Oralni antikoagulansi nisu antagonisti vitamina K. Preporuke za antitrombotičku terapiju kod pacijenata sa stabilnim manifestacijama aterotromboze. Fiziološke potrebe za vitaminom K

Tabela 2. Antitrombotička terapija kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom (ACC/AHA/ESC preporuke 2006).12

Tabela 3. Algoritam za zasićenje varfarinom tokom terapije heparinom.14

Tabela 5. Algoritam za odabir doze varfarina koja obezbjeđuje terapijski INR raspon* (tablete, sadrži 2,5 mg aktivne supstance)19

Tabela 6. Lijekovi, hrana i stanja koja utiču na metabolizam antagonista vitamina K . 20

Tabela 7. Taktika ljekara u slučaju povećanog INR-a ili krvarenja.23

Prepoznavanje aterotromboze kao osnove patogeneze većine kardiovaskularnih bolesti, napredak u proučavanju molekularnih mehanizama nastanka tromba uticali su na razvoj antitrombotičke terapije i doprinijeli nastanku novih lijekova.Savremeni antitrombotički lijekovi utiču na proces zgrušavanja krvi, potiskujući funkcije trombocita i inhibiranje kaskade koagulacije, a također su u stanju da unište formirane krvne ugruške i povrate arterijsku prohodnost.

Ove preporuke su posvećene antitrombotičkoj terapiji stabilnih kliničkih situacija povezanih s aterotrombozom, a upućene su praktičarima koji imaju svakodnevni kontakt sa pacijentima koji boluju od kroničnih oblika koronarne bolesti srca, atrijalne fibrilacije, kao i sve većem broju pacijenata koji su podvrgnuti invazivnim bolestima. liječenje koronarne arterijske bolesti.Preporuke se zasnivaju na principima medicine zasnovane na dokazima, preporukama Evropskog kardiološkog društva za liječenje pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom, arterijskom hipertenzijom, kroničnom srčanom insuficijencijom i kliničkim smjernicama American College of Chest Liječnici o antitrombotičkom tretmanu i trombolitičkoj terapiji ACCP (American College of Chest Physicians), objavljen u junu 2008. Ove preporuke su u skladu s objavljenim GFCI smjernicama za liječenje pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom i stabilnom anginom pektoris.

Šta je aterotromboza, njene kliničke manifestacije. Antitrombotička terapija kao komponenta patogenetskog liječenja aterotromboze.

Koncept aterotromboze formiran je kao rezultat dovoljno dokaza da su ateroskleroza, koja je u osnovi razvoja aterosklerotskog plaka, i stvaranje tromba na njegovoj oštećenoj površini usko povezani. Morfološki, aterotrombozu karakterizira prisustvo rupture, pukotine ili erozije na površini aterosklerotskog plaka, koji je „prekriven“ trombom različitih veličina, od parijetalnog do potpunog začepljenja lumena arterije.

Kliničke manifestacije aterotromboze zavise od lokalizacije ateroma i veličine tromba. Kod oštećenja brahiocefalnih arterija kliničke manifestacije odgovaraju poremećajima cerebralne cirkulacije različite težine, kod koronarne lokalizacije aterotromboze, manifestacije koronarne bolesti - od stabilne oblici do akutnih koronarnih sindroma (AKS), s lokalizacijom procesa u arterijama, koji opskrbljuju krvlju donje ekstremitete, - simptomi intermitentne klaudikacije.

Aterotromboza nije samo generalizirana, već i stalno progresivna bolest. Stabilni oblici njegovih manifestacija (na primjer, angina pektoris ili intermitentna klaudikacija) povezani su s povećanjem veličine aterosklerotskog plaka, koji postupno sužava lumen arterije. Sve dok su kapica i endotelni monosloj koji prekriva aterosklerotski plak očuvani, manifestacije aterotromboze su stabilne; međutim, kada se pojavi pukotina ili ruptura fibrozne kapice, defekt je "prekriven" trombom koji se sastoji od trombocita i fibrina. mreža ispunjena crvenim krvnim zrncima. Pojava krvnog ugruška na površini ateroma, čija se veličina može povećati ili smanjiti, stvara uvjete za nestabilnost cirkulacije krvi u organu. Uz dramatično povećanje tromba dolazi do okluzije arterije, što može rezultirati razvojem infarkta miokarda, ishemijskog moždanog udara i gangrene donjeg ekstremiteta.

Utvrđeno je da je stvaranje tromba uzrok ne samo akutnih stanja, već i progresije bolesti. O tome svjedoči otkriće fibrina i nakupljanje trombocita u samom ateroma.Smatra se da je pojava mikropukotina i drugih oštećenja endotelnog monosloja praćena stvaranjem primarnog „trombocitnog čepa” i fibrina, namijenjenog pokrivanju nastali defekt do proliferacije vezivnog tkiva.

Tromboza na površini oštećenog ateroma nastaje zbog aktivacije trombocita i kaskade koagulacije. Oba procesa se odvijaju istovremeno, a membrana trombocita služi kao fosfolipidna površina na kojoj se aktivira kaskada. Prema modernim konceptima, aktivacija trombocita počinje njihovim prianjanjem (lijepljenjem) na oštećeno deendotelizirano područje žile, a zatim dolazi do agregacije (ljepljenja) sa stvaranjem tzv. primarni trombocitni "čepovi". Trombi trombocita su krhki i lako se "erodiraju" protokom krvi i mogu uzrokovati mikrovaskularnu opstrukciju.

Aktivacija kaskade koagulacije povezana je s izlaganjem na površini ateroma tkivnom faktoru, koji se, zajedno s kolesterolom i njegovim estrima, nalazi u makrofagima aterosklerotskog plaka. Zbog aktivacije kaskade koagulacije nastaje trombin, ključni enzim u zgrušavanju krvi.

U vezi s navedenim, lijekovi koji inhibiraju funkciju trombocita i koagulacijsku kaskadu izgledaju teoretski opravdani za prevenciju i liječenje svih manifestacija aterotromboze.

Lijekovi koji inhibiraju funkciju trombocita i kaskadu koagulacije

Sa stanovišta medicinskih dokaza, kod pacijenata sa stabilnim manifestacijama aterotromboze dokazana je efikasnost sljedećih antitrombocitnih lijekova: aspirina, klopidogrela, tiklopidina i kombinacije dipiridamola i aspirina sa sporim oslobađanjem, kao i vitamina K. antagonista varfarina.

Aspirin je efikasan antitrombotički lijek koji nepovratno inhibira trombocitnu ciklooksigenazu (COX), što dovodi do smanjenja sinteze tromboksana A2, induktora agregacije trombocita i vazokonstriktora. Primjena aspirina može smanjiti incidencu kardiovaskularne smrti za 15% i incidencu nefatalnih kardiovaskularnih događaja za 30%.

Trombociti su ćelije bez jezgri, tako da im nedostaje sposobnost da sintetiziraju proteine. Ireverzibilna inhibicija COX-1, nemogućnost njegove resinteze zbog odsustva jezgra, kao i samo 10% dnevno obnavljanje bazena trombocita dovode do činjenice da blokada sinteze tromboksana tokom terapije aspirinom traje do kraja života. trombociti (7-10 dana).

Ciklooksigenaza ima dvije izoforme (COX-1 i COX-2), aspirin blokira obje izoforme, ali je njegova aktivnost protiv COX-1 u trombocitima 50-100 puta veća od njenog djelovanja na COX-2 u monocitima i drugim inflamatornim stanicama.

Da bi se postigao protuupalni (COX-2 ovisan) učinak, potrebne su znatno veće doze aspirina nego za inhibiciju funkcije trombocita. To je, s jedne strane, zbog manje osjetljivosti COX-2 na aspirin, as druge, zbog kraćeg djelovanja aspirina na COX-2 u leukocitima, zbog mogućnosti resinteze COX-2 tokom život leukocita u krvotoku.

Inhibicija COX dovodi do smanjenja stvaranja cikličkih endoperoksida, iz kojih se naknadno ne formira samo tromboksan, već i prostaciklin, najvažniji antiagregacijski agens i vazodilatator. Inhibicija stvaranja prostaciklina povećava rizik od tromboze. Blokada tromboksana prvenstveno je posljedica djelovanja aspirina na COX-1 u trombocitima, dok su efekti aspirina na stvaranje prostaciklina posljedica COX-1 i COX-2.

