Lorsqu'il s'agit d'arthrite, il est important que le médecin utilise toutes les méthodes pour se débarrasser de la maladie sans nuire à la santé, sans provoquer par inadvertance une ecchymose entraînant une invalidité. L'initiative du patient n'est pas approuvée, les recommandations cliniques pour la polyarthrite rhumatoïde sont ignorées. Il est utile de savoir ce qu'ils vont faire, comment la délivrance aura lieu.
Si vous voulez vous aider, parlez-en à votre médecin. La tâche est de comprendre ce qu'est la polyarthrite rhumatoïde, ce qui se manifeste dans la santé au cours du développement.
L'arthrite est observée chez beaucoup: l'âge n'a pas d'importance. Les ecchymoses ne deviennent pas la cause principale. Pour les personnes âgées, les adolescents, il est impossible de nommer le même facteur. Les patients qui ont dépassé l'âge de 50 ans survivront à une ecchymose plus difficile qu'à l'âge de 16 ans.
La limite initiale est l'âge de 30 ans. La nutrition des os est perturbée, les maladies se développent. S'il y a une prédisposition, une ecchymose se produit, un mécanisme de déclenchement commencera. déterminée par échographie.
La définition de l'arthrite est la même que pour les autres maladies des articulations: le patient vient consulter un médecin, nomme les symptômes associés à la maladie, la cause est une ecchymose, une hypothermie, une infection. L'échographie va s'installer.
Caractérisé par une raideur le matin, une douleur, un gonflement. Ensuite, ils sont traités avec des anti-inflammatoires : ibuprofène, diclofénac, alflutop, lévamisole.
Après avoir écouté les plaintes, le médecin dresse un tableau clinique, lui fait faire des réserves de médicaments et le renvoie chez lui. Ensuite - des études de diagnostic qui étudient l'état des articulations. Les procédures sont réalisées avec un aimant (IRM), qui permet de détecter le foyer du facteur inflammatoire, la radiographie, l'échographie, la formule sanguine complète, le test d'anticorps, la présence de facteur rhumatoïde.
L'arthrite est divisée en types. Ils sont pris en compte dans le traitement, différentes maladies nécessitent une approche différente. varié.
Il existe plusieurs types d'arthrite :
- Arthrite non spécifique - les recommandations incluent le traitement avec des médicaments non spécifiques, l'ibuprofène, le Teraflex, les procédures de boue non traditionnelles, l'apithérapie ;
- , Alflutop, Levamisole, Ibuprofen sont prescrits, traitement de boue, une procédure régulière - bains de pieds;
- Polyarthrite chronique - Le diclofénac, l'ibuprofène, l'huile essentielle de camphre sont prescrits;
- Bursite rhumatoïde, ibuprofène est prescrit, traitement de boue, apithérapie;
- Spondylarthrite ankylosante, Diclofénac, apithérapie, anticorps monoclonaux sont prescrits ;
- (déclencheur - une autre maladie), prescrire Movalis, magnétothérapie, anticorps monoclonaux;
- L'arthrite secondaire associée aux rhumatismes est prescrite Movalis, Ibuprofène, suppositoires rectaux, magnétothérapie, apithérapie;
- L'arthrose se traite avec le Meloxicam, le Teraflex, ils sont mieux tolérés que le Diclofénac. Alflutop est prescrit si la région de la hanche est touchée, des suppositoires rectaux sont prescrits;
- – Les recommandations cliniques incluent le Plaquenil ;
- Polyarthrite rhumatoïde à mycoplasme, le lévamisole est prescrit, anticorps monoclonaux;
- Syndrome lumboischalgique - Meloxicam, Alflutop, des anticorps monoclonaux sont utilisés;
- Polyarthrite rhumatoïde juvénile (enfants). Début - 16 ans, ecchymose, autres conditions préalables, le principal médicament thérapeutique - Plaquenil;
- Inflammation des articulations facettaires (vertébrales). Méloxicam, Movalis, Alflutop sont traités.
Une attention particulière est accordée à l'arthrite des mains, à l'inflammation de l'articulation métacarpo-phalangienne. Les membres supérieurs et inférieurs sont traités différemment. Après le traitement, la rémission commencera dans quelques années.
Les médecins utilisent l'échographie pour établir un diagnostic.
Les pilules sont un élément inséparable du traitement. Ils sont appelés "traitements de proximité", destinés à un lieu précis. Dans notre cas - le foyer de l'inflammation.
Une telle chimiothérapie doit être modérée. Le dosage et la définition sont déterminés par le médecin. La limite est l'âge, le degré de développement de la maladie (plus elle est forte, plus la dose est élevée) et l'état général. Le traitement avec de nombreux médicaments est contre-indiqué chez les femmes enceintes et les mères allaitantes. les mères sont plus souvent traitées avec parcimonie, avec l'aide principale de la médecine traditionnelle. Le début d'un traitement "sérieux" survient lorsque l'enfant n'est pas en danger. En cas de rémission, le patient peut utiliser les recommandations du médecin données il y a quelque temps. La bursite, l'inflammation métacarpo-phalangienne et la pathologie des vertèbres facettaires sont sensibles.
Les complications situationnelles telles que l'augmentation de la douleur sont traitées séparément. Chaque médicament se manifeste différemment, concernant les effets secondaires, chacun n'est pas agréable, il vaut mieux ne pas nuire à la santé.
Les substances utilisées dans la médecine traditionnelle sont ajoutées aux médicaments: l'ail est ajouté aux plats, ils se délectent du miel d'abeille, l'ajoutent au thé, ils appliquent de la bile animale, ils sont enduits d'argile et de boue thérapeutique. Les médecins adoptent de nombreuses années d'expérience. Nos ancêtres ne savaient pas comment prévenir le virus de l'arthrite avec des médicaments, ils ont donc été traités avec des feuilles de chou et de la bardane.
L'huile essentielle de camphre est souvent ajoutée aux injections musculaires et articulaires et aux onguents topiques. Traite parfaitement la bursite, l'inflammation métacarpo-phalangienne et la pathologie des vertèbres facettaires.
Comment se passer d'actions spécifiques pour se débarrasser de la maladie ? Le traitement local est excellent et approprié, mais il ne suffit pas. De nouvelles méthodes apparaissent chaque année, la recherche scientifique ne s'arrête pas. Il est nécessaire d'influencer l'arthrite de toutes les manières, ce sont des recommandations cliniques.
Procédures et méthodes de lutte contre l'arthrite:
En ce qui concerne les procédures, vous devez écouter attentivement les conseils du médecin et les suivre. Si des plaintes surviennent pendant la procédure, cela vaut la peine d'en parler, l'âge laisse des traces.
Les méthodes utilisées en médecine ne sont pas toujours disponibles dans toutes les cliniques. Cela ne signifie pas que la rémission ou l'apparition de la maladie, les conséquences qui l'accompagnent passeront avec des complications. Les complications sont différentes, elles peuvent ne pas venir, selon la façon dont la maladie est traitée.
Méthodes qui répondent à la fonction principale - traiter. Ils sont situationnels, mais ils ont leur place, ils doivent être discutés.
- Bains de pieds. Vous pouvez aller à la piscine et y nager, mais l'eau de la piscine n'est pas comparable à l'eau qui coule du robinet à la maison. Mélangez-le avec du sel, ce qui interdit la nourriture pour l'arthrite. De petits bains sont faits: de l'eau tiède est versée dans une bassine, quelques cuillères à café de sel marin sont ajoutées. Trempez vos pieds dans l'eau pendant 20 à 30 minutes, puis mettez-vous sous les couvertures ;
- Thé. La boisson est interdite avec un régime arthritique, elle est utilisée comme teinture à base de plantes. Ajouter le gingembre, la camomille au thé, diluer avec du miel d'abeille. C'est délicieux, aide ceux pour qui le thé est la boisson principale. Le sucre, accumulant des kilos en trop, ne doit pas être consommé. Si vous mélangez du thé avec des médicaments utiles, vous pouvez être satisfait.
- Utilisez l'ail comme prévention des maladies. Si vous mangez de l'ail à raison de deux gousses chaque jour pendant le déjeuner, vous pouvez restaurer le tissu conjonctif et le métabolisme et maintenir la santé. Il faut oublier que l'ail provoque la mauvaise haleine, après avoir mangé il faut le neutraliser. Teinture, compresses et onguents à friction en sont fabriqués.
La nutrition pour l'arthrite est incluse dans les recommandations cliniques et les procédures nécessaires. Il faut être plus prudent avec lui, chaque produit agit positivement ou négativement sur les articulations concernées. La viande agit comme un facteur d'inflammation, la rémission se développe à partir d'une consommation excessive. Lorsque les sels sont mal excrétés du corps (les régimes salés ne sont pas recommandés), ils s'enfoncent dans la cavité articulaire et provoquent une raideur.
Ne pas utiliser d'épices et d'assaisonnements. L'ail et l'huile essentielle de camphre sont les seules exceptions.
Ne manger que des aliments crus ne peut pas être qualifié de méthode pour se débarrasser de l'arthrite. La viande crue ne doit pas être consommée, il est nécessaire de l'exclure de l'alimentation. Les légumes et les fruits sont merveilleux, mais il en faut plus. Les personnes diagnostiquées avec une bursite ou une inflammation des facettes articulaires qui sont en rémission ne doivent pas suivre un régime alimentaire cru. Comme toute alimentation déséquilibrée.
- Huile essentielle de camphre. Utilisez-le comme remède populaire ou achetez un médicament qui comprend;
- Le traitement à l'argile est pratiqué dans les centres thermaux. Si vous couvrez la jambe ou la zone de l'articulation métacarpo-phalangienne du bras avec de l'argile, cela réchauffe le membre. La polyarthrite rhumatoïde désapprouve la chaleur, mais l'argile est une autre histoire. Il a un effet positif sur le corps, accélère le sang dans les vaisseaux, stimule le fonctionnement des systèmes ;
- Bile (non humain). Il vaut la peine d'acheter de la bile de porc ou de vache dans le magasin, de la congeler et de l'appliquer sur l'articulation enflée. La bile se refroidit et peut être retirée. La bile a l'interaction principale lorsqu'elle est à l'état semi-congelé.
Tous les conseils et méthodes sont bons lorsque vous consultez un médecin. Sinon, l'intolérance se produit, l'effet positif ne se manifeste pas comme prévu. La tâche est de vaincre la maladie, pas les complications, si le traitement aggrave la santé, il est alors recommandé de le refuser.
Bursite, inflammation métacarpo-phalangienne et pathologie des vertèbres facettaires - peu importe ce que vous avez, la médecine peut guérir !
RCHD (Centre républicain pour le développement de la santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan)
Version : Protocoles cliniques du Ministère de la santé de la République du Kazakhstan - 2013
Polyarthrite rhumatoïde, sans précision (M06.9)
Rhumatologie
informations générales
Brève description
Approuvé par le procès-verbal de la réunion
Commission d'experts sur le développement sanitaire du Ministère de la santé de la République du Kazakhstan
N°23 du 12/12/2013
Polyarthrite rhumatoïde (PR)- une maladie rhumatismale auto-immune d'étiologie inconnue, caractérisée par une arthrite érosive chronique (synovite) et des lésions systémiques des organes internes.
INTRODUCTION
Nom du protocole : Polyarthrite rhumatoïde
Code protocole :
Codes CIM-10 :
M05 Polyarthrite rhumatoïde séropositive ;
M06 Autre polyarthrite rhumatoïde ;
M05.0 le syndrome de Felty ;
M05.1 Pneumopathie rhumatoïde ;
M05.2 Vascularite rhumatoïde ;
M05.3 Polyarthrite rhumatoïde impliquant d'autres organes et systèmes ;
M06.0 polyarthrite rhumatoïde séronégative ;
M06.1 la maladie de Still chez l'adulte ;
M06.9 Polyarthrite rhumatoïde, sans précision.
Abréviations utilisées dans le protocole :
APP - Association russe des rhumatologues
ACCP - anticorps dirigés contre le peptide citrulliné cyclique
ARMM - anti-inflammatoires de base
EVA - Échelle visuelle analogique
GIBP - préparations biologiques génétiquement modifiées
GC - glucocorticoïdes
GIT - tractus gastro-intestinal
MST - maladies sexuellement transmissibles
LS - médicaments
MT - méthotrexate
IRM - imagerie par résonance magnétique
AINS - anti-inflammatoires non stéroïdiens
OSZ - santé générale
PR - polyarthrite rhumatoïde
RF - facteur rhumatoïde
CRP - Protéine C-réactive
Échographie - échographie
FK - classe fonctionnelle
VPN - nombre d'articulations enflées
COX - cyclooxygénase
FGDS - fibrogastroduodénoscopie
ECG - électrocardiogramme
ECHO KG - échocardiogramme
Date d'élaboration du protocole : 2013
Catégorie de patients : patients atteints de PR
Utilisateurs du protocole : rhumatologues, thérapeutes, médecins généralistes.
Classification
Classement clinique
Classification de travail de la polyarthrite rhumatoïde (APP, 2007)
Diagnostic principal :
1. Polyarthrite rhumatoïde séropositive (M05.8).
2. Polyarthrite rhumatoïde séronégative (M06.0).
Formes cliniques particulières de la polyarthrite rhumatoïde
1. Syndrome de Felty (M05.0) ;
2. Maladie de Still chez l'adulte (M06.1).
3. Polyarthrite rhumatoïde probable (M05.9, M06.4, M06.9).
Stade clinique :
1. Stade très précoce : durée de la maladie<6 мес..
2. Stade précoce : durée de la maladie 6 mois - 1 an.
3. Stade avancé : durée de la maladie > 1 an avec symptômes typiques de PR.
4. Stade avancé: la durée de la maladie est de 2 ans ou plus + destruction sévère des petites articulations (stade III-IV aux rayons X) et des grosses articulations, présence de complications.
Le degré d'activité de la maladie:
1. 0 - rémission (DAS28<2,6).
2. Faible (DAS28=2,6-3,2).
3. II - moyen (DAS28=3.3-5.1).
4. III - élevé (DAS28>5.1).
Signes extra-articulaires (systémiques) :
1. Nodules rhumatoïdes.
2. Vascularite cutanée (vascularite ulcéreuse nécrosante, infarctus du lit de l'ongle, artérite digitale, livéo-angéite).
3. Neuropathie (mononévrite, polyneuropathie).
4. Pleurésie (sèche, épanchement), péricardite (sèche, épanchement).
5. Syndrome de Sjögren.
6. Lésions oculaires (sclérite, épisclérite, vascularite rétinienne).
Caractéristique instrumentale.
La présence ou l'absence d'érosions [selon radiographie, imagerie par résonance magnétique (IRM), échographie (échographie)] :
- non érosif ;
- érosif.
Stade de radiographie (selon Steinbroker):
I - ostéoporose périarticulaire ;
II - ostéoporose périarticulaire + rétrécissement de l'espace articulaire, il peut y avoir des érosions simples ;
III - signes de l'étape précédente + érosions multiples + subluxations dans les articulations ;
IV - signes des stades antérieurs + ankylose osseuse.
Caractéristique immunologique supplémentaire - anticorps dirigés contre le peptide citrulliné cyclique (ACCP) :
1. Anti-PCC - présent (+).
2. Anti-PCC - absent (-).
Classe fonctionnelle (FC) :
Je classe - les possibilités d'activités en libre-service, non professionnelles et professionnelles sont entièrement préservées.
Classe II - les possibilités d'occupation non professionnelle en libre-service sont préservées, les possibilités d'activité professionnelle sont limitées.
Classe III - les possibilités de libre-service sont préservées, les possibilités d'activités non professionnelles et professionnelles sont limitées.
Classe IV - possibilités de libre-service limitées pour les activités non professionnelles et professionnelles.
Complications:
1. Amylose systémique secondaire.
2. Arthrose secondaire
3. Ostéoporose (systémique)
4. Ostéonécrose
5. Syndromes du tunnel (syndrome du canal carpien, syndromes de compression des nerfs cubital, tibial).
6. Subluxation dans l'articulation atlanto-axiale, incl. avec myélopathie, instabilité de la colonne cervicale
7. Athérosclérose
commentaires
Vers la rubrique "Diagnostic principal". La séropositivité et la séronégativité sont déterminées par le test du facteur rhumatoïde (FR) qui doit être réalisé à l'aide d'un test quantitatif ou semi-quantitatif fiable (test au latex, immunodosage enzymatique, méthode immunonéphélométrique),
À la rubrique "Activité de la maladie". L'évaluation de l'activité conformément aux exigences modernes est réalisée à l'aide de l'indice - DAS28, qui évalue la douleur et le gonflement de 28 articulations : DAS 28 = 0,56. √ (CHBS) + 0,28. √ (NPV) + 0,70 .Ln (ESR) + 0,014 NOSZ, où NVR est le nombre d'articulations douloureuses sur 28 ; VPN - le nombre d'articulations enflées; Ln - logarithme naturel ; HSSE est l'état de santé général ou l'évaluation globale de l'activité de la maladie telle que jugée par le patient sur l'échelle visuelle analogique (EVA).
Une valeur DAS28 > 5,1 correspond à une activité élevée de la maladie ; DAS<3,2 - умеренной/ низкой активности; значение DAS< 2,6 - соответствует ремиссии. Вычисление DAS 28 проводить с помощью специальных калькуляторов.
A la rubrique "Caractéristique instrumentale".
Stades modifiés de la PR selon Steinbroker :
je mets en scène- ostéoporose périarticulaire, petits éclaircissements kystiques uniques du tissu osseux (kystes) dans la partie sous-chondrale de la surface articulaire de l'os ;
Étape 2A - ostéoporose périarticulaire, kystes multiples, rétrécissement des espaces articulaires ;
Stade 2B - symptômes de stade 2A de gravité variable et érosions uniques des surfaces articulaires (5 érosions ou moins);
Étape 3 - symptômes de stade 2A de gravité variable et érosions multiples (6 érosions ou plus), subluxations et luxations des articulations ;
4 étages - symptômes du stade 3 et ankylose des articulations.
A la rubrique "Classe fonctionnelle". Description des caractéristiques. Prendre soin de soi - s'habiller, manger, soins personnels, etc. Les activités non professionnelles - créativité et / ou loisirs et activités professionnelles - travail, étude, ménage - sont souhaitables pour le patient, spécifiques au sexe et à l'âge.
Options de flux :
Selon la nature de la progression des destructions articulaires et des manifestations extra-articulaires (systémiques), l'évolution de la PR est variable :
- Rémission clinique spontanée prolongée (< 10%).
- Évolution intermittente (15-30 %) : rémission complète ou partielle récurrente (spontanée ou induite par le traitement), suivie d'une exacerbation impliquant des articulations auparavant non touchées.
- Évolution progressive (60-75%) : augmentation des destructions articulaires, lésions de nouvelles articulations, développement de manifestations extra-articulaires (systémiques).
- Évolution rapidement progressive (10-20 %) : activité de la maladie constamment élevée, manifestations extra-articulaires (systémiques) sévères.
Formes cliniques spéciales
- Syndrome de Felty - un complexe de symptômes, comprenant de graves lésions destructrices des articulations avec une leucopénie persistante avec neutropénie, thrombocytopénie, splénomégalie ; des manifestations extra-articulaires systémiques (nodules rhumatoïdes, polyneuropathie, ulcères trophiques chroniques des jambes, fibrose pulmonaire, syndrome de Sjögren), un risque élevé de complications infectieuses et inflammatoires.
- La maladie de Still de l'adulte est une forme particulière de PR caractérisée par un syndrome articulaire sévère, rapidement évolutif, associé à une lymphadénopathie généralisée, une éruption maculopapuleuse, une activité de laboratoire élevée, une perte de poids importante, une fièvre récurrente prolongée, intermittente ou septique, une séronégativité RF et ANF.
Diagnostique
II. MÉTHODES, APPROCHES ET PROCÉDURES DE DIAGNOSTIC ET DE TRAITEMENT
Liste des mesures diagnostiques de base et supplémentaires avant une hospitalisation planifiée
Recherche en laboratoire :
1. Numération sanguine complète
2. Analyse d'urine
3. Microréaction
4. Test de sang occulte dans les selles
5. Activité des enzymes hépatiques (ALT, AST)
6. Teneur en créatinine, urée, protéines totales, glucose, bilirubine, cholestérol
7. Le contenu de la protéine C-réactive (C-RP), facteur rhumatoïde
8. Anticorps contre le peptide citrulliné cyclique (ACCP)
9. Au diagnostic initial - ELISA pour les MST (chlamydia, gonorrhée, trichomonas), avec un résultat positif, un assainissement préalable du foyer d'infection est nécessaire avant l'hospitalisation
Examen instrumental :
1. Radiographie d'OGK ; FLG ; ECG
2. Radiographie des mains - annuellement
3. Radiographie des os du bassin (détection d'une nécrose aseptique de la tête fémorale) et d'autres articulations - selon les indications
4. FGDS
5. Échographie des organes abdominaux
Liste des mesures diagnostiques complémentaires (selon les indications) :
1. Marqueurs de l'hépatite B, C et du VIH
2. Protéinurie quotidienne ;
3. ÉCHO-KG
4. Biopsie pour l'amylose
5. Scanner du segment thoracique
La liste des principales mesures de diagnostic à l'hôpital
1. KLA déployé avec des plaquettes
2. Coagulogramme
3. CRP, RF, ACCP, fractions protéiques, créatinine, triglycérides, lipoprotéines, ALT, AST, test au thymol
4. Échocardiographie
5. Échographie des organes abdominaux et des reins
6. Pinceaux graphiques R
La liste des mesures de diagnostic supplémentaires à l'hôpital:
1. FGDS selon indications
2. R-graphie des os du bassin et d'autres articulations - selon les indications
3. R-graphie d'OGK - selon les indications
4. Analyse d'urine selon Nechiporenko - selon les indications
5. Densitométrie selon les indications
6. Détermination de Ca, phosphatase alcaline
7. Fèces pour sang occulte
8. Échographie des articulations - selon les indications
9. Consultation de spécialistes étroits - selon les indications
10. Analyse du liquide synovial
Critères diagnostiques de la PR.
Pour poser un diagnostic de PR, un rhumatologue doit utiliser les critères de l'American League of Rheumatologists (1997).
Critères de la Ligue américaine de rhumatologie (1997).
Raideur matinale - raideur le matin au niveau des articulations ou des tissus périarticulaires, qui persiste pendant au moins 1 heure, existant pendant 6 semaines.
Arthrite de 3 articulations ou plus - gonflement des tissus mous périarticulaires ou présence de liquide dans la cavité articulaire, déterminée par le médecin dans au moins 3 articulations.
Arthrite des articulations des mains - gonflement d'au moins un des groupes d'articulations suivants : radiocarpienne, métatarsophalangienne et interphalangienne proximale.
Arthrite symétrique - lésions bilatérales des articulations (métacarpophalangiennes, interphalangiennes proximales, métatarsophalangiennes).
Les nodules rhumatoïdes sont des nodules sous-cutanés (établis par un médecin), localisés principalement sur les parties saillantes du corps, les surfaces extenseurs ou dans les zones périarticulaires (sur la surface extenseur de l'avant-bras, près de l'articulation du coude, dans la région des autres articulations).
RF - détection de titres élevés dans le sérum sanguin par toute méthode standardisée.
Modifications radiographiques typiques de la PR : érosion ou ostéoporose périarticulaire, décalcification osseuse (kystes) localisée dans les articulations du poignet, les articulations des mains et plus prononcée dans les articulations cliniquement touchées.
La PR est diagnostiquée lorsqu'au moins 4 critères sur 7 sont remplis, les critères 1 à 4 étant remplis pendant au moins 6 semaines.
Pour les nouveaux critères diagnostiques, quatre groupes de paramètres ont été sélectionnés, et chaque paramètre, basé sur une analyse statique multivariée, a reçu un score, avec un score de 6 ou plus, un diagnostic définitif de PR a été établi.
Il est nécessaire de collecter des informations sur les comorbidités, les traitements antérieurs, la présence de mauvaises habitudes.
