Σχεδιασμός μελέτης ΧΑΠ και οστεοπόρωσης 14/01/04 Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και οστεοπόρωση. Κλινικές εκδηλώσεις οστεοπόρωσης

NAUMOV

ΑΝΤΟΝ ΒΙΑΤΣΕΣΛΑΒΟΒΙΤΣ

Επιπολασμός και πορεία της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με σωματικά νοσήματα

Μόσχα – 2010

Η εργασία πραγματοποιήθηκε στο Κρατικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Ανώτατης Επαγγελματικής Εκπαίδευσης "Κρατικό Ιατρικό και Οδοντιατρικό Πανεπιστήμιο της Μόσχας"

Επιστημονικός Σύμβουλος:

Επίτιμος Εργάτης Επιστημών της Ρωσικής Ομοσπονδίας,

Διδάκτωρ ιατρικών επιστημών, καθηγητής Vertkin Arkady Lvovich.
Επίσημοι αντίπαλοι:

Ακαδημαϊκός της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής Anatoly Ivanovich Martynov

Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγήτρια Raisa Ivanovna Stryuk

Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγήτρια Alekseeva Lyudmila Ivanovna

Υπεύθυνος οργανισμός:Ρωσικό Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο με το όνομά του. N.I. Ο Παϊρόγκοφ
Η υπεράσπιση θα γίνει «___» ______________ 2010 στις ___ ώρα σε συνεδρίαση του συμβουλίου διατριβής Δ.208.041.01. στο Κρατικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Ανώτατης Επαγγελματικής Εκπαίδευσης «Κρατικό Ιατρικό και Οδοντιατρικό Πανεπιστήμιο της Μόσχας Roszdrav» (127473, Μόσχα, οδός Delegatskaya, 20/1)
Η διατριβή βρίσκεται στη βιβλιοθήκη του Κρατικού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος Ανώτατης Επαγγελματικής Εκπαίδευσης MGMSU Roszdrav (127206, Μόσχα, Vucheticha St., 10a)
Η περίληψη εστάλη "____"______________ 2010

Επιστημονικός γραμματέας του συμβουλίου διατριβής

Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής Yushchuk E.N.

ΣΧΕΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ.

Σύμφωνα με επίσημες στατιστικές, ετησίως στη Ρωσική Ομοσπονδία, κατά μέσο όρο 105,9 περιπτώσεις καταγμάτων του εγγύς μηριαίου οστού ανά 100.000 πληθυσμού διαγιγνώσκονται σε άτομα άνω των 50 ετών (78,8 και 122,5 σε άνδρες και γυναίκες, αντίστοιχα). Η κύρια αιτία τέτοιων καταγμάτων είναι η οστεοπόρωση, μια προοδευτική συστηματική σκελετική νόσος που χαρακτηρίζεται από μείωση της οστικής μάζας και διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής του οστικού ιστού, οδηγώντας σε αυξημένη ευθραυστότητα των οστών και κίνδυνο καταγμάτων (WHO, 1999).

Σύμφωνα με την έκθεση του Διεθνούς Ιδρύματος Οστεοπόρωσης (IOF, 2006), μετά την ηλικία των 50 ετών, οι επιπλοκές αυτής της νόσου διαγιγνώσκονται σε κάθε 3η γυναίκα και κάθε 5ο άνδρα, και το ένα τρίτο από αυτά πεθαίνει μέσα στον πρώτο χρόνο μετά από οστεοπόρωση ισχίου. εμφανίζεται κάταγμα. Γι' αυτό το λόγο η οστεοπόρωση κατατάσσεται στην τέταρτη θέση στη δομή θνησιμότητας του παγκόσμιου πληθυσμού, μετά την καρδιαγγειακή παθολογία, τον σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) και τον καρκίνο, γεγονός που υποδηλώνει την υψηλή ιατρική και κοινωνική σημασία του προβλήματος (Johnell O. et al, 2004). .

Ωστόσο, στη σύγχρονη βιβλιογραφία, όταν συζητείται η οστεοπόρωση, δίνεται μεγαλύτερη προσοχή στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, κατά τις οποίες η υπερβολική ενεργοποίηση της οστικής απορρόφησης που προκαλείται από ανεπάρκεια οιστρογόνων οδηγεί σε σημαντική απώλεια της οστικής πυκνότητας (BMD). Ωστόσο, σύμφωνα με τον Nasonov E.L. (2005) στο 20% των περιπτώσεων η νόσος εμφανίζεται στους άνδρες. Επιπλέον, το ένα τρίτο όλων των περιπτώσεων οστεοπορωτικών καταγμάτων ισχίου στον κόσμο συμβαίνουν σε άνδρες και οι άμεσες και μακροπρόθεσμες συνέπειές τους είναι πολύ πιο σοβαρές από ό,τι στις γυναίκες. Έτσι, η θνησιμότητα εντός και εξωτερικών ασθενών (μέσα σε ένα χρόνο) μετά από κατάγματα ισχίου στους άνδρες είναι 2 φορές μεγαλύτερη από ό,τι στις γυναίκες (Terrence H. et al., 1997), κατά μέσο όρο 40% και 20%, αντίστοιχα. Επιπλέον, περίπου οι μισοί άνδρες με οστεοπόρωση που υποφέρουν από κατάγματα ισχίου είναι πιο ανάπηροι και χρειάζονται καθημερινή βοήθεια από την υγεία και τους κοινωνικούς λειτουργούς. Αυτή η θέση είναι υψίστης σημασίας για τη Ρωσία, όπου η νοσηρότητα και η πρόωρη θνησιμότητα στους άνδρες είναι πολύ υψηλότερα από ό,τι σε άλλες χώρες.

Σύμφωνα με επίσημα στοιχεία του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης της Ρωσικής Ομοσπονδίας, που δημοσιεύθηκαν το 2009, το υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας στη χώρα καθορίζεται κυρίως από τα καρδιαγγειακά νοσήματα (CVD), τα οποία αντιπροσωπεύουν το 56,6%. Επιπλέον, σύμφωνα με στοιχεία αυτοψίας, η θνησιμότητα των νοσοκομείων από καρδιακές και αγγειακές παθήσεις στη Μόσχα είναι 48,8%, από τα οποία περισσότερα από τα μισά είναι οξέα αγγειακά ατυχήματα (Vertkin A.L., 2009). Η κατάσταση περιπλέκεται περαιτέρω από το γεγονός ότι ασθενείς ηλικίας άνω των 50 ετών που πέθαναν από καρδιαγγειακή παθολογία έχουν περισσότερες από τρεις υποκείμενες ή συνοδές ασθένειες. Δεν είναι χωρίς ενδιαφέρον από αυτή την άποψη τα δεδομένα των Dashdamirov A.Kh., (2005) και Goruleva E.I. (2008) έδειξε ότι περισσότερο από το 60% των ασθενών με καρδιαγγειακή νόσο έχουν παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση, κάτι που είναι σύμφωνο με τα αποτελέσματα της μελέτης του Farhat G. Ν., et αϊ. (2007), επιδεικνύοντας χαμηλότερες τιμές BMD στα σπονδυλικά σώματα, στον αυχένα του μηριαίου και στο περιφερικό αντιβράχιο σε αυτή την κατηγορία ασθενών. Επιπλέον, σύμφωνα με τους U. Sennerby et al. (2007) με την καρδιαγγειακή παθολογία υπάρχει πολλαπλή αύξηση του κινδύνου κατάγματος του εγγύς μηριαίου οστού και σύμφωνα με τους Vasan R.S., et al. (2003) μεταξύ παρόμοιων ασθενών, η πλειοψηφία έχει υψηλά επίπεδα προφλεγμονωδών κυτοκινών σε συνδυασμό με οστεοπόρωση. Τα δεδομένα που παρασχέθηκαν επέτρεψαν στον Marcovitz P.A. et all (2005) πιστεύουν ότι η απώλεια της BMD είναι ένας από τους προγνωστικούς παράγοντες για την ανάπτυξη της καρδιαγγειακής νόσου.

Είναι γνωστό ότι ένα από τα κύρια υποκείμενα νοσήματα στην καρδιαγγειακή παθολογία είναι ο διαβήτης τύπου 2. Σύμφωνα με τον Vertkin A.L. (2009) μεταξύ 3239 αυτοψιών ασθενών που πέθαναν σε πολυεπιστημονικό νοσοκομείο, το 19% είχε διαβήτη, συμπεριλαμβανομένων 97, 1% - τύπου 2. Πριν από περίπου 50 χρόνια, οι Albrigt και Reifehstein πρότειναν ότι ο διαβήτης μπορεί να προκαλέσει απώλεια οστικής μάζας. Σήμερα αυτή η κατάσταση ονομάζεται διαβητική οστεοπενία. Είναι ιδιαίτερα έντονο σε άνδρες με καρδιαγγειακή παθολογία (Ermachek E.A., 2006). Ο σακχαρώδης διαβήτης του δεύτερου τύπου αναπτύσσεται, κατά κανόνα, μετά από 30 χρόνια, όταν στους άνδρες ξεκινά μια σχετιζόμενη με την ηλικία μείωση της έκκρισης της ολικής τεστοστερόνης, η οποία οδηγεί στην εμφάνιση μιας κατάστασης ανεπάρκειας ανδρογόνων, η οποία, σύμφωνα με τον Amin S. et all, (2000) και Khaibulina E.T. (2007) είναι η κύρια αιτία της οστεοπόρωσης. Στη μελέτη του Dedov I.I. (2005) και Khalvashi R.Z., (2008) δείχνουν ότι περίπου τα 2/3 των ανδρών με υπογοναδισμό διαγιγνώσκονται με μειωμένη οστική πυκνότητα, συμπεριλαμβανομένου ενός τρίτου με οστεοπόρωση.

Τη δεύτερη θέση στη χώρα ως προς τη θνησιμότητα καταλαμβάνει ο καρκίνος (Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης, 2009). Επιπλέον, σύμφωνα με αυτοψίες νεκρών ασθενών σε γενικά σωματικά τμήματα, κακοήθη νεοπλάσματα διαγιγνώσκονται στο 6-8% των περιπτώσεων (Vertkin A.L., 2009). Οι ασθενείς με καρκίνο (συμπεριλαμβανομένων εκείνων που έχουν ήδη θεραπευθεί υπό όρους) κινδυνεύουν επίσης να αναπτύξουν οστεοπόρωση και τις επιπλοκές της. Υπάρχει μια σειρά από εξηγήσεις για αυτό, συμπεριλαμβανομένης της αναγκαστικής χρήσης κυτταροστατικών, μεταβολών στα ορμονικά επίπεδα μετά από χειρουργική επέμβαση κ.λπ. (N.P. Makarenko, 2000). Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι όσο νωρίτερα παρατηρηθεί η επίδραση δυσμενών παραγόντων στο οστό, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος εμφάνισης οστεοπόρωσης και καταγμάτων σε νεαρή ηλικία (Mahon S., 1998).

Ένας άλλος λόγος που συμβάλλει στην υψηλή συχνότητα εμφάνισης της οστεοπόρωσης και των σχετικών καταγμάτων είναι η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ). Αυτή η παθολογία είναι η αιτία θανάτου στο 13% των περιπτώσεων σε ασθενείς σε γενικό σωματικό νοσοκομείο (Vertkin A.L., 2009).

Σύμφωνα με επιδημιολογικές μελέτες του Van Staa T.P. et al. (2001) που διεξήχθη για 5 χρόνια σε ασθενείς με ΧΑΠ, στις μισές περίπου περιπτώσεις διαγνώστηκε είτε οστεοπενία είτε οστεοπόρωση. Οι συγγραφείς εξηγούν τα αποτελέσματα που προέκυψαν, πρώτα απ 'όλα, από παράγοντες κινδύνου που είναι κοινοί στη ΧΑΠ και την οστεοπόρωση (κάπνισμα, ανεπάρκεια βιταμίνης D και σωματικό βάρος), μακροχρόνια χρήση γλυκοκορτικοστεροειδών, ενεργοποίηση οστικής απορρόφησης υπό την επίδραση συστηματικών φλεγμονωδών μεσολαβητών: TNF -α και ιντερλευκίνη-6 (Eid A.A., et al. 2005).

Έτσι, τα στοιχεία που παρουσιάζονται δείχνουν πειστικά τον ρόλο της σωματικής παθολογίας σε ασθενείς με οστεοπόρωση. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε σχέση με τον αυξανόμενο αριθμό ατόμων ηλικίας άνω των 65 ετών που έχουν υψηλό ιστορικό συννοσηρότητας. Σε αυτά τα άτομα, οι ειδικοί προβλέπουν ότι το κόστος της θεραπείας των οστεοπορωτικών καταγμάτων, και ιδιαίτερα του αυχένα του μηριαίου, θα αυξηθεί σταδιακά, φτάνοντας τα 31,8 δισεκατομμύρια ευρώ έως το 2025 (IOF, 2006).

Για την πρόληψη μιας τέτοιας δυσμενούς κατάστασης για κάθε κοινωνία, η παγκόσμια στρατηγική είναι η έγκαιρη διάγνωση και πρόληψη της νόσου στο γενικό πληθυσμό (IOF, 2001 - 2007), καθώς και η αναγνώριση ασθενών που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο να αναπτύξουν κατάγματα (Michigan Quality Improvement Consortium· 2008).

Από αυτή την άποψη, είναι ενδιαφέρον να προσδιοριστούν πρώιμοι δείκτες οστεοπόρωσης χρησιμοποιώντας απλές κλινικές διαδικασίες (IOF, 2005). Μεταξύ αυτών είναι οι μελέτες του Mohammad A.R. et al., (2003) απέδειξαν ότι οι νωδτικοί ασθενείς έχουν χαμηλές βαθμολογίες BMD. Αυτό οδήγησε τους συγγραφείς να προτείνουν ότι η απώλεια δοντιών λόγω περιοδοντικής νόσου μπορεί να θεωρηθεί ως δείκτης συστηματικής απώλειας της BMD. Αυτό μπορεί να επιβεβαιωθεί από τις λίγες ακόμη κλινικές μελέτες που δείχνουν ότι σε γυναίκες με χρόνια γενικευμένη περιοδοντίτιδα, ο κίνδυνος εμφάνισης οστεοπόρωσης είναι περισσότερο από 3 φορές υψηλότερος από ό,τι σε ασθενείς χωρίς σημαντική βλάβη στον στοματικό βλεννογόνο (Gomes-Filho S. et al., 2007). Παρόμοια δεδομένα ελήφθησαν σε μελέτες των Wactawski-Wende J. et al., (2005), σύμφωνα με τις οποίες οι γυναίκες κατά την εμμηνόπαυση είχαν σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο χρόνιας γενικευμένης περιοδοντίτιδας με μειωμένη BMD.

Παραδοσιακά, η διάγνωση, η πρόληψη και η θεραπεία της οστεοπόρωσης αποτελούν προτεραιότητα πρωτίστως για τους ρευματολόγους και λιγότερο συχνά για τους ενδοκρινολόγους και γυναικολόγους. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι οι περισσότερες μελέτες για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας της οστεοπόρωσης με αντιαπορροφητικά φάρμακα διεξήχθησαν κυρίως στον πληθυσμό των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών και τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν σοβαρές σωματικές ασθένειες (Povoroznyuk V.V., 2003).

Ταυτόχρονα, το ρωσικό σύστημα υγειονομικής περίθαλψης παρέχει άφθονες ευκαιρίες στην πρωτοβάθμια περίθαλψη να εφαρμόσει ένα σύνολο μέτρων για την πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη ασθενειών στην πλειονότητα των ασθενών (L.I. Benevolenskaya, 2007; I.V. Galkin et al., 2009). Ως εκ τούτου, η μετατόπιση της εστίασης της έγκαιρης ανίχνευσης της οστεοπόρωσης στις τοπικές κλινικές θα βελτιώσει σημαντικά την παροχή ιατρικής περίθαλψης για αυτήν την ιδιαίτερα συχνή παθολογία. Αυτή η μελέτη είναι αφιερωμένη στην ανάπτυξη αποτελεσματικών προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου, κλινικών χαρακτηριστικών, πρόληψης και θεραπείας της οστεοπόρωσης σε σωματικούς ασθενείς.

ΣΚΟΠΟΣ ΕΡΕΥΝΑΣ

Προσδιορισμός του επιπολασμού, της κλινικής και προγνωστικής σημασίας της οστεοπόρωσης και των μεθόδων βέλτιστης ιατρικής διόρθωσής της σε ασθενείς με σωματική παθολογία.

ΣΤΟΧΟΙ ΕΡΕΥΝΑΣ

Ανάπτυξη προγράμματος για την ανίχνευση, την πρόληψη και τη θεραπεία της οστεοπόρωσης με βάση διεπιστημονικά ιατρικά ιδρύματα
Διεξαγωγή αναδρομικής ανάλυσης των χαρακτηριστικών του συννοσηρού υποβάθρου ασθενών που υπέστησαν ατραυματικό κάταγμα εγγύς μηριαίου οστού.
Διεξαγωγή συγκριτικής ιστομορφολογικής ανάλυσης της κατάστασης του οστικού ιστού σε ασθενείς με σωματική παθολογία.
Για την αξιολόγηση του επιπολασμού της οστεοπενίας και της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με συννοσηρότητες
Να διευκρινιστούν τα χαρακτηριστικά του φύλου της απώλειας οστικής πυκνότητας σε ασθενείς με σωματικές παθήσεις.
Να μελετηθεί ο ρόλος του προσυμπτωματικού ελέγχου της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με περιοδοντικές παθήσεις ως πρώιμος δείκτης απώλειας BMD
Να προσδιοριστεί η αποτελεσματικότητα των προγραμμάτων για την πρόληψη και θεραπεία της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με σωματικές παθήσεις.

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΚΑΙΝΟΤΟΜΙΑ.

Για πρώτη φορά πραγματοποιήθηκε έλεγχος οστεοπόρωσης σε μεγάλο δείγμα ασθενών με σωματικές παθολογίες. Φάνηκε ότι σε 8600 ασθενείς με διάφορες παθήσεις εσωτερικών οργάνων, η οστεοπόρωση διαγνώστηκε στο 34,3% των περιπτώσεων, ενώ από 1200 ασθενείς χωρίς χρόνια σωματικά νοσήματα, εντοπίστηκε μόνο στο 18,6% των περιπτώσεων. Παράλληλα, απώλεια οστικής πυκνότητας παρατηρείται στο 77,5% των ασθενών με σωματική παθολογία.

Αποκαλύφθηκε ότι η ΑΠ ανιχνεύεται συχνότερα σε ασθενείς με καρδιαγγειακή παθολογία, ΧΑΠ και καρκίνο. Η οστεοπενία διαγιγνώσκεται συχνότερα σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Η σοβαρότητα της απώλειας BMD σε οποιεσδήποτε σωματικές ασθένειες υπερβαίνει σημαντικά εκείνη της ομάδας ελέγχου.

Αναφέρθηκε ότι οι πιο σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση, τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες, είναι ο υπογοναδισμός σε συνδυασμό με τη σωματική παθολογία (αξιοπιστία παραγόντων p = 0,013 και p = 0,014, αντίστοιχα).

Έχει αποδειχθεί ότι σχεδόν όλοι οι ασθενείς με ατραυματικό κάταγμα του εγγύς μηριαίου οστού έχουν χρόνιες σωματικές παθήσεις· σε διαφορετικές χρονικές στιγμές πριν συμβεί το κάταγμα, όλοι τους συμβουλεύτηκαν επανειλημμένα έναν θεραπευτή. Το ατραυματικό κάταγμα του εγγύς μηριαίου οστού εμφανίζεται συχνότερα στις γυναίκες (η αναλογία ανδρών προς γυναίκες είναι 1:3), κυρίως σε μεγάλη ηλικία (77,3±7,5), αλλά στους άνδρες, σχεδόν 7 χρόνια νωρίτερα. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, αυτοί οι ασθενείς υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις ανάλογα με τον τύπο του τραυματικού τραύματος.

Μια ιστομορφομετρική μελέτη στον οστικό ιστό ασθενών που δεν πέθαναν από σωματικές ασθένειες αποκάλυψε υπεροχή της μήτρας σε σχέση με τον αριθμό των κοιλοτήτων απορρόφησης, ενώ σε ασθενείς που πέθαναν από σωματικές ασθένειες παρατηρήθηκε η αντίθετη αναλογία, με σημαντική μείωση στα νεοσχηματισμένα οστικές μονάδες (συστήματα Haversian). Αυτές οι αναλογίες παραμένουν σχετικές όταν προσαρμόζονται για την ηλικία. Αυτό αποτελεί ένδειξη σημαντικής απώλειας οστικής μάζας και πυκνότητας σε ασθενείς με σωματική παθολογία, σε αντίθεση με ασθενείς των οποίων ο θάνατος δεν επήλθε από σωματικές παθήσεις.

