Pneumonija stečena u zajednici: empirijska antibakterijska terapija. Opći principi antimikrobne terapije Empirijska antibiotska terapija

Koristi se za uništavanje postojeće infekcije. Racionalna antibiotska terapija uključuje odabir lijekova na osnovu osjetljivosti izolirane kulture. Ponekad je nemoguće odmah odrediti uzročnika infekcije, a izbor antibiotika ovisi o odluci. Zasniva se na specifičnom opažanju, tačnije, na bakteriološkoj anamnezi (na primjer, prethodna infekcija urinarnog trakta) ili izvoru infekcije (čir na želucu ili perforirani divertikulitis).

Empirijsku antibiotsku terapiju treba zamijeniti specifičnom antibiotskom terapijom odmah nakon određivanja osjetljivosti bakterijske kulture, posebno ako infekcija ne reagira na empirijsku terapiju.

Svrha profilaktičkih antibiotika je prevencija površinskih i dubokih infekcija rana u postoperativnom periodu. Utvrđeno je da jedna doza antibiotika koja se daje unutar 1 sat prije reza smanjuje rizik od infekcije rane u čistim kontaminiranim i kontaminiranim ranama.

Klasifikacija hirurških rana

Čista - biopsija dojke; , operisan atraumatski
Čisto kontaminirano - na gastrointestinalni trakt, bešiku, ginekološke organe. Bez velike kontaminacije, minimalno traumatična tehnika
Kontaminirano - perforirano, resekcija debelog crijeva i kolektomija zbog divertikulitisa, perforiranog crijevnog čira, traume sa perforacijom šupljeg organa
Prljavo - traumatske rane, opekotine stare 72 sata, slobodna perforacija debelog crijeva

Mehanička priprema crijeva, pored oralnih i intravenskih antibiotika, također smanjuje rizik od postoperativne infekcije rane tijekom elektivne operacije debelog crijeva. Prilikom dugotrajnih hirurških intervencija neophodna je ponovljena empirijska terapija antibioticima kratkog poluživota kako bi se stalno održavao njihov adekvatan nivo u tkivima. Izbor antibiotika zavisi od organa na kojem se radi intervencija. Antibiotska profilaksa je standardna praksa za hirurške rane stepena 2, 3 i 4, kao i za rane stepena 1 upotrebom proteza, sintetičkih mreža ili vaskularnih graftova. Iako ne postoje dokazi o prednostima antibiotika u ranama stepena 1, utvrđeno je da potencijalna korist od empirijske upotrebe antibiotika nadmašuje potencijal infekcije rane u prisustvu sintetičke proteze.

Profilaktički empirijski antibiotski režimi za određene opće kirurške zahvate

Elektivna holecistektomija - cefalosporini prve generacije (Gram +/-)
Holecistektomija za akutni holecistitis - cefalosporini druge ili treće generacije (Gram -)
Hirurške intervencije na želucu i proksimalnom tankom crijevu - cefalosporini druge generacije (Gram+ i oralni anaerobi)
Hirurške intervencije na donjem dijelu tankog crijeva i debelog crijeva - ampicilin/amikacin/metronidazol ili cefalosporin druge generacije (Gram - i anaerobi)
Sanacija kile endoprotezom - cefalosporin prve generacije (Gram + Staphylococcus aureus)

Članak je pripremio i uredio: hirurg

Rana antibiotska terapija obično zavisi od rezultata bojenja po Gramu sekreta donjeg respiratornog trakta, kao i od kliničkih stanja. Neke uobičajene kombinacije antibiotika na osnovu rezultata bojenja sputuma po Gramu prikazane su u tabeli. 44-5. Doze antibiotika date su u poglavlju 47.

GRAM NEGATIVNE BAKTERIJE

U ovom slučaju nas zanima koji lijekovi mogu aktivno utjecati na patogene vrste Pseudomonas, i koje preporuke postoje za kombinovanje aminoglikozida sa penicilinima koji imaju antipseudomonalno dejstvo ili sa cefalosporin ceftazidimom 3. generacije. Ako se pokaže da su neke od gram-negativnih bakterija izoliranih iz pleuralne tekućine anaerobne, tada se može propisati visokoaktivni beta-laktamski antibiotik širokog spektra, imipenem, u kombinaciji s aminoglikozidom. Iako je kombinovana antibiotska terapija za bolničku upalu pluća često opravdana rizikom od visokog mortaliteta, nema dokaza da ona daje bolje rezultate u liječenju teške upale pluća (uzrokovane gram-negativnim organizmima i koja nije praćena neutropenijom) od primjene samog leka.

GRAM POZITIVNE BAKTERIJE

Uzročnik je Staphylococcus aureus, posebno njegovi sojevi otporni na meticilin. Vankomicin je vjerovatno jedini efikasan lijek protiv gram-pozitivnih koka.

Tabela 44-5

Empirijska antibiotska terapija

Boja po Gramu	Antibiotik	Komentar
Gram-negativni štapići: pojedinačni	Aminoglikozid + ceftazidim	Dvostruki uticaj na Pseudomonas
višestruko	Aminoglikozid + imipenem	Imipenem ima dodatni učinak na anaerobe
Gram-pozitivne koke	Vankomicin	Vankomicin djeluje na svu gram-pozitivnu mikrofloru, uključujući i otpornu na meticilin Staphylococcus i anaerobi
Miješana mikroflora	Imipenem, vankomicin	Djeluje na anaerobe, gram-pozitivnu i gram-negativnu mikrofloru, isključujući Pseudomonas
Mikroorganizmi su odsutni: sa imunodeficijencijom	Aminoglikozid + ceftazidim	Lijekovi moraju djelovati Pseudomonas
U drugim slučajevima	Nije potrebno

ANAEROBNI MIKROORGANIZMI

Većina pneumonija uzrokovanih anaerobnim mikroorganizmima ima polimikrobnu etiologiju. Štaviše, 15% bakterijskih kultura sadrži Bacteroidesfragilis. Do sada, benzilpenicilin ostaje lijek izbora za takve bolesti, čak i kada B.fragilis - samo jedan od uzročnika pneumonije polimikrobne etiologije. Međutim, sada postoji tendencija korištenja drugih lijekova u liječenju hospitaliziranih pacijenata. Klindamicin (300 mg), metronidazol (250-500 mg) i imipenem (1 g) imaju visoko antibakterijsko djelovanje protiv anaeroba kada se daju intravenski (nakon 6 sati).

DA LI JE BUDUĆNOST PREVENCIJA?

Posljednjih godina postoji trend eliminacije oralne mikroflore kroz topikalnu primjenu antibiotika kako bi se smanjila učestalost bolničke pneumonije. Antibiotici koji se ne mogu apsorbirati (obično polimiksin M sulfat i neki aminoglikozidi) pripremaju se kao otopina ili pasta, a zatim se nanose direktno na oralnu sluznicu. Rezultati takve prevencije su ohrabrujući: sve studije su zabilježile značajno smanjenje incidencije bolničke pneumonije. Međutim, prije donošenja konačne odluke potrebno je provesti dalja istraživanja u ovoj oblasti.

PNEUMONIJA I SIDA

Pneumonija je znak sindroma stečene imunodeficijencije (AIDS) i ujedno je vodeći uzrok smrti kod nje. Pluća oboljelih od AIDS-a mogu biti pogođena raznim patogenima, većinom oportunističkim. Pneumocystis carinii odgovoran za više od 50% pneumonije kod pacijenata sa AIDS-om. Ostali patogeni uključuju viruse (na primjer, citomegalovirus i herpes simplex virus), gljive (kriptokoke, candida, aspergillus, itd.), atipične mikobakterije (ptičji tip) i piogene bakterije (streptokoke, stafilokoke, legionele i gram-negativne patogene mikrobe koji žive u crevima). Treba napomenuti da pacijenti sa AIDS-om mogu imati infekcije uzrokovane uobičajenim bakterijama koje nisu gore spomenute.

KLINIČKE MANIFESTACIJE

Rane manifestacije upale pluća uzrokovane Pneumocystis carinii, slijede: otežano disanje, tahipneja i povećanje alveolarno-arterijske razlike u kisiku (gradijent A-a pO 2). Promjene na rendgenskim snimcima grudnog koša u ranoj fazi bolesti kreću se od suptilnih do difuznih alveolarnih infiltrata. Pregled pluća u ranim fazama pneumocistične pneumonije često je neuvjerljiv, osim detekcije visokog A-a pO 2 gradijenta. Ako se na rendgenskom snimku grudnog koša ne otkrije patologija, može se izvršiti skeniranje pluća galijem kako bi se dijagnosticirala upala. Međutim, skeniranje je nespecifično i ne dozvoljava identifikaciju patogena. Zahvaćenost limfnih čvorova u korijenima pluća i pleuralni izljev češći su kod Kaposijevog sarkoma nego kod plućnih infekcija.

DIJAGNOSTIKA

Dijagnostički napori su usmjereni na identifikaciju Pneumocystis carini ili u sputumu (dobije se kašljanjem nakon udisanja 3 ili 5% rastvora natrijum hlorida), ili u ispiranju bronha. Otkrivanje patogena u sputumu može doseći 70%, ali ovaj test bi trebao obaviti samo citopatolog obučen za prepoznavanje pneumocistisa. Ispiranje bronha sa 100 ml izotonične otopine natrijum hlorida je standardna metoda za dobijanje patogena iz donjih respiratornih puteva.

Za liječenje Pneumocystis pneumonije obično se koristi kombinacija trimetoprima i sulfametoksazola (kombinirani lijek kotrimoksazol, baktrim itd.) i lentamidina. Oba lijeka su podjednako efikasna (ali ne u kratkom kursu), iako mogu imati značajne nuspojave.

Trimetoprim-sulfametoksazol (T-S). Ovaj kombinovani lek se obično smatra lekom izbora na početku lečenja u odsustvu istorije alergije na sulfonamide (detaljnije informacije o leku su date u poglavlju 47).

Doza: trimetoprim 20 mg/kg i sulfametoksazol 100 mg/kg.

Načini primjene: oralno ili intravenozno.

Interval: svakih 6-8 sati.

Kod primjene T-S primjećuju se različite nuspojave, uključujući dispeptičke simptome (mučnina, povraćanje, anoreksija), alergijske kožne reakcije (eritematozni osip, urtikarija, svrab), inhibiciju hematopoeze (leukopenija, agranulocitoza, trombocitopenija) i nefritis. Kao što je prikazano u tabeli. 47-7, incidencija nuspojava je mnogo veća kod pacijenata sa AIDS-om. Neželjeni efekti T-S mogu se smanjiti smanjenjem doze trimetoprima na 15 mg/kg i sulfametoksazola na 75 mg/kg.

