposer sur une décision commune entre le patient et le rhumatologue.. Ce principe reste inchangé, ses données textuelles et à sa place en tant que point A, en bonne place dans les recommandations. La prise de décision conjointe entre le patient et le rhumatologue comprend tous les aspects de la maladie : informations sur la maladie et ses risques, méthodes d'évaluation de la maladie, décisions sur l'objectif thérapeutique et les moyens potentiels pour atteindre l'objectif, élaboration d'un plan de traitement, et discussion sur les avantages et les risques de la thérapie individuelle. Ces aspects sont également détaillés dans les lignes directrices sur les normes de soins. Naturellement, "meilleurs soins" fait référence aux recommandations présentées ici et essentiellement "décision partagée" fait référence à toutes les recommandations personnelles. À cette fin, des indicateurs qualitatifs ont également été développés assez récemment.
  2. Les décisions de traitement sont basées sur l'activité de la maladie et d'autres facteurs du patient tels que la progression des dommages structurels, les comorbidités et les problèmes de sécurité.. C'est un nouveau principe. Cela découle de la précédente recommandation 14, le dernier paragraphe de la version de 2013, qui était considérée par le groupe de travail actuel comme étant présentée comme une règle centrale et évidente de toute approche thérapeutique, qu'il devrait s'agir d'un principe général, plutôt que d'un Une recommendation. En effet, compte tenu de ces considérations, le niveau de preuve de cette recommandation était plutôt faible en 2013. La suppression de cet élément des recommandations a suscité quelques discussions. Surtout chez les patients qui ont mis en avant dans la liste finale des recommandations, la préférence pour passer des éléments aux facteurs liés au patient au passage aux préférences du patient et aux aspects du patient dans le traitement de la PR. Cependant, l'espoir que ce point gagnerait même plus à être un principe général qu'une recommandation, qui a peu de chances d'être jamais étudié dans toutes ses subtilités, l'a emporté à tel point que le principe B a été adopté à l'unanimité ().
  3. Les rhumatologues sont des spécialistes qui devraient principalement s'occuper des patients atteints de PR.. Initialement présenté comme le paragraphe B, le libellé de ce principe n'a pas été modifié. Intérêt en 2010, cela a même été présenté comme un principe général A. Cependant, ces dernières années, il a été reconnu que la prise de décision conjointe et la prise en compte des facteurs liés au patient devraient être reconnues. Positionné en A, B ou C, cet élément souligne l'importance de soins particuliers pour une maladie aussi complexe que la PR. Il existe des preuves solides que le fait d'être sous les soins d'un rhumatologue est bénéfique pour les patients en termes d'initiation précoce du traitement, de prévention des dommages et de réduction des interventions chirurgicales. De plus, les rhumatologues ont la plus grande expérience concernant l'utilisation des csDMARD et des bDMARD. Cela inclut les profils d'effets indésirables de ces médicaments, ainsi que la compréhension et l'expérience des comorbidités dans la PR. Ainsi, les rhumatologues peuvent prodiguer les meilleurs soins conformément au point A, dans le sens d'une approche holistique. La justification du terme « principalement » a été longuement discutée dans les versions précédentes des lignes directrices et se rapporte à des considérations de soins multidisciplinaires, y compris les spécialités infirmières et le fait que dans certaines régions du monde, la formation en rhumatologie n'est pas suffisante et que d'autres experts peuvent avoir de l'expérience dans la prise en charge de la PR. De plus, certaines maladies comorbides, telles que l'hépatite chronique ou la pneumopathie interstitielle, peuvent nécessiter une consultation et un traitement par d'autres spécialistes.
  4. La PR a un coût individuel, médical et social élevé qui doit être pris en compte dans sa prise en charge par le rhumatologue traitant.. Encore une fois, ce principe est formulé exactement comme il l'était la dernière fois, sauf que c'était le point C, mais aussi le dernier. Cela vise à rappeler à toutes les parties prenantes qu'un traitement efficace de la PR - malgré les coûts directs - réduira le fardeau économique des patients, de leurs familles et de la société, qui comprend les coûts médicaux directs et les coûts indirects tels que l'invalidité et la retraite anticipée. . Dans ce contexte, il convient de tenir compte du fait que les dépenses médicales directes sont facturées en plus de celles directement attribuées au traitement des manifestations manifestes de la PR et incluent les dépenses résultant de maladies concomitantes associées au processus inflammatoire. Cependant, ce point vise également à sonner que les approches de traitement rentables doivent être préférées, tant que la sécurité et les résultats sont similaires à ceux plus coûteux et qu'ils sont compatibles avec le paradigme thérapeutique. Dans certains pays, le coût élevé du traitement est l'un des facteurs importants limitant la disponibilité de la thérapie moderne (inégalité), et ce facteur doit être pris en compte lors du choix d'une stratégie de traitement. À cet égard, l'avènement des biosimilaires offre la possibilité de réduire la pression sur les budgets de santé. À ce stade, il faut comprendre que de nombreux patients n'ont toujours pas atteint leurs objectifs thérapeutiques malgré tous nos traitements et stratégies thérapeutiques actuels. De plus, n'importe lequel des bDMARD, s'il était appliqué après au moins un des csDMARD et bDMARD qui étaient inefficaces, n'a donné qu'environ 10 % de bons résultats en termes d'échelle ACR70. Ces aspects imposent la nécessité de continuer à rechercher de nouveaux traitements ou stratégies.
Tableau 2 2016 EULAR mis à jourrecommandations
Principes généraux
UN Le traitement d'un patient atteint de PR doit viser à fournir les meilleurs soins possibles et doit être basé sur une décision convenue entre le patient et le rhumatologue.
DANS La décision thérapeutique est basée sur l'activité de la maladie et d'autres facteurs du patient tels que la progression des dommages structurels, la comorbidité et la sécurité.
AVEC Les rhumatologues sont des spécialistes qui traitent principalement les patients atteints de PR.
D La PR a un coût individuel, médical et social élevé qui doit être pris en compte dans sa prise en charge lors d'un traitement par un rhumatologue.
Recommandations
1. ThérapieLes DMARD doivent être commencés dès que possible après le diagnostic de PR
2. Le traitement doit viser à atteindre l'objectif d'une rémission soutenue ou d'une faible activité de la maladie chez chaque patient.
3. La surveillance doit être aussi fréquente que possible pendant l'activité de la maladie (tous les 1 à 3 mois) ; s'il n'y a pas d'amélioration dans les 3 premiers mois après le début du traitement ou si l'objectif n'a pas été atteint dans les 6 mois, le traitement doit être ajusté
4. La MT devrait faire partie de la première stratégie thérapeutique
5. Chez les patients présentant des contre-indications au MTX (ou une intolérance précoce), le léflunomide ou la sulfasalazine doivent être administrés dans le cadre de la stratégie thérapeutique (principale)
6. Une courte cure de GC doit être débutée à l'initiation ou au changement csDMARDs, à divers schémas posologiques et traitements, mais doivent être exploités dès que possible sur le plan clinique
7. Si le but thérapeutique est atteint avec le primairestratégies csDMARD lorsqu'il n'y a pas de mauvais prédicteurs, d'autresles csDMARD doivent être attribués
8. Si les objectifs thérapeutiques ne sont pas atteints dans le primaire les stratégies csDMARDs lorsqu'il existe des facteurs pronostiques défavorables doivent être ajoutées bDMARD outsDMARD ; l'approche moderne serait de commencer le traitementbDMARD
9. bDMARD ettsDMARD doit être combiné avecles csDMARD ; chez les patients qui ne peuvent pas utiliserles csDMARD comme colonne vertébrale, les inhibiteurs de l'IL-6 etLes tsDMARD peuvent avoir des avantages par rapport aux autresbDMARD
10. SibDMARD oules tsDMARD sont inefficaces, les autres thérapiesbDMARD outsDMARD doit être affecté ; si thérapie seuleanti-TNF est inefficace, le patient peut recevoir un autreInhibiteur du TNF ou agent ayant un mécanisme d'action différent
11. Si le patient est en rémission permanente après la réduction progressive jusqu'au retrait du GC, une réduction progressive peut être possible.bDMARD, surtout si le traitement est associé àcsDMARD
12. Si le patient est en rémission permanente, une diminution progressivecsDMARD peut être attribué
  • Les symboles (*, §, #) indiquent différents niveaux de preuve, qui sont respectivement fournis avec les résultats du vote et les niveaux d'accord dans le tableau 3.
  • 1 Inhibiteurs du TNF : adalimumab, certolizumab pegol, étanercept, golimumb, infliximab boDMARDs ou médicament approprié approuvé par l'EMA/la FDA.
  • 2 Abatacept, Rituximab (comme premier bDMARD dans des circonstances particulières - voir le texte), ou tocilizumab ou un médicament approprié approuvé par l'EMA/FDA, ainsi que les inhibiteurs de la voie de l'IL-6, le sarilumab ou le sirukumab, une fois approuvés.
  • 3 inhibiteurs de Yak (si approuvés).
  • les boDMARD, des DMARD (authentiques) créés biologiquement ; bsDMARD, biosimilaire des DMARD ; les csDMARD, les DMARD synthétiques conventionnels ; ARMM, médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie ; EULAR, Ligue européenne contre les rhumatismes ; Jak, Janus kinase; MTX, méthotrexate ; PR, polyarthrite rhumatoïde ; TNF, facteur de nécrose tumorale ; tsDMARDs, DMARDs synthétiques ciblés.
  • Les symboles (*, §, #) indiquent différents niveaux de preuve qui sont fournis en conséquence avec les résultats du vote et les niveaux d'accord dans le tableau 3.
  • 1 Inhibiteurs du TNF : adalimumab, certolizumab pegol, étanercept, golimumb, infliximab boDMARDs ou les biosimilaires respectifs approuvés par l'EMA/la FDA.
  • 2 Abatacept, rituximab (comme premier bDMARD dans des circonstances particulières - voir texte), ou tocilizumab ou biosimilaires appropriés approuvés par l'EMA/FDA, ainsi que d'autres inhibiteurs de la voie de l'IL-6, sarilumab et/ou sirukumab, une fois approuvés.
  • 3 inhibiteurs de Jak (si approuvés).
  • boDMARDs, DMARDs d'origine biologique ; bsDMARDs, DMARDs biosimilaires ; les csDMARD, les DMARD synthétiques conventionnels ; ARMM, médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie ; EULAR, Ligue européenne contre les rhumatismes ; Jak, Janus kinase; MTX, méthotrexate ; PR, polyarthrite rhumatoïde ; TNF, facteur de nécrose tumorale ; tsDMARDs, DMARDs synthétiques ciblés.
Recommandations Aspects généraux Le processus délibératif du groupe de travail a abouti à 12 recommandations. La réduction de deux recommandations par rapport au précédent document EULAR peut surprendre compte tenu de la prétendue augmentation de la sophistication des méthodes et stratégies thérapeutiques. Toutefois, le contenu de la recommandation 14 a été déplacé vers les principes généraux décrits ci-dessus. En outre, la clause 11 de la version 2013, qui envisageait l'utilisation du tofacitinib, a été supprimée en tant qu'élément distinct, car les inhibiteurs de Janus kinase (JAK) comme les tsDMARD ont maintenant intégré et développé d'autres recommandations ; Ceci sera discuté plus en détail dans le contexte des points 8, 9 et 10. De plus, l'ancienne recommandation 6, qui traitait de l'utilisation des combinaisons csDMARD, a été supprimée par le groupe de travail ; La thérapie combinée avec les csDMARD et les raisons de la retirer de sa position prédominante précédente dans la liste des recommandations et l'algorithme seront pris en compte lors de la discussion des recommandations 4 et 5. Alors que trois des recommandations de 2013 ont été supprimées par inclusion dans d'autres éléments ou omission complète , l'ancienne recommandation 8 qui considérait l'absence ou la présence de facteurs de risque prédictifs a été divisée en nouvelles recommandations 7 et 8 ; Vous trouverez ci-dessous une justification détaillée de cette décision. Les 12 recommandations forment une séquence logique. Ils commencent par la nécessité de commencer le traitement immédiatement après le diagnostic et l'exigence de fixer un objectif de traitement et d'évaluer la maladie par rapport à cet objectif en utilisant une stratégie de traitement pour cibler. Une telle stratégie est fortement intégrée dans les recommandations depuis leur première version en 2010. Avec ces hypothèses à l'esprit, divers médicaments ou combinaisons d'agents sont recommandés au cours des procédures de traitement avec des étapes progressives suggérées, en tenant compte des facteurs pronostiques et de tous les agents disponibles. Ils notent également certains agents potentiels à l'avenir, même s'ils ne sont pas encore approuvés par les régulateurs internationaux. Par conséquent, les recommandations incluent également la présentation de médicaments prometteurs qui ont fait l'objet d'essais de phase III et sont disponibles pour l'évaluation des preuves ; évidemment, leur application réelle dépendra de l'approbation du statut réglementaire dans chaque pays. L'ensemble de recommandations se termine par des suggestions pour réduire le traitement et même retirer certains médicaments lorsque l'objectif souhaité est atteint et maintenu. Recommandations individuelles
