Ekstraezofagealni simptomi gastroezofagealne refluksne bolesti. Fadeenko G.D. Ekstraezofagealne manifestacije gastroezofagealne refluksne bolesti. Ukrajinski medicinski portal "Hipokrat". Stvari nisu u potpunosti od srca

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je izuzetno česta i pogađa oko 40% odraslih u razvijenim zemljama. U istočnoevropskim zemljama ova brojka dostiže 40-60%, a 45-80% pacijenata sa GERB-om ima ezofagitis.

G.D. Fadeenko, doktor medicinskih nauka, profesor, Institut za terapiju im. L.T. Mala akademija medicinskih nauka Ukrajine, Harkov

GERB i njegove manifestacije uzrokovane su utjecajem hlorovodonične kiseline i pepsina na sluznicu jednjaka, gdje oni ulaze iz želuca zbog patološkog gastroezofagealnog refluksa. Efekat ovih štetnih faktora zavisi od pH vrednosti jednjaka (više doba dana kada je pH jednjaka ispod 4,0).

Tipičan i najčešći simptom GERB-a je žgaravica. Može se pojaviti nakon jela ili prilikom jela određene hrane, savijanja tijela, fizičkog stresa ili ležanja. Žgaravica je često praćena kiselim podrigivanjem i regurgitacijom. Simptomi karakteristični za bolesti jednjaka, kao što su odinofagija (bol pri gutanju i prolasku hrane kroz jednjak), disfagija (otežano prolazak hrane kroz jednjak) javljaju se znatno rjeđe - kod komplikovanih oblika bolesti (čirevi i strikture jednjak). Navedene manifestacije se smatraju „ezofagealnim“ simptomima, što omogućava sumnju i potvrđivanje GERB-a sa visokim stepenom vjerovatnoće. U skladu sa trenutnom situacijom (Genval Conference, 1998), ako je žgaravica glavni ili jedini simptom, onda je kod 75% osoba njen uzrok GERB. Možete posumnjati da imate GERB ako imate žgaravicu 2 ili više dana u sedmici.

Istovremeno, u prilično velikom broju pacijenata, manifestacije GERB-a su „ekstraezofagealne“ prirode i uključuju prilično širok spektar. U pravilu se potcjenjuju, posebno u odsustvu tipičnog simptoma žgaravice. To dovodi do dijagnostičkih i terapijskih grešaka i neadekvatne taktike upravljanja takvim pacijentima.

Kliničke ekstraezofagealne manifestacije GERB-a su različite. Oni mogu biti:

abdominalni;
respiratorni;
srčani (pseudokardijalni);
otorinolaringološki;
dentalni.

Većina studija o povezanosti GERB-a sa patologijom gornjeg gastrointestinalnog trakta, respiratornog, kardiovaskularnog sistema, ORL organa i usne šupljine sprovedena je tek poslednjih godina, zbog proširenja tehničkih mogućnosti, posebno praćenja pH vrednosti jednjaka. Ova metoda vam omogućava da pouzdano bilježite i kvantificirate reflukse (kiseli ili alkalni, njihovu visinu, učestalost epizoda po danu, vrijeme izlaganja refluksatu i druge parametre).

Abdominalne manifestacije GERB-a

Abdominalne manifestacije GERB-a mogu se kombinovati sa tipičnim simptomima „jednjaka“ ili biti nezavisne. Abdominalni simptomi kod pacijenata sa GERB-om su u suštini sindrom dispepsije, koji uključuje bol i nelagodu u epigastričnoj regiji.

Abdominalni simptomi GERB-a:

mučnina, povraćanje;
osjećaj brze sitosti, sitosti;
težina, epigastrična bol povezana s jelom;
nadutost.

Mehanizam abdominalnih manifestacija GERB-a povezan je s popratnom disfunkcijom motoričke funkcije želuca i crijeva, kao i povećanom visceralnom osjetljivošću ovih organa na istezanje.

Da bi se isključila funkcionalna dispepsija, kod takvih pacijenata treba pratiti pH želuca i jednjaka, ispitati motoričku funkciju želuca (ultrazvuk, scintigrafija) i testirati prisustvo H. pylori infekcije.

Respiratorne manifestacije GERB-a

Respiratorne manifestacije GERB-a uključuju:

bronhijalna astma;
rekurentna pneumonija;
hronični kašalj.

O povezanosti bronhijalne astme i GERB-a svjedoče rezultati brojnih studija. Tako se pokazalo da se kod pacijenata sa bronhijalnom astmom žgaravica javlja u 70% slučajeva, uključujući danju - u 20%, danju i noću - u 50%. Kod 60% pacijenata sa bronhijalnom astmom otkriva se hijatalna hernija, koja je morfološki supstrat za nastanak GERB-a. Prema podacima višečasovne pH-metrije jednjaka, ustanovljeno je da se većina napada gušenja kod bronhijalne astme poklapa sa gastroezofagealnim refluksom. Prisustvo GERB-a bilježi se kod 33-90% bolesnika s bronhijalnom astmom, dok kod 25-30% patološki gastroezofagealni refluksi nemaju "ezofagealne" manifestacije.

Trenutno se razmatraju dva glavna patogenetska mehanizma za razvoj bronhijalne astme na pozadini GERB-a. Prvi je refleks. Njegova suština je sljedeća. Agresivne komponente refluksata, ulazeći u jednjak tokom refluksa, stimuliraju hemoreceptore distalnog jednjaka, kao odgovor na to se razvija vago-vagalni refleks koji uzrokuje bronhospazam. Drugi mehanizam je povezan s direktnim ulaskom refluksata u respiratorni trakt (mikroaspiracija), što uzrokuje kroničnu upalu na sluznicama potonjeg.

Patološki gastroezofagealni refluks može pogoršati tijek bronhijalne astme, koja je nastala pod utjecajem drugih endogenih i egzogenih faktora. Sve navedeno je dovelo do izraza „refluksom izazvana bronhijalna astma“.

U nekim slučajevima, „nemotivisani“ hronični kašalj je uzrokovan GERB-om. Jedna studija je pokazala da je kod pacijenata sa hroničnim kašljem GERB povezan sa GERB-om u 78% slučajeva. Međutim, kod kroničnog kašlja često se pogrešno postavlja dijagnoza jedne ili druge respiratorne bolesti i propisuje neadekvatno liječenje.

Mehanizam nastanka hroničnog kašlja sa GERB-om je iritacija receptora laringealnog i traheobronhalnog trakta, jednjaka duž aferentnih puteva (vagalni, glosofaringealni, frenikus), koji dopiru do centra za kašalj, gde se ekscitacija povezuje sa centrom koji kontroliše disanje. . Eferentnim putevima (frenični, spinalni nervi i nervi bronhijalnog stabla) ekscitacija stiže do mišića: skeletnih respiratornih, dijafragme, bronhija, ždrijela.