Για πρώτη φορά, προτάθηκε να θεωρηθεί η παθολογία του περιοδοντικού συμπλέγματος ως πρώιμος κλινικός δείκτης της ΑΠ. Έχει προσδιοριστεί ότι παρουσία οστεοπόρωσης, η περιοδοντική βλάβη είναι πρακτικά ανεξάρτητη από το βαθμό απώλειας της BMD, ενώ σε ασθενείς με οστεοπενία και σε μεγαλύτερο βαθμό σε ασθενείς χωρίς απώλεια BMD, η σοβαρότητα της περιοδοντικής βλάβης είναι ανάλογη με το επίπεδο της BMD.

Η μελέτη αποκάλυψε ότι η πρόληψη της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με σωματική παθολογία (εκπαίδευση ασθενών, αλλαγές στον τρόπο ζωής, χορήγηση συνδυασμού συμπληρωμάτων ασβεστίου και βιταμίνης D3) οδηγεί σε αύξηση της ΟΠ κατά περισσότερο από 7% τα δύο πρώτα χρόνια. Ενώ μόνο οι αλλαγές εκπαίδευσης και τρόπου ζωής συνοδεύονται από πρόσθετη απώλεια οστικής μάζας και ανάπτυξη ΑΠ σε σχεδόν 15% των ασθενών τα επόμενα δύο χρόνια.

Τα πιο αποτελεσματικά αντιαπορροφητικά φάρμακα για τη θεραπεία της ΑΠ σε ασθενείς με σωματική παθολογία είναι το ιβανδρονικό οξύ, η ημισυνθετική καλσιτονίνη σολομού και το αλενδρονικό οξύ. Ασθενείς με σωματική παθολογία και ΑΠ που δεν λαμβάνουν αντιαπορροφητικά φάρμακα τα επόμενα δύο χρόνια χάνουν επιπλέον 5,6% της BMD (σ.
ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ.

Για πρώτη φορά, ένα αστικό γραφείο οστεοπόρωσης δημιουργήθηκε με βάση ένα πολυεπιστημονικό νοσοκομείο για τη διεξαγωγή προσυμπτωματικού ελέγχου, διάγνωσης και θεραπείας της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με σωματική παθολογία, εξοπλισμένο με ένα οστικό πυκνόμετρο που επιτρέπει την εκτέλεση ακτίνων Χ, δύο φωτονίων. απορρόφηση του περιφερικού αντιβραχίου.

Για πρώτη φορά, η εργασία εντόπισε «πρόσθετους» παράγοντες κινδύνου για AP σε ασθενείς με σωματικές παθήσεις. Έτσι, ο ανεπαρκής έλεγχος της αρτηριακής πίεσης, η υπερχοληστερολαιμία και η βλάβη οργάνων στην καρδιαγγειακή νόσο (LVH, μειωμένη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου) είναι προγνωστικά λιγότερο ευνοϊκά για την απώλεια της BMD. Σε ασθενείς με ΧΑΠ, η παρουσία χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας και η χρήση συστηματικών στεροειδών είναι επίσης δυσμενείς για την πορεία της ΑΠ, ωστόσο, η χρήση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών συμβάλλει σε κάποια διατήρηση της BMD. Σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, η ηλικία, καθώς και ο ανεπαρκής έλεγχος του μεταβολισμού των υδατανθράκων, συμβάλλουν στην πρόσθετη απώλεια της BMD. Στην ογκολογική παθολογία, ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ριζική χειρουργική επέμβαση στον θυρεοειδή αδένα, μαστεκτομή, καθώς και όταν η κακοήθεια εντοπίζεται στο νεφρό ή στον προστάτη αδένα απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή από τους γιατρούς όσον αφορά τον εντοπισμό και τη διόρθωση οστεοπορωτικών αλλαγών στον οστικό ιστό.

Στη δομή της σωματικής παθολογίας ασθενών που υπέστησαν ατραυματικό κάταγμα του εγγύς μηριαίου οστού, κυριαρχεί η καρδιαγγειακή παθολογία, ο διαβήτης τύπου 2 και η ΧΑΠ και ο συνδυασμός τους είναι συχνότερα (86,3%). Αυτό αντανακλάται στην πρόγνωση της νόσου, τόσο στην πρώιμη νοσοκομειακή όσο και σε μακροχρόνιες περιόδους. Έτσι, η νοσοκομειακή θνησιμότητα είναι 6,2% και κάθε τέταρτο άτομο πεθαίνει τον πρώτο χρόνο μετά από ένα κάταγμα ως αποτέλεσμα της ανάπτυξης οξέων στεφανιαίων επεισοδίων, πνευμονικής εμβολής και διαβρωτικής και ελκώδους αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό σύστημα.

Η μελέτη αποκάλυψε ότι, παρά τον ελαφρώς υψηλότερο επιπολασμό της οστεοπόρωσης και της οστεοπενίας στις εμμηνοπαυσιακές γυναίκες, παρουσία ανεπάρκειας ανδρογόνων στους άνδρες, η απώλεια της BMD είναι πιο σημαντική από ό,τι σε γυναίκες με υπογοναδισμό.

Αποκαλύφθηκε ότι σε ασθενείς με οστεοπόρωση, η κατάσταση του περιοδοντικού συμπλέγματος χαρακτηρίζεται από σημαντικά μεγαλύτερη βλάβη απ' ό,τι σε ασθενείς με οστεοπενία και χωρίς απώλεια της BMD. Η ραδιοβισιογραφία με υπολογιστή μπορεί να χρησιμεύσει ως εργαλείο διαλογής για τον εντοπισμό χαμηλής BMD. Αποκαλύφθηκε μια μέτρια, σημαντική συσχέτιση μεταξύ της οπτικής πυκνότητας του φατνιακού οστού και της BMD του περιφερικού σκελετού, που μετρήθηκε με οστική πυκνομετρία (r=0,4, p=0,002).

NAUMOV

ΑΝΤΟΝ ΒΙΑΤΣΕΣΛΑΒΟΒΙΤΣ

Επιπολασμός και πορεία της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με σωματικά νοσήματα

Μόσχα – 2010

Επιστημονικός Σύμβουλος:

Επίτιμος Εργάτης Επιστημών της Ρωσικής Ομοσπονδίας,

Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής Vertkin Arkady Lvovich;

^ Επίσημοι αντίπαλοι:

Ακαδημαϊκός της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής Martynov Anatoly Ivanovich

Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής Stryuk Raisa Ivanovna

Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγήτρια Alekseeva Lyudmila Ivanovna

Υπεύθυνος οργανισμός:Ρωσικό Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο με το όνομά του. N.I. Ο Παϊρόγκοφ

Η υπεράσπιση θα γίνει «___» ______________ 2010 στις ___ ώρα σε συνεδρίαση του συμβουλίου διατριβής Δ.208.041.01. στο Κρατικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Ανώτατης Επαγγελματικής Εκπαίδευσης «Κρατικό Ιατρικό και Οδοντιατρικό Πανεπιστήμιο της Μόσχας Roszdrav» (127473, Μόσχα, οδός Delegatskaya, 20/1)

Η διατριβή βρίσκεται στη βιβλιοθήκη του Κρατικού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος Ανώτατης Επαγγελματικής Εκπαίδευσης MGMSU Roszdrav (127206, Μόσχα, Vucheticha St., 10a)
Η περίληψη εστάλη "____"______________ 2010

Επιστημονικός γραμματέας του συμβουλίου διατριβής

Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής Yushchuk E.N.

^ ΣΧΕΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ.

Σύμφωνα με επίσημα στοιχεία του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης της Ρωσικής Ομοσπονδίας, που δημοσιεύθηκαν το 2009, το υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας στη χώρα καθορίζεται κυρίως από τα καρδιαγγειακά νοσήματα (CVD), τα οποία αντιπροσωπεύουν το 56,6%. Επιπλέον, σύμφωνα με στοιχεία αυτοψίας, η θνησιμότητα των νοσοκομείων από καρδιακές και αγγειακές παθήσεις στη Μόσχα είναι 48,8%, από τα οποία περισσότερα από τα μισά είναι οξέα αγγειακά ατυχήματα (Vertkin A.L., 2009). Η κατάσταση περιπλέκεται περαιτέρω από το γεγονός ότι ασθενείς ηλικίας άνω των 50 ετών που πέθαναν από καρδιαγγειακή παθολογία έχουν περισσότερες από τρεις υποκείμενες ή συνοδές ασθένειες. Δεν είναι χωρίς ενδιαφέρον από αυτή την άποψη τα δεδομένα των Dashdamirov A.Kh., (2005) και Goruleva E.I. (2008) έδειξε ότι περισσότερο από το 60% των ασθενών με καρδιαγγειακή νόσο έχουν παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση, κάτι που συνάδει με τα αποτελέσματα της μελέτης των Farhat G. N., et al. (2007), επιδεικνύοντας χαμηλότερες τιμές BMD στα σπονδυλικά σώματα, στον αυχένα του μηριαίου και στο περιφερικό αντιβράχιο σε αυτή την κατηγορία ασθενών. Επιπλέον, σύμφωνα με τους U. Sennerby et al. (2007) με την καρδιαγγειακή παθολογία υπάρχει πολλαπλή αύξηση του κινδύνου κατάγματος του εγγύς μηριαίου οστού και σύμφωνα με τους Vasan R.S., et al. (2003) μεταξύ παρόμοιων ασθενών, η πλειοψηφία έχει υψηλά επίπεδα προφλεγμονωδών κυτοκινών σε συνδυασμό με οστεοπόρωση. Τα δεδομένα που παρασχέθηκαν επέτρεψαν στον Marcovitz P.A. et all (2005) πιστεύουν ότι η απώλεια της BMD είναι ένας από τους προγνωστικούς παράγοντες για την ανάπτυξη της καρδιαγγειακής νόσου.

^ ΣΚΟΠΟΣ ΕΡΕΥΝΑΣ

^ ΣΤΟΧΟΙ ΕΡΕΥΝΑΣ

Ανάπτυξη προγράμματος για την ανίχνευση, την πρόληψη και τη θεραπεία της οστεοπόρωσης με βάση διεπιστημονικά ιατρικά ιδρύματα
Διεξαγωγή αναδρομικής ανάλυσης των χαρακτηριστικών του συννοσηρού υποβάθρου ασθενών που υπέστησαν ατραυματικό κάταγμα εγγύς μηριαίου οστού.
Διεξαγωγή συγκριτικής ιστομορφολογικής ανάλυσης της κατάστασης του οστικού ιστού σε ασθενείς με σωματική παθολογία.
Για την αξιολόγηση του επιπολασμού της οστεοπενίας και της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με συννοσηρότητες
Να διευκρινιστούν τα χαρακτηριστικά του φύλου της απώλειας οστικής πυκνότητας σε ασθενείς με σωματικές παθήσεις.
Να μελετηθεί ο ρόλος του προσυμπτωματικού ελέγχου της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με περιοδοντικές παθήσεις ως πρώιμος δείκτης απώλειας BMD
Να προσδιοριστεί η αποτελεσματικότητα των προγραμμάτων για την πρόληψη και θεραπεία της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με σωματικές παθήσεις.

^ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΚΑΙΝΟΤΟΜΙΑ.

Η μελέτη δεν αποκάλυψε στατιστικά σημαντική διαφορά στην αποτελεσματικότητα των φαρμάκων με συνδυασμό ασβεστίου και βιταμίνης D3 και με συνδυασμό ασβεστίου, βιταμίνης D3 και μαγνησίου για την πρόληψη της ΑΠ σε ασθενείς με σωματική παθολογία. Όλα τα σύγχρονα αντιαπορροφητικά φάρμακα για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης είναι αποτελεσματικά σε ασθενείς με σωματικές παθήσεις. Επιπλέον, η χρήση τους σε σύνθετη θεραπεία οδηγεί σε καλύτερο έλεγχο των κύριων συμπτωμάτων της σωματικής παθολογίας.

^ ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΤΟΥ ΔΙΑΦΟΡΙΚΟΥ ΣΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ.

Ο φοιτητής της διπλωματικής εργασίας στρατολόγησε ανεξάρτητα ασθενείς, πραγματοποίησε κλινικές, οργανικές και εργαστηριακές εξετάσεις και συμπλήρωσε κατάλληλα και ειδικά σχεδιασμένα έντυπα εγγραφής και κλινικά αρχεία. Ο συγγραφέας συμμετείχε άμεσα στη δημιουργία του γραφείου της πόλης του Υπουργείου Υγείας της Μόσχας για τη διάγνωση και τη θεραπεία της οστεοπόρωσης. Ο συγγραφέας πραγματοποίησε προσωπικά στατιστική επεξεργασία του γενικευμένου υλικού, έκανε επιστημονικά συμπεράσματα και περιέγραψε πρακτικές συστάσεις.

^ ΒΑΣΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΞΕΙΣ ΓΙΑ ΑΜΥΝΑ.

Υπάρχει υψηλός επιπολασμός και χαμηλή ανίχνευση οστεοπόρωσης σε ασθενείς με σωματική παθολογία.
Η σωματική παθολογία είναι ένας παράγοντας που επιδεινώνει την απώλεια της οστικής πυκνότητας.
Οι περιοδοντικές παθήσεις μπορεί να χρησιμεύσουν ως πρώιμοι δείκτες οστεοπόρωσης.
Η συμπερίληψη της αντιοστεοπορωτικής θεραπείας στη σύνθετη θεραπεία των σωματικών παθήσεων οδηγεί σε αύξηση της οστικής πυκνότητας και αυξάνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας της υποκείμενης νόσου.

^ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΕΡΕΥΝΑΣ

Τα αποτελέσματα της εργασίας εισήχθησαν και χρησιμοποιήθηκαν στις πρακτικές δραστηριότητες του γραφείου της πόλης για τη διάγνωση και τη θεραπεία της οστεοπόρωσης του Τμήματος Υγείας (DH) της πόλης της Μόσχας με βάση το τμήμα εξωτερικών ασθενών του Κλινικού Νοσοκομείου της πόλης αριθ. 81, κλινικές αριθ. City Clinical Hospital No. 20, No. 50 and No. 81 of the Moscow City Clinical Hospital, και σε εκπαιδευτική και μεθοδολογική εργασία με φοιτητές και δόκιμους της Σχολής Μεταπτυχιακής Εκπαίδευσης στο Τμήμα Κλινικής Φαρμακολογίας, Φαρμακοθεραπείας και Επείγουσας Ιατρικής Φροντίδας MGMSU .

^ ΕΓΚΡΙΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ

Το υλικό της διατριβής παρουσιάστηκε στο Εθνικό Συνέδριο της Σιβηρίας «Η ανθρώπινη υγεία ως βάση της εθνικής ασφάλειας» (Krasnoyarsk, 2006), στο διεθνές επιστημονικό και πρακτικό συνέδριο «Οστεοπόρωση: επιδημιολογία, κλινική, διάγνωση, πρόληψη και θεραπεία» (Evpatoria, Ουκρανία, 2006), το Πανρωσικό Συνέδριο για την Ανδρολογία (Σότσι, 2007), 1ο Ευρωπαϊκό Συνέδριο του Ηλικιωμένου Αρσενικού (Βαρσοβία, Πολωνία, 2007), II Συνέδριο Καρδιολόγων της Ομοσπονδιακής Περιφέρειας της Σιβηρίας (Τομσκ, 2007), Ενωμένο Ρωσικό Εθνικό Κογκρέσο Καρδιολόγων και Συνέδριο Καρδιολόγων των Χωρών της ΚΑΚ (Μόσχα, 2007) Διατμηματική κλινική διάσκεψη εργαζομένων του Ερευνητικού Ινστιτούτου Ρευματολογίας της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών, τμήματα κλινικής φαρμακολογίας, φαρμακοθεραπείας και επείγουσας ιατρικής περίθαλψης και γενικής οδοντιατρικής και εκπαίδευσης των οδοντοτεχνιτών του FPDO MGMSU.

ΕΚΔΟΣΕΙΣ

^ ΔΟΜΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΤΗΣ ΔΙΤ

Η διατριβή παρουσιάζεται σε 250 σελίδες δακτυλογραφημένου κειμένου και αποτελείται από εισαγωγή, βιβλιογραφική ανασκόπηση, υλικά και μεθόδους έρευνας, ένα κεφάλαιο με ερευνητικά αποτελέσματα, συμπεράσματα, πρακτικές συστάσεις και κατάλογο αναφορών. Η διατριβή είναι εικονογραφημένη με σχέδια και πίνακες. Η βιβλιογραφία περιλαμβάνει πηγές (εγχώριες και ξένες).

^ ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ.

Η δυνατότητα διαλογής της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με σωματική παθολογία εφαρμόστηκε με βάση το γραφείο οστεοπόρωσης της πόλης του Τμήματος Υγείας της Μόσχας, που δημιουργήθηκε το 2004, με βάση το τμήμα εξωτερικών ασθενών του Κλινικού Νοσοκομείου της πόλης Νο. 81. Το ιατρείο βρίσκεται στην περιοχή του ακτινολογικού τμήματος και είναι εξοπλισμένο με οστικό πυκνόμετρο DTX 200 (Osteometr, Δανία) και Lunar DPX BRAVO για απορρόφηση ακτίνων Χ δύο φωτονίων, ιατρικές ζυγαριές, στατόμετρο, σύστημα υπολογιστή, εξοπλισμό ήχου και εικόνας .

Στη μελέτη μελετήθηκαν συνολικά 12.985 κλινικές περιπτώσεις. Η μελέτη αποτελούνταν από 6 στάδια, ο σχεδιασμός παρουσιάζεται στο Διάγραμμα 1. Το κριτήριο για την ένταξη στον προσυμπτωματικό έλεγχο ήταν: ηλικία άνω των 30 ετών. Κριτήρια αποκλεισμού: ηλικία κάτω των 30 ετών, ARVI, παρουσία καρκίνου του γαστρεντερικού, αιματολογικές παθήσεις, πυρετός.

Ο προσυμπτωματικός έλεγχος πραγματοποιήθηκε για 5 χρόνια, ο συνολικός αριθμός των ασθενών που συμπεριλήφθηκαν ήταν 10.200, χωρισμένοι σε 2 ομάδες: Α και Β.

^ ΣΧΕΔΙΟ Νο. 1. ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ
Εκτίμηση του επιπολασμού της απώλειας BMD σε σωματικούς ασθενείς			n= 10 200, Βασίζεται στο γραφείο της πόλης για την πρόληψη και θεραπεία της οστεοπόρωσης που δημιουργήθηκε το 2004
^ Στοιχεία της σχέσης θεραπευτικής παθολογίας και ΑΠ	Αναδρομική μελέτη		Η ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΕΙΝΑΙ ΑΠΟΛΥΤΑ ΑΠΟΔΕΔΕΙΓΜΕΝΗ – ΚΑΤΑΓΜΑ ΙΦΙΟΥ, n= 227
	Μορφολογική μελέτη		^ Η ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΕΙΝΑΙ ΑΠΟΛΥΤΑ ΑΠΟΔΕΔΕΙΓΜΕΝΗ,
	Προοπτική μελέτη	Χαρακτηριστικά της πορείας της οστεοπόρωσης και των σωματικών ασθενειών στο συνδυασμό τους			CCZ, n=396
					ΧΑΠ, n=151
					DM τύπου 2, n=134
					Ογκολογία, n=300
^ Πρώιμοι κλινικοί δείκτες	Σεξουαλικά χαρακτηριστικά			Άνδρες, n=721
				Γυναίκες, n=1111
	Οδοντιατρικές παθήσεις			Μελέτη, n=158
				Screening, n=2400
^ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΤΩΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΩΝ ΓΙΑ ΤΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΤΟΥ ΑΠ
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ΣΕ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ
^ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ΣΕ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

Η ομάδα Α περιελάμβανε 8.600 ασθενείς με διάφορες θεραπευτικές (σωματικές) παθολογίες, η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 57,3±6,4 έτη, μεταξύ των οποίων 6255 (72,7%) ήταν γυναίκες και 2345 (27,3%) άνδρες. Η δομή της σωματικής παθολογίας παρουσιάζεται στον πίνακα. 1. Σημειωτέον ότι οι διαγνώσεις αυτές τέθηκαν από έντυπο - παραπομπή για πυκνομετρία και οι ασθενείς δεν υπόκεινταν σε διευκρίνιση της διάγνωσης.

Η ομάδα Β περιελάμβανε 1600 ασθενείς, υπό όρους χωρίς σωματική παθολογία. Σε αυτήν την ομάδα, η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 54,3±9,3 έτη, μεταξύ των οποίων 1134 (70,9%) ήταν γυναίκες και 466 (29,1%) ήταν άνδρες. Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτές ήταν περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που υποβλήθηκαν σε εξέταση ρουτίνας, ένας αριθμός ασθενών με πνευμονία της κοινότητας, κρυολογήματα και ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ιατρική εξέταση.

^ Πίνακας 1. Δομή σωματικής παθολογίας στην ομάδα Α.