Pentamidin se obično koristi kod pacijenata koji ne podnose T-S ili nisu imali pozitivne rezultate s liječenjem T-S.

Doza: 4 mg/kg (na 100 ml 5% rastvora glukoze). (Zapamtite da pentamidin ne treba razrijeđivati u izotoničnom rastvoru natrijum hlorida.)

Način primjene: intravenski (infuzija traje više od 60 minuta).

Interval: svaka 24 sata.

Nuspojave pentamidina su izraženije od onih kod T-S i uključuju hipoglikemiju, hiperglikemiju i insulin ovisan dijabetes melitus, leukopeniju, trombocitopeniju, hematuriju, ortostatsku hipotenziju itd. Sve nuspojave, s izuzetkom dijabetes melitusa, su reverzibilne ako se lijek prekine.

Kortikosteroidi. Posljednjih godina primjena velikih doza kortikosteroida pacijentima s rezistentnom pneumocističnom pneumonijom dala je nadu. Na primjer, u jednoj studiji, 10 pacijenata s Pneumocystis pneumonijom, koja je brzo napredovala uprkos konvencionalnom liječenju, prepisan je metilprednizolon (intravenozno u dozi od 40 mg svakih 6 sati). Svi su se, osim jednog, oporavili. U našoj bolnici koristimo kortikosteroide za refraktorni PCP sa promjenjivim rezultatima. Prema našem mišljenju, danas nije utvrđen značaj liječenja kortikosteroidima za ovakvu upalu pluća.

Upala pluća

Materijal sa Wikipedije - slobodne enciklopedije

Trenutna verzija stranice još nije potvrđena od strane iskusnih učesnika i može se značajno razlikovati od verzije verifikovane 24. februara 2015.; 1 uređivanje zahtijeva potvrdu.

Upala pluća(starogrčki πνευμονία od πνεύμων) (pneumonija) - upala plućnog tkiva, obično infektivnog porijekla s dominantnim oštećenjem alveola (nastanak upalne eksudacije u njima) i intersticijalnog plućnog tkiva.

Pojam „pneumonija“ objedinjuje veliku grupu bolesti, od kojih svaka ima svoju etiologiju, patogenezu, kliničku sliku, radiološke znakove, karakteristične laboratorijske nalaze i karakteristike liječenja. Može se javiti kao samostalna bolest ili kao komplikacija drugih bolesti. [ izvor nije naveden 1428 dana]

Neinfektivni upalni procesi u plućnom tkivu obično se nazivaju pneumonitis ili (u slučaju pretežnog oštećenja respiratornih dijelova pluća) alveolitis. U pozadini takvih aseptičnih upalnih procesa često se razvija bakterijska, virusno-bakterijska ili gljivična pneumonija.

Glavna dijagnostička metoda je rendgenski pregled pluća, glavna metoda liječenja je antibakterijska terapija. Kasna dijagnoza i kašnjenje u početku antibakterijske terapije (više od 8 sati) pogoršavaju prognozu bolesti. U nekim slučajevima je moguća smrt.

· 1 klasifikacija

o 1.1 Upala pluća uzrokovana raznim patogenima

· 2 Distribucija

· 3 Patogeneza pneumonije

· 4 Faktora koji predisponiraju nastanak pneumonije

· 5 Klinička slika

o 5.1 Lobarna pneumonija

· 6 dijagnostičkih metoda istraživanja

o 6.1 Osnovno

o 6.2 Dodatni

· 7 Liječenje pneumonije

· 8 Vakcinalna prevencija

· 9 Efikasnost vakcina protiv pneumokoka

· 10 komplikacija

· 11 Prognoza

· 12 Vidi također

· 13 bilješki

Klasifikacija[uredi | uredi wiki tekst]

Može biti upala pluća

· focal- odnosno zauzimaju mali fokus pluća (bronhopneumonija - respiratorni dijelovi + bronhi)

· segmentalni- širenje na jedan ili više segmenata pluća,

· podijeljeno- uhvatiti režanj pluća. Klasičan primjer lobarne pneumonije je lobarna pneumonija - uglavnom alveole i susjedno područje pleure.

· odvod- spajanje malih lezija u veće.

· ukupno- ako se proširi na čitava pluća.

Osim toga, može biti i upala pluća jednostrano ako je zahvaćeno samo jedno plućno krilo, i bilateralni ako su oba pluća bolesna.

Pneumonija može biti primarna ako djeluje kao samostalna bolest, a sekundarna ako se razvija u pozadini druge bolesti, na primjer, sekundarne upale pluća na pozadini kroničnog bronhitisa.

Oni se takođe razlikuju.

· 1. Upala pluća stečena u zajednici:

1.1 sa oslabljenim imunitetom;

1.2 bez narušenog imuniteta;

1.3 aspiracija.

· 2. Bolnička (nozokomijalna) pneumonija:

2.1 aspiracija;

2.2 ventilacija;

2.3 citostatik (za vrijeme uzimanja citostatika);

2.4 primaoci organa donora.

· 3. Upala pluća povezana sa medicinskom intervencijom:

3.1 česte hospitalizacije;

3.2 hemodijaliza;

3.3 parenteralna primjena lijekova;

3.4 Stanovnici staračkih domova.

Upala pluća uzrokovana raznim patogenima[uredi | uredi wiki tekst]

U ovu grupu spadaju pneumonije uzrokovane različitim patogenima, koje imaju različite epidemiološke, kliničke i anatomske manifestacije, zahtijevaju različitu terapiju i metode prevencije, upalu pluća uzrokovanu HIV infekcijom i bolničku upalu pluća.

Pneumokokna pneumonija

Stafilokokna pneumonija

Streptokokna pneumonija

Pneumonija uzrokovana bacilom Haemophilus influenzae Afanasyev-Pfeiffer

· Pneumonija uzrokovana Mycoplasma pneumoniae

Upala pluća uzrokovana Legionella pneumophila

Upala pluća uzrokovana Chlamydia psittaci

Pneumonija uzrokovana Escherichia coli

Pneumonija uzrokovana Pseudomonas aeruginosa

Upala pluća uzrokovana Klebsiella pneumoniae

Upala pluća uzrokovana Chlamydia pneumoniae

Pneumonija uzrokovana Pneumocystis carinii (u modernoj terminologiji - Pneumocystis jirovecii )

· Candida pneumonija

Plućna aspergiloza

Virusna pneumonija

Citomegalovirusna pneumonija

· Plućna kuga

Distribucija[uredi | uredi wiki tekst]

Incidencija upale pluća zavisi od mnogih faktora: životnog standarda, socijalnog i porodičnog statusa, uslova rada, kontakta sa životinjama, putovanja, loših navika, kontakta sa bolesnim ljudima, individualnih karakteristika osobe i geografske rasprostranjenosti određenog patogena.
Upala pluća i dalje je jedan od najčešćih uzroka smrti djece i starijih osoba u današnje vrijeme, posebno u socijalnim ustanovama (sirotišta, internati, zatvori). Incidencija upale pluća kod starijih pacijenata naglo raste dok se liječe u bolnicama od druge bolesti. Postoje i oštre razlike u etiologiji bolničke i vanbolničke pneumonije.

Patogeneza pneumonije[uredi | uredi wiki tekst]

Kod upale pluća, alveole se pune tekućinom, što sprječava ulazak kisika u krvni sud. Na lijevoj strani je normalna alveola ispunjena zrakom, na desnoj je alveola ispunjena tekućinom (prikazano crnom) koja se pojavila tokom upale pluća.

Histološka slika pneumonije.

Najčešći put prodiranja mikroorganizama u plućno tkivo je bronhogeni - a to je olakšano: aspiracijom, udisanjem mikroba iz okoline, migracijom patogene flore iz gornjih dijelova respiratornog sistema (nos, ždrijelo) u donje , medicinski zahvati - bronhoskopija, intubacija dušnika, umjetna ventilacija, udisanje ljekovitih supstanci iz kontaminiranih inhalatora itd. Hematogeni put širenja infekcije (krvotokom) je rjeđi - kod intrauterine infekcije, septičkih procesa i ovisnosti o drogama intravenozno administracija. Limfogeni put penetracije je vrlo rijedak. Nadalje, s upalom pluća bilo koje etiologije, infektivni agens se fiksira i razmnožava u epitelu respiratornih bronhiola - razvija se akutni bronhitis ili bronhiolitis različitih vrsta - od blage kataralne do nekrotične. Širenje mikroorganizama izvan respiratornih bronhiola izaziva upalu plućnog tkiva – upalu pluća. Zbog poremećaja bronhijalne opstrukcije nastaju žarišta atelektaze i emfizema. Refleksno, uz pomoć kašljanja i kihanja, tijelo pokušava obnoviti prohodnost bronha, ali kao rezultat toga infekcija se širi na zdrava tkiva i stvaraju se nova žarišta upale pluća. Nedostatak kiseonika, respiratorna insuficijencija, au teškim slučajevima i srčana insuficijencija. Najviše su zahvaćeni segmenti II, VI, X desnog pluća i segmenti VI, VIII, IX, X lijevog pluća. Često su u proces uključeni i regionalni limfni čvorovi - bronhopulmonalni, paratrahealni, bifurkacijski.

Faktori koji predisponiraju nastanak pneumonije[uredi | uredi wiki tekst]

Mlada djeca:

· intrauterina hipoksija i asfiksija;

· porođajna povreda;

pneumopatija novorođenčeta;

· urođene srčane mane;

· malformacije pluća;

· cistična fibroza;

· nasljedne imunodeficijencije;

· pothranjenost;

hipovitaminoza.

Djeca školskog uzrasta:

Kronična žarišta infekcije u nazofarinksu;

· rekurentni bronhitis;

· cistična fibroza;

stečene srčane mane;

· stanja imunodeficijencije;

· pušenje.

odrasli:

· pušenje i hronični bronhitis;

· hronične plućne bolesti;

· endokrine bolesti;

· Otkazivanje Srca;

· stanja imunodeficijencije;

· hirurške operacije grudnog koša i trbušne duplje;

· produženi boravak u horizontalnom položaju;

· alkoholizam;

· ovisnost o drogi.

Klinička slika[uredi | uredi wiki tekst]

Glavni simptomi zarazne pneumonije (engleski)

"tipično" pneumoniju karakterizira nagli porast temperature, kašalj s obilnim izlučivanjem gnojnog sputuma i, u nekim slučajevima, bol u pleuri. Pri pregledu: skraćivanje perkusionog zvuka, otežano disanje, pojačana bronhofonija, pojačano drhtanje glasa, prvo suvo, a zatim vlažno, crepitirajući hripavi, zatamnjenje na rendgenskom snimku. Ovu vrstu upale pluća uzrokuju Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

"atipično" pneumoniju karakterizira postepeni početak, suh, neproduktivan kašalj, prevlast u kliničkoj slici sekundarnih simptoma - glavobolja, mijalgija, bol i grlobolja, slabost i malaksalost uz minimalne promjene na rendgenskom snimku. Ovu vrstu upale pluća obično uzrokuju Mycoplasma pneumoniae (mikoplazma pneumonija), Legionella pneumophila (legionela pneumonija), Chlamydia pneumoniae (klamidijska pneumonija), Pneumocystis jirovecystii (pneumocystis jirovecystii).

