Vaskularni transplantat je ljudska cijev koja zamjenjuje ili zaobilazi pravi krvni sud, najčešće arteriju. Uspješan razvoj vaskularnih proteza je izuzetan događaj našeg vremena. Prvi vaskularni graft razvijen je 1960. Od tada su se dogodile dramatične promjene kako bi se poboljšao kvalitet korištenog materijala. Moderne proteze su široko priznate kao pouzdane i pouzdane. Operacije zamjene krvnih žila postale su tradicionalne, a stotine hiljada ljudi je uspješno liječeno.
Da bismo razumjeli potrebu zamjene oštećene žile, treba razmotriti funkcioniranje kardiovaskularnog sistema. Svi dijelovi ljudskog tijela zahtijevaju isporuku krvi. Krv prenosi kiseonik i hranljive materije do svake ćelije u telu. Krv se distribuira po cijelom tijelu kroz vaskularni sistem koji se sastoji od srca, arterija i vena. Srce je visokokvalitetna pumpa koja neumorno radi tokom cijelog života kako bi pumpala krv u arterije. Arterije su cijevi koje distribuiraju krv po cijelom tijelu. Arterije se dijele na grane, koje postaju sve manje i manje dok ne postanu mikroskopske kapilare. U kapilarama kisik i hranjive tvari mogu lako napustiti krv i ući u tkiva i organe. Nakon što krv prođe kroz kapilare, ulazi u vene, koje vraćaju krv u srce na desnu stranu. Desni delovi srca šalju krv u pluća, gde se obogaćuju kiseonikom i otiču u leve delove srca da bi se ponovo poslali po celom telu. Ovaj ciklus nas održava u životu. Normalno, naše srce kuca više od 100.000 puta dnevno (prosječno 70 otkucaja u minuti), pumpajući oko 7.000 litara na ukupnom putu od 19.000 kilometara kroz cijeli vaskularni sistem.
S godinama, arterije postaju krute (nepopustljive), a neki ljudi mogu razviti aterosklerozu - pošast modernog čovječanstva. Ateroskleroza uzrokuje sužavanje krvnih žila i na kraju može dovesti do potpunog začepljenja. Razlozi razvoja ateroskleroze nisu u potpunosti shvaćeni. Poznato je nekoliko faktora koji doprinose razvoju ove bolesti. Moguća nasljedna predispozicija, hiperholesterolemija, povećani lipoproteini niske gustine i smanjeni lipoproteini visoke gustine, pušenje, sjedilački način života, visok krvni tlak, dijabetes melitus. Poremećaj protoka krvi u organima i tkivima dovodi do poremećaja njihove funkcije. Oštećeni delovi ne mogu da rade tako efikasno. Istovremeno, ako postoji opterećenje, to izaziva pojavu simptoma, kao što je bol u nogama pri hodu (simptom intermitentne klaudikacije). Sužene arterije donjih ekstremiteta nisu u stanju da obezbede dovoljnu količinu krvi i kiseonika tokom rada mišića, usled čega se u njima javlja bol. Sličan proces se razvija u srcu kada su arterije koje opskrbljuju srčani mišić oštećene. Ako je dotok krvi u mozak poremećen, mogu se javiti vrtoglavica, kratkotrajni gubitak vida, senzorni poremećaji u ekstremitetima i smanjena memorija i mnestičke funkcije. Drugi problem u vaskularnom sistemu nastaje zbog stanjivanja stijenke žile, što rezultira povećanjem prečnika žile i razvojem aneurizme. Kada aneurizma dostigne određenu veličinu, može puknuti i osoba će umrijeti od gubitka krvi.
Problem liječenja ateroskleroze je složen. Izuzetno je važno kontrolisati one faktore za koje se zna da uzrokuju razvoj bolesti. Nažalost, malo možemo učiniti po pitanju naše genetske predispozicije. Najvažnije je prestati pušiti. Pregled i liječenje visokog krvnog tlaka, povišenog kolesterola, te korekcija dijabetesa također su vrlo važni. Ako se pridržavate svih navedenih mjera, ateroskleroza može zaustaviti svoj razvoj i postati još manja, posebno ako ne pušite. Stanje mnogih pacijenata se popravlja redovnom medikamentoznom terapijom u cilju lečenja visokog holesterola, visokog krvnog pritiska, poboljšanja reoloških svojstava krvi, ublažavanja grčeva u perifernim arterijama, stimulisanja razvoja kolateralnih (zaobilazni) puteva krvotoka i poboljšanja ishrane obolelih. tkiva i organa. Fizičke vježbe su također korisne, ali ne treba raditi po principu: „što više, to bolje“. Ako se pojavi bol, trebali biste prestati s vježbanjem.
Gore navedene mjere su praktički sve što pacijentu može biti potrebno za liječenje ateroskleroze. Međutim, za određenu grupu pacijenata ove mjere nisu dovoljne, već su potrebni i drugi oblici liječenja - hirurški. Ukoliko vam je potrebno hirurško liječenje, vrlo važna faza pregleda je ultrazvučno dupleksno skeniranje i angiografski pregled. Angiogram je rendgenski pregled koji je praćen uvođenjem kontrastnog rastvora (boje) u vaskularni sistem kroz špric u prepone ili aksilarnu oblast. Angiogram pruža mapu lokacije vaših arterija i pokazuje tačnu lokaciju suženja i blokade. Neka od suženja se mogu proširiti pomoću balon katetera koji se ubacuje u krvnu žilu kroz prepone ili pazuh. Balon se postavlja na suženje, a zatim se napuhava – to je takozvana angioplastika. Često se na mjestu prijašnjeg suženja ugrađuje poseban okvir unutar posude kako bi se spriječio ponovni razvoj suženja - ovo je stentiranje. Ostala vaskularna suženja i blokade koja nisu podložna angioplastici liječe se operacijom - bajpas operacijom, tj. formiranje obilaznice mjesta blokade.
Vaskularna premosnica se može opisati kao obilaznica izgrađena oko prepunog grada. Ovom tehnikom se ne uklanja suženo ili blokirano područje, već se dodaje "bypass" u području zdrave žile iznad i ispod područja suženja. Važna karakteristika ove tehnike je dobro vaskularno ležište prije i poslije mjesta začepljenja (tako da je put do grada i poslije njega dobar, asfaltiran, a ne seoski put). Izbor materijala za šant ovisi o lokaciji oštećenog područja plovila.
Najčešće se u liječenju aneurizme i začepljenja trbušne aorte ugrađuje proteza umjetnih krvnih žila. Uz ovu lokalizaciju, proteza može besprijekorno raditi dugi niz godina.
Fotografija prikazuje umjetnu bifurkacijsku protezu aorte i ilijačnih arterija ugrađenu za aneurizmu aorte tipa 3.
Šant u preponama i donjim ekstremitetima često se pravi iz pacijentove vlastite vene. Vaša vlastita vena je najbolji materijal za bajpasovanje u ovom području, ali ako takav materijal nije dostupan, morate koristiti i umjetnu protezu.
Umjetne vaskularne proteze su, koje su razvili naučnici, zamjene za prave krvne sudove ljudskog tijela. Djeluju na sličan način kao i prirodni krvni sudovi. Vaskularna proteza je složen materijal izrađen u obliku cijevi različitih promjera i dužina. Vaskularna proteza ima veliku granicu čvrstoće i stabilnosti, značajno nadmašujući snagu i stabilnost prirodnih arterija.
Postoji li mogućnost da šant neće raditi zauvijek? Da postoji. Na to može uticati mnogo faktora. Prije svega, to je dalje napredovanje ateroskleroze. Koliko će ateroskleroza napredovati nakon operacije zavisi od toga da li se pacijent pridržava preporuka kirurga: prestanak pušenja!, liječenje lijekovima, sanatorijsko-odmaralište. Razlog za prestanak rada šanta može biti postupno formiranje slojeva na unutrašnjim zidovima šanta, njegove značajne dužine. Uzimanje određenih doza lijekova za “razrjeđivanje” može pomoći produžiti rad šanta i funkcionalno stanje organa ili ekstremiteta.
Izrada umjetnih arterijskih proteza jedno je od najvećih medicinskih dostignuća 20. stoljeća. Sljedeći korak je izrada punopravne venske proteze. Moguće je u budućnosti naučiti kako uzgajati umjetne proteze od matičnih stanica, ali za sada je protetika umjetnim žilama jedina metoda produljenja punog života.
Sintetičke arteriovenske proteze.
1. Šta je arteriovenski pristup za hemodijalizu? Za efikasnu sesiju hemodijalize sa dovoljno visokim stepenom pročišćavanja, potrebno je osigurati protok krvi kroz aparat za dijalizu od 300 ml/min. Krv u ovoj zapremini može se dobiti samo iz centralne vene ili arterije. Nemoguće je dobiti krv iz periferne vene takvom brzinom. Ideja o pokretanju arterijskog krvotoka u venu safene implementirana je 1966. godine. Tada su formirane prve arteriovenske fistule (AVF) na podlaktici i postignuti su dobri praktični rezultati njihove upotrebe. Formiranje anastomoze između arterije i vene safene dovodi do višestrukog povećanja protoka krvi u ovoj veni. Kao rezultat stalnog ispuštanja krvi, vena se širi. Da bi prošla kroz umjetni bubreg, krv se preusmjerava u ekstrakorporalni krug pomoću dvije igle za dijalizu ubačene u lumen vene „fistule“ na određenoj udaljenosti jedna od druge kako bi se prikupila i vratila krv. Takvo neprirodno kretanje krvi kroz periferni krvotok svakako mijenja regionalnu hemodinamiku, ali se te promjene obično kompenziraju kolateralima, a rijetko se razvijaju kliničke manifestacije ishemije ili venske hipertenzije perifernih tkiva. Teški hemodinamski poremećaji se potpuno povlače nakon ligacije AVF-a.
2. Kada se javlja potreba za sintetičkom protezom? Vek trajanja AVF-a je ograničen. Gubitak vaskularnog pristupa nastaje kao posljedica tromboze ili infekcije. Nakon starog, formira se novi AVF, zatim još jedan i još jedan. U životu mnogih pacijenata na dijalizi dolazi vrijeme kada se iscrpe višegodišnje liječenje hemodijalizom, nekoliko operacija za formiranje arteriovenske fistule (AVF), te mogućnosti formiranja novog nativnog (tj. iz vlastitih žila) vaskularnog pristupa. U nekim slučajevima, već na samom početku terapije dijalizom, kirurg se suočava sa značajnim poteškoćama u formiranju AVF iz vlastitih krvnih žila, na primjer kod pretilih pacijenata. U takvim situacijama moguće je formiranje trajnog vaskularnog pristupa (PVA) korištenjem proteze. Arteriovenske proteze (AVP) mogu biti biološke: autogene (proteze iz autovenske vene), alogene (kadaverična vena, vena pupčane vrpce), ksenogene (goveđa karotidna arterija, goveđi ureter, goveđa mezenterična vena). Artiovenske proteze mogu biti i sintetičke: poliuretanske, teflonske, dakronske, politetrafluoroetilenske. Najrasprostranjenije u sadašnjoj fazi razvoja hirurgije vaskularnog pristupa su sintetičke proteze od mikroporoznog politetrafluoroetilena (PTFE). Na tržištu su dostupne opcije različitih dužina, debljina i prečnika, ojačane skidajućim i ugrađenim prstenovima, proteze sa suženim arterijskim ili proširenim venskim krajem. U nastavku su opisane specifičnosti instaliranja i održavanja WUA.
3. Kako se sintetičke proteze koriste u arteriovenskom položaju? Arteriovenski graft je na jednom kraju zašiven u arteriju, a drugim u venu, funkcionirajući kao potkožni arteriovenski šant. Implantirana proteza igra ulogu vene fistule i probija se kako bi se omogućio pristup krvi za hemodijalizu. U skladu s tim, trebao bi biti smješten površno i ravno ispod kože na strani ekstremiteta pogodnoj za punkciju. U tom slučaju proteza mora biti dovoljne dužine (minimalno 15-20 cm). Ovo je neophodno za rotaciju punkcije (promena mesta uboda između sesija do oštećenja zida ožiljaka) i da bi se osigurala minimalna prihvatljiva udaljenost između igala za dijalizu (5 cm), sprečavajući recirkulaciju između igala. Tokom recirkulacije, već pročišćena krv iz „povratne“ igle ponovo se usisava u iglu za „uzorkovanje“. To dovodi do smanjenja efikasnosti hemodijalize. Osim toga, neophodan uslov za normalan rad AV proteze je dovoljan nivo protoka krvi (prema literaturi, 600 ml ili više). Činjenica je da je visok protok krvi neophodan ne samo za efikasnu hemodijalizu. Visok protok krvi u protezi prirodna je prepreka trombozi. Linearna brzina krvi u protezi je višestruko veća od brzine u arteriji u prirodnim uslovima. Ovo stanje (jedno od tri prema Virchowu) pruža određenu „granicu sigurnosti“ u odnosu na druga dva moguća trombogena faktora: a) hiperkoagulaciju i b) oštećeni (u našem slučaju strani) vaskularni zid. U nastojanju da se postigne visok protok krvi u protezi, za implantaciju je potrebno odabrati žile koje mogu obezbijediti takav protok krvi. Arterija – visok protok krvi, vena – nizak otpor.
4. Faza planiranja vaskularnog pristupa. Položaj proteze na ekstremitetu ovisi o lokaciji krvnih žila koje mogu osigurati potreban protok krvi u protezu. Anatomija krvnih žila može se promijeniti prethodnim operacijama kako bi se formirao PSD. Posljedice flebitisa površinskih vena, ateroskleroze ili dijabetičke kalcifikacije distalnih arterija mogu dovesti do prilagođavanja hirurškog plana. Prilikom odabira buduće lokacije proteze potrebno je voditi računa o principu vaskularne ekonomičnosti, odnosno, pod jednakim uvjetima, odabir treba biti u korist udaljenije lokacije, kako bi se očuvala vaskularna slobodna mjesta za buduće operacije. . Pacijenta treba pregledati u toploj, dobro osvijetljenoj prostoriji. Vene su opipljive ispod manžete tonometra, naduvane do 50 mmHg. Palpaciju je potrebno dopuniti ultrazvučnim pregledom prečnika i prohodnosti krvnih sudova. Prečnik arterije i vene za ugradnju proteze mora biti najmanje 3 mm. Određivanje pulsacije na brahijalnoj arteriji je dovoljan uslov za protezu. Distalne arterije ne mogu uvijek sa sigurnošću biti uključene u formiranje pristupa. Ograničavajući faktori za upotrebu distalnih arterija su uobičajena široko rasprostranjena kalcifikacija i mali promjer. Vena se može koristiti ili safena ili duboka (jedna od dvije koje prate brahijalnu arteriju). Što je veći promjer vene, to je bolja kratkoročna i dugoročna prognoza za protezu. Uočeno je da se stenoza kao rezultat pseudointimalne hiperplazije rjeđe razvija u velikim venama.
Proteza se može postaviti na ekstremitet u dvije verzije: ravna i petljasta. Najčešća je petlja. Ovaj oblik se koristi u slučajevima kada se vena i arterija pogodne za operaciju nalaze blizu jedna drugoj na ekstremitetu. Prednost petlje je što maksimalna dužina proteze stane u ograničeno područje, ostavljajući dovoljno mogućnosti za rotaciju punkcija na obje polovice proteze. Proteza se postavlja u petlju, na primjer, kada pristup uključuje brahijalnu arteriju u ulnarnoj jami i ulnarnu vensku vilicu, ili brahijalnu arteriju i bazilarnu venu, ili brahijalnu arteriju i duboku venu. U svim ovim slučajevima razmak između žila nije veći od 3 cm, mogu se izolirati iz jednog reza. Petlja se također koristi za brahijalnu arteriju i cefaličnu venu na nadlaktici. U ovom slučaju, velika udaljenost između krvnih žila zahtijeva dva zasebna reza kako bi se svaki od njih izolirao. Moguće su i nestandardne opcije petlje s granama različitih veličina. Sve ovisi o specifičnoj anatomskoj situaciji i lokaciji krvnih žila pogodnih za formiranje AVP. Glavni uslov ostaje dovoljna ukupna dužina segmenata proteze namijenjenih za punkciju - više od 15-20 cm. Potrebno je razumjeti i uzeti u obzir da liječnici hemodijalize, koji su odgovorni za sigurnost proteze, neće riskirati. punkcijom u blizini anastomoza i blizu vrha petlje. 3-5 cm proteze najbliže potkožnim ožiljcima neće se koristiti za punkcije. Takođe, zone savijanja proteze neće se koristiti za punkcije, ako su to dozvoljene prilikom implantacije. Stoga ukupna dužina proteze koja se koristi u obliku petlje mora biti najmanje 25-30 cm.