Male, pa čak i srednje doze aspirina, uz dovoljan učinak na stvaranje tromboksana, minimalno inhibiraju sintezu prostaciklina, kako zbog mogućnosti resinteze COX-1 u endotelnim stanicama, tako i zbog manje osjetljivosti COX-2. na aspirin.

Postoje dokazi da uzimanje COX-2 inhibitornih lijekova povećava rizik od vaskularnih događaja za dva do tri puta, a upotreba tradicionalnih NSAIL također je povezana s povećanim rizikom od vaskularnih događaja, što je povezano sa smanjenjem stvaranja prostaciklina.

Aspirin se brzo apsorbira u želucu i tankom crijevu, njegov T1/2 u krvotoku je samo 15-20 minuta. Koncentracije aspirina u plazmi dostižu vrhunac u roku od 30-40 minuta, a funkcija trombocita je potisnuta u roku od sat vremena nakon primjene. U enteričkim oblicima aspirina, koji se široko koriste posljednjih godina, apsorpcija je spora i vršna koncentracija u plazmi se javlja tek nakon 3-4 sata.

Aspirin smanjuje incidencu infarkta miokarda (MI) i/ili smrti kod pacijenata sa stabilnom anginom pektoris, nestabilnom anginom, IM sa i bez Q talasa, nakon perkutane koronarne intervencije (PCI), nakon premosivanja koronarne arterije (CABG), kod pacijenata sa cerebrovaskularne bolesti, kao i kod osoba sa višestrukim faktorima rizika za kardiovaskularne bolesti.

Dokazana je efikasnost kombinacije aspirina sa drugim antiagregacionim agensima:

1. Aspirin + dipiridamol u bolesnika s ishemijskim moždanim udarom aterotrombotičke prirode

2. Niske doze aspirina + heparina kod trudnica sa antifosfolipidnim sindromom

3. Aspirin + klopidogrel – prevencija tromboze stenta kod pacijenata na PCI, kao i kod pacijenata sa nestabilnom anginom pektoris i infarktom miokarda

4. Aspirin + varfarin prevencija TE i vaskularne smrti kod pacijenata sa mehaničkim protetičkim srčanim zaliscima

Aspirin neznatno povećava rizik od intrakranijalnog krvarenja, ali njegov pozitivan učinak u prevenciji ishemijskog moždanog udara (IS) kod visokorizičnih pacijenata nesumnjivo prevladava.

Efikasnost aspirina u liječenju i prevenciji kardiovaskularnih bolesti pokazala se u širokom rasponu doza: od 30-50 mg do 1000-1500 mg, a nema razloga vjerovati da će antitrombotički učinak malih doza (50- 100 mg dnevno) je inferioran u odnosu na učinak velikih (650-1500 mg/dan). Kada se koriste male doze, učinak aspirina na trombocite je optimalan: uz dovoljnu blokadu sinteze tromboksana, sinteza prostaciklina je u najmanjoj mjeri inhibirana. Osim toga, pri korištenju malih doza aspirina dolazi do stvaranja prostaciklina i prostaglandina E 2 u sluznici želuca je u manjoj mjeri inhibiran, što može oslabiti njegovo lokalno ulcerogeno djelovanje.

Poslednjih godina identifikovan je fenomen koji se zove „rezistencija na aspirin“, što ukazuje na odsustvo smanjenja sinteze tromboksana tokom terapije aspirinom. Klinički značaj ovog fenomena nije u potpunosti proučen; trenutno ne postoji standardizirani test za identifikaciju pacijenata koji su "rezistentni na aspirin" koji bi se mogli preporučiti za široku praksu. Aspirin treba propisivati uzimajući u obzir kliničke indikacije i kontraindikacije.

Prepisati heparin (nefrakcionisani ili niskomolekularni heparin u terapijskoj dozi) + varfarin u dozi od 5 mg tokom 2 dana
Izmjerite INR trećeg dana
INR	Akcija
< 1,8	Nastavite sa primjenom heparina u terapijskoj dozi. Povećajte dozu varfarinana za 1/2 tablete. Odredite INR nakon 1 dana.
1,8-2,0	Nastavite sa uzimanjem heparina u pola terapijske doze. Nemojte mijenjati dozu varfarina. Sljedeći dan odredite INR.
2,0-3,0	Zaustavite heparin. Nemojte mijenjati dozu varfarina.

Postoji stručno mišljenje da je prilikom izvođenja manjih hirurških intervencija (dentalnih, dermatoloških, uklanjanja katarakte) moguće ne otkazati VKA za vrijeme intervencije, ali je to moguće ako se koristi lokalni hemostatski spužva i povjerenje u osiguravanje adekvatne hemostaze. . Međutim, po našem mišljenju, sigurnije je prekinuti primjenu varfarina na 2-3 dana i nastaviti terapiju odmah nakon zahvata.

U slučaju hitne hirurške ili invazivne intervencije kod pacijenta koji uzima adekvatnu dozu VKA, preporučuje se prepisivanje vitamina K 1 (2,5-5 mg) intravenozno ili per os. Ako postoji potreba za bržim smanjenjem INR-a, indicirana je primjena svježe smrznute plazme ili koncentrata protrombinskog kompleksa u kombinaciji s intravenskom primjenom malih doza vitamina K.

Književnost

1. ESC smjernice o prevenciji kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi: sažetak. Eur Heart J 2007; 28: 2375-2414.

2. Smjernice ESC za dijagnozu i liječenje akutne i kronične srčane insuficijencije 2008. Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442.

3. ESC smjernice za dijagnozu i liječenje akutnog akutnog koronarnog sindroma bez elevacije ST segmenta 2008. Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660.

4. ESC Smjernice za liječenje arterijske hipertenzije 2008. Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536.

5. Antitrombotička i trombolitička terapija: American College of Chest Physicians Smjernice kliničke prakse zasnovane na dokazima (8. izdanje). Chest 2008; 133 (Suppl): 67S-887S.

Prijave .

Planirajte obavezni pregled pacijenta prije propisivanja varfarina

Kako bi se provjerile kontraindikacije i razjasnio status potencijalnih izvora krvarenja prije propisivanja antikoagulansa, preporučuje se pregled pacijenta.

Opća analiza krvi(znakovi anemije).
Hemija krvi(enzimi jetre, ukupni proteini, bilirubin, kreatinin).
Koagulogram (INR i protrombin).
Test fekalne okultne krvi.
Opća analiza urina/analiza urina prema Nechiporenko.
Ultrazvučni pregled bubrega.
Pregled kod ginekologa.

Planirajte dodatni pregled pacijenta prije prepisivanja varfarina (ako je naznačeno)

1. Ezofagogastroduodenoskopija za pacijente s anamnezom čira na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu/pozitivnim testom okultne krvi u stolici/bolom u abdomenu.

2. Pregled kod oftalmologa za pacijente sa visokom arterijskom hipertenzijom radi isključivanja krvarenja u fundusu.

3. Kompjuterska i/ili magnetna rezonanca kod pacijenata koji su imali moždani udar kako bi se isključila hemoragijska priroda moždanog udara.

Kontraindikacije za upotrebu antagonista vitamina K.

Prije propisivanja varfarina potrebno je procijeniti prisutnost kontraindikacija.

Apsolutne kontraindikacije za primjenu varfarina su alergija na lijek, hemoragični moždani udar u anamnezi, aktivno krvarenje, trombocitopenija (broj trombocita manji od 100 hiljada na 1 mm3).

Kontraindikacije za upotrebu varfarina

1. Netolerancija ili alergija na lijek

2. Dostupnost

bolesti i

države,

potencijalno

razvoj

krvarenje

intracerebralne aneurizme i vaskularne malformacije

istorija hemoragičnog moždanog udara

aktivno krvarenje bilo koje lokacije

nedavna povreda ili operacija

čir na želucu ili 12 p.c. u akutnoj fazi

hipovitaminoza vitamina K

zloupotreba alkohola

portalna hipertenzija sa varikozitetima jednjaka,

oštećena funkcija bubrega (kreatinin u krvi > 200 mmol/l)

disfunkcija jetre sa više od 3 puta povećanjem nivoa hepatospecifičnih enzima

visoka hipertenzija, otporna na liječenje lijekovima (nivo krvnog tlaka³ 160/100 mm Hg. čl.)

trombocitopenija

potreba za stalnom upotrebom NSAIL

maligne neoplazme

teški poremećaji centralnog nervnog sistema na osnovu anamneze

demencija

nedostatak sposobnosti laboratorijske kontrole

iznad nivoa antikoagulacije

Sva ostala stanja su relativne kontraindikacije, a izbor se vrši na osnovu individualne procjene omjera koristi i rizika od krvarenja.