  1. Thérapie avecLes DMARD doivent être commencés dès que le diagnostic de PR est établi. Cette recommandation reste inchangée par rapport à 2013 et constitue l'un des piliers de toute approche thérapeutique de la PR. Cela signifie (i) la nécessité d'établir un diagnostic le plus tôt possible, comme cela ressort également des critères de classification ACR-EULAR de 2010, et (ii) l'avantage d'une mise en route précoce du traitement par DMARD (« dès que possible »), ce qui permet de prévenir les dommages chez une grande partie des patients. Compte tenu de la nature générale de ce point clé, le groupe de travail ne précise pas ici le type de DMARD. En effet, tous les DMARD ne peuvent pas fournir une réponse à long terme rapidement par rapport aux résultats à long terme, et les recommandations suivantes tiennent compte de la séquence des types de traitement DMARD. Le groupe cible ne traite pas de pré-PR ou d'arthrite indifférenciée et il est donc supposé que le diagnostic de PR a déjà été établi. Cependant, il doit garder à l'esprit que toute arthrite chronique, même indifférenciée, nécessite un traitement approprié, y compris la prise en compte d'un traitement par DMARD, car elle ne disparaît généralement pas spontanément, et une mise à jour des recommandations pour la prise en charge de l'arthrite précoce vient d'être présentée. par EULAR. Mise à jour 2016 des recommandations EULAR pour la prise en charge de l'arthrite précoce. AnneRhumeDis 2016 ;doi:10.1136/annrheumdis-2016-210602. avec LoA 9.9, cette recommandation a atteint un accord élevé sur tous les points (). LoA 1a ; LoA 9.9.
  2. Le traitement doit viser à atteindre l'objectif d'une rémission soutenue ou d'une faible activité de la maladie chez chaque patient.. Cette recommandation vise deux objectifs de traitement : la rémission, en particulier chez les patients n'ayant jamais reçu d'ARMM, et une faible activité de la maladie, principalement chez les patients chez qui un traitement antérieur n'a pas été efficace. La rémission clinique ou la faible activité de la maladie est mentionnée comme une cible thérapeutique distincte, toute exacerbation de la maladie doit être considérée comme un contrôle insuffisant de la maladie, suggérant ainsi un changement d'approche thérapeutique, évidemment si les facteurs liés au patient ne s'y opposent pas. La communication avec le patient pour clarifier et convenir des objectifs du traitement et des moyens d'atteindre cet objectif est d'une importance primordiale. Cela permet d'aligner les considérations et les objectifs du patient et du fournisseur et favorise l'observance du traitement. En 2010, le concept de "dès que possible" faisait également partie de cette clause et lors de la discussion en cours, il a été spécifiquement décidé de noter que les objectifs de traitement devaient être atteints rapidement et non dans un avenir lointain. En effet, il existe de nombreuses preuves que la plupart des patients qui n'obtiennent pas d'amélioration significative dans les 3 mois, ou qui n'atteignent pas les objectifs de traitement dans les 6 mois, n'atteindront pas l'état souhaité par la suite ; des exceptions s'appliquent aux patients dont l'activité de la maladie a été réduite à un niveau proche de l'objectif du traitement.
En ce qui concerne la rémission, l'EULAR et l'ACR ont convenu d'un système d'indice booléen et basé sur une définition, cette dernière étant basée sur l'indice d'activité simplifié ou clinique de la maladie (SDAI, CDAI). Les deux sont fortement corrélés à l'absence d'IRM et d'échographie synovitique subclinique et à l'absence de progression des lésions articulaires. Ils peuvent même être utilisés de manière fiable lorsque des médicaments qui interfèrent directement avec la phase aiguë de la réponse sont administrés. De plus, de récents essais cliniques stratégiques comparant le ciblage de la rémission échographique au ciblage de la rémission clinique ou de la faible activité de la maladie ont conduit à la conclusion que la rémission par imagerie n'a aucun avantage sur les objectifs cliniques, mais présente des inconvénients économiques. Une faible activité de la maladie doit également être correctement définie et mesurée. La mesure de la protéine C réactive de haut poids moléculaire ou de la VS des érythrocytes (par exemple, le score d'activité de la maladie (DAS) 28) peut ne pas donner des résultats suffisamment fiables lorsqu'elle est utilisée avec des agents qui interfèrent avec la réponse de phase aiguë, tels que les agents anti-cytokines (en particulier l'interleukine- 6 (IL)) ou des inhibiteurs de Yak. Il est important que la position atteinte par les objectifs soit durable. Le terme "stable" n'a pas encore été défini avec précision et différentes études ont utilisé des définitions différentes, mais certaines voix au sein du groupe de travail ont suggéré au moins 6 mois comme délai minimum. Cela nécessite un suivi et des stratégies pour adapter l'intensité de la thérapie vers le haut ou vers le bas, aspects qui sont discutés dans les recommandations suivantes. Cependant, l'intensification du traitement doit tenir compte des facteurs liés au patient, en particulier des risques et des comorbidités (principe de politique générale B). LoE 1a ; LoE 9.6.
  1. La surveillance doit être fréquente pendant l'activité de la maladie (tous les 1 à 3 mois) ; S'il n'y a pas d'amélioration, maximum 3 mois après le début du traitement, ou si l'objectif n'est pas atteint dans les 6 mois, il convient d'adapter le traitement.. Cette recommandation du traitement à la cible reste inchangée dans la version de développement de 2013. Les fréquences des évaluations de suivi doivent être ajustées en fonction du niveau d'activité de la maladie, à savoir plus fréquemment tous les mois lorsque les patients ont une activité élevée de la maladie et moins fréquemment que tous les 6 mois. à 12 mois lorsque l'objectif du traitement a été atteint et maintenu. EULAR recommande généralement l'utilisation d'un score complet d'activité de la maladie qui comprend le score conjoint et les définitions ACR-EULAR pour la rémission Felson DT, Smolen JS, Wells G, et al . Collège américain de rhumatologie/Ligue européenne contre le rhumatisme Définition provisoire de la rémission dans la polyarthrite rhumatoïde pour les essais cliniques. Ann Rheum Dis 2011;70:404–13.
Aletaha D, Landewé R, Karonitsch T, et al Déclaration de l'activité de la maladie dans les essais cliniques de patients atteints de polyarthrite rhumatoïde : recommandations collaboratives EULAR/ACR. Anne Rhume Dis 2008;67:1360–4 ; Le suivi de 3 mois fait référence au fait que même si un changement minime n'est pas atteint, il y a une faible probabilité d'atteindre l'objectif du traitement. Ainsi, une amélioration de l'état d'activité de la maladie doit être envisagée dans les 3 mois, ou une amélioration relative liée à une amélioration d'au moins 50 % de l'état d'évaluation global, à ce moment-là, pour avoir une chance significative d'atteindre l'objectif. Il convient de noter que les ajustements thérapeutiques incluent l'optimisation de la dose ou du schéma thérapeutique du MTX (ou d'un autre csDMARD), ou des injections intra-articulaires d'HA en présence d'une ou plusieurs articulations actives résiduelles, et se réfèrent aux changements de médicament uniquement si ces mesures n'ont pas été couronnées de succès. ou ne sont pas appropriés. De plus, chez certains patients, le traitement ciblé peut ne pas être totalement atteint au-delà de 6 mois. Mais si l'activité de la maladie est proche de la cible, on peut envisager de poursuivre un traitement efficace pendant plusieurs semaines pour prendre la décision finale, d'autant plus qu'une proportion importante de patients peut atteindre la cible un peu plus tard que 6 mois. Par conséquent, les changements dans l'activité de la maladie par rapport à la ligne de base et son déclin doivent être pris en compte lors du choix du traitement. LoE 2b ; LoE à 9.5.
  1. Le MTX devrait faire partie de la première stratégie de traitement. Par rapport à 2013, où ce paragraphe lisait « Le MTX devrait faire partie de la première stratégie de traitement des patients atteints de PR active », les recommandations ont été légèrement réduites. Le groupe de travail a estimé qu'il n'était pas nécessaire d'indiquer l'activité de la maladie car les recommandations EULAR concernent principalement les patients atteints d'une maladie active. Sur la base de son efficacité, de son innocuité (en particulier en présence d'acide folique), de sa capacité à individualiser la dose et la voie d'administration et de son coût relativement faible, le MTX continue d'être le médicament d'ancrage (« premier ») pour les patients atteints de PR en monothérapie, comme ainsi qu'en association avec d'autres médicaments (« stratégie de traitement » ; voir ci-dessous). De plus, le MTX semble réduire les comorbidités et la mortalité dans la PR. Dans les essais cliniques des bDMARD chez les patients atteints d'arthrite précoce, la monothérapie au MTX a été associée à 25 % de réponses ACR70 (ce qui place les patients dans la plage d'activité faible de la maladie) à 6 mois, même si elle n'a pas été associée à la GC de novo dans ces essais. . La dose de MTX doit être rapidement augmentée, généralement à 25 à 30 mg par semaine, par voie sous-cutanée ou orale, avec une supplémentation en acide folique, et la dose maximale de MTX, si elle est tolérée, doit être maintenue pendant environ 8 à 12 semaines pour juger du traitement au MTX. réponse. En effet, lorsque le MTX a été rapidement ajusté à 25 mg par semaine, les taux de réponse peuvent être encore plus élevés (∼40 % d'activité faible de la maladie). Bien sûr, les contre-indications et le potentiel de toxicité précoce doivent être pris en compte ; Cette question est abordée au point 5. Les doses mentionnées ici ne s'appliquent pas aux patients asiatiques. En Chine, il n'est pas recommandé de dépasser 20 mg/semaine et au Japon, la dose maximale recommandée pour le MTX est de 16 mg/semaine.
Il convient de noter qu'à ce stade, le groupe de travail a décidé de supprimer la recommandation précédente 6 ("Les patients n'ayant jamais reçu de DMARD, quelle que soit la supplémentation en GC, une monothérapie csDMARD ou une thérapie combinée csDMARD doivent être utilisés"). L'inclusion ou l'exclusion de combinaisons de csDMARD dans les points clés a généré un long débat au sein du groupe de percée concerné et de l'ensemble du groupe de travail (et le retrait d'un membre du groupe de travail). Le premier bulletin du groupe de travail impliquait le choix des deux formulations suivantes : () « le MTX devrait faire partie de la première stratégie de traitement » et (b) « chez les patients n'ayant jamais reçu de DMARD, quel que soit le GC, la monothérapie csDMARD ou la thérapie combinée csDMARD. devrait être utilisé" (identique à la recommandation correspondante de 2013), avec 23 voix pour (), 22 voix pour (b) et une abstention. Par conséquent, d'autres discussions ont eu lieu. Les défenseurs favorisent l'inclusion de la thérapie combinée dans les publications mentionnées, suggérant son efficacité supérieure par rapport à la monothérapie csDMARD et une efficacité similaire par rapport aux agents biologiques ; En outre, dans certains pays, la thérapie combinée csDMARD est recommandée par les sociétés nationales comme traitement initial préféré. D'autres membres du groupe de travail ont souligné des études cliniques qui n'ont montré aucun avantage réel à la thérapie combinée (en particulier lorsque la monothérapie csDMARD était combinée avec GC dans les bras de comparaison) ; les différences dans la co-administration GC de la combinaison et de la monothérapie ciblées dans les essais précédents ; des interrogations sur le design de certaines études suggérant la supériorité de l'association csDMARD ; des taux de réponse significativement plus élevés lorsqu'ils sont combinés avec des bDMARD par rapport à ceux combinés avec un traitement par csDMARD après MTX IR, et des niveaux de toxicité plus élevés des combinaisons de csDMARD par rapport à la monothérapie. Il a également été avancé qu'une incidence plus élevée d'événements indésirables avec une thérapie combinée, bien que souvent plus légère, peut empêcher l'escalade de la thérapie et le résultat avant la dose complète de certains médicaments. De plus, le SLR sur les csDMARD n'a pas montré de preuve de supériorité des combinaisons de csDMARD par rapport à la monothérapie csDMARD. De plus, le comité ACR sur la mise à jour 2015 des directives de prise en charge de l'ACR, contrairement aux versions précédentes, a rendu la combinaison csDMARD non recommandée comme traitement initial, mais a donné la priorité à la monothérapie MTX. En ligne, les directives EULAR mises à jour pour la prise en charge de l'arthrite précoce ne préconisaient pas l'utilisation de la thérapie combinée csDMARD. Il a également été noté que le choix (a) incluait le terme « stratégie de traitement » et donc la possibilité d'utiliser une combinaison de csDMARD. Ces discussions ont abouti à un nouveau vote entre deux versions pour la recommandation 4 : ('a) le MTX devrait faire partie de la première stratégie de traitement' (voir ci-dessus) et ('b) le MTX devrait être le premier csDMARD, soit en monothérapie, soit en association avec d'autres csDMARD ". Lors de ce second vote, une majorité de 71% a voté pour la version (a). Ainsi, la polythérapie csDMARD n'est plus présentée explicitement comme une suggestion de traitement initial dans la liste abrégée des recommandations. Cependant, il convient de noter que le simple fait que la thérapie combinée csDMARD ne soit plus un point clé n'exclut pas son utilisation. Ceci est évidemment à la discrétion du médecin et du patient à la lumière de tous les avantages et inconvénients qui ont été discutés ("décision (générale) conjointe"). Cette recommandation a finalement atteint une LoA très élevée (9,8). Le groupe de travail était bien conscient que dans certains pays, comme le Royaume-Uni et le Canada, les rhumatologues sont tenus d'utiliser au moins deux csDMARD avant d'utiliser des bDMARD approuvés par l'assureur et qu'au lieu de deux cours de csDMARD, des combinaisons de deux ou trois csDMARD sont prises. Cependant, pour les raisons qui viennent d'être évoquées, le groupe de travail ne préconise pas la pratique consistant à définir une RI à une combinaison de csDMARD comme l'échec de deux ou plusieurs csDMARD (alors qu'en réalité il ne représente qu'une seule stratégie thérapeutique) n'exclut pas la possibilité d'une approuver l'utilisation de bDMARD lorsque le premier csDMARD est inefficace et que le patient a des marqueurs de mauvais pronostic (voir 8 et ci-dessous). LoE 1a ; LoA 9.8.