Za dijagnosticiranje bronhopulmonalnih manifestacija GERB-a potreban je sljedeći algoritam. Nakon detaljnog proučavanja pritužbi i anamneze (isključujući pušenje, uzimanje ACE inhibitora), preporučljivo je provesti rendgenski pregled respiratornih organa kako bi se isključila njihova moguća patologija. Zatim se provodi studija funkcije vanjskog disanja. Ako dođe do promjena, ispitati bronhijalnu prohodnost (testovi na lijekove s b2-adrenergičkim agonistima, itd.). Posljednja faza je pregled jednjaka: ezofagogastroskopija i praćenje pH vrijednosti.

Kardijalne manifestacije GERB-a

Srčani simptomi sa GERB-om su takođe prilično česti. Prema koronarografiji, kod gotovo trećine pacijenata ne otkriva se patologija srčanih žila, međutim u značajnom dijelu takvih pacijenata otkriva se patologija jednjaka. Kardijalni simptomi kod GERB-a su, u pravilu, sljedeći: bol u grudima i prolazni poremećaji srčanog ritma i provodljivosti.

Retrosternalna bol uvijek izaziva povećanu budnost i, u skladu sa ustaljenim stereotipom, smatra se anginom. Kako pokazuju brojne studije, kod gotovo trećine pacijenata ovi bolovi nisu srčanog porijekla, već su povezani sa patologijom jednjaka, u velikoj većini s GERB-om. U više od 50% slučajeva pacijenti sa nekoronarnim bolom pokazuju karakteristične znakove GERB-a (prema pH praćenju i endoskopiji jednjaka).

Moguća je razlika između pravog srčanog i pseudokardijalnog (uzrokovanog GERB-om) bola u grudima, prije svega, prema kliničkim kriterijima (Tabela).

Instrumentalnim pregledom moguće je definitivno dokazati ili opovrgnuti pretpostavku o ezofagealnoj prirodi boli u grudima. Endoskopskim pregledom mogu se otkriti upalni i destruktivni poremećaji u sluznici jednjaka, koji mogu biti uzrok bolova u grudima. Međutim, treba imati na umu da se kod 60% pacijenata s GERB-om promjene u jednjaku ne otkrivaju. Stoga je moguće identificirati jedan od uzroka gastroezofagealnog refluksa – hijatalnu kilu – rendgenskim pregledom organa grudnog koša sa kontrastom jednjaka. Prilikom praćenja pH jednjaka moguće je zabilježiti podudarnost epizoda refluksa sa pojavom bola, što će ukazivati u korist GERB-a. Najpouzdanijim metodom smatra se istovremeno praćenje pH vrednosti jednjaka i EKG praćenje. Podudarnost epizoda refluksa sa epizodama EKG abnormalnosti takođe ukazuje na GERB.

Razlikuju se sljedeći mehanizmi za nastanak retrosternalne boli povezanog s refluksom: iritacija receptora sluzokože jednjaka gastričnim sadržajem pri ulasku u jednjak doprinosi poremećaju njegove motoričke funkcije, dovodi do haotičnih nepropulzivnih kontrakcija donja trećina jednjaka, grč njegovih mišića, hipertenzija mišića donjeg ezofagealnog sfinktera, što može uzrokovati bol u grudima.

Treba imati na umu da je kod sindroma boli refluksnog porijekla povećana visceralna osjetljivost. S tim u vezi, povećanje ekscitabilnosti dorzalnih kolona neurona ili promjena u centralnim nervnim procesima aferentne stimulacije mogu samostalno uzrokovati bol u prsima. Pseudokardijalni bol zbog disfunkcije jednjaka može u nekim slučajevima dovesti do smanjenja koronarnog protoka krvi i ishemije miokarda kroz viscero-visceralni refleks.

Pored pseudokoronarne boli, srčane manifestacije GERB-a uključuju i prolazne poremećaje srčanog ritma i provodljivosti. Najčešći poremećaj ritma kod GERB-a je ekstrasistolna aritmija. Treba napomenuti da su poremećaji ritma uzrokovani GERB-om uvijek u kombinaciji sa znacima autonomne disfunkcije: osjećajem straha, tjeskobe, groznice ili zimice, vrtoglavice, znojenja, kratkog daha, emocionalne labilnosti.

Mehanizam nastanka aritmičkih manifestacija GERB-a je također posredovan ekscitacijom refleksogene zone distalnog dijela jednjaka refluksatom kiseline uz razvoj viscero-visceralnih refleksa, modeliranih kroz n. vagus i dovodi do koronarnog spazma i aritmija.

Kardijalni sindrom sa GERB-om može se pojaviti ne samo u takozvanom „čistom“ obliku, kada nema prave koronarne patologije, a bolovi u grudima sa znacima abnormalnosti na EKG-u su isključivo refleksivne prirode. Nerijetko bolesnik sa GERB-om ima i koronarnu arterijsku bolest, čiji se tok, zbog dodatne indukcije koronarnog spazma i poremećaja ritma refluksom, može značajno pogoršati. U takvim slučajevima vrlo je teško izolovati vodeće mehanizme nastanka srčanih poremećaja, a konačnu jasnoću može donijeti samo poseban farmakološki test za dijagnozu GERB-a.

Otorinolaringološke manifestacije GERB-a

Važna ekstraezofagealna manifestacija GERB-a je refluksom izazvana patologija ORL organa - nosne šupljine, larinksa i ždrijela. Prema različitim autorima, njihova učestalost je prilično visoka.

Otorinolaringološke manifestacije GERB-a uključuju sljedeće:

disfonija;
otalgija;
bol prilikom gutanja;
promuklost glasa (u 71% slučajeva);
globus pharyngeus (u 47-78% slučajeva);
hronični kašalj (u 51% slučajeva);
Upala grla;
povećano stvaranje sluzi (u 42% slučajeva);
bočni bol u vratu;
laringospazam;
afonija.

Oštećenje larinksa i ždrijela zbog GERB-a uključuje:

hronični laringitis;
kontaktni ulkusi i granulomi glasnih nabora;
hronični faringitis;
stenoza larinksa;
"cervikalni simptomi" - neugodne senzacije u vratu i ždrijelu nejasne lokalizacije;
papilomatoza larinksa (slika 1);
karcinom larinksa (slika 2);
stridor, subglotični laringitis ili rekurentna pneumonija kod novorođenčadi (zbog prodiranja želudačnog sadržaja u nos, dušnik i pluća).

Kod visokog duodenogastroezofagealnog refluksa uočena je direktna veza između stepena oštećenja tkiva ORL organa i trajanja izloženosti refluksatu (pepsin, želučana kiselina, žuč, tripsin) koji može dovesti do erozivnih i ulcerativnih lezija sluzokože. membrane i otok.

Prevalencija i težina oštećenja ORL organa kod GERB-a ne izaziva sumnju u potrebu uključivanja konsultacija sa otorinolaringologom u dijagnostički algoritam za vođenje pacijenata sa GERB-om. A ako je gornju patologiju ORL organa teško ispraviti lijekovima, otorinolaringolozi ne bi trebali zanemariti konzultacije i pregled takvih pacijenata kod gastroenterologa.