"sekundarno": aspiracijski, septički, na pozadini imunodeficijencije, hipostatski, posttraumatski itd.

Aspiraciona pneumonija - nastaje nakon udisanja strane mase u pluća (povraćanje tokom operacije, gubitak svesti, traume, u novorođenčadi aspiracija plodove vode tokom porođaja), dok mikrobi - uzročnici upale pluća - ulaze u pluća u sklopu toga. strana masa. Aspiraciona pneumonija se razvija kao fokalna pneumonija.

Lobarna pneumonija[uredi | uredi wiki tekst]

Zbog karakteristika njegovog razvoja, sasvim je razumno smatrati lobarnu upalu pluća manje-više jedinstvenim oblikom upale pluća. Kod lobarne pneumonije, patološki proces prolazi kroz nekoliko faza. U stadiju I - fazi hiperemije i valunga - upala u alveolama dovodi do njihovog širenja i pojave eksudata u njima. U fazi II - fazi hepatizacije - crvena krvna zrnca prvo ulaze u alveolarni eksudat iz proširenih žila. Vazduh se potiskuje iz alveola. Alveole ispunjene fibrinom daju plućima boju jetre. Ovaj prvi dio druge faze naziva se crvena hepatizacija. Nadalje, leukociti počinju da dominiraju u eksudatu. Ovaj dio druge faze naziva se siva hepatizacija. Posljednja, III faza je faza razrješenja: fibrin i leukociti u alveolama se apsorbiraju i djelimično iskašljavaju sputumom. Faza I traje 2-3 dana, faza II - 3-5 dana. Rezolucija se javlja do 7. - 11. dana bolesti.

Uzročnik lobarne pneumonije (pleuropneumonije) je pneumokok. Upala pluća uzrokovana ovim mikrobom razlikuje se po svom obimu i težini. Početak lobarne pneumonije je akutan. Tjelesna temperatura raste na 39-40 °C. Kratkoća daha se opaža od prvih dana bolesti. Ovu vrstu upale pluća karakterizira oštećenje jednog režnja pluća, cijelog pluća ili oba pluća. Što je veći volumen oštećenja pluća, to je proces teži. 3-4. dana bolesti javlja se karakterističan zarđali sputum i kašalj. Prilikom kašlja, pacijent se žali na jake „bodne“ bolove u grudima sa strane pluća, zahvaćene upalom pluća. Kod žarišne pneumonije, bol u grudima, naprotiv, opaža se vrlo rijetko. Nakon objektivnog pregleda, prvi stadij karakterizira očuvanje vezikularnog disanja i tupo-timpanijski perkusioni zvuk. Čuje se i dodatna respiratorna buka - crepitation - crepitatio indux. U drugoj fazi - bronhijalno disanje i tup udarni zvuk. Smanjena je pokretljivost donjeg plućnog ruba zahvaćene strane. U trećem stadijumu, kao i u prvom, javlja se vezikularno disanje i tup bubni perkusioni zvuk, kao i crepitacija - crepitatio redux.

Groznica, kašalj i proizvodnja sputuma kod lobarne pneumonije mogu trajati više od 10 dana. U pozadini lobarne upale pluća može se razviti apsces pluća i kardiopulmonalno zatajenje. U liječenju bronhopneumonije koriste se antibiotici, ekspektoransi i mukolitici.

Dijagnostičke metode istraživanja[uredi | uredi wiki tekst]

Pneumonija na rendgenskom snimku: A – zdrava pluća, B – zatamnjenje na desnom plućnom krilu (svijetla oblast na lijevoj strani slike).

Basic[uredi | uredi wiki tekst]

· Rendgen grudnog koša.

· Mikroskopski pregled sputuma sa Gram bojom.

· Kultura sputuma na hranljivim podlogama.

· Opšti i biohemijski test krvi.

· Studija gasnog sastava krvi.

Dodatno[uredi | uredi wiki tekst]

· Kompjuterska tomografija grudnog koša.

· Paracenteza pleuralne šupljine i pleuralna biopsija.

· Bronhoskopija sa biopsijom.

· Hemokultura na hranljivim podlogama.

· Identifikacija specifičnih antitijela.

· Biopsija pluća.

· Biopsija pluća nakon dijagnostičke torakotomije.

· Analiza urina.

Liječenje pneumonije[uredi | uredi wiki tekst]

Antibiotici su kamen temeljac u liječenju upale pluća. Izbor antibiotika zavisi od mikroorganizma koji je izazvao upalu pluća. Koriste se i lijekovi koji šire bronhije i razrjeđuju sputum - oralno ili u obliku inhalacija, kortikosteroidi, intravenski fiziološki rastvori, kiseonik. Ponekad se radi pleuralna punkcija i bronhoskopija. Često se koristi fizioterapija: ultraljubičasto zračenje, vibraciona masaža, fizikalna terapija, parafin, ozokerit.

Kada je vrsta patogena nepoznata, antibiotska terapija za pneumoniju stečenu u zajednici koristi kombinaciju zaštićenih penicilina i cefalosporina (tj. antibiotika širokog spektra), makrolida i karbapenema (tienam, meropenem) i respiratornih fluorokinolona. Ako je terapija neefikasna, antibiotik se zamjenjuje. Kriterijum za uspješnost terapije je normalizacija temperature trećeg dana od početka primjene antibiotika, kao i podaci objektivnog pregleda i rendgenskog snimka grudnog koša.

Prevencija vakcinacijom[uredi | uredi wiki tekst]

Empirijsko i etiotropno propisivanje antibiotika

Antibiotici (od drugog grčkog ?nfYa - protiv + vYapt - život) su supstance prirodnog ili polusintetičkog porekla koje potiskuju rast živih ćelija, najčešće prokariotskih ili protozoa. Neki antibiotici imaju snažan inhibicijski učinak na rast i razmnožavanje bakterija i istovremeno uzrokuju relativno malo ili nimalo oštećenja stanica makroorganizma, pa se stoga koriste kao lijekovi. Neki antibiotici se koriste kao citostatici u liječenju raka. Antibiotici obično ne napadaju viruse i stoga nisu korisni u liječenju bolesti uzrokovanih virusima (npr. gripa, hepatitis A, B, C, vodene kozice, herpes, rubeola, boginje). Međutim, brojni antibiotici, prvenstveno tetraciklini, djeluju i na velike viruse. Trenutno u kliničkoj praksi postoje tri principa za propisivanje antibakterijskih lijekova:

1. Etiotropna terapija;
2. Empirijska terapija;
3. Profilaktička upotreba AMP.

Etiotropna terapija je ciljana primjena antimikrobnih lijekova, zasnovana na izolaciji infektivnog agensa od izvora infekcije i određivanju njegove osjetljivosti na antibiotike. Dobivanje tačnih podataka moguće je samo uz kompetentnu provedbu svih faza bakteriološkog istraživanja: od uzimanja kliničkog materijala, transporta u bakteriološku laboratoriju, identifikacije patogena do određivanja njegove osjetljivosti na antibiotike i interpretacije dobivenih rezultata.

Drugi razlog potrebe za utvrđivanjem osjetljivosti mikroorganizama na antibakterijske lijekove je dobivanje epidemioloških/epizootskih podataka o strukturi i rezistenciji infektivnih agenasa. U praksi se ovi podaci koriste za empirijsko propisivanje antibiotika, kao i za formiranje bolničkih formulara. Empirijska terapija je upotreba antimikrobnih lijekova prije dobivanja informacija o patogenu i njegovoj osjetljivosti na te lijekove. Empirijsko propisivanje antibiotika zasniva se na poznavanju prirodne osjetljivosti bakterija, epidemiološkim podacima o otpornosti mikroorganizama u regiji ili bolnici, kao i rezultatima kontroliranih kliničkih ispitivanja. Nesumnjiva prednost empirijskog propisivanja antibiotika je mogućnost brzog započinjanja terapije. Osim toga, ovaj pristup eliminira troškove dodatnog istraživanja. Međutim, u slučaju neefikasnosti antibakterijske terapije koja je u toku, infekcija, kada je teško pogoditi patogen i njegovu osjetljivost na antibiotike, teže provoditi etiotropnu terapiju. Najčešće se u ambulantnoj fazi medicinske njege, zbog nedostatka bakterioloških laboratorija, koristi empirijska antibakterijska terapija, koja zahtijeva od liječnika poduzimanje čitavog niza mjera, a svaka njegova odluka određuje efikasnost propisanog liječenja.

Postoje klasični principi racionalne empirijske terapije antibioticima:

1. Uzročnik mora biti osjetljiv na antibiotik;
2. Antibiotik mora stvoriti terapeutske koncentracije na mjestu infekcije;
3. Ne možete kombinovati baktericidne i bakteriostatske antibiotike;
4. Antibiotike sa sličnim nuspojavama ne treba koristiti zajedno.

Algoritam za propisivanje antibiotika je niz koraka koji vam omogućava da odaberete jedan ili dva od hiljada registrovanih antimikrobnih agenasa koji ispunjavaju kriterijume efikasnosti:

Prvi korak je sastavljanje liste najvjerovatnijih patogena.

U ovoj fazi se samo postavlja hipoteza koja bi bakterija mogla izazvati bolest kod određenog pacijenta. Opšti zahtjevi za “idealan” metod identifikacije patogena su brzina i jednostavnost upotrebe, visoka osjetljivost i specifičnost, te niska cijena. Međutim, još nije bilo moguće razviti metodu koja ispunjava sve ove uslove. Trenutno, boja po Gramu, razvijena krajem 19. stoljeća, u velikoj mjeri zadovoljava navedene zahtjeve, te se široko koristi kao brza metoda preliminarne identifikacije bakterija i nekih gljivica. Bojenje po Gramu vam omogućava da odredite tinktorijalna svojstva mikroorganizama (tj. sposobnost percepcije boje) i odredite njihovu morfologiju (oblik).

Drugi korak je sastavljanje liste antibiotika koji su aktivni protiv patogena na koje se sumnjalo u prvoj fazi. Da bi se to postiglo, iz generiranog pasoša otpornosti, u skladu s patologijom, odabiru se mikroorganizmi koji najpotpunije zadovoljavaju karakteristike predstavljene u prvom koraku.