Proteza se može postaviti i na ekstremitet iu pravoj formi. Ovo je moguće kada su arterija i vena daleko jedna od druge. Na primjer, kada se koristi distalni segment radijalne arterije (vrlo rijetka opcija) i jedna od vena na nivou lakta ili donje trećine ramena. Druga opcija za direktnu protezu: brahijalna arterija u ulnarnoj jami - aksilarna vena. U oba slučaja, ubodni segment proteze takođe mora biti dovoljne dužine. Pored navedenih opcija, direktna proteza se može locirati u obliku „mosta“ između arterije i vene fistule koje su međusobno udaljene, a ostaju nakon gubitka AVF-a. To je moguće kada je već servirana fistula vena proširena i pogodna za dijalizu, ali je najbliža arterija obliterirana, a bez posredovanja proteze nije moguće povezivanje vene sa najbližom odgovarajućom arterijom. Na primjer: direktni protetski most između brahijalne arterije u kubitalnoj jami i proširene cefalične vene u donjoj polovici podlaktice. Takva proteza se može koristiti za punkcije, ali može i ostati netaknuta, obavljajući isključivo ulogu “most”. U tom slučaju, samo će se vena probušiti s obje igle.
Fazu planiranja treba zaokružiti jasnim planom koji odgovara na pitanja: koje žile i na kom nivou će se koristiti za ugradnju proteze? Ako je planirana petlja, da li će ove žile biti dostupne iz istog reza ili iz različitih? Može li se rez produžiti proksimalno (u pravcu povećanja promjera krvnih žila) ako je potrebno? Gdje će se postaviti proteza i koliko dugo treba biti?
Operacija koja uključuje sintetičku protezu ne može se planirati ako postoje sistemske manifestacije bakterijske infekcije. Eventualna hematogena kontaminacija proteze ne može se liječiti konzervativno. Inficirana proteza će se morati ukloniti.
5. Tehnika ugradnje arteriovenske proteze.
Vrlo je važno osigurati antiinfektivnu zaštitu. Može uključivati prije i postoperativnu sistemsku primjenu antibiotika, lokalnu primjenu antibiotika zajedno s otopinom anestetika. Potrebno je pažljivo pratiti asepsu, više puta tretirati hirurško polje tokom operacije ili koristiti barijeru. Ulogu barijere može odigrati samoljepljiva folija ili hirurško platneno rublje opšiveno oko perimetra kirurške rane. Važno je spriječiti kontakt kožne bakterijske flore sa materijalom proteze.
Hirurško planiranje nakon detaljnog pregleda treba upotpuniti planom hirurškog pristupa. Adekvatan pristup krvnim sudovima pola je uspjeha operacije. Adekvatan pristup je takav pristup iz kojeg će se lako izolovati žile potrebne dužine odabrane za protezu, nakon čega će se postaviti pouzdane anastomoze sa protezom. Potrebno je unaprijed označiti rez markerom, ili zapamtiti njegov tok i dužinu na osnovu okolnih orijentira (madežica, potkožnih ožiljaka), jer nakon infiltracione anestezije izgled ekstremiteta može se promijeniti, kožni nabori i venski uzorci će nestati . U svim slučajevima preporučuju se uzdužni rezovi. Prvo, uzdužni rez na udu je manje traumatičan (uzdužni živci i limfni sudovi su manje vjerojatno da će biti oštećeni). Drugo, takav rez se može, ako je potrebno, produžiti duž identificiranih krvnih žila.
Razmotrimo najčešću verziju arteriovenske proteze na podlaktici - petlju s anastomozama u kubitalnoj jami. Nakon uzdužnog reza, obično 5 cm, ulnarna venska vilica se identifikuje u sloju potkožnog masnog tkiva. Lokacija venske anastomoze ovdje je povoljna, jer se odavde krv izbacuje u tri smjera odjednom: u smjeru cefalične vene, u smjeru bazilarne vene i kroz komunikacijsku venu koja je ovdje stalno prisutna. , u pravcu sistema dubokih vena koji prate arteriju. Venski hemodinamski uslovi u ovoj oblasti su najpovoljniji za transplantat, obezbeđujući maksimalan odliv i nizak otpor. Brahijalna arterija je ovde izolovana nakon disekcije Pirogovljeve fascije. Njegova trifurkacija (podjela na radijalne, ulnarne i zajedničke međukoštane grane) obično se nalazi na ovom mjestu. Za anastomozu s protezom, dio brahijalne arterije izoluje se neposredno iznad njenog odjeljka. Standardna proteza pogodna za upotrebu na ovoj lokaciji ima prečnik od 6 mm i dužinu od 40 cm Da bi se kontakt proteze sa spoljnim okruženjem sveo na minimum, treba je izvaditi iz pakovanja neposredno pre implantacije. Preporučuje se impregniranje poroznog materijala proteze pod pritiskom (pomoću šprica) rastvorom antibiotika. Proteza se postavlja pod kožu nakon izolacije krvnih žila i prije izvođenja anastomoze. Za to se koristi zakrivljena pinceta ili poseban tunel. Za ugradnju proteze u obliku petlje bit će potreban jedan ili dva dodatna reza od 1-2 cm svaki u području savijanja. Protezu treba postaviti direktno ispod dermisa duž pravog puta, bez savijanja ili zarona dublje. U kanalu ne bi trebalo biti uvijanja ili pregiba proteze. Ako se koristi rastezljiva proteza, treba je istegnuti submaksimalno prije postavljanja na krvne žile i odsijecanja viška na krajevima. Ako se proteza ne rastegne unaprijed, tada će se nakon uključivanja u krvotok proteza rastegnuti pod utjecajem krvnog tlaka, a višak dužine proteze će se uklopiti u valovite krivulje ispod kože. Ova krivina će zakomplikovati dijalizne punkcije u budućnosti. Takva proteza neće biti dostupna igli za dijalizu cijelom dužinom, kako bi trebala biti. Ali ipak treba ostaviti malu marginu elastičnosti. Činjenica je da elastičnost proteze određuje njenu sposobnost da donekle ublaži sistolni val, koji vjerojatno igra ulogu u nastanku pseudointimalne hipertenzije i stenoze vena. Nakon postavljanja proteze pod kožu potrebno je zašiti dodatne rezove. Na taj način smanjujemo trajanje kontakta proteze sa okolinom na minimum. Venotomija se izvodi na način da se anastomoza nalazi iznad ušća postojećih venskih grana, tako da protok krvi iz proteze ima što širi ukupni izlazni put. Svi venski izlazni putevi dostupni kroz venotomiju se pune hepariniziranom fiziološkom otopinom pomoću šprice pod pritiskom kako bi se konačno osigurala prikladnost vene kako bi se spriječila tromboza i procijenila rezistencija. Špric od 20 ml trebao bi se isprazniti u venu u roku od 4 sekunde. Ako je promjer vena granično mali, preporučuje se uništavanje blizu distalne venske valvule dugmetom sonde kako bi se osigurao dodatni protok krvi u retrogradnom smjeru do najbližih kolaterala. Prvo se radi venska anastomoza, a zatim arterijska. Obje anastomoze se postavljaju kao kraj proteze sa strane žile. Ako postoji vena velikog promjera (više od 5 mm), može se izvesti end-to-end anastomoza s venom. Krajevi proteze moraju se rezati ukoso, tako da proteza napusti arteriju i priđe veni pod kutom - to je neophodan uvjet za uspješnu trombektomiju u budućnosti. Osim toga, konvergencija osi proteze i vene čini protok krvi iz proteze u venu fiziološkijim. Idealna konfiguracija anastomoze sa ove tačke gledišta, pod uslovom da je prečnik vene dovoljan, je anastomoza od kraja do kraja. I venski kraj proteze treba rezati koso u obliku slova S, tako da se pri šivanju poprečni dijelovi zida proteze umetnu u uglove venotomije. To smanjuje rizik od sužavanja krvnih žila pri postavljanju kontinuiranih šavova na uglovima anastomoze. Veličina venske anastomoze je od 1 do 2 cm Veličina arterijske anastomoze je oko 1 cm Povećanjem veličine arterijske anastomoze nemoguće je povećati protok krvi, jer prečnik proteze i dalje ostaje konstantan. - 6 mm. Ali možete smanjiti protok krvi kroz protezu (na primjer, kako biste spriječili sindrom krađe) smanjenjem promjera arterijske anastomoze (postavljanjem šava na samu protezu ili korištenjem proteze čiji je kraj arterije sužen na 4 mm) .
Za anastomozu se koristi 6-0 polipropilenski ili politetrafluoroetilenski šavni materijal. Na proksimalnim uglovima anastomoze, razmak između kontinuiranih šavova treba svesti na minimum kako bi se smanjio efekat zatezanja „torbice“ koji ima bilo koji kontinuirani šav. Grubi i rijetki šavovi na ovom mjestu mogu dovesti do sužavanja ionako malog lumena žile. Ovisno o specifičnoj situaciji i željama kirurga, anastomoze se izvode kontinuiranim šavom na dva ili jedan držač, izvana ili iznutra, sa jednom ili dvije igle okrenute jedna prema drugoj. Ali ne preporučuje se šivanje proksimalnog, najvažnijeg kuta anastomoze (arterijske i venske) slijepo, odnosno posljednje, kada je nemoguće kontrolirati kvalitetu šava iznutra. Stoga je preporučljivo započeti kontinuirani šav od distalnog ugla anastomoze ili od sredine bočne stijenke i tamo ga završiti. Nakon puštanja u krvotok, nekoliko minuta se opaža krvarenje od uboda igle proteze duž linije šava. Takvo krvarenje se zaustavlja strpljivim, čvrstim, ali ne jakim pritiskom salvetom po cijeloj dužini vaskularnih šavova u trajanju od nekoliko minuta. U pozadini hipokoagulacije, krvarenje može biti duže. Normalno, sistolno-dijastolni tremor bi se trebao osjetiti preko cijele proteze. Odsustvo drhtanja u dijastoli ukazuje na visok otpor, slab protok krvi u protezi i veliku vjerovatnoću tromboze u ranim fazama. Ako se drhtanje ne osjeća ni u sistoli, a detektira se samo visoka pulsacija na protezi, postoji veliki otpor, a protok krvi je vrlo slab ili ga uopće nema. Ako se otkrije slaba pulsacija i nizak turgor proteze, vjerojatan je slab protok krvi iz arterije. Najčešći uzroci slabog protoka krvi kroz protezu: grubi defekt u anastomozi, savijanje proteze na vrhu petlje, torzija proteze u kanalu, neobračunati defekt vene iznad anastomoze (stenoza ili okluzija) i precenjivanje sposobnosti arterije. Mnogi od identifikovanih nedostataka ostavljaju prostor za trenutnu korekciju i održavanje pristupa.
Prije šivanja potrebno je ranu tretirati vodikovim peroksidom u svrhu antiseptike i mehaničkog čišćenja rane od detritusa, prašine i nasumičnih mikrobnih tijela. Šivanje rane treba da bude sloj po sloj.
6. Rani postoperativni period. U ranom postoperativnom periodu mogu se uočiti različite negativne pojave. 1) Tromboza proteze u roku od nekoliko minuta ili sati nakon operacije ukazuje na neprihvatljive anatomske i funkcionalne uslove za protezu na ovim sudovima (ne obezbeđuju dovoljan protok krvi). Možete izvršiti trombektomiju i izvesti anastomoze. Proteza koja je trombozirana u ranim fazama mora se ukloniti. 2) Ako se tromboza proteze razvije nekoliko dana nakon operacije, vjerovatnoća uspješne trombektomije je prilično velika. Ako trombektomija nije efikasna, proteza se mora ukloniti. 3) Ubrzo nakon operacije obično se razvija otok ekstremiteta koji može napredovati nekoliko dana. Kompenzacija venske hipertenzije povezane sa arteriovenskim ranžiranjem nastaje u roku od 1-2 sedmice zbog kolaterala i vjerovatno zbog mehanizama adaptacije na nivou tkiva. Uzrok dugotrajnog edema je stenoza centralnih venskih izlaznih puteva (na nivou subklavijske, brahiocefalne ili čak gornje šuplje vene). To su posljedice stajaćih centralnih venskih katetera. Ozbiljno oticanje ekstremiteta može postati prepreka sigurnoj punkciji proteze. U teškim slučajevima, proteza se mora ukloniti ili podvezati. Nakon prestanka arteriovenskog pražnjenja, edem se brzo povlači. 4) Limforeja iz potkožne rane povećava rizik od infekcije proteze, a češća je kod poprečnih rezova kože. Stoga se preporučuju uzdužni rezovi jer su manje traumatični. 5) Infekcija rane i proteze u ranom postoperativnom periodu je posledica intraoperativnog kršenja asepse. Inficirana proteza se mora ukloniti.
2-3 sedmice nakon operacije, proteza se može koristiti za hemodijalizu. Do tog vremena oteklina je već potpuno regresirala, površinski smještena proteza se lako utvrđuje palpacijom cijelom dužinom, meka tkiva oko proteze su nešto zbijena. Ali pouzdanija fiksacija proteze u kanalu (prerastanje vezivnog tkiva) dolazi nakon nekoliko mjeseci. Pacijenta treba naučiti da temeljito očisti područje uboda sapunom i vodom nekoliko minuta prije dijalize. Prije punkcije, dijalizno osoblje tretira područje antiseptikom. Prilikom punkcije, smjer igle mora se poklapati sa osom proteze i smjerom protoka krvi. Mjesto uboda, dubina i smjer igle moraju osigurati od ozljeda bočnih i stražnjih zidova proteze. To može dovesti do stvaranja hematoma i lažne aneurizme. Obično, kada se koristi petljasta proteza, svaka njena polovica je namijenjena za odgovarajuću iglu: arterijska polovina (koja je bliža arterijskoj anastomozi) je za arterijsku (uzorkovanje) iglu, venska polovina je za povratnu iglu. Potrebno je mijenjati mjesta punkcije od dijalize do dijalize, dijeleći maksimalnu moguću dužinu proteze na „puteve“ u koracima od 5 mm. Ubode u blizini anastomoza i vrha petlje se ne preporučuju, jer pri probijanju bilo kojeg nelinearnog segmenta proteze postoji veći rizik od oštećenja bočnog ili stražnjeg zida. Na kraju sesije hemodijalize nakon uklanjanja igala, hemostaza se provodi umjerenim pritiskom u trajanju od 5-15 minuta.
7. Bez stenoze nema tromboze? Prva bolest arteriovenskih pristupa za hemodijalizu je takozvana pseudointimalna hiperplazija, koja se razvija u zidu vene u predjelu anastomoze i u nekom dijelu vene iznad nje. U tom slučaju se zid vene značajno zadeblja, lumen se postupno sužava, što dovodi do smanjenja protoka krvi kroz pristup i prije ili kasnije do tromboze. Smatra se da je uzrok hiperplazije i stenoze vene visok pritisak i sistolni talas neuobičajen za venu, usled čega zid vene proizvodi (kompenzatornu?) reakciju u ovom obliku. Hiperplazija se razvija u većini, ali ne u svim slučajevima, i ne dovodi uvijek do značajnih stenoza. Možda to ovisi o početnom promjeru vene i konfiguraciji anastomoze. Kako stenoza napreduje, pritisak u protezi raste, a protok krvi se smanjuje. Smanjenje linearnog i volumetrijskog protoka krvi može se zabilježiti ultrazvukom. Na probleme možete posumnjati na osnovu indirektnih znakova: posljednjih mjeseci proteza je postala tvrđa, pulsiranje je visoko; pritisak u venskoj liniji postepeno raste od dijalize do dijalize; Doza dijalize se smanjuje, a nakon dijalize se opaža hiperkalemija. Učinkovitost dijalize sa stenozom opada kao rezultat povećanja recirkulacije krvi između igala kako se smanjuje brzina protoka krvi. Progresivno smanjenje protoka krvi u protezi prije ili kasnije dovodi do njene tromboze. To se obično događa nekoliko sati nakon sljedeće dijalize jer je ubrizgani heparin inaktiviran, u pozadini hipovolemije i zgušnjavanja krvi - posljedica ultrafiltracije.
Smatra se da je tromboza arteriovenskog pristupa, uključujući arteriovenske proteze, u velikoj većini slučajeva uzrokovana venskom stenozom.
U rijetkim slučajevima, uzrok slabog protoka krvi, koji predisponira trombozu, može biti stenotična ateroskleroza arterije. Takođe, u nekim slučajevima nije moguće utvrditi prisustvo stenoze, a nakon uspešne trombektomije vaskularni pristup funkcioniše dugo i efikasno. Uzrok pristupne tromboze bez ikakvih anatomskih preduvjeta može biti teška arterijska hipotenzija nakon hemodijalize.