Plaintes et anamnèse
Options de démarrage
Caractérisé par une variété d'options pour l'apparition de la maladie. Dans la plupart des cas, la maladie commence par une polyarthrite, rarement des manifestations d'arthrite peuvent être exprimées de manière modérée, et une arthralgie, une raideur matinale dans les articulations, une détérioration de l'état général, une faiblesse, une perte de poids, une fièvre légère, une lymphadénopathie, qui peut précéder cliniquement prononcé lésions articulaires, prédominent.
Polyarthrite symétrique avec(en quelques mois) une augmentation des douleurs et des raideurs, principalement au niveau des petites articulations des mains (dans la moitié des cas).
Polyarthrite aiguë avec une lésion prédominante des articulations des mains et des pieds, une forte raideur matinale (habituellement accompagnée de l'apparition précoce de FR dans le sang).
Mono-, oligoarthrite des articulations du genou ou de l'épaule avec implication rapide ultérieure dans le processus de petites articulations des mains et des pieds.
Monoarthrite aiguë des grosses articulations, ressemblant à une arthrite septique ou microcristalline.
Oligo- ou polyarthrite aiguë avec des phénomènes systémiques prononcés (fièvre fébrile, lymphadénopathie, hépatosplénomégalie) sont plus souvent observés chez les patients jeunes (rappelant la maladie de Still chez l'adulte).
"Rhumatismes palindromiques": multiples crises récurrentes de polyarthrite aiguë symétrique des articulations des mains, moins souvent des articulations du genou et du coude; durent plusieurs heures ou jours et se terminent par une récupération complète.
Bursite et tendosynovite récurrentes surtout souvent dans la région des articulations du poignet.
Polyarthrite aiguë chez la personne âgée : lésions multiples des petites et grosses articulations, fortes douleurs, œdème diffus et mobilité réduite. Reçu le nom "Syndrome RSPE" (synovite symétrique séronégative rémittente avec œdème piquant - synovite symétrique séronégative rémittente avec œdème en "coussin").
Myalgie généralisée:
raideur, dépression, syndrome du canal carpien bilatéral, perte de poids (se développe généralement à un âge avancé et ressemble à la polymyalgie rhumatismale); les signes cliniques caractéristiques de la PR se développent plus tardivement.
Examen physique
Dommages articulaires
Les manifestations les plus caractéristiques au début de la maladie:
- douleur (à la palpation et au mouvement) et gonflement (associé à un épanchement dans la cavité articulaire) des articulations touchées ;
- affaiblissement de la force de compression de la brosse ;
- raideur matinale au niveau des articulations (la durée dépend de la sévérité de la synovite) ;
- nodules rhumatoïdes (rares).
Les manifestations les plus caractéristiques aux stades avancé et final de la maladie:
- Pinceaux:
déviation ulnaire des articulations métacarpo-phalangiennes, se développant généralement 1 à 5 ans après le début de la maladie; lésions des doigts de type "boutonnière" (flexion des articulations interphalangiennes proximales) ou "col de cygne" (surextension des articulations interphalangiennes proximales) ; déformation de la main selon le type de "lorgnette".
- Articulations du genou : déformation en flexion et valgus, kyste de Baker.
- Pieds: subluxations des têtes des articulations métatarso-phalangiennes, déviation latérale, déformation du pouce.
- rachis cervical:
subluxations dans la région de l'articulation atlanto-axiale, parfois compliquées par une compression de la moelle épinière ou de l'artère vertébrale.
- Articulation crico-aryténoïdienne :
grossissement de la voix, essoufflement, dysphagie, bronchite récurrente.
- Appareil ligamentaire et poches synoviales:
tendosynovite dans la région du poignet et de la main; bursite, plus souvent dans l'articulation du coude; kyste synovial à l'arrière de l'articulation du genou (kyste de Baker).
Manifestations extra-articulaires
Parfois, ils peuvent prévaloir dans le tableau clinique:
- Symptômes constitutionnels:
faiblesse généralisée, malaise, perte de poids (jusqu'à la cachexie), fièvre subfébrile.
- Le système cardiovasculaire:
péricardite, vascularite, lésions granulomateuses des valves cardiaques (très rare), développement précoce d'athérosclérose.
- Poumons:pleurésie, pneumopathie interstitielle, bronchiolite oblitérante, nodules rhumatoïdes dans les poumons (syndrome de Kaplan).
- Peau:nodules rhumatoïdes, épaississement et hypotrophie de la peau; artérite digitale (rarement avec développement d'une gangrène des doigts), micro-infarctus dans le lit de l'ongle, livedo reticularis.
- Système nerveux:neuropathie de compression, neuropathie sensitivo-motrice symétrique, mononévrite multiple (vascularite), myélite cervicale.
- Muscles:amyotrophie généralisée.
- Yeux:kératoconjonctivite sèche, épisclérite, sclérite, scléromalacie, kératopathie ulcéreuse périphérique.
- Reins:amylose, vascularite, néphrite (rare).
- Système sanguin:
anémie, thrombocytose, neutropénie.
Les complications cardiovasculaires et infectieuses graves sont des facteurs de risque de mauvais pronostic.
Recherche en laboratoire
Objectifs de l'examen de laboratoire
- confirmation du diagnostic ;
- exclusion d'autres maladies;
- évaluation de l'activité de la maladie ;
- évaluation de la prévision ;
- évaluation de l'efficacité de la thérapie;
- identification des complications (à la fois la maladie elle-même et les effets secondaires de la thérapie).
Signification clinique des tests de laboratoire
Analyse sanguine générale :
- leucocytose/thrombocytose/éosinophilie - évolution sévère de la PR avec manifestations extra-articulaires (systémiques) ; combiné avec des titres RF élevés ; peut être associé à un traitement par GC.
- neutropénie persistante - exclure le syndrome de Felty.
- anémie (Hb< 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) - активность заболевания; исключить желудочное или кишечное кровотечение.
- augmentation de la VS et de la CRP - diagnostic différentiel de la PR par rapport aux maladies non inflammatoires des articulations ; évaluation de l'activité de l'inflammation, de l'efficacité du traitement; prédire le risque de progression de la destruction articulaire.
Recherche biochimique :
- la diminution de l'albumine est corrélée à la sévérité de la maladie.
- une augmentation de la créatinine est souvent associée à une néphrotoxicité AINS et/ou DMARD.
- une augmentation du niveau d'enzymes hépatiques - l'activité de la maladie; hépatotoxicité des AINS et des ARMM ; lésions hépatiques associées au portage des virus des hépatites B et C.
- hyperglycémie - corticothérapie.
- dyslipidémie - corticothérapie ; activité inflammatoire (diminution des concentrations de cholestérol à lipoprotéines de haute densité, augmentation des concentrations de cholestérol à lipoprotéines de basse densité).
Etude immunologique :
- une augmentation des titres RF (70 à 90 % des patients), les titres élevés sont corrélés à la sévérité, à la progression de la destruction articulaire et au développement de manifestations systémiques ;
- une augmentation des titres anti-CCP - marqueur plus "spécifique" de la PR que du RF ;
- augmentation des titres d'ANF (30 à 40 % des patients) - dans la PR sévère ;
- HLA-DR4 (allèle DRB1*0401) - un marqueur de PR sévère et de mauvais pronostic.
Dans le liquide synovial dans la PR, il y a une diminution de la viscosité, un caillot de mucine lâche, une leucocytose (plus de 6x109/l) ; neutrophilie (25-90%).
Dans le liquide pleural, le type inflammatoire est déterminé : protéines > 3 g/l, glucose<5 ммоль/л, лактатдегидрогеназа >1000 U/ml, pH 7,0 ; Titres RF > 1:320, complément réduit ; cytose - cellules 5000 mm3 (lymphocytes, neutrophiles, éosinophiles).
Recherche instrumentale
Examen radiographique des articulations :
Confirmation du diagnostic de PR, stades et évaluation de la progression de la destruction des articulations des mains et des pieds.
Les changements caractéristiques de la PR dans d'autres articulations (au moins dans les premiers stades de la maladie) ne sont pas observés.
Radiographie pulmonaire indiqué pour la détection des lésions rhumatoïdes du système respiratoire, et des lésions concomitantes des poumons (COPD tuberculose, etc.).
Imagerie par résonance magnétique (IRM) :
- une méthode plus sensible (que la radiographie) pour détecter les lésions articulaires au début de la PR.
- diagnostic précoce de l'ostéonécrose.
Echographie Doppler : méthode plus sensible (que la radiographie) pour détecter les lésions articulaires au début de la PR.
Tomodensitométrie haute résolution : diagnostic de lésion pulmonaire.
Échocardiographie : diagnostic de péricardite rhumatoïde, de myocardite et de maladie cardiaque associée à la coronaropathie.
Absorptiométrie à rayons X bi-énergie
Diagnostic d'ostéoporose en présence de facteurs de risque :
- âge (femmes>50 ans, hommes>60 ans).
- activité de la maladie (augmentation persistante de la CRP > 20 mg/l ou de la VS > 20 mm/h).
- état fonctionnel (score de Steinbroker > 3 ou score HAQ > 1,25).
- masse corporelle<60 кг.
- réception GC.
- la sensibilité (3 critères sur 5) au diagnostic d'ostéoporose dans la PR est de 76 % chez la femme et de 83 % chez l'homme, et la spécificité de 54 % et 50 % respectivement.
Arthroscopie indiqué pour le diagnostic différentiel de la PR avec la synovite villoso-nodulaire, l'arthrose, les lésions articulaires traumatiques.
Biopsie indiqué en cas de suspicion d'amylose.
Indications pour un avis d'expert :
- Traumatologue-orthopédiste - pour résoudre le problème de l'intervention chirurgicale.
- Oculiste - avec des dommages aux organes de la vision.
Diagnostic différentiel
Diagnostic différentiel souvent réalisée avec des maladies telles que l'arthrose, le rhumatisme articulaire aigu (tableau 1).
Tableau 1. Caractéristiques cliniques et biologiques de la polyarthrite rhumatoïde, de la polyarthrite rhumatoïde et de l'arthrose
| signe | Polyarthrite rhumatoïde | rhumatisme articulaire aigu | Arthrose |
|
Douleurs articulaires en phase aiguë raideur matinale Signes d'inflammation articulaire Mobilité articulaire Insuffisance cardiaque Évolution de la maladie Amyotrophie Association avec une infection focale Hyper-Y-globulinémie Titre ASL-O, ASL-S Facteur rhumatoïde L'effet de l'utilisation de salicylates |
Intensif Exprimé légèrement limité progressive Exprimé, progressant Ostéoporose, rétrécissement des espaces articulaires, usure, ankylose caractéristique Moins de 1:250 Positif dans la variante séropositive de la PR |
Intensif Absent Exprimé Pas de changement Augmenté dans la phase aiguë Négatif Bien |
Modéré Absent Normal ou limité lentement progressif non exprimé Rétrécissement des espaces articulaires, exostoses Absent Négatif Absent |
Au début de la PR, les lésions articulaires (et certaines autres manifestations cliniques) sont similaires aux lésions articulaires dans d'autres maladies rhumatismales et non rhumatismales.
Arthrose. Léger gonflement des tissus mous, atteinte des articulations interphalangiennes distales, absence de raideur matinale sévère, augmentation de l'intensité de la douleur en fin de journée.
Le lupus érythémateux disséminé. Lésions symétriques des petites articulations des mains, du poignet et du genou. Arthrite non déformante (à l'exception de l'arthrite de Jaccous); il peut y avoir un œdème des tissus mous, mais l'épanchement intra-articulaire est minime; titres élevés d'ANF (cependant, jusqu'à 30 % des patients atteints de PR ont de l'ANF), rarement - titres faibles de RF ; les radiographies ne montrent aucune érosion osseuse.
Goutte. Le diagnostic repose sur la détection de cristaux dans le liquide synovial ou tophus avec une biréfringence négative caractéristique en microscopie polarisante. Dans la forme chronique, il peut y avoir une lésion symétrique des petites articulations des mains et des pieds avec présence de tophus ; possible érosion sous-corticale sur les radiographies.
Arthrite psoriasique. Monoarthrite, oligoarthrite asymétrique, polyarthrite symétrique, arthrite mutilante, lésions du squelette axial. Dommages fréquents aux articulations interphalangiennes distales, gonflement en forme de fuseau des doigts, modifications de la peau et des ongles caractéristiques du psoriasis.
Spondylarthrite ankylosante. Mono-, oligoarthrite asymétrique des grosses articulations (hanche, genou, épaule), colonne vertébrale, articulations sacro-iliaques ; atteinte possible des articulations périphériques ; Expression HLA-B27.
arthrite réactive. Arthrite oligoarticulaire et asymétrique, affectant principalement les membres inférieurs, expression HLA-B27. Causée par une infection par divers micro-organismes (Chlamydia, Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia et etc.); Syndrome de Reiter : urétrite, conjonctivite et arthrite ; la présence de douleurs dans les zones du talon avec le développement d'une enthésite, d'une kératodermie sur les paumes et la plante des pieds et d'une balanite circulaire.
Endocardite bactérienne. Dommages aux grosses articulations; fièvre avec leucocytose; Souffles au coeur; une étude d'hémoculture est obligatoire chez tous les patients présentant de la fièvre et une polyarthrite.
Rhumatisme articulaire aigu. Oligoarthrite migrante avec lésion prédominante des grosses articulations, cardite, nodules sous-cutanés, chorée, érythème annulaire, fièvre. Réactions sérologiques spécifiques (pour les streptocoques).
Arthrite septique. Habituellement monoarticulaire, mais peut être oligoarticulaire ; avec une lésion primaire des grosses articulations; peut être migrateur. Hémoculture, aspiration de liquide de la cavité articulaire avec étude de la composition cellulaire, coloration de Gram et culture ; Les patients atteints de PR peuvent également avoir une arthrite septique.
Arthrite virale. Caractérisé par une raideur matinale avec des lésions symétriques des articulations des mains et des poignets, RF, un exanthème viral peut être détecté. Dans la plupart des cas, il disparaît spontanément en 4 à 6 semaines (à l'exception de l'arthrite associée à une infection à parvovirus).
Sclérodermie systémique. le phénomène de Raynaud et l'épaississement de la peau ; l'arthrite, généralement l'arthralgie, peut rarement être détectée ; limitation de l'amplitude des mouvements associée à l'attachement de la peau au fascia sous-jacent.
Myopathies inflammatoires idiopathiques. L'arthrite avec synovite sévère est rare. Inflammation des muscles, caractérisée par une faiblesse musculaire proximale, une augmentation des taux de CPK et d'aldolase, des arthralgies et des myalgies, des modifications pathologiques sur l'électromyogramme.
Maladie mixte du tissu conjonctif. Dans 60 à 70 % des cas, l'arthrite peut être déformante et érosive. Caractéristiques caractéristiques du LES, de la sclérodermie systémique et de la myosite ; caractéristique de l'AT en ribonucléoprotéine.
Maladie de Lyme. Aux premiers stades - érythème migrant et pathologie cardiovasculaire, aux stades ultérieurs - mono- ou oligoarthrite intermittente (chez 15% des patients, elle peut être chronique et érosive), encéphalopathie et neuropathie; 5% des personnes en bonne santé ont des réactions positives à la borréliose de Lyme.
Polymyalgie rhumatismale. Douleur diffuse et raideur matinale dans les articulations axiales et les groupes musculaires proximaux ; le gonflement des articulations est moins fréquent; ESR exprimée ; survient rarement avant l'âge de 50 ans. Réponse prononcée à la corticothérapie ; dans 10 à 15%, il est associé à une artérite à cellules géantes.
La maladie de Behçet. Diagnostic différentiel avec la sclérite dans la PR.
Amylose. Dépôt périarticulaire d'amyloïde ; il peut y avoir un épanchement dans la cavité articulaire. Coloration au rouge Congo du liquide articulaire aspiré.
Hémochromatose. Augmentation des structures osseuses des 2e et 3e articulations métacarpo-phalangiennes ; une augmentation du taux de fer et de ferritine dans le sérum avec une diminution de la capacité de liaison à la transferrine; Les radiographies peuvent montrer une chondrocalcinose. Diagnostiqué par biopsie du foie.
Sarcoïdose. Maladie granulomateuse chronique, dans 10-15% accompagnée d'une polyarthrite chronique symétrique.
Ostéoarthropathie hypertrophique. Oligoarthrite des articulations du genou, de la cheville et du poignet ; néoplasme périosté de l'os; douleur profonde et douloureuse. "Pilons", association avec une maladie pulmonaire, douleur dans les membres dans une certaine position.
Réticulohistiocytose multicentrique. Dermatoarthrite, papules péri-unguéales, polyarthrite destructrice douloureuse. Changements caractéristiques dans la biopsie de la zone affectée de la peau.
Fièvre méditerranéenne familiale. Crises récurrentes de synovite aiguë (mono- ou oligo-articulaire) des grosses articulations associées à de la fièvre, une pleurésie et une péritonite.
Polychondrite récurrente. Inflammation progressive généralisée et destruction du cartilage et du tissu conjonctif ; arthrite migrante asymétrique et non érosive des petites et grosses articulations ; inflammation et déformation du cartilage de l'oreillette.
Fibromyalgie. Douleurs et raideurs musculo-squelettiques généralisées, paresthésies, sommeil improductif, fatigue, multiples points gâchettes symétriques (11 sur 18 suffisent pour un diagnostic) ; recherches de laboratoire et recherche d'articulations - sans pathologie.
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Traitement
Tactiques de traitement des patients atteints de PR
RECOMMANDATIONS POUR LE TRAITEMENT DES PATIENTS ATTEINTS DE POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
Selon les normes modernes, le traitement de la PR devrait être basé sur les principes de base suivants :
L'objectif principal est d'obtenir une rémission complète (ou au moins partielle).
Pour atteindre cet objectif:
1. Le traitement des ARMM doit commencer le plus tôt possible ;
2. Le traitement doit être aussi actif que possible avec une modification (si nécessaire) du schéma thérapeutique dans les 2 à 6 mois ;
3. Lors du choix d'un traitement, il est nécessaire de prendre en compte:
- facteurs de risque de mauvais pronostic, qui comprennent des titres RF élevés, une augmentation de la VS et de la CRP, un développement rapide de la destruction articulaire
- délai entre l'apparition des symptômes et le début du traitement par DMARD :
a) s'il est supérieur à 6 mois, le traitement doit être plus actif ;
b) en présence de facteurs de risque, le médicament de choix est le méthotrexate (dose initiale de 7,5 mg/semaine) avec une augmentation rapide (en 3 mois environ) de la dose à 20-25 mg/semaine ;
c) l'efficacité du traitement doit être évaluée à l'aide de critères cliniques et radiologiques standardisés.
L'utilisation de méthodes non pharmacologiques et pharmacologiques, l'implication de spécialistes d'autres spécialités (orthopédistes, kinésithérapeutes, cardiologues, neuropathologistes, psychologues, etc.) ; le traitement des patients doit être effectué par des rhumatologues, être aussi individualisé que possible en fonction des manifestations cliniques et de l'activité.
Traitement non médicamenteux
1. Eviter les facteurs pouvant potentiellement provoquer une exacerbation de la maladie (infections intercurrentes, stress…).
2. Arrêter de fumer et de boire de l'alcool :
- le tabagisme peut jouer un rôle dans le développement et la progression de la PR ;
- une association a été trouvée entre le nombre de cigarettes fumées et la positivité en Fédération de Russie, les modifications érosives des articulations et l'apparition de nodules rhumatoïdes, ainsi que les lésions pulmonaires (chez les hommes).
3. Maintenir un poids corporel idéal.
4. Une alimentation équilibrée comprenant des aliments riches en acides gras polyinsaturés (huile de poisson, huile d'olive, etc.), des fruits, des légumes :
- Supprime potentiellement l'inflammation;
- réduit le risque de complications cardiovasculaires.
5. Éducation du patient (changer le stéréotype de l'activité motrice, etc.)
6. Exercice thérapeutique (1-2 fois par semaine)
7. Physiothérapie : procédures thermiques ou froides, ultrasons, thérapie au laser (avec une activité PR modérée)
8. Soutien orthopédique (prévention et correction des déformations articulaires typiques et de l'instabilité de la colonne cervicale, attelles pour le poignet, corset pour le cou, semelles intérieures, chaussures orthopédiques)
9. Le traitement en sanatorium n'est indiqué que pour les patients en rémission.
10. La prévention et le traitement actifs des comorbidités sont nécessaires tout au long de la maladie.
Traitement médical
Points clés
Pour réduire les douleurs articulaires, tous les patients se voient prescrire des AINS
- Les AINS ont un bon effet symptomatique (analgésique)
- Les AINS n'affectent pas la progression de la destruction articulaire
Le traitement de la PR repose sur l'application ARMM
- Le traitement de la PR avec des DMARD doit être débuté le plus tôt possible, de préférence dans les 3 mois suivant l'apparition des symptômes
- le traitement précoce des DMARD améliore la fonction et ralentit la progression de la destruction articulaire
- la prescription « tardive » des DMARD (3 à 6 mois après le début de la maladie) est associée à une diminution de l'efficacité des DMARD en monothérapie
- plus la durée de la maladie est longue, plus l'efficacité des DMARD est faible.
L'efficacité du traitement doit être évaluée par des méthodes standardisées.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Dispositions de base :
1. Les AINS sont plus efficaces que le paracétamol.
2. Le traitement par AINS doit être associé à un traitement actif par ARMM.
3. La fréquence des rémissions dans le contexte de la monothérapie par AINS est très faible (2,3 %).
Dans la population générale des patients atteints de PR, les AINS à doses équivalentes ne diffèrent pas significativement en efficacité, mais diffèrent en fréquence des effets secondaires :
- étant donné que l'efficacité des AINS chez les patients individuels peut varier considérablement, il est nécessaire de sélectionner individuellement l'AINS le plus efficace pour chaque patient
- la sélection d'une dose efficace d'AINS est effectuée dans les 14 jours.
Ne pas dépasser la dose recommandée d'AINS et d'inhibiteurs de la COX-2 : cela entraîne généralement une augmentation de la toxicité, mais pas de l'efficacité du traitement.
Il est recommandé de débuter le traitement par la prise des AINS les plus sûrs (T1/2 court, pas de cumul) et à la dose efficace la plus faible.
Ne prenez pas 2 ou plusieurs AINS différents en même temps (à l'exception de l'aspirine à faible dose).
Les inhibiteurs (sélectifs) de la COX-2 ne sont pas inférieurs en efficacité aux AINS standard (non sélectifs).
Lors du choix d'un AINS, les facteurs suivants doivent être pris en compte :
- la sécurité (présence et nature des facteurs de risque d'effets secondaires) ;
- la présence de maladies concomitantes ;
- la nature de l'interaction avec d'autres médicaments pris par le patient ;
- prix.
Tous les AINS (ainsi que les inhibiteurs sélectifs de la COX-2) sont plus susceptibles de provoquer des effets secondaires du tractus gastro-intestinal, des reins et du système cardiovasculaire que le placebo.
Les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 sont moins susceptibles de causer des dommages gastro-intestinaux que les AINS standard.
S'il existe des antécédents de lésions graves du tractus gastro-intestinal, un traitement antiulcéreux utilisant des inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole) est nécessaire.
Bien qu'une augmentation du risque de thrombose lors d'un traitement par les inhibiteurs de la COX-2 (à l'exception du rofécoxib) n'ait pas été prouvée, les mesures suivantes doivent être prises avant la décision finale sur leur sécurité cardiovasculaire :
- informer en détail les médecins et les patients sur les effets secondaires cardiovasculaires potentiels de tous les médicaments présentant les caractéristiques des inhibiteurs de la COX-2 ;
- les prescrire avec une extrême prudence chez les patients à risque de complications cardiovasculaires ;
- faire une surveillance attentive des complications cardiovasculaires (notamment hypertension artérielle) pendant toute la durée de la prise des médicaments ;
- Ne pas dépasser les doses recommandées.
Lorsqu'ils sont administrés par voie parentérale et rectale, les AINS réduisent la sévérité des effets secondaires gastro-entérologiques symptomatiques, mais ne réduisent pas le risque de complications graves (perforation, saignement).
Chez les patients présentant des facteurs de risque de gastropathie AINS, le traitement doit débuter par des inhibiteurs de la COX-2 (méloxicam, nimésulide).
