Medicinska sestra anesteziolog prije anestezije priprema opremu, instrumente i farmakološka sredstva neophodna za anesteziju. Oprema je postavljena na način da ne ometa rad hirurga, a anesteziolog može lako pratiti stanje pacijenta i kontrolirati uređaje. Instrumenti i farmakološka sredstva su položeni na stol za anesteziju.
Na njega se stavljaju špricevi sa rastvorima neinhalacionih lekova (tiopental natrijum i dr.), miorelaksanti (ditilin, tubarin), sredstva za prvu pomoć (adrenalin, norepinefrin, prednizolon, mezaton, etimizol itd.), instrumenti (laringoskop, intubacijske pincete, intubacijske cijevi sa zakrivljenim konektorima, vodilice za endotrahealne cijevi, dilatator za usta, specijalni adapter), zavoj za tamponadu ždrijela, navlažen otopinom furatsilina i ocijeđen.
Nakon pripreme i provjere opreme, instrumenata i rješenja potrebnih za anesteziju, pacijent se odvodi u operacionu salu, a anesteziolog ugrađuje sistem za intravenske infuzije, punkciju vene gornjeg ekstremiteta ili kateterizaciju vene plastičnim kateterom.
Indukciona anestezija. U maksilofacijalnoj hirurgiji metode izazivanja anestezije u nekim slučajevima određuju se metodama trahealne intubacije. Ako se namjerava izvršiti intubacija vizualnim metodama (kroz usta ili nos pomoću laringoskopa), tada se anestezija primjenjuje intravenskim lijekovima, najčešće kratkodjelujućim barbituratima (tiopental natrij, heksenal), rjeđe - Viadryl, heminevrin, ketamin.
U onim slučajevima kada se pretpostavlja tzv. “slijepa” intubacija, a anesteziolog ne zna kako da je izvede uz pomoć mišićnih relaksansa, uvođenje u anesteziju treba provesti inhalacijskim lijekovima (najbolje fluorotanom) kroz masku.
Pri davanju anestezije kratkodjelujućim barbituratima obično se koristi svježe pripremljena 1-2% otopina natrijevog tiopentala ili heksenala. Prije uvođenja otopine barbiturata u venu, potrebno je pacijentu davati kisik kroz masku aparata za anesteziju 5-7 minuta. Zatim se rastvor barbiturata polako ubrizgava u venu dok ne nastupi narkotični san. Nakon što pacijent zaspi, u istu venu se ubrizgava 2% rastvor ditilina ili listenona, mišićnog relaksina i vrši se intubacija.
Kod djece za uvođenje u anesteziju možete koristiti dušikov oksid s kisikom u omjeru 4:1 ili 3:1 uz pomoć maske. Nakon što dijete zaspi, vrši se punkcija lakatne vene i u nju se ubrizgava 1% otopina natrijevog tiopentala ili heksenala (ne više od 3 mg/kg), a zatim kratkodjelujući miorelaksant.
„Klinička operativna maksilofacijalna hirurgija“, N.M. Aleksandrov
Vidi također:
Tema: GLAVNI KORACI OPĆE ANESTEZIJE
1. Uvod u anesteziju
2. Uvođenje u anesteziju
3. Održavanje anestezije
4. Oporavak od anestezije
Bibliografija
1. Uvod u anesteziju
Uvod u anesteziju je izuzetno važna faza u radu anesteziologa, koja često otkriva nedostatke u radu doktora sa pacijentom u prethodnim fazama, organizacione nedostatke, metodološke i tehničke greške i greške u davanju anestezije, taktičke greške koje se sastoje u pogrešnom izboru od strane anesteziologa. anesteziolog metoda i sredstava anestezije.
U ovoj fazi mogu se po prvi put pojaviti i neočekivane, neobične reakcije pacijenta na primijenjene lijekove. S tim u vezi, prije početka uvođenja u anesteziju, anesteziolog mora izvršiti sljedeće obavezne mjere.
Prije početka rada sa pacijentom, tj. Prije ulaska u operacijsku salu, preoperativnu salu ili drugu prostoriju posebno opremljenu i predviđenu za uvođenje u anesteziju, anesteziolog mora lično provjeriti dostupnost kompleta instrumenata, uređaja i drugih tehničkih sredstava koji se koriste u anesteziji i njihovo ispravno funkcionisanje. Potrebno je provjeriti ispravnost laringoskopa, postojanje kompleta endotrahealnih cijevi, usisnog aparata i katetera za njega, pouzdanost spojnih elemenata između maske, cijevi i aparata za anesteziju, nepropusnost respiratornog sistema. aparata, ispravan rad ventila za udisanje i izdisaj, rasterećenje pritiska, ispravan spoj crijeva za kisik i dušikov oksid, punjenje adsorbera svježim adsorbentom. Prije početka rada provjeravaju i postojanje dovoda kisika u bocu ili centraliziranu stanicu za kisik, jer prema savremenim zahtjevima nije dozvoljeno imati glavnu ili rezervnu bocu kisika u operacionoj sali, preoperativnoj sali i drugim prostorijama u kojima se nalazi medicinska locirani radnici i pacijenti.
S obzirom na mogućnost neočekivanog prestanka dovoda kiseonika u anestezijsko-respiratorni aparat u toku anestezije, anesteziolog je dužan da u tako kritičnoj situaciji obezbedi mogućnost održavanja ventilacije. Ako operaciona sala nema sistem za dovod komprimovanog vazduha, onda se može koristiti vreća za disanje tipa Ambu ili drugi prenosivi respirator. Iako do prekida u opskrbi kisikom pri korištenju centraliziranih sistema može doći iz razloga koji su van kontrole anesteziologa, on je odgovoran za stanje pacijenta u periodu kvara sistema. U slučaju neblagovremenog otkrivanja od strane anesteziologa prekida opskrbe kisikom i ulaska čistog dušikovog oksida u aparat, anesteziolog snosi zakonsku odgovornost za posljedice hipoksije.
Prije primjene mišićnih relaksansa potrebno je pripremiti sistem za mehaničku ventilaciju pomoću maske i respiratornog sistema uređaja. Koristi se za nekompliciranu indukciju u anesteziju, a ako je to nemoguće, za obavljanje intubacije dušnika. Provjerite čvrstoću maske na pacijentovom licu i nepropusnost sistema.
U slučaju neefikasnosti ventilacije maskom kada je intubacija nemoguća, treba pripremiti komplet za hitne slučajeve: sistem za insuflaciju ili ubrizgavanje kiseonika u respiratorni trakt kroz kateter ubačen kroz nos, ili debelu iglu ubačenu punkcijom u traheju, komplet za traheostomiju, fiberoptički laringobronhoskop.
Anesteziolog mora pripremiti set lijekova za anesteziju i osigurati raspoloživost sredstava potrebnih u slučaju komplikacija. Lijekove za uvođenje u anesteziju i održavanje anestezije u špriceve ili infuzijske uređaje uvlači anesteziolog ili drugi medicinski stručnjak pod njegovim neposrednim nadzorom. Špricevi i drugi kontejneri koji sadrže lijekove moraju biti označeni: lijek i njegova količina su naznačeni na etiketi.
Ako se predvidi da bi transfuzija krvi mogla biti potrebna tokom operacije, anesteziolog mora osigurati da ljekar koji je određen za transfuziju krvi bude izabran iz anesteziološkog, hirurškog ili drugog odjela.
Opremu za praćenje različitih funkcija tijela treba dovesti u radno stanje. U najmanju ruku, potrebno je osigurati EKG praćenje kod pacijenata sa visokim stepenom rizika, sa teškim oboljenjima kardiovaskularnog sistema i aritmijama.
Nakon izvršenih navedenih mjera, pacijent se (nakon premedikacije - uvijek na kolicima) transportuje u operacionu salu ili u prostoriju u kojoj se vrši uvodna anestezija. Neposredno prije nego što počne, anesteziolog mora procijeniti stanje pacijenta, dovoljnost premedikacije, stanje hemodinamike i disanja, te provedbu uputa za pripremu pacijenta za anesteziju. S pacijentom treba obaviti kratak razgovor o postupku izvođenja potrebnih radnji i manipulacija i njegovom ponašanju tokom njih. Ako anesteziolog nije prethodno pregledao pacijenta, tada saznaje opću i alergijsku anamnezu, vrši fizikalni pregled pacijenta, popunjava pasoški dio karte toka i vođenja anestezije i operacije. Pošto takva kartica nije službeni dokument, naknadno se upisuje u anamnezu.
