Usljed potpunog gubitka zuba uočavaju se izraženi funkcionalni poremećaji u maksilofacijalnom sistemu, praćeni atrofijom lobanje lica i mekih tkiva koja ga prekrivaju. Tijelo i grane čeljusti postaju tanji, a ugao donje vilice postaje tupiji. Kod takvih pacijenata nazolabijalni nabori su izraženi, vrh nosa, uglovi usta, pa čak i vanjski rubovi očnih kapaka su opušteni. Donja trećina lica značajno je smanjena u veličini. Pojavljuje se mlitavost mišića, a lice poprima senilan izraz (vidi sliku 1.1). Na gornjoj čeljusti je izraženija atrofija koštanog tkiva vestibularne površine alveolarnog nastavka, na donjoj čeljusti - na lingvalnoj, te se stoga razvija takozvano senilno potomstvo.
Kod potpunog gubitka zuba razlikuju se funkcionalne i morfološke promjene u žvačnim mišićima. Prije svega, zbog smanjenja opterećenja žvakanjem, mišići se smanjuju u volumenu, postaju mlohavi i djelomično atrofiraju. U ovom slučaju, trajanje faze bioelektričnog odmora je duže od perioda aktivnosti. Promjene se javljaju i u temporomandibularnom zglobu (TMZ): zglobna jama postaje ravnija, glava se pomiče prema naprijed i prema gore.
Složenost ortopedskog liječenja leži u činjenici da se zbog gubitka zuba i razvoja atrofičnih procesa gube orijentiri koji određuju visinu i oblik donjeg dijela lica.
U labijalnoj regiji lica nalazi se mišić orbicularis oris, koji okružuje oralni otvor. Usna šupljina se otvara na licu usnom pukotinom, koja je granica između gornje i donje usne (vidi sl. 1.2). Na sredini gornje usne nalazi se vertikalni subnazalni žlijeb, koji ide od nosnog septuma do labijalnog tuberkula na crvenoj ivici gornje usne. Kada su usne rastegnute u stranu (pri osmehu), donja ivica labijalnog tuberkula obično odgovara vratovima gornjih prednjih zuba i nalazi se duž srednje linije lica. Lateralno, gornja i donja usna prelaze u uglove usta, koji se nalaze u nivou okluzalne površine prvih gornjih pretkutnjaka. Usne su odvojene od obraza kosim žljebovima koji idu od krila nosa do uglova usta. Donja usna je od brade ograničena poprečnim brado-labijalnim žlijebom.
Konfiguracija labijalnog područja lica i susjednih nasolabijalnih i geniolabijalnih žljebova ovisi o individualnim karakteristikama i vrsti ugriza. Nakon gubitka zuba, poznavanje obrazaca strukture lica i njegovih pojedinih elemenata postaje važno za vraćanje pravilnog, skladnog oblika lica, ali i cjelokupnog zubnog sistema. Mora se imati na umu da su u starijoj životnoj dobi, zbog značajnih atrofičnih promjena na lobanji lica, žvakaćim i facijalnim mišićima, stvoreni uslovi za provođenje restorativne
Rice. 1.1. Izgled osobe sa potpunim gubitkom zuba ranije (a, b) i poslije (c, d) protetika.
Terapije su sve gore. Shodno tome, mogućnosti postizanja visokih estetskih rezultata su ograničene. U ovim slučajevima svi napori trebaju biti usmjereni prvenstveno na vraćanje funkcije žvakanja i govora.
U gornjoj čeljusti potrebno je obratiti pažnju prije svega na težinu frenuluma gornje usne, koji se može pričvrstiti na različitim udaljenostima od vrha alveolarnog nastavka u obliku tanke i uske formacije. ili gajtan u obliku lepeze širine do 7 mm. Ponekad se desno ili lijevo od frenuluma u području prijelaznog nabora nalaze mala udubljenja koja se vrlo dobro pojavljuju na otisku. Međutim, nastale izbočine na protezi moraju se izbrusiti, inače će doći do ureza. Na bočnoj površini gornje čeljusti nalaze se bukalno-alveolarni nabori - po dva sa svake strane. Njihova težina i količina variraju ovisno o težini atrofičnih promjena. Iza tuberkula gornje čeljusti nalaze se pterigomaksilarni nabori, koji se ispravljaju kada su usta snažno otvorena. Navedene anatomske formacije mogu se odbaciti ili narušiti, pa ih treba uzeti u obzir prilikom uzimanja otisaka i oblikovanja granica skidljivih proteza na gornjoj vilici.
Granica između tvrdog i mekog nepca naziva se "A" linija. Uz središnju liniju tvrdog nepca, koštana baza završava manje ili više izraženom izbočinom, u obliku jezika. Postoje različita mišljenja o topografiji linije "A". S. Svenson (1964), A. I. Betelman (1965), T. Lee (1975) smatraju da seče nepce iza alveolarnih tuberkula i palatinskih fosa. Na osnovu našeg 40 godina kliničkog iskustva, došli smo do toga
Rice. 1.2. Šematski prikaz labijalnog dijela lica (frontalni pogled): 1 - nazolabijalna brazda; 2 - nosni žlijeb; 3 - labijalni tuberkul; 4 - brado-labijalni žlijeb.
Jasno je da konfiguracija linije „A“ može varirati u zavisnosti od oblika koštane baze tvrdog nepca. U skladu s tim, linija „A“ može se pomaknuti do 2 cm prema tvrdom nepcu naprijed, smještena duž linije povučene u nivou baze maksilarnih tuberoziteta, ili pomaknuti prema mekom nepcu i ždrijelu također do 2 cm (Sl. 1.3).
Mnogo pažnje je ovom pitanju posvetio Sh.I. Gorodetsky (1951), koji je
Odjeljak I. Ortopedsko liječenje pacijenata sa potpunim gubitkom zuba
Rice. 1.4. Oblici nagiba mekog nepca: 1 - strmi; 2 - prosjek; 3 - ravan.
u ovoj oblasti identifikovao je 7 zona: po 3 sa svake strane i jednu centralnu. Osim toga, napisao je da „A“ linija može biti kao zona širine do 6 mm ili kao linija. Ako je ovo zona, onda stražnji rub gornje proteze može završiti na ovoj zoni i nije bitno gdje, ali ako je to linija, onda se mora pokriti. Sh.I.Gorodetsky je preporučio graviranje na gipsanom modelu u području linije "A".
Linija "A" služi kao vodič za određivanje granice stražnjeg ruba proteze koja se može ukloniti: u nedostatku zuba, stražnja ivica proteze treba je preklapati za 1-2 mm. Slijepe rupe služe kao vodič.
Stepen mogućeg produženja distalne ivice proteze zavisi i od oblika i ugla nagiba mekog nepca u odnosu na farinks. Postoje tri oblika nagiba mekog nepca: strma, blaga i prosečna (slika 1.4). Sa strmim, strmim palatinskim nagibom, stražnji rub tvrdog nepca odgovara mjestu prijelaza fiksirane sluzokože u pokretna tkiva mekog nepca. U takvim slučajevima, mogućnost produženja distalnog ruba proteze je vrlo ograničena, a palatinalni zalistak izgleda kao uska traka. Kod blagog nagiba mekog nepca širina palatinskog zaliska može biti maksimalna, a kod srednjeg nagiba može biti prosječne veličine.
Na vrhu alveolarnog nastavka, prema lokaciji centralnih sjekutića i srednjeg šava lokalnog
incizivna papila se poliže. U prednjoj trećini tvrdog nepca omeđen je poprečnim naborima. Ove anatomske strukture trebaju biti jasno prikazane na otisku. U suprotnom će se stisnuti i uzrokovati bol prilikom korištenja proteza.
Šav tvrdog nepca nastaje kao rezultat spajanja palatinskih procesa maksilarnih i horizontalnih ploča palatinskih kostiju, koji se naziva palatinski greben ili torus. Može se protezati cijelom dužinom tvrdog nepca. Torus je, po pravilu, prekriven tankom, tvrdoglavom sluzokožom i nepovoljan je faktor u protetskom tretmanu pacijenata. Prema K.L. Khaitu (1947), torus se javlja kod 20-60% ljudi.
Prema Martinu (1928), palatinski torus se razvija u postembrionalnom periodu i predstavlja hiperplaziju kompaktne supstance srednjeg šava. Nepčani greben se smatra varijantom normalne strukture, koja je rezultat prerastanja palatinalnog šava. K.L. Hight razlikuje sljedeće oblike torusa: fusiformni, jajoliki, mješoviti, lobasti i atipični. Prema lokalizaciji, razlikuje 3 tipa: središnji - valjak se nalazi u sredini
Poglavlje 1. Anatomske i topografske karakteristike strukture bezubih čeljusti
Ne nebo; stražnji - nalazi se u stražnjoj trećini nepca; total, kada jastuk zauzima skoro cijelo tvrdo nepce. Prema P. Tanrykulievu, visina izraženog torusa može doseći i do 20 mm (slika 1.5).
Obično, ako je prisutan torus, zubni tehničar će ga izolirati lijepljenjem olovne ploče na model. Međutim, ovo ne uzima u obzir razliku u stepenu usklađenosti sluzokože u drugim dijelovima čeljusti i u području torusa. Osim toga, ivice nastale komore su obično oštre, pa ih je potrebno brusiti. Znajući razliku u stepenu usklađenosti sluzokože, tehničar bi trebao napraviti kameru do ove dubine. Druga metoda je nanošenje jednog, dva ili tri sloja ljepljive trake na torus u usnoj šupljini, u zavisnosti od različitog stepena popuštanja sluzokože na torusu i na drugim područjima tvrdog nepca i alveolarnih procesa prije uzimanja. utisak.