8. Vraćanje prohodnosti arteriovenske proteze. U slučaju tromboze proteze uvijek treba nastojati da se ona rastvori. Pristup protezi se vrši u jednoj od nepunktiranih zona: ili na vrhu petlje, ili u blizini venske anastomoze. Posljednja lokalizacija je povoljnija, jer ako se otkrije venska stenoza tijekom trombektomije, ovaj pristup će se koristiti za naknadnu rekonstrukciju - bypass reanastomozu. Dakle, proteza je izolirana u nepunktiranom području i urezana poprečno duž gornjeg zida za 4-5 mm. Trombektomija se izvodi Fogarty balon kateterom prečnika 6 francuza. Punjenje balona je oko 1 ml. Trombektomija se izvodi u fazama i više puta kako bi se osiguralo potpuno čišćenje proteze od fragmenata tromba. Osim svježih mekih krvnih ugrušaka, ponekad se susreću i stari gusti slojevi u obliku odljevka proteze. Takva stara parijetalna tromboza je potvrda stenoze vene. Inače, obično se nalaze u venskoj polovini proteze. U takvim slučajevima Fogartyjevom kateteru bi trebala priskočiti sonda sa dugmetom. Pomoću sonde ili dugačke grane pincete umetnute u lumen proteze, proteza se mehanički obrađuje iznutra; ostaci se lako uklanjaju balonom. Prvo se vrši trombektomija iz venskog dijela proteze, ulazeći u venu 10-20 cm.U toku zahvata procjenjuje se prisustvo, stepen i obim stenoze vene prema zapremini maksimalnog punjenja balona. Nakon otpuštanja venskog dijela, izvodi se trombektomija iz arterijskog dijela proteze, ulazeći u arterijsku anastomozu. U slučaju tromboze proteze, arterija obično ostaje otvorena, a tromboza proteze potiče od linije anastomoze. Na ovom mjestu formira se gusti crveni tromb s bijelom ili sivom konkavnom površinom koja odgovara lumenu arterije. Ovaj "arterijski čep" je dugačak 1-2 cm i što je tromboza duža, to je gušća. Tromb iza čepa cijelom dužinom proteze je mekan i lako se fragmentira tokom trombektomije, ali čep zadržava svoj oblik. Dobijanje arterijskog čepa prilikom trombektomije glavni je i obavezan kriterij za čišćenje arterijskog dijela proteze. Ponekad, nakon uklanjanja balon katetera iz lumena proteze, čep se izbije fontanom krvi koju operater ne primijeti. U ovom slučaju, pažljivim pregledom, može se naći na posteljini oko operativnog područja. Nakon što primite utikač, trebali biste procijeniti protok krvi sa strane arterijske anastomoze oslobađanjem lumena iz stezaljke na djelić sekunde: protok krvi bi trebao "šikljati", "pjeniti". Ako je protok krvi slab, arterijski čep vjerovatno nije dobiven, u lumenu proteze ostaju fragmenti krvnih ugrušaka ili dolazi do suženja arterije.
U nekim slučajevima, posebno kod kasne trombektomije, kada je arterijski čep već čvrsto fiksiran u protezi, potreban je dodatni pristup u blizini arterijske anastomoze: kada se čep ne može daljinski ukloniti kateterom, moguće ga je izvaditi pomoću sondu iz najbližeg pristupa. Ovakav pristup trombozi omogućava vraćanje prohodnosti proteze nekoliko sedmica nakon tromboze.
Nakon čišćenja svake polovine, proteza se pod pritiskom puni hepariniziranim fiziološkim rastvorom. rješenje. U ovom slučaju, po brzini pražnjenja šprica prema venskoj anastomozi, može se približno procijeniti otpor. Ako se špric od 20 ml isprazni za manje od 4 sekunde, otpor se smatra malim. Ali špric se ne smije trljati. Prvo morate provjeriti špric u staklu kako ne biste pomiješali svojstvo vene sa svojstvom čvrstog klipa šprice.
Ako se dobije dobar protok krvi iz arterije i ne otkrije se venska stenoza, defekt proteze se šije, protok krvi u protezi se obnavlja i pristup se odmah može koristiti za hemodijalizu. Najčešće se otkriva venska stenoza. Ako je tehnički moguće, stenoza se može potvrditi intraoperativno pomoću angiografije.
Zadatak kirurga je da održava vaskularni pristup. Ako se otkrije stenoza vene u području venske anastomoze, u većini slučajeva može se izvršiti rekonstrukcija venske anastomoze. Postoje 3 opcije rekonstrukcije:
1) Plastična hirurgija venske anastomoze. Od ožiljaka se izoluje celokupno područje protetičko-venske anastomoze, secira se stenotično područje duž stenotičnog područja (sa rezom koji se po potrebi nastavlja duž proteze) i šije se flaster od sličnog materijala (PTFE) in.
2) Venska reanastomoza. Proteza se može odsjeći od vene i postaviti nova anastomoza na drugu venu odgovarajućeg promjera, ako je, naravno, dostupna u blizini.
3) Proksimalna venska reanastomoza (bypass reanastomoza) je najčešća i najjednostavnija opcija. Potrebno je izolirati protezu i odsjeći je u blizini venske anastomoze; zatim, iz posebnog reza, izolovati venu „fistule“ drenirajući je iznad identifikovane stenoze; produžite protezu s kraja na kraj s komadom slične proteze potrebne dužine; Ovako produžena proteza se provlači ispod kože do gore identificirane vene i ušiva u nju kraj uz stranu ili kraj na kraj.
Prednosti neposredne venske rekonstrukcije teško je precijeniti: prvo, uklanja se uzrok tromboze – stenoza; drugo, proteza se može koristiti odmah nakon operacije; treće, nema potrebe za kateterizacijom centralne vene; četvrto, poštuje se princip uštede vaskularnih resursa, jer se koristi ista vena iznad stenoze. Ako se, ako se otkrije stenoza, ne izvrši rekonstrukcija anastomoze, recidiv tromboze će se vjerovatno dogoditi u roku od nekoliko dana ili sedmica.
Stenoze je moguće identificirati i korigirati unaprijed, bez čekanja na trombozu. Redovnim praćenjem vaskularnog pristupa mogu se zabilježiti znaci smanjenog protoka krvi. Stenoza se potvrđuje rutinskom angiografijom. Korekcija stenoze se izvodi endovaskularnom angioplastikom ili gore opisanom rekonstrukcijom anastomoze na planski način.
9. Hemodinamske komplikacije. Neprirodno ispuštanje krvi iz arterije u venu, zaobilazeći periferni krevet, dovodi do poremećaja regionalne i sistemske hemodinamike. Volumetrijski protok krvi kroz protezu od 6 mm rijetko prelazi 1 l/min, pa su hemodinamske komplikacije s AV protezama manje uobičajene. Ove komplikacije su tipičnije za nativni proksimalni (na brahijalnoj arteriji) ili, rjeđe, distalni (na radijalnoj arteriji) AVF. Tokom “života” nekih AVF, anastomoza se postepeno rasteže, arterija i vena se šire, što dovodi do povećanja volumetrijskog protoka krvi, ponekad i do 2-3 l/min. Promjer sintetičke AV proteze je konstantan - 6 mm, a protok krvi se vremenom povećava u maloj mjeri.
Postoje 3 vrste poremećaja: sindrom krađe, sindrom venske hipertenzije, zatajenje srca.
Sindrom steal-a se razvija u slučajevima kada stupanj šantanja krvi preko periferije premašuje kompenzacijske sposobnosti ekstremiteta. Činjenica je da AVF i AVP često „oduzmu“ ne samo cijeli glavni protok krvi iz proksimalnog dijela arterije, već i dio retrogradnog krvotoka iz distalnog dijela arterije, koji osiguravaju kolaterali. Težina kliničke slike steal sindroma zavisi od stepena krađe kolateralnog krvotoka i mogućnosti ovog kolateralnog krvotoka. U lakšim slučajevima bolesnike muče bljedilo i hladnoća šaka, te stalno nose rukavice. U zavisnosti od težine, mogu se javiti utrnulost, stalni bolovi u prstima i šakama, slabost mišića i suva gangrena prstiju. Liječenje teških slučajeva je hitno podvezivanje pristupa. Nakon prestanka ranžiranja krvi, poboljšanje se javlja već u prvoj minuti, simptomi se potpuno povlače. U nekim slučajevima, dobar efekat se može postići parcijalnom ligacijom (suženjem) vene (proteza).
Sindrom steal-a i ishemijsku neuropatiju ne treba brkati. U potonjem slučaju, intenzivan bol duž živca (obično medijan) se značajno povećava tokom dijalize. U periodu interdijalize mogu biti potpuno odsutni ili neizražene prirode.
Postoji i još jedna komplikacija praćena bolom u ruci - sindrom karpalnog tunela. Ovaj problem nije vezan za funkcionisanje AVF-a, javlja se kod dugotrajnih pacijenata na dijalizi, a uzrokovan je amiloidozom i kompresijom srednjeg živca u kanalu ispod retinakuluma tetive fleksora. Pacijenti se žale na stalne bolove u ruci u području odgovornosti srednjeg živca i nemogućnost potpunog ispravljanja prstiju.
Sindrom venske hipertenzije razvija se u pozadini stenoze ili okluzije centralne vene. Manifestira se oticanjem ekstremiteta, cijanozom i trofičkim poremećajima, uključujući čireve (obično na stražnjoj strani šake). Ozbiljnost sindroma zavisi od količine pražnjenja kroz AVP, stepena stenoze subklavijske (i/ili brahiocefalne) vene i razvoja kolaterala venskog odliva na grudima. Korekcija sindroma venske hipertenzije u slučaju stenoze može se uspješno izvesti endovaskularnom angioplastikom stenoze centralne vene. Sa okluzijom to nije moguće. Međutim, vjerojatnost ponovnog pojave stenoze nakon angioplastike je velika. Teški slučajevi venske hipertenzije zahtijevaju ligaciju AVF-a.
Zatajenje srca nakon primjene AVF-a i AVP-a može se pogoršati zbog dodatnog opterećenja srca, čiji se minutni volumen povećava za "prazni" volumen cirkulacije krvi kroz AVP. Težina ove komplikacije i potreba za podvezivanjem pristupa određuju se pojedinačno.
10. Infekcija proteze. Infekcija hirurške rane u ranom postoperativnom periodu obično je povezana sa infekcijom proteze. Antibakterijska terapija za infekciju protezom je neefikasna. Ova proteza se mora ukloniti. Proteza se u potpunosti uklanja ligacijom ili plastičnom operacijom arterije. Arterijski defekt se može zatvoriti kontinuiranim šavom; Može se izvesti arterijski grafting autolognom venom. Ako to nije moguće, arterija se može ligirati.
Kasnije, infekcija proteze je često lokalne prirode, povezana s punkcijom i kršenjem pravila asepse tijekom dijalize. U takvim slučajevima infekcije ograničenog obima vrši se rekonstrukcija proteze: izrezuje se polovina petlje koja nosi fistulu i zamjenjuje se novom protezom. Iz dva reza, polovina petlje je izolirana unutar zdravih (neinficiranih) tkiva izvan zona punkcije. Zatim se iz trećeg reza koji graniči sa fistulom izrezuje segment proteze koji sadrži inficirano područje. Petlja proteze se obnavlja pomoću dvije anastomoze od kraja do kraja pomoću dijela slične proteze koji se prolazi ispod kože dalje od inficiranog područja. Dijaliza se nastavlja upotrebom druge polovine petlje.
11. Aneurizme proteze. Svaki ubod proteze iglom za dijalizu ostavlja defekt na njenom zidu. Sve punkcije se izvode duž prednje površine proteze, duž jedne linije. 1 dijaliza - 2 punkcije, sedmično - 6 punkcija, u roku od mjesec dana - više od 24, godišnje - oko 300 punkcija. Svaki defekt na protezi zamjenjuje se ožiljnim tkivom. Nakon višegodišnjeg korišćenja, prednji zid proteze se reže celom dužinom, ivice proteze se razilaze, a ubode se izvode u zid takozvane prave aneurizme, koja je jednostruki sloj vezivnog tkiva koji uključuje kapsula proteze i koža sa ožiljcima. Može se uslovno nazvati pravom aneurizmom proteze, jer se sama proteza ne rasteže. Takve aneurizme, uz pravilnu izmjenu mjesta punkcije, zamjenjuju cijelu dužinu proteze. Ako su punkcije rađene na odabranim područjima, lokalna degeneracija u obliku vrećice se brže razvija, ne izgleda estetski ugodno i ograničava područja punkcije. Stenoza vene i povećan pritisak u graftu vjerovatno doprinose bržem razvoju aneurizme. Obično su najdublja mjesta izbočina obložena starim parijetalnim trombima. Takve proteze je teže trombozirati, potreban je balon kateter većeg promjera od uobičajenog. Prave aneurizme AV grafta same po sebi nisu indikacija za bilo kakvu intervenciju. Ponekad, kao rezultat lokalne infekcije ožiljnog tkiva na mjestu punkcije, zid aneurizme postaje toliko tanak da postoji opasnost od rupture. U tom slučaju, proteza mora biti vezana uzvodno od krvotoka. U rijetkim slučajevima raširene infekcije takvih proteza, njihovo uklanjanje može predstavljati tehničke poteškoće. Kao rezultat dugotrajne latentne infekcije, kapsula oko proteze se značajno zgusne i poprima hrskavičnu gustoću te tako djeluje kao zaštitna osovina koja lokalizira izvor infekcije. Proteza se može ukloniti sa dugih rezova, često u fragmentima, zajedno sa okolnim tkivom.
Ponekad tokom dijalize igla povrijedi bočni ili stražnji zid proteze. Ovdje je teže izvršiti hemostazu prstom nego na prednjem zidu. U tom slučaju nastaje hematom u blizini proteze. Ako je defekt na zidu proteze veliki (uzdužna rana iglom), može se formirati lažna aneurizma. Lažna aneurizma je zaobljeni hematom s unutarnjom šupljinom u kojoj se bilježi turbulentan protok krvi. Palpacijom se otkriva izrazita pulsacija hematoma i sistolni i dijastolni ritam. Pulsirajući hematomi su uvijek napeti i mogu dovesti do kompresije i tromboze proteze. Operacija se izvodi: šivanje defekta proteze; ili zamjena segmenta proteze koji ima defekt segmentom nove slične proteze. Ako je aneurizma nastala rano nakon operacije u području anastomoze, potrebno je izvršiti pregled i zašiti defekt anastomoze. Ako se aneurizma pojavi kasno u anastomotskom području, treba posumnjati na infekciju i aroziju. U tom slučaju se preporučuje da se prije revizije brahijalna arterija izoluje iz posebnog reza iznad i stavi na držač. Takva proteza se mora ukloniti, a arterija u području anastomoze mora se popraviti ili podvezati.
12. Da li su proteze budućnost? Vjerovatno ne za sintetičke. Pomama za politetrafluoroetilenskim protezama je već prošlost. U Sjedinjenim Državama 1980-ih, do 80% primarnih vaskularnih pristupa obavljano je korištenjem komercijalnih proteza. Danas većina kirurga u svijetu podržava prioritet izmeštenih vena (transpozicija vena na rukama, upotreba velike vene safene kao proteze) u odnosu na sintetičke proteze. Ali praksa pokazuje: nemoguće je bez sintetičkih proteza. Oni čvrsto zauzimaju svoju značajnu nišu u strukturi hirurgije vaskularnog pristupa za hemodijalizu. Aktivno je u toku potraga i razvoj novih sintetičkih i bioloških materijala za proizvodnju pouzdanijih i izdržljivijih arterio-venskih proteza.
Vaskularne proteze stupaju u interakciju s krvlju i okolnim tkivima, pa se zbog svoje inherentne trombogenosti sintetičke proteze ubrzo nakon implantacije prekrivaju fibrinom i trombocitnim ugrušcima. Ova obloga ostaje trombogena i stabilizuje se godinu dana ili više nakon operacije. Zarastanje sintetičke proteze odvija se kroz dva mehanizma - migraciju endotelnih ćelija duž implantata i urastanje kapilara.
Količina endotelizacije značajno varira kako endotelne ćelije migriraju iz arterije na površinu grafta. Iako ovaj proces može rezultirati potpunom endotelizacijom na životinjskim modelima, kod ljudi se monosloj endotelnih stanica nikada ne formira u sintetičkim vaskularnim transplantacijama. Kapilare rastu iz okolnih tkiva. Stepen inkorporacije varira u zavisnosti od poroznosti proteze; što je veća poroznost, to je više krvnih sudova ugrađeno u nju.
Sintetički vaskularni transplantati od Dacrona
Sintetičke Dacron proteze izrađuju se od polifilamentnih poliesterskih niti, koje se tkaju ili pletu na posebnim mašinama. Zamjene za tkane posude Dacron sastoje se od niti ispletenih zajedno pod pravim uglom. Takvi protetski materijali imaju krutu strukturu, a njihovi rezani rubovi se lako raspliću. Slabo su propusni za krv (minimalno krvarenje tokom implantacije), ali imaju loše karakteristike rukovanja i vrlo nisku elastičnost.