Treći korak je da se antibiotici aktivni protiv mogućih patogena procjenjuju na njihovu sposobnost da stvore terapeutske koncentracije na mjestu infekcije. Lokalizacija infekcije je izuzetno važna tačka kada se odlučuje ne samo o izboru specifičnog AMP-a. Da bi se osigurala efikasnost terapije, koncentracija AMP-a na mjestu infekcije mora dostići adekvatan nivo (u većini slučajeva, barem jednak MIC-u (minimalna inhibitorna koncentracija) protiv patogena). Koncentracije antibiotika nekoliko puta veće od MIC-a po pravilu daju veću kliničku efikasnost, ali ih je kod nekih lezija često teško postići. Istovremeno, nemogućnost stvaranja koncentracija jednakih minimalnoj inhibitornoj koncentraciji ne dovodi uvijek do kliničke neučinkovitosti, jer subinhibitorne koncentracije AMP-a mogu uzrokovati morfološke promjene, otpornost na opsonizaciju mikroorganizama, a također dovesti do povećane fagocitoze i intracelularne lize bakterije u polimorfonuklearnim ćelijama.leukociti. Međutim, većina stručnjaka iz oblasti infektivne patologije smatra da optimalna antimikrobna terapija treba da dovede do stvaranja koncentracija AMP na mestima infekcije koje prelaze MIC za patogen. Na primjer, ne prodiru svi lijekovi u organe zaštićene histohematskim barijerama (mozak, intraokularna sfera, testisi).

Četvrti korak je uzimanje u obzir faktora koji se odnose na pacijenta - godine, funkciju jetre i bubrega, fiziološko stanje. Starost pacijenta i vrsta životinje su jedan od bitnih faktora pri odabiru AMP. To, na primjer, uzrokuje kod pacijenata s visokom koncentracijom želučanog soka, posebno povećanje apsorpcije oralnih penicilina. Drugi primjer je smanjena funkcija bubrega. Kao rezultat toga, doze lijekova čiji je glavni put eliminacije bubrežni (aminoglikozidi itd.) moraju biti podvrgnute odgovarajućem prilagođavanju. Osim toga, određeni broj lijekova nije odobren za upotrebu u određenim starosnim grupama (na primjer, tetraciklini kod djece mlađe od 8 godina, itd.). Genetske i metaboličke karakteristike takođe mogu imati značajan uticaj na upotrebu ili toksičnost nekih AMP. Na primjer, stopa konjugacije i biološke inaktivacije izoniazida određena je genetski. Takozvani "brzi acetilatori" najčešće se nalaze među azijskom populacijom, "spori" - u SAD-u i sjevernoj Europi.

Sulfonamidi, hloramfenikol i neki drugi lijekovi mogu uzrokovati hemolizu kod pacijenata s nedostatkom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze. Izbor lijekova kod gravidnih životinja i životinja u laktaciji također predstavlja određene poteškoće. Vjeruje se da su svi AMP sposobni proći kroz placentu, ali stepen penetracije među njima značajno varira. Kao rezultat toga, upotreba AMP-a kod trudnica osigurava njihov direktan učinak na fetus. Unatoč gotovo potpunom nedostatku klinički dokazanih podataka o teratogenom potencijalu antibiotika kod ljudi, iskustvo pokazuje da je većina penicilina, cefalosporina i eritromicina sigurna za primjenu kod trudnica. U isto vrijeme, na primjer, metronidazol je imao teratogeni učinak na glodare.

Gotovo svi AMP prelaze u majčino mlijeko. Količina lijeka koja prodire u mlijeko zavisi od stepena njegove jonizacije, molekularne težine, rastvorljivosti u vodi i lipida. U većini slučajeva, koncentracija AMP u majčinom mlijeku je prilično niska. Međutim, čak i niske koncentracije određenih lijekova mogu dovesti do štetnih posljedica po mladunče. Na primjer, čak i male koncentracije sulfonamida u mlijeku mogu dovesti do povećanja nivoa nekonjugovanog bilirubina u krvi (izmještajući ga iz njegove veze s albuminom. Sposobnost jetre i bubrega pacijenta da metaboliziraju i eliminišu upotrijebljene AMP je jedna od najvažnijih faktora pri odlučivanju o njihovom propisivanju, posebno ako su visoke koncentracije lijeka u serumu ili tkivu potencijalno toksične. Prilagodba doze je potrebna za većinu lijekova u slučajevima oštećenja bubrega. Za druge lijekove (npr. eritromicin) prilagođavanje doze je Izuzeci od gore navedenih pravila uključuju lijekove koji imaju dvostruki put eliminacije (na primjer, cefoperazon), čije je prilagođavanje doze potrebno samo u slučaju kombinovanog oštećenja funkcije jetre i bubrega.

Peti korak je odabir AMP-a na osnovu težine infektivnog procesa. Antimikrobna sredstva mogu imati baktericidno ili bakteriostatsko djelovanje ovisno o dubini njihovog djelovanja na mikroorganizam. Baktericidno djelovanje dovodi do smrti mikroorganizma; na primjer, beta-laktamski antibiotici i aminoglikozidi djeluju na taj način. Bakteriostatski učinak sastoji se u privremenom suzbijanju rasta i razmnožavanja mikroorganizama (tetraciklini, sulfonamidi). Klinička efikasnost bakteriostatskih agenasa zavisi od aktivnog učešća u uništavanju mikroorganizama od strane sopstvenih odbrambenih mehanizama domaćina.

Štoviše, bakteriostatski učinak može biti reverzibilan: kada se lijek prekine, mikroorganizmi nastavljaju svoj rast, a infekcija opet proizvodi kliničke manifestacije. Stoga, bakteriostatske agense treba koristiti duže kako bi se osigurala konstantna terapijska razina koncentracije lijeka u krvi. Bakteriostatske lijekove ne treba kombinirati s baktericidnim lijekovima. To se objašnjava činjenicom da su baktericidna sredstva učinkovita protiv mikroorganizama koji se aktivno razvijaju, a usporavanje njihovog rasta i razmnožavanja statičkim sredstvima stvara otpornost mikroorganizama na baktericidna sredstva. S druge strane, kombinacija dva baktericidna agensa je obično vrlo efikasna. Na osnovu navedenog, kod teških infektivnih procesa prednost se daje lijekovima koji imaju baktericidni mehanizam djelovanja i shodno tome imaju brži farmakološki učinak. U blagim oblicima mogu se koristiti bakteriostatski AMP, kod kojih će farmakološki učinak biti odgođen, što zahtijeva kasniju procjenu kliničke efikasnosti i duže tokove farmakoterapije.

Šesti korak - sa liste antibiotika sastavljene u drugom, trećem, četvrtom i petom koraku biraju se lijekovi koji ispunjavaju sigurnosne zahtjeve. Neželjene nuspojave (ADR) se razvijaju u prosjeku kod 5% pacijenata liječenih antibioticima, što u nekim slučajevima dovodi do dužih perioda liječenja, povećanja troškova liječenja, pa čak i smrti. Primjerice, primjena eritromicina kod trudnica u trećem tromjesečju uzrokuje pojavu spazma pilorusa kod novorođenčeta, što naknadno zahtijeva invazivne metode pregleda i korekcije nastalih neželjenih reakcija. Ako se nuspojave pojave kada se koristi kombinacija AMP-a, izuzetno je teško odrediti koji lijek ih uzrokuje.

Sedmi korak je da se među lijekovima koji su pogodni po djelotvornosti i sigurnosti prednost daju lijekovima užeg antimikrobnog spektra. Ovo smanjuje rizik od rezistencije patogena.

Osmi korak - od preostalih antibiotika biraju se AMP sa najoptimalnijim putem davanja. Oralna primjena lijeka je prihvatljiva za umjerene infekcije. Parenteralna primjena je često neophodna za akutna infektivna stanja koja zahtijevaju hitno liječenje. Oštećenje nekih organa zahtijeva posebne načine primjene, na primjer u kičmeni kanal za meningitis. U skladu s tim, za liječenje određene infekcije, liječnik se suočava sa zadatkom da odredi najoptimalniji način primjene za određenog pacijenta. Ako se odabere poseban način primjene, liječnik mora biti siguran da se AMP uzima striktno kako je propisano. Na primjer, apsorpcija nekih lijekova (na primjer, ampicilina) je značajno smanjena kada se uzimaju s hranom, dok se takva ovisnost ne uočava za fenoksimetilpenicilin. Osim toga, istodobna primjena antacida ili lijekova koji sadrže željezo značajno smanjuje apsorpciju fluorokinolona i tetraciklina zbog stvaranja netopivih spojeva - kelata. Međutim, ne mogu se svi AMP davati oralno (na primjer, ceftriakson). Osim toga, parenteralna primjena lijekova češće se koristi za liječenje pacijenata s teškim infekcijama, omogućavajući postizanje većih koncentracija. Dakle, natrijumova so cefotaksima može se efikasno koristiti intramuskularno, jer se ovim putem davanja postižu terapijske koncentracije u krvi. U izuzetno rijetkim slučajevima, intratekalna ili intraventrikularna primjena određenih AMP-ova (na primjer, aminoglikozida, polimiksina), koji slabo prodiru kroz krvno-moždanu barijeru, moguća je u liječenju meningitisa uzrokovanog sojevima otpornim na više lijekova. Istovremeno, intramuskularna i intravenska primjena antibiotika omogućava postizanje terapijskih koncentracija u pleuralnoj, perikardijalnoj, peritonealnoj ili sinovijalnoj šupljini. Zbog toga se ne preporučuje davanje lijekova direktno u gore navedena područja.

Deveti korak je odabir AMP-a za koje je prihvatljiva mogućnost primjene postupne antibakterijske terapije. Najlakši način da se osigura da se pacijentu daje pravi antibiotik je parenteralna primjena od strane savjesnog ljekara. Bolje je koristiti lijekove koji su efikasni kada se daju jednom ili dvaput. Međutim, parenteralni način primjene je skuplji od oralne primjene, prepun je komplikacija nakon injekcije i neugodan je za pacijente. Takvi problemi se mogu zaobići ako su dostupni oralni antibiotici koji zadovoljavaju prethodne zahtjeve. S tim u vezi, posebno je relevantna primjena step terapije - dvostepena primjena antiinfektivnih lijekova s prijelazom s parenteralnog na, po pravilu, oralni put primjene u najkraćem mogućem vremenu, uzimajući u obzir kliničko stanje. pacijenta. Osnovna ideja step terapije je smanjenje trajanja parenteralne primjene antiinfektivnog lijeka, što može dovesti do značajnog smanjenja troškova liječenja, smanjenja boravka u bolnici uz održavanje visoke kliničke učinkovitosti terapije. Postoje 4 opcije za step terapiju:

- I - opcija. Isti antibiotik se propisuje parenteralno i oralno, oralni antibiotik ima dobru bioraspoloživost;
- II - Isti antibiotik se propisuje parenteralno i oralno - oralni lijek ima nisku bioraspoloživost;
- III - Propisuju se različiti antibiotici parenteralno i oralno - oralni antibiotik ima dobru bioraspoloživost;
- IV - Različiti antibiotici se propisuju parenteralno i oralno - oralni lijek ima nisku bioraspoloživost.