  1. Chez les patients présentant une contre-indication àMTX (ou intolérance précoce),le léflunomide ou la sulfasalazine doivent être considérés comme faisant partie de la (première) stratégie de traitement. Le contenu de cette recommandation a été conservé ; Cependant, par rapport à la version précédente de l'item 5, "en cas de contre-indications au MTX" a été légèrement corrigé, car il s'agit de patients avec des contre-indications, pas de "cas". Le groupe de travail s'est de nouveau vu rappeler la sécurité relative du MTX et a également discuté du fait que les préoccupations fréquentes des patients après avoir lu la notice doivent être traitées en fournissant des informations appropriées (principe de politique générale A). Cependant, il existe parfois des contre-indications (telles que des maladies rénales ou hépatiques) ou des intolérances. Dans ces circonstances, le léflunomide (dosé à 20 mg/jour sans dose de charge) ou la sulfasalazine (augmentée à 3 g/jour) sont considérées comme de meilleures alternatives. Des études plus anciennes ont suggéré une efficacité similaire à ces deux médicaments par rapport au MTX, bien que le MTX ait été utilisé à des doses beaucoup plus faibles que celles recommandées aujourd'hui. Cependant, il n'y a pas eu de nouvelles études pour réfuter les découvertes précédentes. Parmi tous les agents énumérés ci-dessus, seule la sulfasalazine a un profil de sécurité acceptable pendant la grossesse. Dans certains pays, l'or par voie parentérale est encore utilisé, et si l'efficacité clinique est indéniable, il existe une controverse quant à sa sécurité ; dans d'autres pays, le sel d'or n'est plus disponible. Au contraire, l'utilisation de médicaments antipaludéens, tels que l'hydroxychloroquine et la chloroquine, est toujours importante, en particulier en thérapie combinée ou en monothérapie chez les patients atteints d'une maladie très bénigne, notamment en Chine. Fait intéressant, les médicaments antipaludiques peuvent avoir un effet bénéfique significatif sur le métabolisme du glucose et des lipides et peuvent réduire le risque cardiovasculaire dans la PR. Cependant, les lésions articulaires ne sont pas ralenties dans la même mesure que c'est le cas avec d'autres csDMARD. Cette recommandation utilise également le terme « stratégie de traitement », impliquant, comme pour le MTX, que le léflunomide et la sulfasalazine peuvent être utilisés en monothérapie ou en association avec d'autres csDMARDs ou agents biologiques. En effet, les thérapies combinées progressives fonctionnent souvent, même si les comparaisons des combinaisons d'étapes avec le changement de csDMARD n'ont pas révélé de différences significatives dans les résultats. LoE 1a ; LoA 9.0.
  2. Les GC à court terme doivent être pris en compte lors du lancement ou de la modificationcsDMARDs, dans différents schémas posologiques et voies d'administrationconique mais doit déclinerdiminuer graduellement aussi rapidement que cliniquement approprié. L'efficacité accrue de l'HA en association avec les csDMARD est bien connue. En effet, jusqu'à présent, tous les essais comparant GC plus csDMARD avec bDMARDs plus csDMARD ont montré une efficacité similaire. En 2013, les GC ont été pris en compte dans la recommandation 7, mais la formulation est différente : « Les GC à faible dose doivent être considérés comme faisant partie d'une stratégie de traitement primaire (en association avec un ou plusieurs csDMARD) jusqu'à 6 mois, mais doivent être diminués aussi rapidement que cliniquement c'est opportun." Le libellé actuel est un compromis, essayant de tenir compte des préoccupations et des suggestions plus larges exprimées lors du débat du groupe de travail.
Le terme « faible dose » a fait l'objet de débats critiques. Alors que tous les membres du groupe de travail ont convenu que des doses élevées de GC ne devraient pas être utilisées pendant une période prolongée, il est également devenu clair que l'étiquette "faible dose" (c'est-à-dire une dose quotidienne de 7,5 mg ou moins de prednisolone par jour) a été préféré par certains membres du groupe de travail, ne couvre pas plusieurs des utilisations actuelles du GC. En effet, des essais cliniques récents ont montré l'efficacité des GC à court terme, mais à des doses > 7,5 mg/jour, soit 30 mg par voie orale, en commençant par une dose en une seule injection intramusculaire de 120 mg de méthylprednisolone ou en une seule injection intraveineuse de 250 mg. thérapie pulsée de méthylprednisolone. Ainsi, le terme « faibles doses » a été supprimé et remplacé par « à court terme », laissant le choix des « horaires de dosage et des voies d'administration » (un autre nouveau libellé pour ce paragraphe) au rhumatologue et au patient. En effet, il a été soutenu qu'une seule administration intramusculaire ou intraveineuse entraîne une dose totale bien inférieure à plusieurs semaines de traitement oral à faible dose, mais cette opinion n'est pas partagée par tous les membres du groupe de travail. Un autre changement consistait à remplacer l'expression "partie de la stratégie de traitement primaire", "lors de l'initiation ou de la modification des csDMARD". Ce changement clarifie l'intention du groupe de travail selon lequel le GC devrait être administré avec tous les csDMARD au début, soit dans le cadre du premier traitement par csDMARD au moment du diagnostic, soit ultérieurement si la stratégie initiale a échoué. Enfin, le fait que les csDMARD soient spécifiquement mentionnés implique que les GC ne sont généralement pas nécessaires comme thérapie relais lors de l'utilisation de bDMARD ou de tsDMARD, car ils ont tendance à avoir un début d'action rapide et peuvent avoir un risque d'infection potentialisé. Ainsi, il est important de réitérer que le groupe de travail recommande d'utiliser GC en association avec les csDMARD principalement comme thérapie de transition jusqu'à ce que le csDMARD atteigne son effet maximal, et cela devrait être fait en utilisant l'une des posologies et réductions progressives mentionnées ci-dessus pour lesquelles il existe des preuves pertinentes. . Pour refléter la position du groupe cible, l'algorithme affiché a été modifié pour afficher "+" pour l'utilisation de GC dans la nouvelle version, au lieu de "±" comme précédemment. Image 1 Algorithme basé sur les directives 2016 de la Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde (PR). ACPA, un anticorps anti-protéine citrulliné; ACR, Collège américain de rhumatologie ; les bDMARD, les DMARD biologiques ; les bsDMARD, les DMARD biosimilaires biosimilaires ; les csDMARD, les DMARD synthétiques conventionnels ; ARMM, médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie ; EMA, Agence européenne des médicaments ; FDA, FDA (U.S. Food and Drug Administration) - La Food and Drug Administration est une agence relevant du Département américain de la santé et des services sociaux. La FDA contrôle la qualité des médicaments et des produits alimentaires, surveille la mise en œuvre de la législation et des normes de l'industrie.; IL, interleukines; MTX, méthotrexate ; RF, facteur rhumatoïde ; TNF, facteur de nécrose tumorale ; tsDMARDs, DMARDs synthétiques ciblés. En déclarant, '.. .tapered( réduction de la conicité lors de l'affûtage d'un crayon) dès que cliniquement possible », le groupe de travail souligne que les GC doivent être réduits progressivement et éventuellement interrompus, généralement dans les 3 mois suivant le début du traitement et uniquement dans des cas exceptionnels pendant 6 mois. L'utilisation à long terme de GC, en particulier à des doses supérieures à 5 mg / jour, doit être évitée en raison des nombreux risques potentiels présentés dans le SLR (Systemic Literature Review). Bien que certains de ces risques puissent être confondus par une indication d'activité élevée de la maladie, les preuves d'une augmentation de la mortalité globale et cardiovasculaire à une dose supérieure au seuil de 7,5 mg/jour ou à une dose cumulée de 40 g sont significatives. Il est connu que l'utilisation de GC comme seul agent thérapeutique chez les patients atteints d'IR lors du passage à la thérapie csDMARD n'apporte pas une bonne efficacité et est associée à des événements indésirables importants. De plus, si les GC ne peuvent pas être retirés dans les délais mentionnés ci-dessus, le traitement par DMARD peut ne pas être efficace. Enfin, l'administration intra-articulaire de GC peut être envisagée dans certains cas, comme une inflammation résiduelle ou une arthrite récurrente. Certains membres du groupe de travail ont préconisé l'utilisation chronique de GC comme option pour certains patients ; Cependant, cette proposition n'a pas été approuvée par la majorité. Alors que le point clé sur le CG a été, comme les années précédentes, le plus débattu, la formulation finale a reçu un vote à la majorité de 98 %. Cependant, la LoA était bien inférieure (8,7) sur la base des recommandations des versions précédentes. Cette LoA relativement faible est probablement due au fait que de nombreux membres du groupe de travail estimaient que cette clause était trop libérale et que l'utilisation de la CG devrait être plus limitée, tandis que d'autres étaient d'avis qu'elle était trop restrictive. LoE1a ; LoA 8.7.
  1. Si l'objectif thérapeutique n'est pas atteint avec la première stratégie csDMARD, en l'absence de facteurs pronostiques défavorables, d'autres options doivent être envisagées.csDMARD. Cette phrase est la première partie de la précédente recommandation 8. Elle est essentiellement formulée de la même manière, à l'exception de la dernière partie, "le changement vers une autre stratégie csDMARD devrait être envisagé", a été changé en "d'autres csDMARD devraient être envisagés", en tenant compte compte du fait que la combinaison avec GC a maintenant été clairement recommandée également pour cette étape de traitement de l'algorithme (point 6) et que les combinaisons de csDMARD ne sont plus du tout spécifiquement recommandées comme stratégie de traitement initiale. B présente les facteurs pronostiques défavorables. Le groupe de travail a également discuté du fait que l'intolérance précoce au csDMARD ne devrait pas être considérée comme un échec du traitement qui signifierait une transition immédiate vers l'étape suivante de l'algorithme, mais nécessiterait plutôt la restauration d'un autre csDMARD primaire (remplacement). LoE 5 ; LoA 8.5.
  2. Si l'objectif du traitement n'est pas atteint dès le premierthérapie csDMARD, en présence de facteurs pronostiques défavorables, l'ajoutbDMARD outsDMARD * doit être envisagé ; La bonne pratique serait de commencer par bDMARD. La division de la deuxième partie de la précédente recommandation 8 ("lorsque des facteurs pronostiques défavorables sont présents, l'ajout de bDMARD doit être donné") et le nouveau paragraphe 7, reflètent le désir du groupe cible d'accorder plus d'attention à la stratification des facteurs pronostiques. Les ARMM comprennent actuellement une série d'inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF) (adalimumab, certolizumab, étanercept, golimumab et infliximab) ; abatacept (inhibiteur de costimulation); le tocilizumab (un bloqueur des récepteurs de l'IL-6, mais d'autres inhibiteurs des récepteurs de l'IL-6, le sarilumab et les inhibiteurs de l'IL-6 tels que le clazakizumab ou le sirukumab sont également possibles à l'avenir) ; Rituximab (agent anti-cellules B); les deux DMARD d'origine biologique (bo) sont des DMARD biosimilaires d'origine biologique (bo) et approuvés par l'Agence européenne des médicaments ou biosimilaires (bs) par l'Agence européenne des médicaments.
Cette recommandation a également été étendue pour inclure les DMARDs, à savoir : l'inhibiteur de Yak tofacitinib et d'autres inhibiteurs de Yak tels que le baricitinib. Dans une mise à jour de 2013, les tsDMARD (alors recommandation 11) ont été recommandés pour une utilisation après que les bDMARD n'aient pas été efficaces. Depuis lors, davantage de données sur le tofacitinib, en particulier concernant les aspects de sécurité à long terme, et de nouvelles données sur le baricitinib ont été publiées. Les données indiquent que le baricitinib pourrait être plus efficace qu'un inhibiteur du TNF. Actuellement, le terme tsDMARD ne fait référence qu'à l'inhibition de Jak. Le tofacitinib est approuvé dans de nombreux pays comme les États-Unis, l'Amérique latine et l'Asie, et certains pays européens, mais au moment de l'élaboration de ces recommandations, il n'est toujours pas enregistré dans l'Union européenne ; le baricitinib a terminé des études de phase III et est en cours d'examen réglementaire, et le filgotinib et d'autres inhibiteurs de JAC sont en cours d'évaluation dans des essais cliniques (tandis que le baricitinib est approuvé dans l'UE). Cependant, à l'instar de la recommandation de 2010, dans laquelle les inhibiteurs du TNF étaient légèrement préférés aux autres produits biologiques en raison de la disponibilité de données de registre à long terme pour les premiers, mais pas pour les seconds, les bDMARD sont préférés ici aux inhibiteurs de YAK pour la même raison. Cette notion de pratique actuelle est une opinion d'expert et n'est pas fondée sur des preuves solides. Ce point clé a jusqu'à présent reçu des votes très élevés lors de la réunion et une LoA élevée. Les recommandations pour l'utilisation de ces agents chez les patients qui ont de mauvais facteurs pronostiques (au lieu de ceux qui n'en ont pas) ne sont pas non plus fondées sur des preuves solides dans la littérature. Cependant, dans la plupart des études sur les bDMARD et les tsDMARD, les critères d'inclusion existants tels qu'une activité élevée de la maladie, la présence d'auto-anticorps et des lésions articulaires préexistantes ont assuré l'inclusion des patients présentant de mauvais facteurs pronostiques. Cependant, il n'y a pas d'essai formel comparant l'utilisation de l'un de ces agents chez les patients avec et sans marqueurs de mauvais pronostic. En revanche, plusieurs analyses post hoc ont montré l'intérêt de l'utilisation des anti-TNF chez les patients avec des marqueurs de mauvais pronostic () par rapport à ceux qui n'en ont pas. Une note de bas de page des bDMARD mentionne que tous les bDMARD approuvés peuvent être utilisés sans positionnement hiérarchique, et que les bsDMARD approuvés par l'EMA ou la FDA ont une efficacité et une sécurité similaires à leurs boDMARD respectifs et devraient être préférés