Poznato je da je granica protetskog ležaja na bezuboj donjoj vilici po pravilu znatno manja nego na gornjoj. To je zbog nekih promjena u položaju susjednih organa i posebnosti lokacije frenuluma, vrpci i drugih formacija. Nakon gubitka zuba, oblik jezika se mijenja i on zamjenjuje zube koji nedostaju. Podjezične žlijezde mogu se nalaziti i na vrhu alveolarnog nastavka.
Prilikom izrade proteza za bezubu donju čeljust potrebno je obratiti pažnju na težinu frenuluma donje usne i jezika (tzv. sedlo), bukalnih alveolarnih nabora i osigurati da se ove formacije jasno vide na otiscima.
Bukalna regija protetski prostor uključuje područje sprijeda ograničeno bukalnom vrpcom, a pozadi s prednje strane
rub mukoznog tuberkula donje čeljusti, odozdo - dno prijelaznog nabora do vanjske kose linije i sa strane - sluznica obraza i alveolarnog nastavka. Kao rezultat atrofije alveolarnog nastavka i promjene odnosa okolnih mekih tkiva na mjestu odstranjenih zuba, s jedne strane, i obraza, s druge strane, formira se prostor individualnog oblika i veličine. , koji E. Fish (1937.) i T. Swenson (1964.) nazivaju “obrazni džep” – “bukalna polica”. Oba autora anatomski ne razlikuju takav džep i smatraju da nastaje kada se predvorje usta napuni hranom. K.L. Khait (1951) generalno poriče njegovo postojanje. E. Fish (1933), R. Tench (1934), T. Svenson (1953), N.V. Kalinina (1974), I.M. Oksman (1967) i drugi ukazuju na mogućnost maksimiziranja širenja baze u ovoj oblasti. I. Kemeni opisuje bukalni jaz, koji se nalazi između alveolarnog nastavka i obraza u području odstranjenog drugog kutnjaka. Kako ističe I. Kemeni (1965), pri izradi proteza sa proširenim granicama, baza mora biti umetnuta u ovaj zazor kako bi se dobio ventil za zatvaranje u ovoj oblasti.
Prilikom pregleda pacijenata sa potpunim odsustvom zuba, velika se pažnja poklanja retromolarnoj regiji, jer se koristi za proširenje granica proteze u donjoj čeljusti. Ovdje se nalazi i takozvani transmolarni tuberkul. Može biti gusta i vlaknasta ili mekana i savitljiva, ali u svakom slučaju mora biti prekrivena protezom.
Retromolarna regija nalazi se na samom distalnom kraju protetskog ležaja iza obraznog džepa. Koštana osnova ove zone je retromolarni trokut sa istom jamicom, koja je ispunjena mekim tkivom i formira mukozni tuberkul.
Odjeljak I. Ortopedsko liječenje pacijenata sa potpunim gubitkom zuba
A. Kantorovich (1930) objašnjava nastanak tuberkuloze sluzokože činjenicom da se nakon vađenja posljednjih kutnjaka opsežnija i savitljivija sluznica retromolarnog područja uvlači u atrofirano područje kutnjaka i postaje gušća. Prema F.V.Graddoku (1954), ovaj tuberkul nastaje nakon ekstrakcije iz distalne zubne papile posljednjeg kutnjaka. Prema T. Svensonu (1964), prednji režanj tuberkuloze sastoji se od gustog vezivnog tkiva, dok je stražnji režanj, pošto je mekan, uglavnom sadrži masno i žljezdano tkivo, kao i mišićna vlakna gornjeg ždrijela konstriktora i bukalnog mišića. Posljednju činjenicu primijetili su E. Fish (1933) i G. I. Sidorenko (1955).
Sa stražnje strane je prilično pokretljiv nabor sluznice pričvršćen za retromolarni tuberkul - plica pterygomandibulare. Ispod sluznice ovog nabora nalazi se tetivno tkivo, koje se proteže od kuke pterygoidne kosti do sluzokože tuberkula donje čeljusti. Kada su usta širom otvorena, ovaj nabor se rasteže, podižući stražnji dio sluznog tuberkula donje vilice i može pomjeriti protezu. B.M.Markov (1966), E.I. Iščenko (1965), N. V. Kalinina (1972), A. N. Rjabcev (1968), A. L. Rožkov (1971), E. Fish (1937), F. Herbst (1954), A. Gromatka (1962), W. Osing (1963) , L. Kobes (1963), T. Svenson (1964) preporučuju uvijek pokrivanje mukoznih tuberkula bezube vilice bazom proteze. G.I. Sidorenko, V.A. Evtušenko (1955) smatraju da ako je tuberkul nepomičan, treba ga potpuno prekriti rubom baze. Ako je distalni režanj tuberkula mobilan, tada se njegova donja polovina preklapa. Prema I. Kemenu (1955, 1965), područje mukoznih tuberkula je pogodno za povećanje adhezionih sila, ali ne i za dobivanje marginalnog zalistka. Za kreiranje potonjeg koristi se-
sluzokože koja okružuje tuberkulozu. Smatrajući kontroverznim pitanje uključivanja tuberkuloze u protetski krevet, preporučuje da se blokira samo kada je nepomičan. Kada je tuberkul pokretljiv, baza proteze ga pokriva samo do polovine. Istu tačku gledišta dijeli i A. I. Betelman (1955).
Smatramo da u svakom slučaju reto-romolarni tuberkul mora biti prekriven rubom proteze. Prvo, to je smjernica za ugradnju ca-lote za određene vrste postavljanja zuba; drugo, zbog toga se šire granice baze donje proteze; i treće, proteza se uvijek može skratiti ako je potrebno, ali produžavanje proteze uključuje određene radnje.
Retroalveolarna regija nalazi se na unutrašnjoj strani ugla donje vilice. Odostraga je ograničen prednjim palatinskim lukom, odozdo - dnom usne šupljine, iznutra - korijenom jezika; njegova vanjska granica je unutrašnji ugao donje vilice. Ovo područje se također mora koristiti u proizvodnji pločastih proteza. Kako bi se utvrdila mogućnost stvaranja „krila“ proteze, kažiprst se ubacuje u retroalveolarnu regiju i od pacijenta se traži da jezikom dodirne obraz na suprotnoj strani. Ako pri takvom izbočenju jezika prst ostane na mjestu (nije istisnut), onda se rub proteze može dovesti do distalne granice ove zone. Ako je prst istisnut, stvaranje "krila" je nepraktično: takva proteza će biti istisnuta korijenom jezika.
U ovom području postoji uzdužna, često izražena i oštra izbočina - unutrašnja kosa linija, što se mora uzeti u obzir pri izradi proteza. Ako postoji oštra unutrašnja kosa linija u protezi
Poglavlje 1. Anatomske i topografske karakteristike strukture bezubih čeljusti
Morate napraviti udubljenje da ga izolirate ili na ovom mjestu napraviti elastičnu brtvu.
Na donjoj čeljusti ponekad postoje koštane izbočine koje se nazivaju egzostoze. Obično se nalaze u predelu pretkutnjaka na lingvalnoj strani vilice i u predelu 32|23 zuba na vestibularnoj površini donje vilice (sl. 1.6). Prije protetike potrebno je pažljivo proučiti anatomske i fiziološke karakteristike jezika i okolnih pokretnih tkiva povezanih s njim. Nakon protetike, jezik bi trebao normalno obavljati svoje funkcije (govor, žvakanje, gutanje, kušanje) i istovremeno doprinositi stabilnosti kompletne skidive proteze bezube donje vilice. Potcjenjivanje uloge
jezik prilikom protetike često dovodi do neuspjeha, stoga se prilikom pregleda, dijagnostike i plana liječenja moraju uzeti u obzir anatomske i fiziološke karakteristike jezika pacijenta.
Jezik je organ koji utiče na fiksaciju proteze bezube donje vilice. Međutim, klinika je uglavnom ograničena na proučavanje sublingvalnih struktura i njihovog odnosa prema protetskom krevetu. Kao što znate, jezik ima direktan kontakt sa alveolarnim nastavkom, usnama i tvrdim nepcem. Pravilno postavljanje baze i umjetnih zuba proteze na lingvalnoj strani može imati važnu ulogu u fiksiranju proteze. Prilikom procene jezika, njegovo normalno stanje treba razlikovati od patoloških abnormalnosti (vidi sliku 1.7).
 |
 |
Rice. 1.6. Egzostoze donje vilice.
Odjeljak I. Ortopedsko liječenje pacijenata sa potpunim gubitkom zuba
Rice. 1.7. Otvorena usna šupljina: 1 - frenulum gornje usne; 2 - bukalni nabor; 3 - torus; 4 - bukalni nabor; 4a - prekomorski prostor; 5 - tuberkul gornje vilice; 6 - red “A”; 7 - slijepa jama; 8 - pterigomaksilarni ligament; 9 - retromolarni tuberkul; 10 - frenulum jezika; 11 - bukalni nabor; 12 - frenulum donje usne.
Motorna funkcija jezika može biti promijenjena raznim bolestima (moždani udar, traume, hipertrofija, upalni procesi itd.). Veličina jezika je važna. Za dobru stabilnost pokretne proteze na donjoj vilici bez zuba, poželjno je da dimenzije jezika odgovaraju prostoru u kojem funkcioniše. U ovom slučaju, jezik se bez poteškoća može locirati unutar perifernih granica protetskog ležaja i uz pravilno modeliranje lingvalne strane baze može poboljšati stabilnost proteze.
I mikro- i makroglosija su nepovoljne za protetiku. Kod mikroglosije, jezik se nalazi na udaljenosti od ruba baze do umjetnih zuba proteze. U ovom slučaju nema povoljnog kontakta između njega i proteze, što je rezultat toga, postaje teže zadržati
Kada se hrana zalijepi za zube, hrana se nakuplja ispod proteze i slabi njenu stabilnost.