Sa teorijske tačke gledišta, prva opcija je idealna. Druga opcija za postupnu terapiju je prihvatljiva za blage ili umjerene infekcije kada je patogen visoko osjetljiv na oralni antibiotik koji se koristi i pacijent nije imunokompromitovan. U praksi se najčešće koristi treća opcija, jer nisu svi parenteralni antibiotici oralni. Opravdano je koristiti oralni antibiotik najmanje iste klase kao i parenteralni lijek u drugom stupnju terapije, jer primjena antibiotika druge klase može uzrokovati kliničku neučinkovitost zbog rezistencije patogena, neekvivalentnih doza ili novih neželjene reakcije. Važan faktor u postupnoj terapiji je vrijeme prelaska pacijenta na oralni put primjene antibiotika; faze infekcije mogu poslužiti kao vodič. Postoje tri faze infektivnog procesa tokom lečenja:

- I stadijum traje 2-3 dana i karakteriše ga nestabilna klinička slika, uzročnik i njegova osetljivost na antibiotike su obično nepoznati, antibakterijska terapija je empirijske prirode, a najčešće se propisuje lek širokog spektra;
- U stadijumu II klinička slika se stabilizuje ili poboljšava, može se ustanoviti patogen i njegova osetljivost, što omogućava korekciju terapije;
- U III stadijumu dolazi do oporavka i može se završiti antibakterijska terapija.

Identificirani su klinički, mikrobiološki i farmakološki kriteriji za prelazak pacijenta u drugu fazu postupne terapije.

Odabir optimalnog antibiotika za postupno liječenje nije jednostavan zadatak. Postoje određene karakteristike “idealnog” oralnog antibiotika za drugu fazu terapije:

- Oralni antibiotik je isti kao i parenteralni;
- Dokazana klinička efikasnost u liječenju ove bolesti;
- dostupnost raznih oralnih oblika (tablete, rastvori i sl.);
- Visoka bioraspoloživost;
- Odsustvo interakcija lijekova na nivou apsorpcije;
- Dobra podnošljivost kada se uzima oralno;
- Dug interval doziranja;
- Jeftino.

Prilikom odabira oralnog antibiotika potrebno je uzeti u obzir njegov spektar djelovanja, farmakokinetičke karakteristike, interakcije s drugim lijekovima, podnošljivost, kao i pouzdane podatke o njegovoj kliničkoj djelotvornosti u liječenju određene bolesti. Jedan antibiotik je pokazatelj bioraspoloživosti.

Prednost treba dati lijeku s najvećom bioraspoloživošću; to se mora uzeti u obzir pri određivanju doze. Kada propisuje antibiotik, liječnik mora biti siguran da će njegova koncentracija na mjestu infekcije premašiti minimalnu inhibitornu koncentraciju (MIC) za patogen. Uz to, treba uzeti u obzir farmakodinamičke parametre kao što su vrijeme zadržavanja koncentracije iznad MIC, površina ispod farmakokinetičke krivulje, površina ispod farmakokinetičke krivulje iznad MIC i drugi. Nakon odabira oralnog antibiotika i prelaska pacijenta u drugu fazu postupne terapije, potrebno je nastaviti dinamičko praćenje njegovog kliničkog stanja, tolerancije antibiotika i pridržavanja terapije. Stepenasta terapija pruža kliničke i ekonomske koristi i za pacijenta i za zdravstvenu ustanovu. Prednosti za pacijenta su povezane sa smanjenjem broja injekcija, što liječenje čini ugodnijim i smanjuje rizik od komplikacija nakon injekcije - flebitisa, post-injekcionih apscesa, infekcija povezanih s kateterom. Dakle, postupna terapija se može koristiti u bilo kojoj medicinskoj ustanovi, ne podrazumijeva dodatna ulaganja i troškove, već samo zahtijeva promjenu uobičajenih pristupa liječnika antibakterijskoj terapiji.

Deseti korak - izaberite najjeftiniji od preostalih antibiotika. Sa izuzetkom benzilpenicilina, sulfonamida i tetraciklina, AMP su skupi lijekovi. Kao rezultat toga, neracionalna upotreba kombinacija može dovesti do značajnog i neopravdanog povećanja troškova terapije pacijenata.

Jedanaesti korak je osigurati da je pravi lijek dostupan. Ako se prethodni i naredni koraci odnose na medicinska pitanja, onda se ovdje često javljaju organizacijski problemi. Stoga, ako se doktor ne potrudi da ubijedi ljude o kojima ovisi dostupnost potrebnih lijekova, tada svi prethodno opisani koraci nisu potrebni.

Dvanaesti korak je određivanje efikasnosti antibiotske terapije. Glavna metoda za procjenu efikasnosti antimikrobne terapije kod određenog pacijenta je praćenje kliničkih simptoma i znakova bolesti trećeg dana („pravilo 3. dana“). Njegova suština je da se drugi ili treći dan procijeni da li pacijent ima pozitivnu dinamiku. Na primjer, možete procijeniti kako se temperaturna kriva ponaša. Za neke antibiotike (npr. aminoglikozide) preporučuje se praćenje serumskih koncentracija kako bi se spriječio razvoj toksičnih efekata, posebno kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega.

Trinaesti korak je potreba za kombinovanom antimikrobnom terapijom. Unatoč činjenici da se većina zaraznih bolesti može uspješno liječiti jednim lijekom, postoje određene indikacije za propisivanje kombinirane terapije.

Kombinacijom nekoliko AMP-ova moguće je postići različite efekte in vitro protiv određenog mikroorganizma:

- aditivni (indiferentni) efekat;
- sinergizam;
- Antagonizam.

Kaže se da aditivni efekat postoji ako je aktivnost AMP u kombinaciji ekvivalentna njihovoj ukupnoj aktivnosti. Pojačani sinergizam znači da je aktivnost lijekova u kombinaciji veća od njihove ukupne aktivnosti. Ako su dva lijeka antagonisti, onda je njihova aktivnost u kombinaciji niža u odnosu na odvojenu primjenu. Moguće opcije za farmakološki učinak kombinirane primjene antimikrobnih lijekova. Ovisno o mehanizmu djelovanja, svi AMP se mogu podijeliti u tri grupe:

- Grupa I - antibiotici koji remete sintezu mikrobnog zida tokom mitoze. (Penicilini, cefalosporini, karbapenemi (tienam, meropenem), monobaktami (aztreonam), ristomicin, glikopeptidni lijekovi (vankomicin, teikoplanin));
- Grupa II - antibiotici koji remete funkciju citoplazmatske membrane (polimiksini, polienski lekovi (nistatin, levorin, amfotericin B), aminoglikozidi (kanamicin, gentamin, netilmicin), glikopeptidi);
- Grupa III - antibiotici koji remete sintezu proteina i nukleinskih kiselina (hloramfenikol, tetraciklin, linkozamidi, makrolidi, rifampicin, fusidin, grizeofulvin, aminoglikozidi).

Kada se zajedno propisuju antibiotici iz grupe I, dolazi do sinergizma prema vrsti sumiranja (1 + 1 = 2).

Antibiotici grupe I mogu se kombinovati sa lekovima grupe II, a njihovo dejstvo je potencirano (1 + 1 = 3), ali se ne mogu kombinovati sa lekovima grupe III, koji remete deobu mikrobnih ćelija. Antibiotici grupe II mogu se kombinovati međusobno i sa lekovima grupe I i III. Međutim, sve ove kombinacije su potencijalno toksične, a sumiranje terapijskog efekta će uzrokovati zbir toksičnog efekta. Antibiotici grupe III mogu se kombinovati jedni s drugima ako utiču na različite ribosomske podjedinice, a efekti se zbrajaju.

Ribosomske podjedinice:

- Levomicetin - 50 S podjedinica;
- Linkomicin - 50 S podjedinica;
- Eritromicin - 50 S podjedinica;
- Azitromicin - 50 S podjedinica;
- Roksitromicin - 50 S podjedinica;
- Fusidin - 50 S podjedinica;
- Gentamicin - 30 S podjedinica;
- Tetraciklin - 30 S podjedinica.

U suprotnom, ako dva AMP djeluju na istu ribosomalnu podjedinicu, dolazi do indiferentnosti (1 + 1 = 1) ili antagonizma (1 + 1 = 0,75).

Četrnaesti korak je nastavak terapije ili prilagođavanje ako je potrebno. Ako se u prethodnom koraku utvrdi pozitivna dinamika, liječenje se nastavlja. Ako ne, onda je potrebno promijeniti antibiotike.

Zamjena jednog AMP-a drugim opravdana je u sljedećim slučajevima:

- ako je tretman neefikasan;
- u slučaju razvoja neželjenih reakcija koje ugrožavaju zdravlje ili život pacijenta koje su uzrokovane antibiotikom;
- kada koristite lijekove koji imaju ograničenja u trajanju upotrebe, na primjer aminoglikozide.

U nekim slučajevima potrebno je preispitati cjelokupnu taktiku vođenja pacijenata, uključujući i razjašnjavanje dijagnoze. Ako trebate odabrati novi lijek, trebali biste se vratiti na korak broj jedan i ponovo napraviti listu mikroba na koje se sumnja. Do tada bi mogli stići mikrobiološki rezultati. Oni će pomoći ako je laboratorija uspjela identificirati patogene i ako postoji povjerenje u kvalitet analiza. Međutim, čak ni dobra laboratorija ne može uvijek izolirati patogene, a onda je sastavljanje liste vjerojatnih patogena opet spekulativno. Zatim se ponavljaju svi ostali koraci, od prvog do dvanaestog. Odnosno, algoritam odabira antibiotika radi u zatvorenom ciklusu sve dok postoji potreba za propisivanjem antimikrobnih sredstava. Želio bih da vas podsjetim da je najlakše učiniti kada mijenjate AMP je promijeniti, ali je najteže razumjeti zašto se pojavila potreba za promjenom AMP-a (značajne interakcije AMP-a s drugim lijekovima, neadekvatan izbor, nizak pridržavanje pacijenata, niske koncentracije u oštećenim organima itd.).