Za većinu vrsta anestezije preporučljivo je izvršiti venepunkciju i organizirati infuziju otopine kap po kap. Prednost treba dati medijumu za infuziju koji je indiciran za pacijenta tokom hirurške korektivne terapije infuzijom. Ako pacijentu nije potrebna takva korekcija, tada se primjenjuje mješavina 5% otopine glukoze sa polijonskim rastvorom poput Ringerove otopine ili izotonične otopine natrijevog klorida za održavanje venskog puta u slučaju da je potrebna primjena lijekova. U nedostatku indikacija za infuzije, lijekovi se mogu davati intravenozno putem posebnih igala ili drugih uređaja za višestruke injekcije.
Podsjetimo, u hitnim situacijama anesteziolog mora lično (ili druga osoba pod njegovim neposrednim nadzorom) isprazniti pacijentov želudac koristeći dovoljno debelu cjevčicu. Treba imati na umu da se nesprovođenje ove mjere u slučaju razvoja tako teške komplikacije kao što je povraćanje (regurgitacija) sa aspiracijom želučanog sadržaja, što ima fatalne posljedice, zakonski smatra manifestacijom nemara u obavljanju dužnosti doktora.
Kod pacijenata s poremećajima volumetrijskih parametara, sastava plazme ili krvi, prije anestezije mora se provesti korektivna infuzijska terapija. Posebno je važno to učiniti u hitnim slučajevima. Međutim, treba imati na umu da kašnjenje u operaciji uzrokovano pripremom za nju može dovesti do nepovoljnih posljedica u pogledu tijeka kirurške bolesti. Terapija tekućinom ne bi trebala odgoditi hitnu operaciju.
2. Uvođenje u anesteziju
Uvođenje u anesteziju može se provesti davanjem odgovarajućih lijekova inhalacijskim, intravenskim, rektalnim ili intramuskularnim putem. U modernoj anesteziologiji prevladava intravenska indukciona anestezija, koja pacijentu pruža najmanje neugodan početak narkotičnog sna. Inhalacijska ili rektalna indukcija anestezije uglavnom se koristi kod djece.
Izbor lijekova za uvodnu i glavnu anesteziju i specifičnosti njihove primjene određuju se po principu „sigurnost pacijenta na prvom mjestu“. Tvrdnja da je najefikasnija i najsigurnija metoda ona koju anesteziolog najbolje poznaje teško se može smatrati u skladu sa povećanim zahtjevima za rad specijalista. Posljednji princip je prikladan samo za one situacije u kojima anesteziju izvodi liječnik koji nije prošao punu obuku iz anesteziologije i nema dovoljno praktičnog iskustva. Dakle, različite metode uvođenja u anesteziju mogu se koristiti u optimalnim radnim uslovima (visokotehnološka oprema, iskusni specijalista) i ograničenim uslovima (nedovoljna oprema, neiskusan specijalista). O svim ovim situacijama govori se u III dijelu priručnika.
Intravenska indukcija anestezije može se provesti s jednim ili više lijekova. Prednost se daje anesteticima čije djelovanje nastupa brzo i kratko traje. Svjetska statistika pokazuje da se oko 50% indukcija u anesteziju u svijetu provodi barbiturskim lijekovima - natrijum tiopentalom ili metoheksitalom. Prema anketi pacijenata koji su bili podvrgnuti uvodnoj anesteziji različitim lijekovima, barbiturati ostaju lijekovi izbora u smislu subjektivnih osjeta tokom perioda gubitka svijesti. Međutim, zbog prirode i učestalosti nuspojava i komplikacija, barbiturati se ne mogu nazvati idealnim lijekovima za uvodnu anesteziju.
Nažalost, idealan anestetik za uvođenje u anesteziju još nije stvoren, što anesteziologu daje pravo da koristi dostupne lijekove uz mjere opreza i mjere za sprječavanje komplikacija i nuspojava. Sumirajući informacije, možemo dati nekoliko praktičnih preporuka o izboru lijekova i implementaciji indukcijske intravenske anestezije. Trebao bi:
1) uzeti u obzir kontraindikacije za upotrebu pojedinih lijekova: ne koristiti fentanil i natrijum tiopental za bronhijalnu astmu, ketamin za tešku hipertenziju, propanidid za polialergije, a također otkriti i uzeti u obzir neobične i alergijske reakcije na anestetike tokom anestezije u prošlost;
2) za endotrahealnu opću anesteziju uključiti narkotički analgetik u premedikaciji ili indukcijskoj anesteziji radi smanjenja refleksnih promjena hemodinamike i hipertenzivne reakcije tokom laringoskopije i intubacije, posebno ako se za indukciona anestezija. Prije početka anestezije potrebno je nekoliko puta udahnuti kisik kako bi se stvorila plućna rezerva za kompenzaciju perioda apneje tokom intubacije;
Pročitajte:
|
I faza - uvod u anesteziju. Uvodna anestezija se može provesti bilo kojom narkotičkom tvari, na čijoj pozadini se javlja dovoljno dubok anestetički san bez faze uzbuđenja. Uglavnom se koriste barbiturati. fentanil u kombinaciji sa sombrevinom, promolol sa sombrevinom. Često se koristi i natrijum tiopental. Lijekovi se koriste u obliku 1% otopine, koja se primjenjuje intravenozno u dozi od 400-500 mg. Tokom uvodne anestezije daju se miorelaksanti i vrši se trahealna intubacija.
Faza II - održavanje anestezije. Za održavanje opće anestezije možete koristiti bilo koji narkotik koji može zaštititi tijelo od kirurške traume (fluorotan, ciklopropan, dušikov oksid s kisikom), kao i neuroleptanalgeziju. Anestezija se održava na prvom i drugom nivou hirurške faze, a za otklanjanje napetosti mišića daju se miorelaksanti koji izazivaju mioplegiju svih grupa skeletnih mišića, uključujući i respiratorne. Stoga je glavni uvjet moderne kombinirane metode ublažavanja boli mehanička ventilacija, koja se provodi ritmičnim sabijanjem vrećice ili krzna ili korištenjem aparata za umjetno disanje.
U posljednje vrijeme neuroleptanalgezija je postala najrasprostranjenija. Ovom metodom za anesteziju se koriste dušikov oksid i kisik. fentanil, droperidol. relaksanti mišića. Intravenska indukciona anestezija. Anestezija se održava inhalacijom dušikovog oksida s kisikom u omjeru 2:1, frakcijskom intravenskom primjenom fentanila i droperidola, 1-2 ml svakih 15-20 minuta. Ako se puls pojača, daje se fentanil. s povišenim krvnim tlakom - droperidol. Ova vrsta anestezije je sigurnija za pacijenta. fentanil poboljšava ublažavanje bolova, droperidol potiskuje autonomne reakcije.
III stadijum - oporavak od anestezije. Pred kraj operacije, anesteziolog postepeno prestaje davati narkotike i miorelaksante. Pacijent se vraća svijesti, spontano disanje i tonus mišića se vraćaju. Kriterijum za procjenu adekvatnosti spontanog disanja su indikatori PO2, PCO2, pH. Nakon buđenja, obnavljanja spontanog disanja i tonusa skeletnih mišića, anesteziolog može ekstubirati pacijenta i transportirati ga na daljnje promatranje u sobu za oporavak.
Metode praćenja primjene anestezije. Tokom opšte anestezije, glavni hemodinamski parametri se konstantno određuju i procenjuju. Krvni pritisak i puls se mjere svakih 10-15 minuta. Kod osoba sa srčanim i vaskularnim oboljenjima, kao i tokom torakalnih operacija, posebno je važno stalno praćenje srčane aktivnosti.
Za određivanje nivoa anestezije može se koristiti elektroencefalografsko posmatranje. Za praćenje ventilacije i metaboličkih promjena tokom anestezije i operacije potrebno je proučavati acido-bazno stanje (PO2, PCO2, pH, BE).
Tokom anestezije medicinska sestra vodi anesteziološku evidenciju pacijenta, u koju obavezno bilježi glavne pokazatelje homeostaze: puls, krvni tlak, centralni venski tlak, frekvenciju disanja, parametre mehaničke ventilacije. Ova kartica odražava sve faze anestezije i operacije, te označava doze narkotičkih supstanci i mišićnih relaksansa. Svi lijekovi koji se koriste tokom anestezije, uključujući transfuzijske medije, su zabilježeni. Bilježi se vrijeme svih faza rada i primjene lijekova. Na kraju operacije utvrđuje se ukupna količina svih upotrijebljenih lijekova, što je također zabilježeno u anestezijskom kartonu. O svim komplikacijama tokom anestezije i operacije vodi se evidencija. Kartica za anesteziju je uključena u anamnezu.