Kod makroglosije, uvećani jezik zauzima značajan dio protetskog ležišta bezube donje vilice. Jedan od razloga koji uzrokuje povećanje jezika je njegova sve veća hiperfunkcija. Najčešće se jezik hipertrofira nakon potpunog gubitka zuba. Odsustvo zuba tjera pacijenta da mijesi hranu jezikom, što dovodi do povećanja tonusa i veličine mišića. U tom slučaju jezik lako potiskuje protezu iz njenog ležišta, stabilnost proteze je narušena dok se jezik ne prilagodi novom položaju.
Ograničenje pokreta jezika, drhtanje i druge neurotične pojave takođe negativno utiču na stabilnost proteze. Klinička procjena veličine jezika, njegovog tonusa i funkcionalnog stanja može pomoći ortopedu da predvidi sposobnost pacijenta da koristi protezu i dizajnira protezu uzimajući u obzir karakteristike jezika. Pacijenta treba unaprijed obavijestiti o prisutnosti abnormalnog jezika, što ukazuje na moguće poteškoće tokom adaptacije na protezu. Ako se pacijentu nakon postavljanja proteze saopći za ove poteškoće, on će ih smatrati rezultatom lošeg dizajna proteze. Duga ivica baze ne samo da uzrokuje neugodnosti, već dovodi i do poremećaja rubnog ventila tokom normalnih pokreta jezika. Iste posljedice mogu se javiti i kod kratkog jezičnog ruba baze proteze.
Kao što znate, jezik razlikuje spoljašnje i unutrašnje mišićne grupe. Vanjski uključuju dio vlakana palatoglosusa i stiloglosusa mišića u korijenu jezika. Ali najveći dio mišića je genioglossus mišić. Počinje od gornje ivice mentalne kičme i razilazi se poput lepeze.
Poglavlje 1. Anatomske i topografske karakteristike strukture bezubih čeljusti
Xia na jeziku. Kada se skupi, jezik se pomiče naprijed. Unutrašnju grupu mišića jezika čini uzdužni mišić, koji može skratiti jezik i podići njegov vrh prema gore, pomjeriti ga u stranu i spustiti dolje. Poprečni mišić sužava i produžava jezik, vertikalni mišić čini jezik ravnim i širokim.
Slijedom toga, uz pravilno formiranje baze, ovi mišići, mijenjajući oblik jezika, mogu imati efekt držanja na protezi. Ovdje je prikladno koristiti antagonizam mišića jezika i mišića obraza i usana. Dakle, ako se lijeva strana jezika i mišići obraza istovremeno pritisnu na protezu, tada će suprotan smjer sile fiksirati protezu za krevet. U prednjem dijelu, genioglossus i orbicularis oris mišići imaju isti učinak jačanja na protezu. Kada mišići desnog i lijevog obraza djeluju istovremeno, kao što je slučaj pri žvakanju i gutanju, proteza se dobro zadržava. Osim toga, može se popraviti i kada su mišići jezika, obraza i usana pasivni. U ovom slučaju se drži na mjestu svojom težinom i pritiskom. Da bi se oni manifestirali, dovoljno je stvoriti određeni nagib uglačanih površina proteze između obraza i donje vilice, s jedne strane, i jezika, s druge strane.
Za ispoljavanje ove uloge mišića od određenog je značaja položaj zuba i oblik zubnog luka. Posebno, veštačke zube ne treba postavljati sa nagibom prema jeziku, iako postoji mišljenje da takvo postavljanje zuba može ojačati protezu (Karelina Z.A., 1975). Promatranja pokazuju da uzak zubni luk sputava jezik i sprečava ga da zauzme normalan položaj. U tom slučaju pacijent pokušava povući jezik unazad i nehotice izbacuje protezu. Kod rođaka
fiziološki mir, bočne površine jezika su obično u kontaktu sa protetskim zubima, blizu njihovih okluzalnih površina, a stražnja strana jezika je u kontaktu sa tvrdim i mekim nepcem. Prilikom pokreta donje vilice, jezik je pasivno prati i kontakt između zuba i jezika se ne prekida. Kada se usta otvore, jezik se podiže s nepca, spušta i lagano se savija preko okluzalne površine zuba. Iz ovog položaja preokreće hranu i gura je među zube. Ako je visina zuba donje proteze veća od položaja jezika, tada pri žvakanju jezik lako izbacuje protezu iz kreveta.
Prilikom projektovanja kompletnih proteza potrebno je voditi računa o mogućnostima slobodne, jasne artikulacije govora. S tim u vezi, pretjerano debele baze koje pokrivaju nepce stvaraju određene poteškoće u govornoj funkciji jezika, tj. debljina baze proteze ne smije biti veća od 0,6-1 mm. U protetici jasnoća govora se može uočiti prilikom provjere dizajna proteza koje se mogu ukloniti. Na govornu funkciju jezika negativno utječu i povećanje i smanjenje interalveolarne visine i priroda postavljanja prednjih zuba.
Egzostoze mogu uzrokovati balansiranje proteze, što dovodi do ozljede sluznice. U takvim slučajevima se izoluju i egzostoze ili se pravi mekani jastučić u odgovarajućim područjima proteze. Rubovi proteze u svim slučajevima moraju preklapati ove koštane izbočine, inače može biti poremećena funkcionalna sukcija.
U većini slučajeva koriste se pločaste proteze s potpornim kopčama. Oni prenose pritisak žvakanja uglavnom na oralnu sluznicu, koja nije prilagođena da percipira pritisak i u nekim slučajevima na njega odgovara različitim stupnjevima upale (kronične ili akutne). Što je manja površina baze proteze, to je veći specifični pritisak na mukoznu membranu. S povećanjem površine baze, što je neophodno s povećanjem gubitka zuba, preklapaju se velike receptorske i refleksogene zone. To može utjecati na percepciju okusa i temperature, uzrokujući odgovarajuće pritužbe pacijenata. Međutim, ovi fenomeni nestaju kako se razvijaju kompenzacijske reakcije receptorskog aparata oralne sluznice. okluzalne mukozne proteze
Moguće je mijenjati veličinu baze pokretne proteze samo u gornjoj čeljusti uvođenjem potpornih kopči u dizajn proteze ili korištenjem proteze sa kopčom.
Pacijenti se često obraćaju ortopedima sa pritužbama na neugodnost i bol prilikom korištenja proteza. Potrebno je pažljivo proučiti pacijentove pritužbe, odrediti stupanj fiksacije i stabilizacije proteza, točnost i ujednačenost okluzalnih kontakata, te pažljivo ispitati stanje sluznice cijelog protetskog ležaja. Treba imati na umu mogućnost ozračivanja boli, zbog čega su pacijentove tegobe nejasne, a ponekad i njegove netačne indikacije područja oštećenja sluznice. Ponovljene korekcije zbog ozljede sluznice mogu biti uzrokovane:.
- 1) loša fiksacija i stabilizacija proteza (trauma sluzokože duž ivice proteze, difuzna hiperemija protetskog ležaja);
- 2) netačnosti u dobijanju otisaka zbog pogrešnog izbora materijala za otisak - značajna kompresija ili deformacija sluzokože (trauma sluznice, difuzna hiperemija alveolarnog nastavka);
- 3) nedovoljno izraženi okluzalni kontakti, nepravilan položaj zuba u centru alveolarnog nastavka (trauma u centru alveolarnog nastavka);
- 4) nedostatak izolacije u predelu oštrih koštanih izbočina (čirevi od proleža, ulceracije u predelu izbočina, kosih linija);
- 5) nedostatak izolacije (trauma u predjelu grebena, ravnoteža proteze) ili pretjerana izolacija palatinskog grebena (hiperemija, proliferacija sluzokože).
- 6) produžena, skraćena ili istanjena ivica proteze;.
- 7) balans proteze;.
- 8) oštećenje modela;.
- 9) deformacija modela pri presovanju plastike itd.
Potrebno je pažljivo analizirati razloge i potom izvršiti odgovarajuće korekcije. Višestruke korekcije ukazuju na potrebu za novim protezama.
Izlažući osnove dijagnostikovanja bolesti zubnog sistema, smatramo da je neophodno da pažnju lekara usmerimo na valjanost svake faze dijagnoze i lečenja kako bi se rešio glavni problem – uspešno lečenje. Iskustvo nam omogućava da vjerujemo da svaki mali detalj u razgovoru i postupcima ljekara igra značajnu ulogu u oporavku ljudi kojima je pomoć potrebna.
Želimo da razmatramo pitanja liječenja djelomične bezubosti ne sa klasičnih pozicija od prije jednog stoljeća, već s onih pozicija kada se djelovanje ljekara ne zasniva na defektu, već na kompleksu biodinamičkih obrazaca strukture i funkcionalnih karakteristika aktivnosti. dentofacijalnog sistema.
Podaci o pregledu alveolarnog nastavka i sluznice koja ga prekriva (pokretljivost, gipkost) treba da budu osnova za odabir otisnog materijala.
U slučajevima kada je sluznica alveolarnog nastavka, posebno u njenom središtu, nepomična, ali jednoliko savitljiva, koriste se otisni materijali koji vrše pritisak na sluznicu i izazivaju njenu kompresiju - gusta konzistencija gipsa ili stomalgina (elastična). Time se postiže kompresija najpodatnijih područja i izjednačavanje pritiska na sluznicu tokom uzimanja hrane. Istovremeno se smanjuje pomak pločaste proteze, a to zauzvrat omogućava smanjenje opterećenja na parodoncijum potpornih zuba.
Mase otiska izazivaju kompresiju sluznice protetskog ležaja, čija je granica direktno proporcionalna stepenu popuštanja i obrnuto proporcionalna plastičnosti otisnog materijala. Prilikom odabira materijala za otisak, treba imati na umu da kompresija najpodatnijih područja ne smije prelaziti polovicu njihovih fizioloških mogućnosti usklađenosti.