Prije propisivanja varfarina potrebno je razjasniti da li pacijent ima u anamnezi hemoragijske komplikacije, kao što su krvarenje iz gastrointestinalnog trakta, velika hematurija, metroragija kod žena u menopauzi. Varfarin se može propisati nakon što je obavljeno odgovarajuće testiranje kako bi se potvrdilo da ne postoji trenutni rizik od krvarenja.

Odabir doze varfarina

Početak terapije varfarinom podrazumeva propisivanje udarne doze od 5-7,5 mg tokom prva dva dana uz dalju titraciju doze na osnovu postignutog nivoa INR. Niže početne doze varfarina (5 mg ili manje) preporučuju se kod pacijenata starijih od 70 godina, s niskom tjelesnom težinom, kroničnim zatajenjem srca ili bubrežnom insuficijencijom, kao i kod pacijenata sa osnovnom disfunkcijom jetre, istovremenom primjenom amiodarona i pacijenata koji su nedavno bili podvrgnuti operaciji.

U periodu uzimanja pojedinačne doze varfarina, praćenje INR-a se provodi jednom svaka 2-3 dana. P Kada se dobiju dvije uzastopne vrijednosti INR-a u ciljnom rasponu, sljedeće mjerenje treba izvršiti nakon 1 sedmice, a nakon toga se nivo INR-a mjeri jednom mjesečno. Prilikom promjene doze varfarina, kao i u slučaju propisivanja lijekova koji utiču na metabolizam VKA, INR treba pratiti nakon 3-7 dana. Algoritam za odabir doze varfarina prikazan je u tabeli.Dok ne budu dostupni rezultati specijalnih randomiziranih studija koje su trenutno u toku, ne preporučuje se rutinska upotreba farmakogenetskog pristupa propisivanju VKA.

Prva dva dana - 2 tablete (5 mg) jednom uveče nakon večere
3. dan	Ujutro odredite INR.
	INR<1,5	Povećajte dnevnu dozu za ½ tablete. Odredite INR za 1-2 dana.
	INR 1,5-2,0	Povećajte dnevnu dozu za ¼ tablete. Odredite INR za 1-2 dana.
	2,0-3,0 INR*	Ostavite dnevnu dozu nepromijenjenu. Odredite INR za 1-2 dana.
	INR 3,0-4,0	Smanjite dnevnu dozu za ¼ tablete. Odredite INR za 1-2 dana.
	INR >4,0
4-5 dan	Ujutro odredite INR. Radnje odgovaraju algoritmu 3. dana. Ako odabir doze traje više od 5 dana, dodatno povećajte INR jednom svaka dva dana koristeći trogodišnji algoritam.

Napomena: *terapeutski raspon INR-a kada se koristi varfarin bez antiagregacijskih agenasa je 2,0-3,0 za pacijente sa atrijalnom fibrilacijom nevalvularne etiologije, za implantaciju umjetnih srčanih zalistaka 2,5-3,5, u kombinaciji s jednim antiagregacijskim sredstvom 2,0-3,0, kada u kombinaciji sa dva antitrombocitna sredstva 2,0-2,5.

Doza varfarina tokom terapije može varirati u zavisnosti od INR-a (čija je učestalost merenja u proseku 1 put mesečno) i drugih faktora (komorbiditeti, interakcije lekova, itd.).

Postoje lijekovi i supstance biljnog porijekla koji utiču na metabolizam VKA. Prednost treba dati lijekovima čiji je učinak na antikoagulantni učinak neznatan.Primjena lijekova koji utiču na metabolizam varfarina zahtijeva prilagođavanje doze potonjeg i praćenje INR-a nakon 3-5 dana.

	Povećajte efekat AVK-a	Smanjite efekat AVK-a
Lijekovi	Antibiotici penicilini cefalosporini 2-3 generacije monolaktami eritromicin tetraciklin metronidazol Srčani lijekovi amiodaron propafenon kinidin disopiramid Aspirin Nesteroidni protuupalni lijekovi Anabolički steroid H2 blokatori i inhibitori protonske pumpe: cimetidin omeprazol izoniazid Lovastatin Allopurinol	Sedativi i antikonvulzivi barbiturati karbamazepin Citostatici azatioprin ciklosporin Gastroenterološki lijekovi sukralfat antacidi Lijekovi protiv tuberkuloze: Rifampicin
Prehrambeni proizvodi	Ginko Biloba, bijeli luk, anđelika, ekstrakt papaje, vitamin E, Đavolja kandža (dio dijetetskog dodatka za liječenje artritisa), crvena žalfija (dio Huato bolusa)	Namirnice koje sadrže velike količine vitamina K: mahune, spanać, zelena salata, avokado. Ginseng, koenzim Q10
države	Jednokratna upotreba alkohola Otkazivanje jetre Loša probavljivost i povećan gubitak proteina u crijevima Hipertireoza Grozničavo stanje Otkazivanja bubrega*	Hronična upotreba alkohola Otkazivanja bubrega**

Napomene: * - smanjenje nivoa albumina u plazmi dovodi do toga da više ¢ veći broj molekula kumarina je u slobodnom stanju, što povećava osjetljivost na ABA; ** - zbog smanjenja brzine vezivanja kumarina za albumin zbog kvalitativnih promjena u potonjem

Postoje pacijenti čije INR vrijednosti značajno variraju od mjerenja do mjerenja. Za pacijente koji dugo uzimaju varfarin i imaju značajne fluktuacije INR-a koje se ne mogu objasniti standardnim razlozima, stručnjaci preporučuju upotrebu malih doza vitamina K dnevno (100-200 mcg), koji mogu pomoći u stabilizaciji nivoa INR-a.

Hemoragijske komplikacije tokom liječenja antagonistima vitamina K

Glavna opasnost od VKA terapije je mogućnost krvarenja bilo koje lokacije. Alergijske reakcije (svrab, osip), gastrointestinalni poremećaji (mučnina, povraćanje, bol u trbuhu) i prolazna ćelavost su vrlo rijetke.

Pojava velikog krvarenja (tj. koje dovodi do smrti, srčanih ili respiratornih problema ili drugih nepovratnih posljedica, koje zahtijevaju kirurško liječenje ili transfuziju krvi) uvijek zahtijeva hitnu hospitalizaciju pacijenta kako bi se utvrdio uzrok krvarenja i zaustavio ga. Nastavak VKA terapija nakon velikog krvarenja moguća je samo uz otkrivanje i otklanjanje uzroka krvarenja. Ciljani raspon INR-a kod pacijenata koji su iskusili krvarenje treba smanjiti na 2,0-2,5.

Pojava manjih hemoragijskih komplikacija (svako unutrašnje ili vanjsko krvarenje koje nije zahtijevalo hospitalizaciju, dodatni pregled i liječenje, zahtijeva privremeni prekid VKA do prestanka krvarenja, traženje njegovog mogućeg uzroka i prilagođavanje doze varfarina. U slučaju recidiva manjih hemoragija, ciljni nivo INR-a treba smanjiti na 2,0 -2,5.

Najčešće se krvarenje javlja u gastrointestinalnom i genitourinarnom traktu, stoga je prilikom zasićenja VKA potrebno pratiti testove urina kako bi se isključila mikrohematurija i ispitati stolicu na skrivenu krv.

Kod pacijenata sa anamnezom čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu koji uzimaju VKA, preporučljivo je da se podvrgnu ezofagogastroduodenoskopije (EGD) jednom godišnje i kursevima antiulkusne terapije dva puta godišnje. Ako se pojave tegobe koje su sumnjive na egzacerbaciju peptičkog ulkusa ili gastritisa, preporučljivo je provesti vanrednu endoskopiju.

Prepisivanje varfarina pacijentima sa arterijskom hipertenzijom moguće je tek nakon postizanja adekvatnog krvnog pritiska. U periodu destabilizacije arterijske hipertenzije, liječenje varfarinom treba prekinuti i nastaviti liječenje tek nakon korekcije antihipertenzivne terapije i stabilizacije krvnog tlaka.

Najčešći problem kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom koji uzimaju VKA je krvarenje iz nosa, koje se javlja kada se krvni pritisak poveća. Potrebno je objasniti pacijentu da pojavljivanje krvarenja iz nosa može prvenstveno biti uzrokovano povišenim krvnim tlakom. Brza dodatna primjena antihipertenzivnih lijekova pacijentima često pomaže u zaustavljanju krvarenja kod kuće.