s'ils sont effectivement nettement moins chers que l'original ou d'autres bDMARD ou tsDMARD. Depuis la mise à jour de 2013, plusieurs bsDMARD ciblant le TNF ont été approuvés en Europe et aux États-Unis. Parmi les bDMARD, il n'y a pas de différence de résultats, quel que soit leur point d'application. Cette conclusion est basée sur des tests en tête-à-tête, des méta-analyses, des résultats de SLR et des comparaisons indirectes (ces dernières étant les moins fiables et donc les moins informatives). Le SLR connu comprenait également des données d'essais cliniques sur le sarilumab, un anticorps humain anti-récepteur de l'IL-6, et le sirukumab, un anticorps humain anti-IL-6, qui n'ont pas été validés à ce jour ; Sur la base du SLR, le groupe de travail a considéré que ces deux anticorps et le tocilizumab étaient généralement similaires en termes d'efficacité et de sécurité. Bien que l'utilisation du rituximab soit approuvée après l'échec des inhibiteurs du TNF, il existe suffisamment de preuves de son efficacité chez les patients n'ayant jamais reçu de bDMARD et au stade précoce de la PR. Par conséquent, il est souvent utilisé après le passage de l'IR aux csDMARD, en particulier lorsqu'il existe des contre-indications spécifiques à d'autres agents biologiques tels que des lymphomes passés ou des maladies démyélinisantes, compte tenu de son efficacité dans ces maladies. La division des items 7 et 8 repose également sur la raison que le paragraphe précédent comporte deux recommandations et que les séparer donnera une meilleure visibilité à la stratification des facteurs pronostiques. Les facteurs pronostiques défavorables sont présentés dans et incluent désormais également l'échec des deux csDMARD ; Si les patients ont une efficacité insuffisante après deux cycles de csDMARD, d'autres csDMARD peuvent avoir peu d'impact supplémentaire. Le groupe de travail a également discuté de la question de savoir si l'utilisation des bDMARD comme traitement de première intention devait être reconsidérée, comme c'était le cas avec les recommandations initiales de 2010. Une telle utilisation a été testée dans un grand nombre d'essais randomisés et s'est toujours avérée statistiquement supérieure à MTX en monothérapie. Cependant, il est important de noter qu'aucune des combinaisons de phase III pertinentes utilisées avec les GC de novo en complément de la monothérapie au MTX et plusieurs études initiées qui comparaient le traitement de première intention avec les bDMARD plus le MTX avec les GC plus le MTX (ou avec une combinaison de csDMARD) n'ont fourni aucun résultat clair. preuves cliniques ou structurelles avantages d'un traitement précoce par bDMARD. Aussi, introduit dans le cadre d'une réponse au traitement initial avec bDMARDs + MTX donne une bonne réponse de 20 à 25% pour le MTX isolé conduisant à un surdosage chez ces patients. Enfin, il a été démontré que les patients qui sont passés de l'IR au MTX mais qui ont ensuite rapidement reçu le bDMARD ont répondu au même degré que ceux qui ont commencé par le bDMARD plus le MTX. Ainsi, cette proposition de commencer à utiliser les bDMARD n'a pas été retenue par un vote majoritaire. Tableau 3 Niveaux de preuve, résultats des votes et accords
  • (Symboles * §, #) renvoient aux symboles correspondants dans les recommandations (tableau 2), les niveaux d'expérience correspondants sont affichés.
  • LoE, niveaux de preuve ; n.d., non disponible ; SoR, le pouvoir de la recommandation.
Cependant, il est toujours suggéré qu'un régime d'induction suivi de l'arrêt ultérieur du bDMARD et de la poursuite du csDMARD pourrait être une option valable à l'avenir ; Il existe un certain soutien dans la littérature pour cette approche. Cependant, cela devra être confirmé dans des essais supplémentaires avant de pouvoir être introduit dans une recommandation, d'autant plus que le nombre de répondeurs initiaux chez qui le déclin peut éventuellement ne pas inclure la majorité des patients. La recommandation, telle que formulée ci-dessus, a recueilli 94 % des voix des membres du groupe de travail. LoE * 1B, §5 ; LoA 9.0.
  1. 9. bDMARDs * et tsDMARDs# doivent être combinés avec csDMARD ; chez les patients qui ne peuvent pas utiliser les csDMARD comme médicament d'appoint, les inhibiteurs de l'IL-6 et les tsDMARD peuvent présenter un certain nombre d'avantages par rapport aux autres bDMARD. Cette recommandation remplace l'ancienne #9 ("Chez les patients qui ne répondent pas de manière adéquate au MTX et/ou à d'autres stratégies csDMARD, avec ou sans GC, les bDMARD (inhibiteurs du TNF, abatacept ou tocilizumab et, dans certaines circonstances, Rituximab) doivent être démarrés avec le MTX '). Alors que les bDMARD et les tsDMARD individuels ont déjà été discutés ci-dessus, le point 9 fait maintenant référence au fait que tous les bDMARD ont une efficacité améliorée lorsqu'ils sont combinés avec le MTX qu'en monothérapie. Par rapport à la mise à jour de 2013, davantage de preuves se sont maintenant accumulées pour l'association, même pour le tocilizumab. Pour le baricitinib également, la thérapie combinée est plus constructive, bien qu'elle ne soit pas cliniquement ou fonctionnellement efficace, que la monothérapie. Cependant, en termes de signes et de symptômes, de fonction physique et de lésions articulaires, il existe des indications d'une efficacité quelque peu meilleure pour le tocilizumab en monothérapie et d'une plus grande puissance pour les inhibiteurs de JAK par rapport au MTX. La monothérapie avec d'autres agents biologiques ne s'est pas avérée cliniquement supérieure à la monothérapie au MTX. Le MTX peut être utilisé à raison de 7,5 à 10 mg pour fournir une efficacité supplémentaire aux inhibiteurs du TNF et une intolérance à des doses aussi faibles qui entraîne l'arrêt du traitement est très rare. De plus, les produits biologiques peuvent également être combinés efficacement avec d'autres csDMARD.
Un autre aspect, à savoir la survenue d'anticorps anti-médicament (immunogénicité), a été discuté, notamment en ce qui concerne la non-réponse secondaire au traitement. Le manque de connaissances sur le rôle de la non-conformité et de l'éphémère a également été pris en compte dans ce contexte. Le groupe de travail a discuté des tests de routine des anticorps anti-médicaments et des niveaux de médicaments et a estimé qu'ils avaient peu de valeur dans la pratique clinique car une bonne réponse clinique n'entraînerait pas l'arrêt du traitement, même en présence d'anticorps anti-médicaments, ou de faibles niveaux de médicaments et vice versa. Il convient de noter que l'utilisation de MTX aux doses mentionnées ci-dessus réduit la production d'anticorps anti-médicament. Pour toutes ces raisons, la Task Force est convaincue (majorité à 96%) que les bDMARD (et les tsDMARD) doivent être ajoutés en priorité, c'est-à-dire en association avec les csDMARD comme le MTX ou le léflunomide, laissant la possibilité d'une monothérapie, certains médicaments étant privilégiés comme une exception en cas d'intolérance ou de contre-indication à tous les csDMARDs. LoE * 1a, #1b ; LOA 9.2.
  1. 10. Si bDMARD* ou tsDMARD§ sont inefficaces, un traitement avec un autre bDMARD ou tsDMARD doit être envisagé ; si le traitement par un inhibiteur du TNF est inefficace, les patients peuvent recevoir un autre inhibiteur du TNF ou un médicament ayant un mécanisme d'action différent. Une recommandation similaire a été présentée en 2013 : « Si le premier bDMARD est inefficace, les patients doivent être traités avec un autre bDMARD ; Si la thérapie avec le premier inhibiteur du TNF est inefficace, les patients peuvent recevoir un autre inhibiteur du TNF ou un agent biologique avec un mécanisme d'action différent." En effet, dans les études publiées depuis l'élaboration de ces lignes directrices, même les non-répondeurs primaires à un inhibiteur du TNF ont montré une réponse à un autre agent anti-TNF, ce qui rend difficile de tirer des conclusions pour le traitement en aval de l'échec avec le traitement initial par rapport au traitement secondaire avec le TNF. bloqueurs. L'ajout dans la première partie (« ou tsDMARD ») est en partie nécessaire car les tsDMARD (Yak inhibition) sont actuellement inclus dans les précédentes recommandations 8 et 9 ; "First" a été supprimé car le groupe de travail n'a pas choisi de faire la distinction entre l'inefficacité d'un ou de plusieurs bDMARD. Cependant, il convient de noter qu'on ne sait pas actuellement si un inhibiteur de Jak est efficace la première fois et inefficace la suivante, il n'a pas été établi qu'un deuxième inhibiteur du récepteur de l'IL-6 ou des inhibiteurs du ligand de l'IL-6 sont efficaces, si le tocilizumab est inefficace - cela fait toujours partie du programme de recherche. Nous manquons également d'études examinant si les inhibiteurs du TNF sont efficaces et sûrs après l'échec des bDMARD avec d'autres mécanismes d'action, et d'études sur la commutation entre différents mécanismes d'action. Plusieurs membres ont soulevé la question de savoir si l'utilisation des csDMARD devrait également être envisagée lorsque les bDMARD sont inefficaces, mais cette proposition n'a pas reçu de majorité.
Le groupe de travail a également été clair sur sa recommandation selon laquelle tout bDMARD, y compris un autre inhibiteur du TNF, peut être utilisé si l'inhibiteur du TNF n'a pas été efficace auparavant. Par conséquent, les médicaments ayant le même mécanisme d'action ou un mécanisme d'action différent sont recommandés dans cette situation. Celle-ci s'appuyait sur des données d'essais cliniques, y compris des méta-analyses, et sur le fait que, contrairement aux données des registres, qui peuvent être affectées par divers facteurs de confusion, plusieurs nouvelles études prospectives montrent qu'il n'y a pas de différence entre les deux approches. Dans le cas où le deuxième inhibiteur du TNF est inefficace, les patients doivent recevoir un médicament avec un mécanisme d'action différent. Cependant, il est clair (et soutenu par la grande majorité des membres du groupe de travail) que les bsDMARD de l'un des boDMARD de référence ne doivent pas être utilisés à moins que le boDMARD correspondant (ou un autre bsDMARD de la même molécule) n'ait montré une efficacité suffisante, ou vice versa . LoE * 1a, §5 ; LoA 9.2
  1. Si le patient est en rémission définitive après une diminution progressive jusqu'à l'arrêt complet des GC, une réduction progressive des bDMARDs peut être entamée, surtout si ce traitement est associé aux csDMARDs. Ce point reste inchangé par rapport à la publication de 2013. De nouvelles données ont été publiées qui remettent en cause cette conclusion. Diminuer signifie ici réduire la dose ou allonger l'intervalle entre les injections ("espacement, distanciation"). Cela n'implique pas nécessairement l'arrêt des bDMARD, ce qui peut entraîner une récidive de la maladie chez la plupart des patients. Cependant, même si le traitement est arrêté et que le patient fait une poussée, la plupart (> 80 %) retrouveront leurs bons résultats antérieurs lorsque le traitement sera redémarré (mais certains ne le feront pas) et les patients doivent être informés en conséquence. Il existe certains facteurs pronostiques pour lesquels la réduction est susceptible de réussir, et ils concernent principalement la PR précoce, la profondeur de l'amélioration et la durée de la rémission ; des études prospectives prenant en compte ces aspects sont nécessaires dans le futur. Cette clause renforce également indirectement la recommandation 9 sur le traitement combiné des bDMARD avec un activateur MTX ou un autre csDMARD, car elle implique que les bDMARD devraient principalement, sinon, être diminués et éventuellement interrompus lorsqu'ils sont associés à des csDMARD, et la réduction et l'arrêt de la monothérapie bDMARD étaient un paradis. t assez étudié encore. LoE 2b ; LoA 9.0.
  2. Si le patient est en rémission permanente, une diminution progressive du csDMARD peut être effectuée. La version de 2013 correspondant au paragraphe 13 indique : "En cas de rémission prolongée à long terme, une réduction prudente de la dose de csDMARD peut être considérée comme une décision commune entre le patient et le médecin." Cet élément a généré une controverse considérable car cela signifierait laisser les patients atteints de PR sans ou avec une faible dose de csDMARD. Mais en général, ces dernières années, aucune nouvelle preuve n'a été trouvée pour ou contre ce point de vue. Une controverse a éclaté au cours de la discussion. Il a été noté ici que la diminution progressive signifie principalement une réduction de la dose et que l'arrêt des csDMARDs peut n'être possible que dans des cas exceptionnels. De nombreux rhumatologues du groupe de travail étaient d'avis que les csDMARD ne devraient jamais être arrêtés. Par conséquent, cet item a reçu une LoA faible (8,5), bien qu'encore assez élevée, sur une échelle de 0 à 10. Il convient de noter que la partie libellée « en tant que décision partagée entre le patient et le médecin » a maintenant été supprimée. Le groupe de travail est d'avis que mentionner une solution commune pour cet élément parmi les 12 signifierait qu'aucune autre recommandation n'a besoin d'impliquer le patient, ou de mettre en évidence cette recommandation particulière par rapport à toutes les autres et donc de contrebalancer le principe fondamental A. De toute évidence, la suppression de cette phrase ne signifie pas que les décisions partagées avec les patients ne sont pas importantes, au contraire : conformément au principe A, elles sont de la plus haute importance pour cette recommandation et pour toutes les autres recommandations. LoE-4 ; LoA 8.5.