Prilikom uspostavljanja područja sluzokože protetskog ležaja koja se lako pomiču u horizontalnoj ravni (pomiču se tokom palpacije), posebno na grebenu alveolarnog nastavka, mogu se uzimati samo gipsi za istovar iz tekućih masa (normalne meke konzistencije gipsa, miješane prema uputstvu stomalgin, elastic). Ova taktika prilikom uzimanja otiska omogućava izbjegavanje deformacije mekih tkiva (spljoštenje, pomicanje sa stvaranjem nabora).
Namjernim odabirom materijala za otisak moguće je spriječiti jednu od komplikacija koje nastaju pri korištenju skidivih proteza – traumu sluznice. Brojne korekcije u ovim slučajevima ne donose uspjeh. Djelomično ponovno postavljanje samostvrdnjavajuće plastike također ne ublažava bol. Tečna masa se ne može koristiti zbog moguće opekotine sluznice, a masa guste konzistencije opet uzrokuje deformaciju sluznice. Izlaz iz ove situacije je izrada nove proteze ili djelimično ponovno postavljanje proteze laboratorijskom metodom. U potonjem slučaju, sloj od 2-3 mm se skida sa područja baze i, koristeći protezu kao kašiku i tekući materijal za otisak, dobija se otisak.
Ova tehnika je indicirana kod trajne traume sluznice u području oštrih koštanih izbočina koje nisu uzete u obzir prilikom pregleda. U takvim slučajevima, kada se koristi diferencirana baza, elastični sloj plastike je okrenut prema sluznici.
Dekubitalni ulkusi i erozije na alveolarnom nastavku mogu nastati zbog nepravilne fiksacije centralne okluzije zbog koncentracije žvakaćeg pritiska na malom području, stoga je prije korekcije proteze ili njenog ponovnog postavljanja potrebno precizno utvrditi uzrok komplikacije. . U slučajevima kada se otkrije kršenje okluzalnih odnosa, dovoljno je izbrusiti područje na okluzalnoj površini zuba.
Dekubitalni ulkusi duž prijelaznog nabora nastaju u slučajevima produženja ili skraćivanja ruba proteze, stanjivanja ili prevelikog volumena. Ovisno o individualnoj osjetljivosti, ove povrede su praćene jakim bolom, ali su u malom broju slučajeva bezbolne. Bezbolna kronična ozljeda sluznice protetskog ležaja često dovodi do razvoja papiloma (traumatske papilomatoze).
Papilomi su papilarne izrasline epitela vezivnog tkiva strome. Nalaze se na stražnjoj strani jezika, tvrdom nepcu (rjeđe na mekom nepcu), usnama i obrazima. U pravilu, papiloma je bezbolna, ali ako se nalazi na vrhu jezika, ometa razgovor i jelo. Površinski omotač je oštećen, ulceriran i krvari. Papiloma raste vrlo sporo i, dostigavši određenu veličinu, više se ne povećava.
Kod papiloma epitelni omotač je mnogo deblji od vezivnog tkiva. Papiloma karakterizira odsustvo uranjanja epitela u vezivno tkivo. Papilomi koji se nalaze na bočnoj površini i stražnjem dijelu jezika, pod utjecajem oštrih rubova zuba i hrane, postaju ulcerisani s djelomičnom ili potpunom nekrozom epitelnog omotača. Ponekad dolazi do keratinizacije papiloma tvrdog, mekog nepca i jezika.
Ya. M. Bruskin (1983) predlaže elektrokoagulaciju papiloma unutar zdravih tkiva.
Mogućnost recidiva papiloma, prisustvo mitoza u bazalnim ćelijama epitela ovih tumora i njihov prodor izvan bazalne membrane daju razlog za sumnju na njihovu prekarcinomatoznu prirodu.
Degeneracija padiloma može nastati kao posljedica stalne mehaničke iritacije, njihove blage ranjivosti, čestih ulceracija i razvoja upalnog procesa u tumorskoj stromi. Slučajevi degeneracije papiloma u karcinom skvamoznih ćelija (V.V. Panikarovsky, B.I. Mngunov) ukazuju na potrebu njihovog izrezivanja (posebno onih koji tvrdoglavo rastu). Nakon hirurške ekscizije papiloma i lobularnih fibroma sluznice protetskog ležaja nastaju uporni ožiljci koji mogu spriječiti kasniju uspješnu protetiku. Kako bi se spriječio nastanak ožiljaka, prije operacije se izrađuju proteze koje se mogu skinuti. Nakon što se pacijenti prilagode protezama, papilomi ili fibromi se hirurški izrezuju. Nakon 5 dana, kada se uklone šavovi, vrši se djelomično ponovno postavljanje samootvrdnjavajućom (po mogućnosti elastičnom) plastikom u području kirurške intervencije. Time se sprječava nastanak trajnih ožiljaka na sluznici.
Ako liječnik odluči popraviti protezu odmah nakon operacije, tada njen rub treba biti izrađen od elastične plastike. U slučaju papilomatoze nakon operacije u području tvrdog nepca, indicirana je izrada dvoslojnih diferenciranih baza s elastičnom (mekom) oblogom.
Kao što je poznato, u prisustvu palatinalnog grebena u skidivoj protezi, radi se izolacija kako bi se smanjila razlika u poklapanju i sluzokoži ovog područja i ostalih dijelova protetskog ležaja. Izolaciona komora u protezi je napravljena na približnu dubinu, u pravilu uvijek veću od razlike u vrijednostima usklađenosti. To stvara lokalizirano područje negativnog tlaka u području izolacije. To uzrokuje stalno "zatezanje" sluznice i dovodi do njenog rasta. Da bismo spriječili takvu komplikaciju, predlažemo korištenje diferencirane baze u ovom području (debljina izolacijskog sloja je 0,1 mm, debljina elastičnog plastičnog sloja je 0,3-0,4 mm).
Kao komplikacija neotkrivene medicinske ili tehnološke greške, javlja se difuzna upala sluznice protetskog ležaja, uzrokovana ravnotežom proteze. Razlozi ravnoteže mogu biti izrada proteza na bazi deformisanih odlivaka (skupljanje alginatnih masa, nepravilno presavijeni komadi smole i sl.), nepravilna (nedovoljna) izolacija palatinalnog grebena, deformacija baze pri skidanju proteze sa jarak, njegova završna obrada i poliranje, nedovoljno pristajanje gotove skidive proteze. Ali glavna greška je što doktor fiksira balansnu protezu u usnoj šupljini. Pokušaj uklanjanja ravnoteže aktiviranjem kopči uzrokuje još veću štetu. Treba imati na umu da ako se, nakon pažljivog postavljanja, ravnoteža ne ispravi, tada se proteza mora ponovo napraviti.
Ponovno postavljanje proteze kako bi se eliminisao balans, kako se preporučuje u nekim smjernicama, s naše je tačke gledišta, neprihvatljivo, jer dovodi do postavljanja nekvalitetne proteze.
Ovim primjerima ne završavamo razmatranje mogućih grešaka i komplikacija koje one izazivaju u primjeni i korištenju skidivih proteza. Uvođenje u usnu šupljinu uklonjivih proteza bilo kojeg dizajna dovodi do restrukturiranja cijele refleksogene zone i pogrešna je pretpostavka o prirodnoj (čak i bolnoj) reakciji tijela na strano tijelo. Neopravdana je medicinska taktika, sračunata na to da je pacijent dezorijentiran zbog unošenja vještačkog tijela u vrlo osjetljivo područje i može imati specifične tegobe. Proteza bilo kojeg dizajna, iako remeti senzorne funkcije, ne bi trebala uzrokovati bol. Posljedično, bolna reakcija na uvođenje bilo koje vrste proteze u usnu šupljinu ukazuje (ako pacijent nema psihopatske komplikacije) na određene kvalitativne nedostatke proteze.
Akutna reakcija na protezu je kvalitativna reakcija organizma na protezu niske kvalitete. Mnogo opasniji za organizam su vrlo mali, ali značajni za biodinamičku aktivnost zubnog sistema, odstupanja od fiziološke norme koju obnavlja liječnik, karakteristična za određenog pacijenta.
U tom smislu, postavljanje veštačkih zuba koji nisu u centru alveolarnog nastavka ne može se smatrati ni medicinskom ni tehničkom greškom. U svakodnevnoj praksi i liječnika i dentalnog tehničara, ove greške (tolerancije) ne dovode do trenutne reakcije tkiva protetskog ležaja i tijela, već do sporo progresivnog, asimptomatskog patološkog restrukturiranja kako u očuvanoj denticiji tako iu u alveolarnom nastavku bezubih područja, a zatim u mišićnom sistemu i temporomandibularnom zglobu. Ove radnje doktora i zubnog tehničara mogu se pripisati nizu grešaka, koje su u osnovi usmjerene na poboljšanje izgleda pacijenta koji je izgubio dio zuba, te vraćanje efikasnosti žvakanja. To nisu toliko greške koliko želja doktora da povrati funkciju zubnog sistema i poboljša estetski rezultat ortopedskog tretmana. Moto ortopedske stomatologije je obnavljanje funkcije žvakanja uz održavanje visokog estetskog kvaliteta bilo koje vrste proteza. Međutim, poštivanje ovog gesla ponekad vodi do neželjenih posljedica.
Razmotrimo etnografske odredbe u specifičnim kliničkim situacijama.