U tkanim protezama niti su raspoređene u obliku petlji koje se međusobno prekrivaju. Petlje mogu biti orijentirane u uzdužnom ili poprečnom smjeru. Proteze s uzdužnim tkanjem su stabilnije i većina trenutno dostupnih proteza ima sličnu konfiguraciju. Tkane proteze odlikuju se relativno visokom poroznošću, pa je za sprječavanje krvarenja potrebno prethodno trombozirati. Oni imaju tendenciju da se šire tokom vremena, ali potiču urastanje okolnog tkiva i imaju odlične karakteristike rukovanja. Posljednjih godina većina pletenih vaskularnih transplantata impregnirana je kolagenom, albuminom ili želatinom, eliminirajući potrebu za pretrombozom. Postoje dokazi da takvi premazi mogu smanjiti ranu trombogenost površine vaskularnog grafta uz očekivano poboljšanje prohodnosti. Međutim, randomizirano ispitivanje nije pokazalo smanjenje gubitka krvi ili poboljšanje prohodnosti.
Pletene vaskularne proteze mogu se učiniti mekšima dodavanjem konca u tkanje pod pravim uglom u odnosu na površinu. Površina od velura potiče stvaranje stabilne neointima. U pravilu se izrađuju valovite Dacron proteze, što im daje fleksibilnost, elastičnost i stabilnost oblika.
Istegnute proteze od politetrafluoroetilena
Ekspandirani politetrafluoroetilenski (ePTFE) vaskularni transplantati se proizvode presovanjem PTFE polimera, što rezultira materijalom koji se sastoji od gustih čvorova isprepletenih tankim fibrilima. Udaljenost između pojedinačnih vlakana u njima je manja nego između vlakana u Dacron protezama, zbog čega ima visoku poroznost i nisku propusnost. PTFE je inertna supstanca sa negativnim nabojem, što čini protezu hidrofobnom. Neki vaskularni transplantati su obloženi tankom vanjskom oblogom kako bi se povećala čvrstoća zida i dodatno smanjila propusnost. Trenutno se proizvode PTFE proteze sa tankim zidom, što poboljšava njihova svojstva rukovanja i povećava uzdužnu elastičnost. Vanjski oslonac vam omogućava da spriječite savijanje u području zgloba i na taj način dugoročno povećate prohodnost. Međutim, u prospektivnom randomiziranom ispitivanju, vanjska podrška nije poboljšala prohodnost.
Neki kirurzi preferiraju PTFE transplantate od Dacron graftova zbog veće otpornosti na infekcije i niske trombogenosti kada se zaobilaze ispod ingvinalnog ligamenta.
Samo jedna randomizirana uporedna studija Dacron i PTFE vaskularnih transplantata u hirurgiji aorte pokazala je njihova ekvivalentna svojstva.
Korist od PTFE vaskularnih transplantata u revaskularizaciji donjih ekstremiteta nedavno je procijenjena u randomiziranom ispitivanju koje je pokazalo uporedive rezultate između PTFE i Dacron vaskularnih transplantata.
Mehanizam zatajenja vaskularnog grafta
Mehanizam neuspjeha sintetičkih vaskularnih transplantata razlikuje se od onog kod venskih graftova. Glavni razlozi neuspjeha proteza uključuju trombogenost njihovog lumena, nesklad u elastičnosti i hiperplaziju intime u području anastomoze.
Luminalna trombogenost, zasejavanje endotelnih ćelija i antitrombotičke obloge vaskularnih transplantata
Kod ljudi se monosloj endotelnih ćelija ne formira u sintetičkim sudovima. Dakle, površina proteze zadržava trombogena svojstva uz stalnu aktivaciju trombocita i rizik od tromboze. Smatra se da je odsustvo monosloja endotelnih ćelija ključni faktor u okluziji proteze, te stoga pokrivanje njene unutrašnje površine endotelnim ćelijama omogućava stvaranje funkcionalne biološke proteze. Ovaj proces se naziva "sjeme endotelnih ćelija".
Prilikom sjetve potrebno je fiksirati endotelne stanice na površini proteze. Mogu se dobiti iz vene, potkožne masti ili omentuma i stabilizovati u kulturi tkiva. Endotelne ćelije se zatim inkubiraju na unutrašnjoj površini plastike, što rezultira formiranjem stabilnog monosloja endotela. Sejanje endotelnih ćelija se izvodi u 1 ili 2 faze. Dvostepeno zasijavanje uključuje dobijanje malog broja endotelnih ćelija iz periferne vene, umnožavanje ćelija u kulturi, a zatim njihovo fiksiranje. Cijeli proces obično traje do 8 sedmica. Jednostepenim zasijavanjem iz omentuma se dobija veliki broj endotelnih ćelija koje se odmah fiksiraju na unutrašnjoj površini nove žile.
U eksperimentima na životinjama, upotreba plastičnih posuda obloženih endotelnim stanicama rezultirala je značajno povećanom stopom prohodnosti i smanjenom trombogenošću vaskularnih transplantata. Međutim, u kliničkim okruženjima, uglavnom zbog metodoloških poteškoća, početni rezultati su bili razočaravajući. Nedavne studije upućuju na izvodljivost zasijavanja endotelnih ćelija u dva koraka u kliničkom okruženju. Otkrili su povećanje prohodnosti proteza pri zaobilaženju krvnih žila ispod ingvinalnog ligamenta i koronarnih arterija. Trenutno se čini da je zasejavanje endotelnih ćelija preskupa procedura da bi se preporučila za široku upotrebu. Međutim, u budućnosti, napredak u tehnologiji ćelijske i rekombinantne DNK omogućit će korištenje endotelnih stanica kao transporta za ciljanu gensku terapiju koja smanjuje trombogenost proteze, kao i hiperplaziju glatkih mišićnih stanica i intime, kako u plastici. krvnih sudova i autovenskih transplantata.
U pokušaju da se smanji trombogenost unutrašnje luminalne površine, koristi se i modifikacija proteza. Dakle, karbonski premaz stvara negativan naboj, koji smanjuje trombogenost. Studije na životinjama pokazale su da upotreba PTFE posuda obloženih ugljikom smanjuje zadržavanje trombocita, iako randomizirane studije nisu pokazale značajno povećanje prohodnosti.
Razvijene su Dacron posude malog prečnika obložene heparinom, zapečaćene kolagenom. Karakterizira ih smanjena agregacija trombocita u ranom periodu. Međutim, postoji mali rizik od povećane agregacije kod senzibiliziranih pacijenata. Nasumično ispitivanje od 209 pacijenata sa femoropplitealnom bajpas operacijom pokazalo je značajno povećanje stope prohodnosti takvih nadomjestaka krvnih žila u usporedbi s PTFE (55% naspram 42% nakon 3-4 godine), ali što je još važnije, značajno povećanu stopu spašavanja ekstremiteta .
Eksperimentalne studije su pokazale da upotreba fluoropolimernih proteza uzrokuje manje izraženu reakciju tkiva i smanjuje trombogenost. U bliskoj budućnosti, ovakva umjetna plovila će postati komercijalno dostupna. U međuvremenu, ne postoje klinički podaci koji potvrđuju prednost ovih proteza.
Neusklađenost elastičnosti i hiperplazija intime u anastomotskom području
Nesklad u elastičnosti nastaje zbog različitih svojstava proteze i arterije. Elastična arterija služi kao rezervoar koji skladišti energiju tokom sistole, koja se oslobađa tokom dijastole. Korištenje tvrdog kanala smanjuje ovu pulsirajuću energiju za 60%. Kod umjetnih proteza, nesklad u elastičnosti je posebno izražen u području anastomoze. Paradoksalno povećanje elastičnosti opaža se nekoliko milimetara s obje strane anastomoze - zona paraanastomotske hiperelastičnosti. Hiperplazija intime se pretežno razvija u ovim područjima.
Neusklađenost u elastičnosti rezultira područjem prekomjernog mehaničkog stresa koji može pokrenuti proliferaciju glatkih mišićnih stanica s naknadnom proizvodnjom ekstracelularnog matriksa. Promjene u elastičnosti također utječu na strujanje i napon smicanja. Turbulentno strujanje uzrokuje smicanje, što zauzvrat može pokrenuti stanične promjene koje dovode do hiperplazije intime. Eksperiment je otkrio vezu između elastičnosti proteze i prohodnosti.
Poliuretanske proteze
Poliuretani su segmentirani polimeri sa tvrdim (uretanska grupa) i mekim (makromonomer) presjecima. Poliuretani imaju superiorna viskoelastična svojstva u odnosu na PTFE i Dacron, a takođe imaju odličnu kompatibilnost krvi i tkiva. Uzimajući u obzir ove karakteristike, aktivno se pokušavaju dobiti poliuretanski vaskularni transplantati za kliničku upotrebu. Nažalost, rana klinička ispitivanja pokazala su niske stope prohodnosti i tendenciju degradacije i formiranja aneurizme.
Nedavno je razvijena kemijska modifikacija koja omogućava dobivanje biološki stabilnih poliuretanskih vaskularnih transplantata koji ne podliježu degeneraciji. Neki od njih se trenutno koriste u kliničkoj praksi, ali se ne koriste rutinski u perifernoj vaskularnoj hirurgiji.
Priprema i kreiranje vaskularnog pristupa trebalo bi da bude suštinski deo predijalizne nege i edukacije za pacijente sa CKD. Priprema uključuje očuvanje vena za budući vaskularni pristup i odabir adekvatnog vremena za planiranje, kreiranje i sazrijevanje vaskularnog pristupa.
Planiranje vaskularnog pristupa
Arterovenskoj fistuli je obično potrebno najmanje 6 sedmica da sazrije prije nego što se može koristiti za hemodijalizu. Može biti potrebno dodatno vrijeme za konzervativne ili hirurške intervencije u slučajevima odgođenog sazrijevanja fistule. Iz tog razloga, preporučljivo je napraviti arteriovensku fistulu najmanje 2-3 mjeseca prije najranijeg početka dijalize. Vaskularna proteza ne zahtijeva vrijeme za sazrijevanje i može se koristiti 2-3 sedmice nakon implantacije. Ali proteza se ne može smatrati optimalnom kao prvi vaskularni pristup. Štaviše, započinjanje hemodijalize centralnim kateterima treba izbjegavati zbog rizika od infekcije i potrebe za produženom hospitalizacijom.
Budući da se stopa progresije CKD često povećava neposredno prije početka stadijuma V CKD, idealno vrijeme za donošenje odluke o pripremi vaskularnog pristupa je početak CKD stadijuma IV (smanjena brzina glomerularne filtracije< 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, тяжелое заболевание периферических сосудов).
Preoperativna priprema
Uspješno kreiranje i dugotrajno funkcioniranje pristupa u velikoj mjeri je određeno preoperativnim pregledom i pripremom. Objektivni pregled odabranog ekstremiteta uključuje procjenu pulsa na distalnoj arteriji i određivanje prisustva, promjera i toka vena na podlaktici i ramenu. Objektivni pregled je težak kod gojaznih pacijenata. Preoperativni ultrazvuk povećava šanse za uspješno stvaranje i dugotrajno funkcioniranje arteriovenske fistule: u randomiziranom ispitivanju, korištenje ultrazvuka smanjilo je rizik od zatajenja fistule sa 25% na 6%. Iako su podaci iz nekoliko studija nedosljedni, promjer radijalne arterije manji od 1,6 mm općenito je bio povezan s nerazmjerno lošijom prognozom za funkciju fistule, a brzina arterijskog protoka je bila manje izvjesna. Prečnik vene manji od 1,6 mm je takođe povezan sa lošijom prognozom. Kod pacijenata s naknadno dobro funkcionirajućim fistulama došlo je do povećanja promjera vene nakon primjene venskog podveza za 48%, dok je nezadovoljavajućem funkcionisanju fistule prethodilo povećanje promjera vene nakon primjena podveza za samo 12%. Politika očuvanja vena za naknadno stvaranje vaskularnog pristupa tokom CKD i vežbanje mišića podlaktice može povećati prečnik i poboljšati stanje vena i arterija za stvaranje fistule.
Rutinska venografija sa jodiranim kontrastom prije vaskularnog pristupa može uzrokovati nepovratan pad rezidualne bubrežne funkcije. Gadolinij ili kontrast CO2 mogu biti razumna alternativa. MRI angiografija (TOF ili kontrast gadolinijuma) se rijetko koristi za planiranje vaskularnog pristupa, ali daje odlične rezultate s konvencionalnom venografijom. NMR angiografija može pružiti posebno tačne informacije o centralnim venama.
Reč hemo znači krv. Hemodijaliza čisti krv izvan vašeg tijela pomoću mašine i umjetnog filtera koji se naziva dijalizator. Dijalizator funkcionira kao umjetni bubreg. Aparat priprema otopinu za dijalizu potrebnu za uklanjanje otpadnih tvari iz vaše krvi i također uklanja višak tekućine iz tijela.
Tokom hemodijalize, krv se vadi iz tijela pomoću krvne pumpe aparata za umjetni bubreg kroz iglu ili centralni venski kateter, a zatim se krv propušta kroz dijalizator radi pročišćavanja. Nakon toga, pročišćena krv se vraća u tijelo kroz drugu iglu ili drugi lumen katetera.
Vrste vaskularnog pristupa za hemodijalizu
Najčešći pristup za hemodijalizu: fistula.
Fistula- Ovo je trajni pristup koji se izvodi hirurškim povezivanjem arterije sa venom na ruci ili, rjeđe, na nozi. Tokom hemodijalize krv se vadi kroz iglu ubačenu u fistulu, a zatim se krv propušta kroz dijalizator (filter) kako bi se uklonili otpadni produkti i višak tekućine. Pročišćena krv se vraća u tijelo kroz drugu iglu ubačenu u fistulu. Nakon stvaranja fistule trebalo bi da prođe najmanje 1 mjesec, a idealno 3-4 mjeseca, dok ne “sazre” i bude spremna za upotrebu za hemodijalizu. S vremenom, fistula postaje veća zbog krvnog pritiska u arteriji, što je dobar znak i znači da fistula radi ispravno. Fistula je najbolja pristupna opcija za hemodijalizu i manje je podložna infekciji jer koristi pacijentove krvne žile i nalazi se ispod kože. Dešava se da prvi pokušaj stvaranja fistule završi neuspjehom i potrebna je ponovljena operacija. Zdrava fistula može funkcionirati decenijama, ali nemaju svi pravo na takav pristup.
Mjesto fistule mora biti zaštićeno: nemojte ozlijediti ili prenapregnuti ruku, mjeriti krvni pritisak na drugoj ruci.
Vaskularne proteze
Vaskularna proteza je meka fleksibilna cijev od sintetičkog materijala koja povezuje arteriju i venu. Vaskularne proteze se ugrađuju ako su vene malog promjera, oštećene ili je veza arterije i vene otežana zbog anatomskih karakteristika krvnih žila. Obično se vaskularni transplantati ugrađuju u podlakticu nedominantne ruke. Operacija je također potrebna za ugradnju vaskularnog grafta.
Kateteri za hemodijalizu
Ponekad se za pristup velikoj veni, obično jugularnoj ili subklavijskoj, smještenoj na vratu, ili femoralnoj, smještenoj u preponama, ugrađuje posebna plastična cijev - vaskularni kateter. To također zahtijeva manipulaciju, koja se provodi u lokalnoj ili općoj anesteziji.
Za više detalja obratite se svom ljekaru.
Hemodijaliza se obično izvodi po rasporedu u bolnici ili klinici za dijalizu, 3 puta sedmično. Da biste to obavili, potrebno je da se pojavite u klinici za dijalizu u strogo određeno vrijeme. Svaka sesija traje oko 4-5 sati, u zavisnosti od režima koji preporučuje lekar.
Ako ste na hemodijalizi, trebali biste doći u centar na seansu hemodijalize nešto ranije od predviđenog vremena. Prilikom planiranja zahvata potrebno je voditi računa o vremenu putovanja i čekanju u bolnici, koje može doseći i do 2 sata. Nosite udobnu odeću i ponesite nešto da provedete vreme, kao što je knjiga. Prije procedure hemodijalize vrši se pregled i vaganje kako bi se procijenila količina tečnosti koju je potrebno ukloniti tokom hemodijalize.
Za spajanje na aparat za hemodijalizu, područje vaskularnog pristupa se dezinficira, ubacuju se igle i povezuju krvne linije. Nakon sesije, isključeni ste iz uređaja i, ako vam je krvni tlak normalan, možete ići kući.