Les facteurs de risque pour le développement de la gastropathie AINS comprennent les éléments suivants :
- avoir plus de 65 ans ;
- dommages graves au tractus gastro-intestinal dans l'histoire (ulcères, saignements, perforation);
- maladies concomitantes (pathologie cardiovasculaire, etc.) ;
- prendre de fortes doses d'AINS ;
- utilisation combinée de plusieurs AINS (dont de faibles doses d'aspirine) ;
- prise de GC et d'anticoagulants ;
- infection Helicobacter pylori.
Ne pas prescrire de célécoxib aux patients ayant des antécédents d'allergie aux sulfamides, cotrimaxosole.
Doses recommandées d'AINS : lornoxicam 8mg. 16 mg/jour à diviser en 2 prises, diclofénac 75-150 mg/jour à diviser en 2 prises ; ibuprofène 1200-2400 mg/jour en 3-4 doses ; indométhacine 50-200 mg/jour en 2-4 doses (max. 200 mg); kétoprofène 100-400 mg/jour en 3-4 prises ; acéclofénac 200 mg en 2 prises ; méloxicam 7,5-15 mg/jour en 1 prise ; piroxicam 20 - 20 mg/jour en 1 dose ; étoricoxib 120 - 240 mg/jour en 1-2 prises ; étodolac 600 - 1200 mg / jour en 3 - 4 prises.
Note. Lors d'un traitement par le diclofénac, les concentrations d'aspartate aminotransférase et d'alanine aminotransférase doivent être déterminées 8 semaines après le début du traitement. Lors de la prise simultanée d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), la créatinine sérique doit être déterminée toutes les 3 semaines.
Glucocorticoïdes (GC)
Dispositions de base :
1. GK (méthylprednisolone 4 mg) ralentit dans certains cas la progression de la destruction articulaire.
2. Le rapport efficacité/coût des AH est meilleur que celui des AINS.
3. En l'absence d'indications particulières, la dose de GC ne doit pas dépasser 8 mg/jour en termes de méthylprednisolone et 10 mg en termes de prednisolone.
4. HA ne doit être utilisé qu'en association avec des DMARD.
La plupart des effets secondaires de GC sont une conséquence inévitable de la thérapie GC :
- se développent plus souvent avec l'utilisation à long terme de fortes doses de GC ;
- certains effets secondaires se développent moins fréquemment que dans le traitement des AINS et des DMARD (par exemple, des lésions graves du tractus gastro-intestinal) ;
- la prévention et le traitement possibles de certains effets secondaires (par exemple, l'ostéoporose glucocorticoïde).
Indications pour prescrire de faibles doses d'AH :
- suppression de l'inflammation des articulations avant le début de l'action des DMARD.
- suppression de l'inflammation des articulations lors de l'exacerbation de la maladie ou du développement de complications du traitement par DMARD.
- inefficacité des AINS et des ARMM.
- contre-indications à la nomination d'AINS (par exemple, chez les personnes âgées ayant des antécédents "ulcéreux" et / ou une fonction rénale altérée).
- obtenir une rémission dans certaines variantes de la PR (par exemple, dans la PR séronégative du sujet âgé, ressemblant à la polymyalgie rhumatismale).
Dans la polyarthrite rhumatoïde, les glucocorticoïdes ne doivent être prescrits que par un rhumatologue !
Thérapie pulsée GC(Méthylprednisolone 250 mg):
manifestations systémiques sévères de PR à une dose de 1000 mg-3000 mg par cure.
- utilisé chez les patients présentant des manifestations systémiques graves de PR ;
- vous permet parfois d'obtenir une suppression rapide (dans les 24 heures), mais à court terme, de l'activité de l'inflammation des articulations;
- étant donné que l'effet positif de la thérapie pulsée GC sur la progression de la destruction articulaire et le pronostic n'a pas été prouvé, son utilisation (sans indication particulière) n'est pas recommandée.
Thérapie locale (intra-articulaire)(bétaméthasone) :
Dispositions de base :
- utilisé pour supprimer l'arthrite au début de la maladie ou les exacerbations de la synovite dans une ou plusieurs articulations, améliorer la fonction articulaire ;
- ne conduit qu'à une amélioration temporaire;
- l'effet sur la progression de la destruction articulaire n'a pas été prouvé.
Recommandations :
- injections répétées dans la même articulation pas plus de 3 fois par an ;
- utiliser du matériel et des instruments stériles ;
- laver l'articulation avant l'introduction de médicaments ;
- éliminer la charge sur l'articulation dans les 24 heures suivant l'injection.
Anti-inflammatoires de base (DMARD)
Points clés
Pour atteindre l'objectif, il est nécessaire de prescrire des DMARD précoces à tous les patients atteints de PR, quels que soient le stade et le degré d'activité du traitement, en tenant compte des maladies concomitantes et des contre-indications, un traitement actif continu à long terme avec un changement (si nécessaire) dans le régime pendant 2 à 6 mois, surveillance constante de la tolérance au traitement , information des patients sur la nature de la maladie, les effets secondaires des médicaments utilisés et, si des symptômes appropriés apparaissent, la nécessité d'arrêter immédiatement de les prendre et de consulter un médecin. Lors du choix du traitement, il est nécessaire de prendre en compte les facteurs de risque d'un pronostic défavorable (titres élevés de RF et / ou d'ACCP, augmentation de la VS et de la CRP, développement rapide de la destruction articulaire).
Méthotrexate (MT) :
1. Le médicament de choix (« gold standard ») pour la PR active « séropositive ».
2. Comparé aux autres DMARD, il a le meilleur rapport efficacité/toxicité.
3. L'interruption du traitement est plus souvent associée à la toxicité médicamenteuse qu'à l'absence d'effet.
4. Le médicament principal dans la thérapie combinée des DMARD.
5. Le traitement par méthotrexate (par rapport au traitement par d'autres DMARD) est associé à un risque réduit de mortalité, y compris de mortalité cardiovasculaire
Recommandations d'utilisation :
1. Le méthotrexate est prescrit une fois par semaine (par voie orale ou parentérale) ; une utilisation plus fréquente peut entraîner le développement de réactions toxiques aiguës et chroniques.
2. Réception fractionnée avec un intervalle de 12 heures (le matin et le soir).
3. S'il n'y a aucun effet lorsqu'il est pris par voie orale (ou avec le développement de réactions toxiques du tractus gastro-intestinal), passez à l'administration parentérale (i / m ou s / c):
- l'absence d'effet avec l'administration orale de méthotrexate peut être due à une faible absorption dans le tractus gastro-intestinal ;
- la dose initiale de méthotrexate est de 7,5 mg/semaine, et chez le sujet âgé et insuffisant rénal de 5 mg/semaine ;
- ne pas prescrire aux insuffisants rénaux ;
- Ne pas administrer aux patients souffrant d'une maladie pulmonaire sévère.
4. L'efficacité et la toxicité sont évaluées après environ 4 semaines ; avec une tolérance normale, la dose de méthotrexate est augmentée de 2,5 à 5 mg par semaine.
5. L'efficacité clinique du méthotrexate est dose-dépendante dans l'intervalle de 7,5 à 25 mg/semaine. La réception à une dose supérieure à 25-30 mg / semaine n'est pas recommandée (une augmentation de l'effet n'a pas été prouvée).
6. Pour réduire la sévérité des effets secondaires, si nécessaire, il est recommandé :
- utiliser des AINS à courte durée d'action ;
- éviter la nomination d'acide acétylsalicylique (et, si possible, de diclofénac);
- le jour de la prise de méthotrexate, remplacer les AINS par des HA à faible dose ;
- prendre du méthotrexate le soir ;
- diminuer la dose d'AINS avant et/ou après la prise de méthotrexate ;
- passer à un autre AINS ;
- avec une efficacité et une tolérance insuffisantes (pas d'effets indésirables graves) de la MT orale, il est conseillé de prescrire une forme parentérale (sous-cutanée) du médicament ;
- prescrire des antiémétiques ;
- prendre de l'acide folique à la dose de 5-10 mg/semaine après la prise de méthotrexate (la prise d'acide folique réduit le risque de développer des effets secondaires gastro-intestinaux et hépatiques et une cytopénie) ;
- d'exclure la consommation d'alcool (augmente la toxicité du méthotrexate), de substances et d'aliments contenant de la caféine (réduit l'efficacité du méthotrexate) ;
- exclure l'utilisation de médicaments à activité antifolique (principalement le cotrimoxazole).
- en cas de surdosage de méthotrexate (ou de développement d'effets secondaires hématologiques aigus), il est recommandé de prendre de l'acide folique (15 mg toutes les 6 heures), 2 à 8 doses, selon la dose de méthotrexate.
Principaux effets secondaires : infections, lésions du tractus gastro-intestinal et du foie, stomatite, alopécie, hématologique (cytopénie), parfois myélosuppression, pneumopathie d'hypersensibilité.
Sulfasalazine 500 mg- un élément important de la thérapie combinée chez les patients atteints de PR ou en présence d'une contre-indication à la nomination de MT.
Recommandations d'utilisation.
1. La dose couramment utilisée chez l'adulte est de 2 g (1,5-3 g, 40 mg/kg/jour) 1 g 2 fois par jour avec de la nourriture :
- 1ère semaine - 500 mg
- 2ème semaine - 1000 mg
- 3ème semaine - 1500 mg
- 4ème semaine - 2000 mg.
2. S'il y a un mal de gorge, des ulcères buccaux, de la fièvre, une faiblesse grave, des saignements, des démangeaisons, les patients doivent immédiatement arrêter le médicament par eux-mêmes.
Principaux effets secondaires : atteinte du tractus gastro-intestinal (GIT), étourdissements, maux de tête, faiblesse, irritabilité, fonction hépatique anormale, leucopénie, anémie hémolytique, thrombocytopénie, éruption cutanée, parfois myélosuppression, oligospermie.
Médicament léflunomide :
1. L'efficacité n'est pas inférieure à la sulfasalazine et au méthotrexate.
2. Surpasse le méthotrexate et la sulfasalazine en termes d'effet sur la qualité de vie des patients.
3. La fréquence des effets secondaires est inférieure à celle des autres DMARD.
L'indication principale pour le rendez-vous: efficacité insuffisante ou mauvaise tolérance du méthotrexate.
Recommandations d'utilisation
1. 100 mg/jour pendant 3 jours (dose « saturante »), puis 20 mg/jour.
2. Lors de l'utilisation d'une dose «saturante», le risque d'interrompre le traitement en raison du développement d'effets secondaires augmente; une surveillance attentive des effets indésirables est nécessaire.
3. Actuellement, la plupart des experts recommandent de commencer le traitement par le léflunomide à une dose commençant à 20 mg/jour (voire 10 mg/jour) ; il est recommandé de compenser une augmentation lente de l'effet clinique par l'intensification du traitement concomitant (par exemple, de faibles doses de GC).
| Examens avant de prescrire un traitement | En dynamique |
| Analyse sanguine générale | Toutes les 2 semaines pendant 24 semaines, puis toutes les 8 semaines |
| Enzymes hépatiques (ACT et ALT) | Toutes les 8 semaines |
| Urée et créatinine | Toutes les 8 semaines |
| ENFER | Toutes les 8 semaines |
Principaux effets secondaires : cytopénie, atteinte du foie et du tractus gastro-intestinal, déstabilisation de la pression artérielle, parfois myélosuppression.
Dérivés de 4-aminoquinoline :
1. Efficacité clinique inférieure aux autres DMARD.
2. Ne ralentissez pas la progression de la destruction articulaire.
3. Affecter positivement le profil lipidique.
4. La chloroquine a plus d'effets secondaires que l'hydroxychloroquine.
5. Indications d'utilisation potentielles :
- stade précoce, faible activité, pas de facteurs de risque de mauvais pronostic
- polyarthrite indifférenciée, s'il est impossible d'exclure l'apparition d'une maladie systémique du tissu conjonctif.
Recommandations d'utilisation :
1. Ne pas dépasser la dose journalière : hydroxychloroquine 400 mg (6,5 mg/kg), chloroquine 200 mg (4 mg/kg).
2. Effectuer un contrôle ophtalmologique avant la prise de dérivés d'aminoquinoline et tous les 3 mois pendant le traitement :
- interroger le patient sur les troubles visuels ;
- examen du fond d'œil (pigmentation) ;
- étude des champs visuels.
3. Ne pas prescrire aux patients souffrant d'hypertension artérielle non contrôlée et de rétinopathie diabétique.
4. Ne pas utiliser simultanément avec des médicaments ayant une affinité pour la mélanine (phénothiazines, rifampicine).
5. Expliquez au patient la nécessité d'une auto-surveillance de la déficience visuelle.
6. Recommander le port de lunettes par temps ensoleillé (quelle que soit la saison).
Note: Réduire la dose pour les maladies du foie et des reins.
Principaux effets secondaires : rétinopathie, neuromyopathie, prurit, diarrhée.
Ciclosporine :
Il est recommandé de l'utiliser lorsque les autres DMARD sont inefficaces. Dans le même temps, la cyclosporine se caractérise par : une fréquence élevée d'effets secondaires et une fréquence élevée d'interactions médicamenteuses indésirables. Prendre par voie orale 75-500 mg 2 fois par jour (<5 мг/кг/сут.).
Les indications: PR formes sévères d'évolution active dans les cas où les DMARD classiques sont inefficaces ou leur utilisation est impossible.
Principaux effets secondaires : augmentation de la pression artérielle, altération de la fonction rénale, maux de tête, tremblements, hirsutisme, infections, nausées/vomissements, diarrhée, dyspepsie, hyperplasie gingivale. Avec une augmentation du taux de créatinine de plus de 30%, il est nécessaire de réduire la dose de médicaments de 0,5 à 1,0 mg / kg / jour pendant 1 mois. Avec une diminution des taux de créatinine de 30 %, poursuivez le traitement médicamenteux et, si l'augmentation de 30 % se maintient, arrêtez le traitement.
Azathioprine, D-pénicillamine, cyclophosphamide, chlorambucil.
Indication potentielle : échec d'autres DMARD ou contre-indications à leur utilisation.
Thérapie combinée pour les DMARD.
Il existe 3 options principales pour la thérapie combinée : commencer le traitement avec une monothérapie suivi de la nomination d'un ou plusieurs DMARD (dans les 8 à 12 semaines) tout en maintenant l'activité du processus ;
commencer le traitement avec une thérapie combinée avec transfert ultérieur en monothérapie (après 3-12 mois) avec suppression de l'activité du processus, la thérapie combinée est effectuée pendant toute la période de la maladie. Chez les patients atteints de PR sévère, le traitement doit être débuté par une polythérapie, et chez les patients ayant une activité modérée, par une monothérapie, suivie d'un transfert vers une polythérapie si le traitement est insuffisant.
Associations de DMARD sans signe de mauvais pronostic :
- MT et hydroxychloroquine - avec une longue durée de PR et une faible activité ;
- MT et léflunomide - avec une durée moyenne (≥ 6 mois), la présence de facteurs de mauvais pronostic ;
- MT et sulfasalazine - quelle que soit la durée de la PR, activité élevée, signes de mauvais pronostic ;
- MT + hydroxychloroquine + sulfasalazine - en présence de facteurs de mauvais pronostic et en activité modérée/élevée de la maladie, quelle que soit la durée de la maladie.
Préparations biologiques génétiquement modifiées
Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, des produits biologiques sont utilisés, notamment les inhibiteurs du TNF-α (étanercept, infliximab, golimumab), le médicament anti-cellule B rituximab (RTM) et le tocilizumab (TCZ), inhibiteur des récepteurs de l'interleukine 6.
Les indications:
- patients atteints de PR, insuffisamment répondeurs à la MT et/ou aux autres DMARD de synthèse, avec une activité PR modérée/élevée chez les patients présentant des signes de mauvais pronostic : activité élevée de la maladie, RF + /ACCP + , apparition précoce d'érosions, progression rapide (apparition de plus de 2 érosions pendant 12 mois même avec une baisse d'activité) ;
- persistance d'une activité modérée/élevée ou mauvaise tolérance du traitement par au moins deux DMARD standard, dont l'un doit être le MTX pendant 6 mois et plus ou moins de 6 mois s'il est nécessaire d'arrêter le DMARD en raison du développement d'effets secondaires (mais généralement pas moins de 2 mois);
- la présence d'une activité PR modérée/élevée ou d'une augmentation des titres des tests sérologiques (RF+/ACCP+) doit être confirmée dans le processus de double détermination dans un délai d'un mois.
Contre-indications :
- Grossesse et allaitement;
- infections graves (septicémie, abcès, tuberculose et autres infections opportunistes, arthrite septique des articulations non prothétiques au cours des 12 derniers mois, infection par le VIH, hépatite B et C, etc.) ;
- classe fonctionnelle d'insuffisance cardiaque III-IV (NYHA);
- maladies démyélinisantes du système nerveux dans l'histoire;
- âge inférieur à 18 ans (décision au cas par cas).
Le traitement des GEBA chez les patients adultes atteints de PR active sévère en cas d'échec ou d'intolérance aux autres DMARD peut être débuté par une inhibition du facteur de nécrose tumorale (étanercept, infliximab).
étanercept est indiqué chez l'adulte dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde active modérée à sévère en association avec le méthotrexate, lorsque la réponse aux anti-inflammatoires modificateurs de la maladie (DMARD), y compris le méthotrexate, a été inadéquate.
L'étanercept peut être administré en monothérapie en cas d'échec ou d'intolérance du méthotrexate. L'étanercept est indiqué dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde sévère, active et évolutive chez les adultes non préalablement traités par méthotrexate.
Le traitement par l'étanercept doit être initié et suivi par un médecin expérimenté dans le diagnostic et le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.
L'étanercept sous forme de solution prête est utilisé chez les patients pesant plus de 62,5 kg. Chez les patients pesant moins de 62,5 kg, un lyophilisat doit être utilisé pour préparer la solution.
La dose recommandée est de 25 mg d'étanercept deux fois par semaine, à 3 ou 4 jours d'intervalle. Une dose alternative est de 50 mg une fois par semaine.
Le traitement par l'étanercept doit être poursuivi jusqu'à l'obtention de la rémission, généralement pas plus de 24 semaines. L'introduction du médicament doit être interrompue si, après 12 semaines de traitement, il n'y a pas de dynamique positive des symptômes.
S'il est nécessaire de re-prescrire l'étanercept, la durée de traitement indiquée ci-dessus devra être respectée. Il est recommandé de prescrire une dose de 25 mg deux fois par semaine ou 50 mg une fois par semaine.
La durée du traitement chez certains patients peut dépasser 24 semaines.
Patients âgés (65 ans et plus)
Il n'est pas nécessaire d'ajuster ni la dose ni la voie d'administration.
Contre-indications
- hypersensibilité à l'étanercept ou à tout autre composant de la forme galénique ;
- septicémie ou risque de septicémie ;
- infection active, y compris les infections chroniques ou localisées (dont la tuberculose) ;
- Grossesse et allaitement;
- patients pesant moins de 62,5 kg.
Soigneusement:
- Maladies démyélinisantes, insuffisance cardiaque congestive, états d'immunodéficience, dyscrasie sanguine, maladies prédisposant au développement ou à l'activation d'infections (diabète sucré, hépatite, etc.).
l'infliximab est prescrit en fonction de la dose et de la fréquence d'administration, en association au traitement par GEBA des patients adultes atteints de PR active sévère en cas d'échec ou d'intolérance aux autres DMARD, vous pouvez débuter par une inhibition du facteur de nécrose tumorale (infliximab). L'infliximab est prescrit dans le respect de la posologie et de la fréquence d'administration, en association avec la MT.
Infliximab à raison de 3 mg/kg de poids corporel selon le schéma. Il est utilisé en association avec MT avec son efficacité insuffisante, moins souvent avec d'autres DMARD. Efficace chez les patients ayant une "réponse" insuffisante à la MT dans la PR précoce et tardive. Relativement sûr chez les porteurs du virus de l'hépatite C. Les effets secondaires nécessitant l'interruption du traitement surviennent moins fréquemment que lors d'un traitement avec d'autres DMARD.
Tous les patients doivent être dépistés pour une infection mycobactérienne avant l'infliximab conformément aux directives nationales en vigueur.
Les indications:
- aucun effet (« activité de la maladie trop élevée ») pendant le traitement par le méthotrexate à la dose la plus efficace et la plus tolérable (jusqu'à 20 mg/semaine) pendant 3 mois ou d'autres DMARD
- 5 articulations enflées ou plus
- une augmentation de la VS supérieure à 30 mm/h ou de la CRP supérieure à 20 mg/l.
- l'activité correspond à DAS>3.2
- inefficacité d'autres DMARD (s'il existe des contre-indications à la nomination du méthotrexate)
- La nécessité de réduire la dose d'HA.
- en cas de contre-indications aux DMARD standards, l'infliximab peut être utilisé comme premier DMARD.
L'infliximab est prescrit en fonction de la dose et de la fréquence d'administration, en association avec le méthotrexate. Le traitement par infliximab n'est poursuivi que si, 6 mois après le début du traitement, un effet adéquat est constaté. L'effet est considéré comme adéquat s'il y a une diminution du score d'activité de la maladie (DAS28) de 1,2 point ou plus. Surveiller le traitement avec une évaluation DAS28 tous les 6 mois.
Contre-indications :
- maladies infectieuses graves (septicémie, arthrite septique, pyélonéphrite, ostéomyélite, tuberculose et mycoses, VIH, hépatites B et C, etc.) ; - Néoplasmes malins;
- Grossesse et allaitement.
Recommandations d'utilisation :
- perfusion intraveineuse à la dose de 3 mg/kg, la durée de la perfusion est de 2 heures ;
- 2 et 6 semaines après la première injection, des perfusions supplémentaires de 3 mg/kg chacune sont prescrites, puis les injections sont répétées toutes les 8 semaines ;
- la ré-administration d'infliximab 2 à 4 ans après la précédente injection peut entraîner le développement de réactions d'hypersensibilité de type retardé ;
- Les patients atteints de PR qui présentent des signes de TB latente possible (antécédents de TB ou changements à la radiographie pulmonaire) doivent être informés d'un traitement antituberculeux prophylactique avant l'initiation du GIBT, conformément aux directives nationales en vigueur ;
- si cliniquement justifié, les patients atteints de PR doivent être dépistés pour d'éventuelles tumeurs. Si une tumeur maligne est détectée, le traitement avec des médicaments anti-TNF doit être interrompu.
Golimumab utilisé en combinaison avec MT. Le golimumab est efficace chez les patients n'ayant jamais reçu de MTX, chez les patients ayant une « réponse » insuffisante au MTX dans la PR précoce et tardive, et chez les patients qui ne répondent pas aux autres inhibiteurs du TNF-alpha. Il est appliqué par voie sous-cutanée.
Avant de prescrire du golimumab, tous les patients doivent subir un dépistage des infections actives (y compris la tuberculose) conformément aux directives nationales en vigueur.
Les indications:
Le golimumab en association avec le méthotrexate (MT) est indiqué pour une utilisation dans
qualité:
- traitement de la polyarthrite rhumatoïde active modérée et sévère chez les adultes qui ont une réponse insatisfaisante au traitement par DMARD, y compris MT ;
- traitement de la polyarthrite rhumatoïde sévère, active et évolutive chez les adultes qui n'ont pas reçu auparavant de traitement par MT.
Il a été démontré que le golimumab en association avec la MT réduit l'incidence de la progression de la pathologie articulaire, qui a été démontrée par radiographie, et améliore leur état fonctionnel.
Le golimumab est prescrit dans le respect de la posologie et de la fréquence d'administration, en association avec la MT. Le traitement par golimumab n'est poursuivi que si un effet adéquat est constaté 6 mois après le début du traitement. L'effet est considéré comme adéquat s'il y a une diminution du score d'activité de la maladie (DAS28) de 1,2 point ou plus. Surveiller le traitement avec une évaluation DAS28 tous les 6 mois.
Contre-indications :
- hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients ;
- tuberculose active (TB) ou autres infections graves telles que septicémie et infections opportunistes ;
- insuffisance cardiaque modérée ou sévère (NYHA classe III/IV) .