Uvod u anesteziju (uvođenje u anesteziju)
1. period anestezije - pacijentu se isključuje svijest, on zaspi i prestaje osjećati bol.
Za uvođenje u anesteziju koriste se 2 metode:
Intravenska primjena anestetika i analgetika u različitim kombinacijama uz inhalaciju zraka s kisikom ili dušikovog oksida s kisikom;
Inhalaciona uvodna anestezija maskom upotrebom mješavine dušikovog oksida s kisikom i dodatkom anestetika koji sadrže halogene - fluorotan, etran, phoran, azeotropna smjesa itd.; Često se dodatno koriste narkotički analgetici.
Uvođenje u anesteziju je najopasniji period anestezije, tokom kojeg se najčešće razvijaju komplikacije.
Uvođenje u anesteziju primjenom intravenskih anestetika u kombinaciji s narkotičkim analgeticima u pravilu teče glatko, bez perioda uznemirenosti i neželjenih refleksnih reakcija. Najčešće se za to koriste barbiturati - sporo uvođenje heksenala i natrij tiopentala u 1-2,5% otopini, 5-6 mg/kg težine uz inhalaciju dušikovog oksida s kisikom (2:1, 3:1). Ukupna doza barbiturata ne bi trebalo da prelazi 1 g. Pacijent zaspi, očne jabučice su fiksirane sa centralnim položajem zenica, a refleksi rožnjače su inhibirani. Preporučljivo je pojačati učinak barbiturata uvođenjem analgetika: promedol - 10-20 mg, fentanil - 0,2-0,5 mg na 10 kg. U tom periodu neophodna je kontrola hemodinamike i disanja pacijenta, jer preparati barbiturne kiseline inhibiraju kontraktilnost miokarda i šire periferne žile, smanjujući osjetljivost respiratornog centra na ugljični dioksid. Za hipotenziju, kalcijum glukonat, poliglucin i koncentrirani rastvori glukoze se ubrizgavaju u venu.
U slučaju hipoventilacije potrebno je provesti pomoćnu ventilaciju, a u slučaju apneje umjetnu ventilaciju pluća.
Za uvođenje u anesteziju koriste se i drugi lijekovi hipnotičkog i analgetičkog djelovanja: sombrevin - 5 mg/kg tjelesne težine i fentanil - 0,5-1 ml na 10 kg težine. Umjesto fentanila koriste se drugi analgetici: pentazocin, promedol.
Ataralgezija - kombinacija sibazona 0,2-0,3 mg/kg s analgetikom - i neuroleptanalgezije (droperidol i fentanil) u kombinaciji s anestezijom dušikom kisikom našle su široku upotrebu za indukciju anestezije.
Uvodna maska anestezija se koristi kod djece kada je intravenska primjena lijekova na početku anestezije nemoguća. Da biste to učinili, koristite mješavinu dušikovog oksida s kisikom (3:1, 2:1) i fluorotana od 1,5 do 2,5 vol% ili etana 2-3 vol% (isparivač izvan kruga). Uvodna anestezija eterom se gotovo nikada ne koristi za modernu anesteziju, ali se ponekad koristi azeotropna smjesa.
Prije početka perioda održavanja anestezije (glavne anestezije) endotrahealnom metodom davanja inhalacijskih anestetika potrebno je izvršiti intubaciju dušnika. Za izvođenje trahealne intubacije potrebno je primijeniti kratkodjelujući mišićni relaksans - ditilin (2 mg/kg tjelesne težine). Uvođenje endotrahealne cijevi treba izvesti u pozadini narkotičnog sna i potpunog opuštanja mišića nakon mehaničke ventilacije s visokim sadržajem kisika (50-80%) kroz masku.
Tokom perioda uvođenja u anesteziju, medicinska sestra anesteziolog mora još jednom provjeriti laringoskop (svjetlo treba jako gorjeti), obrisati njegovu oštricu alkoholom, pripremiti set endotrahealnih cijevi, u jednu od njih umetnuti vodič prema uputama ljekara , provjerite integritet manžetne i uključite usis. Trebali bi biti spremni pinceta s krpom od gaze, otopina furatsilina, zavoj, zavoj za fiksiranje sonde i želučana sonda.
Traheja se može intubirati kroz usta i kroz nos pod kontrolom laringoskopa i naslijepo. Drugu metodu može koristiti samo iskusni anesteziolog u ekstremnim situacijama.
Za trahealnu intubaciju koristite: 1) klasični Jacksonov položaj - okcipitalni dio glave nalazi se u ravni stola, glava je zabačena unazad, brada podignuta prema gore, a donja vilica gurnuta naprijed; 2) poboljšan položaj Jacksona - isti položaj, ali je glava podignuta za 8-10 cm (ležeći na jastuku).
Doktor, vršeći direktnu laringoskopiju kroz usta, uzima laringoskop u lijevu ruku, ubacuje oštricu u usta i gura jezik gore i lijevo, hvata epiglotis krajem ravne oštrice i podiže ga, vidi glotis i u njega ubacuje endotrahealnu cijev. Kada se koristi zakrivljena oštrica, njen kraj se dovodi do faringealno-supraglotičnog ligamenta, epiglotis se podiže zajedno s korijenom jezika i ubacuje se cijev.
Kada je endotrahealna cijev pravilno postavljena, disanje se čuje podjednako s obje strane na cijeloj površini pluća; nakon udisaja, kada se cijev odvoji, detektuje se izdisaj. Ako se cijev greškom ubaci u jednjak, epigastrična regija se povećava tokom disanja, disanje u plućima se ne čuje, a pacijent postaje plavi. Kada se cev pomakne u glavni desni bronh, koji je širi i kraći, disanje se čuje samo na jednoj strani. Moguća je i intubacija lijevog bronha. U prvom slučaju potrebno je izvaditi cijev iz jednjaka i nakon preliminarne umjetne ventilacije pluća kroz masku ponoviti intubaciju dušnika. U drugom slučaju treba zategnuti cijev pod kontrolom osluškivanja pluća, zatim zabilježiti nivo njenog umetanja i naduvati manžetnu. Endotrahealna cijev se fiksira sa jednom ili dvije trake ljepljive trake, koje se lijepe na kožu lica. Bilo bi pouzdanije pričvrstiti ga zavojem, vezanim prvo na cijev, a zatim oko brade i vrata.
Intubacija dušnika kroz nos koristi se za operacije u ustima ili licu kod djece. U ovom slučaju koristi se cijev bez manžete koja se uvodi kroz širi donji nosni prolaz, a zatim, nakon laringoskopije, u dušnik pomoću pincete ili posebne pincete.
Nakon intubacije traheje, prema indikacijama, sonda se ubacuje u želudac, a kateter u mjehur.
Prednosti endotrahealne anestezije uz upotrebu mišićnih relaksansa:
1) slobodna prohodnost disajnih puteva u različitim položajima pacijenta na operacionom stolu, sprečavanje ulaska želudačnog sadržaja u disajne puteve, mogućnost njihovog dreniranja tokom anestezije;
2) najbolji uslovi za obavljanje mehaničke ventilacije;
3) smanjenje koncentracije anestetika, a time i njihovog toksičnog dejstva.
Indikovana je endotrahealna metoda inhalacione višekomponentne anestezije tokom teških operacija, kod teško bolesnih pacijenata bilo koje dobi; Bez toga su operacije srca i pluća, jednjaka i centralnog nervnog sistema nemoguće. Nakon uvođenja u anesteziju, kada je stanje pacijenta stabilno, daje mu se potreban položaj na operacionom stolu. Medicinska sestra anesteziolog mora znati pozicionirati pacijenta i znati kako se njegovo stanje mijenja: ventilacija, izmjena plinova, hemodinamika. Poremećaji povezani s promjenama položaja tijela nazivaju se posturalne reakcije.
Ležeći položaj- najčešće korištena, u kojoj se započinje anestezija, nije praćena posturalnim reakcijama. Međutim, kada se radi anestezija maskom, jezik se može povući, pa se mora umetnuti zračni kanal. Osim toga, u ovom položaju moguća je kompresija grudnog koša pacijenta rukama kirurga, retraktorima i drugim instrumentima. Operacije koje traju više od 4 sata u ovako monotonom položaju praćene su poremećenom ventilacijom i protokom krvi u plućima.
Fowlerova pozicija- sto je nagnut nagore za 15-45°, a kraj stopala je spušten. Koristi se za operacije na glavi, vratu iu postoperativnom periodu. Istovremeno, cirkulacija krvi u plućima se donekle pogoršava, ali se ventilacija poboljšava. Kod upotrebe antipsihotika poboljšavaju se i ventilacija i protok krvi.