1Svrha rada: Proučiti mogućnost stvaranja nativnog trajnog vaskularnog pristupa na gornjem ekstremitetu kod pacijenata sa završnom kroničnom bubrežnom insuficijencijom kod dijabetes melitusa tipa II. Materijali i metode. Studija je obuhvatila 108 pacijenata sa dijabetes melitusom tipa II i završnim stadijumom hroničnog zatajenja bubrega. Urađeno je 130 operacija formiranja arteriovenskih fistula u donjoj trećini podlaktice, srednjoj trećini podlaktice i kubitalnoj jami. Prilikom analize rezultata liječenja uzimali smo u obzir učestalost stenoza, trombozu nativnog trajnog vaskularnog pristupa i broj reoperacija u toku tri godine. Rezultati. Prilikom formiranja nativnog trajnog vaskularnog pristupa u donjoj trećini podlaktice kod 86 pacijenata, rane komplikacije su se razvile u 17,4% slučajeva (tromboza, niska brzina krvotoka), kasne komplikacije - u 7% (stenoza, tromboza vene fistule) . Prilikom postavljanja arteriovenske fistule u srednju trećinu podlaktice između v. cephalica i a. radialis (12 pacijenata), 1 pacijent (8,3%) je dobio arterijsku trombozu nakon 1,5 godine. Nije bilo komplikacija prilikom kreiranja vaskularnog pristupa na nivou kubitalne jame (10 pacijenata). Ukupna incidencija komplikacija bila je 20,4%. Nakon ponovljenih operacija, arteriovenske fistule su zadržale svoju funkcionalnu održivost. Zaključci. Dobijeni rezultati ukazuju na mogućnost formiranja nativne arteriovenske fistule na gornjem ekstremitetu za programsku hemodijalizu kod pacijenata sa završnom hroničnom bubrežnom insuficijencijom kod dijabetes melitusa tipa II. Nastale komplikacije uspješno su otklonjene kao rezultat ponovljenih operacija, nakon čega su arteriovenske fistule zadržale svoju funkcionalnu održivost.
dijabetes.
završni stadijum hroničnog zatajenja bubrega
arteriovenska fistula
1. Bikbov B. T., Tomilina N. A. Stanje bubrežne nadomjesne terapije bolesnika s kroničnom bubrežnom insuficijencijom u Ruskoj Federaciji 1998-2007 (izvještaj prema Ruskom registru zamjenske terapije bubrega) // Nefrologija i dijaliza. – 2009. – T. 11, br. 3. – str. 144-243.
2. Conner K. Vaskularni pristup za hemodijalizu // Nefrologija. – 2009. – T. 13, br. 4. – str. 9-17.
3. Moysyuk Ya.G., Belyaev A.Yu. Trajni vaskularni pristup. – Tver: “Trijada”, 2004. – 152 str.
4. Berardinelli L., Vegeto A. Lekcije iz 494 trajna pristupa kod 348 pacijenata na hemodijalizi starijih od 65 godina: 29 godina iskustva // Nephrol. Dial. Transplant. – 1998. – Vol.13, Suppl. 7.– P. 73-77.
5. Smjernice kliničke prakse za adekvatnost hemodijalize, ažurirano 2006. // Am. J. Kidney. Dis. 2006. – Dodatak 1. – S. 2-90.
6. Dhingra R.K., Young E.W., Hulbert-Shearon T.E. et al. Vrsta vaskularnog pristupa i mortalitet u SAD pacijenti na hemodijalizi // Kidney Int. - 2001. – V. 60(4). – P. 1443-1451.
7. Mortaz S.S., Davati A., Ahmadloo M.K. et al. Procjena prohodnosti arteriovenske fistule i njenih relativnih komplikacija kod dijabetičara// Urol. J. – 2013. – Vol. 10(2). – P. 894-897.
8. Murphy G.J., Nicholson M.L. Autogene fistule lakta: učinak dijabetes melitusa na sazrijevanje, prohodnost i stopu komplikacija // Eur. J.Vasc. Endovasc. Surg. – 2002. – Vol.23(5). – P. 452-457.
9. Ott U., Sperschneider H. Zahtjevi za pristup dijalizi sa stanovišta nefrologa // Chirurg. – 2012. – God. 83(9). – P. 775-778.
10. Tordoir J.H., Dammers R., van der Sande F.M. Ishemija gornjih ekstremiteta i hemodijalizni vaskularni pristup // Eur. J.Vasc. Endovasc. Surg. – 2004. – God. 27(1). – str. 1-5.
Dijabetes melitus (DM) je jedan od uzroka završnog stadijuma hronične bubrežne insuficijencije (ESRD) zbog progresije dijabetičke nefropatije. Programirana hemodijaliza (PGD) ostaje vodeća metoda liječenja pacijenata sa završnom stadijumom hronične bubrežne insuficijencije (ESRD). Efikasnost PGD-a je u velikoj mjeri određena adekvatnošću vaskularnog pristupa – arteriovenske fistule (AVF). Trajni vaskularni pristup (PVA) bi u idealnom slučaju trebao osigurati da brzina protoka krvi odgovara propisanoj dozi dijalize i da funkcioniše dugo vremena bez komplikacija. Trenutno ne postoji idealna verzija PSD-a, ali se izvorni AVF smatra optimalnim. Trajanje operacije AVF-a je oko 3-5 godina i smanjuje se zbog razvoja komplikacija koje zahtijevaju ponovljene hirurške intervencije (tromboze, stenoze, sindrom “krade” itd.) i izazivaju ponovnu hospitalizaciju i povećavaju troškove liječenja pacijenata. . Broj pacijenata koji se podvrgavaju PGD svake godine se povećava, raste udio starijih pacijenata koji boluju od dijabetes melitusa i kardiovaskularnih bolesti, što objašnjava tehničke poteškoće u formiranju PSD-a i povećanje broja reoperacija. Formiranje PSD upotrebom sintetičkih vaskularnih proteza (SVP) je tehnički jednostavnije u odnosu na formiranje nativnog AVF, ali značajno skraćuje vrijeme rada SVP kao vaskularnog pristupa zbog komplikacija, na što ukazuju publikacije domaćih i stranih autora. Brojne studije posvećene su pitanjima planiranja, vrstama PSD-a i opcijama taktike za razvoj komplikacija. Iako je posljednjih godina postignut značajan napredak u tehnologiji dijalize, izazovi povezani s pružanjem PSD pacijentima sa dijabetesom tipa 2 ostaju neriješeni.
Svrha ovog rada bila je proučavanje mogućnosti stvaranja nativnog trajnog vaskularnog pristupa na gornjem ekstremitetu kod pacijenata sa završnim stadijumom hronične bubrežne insuficijencije kod dijabetes melitusa tipa II.
Materijali i metode istraživanja
Radovi su obavljeni na bazi Opštinske kliničke bolnice br. 1 u Orenburgu, opštinske kliničke bolnice br. 1 u Novotroicku, opštinske kliničke bolnice br. 1 u Orsku, opštinske kliničke bolnice br. 1 u Buzuluki, Orenburg Region i Hitna bolnica Aktobe i CDEC "BIOS" Aktobe Republike Kazahstan 2007 - 2013. Studija je obuhvatila 108 pacijenata sa dijabetesom melitusom tipa II i završnim stadijumom hronične bubrežne insuficijencije (47 muškaraca, 61 žena; starosti od 18 do 72 godine), koji su dali dobrovoljni informirani pristanak. Urađeno je 130 operacija formiranja AVF u donjoj trećini podlaktice, srednjoj trećini podlaktice i kubitalnoj jami. Prema lokaciji primarne AVF, bolesnici su podijeljeni u tri grupe: u 1. grupi je bilo 86 pacijenata sa AVF lociranim u donjoj trećini podlaktice; u 2. - 12 sa AVF lokalizacijom u srednjoj trećini podlaktice; u 3. - 10 s lokalizacijom u ulnarnoj jami. Kod svih pacijenata PSD je formiran na nedominantnom gornjem ekstremitetu.
Preoperativni pregled pacijenata uključivao je standardno određivanje indikatora kompletne krvne slike, nivoa uree, kreatinina, ukupnog proteina, fibrinogena, protrombinskog indeksa, vremena zgrušavanja krvi, aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena, međunarodnog normaliziranog omjera, kao i vizualni pregled gornjeg ekstremiteta, test sa venskim podvezom, Allen test, ultrazvučni pregled žila gornjeg ekstremiteta za odabir optimalne lokacije za formiranje AVF.
Hirurške intervencije rađene su u lokalnoj anesteziji, uzimajući u obzir podatke preoperativnog pregleda. U distalnom dijelu podlaktice između a.radialis i v.cephalica formiran je trajni vaskularni pristup kao “end to side” arterija. U srednjoj trećini podlaktice između a.radialis i v.cephalica nalazi se “end to side” arterija. U ulnarnoj jami između a.radialis ili a.brahialis i v.cephalica ili v.basilica, arterija “kraj na stranu”.
Prilikom analize rezultata liječenja uzimali smo u obzir učestalost stenoza, AVF tromboze i broj ponovljenih operacija za stvaranje vaskularnog pristupa za programsku hemodijalizu najmanje tri godine nakon prve hirurške intervencije.
Rezultati istraživanja i diskusija
Provedena je analiza rezultata formiranja vaskularnog pristupa za hemodijalizu kod 108 bolesnika s završnim stadijumom kroničnog zatajenja bubrega kod dijabetes melitusa tipa 2 za 2007. - 2012. godinu.
Kod pacijenata prve grupe (86 pacijenata) formiran je trajni vaskularni pristup u distalnom dijelu podlaktice, između v. cephalica i a. radialis tipa "kraj vene u stranu arterije." U ranim fazama (2 - 7 dana) ponovo je operisano 15 pacijenata. Kod 5 pacijenata, zbog niske brzine protoka krvi u veni fistule zbog fibroze potonje, niskoefikasna AVF je eliminirana u roku do 7 dana sa formiranjem proksimalne arteriovenske fistule na nivou kubitalne jame između . brahialis i jedna od vena: v. cephalica, v. bazilika, v. intermedia ili v. perforans arterije tipa “end to side”. Kod još 10 pacijenata, zbog rane tromboze AVF-a, ponovljena je intervencija u roku od 2-4 dana nakon prve operacije: kod 6 pacijenata - formiranje nove AVF između istih krvnih žila 1-2 cm proksimalno od prethodnog urađena anastomoza (trombozirana anastomoza nije uklonjena), a kod 4 bolesnika je zbog razvoja flebitisa formirana nova AVF na nivou kubitalne jame između a. brahialis i jedna od vena: v. cephalica, v. bazilika ili v. intermedija kao arterija s kraja na stranu. U potonjem slučaju trombozirana anastomoza također nije uklonjena.
Kasnije, nakon 1,5-2 godine funkcionisanja distalnog AVF-a, kod 6 pacijenata, zbog razvoja stenoze vene fistule sa trombozom (bez znakova flebitisa), formirana je arteriovenska fistula 1-2 cm proksimalno. na prethodnu anastomozu između istih krvnih sudova. Ovi pacijenti nisu imali prethodne operacije zbog AVF disfunkcije.
Tako je u prvoj grupi pacijenata 15 (17,4%) pacijenata ponovo operisano u ranim fazama i 6 pacijenata (7%) - nakon 1,5 - 2 godine operacije AVF. Nakon ponovljenih operacija, pacijenti nisu imali novih komplikacija, a AVF su zadržale svoj funkcionalni kapacitet.
Kod pacijenata druge grupe (12 pacijenata) primarna formacija PSD je izvršena na nivou srednje trećine podlaktice između v. cephalica i a. radialis i arterije tipa “end to side” u potkožnom masnom tkivu (uz obaveznu mobilizaciju a. radialis preko 3 - 4 cm). U ovoj grupi nije bilo komplikacija niti ponovnih operacija u ranim fazama. Kod jednog bolesnika nakon 1,5 godine operacije AVF-a, zbog razvoja arterijske tromboze vaskularnog pristupa, urađena je arteriotomija, trombektomija i ekscizija anastomotske zone sa formiranjem arteriovenske fistule na istom mjestu. Tako je stopa reoperacija u drugoj grupi iznosila 8,3% (1 pacijent), a novoformirani AVF je zadržao funkcionalni kapacitet tri godine.
Primarno formiranje trajnog vaskularnog pristupa u kubitalnoj jami (treća grupa) izvršeno je kod 10 pacijenata sa arterijskom hipotenzijom, kao i raštrkanim venama i jakom kalcizacijom arterijskog zida na podlaktici, utvrđenom ultrazvukom. Vaskularna anastomoza je formirana prema tipu “end to side” između a. radialis (sa visokom podjelom a. brahialis na a. radialis i a. ulnaris) ili a. brahialis i bilo koju odgovarajuću venu (v. cephalica, v. basilica, v. intermedia ili v. perforans). Kako bi se spriječio retrogradni protok arterijske krvi duž venskog korita, podvezivanje pritoka i anastomoza korištene vene izvedeno je distalno od formirane fistule. Ako je moguće, formirajte vaskularnu anastomozu sa v. cephalica, ova opcija je bila preferirana kao najpogodnija u smislu rada. Anastomoza između a. brahialis i v. bazilika je tehnički lakša za formiranje, ali je dužina vene fistule pogodne za punkciju vrlo ograničena. U ovom slučaju, izvršili smo superfikalizaciju v. brahialis istovremeno ili u drugom stadiju, u zavisnosti od anatomske strukture vaskularnog korita. Kod pacijenata ove grupe nije bilo reoperacija.
Dakle, dobijeni rezultati ukazuju da se formiranje nativne arteriovenske fistule (bez upotrebe sintetičkih proteza) za PGD kod pacijenata sa ESRD može izvesti na pozadini dijabetes melitusa. Upotreba žila u distalnoj trećini podlaktice za stvaranje AVF-a rezultira određenim procentom reoperacija zbog razvoja stenoze i tromboze fistule (maksimalno - 24,4% pri kreiranju vaskularnog pristupa u donjoj trećini podlaktice i generalno - 20,4%). Međutim, broj ovakvih komplikacija je uporediv sa nivoom koji ukazuju strani autori tokom sličnih operacija u opštoj populaciji.
Formiranje AVF-a na višem nivou praćeno je naglim smanjenjem učestalosti reoperacija zbog smanjenja broja komplikacija. Međutim, nametanje proksimalnih arteriovenskih fistula često dovodi do razvoja sindroma „krade udova“, njegove kronične ishemije, preopterećenja desnog srca s razvojem zatajenja srca ili povećanja težine potonjeg. Prilikom odabira razine formiranja AVF-a kod pacijenata ove kategorije neophodna je kompetentna i potpuna procjena stanja vaskularnog korita kod svakog pojedinačnog pacijenta, što dovodi do značajnog smanjenja broja tromboza i ponovljenih operacija za stvaranje vaskularnog pristupa. .
Politetrafluoroetilenske proteze nismo koristili kod pacijenata sa dijabetesom melitusom na programskoj hemodijalizi zbog visokog rizika od tromboze, infektivnih i ishemijskih komplikacija povezanih sa ugradnjom sintetičkih vaskularnih proteza.
zaključci
Dobiveni rezultati ukazuju na mogućnost formiranja nativne arteriovenske fistule na gornjem ekstremitetu za programsku hemodijalizu kod pacijenata sa završnom kroničnom bubrežnom insuficijencijom kod dijabetes melitusa tipa 2.
Nastale komplikacije (stenoza, tromboza; 20,4% ukupno) uspješno su otklonjene kao rezultat ponovljenih operacija, nakon čega pacijenti nisu imali novih komplikacija, a arteriovenske fistule su zadržale funkcionalnu održivost.
Recenzenti:
Abramzon O.M., doktor medicinskih nauka, profesor Odeljenja za opštu hirurgiju Orenburške državne medicinske akademije, Orenburg.
Demin D.B., dr med., načelnik Katedre za fakultetsku hirurgiju, OrgMA, Opštinska budžetska ustanova „Opštinska gradska klinička bolnica im. N.I.Pirogov", Orenburg.
Bibliografska veza
Fadeev S.B., Grigoriev E.N., Fadeev S.B., Tarasenko V.S. FORMIRANJE VASKULARNOG PRISTUPA ZA HEMODIJALIZU KOD BOLESNIKA SA TERMINALNOM HRONIČNOM BUbrežnom insuficijencijom SA DIJABETESOM TIPA II // Savremeni problemi nauke i obrazovanja. – 2013. – br. 6.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=10769 (datum pristupa: 01.02.2020.). Predstavljamo Vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Akademija prirodnih nauka"
Ključne riječi
VASKULARNI PRISTUP/ HEMODIJALIZA / DIJABETES MELLITUS / ULTRASONOGRAFIJA / INTERDISCIPLINARNI PRISTUP/ VASKULARNI PRISTUP / HEMODIALIZA / DIJABETES MELLITUS / ULTRAZVUK / INTERDISCIPLINARNI TIManotacija naučni članak o kliničkoj medicini, autor naučnog rada - Conner K.