Recommandations d'utilisation :
- le traitement est effectué sous la supervision d'un rhumatologue expérimenté dans le diagnostic et le traitement de la PR ;
- Golimumab 50 mg est injecté par voie sous-cutanée une fois par mois, le même jour du mois ;
- Le golimumab chez les patients atteints de PR doit être utilisé en association avec le MTX ;
- chez les patients pesant plus de 100 kg qui n'ont pas obtenu de réponse clinique satisfaisante après administration de 3 à 4 doses du médicament, une augmentation de la dose de golimumab à 100 mg 1 fois par mois peut être envisagée.
Les patients atteints de PR qui présentent des signes d'une éventuelle tuberculose latente (antécédents de tuberculose ou changements à la radiographie pulmonaire) doivent être informés d'un traitement antituberculeux prophylactique avant le début du GIBT, conformément aux directives nationales en vigueur.
Lorsque cela est cliniquement justifié, les patients atteints de PR doivent être évalués pour d'éventuelles tumeurs. Si une tumeur maligne est détectée, le traitement avec des médicaments anti-TNF doit être interrompu.
Rituximab. La thérapie est considérée comme une option pour le traitement des patients adultes atteints de PR active sévère, avec une efficacité insuffisante, une intolérance aux inhibiteurs du TNF-a ou avec des contre-indications à leur administration (présence d'antécédents de tuberculose, tumeurs lymphoprolifératives), ainsi que des rhumatismes vascularite ou signes de mauvais pronostic (titres RF élevés, augmentation de la concentration d'ACCP, augmentation de la concentration de RSE et de CRP, développement rapide de la destruction dans les articulations) dans les 3 à 6 mois suivant le début du traitement. Le rituximab est prescrit en fonction de la dose et de la fréquence d'administration (au moins tous les 6 mois), en association avec le méthotrexate. Le traitement par rituximab est poursuivi si un effet adéquat est observé après le début du traitement et si cet effet se maintient après une utilisation répétée de rituximab pendant au moins 6 mois. L'effet est considéré comme adéquat s'il y a une diminution du score d'activité de la maladie (DAS28) de 1,2 point ou plus.
Tocilizumab. Il est utilisé pour une durée de PR supérieure à 6 mois, une activité de la maladie élevée, des signes de mauvais pronostic (RF+, ACCP+, érosions multiples, progression rapide). Le tocilizumab est prescrit en respectant la posologie et la fréquence d'administration (1 fois par mois) en monothérapie ou en association aux DMARD chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde modérée à sévère. Elle conduit à une amélioration clinique objective stable et à une augmentation de la qualité de vie des patients. Le traitement seul ou en association avec le méthotrexate doit être poursuivi si un effet adéquat est constaté 4 mois après le début du traitement. L'effet est considéré comme adéquat s'il y a une diminution du score d'activité de la maladie (DAS28) de 1,2 point ou plus. Avec l'administration intraveineuse de tocilizumab dans le sérum sanguin, le niveau de marqueurs d'un processus inflammatoire aigu, tels que la protéine C-réactive et l'amyloïde-A, ainsi que la vitesse de sédimentation des érythrocytes, diminuent. Les taux d'hémoglobine augmentent à mesure que le tocilizumab réduit l'effet de l'IL-6 sur la production d'hepcidine, ce qui entraîne une disponibilité accrue du fer. Le plus grand effet est observé chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde avec anémie concomitante. Parallèlement à l'inhibition des facteurs de la phase aiguë de l'inflammation, le traitement par tocilizumab s'accompagne d'une diminution du nombre de plaquettes dans la plage normale.
Indications pour l'utilisation:
- la polyarthrite rhumatoïde d'activité modérée ou élevée en monothérapie ou dans le cadre d'une thérapeutique complexe (méthotrexate, anti-inflammatoires basiques), y compris pour prévenir la progression des destructions articulaires radiologiquement avérées.
- arthrite juvénile idiopathique systémique seule ou en association avec le méthotrexat chez l'enfant de plus de 2 ans.
Dosage et administration: La dose recommandée pour les adultes est de 8 mg/kg de poids corporel une fois toutes les 4 semaines en perfusion intraveineuse sur 1 heure. Le tocilizumab est utilisé en monothérapie ou en association avec le méthotrexate et/ou d'autres médicaments de base.
Doses recommandées chez les enfants :
- Poids corporel inférieur à 30 kg : 12 mg/kg toutes les 2 semaines
- Poids corporel de 30 kg ou plus : 8 mg/kg toutes les 2 semaines
Contre-indications:
- hypersensibilité au tocilizumab ou à d'autres composants du médicament,
- maladies infectieuses aiguës et infections chroniques au stade aigu,
- neutropénie (nombre absolu de neutrophiles inférieur à 0,5*109/l),
- thrombocytopénie (numération plaquettaire inférieure à 50*109/l),
- une augmentation des taux d'ALT/AST de plus de 5 fois par rapport à la norme (plus de 5N),
- Grossesse et allaitement,
- l'âge des enfants jusqu'à 2 ans.
Recommandations pour le traitement de l'anémie
Anémie due à une inflammation chronique - intensifier la thérapie DMARD, prescrire GC (0,5-1 mg/kg par jour).
Macrocytaire - vitamine B12 et acide folique.
Carence en fer - préparations de fer.
Hémolytique - HA (60 mg / jour); avec inefficacité dans les 2 semaines - azathioprine 50-150 mg / jour.
Les transfusions sanguines sont recommandées sauf en cas d'anémie très sévère associée à un risque de complications cardiovasculaires.
Syndrome feutré :
- les principaux médicaments - MT, les tactiques d'application sont les mêmes que dans les autres formes de PR ;
- La monothérapie par GC (>30 mg/j) n'entraîne qu'une correction temporaire de la granulocytopénie, qui récidive après une diminution de la dose de GC.
Chez les patients atteints d'agranulocytose, l'utilisation d'un traitement par impulsions GC selon le schéma habituel est indiquée.
Recommandations pour le traitement des manifestations extra-articulaires de la PR :
Péricardite ou pleurésie - GC (1 mg/kg) + DMARD.
Maladie pulmonaire interstitielle - GC (1 - 1,5 mg / kg) + cyclosporine A ou cyclophosphamide ; éviter le méthotrexate.
Artérite digitale isolée - thérapie vasculaire symptomatique.
Vascularite rhumatoïde systémique - thérapie pulsée intermittente avec du cyclophosphamide (5 mg / kg / jour) et de la méthylprednisolone (1 g / jour) toutes les 2 semaines. dans les 6 semaines, suivi d'un allongement de l'intervalle entre les injections ; thérapie d'entretien - azathioprine; en présence de cryoglobulinémie et de manifestations sévères de vascularite, la plasmaphérèse est conseillée.
Vascularite cutanée - méthotrexate ou azathioprine.
Intervention chirurgicale
Indications pour la chirurgie d'urgence ou d'urgence:
- Compression nerveuse due à une synovite ou une tendosynovite
- Rupture de tendon menacée ou terminée
- Subluxation atlanto-axiale, accompagnée de symptômes neurologiques
- Des déformations qui rendent difficile la réalisation des activités quotidiennes les plus simples
- Ankylose sévère ou luxation de la mandibule
- La présence de bursites qui perturbent les performances du patient, ainsi que de nodules rhumatismaux qui ont tendance à s'ulcérer.
Indications relatives à la chirurgie
- Synovite, tendosynovite ou bursite résistante aux médicaments
-Syndrome douloureux intense
- Limitation importante des mouvements dans l'articulation
- Déformation sévère des articulations.
Les principaux types de traitement chirurgical:
- prothèses articulaires,
- synovectomie,
- arthrodèse.
Recommandations pour la prise en charge périopératoire des patients :
1. Acide acétylsalicylique(risque de saignement) - annuler 7 à 10 jours avant l'intervention ;
2. AINS non sélectifs(risque de saignement) - annuler 1 à 4 jours à l'avance (selon les médicaments T1/2) ;
3. Inhibiteurs de la COX-2 ne peut pas être annulé (il n'y a pas de risque de saignement).
4. Glucocorticoïdes(risque d'insuffisance surrénalienne) :
- chirurgie mineure : hydrocortisone 25 mg ou méthylprednisolone 5 mg IV le jour de l'intervention ;
- chirurgie moyenne - 50-75 mg d'hydrocortisone ou 10-15 mg de méthylprednisolone IV le jour de la chirurgie et retrait rapide dans les 1-2 jours avant la dose habituelle,
- chirurgie majeure : 20-30 mg de méthylprednisolone IV le jour de l'intervention ; retrait rapide dans les 1-2 jours avant la dose habituelle;
- état critique - 50 mg d'hydrocortisone IV toutes les 6 heures.
5. Méthotrexate -
annuler si l'une des conditions suivantes s'applique :
- âge avancé;
- insuffisance rénale ;
- diabète sucré non contrôlé;
- lésions graves du foie et des poumons ;
- Apport de GC > 10 mg/jour.
Continuez à prendre la même dose 2 semaines après la chirurgie.
6. Sulfasalazine et azathioprine - annuler 1 jour avant la chirurgie, reprendre la prise 3 jours après la chirurgie.
7. Hydroxychloroquine ne peut être annulé.
8. Infliximab vous ne pouvez pas annuler ou annuler une semaine avant la chirurgie et reprendre la prise 1 à 2 semaines après la chirurgie.
Actions préventives: sevrage tabagique, en particulier pour les parents au premier degré de patients atteints de PR anti-CCP positive.
Prévention de l'infection tuberculeuse : le dépistage préalable des patients réduit le risque de développer une tuberculose pendant le traitement par infliximab ; chez tous les patients, avant de commencer un traitement par infliximab et recevant déjà un traitement, un examen radiologique des poumons et une consultation avec un phthisiatre doivent être effectués ; en cas de test cutané positif (réaction > 0,5 cm), un examen radiographique des poumons doit être effectué. En l'absence de modifications radiographiques, le traitement par isoniazide (300 mg) et vitamine B6 doit être effectué pendant 9 mois, après 1 mois. rendez-vous possible de l'infliximab; en cas de test cutané positif et de présence de signes typiques de tuberculose ou de ganglions médiastinaux calcifiés, un traitement d'au moins 3 mois à l'isoniazide et à la vitamine B6 doit être effectué avant la prise d'infliximab. Lors de la prescription d'isoniazide chez des patients de plus de 50 ans, une étude dynamique des enzymes hépatiques est nécessaire.
Gestion complémentaire
Tous les patients atteints de PR sont soumis à l'observation du dispensaire :
- reconnaître en temps opportun le début de l'exacerbation de la maladie et la correction du traitement ;
- reconnaissance des complications de la pharmacothérapie;
- non-respect des recommandations et auto-interruption du traitement - facteurs indépendants de mauvais pronostic de la maladie ;
- surveillance attentive de l'activité clinique et de laboratoire de la PR et prévention des effets secondaires de la pharmacothérapie ;
- consulter un rhumatologue au moins 2 fois en 3 mois.
Tous les 3 mois : bilans sanguins et urinaires généraux, bilan sanguin biochimique.
Annuellement : étude du profil lipidique (pour prévenir l'athérosclérose), densitométrie (diagnostic de l'ostéoporose), radiographie des os du bassin (détection d'une nécrose aseptique de la tête fémorale).
Prise en charge des patientes atteintes de PR pendant la grossesse et l'allaitement :
- Evitez de prendre des AINS, en particulier pendant les II et III trimestres de la grossesse.
- Évitez de prendre des ARMM.
- Vous pouvez poursuivre le traitement par HA aux doses efficaces les plus faibles.
Indicateurs d'efficacité du traitement et de sécurité des méthodes de diagnostic et de traitement : obtention d'une rémission clinique et de laboratoire.
Lors de l'évaluation du traitement des patients atteints de PR, il est recommandé d'utiliser les critères de la Ligue européenne des rhumatologues (tableau 9), selon lesquels (%) des améliorations des paramètres suivants sont enregistrées: TPS; VAN ; Amélioration de 3 des 5 paramètres suivants : le score global d'activité de la maladie d'un patient ; évaluation globale de l'activité de la maladie par le médecin ; évaluation de la douleur par le patient; questionnaire d'évaluation de la santé (HAQ); RSE ou CRP.
Tableau 9 Critères de la Ligue européenne de rhumatologie pour la réponse au traitement
| DAS28 |
Amélioration du DAS28 par rapport à l'original >1,2 >0,6 et ≤1,2 ≤0,6 |
||
| ≤3.2 | bien | ||
| >3,2 et ≤5,1 | modéré | ||
| >5.1 | absence | ||
Le degré minimum d'amélioration est l'effet correspondant à une amélioration de 20 %. Selon les recommandations de l'American College of Rheumatology, l'obtention d'un effet inférieur à 50 % d'amélioration (jusqu'à 20 %) nécessite une correction du traitement sous la forme d'une modification de la dose de DMARD ou de l'ajout d'un deuxième médicament.
Dans le traitement des DMARD, des options de traitement sont possibles :
1. Réduire l'activité à un niveau bas ou atteindre une rémission ;
2. Diminution de l'activité sans atteindre son niveau bas ;
3. Peu ou pas d'amélioration.
Avec la 1ère variante, le traitement se poursuit sans changement ; au 2ème - il est nécessaire de changer de DMARD si le degré d'amélioration des paramètres d'activité ne dépasse pas 40-50% ou de rejoindre le DMARD avec une amélioration de 50% dans un autre DMARD ou GIBP; au 3ème - l'abolition du médicament, la sélection d'un autre DMARD.
Hospitalisation
Indications d'hospitalisation:
1. Clarification du diagnostic et évaluation du pronostic
2. Sélection des DMARD au début et tout au long de la maladie.
3. RA forme articulaire-viscérale d'un haut degré d'activité, exacerbation de la maladie.
4. Développement d'une infection intercurrente, d'une arthrite septique ou d'autres complications graves d'une maladie ou d'un traitement médicamenteux.
Information
Sources et littérature
- Procès-verbaux des réunions de la Commission d'experts sur le développement sanitaire du Ministère de la santé de la République du Kazakhstan, 2013
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Information
III. ASPECTS ORGANISATIONNELS DE LA MISE EN ŒUVRE DU PROTOCOLE
Liste des développeurs
1. Togizbaev G.A. - Docteur en sciences médicales, rhumatologue indépendant en chef du ministère de la santé de la République du Kazakhstan, chef du département de rhumatologie, AGIUV
2. Kushekbaeva A.E. - Candidat en Sciences Médicales, Professeur Associé du Département de Rhumatologie, AGIUV
3. Aubakirova B.A. - rhumatologue indépendant en chef à Astana
4. Sarsenbayuly MS - rhumatologue indépendant en chef de la région du Kazakhstan oriental
5. Omarbekova Zh.E. - chef rhumatologue indépendant à Semey
6. Nourgalieva S.M. - rhumatologue indépendant en chef de la région du Kazakhstan occidental
7. Kuanyshbaeva Z.T. - chef rhumatologue indépendant de la région de Pavlodar
Critique:
Seisenbaev A.Sh Docteur en sciences médicales, professeur, chef du module de rhumatologie de l'Université nationale de médecine kazakhe du nom de S.D. Asfendiyarov
Indication d'absence de conflit d'intérêts : absent.
Conditions de révision du protocole : Disponibilité de nouvelles méthodes de diagnostic et de traitement, détérioration des résultats de traitement associée à l'utilisation de ce protocole
Fichiers joints
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À propos de l'article
Au cours de la dernière décennie, la tactique de prise en charge des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) a radicalement changé, ce qui est dû, d'une part, à l'émergence de nouveaux médicaments très efficaces, et d'autre part, au développement d'algorithmes standardisés qui déterminer le choix des tactiques thérapeutiques dans chaque cas spécifique. La base de ces recommandations est la stratégie de traitement pour atteindre l'objectif. Il a été développé par des experts en tenant compte des résultats de la recherche scientifique des dernières décennies et comprend les principes de base du traitement de la PR. Les experts estiment que l'objectif du traitement de la PR devrait être la rémission ou une faible activité de la maladie. La stratégie du traitement vers la cible prévoit que, jusqu'à ce que la cible du traitement (rémission ou faible activité inflammatoire) soit atteinte, le niveau d'activité doit être évalué mensuellement à l'aide de l'un des indices récapitulatifs. Le traitement en cours, compte tenu de ces résultats, doit être ajusté au moins une fois tous les 3 mois. Si le patient maintient constamment une faible activité ou une rémission, l'état peut être évalué moins fréquemment - environ 1 fois en 6 mois. L'objectif atteint du traitement doit être constamment maintenu à l'avenir.
Mots clés : polyarthrite rhumatoïde, traitement, glucocorticoïdes, anti-inflammatoires basiques, médicaments biologiques génétiquement modifiés, anti-inflammatoires non stéroïdiens, activité, rémission, méthotrexate, nimésulide, inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale, tofacitinib.
Pour citation : Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Polyarthrite rhumatoïde. Algorithmes de traitement modernes // RMJ. 2016. N° 26. S. 1765-1771
Algorithmes de traitement modernes de la polyarthrite rhumatoïde Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. VIRGINIE. Institut de recherche en rhumatologie Nasonova, Moscou L'approche thérapeutique de la polyarthrite rhumatoïde (PR) a subi des changements au cours de la dernière décennie en raison du développement de nouveaux médicaments efficaces et d'algorithmes standard qui déterminent le choix du traitement dans des cas individuels. Ces recommandations sont basées sur la stratégie « traiter pour cibler » qui a été développée sur la base de découvertes récentes et comprend les grands principes du traitement de la PR. Selon les experts, l'objectif du traitement de la PR est la rémission ou la faible activité de la maladie. La stratégie « traiter pour cibler » signifie que l'activité de la maladie doit être mesurée mensuellement à l'aide de l'un des indices d'activité de la PR jusqu'à ce que l'objectif du traitement (c'est-à-dire la rémission ou une faible activité inflammatoire) soit atteint. Le traitement prescrit doit être corrigé au moins tous les 3 mois (ou tous les 6 mois en cas d'activité stable ou de rémission de la maladie). L'objectif de traitement atteint doit être maintenu en permanence.
Mots clés : polyarthrite rhumatoïde, traitement, glucocorticoïdes, médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie, agents biologiques modifiés, anti-inflammatoires non stéroïdiens, activité, rémission, méthotrexate, nimésulide, inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale, tofacitinib.
Pour citation : Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Algorithmes de traitement modernes de la polyarthrite rhumatoïde // RMJ. 2016. N° 26. P. 1765–1771.
L'article présente des algorithmes modernes pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde
DAS 28=0,56√NBS+0,28√NPV+0,70lnESR+0,014OOZB
SDAI=OOAB+OOAB+NPV+NBS+SRP,
L'article traite du problème de la douleur lombaire et du syndrome de douleur pelvienne chronique
L'article est consacré à la sélection de l'anti-inflammatoire non stéroïdien optimal.
La rhumatologie est une spécialité de la médecine interne traitant du diagnostic et du traitement des maladies rhumatismales.
La Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) a publié de nouvelles lignes directrices pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR), axées sur l'utilisation de médicaments modificateurs de la maladie (DMARD) traditionnels, de produits biologiques et de biosimilaires, ainsi que de médicaments synthétiques ciblés tels que comme inhibiteurs de Jak (Janus kinase).
« La mise à jour 2016 des recommandations EULAR est basée sur les recherches les plus récentes dans le traitement de la PR et sur les discussions d'un groupe de travail international important et de grande envergure. Ces lignes directrices synthétisent les réflexions actuelles sur l'approche du traitement de la PR en un ensemble de principes et de recommandations généraux », écrit Josef S. Smolen, MD, président du département de rhumatologie de l'Université médicale de Vienne dans Annals of Rheumatic Diseases.
Les lignes directrices ont été mises à jour pour la dernière fois en 2013, et depuis lors, il y a eu plusieurs nouveaux traitements approuvés et des améliorations dans les stratégies thérapeutiques et les évaluations des résultats cliniques, ce qui a incité le groupe de travail à fournir des mises à jour sur ces principes et recommandations.
"Les experts EULAR ont tendance à développer des directives assez simples qui sont très pratiques, sans certains des niveaux de détail que l'on trouve souvent dans les recommandations de l'ACR et d'autres groupes", a déclaré Saag dans une interview avec MedPage Today. "Les recommandations sont peu nombreuses et simples, et cela reflète vraiment le processus utilisé par EULAR, qui est un mélange d'examen systématique, de synthèse de preuves et de consensus d'experts."
Principes généraux
Les quatre principes fondamentaux qui sous-tendent le traitement sont les suivants :
- La prise en charge de la PR doit reposer sur une prise de décision conjointe entre le patient et le rhumatologue ;
- les décisions de traitement doivent être fondées sur l'activité, les blessures, les comorbidités et la sécurité ;
- les rhumatologues jouent un rôle de premier plan dans la prise en charge des patients atteints de PR ;
- les coûts individuels, médicaux et sociaux élevés de la PR doivent être pris en compte.
- Le traitement par des médicaments modificateurs de la maladie (DMARD) conventionnels doit être débuté dès que le diagnostic de PR est établi ;
- Le traitement doit viser à atteindre l'objectif d'une rémission soutenue ou d'une faible activité de la maladie chez chaque patient.
Ces recommandations sont basées sur une grande quantité de preuves montrant qu'une approche d'intervention et de traitement précoce peut radicalement changer l'évolution de la PR. En général, une amélioration significative devrait être évidente après 3 mois et l'objectif du traitement devrait être dans les 6 mois.
La communication avec le patient pour clarifier et convenir de l'objectif du traitement et des moyens d'atteindre cet objectif est d'une importance primordiale.
Médicaments traditionnels modificateurs de la maladie (DMD) ARMM ) et d'autres:
Le groupe de recommandations suivant porte sur des traitements spécifiques, à commencer par le méthotrexate, qui devraient être inclus dans la stratégie initiale. Sur la base de son efficacité, de son innocuité (en particulier avec l'acide folique), de l'individualisation de la dose et de la voie d'administration et de son coût relativement faible, le méthotrexate continue d'être le principal (premier) médicament pour le traitement des patients atteints de PR, à la fois en monothérapie et en association. avec d'autres médicaments.
Cependant, pour les patients présentant des contre-indications ou une intolérance au méthotrexate, le traitement initial peut inclure ou sulfasalazine , ou léflunomide . Des DMARD alternatifs peuvent être utilisés si le patient ne présente pas de facteurs pronostiques défavorables tels qu'un nombre élevé d'articulations enflées, une séropositivité ou des niveaux élevés de numération globulaire en phase aiguë.
Concernant les glucocorticoïdes : le groupe de travail a conseillé que l'utilisation soit envisagée lorsque les DMARD traditionnels sont initiés ou sont en cours d'inversion et qu'ils doivent être interrompus aussi rapidement que possible sur le plan clinique, le plus souvent dans les 3 mois.
Les recommandations ont ensuite abordé les questions liées à la thérapie biologique ou aux DMARD synthétiques ciblés, indiquant qu'ils sont des options après l'abandon du premier DMARD conventionnel chez les patients présentant de mauvais facteurs pronostiques. Cependant, les auteurs notent que la préférence actuelle est donnée aux agents biologiques tels que les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (anti-TNF), l'abatacept (Orencia), les inhibiteurs de l'interleukine-6 Tocilizumab (Actemra) et l'agent anti-cellule B Rituximab (MabThera) .
Les recommandations précisent également que d'autres options sont également possibles : Sarilumab, Clazakizumab et Sirukumab, ainsi que Tofacitinib ( Xeljanz ) et d'autres inhibiteurs de Janus kinase tels que le baricitinib.
Outre, les biosimilaires doivent être préférés s'ils sont effectivement nettement moins chers que les autres agents cibles.
Si le traitement avec des agents biologiques ou des agents ciblés échoue, un autre agent biologique ou agent ciblé peut être envisagé, et si l'agent biologique ayant échoué appartenait au groupe des inhibiteurs du TNF, un autre inhibiteur du TNF ou un agent ayant un mécanisme d'action différent peut être essayé. Cependant, il n'est pas encore clair si un deuxième inhibiteur de Janus kinase (Jak) ou un bloqueur de l'IL-6 peut être utile après l'échec du premier.
regarder devant
Enfin, les recommandations envisageaient la possibilité de réduire progressivement le traitement si les patients sont en rémission stable. Par exemple, après l'arrêt des glucocorticoïdes, on pourrait envisager de réduire progressivement la thérapie biologique, en particulier si le patient reçoit également des DMARD conventionnels. Cette réduction progressive peut inclure une réduction de la dose ou une augmentation de l'intervalle entre les doses.