ΠΑΘΟΛΟΓΙΕΣ	% των ασθενών	^ Μέση ηλικία	Πάτωμα
Καρδιαγγειακές παθήσεις (συμπεριλαμβανομένης της ισχαιμικής καρδιακής νόσου, της υπέρτασης και των συνδυασμών τους)	69	57,3±6,4 χρόνια	6255 (72,7%) γυναίκες 2345 (27,3%) άνδρες
^ Καρδιαγγειακά νοσήματα και διαβήτης τύπου 2	19,8
DM τύπου 2	2,2
ΧΑΠ	1,5
^ ΧΑΠ σε συνδυασμό με καρδιαγγειακή νόσο	2,7
Ογκολογικά νοσήματα	2,9
^ Αλκοολική πολυσπλαχνοπάθεια	1,5
Ρευματικές παθήσεις (ΡΑ, ΣΕΛ)	0,3

Διαχωρίσαμε τη μελέτη των αποδείξεων της σχέσης μεταξύ θεραπευτικής παθολογίας και οστεοπόρωσης σε τρία στάδια: εάν υπάρχουν απόλυτες ενδείξεις ΑΠ (ειδικές επιπλοκές ΑΠ - κάταγμα εγγύς μηριαίου), μελετήστε το θεραπευτικό ιστορικό. εάν υπάρχουν απόλυτα στοιχεία θεραπευτικής παθολογίας (δεδομένα από παθολογικές μελέτες), μελετήστε την κατάσταση του οστικού ιστού. Ως μέρος της μελέτης, για την αποσαφήνιση της θεραπευτικής διάγνωσης του ασθενούς και τον εντοπισμό της σχέσης μεταξύ της κλινικής εικόνας της ΑΠ και της θεραπευτικής νόσου.

Μελετήσαμε τα ιατρικά αρχεία 227 ασθενών που υπέστησαν κάταγμα μηριαίου οστού σε ηλικία 76,8±7,4 ετών, συμπεριλαμβανομένων 54 (23,8%) ανδρών και 173 (76,2%) γυναικών που νοσηλεύτηκαν στο τραυματολογικό τμήμα. Σε όλους τους ασθενείς, η τραυματική δύναμη δεν ξεπέρασε την πτώση από το ύψος τους και το κάταγμα μπορεί να χαρακτηριστεί ως οικιακό κάταγμα. Όλοι οι ασθενείς εισήχθησαν στο νοσοκομείο κατά μέσο όρο 1 έως 3 ώρες μετά τον τραυματισμό και η διάρκεια της ενδονοσοκομειακής παρατήρησης ήταν 23,5±13,8 ημέρες. Σε 197 (86,8%) ασθενείς πραγματοποιήθηκαν χειρουργικές επεμβάσεις: σκελετική έλξη, οστεοσύνθεση, αρθροπλαστική ισχίου. 17 (7,5%) ασθενείς έλαβαν συντηρητική θεραπεία. 58 από τους 227 ασθενείς πέθαναν, συμπεριλαμβανομένων 14 στο νοσοκομείο, 44 μέσα σε ένα χρόνο μετά το εξιτήριο. Εκτός από τη μελέτη του αρχειακού ιατρικού ιστορικού, διεξήχθη τηλεφωνική έρευνα μεταξύ των ασθενών που πήραν εξιτήριο. Σε όλες τις περιπτώσεις, διευκρινίστηκε εάν η οστεοπόρωση είχε διαγνωστεί πριν από το κάταγμα, και εάν ναι, τι είδους θεραπεία ελήφθη και ποιοι ειδικοί επισκέφθηκαν πριν από το κάταγμα (θεραπευτής, γυναικολόγος, ενδοκρινολόγος, ρευματολόγος, ουρολόγος). Επιπλέον, οι παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση προσδιορίστηκαν σύμφωνα με το International Minute Test (WHO, 1999).

Στο πρώτο μέρος της μορφολογικής μελέτης, πραγματοποιήσαμε οστική πυκνομέτρηση σε πτώματα ασθενών που πέθαναν από σωματική παθολογία. Πραγματοποιήθηκαν 53 μελέτες, συμπεριλαμβανομένων 17 σε αρσενικά πτώματα. Η μέση ηλικία θανάτου ήταν 72,2±14,5 έτη. Στη δομή των παθοανατομικών συμπερασμάτων, η κύρια διάγνωση ήταν: IHD (IHD. Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου - 17 (32,1%), IHD. Μεταεμφραγματική καρδιοσκλήρωση - 19 (35,8%)· Οξύ ισχαιμικό εγκεφαλοαγγειακό ατύχημα - 8 (15,1%) ΧΑΠ – 9 (16,98%)

Σε 36 (67,9%) περιπτώσεις, η παρουσία αρτηριακής υπέρτασης τεκμηριώθηκε κλινικά και μορφολογικά και σε 14 (26,4%) - σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2. Σε καμία περίπτωση, βάσει μορφολογικής μελέτης, δεν εντοπίστηκαν ρευματολογικά νοσήματα και σε κλινικές και φαρμακολογικό ιστορικό λήψης συστηματικών στεροειδών.

Για ιστομορφολογική ανάλυση της κατάστασης του οστικού ιστού σε ασθενείς με θεραπευτική παθολογία, δείγματα οστικού ιστού από 14 νεαρά άτομα (7 άνδρες και 7 γυναίκες) ηλικίας 36,6±2,1 ετών ( ομάδα μορφολογικού ελέγχου), ο οποίος πέθανε από εγκεφαλική κάκωση αυτοκινήτου. Στα ιατρικά έγγραφα (συνοδευτικά κουπόνια και κάρτες ασθενοφόρου, ιατρικά ιστορικά και εκθέσεις ιατροδικαστικής εξέτασης) και των 10 θανόντων, δεν αναφέρθηκε καμία σωματική παθολογία, παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση (ηλικία άνω των 65 ετών, ανεπάρκεια σεξουαλικών ορμονών, προηγούμενα ατραυματικά κατάγματα, χρήση στεροειδών, κάπνισμα, κατάχρηση αλκοόλ) και κλινικά και ακτινολογικά σημεία οστεοπόρωσης.

ΣΕ μορφολογική ομάδα υπό μελέτηΕπιλέχθηκαν 30 πτώματα (14 άνδρες και 16 γυναίκες) ηλικίας 69,3±14,3 ετών που πέθαναν από σοβαρή σωματική παθολογία, συμπεριλαμβανομένων 12 από ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, 13 από έμφραγμα του μυοκαρδίου και 5 από αλκοολική πολυσπλαχνιοπάθεια. Σε όλες τις περιπτώσεις, υπήρχαν παράγοντες κινδύνου και παθομορφολογικά σημεία οστεοπόρωσης (λέπτυνση και εξαφάνιση των δοκιδωτών, αύξηση των ενδοδοκιδωτών διαστημάτων, με το τελευταίο γέμισμα με συνδετικό ιστό). Μια ολοκληρωμένη μορφολογική μελέτη πραγματοποιήθηκε στο Κέντρο Παθολογικής Έρευνας της πόλης της Μόσχας. Μελετήσαμε παρασκευάσματα οστικού ιστού από την επίφυση του μηριαίου οστού και την λαγόνια ακρολοφία στα δεξιά.

Για μια προοπτική ανάλυση της σχέσης μεταξύ της ΑΠ και της θεραπευτικής παθολογίας, αποφασίσαμε να διευκρινίσουμε εάν ο βαθμός απώλειας BMD εξαρτάται από τον τύπο της παθολογίας και την παρουσία τυποποιημένων βλαβών οργάνων.

Η ομάδα Ι περιελάμβανε 396 ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων 342 με υπέρταση και 54 με ισχαιμική καρδιοπάθεια. Ανάμεσά τους ήταν 346 γυναίκες (87,4%) και 50 άνδρες (12,6%) ηλικίας 61,6±9,4 ετών. Η μελέτη δεν συμπεριέλαβε ασθενείς με οξείες μορφές στεφανιαίας νόσου και εγκεφαλοαγγειακά ατυχήματα, καθώς και ασθενείς με παροξυσμικές αρρυθμίες και χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια FC III-IV (σύμφωνα με το NYHA). Η μέση διάρκεια της καρδιαγγειακής παθολογίας σε αυτή την ομάδα ήταν 8,6±4,3 χρόνια. Οι ασθενείς με υπέρταση υποβλήθηκαν σε 24ωρη παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης (ABPM) σύμφωνα με τις τυπικές μεθόδους πριν και μετά από 12 μήνες θεραπείας. Οι ασθενείς με στεφανιαία νόσο υποβλήθηκαν σε παρακολούθηση ΗΚΓ Holter χρησιμοποιώντας μια τυπική μέθοδο με συνεχή καταγραφή τριών απαγωγών για 24 ώρες. Από τους 54 ασθενείς, οι 20 (37,1%) είχαν παροδικές ισχαιμικές αλλαγές, συμπεριλαμβανομένων των 17 (85,0%) που συνοδεύονταν από στηθάγχη.

^ Πίνακας Νο 2. Χαρακτηριστικά ασθενών με σωματική παθολογία και παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση

Ομάδες/ Χαρακτηριστικά		Ομάδα Ι (CVD)	Ομάδα II (ΧΑΠ και ΒΑ)	Ομάδα III (DM τύπου 2)	IV ομάδα (ογκολόγος. παθολογία)	Ομάδα V (έλεγχος)
n=		396	151	134	300	194
Ηλικία		61,6±9,4	60,3±11,2	62,3±7,8	52,6±12,3	58,6±4,3
Πάτωμα	Μ	50 (12,6%)	21 (13,9%)	32 (23,9%)	151 (50,3%)	40 (20,6%)
Πάτωμα	ΚΑΙ	346 (87,4%)	130 (86,1%)	102 (76,1%)	149 (49,7%)	154 (79,4%)
ΔΜΣ, kg/m²		29,2±6,8	29,7±5,8	30,4±4,6	24,3±3,8	30,2± 4,8

Επιστροφή στον αριθμό

Οστεοπόρωση και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

Συγγραφείς: A.V. GLUKHOV, N.E. ΜΟΝΟΓΚΑΡΟΒΑ, Ν.Σ. KABANETS, T.V. KUGAEVSKAYA, A.T.A. LE, I.YU. CHIBISOV, Εθνικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο του Ντονέτσκ που πήρε το όνομά του. M Gorky, Τμήμα Εσωτερικής Ιατρικής που πήρε το όνομά του. καθ. ΚΑΙ ΕΓΩ. Gubergrits, περιφερειακή κλινική εδαφική ιατρική ένωση του Ντόνετσκ (πνευμονολογικό τμήμα)

Περίληψη

Τα χαρακτηριστικά της διαχείρισης ασθενών με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) καθορίζονται από τις διάφορες εξωπνευμονικές παθολογίες αυτών των ασθενών. Η ερμηνεία της υπάρχουσας εξωπνευμονικής παθολογίας δεν είναι πάντα σαφής από την άποψη της παθογενετικής της σχέσης με τη ΧΑΠ, καθώς πολλοί ασθενείς (ιδιαίτερα οι ηλικιωμένοι) χαρακτηρίζονται από συνδυασμό ασθενειών. Αυτό το άρθρο εξετάζει ένα από τα σημαντικά σύγχρονα ιατρικά και κοινωνικά προβλήματα της οστεοπόρωσης (ΟΠ) υπό το πρίσμα του συνδυασμού αυτής της νόσου με ΧΑΠ.

Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια είναι μια ασθένεια που μπορεί να προληφθεί και να θεραπευθεί, η οποία χαρακτηρίζεται από περιορισμό της ροής του αέρα μέσω των αεραγωγών που δεν είναι πλήρως αναστρέψιμη. Η διαταραχή της βατότητας των αεραγωγών, κατά κανόνα, εξελίσσεται και σχετίζεται με παθολογική φλεγμονώδη απόκριση των πνευμόνων στην έκθεση σε επιβλαβή σωματίδια ή αέρια, κυρίως στο κάπνισμα (Αρ. 128 του Υπουργείου Υγείας της Ουκρανίας).

Σύμφωνα με την Παγκόσμια πρωτοβουλία για τη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (GOLD), η ΧΑΠ είναι μια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από συνδυασμό κλινικών εκδηλώσεων χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας και εμφυσήματος, οι αναλογίες των οποίων μπορεί να ποικίλλουν.

Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Αναπνευστική Εταιρεία, μόνο το 25% των ασθενών διαγιγνώσκονται έγκαιρα. Η υποδιάγνωση της ΧΑΠ σχετίζεται με το γεγονός ότι οι ασθενείς αναζητούν ιατρική βοήθεια μόνο όταν εμφανίζονται σοβαρά συμπτώματα ή ακόμη και σοβαρή απειλή για τη ζωή. Ταυτόχρονα, η ΧΑΠ βρίσκεται στην 6η θέση μεταξύ των κορυφαίων αιτιών θανάτου στον κόσμο και στην 5η θέση στις ανεπτυγμένες χώρες της Ευρώπης. Η ΧΑΠ είναι μια παθολογία εξαιρετικά δαπανηρή και σημαντική κοινωνική επιβάρυνση.

Σύμφωνα με τις προβλέψεις του ΠΟΥ, έως το 2020 η ΧΑΠ θα καταλαμβάνει την 3η θέση παγκοσμίως στη δομή της θνησιμότητας.

Η ΧΑΠ χαρακτηρίζεται από συστηματικές διαταραχές που αποτελούν σημαντικό μέρος του φαύλου κύκλου και πρέπει πάντα να λαμβάνονται υπόψη στην κλινική διαχείριση των ασθενών. Αυτές περιλαμβάνουν: καχεξία με απώλεια λιπώδους μάζας, απώλεια σκελετικών μυών και την αδυναμία τους, οστεοπόρωση, κατάθλιψη, αναιμία, αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών παθήσεων. Η οστεοπόρωση αξίζει ιδιαίτερης προσοχής, τόσο ως συνέπεια της χρήσης κορτικοστεροειδών όσο και ως ασθένεια που αναπτύχθηκε ανεξάρτητα κατά την παθογένεση της ΧΑΠ.

Βασικές αρχές θεραπείας για ασθενείς με ΧΑΠ:
— σταδιακή αύξηση της έντασης της θεραπείας ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου·
— κανονικότητα και συνέπεια της βασικής θεραπείας ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου·
— η μεταβλητότητα της ατομικής ανταπόκρισης στη θεραπεία καθορίζει την ανάγκη για προσεκτική και τακτική παρακολούθηση των κλινικών και λειτουργικών σημείων της νόσου.

Από το τραπέζι 1 προκύπτει ότι στη θεραπεία ασθενών με ΧΑΠ, ξεκινώντας από το στάδιο ΙΙΙ της νόσου, λαμβάνει χώρα η χρήση γλυκοκορτικοστεροειδών (GCS), τα οποία, με τη σειρά τους, μπορούν να συμβάλουν στην ανάπτυξη οστεοπόρωσης.

Η οστεοπόρωση είναι μια συστηματική σκελετική νόσος που χαρακτηρίζεται από μείωση της οστικής μάζας και διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής του οστικού ιστού, που οδηγεί σε αυξημένη ευθραυστότητα των οστών και σε κίνδυνο καταγμάτων.

Τα πιο κοινά σημεία καταγμάτων στην οστεοπόρωση είναι οι σπόνδυλοι, οι πλευρές, οι καρποί, ο αυχένας του μηριαίου, το εγγύς βραχιόνιο και τα οστά της λεκάνης. Τα κατάγματα των οστών συχνά οδηγούν σε αναπηρία και θάνατο, γεγονός που καθορίζει την κλινική σημασία της οστεοπόρωσης.

Η χαμηλή οστική πυκνότητα (BMD) είναι το κύριο ποσοτικό σύμπτωμα της οστεοπόρωσης. Το 1994, μια ομάδα εργασίας του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας αποφάσισε να διαγνώσει την οστεοπόρωση με βάση τον βαθμό μείωσης της BMD, που προσδιορίζεται με την οστική πυκνομετρία. Σε αυτή την περίπτωση, χρησιμοποιείται ένας ενιαίος καθολικός διαγνωστικός δείκτης για όλες τις μεθόδους πυκνομετρίας - το λεγόμενο κριτήριο Τ, το οποίο ορίζεται ως ο λόγος της πραγματικής οστικής μάζας του ατόμου προς τη μέγιστη οστική μάζα νεαρών υγιών ατόμων του ίδιου φύλο, υπολογισμένο ως ποσοστό και τυπικές αποκλίσεις.

Επιδημιολογία

Εάν ληφθούν υπόψη επιδημιολογικά δεδομένα για τη συχνότητα εμφάνισης ΑΠ και ΧΑΠ, υπάρχει μια προφανής τάση για αύξηση του ποσοστού εμφάνισης με την ηλικία. Επομένως, φαίνεται ότι μπορούμε να μιλάμε για φυσική «συννοσηρότητα που σχετίζεται με την ηλικία» της ΧΑΠ και της ΑΠ. Αυτός ο παράγοντας είναι αναμφισβήτητος, ωστόσο, οι διαθέσιμες μελέτες για αυτό το θέμα δείχνουν ότι μια σειρά από άλλους λόγους μπορεί να είναι σημαντικοί για την ανάπτυξη της ΑΠ σε ασθενείς με ΧΑΠ, ορισμένοι από τους οποίους δεν αμφισβητούνται, ενώ άλλοι απαιτούν διευκρίνιση. Προφανώς, μία από τις πρώτες εργασίες που αφιερώθηκαν στη μελέτη της πιθανής σύνδεσης μεταξύ ΑΠ και χρόνιων πνευμονικών παθήσεων ήταν μια μελέτη της οστικής πυκνότητας σε ασθενείς με χρόνια βρογχίτιδα, η οποία αποδείχθηκε χαμηλότερη σε σύγκριση με μια ομάδα ελέγχου ταιριαστή με την ηλικία. Πιο πρόσφατες μελέτες έχουν τεκμηριώσει υψηλή συχνότητα εμφάνισης οστεοπενίας και ΑΠ σε ασθενείς με ΧΑΠ, που φτάνει το 60%, και καθώς η ΧΑΠ εξελίσσεται, η οστεοπόρωση εντοπίζεται συχνότερα. Έχει διαπιστωθεί υψηλή συχνότητα εμφάνισης ΑΠ σε ασθενείς με τελικό στάδιο διαφόρων χρόνιων πνευμονικών παθήσεων (συμπεριλαμβανομένης της ΧΑΠ), οι οποίοι είναι υποψήφιοι για μεταμόσχευση πνεύμονα. Η BMD της σπονδυλικής στήλης και του ισχίου σε συγκρίσιμες ηλικιακές ομάδες μειώθηκε τόσο πριν όσο και μετά τη μεταμόσχευση.

Κλινικές εκδηλώσεις οστεοπόρωσης

Το πιο κοινό κλινικό σύμπτωμα της οστεοπόρωσης είναι ο πόνος στην πλάτη, στην οσφυοϊερή ή ιερή περιοχή. Το αίσθημα κόπωσης, η ανάγκη για συχνή ανάπαυση σε ξαπλωτή θέση, το κάταγμα της ακτίνας σε τυπική θέση και η κυφωτική παραμόρφωση, που εμφανίζονται πολύ πριν από τον πόνο, τις περισσότερες φορές δεν γίνονται αντιληπτά από τους ασθενείς ως συμπτώματα της νόσου. Η σοβαρότητα του πόνου μπορεί να ποικίλλει όχι μόνο σε διαφορετικούς ασθενείς, αλλά και στον ίδιο ασθενή σε διαφορετικές χρονικές περιόδους. Ένα χαρακτηριστικό του πόνου στην οστεοπόρωση είναι ότι η μακροχρόνια χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων δεν τον ανακουφίζει.

Ο πόνος δεν συνδέεται πάντα με κατάγματα· πιο συχνά η αιτία του είναι τα μικροκατάγματα της δοκιδωτής. Αν και ο πόνος στην οστεοπόρωση είναι λιγότερο έντονος από ό,τι στην οστεομαλακία, σε ορισμένες περιπτώσεις είναι ο πόνος που περιορίζει τους ασθενείς στο κρεβάτι. Κατά τη διάρκεια της νόσου, εμφανίζεται μια τυπική αλλαγή στην εμφάνιση των ασθενών. Υπάρχει έντονη θωρακική κύφωση, βραχύς συμπιεσμένος κορμός, οι νευρώσεις φτάνουν στις κορυφές των λαγόνιων οστών. Λόγω της βράχυνσης του κορμού, το δέρμα της κοιλιάς σχηματίζει πολλαπλές πτυχές. Η οσφυϊκή λόρδωση μπορεί να είναι υπερβολική ή, αντίθετα, να είναι πεπλατυσμένη. Στις περισσότερες από αυτές τις περιπτώσεις, υπάρχει έντονη προστατευτική στάση με περιορισμένη κινητικότητα. Στην αγγλόφωνη βιβλιογραφία, αυτή η κατάσταση ονομάζεται dowager’s hump (widow’s hump).

Ένα κοινό σύμπτωμα σε ασθενείς με οστεοπόρωση, ανεξάρτητα από τη μορφή της, είναι το μειωμένο ύψος. Οι κινήσεις στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης είναι περιορισμένες. Η διαταραχή βάδισης ανιχνεύεται όχι μόνο σε ασθενείς με κατάγματα των οστών της πυέλου και του αυχένα του μηριαίου. Ένα ανακατεμένο, ασταθές βάδισμα με μεγάλη απόσταση μεταξύ των ποδιών παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με μετεμμηνοπαυσιακές και στεροειδείς μορφές οστεοπόρωσης και εμφανίζεται χωρίς κατάγματα σκελετικών οστών.