Od objavljivanja prvih preporuka, stručnjaci NKF-DOQI pridaju veliki značaj arteriovenskoj (AV) fistuli kao najboljem izboru za kreiranje inicijalnog vaskularni pristup kod pacijenata sa terminalnom bubrežnom insuficijencijom, prije početka terapije hemodijalizom. Poželjno dodatno vaskularni pristup su AV proteze napravljene od ekspanzibilnog politetrafluoroetilena (PTFE) i centralnih venskih katetera. Mnogi problemi uzrokovani naglim porastom broja starijih pacijenata, kao i pacijenata sa šećernom bolešću i hipertenzijom, ometaju cilj pružanja adekvatnih vaskularni pristup. Dakle, poremećaji vaskularne anatomije i prisutnost kardiovaskularnih bolesti značajno otežavaju formiranje AV fistule koja dobro funkcionira. Kasni kontakt sa nefrologom dovodi do neblagovremenog stvaranja prve AV fistule ili drugog odgovarajućeg tipa vaskularni pristup, povećanje upotrebe privremenih i/ili trajnih katetera sa svim njihovim potencijalnim komplikacijama. Međutim, postoje sredstva i metode za prevazilaženje ovih problema: u slučaju ranog liječenja osigurava se integritet vena, jer postoji vrijeme za odabir strane, lokacije i vrste inicijalnog vaskularni pristup. Kada je dostupno ultrazvučni pregled obavezan je u smislu preoperativnog pregleda. Posebna pažnja posvećena je kvalitativnim karakteristikama arterijskog korita, uključujući brzinu protoka krvi u brahijalnoj arteriji i opis kalcificiranih segmenata arterija. Na osnovu dobijenih podataka, obavezna je pedantna hirurška tehnika. Nadzor fistule i selektivna revizija opadajuće AV fistule smanjuju vjerovatnoću komplikacija i troškove liječenja. Dugotrajan rad vaskularni pristup je dostojna nagrada za sav vaš trud. Bolji rezultati u smislu pružanja adekvatnih vaskularni pristup postižu se na osnovu interdisciplinarni pristup.
Povezane teme naučnih radova o kliničkoj medicini, autor naučnog rada je Conner K.
-
Stalni vaskularni pristup za hemodijalizu: moderni koncepti
2013 / Alferov S.V., Karpov S.A., Grinev K.M., Vasiliev A.N. -
Primjeri nestandardnih rekonstrukcija trajnog vaskularnog pristupa kod pacijenata na dijalizi
2017 / Kalinjin R.E., Suchkov I.A., Egorov A.A., Medvedeva O.V. -
Netrombotičke komplikacije trajnog vaskularnog pristupa tokom programske hemodijalize i metode za njihovu hiruršku korekciju
2017 / Grinev Konstantin Mihajlovič, Karpov Sergej Aleksandrovič, Alferov Sergej Vladimirovič -
Metoda za stvaranje trajnog vaskularnog pristupa za programsku hemodijalizu
2016 / Grigorijev Eduard Nikolajevič, Karsakbajev Uteš Ganijevič, Tarasenko Valerij Semenovič, Kim Valerij Irgjunovič -
Propedeutika vaskularnog pristupa za hemodijalizu
2016 / Vasiljev Aleksandar Nikolajevič, Mihejeva Julija Sergejevna, Smirnov Aleksej Vladimirovič -
Patofiziologija arteriovenske fistule
2015 / Vasiliev A.N., Mikheeva Yu.S., Smirnov A.V. -
Brahiojugularna premosnica - trajni vaskularni pristup za okluziju subklavijskih vena
2017 / Kalinjin R.E., Suchkov I.A., Egorov A.A. -
Funkcionalno preživljavanje i komplikacije trajnog vaskularnog pristupa kod pacijenata koji su hitno primljeni na program hemodijalize
2018 / Grigorijev Eduard Nikolajevič, Tarasenko Valerij Semenovič -
Anatomija vaskularnog pristupa za hemodijalizu
2015 / Mikheeva Yu.S., Vasiliev A.N., Smirnov A.V., Petrishin V.L. -
Vaskularni pristup za hemodijalizu - juče, danas, sutra
2016 / Kalinjin Roman Jevgenijevič, Sučkov Igor Aleksandrovič, Pšennikov Aleksandar Sergejevič, Mžavanadze Nina Džansugovna, Jegorov Andrej Aleksandrovič
Vaskularni pristup za hemodijalizu
Od objavljivanja prvog broja, NKF-DOQI smjernice naglašavaju sve veći konsenzus da su arteriovenske (AV) fistule najbolji izbor za stvaranje početnog vaskularnog pristupa kod pacijenata koji pate od kronične bubrežne insuficijencije (CRI) ili terminalne bubrežne bolesti (ESRD). ) približavanje ili započinjanje terapije hemodijalizom (HD). Dodatni tipovi vaskularnog pristupa su AV transplantati, poželjno napravljeni od ePTFE (ekspandirani politetrafluoroetilen) i kateteri postavljeni u centralne vene. Da bi se ostvario ovaj cilj, nekoliko problema proizilazi iz brzo rastuće populacije dijabetičara, starijih i hipertenzivnih pacijenata. Ovdje, postojeće oštećenje vaskularne anatomije i visok kardiovaskularni komorbiditet otežava izgradnju arteriovenske fistule koja dobro funkcionira. Kasno upućivanje nefrologu uzrokuje kašnjenje u pravovremenom postavljanju prve AV fistule ili drugog odgovarajućeg tipa vaskularnog pristupa čime se povećava upotreba privremenih i/ili tunelskih katetera sa manžetama sa svim njihovim potencijalnim rizicima. Međutim, postoje strategije i alati za prevazilaženje ovih problema: Rano upućivanje rezultira očuvanjem vena na osnovu ranog odabira strane, mjesta i vrste početnog vaskularnog pristupa. Ultrazvučni nalazi, ako su dostupni, pokazali su se kao bitan sastavni dio preoperativnih pretraga. Posebna pažnja posvećena je kvalitetu arterijske vaskulature uključujući mjerenje protoka brahijalne arterije i opis kalcificiranih arterijskih segmenata. Namjenska, pedantna operacija je obavezna. Praćenje fistule i elektivna revizija neuspjele AV fistule će smanjiti morbiditet i troškove. Funkcionalnost i dugovječnost pristupa opticaju dobrodošli su rezultat svih ovih napora. Najbolji rezultati će se postići interdisciplinarnim pristupom.
Tekst naučnog rada na temu “Vaskularni pristup za hemodijalizu”
© K. Conner, 2009
UDK 616.61-008.64-036.12:616.146.2
K. Conner1
VASKULARNI PRISTUP ZA HEMODIJALIZU
VASKULARNI PRISTUP ZA HEMODIJALIZU
1Interdisciplinarni centar za vaskularnu negu, Katedra za internu medicinu IV (nefrologija), Univerzitetska bolnica Keln, Nemačka
Od početnih preporuka, stručnjaci NKF-DOQI naglašavaju arteriovensku (AV) fistulu kao najbolji izbor za uspostavljanje inicijalnog vaskularnog pristupa kod pacijenata sa završnom bubrežnom bolešću prije početka terapije hemodijalizom. Poželjni dodatni vaskularni pristupi su ekspanzivni politetrafluoroetilenski (PTFE) AV transplantati i centralni venski kateteri. Mnogi problemi uzrokovani naglim porastom broja starijih pacijenata, kao i pacijenata sa dijabetesom i hipertenzijom, ometaju cilj obezbjeđivanja adekvatnog vaskularnog pristupa. Dakle, poremećaji vaskularne anatomije i prisutnost kardiovaskularnih bolesti značajno otežavaju formiranje AV fistule koja dobro funkcionira. Kasno upućivanje nefrologu dovodi do kašnjenja u stvaranju prve AV fistule ili drugog odgovarajućeg tipa vaskularnog pristupa, povećavajući upotrebu privremenih i/ili trajnih katetera sa svim njihovim potencijalnim komplikacijama. Međutim, postoje alati i tehnike za prevazilaženje ovih problema: rana prezentacija osigurava integritet vena, jer ima vremena za odabir strane, lokacije i vrste početnog vaskularnog pristupa. Ukoliko postoji ultrazvuk, on je obavezan u smislu preoperativnog pregleda. Posebna pažnja posvećena je kvalitativnim karakteristikama arterijskog korita, uključujući brzinu protoka krvi u brahijalnoj arteriji i opis kalcificiranih segmenata arterija. Na osnovu dobijenih podataka, obavezna je pedantna hirurška tehnika. Nadzor fistule i selektivna revizija opadajuće AV fistule smanjuju vjerovatnoću komplikacija i troškove liječenja. Dugotrajno funkcioniranje vaskularnog pristupa je dostojna nagrada za sve uložene napore. Najbolji rezultati u pogledu obezbjeđivanja adekvatnog vaskularnog pristupa postižu se interdisciplinarnim pristupom.
Ključne riječi: vaskularni pristup, hemodijaliza, dijabetes melitus, ultrazvučni pregled, interdisciplinarni pristup.
Od objavljivanja prvog broja, NKF-DOQI smjernice naglašavaju sve veći konsenzus da su arteriovenske (AV) fistule najbolji izbor za stvaranje početnog vaskularnog pristupa kod pacijenata koji pate od kronične bubrežne insuficijencije (CRI) ili terminalne bubrežne bolesti (ESRD). ) približavanje ili započinjanje terapije hemodijalizom (HD). Dodatni tipovi vaskularnog pristupa su AV transplantati, poželjno napravljeni od ePTFE (ekspandirani politetrafluoroetilen) i kateteri postavljeni u centralne vene. Da bi se ostvario ovaj cilj, nekoliko problema proizilazi iz brzo rastuće populacije dijabetičara, starijih i hipertenzivnih pacijenata. Ovdje, postojeće oštećenje vaskularne anatomije i visok kardiovaskularni komorbiditet otežava izgradnju arteriovenske fistule koja dobro funkcionira. Kasno upućivanje nefrologu uzrokuje kašnjenje u pravovremenom postavljanju prve AV fistule ili drugog odgovarajućeg tipa vaskularnog pristupa čime se povećava upotreba privremenih i/ili tunelskih katetera sa manžetama sa svim njihovim potencijalnim rizicima. Međutim, postoje strategije i alati za prevazilaženje ovih problema: Rano upućivanje rezultira očuvanjem vena na osnovu ranog odabira strane, mjesta i vrste početnog vaskularnog pristupa. Ultrazvučni nalazi, ako su dostupni, pokazali su se kao bitan sastavni dio preoperativnih pretraga. Posebna pažnja posvećena je kvalitetu arterijske vaskulature uključujući mjerenje protoka brahijalne arterije i opis kalcificiranih arterijskih segmenata. Namjenska, pedantna operacija je obavezna. Praćenje fistule i elektivna revizija neuspjele AV fistule će smanjiti morbiditet i troškove. Funkcionalnost i dugovječnost pristupa opticaju dobrodošli su rezultat svih ovih napora. Najbolji rezultati će se postići interdisciplinarnim pristupom.
Ključne riječi: vaskularni pristup, hemodijaliza, dijabetes melitus, ultrazvuk, interdisciplinarni tim.
UVOD
Godine 1997., Inicijativa za kvalitetu ishoda dijalize Nacionalne fondacije za bubrege (NKF-DOQI) snažno je preporučila smanjenje upotrebe sintetičkih transplantata pri stvaranju vaskularnog pristupa i favoriziranje nativne AV fistule kod 50% pacijenata koji započinju hemodijagnostičku terapiju.
dr. Klaus Konner, E-mail: [email protected]
Nakon toga je objavljeno nekoliko članaka koji govore o značajnom povećanju formiranja AV fistula, slijedeći zadatak postavljen u preporukama. 2002. M. A11op i koautor. analizirao niz publikacija i identifikovao
Postojala je visoka incidencija ranog zatajenja fistule (do 53%) čak i uz preoperativnu upotrebu ultrazvuka. Razočaravajuće rezultate AV fistule na ručnom zglobu kod dijabetičara objavio je 1986. godine M.B. Adams et al. ; dobili su bolje rezultate kada je fistula locirana antekubitalno, što su kasnije potvrdili i drugi istraživači.
Podaci o stopi preživljavanja AV fistule u opštoj populaciji, kao ni detaljni podaci o rezultatima revizije fistule, nisu poznati. Nažalost, prospektivna randomizirana kontrolirana ispitivanja u ovoj oblasti su rijetka.
Ovaj rad je pokušaj da se pruži pregled, iako je, nažalost, u literaturi predstavljena samo ograničena količina dokaza. S druge strane, imamo 30 godina sopstvenog aktivnog i sveobuhvatnog iskustva u radu sa AV fistulom: hirurgija, dijagnostika, uključujući interventnu radiologiju, nefrološki aspekti. Stoga privatno mišljenje, izgrađeno decenijama, omogućava da se predlože prijedlozi i pristupi. Međutim, daljnja istraživanja AV fistula bi trebala biti prioritet.
PATIENTS
Pre nekoliko decenija, nedugo nakon objavljivanja M.J. Brescia i J.E. Cimino, koji je predstavio svoju genijalnu ideju o hirurškom stvaranju AV fistule na podlaktici, odabrao je samo mlade ljude za liječenje i prihvatio dijalizu. U to vrijeme dijabetes melitus je bio kontraindikacija za nadomjesnu terapiju bubrega. Danas na početku 21. veka. Stariji pacijenti koji boluju od dijabetes melitusa tipa II širom svijeta čine dominantnu grupu među svim pacijentima sa završnom stadijumom bolesti bubrega. Osim toga, među ostalima, povećan je i postotak pacijenata s dijagnozom hipertenzivne nefropatije. Ovako očiti kardiovaskularni komorbiditet određen je kombinacijom starosti, dijabetesa i hipertenzije kao nezavisnih faktora rizika.
GLAVNI TIPOVI ARTERIOVENOZA
VASKULARNI PRISTUP
Formiranje AV fistule podrazumijeva stvaranje anastomoze između arterije i vene, tj. povezivanje žila sa visokim i niskim protokom krvi, što je prilično nefiziološki postupak čak i kod osoba s intaktnim
ny plovila. Nametnuti AV fistulu starijem dijabetičaru ili pacijentu s hipertenzijom znači pokrenuti antifiziološki visoki protok krvi u patološki izmijenjenom vaskularnom krevetu.
Odgovarajući, individualno dizajnirani vaskularni pristup za svakog pojedinačnog pacijenta treba započeti izborom njegove lokacije na osnovu kliničkih i sonografskih podataka. Dodatni neophodan parametar pri izvođenju ove procedure je određivanje očekivanog maksimalnog životnog vijeka pacijenta. Godine 1984. K.R. Wedgwood et al. prijavili su povećanje brzine protoka krvi u radijalnoj arteriji, koja je bila 20-30 ml/min prije operacije i porasla na 200-300 ml/min neposredno nakon stvaranja AV fistule i do 600-1200 ml/min nakon njenog sazrevanje.
AV anastomoza dovodi do smanjenja perifernog vaskularnog otpora, što je preduvjet za povećanje brzine protoka krvi. Proširena vena sa visokim protokom krvi i niskim intravaskularnim pritiskom je iznenađujući hemodinamski fenomen.
Nefrolozi zahtijevaju da se proširena vena može lako probušiti radi adekvatne dijalize. Dilatacija vene nastaje direktno zbog velike volumetrijske brzine protoka krvi u fistuli, što se može osigurati povećanjem i ekspanzijom aferentne arterije.
Očigledno, ukočene aterosklerotične ili arteriosklerotične arterije ne mogu se dovoljno proširiti. Arterije kod kojih je utvrđeno smanjenje rastezljivosti, elastičnosti i popuštanja mogu se hirurški zašiti na venu, ali se neće postići adekvatna funkcija fistule, što će dovesti do rane tromboze ili nedovoljnog protoka krvi u žili, što će otežati sazrijevanje. Za formiranje prve AV fistule potrebno je odabrati “zdravu” arteriju i “zdravu” venu.
Dakle, suština problema nije samo u prečniku arterije, već i u kvaliteti njenog zida. Prema kliničkim zapažanjima, još nerazjašnjenim, arterijska kalcifikacija je izraženija na periferiji nego u centralnim arterijama.
Preoperativni pregled
Naša klinika je usvojila standardnu šemu vaskularnog pristupa koja je u skladu sa praktičnim preporukama NKF-K/DOQI. Uključuje detaljnu anamnezu i klinički pregled. Svi detalji, preporučeno -
NKF/K-DOQI mora biti obavezan i u potpunosti poštovan.
U mnogim ustanovama obavezan je preoperativni ultrazvučni pregled venskih i arterijskih sudova. Treba koristiti stroge sonografske vaskularne kriterijume. Funkcionalne karakteristike arterija, promatrane promjenama u obliku Doplerovog vala nakon otpuštanja stisnute šake u trajanju od 2 minute, mogu pružiti dodatne informacije. Koristeći opći pristup, rutinski mjerimo volumetrijski protok krvi duž brahijalne arterije u distalnom gornjem ekstremitetu; periferni arterijski protok je opisan kao ortogradan, slab i beznačajan. Mjerenje protoka krvi u ulnarnoj i/ili radijalnoj arteriji zahtijeva mnogo truda i malo je vjerovatno da će biti dovoljno informativno; međutim, korisno je znati smjer arterijskog protoka krvi u perifernim arterijama podlaktice.