Neophodno je obavijestiti pacijenta da ukoliko dođe do većeg krvarenja, hitno se javi ljekaru. Ukoliko dođe do manjeg krvarenja (krvarenje desni, krvarenje iz nosa, modrice, tamnjenje boje urina, pojava male količine krvi u stolici tokom pražnjenja creva), obavestite svog lekara i sami preskočite uzimanje varfarina.

Taktika doktora za asimptomatsko povećanje INR-a određena je stepenom njegovog povećanja, prisustvom potencijalnih izvora krvarenja i potrebom za invazivnim intervencijama u bliskoj budućnosti, a u skladu sa najnovijim preporukama uključuje ukidanje antikoagulansa, oralnu primjenu. fitomenadiona (vitamin K 1), intravenska primjena koncentrata protrombinskog kompleksa, rekombinantnog faktora VII, svježe smrznute plazme. (vidi tabelu). Nažalost, u našoj zemlji predloženom shemom može se provesti samo ukidanje antagonista vitamina K i uvođenje svježe smrznute plazme. Koncentrat protrombinskog kompleksa i oralni formavitamin K 1 (u dozi od 1-2 mg), čija primjena omogućava smanjenje INR-a u roku od 24 sata, nisu registrirani u Rusiji i nisu dostupni na domaćem farmaceutskom tržištu.

Lijek Vikasol, dostupan u Rusiji, nije analog oralnog oblika vitamina K 1. Vikasol podstiče de novo sintezu faktora koagulacije zavisnih o vitaminu K zbog svog uticaja na procese karboksilacije, pa se efekat nakon njegove primene javlja sporo i beskorisan je za brzo obnavljanje faktora koagulacije zavisnih o vitaminu K. Domaći lijek dostupan ljekarima, fitomenadion u kapsulama od 0,1 g, koji sadrži 10% uljne otopine vitamina K 1, ne može se koristiti za smanjenje INR-a, jer doza vitamina K jednaka 10 mg izaziva otpornost na djelovanje VKA. za 7-10 dana.

Rizik od krvarenja se povećava pri izvođenju bilo kakvih invazivnih intervencija - oftalmoloških, uroloških zahvata, fiberoskopije sa biopsijom, bilo kakvih operacija, angiografije, intramuskularne injekcije.

Izvođenje bilo kakvih invazivnih intervencija uz nastavak terapije varfarinom povećava rizik od perioperativnog krvarenja. Alternativa varfarinu tokom pripreme i izvođenja operacije je heparin, nefrakcionisani i niske molekularne težine.

<5,0

Nije velika

¯ sljedeću dozu ili preskočite

dodatno INR

sa malo INR, pogotovo ako postoji razlog, ne mijenjajte ništa, dodatni INR

>5,0 ali<9,0

Nije velika

preskočite 1-2 doze

povećati INR frekvenciju

>5,0 ali<9,0

Nije velika

Ako postoji visok rizik od krvarenja

preskočite sljedeći termin

vitamin K (1-2,5 mg per os)

povećati INR frekvenciju

nastaviti terapiju pri terapijskom INR-u u prilagođenoj dozi

>5,0 ali<9,0

Nije velika

Ako je potrebno o. brzo¯ INR (hitna hirurška intervencija)

vitamin K do 5 mg per os

INR bi se trebao normalizirati u roku od 24 sata

ako se INR nije smanjio, onda 1-2 mg vitamina K per os

>9,0

Nije velika

obustaviti terapiju varfarinom

vitamin K (2,5 -5,0 mg per os)

INR bi se trebao smanjiti u roku od 24-48 sati (1B)

povećajte INR frekvenciju, ako je potrebno. Vit.K, nastavite sa terapijom prilagođenom dozom kada se dostignu terapijske vrijednosti INR

>5,0

Da veliko

Prekinite liječenje varfarinom

vitamin K 10 mg/v polako + zavisno od hitne situacije: FFP, PC koncentrat, recomb.f VIIa,. Ponavljajte Vit.K svakih 12 sati za stabilnost INR-a

> terapijski nivo

Da, opasno po život

Prekinite liječenje varfarinom

vitamin K 10 mg/v polako + FFP, PC koncentrat, rekomb.f VIIa , u zavisnosti od hitnosti situacije.Ponovite po potrebi

>5,0 ali<9,0

Nije velika

Ako se donese odluka o davanju vitamina K, onda je bolje per os nego s/c

Antikoagulansi (antitrombinski lijekovi) su klasa lijekova koji sprječavaju zgrušavanje krvi (zgrušavanje). Takve tvari se prirodno proizvode u pijavicama i insektima koji sišu krv. Grupa lijekova koji se zovu antikoagulansi mogu se koristiti u obliku injekcija kod ljudi kao tretman za trombotične bolesti. Neki antikoagulansi se koriste u medicinskoj opremi kao što su epruvete, posude za transfuziju krvi i oprema za hemodijalizu.

Aplikacija

Antikoagulansi smanjuju zgrušavanje krvi, što može spriječiti duboku vensku trombozu, plućnu emboliju, infarkt miokarda i ishemijski moždani udar. Terapeutska upotreba antikoagulansa uključuje atrijalnu fibrilaciju, plućnu emboliju, duboku vensku trombozu, vensku tromboemboliju, kongestivno zatajenje srca, moždani udar, infarkt miokarda i genetsku ili stečenu hiperkoagulabilnost. Odluka o započinjanju terapijske antikoagulacije često uključuje korištenje alata za procjenu očekivanih rizika od višestrukih krvarenja, a kliničari koriste neinvazivnu prestratifikaciju zasnovanu na mogućnosti krvarenja zajedno s antikoagulansima. Ovi alati uključuju Skor za procjenu rizika od krvarenja, ATRIA i Skor za procjenu rizika od tromboembolije za pacijente sa atrijalnom fibrilacijom.

Nuspojave

Pacijenti u dobi od 80 i više godina mogu biti posebno osjetljivi na komplikacije krvarenja, sa stopom od 13 događaja krvarenja na 100 čovjek-godina. Ovi oralni antikoagulansi se široko koriste kao otrovi za poljoprivredne štetočine, posebno glodavce. (Pogledajte rodenticide i varfarin za detalje). Razgradnja vitamina K kroz terapiju kumadinom povećava rizik od kalcifikacije arterija i srčanih zalistaka, posebno ako je nivo previsok.

Interakcije

Namirnice i dijetetski suplementi sa antikoagulansnim dejstvom uključuju lumbrokinazu, pivo, borovnice, celer, brusnice, zeleni čaj, divlji kesten, sladić, luk, papaju, crvenu detelinu, soju, pšeničnu travu i koru vrbe. Mnogi biljni suplementi imaju antikoagulantna svojstva, poput crvene žalfije i. Pacijenti na antikoagulansima mogu koristiti multivitamine koji ne ometaju zgrušavanje krvi. Međutim, neke namirnice i suplementi pospješuju koagulaciju. To uključuje lucerku, avokado, mačju kandžu, koenzim Q10 i tamno lisnato povrće kao što je spanać. Njihovu upotrebu treba izbjegavati dok se uzimaju antikoagulansi ili, ako je zgrušavanje krvi kontrolirano, njihovu upotrebu treba održavati na približno konstantnim razinama kako bi se doza antikoagulanata mogla održavati na dovoljnoj razini da se suprotstavi ovom efektu bez fluktuacija u zgrušavanju krvi. Grejpfrut stupa u interakciju s nekim antikoagulansima, produžavajući vrijeme potrebno da se eliminira iz tijela, pa ga treba oprezno koristiti kada se liječi antikoagulansima. Antikoagulansi se često koriste za liječenje akutne duboke venske tromboze. Ljudi koji uzimaju antikoagulanse za liječenje ovog stanja trebali bi izbjegavati mirovanje u krevetu kao dodatni tretman jer klinička efikasnost ovisi o stalnom kretanju i pokretljivosti kada se antikoagulansi koriste na ovaj način. Mirovanje u krevetu tokom uzimanja antikoagulansa može biti štetno za pacijenta u slučajevima kada to nije medicinski neophodno.

Fizičko-hemijske karakteristike

Noviji oralni antikoagulansi (NOAC), uključujući dabigatran, rivaroksaban i apiksaban, jednako su efikasni ili bolji od kumarina (antagonista vitamina K) sa manje ozbiljnim nuspojavama. Noviji antikoagulansi (NOAC) su skuplji od tradicionalnih antikoagulansa i pacijenti sa problemima s bubrezima bi ih trebali uzimati s oprezom. Osim toga, oni nemaju protupovoljni agens, pa je teško zaustaviti njihovo djelovanje na organizam u slučajevima krajnje nužde (nesreća, hitna operacija). Precizno pridržavanje uputa za ovu terapiju je najvažnije za optimalan učinak.