Είναι δυνατή μια μακρά πορεία της νόσου χωρίς κλινικές εκδηλώσεις, μέχρι την εμφάνιση ασυμπτωματικών καταγμάτων των σπονδυλικών σωμάτων. Ανεξάρτητα από τον αριθμό και τον αριθμό των συμπιεστικών καταγμάτων των σπονδυλικών σωμάτων, πάρεση και παράλυση δεν παρατηρούνται στην οστεοπόρωση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτό ακριβώς επιτρέπει τη διαφορική διάγνωση της οστεοπόρωσης με μεταστατικές βλάβες των σπονδυλικών σωμάτων.

Ενεργειακή διάγνωση της οστεοπόρωσης

Η τυπική ακτινογραφία είναι η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος για τη διάγνωση τόσο της ίδιας της οστεοπόρωσης όσο και των επιπλοκών της μέχρι πρόσφατα. Ωστόσο, η διαγνωστική αξία της ακτινογραφίας εξαρτάται από διάφορους παράγοντες που είναι δύσκολο να ληφθούν υπόψη, συμπεριλαμβανομένης της εμπειρίας του ακτινολόγου.

Για να αντικειμενοποιηθεί ο βαθμός διαταραχής της ανοργανοποίησης των οστών, έχουν αναπτυχθεί οι λεγόμενες ημιποσοτικές μέθοδοι. Βασίζονται στον υπολογισμό των δεικτών του σπονδύλου, του μηριαίου και του μετακαρπίου. Για τα σωληνοειδή οστά, αυτός είναι ο λόγος του πλάτους του φλοιώδους στρώματος προς τη διάμετρο του οστού, για τους σπονδύλους, ο βαθμός παραμόρφωσής τους, ο οποίος συχνά προκαλείται από συμπιεστικά κατάγματα.

Οι αλλαγές στις ακτίνες Χ χαρακτηριστικές της οστεοπόρωσης εμφανίζονται όταν τα οστά χάνουν το 20-40% του ασβεστίου. Επιπλέον, σε πολλές περιπτώσεις, η σοβαρότητα της οστεοπενίας στις ακτινογραφίες δεν συσχετίζεται με σπονδυλικά κατάγματα.

Η πυκνομετρία, μια ποσοτική μελέτη της οστικής πυκνότητας, είναι σήμερα μια από τις πιο σημαντικές μεθόδους στη διάγνωση μεταβολικών σκελετικών παθήσεων και πρακτικά η μόνη μέθοδος για μη επεμβατική εκτίμηση του κινδύνου οστικής βλάβης στην οστεοπόρωση. Τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα είναι η πυκνομετρία με ακτίνες Χ και υπερήχους, καθώς και η ποσοτική αξονική τομογραφία (QCT). Με την υπερηχογραφική πυκνομετρία, μόνο ορισμένα μέρη του περιφερικού σκελετού είναι προσβάσιμα για μέτρηση· αυτή η τεχνική χρησιμοποιείται συχνότερα για διαλογή.

Το QCT έχει επαρκή ακρίβεια κατά την εξέταση της σπονδυλικής στήλης· το κύριο πλεονέκτημά του σε σχέση με άλλες μεθόδους είναι η ικανότητα επιλεκτικής ανάλυσης σπογγώδους και συμπαγούς οστού σε μονάδες ογκομετρικής πυκνότητας. Τα κύρια μειονεκτήματα της CCT είναι: δυσκολίες στη μελέτη των οστών του περιφερικού σκελετού, μια απαράδεκτα μεγάλη συνολική δόση ακτινοβολίας κατά τη μακροχρόνια παρακολούθηση και το υψηλό κόστος της μελέτης.

Επί του παρόντος, η πυκνομετρία ακτίνων Χ διπλής ενέργειας (DXA) προτιμάται επειδή είναι λιγότερο δαπανηρή, πιο ακριβής και παράγει λιγότερη έκθεση σε ακτινοβολία. Η δυνατότητα δυναμικής παρατήρησης καθορίζεται από την ακρίβεια της δοκιμής. Η ακρίβεια DXA είναι 1-3%. Αυτή η μέθοδος θεωρείται επί του παρόντος το χρυσό πρότυπο για τις μεθόδους οστικής πυκνότητας. Τουλάχιστον δύο κρίσιμες περιοχές του σκελετού εξετάζονται ταυτόχρονα (σε μια τυπική περίπτωση, το εγγύς μηριαίο οστό και η σπονδυλική στήλη σε άμεση προβολή), γεγονός που αποφεύγει πολλά λάθη, για παράδειγμα, κατά τη λήψη διογκωμένων αποτελεσμάτων για μια τομή.

Οι κύριοι παράγοντες για την ανάπτυξη οστεοπόρωσης στη ΧΑΠ (Εικ. 1, 2):
— χρόνια φλεγμονώδης διαδικασία, αυξημένη παραγωγή προφλεγμονωδών κυτοκινών.
- υποξία (βρογχική απόφραξη, υποαερισμός, μειωμένος λεπτός όγκος αναπνοής, κυκλοφορική ανεπάρκεια), συσσώρευση CO2, γαλακτικό οξύ στο αίμα, χρόνια αναπνευστική οξέωση.
- χρήση γλυκοκορτικοειδών.
- ακινητοποίηση.

Αν και οι πνευμονολόγοι αποδίδουν το πρόβλημα της οστεοπόρωσης κυρίως στη χρήση κορτικοστεροειδών, τα αποτελέσματα της έρευνας δείχνουν ότι οι ασθενείς που δεν λαμβάνουν κορτικοστεροειδή έχουν επίσης σημαντικό κίνδυνο να αναπτύξουν οστεοπόρωση. Στο 90% των βαρέως πασχόντων ασθενών, παρατηρείται υπεραπορρόφηση του οστικού ιστού. Η εμφάνισή του στο 40% των περιπτώσεων σχετίζεται με ανεπάρκεια βιταμίνης D, στο 10% με οστική απορρόφηση λόγω ακινητοποίησης και στο 45% υπάρχει συνδυασμός αυτών των δύο παραγόντων. Δείχνεται, αυτό ακινητοποίησηακόμα και στις 6-8 εβδομάδες. οδηγεί σε μόνιμη απώλεια του 10% της οστικής πυκνότητας. Αυτή η μείωση της οστικής πυκνότητας διπλασιάζει περίπου τον κίνδυνο καταγμάτων.

Χρόνια φλεγμονώδη διαδικασίαπροάγει το σχηματισμό μεγάλου αριθμού κυτοκινών που εμπλέκονται στην οστική απορρόφηση. Κανονικά, δεν ανιχνεύονται στο αίμα, αλλά με σοβαρή φλεγμονή, η συγκέντρωσή τους αυξάνεται σημαντικά. Οι κυτοκίνες «πρώιμης απόκρισης» (παράγοντας νέκρωσης όγκου (TNF), ιντερλευκίνες - IL-1 και IL-6) παράγονται σε μεγάλες ποσότητες στο βρογχικό άσθμα (ΒΑ), στην πνευμονία, τη φυματίωση, την κυστική ίνωση, τη σαρκοείδωση. Συμμετέχουν επίσης στη διαδικασία της οστικής απορρόφησης.

Τα ισχυρότερα στοιχεία είναι για τον TNF, ο οποίος προάγει τον πολλαπλασιασμό και την ωρίμανση των προδρόμων οστεοκλαστών. Η IL-1 και η IL-6 είναι επίσης ισχυροί μεσολαβητές της οστεοκλαστογένεσης (Η IL-1 είναι 4-10 φορές ισχυρότερος παράγοντας οστικής απορρόφησης in vitroαπό την παραθυρεοειδική ορμόνη - PG). Αυτές και άλλες κυτοκίνες παρέχουν μια σύνδεση μεταξύ της φλεγμονής στο βρογχοπνευμονικό σύστημα και της αναδιαμόρφωσης των οστών, η οποία τελικά οδηγεί σε απώλεια οστού.

Σημαντικοί παράγοντες είναι υποξία, μειωμένη σωματική δραστηριότητα λόγω αναπνευστικών συμπτωμάτων και συχνών νοσηλειών σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Είναι γνωστό ότι ασθενείς με σοβαρές πνευμονικές παθήσεις (ΒΑ, ΧΑΠ, σαρκοείδωση, κυψελίτιδα, κυστική ίνωση, μετά από μεταμόσχευση πνεύμονα) έχουν χαμηλή οστική πυκνότητα και, ως αποτέλεσμα, υποφέρουν από κατάγματα.
Ο πιο κοινός τύπος δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης είναι τα στεροειδή.

Στεροειδές οστεοπόρωσηαναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της έκθεσης σε οστικό ιστό υπερβολικής ποσότητας γλυκοκορτικοστεροειδών. Η οστεοπόρωση κατά τη διάρκεια της θεραπείας με γλυκοκορτικοστεροειδή οφείλεται στις βιολογικές επιδράσεις των φυσικών ορμονών - γλυκοκορτικοστεροειδών, οι οποίες βασίζονται σε μοριακούς μηχανισμούς αλληλεπίδρασης με υποδοχείς γλυκοκορτικοστεροειδών οστεοκλαστών (OC) και οστεοβλαστών (OB). Κατά τις πρώτες εβδομάδες θεραπείας με κορτικοστεροειδή, παρατηρείται μείωση της απορρόφησης ασβεστίου στο έντερο. Τα GCS αυξάνουν τη νεφρική απέκκριση και μειώνουν τη σωληναριακή επαναρρόφηση του φωσφόρου και του ασβεστίου. Η λήψη 40 mg πρεδνιζολόνης για 5 ημέρες οδηγεί σε αύξηση της απέκκρισης ασβεστίου στα ούρα κατά 2 φορές. Υπάρχουν αναφορές για άμεση επίδραση του GCS στην κατάσταση των υποδοχέων και στη δραστηριότητα των OB και OK. Τα GCS αναστέλλουν την παραγωγή της PG E2, η οποία διεγείρει τη σύνθεση πρωτεϊνών κολλαγόνου και μη κολλαγόνου από τα κύτταρα των οστών. Επιπλέον, τα κορτικοστεροειδή μειώνουν την ποσότητα των ορμονών του φύλου που έχουν αναβολικά αποτελέσματα, τα οποία μπορούν επίσης να συμβάλουν στην οστεοπόρωση. Έτσι, τα GCS έχουν μια πολύπλευρη επίδραση στον οστικό ιστό, η οποία συνολικά ενεργοποιεί την αναδιαμόρφωση του οστικού ιστού. Το τελευταίο οδηγεί σε αύξηση του ρυθμού απορρόφησης χωρίς αντισταθμιστική αύξηση του σχηματισμού οστού και, κατά συνέπεια, στην ανάπτυξη οστεοπόρωσης.

Για στεροειδούς οστεοπόρωσηςΧαρακτηρίζεται από βλάβη των δοκιδωτών οστών του αξονικού σκελετού - σπονδυλικά σώματα, πυελικά οστά, πλευρές, λαιμός μηριαίου. Η γραμμική καθυστέρηση της ανάπτυξης είναι χαρακτηριστική για σκελετική βλάβη που προκαλείται από στεροειδή στην παιδική ηλικία. Η λήψη υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών προκαλεί μια αρκετά γρήγορη και σημαντική απώλεια οστικής μάζας. Ήδη στους πρώτους 6-12 μήνες. θεραπεία, μπορεί να παρατηρηθεί απώλεια 5-15%. Το μεγαλύτερο μέρος της απώλειας συμβαίνει στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, με ίσες δόσεις GCS και διάρκεια θεραπείας, η ανάπτυξη οστεοπόρωσης, καθώς και άλλες επιπλοκές της θεραπείας με κορτικοστεροειδή, έχει μεγάλα ατομικά χαρακτηριστικά. Αυτό οφείλεται κυρίως σε γενετικούς παράγοντες που καθορίζουν τα χαρακτηριστικά του μεταβολισμού του GCS και την κατάσταση των υποδοχέων της βιταμίνης D.

Υπήρξε υψηλή συχνότητα συμπιεστικών καταγμάτων σπονδύλου σε ηλικιωμένους άνδρες με χρόνια πνευμονική νόσο (γεροντική οστεοπόρωση), αλλά οι σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις καταγμάτων είναι πιο συχνές σε όσους λαμβάνουν γλυκοκορτικοειδή.

Η χρήση εισπνεόμενων στεροειδών σε σύγκριση με παρεντερικές μορφές οδηγεί σε μείωση των δυσμενών επιδράσεων στον σκελετό, αλλά δεν τις προλαμβάνει πλήρως. Επομένως, η πυκνότητα CT θα πρέπει να μετράται σε όλους τους ασθενείς με χρόνια πνευμονοπάθεια. Θα πρέπει να καθιερωθούν ειδικά προφυλακτικά σχήματα για εκείνους τους ασθενείς που έχουν χαμηλές αρχικές τιμές BMD ή λαμβάνουν θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή.

Κύριες κλινικές εκδηλώσεις της ΑΠ - πρόκειται για σύνδρομο πόνου και κατάγματα, αν και η απώλεια οστού μπορεί να είναι ασυμπτωματική και το πρώτο σημάδι της ΑΠ είναι τα κατάγματα των οστών. Τα κατάγματα επηρεάζουν αρνητικά την ποιότητα ζωής των ασθενών γενικότερα, ιδιαίτερα σε ασθενείς με ΧΑΠ. Τυπικές θέσεις καταγμάτων σε ασθενείς με ΑΠ είναι η σπονδυλική στήλη και το εγγύς μηριαίο οστό. Η κλινική σημασία των σπονδυλικών καταγμάτων σε ασθενείς με ΧΑΠ είναι η επιδείνωση της λειτουργικής ικανότητας των πνευμόνων λόγω παρουσίας πόνου, καθώς και η προοδευτική κύφωση της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης με επακόλουθες περιοριστικές αναπνευστικές διαταραχές. Έτσι, σε μια μελέτη 9 μη καπνιστών ασθενών με σοβαρή κυφοσκολίωση, η καταναγκαστική ζωτική χωρητικότητα (FVC) ήταν 29%, και η συνολική χωρητικότητα των πνευμόνων ήταν 44% της αναμενόμενης τιμής, ενώ η αναλογία όγκου εξαναγκασμένου αέρα σε 1 s/ Το FVC ήταν εντός φυσιολογικών ορίων. Σύμφωνα με μια μελέτη 74 γυναικών με AP, κάθε θωρακικό σπονδυλικό κάταγμα μειώνει την FVC κατά περίπου 9%. Οι παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης που προκύπτουν από οστεοπορωτικά σπονδυλικά κατάγματα έχουν αρνητικό αντίκτυπο στη λειτουργία της εξωτερικής αναπνοής. Με την σπονδυλική κύφωση σε γυναίκες με ΑΠ, η ζωτική χωρητικότητα, η συνολική χωρητικότητα των πνευμόνων, η εισπνευστική ικανότητα, καθώς και η πλάγια και κάθετη κινητικότητα των πλευρών μειώνονται σημαντικά σε σύγκριση με υγιείς γυναίκες της ίδιας ηλικίας. Ταυτόχρονα, παρατηρήθηκε αρνητική συσχέτιση μεταξύ της γωνίας κύφωσης και των μελετημένων δεικτών της λειτουργίας εξωτερικής αναπνοής (REF). Πρέπει να τονιστεί ότι εάν σε άτομα με φυσιολογική πνευμονική λειτουργία οι ανιχνευόμενες αλλαγές στον όγκο των πνευμόνων δεν είναι σημαντικές, τότε σε ασθενείς με ΧΑΠ ακόμη και η ελάχιστη επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας μπορεί να επιδεινώσει τη λειτουργική έκπτωση, επιδεινώνοντας την ποιότητα ζωής των ασθενών. Επιπλέον, υπάρχουν στοιχεία ότι τα σπονδυλικά κατάγματα αυξάνουν τον κίνδυνο θανάτου σε ασθενείς με ΧΑΠ. Η κλινική σημασία των σπονδυλικών καταγμάτων σε αυτούς τους ασθενείς ήταν ο αυξημένος κίνδυνος παροξύνσεων της ΧΑΠ και η ανάπτυξη πνευμονίας, η οποία συχνά είχε θανατηφόρο κατάληξη. Η πιο σοβαρή συνέπεια της ΑΠ είναι τα κατάγματα του αυχένα του μηριαίου, ο κίνδυνος των οποίων αυξάνεται όσο μειώνεται η BMD και παρουσία συνοδών χρόνιων παθήσεων. Η εμφάνιση καταγμάτων του αυχένα του μηριαίου οδηγεί σε υποκινητικότητα, η οποία σε ασθενείς με ΧΑΠ επιδεινώνει τις λειτουργικές βλάβες, κάνει τους ασθενείς να εξαρτώνται περισσότερο από τους φροντιστές και αυξάνει τη θνησιμότητα των ασθενών, ιδιαίτερα των ηλικιωμένων. Τα δεδομένα που παρουσιάζονται υποδεικνύουν ότι η ΑΠ με επακόλουθα κατάγματα της σπονδυλικής στήλης και άλλων οστών είναι ένα σοβαρό πρόβλημα σε ηλικιωμένους ασθενείς με ΧΑΠ και απαιτεί έγκαιρη ανίχνευση με σκοπό την έγκαιρη διόρθωση και την πρόληψη της εξέλιξης της μείωσης της BMD. Στο Σχ. 3 δείχνει τις κύριες συνέπειες και την κλινική σημασία της ΟΠ σε ασθενείς με ΧΑΠ. Επί του παρόντος, το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση της ΑΠ ή της οστεοπενίας είναι η απορρόφηση ακτίνων Χ διπλής ενέργειας. Ωστόσο, λόγω του υψηλού κόστους και της σχετικά χαμηλής προσβασιμότητας, η αναγνώριση της ΑΠ και η συνταγογράφηση της κατάλληλης θεραπείας σε πολλούς ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών με ΧΑΠ, καθυστερεί. Προσπάθειες χρήσης υπερηχητικής πυκνομετρίας του οστού της πτέρνας για την έγκαιρη διάγνωση της ΑΠ σε ασθενείς με ΧΑΠ, ακόμη και με επιπλέον χρήση ειδικού ερωτηματολογίου, δεν υλοποιήθηκαν. Αυτή η μέθοδος αποδείχθηκε ότι ήταν λιγότερο ευαίσθητη από την DXA στη διάγνωση της ΑΠ και της οστεοπενίας σε ασθενείς με διάφορες πνευμονικές παθήσεις. Οι συγγραφείς τονίζουν ότι η υπερηχογραφική αξιολόγηση δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εργαλείο διαλογής για την ανίχνευση χαμηλής BMD. Ο οστικός κύκλος αξιολογείται χρησιμοποιώντας ορισμένους δείκτες - C-τελοπεπτίδιο ορού και Ν-τελοπεπτίδιο, δραστηριότητα αλκαλικής φωσφατάσης ειδική για τα οστά. Από τη σκοπιά της σύγχρονης κατανόησης των μηχανισμών των οστικών καταγμάτων στην ΑΠ, η έννοια της ποιότητας των οστών και τα κριτήρια για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων έχουν πρόσφατα συζητηθεί. Δεδομένου ότι δεν υπάρχουν πλέον στοιχεία ότι υπάρχει παραλληλισμός μεταξύ της αύξησης της BMD και της μείωσης της συχνότητας εμφάνισης καταγμάτων, υπάρχει λόγος να πιστεύεται ότι ορισμένα φάρμακα μειώνουν τον κίνδυνο κατάγματος περισσότερο επηρεάζοντας την ποιότητα των οστών παρά επηρεάζοντας την BMD. Η ποιότητα των οστών αξιολογείται με χρήση υπερήχων, μαγνητικής τομογραφίας, περιφερικής αξονικής τομογραφίας και βιοψίας οστών.

Θεραπεία και πρόληψη της ΑΠ σε ασθενείς με ΧΑΠ

Ο έλεγχος της εξωπνευμονικής παθολογίας σε ασθενείς με ΧΑΠ αποτελεί βασικό συστατικό της διαχείρισης αυτής της κατηγορίας ασθενών. Σε σχέση με την ΑΠ, αυτή η θέση του θεράποντος ιατρού έχει ιδιαίτερη σημασία δεδομένου του κινδύνου καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης και του αυχένα του μηριαίου, που επιδεινώνουν σημαντικά όχι μόνο τη λειτουργία των πνευμόνων, αλλά και την ποιότητα ζωής των ασθενών αυτών. Η διαχείριση ασθενών με ΧΑΠ σε συνδυασμό με ΑΠ περιλαμβάνει:
— έλεγχος της ΧΑΠ στη φάση των παροξύνσεων και υφέσεων (βρογχοδιασταλτικά, βλεννολυτικά, αντιβιοτικά, γλυκοκορτικοειδή, εμβόλια, αποκατάσταση, κινησιοθεραπεία, εκπαιδευτικά προγράμματα κ.λπ.)
— έλεγχος ταυτόχρονης παθολογίας.
- σωματική δραστηριότητα;
— καταπολέμηση της διατροφικής ανεπάρκειας·
- συνταγογράφηση αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων.