Stomatološke manifestacije GERB-a su vrlo česte. Najčešće oralne lezije povezane s GERB-om uključuju:

oštećenje mekih tkiva (afte oralne sluzokože, promjene na papilama jezika, pečenje jezika) (Sl. 3);
upalne bolesti parodontalnog tkiva (gingivitis, parodontitis);
nekarijesne lezije tvrdih zubnih tkiva (erozija gleđi);
halitoza

Mehanizam oštećenja zuba kod GERB-a određen je stepenom acidifikacije pljuvačne tekućine (pH ispod 7,0) i promjenama u fizičko-hemijskim svojstvima pljuvačke (mineralni sastav, viskozitet).

Ove promene su usko povezane sa trajanjem kursa i stepenom kompenzacije u lečenju GERB-a. Efikasno liječenje GERB-a pomaže u smanjenju ovih poremećaja.

Mehanizmi o kojima smo gore govorili za različite ekstraezofagealne manifestacije GERB-a imaju slične načine implementacije. Oni uključuju: direktan štetni hemijski efekat refluksata na tkivo, refleksni mehanizam posredovan vagalnim uticajima i poremećeni klirens jednjaka usled poremećaja motiliteta. S obzirom na ozbiljne patogenetske promjene izvan jednjaka koje se javljaju kod različitih ekstraezofagealnih manifestacija GERB-a, od posebne je važnosti pravilna i pravovremena dijagnoza potonjeg. S tim u vezi, posebnu pažnju treba posvetiti razvijenom algoritmu za dijagnosticiranje ove patologije.

Dakle, metode za dijagnosticiranje ekstraezofagealnih manifestacija GERB-a uključuju:

klinički pregled (pritužbe, anamneza, podaci objektivnog pregleda);
pH monitoring;
ezofagogastroduodenoskopija;
rendgenski snimak jednjaka i želuca;
Ultrazvuk trbušnih organa;
proučavanje funkcije vanjskog disanja;
scintigrafija pluća;
EKG, koronarna angiografija;
laringoskopija;
konsultacije sa otorinolaringologom;
konsultacije sa stomatologom.

Kao što pokazuje praksa, ispravna i brza dijagnoza ekstraezofagealnih manifestacija GERB-a pokazuje se teškom i iz čisto tehničkih i iz kliničkih razloga, a posebno zbog prisutnosti kombinirane patologije, koja nam u nekim slučajevima ne dozvoljava da izolujemo doprinos svakog od njih. razvoju ekstraezofagealnih manifestacija. U tu svrhu razvijen je i koristi se lako dostupan i jednostavan farmakološki test sa inhibitorom protonske pumpe (PPI). Suština testa je da su PPI moćni inhibitori želučane kiseline, glavne agresivne komponente refluksata, koja iritativno djeluje na receptore koji se nalaze u sluzokoži jednjaka, respiratornog trakta i usne šupljine. Inhibicija proizvodnje hlorovodonične kiseline pomaže u povećanju intragastričnog pH, smanjujući iritaciju receptora i eliminišući sve manifestacije gastroduodenalnog refluksa, uključujući i ekstraezofagealne. Ovaj test se zasniva na mogućnosti postizanja korekcije simptoma kod pacijenta prilikom propisivanja IPP u obliku kratke terapije ex juvantibus.

U početku je omeprazol bio predložen kao test lijek, a test je nazvan "omeprazol test". Metoda ispitivanja sastoji se od propisivanja standardne doze omeprazola (40 mg) jednom dnevno tokom 2 sedmice. Test se smatra pozitivnim (potvrđuje prisustvo GERB-a) ako se, kao rezultat njegovog uzimanja, pojave refluksa smanjuju ili nestaju. Prva procjena testa omeprazola može se obaviti 4.-5. dana primjene.

Posljednjih godina umjesto omeprazola sve češće se koristi još jedan lijek iz grupe PPI, rabeprazol (Pariet) u dozi od 20 mg dnevno. Primjena rabeprazol testa omogućava smanjenje vremena testiranja sa 2 sedmice na 7 dana, a prve procjene na 1-3 dana zbog bržeg nastupa maksimalnog antisekretornog djelovanja lijeka. Specifičnost i senzitivnost rabeprazol testa su 86%, odnosno 78%. Dokazano je da po dijagnostičkoj vrijednosti ovaj PPI test nije inferioran 24-satnom pH praćenju i endoskopskom pregledu jednjaka. Ovaj test je od posebnog značaja kod pacijenata sa ekstraezofagealnim manifestacijama GERB-a sa pratećom patologijom. Pozitivan test je osnova za liječenje svih manifestacija GERB-a, korištenjem PPI kao osnovnih lijekova. U slučaju kombinirane patologije, PPI su uključeni u kompleksnu terapiju (na primjer, za bronhijalnu astmu, koronarnu bolest srca, pretilost), što značajno olakšava tok bolesti.

Dakle, GERB je široko rasprostranjena bolest koja dovodi do značajnog smanjenja kvalitete života takvih pacijenata. Zbog visoke incidencije, kao i prisutnosti ekstraezofagealnih manifestacija uzrokovanih patološkim refluksom, GERB je postao relevantan ne samo za gastroenterologe, već i za liječnike drugih specijalnosti. GERB se ne može smatrati „gastroenterološkom“, već „unutrašnjom“ patologijom.