Zaključak

Na papiru, algoritam izgleda vrlo glomazan, ali u stvari, uz malo vježbe, cijeli ovaj lanac misli prolazi kroz um brzo i gotovo automatski. antibiotik za terapiju bakterijama

Naravno, neki koraci u propisivanju antibiotika se ne dešavaju promišljeno, već zahtijevaju stvarnu interakciju između nekoliko ljudi, na primjer, između liječnika i vlasnika.

Ali pravovremeni, ispravan plan liječenja pomaže u smanjenju materijalnih troškova i ubrzavanju oporavka pacijenta uz minimalne nuspojave od upotrebe ovih lijekova.

Table 9-1. Empirijski antibiotici za uobičajene infekcije

Table 9-2. Skraćenice za tabelu. 9-1

Određene vrste antibiotika

Lijekovi označeni (H) se ili pretežno koriste ili imaju posebne prednosti za primjenu kod neurohirurških pacijenata.

Penicilini

Većina njih nije efikasna protiv Pseudomonas aeruginosa (čak i najefikasniji penicilini protiv pseudomonas su slabiji od cefalosporina 3. generacije).

Oralni penicilini

Dikloksacilin

PNC RO je najmoćniji protiv stafilokoka. Za MUSD koristite IV vankomicin.

L odrasli: 125-500 mg PO svakih 6 sati prije jela. djeca: 12,5–50 mg/kg/d PO podijeljeno svakih 6 sati.

Cloxacillin

Manje aktivan od dikloksacilina. Jeftinije; prisustvo hrane u želucu ne ometa apsorpciju.

L 250-500 mg PO ili IM svakih 6 sati.

H Amoksicilin + klavulanska kiselina (Augmentin®)

Dobar RO lek. Ima dobro antianaerobno i antistafilokokno dejstvo. Hrana ne utiče na apsorpciju. Dostupni obrasci prikazani su u tabeli. 9-3.

L odrasli: 250 ili 500 mg PO svakih 8 sati (napomena: koristite odgovarajuće tablete od 250 ili 500 mg kako biste izbjegli duplu dozu klavulanata). djeca: 20-40 mg/kg/d amoksicilina podijeljeno svakih 8 sati.

Table 9-3. Dostupni oblici Augmentina®

Ampicilin i amoksicilin

Ranije korišćeni umesto PNC-G za H. flu, međutim, trenutno izolovani sojevi su osetljivi na njih samo u ∼65% slučajeva. Može biti efikasan za Gram(-) sojeve kod urinarnih infekcija.

penicilin G (PNC G)

Lijek izbora za liječenje streptokoknih infekcija (uključujući β-streptokoke). Nedostaci: 1) razgrađuje se pod uticajem želudačnog soka, 2) uništava ga penicilinaza, 3) izaziva alergijske reakcije kod ∼10% populacije.

L Mala doza: 2,4 miliona jedinica/dan.
L velika doza: 24 miliona jedinica/d; ako je bubrežna funkcija normalna, može se primijeniti najmanje svaka 4 sata. Velika doza za djecu: 200.000-300.000 jedinica/kg/dan.

Nafcilin (Unipen®), oksacilin (Bactocil®)

Nafcilin i oksacilin su slični. Kada se koristi oksacilin, neutropenija se rjeđe opaža.

L odrasli: 1 g IV svaka 4 sata (umjerena infekcija); do 2 g svaka 4 sata (teška infekcija).

tikarcilin (Ticar®)

L odrasli: 3 g IV (x2 sata) svaka 4 sata (ukupno 250-300 mg/kg/d). Napomena: Sadrži 5,2-6,5 mEq Na/g. djeca (
Tikarcilin+klavulanska kiselina (Timentin®)

Nema nikakve posebne prednosti. Tikarcilin nije jako jak antipseudomonas lijek, a klavulanat nije posebno koristan u povećanju antipseudomonasne aktivnosti.

Nabavka: ampule od 3 g tikarcilina + 0,1 g klavulanata.

L 3 g tikarcilina + 0,1 g klavulanata IV svakih 4-6 sati (obično napisano kao “3,1 g IV svaka 4 sata”) ili 6 + 0,2 g svakih 6 sati.

ampicilin+sulbaktam (Unasyn®)

Dobar lijek protiv H. flua i S. aureusa pozitivnih na β-laktamazu. Nema dovoljno aktivnosti protiv Pseudomonas aeruginosa.

L odrasli: 1-3 g ampicilina IV svakih 6 sati (proizvedeno u omjeru od 1 g ampicilina prema 0,5 g sulbaktama).

Table 9-4. Klasifikacija cefalosporina

Cefalosporini

Grupe i pojedinačni nazivi cefalosporina dati su u tabeli. 9-4. Od cefalosporina 4. generacije, samo cefipim (Maxipime®) je odobren za upotrebu u Sjedinjenim Državama.

Aktivnost narednih generacija lijekova protiv streptokoka i Staphylococcus aureus koji proizvodi pecicilinazu progresivno se smanjuje. Lijekovi 3. generacije imaju povećanu aktivnost protiv enterobakterija i posebno otporne Pseudomonas aeruginosa.

Nijedan lijek nema dovoljnu aktivnost protiv enterokoka (Strep. faecalis), MIC (minimalna inhibitorna koncentracija ≥2 µg/ml) ili koagulaza negativnih stafilokoka, S. pneumoniae otporne na penicilin i Listeria monocytogenes.

Oralni cefalosporini

Cefradin (Velocef®) i cefaleksin (Keflex®)

Slični lekovi. Slab učinak na stafilokoke (bolje je koristiti dikloksacilin).

Cefaclor (Ceclor®), cefiksim (Suprax®)

Imaju sličnu aktivnost. Djeluju bolje protiv H. gripe, slabo protiv stafilokoka, ali su skuplji od dva prethodna lijeka. Indikacije: kronični indolentni sinusitis kod bolesnika s alergijom na PNC.

Cefpodoksim (Vantin®)

Ima dobru aktivnost protiv stafilokoka osjetljivih na meticilin, S. pneumonije i H. influenze.

L odrasli: za infekcije kože 400 mg PO svakih 12 sati x 7-14 dana Za nekomplikovane urinarne infekcije 100 mg PO svakih 12 sati x 7 dana. djeca: za akutnu upalu srednjeg uha 10 mg/kg PO svaka 24 sata x 5-10 dana.

Nabavka: tablete 100 i 200 mg, oralna suspenzija 50 mg/5 ml i 100 mg/5 ml.

Cefdinir (Omnicef®)

Slično cefpodiksimu.

L odrasli: 300 mg PO svakih 12 sati ili 600 mg PO q.d. djeca: 7 mg/kg PO svakih 12 sati ili 14 mg/kg PO svaka 24 sata.

Nabavka: kapsule 300 mg i suspenzija 125 mg/5 ml.

Cefalosporini prve generacije

Dobra aktivnost protiv stafilokoka i koagulaza negativnih streptokoka. Slabo dejstvo protiv enterokoka, koagulaza-negativnih stafilokoka (izuzetak: može se koristiti za koagulaza-negativni Staph. epidermatis), anaeroba (izuzetak: može se koristiti za klostridiju), H. flu, Enterobacter, serratia, Pseudomonas aeruginosa. ∼75-85% sojeva E. coli ostaje osjetljivo na ove lijekove.

N Cefazolin (Ancef®, Kefzol®)

Dobar lijek za preoperativnu profilaksu. Potvrđeni su visoki nivoi koncentracije u mozgu. Slabo prodire u likvor (dakle nije pogodan za meningitis). Prednosti u odnosu na druge cefalosporine: postignuti visoki nivoi u plazmi (80 µg/ml), dugo poluvrijeme (1,8 sati) (može se primijeniti svakih 8 sati).

L odrasli: 1 g IV svakih 8 sati Djeca: 0-7 dana → 40 mg/kg/dan podijeljeno na svakih 12 sati; dojenčad → 60 mg/kg/d podijeljeno svakih 8 sati; djeca → 80 mg/kg/dan podijeljeno na svakih 6 sati.

Cefapirin (Cefadyl®), cefalotin (Keflin®), cefradin (Velocef®)

Ova tri lijeka su zapravo zamjenjiva.

L Za bajpas operaciju: 25 mg/kg (do 1 g) IV prije operacije i 6 sati nakon nje.

L Za opštu upotrebu: 10-20 mg/kg IV svakih 6 sati.

Cefalosporini 2. generacije

Imaju nešto veću aktivnost protiv B. fragils i Gram (-) štapića. Nije tako dobar protiv H. gripa kao lijekovi 3. generacije. Slaba aktivnost protiv Pseudomonas aeruginosa i većine enterobaktera. Nijedan od lekova ne prodire u centralni nervni sistem u dovoljnoj količini (čak ni cefuroksim, koji je najbolji u ovoj grupi, slabo prodire tamo). Nijedan od lijekova iz ove grupe se više ne preporučuje za liječenje meningitisa.

cefuroksim (Zinacef®)

L 75 mg/kg IV svakih 8 sati (do 1,5 g IV svakih 8 sati).

Cefalosporini 3. generacije

Imaju aktivnost jednaku aminoglikozidima protiv E. coli, Klebsiella i Proteusa. Samo ceftazidim ima dovoljnu aktivnost protiv Pseudomonas aeruginosa. Dobri lijekovi za “ozbiljne” infekcije (npr. meningitis, endokarditis ili osteomijelitis). PD: dijareja (pseudomembranozni kolitis), dijateza krvarenja, razvoj superinfekcija (Enterobacter, rezistentni Pseudomonas aeruginosa, enterokoki, gljivice).

N ceftazidim (Fortaz®)

Efikasan kod bolničkih infekcija. Jedan od najboljih lijekova za liječenje Pseudomonas aeruginosa (velike doze se dobro podnose). Nema dovoljno aktivnosti protiv stafilokoka. Dobro prodire u centralni nervni sistem. PD: pri dugotrajnoj primjeni može se razviti neutropenija (na primjer, tijekom liječenja osteomijelitisa).

L odrasli: 1-2 g IV ili IM svakih 6-8 sati (za infekcije koje nisu opasne po život, 1 g svakih 8 sati). djeca: 0-4 sedmice → 60 mg/kg/dan podijeljeno na svakih 12 sati; djeca → 150 mg/kg/dan podijeljeno svakih 8 sati (maksimalno 6 g/dan).

N Ceftriakson (Rocefin®)

Dobro prodire u CSF; koristi se za infekcije centralnog nervnog sistema, kao i kasnu lajmsku bolest. Dugo poluvrijeme omogućava primjenu svakih 12-24 sata.Za razliku od većine cefalosporina, eliminacija u velikoj mjeri ovisi o jetri, pa se u slučaju zatajenja bubrega može koristiti u istoj dozi. Ima sinergizam sa aminoglikozidima. PD: može uzrokovati zgušnjavanje žuči.