La réduction progressive des DMARD conventionnels pourrait également être envisagée, bien que de nombreux membres du groupe de travail aient estimé que le traitement avec ces médicaments ne devrait pas être arrêté.
Le groupe de travail a également élaboré un certain nombre d'études prioritaires à examiner au cours des prochaines années, notamment :
- Un traitement d'induction avec un biologique + méthotrexate suivi d'un arrêt du biologique peut-il conduire à une rémission prolongée ?
- Peut-on identifier des prédicteurs de réponse à diverses thérapies synthétiques biologiques et ciblées ?
- Quel impact les DMARD traditionnels, les produits biologiques et les synthétiques ciblés ont-ils sur les résultats cardiovasculaires ?
Traduction et adaptation : Miroslava Kulik
Norme internationale pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde
Le Standard international pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde est un protocole unique développé en 2013 pour diagnostiquer le traitement de la maladie. Ce document comprend une description détaillée de la pathologie et une liste obligatoire des actions du médecin traitant sous une forme ou une autre. Le document décrit en détail le traitement en fonction de la forme et du stade de la polyarthrite rhumatoïde, ainsi que les actions du médecin en présence de complications survenant au cours de l'évolution prolongée de la maladie.
Normes générales pour le diagnostic et le traitement de la maladie
Chaque année, le nombre de patients atteints de polyarthrite rhumatoïde augmente. Les patients ne recherchent pas toujours des soins médicaux pour diverses raisons. Selon les résultats des dernières années, le nombre officiel de patients en Russie est d'environ 300 000 patients souffrant de cette maladie. Pour compter les patients qui n'ont pas cherché d'aide, ce chiffre doit être multiplié par 100.
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Pour poser un diagnostic, le patient doit être examiné par un médecin. Les motifs de sa nomination sont les plaintes du patient, ainsi que les résultats de l'examen initial. Le médecin établit un diagnostic préliminaire, qui n'indique généralement pas le stade de développement de la maladie et les manifestations systémiques de la polyarthrite rhumatoïde. Un diagnostic plus détaillé est établi après avoir passé les tests, ainsi qu'après avoir passé l'examen instrumental du patient.
Normes d'approche diagnostique pour la polyarthrite rhumatoïde :
- La manifestation des symptômes;
- Les résultats d'un examen externe du patient - déterminer le nombre d'articulations enflammées, le degré de leurs dommages, la présence de complications d'autres organes;
- Analyses de tests de laboratoire confirmant l'arthrite;
- La présence de signes caractéristiques de la maladie lors de l'examen instrumental (en particulier avec la radiographie ou l'IRM).
Après avoir confirmé la maladie, le médecin sélectionnera le traitement approprié. La polyarthrite rhumatoïde est incurable, mais avec un traitement rapide, il est possible d'arrêter la progression de la maladie, ainsi que de restaurer les changements dans les articulations qui sont encore réversibles. La détermination de la méthode de traitement de la polyarthrite rhumatoïde dépend directement du stade de la pathologie identifiée, ainsi que de la présence de complications et de la probabilité d'un pronostic défavorable.
Les normes décrivent les principaux objectifs du traitement de la polyarthrite rhumatoïde :
- Élimination de la douleur et de l'inflammation - dans ces conditions, la destruction du tissu conjonctif ralentit;
- Restauration des tissus articulaires qui n'ont pas subi de destruction grave - un certain nombre de changements sont encore réversibles et la nomination d'un cours de certains médicaments contribue à une récupération partielle.
Guidé par la norme, le traitement de la polyarthrite rhumatoïde est divisé en 2 types :
- Symptomatique - n'est pas un traitement de la maladie, visant à soulager les symptômes, à soulager la souffrance du patient ;
- Basic - fournit une rémission complète ou partielle, restaure les tissus des articulations, dans la mesure du possible.
Protocole clinique pour la polyarthrite rhumatoïde
Initialement, il n'y avait pas de normes spécifiques pour l'examen des patients atteints de cette pathologie, et la classification variait même en Russie, dans la CEI et dans les pays occidentaux. La polyarthrite rhumatoïde est un problème mondial, qui a obligé les rhumatologues à publier un seul document - le "Protocole international pour la polyarthrite rhumatoïde". En Russie, il a été approuvé le 12 décembre 2013 sous la version "MZ RK - 2013". Après l'adoption, des normes uniformes pour le traitement de la maladie ont été élaborées, ce qui a considérablement réduit le pourcentage de complications et contribué à l'échange d'expériences entre cliniciens de différents pays.
Le protocole clinique pour la polyarthrite rhumatoïde comprend les sections suivantes :
- Une brève description de la maladie, y compris les codes des variétés de formes d'arthrite selon la CIM-10. Cela permet au médecin de gagner beaucoup de temps pour établir un diagnostic;
- Classification détaillée de la pathologie ;
- Diagnostique;
- Diagnostic différentiel - vous permet d'exclure les maladies présentant des symptômes similaires;
- Normes de traitement.
Ce protocole est destiné aux professionnels de santé. Les patients peuvent l'utiliser comme guide.
Approche diagnostique selon la norme
Le protocole indique les mesures diagnostiques obligatoires prises en cas de suspicion de polyarthrite rhumatoïde, qui sont divisées en deux grands groupes :
- Des rendez-vous diagnostiques avant l'hospitalisation sont nécessaires pour un examen préalable du patient afin de reconnaître la maladie et ses complications qui menacent l'état du patient. Dans ce cas, le but n'est pas de différencier avec d'autres maladies - les médecins le feront pendant l'hospitalisation ;
- La liste des méthodes de diagnostic effectuées à l'hôpital - dans ce cas, le patient subit un examen complet pour déterminer le degré d'activité du processus, identifier la forme et le stade de la pathologie, et est également examiné pour la présence de tous les possibles complications. A ce stade, un diagnostic différentiel est établi avec des pathologies similaires pour exclure les erreurs.
Principales méthodes de diagnostic décrites dans le protocole
Selon la norme, les résultats suivants sont de la plus grande valeur :
- Tests sanguins - augmentation de la VS et de la leucocytose avec un déplacement vers la gauche, une augmentation de la protéine C-réactive et un certain nombre d'enzymes. Un signe de pathologie est également une augmentation du taux de globulines et une diminution de l'albumine;
- Etude immunologique - détection du facteur rhumatoïde et des cryoglobulines ;
- Examen aux rayons X - une diminution de la cavité articulaire, des signes de dommages et de destruction du cartilage.
Critères diagnostiques
L'American League of Rheumatologists, afin de prouver la polyarthrite rhumatoïde, a proposé les critères suivants :
- Raideur articulaire ou difficulté à bouger pendant au moins une heure ;
- La présence d'arthrite dans 3 articulations ou plus ;
- Inflammation des petites articulations du membre supérieur ;
- La même défaite à droite et à gauche ;
- La présence de nodules rhumatoïdes ;
- Détection du facteur rhumatoïde dans le sérum sanguin ;
- Signes radiographiques de cette maladie.
La polyarthrite rhumatoïde est confirmée si 4 des critères décrits ci-dessus sont remplis. Les quatre premiers devraient être enregistrés régulièrement dans un délai de 1,5 mois.
La norme internationale pour le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde a été proposée en 2010 par la Ligue européenne contre les maladies rhumatismales. L'essence de la norme est que chaque critère de diagnostic correspond à un certain nombre de points, qui sont résumés en conséquence. Si lors de l'examen leur nombre est de 6 ou plus, un diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est posé. Ces critères sont présentés dans le tableau ci-dessous :
Recommandations cliniques pour la polyarthrite rhumatoïde : spécificités du diagnostic, du traitement
La polyarthrite rhumatoïde est une maladie grave qui attire l'attention des médecins de différents pays. Le manque de clarté des causes d'apparition, la gravité de l'évolution, la complexité du traitement déterminent l'importance de la coopération des médecins dans l'étude de la maladie. Des directives cliniques sont élaborées par l'association des rhumatologues afin de développer un schéma unifié pour identifier la maladie, développer des options de traitement et utiliser des médicaments modernes.
La polyarthrite rhumatoïde en termes de directives cliniques est décrite comme une maladie chronique. La maladie provoque une réponse auto-immune du corps - un changement important dans la réaction protectrice causée par une cause incertaine. Selon la CIM 10, les manifestations de la polyarthrite rhumatoïde sont codées M05-M06 (appartiennent à la classe des pathologies inflammatoires).
Les patients sont caractérisés par un état pathologique sévère qui évolue différemment selon les stades. Les recommandations cliniques tiennent compte de plusieurs périodes de maladie :
- Période superprécoce (jusqu'à six mois de développement de la maladie).
- Période précoce (de six mois à un an).
- Période prolongée (de un à deux ans).
- Période tardive (à partir de deux ans de l'existence de la maladie).
La détection précoce de la maladie augmente les chances d'arrêter le processus pathologique. Le personnel médical recommande de demander de l'aide immédiatement après avoir trouvé des symptômes négatifs suspects.
La clinique de la polyarthrite rhumatoïde est marquée par les manifestations suivantes :
- inflammation des articulations (dommages courants aux articulations des mains);
- sensation de raideur des mouvements, surtout après le réveil ;
- température élevée;
- faiblesse permanente;
- forte transpiration;
- perte d'appétit;
- l'apparition de nodules sous-cutanés.
Un trait distinctif de la maladie est la manifestation de la symétrie des articulations enflammées. Par exemple, l'inflammation de la jambe droite s'accompagne d'une lésion similaire du membre gauche. Consultez immédiatement un médecin pour les lésions symétriques !
Les examens radiologiques des patients montrent la présence de plusieurs étapes:
- le stade #1 montre une légère diminution de la densité osseuse dans la sphère périarticulaire ;
- le stade n ° 2 marque l'expansion de la lésion osseuse, l'apparition de lacunes, les premiers signes de déformation osseuse;
- le stade n ° 3 révèle une ostéoporose prononcée, accompagnée de déformations frappantes du tissu osseux, de luxations articulaires;
- le stade 4 met en évidence des lésions osseuses brillantes, des troubles articulaires, des excroissances articulaires.
Une condition importante pour une classification correcte est le professionnalisme du personnel médical. Un médecin expérimenté classe correctement la maladie, met en évidence le degré de développement de la maladie et clarifie les symptômes.
Rappelez-vous - la méfiance envers le médecin complique l'efficacité de la cure. En l'absence de contact avec un professionnel de la santé, il vaut la peine de se faire soigner par un autre spécialiste.
Principes de base du diagnostic de la maladie
Il est assez difficile de tirer une conclusion médicale correcte. Les médecins sont guidés par les principes suivants pour diagnostiquer une maladie :
- Il n'y a pas de caractéristiques uniques de la maladie. Ne vous attendez pas à des manifestations spécifiques de la polyarthrite rhumatoïde. Il est important de savoir que les soupçons du médecin doivent être définitivement confirmés par des études fiables (par exemple, radiographies, méthodes de laboratoire).
- L'avis médical définitif est délivré par un rhumatologue. Le thérapeute oriente obligatoirement le patient vers une consultation rhumatologique en cas de symptômes suspects (sensation prolongée de raideur, présence d'un gonflement de la sphère articulaire).
- En cas de doute, il vaut la peine de tenir une consultation de spécialistes pour aider à tirer la bonne conclusion médicale.
- Il est important de se rappeler la nécessité d'analyser la possibilité de manifestation d'autres maladies. Le médecin doit étudier toutes les affections possibles présentant une manifestation similaire de symptômes.
Important! Lorsqu'une articulation devient enflammée, ne vous attendez pas à des changements dans les autres articulations ! Ne tardez pas à contacter le médecin, vous perdez du temps. Un traitement précoce (de préférence avant six mois de maladie) permettra de préserver pleinement la qualité de vie des patients.
Diagnostic différentiel de la pathologie basé sur les directives cliniques
Le diagnostic par un médecin de la polyarthrite rhumatoïde selon les recommandations cliniques est réalisé de manière complexe dans plusieurs domaines. Les critères de classification décrits dans les recommandations cliniques servent de base à la formulation d'un avis médical. Lors de l'examen d'un médecin, les symptômes suivants sont alarmants:
- le malade se plaint de douleurs diverses dans la région articulaire ;
- les patients se caractérisent par une raideur matinale (il est difficile pour les patients de bouger leurs articulations pendant environ une demi-heure);
- les zones touchées sont enflées;
- le processus inflammatoire inquiète le patient pendant au moins deux semaines.
Les employés évaluent les lésions articulaires selon un système en cinq points. L'unité est mise en situation d'inflammation de 2 à 10 grosses articulations, le maximum de 5 points est attribué à un patient présentant de nombreuses articulations enflammées (au moins 10 grosses articulations, au moins une petite).
Rappelez-vous - la maladie frappe lentement. Le développement de la maladie se caractérise par une augmentation lente de la douleur sur plusieurs mois. Les patients sont satisfaits de l'absence de symptômes vifs, mais ce symptôme est un signal d'alarme pour le médecin. Assurez-vous de suivre l'intensité des symptômes négatifs, la fréquence de la douleur, la force des sensations douloureuses.
Le diagnostic instrumental vous permet de clarifier le rapport médical en effectuant les procédures suivantes :
- La radiographie vous permet de voir des changements dans la zone des articulations. Le médecin examine l'état des espaces articulaires, analyse la présence de luxations articulaires (subluxations), examine la densité osseuse, voit des kystes et diagnostique la présence d'une lésion érosive. La recherche est utilisée pour l'analyse primaire de la maladie. De plus, il est conseillé aux patients de répéter cette procédure d'examen chaque année.
- L'imagerie par résonance magnétique est plus sensible que les rayons X. L'IRM révèle des processus inflammatoires dans les membranes synoviales, des lésions érosives des os, des lésions des tissus conjonctifs (entourant les articulations).
- Le diagnostic par ultrasons vous permet de voir les changements pathologiques dans la zone des articulations. Le médecin conseil est en mesure de constater l'érosion, les zones atteintes des tissus conjonctifs, la prolifération de la membrane synoviale, la présence d'épanchements pathologiques (lieux d'accumulation de liquide). Les résultats des diagnostics par ultrasons démontrent les limites de la zone touchée, vous permettent de suivre l'intensité de l'inflammation.
Des examens instrumentaux complètent le diagnostic. Cependant, selon les résultats de ce diagnostic, il est illégal d'émettre une conclusion médicale. La présence de la maladie doit être confirmée par des tests de laboratoire !
Les méthodes de laboratoire sont d'une grande importance pour une conclusion médicale correcte:
- Test sanguin pour les anticorps dirigés contre le peptide cyclique citrulliné (ACCP). Cette méthode permet de diagnostiquer les maladies à un stade précoce. L'analyse de l'ACCP vous permet de confirmer la conclusion médicale, de mettre en évidence la forme de la maladie, d'analyser l'évolution. Grâce à l'analyse, le personnel médical prédit le taux de progression de la maladie. Normalement, la teneur en anticorps spécifiques ne dépasse pas 20 UI/ml. Les taux élevés sont préoccupants. Souvent, les résultats positifs des tests dépassent la manifestation des symptômes négatifs.
- Un test de possession de facteur rhumatoïde aide à diagnostiquer la maladie. En l'absence de la maladie, les indicateurs sont nuls ou ne dépassent pas 14 UI / ml (les indicateurs sont les mêmes pour les mineurs, les adultes, les personnes âgées).
- Études de la présence de virus dans l'organisme (tests d'infection par le VIH, pour divers types d'hépatite).
Des analyses ACCP et un test de présence de facteur rhumatoïde sont prélevés dans la veine du patient. Il est recommandé de contacter le laboratoire le matin, de ne pas manger avant de passer les tests. Un jour avant de visiter les assistants de laboratoire, il est inacceptable de manger des aliments gras, des produits fumés. Le sérum sanguin peut coaguler, privant le patient de résultats corrects.
Tendances modernes dans le traitement de la maladie
En entendant parler de l'incurabilité de la maladie, les patients ressentent le vide, l'anxiété, le désespoir. Vous ne devriez pas succomber à la dépression - le personnel médical vous aidera à surmonter la maladie. Traditionnellement, la polyarthrite rhumatoïde chronique est apaisée par un traitement complexe :
- Les médicaments anti-inflammatoires de base aident à arrêter les processus inflammatoires chez les patients. Parmi les médicaments de cette catégorie, les comprimés de méthotrexate sont populaires. Avec une tolérance insuffisante, les médecins prescrivent Leflunomide. Le traitement par sulfasalazine est également acceptable. Les patients laissent des commentaires positifs sur l'efficacité des préparations d'or.
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens facilitent grandement le bien-être des patients en réduisant la douleur. Ibuprofen, Ketonal, Dicloberl aident activement les patients. Les situations graves de la maladie nécessitent la décharge de Ketorolac. Le médecin considère chaque situation individuellement, en choisissant la combinaison optimale de médicaments adaptée à un patient particulier.
- Les glucocorticoïdes contribuent à la suppression des réactions atypiques du corps, vous permettant d'éteindre les symptômes de la maladie. La dexaméthasone, la prednisone sont activement utilisées. L'hormonothérapie est utilisée avec une extrême prudence dans le traitement des mineurs, de peur de perturber le développement des organismes des enfants. Pour les patients adultes, les médicaments de cette série sont prescrits dans des situations où il y a confirmation de l'absence de résultats d'un traitement précédent.
La chose la plus difficile dans le traitement de la maladie est la sélection de médicaments efficaces. Il est impossible de prédire l'effet du médicament sur un patient particulier. Les médecins sont obligés d'observer l'effet du médicament pendant environ trois mois (le temps minimum est d'environ un mois). L'absence du résultat attendu vous oblige à modifier la dose de médicament ou à changer complètement le médicament.
L'utilisation du génie génétique est reconnue comme une nouvelle méthode en rhumatologie. Ce groupe de médicaments représente les développements du génie génétique qui suppriment les réactions atypiques du corps.
Les injections d'infliximab donnent de l'espoir pour le rétablissement des patients. Remicade est le seul médicament contenant cette substance. Infliximad est une synthèse d'ADN humain et de souris qui vous permet de contacter les facteurs négatifs, de neutraliser les réponses immunitaires et d'éteindre les réactions atypiques. Le résultat final est l'élimination de la polyarthrite rhumatoïde. Les avantages évidents de Remicade :
- effet rapide (des améliorations nettes se produisent après quelques jours);
- haute efficacité (remboursement du mécanisme de développement de la maladie);
- la durée des résultats positifs (pendant plusieurs années, les patients oublient un diagnostic désagréable);
- efficacité même dans des situations avancées.
Inconvénients de l'utilisation de l'infliximab dans le traitement complexe de la polyarthrite rhumatoïde :
- La nécessité d'être sous compte-gouttes (le médicament est administré en cours).
- Une variété d'effets secondaires (probabilité de nausées, maux de tête, troubles cardiaques, manifestations allergiques, autres réactions négatives).
- Prix extrêmement élevé (pour 100 milligrammes de médicament, les patients devront débourser environ 400 dollars).
Le manque de fonds pour le traitement n'est pas une raison d'être triste. En menant des expériences, le personnel médical propose aux patients de se faire soigner gratuitement. Il y a des opportunités d'entrer dans des groupes expérimentaux, de participer à des tests de nouveaux médicaments. Il est important de suivre l'actualité, d'étudier activement les forums modernes, de postuler à des études pilotes.
Les médicaments biologiques sont une autre nouveauté dans le domaine du contrôle des maladies. L'effet principal du médicament est dû à l'établissement de liaisons spécifiques avec des molécules de protéines qui suppriment les réactions atypiques du corps. Les lignes directrices cliniques pour la polyarthrite rhumatoïde ont proposé d'utiliser de nouveaux médicaments biologiques pour guérir la maladie. Parmi ce groupe de médicaments se distinguent:
- Humira contient l'ingrédient actif adalimumab, qui est un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale. Pour les patients adultes, le médicament est injecté dans l'abdomen, les cuisses;
- Kinneret (anakinra) est utilisé par voie sous-cutanée, bloquant la protéine interleukine-1 ;
- L'étanercept stimule la production de globules blancs. Le médicament est injecté par voie sous-cutanée chez les adultes, les mineurs, les patients âgés.
Utiliser plusieurs médicaments biologiques à la fois est une grave erreur. Il est inacceptable de considérer les médicaments comme inoffensifs, de mélanger différents types, de prescrire un auto-traitement. Ne traitez que sous la supervision d'un personnel médical !
La polyarthrite rhumatoïde est une maladie extrêmement complexe qui nécessite un traitement minutieux. La guérison définitive est impossible, mais les recommandations cliniques modernes permettent d'éteindre les manifestations de la maladie, de minimiser les conséquences négatives et de permettre aux patients de profiter de la vie.
Norme pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (internationale)
L'arthrite est une maladie chronique qui ne peut pas être complètement guérie. Les médicaments, la chirurgie et l'exercice constituent la norme internationale de soins pour la polyarthrite rhumatoïde.
Ensemble, ces mesures aideront le patient à contrôler les symptômes désagréables ou à les minimiser. Il empêchera également d'autres lésions articulaires causées par la polyarthrite rhumatoïde.
Diagnostique
Aucun test ne peut à lui seul confirmer un diagnostic de polyarthrite rhumatoïde. La nouvelle norme internationale et le protocole de traitement visent à diagnostiquer l'arthrite à un stade précoce. À ce moment, il est important d'obtenir un maximum d'informations sur des marqueurs spécifiques dans le sang, de remarquer les moindres déformations des articulations rhumatoïdes lors d'un examen matériel.
Seul un examen complet montrera la présence de polyarthrite rhumatoïde chez un patient.
Le test de laboratoire tiendra compte d'une numération globulaire complète, qui :
- Mesure le nombre de cellules de chaque type (leucocytes, plaquettes, etc.).
- Détecte des anticorps spécifiques (facteur rhumatoïde et/ou peptide citrulliné anticyclique).
- Détermine la vitesse de sédimentation des érythrocytes et le niveau de protéine C-réactive.
- Mesure le niveau d'électrolytes (calcium, magnésium, potassium).
Ils analysent également le liquide synovial - avec la polyarthrite rhumatoïde, sa quantité et sa qualité changent. Cela devient trop, le nombre de leucocytes augmente. Le liquide est prélevé de l'articulation rhumatoïde (généralement le genou) du patient avec une aiguille spéciale. Le niveau d'indicateurs au-dessus de la norme ne confirme pas encore le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde, mais en combinaison avec d'autres marqueurs, il aide au diagnostic.
Important! Initialement, les déformations peuvent ne pas être visibles. Mais cela ne signifie pas que l'arthrite n'existe pas. Il est nécessaire de prendre en compte les données des tests de laboratoire afin de poser un diagnostic final pour le patient pour les articulations malades.
L'examen du matériel comprend :
- Examen visuel de l'articulation rhumatoïde pour la rougeur, l'enflure, le contrôle de la mobilité.
- L'imagerie par résonance magnétique est utilisée pour la détection précoce de l'érosion osseuse dans la présentation initiale de la polyarthrite rhumatoïde.
- Une échographie examine la structure interne d'une articulation de polyarthrite rhumatoïde et recherche une accumulation anormale de liquide dans les tissus mous qui l'entourent.
- Les dommages et l'inflammation des articulations à un stade précoce, le cas échéant, sont très difficiles à envisager. Par conséquent, les rayons X sont prescrits aux patients pour contrôler la progression de la polyarthrite rhumatoïde.
- L'arthroscopie examine l'intérieur de l'articulation rhumatoïde avec
tube étroit avec une caméra à la fin. Ce sera un supplément
méthode de détection des signes d'inflammation de l'articulation.