Ces recommandations mises à jour sont résumées à la figure 1. Les notes de bas de page correspondantes, ainsi que le texte intégral présenté ici, font partie intégrante de cette figure. Discussion La mise à jour 2016 des directives de prise en charge EULAR RA a été élaborée par 50 experts, dont des patients, des rhumatologues et d'autres professionnels de la santé. Il s'agissait du plus grand groupe de travail jamais convoqué pour élaborer des recommandations EULAR, à la fois en termes de nombre total de membres et de nombre de pays européens, et c'est également le premier groupe de travail EULAR avec une large représentation internationale puisque des rhumatologues de plusieurs autres continents ont pris part à cette activité. . Cela nous a permis d'inclure également certains points de vue d'Asie, d'Amérique latine et d'Amérique du Nord dans l'élaboration des recommandations, en saisissant les informations souhaitées fournies dans les dernières publications des recommandations actualisées de l'ACR et de l'APLAR. La mise à jour 2016 introduit les recommandations EULAR jusqu'à présent "légères" pour la gestion de la PR. Alors qu'en 2010 le document se composait de 3 principes généraux et 15 recommandations et qu'en 2013 il comportait 3 principes généraux et 14 recommandations, la mise à jour 2016 recevait 4 principes et 12 recommandations. Malgré cette réduction, à la lumière de la gamme toujours croissante d'options thérapeutiques et de nouvelles informations sur les agents existants et les stratégies thérapeutiques, cette mise à jour comprend plus d'aspects du traitement et est mieux fondée que jamais. Cela est dû à la disponibilité de réponses au moins partielles à plusieurs questions de recherche posées en 2013, telles que les items 4, 6, 9 et 21,16 et à de nombreuses nouvelles données sur les médicaments établis et innovants ainsi que sur les stratégies thérapeutiques. Le groupe de travail adhère à plusieurs principes établis lors de l'élaboration de la mise à jour de 2013 et même en 2010. Par exemple, en plus des preuves d'efficacité et d'innocuité, les considérations économiques sont généralement prises en compte par rapport aux spécifications générales pertinentes. mise en garde que leur utilisation n'est possible que pour de telles revendications. Cela s'applique aux bsDMARD, pour lesquels le groupe de travail s'appuie sur la rigueur réglementaire des processus de l'EMA et de la FDA, pour les nouveaux inhibiteurs de l'IL-6 et les inhibiteurs de JAK, dont le premier n'était autorisé que dans certaines parties du monde au moment où ces recommandations ont été développés, avec une disponibilité croissante des données sur les autres. Cependant, au même moment, le baricitinib a été approuvé dans l'Union européenne. Enfin, le groupe de travail a réaffirmé ses conclusions antérieures sur l'importance de la stratification des facteurs de risque pour un mauvais résultat de la PR lorsque le traitement initial a échoué. Par conséquent, les trois premiers items, qui sont restés complètement inchangés ou qui n'ont été que légèrement modifiés, sont liés au moment de l'initiation d'un traitement efficace (dès que le diagnostic est posé et donc sans perte de temps) ; avec la définition de l'objectif du traitement (rémission prolongée ou faible activité de la maladie) ; et c le contrôle et la nécessité d'obtenir une amélioration significative de l'activité de la maladie dans les 3 mois et d'atteindre un objectif approprié dans les 6 mois. Les outils préférés à utiliser lors du suivi des patients ont été identifiés dans les propositions EULAR précédentes et comprennent des mesures complètes qui incluent des scores articulaires tels que CDAI, DAS28 et SDAI, ainsi que des déterminations de rémission ACR/EULAR. Il convient de noter les instruments évaluant la réponse de phase aiguë qui peuvent fortement exagérer la réponse, en particulier avec les inhibiteurs d'IL-6 ou de JAK. L'objectif du traitement (rémission stricte ou faible activité de la maladie) continue d'être déterminé cliniquement, étant donné que la rémission échographique n'a pas montré de meilleurs résultats que le ciblage d'une faible activité clinique de la maladie ou d'une rémission sévère, mais plutôt induite par un surdosage et donc une utilisation inefficace des soins de santé ressources. De plus, il n'y a pas eu d'études politiques disponibles qui ont comparé l'utilisation d'un test sérologique multibiomarqueur de l'activité de la maladie (MBDA) avec le ciblage de la rémission, en utilisant l'évaluation clinique de la maladie avec une mesure clinique composite (avec laquelle MBDA est corrélé d'une manière ou d'une autre ); Il convient de noter qu'il a été rapporté que le test MBDA s'améliorait davantage avec le bDMARD qu'avec l'administration de cytokines seules, par rapport à celui qui cible la costimulation des lymphocytes T, malgré des résultats cliniques, fonctionnels et radiographiques similaires. En outre, il faut supposer que de tels tests indiquent à tort une activité élevée de la maladie lorsqu'une infection se produit. Pour toutes ces raisons, le groupe de travail recommande que les patients soient suivis en pratique clinique avec une mesure composite qui inclut des scores articulaires et peut inclure des scores de phase aiguë. Cette évaluation clinique est pertinente pour chaque étape du traitement (Figure 1). Cependant, les recommandations ultérieures ont considérablement changé depuis la mise à jour de 2013. Bien que le MTX (ou la présence d'une intolérance à d'autres csDMARD) continue d'être considéré comme un médicament clé après qu'un diagnostic de PR a été posé (point 4), il est recommandé d'augmenter le MTX à une dose plus forte qu'auparavant, 25 à 30 mg par semaine (avec de l'acide folique), pour mieux comprendre les résultats élevés de cette stratégie. En outre, l'association des csDMARD en monothérapie avec GC est plus fortement suggérée qu'à la lumière de plus de preuves que cette combinaison n'est pas inférieure aux combinaisons csDMARD même lorsqu'elle est administrée avec GC, ou aux bDMARD plus MTX en termes d'efficacité et de sécurité. Dans l'algorithme de traitement (Figure 1, étape I), cela se traduit par le changement correspondant de "±" à "+" pour ajouter GC aux csDMARD. Le terme GC "à faible dose" a maintenant été remplacé par GC "à court terme", étant donné que différentes voies d'administration à différentes doses se sont avérées efficaces. De plus, le facteur le plus important dans la réduction du risque d'événements indésirables, tels que les événements cardiovasculaires, les infections, le diabète ou l'hypertension, est considéré comme un déclin rapide jusqu'à l'arrêt et une faible dose totale de GC. C'est en effet le cas avec ces traitements GC alternatifs. Contrairement à la mise à jour du csDMARD de 2013, la polythérapie, avec ou sans GC, ne fait plus explicitement partie des recommandations. Cette conclusion est basée sur des preuves émergentes selon lesquelles la thérapie combinée csDMARD peut ne pas être supérieure à la monothérapie MTX plus GC, mais peut être associée à une augmentation des événements indésirables. Une récente méta-analyse comparative indirecte a suggéré la supériorité de l'association csDMARD par rapport à la monothérapie MTX. Cette étude est en contradiction avec les méta-analyses précédentes de comparaison directe et avec nos propres SLR, et les comparaisons indirectes doivent également être considérées avec prudence en raison de leur rigueur et de leur signification insuffisantes pour être comprises à ce stade. Fait intéressant, en utilisant une approche légèrement différente et basée sur un SLR indépendant, les directives de l'ACR sont arrivées à une conclusion similaire à celle présentée ici et recommandent la monothérapie au MTX comme premier DMARD dans la PR précoce ou établie. Cependant, l'utilisation de la polythérapie csDMARD n'est pas exclue dans les nouvelles lignes directrices, et il est à la discrétion du rhumatologue de l'appliquer dans le cadre de la recommandation de l'utilisation du MTX comme une (première) « stratégie » de traitement. Si le stade I ne parvient pas à atteindre l'objectif du traitement, en présence de marqueurs de mauvais pronostic, ou en l'absence de marqueurs de mauvais pronostic après qu'une deuxième stratégie csDMARD est inefficace, le groupe de travail recommande d'ajouter tout bDMARD ou, moins souhaitable, tsDMARD. Si en phase II, comme indiqué dans l'algorithme, l'objectif du traitement n'est pas atteint, un autre bDMARD ou tsDMARD doit être utilisé. Le groupe de travail a réaffirmé sa position selon laquelle si un inhibiteur du TNF n'est pas efficace, un autre inhibiteur du TNF - mais pas un biosimilaire de la même molécule ! - peut être aussi efficace que de changer le mécanisme d'action. A l'inverse, un agent biologique efficace ne doit pas passer à un autre bDMARD pour des raisons non médicales. Cependant, des données importantes manquent pour certains médicaments; par exemple, les essais cliniques n'ont pas pris en compte l'efficacité d'un inhibiteur du TNF après des bDMARD avec d'autres mécanismes d'action, ou un inhibiteur de Jak est inefficace. Des questions similaires se posent pour d'autres agents, et pour l'utilisation d'inhibiteurs de l'IL 6R ou de l'IL-6, tels que le sarilumab ou le sirukumab, après l'échec du tocilizumab (Encadré 1). Boîte 1 Programme de recherche 1. Comment la monothérapie au MTX en association avec des glucocorticoïdes se compare-t-elle à la monothérapie à la sulfasalazine ou au léflunomide en association avec des glucocorticoïdes aux doses de csDMARD utilisées aujourd'hui ? 2. Chez quelle proportion de patients le traitement d'induction par bDMARD + MTX suivi de l'arrêt du bDMARD est-il efficace pour induire une rémission prolongée ? 3. L'utilisation d'un inhibiteur du TNF après un échec de l'abatacept, du tocilizumab, du rituximab ou de l'inhibiteur de Jak est-elle sûre et efficace ? 4. Dans quelle mesure l'abatacept, le tocilizumab et le rituximab sont-ils sûrs et efficaces après que l'un des autres DMARD b ou tsDMARD non inhibiteurs du TNF n'est pas efficace ? 5. Dans quelle mesure l'utilisation d'un inhibiteur de la voie de l'IL-6 est-elle sûre et efficace si un autre inhibiteur de l'IL-6/inhibiteur de Yak n'est pas efficace ? 6. Dans quelle mesure l'utilisation d'un inhibiteur de Yak après un autre inhibiteur de la voie IL-6 est-elle sûre et efficace / un autre inhibiteur de Yak n'est-il pas efficace ? 7. La stratification des risques de l'EULAR recommandé après l'échec du MTX améliore-t-elle les résultats chez les personnes présentant des facteurs de risque et ne nuit-elle pas à celles dont les marqueurs pronostiques sont médiocres ? Les patients qui n'ont pas de facteurs pronostiques défavorables bénéficieront-ils du changement ou de l'ajout de csDMARD comme après l'ajout de bDMARD ? 8. Pouvons-nous trouver des prédicteurs de réponse différentiels pour différents bDMARD et tsDMARD ? 9. Lors du démarrage d'un DMARD, comment pouvons-nous prédire au mieux qui atteindra les objectifs du traitement (rémission ou faible activité de la maladie) et qui n'y parviendra pas ? 10. Pouvons-nous prédire qui maintiendra les rémissions après la fin du bDMARD ? 11. Pourrons-nous développer des approches médicales de précision (individualisées, stratifiées) dans la PR ? 12. La monothérapie bDMARD par tapotement, lorsqu'elle est potentiellement indiquée, est-elle comparable au tapotement bDMARD en présence de csDMARD ? 13. Un ECR sur l'utilisation des bDMARD axé sur les prédicteurs d'un retrait réussi des bDMARD sera-t-il efficace ? 14. Dans quelle mesure le patient se sent-il à l'idée de rejoindre bDMARD ou tsDMARD, et le non-attachement expliquerait-il la perte secondaire d'efficacité ? 15. Cette mesure des taux sériques de médicaments ou d'anticorps est utile dans la pratique clinique 16. Quels biomarqueurs aident à trouver les meilleurs prédicteurs de mauvais résultats ou de réponse qui ont échoué dans de nombreuses études cliniques qui ont évalué l'expression des gènes et d'autres biomarqueurs ? 17. Quel est l'effet de la thérapie csDMARD, tsDMARD et bDMARD sur les résultats cardiovasculaires et dans quelle mesure l'impact potentiel dépend-il de la réponse clinique ? 18. L'utilisation de la télémédecine ou de l'e-médecine est-elle plus efficace que le contact direct dans la clinique pour le traitement afin d'atteindre l'objectif de la stratégie ? Le traitement précoce des bDMARD, un régime d'induction de la rémission suivi du retrait des bDMARD, soutenu dans certains essais de stratégie, a été discuté mais n'a pas trouvé de majorité parmi les membres du groupe de travail. Cette décision était fondée sur le manque de preuves de la supériorité d'un tel traitement sur l'utilisation du MTX plus GC. De plus, dans le cadre d'une stratégie de traitement ciblée, l'utilisation initiale des csDMARD donne des résultats égaux à long terme. Enfin, l'efficacité du traitement bDMARD de première ligne, en particulier à la lumière des raisons que nous venons d'évoquer, est très faible. La mise à jour 2016 des recommandations EULAR est basée sur les dernières données probantes dans la prise en charge de la PR et sur des discussions au sein d'un groupe de travail important et largement international. Les recommandations synthétisent la réflexion actuelle sur l'approche de traitement de la PR en un ensemble de principes généraux et de recommandations. Ils ont été compilés par les SLR sur l'efficacité et l'innocuité des médicaments. Le groupe de travail est convaincu qu'en adhérant à ces recommandations, y compris la prise de décision générale, le ciblage du traitement, l'évaluation régulière de l'activité de la maladie à l'aide d'outils appropriés et l'application du séquençage des médicaments comme suggéré et dans la stratégie de traitement cible, il y aura un résultat global maximal dans le vaste majorité des patients atteints de PR. Cependant, une proportion importante de patients n'atteindra pas l'objectif malgré tous les efforts, et de nouveaux médicaments seront nécessaires pour ces patients. En outre, de nouvelles informations issues des activités de recherche sur les stratégies de traitement, les marqueurs prédictifs et d'autres aspects seront disponibles dans un proche avenir et nécessiteront très probablement une autre mise à jour des lignes directrices dans les 3 ans ; peut-être aurons-nous alors de nouvelles données sur la recherche qui est à l'ordre du jour, y compris les approches de médecine de précision dans la PR qui prédisent qui répondra le mieux à quel médicament à quel stade de la maladie. D'ici là, nous espérons que la mise à jour de 2016 sera largement appliquée dans la pratique clinique et/ou servira de modèle aux Sociétés nationales pour élaborer des lignes directrices locales.