L odrasli: 1 g IV jednom dnevno (može se primijeniti svakih 12 sati). Ukupna dnevna doza Djeca (za liječenje meningitisa): Početna doza je 75 mg/kg/dan, zatim 100 mg/kg/dan podijeljeno na svakih 12 sati.

cefotaksim (Claforan®)

L odrasli: od 1 g IV svakih 8-12 sati (za nekomplikovane umjerene infekcije) do 2 g svaka 4 sata (za infekcije opasne po život). djeca: za liječenje meningitisa: 50 mg/kg IV svakih 6 sati; sve druge bolesti: uzrast 0-7 dana, 50 mg/kg IV svakih 12 sati; tokom 7 dana: 50 mg/kg svakih 12 sati.

Moksalaktam (Moxam®)

Odličan lijek za liječenje anaerobnih infekcija, uključujući i centralni nervni sistem. Opća upotreba je ograničena na probleme povezane sa zgrušavanjem krvi, ali oni se primjećuju samo pri vrlo visokim dozama; stoga, lijek treba koristiti s oprezom pri liječenju teških anaerobnih infekcija. PD: Kada se koristi u prevelikim dozama, moksalaktam potiskuje proizvodnju protrombina u jetri (da bi se spriječila hipotrombinemija, propisati vitamin K 10 mg/tjedno) i uzrokuje disfunkciju trombocita kod odraslih u dozi >4 g/d x >3 d (praćenje koagulacije parametri su potrebni kada se te doze prekorače i rokovi).

L odrasli: od 1 g IV svakih 8 sati do 2 g svaka 4 sata (vidi PD iznad). djeca: u dobi od 0-7 dana, 50 mg/kg IV svakih 12 sati; preko 7 dana: 50 mg/kg svakih 8 sati.

Makrolidi, vankomicin, hloramfenikol

N Vancomycin®

Lijek izbora za stafilokoknu infekciju u slučajevima kada je MUZS (ako nije, onda su najbolji rezultati kada se koristi PUSP) ili kada je pacijent alergičan na PNC ili njegove derivate. Kod liječenja infekcije uzrokovane Staphylococcus aureusom rezistentnim na više lijekova, može biti potreban dodatni rifampin. Slabo dejstvo na G(-) organizme. Dug poluživot.

L odrasli: za tešku infekciju počnite s 1 g IV svakih 8 sati Ciljajte na vršne koncentracije od 20-40 µg/kg (toksičnost >50; ototoksičnost i nefrotoksičnost, koje su obično reverzibilne, javljaju se pri vršnim koncentracijama >200 µg/kg) i minimalna koncentracija 5-10 (toksična ako je >10).

PO doza za pseudomembranozni kolitis: 125 mg PO qid tokom 7-10 dana (neki izvori preporučuju duže liječenje, ali to nije neophodno).

djeca: u dobi od 0-7 dana, 50 mg/kg/dan podijeljeno na svakih 12 sati; tokom 7 dana: → 45 mg/kg/dan podeljeno na svakih 12 sati.

klindamicin (Cleocin®)

Djelotvoran protiv Gram(+) koka (dobro se apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, može se koristiti za RO tretman, slabo prodire u likvor), anaeroba, Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii. Ima bakteriostatski (ali ne i baktericidni) učinak protiv većine patogena, pa se rijetko koristi sam (može se koristiti u kombinaciji s rifampinom za RO tretman stafilokoknih infekcija rana).

L PO: 150-450 mg svakih 6 sati IV ili IM: 150-900 mg svakih 8 sati.

Nabavka: kapsule od 75, 160 i 300 mg.

Hloramfenikol (Chloromycetin®)

Efikasan protiv Gram(+) i Gram(-) koka. Dobro prodire u CSF (čak i kod neupaljenih membrana). RO obrazac je teško dobiti u SAD-u.

L odrasli: PO: 250-750 mg svakih 6 sati (ovaj oblik može biti vrlo teško pronaći u slobodnoj prodaji u SAD). IV: 50 mg/kg/d podijeljeno na svakih 6 sati. djeca: 0-7 d → 25 mg/kg/d PO ili IV jednom dnevno. Dojenčad → 50 mg/kg/d PO ili IV podijeljeno svakih 12 sati Djeca (za meningitis) → 100 mg/kg/d IV podijeljeno svakih 6 sati.

Aminoglikozidi

Kada se primjenjuje intravenozno, samo amikacin prodire u likvor u dovoljnim količinama (i to samo u prisustvu upale membrana). Monoterapija nije adekvatna za bilo koju infekciju. Dobri su dodatni lijekovi za suzbijanje stafilokoka i Gram (-) bacila, uključujući osjetljivu Pseudomonas aeruginosa. Nedovoljna efikasnost protiv streptokoka. Svi lijekovi imaju oto- i nefrotoksične učinke, koji se, međutim, obično primjećuju pri dugotrajnoj primjeni (>8 dana). Imaju brži učinak od β-laktama, tako da sa njima možete početi liječiti sepsu, a zatim nakon ∼2-3 dana preći na cefalosporine. Aktivnost se povećava u alkalnoj sredini i smanjuje u kiseloj sredini, kao i u prisustvu gnoja i/ili anaerobnih materija (zbog toga mogu biti neefikasni za lečenje infekcije rane; fluorokinoloni mogu biti efikasniji za ovu svrhu).

Doze se zasnivaju na idealnoj tjelesnoj težini. Nakon treće primjene, potrebno je odrediti nivo lijeka u krvi i prilagoditi dozu. U slučaju zatajenja bubrega, doze svih lijekova MORAJU biti smanjene.

Gentamicin (Garamycin®)

L odrasli: sa normalnom funkcijom bubrega, početna doza je 2 mg/kg IV, zatim doze održavanja od 1-1,6 mg/kg svakih 8 sati Pratiti nivo lijeka (željeni maksimalni nivo >4 µg/ml, min - Endolumbalna primjena: 4 mg svakih 12 sati

tobramicin (Nebcin®)

Najbolji aminoglikozid za liječenje Pseudomonas aeruginosa (ali ne tako dobar kao ceftazidim).

L odrasli: sa normalnom funkcijom bubrega, početna doza je 2 mg/kg IV, zatim doze održavanja od 1-1,6 mg/kg svakih 8 sati Za uzrast >60 litara, iste doze, ali svakih 12 sati Pratiti i prilagođavati nivoe lijeka ( željeni maksimalni nivo 7,5-10 µg/ml, min -
Amikacin

Ima veću aktivnost protiv Gram(-) bacila od gentamicina i tobramicina.

L odrasli: sa normalnom funkcijom bubrega, 15 mg/kg/d IV, podijeljeno svakih 8 sati Za uzrast >60 litara ista doza, ali svakih 12 sati Pratiti i prilagoditi nivo lijeka (željeni maksimalni nivo 15-30 µg/ml) .

Sulfonamidi

Trimetoprim/sulfametoksazol (Bactrim®, Septra®)

NB: u slučaju zatajenja bubrega, dozu treba smanjiti (bez obzira na način primjene). Učinkovito za dugotrajnu terapiju niskim dozama urinarnih infekcija (npr. kod pacijenata sa stalnim urinarnim kateterom).

L odrasli: za urinarne infekcije 1 dupla doza (160 mg TMP + 800 mg SMZ) PO svakih 12 sati Suspenzija sadrži 40 mg TMP + 200 mg SMZ u 5 ml (1 kašičica); stoga je ekvivalentna doza 20 ml svakih 12 sati Maksimalna dnevna doza: 320 mg TMP + 1600 mg SMZ.

L Djeca: za urinarne infekcije i upale srednjeg uha, 8-10 mg/kg/d TMP PO svakih 12 sati.

L IV (nije za uzrast, svakih 5 ml sadrži 80 mg TMP + 400 mg SMZ; treba ga pomešati sa 125 ml 5% rastvora glukoze (ako postoji ograničenje u zapremini ubrizgane tečnosti, onda se može koristiti 75 ml , ali istovremeno uvođenje treba da bude x2 sata).Doza se određuje prema sadržaju TMP.Za teške urinarne infekcije: 8-10 mg/kg/d (max 60 ml/d), podijeljeno na svakih 6,8 ili 12 sati po vašem izboru x14 dana Za upalu pluća uzrokovanu Pneumocystis carinii (pentamidin je lijek izbora kod pacijenata sa AIDS-om): 15-20 mg/kg/d podijeljeno na svakih 6 ili 8 sati x ≤14 dana.

Karbapenemi

Jedini lijek koji je trenutno dostupan je tienamicin. Da bi se smanjila nefrotoksičnost, isporučuje se u obliku imipenema (kombinacija tienamicina sa cilastatinom, inhibitorom bubrežnih enzima).

N Imipenem-cilastatin (Primaxin®)

AB sa najširim spektrom djelovanja. Dobar lijek za opću upotrebu, ali ne prodire dobro u likvor. Veoma dobra aktivnost protiv anaeroba. Neki problemi kada se koriste u slučaju MUUS, MUX, non-pseudomonas ili corynebacteria. Zbog pojave određene otpornosti, preporučuje se upotreba samo kada je to zaista potrebno kako bi se spriječila selekcija rezistentnih sojeva.

PD: PAŽNJA: Napadi su poznata nuspojava imipenem-cilastatina i javljaju se u nekim slučajevima kada su velike doze lijeka korištene kod pacijenata s oštećenjem bubrega (gdje je bilo potrebno smanjenje doze). Može postojati povećan rizik kod pacijenata sa nižim pragom napadaja. Može se javiti enterokolitis uzrokovan C. difficile. Ne treba se kombinovati sa derivatima PNC ili cefalosporinima.

L odrasli: 0,5-1 g IV x 30 min svakih 6 sati (da biste smanjili rizik od napadaja, ne prelazite 500 mg tokom 6 sati, osim u nekim neobičnim situacijama). Djeca: 0-7 dana → 50 mg/kg/d podijeljeno svakih 12 sati Uzrast 3 godine → 60 mg/kg/d IV podijeljeno svakih 6 sati.

Monobactams

Aztreonam (Azactam®)

Prednosti su male. Spektar djelovanja je sličan gentamicinu, ali je toksičnost manja. Suzbija samo aerobne Gram(-) vrste, često učinkovite protiv enterobakterija otpornih na β-laktam. Osrednji efekat protiv Pseudomonas aeruginosa (∼ kao kombinacija β-laktama AB + aminoglikozida).