Položaj strumektomije- koristi se za operacije na štitnoj žlijezdi i vratnim žilama - horizontalni položaj na leđima, ali se ispod lopatica postavlja jastuk - 10-15 cm, a glava se spušta na sto. U ovom položaju dolazi do pogoršanja ventilacije pluća i cirkulacije krvi u mozgu. Stoga je preporučljivo povremeno stavljati ravan jastuk ispod glave.
Horizontalna pozicija sa strane- koristi se za operacije srca, pluća, kičmene moždine i mozga. U ovoj situaciji dolazi do pogoršanja ventilacije i cirkulacije krvi u plućima, a krv i sputum mogu teći iz oboljelog pluća u zdravo. U ovom položaju moguća je kompresija živca brahijalnog pleksusa, pa je potrebno koristiti posebne potpore.
Položaj bubrega- bočno, ali ispod donjeg dijela leđa (ispod 12. rebra) se stavlja jastuk, dok su krajevi glave i stopala blago spušteni. U ovom položaju se pogoršavaju svi negativni aspekti bočnog položaja.
Trendelenburg pozicija koristi se u operacijama na karličnim organima. Glava je spuštena za 10-45°, noge su savijene u kolenima. Istovremeno se povećava venski protok do srca, crijeva se pomiču prema dijafragmi, a ventilacija i protok krvi u plućima značajno se pogoršavaju. Sve je to dovelo do ograničene upotrebe ove odredbe čak i tokom mehaničke ventilacije, posebno kod gojaznih starijih pacijenata sa oboljenjima kardiovaskularnog sistema.
Ležeći položaj također uzrokuje značajno oštećenje plućne funkcije i hemodinamike. Njegova upotreba je moguća u uslovima mehaničke ventilacije.
Osnovna anestezija
Osnovna anestezija (održavanje anestezije) slijedi nakon indukcije. Svrha ovog perioda ublažavanja boli je da se tijelo zaštiti od hirurške agresije. Za postizanje ovog zadatka koriste se anestetici, analgetici, mišićni relaksanti i mehanička ventilacija. Nivo anestezije treba da odgovara hirurškoj intervenciji: produbljiva anestezija u njenim glavnim, najtraumatičnijim fazama i prelazak na površniju anesteziju na kraju operacije.
Najrasprostranjenija metoda za održavanje anestezije je neuroleptanalgezija, u kombinaciji s inhalacijom dušikovog oksida s kisikom (2:1) i mišićnim relaksansima. Široko se koristi i inhalacija anestetika koji sadrže halogene - fluorotan (0,5-1,5%), etan (1-2,5%), phoran (1-1,5%) u umjerenim koncentracijama u kombinaciji sa dušičnim oksidom i kisikom. Osim analgetskog učinka, koriste se fentanil i promedol.
Moguća je kombinacija epiduralne anestezije ili ataralgezije s inhalacijom dušikovog oksida i kisika i mehaničkom ventilacijom. Obično se poluzatvoreni krug disanja koristi za mehaničku ventilaciju, pozitivan inspiratorni pritisak +15 +20 mmH2O. Čl., pasivni izdisaj, odnos trajanja "udah - izdah" je 1:2 sa protokom gasa od 6-10 l/min. Proračun parametara mehaničke ventilacije vrši se ovisno o tjelesnoj težini, visini, temperaturi (prema nomogramima), ali uzima u obzir karakteristike bolesti, položaj na operacijskom stolu i faze operacije.
U periodu održavanja anestezije hirurški gubitak krvi nadoknađuje se krvnim nadomjescima i vrši se korekcija ravnoteže krvi donatora, tekućine i elektrolita, acidobazne ravnoteže pod kontrolom diureze i laboratorijskih parametara. Za velike složene operacije koriste se dodatno kontrolirana hipotenzija, hipotermija i umjetna cirkulacija. Kako anestezija napreduje kod teških bolesnika, javlja se potreba za primjenom srčanih glikozida, antiaritmika i diuretika.
Oporavak od anestezije
Nakon završetka glavnih faza operacije, počinju postupno uklanjati pacijenta iz anestezije, smanjujući koncentracije anestetika, analgetika i mišićnih relaksansa na pozadini korekcije nastalih promjena.
U tom periodu potrebno je da se prelazak iz stanja narkotičnog sna i analgezije desi uz dobru hemodinamiku, acidobaznu stanje i normalnu tjelesnu temperaturu. Zbog toga se u periodu buđenja u uslovima površinske anestezije pacijent zagrijava uz pomoć električnog dušeka, grijaćih jastučića, koriguje se transfuzijom toplih rastvora, metabolička acidoza i respiratorna alkaloza, a vrši se dekurarizacija prozerinom radi obnavljanja. samostalno i adekvatno disanje.
Dekuarizacija- to je obnova prijenosa ekscitacije s živca na mišić kao rezultat nakupljanja acetilholina u sinapsi pod utjecajem lijeka antiholinesteraze - proserina, koji se primjenjuje u dozi od 0,5-2,5 mg. Dekuarizacija se mora provesti kada se koriste nedepolarizirajući relaksanti mišića kada pacijent počne samostalno disati. U suprotnom će se ponovo pojaviti apneja zbog prestanka djelovanja proserina. Budući da prozerin izaziva bradikardiju i hipersalivaciju, atropin (0,3-0,5 mg) se daje 2-4 minute prije njega.
Primjena proserina je kontraindicirana kod bronhijalne astme, epilepsije, angine pektoris, pa se kod pacijenata s ovim oboljenjima ne preporučuje primjena nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa.
Neki anesteziolozi smatraju da je uz ponovljenu primjenu ditilina (depolarizirajućeg relaksansa) tokom nekoliko sati, ako je spontano disanje loše obnovljeno, potrebno izvršiti i dekurarizaciju. Dekuarizacija se može smatrati uspješnom ako pacijent može podići glavu, pomjeriti udove i povratiti mu se refleks kašlja, a svi dijelovi pluća sudjeluju u disanju.
Adekvatnim disanjem i vraćanjem svijesti traheja se ekstubira.
Prije toga medicinska sestra anesteziolog mora pripremiti električni usisni uređaj, pomoću kojeg se sadržaj uklanja iz traheobronhalnog stabla prije ekstubacije, a iz usta nakon ekstubacije. Prema indikacijama, sonda se ubacuje u želudac i ispere. Po završetku anestezije, medicinska sestra anesteziolog mora ponovo obraditi kožu područja u koje je igla ubačena tokom venepunkcije ili venesekcije, ukloniti ili fiksirati igle i katetere i staviti sterilni zavoj.
Pacijent mora biti odveden na postoperativno odjeljenje ili posebno odjeljenje u pratnji anesteziološkog tima. U ovom slučaju vrlo je važno pravilno prebaciti pacijenta sa operacionog stola na nosiljku i sa kolica na krevet. Prilikom premještanja pacijenta na odjel moraju se obezbijediti svi uslovi za mehaničku ventilaciju. Medicinska sestra anesteziolog mora pratiti položaj pacijenta na kolicima, prohodnost njegovih disajnih puteva, puls, krvni pritisak, intravenski sistem, drenaže i katetere. Ozbiljno stanje pacijenta, komplikacije tokom operacije i anestezija indikacija su za produženo postoperativno ublažavanje bolova u jedinici intenzivne nege.
Sve vrste ublažavanja bolova podijeljeni u 2 grupe:
1). Opća anestezija (anestezija).
2). Lokalna anestezija.
Narkoza je vještački izazvana reverzibilna inhibicija centralnog nervnog sistema uzrokovana davanjem opojnih droga, praćena gubitkom svesti, svih vrsta osetljivosti, mišićnog tonusa, svih uslovnih i nekih bezuslovnih refleksa.
Iz istorije anestezije:
Godine 1844. H. Wells je koristio inhalaciju dušikovog oksida za vađenje zuba. Iste godine Ya.A. Chistovich je koristio etersku anesteziju za amputaciju kuka. Prva javna demonstracija upotrebe anestezije tokom operacije održana je u Bostonu (SAD) 1846. godine: zubar W. Morton dao je pacijentu etersku anesteziju. Ubrzo je W. Squire dizajnirao aparat za etersku anesteziju. U Rusiji je etar prvi put upotrijebio F.I. Inozemtsev 1847.
- 1857 - C. Bernard pokazao je učinak kurarea na neuromišićnu sinapsu.
- 1909 - prvi put je upotrijebljena intravenska anestezija sa hedonalom (N.P. Kravkov, S.P. Fedorov).
- 1910 - prvi put je primijenjena trahealna intubacija.