Kumarini (antagonisti vitamina K)

Ovi oralni antikoagulansi su izvedeni iz kumarina, koji se nalazi u mnogim biljkama. Glavni predstavnik ove klase je (Coumadin). Potrebno mu je najmanje 48 do 72 sata da ispolji svoj antikoagulantni efekat. Ako je potrebna hitna akcija, heparin se može uzeti u isto vrijeme. Ovi antikoagulansi se koriste za liječenje pacijenata s dubokom venskom trombozom (DVT), plućnom embolijom (PE) i za sprječavanje embolije kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom (AF) i mehaničkim protetičkim srčanim zaliscima. Drugi primjeri uključuju acenokumarol i fenprokumon, atromentin i fenindion. Kumarini brodifakum i difenakum koriste se kao rodenticidi, ali se ne koriste u medicinske svrhe.

Heparin i derivati

Heparin je biološka tvar koja se obično dobiva iz crijeva svinje. Djeluje tako što aktivira antitrombin III, koji sprječava zgrušavanje krvi trombina. Heparin se može koristiti in vivo (putem injekcije), kao i in vitro za sprečavanje zgrušavanja krvi ili plazme i u medicinskoj opremi. Za punkciju vena, epruvete za prikupljanje krvi marke Vacutainer koje sadrže heparin obično imaju zeleni poklopac.

Heparin niske molekularne težine

Heparin niske molekularne težine, najrasprostranjeniji proizvod, je efikasan jer ne zahtijeva praćenje aPTT indeksa koagulacije (ima predvidljivije nivoe u plazmi) i ima manje nuspojava.

Sintetički inhibitori pentasaharidnog faktora Xa

Fondaparinuks je sintetički šećer koji se sastoji od pet šećera (pentasaharida) u heparinu koji se vezuje za antitrombin. To je manji molekul od heparina niske molekularne težine.

Idraparinux

Direktni inhibitori faktora Xa

Lijekovi kao što su rivaroksaban, apiksaban i edoksaban djeluju direktno inhibirajući faktor Xa (za razliku od heparina i fondaparinuksa, koji djeluju aktiviranjem antitrombina). Uključeni su i betriksaban (LY517717) iz Portola Pharmaceuticals, darexaban (YM150) iz Astellasa, a nedavno i TAK-442 letaksaban (Takeda) i eribaksaban (PD0348292) (Pfizer). Razvoj dareksabana je prekinut u septembru 2011. godine: u studiji za sprečavanje recidiva infarkta miokarda na kraju dvostruke antiagregacijske terapije, lijek nije bio efikasan i rizik od krvarenja je povećan za približno 300%. Razvoj letaksabana za akutni koronarni sindrom zaustavljen je u maju 2011. godine zbog negativnih rezultata u studiji faze II.

Direktni inhibitori trombina

Drugi tip antikoagulansa predstavljaju direktni inhibitori trombina. Trenutni članovi ove klase uključuju dvovalentne lijekove hirudin, lepirudin i bivalirudin; monovalentni lijekovi uključuju argatroban i dabigatran. Direktni oralni inhibitor trombina ximelagatran (Exanta) nije odobren od strane američke Uprave za hranu i lijekove (FDA) u septembru 2004. i potpuno je povučen s tržišta u februaru 2006. nakon izvještaja o teškim oštećenjima jetre i srca, napadima. U novembru 2010. FDA je odobrila dabigatran za liječenje atrijalne fibrilacije.

Antitrombin proteinski terapeutici

Antitrombin protein, koji se koristi kao proteinski terapeutik, može se izolirati iz ljudske plazme ili proizvesti umjetno (na primjer, atrin proizveden od mlijeka genetski modificiranih koza). FDA je odobrila antitrombin kao antikoagulant za sprječavanje krvnih ugrušaka prije, za vrijeme ili nakon operacije ili rođenja kod pacijenata s kongenitalnim nedostatkom antitrombina.

Druge vrste antikoagulansa

Postoje mnogi antikoagulansi dostupni za upotrebu u istraživanju i razvoju, dijagnostici ili kao kandidati za lijekove.

Batroksobin, toksin iz zmijskog otrova, koagulira plazmu bogatu trombocitima bez utjecaja na funkciju trombocita (otapa fibrinogen).

Hementin je antikoagulantna proteaza iz pljuvačnih žlijezda džinovske amazonske pijavice, Haementeria ghilianii.

Društvo i kultura

Varfarin (Coumadin) je glavni agens koji se koristi u SAD-u i Velikoj Britaniji. Acenokumarol i fenprokumon se češće koriste izvan SAD-a i Velike Britanije.

Laboratorijska primjena

Laboratorijski instrumenti, posude za transfuziju krvi, medicinska i hirurška oprema će se začepiti i postati neupotrebljivi ako se dozvoli zgrušavanje krvi. Osim toga, hemikalije se dodaju u epruvete koje se koriste u laboratorijskim testovima krvi kako bi se spriječilo zgrušavanje krvi. Sa izuzetkom heparina, većina ovih hemikalija radi tako što vezuje jone kalcijuma, sprečavajući njihovu upotrebu od strane koagulantnih proteina.

Etilendiamintetraoctena kiselina (EDTA) snažno i nepovratno kelira (vezuje) ione kalcija kako bi spriječila zgrušavanje krvi.

Adams J, Pepping J (1. avgusta 2005.). "Vitamin K u liječenju i prevenciji osteoporoze i arterijske kalcifikacije" (PDF). American Journal of Health-System Pharmacy 62(15):1574–81. doi:10.2146/ajhp040357. PMID 16030366. Pristupljeno 3.10.2012.

Wittkowsky AK (septembar 2001). "Ažuriranje interakcija lijekova: lijekovi, bilje i oralni antikoagulati." J. Thromb. Tromboliza 12(1):67–71. doi:10.1023/A:1012742628628. PMID 11711691.

Steg, P. G.; Mehta, S. R.; Jukema, J. W.; Lip, G.Y.; Gibson, C. M.; Kovar, F; Kala, P; Garcia-Hernandez, A; Renfurm, R. W.; Granger, C. B.; Ruby-1, Istražitelji (2011). "RUBY-1: randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje sigurnosti i podnošljivosti novog oralnog inhibitora faktora Xa dareksabana (YM150) nakon akutnog koronarnog sindroma." European heart journal 32 (20): 2541–54. doi:10.1093/eurheartj/ehr334. PMC 3295208. PMID 21878434.

anticoagulants.txt · Posljednje izmjene: 2019/08/06 11:56 - nataly

Gotovo svi pacijenti koji pate od srčanih bolesti moraju uzimati posebne lijekove koji razrjeđuju krv. Svi ovi lijekovi se mogu podijeliti u 2 glavna tipa: antikoagulansi direktnog djelovanja i antagonisti vitamina K (indirektno djelovanje). Kako možete shvatiti koja je razlika između ovih podvrsta i koji je mehanizam njihovog djelovanja na tijelo?

Značajke upotrebe indirektnih antikoagulansa

Indirektni antikoagulansi remete sintezu faktora koagulacije u jetri (protrombin i prokonvertin). Njihov učinak se javlja 8-12 sati nakon primjene i traje od nekoliko dana do dvije sedmice. Najvažnija prednost ovih lijekova je što imaju kumulativno djelovanje. Antagonisti vitamina K (drugi naziv za indirektne antikoagulanse) koriste se za primarnu i sekundarnu prevenciju tromboembolije više od 50 godina. Vitamin K je sastavni dio procesa koagulacije.

Antagonisti vitamina K nazivaju se indirektnim antikoagulansima.

Varfarin i drugi derivati kumarina su najčešće korišteni indirektni antikoagulansi. VKA (skraćeni naziv za antagoniste vitamina K) imaju mnoga ograničenja, tako da ne biste trebali početi uzimati sami. Samo kvalifikovani lekar može izabrati tačnu dozu na osnovu rezultata testa. Redovno praćenje krvne slike je od velike važnosti za pravovremeno prilagođavanje doze. Stoga, morate imati na umu da ako vam je ljekar propisao da uzimate varfarin 2 puta dnevno, onda vam je zabranjeno da sami smanjujete ili povećavate dozu.