Fluorokinoloni

Veoma dobra efikasnost protiv H. gripa, Bramhamele, enterobakterija, Gram (-) bacila. Sasvim dobar protiv Pseudomonas aeruginosa, koagulazno pozitivnog stafilokoka. Nepouzdan protiv streptokoka (npr. pneumokokni meningitis), MUZS, MUKS. Ne preporučuje se starijim osobama
ciprofloksacin (Cipro®)

Iako ciprofloksacin ima proto-pseudomonas efekat, njegova sama upotreba nije dovoljna za infekcije mekih tkiva pseudomonasom (npr. infekcija rane). Apsorpcija tokom PO davanja ↓ tokom istovremene upotrebe lekova kao što su antacidi (npr. Maalox®), sukralfat (Carafate®) ili vitamini i minerali. Ovi se efekti mogu izbjeći ako se ovi lijekovi daju 6 sati prije ili 2 sata nakon ciprofloksacina. Ranitidin ne utiče na bioraspoloživost lijeka. Ciproflokasacin produžava poluživot teofilina i može dovesti do povećanja nivoa.

L 500 mg PO svakih 12 sati (za tešku infekciju: 750 mg PO svakih 12 sati). IV: 400 mg IV svakih 12 sati (dati x60 min). RO je poželjniji osim u slučajevima kada se ne može koristiti (efikasnost je ista, ali je IV oblik skuplji). Nabavka: tablete od 250, 500 i 750 mg.

Ofloksacin (Floxin®)

Slično ciprofloksacinu. L 400 mg PO svakih 12 sati.

Greenberg. Neurohirurgija

6799 0

Table 9-1. Empirijski antibiotici za uobičajene infekcije

Table 9-2. Skraćenice za tabelu. 9-1

Određene vrste antibiotika

Lijekovi označeni (H) se ili pretežno koriste ili imaju posebne prednosti za primjenu kod neurohirurških pacijenata.

Penicilini

Većina njih nije efikasna protiv Pseudomonas aeruginosa (čak i najefikasniji penicilini protiv pseudomonas su slabiji od cefalosporina 3. generacije).

Oralni penicilini

Dikloksacilin

PNC RO je najmoćniji protiv stafilokoka. Za MUSD koristite IV vankomicin.

L odrasli: 125-500 mg PO svakih 6 sati prije jela. djeca: 12,5–50 mg/kg/d PO podijeljeno svakih 6 sati.

Cloxacillin

Manje aktivan od dikloksacilina. Jeftinije; prisustvo hrane u želucu ne ometa apsorpciju.

L 250-500 mg PO ili IM svakih 6 sati.

H Amoksicilin + klavulanska kiselina (Augmentin®)

Dobar RO lek. Ima dobro antianaerobno i antistafilokokno dejstvo. Hrana ne utiče na apsorpciju. Dostupni obrasci prikazani su u tabeli. 9-3.

Table 9-3. Dostupni oblici Augmentina®

Ampicilin i amoksicilin

Ranije korišćeni umesto PNC-G za H. flu, međutim, trenutno izolovani sojevi su osetljivi na njih samo u ∼65% slučajeva. Može biti efikasan za Gram(-) sojeve kod urinarnih infekcija.

penicilin G (PNC G)

Nafcilin (Unipen®), oksacilin (Bactocil®)

Nafcilin i oksacilin su slični. Kada se koristi oksacilin, neutropenija se rjeđe opaža.

L odrasli: 1 g IV svaka 4 sata (umjerena infekcija); do 2 g svaka 4 sata (teška infekcija).

tikarcilin (Ticar®)

L odrasli: 3 g IV (x2 sata) svaka 4 sata (ukupno 250-300 mg/kg/d). Napomena: Sadrži 5,2-6,5 mEq Na/g. djeca (<40 кг): 200-300 мг/кг/д в/в каждые 4-6 ч.

Tikarcilin+klavulanska kiselina (Timentin®)

Nema nikakve posebne prednosti. Tikarcilin nije jako jak antipseudomonas lijek, a klavulanat nije posebno koristan u povećanju antipseudomonasne aktivnosti.

Nabavka: ampule od 3 g tikarcilina + 0,1 g klavulanata.

L 3 g tikarcilina + 0,1 g klavulanata IV svakih 4-6 sati (obično napisano kao “3,1 g IV svaka 4 sata”) ili 6 + 0,2 g svakih 6 sati.

ampicilin+sulbaktam (Unasyn®)

Dobar lijek protiv H. flua i S. aureusa pozitivnih na β-laktamazu. Nema dovoljno aktivnosti protiv Pseudomonas aeruginosa.

L odrasli: 1-3 g ampicilina IV svakih 6 sati (proizvedeno u omjeru od 1 g ampicilina prema 0,5 g sulbaktama).

Table 9-4. Klasifikacija cefalosporina

Cefalosporini

Grupe i pojedinačni nazivi cefalosporina dati su u tabeli. 9-4. Od cefalosporina 4. generacije, samo cefipim (Maxipime®) je odobren za upotrebu u Sjedinjenim Državama.

Oralni cefalosporini

Cefradin (Velocef®) i cefaleksin (Keflex®)

Slični lekovi. Slab učinak na stafilokoke (bolje je koristiti dikloksacilin).

Cefaclor (Ceclor®), cefiksim (Suprax®)

Cefpodoksim (Vantin®)

Ima dobru aktivnost protiv stafilokoka osjetljivih na meticilin, S. pneumonije i H. influenze.

Nabavka: tablete 100 i 200 mg, oralna suspenzija 50 mg/5 ml i 100 mg/5 ml.

Cefdinir (Omnicef®)

Slično cefpodiksimu.

L odrasli: 300 mg PO svakih 12 sati ili 600 mg PO q.d. djeca: 7 mg/kg PO svakih 12 sati ili 14 mg/kg PO svaka 24 sata.

Nabavka: kapsule 300 mg i suspenzija 125 mg/5 ml.

Cefalosporini prve generacije

N Cefazolin (Ancef®, Kefzol®)

Cefapirin (Cefadyl®), cefalotin (Keflin®), cefradin (Velocef®)

Ova tri lijeka su zapravo zamjenjiva.

L Za bajpas operaciju: 25 mg/kg (do 1 g) IV prije operacije i 6 sati nakon nje.

L Za opštu upotrebu: 10-20 mg/kg IV svakih 6 sati.

Cefalosporini 2. generacije

cefuroksim (Zinacef®)

L 75 mg/kg IV svakih 8 sati (do 1,5 g IV svakih 8 sati).

Cefalosporini 3. generacije

N ceftazidim (Fortaz®)

N Ceftriakson (Rocefin®)

L odrasli: 1 g IV jednom dnevno (može se primijeniti svakih 12 sati). Ukupna dnevna doza<4 г. Djeca(za liječenje meningitisa): početna doza 75 mg/kg/dan, zatim 100 mg/kg/dan podijeljeno na svakih 12 sati.

cefotaksim (Claforan®)

Moksalaktam (Moxam®)

L odrasli: od 1 g IV svakih 8 sati do 2 g svaka 4 sata (vidi PD iznad). djeca: u dobi od 0-7 dana, 50 mg/kg IV svakih 12 sati; preko 7 dana: 50 mg/kg svakih 8 sati.

Makrolidi, vankomicin, hloramfenikol

N Vancomycin®

PO doza za pseudomembranozni kolitis: 125 mg PO qid tokom 7-10 dana (neki izvori preporučuju duže liječenje, ali to nije neophodno).

djeca: u dobi od 0-7 dana, 50 mg/kg/dan podijeljeno na svakih 12 sati; tokom 7 dana: → 45 mg/kg/dan podeljeno na svakih 12 sati.

klindamicin (Cleocin®)

L PO: 150-450 mg svakih 6 sati IV ili IM: 150-900 mg svakih 8 sati.

Nabavka: kapsule od 75, 160 i 300 mg.

Hloramfenikol (Chloromycetin®)

Efikasan protiv Gram(+) i Gram(-) koka. Dobro prodire u CSF (čak i kod neupaljenih membrana). RO obrazac je teško dobiti u SAD-u.

Aminoglikozidi

Gentamicin (Garamycin®)

tobramicin (Nebcin®)

Amikacin

Ima veću aktivnost protiv Gram(-) bacila od gentamicina i tobramicina.

Sulfonamidi

Trimetoprim/sulfametoksazol (Bactrim®, Septra®)

L Djeca: za urinarne infekcije i upale srednjeg uha, 8-10 mg/kg/d TMP PO svakih 12 sati.

L IV (nije za godine<2 мес): svakih 5 ml sadrži 80 mg TMP + 400 mg SMZ; iz treba pomešati sa 125 ml 5% rastvora glukoze (ako postoji ograničenje u zapremini ubrizgane tečnosti, onda se može koristiti 75 ml, ali primena treba da bude x2 sata). Doza je određena sadržajem TMP. Za teške urinarne infekcije: 8-10 mg/kg/d (maks. 60 ml/d), podijeljeno svakih 6, 8 ili 12 sati po želji x 14 dana Za upalu pluća uzrokovanu Pneumocystis carinii (kod pacijenata sa AIDS-om pentamidin je lijek izbora): 15-20 mg/kg/d podijeljeno svakih 6 ili 8 sati x ≤14 dana.

Karbapenemi

Jedini lijek koji je trenutno dostupan je tienamicin. Da bi se smanjila nefrotoksičnost, isporučuje se u obliku imipenema (kombinacija tienamicina sa cilastatinom, inhibitorom bubrežnih enzima).

N Imipenem-cilastatin (Primaxin®)

L odrasli: 0,5-1 g IV x 30 min svakih 6 sati (da biste smanjili rizik od napadaja, ne prelazite 500 mg tokom 6 sati, osim u nekim neobičnim situacijama). Djeca: 0-7 dana → 50 mg/kg/dan podijeljeno na svakih 12 sati<3 лет → 100 мг/кг/д в/в, разделенные на каждые 6 ч. Возраст >3 godine → 60 mg/kg/d IV podijeljeno na svakih 6 sati.

Monobactams

Aztreonam (Azactam®)

Fluorokinoloni

ciprofloksacin (Cipro®)

Iako ciprofloksacin ima proto-pseudomonas efekat, njegova sama upotreba nije dovoljna za infekcije mekih tkiva pseudomonasom (npr. infekcija rane). Apsorpcija tokom PO davanja ↓ tokom istovremene upotrebe lekova kao što su antacidi (npr. Maalox®), sukralfat (Carafate®) ili vitamini i minerali. Ovi efekti se mogu izbjeći ako se ovi lijekovi daju 6 sati prije ili 2 sata nakon ciprofloksacina. Ranitidin ne utiče na bioraspoloživost lijeka. Ciproflokasacin produžava poluživot teofilina i može dovesti do povećanja nivoa.

Ofloksacin (Floxin®)

Slično ciprofloksacinu. L 400 mg PO svakih 12 sati.

Greenberg. Neurohirurgija