Traitement
Toute maladie est plus facile à prévenir qu'à guérir. Les normes de traitement adoptées par la communauté médicale internationale visent à contrôler l'inflammation articulaire. Un diagnostic rapide aidera à accélérer la rémission et à prévenir d'autres dommages aux articulations et aux os par la polyarthrite rhumatoïde.
Médical
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens réduisent les manifestations cliniques de la polyarthrite rhumatoïde :
- Ibuprofène - anesthésie et soulage l'inflammation des articulations lors de l'exacerbation, il doit être pris avec des douleurs rhumatoïdes d'intensité légère à modérée. Contre-indiqué dans les maladies du tractus gastro-intestinal, les allergies, les dysfonctionnements du cœur, du foie, des reins, les troubles hématopoïétiques. Les adultes prennent des comprimés une ou deux fois par jour, mais pas plus de 6 comprimés par jour.
- Le naproxène est un gel qui élimine le gonflement et l'hyperémie des articulations rhumatoïdes. Il est prescrit pour soulager les symptômes et pour prévenir les changements dégénératifs. Contre-indiqué pour les femmes pendant la grossesse, l'allaitement, les allergies ou les plaies ouvertes sur la peau. Le gel est appliqué sur les zones touchées 4 à 5 fois par jour.
- Le célécoxib est indiqué pour le soulagement des symptômes. Déconseillé aux femmes enceintes et après un accouchement, lors d'une chirurgie cardiaque, d'allergies. Les gélules de 100 mg s'utilisent par voie orale 2 fois par jour, vous pouvez augmenter la dose à 400 mg par jour.
Les corticostéroïdes et les inhibiteurs non biologiques de la polyarthrite rhumatoïde ralentissent le développement de l'arthrite :
- Méthotrexate - est prescrit pour les formes aiguës et sévères de polyarthrite rhumatoïde, lorsque les autres médicaments sont impuissants. Les médecins l'appellent "l'étalon-or" du traitement. Contre-indications - dysfonctionnement des reins, du foie, de l'estomac, des infections chroniques. Les injections sont administrées dans une veine ou un muscle, la posologie est de 7,5 mg à 25 mg par semaine.
- La méthylprednisolone fait partie du traitement systémique de l'arthrite. Il est déconseillé aux patients atteints de tuberculose, de diabète, d'hypertension artérielle, de glaucome, d'ulcères d'estomac et d'ostéoporose, ainsi qu'aux femmes enceintes. Il est disponible sous forme de poudre pour injection dans une veine ou un muscle. La dose est prescrite par le médecin, elle peut aller de 10 à 500 mg par jour.
- La sulfasalazine est indiquée lorsqu'aucun médicament non stéroïdien contre la polyarthrite rhumatoïde n'est efficace. Les comprimés ne sont pas souhaitables pour les femmes enceintes, allaitantes, atteintes de formes systémiques de polyarthrite rhumatoïde juvénile, les patients souffrant d'asthme bronchique, d'insuffisance rénale ou hépatique. Le cours peut durer six mois, prendre 1,5 à 3 g de médicament par jour.
- Le léflunomide est un médicament de base pour l'exacerbation de l'inflammation des articulations. Contre-indiqué en cas d'immunodéficience et d'infections sévères, d'insuffisance rénale et pulmonaire, d'anémie. Les 3 premiers jours, le patient prend 5 comprimés par jour, puis 10 à 20 mg par jour.
- Humira (adalimumab) - normalise l'inflammation du liquide synovial des articulations rhumatoïdes et prévient la destruction des tissus articulaires. Il est indiqué pour une vitesse de sédimentation élevée des érythrocytes et une grande quantité de protéine C-réactive. Contre-indiqué dans la tuberculose, d'autres infections, l'insuffisance cardiaque. Une fois toutes les 1-2 semaines, une injection est faite avec une dose de 40 mg.
Chirurgical
L'opération de restauration des articulations touchées par la polyarthrite rhumatoïde les ramène à un fonctionnement normal, réduit la douleur et corrige la déformation.
En fonction des caractéristiques du patient (année de naissance, comorbidités, poids corporel) et du stade de l'arthrite, le médecin décide si l'opération est appropriée. Il est également important de connaître l'emplacement des zones touchées, l'efficacité du traitement conservateur précédent.
Conseil! Le médecin doit étudier attentivement les antécédents et le patient doit réduire son poids corporel et abandonner ses mauvaises habitudes (tabagisme). Ensuite, il y aura moins de complications et l'effet positif dépassera les éventuelles conséquences négatives.
L'approche chirurgicale dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde comprend plusieurs procédures:
- Synovectomie. Il est indiqué pour les patients présentant une inflammation de la membrane synoviale des articulations des membres supérieurs et inférieurs, le squelette. Pendant l'intervention, il est retiré, mais pas pour toujours. Après un certain temps, la coquille peut se régénérer et redevenir enflammée. Ensuite, une nouvelle excision est nécessaire.
- Prothèses. Elle est le plus souvent pratiquée sur les articulations de la hanche et du genou en utilisant une chirurgie conventionnelle ou mini-invasive. L'opération est prescrite si la maladie progresse rapidement et que les méthodes conservatrices ne sont pas efficaces. L'articulation d'un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde est retirée, implantée à sa place
artificiel en plastique et métal. Ils peuvent durer 10 à 15 ans. Après cela, une chirurgie articulaire répétée est indiquée, ce qui peut ne pas avoir un effet aussi positif que la première fois. - Arthrodèse. Il est prescrit aux patients pour lesquels une arthroplastie rhumatoïde complète ne convient pas pour diverses raisons. Il s'agit d'une procédure plus douce qui peut aligner l'articulation et soulager la douleur. Les os de la zone touchée par la polyarthrite rhumatoïde sont fusionnés. Ils sont solidement fixés, aidant à stabiliser l'articulation.
L'immobilité, la suppuration, l'enflure et la douleur sont des complications possibles chez les patients à la suite d'une intervention chirurgicale. La thérapie symptomatique et la surveillance postopératoire aideront à y faire face.
Exercice physique
Si la chirurgie est la dernière option de traitement articulaire possible, la kinésithérapie devient alors indispensable. Avec un exercice régulier, les muscles autour des articulations touchées par la polyarthrite rhumatoïde sont renforcés. Et l'inconfort des patients passe avec le temps. La douleur dans les articulations, le cas échéant, est préalablement éliminée.
Pour commencer, il est recommandé de faire des promenades - d'une demi-heure à une heure et demie plusieurs fois par semaine. Petit à petit, ce mode deviendra la norme, les articulations rhumatoïdes du patient s'adapteront. Ensuite, vous pouvez commencer des entraînements intenses.
Important! Si après l'entraînement, vous ressentez une douleur ou un inconfort intense, les charges étaient trop importantes. Le patient doit réduire leur intensité la prochaine fois ou donner au corps plus de temps pour s'y habituer.
Vous pouvez faire plusieurs types d'exercices.
Tous ces éléments soulagent la douleur et aident les articulations atteintes de polyarthrite rhumatoïde à mieux bouger :
- Élongation.
- Flexion et extension des articulations.
- Rotations circulaires et balançoires.
Prévoyez 20 à 30 minutes d'entraînement 5 fois par semaine. Chaque jour, vous pouvez diviser un bloc de cours en petits segments de 5 à 10 minutes, en prenant des pauses de plusieurs heures entre eux. Augmentez également l'intensité. Lorsque les muscles du patient sont faibles, il leur est difficile de recevoir immédiatement une charge importante. Au fil du temps, la marche et l'exercice deviennent plus rapides, plus intenses.
Les sports nautiques - natation, aérobic - ont un effet positif sur les articulations dans la polyarthrite rhumatoïde. Le yoga est également à l'honneur. De telles classes sont activement utilisées par de nombreux patients comme rééducation. Pour eux, il est souhaitable de faire appel à un spécialiste-réadaptation expérimenté.
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Régime
Le régime seul ne guérira pas la polyarthrite rhumatoïde. Mais il garantit une diminution de l'inflammation des articulations et prévient la manifestation de nombreux symptômes. Il n'y a pas de régime alimentaire spécifique pour les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde.
Peut être consommé avec une inflammation des articulations:
- Légumes (chou blanc, choux de Bruxelles, brocoli), épinards, blettes.
- Fruits et baies (cerises, framboises, myrtilles, grenades), agrumes (orange, pamplemousse).
- Poisson (hareng, saumon, maquereau, truite) et huile de poisson.
- Huile d'olive vierge extra.
- Œufs.
- Grains entiers.
- Haricots, haricots, noix.
- Gingembre, curcuma.
- Lait écrémé.
- Thé vert.
Vous ne pouvez pas entrer dans le régime alimentaire du patient, afin de ne pas provoquer de récidive de polyarthrite rhumatoïde des articulations:
- Viande rouge.
- Les produits laitiers sont riches en matières grasses.
- Pâtes.
- Huiles - maïs, tournesol, soja.
- Alcool.
La quantité de sel consommée par un patient souffrant d'inflammation des articulations ne doit pas dépasser 1,5 gramme par jour. Le sucre doit également être réduit, car il provoque une inflammation dans l'arthrite.
Dans la polyarthrite rhumatoïde, une amélioration significative a été notée chez les patients qui sont passés à un régime végétarien. Si le patient est sensible au gluten ou aux produits laitiers, le médecin peut recommander un régime paléo.
Normes internationales pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde
La polyarthrite rhumatoïde s'est généralisée au cours des 10 dernières années. Chaque année, le nombre de cas augmente de 3 à 4 %. Pour réduire le nombre de complications, la norme internationale pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde est destinée.
Extrémités touchées par la polyarthrite rhumatoïde
Étiologie de la maladie
La polyarthrite rhumatoïde est considérée comme une maladie systémique qui affecte le tissu conjonctif et le tissu conjonctif du type de soutien. La maladie n'est pas entièrement comprise. Les experts ont avancé une hypothèse sur une prédisposition héréditaire à un état pathologique.
Les maladies sont plus sujettes aux femmes après 45 ans. Sur les 10 cas, une seule maladie touche un homme. Le processus pathologique affecte les petites articulations des pieds et des mains. Si vous ne commencez pas un traitement opportun de la polyarthrite rhumatoïde, le tissu conjonctif du type de soutien est détruit. Le patient peut perdre sa capacité de travail, même une invalidité est possible.
Objectifs de la thérapie
Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde vise à atteindre plusieurs objectifs :
- Réduire la douleur, l'enflure et d'autres manifestations cliniques de la pathologie.
- Prévention de la déformation et de la destruction des tissus osseux et cartilagineux, préservation des caractéristiques fonctionnelles de l'articulation, réduction du risque d'invalidité, amélioration de la qualité de vie des patients.
Le processus pathologique est caractérisé par de graves complications. Par conséquent, les mesures thérapeutiques et les diagnostics ont longtemps suscité des discussions lors de congrès internationaux et de congrès de spécialistes. Grâce à de nombreuses années d'expérience et aux qualifications du personnel médical, un protocole international pour le traitement du processus rhumatoïde, ainsi que le diagnostic de l'arthrite, a été approuvé.
Seul un médecin posera le bon diagnostic et prescrira un traitement efficace
Études diagnostiques
Si vous devez établir un diagnostic précis, vous devez prendre en compte les symptômes, les indicateurs d'analyses et les études instrumentales.
Afin de prendre correctement en compte les signes de la maladie, le College of Rheumatologists of America a émis en 1987 des critères caractéristiques de ce processus:
- signes d'inflammation - gonflement, douleur, fièvre au niveau local dans 3 articulations ou plus ;
- symétrie de la lésion pathologique des petites diarthroses ;
- les mouvements sont contraints, surtout après une heure de réveil ;
- les articulations de la main sont touchées;
- près de la diarthrose, des nodules rhumatoïdes sont perceptibles;
- le facteur rhumatoïde est détecté dans le plasma sanguin sans fibrinogène ;
- signes caractéristiques - rétrécissement de l'écart diarthrose, érosion, à un stade avancé - ankylose.
Les normes pour le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde prévoient l'établissement d'un diagnostic en présence d'au moins 4 points du protocole. Cette échelle vous permet de diagnostiquer le type de maladie - séropositif ou séronégatif. Il est déterminé par la présence ou l'absence d'ACCP ou de facteur rhumatoïde dans le sang.
Les tests de laboratoire sont également inclus dans les normes de diagnostic de l'arthrite:
- Prise de sang générale. La polyarthrite rhumatoïde est caractérisée par des niveaux élevés d'ESR, ainsi que par la protéine C-réactive, la neutropénie.
- Analyse d'urine générale. Les indicateurs peuvent ne pas dépasser la norme.
- Biochimie du sang. L'étude vous permet d'obtenir des informations précises sur l'état des reins et du foie, car ils peuvent être affectés par le processus pathologique.
- Facteur rhumatoïde (FR) et ACCP. Ce sont des indicateurs caractéristiques du processus pathologique. Mais leur absence ne signifie pas que le patient est en bonne santé.
- Radiographie en projection directe.
- Pour identifier les contre-indications à l'utilisation de médicaments, un diagnostic différentiel est effectué.
- Examen fluorographique du thorax.
Principaux symptômes de l'arthrite réactive
En 2010, plusieurs indicateurs de diagnostic de l'arthrite ont été développés. Chaque critère se voit attribuer une note. L'enquête est réalisée uniquement par un médecin. Si, après l'enquête, le score est de 6 ou plus, les normes internationales vous permettent de confirmer le diagnostic.
Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde doit être complet. Plus les mesures thérapeutiques sont initiées tôt, moins la survenue de complications et la destruction de la diarthrose sont probables. Le patient est contre-indiqué dans les boissons alcoolisées, le tabagisme. Il est recommandé d'éviter les situations stressantes, l'hypothermie. La physiothérapie est un must. Les exercices sont sélectionnés pour chaque patient séparément. Il est recommandé de porter des supports de voûte plantaire, des attelles spéciales.
Traitement standard
Dans la pratique médicale, des normes de traitement de l'arthrite sont appliquées, dont il n'est possible de s'écarter que si le patient présente des contre-indications. La communauté internationale des médecins pour le traitement de la maladie utilise :
- médicaments anti-inflammatoires sans stéroïdes;
- les glucocorticostéroïdes ;
- anti-inflammatoires de base.
Ces groupes de médicaments éliminent la douleur, l'inflammation et préviennent les processus destructeurs du cartilage.
Médicaments anti-inflammatoires sans stéroïdes
Les médicaments réduisent et arrêtent complètement la douleur. Tous les médicaments peuvent être achetés en pharmacie sans ordonnance médicale. Mais à un stade avancé et avec un processus pathologique prononcé, ces médicaments sont peu efficaces.
Il n'est pas recommandé d'utiliser des médicaments pour la gastrite, l'ulcère peptique ou la duodénite. En raison de l'effet sur la muqueuse gastro-intestinale, des anti-inflammatoires sélectifs sans stéroïdes sont utilisés - nimésulide, méloxicam.
Le méloxicam est un anti-inflammatoire non stéroïdien du groupe des oxicams.
Anti-inflammatoires de base
Ils constituent le principal groupe de médicaments pour le traitement de la maladie. En l'absence de contre-indications, il est prescrit après clarification du diagnostic.
- affecter le mécanisme de développement de la maladie;
- prévenir la destruction du tissu cartilagineux et des os de la diarthrose;
- fournir une rémission stable;
- l'effet clinique est perceptible après un traitement mensuel de prise du médicament.
Classification des anti-inflammatoires de base (DMARD) :
- Par origine - origine synthétique et biologique.
- Par utilisation - séries I et II.
I série de BPVS, s'il n'y a pas de contre-indications, est prescrite immédiatement après le diagnostic. Les médicaments sont considérés comme les plus efficaces et sont facilement tolérés par les patients. Ce sont l'Arava, le Méthotrexate et la Sulfasalazine.
Le "méthotrexate" est considéré comme le "gold standard" dans le traitement de la maladie. Élimine les poches, a un effet immunosuppresseur. Avec une allergie à l'un des composants, un nombre réduit de leucocytes et de plaquettes, une grossesse, une insuffisance rénale et hépatique, son utilisation est contre-indiquée. La dose quotidienne initiale est individuelle et varie entre 7,5 et 25 mg. Ensuite, il augmente progressivement jusqu'à ce qu'un effet positif soit obtenu ou que des symptômes d'intolérance aux composants apparaissent. Disponible sous forme de comprimés ou d'injections. Le médecin prescrit des injections aux patients présentant des pathologies du tractus gastro-intestinal. Le traitement par méthotrexate doit être complété par de la vitamine B9 (à une dose d'au moins 5 mg).
Le léflunomide est un médicament antirhumatismal modificateur de la maladie utilisé pour traiter la polyarthrite rhumatoïde et le rhumatisme psoriasique.
Arava ou Léflunomide. Les 3 premiers jours, prendre 100 mg, puis la posologie est réduite à 20 mg par jour par jour. Le médicament est contre-indiqué en cas de gestation et de sensibilité excessive aux composants. Fournit une rémission stable pendant une longue période.
"Sulfsalazine". Il a une grande efficacité au début du développement de la maladie. Contre-indiqué en cas d'allaitement, d'anémie, d'insuffisance hépatique et rénale, de gestation, d'intolérance individuelle aux composants.
DMARD de ligne II - préparations d'or sous forme d'injections. Recouru en cas d'inefficacité ou d'intolérance aux médicaments de première intention.
Conséquences négatives du traitement de fond :
- dommages au tube digestif;
- éruption cutanée et démangeaisons;
- la pression artérielle est augmentée;
- gonflement;
- diminution de la résistance de l'organisme aux infections.
Par conséquent, les mesures thérapeutiques ne doivent être prescrites que par un médecin.
Avant de commencer le traitement, vous devez consulter un rhumatologue
Glucocorticostéroïdes
Il s'agit notamment des hormones produites par le cortex surrénalien. Les glucocorticostéroïdes éliminent l'inflammation en peu de temps. Soulage rapidement la douleur et l'enflure. En raison de leur utilisation systémique, ils se caractérisent par de nombreuses conséquences négatives. Pour minimiser les effets indésirables, des corticostéroïdes sont injectés dans l'articulation. Mais une telle thérapie n'est utilisée que dans l'exacerbation.
Ils ne sont pas utilisés seuls, car ils réduisent les manifestations cliniques et n'éliminent pas la cause de la maladie. Utilisé conjointement avec BPVS.
Des mesures diagnostiques précoces permettront un démarrage rapide des mesures thérapeutiques. Cela aidera à prévenir les processus destructeurs et la progression de la maladie. Les normes pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde permettent d'utiliser de nombreuses années d'expérience de spécialistes internationalement qualifiés pour rendre la thérapie efficace.
La polyarthrite rhumatoïde est une forme chronique systémique d'inflammation des articulations, dans laquelle le système immunitaire détruit non seulement la membrane synoviale, mais également d'autres tissus conjonctifs (y compris les organes internes). Chez les femmes, elle survient 3 fois plus souvent et touche également jusqu'à 5 % de la population après 60 ans.
Le traitement de la maladie est complexe et dure presque toujours toute la vie, et tout médecin sélectionne un schéma thérapeutique basé sur les recommandations cliniques généralement acceptées par les médecins.
Pour commencer, nous expliquerons brièvement comment la norme est appliquée et quelles méthodes d'examen supplémentaires aident à établir un diagnostic précis.
Essais en laboratoire
Un rhumatologue, si une PR est suspectée, prescrit des études :
- sang et urine (clinique générale);
- matières fécales pour le sang occulte ;
- sur l'activité des enzymes hépatiques (ALT et AST);
- pour la présence de protéine C-réactive (en abrégé CRP) et de facteur rhumatoïde (en abrégé RF);
- au niveau de l'ACCP ;
- test sanguin biochimique (détermination des protéines totales, de l'urée, des triglycérides, du cholestérol, de la bilirubine, de la créatinine, du glucose);
- microréaction sanguine (réaction de précipitation) pour détecter la syphilis.
Si le patient postule pour la première fois, il procède également à un examen de la présence d'infections génitales par dosage immunoenzymatique (ELISA) - chlamydia, trichomonase, gonorrhée. Traiter les MST identifiées avant de prescrire un traitement contre l'arthrite.
De plus, et pendant leur séjour à l'hôpital, ils passent des tests pour l'hépatite, l'infection par le VIH, la protéinurie quotidienne et une biopsie pour une violation du métabolisme des protéines (amylose).
recherche de matériel
Parmi les méthodes instrumentales de diagnostic et de suivi de l'évolution de la PR, les suivantes sont utilisées :
- radiographie des mains tous les ans, articulations pelviennes et autres articulations selon indications ;
- FGDS (fibrogastroduodénoscopie) - examen de la muqueuse intestinale et gastrique;
- Échographie des reins et des organes abdominaux;
- radiographie pulmonaire;
De plus, ils peuvent prescrire le passage d'ECHO-KG, tomodensitométrie de la région thoracique.
Critères diagnostiques de l'American League of Rheumatologists
Ils sont généralement acceptés et utilisés par les médecins de tous les pays :
- dommages à trois articulations ou plus;
- raideur le matin;
- inflammation symétrique des articulations;
- dommages aux mains;
- taux élevés de RF dans le sang ;
- la présence de nodules rhumatoïdes sous-cutanés ;
- changements sur la radiographie - ostéoporose des os près des articulations, présence de kystes, érosions.
Au moins 4 des 7 critères énumérés doivent être remplis pour qu'un diagnostic soit posé.
Manifestations extra-articulaires
Il faut également faire attention aux changements en dehors des articulations, qui signalent souvent le développement actif de la polyarthrite rhumatoïde :
- Malaise, fatigue, perte de poids, température subfébrile (peut survenir dès les premiers stades).
- Du côté du cœur et des vaisseaux sanguins : vascularite, athérosclérose, péricardite, granulomatose valvulaire.
- Nodules sous-cutanés, légère nécrose tissulaire près du lit de l'ongle, épaississement de la peau.
- Du côté des yeux : sclérite, kératopathie ulcéreuse, kératoconjonctivite, scléromalacie.
- Dommages au tissu nerveux: myélite de la région cervicale, neuropathie, mononévrite.
- Néphrite, amylose, vasculite rénale.
- Anémie, neutropénie, thrombocytose.
Dans les maladies infectieuses graves et les lésions cardiaques, le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde est considérablement aggravé.
La polyarthrite rhumatoïde est incurable. Par conséquent, l'objectif principal du traitement est d'obtenir une rémission complète ou au moins de réduire la fréquence des rechutes.
Tactiques générales de traitement de la toxicomanie
Le schéma thérapeutique des médicaments contre la PR repose sur plusieurs règles. Premièrement, plus l'utilisation des médicaments de base (DMARD) est commencée tôt, plus le traitement sera efficace.
Les facteurs de développement défavorable de la maladie doivent être pris en compte - une augmentation de la vitesse de sédimentation des érythrocytes et de la protéine C-réactive, des valeurs RF élevées et une destruction rapide des articulations. Dans de telles situations, le médicament de choix est le méthotrexate cytostatique. Il est débuté à 7,5 mg/semaine, augmentant à 25 mg/semaine sur 3 mois.
Important! L'activité du traitement avec des médicaments de base devrait être particulièrement élevée si plus de six mois se sont écoulés entre les premiers symptômes et le début du traitement.
Enfin, l'efficacité des mesures thérapeutiques est évaluée par des études systématiques en laboratoire et instrumentales. Le traitement d'un patient atteint de PR doit être le plus individuel possible, si nécessaire, des spécialistes d'autres profils sont impliqués.
Thérapie non médicamenteuse
En plus des médicaments, les méthodes auxiliaires de traitement revêtent une grande importance. Tout d'abord, c'est la physiothérapie:
- exposition au laser ;
- procédures thermiques (applications avec argile, paraffine, ozocérite, chauffage au sel, dispositifs spéciaux);
- cryothérapie pour soulager la douleur;
- électrophorèse avec des médicaments;
- ultrason.
- alitement et hospitalisation;
- prendre des antibiotiques à base de pénicilline pendant 14 jours;
- anti-inflammatoires (GCS Prednisolone jusqu'à 40 mg par jour en comprimés; si vous commencez à en prendre dans les premiers jours de la maladie, les maladies cardiaques peuvent être évitées);
- si la douleur dans les articulations est exprimée, les AINS sont également utilisés;
- en l'absence d'effet du GCS, des immunosuppresseurs faibles sont prescrits (Delagil, Plaquenil).