Književnost

Alekseenko S.A. Algoritmi za dijagnostiku i liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti // Farmateka. 2006. br. 1 (116). str. 48-49.
Barer G.M. Manifestacije gastroezofagealne refluksne bolesti u usnoj šupljini // G.M. Barer, I.V. Maev, G.A. Busarova i drugi // Katedra. 2004. br. 9. str. 58-61.
Ivanova O.V. Ekstraezofagealne manifestacije gastroezofagealne refluksne bolesti / O.V. Ivanova, S.V. Morozov i dr. // Bolesti organa za varenje. 2004. br. 2. str. 15-21.
Lapina T.L. Mogućnosti primjene omeprazola za kontrolu tipičnih i atipičnih manifestacija gastroezofagealne refluksne bolesti // Kliničke perspektive gastroenterologije i hepatologije. 2005. br. 6. str. 7-10.
Maev I.V. Ekstraezofagealne manifestacije gastroezofagealne refluksne bolesti. 2005. br. 5. str. 56-67.
Maev I.V. Klinička i funkcionalna procjena djelotvornosti rabeprazola, omeprazola i esomeprazola u bolesnika s neerozivnom refluksnom bolešću udruženom s bronhijalnom astmom / I.V. Mayev. A.S. Trukhmanov. - RZHGGK. 2004. br. 5. str. 22-30.
Trukhmanov A.S. Neerozivna refluksna bolest iz perspektive savremene gastroenterologije: kliničke karakteristike i uticaj na kvalitet života pacijenata / A.S. Trukhmanov, I.V. Maev // RMJ. 2004. br. 23. str. 1344-1348.
Bach J. Refluksni ezofagitis – hronična infekcija. Globalni ciljevi u gastroenterologiji. WCOG 2005. Montreal, Kanada, 2005: LB. 002.
Dent J., Armstrong D., Delaney B. et al. Evaluacija simptoma refluksne bolesti: pozadina radionice, procesi, terminologija, preporuke i rezultati diskusije. Gut 2004; 53 (suppl. 4): 1-24.
Howden C. Pacijenti s gastroezofagealnom refluksnom bolešću koje je teško liječiti: tko su oni i kako liječiti? Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 (suppl. 1): 11-14.
Jones R., Galmiche J. Šta podrazumijevamo pod GERB-om? – definicija i dijagnoza. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (suppl. 1): 2-10.
Moayyadi P., Axon A. Gastroezofagealna refluksna bolest – opseg problema. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (suppl. 1): 11-19.
Mohammed I., Nightingele P., Trudgill N.J. Faktori rizika za simptome gastroezofagealne refluksne bolesti: studija u zajednici. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 (dodatak 1): 821-27.
Quigley E., Hungin A. Pitanja kvalitete života u gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (suppl. 1): 41-47.
Thjodleifsson B., Rindi G., Fiacca R. et al. Nasumično, dvostruko slijepo ispitivanje učinkovitosti i sigurnosti 10 ili 20 mg rabeprazola u usporedbi s 20 mg omeprazola u održavanju gastroezofagealne refluksne bolesti tijekom 5 godina. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 343-51.
Cremonini F., Wise J., Moayyedi P., Talley N.J. Dijagnostička i terapijska upotreba inhibitora protonske pumpe kod nesrčane boli u grudima: metaanaliza // Amer. J. Gastroenterol. – 2005. – God. 100. – P. 1226-1232.
Dekel R., Martinez-Hawthorne S.D., Guillen R.J., Fass R. Evaluacija indeksa simptoma u identifikaciji nesrčanog bola u grudima uzrokovanog gastroezofagealnom refluksnom bolešću // J. Clin. Gastroenterol. – 2004. – God. 38. – P. 24-29.
Malagelada J.R. Pregledni članak: supraezofagealne manifestacije gastroezofagealne refluksne bolesti // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2004. – God. 19, dop. 1 – str. 43-48.
Prakash C., Clouse R.E. Vrijednost produženog vremena snimanja uz bežično praćenje pH vrijednosti u evaluaciji gastroezofagealne refluksne bolesti // clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2005. – God. 3. – P. 329-334.
Stanghellini V. ReQuest – izazov kvantifikacije i ezofagealnih i ekstraezofagealnih manifestacija GERB-a // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. – 2004. – God. 18, dop. – str. 27-30.

Simptomi

Patologija izazvana refluksom

Patogenetski mehanizmi

Cadial:

Bol u lijevom grudnom košu;

Poremećaji srčanog ritma

Napadi angine i poremećaji srčanog ritma;

Poremećaji pokretljivosti jednjaka

Poremećaji srčanog ritma kao rezultat ezofagealno-srčanog refluksa;

Refluks dovodi do smanjenja koronarnog protoka krvi i izaziva napade angine pektoris i poremećaja srčanog ritma;

Refluks dovodi do hipermotilnosti jednjaka

plućni:

Hronični kašalj;

Napadi gušenja

Bronhijalna astma;

Hronični bronhitis;

Ponovljena pneumonija;

Idiopatska plućna fibroza

Stimulacija vagalnih receptora distalnog dijela jednjaka refluksatom izaziva bronhospazam zbog efekta vagovagalnog refleksa na bronhije;

Mikro- i makroaspiracija želučanog sadržaja u bronhijalno stablo

Otorinolaringealni:

Hronična promuklost;

Osjećaj knedle u grlu

Hronični laringitis;

Laringealni sapi;

Hronični faringitis;

Hronični rinitis;

Otalgija

Proksimalni refluksi dovode do upale pretežno stražnjeg zida larinksa i područja ariepiglotičnog nabora, otkriva se izražena hiperkeratoza sa tendencijom stvaranja krasta i deskvamacija, tzv. mogu se otkriti stenoza larinksa i laringospazam;

Hipertonus gornjeg sfinktera jednjaka

stomatološki:

Gori jezik, obrazi;

Oštećenje čula ukusa;

Oštećenje tvrdih zubnih tkiva

Karijes s kasnijim razvojem halitoze;

Dentalne erozije

Zakiseljavanje pljuvačne tekućine sa smanjenjem pH pljuvačke ispod 7,0, što štetno djeluje na oralnu sluznicu i potiče demineralizaciju

Simptomi anemije:

Slabost, umor itd.

Hipohromna anemija zbog nedostatka gvožđa

Mikrokrvarenje i erozija

želudac:

Nadutost i punoća želuca

Gastropareza

Poremećaj gastrične akomodacije kao odgovor na uzimanje hrane zbog nesposobnosti donjeg sfinktera jednjaka (LES)

4.5. Dijagnoza gerb

Glavne metode za dijagnosticiranje GERB-a, koje se najčešće koriste u praksi, uključuju:

ezofagogastroduodenoskopija s biopsijom;

omeprazol test (terapijski test sa jednim od inhibitora protonske pumpe);

dnevno praćenje pH vrednosti u jednjaku;

Rjeđe se koristi prilikom pregleda pacijenata:

rendgenski pregled;

Bernsteinov test;

ezofagomanometrija;

scintigrafija;

bilimetrija;

hromoendoskopija.

Endoskopski pregled

Ezofagoskopija omogućava ne samo pregled ezofagusne cijevi, već, ako je potrebno, i biopsiju, uklanjanje stranog tijela, kauterizaciju područja krvarenja itd., To jest, može biti i dijagnostički i terapijski postupak.

Ezofagoskopiju treba uraditi nakon EKG studije (posebno kod starijih osoba).

Endoskopski pregled s biopsijom sluznice obavezna je komponenta za procjenu težine ezofagitisa i određivanje taktike liječenja. Istovremeno, kod pacijenata sa endoskopski pozitivnim GERB-om, endoskopski pregled često otkriva hiperemiju i oticanje sluznice jednjaka (kod kataralnog refluksnog ezofagitisa), erozivne i ulcerativne defekte, koji, ovisno o težini, zauzimaju različitu površinu. distalnog jednjaka (sa erozivnim refluksnim ezofagitisom). ezofagitis).

Stepeni gastroezofagealne refluksne bolesti:

0 stepen – endoskopski negativna gastroezofagealna refluksna bolest: tipične tegobe, prisustvo „patološkog refluksa“, prema 24-časovnom pH praćenju;

I stepen – endoskopski pozitivna gastroezofagealna refluksna bolest: eritem, hiperemija i otok sluzokože distalnog jednjaka, moguće pojedinačne erozije manje od 5 mm, koje ne zauzimaju više od 10% obima;

II stepen - površinske erozije ili ulceracije, koje zauzimaju 10-50% sluzokože lumena distalnog jednjaka;

III stepen – duboke ulceracije ili konfluentne erozije koje zauzimaju više od 50% sluzokože distalnog jednjaka;

IV stepen - faza razvoja komplikacija - striktura jednjaka, razvoj žarišta metaplazije tankog crijeva (Barrettov jednjak).