- 1920 - Opis znakova anestezije (Guedel).
- 1933 - Natrijum tiopental je uveden u kliničku praksu.
- 1951 - Sintetiziran fluorotan za sisanje. Godine 1956. prvi put je korišten u klinici.
- 1966. – Enfluran je prvi put korišćen.
Teorije anestezije
1). Teorija koagulacije(Kühn, 1864): Lijekovi izazivaju koagulaciju intracelularnih proteina u neuronima, što dovodi do poremećaja njihove funkcije.
2). Lipidna teorija(Hermann, 1866, Meyer, 1899): većina narkotičkih supstanci je lipotropna, zbog čega blokiraju membrane neurona, remeteći njihov metabolizam.
3). Teorija površinske napetosti(teorija adsorpcije, Traube, 1904): anestetik smanjuje snagu površinske napetosti na nivou neuronskih membrana.
4). Redoks teorija(Verworn, 1912): narkotične supstance inhibiraju redoks procese u neuronima.
5). Hipoksična teorija(1920): anestetici izazivaju hipoksiju centralnog nervnog sistema.
6). Teorija mikrokristala vode(Pauling, 1961): Lijekovi u vodenom rastvoru formiraju mikrokristale koji sprečavaju stvaranje i širenje akcionih potencijala duž nervnih vlakana.
7). Teorija membrane(Hober, 1907, Winterstein, 1916): Lijekovi uzrokuju poremećaj transporta jona kroz neuronsku membranu, čime blokiraju pojavu akcionog potencijala.
Nijedna od predloženih teorija ne objašnjava u potpunosti mehanizam anestezije.
Moderne reprezentacije : Trenutno većina naučnika, na osnovu učenja N.E. Vvedensky, A.A. Ukhtomsky i I.P. Pavlov, smatraju da je anestezija vrsta funkcionalne inhibicije centralnog nervnog sistema ( fiziološka teorija inhibicije centralnog nervnog sistema- V.S.Galkin). Prema P.A. Anohin, retikularna formacija mozga je najosjetljivija na djelovanje narkotičnih supstanci, što dovodi do smanjenja njenog uzlaznog utjecaja na moždanu koru.
Klasifikacija anestezije
1). Prema faktorima koji utiču na centralni nervni sistem:
- Farmakodinamička anestezija- dejstvo narkotičnih supstanci.
- Elektronarkoza- djelovanje električnog polja.
- Hipnonarkoza- efekat hipnoze.
2). Prema načinu unošenja lijeka u organizam:
- udisanje:
Maska.
Endotrahealni (ETN).
Endobronhijalni.
- Bez udisanja:
Intravenozno.
Intramuskularno (rijetko se koristi).
Rektalno (obično samo kod djece).
3). Po količini opojnih droga:
- Mononarkoza- Koristi se 1 lijek.
- Mješovita anestezija- nekoliko lijekova se koristi istovremeno.
- Kombinirana anestezija- upotreba raznih narkotičkih supstanci u različitim fazama operacije; ili kombinacija lijekova s lijekovima koji selektivno djeluju na druge tjelesne funkcije (mišićni relaksanti, blokatori ganglija, analgetici itd.).
4). U zavisnosti od faze operacije:
- Uvodna anestezija- kratkotrajna, javlja se bez faze ekscitacije. Koristi se za brzu indukciju u anesteziju.
- Održavanje anestezije- koristi se tokom cijele operacije.
- Osnovna anestezija- ovo je kao pozadina na kojoj se izvodi glavna anestezija. Učinak osnovne anestezije počinje neposredno prije operacije i traje još neko vrijeme nakon njenog završetka.
- Dodatna anestezija- u pozadini anestezije održavanja, daju se drugi lijekovi za smanjenje doze glavnog anestetika.
Inhalaciona anestezija
Preparati za inhalacionu anesteziju
1). Tečni anestetici- kada ispare, imaju narkotično dejstvo:
- Ftorotan (narkotan, halotan) - koristi se u većini domaćih uređaja.
- Enfluran (etran), metoksifluran (ingalan, pentran) se koriste rjeđe.
- Izofluran, sevofluran, desfluran su novi moderni anestetici (koriste se u inostranstvu).
Savremeni anestetici imaju snažno narkotičko, antisekretorno, bronhodilatatorno, ganglioblokirajuće i miorelaksantno djelovanje, brzu indukciju anestezije s kratkom fazom ekscitacije i brzim buđenjem. Ne iritiraju sluzokožu respiratornog trakta.
Nuspojave fluorotan: mogućnost depresije respiratornog sistema, pad krvnog pritiska, bradikardija, hepatotoksičnost, povećava osetljivost miokarda na adrenalin (zbog toga, ovi lekovi se ne smeju koristiti tokom fluorotanske anestezije).
Eter, hloroform i trihloretilen se trenutno ne koriste.
2). Gasni anestetici:
Najčešći je dušikov oksid, jer izaziva brzu indukciju u anesteziju gotovo bez faze uzbuđenja i brzog buđenja. Koristi se samo u kombinaciji sa kiseonikom: 1:1, 2:1, 3:1 i 4:1. Nemoguće je smanjiti sadržaj kisika u smjesi ispod 20% zbog razvoja teške hipoksije.
Nedostatak je da izaziva površinsku anesteziju, slabo inhibira reflekse i uzrokuje nedovoljno opuštanje mišića. Stoga se koristi samo za kratkotrajne operacije koje ne prodiru u tjelesne šupljine, a i kao indukciona anestezija za veće operacije. Moguće je koristiti dušikov oksid za održavanje anestezije (u kombinaciji s drugim lijekovima).
Ciklopropan se trenutno praktično ne koristi zbog mogućnosti respiratorne i srčane depresije.
Princip rada aparata za anesteziju
Svaki aparat za anesteziju sadrži glavne komponente:
1). Dozimetar - koristi se za precizno doziranje narkotičnih supstanci. Najčešće se koriste rotacijski dozimetri tipa plovka (pomak plovka pokazuje protok plina u litrima u minuti).
2). Vaporizer - služi za pretvaranje tečnih narkotičnih supstanci u paru i predstavlja posudu u koju se sipa anestetik.
3). Cilindri za gasovite materije- kiseonik (plavi cilindri), azot oksid (sivi cilindri) itd.
4). Blok disanja- sastoji se od nekoliko delova:
- Vreća za disanje- koristi se za ručnu ventilaciju, kao i kao rezervoar za nakupljanje viška narkotičnih supstanci.
- Adsorber- služi za apsorpciju viška ugljičnog dioksida iz izdahnutog zraka. Zahtijeva zamjenu svakih 40-60 minuta rada.
- Ventili- služe za jednosmjerno kretanje opojne supstance: ventil za udisanje, ventil za izdisaj, sigurnosni ventil (za ispuštanje viška narkotičnih supstanci u spoljašnju sredinu) i nepovratni ventil (za odvajanje tokova udahnutih i izdahnutih narkotičkih supstanci)
Pacijentu treba isporučiti najmanje 8-10 litara zraka u minuti (od čega je najmanje 20% kisika).
U zavisnosti od principa rada jedinice za disanje, postoje 4 kruga disanja:
1). Otvoreni krug:
Udisanje - iz atmosferskog vazduha kroz isparivač.
Izdahnite u vanjsko okruženje.
2). Poluotvoreno kolo:
Udahnite - iz aparata.
Izdahnite u vanjsko okruženje.
Nedostaci otvorenih i poluotvorenih kola su zagađenje zraka u operacionoj sali i velika potrošnja opojnih supstanci.
3). Poluzatvoreno kolo:
Udahnite - iz aparata.
Izdah - dijelom u vanjsko okruženje, dijelom natrag u aparat.
4). Zatvoreni krug:
Udahnite - iz aparata.
Izdahnite u aparat.
Kada se koriste poluzatvoreni i zatvoreni krugovi, zrak, prolazeći kroz adsorber, oslobađa se od viška ugljičnog dioksida i ponovo ulazi u pacijenta. Jedini nedostatak od ova dva kruga je mogućnost razvoja hiperkapnije zbog kvara adsorbera. Njegov rad se mora redovno pratiti (znak njegovog rada je malo zagrijavanje, jer se proces apsorpcije ugljičnog dioksida odvija oslobađanjem topline).
Trenutno u upotrebi aparati za anesteziju Polynarcon-2, -4 i -5, koji pružaju mogućnost disanja duž bilo kojeg od 4 kruga. Moderne anestezijske sobe su kombinovane sa ventilatorima (RO-5, RO-6, FAZA-5). Oni vam omogućavaju da prilagodite:
- Dihalni i minutni volumen pluća.