Ako se izgubi cijela frontalna grupa zuba (posebno u slučajevima dodatnog gubitka prvih pretkutnjaka), koriste se proteze (ploča ili kopča). Gubitak ove grupe zuba uzrokuje prirodni gubitak koštanog tkiva u alveolarnom nastavku gornje vilice, koji je veći na vestibularnoj strani. Kada se frontalna grupa zuba izgubi u donjoj čeljusti, najintenzivnija resorpcija se javlja na lingvalnoj strani. Ova razlika u gubitku koštanog tkiva posebno je jasno vidljiva u slučaju potpunog gubitka zuba, kada se zbog opisanog obrasca resorpcije koštanog tkiva alveolarnih izraslina čini da se alveolarni luk gornje vilice smanjuje, a alveolarni luk donje vilice se povećava. Naravno, mijenja se omjer alveolarnih lukova, a pravila postavljanja umjetnih zuba su jasno definirana: središte vrata umjetnog zuba treba biti na centru alveolarnog nastavka. Ako održavate (vraćate) estetiku, tada morate odstupiti od pravila postavljanja umjetnog zuba u centar alveolarnog nastavka. To se najčešće dešava u svakodnevnoj praksi.
U slučajevima narušavanja fiziološkog odnosa centra alveolarnog nastavka, bezubi u frontalnoj regiji, neophodno je postaviti veštačke zube sa cervikalnim delom tačno u centar alveolarnog nastavka. Odstupanje rezne ivice od centra alveolarnog nastavka je dozvoljeno u opsegu do 5 mm. Koja je opasnost od daljeg odstupanja od ovog pravila?
Odstupanje rezne ivice od centra alveolarnog nastavka uzrokuje pritisak na koštano tkivo pod opterećenjem žvakanja ne po cijelom području, već duž tangentne linije, čija se horizontalna komponenta povećava što je veće odstupanje rezanja. ivica od vertikalne ose. Ovo djelovanje žvačnog opterećenja dovodi do koncentracije žvačnog pritiska na manjem području i uzrokuje polagano progresivnu atrofiju koštanog tkiva. Klinički, to se manifestuje formiranjem „visećeg“ alveolarnog procesa (prema Supleu) i dovodi do pogoršanja uslova fiksacije i stabilizacije proteze, pogoršanja efekta dislocirajućeg efekta kopči (sistem kopči). ) na parodoncijumu potpornih zuba, a u slučaju potpunog gubitka zuba, do nemogućnosti stvaranja pouzdane stabilizacije proteze.
Shodno tome, kao što smo već napomenuli, simptom „visećeg“ alveolarnog procesa je dokaz ne samo prethodnog vađenja zuba zbog parodontitisa, već i simptom nuspojave odvojive proteze napravljene uz nepridržavanje biodinamičkih zakona. rekreiranje umjetnih zuba.
Naravno, simptom "visećeg" alveolarnog procesa mora se razlikovati od traumatske papilomatoze. Ako je u prvom slučaju potrebno koristiti kompresijski gips tijekom izrade proteze, onda u drugom - onkološka budnost (upotreba posebnih metoda ispitivanja) i, prema indikacijama, kirurški u kombinaciji s ortopedskim liječenjem pacijenta.
Još jedna vrlo česta vrsta medicinskih grešaka u liječenju djelomične sekundarne bezubosti. kao što smo ranije naveli, postoje greške u određivanju centralne okluzije. U svim priručnicima kao postulat zabilježeno je mišljenje da nije potrebno određivati odnose denticije u položaju donje čeljusti u centralnoj (početnoj za datog pacijenta) okluziji (prema parametrima centralnog odnosa zuba). čeljusti), ako su modeli čeljusti sklopljeni „na oko“ u sličnom omjeru i blizu klinike, pogrešno. To dovodi do brojnih komplikacija, čiji je mehanizam djelimično opisan u poglavlju 1. Ovdje želimo naglasiti sljedeće.
Sveobuhvatnim pregledom osoba sa bezubošću različite topografije u predjelu žvakaćih zuba moguće je utvrditi da gubitak zuba u 23% slučajeva dovodi do razvoja bolova u području temporomandibularnog zgloba, mišića lice, vrat, simptom parafunkcije žvačnih i facijalnih mišića, osjećaj utrnulosti u području prednjih zuba [Rodnaev S.N., 1984]. Ove bolne i neugodne subjektivne senzacije nastaju u pozadini smanjenja okluzalne visine i distalnog pomaka donje čeljusti, čiji se stepen i težina povećavaju u zavisnosti od broja izgubljenih zuba i ovise o topografiji defekta i proteklom vremenu. nakon uklanjanja.
Biometrijske studije u vreme odlaska pacijenata kod lekara sa zatvorenom denticijom, odnosno u stanju okluzije, koje smo nazvali sekundarnim (promenjenim), utvrdile su da se menjaju dubina incizalnog preklapanja, rastojanje između antagonističkih očnjaka, međugingivalno rastojanje. prema broju izgubljenih zuba, topografskom defektu i vremenu njihovog uklanjanja.
Ako je dubina incizalnog preklapanja u slučajevima uključenih defekata sa pod-čeličnim osloncem u granicama normale, tada se gubitkom kutnjaka i drugih pretkutnjaka povećava dubina incizalnog preklapanja i kreće se unutar 4,9 ± 0,3 mm, razmak između centar očnjaka je 2,3 ± 0,2 mm, a intergingivalni - 14,3 ± 0,1 mm. Dodatni gubitak prvih pretkutnjaka dovodi do daljeg smanjenja okluzalne visine i distalnog pomaka mandibule. U ovom slučaju, dubina incizalnog preklapanja se povećava i dostiže 6,41 ± 0,1 mm, a razmak između očnjaka je 1,9 ± 0,3 mm.
Usporedba promjena u dubini incizalnog preklapanja s parametrima očnjaka i veličinom interokluzalnog prostora pokazuje da gubitak žvakaćih zuba dovodi do narušavanja topografsko-anatomskih odnosa preostale denticije i kretanja zuba. donja čeljust u „sekundarnu“ modificiranu okluziju, koja je u većini slučajeva praćena smanjenjem okluzalne visine. Ovo pomicanje se događa u dvije ravni - vertikalnoj i sagitalnoj. Potvrda distalnog pomaka donje čeljusti je i promjena u prirodi kretanja donje čeljusti: povećanje amplitude kretanja donje čeljusti od sekundarne promijenjene centralne okluzije naprijed u odnosu na normu. U nekim slučajevima, pomak donje čeljusti u trećoj ravnini (poprečno) je dokazan fiksiranim žvačnim središtem utvrđenim miografijom.
Abrazija plastičnih umjetnih zuba pogoršava slijeganje skidive proteze, fiksirane retaining kopčama, što dovodi do preopterećenja preostalih zuba u denticiji, a potom i do razvoja traumatskog parodontitisa.
Prednji zubi gornje čeljusti, u nedostatku oslonca u predjelu žvakaćih zuba ili abrazije i umjetnih i prirodnih zuba, nalaze se u odnosu nagnute ravni, klizeći po kojoj donji frontalni zubi pomiču donju čeljust. distalno i prema gore, dok se gornja denticija pomiče prema naprijed. Takvo pomicanje donje vilice ponekad u vrlo kratkom periodu uzrokuje značajne funkcionalne promjene u žvačnim mišićima i temporomandibularnom zglobu. Otuda i potreba za promjenom taktike
80% pacijenata koji koriste proteze nemaju dobru potporu za njihovu fiksaciju u usnoj šupljini.
Zadatak hirurške pripreme usne šupljine za protetiku je stvaranje pouzdane potporne strukture od kosti i mekih tkiva za kasniju izradu i optimalno funkcioniranje proteze.
Razlozi za nedostatak potpore za fiksiranje proteza u usnoj šupljini:
1. Atrofija alveolarnih nastavaka vilice nakon vađenja zuba.
2. Traume prilikom vađenja zuba i čest gubitak jednog od zidova alveola.
3. Progresija atrofije usled sistemskih bolesti i involutivnih procesa (osteoporoza kostiju u menopauzi i postmenopauzi).
4. Progresija atrofije zbog nošenja proteza, posebno ako su loše fiksirane.
5. Atrofija alveolarnog nastavka kod oboljenja marginalnog parodoncijuma.
6. Disproporcija alveolarnih procesa tokom atrofičnih procesa vilica.
7. Pojedinačne anatomske karakteristike čeljusti (težina torusa, malokluzija).
8. Smanjenje lukova predvorja usne duplje, izraženost frenuluma usana i jezika, sluzokože i mišićne vrpce zbog atrofije alveolarnih procesa.
9. Cicatricijalne promjene na sluznici nakon vađenja zuba, nošenja proteza, povreda i operacija.
Priprema pacijenta za preprotetsku oralnu hirurgiju.
1. Uputnica ortopeda.
2. Psihološka spremnost pacijenta za korištenje proteza, posebno uklonjivih, kao i za hirurške intervencije u tom smislu.
3. Sprovođenje opšteg pregleda i utvrđivanje odsustva opštih kontraindikacija za hirurške intervencije.
4. Detaljan pregled usne šupljine (procjena promjena na mekim tkivima i koštanim formacijama koje otežavaju protetiku).
5. Procjena modela vilice i rendgenski pregled
Istaknite:
. Operacije na koštanom tkivu vilice.
. Operacije na mekim tkivima (usna sluznica, mišićni snopovi, periosteum)
. Operacije na perifernim granama trigeminalnog živca.
. Podizanje dna maksilarnog sinusa (sinus lift), nos.
Operacije na koštanom tkivu vilice.
1. Alveoloplastika.
Indikacije: Utvrđivanje deformacije alveolarnog nastavka tokom liječenja postoperativne rane nakon uklanjanja jednog ili više zuba.
Tehnika operacije:
1. Odstranjivanje mukoperistealnog režnja da bi se otkrilo zahvaćeno područje kosti.
2. Otklanjanje deformacija duž vanjske i unutrašnje površine alveolarnog luka pomoću koštanih klešta, koštane turpije, burgije ili rezača.