U slučaju endoskopski negativnog GERB-a, nema endoskopskih znakova refluksnog ezofagitisa. Ako se sumnja na tumorsku leziju, preporučljivo je provesti endoskopski ultrazvuk, koji će procijeniti stanje submukoznog sloja jednjaka i regionalnih limfnih čvorova.

G.D. Fadeenko

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je izuzetno česta i pogađa oko 40% odraslih u razvijenim zemljama. U istočnoevropskim zemljama ova brojka dostiže 40-60%, a 45-80% pacijenata sa GERB-om ima ezofagitis.

Kliničke ekstraezofagealne manifestacije GERB-a su različite. Oni mogu biti:

abdominalni;
respiratorni;
srčani (pseudokardijalni);
otorinolaringološki;
dentalni.

Većina studija o povezanosti GERB-a sa patologijom gornjeg gastrointestinalnog trakta, respiratornog, kardiovaskularnog sistema, ORL organa i usne šupljine rađena je tek posljednjih godina, što je posljedica proširenja tehničkih mogućnosti, posebno, praćenje pH vrednosti jednjaka. Ova metoda vam omogućava da pouzdano bilježite i kvantificirate reflukse (kiseli ili alkalni, njihovu visinu, učestalost epizoda po danu, vrijeme izlaganja refluksatu i druge parametre).

Abdominalne manifestacije GERB-a

Abdominalni simptomi GERB-a:

mučnina, povraćanje;
osjećaj brze sitosti, sitosti;
težina, epigastrična bol povezana s jelom;
nadutost.

Mehanizam abdominalnih manifestacija GERB-a povezan je s popratnom disfunkcijom motoričke funkcije želuca i crijeva, kao i povećanom visceralnom osjetljivošću ovih organa na istezanje.

Respiratorne manifestacije GERB-a

Respiratorne manifestacije GERB-a uključuju:

bronhijalna astma;
rekurentna pneumonija;
hronični kašalj.

O povezanosti bronhijalne astme i GERB-a svjedoče rezultati brojnih studija. Tako se pokazalo da se kod pacijenata sa bronhijalnom astmom žgaravica javlja u 70% slučajeva, uključujući danju - u 20%, danju i noću - u 50%. Kod 60% pacijenata sa bronhijalnom astmom otkriva se hijatalna hernija, koja je morfološki supstrat za nastanak GERB-a. Prema višesatna pH-metrija jednjaka Utvrđeno je da se većina napada gušenja kod bronhijalne astme poklapa sa gastroezofagealnim refluksom. Prisustvo GERB-a bilježi se kod 33-90% bolesnika s bronhijalnom astmom, dok kod 25-30% patološki gastroezofagealni refluksi nemaju "ezofagealne" manifestacije.

Kardijalne manifestacije GERB-a

Retrosternalna bol uvijek izaziva povećanu budnost i, u skladu sa ustaljenim stereotipom, smatra se anginom. Kako pokazuju brojne studije, kod gotovo trećine pacijenata ovi bolovi nisu srčanog porijekla, već su povezani s patologijom jednjaka, u velikoj većini - s GERB-om. U više od 50% slučajeva pacijenti sa nekoronarnim bolom pokazuju karakteristične znakove GERB-a (prema pH praćenju i endoskopiji jednjaka).

Moguća je razlika između pravog srčanog i pseudokardijalnog (uzrokovanog GERB-om) bola u grudima, prije svega, prema kliničkim kriterijima.

Instrumentalnim pregledom moguće je definitivno dokazati ili opovrgnuti pretpostavku o ezofagealnoj prirodi boli u grudima. Endoskopskim pregledom mogu se otkriti upalni i destruktivni poremećaji u sluznici jednjaka, koji mogu biti uzrok bolova u grudima. Međutim, treba imati na umu da se kod 60% pacijenata s GERB-om promjene u jednjaku ne otkrivaju. Stoga je moguće identificirati jedan od uzroka gastroezofagealnog refluksa - hijatalnu kilu - provođenjem rendgenskog pregleda organa prsnog koša uz kontrastiranje jednjaka. Prilikom praćenja pH jednjaka moguće je zabilježiti podudarnost epizoda refluksa sa pojavom bola, što će ukazivati u korist GERB-a. Smatra se najpouzdanijim metodom simultano praćenje pH vrednosti jednjaka i EKG praćenje. Podudarnost epizoda refluksa sa epizodama EKG abnormalnosti takođe ukazuje na GERB.

Otorinolaringološke manifestacije GERB-a

Važna ekstraezofagealna manifestacija GERB-a je refluksom izazvana patologija ORL organa - nosne šupljine, larinksa i ždrijela. Prema različitim autorima, njihova učestalost je prilično visoka.

Otorinolaringološke manifestacije GERB-a uključuju sljedeće:

disfonija;
otalgija;
bol prilikom gutanja;
promuklost glasa (u 71% slučajeva);
globus pharyngeus (u 47-78% slučajeva);
hronični kašalj (u 51% slučajeva);
Upala grla;
povećano stvaranje sluzi (u 42% slučajeva);
bočni bol u vratu;
laringospazam;
afonija.

Oštećenje larinksa i ždrijela zbog GERB-a uključuje:

hronični laringitis;
kontaktni ulkusi i granulomi glasnih nabora;
hronični faringitis;
stenoza larinksa;
"cervikalni simptomi" - neugodne senzacije u vratu i ždrijelu nejasne lokalizacije;
papilomatoza larinksa;
rak larinksa;
stridor, subglotični laringitis ili rekurentna pneumonija kod novorođenčadi (zbog prodiranja želudačnog sadržaja u nos, dušnik i pluća).

Stomatološke manifestacije GERB-a su vrlo česte. Najčešće oralne lezije povezane s GERB-om uključuju:

oštećenje mekih tkiva (afte oralne sluznice, promjene na papilama jezika, peckanje jezika);
upalne bolesti parodontalnog tkiva (gingivitis, parodontitis);
nekarijesne lezije tvrdih zubnih tkiva (erozija gleđi);
halitoza

Mehanizam oštećenja zuba kod GERB-a određen je stepenom acidifikacije pljuvačne tekućine (pH ispod 7,0) i promjenama u fizičko-hemijskim svojstvima pljuvačke (mineralni sastav, viskozitet).

Ove promene su usko povezane sa trajanjem kursa i stepenom kompenzacije u lečenju GERB-a. Efikasno liječenje GERB-a pomaže u smanjenju ovih poremećaja.

Dakle, metode za dijagnosticiranje ekstraezofagealnih manifestacija GERB-a uključuju:

klinički pregled (pritužbe, anamneza, podaci objektivnog pregleda);
ezofagogastroduodenoskopija;
rendgenski snimak jednjaka i želuca;
Ultrazvuk trbušnih organa;
proučavanje funkcije vanjskog disanja;
scintigrafija pluća;
EKG, koronarna angiografija;
laringoskopija;
konsultacije sa otorinolaringologom;
konsultacije sa stomatologom.