- Koncentracija gasova u udahnutom i izdahnutom vazduhu.
- Odnos vremena udisaja i izdisaja.
- Izlazni pritisak.
Najpopularniji uvozni uređaji su Omega, Draeger i drugi.
Faze anestezije(Gwedel, 1920.):
1). Faza analgezije(traje 3-8 minuta): postupna depresija svijesti, naglo smanjenje osjetljivosti na bol; međutim, refleksi hvatanja, kao i temperaturna i taktilna osjetljivost su očuvani. Respiracija i hemodinamski parametri (puls, krvni pritisak) su normalni.
U fazi analgezije razlikuju se 3 faze (Artusio, 1954):
- Početna faza- još nema analgezije ili amnezije.
- Faza potpune analgezije i parcijalne amnezije.
- Faza potpune analgezije i potpune amnezije.
2). Faza ekscitacije(traje 1-5 minuta): posebno je bio izražen tokom upotrebe etarske anestezije. Odmah nakon gubitka svijesti počinje motorna i govorna ekscitacija, koja je povezana s ekscitacijom subkorteksa. Disanje se ubrzava, krvni pritisak blago raste i razvija se tahikardija.
3). Stadij narkotičnog sna (hirurški stadij):
U njemu postoje 4 nivoa:
I - U nivo pokreta očne jabučice: očne jabučice prave glatke pokrete. Zjenice su sužene, reakcija na svjetlost je očuvana. Refleksi i mišićni tonus su očuvani. Hemodinamski parametri i disanje su normalni.
II - Nivo odsustva kornealnog refleksa: očne jabučice su nepomične. Zjenice su sužene, reakcija na svjetlost je očuvana. Refleksi (uključujući rožnjaču) su odsutni. Tonus mišića počinje opadati. Disanje je sporo. Hemodinamski parametri su normalni.
III - Nivo proširenja zenice: zjenice su proširene, slaba reakcija na svjetlost. Oštar pad mišićnog tonusa, korijen jezika može potonuti i blokirati dišne puteve. Puls se povećava, pritisak se smanjuje. Kratkoća daha do 30 u minuti (dijafragmatično disanje počinje da prevladava nad rebarnim disanjem, izdisaj je duži od udisaja).
IV - Nivo dijafragmalnog disanja: zjenice su proširene, nema reakcije na svjetlost. Puls je čest, u obliku niti, pritisak je naglo smanjen. Disanje je plitko, aritmično, potpuno dijafragmatično. Nakon toga dolazi do paralize respiratornog i vazomotornog centra mozga. Dakle, četvrti nivo je znak predoziranja drogom i često dovodi do smrti.
Dubina anestezije kada se koristi inhalaciona mononarkoza, ne bi trebalo da prelazi I-II nivo hirurškog stadijuma, samo za kratko vreme se može produbiti do III stepena. Kada se koristi kombinovana anestezija, njena dubina obično ne prelazi 1 nivo hirurške faze. Predlaže se operacija u fazi anestezije (rausch anestezija): mogu se izvoditi kratkotrajne površinske intervencije, a uz upotrebu mišićnih relaksansa može se izvesti gotovo svaka operacija.
4). Faza buđenja(traje od nekoliko minuta do nekoliko sati, ovisno o primljenoj dozi i stanju pacijenta): nastaje nakon prestanka opskrbe narkotičkom tvari i karakterizira ga postupno vraćanje svijesti o drugim tjelesnim funkcijama obrnutim redoslijedom.
Ova klasifikacija se rijetko koristi za intravensku anesteziju jer se hirurška faza dostiže vrlo brzo i premedikacija narkotičkim analgeticima ili atropinom može značajno promijeniti reakciju zjenice.
Maska anestezija
Maska anestezija se koristi:
- Za kratke operacije.
- Ako je nemoguće izvršiti intubaciju dušnika (anatomske karakteristike pacijenta, trauma).
- Kada se ubrizgava u anesteziju.
- Prije intubacije traheje.
Tehnika:
1). Pacijentova glava je nagnuta unazad (ovo je neophodno kako bi se osigurala veća prohodnost gornjih disajnih puteva).
2). Nanesite masku tako da pokrije usta i nos. Anesteziolog mora održavati masku tijekom cijele anestezije.
3). Pacijentu se dozvoljava da nekoliko puta udahne kroz masku, zatim se priključi čisti kisik i tek nakon toga se daje lijek (postupno povećavajući dozu).
4). Nakon što anestezija uđe u hiruršku fazu (nivo 1-2), doza lijeka se više ne povećava i održava se na individualnom nivou za svaku osobu. Prilikom produbljivanja anestezije na 3. nivo hirurške faze, anesteziolog mora pacijentovu donju vilicu izvući naprijed i zadržati je u tom položaju (da spriječi povlačenje jezika).
Endotrahealna anestezija
Koristi se češće od ostalih, uglavnom tokom dugotrajnih abdominalnih operacija, kao i prilikom operacija na vratnim organima. Intubaciona anestezija je prvi put korišćena u eksperimentu N. I. Pirogova 1847. godine, tokom operacija - K.A. Rauchfuss 1890
Prednosti ETN-a u odnosu na druge su:
- Precizno doziranje narkotičkih supstanci.
- Pouzdana prohodnost gornjih disajnih puteva.
- Aspiracija je praktično eliminisana.
Tehnika trahealne intubacije:
Preduvjeti za početak intubacije su: nedostatak svijesti, dovoljna opuštenost mišića.
1). Izvodi se maksimalna ekstenzija glave pacijenta. Donja vilica je izvučena naprijed.
2). Laringoskop (sa ravnom ili zakrivljenom oštricom) se ubacuje u usta pacijenta, sa strane jezika, i koristi se za podizanje epiglotisa. Provodi se pregled: ako se glasne žice pomjere, onda se intubacija ne može izvršiti, jer možete ih povrijediti.
3). Pod kontrolom laringoskopa, endotrahealna cijev potrebnog promjera se ubacuje u larinks, a zatim u dušnik (za odrasle, obično br. 7-12) i tamo se fiksira doziranim naduvavanjem posebne manžetne koja se nalazi u cijevi. Previše naduvavanja manžetne može dovesti do rana na zidu traheje, a premalo naduvavanja će slomiti pečat.
4). Nakon toga potrebno je fonendoskopom osluškivati disanje na oba pluća. Ako je intubacija preduboka, cijev može ući u deblji desni bronh. U tom slučaju će disanje s lijeve strane biti oslabljeno. Ako se cijev naslanja na bifurkaciju dušnika, nigdje se neće čuti zvukovi disanja. Ako cijev uđe u želudac, u pozadini odsutnosti respiratornih zvukova, epigastrij počinje oticati.
U posljednje vrijeme se sve više koristi laringealna maska. Ovo je posebna cijev s uređajem za dovod respiratorne smjese do ulaza u larinks. Njegova glavna prednost je jednostavnost korištenja.
Endobronhijalna anestezija
koristi se u plućnim operacijama kada je potrebno ventilirati samo jedno plućno krilo; ili oba pluća, ali na različite načine. Koristi se intubacija jednog i oba glavna bronha.
Indikacije :
1). Apsolutni (anestetik):
- Opasnost od infekcije respiratornog trakta od bronhiektazija, apscesa pluća ili empijema.
- curenje gasa. Može se javiti kada pukne bronh.
2). relativni (hirurški): poboljšanje hirurškog pristupa plućima, jednjaku, prednjoj površini kralježnice i velikim žilama.
Kolapsirana pluća sa hirurške strane, poboljšava hirurški pristup, smanjuje traumu plućnog tkiva, omogućava hirurgu da radi na bronhima bez curenja vazduha i ograničava širenje infekcije krvlju i sputumom na suprotna pluća.
Za endobronhijalnu anesteziju koriste se:
- Endobronhijalni obturatori
- Dvolumenske cijevi (desno i lijevo).
Ekspanzija kolapsiranog pluća nakon operacije:
Bronhije kolapsiranog pluća treba da budu očišćene od sputuma do kraja operacije. Čak i kod otvorene pleuralne šupljine na kraju operacije, potrebno je naduvati kolabirano plućno krilo pomoću ručne ventilacije pod vizualnom kontrolom. U postoperativnom periodu propisana je fizioterapija i terapija kiseonikom.
Koncept adekvatnosti anestezije
Glavni kriterijumi za adekvatnost anestezije su:
- Potpuni gubitak svijesti.
- Koža je suva i normalne boje.
- Stabilna hemodinamika (puls i pritisak).
- Diureza nije niža od 30-50 ml/sat.
- Odsustvo patoloških promjena na EKG-u (ako se vrši praćenje).