Les rhumatismes aigus sont traités pendant au moins 8 semaines, subaigus - 2 fois plus longtemps.
Polyarthrite rhumatoïde juvénile chez l'enfant : traitement de la forme systémique
La variété du système a des caractéristiques distinctives:
- survient avant l'âge de 16 ans;
- lésions articulaires chroniques ;
- une fièvre de deux semaines;
- splénomégalie (hypertrophie de la rate) et/ou hépatomégalie (hypertrophie du foie);
- éruptions érythémateuses transitoires ;
- lymphadénopathie.
Le traitement standard n'est pas toujours efficace dans la forme systémique de l'AJ. Il comprend les AINS, la perfusion intraveineuse d'immunoglobuline, les corticostéroïdes oraux et les cytostatiques. Aujourd'hui, les médecins recherchent de nouveaux traitements pour cette arthrite, et les agents biologiques, en particulier Actemra (Tocilizumab), sont devenus une solution efficace au problème. Selon des études, un résultat positif du traitement est observé chez 98% des patients (selon le Journal médical russe n ° 30 du 13/11/2012).
Vidéo utile
Les médecins parlent des complications de la polyarthrite rhumatoïde dans le programme "À propos du plus important".
Conclusion
La polyarthrite rhumatoïde nécessite un traitement à long terme et une sélection rigoureuse des médicaments. La base du traitement est constituée de médicaments de base, d'AINS, de glucocorticostéroïdes et, si nécessaire, de médicaments biologiques. Le schéma thérapeutique est choisi uniquement par un spécialiste conformément aux directives cliniques généralement acceptées.
Éruption polymorphe
Dans l'arthrite juvénile, l'éruption apparaît au plus fort de la fièvre. Ensuite, il peut apparaître et disparaître périodiquement. Cependant, il ne s'accompagne pas de démangeaisons ou d'autres sensations désagréables. La nature de l'éruption peut être très diverse.
Les éruptions cutanées dans la polyarthrite rhumatoïde juvénile sont des types suivants :
- éruption inégale;
- éruption sous forme d'urticaire;
- éruption hémorragique;
- éruption papuleuse.
Les lésions rénales peuvent se situer au niveau de diverses structures, mais l'amylose se développe le plus souvent. Dans l'amylose, une protéine mutée appelée amyloïde s'accumule dans le parenchyme rénal. Dans un corps sain, cette protéine n'existe pas, mais elle se forme au cours de maladies chroniques à long terme. L'amylose rénale progresse très lentement, mais elle conduit inévitablement à une insuffisance rénale. Se manifeste par un œdème, des protéines dans les urines, une accumulation de produits métaboliques dans le corps ( par exemple l'urée).
Insuffisance cardiaque
Dans la polyarthrite rhumatoïde juvénile, le muscle cardiaque et les membranes qui recouvrent le cœur peuvent être touchés. Dans le premier cas, la maladie se présente sous la forme d'une myocardite. La myocardite s'accompagne d'une faiblesse et d'une infériorité de l'activité cardiaque. Le cœur, qui fonctionne normalement comme une pompe dans le corps ( pompe le sang dans tout le corps), dans ce cas, n'est pas en mesure de fournir de l'oxygène à tout le corps. Les enfants se plaignent de faiblesse, d'essoufflement, de fatigue.
De plus, avec la polyarthrite rhumatoïde, le péricarde peut également être endommagé par le développement d'une péricardite. L'implication dans le processus pathologique du muscle cardiaque et du péricarde est appelée myopéricardite.
Lésion pulmonaire
Des lésions pulmonaires peuvent survenir sous la forme d'une alvéolite sclérosante ou d'une pleurésie. Dans le premier cas, les parois des alvéoles sont remplacées par du tissu conjonctif. En conséquence, l'élasticité des alvéoles et du tissu pulmonaire lui-même diminue. En cas de pleurésie, l'épanchement s'accumule dans la cavité pleurale ( liquide inflammatoire), qui comprime progressivement le poumon. Dans les premier et deuxième cas, le principal symptôme est l'essoufflement.
Syndrome hépatoliénal
Le syndrome hépatoliénal est caractérisé par une hypertrophie du foie et de la rate. Le plus souvent, seul le foie est hypertrophié ( hépatomégalie), qui se manifeste par une douleur sourde et douloureuse dans l'hypochondre droit. Si la rate grossit également ( splénomégalie), alors la douleur apparaît également à gauche. Cependant, chez les jeunes enfants, toute douleur abdominale est localisée autour du nombril. Par conséquent, il est possible d'identifier une hypertrophie du foie et de la rate uniquement lors d'un examen médical lors de la palpation.
Lymphadénopathie
La lymphadénopathie est appelée ganglions lymphatiques hypertrophiés. Les nœuds localisés près de l'augmentation de l'articulation enflammée. Si les articulations temporo-mandibulaires sont touchées, les nœuds cervicaux et sous-mandibulaires augmentent; si l'articulation du genou - alors les nœuds poplités. Ainsi, la lymphadénopathie est réactive et non spécifique.
La polyarthrite rhumatoïde juvénile peut survenir de plusieurs façons :
- variante oligoarticulaire- avec des dommages à deux - trois, mais pas plus de quatre articulations;
- variante polyarticulaire- avec des dommages à plus de quatre articulations ;
- variante du système- avec des dommages aux organes internes et aux articulations.
Quels sont les premiers symptômes de la polyarthrite rhumatoïde ?
Les premiers symptômes de la polyarthrite rhumatoïde sont très divers. Dans environ 60 % des cas, la maladie débute progressivement, avec l'apparition de signes d'intoxication générale de l'organisme et une augmentation des principaux symptômes sur plusieurs mois. Chez 30 à 40 % des patients, les premiers symptômes de la polyarthrite rhumatoïde se limitent à des signes locaux d'inflammation articulaire. Tous les symptômes initiaux de la polyarthrite rhumatoïde peuvent être divisés en trois groupes principaux.
Les premiers symptômes de la polyarthrite rhumatoïde sont :
- symptômes d'intoxication générale du corps;
- symptômes de lésions articulaires;
- symptômes de lésions extra-articulaires.
En raison du processus inflammatoire prolongé dans le corps, les barrières et les systèmes de protection sont épuisés. Le corps s'affaiblit et il y a des signes d'intoxication générale avec les produits de décomposition des réactions inflammatoires.
Les symptômes d'intoxication générale du corps dans la polyarthrite rhumatoïde sont:
- fatigue générale;
- faiblesse dans tout le corps;
- faiblesse;
- douleurs dans toutes les articulations et les os;
- douleur douloureuse dans les muscles, qui peut persister longtemps;
- pâleur de la peau du visage et des membres;
- mains et pieds froids;
- transpiration des paumes et des pieds;
- diminution ou perte d'appétit;
- perte de poids;
- température corporelle élevée jusqu'à 37,5 - 38 degrés;
- des frissons;
- élargissement des ganglions lymphatiques périphériques.
Symptômes des lésions articulaires
Les principales manifestations de la polyarthrite rhumatoïde sont les lésions articulaires. Au stade initial de la maladie, les symptômes articulaires sont causés par un processus inflammatoire actif dans les articulations et la périarticulaire résultante ( périarticulaire) œdème.
Les premiers symptômes des lésions articulaires dans la polyarthrite rhumatoïde sont :
- raideur matinale;
- diminution de l'amplitude des mouvements.
L'arthrite est une inflammation de tous les tissus qui forment et entourent une articulation.
Les articulations touchées par la polyarthrite rhumatoïde varient en emplacement et en nombre.
Lésions articulaires dans la polyarthrite rhumatoïde
| Critère | Choix | Brève explication |
| Selon le nombre d'articulations touchées | monoarthrite | une seule articulation est touchée. |
| oligoarthrite | deux ou trois articulations sont touchées. | |
| polyarthrite | plus de quatre articulations touchées. | |
| Par symétrie | arthrite symétrique | la même articulation des côtés droit et gauche du corps est affectée. |
| arthrite asymétrique | aucun dommage à l'articulation opposée. | |
| Articulations impliquées | grosses articulations des membres |
|
| petites articulations des membres |
|
Chez plus de 65% des patients, l'apparition de la maladie se manifeste par une polyarthrite. Il est généralement symétrique et s'enroule autour des petites articulations des doigts et des orteils.
L'arthrite se caractérise par un certain nombre de symptômes locaux non spécifiques.
Les symptômes non spécifiques de l'inflammation articulaire dans la polyarthrite rhumatoïde sont :
- douleurs articulaires à la palpation sentiment);
- gonflement de l'articulation et des tendons qui y sont attachés;
- une augmentation de la température locale;
- parfois légère rougeur de la peau autour de l'articulation.
La raideur matinale survient dans les premières minutes après le réveil et dure jusqu'à 1 à 2 heures ou plus. Après un long séjour au repos, du liquide inflammatoire s'accumule dans les articulations, ce qui entraîne une augmentation de l'œdème périarticulaire. Les mouvements dans les articulations touchées sont limités et provoquent une douleur intense. Certaines personnes assimilent la raideur matinale à une "sensation d'engourdissement", à des "gants serrés" ou à un "corset serré".
Douleur articulaire
La douleur articulaire dans la polyarthrite rhumatoïde est constante, douloureuse. Une petite charge physique et même des mouvements ordinaires dans les articulations provoquent une douleur accrue. Après un échauffement ou à la fin de la journée de travail, la douleur a tendance à s'atténuer. Le soulagement ne dure pas plus de 3-4 heures, après quoi la douleur s'intensifie à nouveau. Pour réduire la douleur, le patient maintient involontairement l'articulation affectée dans une position pliée.
Diminution de l'amplitude des mouvements
En raison de l'œdème périarticulaire et de la douleur dans les articulations enflammées, l'amplitude des mouvements diminue. Ceci est particulièrement visible avec la défaite des articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes des mains. Les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ont des difficultés avec la motricité fine des mains. Il leur devient difficile d'attacher des boutons, d'enfiler une aiguille et de tenir de petits objets.
Symptômes des lésions extra-articulaires
Habituellement, dans la polyarthrite rhumatoïde, les symptômes de lésions extra-articulaires apparaissent dans les derniers stades de la maladie. Cependant, certains d'entre eux peuvent être observés en même temps que les premiers symptômes articulaires.
Les symptômes des lésions extra-articulaires qui peuvent apparaître au début de la maladie sont :
- nodules sous-cutanés;
- dommages musculaires;
- vascularite ( inflammation vasculaire) peau.
Dans la polyarthrite rhumatoïde, des nodules sous-cutanés se trouvent dans les articulations touchées. Ce sont de petites formations arrondies denses en consistance. Le plus souvent, les nodules sont situés sur la surface de l'extenseur du coude, de la main et sur le tendon d'Achille. Ils ne causent aucune douleur.
Dommages musculaires
La faiblesse musculaire est souvent l'un des premiers symptômes de la polyarthrite rhumatoïde. Les muscles proches des articulations enflammées s'atrophient et diminuent de taille.
Vascularite cutanée
La vascularite cutanée apparaît dans les zones distales des bras et des jambes. De nombreux points bruns sont visibles sur les ongles et le bout des doigts.
La polyarthrite rhumatoïde, qui débute par des lésions des articulations des membres inférieurs, s'accompagne parfois d'une vascularite sévère sous la forme d'ulcères cutanés sur les jambes.
Quels sont les stades de la polyarthrite rhumatoïde ?
Il existe plusieurs stades de la polyarthrite rhumatoïde. Il y a donc des stades cliniques et des stades radiologiques de cette maladie. Les stades cliniques de la polyarthrite rhumatoïde sont :
- première étape- se manifeste par un gonflement du sac synovial de l'articulation, qui provoque une douleur, une température locale et un gonflement près de l'articulation ;
- Deuxième étape- les cellules de la membrane synoviale sous l'influence d'enzymes inflammatoires commencent à se diviser, ce qui conduit à un compactage du sac articulaire ;
- troisième étape- déformation de l'articulation ou articulations) et la perte de mobilité.
- Stade précoce dure les six premiers mois. À ce stade, il n'y a pas de symptômes principaux de la maladie, mais elle se manifeste par une fièvre périodique et une lymphadénopathie.
- Stade élargi– dure de six mois à deux ans. Il se caractérise par des manifestations cliniques étendues - un gonflement et une douleur dans les articulations apparaissent, des modifications de certains organes internes sont notées.
- stade tardif- deux ans ou plus après le début de la maladie. Les complications commencent à se développer.
- Stade des modifications radiologiques précoces- caractérisé par un compactage des tissus mous et le développement d'une ostéoporose périarticulaire. Sur un film radiographique, cela ressemble à une transparence accrue de l'os.
- Stade de modifications radiologiques modérées- caractérisée par une augmentation de l'ostéoporose et l'ajout de formations kystiques dans les os tubulaires. Également à ce stade, l'espace articulaire commence à se rétrécir.
- Stade de changements radiologiques prononcés- se manifeste par la présence de changements destructeurs. Une caractéristique de cette étape est l'apparition de déformations, de luxations et de subluxations dans les articulations enflammées.
- Stade d'ankylose- consiste dans le développement de croissances osseuses ( ankylose) dans les articulations, généralement dans les articulations des poignets.
Quels sont les types de polyarthrite rhumatoïde ?
Selon le nombre d'articulations impliquées dans le processus pathologique et la présence de facteur rhumatoïde, on distingue plusieurs types de polyarthrite rhumatoïde. Les types de polyarthrite rhumatoïde sont :
- polyarthrite- dommages simultanés à plus de quatre articulations ;
- oligoarthrite- inflammation simultanée de 2 à 3 articulations, maximum - 4 ;
- monoarthrite- inflammation d'une articulation.
Il existe également des formes spécifiques de polyarthrite rhumatoïde. Ce sont le syndrome de Felty et la maladie de Still.
Syndrome feutré
Le syndrome de Felty est une variante particulière de la polyarthrite rhumatoïde, caractérisée par des lésions des articulations et des organes internes. Il se manifeste par de graves dommages aux articulations, une hypertrophie du foie et de la rate, ainsi qu'une inflammation des vaisseaux ( vascularite). Le syndrome de Felty est particulièrement grave en raison de la présence d'un symptôme tel que la neutropénie. Avec la neutropénie, les globules blancs diminuent, c'est pourquoi il existe un risque constant de complications infectieuses.
La maladie de Still
Dans la maladie de Still, l'arthrite s'accompagne d'une fièvre récurrente et d'une éruption cutanée. La température oscille entre 37 et 37,2 degrés. En même temps, il apparaît et disparaît périodiquement, c'est-à-dire qu'il se reproduit. L'éruption cutanée dans la maladie de Still est tachetée ou papuleuse. Le facteur rhumatoïde est négatif.
Une autre variante de la polyarthrite rhumatoïde est la polyarthrite rhumatoïde juvénile. Ce type d'arthrite survient chez les enfants et les adolescents de moins de 16 ans. Elle se caractérise par des manifestations à la fois articulaires et extra-articulaires. Parmi les symptômes extra-articulaires, la kératoconjonctivite, la sclérite, les nodules rhumatoïdes, la péricardite et les neuropathies sont plus fréquents. Les enfants atteints d'arthrite juvénile accusent souvent un retard de développement physique.
Quels sont les degrés d'activité de la polyarthrite rhumatoïde ?
Il existe une activité faible, modérée et élevée dans la polyarthrite rhumatoïde. Pour le déterminer, divers indices et méthodes sont utilisés. À ce jour, la méthode la plus couramment utilisée est la Ligue européenne antirhumatismale, qui a proposé l'utilisation de l'indice DAS. Afin de calculer cet indice, certains paramètres doivent être utilisés. Les composantes de l'indice DAS sont :
- bien-être général du patient selon l'échelle visuelle analogique;
- le nombre d'articulations enflées;
- le nombre d'articulations douloureuses selon l'indice de RICHIE ;
- RSE ( ).
Il existe l'interprétation suivante de l'indice DAS :
- faible activité au DAS inférieur à 2,4 ;
- activité modérée au DAS de 2,4 à 3,7 ;
- activité élevée avec un DAS de 3,7 ou plus.
L'activité de la polyarthrite rhumatoïde peut également être évaluée par la méthode de Larsen. Il s'agit d'une méthode à rayons X qui prend en compte la présence et la profondeur des changements destructeurs. Larsen a identifié six degrés de changement - de 0 ( norme) jusqu'à 6 ( le degré de changements destructeurs prononcés). L'indicateur HAQ, qui prend en compte le degré de changements fonctionnels, est également pertinent.
Dans la pratique courante, le médecin est plus souvent guidé par des classes fonctionnelles. Les classes fonctionnelles reflètent à la fois le degré d'activité du processus pathologique et sa corrélation avec les activités quotidiennes du patient.
Il existe les classes fonctionnelles suivantes de polyarthrite rhumatoïde :
- 1 classe- tous les mouvements dans toutes les articulations sont préservés sans restriction ;
- 2e année– la mobilité est préservée lors de l'exécution des charges quotidiennes ;
- 3e année– la capacité à effectuer les activités quotidiennes est limitée ;
- 4e année- Incapable d'accomplir les activités quotidiennes.
Quels tests faut-il passer pour la polyarthrite rhumatoïde?
Avec la polyarthrite rhumatoïde, il est nécessaire de passer un certain nombre de tests permettant de diagnostiquer correctement la maladie, de déterminer à quel stade elle se trouve et d'évaluer également l'efficacité du traitement. Parmi les tests de laboratoire prescrits pour la polyarthrite rhumatoïde, on distingue deux groupes principaux :
- analyses standard ;
- tests sanguins spécifiques.
Il existe une petite liste de tests standard qui doivent être effectués pour la polyarthrite rhumatoïde. Les résultats de ces tests peuvent indiquer le développement de réactions inflammatoires dans le corps et le degré de leur gravité. Grâce à des tests standard, la gravité et le stade de la maladie peuvent être déterminés.
Les tests standard pour la polyarthrite rhumatoïde sont :
- hémoleucogramme ( analyse de sang générale);
- RSE ( Vitesse de sédimentation);
- test sanguin pour la protéine C-réactive;
- détection du facteur rhumatoïde.
Avec la polyarthrite rhumatoïde dans l'hémoleucogramme, on trouve un rapport et une quantité altérés d'éléments cellulaires du sang.
Modifications pathologiques de l'hémoleucogramme dans la polyarthrite rhumatoïde
| Éléments cellulaires | Changements | |
| Leucocytes
(globules blancs) | le nombre augmente (leucocytose) | plus de 9 000 cellules par millilitre de sang |
| Neutrophiles
(un type particulier de globules blancs) | il est possible de réduire le nombre (neutropénie) | moins de 48 % du nombre total de globules blancs |
| plaquettes
(cellules impliquées dans la coagulation du sang) | il est possible de réduire le nombre (thrombocytopénie). | plus de 320 000 cellules par millilitre de sang |
| Hémoglobine
(constituant principal des globules rouges) | la concentration diminue (anémie) | moins de 120 grammes par litre de sang |
En règle générale, une leucocytose légère et une anémie légère sont observées dans la polyarthrite rhumatoïde. Plus l'évolution de la polyarthrite rhumatoïde est aiguë et grave, plus le nombre de leucocytes dans le sang est élevé.
Dans une évolution particulièrement grave de la maladie, lorsque le processus inflammatoire affecte la rate, on note une neutropénie et une thrombocytopénie.
RSE
Dans la polyarthrite rhumatoïde, le taux de sédimentation des érythrocytes au fond du tube est examiné. Un processus inflammatoire actif provoque une augmentation de ce taux de plus de 15 millimètres par heure. Avec un traitement adéquat et une régression de la maladie, la vitesse de sédimentation des érythrocytes diminue.
Chimie sanguine
Un test sanguin biochimique est effectué pour détecter une augmentation de la synthèse des protéines, ce qui indique la phase active de l'inflammation.
Les principaux changements pathologiques dans le test sanguin biochimique dans la polyarthrite rhumatoïde
| Produits biochimiques sanguins | Changements | Équivalent numérique des changements |
| fibrinogène | monte | plus de 4 grammes par litre |
| Haptoglobine | monte | plus de 3,03 grammes par litre |
| Acides sialiques | en hausse | plus de 2,33 millimoles par litre |
| Gammaglobulines | en hausse | plus de 25% du nombre total de globulines ( plus de 16 grammes par litre de sang) |
Analyse d'urine générale
Dans les premiers stades de la polyarthrite rhumatoïde, un test d'urine général reste inchangé pendant longtemps. Dans une évolution sévère de la maladie, le processus inflammatoire affecte le tissu rénal et perturbe la fonction des reins dans son ensemble. Dans l'analyse générale de l'urine, on trouve des érythrocytes ( microhématurie), les leucocytes ( leucocyturie) et les cellules épithéliales des reins. De plus, jusqu'à 3 grammes de protéines sont détectés dans l'urine ( écureuil) par litre. Avec le développement de l'insuffisance rénale, une diminution du volume total d'urine inférieure à 400 millilitres par jour est enregistrée.
Test sanguin pour la protéine C-réactive
Dans la polyarthrite rhumatoïde, un test sanguin est nécessaire pour détecter la protéine C-réactive. Cette protéine est produite activement au cours des 24 à 48 premières heures suivant le début du processus inflammatoire. La quantité de protéine C-réactive dans le sang indique la gravité de l'inflammation et le risque de progression de la maladie. Dans la polyarthrite rhumatoïde, la quantité de protéine C-réactive est supérieure à 5 milligrammes par litre de sang.
Identification du facteur rhumatoïde.
Plus de 75 pour cent des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ont une réaction positive au facteur rhumatoïde. Au milieu de sa maladie, ses crédits ( les niveaux) augmenter à partir de 1:32.
Le facteur rhumatoïde est un complexe immun spécial qui se forme dans le corps lors de réactions inflammatoires graves. Au cours de l'inflammation, les lymphocytes sont endommagés ( cellules sanguines immunitaires) qui continuent à synthétiser les protéines immunitaires. Le corps prend ces protéines pour des particules étrangères et produit du facteur rhumatoïde contre elles.
Tests sanguins spécifiques
Des tests sanguins spécifiques qui sont prescrits pour la polyarthrite rhumatoïde indiquent la présence de marqueurs spécifiques de la maladie.
Les tests sanguins spécifiques sont :
- détection d'anticorps anti-peptide citrulline cyclique ( anti-SSR);
- détection d'anticorps dirigés contre la vimentine citrullinée modifiée ( anti-VMC).
La détection des anticorps anti-peptide citrulline cyclique est un test précoce très spécifique pour le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde. La spécificité de ce test est de 97 à 98 %.
La citrulline est une substance protéique spéciale qui se forme lors de réactions inflammatoires. En particulier, une grande quantité de citrulline est synthétisée dans les cellules cartilagineuses endommagées. Les protéines des cellules endommagées sont perçues par le système immunitaire de l'organisme comme étrangères. Des anticorps spécifiques sont produits contre eux, appelés anticorps anti-CCP.
Plus le titre d'anticorps anti-CCP est élevé, plus la gravité des lésions cartilagineuses est élevée.
Détermination des anticorps dirigés contre la vimentine citrullinée modifiée
Les anticorps dirigés contre la vimentine citrullinée modifiée sont considérés comme les marqueurs les plus spécifiques dans le diagnostic et le suivi de la polyarthrite rhumatoïde.
Sous l'action de diverses enzymes inflammatoires dans les cellules endommagées, en plus de la citrulline, une autre protéine spéciale est synthétisée - la vimentine citrullinée modifiée. La concentration la plus élevée de cette substance se trouve dans la synoviale ( articulaire) liquides. Le système immunitaire du corps produit un grand nombre d'anticorps contre le MVC, qui peuvent être trouvés dans le sang périphérique.
Un test anti-MCV peut diagnostiquer la polyarthrite rhumatoïde avec une précision de 99 à 100 %.
Qu'est-ce que la polyarthrite rhumatoïde systémique ?