Kao što pokazuje praksa, ispravna i brza dijagnoza ekstraezofagealnih manifestacija GERB-a pokazuje se teškom i iz čisto tehničkih i iz kliničkih razloga, a posebno zbog prisutnosti kombinirane patologije, koja nam u nekim slučajevima ne dozvoljava da izolujemo doprinos svakog od njih. razvoju ekstraezofagealnih manifestacija. U tu svrhu razvijen je i koristi se lako dostupan i jednostavan farmakološki test sa inhibitorom protonske pumpe (PPI). Suština testa je da su PPI snažni inhibitori želučane kiseline – glavne agresivne komponente refluksata, koja ima iritirajući učinak na receptore koji se nalaze u sluzokoži jednjaka, respiratornog trakta i usne šupljine. Inhibicija proizvodnje hlorovodonične kiseline pomaže u povećanju intragastričnog pH, smanjujući iritaciju receptora i eliminišući sve manifestacije gastroduodenalnog refluksa, uključujući i ekstraezofagealne. Ovaj test se zasniva na mogućnosti postizanja korekcije simptoma kod pacijenta prilikom propisivanja IPP u obliku kratke terapije ex juvantibus.

U početku je omeprazol predložen kao test lijek, a test je nazvan "omeprazol test". Metoda ispitivanja sastoji se od propisivanja standardne doze omeprazola (40 mg) jednom dnevno tokom 2 sedmice. Test se smatra pozitivnim (potvrđuje prisustvo GERB-a) ako se, kao rezultat njegovog uzimanja, pojave refluksa smanjuju ili nestaju. Prva procjena testa omeprazola može se obaviti 4.-5. dana primjene.

Ekstraezofagealne manifestacije gastroezofagealne refluksne bolesti.

G.D. Fadeenko, doktor medicinskih nauka, profesor, Institut za terapiju im. L.T. Mala akademija medicinskih nauka Ukrajine, Harkov.

Burkov S.G.

Dobar dan, drage kolege. U svom izvještaju fokusiraću se na ekstraezofagealne manifestacije gastroezofagealne refluksne bolesti. Dakle, gastroezofagealna refluksna bolest je bolest s razvojem karakterističnih simptoma upalnog oštećenja distalnog dijela jednjaka uslijed ponavljanog refluksa želučanog i/ili duodenalnog sadržaja u jednjak. Postoje dvije varijante bolesti: endoskopski pozitivna ili, zapravo, gastroezofagealna refluksna bolest i njena endoskopski negativna varijanta, koja čini oko 65% slučajeva. Refluksni ezofagitis i, zapravo, GERB sa oštećenjem jednjaka od oko 25% i komplikovani oblici GERB-a, Barrettov jednjak, koji čine oko 10% slučajeva. 2006. godine u Montrealu, 40 stručnjaka iz 18 zemalja utvrdilo je da postoji tipičan refluksni sindrom, uključujući žgaravicu, podrigivanje, bol u epigastriju, sindrom ozljede jednjaka - refluksni ezofagitis, refluksnu strikturu, Barrettov jednjak, ezofagusnu adeno. Identificirani su i ekstraezofagealni sindromi. Stručnjaci su se složili da je dokazana povezanost između gastroezofagealne refluksne bolesti i sindroma refluksnog kašlja, sindroma refluksnog laringitisa, refluksne astme i sindroma refluksne dentalne erozije. Istovremeno, stručnjaci nisu postigli konsenzus i smatraju da se može pretpostaviti povezanost između gastroezofagealne refluksne bolesti, faringitisa, sinusitisa, idiopatske plućne fibroze i idiopatskog rekurentnog upale srednjeg uha. Prevalencija refluksne bolesti je visoka. Tako u Evropi od GERB-a boluje oko 50 miliona ljudi, u SAD je blizu 20 miliona, a kod nas se prevalencija u različitim regionima kreće od 40% do 60%. Istovremeno, 67% pacijenata bilježi glavni simptom GERB-a, žgaravicu, danju, a 49% - i danju i noću. Više od 90% pacijenata ocjenjuje ozbiljnost simptoma bolesti kao umjerenu do tešku. Danas vam želimo predstaviti rezultate našeg zajedničkog istraživanja koje je obuhvatilo 592 pacijenta različite dobi - od 18 do 80 godina. Od toga, 162 pacijenta su bolovala od bronhijalne astme, 80 od nekoronarnog bola u grudima. Pregledano je 350 pacijenata sa različitim oblicima gastroezofagealne refluksne bolesti radi procjene stanja gornjih disajnih puteva i sluzokože usne duplje i jezika. Podvrgnuti su kompletnom kliničkom i laboratorijskom eksperimentalnom pregledu, uključujući posebne metode istraživanja - kompjutersku spirometriju, pneumotahometriju, faringoskopiju, određivanje osjetljivosti okusa.