3. Postavljanje mukoperistealnog režnja na mjesto, primjena
šavovi.
2. Intraseptalna alveoloplastika.
Indikacije: Istureni interalveolarni septum, pomicanje lateralne ploče alveolarnog nastavka, otkriveno prilikom operacije vađenja zuba.
Tehnika operacije. Izbočeni ili neadekvatni interalveolarni septum se uklanja i snažnim pritiskom prsta repozicionira lateralna ploča alveolarnog nastavka gornje vilice ili alveolarnog dijela donje vilice.
3. Smanjenje i korekcija neravne površine kosti alveolarnog nastavka gornje vilice, alveolarnog dijela donje vilice.
Indikacije: Izbočenost kostiju, koja onemogućava normalno protetsko izvođenje, što je uzrokovano koštanim izbočinama, kao i višak, hipertrofija mekog tkiva koje ga pokriva.
Tehnika operacije.
1. Mukoperiostalni režanj se ljušti i alveolarni nastavak ili alveolarni dio vilice se otkriva sa obje strane.
2. Područja izbočina, nepravilnosti i drugih deformacija kostiju uklanjaju se koštanim klesama, svrdlama i rezačima.
3. Ako ima viška mekih tkiva, oni se ekscizuju, a rana se šije čvornim šavovima od katguta ili šavovima od poliamidnog konca.
Prilikom operacije na gornjoj čeljusti potrebno je uzeti u obzir granice maksilarnog sinusa kako bi se izbjeglo oštećenje njegovog dna. Na donjoj čeljusti - treba obratiti pažnju na lokaciju mentalnog foramena i neurovaskularnog snopa koji izlazi iz njega.
4. Uklanjanje egzostoza na gornjoj i donjoj čeljusti.
Indikacije: prisutnost izraženih egzostoza u području gornje i donje čeljusti, koje doprinose balansiranju proteza i traumatizaciji sluznice.
Tehnika operacije.
1. Linearni rez se pravi duž alveolarnog luka ili se dopunjava vertikalnim rezovima, preklapajući unazad ugaoni ili trapezoidni režanj.
2. Svaki dio deformirane kosti je izložen.
3. Egzostoze se uklanjaju kleštima za kosti ili se ponekad obaraju dlijetom pomoću čekića. Zagladite površinu kosti bušilicom ili rezačem.
4. Mukoperiostalni režanj se postavlja na mjesto i fiksira prekinutim ili kontinuiranim šavom.
5. Resekcija alveolarnog nastavka gornje vilice, alveolarnog dijela donje vilice
Indikacije: Višak tkiva, deformacije kostiju, nedostatak prostora za zube antagoniste.
Tehnika operacije:
1. Koristeći modele, određuje se potrebna količina resekcije kosti.
2. Lokacija nosne i maksilarne šupljine se radiološki procjenjuje kako bi se izbjeglo njihovo oštećenje tokom operacije.
3. Pravi se linearni rez duž alveolarnog luka, zatim se izrađuju dodatni vertikalni rezovi, odvajajući ugaone ili trapezoidne režnjeve.
4. Višak alveolarnog dijela se uklanja koštanim klesama, dlijetom, kao i burgijama i rezačima, koji omogućavaju zaglađivanje površine kosti. U skladu sa okluzalnim ravnima alveolarnih lukova neophodnih za protetiku, operiranom području se daje željeni oblik.
5. Višak mekog tkiva se uklanja na način da se ivice rane spoje bez napetosti.
6. Uklanjanje egzostoza u predjelu palatinskog grebena tvrdog nepca.
Indikacije: egzostoze torusa - palatinski greben, deformacija palatinskog svoda.
Tehnika operacije.
1. Rezovi se rade duž srednje linije nepca sa oslobađajućim rezovima pod uglom od 30-45 stepeni na prednjem i distalnom kraju.
2. Mukoperiostalni režanj se ljušti sa strane, uzima se po ivicama ligaturama, otkrivajući bazu koštane izbočine.
Koštano izbočenje se uklanja dlijetom i čekićem, borom ili glodalom.
3. Površina kosti se zaglađuje, a mukoperistealni režanj se postavlja na mesto, pritiskajući meko tkivo prstom na površinu kosti.
4. Višak mekog tkiva se isecuje i na ranu se postavljaju čvoroviti šavovi bez napetosti na njenim ivicama.
7. Redukcija i uklanjanje milohioidne linije.
Indikacije:
. oštar greben milohioidne linije,
. ulceracija tanke sluzokože koja prekriva greben milohioidne linije,
. prepreka za fiksiranje ortopedske strukture zbog mišićnih vlakana vezanih za ovo područje.
Tehnika operacije:
1. Prave se linearni rezovi duž vrha grebena sa obe strane u nivou pretkutnjaka, ljušte se sluznica i periost. Rez i uklanjanje mekih tkiva se rade tako da se ne ošteti jezični nerv.
2. Pričvrsni mišić se odsiječe na mjestu izbočenja ili na oštroj površini linije, ostavljajući dio mišića, fasciju, u srednjem dijelu. Pomoću rezača za kosti, burgije i zubne igle uklonite izbočeni dio grebena i zagladite kost.
3. Preporučljivo je staviti protezu ili udlagu odmah nakon šivanja rane čvornim šavovima i, u skladu sa potrebnim smanjenjem dna usta, povećati njen oralni rub.
8.Smanjenje mentalnog tuberkula i mentalne izbočine.
Indikacije: Prisustvo izbočenog mentalnog tuberkula ili protruzije, što je prepreka za adekvatnu fiksaciju proteze u slučaju atrofije donje vilice.
Tehnika operacije:
1. Rez se pravi duž alveolarnog luka u nivou sjekutića.
2. Mukoperiostalni režanj se oljušti sa lingvalne strane, odsječe se genioglossus mišić, a izloženo područje mentalnog tuberkula ili izbočine pažljivo se odstrani dlijetom ili klesama za kosti i zagladi površina kosti sa svrdlom.
3. Mišić se zašije ili ostavi bez fiksacije tako da se dno usta spusti.
9. Uklanjanje mandibularnog grebena.
Indikacije: Prisustvo izbočenih grebena na donjoj čeljusti, koji se nalaze na unutrašnjoj površini kosti koji odgovaraju malim kutnjacima. Torusi sa obe strane su često uvećani.
Tehnika operacije:
1. Radi se rez duž grebena alveolarnog dela, dužine 1-1,5 cm, sa obe strane vilice u nivou pretkutnjaka.
2. Pažljivo odlijepite sluznicu sa periostom, jer su često vrlo tanke.
3. Za izradu žlijeba na vrhu torusa koristi se bor, koji se zatim uklanja dlijetom i čekićem.
4. Zagladite kost i, nakon što ste položili sluznicu i periosteum, prođite prstom duž njihove površine, procjenjujući rezultat.
5. Rana se zatvara čvornim ili kontinuiranim šavovima.
6. Na lingvalnu površinu na mjestu operacije i sublingvalno područje nanosi se bris od gaze natopljen jodoform tekućinom, uljem morske krkavine i šipka 12-24 sata.
10. Hirurške intervencije kod ostavljanja korijena zuba u alveolama.
Indikacije: prevencija atrofije vilice i održavanje optimalnih uslova za protetiku
Tehnika operacije:
. Izvodi se detaljan klinički i rendgenski pregled, dobro ispunjeni zubi i korijeni se isjeku do površine kosti tako da dubina džepa na rubu gingive nije veća od 3 mm.
. Ako postoji dublji džep i hipertrofija desni, radi se gingivektomija.
. Mobilizirajući tkivo, korijeni se prekrivaju režnjem sluzokože i periosta i čvrsto zašivaju.
11. Operacija za stvaranje visokog i širokog alveolarnog luka.
Indikacije:
. dovoljna visina i nedovoljna širina alveolarnog luka,
. prisutnost oštre ivice u području alveolarnog luka,
. potpuno odsustvo luka do osnove vilice zbog značajne resorpcije potonjeg.
Češće se koristi koštano presađivanje sa autolognom kosti ili ilijačnim grebenom, kao i hidroksil apatitom i njihovom kombinacijom.
12. Ekstenzija donje vilice.
Upotreba autoribnog grafta.
Tehnika operacije.
1. Pripremljena su dva ulomka auto-rebra dužine 15 cm.
2. Jedan se postavlja na površinu kosti dajući joj oblik zubnog luka; druga se drobi i čestice prve se njome prekrivaju.
3. Graft se fiksira na dno vilice okolnim žičanim šavovima.
Nedostaci metode: prilično je komplicirana, nije uvijek adekvatna dobi pacijenta, dugotrajno dizajnirana - od 3-5 mjeseci do funkcionalne protetike.
Upotreba hidroksiapatita.
Tehnika operacije:
1. Simetrični rezovi se rade na sluznici na luku, odnosno od očnjaka, odnosno prvog pretkutnjaka do kosti.
2. Do grane vilice stvara se subperiostalni tunel koji je ispunjen hidroksiapatitom u tolikoj količini da se postigne željena visina, širina i konfiguracija alveolarnog dijela i luka.
3. Rane se zatvaraju čvornim šavovima.
4. Za očuvanje oblika alveolarnog dijela i formiranje predvorja usne šupljine preporučuje se nošenje udlage u postoperativnom periodu (8-10 dana).
13. Ekstenzija gornje vilice
Indikacije: velika atrofija kostiju i nedostatak adekvatnog oblika nepčanog svoda.
Tokom operacije može se koristiti graft iz auto-rebra.
Jednostavnija i efikasnija operacija je povećanje gornje vilice pomoću hidroksiapatita.
14. Operacija alveolarnih segmenata.
Radi se operacija: osteotomija segmenta sa njegovim pomeranjem u željenom pravcu.
Indikacije: nedostatak prostora za zube antagoniste.