Comme mentionné ci-dessus, une mauvaise écologie et la malnutrition perturbent l'équilibre eau-sel dans le corps. Cela peut être vu dans le gonflement du matin, lorsqu'il est difficile de retirer l'anneau du doigt. Une personne en bonne santé se réveille dans un état léger et va aux toilettes après un verre d'eau après un court laps de temps. Si tout est le contraire pour vous, alors votre équilibre eau-sel n'est pas en ordre.

Ce qui conduit à de telles violations :

  • abus d'aliments gras et fumés;
  • mauvaises habitudes sous forme de tabagisme et d'alcool;
  • faible mobilité physique;
  • violation des reins;
  • hérédité;
  • hypothermie;
  • consommation excessive de café et de thé;
  • consommation insuffisante d'eau potable.

Symptômes

Bien que les articulations soient déjà affectées par les sels, une personne peut ne pas en être consciente car les maladies qui y sont associées se développent progressivement. Les premiers symptômes commencent à apparaître sous la forme d'un resserrement avec des mouvements brusques, par exemple lors de l'accroupissement, lorsque les articulations du genou sont affectées par les sels.

Au fil du temps, la douleur apparaît, même lorsque l'articulation est à l'arrêt. Un processus inflammatoire commence, qui recouvre plus tard les terminaisons nerveuses, les tendons et les muscles. Après un certain temps, le patient peut remarquer une diminution de la douleur.

Qu'est-ce qui provoque le dépôt de sels et comment le reconnaître ?

Causes courantes

Les personnes attentives à leur santé ne s'auto-médicamentent pas, et en présence de malaises et de douleurs, elles vont chez le médecin. Les articulations peuvent faire mal pour diverses raisons. Il n'est pas très intelligent de se diagnostiquer et d'essayer de se soigner pour une raison inconnue.

Supposons qu'une épaule fasse mal et qu'une personne, ayant décidé qu'il s'agit d'un dépôt de sels dans l'articulation de l'épaule, commence à suivre un régime spécial, utilise diverses recettes folkloriques, lotions et cataplasmes, et entre-temps, l'état s'aggrave.

Quels diagnostics peuvent être effectués en clinique? Eh bien, premièrement, faire une échographie des articulations ou une radiographie, et deuxièmement, des analyses de sang et d'urine. Selon les indicateurs obtenus, la question du diagnostic et de la prescription du traitement sera déjà tranchée ;

si nécessaire, l'examen sera poursuivi. En cas d'arthrose, le médecin peut prescrire de bonnes préparations modernes pour les articulations et le cartilage, qui soulageront rapidement la douleur et soulageront l'inflammation, et éventuellement prescrire des exercices de physiothérapie ou de physiothérapie.

Vous devrez consulter le médecin concernant la pertinence de certains remèdes populaires pour éliminer l'excès de sels du corps. Peut-être que des exercices de physiothérapie avec un instructeur seront recommandés ; dans les cas graves et avancés, un traitement hospitalier peut être nécessaire.

Complications possibles

Si les sels accumulés ne sont pas éliminés en temps opportun, les complications suivantes peuvent apparaître :

  • Ostéoporose. Une teneur excessive en sel dans le corps affecte négativement le tissu osseux et les articulations. Leur état s'aggrave, ce qui est observé dans le contexte d'une diminution des taux de calcium.
  • L'apparition de calculs rénaux. Associé à l'accumulation de sel dans le corps. Il s'installe dans les reins, ce qui entraîne la formation de calculs.
  • Cancer de l'estomac. Il se développe en raison d'une irritation constante de la muqueuse avec des aliments excessivement salés.

Guérir la goutte à la maison

Une fois le régime ajusté, il est possible, sur recommandation du médecin traitant, d'introduire des médicaments dans l'alimentation selon les recettes des guérisseurs traditionnels.

Méthode numéro 1

Cette méthode de libération des accumulations de sels est venue de la médecine orientale. Une recette assez intéressante.

  1. Comptez autant de cuillères à soupe de grains de riz secs que votre âge.
  2. Rincez-le, versez-le dans un bol en verre, versez de l'eau bouillie tiède sur le bord du riz.
  3. Couvrir hermétiquement et laisser une nuit dans un endroit frais.
  4. Videz le reste de l'eau le matin.
  5. faire cuire la bouillie

Cuisson de la bouillie de riz pour le petit déjeuner : prendre 1 c. l. céréales trempées, cuire 2-3 minutes sans ajouter de sel.

Versez le riz restant avec de l'eau fraîche bouillie, laissez dans un endroit froid. Alors cuisinez-vous tous les jours au petit-déjeuner pour la 1ère cuillère de riz.

N'oubliez pas de changer l'eau des céréales restantes. L'amidon est libéré du riz dans l'eau et le riz absorbe l'excès de sel dans les intestins. En conséquence, les articulations sont soulagées, les symptômes de la douleur disparaissent.

Méthode numéro 2

Le riz est utilisé dans une autre méthode. Technologie de cuisson : prenez 70 à 100 g de riz, lavez-le, faites-le tremper dans l'eau pendant 2 à 3 heures. Puis changez l'eau, faites bouillir, laissez cuire 2 minutes.

Égouttez l'eau, rincez le riz à l'eau bouillie, ajoutez de l'eau fraîche, faites bouillir encore 2 minutes, changez à nouveau l'eau, faites bouillir à nouveau le riz pendant 2 minutes. Après la 4ème ébullition, la bouillie résultante doit être consommée, c'est possible avec du miel et du beurre.