Bronhijalna astma. O odnosu bronhospazama i gastroezofagealnog refluksa još 1892. godine pisao je izvanredni engleski liječnik William Osler, koji je opisao napad gušenja koji je nastao nakon jela. On je prvi sugerirao razvoj bronhospazma kao rezultat stimulacije vagalnih receptora distalnog dijela jednjaka. Kasnije, 1946. godine, Mendelssohn je opisao slučaj bronhospazma uzrokovanog aspiracijom želučanog sadržaja. Dakle, danas postoje dvije teorije za nastanak bronhospazma kod GERB-a: refleks i mikroaspiracija. Odnosno, ako postoji veliki refluks želudačnog sadržaja, kiseli sadržaj želuca, moguća je mikroaspiracija ovog sadržaja u dušnik i bronhije i potom razvoj simptoma iz respiratornog sistema. U slučaju da postoji distalni refluks, odnosno da se kiselina ne izbacuje visoko, onda možemo govoriti o refleksnom bronhospazmu. Očigledno, oba slučaja se javljaju u životu, i očigledno je nemoguće razlikovati gdje postoji proksimalni refluks i mikroaspiracija u čistom obliku, a gdje postoji samo refleksna bronhokonstrikcija. Koji faktori mogu ukazivati na vjerovatnu ulogu gastroezofagealnog refluksa u razvoju i pogoršanju simptoma bronhijalne astme? Prije svega, ovo je kasna pojava bronhijalne astme; ovo je pogoršanje simptoma astme nakon jela, ležanja ili saginjanja; pojačani simptomi astme noću, nakon uzimanja tableta za spavanje; i podudarnost kašlja, zviždanja, dispneje sa simptomima refluksa. Pregledali smo 162, kao što je već navedeno, pacijenata koji boluju od bronhijalne astme. Od toga, kod 86 je dijagnosticirana i gastroezofagealna refluksna bolest, a 76 pacijenata je bilo bez refluksne bolesti. Napominjemo da je velika većina pacijenata imala umjerenu bronhijalnu astmu, a u grupi pacijenata koji su paralelno bolovali od gastroezofagealne refluksne bolesti i bronhijalne astme, dominirali su pacijenti sa noćnom astmom. Glavni simptom kod ovih pacijenata bila je žgaravica u 95% slučajeva, a uočena je korelacija između težine, težine žgaravice i težine bronhijalne astme. U slučajevima kada žgaravica nije izazivala posebnu zabrinutost kod pacijenata, nije bilo slučajeva teške bronhijalne astme. U slučajevima teških oštećenja, erozivnih oštećenja jednjaka, zabilježili smo i teške slučajeve bronhijalne astme. Prema rezultatima endoskopskog pregleda, većina pacijenata je bolovala od neerozivnog oblika refluksne bolesti. Pacijenti su uslovno podeljeni u tri grupe. Prva grupa je, pored osnovnog antiastmatskog tretmana, primala antisekretornu terapiju inhibitorima protonske pumpe, druga grupa pacijenata je uz lečenje bronhijalne astme primala simptomatsko lečenje antacidnim lekovima, a treća grupa pacijenata bez simptomi gastroezofagealne refluksne bolesti, liječeni su samo kod bronhijalne astme. Glavna grupa lijekova koji se koriste za liječenje bolesti uzrokovanih kiselinom i, naravno, gastroezofagealne refluksne bolesti su inhibitori protonske pumpe, koji otklanjanjem djelovanja agresivne hlorovodonične kiseline na sluznicu jednjaka dovode do eliminacije simptoma, izlječenja refluksnog ezofagitisa i na taj način poboljšati kvalitetu života pacijenta. Ali među ogromnim brojem lijekova u ovoj seriji, želio bih da vam skrenem pažnju na sljedeću činjenicu. Prema American Generic Drugs Association, 2004. godine udio generičkih lijekova na tržištu SAD bio je 30%. 63% recepata koje su napisali američki ljekari 2006. godine odnosilo se na generičke lijekove. Stručnjaci procjenjuju da će do 2011. godine udio generika na američkom tržištu dostići 70%. A prednost visokokvalitetnog generika je što je njegova cijena oko 30, pa čak i 80% niža od originalnog lijeka, što lijek čini dostupnijim stanovništvu. I s tim u vezi, skrećem vam pažnju na relativno novi lijek na našem tržištu Lansoprozole (Lanzoptol), čija je efikasnost dokazana brojnim kliničkim studijama, a evo jedne od njih. Istraživanjem je obuhvaćeno 170 pacijenata oboljelih od refluksne bolesti, a nakon četveronedeljne terapije, bolest je izliječena u 82% slučajeva. Treba napomenuti da je Lansoprozol (Lansoptol) najbrže djelujući inhibitor protonske pumpe, te stoga, ako želimo postići najbrži učinak, možda ćemo morati razmisliti o korištenju ovog lijeka. O visokoj kvaliteti Lanzoptola svjedoči i činjenica da je, prema rezultatima analize bioekvivalencije, potpuno konzistentan i identičan originalnom Lansoprozolu, te originalnoj tehnici koju su predložili programeri, u kojoj je aktivni lijek. predstavljen u obliku mikrogranula sakupljenih u jednu veliku granulu. To omogućava efikasniju zaštitu lijeka, aktivne tvari lijeka, od agresivnog želučanog soka, a ovaj oblik lijeka je aktivniji. Tako smo liječili grupu pacijenata oboljelih od bronhijalne astme kojima je propisan inhibitor protonske pumpe, osnovna protuupalna terapija, hormonska/nehormonska i tradicionalna bronhodilatatorna terapija sa simpatomimetima i antiholinergicima. Kada je propisana terapija, žgaravica je u velikoj većini pacijenata ublažena gotovo prvog dana, a do kontrolnog perioda, do 28. dana, žgaravica je ublažena kod skoro 90% pacijenata. Tokom terapije inhibitorom protonske pumpe smanjila se potreba za bronhodilatatorima, smanjio se broj dnevnih, a značajno smanjen broj noćnih, odnosno došlo je do oštrog pozitivnog trenda u liječenju bronhijalne astme. Još jednom želim da pokažem da što su manifestacije refluksnog ezofagitisa bile teže, to su se postizali bolji rezultati. Odnosno, kod pacijenata s refluksnim ezofagitisom s erozivnim oblikom, broj dnevnih, noćnih napada i, shodno tome, potrošnja bronhodilatatora smanjena je u većoj mjeri nego u bolesnika s NERD.

Govoreći o laringofaringealnim manifestacijama refluksne bolesti, treba reći da se promjene na sluznici ždrijela i larinksa javljaju kod pacijenata s GERB-om 1,5-2 puta češće nego kod pacijenata bez njega. A najčešći oblik lezije je stražnji laringitis, takozvani "posteriorni laringitis", u kojem se laringoskopski otkrivaju otekline, hiperemija, erozije i upalni granulomi u području zadnje trećine glasnih žica. Pregledali smo 262 pacijenta koji boluju od gastroezofagealne refluksne bolesti. Erozivni oblik refluksne bolesti identificiran je kod 27% pacijenata, a neerozivni kod 72% pacijenata. Patologija ORL organa otkrivena je kod ukupno 67% pacijenata. Napominjemo da najčešće otkrivamo kronični faringitis - u 33% slučajeva. U ukupnom broju oboljelih od kroničnog faringitisa, dominirali su pacijenti sa hipertrofičnim oblikom bolesti. A provođenjem liječenja inhibitorima protonske pumpe – evo dugotrajnog liječenja, u trajanju od 12 sedmica – uspjeli smo smanjiti manifestacije kroničnog faringitisa, a posebno njegov hipertrofični oblik.

Kada govorimo o stomatološkim manifestacijama refluksne bolesti, nadaleko je poznato djelovanje različitih kemijskih supstanci na usnu šupljinu, međutim, hlorovodonična kiselina je relativno nedavno prepoznata kao uzrok patoloških promjena u usnoj šupljini. Tek 1971. G. Howden prvi je opisao patološke promjene u usnoj šupljini kod pacijenata sa hijatalnom hernijom.