Tehnika operacije:
Hirurški plan se izrađuje na osnovu analize kliničkih, radioloških podataka i modela čeljusti.
1. Nakon disekcije sluzokože i periosta, radi se osteotomija dentoalveolarnog segmenta, postavlja se u željeni položaj i fiksira koštanim šavovima.
2. Slobodni prostor je ispunjen hidroksiapatitom.
3. Mukoperiostalni režanj se postavlja na mesto i fiksira prekinutim šavovima.
Operacije na mekim tkivima usne duplje.
1. Smanjenje tuberoznosti sluzokože i periosta koji pokrivaju alveolarni nastavak gornje vilice i alveolarni dio donje vilice.
Tehnika operacije:
1. Izrađuju se konvergirajući rezovi u obliku elipse koji graniče sa patološkim područjem.
2. Mobilizirajte mukoperistealne režnjeve sa vestibularne i oralne strane dok se ne dodiruju bez napetosti.
3. Rana se zatvara čvornim ili kontinuiranim šavovima.
2. Redukcija tkiva u retromolarnoj regiji.
U retromolarnoj regiji višak tkiva je obično povezan s njegovom hipertrofijom.
Tehnika operacije:
1. Izrađuju se rezovi u obliku elipse.
2. Tanje tkivo duž ivica defekta.
3. Rana se šije čvornim ili kontinuiranim šavovima.
3. Uklanjanje viška mekog tkiva u distalnom nepcu.
Višak tkiva u distalnom dijelu palatinskog svoda uzrokuje njegovo suženje i stvara poteškoće u protetici.
Tehnika operacije:
1. Višak mekog tkiva se izrezuje oštrim tankim skalpelom duž tangencijalne površine do dubine sluzokože i submukoznog sloja.
2. Rubovi rane se spajaju i stavljaju šavovi.
3. Na površinu rane postavlja se zaštitna ploča.
Komplikacije: preporučuje se plitka ekscizija tkiva, jer je moguće oštećenje prednje nepčane arterije i petlje pterigoidnog venskog pleksusa.
4. Uklanjanje viška mekog tkiva alveolarnog luka.
Kod atrofije kosti i nošenja neadekvatno fiksiranih proteza stvara se višak mekog tkiva koje nema koštanu potporu. Tkivo se uklanja sa dva paralelna reza koji se na krajevima približavaju periostu duž alveolarnog luka, a rana se šije uobičajenom metodom.
5. Uklanjanje viška upalnog tkiva.
. Višak upalnog tkiva nastaje prilikom nošenja loše fiksiranih proteza, njihove neadekvatnosti.
. Najjednostavnija metoda je elektrokoagulacija ili laserska ekscizija nakon čega slijedi zacjeljivanje rane sekundarnom intencijom pod tamponom.
. Ako je područje viška upaljenog tkiva značajno, izvodi se konvencionalna ekscizija periosta sa šivanjem rane prekinutim ili kontinuiranim šavom.
6. Operacije skraćenog frenuluma jezika.
Da bi se frenulum jezika produžio, kroz frenulum se pravi srednji rez, formiraju se dva trokutasta preklopa koji se međusobno pomiču i fiksiraju tankim katgutom ili sintetičkim koncem. Tokom operacije potrebno je zapamtiti lokaciju sublingvalnih papila kako bi se izbjegle ozljede.
Ako je frenulum jezika značajno skraćen, uputnije je operaciju izvesti horizontalnom disekcijom frenuluma.
7. Ekscizija frenuluma usne (frenektomija usne), uklanjanje ožiljnih mišićnih žica predvorja usta.
Kod skraćenog frenuluma gornje i donje usne stvaraju se poteškoće u fiksiranju proteza.
Metode rada:
Ekscizija frenuluma - kod pričvršćivanja frenuluma usne na alveolarni luk sa širokom bazom. Sluzokoža se šije na periosteum, po mogućnosti na cijelu dubinu gingivalnog sulkusa. Nastala rana se šije cijelom dužinom zajedno sa periostom.
Za produženje labijalnog frenuluma koriste se suprotni trouglasti klapni.
8. Plastična hirurgija oralnog predvorja transplantacijom.
Indikacije:
. nedovoljna dubina predvorja usne šupljine za adekvatnu fiksaciju proteze;
. nedostatak sluzokože na gornjoj usni;
. ako plastična operacija sa submukoznim tkivom može dovesti do skraćivanja usana.
Tehnika operacije:
1. U predjelu predvorja usne šupljine se napravi rez i odvoji mukoperiostalni režanj.
2. U formiranu ranu stavlja se slobodni kožni transplantat.
3. Za stvaranje uslova za usađivanje grafta koriste se udlage ili prethodno proizvedene proteze.
Ostale operacije
1. Premještanje donjeg alveolarnog živca.
Indikacije:
. značajna atrofija alveolarnog dijela donje čeljusti, kada se neurovaskularni snop koji izlazi iz mentalnog foramena nalazi u području zubnog luka;
. nedostatak prostora za ugradnju implantata.
Tehnika operacije:
1. Napravi se rez dužine 4 cm duž alveolarnog luka, a ponekad i u prednjem dijelu - okomito.
2. Ugaoni mukoperiostalni režanj je preklopljen. Neurovaskularni snop je odvojen.
3. Prilikom odstranjivanja kosti u vertikalnom smjeru, živac se pomjera prema dolje i postavlja u stvoreni žlijeb.
4. Nerv je prekriven uklonjenom kortikalnom kosti ili biomaterijalima.
2. Povećanje visine alveolarnog nastavka u području projekcije
donji zid maksilarnog sinusa (sinus lift), dno nosa.
Indikacije: upotreba implantata kada je visina alveolarnog nastavka neznatna u području projekcije donjeg zida maksilarnog sinusa, dna nosa.
Tehnika operacije:
1. Napravi se rez duž prelaznog nabora u gornjoj vilici.
2. Mukoperistealni režanj u predjelu očnjačke jame je oguljen. Radi se osteotomija prednjeg zida sinusa.
3. Sluzokoža sinusa se ljušti u predelu donjeg zida.
4. Između oljuštene sluzokože i donjeg zida sinusa ubrizgava se lijek koji pospješuje stvaranje koštanog tkiva (hidroksiapatit, membrane, autobone).
5. Rana je zašivena.
Odontogeni miksom nastaje iz folikularnog vezivnog tkiva nalik pulpnom tkivu. Prosječna starost pacijenata sa ovim tumorom je 25-35 godina, podjednako je čest kod muškaraca i žena. U većini slučajeva odontogeni miksom je lokaliziran u području bočnih zuba donje čeljusti i manifestira se bezbolnim otokom. Kada se lokalizira u gornjoj čeljusti, miksom se može proširiti na maksilarni sinus, uzrokujući egzoftalmus i opstrukciju nazalnih prolaza. Rijetko je tumor lokaliziran u ramusu mandibule i na bazi kondilnog nastavka mandibule. U ranoj fazi, miksom ima jednokomornu strukturu na rendgenskom snimku. Kasnije, kako raste, postaje višekomoran zbog formiranja pregrada u njemu, smještenih pod pravim kutom jedna prema drugoj i dajući komorama geometrijski ispravan oblik. Tumor može perforirati kortikalnu ploču i proširiti se na meko tkivo; formiranje septa daje mu ćelijski uzorak, koji podsjeća na saće. U otprilike 30% slučajeva odontogeni miksom se ponavlja nakon uklanjanja.
Granulom centralnih gigantskih ćelija.
Ovaj neobični granulom sastoji se od mezenhimskih ćelija u obliku vretena i agregata gigantskih višenuklearnih ćelija. Češće se opaža kod žena mlađih od 30 godina. Postoje dva klinička oblika: maligni i benigni. Maligni oblik karakteriše bol, brz rast, oticanje, destrukcija vrha korena zuba, perforacija kortikalne ploče, prečnika većeg od 2 cm.Benigni oblik karakteriše spor rast, manja veličina, asimptomatski kurs. U većini slučajeva, granulom je lokaliziran u donjoj čeljusti ispred prvog kutnjaka i može se širiti izvan srednje linije. U tipičnim slučajevima, tumor ima višekomornu strukturu zbog tankih trabekula ili nazubljenih rubova. Relapsi, posebno u malignom obliku, uočeni su u približno 20% slučajeva.
Bezbolne koštane izrasline na kortikalnoj ploči gornje ili donje vilice. Primjeri uključuju mandibularne i palatinalne grebene, kao i reaktivne protetske egzostoze. Kliničke i histološke karakteristike egzostoza opisane su u članku “Čvorići”. Egzostoze se sastoje od spužvaste kosti prekrivene s vanjske strane kortikalnom pločom. Mogu se pojaviti na bukalnoj ili lingvalnoj površini alveolarnog luka u obliku hemisferičnog čvorića. Na rendgenskim snimcima čvorovi se pojavljuju kao okrugle, radionepropusne formacije.
Mandibularni grebeni.
Mandibularni grebeni- to su egzostoze lokalizirane na lingvalnoj površini alveolarnog luka u blizini pretkutnjaka i očnjaka, ponekad u području molara. Prisutni su od rođenja i u većini slučajeva su nasljedni. Prečnik mandibularnih grebena kreće se od 0,5 do 1,5 cm. Na zagriznim i panoramskim fotografijama mandibularni greben ima izgled homogene radiokontrastne formacije, lokalizovane u predjelu prednjih zuba ili pretkutnjaka, a može imati lobularna struktura. Jednokraki greben ima okrugli ili jajolik oblik i glatke konture.
Palatalni grebeni.