Οι μελέτες για τη χρήση αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων σε ασθενείς με ΧΑΠ αφορούν κυρίως ασθενείς που λαμβάνουν γλυκοκορτικοειδή, τα οποία αποτελούν αποδεδειγμένο παράγοντα κινδύνου για ΑΠ.

Συμπληρώματα βιταμίνης D και ασβεστίου
Τα δεδομένα που ελήφθησαν για την παρουσία ανεπάρκειας βιταμίνης D σε ασθενείς με ΧΑΠ αποτελούν τη βάση για τη συνταγογράφηση της βιταμίνης D σε αυτούς τους ασθενείς. Ιδιαίτερη σημασία σε αυτή την περίπτωση είναι οι ενεργοί μεταβολίτες της βιταμίνης D (αλφακαλσιδόλη και καλσιτριόλη), οι οποίοι ομαλοποιούν την απορρόφηση και την ισορροπία ασβεστίου, μειώνουν την έκκριση PTH μαζί με διέγερση του σχηματισμού οστών. Σε ασθενείς που λαμβάνουν συστηματικά GCs, συνιστάται η συνταγογράφηση συμπληρωμάτων ασβεστίου (1000-1500 mg στοιχειακού ασβεστίου την ημέρα), λαμβάνοντας υπόψη τη μείωση της εντερικής απορρόφησης του ασβεστίου και την αύξηση της απέκκρισής του στα ούρα. Μια σειρά τυχαιοποιημένων μελετών έχουν δείξει την αποτελεσματικότητα της συνδυασμένης χρήσης σκευασμάτων βιταμίνης D και ασβεστίου για την πρόληψη της ΑΠ σε ασθενείς που λαμβάνουν συστηματικά GC για μεγάλο χρονικό διάστημα. Συνιστάται η παρακολούθηση των επιπέδων ασβεστίου στο αίμα και στα ούρα.

Θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης
Η ανεπάρκεια τεστοστερόνης σε άνδρες με ΧΑΠ, που επιδεινώνεται από τη θεραπεία με συστηματικά GCs, είναι ένας από τους παράγοντες ανάπτυξης της ΑΠ σε αυτή την κατηγορία ασθενών. Λαμβάνοντας υπόψη τη μείωση της μυϊκής μάζας σε ασθενείς με ΧΑΠ και την καταβολική επίδραση των GCs, η χορήγηση τεστοστερόνης μπορεί επίσης να έχει πρόσθετες ενδείξεις για την αύξηση της μυϊκής μάζας και τη μείωση του λιπώδους ιστού. Η συνταγογράφηση θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης (HRT) για ένα χρόνο σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που έλαβαν συστηματικά GCs για ΧΑΠ συνέβαλε στην αύξηση της BMD των οσφυϊκών σπονδύλων κατά 4,1%, ενώ στην ομάδα των ασθενών που δεν έλαβαν HRT, υπήρξε περαιτέρω μείωση σε BMD κατά 3,4%.

Καλσιτονίνη
Επί του παρόντος δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με την επίδραση της καλσιτονίνης στη συχνότητα εμφάνισης καταγμάτων σε ασθενείς με ΧΑΠ που λαμβάνουν θεραπεία με GC. Μια σημαντική ιδιότητα της καλσιτονίνης είναι η έντονη και επίμονη αναλγητική της δράση, η οποία δίνει στο φάρμακο πρόσθετα πλεονεκτήματα σε ασθενείς με ΑΠ με σύνδρομο πόνου. Η εξάλειψη του πόνου κατά τη διάρκεια οστεοπορωτικών καταγμάτων σε ασθενείς με ΧΑΠ επιτρέπει την αποφυγή επιπλοκών που προκαλούνται από πόνο (παρατεταμένη ακινητοποίηση, υποαερισμός, μειωμένη απόχρεμψη), επιπλέον συνταγογράφηση αναλγητικών φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων ΜΣΑΦ, στα οποία ορισμένοι ασθενείς μπορεί να έχουν αυξημένη ευαισθησία.

Κλινικές συστάσεις για τη διαχείριση ασθενών με ΧΑΠ με παρουσία ΑΠ ή παραγόντων κινδύνου για ΑΠ:
— έλεγχος ΧΑΠ, αναπνευστική ανεπάρκεια, προγράμματα αποκατάστασης.
— ενθάρρυνση της σωματικής δραστηριότητας των ασθενών.
— διόρθωση της διατροφικής ανεπάρκειας.
— εκτίμηση της BMD σε ασθενείς με ΧΑΠ με την παρουσία πρόσθετων παραγόντων κινδύνου (χαμηλό σωματικό βάρος, σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια, ιστορικό καταγμάτων κ.λπ.).
— αξιολόγηση της BMD πριν από τη συνταγογράφηση GC.
— εκτίμηση της BMD σε ασθενείς με ΧΑΠ που λαμβάνουν συστηματικά (κάθε 6-12 μήνες) και εισπνεόμενα (12-24 μήνες) GC.
— συνταγογράφηση βιταμίνης D (400-800 IU/ημέρα) και συμπληρωμάτων ασβεστίου (1000-1500 mg/ημέρα) σε ασθενείς με ΧΑΠ με παράγοντες κινδύνου για ΑΠ.
- θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες και άνδρες με υπογοναδισμό.
— συνταγογράφηση καλσιτονίνης ή διφωσφονικών σε ασθενείς με ΧΑΠ με επαληθευμένη ΑΠ ή παράγοντες κινδύνου όταν η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης είναι αναποτελεσματική.
— δυναμική αξιολόγηση της BMD κατά τη διάρκεια της αντιοστεοπορωτικής θεραπείας.

Βιβλιογραφία

1. Παγκόσμια πρωτοβουλία για τη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια - GOLD, 2007.
2. Snow V., Lascher S. και Mottur-Pilson C., για το Joint Expert Panel on Chronic Obstructive Pulmonary Disease of the American College of Chest Physicians and the American College of Physicians - American Society of Internal Medicine. Βάση αποδεικτικών στοιχείων για τη διαχείριση των οξέων παροξύνσεων της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας // Ann. Κρατώ. Med. - 2001. - Τόμ. 134. - Σ. 595-9.
3. Franke U., Runge G. Osteoporosis. - Μ.: Ιατρική, 1995. - Σ. 12-15.
4. Benevolenskaya L.I. Η οστεοπόρωση είναι ένα επείγον πρόβλημα στην ιατρική // Οστεοπόρωση και οστεοπάθειες. - 1998. - Σ. 4-7.
5. Povoroznyuk V.V. Οστεοπόρωση: κλινική εικόνα, διάγνωση, πρόληψη, θεραπεία // Περιοδικό. πρακτική. γιατρός. - 1996. - Αρ. 6. - Σ. 18-35.
6. Dekweiker Ya. Στρατηγική για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης // First Russian Symposium on Osteoporosis. - Μ., 1995. - Σ. 21-28.
7. Δέλμας Π.Δ. Μηχανισμοί οστικής απώλειας στην οστεοπόρωση // Περιλήψεις διαλέξεων και εκθέσεων του I Russian Symposium on Osteoporosis. - Μ., 1995. - Σ. 31-33.
8. Nasonov E.L. Δευτεροπαθής οστεοπόρωση: παθογένεια και κλινική σημασία σε φλεγμονώδεις ασθένειες των αρθρώσεων // Οστεοπόρωση και οστεοπάθεια. - 1998. - Αρ. 1. - Σ. 18-22.
9. Smith R. Διερεύνηση της οστεοπόρωσης // Clin. Ενδοκρ. - 1996. - Τόμ. 44(4). — Σ. 361-374.
10. Leparsky E.A., Skripnikova I.A. Διάγνωση και αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης (τρέχουσα κατάσταση του ζητήματος). - Μ., 1997. - Σ. 26.
11. Praet J.P., Peretz Α., Rosenberg S. et al. Κίνδυνος οστεοπόρωσης σε άνδρες με χρόνια βρογχίτιδα // Osteoporos Int. - 1992. - Τόμ. 2. - Σ. 257-261.
12. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. et al. Μείωση οστικής μάζας σε άνδρες με χρόνια πνευμονική νόσο. Συμβολή της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή, του δείκτη μάζας σώματος και της γοναδικής λειτουργίας // Θώρακα. - 1999. - Τόμ. 116. - Π. 1616-1624.
13. Incalzi R.A., Caradonna Ρ., Ranieri Ρ. et al. Συσχετίζει την οστεοπόρωση σε χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια // Αναπνοή. Med. - 2000. - Τόμ. 94. - Σ. 1079-1084.
14. McEvoy C.O., Ensrud Κ.Ε., Bender Ε. et al. Συσχέτιση μεταξύ χρήσης κορτικοστεροειδών και σπονδυλικών καταγμάτων σε ηλικιωμένους άνδρες με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια // Am. J. Respira. Κριτ. Care Med. - 1998. - Τόμ. 157. - Σ. 704-709.
15. Del Pino-Montes J., Fernan--des J.L., Gomez F. et al. Η οστική πυκνότητα σχετίζεται με το εμφύσημα και τη λειτουργία των πνευμόνων στη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια // J. Bone Miner. Res. - 1999. - Τόμ. 14 (παρ.). - SU 331.
16. Snow V., Lascher S., Mottur-Pilson K. Clinical guidelines. Μέρος Ι. / Σκεπτικό για τη διαχείριση ασθενών με παροξύνσεις χρόνιων αποφρακτικών πνευμονοπαθειών. // International Journal of Medical Practice.
17. Chuchalin A.G. Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και συνυπάρχουσες ασθένειες // Υγεία της Ουκρανίας. - 2008. - Αρ. 15-16. — Σ. 37-39.

Οστεοπόρωση σε ασθενείς με ΧΑΠ: συννοσηρότητα ή συστηματική εκδήλωση;

L.I. Dvoretsky, E.M. Chistyakova MMA με το όνομά του. I.M.Sechenova

Τα επιδημιολογικά δεδομένα υποδεικνύουν μια σαφή τάση προς αύξηση της συχνότητας της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) και της οστεοπόρωσης (OP) με τη γήρανση. Επομένως, φαίνεται ότι μπορούμε να μιλάμε για φυσική «συννοσηρότητα που σχετίζεται με την ηλικία» μεταξύ ΧΑΠ και ΑΠ. Ωστόσο, η διαθέσιμη έρευνα για αυτό το θέμα υποδηλώνει ότι η ανάπτυξη οστεοπόρωσης σε ασθενείς με ΧΑΠ μπορεί να είναι μία από τις συστηματικές εκδηλώσεις της πνευμονικής νόσου. Σύμφωνα με τον ορισμό του GOLD (στην τελευταία έκδοση), η ΧΑΠ είναι μια χρόνια περιβαλλοντικά μεσολαβούμενη φλεγμονώδης νόσος του αναπνευστικού συστήματος με κυρίαρχη βλάβη στην άπω αναπνευστική οδό και στο πνευμονικό παρέγχυμα με ανάπτυξη εμφυσήματος, που εκδηλώνεται με μερικώς αναστρέψιμη βρογχική απόφραξη, προοδευτική αναπνευστική αποτυχία και συστημικές εκδηλώσεις.

Μία από αυτές τις εκδηλώσεις, μαζί με την απώλεια μυϊκής μάζας, την αρτηριακή (πνευμονική) υπέρταση, την αναιμία και την κατάθλιψη, είναι η ΑΠ. Το τελευταίο χαρακτηρίζεται από μείωση της οστικής μάζας, διαταραχή της οστικής μικροαρχιτεκτονικής και αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων, γεγονός που καθορίζει την ιατρική και κοινωνική σημασία αυτής της παθολογίας. Υπάρχουν πρωτοπαθείς (μεταεμμηνοπαυσιακές και γεροντικές) και δευτεροπαθείς (λόγω διαφόρων ασθενειών και θεραπείας με ορισμένα φάρμακα) οστεοπόρωση. Μεταξύ της δευτερογενούς ΑΠ, διάφορες ασθένειες των πνευμόνων, συμπεριλαμβανομένης της ΧΑΠ, εμφανίζονται ως μία από τις αιτίες της. Ωστόσο, για ένα ευρύ φάσμα ασκούμενων ιατρών, η πραγματικότητα της ΑΠ σε ασθενείς με ΧΑΠ, η κλινική της σημασία, οι πιθανοί μηχανισμοί σχηματισμού και οι τακτικές διαχείρισης για ασθενείς με τέτοιο συνδυασμό παραμένουν ελάχιστα γνωστές.

Ήδη στις πρώτες μελέτες που αφιερώθηκαν στη μελέτη της πιθανής σύνδεσης μεταξύ της ΑΠ και των χρόνιων πνευμονικών παθήσεων, ιδιαίτερα της χρόνιας βρογχίτιδας και της ΧΑΠ, καθορίστηκε χαμηλότερη οστική πυκνότητα (BMD) σε σύγκριση με μια ομάδα ελέγχου ταιριαστή με την ηλικία. Η συχνότητα της οστεοπενίας και της ΑΠ σε ασθενείς με ΧΑΠ έφτασε το 60%, και όσο προχωρούσε η πνευμονική παθολογία, η ΑΠ ανιχνεύονταν πιο συχνά. Η συχνότητα της ΑΠ ήταν ιδιαίτερα υψηλή σε ασθενείς με τελικό στάδιο διαφόρων χρόνιων πνευμονικών παθήσεων, συμπεριλαμβανομένης της ΧΑΠ, οι οποίοι είναι υποψήφιοι για μεταμόσχευση πνεύμονα.

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ΑΠ σε ασθενείς με ΧΑΠ

Μεταξύ των κύριων παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη της ΑΠ στη ΧΑΠ, μπορεί να συζητηθεί το κάπνισμα, το χαμηλό σωματικό βάρος, η ανεπάρκεια βιταμίνης D, ο υπογοναδισμός, η υποκινητικότητα, οι συστηματικές επιδράσεις και η θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή.

Το κάπνισμα είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη ΑΠ σε γυναίκες και άνδρες. Η BMD στους καπνιστές (πάνω από 20 πακέτα ετών) είναι 12% χαμηλότερη σε σύγκριση με τους μη καπνιστές και ο κίνδυνος καταγμάτων σπονδυλικής στήλης και ισχίου στους καπνιστές υπερβαίνει αυτόν των μη καπνιστών. Το κάπνισμα σε συνδυασμό με την υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ΑΠ και καταγμάτων των οστών. Για τους καπνιστές και τους χρήστες αλκοόλ, ο σχετικός κίνδυνος σπονδυλικών καταγμάτων στην ηλικιακή ομάδα 60-69 ετών είναι 3 και σε άτομα άνω των 70 ετών φτάνει το 20,2. Αποκαλύφθηκε θετική συσχέτιση μεταξύ του δείκτη σχηματισμού οστού os-theocalcin, BMD και του δείκτη patch-colet. Έτσι, το κάπνισμα είναι ένας κοινός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη ΧΑΠ και ΑΠ. Ωστόσο, δεδομένου ότι σχεδόν κάθε ασθενής με ΧΑΠ είναι καπνιστής, είναι δύσκολο να προσδιοριστεί η πραγματική συμβολή του καπνίσματος και της ίδιας της βρογχοπνευμονικής παθολογίας στην ανάπτυξη της ΑΠ σε αυτή την κατηγορία ασθενών.

Ανεπάρκεια βιταμίνης D: Σημαντική μείωση στα επίπεδα της 25-υδροξυβιταμίνης D έχει αναφερθεί σε άνδρες ασθενείς με ΧΑΠ που δεν έλαβαν θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή σε σύγκριση με τους μάρτυρες που ταιριάζουν με την ηλικία. Έχει βρεθεί συσχέτιση μεταξύ του επιπέδου της ανενεργής μορφής της βιταμίνης D και της έκθεσης στο ηλιακό φως. Επιπλέον, μια σημαντική μείωση στα επίπεδα της 25-υδροξυβιταμίνης D ανιχνεύθηκε στο 35% των ασθενών με ΧΑΠ τελικού σταδίου πριν από τη μεταμόσχευση πνεύμονα. Πολλοί ασθενείς με ΧΑΠ, λόγω σοβαρής αναπνευστικής ανεπάρκειας, περιορίζονται στην ενεργό κίνησή τους και πρακτικά δεν βγαίνουν από το σπίτι, και ως εκ τούτου στερούνται το φως του ήλιου. Η κατάσταση αυτή επιδεινώνεται σε ηλικιωμένους ασθενείς με ΧΑΠ, οι οποίοι επιβαρύνονται και με διάφορες παθήσεις (οστεοαρθρίτιδα, προηγούμενα εγκεφαλικά, παρκινσονισμό, καρδιακή ανεπάρκεια κ.λπ.) που προκαλούν υποκινητικότητα. Σε αυτούς τους ασθενείς, η ανεπαρκής έκθεση στο φως του ήλιου παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη ανεπάρκειας βιταμίνης D. Αποδείχθηκε ότι στο 54% των ηλικιωμένων ασθενών που στέκονταν στο σπίτι και στο 38% των ασθενών σε οίκο ευγηρίας, το επίπεδο του 25 Obgo ήταν κάτω από 25 nmol /l (κανονικό 25-137 nmol/l). Ταυτόχρονα, αποκαλύφθηκε μια αντίστροφη σχέση μεταξύ του επιπέδου του 25Obgo και της PTH, η οποία μπορεί να είναι ένας επιπλέον παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη της ΑΠ.

Απώλεια σωματικού βάρους. Είναι γνωστό ότι η BMD συσχετίζεται άμεσα με τον δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ). Η BMD είναι χαμηλότερη με χαμηλότερο ΔΜΣ τόσο στις γυναίκες όσο και στους άνδρες, γεγονός που, αφενός, μπορεί να εξηγηθεί από τη μείωση του φορτίου στα οστά και, αφετέρου, από ένα υψηλότερο επίπεδο οιστρογόνων σε υπέρβαρα άτομα λόγω αυξημένου μετατροπή της τεστοστερόνης σε οιστρογόνο στον λιπώδη ιστό. Συχνά, καθώς εξελίσσεται η ΧΑΠ, παρατηρείται απώλεια βάρους, ιδιαίτερα μεταξύ ασθενών με τον λεγόμενο εμφυσηματώδη τύπο ΧΑΠ. Κάποτε, εισήχθη ακόμη και ένας τέτοιος όρος όπως "πνευμονική καχεξία". Η απώλεια σωματικού βάρους λέγεται ότι συμβαίνει όταν ο ΔΜΣ, που χαρακτηρίζει την αναλογία σωματικού βάρους προς την επιφάνεια του σώματος, είναι μικρότερος από 20 kg/m2. Υπάρχουν πολλές υποθέσεις σχετικά με τους μηχανισμούς που διέπουν την απώλεια βάρους στη ΧΑΠ, όπως η ανεπαρκής πρόσληψη τροφής, η αυξημένη ενεργειακή δαπάνη, η συστηματική φλεγμονή, η υποξία των ιστών και η φαρμακευτική θεραπεία. Οι χαμηλότερες τιμές BMD παρατηρήθηκαν σε ασθενείς με ΧΑΠ με ΔΜΣ κάτω από τον μέσο όρο και βρέθηκε θετική συσχέτιση μεταξύ BMD και BMI. Σύμφωνα με άλλα δεδομένα, ο ΔΜΣ αποδείχθηκε ότι είναι προγνωστικός παράγοντας της ΕΠ σε ασθενείς με ΧΑΠ. Οι ασθενείς με ΧΑΠ με ΑΠ είχαν χαμηλότερο ΔΜΣ και σωματικό λίπος, καθώς και χαμηλότερες τιμές εξαναγκασμένης εκπνοής σε 1 δευτερόλεπτο (FEV 1) και ζωτικής ικανότητας (VC) σε σύγκριση με ασθενείς με - Διαγνώστηκε οστεοπενία.

Η μελέτη μας κατάφερε να εντοπίσει υψηλό βαθμό συσχέτισης μεταξύ των δεικτών BMI και BMD των οσφυϊκών σπονδύλων. Σε αυτήν την περίπτωση, ο συντελεστής συσχέτισης ήταν 0,479 (p=0,001) για ένα 1, 0,483 (p=0) για ένα 2, 0,479 (p=0) για ένα 3, 0,425 (p=0,004) για ένα 4, 0,547 ( p=0 ) για τον δεξιό αυχένα του μηριαίου και 0,663 (p=0) για τον αριστερό (Εικ. 1).

Η συσχέτιση που εντοπίσαμε μεταξύ των δεικτών BMD (σύμφωνα με το T-score και BMD) και το BMI μπορεί να είναι σημαντική από την άποψη της ανάπτυξης τέτοιων συστηματικών εκδηλώσεων της ΧΑΠ όπως η ΑΠ και η απώλεια βάρους.