- Indikatori normalnog volumena plućne ventilacije (određeni pomoću aparata za anesteziju).
- Normalne razine kisika i ugljičnog dioksida u krvi (određuje se pomoću pulsnog oksimetra, koji se stavlja na prst pacijenta).
Premedikacija
To je primjena lijekova prije operacije kako bi se smanjila vjerojatnost intraoperativnih i postoperativnih komplikacija.
Ciljevi premedikacije:
1). Smanjeno emocionalno uzbuđenje i osjećaj straha prije operacije. Koriste se hipnotici (fenobarbital) i sredstva za smirenje (diazepan, fenazepam).
2). Stabilizacija autonomnog nervnog sistema. Koriste se neuroleptici (aminazin, droperidol).
3). Prevencija alergijskih reakcija. Koriste se antihistaminici (difenhidramin, suprastin, pipolfen).
4). Smanjeno lučenje žlijezda. Koriste se antiholinergici (atropin, metacin).
5). Jačanje učinka anestetika. Koriste se narkotički analgetici (promedol, omnopon, fentanil).
Predloženi su mnogi režimi premedikacije.
Šema premedikacije prije hitne operacije:
- Promedol 2% - 1 ml IM.
- Atropin - 0,01 mg/kg s.c.
- Difenhidramin 1% - 1-2 ml IM ili (prema indikacijama) droperidol.
Shema premedikacije prije planirane operacije:
1). Noć prije spavanja uzmite tabletu za spavanje (fenobarbital) ili sredstvo za smirenje (fenazepam).
2). Ujutro, 2-3 sata prije operacije - antipsihotik (droperidol) i sredstvo za smirenje (fenazepam).
3). 30 minuta prije operacije:
- Promedol 2% - 1 ml IM.
- Atropin - 0,01 mg/kg s.c.
- Difenhidramin 1% - 1-2 ml IM.
Intravenska anestezija
Ovo je anestezija uzrokovana intravenskom primjenom opojnih droga.
Glavne prednosti intravenske anestezije su:
1). Brza indukcija u anesteziju, prijatna za pacijenta, praktično bez faze uzbuđenja.
2). Tehnička jednostavnost implementacije.
3). Mogućnost strogog obračuna narkotičnih supstanci.
4). Pouzdanost.
Međutim, metoda nije bez nedostatke:
1). Traje kratko (obično 10-20 minuta).
2). Ne dozvoljava potpuno opuštanje mišića.
3). Postoji veći rizik od predoziranja u odnosu na inhalacionu anesteziju.
Stoga se intravenska anestezija rijetko koristi samostalno (u obliku mononarkoze).
Mehanizam djelovanja gotovo svih lijekova za intravensku anesteziju je isključivanje svijesti i duboka inhibicija centralnog nervnog sistema, dok se supresija osjetljivosti javlja sekundarno. Izuzetak je ketamin, čije djelovanje karakterizira dovoljno ublažavanje boli uz djelomično ili potpuno očuvanu svijest.
Glavni lijekovi koji se koriste za intravensku anesteziju
1). Barbiturati:
- Natrijum tiopental je glavni lijek.
- Hexenal, tiaminal - koriste se rjeđe.
Koriste se za uvodnu anesteziju i za kratkotrajnu anesteziju tokom manjih operacija. Mehanizam djelovanja objašnjava se inhibitornim učinkom na retikularnu formaciju mozga.
Otopina se priprema prije operacije: 1 boca (1 gram) se otopi u 100 ml fiziološkog rastvora (dobije se 1% rastvor) i daje se intravenozno brzinom od približno 5 ml u minuti. 1-2 minute nakon početka primjene obično se javlja neizražena govorna ekscitacija (dezinhibicija subkortikalnih struktura). Motorna agitacija nije tipična. Nakon još 1 minute svijest se potpuno isključuje i pacijent ulazi u hiruršku fazu anestezije koja traje 10-15 minuta. Dugotrajnost anestezije postiže se frakcijskom primjenom 0,1-0,2 g lijeka (tj. 10-20 ml otopine). Ukupna doza lijeka nije veća od 1 g.
Moguće nuspojave: respiratorna i srčana depresija, pad krvnog pritiska. Barbiturati su kontraindicirani kod akutnog zatajenja jetre.
2). Ketamin (ketalar, kalipsol).
Koristi se za kratkotrajnu anesteziju, kao i kao komponenta u kombinovanoj anesteziji (u fazi održavanja anestezije) i u ataralgeziji (zajedno sa sredstvima za smirenje).
Mehanizam djelovanja Ovaj lijek se temelji na privremenom prekidu nervnih veza između različitih dijelova mozga. Ima nisku toksičnost. Može se primijeniti bilo intravenozno ili intramuskularno. Opća doza je 1-2 mg/kg (intravenozno) ili 10 mg/kg (intramuskularno).
Analgezija se javlja 1-2 minute nakon primjene, ali je svijest očuvana i možete razgovarati sa pacijentom. Nakon operacije pacijent se ničega ne sjeća zbog razvoja retrogradne amnezije.
Ovo je jedini anestetik koji stimuliše kardiovaskularni sistem, stoga se može koristiti kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom i hipovolemijom; Kontraindicirano kod pacijenata sa hipertenzijom.
Moguće nuspojave: povišen krvni pritisak, tahikardija, povećana osetljivost srca na kateholamine, mučnina i povraćanje. Karakteristične su zastrašujuće halucinacije (posebno nakon buđenja). Da bi se one spriječile, u preoperativnom periodu daju se sredstva za smirenje.
Ketamin je kontraindiciran u slučajevima povećanog ICP-a, hipertenzije, angine pektoris i glaukoma.
3). Deprivan (propofol). Ampule 20 ml 1% rastvora.
Jedna od najmodernijih droga. Ima kratko dejstvo i stoga obično zahteva kombinaciju sa drugim lekovima. To je lijek izbora za uvodnu anesteziju, ali se može koristiti i za dugotrajnu anesteziju. Pojedinačna doza je 2-2,5 mg/kg, nakon primjene anestezija traje 5-7 minuta.
Moguće nuspojave su vrlo rijetke: kratkotrajna apneja (do 20 sekundi), bradikardija, alergijske reakcije.
4). Natrijum hidroksibutirat(GHB - gama-hidroksibutirna kiselina).
Koristi se za uvod u anesteziju. Lijek ima nisku toksičnost, stoga je lijek izbora za oslabljene i starije pacijente. Osim toga, GHB ima i antihipoksičan učinak na mozak. Lijek se mora primjenjivati vrlo sporo. Opšta doza je 100-150 mg/kg.
Jedini nedostatak mu je što ne izaziva potpunu analgeziju i opuštanje mišića, što ga prisiljava na kombiniranje s drugim lijekovima.
5).Etomidat - koristi se uglavnom za uvodnu anesteziju i za kratkotrajnu anesteziju. Jedna doza (traje 5 minuta) je 0,2-0,3 mg/kg (može se ponovo primijeniti najviše 2 puta). Prednost ovog lijeka je što ne utiče na kardiovaskularni sistem.
Nuspojave: Mučnina i povraćanje kod 30% odraslih i nevoljni pokreti neposredno nakon primjene lijeka.
6). Propanidid (epontol, sombrevin).
Koristi se uglavnom za uvodnu anesteziju, kao i za kratkotrajne operacije. Anestezija se javlja „na kraju igle“, buđenje je vrlo brzo (nakon 5 minuta).
7). Viadryl (predion).
Koristi se u kombinaciji sa dušičnim oksidom za uvođenje u anesteziju, kao i prilikom endoskopskih pregleda.
Propanidid i Viadryl se praktički ne koriste u posljednjih nekoliko godina.
Mišićni relaksanti
Postoje 2 grupe mišićnih relaksansa:
1). Antidepolarizirajuće(dugo djelovanje - 40-60 minuta): diplacin, anatruxonium, dioxonium, arduan. Mehanizam njihovog djelovanja je blokada holinergičkih receptora, uslijed čega ne dolazi do depolarizacije i ne kontrahira se mišići. Antagonist ovih lijekova su inhibitori holinesteraze (prozerin), jer Kolinesteraza zaustavlja uništavanje acetilkolina, koji se akumulira u količini potrebnoj za prevladavanje blokade.
2). Depolarizacija(kratko djelovanje - 5-7 minuta): ditilin (listenon, miorelaksin). U dozi od 20-30 mg izaziva opuštanje mišića, u dozi od 40-60 mg zaustavlja disanje.