Također se ne preporučuje nastavak uzimanja lijeka u istoj dozi nakon duže pauze. Varfarin ima poluvrijeme eliminacije od 40 sati i potrebno mu je najmanje 7 dana da počne djelovati. Lijek se metabolizira u jetri i izlučuje iz tijela urinom. Trenutno, varfarin ostaje optimalna opcija liječenja za pacijente s ishemijskim moždanim udarom.

Lista indirektnih antikoagulansa i njihov mehanizam djelovanja

Listu indirektnih antikoagulansa predvodi varfarin (drugo trgovačko ime "Coumadin"). To je jedan od najpopularnijih lijekova koji se prepisuju za sprječavanje stvaranja krvnih ugrušaka. Manje popularni antagonisti vitamina K su sinkumar, acenokumarol i dikumarol. Mehanizam djelovanja ovih lijekova je identičan: smanjenje aktivnosti apsorpcije vitamina K, što dovodi do iscrpljivanja faktora zgrušavanja krvi ovisnih o vitaminu K.

Pacijenti koji uzimaju varfarin i sinonimne antikoagulanse trebaju ograničiti dnevni unos vitamina K iz hrane i dijetetskih suplemenata. Nagle promjene nivoa vitamina K u tijelu mogu značajno povećati ili smanjiti učinak antikoagulantne terapije.

Nedostaci antagonista vitamina K

Varfarin je pravi “old-timer” farmaceutskog tržišta

Do kraja 2010. godine antagonist vitamina K (varfarin) bio je jedini oralni antikoagulant koji je odobrila Svjetska zdravstvena organizacija za prevenciju tromboembolijskih komplikacija kod pacijenata sa nevalvularnom atrijalnom fibrilacijom i liječenje venske tromboembolije. Pola stoljeća farmaceuti su detaljno proučavali učinkovitost lijeka, a također su jasno identificirali nedostatke i nuspojave.

Najčešći uključuju:

uski terapeutski prozor (za trovanje je dovoljno uzeti minimalni broj tableta);
interakcija sa hranom bogatom vitaminom K (uzimanje tableta u kombinaciji sa svakodnevnom konzumacijom zelenog povrća može dovesti do hiperkalemije);
odložen antikoagulantni učinak (to znači da od početka terapije do prvih rezultata mora proći nekoliko sedmica). Za prevenciju venske tromboze ovaj period je predug;
potreba za čestim praćenjem krvi i prilagođavanjem doze;
mogućnost nastanka modrica i krvarenja.

Šta može uticati na efekat uzimanja antagonista vitamina K?

Na antikoagulantni efekat VKA mogu značajno uticati sledeći faktori:

Dob;
tjelesna masa;
postojeća prehrana;
uzimanje biljnih dodataka;
uzimanje drugih lijekova;
genetske bolesti.

Prednosti i nedostaci direktnih antikoagulansa

U proteklih 6 godina na farmaceutskom tržištu pojavili su se novi direktni antikoagulansi. Oni su alternativa antagonistima vitamina K za liječenje tromboembolije i prevenciju tromboze. Direktni oralni antikoagulansi (DOA) su efikasniji i sigurniji analog antagonista vitamina K.

Direktni antikoagulansi su jedina alternativa antagonistima vitamina K

Popularnost PPA među kardiolozima i pacijentima ne iznenađuje, jer među prednostima su sljedeće:

brz početak djelovanja;
relativno kratko poluživot;
prisustvo specifičnih antidota (mogu biti korisni u liječenju akutnog ishemijskog moždanog udara, kao i za uklanjanje negativnih simptoma nakon moždanog udara);
fiksna doza;
nema direktnog uticaja dodataka prehrani na dnevnu dozu lijeka;
nema potrebe za redovnim laboratorijskim praćenjem krvi.

Najčešća nuspojava koja se javlja nakon uzimanja DOAC-a je povećan rizik od krvarenja. Ali percipirana opasnost od ozbiljnog krvarenja je prilično mala u poređenju s dobrobitima koje pružaju direktni antikoagulansi.

Trgovački nazivi direktnih antikoagulansa i njihov mehanizam djelovanja

Klasifikacija lijekova direktnog djelovanja je malo opsežnija. Dabigatran eteksilat (trgovački naziv Pradaxa) je direktni inhibitor trombina. Ovaj lijek je bio prvi direktni oralni antikoagulant koji je odobrila medicinska zajednica. Bukvalno u roku od nekoliko godina, inhibitori rivaroksabana (ksalerto i edoksaban) dodani su na listu direktnih antikoagulansa. Dugogodišnja klinička ispitivanja su pokazala visoku efikasnost navedenih lijekova u prevenciji moždanog udara i liječenju tromboze. DOAC-i imaju jasne prednosti u odnosu na varfarin, a što je najvažnije, lijekovi se mogu davati bez redovnog praćenja krvne slike.

Pradaxa je najproučavaniji antikoagulant direktnog djelovanja

Mehanizam djelovanja DOAC-a značajno se razlikuje od mehanizma antagonista vitamina K. Svaki direktni antikoagulant sadrži male molekule koji se selektivno vezuju za katalitičko mjesto trombina. Budući da trombin pospješuje koagulaciju pretvaranjem fibrinogena u fibrinske filamente, dabigatran ima učinak blokiranja ovih fibrinskih filamenata.

Dodatni efikasni mehanizmi direktnih antikoagulansa uključuju deaktivaciju trombocita i smanjenje aktivnosti zgrušavanja krvi. Poluvrijeme ove grupe lijekova je 7-14 sati, vrijeme početka terapijskog učinka kreće se od jednog do četiri sata. Direktni antikoagulansi se akumuliraju u jetri uz stvaranje aktivnih metabolita i izlučuju se iz tijela urinom.

Također, dvije vrste heparina se koriste kao antikoagulansi – nefrakcionisani (UFH) i niske molekularne težine (LMWH). Heparin niske frakcije koristi se za prevenciju i liječenje blage tromboze nekoliko desetljeća. Nedostaci UFH su što ima promjenjivo antikoagulantno djelovanje, kao i ograničenu bioraspoloživost. Heparin niske molekularne težine se dobija iz heparina niske frakcije depolimerizacijom.

Heparin male molekulske mase ima specifičnu distribuciju molekulske mase, što određuje njegovu antikoagulantnu aktivnost i trajanje djelovanja. Prednost LMWH je u tome što možete lako izračunati potrebnu dozu i ne morate brinuti o ozbiljnim nuspojavama. Iz ovih razloga, u većini bolnica širom svijeta koristi se heparin male molekularne težine.

Rastvor heparina se koristi kao antikoagulant.

Konzistentnost i redovnost su neophodni za efikasan tretman direktnim antikoagulansima. Budući da ova vrsta lijeka ima kratko poluvrijeme, pacijenti koji namjerno ili slučajno propuste dozu izloženi su riziku od tromboze ili neadekvatne koagulacije. S obzirom da pozitivan efekat uzimanja PPA brzo nestaje kada lek prestane da ulazi u organizam, izuzetno je važno pridržavati se rasporeda doziranja koji vam je propisao lekar.

Da li je moguće kombinovati direktne i indirektne antikoagulanse?

Kao što je već postalo jasno, antikoagulansi se koriste u terapeutske i profilaktičke svrhe kod srčanih udara, angine pektoris, vaskularne embolije različitih organa, tromboze i tromboflebitisa. U akutnim stanjima obično se propisuju direktni antikoagulansi koji daju trenutni učinak i sprječavaju zgrušavanje krvi. Nakon 3-4 dana (u zavisnosti od uspjeha primarnog liječenja), terapija se može pojačati indirektnim antikoagulansima.

Kombinovana antikoagulantna terapija sprovodi se i pre operacija na srcu i krvnim sudovima, tokom transfuzije krvi, kao i za prevenciju tromboze. Liječenje kombinacijom različitih vrsta antikoagulansa treba provoditi pod stalnim nadzorom medicinskih stručnjaka. Zbog povećane učestalosti napadaja angine i paroksizmalne fibrilacije atrija, kada se istovremeno liječe dvije vrste lijekova, stalno se prati prisustvo sedimenta u urinu, brzina zgrušavanja krvi i nivo protrombina u krvi.

Kombinovana antikoagulantna terapija treba da se sprovodi pod medicinskim nadzorom

Liječenje kombinacijom različitih antikoagulansa je kontraindicirano kod:

hemoragijska dijateza;
bolesti praćene smanjenim zgrušavanjem krvi;
tokom trudnoće;
disfunkcija jetre i bubrega;
maligne neoplazme;
peptički ulkus.