Ce sera le petit-déjeuner, après quoi il n'est pas recommandé de manger plus jusqu'au déjeuner. Vous pouvez boire de l'eau potable filtrée ordinaire. Pour le déjeuner, le dîner, des plats ordinaires sont préparés, de préférence avec un minimum de sel.

Si les articulations ont tendance à accumuler des sels, le risque d'inflammation augmente, la circulation sanguine et lymphatique est perturbée. Lorsque les mains sont touchées, les patients se plaignent de picotements dans les doigts. Les guérisseurs traditionnels vous diront comment traiter l'arthrite dans les petites articulations.

Il n'est pas nécessaire de boire des médicaments, vous pouvez faire des bains avec de la soude, frotter les articulations douloureuses avec des onguents, mettre des compresses médicales de raifort. Si les raisons sont connues, des lotions de soufre peuvent être faites.

Ingrédients : la poudre de moutarde, le miel et l'huile végétale sont pris à parts égales. Les composants doivent être mélangés jusqu'à l'obtention d'une masse homogène. Une pommade est prête à frotter les articulations malades et à appliquer des compresses la nuit.

Pendant le frottement, un léger massage est utilisé, ce qui soulage la douleur, soulage l'inflammation.

Mode de préparation : mélanger à parts égales des pommes de terre bouillies et de la farine de seigle. Former un gâteau à partir de la masse résultante. Lubrifiez la peau avec de l'huile végétale avant d'appliquer la compresse.

Lubrifiez un côté du gâteau avec de la térébenthine, placez-le avec ce côté sur l'articulation douloureuse et enveloppez-le, comme une compresse le cache généralement. Une telle compresse doit être conservée jusqu'à ce que la térébenthine commence à brûler.

S'il n'y a pas de sensation de brûlure, la compresse peut être laissée toute la nuit. Essuyez ensuite l'endroit de la compresse avec de l'huile végétale fraîche ou de la crème nourrissante.

Ingrédients : miel et sel en proportions égales. Méthode de préparation: bien mélanger les composants du mélange, appliquer la masse obtenue sur l'articulation douloureuse. Enveloppez la compresse chaudement, maintenez pendant 2 heures.

Les sensations désagréables ne doivent pas apparaître. Ensuite, lavez l'endroit de la compresse avec des lingettes humides avec de l'eau tiède et enduisez l'articulation avec une crème nourrissante.

Comme l'a établi le scientifique japonais K. Nishi, les sels oxaliques, qui comprennent les sels d'acide urique, ne se dissolvent qu'avec l'acide oxalique. Cet acide se forme lors de la digestion des légumes crus et des fruits.

Par conséquent, pour soigner la goutte à la maison, vous devez suivre un régime alimentaire cru. Il s'agit d'un sujet important et sérieux qui sera traité dans un autre article. Et ici, je voudrais parler du traitement des articulations avec des feuilles de laurier.

Pour ce faire, 15 g de laurier haché doivent être versés avec un verre et demi d'eau bouillante et continuer à faire bouillir cette eau pendant 5 minutes. Ensuite, la décoction, avec les feuilles, insiste dans un thermos pendant 2 heures.

Filtrer la solution obtenue et boire par petites gorgées uniformément tout au long de la journée. Attention : Boire toute la quantité de liquide à la fois peut provoquer des saignements.

Répétez une procédure similaire pour le traitement des articulations avec du laurier les deuxième et troisième jours. Ensuite, laissez le corps se reposer pendant une semaine. Après cela, répétez le cours de trois jours de prise de la décoction.

De telles procédures annuelles vous permettront de consolider un résultat positif et de guérir la goutte à la maison. Pour un traitement réussi, il est nécessaire de créer des conditions appropriées à l'intérieur du corps qui assureront la normalisation du métabolisme.

Ceux-ci incluent : l'adhésion à un régime alcalin sans sel avec un apport hydrique quotidien de 2,0 à 2,5 litres et le rejet de l'alcool. À ce sujet - dans les articles "Ce que vous pouvez manger avec la goutte" et "Ce que vous ne pouvez pas manger avec la goutte".

La première année, vous pouvez effectuer 3 cours similaires pour le traitement des articulations avec des feuilles de laurier, en vous concentrant sur les périodes d'exacerbation de la goutte. Par exemple, au printemps, au début de l'automne et plus près de l'hiver. Avec une dynamique positive de l'évolution de la maladie pour l'année prochaine et à l'avenir, les cours peuvent être rendus saisonniers: printemps - été.

En hiver, le ski peut être une bonne mesure préventive, qui doit être pratiquée régulièrement pour ne pas surcharger les articulations avec des charges inhabituelles ponctuelles et constamment pour aider le corps à éliminer régulièrement l'excès d'acide urique avec la sueur.

De plus, vous devez faire attention aux pieds eux-mêmes. Le port de chaussures serrées est l'un des facteurs de risque de la goutte. Mais, en règle générale, ces chaussures ont une apparence plus attrayante. Et je veux le porter. Comment être?

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Vous pouvez porter des chaussures étroites pendant une courte période, par exemple dans la rue, et si possible, utilisez des modèles plus lâches. Dans le même temps, surveillez constamment l'état des pieds. Faire régulièrement son massage ou son auto-massage, puis des exercices pour développer les muscles des pieds.

Un tel refroidissement musculaire du pied et du bas de la jambe par une procédure effectuée plusieurs fois par jour, il est possible de réaliser non seulement la prévention de la maladie. Mais aussi l'élimination progressive de l'inflammation lors de l'apparition d'une attaque.

Dans le même temps, en augmentant le tonus des artères et des veines, la circulation sanguine s'améliore, ce qui signifie une nutrition dans l'articulation touchée et un drainage des toxines de celle-ci. De cette façon, vous pouvez même arrêter l'apparition d'une crise de goutte.

Dans le même temps, en passant à un régime pauvre en protéines, on réduit la production d'acide urique dans l'organisme. Et à l'aide de thés alcalins, dont la recette est décrite au début de cet article, on augmente son évacuation.

Santé à vous !

La médecine traditionnelle a beaucoup d'excellentes recettes efficaces pour les dépôts de sel dans les articulations.

Recette 1. Traitement à la coque de pignons de pin

Pour préparer le médicament, vous aurez besoin de 300 ou 400 gr. pignons de pin. Ils doivent être fendus et les coquilles versées dans un bocal ou une bouteille, puis y verser de l'alcool (médical) ou de la vodka. Fermez le récipient avec un couvercle et enveloppez-le de papier noir.

Pendant trois semaines, le médicament est conservé dans un endroit chaud et sombre, puis filtré et conservé au réfrigérateur. Pour le traitement du matin, 2 gouttes de teinture sont dissoutes dans deux cuillères à soupe d'eau et prises avant le petit déjeuner à jeun.

Recette 2. Traitement au sel d'Epsom

Dans la pharmacie, vous devez acheter le sel de Glauber. 25 g de "médicament" sont divisés en 25 parties et chaque jour, prenez 1 g. Le sel est dilué dans un demi-verre d'eau et bu à jeun. Après 25 jours, une pause est faite pendant 5 jours, puis le cours est répété.

Recette 3. Traitement aux feuilles de raifort

Sur une articulation douloureuse, vous devez mettre une feuille de raifort préalablement échaudée à l'eau bouillante. Du parchemin ou de la cellophane est appliqué sur le dessus et le tout est enveloppé dans un drap de laine. Vous devez le faire avant d'aller au lit. Lorsque la compresse est retirée le matin, vous pouvez voir une couche de sel sur la feuille, que le raifort a retirée du joint pendant la nuit.

Le nettoyage du corps de l'excès de sel peut être effectué par des médicaments. Mais il est interdit de prescrire des médicaments par vous-même. Le choix des médicaments est effectué par le médecin sur la base des pathologies existantes. Vous pouvez traiter l'excès de sel dans le corps avec les médicaments suivants :

Remèdes populaires ou comment s'en débarrasser à la maison?

Élimine les toxines et les déchets.

L'une des façons de traiter les remèdes populaires à la maison consiste à boire des liquides tout au long de la journée. La consommation d'au moins 2-3 litres d'eau par jour est implicite. Les gisements de sel sont très bien exposés à la dissolution dans le milieu aquatique.

Pour éliminer les sels, en plus de l'eau pure, vous pouvez utiliser des tisanes, des jus (les agrumes sont recommandés), des boissons aux fruits. Cette méthode de thérapie aura non seulement un effet positif sur l'amélioration de la santé, mais aidera également à perdre du poids.

Le traitement de l'excès de sel dans le corps humain doit être complet. Pour obtenir un effet positif, il est nécessaire de changer le mode de vie en un mode de vie plus correct et d'ajuster le régime alimentaire.

Principes nutritionnels

Vous pouvez expulser l'excès de sel du corps si vous modifiez votre alimentation habituelle. Tout d'abord, il est nécessaire d'augmenter le volume d'eau consommé - de 1,5 à 3 litres. Le volume dépend du sexe, du poids et de l'activité physique.

Tout au long de la journée, vous devez manger de petites portions, privilégier les aliments sains, refuser ce qui suit :

  • aliments gras et frits assaisonnés de beaucoup d'épices;
  • Fast food
  • aliments en conserve et marinés;
  • produits semi-finis;
  • boissons gazeuses;
  • café thé.

L'une des conditions d'une excellente santé est une activité physique régulière. La transpiration intensive aide à éliminer les sels du corps. Avec une activité physique modérée régulière, les premiers résultats positifs seront visibles sous 1 à 2 mois.

Pour la personne moyenne, il suffira de mener des entraînements quotidiens d'une durée de 30 minutes. Il est recommandé d'effectuer des exercices modérés. Danser, faire du vélo, nager dans la piscine sont également utiles.

Les produits à léger effet diurétique aideront à nettoyer le corps du sel accumulé et de l'excès de liquide. Ceux-ci incluent tous les légumes verts, betteraves, oignons, agrumes. Ils sont particulièrement utiles sous leur forme brute. Les légumes et les fruits peuvent être consommés entiers ou en jus.

Nous allons maintenant vous expliquer comment éliminer le sel des articulations avec du riz ordinaire. Nous serons traités avec des petits déjeuners de riz. Chaque matin, dans de l'eau sans sel, vous devez faire bouillir une petite quantité de riz et en manger une cuillère à soupe.

Après cela, vous n'avez plus besoin de manger ni de boire pendant environ trois heures. Le principal secret est qu'avant la cuisson, le riz est trempé dans de l'eau propre pendant une journée. La durée du traitement est d'un mois à deux.

causes

Avec l'arthrite goutteuse, les articulations (une ou plusieurs à la fois) deviennent enflées, la peau de cette zone est rougie et enflammée, et il y a une douleur aiguë lors du mouvement. Le joint devient chaud au toucher et sensible à toutes les influences mécaniques, même à des contacts très légers.

L'aggravation (attaque de goutte) survient généralement la nuit. Les sels d'acide urique se déposent souvent sur les articulations des gros orteils, mais la cheville, le genou et les mains peuvent également être impliqués.

La principale cause de la maladie est un déséquilibre des processus métaboliques, à savoir des perturbations du métabolisme du sel dans le corps. Avec cette maladie, des dérivés d'acide urique - des cristaux d'urate de sodium - se déposent dans les articulations.

Un corps sain est capable d'éliminer indépendamment les sels et toutes les substances nocives qui perturbent son fonctionnement. Parfois, ce processus tourne mal. Cela conduit à l'accumulation de sel.

Les conditions suivantes sont appelées les raisons qui provoquent des échecs dans l'excrétion de substances nocives:

  • pathologie des reins, du foie;
  • intoxication du corps, qui se produit avec un empoisonnement ou avec toute maladie infectieuse;
  • consommation fréquente d'alcool;
  • malnutrition;
  • changements liés à l'âge;
  • mode de vie sédentaire.

L'accumulation de sel se produit uniformément dans tout le corps, ce qui affecte négativement le fonctionnement de nombreux organes et systèmes.

Contre-indications au nettoyage

L'élimination des sels du corps est un processus complexe. La substance minérale a tendance à s'attarder dans les muscles, les articulations, les tissus. Si une personne est en bonne santé, la méthode de nettoyage peut nuire et provoquer un déséquilibre eau-sel.

  • vessie enflammée;
  • maladies du système cardiovasculaire;
  • Grossesse et allaitement;
  • si le rein est obstrué par des calculs;
  • constipation;
  • hémorroïdes;
  • réactions allergiques;
  • insuffisance rénale;
  • hypertension artérielle;
  • arythmie et autres dysfonctionnements du cœur.

Discutez strictement des tactiques de traitement avec votre médecin.