Υπογοναδισμός. Διάφορες χρόνιες ασθένειες, η φαρμακευτική θεραπεία, ιδίως η θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή, οδηγούν σε μείωση του επιπέδου των ορμονών του φύλου. Έτσι, η χρήση υψηλών δόσεων γλυκοκορτικοειδών σε νεαρούς άνδρες για διάφορες παθήσεις προκαλεί μείωση των επιπέδων τεστοστερόνης κατά 47%. Σε ασθενείς με χρόνιες πνευμονικές παθήσεις, μεταξύ των οποίων η κύρια ομάδα αποτελούνταν από ασθενείς με ΧΑΠ με χαμηλά επίπεδα BMD, ανιχνεύθηκε μείωση του επιπέδου της 17β-οιστραδιόλης στον ορό, γεγονός που έδωσε στους συγγραφείς λόγους να αναγνωρίσουν ασθενείς με ΧΑΠ με χαμηλά επίπεδα 17β-οιστραδιόλης ως ειδική ομάδα κινδύνου για την ανάπτυξη οστεοπόρωσης .

Υποκινητικότητα και μειωμένη μυϊκή δύναμη. Είναι γνωστό ότι για τη διατήρηση της οστικής μάζας είναι απαραίτητη η σωματική δραστηριότητα, η μείωση της οποίας (νευρολογικές, οστεοαρθρικές και άλλες παθολογίες) συμβάλλει στη μείωση της BMD. Πολλοί ασθενείς με ΧΑΠ με σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια, που συχνά μένουν σε νοσοκομεία, ακολουθούν έναν ανενεργό τρόπο ζωής. Έχουν μειωμένη ανοχή στην άσκηση, κυρίως λόγω αναπνευστικής ανεπάρκειας. Η δύσπνοια σε ασθενείς με ΧΑΠ είναι ο κύριος παράγοντας που μειώνει την ποιότητα ζωής και περιορίζει τη δραστηριότητα των ασθενών

Περίληψη της διατριβήςστην ιατρική με θέμα Πρώιμη διάγνωση και θεραπεία της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

Ως χειρόγραφο

Volkorezov Igor Alekseevich

ΠΡΩΙΜΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΝΟΣΟ

διατριβή για το πτυχίο του υποψηφίου ιατρικών επιστημών

Voronezh -2010

Η εργασία πραγματοποιήθηκε στο κρατικό εκπαιδευτικό ίδρυμα τριτοβάθμιας επαγγελματικής εκπαίδευσης «Κρατική Ιατρική Ακαδημία Voronezh που πήρε το όνομά του. H.H. Burdenko» του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης (GOU VPO VSMA με το όνομα N.N. Burdenko Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης της Ρωσίας)

Επιστημονικός υπεύθυνος: Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών

Prozorova Galina Garaldovna

Επίσημοι αντίπαλοι: Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής

Nikitin Anatoly Vladimirovich Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών Simvolokov Sergey Ivanovich

Κορυφαίος οργανισμός: Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο Kursk του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης

Η υπεράσπιση θα πραγματοποιηθεί την 1η Δεκεμβρίου 2010 στις 13:00 σε συνεδρίαση του συμβουλίου διατριβής D.208.009.02 στο Κρατικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Ανώτατης Επαγγελματικής Εκπαίδευσης VSMA που φέρει το όνομά του. H.H. Burdenko Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης της Ρωσίας στη διεύθυνση: 394036, Voronezh, st. Studencheskaya, 10

Η διατριβή βρίσκεται στη βιβλιοθήκη του Κρατικού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος Ανώτατης Επαγγελματικής Εκπαίδευσης VSMA. H.H. Burdenko Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης της Ρωσίας

Επιστημονικός γραμματέας του συμβουλίου διατριβής

Α.Β. Μπουντέφσκι

ΓΕΝΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ

Συνάφεια του θέματος. Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) ορίζεται ως μια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από μερικώς μη αναστρέψιμο περιορισμό της ροής του αέρα, ο οποίος συνήθως προοδεύει σταθερά και σχετίζεται με μια φλεγμονώδη απόκριση του πνευμονικού ιστού σε ερεθισμούς από διάφορους παθογόνους παράγοντες και αέρια. Παγκόσμια στρατηγική για τη διάγνωση, τη διαχείριση και την πρόληψη της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, 2007).

Αυτός ο ορισμός επικεντρώνεται στις βρογχοπνευμονικές εκδηλώσεις της ΧΑΠ. Ταυτόχρονα, τα τελευταία χρόνια συζητούνται όλο και περισσότερο οι εξωπνευμονικές εκδηλώσεις της ΧΑΠ, οι πιο γνωστές από τις οποίες είναι μεταβολικές και μυοσκελετικές διαταραχές: δυσλειτουργία των σκελετικών μυών, απώλεια βάρους, οστεοπόρωση κ.λπ. (Avdeev S.N., 2007; Bachinsky O.N. et al., 2009· Andreassen N., Vestbo J., 2003). Ορισμένες από αυτές τις συστημικές επιδράσεις μπορεί να προκαλούνται από αυξημένες συγκεντρώσεις φλεγμονωδών μεσολαβητών, συμπεριλαμβανομένου του παράγοντα νέκρωσης όγκου άλφα (TNF-a), της ιντερλευκίνης-6, της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP) και των ελεύθερων ριζών οξυγόνου (Kochetkova E.A. et al., 2004; Yang Y.M. et al, 2006).

Τα τελευταία χρόνια, στην ανάπτυξη του θέματος της ΧΑΠ και των συστηματικών εκδηλώσεων αυτής της νόσου, έχει δοθεί προσοχή στη μελέτη της φύσης της οστεοπόρωσης, του ρόλου του ενδοκρινικού συστήματος και του μεταβολικού συνδρόμου σε αυτή την κατηγορία ασθενών. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι υπάρχει σημαντική επίδραση της θεραπείας με γλυκοκορτικοστεροειδή (GCS) στον μεταβολισμό των οστών. έχει διαπιστωθεί μια φυλετική και γενετική προδιάθεση για τις οστεοπορητικές επιδράσεις του GCS (Dvoretsky L.I., Chistyakova E.M., 2007; Bolton S.E. et al, 2008). Τα προγράμματα θεραπείας για την οστεοπόρωση, συμπεριλαμβανομένης της χορήγησης βιταμίνης D, καλσιτονίνης και φαρμάκων που περιέχουν ασβέστιο, επεκτείνονται φυσικά σε ασθενείς με ΧΑΠ, η πορεία της οποίας περιπλέκεται από διαταραχή του μεταβολισμού του οστικού ιστού.

Ωστόσο, προς το παρόν δεν υπάρχουν αλγόριθμοι για την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με ΧΑΠ και δεν υπάρχουν δεδομένα για την ανάγκη θεραπείας της οστεοπόρωσης στα πρώιμα στάδια, ανάλογα με τη θεραπεία της πνευμονικής παθολογίας, η οποία καθορίζει τη συνάφεια της μελέτης.

Σκοπός της διπλωματικής εργασίας είναι η αύξηση της αποτελεσματικότητας των μέτρων θεραπείας και πρόληψης και της ποιότητας ζωής (QOL) ασθενών με ΧΑΠ με οστεοπόρωση με βάση την ανάλυση των παραγόντων κινδύνου, την κλινική πορεία της νόσου και το επίπεδο των βιοδεικτών συστηματικής φλεγμονής. .

Στόχοι έρευνας

1. Να μελετήσει τα χαρακτηριστικά της κλινικής πορείας της ΧΑΠ σε ασθενείς με διαταραχές της οστικής πυκνότητας (οστεοπενία, οστεοπόρωση) ανάλογα με το επίπεδο των βιοδεικτών συστηματικής φλεγμονής (TNF-a, CRP) στον ορό του αίματος.

2. Να προσδιορίσει τους κύριους παράγοντες που επηρεάζουν τους δείκτες ποιότητας ζωής σε ασθενείς με ΧΑΠ με μειωμένη οστική πυκνότητα (οστεοπενία, οστεοπόρωση).

3. Να τεκμηριωθεί, βάσει ανάλυσης της δυναμικής των δεικτών συστηματικής φλεγμονής, η δυνατότητα θεραπείας στα αρχικά στάδια της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ΧΑΠ με χρήση αλφακαλσιδόλης και αλενδρονικού οξέος.

4. Να μελετήσει την κλινική αποτελεσματικότητα της σύνθετης θεραπείας της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με ΧΑΠ με αλφακαλσιδόλη και αλενδρονικό οξύ και να αξιολογήσει την επίδρασή της στην ποιότητα ζωής των ασθενών.

Επιστημονική καινοτομία

1. μελετήθηκαν τα χαρακτηριστικά της κλινικής πορείας της ΧΑΠ σε συνδυασμό με διαταραχές της οστικής πυκνότητας ανάλογα με το επίπεδο των βιοδεικτών συστηματικής φλεγμονής (TNF-a, CRP) στον ορό του αίματος.

2. Η θεραπεία της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με μέτρια και σοβαρή ΧΑΠ με χρήση αλφακαλσιδόλης και αλενδρονικού οξέος δικαιολογείται βάσει ανάλυσης της δυναμικής των δεικτών συστηματικής φλεγμονής.

3. Μελετήθηκε η επίδραση της θεραπείας της οστεοπόρωσης με αλφακαλσιδόλη και αλενδρονικό οξύ στους δείκτες ποιότητας ζωής ασθενών με μέτρια και σοβαρή ΧΑΠ.

Πρακτική σημασία. Η μελέτη των χαρακτηριστικών της κλινικής πορείας της ΧΑΠ σε ασθενείς με μειωμένη οστική πυκνότητα ανάλογα με το επίπεδο δεικτών συστηματικής φλεγμονής μας επιτρέπει να βελτιστοποιήσουμε πολύπλοκα προγράμματα θεραπείας για συνδυασμένη παθολογία (ΧΑΠ + οστεοπόρωση) και να βελτιώσουμε την ποιότητα ζωής των ασθενών. Έχει αποδειχθεί ότι μία από τις βέλτιστες επιλογές για σύνθετη θεραπεία της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με ΧΑΠ σταδίου P-III μπορεί να είναι η χρήση της αλφακαλσιδόλης (Alpha DZ TEVA) σε δόση 1 mcg/ημέρα. και η αλεντρόνοβα

οξύ (Tevanat) σε δόση 70 mg μία φορά την εβδομάδα, η χρήση του οποίου για 12 μήνες. επιτρέπει τη μείωση της σοβαρότητας της συστηματικής φλεγμονής, τη συχνότητα των παροξύνσεων της ΧΑΠ και τη συχνότητα νοσηλειών ασθενών, την αύξηση της οστικής πυκνότητας (BMD), την ανοχή στην άσκηση και την ποιότητα ζωής των ασθενών με ΧΑΠ.

Η αξιοπιστία και η εγκυρότητα των αποτελεσμάτων της έρευνας διασφαλίζεται από την αντιπροσωπευτικότητα του δείγματος, την απεραντοσύνη του πρωτογενούς υλικού, την πληρότητα της ποιοτικής και ποσοτικής ανάλυσής του, τη συστηματική φύση των ερευνητικών διαδικασιών και τη χρήση σύγχρονων μεθόδων επεξεργασίας στατιστικών πληροφοριών. .

Για υπεράσπιση υποβάλλονται οι ακόλουθες διατάξεις:

1. Οι κύριοι παράγοντες που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής των ασθενών με ΧΑΠ με διαταραχές BMD είναι το επίπεδο του βιοδείκτη συστηματικής φλεγμονής TNF-a, η συχνότητα παροξύνσεων και νοσηλειών ασθενών με ΧΑΠ, η ανοχή στην άσκηση, η συγκέντρωση πρωτεΐνης οξείας φάσης - CRP, Τιμές κριτηρίου T και FEV].

2. Η θεραπεία της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με μέτρια και σοβαρή ΧΑΠ με αλφακαλσιδόλη και αλενδρονικό οξύ συμβάλλει στη μείωση της συχνότητας των παροξύνσεων της ΧΑΠ και των νοσηλειών ασθενών, στην αύξηση του T-score και στην ανοχή στην άσκηση των ασθενών με ΧΑΠ και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής. των ασθενών.

3. Η μελέτη του επιπέδου του TNF-a σε ασθενείς με ΧΑΠ με οστεοπόρωση με την πάροδο του χρόνου μας επιτρέπει να παρακολουθούμε την αποτελεσματικότητα της θεραπείας συντήρησης για συνοδό παθολογία, να προβλέψουμε τον αριθμό των παροξύνσεων και των νοσηλειών των ασθενών.

Υλοποίηση ερευνητικών αποτελεσμάτων

Τα αποτελέσματα της μελέτης δοκιμάστηκαν στα πνευμονολογικά τμήματα του Central City Clinical Hospital of Lipetsk, στο Voronezh Regional Clinical Hospital No. 1, στο Δημοτικό Ίδρυμα Υγείας του Voronezh City Emergency Hospital No. Γενικής Ιατρικής (Οικογενειακής Ιατρικής) του Ινστιτούτου Ιατρικής Εκπαίδευσης του Κρατικού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος Ανώτατης Επαγγελματικής Εκπαίδευσης «Κρατική Ιατρική Ακαδημία Voronezh που φέρει το όνομά του. H.H. Burdenko» του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης.

Η εφαρμογή των αποτελεσμάτων καθιστά δυνατή την απόκτηση ιατρικού και κοινωνικοοικονομικού αποτελέσματος αυξάνοντας την αποτελεσματικότητα της θεραπείας για την οστεοπόρωση στα αρχικά στάδια και την ποιότητα ζωής των ασθενών με ΧΑΠ με μειωμένη οστική πυκνότητα.

Έγκριση εργασιών. Τα κύρια αποτελέσματα αναφέρθηκαν και συζητήθηκαν στο XVI Ρωσικό Εθνικό Συνέδριο "Άνθρωπος και Ιατρική" (Μόσχα, 2009), στο XXII Διαπεριφερειακό Επιστημονικό και Πρακτικό Συνέδριο "Τοπικά ζητήματα ιατρικής πρόληψης και σχηματισμός υγιεινού τρόπου ζωής" (Lipetsk, 2009) , επιστημονικά και μεθοδολογικά σεμινάρια του Τμήματος Γενικής Ιατρικής (οικογενειακής ιατρικής) IPMO (2008-2010), Voronezh Regional Society of Therapists (2009-2010).

Δομή και εύρος εργασίας. Η διατριβή αποτελείται από μια εισαγωγή, 4 κεφάλαια, συμπεράσματα και πρακτικές συστάσεις, περιέχει κατάλογο παραπομπών από 221 πηγές, παρουσιάζεται σε 145 σελίδες δακτυλόγραφου κειμένου, το οποίο περιέχει 45 πίνακες και 58 σχήματα.

ΚΥΡΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ

Το κλινικό μέρος της διπλωματικής εργασίας πραγματοποιήθηκε με βάση τα πνευμονολογικά και ρευματολογικά τμήματα του Κεντρικού Κλινικού Νοσοκομείου του Lipetsk το 2008-2009.

Εξετάστηκαν συνολικά 130 ασθενείς με ΧΑΠ ηλικίας από 52 έως 84 ετών, η μέση ηλικία ήταν 61,75±0,71 έτη (92 άνδρες (μέση ηλικία - 61,49±0,85 έτη) και 38 γυναίκες (μέση ηλικία - 62,37). ±1,32 έτη) .

Η διάγνωση της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας καθιερώθηκε με βάση τα παράπονα (βήχας, παραγωγή πτυέλων, δύσπνοια), αναμνηστικά δεδομένα για την επίδραση των παραγόντων κινδύνου, οργανικά δεδομένα (μέτρηση περιορισμού ροής αέρα (σπιρομέτρηση) - λόγος FEV/VC<70%; по-стбронходилатационное значение ОФВ1 менее 80% от должного) (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2007).

Η μελέτη της πνευμονικής λειτουργίας με βρογχοδιασταλτικό τεστ πραγματοποιήθηκε με χρήση σπειροαναλυτή Schiller (Ελβετία). Καταγράφηκε ένα ΗΚΓ, τα κλινικά συμπτώματα της ΧΑΠ αξιολογήθηκαν χρησιμοποιώντας μια οπτική αναλογική κλίμακα (VAS) και προσδιορίστηκε η περιεκτικότητα του TNF-a στον ορό του αίματος χρησιμοποιώντας αντιδραστήρια της Biosource Europe S.A. και C-αντιδρώσα πρωτεΐνη χρησιμοποιώντας αντιδραστήρια από την Hoffman La Roche. Αναλύθηκε η ημερήσια απαίτηση για βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης. Η ικανότητα άσκησης αξιολογήθηκε χρησιμοποιώντας το τεστ 6 λεπτών με τα πόδια (SWT). Το ερωτηματολόγιο SF-36 χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση της ποιότητας ζωής.

Η κατάσταση της οστικής πυκνότητας αξιολογήθηκε με πυκνοτομή ακτίνων Χ διπλής ενέργειας (DEXA) με χρήση συσκευής DTX-200 (ΗΠΑ) σύμφωνα με τις συστάσεις της Διεθνούς Εταιρείας Οστεοπόρωσης.

Μια ολοκληρωμένη κλινική και οργανική εξέταση 130 ασθενών κατέστησε δυνατή τη διάγνωση της ΧΑΠ σταδίου ΙΙ σε 79 άτομα (60,77%), σταδίου ΙΙΙ σε 51 άτομα (39,23%) (Εικ. 1).

□ COPD P ■ COPD W Εικ. 1. Κατανομή των ασθενών ανάλογα με τη βαρύτητα της ΧΑΠ

Η μελέτη αποτελούνταν από 3 στάδια.

Στάδιο 1 - κλινική και ενόργανη εξέταση ασθενών με ΧΑΠ για εντοπισμό οστεοπενίας και οστεοπόρωσης.

Στάδιο 2 - ανάλυση της σοβαρότητας της συστηματικής φλεγμονώδους δραστηριότητας και της κλινικής πορείας της οστεοπόρωσης ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου.

Στάδιο 3 - μελέτη της δυνατότητας θεραπείας της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με ΧΑΠ με χρήση αλφακαλσιδόλης (Alpha DZ TEVA) 1 mcg/ημέρα. και αλενδρονικό οξύ (Tevanate) σε δόση 70 mg μία φορά την εβδομάδα.

Η μέση διάρκεια της νόσου (από τη στιγμή της εγγραφής στην επίσημη ιατρική τεκμηρίωση της χρόνιας νόσου του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος) σε ασθενείς με ΧΑΠ σταδίου III. ήταν 9,49±0,49 έτη, σε ασθενείς με ΧΑΠ σταδίου ΙΙ. - 7,42±0,39 έτη (F=10,08, p=0,0013).

Η ομάδα 1 αποτελούνταν από 17 ασθενείς (11 άνδρες και 6 γυναίκες ηλικίας από 43 έως 83 ετών, μέση ηλικία - 58,72±1,99 έτη) με ΧΑΠ στάδια ΙΙ και ΙΙΙ, στους οποίους, εκτός από τη διόρθωση της σύνθετης θεραπείας για ΧΑΠ, συνταγογραφήθηκε θεραπεία για οστεοπόρωση με

χρησιμοποιώντας αλφακαλσιδόλη (Alpha DZ TEVA) 1 mcg/ημέρα. και αλενδρονικό οξύ (Tevanate) σε δόση 70 mg μία φορά την εβδομάδα.

Η ομάδα 2, η οποία αποτελούνταν από 23 ασθενείς με ΧΑΠ σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ (19 άνδρες και 4 γυναίκες ηλικίας από 42 έως 80 ετών, μέση ηλικία - 61,43 ± 1,96 έτη), θεωρήθηκε ως ομάδα σύγκρισης. Οι ασθενείς αυτής της ομάδας έλαβαν μόνο θεραπεία ΧΑΠ σύμφωνα με τις συστάσεις της Παγκόσμιας Πρωτοβουλίας για τη Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια. Παγκόσμια στρατηγική για τη διάγνωση, τη διαχείριση και την πρόληψη της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (2007).

Σε ασθενείς με ΧΑΠ και οστεοπόρωση στις ομάδες σύγκρισης, διενεργήθηκε ολοκληρωμένη κλινική και οργανική εξέταση (μελέτη αναπνευστικής λειτουργίας, κλινικά συμπτώματα ΧΑΠ με χρήση οπτικής αναλογικής κλίμακας, προσδιορισμός ανοχής στην άσκηση, πυκνομετρία ακτίνων Χ), το επίπεδο Οι βιοδείκτες συστημικής φλεγμονής (TNF-a, CRP) αξιολογήθηκαν, αξιολόγησαν την ποιότητα ζωής χρησιμοποιώντας το ερωτηματολόγιο SF-36. Αυτές οι μελέτες πραγματοποιήθηκαν πριν από την έναρξη της θεραπείας και μετά από 12 μήνες. παρατηρήσεις. Στάδιο ΙΙ ΧΑΠ διαγνώστηκε στην πρώτη ομάδα σύγκρισης σε 11 άτομα (27,50%), στάδιο ΙΙΙ - σε 13 άτομα (32,50%), στη δεύτερη ομάδα - 6 (15,00%) και 10 (25,00%) ασθενείς αντίστοιχα.