La polyarthrite rhumatoïde systémique est une variante de la polyarthrite rhumatoïde qui survient avec ou extra-articulaire) manifestation. Avec cette pathologie, les manifestations extra-articulaires peuvent dominer dans la clinique de la maladie et repousser les symptômes articulaires au second plan. Tout organe ou système d'organes peut être affecté.
Les manifestations systémiques de la polyarthrite rhumatoïde sont :
- du système cardiovasculaire- myocardite, péricardite, myopéricardite, vascularite, dans de rares cas, lésions valvulaires granulomateuses ;
- du système respiratoire- Syndrome de Kaplan présence de nodules rhumatoïdes dans les poumons), bronchiolite, lésion de l'interstitium des poumons ;
- du système nerveux- neuropathie ( sensoriel ou moteur), mononévrite, myélite cervicale ;
- du système lymphatique- lymphadénopathie ;
- du système urinaire- amylose rénale, néphrite;
- de la peau- nodules rhumatoïdes, livedo reticularis, épaississement de la peau, multiples micro-infarctus au niveau du lit de l'ongle ;
- par les organes de la vision- kératite, conjonctivite, épisclérite ;
- du système sanguin anémie, thrombocytose, neutropénie.
Les autres manifestations de la polyarthrite rhumatoïde systémique sont :
- arthrite des articulations du genou avec hallux valgus ultérieur ;
- arthrite des articulations du pied avec déformation du gros orteil et subluxation des articulations métatarsophalangiennes ;
- arthrite de la colonne cervicale avec subluxation de l'articulation atlanto-axiale ( articulation des première et deuxième vertèbres cervicales) et compression de l'artère vertébrale ;
- dommages à l'appareil ligamentaire - avec le développement de bursite et de tendosynovite, ainsi que la formation de kystes synoviaux ( par exemple, un kyste de Baker à l'arrière du genou);
- l'apparition de nodules rhumatoïdes autour des articulations touchées ;
- subfébrile récurrent ( 37 - 37,2 degrés) température;
- raideur matinale dans les articulations;
- douleur des articulations touchées;
- diminution de la force dans les membres;
- éruption polymorphe, chez les adultes - rarement, chez les enfants - plus souvent;
Comment traite-t-on la polyarthrite rhumatoïde ?
La polyarthrite rhumatoïde est traitée par une combinaison de différentes méthodes thérapeutiques. L'objectif de la thérapie est de soulager la douleur, d'éliminer l'inflammation et de maintenir la mobilité articulaire. Les approches thérapeutiques de la polyarthrite rhumatoïde sont :
- pharmacothérapie;
- physiothérapie;
- Traitement de Spa;
- maintenir une certaine hygiène de vie.
Les méthodes de traitement médicamenteux dépendent du tableau clinique de la maladie et des caractéristiques individuelles du patient. Lors du traitement avec des médicaments, une tâche importante consiste à prévenir le développement d'effets secondaires. Par conséquent, il est nécessaire de prendre des médicaments sous la supervision d'un médecin qui prescrit périodiquement des tests sanguins pour surveiller l'état du patient. Selon les objectifs poursuivis en pharmacothérapie, plusieurs approches sont utilisées. Chacun d'eux est réalisé en utilisant différents groupes de médicaments.
Les types de traitement médicamenteux sont :
- thérapie anti-inflammatoire;
- thérapie de base;
- thérapeutique locale.
Le but de ce type de traitement est d'éliminer les symptômes d'un processus inflammatoire actif. Ce type de thérapie n'est pas le principal dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, mais il aide à soulager l'état du patient grâce à la réduction de la douleur. Dans la plupart des cas, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les corticostéroïdes sont utilisés pour soulager l'inflammation.
Thérapie de base
Les médicaments sur la base desquels la thérapie de base est effectuée sont les principaux dans le traitement de la polyarthrite. Ces médicaments agissent sur la cause principale de la maladie. Un tel traitement ne donne pas de résultat rapide et l'apparition d'un effet positif est possible au plus tôt dans un mois. Avec des médicaments correctement sélectionnés, la thérapie de base permet d'obtenir une rémission stable chez la plupart des patients.
Thérapie locale
Le traitement topique est un complément au traitement principal de la polyarthrite rhumatoïde.
Les types de traitement local sont :
- Demandes fondées sur des médicaments- contribuent à la réduction des processus inflammatoires et ont un effet analgésique.
- Pommades et gels à friction- frotté dans la zone de l'articulation touchée, aidant à atténuer les symptômes du processus inflammatoire. Un tel traitement est efficace dans les premiers stades de la maladie.
- L'introduction de médicaments par la méthode intra-articulaire- vous permet d'influencer directement les articulations touchées. Divers médicaments, substances biologiquement et chimiquement actives sont utilisés pour le traitement.
L'objectif des procédures physiothérapeutiques est de normaliser la circulation sanguine dans les articulations touchées et d'améliorer leur mobilité. De plus, la physiothérapie peut éliminer les spasmes musculaires.
Les types de physiothérapie sont :
- électrophorèse- l'introduction de médicaments à travers la peau à l'aide d'un courant électrique ;
- phonophorèse- injection de médicaments à travers la peau avec ultrasons;
- rayonnement ultraviolet- impact sur les zones touchées avec des ondes ultraviolettes de différentes ondes ;
- darsonvalisation– la procédure est basée sur l'application d'un courant pulsé;
- diathermie- chauffer l'articulation malade avec du courant électrique ;
- ozokérite– des compresses thermiques à base de ressource naturelle ;
- cryothérapie- exposition générale ou locale au froid ;
- thérapie au laser- l'utilisation de l'énergie lumineuse à des fins médicinales.
Chirurgie
Les traitements chirurgicaux sont utilisés pour préserver, restaurer ou améliorer la fonction articulaire. À un stade précoce de la maladie, un traitement préventif est effectué, au cours duquel la coque des articulations touchées est excisée. En présence de déformations persistantes des articulations, le patient subit une chirurgie reconstructive. Au cours de ces manipulations, parallèlement à l'excision de la membrane, les sections altérées du tissu articulaire sont retirées. La modélisation de nouvelles surfaces articulaires, le remplacement de parties individuelles de l'articulation par des implants et la restriction de la mobilité articulaire peuvent également être effectués.
traitement de Spa
Le traitement en sanatorium et spa est indiqué lorsque l'état du patient s'améliore afin de fixer les résultats obtenus au cours du traitement. Les stations balnéaires les plus efficaces, où l'accent est mis sur les bains minéraux.
- sel;
- radon;
- sulfure d'hydrogène;
- iode-brome.
L'adhésion du patient à un certain mode de vie joue un rôle important dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Le respect des règles rend la thérapie plus efficace et vous permet d'augmenter la durée de la rémission obtenue pendant le traitement.
- suivre un régime;
- prévention du surpoids;
- restriction du tabac et des produits contenant de l'alcool;
- repos opportun;
- prévention des maladies infectieuses;
- pratiquer les sports autorisés natation, aérobic, marche).
Quels médicaments sont utilisés dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde ?
Dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, des médicaments ayant différents mécanismes d'action sont utilisés. Fondamentalement, le but du traitement médicamenteux est d'éliminer la douleur, d'arrêter le processus destructeur et de prévenir le développement de complications. Dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, les groupes de médicaments suivants sont utilisés:
- les anti-inflammatoires non stéroïdiens ( AINS);
- glucocorticoïdes ( CG);
- immunosuppresseurs;
- antimétabolites.
Médicaments utilisés dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde
| Groupe de médicaments | Représentants | effets | Lorsqu'il est nommé |
| Anti-inflammatoires non stéroïdiens |
| Ce groupe de médicaments n'est pas inclus dans le traitement de base de la polyarthrite rhumatoïde, car il n'affecte pas le processus destructeur des articulations. Cependant, les médicaments de ce groupe sont prescrits pour réduire la douleur et éliminer la raideur des articulations. | Ils sont prescrits pendant la période d'exacerbation de la douleur et de la raideur sévère. Avec prudence sont prescrits aux patients souffrant de gastrite. |
| Glucocorticoïdes |
| Contrairement aux AINS, ils soulagent non seulement l'enflure et éliminent la douleur, mais ralentissent également le processus de destruction des articulations. Ils ont un effet rapide et dose-dépendant. Les médicaments de ce groupe sont prescrits à la fois systémiquement et localement ( injections intra-articulaires). Leur utilisation à long terme est compliquée par le développement de nombreux effets secondaires ( ostéoporose, ulcères d'estomac). | A faibles doses, ils sont prescrits par voie orale pendant une longue période. Des doses élevées sont administrées par voie intraveineuse ( thérapie par impulsions) en cas de polyarthrite rhumatoïde systémique. |
| Antimétabolites |
| Les médicaments de ce groupe sont inclus dans le traitement de base de la polyarthrite rhumatoïde, car ils ralentissent les processus destructeurs dans les articulations. Ce sont les médicaments de choix. A ce jour, le méthotrexate est le "gold standard" notamment dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde séropositive. Le méthotrexate est prescrit en association avec des préparations d'acide folique. | Le traitement est effectué sous le contrôle périodique d'une prise de sang. Les préparations de ce groupe sont prescrites une fois par semaine, la durée du traitement est déterminée individuellement. L'effet est évalué un mois après le début du traitement. |
| Immunosuppresseurs |
| Également inclus dans le traitement de base de la polyarthrite rhumatoïde. En règle générale, ils sont prescrits en association avec des antimétabolites, à savoir avec le méthotrexate. Les associations les plus courantes sont méthotrexate + cyclosporine, méthotrexate + léflunomide. | Ils sont utilisés en association avec des antimétabolites, ainsi que dans les cas où le méthotrexate n'a aucun effet. |
Traitement avec des médicaments de base
Les médicaments de base du traitement comprennent les médicaments du groupe des immunosuppresseurs et des antimétabolites. Le traitement doit être effectué chez tous les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde sans exception. De nombreuses études ont montré que ces médicaments non seulement réduisent l'intensité de la douleur, mais ralentissent également les processus de destruction des tissus et améliorent l'activité fonctionnelle. La durée du traitement avec ces médicaments est illimitée et dépend des caractéristiques de l'évolution de la maladie.
La thérapie combinée avec des médicaments de base comprend 2 ou 3 médicaments de ce groupe. Il est recommandé aux femmes en âge de procréer d'utiliser diverses méthodes de contraception, car il s'est avéré tératogène ( défigurant) l'effet de ces médicaments sur le fœtus.
20 ans après le début de la maladie, 50 à 80 % des patients perdent leur capacité de travail.
Les grands principes du traitement de la polyarthrite rhumatoïde sont les suivants :
- l'objectif principal du traitement est d'obtenir une rémission, complète ou partielle ;
- le traitement est effectué sous la stricte surveillance d'un rhumatologue et d'un thérapeute familial;
- les injections intraveineuses, les compte-gouttes avec des médicaments de traitement de base sont effectués uniquement dans un hôpital sous la supervision d'un médecin;
- La monothérapie est préférée traitement médicamenteux unique), et uniquement en cas d'inefficacité, ils passent à la polythérapie ;
- en parallèle, la prévention des complications est réalisée ( complications infectieuses, cardiovasculaires, anémie);
- Le traitement par AINS est effectué simultanément avec le traitement de base ;
- le traitement avec des médicaments de base est prescrit le plus tôt possible; il est recommandé de commencer le traitement de base dans les trois mois suivant l'apparition des premiers symptômes ;
- l'efficacité de la méthode de traitement entreprise est évaluée selon les normes internationales.
Avec la polyarthrite rhumatoïde, un régime alimentaire spécial est recommandé, ce qui réduira l'inflammation et corrigera les troubles métaboliques. Les règles diététiques pour la polyarthrite rhumatoïde sont les suivantes :
- exclusion des produits qui provoquent des allergies;
- remplacer la viande par des produits laitiers et végétaux;
- y compris suffisamment de fruits et de légumes ;
- réduire la charge sur les reins, le foie et l'estomac;
- manger des aliments riches en calcium;
- refus de nourriture qui provoque un excès de poids.
L'évolution de la polyarthrite rhumatoïde est exacerbée par l'utilisation de produits allergènes. Par conséquent, il est nécessaire de les limiter ou de les exclure complètement de l'alimentation. Vous pouvez identifier les aliments qui contribuent aux allergies à l'aide d'un régime d'élimination. Pour ce faire, pendant une période de 7 à 15 jours, il est nécessaire d'exclure un certain produit de l'alimentation. Ensuite, vous devez entrer ce produit au menu pendant une journée et observer les symptômes pendant 3 jours. Pour plus de précision, cette procédure doit être effectuée plusieurs fois. Il est nécessaire de commencer un régime d'élimination avec des aliments qui provoquent le plus souvent une exacerbation de cette maladie.
Les aliments allergènes comprennent :
- agrumes ( oranges, pamplemousses, citrons, mandarines);
- lait entier ( vache, chèvre);
- céréales ( seigle, blé, avoine, maïs);
- cultures de solanacées ( tomates, pommes de terre, poivrons, aubergines).
Remplacer la viande par des produits laitiers et végétaux
Selon les statistiques médicales, environ 40 % des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde signalent une amélioration de leur état lorsqu'ils refusent la viande. Par conséquent, en particulier lors d'une exacerbation de la maladie, il est nécessaire d'exclure complètement ou de limiter autant que possible l'utilisation de plats contenant de la viande d'animaux sauvages ou domestiques.
Compenser le manque de viande dans l'alimentation est des produits nécessaires, qui contiennent une grande quantité de protéines. En l'absence d'allergies, les produits laitiers peuvent devenir une source de protéines. Vous devez également consommer une quantité suffisante de poisson gras.
- légumineuses ( haricots, pois chiches, lentilles, soja);
- œufs ( poulet, caille);
- des noisettes ( amande, cacahuète, noisette, noix);
- les huiles végétales ( olive, graines de lin, maïs);
- poisson ( maquereau, thon, sardine, hareng).
Les légumes et les fruits contiennent un grand nombre de substances qui aident à réduire les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde. Par conséquent, ces patients doivent consommer au moins 200 grammes de fruits et 300 grammes de légumes par jour. Il convient de garder à l'esprit que tous les fruits et légumes ne sont pas recommandés pour cette maladie.
Les produits à base de plantes utiles à la consommation sont:
- brocoli;
- Choux de Bruxelles;
- carotte;
- citrouille;
- courgette;
- salade de feuilles;
- avocat;
- pommes;
- des poires;
- des fraises.
Un régime alimentaire pour la polyarthrite rhumatoïde devrait aider le corps à tolérer plus facilement le traitement médicamenteux. Par conséquent, les patients doivent abandonner les produits qui affectent négativement la fonctionnalité des reins, du foie et du tractus gastro-intestinal.
Les aliments à exclure sont :
- épices piquantes, exhausteurs de goût, additifs alimentaires;
- produits d'usine en conserve;
- bouillons riches;
- beurre, margarine, saindoux;
- cacao, chocolat;
- café et thé fortement infusés;
- boissons gazeuses.
Manger des aliments riches en calcium
Les médicaments pris pendant le traitement de la polyarthrite rhumatoïde entraînent une carence en calcium, qui peut provoquer l'ostéoporose ( fragilité et diminution de la densité osseuse). Par conséquent, le régime alimentaire des patients doit inclure des aliments riches en cet élément.
Les sources de calcium sont :
- les produits laitiers;
- des produits à base de soja;
- légumineuses ( haricots);
- des noisettes ( amande, noix du Brésil);
- graines ( coquelicot, sésame);
- feuilles vertes ( persil, laitue, roquette).
Refus des aliments qui provoquent un excès de poids
Les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde limitent leur activité physique, ce qui entraîne un excès de poids. L'excès de poids exerce une pression sur les articulations enflammées. Par conséquent, le régime alimentaire de ces personnes devrait contenir une quantité réduite de calories. Pour ce faire, il est nécessaire de réduire la quantité de glucides raffinés consommés, que l'on retrouve dans le sucre, la farine et l'huile végétale raffinée. Vous devez également limiter votre consommation d'aliments riches en matières grasses.
Les aliments riches en calories sont :
- pizzas, hamburgers, hot-dogs;
- muffins, gâteaux, pâtisseries;
- boissons en poudre et gazeuses;
- croustilles, craquelins, frites;
- marmelade, confiture, confitures.
Quelles sont les complications de la polyarthrite rhumatoïde ?
La polyarthrite rhumatoïde s'accompagne de changements non seulement dans les articulations, mais aussi dans presque tous les autres systèmes du corps. Les complications de la polyarthrite rhumatoïde sont :
- dommages aux articulations et au système musculo-squelettique;
- lésions cutanées;
- maladies oculaires;
- pathologies du système cardiovasculaire;
- dysfonctionnement du système nerveux;
- dommages au système respiratoire;
- dysfonctionnement du tractus gastro-intestinal;
- les troubles mentaux;
- autres pathologies.
En progression, la polyarthrite rhumatoïde affecte le coude, le poignet, la hanche et d'autres articulations. Souvent, la colonne cervicale et les articulations temporo-mandibulaires sont impliquées dans le processus. Les processus inflammatoires entraînent la perte de fonctionnalité et de mobilité des articulations. Cela provoque le manque d'autonomie du patient, car il lui devient difficile de satisfaire ses besoins.
Les troubles musculo-squelettiques sont :
- modifications pathologiques du tissu musculaire dues à la malnutrition;
- bursite ( inflammation des capsules articulaires);
- tendinite ( inflammation des tendons);
- synovite ( inflammation de la muqueuse des articulations);
- dommages aux articulations situées dans le larynx ( provoque un essoufflement, une bronchite, un changement de voix).
Parmi les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, 20 % souffrent de lupus ( tuberculose cutanée) ou des nodules rhumatoïdes, qui sont localisés dans les zones des coudes, des doigts, des avant-bras. L'inflammation des vaisseaux sanguins chez certains patients provoque des lésions cutanées ulcéreuses, des éruptions cutanées ou d'autres changements pathologiques.
D'autres problèmes de peau avec cette maladie sont:
- épaississement ou appauvrissement de la peau;
- artérite digitale ( petite nécrose dans le lit de l'ongle);
- maille livedo ( vaisseaux sanguins hautement translucides en raison de l'amincissement de la peau);
- couleur cyanotique de la peau des doigts et des pieds;
- gangrène des doigts.
Les lésions des organes visuels dans la polyarthrite rhumatoïde se manifestent de diverses manières. La plus fréquente est l'inflammation de l'épisclère ( la sclère de l'œil, qui contient les vaisseaux sanguins). Une autre complication dangereuse pouvant entraîner une perte de vision est la sclérite ( inflammation du globe oculaire). La polyarthrite rhumatoïde peut s'accompagner d'un dysfonctionnement des glandes lacrymales, entraînant le développement d'une conjonctivite.
Pathologies du système cardiovasculaire
Dans la polyarthrite rhumatoïde chez de nombreux patients entre le péricarde ( coque du coeur) et le liquide s'accumule dans le cœur, entraînant une péricardite ( inflammation du péricarde). Dans certains cas, un processus inflammatoire peut se développer dans la membrane médiane du cœur ( myocardite). La polyarthrite rhumatoïde augmente le risque de maladies telles que les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux. Une autre complication dangereuse de ce type d'arthrite est l'inflammation des petits vaisseaux sanguins.
Dysfonctionnement du système nerveux
En raison de la compression des troncs nerveux dans les articulations, les patients développent des douleurs dans les membres inférieurs et supérieurs, qui s'intensifient la nuit.
Les autres troubles du système nerveux sont :
- paresthésie ( perturbation sensorielle);
- sensation de brûlure, frissons des mains et des pieds;
- troubles du mouvement;
- atrophie musculaire;
- myélite cervicale ( inflammation de la colonne cervicale).
La grande majorité des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde active développent une anémie ( nombre insuffisant de globules rouges). Cela entraîne une faiblesse générale, des troubles du sommeil, des palpitations cardiaques. Dans le contexte de cette maladie, les cheveux commencent à tomber, les ongles se cassent mal, la peau perd de son élasticité et devient sèche. Une autre complication est la neutropénie ( une diminution du nombre d'un certain groupe de leucocytes dans le sang), ce qui augmente considérablement le risque de développer des maladies infectieuses. Le processus inflammatoire actif dans la polyarthrite rhumatoïde peut déclencher la production d'un nombre excessif de plaquettes ( thrombocytose), ce qui augmente le risque d'occlusion vasculaire.
Lésions du système respiratoire
Le processus inflammatoire de la polyarthrite rhumatoïde peut provoquer une pleurésie ( inflammation de la muqueuse entourant les poumons). Dans certains cas, des nodules rhumatoïdes peuvent se développer dans les poumons. Ces excroissances entraînent parfois des infections pulmonaires, des crachats de sang et une accumulation de liquide entre la poitrine et la muqueuse des poumons. Cette forme d'arthrite peut également provoquer une hypertension pulmonaire et une maladie pulmonaire interstitielle (ulcère gastrique ou duodénal). Périodiquement, des complications telles que des saignements gastro-intestinaux peuvent survenir.
Les troubles mentaux
L'une des complications de la polyarthrite rhumatoïde qui se manifeste au niveau mental est la dépression. La nécessité d'utiliser systématiquement des médicaments puissants, les restrictions et l'incapacité de mener une vie normale entraînent des changements négatifs dans le contexte émotionnel du patient. Selon les statistiques, 11% des patients présentent des signes de dépression sous forme modérée ou sévère.
Autres pathologies
Les maladies qui provoquent la polyarthrite rhumatoïde sont:
- splénomégalie ( élargissement de la rate);
- lymphadénopathie périphérique ( élargissement des ganglions lymphatiques périphériques);
- thyroïdite auto-immune ( maladie thyroïdienne auto-immune).
Quel est le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde ?
Le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde dépend du tableau clinique de la maladie. Pendant de nombreuses années, cette maladie a été classée comme une pathologie au pronostic défavorable. Les personnes atteintes de cette forme d'arthrite étaient considérées comme vouées au handicap. Aujourd'hui, sous réserve d'un certain nombre de conditions, le pronostic de cette maladie peut être favorable. Il faut garder à l'esprit qu'un pronostic favorable n'implique pas l'absence de rechutes ( exacerbations répétées) la polyarthrite rhumatoïde, et le patient doit être sous surveillance médicale pendant une longue période. Le principal facteur qui contribue à un pronostic favorable est la détection rapide de la maladie et le début immédiat du traitement. Avec un traitement adéquat, la rémission peut survenir au cours de la première année. Les progrès les plus significatifs sont réalisés dans la période de 2 à 6 ans de maladie, après quoi le processus s'arrête. Causes d'un pronostic défavorable
Les raisons qui affectent négativement le pronostic comprennent:
- le sexe féminin du patient ;
- jeune âge;
- exacerbation durant au moins 6 mois ;
- inflammation de plus de 20 articulations ;
- test séropositif pour le facteur rhumatoïde au début de la maladie;
- augmentation de la vitesse de sédimentation des érythrocytes ;
- forte concentration de protéine C-réactive ( substance qui est un indicateur d'inflammation) dans le sérum sanguin ;
- une grande quantité d'haptoglobine ( une protéine formée dans la phase aiguë de l'inflammation) dans le plasma ;
- transport de HLA-DR4 ( antigène indiquant une prédisposition à une évolution sévère de la maladie et une faible sensibilité aux médicaments de base).
Chaque année, sur le nombre total de patients atteints de cette maladie, de 5 à 10 % des patients deviennent handicapés. 15 à 20 ans après le début de la maladie, la grande majorité des patients sont diagnostiqués avec un stade sévère de polyarthrite rhumatoïde, qui s'accompagne d'une immobilité des articulations individuelles.
Décès dans la polyarthrite rhumatoïde
La mort dans la polyarthrite rhumatoïde se termine dans environ 15 à 20 % des cas. La mort survient en raison de processus infectieux ( pneumonie, pyélonéphrite), pathologies du tractus gastro-intestinal ( saignement, perforation), accidents cardiovasculaires ( crise cardiaque, accident vasculaire cérébral). L'agranulocytose est une cause fréquente de décès dans la polyarthrite rhumatoïde ( une condition dans laquelle le niveau de globules blancs dans le sang diminue) contre lequel se développent de forts processus septiques et purulents.
En général, l'espérance de vie des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde est de 3 à 5 ans plus courte que celle des autres personnes.