Lorsqu'une personne est diagnostiquée avec une maladie grave du système locomoteur, elle commence à rechercher la cause dans des facteurs externes - mauvaises chaussures, une maison loin de l'arrêt de bus, du vinaigre, du sucre dans les aliments, un exercice mal exécuté dans le gymnase, mauvais médecins, etc.

N'importe quel médecin, Malyshev, Malakhov, Ivanov dira que le problème est à l'intérieur. Souvent, les maladies provoquent un excès de sel dans le corps. Une personne ne remarque pas le premier, deuxième symptôme, en conséquence, elle obtient une conséquence désagréable - inflammation des articulations, des os, des muscles, de la pression, des maladies cardiaques, de l'enflure.

Une surdose du minéral est dangereuse. Il est important de s'en débarrasser et d'éviter une nouvelle accumulation. Revoyez votre alimentation, augmentez votre activité physique, les boissons et jus naturels viendront à la rescousse. Rappelez-vous, ce ne sont pas des forces du mal et non des dommages, mais votre mode de vie.

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éditorial

Recettes de nettoyage

Les guérisseurs traditionnels proposent de nombreuses recettes à base de différentes parties de plantes médicinales. Chacune des recettes a son propre effet sur le corps et les guérisseurs parlent en détail des propriétés de chaque plante.

Les signes de maladie permettent aux guérisseurs de choisir les recettes les plus efficaces. Ils savent quoi faire dans chaque cas de maladie, comment se manifestent les dépôts de sel, comment éliminer les sels.

Mode de préparation : laver les verts, les faire tremper ½ heure dans une solution saline forte. Lavez ensuite les feuilles, versez dessus avec de l'eau bouillante, hachez finement.

Ensuite, pressez les feuilles broyées à travers un chiffon, ajoutez de l'eau 1: 1 au liquide et faites bouillir pendant quelques minutes. Décoction est recommandé de boire 2 r. 50 ml par jour, ½ heure avant les repas.

Mode de préparation : séchez les fleurs de lilas, mettez-les dans un bol en verre, versez de la vodka de bonne qualité 1h10. Fermez bien le récipient, placez-le dans un endroit sombre pendant 10 jours. Pendant ce temps, secouez le mélange plusieurs fois. La teinture prête est recommandée pour boire 1 r. par jour, 30 gouttes.

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Avec le même remède, vous devez frotter les articulations des bras et des jambes, mettre des compresses sur les points douloureux. Il soulage bien les douleurs, même les plus anciennes, si les articulations du genou, de la hanche, du coude font mal.

Comment faire : ébouillanter 5 feuilles de laurier avec ½ litre d'eau bouillante, puis cuire encore 5 minutes. Égoutter le bouillon refroidi, ajouter 1 c. l. miel, jus d'un demi-citron, bien mélanger.

Boire pendant 1 jour. Une décoction fraîche est préparée chaque jour. Cours - 2 semaines. Après une pause de 2 semaines, répétez le traitement.

Mode de préparation : broyer les feuilles séchées en poudre. ½ cuillère à café poudre versez 200 ml d'eau bouillante, laissez infuser dans un endroit chaud pendant ½ heure.

Filtrez l'infusion et buvez librement, comme du thé, pendant la journée. Il est utile de manger des airelles fraîches, la pratique du traitement confirme leur action efficace pour éliminer les sels.

décoction d'écorce

Ingrédients : bouleau, tremble, écorce de chêne dans un rapport de 10:10:1, à l'état broyé. Méthode de préparation : des écorces d'arbres fraîches et séchées sont utilisées. Verser le mélange avec 10 parties d'eau bouillante, cuire pendant ½ heure.

Ensuite, les plats doivent être couverts, enveloppés chaudement, laissés refroidir naturellement. Après cela, égouttez le bouillon, conservez-le au froid. Boire 50 ml 2-3 r. par jour, quelle que soit la nourriture.

Ingrédients: racines finement hachées de bardane, chiendent, herbe violette - en proportions égales. Mode de cuisson : 2 c. l. matières premières mélangées versez 1 litre d'eau bouillante, faites bouillir encore 15 minutes.

Couvrir la vaisselle, refroidir naturellement. Filtrer le bouillon, prendre 50 ml 2-3 r. par jour, entre les repas.

Décoction de pomme de terre

Mode de cuisson: coupez 1 kg de pommes de terre lavées non pelées en gros morceaux, versez 3 litres d'eau bouillante, laissez cuire 1,5 heure. Couvrir chaudement la vaisselle, après refroidissement naturel, égoutter le bouillon, boire 100 ml 3 r. par jour pendant 1,5 mois. Après une pause de 1 mois, le cours est répété.

Mode de préparation: peler la racine des petites pousses, hacher. Prélevez 200 g de rhizome haché, versez 3 litres d'eau bouillante, laissez cuire 2 minutes. Filtrer le bouillon, boire pendant 3 jours. Après 3 jours de pause, vous devez faire cuire un bouillon frais et le boire également en 3 jours.

Au moment d'utiliser une décoction de rhizomes de tournesol, il est nécessaire de supprimer du menu les plats qui irritent la digestion - épicés, salés. Le résultat sera perceptible dans 2-3 semaines, lorsque la couleur de l'urine changera, des flocons de rouille y apparaîtront. Ce seront les sels sortants.

Avant de commencer à prendre des mesures pour nettoyer les articulations, il est nécessaire de faire attention à une alimentation équilibrée et à une augmentation de l'activité physique sur le corps afin que l'élimination des sels se fasse librement.

Voici des recettes issues de la médecine traditionnelle :

  • Nettoyer les articulations à la feuille de laurier. 5 g de feuille de laurier sèche sont versées dans 1,5 tasse d'eau bouillante et maintenues dans un thermos pendant 12 heures. Buvez du bouillon prêt à l'emploi 2-3 cuillères à soupe pendant la journée entre les repas. Il faut boire l'infusion pendant 4 jours, puis faire une pause de 2 jours, et ainsi alterner jusqu'à ce que la douleur s'arrête.
  • Infusion de racines de persil. 400 g de racines de persil frais et 3 citrons défilent dans un hachoir à viande. Le mélange obtenu est soigneusement mélangé avec 300 g de miel. Prendre une cuillère à café avant les repas plusieurs fois par jour jusqu'à épuisement du mélange. Comme le conseillent les guérisseurs traditionnels, un tel cours a lieu 4 fois par an.
  • Infusion de racines de tournesol. Cette recette convient à ceux qui cultivent des tournesols dans leur jardin, car ces racines sont difficiles à trouver sur le marché général. Pour 3 litres d'eau, prenez 1 tasse de racines sèches et faites bouillir littéralement 1 à 2 minutes. L'infusion se boit abondamment, plusieurs verres par jour. Les racines de tournesol peuvent être réutilisées, il suffit de les faire bouillir maintenant pendant 5 minutes. Le traitement est poursuivi jusqu'à ce que l'urine devienne légère, c'est-à-dire jusqu'à ce que les sels sortent des articulations.
  • Infusion de graines d'aneth. Un verre de graines est versé avec 500 ml d'alcool et envoyé à infuser pendant une semaine dans un endroit sombre. Prenez la teinture dans une cuillère à café, après l'avoir diluée avec de l'eau. Le cours de nettoyage - 2 semaines.
  • Démaquillant au radis noir. Passez 10 kg de radis dans un presse-agrumes. Le jus obtenu est pris 1 cuillère à soupe avant les repas. Les restes sont conservés au réfrigérateur. Le radis noir peut être utilisé en compresse sur une articulation douloureuse.
  • Compresse d'avoine. Pour 2 tasses d'eau, prendre 3 cuillères à soupe de céréales, faire bouillir et filtrer. Imbibez le pansement avec le bouillon obtenu et appliquez-le sur l'articulation en l'enveloppant de polyéthylène. Maintenez la compresse jusqu'à ce qu'une sensation de froid apparaisse.
  • Infusion de feuilles de noyer. Prenez une cuillère à soupe de feuilles de noyer sèches pour un verre d'eau bouillante et insistez pendant une heure. Boisson d'infusion 4 c. cuillères plusieurs fois par jour.
  • Infusion de racines de raifort. Passez 1 kg de racines de raifort fraîchement lavées dans un hachoir à viande, versez 4 litres d'eau et faites bouillir pendant 5 minutes. Ajouter du miel pour le goût. Buvez cette infusion dans un verre par jour jusqu'à épuisement.

Ces herbes comprennent le tussilage, la prêle, la potentille des marais, les racines de tournesol et d'églantier, et bien d'autres. Pour traiter la goutte selon la méthode de l'académicien Bolotov Boris Vasilievich, le thé alcalin est préparé à base d'une de ces herbes, qui se boit à fortes doses pendant au moins un mois.

La recette pour faire ce thé est simple : 1 c. une cuillerée de matières premières végétales est brassée pendant 15 à 20 minutes dans 1 tasse d'eau bouillante. Le jour où vous devez boire jusqu'à 10 à 12 verres de cette boisson.

Une liste, une description et des méthodes d'utilisation des plantes et des herbes qui vous permettent d'éliminer les excès de sels du corps peuvent être trouvées dans la collection d'articles «Arthrite - Traitement à base de plantes».

Pendant les quatre premières semaines, un régime alcalin et à prédominance végétale est suivi. Vous pouvez en savoir plus sur l'alimentation dans l'article "L'alimentation - le chemin de la santé". Et après?

Au cours du deuxième mois de traitement, l'organisme est oxydé à l'aide d'enzymes de busserole, airelle, bourgeons de conifères. Une telle alternance d'influences multidirectionnelles - alcalinisation, puis oxydation du corps, selon Boris Vasilyevich, donne un résultat positif et fait reculer la maladie.

L'ensemble du schéma de traitement est décrit en détail dans le livre des auteurs B. Bolotov, G. Pogozhev «Bain curatif et rajeunissant selon Bolotov». Maison d'édition "Piter" - 2011.

Santé à vous !

Régime équilibré

Avec une teneur accrue en urée dans le sang, des cristaux se forment. De petites pierres dures aux arêtes vives s'accumulent dans les reins et le sac articulaire. Les sels blessent constamment les tissus mous, provoquant une inflammation et des douleurs chroniques.

Le niveau d'urée augmente lors de la consommation de conservateurs, de viandes fumées, de marinades et de bouillons de viande ou de poisson forts. Pour nettoyer les articulations des sels, vous devez renoncer aux saucisses, au sucre, au thé noir et au café, et également réduire la consommation de sel à 5 ​​à 8 g par jour. Pas de desserts, de produits semi-finis, d'aliments frits et trop épicés.

La concentration d'acide urique dans le corps est réduite grâce aux produits naturels et diététiques qui accélèrent les processus métaboliques. Avec un craquement et des douleurs dans les articulations, il est recommandé d'utiliser:

  1. Soupes végétariennes à base de légumes, céréales, lait ou fruits. Une fois par semaine, les bouillons de poisson ou de viande faibles sont autorisés.
  2. Vinaigrette à l'huile d'olive ou de lin. Salades de légumes et ragoûts de choux, tomates, aubergines, courgettes et carottes. L'interdiction concerne les haricots, les pois et autres légumineuses.
  3. Bouillie de mucus. Sarrasin, flocons d'avoine, millet, orge perlé et gruau de maïs utiles. Le riz blanc est contre-indiqué. Le produit obstrue les intestins, conduit à la constipation et à l'intoxication du corps. Le riz brun peut être consommé, mais 1 à 2 fois par semaine.
  4. Pendant la période de rémission, lorsque la douleur diminue, du poulet ou de la dinde faible en gras est introduit dans le menu. Le boeuf et le lapin sont autorisés. Les plats de viande sont cuits au bain-marie ou au four.
  5. Les fruits et les baies acides réduisent la concentration de sels dans le corps. Les salades fraîches de pommes, de poires ou d'agrumes activent les processus métaboliques, stimulent la production de collagène, qui fait partie du cartilage. Seuls les raisins et le jus fraîchement pressé de ce produit sont contre-indiqués.
  6. Le poisson cuit à la vapeur, cuit et cuit au four sature le corps d'acides aminés. Les variétés marines et fluviales sont utiles. Vous pouvez non seulement du poisson séché et fumé.
  7. Le thé à la menthe poivrée et la décoction d'églantier éliminent les cristaux de sel des articulations et des organes internes. Les boissons à base de plantes sont complétées par de l'eau minérale alcaline et de l'eau distillée ordinaire. Un patient dont les reins sont en bonne santé devrait boire 2,5 litres de liquide par jour.


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