Η στατιστική επεξεργασία ψηφιακών δεδομένων πραγματοποιήθηκε με χρήση υπολογιστή IBM Celeron 2100 χρησιμοποιώντας το πακέτο λογισμικού STATGRAPHICS 5.1 for WINDOWS. Κατά την επιλογή μιας μεθόδου σύγκρισης δεδομένων, ελήφθη υπόψη η κανονικότητα της κατανομής του χαρακτηριστικού σε υποομάδες, λαμβάνοντας υπόψη το τεστ Shapiro-Wilks. Η μηδενική υπόθεση κατά τη σύγκριση ομάδων απορρίφθηκε σε επίπεδο σημαντικότητας<0,05. Проверка гипотез о различиях между группами проводилась с использованием критерия %2 для категориальных переменных и Краскелла-Уоллиса для количественных и порядковых, с последующим применением точного критерия Фишера. Проверка гипотез о различиях в динамике проверялась с использованием точного критерия Фишера для категориальных переменных и Вилкоксона - для количественных и порядковых. Использовали корреляционный анализ (по Пирсону, Спирмену, Кендаллу) и однофакторный дисперсионный анализ.

Ανάλυση της κατάστασης της οστικής πυκνότητας σε ασθενείς με ΧΑΠ Στην Εικ. Το σχήμα 2 δείχνει ένα διάγραμμα συχνότητας της κατανομής των ασθενών με ΧΑΠ ανάλογα με την BMD. Η τιμή του κριτηρίου Τ σε ασθενείς με ΧΑΠ κυμαινόταν από -3,7 SD έως 3,0 SD, η μέση τιμή ήταν -1,40±0,09 SD.

Με βάση την πυκνομετρία, η διάγνωση της οστεοπόρωσης (ΟΠ) τεκμηριώθηκε σε 40 ασθενείς με ΧΑΠ (30,77%), οστεοπενία σε 11 (59,23%), διαταραχές BMD δεν ανιχνεύθηκαν σε 13 ασθενείς (10,0%) (Εικ. 3).

60 50 40 30 20 10 ο

4,2 -2,2 -0,2 1,8 3,8 5,8

Ρύζι. 2. Διάγραμμα συχνότητας ασθενών με ΧΑΠ ανάλογα με το κριτήριο Τ

□ φυσιολογική και οστεοπενία ¡8 οστεοπόρωση

Ρύζι. 3. Κατανομή ασθενών με ΧΑΠ ανάλογα με τη σοβαρότητα

παραβιάσεις του ΔΠΚ

Ταυτόχρονα, δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ ασθενών με ΧΑΠ με μέτρια και σοβαρή νόσο (%2=0,81, p=0,6656). Μεταξύ των ασθενών με ΧΑΠ σταδίου ΙΙ, ΑΠ διαγνώστηκε σε 24 άτομα (18,46%), οστεοπενία - σε 45 (34,62%), με στάδιο ΙΙΙ - σε 16 (12,31%) και 32 (24,62%). Η ανάλυση της επίδρασης της βαρύτητας της ΧΑΠ στην ΟΠ δεν αποκάλυψε σημαντικές διαφορές μεταξύ ασθενών με μέτρια και σοβαρή νόσο - η μέση τιμή του κριτηρίου Τ σε ασθενείς με στάδιο ΙΙ της νόσου ήταν -1,40±0,12 ΒΡ, με στάδιο ΙΙΙ - 1,39 ±0,15 EB (Β=0,01, p=0,9211).

Μια αξιολόγηση της εξάρτησης της BMD από το φύλο, που πραγματοποιήθηκε με τη χρήση ανάλυσης διακύμανσης, δεν αποκάλυψε σημαντικές διαφορές μεταξύ ανδρών και γυναικών - η μέση τιμή του κριτηρίου Τ στους άνδρες ήταν -1,79±0,17 yB, στις γυναίκες -1,55±0,11 8Β (7=1,32, p=0,2530).

Τα κατάγματα ως δείκτης σοβαρής ΑΠ εντοπίστηκαν στο ιστορικό 27 ασθενών (20,77%), συμπεριλαμβανομένων 17 ασθενών με μέτρια ΧΑΠ (13,08%) και 10 με σοβαρή νόσο (7,69%). Δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στη βαρύτητα της ΑΠ σε ασθενείς με ΧΑΠ σταδίων ΙΙ και ΙΙΙ της νόσου (%2=0,07, p=0,7931). Το ιστορικό καταγμάτων συσχετίστηκε με σημαντικά χαμηλότερες τιμές κριτηρίου Τ, οι οποίες ανήλθαν σε -2,20±0,19 vB, ενώ η απουσία καταγμάτων αντιστοιχούσε σε σημαντικά υψηλότερη τιμή κριτηρίου Τ -1,19±0,09 vB (P=23,74, p= 0,0000).

Οι ασθενείς που διαγνώστηκαν με AP διένυσαν σημαντικά μικρότερη απόσταση από τους ασθενείς με φυσιολογική BMD και οστεοπενία. Η μέση τιμή TSH σε άτομα με ΑΠ ήταν 340,25±9,94 m, με οστεοπενία - 379,74±5,07 m, με φυσιολογική BMD -382,73±7,74 m (B=7,04, p= 0,0013).

32 30 28 26 24 22 20

Ρύζι. 4. Οι μέσες τιμές ΔΜΣ και τα διαστήματα εμπιστοσύνης 95% σε ασθενείς με ΧΑΠ ανάλογα με τις διαταραχές της BMD (0 - φυσιολογική BMD, 1 - οστεοπενία, 2 - οστεοπόρωση)

Η σχέση μεταξύ του δείκτη μάζας σώματος και της παρουσίας οστεοπορωτικών αλλαγών σε ασθενείς με ΧΑΠ απεικονίζεται στο Σχήμα. 4. Όπως φαίνεται από το Σχ. 4, σε ασθενείς με ΑΠ η μέση τιμή ΔΜΣ ήταν 21,55±0,76 kg/m2, με οστεοπενία - 24,60±0,51 kg/m2, σε άτομα χωρίς διαταραχές BMD - 30,21±0,62 kg/m2 (B=38,97, p=0,0000).

Η ανάλυση συσχέτισης των σχέσεων μεταξύ των διαταραχών BMD, της σοβαρότητας της ΑΠ, της παρουσίας αμυοτροφιών και των κοινωνικοδημογραφικών δεικτών αποκάλυψε τα ακόλουθα μοτίβα. Βρέθηκε μια αξιόπιστη άμεση συσχέτιση μέσης ισχύος μεταξύ της ηλικίας των ασθενών και των διαταραχών της BMD (OP, οστεοπ.

nia), μια ασθενής άμεση σύνδεση μεταξύ της ηλικίας και της βαρύτητας της ΑΠ, άμεσες μέτριες συσχετίσεις μεταξύ της ηλικίας και του κριτηρίου Τ, της ηλικίας και της παρουσίας αμυοτροφιών.

Τραπέζι 1

Αποτελέσματα ανάλυσης συσχέτισης των σχέσεων μεταξύ διαταραχών BMD και _κοινωνικο-δημογραφικών δεικτών ασθενών με ΧΑΠ_

Yah R Ya, R Yah R Το R τους

TNF-a 0,4742 0,0000 0,1339 0,1381 -0,5230 0,0000 0,0503 0,5769

SRV -0,0278 0,7581 -0,0790 0,3808 0,0054 0,9525 0,0425 0,6376

3.7................................--: Ι

O 10 20 30 40 50

Ρύζι. 5. Εξάρτηση του κριτηρίου T από το επίπεδο TNF-a

Όπως προκύπτει από τα στοιχεία του πίνακα. 1, εντοπίστηκε μια αξιόπιστη άμεση μέση σχέση μεταξύ των διαταραχών BMD (OP, οστεοπενία) και του επιπέδου του TNF-a και μια αντίστροφη μέση σχέση μεταξύ του κριτηρίου T και του επιπέδου TNF-a.

Όπως προκύπτει από τα στοιχεία του πίνακα. 2, οι διαταραχές της BMD είχαν σημαντική, μέτρια ισχυρή άμεση συσχέτιση με τη διάρκεια της ΧΑΠ, την ανοχή στην άσκηση, το κάπνισμα και τον αριθμό των νοσηλειών για παροξύνσεις της ΧΑΠ. μια ασθενής άμεση συσχέτιση με την αυτοαξιολόγηση των ασθενών για τη δύσπνοια και το κάπνισμα, μια ισχυρή άμεση συσχέτιση με τη διάρκεια της ΧΑΠ. Η σοβαρότητα της ΑΠ (ιστορικό καταγμάτων) συσχετίστηκε σημαντικά (μέτρια συσχέτιση) με τη διάρκεια της ΧΑΠ, η αντίστροφη ασθενής συσχέτιση ήταν

συσχετίζεται με δεδομένα TSH, μια άμεση ασθενής σύνδεση με τον αριθμό των νοσηλειών για έξαρση της ΧΑΠ.

Οι τιμές του κριτηρίου Τ είχαν άμεση, ασθενή συσχέτιση με τα δεδομένα της TSH, τον αριθμό των παροξύνσεων της ΧΑΠ και μια μέτρια συσχέτιση με τη διάρκεια της ΧΑΠ. Η παρουσία αμυοτροφιών συσχετίστηκε με μέτρια συσχέτιση με την TSH και τη διάρκεια της ΧΑΠ και ασθενή συσχέτιση με τη βαθμολογία της δύσπνοιας.

πίνακας 2

Αποτελέσματα ανάλυσης συσχέτισης των σχέσεων μεταξύ διαταραχών BMD, κλινικών και συμπεριφορικών δεικτών ασθενών με ΧΑΠ

Δείκτες Βλάβες BMD Σοβαρότητα κριτηρίου AP T Αμυοτροφία

I. R R k* R R

Στάδιο ΧΑΠ 0,0525 0,5533 -0,0230 0,3950 0,0088 0,9211 0,0680 0,4823

Βήχας 0,0854 0,2765 0,0321 0,7621 -0,0076 0,9281 0,0065 0,9143

Πτύελα 0,0844 0,4320 0,0652 0,5432 0,0912 0,2115 -0,07654 0,2449

Δύσπνοια 0,1885 0,0054 0,1007 0,1652 -0,1943 0,0072 0,2151 0,0006

ТШХ 0,3922 0,0000 -0,1818 0,0384 -0,1762 0,0011 0,3421 0,0000

Αριθμός παροξύνσεων ΧΑΠ 0,1642 0,1007 0,1054 0,1219 -0,0954 0,2105 0,2876 0,0054

Συνολικός αριθμός νοσηλειών τον τελευταίο χρόνο -0,0202 0,8130 -0,0039 0,9746 0,0177 0,7832 -0,0665 0,6511

Αριθμός νοσηλειών για παροξύνσεις ΧΑΠ 0,3218 0,0000 0,2761 0,0216 0,1651 0,0932 0,1292 0,1120

Διάρκεια της νόσου 0,6119 0,0000 0,3647 0,0000 -0,4122 0,0000 0,3724 0,0000

Κάπνισμα 0,1954 0,0076 0,0605 0,4939 -0,2177 0,0003 -0,0773 0,3821

Πίνακας 3

Αποτελέσματα ανάλυσης συσχέτισης των σχέσεων μεταξύ διαταραχών BMD και _ συνοδό παθολογία ασθενών με ΧΑΠ _

Δείκτες Βλάβες BMD Σοβαρότητα κριτηρίου AP T Αμυοτροφία

yx R R I, R Yah R

IHD, SSN 0,4897 0,0000 0,3302 0,0001 -0,3586 0,0000 0,3488 0,0000

MI 0,5321 0,0000 0,1498 0,1271 -0,3177 0,0000 0,4117 0,0000

SD 0,0908 0,2630 0,0144 0,8712 -0,0530 0,5430 0,0376 0,6761

ΔΜΣ -0,3211 0,0000 -0,5433 0,0000 0,3992 0,000 -0,6112 0,0000

Όπως προκύπτει από τα στοιχεία του πίνακα. 3, οι διαταραχές της BMD είχαν σημαντική, μέτρια-ισχυρή άμεση συσχέτιση με την παρουσία στεφανιαίας νόσου, σταθερής στηθάγχης (SES), ιστορικού εμφράγματος του μυοκαρδίου (MI), σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ) ως συνοδό παθολογία και μια αντίστροφη σχέση μέσης ισχύος με τον δείκτη σωματικού βάρους (ΔΜΣ).

Η σοβαρότητα της ΑΡ (ιστορικό καταγμάτων) είχε σημαντική, μέτρια ισχυρή άμεση συσχέτιση με την παρουσία στεφανιαίας νόσου ως συνοδό παθολογία,

Σχέση SSN και αντίστροφης μέσης ισχύος με ΔΜΣ. Οι τιμές του κριτηρίου Τ είχαν σημαντική, μετρίως ισχυρή αντίστροφη συσχέτιση με την παρουσία στεφανιαίας νόσου, καρδιακής ανεπάρκειας και ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου ως συννοσηρότητες και άμεση, μέτρια ισχυρή συσχέτιση με το ΔΜΣ. Η παρουσία αμυοτροφιών συνδέθηκε με άμεση συσχέτιση της μέσης ισχύος με την παρουσία στεφανιαίας νόσου, καρδιακής ανεπάρκειας και ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου ως συννοσηρότητα και αντίστροφη μέση σχέση με τον ΔΜΣ. Το επίπεδο του TNF-a συσχετίστηκε αρνητικά με το στάδιο της νόσου και τα δεδομένα TSH· θετικές συσχετίσεις εντοπίστηκαν με τη συχνότητα των παροξύνσεων της ΧΑΠ, τον συνολικό αριθμό νοσηλειών και τον αριθμό των νοσηλειών για παροξύνσεις ΧΑΠ, τη διάρκεια της νόσου, η παρουσία στεφανιαίας νόσου, καρδιακής ανεπάρκειας, ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου και ΔΜΣ ως συννοσηρότητα. Όλες οι συσχετίσεις, με εξαίρεση τον συνολικό αριθμό των νοσηλειών και την παρουσία στεφανιαίας νόσου, ήταν μέτριας ισχύος.

Πίνακας 4

Αποτελέσματα ανάλυσης συσχέτισης της σχέσης μεταξύ διαταραχών BMD και δεικτών σπιρομέτρησης σε ασθενείς με ΧΑΠ_

Δείκτες Διαταραχές BMD Βαρύτητα οστεοπόρωσης Κριτήριο Τ Αμυοτροφία

Ρ Γιαχ Ρ Γιαχ Ρ Γιαχ Ρ

Ζωτική χωρητικότητα -0,1151 0,1872 -0,3187 0,0011 0,0872 0,4143 -0,4321 0,0000

FVC -0,2321 0,1007 -0,1321 0,1992 -0,0177 0,5423 -0,4117 0,0000

FEV, -0,1908 0,0630 -0,2144 0,0531 0,0923 0,5875 -0,3266 0,0000

FEV,/FVC -0,3752 0,0000 -0,5433 0,0000 -0,3992 0,000 -0,6112 0,0000

θέση -0,0972 0,3498 -0,0665 0,4221 -0,0652 0,4875 -0,1851 0,1165

MOS25 -0,1088 0,2865 -0,0822 0,3359 -0,0154 0,5872 -0,1872 0,1407

MOS50 -0,0762 0,4766 -0,0388 0,6772 -0,1123 0,1671 -0,1708 0,0930

MOS75 -0,0522 0,6112 -0,0963 0,2664 0,0092 0,8842 -0,3251 0,0000

Στον πίνακα Ο Πίνακας 4 παρουσιάζει τα κύρια αποτελέσματα της ανάλυσης συσχέτισης δεδομένων από τη μελέτη της εξωτερικής αναπνευστικής λειτουργίας (PEF) και των διαταραχών BMD. Όπως προκύπτει από τον πίνακα. 4, εντοπίστηκαν σημαντικές συσχετίσεις μεταξύ των δεικτών FV: ο δείκτης Tiffno και οι διαταραχές BMD, η σοβαρότητα της οστεοπόρωσης, οι τιμές του κριτηρίου Τ και η παρουσία αμυοτροφιών (μέσης ισχύος ανάδραση), FVC, FEV VC και η παρουσία αμυοτροφιών ( ανάδραση μέτριας δύναμης), ο δείκτης Tiffno και η παρουσία αμυοτροφιών (ισχυρή αντίστροφη συσχέτιση). Η σχέση μεταξύ του FEV1 και των παραμέτρων που χαρακτηρίζουν την κατάσταση του οστικού ιστού σε ασθενείς με ΧΑΠ ήταν σχεδόν στατιστικά σημαντική και ασθενής σε ισχύ.

Έτσι, η χρήση της ανάλυσης συσχέτισης κατέστησε δυνατό τον εντοπισμό των κύριων σχέσεων μεταξύ του επιπέδου των βιοδεικτών ορού του συστημικού στρατιωτικού

φλεγμονή (TNF-a και CRP), κλινικοί, οργανικοί και εργαστηριακοί δείκτες, οι οποίοι πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας για τη ΧΑΠ με διαταραχές BMD.

Κλινική πορεία της ΧΑΠ σε ασθενείς με διαταραχές BMD και το επίπεδο συστηματικών βιοδεικτών στον ορό αίματος

Το μέσο επίπεδο TNF-a στη γενική ομάδα ασθενών με ΧΑΠ ήταν 24,48±0,63 pg/ml, η ελάχιστη τιμή ήταν 8,0 pg/ml, η μέγιστη ήταν 46 pg/ml, CRP -4,26±0,17 mg/l. ελάχιστο - 0,5, μέγιστο - 9,1 mg/l. Οι μέσες συγκεντρώσεις ορού της κυτοκίνης TNF-a και CRP σε ασθενείς με ΧΑΠ, ανάλογα με το στάδιο της νόσου, παρουσιάζονται στον Πίνακα. 5. Όπως προκύπτει από τον πίνακα. 5, οι ασθενείς με ΧΑΠ στα στάδια ΙΙ και ΙΙΙ της νόσου δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ τους στις μέσες τιμές της CRP και του TNF-a (p>0,05).

Πίνακας 5

Συγκέντρωση συστηματικών βιοδεικτών στον ορό σε ασθενείς με ΧΑΠ ανάλογα με το στάδιο της νόσου

Δείκτης Ομάδες ασθενών Р р

ΧΑΠ στάδιο II ΧΑΠ στάδιο III

TNF-a, pg/ml 24,91±0,83 23,89±0,97 0,63 0,4281

CRP, mg/l 4,31 ±0,22 4,19±0,26 0,13 0,7235

29 26 23 20 17 14

Ρύζι. 6. Μέσες τιμές του επιπέδου FIO-a και τα διαστήματα εμπιστοσύνης 95% σε ασθενείς με ΧΑΠ ανάλογα με τις διαταραχές BMD (0 - χωρίς διαταραχές BMD, 1 - οστεοπενία, 2 - οστεοπόρωση) Εικ. Το 6 απεικονίζει τις μέσες τιμές του TNF-a ανάλογα με τις διαταραχές

IPC. Όπως φαίνεται από το Σχ. 6, σε ασθενείς με οστεοπόρωση, η μέση τιμή του TNF-a ήταν στατιστικά σημαντικά υψηλότερη από ό,τι σε άτομα με οστεοπενία και χωρίς διαταραχές BMD και ανερχόταν σε 26,80±1,06, αντίστοιχα. 24,45±0,78 και 17,56±1,57 pg/ml (Ρ=9,20, ρ=0,0002).

Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στο επίπεδο της CRP μεταξύ ασθενών με οστεοπόρωση, οστεοπενία και χωρίς διαταραχές BMD (P=0,23, p=0,7976). .Επίπεδο CRP σε

σε ασθενείς με ΧΑΠ με οστεοπόρωση ήταν 4,01±0,31, με οστεοπενία - 4,30±0,22 και χωρίς διαταραχές BMD - 4,46±0,54 mg/l.

Ποιότητα ζωής ασθενών με ΧΑΠ με μειωμένη οστική πυκνότητα

Η ποιότητα ζωής των ασθενών με ΧΑΠ σταδίου 11-III που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη χαρακτηρίστηκε ως αρκετά χαμηλή, ιδιαίτερα στις ακόλουθες κλίμακες: φυσική δραστηριότητα (PA), ρόλος σωματικών προβλημάτων στην αναπηρία (RF), ρόλος συναισθηματικών προβλημάτων σε αναπηρία (LE), γενική υγεία (03).

Ρύζι. 7. Ποιότητα ζωής ασθενών με ΧΑΠ σταδίου III με οστεοπόρωση (1), οστεοπενία (2) και χωρίς διαταραχές BMD (3) (* - p<0,05 - различия достоверны между больными без нарушений МПК и остеопорозом; ** - р<0,05 - различия достоверны между больными с остеопорозом и остеопенией) КЖ больных ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией было статистически значимо ниже по всем шкалам опросника 8Б-36 по сравнению с КЖ пациентов без нарушений МПК. Между больными с ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией выявлены достоверные различия по следующим шкалам: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боли (Б), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), общее здоровье (03), жизнеспособности (ЖС) (рис. 7). Далее мы провели дисперсионный анализ влияния основных клинических, инструментальных, лабораторных и социально-демографических факторов на показатели КЖ больных ХОБЛ в зависимости от степени выраженности нарушений МПК.