Palatalni grebeni- koštane izrasline smještene u središnjoj liniji na tvrdom nepcu. To su kongenitalne egzostoze, obično nasljedne prirode, nalaze se u manje od 10% populacije. U većini slučajeva imaju izgled uzvišenja u obliku kupole duž srednje linije, ali se nalaze i spljoštene, nodularne ili lobulirane sorte. Periapikalni filmovi maksile otkrivaju fokalnu homogenu opacitet na nepcu. Liječenje obično nije potrebno osim ako palatinalni greben ne ometa restauraciju.
Prilikom odlučivanja za protetiku važno je uzeti u obzir lokaciju defekta i prisutnost zuba u preostalom dijelu gornje vilice.
Imajući sve ovo na umu V. Yu. Kurlyandsky predložio je razlikovanje 4 grupe defekata nepca
1 grupa- defekt tvrdog nepca u prisustvu potpornih zuba na obe vilice (gornja vilica je uparena)
A. defekt srednje linije
b. lateralni defekt komunikacije nepca sa maksilarnom šupljinom/
V. defekt prednjeg nepca
2. grupa- defekt tvrdog nepca u prisustvu potpornih zuba na jednoj polovini gornje vilice
A. defekt srednjeg nepca
b. potpuno odsustvo jedne vilice
V. odsustvo većine obe čeljusti uz zadržavanje ne više od 1-2 zuba na jednoj strani
3 grupa- defekt nepca sa bezubom gornjom vilicom:
A. defekt srednjeg nepca
b. potpuno odsustvo obje gornje čeljusti sa poremećajem orbitalnih rubova.
4 grupa- defekti mekog nepca ili tvrdog i mekog nepca
A. skraćivanje ožiljaka i pomicanje mekog nepca
b. defekt tvrdog i mekog nepca u prisustvu zuba na jednoj od vilica
V. defekt tvrdog i mekog nepca u odsustvu zuba u obe gornje vilice.
Protetika prve grupe defekata u prisustvu potpornih zuba na obe vilice . Protetika za male defekte tvrdog nepca koji se nalaze u njegovom medijana dijelovi, ako postoji dovoljan broj zuba za fiksaciju kopčom, mogu se postići korištenjem klapne proteze. Luk klap proteze će nositi obturirajući dio. U nedostatku uvjeta za fiksiranje klap proteze i u prisustvu opsežnog defekta tvrdog nepca, koriste se uklonjive laminarne proteze bez obturirajućeg dijela. Linija kopče treba imati poprečni ili dijagonalni smjer. Kvačice ne bi trebale ometati slijeganje proteze. Što je proteza čvršće pričvršćena za tvrdo nepce, to je njen defekt čvršće zatvoren. Stoga se u ovim slučajevima ne preporučuje korištenje kopči sa okluzalnim jastučićima.
Da bi se napravio ventil za zatvaranje, na palatinalnoj površini bazne ploče, na udaljenosti od 2-3 mm od ivice defekta, stvara se valjak visine 0,5-1,0 mm, koji tokom taloženja proteze, uronjen je u mukoznu membranu i osigurava čvrsto zatvaranje defekta. Ako postoji tanka, tvrdoglava sluznica ili ako postoje ožiljci duž ruba defekta, valjak će oštetiti protetski ležaj. U tom slučaju, kako bi se postiglo čvrsto prianjanje proteze duž ruba defekta, može se koristiti elastična plastična brtva.
At bočno defekti tvrdog nepca koji komuniciraju sa maksilarnim sinusom, u slučaju neuspješnog pokušaja hirurškog zatvaranja defekta V.Yu. Kurlyandsky predlaže korištenje djelomičnih uklonjivih proteza sa sličnim dizajniranim ventilom za zatvaranje.
At frontalni U slučaju defekta tvrdog nepca potrebno je u ranim fazama izraditi formirajuću i potpornu protezu. V.Yu.Kurlyandsky je predložio sljedeći dizajn proteze. Na formirajućoj ploči proteze nalazi se potporni valjak, prema kojem se formira žljeb u mekim tkivima, što dodatno pomaže u zadržavanju proteze.
Fiksiranje kopčom ima svoje karakteristike. Krunice se postavljaju na dva zuba sa svake strane. Na zubu koji je najbliži defektu, krunici, na vestibularnoj strani, uz ekvator, lemi se žica ili se konturnim pincetama istiskuje valjak, iza kojeg treba da se spusti krak kopče. Isti valjak ili lem, samo sa palatinalne strane, izrađuje se za krunu 2. ili 3. zuba od defekta. Kvačice u protezi su dizajnirane na način da se rame jedne nalazi na vestibularnoj strani, a druge na palatinalnoj strani. Ova dvostruka fiksacija proteze sprječava opuštanje njenog prednjeg dijela.
a) defekt nepca u frontalnoj oblasti; b) proteza; c) princip fiksiranja kopče na krunu; d) kopča za jednu ruku; d) proteza na vilici
Protetika druge grupe defekata ako se na jednoj polovini gornje vilice nalaze potporni zubi, to se smatra najtežim. Mogućnost usisavanja proteze je značajno smanjena ili potpuno eliminisana. Kao rezultat, može se koristiti samo fiksacija stezaljkama i adhezija. Adhezija se može postići izgradnjom sistema ventila – unutrašnjih i perifernih. Unutrašnji ventil se formira, kako je gore opisano, u obliku valjka koji se nalazi duž ivica defekta, spoljni ventil, takođe u obliku valjka, formira se od vestibularne površine čeljusti duž prelaznog nabora i duž linije A. Fiksacija kopčom je glavna pri protetizaciji ove grupe defekata. Konvencionalne kopče ne pružaju dovoljnu fiksaciju, pa je umjetne krunice potrebno izraditi sa posebnim ojačavajućim uređajima koji sprečavaju protezu od opadanja na strani defekta.
Kurlyandsky V.Yu., kako bi se osigurala najpotpunija fiksacija proteze, predlaže proizvodnju metalnih umjetnih krunica s okruglim ili četvrtastim cijevima zalemljenim na njih s nepčane površine, prema kojima se igle ugrađuju u protezu.
Na vestibularnoj površini krunica, uz ekvator zuba, istiskuje se valjak ili se lemi žica iza koje treba ići kopča proteze. Dodatna fiksacija i veća zategnutost postiže se stvaranjem vestibularnog valjka.
Fiksiranje proteze pomoću vertikalnih cijevi (prema V.Yu. Kurlyandsky):
a) krunica sa vertikalnom cijevi;
b) krunice sa vertikalnim cijevima ugrađuju se na uporne zube;
c) unutrašnja strana proteze, igle su ojačane u bazi;
D) proteza u usnoj duplji.
Ponekad fiksacija kopčom nije dovoljna. U slučajevima kada su preostali zubi nestabilni, vrši se dodatno vertikalno ojačanje proteze na strani defekta u denticiji i nepcu ugradnjom potporne opruge.
Proteza koja apsorbuje udarce izrađuje se kako bi se smanjilo opterećenje potpornih zuba, u slučajevima kada ožiljci na zahvaćenoj strani zatežu protezu pri otvaranju usta. Amortizacija se postiže činjenicom da glavni dio baze, čvrsto fiksiran za zube, komunicira sa odvojivim dijelom proteze pomoću elastične mase ili opruga. Ovaj dizajn proteze koristi se u slučajevima kada su postojeći zubi stabilni. Inače se koristi dodatna vertikalna armatura u obliku potporne opruge.
Protetika za defekte tvrdog nepca treća grupa. Glavna poteškoća u protetskoj restauraciji bezubih čeljusti u prisustvu defekta nepca je fiksacija proteze. Nije moguće osigurati dobru fiksaciju kompletne proteze koja se može ukloniti konvencionalnim metodama: kada udišete kroz nos, zrak ulazi ispod proteze i izbacuje se. Nije moguće stvoriti negativan pritisak ispod proteze. Za držanje proteze na bezuboj gornjoj vilici preporučuje se upotreba magneta i opruga.
Protetika bezube gornje vilice sa srednjim defektom tvrdog nepca (prema Kellyju):
a - obturator; b - kompletna uklonjiva proteza; c - bezuba gornja vilica.
Prvo se izrađuje obturator, sličan čepu. Njegov unutrašnji dio, koji ulazi u defekt i nalazi se u nosnoj šupljini, izrađen je od meke plastike (Orthosil, Eladent-100), a vanjski dio je od tvrde plastike, jer pokriva defekt iz usne šupljine. Zatim se pacijentu na uobičajen način postavlja kompletna skidiva proteza. Proteza ne treba da prenosi pritisak na obturator, pa je oralna površina obturatora napravljena u obliku hemisfere.
Protetika za defekte mekog i tvrdog nepca četvrta grupa. U slučaju cicatricijalnog skraćivanja mekog nepca indicirana je hirurška intervencija. Za defekte mekog nepca - protetika obturatorima. Pričvrsni dio obturatora može biti u obliku palatinalne ploče sa kopčama za pričvršćivanje ili potporom. Obturacijski dio je nepomično ili uz pomoć opruge povezan sa pričvrsnim dijelom. U slučaju izoliranog defekta mekog nepca i prisutnosti zuba, može se koristiti obturator koji se fiksira na zube pomoću teleskopskih krunica ili potpornih kopči. Ove krunice ili kopče spojene su lukom, iz kojeg se produžava prema mekom nepcu. Na proces je pričvršćen obturacijski dio od tvrde ili elastične plastike.
Za defekte mekog nepca komplicirane cicatricijalnim promjenama u mišićima koristi se obturator Pomerantseva-Urbanskaya. Sastoji se od pričvrsne ploče sa kopčama i obturirajućeg dijela. Oba dijela su povezana opružnom čeličnom pločom. U obturirajućem dijelu nalaze se dvije rupe prekrivene tankim celuloidnim pločama. Jedna rupa je prekrivena pločom sa strane usne šupljine, druga - s površine nosa; stvaraju se dva ventila: jedan za udisaj, drugi za izdisaj.