Također je potrebno hitno prekinuti kombiniranu terapiju ako se krv pojavi u urinu.

Kako odrediti efikasnost uzimanja antikoagulansa?

Indirektne koagulanse je lako otkriti u krvi, pa čak i izmjeriti njihovu efikasnost. U tu svrhu razvijen je poseban indikator pod nazivom „međunarodni normalizovani odnos“.

Osoba koja ne uzima indirektne antikoagulanse imat će INR nešto ispod 1.
Pacijent koji uzima varfarin imat će INR između 2,0 i 3,0. Vidjevši tako velike brojke, ljekari će biti spremni na mogućnost iznenadnog krvarenja.
INR između 1 i 2 ukazuje na to da pacijent može biti u opasnosti od razvoja ishemijskog moždanog udara.
Uz INR od 4 ili više, postoji najveći rizik od nezgrušavanja krvi i razvoja hemoragičnog moždanog udara.

Test krvi na INR ukazuje na terapiju indirektnim antikoagulansima

Ali test krvi na INR neće dati objektivne pokazatelje ako pacijent uzima direktne antikoagulanse. Najveći problem kod novijih direktnih antikoagulansa je nedostatak pouzdanog načina za procjenu njihove efikasnosti. Doktori mogu reći kada krvarenje prestaje, ali ne postoji indikator koji procjenjuje prisustvo antikoagulansa. Na primjer, ovo je vrlo važno kada se liječi pacijenti koji su primljeni u hitnu pomoć u nesvjesnom stanju. Ako u medicinskom kartonu nema podataka o pacijentu koji uzima antikoagulanse direktnog djelovanja, prilično ih je teško brzo otkriti u krvi.

Šta učiniti u slučaju predoziranja?

Uprkos svim gore navedenim prednostima, doktori su i dalje zabrinuti zbog nedostatka specifičnih antidota za upotrebu u slučaju predoziranja. Kako bi spriječili ovako ozbiljno stanje, liječnici se pridržavaju sljedećih pravila:

smanjiti dozu epobaksana nakon 7 dana upotrebe;
Xalerto zahtijeva smanjenje doze nakon kursa od 21 dan.

Trenutno, kada dođe do krvarenja opasnog po život, uključujući ona uzrokovana indirektnim antikoagulansima, pacijentu se daje svježe smrznuta plazma, koncentrat protrombinskog kompleksa i fitonadion.

Fitonadion je jedan od rijetkih antidota antikoagulansima

Farmakologija i mehanizam djelovanja svakog antidota su različiti. Različiti antikoagulansi će zahtijevati različite doze i strategije za davanje antidota. Trajanje kursa i doza antidota se izračunava ovisno o tome kako pacijent reagira na već primijenjene lijekove (postoje slučajevi kada neki antidoti ne samo da zaustavljaju krvarenje, već i aktiviraju agregaciju trombocita).

Stope mortaliteta sa DOAC i VKA

Pacijenti koji su primali direktne antikoagulanse za prevenciju komplikacija srčanih bolesti imali su veću incidencu iznenadnog krvarenja, ali istovremeno nižu stopu mortaliteta u odnosu na bolesnike koji su primali antagoniste vitamina K. Ne treba zaključiti da je prisustvo krvarenja ono što – dakle pomaže u smanjenju stope smrtnosti.

Ovi oprečni rezultati su posljedica činjenice da se većina studija provodi u bolničkim uvjetima. Sva krvarenja koja se javljaju kada je pacijent u bolnici i prima direktne antikoagulanse putem IV vrlo brzo zaustavlja kvalifikovano medicinsko osoblje i ne dovodi do smrti. Ali pacijent najčešće uzima indirektne antikoagulanse bez liječničkog nadzora, što dovodi do veće stope mortaliteta.

Antikoagulansi su hemikalije koje mogu promijeniti viskozitet krvi, posebno inhibiraju procese zgrušavanja.

U zavisnosti od grupe antikoagulansa, utiče na sintezu određenih supstanci u organizmu koje su odgovorne za viskoznost krvi i njenu sposobnost stvaranja krvnih ugrušaka.

Postoje antikoagulansi direktno i indirektno djelovanje. Antikoagulansi mogu biti u obliku tableta, injekcija ili masti.

Neki antikoagulansi mogu djelovati ne samo in vivo, odnosno direktno u tijelu, već i in vitro - da pokažu svoje sposobnosti u epruveti s krvlju.

Antikoagulansi u medicini

Šta su antikoagulansi u medicini i koje mjesto zauzimaju?

Antikoagulant kao lijek pojavio se nakon 20-ih godina XX vijeka, kada je otkriven dikumarol, indirektni antikoagulant. Od tada su počela istraživanja ove supstance i drugih koji imaju sličan učinak.

Kao rezultat toga, nakon određenih kliničkih studija, lijekovi na bazi takvih tvari počeli su se koristiti u medicini i nazivaju se antikoagulansi.

Upotreba antikoagulansa nije namijenjena samo liječenju pacijenata.

Budući da neki antikoagulansi imaju sposobnost da ispolje svoj učinak in vitro, koriste se u laboratorijskoj dijagnostici kako bi spriječili zgrušavanje uzoraka krvi. Antikoagulansi se ponekad koriste u deratizaciji.

Učinak grupnih lijekova na organizam

U zavisnosti od grupe antikoagulansa, njegovo dejstvo neznatno varira.

Direktni antikoagulansi

Glavni efekat direktnih antikoagulansa je inhibicija stvaranja trombina. Dolazi do inaktivacije faktora IXa, Xa, XIa, XIIa, kao i kallekrein.

Inhibira se aktivnost hijaluronidaze, a istovremeno se povećava propusnost krvnih žila u mozgu i bubrezima.

Takođe, istovremeno se smanjuje nivo holesterola i beta-lipoproteina, povećava aktivnost lipoprotein lipaze, a interakcija T- i B-limfocita je potisnuta. Mnogi direktni antikoagulansi zahtijevaju praćenje INR-a i druge testove sposobnosti zgrušavanja krvi kako bi se izbjeglo unutrašnje krvarenje.

Lijekovi indirektnog djelovanja

Svojstvo imaju indirektni antikoagulansi inhibiraju sintezu protrombin, prokonvertin, Christmas faktor i Stuart proteinski faktor u jetri.

Sinteza ovih faktora zavisi od nivoa koncentracije vitamina K1, koji se pod uticajem epoksid reduktaze može pretvoriti u svoj aktivni oblik. Antikoagulansi mogu blokirati proizvodnju ovog enzima, što povlači za sobom smanjenje proizvodnje gore navedenih faktora zgrušavanja.

Klasifikacija antikoagulansa

Antikoagulansi se dijele na dvije glavne podgrupe:

ravno:
indirektno.

Njihova razlika je u tome što indirektni antikoagulansi djeluju na sintezu sporednih enzima koji reguliraju zgrušavanje krvi; takvi lijekovi su efikasni samo in vivo. Direktni antikoagulansi mogu djelovati direktno na trombin i razrjeđivati krv u bilo kojem nosaču.

Zauzvrat, direktni antikoagulansi dijele se na:

heparini;
heparini male molekularne težine;
hirudin;
natrijum hidrogen citrat;
lepirudin i danaparoid.

Indirektni antikoagulansi uključuju: supstance kao što su:

monokumarini;
indandioni;
dikumarine.

Oni dovode do kompetitivnog antagonizma sa vitaminom K1. Osim što ometaju ciklus vitamina K i inhibiraju aktivnost epoksid reduktaze, također se smatra da inhibiraju proizvodnju kinon reduktaze.

Postoje i supstance slične antikoagulansima, koje drugim mehanizmima smanjuju zgrušavanje krvi. Na primjer, natrijum citrat, acetilsalicilna kiselina, natrijum salicilat.

klasifikacija indirektnih i direktnih antikoagulansa

Indikacije za upotrebu

Antikoagulansi se koriste u gotovo svim slučajevima kada postoji opasnost od stvaranja krvnih ugrušaka, kod srčanih oboljenja i vaskularnih bolesti ekstremiteta.

U kardiologiji se propisuju u:

kongestivnog zatajenja srca;
prisustvo mehaničkih srčanih zalistaka;
hronična aneurizma;
arterijska tromboembolija;
parijetalna tromboza srčanih šupljina;
infarkt miokarda velikog žarišta.

U drugim slučajevima, antikoagulansi su namijenjeni za sprječavanje tromboze:

postporođajna tromboembolija;
produženi boravak u krevetu nakon operacije;
gubitak krvi (preko 500 ml);
kaheksija,
prevencija reokluzije nakon angioplastike.