2,4 -2,6 -2,8 -3 -3,2

Ρύζι. 8. Εξάρτηση του δείκτη του ρόλου των σωματικών προβλημάτων στον περιορισμό της δραστηριότητας της ζωής (LF) ασθενών με ΧΑΠ από τις τιμές του κριτηρίου Τ (στον άξονα της τετμημένης - κριτήριο Τ, στον άξονα τεταγμένων - ο δείκτης RF). Η ποιότητα ζωής των ασθενών με ΧΑΠ ήταν στατιστικά σημαντικά εξαρτημένη στις περισσότερες κλίμακες

Ερωτηματολόγιο EB-Zb για τον αριθμό των παροξύνσεων και νοσηλειών της νόσου. Σε μεγαλύτερο βαθμό, αυτές οι αλλαγές ήταν χαρακτηριστικές για τις ακόλουθες κλίμακες: φυσική δραστηριότητα (PA), ο ρόλος των σωματικών προβλημάτων στην αναπηρία (RF), ο ρόλος των συναισθηματικών προβλημάτων στην αναπηρία (RE), γενική υγεία (03), ψυχική υγεία (MH), κοινωνική δραστηριότητα (SA).

Πίνακας 6

Ανάλυση διακύμανσης της επίδρασης των δεικτών TSH ασθενών με ΧΑΠ στους δείκτες

Αναλυμένες παράμετροι

Κλίμακες QoL Β-στάση Επίπεδο πρόσημου-

FA 12,94 0,0000

RF 12,11 0,0000

ТШХ B 4,67 0,0473

RE 1,56 0,2355

ZhS 4,01 0,0577

PZ 3,96 0,1271

CA 4,76 0,0498

Οι τιμές του κριτηρίου T συσχετίστηκαν σημαντικά με δείκτες ποιότητας ζωής στις κλίμακες FA, RF, B, 03, RE, ZhS, PZ και SA, γεγονός που υποδεικνύει την επίδραση της MPC στην αντίληψη των ασθενών με ΧΑΠ για τους κύριους περιορισμούς της ποιότητας ζωής. Ρύζι. Το Σχήμα 8 απεικονίζει τη σχέση μεταξύ των μέσων τιμών του κριτηρίου Τ, που αντικατοπτρίζει την κατάσταση της BMD, και των τιμών της κλίμακας «ο ρόλος των σωματικών προβλημάτων στον περιορισμό της δραστηριότητας της ζωής (RF)». Όπως φαίνεται από το Σχ. 8, η ποιότητα ζωής των ασθενών με ΧΑΠ σύμφωνα με την κλίμακα RF συσχετίστηκε σημαντικά με τις μέσες τιμές του κριτηρίου Τ.

Το επίπεδο του TNF-a επηρέασε σημαντικά τις τιμές των κλιμάκων FA, RF, B, 03, ZhS και η συγκέντρωση της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης επηρέασε τις μέσες τιμές των κλιμάκων FZ, 03 και PZ. Δεδομένα

Η ανάλυση της σχέσης μεταξύ της ανοχής στην άσκηση (σύμφωνα με τα αποτελέσματα της TSH) και της ποιότητας ζωής των ασθενών με ΧΑΠ παρουσιάζεται στον Πίνακα. 6, από το οποίο προκύπτει ότι ο δείκτης TSH επηρέασε σημαντικά τις τιμές των ακόλουθων κλιμάκων της μεθοδολογίας SF-36: FA, RF, B, 03 και SA.

Ο δείκτης σπιρομέτρησης FEV] (% του προβλεπόμενου) επηρέασε σημαντικά τους δείκτες των κλιμάκων της μεθόδου SF-36: FA, RF, B, 03, ZhS, PZ και SA. Έτσι, όπως φαίνεται από την ανάλυση των δεικτών ποιότητας ζωής ασθενών με μέτρια και σοβαρή ΧΑΠ, οι κύριοι παράγοντες που καθορίζουν την ποιότητα ζωής ήταν η συχνότητα παροξύνσεων και νοσηλειών της ΧΑΠ, η ανοχή στη σωματική άσκηση, το επίπεδο του βιοδείκτη συστηματική φλεγμονή TNF-a, συγκέντρωση πρωτεΐνης οξείας φάσης - CRP, κριτήριο τιμών Τ και FEV).

Ανάλυση της αποτελεσματικότητας της σύνθετης θεραπείας για σοβαρή χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια σε συνδυασμό με οστεοπόρωση

Ανάλυση της αποτελεσματικότητας της σύνθετης θεραπείας για ασθενείς με ΧΑΠ σταδίου ΙΙ-ΙΙΙ και οστεοπόρωση πραγματοποιήθηκε σε 2 ομάδες ασθενών.

Πίνακας 7

Κλινικά συμπτώματα σε ασθενείς με ΧΑΠ της πρώτης και δεύτερης ομάδας σύγκρισης πριν και μετά

μετά τη θεραπεία (βαθμολογίες, M±t)

Κλινικά συμπτώματα ΧΑΠ σύμφωνα με το VAS, mm Πριν από τη θεραπεία Μετά από 12 μήνες. παρατηρήσεις

Πρώτη ομάδα, n=17 Δεύτερη ομάδα, n=23 Πρώτη ομάδα, n=17 Δεύτερη ομάδα, n=23

1. βήχας 5,11±0,22 5,24±0,18 4,32±0,18" 4,19±0,18*

2. δύσπνοια 6,14±0,18 6,33±0,16 4,88±0,19" 5,41±0,17""

3. πτύελα 4,49±0,19 4,27±0,18 3,22±0,12" 3,57±0,18"

4. συριγμός 5,12±0,21 5,24±0,17 4,26±0,18* 4,41±0,15*

5. γενική αδυναμία, κόπωση 6,08±0,24 5,94±0,20 4,04±0,20* 5,01±0,17*""*

Αυτί. Το Σχήμα 7 απεικονίζει τη σοβαρότητα των κλινικών συμπτωμάτων σε ασθενείς της πρώτης και της δεύτερης ομάδας σύγκρισης πριν από τη θεραπεία και μετά από 12 μήνες. παρατηρήσεις. Όπως προκύπτει από τα στοιχεία του πίνακα. 7, οι ασθενείς της πρώτης και της δεύτερης ομάδας σύγκρισης εμφάνισαν συγκρίσιμη σημαντική θετική δυναμική συμπτωμάτων αυτοαξιολόγησης βήχα, δύσπνοια, πτυέλων, συριγμό στους πνεύμονες και γενική αδυναμία. Ωστόσο, οι μέσες τιμές της αυτοαξιολόγησης των ασθενών για δύσπνοια και γενική αδυναμία στην πρώτη ομάδα ήταν σημαντικά χαμηλότερες από ό,τι στη δεύτερη ομάδα.

Σε ασθενείς που έπασχαν από ΧΑΠ σε συνδυασμό με οστεοπόρωση στην πρώτη και δεύτερη ομάδα σύγκρισης, υπήρξε αναξιόπιστη θετική δυναμική των δεικτών αναπνευστικής λειτουργίας μετά από 12 μήνες. παρατηρήσεις.

Ρύζι. 9. Μέσες τιμές της συχνότητας των παροξύνσεων και των διαστημάτων εμπιστοσύνης 95% σε ασθενείς με ΧΑΠ και οστεοπόρωση της πρώτης (Α) και της δεύτερης ομάδας (Β) πριν από (0) και μετά τους 12 μήνες. (1) θεραπεία

Η δυναμική της συχνότητας των παροξύνσεων στην πρώτη και τη δεύτερη ομάδα σύγκρισης παρουσιάζεται στο Σχ. 9. Στην πρώτη ομάδα, ο αριθμός των παροξύνσεων μειώθηκε σημαντικά από 2,56±0,21 σε 1,81±0,20 ετησίως (P=6,63; p=0,0152), ο αριθμός των νοσηλειών - από 1,94±0,19 σε 1,06±0,20 (Τ. =11,14, p=0,0023), στη δεύτερη ομάδα δεν αποκαλύφθηκε σημαντική δυναμική των αναλυόμενων δεικτών.

Μετά από 12 μήνες θεραπεία, η συγκέντρωση του TNF-a μειώθηκε σημαντικά από 29,48±2,35 pg/ml σε 19,58±2,16 pg/ml (Ρ=9,57, p=0,0041). Δεν ανιχνεύθηκε σημαντική δυναμική στο επίπεδο της CRP· πριν από τη θεραπεία, ο δείκτης αυτός ήταν 3,92±0,42 mg/l, μετά από 12 μήνες. θεραπεία - 3,54±0,38 mg/l (Ρ=0,42, ρ=0,5193). Στη δεύτερη ομάδα μετά από 12 μήνες. η μείωση στη συγκέντρωση του TNF-a από 26,85±1,85 pg/ml σε 23,66±1,68 pg/ml δεν ήταν σημαντική (Ρ=1,62, p=0,2091).

Επίσης, δεν βρέθηκε σημαντική δυναμική στο επίπεδο της CRP· πριν από τη θεραπεία, ο δείκτης αυτός ήταν 4,20 ± 0,30 mg/l, μετά από 12 μήνες. θεραπεία - 3,90±0,29 mg/l (P=0,39, p=0,5346).

Στη συνέχεια, αναλύσαμε τη δυναμική της ανοχής στην άσκηση σε ασθενείς της πρώτης ομάδας που έλαβαν αλφακαλσιδόλη (Alpha DZ TEVA) 1 mcg/ημέρα στο πλαίσιο της διορθωμένης βασικής θεραπείας για τη ΧΑΠ. και αλενδρονικό οξύ (Te-vanat) σε δόση 70 mg μία φορά την εβδομάδα.

Ρύζι. 10. Οι μέσες τιμές της TSH(m) και τα διαστήματα εμπιστοσύνης 95% σε ασθενείς με ΧΑΠ και οστεοπόρωση της πρώτης (Α) και της δεύτερης (Β) ομάδας πριν από (0) και μετά τα 12

μήνες θεραπεία (1)

Αναλύοντας τα δεδομένα TSH πριν και μετά τη θεραπεία, αποκαλύψαμε μια σημαντική θετική δυναμική ανοχής στη σωματική δραστηριότητα στην πρώτη ομάδα σύγκρισης (Εικ. 10). Οι ασθενείς που έπασχαν από ΧΑΠ και οστεοπόρωση περπάτησαν 350,0±7,61 m πριν από τη θεραπεία και μετά από 12 μήνες. θεραπεία με αλφακαλσιδόλη σε δόση 1 mcg/ημέρα. και αλενδρονικό οξύ σε δόση 70 mg μία φορά την εβδομάδα - 372,9±6,44 m (Ρ=5,29, p=0,0281). Στη δεύτερη ομάδα, τα δεδομένα TSH πριν από τη θεραπεία ήταν 361,5±8,3 m, μετά από 12 μήνες. παρατηρήσεις - 348,3±b,8 m (P=1,59, p=0,2133).

Πίνακας 8

Δυναμική του κριτηρίου Τ σε ασθενείς με ΧΑΠ και οστεοπόρωση πριν από τη θεραπεία και μετά από 12 μήνες.

παρατηρήσεις

Δείκτες Κριτήριο Τ πριν από τη θεραπεία Κριτήριο Τ μετά από 12 μήνες. θεραπεία BR

Πρώτη ομάδα -2,86±0,05 -2,68±0,04 5,64 0,0237

Δεύτερη ομάδα -2,72±0,06 -2,82±0,06 1,44 0,2362

Η αξιολόγηση της BMD σε ασθενείς με ΧΑΠ και οστεοπόρωση με την πάροδο του χρόνου αποκάλυψε τα ακόλουθα μοτίβα (Πίνακας 8). Οι ασθενείς που έπασχαν από ΧΑΠ και οστεοπόρωση είχαν μέση τιμή T-score πριν από τη θεραπεία -2,86±0,05 EB, μετά από 12 μήνες. θεραπεία με αλφακαλσιδόλη σε δόση 1 mcg/ημέρα. και αλενδρονικό οξύ σε δόση 70 mg μία φορά την εβδομάδα - -2,68±0,04 vB (P=5,64, p=0,0237). Στη δεύτερη ομάδα, η μέση τιμή του κριτηρίου Τ πριν από τη θεραπεία ήταν -2,72±0,0b EO, μετά από 12 μήνες. παρατηρήσεις -2,82±0,06 ^=1,44, p=0,2362).

Αναλύσαμε τη δυναμική της ποιότητας ζωής σε ασθενείς με ΧΑΠ με οστεοπόρωση. Οι κύριοι περιορισμοί που μείωσαν την ποιότητα ζωής των ασθενών πριν από τη θεραπεία ήταν περιορισμοί που περιγράφονται από τις ακόλουθες κλίμακες του ερωτηματολογίου BR-Zb: φυσική δραστηριότητα (PA), ο ρόλος των σωματικών προβλημάτων στην αναπηρία (RF), γενική υγεία (03) και ο ρόλος των συναισθηματικών προβλημάτων στην αναπηρία (RE). ). Στην πρώτη ομάδα μετά από 12 μήνες. θεραπεία με αλφακαλσιδόλη σε δόση 1 mcg/ημέρα. και αλενδρονικό οξύ σε δόση 70 mg μία φορά την εβδομάδα, υπήρξε σημαντική αύξηση στις μέσες τιμές των δεικτών ποιότητας ζωής στις κλίμακες FA, RF, B και 03· στη δεύτερη ομάδα, η δυναμική των δεικτών ήταν δεν είναι στατιστικά σημαντική (Εικ. 11).

Ρύζι. 11. Δείκτες της ποιότητας ζωής ασθενών με ΧΑΠ και οστεοπόρωση της πρώτης και της δεύτερης ομάδας σύγκρισης (1 - Ποιότητα ζωής ασθενών της πρώτης ομάδας πριν από τη θεραπεία, 2 - Ποιότητα ζωής ασθενών της δεύτερης ομάδας πριν από τη θεραπεία, 3 - Ποιότητα ζωής ασθενών της πρώτης ομάδας μετά από 12 μήνες θεραπείας, 4 - Ποιότητα ζωής ασθενών της δεύτερης ομάδας μετά από 12 μήνες θεραπείας). * - Ρ<0,05 - различия достоверны до и после терапии в первой группе

Έτσι, μία από τις βέλτιστες επιλογές για σύνθετη θεραπεία της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με ΧΑΠ στην πραγματική κλινική πράξη μπορεί να είναι η χρήση συνδυασμού αλφακαπσιδόλης (Alpha DZ TEVA) σε δόση 1 mcg/ημέρα. και αλενδρονικό οξύ (Tevanate) σε δόση 70 mg μία φορά την εβδομάδα, η χρήση του οποίου για 12 μήνες. Επιτρέπει τη μείωση της σοβαρότητας της συστηματικής φλεγμονής, τη συχνότητα των παροξύνσεων της ΧΑΠ και τη συχνότητα νοσηλειών ασθενών, τη βελτίωση της BMD, την αύξηση της ανοχής στη σωματική δραστηριότητα και την ποιότητα ζωής των ασθενών.

1. Εντοπίστηκαν οι κύριες σχέσεις μεταξύ του επιπέδου των βιοδεικτών στον ορό της συστηματικής φλεγμονής (TNF-a και CRP), των κλινικών, των οργάνων και των εργαστηριακών παραμέτρων, οι οποίες πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας για σταθερή ΧΑΠ σε ασθενείς με BMD διαταραχές.

2. Η ποιότητα ζωής των ασθενών με ΧΑΠ με οστεοπόρωση είναι σημαντικά χαμηλότερη από αυτή των ασθενών με οστεοπενία και χωρίς διαταραχές BMD. Οι κύριοι παράγοντες που καθορίζουν την ποιότητα ζωής σε άτομα με διαταραχές BMD ήταν η συχνότητα παροξύνσεων και νοσηλειών της ΧΑΠ, η ανοχή στην άσκηση, το επίπεδο του βιοδείκτη της συστηματικής φλεγμονής TNF-a, η συγκέντρωση της πρωτεΐνης οξείας φάσης - CRP, τα κριτήρια Τ και Τιμές FEV1.

3. Θεραπεία της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με ΧΑΠ σταδίου ΙΙ-ΙΙΙ με αλφακαλσιδόλη σε δόση 1 mcg/ημέρα. και αλενδρονικό οξύ σε δόση 70 mg μία φορά την εβδομάδα για 12 μήνες. επιτρέπει τη μείωση της σοβαρότητας της συστηματικής φλεγμονής, η οποία εκδηλώνεται με σημαντική μείωση του επιπέδου του TNF-a.

4. Η βέλτιστη θεραπευτική επιλογή για την οστεοπόρωση σε ασθενείς με μέτρια και σοβαρή ΧΑΠ είναι η χρήση αλφακαλσιδόλης και αλενδρονικού οξέος, τα οποία συμβάλλουν στη μείωση της συχνότητας παροξύνσεων της ΧΑΠ και νοσηλειών ασθενών, αυξάνουν το κριτήριο Τ και την ανοχή στην άσκηση και βελτιώνουν την ποιότητα ζωής ασθενών με ΧΑΠ.

1. Μία από τις θεραπευτικές επιλογές για την οστεοπόρωση στα αρχικά στάδια σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ΧΑΠ μπορεί να είναι η χρήση αλφακαλσιδόλης σε δόση 1 mcg/ημέρα. και αλενδρονικό οξύ σε δόση 70 mg μία φορά την εβδομάδα.

2. Σε ασθενείς με ΧΑΠ με οστεοπόρωση, συνιστάται η μελέτη του επιπέδου του TNF-a, το οποίο επιτρέπει την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας συντήρησης για συνοδό παθολογία, την πρόβλεψη του αριθμού των παροξύνσεων και των νοσηλειών των ασθενών.

1. Χαρακτηριστικά της θεραπείας της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας: έμφαση στην ασφάλεια / Γ.Γ. Prozorova, A.B. Budnevsky, O.V. Pashkova, Ι.Α. Volkorezov // Συλλογή υλικών του 16ου Ρωσικού Εθνικού Συνεδρίου «Άνθρωπος και Ιατρική», Μ., 2009. - Σελ. 228.

2. Συστηματικές επιδράσεις και συννοσηρότητα σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια / Γ.Γ. Prozorova, O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov, A.S. Νογκαβίτσινα, Τ.Ι. Μπουνίνα, Ν.Φ. Plotnikova // Τρέχοντα ζητήματα προστασίας της υγείας για μεταλλουργούς: συλλογή επιστημονικών και πρακτικών εργασιών. - Magnitogorsk, 2009. - σελ. 136-137.

3. Νέες δυνατότητες πρόβλεψης της πορείας της ΧΑΠ / G.G. Prozorova, O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov, S.B. Σιμωνίτης, Α.Σ. Nogavitsina // Εφημερίδα θεωρητικής και πρακτικής ιατρικής. - 2009. - Αρ. 2. - σσ. 65-67.

4. Prozorova G.G. Συστηματικές εκδηλώσεις χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας / Γ.Γ. Prozorova, O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov // Συλλογή υλικών του 16ου Ρωσικού Εθνικού Συνεδρίου «Άνθρωπος και Ιατρική». - M., 2009. - Σ. 61.

5. Pashkova O.V. Χαρακτηριστικά της κλινικής πορείας της ΧΑΠ: ο ρόλος της συστηματικής φλεγμονής / O.V. Pashkova, Ι.Α. Volkorezov // Εφαρμοσμένες πτυχές πληροφοριών της ιατρικής 2009. - T. 12, No. 1. - P. 81-85.

6. Συστηματική προσέγγιση για την αξιολόγηση των χαρακτηριστικών της κλινικής πορείας της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας σε ασθενείς με οστεοπόρωση / Γ.Γ. Prozorova, A.B. Budnevsky, Ι.Α. Volkorezov, O.V. Pashkova // Ανάλυση και διαχείριση συστήματος σε βιοϊατρικά συστήματα. - 2010. - Τ. 9, Αρ. 2. - Σ. 321-326.

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΚΩΝ

VAS - οπτική αναλογική κλίμακα GCS - γλυκοκορτικοστεροειδή IHD - στεφανιαία νόσος ΔΜΣ - δείκτης μάζας σώματος MI - έμφραγμα του μυοκαρδίου QOL - ποιότητα ζωής

BMD - οστική πυκνότητα OP - οστεοπόρωση OPN - οστεοπενία

FEV, - εξαναγκασμένος εκπνευστικός όγκος σε 1 δευτερόλεπτο

PEF - μέγιστος εκπνευστικός ογκομετρικός ρυθμός ροής

CRP - C-αντιδρώσα πρωτεΐνη

SES - σταθερή στηθάγχη

TSH - δοκιμή 6 λεπτών με τα πόδια

ΧΑΠ - χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

FVD - λειτουργία εξωτερικής αναπνοής

TNF-a - παράγοντας νέκρωσης όγκου α

Υπογραφή για δημοσίευση στις 20 Οκτωβρίου 2010. Μορφή 60 x 84/16. Χαρτί όφσετ. Υποθετικός φούρνος L 1.0 Κυκλοφορία 100 αντίτυπα. Αρ. διαταγής 2406

Τυπώθηκε στο τυπογραφείο Voronezh CNTI - υποκατάστημα του Ομοσπονδιακού Κρατικού Ιδρύματος "REA" Υπουργείο Ενέργειας της Ρωσίας 394730, Voronezh, Revolyutsii Ave., 30