M.B. Silva et al. identificirali sljedeće kriterije za arterijski protok krvi: nema razlike u tlaku u različitim rukama, pristupačan palmarni luk i lumen arterije od 2 mm ili više; Kriterijumi potrebni za zadovoljavajući venski odliv su lumen vene veći ili jednak 2,5 mm za AV fistulu i veći ili jednak 4 mm za sintetičku protezu, kao i prisustvo nastavka žile u obliku površna vena.
Ultrazvuk je sada naširoko zamijenio angiografiju kao preoperativni dijagnostički test; ova metoda je neinvazivna i ne zahtijeva primjenu kontrasta, što je nepoželjno kod pacijenata na predijalizi. Venografija se koristi za otkrivanje centralne venske stenoze ili okluzije kod pacijenata sa sumnjivim kliničkim simptomima i anamnezom kateterizacije centralne vene. Ako ultrazvuk nije dostupan, obični rendgenski snimci ruke mogu biti korisni u identifikaciji arterijske kalcifikacije kod pacijenata sa dijabetesom i vaskularnim problemima. Danas je arteriografija gornjeg ekstremiteta ekskluzivna metoda koja se koristi kod pacijenata kod kojih postoji ozbiljna sumnja na stenozu subklavijske ili aksilarne arterije, ali bi u budućnosti mogla postati relevantnija, s obzirom na sve veći broj starijih dijabetičara; Angiografija je poželjna za pristup femoralnoj arteriji, na primjer kod pacijenata sa sindromom krađe.
Rana posjeta nefrologu u svakom slučaju znači pravovremenu posjetu vaskularnom hirurgu radi adekvatnog izbora vrste
primarni vaskularni pristup. U našoj praksi nastojimo očuvati vene na obje ruke. Beskorisno je čuvati vene na nedominantnoj ruci bez pažljivog pregleda i uništavati, kao što je uočeno u mnogim slučajevima, najpogodnije locirane vene na ruci koja "piše". Prema našoj taktici, odlučujući faktor je kvalitet zahvaćenih žila, a ne slijepa upotreba posuda na dominantnoj ruci. Koliko ljudi, na primjer, piše pisma rukom?1
KONTRAINDIKACIJE ZA STVARANJE
BILO KOJE VRSTE ARTERIOVENOZE
Među brojnim komorbiditetima kod dijabetičara i starijih pacijenata, srčana dekompenzacija uzrokovana prisustvom AV fistule s normalnim protokom krvi nije česta. Izuzetak su slučajevi sa već postojećim srčanim oboljenjima. U našoj studiji, na primjer, razlozi za odbijanje postavljanja AV fistule, uglavnom zbog kardiovaskularne patologije, pronađeni su kod 9 od 153 pacijenta (8/100 nedijabetičara; 1/53 dijabetičara). Kod ovih pacijenata je ugrađen tunelski centralni venski kateter, koji je u izolovanim slučajevima, nakon 3-5 meseci, zamenjen uspešno formiranom AV fistulom.
Više znakova kalcifikacije i arterioskleroze kod pacijenata sa dijabetesom (okluzivne bolesti perifernih arterija donjih ekstremiteta, amputacija ekstremiteta, hirurške intervencije na karotidi, koronarnim arterijama i aorti, nekroza terminalnih falanga prstiju, ne- zacjeljivanje trofičnih ulkusa), više razloga za odbijanje formiranja bilo koje AV - fistule ili ugradnje proteze. Alternative uključuju kontinuiranu ambulantnu peritonealnu dijalizu (CAPD) ili korištenje tunelskog centralnog venskog katetera u atrijumu. Međutim, ako je, prema ultrazvuku, očuvan protok krvi duž palmarnog luka, čak i kod takvih pacijenata ima smisla pokušati formirati AV fistulu, po mogućnosti u ulnarnoj regiji. Dakle, ultrazvuk igra ključnu ulogu u dobijanju potrebnih informacija o kvalitetu arterijskog sistema gornjeg ekstremiteta.
LOKALIZACIJA I HIRURŠKA TEHNIKA PRIMARNOG ARTERIOVENOZNOG PRISTUPA
1 Od urednika. Rusija, nažalost, još nije postala zemlja potpune kompjuterizacije. Stoga je broj ljudi, posebno predstavnika starije i srednje generacije, koji pišu pisma rukom, prilično velik.
Lokalizacija primarnog arteriovenskog pristupa
Lokalizacija na zglobu/podlaktici
Prema postignutom konsenzusu, prvu anastomozu treba napraviti što distalnije, koristeći “zdravu” arteriju i “zdravu” venu. U slučajevima periferne ishemije i/ili kalcifikacije arterija podlaktice treba izabrati višu lokaciju na proksimalnom dijelu podlaktice (u antekubitalnoj jami) ili čak na ramenu. Što se prvi vaskularni pristup nalazi proksimalnije, to je više potrebno smanjiti promjer anastomoze (na 3-5 mm), čime se uravnotežuje s promjerom hranidbene brahijalne arterije. Ovo može dovesti do smanjene periferne ishemije i/ili sindroma krađe. Osim toga, bilo koji "zdrav" dio radijalne ili ulnarne arterije može se koristiti za izgradnju arteriovenske anastomoze, ovisno o dostupnosti najbliže vene. Koristili smo ovu strategiju za kreiranje više od 2.500 AV-fi stolica od 1985. godine.
Mnogi autori u početku postavljaju fistulu na zglob, a zatim odmah „skoče“ na baziliko-brahijalnu ili brahiocefaličnu fistulu na ramenu. Istovremeno se gube velike mogućnosti povezane s radijalnim i brahijalnim arterijama podlaktice i proksimalnim područjem podlaktice (subkubitalna zona), proširujući kreativni raspon pristupa stvaranju AV fistule.
Proksimalna podlaktica/lakat/nadlaktica
Ako v. cephalica u antekubitalnoj jami je nedostupna zbog obliteracije, dio lateralne antebrahijalne cefalične vene može se mobilizirati iz lateralnog dijela ulnarne regije i zašiti na brahijalnu arteriju. Može se koristiti i tehnika stvaranja brahicefalne fistule povezane protezom, koju je opisao J.R. Polo et al. ; koristili su kratki (6 mm) teflonski ekspanzioni graft za povezivanje cefalične vene i brahijalne arterije.
Problemi nastaju kada v. cephalica nije dostupna. Kod mnogih pacijenata, prvi površinski dio medijalne vene safene na medijalnom antekubitalnom području je prekratak da bi omogućio anastomozu. Površna lokacija medijalne vene safene duž medijalne strane gornjeg ekstremiteta utiče na dobru dugoročnu prognozu. Treba napomenuti da je proksimalna trećina medijalne potkožne
ne treba utjecati na vene kako bi se održao venski odljev, na primjer, ugraditi teflonsku protezu ako bude potrebno u budućnosti. Prema našoj tehnici, baziliko-brahijalna AV fistula praćena supkutanom superficijalizacijom vene je poželjnija u odnosu na postavljanje sintetičke proteze. Posebno se preporučuje dvostepena procedura za stvaranje primarnog vaskularnog pristupa. Međutim, u slučaju dobro uvježbane medijalne safenozne vene s već postojećom AV fistulom u podlaktici, poželjna je intervencija u jednom stupnju.
Kod pacijenata s vrlo uskim arterijama i venama gornjeg ekstremiteta izbjegavamo postavljanje sintetičke proteze kao primarnog pristupa. U ovom slučaju, AV anastomoza se može lako izraditi nakon što se postigne dilatacija arterije i vene u narednih 3-6 sedmica. Uspješno sazrijevanje potvrđuje se sonografskim mjerenjem pojačanog protoka krvi u brahijalnoj arteriji i povećanja promjera arterija i vena. Tada se može dodatno ugraditi proteza „most“, kako je predložio B.Ya. Keoghane et al. . Druga opcija je subkutana superficializacija medijalne vene safene ili čak jedne brahijalne vene, koja se također može uspješno izvesti. Sličnu tehniku razvijamo više od 30 godina.
Fistula pomoću perforirajuće vene (AV fistula Ogas2 u Coppeg modifikaciji)
Godine 1977. K.S. vgas7 et al. predložio je stvaranje anastomoze u antekubitalnoj jami između brahijalne arterije i perforirajuće vene, koja se ulijeva u različita mjesta venskog trokuta u predjelu lakta. Dr. vgas7 je secirao dio duboke brahijalne vene u koji se ulijevala perforirajuća vena, što je dovelo do prekida duboke žile.
Uveli smo modificiranu tehnologiju: brahijalna vena se ne secira, kao što je opisano u originalnoj VGA tehnici7. Prerezana duboka vena ne može igrati potrebnu ulogu u venskom odljevu nakon arterijalizacije površne venske mreže. Perforirajuću venu prerežemo prije ulaska u duboku venu, čime se održava dužina duboke vene. Patrljak perforirajuće vene zašiven je za brahijalnu ili ulnarnu arteriju na način „od kraja do strane“. U tom slučaju, promjer anastomoze neće prelaziti 35 mm. Korištenje ove tehnike ne može u potpunosti spriječiti perifernu ishemiju ili sindrom krađe, ali ga značajno smanjuje. Anastomoza u dubini kubitalne jame
zaštićen od slučajnog ozljeđivanja arterije tokom punkcije tokom dijalize. Osim toga, cijeli površinski venski sistem je arterializiran i ostaje dostupan za punkciju. Ovaj tip AV fistule u našoj klinici smatra se poželjnijim kod starijih pacijenata i pacijenata sa dijabetesom.
ODABIR VREMENA ZA FORMIRANJE
PRVI AV PRISTUP, PRVA PUNKCIJA
Odlučujući faktori su pogoršanje bubrežne funkcije, kontrola hipertenzije, nutritivni i upalni status.
Sada znamo da dobro funkcionirajući vaskularni pristup na početku terapije hemodijalizom smanjuje troškove hospitalizacije i izbjegava postavljanje centralnog venskog katetera velikog promjera kao privremenog pristupa sa svim njegovim potencijalnim komplikacijama, kao što su nedavno pokazali Combe i dr. al. Otkrili su da je relativni rizik od ulazne infekcije bio 5,0 puta i 7,8 puta povećan za tunelske i netunelirane katetere u poređenju sa AV fistulom. U Evropi 31% pacijenata sa završnom stadijumom CKD započinje terapiju hemodijalizom pomoću centralnog venskog katetera (CVC), u Sjedinjenim Državama - 60%.
Duži period sazrijevanja treba pretpostaviti u slučajevima dvostepene superficijalizacije arterijalizirane medijalne vene safene ili prisilnog postavljanja proteze u drugoj fazi. Međutim, odabir primarne fistule na laktu ili ramenu značajno skraćuje vrijeme do prve punkcije, kod mnogih pacijenata i do 1 tjedna, što često vidimo kod naših pacijenata. Razlog je u početku visok protok krvi u fistuli, što uzrokuje povećanje promjera arterije za hranjenje i drenažne vene.
HIRURŠKA TEHNIKA ZA PRIMARNU
VASKULARNI PRISTUP
Izrada AV fistule je pedantan posao koji zahtijeva kreativnost, iskustvo, vještinu i strpljenje. Kod većine pacijenata, prvu fistulu na laktu ili ramenu je lakše i brže izvesti nego perifernu anastomozu. Po mom mišljenju, takozvana “jednostavna” AV fistula u ručnom zglobu i podlaktici je sve samo ne jednostavna.
Nakon objavljivanja M.J. Brescia et al. Razvijene su mnoge tehnike za njihovu end-to-end anastomozu. Operativni hirurg mora imati vještinu i iskustvo u stvaranju bilo koje vrste anastomoze, kao što su bočna-bočna, arterija-vena, pa čak i kraj-na-kraj.
U.A. TeSh8 et al. 1971. godine: šavovi počinju od centra stražnjeg zida arterije i vene, a zatim se nastavljaju oko uglova, što daje odličan rezultat čak i kod vrlo malih krvnih žila kod djece. Primjenu primarne anastomoze end-to-end trenutno treba izbjegavati kod pacijenata s okluzivnom perifernom arterijskom bolešću. Prekid kalcificirane radijalne arterije može dovesti do ishemije šake koja zahtijeva amputaciju. Samo kod vrlo malog broja pacijenata ulnarna arterija je u stanju da obezbijedi dovoljnu arterijsku opskrbu ruke u ruci kroz palmarni luk.
Disekciju arterija i vena treba svesti na apsolutni minimum, prvenstveno kako bi se smanjio rizik od infekcije i ožiljaka; Iznad svega, potrebno je imati dobar pogled i prostor da se nosite sa neočekivanim krvarenjem. Sa sve većim iskustvom, tehničke greške kao što su produžena napetost, torzija i uporni vazospazam se javljaju rjeđe.
Inicijalna venska transpozicija u našoj praksi ograničena je samo na neobične slučajeve kada nema druge opcije. Što je više vena mobilizirano, veći je rizik da će ova akcija dovesti do ožiljaka i proširenog suženja. To znači produženu ili neuspjelu trudnoću, potrebu za centralnim venskim kateterom, neadekvatnu terapiju hemodijalizom, povećan rizik od infekcije i septičkih komplikacija, te će dovesti do kirurške ili interventne radiološke eksploracije.
Krvarenje treba u potpunosti kontrolirati prije zatvaranja kože, što se najbolje postiže stavljanjem manjeg broja potkožnih šavova od upijajućeg materijala, nakon čega slijedi nanošenje sterilnog ljepljivog zavoja.
INTRAOPERATIVNI MOMENTI
Većina pristupnih procedura, čak i kod starijih pacijenata i dijabetičara, izvodi se u lokalnoj anesteziji. Za teške i dugotrajne operacije, regionalna anestezija bi trebala biti metoda izbora. Opća anestezija je potrebna u sve većem broju teško bolesnih i dijabetičara. Antibiotici se ne koriste u rutinskoj praksi, ali se o njihovom prepisivanju može razgovarati kod pacijenata koji ih primaju
onih koji primaju imunosupresivnu terapiju i kod starijih pacijenata iz visokorizičnih grupa.
Nema podataka o rutinskoj upotrebi antikoagulansa ili sličnih lijekova.
Nažalost, greške u hirurškoj tehnici ne mogu se farmakološki ispraviti.
Uloga proteza u stvaranju primarnog vaskularnog pristupa
Kreativno i vrhunsko korištenje nativnih krvnih žila, zasnovano na pažljivom kliničkom i ultrazvučnom pregledu, značajno smanjuje potrebu za sintetičkim graftovima pri stvaranju primarnog vaskularnog pristupa. Alarmantne podatke upoređujući infektivne komplikacije sa AV fistulom i protezom objavio je Y.K. Dhingra et al. . Otkrili su da je relativni rizik od smrti zbog infekcije bio 2,47 puta veći u prisustvu pratećih faktora, kao što je dijabetes, kod pacijenata sa AV fistulom u poređenju sa AV graftom.
Česta greška je uvjerenje da se proteza mora ušiti zbog krvnih sudova koji nisu pogodni za stvaranje AV fistule. Upotreba sintetičkog materijala za primarni vaskularni pristup, prema našim podacima, ograničena je na pojedinačne pacijente.
Komplikacije - revizija
Kod mnogih pacijenata, reviziju je tehnički lakše izvesti nego primarni pristup zbog proširenja arterije za hranjenje i zahvaćene vene.
Izbjegavanje komplikacija trebao bi biti primarni cilj nefrologa i medicinskih sestara; tj. potrebno je pažljivo posmatranje i dokumentovanje. Rana dijagnoza disfunkcije AV fistule je klinička dijagnoza i može se postaviti vrlo jednostavno i pouzdano. Naš zadatak je rana selektivna revizija kvara fistule prije nego što dođe do tromboze.
Monitoring - opservacija - punkcija
Svaka punkcija je istovremeno praćena palpacijom arterijalizovane vene; u slučaju segmentno povećanog intravaskularnog pritiska, može se otkriti stenoza; Auskultacijom se može otkriti visokofrekventni šum. Kod pacijenata sa stenozom preanastomotske arterije može doći do smanjenog protoka krvi; Klinički simptom je kolaps vene pri podizanju ruke iznad nivoa srca.
Obično punkciju izvodi medicinsko osoblje, medicinske sestre. Nakon objavljivanja u. Kgopi^ znamo za ulogu izbora tehnologije
punkcije: aneurizme sa stenozom između njih mogu se razviti u području punkcije. Preferirana metoda punkcije je punkcija ljestvama užadi, koja mijenja mjesta uboda s dijalize na dijalizu, što rezultira dovoljnim, ali jednakim proširenjem vene.
Poznato je da je tromboza najčešća komplikacija AV fistule, kao i AV proteze. U potonjem slučaju, kako pokazuje J.J. Sands i C.L. Miranda, uz pomoć redovnih ultrazvučnih pregleda, moguće je smanjiti incidencu tromboze sa 3,6 na 1,1 po pacijentu godišnje i smanjiti broj intervencija u tom smislu sa 3,7 na 1,8 po pacijentu godišnje. Slični povoljni rezultati dobijeni su i za AV fistulu.