Što to znači i koje metode i metode se koriste, možete saznati iz našeg članka.

Ako vam je propisan lijek Vasobral, potrebno je proučiti upute za upotrebu. Sve o lijeku - kontraindikacije, recenzije, analozi.

Kontraindikacije za upotrebu lijekova iz ove grupe

Prije početka uzimanja antikoagulansa, pacijentu se propisuje niz studija.

Mora proći opšti test krvi, opštu analizu urina, test urina po Nečiporenko, test fekalne okultne krvi, biohemijski test krvi, kao i koagulogram i ultrazvučni pregled bubrega.

Antikoagulansi su kontraindicirani u sljedećim slučajevima: bolesti:

intracerebralna aneurizma;
gastrointestinalni ulkus;
hipovitaminoza vitamina K;
portalna hipertenzija;
trombocitopenija;
leukemija;
maligni tumori;
zatajenje bubrega ili jetre;
visok krvni pritisak (iznad 180/100);
alkoholizam;
Kronova bolest.

Direktni antikoagulansi

Glavni predstavnik direktnih antikoagulansa je heparin. Heparin sadrži lance sulfatiranih glikozaminoglikana različitih veličina.

Bioraspoloživost heparina je dovoljno niska za adekvatno doziranje lijeka. Ovo prvenstveno zavisi od činjenice da heparin interaguje sa mnogim drugim supstancama u telu (makrofagi, proteini plazme, endotel).

Stoga liječenje heparinom ne isključuje mogućnost stvaranja krvnih ugrušaka. Također treba uzeti u obzir da krvni ugrušak na aterosklerotskom plaku nije osjetljiv na heparin.

Postoje također heparini niske molekularne težine: enoksaparin natrijum, deltaparin natrijum, nadroparin kalcijum.

Istovremeno, imaju visok antitrombotički učinak zbog visoke bioraspoloživosti (99%), manje je vjerojatno da će takve tvari uzrokovati hemoroidne komplikacije. To je zbog činjenice da molekuli heparina male molekularne težine ne stupaju u interakciju s von Willebrand faktorom.

Naučnici su pokušali da rekreiraju sintetički hirudin, supstancu koja se nalazi u pljuvački pijavica koja ima direktan antikoagulantni efekat koji traje oko dva sata.

Ali pokušaji su bili neuspješni. Međutim, stvoren je lepirudin, rekombinantni derivat hirudina.

Danaparoid- mješavina glikozaminoglikana, koja ima i antikoagulantni učinak. Supstanca se sintetizira iz crijevne sluznice svinja.

Lijekovi koji predstavljaju oralne antikoagulanse i masti direktna akcija:

Injekcije heparina;
Klevarine;
Venolife;
Xarelto;
Clexane;
Fluxum;
Venitan N;
Trombless;
Fragmin;
Dolabene.

Indirektni antikoagulansi

Indirektni antikoagulansi se dijele na tri glavne vrste:

monokumarini;
dikumarini;
indandiones.

Ova druga grupa se trenutno ne koristi u medicini širom svijeta zbog visoke toksičnosti i ozbiljnih nuspojava.

Koriste se indirektni antikoagulansi ovog tipa za smanjenje zgrušavanja krvi Tokom dužeg vremena.

Jedna od podgrupa ovih lijekova ima svoj učinak smanjenjem K-zavisnih faktora u jetri (antagonisti vitamina K). To uključuje faktore kao što su: protrombin II, VII, X i IX. Smanjenje nivoa ovih faktora dovodi do smanjenja nivoa trombina.

Druga podgrupa indirektnih antikoagulansa ima svojstvo smanjenja stvaranja proteina antikoagulantnog sistema (proteini S i C). Posebnost ove metode je da se učinak na protein javlja brže nego na faktore zavisne od K.

Stoga se ovi lijekovi koriste kada je potreban hitan antikoagulantni učinak.

Glavni predstavnici antikoagulansa indirektno djelovanje:

Sinkumar;
Neodicumarin;
Fenyndion;
Fepromaron;
Pelentan;
Acencumarol;
Trombostop;
Etil biskumacetat.

Antiagregacijski agensi

To su tvari koje mogu smanjiti agregaciju trombocita uključenih u stvaranje tromba. Često se koriste u kombinaciji s drugim lijekovima, pojačavajući i dopunjujući njihov učinak. Istaknuti predstavnik antitrombocitnog sredstva je acetilsalicilna kiselina (aspirin).

U ovu grupu spadaju i lijekovi protiv gihta i vazodilatatori, antispazmodici i krvna zamjena reopoliglucin.

Basic droge:

Karakteristike primjene

U medicinskoj praksi antiagregacijski agensi koristi se paralelno sa drugim antikoagulansima, na primjer sa heparinom.

Da bi se postigao željeni učinak, doza lijeka, kao i sam lijek, bira se tako da neutralizira ili, naprotiv, pojača djelovanje drugog antikoagulansa.

Početak djelovanja antitrombocitnih agenasa javlja se kasnije nego jednostavnih antikoagulansa, posebno onih direktnog djelovanja. Nakon prestanka uzimanja takvih lijekova, oni se neko vrijeme ne eliminiraju iz tijela i nastavljaju s djelovanjem.

zaključci

Od sredine dvadesetog veka u praktičnoj medicini se koriste nove supstance koje mogu smanjiti sposobnost krvi da formira ugrušak.

Sve je počelo kada su u jednom naselju krave počele da uginu od nepoznate bolesti, u kojoj je svaka povreda stoke dovela do uginuća zbog krvarenja koje nije prestajalo.

Naučnici su kasnije otkrili da su koristili supstancu zvanu dikumarol. Od tada je počela era antikoagulansa. Tokom kojih su milioni ljudi spašeni.

Trenutno se nastavlja razvoj univerzalnih proizvoda koji imaju minimalan broj nuspojava i maksimalnu učinkovitost.

Vitamin K podstiče dodavanje karboksilnih grupa ostatku glutaminske kiseline u jetri tokom formiranja faktora II, VII, IX, X; karboksilne grupe su neophodne za Ca2+-zavisno vezivanje za fosfolipide.

Postoji nekoliko derivata vitamina različitog porijekla: vitamin K (fitomenadion) nastaje u biljnim stanicama, vitamin K2 proizvode crijevne bakterije, vitamin K3 (menadion) se sintetiše hemijski. Sve vrste vitamina su hidrofobne, a za njihovu apsorpciju potrebne su žučne kiseline.

Oralni antikoagulansi. 4-Hidroksikumarini su strukturno slični vitaminu K i reaguju kao "lažni" vitamin K. Vitamin K se karboksilacijom pretvara u epoksid. Hidroksikumarini reaguju na redukciju vitamina K iz epoksida i uzrokuju nedostatak aktivnog oblika vitamina K.

Kumarini se dobro apsorbuju kada se uzimaju oralno. Trajanje djelovanja kumarina uvelike varira. Sinteza faktora koagulacije ovisi o koncentraciji vitamina K i kumarina u jetri. Za svakog pacijenta odabire se pojedinačna doza kumarina (kontrola pomoću međunarodnog normaliziranog omjera INR, prethodno je korišten QUICK indikator).

Indikacije: prevencija tromboembolije, na primjer kod atrijalnog flatera ili kod pacijenata sa umjetnim srčanim zaliscima.

Najopasnija nuspojava upotrebe oralnih antikoagulansa je krvarenje. U ovom slučaju se kao prirodni antidot propisuje vitamin K. Međutim, zgrušavanje krvi se ne normalizuje odmah, već u roku od nekoliko sati ili dana, tokom kojih se u jetri obnavlja sinteza odgovarajućih faktora koagulacije. U hitnim situacijama primjenjuje se nadomjesna terapija faktorom zgrušavanja, kao što je transfuzija svježe krvi ili faktora krvi (koncentrat protrombina).

Ostale nuspojave: hemoragična nekroza kože, gubitak kose; Kod davanja trudnicama može doći do poremećaja u formiranju skeleta i oštećenja centralnog nervnog sistema (zbog krvarenja), a postoji i rizik od retroplacentarnog krvarenja.

Više o temi Vitamin K i njegovi antagonisti (A):

Obezbeđivanje vitamina za procese sinteze u ćeliji. Indikacije i kontraindikacije za upotrebu vitamina C
Upotreba vitamina u regulaciji energetskih procesa. Indikacije i kontraindikacije za upotrebu vitamina B1