Sve promjene u usnoj šupljini kod GERB-a mogu se podijeliti na oštećenja mekih tkiva (crveni rub usana, sluznica, jezik, parodontalno tkivo) i tvrdih tkiva zuba, kao i promjene u sastavu oralne tekućine. Ukupno smo pregledali 88 pacijenata koji boluju od gastroezofagealne refluksne bolesti. Erozivni GERB dijagnosticiran je u skoro 73 posto slučajeva, a u 24 posto je bio neerozivni oblik bolesti. Dozvolite mi da iznesem nekoliko naših zapažanja. Oticanje jezika, ljuštenje bočnih površina jezika, deskvamacija na stražnjoj strani jezika, erozija tvrdih tkiva zuba zbog ponovljenih injekcija hlorovodonične kiseline. Primjena inhibitora protonske pumpe dovela je do pozitivne dinamike kako stanja oralne sluznice tako i dinamike stanja jezika. Kao zaključak, želio bih dati jedno malo naše kliničko zapažanje. Pacijent star 70 godina već deset godina boluje od umjereno teške infektivno-alergijske bronhijalne astme. Tokom proteklih šest mjeseci imao je noćne napade astme. Sprovedena je terapija bekotidom i ventolinom, a tokom posljednja tri mjeseca pacijent je primijetio periodičnu žgaravicu i bolove u epigastričnoj regiji. Na vrhuncu žgaravice, pacijent je samostalno uzimao sodu bikarbonu i tečne antacide. Pacijentu je propisana terapija inhibitorima protonske pumpe. Tokom terapije prestala je žgaravica, smanjio se broj dnevnih napada, a noćni napadi su gotovo potpuno prestali, a stanje se stabilizovalo. Pacijent odlazi u sanatorijum i sa sobom nosi cijeli svoj tradicionalni set lijekova za liječenje bronhijalne astme, ali Lanzoptol, s obzirom da je žgaravica nestala i da je sve u redu, ne nosi ga sa sobom. Posljedica traje neko vrijeme, ali tada se ponovno javlja žgaravica kod bolesnika, noćni napadi, pojačavaju se simptomi bronhijalne opstrukcije, povećava se učestalost dnevnih napada, povećava se potreba za bronhodilatatorima. Tri dana kasnije, nakon što je pacijent nastavio sa uzimanjem inhibitora protonske pumpe, žgaravica se povukla, dnevni napadi su prestali, noćni napadi prestali, a potreba za bronhodilatatorima se smanjila.

Dakle, rezultati studije ukazuju na potrebu detaljnog pregleda pacijenata oboljelih od gastroezofagealne refluksne bolesti od strane ljekara različitih specijalnosti - pulmologa, kardiologa, otorinolaringologa i stomatologa radi pravovremene dijagnoze i adekvatnog liječenja ekstraezofagealnih manifestacija gastroezofagealne refluksne bolesti. Hvala vam na pažnji!

(0)

Rice. 3. Istorijat bolesnika S., 71 godina.

Rice. 4. Dnevni pH-gram pacijenta S., 71 god.

Rice. 5. Stabilna kontrola kiselosti u jednjaku tokom dana (kontrolna pH-metrija 5. dana terapije esomeprazolom).

Pacijent S., rođen 1935. godine, bio je na odjelu za bolesti gornjeg probavnog trakta TsNIIG-a.
Prilikom prijema, pritužbe na periodične bolove u epigastričnoj regiji, bol u desnom hipohondrijumu, napadi neproduktivnog kašlja noću, povećanje tjelesne težine od 20 kg u posljednje 4 godine.
Istorija bolesti (slika 3).
2002. godine otkrivena je spinalna osteohondroza i hernija intervertebralnog diska LV-SI. Za radikularni sindrom uzimala je velike doze NSAIL (diklofenak do 10 tableta dnevno), nakon čega je počela primjećivati bolove u epigastričnoj regiji.
Godine 2002, 2003 Urađeno je hirurško liječenje hernije intervertebralnog diska LV-SI, nakon čega se značajno smanjio radikularni sindrom, rijetko je uzimala NSAIL, a bolova u epigastričnoj regiji nije bilo.
U junu 2005. godine, noću su se javili napadi neproduktivnog kašlja (do 2-3 epizode po noći), ometajući san. Rendgenskim pregledom organa grudnog koša nije utvrđena patologija. Sama je uzimala ACC i Biseptol bez efekta.
U martu 2006. godine, nakon uzimanja NSAIL za osteohondrozu kičme, pojavio se bol u epigastriju, mučnina i povraćanje, te je urađena endoskopija u mjestu stanovanja. Pregledom je utvrđen erozivni gastritis i hijatalna kila. Na klinici je sprovedena eradikcijska terapija u količini omeprazola 20 mg 2 puta, amoksicilina 1000 mg 2 puta, klaritromicina 500 mg 2 puta dnevno tokom 7 dana. Ponovljena endoskopija 2. juna 2006. otkrila je umjereno teški refluksni ezofagitis, insuficijenciju kardije, hijatalnu kilu i kronični gastritis. Primljena je na pregled i liječenje u TsNIIG.
Na odjelu je obavljen laboratorijski i instrumentalni pregled.
Ultrazvučni zaključak: hepatomegalija, difuzne promjene na jetri i gušterači.
Uz endoskopiju: zatajenje srca, neerozivni refluksni ezofagitis (ureazni test za Helicobacter pylori-negativan).
Rendgen grudnog koša pokazuje znakove emfizema (pacijent popuši do 5 cigareta dnevno).
Rendgenskim pregledom jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog creva utvrđena je kardijalna insuficijencija i hipertonus duodenuma.
Spirometrija nije otkrila nikakve poremećaje u funkcionalnom stanju pluća.
Parametri 24-časovne pH-metrije su odgovarali dijagnozi GERB-a sa visokim GER; generalizovani De Meester indeks na nivou donje trećine jednjaka bio je 92,96 (normalan<14,72), на уровне верхней трети пищевода показатель De Meester оказался равным 59,49.
Rezultati 24-časovne pH-metrije utvrdili su vezu između epizoda „kiselinskog“ refluksa i epizoda noćnog kašlja (slika 4).
Osim toga, pacijentkinja je podvrgnuta psihodijagnostičkim testovima, uzimajući u obzir njenog pacijenta i dostupne podatke iz epidemiološke studije o prevalenci žgaravice u Moskvi, čiji su rezultati utvrdili da je pojava ili intenziviranje žgaravice nakon stresa uočena u 28.4. % slučajeva, značajno češće kod žena nego kod muškaraca, u 23,0 i 5,4% slučajeva, respektivno
(

c 2 = 10,90, p = 0,0009).
Pacijent je podvrgnut: Shmishek testu: nisu identifikovani znaci akcentuacije ličnosti; Spielbergerov upitnik: lična anksioznost je normalna, reaktivna anksioznost je povećana (72 boda); Bekova skala: nisu otkriveni znaci depresije.
Dakle, pacijentkinja je imala povećanu reaktivnu anksioznost, što je svakako bilo povezano sa stresom koji je doživjela. Sve ovo može uticati na intenziviranje hroničnog kašlja kao ekstraezofagealne manifestacije GERB-a.
Kao rezultat kompletnog kliničkog i instrumentalnog pregleda pacijenta, potvrđena je dijagnoza: gastroezofagealna refluksna bolest u fazi neerozivnog refluksnog ezofagitisa sa ekstraezofagealnim manifestacijama (kronični kašalj).
Pacijentu je propisan esomeprazol u dozi od 20 mg 2 puta dnevno tokom 4 sedmice kao antisekretorni lijek. Izbor doze je određen anamnezom - NSAID gastropatija kod rizičnih pacijenata. Učestalost primjene određena je kliničkim simptomima i prije svega izraženom ekstraezofagealnom manifestacijom GERB-a - napadajima noćnog kašlja. Već do 5. dana terapije pacijent je primijetio ovaj simptom (slika 5).