Postanastomotska venska stenoza, koja se često vidi u AV fistulama podlaktice, može se selektivno popraviti stvaranjem nove anastomoze nekoliko centimetara proksimalno korištenjem raznih tehnika, često na ambulantnoj osnovi.
Drugi važan problem širom svijeta je visoka stopa neuspjeha AV fistule nakon inicijalne intervencije, uprkos standardiziranim preoperativnim kliničkim i ultrazvučnim pregledima. O razlozima za to se još raspravlja, a nove literature o ovom pitanju još nema.
Intravaskularne intervencije se koriste u mnogim zemljama za liječenje stenoze i tromboze AV fistule i djelomično AV transplantata, ali dugoročni rezultati nisu ohrabrujući. Nema sumnje da je apsolutna indikacija za intravaskularnu intervenciju stenoza centralne vene ili prateća teška patologija, kod koje se ne može izvesti otvorena operacija. Osim toga, stenoza u slivu gornjeg ekstremiteta je indikacija za angioplastiku i, ako je potrebno, ugradnju stenta.
Ne smijemo zaboraviti da adekvatna i pravovremena kirurška intervencija dobro obnavlja unutarnju funkcionalnu površinu arterijalizirane vene u odnosu na angioplastiku koja ima visoku stopu restenoze.
Sindrom krađe
Prije mnogo godina, sindrom krađe bio je rezerviran za pacijente s visokim protokom krvi u atrioventrikularnoj stolici.
U današnje vrijeme prevencija perifernih
ishemija i/ili sindrom krađe nakon stvaranja AV fistule je neriješen problem kod dijabetičara i starijih pacijenata sa alarmantnim porastom incidencije u posljednjih nekoliko godina. Kod ove kategorije pacijenata, sindrom krađe se opaža kada je volumetrijski protok krvi u fistuli oko 400 ml/min; postavljanje zavoja će dovesti do tromboze. Kod takvih pacijenata, paradoks je stvaranje AV fistule visokog protoka, što pogoršava već postojeće kritično smanjenje periferne arterijske cirkulacije. Kod mnogih pacijenata klinički nalazi podržavaju konačnu dijagnozu. Osim toga, koristimo "dinamičku" ultrazvučnu analizu tokom kompresije različitih drenažnih vena; Istovremeno praćenje ultrazvučnog signala duž periferne radijalne arterije pomoći će u određivanju gdje je potrebno podvezati jednu ili dvije vene ili zatvoriti fistulu. Dodatno se može izvesti transfemoralna arteriografija sa vizualizacijom arterijskog vaskularnog stabla gornjeg ekstremiteta i kompresijom AV anastomoze; ako nema obnavljanja protoka krvi u radijalnoj i/ili ulnarnoj arteriji, mogu se pokušati s dvije različite hirurške tehnike.
Prvo, kod pacijenata s funkcionalnom palmarnom mrežom može se razmotriti distalna revaskularizacija-intervalna ligacija (DRIL). Ova hirurška tehnika uključuje podvezivanje brahijalne arterije uz ugradnju arterio-arterijskog šanta, što je gotovo zaboravljeno zbog prednosti proksimalne arteriovenske anastomoze (PAVA) ili proksimalnog arterijskog priliva (PAI), kako predlažu J. Zanow i dr. . 2006. godine.
Ideja je da se omogući pristup arterijskom sistemu u centralnijem segmentu proksimalne brahijalne arterije, aksilarne ili čak subklavijske arterije. Prema originalnoj tehnici, potrebne su proteze od 4 ili 5 mm za dotok arterijske krvi u ulnarnu regiju anastomozom s v. cephalica ili druge vene, ovisno o individualnim anatomskim karakteristikama. Nedavno smo imali uspjeha u integraciji preddilatirane medijalne vene safene umjesto postavljanja transplantata ovom tehnikom, što ima neke prednosti i prednosti: nižu cijenu i manju incidencu infektivnih komplikacija. Naši preliminarni rezultati su ohrabrujući, iako još nisu objavljeni.
Ishemijska unilateralna neuropatija je komplikacija vaskularnog pristupa koja se uočava gotovo isključivo kod pacijenata sa dijabetesom s već postojećom perifernom neuropatijom i/ili perifernom vaskularnom bolešću, koju je detaljno opisao J.E. Riggs et al. 1989. godine.
Akutni bol, slabost, paraliza mišića podlaktice i šake razvijaju se odmah, u roku od nekoliko minuta i sati nakon stvaranja pristupa uglavnom u predjelu lakta i korištenja brahijalne arterije kao dovodne arterije. Nagli prestanak opskrbe krvlju živaca podlaktice i šake dovodi do oštećenja nervnih vlakana bez nekrotičnih promjena u drugim tkivima.
Dijagnoza ishemijske jednostrane neuropatije je klinička i uključuje slabost ili paralizu svih ili većine mišića podlaktice i šake, te paresteziju i gubitak osjeta u sva tri živca. Ruka je obično topla bez dijagnostičkih promjena u kvaliteti radijalnog pulsa. Elektromiografija otkriva akutnu, pretežno distalnu denervaciju nerava cijelog gornjeg ekstremiteta. Uključivanje samo jednog živca gornjeg ekstremiteta u proces isključuje dijagnozu ishemijske jednostrane neuropatije i određuje lokalnu kompresiju živca, na primjer, s hematomom kao rezultatom operacije ili punkcije.
Da bi se spriječila ozbiljna i nepopravljiva neurološka oštećenja, potrebno je hitno zatvoriti pristup. Kada se to radi, ishod je nepredvidiv. Odgađanje dijagnoze i liječenja smanjit će vaše šanse za oporavak. Nefrolozi i vaskularni hirurzi bi trebali biti upoznati sa ovom komplikacijom, a osoblje odjela za dijalizu treba stalno obučavati, jer je prva prilika za otkrivanje u njihovim rukama. Osim toga, ne smijemo zaboraviti da kod većine pacijenata postojeća okluzivna arterijska bolest može napredovati tijekom terapije dijalizom, što dovodi do značajnog smanjenja očekivanog životnog vijeka ove grupe pacijenata na dijalizi.
Centralni venski kateter
Možda bi bilo moguće dati nekoliko komentara u vezi sa centralnim venskim kateterima.
Kateterizacija subklavijske vene 2009. godine postaje prošlost zbog visokog rizika od stenoze čak i nakon ekstrakcije. Privremeni kateter služi kao kratkotrajni vaskularni pristup. Ako trajni pristup kao što je AV fisura nije dostupan ili je potrebno nekoliko sedmica za sazrijevanje, treba postaviti trajni kateter
zamijeniti privremeni pristup. Velika je greška pretjerivati u vještini, brizi i iskustvu potrebnim da bi se izbjegle tehničke komplikacije prilikom postavljanja katetera. Primarna punkcija, kao što je unutrašnja jugularna vena, sigurnija je i manje rizična kada se izvodi pod nadzorom ultrazvuka. Svaka epizoda disfunkcije katetera je poseban problem koji zahtijeva ne samo poznavanje relevantnih preporuka, već i značajno lično iskustvo.
Na ovaj ili onaj način, potrebna nam je protetika, potrebni su nam kateteri. Umjetnost je smanjiti njihovu upotrebu, koristeći sve moguće metode i načine za stvaranje AV fistule.
ZAKLJUČAK
U 2009. vaskularni pristup kod pacijenata sa CKD je neizbežno povezan sa različitim stanjima. Potreba za očuvanjem vena, uzimajući u obzir rezultate temeljitog preoperativnog pregleda, uključujući i obavezni ultrazvučni pregled, doprinosi odabiru optimalne strane i lokacije za stvaranje primarne AV fistule. Djelomično pod utjecajem kvaliteta arterije. Štoviše, hirurška vještina i kreativnost smanjuju rani otkazivanje fistule, što zauzvrat smanjuje upotrebu centralnih venskih katetera i sintetičkih graftova, kao i učestalost revizija, hospitalizacija i troškove. Potrebna je kompetentna procjena stanja vaskularnog korita kod određene osobe, kao i kolaborativni, interdisciplinarni pristup kreiranju i korištenju vaskularnog pristupa.
BIBLIOGRAFSKI LIST
1. NKF-DOQI smjernice kliničke prakse za vaskularni pristup. New York, National Kidney Foundation, 1997; str.69, Smjernica 29
2. Nacionalna fondacija za bubrege. KDOQI smjernice za kliničku praksu i preporuke za kliničku praksu za ažuriranja za 2006.: vaskularni pristup. Am J Kidney Dis 2006; 48:S176-S317 (suppl 1)
3. Dixon BS, Novak L, Fangman J. Preživljavanje vaskularnog pristupa hemodijalizom: nativna arteriovenska fistula nadlaktice. Am J Kidney Dis 2002; 39(1):92-101
4. Ascher E, Gade P, Hingorani A, Mazzariol F, Gunduz Y. Fodera M, Yorkovich W. Promjene u praksi angioaccess hirurgije: Utjecaj ishoda dijalize i preporuke inicijative za kvalitet. J Vasc Surg 2000;31:84-92
5. Allon M, Robbin ML. Povećanje arteriovenskih fistula kod pacijenata na hemodijalizi: problemi i rješenja. Kidney Int 2002; 62:1109-24
6. Adams MB, Majewski JT, Kiselow MC, Kauffman HM, Jr. Dijabetički vaskularni pristup. Dial Transplant 1986; 15:307-308
7. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allonh M. Prediktori adekvatnosti arteriovenskih fistula kod pacijenata na hemodijalizi. Kidney Int 1999; 56:275-80
8. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK. Krojenje
početni vaskularni pristup za pacijente na dijalizi. Kidney Int 2002; 62:329-338
9. Brescia MJ, Cimino JE, Appell K, Hurwich BJ. Kronična hemodijaliza pomoću venepunkcije i kirurški stvorene arteriovenske fistule. N Engl J Med 1966; 275:1089-1092
10. Ghavamian M, Gutch CF, Kopp KF, Kolff WJ. Tužna istina o hemodijalizi u dijabetičkoj nefropatiji. JAMA 1972; 222:1386-1389
11. Woods JD, Turenne MN, Strawderman RL, Young EW. Hirth RA Luka FK, održan PJ. Preživljavanje vaskularnog pristupa među pacijentima na hemodijalizi u Sjedinjenim Državama. Am J Kidney Dis 1997; 30:50-57
12. Young EW, Goodkin DA, Mapes DL, Port FK, Keen ML, Chen K, Maroni BL, Wolfe RA, Held PJ. Studija ishoda dijalize i obrazaca prakse (DOPPS): Međunarodna studija hemodijalize. Kidney Int 2000;57:S74-S81
13. Astor BC, Coresh J, Powe NR, Eustace JA, Klag MJ. Veza između spola i komplikacija vaskularnog pristupa kod pacijenata na hemodijalizi. Am J Kidney Dis 2000;36:1126-1134
14. Beathard GA. Poboljšanje vaskularnog pristupa dijalize. Dial Transplant 2002;31:210-219
15. Wedgwood KR, Wiggins PA, Guillou PJ. Prospektivna studija end-to-side vs. bočne arteriovenske fistule za hemodijalizu. Brit J Surg 1984; 71:640-642
16. Corpataux J-M, Haesler E, Silacci P, Ris HB, Hayoz D. Okruženje niskog pritiska i remodeliranje vene podlaktice u pristupu za hemodijalizu Brescia-Cimino. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1057-1062
17. Konner K. Kada nedovoljan arterijski priliv postane Ahilova peta av-fistule - koji su hirurški pristupi? Nephrol Dial Transplant 2000;15:145-147
18. Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, Gallichio MH, Young CJ, Barker J, Deierhol MH, Robbin ML. Utjecaj preoperativnog sonografskog mapiranja na vaskularne ishode kod pacijenata na hemodijalizi. Kidney Int 2001;60:2013-2020
19. Malovrh M. Nativna arteriovenska fistula: Preoperativna procjena. Am J Kidney Dis 2002;39:1218-1225
20. Silva MB Jr, Hobson RW II, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC. Strategija za povećanje upotrebe procedura pristupa autogenoj hemodijalizi: Uticaj preoperativne neinvazivne evaluacije. J Vasc Surg 1998; 27:302-308
21. London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Fabiani F, Metivier F. Kardiovaskularna funkcija kod pacijenata na hemodijalizi. U: Grbnfeld JP, Bach JF, Funck-Brentano JL, Maxwell MH eds. Napredak u nefrologiji, St. Louis: Mosby-Year Book, 1991;20:249-273
22. Oliver MJ, McCann RL, Indridason OS, Butterly DW, Schwab SJ. Usporedba transponiranih brahiobasilnih fistula sa graftom nadlaktice i brahiocefaličnim fistulama. Kidney Int 2001; 60:1532-1539
23. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allon M. Prediktori adekvatnosti arteriovenskih fistula kod pacijenata na hemodijalizi. Kidney Int 1999; 56:275-280
24. Polo JR, Vazquez R, Polo J, Sanabia J, Rueda JA, Lopez-Baena JA. Brachiocephalic jump graft fistula: alternativa za dijalizu. Upotreba vena na laktovima. Am J Kidney Dis 1999; 33:904-909
25. Keoghane SR, Kar Leow C, Grey DWR. Rutinska upotreba konstrukcije arteriovenske fistule za proširenje venskog odljeva prije umetanja ekspandiranog politetrafluoro-etilenskog (PTFE) grafta za dijalizu. Nephrol Dial Transplant 1993;8:154-156
26. Gracz KC, Ing TS, Soung L-S, Armbruster KFW, Seim SK, Merkel FK. Proksimalna fistula podlaktice za održavanje hemodijalize. Kidney Int 1977; 11:71-74
27. Combe C, Pisoni RL, Port FK, Young EW, Canaud B, Mapes DL, Held PJ. (Ishodi dijalize i studija obrasca prakse: podaci o upotrebi centralnih venskih katetera u hroničnoj hemodijalizi) Nephrologie 2001;22:379-84. Članak na francuskom
28. Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E, Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ. Upotreba vaskularnog pristupa u Evropi i Sjedinjenim Državama: rezultati DOPPS-a. Kidney Int 2002;61:305-316
29. Tellis VA, Veith FJ, Sobermann RJ, Freed SZ, Gliedman ML. Unutrašnja arteriovenska fistula za hemodijalizu. Surg Gynecol Obstet 1971;132:866-870
30. Kovalik EC, Raymond JR, Albers FJ, Berkoben M, Butterly DW, Montella B, Conlon PJ. Grupacija epiduralnih apscesa kod kroničnih pacijenata na hemodijalizi; Rizici spašavanja pristupnih katetera u slučajevima infekcije. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 2264-2267
31. Hovagim AR, Poppers PJ: Anestezija za vaskularni pristup i peritonealni pristup za dijalizu. U: Vaskularni i peritonealni pristup za dijalizu. Ed. Andreucci V.E. Kluwer Academic Publishers, Boston-Dordrecht-London, 1989;1-12
32. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF. Port FK Vrsta vaskularnog pristupa i mortalitet u SAD pacijenata na hemodijalizi. Kidney Int 2001;60:1443-1451
33. Windus DW. Stalni vaskularni pristup: Pogled nefrologa. Am J Kidney Dis 1993; 21:457-471
34. Kronung G. Plastična deformacija Cimino fistule ponovljenom punkcijom. Dial Transplant 1984; 13: 635-638
35. Sands JJ, Miranda CL. Produženje preživljavanja pristupa hemodijalizi uz elektivnu reviziju. Clin Nephrol 1995; 44(5): 329-333
36. Allon M, Robbin ML. Povećanje arteriovenskih fistula kod pacijenata na hemodijalizi: problemi i rješenja. Kidney Int 2002; 62:1109-1124
37. Knox RC, Berman SS, Hughes JD, Gentile AT, Mills JL.
Distalna revaskularizacija-intervalna ligacija: Izdržljiv i efikasan tretman za sindrom ishemijske krađe nakon pristupa hemodijalizi. J Vasc Surg 2002;36:250-256
38. Zanow J, Kruger U, Scholz H. Proksimalizacija arterijskog priliva: nova tehnika za liječenje ishemije povezane s pristupom. J Vasc Surg 2006; 43(6):1216-1221
39. Riggs JE, Moss AH, Labosky DA, Liput JH, Morgan JJ, Gutmann L. Ishemijska monolemska neuropatija gornjih ekstremiteta: komplikacija vaskularnih pristupa kod pacijenata sa uremijskim dijabetesom. Neurology 1989; 39:997-998
40. Miles AM. Sindrom vaskularne krađe i ishemijska monolemska neuropatija: dvije varijante ishemije gornjih ekstremiteta nakon operacije pristupa hemodijalizi. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 297-300
41. Konner K. Primarni vaskularni pristup kod pacijenata sa dijabetesom: revizija. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1317-1325