Mehanizam djelovanja je sličan acetilkolinu, tj. uzrokuju dugotrajnu trajnu depolarizaciju membrana, sprječavajući repolarizaciju. Antagonist je pseudoholinesteraza (pronađena u svježe citriranoj krvi). Prozerin se ne može koristiti, jer zbog inhibicije holinesteraze, pojačava učinak ditilina.
Ako se obje grupe mišićnih relaksansa koriste istovremeno, tada je moguć "dvostruki blok" - ditilin poprima svojstva lijekova prve grupe, što rezultira produženim prestankom disanja.
Narkotički analgetici
smanjuju ekscitabilnost receptora za bol, izazivaju euforiju, anti-šok, hipnotičko, antiemetičko djelovanje, smanjenu gastrointestinalnu sekreciju.
Nuspojave:
depresija respiratornog centra, smanjena peristaltika i gastrointestinalna sekrecija, mučnina i povraćanje. Zavisnost se brzo javlja. Za smanjenje nuspojava kombinirati s antiholinergicima (atropin, metacin).
Koriste se za premedikaciju, u postoperativnom periodu, kao i kao komponenta kombinovane anestezije.
Kontraindikacije: opšta iscrpljenost, insuficijencija respiratornog centra. Ne koristi se za ublažavanje porođajnih bolova.
1). Omnopon (Pantopon) - mješavina opijumskih alkaloida (sadrži do 50% morfija).
2). Promedol – u poređenju sa morfijumom i omnoponom, ima manje nuspojava i stoga je lek izbora za premedikaciju i centralnu analgeziju. Analgetski efekat traje 3-4 sata.
3). Fentanil ima snažno, ali kratkotrajno dejstvo (15-30 minuta), stoga je lek izbora za neuroleptanalgeziju.
U slučaju predoziranja narkotičkim analgeticima, koristi se nalokson (opijatni antagonist).
Klasifikacija intravenske anestezije
1). Centralna analgezija.
2). Neuroleptanalgezija.
3). Ataralgezija.
Centralna analgezija
Primjenom narkotičnih analgetika (promedol, omnopon, fentanil) postiže se izražena analgezija, koja ima veliku ulogu. Narkotički analgetici se obično kombinuju sa mišićnim relaksansima i drugim lekovima (deprivan, ketamin).
Međutim, visoke doze lijekova mogu dovesti do respiratorne depresije, što često zahtijeva upotrebu mehaničke ventilacije.
Neuroleptanalgezija (NLA)
Metoda se zasniva na kombinovanoj upotrebi:
1). Narkotični analgetici (fentanil) koji ublažavaju bol.
2). Neuroleptici (droperidol), koji potiskuju autonomne reakcije i izazivaju osjećaj ravnodušnosti kod pacijenta.
Također se koristi kombinirani lijek koji sadrži obje supstance (thalamonal).
Prednosti metode je brzi početak ravnodušnosti prema svemu okolo; smanjenje vegetativnih i metaboličkih promjena uzrokovanih operacijom.
Najčešće se NLA koristi u kombinaciji s lokalnom anestezijom, a također i kao komponenta kombinirane anestezije (fentanil s droperidolom se primjenjuje u pozadini anestezije dušičnim oksidom). U potonjem slučaju, lijekovi se daju u frakcijama svakih 15-20 minuta: fentanil - za ubrzani rad srca, droperidol - za povišen krvni tlak.
Ataralgezija
Ovo je metoda koja koristi kombinaciju lijekova iz 2 grupe:
1). Sredstva za smirenje i sedativi.
2). Narkotički analgetici (promedol, fentanil).
Kao rezultat toga, dolazi do stanja ataraksije („oduzetosti“).
Ataralgezija se obično koristi za manje površinske operacije, a također i kao komponenta kombinirane anestezije. U potonjem slučaju gore navedenim lijekovima dodaju se sljedeći lijekovi:
- Ketamin - za pojačavanje narkotičnog dejstva.
- Neuroleptici (droperidol) - za neurovegetativnu zaštitu.
- Mišićni relaksanti - za smanjenje tonusa mišića.
- Dušikov oksid - za produbljivanje anestezije.
Koncept kombinovane anestezije
Kombinirana intubacijska anestezija je trenutno najpouzdanija, kontrolirana i univerzalna metoda anestezije. Korištenje nekoliko lijekova omogućuje vam da smanjite dozu svakog od njih i time smanjite vjerojatnost komplikacija. Stoga je to metoda izbora za velike traumatske operacije.
Prednosti kombinovane anestezije:
- Brza indukcija u anesteziju gotovo bez faze uzbuđenja.
- Smanjenje toksičnosti anestezije.
- Dodatak mišićnih relaksansa i neuroleptika omogućava vam da operišete na 1. nivou hirurške faze anestezije, a ponekad čak i tokom faze analgezije. Time se smanjuje doza glavnog anestetika i time smanjuje rizik od komplikacija anestezije.
- Endotrahealna primjena respiratorne mješavine također ima svoje prednosti: brzo upravljanje anestezijom, dobru prohodnost disajnih puteva, prevenciju komplikacija pri aspiraciji i mogućnost saniranja disajnih puteva.
Faze kombinovane anestezije:
1). Uvodna anestezija:
Obično se koristi jedan od sljedećih lijekova:
- Barbiturati (natrijev tiopental);
- Natrijum hidroksibutirat.
- Deprivan.
- Propanidid u kombinaciji s narkotičkim analgetikom (fentanil, promedol) se rijetko koristi.
Na kraju uvodne anestezije može doći do depresije disanja. U tom slučaju potrebno je pokrenuti mehaničku ventilaciju pomoću maske.
2). Trahealna intubacija:
Prije intubacije intravenozno se daju kratkodjelujući mišićni relaksanti (ditilin), dok se mehanička ventilacija nastavlja kroz masku 1-2 minute čistim kisikom. Zatim se vrši intubacija, pri čemu se za to vreme prekida mehanička ventilacija (nema disanja, pa intubacija ne bi trebalo da traje duže od 30-40 sekundi).
3). Osnovna anestezija (održavanje):
Osnovna anestezija se izvodi na 2 glavna načina:
- Koriste se inhalacijski anestetici (fluorotan; ili dušikov oksid u kombinaciji s kisikom).
- Neuroleptanalgezija (fentanil sa droperidolom) se također koristi, sama ili u kombinaciji sa dušičnim oksidom.
Anestezija se održava na 1.-2. nivou hirurške faze. Da bi se mišići opustili, anestezija se ne produbljuje na nivo 3, već se daju kratkodjelujući (ditilin) ili dugodjelujući mišićni relaksanti (arduan). Međutim, miorelaksanti izazivaju parezu svih mišića, uključujući i respiratorne, pa nakon njihove primjene uvijek prelaze na mehaničku ventilaciju.
Za smanjenje doze glavnog anestetika dodatno se koriste antipsihotici i natrijev hidroksibutirat.
4). Oporavak od anestezije:
Pred kraj operacije postepeno se prekida davanje opojnih droga. Pacijent počinje samostalno disati (u ovom slučaju anesteziolog uklanja endotrahealnu cijev) i vraća se svijesti; sve funkcije se postepeno vraćaju. Ako se spontano disanje ne oporavlja dugo vremena (na primjer, nakon upotrebe dugodjelujućih mišićnih relaksansa), tada se dekurarizacija provodi uz pomoć antagonista - inhibitora kolinesteraze (prozerin). Za stimulaciju respiratornog i vazomotornog centra daju se analeptici (kordiamin, bemegrid, lobelin).
Praćenje primjene anestezije
Tokom anestezije, anesteziolog stalno prati sledeće parametre:
1). Krvni pritisak i puls se mjere svakih 10-15 minuta. Preporučljivo je pratiti centralni venski pritisak.
2). Kod osoba sa srčanim oboljenjima vrši se EKG praćenje.
3). Kontrolišu parametre mehaničke ventilacije (dišni volumen, minutni volumen disanja, itd.), kao i parcijalnu napetost kisika i ugljičnog dioksida u udahnutom, izdahnutom zraku i u krvi.
4). Pratite indikatore acidobaznog statusa.
5). Svakih 15-20 minuta anesteziolog vrši auskultaciju pluća (za praćenje položaja endotrahealne cijevi), a također provjerava prohodnost cijevi posebnim kateterom. Ako je zategnutost cijevi za dušnik prekinuta (kao rezultat opuštanja trahealnih mišića), potrebno je upumpati zrak u manžetnu.
Anesteziološka sestra vodi anesteziološku karticu u kojoj se zapisuju svi navedeni parametri, kao i opojne droge i njihove doze (uzimajući u obzir fazu anestezije u kojoj su davani). Kartica za anesteziju je uključena u anamnezu pacijenta.